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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
REABILITAÇÃO CARDÍACA NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CRÔNICA:
EFEITOS DE 12 SEMANAS DE TREINAMENTO INTERVALADO X
CONTÍNUO NA FUNÇÃO CARDIOPULMONAR E QUALIDADE DE VIDA
AMANDA SOARES FELISMINO
Natal-RN
2015
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
REABILITAÇÃO CARDÍACA NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CRÔNICA:
EFEITOS DE 12 SEMANAS DE TREINAMENTO INTERVALADO X
CONTÍNUO NA FUNÇÃO CARDIOPULMONARE QUALIDADE DE VIDA
Dissertação apresentada à Universidade
Federal do Rio Grande do Norte – Programa
de Pós-Graduação em Fisioterapia, submetido
à avaliação à banca examinadora para
obtenção de título de Mestre em Fisioterapia.
Orientadora: Profa. Dra. Selma Sousa Bruno.
Natal-RN
2015
3
UFRN / Biblioteca Central Zila Mamede
Catalogação da Publicação na Fonte
Felismino, Amanda Soares
Reabilitação cardíaca na insuficiência cardíaca crônica: efeitos de 12 semanas de
treinamento intervalado x contínuo na função cardiopulmonar e qualidade de vida / Amanda
Soares Felismino. - Natal, RN, 2015.
93 f. : il.
Orientadora: Prof.ª Dr.ª Selma Souza Bruno.
Dissertação (Mestrado) - Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Centro de Ciência
da Saúde. Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia.
1. Insuficiência cardíaca - Dissertação. 2. Reabilitação - Dissertação. 3. Teste
cardiopulmonar - Dissertação. 4. Exercício intervalar – Dissertação. I. Bruno, Selma Souza. II.
Título.
RN/UF/BCZM CDU 616.129
4
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia
Prof. Dr. Álvaro Campos Cavalcanti Maciel
iii
5
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
REABILITAÇÃO CARDÍACA NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CRÔNICA:
EFEITOS DE 12 SEMANAS DE TREINAMENTO INTERVALADO X
CONTÍNUO NA FUNÇÃO CARDIOPULMONARE QUALIDADE DE VIDA
BANCA EXAMINADORA
Profa Dra. Selma Souza Bruno - UFRN
ProfDrMichel Silva Reis - UFRJ
ProfaDraRosiane Viana Zuza Diniz- UFRN
iv
6
Dedicatória
“Ao único Senhor e salvador da minha vida, Jesus Cristo.”
v
7
Agradecimentos
O fim de uma etapa é o que nos leva a repensar tudo que fizemos durante aquele
período. Geralmente fazemos um balanço e lembramos como tudo aquilo foi difícil,
sofrido e penoso, mas que conseguimos vencer todas as barreiras e concluir mais aquele
desafio. Dessa vez foi diferente. Ao reviver os últimos 2 anos para poder escrever aqui,
cheguei a conclusão de que não foi nada disso. Não foi extremamente difícil, nem
sofrido, muito menos penoso. É claro que tiveram os momentos ruins, onde achei que
não conseguiria, o que durava pouco tempo, logo me enchia de coragem novamente e
continuava meu caminho. Mas não vão ser esses momentos que ficaram na minha
memória, principalmente porque foram minoria. E eu parei para pensar no por que.
Porque mesmo com uma responsabilidade tão grande, com expectativas e cobranças
intensas tudo ocorreu de forma tão leve, tranquila??? Como foi possível tudo
acontecesse perfeitamente dentro do planejado?E o porquê está bem a minha frente. Foi
por causa de cada um vocês.
Foi porque eu tenho uma família linda. Porque quando chego em casa eu encontro
paz, tranquilidade e quando eu saio eu sei que estão orando por mim, sem cessar.
Porque são neles que eu encontro forças para ser uma pessoa melhor a cada, o melhor
de mim é mínimo que eles merecem. Porque essa família me permite que a minha única
preocupação seja com a minha formação espiritual, pessoal e profissional e me dão a
certeza de que me amam incondicionalmente.
Foi porque eu tenho um companheiro tão compreensivo que às vezes eu acho que
não mereço. Que me apoia e acredita na minha capacidade mais do que eu mesmo, não
duvida o quão longe eu posso chegar, mesmo quando eu estou em seu colo e só consigo
chorar.
Foi porque eu tantos amigos e de tão variados tipos que sempre algum deles vai
ser ideal pra me ajudar em cada momento. Seja pra me divertir e esquecer um pouco os
problemas, seja pra desabafar e aliviar meu coração, seja para ter a certeza que todos
passam por dificuldades, mas que nunca estaremos sozinhos. Seja para me inspirar e
não me deixar desistir dos meus sonhos.
Tudo aconteceu da melhor forma porque eu encontrei uma equipeque não poderia
ser mais preparada, competente e dedicada. Pessoas que amam o que fazem e que amam
8
ensinar o que fazem. Não tenham dúvidas, vocês nasceram para isso. Porque eu tenho
orientadora tão especial que conseguia ler minha angustias e soluciona-las antes mesmo
que eu conseguisse pedir ajuda.Foi porque eu encontrei na turma do mestrado pessoas
tão queridas e com tantos medos e desafios iguais aos meus que a bioestatísticas e a
metodologia se tornaram pequenas.
Foi porque cada paciente se tornou um amigo. Porque eram pessoas que não me
conheciam, mas que confiaram em mim ao ponto de me entregar, literalmente, seus
corações para que eu pudesse cuidar.
E, principalmente, foi porque eu tenho um Deus que me ama tanto que preparou
cada um de vocês para tornar essa etapa tão prazerosa. Esse Deus é tão misericordioso
que sabendo que eu não conseguiria sozinha me deu cada um de vocês. A todos vocês o
meu sincero muito obrigada!
vii
9
SUMÁRIO
viii
Dedicatória v
Agradecimentos vii
Lista de Abreviaturas x
Lista de Tabelas xi
Lista de Figuras xii
Resumo xiii
Abstract xv
1. INTRODUÇÃO-------------------------------------------------------------------------- 1
2. OBJETIVOS ---------------------------------------------------------------------------- 11
2.1. Objetivo geral----------------------------------------------------------------------------- 12
2.2. Objetivos específicos-------------------------------------------------------------------- 12
3. MATERIAIS E MÉTODOS----------------------------------------------------------- 13
3.1 Caracterização do estudo e cálculos amostral---------------------------------- 14
3.2 Procedimentos éticos ------------------------------------------------------------- 15
3.3 Critérios de inclusão e exclusão -------------------------------------------------------- 15
3.4. Procedimentos e medidas de avaliação------------------------------------------------ 16
Avaliação clínica e antropométrica-------------------------------------------------
Avaliação da função pulmonar------------------------------------------------------
18
18
Avaliação da qualidade de vida ----------------------------------------------------- 19
Avaliação cardiopulmonar----------------------------------------------------------- 19
Estratificação de risco ---------------------------------------------------------------- 23
3.5Procedimentos de intervenção ---------------------------------------------------------- 24
3.6 Análise dos dados e estratégia estatística---------------------------------------------- 28
4 RESULTADOS ------------------------------------------------------------------------
4.1. Artigo 1-------------------------------------------------------------------------------
29
31
4.2 Resultados e Discussões Adicionais ---------------------------------------------- 54
5 CONCLUSÕES E CONSIDERAÇÕES FINAIS -------------------------------- 56
6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS --------------------------------------------- 58
APÊNDICES
ANEXOS
10
Lista de Abreviaturas
GTI – Grupo Treinamento Intervalado
GTC – Grupo Treinamento Contínuo
GC – Grupo Controle
OMS – Organização Mundial de Saúde
IMC - Índice de Massa Corporal
FCR – Frequência Cardíaca de Reserva
FEVE – Fração de Ejeção de Ventrículo Esquerdo
VRE – Volume de Reserva Expiratório
CRF – Capacidade Residual Funcional
CVF – Capacidade Vital Forçada
VEF1 – Volume Expiratório Forçado no Primeiro Segundo
NYHA – New York Heart Association
MLHFQ – Minissota Living Heart Failure Questionnarie
RC – Reabilitação Cardíaca
FCmáx – Frequência Cardíaca Máxima
VO2 – Consumo de Oxigênio
VO2R – Consumo de Oxigênio de Reserva
TECP - Teste Cardiopulmonar
VO2Pico– Consumo de Oxigênio no Pico do Exercício Físo
LA – Limiar Anaeróbico
VCO2 – Produção de Dióxido de Carbono
11
ix
VE – Ventilação Por Minuto
RER – Razão de Troca Gasosa
PuO2 – Pulso de Oxigênio
VE/VO2 – Equivalente Ventilatório de Oxigênio
VE/VCO2 – Equivalente Ventilatório de Gás Carbônico
PFE – Pico de Fluxo Expiratório
VVM – Ventilação Voluntária Máxima
CORE – Unidade de Reabilitação Cardíaca
SpO2– Saturação Periférica de Oxigênio
x
12
Lista de Tabelas
Tabela 1. Caracterização da amostra e distribuição das variáveis de medidas de
antropometria, antecedentes, patologia, medicamentos e qualidade de vida entre
os sujeitos divididos por grupo-----------------------------------------------------------
48
Tabela 2. Descrição das variáveis metabólicas, respiratórias e de esforço
percebido no pico dos testes de esforço cardiopulmonar de esforço máximo nos
momentos pré e pós-reabilitação cardíaca ---------------------------------------------
53
Tabela 3. Estratificação de risco por grupo pré e pós-reabilitação cardíaca ------
55
xi
13
Lista de Figuras
Da Dissertação
Figura 1. Fluxograma do estudo --------------------------------------------------------
17
Figura 2. Desenho do estudo ------------------------------------------------------------
18
Figura 3. Laboratório de Função Cardiorrespiratória do Hospital Universitário
Onofre Lopes ------------------------------------------------------------------------------
21
Figura 4. Sistema de análise de gases MetaSoft Cortex Biophysik ----------------
22
Figura 5. Equipamento de análise de gases MetaSoft Cortex Biophysik ---------- 22
Figura 6. Eletrocardiograma (ErgoPC Elite) e sistema de análise de gases
MetaSoft Cortex Biophysik ---------------------------------------------------------------
23
Figura 7. Ilustração das variações de intensidade durante o exercício aeróbico
do GTI --------------------------------------------------------------------------------------
24
Figura 8. Ilustração da manutenção de intensidade durante o exercício aeróbico
do GTC -------------------------------------------------------------------------------------
25
Figura 9. Monitorização cardíaca através de ECG ----------------------------------- 26
Figura 10. Exercícios resistidos --------------------------------------------------------
27
Figura 11. Exercícios resistidos --------------------------------------------------------
28
Do Artigo
xii
Figura 1. VO2pico pré e pós-reabilitação cardíaca nos três grupos ------------
50
Figura 2. Porcentagem de aumento do VO2pico após reabilitação cardíaca
nos três grupos -----------------------------------------------------------------------
51
Figura 3.Representação do VO2 (ml.kg.min) nos momentos pré e pós-
reabilitação cardíaca em dois pacientes (A= paciente treinado; B= paciente
não treinado/controle) ---------------------------------------------------------------
52
14
Dissertação: Reabilitação cardíaca na insuficiência cardíaca crônica: Efeito de 12
semanas de treinamento intervalado vs contínuo na função cardiopulmonar
Aluna: Amanda Soares Felismino
Orientadora: Profa Dra. Selma Souza Bruno
RESUMO
Introdução: A Reabilitação Cardíaca (RC) tem efeito na mortalidade dos pacientes
com Insuficiência Cardíaca (IC) crônica, sendo o exercício parte do tratamento desse
paciente. O exercício mais usado é treinamento contínuo. Recentemente têm-se
estudado os efeitos do treinamento intervalar, porém ainda não há consenso sobre a dose
ideal de exercício. Objetivo: Avaliar se os efeitos do treinamento aeróbico intervalado
são superiores ao treinamento aeróbico contínuo em pacientes com IC crônica.
Métodos: O ensaio clínico avaliou pacientes através de Teste Cardiopulmonar (TECP)
e qualidade de vida antes e após a RC (3 vezes/12 semanas). Os pacientes foram
randomizados em: Grupo Treinamento Intervalado (GTI - 85% da frequência cardíaca
de reserva - FCR), Grupo Treinamento Contínuo (GTC - 60% da FCR) e Grupo Controle
(GC) o qual recebeu orientações. Resultados: 18 pacientes foram avaliados (média de
44,7±13,2 anos e 35,2±8,9% de Fração de ejeção de ventrículo esquerdo [FEVE]).
Ambos os grupos foram eficientes para aumentar o VO2pico sendo 15,1% (P=0,02) no
GTI e 16,1% (P=0,01) no GTC. Quanto à qualidade de vida o GTI e GTC apresentaram
melhora quando comparados com o GC (P=0,006). Os eventos de incompatibilidade
hemodinâmica durante o TECP foram reduzidos após o treinamento mais no GTC (4
para 1 pacientes) do que no GTI (5 para 3). O risco cardíaco também diminuiu no GTC
(3 pacientes saíram do risco moderado/grave para o leve após o treinamento).
Conclusão: O treinamento contínuo torna-se mais indicado por melhorar
condicionamento físico com poucas chances de desenvolvimento de evento cardíacos
em pacientes com IC crônica.
Palavras – chave: Insuficiência cardíaca, reabilitação, teste cardiopulmonar, exercício
intervalar.
xiii
15
Dissertation: Cardiac rehabilitation in chronic heart failure: Effect of an 12 weeks
interval versus continuous training in cardio pulmonary function
Student: Amanda Soares Felismino
Tutor: Prof. Dr Selma Souza Bruno
ABSTRACT
Background: Cardiac Rehabilitation (CR) has effect on mortality in patients with heart
failure (HF) chronic, and the exercise of the treatment of this patient. The most common
exercise is ongoing training. Recently we have been studying the effects of interval
training, but there is no consensus on the optimal dose of exercise. Objective: To
evaluate the effects of interval aerobic training are superior to continuous aerobic
training in patients with chronic HF. Methods: The clinical trial evaluated patients
through cardiopulmonary test (CPX) and quality of life before and after the RC (3 times
/ 12 weeks). Patients were randomized into Group Interval Training (GTI - 85% of heart
rate reserve - FCR), Continuous Training Group (GTC - 60% of HRR) and control
group (CG) who received guidelines. Results: 18 patients were evaluated (mean age
44.7 ± 13.2 years and 35.2 ± 8.9% of left ventricular ejection fraction [LVEF]). Both
groups were efficient to increase the peak VO2 and 15.1% (P = 0.02) in GTI and 16.1%
(P = 0.01) GTC. As for the quality of life the GTI GTC showed improvement compared
to the control group (P = 0.006). Hemodynamic mismatch events during the CPX were
reduced after training in more GTC (patients 1 to 4) than in the GTI (5 to 3). Cardiac
risk also decreased in the GTC (3 patients left the severe risk to take after training).
Conclusion: Continuous training becomes more appropriate for improving fitness with
little chance of developing cardiac event patients with chronic HF.
Key words: heart failure, rehabilitation, cardiopulmonary exercise testing, interval
exercise.
xv
16
1. INTRODUÇÃO
17
A insuficiência cardíaca (IC) crônica é a via final comum da maioria das doenças
que acometem o coração, sendo um dos mais importantes desafios clínicos atuais na área
da saúde. É uma síndrome clínica complexa de caráter sistêmico, definida como
disfunção cardíaca que ocasiona inadequado suprimento sanguíneo para atender
necessidades metabólicas e tissulares, na presença de retorno venoso normal, ou o faz às
custas de elevadas pressões de enchimento. As alterações hemodinâmicas
comumente encontradas na IC crônica envolvem resposta inadequada do débito
cardíaco e elevação das pressões pulmonar e venosa sistêmica1. Na maioria das
formas de IC crônica, a redução do débito cardíaco é responsável pela inapropriada
perfusão tecidual (IC com débito cardíaco reduzido)1. Esse quadro ocorre quando a
IC crônicaapresenta uma disfunção sistólica. A IC com disfunção sistólica é
caracterizada por uma anormalidade da contratilidade miocárdica, que leva a redução de
Fração de Ejeção de Ventriculo Esquerdo (FEVE), e consequentemente, redução de
débito cardíaco. Por outro lado, a IC com função sistólica preservada é comumente
resultado de disfunção diastólica, e ocorre devido a redução da complacência do
ventrículo esquerdo2,3
. Na IC crônica sistólica há um maior comprometimento clínico e
funcional do que nos pacientes com IC com disfunção diastólica. O agravo funcional
gera um ciclo entre o descondicionamento físico e distúrbios associados1. Em ambas as
situações, a intolerância ao exercício é agravada por vários mecanismos
fisiopatológicos, sendo apontado como principal problema incapacitante em pacientes
com IC crônica, culminando com elevadas taxas de mortalidade1,4,5
.
De acordo com os dados recentes da American Heart Association6estima-
seaprevalência de 5,1 milhões de indivíduos com IC crônica somente nos Estados
Unidos, no período de 2007-2012. As projeções mostram que a prevalência da IC
aumentará 46% de 2012-2030, resultando em mais de 8milhões de pessoas acima dos
18 anos de idade com IC6. No Brasil estes dados não são diferentes. Os registros do
DATASUS7
(dados de saúdedo Ministério da Saúde Brasileiro), mesmo com as
limitações inerentes de um banco de dados de caráter administrativo, os dados
demonstram que apenas no ano de 2013 houve 27.290 óbitos por IC no Brasil. Além
disso, os dados também apontam que as doenças cardiovasculares representam a terceira
causa de admissões em hospitais, sendo a IC crônica a mais frequente. No censo de
20108, o mais recente divulgado, observou-se crescimento da população idosa no Brasil
e, portanto, com maior potencial crescimento de pacientes em risco dedesenvolver a IC
18
crônica dada a estreita relação entre envelhecimento e o aparecimento de IC crônica. Os
avanços científicos e tecnológicos e as melhores condições socioeconômicas têm
contribuído para este fato, uma vez que propicia um aumento na longevidade da
população geral, incluindo os cardiopatas. Tal fato contribui certamente para o
acentuado aumento da incidência desta patologia no Brasil e no mundo7,8
. Com essa
prevalência crescente, a IC crônica representa um importante problema de saúde pública
e necessita de atenção especial entre os diversos gestores de saúde no que se diz respeito
a sua prevenção e tratamento.
De acordo com a Atualização da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca
Crônica9, alinhada às importante diretriz internacional
10,existem meios não
farmacológicos para tratamentos desses pacientes, dentre eles, a prática de exercício
físico através de um programa de Reabilitação Cardíaca (RC). A OMS11
define a RC
como sendo o somatório das atividades necessárias para garantir aos pacientes
portadores de cardiopatia melhores condições física, mental e social, de forma que
consigam pelo seu próprio esforço, reconquistar uma posição normal na comunidade e
levar uma vida ativa e produtiva, sendo fortemente recomendada pela Sociedade
Brasileira de Cardiologia9. Segundo a III Diretriz de Reabilitação Cardíaca
12, pode-se
assumir resumidamente que a RC deve incluir uma abordagem multidisciplinar
consistente, não somente em relação aos exercícios, mas também quanto ao trabalho
educativo, visando o controle dos fatores de risco, mediante uma modificação do estilo
de vida. Ela ainda caracteriza-se por ser dividida em quatro fases: a fase 1corresponde à
fase hospitalar, que visa a mobilização precoce do paciente após um evento cardíaco; a
fase 2 representa a fase ambulatorial, após alta hospitalar, e busca a melhora do
condicionamento cardiorrespiratório e da capacidade funcional; a fase 3tem como
objetivo a manutenção do condicionamento cardiorrespiratório alcançado e de um estilo
de vida saudável para o paciente; e a fase 4, onde temos atividades não supervisionadas,
podendo ser realizado em domicílio, sem duração definida, com objetivos semelhantes
aos da fase anterior13
. Em todas as etapas o exercício deve ser prescrito de forma
específica para cada paciente, atendendo aos objetivos e condições clínicas de cada
um13
. Durante a RC as sessões de exercícios contam com atividades aeróbicas, para se
alcançar adaptações cardiovasculares; exercícios resistidos, ou seja, de fortalecimento
muscular iniciado gradativamente com cargas leves e progredidos ao longo das sessões,
com o intuito de melhor preparar a musculatura periférica; bem como exercícios de
19
flexibilidade, conhecidos também como alongamentos12-14
. Esses últimosdevem ser
realizados de maneira progressiva e sem desconfortos, sempre respeitando as limita es
musculoesquel ticas12-14
. Além disso, cada sessão conta com períodos de aquecimento,
onde o organismo é preparado para a atividade que lhe será imposta; condicionamento,
onde a intensidade do exercício é maior para promover as adaptações desejadas; e
desaquecimento, onde se realiza uma redução gradual da carga de exercício,
alongamentos, repouso em cadeira ou colchão e técnicas de respiração, permitindo
retorno aos níveis basaisdos sinais vitais2-14
.
Vários consensos e ensaios clínicos reforçam o exercício físico como sendo um
dos pilares da RC, tendo sua importância e efeitos fisiológicos bem estabelecidos em
pacientes com IC crônica, culminando com redução da mortalidade global nos pacientes
submetidos a programas de reabilitação14-16
. Inicialmente evidências apontavam que o
treinamento físico na IC crônica com fração de ejeção reduzida era eficaz para
diminuição de sintomas, bem como melhora da capacidade de exercício e qualidade de
vida17
. Ultimamente, pode-se destacarque os mecanismos utilizados para se ter esses
resultados eram a redução adrenérgica e melhoria do tônus vagal como o principal
mecanismo de melhoria subjacente decorrente do exercício físico, permitindo inclusive
um melhor prognóstico nestes pacientes. Outra justificativa para as melhorias causadas
pelo exercício físico é reversão parcial das respostas cronotrópicas prejudicada em
pacientes com IC crônica18
. Resumidamente, os efeitos positivos do exercício físico
nesse tipo de paciente são mediados principalmente através de uma melhoria da
hemodinâmica central, da função endotelial, de marcadores inflamatórios, liberação de
óxido nítrico, gerando maior vasodilaração e de melhor ativação neuro-humoral17,18
.
Além disso, sabe-se que o exercício físco também irá proporcionar ao paciente
uma melhoria da estrutura e função do músculo esquelético. Isso porque a IC crônica
vai gerar uma diminuição da massa muscular e mudanças no tipo de fibra tipo I, ou seja,
lenta e oxidativa para o tipo II, rápida e glicolítica, o que també, está correlacionado
com a redução do VO2max19,20
. O músculo esquelético ainda sofre com os agentes
inflamatórios que vão gerar miopatias. Há também decréscimo no número de capilares
no músculo e menor número de mitocôndrias, comprometendo ainda mais o paciente.
Mas todos esses fatores são controlados com a pratíca regular de exercício físico20
.
Em linhas gerais, as recomendações de prescrição de exercício para a IC, devem
primar pelo ajuste da intensidade do treinamento, o qual deve ser realizadode forma
individualpara se alcançar os efeitos cardiovasculares desejados. Assim a American
20
College of Sport Medicine21
,alinhada aAmerican College of Cardiology10,14
definem
várias formas de manipular tal intensidade. Dentre elas as faixas de intensidade de
exercício de acordo com percentual da frequência cardíaca máxima (FCmáx) ou de
reserva (FCR), onde intensidade moderada é aquela que apresenta valores entre 40 e
60% da FCR, vigorosa entre 60% e 90% e muito vigorosa ≥90%. Exercícios com
frequência cardíaca próximos de 100% da FCR têm sido usados principalmente para
atletas e não são considerados adequados para pacientes com cardiopatia pelo risco de
ocorrência de evento cardíacograve14,22,23
.
O fato é que a utilização dessas variáveis permite muitas opções de prescrição de
exercício. Essa diversas opções acabam gerando controvérsia sobre o nível e formato de
exercício que pode alcançar os melhores efeitos. Essa vem sendo uma questão-chave
ainda sem resposta, tanto em termos de volume, quanto em termos de dose de exercício,
a serem prescritos para melhorar a capacidade funcional e outros parâmetros de saúde24
.
Uma recente metanálise24
avaliou 33 estudos com um total de 4.740pacientes e
percebeu melhorias nos números de hospitalização e qualidade de vida, bem como
redução da mortalidade à longo prazo, independentemente das características do
programa de reabilitação cardíaca, porém também concluiu que não houve consenso
entre as prescrições de exercício avaliadas, destacando que novos estudos são
necessários para fornecer evidências sobre características e nível de exercício (por
exemplo, dose de exercício) que confirmem os resultados.
Dentre as várias opções de treinamento avaliadas estão o exercício aeróbico
contínuo e o exercício aeróbico intervalado. O exercício contínuo é aquele que se
desenvolve em um esforço constante durante um tempo pré-determinado, onde a
intensidade deve ser moderada com maior duração de tempo. Mais recentemente, o
exercício intervalado, que consiste em se exercitar repetidamente em uma intensidade
elevada (intensa) durante curtos períodos, separada por um tempo de recuperação (com
nenhuma ou menor intensidade de exercício)13
,recebeu destaque nos estudos como uma
possibilidade de tratamento para os cardiopatas com IC. Sabe-se que o treinamento
contínuo está bem estabelecido e tem seus efeitos comprovados demonstrando que o
exercício regular é seguro e trás benefícios para paciente com IC25-27
. Um ensaio clínico
multicêntrico sobre treinamento aeróbico contínuo com 2.331pacientes com IC crônica
e redução de fração de ejeção, HF-ACTION28
publicado em 2009, mostrou benefícios
fisiológicos, mas não redução da mortalidade ou internação. Dados mais recentes
colhidos através de uma metanálise que avaliou dezenove estudos controlados e
21
randomizados com um total de pacientes de 3.647, que realizaram protocolos de
treinamento contínuo de moderada intensidade, concluiu-se que comparando o
treinamento com os cuidados habituais (orientações), em pacientes com IC crônica, o
treinamento físico reduziu internações e melhoraram a qualidade de vida destes29
.
Apesar desses bons resultados, novos estudos utilizando maiores intensidades de
exercício vêm sendo testados em pacientes com IC crônica30,31
. Uma das possibilidades
de justificativa para tal conduta seria uma maior adaptação aeróbica e cardiovascular
que poderiamser alcançadas com este tipo de estratégia30,31
. Apesar disto, é preciso
prudência nesta escolha de intensidade, uma vez quetal carga de trabalho quando
sustentada por mais tempo em pacientes com IC crônica grave, cuja capacidade
funcional de exercício é muito baixa, pode ser inadequada, devido à falha na bomba
cardíaca32-34
. Esta alternativa deriva do atual tipo de treinamento em atletas que é a
utilização de altas cargas de trabalho por períodos intermitentes e repetidos, ou seja, o
treinamento intervalado. A teoria consiste em acumular mais tempo em zonas de alta
intensidade comparado a um exercício contínuo no qual o esgotamento ocorre mais
prematuramente e, portanto, produzir um forte estímulo para as adaptações
cardiovasculares e musculares. Entretanto, esta modalidade é mais amplamente utilizada
em pessoas saudáveis e no contexto do desempenho atlético35-37
.
Em termos didáticos, o treinamento contínuo consiste em manter o exercício
constante em uma zona moderada de intensidade, enquanto que o treinamento
intervalado permiteo indivíduo se exercitar alternando a atividade entre zonas de
moderada à alta intensidade. Estudos em indivíduossaudáveis têm apontado melhores
efeitos sobre redução de gordura subcutânea, especialmente gordura abdominal, massa
corporal total, sensibilidade à insulina, bem como para melhorar o consumo máximo de
oxigênio (VO2máx). Em atletas o treinamento intervalar tem permitido uma melhora do
condicionamento cardiorrespiratório, permitindo maximizar o desempenho mesmo em
pessoas altamente treinadas37,38
.
A modalidade de treinamento físico intervalado como alternativa para a RC de
pacientes com cardiopatias ainda é incipiente. Estudo recentes publicados entre 2012 e
2014 apontam uma melhora no pico do consumo de oxigênio (VO2pico), tanto para
outras patologias cardíaca39-41
quanto para a própria IC crônica42,43
. Em 2012 um estudo
realizado com pacientes de transplante cardíaco, divididos em dois grupos, ondeo grupo
experimental realizava treinamento intervalado e o grupo controle apenas o tratamento
usual, sem atividade física, observou-se ao final do período de treinamento, que o grupo
22
treinado apresentou uma redução significativa na progressão de ateroesclerose nos vasos
do coração transplantado40
. Outra recente investigação mostrou que em pacientes com
doença coronariana submetidos a três tipos de intensidade de frequência cardíaca
máxima (FCmáx) (<88%, 88-92% e >92%) em protocolo de reabilitação cardíaca,
durante 12 semanas de treinamento demonstrou que todos os grupos apresentaram
melhorias quanto ao VO2máx. Porém, o grupo intervalado que trabalhou com maior
intensidade (> 92% da FCmáx ) apresentou, ao final do período, ganhos ainda maiores no
VO2máx, demonstrando que em cardiopatas de origem isquêmica, o treinamento aeróbio
intervalado favorece aumentos significativamente maiores no VO2máx e
consequentemente uma melhora da capacidade funcional desses pacientes41
.Resultado
semelhante foi observado após um programa de treinamento, dessa vez em uma
população com IC crônica, por 12 semanas, avaliado através de teste cardiopulmonar
(TECP) antes e após treinamento em um grupo com exercício intervalado e outro grupo
com exercício contínuo42
. Ao final do estudo pôde-se perceber que o grupo intervalado
apresentou melhores resultados vistos através de um aumento de 46% no VO2pico42
. E,
2013 uma pesquisa com desenho congênere, foram encontrados aumentos de 20% no
VO2pico no grupo que realizou treinamento intervalado43
. Entretanto, apesar dos estudos
na área, ainda não existe um consenso sobre qual a maneira mais adequada para a
prescrição do exercício nessa população, fazendo-se necessários mais estudos a fim de
identificar os riscos, quais pacientes se beneficiariam, se há benefício diferenciado pela
gravidade da IC crônica ou modalidade, entre outras respostas44,45
.
Apesar de alguns resultados positivos, uma recente metanálise analisando sete
ensaios clínicos concluiu que o treinamento intervalado não é mais eficiente do que o
treinamento contínuo, não havendo diferença no remodelamento de ventrículo esquerdo
entre os grupos e indicando que são necessários mais estudos robustos para determinar a
segurança desse tipo de treinamento44
. O fato é que embora se demonstre inicialmente
que os benefícios de treinamento intervalado em paciente com IC sejam estimulantes,
ainda não há evidências atualmente suficientes para dar suporte a uma substituição de
uma abordagem de treinamento contínuo. Embora alguns estudos41-43
apontem
resultados semelhantes, em 2013, pesquisadores45
levantaram questões a serem
consideradas no treinamento intervalar. As questões abordavam o fatodo corpo
relativamente pequeno de provas que demonstrem o valor do treinamento intervalado
sobre o treinamento contínuo. Coletivamente, esses estudos, resumidos na revisão,
foram incluídos pouco mais de 100 pacientes com IC crônica que participaram dos
23
grupos com treinamento intervalado45
. Numerosas questões clinicamente relevantes,
dentre elas a segurança do paciente, o impacto sobre prognóstico, o cumprimento de
treinamento, precisam de uma quantidade significativa de provas antes que o
treinamento intervalado seja defendido como um padrão clínico ideal de cuidado na
reabilitação cardíaca45
.
A maioria dos estudos que avaliam a capacidade aeróbica dos pacientes o faz por
meio da análise das respostas cardiopulmonares e metabólicas obtidas durante Teste de
Esforço Cardiopulmonar (TECP). Este é um método não invasivo associada à análise de
gases expirados, sendo considerado padrão ouropara avaliação da função
cardiopulmonar de indivíduo com IC crônica, permitindo estabelecer a causa de
intolerância ao esforço, prescrever a intensidade de exercício de forma individualizada e
segura, indicar transplante cardíaco e avaliar o prognóstico46-50
. Dentre as diversas
variáveis monitoradas durante TECP o VO2pico, o limiar anaeróbico (LA), a Relação de
Troga Gasosa (RER), a duração do teste e o Equivalente Ventilatório de Dióxido de
Carbono (VE/VCO2slope) são as que mais se repetem nos estudos, uma vez que
disponibilizam informações importantes para se investigar a capacidade aeróbica
máxima e submáxima. O VO2máx é a taxa de captação, transporte e consumo de oxigênio
que se estabiliza em um determinado momento do exercício, apesar do aumento de
trabalho, formando assim um platô. Entretanto, alguns indivíduos, devido a sua limitada
capacidade funcional, não conseguem sustentar a taxa de trabalho até o ponto da
limitação do oxigênio e esse platô não é observado. Nesses casos deve-se considerar o
consumo de oxigêniomais alto alcançado pelo indivíduo durante o exercício, sendo
chamado de VO2pico,um valor muito próximo do que seria o VO2máx49,50
. O LA é o
momento em que o metabolismo aeróbico deixa de ser a via metabólica principal sendo
suplementada pelo metabolismo anaeróbico, ou seja, quando passa a ocorrer acúmulo de
lactato no organismo. O LA é de extrema importância, pois reflete atividades
submáximas semelhante ao que o cardiopata executaria diariamente em atividades
funcionais49,50
.
O RER (respiratory exchangeratio) reflete a razão entre a produção de CO2 e a
captação de O2 pulmonares medidos no ar expirado (VCO2/VO2), sendo considerado,
tradicionalmente, como um indicador de intensidade de exercício máximo (valores
próximos a 1,1). Ele aumenta à medida que a incrementação da carga aumenta para o
nível de aptidão do indivíduo e/ou quanto maior for a utilização de carboidratos na
mistura de substratos sendo metabolizada, ou seja, quanto maior o RER, mais trabalho o
24
paciente consegue suportar49
. Preconiza-se ainda que um TECP tenha uma duração
entre 8-12 minutos em saudáveis para se atingir um objetivo satisfatório. Um teste
muito rápido pode ser indicativo de uma interrupção precoce, seja por fatores
musculares periféricos ou fadiga. Já os muito lentos podem ser justificados por uma
baixa motivação, podendo até dificultar a identificação do limiar de lactato, e em ambos
há um prejuízo da validade do teste. Quando comparamos TECP em um mesmo
indivíduo antes e após alguma intervenção essa duração de teste passa a ser uma fonte
importante de informações. No caso de períodos de treinamento espera-se que a duração
do TECP aumente, traduzindo uma maior capacidade de suportar esforço e assim um
aumento do condicionamento físico49,50
.
E por fim o VE/VCO2slopeque é definido como a inclinação da relação linear
entre ventilação minuto (VE) e produção de dióxido de carbono (VCO2). Quando seu
valor é menor que 30 as respostas são consideradasdentro da normalidade. O aumento
do descompasso entre a ventilação e perfusão, as alterações que hiperestimulam a
quimiosensibilidade e resposta reflexa anormal parecem estar ligadas à elevação do
VE/VCO2slope observada em pacientes com IC crônica51
. Além disso, quando associdada
a outras variáveis ventilatórias como presença de oscilação ventilatória e menor fração
expirada de dióxido de carbono (PetCO2), e variáveis cardiovasculares como Pressão
Arteial e respostas eletrocardiográficas, o VE/VCO2slope pode ser usado para estratificar
risco do paciente, com o objetivo de simplificar a interpretação do TECP melhorando
sua utilidade clínica52
. A estratificação de risco baseadas nessas variáveis classifica as
respostas por cores, dependendo da gravidade. Respostas na zona verde indicam uma
resposta normal, para uma dada variável, enquanto as respostas nas zonas amarelas,
laranja e vermelhas indicam progressivamente maiores anormalidades. Progressos para
a zona vermelha determinam uma gravidade da doença e a probabilidade de eventos
adversos maiores (a morte, descompensação da IC refratária) nos anos subsequentes.
Vários protocolos de teste de esforço são utilizados na avaliação da IC, dentre
eles o de Weber53
e Naughton54
. Os protocolos se diferem em sua maioria em relação ao
volume de incremento de carga, duração de cada estágio e tempo total de exercício53
.
Nos indivíduos com IC crônica, o teste de esforço pode ser interrompido precocemente,
devido à baixa tolerância ao esforço e aos sintomas de dispneia e fadiga precoce55
.
Sendo assim, o protocolo de rampa é descrito como um protocolo conservador que
melhor se adapta à condição física reduzida dessa população55
. Desse modo, o emprego
25
de um TECP adequado para mensuração objetiva da capacidade funcional é um valioso
instrumento para estratificação do prognóstico dos pacientes com IC crônica, sendo
estabelecido padrão de ouro para avaliação dessas variáveis50
.
Finalmente, destacamos que no cenário da cardiologia moderna, a RC é
apresentada como uma peça chave no tratamento do agravo cardíaco por mostrar
consistentemente uma melhoria da capacidade funcional dos pacientes, o que culmina
com taxa de mortalidade reduzida e otimização de drogas. Além disso, tem sido
apresentada como parte da terapêutica, tendo benefícios em termos de custo-efetividade,
melhora no condicionamento físico, redução dos sintomas e contribução para um
aumento na qualidade de vida dos indivíduos com IC crônica. A melhora da condição
clínica do paciente após a prática regular de atividade física acarreta menor número de
internações, menos gastos com procedimentos cirúrgicos e uso de medicamentos, além
de proporcionar saúde ao indivíduo no seu conceito mais amplo, ou seja, um bem-estar
físico, mental e psicológico e por isso deve ser um investimento, ressaltando-se que
ainda não se sabe a dose ideal dessa prescrição de exercício.
Nesse sentido, apoiando-se nos bons resultados da resposta fisiológica
encontrada do treinamento intervalado, em atletas e saudáveis, é possível estender estes
resultados à fisiologia clínica a paciente com IC crônica? Estudos na área ainda são
incipientes e longe de apontar um consenso clínico, principalmente considerando
pacientes com comprometimento ventricular mais severo, tendo, portanto, uma grande
relevância a elaboração de estudos com esta temática. Dessa forma, o objetivo do
presente estudo é analisar se há diferença entre um programa de treinamento aeróbico
intervalado e um treinamento contínuo em pacientes com IC crônica com disfunção
sistólica.
26
2. OBJETIVOS
27
2.1 Objetivo Geral:
Avaliar se os efeitos do treinamento aeróbico intervalado e qualidade de
vida são superiores ao treinamento aeróbico contínuo em pacientes com
IC sistólica crônica.
2.2 Objetivos Específicos:
Traçar o perfil clínico, antropométrico e ventilatório da amostra
estudada;
Analisara resposta na capacidade aeróbica (VO2pico, limiar anaeróbico,
intensidade de exercício e tempo de teste) e qualidade vida após o
período de treinamento aeróbico contínuo e intervalado;
Avaliar o risco cardíaco e a resposta na interação coração-pulmão e
hemodinâmica antes e após o período de treinamento contínuo e
intervalar;
28
3 MATERIAIS E MÉTODO
29
3.1 Caracterização do estudo e cálculo amostral
A presente pesquisa apresentou-se como um ensaio clínico, randomizado, sem
cegamento, onde foram avaliados os efeitos do treinamento aeróbico intervalado versus
contínuo na capacidade aeróbia e qualidade de vida de pacientes com IC crônica através
doTECP e questionário de qualidade de vida.
O estudo foi realizado na Unidade de Reabilitação Cardíaca (CORE) do Hospital
Universitário Onofre Lopes (HUOL), localizado na cidade de Natal-RN, no período
entre Março de 2014 à Novembro de 2015.
A população fonte do estudo fazia parte do ambulatório multiprofissional de IC
crônica do HUOL e encontrava-se com tratamento medicamentoso otimizado e
compensado clinicamente. A amostra do estudo foi resultante de um processo de
amostragem do tipo probabilístico. O cálculo do número amostral foi realizado por meio
da seguinte fórmula56
:
Onde:
n – tamanho da amostra (por grupo); Zα/2 – valor crítico para o grau de confiança
desejado, comumente de 1.96 (95%); δ – desvio padrão populacional da variável; E –
erro padrão, usualmente: 5% da proporção dos casos (precisão absoluta) ou ±5% da
média (1.05 x média).
A estimativa do tamanho amostral foi baseada na magnitude do efeito na
variável resposta de VO2pico ao final de um tratamento de reabilitação. Também foi
considerada a natureza das variáveis (neste caso contínua) e o teste t bilateral como
principal teste de hipóteses. Estabeleceu-se um α= 0.05 e β=0.20. Sendo assim, o
tamanho da amostra (n) será de 17 participantes, com um acréscimo de 20% referente a
possíveis perdas amostrais. Desse modo, o n final do estudo será de 20 indivíduos por
grupo.
30
3.2 Procedimentos éticos
A pesquisa foi submetida ao Comitê de Ética em Pesquisa do HUOL com
parecer número 1.043.559 favorável, bem como ao cadastrado na plataforma virtual
Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos – ReBEC (http://www.ensaiosclinicos.gov.br/),
com parecer 3596.Antes do início do protocolo de avaliação, os sujeitos foram
esclarecidos sobre a pesquisa e quanto à garantia do anonimato, assinando em seguida o
Termo de Consentimento e Livre e Esclarecido (APÊNDICE I), de acordo com a
Resolução de 466/12 – Conselho Nacional de Saúde.
3.3 Critérios de inclusão e exclusão
Dentre os critérios de inclusão temos: Encaminhamento do médico cardiologista
com diagnóstico comprovado por exame clínico e por ecocardiograma; paciente com
classe funcional I, II ou III de IC crônica, segundo a New York Heart Association
(NYHA); fração de ejeção<50% detectada por ecocardiograma dos últimos seis meses;
ambos os gêneros; estabilidade clínica; IC compensada. Além disso, os pacientes não
podiam estar realizando treinamento ou atividade física em outro local.
Foram excluídos do estudo pacientes que apresentaramIC descompensada
durante o período de RC; arritmias complexas durante TECP ou exercício identificado
por alterações clínicas e/ou de eletrocardiograma; angina instável; embolia; infecção
sistêmica aguda; bloqueio AV de 3° grau; pericardite ou miocardite aguda; arritmia não-
controlada; depressão do segmento ST > 2mm durante o exercício; além de diabetes
mellitus descontrolada; espirometria com valores de VEF1/CVF < 70%; presença de
marcapasso cardíaco; necessidade de revascularização de miocárdio ou outro
procedimento cirúrgico; indisponibilidade de horário e/ou transporte; falta de
compreensão das atividades; uso de medicação que comprometesse o desempenho
muscular como relaxantes musculares, bloqueadores neuromusculares ou algum tipo de
sedativo; mais de 3 faltas consecutivas ou 4 alternadas durante o período de
treinamentoe/ou falta no dia da reavaliação.
O uso de medicamentos para controle da IC crônica foi mantido normalmente.
Caso alguma medicação fosse alterada por um médico diferente do cardiologista
responsável pelo paciente ou que o paciente deixasse de fazer uso de alguma delas, por
qualquer motivo, o mesmo também seriaexcluído da pesquisa devido à falta de proteção
medicamentosa. Ajustes de medicações e doses feitas pelo cardiologista responsável
31
foram permitidos. A checagem do uso da dose diária de medicação era feita antes de
cada sessão de treinamento pelos fisioterapeutas.
3.4 Procedimentos e medidas de avaliação
Todas as avaliações foram realizadas por profissionais capacitados (médicos e
fisioterapeutas), treinados de maneira padronizada com os equipamentos utilizados
durante o protocolo.
Os grupos receberam informações gerais sobre os procedimentos realizados,
além de serem informados sobre os possíveis riscos e benefícios de todas as etapas da
pesquisa. Tambémforam submetidos às medidas de avaliação antes e depois do período
de 12 semanas de treinamento (incluindo TECP, avaliação de qualidade de vida e
estratificação de risco).
A amostra foi dividida em três grupos: Treinamento Contínuo (GTC),
Treinamento Intervalado (GTI) e Controle (GC). O processo de randomização foi
realizado após a seleção da amostra e antes da avaliação inicial por meio do seguinte
endereço eletrônico: http://www.randomization.com,pelo pesquisador 1 (P1). A
avaliação dos sujeitos antes e após a realização do período de treinamento, o protocolo
de exercício e análise de dados foram realizados pelo pesquisador 2 (P2).
32
O fluxograma e a descrição das etapas serão descritas abaixo:
Figura 1. Fluxograma do estudo.
Inscritos
Avaliados para
elegibilidade (n=42)
Não incluídos (n =19)
• Motivos: Falta de condi es
financeiras para transporte
(n = 17) e presence de
marcapasso cardiaco
(n=2).
12 semanas de reabilitação cardíaca
(n=8). Excluídos da análise (faltas
consecutivas na etapa de reabilitação
cardíaca, n= 2)
GTI
Alocados para intervenção (n=8)
Recebeu intenvenção alocada
(n= 8)
GTC
Alocados para intervenção (n=8)
Recebeu intenvenção alocada
(n= 8)
12 semanas de reabilitação cardíaca
(n=8). Excluídos da análise (faltas
consecutivas naetapa de reabilitação
cardiaca, n= 2)
Alocação
Follow up
GC
Alocados para intervenção (n=7)
Recebeu intenvenção ( Sem
prescrição e exercício, apenas
orientações) alocada (n= 7)
12 semanas de orientações (n=7).
Excluídos da análise (Não
compareceu a reavaliação, n= 1)
Analisados (n= 6)
Analisados (n= 6)
Analisados (n= 6)
Análise
Randomizados (n=23)
33
Figura 2. Desenho do estudo.
Avaliação Clínica e Antropométrica
Em um primeiro momento, os pacientes realizaram avaliação clínica e
antropométrica na fase de pré-reabilitação cardíaca para triagem. Estes responderam
uma ficha de avaliação (APÊNDICE II), com as seguintes informações: Identificação
(gênero, idade, data de nascimento, escolaridade, estado civil, profissão), diagnóstico,
etiologia da doença, classe funcional, antecedentes patológicos e familiares
(Hipertensão, Diabetes, Doenças Cardiovasculares, Dislipidemias, DPOC, Câncer,
AVE, Artrite, Artrose), hábitos de vida (sedentarismo, etilismo, fumo) e do sono
(sonolência, roncos), quadro álgico, medicação em uso, cirurgias anteriores,
informações do clico menstrual (para mulheres). Além disso, foramverificadas as
medidas antropométricas de adiposidade geral (peso, altura, cálculo do IMC), bem
como colhidas informações sobre exames complementares como ecocardiograma,
eletrocardiograma, dentre outros.
Avaliação da função pulmonar para definição de critério de inclusão
Neste mesmo primeiro momento, realizou-se avaliação respiratória, através da
espirometria (DATOSPIR 120-Siblemed, Barcelona, Espanha) para medição de
parâmetros como a capacidade vital forçada (CVF), volume expiratório forçado no
primeiro segundo (VEF1), pico de fluxo expiratório (PFE) e ventilação voluntária
máxima (VVM). Os testes foram realizados conforme o padrão de aceitação e
reprodutibilidade orientado pela American Thoracic Society(ATS, 2005)57
. Os sujeitos
foramorientados quanto à alimentação (não realizar refeições pesadas, não ingerir chá
ou café preto seis horas antes do teste, não fumar ou ingerir álcool 2 horas antes do
teste) antes da realização dos testes e durante os mesmos. Todos utilizaram clipes nasais
e bocais descartáveis e realizam os testes em posição sentada, coluna ereta e cabeça em
Avaliação
inicial TECP Início da RC Final da RC
Reavaliação
TECP
1º momento 2º momento 12 semanas 3º momento 4º momento
34
posição neutra.Antes do início dos testes, os pacientes foram questionados quanto à
presença de alterações respiratórias (gripe, resfriado, pneumonia) nas últimas 3
semanas. As medidas da avaliação respiratória foram tomadas para caracterizar uma
amostra saudável do ponto de vista espirométrico e para a comparação de algumas
variáveis respiratórias de interesse na comparação com as medidas cardiovasculares,
além de certificar que os critérios de inclusão serão respeitados. Para adoção das
variáveis de interesse (CVF, VEF1, PFE, VVM) foram realizados um máximo de 8
manobras, considerando os três melhores valores encontrados, adotando-se uma
variabilidade de 10% entre as provas, sendo essas utilizadas para comparação com
valores de referência validado para a população brasileira58
.
Avaliação da qualidade de vida
Ainda no primeiro momentoutilizou-se o questionário específico Minnesota
Living With Failure Questionnaire (MLHFQ), aplicado em forma de entrevista. O
questionário MLHFQ foi validado para o português por Carvalho59
e é constituído por
21 questões objetivas, as quais avaliam condições físicas, socioeconômica e limitações
emocionais. Oito questões apresentam uma forte relação com os sintomas de dispneia e
fadiga e são referidas como medidas de dimensão física. Cinco outras questões estão
relacionadas a questões emocionais e são referidas como medidas de dimensão
emocional, e as demais questões correspondem à dimensão socioeconômica. Para cada
questão, o paciente seleciona um número de 0 a 5. Zero indica que a insuficiência
cardíaca não exerce limitação e 5 indica limitação muito grande. O escore final do
MLHFQ varia de 0 a 105, onde menores valores refletemmelhor qualidade de vida
(ANEXO I).
Avaliação da função cardiopulmonar
Em um segundo momento, para analisar as variáveis propostas foi utilizado o
Teste de Esforço Cardiopulmonar – TECP (Ergoespirometria), para avaliar a capacidade
funcional e condição aeróbica, prescrever exercício, avaliar os resultados de
intervenções terapêuticas49,50
.
Os pacientes realizaram o TECP em esteira rolante (modelo Centurion 300,
Micromed®, Brasil) conduzido sob o protocolo de rampa de carga incremental
55 para
que a exaustão ocorra entre 8 e 12 minutos através do sistema de teste cardiopulmonar
ErgoPC Elite (Micromed®, Brasil) e analisador de gases Ergo-Spirometrie-System
35
(MetaSoftCortexBiophysik, Germany), e todos realizaram o mesmo protocolo. Antes do
teste, os pacientes erammonitorados por eletrocardiograma de repouso em 12 derivações
(ECG Digital, Micromed®, Brasil). Todos os pacientes receberam instruções básicas
relacionadas aos procedimentos e à utilização da escala de percepção subjetiva de
esforço monitorada, utilizando-se como instrumento a escala de Borg60,61
(ANEXO II).
Os indivíduosforaminstruídos a realizar o teste até o momento em que se
sentissem incapazes de continuar. Durante o esforço, o eletrocardiograma em três
derivações foi monitorado e forneceu os valores de frequência cardíaca. A pressão
arterial foimedida continuamente utilizando um esfigmomanômetro de coluna de
mercúrio em intervalos de três minutos, enquanto a percepção subjetiva de esforço foi
coletada em intervalos de dois minutos e na exaustão58
. Todos os procedimentos
foramrealizados com supervisão médica e os pacientes foram autorizados a realizar o
teste apoiando-se nas barras frontais de apoio da esteira ergométrica.
Os critérios para interrupção dos testes foramrigorosamente seguidos de acordo
com a padronização da ATS (2003)62
. As medições da aptidão aeróbia foramrealizadas
na Unidade de Reabilitação Cardíaca do HUOL (Figura 1) onde a temperatura ambiente
é controlada entre 25 e 27º e estavam disponíveis os equipamentos e medicamentos
necessários para prestar cuidados de urgência.
Caso em alguns dos testes houvesse a necessidade de interrupção por
desconforto do paciente (fadiga, dispneia, tontura), o mesmo receberia os cuidados
necessários para a sua recuperação. Nos dias de realização dos testes de esforço
máximoos pacientes eramauxiliados por uma médica cardiologista, em um ambiente
hospitalar e caso necessário seria ofertado ao paciente o suporte adequado, como
descanso de 5 a 10 minutos, monitorização dos sinais vitais e até encaminhamento para
um setor do hospital com oxigenoterapia e maior suporte terapêutico, de acordo com a
avaliação clínica realizada pela médica presente.
36
Figura 3. Laboratório de Função cardiorrespiratória do Hospital Universitário Onofre Lopes.
Durante o teste utilizou-se um analisador de gases Ergo-Spirometrie-System
(MetaSoftCortexBiophysik, Germany) (Figura 2 e 3),cuja função foi avaliar e analisar os
gases expirados através de sistema metabólico breath-by-breath.. As variáveis de
interesse foramtanto de variáveis metabólicas (VO2pico, LA, RER e tempo de teste),
quanto respiratórias (volume minuto). O LA foi determinado através do ponto em que
ocorre perda da linearidade entre a produção de dióxido de carbono (VCO2) e o
consumo de oxigênio (VO2), identificada quando a curva do equivalente respiratório de
oxigênio (VE/VO2) e a pressão parcial de oxigênio atingem valores mínimos seguidos
de aumento sistemático, enquanto a curva do VE/VCO2 se mantém constante ou
ligeiramente diminuída, obtido por dois observadores experientes independentes56
. Em
outros casos ainda foi utilizado o método V-slope62
. O parâmetro de avaliação mais
importante da condição aeróbia obtido pelo TECP foi VO2pico, determinado pelo maior
consumo de oxigênio atingido durante o esforço.
37
Figura 4. Sistema de análise de gases MetaSoft Cortex Biophysik.Fonte: CORE (Unidade
de Reabilitação Cardíaca do Hospital Universitário Onofre Lopes).
Figura 5. Equipamento de análise de gases MetaSoftCortexBiophysik
38
Figura 6. Eletrocardiograma (ErgoPC Elite) e sistema de análise de gases
MetaSoftCortexBiophysik.Fonte: CORE (Unidade de Reabilitação Cardíaca do Hospital Universitário
Onofre Lopes).
Estratificação de risco
As variáveis do TECP ainda foram usadas para estratificar o risco de pacientes
com IC crônica, o que permitiu fornecer mais informações sobre o comportamento
hemodinâmico, ventilatório e metabólico, seu prognóstico, de acordo com a American
Heart Association50
. As variáveis analisadas foram: VE/VCO2slope, VO2pico, Oscilação
ventilatória (avaliada por modelo visual considerando amplitudes maiores de 15% e
duração maior que 60% do teste63
, PetCO2, respostas hemodinâmicas e
eletrocardiográficas, frequência cardíaca de recuperação e motivo de interrupção do
teste. As respostas foram classificadas nas zonas verde, amarela, laranja e vermelha e a
estratificação de risco foi dada de acordo com a zona estabelecida que mais se repetiu
em cada paciente, de acordo com seu TECP. Pacientes na zona verde nos próximos 1-4
anos tem mais de 90% de chance denão apresentar evento cardíaco, ou seja, tem um
risco leve. Na zona amarela essa chance de estar livre cai para 50%. Já na laranja a
gravidade da doença é alarmante e progressos para a zona vermelha determinam uma
maior gravidade da doença e a probabilidade de eventos adversos maiores nos anos
39
subsequentes, o que deve determinar um tratamento medicamentoso mais agressivo,
além de uma possibilidade de abordagem cirúrgica, ou seja, as zonasamarela, laranja e
vermelha indicam um risco moderado/grave (ANEXO III).
3.5 Procedimentos de intervenção
Após os procedimentos de avaliação os pacientes do grupo GTI e GTC seguiram
para a etapa de treinamento, a qual foi realizada três vezes por semana em dias
alternados, durante 12 semanas, com sessões de 60 minutos (totalizando 36
horas/paciente), e contou com exercícios aeróbicos do tipo caminhada e/ou corrida em
esteira rolante (modelo Centurion 300, Micromed®, Brasil – Figura 3), seguido de
exercícios resistidos. Já o GC recebeu orientações sobre a importância de realizar
atividade física pelo menos 3 vezes por semana e exercícios simples que poderiam ser
realizados em casa, orientações sobre a doença e mudança de hábitos de vida, todas
orientações feitas pela equipe de reabilitação cardíaca do HUOL, através de cartilhas
(APÊNDICE III), além de receberem ligações uma vez por mês para reforço sobre essas
informações.
Quanto ao exercício aeróbico, os pacientes do GTI realizaram um período de
aquecimento por cerca de três minutos com uma intensidade média entre 40% e 45% da
FCR. Depois, foram instruídos a aumentar a intensidade a um nível entre 80% e 85% da
FCR por 1 minuto, o que se repetiu por 6 vezes, com intervalos de 3 minutos com
intensidade entre 50% e 60% da FCR. Por fim,foirealizado um período de resfriamento
por 3 minutos, entre 40% e 45% da FCR. O GTC foi iniciado também com o período de
aquecimento de 3 minutos com uma intensidade média entre 40% e 45% da FCR. Em
seguida foi mantida uma intensidade próxima ao LA, ou seja, entre 50% e 60%da FCR
por 24 minutos, sendo finalizado também com um período de desaquecimento por 3
minutos, com intensidade entre 40% e 45% da FCR, totalizando 30 minutos de atividade
aeróbica para ambos os grupos (GTI e GTC).
Figura 7. Ilustração das variações de intensidade durante o exercício aeróbico do GTI.
40
Figura 8. Ilustração da manutenção de intensidade durante o exercício aeróbico do
GTC.
A frequência cardíaca de treino (FCtreino) foi baseada na FCR, queconsisti na
FCmáx menos a freqüência cardíaca de repouso (FCrepouso), ambas identificadas no
TECP. Partindo desses valores foi utilizada a fórmula de Kavonen64
para estabelecer a
zona de FC que deveria ser atingida nos momentos de intensidade alta e moderada. A
prescrição de exercício foi baseada na FC de reserva para maior segurança clínica dos
pacientes em treinamento, sendo esse um protocolo criado pelos próprios pesquisadores
baseado na literatura. Além disso, as cargas de trabalho foram ajustadas semanalmente
para que a FCtreinopré estabelecida fosse alcançada durante todo período de treinamento.
FC de treino = FC de reserva .x % + FC de repouso
Quanto aos exercícios resistidos, esses foram realizados de seis tipos, sendo eles:
agachamento na bola, flexão de cotovelo, extensão de joelho, abdução de ombro, flexão
plantar e abdução horizontal de ombro (Figuras 5 e 6), nessa ordem, após o exercício
aeróbico, com reajuste de carga a cada mês de forma individualizada, totalizando
também 30 minutos.
Os pacientes eram orientados a interromper o exercício em caso de mal-estar,
desconforto respiratório (dispneia, sudorese excessiva, cianose, uso de musculatura
acessória, vertigem, ânsia de vômito), dor no peito ou Borg maior que 14 tanto para
dispneia quanto para fadiga muscular60
.
Todos os pacientes foram monitorados através de eletrocardiograma em doze
derivações (ECG Digital, Micromed, Brasil) no primeiro mês do período de
treinamento, o que permitiu a avaliação do traçado e ritmo eletrocardiográfico,
possibilitando a identificação de qualquer alteração de ritmo cardíaco (Figura 4). Nos2
dois meses seguintes os pacientes passaram a usar frequencímetro de pulso (Modelo
Polar FS7), o que permitiu avaliação da FC; também foram monitorados quanto à
saturação de oxigênio através de um oxímetro de pulso (Modelo NoninOnyx 9500,
41
Nonin Medical, EUA),a cada 10 minutos e quanto à pressão arterial antes, durante e
depois da sessão. É importante destacar que as sessões foram supervisionadas por
médicos e fisioterapeutas devidamente treinados e capacitados.
Após o período das 12 semanas de treinamento foram reavaliadas as variáveis
estudadas através de um novo TECP e reaplicação do questionário de qualidade de
vidae reavaliação da estratificação de risco.
Figura 9. Monitorização cardíaca através de ECG. Fonte: CORE (Unidade de Reabilitação Cardíaca do
Hospital Universitário Onofre Lopes).
42
Figura 10. Exercícios resistidos. Fonte: CORE (Unidade de Reabilitação Cardíaca do Hospital
Universitário Onofre Lopes).
43
Figura 11. Exercícios resistidos. Fonte: CORE (Unidade de Reabilitação Cardíaca do Hospital
Universitário Onofre Lopes).
3.6 Análise dos dados e estratégia estatística
As variáveis de interesse obtidas no TECP, as medidas de antropometria e
espirometria foram testadas quanto a sua distribuição normal através do Teste de
Normalidade dos dados Shapiro-Wilk (S-W). A normalidade foi confirmada para todas
as variáveis de interesse analisadas. Foi realizada a análise descritiva dos dados,
apresentando-os em médias e desvio padrão (DP). Para testar a possibilidade de
diferença entre as situações antes e depois do período de treinamento foi usada a
Análise de Variância (ANOVA) de medidas repetidas, considerando o fator de grupo
treinamento contínuo, grupo treinamento intervalado e grupo controle. Para
confirmação das diferenças foi utilizado o teste de Post Hoc de Bonferroni. Foram
considerados níveis de significância p<0,05 e Intervalo de Confiança (IC) de 95%, onde
foi utilizado o software Statistic 10.0.
44
4 RESULTADOS
45
Os resultados e discussão do presente estudo serão apresentados na forma de
artigo científico. Para responder ao primeiro e segundo objetivos contamos com o artigo
intitulado “Reabilitação Cardíaca na Insuficiência Cardíaca Crônica: Efeito de 12
semanas de treinamento intervalado x contínuo na função cardiopulmonar”, cuja
submissão será realizada ao periódico “Circulation” (Anexo IV). Para responder ao
terceiro objetivo apresenta-se ainda um resultado preliminar sobre estratificação de risco
desse paciente, o qual irá originar um segundo artigo científico, ainda em construção. A
versão apresentada nesta dissertação está em fase de ajustes de acordo com as normas
da revista para posterior submissão.
46
4.1 Artigo 1
Reabilitação Cardíaca na Insuficiência Cardíaca Crônica: Efeito de 12
semanas de treinamento intervalado x contínuo na função cardiopulmonar
Autores
Amanda Soares Felismino1; Nicole Soares Oliver Cruz
1; Tatiana Onofre Gama
1; Renata
Carlos Felipe1; Eliane Silva Pereira
2; Rosiane Viana Zuza Diniz
2, Selma Bruno
3
¹Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia, da Universidade Federal do Rio Grande
Norte, Natal, Brasil;
2 Departamento de Medicina Integrado, Universidade Federal do Rio Grande Norte,
Natal, Brasil.
3 Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal do Rio Grande Norte, Natal,
Brasil.
Autor correspondente
Selma Bruno
Endereço: Rua Antônio Lopes Chaves, n° 626 – Casa 15, Bairro Nova Parnamirim,
Natal – Rio Grande do Norte – Brazil. Email: [email protected], phone: 084 3342 2011.
RESUMO
Introdução: Robustas evidências apontam o efeito da Reabilitação Cardíaca (RC) sobre
a mortalidade e morbidade dos pacientes com insuficiência cardíaca (IC)crônica, bem
como no aumento do condicionamento cardiovascular, porém ainda não há consenso
sobre a dose ideal de exercício para esse paciente. O objetivo do presente estudo foi
analisar se há diferença entre um programa de treinamento aeróbico intervalado e um
treinamento contínuo em pacientes com IC crônica com disfunção sistólica. Métodos e
resultados: Dezoito pacientes com IC crônica com tratamento medicamentoso
otimizado (média de 44,7±13,2 anos; 35,2±8,9% de fração de ejeção de ventrículo
esquerdo [FEVE] e de VO2picode 20,6±5,3ml/kg/min)foram randomizados em: Grupo
Treinamento Intervalado (GTI - 85% da frequência cardíaca de reserva - FCR), Grupo
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Treinamento Contínuo (GTC - 60% da FCR), realizados 3 vezes por 12 semanas (total
de 36horas)e Grupo Controle (GC) que recebia orientações sobre a importância da
atividade física. Os pacientesforam submetidos a uma avaliação inicial e final da
capacidade aeróbica (Teste de esforço cardiopulmonar – TECP) e questionário
dequalidade de vida. OVO2pico aumentou 15,1% (P=0,02) no GTI e 16,1% (P=0,01) no
GTC, sem mudanças no GC. Quanto à qualidade de vida tanto o GTI, quanto o GTC
apresentaram melhora quando comparados com o grupo controle (P=0,006).Conclusão:
Ambos os tipos de treinamento foram eficientes em aumentar o condicionamento
aeróbico e qualidade de vida neste grupo de pacientes, logo o treinamento contínuo
torna-se mais indicado por reduzir as chances de desenvolvimento de evento cardíacos
em pacientes com IC crônica grave.
Palavras – chave: Insuficiência cardíaca, reabilitação, exercício aeróbico, exercício
intervalar.
ABSTRACT
Background: Robust evidence indicates the effect of Cardiac Rehabilitation (CR) on
mortality and morbidity of patients with heart failure (HF) chronic and increasing
cardiovascular fitness, but there is no consensus on the optimal dose of exercise for that
patient. The objective of this clinical trial was to evaluate the effects of continuous
aerobic training vs Interval in aerobic capacity and quality of life in patients with
chronic HF. Methods and Results: Eighteen patients with chronic HF with optimal drug
treatment (mean 44.7 ± 13.2 years; 35.2 ± 8.9% of left ventricular ejection fraction
[LVEF] and VO2 peak of 20.6 ± 5,3ml / kg / min) were randomized into Group Interval
Training (GTI - 85% of heart rate reserve - FCR), Continuous Training Group (GTC -
60% of HRR), performed 3 times for 12 weeks (total of 36horas) and control group
(CG) who received guidance about the importance of physical activity. Patients
underwent an initial assessment and final aerobic capacity (cardiopulmonary exercise
testing - CPET) and questionnaire of quality of life. The peak VO2 increased by 15.1%
(P = 0.02) in GTI and 16.1% (P = 0.01) GTC. As for the quality of life for both the GTI,
as the GTC showed improvement when compared with the control group (P = 0.006).
Conclusion: Both types of training were efficient in increasing aerobic fitness and
quality of life, with no significant difference between the two modes.
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Key words: heart failure, rehabilitation, aerobic exercise, interval exercise.
INTRODUÇÃO
A insuficiência cardíaca (IC) crônica é a via final comum da maioria das doenças
que acometem o coração e é fortemente acelerada pela diminuição da capacidade
funcional. Evidências mostram que a diminuição de 1 MET (metabolic equivalente)
aumenta em 13-15% a mortalidade desses pacientes [1]. Na cardiologia moderna os
programas de reabilitação cardíaca têm sido incorporados como prática no controle da
IC crônica com uma recomendação de evidência grau I [2].
Robustas evidências apontam o efeito da Reabilitação Cardíaca (RC) sobre a
mortalidade e morbidade dos pacientes com IC crônica [2-5],além de mostrarem que
programas de RC que resultem em aumento do condicionamento cardiovasculartêm
efeito na proteção contra o risco de desenvolver doença cardiovascular. Ou seja, pessoas
com uma carga elevada de fatores de risco de doença cardiovascular, mas que possui
um nível de condicionamento físico satisfatório apresentam taxas de mortalidade
semelhantes ou inferioresàqueles com uma baixa carga de fatores de risco
cardiovascular, mas que não detem um bom condicionamento físico, corroborando com
vários estudos observacionais os quais relatam que em adultos saudáveis o treinamento
físico e aptidão cardiorrespiratória são inversamente associados com o risco de
desenvolver Iccrônica [5,6], sugerindo a importância da RC.
A maioria dos estudosde reabilitação cardíaca em pacientes com IC crônica têm
demonstrado um aumento 15% a 17% no pico do consumo de Oxigênio (VO2pico), o que
se traduz em reduções de hospitalização e de mortalidade de 28% a 35% [7-10]. De
forma geral, várias vias fisiológicas com adaptações morfológicas no sistema
cardiovascular podem justificar a melhora consistente dos escores fisiológicos e dos
sintomas [11]. Pode-se destacar o aumento do Débito Cardíaco (DC) que propicia o
aumento no VO2pico [11]. Entretanto, vários fatores contribuem isoladamente para
aumento da performance aeróbica, tais como como idade, sexo, predisposições
genéticas, gravidade da doença, bem como o tipo/dose de prescrição de exercício
realizada por esse paciente [11].
Em relação à dose/intensidade de exercício que os programas de RC utilizam,
vários aspectos devem ser considerados. Por exemplo, a escolha deexercícios de
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moderada ou alta intensidade. Tradicionalmente, exercícios de moderada intensidade,
3x semana, são considerados suficientes para garantir melhora da capacidade funcional
e outros parâmetros de saúde [12]. Entretanto, ainda há controvérsia sobre o nível e
formato de exercício que pode alcançar os melhores efeitos. Recentemente, estudos têm
utilizado maiores intensidades (cerca de 90-95% da Frequência Cardíaca de reserva -
FCR), por exemplo, intercalando período de alta e moderada intensidade no trabalho
etêm demonstrando resultados positivos [12-14].
Aumentos maiores no VO2pico avaliados através de Teste de Esforço
Cardiopulmonar (TECP) têm sido surgido em trabalhos com uso de treinamento
intervalares de alta intensidade em relação ao contínuo de moderada intensidade [13,14]
em pacientes com IC crônica moderada. Os exercícios intervalares de alta intensidade
vêm com uma proposta de gerar mais adaptação aeróbica e cardiovascular. Apesar disto,
é preciso prudência nesta escolha de intensidade, uma vez que tal carga de trabalho
quando sustentada por mais tempo em pacientes com IC crônica grave, cuja capacidade
funcional de exercício é muito baixa, pode ser inadequado, devido à falha na bomba
cardíaca [15,16].
Embora inicialmente os resultados sejam positivos a favor do treinamento
intervalado em paciente com IC crônica, ainda não há atualmente evidências suficientes
para dar suporte a uma substituição de uma abordagem de treinamento contínuo em
intensidades moderadas. Numerosas questões clinicamente relevantes dentre elas a
segurança do paciente, o impacto sobre prognóstico, o cumprimento de treinamento,
precisam de uma quantidade significativa de provas antes que o treinamento intervalado
seja defendido como um padrão clínico ideal de cuidado na reabilitação cardíaca [15].
Dessa forma, o objetivo do presente estudo é analisar se há diferença entre um
programa de treinamento aeróbico intervalado e um treinamento contínuo em pacientes
com IC crônica com disfunção sistólica.
MATERIAIS E MÉTODOS
Pacientes
Foram recrutados quarenta e dois pacientes com IC crônica, encaminhados do
ambulatório de Cardiologia do Hospital Universitário Onofre Lopes, Natal/RN, Brasil.
No entanto, dezenove não apresentaram todos os critérios de inclusão e 5 foram
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excluídos durante a reabilitação cardíaca, totalizando 18 pacientes ao final do estudo
(média de idadede 44,7±13,2 anos). A média de fração de ejeção do ventrículo esquerdo
(FEVE) foi 35,2% e todos faziam uso de tratamento medicamentoso otimizado para IC
incluindo betabloqueador e inibidores da enzima convertora da angiotensina, entre
outros. Dois pacientes apresentaram durante o treino síndrome de baixo débito na
primeira semana e um pacientes apresentou episódio de hipoglicemia na primeira
sessão, controlados com a interrupção da sessão e sem maiores danos. Os pacientes
foram randomizados em: Grupo Treinamento Intervalado - GTI (n=6), Grupo
Treinamento Contínuo - GTC (n=6) e Grupo Controle - GC (n=6), através do site
www.randomization.com.
Foram excluídos do estudo pacientes que apresentaram IC crônica
descompensada durante a reabilitação cardíaca; arritmias complexas durante TECP ou
exercício identificado por alterações clínicas e/ou de eletrocardiograma; angina instável;
embolia; infecção sistêmica aguda; bloqueio Atrio-Ventricular (AV) de 3° grau;
pericardite ou miocardite aguda; arritmia não-controlada; depressão do segmento ST >
2mm durante o exercício; além de diabetes mellitus descontrolada; espirometria com
valores de VEF1/CVF < 70%; presença de marcapasso cardíaco; necessidade de
revascularização de miocárdio ou outro procedimento cirúrgico; indisponibilidade de
horário e/ou transporte; falta de compreensão das atividades; uso de medicação que
comprometesse o desempenho muscular como relaxantes musculares, bloqueadores
neuromusculares ou algum tipo de sedativo; mais de 3 faltas consecutivas ou 4
alternadas durante o período de treinamentoe/ou falta no dia da reavaliação. Os
medicamentos utilizados (Tabela 1) não sofreram alterações durante o período do
estudo.
O presente estudo foi desenvolvido de acordo com as normas do Comitê de Ética
em Pesquisa do HUOL, com parecer favorável nº 1.043.559, bem como ao Registro
Brasileiro de Ensaios Clínicos (REBEC), com parecer favorável nº 3596. O Termo de
Consentimento e Livre e Esclarecido foi obtido de todos os pacientes.
Avaliações iniciais
Avaliações clínicas, antropométricas, de função pulmonar e de qualidade de vida
foram realizadas em todos os pacientes. A espirometria (DATOSPIR 120-Siblemed,
Barcelona, Espanha) foi realizada para estabelecer critérios de inclusão, comparando
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com valores de referência validados para a população brasileira [17] e segundo as
orientações da ATS [18]. Utilizou-se o questionário específico Minnesota Living With
Failure Questionnaire (MLHFQ), aplicado em forma de entrevista, validado para o
português [19].
Avaliação da função cardiopulmonar
Após preparo do paciente, o mesmo realizava o TECP em esteira rolante (mode-
lo Centurion 300, Micromed, Brasil) conduzido sob o protocolo de rampa de carga
incremental para pacientes com IC crônica [20] através do sistema de teste
cardiopulmonar (Cortex, Biophysik, Metamax 3BTM e ErgoPCElite, Leipzig, Germany),
onde todos realizaram o mesmo protocolo.
Durante todo o testefoi registrado o VO2, a produção de gás carbônico - VCO2,
a Ventilação - VE, as variáveis cardíacas (pressão arterial - PA; frequência cardíaca -
FC; e contínua através dos 12 canais do eletrocardiograma - ECG) e a saturação
periférica da oxihemoglobina - determinado pela oximetria de pulso (Nonim, Plymouth,
MN). A percepção subjetiva foi medida antes, durante e depois das provas (Borg 6-20).
O teste foi iniciado após 2 minutos de descanso e familiarização com esteira e máscara
oronasal. Após período de aquecimento de 1 minuto, um protocolo de rampa foi
iniciada a 2km / h sem inclinação. O protocolo de exercício foi aumentava gradualmente
até a exaustão. Os critérios de interrupção do teste foram de acordo com ATS [21].
Protocolo de Reabilitação Cardíaca
Os sujeitos randomizados no GTI e GTC seguiram para a etapa de treinamento
supervisionado, três vezes por 12 semanas, com sessões de 60 minutos (totalizando 36
horas), e contou com exercícios aeróbicos do tipo caminhada e/ou corrida em esteira
rolante (modelo Centurion 300, Micromed, Brasil – Figura 3), seguido de exercícios
resistidos. O GTI realizava um aquecimento de três minutos (40% e 45% da FCR).
Depois, aumentavam a intensidade a 80% e 85% da FCR por 1 minuto, o que se repetiu
6 vezes com intervalos de 3 minutos, com intensidade entre 50% e 60% da FCR. A
sessão era finalizada com resfriamento por 3 minutos, também entre 40% e 45% da
FCR. Pacientes alocados o GTC iniciavam também com aquecimento de 3 minutos com
uma intensidade média entre 40% e 45% da FCR. Em seguida mantinham exercício
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próximo a 60%da FCR por 24 minutos, sendo finalizado com o resfriamento de 3
minutos (40% e 45% da FCR), totalizando 30 minutos de atividade aeróbica para ambos
os grupos treinados (GTI e GTC). Quanto aos exercícios resistidos, esses foram
realizados tanto para membros superiores, quanto para membros inferiores, totalizando
também 30 minutos.
Todos os pacientes foram monitorados com ECG de esforço durante as 4
primeiras semanas, e as demais com frequencímetro, para se garantir a intensidade de
exercício correta. A escala de Borg e saturação periférica de Oxigênio e PA foram
avaliadas antes, durante e depois de cada sessão de treino. A velocidade e inclinação
foram ajustadas continuamente para se garantir a zona de treinamento pré-estabelecida.
Os pacientes foram instruídos a interromperem o exercício em caso de dor torácica,
tontura ou outro sintoma que oferecesse risco ao mesmo.
O GC recebeu orientações sobre a importância de realizar atividade física pelo
menos 3 vezes por semana e exercícios simples que poderiam ser realizados em casa,
orientações sobre a doença e mudança de hábitos de vida, todas orientações feitas pela
equipe de reabilitação cardíaca do HUOL, através de cartilhas, além de receberem
ligações uma vez por mês para reforço sobre essas informações.
Análise dos dados e estratégia estatística
Os dados foram expressos em médias e desvio padrão, bem como frequências
para as variáveis categóricas. A Análise de Variância (ANOVA) de medidas repetidas
considerando o fator de grupo treinamento contínuo e grupo treinamento intervalado e
post hocforam utilizados para avaliação intra e intergrupo. Os dados foram analisados
utilizando-se o software estatístico Statistic (versão 10). Foramconsiderados níveis de
significância P<0,05 e Intervalo de Confiança de 95%.
RESULTADOS
Do total de 23 pacientes que apresentaram os critérios de elegibilidade, 5 foram
excluídos por apresentarem 3 faltas consecutivas as sessões e/ou reavaliações (dois no
GTI, dois no GTC e um no GC). Os grupos intervalar, contínuo e controle foram
semelhantes antes da reabilitação em termos de distribuição antropométrica, de funções
cardíaca e respiratória (Tabela 1). Todos os pacientes tinham função cardíaca basal
semelhante considerando FEVE de 35,2% (P=0,77) e os diâmetros sistólico (média de
53
50,6mm e P=0,78) e diastólico (média de 63,3mm e P=0,48). Também foram
homogêneos em relação à idade (média 44.7anos;P=0.65) e espirometria (média de
%CVF=81,9;P=0.73). O tratamento médico não se alterou durante o período de
intervenção que necessitasse de reinternação ou ajuste de drogas. Em média houve uma
taxa de assiduidade acima de 80% durante a reabilitação cardíaca. Nas sessões de
reabilitação foram observados 5 intercorrências (2 picos hipertensivo, 1 hipoglicemia e
2 eventos de baixo débito). Dentre eles, os dois eventos de baixo débito e o evento de
hipoglicemia ocorreram no grupo de treinamento intervalar e os demais no grupo
contínuo. Em média os pacientes dos grupos de reabilitação com treinamento intervalar
e contínuo receberam 36horas/paciente de treinamento físico.
A FC e escala de Borg foram diferentes entre o GTI e o GTC durante as sessões
de treinamento, o que confirma que a diferença na intensidade do exercício entre os
grupos foi como pretendida.
Capacidade de aeróbica
Após 12 semanas de reabilitação cardíaca, o VO2pico (ml.kg.min) aumentou
15,1% e 16,1% no GTI e no GTC, respectivamente, com diferença significativa quando
comparados com o grupo controle(P< 0,01; Tabela 2; Figura 1). Não houve diferença
entre o GTI e GTC (Figura 2). A duração dos testes cardiopulmonares aumentou em
ambos os grupos treinados após o período de treinamento, mas sem diferença entre os
grupos intervalar (1:40 minutos) e contínuo (2:55 minutos). Como esperado, o grupo
controle não apresentou alteração no tempo de teste após o período de 3 meses (Figura
3). Ao final do treinamento, os pacientes do grupo intervalar apresentaram 8.4% a mais
de intensidade de exercício (RER) no pico de exercício em relação ao grupo que
recebeu o treinamento contínuo (aumentou 4.1%). Em ambos os grupos de treinamento
houve aumento do tempo de limiar ventilatório (P=0,32) com o grupo intervalar
aumentando 1.17minutos e o contínuo 1.20minutos. Ao final do treinamento os dois
grupos aumentaram a FC no pico de exercício, aumentando 8.8% no treinamento
contínuo e 3.3% no intervalar (Tabela 2).
Qualidade de vida
O score para a qualidade de vida do Minnesota Living With Failure
Questionnaire reduziu em ambos os grupos treinados. Para o GTI a redução foi de
34,6%, com diferença estatisticamente significante (P=0,015), enquanto que para o
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GTC a redução foi equivalente a 32,5% (P=0,010), o que representa uma melhoria da
qualidade de vida. No CG houve uma piora da qualidade de vida percebida pelo
aumento de 5,5% no escore do questionário, sem diferença significativa.
DISCUSSÃO
O objetivo primário do presente estudo foi avaliar as diferenças na capacidade
aeróbica entre os treinamentos intervalar e contínuo num programa de reabilitação
cardíaca em pacientes com IC crônica. O principal achado aponta que os pacientes com
IC crônica com disfunção sistólica grave em ambos os tipos de treinamento (GTI e
GTC) foram eficientes em melhorar a capacidade aeróbica e qualidade de vida, desde
que seja realizada uma prescrição de exercício individualizada. Mesmo trabalhando
continuamente com intensidades 60% ou em intervalos de 85% da FCR, houve aumento
do VO2pico relativo e absoluto em ambos os grupos. Quando comparados os valores de
VO2pico com os valores basais percebe-se claramente o aumento. Uma teoria para
explicar esse fato seria a subestimação do VO2pico no momento da avaliação pré-
reabilitação cardíaca. No entanto, isso parece improvável, pois analisando os critérios
definidos para alcançar o verdadeiro VO2pico, pode-se perceber que esses foram
alcançados através de uma variação considerável de Razão de troca gasosa (RER).
Corroborando com o nosso achado, um estudo anterior com desenho semelhante
[22] identificou em paciente com IC crônica pós-infarto um aumento de 22% tanto para
o GTI, como para o GTC após 12 semanas de treinamento 3 vezes por semana com
intensidades entre 60% e 80%.
A grande maioria dos estudos [23-26] apoiam programas que utilizam uma
intensidade moderada de forma contínuapara aumentar à capacidade aeróbica de um
indivíduo. Atualmente, esses parâmetros de prescrição de exercício são bem aceitos
como padrão clínico em pacientes com IC crônica. No entanto, recentemente,
evidências iniciais começaram a surgir demonstrando que o treinamento intervalado de
alta intensidade poderia ser realizado com segurança e resultar em melhorias na
fisiologia e na capacidade funcional. Wisloff e colaboradores [13] identificaram ganhos
de 46% no VO2pico no GTI contra apenas 14% no GTC após 12 semanas de
treinamento em pacientes com IC crônica, corroborando com outros estudos na área
[27,28]. Essas descobertas iniciais levaram alguns a questionar a abordagem clínica de
longa data do exercício contínuo em pacientes com IC crônica, o que implica que talvez
deva ser substituído por um modelo de alta intensidade [15].
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Apesar dessa nova possibilidade, estudos de revisão [12,15,22,29,30] analisando
os últimos achados afirmam que essa é uma mudança de paradigma controversa, dado o
potencial aumento do risco de eventos adversos associados com o exercício em
intensidades mais elevadas [31], em particular na população com IC crônica, onde a
probabilidade de um evento cardíaco já está em um estado elevado em relação à
população aparentemente saudável [15]. Compartilhando do mesmo posicionamento,
uma recente metanálise [30] com sete ensaios clínicos concluiu que o treinamento
intervalado não é mais eficiente do que o treinamento contínuo, não havendo diferença
no remodelamento de ventrículo esquerdo entre os grupos.
O fato é que embora a prova inicial demonstre os benefícios de treinamento
intervalado em paciente com IC crônica na capacidade aeróbica seja convincente, ainda
não há evidências atualmente suficiente para dar suporte a uma substituição de uma
abordagem de treinamento contínuo15. Principalmente quando consideramos a
segurança do paciente frente ao risco de desenvolver evento cardíaco [30], bem como os
bons resultados do exercício contínuo, já comprovados pela literatura [23-26].
O objetivo do presente estudo foi avaliar se há diferença entre os efeitos na
capacidade aeróbica do treinamento intervalado e do treinamento contínuo. O exercício
intervalado de alta intensidade foi entre 80% e 85% da FCR, baseados em estudos
prévios que sugerem melhorias em VO2pico dentro de um período de tempo
relativamente curto, podendo ser uma opção também para os pacientes com IC crônica.
E o contínuo, o qual permaneceu em uma intensidade moderada de 50-60% da FCR.
Porém percebeu-se que ambos os grupos treinados (GTI e GTC) apresentaram
melhorias significativas de VO2pico (aumentos de 15,1% e 16,1%, respectivamente).
Outro indicativo de melhora da capacidade cardiovascular (capacidade aeróbica) pode
ser inferida a partir do aumento do tempo até o aparecimento de limiar ventilatório.
Novamente, parece não haver diferença entre os treinamentos intervalar e contínuo.
Ambos aumentam uma média de 1 minuto e 20 segundos após o período de
treinamento, naquele onde foi possível identificar o LA. Aumento neste tempo reflete
uma importante adaptação ao treinamento físico. Neste sentido é possível dizer que, no
mínimo, os nossos pacientes suportam mais exercício na zona aeróbica, antes que
experimentam fadiga excessive ou dispneia. Funcionalmente isso tem grande valor
porque a maioria das tarefas físicas do dia-a-dia são realizadas no nível submáximo.
De acordo com a literatura os mecanismos utilizados para se ter esses resultados
são baseados a redução adrenérgica e melhoria do tônus vagal [32,33]. Outra
56
justificativa para as melhorias causadas pelo exercício físico é reversão parcial das
respostas cronotrópicas prejudicada em pacientes com IC crônica [32]. Os efeitos
positivos do exercício, independente do formato utilizado, são mediados principalmente
através de uma melhoria da hemodinâmica central, da função endotelial, marcadores
inflamatórios, melhor ativação neuro-humoral [32,33].
Além disso, sabe-se que o exercício físco também irá proporcionar ao paciente
uma melhoria da estrutura e função do músculo esquelético, através de aumento da
massa muscular, principalmente das fibras tipo II, aumento no número de capilares no
músculo e maior número de mitocôndrias, permitindo assim um melhor desempenho do
paciente [34-36].
Deve-se lembrar que a falha de bomba cardíaca presente nos pacientes com IC
crônica com disfunção sistólica os torna paciente de risco, onde a sobrecarga do sistema
cardiovascular através do exercício de alta intensidade pode culminar na
descompensação da doença e até na morte súbita [31]. Os períodos alternados de
intensidade são concebidos de tal modo que o sistema cardiovascular não se recupera
totalmente (ou seja, retorno para níveis próximos ao repouso), sugerindo um acúmulo
de carga ao longo de exercício, abordagem que pode não se aplicar a todos os pacientes
[15]. No nosso estudo, registramos durante a sessão de treinamento intervalar, dois
eventos de sudorese intensa, queda de pressão arterial e palidez, que são sintomas
clássicos de baixo débito cardíaco. Estes eventos não foram registrados para
treinamentos com menor intensidade de exercício. Dentre os eventos cardíacos temos a
possibilidade de surgir arritmias não-letais, aumento do risco de fibrilação atrial e
arritmias ventriculares potencialmente mais letal, as quais se desenvolvem
cronicamente, a partir de uma remodelação cardíaca prejudicial devido a níveis de
exagerados de exercício [16]. Eventos de incompatibilidade hemodinâmica em resposta
ao exercício também são preocupantes, pois podem evidenciar falha no músculo
cardíaco e aumentar o risco durante o teste de exercício e a reabilitação cardíaca [37].
No nosso estudo, o treinamento contínuo resultou numa melhor estabilidade do
comportamento hemodinâmico. Registramos igual número de depressão, manutenção
ou elevação exagerada da pressão arterial sistólica para ambos os grupos de treinamento
durante o TECP antes do treinamento (5 e 4 para intervalar e contínuo respectivamente).
Entretanto após o treinamento estes valores caíram mais no treinamento contínuo (1
evento) que no intervalar (3 eventos).
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Sabendo disso, optamos por fazer períodos reduzidos de 1 minuto em alta
intensidade intercalado por 3 minutos de recuperação ativa em função da gravidade da
função ventricular e por se tratar de uma amostra com alto risco de eventos cardíacos
durante os testes e treinamento. É possível que, para outras condições ventriculares, um
maior tempo de sustentação das maiores intensidades com maior tempo de recuperação
ativa, poderiam resultar em respostas diferentes entre o treinamento contínuo e
intervalar.
Além disso, é importante lembrar que a meta para pessoas saudáveis ao utilizar
treinamento intervalado é de melhorar o desempenho atlético, não sendo esse o objetivo
quando trata-se de paciente com IC crônica; em vez disso, o objetivo nestes doentes
deve ser o de melhorar a capacidade de exercício e melhorar a capacidade de realizar
atividades da vida diária, o que pode ser alcançado com programas de exercício em um
nível submáximo, ou seja, contínuos com intensidade moderada, tornando mais distante
da possibilidade de evento cardíaco. Apesar do risco, os bons resultados iniciais do
treinamento intervalado de alta intensidade são reais, e devem continuam sendo
investigados, considerando aqueles pacientes que tenham uma real indicação. Ou ainda
para se comprovar que são mais eficientes do que o treinamento contínuo em
intensidades moderadas [15].
Os ganhos na capacidade aeróbica foram acompanhados por uma melhor
qualidade de vida para os grupos GTI e GTC intragrupo e quando comparados com o
controle. Corroborando com a literatura [37-39] que afirma que a prática de atividade
física melhora qualidade de vida, principalmente considerando o convício social que a
reabilitação cardíaca permite. Estudos também comprovam que programas de exercício
supervisionados e com profissionais qualificados tem maior adesão por parte dos
pacientes [30,40], o que contribui para os bons resultados.
LIMITAÇÕES DO ESTUDO
A principal limitação do presente estudo foi o número reduzido de pacientes, o
que nos deixa mais preocupados em extrapolar estes resultados para todos os pacientes
com IC crônica. Por outro lado, foram incluídos apenas pacientes com IC com
disfunção sistólica, em ambos os grupos de treinamento e no controle os pacientes
apresentavam as mesmas condições morfofuncionais de contratilidade de bomba
cardíaca evidenciado pelos diâmetros das câmaras na sístole e diástole, mesma
capacidade aeróbica e condição espirométrica. O que nos leva a crer que, no mínimo,
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em termos de resposta ao exercício, tratamos uma amostra homogênea de pacientes com
a mesma gravidade cardíaca. Além disso, muitos pacientes não foram incluídos na
pesquisa devido à falta de condições financeiras para transporte, algo comum no cenário
nacional. O que diferiu foi a proposta de intensidade do treinamento nos grupos
treinados. Por fim, percebeu-se a necessidade ao final do período de reabilitação
cardíaca de um novo ecocardiograma para confirmar possíveis melhorias de FEVE,
volumes e diâmetros sistólicos e diastólicos, porém por questões logísticas não puderam
ser realizados em tempo hábil. Dados atuais são provocantes e deve incentivar a criação
de estudos maiores, usando a mesma técnica de treinamento e abordando as questões de
segurança durante o treinamento.
CONCLUSÃO
O presente estudo concluiu que ambos os grupos treinados (GTI e GTC) foi
demonstrado aumentos significativos de capacidade aeróbica e qualidade de vida em
pacientes com IC crônica em relação ao grupo controle, ou seja, os efeitos positivos do
treinamento intervalado não são superiores ao contínuo. Logo, percebe-se que exercício
contínuo em intensidade moderada já é suficiente para melhorar o condicionamento
aeróbico, qualidade de vida e prognóstico do paciente com IC crônica, sem a
necessidade de submetê-lo a altas intensidades, onde o risco de desenvolver evento
cardíaco é maior. Estudos futuros e com maior número de paciente, são necessários para
confirmar os resultados e determinar qual dose de exercício pode ser melhor, mais
seguro e adequado para esse tipo de paciente.
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63
Tabela 1. Caracterização da amostra e distribuição das variáveis de medidas de
antropometria, antecedentes, etilogia, clínica, medicamentos, qualidade de vida, função
pulmonar e estratificação de risco entre os sujeitos divididos por grupo.
Variáveis GTI (n=6) GTC (n=6) Controle (n=6) P
Antropometria
Idade anos 40,5±9,8 47,3 ±14,8 46,5 ±15,7 0,65
Gênero (n)
Feminino/Masculino
2/4
2/4
4/2
IMC
26,4±5,6
26,7 ±3,6
24,5±2,1
0,61
Antecedentes
Ex-fumante (n) 0 2 2
DM (n) 1 1 1
Etilogia
Etiologia (n)
Chagásica 1 0 0
Em investigação 2 0 0
Primária 0 1 0
Periparto 2 0 1
Hipertensiva 0 2 1
Isquêmica 1 3 4
Clínica
Classe funcional (n)
I/II
2/4
2/4 4/2
PASRepouso, mmHg 99,1±13,5
136,6±21,0
99,1±13,5
0,00
PADRepouso, mmHg 66,6±8,1 83,3±13,6 73,3±10,3
0,06
Ecocardiograma
FEVE %
34,1±10,3
33,8±10,2
37,3±7,2
0,77
Diâmetro Diastólico, mm
66,0±11,9
64,8±6,4
59,1±9,4
0,43
Diâmetro Sistólico, mm
48,0±26,2
54,6±7,2
48,7±11,2
0,78
Grupo de Medicamentos (n)
B-bloqueador 6 6 6
IECA 6 6 6
Diurético 4 5 4
Vasodilatador 0 3 0
Digitálico 4 2 3
Anti-agregante 2 5 3
Estatinas 4 4 1
Minnesota 35,5±(35,5-42,6) 37±15,5(37,0-46,0) 28,5±(28,5-33,7) 0,38
Função Pulmonar
CVF, % 79,9±20,5 78,8±14,4 87,0±22,8 0,73
VEF, % 89,4±24,0 85,5±17,3 90,6±20,6 0,90
VEF1/CVF, % 91,5±5,1 87,8±6,2 85,8±7,4 0,50
VVM, l/min 100,0±37,2 95,5 ±28,2 87,8±7,2 0,73
64
Estratificação de risco
Verde 2
1 1
Amarelo 2
2 5
Laranja 2
1 0
Vermelho 0 1 0
Valores expressos em média e desvio padrão (DP). IMC=Índice de massa corpórea; PAS = Pressão Arterial Sistólica;
PAD = Pressão Arterial Diastólica; FEVE= Fração de ejeção de Ventriculo Esquerdo; DM= Diabete Mellitus; IECA
= Inibidor da Enzima Convertora de Angiotensina; Minnesota= Questionário de qualidade de vida; CVF=capacidade
vital forçada; VEF1=volume expiratório forçado no primeiro segundo; VVM=ventilação voluntária máxima;
65
Figura 1. VO2pico pré e pós-reabilitação cardíaca nos três grupos.
VO2pico ml/kg/min
Pré-reabilitação
Pós-reabilitaçãoIntervalado Contínuo Controle16
18
20
22
24
26
28
30
32
* †
* †
NS
Valores dados em médias e desvio-padrão. *Diferença pré e pós-reabilitação cardíaca intragrupo; † Diferen a do GTI
e GTC com controle (P=0,01); NS= Não significativo;
VO2pico
ml/kg/min
P= 0,02
P= 0,01
66
Figura 2. Porcentagem de aumento do VO2pico após reabilitação cardíaca nos três
grupos.
Diferença do VO2pico pré e pós-reabilitação cardíaca (%)
Intervalado Contínuo Controle-10
-5
0
5
10
15
20
25
% V
O2
pic
o
* *
.
Valores dados em médias e desvio-padrão.*Diferença entre o GTI e o controle (P<0,05); † Diferen a entre o GTC e
o controle (P<0,05).
67
Figura3. Representação do VO2 (ml.kg.min) nos momentos pré e pós-reabilitação
cardíacaem dois pacientes.
A= paciente treinado; B= paciente não treinado/controle. Pré-reabilitação cardíaca = Linha estreita; Pós-reabilitação
cardíaca = Linha espessa. Linhas trasejadas = Liminar anaeróbico.
Tabela 2. Descrição das variáveis metabólicas, respiratórias e de esforço percebido no
pico dos testes de esforço cardiopulmonar de esforço máximo nos momentos pré e pós-
reabilitação cardíaca.
68
69
4.2. Resultados e Discussões Adicioanis
Hemodinâmica
Foram encontrados eventos de incompatibilidade hemodinâmica em resposta ao
exercício, dentre eles as alterações Pressão Arterial Sistólica (PAS). Durante o TECP
realizado antes do período de treinamento os achados foram: No GTI 5 pacientes
apresentaram uma resposta anormal de PA (depressão/manutenção), mesmo com o
aumento de intensidade de exercício durante todo o teste, o que reflete falha de bomba
cardíaca. No GTC foram 4 pacientes, ou seja, também não houve adaptações
hemodinâmicas satisfatória, sendo apresentadas tanto respostas deprimidas/mantidas,
como respostas hipertensivas exageradas. Ao final do período de reabilitação cardíaca
houve uma reduçãona frequência desses eventos de incompatibilidade hemodinâmica,
onde apenas 3 e 1 pacientes, no grupo intervalar e contínuo, respectivamente
apresentaram uma resposta hemodinâmica insatisfatória. Ainda pode-se percebem no
GTC casos de reversão de Fibrilação Atrial, correção de FC de recuperação no primeiro
minuto e redução do número de extrassístoles no pico do esforço e recuperação.
Enquanto que no grupo controle as respostas hemodinâmicas incompatíveis se
mantiveram.
Eventos de incompatibilidade hemodinâmica em resposta ao exercício são
preocupantes, pois podem evidenciar falha do músculo cardíaco e aumentar o risco
durante o teste de exercício e a reabilitação cardíaca28
. No nosso estudo, aparentemente
houve uma melhor estabilidade do comportamento hemodinâmico no GTI e mais ainda
no GTC. Estudos de revisão32
comprovam que as justificativas para esses achados
envolvem desde adaptações da circulação central e função endotelial, passando
controles neuro-humorais e inflamação chegando até a mudança de musculatura
periférica, todos contribuindo para uma melhoria do funcionamento da bomba cardíaca.
Estratificação de risco
Durante a análise das variáveis do TECP antes da reabilitação cardíaca foi
possível perceber que a maioria dos pacientes do grupo intervalar e do contínuo foram
classificados entre as zonas mais graves da estratificação de risco (amarela, laranja e
vermelha), ou seja, aqueles com maior de chance de desenvolver evento cardíaco nos
próximos anos. Após as 12 semanas de treinamento partindo do novo TECP foram
percebidas mudanças nessa classificação. No GTC 3 pacientes saíram das classe
70
moderada/gravepara a zona leve (verde), ou seja, aqueles com mais de 90% de chance
de estarem livres do risco de apresentar evento cardíaco nos próximos anos. No grupo
intervalar apenas 1 paciente conseguiu essa transferência para a zona verde (Tabela 3).
A estratificação de risco tem o objetivo de simplificar a interpretação do TECP
melhorando sua utilidade clínica28
, permitindo determinam a gravidade da doença e a
probabilidade de eventos adversos maiores nos anos subsequentes. Paciente na zona
vermelha tem indicação de tratamento medicamentoso mais agressivo, além de uma
possibilidade de abordagem cirúrgica pelo alto risco de desenvolver evento cardíaco,
enquanto que na zona verde estão aqueles pacientes com bom prognóstico de mais de
90% de chance de estarem livres dos eventos cardíaco nos próximos 4 anos. O fato é
que essa ferramenta aumenta o valor clínico dos dados obtidos, bem como reflete a real
importância da reabilitação cardíaca, melhorar o prognóstico do paciente com IC
sistólica crônica28
.
Tabela 3. Estratificação de risco por grupo antes e depois do perído de reabilitação
cardíaca.
Números de pacientes e respectivas estratificações de risco nos momentos pré epós reabilitação cardíaca divididos por grupo.
GTI (n=6) GTC (n=6) GC(n=6)
Pré-
reabilitação
Pós-
reabilitação
Pré-
reabilitação
Pós-
reabilitação
Pré-
reabilitação
Pós-
reabilitação
Verde 2
3 2 5 1
1
Amarelo 2
1 2 0 5
4
Laranja 2
1 1 1 0
1
Vermelho 0 1 1 0 0
0
71
5. CONCLUSÃO E CONSIDERAÇÕES FINAIS
72
O presente estudo abordou como objetivos principais avaliar a resposta na
capacidade aeróbica (VO2pico, LA, intensidade de exercício e tempo de teste), qualidade
vida após o período de treinamento aeróbico contínuo e intervalado, bem como avaliar o
risco cardíaco e a resposta na interação coração-pulmão e hemodinâmica antes e após o
período de treinamento contínuo e intervalar. Respondendo ao primeiro grande objetivo
percebeu-se que ambos os grupos treinados (GTI e GTC)apresentaram aumentos
significativos de capacidade aeróbica e qualidade de vida em relação ao grupo controle.
Já como resposta para o segundo grande objetivo foi comprovado uma mudança na
estratificação de risco desses pacientes, o que traduz um melhor prognóstico para esse
paciente, bem como melhorias em respostas hemodinâmicas. Logo, percebe-se que
exercício em intensidade moderada já é suficiente para melhorar o condicionamento
aeróbico, qualidade de vida e prognóstico do paciente com IC crônica, sem a
necessidade de submetê-lo a altas intensidades, onde o risco de desenvolver evento
cardíaco é maior. Estudos futuros e com maior número de paciente, são necessários para
confirmar os resultados e determinar qual dose de exercício pode ser melhor, mais
seguro e adequado para esse tipo de paciente.
O presente estudo contribuiu ainda com a consolidação do setor de Reabilitação
Cardíaca no referido hospital universitário, sendo uma importante ferramenta para o
tratamento desse tipo de paciente. Este trabalho pode gerar contribuições adicionais
como apresentação de recortes em congresso regionais e ainda está em fase de
finalização contando com, pelo menos, 3 artigos científicos em desenvolvimento, o que
é de grande importância para a Fisioterapia Cardiorrespiratória.
73
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79
APÊNDICES
80
APÊNDICES I
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU EM FISIOTERAPIA
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO – TCLE
Esclarecimentos
Este um convite para você participar da pesquisa intitulada “REABILITAÇÃO
CARDÍACA NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CRÔNICA: EFEITOS DE 12
SEMANAS DE TREINAMENTO INTERVALADO E CONTÍNUO NA FUNÇÃO
CARDIOPULMONAR” que tem como pesquisadora responsável Amanda Soares
Felismino.
Sua participação é voluntária, o que significa que você poderá desistir a qualquer
momento, retirando sua aceitação, sem que isso lhe traga nenhum prejuízo. Esta
pesquisa pretende comparar os efeitos de dois tipos de treinamento aeróbico: o contínuo
e o intervalado em pacientes com insuficiência cardíaca (IC) crônica.
A partir deste treinamento poderemos disponibilizar informações que serão
utilizadas por profissionais da área de saúde na elaboração do tratamento de muitos
outrospacientes, além de melhorar qualidade de vida dos que participarem através da
prática de atividade física.
Caso você decida aceitar o convite, você será submetido (a) aos seguintes
procedimentos: avaliações sobre dados gerais da sua saúde, por meio de uma entrevista
curta, bem como aplicação de um questionário de qualidade de vida. Se alguma
pergunta lhe trouxer algum constrangimento, você tem o direito de se recusar a
responder e a mesma será realizada em local reservado sem a presença de outras
pessoas. Em seguida avaliaremos seu condicionamento fisico através de um teste
chamado Teste Cardiopulmonar. Esta avaliação será realizada de forma a gerar um
81
esforço máximo durante uma corrida em uma esteira, porém com toda monitorização e
cuidado possível. Por fim, avaliaremos a sua força para levantar pesos com os braços
eas pernas.
Após as avaliações será iniciado o período de treinamento que irá durar 12
semanas, com sessões de 60 minutos 3 vezes por semana, num total de 36 sessões. Após
esse período as avaliações iniciais serão repetidas. O programa de treinamento será de
dois tipos, onde um você será mantido no mesmo nível de esforço durante toda a sessão
e outro onde você irá intercalar períodos de mais esforço com períodos de menos
esforço. A escolha do tipo de treinamento para cada paciente será realizada ao acaso,
como por sorteio.
Durante todas as sessões você poderá interromper o exercício caso apresente
algum desconforto ou não queira continuar.
Durante a realização da pesquisa a previsão de riscos é mínima, ou seja, o risco
que você corre é semelhante àquele sentido num exame físico ou psicológico de
rotina.Dentre eles temos: riscos inerentes à atividade física como falta de ar leve e
fadiga (cansaço), lesões musculares e osteo-articulares resultantes do exercício e o
algum constrangimento causado pelas entrevistas.
Contudo, para minimizar esses riscos o exercício proposto ocorrerá dentro dos
critérios de segurança previstos pela fisiologia do exercício e será dado tempo de
descanso entreas avaliações e exercícios a serem realizados, bem como você será
submetido (a) a avaliação minuciosa pela equipe de profissionais da área da
saúde participante.
Além disso, haverá interrupção de todo e qualquer procedimento inerente ao
estudo em caso de intercorrências. Também teremos disponível um médico
cardiologista presente nos testes cardiovasculares e os mesmos serão em uma sala com
os equipamentos necessários para prestar cuidados de urgência.
Você terá os seguintes benefícios ao participar da pesquisa: Informações sobre o
a sua doença, aumento da disposição física para realizar as atividades da vida diária,
mais independência e confiança para realizar essas atividades, diminuição da
necessidade de medicamentos e internações hospitalar, entre outras.
Em caso de algum problema que você possa ter, relacionado com a pesquisa,
você terá direito a assistência gratuita que será prestada pela equipe envolvida.Durante
82
todo o período da pesquisa você poderá tirar suas dúvidas ligando para os contatos que
estão ao final desse termo.
Você tem o direito de se recusar a participar ou retirar seu consentimento, em
qualquer fase da pesquisa, sem nenhum prejuízo para você.Você terá direito à alguns
dias para decidir se quer participar da pesquisa ou pedir opinião a outras pessoas, como
familiares e outros profissionais, sobre se deverá ou não participar da pesquisa.
Caso você escolha não participar da pesquisa, mas queira realizar atividade
física, o CORE – Centro de Reabilitação Cardíaca do Hospital Universitário Onofre
Lopes dispõe de outros grupos e atividades que você pode participar.
Os dados que você irá nos fornecer serão confidenciais e serão divulgados
apenas em congressos ou publicações científicas, não havendo divulgação de nenhum
dadoque possa lhe identificar.
Esses dados serão guardados pelo pesquisador responsável por essa pesquisa em
local seguro e por um período de 5 anos e após esse período serão destruídos.
Se você tiver algum gasto pela sua participação nessa pesquisa, ele será
assumido pelo pesquisador e reembolsado para você.
Em qualquer momento, se você sofrer algum dano comprovadamente decorrente
desta pesquisa, você terá direito a indenização.
Vale lembrar ainda que a presente pesquisa está de acordo com a resolução de
466/12 – Conselho Nacional de Saúde, a qual determina as orientações que as pesquisas
com seres humanos devem respeitar.
Qualquer dúvida sobre a ética dessa pesquisa você deverá ligar para o Comitê de
Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Onofre Lopes, telefone 3342 5003.
Este documento foi impresso em duas vias. Uma ficará com você e a outra coma
pesquisadora responsável. O termo de Consentimento Livre e Esclarecido após ter sido
esclarecido sobre os objetivos, importância e o modo como os dados serão coletados
nessa pesquisa, além de conhecer os riscos, desconfortos e benefícios que ela trará para
mim e ter ficado ciente de todos os meus direitos, concordo emparticipar da pesquisa
“REABILITAÇÃO CARDÍACA NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CRÔNICA:
EFEITOS DE 12 SEMANAS DE TREINAMENTO INTERVALADO E CONTÍNUO
NA FUNÇÃO CARDIOPULMONAR”, e autorizo a divulga ão das informa es
por mim fornecidas em congressos e/ou publicações científicas desde que nenhum dado
possa me identificar.
83
Data:____/____/____
Participante da pesquisa:__________________________________
Pesquisador responsável:_________________________________
Em caso de dúvidas favorentrar em contato com o pesquisador responsável através
dos endereços citados abaixo ou por telefone/e-mail.
PESQUISADORES RESPONSÁVEIS
Fisioterapeuta Amanda Soares Felismino
Orientadora: Profa. Dra Selma Bruno
COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ONOFRE
LOPES (CEP-HUOL).
Endereço: AV. Nilo Peçanha 620, Petrópolis, Natal-RN, 59.012-300, Natal/RN
Brasil.e-mail: [email protected]. Telefone: +55–84-3342 5003
Impressão datiloscópica do
participante
84
APÊNDICES II
Data Avaliação: ____/____/____ Reavaliação:____/____/____
IDENTIFICAÇÃO
Código de identificação
(SIGLA):_____________________________________________________________
Data de nascimento:____/____/____ Idade: ______ anosTelefone:__________________________
Endereço: ______________________ ______________________________________________________
Sexo:□M□F
Estado Civil:□Casado □ Solteiro □Divorciado □Viúvo
Escolaridade:□Analfabeto□1°grau □2°grau□3°grau □Completo□Incompleto
Profissão: ____________________________________________________________________________
Diagnóstico:___________________________________________________________________________
ANTECEDENTES
Patológicos: □ HAS □ DM □D.Cardiovasculares□ Dislipidemia □Resist. à Insulina □DPOC □ Asma □
Câncer
□ AVC □ Artrite □ Artrose □Lupus Eritematoso□ IAM pr vio □ ICC – Grau ( )
□ Outras ____________________________________________
Familiares: □ HAS □ DM □D.Cardiovasculares□ Dislipidemia □Resist. à Insulina □ DPOC □ Asma
□ Câncer □ AVC □ Outras ____________________
Háb de Vida: □ Etilista □ Sedentário □ AtivoFrequência: ____________________ □ Fumante □Ex-fumante
Anos de fumo:______Cigarros/dia: ______
Sono: □ Insônia □ Sonolência matutina □ Roncos □ Despertar com Sufoca ão
Dor: □ ausência de dor□ dorLocal __________________Piora com o que________________________
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE – UFRN
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ONOFRE LOPES – HUOL
Unidade de Reabilitação Cardíaca
Avaliação Fisioterapêutica
85
Ciclo menstrual:□ Regular □ Irregular □ Ausente
Medicação: □Não□Sim □ Captopril □Enalapril□ Furosemida □ Digoxina □Cardevidol□Propanolol□
Prednisona □Broncodilatador inalatório □Metformina□Losartan□Atenolol□Outras________________
Cirurgias Anteriores:□ Sim □ Não Qual
_________________________________________________________
Angioplastia: □ Sim □ Não□ ATC primária □
StentLoca___________________________________________
EXAME FÍSICO
FC: ______ bpmFR: _______ irpm SpO2: ______ % PA: ___________ mmHg AP:
_____________________
MMII: □ Varizes □ Microvarizes □ Erisepela □ Claudicação
Edema: □ MSD □ MSE □ MID □ MIE
□ Tontura □ Fraqueza □ Dispn ia □Tosse seca□ Tosse produtiva □ Secre ão □ Ascite □Estase jugular
□ Cianose perif rica □ Cianose central □3a bulha□Outros achados ______________________________
Dor no peito (precordialgia): □ Sim □ Não
Forma:□ Típica □ Atípica □ Não anginosa □ Angina estável □ Angina instável
Em quais situações:□ Em repouso, deitada □ Em repouso, sentada □ Em atividade física leve □ Em atividade
física moderada □ Em esfor os extenuantes □ Outros_________________________
Duração:_____________________
MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS
Peso (Kg):
Altura (m):
IMC (Kg/m²):
86
EXAMES COMPLEMENTARES
Eletrocardiograma:Data:_____/_____/________
Ritmo sinusalFibrilação atrial MarcapassoBRDBREOutros __________________________
Ecocardiograma:Data:_____/_____/________
FE________PAP________ Outros_______________________________
Raio X:_______________________________________________________________________
Data:_____/_____/________
Cateterismo Cardíaco: Data:_____/______/_______
Laudo_________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
PROVA DE FUNÇÃO PULMONAR
CVF VC
CVF% VRE
VEF1 PFE
VEF1% VVM
VEF1/CVF
87
TESTE DE ESFORÇO MÁXIMO
1) ERGOESPIROMETRIA (TECP) Data:____/____/____
Código de
identificação:_________________________________________________________
Diagnóstico:____________________________________________________________
FCmáx: __________ Tempo início Treino:_________ Tempo início Teste:__________
Término da prova:____________Protocolo:___________________________________
TECP – ERGOESPIROMETRIA
Variável Repouso 2' 4' 6' 8' 10' Recuperação
FC (bpm)
PA (mmHg)
SpO² (%)
BorgDisp (6-12)
BorgFad (6-12)
VO² ml/kg/min
VO² ml/min
VE
VCO²
R
VE/VO²
VE/VCO²
Pulso O²
Motivo término da prova:
Ultrapassou FC máx□ Queda da satura ão □ Fadiga □ Dispneia □
Outros □ Qual?________________________________________
88
89
90
ANEXOS
91
ANEXO I
Minnesota Living With Failure Questionnaire (MLHFQ)
92
ANEXO II
ESCALA DE PERCEPÇÃO DE ESFORÇO – BORG
93
ANEXO III
Estratificação de prognóstico e diagnóstico para paciente com Insuficiência cardíaca
94
ANEXO IV