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UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESPÍRITO SANTO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
MESTRADO PROFISSIONAL EM ENFERMAGEM
IZABELLA SOARES DE OLIVEIRA
GERENCIAMENTO DE LEITOS
NO SETOR DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
VITÓRIA 2019
IZABELLA SOARES DE OLIVEIRA
GERENCIAMENTO DE LEITOS
NO SETOR DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós-Graduação em Enfermagem do
Centro de Ciências da Saúde da
Universidade Federal do Espírito Santo,
como requisito parcial para obtenção do
título de Mestre em Enfermagem, área de
concentração: Cuidado e Administração
em Saúde. Linha de pesquisa:
Organização e Avaliação dos Sistemas de
Cuidados à Saúde
Orientadora: Profa. Dra. Eliane de Fátima
Almeida Lima.
VITÓRIA
2019
Ficha catalográfica disponibilizada pelo Sistema Integrado de Bibliotecas - SIBI/UFES e elaborada pelo autor
O48g Oliveira, Izabella Soares de, 1991-
Gerenciamento de leitos no setor de urgência e emergência
/ Izabella Soares de Oliveira. - 2019.
138 f. : il.
Orientadora: Eliane de Fátima Almeida Lima. Dissertação (Mestrado Profissional em Enfermagem) -
Universidade Federal do Espírito Santo, Centro de Ciências da Saúde.
1. Regulação e Fiscalização em Saúde. 2. Leitos. 3. Serviço
Hospitalar de Emergência. 4. Enfermagem. 5. Sistemas de Informação. 6. Qualidade da Assistência à Saúde. I. de Fátima Almeida Lima, Eliane. II. Universidade Federal do Espírito Santo. Centro de Ciências da Saúde. III. Título.
CDU: 61
IZABELLA SOARES DE OLIVEIRA
GERENCIAMENTO DE LEITOS
NO SETOR DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Espírito Santo como requisito parcial para a obtenção do grau de Mestre em Enfermagem na área de concentração Cuidado e Administração em Saúde e linha de pesquisa Organização e Avaliação dos Sistemas de Cuidados à Saúde.
Aprovada em 18 de junho de 2019.
COMISSÃO EXAMINADORA
__________________________________________________________ Profª. Drª. Eliane de Fátima Almeida Lima Universidade Federal do Espírito Santo Orientadora __________________________________________________________ Profª. Drª. Rita Inês Casagrande da Silva Universidade Federal do Espírito Santo Membro Externo
__________________________________________________________ Profª. Drª. Candida Caniçali Primo Universidade Federal do Espírito Santo Membro Interno
__________________________________________________________ Profª. Drª. Karla Crozeta Figueiredo Universidade Federal do Paraná Suplente Externo __________________________________________________________ Profª. Drª. Leila Massaroni Universidade Federal do Espírito Santo Suplente Interno
Dedico este trabalho à minha família: meus pais Cleusa e João Carlos, por toda dedicação e incentivo aos estudos; meu esposo Cleiton, pela parceria de vida, fazendo dos meus sonhos os seus; minha irmã Larissa, pelos conselhos e apoio; meus tios José Antônio e Cláudia, pelo carinho e confiança; e minha querida avó, pelo exemplo e incentivo a conquistar os meus sonhos.
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus, pela dádiva da vida e à Nossa Senhora, por fazer da minha
trajetória pessoal e profissional ainda melhor do que sempre desejei, abençoando
todos os meus passos, em tempo devido. Ao dom de exercer a enfermagem com
dedicação e permitir que o sonho em realizar o mestrado fosse concluído.
Obrigada, também, à minha mãe Cleusa, pela minha formação pessoal e
profissional, pelo carinho, amor, dedicação, pelas palavras de incentivo aos estudos
e por não poupar esforços para que eu me aperfeiçoasse em minha carreira.
Ao meu pai João Carlos, por todo amor, apoio, carinho e a dedicação quanto ao
financiamento dos meus estudos.
Ao meu marido Cleiton, pela paciência, compreensão, apoio incondicional e palavras
de incentivo, sendo meu porto seguro para que eu concluísse com êxito este
trabalho e alcançasse mais uma conquista.
À minha irmã Larissa pelo carinho, companheirismo, amizade e colaboração em
algumas ideias para conclusão da pesquisa.
À minha avó, matriarca da família, pelo amor, carinho e por sempre me apoiar em
todas as decisões e ser suporte contínuo quando preciso.
Aos meus tios José Antônio e Claudia, pela confiança, palavras de incentivo, amor, e
por vibrarem sempre pelo meu sucesso.
À minha família, no geral, e amigos por entenderem os momento de ausência e
individualidade devido aos estudos.
À minha orientadora, professora Dra. Eliane de Fátima Almeida Lima, pela parceria
em alcançar essa conquista. Guiou-me nessa trajetória com compreensão, paciência
e dedicação, sempre com palavras de incentivo e ânimo. Muita gratidão por tê-la
conhecido e criarmos essa parceria e amizade. Agradeço pelo aprendizado e auxílio
nos momentos difíceis, por ser apoio para a resiliência.
Aos membros da banca, Profa. Dra. Rita Inês Casagrande da Silva, Profa. Dra.
Cândida Caniçali Primo, Profa. Dra Leila Massaroni e Profa. Dra Karla Krozeta
Figueiredo, por aceitarem o convite e colaborarem para o aprimoramento do trabalho
com dedicação e sabedoria.
Aos colegas da turma do mestrado profissional, que compartilharam as angústias e
as vitórias alcançadas nessa jornada, que exige resiliência e dedicação.
À chefe do Setor de Regulação e Avaliação em Saúde, Adriana Helmer, e à chefe da
Unidade de Regulação Assistencial, Marina, pela flexibilização da escala de trabalho
para poder participar das aulas do mestrado e apoio no desenvolvimento da
pesquisa.
À equipe do Núcleo Interno de Regulação, pela compreensão e auxílio nas trocas
dos plantões, quando necessário. Ao setor de urgência e emergência pela
participação na pesquisa.
À Gerência de Ensino e Pesquisa e à superintendência do hospital, que autorizaram
a disponibilização dos dados do sistema para a confecção do software.
Ao Setor de Gestão de Processos e Tecnologia da Informação, pela disponibilidade
em fornecer os dados e auxiliar no necessário para os encaminhamentos no
desenvolvimento do software.
À Fundação de Amparo à Pesquisa e Inovação do Espírito Santo (FAPES) pelo
subsídio financeiro para desenvolvimento do software.
Aos participantes dos seminários da pesquisa, que contribuíram para que este
estudo fosse concretizado.
Às minhas amigas Morgana e Isabel, pela amizade, leitura dos textos e auxílio
quando precisei.
A todos que, direta ou indiretamente, contribuíram para o témino deste estudo.
Obrigada.
Consagre ao Senhor tudo o que você faz
e os seus planos serão bem-sucedidos.
Provérbios, 16:3
OLIVEIRA, IZABELLA SOARES DE. Gerenciamento de leitos no setor de urgência e emergência. Mestrado Profissional em Enfermagem da Universidade Federal do Espírito Santo. 2019.
RESUMO
Introdução: A implantação do Núcleo Interno de Regulação nos hospitais
universitários é recente e muitos são os desafios para a estruturação dos processos
de trabalho. Por isso, a busca por melhorias e avanços no gerenciamento dos leitos
no setor de urgência e emergência por parte da equipe de regulação e da gestão da
instituição na qual a pesquisadora está inserida instigou a implantação do kanban,
uma ferramenta do pensamento lean. Objetivos: Elaborar fluxogramas e protocolos
para o gerenciamento dos leitos no setor de urgência e emergência; desenvolver
um software para monitoramento da ferramenta
gerencial kanban. Metodologia: Pesquisa-ação, com abordagem qualitativa. A
população foi composta pela equipe multiprofissional do setor de regulação e
avaliação em saúde e da urgência e emergência. A pesquisa foi realizada em um
hospital universitário de grande porte localizado na região sudeste do Brasil, e a
produção dos dados ocorreu durante o período de 21 de maio de 2018 a 31 de maio
de 2019. Foram realizados seis seminários com tempo médio de duração de uma
hora e dez minutos. Os dados obtidos durante os encontros foram gravados,
transcritos e analisados pela análise de conteúdo categorial de Bardin. Para o
desenvolvimento do software utilizou-se o método do design centrado no usuário e
foram realizadas cinco reuniões com a equipe de tecnologia da informação e o
software seguiu os padrões do hospital para facilitar a
implantação. Resultados/Produtos: foram desenvolvidos seis produtos: protocolos
de implantação e de implementação da ferramenta kanban, fluxogramas de
implantação e de implementação da ferramenta kanban, protocolo de mapeamento
do conteúdo do software kanban e o software para monitoramento da
ferramenta kanban. O software “CuidarTech Kronos” é inédito para gestão de leitos
no setor de urgência e emergência utilizando a metodologia kanban. Conclusão:
Essa pesquisa descreve de forma sistematizada as etapas e recursos necessários
para a implantação e implementação do kanban para gerenciamento dos leitos no
setor de urgência e emergência. A ferramenta contribuirá para direcionar as ações
dos profissionais, atuar como respaldo nas decisões e no estabelecimento de novos
processos de trabalho, com a finalidade de melhorar a qualidade do atendimento ao
paciente e direcioná-lo ao recurso necessário. A implantação do kanban no âmbito
hospitalar não possui uma metodologia padronizada. Portanto, o presente estudo à
nível local, servirá como embasamento para a expansão para os demais setores do
hospital, além de poder nortear pesquisas em outras unidades hospitalares,
seguindo esse mesmo modelo ou realizando as adaptações necessárias de acordo
com a realidade institucional.
Descritores: Regulação e Fiscalização em Saúde; Leitos; Serviço Hospitalar de
Emergência; Enfermagem; Sistemas de Informação; Qualidade da Assistência à
Saúde.
OLIVEIRA, IZABELLA SOARES DE. Bed management in urgency and emergency services. Master's Degree in Nursing, Federal University of Espírito Santo. 2019.
ABSTRACT
Introduction: The implementation of the Regulation Internal Committee in university
hospitals is recent and there are many challenges to organize the work processes.
Therefore, the search for improvements and advances in the management of hospital
beds in the Urgency and Emergency Department by the regulatory and management
team of the institution, in which the researcher is inserted, prompted the
implementation of kanban, a lean thinking tool. Objectives: To elaborate flowcharts
and protocols for bed management in the urgency and emergency department; To
develop a software for monitoring the kanban management tool. Methodology:
Action research, with qualitative approach. The population consisted of the
multidisciplinary team of the Health Regulation and Evaluation Department and
Urgency and Emergency Department. The research was performed in a large
university hospital located in the southeast region of Brazil. The data was collected in
the period from May 21st, 2018 to May 31st, 2019. Six seminars were performed with
an average duration of one hour and ten minutes. The data obtained during the
seminars was recorded, transcribed and analyzed by Bardin's categorical content
analysis. To develop the software, the user-centered design method was used. Five
meetings were conducted with the information technology team in order to develop
the software following hospital standards to facilitate its implementation.
Results/Products: six products were developed: kanban tooI implantation and
implementation protocols, kanban tool implantation and implementation flowcharts,
kanban software content mapping protocol, and the software to monitor the kanban
tool. The “CuidarTech Kronos” software is a unpublished for the bed management in
the Urgency and Emergency Department using the kanban methodology.
Conclusion: This research systematically describes the steps and resources
required for the implantation and implementation of kanban for the bed management
in the Urgency and Emergency department. This tool will contribute to the
establishment of new work processes, direct the actions of professionals and act as
support in their decisions, with the purpose of improving the quality of patient care
and directing them to the necessary resources. The implementation of kanban in
hospitals does not have a standardized methodology. Therefore, the present study at
the local level will serve as a basis for expansion to the others departments of the
hospital and guide new research in others hospitals following this same model or
making the necessary adjustments according to the institutional reality.
Keywords: Health Care Coordination and Monitoring; Beds; Emergency Service,
Hospital; Nursing; Information Systems.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Representação do processo da análise de conteúdo realizado no
estudo........................................................................................................................ 41
Figura 2 – Tela para acesso ao cadastro de pacientes do software para
monitoramento da ferramenta kanban no setor de urgência e emergência.............112
Figura 3 – Tela de cadastro de pacientes do software para monitoramento da
ferramenta kanban no setor de urgência e emergência...........................................113
Figura 4 – Tela principal do software para monitoramento da ferramenta kanban no
setor de urgência e emergência...............................................................................114
Figura 5 - Tela para acesso mais detalhado sobre os pacientes do software para
monitoramento da ferramenta kanban.....................................................................114
Figura 6 – Demonstração do armazenamento das informações no banco de dados
do software...............................................................................................................115
LISTA DE FLUXOGRAMAS
Fluxograma 1 – Fluxograma de implantação da ferramenta gerencial kanban........ 94
Fluxograma 2 – Fluxograma de implementação da ferramenta gerencial
kanban........................................................................................................................95
LISTA DE SIGLAS E ABREVIAÇÕES
AGHU – Aplicativo de Gestão dos Hospitais Universitários
Dra – Doutora
Ebserh – Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares
IAM – Infarto agudo do miocárdio
INIT – Instituto de Inovação Tecnológica da Universidade Federal do Espírito Santo
LOOP – Laboratório e Observatório de Ontologias
NAQH – Núcleo de Acesso e Qualidade Hospitalar
NIR – Núcleo Interno de Regulação
NOAS – Norma Operacional de Assistência à Saúde
PNAU – Política Nacional de Atenção às Urgências
PNHOSP – Política Nacional de Atenção Hospitalar
PPGENF – Programa de Pós-Graduação em Enfermagem
PPI – Programação Pactuada e Integrada
RAS – Redes de Atenção à Saúde
RAU – Rede de Atenção às Urgências
SGPTI – Setor de Gestão de Processos e Tecnologia da Informação
SRAS – Setor de Regulação e Avaliação em Saúde
SUE – Setor de Urgência e Emergência
SUS – Sistema Único de Saúde
UFES – Universidade Federal do Espírito Santo
UFV – Universidade Federal de Viçosa
UPA 24h – Unidades de Pronto-Atendimento 24 horas
UR – Unidades de Registro
URA-GL – Unidade de Regulação Assistencial - Gestão de Leitos
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 18
1.1 CONTRIBUIÇÃO E RELEVÂNCIA DO ESTUDO ................................................ 20
2 OBJETIVOS ........................................................................................................... 22
3 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA ............................................................................. 23
3.1 ATENÇÃO À URGÊNCIA E EMERGÊNCIA ....................................................... 23
3.2 REGULAÇÃO ASSISTENCIAL ........................................................................... 25
3.2.1 Política Nacional de Regulação .............................................................. 27
3.2.2 Política Nacional de Atenção Hospitalar ............................................... 29
3.3 QUALIDADE EM SAÚDE .................................................................................... 30
3.4 PENSAMENTO LEAN ......................................................................................... 32
3.5 FERRAMENTAS PARA A GESTÃO ................................................................... 34
4 METODOLOGIA .................................................................................................... 37
4.1 DELINEAMENTO DA PESQUISA ....................................................................... 37
4.2 CENÁRIO DE ESTUDO ...................................................................................... 37
4.3 POPULAÇÃO E AMOSTRA ................................................................................ 37
4.4 DESENVOLVIMENTO DA PESQUISA E PRODUÇÃO DE DADOS ................... 38
4.5 ANÁLISE DOS DADOS ....................................................................................... 40
4.6 ASPECTOS ÉTICOS........................................................................................... 42
5 RESULTADOS ....................................................................................................... 43
5.1 ARTIGOS ............................................................................................................ 43
5.1.1 Artigo 1 ..................................................................................................... 43
5.1.2 Artigo 2 ..................................................................................................... 64
5.2 PRODUÇÃO TÉCNICA ....................................................................................... 79
5.2.1 Produto 1 .................................................................................................. 79
5.2.2 Produto 2 .................................................................................................. 92
5.2.3 Produto 3 .................................................................................................. 96
5.2.4 Produto 4 ................................................................................................ 110
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................. 117
REFERÊNCIAS ....................................................................................................... 119
ANEXOS ................................................................................................................. 124
ANEXO A - PARECER CONSUBSTANCIADO DO COMITÊ DE ÉTICA E PESQUISA
................................................................................................................................ 124
APÊNDICES ........................................................................................................... 126
APÊNDICE A – CARTA CONVITE AOS COLABORADORES DA PESQUISA ...... 126
APÊNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ........... 128
APÊNDICE C – CARACTERIZAÇÃO DOS PARTICIPANTES ............................... 131
APÊNDICE D – CRONOGRAMA DE REALIZAÇÃO DA PESQUISA ..................... 132
APÊNDICE E – QUADRO SÍNTESE DAS UNIDADES DE REGISTRO E UNIDADES
DE SIGNIFICAÇÃO NA ANÁLISE DE CONTEÚDO ............................................... 134
APÊNDICE F – QUADRO SÍNTESE DA CONSTRUÇÃO DE CATEGORIAS NA
ANÁLISE DE CONTEÚDO ...................................................................................... 136
18
1 INTRODUÇÃO
Ingressei no curso de Enfermagem da Universidade Federal de Viçosa (UFV) no ano
de 2010. Durante a graduação, tive a oportunidade de conhecer a área da pesquisa
ao ser bolsista da iniciação científica. Essa experiência estimulou o meu interesse
pelo mestrado por auxiliar no desenvolvimento do pensamento crítico, aprimorar as
habilidades de leitura, escrita de artigos científicos e apresentação dos trabalhos
desenvolvidos. Durante a formação acadêmica, estive envolvida em atividades
relacionadas à assistência de enfermagem. Entretanto, a área de gestão despertava
o meu interesse e, por isso, desenvolvi o meu trabalho de conclusão de curso em
um tema desse âmbito. Concluí a graduação em 2014 e, no mesmo ano, assumi o
cargo de enfermeira assistencial pela Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares
(Ebserh) na Unidade de Regulação Assistencial - Gestão de Leitos (URA-GL),
também denominada Núcleo Interno de Regulação (NIR), de um hospital
universitário, onde atuo até o momento.
A regulação em saúde é uma estratégia de gestão que visa organizar as ofertas de
serviços aos usuários, garantindo a equidade do acesso com qualidade e
resolubilidade. O monitoramento da oferta e da demanda é realizado pela central de
regulação, que atua na articulação entre as ações e serviços de saúde dentre os
diferentes níveis de atenção embasados em critérios de priorização, como
protocolos, classificação de risco e fluxos assistenciais. O enfermeiro apresenta
importante papel no exercício das atividades gerenciais e assistenciais da regulação
e tem a liderança, autonomia, tomada de decisão, planejamento, comunicação e
empoderamento como competências inerentes à atuação (PEITER, LANZONI,
OLIVEIRA, 2016a).
Assim como as portarias que instituem a necessidade de um NIR, a implantação da
unidade de regulação assistencial nos hospitais universitários é recente e muitos são
os desafios para sua estruturação. Desde a criação da unidade em 2014, estamos
em constante avaliação dos processos de trabalho e buscando melhorias e avanços
no gerenciamento dos leitos hospitalares.
19
O ingresso no mestrado profissional em enfermagem, no Programa de Pós-
Graduação em Enfermagem (PPGENF) da Universidade Federal do Espírito Santo
(UFES), e a participação no grupo CuidarTech propiciaram o desenvolvimento de
um projeto de pesquisa que contribuísse para a construção de estratégias para
aperfeiçoar o gerenciamento dos leitos da URA-GL.
Atualmente, o hospital universitário possui o gerenciamento de leitos sistematizado,
mas não conta com uma ferramenta gerencial como subsídio para execução e
monitoramento. A busca em aprimorar os processos de trabalho da URA-GL,
juntamente com a percepção empírica de superlotação do setor de urgência e
emergência (SUE), instigou a pesquisar ferramentas que possibilitassem monitorar
os indicadores hospitalares relacionados à gestão de leitos desse setor, melhorar o
fluxo de direcionamento do paciente ao recurso necessário, reduzir o tempo de
permanência, melhorar a resolutividade e, consequentemente, a qualidade do
atendimento e a administração dos recursos humanos e materiais no SUE.
Diante dessa necessidade, foi proposta a implantação de uma ferramenta do
pensamento lean, o kanban. A sugestão emergiu de uma discussão coletiva entre os
profissionais dos setores envolvidos (NIR e SUE) e a definição e desenvolvimento
foram realizadas por meio da metodologia da pesquisa-ação, que determinou o
pensamento lean como melhor estratégia para direcionar o gerenciamento dos leitos
pelo NIR. Após a proposta do trabalho, a Ebserh e a gestão do hospital também
solicitaram que a URA-GL realizasse a implantação da ferramenta kanban para
monitoramento dos leitos, o que fomentou ainda mais a realização deste estudo.
O pensamento lean foi criado no Sistema Toyota de Produção e tem como finalidade
identificar e eliminar desperdícios no processo produtivo para aumentar a eficiência
e, com isso, a qualidade das ações, agregando valor ao cliente. Além disso, utiliza
ferramentas, como o kanban, para gerenciar o processo de trabalho (MAGALHÃES,
et al, 2016).
O kanban, palavra japonesa que significa cartões, é uma ferramenta advinda do
pensamento lean, adaptada das indústrias para a implantação no setor saúde.
Através de uma metodologia de trabalho de fácil acesso e transparente, é possível
20
identificar os pacientes internados em um serviço ou unidade, assim como o
diagnóstico, tempo de permanência e motivo de permanência/pendência para alta.
Os pacientes são codificados por cores, geralmente verde, amarelo e vermelho, de
acordo com o tempo de permanência pré-determinado pelo serviço (MASSARO,
MASSARO, 2017; ANSCHAU, et al, 2017).
Diante do exposto, emergiu a seguinte questão norteadora: quais as etapas
necessárias para a implantação do kanban no setor de urgência e emergência?
1.1 CONTRIBUIÇÃO E RELEVÂNCIA DO ESTUDO
O estudo torna-se relevante para o gerenciamento dos leitos hospitalares uma vez
que descreve de forma sistematizada e detalhada as etapas e recursos necessários
para a implantação e implementação de uma ferramenta do pensamento lean,
denominada kanban, no setor de urgência e emergência.
Demonstra-se que, para o desenvolvimento da pesquisa, houve a integração entre
diversas áreas do conhecimento como: o uso de uma ferramenta criada no setor
industrial que foi adaptada ao setor saúde, uma nova estratégia de gestão
denominada regulação assistencial e, a utilização de recursos computacionais
desenvolvidos pela tecnologia da informação. Inicialmente, para elaboração do que
foi proposto, integrou os setores de regulação e o de urgência e emergência e
posteriormente, durante a implantação e uso do kanban, irá envolver uma
participação coletiva institucional, com o objetivo de estabelecer iniciativas que
resolvam a demanda do paciente e sua família, pautando-se no embasamento
científico e consciente.
A temática proposta como dissertação para o mestrado profissional poderá viabilizar
uma contribuição significativa no processo de regulação assistencial, de forma a
aprimorar o planejamento das ações desenvolvidas pela unidade e dos processos
de trabalho do gerenciamento dos leitos no setor de urgência e emergência, além de
contribuir para a gestão de um modo geral, a gerência do cuidado, melhoria da
qualidade da assistência, segurança do paciente e servir como garantia do acesso
do paciente entre os setores do hospital e ainda mais amplamente, auxiliar a
21
direcioná-lo ao recurso necessário mesmo em outros pontos da rede de atenção à
saúde.
A elaboração dos relatórios com os dados obtidos do kanban irão documentar a real
situação do setor de urgência e emergência, com indicadores hospitalares
relacionados ao gerenciamento de leitos, o que permitirá identificar as entraves que
interferem no direcionamento do processo de alta hospitalar do paciente. Essas
informações subsidiarão estratégias, como a proposta de novos fluxos de trabalho
entre os setores desse estabelecimento de saúde e transcender para além da
gestão local e estadual, para a melhoria do acesso, equidade, resolutividade,
integralidade, garantindo o bem-estar dos usuários.
Dessa forma, acredita-se na possibilidade de direcionamento do paciente ao recurso
necessário e na redução do tempo de permanência no leito de observação,
contribuindo com a rotatividade do paciente no leito e, dessa forma, melhorar a
assistência aos usuários atendidos pelo serviço e consequentemente, poderá
auxiliar na redução dos custos relativos às internações.
22
2 OBJETIVOS
• Elaborar fluxogramas e protocolos para o gerenciamento dos leitos no setor de
urgência e emergência.
• Desenvolver um software para monitoramento da ferramenta gerencial kanban.
23
3 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
3.1 ATENÇÃO À URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
As redes são definidas como estruturas com diversos pontos que se interligam e se
relacionam em um processo dinâmico, compostas por pessoas e organizações com
autonomia e que possuem a mesma governança, conectadas por tecnologia da
informação e comunicação (LIMA, LEITE, CALDEIRA, 2015).
Na saúde, as denominadas redes de atenção à saúde (RAS) consistem em arranjos
organizativos com serviços tecnológicos de diferentes complexidades e que se
interligam através de um sistema logístico, técnico e de gestão para atender
indivíduos e a coletividade de forma a manter a integralidade da assistência. Isso
permite a qualificação dos serviços prestados e o compartilhamento de informações
entre os profissionais dos diversos pontos de atenção (MAFFISSONI, et al, 2018).
A RAS é composta por redes temáticas prioritárias, que são: a rede cegonha,
atenção psicossocial, cuidados à pessoa com deficiência, atenção às pessoas com
doenças crônicas; e atenção às urgências e emergências (BATTESINI, COELHO,
SETA, 2018). O serviço de urgência e emergência, por sua vez, é um elemento
essencial para a assistência à saúde, considerando que o Brasil se encontra em
uma transição demográfica e epidemiológica, com evidência do aumento da
morbimortalidade da população por doenças crônicas-degenerativas e causas
externas (BARBOSA, BARBOSA, NAJBERG, 2016; BRASIL, 2013a).
Diante dessa importância, o Ministério da Saúde identificou a necessidade de
organizar os fluxos de atendimento da rede de urgência e emergência. Por isso, em
2003, foi instituída a Política Nacional de Atenção às Urgências (PNAU) para
atendimento ao usuário por meio da implantação de sistemas de regulação, servindo
como elo entre os pontos de atenção, com a rede hierarquizada e regionalizada
(FARIA, et al, 2017).
A PNAU tem como finalidade organizar o acesso aos serviços da atenção primária à
quaternária e responsabilizar os componentes da rede assistencial pela atenção a
24
uma parte determinada da demanda de urgência de acordo com a sua complexidade
e capacidade de resolução através da rede de atenção às urgências (RAU). A RAU,
com isso, objetiva a articulação e integração entre os recursos de saúde, para
realizar o acesso humanizado e integral, de forma ágil e oportuna aos usuários
(KONDER, O’DWYER, 2015).
Dessa forma, foi instituída a Portaria nº 1600 de 7 de julho de 2011, que reformula a
PNAU e institui a Rede de Atenção às Urgências e Emergências no Sistema Único
de Saúde (SUS). A RAU é definida como uma rede complexa, composta por “pontos
de atenção” que atuam de forma integrada, sinérgica e articulada, realizando ações
necessárias para atender às demandas de urgência associadas ao acolhimento,
qualificação profissional, informação e regulação do acesso (BRASIL, 2013b). É,
assim, constituída a RAU pelos componentes: promoção, prevenção e vigilância à
saúde, atenção básica em saúde e serviço de atendimento móvel de urgência
(SAMU). Conta com suas centrais de regulação médica das urgências, sala de
estabilização, força nacional de saúde do SUS, unidades de pronto-atendimento 24
horas (UPA 24h) e o conjunto de serviços de urgência 24 horas, atenção domiciliar e
hospitalar (BRASIL, 2011).
Os hospitais apresentam-se como pontos de atenção na rede, com recursos
tecnológicos densos com equipe multiprofissional e interdisciplinar. Os pacientes
assistidos possuem doenças agudas ou crônicas com necessidade de internação,
abrangendo as ações de promoção à saúde, prevenção de agravos por meio do
diagnóstico, tratamento e reabilitação (HOLZ, et al, 2016). São considerados pela
PNAU como uma das portas de atenção às urgências, assim como os leitos de
internação, gerais e especializados de retaguarda, de longa permanência e de
terapia semi-intensiva e intensiva, mesmo que esses leitos estejam em hospitais
porta fechada para urgências (BRASIL, 2013b).
Os serviços hospitalares de emergência ou prontos-socorros são unidades
complexas, compostas por leitos de observação, com equipes destinadas a atender
pacientes com ou sem risco iminente de morte, que necessitam de intervenção
imediata 24 horas por dia (BELLUCI JUNIOR, MATSUDA, MARCON, 2015). Apesar
desse perfil descrito, pacientes com patologias crônicas e demandas sociais buscam
25
este serviço como principal “porta de entrada” para o sistema de saúde. Nesse
sentido, associada à supervalorização do enfoque curativo e hospitalocêntrico, à
impossibilidade de contrareferência à consulta ambulatorial e ao déficit de leitos
hospitalares de internação, há a superlotação das urgências e emergências
(SANTOS, et al, 2018).
O leito hospitalar atualmente é considerado de suma importância e, por isso, seu
gerenciamento se tornou imprescindível. Para ocorrer de forma adequada, é
essencial a melhoria dos processos de trabalho e, consequentemente, o aumento
relativo à eficiência na oferta dos serviços fornecidos pela instituição hospitalar
(RAFFA, MALIK, PINOCHET, 2017).
3.2 REGULAÇÃO ASSISTENCIAL
A palavra “regulação” possui diversos conceitos diante da literatura técnico-científica
(OLIVEIRA, 2014). O termo regulador, entre os séculos XVII e XVIII, fazia menção à
mecânica, referente aos dispositivos de controle da movimentação das máquinas, e
era utilizado na relojoaria, economia, política e mecânica celeste. Antecedeu à
palavra regulação, segundo os dicionários do século XIX (OLIVEIRA, ELIAS, 2012).
As múltiplas definições dependem da abordagem a qual se refere: na biologia, está
relacionada à homeostase ou à função de reparação; na mecânica, ao controle; nas
ciências políticas, à dominação e ao poder; na economia, à autorregulação
(GAMARRA, 2014). Segundo Gamarra (2014, p. 484), “algumas ideias principais
destacam-se em suas várias definições: controle, equilíbrio, adaptação e direção
(...)”.
A regulação apresenta duas definições principais quando faz menção à saúde: uma
quanto ao subsistema público e outra ao privado. A primeira está relacionada ao
acesso do usuário ao sistema de saúde pública e à criação e implementação de
regras. A segunda, por outro lado, diz respeito à reparação de falhas no mercado de
saúde (ALBIERI, CECÍLIO, 2015) com o significado atrelado às ações de
regulamentar, ordenar, sujeitar às regras e à qualidade e satisfação do atendimento
26
ao usuário, além da intervenção entre a demanda dos usuários e a prestação de
serviços (PEITER, LANZONI, OLIVEIRA, 2016b).
No sistema de saúde brasileiro, o processo regulatório foi identificado desde os
extintos Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAPs), período de maior crise
financeira da instituição, quando foram instituídas regras aos beneficiários para
utilização dos serviços de saúde (ALBIERI, CECÍLIO, 2015). Com a promulgação da
Constituição Federal de 1988, o bem-estar social foi assegurado e um dos direitos
conquistados inclui a saúde como direito dos cidadãos e dever do Estado (PAIVA,
TEIXEIRA, 2014). Em 1990, a Lei Orgânica da Saúde definiu as diretrizes para a
organização e funcionamento do Sistema Único de Saúde, estabelecendo os
princípios da universalidade do acesso aos serviços de saúde, integralidade da
assistência e igualdade da assistência à saúde (BRASIL, 1990).
Diante dos desafios em considerar a igualdade da assistência e atender a demanda
de forma satisfatória conforme determina os objetivos do SUS, a regulação surge
como instrumento de gestão para uniformizar a demanda e a oferta (PEITER,
LANZONI, OLIVEIRA, 2016b). Vincula-se às ações de regulamentação, fiscalização,
controle, auditoria e avaliação e à função de governança das autoridades estatais,
em organizar a produção e distribuição dos recursos, bens e serviços de saúde,
através das ferramentas regulatórias, de forma a assegurar o interesse da
população (OLIVEIRA, ELIAS, 2012).
A Norma Operacional Básica nº 01/91 do SUS definiu a descentralização do Distrito
Federal, estados e municípios, mantendo a articulação entre eles, transferindo,
entretanto, para cada um, as responsabilidades e recursos para a operacionalizar o
SUS. Esse convênio firmado entre as três esferas do governo regulamenta critérios
para programação, execução, acompanhamento e controle das ações de saúde,
dando início à regulação do SUS (PREUSS, 2018).
Além disso, a Norma Operacional de Assistência à Saúde (NOAS-SUS 01/01)
apresentou a definição de regulação assistencial como sinônimo de regulação. Foi
promulgada com o objetivo de organizar a regionalização da assistência, de forma a
promover a equidade na disponibilidade de recursos às ações e serviços de saúde.
27
Definiu a Programação Pactuada Integrada (PPI) como o instrumento para
negociação e formalização entre os gestores das esferas estaduais e municipais
sobre as prioridades, metas, métodos, recursos financeiros e determinação dos
fluxos assistenciais na rede, assim como a implantação dos complexos reguladores,
responsáveis pela regulação dos leitos, urgência e consultas (ALBIERI, CECÍLIO,
2015).
A PPI é definida como:
“Processo instituído no âmbito do SUS para a alocação dos recursos da assistência à saúde nos estados e municípios brasileiros resultante da definição, negociação e formalização dos pactos entre os gestores, das prioridades, metas critérios, métodos e instrumentos no sentido de definir de forma transparente os fluxos assistenciais no interior das redes regionalizadas e hierarquizadas de serviços, bem como os limites financeiros destinados para cada município, explicitando a parcela destinada à assistência da própria população e das referências recebidas de outros municípios.” (BRASIL, 2002, p. 21).
Com o Pacto pela Saúde em 2006, a regulação assistencial ficou definida como um
agrupamento de relações, saberes, tecnologias e ações para intermediar a demanda
dos usuários e o acesso deles aos serviços de saúde (ALBUQUERQUE, et al,
2013). A atividade de regulação é considerada complexa e exige conhecimento
técnico-científico de quem a exerce (GAMARRA, 2014). Visa atingir os objetivos do
SUS através da garantia do direito à saúde, acesso com eficiência, eficácia e
efetividade, prestação das ações e serviços de saúde de qualidade e suficiente para
atender à demanda da população necessitada com os recursos disponíveis (PEITER
et al, 2016).
Em 2008 e 2013, o Ministério da Saúde promulgou duas políticas imprescindíveis
para a estruturação das ações de regulação, controle e avaliação: a Política
Nacional de Regulação e a Política Nacional de Atenção Hospitalar (PNHOSP),
sobre as quais discute-se na sequência.
3.2.1 Política Nacional de Regulação
A Portaria nº 1559, de 01 de agosto de 2008, instituiu a Política Nacional de
Regulação do SUS em todas as unidades federadas, uma vez que era primordial
estruturar as ações de regulação, controle e avaliação, com a finalidade de ordenar
28
as redes e os fluxos regulatórios, de modo a garantir a equidade, a integralidade, o
fortalecimento do processo de regionalização, a hierarquização, a integração e a
qualificação dos serviços de saúde. Está regulamentada em três dimensões, que,
obrigatoriamente, devem estar integradas: Regulação de Sistemas de Saúde,
Regulação da Atenção à Saúde e Regulação do Acesso à Assistência (SANTOS,
PINTO, 2017; PEITER, LANZONI, OLIVEIRA, 2017).
A Regulação de Sistemas de Saúde é exercida por gestores públicos dos sistemas
municipais, estaduais e nacionais de saúde. Determinam as macrodiretrizes para a
Regulação de Atenção à Saúde, baseadas nos princípios e diretrizes do SUS para
realizar ações de monitoramento, avaliação, controle, auditoria e vigilância desses
sistemas (ALBIERI, CECÍLIO, 2015).
A Regulação da Atenção à Saúde é executada pelas secretarias estaduais e
municipais de saúde. Tem como objetivo fornecer serviços de acordo com as
necessidades dos cidadãos, estabelecendo macrodiretrizes para a Regulação do
Acesso à Assistência (regulação assistencial) e o controle da oferta de serviços
(BARBOSA, BARBOSA, NAJBERG, 2016).
A Regulação do Acesso à Assistência, também denominada regulação assistencial
ou do acesso, visa à organização, ao controle, ao gerenciamento, à priorização do
acesso aos serviços e aos fluxos assistenciais baseado em protocolos, classificação
de risco e por critérios de priorização, tendo a regulação médica como autoridade
sanitária (GAWRYSZEWSKI, OLIVEIRA, GOMES, 2012).
Desse modo, atua como uma estratégia para atender as necessidades de saúde da
população (RODRIGUES, JULIANI, 2015). Contitui-se, então, pelas centrais de
regulação, unidades que formam o complexo regulador e operacionalizam as ações
da regulação do acesso, em abrangência estadual, regional e municipal. É
sistematizada em central de regulação de consultas e exames, central de regulação
de urgências e central de regulação de internações hospitalares, oferecendo o
recurso mais adequado às necessidades da população (BARBOSA, BARBOSA,
NAJBERG, 2016).
29
As centrais de regulação assistencial estabelecem os fluxos assistenciais, a fim de
ordenar o acesso dos usuários às ações e serviços do SUS, o que permite a
otimização dos recursos disponíveis e garantir a equidade de acordo com a
demanda e a oferta apresentada (RODRIGUES, JULIANI, 2015).
3.2.2 Política Nacional de Atenção Hospitalar
A Portaria nº 3390, de 30 de dezembro de 2013, que institui a Política Nacional de
Atenção Hospitalar, determina as diretrizes para a organização dos hospitais
públicos ou privados que prestam serviços às redes de atenção à saúde no âmbito
do SUS. Os serviços hospitalares estabelecem a missão, o perfil assistencial de
acordo com o perfil demográfico e epidemiológico da população adscrita e conforme
a RAS loco-regional e os fluxos de referência e contrareferência conforme os Planos
Diretores de Regionalização estabelecido. O acesso, deste modo, é regulado por
meio do atendimento por demanda referenciada e/ou espontânea (BRASIL, 2013a;
BARBOSA, BARBOSA, NAJBERG, 2016).
Após a definição dos fluxos regulatórios entre os municípios, estados e/ou entre os
estados através do financiamento pactuado por meio da PPI, é necessária a
regulação através do Complexo Regulador (BARBOSA, BARBOSA, NAJBERG,
2016). O acesso regulado apresentado na PNHOSP é condizente com o
preconizado pela Política Nacional de Regulação do SUS, determinante da
implantação de um Núcleo Interno de Regulação, responsável por manter a interface
com as Centrais de Regulação (BARBOSA, BARBOSA, NAJBERG, 2016). Objetiva
traçar o perfil de complexidade da assistência no cenário do SUS e fornecimento de
consultas ambulatoriais, serviços de diagnóstico e terapêutico e leitos de internação
conforme o perfil assistencial pré-estabelecido, além de solicitação de recursos
indisponíveis na instituição para os pacientes internados (ALBIERI, CECILIO, 2015;
BRASIL, 2013a; SOARES, 2017).
O NIR, por sua vez, é responsável pelo gerenciamento dos leitos hospitalares,
dispositivo com a finalidade de reduzir o tempo de internação e disponibilizar vagas
para atender a demanda, aumentando a rotatividade dos pacientes internados na
instituição. Tem como finalidade, então, aumentar e otimizar a ocupação e a
30
rotatividade dos leitos, reduzir o tempo de internação e fornecer novas vagas para
as demandas represadas para um atendimento de qualidade ao usuário (BRASIL,
2013a; GAWRYSZEWSKI, OLIVEIRA, GOMES, 2012).
3.3 QUALIDADE EM SAÚDE
Na direção proposta por este trabalho, interessa destacar que a definição de
qualidade se vincula à relação entre os benefícios obtidos e a redução dos riscos e
custos, a fim de garantir o padrão da assistência e a satisfação do paciente
(DONABEDIAN, et al, 1982; DONABEDIAN, 1992; MALIK, SCHIESARI, 1998).
Assim, um produto ou serviço é considerado de qualidade ao corresponder à
necessidade dos clientes, garantindo a confiabilidade, no tempo certo, de maneira
acessível e segura (SILVA, BARBOSA, 2016).
Desse modo, a qualidade está inteiramente ligada à avaliação dos serviços de
saúde, sendo a qualidade da assistência uma questão relevante para a instituição
hospitalar (CAVALCANTE, et al, 2015). A preocupação com a qualidade das práticas
assistenciais e dos serviços de saúde são desde os primórdios (OLIVEIRA, 2017). A
busca pela qualidade está presente desde a época dos faraós, chefes tribais e das
monarquias, em que os produtos eram avaliados por meio da observação das
características, se correspondiam ou não às especificações governamentais (SILVA,
BARBOSA, 2016).
Na área da saúde, Florence Nightingale, enfermeira inglesa, a partir dos seus
estudos estatísticos de morbimortalidade durante a Guerra da Criméia, sugeriu
alterações organizacionais e de higienização, demonstrando envolvimento com as
primeiras medidas de desempenho hospitalar e de melhoria contínua da qualidade
em saúde. Em 1854, instituiu padrões sanitários e de cuidados rígidos, pontuando a
preocupação com a segurança do paciente (MARTINS, BENITO, 2016; OLIVEIRA,
2017).
Posteriormente, no século XX, teóricos como Flexner e Codman e os médicos do
Colégio Americano de Cirurgiões elaboraram documentos, tais quais o Relatório
Flexner e outros estudos, que evidenciaram, com isso, a importância do controle dos
serviços médicos prestados e que impulsionaram a expansão dos estudos na área
31
da avaliação da qualidade e dos custos da atenção médica (HAYASHI, PEDROSO,
2016). Além disso, em 1917, o Colégio Americano de Cirurgiões elaborou os
“Padrões Hospitalares Mínimos”, isto é, estratégias de avaliação contínua das
instituições de saúde, conhecidas também como acreditação, praticado e
reconhecido internacionalmente (GASPARY, 2014).
A sistematização ou o controle da qualidade iniciou nas indústrias e empresas no
Japão após a segunda guerra mundial, tendo a Ford como um modelo para o
mercado, com a inovação nos processos na linha de montagem, a produção em
larga escala e baixos custos, num pequeno intervalo de tempo. A criação da
Comissão Conjunta de Acreditação dos Hospitais (“Joint Commission on Acreditation
of Hospitals – JCAHO), nos Estados Unidos, concretizou o desenvolvimento da
qualidade (SILVA, BARBOSA, 2016; TEODO, et al, 2017; GASPARY, 2014).
Atualmente, entende-se que houve expansão para diversos setores e prestação de
serviços, como nos estabelecimentos de saúde (SILVA, BARBOSA, 2016).
Nessa perspectiva, no cenário brasileiro, a acreditação surgiu em 1990 como
proposta de melhoria da qualidade hospitalar e, em 1994, o Ministério da Saúde
criou o Programa Brasileiro de Qualidade e Produtividade (PBQP) e a Comissão
Nacional de Qualidade e Produtividade em Saúde (CNQPS). Apesar dos incentivos
da acreditação das instituições principalmente entre os anos de 1997 e 1998, até o
momento, o número de serviços de saúde acreditados ainda é incipiente
(GASPARY, 2014; BRASIL, 2017).
Avedis Donabedian é um dos pioneiros na escrita sobre avaliação da qualidade em
saúde e tornou-se uma importante referência para o tema no âmbito dos serviços de
saúde (CAVALCANTE, et al, 2015). Ele define que o
Cuidado de boa qualidade é aquele que proporciona ao paciente o bem estar máximo e mais completo, após ter sido considerado o equilíbrio previsto entre ganhos (benefícios) e perdas (danos) que acompanham o processo de cuidado em toda a sua extensão. [...] (DONABEDIAN, 1980, p.64)
e que deverá estar presente desde a mais simples à mais complexa forma de
cuidado ao paciente pelos profissionais de saúde (DONABEDIAN, 1980).
32
Assim, o autor propõe que a qualidade seja pautada em sete pilares: eficácia,
efetividade, eficiência, otimização, aceitabilidade, legitimidade e equidade. Diante
disso, estabelece critérios para a avaliação baseada em três componentes (tríade),
sendo eles a estrutura, o processo e o resultado (CAVALCANTE, et al, 2015).
A estrutura, em primeiro lugar, consiste na avaliação dos instrumentos de cuidado e
da organização, incluindo os recursos físicos, humanos, materiais e financeiros,
sistemas de informação e características organizacionais necessárias para o
desenvolvimento da assistência. O processo, então, corresponde à prestação do
cuidado de acordo com os princípios científicos, ou seja, atividades que envolvem os
profissionais e os pacientes. O resultado, por fim, se refere ao produto final na
prestação da assistência, incluindo a saúde, bem-estar e satisfação dos usuários
(DONABEDIAN, 1969; CAVALCANTE, et al, 2015).
A necessidade de mensurar e aperfeiçoar a qualidade da assistência desencadeia a
implantação de estratégias de gerenciamento, que podem contribuir com o
desempenho organizacional. A gestão da qualidade deve estar em constante
modificação, buscando a melhoria do serviço e, consequentemente, do atendimento
aos usuários (FERNANDES, et al, 2015).
Diante disso, novas estratégias surgiram com a finalidade de melhorar a qualidade
assistencial, sendo uma delas o pensamento lean adequado ao ambiente hospitalar
para eliminar desperdícios ou problemas que interfiram nos processos de trabalho,
impedindo-os de fluir, de serem executados corretamente ou de forma mais rápida
(BARBOSA, BARBOSA, SANTOS, 2016; ZATTAR, SILVA, BOSCHETTO, 2017).
3.4 PENSAMENTO LEAN
O termo Lean thinking, também denominado pensamento lean, pensamento enxuto
ou mentalidade enxuta, originou-se na década de 50 no setor industrial do Sistema
Toyota de Produção. Shiingo e Taichii Ono, gestores da Toyota, verificaram a
necessidade de melhoria nos processos de trabalho sem investir em equipamentos,
inovações e tecnologias, apenas eliminando etapas desnecessárias e desperdícios,
visando à facilitação do fluxo dos processos de produção, a fim de agregar valores
33
ao cliente. O termo Lean Manufacturing foi utilizado pela primeira vez por Krafcik e,
posteriormente, disseminado por Womack e Jones no livro “A máquina que mudou o
mundo”, em 1990 (MAGALHÃES, et al, 2016; RODRIGUES, AFONSO, 2017).
Apesar de ter sido desenvolvido nas indústrias automotivas e manufatureiras, foi
adaptada para o setor da saúde, com a finalidade de reduzir os desperdícios e
melhorar a qualidade do atendimento ao paciente (MORAROS, LEMSTRA,
NWANKWO, 2016). No início do ano 2000, o pensamento lean começou a ser
introduzido na área da saúde como método de promoção da qualidade, denominado
Lean healthcare (ANDERSEN; RØVIK; INGEBRIGTSEN, 2014). Em 2006, a
organização da Grã-Bretanha, Lean Enterprise Academy, coordenou o primeiro
congresso de implantação do pensamento enxuto na área da saúde como proposta
para melhoria do cuidado prestado à população assistida (MAGALHÃES, et al,
2016). No Brasil, os estudos sobre o pensamento lean são incipientes, apesar de, no
âmbito mundial, estarem em ascensão entre as voltadas à saúde. É conhecido como
uma referência no modelo de gestão para atingir a qualidade assistencial e a
melhoria contínua dos processos (MAGALHÃES, et al, 2016).
O Lean Healthcare utiliza ferramentas e técnicas adaptadas do Lean Manufacturing
no setor hospitalar. Dentre as principais, incluem o mapa do fluxo de valor,
mapeamento de processo, o sistema para organização do ambiente de trabalho
(5S), Sistema Pull, abordagem em equipe para a resolução de problemas, o trabalho
padronizado, eventos de melhoria rápida, kaizen e o kanban (ZATTAR, SILVA,
BOSCHETTO, 2017).
O kanban, palavra de origem japonesa, significa “cartão”, foi criada no setor
industrial durante o Sistema Toyota de Produção (LIMA, MENDES, PAULISTA,
2015). Consiste em uma ferramenta visual baseada na utilização de cartões
coloridos de identificação com a finalidade de atingir uma melhoria na produção,
novas tecnologias e redução dos custos (LIMA, MENDES, PAULISTA, 2015;
MASSARO, MASSARO, 2017). Foi adaptado para o gerenciamento dos leitos
hospitalares, como ferramenta para o controle da permanência hospitalar
(RODRIGUES, AFFONSO NETO, 2017).
34
O kanban adaptado ao gerenciamento de leitos é uma ferramenta que consiste em
demonstrar visualmente os pacientes internados em um determinado setor em
formato de lista, classificados por cores de acordo com o tempo de permanência. As
cores utilizadas geralmente consistem em verde, para tempo de internação definido
como adequado, amarelo no dia anterior ao considerado como limite para direcionar
o paciente ao recurso que necessita, e vermelho, superior ao tempo previsto como
adequado. A definição do tempo de permanência será determinada pela equipe,
considerando a realidade da instituição e critérios embasados na literatura científica
(ANSCHAU, et al, 2017; RODRIGUES, AFFONSO NETO, 2017).
A adaptação ao gerenciamento dos leitos hospitalares fez o kanban a atuar como
ferramenta para o controle da permanência hospitalar (RODRIGUES, AFFONSO
NETO, 2017). Devido à necessidade de organização dos processos para posterior
implantação e implementação do kanban, foram utilizadas as seguintes ferramentas
para a gestão: protocolos, fluxogramas e um software para monitoramento do
kanban.
3.5 FERRAMENTAS PARA A GESTÃO
As funções primordiais da gestão e administração das empresas e instituições
incluem a organização, assim como o planejamento, coordenação, liderança e
avaliação. O ato de organizar está relacionado a uma tarefa complexa para
estabelecimento de uma estrutura organizacional, abrangendo a definição dos
recursos humanos, materiais, tecnológicos e os demais necessários para alcançar
os objetivos da instituição (LORENZETTI, et al, 2014).
A utilização de tecnologias no âmbito da saúde é considerada como um
agrupamento de conhecimentos e afazeres associados a materiais e produtos que
desencadeiam terapêuticas e processos de trabalho, compondo-se como meio de
realizar ações na produção em saúde (MOURÃO NETTO, DIAS, GOYANNA, 2016).
Essas tecnologias são subdividas em três categorias: leve, que compreende a
implementação do cuidado pela relação humana, acolhimento e vínculo; leve-dura,
sendo a utilização de conhecimentos bem-estruturados, como os protocolos; e a
dura, que inclui o uso de recursos tecnológicos (MERHY, 2005; SABINO, 2016).
35
Para a elaboração das tecnologias leve-duras, como os instrumentos, é importante
entender o conceito, sendo este definido na saúde como uma forma de sistematizar
um pensamento para orientar o processo de cuidado, com a finalidade de subsidiar
a prática profissional (MOURÃO NETTO, DIAS, GOYANNA, 2016). Os termos
instrumento e ferramentas gerenciais têm sido utilizados como sinônimos, referindo-
se a um arsenal de apoio para a atuação gerencial do enfermeiro. Instrumento tem
como conceito máquina, utensílio, aparelho para executar uma obra ou realizar uma
operação, além de algo usado para conseguir um resultado e a todo meio de
conseguir um fim. Ferramenta, assim, é um conjunto de utensílios utilizados nas
artes e ofícios e, instrumento usado para realização do trabalho (OLIVEIRA, et al,
2017).
Diversas ferramentas, nesse sentido, podem ser utilizadas para a concretização da
qualidade na instituição, como o ciclo do PDCA (Plan, Do, Check, Act), gestão de
processos, protocolos clínicos, indicadores, plano de ação, fluxogramas (FIORETI, et
al, 2016), assim como as ferramentas propostas pelo pensamento lean, como o
kanban (ZATTAR, SILVA, BOSCHETTO, 2017), que tem como propósito definir,
mensurar, analisar e propor resoluções para os problemas identificados (FIORETI, et
al, 2016). Todas as ferramentas podem ser divididas em quatro subtipos: os
instrumentos para organizar os registros, os que norteam os processos, os que
expõem informações e, por fim, os que têm a avaliação como finalidade. Dentre os
instrumentos que norteiam os processos, incluem-se os protocolos e os fluxogramas
(MOURÃO NETTO, DIAS, GOYANNA, 2016).
Os protocolos não possuem conceito bem definido e o significado no dicionário não
remete bem sobre a sua representação na área da saúde. Entretanto, apresentam
relevância na organização do cuidado, funcionando como uma ferramenta
estratégica para direcionar o planejamento, a implementação e a avaliação, além de
padronizar as ações, os processos de trabalho, para auxiliar na criação de
indicadores de processo e resultados, além de difundir o conhecimento, a
comunicação profissional e o gerenciamento do cuidado (MOURÃO NETTO, DIAS,
GOYANNA, 2016). Os fluxogramas, então, são definidos como uma técnica de
representação gráfica por símbolos estabelecidos previamente para descrever de
36
forma clara e organizada um fluxo ou processo, assim como sua análise e
redesenho (TABILE, et al, 2015).
Para direcionar a implantação e implementação do kanban, foram construídos
protocolos e fluxogramas com a finalidade de direcionarem o processo e auxiliar no
desenvolvimento de um software para monitoramento da ferramenta. As ferramentas
gerenciais apresentam grande relevância para o processo do cuidado, visando
organizar, padronizar, direcionar, comunicar a estrutura, funcionamento e avaliação
dos estabelecimentos de saúde e estão atreladas à melhoria da qualidade da
assistência à saúde aos cidadãos (OLIVEIRA, et al, 2017).
37
4 METODOLOGIA
4.1 DELINEAMENTO DA PESQUISA
A metodologia empregada foi a pesquisa-ação, com abordagem qualitativa. Thiollent
(2011) considera a pesquisa-ação como uma estratégia metodológica da pesquisa
social capaz de permitir a interação entre pesquisador e participantes de maneira
colaborativa, em que a investigação e a ação ocorrem concomitantemente, a fim de
transformar a realidade e ampliar o conhecimento do pesquisador e das pessoas
envolvidas na pesquisa.
4.2 CENÁRIO DE ESTUDO
A pesquisa se desenvolve em um hospital universitário de grande porte localizado
na região sudeste do Brasil, dispondo de atendimento 100% SUS e referência para
procedimentos de média e alta complexidade. Segundo o mapa de leitos referente
ao mês de maio de 2019, a estrutura física contempla 324 leitos, sendo 249 leitos de
internação e 75 leitos de observação, sendo destes, 10 leitos no setor de urgência e
emergência. O setor de urgência e emergência foi inserido na rede de urgência e
emergência (RUE) e é contratualizado com a Secretaria Estadual de Saúde como
referência para abdômen agudo não traumático e infarto agudo do miocárdio (IAM).
4.3 POPULAÇÃO E AMOSTRA
A população do estudo constitui-se pela equipe multiprofissional do setor de
regulação e avaliação em saúde (SRAS) e de urgência e emergência, sendo 12 do
SRAS e 35 profissionais do SUE. Para compor o grupo de participantes da pesquisa,
foi utilizado o critério de inclusão, isto é, o participante deveria atuar como membro
da equipe do SRAS e SUE, demonstrar interesse pela temática e participar dos
encontros propostos para o desenvolvimento da pesquisa. O critério de exclusão foi
adotado aos participantes que se ausentaram em dois ou mais encontros e período
de férias. Foram convidados todos os profissionais do SUE e do SRAS, entretanto,
devido à necessidade de manter a assistência, participaram os representantes de
38
cada setor. Portanto, seis membros do SRAS e três membros do SUE participaram
da pesquisa.
4.4 DESENVOLVIMENTO DA PESQUISA E PRODUÇÃO DE DADOS
A produção dos dados da pesquisa ocorreu durante o período de 21 de maio de
2018 a 31 de maio de 2019. A pesquisa-ação apresenta o desenvolvimento em doze
fases, que podem se ordenar de forma flexível e, em algumas circunstâncias,
ocorrer simultaneamente (THIOLLENT, 2011).
I. Fase exploratória: visa estabelecer o levantamento dos dados a serem
pesquisados, elencar os problemas prioritários e as ações a serem realizadas
(THIOLLENT, 2011). O pesquisador apresentou os objetivos da pesquisa e os
participantes foram convidados a participar por meio da carta convite (APÊNDICE
A). No primeiro seminário, foram disponibilizados aos participantes o TCLE
(APÊNDICE B), um questionário de caracterização dos participantes (APÊNDICE C)
e o cronograma de realização da pesquisa (APÊNDICE D). Esta pesquisa é um
projeto integrado ao serviço, sendo, assim, realizada com anuência.
II. O tema da pesquisa: propõe a exposição do tema para possíveis alterações e o
definiu através da concordância da equipe. Apresentou os pontos mais relevantes,
com necessidade de intervenção e realizou os esclarecimentos.
III. A colocação dos problemas: especifica os problemas, juntamente com a definição
do tema e o objetivo da pesquisa tendo em vista o direcionamento da investigação;
IV. O lugar da teoria: utiliza, para embasamento teórico, as portarias ministeriais
sobre regulação de leitos e rede de urgência e emergência, dissertações e teses que
abordaram o mesmo tema e artigos científicos sobre gerenciamento de leitos,
urgência e emergência, pensamento lean e kanban.
V. Hipóteses: corresponde sobre a suposição definida pelo grupo acerca das
possíveis soluções para o problema apresentado na pesquisa;
39
VI. Seminário: dividiu-se em seis momentos, de modo que o primeiro foi dividido em
dois grupos devido à incompatibilidade de horários livres dos participantes. Foi
exposto o tema da pesquisa, a relevância do estudo e definida a utilização da
ferramenta kanban para o gerenciamento de leitos do setor de urgência e
emergência. No segundo seminário, foi feita a confecção do protocolo de
implantação da ferramenta gerencial kanban. No terceiro, desenvolveu-se a
confecção do protocolo de implementação da ferramenta gerencial kanban. No
quarto, foi elaborado o protocolo de mapeamento do conteúdo do software kanban.
O quinto, destinou-se à elaboração dos fluxogramas baseados nos protocolos de
implantação e implementação do kanban. No último seminário, foi, então, realizada a
validação por consenso pelo grupo do protocolo, fluxograma e do software. Os
seminários tiveram média de duração de uma hora e dez minutos. No apêndice D,
encontra-se o cronograma de realização da pesquisa.
VII. Campo de observação, amostragem e representatividade qualitativa: como
campo de observação, inclui o setor de urgência e emergência, que possui um total
de 10 leitos de observação. A amostragem e representatividade qualitativa
corresponde a equipe multiprofissional do setor de regulação e avaliação em saúde
(SRAS) e de urgência e emergência, sendo 12 do SRAS e 35 profissionais do SUE,
sendo que devido a necessidade de manter a assistência, participaram os
representantes dos setores. Portanto, seis membros do SRAS e três membros do
SUE participaram da pesquisa.
VIII. Coleta de dados: desenvolve o material de análise por meio de diário de campo
e das gravações dos seminários em sistema MP3 e posterior transcrição integral.
IX. Aprendizagem: consiste na construção dos saberes durante o percurso da
pesquisa aqui proposta. Essa etapa foi desenvolvida durante todo o processo da
investigação e ocorreu concomitantemente às fases de lugar de teoria, seminários,
plano de ação, saber formal/informal e divulgação externa;
X. Saber formal/saber informal: configura-se como a interação entre pesquisador e
participante em todas as fases da produção dos dados;
40
XI. Plano de ação: define os objetivos e estratégias da pesquisa junto aos
participantes no primeiro seminário.
XII. Divulgação externa: realiza, ao longo da pesquisa, a articulação com a Gerência
de Ensino e Pesquisa e a superintendência do hospital universitário para solicitar
apoio à pesquisa e autorização para o fornecimento dos dados do sistema Aplicativo
de Gestão dos Hospitais Universitários (AGHU) e inclusão no software kanban.
Houve parecer favorável da superintendência quanto à evolução do projeto e
autorizado que o Setor de Gerenciamento de Processos e Tecnologia da Informação
disponibilizasse os dados do AGHU para desenvolvimento do software. Após
finalizado o estudo, os resultados da pesquisa serão apresentados ao Colegiado
Executivo do hospital e, se aprovado, será realizada a implantação e implementação
da ferramenta gerencial kanban no setor de urgência e emergência.
4.5 ANÁLISE DOS DADOS
Os dados obtidos durante os seminários foram gravados, transcritos e analisados
pela técnica de análise de conteúdo categorial proposta por Laurence Bardin (2016).
O método é composto por três polos cronológicos: a pré-análise, a exploração do
material e o tratamento dos resultados, a inferência e a interpretação. As fases
constituem-se na utilização dos seguintes elementos: a leitura flutuante ou intuitiva,
definição de hipóteses, determinação das unidades de registro (UR), definição de
unidades de significação ou temas, análise das unidades de registro, análise
categorial do texto, tratamento e apresentação e discussão dos resultados (BARDIN,
2016).
A análise de conteúdo inicia-se com a pré-análise. Foi realizada a leitura flutuante de
todo o material e estabelecido o corpus de análise de acordo com as regras da
exaustividade, representatividade, homogeneidade e pertinência. Em seguida, houve
a formulação das hipóteses provisórias e dos objetivos da análise. Posteriormente,
definiram-se as unidades de registro, as unidades de contexto, as unidades de
significação ou temas, descritas no quadro síntese de unidades (APÊNDICE E) e foi
realizada a quantificação. Em seguida, partiu-se para a análise categorial,
representada no quadro síntese de categorias (APÊNDICE F), conforme proposto
41
por OLIVEIRA (2008).
Cada participante foi identificado como Participante P, na sequência em que
aconteceu (P1, P2, P3, ..., P9), a pesquisadora como PE, e a codificação (...)
significa que parte da fala foi omitida. A análise dos dados do texto obtida pela
transcrição dos seminários agrupou as unidades de registro em categorias,
relacionadas ao objetivo proposto.
Figura 1 - Representação do processo da análise de conteúdo realizado no estudo.
Fonte: o autor, 2018.
Após a análise, então, foram estabelecidas quatro categorias: estratégia para
definição de uma ferramenta gerencial para o setor de urgência e emergência;
benefícios e desafios para a implantação do kanban; elaboração dos protocolos e
fluxogramas para implantação e implementação da ferramenta kanban; e elaboração
do mapeamento do conteúdo do software para gerenciamento da ferramenta
kanban.
Pré análise
•Leitura flutuante do material
•Estabelecido corpus de análise
•Formulação das hipóteses provisórias
•Formulação dos objetivos da análise
Exploração do material
•Determinação das unidades de registro (UR)
•Tema como UR
•Definidas as unidades de contexto
Tratamento dos resultados, a inferência e a interpretação
•Quantificação
• Interpretação
•Definição das categorias
42
4.6 ASPECTOS ÉTICOS
O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Centro de
Ciências da Saúde da Universidade Federal do Espírito Santo em 12 de dezembro
de 2017, com o número CAAE 78683317.1.0000.5060 e o parecer de número
2.433.260 (Anexo A).
43
5 RESULTADOS
5.1 ARTIGOS
5.1.1 Artigo 1
Revista Latino-Americana de Enfermagem
Artigo Original
Gerenciamento de leitos na urgência e emergência baseado no pensamento lean
Resumo
Objetivo: descrever a elaboração dos fluxos e protocolos para definição da ferramenta
gerencial no setor de urgência e emergência por meio da metodologia da pesquisa-ação.
Método: pesquisa-ação realizada em seis seminários com seis integrantes do setor de
regulação e avaliação em saúde e três da urgência e emergência de um hospital universitário
da região sudeste do Brasil. A produção dos dados ocorreu entre 21 de maio de 2018 a 31 de
maio de 2019. Os dados obtidos foram gravados, transcritos e analisados pela técnica de
análise de conteúdo de Bardin. Resultados: os participantes definiram o kanban como
ferramenta para gerenciamento dos leitos da urgência e emergência e organizaram a
implantação e implementação mediante o desenvolvimento de protocolos, fluxogramas e
mapeamento do conteúdo do software, que substituirá os cartões manuais propostos pelo
kanban. Conclusão: O estudo viablizou elaborar protocolos e fluxogramas de implantação e
de implementação da ferramenta gerencial kanban e o protocolo de mapeamento do conteúdo
do software. Entende-se que o kanban poderá funcionar como contribuição ao direcionamento
das ações dos profissionais, sendo respaldo para a tomada de decisões e no estabelecimento de
novos processos de trabalho, a fim de melhorar a qualidade do atendimento ao paciente.
44
Descritores: Regulação e Fiscalização em Saúde; Enfermagem; Serviço Hospitalar de
Emergência; Sistemas de Informação; Qualidade da Assistência à Saúde; Tecnologia em
saúde.
Descriptors: Health Care Coordination and Monitoring; Nursing; Emergency Service,
Hospital; Information Systems; Quality of Health Care; Health Tecnology.
Descriptores: Regulación y Fiscalización en Salud; Enfermería; Servicio de Urgencia en
Hospital; Sistemas de Información; Calidad de la Atención de Salud; Tecnología en Salud.
Introdução
Os termos instrumentos e ferramentas gerenciais têm sido utilizados como sinônimos e
apresentam grande relevância para o processo do cuidado, visando organizar, padronizar,
direcionar, comunicar a estrutura, funcionamento e avaliação dos estabelecimentos de saúde e
estão atreladas à melhoria da qualidade da assistência à saúde aos cidadãos(1). As ferramentas
são divididas em quatro subtipos: os instrumentos para organizar os registros, os que norteiam
os processos, os que expõem informações e os que tem a avaliação como finalidade. Dentre os
instrumentos que norteiam os processos, incluem-se os protocolos e os fluxogramas(2).
As ferramentas podem ser utilizadas para a concretização da qualidade na instituição, como o
ciclo do PDCA (Plan, Do, Check, Act), gestão de processos, protocolos clínicos, indicadores,
plano de ação, fluxogramas, assim como as ferramentas propostas pelo pensamento lean,
como por exemplo o kanban, que têm como propósito definir, mensurar, analisar e propor
resoluções para problemas identificados(3-4).
O pensamento lean foi criado no Sistema Toyota de Produção e objetiva identificar e eliminar
desperdícios no processo produtivo visando ao aumento da eficiência e à consequente
qualidade das ações, além de dar valor ao cliente. Utiliza ferramentas, como o kanban, para
gerenciar o processo de trabalho(5). No início do ano 2000, o pensamento lean começou a ser
introduzido na área da saúde como método de promoção da qualidade, denominado Lean
45
healthcare(6), e utiliza ferramentas e técnicas adaptadas do Lean Manufacturing no setor
hospitalar. Dentre as principais, incluem o mapa do fluxo de valor, mapeamento de processo,
o sistema para organização do ambiente de trabalho (5S), Sistema Pull, abordagem em equipe
para a resolução de problemas, o trabalho padronizado, eventos de melhoria rápida, kaizen e o
kanban(4).
O kanban, palavra de origem japonesa que significa “cartões”, é uma ferramenta advinda do
pensamento lean, adaptada das indústrias para a implantação no setor saúde(7). No
gerenciamento dos leitos hospitalares, através de uma metodologia de trabalho de fácil acesso
e transparente, consiste em demonstrar visualmente os pacientes internados em um
determinado setor em formato de lista, assim como o diagnóstico, tempo de permanência e o
motivo de permanência/pendência para alta. Os pacientes são codificados por cores,
geralmente verde, amarelo e vermelho, de acordo com o tempo de permanência pré-
determinado pelo serviço(8).
A busca em aprimorar os processos de trabalho da unidade de regulação assistencial – gestão
de leitos (URA-GL) de um hospital universitário, juntamente com a percepção empírica de
superlotação do setor de urgência e emergência (SUE), permitiu identificar a necessidade de
implantação de uma ferramenta de gerenciamento de leitos, a fim de melhorar a qualidade do
atendimento e a administração dos recursos humanos e materiais no SUE.
Diante do exposto, este estudo visa descrever a elaboração dos fluxos e protocolos para
definição da ferramenta gerencial no setor de urgência e emergência através da metodologia
da pesquisa-ação.
Método
Pesquisa-ação, com abordagem qualitativa. Realizada em um hospital universitário de grande
porte localizado na região sudeste do Brasil, dispondo de atendimento 100% SUS e referência
46
para procedimentos de média e alta complexidade. Segundo o mapa de leitos referente ao mês
de maio de 2019, a estrutura física contempla 324 leitos, sendo 249 leitos de internação e 75
leitos de observação, sendo destes, 10 leitos no setor de urgência e emergência.
A população do estudo foi composta pela equipe multiprofissional do setor de regulação e
avaliação em saúde (SRAS) e de urgência e emergência, sendo 12 do SRAS e 35 profissionais
do SUE.
Para compor o grupo de participantes da pesquisa, foi utilizado o critério de inclusão, ou seja,
os participantes deveriam atuar como membro da equipe do SRAS e SUE e participar dos
encontros propostos para o desenvolvimento da pesquisa. O critério de exclusão consistiu na
ausência em dois ou mais encontros por parte dos participantes, além dos que, por ventura,
estivessem, durante os seminários, em período de férias. Foram convidados todos os
profissionais do SUE e do SRAS, entretanto, devido à necessidade de manter a assistência,
participaram os representantes de cada setor. Portanto, seis membros do SRAS e três
membros do SUE compuseram este estudo. A produção dos dados, por sua vez, ocorreu
durante o período de 21 de maio de 2018 a 31 de maio de 2019. A pesquisa-ação apresenta o
desenvolvimento em doze fases, que podem se ordenar de forma flexível e, em algumas
circunstâncias, ocorrer simultaneamente(9). São elas: I. Exploratória; II. Tema da pesquisa; III.
Colocação dos problemas; IV. O lugar da teoria; V. Hipóteses; VI. Seminários; VII. Campo
de observação, amostragem e representatividade qualitativa; VIII. Coleta de dados; IX.
Aprendizagem; X. Saber formal/informal; XI. Plano de ação; XII. Divulgação externa.
47
Figura 1. Descrição das fases da pesquisa-ação conforme a produção dos dados da pesquisa. Fonte: O
autor, 2018.
Foram realizados seis seminários. O primeiro foi dividido em dois grupos devido a
incompatibilidade de horário entre os participantes. Exposto o tema da pesquisa, a relevância
do estudo e definida a utilização da ferramenta kanban para o gerenciamento dos leitos do
setor de urgência e emergência. No segundo seminário, realizou-se a confecção do protocolo
de implantação da ferramenta gerencial kanban. No terceiro, procedeu-se a confecção do
protocolo de implementação da ferramenta gerencial. O quarto seminário, então, direcionou-
As fases a seguir ocorreram concomitantemente à
fase VI:
II. O tema da pesquisa;
III. A colocação dos problemas;
IV. O lugar da teoria;
V. Hipóteses;
VII. Campo de observação, amostragem e
representatividade qualitativa;
VIII. Coleta de dados;
XI. Plano de ação
• As fases IX Aprendizagem e
X. Saber formal/saber informal
foram desenvolvidas durante
todas as etapas da produção dos
dados.
• Levantamento dos dados para a
pesquisa;
• Elencar problemas prioritários;
• Definir ações a serem realizadas.
I. Fase exploratória
VI. Seminário
Seis seminários
Exposição do
tema da pesquisa
Elaboração do protocolo de implantação da
ferramenta gerencial kanban
Elaboração do protocolo de implementação da
ferramenta gerencial kanban
Elaboração do protocolo de mapeamento do
conteúdo do software kanban
Elaboração dos fluxogramas baseados nos
protocolos de implantação e implementação
XII. Divulgação externa
• Parecer favorável da
Superintendência quanto à evolução do
projeto;
• Apresentação ao Colegiado
Executivo para posterior implantação e
execução da ferramenta gerencial kanban.
- Entrega da carta-
convite
Validação por consenso dos protocolos,
fluxogramas e software
48
se ao protocolo de mapeamento do conteúdo do software kanban, de modo que o quinto
encontro visou à elaboração dos fluxogramas baseados nos protocolos de implantação e
implementação do kanban. No último, então, foi realizada a apresentação final do protocolo,
do fluxograma e do software confeccionado, para validação por consenso pelo grupo. Os
seminários tiveram média de duração de uma hora e dez minutos.
Os dados obtidos durante os seminários foram gravados, transcritos e analisados pela técnica
de análise de conteúdo categorial proposta por Laurence Bardin (2016). O método é composto
por três polos cronológicos: a pré-análise, a exploração do material e o tratamento dos
resultados, a inferência e a interpretação. As fases constituem-se na utilização dos seguintes
elementos: leitura flutuante ou intuitiva, definição das hipóteses, determinação das unidades
de registro, definição das unidades de significação ou temas, análise das unidades de registro,
análise categorial do texto, tratamento e apresentação e discussão dos resultados(10).
A análise de conteúdo inicia-se com a pré-análise. Foi realizada a leitura flutuante de todo o
material e estabelecido o corpus de análise de acordo com as regras da exaustividade,
representatividade, homogeneidade e pertinência. Em seguida, houve a formulação das
hipóteses provisórias e dos objetivos da análise.
Posteriormente, definiram-se as unidades de registro (UR), as unidades de contexto, as
unidades de significação ou temas, descritas no quadro síntese de unidades e foi realizada a
quantificação. Em seguida, partiu-se para a análise categorial.
49
Figura 2. Representação do processo da análise de conteúdo realizada no estudo. Fonte: o autor, 2018.
Cada participante foi identificado como participante P, na sequência em que aconteceu (P1,
P2, P3, ..., P9), a pesquisadora como PE, e a codificação (...) significa que parte da fala foi
omitida.
A análise dos dados do texto obtida pela transcrição dos seminários agrupou as unidades de
registro em categorias relacionadas ao objetivo proposto. Este estudo foi aprovado pelo
Comitê de Ética e Pesquisa do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal do
Espírito Santo em 12 de dezembro de 2017, com o número CAAE 78683317.1.0000.5060 e o
parecer de número 2.433.260. Os protocolos e fluxogramas produzidos foram registrados na
Biblioteca Nacional.
Resultados
Participaram desse estudo nove profissionais, sendo 66,7% do SRAS e 33,3% do SUE. A
idade média dos integrantes foi de 35,9 anos, variando entre 30 a 46 anos, em que a maioria
(55,6%) está entre a faixa etária de 30 a 35 anos. 100% eram do sexo feminino. 66,7% dos
participantes são enfermeiras, 22,2% médicas e 11,1% gestora. 77,8% possuem como
titulação máxima a pós-graduação Lato Sensu, 11,1% possuem a graduação e 11,1% pós-
graduação Strictu Sensu. A média de tempo de término da graduação foi de 7,8 anos e 44,5%
Pré análise
• Leitura flutuante do material
• Estabelecido corpus de análise
• Formulação das hipóteses provisórias
• Formulação dos objetivos da análise
Exploração do material
• Determinação das unidades de registro (UR)
• Tema como UR
• Definidas as unidades de contexto
Tratamento dos resultados, a inferência e a interpretação
• Quantificação
• Interpretação
• Definição das categorias
50
a concluíram entre seis a dez anos, 33,3% entre 11 a 15 anos e 22,2% entre zero a cinco anos.
A média de tempo de prática na área de atuação foi de 4,3 anos, sendo que 66,7% possuem
tempo de prática em sua atual área de atuação entre zero a cinco anos e 33,3% entre seis a dez
anos.
Após a análise, foram estabelecidas quatro categorias: estratégia para definição de uma
ferramenta gerencial para o setor de urgência e emergência; benefícios e desafios para a
implantação do kanban; elaboração dos protocolos e fluxogramas para implantação e
implementação da ferramenta kanban; elaboração do mapeamento do conteúdo do software
para gerenciamento da ferramenta kanban.
Na categoria “estratégia para definição de uma ferramenta gerencial para o setor de urgência e
emergência”, os participantes abordaram a escolha da metodologia da pesquisa-ação para o
estudo. Identificaram como importante estratégia de construção coletiva, de envolvimento da
equipe e de corresponsabilidade na execução das atividades. Por outro lado, apontaram a
dificuldade de todos os membros participarem da pesquisa devido à incompatibilidade de
horário e à necessidade de manter a assistência prestada.
A estratégia da metodologia da pesquisa-ação é adequada (...). (P1)
Com essa participação é muito mais fácil de conseguir executar depois, porque (...) se faz em grupo. (P1)
E quando você se envolve na construção, quer que dê certo (...). (P2)
(...) Tem a dificuldade, mas eu acho que se esse grupo vir participar, será (...) o caminho para conseguir
aplicar. (P1)
(...) são várias fases e estamos há duas semanas tentando agendar. (P2)
Durante as discussões, os participantes mencionaram sobre a ferramenta mais adequada para o
gerenciamento dos leitos. Enfatizaram que ela deveria ser conforme a realidade e o perfil de
atendimento prestado pela instituição, e os critérios estabelecidos para a sua utilização
deveriam ser condizentes com a melhoria da qualidade do serviço.
A ferramenta a ser utilizada tem que mostrar a fragilidade. (P7)
(...) Temos que pensar no perfil do nosso paciente porque vai fazer a diferença (...). (P7)
51
A gente não pode implementar uma coisa no nosso serviço apenas para facilitá-lo. É para mostrar o que tem
que melhorar. (P6)
A metodologia da pesquisa-ação permitiu apresentar ao grupo a proposta de ferramentas para
o gerenciamento dos leitos e definir coletivamente a mais adequada para implantação e
implementação no setor de urgência e emergência. A proposta de utilização do kanban como
ferramenta gerencial foi acolhida e definida pelos participantes.
Na categoria 2, “benefícios e desafios para a implantação do kanban”, a definição da
ferramenta desencadeou discussões quanto aos benefícios e desafios para a implantação e
utilização do kanban. Os participantes elencaram como benefícios a otimização dos serviços
prestados, melhoria da qualidade da assistência e da segurança do paciente e do profissional e
a utilização dos dados para dimensionamento de pessoal de enfermagem.
(...) O kanban pode trazer benefícios para o hospital, para o paciente, melhorar o acesso, (...) o acolhimento,
(...) a resolutividade. (P2)
(...) O maior benefício do kanban é (...) otimizar o serviço do pronto-socorro. (...) isso agiliza o atendimento da
demanda da porta e da referência, que é dor torácica. (P6)
(...) otimizar os recursos disponíveis (...). Na qualidade da assistência, eu penso na segurança do paciente e do
profissional que o está assistindo. (P7)
(...) poderia utilizar os dados obtidos do monitoramento do kanban para o dimensionamento de pessoal de
enfermagem. (P2)
Também foi relatado que o kanban poderá fornecer maior transparência na exibição dos dados
e, consequentemente, maior respaldo no processo de gerenciamento dos leitos, de forma que
os profissionais do setor de urgência e emergência, da regulação e o gestor terão relatórios
concretos e fidedignos para realizar decisões gerenciais.
A ferramenta (...) vai mostrar onde está a fragilidade (...), o problema. (...) é uma transparência no processo
assistencial (...). (P7)
O tempo de permanência apresentado pela regulação foi considerado baixo pelos demais
participantes, não explicitando a realidade vivenciada pelos profissionais do SUE e
52
mencionaram que, possivelmente, os dados estariam apresentando interferência da
especialidade ou da demora em realizar a internação, alegando que o kanban tem o potencial
de apresentar dados mais detalhados e fidedignos para a gestão.
Porque ele deveria pegar os dados (...) por clínica, são os da clínica médica, são os cirúrgicos que devem rodar
mais, não sei. (P8)
E eles não internam os pacientes, às vezes ficam lá dois dias sem AIH e eles transferem para a clínica,
entendeu? (P5)
Também discutiu-se, durante os encontros, que o direcionamento do paciente a um leito de
internação e ao profissional especialista condizente ao recurso que ele necessita o mais rápido
possível são ações importantes para a continuidade do cuidado prestado, de forma a manter a
qualidade da assistência, pois permite maior rotatividade dos pacientes nos leitos de
observação, fornecendo vagas no setor de urgência e emergência para atender mais pacientes
no serviço e melhorando os demais indicadores relacionados aos leitos.
(...) não podemos esquecer da qualidade (...). Quando os pacientes estão em um leito adequado, por exemplo,
(...) no leito de UTI ou (...) de enfermaria, com o especialista cuidando, é diferente de estar no leito de
observação (...). (P8)
Além disso, os participantes afirmam que os dados fornecidos pelo kanban podem auxiliar o
gestor a realizar decisões gerenciais para a melhoria dos processos de trabalho.
(...) que quando você tem ferramenta que te fornece dados, a informação é formalizada e o gestor consegue
tomar decisão (...). (P8)
Além de identificarem os benefícios da ferramenta, os participantes citaram que o principal
desafio concentra-se em demonstrar aos gestores a importância do kanban para o
gerenciamento dos leitos do setor de urgência e emergência e em como poderá reduzir os
custos e melhorar a qualidade da assistência. Através da ferramenta, é possível que sejam
identificadas as pendências que impedem o paciente de ser direcionado ao recurso necessário,
e estratégias devem ser realizadas para reduzir o tempo de permanência do paciente no SUE.
53
Eu acho que o maior desafio é mostrar para os gestores que o kanban vai ser válido pra eles, porque senão, eles
podem usar isso como uma ferramenta que vai mostrar mais um problema. (...) Então eu acho que você tem que
tentar criar um caminho para mostrar (...) que vai valer a pena. (P6)
Na categoria 3, “elaboração dos protocolos e fluxogramas para implantação e implementação
da ferramenta kanban”, os participantes discutiram a necessidade da elaboração de protocolos
e fluxogramas para organizar, padronizar e nortear os profissionais envolvidos nos processos
de implantação e implementação da ferramenta gerencial kanban.
Os protocolos e fluxogramas (...) vão promover diretrizes para nortear a implantação da ferramenta gerencial
kanban no setor de urgência e emergência. (P8)
Foi estabelecido, então, que os protocolos devem ter uma estrutura organizacional composta
por: objetivo, definição e importância da implantação/implementação da ferramenta gerencial
kanban, abrangência do protocolo, recursos necessários, implantação/implementação da
ferramenta gerencial kanban e referências.
Os fluxogramas foram elaborados para apresentarem o conteúdo dos protocolos de forma
clara e concisa. O tipo de fluxograma utilizado foi o horizontal descritivo, uma vez que
descreve um fluxo de atividades. Em relação aos objetivos dos protocolos, por sua vez,
através das discussões, a equipe definiu:
Elaborar diretrizes para nortear a implantação da ferramenta gerencial kanban no Setor de Urgência e
Emergência (SUE). (P8)
Desse modo, ficou entendida a necessidade dos recursos humanos serem envolvidos no
processo de implantação e implementação do kanban, que incluem as equipes da unidade de
regulação assistencial, setor de regulação e avaliação em saúde, setor de urgência e
emergência, setor de gestão de processos e tecnologia da informação (SGPTI) e a gerência de
atenção à saúde (GAS) além os recursos materiais, como o televisor para expor o painel
kanban.
URA, SRAS e Gerência de Atenção à Saúde. Como é uma ferramenta que vai envolver e depender de tecnologia
da informação, acho que também o Setor de Gestão de Processos e Tecnologia da Informação. (P8)
54
(...) instrumentalizar com recursos tecnológicos o serviço de urgência, (...) com o painel do kanban, instalar o
televisor, definição do computador para alimentar o sistema (...). (P8)
Durante o desenvolvimento dos protocolos e fluxogramas, foram definidos parâmetros
importantes para a operacionalização da ferramenta, como a definição pelo grupo de não
utilizar os cartões para monitoramento, determinar a codificação do kanban e padronizar o
tempo de permanência considerado ideal ao paciente no pronto-socorro.
Importante ressaltar que o tempo de permanência do paciente no setor de urgência e
emergência definido para o kanban não tem parâmetro estabelecido e é construído pelas
equipes, de acordo com a realidade da instituição onde será implementado. Utiliza-se,
portanto, como critério a média de permanência do setor, que corresponde a 2,6 dias.
Pode abortar essa missão do cartão? (...) é mais uma função, mais um custo pro hospital e a ferramenta vai
mostrar os tempos de permanência (...). (P8)
Uma média, (...) a gente sabe que no SUS não tem como internar tão rápido assim. Colocar de 24 horas até 72
horas o amarelo? (P8)
2,6 dias a média do pronto-socorro. (P2)
Isso, justificaria o valor com a nossa média de permanência. (P1)
Na categoria 4, “elaboração do mapeamento do conteúdo do software para gerenciamento da
ferramenta kanban”, durante os seminários, o grupo identificou que a confecção de um
software para visualização do kanban pode facilitar o monitoramento da ferramenta, uma vez
que, manualmente, demandaria tempo e mão-de-obra para manter o gerenciamento atualizado.
Para organizar o mapeamento do software, elaborou-se um protocolo, constituído pelos
seguintes tópicos: objetivo, levantamento dos requisitos para elaboração do conteúdo do
software, módulos e banco de dados. O software obterá os dados dos pacientes internados no
SUE através do sistema de internação do hospital, o Aplicativo de Gestão para Hospitais
Universitários (AGHU), atualizando automaticamente e codificando-os com as cores
definidas para o kanban conforme o tempo de permanência estabelecido. Além disso, será
possível incluir o motivo da permanência do paciente no SUE, sistema de classificação de
55
pacientes (SCP) de Fugulin e observações, que facilitam identificar e traçar estratégias para
direcionar o paciente ao recurso adequado.
Foram definidas as informações a serem apresentadas na tela de cadastro, tela principal, os
dados adicionais e que apenas pacientes internados no setor de urgência e emergência seriam
visualizados no painel do software kanban.
A informação tem que vir automática para o kanban, da mesma forma que o paciente teve alta (...) no AGHU,
ele sai do software. (...) Na tela principal irá aparecer então o nome, especialidade, tempo de permanência e
motivo da permanência. (...)Eu colocaria data da internação e data da alta (...) porque a gente vai conseguir
calcular quanto tempo de permanência que ele tá ficando no pronto-socorro. (P8)
Na tela principal tem que colocar as informações de extrema importância. (...) o nome do paciente, a clínica que
ele está e qual é a pendência (...), observação (...). Porque senão visualmente vai ser muita informação e o foco
que é pra mostrar ali, que é o verde, o vermelho, quantas horas que passou, você não vai ter. (P7)
Incluir na tela mais detalhada a data da internação no pronto-socorro, data da saída do pronto-socorro e esse
tempo de permanência no pronto-socorro. (P1)
Discussão
O estudo, cuja metodologia empregada é a pesquisa-ação, resultou na elaboração de
protocolos e fluxogramas para direcionarem a implantação e implementação do kanban e a
confecção de um software para monitoramento. A pesquisa-ação envolve participantes do
contexto organizacional que sejam significativos para o problema em análise e, através de
seminários e seguindo as fases sistematizadas, estabelecem mudanças na realidade em que
estão inseridos. Aspectos principais são identificados nessa metodologia, como: a pesquisa
não se limita apenas à ação, mas visa transformar o grupo envolvido e aumentar o
conhecimento dos pesquisadores; os problemas são identificados pela situação social e não
constituído pelas pessoas; interação entre pesquisador e participantes, que estabelecem a
priorização, resolução ou esclarecimento dos problemas a serem pesquisados(11).
56
Diante das falas apresentadas pelos participantes, o grupo teve a percepção de que a
metodologia foi adequada para discussão, e realizaram a definição da ferramenta de
gerenciamento de leitos a ser empregada no setor de urgência e emergência. Os serviços
hospitalares de emergência ou prontos-socorros são unidades complexas, compostas por leitos
de observação, com equipes destinadas a atender pacientes com ou sem risco iminente de
morte, que necessitam de intervenção imediata 24 horas por dia, sendo designada ideal a
permanência do paciente em leitos de observação por um período de seis a 24 horas(12-13).
Entretanto, mesmo com essa determinação, pacientes com patologias crônicas e demandas
sociais buscam o serviço de urgência e emergência como principal “porta de entrada” para o
sistema de saúde, e associada à supervalorização do enfoque curativo e hospitalocêntrico, à
impossibilidade de contrarreferência a consulta ambulatorial e ao déficit de leitos hospitalares
de internação, há a superlotação das urgências e emergências(14).
Diante dos desafios para o gerenciamento dos leitos, a implantação de estratégias de melhoria
dos processos e do atendimento torna-se essencial, uma vez que a demanda pelos serviços
hospitalares é superior à oferta de leitos e o aumento da eficiência dos serviços fornecidos
pela instituição hospitalar, por sua vez, é importante à qualidade do atendimento(15-16).
A organização do processo de implantação e implementação da ferramenta gerencial no setor
de urgência e emergência se deu através do desenvolvimento de protocolos e fluxogramas. Os
protocolos apresentam relevância na organização do cuidado e como funcionam como uma
ferramenta estratégica para direcionar o planejamento, implementação e avaliação, além de
padronizar as ações, os processos de trabalho, auxiliar na criação de indicadores de processo e
resultados, difundir o conhecimento, a comunicação profissional e o gerenciamento do
cuidado(2). Os fluxogramas, então, são definidos como uma técnica de representação gráfica
por símbolos estabelecidos previamente para descrever, de forma clara e organizada, um fluxo
ou processo, assim como sua análise e redesenho(17).
57
Para melhorar o processo de trabalho da regulação de leitos e a rotatividade dos leitos do
SUE, os participantes da pesquisa definiram a implantação de uma ferramenta do pensamento
lean, o kanban, adaptado para o gerenciamento dos leitos de observação do SUE. Consiste em
uma abordagem sistemática com a finalidade de identificar e eliminar os desperdícios nos
processos de trabalho, para melhorar a qualidade e agregar valor ao cliente. No âmbito da
saúde, os serviços visam atender as necessidades do paciente(5).
Assim como os participantes da pesquisa mencionaram, o lean healthcare quando bem
aplicado proporciona a melhoria da qualidade do serviço, alinhamento dos processos
desconexos e, no contexto da saúde, permite realizar quatro mecanismos de mudança:
entendimento compartilhado dos processos entre os envolvidos; organização, objetivando a
eficiência e a eficácia; identificação dos erros e maior confiabilidade dos processos; e
colaboração na sistematização de problemas e melhoria contínua dos processos de trabalho.
Pode fornecer a redução dos desperdícios e do tempo de espera, além de melhorar o fluxo dos
pacientes(18). O kanban nas emergências hospitalares atua como ferramenta para qualificar o
gerenciamento do cuidado, uma vez que permite identificar o paciente internado, assim como
a equipe responsável, diagnóstico, o tempo de permanência, entre outros(7).
A segurança do paciente e a qualidade também foram mencionadas pelos participantes como
um benefício vinculado à implantação do kanban. O maior desafio nas unidades de urgência e
emergência consiste na manutenção da qualidade, sendo uma das suas dimensões, garantir a
segurança do paciente. O elevado tempo de permanência do paciente, assim como o perfil de
atendimento e déficit de leitos de internação são reflexos do atendimento nesse setor(5, 19). O
longo tempo de permanência do paciente no leito ocasiona uma percepção negativa do
paciente sobre o serviço, aumenta o sentimento de doença e é a principal causa de insatisfação
no âmbito da saúde. O aumento da demanda, recursos limitados e a necessidade de alterações
no processo de trabalho são necessárias para reorganizar os cuidados em saúde(20).
58
Nesse sentido, entende-se que o uso de sistemas de classificação de pacientes permite realizar
o dimensionamento de pessoal de enfermagem de acordo com o nível de complexidade
assistencial dos pacientes assistidos. Sem sua utilização, pesquisas demonstram a sobrecarga
de trabalho da equipe de enfermagem, tendo como consequências o aumento dos índices de
morbidade e mortalidade dos pacientes, do tempo de permanência e dos custos
hospitalares(21).
Como o kanban objetiva auxiliar na redução do tempo de permanência do paciente internado,
a associação com o sistema de classificação de pacientes de Fugulin, já utilizado pelo hospital
universitário, apresenta a possibilidade de auxílio na construção de indicadores que associam
os dados obtidos do SCP de Fugulin à codificação do kanban, de forma a elaborar estratégias
que aumentem a rotatividade dos pacientes no SUE, consequentemente, impactando no
dimensionamento de pessoal de enfermagem do setor.
Os benefícios prevalecem, entretanto algumas dificuldades foram pontuadas pela equipe sobre
a implementação da ferramenta do lean, que vai ao encontro da literatura, como a resistência
da alta gerência e dos funcionários, o desconhecimento sobre as ferramentas de gestão e
déficit de treinamentos e pessoal qualificado para implantação(18).
O tempo de permanência preconizado para o paciente permanecer na urgência e emergência é
de 24 horas(12), e mesmo não sendo a realidade, os participantes da pesquisa o determinaram
como critério para a codificação verde do kanban, pois esse é o período considerado ideal, e o
tempo médio de permanência atual dos pacientes no setor de urgência e emergência da
instituição é de 2,6 dias, como parâmetro para definir a codificação amarela e vermelha. O
tempo de permanência e a codificação do kanban não possuem um valor padrão e variam
conforme a pactuação entre as equipes e a série histórica local, juntamente com parâmetros
científicos para embasamento(7).
59
Os participantes optaram por desconsiderar o uso de cartões para monitoramento da
ferramenta kanban e desenvolver um software para atualizar as informações automaticamente.
Essa estratégia também foi realizada em outro estudo(22), em que a clássica metodologia
kanban do uso de cartões foi adaptada para um software para gerenciamento dos leitos. De
acordo com o tempo de permanência do paciente, a codificação do kanban é alterada.
Portanto, acredita-se na sua relevância no que diz respeito à identificação de pendências a
serem solucionadas e à demarcação de estratégias de melhoria dos processos de trabalho.
A compatibilidade de horário entre os participantes para a colaboração nos seminários e o
envolvimento dos profissionais convidados representaram uma limitação do estudo. Em
contrapartida, o grupo reduzido e constituído por representantes dos setores desencadeou
discussões pertinentes para a definição e confecção do que foi proposto. Além disso, o
gerenciamento dos leitos é um tema recente, de modo que há ainda o déficit de estudos sobre
o assunto, sendo necessárias mais pesquisas como esta, para o desenvolvimento e
aprimoramento na aplicação de novos recursos práticos em serviços de sáude, como o caso do
kanban.
Conclusão
Esta pesquisa permitiu definir o kanban como a ferramenta gerencial a ser utilizada para o
monitoramento dos leitos do setor de urgência e emergência de um hospital universitário.
Precedente à implantação em si, verificou-se a necessidade de elaborar protocolos e
fluxogramas para organizar a implantação e implementação dessa ferramenta para nortear os
profissionais envolvidos quando for realizado o treinamento e a aplicação prática.
O gerenciamento dos leitos hospitalares pela regulação assistencial é recente e muitos são os
desafios para sua estruturação. A pesquisa-ação envolveu participantes do contexto
60
organizacional, o que foi primordial para a definição e o desenvolvimento dos protocolos e
fluxogramas para a implantação e implementação da ferramenta gerencial kanban.
O estudo viablizou a elaboração das seguintes ferramentas: o protocolo de implantação e o
protocolo de implementação da ferramenta gerencial kanban, o fluxograma de implantação e
o fluxograma de implementação da ferramenta gerencial kanban e o protocolo de
mapeamento do conteúdo do software kanban, que forneceram o embasamento para
desenvolvimento do software.
Entende-se que a ferramenta, a partir deste estudo, pode funcionar como uma contribuição ao
direcionamento de ações dos profissionais dos setores da regulação assistencial e da urgência
e emergência, sendo um respaldo para a tomada de decisões e no estabelecimento de novos
processos de trabalho, com a finalidade de melhorar a qualidade do atendimento ao paciente,
além de direcioná-lo ao recurso necessário, mantendo a equidade do acesso.
A implantação da ferramenta kanban na saúde não possui uma metodologia padronizada,
portanto, este estudo pode servir de norte a nível local à expansão da ferramenta para os
demais setores, fazendo as devidas adequações, além de influenciar novos pesquisadores na
implantação e implementação do kanban em outras instituições.
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64
5.1.2 Artigo 2
Revista
Artigo Original
Desenvolvimento de um software para gerenciamento de leitos na urgência e
emergência: kanban
RESUMO
Objetivo: descrever o processo de desenvolvimento de um software para
gerenciamento de leitos na urgência e emergência. Metodologia: Design Centrado
no Usuário. O desenvolvimento do software para gerenciamento de leitos por meio
do kanban foi realizado no período de 21 de maio de 2018 a 30 de julho de 2019 e
envolveu articulação entre diferentes profissionais na proposta, idealização e
construção, dividida nas etapas: desenvolvimento do mapa conceitual do software e
desenvolvimento do software. O software será cedido ao hospital universitário,
utilizado em desktop e registrado no Instituto Nacional de Programa Industrial.
Resultados: foram elaboradas a proposta textual em formato de protocolo com a
descrição das telas e realizado o desenvolvimento do software. Conclusão: Essa
pesquisa permitiu desenvolver um software para monitoramento do kanban,
ferramenta definida pelos participantes para gerenciamento dos leitos do setor de
urgência e emergência de um hospital universitário. O desenvolvimento dos
sistemas de informação é complexo, por isso, a escolha do método do Design
Centrado no Usuário proporcionou o envolvimento da equipe que irá operacionalizar
o sistema desde a construção, para serem condizentes com as demandas do
serviço e atender os requisitos necessários para o trabalho. A estratégia de
desenvolvimento do software para gerenciamento dos leitos é inovadora na área da
saúde e não foram encontrados artigos que descrevessem a metodologia
padronizada para desenvolvimento dessa tecnologia.
Palavras-chave: Regulação e Fiscalização em Saúde; Enfermagem; Serviço
Hospitalar de Emergência; Sistemas de Informação;
65
INTRODUÇÃO
O kanban, palavra de origem japonesa, possui o significado de “cartão”, sendo
criado no setor industrial durante o Sistema Toyota de Produção (LIMA; MENDES;
PAULISTA, 2015; ZATTAR; SILVA; BOSCHETTO, 2017). Consiste em uma
ferramenta visual baseada na utilização de cartões coloridos de identificação
alteradas manualmente, com a finalidade de atingir uma melhoria na produção,
novas tecnologias e redução dos custos (LIMA.; MENDES; PAULISTA, 2015;
MASSARO; MASSARO, 2017). Shiingo e Taichii Ono, gestores da Toyota,
identificaram a necessidade de melhoria nos processos de trabalho sem o
investimento em equipamentos, inovações e tecnologias, apenas eliminando etapas
desnecessárias e desperdícios para facilitar o fluxo dos processos de produção, a
fim de agregar valores ao cliente (MAGALHÃES, et al, 2016; RODRIGUES;
AFONSO, 2017).
No início do ano 2000, o pensamento lean começou a ser introduzido na área da
saúde como método de promoção da qualidade, denominado Lean Healthcare
(ANDERSEN; RØVIK; INGEBRIGTSEN, 2014). Em 2006, a organização da Grã-
Bretanha, Lean Enterprise Academy, coordenou o primeiro congresso de
implantação do pensamento enxuto na área da saúde como proposta para melhoria
do cuidado prestado à população assistida (MAGALHÃES, et al, 2016).
Desse modo, o kanban foi adaptado em diversos âmbitos, sendo um deles no
gerenciamento dos leitos hospitalares, para o controle da permanência hospitalar.
Permite, também, visualizar os pacientes internados em um setor e classificá-los por
cartões coloridos conforme o tempo de permanência (ANSCHAU, 2017). O
gerenciamento dos leitos hospitalares é uma ferramenta da regulação assistencial,
realizado pelo Núcleo Interno de Regulação (NIR), sendo um dispositivo com a
finalidade de reduzir o tempo de internação e disponibilizar vagas para atender a
demanda, aumentar a rotatividade dos pacientes internados na instituição, reduzir o
tempo de internação e fornecer novas vagas para as demandas represadas para um
atendimento de qualidade ao usuário (SOARES, 2017).
66
O NIR de um hospital universitário da região sudeste do Brasil possui o
gerenciamento de leitos sistematizado, mas não utiliza uma ferramenta como
subsídio para auxílio na tomada de decisão dos profissionais quanto ao
direcionamento do paciente ao recurso necessário e monitorar os indicadores
hospitalares. A percepção da superlotação do setor de urgência e emergência (SUE)
e a necessidade de manter a equidade nas ações instigaram as equipes do setor de
regulação e avaliação em saúde (SRAS) e o SUE a implantarem a ferramenta
kanban.
Para facilitar o monitoramento do kanban, realizou-se a proposição de substituir os
cartões coloridos atualizados manualmente por um software. Os sistemas de
informação facilitam a coleta, armazenagem, recuperação, monitoramento e
disseminação de informações, de forma ágil, segura e mais fidedigna, auxiliando na
qualidade das funções gerenciais, operacionais e de tomada de decisão (RAFFA,
MALIK, PINOCHET, 2017). Diante do exposto, o objetivo desse artigo é descrever o
processo de desenvolvimento do software para gerenciamento de leitos na urgência
e emergência.
MÉTODO
Design Centrado no Usuário, conforme a norma ABNT ISO-TR 16982:2014 (ABNT,
2014). Essa metodologia consiste no desenvolvimento de soluções através da
elaboração de produtos que sejam de fácil manuseio e atendam às necessidades e
exigências dos usuários (SAVI, SOUZA, 2015). Durante a confecção do sistema
informatizado, existe interação entre os usuários e os designers, de forma a alcançar
às características esperadas (BARRA, et al, 2017).
O desenvolvimento do software para gerenciamento de leitos por meio do kanban foi
realizado no período de 21 de maio de 2018 a 30 de julho de 2019 e foram
realizadas articulações entre diferentes profissionais, envolvendo-os na proposta,
idealização e construção, dividida nas seguintes etapas: 1) desenvolvimento do
mapa conceitual do software e 2) desenvolvimento do software. O software será
utilizado no serviço em desktop, mas uma modelagem computacional foi realizada
para posteriormente ser adaptada para dispositivos móveis.
67
O projeto foi designado para obter dados de duas fontes: a primeira do Aplicativo de
Gestão para Hospitais Universitários (AGHU), onde são realizadas as internações
dos pacientes na unidade funcional “pronto socorro” e, automaticamente captadas
pelo software construído, incluindo número do prontuário, nome do paciente, idade,
especialidade, data de internação no SUE, tempo de permanência, data da saída e
motivo de saída do SUE. A segunda fonte trata-se das informações fornecidas pela
equipe de profissionais, incluídas manualmente, como o motivo da permanência do
paciente no SUE, o sistema de classificação de pacientes (SCP) de Fugulin, origem
do paciente e observações. A codificação do kanban é atualizada automaticamente
conforme o tempo de permanêcia pré-definido, de acordo com a realidade
institucional.
As etapas de desenvolvimento do mapa conceitual foi realizada pelas equipes do
setor de regulação e avaliação em saúde e do setor de urgência e emergência de
um hospital universitário de grande porte localizado na região sudeste do Brasil.
Esse hospital dispõe de atendimento 100% SUS e é referência para procedimentos
de média e alta complexidade. Segundo o mapa de leitos referente ao mês de maio
de 2019, a estrutura física contempla 324 leitos, dos quais 249 leitos são de
internação e 75 leitos de observação, sendo destes, 10 leitos no setor de urgência e
emergência.
A etapa de desenvolvimento do software foi realizada pelo Programa de Pós-
Graduação em Enfermagem da Universidade Federal do Espírito Santo
(PPGENF/UFES), com o Laboratório de Tecnologias em Saúde e Enfermagem
CuidarTech, o Laboratório e Observatório de Ontologias Projetuais (LOOP) do curso
de Design da UFES, em parceria com a empresa Taruíra Lab, do Instituto Federal
do Espírito Santo (IFES) e o Setor de Gerenciamento de Processos e Tecnologia da
Informação (SGPTI) do hospital para o desenvolvimento de interface gráfica e
modelagem do banco de dados.
Os testes foram realizados durante o desenvolvimento do software utilizando o
padrão de usabilidade e as heurísticas de Nielsen (CELERINO, TAVARES, 2018).
68
O subsídio financeiro para desenvolvimento do software foi realizado pela Fundação
de Amparo à Pesquisa e Inovação do Espírito Santo (FAPES) e parcialmente pela
própria pesquisadora.
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Centro de Ciências da
Saúde da Universidade Federal do Espírito Santo em 12 de dezembro de 2017, com
o número CAAE 78683317.1.0000.5060 e o parecer de número 2.433.260. Os
nomes dos pacientes fornecidos nas figuras desse artigo foram encriptados e são
fictícios, obtidos do banco de dados de testes do AGHU.
O protocolo de mapeamento do conteúdo do software foi registrado na Biblioteca
Nacional e o software registrado no Instituto Nacional de Programa Industrial (INPI).
RESULTADOS
Para a elaboração do mapeamento do conteúdo do software, participaram deste
estudo nove profissionais, sendo 66,7% do SRAS e 33,3% do SUE. A idade média
dos integrantes, no momento de execução da pesquisa, era de 35,9 anos, variando
entre 30 a 46 anos, de modo que a maioria (55,6%) estava entre a faixa etária de 30
a 35 anos. 100% eram do sexo feminino. 66,7% eram enfermeiras, 22,2% médicas e
11,1% gestoras. 11,1% possuíam como titulação máxima a graduação, 77,8% pós-
graduação Lato Sensu e 11,1% pós-graduação Strictu Sensu. A média de tempo de
término da graduação foi de 7,8 anos, e 22,2% a concluíram entre zero a cinco anos,
44,5% entre seis a dez anos, e 33,3% entre 11 a 15 anos. A média de tempo de
prática na área de atuação foi de 4,3 anos, sendo que 66,7% possuem tempo de
prática em sua atual área de atuação entre zero a cinco anos e 33,3% entre seis a
dez anos.
A primeira etapa do estudo, desenvolvimento do mapa conceitual do software, foi
subdividida em duas fases: requisitos para o funcionamento do sistema e
desenvolvimento do protocolo de mapeamento do conteúdo do software. A
descrição do utilitário foi realizada em forma de protocolo.
69
Durante a fase requisitos para funcionamento do sistema, a equipe elencou os
recursos necessários para o desenvolvimento do sistema, como a utilização em
desktop com o tipo de sistema operacional Windows, armazenamento das
informações em um banco de dados e a obtenção dos dados dos pacientes
internados no AGHU e a codificação do kanban, sendo verde, equivalente a menor
ou igual a 24 horas, amarelo, maior que 24 horas e menor ou igual a 72 horas, e
vermelho para maior que 72 horas. Nessa fase, iniciaram as articulações com o
SGPTI, para verificar dados de programação e modelagem da ferramenta
compatíveis com os utilizados pela instituição.
Na fase desenvolvimento do protocolo de mapeamento do conteúdo do software, os
participantes da pesquisa descreveram o conteúdo do software em um protocolo
definindo o objetivo, os requisitos necessários, o mapeamento das telas de cadastro
dos pacientes, principal e a tela para acesso mais detalhado, banco de dados e os
indicadores para confecção dos relatórios.
A etapa de desenvolvimento do software foi subdividida nas fases de: 1) Geração
das alternativas de implementação e prototipagem; 2) Testes; e 3) Implementação.
Os desenvolvedores da Taruíra Lab confeccionaram o sistema conforme o protocolo
de mapeamento elaborado na etapa anterior e mantiveram o contato com a
pesquisadora considerada como referência para o processo, a fim de atender aos
requisitos da equipe e das normas de elaboração de tecnologias (ABNT, 2014). O
design e layout do sistema foi desenvolvido pelo LOOP.
Na geração das alternativas de implementação e prototipagem, o desenvolvimento
do software foi dividido nas sessões de Front-End, Back-End e banco de dados. No
Front-End, as tecnologias usadas incluem o HyperText Markup Language (HTML),
Cascading Style Sheets (CSS), Bootstrap, JavaScript, jQuery, jQuery DataTable,
jQuery Ajax. Para o Back-End, foi utilizado o PHP:Hypertext Prepocessor (PHP) e o
Laravel. No banco de dados, a tecnologia para gerenciamento dos dados foi o
PostgreSQL.
70
A tela principal demonstra o nome do paciente, idade, especialidade, tempo de
permanência e o motivo da permanência. A cor da linha referente ao paciente se
modifica em verde, amarelo e vermelho de acordo com o tempo de permanência.
Figura 1 - Mapa conceitual do software kanban
Na tela de cadastro, contém dados obtidos do sistema AGHU, que incluem nome,
prontuário, idade, especialidade e data da internação, e dados fornecidos
manualmente, como o motivo da pemanência, SCP de Fugulin, origem do paciente e
observações. Na tela para acesso mais detalhado, contém informações obtidas do
Software kanban
Tela principal Tela de cadastro de
pacientes
Nome do paciente
Idade
Especialidade
Tempo de permanência
Motivo da permanência
Mostra
Nome do paciente
Prontuário
Especialidade
Nome do paciente
Idade
Mostra Mostra
Clicar
Data da internação
Motivo da permanência
Classificação de Fugulin
Origem do paciente
Observações
Nome do
paciente
Idade
Data e hora da internação
Tempo de permanência
Especialidade
Classificação de Fugulin
Origem do paciente
Motivo de permanência
Histórico das alterações
Tela para acesso mais detalhado
Fonte: O autor, 2019.
71
sistema AGHU, as fornecidas manualmente e o histórico das alterações do cadastro
do paciente. Os dados descritos no protocolo estão representados na Figura 1 em
forma de mapa conceitual.
A utilização do software consiste em internar o paciente no AGHU na unidade
funcional “Pronto Socorro” e o cadastro é direcionado automaticamente para a “tela
de cadastro de pacientes” do software kanban. O número de pacientes com cadastro
pendente aparece no topo da “tela principal” (Figura 2). Ao selecionar, acessa a “tela
de cadastro de pacientes” (Figura 3 e Figura 4). Alguns dados são obtidos do AGHU
e outros informados manualmente pelos usuários do sistema. Após preenchimento,
salvam as informações.
Figura 2 - Tela principal do software para monitoramento da ferramenta kanban no setor de urgência e emergência
72
Figura 3 - Tela para acesso ao cadastro de pacientes do software para monitoramento da ferramenta kanban no setor de urgência e emergência
Figura 4 - Tela de cadastro de pacientes do software para monitoramento da ferramenta kanban no setor de urgência e emergência
73
Após aprovação na “tela de cadastro de pacientes”, o paciente aparece na “tela
principal”. Para acesso ou alteração das informações, seleciona o paciente e
consulta as informações na “tela para acesso mais detalhado” (Figura 5). Nessa tela,
são visualizados todos os dados referente ao paciente, incluindo: número do
prontuário, nome do paciente, idade, especialidade, data de internação no SUE,
tempo de permanência, o motivo da permanência, sistema de classificação de
pacientes de Fugulin, origem do paciente e observação, com o histórico por data e
hora das modificações realizadas referente ao motivo de permanência, sistema de
classificação de pacientes de Fugulin e observação.
Figura 5 - Tela para acesso mais detalhado sobre os pacientes do software para monitoramento da ferramenta kanban
Os dados obtidos durante a utilização do software kanban são armazenados em um
banco de dados gerenciado pela tecnologia PostgreSQL e o backup ocorre em
tempo real. Os dados podem ser extraídos a qualquer momento e, a partir deles, são
74
elaborados relatórios apresentados em números e gráficos. A Figura 6 demonstra
como os dados são armazenados no banco de dados.
Figura 6 - Demonstração do armazenamento das informações no banco de dados do software
A fase de testes foi realizada durante o desenvolvimento do software e a
implementação será realizada posteriormente, quando se pretende implantar o
kanban e utilizar o software, avaliando-se, assim, a aplicabilidade e os impactos do
uso do produto.
DISCUSSÃO
O gerenciamento dos leitos compreende em realizar o planejamento da ocupação
hospitalar por meio da organização dos fluxos operacionais para priorização do
acesso e do desenvolvimento de sistemas de informação, que auxiliam no
direcionamento da conduta do profissional e facilitam o processo de trabalho
(RAFFA, MALIK, PINOCHET, 2017). É realizado pelo NIR com a função de
fortalecer o processo de regulação assistencial, que é recente e necessita do
desenvolvimento e adaptação de ferramentas que subsidiem a priorização do
acesso, sendo importantes para auxiliar e respaldar as condutas da equipe.
Visando promover o uso racional dos leitos e diante da percepção de superlotação
do setor de urgência e emergência, as equipes do SRAS e do SUE definiram
implantar o kanban para monitoramento dos leitos, e, para auxiliar o trabalho dos
profissionais, sugeriram substituir a utilização dos cartões manuais por um software.
75
O software para monitoramento do kanban no gerenciamento dos leitos é inovador
no âmbito da saúde e não foram encontrados estudos com a metodologia
padronizada do processo de desenvolvimento dessa tecnologia. Portanto, o
presente estudo se enquadra como subsídio para embasar outras pesquisas, que
deverão adequar o mapeamento do conteúdo da ferramenta de acordo com a
realidade local.
A inovação tecnológica interferiu nos processos de trabalho e na gestão dos
estabelecimentos de saúde, ocasionando a transformação das práticas assistenciais
e a melhoria da assistência ao paciente (MOREIRA, et al, 2016; SANTANA, et al,
2018). O registro das informações em um sistema de computador torna-se mais
fidedigno uma vez que o registro em papel apresenta desvantagens como, a livre
apresentação do conteúdo expresso nos papéis, podendo ser ilegível e não
padronizado, o preenchimento incompleto ou a perda dos dados, a dificuldade para
consultá-los e a demanda de um local para ser armazenado (LIMA, SANTOS, 2015).
As ferramentas computacionais apresentam vantagens como o fornecimento de
maior quantidade de dados, facilidade no acesso, armazenamento, manipulação e
recuperação. O desenvolvimento desses sistemas é complexo e necessita de
envolver os profissionais das áreas onde o sistema será implantado, para serem
condizentes com as demandas do serviço. Diante disso, a qualidade de um software
está relacionada ao envolvimento dos profissionais que vão utilizá-lo, por isso a
escolha do método do Design Centrado no Usuário proporcionou envolver a equipe
na construção de um produto que atende à demanda dos setores envolvidos, pois
estes atuam como informantes e guiam a elaboração, a fim de proporcionar aos
desenvolvedores o máximo de informações essenciais às demandas existentes
(SANTANA, et al, 2018; SAVI, SOUZA, 2015).
O desenvolvimento da construção do software desse estudo exigiu primeiramente o
envolvimento dos profissionais do SRAS e do SUE para idealizar e elaborar o
conteúdo a ser desenvolvido e posteriormente, a articulação dos pesquisadores e da
chefia do SRAS com a gerência de ensino e pesquisa e a superintendência do
hospital universitário, para obter anuência para aquisição dos dados do sistema
AGHU.
76
Após aprovação, foi realizada parceria do PPGENF/UFES, CuidarTech, LOOP e
Taruíra Lab com o SGPTI da instituição. Para essa parceria ser efetivada,
entregamos o documento com a anuência da gestão do hospital e reuniões foram
essenciais para demonstrar a importância da parceria para fornecerem o suporte
após a implantação da ferramenta e dos possíveis avanços para o gerenciamento de
leitos do setor de urgência e emergência. Após firmada a parceria, o SGPTI esteve
presente durante todo o processo de desenvolvimento do software e ao longo do
período do estudo, várias reuniões foram realizadas, para a articulação,
desenvolvimento e aprimoramento do software.
A partir desse estudo, percebe-se a integração entre as áreas da saúde e da
tecnologia da informação. O aumento das tecnologias computacionais e dos
aplicativos móveis no âmbito da saúde tem auxiliado na melhoria da qualidade da
assistência e redução dos riscos a saúde, pois contribuem na tomada de decisão
clínica dos profissionais e acesso às informações em tempo real, colaborando na
resolução dos problemas e das necessidades de saúde (BARRA, et al, 2017).
Na regulação assistencial, a implantação dos sistemas de informação pode auxiliar
nos processos de trabalho do gerenciamento dos leitos hospitalares, sendo
importante para o processo decisório das condutas dos profissionais que atuam na
área, proporcionando elaborar estratégias e novos fluxos de trabalho para aumentar
a rotatividade dos pacientes no leito e consequentemente a eficiência da gestão de
leitos e redução dos custos hospitalares (RAFFA, MALIK, PINOCHET, 2017).
Como limitação do estudo, houve a dificuldade em realizar parceria com
profissionais da tecnologia da informação que desenvolvessem um software voltado
para a área da saúde.
CONCLUSÃO
Essa pesquisa permitiu desenvolver um software para monitoramento do kanban,
ferramenta para o gerenciamento dos leitos do setor de urgência e emergência de
um hospital universitário.
77
O desenvolvimento dos sistemas de informação é complexo, por isso, a escolha do
método do design centrado no usuário proporcionou o envolvimento da equipe que
irá operacionalizar o sistema desde a construção, para serem condizentes com as
demandas do serviço e atender os requisitos necessários para o trabalho. O
software facilitará a visualização dos dados e a emissão de relatórios, com
indicadores hospitalares relacionados ao gerenciamento dos leitos e poderá auxiliar
na conduta dos profissionais e na estratégia do estabelecimento de novos fluxos de
trabalho e, consequentemente, ocasionar melhoria dos processos de trabalho e
redução dos custos com internações hospitalares.
A estratégia de desenvolvimento do software para gerenciamento dos leitos é
inovador na área da saúde e não foram encontrados artigos que descrevessem a
metodologia padronizada para desenvolvimento da tecnologia. Por isso, esse estudo
poderá embasar outras pesquisas semelhantes, adequando o conteúdo da
ferramenta conforme a realidade local.
REFERÊNCIAS
1. ANDERSEN, H.; RØVIK, K. A.; INGEBRIGTSEN, T. Lean thinking in hospitals: is there a cure for the absence of evidence? A systematic review of reviews. BMJ open, 2014. v. 4, n. 1.
2. ANSCHAU, F.; et al. Avaliação de intervenções de Gestão da clínica na qualificação do cuidado e na oferta de leitos em um hospital público de grande porte. Scientia Medica, 2017. v. 27, n.2.
3. ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NORMAS TÉCNICAS - ABNT ISO/TR 16982:2014. Ergonomia da interação humano-sistema — Métodos de usabilidade que apoiam o projeto centrado no usuário. Rio de Janeiro, 2014. 4. BARRA, D.C.C.; et al. Métodos para desenvolvimento de aplicativos móveis em saúde: revisão integrativa da literatura. Texto & Contexto Enfermagem, 2017. v. 26, n. 4.
5. LIMA, L.M.; SANTOS, S.R. Protótipo de um software para registro de enfermagem em u006Da unidade de terapia intensive neonatal. Chía. 2015. v.15, n.1, p.31-43.
6. LIMA, M. R.; MENDES, M. R.; PAULISTA, P. H. Kanban, o sistema japonês que se globalizou. Revista Científica da FEPI, 2015. v. 8, n. 2. Disponível em:
78
<http://www.fepi.br/revista/index.php/revista/article/view/289>. Acesso em: 14 jun. 2017. 7. MAGALHÃES, A. L. P. et al. Lean thinking in health and nursing: an integrative literature review. Revista Latino-Americana de Enfermagem, 2016. v. 24, n. 0. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-11692016000100604&lng=en&tlng=en>. Acesso em: 13 jun. 2017.
8. MASSARO, I. A. C.; MASSARO, A. O uso do KAN BAN na gestão do cuidado: superando limites. Revista de Administração em Saúde, 2017. v. 17, n. 66. Disponível em: <http://cqh.org.br/ojs-2.4.8/index.php/ras/article/view/14>. Acesso em: 14 jun. 2017.
9. MOREIRA, A.C.A.; TEIXEIRA, F.E.; ARAÚJO, T.L.; CAVALCANTE, T.F.; SILVA, M.J.; CRUZ, A.T.C.T. Desenvolvimento de software para o cuidado de enfermagem: revisão integrativa. Revista de Enfermagem UFPE online, dez. 2016. v. 10, supl. 6. p.4942-4950.
10. RAFFA, C.; MALIK, A.M.; PINOCHET, L.H.C. Análise das variáveis do ambiente interno no gerenciamento de leitos em organizações privadas: aplicação do software nvivo. Revista de administração hospitalar e inovação em saúde, out./dez. 2017. v.I4, n.4.
11. RODRIGUES, A. C. O.; AFFONSO NETO, A. Aplicação do Lean no setor de saúde: estudo de caso em um hospital geral. Journal of lean systems, 2017. v. 2, n. 2, p. 46–67.
12. SANTANA, J.C.; NÓBREGA, M.M.L.; OLIVEIRA, J.S.; SOARES, M.J.G.O. Software para consulta de enfermagem aos hipertensos da Estratégia de Saúde da Família. Revista Brasileira de Enfermagem, 2018. v.71, n.5, p.2541-2546.
13. SAVI, R.; SOUZA, C.B.C. Design centrado no usuário e o projeto de soluções educacionais. E-tech: Tecnologias para competitividade industrial, 2015/1. n. Especial Design.
14. SOARES, V.S. Análise dos Núcleos Internos de Regulação hospitalares de uma capital. Einstein, 2017. v.15, n.3, p.339-343.
15. ZATTAR, I. C.; SILVA, R. R. L. DA; BOSCHETTO, J. W. Aplicações das ferramentas lean na área da saúde: revisão bibliográfica. JOURNAL OF LEAN SYSTEMS, 2017. v. 2, n. 2, p. 68–86.
79
5.2 PRODUÇÃO TÉCNICA
5.2.1 Produto 1
a) Título
Protocolo de implantação da ferramenta gerencial kanban e protocolo de
implementação da ferramenta gerencial kanban.
b) Equipe técnica
A equipe técnica foi composta pela enfermeira Izabella Soares de Oliveira, discente
do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal do
Espírito Santo (UFES), sob a orientação da Professora Doutora (Dra) Eliane de
Fátima Almeida Lima.
c) Equipe colaboradora
A equipe colaboradora foi composta pelos participantes da pesquisa e auxiliaram na
confecção dos protocolos. Incluíram os profissionais do Setor de Regulação e
Avaliação em Saúde (SRAS) e do Setor de Urgência e Emergência (SUE): Adriana
Helmer, Emanuela Garcia, Franciara Veiga, Fabíola Holzmeister Muniz, Joana Stein,
Jordana Baldan de Almeida Mendes, Marina Ferreira de Almeida, Morgana Maria
Rampe Reis e Polyana Guioto.
d) Introdução
Os protocolos atuam como importante ferramenta para o direcionamento na
execução dos processos de trabalho, na elaboração e monitoramento dos
indicadores, comunicação entre os profissionais, difusão do conhecimento e
gerenciamento do cuidado.
80
e) Descrição do produto
Os protocolos foram elaborados durante o estudo que teve como metodologia a
pesquisa-ação. Foram realizados seis seminários com a equipe multiprofissional do
SRAS e do SUE e construídos dois protocolos: o de implantação da ferramenta
gerencial kanban e o de implementação da ferramenta gerencial kanban.
Ambos possuem uma estrutura organizacional padronizada, composta por: objetivo,
definição e importância da implantação/implementação da ferramenta gerencial
kanban, abrangência do protocolo, recursos necessários,
implantação/implementação da ferramenta gerencial kanban e referências.
O protocolo de implantação da ferramenta gerencial kanban consiste na descrição
para operacionalizar a ferramenta, tendo como etapas a construção dos subsídios
para posterior execução, ter o projeto aprovado pelo colegiado executivo do hospital,
sensibilizar e capacitar as equipes envolvidas, instrumentalizar com recursos
tecnológicos e iniciar o uso da ferramenta.
O protocolo de implementação da ferramenta gerencial kanban versa sobre a
execução e utilização diária da ferramenta, que consiste na internação do paciente,
exibição no painel kanban, inclusão dos motivos de permanência do paciente no
SUE (pendências), solucionar as pendências, emissão de relatórios e envolvimento
da governança na resolução das pendências não solucionadas.
f) Tipo e natureza da descrição técnica
Meio de divulgação: ( ) impresso ( ) meio magnético ( ) meio digital ( )filme
( ) hipertexto ( ) outro ( x ) vários
g) Finalidade do produto
A finalidade dos produtos foi elaborar diretrizes para nortear a
implantação/implementação da ferramenta gerencial kanban no setor de urgência e
emergência. Os protocolos irão fornecer a padronização das atividades e maior
81
segurança na execução das ações propostas aos profissionais capacitados para
utilizar essa ferramenta.
h) Contribuições e possíveis impactos na prática profissional
O produto poderá nortear a implantação e implementação da ferramenta gerencial
kanban, definida para auxiliar no processo do gerenciamento dos leitos do setor de
urgência e emergência e que, consequentemente, irá proporcionar melhoria na
qualidade do cuidado prestado através da otimização dos leitos, identificação das
pendências a serem solucionadas, construção de novos processos de trabalho para
auxiliar na resolução das situações identificadas e ainda sem solução, emissão de
relatórios para a gestão e acioná-los quando necessário. Consequentemente,
auxiliará na redução do tempo de permanência do paciente no setor de urgência e
emergência e na melhoria dos indicadores hospitalares relacionados à gestão de
leitos.
i) Registro do produto
Os protocolos serão encaminhados ao núcleo de gestão de qualidade do hospital
para aprovação e publicação;
Registro na Biblioteca Nacional.
82
GERENCIAMENTO DE LEITOS NO SETOR DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
Pesquisadora principal: Izabella Soares de Oliveira (Mestranda)
Orientadora: Professora Drª Eliane de Fátima Almeida Lima
PROTOCOLO DE IMPLANTAÇÃO DA FERRAMENTA GERENCIAL KANBAN
1 OBJETIVO
Elaborar diretrizes para nortear a implantação da ferramenta gerencial kanban no
Setor de Urgência e Emergência (SUE).
2 DEFINIÇÃO E IMPORTÂNCIA DA IMPLANTAÇÃO DA FERRAMENTA
GERENCIAL KANBAN
Os serviços de urgência e emergência são considerados unidades complexas, onde
realizam atendimento 24 horas por dia, direcionados ao atendimento de pacientes
com ou sem risco de morte iminente (BELLUCI JUNIOR, MATSUDA, MARCON,
2015).
Segundo Arruda, et al (2017), o principal desafio da urgência e emergência é
garantir a qualidade e a segurança prestada aos pacientes que procuram os
serviços para atendimento e resolubilidade da situação de saúde. O tempo de
permanência no pronto-socorro está relacionado às condições do atendimento às
urgências clínicas, perfil do paciente atendido e do déficit de leitos para internações
nas unidades clínicas (ARRUDA, et al, 2017).
Visando a melhoria do atendimento e da qualidade da assistência nesse serviço, o
gerenciamento do fluxo dos pacientes torna-se imprescindível pela gestão hospitalar
(de SOUSA, et al, 2017). O kanban tem sido uma ferramenta importante na
qualificação do gerenciamento do cuidado, uma vez que permite controlar o tempo
de permanência do paciente na unidade assim como a sua causa e intervir sobre a
mesma (MASSARO, MASSARO, 2017), proporcionando a otimização dos leitos e
reduzindo o tempo de permanência do paciente no setor de urgência e emergência.
83
3 ABRANGÊNCIA DO PROTOCOLO
A unidade hospitalar, contemplando todas as unidades assistenciais e a gerência.
4 RECURSOS NECESSÁRIOS
4.1 Recursos humanos, contemplando a equipe multiprofissional das unidades
assistenciais e gerenciais.
4.2 Recursos Materiais (televisor)
4.3 Recursos tecnológicos (software e computador).
5 IMPLANTAÇÃO DA FERRAMENTA GERENCIAL KANBAN
Ação Responsável pela execução
Tarefa a ser executada
Elaborar os
protocolos e
fluxogramas para
implantação e
implementação da
ferramenta gerencial
kanban
- Enfermeira
pesquisadora
Izabella
- Setor de regulação
e avaliação em
saúde (SRAS)
- Setor de urgência e
emergência (SUE)
• Confeccionar os protocolos e
fluxogramas para implantação e
implementação da ferramenta
gerencial kanban durante os
seminários da pesquisa
“Gerenciamento de leitos do setor
de urgência e emergência” do
mestrado profissional em
enfermagem do Programa de Pós-
Graduação em Enfermagem da
Universidade Federal do Espírito
Santo.
Mapear o processo
de elaboração do
conteúdo do software
para monitoramento
do kanban
- Enfermeira
pesquisadora
Izabella
- SRAS
- SUE
• Confeccionar os módulos para
criação do software durante os
seminários da pesquisa;
• Determinar a codificação do
kanban como sinalização do
controle visual.
84
Confeccionar o
software para
controle visual do
kanban
- Enfermeira
pesquisadora
Izabella
- Orientadora
Professora Eliane
- Empresa Taruíra
Lab
- Equipe de design
do Laboratório e
Observatório de
Ontologias Projetuais
(LOOP) do Curso de
Graduação em
Design da
Universidade Federal
do Espírito Santo
(UFES)
- Laboratório de
Tecnologias em
Saúde e
Enfermagem
CuidarTech
- Equipe do Setor de
Gestão de Processos
e Tecnologia da
Informação (SGPTI)
• Confeccionar o software com os
módulos pré-estabelecidos no
protocolo “Mapeamento do
conteúdo do software kanban”.
Validar os protocolos,
fluxogramas e o
software
- SRAS
- SUE
• Apresentar os protocolos,
fluxogramas e o software;
• Realizar os testes do software;
• Sugerir as alterações necessárias;
• Validar por consenso com o
grupo.
85
Concluir a
elaboração do
software
- Enfermeira
pesquisadora
Izabella
- Orientadora
Professora Eliane
- Empresa Taruíra
Lab
- Equipe de design
do LOOP
- CuidarTech
- Equipe do SGPTI
• Realizar as alterações
necessárias;
• Concluir o software.
Realizar os ajustes
finais nos protocolos
e fluxogramas
- Enfermeira
pesquisadora
Izabella
- Orientadora
Professora Eliane
• Realizar as alterações
necessárias;
• Concluir os protocolos e os
fluxogramas.
Apresentar o projeto
de implantação e
implementação da
ferramenta gerencial
kanban
- Enfermeira
pesquisadora
Izabella
- Orientadora
Professora Eliane
- SRAS
- SUE
• Apresentar o projeto de
implantação e implementação da
ferramenta gerencial kanban para
o colegiado executivo do hospital;
• Demonstrar a definição,
importância e finalidade da
implantação/implementação da
ferramenta kanban no SUE;
• Propor para a gestão a criação da
Comissão de tempo de
permanência para monitoramento
do kanban no SUE;
OBS: Após aprovação do projeto
pelo colegiado executivo, será
iniciada a implantação e
implementação da ferramenta
kanban no SUE.
86
Sensibilizar as
equipes envolvidas
- SRAS
- SUE
• Envolver as equipes
multiprofissionais no processo,
esclarecendo a definição,
importância, finalidade e
apresentar os protocolos de
implantação e implementação da
ferramenta kanban.
Definir os recursos
humanos de
referência para o
kanban
- SRAS
- SUE
• Definir juntamente com a
Gerência de Atenção à Saúde
(GAS), Divisão de Gestão do
Cuidado, Divisão de Enfermagem,
Divisão Médica e a equipe
multiprofissional:
- Os responsáveis por executar as
ações relacionadas à implantação e
implementação da ferramenta
kanban;
- Os responsáveis por realizar a
manutenção do software;
- O responsável por extrair o relatório
mensal do software de
monitoramento do kanban.
Elaborar o plano de
ação para
operacionalizar a
implantação da
ferramenta kanban
- SRAS
- SUE
- GAS,
- Divisão de Gestão
do Cuidado
- Divisão Médica
- Divisão de
Enfermagem
- Equipe
multiprofissional
• Determinar metas, objetivos,
prazos, atividades, recursos
humanos responsáveis por
executar as ações, capacitações e
o andamento do projeto para
implantação e implementação da
ferramenta kanban no SUE.
87
6 REFERÊNCIAS
1. ARRUDA, N.L.O.; et al. Percepção do paciente com a segurança no atendimento em unidade de urgência e emergência. Revista de Enfermagem – UFPE online, nov. 2017. v. 11, n. 11, p. 4445-4454. 2. BELLUCI JUNIOR, J.A.; MATSUDA, L.M.; MARCON, S.S. Análise do fluxo de atendimento de serviço hospitalar de emergência: estudo de caso. Revista Eletrônica de Enfermagem, jan./mar. 2015. v. 17, n. 1, p. 108-116. 3. MASSARO, I.A.C.; MASSARO, A. O uso do kanban na gestão do cuidado: superando limites. Revista Administração em Saúde, mar. 2017. v. 17, n. 66. 4. SOUSA, P.R.; et al. Gestão do fluxo de pacientes em internações relacionadas ao pronto-socorro: aplicação da metdologia kanban. Revista de Administração Hospitalar e Inovação em Saúde, jan./mar. 2017. v. 14, n. 1.
Instrumentalizar com
recursos
tecnológicos o painel
do kanban
- Equipe do SGPTI • Disponibilizar o software;
• Realizar a instalação dos recursos
necessários para executar o
software kanban no SUE.
Capacitar as equipes
envolvidas
- SRAS
- SUE
• Sensibilizar e capacitar as equipes
envolvidas;
Homologar o uso da
ferramenta gerencial
kanban
- Todos os atores
envolvidos no
processo
• Avaliar e definir os ajustes para a
operacionalização da ferramenta;
• Executar as ações descritas no
“Protocolo de implementação da
ferramenta gerencial kanban”.
88
PROTOCOLO DE IMPLEMENTAÇÃO DA FERRAMENTA GERENCIAL KANBAN
1 OBJETIVO
Elaborar diretrizes para nortear a implementação da ferramenta gerencial kanban no
setor de urgência e emergência (SUE).
2 DEFINIÇÃO E IMPORTÂNCIA DA IMPLEMENTAÇÃO DA FERRAMENTA
GERENCIAL KANBAN
Os serviços de urgência e emergência são considerados unidades complexas, onde
realizam atendimento 24 horas por dia, direcionados ao atendimento de pacientes
com ou sem risco de morte iminente (BELLUCI JUNIOR, MATSUDA, MARCON,
2015).
Segundo Arruda, et al (2017), o principal desafio da urgência e emergência é
garantir a qualidade e a segurança prestada aos pacientes que procuram os
serviços para atendimento e resolubilidade da situação de saúde. O tempo de
permanência no pronto-socorro está relacionado às condições do atendimento às
urgências clínicas, perfil do paciente atendido e do déficit de leitos para internações
nas unidades clínicas (ARRUDA, et al, 2017).
Visando a melhoria do atendimento e da qualidade da assistência nesse serviço, o
gerenciamento do fluxo dos pacientes torna-se imprescindível pela gestão hospitalar
(de SOUSA, et al, 2017). O kanban tem sido uma ferramenta importante na
qualificação do gerenciamento do cuidado, uma vez que permite controlar o tempo
de permanência do paciente na unidade assim como a sua causa e intervir sobre a
mesma (MASSARO, MASSARO, 2017), proporcionando a otimização dos leitos e
reduzindo o tempo de permanência do paciente no setor de urgência e emergência.
GERENCIAMENTO DE LEITOS NO SETOR DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
Pesquisadora principal: Izabella Soares de Oliveira (Mestranda)
Orientadora: Professora Drª Eliane de Fátima Almeida Lima
89
3 ABRANGÊNCIA DO PROTOCOLO
A unidade hospitalar, contemplando todas as unidades assistenciais e a gerência.
4 RECURSOS NECESSÁRIOS
4.1 Recursos humanos, contemplando a equipe multiprofissional das unidades
assistenciais e gerenciais.
4.2 Recursos Materiais (televisor)
4.3 Recursos tecnológicos (software e computador).
5 IMPLEMENTAÇÃO DA FERRAMENTA GERENCIAL KANBAN
Ação Responsável pela execução
Tarefa a ser executada
Identificar a necessidade de
internação do paciente
- Médico do setor
de urgência e
emergência (SUE)
• Verificar a necessidade de
internação do paciente no SUE
durante o atendimento.
Emitir autorização de
internação hospitalar (AIH)
- Médico do SUE • Preencher a autorização de
internação hospitalar a partir
do momento em que identificar
a necessidade de internação,
com prazo máximo de 24
horas;
• Entregar a AIH para o
assistente administrativo do
SUE.
Internar o paciente no SUE - Assistente
administrativo do
SUE
• Realizar a internação do
paciente no sistema AGHU.
90
Identificar e listar o motivo
de permanência para
internação/transferência/alta
dos pacientes
- Médico do SUE • Identificar o motivo de
permanência do paciente no
SUE;
• Registrar no software.
OBS: Registrar no software
sempre que houver alteração do
motivo de permanência do
paciente no SUE.
Realizar diariamente o
sistema de classificação de
pacientes de Fugulin
- Enfermeiro • Classificar o paciente segundo
o sistema de classificação de
pacientes de Fugulin;
• Registrar no software
diariamente.
Consultar os motivos de
permanência do paciente
listados no kanban e
solucioná-los
- Equipe do SUE
- Enfermeiro da
unidade de
regulação
assistencial –
gestão de leitos
(URA-GL)
- Demais setores
envolvidos
• Verificar os motivos de
permanência apresentados no
software do kanban;
• Solucioná-los conforme o
processo de qualidade (PQ) ou
procedimento operacional
padrão (POP) específico.
Realizar reuniões semanais - Comissão de
tempo de
permanência
• Realizar visita in loco para
identificar e elaborar
estratégias para solucionar as
causas da permanência dos
pacientes do SUE.
Emitir relatório com os
motivos de permanência
dos pacientes no SUE
- URA-GL • Elaborar relatórios
mensalmente;
• Apresentar ao núcleo de
acesso e qualidade hospitalar
(NAQH).
91
6 REFERÊNCIAS
1. ARRUDA, N.L.O.; et al. Percepção do paciente com a segurança no atendimento
em unidade de urgência e emergência. Revista de Enfermagem – UFPE online,
nov. 2017. v. 11, n. 11, p. 4445-4454.
2. BELLUCI JUNIOR, J.A.; MATSUDA, L.M.; MARCON, S.S. Análise do fluxo de
atendimento de serviço hospitalar de emergência: estudo de caso. Revista
Eletrônica de Enfermagem, jan./mar. 2015. v. 17, n. 1, p. 108-116.
3. MASSARO, I.A.C.; MASSARO, A. O uso do kanban na gestão do cuidado:
superando limites. Revista Administração em Saúde, mar. 2017. v. 17, n. 66.
4. SOUSA, P.R.; et al. Gestão do fluxo de pacientes em internações relacionadas
ao pronto-socorro: aplicação da metodologia kanban. Revista de Administração
Hospitalar e Inovação em Saúde, jan./mar. 2017. v. 14, n. 1.
92
5.2.2 Produto 2
a) Título
Fluxograma de implantação da ferramenta gerencial kanban e fluxograma de
implementação da ferramenta gerencial kanban.
b) Equipe técnica
A equipe técnica foi composta pela enfermeira Izabella Soares de Oliveira, discente
do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal do
Espírito Santo (UFES), sob a orientação da Professora Doutora (Dra) Eliane de
Fátima Almeida Lima.
c) Equipe colaboradora
A equipe colaboradora foi composta pelos participantes da pesquisa e auxiliaram na
confecção dos protocolos. Incluíram os profissionais do Setor de Regulação e
Avaliação em Saúde (SRAS) e do Setor de Urgência e Emergência (SUE): Adriana
Helmer, Emanuela Garcia, Franciara Veiga, Fabíola Holzmeister Muniz, Joana Stein,
Jordana Baldan de Almeida Mendes, Marina Ferreira de Almeida, Morgana Maria
Rampe Reis e Polyana Guioto.
d) Introdução
Os fluxogramas auxiliam na representação de um processo de forma clara e
organizada através da representação gráfica por símbolos e facilitam a visualização
dos processos de trabalho pelos profissionais.
e) Descrição do produto
Os fluxogramas foram elaborados através da metodologia da pesquisa-ação, por
meio de uma construção coletiva e o conteúdo ilustra o apresentado nos protocolos.
O primeiro fluxograma é o de implantação da ferramenta gerencial kanban e o
segundo, de implementação da ferramenta gerencial kanban.
93
Para elaborar o fluxograma foi utilizado o software Bizagi Modeler, que permite
modelar o mapeamento de processos de acordo com as normas padronizadas. O
Bizagi é utilizado pelo hospital para a confecção dos fluxogramas e incluindo-os
nesse formato facilitará a publicação posteriormente.
f) Tipo e natureza da descrição técnica
Meio de divulgação: ( ) impresso ( ) meio magnético ( ) meio digital ( ) 1filme
( ) hipertexto ( ) outro ( x ) vários
g) Finalidade do produto
A finalidade do produto é demonstrar aos profissionais envolvidos as atividades a
serem realizadas no processo de trabalho de forma simplificada e fácil, contribuindo
também para a comunicação e disseminação das informações entre os envolvidos.
h) Contribuições e possíveis impactos na prática profissional
Assim como os protocolos, o produto irá contribuir para nortear a implantação e
implementação da ferramenta gerencial kanban. O que os diferenciam é a
apresentação de forma simplificada e de fácil visualização, mas ambos irão propiciar
a execução dos processos do monitoramento do kanban.
i) Registro do produto
Os fluxogramas serão encaminhados ao núcleo de gestão de qualidade do hospital
para aprovação e publicação;
Registro na Biblioteca Nacional.
94
Fluxograma 1 - Fluxograma de implantação da ferramenta gerencial kanban
95
Fluxograma 2 - Fluxograma de implementação da ferramenta gerencial kanban
96
5.2.3 Produto 3
a) Título
Protocolo de mapeamento do conteúdo do software kanban.
b) Equipe técnica
A equipe técnica foi composta pela enfermeira Izabella Soares de Oliveira, discente
do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal do
Espírito Santo (UFES), sob a orientação da Professora Dra Eliane de Fátima
Almeida Lima e pelo Laboratório de Tecnologias em Saúde e Enfermagem
CuidarTech.
c) Equipe colaboradora
A equipe colaboradora foi composta pelos participantes da pesquisa e auxiliaram na
confecção dos protocolos. Incluem os profissionais do Setor de Regulação e
Avaliação em Saúde (SRAS) e do Setor de Urgência e Emergência (SUE): Adriana
Helmer, Emanuela Garcia, Franciara Veiga, Fabíola Holzmeister Muniz, Joana Stein,
Jordana Baldan de Almeida Mendes, Marina Ferreira de Almeida, Morgana Maria
Rampe Reis e Polyana Guioto.
d) Introdução
Os protocolos atuam como importante ferramenta para o direcionamento na
execução dos processos de trabalho, na elaboração e monitoramento dos
indicadores, comunicação entre os profissionais, difusão do conhecimento e
gerenciamento do cuidado.
97
e) Descrição do produto
O protocolo descreve o conteúdo necessário para o desenvolvimento do software de
monitoramento da ferramenta kanban. Constituído pelos seguintes tópicos: objetivo,
levantamento dos requisitos para elaboração do conteúdo do software, módulos e
banco de dados.
Contém a descrição dos módulos do software, a forma de obtenção e inclusão dos
dados dos pacientes, política de backup, obtenção do banco de dados e os
indicadores.
f) Tipo e natureza da descrição técnica
Meio de divulgação: ( ) impresso ( ) meio magnético ( ) meio digital ( )filme
( ) hipertexto ( ) outro ( x ) vários
g) Finalidade do produto
A finalidade do produto é demonstrar as atividades a serem realizadas no processo
de trabalho aos profissionais envolvidos de forma simplificada e fácil, contribuindo
para posterior desenvolvimento do software de monitoramento do kanban.
h) Contribuições e possíveis impactos na prática profissional
O protocolo de mapeamento do conteúdo do software kanban tem como finalidade
fornecer subsídios para o desenvolvimento do software de monitoramento da
ferramenta kanban, executado pela empresa Taruíra Lab e do Laboratório e
Observatório de Ontologias Projetuais (LOOP).
i) Registro do produto
O protocolo de mapeamento do conteúdo do software kanban foi registrado na
Biblioteca Nacional.
98
PROTOCOLO DE MAPEAMENTO DO CONTEÚDO DO SOFTWARE KANBAN
1 OBJETIVO
Elaborar o mapeamento do conteúdo do software para gerenciamento da ferramenta
kanban.
2 LEVANTAMENTO DOS REQUISITOS PARA ELABORAÇÃO DO CONTEÚDO
DO SOFTWARE
2.1 O software deverá ser operacionalizado no sistema operacional Windows;
2.2 Os dados gerados devem ser armazenados em um banco de dados.
2.3 Obter automaticamente do sistema Aplicativo de Gestão para Hospitais
Universitários (AGHU) os dados referentes ao paciente, incluindo número do
prontuário, nome do paciente, idade, especialidade, data de internação no Setor de
Urgência e Emergência (SUE), tempo de permanência no SUE, data da saída do
SUE e motivo de saída do SUE.
2.4 Quando o paciente for internado na unidade funcional “Pronto Socorro” no
sistema AGHU, o paciente automaticamente será incluído no software.
3 MÓDULOS
3.1 TELA DE CADASTRO DOS PACIENTES
• Após internação do paciente no sistema AGHU, o paciente irá aparecer na
“tela de cadastro de pacientes”;
GERENCIAMENTO DE LEITOS NO SETOR DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
Pesquisadora principal: Izabella Soares de Oliveira (Mestranda)
Orientadora: Professora Drª Eliane de Fátima Almeida Lima
99
• Outros dados serão incluídos manualmente: motivo da permanência, sistema
de classificação de pacientes (SCP) de Fugulin, origem do paciente e observação.
3.2.1 Motivo da permanência
• Incluir como tópicos para seleção, passíveis de serem modificados e as
alterações armazenadas para fins de relatório.
• Permitir selecionar mais de um tópico.
- Leito de enfermaria;
- Leito de UTI;
- Parecer de outra especialidade;
- Hemodiálise;
- Exames, incluir campo especificar;
- Transferência externa;
- Social;
- Outros (ao acrescentar no sistema, terá que descrever o motivo, mas na tela
principal irá aparecer “Outros”), incluir campo especificar.
3.2.2 Sistema de classificação de pacientes de Fugulin (incluir como tópicos para
seleção as categorias)
- Cuidados mínimos;
- Cuidados intermediários;
- Cuidados de alta dependência;
- Cuidados semi-intensivos;
- Cuidados intensivos.
3.2.3 Origem do paciente
- Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU)
- Demanda espontânea
100
3.2.4 Observação
Campo aberto para descrever o que for necessário.
3.3 TELA PRINCIPAL
3.3.1 Mapeamento do módulo
• Após a internação do paciente no AGHU e preenchimento da tela de cadastro
do paciente, ele irá aparecer automaticamente na tela do software do kanban com
os seguintes dados: nome, idade, especialidade, tempo de permanência (em horas,
dias) e motivo da permanência;
• A cor de identificação referente ao paciente irá modificar de acordo com o
tempo de permanência e a codificação do kanban:
- Verde: menor ou igual a 24 horas
- Amarelo: maior que 24 horas a menor ou igual a 72 horas
- Vermelho: maior que 72 horas
• Ao realizar a transferência de unidade funcional/alta do paciente no sistema
AGHU, ele deverá sair automaticamente do software kanban e o dado ser
armazenado;
• Ao dar alta no sistema AGHU, é informado o motivo da alta. O software
deverá reconhecer o motivo para armazenar no banco de dados e o paciente sairá
automaticamente do software kanban.
3.4 TELA PARA ACESSO MAIS DETALHADO
• Ao clicar no nome do paciente, deverá abrir uma tela com os dados mais
detalhados, incluindo número do prontuário, nome do paciente, idade, especialidade,
data de internação no SUE, tempo de permanência no SUE, motivo da permanência
101
no SUE, sistema de classificação de pacientes de Fugulin, observação, com o
histórico por data e hora das alterações realizadas no cadastro.
4 BANCO DE DADOS
• Os dados obtidos durante a utilização do software kanban deverão ser
armazenados em um banco de dados;
• Ter a opção de extraí-los quando necessário;
• O backup deverá ocorrer em tempo real;
• Os dados serão extraídos mensalmente, referente ao mês anterior para
confecção dos relatórios, ou a qualquer momento, se necessário.
4.1 RELATÓRIOS
• Os relatórios serão obtidos através do cruzamento dos dados, sendo possível
selecionar as variáveis em tópicos e poder cruzá-las, para obter os resultados. Será
apresentada em números e também em gráficos.
• Essencial que o número de leitos operacionais possa ser alterado quando for
obter os dados, uma vez que é comum o bloqueio e desbloqueio de leitos no setor
de urgência e emergência (SUE).
4.1.1 Conceitos para a confecção dos relatórios:
• Número de pacientes-dia: é o número de medida que representa a assistência
prestada a um paciente internado durante um dia hospitalar. Será computado a partir
da data de admissão do paciente independente do horário da admissão,
desconsiderando o dia da saída (DUARTE, et al, 2009).
102
• Número de pacientes-dia por especialidade: é o número de medida que
representa a assistência prestada a um paciente por especialidade internado
durante um dia hospitalar. Será computado a partir da data de admissão do paciente
independente do horário da admissão, desconsiderando o dia da saída (DUARTE, et
al, 2009).
• Total de saídas: é o número total de saídas dos pacientes da unidade de
internação por alta (curado, melhorado ou inalterado), evasão, transferência externa
(para outra instituição), transferência interna (para outros setores do hospital) ou
óbito (antes ou após 24 horas) (DUARTE, et al, 2009). O período determinado é de
um mês.
• Sistema de classificação de pacientes de Fugulin: classifica o paciente quanto
ao grau de dependência em relação ao quantitativo de pessoal de enfermagem.
Categorias: cuidados mínimos, intermediários, de alta dependência, semi-intensivos
e intensivos.
• Transferência interna: consiste na transferência do paciente entre os setores
de internação do hospital. Inclui: clínica médica segundo andar, clínica médica
quarto andar, urologia, nefrologia, unidade de terapia Intensiva, unidade de terapia
intensiva neonatal, unidade de cuidados intermediários convencional, unidade de
cuidados intermediários canguru, clínica cirúrgica feminina, clínica cirúrgica
masculina, enfermaria 08, obstetrícia, ginecologia e pediatria.
• Número de leitos operacionais: total de leitos utilizados e passíveis de serem
utilizados no momento do censo, ainda que esteja desocupado. Observação: inclui o
leito extra que estiver sendo utilizado (DUARTE, et al, 2009). Atualmente, o pronto
socorro possui 10 leitos, entretanto sete leitos operacionais e 03 leitos bloqueados.
4.1.2 Indicadores
1. Índice de rotatividade do leito: representa a utilização do leito hospitalar.
Acompanham quantos pacientes ocuparam o mesmo leito em um período (mensal).
103
Fórmula: ______ Total de saídas________
Número de leitos operacionais
2. Média de permanência: representa o tempo médio de permanência (dias) que
os pacientes ficaram internados no hospital. Corresponde à relação entre o número
de pacientes-dia e o total de saídas do SUE em determinado período (considerar
mensalmente).
Fórmula: Número de pacientes-dia
Total de saídas do SUE
3. Média de permanência por especialidade: Relação entre o número de
pacientes-dia por especialidade e total de saídas por especialidade do SUE em
determinado período (considerar mensalmente).
Fórmula: Número de pacientes-dia por especialidade
Total de saídas do SUE
4. Média de permanência por especialidade dos pacientes com codificação
verde: Relação entre o número de pacientes-dia por especialidade dos pacientes
com codificação verde e total de saídas por especialidade em um determinado
período.
Fórmula: Número de pacientes-dia por especialidade com codificação verde
Total de saídas por especialidade do SUE
5. Média de permanência por especialidade dos pacientes com codificação
amarela: Relação entre o número de pacientes-dia por especialidade dos pacientes
com codificação amarela e total de saídas por especialidade em um determinado
período.
Fórmula: Número de pacientes-dia por especialidade com codificação amarela
Total de saídas por especialidade do SUE
104
6. Média de permanência por especialidade dos pacientes com codificação
vermelha: Relação entre o número de pacientes-dia por especialidade dos pacientes
com codificação vermelha e total de saídas por especialidade em determinado
período.
Fórmula: Número de pacientes-dia por especialidade com codificação vermelha
Total de saídas por especialidade do SUE
7. Média de permanência por categoria (cuidados mínimos) do SCP de Fugulin:
Relação entre o número de pacientes-dia por categoria (cuidados mínimos) dos
pacientes e total de saídas dos pacientes-dia do SUE em determinado período.
Fórmula: Número de pacientes-dia por categoria (cuidados mínimos)
Total de saídas do SUE
8. Média de permanência por categoria (cuidados intermediários) do SCP de
Fugulin: Relação entre o número de pacientes-dia por categoria (cuidados
intermediários) dos pacientes e total de saídas dos pacientes-dia do SUE em
determinado período.
Fórmula: Número de pacientes-dia por categoria (cuidados intermediários)
Total de saídas do SUE
9. Média de permanência por categoria (cuidados de alta dependência) do SCP
de Fugulin: Relação entre o número de pacientes-dia por categoria (cuidados de alta
dependência) dos pacientes e total de saídas dos pacientes-dia do SUE em
determinado período.
Fórmula: Número de pacientes-dia por categoria (cuidados de alta dependência)
Total de saídas do SUE
10. Média de permanência por categoria (cuidados semi-intensivos) do SCP de
Fugulin: Relação entre o número de pacientes-dia por grau de dependência
105
(cuidados semi-intensivos) dos pacientes e total de saídas dos pacientes-dia do SUE
em determinado período.
Fórmula: Número de pacientes-dia por categoria (cuidados semi-intensivos)
Total de saídas do SUE
11. Média de permanência por categoria (cuidados intensivos) do SCP de
Fugulin: Relação entre o número de pacientes-dia por categoria (cuidados
intensivos) dos pacientes e total de saídas dos pacientes-dia do SUE em
determinado período.
Fórmula: Número de pacientes-dia por categoria (cuidados intensivos)
Total de saídas do SUE
12. Média de permanência por codificação do kanban e sistema de classificação
de pacientes de Fugulin: Relação entre o número de pacientes-dia codificados como
verde por categoria (cuidados mínimos) e total de saídas dos pacientes-dia
codificados como verde em um determinado período.
Fórmula:
Codificação do Kanban (verde) por categoria (cuidados mínimos)_
Total de saídas dos pacientes internados codificados como verde
13. Média de permanência por especialidade e sistema de classificação de
pacientes de Fugulin: Relação entre o número de pacientes-dia de cada
especialidade por cada categoria (cuidados mínimos/intermediários/alta
dependência/semi-intensivos/intensivos) e total de saídas dos pacientes-dia pela
especialidade.
Fórmulas:
Número de pacientes-dia por especialidade e categoria (cuidados mínimos)
Total de saídas por especialidade
106
Número de pacientes-dia por especialidade e categoria (cuidados intermediários)
Total de saídas por especialidade
Número de pacientes-dia por especialidade e categoria (de alta dependência)
Total de saídas por especialidade
Número de pacientes-dia por especialidade e categoria (semi-intensivos)
Total de saídas por especialidade
Número de pacientes-dia por especialidade e categoria (intensivos)
Total de saídas por especialidade
14. Média de permanência por codificação (verde, amarelo e vermelho): Relação
entre o número de pacientes-dia de cada codificação (verde, amarelo e vermelho) e
total de saídas dos pacientes-dia.
Fórmulas: Número de pacientes-dia por codificação (verde)
Total de saídas dos pacientes codificados
Número de pacientes-dia por codificação (amarelo)_
Total de saídas dos pacientes codificados
Número de pacientes-dia por codificação (vermelho)
Total de saídas dos pacientes codificados
15. Percentual de pacientes com codificação verde transferidos externamente:
Relação entre o número de pacientes codificados como verde e que foram
submetidos a transferência externa e o total de pacientes codificados (incluindo
verde, amarelo e vermelho), multiplicado por 100.
Fórmula:
Número de pacientes codificados como verde transferidos externamente x 100
Total de pacientes codificados transferidos externamente
107
16. Percentual de pacientes com codificação amarela transferidos externamente:
Relação entre o número de pacientes codificados como amarelo e que foram
submetidos a transferência externa e o total de pacientes codificados (incluindo
verde, amarelo e vermelho), multiplicado por 100.
Fórmula:
Número de pacientes codificados como amarelo transferidos externamente x 100
Total de pacientes codificados transferidos externamente
17. Percentual de pacientes com codificação vermelho transferidos externamente:
Relação entre o número de pacientes codificados como vermelho e que foram
submetidos a transferência externa e o total de pacientes codificados (incluindo
verde, amarelo e vermelho), multiplicado por 100.
Fórmula:
Número de pacientes codificados como vermelho transferidos externamente x 100
Total de pacientes codificados transferidos externamente
18. Percentual de pacientes com codificação verde de alta: Relação entre o
número de pacientes codificados como verde e que receberam alta e o total de
pacientes codificados (incluindo verde, amarelo e vermelho) que tiveram alta,
multiplicado por 100.
Fórmula: ______Número de pacientes codificados como verde de alta______ x 100
Total de pacientes codificados (verde, amarelo e vermelho) de alta
19. Percentual de pacientes com codificação amarela de alta: Relação entre o
número de pacientes codificados como amarelo e que receberam alta e o total de
pacientes codificados (incluindo verde, amarelo e vermelho) que tiveram alta,
multiplicado por 100.
Fórmula: ____Número de pacientes codificados como amarelo de alta_____ x 100
Total de pacientes codificados (verde, amarelo e vermelho) de alta
108
20. Percentual de pacientes com codificação vermelha de alta: Relação entre o
número de pacientes codificados como vermelho e que receberam alta e o total de
pacientes codificados (incluindo verde, amarelo e vermelho) que tiveram alta,
multiplicado por 100.
Fórmula:
____Número de pacientes codificados como vermelho de alta_____ x 100
Total de pacientes codificados (verde, amarelo e vermelho) de alta
21. Percentual dos motivos de permanência do paciente no SUE: consiste na
relação entre cada motivo de permanência (leito de enfermaria, UTI, parecer de
outra especialidade, hemodiálise, exames, transferência externa, social, outros),
com o total de motivos multiplicado por 100.
Fórmulas:
__Motivo de permanência (leito de enfermaria)__x 100
Total de motivos de permanência
____Motivo de permanência (leito de UTI)__ x 100
Total de motivos de permanência
____Motivo de permanência (parecer de outra especialidade)_ x 100
Total de motivos de permanência
____Motivo de permanência (hemodiálise)__x 100
Total de motivos de permanência
____Motivo de permanência (exames)____x 100
Total de motivos de permanência
____Motivo de permanência (transferência externa)__ x 100
Total de motivos de permanência
109
____Motivo de permanência (social)____ x 100
Total de motivos de permanência
____Motivo de permanência (outros)____ x 100
Total de motivos de permanência
22. Intervalo de substituição de leitos: tempo médio em que um leito permanece
desocupado entre a saída de um paciente e a admissão de outro. Apresenta como
objetivo acompanhar dias de ociosidade de leito.
Fórmula: (número de leitos-dia) – (número de pacientes-dia)
Total de saídas
23. Motivo da saída do paciente do SUE: relação entre o motivo de saída do
paciente com o total de pacientes internados no setor. É condizente com os tópicos
de alta do AGHU (alta médica, evasão, desistência do tratamento, óbito e
transferência para outro hospital) e também com o tópico de transferência para outro
setor. (Verificar com o SGPTI do HUCAM se é possível obter esse dado diretamente
do AGHU).
Fórmulas: Motivo de saída do paciente do SUE__ x 100
Total de pacientes internados no SUE
24. SAMU e Demanda espontânea: verificar o percentual de pacientes
internados, provenientes da transferência via SAMU e de demanda espontânea.
Fórmulas: ___Pacientes provenientes via SAMU ____ X 100
Total de pacientes internados no SUE
___Pacientes provenientes de demanda espontânea ____ X 100
Total de pacientes internados no SUE
5 REFERÊNCIAS
1) DUARTE, I.G.; et al. Compromisso com a Qualidade Hospitalar: 3º caderno de
indicadores CQH – 2009. São Paulo: APM/CREMESP, 2009. 92 p.
110
5.2.4 Produto 4
a) Título
Software para monitoramento da ferramenta kanban.
b) Equipe técnica
A equipe técnica foi composta pela enfermeira Izabella Soares de Oliveira, discente
do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal do
Espírito Santo (UFES), sob a orientação da Professora Dra Eliane de Fátima
Almeida Lima.
A etapa de desenvolvimento do software foi realizada pelo Programa de Pós-
Graduação em Enfermagem da Universidade Federal do Espírito Santo (UFES), com
o Laboratório de Tecnologias em Saúde e Enfermagem CuidarTech, o Laboratório e
Observatório de Ontologias Projetuais (LOOP) do curso de Design da UFES em
parceria com a empresa Taruíra Lab para o desenvolvimento de interface gráfica e
modelagem do banco de dados.
c) Equipe colaboradora
A equipe colaboradora responsável pela confecção dos protocolos foi composta
pelos participantes da pesquisa e incluem os profissionais do setor de regulação e
avaliação em saúde (SRAS) e do setor de urgência e emergência (SUE): Adriana
Helmer, Emanuela Garcia, Franciara Veiga, Fabíola Holzmeister Muniz, Joana Stein,
Jordana Baldan de Almeida Mendes, Marina Ferreira de Almeida, Morgana Maria
Rampe Reis e Polyana Guioto.
Para desenvolvimento do software, foi realizada articulação com o SGPTI do
hospital universitário.
111
b) Introdução
O desenvolvimento de um software para monitoramento contribui na automatização
das tarefas para gerenciamento dos leitos através da ferramenta kanban, na
facilidade de visualização do conteúdo e obtenção de relatórios mais fidedignos.
c) Descrição do produto
O software kanban foi idealizado durante a realização do estudo que utilizou como
metodologia a pesquisa-ação. O mapeamento do processo para elaboração do
software foi confeccionado durante os seminários da pesquisa e o desenvolvimento
foi realizado em parceria com a empresa Taruíra Lab, pela equipe de design do
LOOP e em articulação com a equipe do SGPTI do hospital universitário.
O software utiliza dados obtidos do Aplicativo de Gestão dos Hospitais Universitários
(AGHU). O médico identifica a necessidade de internação do paciente e emite a
autorização de internação hospitalar (AIH). A secretária da unidade interna o
paciente no sistema AGHU. Após a internação do paciente na unidade funcional
“Pronto Socorro” do AGHU, aparece automaticamente na “tela de cadastro de
pacientes” (Figura 2 e Figura 3) do software kanban e alguns dados são extraídos
automaticamente, como: número do prontuário, nome do paciente, idade,
especialidade, data de internação no Setor de Urgência e Emergência (SUE), tempo
de permanência no SUE, data da saída do SUE e motivo de saída do SUE. Em
seguida, será possível incluir manualmente o motivo da permanência do paciente no
SUE, o sistema de classificação de pacientes (SCP) de Fugulin e observações.
Estes dados são passíveis de serem modificados e as alterações são armazenadas
para fins de relatório.
Os motivos de permanência consistem em: leito de enfermaria; leito de unidade de
terapia intensiva (UTI); parecer de outra especialidade; hemodiálise; exames;
transferência externa; social; outros (caso selecione esse tópico, será obrigatório
descrever o motivo).
112
O SCP de Fugulin classifica os pacientes quanto ao grau de dependência em
relação à enfermagem e define cinco categorias conforme a complexidade
assistencial dos pacientes: cuidados mínimos; cuidados intermediários; cuidados de
alta dependência; cuidados semi-intensivos; cuidados intensivos (NOBRE, et al,
2017).
O campo observação é aberto e os profissionais podem relatar dados que
considerem relevantes à respeito do paciente.
Figura 2 - Tela para acesso ao cadastro de pacientes do software para monitoramento da ferramenta kanban no setor de urgência e emergência
Após preenchimento e confirmação dos dados, o paciente aparece na tela principal
(Figura 4), com os seguintes dados: nome, idade, especialidade e tempo de
permanência (em horas, dias).
Caso os profissionais queiram acessar dados mais detalhados sobre o paciente, há
a “tela de acesso mais detalhado” (Figura 5). Ao selecionar o nome do paciente, os
seguintes dados poderão ser visualizados: número do prontuário, nome do paciente,
idade, especialidade, data de internação no SUE, tempo de permanência, motivo da
113
permanência no SUE, SCP de Fugulin, observação, com o histórico por data e hora
das modificações realizadas.
Figura 3 - Tela de cadastro de pacientes do software para monitoramento da ferramenta kanban no setor de urgência e emergência
A cor de identificação referente ao paciente irá modificar de acordo com o tempo de
permanência e a codificação do kanban, sendo, verde o tempo menor ou igual a 24
horas, amarelo maior que 24 horas a menor ou igual a 72 horas e vermelho maior
que 72 horas.
Ao realizar a transferência de unidade funcional ou alta do paciente no sistema
AGHU, automaticamente desaparece do software kanban e o dado é armazenado
para fins de relatório (Figura 6).
Os dados obtidos durante a utilização do software kanban são armazenados em um
banco de dados e o backup realizado automaticamente, em tempo real. Os dados
podem ser extraídos sempre que necessário para a confecção de relatórios.
114
Figura 4 - Tela principal do software para monitoramento da ferramenta kanban no setor de urgência e emergência
Figura 5 - Tela para acesso mais detalhado sobre os pacientes do software para monitoramento da ferramenta kanban.
115
Figura 6 - Demonstração do armazenamento das informações no banco de dados do software. Fonte: o autor.
d) Tipo e natureza da descrição técnica
Software / desenvolvimento de aplicativo
Natureza: ( x ) computacional ( ) multimídia ( ) outra
e) Finalidade do produto
O produto é uma estratégia para facilitar o monitoramento do gerenciamento de
leitos através da ferramenta kanban pelos profissionais do SUE e da URA-GL.
Através dele, será possível ter uma visão geral do setor, identificar o paciente,
visualizar a codificação e os motivos de permanência no SUE, e, a partir disso,
solucionar a pendência para direcioná-lo ao recurso adequado. Os dados obtidos
serão utilizados para confecção de relatórios e apresentação à gestão do hospital.
f) Contribuições e possíveis impactos na prática profissional
O produto oferecerá maior praticidade na visualização das informações durante o
monitoramento da ferramenta kanban, além de propiciar o fornecimento de dados
mais fidedignos, visando identificar os principais motivos de permanência do
paciente no SUE a fim de elaborar estratégias que viabilizem o processo de
116
internação/transferência e alta do paciente em tempo oportuno. Contribuirá para a
expansão do kanban para outros setores do hospital e nortear a elaboração de
novos estudos em outros hospitais que ainda não utilizam uma ferramenta para
gerenciamento de leitos.
g) Registro do produto
O produto será registrado no Instituto Nacional de Programa Industrial.
117
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
O presente estudo permitiu desenvolver os protocolos de implantação e de
implementação da ferramenta gerencial kanban, os fluxogramas de implantação e
de implementação da ferramenta gerencial kanban, o protocolo de mapeamento do
conteúdo do software kanban e o software para gerenciamento dos leitos do setor
de urgência e emergência de um hospital universitário.
A regulação assistencial é uma nova área de atuação para os profissionais da saúde
e com isso, há muitos desafios para estruturar um Núcleo Interno de Regulação e
demonstrar a importância do gerenciamento dos leitos para o contexto hospitalar e
enquanto integrador da rede de atenção à saúde. Portanto, a realização de
pesquisas que demonstrem a necessidade desse setor, torna-se essencial para
aumentar as publicações na área.
Esse estudo descreve de forma sistematizada e detalhada a proposta e definição de
utilizar o kanban para gerenciamento dos leitos, as etapas e recursos necessários
para a implantação e implementação dessa ferramenta no setor de urgência e
emergência e demonstra que será uma contribuição para direcionar as ações dos
profissionais, atuar como respaldo nas decisões e no estabelecimento de novos
processos de trabalho, com a finalidade de melhorar a qualidade do atendimento ao
paciente e direcioná-lo ao recurso necessário.
A pesquisa evidencia que para realizá-la, foi necessário o envolvimento de diversas
áreas, da produção industrial à tecnologia da informação, além da área da saúde. A
ferramenta kanban é advinda do pensamento lean, criada no setor industrial,
adaptada ao setor saúde e utilizada como uma das estratégias para gerenciamento
dos leitos hospitalares. Para o monitoramento dessa ferramenta, foi desenvolvido
um software pela tecnologia da informação, em que o conteúdo foi descrito por
profissionais da área da saúde e, posteriormente irão operacionalizar a implantação
e a implementação do kanban no setor de urgência e emergência. Essa estratégia
de englobar diversas áreas propiciam os produtos a serem condizentes com as
demandas do serviço e atender os requisitos necessários para o trabalho.
118
As limitações do estudo incluem a incompatibilidade de horário entre os participantes
para a colaboração nos seminários da pesquisa-ação. Porém, mesmo o número
reduzido e constituído pelos profissionais representantes dos setores não interferiu
na qualidade dos produtos produzidos. Além disso, como o gerenciamento de leitos
é um tema recente, há um déficit de estudos sobre o assunto, o que demonstra a
necessidade de mais pesquisas semelhantes a essa para o desenvolvimento e
aprimoramento da regulação assistencial.
Outra limitação foi a necessidade de realizar várias reuniões com a gerência de
ensino e pesquisa, a superintendência e o SGPTI para o fornecimento dos dados do
AGHU para desenvolvimento do software e apoio após a implantação e
implementação do kanban. Com essa articulação, conseguimos demonstrar como o
kanban poderá auxiliar na melhoria da qualidade da assistência prestada aos
pacientes e na obtenção de relatórios que favoreçam traçar estratégias para
melhoria dos processos de trabalho.
A implantação do kanban no âmbito hospitalar não possui uma metodologia
padronizada. Portanto, o presente estudo à nível local, servirá como embasamento
para a expansão para os demais setores do hospital, além de poder nortear novas
pesquisas em outras unidades hospitalares, seguindo esse mesmo modelo, mas
realizando as adaptações necessárias de acordo com a realidade institucional.
119
REFERÊNCIAS
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120
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TEODO, A.J.; OLIVEIRA, C.G.A.; FONSECA, B.G.; CALDEIRA. Proposta de aplicação da ferramenta PDCA para gestão da qualidade no atendimento hospitalar. União das Faculdades dos Grandes Lagos, 2017. v. 1, n.1.
THIOLLENT, M. Metodologia da pesquisa-ação. 18. ed. São Paulo: Cortez, 2011.
ZATTAR, I. C.; SILVA, R. R. L. DA; BOSCHETTO, J. W. Aplicações das ferramentas lean na área da saúde: revisão bibliográfica. JOURNAL OF LEAN SYSTEMS, 2017. v. 2, n. 2, p. 68–86.
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ANEXOS
ANEXO A - PARECER CONSUBSTANCIADO DO COMITÊ DE ÉTICA E PESQUISA
PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP
DADOS DO PROJETO DE PESQUISA
Título da Pesquisa: GERENCIAMENTO DE LEITOS NO SETOR DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA Pesquisador: Izabella Soares de Oliveira Área Temática: Versão: 3 CAAE: 78683317.1.0000.5060 Instituição Proponente: Centro de Ciências da Saúde Patrocinador Principal: Financiamento Próprio DADOS DO PARECER Número do Parecer: 2.433.260 Apresentação do Projeto: A presente pesquisa trata-se de um projeto do Programa de PósGraduação em Enfermagem da Universidade Federal do Espírito Santo.A metodologia a ser empregada será a pesquisa-ação,com abordagem qualitativa. O estudo será realizado em um hospital universitário na região sudeste por meio de encontros presenciais com a equipe multiprofissional do Unidade de Regulação Assistencial – Gestão de Leitos e Setor de Urgência e Emergência. Objetivo da Pesquisa: Elaborar fluxos e protocolos para o gerenciamento dos leitos no Setor de Urgência e Emergência; Sistematizar o gerenciamento dos leitos no Setor de Urgência e Emergência Avaliação dos Riscos e Benefícios: "Por se tratar de participantes envolvidos no processo de desenvolvimento do trabalho, pode haver o risco de desconforto na exposição das ideias perante o grupo. Os seminários irão ocorrer em ambiente privativo e confortável, o conteúdo das discussões realizadas durante os encontros terá caráter sigiloso, com garantia do anonimato dos dados coletados e o participante não terá a obrigatoriedade de manifestar-se e, mesmo sem expressar as suas ideias e opiniões, terá a garantia de participação até o término do estudo, caso deseje manter o consentimento." Os riscos e as formas de minimizá-los estão de acordo com a Resolução 466/2012. 2.8 BENEFÍCIOS "Essa pesquisa proporcionará a qualificação da assistência prestada aos usuários através da alteração da realidade local devido o aprimoramento do processo de trabalho da equipe da URA-GL e do Setor de Urgência e Emergência do hospital universitário, com a finalidade de realizar o gerenciamento dos leitos de observação e aperfeiçoamento da equipe multiprofissional do NIR em interface com o SUE quanto a sistematização de uma ferramenta para a gestão dos recursos na assistência ao paciente. " Os benefícios estão de acordo com a Resolução 466/2012. Comentários e Considerações sobre a Pesquisa: Pesquisa relevante cientificamente.
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Considerações sobre os Termos de apresentação obrigatória: Informações básicas do projeto - adequado Cronograma - adequado TCLE – adequado Declaração de anuência - assinado folha de rosto - assinada Orçamento – apresentado Conclusões ou Pendências e Lista de Inadequações: Sem pendências. Considerações Finais a critério do CEP: Este parecer foi elaborado baseado nos documentos abaixo relacionados:
Tipo Documento Arquivo
Postagem Autor Situação
Informações Básicas PB_INFORMAÇÕES_BÁSICAS_DO_P
26/11/2017 Aceito
do Projeto ROJETO_1001231.pdf 14:22:10
Projeto Detalhado / Projeto_de_pesquisa_correcao.pdf 26/11/2017 Izabella Soares de Aceito Brochura 14:20:32 Oliveira Investigador
Cronograma Cronograma.pdf 26/11/2017 Izabella Soares de Aceito
14:19:34 Oliveira
TCLE / Termos de TCLE_Corrigido.pdf 26/11/2017 Izabella Soares de Aceito Assentimento / 14:18:59 Oliveira
Justificativa de TCLE_Corrigido.pdf 26/11/2017 Izabella Soares de Aceito Ausência 14:18:59 Oliveira
Declaração de Declaracao_de_anuencia_da_chefia.pdf
04/10/2017 Izabella Soares de Aceito
Instituição e 22:12:04 Oliveira Infraestrutura
Folha de Rosto Folha_de_rosto.pdf 04/10/2017 Izabella Soares de Aceito
22:07:21 Oliveira
Outros Carta_Convite.pdf 25/09/2017 Izabella Soares de Aceito
11:14:57 Oliveira
Orçamento Orcamento.pdf 25/09/2017 Izabella Soares de Aceito
11:13:38 Oliveira
TCLE / Termos de Carta_de_solicitacao_de_anuencia_prev
25/09/2017 Izabella Soares de Aceito
Assentimento / ia.pdf 11:13:26 Oliveira Justificativa de Ausência
Situação do Parecer: Aprovado Necessita Apreciação da CONEP: Não VITORIA, 12 de Dezembro de 2017
Assinado por:
Maria Helena Monteiro de Barros Miotto
(Coordenador)
126
APÊNDICES
APÊNDICE A – CARTA CONVITE AOS COLABORADORES DA PESQUISA
UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESPIRITO SANTO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
MESTRADO PROFISSIONAL EM ENFERMAGEM CARTA CONVITE AOS COLABORADORES DA PESQUISA
Vitória, ____/____/______. Ao Sr (a). _______________________________
Vimos através desta, encaminhar a Vossa Senhoria, o nosso convite para participar da pesquisa intitulada, "Gerenciamento de leitos no setor de urgência e emergência", que possui como objetivo elaborar fluxos e protocolos para o gerenciamento dos leitos no Setor de Urgência e Emergência e sistematizar o gerenciamento dos leitos no setor de urgência e emergência. A pesquisa será realizada no setor de urgência e emergência de um hospital universitário de grande porte localizado na região sudeste, dispondo de atendimento 100% SUS e referência para procedimentos de média e alta complexidade. O setor de urgência e emergência foi inserido na rede de urgência e emergência (RUE) e é contratualizado com a Secretaria Estadual de Saúde como referência para abdômen agudo não traumático e infarto agudo do miocárdio (IAM). Enquanto pesquisadora do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal do Espírito Santo – Mestrado Profissional e enfermeira da unidade de regulação assistencial – gestão de leitos, identifiquei a necessidade de elaborar fluxos e protocolos e sistematizar a implantação de uma ferramenta de gestão de leitos para contribuir com o gerenciamento de leitos já existente. Essa situação, juntamente com a percepção de superlotação do setor de urgência e emergência, me instigou a pesquisar ferramentas que possibilitam melhorar o fluxo, reduzir o tempo de permanência e melhorar a resolutividade dos pacientes nesse setor e consequentemente, a qualidade do atendimento e a administração dos recursos humanos e materiais. Identifiquei o lean thinking, que foi adaptado recentemente para utilização na área da saúde e que utiliza como uma de suas ferramentas o kanban. Diante dessa perspectiva, a temática proposta como dissertação para o mestrado profissional irá propiciar uma contribuição significativa no processo de regulação assistencial, de forma a aprimorar o planejamento das ações desenvolvidas pela unidade e dos processos de trabalho por meio da qualificação do gerenciamento dos leitos no setor de urgência e emergência (SUE) e propiciar o direcionamento do paciente ao recurso que ele necessita, reduzir o tempo de permanência no leito de observação, contribuindo com a rotatividade do paciente no leito e, consequentemente, melhorar a assistência dos usuários atendidos pelo serviço e proporcionar a redução dos custos das internações. Nesta pesquisa, a metodologia utilizada será a Pesquisa-Ação, com abordagem qualitativa. THIOLLENT (2011) considera a pesquisa-ação como uma estratégia metodológica da pesquisa social capaz de permitir a interação entre pesquisador e participantes de maneira colaborativa, em que a investigação e a ação ocorrem concomitantemente a fim de transformar a realidade e ampliar o conhecimento do pesquisador e das pessoas envolvidas na pesquisa. A pesquisa-ação apresenta o desenvolvimento em doze fases, que podem se ordenar de forma flexível e em algumas circunstâncias, simultaneamente (THIOLLENT, 2011). A definição da metodologia estava relacionada à necessidade de envolvimento da equipe multiprofissional entre a unidade de regulação assistencial-gestão de leitos e o setor de urgência e emergência para planejamento do gerenciamento dos leitos de observação por meio da ferramenta kanban.
127
A pesquisa seguirá os preceitos éticos de pesquisa em seres humanos, respeitando a Resolução nº 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde/MS, bem como apenas será aplicada mediante aprovação no Comitê Nacional de Ética e Pesquisa através da Plataforma Brasil. Diante do exposto, e por ser de grande importância a sua participação no estudo, o convidamos a ser sujeito da investigação da pesquisa. Orientadora: Profª Drª Eliane de Fátima Almeida Lima. Prof.ª Dr.ª do Programa de Pós-graduação Mestrado Profissional – PPGENF/UFES.
Pesquisadora: Izabella Soares de Oliveira Desde já agradecemos a colaboração. Atenciosamente,
________________________________________________ Pesquisadora: Enfª Izabella Soares de Oliveira
Mestranda do PPGENF/UFES.
128
APÊNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)
UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESPÍRITO SANTO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
Estou sendo convidado(a) a participar, como voluntário(a), de uma pesquisa. Após ser esclarecido (a) sobre as informações a seguir, no caso de aceitar fazer parte do estudo, assinarei no final deste documento, que está em duas vias: uma delas será minha e a outra será do pesquisador responsável. Se houver dúvidas, poderei solicitar o esclarecimento prévio. Título da pesquisa Gerenciamento de leitos no Setor de Urgência e Emergência Instituição Proponente da Pesquisa Programa de Pós-Graduação em Enfermagem - PPGENF Universidade Federal do Espírito Santo - UFES Pesquisadores responsáveis Pesquisador(a) principal: Enfª. Izabella Soares de Oliveira (Mestranda) Orientadora: Profª. Drª. Eliane de Fátima Almeida Lima Justificativa O estudo justifica-se pela necessidade de elaborar fluxos e protocolos e sistematizar o gerenciamento dos leitos no setor de urgência e emergência. Essa situação, juntamente com a percepção de superlotação do setor de urgência e emergência, me instigou a pesquisar ferramentas que possibilitam melhorar o fluxo, reduzir o tempo de permanência e melhorar a resolutividade dos pacientes nesse setor e consequentemente, a qualidade do atendimento e a administração dos recursos humanos e materiais. Objetivo
• Elaborar fluxos e protocolos para o gerenciamento dos leitos no setor de urgência e emergência;
• Sistematizar o gerenciamento dos leitos no setor de urgência e emergência. Cenário de estudo e população A pesquisa será realizada em um hospital universitário de grande porte localizado na região sudeste, dispondo de atendimento 100% SUS e referência para procedimentos de média e alta complexidade. A população do estudo será composta pela equipe multiprofissional da unidade de regulação assistencial – gestão de leitos e do setor de urgência e emergência. Procedimentos Serão realizados seis seminários para a discussão e elaboração da pesquisa, sendo o primeiro para a exposição do tema, dois seminários para confecção do protocolo e dois seminários para elaboração do fluxograma. O último seminário será para a apresentação final do protocolo e do fluxograma e validação por consenso pelo grupo. Cada seminário terá, em média, tempo de duração de duas horas. As discussões serão gravadas por meio de gravador de voz, escritas em diário de campo e posteriormente, transcritas para atas de registro. Direito de Recusa Fui esclarecido(a) que minha recusa não trará nenhum prejuízo a instituição e que tenho o direito de interromper livremente a minha participação ou retirar o meu consentimento quando desejar, sem sofrer penalização. Autonomia Estou ciente que minha participação é livre e espontânea.
129
Garantia de sigilo de identidade Fui esclarecido(a) que as informações obtidas têm caráter confidencial, sendo resguardada a minha privacidade e anonimato, uma vez que, não haverá identificação dos participantes e os dados serão analisados em conjunto. Beneficência Essa pesquisa proporcionará a qualificação da assistência prestada aos usuários através da alteração da realidade local devido o aprimoramento do processo de trabalho da equipe da URA-GL e do setor de urgência e emergência do hospital universitário, com a finalidade de realizar o gerenciamento dos leitos de observação e aperfeiçoamento da equipe multiprofissional do NIR em interface com o SUE quanto a sistematização de uma ferramenta para a gestão dos recursos na assistência ao paciente. Risco/desconforto Estou ciente que esta pesquisa pode haver como risco o desconforto na exposição das ideias perante o grupo. Os seminários irão ocorrer em ambiente privativo e confortável e o conteúdo das discussões realizadas durante os encontros terá caráter sigiloso, com garantia do anonimato dos dados coletados e o participante não terá a obrigatoriedade de manifestar-se e, mesmo sem expressar as suas ideias e opiniões, terá a garantia de participação até o término do estudo, caso deseje manter o consentimento. Acompanhamento/Assistência O pesquisador estará presente no transcorrer da pesquisa e se compromete a fornecer toda a assistência ao participante durante e após o término do estudo, garantindo a assistência imediata e integral gratuita por danos decorrentes da pesquisa. Ressarcimento Fui esclarecido que esta pesquisa não implica despesa e também que não há compensação financeira relacionada à minha participação. Esclarecimentos de dúvidas Em caso de dúvidas referentes à pesquisa, poderei realizar contato com os responsáveis pela pesquisa:
Pesquisadora responsável: Enfermeira Mestranda IZABELLA SOARES DE OLIVEIRA. Endereço: Avenida Marechal Campos 1468, Departamento de Enfermagem da Universidade Federal do Espírito Santo - UFES, Maruípe, Vitória-ES, Brasil. CEP 29.040-090 – UFES, tel: (27) 99883-2044. Email: [email protected] Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal do Espírito Santo-UFES. Endereço: Avenida Marechal Campos 1468, Prédio da Administração do Centro de Ciências da Saúde-CCS/UFES, Maruípe, Vitória - ES, Brasil. CEP 29.040-090. Tel: 3335-7211. Email: [email protected]. Horário de funcionamento: De segunda a sexta-feira, de 8 às 17h.
130
Consentimento Livre e Esclarecido
Conforme Resolução CNS 466/2012 o TCLE emitido em duas vias, ficando uma na posse do participante e a outra em posse do pesquisador.
Eu, _______________________________________________, RG _________________, estou ciente
das informações acima abordadas e acredito ter sido suficientemente informado (a) a respeito das
informações que li ou que foram lidas para mim. Eu discuti com a pesquisadora IZABELLA SOARES DE
OLIVEIRA sobre a minha decisão em participar nesse estudo. Ficaram claros para mim quais são os
propósitos do estudo, os procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de
confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro, também, que minha participação é
isenta de despesa. Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu
consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades ou prejuízo de
qualquer natureza.
Vitória, ___/____/ _____.
____________________________________________ Participante da Pesquisa
_____________________________________________________
Enfª.Izabella Soares de Oliveira - Mestranda Profissional em Enfermagem
______________________________________________ Profª. Drª. Eliane de Fátima Almeida Lima – Orientadora
131
APÊNDICE C – CARACTERIZAÇÃO DOS PARTICIPANTES
CARACTERIZAÇÃO DOS PARTICIPANTES
1. Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino
2. Idade: __________ anos
3. Titulação máxima: ( ) Ensino fundamental ( ) Ensino médio ( )Graduação
( ) Especialização ( ) Mestrado ( ) Doutorado
( ) Pós-Doutorado
4. Tempo de graduação (anos completos): _________ anos
5. Profissão/Função exercida: _________________________________________
6. Tempo de prática na área: __________________________________________
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APÊNDICE D – CRONOGRAMA DE REALIZAÇÃO DA PESQUISA
CRONOGRAMA PARA REALIZAÇÃO DA PESQUISA
N Encontros Objetivos Atividades a serem realizadas
Produto a ser desenvolvido
1 1º encontro 1º grupo Duração: 00h35min Data: 11/05/2018 2º grupo Duração: 00h14min Data: 17/05/2018
- Sensibilizar os envolvidos quanto a participação da pesquisa, demonstrando a importância;
- Apresentação inicial; - Entrega da carta convite; - Explanação dos pontos relevantes da pesquisa; - Assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido; - Assinatura do questionário de caracterização dos participantes; - Entrega do cronograma da pesquisa.
- Formação do grupo para realização dos seminários para construir os protocolos, fluxogramas e conteúdo do software propostos.
2 2º encontro Duração: 1h20min Data: 21/05/2018
- Elaborar protocolo para o gerenciamento dos leitos no setor de urgência e emergência; - Sistematizar o gerenciamento dos leitos no setor de urgência e emergência.
- Elaboração do protocolo de implantação do kanban.
- Protocolo de implantação do kanban.
3 3º encontro Duração: 1h20min Data: 23/05/2018
- Elaborar protocolo para o gerenciamento dos leitos no setor de urgência e emergência; - Sistematizar o gerenciamento dos leitos no setor de urgência e emergência.
- Elaboração do protocolo de implementação do kanban.
- Protocolo de implementação do kanban.
4 4º encontro Duração: 1h02min Data: 29/05/2018
- Elaborar conteúdo do software para o gerenciamento dos leitos no setor de urgência e emergência; - Sistematizar o gerenciamento dos leitos no setor de urgência e emergência.
- Elaboração do conteúdo do software do kanban.
- Elaboração do conteúdo do software do kanban.
5 5º encontro Duração: 1h09min Data: 04/06/2018
- Elaborar fluxograma para o gerenciamento dos leitos no setor de urgência e emergência.
- Conclusão do fluxograma de implantação e do fluxograma de implementação do kanban.
- Fluxograma de implantação do kanban; - Fluxograma de implementação do kanban.
133
6 6º encontro Duração: 1h53min Data: 03/05/2019
- Validar o protocolo, fluxograma e o software para o gerenciamento dos leitos no setor de urgência e emergência; - Sistematizar o gerenciamento dos leitos no setor de urgência e emergência.
- Apresentação final dos produtos desenvolvidos: - Protocolo de implantação e implementação do kanban; - Fluxograma de implantação e implementação do kanban. - Software do kanban; - Validação por consenso pelo grupo.
- Protocolo de implantação do kanban;
- Protocolo de
implementação do kanban; - Fluxograma de implantação do kanban; - Fluxograma de implementação do kanban; - Software kanban.
134
APÊNDICE E – QUADRO SÍNTESE DAS UNIDADES DE REGISTRO E UNIDADES DE SIGNIFICAÇÃO NA ANÁLISE DE
CONTEÚDO
Código do tema
Temas/unidades de significação Número de unidades de registro (UR)
Total UR
Seminário Corpus
1
Seminário Corpus
2
Seminário Corpus
3
Seminário Corpus
4
Seminário Corpus 5
1 “(...) Tem a dificuldade, mas eu acho que se esse grupo vir participar, será (...) o caminho para conseguir aplicar” (P1).
5
-
-
-
-
5
2 “(...)benefícios para o “hospital”, para o paciente, melhorar o acesso, (...), melhorar o acolhimento, melhorar a resolutividade” (P2).
2
8
1
-
-
11
3 “A gente não pode implementar uma coisa no nosso serviço para facilitá-lo. É para mostrar que (...) tem que melhorar” (P6).
-
18
-
-
-
18
4 “Acho que vale a pena falar dos riscos à segurança do paciente ficar no pronto-socorro (P.S) (...).” (P7)
2 5 - - - 7
5 “Os protocolos e fluxogramas (...) vão promover diretrizes para nortear a implantação da ferramenta gerencial kanban no setor de urgência e emergência” (PE)
-
-
85
-
90
175
6 “Uma média, (...) a gente sabe que no SUS não tem como internar tão rápido assim. Colocar de 24 horas até 72 horas o amarelo?” (P8).
19
31
6
19
-
75
7 “Recursos humanos envolvendo a equipe da regulação assistencial-gestão de leitos, setor de urgência e emergência, gestor do hospital e um nível, um auxiliar administrativo para alimentar o sistema.” “(...) é uma ferramenta (...) que vai
-
16
14
-
18
48
135
depender de tecnologia da informação, acho que envolve também a SGPTI.” (P8)
8 “(...) instrumentalizar com recursos tecnológicos o serviço de urgência, aí entre parênteses (...) painel do kanban (...).” (P8)
-
17
6
104
-
127
TOTAL DE UR 466
136
APÊNDICE F – QUADRO SÍNTESE DA CONSTRUÇÃO DE CATEGORIAS NA ANÁLISE DE CONTEÚDO
Temas / unidades de significação Número de
Unidades de Registro (UR)
/ Tema
%UR / Tema (%)
Categorias Número de UR /
Categoria
% UR / Categoria
(%)
“(...) Tem a dificuldade, mas eu acho que se esse grupo vir participar, será (...) o caminho para conseguir aplicar” (P1).
5
1,07
A pesquisa-ação como estratégia para definição de uma ferramenta
gerencial para o setor de urgência e emergência
5
1,07
“(...)benefícios para o “hospital”, para o paciente, melhorar o acesso, (...), melhorar o acolhimento, melhorar a resolutividade” (P2).
11
2,36
Benefícios e desafios para a implantação do kanban
36
7,73 “A gente não pode implementar uma coisa no nosso serviço para facilitá-lo. É para mostrar que (...) tem que melhorar” (P6).
18
3,86
“Acho que vale a pena falar dos riscos à segurança do paciente ficar no pronto-socorro (P.S) (...).” (P7)
7 1,50
“Os protocolos e fluxogramas (...) vão promover diretrizes para nortear a implantação da ferramenta gerencial kanban no setor de urgência e emergência” (PE)
175
37,55
Elaboração dos protocolos e fluxogramas para implantação e implementação da ferramenta
kanban
298
63,95 “Uma média, (...) a gente sabe que no SUS não tem como internar tão rápido assim. Colocar de 24 horas até 72 horas o amarelo?” (P8).
75
16,09
“Recursos humanos envolvendo a equipe da regulação assistencial-gestão de leitos, setor de urgência e emergência, gestor do hospital e um nível, um auxiliar administrativo para alimentar o sistema.” “(...) é uma ferramenta (...) que vai
48
10,30
137
depender de tecnologia da informação, acho que envolve também a SGPTI.” (P8)
“(...) instrumentalizar com recursos tecnológicos o serviço de urgência, aí entre parênteses (...) painel do kanban (...).” (P8)
127
27,25
Elaboração e mapeamento do software para gerenciamento da
ferramenta kanban
127
27,25
TOTAL DE UR POR TEMA 466 100% TOTAL DE UR POR CATEGORIA 466 100%