universidade federal de sergipe prÓ-reitoria de pÓs-graduaÇÃo e … · 2020. 1. 21. ·...
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE
PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA
MESTRADO EM CIÊNCIAS FISIOLÓGICAS
ANNANDA OLIVEIRA SANTOS
EFEITOS AGUDOS DA ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA
TRANSCUTÂNEA NERVOSA NO SISTEMA NERVOSO
AUTÔNOMO CARDIOVASCULAR DE MULHERES COM
FIBROMIALGIA: ENSAIO CLÍNICO ALEATORIZADO
SÃO CRISTÓVÃO / SE
2019
II
ANNANDA OLIVEIRA SANTOS
EFEITOS AGUDOS DA ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA
TRANSCUTÂNEA NERVOSA NO SISTEMA NERVOSO
AUTÔNOMO CARDIOVASCULAR DE MULHERES COM
FIBROMIALGIA: ENSAIO CLÍNICO ALEATORIZADO
Dissertação de Mestrado apresentada ao
Programa de Pós-Graduação em Ciências
Fisiológicas da Universidade Federal de
Sergipe, como requisito à obtenção do grau
de Mestre em Ciências Fisiológicas.
Orientadora: Profa. Dra. Josimari Melo de Santana
Co-orientador: Prof. Dr. Vitor Ulisses de Melo
SÃO CRISTÓVÃO / SE
2019
III
IV
ANNANDA OLIVEIRA SANTOS
EFEITOS AGUDOS DA ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA
TRANSCUTÂNEA NERVOSA NO SISTEMA NERVOSO
AUTÔNOMO CARDIOVASCULAR DE MULHERES COM
FIBROMIALGIA: ENSAIO CLÍNICO ALEATORIZADO
Dissertação de Mestrado apresentada ao
Programa de Pós-Graduação em Ciências
Fisiológicas da Universidade Federal de
Sergipe, como requisito à obtenção do grau
de Mestre em Ciências Fisiológicas.
_____________________________________________________
Profa. Dra. Josimari Melo de Santana
_____________________________________________________
Prof. Dr. Valter Joviniano de Santana Filho
_____________________________________________________
Profa. Dr. Rodrigo Della Méa Plentz
V
A todos aqueles que lutam pela Ciência deste país.
Que se orgulham da nossa nação e contribuem para
a melhoria da qualidade de vida do nosso povo,
com ética, dedicação e amor!
VI
Agradecimentos
É chegado o fim de mais uma etapa na carreira profissional que tenho construído
em minha vida; é chegado o fim de mais uma etapa da minha vida! A alegria de chegar
aqui só pode ser expressa diante da gratidão que nutro por todos aqueles que semearam
comigo os frutos deste manuscrito, ou melhor, os frutos de tudo que foi aprendido e
vivenciado por mim até que chegasse a etapa de construção desta dissertação.
É com imenso amor que agradeço a Deus, meu Senhor, alimento da minha vida,
força esplendorosa que me reenergiza, pela oportunidade de poder ter feito este mestrado
e por ter me capacitado a cada dia para que eu fizesse jus à tarefa que me foi ofertada.
Agradeço, Senhor, por me ajudar a seguir meus objetivos, por amar o que faço e por poder
fazer o que amo. Agradeço por cada ideia, aprendizado, disposição, horas de sono e de
estudo, pela autopercepção da evolução. Muito obrigada por me achar digna da tarefa!
Falando de aptidão e dignidade, jamais poderia esquecer a figura da minha
orientadora Prof. Dra. Joismari Melo de Santana, àquela que me guiou às Ciências
Fisiológicas e que não canso de repetir: que sensibilidade! Ela que sempre diz aos seus
alunos que o principal fator que a fez seguir a carreira acadêmica foi a vocação. Mal sabe
ela o quanto me toca essas palavras. Um exemplo de garra, empoderamento, coerência,
ética e poderio feminino. Mãe de duas crianças e esposa em casa, professora, orientadora,
pesquisadora e gestora na universidade. Remetendo-me ao clichê, palavras não
conseguem descrever o que sinto por você...vai um “sou grata” e um “muito obrigada”
por me acolher como sua pupila!
Seguindo a linha daqueles que me acolheram desde o início desse caminho,
expresso minha gratidão ao meu coorientador Prof. Dr. Vitor Ulisses de Melo, meu
veterano da fisiologia e de laboratório. Uma das primeiras memórias que me vêm à mente
VII
quando lembro dele, foi da sua oferta de ajuda para estudar comigo e sanar quaisquer
dúvidas que viessem a me incomodar o pensamento na realização do processo seletivo.
Foi simples e de muita empatia! Agradeço por estar apto a me guiar quando ainda era
muito imatura para seguir sozinha este processo. Por cada mensagem respondida, cada
pensamento partilhado, cada ensinamento ofertado, por ter estado ao meu lado quando
uma dúvida, ou insegurança, me desafiava a continuidade da caminhada. Por ter dividido
comigo o prazer em fazer pesquisa e estudar o sistema nervoso autônomo, claro! Muito
obrigada por me oferecer sua orientação!
E sobre ter uma casa? Na ciência também se tem essa oportunidade, a minha casa
se chama Laboratório de Pesquisa em Neurociências, o querido LAPENE. O local onde
a gente reúne, conversa, faz experimentos, coletas, surgem ideias, partilhamos emoções
e sentimentos, encontramos os amigos, estreitamos os laços, somos compreendidos e
quando necessário, repreendidos. Afinal, educação vem de berço, e lá é nosso berço
científico. Pra mim, mais que um laboratório, um Lar! Agradeço a vida por fazer parte
dele.
E sobre ter uma família? Se temos um lar é porque foi formada uma família;
Michelly, Genivaldo, André, Suellen, Luiz Augusto, Ivone, Mayara Agripino, Mayara
Alves, Kamilla, Paula Michele, Isabela Azevedo, Fernanda, Leonardo, Felipe, Solano,
Larissa, Ericsson, Akeline, Josi, Vitor...é uma família bem grande e também muito unida!
A cada membro dessa família Lapenense, meu afeto e agradecimento! E tenho outra
família, a minha turma procfisiana; Roberta, Eline, Andreza, Luiz André, João, Daniely,
Maiara, Ivana, Vinícius, Felipe e Genivaldo. Foi muito bom ter conhecido vocês!
Agradeço imensamente ao corpo docente do Programa de Ciências Fisiológicas
da Universidade Federal de Sergipe, assim como ao nosso querido secretário Renivan
Souza, por todo acolhimento e disposição. Também não posso deixar de agradecer a
VIII
Universidade Federal de Sergipe, berço que me acolhe há 7 anos, sempre me desafiando
e proporcionando ensino de qualidade e oportunidade de crescimento.
Às agências de fomento Capes e FAPITEC que me deram oportunidade de seguir
minha carreira com dedicação e bem-estar, assim como ao CNPq por ofertar qualidade
intelectual ao meu programa, universidade e laboratório. Muito obrigada aos gestores
dessas autarquias por permanecerem oportunizando e financiando ciência de qualidade
ao nosso país.
Às voluntárias do grupo de Fibromialgia atendidas pelo LAPENE, muito
obrigada! Sou grata pela partilha, pela chance de conhecê-las, pela oportunidade de fazer
algo pela melhora da qualidade de vida delas e por me mostrarem o mundo pelos seus
olhos. Definitivamente, este manuscrito só se encontra aqui hoje pela contribuição delas,
assim, agradeço profundamente pela troca de experiências e vivências.
Por fim, porém, jamais de menor importância, agradeço aos meus familiares e
amigos, em especial ao meus pais Maria Cilenia do Bomfim Santos e Edvaldo de Oliveira
Santos pela educação de uma vida inteira, pela compreensão das exigências desse
caminho, pelo apoio na minha escolha profissional, pelo silêncio para que eu estude e
acima de tudo por aceitarem que eu seja quem sou. Muito obrigada, amo vocês!
Não poderia esquecer de agradecer a minha banca de qualificação composta pela
Profa. Dra. Fernanda Mendonça e pelos Profs. DRs. Valter Santana Filho e Murilo
Marchioro. Sem dúvidas apenas aprendi com vocês durante a qualificação. Sou grata pela
disponibilidade e considerações! Aos pesquisadores, agradeço por todos aqueles que
plantaram a ciência no florescer da humanidade, que lutaram por reconhecimento,
testaram uma hipótese, descreveram um método, àqueles que semearam e semeiam a
ciência mundial. De geração e geração a vida tem sido descoberta e redescoberta, o
IX
mundo tem se tornado um lugar mais completo e são os cientistas, das mais variadas
áreas, quem fazem isso tudo acontecer. Com muito carinho, agradeço a Ciência!
X
“Nada na vida deve ser temido, apenas compreendido.
Agora é hora de compreender mais para temer menos.”
Marie Curie
XI
RESUMO
Efeitos agudos da estimulação elétrica transcutânea nervosa no sistema nervoso
autônomo cardiovascular de mulheres com fibromialgia: ensaio clínico aleatorizado,
Annanda Oliveira Santos, São Cristóvão, SE, Brasil, 2019.
Introdução: A fibromialgia (FM) é caracterizada pela presença de dor muscular crônica
do tipo não-inflamatória, hiperalgesia e alodinia. Além disso, distúrbios sistêmicos, como
desbalanços autonômicos, estão associados à síndrome. Buscando tratamentos
alternativos para disautonomia, os efeitos das correntes elétricas têm sido testados em
populações saudáveis e patológicas. Os achados literários são positivos, em geral, para a
estimulação elétrica transcutânea nervosa (TENS), no sentindo de melhora da modulação
autonômica cardíaca, no entanto, os efeitos da corrente na FM são incertos. Objetivo:
Avaliar os efeitos de uma única aplicação da TENS no sistema nervoso autônomo
cardiovascular de mulheres com fibromialgia.
Materiais e métodos: Mulheres com FM, idade entre 18 e 60 anos, sedentárias e sem
distúrbios hemodinâmicos graves receberam TENS à altura do gânglio estrelado, durante
30 min, com frequência de 80 Hz, largura de pulso de 150 µs e intensidade sensorial. As
voluntárias foram avaliadas por meio da termografia infravermelha, do teste de estresse
ortostático ativo (TEOA), da eletrocardiografia e das pressões arterial sistólica, diastólica
e média (PAS, PAD e PAM). As análises estatísticas foram realizadas no software
GraphPad Prism® 8.0, com significância para valores de p ˂ 0,05 e média ± erro padrão
da média. A normalidade foi testada por meio do Shapiro-wilk. A análise seguiu dos testes
de ANOVA duas vias, com post hoc de Tukey e do teste T de studant não-pareado.
Também foi feito cálculo de Z-score para detecção de outliers.
Resultados e conclusão: Não houve alterações significativas entre os grupos TENS ativa
e TENS Placebo, em relação às variáveis analisadas, seja do controle central ou
cardiovascular. Estes achados sugerem que a TENS de alta frequência, aplicada na região
do gânglio estrelado, não deve ser usada para modulação da atividade simpato-vagal. No
entanto, não oferece reações adversas agudamente no batimento cardíaco, assegurando
seu uso para fins analgésicos nesta população.
Palavras-chave: Fibromialgia; sistema nervoso autônomo; estimulação elétrica; efeitos
adversos; sistema cardiovascular.
XII
ABSTRACT
Effect of transcutaneous electrical nerve stimulation on autonomic cardiovascular
nervous system of women with fibromyalgia: a randomized controlled trial.
Annanda Oliveira Santos, São Cristóvão, SE, Brazil, 2019.
Background: Fibromyalgia (FM) is characterized by the presence of chronic non-
inflammatory muscular pain, hyperalgesia, and, allodynia. In addition, systemic disorders
such as autonomic imbalances are associated with the syndrome. Seeking alternative
treatments for dysautonomia, effects of electric currents have been tested in healthy
populations. Literary findings are positive for transcutaneous electrical nerve stimulation
(TENS), however, this effects on FM are unclear. Aim: To evaluate the effects of a single
TENS application on the autonomic cardiovascular nervous system of women with
fibromyalgia.
Materials and methods: Women with FM, 18 and 60 age, sedentary and no severe
hemodynamic disorders received TENS at the height of star ganglion, during 30 min,
frequency of 80 Hz, pulse width of 150 μs and sensorial intensity. Volunteers were
evaluated by infrared thermography, active orthostatic stress test (AOST),
electrocardiography, systolic, diastolic, and, mean arterial pressure (SBP, DBP and
MAP). Statistical analyzes were performed in GraphPad Prism® 8.0 software, with
significance for values of p ˂ 0.05 and mean ± standard error of the mean. Normality was
tested using the Shapiro-wilk. The analysis followed two-way ANOVA tests, with Tukey
post hoc and unpaired studant T test. A Z-score calculation was also made for the
detection of outliers.
Results and conclusion: There were no significant changes between the active TENS
and TENS placebo, neither in relation to number of beats nor to the spectral analyzes.
These findings suggest that high frequency TENS, applied in the region of the star
ganglion, should not be used for modulation of sympatho-vagal activity. However, it does
not offer acute adverse reactions to heart rate, ensuring its use for analgesic purposes in
this population.
Keywords: Fibromyalgia; autonomic nervous system; electrical stimulation; adverse
effects; Cardiovascular system.
XIII
LISTA DE FIGURAS
Figura 1.The three Graces ...................................................................................... 5
Figura 2. Modulação da dor ................................................................................... 7
Figura 3. Simplificação da síntese dos principais neurotransmissores envolvidos
na resposta autonômica ...........................................................................................
8
Figura 4. Eixo HPA e resposta sobre o estresse ..................................................... 10
Figura 5. Vias modulatórias da PA batimento-a-batimento ................................... 11
Figura 6. Ilustração de como a TENS atua por meio da teoria de colisão
antidrômica ..............................................................................................................
13
Figura 7. Linha do tempo ....................................................................................... 24
Figura 8. Fluxograma do estudo ............................................................................. 25
Figura 9. Balanço autonômico: TENS x placebo ................................................... 29
Figura 10. Pressão arterial: TENS x placebo ......................................................... 30
Figura 11. Grupo TENS. Temperatura e fluxo sanguíneo ..................................... 32
Figura 12. Grupo Placebo. Temperatura e fluxo sanguíneo ................................... 33
Figura 13. Termografia Infravermelha de membros superiores (MMSS): TENS
x placebo .................................................................................................................
34
Figura 14. Termografia Infravermelha de membros inferiores (MMSS): TENS x
placebo ....................................................................................................................
35
XIV
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Caracterização da amostra ...................................................................... 25
Tabela 2. Procedimentos cirúrgicos ....................................................................... 25
Tabela 3. Uso de medicações por grupo e dose ..................................................... 26
Tabela 4. Variabilidade da frequência cardíaca ..................................................... 33
XV
LISTA DE ABREVIATURAS
AOST Active orthostatic stress test
AP Ântero-posterior
BVLC Bulbo ventro-lateral caudal
BVLR Bulbo ventro-lateral rostral
CAR Colégio americano de reumatologia
DBP Dyastolic blood pressure
FC Frequência cardíaca
FM Fibromialgia
HF Banda de alta frequência
HPA Eixo hipotálamo-pituitária-adrenal
IP Intervalo de pulso
LF Banda de baixa frequência
MBP Medium blood pressure
MMII Membros inferiores
NTS Núcleo do trato solitário
PA* Póstero-anterior
PA Pressão arterial
PAD Pressão arterial diastólica
PAM Pressão arterial media
PAS Pressão arterial sistólica
RR Transmissão batimento a batimento
SBP Systolic blood pressure
SNA Sistema nervoso autônomo
SNAP Sistema nervoso autônomo parassimpático
SNAS Sistema nervoso autônomo simpático
TCLE Termo de consentimento livre e esclarecido
TENS Estimulação elétrica transcutânea nervosa
TEOA Teste de estresse ortostático ativo
TG Termografia
VFC Variabilidade da frequência cardíaca
VLF Banda de muito baixa frequência
XVI
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ........................................................................................................ 1
2. REVISÃO DE LITERATURA .................................................................................... 4
2.1 Histórico .................................................................................................................. 4
2.2 Fisiopatologia da fibromialgia ................................................................................ 5
2.3 A dor e o sistema nervoso autônomo ...................................................................... 7
2.4 Regulação da pressão arterial................................................................................ 11
2.5 Estimulação elétrica transcutânea nervosa (TENS) .............................................. 12
3. OBJETIVO ................................................................................................................. 14
3.1 Objetivo Geral ....................................................................................................... 14
3.2 Objetivos Específicos ........................................................................................... 14
4. MATERIAIS E MÉTODOS ....................................................................................... 15
4.1 Aspectos éticos ..................................................................................................... 15
4.2 Delineamento ........................................................................................................ 15
4.3 Critérios de Inclusão e exclusão ........................................................................... 15
4.4 Aleatorização ........................................................................................................ 16
4.5 Mascaramento ....................................................................................................... 16
4.6 Cálculo do tamanho amostral................................................................................ 16
4.7 Avaliação .............................................................................................................. 17
4.7.1 Fibromialgia ....................................................................................................... 17
4.7.2 Sistema Nervoso Autônomo .............................................................................. 17
4.7.3 Avaliação Hemodinâmica .................................................................................. 17
4.8.1 Desfechos primários .......................................................................................... 18
4.8.1.1 Variabilidade da Frequência Cardíaca ............................................................ 18
4.8.1.2 Pressão Arterial ............................................................................................... 19
4.8.2 Desfechos Secundários ...................................................................................... 20
4.8.2.1 Estresse Autonômico ...................................................................................... 20
4.8.2.2 Resposta Cutânea ............................................................................................ 21
4.9 Intervenção ............................................................................................................ 22
4.9.1 Estimulação Elétrica Transcutânea Nervosa ...................................................... 22
4.10 Análise Estatística ............................................................................................... 24
5. RESULTADOS .......................................................................................................... 24
Recrutamento .............................................................................................................. 25
Análise ........................................................................................................................ 25
XVII
Intervenção .................................................................................................................. 25
Alocação ..................................................................................................................... 25
5.1 Efeitos Adversos ................................................................................................... 28
5.2 Termografia .......................................................................................................... 30
5.2.1 Análise qualitativa ............................................................................................. 30
6.0 DISCUSSÃO ............................................................................................................ 36
7.0 CONCLUSÃO .......................................................................................................... 43
REFERÊNCIAS ............................................................................................................. 44
APÊNDICES .................................................................................................................. 52
ANEXOS ........................................................................................................................ 56
1
1. INTRODUÇÃO
De etiologia ainda pouco conhecida, a fibromialgia (FM) possui quadro clínico de
sintomatologia complexa com hiperalgesia e resposta de dor exagerada à pressão –
alodinia (EL-SAWY et al., 2012; LIMA et al., 2015), além de outros acometimentos
como fadiga, distúrbios do sono, depressão, incapacidade funcional e disautonomia
(MARTÍNEZ-LAVÍN et al., 1998; OLIVEIRA et al., 2012; VINCENT et al., 2014).
Dentre os aspectos biológicos singulares à doença, como alterações genéticas e
neuroendócrinas, a desregulação das respostas autonômicas tem sido investigada por ser
um possível agravante da FM, no sentido de se somar alterações cardiovasculares ao
quadro sintomatológico da síndrome, podendo exacerbar a dor (JACOMINI; SILVA,
2007; BRADLEY, 2009; VINCENT et al., 2014).
A disautonomia na FM é caracterizada por predominância da ação do sistema
nervoso autônomo simpático (SNAS), trazendo consequências sistêmicas como
incompetência cronotrópica cardíaca, hipertensão supina, pressão arterial de repouso
elevada, além de envolvimento com episódios de fadiga e alterações do ciclo circadiano
(MARTÍNEZ-LAVÍN et al., 1998; ULAS et al., 2006; JACOMINI; SILVA, 2007; EL-
SAWY et al., 2012; OLIVEIRA et al., 2012).
Indivíduos fibromiálgicos submetidos a situações de estresse ortostático
apresentam hiporreatividade simpática, o que pode ser consequência de um tônus
simpático de repouso já elevado, causando incapacidade de expressão do sistema frente
ao estresse (JACOMINI; SILVA, 2007). Algumas modalidades de intervenção para uma
possível modulação do sistema nervoso autônomo (SNA) têm sido estudadas, a exemplo
do uso da estimulação elétrica transcutânea nervosa (TENS) na manutenção de
marcadores cardiovasculares como a variabilidade da frequência cardíaca (VFC), a
reatividade vascular periférica e a sensibilidade de ativação do barorreflexo
(ZAMOTRINSKY; KONDRATIEV; DE JONG, 2001; NG; JONES; CHENG, 2011).
Apesar das evidências clínicas acerca do uso da TENS para analgesia (VANCE et
al., 2012; LIMA et al., 2015; BAI; BAI; YANG, 2017; NETO et al., 2017), o efeito da
corrente nas vias autonômicas ainda é controverso. Centralmente, a TENS tem ação nos
receptores opióidérgicos, serotoninérgicos e colinérgicos, dentre outros, enquanto que,
2
perifericamente, os receptores α2-adrenégicos estão também sujeitos a sua ação
(DESANTANA et al., 2008). Já foi comprovada também redução da resistência vascular
sistêmica associada à redução da concentração de catecolaminas endógenas, epinefrina e
norepinefrina, na corrente sanguínea arterial carotídea após a aplicação da corrente com
intuito de tratar angina pectoris, em humanos (EMANUELSSON et al., 1987;
MANNHEIMER; EMANUELSSON; WAAGSTEIN, 1990). Em tese, a compreensão
desses achados associada ao aumento do fluxo sanguíneo no local de aplicação da
eletroestimulação pode indicar ação inibitória do SNAS pela corrente.
Quanto ao local de aplicação, há relatos de que a estimulação da coluna dorsal, ao
nível do gânglio estrelado, presente na altura da sétima vértebra cervical, provoca redução
da atividade reflexa simpática basal, com redução da pressão arterial (PA) e frequência
cardíaca (FC) e aumento da variabilidade da frequência cardíaca (VFC), o que pode
significar possível modulação da atividade simpato-vagal (VIEIRA et al., 2012;
GUGLIELMIN, 2013). Já Clancy e cols. (2014) fizeram estimulação auricular vagal por
meio da TENS convencional de 30 Hz, em indivíduos saudáveis e observaram aumento
da atividade parassimpática e redução da atividade simpática cardíaca. Os autores
relataram ainda aumento da VFC, como consequência da maior interação simpato-vagal
provocada pela corrente, porém os voluntários eram saudáveis e não foram submetidos a
testes de estresse autonômicos (CLANCY et al., 2014).
Em estudos clínicos em humanos, os efeitos da TENS no tecido ganglionar
simpático parece ter ação inibitória, com consequente redução da expressão adrenérgica
pós-ganglionar (VIEIRA et al., 2012; GUGLIELMIN, 2013), enquanto que a estimulação
vagal tem ação excitatória (CLANCY et al., 2014), o que pode estar relacionado à
diferenciação das respostas sinápticas ou excitabilidade das membranas celulares dos
receptores locais, já que ambos os sítios operam por meio de receptores colinérgicos
nicotínicos. Esses achados evidenciam respostas distintas no SNAS e no SNAP com o
uso da mesma corrente operando em doses distintas.
Vale frisar que a literatura não apresenta padronização quanto aos parâmetros a
serem utilizados para modulação da atividade simpato-vagal, assim, foi encontrada alta
variação nas frequências de estimulação, com parâmetros entre 2 Hz (JONES et al., 2011)
e 100 Hz (CHU et al., 2013). A mesma variação pode ser percebida quanto à duração de
pulso, intensidade e tempo de aplicação. No entanto, no que se refere a nossa busca
literária, parece haver inclinação para a modulação da VFC por meio da aplicação da
3
TENS convencional e podemos pressupor que essa possa atuar no SNA sem os efeitos
adversos consequentes da administração medicamentosa convencional.
Diante do que foi exposto previamente, podemos hipotetizar que a estimulação
ganglionar cervical por meio da TENS convencional pode reduzir o tônus simpático basal
presente na população fibromiálgica, melhorando a dinâmica cardiovascular. Vale
ressaltar, ainda, que a maioria dos estudos disponíveis na literatura atual que avaliaram o
uso da TENS no SNA cardíaco e que trataram as variações autonômicas como desfechos
primários tiveram suas amostras compostas por indivíduos saudáveis (VIEIRA et al.,
2012; GUGLIELMIN, 2013; CLANCY et al., 2014; MONACO et al., 2017). Portanto,
de acordo com nosso conhecimento e buscas na literatura, não existem ensaios clínicos
com pacientes fibromiálgicos que utilizaram a TENS com o objetivo de tratar a disfunção
autonômica.
4
2. REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Histórico
Apesar do crescimento no número de estudos que visam esclarecer aspectos
críticos da FM, a doença ainda traz confusão aos clínicos, em geral, no sentido de precisão
diagnóstica. Os primeiros critérios diagnósticos considerados padrões-ouro surgiram no
início da década de 1990, diante das pesquisas do The American College of Reumathology
(WOLFE et al., 1990) e foram de grande valia para a distinção da SFM de outras doenças
reumatológicas. No entanto, apesar da notificação diagnóstica datar de 3 décadas corridas,
a doença permaneceu sub-identificada por mais de 1 século (INANICI; YUNUS, 2004).
O início dos relatos clínicos da FM datam de meados do século XVI, entretanto,
o primeiro termo destinado à síndrome só foi proposto no ano de 1904, por Gowers, o
qual batizou o conjunto de manifestações clínicas de Fibrosite (GOWERS, 1904;
INANICI; YUNUS, 2004; BESSET, 2010), todavia, não se fazia ideia dos aspectos
sistêmicos da doença, acreditando-se, inclusive, que as dores musculoesqueléticas fossem
de origem articular. Foi no decorrer do século XX, quando pesquisadores de distintos
campos de estudo começaram a estudar voluntários “fibrosíticos”, que se começou a notar
outros sinais associados ao quadro patológico. Com isso, uma das pesquisas mais
influenciadoras neste aspecto multifatorial foi publicada por Moldofksy e cols, no ano de
1975. Trazendo em seu título o termo adotado na época "fibrositis syndrome", o estudo
mostrava distúrbios consideráveis nas ondas eletroencefalográficas captadas durante as
fases do ciclo sono-vigília, associando ainda essas alterações com distúrbios
serotoninérgicos (MOLDOFSKY et al., 1975; BESSET et al., 2010).
Entendendo melhor a complexidade da então chamada “Fibrosite”, a comunidade
científica adotou outro termo para a síndrome; o que chamamos e classificamos até os
dias atuais, Síndrome da Fibromialgia. Resultante de uma revisão de literatura publicada
no periódico Arthritis & Rheumatology (HENCH, 1976), no ano de 1976, Hench e cols
propuseram o termo como um derivado das 3 (três) condições clínicas mais incidentes:
fibro (tecido fibroso – tendões, fáscias), mio (tecido muscular), algos (dor) e ia (estado
e/ou condição). Este copilado foi bem aceito pelos estudiosos da FM na época e abriu
portas para levantamentos de critérios diagnósticos na década de 1980, trazendo
evidências quanto à ausência de lesões musculares e possíveis mecanismos de
5
sensibilização central (YUNUS et al., 1981, 1989; WOLFE; CATHEY; KLEINHEKSEL,
1984; YUNUS, 1984; BENNETT et al., 1989). Assim, no início da década de 1990, a
Faculdade Americana de Reumatologia, uma das maiores autarquias em âmbito mundial
no assunto, estabeleceu os critérios diagnósticos que seriam adotados por clínicos do
mundo inteiro durante 2 (duas) décadas: presença de dor difusa e generalizada, com início
acima de 3 meses; dor no segmento axial superior e inferior e nos hemídios direito e
esquerdo; presença de dor em 11 dos 18 pontos de tensão, com peso mínimo de 4kg
(WOLFE et al., 1990).
No ano de 1992 a SFM foi reconhecida pela organização mundial da saúde (OMS)
e teve seus critérios revisados no século XXI (WOLFE et al., 2010, 2011), adequando os
requisitos à adição de escalas com sintomas cognitivos e psicossomáticos, relato do
paciente e retirada do ponto de corte de 11 dos 18 pontos de tensão, além de permitir
associação com outros processos patológicos instaurados.
2.2 Fisiopatologia da fibromialgia
O mecanismo de ação específico responsável pelo surgimento da FM ainda não
foi descoberto. Evidências quanto à dificuldade de entrada e permanência em sono REM,
redução dos níveis séricos de serotonina, aumento da concentração de substância P,
redução dos limiares cutâneos sensitivos e profundos, aumento da somação medular de
vias ascendentes dolorosas (paleoespinotalâmica e neoespinotalâmica), sensibilização de
Figura 1. The three graces. Representação
dos pontos de FM. A famosa representação dos
18 pontos de tensão da FM, trazida nos critérios
de 1990. Nela há uma intertextualidade da
famosa pintura de Baron Jean Baptiste Renault,
1973, evidenciando ainda a prevalência da FM
no sexo feminino. Fonte: (WOLFE et al.,
1990).
6
nociceptores periféricos e centrais, alterações do barorreflexo, aumento da descarga
adrenérgica cardíaca e aumento da frequência de disparos do sistema nervoso entérico,
demonstram a complexidade da FM, assim como a dificuldade em se determinar sua
causa (MOLDOFSKY et al., 1975; MARTÍNEZ-LAVÍN et al., 1998; INANICI;
YUNUS, 2004; JACOMINI; SILVA, 2007; EL-SAWY et al., 2012; OLIVEIRA et al.,
2012; VINCENT et al., 2014; SLUKA KA; CLAUWN DJ, 2016).
Apesar da diversidade de informações que caracterizam a FM, algumas
correlações fisiológicas podem ser feitas, dentre elas, uma das mais discutidas atualmente
envolve a ação da substância P pelas fibras C. Muito se discute acerca do chamado “wind
up”, o qual demostra que a substância P, neuromodulador produzido nas fibras nervosas
do tipo C, não-mielinizadas tem sua liberação aumentada quando essas fibras são
estimuladas (STAUD et al., 2001). Os estímulos nociceptivos provocam abertura das
vesículas das fibras C, fazendo com que a susbtância P seja liberada em um grupo
específico de neurônios do corno posterior da medula, que passam a responder com
potenciais lentos, prolongados e com somação temporal (efeito cumulativo)
caracterizando o fenômeno de wind up, prolongando a dor e sensibilizando os tratos
ascendentes da dor (MARCELO RIBERTO; THAÍS RODRIGUES PATO, ; STAUD,
2006).
O nervo periférico possui tanto fibras A-delta, quanto A-beta e C específicas ao
input de informações ao corno dorsal da medula. Apesar das primeiras possuíram
diâmetro maior e presença de bainha mielina, são as fibras lentas (C) responsáveis pela
permanência do estímulo na raiz dorsal medular, caracterizando a somação temporal, por
meio da concentração constante de substância P na sinapse com o interneurônio STAUD
et al., 2001; ROCHA et al. 2007.). A via sensorial emerge pelos tratos espinorreticular,
paleoespinotalâmico e neoespinotalâmico, alcançando os neurônios de primeira ordem do
córtex. A inibição ocorre, principalmente, por meio da via opioidérgica central, presente
na substância cinzenta periaquedutal, operada pelos receptores µ, ƍ e ǩ, descendendo pela
porção rostroventral medial bulbar e modulando a informação sensitiva na sinapse do
interneurônio presente no corno dorsal medula r(OSSIPOV; MORIMURA; PORRECA,
2014) . Quando as vias ascendentes oferecem mais inputs que a via descente, ocorre
sensibilização central, com somação temporal, caracterizando o wind up (STAUD et al.,
2001). Vale ressaltar que, apesar de ser um fenômeno fisiológico, teoriza-se que este
7
Figura 2. Modulação da dor. Ilustração de um estímulo externo, na região palmar, ocasionando
ativação de terminações nervosas livres, levando ao efeito de wind up e somação temporal. A figura
demonstra também as interações entre as vias ascendentes e descendentes da dor. Fonte:
dortemtratamento.com.br
esteja mais atuante na FM (PRICE et al., 2002). A figura 2 demonstra o mecanismo aqui
disposto.
2.3 A dor e o sistema nervoso autônomo
O SNA, dividido em seus componentes simpático e parassimpático, tem
importante papel nas funções centrais e somáticas nos seres humanos (MCCORRY,
2007). Apesar da nomenclatura “autônomo” e da sua eminente associação com as funções
viscerais, os neurotransmissores / neuro-hormônios deste sistema influenciam e são
8
influenciados por diversas funções imunológicas, metabólicas, centrais, dentre outras. As
monoaminas bioendógenas, também chamadas catecolaminas (epinefrina) e
(norepinefrina), juntamente aos receptores colinérgicos muscarínicos e nicotínicos e dos
receptores adrenérgicos α e β controlam os sistemas viscerais do corpo humano, fazendo
uma manutenção momento-a-momento dos órgãos inervados por ambas as fibras do
SNA, no entanto, há ampla discussão literária acerca da ação das catecolaminas, com
ênfase à norepinefrina, no SNC (MCCORRY, 2007; BANKENAHALLY; KROVVIDI,
2016; GUARINO et al., 2017).
Apesar da neuropatia das fibras C despontar como o principal causador da
sensibilização central na FM, atuando na facilitação da dor, não são somente os níveis de
substância P (MARCELO RIBERTO; THAÍS RODRIGUES PATO, 2004) e da
Figura 3. Simplificação da síntese dos principais neurotransmissores envolvidos na resposta
autonômica. A acetilcolina, responsável pelas respostas colinérgicas tem sua formação por
meio das aminas, enquanto esta origina substrato para a formação de serotonina e dos grupos
catecol das catecolaminas. As catecolaminas darão origem à dopamina, por meio do precursor
tirosina, e parte dessa dopamina será convertida em norepinefrina e da norepinefrina em
epinefrina. Fonte: https://www3.ufpe.br/dbioq/portalbq04/metabolismo_de_aminoacidos.htm
9
ocorrência da sensibilização de neurônios de primeira ordem, como os opioidérgicos
centrais e do sistema límbico, que o quadro sintomatológico da dor na FM se origina.
Existem evidências significativas de que a ocorrência da facilitação para a somação
temporal, com redução da modulação condicionada da dor na FM pode ser resultado da
diminuição das atividades serotoninérgica e noradrenérgica endógena. Essa afirmação é
comprovada devido os níveis do principal metabolito da norepinefrina, 3-metoxi-4-
hidroxifenetileno, serem mais baixos no líquido cefalorraquidiano de fibromialgícos
(SLUKA KA; CLAUWN DJ, 2016).
Devido a associação fisiológica entre a formação de serotonina e norepinefrina no
SNC, a redução desses neurotransmissores costuma ser concomitantes uma a outra. A
melhor evidência de que baixos níveis desses neurotransmissores está envolvido na
patogênese da FM vem de ensaios clínicos em que quase qualquer intervenção que
simultaneamente aumente tanto níveis de serotonina quanto de norepinefrina
(medicações tricíclicos, duloxetina, milnaciprana, tramadol) (MORET; BRILEY, 2006;
CLAUW, 2014; SLUKA KA; CLAUWN DJ, 2016) é eficaz no tratamento da FM e
condições álgicas, mesmo não tendo associação direta com os núcleos da dor. Entretanto,
a eficácia dessa alça de retroalimentação pode ser explicada devido ao conjunto de
estruturas responsáveis pela inibição da dor, o qual tem como principais
neurotransmissores atuantes a serotonina e a noradrenalina, ao nível do tronco encefálico
(MENSE, S, 2000), contudo esse mecanismo também parece ser ativado por estado
motivacional, o que faz associação com os casos de depressão e ansiedade na FM
(GODFREY, 1996; MORET; BRILEY, 2006).
Outra característica importante que influencia os níveis de dor na FM são as
alterações do eixo hipotálamo-pituitária-adrenal (HPA) (SLUKA KA; CLAUWN DJ,
2016), o qual modula a produção e secreção dos hormônios epinefrina e norepinefrina
pelas células cromafins, presentes no córtex adrenal. Neste sistema, o hipotálamo projeta
vias aferentes para o bulbo ventro medial (VLM), projetando, por sua vez, fibras
descendentes para os vasos sanguíneos, coração e para o trato gastrointestinal, modulando
o funcionamento do SNA, enquanto que a glândula pituitária modula a atividade da
adrenal, por meio da resposta aferente de vias ascendentes do coração, vasos sanguíneos
e trato intestinal para o núcleo do trato solitário (NTS) e do VLM e, consequentemente,
para o hipotálamo e para a pituitária (GOSHEN; YIRMIYA, 2009). Fechando assim a
10
alça de retroalimentação e evidenciando que alterações das concentrações das
monoaminas bioendógenas podem culminar em desbalanço autonômico sistêmico.
Assim, a FM se caracteriza por estímulos nociceptivos periféricos e centrais, que
ocasionarão alterações de centros de controle autonômico, demonstrando a interligação
entre os sistemas. Nesse contexto, o aumento da concentração dos substratos das
moaminas bioendógenas no líquido cefalorraquidiano, o que as classifica uma alça de
retroalimentação negativa em relação a sensações dolorosas. Mostrando que os estímulos
nociceptivos seriam capazes inicialmente de produzir a sensação desagradável da dor,
mas posteriormente estimulariam estas vias descendentes, atuando assim como
moduladores da facilitação e somação no neurônios de primeira ordem (MARCELO
RIBERTO; THAÍS RODRIGUES PATO, 2006). Enquanto respostas mantidas do
estresse no SNC culmina em alterações fisiológicas nos inputs e outputs ao eixo HPA e à
região bulbar resultando em alterações autonômicas persistentes.
Figura 4. Eixo HPA e resposta sobre o
estresse. Fatores psicoemocionais ou
presença de constantes cascatas
nociceptivas ao SNC causam respostas
nos centros moduladores do SNA. E esta
é exacerbada quando da presença de
alterações imunológicas no sangue,
influenciando no SNAS e SNAP. Na
figura, a representação da citocina pró-
inflamatória IL-1, exacerbando a
resposta do eixo HPA sobre a glândula
adrenal e VLM, influenciando direta e
indiretamente a cascata de formação e
atuação das catecolaminas endógenas.
Fonte: Adaptado de Juruena et al., 2004.
Estresse fisiológico
Hipotálamo
Estresse imunológico
Pituitária
Nervo
vago
Coração
TGI
Vasculatura
11
2.4 Regulação da pressão arterial
Os barroreceptores são mecanorreceptores sensíveis a alterações da distensão das
paredes dos vasos aórticos e carotídeos e atuam de maneira rápida por meio das vias
autonômicas neurais (KOUGIAS et al., 2010). O aumento da resistência vascular
periférica, ou alteração da pré-carga no átrio direito, leva a uma cascata de alterações
hemodinâmicas, que acarretam na redução do débito cardíaco (MARTELLI, 2013). O
menor volume sanguíneo reduz a distensão da parede vascular aórtica, por meio da
redução do enchimento do ventrículo esquerdo e, pela característica elástica da parede da
artéria, a redução do enchimento do vaso são de característica de excitação sublimiar à
despolarização dos barorreceptores, ao ponto de decair a frequência de disparos dos
mesmos para o tronco encefálico.
O aumento do tônus simpático pode levar a redução da atividade parassimpática,
vice-versa, por meio dos núcleos ambíguo e dorsal motor do vago, os quais emitem fibras
de ação parassimpática que reduzem o trabalho da bomba cardíaca (RAVEN;
CHAPLEAU, 2014). Sem a ação desses núcleos há a predominância da atividade
Figura 5. Vias modulatórias da PA batimento-a-batimento. Em azul, vias ascendentes, em
vermelho, descentes. Em preto, via descendente bulbar rostro-ventro lateral. Fonte:
afisiologiaresumida.blogspot.com/2016/03/barorreceptores-na-regulacao-da-pressao.html
12
simpática; Corroborando o aumento do tônus simpático dar-se-á a redução da excitação
de feixes neuronais do bulbo ventro-lateral caudal (BVLC) que inibem, por meio de ação
GABAérgica, a porção bulbar rostral ou bulbo ventro-lateral rostral (BVLR), fazendo
com que feixes de neurônios cardioexcitatórios aumentem a atividade cardíaca
((WUSTMANN et al., 2009; HEUSSER et al., 2010; KOUGIAS et al., 2010)).
2.5 Estimulação elétrica transcutânea nervosa (TENS)
A TENS é uma corrente de cunho analgésico, de baixa frequência, apolarizada,
operada a amperagem. O uso da corrente se baseia na dose, a qual é estimada pela
combinação de quatro fatores: frequência (Hz), largura de pulso (μs), intensidade (mA)
e tempo (minutos) (JOHNSON, 2007; JOHNSON et al., 2017). Além disso, a área dos
eletrodos pode ter influência sobre a magnitude do estímulo, no entanto esta ainda é uma
informação controversa na literatura. O que é bem sabido são os efeitos da TENS na
magnitude das vias inibitórias da dor (SLUKA KA; CLAUWN DJ, 2016), no entanto,
devido as várias teorias que foram levantadas com relação a corrente, muito se discute
sua ação na antinocicepção, influenciando a facilitação da dor, principalmente por meio
das respostas de dinorfinas na porção dorsal medular e a inibição da dor, por meio da
ativação da via opioidérgica central (SLUKA KA; CLAUWN DJ, 2016).
Várias teorias acerca do mecanismo da corrente já foram trazidas à literatura, a
primeira sendo a conhecida “teoria das comportas da dor” (MELZACK; WALL, 1965),
na qual a TENS formaria uma rede de sinal subcutâneo que superior a localização das
fibras lentras (C), fazendo com que o sinal doloroso persistente dessas fibras de menor
calibre não estimulassem o corno dorsal medular (JOHNSON et al., 2017). Apesar de
aceita por décadas, essa teoria sempre levantou indagações, como o porquê da analgesia,
ou, neste caso, a antinocicepção permanecer após a retirada da corrente elétrica. Assim,
nem a velocidade dos impulsos, nem a seletividade das fibras sensitivas pareciam ser as
únicas respostas para a redução da dor. Com o evoluir das pesquisas foi descoberto que
a TENS também tem ação sobre a via opioidérgica central, levando até à elucidação dos
tipos de receptores específicos a cada frequência (RESENDE MA; GONÇALVES HH;
SABINO GS, 2006). Assim, foi aceito que a corrente tem ação sobre os receptores
opioidérgicos periféricos e centrais (DESANTANA et al., 2008).
13
Em contramão à gênese da corrente quanto ao seu papel sobre o mecanismo da
dor, outros autores buscam entender o papel da corrente sobre outros sistemas, a exemplo
do SNA (EMANUELSSON et al., 1987; CHAN et al., 2012; GUGLIELMIN, 2013;
CLANCY et al., 2014; CAMPOS et al., 2016). Fazendo um apanhado do que já foi
exposto até aqui, se fatores psicoemocionais, como o estresse e a ansiedade, associados
ao quadro de dor e exacerbação das respostas imunológicas periféricas, tipicamente
presentes na FM, alteram direta e indiretamente as respostas autonômicas periféricas e
centrais, a TENS pode, de alguma forma atuar sobre o funcionamento autonômico, devido
sua ação antinociceptiva e analgésica.
Colisão antidrômica
Ativação
antidrômica
do axônio
pela TENS.
Figura 6. Ilustração de como a TENS atua por meio da teoria de colisão antidrômica. Nela os
inputs ao SNC são inibidos pelos outputs da corrente ao local da lesão, fazendo com que se evite
sensibilização periférica. Ao mesmo tempo, o estímulo nociceptivo não é direcionando ao corno
dorsal medular, o que evita o fenômeno de wind up. Fonte: http://docplayer.com.br/18237002-
Universidade-federal-de-sao-carlos.html
14
3. OBJETIVO
3.1 Objetivo Geral
Avaliar os efeitos de uma única aplicação da TENS no sistema nervoso autônomo
de mulheres com fibromialgia.
3.2 Objetivos Específicos
- Analisar alterações da pressão arterial antes e após a intervenção.
- Analisar variabilidade a da frequência cardíaca antes, durante e após a estimulação.
- Detectar efeitos colaterais quanto aos batimentos durante e imediatamente após a
corrente.
- Analisar a resposta vascular cutânea.
15
4. MATERIAIS E MÉTODOS
4.1 Aspectos éticos
Esta pesquisa seguiu as Diretrizes e Normas de Pesquisa em Seres Humanos do
Conselho Nacional de Saúde (Resolução 466/12), e foi aprovada pelo Comitê de Ética
em Pesquisa em Seres Humanos do Centro Universitário Estácio de Sergipe, respondendo
pelo CAAE 88588418.3.0000.8079 e tendo a Universidade Federal de Sergipe (UFS)
como instituição proponente (ANEXO 1). A apresentação deste protocolo foi realizada
frente à plataforma registro brasileiro de ensaios clínicos (REBEC).
4.2 Delineamento
Trata-se de um estudo do tipo ensaio clínico aleatorizado, duplamente encoberto,
controlado por placebo. A amostra foi composta por mulheres com diagnóstico clínico de
FM, que atenderam aos critérios de inclusão deste estudo e que aceitaram participar do
experimento por meio da leitura e assinatura do Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE) (ANEXO 2). O lócus de pesquisa foi o Laboratório de Pesquisa em
Neurociências (LAPENE), localizado no prédio da Clínica Escola de Fisioterapia e
Fonoaudiologia do Campus de São Cristóvão da UFS.
4.3 Critérios de Inclusão e exclusão
Os critérios de inclusão foram mulheres com FM avaliadas de acordo com os
critérios classificatórios do Colégio Americano de Reumatologia (CAR) (WOLFE et al.,
1990, 2010) (ANEXO 3), com idade entre 18 e 60 anos, sedentárias, não infartadas e sem
histórico de intervenções cardíacas que pudessem interferir nos resultados deste estudo.
Os critérios de exclusão foram doenças neurológicas e reumatológicas associadas ao
quadro de FM, ou qualquer outra característica que impedisse a manutenção da
eletroestimulação, como intolerância à corrente, alergia aos eletrodos, ou a outro material
de contato com a pele, presença de marcapasso cardíaco, gravidez e quaisquer
contraindicações absolutas à TENS.
16
4.4 Aleatorização
As voluntárias foram distribuídas de maneira aleatória e homogênea por meio de
envelopes opacos e lacrados para os grupos experimental e placebo, numa proporção de
1:1. A avaliação e a intervenção foram realizadas pelo avaliador 1, no mesmo lócus de
pesquisa (LAPENE). Após a coleta de dados, o avaliador 2 foi o responsável pela análise
estatística. Foi vedado contato do avaliador 2 com as participantes em todo o tempo de
pesquisa, ou com o avaliador 1 durante a intervenção, a fim de que se mantivesse sigilo
de alocação da amostra. A imagem contendo o fluxograma do estudo está presente na
sessão de resultados deste documento.
4.5 Mascaramento
As participantes receberam instruções do avaliador 1 acerca do procedimento a
ser realizado, com imparcialidade quanto à sensação cutânea e efeitos da corrente,
conferindo abordagem neutra. Assim que a voluntária adentrava a sala, um dos envelopes
era selecionado pelo avaliador 1 e somente aberto após a avaliação, para a aplicação da
corrente. Respeitando a proporção de 1:1, os envelopes foram selecionados apenas nos
sujeitos ímpares. Foi assegurado, ainda, que apenas o avaliador 1 soubesse o grupo de
alocação dos indivíduos e este foi previamente treinado para não revelar à participante
em qual grupo fora alocada. Ao fim das coletas, o avaliador 2 recebeu os dados de cada
grupo, porém, com mascaramento quanto à sua categoria. Ressaltamos que o
mascaramento foi feito pelo mesmo método e mesmo avaliador durante todo o período
de coleta do estudo e para toda a amostra, evitando-se, assim, viéses de performance,
cegamento ou alocação (LUNDH; GØTZSCHE, 2008).
4.6 Cálculo do tamanho amostral
O tamanho da amostra foi determinado com base no piloto deste estudo,
compreendendo uma amostra de nove participantes com FM, em que se utilizou a TENS
de alta frequência, de acordo com o protocolo descrito neste manuscrito. Foi utilizado o
software PEPI-for-Windows (WinPEPI) (Abramson © 2011; licensee BioMed Central
Ltd, Versão 3.85) (JOSEPH H ABRAMSON, 2011), no domínio Sample Size, em
comparação de dois grupos (raio B:A=1), utilizando o desvio padrão (DP), DP grupo A=
0,86; DP grupo B= 1,19, da variável de interação simpato-vagal LF/HF, assumindo uma
17
diferença de dois pontos na média para geração de mínima diferença estatisticamente
aceita. O domínio α foi de 5%, assumindo uma significância de 0,05 e o domínio β de
90%, assumindo um poder de teste de 0,9. A amostra requerida foi de 12 sujeitos (6 no
grupo A e 6 no grupo B), com uma precisão esperada de, aproximadamente, 95% de
intervalo de confiança (IC) para diferença de médias (D) = D - 1,238 para D + 1,238. A
fim de que fossem evitadas perdas amostrais consideráveis, o recrutamento foi feito com
objetivo de atingir 15% a 20% sobre o n necessário para o teste de hipótese (MENEZES
et al., 2018).
4.7 Avaliação
4.7.1 Fibromialgia
As participantes passaram pela triagem, na qual foi preenchida uma ficha com as
informações pessoais e características gerais do quadro fibromiálgico, como presença de
dor, fadiga, sono, ciclo menstrual e medicamentos utilizados (APÊNDICE 1). Foi feita
também avaliação física, com averiguação do limiar de dor por pressão dos pontos de
tensão por meio de algômetro digital (Impac®, São Paulo, SP, Brasil), de acordo com as
recomendações do CAR (WOLFE et al., 2010) (ANEXO 2).
4.7.2 Sistema Nervoso Autônomo
A avaliação autonômica compreendeu o Teste de Estresse Ortostático Ativo
(TEOA), a resposta cutânea simpática foi avaliada por meio de termografia infravermelha
(FLIR Systems®, Inc. Wilsonville, OR, EUA), a análise da VFC foi feita com uso de um
aparelho de registro da FC batimento - a - batimento (Polar Systems®, São Paulo, SP,
Brasil). A coleta de dados dos procedimentos foi feita antes e após a eletroestimulação,
com exceção do traçado do cardiofrequencímetro, que foi registrado durante todo o
procedimento.
4.7.3 Avaliação Hemodinâmica
A aferição da pressão arterial, foram utilizados estetoscópio (Premium®, Duque
de Caxias, RJ, Brasil) e esfigmomanômetro (Premium®, Duque de Caxias, RJ, Brasil). A
ausculta foi feita pelo mesmo examinador, em todos os pontos de coleta do procedimento
(basal, após o TEOA 1, 5 minutos após o estresse, ao fim da corrente, após o TEOA 2 e
5 minutos após o estresse). Todos os pontos de aferição foram pensados com o intuito de
averiguar alterações significativas da PA, assim como manter a segurança das pacientes.
18
4.8 Procedimentos
4.8.1 Desfechos primários
4.8.1.1 Variabilidade da Frequência Cardíaca
A FC foi monitorada durante todo o tempo de coleta, desde a realização do TEOA
pré-intervenção, até a repetição do teste no período pós-intervenção. Uma cinta de tecido
elástico e ajustável foi usada para posicionar o sensor de captação dos intervalos de pulso
(IP) ao nível do processo xifoide do osso esterno de cada voluntária. Logo após, o monitor
foi sincronizado ao sensor, em modo de transmissão RR, e os registros foram salvos na
memória do aparelho (GILES; DRAPER; NEIL, 2016). Após coleta, os dados da
transmissão foram arquivados no computador para tabulação e análise. Foi utilizado o
software CardioSeries (Versão 2.4, Ribeirão Preto, SP, Brasil) para a determinação dos
espectros, de acordo com a frequência (densidade), do traçado das séries batimento - a -
batimento (OLIVEIRA et al., 2012).
Para análise dos segmentos espectrais, os dados foram previamente inspecionados
e selecionados de acordo com batimentos consecutivos normais (batimento-a-batimento)
(“TASK FORCE”, 1996; OLIVEIRA et al., 2012), por meio do software Excel
(Microsoft®, versão 365, 2018). Segmentos estacionários foram mantidos para a análise
e possíveis batimentos ectópicos retirados da tabulação, por não serem lidos pelo
software, inviabilizando a análise. Intervalos de 5 (cinco) min, selecionados de acordo
com o ponto de análise da transmissão, foram utilizados para comparação das sequências
espectrais (“TASK FORCE”, 1996). Dando-se seguimento, os dados foram divididos em
sequências de meia sobreposição, com 512 pontos (51,2 s) (OLIVEIRA et al., 2012; DE
MELO et al., 2016). Uma janela de 400 a 1.200 pontos de espectro foi utilizada com o
intuito de cobrir flutuações do sinal. Os dados foram submetidos à janela de Hanning e o
espectro de cada segmento foi calculado por meio da transformada rápida de Fourier
(SOARES, AHG; 2016, ; DE MELO et al., 2016).
A transmissão RR, ou seja, o tempo entre cada ciclo cardíaco, da despolarização
atrial à repolarização ventricular, apresenta três bandas espectrais compreendidas em
domínios de frequência distintos (“TASK FORCE”, 1996). Muito baixa frequência (VLF:
<0,02 Hz), baixa frequência (LF: 0,2 - 0,75 Hz) e alta frequência (HF: 0,75 – 3,0 Hz). Os
valores resultantes das densidades espectrais podem ser expostos de maneira absoluta
(abs) ou em unidades normalizadas (nu), assim, devido as unidades normalizadas
19
apresentaram um padrão quanto às associações de outros sistemas sobre as bandas, todos
os valores serão expressos neste manuscrito em unidades normalizadas (un) (DE MELO
et al., 2016).
Os domínios LF e HF são obtidos por meio da divisão da potência do respectivo
domínio, seja LF ou HF, pela potência total menos a potência do domínio VLF. A VLF
do RR representa fatores humorais que influenciam a FC, mais precisamente os
mecanismos lentos de controle do batimento; o domínio HF indica a modulação
parassimpática cardíaca mais o componente respiratório. Já o domínio LF é geralmente
aceito como índice da modulação simpática, porém também é influenciado,
minimamente, pelo domínio parassimpático, enquanto a razão LF/HF representa o
equilíbrio simpato-vagal. (MALLIANI et al., 1991; OLIVEIRA et al., 2012; DE MELO
et al., 2016; DRAGHICI; TAYLOR, 2016). Não houve análises de VLF neste protocolo,
apesar de o software cardioseries disponibilizar os valores, devido a capitação da
transmissão ter sido durante a intervenção, fazendo com que os mecanismos de controle
da VLF não estivessem totalmente atuantes.
4.8.1.2 Pressão Arterial
A PA foi aferida em cinco momentos nos períodos pré e pós-intervenção: 5 (cinco)
minutos após a TG 1, no TEOA 1 (durante a ortostase), imediatamente antes da TENS,
imediatamente após a TENS e durante o TEOA 2 (durante a ortostase). O método de
aferição foi o ausculatório de korotkoff, tendo a artéria braquial como ponto de asculta.
Para isso, uma braçadeira rígida e inflável, pregada a velcro, foi posicionada
confortavelmente, com a seta indicativa na região anterior mediana do braço, acima da
articulação do cotovelo e à altura do coração. Após assegurar o posicionamento correto
da braçadeira, o diafragma do estetoscópio foi posicionado exatamente acima da
articulação do cotovelo, na linha anterior mediana do braço, com a prega de fixação feita
pelos dedos indicador e médio, em formato de “V”; foi assegurado que nunca se fixasse
o diafragma do estetoscópio com o dedo polegar (OGEDEGBE; PICKERING, 2010;
MYERS, 2014; VISCHER; BURKARD, 2017).
A fim de que se atingisse amplo espectro de variação, no sentindo da PAS, com
a válvula da pera fechada, a braçadeira era insuflada até que se atingisse 240 mmHg. Foi
vedado uso de roupas de manga e a braçadeira sempre foi posicionada sobre a pele, nunca
20
com tecidos interpostos. A técnica de aferição por ausciloscopia é tida como padrão-ouro,
dentre as técnicas não-invasivas ambulatoriais (OGEDEGBE; PICKERING, 2010;
VISCHER; BURKARD, 2017), desde que seja sequenciada correta e padronizadamente,
além da capacidade de ausculta do examinador necessitar ser segura. Para este protocolo,
um único examinador treinado, com experiência no método de ausciloscopia em âmbito
ambulatorial, realizou todas as aferições arteriais, nos cinco pontos de aferição e em todas
as participantes.
4.8.2 Desfechos Secundários
4.8.2.1 Estresse Autonômico
O TEOA foi realizado duas vezes durante o experimento, nos períodos pré e pós
intervenção, partindo-se do repouso, com a participante em sedestação, monitorizada por
meio do Polar para registro da FC, tendo os dados da pressão arterial coletados
previamente. Foi solicitado que a participante partisse para a ortostase e, assim,
permanecesse por 1 (um) minuto, a fim de que o avaliador pudesse registrar a FC após o
estímulo de mudança de posicionamento (RIBEIRO et al., 2004). A escolha de iniciar
com a participante em sedestação respeitou o pressuposto que fosse evitada hipotensão
ortostática brusca, podendo inviabilizar a manutenção do protocolo (JACOMINI; SILVA,
2007). A presença de hipotensão supina, em diferentes graus de inclinação do tronco, na
FM e a média de idade da amostra estudada, também foram fatores de suma importância
para a escolha deste protocolo de estresse autonômico.
O TEOA visou testar a resposta autonômica cardíaca, de acordo com a relação dos
intervalos RR entre o 15o e o 30o segundos de ortostase (relação 30:15). Para a relação
30:15, são considerados normais valores de batimentos >1,04 e anormal <1,00. Também
foi considerada normal a queda da pressão sistólica <10 mmHg e anormal >30 mmHg em
populações saudáveis (CASTRO; NÓBREGA; ARAÚJO, 1992). Outros métodos de
estresses autonômicos pesquisados não se foram indicados para este protocolo devido as
repercussões no barorreflexo, podendo levar a alterações hemodinâmicas negativas, a
exemplo da prancha de Tilt. Além disso, outros testes, como as variações dos testes de
pressão ao frio, alterariam a temperatura local, ocasionando respostas de impedância
cutânea, não somente locais, mas sistêmicas, fato que responde contrariamente a outro
21
instrumento deste estudo, a termografia por sinal infravermelho (AMMER, 2008;
BRUSSELMANS et al., 2015).
4.8.2.2 Resposta Cutânea
As participantes de ambos os grupos tiveram imagens termográficas de seu corpo
computadas antes de qualquer procedimento proposto nesta pesquisa e após a
eletroestimulação. A termografia foi realizada em ambiente fechado, tranquilo e
silencioso, com claridade mínima possível, fundo fotográfico padronizado na cor branca,
umidade relativa do ar de 50%, medida por meio do Termohigrômetro digital (JProlab®,
São José dos Pinhais, PR, Brasil), temperatura ambiente de 21o, emissividade de 0,98,
distância de 4 metros entre a voluntária e a câmera, de maneira similar para toda a
amostra.
As participantes foram aclimatadas durante 30 min em sala adaptada, com
temperatura controlada e membros expostos. A aquisição das imagens foi realizada antes
e após 30 min da TENS, seguindo os planos frontal, dorsal e látero-lateral. O software
Flir Tools 5.13 foi utilizado para a adequação e comparação das imagens. A
homogeneidade dos pontos de aquecimento cutâneos foi avaliada por meio do software
FLIR Tools, 2016 (FLIR Systems®, Inc. Wilsonville, OR, EUA), em toda a extensão do
corpo, analisando a resposta cutânea simpática sistêmica (AMMER, 2008;
FERNÁNDEZ-CUEVAS et al., 2015).
Para análise qualitativa, independente da configuração do termógrafo (M420bx)
no momento do disparo, as imagens foram re-padronizadas no software Flir Tools 5.13,
com uma emissividade de 0,98, temperatura de reflexão de 22°C, temperatura atmosférica
de 21°C, humidade de 50%, temperatura óptica externa de 20°C, transparência da óptica
externa de 1,00, janela de temperatura entre 22°C e 32°C e foi mantida distância do alvo
de 4 m, respeitando o filtro Raibow HC.
O método de aquisição foi fixo com tripé, com o aparelho oferecendo uma
resolução de 320 x 240 pixels para o modo de disparo Ultramax, o qual captura e processa
várias imagens e as sobrepõem em uma, gerando uma resolução de 640 x 480 pixels. A
lente do aparelho foi de 18 mm e a mínima distância focal de 0,4 m, o que explica a
distância de 4 m utilizada neste protocolo para avaliação das voluntárias. O sensor da
22
câmera é composto por um detector de micobolômetro não resfriado, em matriz de plano
focal e faixa espectral de 7,5-13 micrômetros (UMA; MUNIRAJ; SATHYA, 2019).
Nestas especificações de aquisição de imagens termográficas, a mínima diferença
clinicamente aceita identificável é de mudanças na temperatura local de 0,05oC, com
comparação entre os hemídios (UEMATSU et al., 1988a, 1988b). Para análise
quantitativa, foi determinada a área de interesse em formato radial (redondo), com
distância entre eixos de 99,96 r diâmetros e comparação das médias do número total de
pixels das áreas de interesse pré-determinadas. De acordo com a análise qualitativa das
imagens, a localização dos pontos de interesse obedeceu a região central mediana de cada
membro neste protocolo. Enfatizamos, ainda, que a determinação do tamanho das áreas
de interesse também foi selecionada diante dos resultados da análise qualitativa.
4.9 Intervenção
4.9.1 Estimulação Elétrica Transcutânea Nervosa
Foi utilizado um aparelho de bancada de TENS convencional (IBRAMED®,
Amparo, São Paulo, Brasil), operando a alta frequência (80 Hz), em uma única aplicação.
Seguindo o protocolo de Vieira e cols. (2012), no dorso superior, na região à altura das
eferências do gânglio simpático cérvico-torácico (estrelado) foram acoplados quatro
eletrodos autoadesivos, descartáveis, de formato quadrado e bordas arredondadas,
medindo 5 cm x 5 cm cada (Carci® Ind Com Ap Cir Ort EIRELI, São Paulo, SP, Brasil),
distribuídos em dois canais combinados de maneira paralela e horizontal, colocados
lateralmente aos corpos vertebrais de C7 (canal 1) e T4 (canal 2) (VIEIRA et al., 2012).
Antes da aplicação dos eletrodos a pele era higienizada com álcool etílico a 70% de
concentração, a fim de que se retirasse quaisquer resíduos que alterassem a impedância
cutânea.
O grupo TENS recebeu uma corrente de 80 Hz, com largura de pulso de 150 µs e
a intensidade foi selecionada de acordo com o nível sensorial máximo suportado, sem a
presença de dor ou de contração muscular (CIPRIANO et al., 2008; DESANTANA et al.,
2008; VIEIRA et al., 2012). A intensidade, em ambos os canais, partia de 0 mA e foi
elevada até que se assegurasse que o maior estímulo suportado estivesse sendo aplicado,
sendo obrigatoriamente o mesmo para os canais 1 e 2, porém, sem contração motora,
23
respeitando o estímulo sensorial. Nenhum dos parâmetros de eletroestimulação foram
alterados após o ponto máximo de amperagem, a não ser o tempo de recepção da dose
entre os grupos.
Os sujeitos do grupo placebo receberam as mesmas informações e orientações do
grupo TENS, porém, a corrente foi cessada em um tempo de 45 s (RAKEL et al., 2010).
Ambos os grupos, TENS e placebo receberam a intervenção durante 30 minutos. Foi
assegurado que o aparelho estivesse devidamente calibrado, segundo inspeção técnica,
com todos os canais funcionantes e obedecendo aos parâmetros usados. Antes da
utilização os eletrodos estavam lacrados e eram inspecionados a fim de que se assegurasse
integridade dos fios. Um esboço do protocolo do estudo está presente na figura 6.
Entrevista
Avaliação física
FC + Termografia
PA
TEOA
PA Aleatorização
TENS + VFC
30 min
PLACEBO + VFC
45s
FC + Termografia
PA
TEOA
PA
Amostra
Figura 7. Linha do tempo do experimento.
24
4.10 Análise Estatística
Todos os dados colhidos foram colocados em planilhas do Microsoft® Office
Excel, 2018. As análises estatísticas foram realizadas no software Graphpad Prism 8.0
(San Diego, CA, EUA), com valores de p considerados significantes quando menores do
que 0,05. Os dados foram apresentados como média ± erro padrão da média. O teste de
Shapiro Wilk foi utilizado para checar a normalidade dos dados, com apresentação de
distribuição normal de todas as variáveis deste estudo. Para aos dados autonômicos
espectrais, RR, PAD, PAS e PAM, foi utilizado o teste de variação ANOVA de duas vias
para análise da significância dos dados e o post-hoc de Tukey para múltiplas
comparações. Os dados termográficos referentes à média de pixels dos pontos de interesse
tiveram comparação do antes e depois intergrupo, sendo utilizado o teste T não-pareado
para análise da significância.
5. RESULTADOS
Um total de 26 (vinte e seis) mulheres com FM foram consideradas aptas para a
triagem, com elegibilidade de protocolo e análise de 14 (Grupo TENS=8; Grupo
Placebo=6). O fluxograma do estudo, seguindo as regras do Consort, 2010 (“Consort -
The CONSORT Flow Diagram” ), encontra-se na figura 1.
Atenta-se para o fato de duas voluntárias do grupo placebo necessitaram ter suas
análises retiradas da proposta por serem identificadas como outliers durante a análise
estatística. Após avaliação dos seguimentos estacionários de todas as voluntárias,
percebemos um padrão nessas duas, o que provavelmente foi resultante do uso de β-
bloqueadores (atenolol©), já que não era padrão de nenhuma outra voluntária. Este fato
fez com permitíssemos o uso de qualquer fármaco, menos àqueles que tinha influência
sobre receptores B, sejam das classes 1, 2 ou 3.
As características da amostra se encontram descritas na Tabela 1, enquanto a
tabela 2 mostra os dados referentes aos procedimentos cirúrgicos sofridos pelas
voluntárias dos grupos TENS e Placebo. Nota-se, na tabela 1 o número de mulheres
menopausadas, assim como a idade mais avançada ao qual foi determinado o diagnóstico
de fibromialgia. Além disso, na tabela 2 o número de cirurgias de histerectomias se
mostrava elevado, enquanto. apenas uma voluntária de cada grupo não foi submetida a
nenhum procedimento cirúrgico.
25
Excluídas (n=10)
Idade (n=3)
Comprometimento cardiovascular (n=2)
Ausência de FM (n=1)
Outras razões (n=4)
TENS (n= 8)
Placebo (n= 8)
Alocação
Intervenção
Aleatorizadas (n=16)
Recrutamento
Placebo (n=8)
Descontinuidade da
intervenção (n= 0)
TENS (n=8)
Descontinuidade da
intervenção (n= 0)
Análise
Placebo (n=6)
Impossibilidade de análise
(n= 2)
Placebo (n=8)
Descontinuidade da
intervenção (n= 0)
Elegíveis para avaliação (n=26)
p
Figura 8. Fluxograma do estudo.
Em razão de não ter sido realizado washout medicamentoso, levando-se em
consideração princípios éticos de pesquisa, a descrição do uso de fármacos, de acordo com
o grupo de alocação, está presente na Tabela 3.
Os dados das análises intergrupo referentes às séries de IP e PA estão representados
nas figuras 3 e 4, respectivamente.
26
TENS (n=8)
Placebo (n=6)
Amostra (n=14)
Idade (anos) 48,66 ± 12,81 50,0 ± 7,14 49,33 ± 0,54
Altura (cm) 158,83 ± 5,43 158,37 ± 5,22 158,60 ± 0,18
Peso (kg) 67,62 ± 12,96 66,13 ± 8,96 66,87 ± 0,60
IMC (kg m2) 34,40 ± 23,03 26,17 ± 3,02 30,29 ± 3,35
Tabagismo* (0) (0) (0)
Etilismo* (0) (0) (0)
Outras características
Menopausadas* (4) (3) (7)
Tempo de diagnóstico 39,66 ± 11,73 43,37 ± 7,43 41,52 ± 1,51
Dados expressos em média ± DP. *Dados expostos categoricamente (número de usuários
tabagistas, etilistas e menopausadas por grupo de alocação).
Tabela 2. Procedimentos cirúrgicos. TENS (n=8)
Placebo (n=6)
Amostra (n=14)
Apendicite (1) (0) (1)
Hérnia umbilical (0) (1) (1)
Salpingectomia (5) (1) (6)
Ooforectomia (0) (1) (1)
Histerectomia (2) (2) (4)
Mastectomia (Madden) (0) (1) (1)
Sling vesical (bexiga) (0) (1) (1)
Cesariana (1) (2) (3)
Hérnia de disco (0) (1) (1)
Consolidação óssea (parafusos) (1) (0) (1)
Nenhuma (1) (1) (2)
Dados expostos categoricamente (número de cirurgias por grupo de alocação). Apenas 2 (duas)
voluntárias não sofreram procedimentos cirúrgicos, em uma proporção intergrupo de 1:1.
Tabela 1. Caracterização da amostra.
27
Tabela 3. Uso de medicações por grupo e dose.
TENS (n=8)
Placebo (n=6)
Dose
Ciclobenzaprina (0) (1) 5 mg/dia
Selene (0) (1) 2,35 mg/dia
Cloridrato de duloxetina (Cymbi) (1) (1) 30 mg/dia
Pregabalina (0) (1) 75 mg/dia
Hidroxicloraquina (reuquinol) (0) (2) 200 mg/dia
Losartana (0) (2) 50 mg/dia
Hidroclorotiazida (0) (1) 50 mg/dia
Metformina (2) (1) 850 mg/dia
Sinvastatina (1) (1) 20 mg/dia
Bensilato de alondipino (Alodipin) (0) (1) 5 mg/dia
Cloridrato de duloxetina (Velija) (0) (1) 60 mg/dia
Anastrazol (0) (1) 1 mg/dia
Idapamida (Natrilix) (1) (0) 1,5 mg/dia
Duloxetina (1) (0) 60 mg/dia
Medroxiprogesterona/estradiol
(Cyclofémina)** (1) (0) 25 mg/trimestral
Donaren (1) (0) 150 mg/dia
Insulina (1) (0) 2x/dia
Fluoxetina (1) (0) 20 mg/dia
Ibuprofeno* (1) (0) 600 mg/dia
Clonazepam (1) (0) 2 mg/dia
Dorflex* (1) (0) 30 mg/dia
Dados expostos categoricamente (número de usuários de cada fármaco por grupo de alocação).
*Fármacos utilizados somente em picos de dor. **Medicação injetável (via intramuscular).
Nenhuma participante relatou fazer uso contínuo de ervas medicinais, no entanto, uma delas faz
uso dos seguintes alopáticos: Arpica, Ignatia e Bryonia.
28
Os dados autonômicos, referentes à VFC e os hemodinâmicos, referente à PA,
estão organizados da mesma forma, no eixo das abscissas, para que se houvesse melhor
compreensão. O basal representa os 5 (cinco) minutos anteriores ao primeiro teste de
estresse autonômico, descrito como Teste de estresse ortostático 1; o TEO1 representa os
seguimentos estacionários dos 5 (cinco) minutos a partir da ortostase, no caso da figura
8, enquanto que para a figura 9 é tido como as PAs em ortostase do 30º segundo, como
descrito anteriormente nos métodos do estudo, quanto à relação 30:15.
Seguindo o eixo temos o “final”, que representa os 5 (cinco) minutos finais da
TENS, para a figura 8, e as PAs no 30º minuto de eletroestimulação, fosse TENS, ou
placebo. Logo após a eletroestimulação era feito o segundo teste de estresse autonômico
e a análise, seja da variabilidade, ou hemodinâmica se deu da mesma maneira do TEOA1.
Descrevendo mais precisamente os gráficos, as análises autonômicas seguiram,
no domínio da frequência do HF, LF e da relação LF/HF, normalizados, enquanto, o
domínio do tempo traz a média dos intervalos RR ratio e o RMSSD. Acrescentamos ainda
que, devido ao tempo de protocolo a análise do VLF seria inapropriada, pois nem todos
os mecanismos que interferem nesta banda de frequência estariam atuantes.
5.1 Efeitos Adversos
Além disso, uma tabela (4) com os valores exatos está exposta mais a frente, a fim
de que se aprimore a compreensão dos gráficos. Nela, além dos valores normalizados,
também encontramos os valores de HF absoluto. A tabela 4 mostra as comparações
intergrupo dos domínios da frequência e tempo. Não houve diferenças significativas entre
os grupos TENS e placebo, mostrando que a dose de corrente não foi superior ao placebo
e que não causou alterações negativas, seja com aumento do LF e/ou redução do HF. em
relação ao controle como visto no DT, comprovando ausência de efeito agudo de picos
hipertensivos ou bradicárdicos.
29
Figura 9. Balanço autonômico: TENS x placebo. LF (nu): baixa frequência normalizada; HF (nu):
alta frequência normalizada; RR ratio: total de intervalos RR; RMSSD: desvio padrão da média de
intervalos RR sucessivos. Usado teste de ANOVA duas vias, seguido do post-hoc de Tukey
(p<0,05).
B a s a l T E O A1 F in a l T E O A2
-1 0 0
0
1 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
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B a s a l T E O A1 F in a l T E O A2
7 0 0
7 5 0
8 0 0
8 5 0
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RR
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B a s a l T E O A 1 F in a l T E O A 2
0
2 0
4 0
6 0
RM
SS
D
30
Figura 10. Pressão arterial: TENS x placebo. PAM: pressão arterial média; PAS: pressão arterial
sistólica; PAD: pressão arterial diastólica. Gráficos em média ± EPM, usado teste de ANOVA duas
vias, seguido do post-hoc de Tukey (p<0,05).
5.2 Termografia
5.2.1 Análise qualitativa
Foi analisado um total de 112 imagens termográficas, tendo os planos frontal e dorsal
como escolha, devido a qualidade das imagens. Do total, 83% das imagens apresentaram redução de
temperatura à altura da região mediana posterior de tríceps sural, 57% atingindo região poplítea e
72% região tibial anterior. Além disso, foi avaliado todo perímetro do antebraço esquerdo, para tal,
houve redução de 29% na temperatura cutânea. Em geral, os tons dessas áreas partiram do branco e
vermelho (maiores temperaturas) para amarelo e verde (menores temperaturas). As figuras 10 e 11
representam os principais achados da análise.
B a s a l T E O A1 F in a l T E O A2
-1 0 0
0
1 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
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31
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OA 1
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7,54
± 1
56,9
232
9,45
± 2
33,4
444
3,20
± 2
64,6
145
3, 9
3 ±
214,
3317
5,59
± 8
0,64
175,
06 ±
76,
1338
6,02
± 1
37,1
623
1,13
± 1
45,1
4
LF
nu64
,25
± 19
,85
65,2
5 ±
17,5
169
,87
± 16
,27
68,7
5 ±
11,5
472
,33
± 8,
1578
,5 ±
10,
4873
,16
± 10
,42
68 ±
19,
23
HF
nu38
,25
± 17
,34
34,7
5 ±
17,5
130
,12
± 16
,27
31,2
5 ±
11,5
427
,66
± 8,
1521
,5 ±
10,
4826
,83
± 10
,42
32 ±
19,
23
LF/
HF3,
42 ±
2,7
54,
22 ±
4,2
86,
14 ±
6,7
53,
91 ±
2,4
63,
80 ±
2,6
133
,91
± 1,
653,
29 ±
1,2
03,
61 ±
2,4
1
TD
RR
mea
n82
0,17
± 8
0, 6
580
4,18
± 9
0,71
799,
54 ±
79,
2176
7,14
± 7
1,59
811,
17 ±
59,
9880
7,73
± 7
5,39
832
,48
± 73
,25
800,
38 ±
57,
29
RM
SSD
44,4
0 ±
28,4
2 3
6,27
± 1
3,19
40
,67
± 22
,69
47,8
3 ±
9,95
43,
27 ±
9,6
2 28
,16
± 5,
49
38,4
6 ±
9,13
54,2
8 ±
32,7
1
32
Figura 11. Grupo TENS. Temperatura e fluxo sanguíneo da porção anterior da região tibial e
anterior de braço e antebraço esquerdos, posterior distal de coxa e médio-distal de tríceps sural
(comparação entre-hemídeos). As setas indicam as regiões que apresentaram visualmente maiores
mudanças de temperatura. Os valores de Sp 1 e Sp 2 representam a temperatura nos pontos centrais
das imegens. El1 representam as áreas de interesse, as quais são expressos valores máximos e
mínimos de temperatura, seguindo da média de temperatura representada pelos pixels na área.
Pré Pós
33
Figura 12. Grupo Placebo Temperatura e fluxo sanguíneo da porção anterior da região tibial e anterior de braço
e antebraço esquerdos, posterior distal de coxa e médio-distal de tríceps sural (comparação entre-hemídeos). Os
valores de Sp 1 e Sp 2 representam a temperatura nos pontos centrais das imagens. El1 representam as áreas de
interesse, as quais são expressos valores máximos e mínimos de temperatura, seguindo da média de temperatura
representada pelos pixels na área.
A análise quantitativa, referente à média das áreas de interesse, encontram-se à frente.
Tratando-se a termografia como um exame de imagem, padronizamos sua nomenclatura, no eixo das
abscissas, como os exames de radiografia, os quais P/A, representa a visão anterior e A/P a visão
posterior de um seguimento corporal. No eixo das ordenadas seguimos com a média da temperatura
das áreas analiasadas.
Pré Pós
34
Figura 13. Termografia Infravermelha de membros superiores (MMSS): TENS x placebo. E:
esquerda; D: direita; P/A: póstero-anterior; A/P: ântero-posterior. Gráficos expressos em
média ± EPM, usado teste T-pareado (p<0,05).
P r é P /A P ó s P /A
0
1 0
2 0
3 0
4 0
P E R N A D
Te
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era
tura
(°C
)
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P E R N A E
Te
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(°C
)
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(°C
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0
1 0
2 0
3 0
4 0
Te
mp
era
tura
(°C
)
C O X A E
35
Figura 14. Termografia infravermelha de membros inferiores (MMII): TENS x
placebo. E: esquerda; D: direita; P/A: póstero-anterior; A/P: ântero-posterior. Gráficos
expressos em média ± EPM, usado teste T-pareado (p<0,05).
P r é P /A P ó s P /A
0
1 0
2 0
3 0
4 0
A N T E B R A Ç O E
Te
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(°C
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4 0
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(°C
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0
1 0
2 0
3 0
4 0
A N T E B R A Ç O E
Te
mp
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tura
(°C
)
P r é P /A P ó s P /A
0
1 0
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3 0
4 0
A N T E B R A Ç O D
Te
mp
era
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(°C
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P r é A/P P ó s A/P
0
1 0
2 0
3 0
4 0
A N T E B R A Ç O E
Te
mp
era
tura
(°C
)
36
6.0 DISCUSSÃO
Apesar do montante de pesquisas voltadas ao entendimento fisiopatológico da FM
(CHONG; NG, 2009; SMITH; BARKIN, 2010; SMITH; HARRIS; CLAUW, 2011;
JAHAN et al., 2012; SLUKA KA; CLAUWN DJ, 2016), ainda é difícil descrever os
efeitos moleculares e sistêmicos desta síndrome; fato que leva à dificuldade de discutir
seus mecanismos fisiológicos. Talvez, um dos maiores empecilhos em se propor
hipóteses intervencionistas para um grupo fibromiálgico seja a singularidade da FM, ou
ainda, o não conhecimento da doença. Este fato permite a replicabilidade de métodos e/ou
protocolos, mas não de dados, como exposto nos desfechos e resultados desta pesquisa.
Dados não-publicados do nosso laboratório (SANTOS AO et al., 2018), em
populações saudáveis, mostram efeitos favoráveis ao aumento da VFC, principalmente
no que tange à banda HF, tanto para TENS de baixa frequência, quanto para a de alta
frequência. Este dado foi resultado de uma revisão sistemática de ensaios clínicos
(número de registro PROSPERO: 42016048387), com geração de metadados. As
metanálises (MA) foram geradas de acordo com a dose: TENS baixa frequência e TENS
alta frequência, com ponto de corte de 50 Hz no parâmetro intensidade. Para ambas as
análises foram colhidos os desfechos LF, HF e LF/HF e foi comprovado alto poder de
evidência para o domínio HF, em ambas intensidades. Este resultado corroborou nosso
levantamento literário, o qual mostrava efeitos favoráveis ao uso da TENS para
modulação simpato-vagal (MANNHEIMER; EMANUELSSON; WAAGSTEIN, 1990;
VIEIRA et al., 2012; NGAI; JONES, 2013; MONACO et al., 2017; NARDI et al., 2017).
É importante citar o papel da HF na interação simpato-vagal, principalmente nos
casos de disautonomia. O organismo humano, em suas funções autonômicas, é por
natureza de expressividade do SNAS, tendo o SNAP como modulador do tônus simpático
(“TASK FORCE", 1996). A banda HF representa, portanto, a modulação parassimpática
sobre as aferências simpáticas, no coração, e é esta modulação quem permite a variação
37
de expressividade tônica entre as bandas HF e LF, levando à principal variável do domínio
da frequência, a relação LF/HF.
A disautonomia é uma condição na qual há “desbalanço” simpato-vagal, podendo
ser de origem primária ou secundária a um padrão patológico (ULAS et al., 2006;
JACOMINI; SILVA, 2007), ou seja, infere-se que haja aumento da LF/HF, seja por
aumento da expressividade de uma da banda LF, ou redução da HF. No caso da FM, o
mecanismo citado é comparável ao da hipertensão cardíaca essencial, diante do aumento
da expressividade da banda simpática, no entanto, ainda não é claro se esse fenômeno
está ligado à redução do tônus reflexo vagal e essa pode ser uma das teorias para que a
TENS não tenha atuado sobre o domínio HF na população deste ensaio clínico, o que
impediu a modulação autonômica cardíaca, contrariamente a indivíduos saudáveis,
refutando nossa hipótese.
Outro ponto importante a se discutir é a dose de eletroestimulação. Como citado
anteriormente neste documento, há uma alta variação na literatura científica quanto aos
parâmetros utilizados, assim como a associação entre eles e, por ser um tema cercado de
tantas divergências, os resultados costumam ser pouco comparáveis, no que tange à
validade externa destes, abrindo espaço para distintas hipóteses.
Stein e cols. (2011) estudaram os efeitos da TENS de alta e baixa frequência, 100
Hz/200 µs e 10 Hz/200 µs, respectivamente, durante 30 min, em voluntários saudáveis.
Os dados do estudo corroboraram os nossos no sentido da oscilação autonômica, o que
aponta alteração dos domínios espectrais frente à eletroestimulação. Semelhante aos
nossos resultados, também não houve diferenças da VFC em nenhuma das frequências
estudadas, quando do valor total do número de batimentos (RR ratio). Entretanto, os
autores relataram redução da banda LF após administração da TENS de baixa frequência,
38
enquanto o oposto ocorreu após a TENS de alta frequência, relacionando o padrão deste
à modulação parassimpática, e aquele à simpática.
Além disso, a TENS de alta frequência mostrou aumento da interação LF/HF
(STEIN et al., 2011). Dois pontos podem ser apontados como resultantes da nossa
diferença de resultados: amperagem e sítio de estimulação. Diferentemente do nosso
protocolo, os autores adaptaram a intensidade a cada 5 min e aplicaram a corrente entre
os segmentos vertebrais T1 e L2. Nossa opção em manter a amperagem da corrente fixa
se deu em detrimento de não se saber sobre os efeitos da TENS na região e população
estudada, assim, caso alterássemos a intensidade da corrente, ampliaríamos as variáveis
do estudo, podendo causar um efeito intensidade-dependente, mas sem conhecimento da
magnitude de efeito da intensidade fixa.
De acordo com nosso conhecimento, não existem na literatura estudos que
buscaram investigar os efeitos da TENS na FM, no que se refere à modulação autonômica.
Seguindo o raciocínio de nos manter em conformidade com um protocolo previamente
testado e publicado na literatura (VIEIRA et al., 2012), que mimetizasse a aplicação da
TENS em seu padrão-ouro de uso clínico (analgesia) (DESANTANA et al., 2008;
RAKEL et al., 2010; VANCE et al., 2012), optamos por não modular a intensidade
durante a aplicação da corrente. Já fora registrado no campo científico de experimentação
pré-clínica, que o nível de analgesia gerado pela corrente é intensidade-dependente
(LIMA et al., 2015), já que há acomodação do estímulo de acordo com o tempo de
eletroestimulação. Além do objetivo geral do nosso estudo não visar analgesia, se
tivéssemos adotado um protocolo de modulação da intensidade da corrente, não
poderíamos assegurar se a modulação autonômica cardíaca seria intensidade-dependente,
ou não. Assim, diante da falta de pesquisas semelhantes a nossa na literatura atual,
39
optamos por não modificar a dose de estímulo durante a aplicação de TENS, assim
evitaríamos um possível viés de atrito.
A escolha pela TENS de alta frequência se deu em razão de determinados efeitos
fisiológicos já sabidos acerca da corrente (DESANTANA et al., 2008). Contudo, esses
efeitos diferem de acordo com os parâmetros de estimulação. Resende e cols. (2006)
pesquisaram o efeito da TENS sobre a via opioidérgica central (receptores μ, δ e κ),
localizada na região conhecida como substância cinzenta periaquedutal (SCP), a fim de
descobrir se havia diferenças quanto a seletividade de receptores e se a corrente poderia
competir pelos sítios de ligação frente a determinados fármacos
analgésicos/opioidérgicos.
Em um estudo pré-clinico com ratos tolerantes a morfina, substância hipoalgésica
seletiva a receptor μ, estimulados a frequências de 130 Hz/130 µs e 10 Hz/130 µs, foi
verificado que apenas no grupo de animais que receberam doses de alta frequência
ocorreram os efeitos hipoalgésicos da corrente. Este resultado esclareceu a literatura
acerca dos efeitos do uso da TENS frente à tolerância medicamentosa gerada por
opioidérgicos, expondo tanto a competitividade pelo receptor μ, quanto a vunerabilidade
à dessensibilização do receptor (RESENDE MA; GONÇALVES HH; SABINO GS,
2006).
È importante ressaltar o alto número de estudos que testaram o efeito da TENS
na FM (LÖFGREN; NORRBRINK, 2009; CARBONARIO et al., 2013; DAILEY et al.,
2013; LAURETTI; CHUBACI; MATTOS, 2013; NOEHREN et al., 2015). No entanto,
uma revisão sistemática publicada no ano de 2017, classificou os achados literários sobre
o uso da TENS em adultos com FM como de “evidência muito baixa” (Very-low-quality)
(JOHNSON et al., 2017), o que significa evidência incerta, ou falta de evidência, na
40
classificação do The Grading of Recommendations Assessment, Development and
Evaluation (GRADE) (HAO et al., 2017).
Entretanto, sabendo-se que a TENS tem propriedades hipoalgésicas e que a FM é
uma síndrome dolorosa crônica, é lúcido averiguar se essa “baixa evidência” não está
ligada à dessensibilização da via opioidérgica central, já que muitos dos fármacos
disponíveis no mercado são seletivos ao receptor μ e os níveis de dor relatados por
indivíduos com FM serem altos e de caráter constante. Com isso, talvez haja tolerância
ao receptor μ em determinados pacientes e isso poderia vir a se tornar um viés em nosso
protocolo, afinal não se sabe se a redução da inibição da dor, via bulbo rostroventromedial
(DESANTANA et al., 2009), pode influenciar nas aferências simpáticas ao gânglio
cérvico-torácico.
Outro desfecho, a temperatura cutânea, mostrou-se eficaz quanto à análise
qualitativa, mas não à quantitativa e, devido o grau de complexidade na interpretação de
dados na literatura, defendemos que a temperatura cutânea é um excelente instrumento
para a análise da resposta cutânea vascular, principalmente se em ambiente controlado,
como no nosso protocolo, no entanto, o empecilho se deu na determinação das áreas de
interesse a serem estudadas, e isso é inerente ao nosso protocolo, pois não existem na
literatura estudos que determinem áreas ideais para análise, quando se trata de
eletroestimulação.
O mais indicado era que se fizesse uma análise qualitativa, devidamente
padronizada e encoberta/cega para que se determinasse como se procederia a análise das
médias; e assim foi feito. Portanto, reafirmamos a importância da termografia para análise
qualitativa, no nosso protocolo, como um instrumento de confiabilidade intra-avaliador,
e não de graus de temperatura testado, o que, contudo, mostra uma limitação referente à
validade externa dos dados aqui apresentados.
41
Vale ressaltar que esta lacuna científica quanto a interação das vias da coluna
bulbar rostroventrolateral e rostroventromedial é de grande necessidade de ser elucidada,
a fim de que possamos, futuramente, trazer desfechos concretos à prática clínica. Nossa
hipótese sugeria que a TENS pudesse atuar como terapia multimodal no tratamento dos
transtornos autonômicos típicos da FM, no entanto, não foram identificadas alterações do
número de intervalos RR suficientes a causar significância estatística. Tal fato suscita
várias possibilidades, a exemplo de mecanismos centrais que reduzam o efeito da
corrente, como sensibilidade de receptores, ou alteração de limiares de membrana celular,
o que influenciaria na frequência de disparo tanto dos neurônios descendentes
simpatoexcitatórios, quanto dos neurônios ascendentes simpatoinibitórios. São teorias
válidas para futuras pesquisas científicas.
Ainda assim, esta pesquisa é de natureza fisiológica, no entanto, seus resultados
foram pensados para o enriquecimento da prática clínica, dessa forma, uma possível
limitação do nosso estudo confere a não possibilidade de retirada e washout
medicamentoso. Como mostrado na tabela 4, presente na sessão de resultados, o uso de
fármacos na FM é consideravelmente grande, portanto, diversos acometimentos
metabólico-funcionais podem ser gerados em detrimento de anos de ingesta
medicamentosa exacerbada, principalmente em relação aos órgãos de metabolização
farmacológica (sistemas hepáticos e renal), o que pode reduzir tanto a qualidade, quanto
o tempo de vida desses indivíduos. Este raciocínio mostra a eminente necessidade de
pesquisas de terapias que não venham a trazer efeitos adversos aos seus usuários.
Um achado importante do nosso estudo faz apologia a tudo já discutido aqui: se a
TENS é uma corrente com propriedades analgésicas, operando em diferentes doses, não
competitiva a receptor µ opioidérgico, quando usada em alta frequência, e a FM é uma
síndrome caracterizada por dor crônica, com picos de crises álgicas, é excelente que se
42
possa usar uma terapia que não apresente efeitos adversos ao sistema cardiovascular , o
que se sustenta baseado em nossos resultados. No entanto, pontamos ainda o número de
aplicações, para se identificar efeito cumulativo e, neste caso, recomendaríamos que fosse
incluso o desfecho VLF na análise espectral.
Em suma, nós comprovamos que a TENS de alta frequência, aplicada de maneira
aguda, não traz efeitos adversos ao sistema cardiovascular. Enfatizamos, ainda, a
importância de pesquisar efeitos positivos e negativos (adversos) das terapias usadas na
prática clínica, pois semelhante determinados fármacos, as correntes analgésicas também
podem causar reações adversas, seja em curto ou em longo prazo, afinal,
comprovadamente essas terapias têm ação fisiológica, portanto, podem ser danosas tanto
quanto qualquer fármaco, administrado por distintas vias. Logo, a segurança das nossas
terapias é um fator que deve ser considerado em pesquisas científicas.
É importante evidenciar as contribuições para futuras pesquisas clínicas e que se
enquadrem com este perfil de protocolo. Assim, é de suma importância assumir vieses e
limitações, pois isso guiará outros autores na continuidade do método científico.
Enfatizamos que esse estudo seguiu as normas e recomendações do Consort Statement
Updated Guidelines for Reporting Parallel Group Randomised Trials 2010, seguindo
recomendações quanto a escrita e desenvolvimento referentes a ensaios clínicos, podendo
ser conferidas de acordo com o este guideline. Além disso, o protocolo foi desenhado e
desenvolvido para atingir baixo risco de viés em todos os scores da ferramenta de rigor
metodológico da Colaboração Cochrane, gerando assim aplicabilidade externa dos dados.
43
7.0 CONCLUSÃO
A TENS de alta frequência, operando a 80 Hz, não é recomendada como terapia
multimodal no tratamento e/ou controle cardíaco em pacientes com FM. Em
contrapartida, as oscilações autonômicas ao longo do protocolo entre os grupos TENS e
placebo não causaram picos hipertensivos ou bradicárdicos, o que comprova que a
corrente não causa efeitos adversos no sistema cardiovascular, mesmo que usada sobre
um gânglio adrenérgico. Assim, refuta-se o uso da TENS para modulação simpato-vagal
e assegura-se seu uso para fins analgésicos no que compete ao funcionamento
cardiovascular.
44
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Rheumatology, v. 16, n. 1, p. 97–101, jan. 1989.
52
APÊNDICES
APÊNDICE 1. Ficha de Avaliação
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS FISIOLÓGICAS
LABORATÓRIO DE PESQUISA EM NEUROCIÊNCIAS
FICHA DE AVALIAÇÃO PROJETO FIBROMIALGIA E DISAUTONOMIA
Data da Avaliação: ___/___/_____
Avaliador:____________________________________________
Nome:__________________________________________________________________Sexo: ( ) M ( ) F
Endereço:____________________________________________________________________________
_____ N°:______.Cidade:___________________________________ Estado:_____
CEP:______________________
Telefone: ( ) ________________ Profissão:______________________
Ocupação:_____________________
Data de Nascimento: ___/___/_____ Idade em que recebeu o diagnóstico de
Fibromialgia:______________
Idade:_____ Estado civil: ___________________
Nacionalidade:____________________ Naturalidade:________________
Escolaridade:_________________
Peso: _______ Altura:______ IMC:_______ Estado Civil:__________________
Cor:_______________
Menopausada: ( ) S N( ) Data do último ciclo menstrual: ___/___/_____
Gestações: S ( ) N ( ) quantas?______ Abortos: S ( ) N ( ) quantos?______
Tabagismo: S ( ) N ( ) OBS:_____________________ Etilismo: S ( ) N ( )
OBS:__________________________
-Já fez alguma cirurgia?
_____________________________________________________________________
- Qual o método contraceptivo utilizado?
_______________________________________________________
- Há quanto tempo utiliza o método?_____________________________________________________
HDA:_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
__________________________
Patologias clínicas associadas:
( ) Cardiovasculares ( ) Metabólicas ( ) Endócrinas ( ) Neurais ( ) Articulares
Outras:_________________________
Especificações:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
__________
53
Medicações:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
- Costuma sentir tonturas ao se levantar? S ( ) N ( )
Frequência:_____________________________________
- Sente palpitações em repouso? S ( ) N ( )
Frequência:___________________________________________
- Apresenta dificuldade para conciliar o sono? S ( ) N ( )
Frequência:_______________________________
- Quantas horas por noite costuma dormir? S ( ) N ( )
Frequência:_________________________________
Medicações:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
- Costuma sentir tonturas ao se levantar? S ( ) N ( )
Frequência:_____________________________________
- Sente palpitações em repouso? S ( ) N ( )
Frequência:___________________________________________
- Apresenta dificuldade para conciliar o sono? S ( ) N ( )
Frequência:_______________________________
- Quantas horas por noite costuma dormir? S ( ) N ( )
Frequência:_________________________________
- Já fez ou faz acompanhamento nutricional? S ( ) N ( ) Sentiu melhora dos sintomas (dor, fadiga,
tontura, palpitações, alterações do sono)? S ( ) N ( )
OBS:_________________________________________________
- Já praticou atividade física regularmente? S ( ) N ( ) Sentiu melhora dos sintomas (dor, fadiga,
tontura, palpitações, alterações do sono)? S ( ) N ( )
OBS:_________________________________________________
- O ciclo menstrual é(era) regular? S ( ) N ( )
OBS:_______________________________________________
- Costuma(va) sentir cólicas menstruais? S ( ) N ( )
Frequência:_____________________________________
- Sente(ia) piora dos sintomas (dor, fadiga, tontura, palpitações, alterações do sono) antes ou durante
o período menstrual? S ( ) N ( )
OBS:____________________________________________________________
- Possui quadro depressivo? S ( ) N ( ) Sente piora dos sintomas (dor, fadiga, tontura, palpitações,
alterações do sono) associado ao quadro? S ( ) N ( )
OBS:___________________________________________________
- Em uma escala de 1 a 10 qual o nível de fadiga neste momento:_______
- Em uma escala de 1 a 10 qual o nível de dor neste momento:_______
54
- Em uma escala de 1 a 10 quanto os sintomas da disautonomia lhe incomoda:_______
AVALIAÇÃO FÍSICA: TENDER POINTS
ÍNDICE DE DOR GENERALIZADA - Marque com X as áreas onde teve dor nos últimos 7 dias
TOTAL DE ÁREAS DOLOROSAS: ____________________
ESCALA DE GRAVIDADE DOS SINTOMAS
Marque a intensidade dos sintomas, conforme você está se sentindo nos últimos 7 dias
FADIGA (Cansaço ao executar atividades)
0
1
2
3
SONO NÃO REPARADOR (acordar cansado)
0
1
2
3
ÁREAS SIM NÃO ÁREAS SIM NÃO
MANDÍBULA E MANDÍBULA D
OMBBRO E OMBBRO D
BRAÇO E BRAÇO D
ANTEBRAÇO E ANTEBRAÇO D
QUADRIL E QUADRIL D
COXA E COXA D
PERNA E PERNA D
CERVICAL E CERVICAL D
TÓRAX E TÓRAX D
ABDÔMEN E ABDÔMEN D
OBS:______________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
55
SINTOMAS COGNITIVOS
(dificuldade de memorização, concentração, etc.)
0
1
2
3
SINTOMAS SOMÁTICOS
(dor abdominal, dor de cabeça, dor muscular, dor nas juntas, etc.)
0
1
2
3
56
ANEXOS
ANEXO 1. Parecer consubstanciado de comprovação ética
FACULDADE ESTÁCIO DE SERGIPE - ESTÁCIO FASE
Endereço: Rua Teixeira, de Freitas, 10
Bairro: SALGADO FILHO CEP: 49.020-490
UF: SE
Telefone:
Município:
(79)3246-8123
ARACAJU
E-mail: [email protected]
Página 1 de 03
PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP
DADOS DO PROJETO DE PESQUISA
Título da Pesquisa: Análise do Efeito da Estimulação Elétrica Transcutânea Nervosa no Sistema Nervoso Autônomo cardiovascular de pacientes com fibromialgia: um estudo aleatorizado.
Pesquisador: ANNANDA OLIVEIRA SANTOS
Área Temática:
Versão: 2
CAAE: 88588418.3.0000.8079
Instituição Proponente: Faculdade Estácio de Sergipe
Patrocinador Principal: FUNDACAO UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE
DADOS DO PARECER
Número do Parecer: 2.721.357
Apresentação do Projeto:
O projeto testará a aplicação de TENS nas variáveis autonômicas cardiovasculares de mulheres com
fibromialgia.
Objetivo da Pesquisa:
Avaliar os efeitos de uma única aplicação da TENS no sistema nervoso autônomo em mulheres com
fibromialgia.
•Avaliar a presença de disfunção autonômica;
•Verificar as alterações da pressão arterial antes e após a intervenção;
•Verificar o comportamento da frequência cardíaca antes, durante e após a estimulação;
•Analisar a resposta vascular cutânea.
Avaliação dos Riscos e Benefícios:
Não há relatos na literatura de efeitos colaterais e/ou maléficos ao paciente devido ao uso da corrente.
Porém, caso ocorra episódios de náuseas, tonturas, aumento exacerbado da pressão arterial etc, em
presença da corrente, ou por fatores secundários, os cuidados devidos de pronto atendimento serão
tomados (SAMU).
Melhora da qualidade de vida de fibromiálgicos; Redução de custos aos sistemas de saúde;
57
58
59
ANEXO 2. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu, ____________________________________________, abaixo-assinado, autorizo a
Prof. Dra. Josimari Melo de Santana, e sua orientanda Annanda Oliveira Santos, a
desenvolver a pesquisa abaixo descrita:
1-Título: Efeito da Estimulação Elétrica Transcutânea Nervosa sobre o Sistema
Nervoso Autônomo cardiovascular de mulheres com fibromialgia: um estudo
randomizado.
2-Objetivo: Avaliar o efeito de uma única aplicação de TENS nas variáveis autonômicas
cardiovasculares de mulheres com fibromialgia que aceitaram participar desta pesquisa.
3-Descrição dos procedimentos. As voluntárias serão aleatoriamente incluídas em um dos
dois grupos de estudo: Grupo Controle ou Grupo Experimental. Ambos os grupos serão
igualmente compostos por mulheres com fibromialgia e cada voluntária será avaliada e
logo após submetida a uma aplicação de TENS (a depender do grupo que pertença).
4-Desconfortos e riscos esperados: pode ocorrer falta de ar, tontura, aumento do trabalho
respiratório e cansaço. Fui devidamente informada dos riscos acima descritos e de
qualquer risco não descrito, não previsível, porém que possa ocorrer em virtude da
pesquisa, sendo de inteira responsabilidade dos pesquisadores.
5-Benefícios esperados: melhora da resposta do sistema cardiovascular diante dos testes,
após a aplicação da TENS.
6-Informações: os participantes têm a garantia de que receberão respostas a qualquer
pergunta e esclarecimento de qualquer dúvida quanto aos assuntos relacionados à
pesquisa. Também o pesquisador supracitado assume o compromisso de fornecer
informações atualizadas obtidas durante a realização do estudo.
7-Retirada do consentimento: o voluntário tem a liberdade de retirar seu consentimento a
qualquer momento e deixar de participar do estudo, não acarretando nenhum dano ao
voluntário.
8-Aspecto Legal: elaborado de acordo com as diretrizes e normas regulamentadas de
pesquisa envolvendo seres humanos, atendendo à Resolução nº 196, de 10 de outubro de
1996, do Conselho Nacional de Saúde do Ministério de Saúde - Brasília – DF.
9-Confiabilidade: os voluntários terão direito à privacidade. A identidade do participante
não será divulgada. Porém, os voluntários assinarão o termo de consentimento para que
os resultados obtidos possam ser apresentados em congressos e publicações.
10-Quanto à indenização: não há danos previsíveis decorrentes da pesquisa, mesmo assim
fica prevista indenização, caso se faça necessária.
ATENÇÃO: a participação em qualquer tipo de pesquisa é voluntária. Em caso de dúvidas
quanto aos seus direitos, não hesite em solicitar esclarecimentos a cobrar através do
telefone do pesquisador (79) 999126 3178.
60
Aracaju, _____de _____de 20__.
______________________________________________________________________
ASSINATURA DO VOLUNTÁRIO
_____________________________________________________________________
ASSINATURA DO PESQUISADOR
61
ANEXO 3. Normas do Colégio Americano de Reumatologia (CAR)
- Critérios de 1990 do CAR para a classificação da fibromialgia
A. História de dor difusa.
Para ser considerada difusa devem existir os seguintes parâmetros: dor do lado esquerdo
do corpo, dor do lado direito do corpo, dor acima da linha de cintura e dor abaixo da linha
de cintura. É necessária a presença concomitante de dor em esqueleto axial (coluna
cervical, ou torácica anterior, ou dorsal ou lombar). Nesta definição, a dor em nádega ou
ombro é considerada como dor para cada lado envolvido. A dor deve estar presente por
pelo menos 3 meses. A dor lombar é considerada como dor em segmento inferior.
B. Presença de dor em pelo menos 11 dos 18 tender points, à palpação digital aplicando-
se uma força de aproximadamente 4 kg.
Para se considerar um tender point como “positivo”, o paciente deve declarar que a
palpação tenha sido dolorosa.
Somente na presença de ambos os critérios o paciente poderá ser classificado como
portador de fibromialgia. A dor difusa precisa estar presente por pelo menos três meses.
A presença de um distúrbio clínico secundário não exclui o diagnóstico de fibromialgia.
(Wolfe et al.,1990).
62
- Critérios preliminares de fibromialgia elaborados pelo CAR em 2010
ÍNDICE DE DOR GENERALIZADA
Marque com X as áreas onde teve dor nos últimos 7 dias
TOTAL DE ÁREAS DOLOROSAS: ____________________
ESCALA DE GRAVIDADE DOS SINTOMAS
Marque a intensidade dos sintomas, conforme você está se sentindo nos últimos 7 dias
FADIGA
(Cansaço ao executar atividades)
0
1
2
3
SONO NÃO REPARADOR
(acordar cansado)
0
1
2
3
SINTOMAS COGNITIVOS
(dificuldade de memorização, concentração, etc.)
0
1
2
3
SINTOMAS SOMÁTICOS
(dor abdominal, dor de cabeça, dor muscular, dor nas juntas, etc.)
0
1
2
3
ÁREAS SIM NÃO ÁREAS SIM NÃO
MANDÍBULA E MANDÍBULA D
OMBBRO E OMBBRO D
BRAÇO E BRAÇO D
ANTEBRAÇO E ANTEBRAÇO D
QUADRIL E QUADRIL D
COXA E COXA D
PERNA E PERNA D
CERVICAL E CERVICAL D
TÓRAX E TÓRAX D
ABDÔMEN E ABDÔMEN D