universidade federal da bahia · 2019-09-20 · tese de doutorado rodrigo carvalho de oliveira...
TRANSCRIPT
TESE DE DOUTORADO
RODRIGO CARVALHO DE OLIVEIRA
IMUNOPATOGENIA DO LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO NA BAHIA: ENVOLVIMENTO DE
AUTOANTICORPOS E PROLACTINA
SALVADOR 2015
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM IMUNOLOGIA
RODRIGO CARVALHO DE OLIVEIRA
IMUNOPATOGENIA DO LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO NA BAHIA: ENVOLVIMENTO DE
AUTOANTICORPOS E PROLACTINA
Tese apresentada ao Programa de Pós-graduação em Imunologia, da Universidade Federal da Bahia como requisito parcial para obtenção do título de Doutor em Imunologia. Orientador: Prof. Dr. Ajax Mercês Atta
SALVADOR 2015
Ficha catalográfica elaborada pela Biblioteca Universitária de Saúde, SIBI - UFBA.
A474 Oliveira, Rodrigo Carvalho de
Imunopatogenia do Lúpus Eritematoso Sistêmico na Bahia: envolvimento de autoanticorpos e prolactina. / Rodrigo Carvalho de Oliveira. – Salvador, 2015.
77 f. : il. Orientador: Prof. Dr. Ajax Mercês Atta.
Tese (Doutorado) – Instituto de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Imunologia, 2015.
1. Lúpus eritematoso sistêmico. 2. Anticorpo anti-dsDNA de alta avidez. 3. Artropatia de Jaccoud. 4. IL-6. 5. Hiperprolactinemia. 6. Autoanticorpo anti-RNP-70. I. Atta, Ajax Mercês. II. Universidade Federal da Bahia. III. Título.
CDU: 796
Dedico este trabalho a todos os portadores de lúpus eritematoso sistêmico, em especial àqueles que participaram desta pesquisa, contribuindo de forma voluntária para um maior entendimento desta doença.
APOIO FINANCEIRO
Trabalho experimental desenvolvido com apoio financeiro do CNPq (Auxílio 306.097/2010-9). Durante a realização do Doutorado em Imunologia o autor foi bolsista da FAPESB.
AGRADECIMENTOS
A Deus e a todos os Espíritos de Luz que me acompanharam nessa jornada, permitindo que concluísse esse trabalho com saúde e sabedoria;
Ao Prof. Dr. Ajax Mercês Atta, pela brilhante orientação, pela amizade, pela disponibilidade, estando presente em todos os momentos desta pesquisa;
À Profa. Dra. Maria Luiza Atta , pelos ensinamentos, pela presença constante em toda a pesquisa;
Ao Prof. Dr. Mittermayer Santiago, pela colaboração oferecida neste trabalho;
Ao meu pai, Wagner Ribeiro d’ Oliveira , e a minha mãe, Maria das Graças Carvalho de Oliveira , pelo esforço e dedicação na minha formação educacional;
Ao meu irmão, Wagner Ribeiro d’Oliveira Júnior , pelo exemplo de homem e de profissional que sempre foi;
A toda minha família que me estimulou em momentos difíceis da minha vida, que me apoiou em minhas decisões e que esteve sempre presente em minhas conquistas torcendo e acreditando em minhas vitórias;
À Sara Arêas Costa, pelo apoio e compreensão nos momentos finais desse trabalho e por fazer parte da minha vida;
Às colegas de Doutorado e amigas do Laboratório LAPIM/DILDA, Isabela Oliveira, Mariana Pereira, Milena Cabral, Taciana Sant´Anna, com as quais divido o resultado desse trabalho, pela imensa e incondicional ajuda, uma grande família sem dúvida;
À grande profissional e amiga Atailza Pereira da Silva, que sem a sua disposição, habilidade e amizade, eu não teria conseguido;
A todos os estudantes de Mestrado, que integram a “Grande Família LAPIM” , pelo apoio e pela companhia em todos esses anos;
Ao PPGIm, representado pelos professores e funcionários, fundamentais na nossa formação;
À FAPESB e ao CNPq, pelo apoio financeiro;
“A doença é uma espécie de escoadouro de nossas imperfeições;
inconscientemente, o espírito quer jogar para fora o que lhe seja
estranho ao próprio psiquismo...”
Chico Xavier
OLIVEIRA, Rodrigo Carvalho De. Imunopatogenia do lúpus eritematoso sistêmico na Bahia: envolvimento de autoanticorpos e prolactina. 77 f. 2015. Tese (Doutorado) – Instituto de Ciências da Saúde, Universidade Federal da Bahia.
RESUMO
Introdução: O lúpus eritematoso sistêmico (LES) é uma doença reumática autoimune que pode acometer uma em cada 1.700 mulheres brasileiras. Trata-se de doença cuja etiologia se fundamenta na associação da predisposição genética dos pacientes com fatores ambientais e hormonais, perda da tolerância imunológica e propagação da autorreatividade inata e adaptativa, resultando em manifestações clínicas complexas e multivariadas. Diversos aspectos associados com a atividade do LES, especialmente a doença renal presente em importante proporção dos pacientes, têm sido objeto de intensa investigação. Entre estes, a participação de autoanticorpos e a contribuição de componentes bioativos como citocinas e hormônios na nefrite lúpica ocupam posição de destaque. Objetivo: No presente estudo foi investigada a participação dos anticorpos anti-dsDNA totais e de alta avidez, antinucleossomo (ANuA) e hiperprolactinemia na atividade do LES e nas suas manifestações clínicas com destaque para Artropatia de Jaccoud, usando como população alvo mulheres lúpicas residentes na Bahia. Material e Métodos: Cento e quarenta e duas mulheres portadoras de LES foram investigadas para a prevalência e níveis de anticorpos anti-dsDNA totais, anticorpos anti-dsDNA de alta avidez e ANuA, além de hiperprolactinemia. Adicionalmente, foram testadas as correlações dos níveis destes componentes com a atividade da doença e suas associações com as manifestações clínicas mais prevalentes nestas pacientes. Autoanticorpos antinucleares foram determinados por testes de imunofluorescência indireta e ELISA. Níveis séricos de prolactina e citocinas foram determinados por imunoensaios de captura de antígeno, enquanto os níveis de C3 e C4 foram determinados por imunonefelometria. Os níveis de creatinina e proteinúria foram medidos por métodos colorimétricos e a atividade lúpica avaliada com o protocolo SLEDAI-2K. Testes de estatística univariada foram usados nas análises dos resultados. Resultados: Os níveis de anticorpos anti-dsDNA de alta avidez e de anti-dsDNA totais se correlacionaram diretamente com os níveis de anticorpos antinucleossomo, sendo esta correlação mais forte com os primeiros. Correlações significativas entre os níveis de C3, C4, VHS, proteinúria e SLEDAI foram observadas com os níveis de anticorpos anti-dsDNA de alta avidez e, exceto proteinúria, com os níveis de ANuA. Os níveis de anticorpos anti-dsDNA totais se correlacionaram apenas com os níveis de C3 e SLEDAI, porém de forma menos significativa que os anticorpos anti-dsDNA de alta avidez e ANuA. Pacientes com artropatia de Jaccoud apresentaram níveis mais altos de anticorpos anti-dsDNA totais e IL-6. Hiperprolactinemia leve a moderada foi encontrada em 19,7% das pacientes, observando-se níveis séricos de prolactina mais altos nas pacientes com comprometimento renal, além de existir correlação entre os níveis séricos deste hormônio com os níveis de creatinina sérica e proteinúria. Adicionalmente, existiu uma aparente supressão da produção de anticorpos anti-RNP-70 em pacientes lúpicas hiperprolactinêmicas com fenômeno de Raynaud. Conclusões: Anticorpos anti-dsDNA constituem-se em importantes biomarcadores de doença ativa em pacientes portadoras de LES residentes na Bahia, podendo complementar o diagnóstico da artropatia de Jaccoud nestas pacientes, além de sugerir a presença de comprometimento renal quando são de alta avidez e detectados conjuntamente com proteinúria e baixos níveis de C3. Por outro lado, a presença de uma hiperprolactinemia leve a moderada pode ser verificada nestas mulheres, cujo envolvimento na doença renal lúpica foi demonstrado neste estudo, além de inibir a produção de anticorpos anti-RNP-70. Palavras-Chaves: Lúpus eritematoso sistêmico; Anticorpo anti-dsDNA de alta avidez; Artropatia
de Jaccoud; IL-6; Hiperprolactinemia; Autoanticorpo anti-RNP-70.
OLIVEIRA, Rodrigo Carvalho De Immunopathogenesis of systemic lupus erythematosus in Bahia: Involvement of autoantibodies and prolactin. 77 f. 2015. Thesis (Ph.D.) - Institute of Health Sciences, Federal University of Bahia.
ABSTRACT Introduction: Systemic lupus erythematosus (SLE) is an autoimmune rheumatic disease that affect one in 1,700 Brazilian women. This disease is associated with a genetic predisposition of the patients and has the contribution of hormonal and environmental factors. Lupus' patients have a loss of immune tolerance, resulting in uncontrolled autoimmune reactivity and complex and multivariate clinical manifestations. Various aspects associated with the activity of SLE, especially kidney disease, have been the subject of intense investigation. Among these, the participation of autoantibodies and the contribution of bioactive components such as cytokines and hormones occupy a prominent position in these studies. Objective: The present study investigated in SLE women who lived in Bahia (Brazil), the participation of total and high avidity dsDNA, antinucleosome antibodies (ANuA) and hyperprolactinemia in the activity of this disease and its clinical manifestations, especially arthropathy of Jaccoud. Material and Methods: One hundred and forty-two women with SLE were investigated for the presence of hyperprolactinemia and prevalence and levels of total and high avidity anti-dsDNA antibodies and ANuA. Correlations among these components with biomarkers of lupus activity and their associations with the most prevalent clinical manifestations in the patients were also tested. Indirect fluorescent antibody test and ELISA determined antinuclear autoantibodies. Capture immunoassays measured prolactin and cytokine levels while C3 and C4 levels were determined by immunonephelometric tests. Creatinine levels and proteinuria were measured by colorimetric methods and lupus activity assessed with the SLEDAI-2K protocol. Descriptive statistical tests were used in the analyses of the results. Results: The levels of both high avidity and total anti-ds DNA antibodies correlated directly with the levels of antinucleosome antibodies, but this correlation was stronger with dsDNA antibodies of high avidity. Significant correlations among the levels of C3, C4, ESR, proteinuria and SLEDAI were observed with the levels of anti-dsDNA antibodies of high avidity and, except proteinuria, with ANuA levels. The levels of total anti-dsDNA antibodies correlated only with levels of C3 and SLEDAI, but these correlations were lesser than those of high avidity dsDNA antibodies and ANuA. Patients with Jaccoud arthropathy presented higher levels of dsDNA antibodies and IL-6, whereas mild to moderate hyperprolactinemia was found in 19.7% of the lupus patients. Higher serum levels of prolactin were demonstrated in patients with kidney disease, as well as there was a correlation between the levels of this hormone with their serum levels of creatinine and urine protein. In addition, hyperprolactinemia seems to inhibit the production of anti-RNP-70 autoantibodies. CONCLUSIONS: Antibodies to dsDNA are important biomarkers of active disease in SLE patients from Bahia and the increase in dsDNA antibody levels can complement the diagnosis of Jaccoud’s arthropathy. In addition, high avidity dsDNA autoantibodies are a good laboratory evidence of renal impairment in lupus patients when they are detected together with proteinuria and low levels of C3. On the other hand, the presence of a mild to moderate hyperprolactinaemia can be seen in lupus women whose involvement in lupus kidney disease and inhibition of the production of RNP-70 autoantibodies was demonstrated in this study.
Keywords: Systemic lupus erythematosus; High avidity dsDNA antibody; Jaccoud’s arthropathy; IL-6; hyperprolactinemia; RNP-70 antiboy
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
CAPÍTULO 1 - High Avidity dsDNA Autoantibodies in B razilian Women with Systemic Lupus Erythematosus: Correlation with Active Disease and Renal Dysfunction.
Figura 1. Serum levels of C3 in SLE patients without proteinúria (UP negative, P/C ratio ≤ 0.23) and presenting urine protein (UP positive, P/C ratio > 0.23) ……
39
Figura 2. Levels of total dsDNA antibodies, HA dsDNA antibodies, and ANuA in SLE Brazilian women without and with proteinuria (P/C ratio ≤ 0.23 and >0.23, resp.).The medians are represented by horizontal lines and were compared with the � test of Mann-Whitney……………………………………
40
CAPÍTULO 3 - Hiperprolactinemia em mulheres brasileiras com lúpus eritematoso sistêmico: envolvimento na disfunção renal e supressão da produção de auto-anticorpos RNP70. Figura 1. Níveis de prolactina sérica em mulheres controles e em mulheres com LES de acordo com a ausência (GC1 e LES 1) ou presença de menopausa (GC2 e LES2).......................................................................................................................
60
Figura 2. Níveis aumentados de prolactina em mulheres controles (GC, n = 16; mediana = 44,7 ng/mL; IQR = 33,7 – 70,5 ng/mL) e em mulheres portadoras de LES (LES, n = 28; mediana = 33,4 ng/mL, IQR = 27,2 – 38,0 ng/mL)..................
60 Figura 3. Níveis de prolactina em mulheres lúpicas com e sem doença renal (DR positiva e DR negativa, respectivamente)................................................................
63 Figura 4. Níveis de autoanticorpos anti-RNP70 em pacientes lúpicas com níveis normais de prolactina (NPRL) e com hiperprolactinemia (HPRL)...................................
63
Figura 5. Níveis de autoanticorpos anti-RNP70 em pacientes lúpicas sem história clínica de fenômeno de Raynaud e com relato desta manifestação clínica (Raynaud negativo e Raynaud positivo, respectivamente).......................................
64 Figura 6. Níveis medianos de autoanticorpos anti-RNP70 em pacientes lúpicas com fenômeno de Raynaud, apresentando níveis de prolactina normais (NPRL, 237 U/mL) e com hiperprolactinemia (HPRL, 93,0 U/Ml).....................................
64
LISTA DE TABELAS
REVISÃO DE LITERATURA
Tabela 01 - Critérios do American College of Rheumatology (ACR) entre grupos do estudo LUMINA (Lupus in Minorities: Nature vs Nurture)................ 18 CAPÍTULO 1 - High Avidity dsDNA Autoantibodies in B razilian Women with Systemic Lupus Erythematosus: Correlation with Active Disease and Renal Dysfunction. Tabela 01- Immunological findings in Brazilian SLE women…………………. 38 Tabela 02 - Correlation of total dsDNA antibodies, HA dsDNA antibodies, and ANuA with clinical and laboratory findings in SLE patients……………………………………
39
CAPÍTULO 2 - Higher level of IL ‑‑‑‑6 in Jaccoud’s arthropathy secondary to systemic lupus erythematosus: a perspective for its treatment? Tabela 01 – Demographic and laboratory findings in systemic lupus erythematosus (SLE) patients with and without Jaccoud’s arthropathy (JA)…………………………
45
Tabela 02 – Serum cytokine levels in systemic lupus erythematosus (SLE) patients with and without Jaccoud’s arthropathy………………………………………………………...
46
CAPÍTULO 3 - Hiperprolactinemia em mulheres brasileiras com lúpus eritematoso sistêmico: envolvimento na disfunção renal e supressão da produção de auto-anticorpos RNP70 Tabela 1 - Prevalência de manifestações clínicas e escores da atividade lúpica (SLEDAI) em mulheres brasileiras com níveis normais de prolactina (NPRL) e hiperprolactinêmicas (HPRL)............................................................................................
61
Tabela 2 - Perfil de autoanticorpos em mulheres lúpicas brasileiras apresentando níveis normais de prolactina (NPRL) e hiperprolactinemia (HPRL)................................
62
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AJ Artropatia de Jaccoud
ANA Anticorpo antinúcleo
Anti-SSA/Ro Anticorpos contra o antigeno Ro
Anti-SSB/La Anticorpos contra o antígeno La
ANuA Anticorpo antinucleossomo
ARC Colégio Americano de Reumatologia
BAFF/ BLyS Fator Estimulador de Linfócitos B
BILAG British Isles Lupus Assessment Group
CD Cluster of Differentiation
DC Célula Dendrítica
DR Doença Renal
dsDNA Ácido Desoxirribonucléico de fita dupla
ECLAM European Consensus Lupus Activity Measurement
ELISA Enzyme-Linked Immunosorbent Assay
FARR Radioimunoensaio para anticorpos anti-dsDNA
FDA Food and Drug Administration
GC Grupo controle
HEp-2 Human Epidermoid carcinoma strain #2
HPRL Hiperprolactinemia
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IC Intervalo de Confiança
IFI Imunofluorescência Indireta
IgA Imunoglobulina A
IgE Imunoglobulina E
IgG Imunoglobulina G
IgM Imunoglobulina M
IL Interleucina
IQR Intervalo Interquartil
KDa Kilodalton
LES Lúpus Eritematoso Sistêmico
mL Mililítros
NPRL Níveis normais de prolactina
PRL Prolactina
RIA Rádioimunoensaio
Rib-P Ribossomal P
RNP Ribonucleoproteína
RP/C Relação Proteinúria/Creatinina
SAF Síndrome Antifosfolípide
SBR Sociedade Brasileira de Reumatologia
SELENA Safety of Estrogens in Lupus Erythematosus: National
Assessment
SLAM Systemic Lupus Activity Measure
SLEDAI Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index
SLICC Systemic Lupus International Collaborating Clinics
Sm Smith
Th2 T helper 2
TNF Fator de Necrose Tumoral
U UNIDADES
UI Unidades Internacionais
UV Ultra Violeta
VHS Velocidade de Hemossedimentação
β2GPI β2 Glicoproteina I
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO GERAL .................................................................................................... 15
2 REVISÃO DE LITERATURA ........................................................................................... 17 2.1 EPIDEMIOLOGIA DO LES .......................................................................................... 17
2.2 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DO LES ..................................................................... 18
2.3 PATOGENIA ................................................................................................................. 20
2.4 AUTOANTICORPOS .................................................................................................... 22
2.4.1 Anticorpo Anti-dsDNA ............................................................................................. 23
2.4.2 Anticorpo antinucleossomo (ANuA) ........................................................................ 26
2.5 DIAGNÓSTICO DO LES .............................................................................................. 27
2.6 ATIVIDADE DA DOENÇA .......................................................................................... 28
2.6.1 Marcadores de Atividade da Doença ....................................................................... 28
2.6.2 Índice de Atividade de Doença – SLEDAI .............................................................. 29
3 OBJETIVOS ........................................................................................................................ 31
3.1 OBJETIVO GERAL ....................................................................................................... 31
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ......................................................................................... 31
CAPÍTULO 1 Research Article High Avidity dsDNA Autoantibodies in Brazilian Women with Systemic Lupus Erythematosus: Correlation with Active Disease and Renal Dysfunction ............................................................................................................................. 32
CAPÍTULO 2 Original Article - Higher level of IL-6 in Jaccoud’ s arthropathy secondary to systemic lupus erythematosus: a perspective for its treatment? ........................................ 43
CAPÍTULO 3 Artigo - Hiperprolactinemia em mulheres brasileiras com lúpus eritematoso sistêmico: envolvimento na disfunção renal e supressão da produção de autoanticorpos anti-RNP-70. ................................................................................................. 49
4 CONCLUSÕES GERAIS ................................................................................................... 65
REFERÊNCIAS ..................................................................................................................... 66
ANEXO - COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA PROF. CELSO FI GUEIRÔA HOSPITAL SANTAN IZABEL ......................................................................... 77
15
1 INTRODUÇÃO GERAL
O lúpus eritematoso sistêmico (LES) é uma doença autoimune, reumática, sistêmica,
de etiologia desconhecida e com envolvimento de múltiplos órgãos com consequências clínicas
que vão desde eventos mais simples até complicações graves. Sua prevalência é maior em
mulheres, chegando a uma proporção de 9:1 em relação aos homens. Além disso, existe uma
influência racial que garante susceptibilidade maior para africano-caribenhas e asiáticas
(MOLOKHIA et al., 2001). Sua etiologia é multifatorial e está relacionada à predisposição
genética, aos hormônios sexuais, ao uso de alguns medicamentos e a fatores ambientais como
infecções, radiação UV e nutrição (MOK & LAU, 2003; LI & ISENBERG, 2005; TSOKOS,
2011), que levam à perda da tolerância imunológica e à produção de autoanticorpos,
principalmente contra antígenos nucleares.
A imunopatogênese no LES é caracterizada pela ativação descontrolada dos linfócitos
B com grande produção de autoanticorpos com mais de 100 especificidades para autoantígenos
celulares e extracelulares. Estes anticorpos formam complexos imunes circulantes persistentes
que se depositam em diferentes órgãos e tecidos, constituindo-se em um dos aspectos mais
importantes da imunopatogenia do LES (MOK & LAU, 2003; LI & ISENBERG, 2005;
MANSON & RAHMAN, 2006). Alguns dos autoanticorpos têm sido associados com aspectos
clínicos do LES: anticorpo anti-dsDNA com doença renal, anticorpos anti-SSA e SSB com
manifestações cutâneas, e anticorpos antifosfolípides com Síndrome Antifosfolípide
Secundária (MOK & LAU, 2003). Entre as principais manifestações clínicas, a nefrite lúpica
é uma das mais sérias complicações do LES e está principalmente associada à presença dos
autoanticorpos anti-dsDNA e antinucleossomo (SUI et al., 2013). Além disso, cerca de 80%
dos pacientes apresentam algum tipo de comprometimento articular, destacando nesse grupo, a
presença em 5% dos pacientes com Artropatia de Jaccoud, uma síndrome com mecanismos
ainda desconhecidos, porém com correlação positiva para alguns autoanticorpos (SANTIAGO,
2011). Embora vários mediadores bioativos estejam envolvidos na patogênese do lúpus, como
interferon de tipo I, BAFF / BLyS, IL-6 e IL-10, hormônios como prolactina também
influenciam a autorreatividade do Lúpus, podendo modular a atividade da doença e
potencializar a produção de autoanticorpos (MC MURRAY, 2001; DE BELLIS et al., 2005).
O diagnóstico do LES é usualmente baseado nos critérios de diagnósticos sugeridos
pelo Colégio Americano de Reumatologia (ARC), embora estes sejam destinados para pesquisa
16
e fins de ensaios terapêuticos. Para a caracterização dos pacientes é necessário que estejam
presentes pelo menos quatro dos critérios elencados pelo ARC, dentre estes estão: eritema
malar, lesão discóide, fotossensibilidade, úlceras orais/nasais, artrite, serosite,
comprometimento renal, alterações neurológicas, hematológicas e imunológicas com presença
marcante de anticorpos antinucleares (HOCHBERG, 1997). O tratamento deve ser avaliado
para cada paciente analisando principalmente o órgão ou sistema acometido (ARINGER et al.,
2012; OCHSENDORF, 2010; LUIJTEN et al., 2013).
17
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 EPIDEMIOLOGIA DO LES
As taxas de incidência do lúpus eritematoso sistêmico (LES) referidas em diversos
estudos variam entre 1 a 10 por 100.000 indivíduos por ano, com prevalência variando de 20 a
200 por 100.000 indivíduos. A variedade desses dados epidemiológicos, relatados entre os
estudos, dependem de fatores como: gênero, etnia e localização geográfica (GOLDBLATT &
O´NEILL, 2013). A ocorrência de LES é caracteristicamente maior entre as mulheres com
relação aos homens, sendo essa diferença demonstrada também quanto ao desenvolvimento do
LES na infância (idade de 3 a 15 anos, onde há proporção maior para gênero feminino, 4:1)
(AMUR et al., 2012).
As prevalências descritas em populações não caucasianas são três a quatro vezes
maiores do que aquelas caucasianas, em populações de todo o mundo (GOLDBLATT &
O´NEILL, 2013). Além de maiores prevalências, a doença de início agudo é mais frequente nas
populações não caucasianas, com manifestações clínicas em geral mais graves (GONZÁLEZ
et al., 2013).
Diferentes populações também têm sido associadas a perfis clínicos distintos, como
maior frequência de manifestações cutâneas (a exemplo de fotossensibilidade e rash malar) em
caucasianos e lúpus discoide em afro-descendentes (ALARCÓN et al., 2002; PESCHKEN et
al., 2009).
A tabela 01, a seguir, exemplifica algumas diferenças com relação a critérios adotados
pelo ARC entre os grupos étnicos de afro-descendentes e caucasianos nos Estados Unidos da
América (GONZÁLEZ et al., 2013).
18
Tabela 1 - Critérios do American College of Rheumatology (ACR) entre grupos do estudo LUMINA (Lupus in Minorities: Nature vs Nurture).
Critérios do ACR Afro-descendentes (N=239)
Caucasianos (N=181)
Rash malar 53,1% 75,1% Rash discóide 33,9% 9,4% Fotossensibilidade 56,1% 81,2% Nefropatia 58,1% 17,1% Danos neurológicos 19,7% 8,3%
Fonte: Adaptado de GONZÁLEZ et al., 2013.
No Brasil, a Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR) estima que uma a cada 1.700
mulheres tenha LES. De acordo com o censo de 2010 do Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatística - IBGE, a população feminina estimada no Estado da Bahia correspondia a 7.141.064
mulheres, sendo que desse total feminino, 3.292.923 estavam na faixa etária entre 20 e 49 anos,
existindo, portanto, a possibilidade de 1.937 mulheres baianas terem LES já que segundo a SBR
a doença ocorre principalmente na faixa entre 20 e 45 anos de idade.
2.2 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DO LES
O lúpus é uma doença crônica inflamatória responsável pelo comprometimento de
diversos órgãos e sistemas, o que ocorre muitas vezes de forma simultânea, e apresenta aspecto
clínico e laboratorial bastante variado. Assim, têm sido encontrados nos indivíduos acometidos,
em ordem crescente de prevalência: artrite, citopenia hematológica (anemia, leucopenia e
trombocitopenia), fotossensibilidade, eritema discóide, doença renal e comprometimento
neuropsiquiátrico (MOK & LAU, 2003; LI & ISENBERG, 2005; MANSON & RAHMAN,
2006).
A nefrite lúpica é um dos principais determinantes da morbidade e mortalidade dos
pacientes portadores de LES, com prevalência entre 30-50%, variando com os diferentes grupos
étnicos estudados. O curso clínico da nefrite lúpica é altamente variável, apresentando maior
gravidade nos afro-descendentes. Ela pode se manifestar de diferentes formas, desde a proteinúria
leve, assintomática, até manifestações graves de insuficiência renal irreversível. Frequentemente,
ela é evidenciada por perda do volume urinário, edema, hipertensão arterial e anormalidades do
sumário de urina representadas por hematúria, cilindrúria e relação proteinúria/creatinina urinária
19
acima de 0.2 (LAU et al., 2006; BORCHERS et al., 2004; COOPER et al., 2002; DANCHENKO
et al., 2006; ILLEI & BALOW, 2007; DOOLEY, 2007).
Em um estudo realizado na cidade de Natal – Rio Grande do Norte, onde o LES
apresenta incidência de 8,7 casos novos/100 mil habitantes/ano (VILAR & SATO, 2002), foram
estudados 156 pacientes do gênero feminino e oito do gênero masculino, e dentre as
manifestações clínicas mais frequentes observou-se 90,2% com lesões cutâneas, 66,5% com
fotossensibilidade, 60,4% com rash malar, 34,8% com lesão discóide, 87,2% com artrite,
45,1% com nefrite, 97% com positividade para anticorpo antinuclear e 57,8% com alterações
hematológicas (BEZERRA et al., 2005).
Sauma e colaboradores realizaram uma análise retrospectiva, entre 1990 e 1999, das
manifestações clínicas e laboratoriais de 104 pacientes com LES atendidos em um consultório
médico privado na cidade de Belém – Pará. Desses pacientes, 91,35% foram do gênero feminino
e 53,8% eram da raça branca, e apresentaram como manifestações mais frequentes: 77,88% de
artrite e/ou artralgia e 83,84% de positividade para anticorpos antinucleares. Entretanto esses
pacientes apresentaram 34,62% de fotossensibilidade, o que difere da literatura, considerando
especificamente este achado como paradoxal. Dentre os resultados laboratoriais que avaliam o
comprometimento renal, 45,08% apresentou proteinúria, 43,04% cilindrúria, 41,86% hematúria
e 15,91% apresentou aumento de creatinina sérica (SAUMA et al., 2004).
Entre as principais manifestações clínicas, a nefrite lúpica é uma das mais sérias
complicações do LES (SUI et al., 2013). Cerca de 40% dos pacientes com LES apresentam
envolvimento renal durante o curso de sua doença (HOUSSIAU & LAUWERYS, 2013). Esta
condição é causada pela ligação de autoanticorpos aos autoantígenos nucleares com formação
de complexos imunes e ativação do sistema complemento (ANDERS & FOGO, 2014).
Outro estudo, realizado em um centro de referência do Estado do Rio Grande do Sul
para atendimentos de doenças reumáticas, descreveu o perfil clínico-laboratorial de 56
pacientes lúpicos, 94% do sexo feminino, sendo 91% destes da raça branca. As principais
manifestações clínicas foram fotossensibilidade (78%), artrite (69%), eritema malar (60%) e
úlceras de mucosas (46%). Laboratorialmente, destacaram-se as alterações de provas
imunológicas (78%), alterações hematológicas (48%) e nefropatia (44%), com 39,2% de
proteinúria, hematúria em 25% dos casos e perda da função renal em 12,5% do total de
pacientes estudados. A presença de anticorpos antinucleares foi encontrada em 98% dos casos
(PRADO et al., 2007).
20
Um importante aspecto do LES é sua associação com outras doenças reumatológicas
como a Síndrome Antifosfolípide (SAF) secundária, descrita inicialmente em pacientes com
lúpus, em baixa frequência, (HAREL et al., 2005) e a artropatia de Jaccoud (AJ), uma forma de
artrite deformante que se confunde com a artrite reumatoide, porém com deformações
“reversíveis” (SANTIAGO & GALVÃO, 2008). Cerca de 80% dos pacientes lúpicos
apresentam manifestações articulares sendo que 5% desenvolvem AJ, mas os seus mecanismos
etiopatogênicos não são totalmente conhecidos (SANTIAGO, 2011). Além disso, não existem
achados laboratoriais capazes de diferenciar os pacientes com e sem artropatia de Jaccoud
(GALVÃO et al., 2009).
Assim, a maior parte dos estudos científicos que avaliam as manifestações clínicas e
laboratoriais dos pacientes com LES mostram um perfil clínico de comprometimento dessa
doença independente da localização geográfica em que esta se desenvolva. Embora a doença
seja de atuação múltipla e variada, é possível estabelecer ou identificar padrões de
comprometimento e possíveis associações com marcadores laboratoriais.
2.3 PATOGENIA
Múltiplos fatores estão associados com a etiopatogênese do LES, a qual envolve um
número expressivo de genes, fatores hormonais e fatores ambientais. Podem ser observadas nos
indivíduos acometidos alterações funcionais nos linfócitos T e B, nas células apresentadoras de
antígenos, deficiência na síntese de componentes do sitema complemento e defeitos nos
mecanismos de apoptose. O paciente com LES apresenta distúrbios imunológicos em linfócitos
B, principalmente caracterizados pela hiperatividade desses linfócitos, documentada pela
produção exuberante de autoanticorpos de diferentes especificidades e presença de complexos
imunes circulantes formados por autoanticorpos e autoantígenos, que persistem no organismo
causando inflamação sistêmica por falha nos mecanismos de depuração (MOK & LAU, 2003;
LI & ISENBERG, 2005; MANSON & RAHMAN, 2006).
O LES acomete indivíduos de todas as raças, de ambos os gêneros e diferentes faixas
etárias. Contudo, embora ocorra no homem, o LES, como já dito anteriormente, é mais
prevalente nas mulheres, manifestando-se predominantemente com idade entre 20 e 40 anos. A
importância dos hormônios sexuais femininos na etiopatogênese do LES tem sido evidenciada
pela associação da atividade da doença com a idade reprodutiva das mulheres acometidas e
21
posterior diminuição da mesma na menopausa. Adicionalmente, o uso de contraceptivos e a
reposição hormonal têm propiciado provas adicionais da influência hormonal dos estrógenos.
Dentre os hormônios que influenciam no desenvolvimento do LES, destacam-se
principalmente o estrogênio e a prolactina. Este último, cuja atividade principal está associada
com a galactopoiese, lactação e desenvolvimento das glândulas mamárias, também participa
ativamente da modulação da resposta imune inata e adaptativa. Embora secretada
principalmente pela hipófise, a prolactina é também secretada por sítios extra-hipofisários como
as células mononucleares do sangue periférico, principalmente os linfócitos. Neste caso, a
prolactina possui peso molecular e atividade biológica diferenciada, agindo nos mecanismos de
tolerância imunológica, interferindo na seleção negativa dos linfócitos B autorreativos, inibindo
a apoptose dessas células (MC MURRAY, 2001; PEEVA & ZOUALI, 2005; PEEVA et al.,
2003). Adicionalmente, a prolactina induz a diferenciação de células dendríticas e monócitos,
além de estimular a produção de interferon-γ e expressão do receptor de IL-2. Nas doenças
autoimunes como o LES, artrite reumatoide e tireoidites autoimunes, a prolactina poderia
potenciar a produção de autoanticorpos. Existem relatos que níveis aumentados de prolactina
poderiam modular positivamente a atividade do LES, e também influenciar algumas das suas
manifestações clínicas como anemia, serosite e pleurite (WALKER et al, 1998; MATERA et
al., 2001; JARA et al., 2008; SAHA et al., 2011).
As diferenças observadas entre os sexos, quando avaliadas as doenças autoimunes,
especificamente o LES, podem ser explicadas por uma imunomodulação por esteróides sexuais,
principalmente entre progesterona e estrogênio, sendo este o responsável por estimular o
desenvolvimento da doença (BOUMAN et al., 2005). A prevalência do LES, com razão de
nove mulheres para um homem (9:1) é, entretanto, comum quando avaliada no período
reprodutor feminino, entre a menarca e a menopausa (PETRI, 2002; SIMARD &
COSTENBADER, 2007). Isso não se verifica quando avaliadas crianças com LES de início
precoce (< 10 anos), em que a razão pode se aproximar a 1:1 (PLUCHINOTTA et al., 2007).
A menarca precoce é, portanto, um fator de risco, mostrando que o momento e a duração da
exposição hormonal pode ser um fator importante no desenvolvimento do LES
(COSTENBADER et al., 2007). Além disso, estudos mostrando correlação entre o LES e uso
de anticoncepcional ou de hormônios para reposição hormonal, ambos a base de estrogênio,
sugerem uma relação direta desse esteróide e a doença (BERNIER et al., 2009; ROJAS et al.,
2014). Um dos mecanismos propostos para explicar a influência desse hormônio no
desenvolvimento e atividade da doença é a estimulação de células dendríticas, favorecendo a
22
secreção de inteferon tipo I, o qual atuaria no desenvolvimento da autoimunidade pela ativação
inadequada da resposta imune inata e adaptativa (HALL & ROSEN, 2010;
THEOFILOPOULOS et al., 2005; SEILLET et al., 2012). Outro mecanismo diz respeito a um
aumento na sobrevida de células B auto-reativas. O estrogênio estaria inibindo o processo de
apoptose natural dessas células e estimulando a produção de BAFF (Fator Estimulador de
Linfócitos B) por células mielóides, favorecendo a liberação de autoanticorpos (BYNOE et al.,
2000; HILL et al., 2011; PANCHANATHAN & CHOUBEY, 2013).
Infecções, dietas e tabagismo são fatores ambientais que também têm sido associados
com o LES (KRISHNAN et al., 2007; ASKANASE & BUYON, 2002; GRIMAILD, 2006;
PETRI, 2008; EDWARDS, 2005).
2.4 AUTOANTICORPOS
O LES tem como principal característica a intensa produção de autoanticorpos
responsáveis, em sua maioria, pelas lesões que acometem esses pacientes. Alguns
autoanticorpos funcionam como marcadores de atividade da doença, facilitando o
acompanhamento e tratamento dos portadores de LES. A especificidade desses anticorpos é
para um número grande de autoantígenos, já tendo sido registrado mais de 160 especificidades
antigênicas, em especial para antígenos nucleares. Dentre esses, autoanticorpos que possuem
maior destaque clínico e laboratorial são aqueles dirigidos para antígenos celulares como o
DNA dupla hélice (dsDNA), nucleossomo, histonas, ribonucleoproteínas SS-A/Ro, SS-B/La,
Sm e RNP e antígenos citoplasmáticos como a proteína ribossomal P (Rib-P). Adicionalmente,
anticorpos para cofatores da coagulação sanguínea e fosfolípides podem ser encontrados em
importante prevalência nos pacientes lúpicos, principalmente aqueles dirigidos para epítopos
de β2-glicoproteína I, protrombina, anexina V e fosfolípides, como cardiolipina e
fosfatidilserina. Esta produção de autoanticorpos está intimamente associada com à expressão
aumentada de importantes mediadores imunológicos como Fator Estimulador de Linfócitos B
(BLyS/BAFF), interleucinas IL-6 e IL-10 (BECKER-MEROK et al., 2006, KIROU & CROW,
1999, LIORENTE et al., 1995).
Embora produzidos em grande número e diversidade, poucos autoanticorpos têm ação
patogênica comprovada e nem sempre é possível demonstrar o envolvimento dos mesmos na
imunopatogenia do lúpus por meio de modelos experimentais. Assim, especial atenção tem sido
23
dada aos autoanticorpos antiproteínas complexadas com fosfolípides negativos como a β2-
Glicoproteína I, que estariam envolvidos em eventos trombóticos no LES; anticorpos contra
antígenos eritrocitários, mediadores da anemia hemolítica nesta doença e também
autoanticorpos dirigidos para epítopos do ácido desoxirribonucléico com a configuração de
dupla hélice ou nativa (WANDSTRAT et al., 2006).
2.4.1 Anticorpo Anti-dsDNA
Os anticorpos anti-dsDNA foram descritos pela primeira vez em 1957 (CEPPELLINI
et al., 1957; ROBBINS et al., 1957) e fazem parte do grupo de autoanticorpos antinucleares,
cujo alvo é o DNA celular. A sua identificação é valorizada nos critérios para classificação de
LES do Colégio Americano de Reumatologia (ACR) (HOCHBERG, 1997), inclusive tendo
sido mais uma vez validada em 2012 pelo grupo Systemic Lupus International Collaborating
Clinics (SLICC), (PETRI et al., 2012).
Anticorpos anti-ds DNA podem ser de diferentes isotipos, entretanto o anticorpo IgG
anti-dsDNA é o que mais se relaciona com a imunopatogenia do LES, principalmente com a
sua manifestação renal, além de ser o mais utilizado nos testes laboratoriais para diagnóstico
do LES (OHNISHI et al., 1994; EHRENSTEIN et al., 1995). A presença de IgA anti-dsDNA
no soro desses pacientes vem sendo descrita em muitos estudos, seja em associação com outros
isotipos ou isoladamente. Além disso, uma possível correlação com a atividade lúpica e
envolvimento renal nesta doença começa a ser explorada, indicando a contribuição dessa classe
de imunoglobulina na imunopatogenia do LES (ATTA et al., 2009; VILLALTA et al., 2013).
Quanto ao IgM anti-dsDNA, muitos trabalhos têm mostrado seu caráter protetor, possivelmente
pela sua capacidade de se ligar a um maior número de antígenos e consequentemente diminuir
a formação de complexos com IgG anti-dsDNA, por inibição competitiva (VILLALTA et al.,
2013; KEISERMAN et al., 2013).
Recentemente, foi demonstrado em nosso laboratório que anticorpos anti-dsDNA de
diferentes isotipos (IgA, IgE, IgG e IgM) podem ser encontrados em uma população de
portadores de LES com forte afro-descendência, atendidos no Ambulatório de Lúpus do
Hospital Santa Izabel, em Salvador-Bahia. Embora os anticorpos IgG fossem mais prevalentes
nestes indivíduos, existiram pacientes que tinham até três diferentes isotipos de anticorpos anti-
dsDNA simultaneamente, e, em teste de imunofluorescência, outros que apenas reagiram no
24
teste de ELISA para anticorpos IgG. Uma importante observação neste estudo foi a falta de
associação entre os achados laboratoriais sugestivos de doença renal lúpica (proteinúria,
hematúria e cilindrúria) e a presença de anticorpos anti-dsDNA (ATTA et al., 2009). Em outro
estudo também recente, confirmando observações anteriores realizadas envolvendo IgE e LES,
foi demonstrada a presença de anticorpos IgE para dsDNA por técnica de Line immunoblotting,
confirmando a necessidade de mais estudos relacionados com o envolvimento destas
imunoglobulinas na imunopatogênese do LES (ATTA et al., 2010). Tal fato reveste-se de
especial importância face à recente demonstração que basófilos e o ambiente Th2 podem
promover o desenvolvimento de nefrite lúpica (CHARLES et al., 2010).
Além da atuação na imunopatogenia do LES e de auxiliarem o monitoramento da
atividade da doença, esses autoanticorpos são os alvos principais dos testes de diagnósticos
laboratoriais, favorecendo a aplicação de técnicas e metodologias diferentes, com diferentes
graus de sensibilidade e especificidade.
Anticorpos anti-dsDNA têm sido investigados por diferentes técnicas no laboratório
clínico. Entre elas, o imunoensaio com isótopos radiativos FARR foi o primeiro a ser usado,
constituindo-se ainda em técnica de referência por sua alta especificidade. Entretanto, é
atualmente usada em poucos centros e está condenada ao desuso pelas suas exigências
operacionais e legais. Com a introdução da técnica de imunofluorescência indireta (IFI), usando
o substrato antigênico de DNA circular do hemoflagelado Crithidia luciliae, foi possível um
teste de boa sensibilidade, bastante específico para detectar estes anticorpos e capaz de
identificar diferentes isotipos destas imunoglobulinas. Sua maior limitação corresponde aos
resultados semi-quantitativos correspondentes aos títulos obtidos por diluições seriadas dos
soros testes. Mais recentemente foi introduzido no laboratório de reumatologia o imunoensaio
em fase sólida usando marcadores enzimáticos (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay,
ELISA), o qual tem sido internacionalmente usado devido à possibilidade de automação,
identificação de isotipos de anticorpos anti-dsDNA, uso de uma única diluição dos soros testes
e fornecimento de resultados em unidades internacionais de anticorpos/mL. As maiores críticas
ao ELISA para anticorpos anti-dsDNA correspondem à detecção simultânea de anticorpos de
alta e baixa avidez, contribuindo para sua menor especificidade quando comparado ao
radioimunoensaio e à imunofluorescência indireta. Desta forma, a combinação dos testes de
imunofluorescência e de ELISA tem sido usada como uma boa opção para a pesquisa de
anticorpos anti-dsDNA, permitindo melhores informações sobre as suas especificidades e
25
títulos (TZIOUFAS et al., 1990; SMEENK, 2002; ROUQUETTE & DESGRULLES, 2006;
RAHMAN & HIEPE, 2002; ISENBERG & SMEENK, 2002).
Os anticorpos anti-dsDNA possuem elevado grau de heterogeneidade, representada
pela sua capacidade de reação cruzada, variedade de subclasses de imunoglobulinas e,
principalmente, pela sua variada avidez (SCHIFFER et al., 2002). A utilização de metodologias
diferentes com propósito de garantir a determinação de anticorpos específicos com elevada
avidez e com maior correlação clínica, decorre dos bons valores preditivos alcançados pelas
técnicas de radioimunoensaio e IFI (EDNER, 2000; ISENBERG & SMEENK, 2002;
HAUGBRU et al., 2004).
A técnica de ELISA de alta avidez, desenvolvida para detectar anticorpos IgG anti-dsDNA
tem como princípio básico a precipitação por sulfato de amônia, eliminando os anticorpos de baixa
avidez. Este método é semelhante ao RIA, com a vantagem de não utilizar nenhuma substância
radioativa (SUH-LAILAM et al., 2011). Por outro lado, testes de ELISA para detecção de
anticorpos anti-dsDNA de alta afinidade têm sido desenvolvidos pelas indústrias de diagnóstico de
doenças autoimunes, permitindo informações mais confiáveis das possíveis correlações destes
autoanticorpos com a atividade da doença e suas manifestações clínicas.
Anticorpos contra DNA de dupla hélice têm sido associados com a atividade do LES,
em particular a nefrite lúpica, sendo objeto de intensa investigação e controvérsias. Contribuem
para estas divergências da importância dos anticorpos anti-dsDNA no LES: a detecção destas
imunoglobulinas vários anos antes da manifestação clínica do LES, a ausência destes anticorpos
em cerca de 40-50% dos portadores de LES, a reatividade cruzada com diferentes auto-
antígenos e a falta de demonstração conclusiva do seu envolvimento na imunopatogenia do
LES em modelos murinos experimentais (ARBUCKLE et al., 2003, ISENBERG, 2004, YUNG
& CHAN, 2008, HAHN & TSAO, 2007).
Os mecanismos de ação desses autoanticorpos nos pacientes com LES poderiam seguir
basicamente dois caminhos: formação de complexos imunes com o dsDNA, seguida da fixação
passiva destes agregados imunes nos glomérulos ou a ligação direta desses autoanticorpos em
estruturas glomerulares. Dependendo do local de formação desses complexos, as lesões podem
ser classificadas, mostrando mecanismos patogênicos diferentes associados a classificações
histopatológicas distintas de nefrites (WINFIELD et al., 1977; SCHWARTZ et al., 2008; YU
et al., 2010; NOWLING & GILKESON, 2011; YUNG et al., 2010, 2012). Adicionalmente,
estudos moleculares realizados com a região variável dos anticorpos anti-dsDNA têm revelado
a importância dos resíduos de Arginina, Asparagina e Lisina nos sítios combinatórios destas
26
imunoglobulinas, os quais confeririam caráter nefritogênico a tais anticorpos, conforme
demonstrado em estudos experimentais (RADIC & WEIGERT, 1994).
2.4.2 Anticorpo antinucleossomo (ANuA)
A busca de novos biomarcadores mais sensíveis e específicos para o diagnóstico e
acompanhamento do LES tem atraído a atenção de vários grupos. Entre esses, a pesquisa de
anticorpos dirigidos para epítopos do nucleossomo, unidade básica de cromatina, tem se
mostrado bastante produtiva, existindo relatos que apontam estas imunoglobulinas como
possíveis substitutos dos anticorpos anti-dsDNA como biomarcadores de doença ativa
(KALAAJI et al., 2007; DORIA & GATTO, 2012; JESUS et al., 2012).
Tais anticorpos são produzidos após a apresentação antigênica de epítopos exclusivos
do nucleossomo, unidade básica de cromatina formada por um octâmero de quatro pares de
histonas (H2A, H2B, H3 e H4) rodeado por 200 pares de base de DNA, que são expostos após
a apoptose (BENUCCI et al., 2003; VAN DER VLAQ & BERDEN, 2011).
Existem evidências de que os anticorpos antinucleossomo estariam diretamente
envolvidos na imunopatogênese do LES, principalmente no desenvolvimento da nefrite lúpica.
Em modelos murinos experimentais de LES, a presença de ANuA é precocemente detectada,
antecedendo a detecção de outras especificidades de autoanticorpos, sugerindo a sua
importância clínica e laboratorial (VAN DER VLAQ & BERDEN, 2011). Tais
imunoglobulinas são mais prevalentes que todos os demais autoanticorpos rotineiramente
pesquisados no LES, sendo encontrados em pacientes soronegativos para anticorpos anti-
dsDNA ou anticorpos anti-histonas, demonstrando a sua exclusiva reatividade sorológica. Além
disso, a presença desses autoanticorpos em pacientes soronegativos para anticorpos anti-
dsDNA permite avaliar a atividade do LES nestes indivíduos, existindo uma correlação entre
títulos de aNuA e os escores de atividade de doença medida pelo SLEDAI (MIN et al., 2002;
SIMON et al., 2004).
Mais recentemente, anticorpos antinucleossomo têm sido propostos como importantes
biomarcadores de diagnóstico do LES (MOK et al., 2010; WU et al., 2008; DUZGUN et al.,
2007). Em estudo que avaliou o perfil sorológico de pacientes com nefrite lúpica foi
demonstrada uma forte relação entre a presença de glomerulonefrite e a soropositividade
combinada para autoanticorpos anti-dsDNA e antinucleossomo. Pacientes com esta dupla
27
reatividade sorológica apresentavam alta prevalência de lesões renais, observando-se que essa
associação se tornava mais forte quando a presença de autoanticorpos anti-histona era também
incorporada nesta avaliação (SUI et al., 2013).
Muitos estudos investigaram a presença de marcadores sorológicos em pacientes
lúpicos com ausência de atividade clínica, que possivelmente estariam com o LES em seu
estado latente (GLADMAN et al., 1979; WALZ LEBLANC et al., 1994). Nesta linha de
pesquisa, um grupo de pesquisadores sugeriu que os autoanticorpos antinucleossomo poderiam
ser melhores marcadores sorológicos que os anticorpos anti-dsDNA nestes indivíduos, sendo
relatado que pacientes com altos níveis de ANuA poderiam apresentar as primeiras
manifestações clínicas do LES mais precocemente (NG et al., 2006).
Anticorpos antinucleossomo podem ser de diferentes isotipos, sendo rotineiramente
pesquisados aqueles do isotipo IgG. Embora a presença desses autoanticorpos no soro de
pacientes com LES possa ser sugerida por um padrão nuclear homogêneo nas reações de
imunofluorescência com células HEp-2, a principal forma de identificação e quantificação dos
níveis desses autoanticorpos é a técnica de ELISA indireto. Estudos realizados no nosso
laboratório têm demonstrado uma alta prevalência de ANuA em pacientes lúpicos residentes na
Bahia, inclusive com a detecção de anticorpos IgE com esta especificidade (ATTA et al., 2010).
Contudo, a soropositividade para anticorpos antinucleossomo ainda não foi adotada pelo ACR
como critério para classificação de pacientes como portadores de LES, nem eles têm sido
rotineiramente utilizados no diagnóstico laboratorial do lúpus.
2.5 DIAGNÓSTICO DO LES
O diagnóstico do LES fundamenta-se em uma suspeita clínica a partir de
manifestações características desta enfermidade, como lesões cutâneas ou outra manifestação
sistêmica.
Por suas múltiplas manifestações clínicas e heterogeneidade de anticorpos o seu
diagnóstico exige do profissional responsável formação médica e laboratorial especializada. Na
fase inicial do LES, estão presentes sintomas gerais e inespecíficos, com apenas algumas
anormalidades clínicas e laboratoriais características. Embora os pacientes com estágios mais
avançados do LES atendam aos critérios de classificação de forma mais rápida, outros demoram
em atender ao mínimo de quatro critérios (FISCHER-BETZ & SCHNEIDER, 2013).
28
A utilização dos critérios propostos pelo Colégio Americano de Reumatologia para a
classificação do LES no diagnóstico desta enfermidade é uma prática comum, embora não seja
esta a sua função original. Em 1982, o Colégio Americano de Reumatologia propôs onze
critérios para a classificação de pacientes com LES (TAN et al., 1982). Em 1997, estes critérios
foram revisados, mas não completamente validados. Com este objetivo, foi publicado em
agosto de 2012 no Arthritis & Rheumatism a proposta do Systemic Lupus International
Collaborating Clinics incluindo novos critérios classificatórios para o LES. Este estudo teve
duração de oito anos e envolveu 33 reumatologistas com ampla experiência nesta doença e foi
consubstanciado pelas observações obtidas de 702 pacientes com diagnóstico clínico de LES,
e de pacientes portadores de outras doenças reumáticas como artrite reumatoide, esclerodermia,
fibromialgia, entre outras. Os dados foram validados a partir da análise de uma nova amostra
de 690 casos de pacientes com LES e pacientes-controle. Os seguintes critérios imunológicos
foram propostos: a soropositividade para ANA (Anticorpo Antinúcleo) e para anticorpos anti-
dsDNA, anti-Sm e antifosfolípides; diminuição nos níveis séricos de complemento (CH50, C3
e C4) e teste de Coombs direto positivo, na ausência de anemia hemolítica. Utilizando estes
novos critérios, um paciente seria classificado como portador de LES se atendesse a pelo menos
quatro critérios, incluindo pelo menos um critério clínico e um imunológico.
Os resultados obtidos com os novos critérios de classificação do SLICC foram mais
eficientes quando comparados aos critérios preconizados pelo ACR em 1997, sendo mais
sensíveis e específicos (PETRI et al., 2012).
Embora esses critérios revisados pelo grupo SLICC sejam importantes, eles ainda não
foram aplicados ao diagnóstico do LES, permanecendo os critérios propostos pelo ARC, ainda
mais utilizados. Assim, a validação desses novos critérios deve ser feita mediante estudos
científicos que avaliem pacientes com suspeita de LES e que não atendam aos critérios do ARC.
2.6 ATIVIDADE DA DOENÇA
2.6.1 Marcadores de Atividade da Doença
O monitoramento ou a avaliação da atividade do LES utiliza índices que funcionam
como importantes ferramentas em pesquisas e estudos científicos, mas cuja incorporação na
29
prática clínica é dificultada pelo tempo necessário para concluí-las (NUTTALL & ISENBERG,
2013).
No LES, a flutuação nos níveis de autoanticorpos anti-dsDNA e a redução dos níveis
de componentes do complemento sérico envolvidos na ativação deste sistema pela via clássica
(C3 e C4) tem sido utilizados no monitoramento dos pacientes e como preditores de atividade
de doença. Os autoanticorpos anti-dsDNA têm sido encontrados em aproximadamente 60% dos
pacientes e têm sido associados à nefrite nesses pacientes (KAVANAUGH & SOLOMON,
2002). Muitos estudos têm proposto novos marcadores de atividade do LES, que poderiam
servir para monitorar a doença. Entre estes, a deficiência de vitamina D e sua associação com
atividade da doença é um dos resultados desta busca de novos marcadores laboratoriais de
atividade lúpica (MOK et al., 2012). Também, estudos recentes têm demonstrado que
anticorpos contra o nucleossomo poderiam ser mais apropriados do que anticorpos anti-dsDNA
na avaliação laboratorial do LES, por sua maior prevalência e boa relação com as manifestações
clínicas desta doença (KALAAJI et al., 2007; DORIA & GATTO, 2012; JESUS et al., 2012).
Os anticorpos antinucleossomo têm sido fortemente associados com a atividade do LES e a
análise dos níveis desses autoanticorpos poderia ser útil em pacientes soronegativos para
anticorpos anti-dsDNA (GUTIERREZ-ADRIANZEN et al., 2006, SIMON et al., 2004).
2.6.2 Índice de Atividade de Doença – SLEDAI
O Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index (SLEDAI) é a ferramenta mais
simples e mais utilizada na avaliação da atividade lúpica nos portadores desta enfermidade. A
avaliação realiza a análise de 24 órgãos/sistemas e itens sorológicos, cada um com escore
estabelecido, variando de 2 a 8 pontos. No método original, a avaliação se processa por dez dias,
enquanto um período de trinta dias é usado no SLEDAI – 2K uma modificação do método
original, validado em estudos científicos, que aumentou o tempo de avaliação e alterou a análise
de alguns marcadores (GLADMAN et al., 2002, TOUMA et al., 2011).
Além do SLEDAI, outros índices são utilizados como o “Safety of Estrogens in Lupus
Erythematosus: National Assessment-SLEDAI” (SELENA-SLEDAI), o “Systemic Lupus
Activity Measure” (SLAM), o “British Isles Lupus Assessment Group” (BILAG), o “Systemic
Lupus International Collaborating Clinics” (SLICC) e o “European Consensus Lupus Activity
30
Measurement “(ECLAM). Todos usam uma combinação entre dados históricos, exames e dados
laboratoriais (ILLEI et al., 2004).
31
3 OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
Investigar a imunopatogenia do lúpus eritematoso sistêmico em pacientes portadores
desta doença atendidos em um centro de referência em Reumatologia de Salvador-Bahia, com
especial referência à participação dos anticorpos anti-dsDNA e prolactina.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Investigar a prevalência e os níveis de anticorpos anti-dsDNA e antinucleossomo nos
pacientes com LES;
• Avaliar a participação de anticorpos anti-dsDNA, totais e de alta avidez, e de anticorpos
antinucleossoma na atividade lúpica e nas manifestações clínicas do LES;
• Investigar a presença de hiperprolactinemia nos pacientes com LES e seu envolvimento
com produção de autoanticorpos e manifestações clínicas associadas a esta doença
autoimune.
32
CAPÍTULO 1 –
Research Article - High Avidity dsDNA Autoantibodies in Brazilian
Women with Systemic Lupus Erythematosus: Correlation with Active
Disease and Renal Dysfunction
Research Article High Avidity dsDNA Autoantibodies in Brazilian Women with Systemic Lupus Erythematosus: Correlation with Active Disease and Renal Dysfunction
Rodrigo C. Oliveira,1 Isabela S. Oliveira,1 Mittermayer B. Santiago,2
Maria L. B. Sousa Atta,3 and AjaxM. Atta 3 1 Programa de Pós-Graduação em Imunologia, Instituto de Ciências da Saúde, Universidade Federal da Bahia, 40140-100 Salvador, BA, Brazil 2 Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, 40050-420 Salvador, BA, Brazil 3 Laboratório de Pesquisa em Imunologia, Departamento de Análises Clínicas e Toxicológicas, Faculdade de Farmácia, Universidade Federal da Bahia, Rua Barãoo de Jeremoabo 147, 40170-115 Salvador, BA, Brazil Correspondence should be addressed to Ajax M. Atta; [email protected] Received 21 November 2014; Accepted 16 March 2015 Academic Editor: Thomas Dörner Copyright © 2015 Rodrigo C. Oliveira et al. This is an open access article distributed under the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. We investigated in Brazilian women with SLE the prevalence and levels of high avidity (HA) dsDNA antibodies and tested their correlation with lupus activity and biomarkers of renal disease. We also compared these correlations to those observed with total dsDNA antibodies and antibodies against nucleosome (ANuA). Autoantibodies were detected by ELISA, while C3 and C4 levels were determined by nephelometry. Urine protein/creatinine ratio was determined, and lupus activity was measured by SLEDAI-2K. The prevalence of total and HA dsDNA antibodies was similar to but lower than that verified for ANuA. The levels of the three types of antibodies were correlated, but the correlation was more significant between HA dsDNA antibodies and ANuA. High avidity dsDNA antibodies correlated positively with ESR and SLEDAI and inversely with C3 and C4. Similar correlations were observed for ANuA levels, whereas total dsDNA antibodies only correlated with SLEDAI and C3. The levels of HA dsDNA antibodies were higher in patients with proteinuria, but their levels of total dsDNA
Hindawi Publishing Corporation Journal of Immunology Research Article ID 814748
33 Journal of Immunology Research
antibodies and ANuA were unaltered. High avidity dsDNA antibodies can be found in high prevalence in Brazilian women with SLE and are important biomarkers of active disease and kidney dysfunction. 1. Introduction
In lupus, there is an important autoreactivity of B lymphocytes shown by the production
of more than 160 specificities of autoantibodies and circulating immune complexes of
autoantibodies and autoantigens [1–3]. The dsDNA autoantibody is themost important
laboratorybiomarker of SLEassociated with both disease activity and renal dysfunction.
However, the autoantibody’s involvement in lupus immunopathogenesis still deserves
more investigation [4–6]. Although this antibody shows high SLE specificity, its
prevalence in different studies has been estimated to be around 50% [7, 8]. In addition,
dsDNA antibodies can be found in patients regardless of whether they have renal
disease. Interestingly, dsDNA antibodies exhibit a high degree of heterogeneity, as
shown by their cross-reactions with other autoantigens and different isotypes as well
as by changes in their affinity to bind dsDNA epitopes [9–11]. This study investigated
the prevalence of dsDNA autoantibodies of high avidity and their correlations with
clinical and laboratory findings in SLE patients living in northeastern Brazil. In addition,
these correlations were compared to those obtained with total dsDNA antibodies and
nucleosome antibodies.
2. Material and Methods 2.1. Patients. One hundred forty-two SLE female patients from the Rheumatology
Service of the Santa Izabel Hospital (Salvador, Bahia) were consecutively enrolled in
this study. All had a previous diagnosis of lupus and exhibited four or more criteria for
SLE [12]. Lupus activity was scored with the SLEDAI-2K [13]. Prednisone was the main
medication used by the patients (132/142, 93.0%), combined with Chloroquine or
Chloroquine plus Azathioprine (89/132, 67.4%). Thirtytwo patients (32/132, 24.2%)
were taking Methotrexate plus Prednisone and Chloroquine, combined or not with
Azathioprine. Cyclosporine was rarely used (7/132, 5.3%). All patients signed an
informed consent form to participate in this study, which was approved by the Ethics
Committee of the Santa Izabel Hospital.
34
2.2. Laboratory Investigation. Anti-dsDNA IgG antibodies were first tested by the
indirect fluorescent antibody test with Crithidia luciliae (CLIFT), followed by an indirect
ELISA to measure their serum levels (Orgentec Diagnostika GmbH, Germany).
Afterward, the presence and levels of high avidity dsDNA IgG antibodies were
measured with the QUANTA Lite test HA dsDNA ELISA (INOVA Diagnostics Inc., San
Diego, CA, USA). The cutoffs in the ELISA test were 25 IU/mL and 30 IU/mL,
respectively. An indirect ELISA, using a cutoff of 20U/mL (Orgentec), determined the
levels of nucleosome antibodies. Cellular analysis of blood was done with the
cytometer CellDyn-Ruby (Abbot Diagnostic Inc., USA) while inflammation was
measured by erythrocyte sedimentation rate. Serum levels of complement C3
(reference range = 67–149mg/dL) and C4 (reference range = 10–38mg/dL) were
determined by nephelometry in the Image Immunochemistry System (Beckman-
Coulter, USA). In addition, the presence of renal dysfunction was obtained by chemical
and microscopic examination of fresh urine using the analyzer LabUMat UriSed
(Electronic Muszeripari Kft, Budapest). Colorimetric methods measured the levels of
urine protein and urine creatinine. In this study, a significant proteinuria was a urine
protein/creatinine ratio (P/C ratio) >0.23. This cutoff was calculated with a receiver
operating characteristics (ROC) curve using the P/C ratios of patients having negative
or positive diagnosis of lupus nephritis when they were included in the study (cutoff =
0.23, AUC = 0.904; sensitivity = 88.5%, specificity = 80.3%).
2.3. Statistical Analysis. The test of D’Agostino and Pearson analyzed the distribution
of the continuous variables, which were presented as mean ± SD or median and
interquartile range (IQR, 25−75%). The test of Spearman performed correlation
analyses, which were validated for their statistical significance in accordance with the
number of XY pairs tested.Themeans andmedians of two groups were compared with
the unpaired �-test and � test ofMann-Whitney, respectively. The significance level
was significant at � < 0.050. The statistical software GraphPad 6.0 and MedCalc 13.0
were used.
Journal of Immunology Research
35
3. Results 3.1. Clinical and Demographic Data. Lupus patients had a mean age of 40.6 ± 12.9
years (95% CI = 38.5–42.7 years), ranging from 17 to 79 years. The median of lupus
duration in these women was eight years, varying from 0.4 to 40 years. One hundred
twenty-five patients (88.0%) had active lupus. In 80/142 (56.3%) patients, the activity
varied from moderate to very high (median = 9, range 6–31). Sixty patients had a
clinical diagnosis of kidney disorder demonstrated by proteinuria and presence of urine
leukocytes, erythrocytes, and less frequently urinary casts [14]. Autoantibodies and
low C3 and C4 levels were found in different prevalence in the patients, predominating
ANA, AnuA, and dsDNA antibodies (Table 1).
3.2. Correlation Analysis. There was a correlation between the levels of total dsDNA
antibodies and HA dsDNA antibodies (XY pairs = 66, � = 0.50; � < 0.0001). On the
other hand, the levels of total dsDNA antibodies and ofHA dsDNA antibodies were
correlated with ANuA levels (XY pairs =70, � = 0.34; � = 0.004 and XY pairs = 65, �
= 0.61, � < 0.0001, resp.). However, the correlation between HA dsDNA antibodies
and nucleosome antibodies was higher (� = 0.044). The levels of total dsDNA
antibodies were only correlatedwith SLEDAI scores and C3 levels.Differently, the
levels of both HA dsDNA antibodies and ANuA, besides correlating with SLEDAI
scores and the C3 levels, were also correlated with C4 levels and ESR (Table 2).
3.3. Proteinuria, C3, and Autoantibody Levels. The serum levels of C3 were lower in
the patients with a P/C ratio >0.23 (Figure 1). There was a difference between the
levels of HA dsDNA antibodies in patients with and without proteinúria (P/C ratio >
0.23; � = 0.037). However, the levels of total dsDNA antibodies and ANuA were similar
in these two groups of patients (� = 0.571 and � = 0.065, resp.) (Figure 2).
4. Discussion
Anti-dsDNA IgG autoantibodies are important biomarkers in systemic lupus
erythematosus. Nevertheless, the Farr RIA or another immunoassay to detect high
avidity dsDNA antibodies is not routinely used in the rheumatology laboratory, being
widely substituted by ELISA tests that measure total dsDNA antibody levels. These
Journal of Immunology Research
36
immunoassays do not discriminate between antibodies of low and high affinity or
antibodies that cross-react with dsDNA epitopes. In contrast, ELISA tests that detect
HA dsDNA are comparable to Farr RIA [10, 15–19]. Although dsDNA antibodies have
been associated with lupus activity and lupus nephritis, the role of these antibodies in
SLE pathogenesis still deserves more study. To date, renal disease has been
demonstrated in a large proportion of SLE patients who are seronegative for dsDNA
antibodies and can be absent in patients who have high levels of these autoantibodies.
Previously, we did not find an association between laboratory findings of lupus kidney
disease such as proteinúria and altered urine exam in Brazilian patients with high levels
of total dsDNA antibodies. Such observation suggested the need of more studies to
characterize the avidity of these autoantibodies [20]. In the present study, nucleosome
antibodies were correlated with total dsDNA antibodies and more strongly with HA
dsDNA antibodies. This finding was expected because nucleosome is amolecular
complex constituted by histones, nonhistone proteins, and dsDNA. Thus, the presence
of dsDNA epitopes in nucleosome can elicit specific autoantibodies that also
participate in the immune reactions of tests that detect dsDNA antibodies, mainly of
high avidity, justifying these correlations.
Herein, we demonstrated that total dsDNA antibodies measured by a routine indirect
ELISA can present a correlation with lupus activity and C3 levels. However, the levels
of HA dsDNA antibodies and ANuA, besides exhibiting good correlation with SLEDAI
and C3 levels, were also correlated with low C4 levels and ESR. In lupus, immune
complexes formed by IgG and IgM autoantibodies and selfantigens activate
complement lowering both C3 and C4 levels. Both low C3 and C4 are biomarkers of
disease activity and were recently included as immunologic criteria for SLE by the
Systemic Lupus International Collaborating Clinics (SLICC) group [21]. Together with
dsDNA antibodies, low C3 and C4 are also biomarkers of lupus nephritis, but low C3
levels seem to be more sensitive than low C4 levels to diagnose renal SLE flares. In
the present work, C3 levels were more strongly correlated with the levels of HA dsDNA
antibodies, being that this correlation was higher than that of C4 levels. In contrast with
C4 levels, C3 levels were lower in the patients with renal disorder. Interestingly, only
the levels of HA dsDNA antibodies were higher in SLE patients with proteinuria, here
demonstrated by a urine P/C ratio above 0.23. Compared with 24 h urine protein, the
Journal of Immunology Research
37
use of spot urine P/C ratio still is controversial. However, several studies have
supported the use of P/C ratio in the clinical practice, and it has been recently adopted
by the SLICC study [21]. The findings presented here do not exclude the participation
of other immune mediators in the pathogenesis of kidney disease in these
individuals.Thus, the contribution of C1q antibodies, as well as the involvement of
different isotypes of dsDNA antibodies, activated T lymphocytes, or inflammatory
cytokines, must also be considered [22–24].
In conclusion, HA dsDNA antibodies can be found with high prevalence in Brazilian
women with SLE and seem to be important biomarkers of active disease and contribute
to kidney dysfunction in these patients.
Journal of Immunology Research
38
Journal of Immunology Research
39
Journal of Immunology Research
40
Conflict of Interests
The authors have no conflict of interests that is directly relevant to the content of this
paper.
Acknowledgments
Research is supported by the National Council for Scientific and Technological
Development (CNPq), Grant 306.097/2010-9. Ajax M. Atta, Maria L. B. Sousa Atta,
and Mittermayer B. Santiago are recipients of CNPq-BPQ fellowships. Isabela
S.Oliveira is a recipient of a CAPES scholarship and Rodrigo C. Oliveira is recipient of
a FAPESB scholarship.
41
References
[1] C. C. Mok and C. S. Lau, “Pathogenesis of systemic lupus erythematosus,” Journal of Clinical Pathology, vol. 56, no. 7, pp. 481–490, 2003. [2] C. K. Li and D. A. Isenberg, “Systemic lupus erythematosus,” Medicine, vol. 34, no. 11, pp. 445–452, 2006. [3] J. J. Manson and A. Rahman, “Systemic lupus erythematosus,” Orphanet Journal of Rare Diseases, vol. 1, no. 1, article 6, 2006. [4] J.H.M. Berden, “Lupus nephritis,” Kidney International, vol. 52, no. 2, pp. 538–558, 1997. [5] J. Cort´es-Hern´andez, J. Ordi-Ros, M. Labrador et al., “Antihistone and anti-double-stranded deoxyribonucleic acid antibodies are associated with renal disease in systemic lupus erythematosus,” The American Journal of Medicine, vol. 116, no. 3, pp. 165–173, 2004. [6] M. Sui, Q. Lin, Z. Xu et al., “Simultaneous positivity for anti- DNA, anti-nucleosome and anti-histone antibodies is a marker for more severe lupus nephritis,” Journal of Clinical Immunology, vol. 33, no. 2, pp. 378–387, 2013. [7] H.-A. Kim, J.-Y. Jeon, G.-S. Choi et al., “The antichromatin antibodies can be useful as a diagnostic tool and disease activity marker of systemic lupus erythematosus in Koreans,” Clinical Immunology, vol. 128, no. 2, pp. 277–283, 2008. [8] A.M. Atta,M.B.Santiago, F.G.Guerra,M.M.Pereira, andM. L. B. SousaAtta, “Autoimmune response of IgE antibodies to cellular self-antigens in systemic lupus erythematosus,” International Archives of Allergy and Immunology, vol. 152, no. 4, pp. 401–406, 2010. [9] A. Doria andM. Gatto, “Nephritogenic-antinephritogenic antibody network in lupus glomerulonephritis,” Lupus, vol. 21, no.14, pp. 1492–1496, 2012. [10] D.Villalta, P. B. Romelli, C. Savina et al., “Anti-dsDNAantibody avidity determination by a simple reliable ELISA method for SLE diagnosis and monitoring,” Lupus, vol. 12, no. 1, pp. 31–36, 2003. [11] U.Heidenreich,G.Mayer,M.Herold,W.Klotz, K. S. Al-Jazrawi, and K. Lhotta, “Sensitivity and specificity of autoantibody tests in the differential diagnosis of lupus nephritis,” Lupus, vol. 18, no. 14, pp. 1276–1280, 2009. [12] M. C. Hochberg, “Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus,” Arthritis & Rheumatism, vol. 40, no. 9, p. 1725, 1997. [13] Z. Touma, M. B. Urowitz, andD.D.Gladman, “SLEDAI-2K for a 30-day window,” Lupus, vol. 19, no. 1, pp. 49–50, 2010.
42
[14] M. A. Dooley, C. Aranow, and E. M. Ginzler, “Review of ACR renal criteria in systemic lupus erythematosus,” Lupus, vol. 13, no. 11, pp. 857–860, 2004. [15] R. J. T. Smeenk, “Detection of antibodies to dsDNA: current insights into its relevance,” Clinical & Experimental Rheumatology, vol. 20, no. 3, pp. 294–300, 2002. [16] A. Rahman and F. Hiepe, “Anti-DNA antibodies—overview of assays and clinical correlations,” Lupus, vol. 11, no. 12, pp. 770–773, 2002. [17] D. Isenberg and R. Smeenk, “Clinical laboratory assays for measuring anti-dsDNA antibodies.Where are we now?” Lupus, vol. 11, no. 12, pp. 797–800, 2002. [18] A. G. Tzioufas, C. Terzoglou, E. D. Stavropoulos, S. Athanasiadou, and H. M. Moutsopoulos, “Determination of anti-ds-DNA antibodies by three different methods: comparison of sensitivity, specificity and correlation with lupus activity index (LAI),” Clinical Rheumatology, vol. 9, no. 2, pp. 186–192, 1990. [19] B. B. Suh-Lailam, T. R. Chiaro, K. W. Davis, A. R. Wilson, and A. E. Tebo, “Evaluation of a high avidity anti-dsDNA IgG enzyme-linked immunosorbent assay for the diagnosis of systemic lupus Erythematosus,” International Journal of Clinical and Experimental Pathology, vol. 4, no. 8, pp. 748–754, 2011. [20] A.M.Atta, M. M. Pereira, M. Santiago, andM. L. B. Sousa-Atta, “Anti-dsDNA antibodies in Brazilian patients of mainly African descent with systemic lupus erythematosus: lack of association with lupus nephritis,” Clinical Rheumatology, vol. 28, no. 6, pp. 693–697, 2009. [21] M. Petri, A.-M. Orbai, G. S. Alarc˜on et al., “Derivation and validation of the systemic lupus international collaborating clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus,” Arthritis and Rheumatism, vol. 64, no. 8, pp. 2677–2686, 2012. [22] A. M. Orbai, L. Truedsson, G. Sturfelt et al., “Anti-C1q antibodies in systemic lupus erythematosus,” Lupus, vol. 24, no. 1, pp. 42–49, 2015. [23] R. Saxena, T.Mahajan, and C.Mohan, “Lupus nephritis: current update,”Arthritis Research andTherapy, vol. 13,no. 5, article 240, 2011. [24] B. Dema, C. Pellefigues, S. Hasni et al., “Autoreactive IgE is prevalent in systemic lupus erythematosus and is associated with increased disease activity and nephritis,” PLoS ONE, vol. 9, no. 2, Article IDe90424, 2014.
43
CAPÍTULO 2
Original Article - Higher level of IL-6 in Jaccoud’ s arthropathy secondary
to systemic lupus erythematosus: a perspective for its treatment?
Rheumatology InternationalClinical and Experimental Investigations © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 10.1007/s00296-014-3069-0
Original Article
Higher level of IL-6 in Jaccoud’s arthropathy secondary to systemic lupus erythematosus: a perspective for its treatment?
Ajax Mercês Atta1, Rodrigo C. Oliveira2, Isabela S. Oliveira2, Mariana P. Menezes2, Taciana P. S. Santos2, Maria Luiza B. Sousa Atta1 and Mittermayer B. Santiago3
(1) Departamento de Análises Clínicas e Toxicológicas, Faculdade de Farmácia, Universidade Federal da Bahia, Salvador, Bahia, Brazil
(2) Programa de Pós-Graduação em Imunologia, Universidade Federal da Bahia, Salvador, Bahia,
Brazil
(3) Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Rua Frei Henrique 8, Nazaré, Salvador, Bahia, 40050-420, Brazil
Mittermayer B. Santiago Email: [email protected] Received: 24 March 2014Accepted: 5 June 2014Published online: 18 June 2014 Abstract Jaccoud’s arthropathy (JA) is a condition characterized clinically by ‘reversible’ joint deformities along with an absence of articular erosions on a plain radiograph. The main clinical entity associated with JA is systemic lupus erythematosus (SLE) with a prevalence of around 5 %. The aim of the present study was to compare the inflammatory markers including cytokine levels in blood of SLE patients with and without JA. Patients with diagnosis of SLE as defined by ACR criteria were screened and divided in two groups, one with JA and one control group without JA. Erythrocyte sedimentation rate (ESR), C-reactive protein (CRP), complement C3 and C4 levels antinuclear antibodies (ANA), anti-dsDNA antibodies and serum levels of IL-2, IL-6, IL-10, IL-21, IL-22 and TNF-α were determined in all patients. Eighty female patients with SLE, 18 (22.5 %) with JA and 62 (77.5 %) without JA, were included in this study. JA patients had higher disease duration (p = 0.008), ESR (p < 0.001), CRP level (p = 0.002), ANA titer (p < 0.001) and dsDNA antibody level (p = 0.009). The serum levels of IL-2, IL-10, IL-21, IL-22 and TNF-α were not significantly different between the two groups (p > 0.05), but
44
the level of IL-6 was higher in JA group (p < 0.001). The serum level of IL-6 might have a correlation with JA secondary to SLE. Keywords: Jaccoud’s arthropathy Systemic lupus erythematosus Cytokines Interleukin-6 Introduction Jaccoud’s arthropathy (JA) is a condition characterized clinically by ‘ reversible’ joint deformities, such as swan neck, thumb subluxation and ulnar deviation, along with an absence of articular erosions on a plain radiograph. It was initially described in patients with rheumatic fever (RF), but presently, the main clinical entity associated with JA is systemic lupus erythematosus (SLE) with a prevalence of around 5 % [1]. The etiopathogenic mechanisms of JA are not known, but some authors have suggested an association with hypermobility syndrome, whereas others have attempted to identify an association of different antibodies with JA in SLE patients, but their findings do not allow for the drawing of any definite conclusions. The aim of the present study was to compare the inflammatory markers including cytokine levels in blood of SLE patients with and without JA.
Patients and methods
Patients
It was a convenience sample including a group of well-studied JA patients and comparing it to an unselected group of SLE patients without JA followed up at our outpatient clinic. The diagnosis of SLE was defined by the American College of Rheumatology criteria [2]. The definition of JA was based on the preliminary criteria we have proposed and recently published [3]: (1) Typical joint deformities, such as swan neck, thumb subluxation, ulnar deviation, ‘boutonniere,’ genu recurvatum, hallux valgus and flat feet, which are correctable in a passive position; (2) presence or history of articular inflammation in the deformed joints, regardless of its intensity or etiology (RF, SLE, etc.); (3) absence of similar deformities in other healthy members of the same family; and (4) no erosion on plain radiographs regardless of the finding of erosions on magnetic resonance or high-performance ultrasound examination. These patients were clinically evaluated, filled out a standard questionnaire, underwent a detailed physical examination and had their medical records revised. Disease activity was evaluated by SLEDAI-2k 30-day score [4]. History of RF was an exclusion criterion. The ethics committee of our institution approved the study, and all patients signed an informed consent form before their voluntary participation.
Laboratory investigation
A blood sample was obtained from the patients for laboratory exams in the next day after clinical evaluation. Erythrocyte sedimentation rate (ESR) was determined using the Wintrobe method. Serum levels of C-reactive protein (CRP) were investigated by nephelometry using an ultrasensitive immunoassay from Beckman-Coulter having an analytical sensitivity of 0.06 mg/L (IMMAGE® 800 Immunochemistry System, Beckman-Coulter, USA). Complement C3 and C4 levels were also determined by nephelometry using the same apparatus. Antinuclear antibodies (ANA) were investigated by indirect fluorescent antibody test (IFAT), whereas anti-
45
dsDNA autoantibodies were tested by indirect ELISA (Orgentec Diagnostika, Germany). Serum levels of IL-2, IL-6, IL-10, IL-21, IL-22 and TNF-α were determined by enzyme-linked immunoassays (ELISA) of antigen capture (Ready-Set-Go!®, Ebioscience, USA). The analytical sensitivity of these immunoassays was for IL-2, IL-6 and IL-10 (2.0 pg/mL), IL-21 (31.0 pg/mL), IL-22 (8.0 pg/mL) and TNF-α (4.0 pg/mL).
Statistical analysis
The variable distribution was analyzed using the D’Agostino and Pearson’s omnibus normality test. Some results were expressed as mean ± standard deviation or median and interquartile interval (IQ) according their distribution. The Student’s unpaired t test and the Mann–Whitney test were used to compare the means and medians of the JA groups, respectively. Two categorical groups were compared by the Fisher’s exact test. All statistical tests used a p value <0.05 for statistical significance. Statistical analysis was performed using the software Prism 6.0 (GraphPad, USA).
Results
The patients were consecutively enrolled, and there was no male patient in this group. There were 80 female patients with SLE, 18 (22.5 %) with JA and 62 (77.5 %) without JA. This represents a sample obtained from the total SLE population attending our institution where the prevalence of JA in SLE previously described is 3.4 % [5]. Patients had a mean age of 40.7 ± 12.2 years, ranging from 17 to 70 years (95 % CI 38.0–43.4 years). The mean age was similar in both groups as well as the SLEDAI score and C3 and C4 levels (p > 0.05). However, these groups differed in disease duration (p = 0.008), ESR (p < 0.001), CRP level (p = 0.002), ANA titer (p < 0.001) and dsDNA antibody level (p = 0.009) (Table 1). In addition, the frequency of patients that were seropositive for dsDNA antibody was higher in JA group (p < 0.001). Table 1 Demographic and laboratory findings in systemic lupus erythematosus (SLE) patients with and without Jaccoud’s arthropathy (JA) JA negative JA positive p value Age (years) 39.9 ± 12.1 43.7 ± 12.6 0.258
Disease duration (years) 7.0 (4.0–12.0) 12.5 (8.0–16.5) 0.008
SLEDAI score 6.0 (3.0–10.0) 6.0 (4.0–13.0) 0.567
ESR (mm/h) 38.4 ± 16.7 51.4 ± 7.2 0.002
CRP (mg/L) 0.45 (0.24–0.78) 0.78 (0.58–1.67) 0.002
C3 (mg/dL) 95.1 (67.0–121.3) 72.9 (55.1–107.0) 0.112
C4 (mg/dL) 15.0 (11.5–20.0) 11.8 (6.4–16.8) 0.053
ANA 320 1,280 <0.001
dsDNA-Ab (IU/mL) 123.5 (60.0–278.3) 264.0 (216.0–373.5) 0.009
Data are presented as mean ± SD or median and IQR (25.0–75.0 %). Significance level p < 0.05 SLEDAI Systemic lupus erythematosus disease activity index, ESR erythrocyte sedimentation rate, CRP C-reactive protein, ANA antinuclear antibodies, dsDNA-Ab anti-double-stranded DNA antibodies
46
The serum levels of IL-2, IL-10, IL-21, IL-22 and TNF-α were not significantly different between the two groups (p > 0.05), but the level of IL-6 was higher in JA group (p < 0.001) (Table 2). We also demonstrated that in the control group, there was no difference in the level of IL-6 between those without synovitis as compared to those with synovitis [6.8 (4.7–14.9) vs. 5.6 (4.1–9.2)]. On the other hand, in patients with JA, the level of IL-6 was higher in those with active synovitis [16.9 (11.2–36.1) vs. 11.8 (8.2–26.7)], p = 0.002. Table 2 Serum cytokine levels in systemic lupus erythematosus (SLE) patients with and without Jaccoud’s arthropathy Cytokine (pg/mL) JA positive JA negative p value IL-2 12.0 (9.2–35.8) 8.2 (5.9–13.5) 0.072
IL-6 12.9 (10.1–27.0) 6.5 (4.3–11.6) 0.0002
IL-10 6.5 (4.1–9.9) 6.6 (5.0–9.8) 0.917
IL-21 110.3 (80.7–166.8) 120.9 (87.8–186.7) 0.500
IL-22 12.6 (9.9–16.0) 15.3 (9.1–24.6) 0.398
TNF-α 10.3 (6.3–29.7) 11.3 (6.2–22.6) 0.710
Cytokine levels are presented as median and interquartile range (Q1–Q3)
Discussion
The reasons why only about 5 % of the SLE or RF patients develop JA are not known. Although some studies have described an association of this arthropathy with autoantibodies namely anti-SSa/Ro, anticardiolipin and anti-DNA, they do not seem to have any etiopathogenic role in this condition as such association was not demonstrated in most studies addressing this issue and these antibodies are not detected in other disorders eventually complicated by JA such as RF (comprehensively reviewed in [1]). A genetic predisposition is an attractive candidate; however, no study has been done testing this hypothesis. Mutation of tenascin-x gene has been linked to the development of Ehlers Danlos syndrome [6]. As joint hypermobility is sometimes observed in JA, studying mutation of tenascin-x in JA would be a reasonable investigational approach. The present study revealed a higher level of IL-6 in serum of JA patients. Interleukin-6 is a pro-inflammatory cytokine that induces the synthesis of acute phase proteins and exerts immune effects on T and B cells, promoting the differentiation of B cells to plasma cells and the production of autoantibodies in SLE [7]. Increased IL-6 level has been correlated with SLE activity and high levels of dsDNA antibodies in this autoimmune disease [8, 9]. Thus, the observed rising in ESR, CRP level, ANA and dsDNA antibody titer could be secondary to higher level of IL-6 in SLE patients presenting JA. A previous study found higher level of IL-6 in SLE patients with joint deformities (either ‘pure’ JA or deforming erosive arthritis) as compared with those with prior or never had arthritis, suggesting that IL-6 might be important
47
in inducing joint deformities [10]. TNF-α is a cytokine actively involved in inflammation that can enhance the production of pro-inflammatory cytokines as IL-1, IL-6 and IL-8 and can either promote or resolve inflammatory responses [11]. This cytokine has a pivotal role in the development of the synovitis in rheumatoid arthritis. The level of this cytokine was not different in SLE with or without JA suggesting that this pro-inflammatory cytokine is not involved in the development of this arthropathy. Although these preliminary findings with a small number of patients do not allow us to establish a direct connection between IL-6 and JA, at least it opens a window for future investigation. Targeting this molecule with drugs such as tocilizumab, besides its proved benefit in rheumatoid arthritis, it has also been successfully utilized in SLE [12] and, in theory, could be an interesting approach for JA patients. Even more important than to demonstrate a higher level of IL-6 in patients with well-established joint deformities is to investigate whether SLE patients with higher serum IL-6 in the beginning of the disease are in greater risk for the development of JA. Larger prospective studies are necessary to evaluate this hypothesis. Acknowledgments Research supported by the National Council for Scientific and Technological Development (CNPq), Grant 306.097/2010-9. A.M. Atta, M.L.B. Sousa Atta and M.B. Santiago are recipients of CNPq-BPQ fellowships. J.P.M. Machado is a recipient of a CAPES scholarship and R.C. Oliveira and I.S. Oliveira are recipients of FAPESB scholarships.
Conflict of interest The authors have no conflict of interest that is directly relevant to the content of this manuscript. References
1.Santiago MB (2011) Miscellaneous non-inflammatory musculoskeletal conditions. Jaccoud’s
arthropathy. Best Pract Res Clin Rheumatol 25:715–725PubMedCrossRef
2.Hochberg MC (1997) Updating the American College of Rheumatology revised criteria for
the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 40:1725PubMedCrossRef
3.Santiago MB (2013) Jaccoud’s arthropathy: proper classification criteria and treatment are
still needed. Rheumatol Int 33(11):2953–2954PubMedCrossRef
4.Touma Z, Urowitz MB, Ibanez D, Gladman DD (2011) SLEDAI-2K 10 days versus SLEDAI-
2K 30 days in a longitudinal evaluation. Lupus 20:67–70PubMedCrossRef
48
5.Santiago MB, Galvao V (2008) Jaccoud arthropathy in systemic lupus erythematosus:
analysis of clinical characteristics and review of the literature. Medicine 87:37–
44PubMedCrossRef
6.Zweers MC, Kucharekova M, Schalkwijk J (2005) Tenascin-X: a candidate gene for benign
joint hypermobility syndrome and hypermobility type Ehlers-Danlos syndrome? Ann Rheum
Dis 64:504–505PubMedCentralPubMedCrossRef
7.Naka T, Nishimoto N, Kishimoto T (2002) The paradigm of IL-6: from basic science to
medicine. Arthritis Res 4(Suppl 3):S233–S242PubMedCentralPubMedCrossRef
8.Linker-Israeli M, Deans RJ, Wallace DJ, Prehn J, Ozeri-Chen T, Klinenberg JR (1991)
Elevated levels of endogenous IL-6 in systemic lupus erythematosus: a putative role in
pathogenesis. J Immunol 147:117–123PubMed
9.Spronk PE, ter Borg EJ, Limburg PC, Kallenberg CG (1992) Plasma concentration of IL-6 in
systemic lupus erythematosus; an indicator of disease activity? Clin Exp Immunol 90:106–
110PubMedCentralPubMedCrossRef
10.Eilertsen GO, Nikolaisen C, Becker-Merok A, Nossent JC (2011) Interleukin-6 promotes
arthritis and joint deformation in patients with systemic lupus erythematosus. Lupus 20(6):607–
613PubMedCrossRef
11.Sullivan KE (2003) Regulation of inflammation. Immunol Res 27:529–
538PubMedCrossRef
12.Illei GG, Shirota Y, Yarboro CH, Daruwalla J, Tackey E, Takada K, Fleisher T, Balow JE,
Lipsky PE (2010) Tocilizumab in systemic lupus erythematosus: data on safety, preliminary
efficacy, and impact on circulating plasma cells from an open-label phase I dosage-escalation
study. Arthritis Rheum 62:542–552PubMedCentralPubMedCrossRef
49
CAPÍTULO 3 Artigo - Hiperprolactinemia em mulheres brasileiras com lúpus eritematoso sistêmico: envolvimento na disfunção renal e supressão da produção de autoanticorpos anti-RNP-70.
Hiperprolactinemia em mulheres brasileiras com lúpus eritematoso sistêmico: envolvimento na disfunção renal e supressão da produção de
autoanticorpos anti-RNP-70.
Rodrigo Carvalho Oliveiraa, Isabela Silva Oliveiraa, Mittermayer Barreto Santiagob, Maria
Luiza Brito de Sousa Attac, Ajax Mercês Attac,*
a Programa de Pós-Graduação em Imunologia, Instituto de Ciências da Saúde, Universidade
Federal da Bahia, Salvador, Bahia, Brasil
b Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Serviço de Reumatologia, Hospital Santa Izabel,
Salvador, Bahia, Brasil
c Departamento de Análises Clínicas e Toxicológicas, Faculdade de Farmácia, Universidade
Federal da Bahia, Salvador, Bahia, Brasil
*Autor correspondente: Laboratório de Pesquisa em Imunologia, Departamento de Análises
Clínicas e Toxicológicas, Faculdade de Farmácia, Universidade Federal da Bahia, Rua Barão
de Jeremoabo 147, 40.170-115, Salvador, BA, Brasil. Tel./fax +5571 3283-6972. E-mail:
RESUMO ___________________________________________________________________________ Objetivo: O presente estudo investigou a presença e os efeitos da hiperprolactinemia na
atividade do lúpus, suas manifestações clínicas e produção de autoanticorpos em mulheres
brasileiras com LES. Métodos: O grupo alvo foi formado por 142 mulheres com LES, enquanto
o grupo controle foi representado por 307 mulheres sem lupus da população geral.
Prolactinemia foi determinada usando um imunoensaio quimioluminescente e cutoffs ajustados
para níveis deste hormônio antes e após a menopausa. A atividade da doença foi medida com o
SLEDAI-2K e os autoanticorpos detectados por imunofluorescência indireta e ELISA.
Resultados: Hiperprolactinemia leve a moderada foi encontrada em 19,7% das pacientes,
50
sendo verificado correlação entre os níveis de prolactina e os níveis de creatinina sérica e de
proteína na urina (p = 0,003 e p = 0,004, respectivamente). Pacientes com distúrbio renal,
apresentaram níveis mais altos de prolactina (p = 0,023). Exceto a observação de níveis mais
baixos de autoanticorpos RNP70 em mulheres com hiperprolactinemia (p = 0,003), os perfis de
anticorpos nucleares e de anticorpos antifosfolipídes foram inalterados em pacientes com
hiperprolactinemia. Adicionalmente, a prevalência e os níveis de anticorpos anti-RNP70 em
pacientes com fenômeno de Raynaud foram menores nas pacientes com hiperprolactinemia
Conclusões: Hiperprolactinemia pode ser encontrada em importante poporção de mulheres
brasileiras com LES, e poderia estar envolvida com disfunção renal e supressão da produção de
auto-anticorpos anti-RNP70 em pacientes com fenômeno de Raynaud.
Palavras-chave: Hiperprolactinemia; Lúpus; Distúrbio renal; auto-anticorpos RNP70;
mulheres brasileiras
______________________________________________________________________
ABSTRACT ______________________________________________________________________ Objective: This study investigated the presence and effects of hyperprolactinemia on lupus
activity, clinical manifestations and autoantibody production in Brazilian SLE women.
Methods: On hundred and forty-two female patients with SLE and 307 healthy control women
participated of the study. Prolactinemia was determined using a chemiluminescent
immunoassay and menopausal-adjusted cutoffs. Disease activity was scored with the SLEDAI-
2K and autoantibodies detected by indirect fluorescent antibody test (IFAT) and ELISA.
Results: Mild to moderate hyperprolactinemia was found in 19.7% of patients, and prolactin
levels were correlated with serum creatinine and urine protein levels (p = 0.003 and p = 0.004,
respectively). Patients with renal disorder, had higher prolactin levels (p = 0.023). Except the
lower serum level of RNP70 autoantibodies in hyperprolactinemic women (p = 0.003), the
profile of nuclear and of phospholipid antibodies was unaltered similar in patients with
hyperprolactinemia. Conclusions: Hyperprolactinemia can be found in Brazilian SLE, and
could be involved in renal dysfunction and suppression of RNP70 autoantibody production in
patients with Raynaud phenomenon.
Keywords: Hyperprolactinemia; Lupus; Renal disorder; RNP70 autoantibody; Brazilian
women.
51
1. Introdução
O lúpus eritematoso sistêmico (LES) é caracterizado por múltiplas manifestações
clínicas e importante autorreatividade imune mediada por autoanticorpos e células T,
acometendo predominantemente mulheres em idade fértil, alternando fases de atividade e
remissão. Devido à sua heterogeneidade clínica e sorológica, o LES poderia ser considerado
uma síndrome única apresentando manifestações clínicas variadas e um perfil diversificado de
autoanticorpos, que são influenciadas pela herança genética do paciente e fatores ambientais
[1-4]. Embora vários mediadores bioativos estejam envolvidos na patogênese do lúpus, como
interferon de tipo I, BAFF / BLyS, IL-6 e IL-10, hormônios como o estrogênio e prolactina
também influenciam a autorreatividade do Lúpus, incluindo a produção de autoanticorpos[5-
8].
A prolactina é o hormônio hipofisário responsável pelo desenvolvimento da glândula
mamária, lactogênese e galactopoiese, que tem sido estudado imunologicamente em doenças e
síndromes autoimunes. Além disso, a prolactina estimula a liberação de citocinas inflamatórias,
aumentando a produção de interferon-γ e a expressão do receptor de IL-2. Além disso, ela pode
inibir a apoptose por indução da expressão de supressores da morte celular e pode promover a
alteração no fenótipo de células dendríticas. A prolactina pode modular a atividade do lúpus e
potencializar a produção de autoanticorpos em doenças como as tireoidites autoimunes e o
diabetes mellitus tipo 1. Em camundongos BALB /c trangênicos para a cadeia pesada γ2b do
anticorpo anti-dsDNA patogênico R4A, uma diminuição no título deste autoanticorpo foi
observado tratando estes animais com bromocriptina, melhorando a sobrevida. No lúpus
humano, uma diminuição na atividade desta doença foi verificada nos pacientes com
hiperprolactinemia após o tratamento com este agonista da dopamina [8-18].
No entanto, ainda existem controvérsias quando os resultados de diferentes estudos
sobre o efeito da hiperprolactinemia na produção de autoanticorpos e atividade do lúpus são
confrontados, provavelmente refletindo diferenças de metodologia e características da
população com LES estudada. Neste trabalho, investigamos em mulheres brasileiras residentes
na Bahia os efeitos da hiperprolactinemia sobre a atividade do lúpus e suas manifestações
clínicas, além da sua influência sobre o perfil de autoanticorpos produzidos. Para tanto,
utilizamos um imunoensaio quimioluminescente aceito internacionalmente para determinar os
níveis séricos de prolactina, com valores de referência deste hormônio ajustados para mulheres
na pré e pós-menopausa.
52
2. Pacientes e métodos
2.1. Pacientes
Cento e quarenta e duas mulheres com LES do Serviço de Reumatologia do Hospital
Santa Izabel (Salvador, Bahia, Brasil), apresentando quatro ou mais critérios do Colégio
Americano de Reumatologia para LES [18] participaram deste estudo. A idade média destas
mulheres foi 40,6 ± 12,9 anos (IC 95% = 38,5-42,7 anos) e a duração média da doença foi de
8,0 anos (IQR = 4 -13 anos). A atividade do lúpus medida pelo Systemic Lupus Erythematosus
Disease Activity Index (SLEDAI-2K) apresentou uma mediana de 6,0 (IQR = 2.0 -10.0,
variando de 0 a 31,0). A maioria das pacientes utilizavam prednisona, a qual foi associada com
outros medicamentos quando necessário. O grupo controle foi composto por 307 mulheres sem
lupus, aparentemente saudáveis, também da Bahia (idade = 40,6 ± 12,5 anos; IC95% = 39,2-
42,0 anos). O Comitê de Ética do Hospital Santa Izabel aprovou este estudo, e cada paciente
assinou o consentimento livre e esclarecido para participar do mesmo.
2.2. Avaliação Laboratorial
Análises hematológicas foram realizadas com o citômetro CELL-DYN® Ruby
(Abbott Abbott Diagnostic, Illinois, USA). Os níveis séricos de complemento C3 e C4 foram
determinados por nefelometria imune (Immage Immunochemistry System, Beckman-Coulter,
USA). Os níveis de prolactina foram medidos com um imunoensaio quimioluminescente
automatizado usando o analisador imune Access2 (Beckman-Coulter, EUA; faixa de medição
0,25 a 200 ng/mL). Os níveis normais de prolactina sérica foram 3,34-26,72 ng/mL e 2,74-
19,64 ng/mL para mulheres na pré-menopausa (<50 anos de idade) e menopausadas (≥ 50 anos
de idade) , respectivamente.
Os níveis séricos de creatinina, proteinúria e creatinina urinária foram medidos com
testes colorimétricos automatizados. As análises química e microscópica das amostras frescas
de urina das pacientes com LES foram realizadas com o sistema automatizado LabUMat e
UriSed (77 Elektronika Kft, Budapeste, Hungria).
Anticorpos antinucleares foram detectados por teste de imunofluorescência indireta
com células HEp-2 (IFA ANA HEP-2-IgG, Viro-Immun, Labor-Diagnostika GmbH,
Germany). Autoanticorpos contra antígenos nucleares (nucleossomo, SM, RNP70, SS-A / Ro,
SS-B / La) e contra o antígeno da proteína ribossomal P do citoplasma (Rib-P) foram testados
53
por testes de ELISA indiretos (Orgentec Diagnostika, GmbH, Germany). Por sua vez,
anticorpos de alta avidez para dsDNA foram investigados com o teste de ELISA QUANTA
Lite® HA dsDNA (INOVA Diagnostics, San Diego, CA, EUA). Anticorpos antifosfolípides
(anticardiolipina e anti-β2glicoproteina I) também foram investigados por testes de ELISA
indiretos da Orgentec. Todos os imunoensaios foram realizados de acordo com as instruções
dos fabricantes.
2.3. Analise Estatística
O teste de D'Agostino e Pearson foi utilizado para a análise da distribuição das
variáveis.contínuas. Medianas e intervalo interquartil (Q1-Q3) ou médias ± DP foram usadas
para expressar os resultados após a análise da distribuição. O teste-U de Mann-Whitney
comparou as medianas de dois grupos, e o teste do qui-quadrado analisou diferenças nas
proporções de grupos categóricos. O teste de Spearman foi utilizado para correlacionar duas
variáveis, enquanto que o teste exato de Fisher analisou a associação entre dois grupos
categóricos. As análises estatísticas foram realizadas com o auxílio dos softwares Prism 6.0
(Graphpad Inc., USA) e MedCalc 13.0 (MedCalc Software, USA). Um valor de p inferior a
0,050 foi considerado significante.
3. Resultados
3.1. Achados Clínicos e Demográficos
Cento e oito em 142 pacientes (76,0%) estavam na pré-menopausa (idade mediana =
35,5 anos), enquanto 34 (24,0%) eram mulheres menopausadas (idade mediana = 57,5 anos).
No grupo de controle, 233 de 307 (75,9%) eram mulheres na pré-menopausa (idade mediana =
37,0 anos), enquanto 74 (24,1%) eram mulheres menopausadas (idade mediana = 55,0 anos).
Aumento nos níveis de prolactina foram encontradas em 28/142 mulheres com SLE (19,7%) e
em 16/307 em mulheres do grupo controle (5,2%, p <0,0001). O nível médiano de prolactina
em mulheres tanto na pré-menopausa como na menopausa foi maior nos grupos de SLE em
comparação com os grupos controles (figura 1). Em contraste, a mediana dos níveis de
prolactina acima dos valores de referência (hiperprolactinemia) foram maiores nas mulheres do
grupo controle (figura 2).
Pacientes com e sem hiperprolactinemia apresentaram similares valores de VHS (41 ±
16 mm vs. 41 ± 15 mm) e similares níveis de C3 (86 ± 25 mg / dL vs. 95 ± 35 mg / dL) e C4
54
(15 g / dL, IQR = 10 - 19 mg / dl contra 15 mg / dL, IQR = 11 -. de 21 mg / dL) (p> 0,050). As
prevalências das principais manifestações clínicas das pacientes, bem como a atividade lúpica
das mesmas, não foram afetadas por níveis altos de prolactina (tabela 1). Uma correlação
negativa foi observada entre os níveis de prolactina e a duração do LES (pares XY = 141, r = -
0,24, p = 0,005). Diferentemente, correlações positivas foram observadas entre os níveis de
prolactina e de creatinina urinária (XY pares = 142, r = 0,25, p = 0,003) e entre os níveis de
prolactina e de proteinúria (pares XY = 137, r = 0,25, p = 0,004). Adicionalmente, os níveis de
prolactina foram maiores nos pacientes com comprometimento renal (p = 0,026) (Figura 3).
3.2 Prolactina e Produção de Autoanticorpos
Exceto autoanticorpos anti-RNP70, cujos títulos foram menores nas pacientes com
hiperprolactinemia (fig. 4), a presença de níveis aumentados de prolactina não teve influência
sobre os títulos de ANA ou sobre os níveis e prevalência de anticorpos contra os seguintes
antígenos: nucleossomo, SS-A / Ro, SS-B / La , Sm, e Rib-P (tabela 2). A prevalência de
anticorpos antifosfolípides foi também semelhante nos dois grupos de pacientes. Onze das 28
pacientes com hiperprolactinemia (39,3%) tinham anticorpos anti-β2GPI, predominando
anticorpos IgA anti--β2GPI , enquanto que anticorpos anticardiolipina foram detectados em
três mulheres deste grupo (10,7%). No grupo sem hiperprolactinemia, 27 das 114 pacientes
(23,7%) tinham anticorpos anti-β2GPI, também predominando anticorpos IgA anti-β2GPI,
enquanto 12 (10,5%) foram soropositivas para anticorpos anticardiolipina.
3.3 Anticorpos anti-RNP-70, hiperprolactinemia e fenômeno de Raynaud
Setenta e três das 142 pacientes com LES (51,4%) apresentaram relato clínico de
fenômeno de Raynaud. Destas, 28 tinham anticorpos anti-RNP-70, cujos títulos foram mais
altos quando comparados às pacientes sem tal manifestação clínica (figura 5). Embora a
presença de hiperprolactinemia não tenha sido associada com o fenômeno de Raynaud (teste
exato de Fisher, p = 0,673), os níveis de anticorpos anti-RNP70 foram mais baixos nas mulheres
lúpicas hiperprolactinêmicas que tinham relato do mesmo (figura 4).
55
4. Discussão No presente estudo, investigamos em mulheres com LES residentes na Bahia os
efeitos da hiperprolactinemia sobre a atividade do lúpus, incluindo as suas manifestações
clínicas e produção de autoanticorpos. Para tanto, usamos um imunoensaio quimioluminescente
de captura previamente validado para a população local, com valores de referência para
prolactinemia ajustados de acordo com a menopausa. Adicionalmente, incluímos um grande
grupo controle de mulheres sem lúpus, com idades semelhantes, da população geral. Assim,
demonstramos que valores mais altos de prolactina podem ser encontrados em maior proporção
nos pacientes com LES quando comparados com seus controles, inclusive na menopausa. Esse
aumento nos níveis séricos de prolactina no LES em mulheres brasileiras acometidas desta
doença está de acordo com os resultados de alguns estudos realizados em diferentes países [20].
No entanto, nós observamos que o nível mediano de prolactina em mulheres lúpicas com
hiperprolactinemia foi inferior ao exibido pelas mulheres com hiperprolactinemia do grupo
controle, sugerindo que a prednisona poderia modular negativamente a produção deste
hormônio, em pacientes tratados com este glicocorticóide [21].
Em nosso estudo, a hiperprolactinemia não foi correlacionada com a atividade lúpica,
nem foi associada com algumas manifestações clínicas importantes como anemia ou serosite
como anteriormente documentado em outra população fora do Brasil [22, 23]. No entanto, os
níveis séricos de prolactina foram correlacionados com os níveis de creatinina no soro e de
proteína urinária. Além disso, níveis de prolactina mais elevados foram observados em
pacientes com comprometimento renal documentado por achados de proteinúria, hematúria
e/ou cilindros urinários. Juntos, estes dados sugerem o envolvimento de prolactina nesta
importante manifestação clínica, observada em alta prevalência nas pacientes aqui estudadas, o
que poderia em parte ser justificado por sua ancestralidade africana [4]. A observação que
pacientes com e sem hiperprolactinemia apresentavam similar prevalência de anticorpos anti-
dsDNA de alta avidez e níveis semelhantes de C3 e C4, sugere que fatores adicionais
contribuem para a atividade lúpica e doença renal na população estudada [24-26]. Embora a
participação de hiperprolactinemia na atividade do lúpus ainda seja um achado controverso
[23,27, 28], a presença de níveis elevados de prolactina no soro e na urina de pacientes lúpicos
com doença renal grave, diminuindo após o tratamento, foi relatada anteriormente e poderia
justificar nossos resultados [29].
Em nosso estudo, a hiperprolactinemia não teve efeito sobre a prevalência e títulos de
ANA, nem influenciou a prevalência e os títulos de autoanticorpos antinucleares, anti-Rib P ou
56
antifosfolípides. Contudo, o achado de níveis mais baixos de anticorpos anti-RNP70 em
pacientes com hiperprolactinemia contrastou com estes resultados.
Anticorpos anti-U170KDa têm sido detectados mais frequentemente em pacientes
lúpicos que apresentam o fenômeno de Raynaud e na doença mista do tecido conectivo [30,
31]. Contudo, no nosso estudo não encontramos uma associação entre tais anticorpos e a
presença do fenômeno de Raynaud, o que poderia ser justificado pelas características da
população investigada.
Tem sido demonstrado que a apoptose desempenha papel importante na estimulação
da resposta imune de anticorpos contra a ribonucleoproteína U1-70KDa. Durante o processo de
morte celular, esta ribonucleoproteína pode ser modificada no processo de apoptose pela
enzima caspase 3, resultando em um fragmento de 40 KDa, ou então através da granzima B,
com formação de um fragmento de 60KDa. Este antígeno pode também sofrer fragmentação
oxidativa por espécies reativas de oxigênio, com produção de fragmentos de 33-38KDa, ou
ainda ser degradado durante a necrose celular. Epítopos criptícos são gerados a partir destas
modificações, como demonstrado para o epítopo do fragmento de 40kDa, causando o
espalhamento (epitope spreading) da resposta imune contra outros epítopos da
ribonucleoproteína U1-70K intacta e do complexo U1-RNP (U1-A, U1-C, E U1-70KDa) [32].
Neste estudo, observamos que os níveis de anticorpos anti-RNP70 foram mais altos nas
pacientes com fenômeno de Raynaud, porém mais baixos nas pacientes hiperprolactinêmicas
com esta manifestação clínica. Assim, nossos resultados sugerem que a prolactina ao inibir a
apoptose através da indução da expressão de supressores de morte celular poderia limitar a
produção de anticorpos anti-RNP70 devido a menor geração de autoepítopos crípticos no
processo apoptótico. Contudo, tal possibilidade necessita de comprovação experimental, sendo
importante a análise imunoquímica da especificidade dos anticorpos anti-RNP70 detectados
nas pacientes lúpicas com fenômeno de Raynaud, com e sem hiperprolactinemia, pois tem sido
reportado que nesta manifestação clínica tais imunoglobulinas reagiriam preferencialmente
contra epítopos gerados por modificação oxidativa da U1-70KDa devido ao processo de
isquemia/reperfusão [33]. A partir desta investigação, poderíamos estabelecer definitivamente
a inibição mediada pela hiperprolactinemia sobre a produção de anticorpos anti-RNP70.
No geral, alguns dos nossos resultados diferem aqueles obtidos em estudos realizados
com outras populações de LES. No entanto, essa divergência pode ser justificada por diferenças
no background genético das pacientes e também pela existência de fatores ambientais,
socioeconômicos e culturais distintos que estariam interagindo com o sistema imune das
mesmas [34]. Além disso, diferenças nos imunoensaios para determinação de níveis de
57
prolactina usados anteriormente, incluindo os seus pontos de corte para hiperprolactinemia,
além da inclusão de uma amostragem adequada de pacientes e controles, são aspectos que
também devem ser considerados na comparação dos resultados.
Em conclusão, hiperprolactinemia pode ser encontrada com importante prevalência
em mulheres brasileiras com lúpus eritematoso sistêmico, sendo parcialmente suprimida pelo
uso de prednisona. Embora a hiperprolactinemia não se correlacione com a atividade do lúpus
ou com as suas várias manifestações clínicas nestas mulheres, ela poderia ter envolvimento na
disfunção renal apresentada pelas mesmas e suprimir a produção de autoanticorpos RNP 70 em
pacientes com fenômeno de Raynaud.
REFERÊNCIAS
1. Crispín JC, Liossis SN, Kis-Toth K, Lieberman LA, Kyttaris VC, Juang YT, Tsokos
GC. Pathogenesis of human systemic lupus erythematosus: recent advances. Trends
Mol Med. 2010; 16:47-57.
2. Tsokos GC. Systemic lupus erythematosus. N Engl J Med 2011; 365:2110-21.
3. Agmon-Levin N, Mosca M, Petri M, Shoenfeld Y. Systemic lupus erythematosus one
disease or many? Autoimmun Rev 2012; 11:593-5.
4. Borchers AT, Naguwa SM, Shoenfeld Y, Gershwin ME. The geoepidemiology of
systemic lupus erythematosus. Autoimmun Rev 2010; 9: A277-87.
5. Yap DY, Lai KN. The role of cytokines in the pathogenesis of systemic lupus
erythematosus - from bench to bedside. Nephrology (Carlton) 2013; 18:243-55.
6. Bezalel S, Guri KM, Elbirt D, Asher I, Sthoeger ZM. Type I interferon signature in
systemic lupus erythematosus. Isr Med Assoc J 2014; 16:246-9.
7. Mc Murray R. Estrogen, prolactin, and autoimmunity: actions and interactions. Int
Immunopharmacol 2001; 1:995–1008;
8. De Bellis A, Bizzarro A, Pivonello R, Lombardi G, Bellastella A. Prolactin and
autoimmunity. Pituitary 2005; 8:25-30;
9. Vera-Lastra O, Jara LJ, Espinoza LR. Prolactin and autoimmunity. Autoimmun Rev
2002; 1:360-4.
10. Kochendoerfer SK, Krishnan N, Buckley DJ, Buckley AR. Prolactin regulation of Bcl-
2 family members: increased expression of bcl-xL but not mcl-1 or bad in Nb2-T cells.
J Endocrinol 2003; 178:265-73;
58
11. Matera L, Mori M, Galetto A. Effect of prolactin on the antigen presenting function of
monocyte-derived dendritic cells. Lupus 2001; 10:728-34;
12. Jara LJ, Benitez G, Medina G. Prolactin, dendritic cells, and systemic lupus
erythematosus. Autoimmun Rev 2008; 7:251-5.
13. Peeva E, Zouali M. Spotlight on the role of hormonal factors in the emergence of
autoreactive B-lymphocytes. Immunol Lett 2005; 101: 123-43..
14. Saha S, Tieng A, Pepeljugoski KP, Zandamn-Goddard G, Peeva E. Prolactin, systemic
lupus erythematosus, and autoreactive B cells: lessons learnt from murine models. Clin
Rev Allergy Immunol 2011; 40:8-15.
15. Shelly S, Boaz M, Orbach H. Prolactin and autoimmunity. Autoimmun Ver 2012; 11:
A465-70.
16. Alvarez-Nemegyei J, Cobarrubias-Cobos A, Escalante-Triay F, Sosa-Muñoz J, Miranda
JM, Jara LJ. Bromocriptine in systemic lupus erythematosus: a double-blind,
randomized, placebo-controlled study. Lupus 1998; 7:414-9.
17. Peeva E, Grimaldi C, Spatz L, Diamond B. Bromocriptine restores tolerance in
estrogen-treated mice. J Clin Invest 2000; 106:1373-9.
18. Walker SE, McMurray RW, Houri JM, Allen SH, Keisler D, Sharp GC, Schlechte JA.
Effects of prolactin in stimulating disease activity in systemic lupus erythematosus. Ann
N Y Acad Sci 1998; 840:762-72.
19. Hochberg M C. Updating the American College of Rheumatology revised criteria for
the classification of systemic lupus erythematosus (letter). Arthritis Rheum 1997; 40:
1725–1726.
20. Jara LJ, Vera-Lastra O, Miranda JM, Alcala M, Alvarez-Nemegyei J. Prolactin in
human systemic lupus erythematosus. Lupus 2001; 10:748-56.
21. Yokoyama K, Hayashi M, Mogi C, Sasakawa Y, Watanabe G, Taya K, Devnath S,
Inoue K. Dose-dependent effects of a glucocorticoid on prolactin production. Endocr J
2008; 55:405-14.
22. Jacobi AM, Rohde W, Ventz M, Riemekasten G, Burmester GR, Hiepe F. Enhanced
serum prolactin (PRL) in patients with systemic lupus erythematosus: PRL levels are
related to the disease activity. Lupus 2001; 10:554-61.22.
23. Orbach H, Zandman-Goddard G, Boaz M, Agmon-Levin N, Amital H, Szekanecz Z,
Szucs G, Rovensky J, Kiss E, Doria A, Ghirardello A, Gomez-Arbesu J, Stojanovich L,
Ingegnoli F, Meroni PL, Rozman B, Blank M, Shoenfeld Y. Prolactin and
59
autoimmunity: hyperprolactinemia correlates with serositis and anemia in SLE patients.
Clin Rev Allergy Immunol 2012; 42:189-98.
24. Doria A, Zen M, Canova M, Bettio S, Bassi N, Nalotto L, Rampudda M, Ghirardello A,
Iaccarino L. SLE diagnosis and treatment: when early is early. Autoimmun Rev 2010;
10:55-60.
25. Smith PP, Gordon C. Systemic lupus erythematosus: clinical presentations. Autoimmun
Rev 2010; 10:43-5.
26. Borchers AT, Leibushor N, Naguwa SM, Cheema GS, Shoenfeld Y, Gershwin ME.
Lupus nephritis: a critical review. Autoimmun Rev 2012; 12:174-94.
27. Buskila D, Lorber M, Neumann L, Flusser D, Shoenfeld Y. No correlation between
prolactin levels and clinical activity in patients with systemic lupus erythematosus. J
Rheumatol 1996; 23:629–32.
28. Karimifar M, Tahmasebi A, Bonakdar ZS, Purajam S. Correlation of serum prolactin
levels and disease activity in systematic lupus erythematosus. Rheumatol Int 2013;
33:511-6.
29. Miranda JM, Prieto RE, Paniagua R, Garcia G, Amato D, Barile L, Jara LJ. Clinical
significance of serum and urine prolactin levels in lupus glomerulonephritis. Lupus
1998; 7:387-91.
30. Grader-Beck T, Wigley FM. Raynaud's phenomenon in mixed connective tissue
disease. Rheum Dis Clin North Am 2005; 31:465-81.
31. Keith MP, Moratz C, Tsokos GC. Anti-RNP immunity: implications for tissue injury
and the pathogenesis of connective tissue disease. Autoimmun Rev 2007; 6: 232-6.
32. Hof D, Raats JM, Pruijn GJ. Apoptotic modifications affect the autoreactivity of the U1
snRNP autoantigen. Autoimmun Rev 2005; 4:380-8.
33. Greidinger EL, Casciola-Rosen L, Morris SM, Hoffman RW, Rosen A. Autoantibody
recognition of distinctly modified forms of the U1-70-kd antigen is associated with
different clinical disease manifestations. Arthritis Rheum 2000; 43:881-8.
34. Borchers AT, Naguwa SM, Shoenfeld Y, Gershwin ME. The geoepidemiology of
systemic lupus erythematosus. Autoimmun Rev 2010; 9: A277-87.
60
Figura 1. Níveis de prolactina sérica em mulheres controles e em mulheres com LES de acordo com a ausência (GC1 e LES 1) ou presença de menopausa (GC2 e LES2). GC1 (n = 233; mediana = 9,1 ng/mL; IQR = 6,8 – 13,8 ng/mL), LES1 (n = 108; mediana = 13,6 ng/mL; IQR = 9,2 – 23,1 ng/mL), GC2 (n = 74; mediana = 6,3ng/mL; IQR = 4,8 – 8,5 ng/mL) e LES2 (n = 34; mediana = 9,2 ng/mL; IQR = 6,5 – 18,2 ng/mL).
Figura 2. Níveis aumentados de prolactina em mulheres controles (GC, n = 16; mediana = 44,7 ng/mL; IQR = 33,7 – 70,5 ng/mL) e em mulheres portadoras de LES (LES, n = 28; mediana = 33,4 ng/mL, IQR = 27,2 – 38,0 ng/mL). Grupos testados pelo teste U de Mann-Whitney.
61
Tabela 1. Prevalência de manifestações clínicas e escores da atividade lúpica (SLEDAI) em mulheres brasileiras com níveis normais de prolactina (NPRL) e hiperprolactinêmicas (HPRL) Clínica NPRL (n 114) HPRL (n 28) Valor de p
Artrite
n 112 (98,2%)
n 28 (100,0%)
> 0,050
Fotossensibilidade Eritema malar
n 85 (74,6%) n 70 61,4%)
n 22 (78,6%) n 16 (57,1%)
> 0,050
> 0,050
F. Raynaud n 59 (51,7%)
n 14 (50,0%) > 0,050
Envolvimento renal n 49 (43,0%) n 16 (57,1%) > 0,050
D neurológica n 27 (23,7%) n 07 (25,0%) > 0,050
Serosite n 28 (24,6%) n 05 (17,9%) > 0,050
Pleurite n 25 (21,9%) n 05 (17,9%) > 0,050
SAF n 17 (14,9%) n 07 (25,0%) > 0,050
SLEDAI (0 - 5)
SLEDAI (6 – 10)
SLEDAI (≥ 11)
n 49 (43,0%)
n 44 (38,6%)
n 21 (18,4%)
n 13 (46,4%)
n 08 (28,6%)
n 07 (25,0%)
> 0,050
> 0,050
> 0,050
SLEDAI (0 sem atividade, 1-5 baixa atividade, 6 -10 atividade moderada, 11 – 19 alta atividade e > 20 muito alta atividade).
62
Tabela2. Perfil de autoanticorpos em mulheres lúpicas brasileiras apresentando níveis normais de prolactina (NPRL) e hiperprolactinemia (HPRL)
ND, não determinado. São mostradas as prevalências, medianas e IQR (25.0%-75.0%) dos autoanticorpos. Título de ANA é a recíproca da maior diluição positiva do soro. Anticorpos anti-dsDNA de alta avidez é apresentada como UI/mL, enquanto os outros anticorpos são expressados em U/mL. Os grupos foram comparados com o teste U de Mann-Whitney.
Autoanticorpo NPRL (N 114)
HPRL (N 28)
Valor de p
ANA (n 104, 91,2%) 320 (160 – 1,280)
(n 27, 96,4%) 320 (80 – 640)
> 0,050
dsDNA (n 54, 47,4%) 184 (86 – 475)
(n 12, 42,8%) 384 (98 – 689)
> 0,050
Nucleosome (n 93, 81,6%) 142 (46 – 198.0)
(n 25, 89,3%) 81 (42 – 188)
> 0,050
SS-A/Ro (n 44, 38,6%)
85 (51 – 225)
(n 11, 39,3%) 87 (68-184)
> 0,050
SS-B/La (n 11, 9,6%) 101 (33 -289)
(n 2, 7,1%) 211 (58 – 364)
ND
Sm (n 27, 23,7%) 84 (50 – 335)
(n 8, 28,6%) 63 (52 – 354)
> 0,050
RNP 70 (n 36, 31,6%) 163 (95 – 252)
(n 12, 42,8%) 93 (37 – 104)
0,003
Rib-P
(n 18, 15,8%) 23 (17 – 200)
(n 2, 7,1%) 13 (11 – 16)
ND
63
Figura 3. Níveis de prolactina em mulheres lúpicas com e sem doença renal (DR positiva e DR negativa, respectivamente). As medianas foram 15,2 ng/mL (IQR = 9,5 – 23,5 ng/mL) e 10,4 ng/mL (IQR = 7,3 – 18,5 ng/mL), respectivamente.
NPR
L
HPR
L
Figura 4. Níveis de autoanticorpos anti-RNP70 em pacientes lúpicas com níveis normais de prolactina (NPRL) e com hiperprolactinemia (HPRL). As medianas corresponderam a 163,5 U/mL e 93,0 U/mL, respectivamente. Os grupos foram comparados pelo teste U de Mann-Whitney.
64
Figura 5. Níveis de autoanticorpos anti-RNP70 em pacientes lúpicas sem história clínica de fenômeno de Raynaud e com relato desta manifestação clínica (Raynaud negativo e Raynaud positivo, respectivamente). As medianas corresponderam a 98,0 U/mL e 188,0 U/mL, respectivamente. Os grupos foram comparados pelo teste U de Mann-Whitney.
An
ti-R
NP
70 (
U/m
L)
Figura 6. Níveis medianos de autoanticorpos anti-RNP70 em pacientes lúpicas com fenômeno de Raynaud, apresentando níveis de prolactina normais (NPRL, 237 U/mL) e com hiperprolactinemia (HPRL, 93,0 U/mL). Os grupos foram comparados com o teste U de Mann-Whitney.
65
4 CONCLUSÕES GERAIS
• Anticorpos anti-dsDNA de alta avidez são encontrados em importante prevalência de
mulheres brasileiras portadoras de LES, constituindo-se em importantes biomarcadores de
doença ativa, além de poderem participar da imunopatogenia da doença renal nestes
indivíduos. Quando detectados conjuntamente com proteinúria e baixos níveis de C3, estes
anticorpos podem fortalecer o diagnóstico da nefrite lúpica.
• Anticorpos anti-dsDNA podem complementar o diagnóstico da artropatia de Jaccoud e
existe uma possível relação entre niveis de citocinas IL-6 e essa artropatia. Embora estes
resultados preliminares tenham sido obtidos com um número pequeno dos pacientes, eles
oferecem a possibilidade de futuras investigações focadas no tratamento biológico desta
manifestação articular no lúpus eritematoso sistêmico.
• A presença de hiperprolactinemia pode ser verificada em mulheres brasileiras com LES,
sendo parcialmente suprimida pelo uso de prednisona. Embora a hiperprolactinemia não
tenha se correlacionado com a atividade do lúpus e várias manifestações clínicas neste
estudo, ela poderia ter envolvimento na disfunção renal e suprimir a produção de anticorpos
RNP-70 em pacientes com LES apresentando fenômeno de Raynaud.
66
REFERÊNCIAS
AGMON-LEVIN N, MOSCA M, PETRI M, et al. Systemic lupus erythematosus one disease or many? Autoimmun Rev 2012; 11:593-5. ALARCÓN GS, McGWIN Jr. G, PETRI M, et al. Baseline characteristics of a multiethnic lupus cohort: PROFILE . Lupus 2002; v. 11, n. 2:95-101. ALVAREZ-NEMEGYEI J, COBARRUBIAS-COBOS A, ESCALANTE-TRIAY F, et al. Bromocriptine in systemic lupus erythematosus: a double-blind, randomized, placebo-controlled study. Lupus 1998; 7(6):414-9. AMUR S, PAREKH A, MUMMANENI P. Sex differences and genomics in autoimmune diseases. Journal of Autoimmunity 2012; 38: J254-J265. ANDERS HJ, FOGO AB. Immunopathology of lupus nephritis. Semin Immunopathol 2014; 01. ARBUCKLE MR, MCCLAIN MT, RUBERTONE MV, et al. Development of Autoantibodies before the Clinical Onset of Systemic Lupus Erythematosus. N Engl J Med 2003; 349: 1526-1533. ARINGER M, BURKHARDT H, BURMESTER GR, et al. Current state of evidence on ‘off-label’ therapeutic options for systemic lupus erythematosus, including biological immunosuppressive agents, in Germany, Austria and Switzerland—a consensus report. Lupus 2012; 21:386–401. ASKANSE AD, BUYON JP. Reproductive health in SLE. Best Pract & Res Clin Rheumat 2002, 16: 265-280. ATTA AM, PEREIRA MM, SANTIAGO M, et al. Anti-dsDNA antibodies in Brazilian patients of mainly African descent with systemic lupus erythematosus: lack of association with lupus nephritis. Clin Rheumatol 2009; 28:693-7. ATTA AM, SANTIAGO MB, GUERRA FG, et al. Autoimmune response of IgE antibodies to cellular self-antigens in systemic lupus erythematosus. Int Arch Allergy Immunol 2010; 152: 401-406. BECKER-MEROK A, NIKOLAISEN C, NOSSENT HC. B-lymphocyte activating factor in systemic lupus erythematosus and rheumatoid arthritis in relation to autoantibody levels, disease measures and time. Lupus 2006; 15: 570-6. BENUCCI M, GOBBI SL, DEL ROSSO A, et al. Disease activity and antinucleosome antibodies in systemic lupus erythematosus. Scand J Rheumatol 2003; 32: 42-5. BERDEN JH. Lupus Nephritis. Kidney Int 1997; 52:538-58. BERNIER M, MIKAELOFF Y, HUDSON M, et al. Combined oral contraceptive use and the risk of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 2009; 61: 476–481.
67
BEZALEL S, GURI KM, ELBIRT D, et al. Type I interferon signature in systemic lupus erythematosus. Isr Med Assoc J. 2014; 16:246-9. BEZERRA ELM, VILAR MJP, BARBOSA OFC, et al. Systemic Lupus Erythematosus (SLE): Clinical and Laboratory Profile of Patients Followed at the Onofre Lopes University Hospital (UFRN - Natal/Brazil) and Early Organ Damage in Patients with Recently Diagnosed Disease. Rev Bras Reumatol 2005; 45(6): 339-342. BORCHERS AT, KEEN CL, SHOENFELD Y, et al. Surviving the butterfly and the wolf: mortality trends in systemic lupus erythematosus. Autoimmun Rev 2004; 3: 423– 453. BORCHERS AT, LEIBUSHOR N, NAGUWA SM, et al. Lupus nephritis: a critical review. Autoimmun Rev 2012; 12(2):174-94. BORCHERS AT, NAGUWA SM, SHOENFELD Y, et al. The geoepidemiology of systemic lupus erythematosus. Autoimmun Rev 2010; 9: A277-87. BOUMAN A, HEINEMAN M, FAAS M. Sex hormones and the immune response in humans. Hum. Reprod 2005; 4: 411–423. BUSKILA D, LORBER M, NEUMANN L, et al. No correlation between prolactin levels and clinical activity in patients with systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 1996; 23:629–32. BYNOE M S, GRIMALDI C M, DIAMOND B. Estrogen up-regulates Bcl-2 and blocks tolerance induction of naive B cells. Proc. Natl Acad. Sci. USA 2000; 97: 2703–2708. CEPPELLINI R, POLLI E, CELADA F. A DNA-reacting factor in serum of a patient with lupus erythematosus diffuses. Proc Soc EXP Biol Med 1957; 96: 572-4. CHAN VS, TSANG HH, TAM RC et al. B-cell-targeted therapies in systemic lupus erythematosus. Cell Mol Immunol 2013; 10(2): 133–42. CHARLES N, HARDWICK D, DAUGAS E, et al. Basophils and the T helper 2 environment can promote the development of lupus nephritis. Nature Medicine 2010; 16: 701-707. COOPER GS, PARKS CG, TREADWELL EL, et al. Differences by race, sex and age in the clinical and immunologic features of recently diagnosed systemic lupus erythematosus patients in the southeastern United States. Lupus 2002; 11:161–167. CORTES-HERNANDEZ J, ORDI-ROS J, LABRADOR M, et al. Antihistone and anti-double-stranded deoxyribonucleic acid antibodies are associated with renal disease in systemic lupus erythematosus. Am J Med 2004; 116: 165–173. COSTENBADER K, FESKANICH D, STAMPFER M, et al. Reproductive and menopausal factors and risk of systemic lupus erythematosus in women. Arthritis Rheum 2007; 56: 1251–1262. CRISPÍN JC, LIOSSIS SN, KIS-TOTH K, et al. Pathogenesis of human systemic lupus erythematosus: recent advances. Trends Mol Med 2010; 16:47-57.
68
DANCHENKO N, SATIA JA, ANTHONY MS. Epidemiology of systemic lupus erythematosus: a comparison of worldwide disease burden. Lupus 2006; 15: 308-318. DE BELLIS A, BIZZARRO A, PIVONELLO R, et al. Prolactin and autoimmunity. Pituitary 2005; 8:25-30; DEMA B, PELLEFIGUES C, HASNI S, et al. Autoreactive IgE is prevalent in systemic lupus erythematosus and is associated with increased disease activity and nephritis. PLoS One 2014; 9:e90424. DOOLEY MA. Clinical and laboratory features of lupus nephritis. In: Wallace DJ, Hahn BH (eds) Dubois’ lupus erythematosus, 7th edn. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2007, pp1112 – 1130. DOOLEY MA, ARANOW C, GINZLER EM. Review of ACR renal criteria in systemic lupus erythematosus. Lupus 2004; 13:857-60. DORIA A, GATTO M. Nephritogenic-antinephritogenic antibody network in lupus glomerulonephritis. Lupus 2012; 21:1492-6. DORIA A, ZEN M, CANOVA M, et al. SLE diagnosis and treatment: when early is early. Autoimmun Rev 2010; 10:55-60. DUZGUN N, SAHIN M, GENC Y, et al. Antinucleosome antibodies and systemic lupus erythematosus. Ann N Y Acad Sci 2007; 1109:421–428. EDNER W. The use of laboratory tests in the diagnosis of SLE. J Clin Pathol 2000; 53: 424- 32. EDWARDS CJ. Environmental factors and lupus: are we looking too late? Lupus 2005; 14: 423-425. EHRENSTEIN MR, KATZ DR, GRIFFITHS MH, et al. Human IgG anti-DNA antibodies deposit in kidneys and induce proteinuria in SCID mice. Kidney Int 1995; 48: 705–711. FISCHER-BETZ R, SCHNEIDER M. Early lupus erythematosus. Z Rheumatol. 2013; Dec;72(10):948-53. GALVÃO V, ATTA AM, SOUSA ATTA ML, et al. Profile of autoantibodies in Jaccoud’s arthropathy. Joint Bone Spine; 2009; 76:356–60. GLADMAN DD, IBANEZ D, UROWITZ MB. Systemic lupus erythematosus disease activity index 2000. The Journal of Rheumatology 2002 Feb; 29(2):288–91. GLADMAN DD, UROWITZ MB, KEYSTONE EC. Serologically active clinically quiescent systemic lupus erythematosus: a discordance between clinical and serologic features. Am J Med 1979; 66:210–5. GOLDBLATT F, O’NEILL SG. Clinical aspects of autoimmune rheumatic diseases. Lancet 2013; 382: 797–808.
69
GONZÁLEZ LA, TOLOZA SMA, McGWIN Jr G, et al. S.Ethnicity in systemic lupus erythematosus (SLE): its influence on susceptibility and outcomes. Lupus 2013; 22(12): 1214-24. GRIMALD C.M. Sex and systemic lupus erythematosus: the role of the sex hormones estrogen and prolactin on the regulation of autoreactive B cells. Curr Opin Rheumatol 2006; 18:456–461. GUTIERREZ-ADRIANZEN OA, KOUTOUZOV S, MOTA RM, et al. Diagnostic value of anti-nucleosome antibodies in the assessment of disease activity of systemic lupus erythematosus: a prospective study comparing anti-nucleosome with anti-dsDNA antibodies. The Journal of Rheumatology 2006; 33(8):1538–44. HAHN BH, TSAO BP. Antibodies to DNA. In: Wallace DJ, Hahn BH (eds) Dubois’ lupus erythematosus. 7th edn. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2007; 442 – 463. HALL J, ROSEN A. Type 1 interferons: crucial participants in disease amplification in autoimmunity. Nat. Rev. Rheumatol 2010; 6: 40–49. HAREL M, ARON-MAOR A, SHERER Y, et. al. The infectious etiology of the antiphospholipid syndrome: links between infection and autoimmunity. Immunobology 2005; 210: 743-747. HAUGBRO K, NOSSENT JC, WINKLER T, et al. Anti-dsDNA antibodies and disease classification in antinuclear antibody positive patients: the role of analytical diversity. Ann Rheum Dis 2004; 63: 386-94. HEIDENREICH U, MAYER G, HEROLD M, et al. Sensitivity and specificity of autoantibody tests in the differential diagnosis of lupus nephritis. Lupus 2009; 18: 1276-80. HILL L, JEGANATHAN V, CHINNASAMY P, et al. Differential roles of estrogen receptors alpha and beta in control of B-cell maturation and selection. Mol. Med 2011; 17: 211–220. HOCHBERG M C. Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus (letter). Arthritis & Rheumatism 1997; 40(9): 1725–1726; HOF D, RAATS JM, PRUIJN GJ. Apoptotic modifications affect the autoreactivity of the U1 snRNP autoantigen. Autoimmun Rev 2005; 4(6):380-8. HOUSSIAU FA, LAUWERYS BR. Current management of lupus nephritis. Best Practice & Research Clinical Rheumatology 2013; 27: 319–328. ILLEI GG, BALOW JE. Kidney involvement in systemic lupus erythematosus. In: Tsokos GC, Gordon C, Smolen JS (eds) Systemic Lupus Erythematosus: a companion to Rheumatology, 1st edn., Mosby Elsevier, Philadelphia, 2007, pp 336 – 350.
70
ILLEI GG, TACKEY E, LAPTEVA L, et al. Biomarkers in Systemic Lupus Erythematosus II. Markers of Disease Activity. Arthritis & Rheumatism 2004; 50(7): 2048–2065. ISENBERG D, SMEENK R. Clinical laboratory assays for measuring anti-dsDNA antibodies. Where are we now? Lupus 2002; 11:797 – 800. ISENBERG D. Anti-dsDNA antibodies: still a useful criterion for patients with systemic lupus erythematosus? Lupus 2004, 13: 881–885 JACOBI AM, ROHDE W, VENTZ M, et al. Enhanced serum prolactin (PRL) in patients with systemic lupus erythematosus: PRL levels are related to the disease activity. Lupus. 2001; 10:554-61.22. JARA LJ, BENITEZ G, MEDINA G. Prolactin, dendritic cells, and systemic lupus erythematosus. Autoimmun Rev. 2008; 7:251-5. JARA LJ, VERA-LASTRA O, MIRANDA JM, et al. Prolactin in human systemic lupus erythematosus. Lupus 2001;10:748-56. JESUS AA, CAMPOS LM, LIPHAUS BL, et al. Anti-C1q, anti-chromatin/nucleosome, and anti-dsDNA antibodies in juvenile systemic lupus erythematosus patients. Rev. Brasileira de Reumatologia 2012; 52(6):976-81. KALAAJI M, FENTON KA, MORTENSEN ES, et al. Glomerular apoptotic nucleosomes are central target structures for nephritogenic antibodies in human SLE nephritis. Kidney Int. 2007; 71(7):664-72. KARIMIFAR M, TAHMASEBI A, BONAKDAR ZS, et al. Correlation of serum prolactin levels and disease activity in systematic lupus erythematosus. Rheumatol Int. 2013; 33:511-6. KAVANAUGH AF, SOLOMON DH. Guidelines for immunologic laboratory testing in the rheumatic diseases: anti-DNA antibody tests. Arthritis & Rheumatism 2002; 15;47(5):546–55. KEISERMAN B, RONCHETTI MR, MONTICIELO OA, et al. Concomitance of IgM and IgG anti-dsDNA Antibodies Does Not Appear to Associate to Active Lupus Nephritis. The Open Rheumatology Journal 2013; 7, 101-104. KIM H-A, JEON J-Y, CHOI G-S, et al.. The antichromatin antibodies can be useful as a diagnostic tool and disease activity marker of systemic lupus erythematosus in Koreans. Clin Immunol 2008; 128:277–283. KIROU KA, CROW MK. New Pieces to the SLE Cytokine Puzzle. Clinical Immunology 1999; 91: 1–5. KOCHENDOERFER SK, KRISHNAN N, BUCKLEY DJ, et al. Prolactin regulation of Bcl-2 family members: increased expression of bcl-xL but not mcl-1 or bad in Nb2-T cells. J Endocrinol 2003; 178:265-73;
71
KRISHNAN S, CHOWDHURY B, JUANG YT, et al. Overview of the pathogenesis of systemic lupus erythematosus. In: Tsokos GC, Gordon C, Smolen JS (eds) Systemic Lupus Erythematosus: a companion to Rheumatology, 1st edn., Mosby Elsevier, Philadelphia, pp 336 – 350, 2007. LAU CS, GIN Y, MOK CC. Ethnic and geographical differences in systemic lupus erythematosus: an overview. Lupus 2006; 15: 715–719. LI CK, ISENBERG DA. Systemic lupus erythematosus. Medicine 2005; 34: 445-452. LIORENTE L, ZOU W, LEVY Y, et al. Role of interleukin 10 in the B lymphocyte hyperactivity and autoantibody production of human systemic lupus erythematosus. J Exp Med 1995; 181: 839-844. LIU CC, MANZI S, M. AHEARN JM. Biomarkers for systemic lupus erythematosus: a review and perspective. Curr Opin Rheumatol 2005; 17:543—549. LUIJTEN RK, FRITSCH-STORK RD, BIJLSMA JW, et al. The use of glucocorticoids in Systemic Lupus Erythematosus. After 60 years still more an art than science. Autoimmun Rev 2013; 12(5): 617–28. MANSON JJ, RAHMAN A. Systemic lupus erythematosus. Orphanet Journal of Rare Diseases 2006; 1:6. MATERA L, MORI M, GALETTO A. Effect of prolactin on the antigen presenting function of monocyte-derived dendritic cells. Lupus. 2001; 10:728-34; MC MURRAY R. Estrogen, prolactin, and autoimmunity: actions and interactions. Int Immunopharmacol 2001; 1:995–1008; MIN DJ, KIM SJ, PARK SH, et al. Anti-nucleosome ANTIBODY : significance in lupus patients lacking anti-double-stranded DNA antibody. Clin Exp Rheumatol 2002; 20:13–8. MIRANDA JM, PRIETO RE, PANIAGUA R, et al. Clinical significance of serum and urine prolactin levels in lupus glomerulonephritis. Lupus. 1998; 7(6):387-91. MOK CC, BIRMINGHAM DJ, HO LY, et al. Vitamin D deficiency as marker for disease activity and damage in systemic lupus erythematosus: a comparison with anti-dsDNA and anti-C1q. Lupus 2012; 21(1):36–42. MOK CC, HO LY, LEUNG HW, et al. Performance of anti-C1q, antinucleosome, and anti-dsDNA antibodies for detecting concurrent disease activity of systemic lupus erythematosus. Transl Res 2010; 156:320–325. MOK CC, LAU I. Pathogenesis of systemic lupus erythematosus. J Clin Pathol 2003; 56: 481–490. MOLOKHIA M, MCKEIGUE PM, CUADRADO M, et al. Systemic lupus erythematosus in migrants from West Africa compared with Afro-Car ibbean people in the UK. Lancet 2001; 357 (9266): 1414–15.
72
MOSCA M, BOMBARDIERI S. Disease-specific quality indicators, guidelines, and outcome measures in systemic lupus erythematosus (SLE). Clin Exp Rheumatol 2007; 25 (Suppl. 47): S107-S113. MURPHY G, LISNEVSKAIA L, ISENBERG D. Systemic lupus erythematosus and other autoimmune rheumatic diseases: challenges to treatment. Lancet 2013; 382: 809–818. NG KP, MANSON JJ, RAHMAN A, et al. Association of Antinucleosome Antibodies With Disease Flare in Serologically Active Clinically Quiescent Patients With Systemic Lupus Erythematosus. Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research) 2006; 55(6): 900–904. NOWLING TK, GILKESON GS. Mechanisms of tissue injury in lupus nephritis. Arthritis Res Ther 2011; 13:250. NUTTALL A, ISENBERG DA. Assessment of disease activity, damage and quality of life in systemic lupus erythematosus: New aspects. Clinical Rheumatology 2013; 27: 309–318. OCHSENDORF FR. Use of antimalarials in dermatology. J Dtsch Dermatol Ges 2010; 8:829 –844. OHNISHI K., EBLING FM., MITCHELL B, et al. Comparasion of pathogenic and non-pathogenic murine antibodies to DNA: anigen biding and structural characteristics. Int Immunol 1994; 6: 817-830. ORBACH H, ZANDMAN-GODDARD G, BOAZ M, et al.. Prolactin and autoimmunity: hyperprolactinemia correlates with serositis and anemia in SLE patients. Clin Rev Allergy Immunol. 2012; 42:189-98. ORBAI AM, TRUEDSSON L, STURFELT G, et al. Anti-C1q antibodies in systemic lupus erythematosus. Lupus 2014; pii: 0961203314547791. PANCHANATHAN R, CHOUBEY D. Murine BAFF expression is up-regulated by estrogen and interferons: implications for sex bias in the development of autoimmunity. Mol. Immunol 2013; 53: 15–23. PEEVA E, GRIMALDI C, SPATZ L, et al. Bromocriptine restores tolerance in estrogen-treated mice. J Clin Invest. 2000; 106:1373-9. PEEVA E, MICHAEL D, CLEARY J, et al. Prolactin modulates the naive B cell repertoire. J Clin Invest 2003;111:275–83. PEEVA E, ZOUALI M. Spotlight on the role of hormonal factors in the emergence of autoreactive B-lymphocytes. Immunol Lett 2005; 101:123–43. PESCHKEN C A, KATZ S J, SILVERMAN E, et al. The 1000 Canadian faces of lupus: determinants of disease outcome in a large multi- ethnic cohort. Journal of Rheumatology. 2009; 36: 1200-1208. PETRI M, ORBAI AM, ALARCON GS, et al. Derivation and Validation of Systemic Lupus International Collaborating Clinics Classification Criteria for Systemic Lupus Erythematosus. Arthritis Rheum. 2012 August ; 64(8): 2677–2686.
73
PETRI M. Sex hormones and systemic lupus erythematosus. Lupus 2008, 17: 412-415. PETRI, M. Epidemiology of systemic lupus erythematosus. Best Pract. Res. Clin. Rheumatol 2002; 16: 847–858. PLUCHINOTTA, F. R., SCHIAVO B., VITTADELLO F., et al. Distinctive clinical features of pediatric systemic lupus erythematosus in three different age classes. Lupus 2007; 16: 550–555. PRADO AD, ROST CE, KEISERMAN MW et al. Clinical and Laboratory Profile of Systemic Lupus Erythematosus outpatients from São Lucas Hospital. Scientia Medica 2007; 17(3): 168-170. RADIC MZ, WEIGERT M. Genetic and structural evidence for antigen selection of anti-DNA antibodies. Annu Rev Immunol 1994;12:487–520 RAHMAN A, HIEPE F. Anti-DNA antibodies—overview of assays and clinical correlations. Lupus 2002, 11: 770-773. REVEILLE JD. Predictive value of autoantibodies for activity of systemic lupus erythematosus. Lupus 2004; 13:290–297. ROBBINS WC, HOLMAN HR, DEICHER H, et al. Complement fixation with cell nuclei and DNA in lupus erythematosus. Proc Soc Exp Biol Med 1957; 96: 575-9. ROJAS-VILLARRAGA A, TORRES-GONZALEZ J-V, RUIZ-STERNBERG A-M. Safety of Hormonal Replacement Therapy and Oral Contraceptives in Systemic Lupus Erythematosus: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS ONE 2014; 9(8). ROUQUETTE AM, DESGRULLES C. Detection of antibodies to dsDNA: an overview of laboratory assays. Lupus 2006; 15: 403-407. SAHA S, TIENG A, PEPELJUGOSKI KP, et al. Prolactin, systemic lupus erythematosus, and autoreactive B cells: lessons learnt from murine models. Clin Rev Allergy Immunol 2011; 40(1):8-15. SANTIAGO MB, GALVÃO V. Jaccoud arthropathy in systemic lupus erythematosus: analysis of clinical characteristics and review of the literature. Medicine. 2008; 87:37-44. SANTIAGO MB. Miscellaneous non-inflammatory musculo-skeletal conditions. Jaccoud’s arthropathy. Best Pract Res clin Rheumatol 2011; 25:715–725. SAUMA MFLC, NUNES NAC, LOPES LFM. Estudo retrospectivo das manifestacoes clinicas e laboratoriais de 104 pacientes com lúpus eritematoso sistemico (LES), em Belem, PA, Brasil (1990-1999). Rev Bras Reumatol 2004; 44: 192-7. SAXENA R, MAHAJAN T, MOHAN C. Lupus nephritis: current update. Arthritis Res Ther 2011; 13:240. SCHIFFER LE, HUSSAIN N, WANG X, et al. Lowering anti-dsDNA antibodies – what’s new? Lupus 2002; 11:885 – 894.
74
SCHWARTZ MM, KORBET SM, LEWIS EJ. The prognosis and pathogenesis of severe lupus glomerulonephritis. Nephrol Dial Transplant 2008; 23:1298–1306. SEILLET C, LAFFONT S, TRÉMOLLIÈRES F et al. The TLR-mediated response of plasmacytoid dendritic cells is positively regulated by estradiol in vivo through cell-intrinsic estrogen receptor signaling. Blood 2012; 119: 454–464. SHELLY S, BOAZ M, ORBACH H. Prolactin and autoimmunity. Autoimmun Rev. 2012; 11: A465-70. SIMARD J F & COSTENBADER K H. What can epidemiology tell us about systemic lupus erythematosus? Int. J. Clin. Pract 2007; 61: 1170–1180. SIMON JA, CABIEDES J, ORTIZ E, et al. Anti-nucleosome antibodies in patients with systemic lupus erythematosus of recent onset. Potential utility as a diagnostic tool and disease activity marker. Rheumatology (Oxford) 2004 Feb;43(2):220–4. SMEENK RJT. Detection of antibodies to dsDNA: current insights into its relevance. Clin Exp Rheumatol 2002, 20: 294-300. SMITH PP, GORDON C. Systemic lupus erythematosus: clinical presentations. Autoimmun Rev 2010; 10:43-5. SUH-LAILAM BB, CHIARO TR, DAVIS KW, et al. Evaluation of a high avidity anti-dsDNA IgG enzyme-linked immunosorbent assay for the diagnosis of systemic lupus erythematosus. Int J Clin Exp Pathol 2011;4(8):748-754. SUI M., LIN Q, XU Z, et al. Simultaneous Positivity for Anti-DNA, Anti-Nucleosome and Anti-Histone Antibodies is a Marker for More Severe Lupus Nephritis. J Clin Immunol. 2013; 33(2):378-87. TAN EM, COHEN AS, FRIES JF, et al. Special article: The 1982 revised criteria for the classification of sytemic lupus erythematosus. Arhritis Rheum 1982; 25:1271-1277. THEOFILOPOULOS A, BACCALA R, BEUTLER B et al. Type 1 interferons (α/β) in immunity and autoimmunity. Ann. Rev. Immunol 2005; 23: 307–336. TOUMA Z, UROWITZ MB, IBANEZ D, et al. SLEDAI-2K 10 days versus SLEDAI-2K 30 days in a longitudinal evaluation. Lupus 2011 Jan;20(1):67–70. TOUMA Z, UROWITZ, M B, GLADMAN D D. SLEDAI-2K for a 30-day window. Lupus 2010; 19: 49–50. TSOKOS GC. Systemic lupus erythematosus. N Engl J Med. 2011; 365:2110-21. TZIOUFAS AG, TERZOGLOU C, STAVROPOULOS ED, et al. Determination of anti-ds-DNA antibodies by three different methods: comparison of sensitivity, specificity and correlation with lupus activity index (LAI) . Clin Rheumatol 1990, 9: 186–92. VAN DER VLAQ J, BERDEN JH. Lupus nephritis: role of antinucleosome antibodies. Semin Nephrol 2011; 31:376-89.
75
VERA-LASTRA O, JARA LJ, ESPINOZA LR. Prolactin and autoimmunity. Autoimmun Rev 2002; 1:360-4. VILAR MJ, SATO EI. Estimating the incidence of systemic lupus erythematosus in a tropical region (Natal, Brazil). Lupus 2002; 11: 528-32. VILLALTA D, BIZZARO N, BASSI N, et al. Anti-dsDNA Antibody Isotypes in Systemic Lupus Erythematosus: IgA in Addition to IgG AntidsDNA Help to Identify Glomerulonephritis and Active Disease. PLoS ONE 2013; 8(8). VILLALTA D, ROMELLI PB, SAVINA C, et al. Anti-dsDNA antibody avidity determination by a simple reliable ELISA method for SLE diagnosis and monitoring. Lupus 2003; 12:31-6. WALKER SE, MCMURRAY RW, HOURI JM, et al. Effects of prolactin in stimulating disease activity in systemic lupus erythematosus. Ann N Y Acad Sci 1998; 840:762-72. WALZ LEBLANC BA, GLADMAN DD, UROWITZ MB. Serologically active clinically quiescent systemic lupus erythematosus: long term follow-up [letter]. J Rheumatol 1994; 21:174–5. WANDSTRAT AE, CARR-JOHNSON F, BRANCH V et al. Autoantibody profiling to identify individuals at risk for systemic lupus erythematosus. J Autoimmun 2006; 27: 153-160. WANDSTRAT AE, CARR-JOHNSON F, BRANCH V, et al. Autoantibody profiling to identify individuals at risk for systemic lupus erythematosus. J Autoimmun 2006; 27: 153-160. WINFIELD JB, FAIFERMAN I, KOFFLER D. Avidity of anti-DNA antibodies in serum and IgG glomerular eluates from patients with systemic lupus erythematosus: association of high avidity antinative DNA antibody with glomerulonephritis. J Clin Invest 1977; 59:90-6. WU O, LIU HH, LI WX, et al. Serum soluble nucleosome and the broad family of antinucleosome antibodies are associated with organ and tissue damage in systemic lupus erythematosus in a Chinese population. Clin Exp Dermatol 2008; 33:160–163. YAP DY, LAI KN. The role of cytokines in the pathogenesis of systemic lupus erythematosus - from bench to bedside. Nephrology (Carlton) 2013; 18:243-55. YOKOYAMA K, HAYASHI M, MOGI C, et al. Dose-dependent effects of a glucocorticoid on prolactin production. Endocr J. 2008 May;55(2):405-14. YU F, WU LH, TAN Y, et al. Tubulointerstitial lesions of patients WITH lupus nephritis classified by the 2003 International Society of Nephrology and Renal Pathology Society system. Kidney Int 2010; 77: 820–829. YUNG S, CHAN TM. Anti-DNA antibodies in the pathogenesis of lupus nephritis — The emerging mechanisms. Autoimmun Rev 2008; 7: 317-321.
76
YUNG S, CHAN TM. Autoantibodies and resident renal cells in the pathogenesis of lupus nephritis—getting to know the unknown. Clin Dev Immunol 2012:139365 YUNG S, CHEUNG KF, ZHANG Q, et al. Anti-dsDNA antibodies bind to mesangial annexin II in lupus nephritis. J Am Soc Nephrol 2010; 21:1912–1927. ZIEMER M, MILKOVA L, KUNZ M. Lupus erythematosus. Part II: Clinical picture, diagnosis and treatment. Journal of the German Society of Dermatology 2014; 1610-0379.
77
ANEXO - COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA PROF. CELSO FIGUEIRÔA HOSPITAL SANTAN IZABEL