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Universidade de Taubaté Disciplina de Neurologia
Serviço de Neurologia – HUT• Dr. Marcelo L. Mussi
Síndromes LiquóricasI - Definições
O Líquido Cefalorraquiano é um “filtrado” do plasma, mas não só : altamente regulado
~70% produzido pelos Plexos Coróides Volume : 50 a 150 ml (~15% do vol.
Encéfalo) Produção de ~ 550 ml/dia (25 – 750 mL) Absorvido p/ Granulações Aracnoídeas
Síndromes LiquóricasI – Definições – Sistema Ventricular
Síndromes LiquóricasI – Definições – RM, sagital
Síndromes LiquóricasI - Definições
Atua como um “amortecedor” hidráulico para o SNC:– Encéfalo ~ 1.500 g >>> “pesa” ~ 50 g no LCR
É um compartimento seletivo– “Barreira hemato-Liquórica”– “Barreira hemato-encefálica”
Síndromes LiquóricasI - Definições
Diversas substâncias podem ser dosadas :– Conteúdo celular– Enzimas, proteínas e substratos do metabolismo– Catabólitos, concentração de drogas– Antígenos e agentes infecciosos– Anticorpos– Marcadores tumorais
Podemos medir a pressão do sistema
Síndromes LiquóricasI - Definições Exemplos :
– Lactato : atividade fermentadora– ADA : lesão de parênquima; Tb– Uréia, Glicose, enzimas : LDH, TGO, TGP...– Proteínas : perfil – Bactérias, fungos, vírus...– Anticorpos : látex, aglutinação, ELISA,
Western-Blot...
Síndromes LiquóricasII - Indicações
Diagnóstico
• Processos Infecciosos• Processos inflamatórios• Processos neoplásicos• Processos hemorrágicos• Outros
Síndromes LiquóricasII - Indicações Segundo a Academia Americana:
– Processos infecciosos do SN/envoltórios– Processos com imagem inespecífica– Processos desmielinizantes– Leucemias e linfomas– Imunodeficiências– Infecções com foco não identificado– Hemorragia Sub-aracnoídea
Síndromes LiquóricasII - IndicaçõesTerapêutico
• Injeção de drogas• Anestésicos
• Antbióticos
• Antneoplásicos etc
• Meio de contraste
• Esvaziamento• Pseudotumor
Síndromes LiquóricasII – Indicações : Quando puncionar?
Identificar síndromes :– Meníngea– Hipertensão intra-craniana
– Cefaléia – Vômito – Fundo de Olho
Tomografia
Teve febre ???
Síndromes LiquóricasII – Indicações : Quando puncionar
Risco :
– Herniação de estruturas do encéfalo
Óbito
Síndromes LiquóricasII – Indicações : Quando puncionar
Síndromes LiquóricasIII – Contra-indicações
Absoluta :
–Presença de massa de qualquer natureza no encéfalo, com HIC e risco de herniação.
Síndromes LiquóricasIII – Contra-indicações
Relativas :– Agitação incontrolável– Defeitos anatômicos– Infecção no local– Alterações de coagulação sanguínea
Termo de consentimento
Síndromes LiquóricasIV – Método Posição :
• Sentado• Deitado, decúbito lateral esquerdo
Local:• Lombar
– L2-L3 - L3-L4 - L4-L5 - L5-S1
• Sub-occipital
Síndromes LiquóricasIV – Método Método :
– Local : plano entre as protuberâncias ilíacas póstero-superiores passa ~ L4
Antissepsia:– Não é procedimento estéril, necessariamente– Álcool ou Iodo– Anestesia ?
Síndromes Liquóricas
Há vários tipos de agulhas.
– Método usado no LSF : agulha 40 x 12 (rosa) para perfurar a pele, seguido de agulha fina “26 gauge”.
– No adulto, a profundidade varia, até ~ 6 cm (na criança, ~2 cm).
Síndromes LiquóricasIV – Método
Síndromes LiquóricasIV – Método
1) frasco p/ microbiologia ( 2-3 mL)– Gram, BAAR, Tinta da China
– CIEF , Látex , Weinberg, VDRL (FTA-Abs)
– PCR , ELISA , culturas , outros
2) frasco p/ bioquímica ( 2-3 mL)– Contagem global ( 1 mL)
– Diferencial
– Glicose, proteínas totais e frações, imunoeletroforese, lactato, LDH, ADA
– outros
Síndromes LiquóricasIV – Método
Padronização para as pressões :
– Medir a Pi (pressão inicial)– Retirar cerca de 7 ml– Medir a Pf (pressão final)– Continuar a retirar mais LCR, se necessário
– Raquimanômetro : em mm H2O
Síndromes LiquóricasIV – Método
Se “acidentar” : vem sangue na punção. Prova “dos 3 frascos”: vai clareando
Xantocrômico após centrifugação e/ou com hemáceas destruidas > indica hemorragia no espaço sub-aracnóideo
Síndromes LiquóricasIV – Método
Manobras especiais relacionadas à pressão:– Quociente raquiano (Ayala) : (Pf x V)/ Pi [3,0 – 7,0]
– Q. raquiano diferencial : (Pi – Pf)/ V [ 5 – 35% do Qr]
– Queckenstedt : comprimir as 2 jugulares – Tobey-Ayer : comprime uma, depois outra– Compressão abdominal (Valsalva)– Kenedy-Kaplan : muda a posição da cabeça
Síndromes LiquóricasV – Complicações
Inflamação/infecção local Meningite Sd. Da Cauda Equina (aracnoidite) Lesão de radícula/raiz Sangramento (intra ou extra raque) Cefaléia pós-punção (diretamente
relacionada com o(s) furo(s)
Síndromes LiquóricasVI – Parâmetros Normais do LCR
Pressão (em mm H2O) :
– Adultos : 50 a 200– Crianças pequenas : 60 a 180– RN : 90 a 120
– Pf ~ ½ Pi (após 7 mL)– Sentado : valor (em cm) – distância (cm) até
C7
Síndromes LiquóricasVI – Parâmetros Normais do LCR
Aspecto :– Límpido : não há sobrenadante visível
• Anormalidades :– Turvo– Francamente purulento
– Incolor : compare com água destilada• Anormalidades :
– Xantocrômico– Hemorrágico– “verde”
Síndromes LiquóricasVI – Parâmetros Normais do LCR
Celularidade :– Adulto : até 4 células/ mm3
– Menor de 2 meses : até 8 cél/mm3
– 50 – 70% Linfócitos– 30 – 50% Monócitos
– Uma única célula diferente é anormal
Síndromes LiquóricasVI – Parâmetros Normais do LCR
Proteínas ( em mg/dL) :– 8 dias a 1 mês : 80 – 120– 1 mês a 6 meses : 40 – 60– Até 12 anos : 30– Adultos : 40
Glicorraquia ( em mg/dL) :– 2/3 da glicemia (até 4 horas antes)
Síndromes LiquóricasVI – Parâmetros Normais do LCR
Correções no acidente de punção :– Leucócitos : 1 para 500 – 700 hemáceas– Proteínas : 1 mg para 500 hemáceas
Estudo da Barreira hemato-LCR: cálculos para saber se as proteínas (IG) são provenientes do plasma ou da produção local (no SN)
VII -Síndromes Liquóricas Quadro comparativo das Meningites agudas/subagudas :
Bacteriana
Viral
Fungos
Tuberculosa
Pressão Nl ou Nl Nl ou Cripto
Nl ou
Células
Perfil Neutrófilos Linfo/mono Linfo/mono misto
Proteínas Nl ou
Glicose Nl
VII -Síndromes Liquóricas Atenção : o paciente imunodeprimido
– Não faz reação inflamatória
– Não tem rigidez de nuca
– Não tem aumento de células
As formas mais comuns são as sub-agudas ou crônicas, que se apresentam somente com cefaléia.
VII -Síndromes Liquóricas Não se perca : No dia-a-dia, as principais indicações para
punção do LCR são as meningites agudas e subagudas e a hemorragia meníngea.
Lembre-se : a clínica é soberana, sempre. Tem que saber interpretar os
parâmetros básicos do LCR.