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Universidade de Satildeo Paulo
Faculdade de Sauacutede Puacuteblica
Colaboraccedilatildeo interprofissional na Estrateacutegia Sauacutede da
Famiacutelia e a produccedilatildeo do cuidado em sauacutede durante o
preacute-natal
Juliana Pereira da Silva Faquim
Tese apresentada ao Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo
em Sauacutede Puacuteblica para obtenccedilatildeo do Tiacutetulo de
Doutor em Sauacutede Puacuteblica
Aacuterea de Concentraccedilatildeo Serviccedilos de Sauacutede Puacuteblica
Orientador Prof Dr Paulo Frazatildeo
Satildeo Paulo
2016
Colaboraccedilatildeo interprofissional na Estrateacutegia Sauacutede da
Famiacutelia e a produccedilatildeo do cuidado em sauacutede durante o
preacute-natal
Juliana Pereira da Silva Faquim
Tese apresentada ao Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo
em Sauacutede Puacuteblica para obtenccedilatildeo do Tiacutetulo de
Doutor em Sauacutede Puacuteblica
Aacuterea de Concentraccedilatildeo Serviccedilos de Sauacutede Puacuteblica
Orientador Prof Dr Paulo Frazatildeo
Satildeo Paulo
2016
Eacute expressamente proibida a comercializaccedilatildeo deste documento tanto na sua forma impressa
como eletrocircnica Sua reproduccedilatildeo total ou parcial eacute permitida exclusivamente para fins
acadecircmicos e cientiacuteficos desde que na reproduccedilatildeo figure a identificaccedilatildeo do autor tiacutetulo
instituiccedilatildeo e ano da tese
DEDICATOacuteRIA
Soacute o Senhor conhece os desejos do meu coraccedilatildeo na alegria desse dia sinto-Te mais forte e
em agradecimento por Tua presenccedila em todas as circunstacircncias e por tantas becircnccedilatildeos
recebidas desejo que todo conhecimento produzido seja usado para o bem
Ao meu avocirc Agostinho Rodrigues Pereira que infelizmente natildeo estaacute mais comigo mas que
foi um grande saacutebio um contador de histoacuterias e ldquocausosrdquo engraccedilados uma referecircncia para
minha famiacutelia Vovocirc eu sei que estaacutes olhando por mim e acompanhando meus passos
Aos meus pais Maria de Lourdes Pereira Silva e Orvalino Alexandre da Silva verdadeiros
doutores na arte de amar sem medida nenhum banco de escola me ensinou mais do que
vocecircs Vocecircs me ensinaram que todo conhecimento deve ser usado para o bem Eu divido
com vocecircs os meacuteritos dessa conquista porque ela lhes pertence ela eacute tatildeo minha quanto de
vocecircs
A toda minha famiacutelia Pereira pela alegria de estar junto pelos risos pelas brincadeiras e pelo
amor que sempre nos une
Agrave Zaira Marcel e Sarah obrigada por fazerem passar de forma raacutepida esses quatro anos me
fizeram sentir em famiacutelia obrigada pela cama pelo travesseiro pelo cafeacute cremoso e pelo
cheiro de casa Todo dia na vida precisamos aprender pelo menos uma coisa diferente para
valer a pena
Agrave tia Claacuteudia tia Mirian e vovoacute Lurdinha minhas ausecircncias foram supridas eu tenho certeza
com o mesmo cuidado e amor de matildee que vocecircs deram cuidaram buscaram levaram
fizeram dormir escovaram os dentes Soacute quero que saibam que eu sempre soube que vocecircs
deram doces nos dias de semana e deixaram dormir tarde mas quero que saibam que eu
sempre ia tranquila porque eu tinha vocecircs aqui com eles
Agrave Diva seu amor eacute igual ao amor de matildee obrigada por cuidar mas muito obrigada por amar
os meus filhos Suas palavras sempre me confortavam ldquopode ir tranquila vai ficar tudo
bemrdquovocecirc tinha razatildeo
Agraves minhas amigas-irmatildes Zelma e Mariacutelia obrigada por nossa amizade tatildeo linda quem tem
um amigo tem um tesouro
Ao Michel Mi obrigada por sonhar e viver comigo os meus sonhos Obrigada pelo respeito
pelo carinho pela compreensatildeo e o incentivo em todos os momentos Foi difiacutecil eu sei mas
passou nos deixou mais fortalecidos no amor e na admiraccedilatildeo A alegria de ter vocecirc comigo eacute
imensa Eu amo vocecirc de coraccedilatildeo
Agrave Bianca e Gustavo obrigada meus amores pela alegria que vocecircs trazem todos os dias para
minha vida Um dia vocecircs vatildeo crescer e vatildeo entender como foi difiacutecil para mamatildee fazer esse
doutorado Quando crescerem e aprenderem a ler quero que leiam aqui esse segredo que
sempre guardei chorei escondido cada vez que ia a Satildeo Paulo mas me consolava acreditando
que um dia tudo isso pudesse inspiraacute-los o amor pela educaccedilatildeo vale a pena nos torna livres
nos pensamentos nos modifica e transforma a forma como vemos as coisas para sempre
Espero um dia que entendam Eacute para vocecircs que faccedilo tudo na minha vida sempre
AGRADECIMENTOS
Ao Sistema de Educaccedilatildeo Puacuteblica Brasileira que foi responsaacutevel pela minha formaccedilatildeo na
educaccedilatildeo baacutesica educaccedilatildeo fundamental ensino meacutedio educaccedilatildeo superior mestrado e o
doutorado Espero retribuir todo o investimento retornando agrave sociedade o produto intelectual
desta tese e de toda formaccedilatildeo ao longo da minha vida nos bancos de escolas puacuteblicas e de
qualidade Eu acredito na Educaccedilatildeo Puacuteblica Brasileira
Ao meu orientador Frazatildeo como eu o admiro Vocecirc teve o dom de me ensinar com palavras
no silecircncio no olhar e nas atitudes Eu te observava enquanto falava enquanto me corrigia
enquanto me ensinava enquanto me respeitava e te admirei ainda mais por isso Obrigada por
ter acreditado em mim A vocecirc a minha gratidatildeo pela oportunidade respeito e a confianccedila
Ao Professor Paulo Capel como sua presenccedila me faz bem Obrigada pelo acolhimento pelo
cuidado seus abraccedilos sempre me faziam sentir acolhida em Satildeo Paulo Um dia sentou ao meu
lado na minha qualificaccedilatildeo e disse ldquovim te fazer companhia esses momentos satildeo sempre
tensosrdquo Eu jaacute conhecia o professor Paulo Capel Narvai de sabedoria e competecircncias
notaacuteveis mas nesse dia ah nesse dia eu conheci um ser humano maravilhoso
Agrave Nataacutelia Bernardes Palazzo Buiatti amiga e companheira desde os tempos de militacircncia
estudantil Vocecirc foi a surpresa mais bela doce e rica desse doutorado Sua competecircncia eacute de
encher os olhos e o coraccedilatildeo foi uma honra tecirc-la como apoio intelectual no meu campo de
pesquisa Vocecirc fez toda diferenccedila meu agradecimento e gratidatildeo
Agrave Karen Dolenkei aluna tatildeo dedicada que esteve comigo em todas as etapas desse doutorado
nas oficinas nas entrevistas nas transcriccedilotildees nas alegrias e nos apertos Obrigada por sua
presenccedila na minha vida nesse momento tatildeo especial
Agrave Ruacutebia Pereira Barra e Liliane Parreira Tannuacutes Gontijo sanitaristas de alma e de coraccedilatildeo
vocecircs me incentivaram a me aventurar pelos caminhos da sauacutede puacuteblica Satildeo grandes
inspiraccedilotildees
A todos os professores da Escola Teacutecnica de Sauacutede da Universidade Federal de Uberlacircndia
que juntos fazem da ESTES um dos melhores lugares para se trabalhar o meu agradecimento
por todo apoio e carinho em especial agrave Marisa Maria Helena Inecircs Samara Ludmila Bruno
Aline e Alexandre
Aos professores do Programa de Residecircncia Multiprofissional em Sauacutede Coletiva da
Universidade Federal de Uberlacircndia meu agradecimento pelo apoio Continuemos firmes no
propoacutesito de pensar a formaccedilatildeo com uma visatildeo humanista e superando as barreiras
disciplinares
Ao Leonardo Carnut meu amigo de doutorado com quem dividi as anguacutestias e alegrias
Agrave Prefeitura Municipal de Uberlacircndia meu agradecimento pelo apoio e oportunidade de
campo para minha pesquisa
Agraves equipes das unidades de sauacutede do Jardim Ceacutelia e Alvorada meu agradecimento sincero
pela colaboraccedilatildeo Pesquisas de intervenccedilatildeo satildeo sempre desafiadoras mas vocecircs tornaram essa
pesquisa mais leve e prazerosa Fizeram-me acreditar de fato que a colaboraccedilatildeo
interprofissional pode impactar a qualidade do cuidado oferecido
Agrave Faculdade de Sauacutede Puacuteblica seus docentes e funcionaacuterios por todo o ambiente criado e
apoio durante minha formaccedilatildeo
Aos membros do Cecol o meu agradecimento pela companhia e engrandecimento intelectual
na formaccedilatildeo em Vigilacircncia da Sauacutede Bucal
Ao CNPq pelo apoio e financiamento desta pesquisa
ldquoEacute preciso substituir um pensamento que isola e separa
por um pensamento que distingue e unerdquo
Edgar Morin
FAQUIM JPSF Colaboraccedilatildeo interprofissional na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia e a produccedilatildeo
do cuidado em sauacutede durante o preacute-natal [tese de doutorado] Satildeo Paulo Faculdade de Sauacutede
Puacuteblica da Universidade de Satildeo Paulo 2016
RESUMO
Introduccedilatildeo Uma das mudanccedilas mais importantes na produccedilatildeo do cuidado agrave sauacutede eacute a
reorganizaccedilatildeo do processo de trabalho para a atuaccedilatildeo de equipes multiprofissionais com
abordagens interdisciplinares A colaboraccedilatildeo interprofissional tem sido apontada como um
recurso que pode ser mobilizado para elevar a efetividade dos sistemas de sauacutede e como
estrateacutegia inovadora ela pode desempenhar um importante papel para enfrentar problemas do
modelo de atenccedilatildeo e da forccedila de trabalho em sauacutede Objetivo Descrever as percepccedilotildees e
atitudes de profissionais de sauacutede da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia sobre as relaccedilotildees
interprofissionais na atenccedilatildeo ao preacute-natal construir coletivamente e testar um protocolo de
atenccedilatildeo agrave gestante para impulsionar as competecircncias no trabalho colaborativo com vistas ao
incremento da qualidade do cuidado Meacutetodos Para isso realizou-se previamente um estudo
observacional descritivo para seleccedilatildeo de duas unidades de sauacutede Na sequecircncia foi realizado
um estudo de intervenccedilatildeo do tipo antes e depois com um grupo de controle poacutes-teste
incluindo meacutetodos mistos A populaccedilatildeo do estudo compreendeu oito profissionais de sauacutede
(meacutedicos dentistas enfermeiros e teacutecnicos em sauacutede bucal) e 60 gestantes cadastradas em
duas unidades de sauacutede da famiacutelia do municiacutepio de Uberlacircndia sendo 36 incluiacutedas no grupo
intervenccedilatildeo e 24 no grupo controle Dados numeacutericos narrativas provenientes de entrevistas e
registros de diaacuterio de campo foram usados para identificar mudanccedilas na autoavaliaccedilatildeo da
sauacutede bucal na qualidade de vida relacionada agrave sauacutede bucal medida pelo OHIP-14 na
percepccedilatildeo das gestantes sobre o trabalho em equipe e nas praacuteticas profissionais Testes
estatiacutesticos para detectar diferenccedilas de significacircncia e anaacutelise temaacutetica de conteuacutedo foram
empregados para interpretar os desfechos Resultados Em geral observou-se
percepccedilatildeoatitude favoraacutevel dos profissionais em relaccedilatildeo agrave colaboraccedilatildeo interprofissional
Diferenccedilas entre as categorias profissionais podem representar uma barreira subjetiva agrave
implementaccedilatildeo de protocolos que demandariam maior grau de trabalho colaborativo
Diferenccedilas entre as unidades de atenccedilatildeo primaacuteria mostraram que a interaccedilatildeo entre membros
das equipes multiprofissionais pode sobrepujar dificuldades decorrentes do modo isolado e
distinto no qual cada categoria profissional eacute formada Foi produzido um Protocolo de
Atenccedilatildeo agrave Gestante abrangendo o fluxo e a dinacircmica dos processos de trabalho dentro de uma
perspectiva de colaboraccedilatildeo interprofissional Segundo os profissionais a intervenccedilatildeo apesar
do seu caraacuteter desafiador estimulou o comprometimento da equipe para reorientar o processo
de trabalho resultando em maior interaccedilatildeo profissional colaborativa Em relaccedilatildeo agraves gestantes
a maioria era jovem (menos de 26 anos de idade) e tinha ensino meacutedio incompleto ou
completo sem diferenccedilas significativas entre os grupos teste e controle Gestantes do grupo
intervenccedilatildeo perceberam que os profissionais trabalhavam mais em equipe do que as gestantes
do grupo controle De modo geral as gestantes avaliaram que a sauacutede bucal e a qualidade de
vida decorrente da sauacutede bucal melhoraram apoacutes a intervenccedilatildeo Conclusotildees Concluiu-se que
apesar da percepccedilatildeo geral dos profissionais favoraacutevel agrave colaboraccedilatildeo interprofissional recursos
formais e organizacionais natildeo estavam sendo empregados O meacutetodo ZOPP se mostrou
flexiacutevel e adequado para o desenvolvimento de competecircncias para o trabalho colaborativo e
para a construccedilatildeo de um protocolo de organizaccedilatildeo de serviccedilos na atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede O
Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante testado provocou tensotildees e produziu efeitos positivos na
colaboraccedilatildeo interprofissional e na qualidade de vida relacionada agrave sauacutede bucal contribuindo
para qualificar a atenccedilatildeo ao preacute-natal oferecido
DESCRITORES Colaboraccedilatildeo interprofissional Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia cuidado
preacute-natal
FAQUIM JPSF Interprofessional collaboration on the Family Health Strategy aspects of
production care during the antenatal [PhD thesis] Satildeo Paulo School of Public Health
University of Satildeo Paulo 2016
ABSTRACT
Introduction One of the most important changes in health care production is the
reorganization of the work process including multi-professional teams and interdisciplinary
approaches The interprofessional collaboration has been identified as a resource that can be
mobilized to increase the effectiveness of health systems and as an innovative strategy it can
play an important role in facing problems of the health care model and health workforce
Objectives To describe the perceptions and attitudes on interprofessional relations in dental
care within antenatal care to build collectively and test a pregnant care protocol to boost
skills in collaborative work for improving the quality of care Methods For this an
observational study for selection of two health units was carried out After that a before-after
study with a post-test control group including mixed methods was undertaken The study
population comprised eight health professionals (doctors dentists nurses and technicians in
oral health) and 60 pregnant women enrolled in two health units of the family of Uberlacircndia
city 36 categorized in the intervention group and 24 in the control group Numerical data
narratives from interviews and field diary records were used to identify changes in self-rated
oral health quality of life related to oral health measured by OHIP-14 in the perception of
pregnant women about the teamwork and the professional practices Statistical tests to detect
differences of significance and thematic content analysis were used to interpret the outcomes
Results In general the perceptionattitude of health professionals was favorable on
interprofessional collaboration Differences among the determined professions can represent a
subjective barrier before implementation of collaborating protocols Differences among
primary healthcare showed that interaction among workers of multi-professional team can
surpass difficulties derived of isolated and distinct way in which every worker is graduated A
Pregnant Care Protocol was produced and tested covering the flow and dynamics of work
processes within an interprofessional collaborative perspective According to the
professionals the intervention despite its challenging character encouraged the teamrsquos
commitment to refocus the work process resulting in more collaborative professional
interaction Most of pregnant women were young (under 26 years old) and had incomplete or
complete high school with no significant differences between the test and control groups
Pregnant women realized that professionals worked more as a team in the intervention group
than in the control group Self-rated oral health and oral health-related quality of life in
pregnant women improved after intervention Conclusions In conclusion despite the general
perception in favor of formal and organizational resources associated with interprofessional
collaboration are not being employed The ZOPP method proved flexible and suitable for the
development of skills for collaborative work and the construction of a protocol services
organization in primary health care It was concluded that the Pregnant Care Protocol tested
caused tensions and produced positive effects on interprofessional collaboration and on oral
health-related quality of life contributing to improve antenatal care offered
KEYWORDS Interprofessional collaboration Family Health Strategy antenatal care
Sumaacuterio
APRESENTACcedilAtildeO 15
PARTE I CONTEXTO E CARACTERIZACcedilAtildeO DA PESQUISA 18
1 INTRODUCcedilAtildeO 20
11 Colaboraccedilatildeo interprofissional uma estrateacutegia no campo da gestatildeo do trabalho 20
12 Atenccedilatildeo ao preacute-natal 22
2 OBJETIVOS 25
21 Objetivo Geral 25
22 Objetivos Especiacuteficos 25
3 MEacuteTODOS 26
31 Local do estudo 27
32 Tipo do estudo 27
33 Etapas do estudo 28
34 Descriccedilatildeo inicial e definiccedilatildeo das unidades participantes 29
35 Seleccedilatildeo das unidades de estudo e detalhamento das necessidades 31
36 Elaboraccedilatildeo do projeto de intervenccedilatildeo 32
37 Intervenccedilatildeo propriamente dita 33
38 Consideraccedilotildees eacuteticas 34
PARTE II ndash PRODUTOS DA PESQUISA 36
4 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO 38
41 Artigo 1 39
42 Artigo 2 59
43 Artigo 3 97
PARTE III CONCLUSOtildeES 125
5 CONCLUSOtildeES 127
REFEREcircNCIAS 130
APEcircNDICES 137
APEcircNDICE 1 Desenho da pesquisa 138
APEcircNDICE 2 Mapa das Unidades Envolvidas no Estudo 139
APEcircNDICE 3 Roteiro de Observaccedilatildeo da Unidade de Sauacutede 140
APEcircNDICE 4 Entrevista Semiestruturada aos Profissionais de Sauacutede 141
APEcircNDICE 5 Aacutervore de Problemas 144
APEcircNDICE 6 Aacutervore de Objetivos 145
APEcircNDICE 7 Marco Loacutegico 146
APEcircNDICE 8 Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante 147
APEcircNDICE 9 Entrevista Estruturada agraves Gestantes 151
APEcircNDICE 10 Parecer Consubstanciado do CEP 153
APEcircNDICE 11 Termo de Encaminhamento para Pesquisa Acadecircmico-Cientiacutefica 20132014 155
APEcircNDICE 11 Termo de Encaminhamento para Pesquisa Acadecircmico-Cientiacutefica 20142015 156
APEcircNDICE 12 TCLE para os profissionais - primeira etapa da pesquisa 157
APEcircNDICE 13 TCLE para os profissionais - segunda etapa da pesquisa 158
APEcircNDICE 14 TCLE para gestantes 159
APEcircNDICE 15 Termo de Aceitaccedilatildeo de Apoio Financeiro 160
ANEXOS 161
ANEXO 1 Comprovante de submissatildeo do artigo 1 162
ANEXO 2 Regras de submissatildeo da Revista Sauacutede em Debate 163
ANEXO 3 Paacutegina inicial do curriacuteculo Lattes do orientador 166
ANEXO 4 Paacutegina inicial do curriacuteculo Lattes da candidata 167
LISTA DE TABELAS E FIGURAS
Artigo 1
Tabela 1 Distribuiccedilatildeo dos respondentes por categoria profissional e faixa etaacuteria 55
Tabela 2 Distribuiccedilatildeo dos respondentes segundo o grau de percepccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave
hierarquia habilidade em evitar conflitos e importacircncia das atividades de
colaboraccedilatildeo
56
Tabela 3 Distribuiccedilatildeo dos respondentes segundo a atitude em relaccedilatildeo agrave
colaboraccedilatildeo interprofissional
57
Tabela 4 Distribuiccedilatildeo dos respondentes segundo questotildees relacionadas aos
recursos formais de colaboraccedilatildeo interprofissional
58
Artigo 2
Figura 1 Aacutervore de Problemas 92
Figura 2 Relaccedilatildeo do problema central com as causas e efeitos 93
Figura 3 Aacutervore de Objetivos 94
Figura 4 Relaccedilatildeo do objetivo geral com os objetivos relacionados agrave unidade de
sauacutede gestantes e equipe
95
Artigo 3
Figura 1 Desenho da pesquisa 120
Figura 2 Perguntas do formulaacuterio de entrevista respondido pelas gestantes 121
Tabela 1 Distribuiccedilatildeo das gestantes dos grupos intervenccedilatildeo e controle segundo
faixa etaacuteria e escolaridade Unidades do Programa de Sauacutede da Famiacutelia
Jardim Ceacutelia e Alvorada Uberlacircndia MG janeiro a outubro de 2015
122
Tabela 2
Estatiacutestica descritiva das variaacuteveis do estudo segundo as gestantes dos
grupos intervenccedilatildeo e controle Unidades do Programa Sauacutede da Famiacutelia
Jardim Ceacutelia e Alvorada Uberlacircndia MG janeiro a outubro de 2015
123
15
APRESENTACcedilAtildeO
A colaboraccedilatildeo ou cooperaccedilatildeo interprofissional tecircm sido termos presentes na praacutetica
cotidiana na aacuterea da sauacutede e satildeo utilizados para descrever a natureza da interaccedilatildeo entre os
profissionais e entre estes e os usuaacuterios dos serviccedilos Contrapotildeem-se agraves relaccedilotildees tradicionais
hierarquizadas antes caracterizadas por relaccedilotildees paternalistas autoritaacuterias e unilaterais
Emerge como uma estrateacutegia para o desenvolvimento do trabalho em equipe buscando
responder agrave necessidade de mudanccedila para um modelo de atenccedilatildeo mais abrangente e integral
Estaacute relacionado a uma eacutetica do cuidado e se aproxima de praacuteticas participativas e de
relacionamentos pessoais muacutetuos e reciacuteprocos (FEELEY e col 2005)
As discussotildees na aacuterea da sauacutede sobre este tema tecircm iniacutecio na primeira metade do seacuteculo
passado poreacutem a importacircncia da temaacutetica nas produccedilotildees cientiacuteficas e nos projetos de praacutetica
multiprofissional aumentou significativamente somente apoacutes a segunda guerra mundial
(BALDWIN 2007)
Na deacutecada de 70 a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede passa a considerar a educaccedilatildeo
interdisciplinar como estrateacutegia complementar aos programas tradicionais de ensino na
formaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede (OANDASAN e col 2004) e em 2007 anuncia a criaccedilatildeo
de um grupo de estudos em Educaccedilatildeo Interprofissional e Praacutetica Colaborativa para responder
uma necessidade em formar mais profissionais para a aacuterea da sauacutede de maneira
interdisciplinar e elaborar novas estrateacutegias de ensino reconhecendo a necessidade desta
temaacutetica na construccedilatildeo de sistemas e programas de sauacutede na atualidade (YAN e col 2007)
Estas estrateacutegias satildeo endossadas em 2010 atraveacutes do lanccedilamento da publicaccedilatildeo ldquoFramework
for action on interprofessional education amp collaborative practicerdquo (WHO 2010)
Estudos e revisotildees realizadas tecircm mostrado que os efeitos da praacutetica cooperada podem
alcanccedilar desde uma melhor resolubilidade das accedilotildees (OANDASAN e col 2004 GALBOURY
e col 2009) incluindo o aumento da diversidade de sua oferta (GABOURY e col 2009
DrsquoAMOUR e col 2005) ateacute a melhoria da comunicaccedilatildeo entre trabalhadores a otimizaccedilatildeo da
participaccedilatildeo da equipe na tomada de decisotildees e a potencializaccedilatildeo do respeito entre os
integrantes das equipes (OANDASAN e col 2004) Pode melhorar os resultados no cuidado a
pacientes de grupos especiacuteficos (STRASSER e col 2008 SINCLAIR e col 2009) usuaacuterios
de serviccedilos de praacuteticas complementares (GABOURY e col 2009) e de equipes de sauacutede da
famiacutelia (GOLDMAN e col 2010 WAY e col 2001) Equipes que cooperam entre si parecem
16
estar mais aptas e reunir maior capacidade para coordenar a atenccedilatildeo identificar as reais
necessidades da populaccedilatildeocomunidade desenvolver novas tecnologias de atenccedilatildeo
produzindo respostas agraves demandas da sauacutede (OANDASAN e col 2004)
Em um estudo sobre a tipologia das unidades baacutesicas de sauacutede brasileiras (BRASIL 2015)
com base nas caracteriacutesticas estruturais destas unidades e com o objetivo de informar a
tomada de decisatildeo e orientar accedilotildees governamentais para melhoria da qualidade da atenccedilatildeo
prestada concluiu-se que satildeo inegaacuteveis os avanccedilos na cobertura de atenccedilatildeo baacutesica com mais
de 35000 equipes de sauacutede da famiacutelia atuando em todo o paiacutes Todavia o estudo apontou que
ainda permanecem importantes desafios entre os quais se destacou o isolamento dos
profissionais da equipe de sauacutede bucal ou ausecircncia dessas equipes com prejuiacutezos agrave
integralidade do cuidado Nesse mesmo estudo foi feita uma relaccedilatildeo das dimensotildees e
respectivas variaacuteveis do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade na Atenccedilatildeo Baacutesica
sendo que um padratildeo determinado como referecircncia era existecircncia de equipe de sauacutede bucal
na unidade baacutesica de sauacutede
A atenccedilatildeo ao preacute-natal enquanto campo de praacuteticas exige uma conexatildeo de conhecimentos
interdisciplinares para produzir cuidados que busquem a atenccedilatildeo integral do paciente
representando um bom espaccedilo de estudo para praacuteticas colaborativas Um bom exemplo satildeo as
alteraccedilotildees comuns na cavidade bucal durante a gestaccedilatildeo que podem levar a possiacuteveis
implicaccedilotildees sistecircmicas se natildeo tiverem o devido cuidado e atenccedilatildeo tal como as doenccedilas
periodontais que podem ser fator de risco para o parto prematuro (lt 37 semanas) ou com
bebecircs com baixo peso ao nascer (lt 2500g) (MADIANOS 2013)
Nesse contexto pesquisas de intervenccedilatildeo com foco na colaboraccedilatildeo interprofissional satildeo
importantes para investigar os efeitos nas relaccedilotildees interprofissionais e na qualidade do
cuidado oferecido (ZWARENSTEIN e col 2009)
Nessas pesquisas de intervenccedilatildeo a multiprofissionalidade a interdisciplinaridade e a
necessidade de compreensatildeo dos fenocircmenos tecircm levado a uma crescente utilizaccedilatildeo de
meacutetodos mistos de pesquisa que envolvem abordagens quantitativas e qualitativas Esse
desenho de pesquisa apesar de apontar desafios e enfrentamentos como a necessidade de
ampla coleta de dados a anaacutelise de dados de texto e dados numeacutericos tem sido uma
alternativa para obter uma anaacutelise mais abrangente do problema de pesquisa em especial na
atenccedilatildeo primaacuteria (CRESWELL 2007)
Apesar dos benefiacutecios que se atribui agrave colaboraccedilatildeo interprofissional haacute poucos estudos
mostrando empiricamente os efeitos da colaboraccedilatildeo na praacutetica cliacutenica (ZWARENSTEIN e
17
col 2005) o que torna importante para produccedilatildeo de novos conhecimentos pesquisas que
abordem a colaboraccedilatildeo interprofissional envolvendo a sauacutede bucal na atenccedilatildeo ao preacute-natal
Este cenaacuterio configurou-se propiacutecio ao desenvolvimento deste estudo que teve como
objetivo descrever as percepccedilotildees e atitudes de profissionais de sauacutede da atenccedilatildeo primaacuteria
sobre as relaccedilotildees interprofissionais na atenccedilatildeo ao preacute-natal construir coletivamente e testar
um protocolo de atenccedilatildeo agrave gestante para impulsionar as competecircncias no trabalho
colaborativo com vistas ao incremento da qualidade do cuidado
Assim este trabalho eacute apresentado em trecircs partes A primeira denominada ldquoContexto e
caracterizaccedilatildeo da pesquisardquo aborda uma breve introduccedilatildeo agrave problemaacutetica de pesquisa e bem
como detalha os objetivos e o percurso metodoloacutegico A segunda parte contempla os produtos
da pesquisa com apresentaccedilatildeo dos resultados no formato de trecircs artigos que seratildeo submetidos
agrave publicaccedilatildeo em perioacutedicos A terceira e uacuteltima parte discorre sobre as consideraccedilotildees finais e
as implicaccedilotildees para o campo da sauacutede puacuteblica
18
PARTE I
PARTE I CONTEXTO E CARACTERIZACcedilAtildeO DA PESQUISA
19
CONTEXTO E CARACTERIZACcedilAtildeO DA PESQUISA
rdquoa mulher quando fica graacutevida vira barriga todo mundo soacute quer saber da barriga dela o preacute-natal naquele momento tambeacutem reforccedilava isso ele natildeo trazia um trabalho de equipe
multiprofissional natildeo tinha nutricionista natildeo tinha assistente social natildeo tinha educador fiacutesico era o baacutesico consultas de enfermagem e consultas meacutedicasrdquo
rdquocom esse projeto vi que podemos dar inicio naquilo que a gente sempre quis ver a mulher
gestante por completordquo
rdquoeacute um projeto que pode ser uma grande estrateacutegiardquo
Primeiro encontro da oficina 04092014
Dr Wellington Muniz Ribeiro
Meacutedico Funasa Diretor de Gestatildeo de Pessoas da Prefeitura Municipal de Uberlacircndia
convidado para a oficina de abertura da pesquisa
20
1 INTRODUCcedilAtildeO
11 Colaboraccedilatildeo interprofissional uma estrateacutegia no campo da
gestatildeo do trabalho
Segundo MORIN (2004) haacute uma inadequaccedilatildeo cada vez mais ampla profunda e grave
entre os saberes separados fragmentados compartimentados entre disciplinas e por outro
lado realidades ou problemas cada vez mais polidisciplinares transversais
multidimensionais transnacionais globais planetaacuterios E na sauacutede tambeacutem eacute assim as
especializaccedilotildees e hiperespecializaccedilotildees tecircm fragmentado natildeo apenas os saberes impedindo de
ver o global mas tambeacutem as conexotildees e as relaccedilotildees interprofissionais natildeo permitindo muitas
vezes uma integraccedilatildeo em funccedilatildeo do foco fechado o que compromete a atenccedilatildeo integral ao
paciente
A organizaccedilatildeo de um processo complexo como a atenccedilatildeo agrave sauacutede das pessoas natildeo
resulta de um movimento simplista e mecacircnico e nem deve ser pensada como accedilatildeo
improvisada As hiperespecializaccedilotildees as fragmentaccedilotildees disciplinares e a falta de conexotildees
entre as aacutereas de conhecimento tornam impossiacutevel apreender o que eacute complexo isto eacute o que eacute
tecido junto
O Programa de Sauacutede da Famiacutelia (PSF) criado em 1994 e inicialmente de uma fase
restrita agraves aacutereas de maior risco social o programa expandiu-se para se afirmar como uma
estrateacutegia articulada aos princiacutepios da reforma sanitaacuteria e comprometido com a garantia da
universalidade e integralidade da atenccedilatildeo (BORGES E BAPTISTA 2010)
Nesta proposta o processo de trabalho deve ser conduzido por equipes de sauacutede
composta por diferentes profissionais refletindo a ampliaccedilatildeo da concepccedilatildeo do processo
sauacutede-doenccedila por meio da oferta tecnologias especiacuteficas de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS)
e da organizaccedilatildeo das accedilotildees das necessidades do territoacuterio (STARFIELD e SHI 2002
GIOVANELLA e MENDONCcedilA 2008)
Os profissionais deveratildeo organizar suas praacuteticas de modo que o diagnoacutestico de sauacutede
da comunidade componente do processo de planejamento e programaccedilatildeo local de suas accedilotildees
seja realizado a partir de uma abordagem interdisciplinar levando em consideraccedilatildeo os
21
determinantes sociais da sauacutede-doenccedila a integralidade da atenccedilatildeo a resolubilidade e a
intersetorialidade entre outros (BRASIL 1997)
A colaboraccedilatildeo interprofissional tem sido apontada como um recurso que pode ser
mobilizado para elevar a efetividade dos sistemas de sauacutede Como estrateacutegia inovadora ela
pode desempenhar um importante papel para enfrentar problemas do modelo de atenccedilatildeo e da
forccedila de trabalho em sauacutede contribuir para fortalecer o sistema de sauacutede e melhorar os
resultados obtidos (WHO 2010)
Uma das mudanccedilas mais importantes na produccedilatildeo do cuidado em sauacutede eacute a
reorganizaccedilatildeo do processo de trabalho substituindo a atuaccedilatildeo isolada de profissionais pela
atuaccedilatildeo de equipes multiprofissionais (Drsquo AUNNO 1996) O emprego de equipes
multiprofissionais no sistema de sauacutede eacute uma exigecircncia que decorre das transformaccedilotildees
econocircmicas sociais e sanitaacuterias que ocorreram no seacuteculo XX e cuja consequecircncia tem sido a
mudanccedila na estrutura demograacutefica das populaccedilotildees (transiccedilatildeo demograacutefica) e nos padrotildees de
morbimortalidade (transiccedilatildeo epidemioloacutegica) nas regiotildees mais desenvolvidas do mundo
No caso do Brasil esse quadro eacute marcado por uma tripla carga de doenccedilas
relacionadas agraves doenccedilas transmissiacuteveis agraves doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis e aos agravos
decorrentes das diferentes formas de violecircncia Nesse cenaacuterio a concepccedilatildeo sauacutede-doenccedila
mais ampla eacute uma exigecircncia crescente que passa a nortear a mudanccedila progressiva dos
serviccedilos por meio da qual se busca a superaccedilatildeo do modelo biomeacutedico assistencial centrado
na doenccedila e baseado no atendimento agrave queixa de quem o procura para um modelo de atenccedilatildeo
integral agrave sauacutede centrado nas necessidades do paciente
Segundo HEINNEMAN (2002) a colaboraccedilatildeo eacute o elemento que mais influencia o
trabalho em equipe A colaboraccedilatildeo interprofissional nas equipes de sauacutede representa a
estruturaccedilatildeo da accedilatildeo coletiva por meio de transmissatildeo de informaccedilotildees e da tomada decisotildees
compartilhadas (DrsquoAMOUR 1997) Quando os profissionais de uma equipe de sauacutede
conseguem trabalhar em colaboraccedilatildeo esperam-se resultados positivos tanto para os pacientes
como para os profissionais as organizaccedilotildees e o sistema (SULLIVAN 1998)
Apesar da eficaacutecia que se atribui agrave colaboraccedilatildeo interprofissional haacute poucos estudos
que tecircm demonstrado empiricamente os efeitos da colaboraccedilatildeo na praacutetica cliacutenica
(ZWARENSTEIN e col 2005) Uma das dificuldades para conduzir esses tipos de estudos eacute
que na atualidade existem poucos instrumentos vaacutelidos que permitem medir o grau de
colaboraccedilatildeo interprofissional no contexto das equipes de sauacutede (SCHIMITT 2001)
22
12 Atenccedilatildeo ao preacute-natal
O PSF implantado em 1994 tem sido uma estrateacutegia governamental para reorientaccedilatildeo
do modelo de atenccedilatildeo e reconhecido como poliacutetica puacuteblica de maior potencial para alcanccedilar -
com custos suportaacuteveis - a universalizaccedilatildeo do acesso agrave atenccedilatildeo integral De acordo com
BAYEH (2002) a estrateacutegia do PSF prioriza accedilotildees de prevenccedilatildeo promoccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da
sauacutede das pessoas de forma integral e contiacutenua incorporando assim os princiacutepios baacutesicos do
Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) universalizaccedilatildeo descentralizaccedilatildeo integralidade e participaccedilatildeo
da comunidade
Em 1998 o programa passou a ser chamada de Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) e
uma das suas qualidades eacute ser composto por uma equipe multiprofissional que pode contar
com meacutedico enfermeiro auxiliar de enfermagem agente comunitaacuterio de sauacutede cirurgiatildeo-
dentista assistente social psicoacutelogo fisioterapeuta auxiliar de sauacutede bucal teacutecnico em sauacutede
bucal nutricionista farmacecircutico aleacutem do pessoal de apoio Esses profissionais com
diferentes formaccedilotildees habilidades e competecircncias precisam interagir unir e dispor seus
saberes oferecendo uma assistecircncia humanizada e baseada nos princiacutepios do SUS superando
o modelo anterior
Segundo ALMEIDA E MISHIMA (2001) a ESF pode-se abrir para aleacutem de um tra-
balho teacutecnico hierarquizado para um trabalho com interaccedilatildeo entre os trabalhadores com
maior horizontalidade e flexibilidade dos diferentes poderes possibilitando maior autonomia
e criatividade dos agentes e maior integraccedilatildeo da equipe Se esta integraccedilatildeo natildeo ocorrer corre-
se o risco de repetir o modelo de atenccedilatildeo desumanizado fragmentado centrado na
recuperaccedilatildeo bioloacutegica individual e com riacutegida divisatildeo do trabalho e desigual valoraccedilatildeo social
dos diversos trabalhos
Para construir uma accedilatildeo de interaccedilatildeo entre profissionais da equipe eacute necessaacuterio um
processo de formaccedilatildeo e capacitaccedilatildeo permanente de todos envolvidos para responder a este
desafio de estabelecer um plano de accedilatildeo que se volte para um ldquoolhar vigilante e uma accedilatildeo
cuidadorardquo sustentados por uma atuaccedilatildeo multiprofissional e iluminados por uma construccedilatildeo
interdisciplinar com responsabilidade integral sobre a populaccedilatildeo compreendida como
parceira da equipe de sauacutede (ALMEIDA E MISHIMA 2001)
Com a criaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede a Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo Integral agrave
Sauacutede da Mulher recebeu impulso com iniciativas voltadas para a reduccedilatildeo da mortalidade da
23
mulher em idade feacutertil implementaccedilatildeo de programas de humanizaccedilatildeo do preacute-natal e do
nascimento incorporaccedilatildeo de accedilotildees para incentivar a melhoria dos programas de contracepccedilatildeo
e centros de parto normal
A preocupaccedilatildeo com a sauacutede integral da mulher eacute recente em nosso paiacutes e a Sauacutede da
Mulher enquanto aacuterea temaacutetica de conhecimento interdisciplinar e modalidade de intervenccedilatildeo
programaacutetica vem ganhando importacircncia Os primeiros programas de sauacutede da mulher
enfocavam apenas o momento da gravidez e do parto levando a crer que o mais importante
era proteger a crianccedila ao nascer Nos anos 1980 foi criado o Programa de Assistecircncia Integral
agrave Sauacutede da Mulher (PAISM) que representou um novo ciclo na sauacutede da mulher brasileira
rompendo-se com deacutecadas de visatildeo materno-infantil onde a mulher era vista apenas na sua
condiccedilatildeo de matildee e a grande preocupaccedilatildeo estava voltada para o bebecirc
Na sauacutede da crianccedila as accedilotildees de promoccedilatildeo agrave sauacutede prevenccedilatildeo de agravos e de
assistecircncia agrave crianccedila pressupotildeem o compromisso de prover qualidade de vida para que a
crianccedila possa crescer e desenvolver todo o seu potencial As linhas de cuidado prioritaacuterias da
Aacuterea Teacutecnica de Sauacutede da Crianccedila e Aleitamento Materno vecircm ao encontro dos
compromissos do Brasil com os Objetivos de Desenvolvimento do Milecircnio com o Pacto de
Reduccedilatildeo da Mortalidade Materna e Neonatal com o Pacto pela Sauacutede e com o Programa
Mais Sauacutede
Em 2000 a Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas ao analisar os maiores problemas
mundiais estabeleceu os Oito Objetivos do Milecircnio os quais deveriam ser atingidos por
todos os paiacuteses ateacute 2015 dentre eles um eacute melhorar a sauacutede das gestantes mostrando que de
fato eacute uma preocupaccedilatildeo pertinente e que precisa ser estudada (IPEA 2014)
Melhorar a sauacutede materna um desses objetivos natildeo significa apenas zelar pela sauacutede
reprodutiva da mulher funccedilatildeo bastante valorizada no passado mas sobretudo assegurar um
conjunto de condiccedilotildees objetivas e subjetivas que permitam agrave mulher o pleno exerciacutecio de suas
capacidades nas tarefas da vida diaacuteria no trabalho e no relacionamento interpessoal e
comunitaacuterio (IPEA 2014) A sauacutede bucal eacute parte desse conjunto de condiccedilotildees essencial para
a mulher realizar funccedilotildees como mastigaccedilatildeo degluticcedilatildeo e fonaccedilatildeo e tambeacutem pela dimensatildeo
esteacutetica exercitar a autoestima e relacionar-se socialmente sem inibiccedilatildeo ou constrangimento
A mulher possui ciclos bioloacutegicos correspondentes ao seu padratildeo hormonal tiacutepico e
exclusivo Os ciclos que envolvem a sauacutede da mulher satildeo menacme (fase reprodutiva)
gestaccedilatildeo climateacuterio (periacuteodo de transiccedilatildeo entre a fase reprodutiva e a fase natildeo reprodutiva ou
senil da mulher) Dentre esses o periacuteodo gestacional eacute considerado um momento singular
muitas mudanccedilas fisioloacutegicas acontecem e podem afetar sensivelmente o corpo da mulher
24
Alteraccedilotildees na cavidade bucal durante a gestaccedilatildeo satildeo comuns e alguns estudos apontam para
possiacuteveis implicaccedilotildees sistecircmicas se natildeo tiverem o devido cuidado e atenccedilatildeo significando um
fator de risco para o parto prematuro (lt 37 semanas) ou com bebecircs com baixo peso ao nascer
(lt 2500g) Um exemplo claacutessico eacute a gengivite ou inflamaccedilatildeo gengival potencializada pela
flutuaccedilatildeo do niacutevel dos hormocircnios circulantes essas e outras conexotildees tecircm sido identificadas
entre a sauacutede bucal e a gestaccedilatildeo justificando a importacircncia de elaboraccedilatildeo de protocolos de
cuidado agrave sauacutede dirigidos agrave gestante incluindo a atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal durante o preacute-natal e
apontamentos para uma mudanccedila no modelo assistencial do cuidado agrave gestante (MADIANOS
2013)
25
2 OBJETIVOS
21 Objetivo Geral
Descrever as percepccedilotildees e atitudes de profissionais de sauacutede da Estrateacutegia Sauacutede da
Famiacutelia sobre as relaccedilotildees interprofissionais na atenccedilatildeo ao preacute-natal e testar um
protocolo de atenccedilatildeo agrave gestante construiacutedo coletivamente para impulsionar as
competecircncias no trabalho colaborativo com vistas ao incremento da qualidade do
cuidado
22 Objetivos Especiacuteficos
1 Descrever as percepccedilotildees e atitudes de profissionais de sauacutede da Estrateacutegia Sauacutede da
Famiacutelia sobre as relaccedilotildees interprofissionais na atenccedilatildeo ao preacute-natal em unidades de
sauacutede de um municiacutepio brasileiro de grande porte cotejando com o uso de recursos
formais e ferramentas que facilitam a interaccedilatildeo
2 Construir coletivamente um protocolo de atenccedilatildeo agrave gestante por meio do meacutetodo
ZOPP com base no trabalho colaborativo e incremento da qualidade do cuidado e
adequando os serviccedilos agraves necessidades dos usuaacuterios
3 Testar um protocolo de atenccedilatildeo agrave gestante sob governabilidade de uma equipe
multiprofissional para avaliar o impacto na qualidade de vida relacionada agrave sauacutede
bucal e na colaboraccedilatildeo interprofissional em duas unidades de sauacutede de atenccedilatildeo
primaacuteria agrave sauacutede que fazem parte da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia
26
3 MEacuteTODOS
ldquohaacute uma dificuldade de comunicaccedilatildeo no acompanhamento das atividades da gestante mesmo a gente trabalhando em equipe a gente natildeo se comunica o paciente vai na dentista e
eu natildeo sei se jaacute tratou os pacientes que vem pra mim (meacutedica) a dentista natildeo sabe se estaacute frequentando direitinho se faltou ou natildeordquo
rdquoa gente natildeo conversa sobre as gestantes apesar da gente se comunicar a gente natildeo
conversa sobre o que eu estou fazendo e o que ela estaacute fazendo no pacienterdquo
rdquoprecisamos mudar o preacute-natal tem que ser de todo mundo do meacutedico do enfermeiro do dentista de todo mundo precisamos compartilhar as accedilotildees a gestante tem que ter uma rotina
de passar por todo mundo da unidaderdquo
27
31 Local do estudo
Uberlacircndia eacute um municiacutepio brasileiro do estado de Minas Gerais localizado no Triacircngulo
Mineiro e tambeacutem pertence agrave Mesorregiatildeo do Triacircngulo Mineiro e Alto Paranaiacuteba e
agrave microrregiatildeo de mesmo nome Localiza-se a oeste da capital do estado distando desta cerca
de 560 quilocircmetros Sua populaccedilatildeo segundo dados do IBGE de 2010 eacute
de 604013 habitantes sendo 9723 (587266) residentes na aacuterea urbana e 277 (16747)
residentes na aacuterea rural eacute o mais populoso da regiatildeo do Triacircngulo Mineiro segundo mais
populoso de Minas Gerais e o trigeacutesimo do Brasil Ocupa uma aacuterea de 411582 quilocircmetros
quadrados
O municiacutepio estaacute subdivido em quatro distritos Cruzeiro dos Peixotos (24 km)
Martineacutesia (32 km) Miraporanga (50 km) e Tapuirama (38 km) Os pontos de atenccedilatildeo de
sauacutede da rede municipal estatildeo regionalizados em cinco setores sanitaacuterios (Centro Leste
Norte Oeste e Sul) e possuem no total 48 Equipes de Sauacutede da Famiacutelia distribuiacutedas em 44
Unidades Baacutesicas de Sauacutede da Famiacutelia (UBSF) entre rurais e urbanas e mais duas Unidades
de Apoio agrave Sauacutede na zona rural (UBERLAcircNDIA 2013)
32 Tipo do estudo
Foi realizado um estudo de intervenccedilatildeo do tipo antes e depois incluindo meacutetodos mistos
precedido de uma etapa observacional em todas as unidades de atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede do
municiacutepio de Uberlacircndia que fazem parte da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) e que
ofereciam assistecircncia odontoloacutegica no momento do estudo totalizando treze unidades a fim
de selecionar duas para a intervenccedilatildeo Essas unidades foram selecionadas admitindo-se que os
princiacutepios que orientam a ESF representam um espaccedilo propiacutecio para elevar o grau de
colaboraccedilatildeo interprofissional A regiatildeo foi selecionada porque o municiacutepio desenvolve
programas de atenccedilatildeo materno-infantil e possui equipes de sauacutede bucal compostas por
cirurgiotildees-dentistas auxiliares e teacutecnicos em sauacutede bucal Aleacutem disso como parte da equipe
do projeto reside na regiatildeo por razotildees econocircmicas e operacionais justifica-se a seleccedilatildeo da
regiatildeo
28
33 Etapas do estudo
As etapas do estudo compreenderam trecircs momentos (1) descriccedilatildeo inicial e definiccedilatildeo das
unidades participantes (2) Seleccedilatildeo das unidades de estudo detalhamento das necessidades e
elaboraccedilatildeo do projeto de intervenccedilatildeo e (3) intervenccedilatildeo propriamente dita conforme ilustrado
pelo Desenho da Pesquisa (APEcircNDICE 1) O estudo envolveu momentos de abordagem
qualitativa e momentos de abordagem quantitativa podendo-se inscrever o desenho no
conjunto de estudos que empregam meacutetodos mistos (CRESWEEL 2009 BRYMAN 2006)
Meacutetodos mistos envolvendo uma integraccedilatildeo qualitativa e quantitativa da coleta e da
anaacutelise de dados em um uacutenico estudo ou programa de investigaccedilatildeo tecircm sido usados na
pesquisa na atenccedilatildeo agrave sauacutede Isso permite conhecer natildeo somente se as intervenccedilotildees
funcionam mas tambeacutem compreender como elas funcionam e como desenvolver melhor tanto
as intervenccedilotildees como as avaliaccedilotildees que podem ser implementadas em ambientes de atenccedilatildeo agrave
sauacutede Meacutetodos diferentes possuem diferentes potencialidades e fragilidades para abordar
essas questotildees sendo os meacutetodos qualitativos adequados para abordar como as intervenccedilotildees
operam e os meacutetodos quantitativos mais adaptados para abordar se essas intervenccedilotildees satildeo
efetivas (POPE amp MAYS 2009)
Dessa forma a complexidade de fatores que afetam a atenccedilatildeo agrave sauacutede em especial nas
unidades de atenccedilatildeo materno-infantil que englobam profissionais de distintos niacuteveis e
formaccedilotildees bem como o desejo de responder a uma variedade maior de questotildees a seu
respeito transformaram a abordagem com meacutetodos mistos em uma necessidade para esse
estudo
Aqui a abordagem qualitativa foi empregada para ajudar o pesquisador ao longo das
diferentes fases do desenvolvimento e da avaliaccedilatildeo compreender melhor como as
intervenccedilotildees podem funcionar e melhorar o modo pelo qual satildeo oferecidas na praacutetica
enquanto a abordagem quantitativa foi usada para identificaccedilatildeo e seleccedilatildeo das unidades de
sauacutede para o estudo bem como para mensurar os resultados relativos aos efeitos da
intervenccedilatildeo
29
34 Descriccedilatildeo inicial e definiccedilatildeo das unidades participantes
Para esse momento inicial foi realizada uma triangulaccedilatildeo de fontes onde os dados foram
coletados atraveacutes de fontes muacuteltiplas que incluem entrevistas observaccedilotildees e anaacutelise de
documentos Isso ajudou a buscar padrotildees de convergecircncia delinear uma interpretaccedilatildeo global
assegurar a abrangecircncia de um conjunto de achados e uma inserccedilatildeo mais aprofundada dos
pesquisadores no contexto de onde emergem os fatos as falas e as accedilotildees dos sujeitos (POPE
amp MAYS 2009)
Segundo QUIVY e CAMPENHOUDT (2003) trecircs grandes grupos de meacutetodos de coleta
de dados podem ser utilizados como fontes de informaccedilatildeo nas investigaccedilotildees qualitativas (a)
observaccedilatildeo (b) inqueacuterito (entrevista) ou escrito (questionaacuterio) (c) anaacutelise de documentos
Isso permite recorrer a vaacuterias perspectivas sobre a mesma situaccedilatildeo bem como obter
informaccedilotildees de diferentes natureza e proceder comparaccedilotildees efetuando a triangulaccedilatildeo da
informaccedilatildeo (IGEA e col 1995)
Os registros ambulatoriais do Sistema Uacutenico de Sauacutede relativos agraves accedilotildees materno-infantis
foram analisados para identificar o percentual de gestantes inscritas idade gestacional faixa
etaacuteria da gestante grau de escolaridade e ocupaccedilatildeo da gestante estilo de vida (aacutelcool drogas
iliacutecitas tabagismo) risco gestacional nuacutemero de gestaccedilotildees data da primeira consulta de preacute-
natal nuacutemero de consultas de preacute-natal realizaccedilatildeo de exames laboratoriais aplicaccedilatildeo de
vacinas primeira consulta odontoloacutegica grupo de gestantes Aleacutem disso documentos
normativos foram buscados para identificar elementos normativos empregados pela Secretaria
Municipal da Sauacutede para orientar a realizaccedilatildeo dessas accedilotildees
Apoacutes anaacutelise desses registros foram realizadas visitas agendadas em 13 unidades de
atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede da regiatildeo do estudo que fazem parte da ESF UAPSF Lagoinha I
UAPSF Lagoinha II UAPSF Santa Luzia UAPSF Satildeo Jorge II UAPSF Satildeo Jorge III
UAPSF Shopping Park I UAPSF Aclimaccedilatildeo UAPSF Alvorada UAPSF Ipanema I UAPSF
Mansour I UAPSF Mansour II UAPSF Morada Nova UAPSF Jardim Ceacutelia conforme
ilustrado pelo Mapa das Unidades Envolvidas no Estudo (APEcircNDICE 2) Procederam-se
nessas unidades as observaccedilotildees ldquoin locordquo atraveacutes de um Roteiro de Observaccedilatildeo da Unidade
30
de Sauacutede (APEcircNDICE 3) e aplicaccedilatildeo da Entrevista Semiestruturada aos Profissionais de
Sauacutede (APEcircNDICE 4)
Uma Unidade de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Familiar (UAPSF Jardim Botacircnico) que natildeo
oferecia assistecircncia odontoloacutegica foi escolhida como unidade piloto para testar os
instrumentos cronometrar o tempo das entrevistas e avaliar os aspectos funcionais tais como
pertinecircncia organizaccedilatildeo clareza das questotildees de modo a corrigir e melhorar eventuais
problemas antes da aplicaccedilatildeo definitiva
As observaccedilotildees in loco guiadas pelo Roteiro de Observaccedilatildeo da Unidade de Sauacutede foram
realizadas por um entrevistador especialmente treinado a fim de caracterizar os recursos da
unidade baacutesica de sauacutede atraveacutes de indicadores relativos agrave estrutura fiacutesica (recepccedilatildeo arquivo
de prontuaacuterios sala de reuniotildees e educaccedilatildeo em sauacutede consultoacuterio com sanitaacuterio consultoacuterio
consultoacuterio odontoloacutegico sala de vacina equipo odontoloacutegico escovaacuterio aacuterea de compressor
sanitaacuterio para usuaacuterio sanitaacuterio para deficiente banheiro para funcionaacuterios sala de recepccedilatildeo
lavagem descontaminaccedilatildeo e esterilizaccedilatildeo de materiais sala de utilidades abrigo de resiacuteduos
soacutelidos depoacutesito de lixo) e indicadores relativos aos recursos humanos (nuacutemero de
funcionaacuterios da unidade equipe de enfermagem equipe de sauacutede bucal ginecologia
obstetriacutecia e outras aacutereas)
Aleacutem disso as entrevistas semiestruturadas foram conduzidas por esse entrevistador em
uma sala reservada no proacuteprio local de trabalho para assegurar sua privacidade Participaram
da entrevista os cirurgiotildees-dentistas teacutecnicos em sauacutede bucal enfermeiros e meacutedicos que
atuam na atenccedilatildeo materno-infantil das unidades Na entrevista pretendeu-se obter dados
gerais profissionais sobre a unidade de sauacutede organizaccedilatildeo do trabalho e produccedilatildeo do
cuidado interaccedilatildeo profissional e interesse pela pesquisa
Os roteiros de observaccedilatildeo das unidades de sauacutede as anaacutelises dos registros ambulatoriais
do SUS relativas agraves accedilotildees materno-infantis e parte da entrevista semiestruturada aos
profissionais geraram dados quantitativos de caracterizaccedilatildeo e perfil das unidades nuacutemero de
gestantes e atendimentos presenccedila ou natildeo de grupos de gestantes entre outros que
subsidiaram a seleccedilatildeo das unidades para o estudo
As entrevistas semiestruturadas produziram tambeacutem dados quantitativos e qualitativos
relativos aos dados profissionais organizaccedilatildeo do trabalho e produccedilatildeo do cuidado interaccedilatildeo
profissional e disposiccedilatildeo e interesse pela pesquisa Para anaacutelise e processamento desses dados
foram adotados os seguintes passos ordenaccedilatildeo dos dados atraveacutes do seu mapeamento
classificaccedilatildeo dos dados pela leitura exaustiva do material para identificaccedilatildeo de temas
31
relevantes e estabelecimento de categorias temaacuteticas anaacutelise final por meio da realizaccedilatildeo de
articulaccedilotildees entre os dados e os referenciais teoacutericos (MINAYO 2007)
35 Seleccedilatildeo das unidades de estudo e detalhamento das necessidades
Com base nos dados coletados na etapa anterior e por razotildees operacionais entre as treze
unidades visitadas foram selecionadas intencionalmente duas unidades para a intervenccedilatildeo por
apresentarem caracteriacutesticas comuns em termos de populaccedilatildeo assistida condiccedilotildees
semelhantes e favoraacuteveis de estrutura fiacutesica declaraccedilatildeo de interesse por parte dos
profissionais e da gestatildeo e grau favoraacutevel de colaboraccedilatildeo interprofissional
Os participantes dessa etapa compreenderam quatro categorias de profissionais de sauacutede
(meacutedicos dentistas enfermeiros e teacutecnicos em sauacutede bucal) das unidades selecionadas
totalizando oito profissionais de sauacutede e duas gestantes usuaacuterias do SUS que realizaram o preacute-
natal e tiveram seus bebecircs na rede puacuteblica da cidade Aleacutem desses participantes estavam
inseridos nesse contexto a pesquisadora realizando uma observaccedilatildeo participante e dois
auxiliares de pesquisa
Uma oficina de formaccedilatildeo com doze sessotildees foi elaborada e a liberaccedilatildeo dos profissionais
foi solicitada e autorizada junto aos responsaacuteveis O detalhamento das necessidades
cognitivas praacuteticas e atitudinais foi realizado junto aos profissionais selecionados das
unidades de intervenccedilatildeo O objetivo foi conhecer a realidade na qual se desejava intervir
avaliando os obstaacuteculos organizacionais de recursos e de interaccedilatildeo profissional que
impossibilitam ou dificultam as accedilotildees bem como as necessidades dos profissionais em
serviccedilo nas unidades de sauacutede para elevaccedilatildeo da sua qualidade (PUENTES 2006 2011)
As atividades de grupo foram orientadas por profissional especialista e envolveram
teacutecnicas de planejamento participativo incluindo o Meacutetodo ZOPP (Zielorientiert
Projectplannung) ou meacutetodo de Planejamento de Projeto Orientado por Objetivos O ZOPP eacute
uma teacutecnica de planejamento de intervenccedilatildeo social criada e desenvolvida pela Sociedade
Alematilde de Cooperaccedilatildeo Teacutecnica (GTZ) na deacutecada de 80 O seu desenvolvimento atendeu a
necessidade de se buscar accedilotildees mais efetivas ligadas aos fatores mais proacuteximos agraves causas dos
problemas identificados por meio da escuta cuidadosa das pessoas envolvidas e beneficiadas
32
pelos projetos sociais como gestores grupos beneficiaacuterios e teacutecnicos responsaacuteveis pela
implementaccedilatildeo para construccedilatildeo conjunta de decisotildees (BOLAY 1993)
Foram propoacutesitos da oficina estimular a cooperaccedilatildeo entre os diferentes profissionais e
usuaacuterias na anaacutelise da atenccedilatildeo agrave gestante propiciar a criacutetica sob diferentes perspectivas de
aspectos relacionados ao cuidado agrave sauacutede da gestante durante o preacute-natal preparando
profissionais e usuaacuterias para a construccedilatildeo de um Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante que
redundasse numa proposta de produccedilatildeo de cuidado centrado nas necessidades da gestante e
caracterizado pela accedilatildeo multiprofissional e abordagem interdisciplinar
36 Elaboraccedilatildeo do projeto de intervenccedilatildeo
Os doze encontros tiveram como base os princiacutepios da Educaccedilatildeo Permanente em Sauacutede
utilizando metodologias ativas de aprendizagem com base de resoluccedilatildeo de problemas
processos de planejamento participativo que possibilitem a reflexatildeo sobre os contextos
locais com identificaccedilatildeo de problemas e de prioridades Essa eacute a concepccedilatildeo de Educaccedilatildeo
Permanente em Sauacutede como estrateacutegia pedagoacutegica (HADDAD e col 1994)
A educaccedilatildeo permanente eacute o encontro entre os mundos da formaccedilatildeo e do trabalho no qual
o aprender e o ensinar incorporam-se ao cotidiano das organizaccedilotildees Baseia-se na
aprendizagem significativa e desenvolve-se a partir dos problemas diaacuterios que ocorrem no
loacutecus de atuaccedilatildeo profissional levando em consideraccedilatildeo os conhecimentos e as experiecircncias
preacute-existentes da equipe (BRASIL 2004)
Outro ponto importante eacute a integralidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede eixo norteador da proposta
de educaccedilatildeo permanente em sauacutede porque direciona o trabalho em sauacutede para um trabalho
interdisciplinar e multiprofissional o que envolve as relaccedilotildees de um sistema total sem limites
riacutegidos entre as disciplinas O trabalho em equipe multiprofissional eacute o diaacutelogo entre
profissionais de vaacuterias aacutereas da sauacutede para a soluccedilatildeo de um problema A integralidade envolve
a compreensatildeo dos problemas de sauacutede em suas vaacuterias dimensotildees Assim as praacuteticas de sauacutede
na rede de atenccedilatildeo e na gestatildeo satildeo entendidas e praticadas dentro da realidade
socioeconocircmica do usuaacuterio
A oficina foi planejada de acordo com as etapas do meacutetodo ZOPP Os encontros tiveram
a seguinte sequecircncia (1) Anaacutelise do contexto anaacutelise dos problemas (aacutervore de problemas) e
33
anaacutelise dos objetivos (aacutervore de objetivos) (2) Escolha ou priorizaccedilatildeo de objetivos
alcanccedilaacuteveis (3) Planejamento (construccedilatildeo do Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante) As duas
ferramentas visuais construiacutedas aacutervore de problemas (APEcircNDICE 5) e aacutervore de objetivos
(APEcircNDICE 6) resultantes de uma anaacutelise bem orientada formaram a base para o
planejamento de uma intervenccedilatildeo social Serviram como ldquopainel de controle e como guia
para a busca de soluccedilotildees integradas dentro de um contexto normalmente complexo como a
sauacutede Alguns preacute-requisitos foram necessaacuterios para que o trabalho fosse efetivo como
garantir a participaccedilatildeo igualitaacuteria identificar de maneira precisa o conceito de problema
garantir o envolvimento direto dos participantes no contexto de accedilatildeo e adotar uma atitude
flexiacutevel e provisoacuteria para as relaccedilotildees de causa e efeito
Dentro da proposta de construir uma visatildeo criacutetica sobre situaccedilotildees reais de trabalho a
partir da promoccedilatildeo da participaccedilatildeo de todos os profissionais de maneira igualitaacuteria este
meacutetodo foi proposto enquanto ferramenta para a melhoria das habilidades colaborativas entre
os profissionais envolvidos Buscou-se durante as oficinas enquanto se promovia a anaacutelise e
a construccedilatildeo de uma nova proposta de trabalho a interaccedilatildeo a participaccedilatildeo a troca de
conhecimentos e de informaccedilotildees a formaccedilatildeo de um grupo de trabalho com maior
interatividade e envolvimento dos diferentes profissionais e usuaacuterias
Apoacutes a construccedilatildeo das aacutervores de problemas e objetivos (primeira etapa) seleccedilatildeo dos
objetivos alcanccedilaacuteveis para o projeto (segunda etapa) partiu-se para a terceira etapa do meacutetodo
ZOPP relativa agrave etapa de planejamento Nessa etapa construiu-se o marco loacutegico
(APEcircNDICE 7) e um novo modelo de Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante (APEcircNDICE 8) que
respondesse aos problemas levantados e que fosse adaptado agrave realidade vivenciada pelos
atores
37 Intervenccedilatildeo propriamente dita
Antes da intervenccedilatildeo as gestantes cadastradas nas unidades intervenccedilatildeo no momento do
estudo participaram de uma entrevista estruturada (APEcircNDICE 9) respondendo um
formulaacuterio que incluiacutea dados relacionados agrave faixa etaacuteria e escolaridade idade gestacional
autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal qualidade de vida decorrente da sauacutede bucal e a percepccedilatildeo
sobre o trabalho dos profissionais A qualidade de vida decorrente da sauacutede bucal foi medida
34
por meio da versatildeo reduzida da escala Oral Health Impact Profile (OHIP-14) que possui 14
itens e elaborada para avaliar o impacto na qualidade de vida decorrente das condiccedilotildees de
sauacutede bucal (OLIVEIRA amp NADANOVSKY 2005) O instrumento contempla sete
dimensotildees do impacto a ser medido limitaccedilatildeo funcional dor fiacutesica desconforto psicoloacutegico
incapacidade fiacutesica incapacidade psicoloacutegica incapacidade social e deficiecircncia
As gestantes com idade gestacional superior a 22 semanas foram consideradas como
grupo controle porque natildeo participaram da intervenccedilatildeo Embora natildeo seja um grupo controle
selecionado aleatoriamente este tipo de estrateacutegia permitiu selecionar gestantes natildeo
submetidas agrave intervenccedilatildeo que faziam parte da mesma populaccedilatildeo de referecircncia e comparar os
efeitos da intervenccedilatildeo No total participaram 60 gestantes sendo 36 gestantes no grupo de
intervenccedilatildeo e 24 gestantes no grupo controle
Para a construccedilatildeo desse questionaacuterio foram utilizados dois instrumentos um de avaliaccedilatildeo
da atenccedilatildeo primaacuteria e um de avaliaccedilatildeo dos impactos na qualidade de vida decorrentes da
condiccedilatildeo de sauacutede bucal O primeiro tem por base o ldquoPrimary Care Assessment Toolrdquo -
PCATool - Brasil versatildeo Adulto (Brasil 2010) e o segundo o ldquoOral Health Impact Profilerdquo -
OHIP (OLIVEIRA amp NADANOVSKY 2005)
Os dados provenientes desses questionaacuterios foram analisados e processados atraveacutes de
tabelas e graacuteficos de frequecircncia absoluta ou relativa (FONSECA amp MARTINS 1996) Com
isso foram produzidas informaccedilotildees sobre os profissionais e os usuaacuterios antes da intervenccedilatildeo
O protocolo de atenccedilatildeo agrave gestante foi testado durante dez meses sob a governabilidade da
equipe multiprofissional para medir os seus efeitos na qualidade do cuidado oferecido agraves
gestantes e na colaboraccedilatildeo interprofissional
38 Consideraccedilotildees eacuteticas
O projeto foi submetido agrave avaliaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa da Faculdade de
Sauacutede Puacuteblica da Universidade de Satildeo Paulo A pesquisa cumpriu com os postulados eacuteticos e
exigecircncias cientiacuteficas fundamentais preconizados pela Resoluccedilatildeo 46612 do Conselho
Nacional de Sauacutede Ministeacuterio da Sauacutede conforme Parecer Consubstanciado (APEcircNDICE
10) A pesquisa foi autorizada pela Secretaria Municipal de Sauacutede de Uberlacircndia conforme
Termo de Encaminhamento para Pesquisa Acadecircmico-Cientiacutefica (APEcircNDICE 11)
35
Apoacutes a aprovaccedilatildeo nesses oacutergatildeos para a realizaccedilatildeo do estudo deu-se o iniacutecio aos
procedimentos da pesquisa Foi solicitada a anuecircncia dos sujeitos da pesquisa atraveacutes do
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (l) para os profissionais tanto na primeira etapa
da pesquisa (APEcircNDICE 12) quanto na segunda etapa (APEcircNDICE 13) e para as gestantes
(APEcircNDICE 14) Foi explicado aos participantes o caraacuteter voluntaacuterio da pesquisa a
possibilidade de interromper sua participaccedilatildeo em qualquer etapa do projeto e o direito agrave
obtenccedilatildeo de todos os esclarecimentos sobre as caracteriacutesticas do estudo
A confidencialidade privacidade das informaccedilotildees e o sigilo dos participantes foram
assegurados informando-os ainda que a participaccedilatildeo ou natildeo na pesquisa natildeo acarretaria
nenhum benefiacutecio indevido nem iria prejudicaacute-los de nenhuma maneira e a pesquisadora
somente utilizaraacute os dados obtidos para fins acadecircmicos
Essa pesquisa recebeu financiamento do Conselho Nacional de Desenvolvimento
Cientiacutefico e Tecnoloacutegico (CNPq) Processo 4765052012-7 o orientador eacute pesquisador do
CNPq (3042512012-7) conforme Termo de Aceitaccedilatildeo de Apoio Financeiro (APEcircNDICE
15)
O relatoacuterio final da pesquisa foi enviado agrave Secretaria Municipal de Sauacutede de
Uberlacircndia agraves instituiccedilotildees participantes do estudo e ao CNPq para conhecimento dos
principais resultados
36
PARTE II
PARTE II ndash PRODUTOS DA PESQUISA
37
PRODUTOS DA PESQUISA
rdquo o projeto foi transformador ele permitiu que a equipe conversasse e pensasse sobre seu
processo de trabalho e propusesse mudanccedilas foi uma praacutetica nova ningueacutem nunca tinha
pensado no protocolo e muito menos pensado em alternativas e propostas que fossem
diferentes entatildeo eu acho que isso empoderou a equipe e foi fundamental para mudar as
relaccedilotildees de trabalho e mudar a forma como os profissionais se relacionamrdquo
38
4 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
Os resultados principais e discussatildeo da pesquisa foram apresentados no formato de trecircs
artigos cientiacuteficos na Parte II desta tese denominada ldquoProdutos da pesquisardquo Satildeo trecircs artigos
todos originais redigidos em portuguecircs sendo que o artigo 1 jaacute foi submetido agrave Revista
Sauacutede em Debate (ANEXO 1 comprovante de submissatildeo) e os artigos 2 e 3 seratildeo
oportunamente submetidos agrave publicaccedilatildeo apoacutes a avaliaccedilatildeo da banca e defesa
Esta tese foi elaborada de acordo com as normas de apresentaccedilatildeo de trabalhos acadecircmicos
do Guia de Apresentaccedilatildeo de Teses da Faculdade de Sauacutede Puacuteblica da Universidade de Satildeo
Paulo (CUENCA e col 2006)
A organizaccedilatildeo do texto foi sistematizada segundo as normas da Associaccedilatildeo Brasileira de
Normas Teacutecnicas (ABNT-NBR 6024) acrescido das adaptaccedilotildees sugeridas no referido Guia
A estrutura do artigo 1 apresentado na segunda parte desta tese foi redigida de acordo com as
orientaccedilotildees da revista cientiacutefica a que foi submetido para publicaccedilatildeo (ANEXO 2)
39
41 Artigo 1
rdquoEu acho que colaboraccedilatildeo interprofissional eacute quando a equipe com todos os seus profissionais
envolvidos colaboram com o planejamento visando um soacute objetivo que eacute o atendimento e a
qualidade da sauacutede pra nossa comunidade e eles tentam resolver esses problemas tambeacutem ou
conflitos que possam haver dentro do contexto tanto da equipe quanto da comunidaderdquo
ldquoEu acho que eacute quando um depende do outro neacute O enfermeiro depende do agente o agente
depende da enfermeira depende da recepccedilatildeo da equipe de sauacutede bucal do apoio meacutedico e eacute
tambeacutem importante a integraccedilatildeo entre a equiperdquo
40
Percepccedilotildees e atitudes sobre relaccedilotildees interprofissionais na assistecircncia odontoloacutegica
durante preacute-natal
Perceptions and attitudes on interprofessional relations in dental care within antenatal
care
Juliana Pereira da Silva Faquim1
Paulo Frazatildeo 2
1 Escola Teacutecnica de Sauacutede Universidade Federal de Uberlacircndia Uberlacircndia Minas Gerais
Brasil
Doutoranda no Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em Sauacutede Puacuteblica da Universidade de Satildeo Paulo
Endereccedilo Av Amazonas ndash Bloco 4K - Sala 136 Uberlacircndia Minas Gerais Brasil CEP
38400-902
Telefone (+ 55 34) 3225-8462
E-mail jufaquimigcombr
2 Departamento de Praacutetica de Sauacutede Puacuteblica Faculdade de Sauacutede Puacuteblica Universidade de
Satildeo Paulo Satildeo Paulo Brasil
Livre-Docente pela Universidade de Satildeo Paulo Professor Titular do Departamento de Praacutetica
de Sauacutede Puacuteblica Faculdade de Sauacutede Puacuteblica da Universidade de Satildeo Paulo
Endereccedilo Av Dr Arnaldo 715 - Cerqueira Cesar Satildeo Paulo SP Brasil CEP 01246-904
Telefone (+55 11) 3061-7957
E-mail pafrazaouspbr
FINANCIAMENTO
Recebeu financiamento do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e Tecnoloacutegico
(CNPq) Processo 4765052012-7 O uacuteltimo autor eacute pesquisador do CNPq (3042512012-7)
CONFLITOS DE INTERESSE
Declaramos que natildeo houve conflito de interesses na concepccedilatildeo deste trabalho
41
RESUMO
O estudo descreve percepccedilotildees e atitudes de profissionais da atenccedilatildeo primaacuteria sobre as relaccedilotildees
interprofissionais na assistecircncia odontoloacutegica durante o preacute-natal Trata-se de um estudo
analiacutetico observacional transversal utilizando registros administrativos e entrevistas
semiestruturadas que abordavam questotildees sobre hierarquia habilidade para evitar conflitos e
colaboraccedilatildeo interprofissonal Conclui-se que apesar da percepccedilatildeo geral favoraacutevel agrave
colaboraccedilatildeo interprofissional recursos formais e organizacionais natildeo estatildeo sendo
empregados refletindo um distanciamento entre o potencial percebido pelas entrevistas e a
praacutetica apoiada pelos instrumentos utilizados nas accedilotildees de atenccedilatildeo ao preacute-natal
Palavras-chave Cuidado Preacute-Natal Relaccedilotildees Interprofissionais Assistecircncia Odontoloacutegica
ABSTRACT
The study describes perceptions and attitudes of primary healthcare workers on
interprofessional relationships in dental care during the prenatal period This is a descriptive
observational study using administrative records and semi-structured interviews which
addressed issues of hierarchy ability to prevent conflicts and interprofessional collaboration
In conclusion despite the general perception in favor of formal and organizational resources
are not being employed reflecting a room between the potential perceived by the interviews
and the practice supported by the instruments used in antenatal care
Keywords Prenatal Care Interprofessional Relations Dental Care
INTRODUCcedilAtildeO
A gravidez eacute uma situaccedilatildeo especial para diagnoacutestico das alteraccedilotildees nas estruturas que datildeo
suporte ao dente De um lado as alteraccedilotildees de imunocompetecircncia durante a gravidez podem
criar uma resposta inflamatoacuteria exagerada das estruturas periodontais de suporte Mediadores
imunoloacutegicos em niacuteveis elevados podem alcanccedilar a unidade feto-placenta resultando em
prematuridade e baixo peso ao nascer De outro lado a condiccedilatildeo periodontal preacutevia agrave
gravidez devido agrave flutuaccedilatildeo no niacutevel dos hormocircnios circulantes pode influenciar na
progressatildeo e gravidade da doenccedila periodontal uma importante causa de perda dentaacuteria
(HUCK et al 2010)
42
Aproximadamente 40 das mulheres graacutevidas vivem alguma experiecircncia de doenccedila
periodontal Dados de um importante Sistema de Monitoramento de Avaliaccedilatildeo de Risco na
Gravidez mostraram que menos da metade das mulheres graacutevidas relatou ter recebido
orientaccedilatildeocuidado de sauacutede bucal (44) durante a gravidez (LACHAT et al 2011)
Observaccedilotildees na Jordacircnia e nos EUA mostraram que meacutedicos aleacutem de natildeo abordar questotildees
de sauacutede bucal durante as visitas de preacute-natal aconselham postergar o tratamento
odontoloacutegico para depois do parto (MORGAN et al 2009) Estudo brasileiro informou que
apesar dos obstetras terem conhecimento da associaccedilatildeo entre inflamaccedilatildeo gengival e efeitos
adversos na gestaccedilatildeo suas atitudes natildeo estavam de acordo com o conhecimento informado
sobre a doenccedila periodontal e suas possiacuteveis repercussotildees (ROCHA et al 2011) Dentistas e
obstetras divergem da literatura cientiacutefica e entre si em vaacuterias recomendaccedilotildees relacionadas agrave
assistecircncia odontoloacutegica como por exemplo uso de anesteacutesicos locais suplementaccedilatildeo de
fluacuteor preacute-natal e tomadas radiograacuteficas da cavidade da boca (ZANATA et al 2008) Estudo
com cerca de mil pueacuterperas em uma regiatildeo metropolitana brasileira verificou que somente
12 delas receberam assistecircncia odontoloacutegica adequada durante o preacute-natal (SANTOS-
NETO et al 2012)
O acesso agrave assistecircncia odontoloacutegica durante a gestaccedilatildeo eacute repleto de obstaacuteculos e envolve
por um lado ansiedade medo e crenccedilas das gestantes e por outro desconhecimento cientiacutefico
e inseguranccedila dos profissionais no planejamento e falta de preparo no tratamento das
gestantes A superaccedilatildeo da distacircncia e a busca de uma maior articulaccedilatildeo das accedilotildees dependem
entre outros aspectos de como a atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede se estrutura em cada paiacutes e do grau
de colaboraccedilatildeo interprofissional no desenvolvimento das accedilotildees de atenccedilatildeo ao preacute-natal
Colaboraccedilatildeo interprofissional diz respeito agrave natureza da interaccedilatildeo entre profissionais de
diferentes campos do conhecimento proporcionando uma atenccedilatildeo agrave sauacutede mais abrangente
(MATUDA et al 2015) Ela envolve comunicaccedilatildeo aberta e direta respeito por diferentes
perspectivas e a busca de uma soluccedilatildeo compartilhada para os problemas A colaboraccedilatildeo eacute um
dos aspectos cruciais para uma atenccedilatildeo centrada agraves necessidades das pessoas e das famiacutelias e
tem sido pauta na discussatildeo das poliacuteticas de sauacutede a fim de melhorar a qualidade e o acesso
aos serviccedilos na perspectiva de uma atenccedilatildeo agrave sauacutede mais contiacutenua e abrangente (DrsquoAMOUR
et al 2008) sendo apontada como um recurso que pode ser mobilizado para elevar a
efetividade dos sistemas de sauacutede Como estrateacutegia inovadora ela pode desempenhar um
importante papel para enfrentar problemas do modelo de atenccedilatildeo e da forccedila de trabalho em
sauacutede contribuir para fortalecer o sistema de sauacutede e melhorar os resultados obtidos (WHO
2010) Uma revisatildeo concluiu que a colaboraccedilatildeo interprofissional melhora o atendimento ao
43
paciente especialmente os portadores de condiccedilotildees complexas eou crocircnicas mas ainda estaacute
longe de ser parte integrante da praacutetica de cuidados primaacuterios nas rotinas de trabalho
(MORGAN et al 2015)
A percepccedilatildeo ou seja a imagem subjetiva que o ser humano tem de certos aspectos da
realidade e a atitude dos profissionais diante de oportunidades para melhorar a qualidade do
atendimento e desenvolver novas aacutereas de relaccedilatildeo interprofissional tecircm sido identificadas
como importantes facilitadores da colaboraccedilatildeo interprofissional na atenccedilatildeo primaacuteria
(SUPPER et al 2014) Adicionalmente recursos formais de apoio agrave colaboraccedilatildeo como
reuniotildees de planejamento e prontuaacuteriosformulaacuterios podem ser instituiacutedos para facilitar a
interaccedilatildeo (DrsquoAMOUR et al 2008) Entretanto o trabalho colaborativo enfrenta dificuldades
relacionadas entre outros aspectos agrave loacutegica profissional tradicional e ao modelo de atenccedilatildeo
centrado em procedimentos especializados (MATUDA et al 2015) Embora a produccedilatildeo de
informaccedilotildees cientiacuteficas sobre como se distribuem determinadas percepccedilotildees e atitudes entre os
trabalhadores diante de situaccedilotildees referentes agraves relaccedilotildees interprofissionais seja essencial para
subsidiar o planejamento de accedilotildees no campo da gestatildeo do trabalho na atenccedilatildeo primaacuteria
visando um niacutevel elevado de colaboraccedilatildeo satildeo poucos os estudos explorando aspectos
relacionados agrave variaccedilatildeo da percepccedilatildeo e da atitude dos profissionais num sistema de sauacutede
com vaacuterias unidades de atenccedilatildeo primaacuteria
Considerando a relevacircncia do tema para a qualidade do cuidado agrave sauacutede da mulher durante
a gestaccedilatildeo este estudo teve por objetivo descrever percepccedilotildees e atitudes de meacutedicos
dentistas enfermeiros e teacutecnicos em sauacutede bucal sobre as relaccedilotildees interprofissionais na
assistecircncia odontoloacutegica durante a atenccedilatildeo ao preacute-natal em unidades de sauacutede de um
municiacutepio brasileiro de grande porte cotejando com o uso de recursos formais e ferramentas
que facilitam a interaccedilatildeo
MEacuteTODO
Trata-se de um estudo observacional descritivo de caraacuteter exploratoacuterio realizado como
parte de um estudo mais amplo ldquoSauacutede bucal na atenccedilatildeo materno-infantil um olhar sobre a
cooperaccedilatildeo interprofissional e a qualidade do cuidadordquo Para o presente estudo foram usados
os registros administrativos relativos aos recursos em niacutevel de atenccedilatildeo primaacuteria ao preacute-natal e
os dados obtidos com entrevistas semiestruturadas Os registros administrativos foram
examinados para permitir a caracterizaccedilatildeo da estrutura de recursos que o municiacutepio dispotildee
para assistir agraves gestantes e incluiacuteram os registros ambulatoriais do Sistema Uacutenico de Sauacutede
44
relativos agraves accedilotildees materno-infantis como o percentual de gestantes inscritas idade
gestacional e a faixa etaacuteria da gestante Eles foram utilizados tambeacutem para identificar as
unidades que realizavam atenccedilatildeo ao preacute-natal As entrevistas foram realizadas para a obtenccedilatildeo
de dados sobre a formaccedilatildeo dos profissionais sobre a organizaccedilatildeo do trabalho a produccedilatildeo do
cuidado e a interaccedilatildeo profissional O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
da Faculdade de Sauacutede Puacuteblica da Universidade de Satildeo Paulo registrado na Plataforma Brasil
(CAAE 15444013300005421) Sua realizaccedilatildeo foi autorizada pela Coordenaccedilatildeo de Atenccedilatildeo
Primaacuteria agrave Sauacutede da Prefeitura Municipal de Uberlacircndia Todos os participantes assinaram o
termo de consentimento livre e esclarecido
Populaccedilatildeo do estudo
A populaccedilatildeo do estudo compreendeu quatro categorias de profissionais de sauacutede
(meacutedicos dentistas enfermeiros e teacutecnicos em sauacutede bucal) de 13 unidades de atenccedilatildeo
primaacuteria agrave sauacutede do municiacutepio de Uberlacircndia que fazem parte da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia
(ESF) Essas unidades foram selecionadas admitindo-se que os princiacutepios que orientam a ESF
representam um espaccedilo propiacutecio para elevar o grau de colaboraccedilatildeo interprofissional
Indicadores utilizados
Para investigar a percepccedilatildeo dos participantes foram utilizadas trecircs questotildees nas quais os
respondentes tinham que definir o grau de hierarquia das relaccedilotildees de trabalho o grau de
habilidade para evitar conflitos na divisatildeo das atividades e das responsabilidades e o grau de
importacircncia das atividades de colaboraccedilatildeo (por exemplo sessotildees conjuntas consultas
compartilhadas visitas comuns etc) A definiccedilatildeo do grau foi feita pelo respondente dentro de
uma escala de cinco pontos na qual 1 correspondia ao menor grau e 5 ao maior grau a fim de
indicar a opccedilatildeo que melhor retratava as relaccedilotildees de trabalho entre os profissionais da unidade
de sauacutede Para investigar as atitudes foram empregadas duas questotildees uma sobre se os
profissionais da equipe colaboravam entre si para elaborar um plano de intervenccedilatildeo comum e
a outra sobre se os diferentes profissionais da equipe solicitavam apoio (conselho opiniatildeo etc)
entre eles mesmos quando necessaacuterio Numa escala de cinco pontos similar a anterior o
respondente tinha que definir a opccedilatildeo que melhor retratava as atitudes dos profissionais nas
suas relaccedilotildees de trabalho dentro da unidade de sauacutede Essas questotildees foram selecionadas com
base em estudos preacutevios (SAN MARTIacuteN-RODRIacuteGUEZ et al 2007)
45
Ainda sobre atitude confrontando as respostas anteriores os respondentes foram
perguntados quantas vezes a cada dez pacientes em meacutedia o profissional solicitava ou
recorria a outros profissionais de outras aacutereas para planejar ou executar o atendimento
Em relaccedilatildeo aos recursos formais de colaboraccedilatildeo interprofissional usados na organizaccedilatildeo
do trabalho para a produccedilatildeo do cuidado foram aplicadas quatro questotildees a primeira sobre a
existecircncia de reuniotildees de planejamento para o atendimento da populaccedilatildeo assistida a segunda
sobre se o prontuaacuterio de atendimento agrave gestante era compartilhado entre os profissionais da
unidade de sauacutede a terceira se o prontuaacuterio de atendimento agrave gestante contemplava questotildees
sobre a sauacutede bucal e a quarta se existia um prontuaacuterio especiacutefico para a sauacutede bucal
Coleta de dados
A coleta durou 45 dias e foi realizada por meio de uma entrevista semiestruturada em
uma sala reservada no proacuteprio local de trabalho para assegurar a privacidade Um
entrevistador foi especialmente treinado para esse fim O treinamento teve uma fase teoacuterica e
uma fase praacutetica em uma unidade piloto O formulaacuterio continha 56 questotildees e 20 itens
totalizando 76 respostas Desse total 55 questotildees com respostas fechadas e 21 com respostas
abertas Ele foi composto por quatro blocos de questotildees incluindo dados gerais e
profissionais dados sobre a unidade de sauacutede sobre a organizaccedilatildeo do trabalho e produccedilatildeo do
cuidado e sobre a interaccedilatildeo profissional As questotildees abordavam idade sexo e formaccedilatildeo dos
trabalhadores funccedilotildees desempenhadas na unidade anos de experiecircncia tempo de trabalho e
viacutenculos empregatiacutecios modalidades de assistecircncia oferecidas na unidade de sauacutede
crescimento e realizaccedilatildeo profissional apoio no ambiente de trabalho planejamento das accedilotildees
grupos de gestantes prontuaacuterios e sobre as relaccedilotildees de trabalho entre os profissionais Neste
artigo satildeo apresentados e discutidos os resultados relativos aos indicadores de percepccedilatildeo e
atitude dos profissionais e de organizaccedilatildeo do trabalho e produccedilatildeo do cuidado
Anaacutelise dos dados
Na anaacutelise dos dados foram exploradas duas hipoacuteteses uma sobre a presenccedila de
diferenccedilas relacionadas agrave categoria profissional do respondente e uma sobre possiacuteveis
diferenccedilas relacionadas agrave unidade de sauacutede A primeira se apoia no pressuposto de que as
categorias profissionais natildeo percebem a colaboraccedilatildeo interprofissional sob uma mesma
perspectiva e tendem a adotar atitudes que reproduzem assimetrias fundadas em padrotildees de
46
tomada de decisatildeo ligadas ao modelo claacutessico de autonomia profissional (SAN MARTIacuteN-
RODRIGUEZ et al 2005) A segunda estaria relacionada agrave noccedilatildeo de que grupos ou equipes
de trabalho cujos agentes dispotildee de larga autonomia na tomada de decisotildees satildeo atravessados
por aspectos ligados agraves relaccedilotildees interpessoais entre os membros das equipes tais como
disponibilidade para colaborar confianccedila muacutetua respeito e comunicaccedilatildeo aberta que
secundarizam possiacuteveis diferenccedilas ligadas agraves categorias profissionais (SAN MARTIacuteN-
RODRIGUEZ et al 2005)
Em virtude da caracteriacutestica natildeo-normal da distribuiccedilatildeo em cada grupo foi utilizada
anaacutelise de variacircncia para trecircs ou mais amostras por meio do teste de Kruskal-Wallis O teste
de Kruskal-Wallis eacute uma prova uacutetil para decidir se amostras independentes provecircm de
populaccedilotildees diferentes Os valores amostrais quase que invariavelmente diferem entre si e o
problema eacute decidir se essas diferenccedilas entre as amostras significam diferenccedilas efetivas entre
as populaccedilotildees ou se representam apenas variaccedilotildees casuais que podem ser esperadas entre
amostras aleatoacuterias de uma mesma populaccedilatildeo O teste supotildee que a variaacutevel em estudo tenha
distribuiccedilatildeo contiacutenua e exige mensuraccedilatildeo no miacutenimo ao niacutevel ordinal Para checar as
diferenccedilas de idade foi aplicado o teste exato de Fisher que testa diferenccedilas entre dois grupos
independentes em relaccedilatildeo a uma variaacutevel que admita duas alternativas como resposta
Uma medida siacutentese contida em escala de -100 a +100 (200 pontos) foi obtida A adoccedilatildeo
desse tipo de escala representa maior interesse no evento do que em suas categorias de
manifestaccedilatildeo Admite-se a premissa de que a melhor estrateacutegia decorre da reduccedilatildeo da
mensuraccedilatildeo agrave categoria de maacutexima expressatildeo do evento e do caacutelculo da meacutedia e erro padratildeo
para interpretar um conjunto de medidas (PEREIRA 2001) Considerando o caraacuteter
exploratoacuterio do estudo as diferenccedilas entre as estimativas foram analisadas admitindo-se o
niacutevel de 10 para rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade (p lt 010)
RESULTADOS
Participaram da entrevista os seguintes profissionais de sauacutede que atuam na atenccedilatildeo
materno-infantil dentista teacutecnico em sauacutede bucal enfermeiro e meacutedico do total de 13
unidades de atenccedilatildeo agrave sauacutede familiar visitadas totalizando 52 profissionais dos quais 43
(827) eram mulheres e 9 (173) homens 31 (596) tinham ateacute 35 anos e 21 (404)
tinham 36 anos ou mais Para meacutedicos e dentistas predominou a faixa etaacuteria mais jovem e
para os teacutecnicos em sauacutede bucal a faixa etaacuteria acima de 35 anos de idade (Tabela 1)
47
Em relaccedilatildeo agrave percepccedilatildeo o grau de hierarquia nas relaccedilotildees de trabalho apresentou meacutedia
(M) igual a 377 e erro padratildeo (EP) igual a 012 O valor 385 na escala de 200 pontos indica a
presenccedila da hierarquia nas relaccedilotildees um fator que pode ser desfavoraacutevel agrave colaboraccedilatildeo
interprofissional enquanto dificulta o estabelecimento de diaacutelogo Os valores meacutedios para o
grau de habilidade para evitar conflitos (M=394 e EP=013) e para o grau de importacircncia das
atividades de colaboraccedilatildeo (M=398 e EP=012) e os valores na escala de 200 pontos
respectivamente 470 e 490 foram indicativos de uma percepccedilatildeo mais favoraacutevel agrave
colaboraccedilatildeo interprofissional (Tabela 2)
Houve diferenccedila de percepccedilatildeo por profissional (Kruskall-Wallis p=0064) em relaccedilatildeo ao
grau de hierarquia nas relaccedilotildees de trabalho sendo encontrado para os meacutedicos a menor meacutedia
(M=331 e EP=023) e para os dentistas o maior valor (M=423 e EP=023) Para o grau de
habilidade para evitar conflitos a maior meacutedia encontrada foi para os dentistas (M=423 e
EP=025) e para os meacutedicos o menor valor (M=369 e EP=020) sem diferenccedilas
estatisticamente significativas Para o grau de importacircncia das atividades de colaboraccedilatildeo a
maior meacutedia encontrada foi para os meacutedicos (M=438 e EP=018) e a menor para os dentistas
(M=369 e EP=028) sem diferenccedilas estatisticamente significativas
Com relaccedilatildeo agraves diferenccedilas de percepccedilatildeo entre as unidades houve diferenccedila tanto para o
grau de habilidade para evitar conflitos (Kruskall-Wallis p=0053) como para o grau de
importacircncia atribuiacutedo agraves atividades de colaboraccedilatildeo (Kruskall-Wallis p=0021) Para o
primeiro item o maior valor meacutedio encontrado foi 450 (EP=028) e o menor 275 (EP=062)
enquanto para o segundo o maior valor meacutedio foi 45 (EP=028) e o menor 275 (EP=025)
Quanto agrave atitude quando foi perguntado se os profissionais colaboram entre si para
elaborar um plano de intervenccedilatildeo comum a meacutedia (M) foi igual a 422 e erro padratildeo (EP)
igual a 012 O valor 610 na escala de 200 pontos indica que os profissionais tecircm atitudes a
favor da colaboraccedilatildeo interprofissional Os valores meacutedios encontrados para a pergunta
ldquoquando eacute necessaacuterio os diferentes profissionais da equipe solicitam apoio profissional entre
elesrdquo (M=477 e EP=011) e os valores na escala de 200 pontos de 735 foram indicativos de
uma atitude favoraacutevel agrave colaboraccedilatildeo interprofissional (Tabela 3)
Natildeo houve diferenccedila por categoria profissional na atitude relatada mas diferenccedilas
significativas entre as unidades foram observadas (plt010) Em relaccedilatildeo agrave pergunta ldquoos
profissionais colaboram entre si para elaborar um plano de intervenccedilatildeo comumrdquo a maior
meacutedia foi 500 (EP=001) e a menor 300 (EP=040) Quanto agrave questatildeo se ldquoos membros da
equipe solicitam apoio profissional entre eles mesmosrdquo a maior meacutedia foi 500 (EP=001) e
menor 35 (EP=064)
48
Quando questionados sobre a frequecircncia meacutedia com que solicitarecorre a outros
profissionais de outras aacutereas a cada 10 pacientes o valor meacutedio foi 32 sem diferenccedila
significativa por categoria profissional no entanto por unidade houve diferenccedila (Kruskall-
Wallis p=0020) sendo a menor meacutedia igual a 200 (EP=001) e maior igual a 450 (EP=050)
Em relaccedilatildeo a recursos formais de colaboraccedilatildeo interprofissional usados na organizaccedilatildeo do
trabalho para a produccedilatildeo do cuidado 44 (863) profissionais declararam natildeo existir reuniotildees
de planejamento 47 (9215) responderam que os prontuaacuterios natildeo satildeo compartilhados 39
(7647) indicaram que o prontuaacuterio natildeo contempla questotildees de sauacutede bucal e 38 (7450)
afirmaram que existe prontuaacuterio especiacutefico empregado para o registro das accedilotildees de assistecircncia
odontoloacutegica (Tabela 4)
DISCUSSAtildeO
As percepccedilotildees e atitudes de meacutedicos dentistas enfermeiros e teacutecnicos em sauacutede bucal
sobre as relaccedilotildees interprofissionais na assistecircncia odontoloacutegica durante a atenccedilatildeo ao preacute-natal
num municiacutepio de grande porte brasileiro foram descritas neste estudo a fim de identificar o
sentido delas em relaccedilatildeo agrave colaboraccedilatildeo interprofissional e explorar se o padratildeo das respostas
era diferente segundo a categoria profissional e a unidade de atenccedilatildeo primaacuteria
De modo geral observou-se que a percepccedilatildeo dos profissionais eacute favoraacutevel como um todo
agrave colaboraccedilatildeo interprofissional tanto em relaccedilatildeo ao grau de habilidade para evitar conflitos na
divisatildeo das atividades e das responsabilidades quanto ao grau de importacircncia das atividades
de cooperaccedilatildeo entretanto as relaccedilotildees hierarquizadas e as assimetrias percebidas de modo
distinto por determinadas categorias profissionais podem representar uma barreira subjetiva agrave
implementaccedilatildeo de protocolos que demandariam maior grau de trabalho colaborativo
Estudo que investigou as percepccedilotildees sobre comunicaccedilatildeo e colaboraccedilatildeo mostrou que
enfermeiros e meacutedicos natildeo compartilham as mesmas opiniotildees e que a barreira mais
importante para o estabelecimento de boas relaccedilotildees entre estas profissotildees era que os meacutedicos
natildeo reconheciam o papel profissional dos enfermeiros O estudo tambeacutem indicou que a
ausecircncia de colaboraccedilatildeo interprofissional pode resultar em uma maior possibilidade de erros e
omissotildees nos cuidados dos pacientes e que ambos enfermeiros e meacutedicos deveriam
reconhecer a importacircncia da comunicaccedilatildeo eficaz e do trabalho compartilhado (MATZIOU et
al 2014)
Neste estudo observou-se diferenccedila significativa na percepccedilatildeo dos profissionais em
relaccedilatildeo ao grau de hierarquia nas relaccedilotildees de trabalho A colaboraccedilatildeo interprofissional em
49
equipes de sauacutede pode ser atribuiacuteda a vaacuterios elementos incluindo os processos de trabalho em
relaccedilotildees interpessoais dentro da equipe (os determinantes interacionais) as condiccedilotildees dentro
da organizaccedilatildeo (os determinantes organizacionais) e o ambiente da organizaccedilatildeo (os
determinantes sistecircmicos) Dentre os determinantes sistecircmicos destacam-se os sistemas
profissional e educacional (SAN MARTIacuteN-RODRIGUEZ et al 2005) O sistema profissional
baseado em fronteiras riacutegidas entre as categorias profissionais da sauacutede pode significar uma
barreira importante para o desenvolvimento da praacutetica colaborativa A dinacircmica da
profissionalizaccedilatildeo tende a produzir uma diferenciaccedilatildeo profissional reforccedilando
comportamentos territoriais e disciplinares dentro da equipe uma perspectiva que estaacute em
oposiccedilatildeo direta agrave loacutegica de colaboraccedilatildeo
Por outro lado o desenvolvimento de uma praacutetica de colaboraccedilatildeo depende do
reconhecimento muacutetuo dos profissionais de sua interdependecircncia bem como a aceitaccedilatildeo de
aacutereas interdisciplinares e de zonas cinzentas de accedilatildeo multiprofissional nas quais as
respectivas contribuiccedilotildees podem ser compartilhadas trazendo benefiacutecios tanto para o paciente
quanto para a organizaccedilatildeo (NANCARROW and BORTHWICK 2005)
Quando os resultados foram analisados por unidade da atenccedilatildeo primaacuteria notaram-se
significativas diferenccedilas relacionadas tanto ao grau de habilidade para evitar conflitos na
divisatildeo das atividadesresponsabilidades quanto ao grau de importacircncia das atividades de
colaboraccedilatildeo mostrando que determinadas equipes de atenccedilatildeo primaacuteria compartilham
percepccedilotildees distintas ligadas provavelmente agrave dinacircmica interna da equipe na qual fatores
intragrupo satildeo mais importantes que eventuais diferenccedilas associadas ao modelo de autonomia
ou agrave tradiccedilatildeo de cada categoria profissional
Em relaccedilatildeo agraves atitudes as diferenccedilas entre as unidades de atenccedilatildeo primaacuteria se destacaram
mais que as diferenccedilas entre as categorias profissionais mostrando que as caracteriacutesticas de
como se daacute a interaccedilatildeo entre membros das equipes podem sobrepujar dificuldades decorrentes
do modo isolado e distinto no qual cada categoria profissional eacute formada
Schaik et al (2014) em um estudo sobre percepccedilotildees de equipes multiprofissionais de
sauacutede revelaram que as percepccedilotildees de cada membro contribuem para um efetivo trabalho em
equipe e revela algumas barreiras potenciais para o trabalho eficaz em equipe
interprofissional como as tensotildees relativas hierarquia seguranccedila e lideranccedila
Segundo Vygotsky (1998) o desenvolvimento da percepccedilatildeo se daacute fundamentalmente agrave
medida que se apreende os significados os sentidos enfim o conhecimento guardado na
linguagem A percepccedilatildeo ou seja a imagem subjetiva que o homem tem da realidade eacute
definida na e por meio da praacutetica social pois aleacutem de suas atividades individuais com os
50
objetos os homens se relacionam se comunicam e nessa atividade interativa apropriam-se
do conhecimento do modo de perceber e de interpretar sua cultura do meio em que vivem
De acordo com a experiecircncia de cada indiviacuteduo e quanto maior mais articulado e
fundamentado for o conhecimento mais aperfeiccediloada seraacute a percepccedilatildeo
Ao cotejar os achados relativos agraves percepccedilotildees e agraves atitudes dos profissionais que atuam na
atenccedilatildeo ao preacute-natal com recursos formais de colaboraccedilatildeo interprofissional empregados na
organizaccedilatildeo do trabalho para a produccedilatildeo do cuidado observou-se que a maioria dos
profissionais natildeo lanccedila matildeo de ferramentas como reuniotildees de planejamento e prontuaacuterio
uacutenico sob orientaccedilatildeo de um protocolo de cuidado compartilhado
Estudos tecircm mostrado que esses recursos combinados com outras ferramentas como a
discussatildeo de casos de modo regular e formal e atividades gerenciais de apoio por meio de
supervisatildeo monitoramento eou educaccedilatildeo permanente satildeo essenciais para elevar o grau de
colaboraccedilatildeo interprofissional nos serviccedilos de sauacutede (SAN MARTIacuteN-RODRIGUEZ et al
2005) Gerentes dos serviccedilos de sauacutede precisariam entender como agir para apoiar os cliacutenicos
a trabalhar interdisciplinarmente desenvolvendo habilidades de lideranccedila para a praacutetica
interprofissional colaborativa (PROCTER et al 2015)
De fato estudos tecircm demonstrado que os problemas de interaccedilatildeo profissional na atenccedilatildeo
primaacuteria podem afetar negativamente os resultados do cuidado oferecido aos pacientes Entre os
fatores que podem impedir uma colaboraccedilatildeo eficaz entre os profissionais destacam-se aspectos
relacionados aos profissionais (falta de conhecimento e confianccedila nas competecircncias e na experiecircncia
dos outros profissionais e falta de compreensatildeo dos papeacuteis de outros profissionais) bem como
fatores externos como cultura profissional limitaccedilotildees de tempo e problemas de entrar em contato
com outros profissionais (FEWSTER-THUENTE and VELSOR-FRIEDRICH 2008) Em uma pesquisa
sobre resolubilidade do cuidado em sauacutede na atenccedilatildeo primaacuteria Costa et al (2014) apontaram
que os profissionais relacionam resolubilidade agrave accedilatildeo realizada por uma equipe
multiprofissional com produccedilatildeo de viacutenculo e autonomia no processo de trabalho mostrando
que uma equipe multiprofissional conecta diferentes saberes estabelece viacutenculos com base no
conhecimento do trabalho do outro e isso promove o entrosamento entre os profissionais e a
valorizaccedilatildeo da sua participaccedilatildeo na produccedilatildeo de cuidados tornando o trabalho mais resolutivo
Quando os serviccedilos satildeo muito limitados em alcance ou profundidade e natildeo exploram a
interdisciplinaridade as doenccedilas preveniacuteveis podem natildeo ser prevenidas enfermidades podem
evoluir por mais tempo do que o justificaacutevel a qualidade de vida pode ser colocada em risco
Por isso empenhar as equipes de sauacutede em um trabalho colaborativo interprofissional dentro
dos serviccedilos de sauacutede pode aumentar a qualidade do atendimento preacute-natal Uma simples accedilatildeo
51
de direcionar gestantes para prevenir e controlar a doenccedila periodontal pode diminuir os niacuteveis
de inflamaccedilatildeo gengival melhorar a sauacutede bucal e a sauacutede sistecircmica elevando a qualidade da
atenccedilatildeo ao preacute-natal uma condiccedilatildeo importante para reduzir desfechos adversos da gestaccedilatildeo
como por exemplo prematuridade e baixo peso ao nascer
Entre as limitaccedilotildees do estudo destaca-se a diferenccedila na composiccedilatildeo etaacuteria entre as
categorias profissionais sob estudo Outra limitaccedilatildeo diz respeito ao nuacutemero de respondentes
que natildeo permite extrair estimativas mais robustas e aprofundar as conclusotildees para aleacutem de um
estudo exploratoacuterio Por outro lado o presente estudo eacute um dos primeiros trabalhos na aacuterea da
sauacutede bucal investigando a colaboraccedilatildeo interprofissional com olhar nas relaccedilotildees e interaccedilotildees
entre os profissionais da atenccedilatildeo ao preacute-natal Sem considerar a Enfermagem a colaboraccedilatildeo
entre grupos de profissionais da sauacutede permanece relativamente inexplorada na literatura
(SUPPER et al 2014)
CONCLUSAtildeO
Frente aos resultados encontrados pode-se concluir que apesar da percepccedilatildeo geral dos
profissionais ter sido favoraacutevel agrave colaboraccedilatildeo interprofissional recursos formais e ferramentas
como reuniotildees de planejamento e prontuaacuterio uacutenico sob orientaccedilatildeo de um protocolo de cuidado
compartilhado natildeo estatildeo sendo empregados para potencializar as relaccedilotildees interprofissionais
refletindo um niacutetido distanciamento entre o potencial percebido captado pelas entrevistas e a
praacutetica apoiada pelos instrumentos utilizados para as accedilotildees de atenccedilatildeo ao preacute-natal
52
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55
Tabela 1 Distribuiccedilatildeo dos respondentes por categoria profissional e faixa etaacuteria
Faixa etaacuteria lt36 anos gt35 anos
Categoria profissional N N
Dentista 9 692 4 308
Teacutecnico em Sauacutede Bucal 4 308 9 692
Enfermeiro 7 538 6 462
Meacutedico 11 846 2 154
Total 31 596 21 404
Valor de p = 0044 (Teste exato de Fisher)
Fonte Elaboraccedilatildeo proacutepria
56
Tabela 2 Distribuiccedilatildeo dos respondentes segundo o grau de percepccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave
hierarquia habilidade em evitar conflitos e importacircncia das atividades de colaboraccedilatildeo
Respostas
1 2 3 4 5 Escala
Questotildees N n n n n m
(ep)
-100 a
+100
Grau de hierarquia nas
relaccedilotildees de trabalho 1 19 1 19 17 327 23 442 10 192 377
(012) 385
Grau de habilidade para evitar
conflitos 1 19 1 19 16 307 17 327 17 327 394
(013) 470
Grau de importacircncia das
atividades de colaboraccedilatildeo 0 0 1 19 15 288 20 384 16 307 398
(012) 490
Nota m= valor meacutedio ep= erro padratildeo
Fonte Elaboraccedilatildeo proacutepria
57
Tabela 3 Distribuiccedilatildeo dos respondentes segundo a atitude em relaccedilatildeo agrave colaboraccedilatildeo
interprofissional
Respostas
1 2 3 4 5 Escala
Questotildees n n n n n m
(ep)
-100 a
+100
Os profissionais colaboram entre si para elaborar um plano de intervenccedilatildeo comum
0 00 2 38 7 134 20 384 23 442
422
(012) 610
Quando eacute necessaacuterio os diferentes profissionais da equipe solicitam apoio profissional entre eles
0 00 2 38 3 57 16 307 31 596 447
(011) 735
Nota m= valor meacutedio ep= erro padratildeo
Fonte Elaboraccedilatildeo proacutepria
58
Tabela 4 Distribuiccedilatildeo dos respondentes segundo questotildees relacionadas aos recursos formais
de colaboraccedilatildeo interprofissional
Respostas Sim Natildeo
Questotildees n n
Existem reuniotildees de planejamento 7 1372 44 8627
O prontuaacuterio de atendimento agrave gestante eacute compartilhado
entre os profissionais da unidade de sauacutede 3 588 47 9215
O prontuaacuterio de atendimento agrave gestante contempla questotildees
sobre a sauacutede bucal 12 2352 39 7647
Existe um prontuaacuterio especiacutefico para a sauacutede bucal 38 7450 9 1764
Fonte Elaboraccedilatildeo proacutepria
59
42 Artigo 2
rdquoVocecirc identifica um ou mais problemas relacionados agrave atenccedilatildeo integral agrave gestante Isso te afeta Vocecirc se sente responsaacutevel na busca de
soluccedilotildees frente a estes problemasrdquo
rdquoO que ficou do primeiro encontro foi muitas expectativas saber o que a gente vai conseguir construir para que haja mudanccedilas no preacute-natal haacute
muitas coisas que depende da vontade da gestanterdquo
rdquo Esse horaacuterio natildeo daacute pra vir o sol eacute quente na cabeccedilardquo
ldquotem hora que a gente tem que escolher qual consulta vir porque eles marcam com o meacutedico
enfermeiro tem que vir tirar sangue tudo em horaacuterio diferente fica difiacutecil faltar tanto no trabalho meu patratildeo natildeo aceita tanto atestadordquo
rdquoMinha matildee falava assim Natildeo vocecirc natildeo vai mexer de tratar dente natildeo porque vocecirc estaacute
graacutevida se vocecirc tratar dente agora tomar anestesia isso pode fazer malrdquo
rdquoeu nem sabia que sabia tantordquo
60
Qualificando a atenccedilatildeo ao preacute-natal resultados da construccedilatildeo de um protocolo
utilizando o meacutetodo ZOPP
Improving the antenatal care results of the construction of a protocol using the method
ZOPP
Juliana Pereira da Silva Faquim1
Nataacutelia Bernardes Palazzo Buiatti2 Paulo Frazatildeo
3
1 Escola Teacutecnica de Sauacutede Universidade Federal de Uberlacircndia Uberlacircndia Minas Gerais
Brasil
Doutoranda no Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede Puacuteblica da Universidade de Satildeo Paulo
Endereccedilo Av Amazonas ndash Bloco 4K - Sala 136 Uberlacircndia Minas Gerais Brasil CEP
38400-902
Telefone (+ 55 34) 3225-8462
E-mail jufaquimigcombr
2 Psicoacuteloga especialista em Redaccedilatildeo e Gestatildeo de Projetos pela Unitalsi (Torino Itaacutelia)
mestre em Psicologia pela Universidade Federal de Uberlacircndia
Endereccedilo Rua Arthur Bernardes 149 Uberlacircndia Minas Gerais Brasil CEP 38400-368
Telefone (+55 34) 32147043
E-mail natpalazzoyahoocombr
3 Departamento de Praacutetica de Sauacutede Puacuteblica Faculdade de Sauacutede Puacuteblica Universidade de
Satildeo Paulo Satildeo Paulo Brasil
Livre-Docente pela Universidade de Satildeo Paulo Professor Titular do Departamento de Praacutetica
de Sauacutede Puacuteblica Faculdade de Sauacutede Puacuteblica da Universidade de Satildeo Paulo
Endereccedilo Av Dr Arnaldo 715 - Cerqueira Cesar Satildeo Paulo SP Brasil CEP 01246-904
Telefone (+55 11) 3061-7957
E-mail pafrazaouspbr
FINANCIAMENTO
Recebeu financiamento do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e Tecnoloacutegico
(CNPq) Processo 4765052012-7 O uacuteltimo autor eacute pesquisador do CNPq (3042512012-7)
61
CONFLITOS DE INTERESSE
Declaramos que natildeo houve conflito de interesses na concepccedilatildeo deste trabalho
62
RESUMO
A colaboraccedilatildeo interprofissional pode ser um elemento chave para elevar a efetividade dos
sistemas de sauacutede e deve ser considerada na construccedilatildeo de diretrizes na atenccedilatildeo ao preacute-natal
Meacutetodos de planejamento participativo em intervenccedilotildees sociais podem ser uacuteteis para facilitar
essa construccedilatildeo mas satildeo raros os estudos de desempenho de meacutetodos desse tipo que possam
subsidiar formuladores de poliacuteticas de sauacutede O objetivo foi descrever o desempenho do
meacutetodo ZOPP (Planejamento de Projetos Orientado por Objetivos) levando em consideraccedilatildeo
o desenvolvimento de competecircncias para o trabalho colaborativo e a produccedilatildeo de um
protocolo de organizaccedilatildeo de serviccedilo em uma unidade de atenccedilatildeo primaacuteria Realizou-se uma
observaccedilatildeo participante dentro de uma oficina de doze sessotildees na qual participaram
profissionais de sauacutede e usuaacuterios do Sistema Uacutenico de Sauacutede do municiacutepio de Uberlacircndia As
sessotildees foram gravadas em viacutedeo resultando em 40 horas de gravaccedilatildeo O desempenho do
meacutetodo foi aferido pelo atributo em trazer questotildees pertinentes ao centro da discussatildeo
permitindo sua problematizaccedilatildeo em profundidade e pela capacidade para manter o
envolvimento dos participantes considerando a duraccedilatildeo prevista O produto foi um Protocolo
de Atenccedilatildeo agrave Gestante com base nas necessidades do desenvolvimento de competecircncias para
o trabalho colaborativo e com vistas ao incremento da qualidade do cuidado sob os princiacutepios
da estrateacutegia de educaccedilatildeo permanente abrangendo o fluxo das gestantes na unidade de sauacutede
e a dinacircmica do processo de trabalho em quatro momentos a entrada da mulher com suspeita
de gravidez na rede o seu acolhimento o diagnoacutestico da gravidez e na sequecircncia o fluxo do
preacute-natal dentro de uma perspectiva de colaboraccedilatildeo interprofissional Ele foi elaborado apoacutes a
Anaacutelise de Problemas Anaacutelise de Objetivos e construccedilatildeo do marco loacutegico A eleiccedilatildeo de
objetivos prioritaacuterios relacionados agrave organizaccedilatildeo de serviccedilos sob governabilidade da equipe
multiprofissional e teacutecnicas de visualizaccedilatildeo foram importantes para manter o foco o
envolvimento garantir a participaccedilatildeo igualitaacuteria e o entendimento homogecircneo O meacutetodo
ZOPP se mostrou flexiacutevel e adequado para o desenvolvimento de competecircncias para o
trabalho colaborativo e para a construccedilatildeo de um protocolo de organizaccedilatildeo de serviccedilos no
acircmbito da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede A indissociabilidade entre analisar planejar e
implementar accedilotildees despertou compromissos eacuteticos e recuperou comportamentos inovadores
no encaminhamento da soluccedilatildeo de problemas fortalecendo a colaboraccedilatildeo interprofissional
Palavras-chave Preacute-Natal Assistecircncia Odontoloacutegica Meacutetodo ZOPP
63
ABSTRACT
Interprofessional collaboration can be a key element to increase the effectiveness of health
systems and should be considered for building guidelines in the antenatal care Participatory
planning based methods can be useful to facilitate this construction however investigations
focusing performance of these methods for supporting health policy makers are scarce The
aim was to describe the performance of ZOPP (Goal Oriented Project Planning) taking into
account the development of skills for collaborative work and the production of a service
organization protocol in a primary healthcare unit Participant observation within a twelve-
session workshop attended by health professionals and users of Brazilian Health System in
Uberlacircndia city was conducted The sessions were videotaped resulting in 40 hours of
recording material The performance of the method was determined by its attribute for
bringing relevant issues to the discussion center allowing in-depth questioning and the ability
to keep the participants involvement considering the expected duration The product was a
Protocol for the Pregnant Care based on the needs of developing skills for collaborative work
and aiming to increase the quality of care under the principles of Permanent Education in
Health strategy The Protocol covered the flow of pregnant women and the dynamics of the
process work at four moments the admission of women with suspected pregnancy the user
sheltering the diagnosis of pregnancy followed by prenatal flow within a perspective of
interprofessional collaboration It was drawn up after the Problems Analysis Objectives
Analysis and construction of the Project Planning Matrix The election of priority objectives
related to the service organization under the governability of health staff and visualization
techniques were important for focusing involvement ensuring the equal participation and
homogeneous understanding The ZOPP method proved flexible and suitable for the
development of skills for collaborative work and the construction of a protocol services
organization in primary health care The inseparability among activities such as analyzing
planning and implementing actions aroused ethical commitments and recovered innovative
behaviors in the forwarding of problem solving reinforcing the interprofessional
collaboration
Keywords Antenatal Dental Care Method ZOPP
64
INTRODUCcedilAtildeO
O ato de planejar pode ser entendido como um instrumento de racionalizaccedilatildeo da accedilatildeo
humana e consiste em desenhar executar e acompanhar um conjunto de propostas de accedilatildeo
com vistas agrave intervenccedilatildeo sobre um determinado recorte da realidade Pode ser considerado
tambeacutem como uma accedilatildeo realizada por atores sociais orientada por um propoacutesito relacionado
com a manutenccedilatildeo ou modificaccedilatildeo de uma determinada situaccedilatildeo (VILASBOcircAS 2004)
Em um plano internacional pocircde-se observar que a necessidade e a crescente importacircncia
do planejamento no setor sauacutede se deram sobretudo com o grande desenvolvimento cientiacutefico
e tecnoloacutegico na segunda metade do seacuteculo XX com as transformaccedilotildees nas formas de
prestaccedilatildeo de serviccedilos organizaccedilatildeo de redes e sistemas de serviccedilos de sauacutede gerando inclusive
o interesse de organismos internacionais de cooperaccedilatildeo teacutecnica a exemplo da Organizaccedilatildeo
Mundial de Sauacutede (OMS) em desenvolver propostas metodoloacutegicas que pudessem subsidiar a
administraccedilatildeo puacuteblica dos serviccedilos e sistemas de sauacutede (TEIXEIRA 2010)
Aleacutem disso o interesse pelo planejamento das accedilotildees de sauacutede surgiu como decorrecircncia da
crescente complexidade do processo de trabalho em virtude da necessidade de se enfrentar as
mudanccedilas que foram ocorrendo nas condiccedilotildees de vida e sauacutede da populaccedilatildeo isto eacute as
transformaccedilotildees econocircmicas sociais e sanitaacuterias que ocorreram no seacuteculo XX e cuja
consequecircncia tem sido a mudanccedila na estrutura etaacuteria das populaccedilotildees (transiccedilatildeo demograacutefica)
e nos padrotildees de morbimortalidade (transiccedilatildeo epidemioloacutegica) nas regiotildees mais desenvolvidas
do mundo
No Brasil o Movimento pela Reforma Sanitaacuteria o reconhecimento da sauacutede como um
direito social e a inscriccedilatildeo das diretrizes do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) na Constituiccedilatildeo
Federal de 1988 impulsionaram um vigoroso processo de descentralizaccedilatildeo das accedilotildees e
serviccedilos de sauacutede criando condiccedilotildees favoraacuteveis ao exerciacutecio do planejamento nas
organizaccedilotildees puacuteblicas quer no que diz respeito agrave incorporaccedilatildeo das concepccedilotildees e meacutetodos
para a formulaccedilatildeo de poliacuteticas planos e projetos quer no que diz respeito agrave disseminaccedilatildeo de
meacutetodos teacutecnicas e instrumentos de programaccedilatildeo de accedilotildees e serviccedilos de sauacutede em vaacuterios
niacuteveis de complexidade organizacional (TEIXEIRA 2010)
Nesse processo ampliou-se e diversificou-se o debate em torno de concepccedilotildees teoacutericas e
propostas metodoloacutegicas da aacuterea de planejamento em sauacutede no acircmbito acadecircmico
As fragilidades dos meacutetodos tradicionais normativos economicistas e tecnocraacuteticos
tiacutepicos de uma visatildeo do planejamento como instrumento do Estado em situaccedilotildees de
65
concentraccedilatildeo de poder culminaram na necessidade de se apontar para novos modelos de
planejamento em que se consideravam os vaacuterios atores envolvidos o contexto
compartilhamento de poder viabilidade poliacutetica cooperaccedilatildeo entre os atores capacidade de
escuta do outro e de interaccedilatildeo e negociaccedilatildeo (RIVERA amp ARTMANN 2010)
CAMPOS (2000) em uma anaacutelise sobre parte da produccedilatildeo teoacuterica a respeito de
planejamento no Brasil propocircs-se a pensar o planejamento como modulador de incorporaccedilatildeo
tecnoloacutegica em instituiccedilotildees de sauacutede De acordo com a anaacutelise da autora a produccedilatildeo de
teorias e meacutetodos de planejamento estrateacutegico em sauacutede na deacutecada de 1990 desenvolveu-se
em pelo menos quatro linhas diferentes de acordo com o enfoque predominante
planejamento como meio da accedilatildeo comunicativa o planejamento como subsiacutedio da gestatildeo
democraacutetica e das mudanccedilas o planejamento como teacutecnica e o planejamento como meio de
intervenccedilatildeo em ambientes complexos
Diante das concepccedilotildees teoacutericas e propostas metodoloacutegicas para a aacuterea de planejamento em
sauacutede eacute possiacutevel observar duas vertentes quanto agrave relaccedilatildeo entre os sujeitos envolvidos e a
forma como flui o conhecimento produzido pela e para a accedilatildeo uma na qual haacute uma clara
separaccedilatildeo entre as pessoas que planejam e as que atuam e outra na qual planeja quem faz
(MORAES 2006) Esta uacuteltima tornou-se conhecida como planejamento participativo ou seja
aquela forma de ligar o conhecimento agrave accedilatildeo em que todos os que devem agir devem tambeacutem
tomar parte na apropriaccedilatildeo de teorias que orientem a accedilatildeo superando a tradiccedilatildeo de teacutecnicas
que separam os que planejam daqueles que executam e que manteacutem o afastamento entre o
conhecimento teacutecnico e o conhecimento praacutetico A fragmentaccedilatildeo de saberes e praacuteticas
dificulta a produccedilatildeo de respostas adequadas agraves realidades multidimensionais e complexas
presentes na aacuterea da sauacutede
O planejamento participativo envolve tambeacutem a inclusatildeo de usuaacuterios de um determinado
serviccedilo nas etapas de avaliaccedilatildeo proposiccedilatildeo e planejamento A escuta de usuaacuterios nestes
espaccedilos sugere a identificaccedilatildeo de problemas e soluccedilotildees a partir de uma visatildeo particular de
pessoas que vivenciaram o serviccedilo Natildeo permite necessariamente generalizaccedilotildees mas garante
uma maior riqueza de informaccedilotildees sugestotildees e anaacutelise da realidade de intervenccedilatildeo O
envolvimento de usuaacuterios aleacutem de um exerciacutecio democraacutetico contribui consideravelmente na
definiccedilatildeo de accedilotildees com maior exequibilidade
Com isso a teacutecnica tem potencial para operar como instrumento de promoccedilatildeo do
protagonismo social pois exige dos envolvidos abertura para mudanccedila cultural frente agrave
fragmentaccedilatildeo e segmentaccedilatildeo vertical dos saberes conhecimentos e praacuteticas reduzindo as
assimetrias tatildeo comuns nas relaccedilotildees sociais
66
Esses fatores levam a refletir que atividades de planejamento sob abordagens
participativas natildeo satildeo decisotildees e processos simples e a adoccedilatildeo de ferramentas e meacutetodos
adequados podem facilitar a sua execuccedilatildeo
O ZOPP (Zielorientiert Projectplannung) ou meacutetodo de Planejamento de Projeto
Orientado por Objetivos eacute uma teacutecnica de planejamento de intervenccedilatildeo social criada e
desenvolvida pela Sociedade Alematilde de Cooperaccedilatildeo Teacutecnica (GTZ) na deacutecada de 80 O seu
desenvolvimento atendeu a necessidade de se buscar accedilotildees mais efetivas ligadas aos fatores
mais proacuteximos agraves causas dos problemas identificados por meio da escuta cuidadosa das
pessoas envolvidas e beneficiadas pelos projetos sociais como gestores grupos beneficiaacuterios
e teacutecnicos responsaacuteveis pela implementaccedilatildeo para construccedilatildeo conjunta de decisotildees (BOLAY
1993)
Natildeo haacute muita informaccedilatildeo cientiacutefica no Brasil sobre a aplicaccedilatildeo do meacutetodo ZOPP na aacuterea
da sauacutede Em consulta agrave Biblioteca Virtual em Sauacutede usando as palavras ldquomeacutetodo ZOPPrdquo no
periacuteodo do mecircs de outubro do ano de 2015 observou-se a publicaccedilatildeo de apenas dois artigos
(BURSZTYN amp RIBEIRO 2005 MALDONADE 2009) e a maior parte das fontes
encontradas satildeo restritas a publicaccedilotildees natildeo perioacutedicas (BOLAY 1993 ZEURI 2002
MORAES 2006 BURSZTYN 2004 BROSE 1985 2010 BARROS-FILHO e col 2004)
Nesse sentido o objetivo dessa pesquisa foi descrever o desempenho do meacutetodo ZOPP
aplicado em duas unidades de atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede que fazem parte da Estrateacutegia Sauacutede
da Famiacutelia (ESF) para construir coletivamente um Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante
adequando os serviccedilos agraves necessidades e realidade dos usuaacuterios levando em consideraccedilatildeo as
necessidades de desenvolvimento de competecircncias para o trabalho colaborativo e
participativo
MEacuteTODO
Trata-se de um estudo descritivo cujo meacutetodo de coleta foi uma observaccedilatildeo participante
Essa teacutecnica possibilita ao pesquisador uma maior imersatildeo no campo para levantar
informaccedilotildees observar participar compartilhar experiecircncias atraveacutes do olhar falar sentir e
vivenciar com a finalidade de buscar as respostas e significados supostamente ocultos ou
profundos e com isso gerar as questotildees que norteiam a pesquisa
67
Duas unidades de atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede do municiacutepio de Uberlacircndia Minas Gerais
que fazem parte da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) foram selecionadas intencionalmente
com base em dados coletados por meio de pesquisa anterior a qual revelou que as diferenccedilas
entre as unidades de atenccedilatildeo primaacuteria se destacaram mais que as diferenccedilas entre as categorias
profissionais mostrando que as caracteriacutesticas de como se daacute a interaccedilatildeo entre membros das
equipes podem sobrepujar dificuldades decorrentes do modo isolado e distinto no qual cada
categoria profissional eacute formada (FAQUIM e cols 2015) Aleacutem disso as unidades
selecionadas apresentaram caracteriacutesticas comuns em termos de populaccedilatildeo assistida
condiccedilotildees semelhantes e favoraacuteveis de estrutura fiacutesica declaraccedilatildeo de interesse por parte dos
profissionais e da gestatildeo e grau favoraacutevel de colaboraccedilatildeo interprofissional
Os dados foram coletados de setembro de 2014 a marccedilo de 2015 durante uma oficina
composta de doze encontros com duraccedilatildeo de quatro horas cada conduzidas por psicoacuteloga
especialista em redaccedilatildeo e gestatildeo de projetos
O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Faculdade de Sauacutede Puacuteblica
da Universidade de Satildeo Paulo registrado na Plataforma Brasil (CAAE
15444013300005421) Sua realizaccedilatildeo foi autorizada pela Coordenaccedilatildeo de Atenccedilatildeo Primaacuteria
agrave Sauacutede da Prefeitura Municipal de Uberlacircndia Todos os participantes assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido (TCLE) Os objetivos da pesquisa foram articulados
verbalmente e por escrito de forma que foram claramente entendidos pelos participantes
Os participantes foram comunicados sobre todos os mecanismos e atividades de coleta de
dados gravaccedilotildees de viacutedeo e aacuteudio sendo que as transcriccedilotildees literais interpretaccedilotildees escritas
relatoacuterios e diaacuterios de campo foram disponibilizados
A seguir satildeo descritos a situaccedilatildeo os atores os processos e as estrateacutegias de coleta de
dados que permitiram delinear o estudo
I Situaccedilatildeo
A situaccedilatildeo-problema identificada nas praacuteticas de atenccedilatildeo agrave sauacutede durante o preacute-natal
oferecido pelas unidades de sauacutede do estudo foi a dificuldade em propiciar a sauacutede integral
com foco preventivo da matildee e do bebecirc no territoacuterio atendido A partir desse problema central
foram identificados problemas correlatos como atendimento pouco acolhedor fragmentaccedilatildeo
68
da atenccedilatildeo agrave gestante desmotivaccedilatildeo e descomprometimento da equipe e dificuldades de
abordagem interdisciplinar e da accedilatildeo multiprofissional
Essa dificuldade eacute comum na oferta de cuidados durante o preacute-natal Em um estudo com
cerca de mil pueacuterperas em uma regiatildeo metropolitana brasileira verificou-se que somente 12
delas receberam assistecircncia odontoloacutegica adequada durante o preacute-natal (SANTOS-NETO e
col 2012) Em outra pesquisa observou-se que dentistas e obstetras divergem da literatura
cientiacutefica e entre si em vaacuterias recomendaccedilotildees relacionadas agrave assistecircncia odontoloacutegica como
por exemplo uso de anesteacutesicos locais suplementaccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal e tomadas
radiograacuteficas odontoloacutegicas (ZANATA e col 2008)
Por isso a utilizaccedilatildeo de protocolos pode ser importante para diminuir essas divergecircncias e
qualificar a produccedilatildeo do cuidado em sauacutede Protocolos satildeo as rotinas dos cuidados e das accedilotildees
de gestatildeo de um determinado serviccedilo equipe ou departamento elaboradas a partir do
conhecimento cientiacutefico atual respaldados em evidecircncias cientiacuteficas por profissionais
experientes e especialistas em uma aacuterea e que servem para orientar fluxos condutas e
procedimentos cliacutenicos dos trabalhadores dos serviccedilos de sauacutede (WERNECK e col 2009)
A adoccedilatildeo de protocolos de organizaccedilatildeo dos serviccedilos e protocolos cliacutenicos eacute uma medida
recomendada para o desenvolvimento de melhores praacuteticas nos processos de trabalho em
sauacutede a fim de assegurar a seguranccedila do paciente e a qualidade do cuidado nos sistemas de
sauacutede (PAIM 2004) No acircmbito do SUS vaacuterios documentos normativos tecircm recomendado o
uso desses instrumentos como por exemplo as Normas Operacionais de Assistecircncia agrave Sauacutede
(NOAS) de 2001 e 2002 que aleacutem de definirem bases de praacutetica para a atenccedilatildeo baacutesica
propuseram a criaccedilatildeo de protocolos para a assistecircncia meacutedica a Portaria GMMS 816 de
31052005 em que o Ministeacuterio da Sauacutede constituiu Comitecirc Gestor Nacional de Protocolos
de Assistecircncia Diretrizes Terapecircuticas e Incorporaccedilatildeo de Tecnologias em Sauacutede e o Pacto
pela Sauacutede que buscou induzir a qualidade do atendimento propondo que o mesmo seja
amparado em procedimentos protocolos e instruccedilotildees de trabalho normatizados
Aleacutem desses documentos os movimentos institucionais e a expansatildeo da Estrateacutegia Sauacutede
da Famiacutelia tecircm estimulado a utilizaccedilatildeo e construccedilatildeo de protocolos para orientar as praacuteticas e
organizar as accedilotildees nos serviccedilos de sauacutede Quanto agrave sua natureza os protocolos podem ser
cliacutenicos eou de organizaccedilatildeo dos serviccedilos esses uacuteltimos satildeo instrumentos da gestatildeo dos
serviccedilos abrangendo a organizaccedilatildeo do trabalho em uma unidade e no territoacuterio os fluxos
administrativos contidos na proposta dos serviccedilos em rede os processos de avaliaccedilatildeo e a
constituiccedilatildeo do sistema de informaccedilatildeo estabelecendo as interfaces entre as diversas unidades
69
entre os niacuteveis de atenccedilatildeo (marcaccedilatildeo de consultas referecircncia e contrarreferecircncia) e com
outras instituiccedilotildees sociais (WERNECK 2009)
Para elaborar o Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante utilizaram-se teacutecnicas de planejamento
participativo adequando os serviccedilos agraves necessidades e realidade dos usuaacuterios e buscando
novas articulaccedilotildees sociais que pudessem solucionar os entraves de se oferecer um preacute-natal
que superasse o distanciamento entre os profissionais e buscasse uma maior articulaccedilatildeo das
accedilotildees atraveacutes do aumento do grau de colaboraccedilatildeo interprofissional
II Atores
Os participantes do estudo compreenderam quatro categorias de profissionais de sauacutede
(meacutedicos dentistas enfermeiros e teacutecnicos em sauacutede bucal) das unidades selecionadas
totalizando oito profissionais de sauacutede e duas gestantes usuaacuterias do SUS que realizaram o preacute-
natal e tiveram seus bebecircs na rede puacuteblica da cidade Aleacutem desses participantes estavam
inseridos nesse contexto a pesquisadora realizando uma observaccedilatildeo participante e dois
auxiliares de pesquisa
III Estrateacutegias de Coleta de Dados
Os dados foram coletados de setembro de 2014 a fevereiro de 2015 Essa coleta incluiu 40
horas de gravaccedilatildeo de uma oficina composta de doze encontros A pesquisadora participou
como instrumento primaacuterio de coleta de dados tendo um papel de observadora ativa
Utilizou-se o registro de diaacuterio de campo em caderno fornecendo relatos detalhados das
observaccedilotildees pensamentos sentimentos e percepccedilotildees das experiecircncias vividas durante todo o
processo de pesquisa Essas anotaccedilotildees de campo foram sistematicamente organizadas num
diaacuterio no qual constavam o local data horaacuterio o roteiro da atividade observada a descriccedilatildeo
dos fatos e as impressotildees
IV Processos
70
Uma oficina de formaccedilatildeo com doze sessotildees utilizando o meacutetodo ZOPP foi conduzida por
profissional especializada Essa oficina foi planejada sob os princiacutepios da Educaccedilatildeo
Permanente em Sauacutede uma estrateacutegia para a organizaccedilatildeo de processos educativos dirigidos
aos trabalhadores da sauacutede em que os processos de qualificaccedilatildeo partem de necessidades
identificadas pelos trabalhadores em seus diferentes contextos dialogando com seus
conhecimentos preacutevios Essas necessidades satildeo identificadas em processos de planejamento
participativo que possibilitam a reflexatildeo sobre os contextos locais com identificaccedilatildeo de
problemas e de prioridades (HADDAD e col 1994)
A Educaccedilatildeo Permanente em Sauacutede tem sido trabalhada prioritariamente no acircmbito da
relaccedilatildeo gestatildeo-trabalhadores algumas vezes envolvendo tambeacutem professores e estudantes
algumas vezes usada como estrateacutegia pedagoacutegica na formaccedilatildeo de conselheiros todavia muito
poucas vezes usada como estrateacutegia para ampliar os encontros ldquoa superfiacutecie de contatordquo e de
produccedilatildeo muacutetua entre trabalhadores e usuaacuterios para aumentar a possibilidade de construccedilatildeo
de projetos terapecircuticos compartilhados (natildeo somente entre os profissionais mas tambeacutem
entre profissionais e usuaacuterios) que levem em conta a autonomia do usuaacuterio na conduccedilatildeo de
sua proacutepria vida (MERHY amp FEUERWERKER 2011)
Foram propoacutesitos da oficina estimular a cooperaccedilatildeo entre os diferentes profissionais e
usuaacuterias na anaacutelise da atenccedilatildeo agrave gestante propiciar a criacutetica sob diferentes perspectivas de
aspectos relacionados ao cuidado agrave sauacutede da gestante durante o preacute-natal preparando
profissionais e usuaacuterias para a construccedilatildeo de um Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante que
redundasse numa proposta de produccedilatildeo de cuidado centrado nas necessidades da gestante e
caracterizado pela accedilatildeo multiprofissional e abordagem interdisciplinar
Os doze encontros foram planejados de acordo com as etapas do meacutetodo ZOPP e tiveram
a seguinte sequecircncia (1) Anaacutelise do contexto anaacutelise dos problemas (aacutervore de problemas) e
anaacutelise dos objetivos (aacutervore de objetivos) (2) Escolha ou priorizaccedilatildeo de objetivos
alcanccedilaacuteveis (3) Planejamento (construccedilatildeo do Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante)
O meacutetodo ZOPP prevecirc a definiccedilatildeo de accedilotildees a partir de uma anaacutelise exaustiva dos
problemas causas e efeitos e a consequente reversatildeo dos problemas em objetivos resultados
esperados e accedilotildees Atraveacutes deste processo presume-se que as accedilotildees responderatildeo aos
problemas de forma mais integral e efetiva Fazem parte do meacutetodo a utilizaccedilatildeo de diferentes
teacutecnicas de visualizaccedilatildeo estrateacutegias visuais e comunicativas que promovem participaccedilatildeo
ampla e horizontalizada (como o processo de decisatildeo por consenso) e ainda subsidia a
71
construccedilatildeo de um marco loacutegico onde todos podem identificar a relaccedilatildeo entre as accedilotildees e os
resultados esperados aleacutem de outros aspectos do planejamento (responsaacuteveis parceiros
prazo indicadores riscos compromissos entre outros)
Em uma primeira etapa de aplicaccedilatildeo desta teacutecnica pede-se aos componentes do grupo que
analisem o contexto ao qual estatildeo inseridos local onde o projeto propotildee a sua intervenccedilatildeo
Esta anaacutelise parte da visatildeo sobre os problemas levantados e a inter-relaccedilatildeo entre os mesmos
Busca-se assim a identificaccedilatildeo de um problema central e de troncos e raiacutezes que
identifiquem como o problema se manifesta e se relaciona com outros problemas enquanto
causa e efeito Esta anaacutelise daacute origem a uma representaccedilatildeo visual chamada de aacutervore de
problemasrdquo Apoacutes esta construccedilatildeo e visualizaccedilatildeo propotildee-se ao grupo a reversatildeo dos
problemas em objetivos o que daacute origem a Arvore de objetivos
Estas duas ferramentas visuais resultantes de uma anaacutelise bem orientada formam a base
para o planejamento de uma intervenccedilatildeo social Servem como ldquopainel de controle e como
guia para a busca de soluccedilotildees integradas dentro de um contexto normalmente complexo como
a sauacutede Alguns preacute-requisitos satildeo necessaacuterios para que o trabalho seja efetivo como garantir
a participaccedilatildeo igualitaacuteria identificar de maneira precisa o conceito de problema garantir o
envolvimento direto dos participantes no contexto de accedilatildeo e adotar uma atitude flexiacutevel e
provisoacuteria para as relaccedilotildees de causa e efeito
Dentro da proposta de construir uma visatildeo criacutetica sobre situaccedilotildees reais de trabalho a
partir da promoccedilatildeo da participaccedilatildeo de todos os profissionais de maneira igualitaacuteria este
meacutetodo foi proposto enquanto ferramenta para a melhoria das habilidades colaborativas entre
os profissionais envolvidos Buscou-se durante as oficinas enquanto se promovia a anaacutelise e
a construccedilatildeo de uma nova proposta de trabalho a interaccedilatildeo a participaccedilatildeo a troca de
conhecimentos e de informaccedilotildees a formaccedilatildeo de um grupo de trabalho com maior
interatividade e envolvimento dos diferentes profissionais e usuaacuterias
Apoacutes a construccedilatildeo das aacutervores de problemas e objetivos (primeira etapa) seleccedilatildeo dos
objetivos alcanccedilaacuteveis para o projeto (segunda etapa) partiu-se para a terceira etapa do meacutetodo
ZOPP relativa agrave etapa de planejamento Nessa etapa construiu-se o marco loacutegico e um novo
modelo de Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante que respondesse aos problemas levantados nas
etapas anteriores e que fosse adaptado agrave realidade vivenciada pelos atores
As sessotildees foram gravadas em viacutedeo Os participantes foram observados no contexto dos
encontros da oficina sendo que o foco deste estudo foram as experiecircncias os fatos diaacuterios as
percepccedilotildees e os significados associados a essas experiecircncias durante a aplicaccedilatildeo do meacutetodo
ZOPP
72
O desempenho do meacutetodo foi aferido pelo grau de agilidade para trazer as questotildees
pertinentes ao centro da discussatildeo (foco) permitindo sua problematizaccedilatildeo em profundidade e
pela sua capacidade para manter o envolvimento dos participantes construccedilatildeo das relaccedilotildees e
tomada de decisotildees considerando a duraccedilatildeo prevista
Para capturar o desempenho as gravaccedilotildees foram auditadas e os trechos mais
significativos foram identificados para interpretaccedilatildeo O uso da videogravaccedilatildeo permitiu uma
melhoria no processo de observaccedilatildeo atraveacutes da associaccedilatildeo da captaccedilatildeo de sons e imagens
tornando possiacutevel examinar interpretar e analisar o material de pesquisa repetidas vezes e
possibilitando maior grau de exatidatildeo na coleta de informaccedilotildees (BELEI e col 2008)
RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
No primeiro encontro foram feitos os combinados entre os participantes os TCLE
assinados e realizadas as demais consideraccedilotildees eacuteticas Nesse momento o meacutetodo ZOPP foi
apresentado agrave equipe na sua estrutura e momentos foi trabalhado o conceito de ldquoproblemardquo e
apresentado o modelo de decisatildeo consensual como proposta estrateacutegica de tomada de
decisotildees O meacutetodo e a estrateacutegia de decisatildeo consensual foram apresentados com a finalidade
de facilitar a anaacutelise de situaccedilotildees complexas e planejar intervenccedilotildees de transformaccedilatildeo que
possam ser facilmente comunicadas avaliadas e compartilhadas Aleacutem disso buscou-se
conhecer as expectativas dos participantes em relaccedilatildeo ao projeto Os fragmentos de algumas
narrativas descritas a seguir ilustram momentos do primeiro encontro
rdquo O meacutetodo ZOPP eacute uma ferramenta que contribui para a organizaccedilatildeo de ideias
diversas rumo a uma visatildeo geral e consensual ele tem a finalidade de analisar
situaccedilotildees complexas e planejar intervenccedilotildees de transformaccedilatildeo que possam ser
facilmente comunicadas avaliadas e compartilhadasrdquo
rdquo No primeiro momento vamos pensar sobre a visatildeo de cada um sobre os diversos
problemas a organizaccedilatildeo dos mesmos nas suas relaccedilotildees de causa e efeito no
segundo momento faremos a reversatildeo dos problemas em objetivos resultados e accedilotildees
e no terceiro momento pensaremos nas escolhas estrateacutegias e accedilotildeesrdquo
rdquoO que ficou do primeiro encontro foi muitas expectativas saber o que a gente vai
conseguir construir para que haja mudanccedilas no preacute-natal haacute muitas coisas que
depende da vontade da gestanterdquo
Na construccedilatildeo de um modelo participativo para avaliaccedilatildeo do Programa de Sauacutede do
Adolescente utilizando metodologias participativas incluindo o ZOPP BURSZTYN e col
73
(2005) ressaltaram que o envolvimento da equipe como um todo favorece a valorizaccedilatildeo e
integraccedilatildeo dos profissionais agiliza as discussotildees e permite o retorno aacutegil dos resultados uma
vez que este se daacute no proacuteprio processo de discussatildeo
Discutiu-se sobre a formaccedilatildeo de uma equipe enquanto evoluccedilatildeo de um grupo de
trabalho evidenciando as diferenccedilas entre esses Ressaltou-se que um grupo eacute um conjunto de
pessoas com interesses diversos e alguns coincidentes que tecircm responsabilidades nas tarefas
e consultam entre si e eventualmente dividem problemas jaacute a equipe corresponde a um
conjunto de pessoas que tecircm interesses compartilhados tecircm responsabilidades no processo e
planejam e se complementam frente agraves diversas situaccedilotildees Segue um registro do diaacuterio de
campo
ldquoNatildeo existe um funcionamento de equipe completamente estaacutevel existe um estado
de equipe ora a gente estaacute funcionando como equipe e ora a gente estaacute funcionando
como um grupo O objetivo eacute que a aqui noacutes podemos participar mais como equipe do
que como grupordquo (Notas do diaacuterio de campo)
A conduccedilatildeo dos encontros foi no sentido de facilitar a anaacutelise a reflexatildeo coletiva e o
trabalho cooperativo dos participantes valendo-se da metodologia escolhida e dos temas
abordados para o desenvolvimento de habilidades de comunicaccedilatildeo cooperaccedilatildeo e
interdisciplinaridade
Atraveacutes do meacutetodo a equipe realizou trecircs etapas de anaacutelise em relaccedilatildeo agraves instituiccedilotildees
envolvidas aos principais problemas e aos objetivos o que possibilitou a construccedilatildeo de uma
visatildeo compartilhada coletivamente e norteou a fase de planejamento cujos resultados satildeo
descritos a seguir
Anaacutelise do Contexto (ou Anaacutelise de envolvimento)
Na primeira etapa do meacutetodo chamada Anaacutelise de Envolvimento a equipe realizou um
reconhecimento profuso e detalhado da realidade local exposiccedilatildeo das experiecircncias relativas a
vivecircncia direta da situaccedilatildeo e uma reflexatildeo sobre a problemaacutetica do cenaacuterio institucional
(principais problemas caracteriacutesticas potenciais processo histoacuterico do territoacuterio cultura) que
motivou a equipe a se reunir
74
Com relaccedilatildeo aos envolvidos MORAES (2006) ressaltou uma caracteriacutestica do meacutetodo
ZOPP que pressupotildee que planejamento e implementaccedilatildeo natildeo se separam Portanto os
potenciais beneficiaacuterios dos planos e programas devem ser parte ativa no processo de
planejamento juntamente com a equipe teacutecnica A participaccedilatildeo de todos os envolvidos com a
situaccedilatildeo problemaacutetica a ser enfrentada no planejamento aumenta as chances de sucesso do
plano a ser executado e pocircde ser evidenciada e fragmentos de algumas narrativas dos
participantes
rdquoesse projeto permitiu que os profissionais de sauacutede que estatildeo na ponta elaborem
pensem discutam e executem o protocolo que estatildeo utilizandordquo
rdquopermitiu que o trabalhador pensasse e natildeo soacute executasse deu a ele a oportunidade
de fazer parte de ser inserido naquilo que ele fazrdquo
rdquoo projeto foi transformador ele permitiu que a equipe conversasse e pensasse
sobre seu processo de trabalho e propusesse mudanccedilas foi uma praacutetica nova
ningueacutem nunca tinha pensado no protocolo e muito menos pensado em alternativas e
propostas que fossem diferentes entatildeo eu acho que isso empoderou a equipe e foi
fundamental para mudar as relaccedilotildees de trabalho e mudar a forma como os
profissionais se relacionamrdquo
rdquoesse projeto foi pra mim uma experiecircncia de ousadia no sentido em que ele ousou
em aplicar algumas teacutecnicas de gestatildeo ele empoderou as pessoas que estatildeo na base
do trabalho cotidiano ele empoderou os usuaacuteriosrdquo
Nessa primeira etapa que demandou um encontro de quatro horas fez-se um mapeamento
das possiacuteveis organizaccedilotildees grupos de gestantes accedilotildees voltadas para o preacute-natal profissionais
que estavam diretamente envolvidos com a situaccedilatildeondashproblema e a partir disso buscou-se
uma visatildeo compartilhada entre os participantes sobre as caracteriacutesticas da situaccedilatildeo-problema e
a necessidade de um esforccedilo conjunto para solucionaacute-la
Essa etapa forneceu um mapeamento institucional que indicou as organizaccedilotildees instacircncias
e pessoas que estavam envolvidas com a situaccedilatildeo-problema tanto no niacutevel local das unidades
de sauacutede quanto na gestatildeo da rede buscando identificar os pontos de apoio e parcerias
possiacuteveis resistecircncias e recursos potencialmente disponiacuteveis Nesse momento foi importante a
presenccedila de representantes da gestatildeo em especial vinculados agrave sauacutede da mulher como
convidados em alguns encontros ratificando o apoio institucional agrave execuccedilatildeo do projeto
Aleacutem disso essa fase teve um importante papel com relaccedilatildeo agrave psicologia dos processos
grupais Como o meacutetodo reuniu participantes que habitualmente pouco se conheciam essa
etapa foi importante para elevar o conhecimento das pessoas sobre cada um dos participantes
e exercitar o trabalho participativo antes que atividades de reflexatildeo e anaacutelise potencialmente
mais conflitivas acontecessem (BROSE 2010)
75
Anaacutelise de Problemas
Com a apreciaccedilatildeo do contexto realizada a equipe passou para o segundo momento
analiacutetico que demandou dois encontros de quatro horas Foram listados os principais
problemas relacionados agrave atenccedilatildeo ao preacute-natal e em seguida procedeu-se uma detalhada
reflexatildeo sobre as inter-relaccedilotildees causas e efeitos fornecendo um quadro analiacutetico da situaccedilatildeo
no momento como previsto pela metodologia proposta
Para MORAES (2006) a problematizaccedilatildeo na orientaccedilatildeo do trabalho deve consistir na
provocaccedilatildeo do debate ou anaacutelise por meio de uma pergunta a fim de levar os participantes a
refletir e opinar sobre um determinado tema As perguntas devem ser usadas para a conduccedilatildeo
mais geral do debate devem ser formuladas pelo moderador e preparadas antecipadamente
para aprofundar a discussatildeo
rdquoprecisamos definir o que eacute um problema um problema tem sempre dois aspectos
um objetivo que eacute a materialidade do problema a sua existecircncia a sua manifestaccedilatildeo
real tal qual ela se apresenta e um subjetivo que eacute o sofrimento dor anguacutestia
envolvimento Para ser considerado problema ele tem que me afetar tem que nos
afetarrdquo
rdquoVocecirc identifica um ou mais problemas relacionados agrave atenccedilatildeo integral agrave gestante
Isso te afeta Vocecirc se sente responsaacutevel na busca de soluccedilotildees frente a estes
problemasrdquo (Notas do diaacuterio de campo)
Nessa fase a equipe foi conduzida pela moderadora a problematizar as caracteriacutesticas do
cuidado oferecido agraves gestantes nas unidades propiciando a reflexatildeo sobre as dificuldades e o
grau de comprometimento da atenccedilatildeo integral os saberes fragmentados e compartimentados
o desafio da globalidade os determinantes sociais do processo sauacutede-doenccedila a fragmentaccedilatildeo
da atenccedilatildeo as representaccedilotildees das gestantes e da populaccedilatildeo sobre os problemas de sauacutede a
baixa qualidade nos serviccedilos de sauacutede a pouca correspondecircncia ao modelo de atenccedilatildeo
integral agrave sauacutede centrado nas necessidades do paciente os iacutendices de morbimortalidade
materno-infantil a insuficiecircncia da intersetorialidade a baixa efetividade dos sistemas de
sauacutede e baixo niacutevel de resolutividade
76
Inicialmente cada participante escreveu livremente os problemas que encontra na atenccedilatildeo
integral agrave gestante Em seguida em pequenos grupos apresentaram os pontos de vista
individuais confrontando-os e reescrevendo os que apresentavam pontos comuns Apoacutes estas
duas etapas todos juntos leram reescreveram e ordenaram os problemas localizando-os
enquanto causas problema central ou efeitos Para os resultados dessa anaacutelise apresentam-se
alguns trechos das narrativas transcritas com unidades de significado relevantes que levaram agrave
identificaccedilatildeo dos principais problemas
Problemas identificados dificuldades de abordagem multiprofissional e rotinas satildeo pouco
compartilhadas
rdquoa gente natildeo conversa sobre as gestantes apesar da gente se comunicar a gente
natildeo conversa sobre o que eu estou fazendo e o que ela estaacute fazendo no pacienterdquo
rdquoprecisamos mudar o preacute-natal tem que ser de todo mundo do meacutedico do
enfermeiro do dentista de todo mundo precisamos compartilhar as accedilotildees a gestante
tem que ter uma rotina de passar por todo mundo da unidaderdquo
Problemas identificados desmotivaccedilatildeo e ldquodesrdquocomprometimento
ldquohaacute uma dificuldade de comunicaccedilatildeo no acompanhamento das atividades da
gestante mesmo a gente trabalhando em equipe a gente natildeo se comunica natildeo sei se a
paciente jaacute foi na dentista e a dentista natildeo sabe se a paciente estaacute frequentando
direitinho se faltou ou natildeordquo
Problemas identificados accedilotildees concentradas no dentista usuaacuterias desconhecem e natildeo
aceitam o TSB
ldquoTem certas coisas que a TSB faz que desafoga a agenda ela vai fazer uma
profilaxia ela vai retirar os pontos fazer uma orientaccedilatildeo uma escovaccedilatildeo enquanto
eu estou atendendo um paciente isso causa uma rotatividade maior no
atendimentordquo
Outras preocupaccedilotildees desse encontro aleacutem da identificaccedilatildeo dos problemas foram
fortalecer a relaccedilatildeo entre os participantes e o trabalho em equipe evitar que os participantes
se ativessem agrave funccedilatildeo ou cargo para se expressarem facilitar a espontaneidade na expressatildeo
de ideias pessoais para consolidar a expressatildeo grupal apresentar novamente o meacutetodo com
maior clareza para que todos pudessem participar da mesma forma e garantir a distribuiccedilatildeo da
palavra para evitar a ldquoconcentraccedilatildeo de poderrdquo ou o ldquomonopoacutelio da verdaderdquo uma vez que
nesse momento era possiacutevel perceber aqueles que se expressavam com maior facilidade e
outros que se colocavam de maneira tiacutemida e retraiacuteda
Analisando a produccedilatildeo do cuidado em sauacutede MERHY (2002) comentou que eacute no
encontro entre usuaacuterio e profissional que o cuidado eacute produzido e consumido em ato Nessa
77
relaccedilatildeo de encontro haacute um espaccedilo estrateacutegico para as mudanccedilas no modo de produzir sauacutede
permitindo que se coloque o usuaacuterio com suas necessidades no centro da atenccedilatildeo para
produccedilatildeo do cuidado Apesar das diferenccedilas de contexto e das especificidades da relaccedilatildeo entre
usuaacuterio e profissional requeridas no cuidado agrave sauacutede pode-se considerar que o encontro entre
usuaacuterio e profissional em atividades de planejamento pode permitir tambeacutem mudanccedilas nas
condiccedilotildees em que ocorre a produccedilatildeo do cuidado agrave sauacutede favorecendo uma abordagem
centrada nas necessidades da gestante
Essa etapa possibilitou aos participantes e em especial agraves usuaacuterias expor livremente suas
anguacutestias Ao colocar essas questotildees no centro da discussatildeo em relaccedilatildeo agrave situaccedilatildeo-problema
buscou-se identificar na coletividade ou seja de modo compartilhado possiacuteveis soluccedilotildees
com chance de ecircxito para as quais o indiviacuteduo isoladamente natildeo tinha uma resposta Por
outro lado essa etapa potencialmente conflitiva apresentou pontos de vista diferentes e
interpretaccedilotildees opostas sobre a realidade As usuaacuterias tiveram oportunidade de expor as
maiores dificuldades que enfrentaram durante a realizaccedilatildeo do preacute-natal na rede bem como as
experiecircncias positivas e pontos fortes Essas informaccedilotildees foram importantes subsiacutedios para se
pensar numa proposta nova que correspondesse agraves necessidades da populaccedilatildeo
Problemas identificados Gestantes natildeo comparecem agraves consultas pouco conhecimento
sobre direitos da gestante crenccedilas e medos dificultam ida ao dentista
rdquo Esse horaacuterio natildeo daacute pra vir o sol eacute quente na cabeccedilardquo
ldquotem hora que a gente tem que escolher qual consulta vir porque eles marcam com
o meacutedico enfermeiro tem que vir tirar sangue tudo em horaacuterio diferente fica difiacutecil
faltar tanto no trabalho meu patratildeo natildeo aceita tanto atestadordquo
rdquoMinha matildee falava assim Natildeo vocecirc natildeo vai mexer de tratar dente natildeo porque
vocecirc estaacute graacutevida se vocecirc tratar dente agora tomar anestesia isso pode fazer malrdquo
rdquo Eu tive um trauma de quando era pequena porque custei a ir tratar de dente e
quando fui tratar eu fui presa na cadeira com doze anos para arrancar dente e entatildeo
eu tenho assim uma memoacuteria triste da minha primeira vez no dentistardquo
PENHA amp MAGAJEWSKI (2012) afirmaram que haacute inegaacuteveis avanccedilos no exerciacutecio do
controle social exercido pela sociedade civil organizada trabalhadores e gestores do SUS
apesar do envolvimento ainda pequeno dos trabalhadores de sauacutede e dos usuaacuterios no dia-a-dia
da gestatildeo dos serviccedilos de sauacutede A gestatildeo participativa aleacutem de agregar mais legitimidade agraves
accedilotildees setoriais e sustentaccedilatildeo para os programas e poliacuteticas propostas tem como objetivo
assegurar a inclusatildeo de novos atores poliacuteticos na cena da sauacutede e ampliar a possibilidade de
78
escuta das necessidades dos usuaacuterios e entidades organizadas da sociedade civil conferindo
maior densidade ao processo de democratizaccedilatildeo da sociedade brasileira
A teacutecnica visual como meio auxiliar dessa etapa foi a construccedilatildeo de uma ldquoaacutervore de
problemasrdquo que mapeou os problemas elencados pela equipe ressaltando suas principais
relaccedilotildees causais na visatildeo coletiva Para essa construccedilatildeo foi identificado o problema central e
a partir dele os problemas relacionados agrave unidade de sauacutede agraves gestantes e agrave equipe e na
sequecircncia os efeitos e as causas Nesse desenho arboacutereo o problema central identificado pela
equipe ldquodificuldade em garantir a sauacutede integral com foco preventivo da matildee e do bebecirc no
territoacuterio atendidordquo foi colocado no centro do diagrama representando o tronco Suas causas
ficaram distribuiacutedas hierarquicamente na parte inferior representando as raiacutezes e os seus
efeitos na parte superior representando as folhas da aacutervore (Figura 1)
A partir desse problema central foram elencadas as causas relacionadas agrave unidade de
sauacutede agraves gestantes e agrave equipe e os consequentes efeitos representados na figura 2
Os procedimentos adotados nessa etapa do meacutetodo foram marcantes para os participantes
Depois de identificado o problema central e iniciado o processo de estabelecer a relaccedilatildeo
causa-efeito na aacutervore de problemas os participantes tenderam a ficar ansiosos e apreensivos
mas ao mesmo tempo manifestaram satisfaccedilatildeo ao verem a construccedilatildeo coletiva da aacutervore de
problemas mostrando conhecimento acurado do contexto ao qual estavam inseridos
Entende-se que alguns problemas poderiam ser trabalhados de forma mais exaustiva no
entanto o grupo decidiu limitar a discussatildeo ao niacutevel do aceitaacutevel pelo grupo enquanto um real
problema considerando os pontos de vista diferentes e os diferentes limites de anaacutelise como
o limite de tempo do encontro o cansaccedilo a ausecircncia de alguns dados e alguns limites de
conhecimento teacutecnico e teoacuterico
Anaacutelise de Objetivos
Diante da aacutervore de problemas desenhada os problemas elencados as causas e os efeitos
do problema central foram transformados em objetivos e convertidos em objetivos
especiacuteficos resultados esperados e objetivos gerais Os objetivos especiacuteficos e resultados
esperados resultaram das accedilotildees e dos processos formulados no protocolo de organizaccedilatildeo de
serviccedilo e em relaccedilatildeo aos objetivos gerais foram considerados objetivos parcialmente
79
atendidos pelo projeto posto que dependiam de outras accedilotildees e de compromissos institucionais
e coletivos que ultrapassavam o alcance do mesmo
Assim a aacutervore de problemas (negativo) foi transformada em aacutervore de objetivos
(positivo) onde cada problema foi convertido em um objetivo Dessa maneira fez-se a
passagem de uma visatildeo essencialmente negativa baseada nos problemas para uma visatildeo
conjunta positiva de uma situaccedilatildeo futura promissora e de possiacuteveis soluccedilotildees a serem
almejadas
Nesse momento foi importante conduzir a equipe em concentrar apenas no que era
considerado desejaacutevel ou seja na construccedilatildeo de uma representaccedilatildeo da realidade como
deveria ser sem pensar no projeto e nem na viabilidade dos objetivos
Essa etapa de transposiccedilatildeo de uma situaccedilatildeo-problema para uma situaccedilatildeo-objetivo teve
tambeacutem a finalidade de verificar e reavaliar os problemas levantados tendo em vista que na
impossibilidade de reverter um problema em objetivo era necessaacuterio rever e reescrever o
problema Problemas com ausecircncia de soluccedilatildeo ou que tinham sua soluccedilatildeo fora da
governabilidade da equipe precisaram ser repensados dentro de um contexto de
hierarquizaccedilatildeo ou formulados de maneira mais adequada abrindo-se a possibilidade de
soluccedilotildees alternativas
Dessa forma a teacutecnica visual dessa etapa foi a construccedilatildeo de uma ldquoaacutervore de objetivosrdquo
que mapeou os objetivos correspondentes a cada situaccedilatildeo-problema propondo-se uma
estrateacutegia alternativa (Figura 3)
O objetivo geral foi ldquoampliar a garantia agrave sauacutede integral com foco preventivo da matildee e do
bebecirc no territoacuterio atendidordquo e a partir desse os objetivos relacionados agrave unidade de sauacutede agraves
gestantes e agrave equipe foram identificados e mostrados na figura 4
Alguns pontos foram identificados na aacutervore de objetivos com uma ressalva de duacutevida ()
como por exemplo melhorar o acesso aos materiais necessaacuterios ao acompanhamento preacute-
natal menor rotatividade dos profissionais e sensibilizar o empregador Apesar de a equipe ter
identificado como objetivos que extrapolavam seu alcance e sua governabilidade por decisatildeo
coletiva decidiu-se mantecirc-los como forma de chamar a atenccedilatildeo da gestatildeo para necessidade de
um olhar para as decisotildees institucionais relativas agrave gestatildeo de pessoas de recursos e
envolvimento intersetorial que poderiam influenciar a qualidade do cuidado oferecido
O intuito foi que a equipe alcanccedilasse uma construccedilatildeo coletiva embasada firmemente em
um entendimento comum respeitando-se a percepccedilatildeo de todos os integrantes acerca da
realidade e contexto nos quais estavam inseridos
80
A Escolha
A aacutervore de objetivos apresentou um quadro amplo e complexo uma visatildeo do futuro de
como seria a realidade sem aqueles problemas identificados A equipe aproveitou bem os
espaccedilos de diaacutelogo possibilitado pelo meacutetodo o que refletiu na identificaccedilatildeo de
complexidades que extrapolaram o seu raio de accedilatildeo e sua governabilidade o que pode ser
comum durante a aplicaccedilatildeo do meacutetodo ZOPP quando a equipe de trabalho consegue
aprofundar a reflexatildeo e manter o foco da discussatildeo
Nessa etapa os participantes refletiram sobre uma escolha consciente de quais objetivos
diante da complexidade do quadro deveriam ser priorizados e alcanccedilaacuteveis para construccedilatildeo de
um Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante
Para auxiliar a equipe e nortear as escolhas foi feita uma discussatildeo sobre os pontos de
apoio e de parceria e os recursos potencialmente disponiacuteveis e com base em uma reflexatildeo
consensual procedeu-se agrave etapa de escolha para definir a melhor estrateacutegia de intervenccedilatildeo que
teria chance de obter sucesso nos processos de mudanccedila da realidade
Assim os participantes identificaram as possiacuteveis soluccedilotildees alternativas selecionaram as
estrateacutegias do projeto determinaram as estrateacutegias a serem adotadas a partir de criteacuterios
limitados pelo proacuteprio projeto identificando aqueles objetivos que natildeo eram possiacuteveis de
serem alcanccedilados devido agrave limitaccedilatildeo de recursos (indesejaacuteveis e inviaacuteveis) e tambeacutem
identificando as alternativas que segundo a equipe representavam as melhores estrateacutegias do
projeto considerando a limitaccedilatildeo de recursos probabilidade de ecircxito relaccedilatildeo entre o custo
do esforccedilo e o benefiacutecio potencial riscos sociais e mobilizaccedilatildeo de praacuteticas colaborativas
Diante da escolha dos objetivos e das estrateacutegias a serem implementadas a equipe passou
para a fase de planejamento
O Planejamento O Marco Loacutegico e a Construccedilatildeo do Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante
A segunda fase do meacutetodo ZOPP consistiu de um processo de detalhamento passo a passo
para a construccedilatildeo do marco loacutegico ou quadro loacutegico que eacute um instrumento de gestatildeo de um
81
projeto utilizado para melhor visualizar o planejamento de accedilotildees e as relaccedilotildees que se
estabelecem entre as accedilotildees e os objetivos
Haacute vaacuterias maneiras de representar este marco loacutegico e os elementos principais satildeo
objetivos accedilotildees metas indicadores e condicionantes Entre esses um elemento muito
importante foi a definiccedilatildeo dos indicadores que permitiriam a afericcedilatildeo o monitoramento e
avaliaccedilatildeo do projeto indicando as medidas corretivas necessaacuterias A construccedilatildeo do marco
loacutegico partiu de uma anaacutelise exaustiva de uma situaccedilatildeo e foi resultado de uma compreensatildeo
global e das escolhas das accedilotildees possiacuteveis a serem realizadas dentro da situaccedilatildeo e do contexto
A construccedilatildeo do marco loacutegico foi baseada nas informaccedilotildees compartilhadas durante os
encontros sobretudo apoacutes a elaboraccedilatildeo conjunta da aacutervore de problemas e aacutervore de
objetivos e serviu como um painel de controle da implementaccedilatildeo do protocolo que foi
visualizado avaliado e revisto sempre que necessaacuterio Um bom acompanhamento do projeto
a partir deste documento foi essencial para garantir o sucesso dos objetivos
Como exemplo de um dos eixos horizontais do marco loacutegico pode-se citar que para o
objetivo ldquoaumentar a adesatildeo das pacientes a continuidade e a qualidade do cuidado no preacute-
natalrdquo as principais accedilotildees foram fazer busca ativa a gestantes faltantes e puacuteblicos especiacuteficos
e aumentar a adesatildeo aos procedimentos preventivos em sauacutede bucal durante a gestaccedilatildeo para
isso as metas definidas foram aumentar em 50 o nuacutemero de gestantes que completam o preacute-
natal no novo protocolo e aumentar em 50 a frequecircncia nas consultas em atividades de
sauacutede bucal Para essas metas alguns indicadores definidos foram nuacutemero de visitas de
gestantes faltantes e grupos especiacuteficos (trabalhadoras adolescentes ou em drogadicccedilatildeo)
nuacutemero de consultas de preacute-natal nuacutemero de gestantes atendidas pela equipe de sauacutede bucal e
tratamento de sauacutede bucal completado E por uacuteltimo os condicionantes estabelecidos adesatildeo
dos agentes comunitaacuterios de sauacutede tempo dos demais profissionais para acompanhar as
visitas organizaccedilatildeo da agenda da equipe e trabalho compartilhado da equipe de sauacutede bucal
A partir dessas trecircs principais ferramentas visuais geradas pela aplicaccedilatildeo do meacutetodo
ZOPP aacutervore de problemas aacutervore de objetivos e marco loacutegico a equipe passou para a nova
fase de construccedilatildeo coletiva de um novo Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante que atendesse os
objetivos prioritaacuterios relacionados agrave organizaccedilatildeo dos serviccedilos sob governabilidade da equipe
multiprofissional e levando em consideraccedilatildeo o desenvolvimento de competecircncias para o
trabalho colaborativo
O Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede da Gestante
82
A construccedilatildeo coletiva desse protocolo levou em consideraccedilatildeo os conhecimentos
cientiacuteficos as experiecircncias dos profissionais as caracteriacutesticas da realidade local e a
colaboraccedilatildeo interprofissional como ferramenta para melhorar a qualidade da atenccedilatildeo integral
e do cuidado oferecido agraves gestantes buscando superar a accedilatildeo uniprofissional isolada e a
abordagem disciplinar
Durante as sessotildees da oficina foram detectadas necessidades cognitivas e atitudinais
identificadas pelos trabalhadores no contexto do planejamento participativo durante a
construccedilatildeo do Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede da Gestante As principais necessidades
levantadas pela equipe foram sobre redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede atenccedilatildeo colaborativa e centrada
na gestante e na famiacutelia accedilatildeo multiprofissional trabalho em equipe na atenccedilatildeo primaacuteria agrave
sauacutede colaboraccedilatildeo interprofissional conhecimento de outras experiecircncias bem sucedidas de
rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede no SUS para a gestante organizaccedilatildeo da assistecircncia ao preacute-natal no
Estado de Minas Gerais linhas guias protocolos de cuidado agrave sauacutede e de organizaccedilatildeo do
serviccedilo estrateacutegias de educaccedilatildeo em sauacutede gestante-centrada (rodas de conversa)
planejamento familiar direitos sociais relacionados agrave gestaccedilatildeo formaccedilatildeo de viacutenculo com a
gestante e sua famiacutelia gravidez na adolescecircncia gestantes drogaditas mortalidade materno-
infantil no contexto do estudo aleitamento materno rotinas de atenccedilatildeo ao preacute-natal
intercorrecircncias da gravidez situaccedilotildees especiais fatores de risco sinais de alerta tipos de
parto e atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal da gestante
Para suprir essas necessidades foram planejados e executados processos de qualificaccedilatildeo a
partir dos conhecimentos preacutevios da equipe e baseados na estrateacutegia de Educaccedilatildeo Permanente
em Sauacutede Foram identificadas possiacuteveis referecircncias teacutecnicas (especialistas) como apoios
dentro da proacutepria rede municipal de sauacutede como forma de promover o envolvimento de
apoiadores no projeto fortalecendo o seu reconhecimento
rdquoprecisamos de uma capacitaccedilatildeo com a odontologia pra poder alinhar meacutedico
sempre morreu de medo de liberar a gestante para o tratamento odontoloacutegico e as
pacientes tambeacutem tinham certo receio Esses protocolos tecircm que ser alinhados natildeo
adianta eu falar uma liacutengua aqui e outra laacuterdquo (Notas do diaacuterio de campo)
Associados aos processos de qualificaccedilatildeo e como forma de amparar as discussotildees para a
construccedilatildeo do protocolo foram empregados diretrizes do SUS documentos do Ministeacuterio da
Sauacutede Linhas Guias e referecircncias cientiacuteficas e tecnoloacutegicas acerca da temaacutetica Aleacutem disso
83
em um dos encontros os participantes trocaram experiecircncias com profissionais do programa
de atenccedilatildeo agrave gestante da Comunidade de Paraisoacutepolis na regiatildeo sul do municiacutepio de Satildeo
Paulo sob gerecircncia da Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Albert Einstein
Considerando esses aspectos os protocolos de forma geral tecircm alcances e limites e
devem ser revistos periodicamente com base na avaliaccedilatildeo dos resultados de sua
implementaccedilatildeo do progresso do conhecimento cientifico e tecnoloacutegico e das necessidades de
sauacutede da populaccedilatildeo que tendem a sofrer importantes alteraccedilotildees num contexto de transiccedilatildeo
demograacutefica e epidemioloacutegica
Os protocolos natildeo devem ser utilizados como instrumento de engessamento da praacutetica
profissional mas como uma fonte-guia capaz de ajudar decisotildees compartilhadas Nesse
sentido os profissionais devem estar preparados para enfrentar situaccedilotildees imprevistas sem
perder de vista os objetivos de um processo de trabalho integrado
Este protocolo foi concebido como um protocolo de organizaccedilatildeo dos serviccedilos abrangendo
principalmente o fluxo das gestantes e a dinacircmica do processo de trabalho e contempla
quatro momentos a entrada da mulher com suspeita de gravidez na rede o acolhimento na
unidade de sauacutede o diagnoacutestico da gravidez e na sequecircncia o fluxo do preacute-natal
multiprofissional dentro de uma perspectiva de colaboraccedilatildeo interprofissional
Um dos momentos mais significativos do protocolo eacute uma atividade de grupo
multiprofissional sob uma abordagem interdisciplinar prevista para ser realizada mensalmente
nas unidades de sauacutede Nessa atividade todos os profissionais atuam em conjunto com o
objetivo de criar um ambiente de apoio e acolhimento agraves gestantes criar viacutenculo favorecer a
inclusatildeo a escuta e uma aproximaccedilatildeo entre profissionais e gestantes para se atentar aos seus
valores percepccedilotildees e comportamentos
ldquoideia eacute englobar todos os profissionais da equipe e envolvecirc-los no cuidado da
gestante com responsabilidade toda a equipe deve estar mais integrada estar
sabendo o que estaacute acontecendordquo
rdquoa ideia que a gente teve eacute tornar o atendimento com a gestante mais
multiprofissional que todos tivessem responsabilidade em cima do preacute-natal focar
nos atendimentos para que ela natildeo necessite voltar na unidade vaacuterias vezes tentando
assim aumentar a adesatildeo do tratamentordquo
ldquo seria uma roda de conversa algo mais informal mas todos os profissionais
estariam laacute com as gestantes para saber o que elas precisamrdquo
84
Essa atividade inicia-se com uma roda de conversa gestante-centrada incluindo a escuta
partilha diaacutelogo e o autocuidado apoiado como base da accedilatildeo educativa em sauacutede O
autocuidado apoiado envolve accedilotildees educacionais e de intervenccedilotildees de apoio para aumentar a
confianccedila e as habilidades das gestantes em gerenciar seus problemas o que inclui o
monitoramento regular das condiccedilotildees de sauacutede o estabelecimento de metas a serem
alcanccediladas e o suporte para a soluccedilatildeo desses problemas Os principais objetivos do
autocuidado apoiado satildeo propiciar agraves gestantes a apropriaccedilatildeo de conhecimentos e habilidades
para identificar as fases da gestaccedilatildeo as mudanccedilas que seratildeo vivenciadas e ajudar a decidir a
melhor forma de vivenciar esse momento incluindo uma visatildeo criacutetica sobre os benefiacutecios e
malefiacutecios de certos comportamentos para a sua sauacutede e de seu bebecirc (MORRISON 2007)
Na sequecircncia as gestantes satildeo conduzidas para as diferentes consultas especializadas
individuais de acordo com as necessidades elencadas para o seu periacuteodo gestacional Esse
modelo de concentraccedilatildeo das atividades de grupo e de consultas em um uacutenico momento partiu
da anaacutelise de alguns problemas consensuais como o natildeo comparecimento das gestantes nas
atividades preventivas falta das gestantes nas consultas odontoloacutegicas consultas e
procedimentos agendados em diferentes dias dificuldade de liberaccedilatildeo dos empregadores para
diversas consultas de preacute-natal e a necessidade premente de se criar um momento dentro da
unidade que favorecesse as praacuteticas colaborativas interprofissionais Para a gestante
trabalhadora facilita a concentraccedilatildeo de exames e consultas especializadas com vaacuterios
profissionais em um uacutenico periacuteodo do dia (a escolha recaiu sobre o periacuteodo da manhatilde) e para
os profissionais esse momento dedicado agraves gestantes favorece o trabalho em equipe integra
os profissionais de diferentes aacutereas articula accedilotildees de cooperaccedilatildeo flexibiliza a divisatildeo do
trabalho reorganiza o processo de trabalho e favorece um modelo de atenccedilatildeo integral agrave sauacutede
A pesquisadora e as auxiliares de pesquisa registraram as observaccedilotildees e principais falas
dos participantes observaram o comportamento e o desempenho do grupo durante a
realizaccedilatildeo das tarefas propostas pela facilitadora contribuiacuteram para o registro visual dos
resultados das anaacutelises e discussotildees estiveram atentas para observar a interaccedilatildeo dos
participantes o engajamento dos mesmos nas discussotildees e debates os depoimentos a
integraccedilatildeo dos mesmos e a maneira com a qual eles colaboravam na construccedilatildeo das tarefas
propostas
ldquonossa eu nem sabia que sabia tantordquo
rdquoconstruir o protocolo envolveu todos da equipe inclusive com a participaccedilatildeo das
usuaacuterias isso foi muito importante a gente tambeacutem considerar o lado delas melhor
ainda foi coloca-lo em praacutetica ver o projeto sair do papel e realmente acontecer foi
85
fantaacutestico todos estatildeo muito envolvidos em fazer o melhor possiacutevel trazer o maior
nuacutemero de gestantes e as proacuteprias gestantes ficaram muito felizes com os grupos foi
fantaacutestico ter unido todas as especialidadesrdquo
rdquopara as gestantes eacute uma forma de socializarem com outras mulheres da
comunidade que tambeacutem estatildeo graacutevidas compartilharem as anguacutestias que satildeo
diferentes mas que estatildeo em um ciacuterculo comum e poder ter esse espaccedilo de troca um
espaccedilo de seguranccedila de que ela sabe que pode falar e natildeo seraacute repreendida
criticadardquo
rdquoQuando a gente abre o coraccedilatildeo a gente faz a diferenccedila eu falava que a culpa da
falta de adesatildeo das gestantes eram delas hoje eu vejo tem que partir da genterdquo
rdquorepresentou pra mim uma valorizaccedilatildeo do profissional TSB a importacircncia de ter o
profissional TSB ali auxiliando e estimulando bons haacutebitos ensinando cooperando
com a gestante e incentivando melhoriasrdquo
rdquoa gente conseguiu trabalhar em equipe claro que pode melhorar mas assim teve
interaccedilatildeo entre a equipe natildeo daacute pra fazer o protocolo sozinho entatildeo busca uma
aproximaccedilatildeo maior da equiperdquo
rdquoantes a gente natildeo tinha um protocolo natildeo tinha reuniotildees mensais na unidade do
PSFrdquo
(Notas do diaacuterio de campo participante sobre o trabalho coletivo
realizado)
rdquoolha eu nunca tinha visto uma programaccedilatildeo para os usuaacuterios que a sala (de
reuniatildeo) tivesse ficado tatildeo bonitinha foi a primeira vez e olha que estou aqui desde
que fundou essa unidaderdquo (Notas do diaacuterio de campo percepccedilatildeo
espontacircnea do porteiro da Unidade de Sauacutede)
Limites e alcances do meacutetodo ZOPP
O meacutetodo ZOPP enquanto teacutecnica de planejamento para intervenccedilatildeo social apresenta
atributos importantes mas tambeacutem pontos criacuteticos demarcando suas consistecircncias e
inconsistecircncias As principais criacuteticas que podem ser evidenciadas apontam aspectos
relacionados agrave natureza do meacutetodo ZOPP e que precisam ser monitoradas como por exemplo
durante as discussotildees para eleiccedilatildeo dos problemas vivenciados pela equipe podem predominar
as realidades e prioridades dos profissionais mais habilitados ou que tecircm ldquomaior poderrdquo de
persuasatildeo sobre os demais participantes em detrimento dos usuaacuterios ou mesmo dos outros
profissionais Aleacutem disso a simplificaccedilatildeo do meacutetodo pode tornar sua aplicaccedilatildeo mecacircnica e
riacutegida empobrecendo a sinergia de ideias e por isso exige do condutor da oficina
flexibilidade e domiacutenio do meacutetodo para garantir entendimento homogecircneo e o exerciacutecio do
direito a voz a todos os participantes
86
Podem-se destacar alguns atributos do meacutetodo que podem operar para o seu desempenho
como o uso das teacutecnicas de visualizaccedilatildeo do meacutetodo ZOPP que facilitou a concentraccedilatildeo
ajudou na visatildeo do todo e garantiu agilidade na retomada das discussotildees entre os encontros
mas ao mesmo tempo se natildeo for bem representada essas teacutecnicas de visualizaccedilatildeo podem
representar uma limitaccedilatildeo do meacutetodo enquanto exige certo niacutevel de abstraccedilatildeo e limita a
representaccedilatildeo no papel
Outra exigecircncia para garantir o desempenho do meacutetodo e algum grau de replicabilidade eacute
em relaccedilatildeo agraves habilidades e competecircncias do condutor da oficina para identificar de maneira
precisa o conceito de problema garantir o envolvimento direto dos participantes no contexto
de accedilatildeo garantir a participaccedilatildeo igualitaacuteria bem como o entendimento homogecircneo visto que a
equipe era composta de pessoas com diferentes acuacutemulos cognitivos e niacuteveis de escolaridade
rdquoO grupo ainda natildeo se conhece completamente o que dificulta a espontaneidade na
expressatildeo de ideias pessoais seraacute importante nos proacuteximos encontros fortalecer a
apresentaccedilatildeo de cada um para consolidar a expressatildeo grupal jaacute eacute possiacutevel
perceber aqueles que se expressam com maior facilidade e outros que se colocam de
maneira tiacutemida e retraiacuteda seraacute fundamental distribuir a palavra para evitar
concentraccedilatildeo de poderverdade Outro ponto importante eacute que os participantes
ainda se ateacutem agrave sua funccedilatildeo ou cargo para se expressar seraacute importante favorecer a
expressatildeo enquanto grupo de trabalho com a visatildeo de todo o processo Seraacute preciso
reiterar algumas informaccedilotildees e apresentar o meacutetodo com maior clareza para que
todos possam participar da mesma formardquo
(Notas do diaacuterio de campo Avaliaccedilatildeo realizada pelo moderador ao final
do segundo encontro)
E por uacuteltimo a importacircncia da visatildeo e decisatildeo de consenso que ao mesmo tempo em que
permitiu o respeito agraves diferentes opiniotildees permitiu o avanccedilo nas tomadas de decisotildees
favorecendo a comunicaccedilatildeo estabelecendo uma linguagem comum no planejamento e no
monitoramento do projeto facilitando o trabalho burocraacutetico
De maneira geral aleacutem das limitaccedilotildees destacadas inerentes ao meacutetodo ZOPP eacute
importante destacar as dificuldades encontradas durante a pesquisa nas descriccedilotildees e anaacutelises
sobre o desempenho do meacutetodo justificada em parte pela escassez de produccedilatildeo cientiacutefica
aplicando o meacutetodo ZOPP para planejamento na aacuterea da sauacutede Outra limitaccedilatildeo diz respeito
ao nuacutemero de participantes que natildeo permitiu extrair estimativas mais robustas e aprofundar as
conclusotildees para aleacutem de um estudo exploratoacuterio no contexto em que foi produzido
87
Para aleacutem das limitaccedilotildees descritas inerentes ao meacutetodo outras ligadas ao contexto da
pesquisa tambeacutem podem ser consideradas como a baixa cobertura dos serviccedilos de atenccedilatildeo
primaacuteria (em torno de 405) dificultando a captaccedilatildeo precoce da gestante na rede a
fragmentaccedilatildeo e complexidade do sistema de sauacutede pontos de atenccedilatildeo que natildeo se comunicam
adequadamente ordenaccedilatildeo inadequada de fluxos e contra fluxos entre a atenccedilatildeo primaacuteria e a
secundaacuteria ou terciaacuteria gerando estrangulamento no acesso aos serviccedilos especializados
limitaccedilotildees relacionadas agrave estrutura fiacutesica das unidades e equipamentos dificuldades no acesso
agraves consultas restriccedilotildees dos horaacuterios de atendimento e ainda absenteiacutesmos frequentes
encontrados nos atendimentos agrave gestante
Apesar dessas dificuldades levantadas existe uma valoraccedilatildeo dos aspectos positivos
obtidos pelo meacutetodo pois o presente estudo eacute um dos primeiros trabalhos em que se aplicou e
testou o meacutetodo ZOPP como ferramenta para planejamentos participativos e intervenccedilotildees
sociais levando em consideraccedilatildeo o desenvolvimento de competecircncias para o trabalho
colaborativo na atenccedilatildeo ao preacute-natal sendo possiacutevel considerar que o meacutetodo ZOPP
conseguiu trazer as questotildees pertinentes para o centro da discussatildeo manteve o foco e o
envolvimento dos participantes garantiu a participaccedilatildeo igualitaacuteria e o entendimento
homogecircneo estabelecendo relaccedilatildeo de fidelidade para o produto
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Frente aos resultados pocircde-se concluir que o meacutetodo ZOPP enquanto metodologia de
planejamento participativo estimulou a mobilizaccedilatildeo e o comprometimento dos trabalhadores e
usuaacuterias que passaram a se sentir parte dos processos de tomada de decisatildeo tiveram suas
reivindicaccedilotildees consideradas e construiacuteram uma relaccedilatildeo de confianccedila e parceria para a busca
de soluccedilotildees
O meacutetodo ZOPP foi eficiente na visualizaccedilatildeo dos fatores internos e externos ao serviccedilo
que comprometem a qualidade do cuidado da gestante A visualizaccedilatildeo dos problemas e
objetivos revelou aos participantes o proacuteprio conhecimento acumulado e a valorizaccedilatildeo das
suas atuaccedilotildees e complementaridades e uma aproximaccedilatildeo da visatildeo do profissional com a
realidade do usuaacuterio Isso foi facilitado pelo papel flexiacutevel e ativo do mediador das oficinas
garantindo o entendimento homogecircneo e participaccedilatildeo igualitaacuteria de todos no processo
88
Por meio da experiecircncia desenvolvida foi possiacutevel recuperar a confianccedila aumentar a
colaboraccedilatildeo interprofissional e ressignificar as relaccedilotildees de autonomia e interdependecircncia do
trabalho profissional gerando novos conhecimentos sobre o tema tendo por referecircncia as
necessidades das gestantes Tal experiecircncia desencadeou uma transformaccedilatildeo nas relaccedilotildees
entre os profissionais e entre os profissionais e usuaacuterias a criaccedilatildeo de viacutenculos e o
estabelecimento da corresponsabilidade na produccedilatildeo do cuidado
O envolvimento e comprometimento fizeram com que os participantes se apropriassem
das suas necessidades seus desejos suas demandas seus problemas soluccedilotildees e limites
produzindo saberes sobre si mesmos Tanto as gestantes quanto os profissionais sentiram-se
protagonistas do projeto e novas formas de gerir os serviccedilos de sauacutede agrave gestante foram
instituiacutedas Passou-se a contar com as gestantes como parceiras na mobilizaccedilatildeo social
estimulando novos dispositivos terapecircuticos
A implicaccedilatildeo dos sujeitos (trabalhadores e gestantes) como protagonistas na produccedilatildeo de
mudanccedilas nas duas unidades estudadas foi visiacutevel em decorrecircncia das mudanccedilas de atitude e
envolvimento no processo da produccedilatildeo de cuidado requerido para a implementaccedilatildeo do novo
Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante uma condiccedilatildeo importante quando se busca maior qualidade
na prestaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede
O meacutetodo ZOPP se mostrou flexiacutevel e adequado para o desenvolvimento de
competecircncias para o trabalho colaborativo e construccedilatildeo de um protocolo de organizaccedilatildeo de
serviccedilos no acircmbito da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede A indissociabilidade entre analisar planejar e
implementar accedilotildees despertou compromissos eacuteticos e recuperou comportamentos inovadores
no encaminhamento da soluccedilatildeo de problemas fortalecendo a colaboraccedilatildeo interprofissional
Percebe-se que o meacutetodo ZOPP enquanto ferramenta de anaacutelise e projeccedilatildeo eacute efetivo
desde que seguido de uma metodologia de planejamento que abarque as accedilotildees previstas e
assegure agrave equipe a realizaccedilatildeo das mesmas
As suas limitaccedilotildees e inconsistecircncias podem ser superadas atraveacutes do envolvimento direto
dos participantes no contexto de accedilatildeo da garantia da participaccedilatildeo igualitaacuteria e do
entendimento homogecircneo do estiacutemulo agrave sinergia de ideias do uso bem representado das
teacutecnicas de visualizaccedilatildeo da identificaccedilatildeo precisa dos problemas da visatildeo e decisatildeo de
consenso e tambeacutem nas habilidades e competecircncias do condutor da oficina para assegurar
todas essas superaccedilotildees
Este protocolo foi implementado e acompanhado durante sete meses nas duas unidades
de sauacutede houve uma percepccedilatildeo geral da equipe de que o mesmo melhorou a atenccedilatildeo agrave
gestante e promoveu um trabalho mais colaborativo e interdisciplinar
89
90
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93
Figura 1 Aacutervore de Problemas
Fonte Elaboraccedilatildeo proacutepria
94
Figura 2 Relaccedilatildeo do problema central com as causas e efeitos
Fonte Elaboraccedilatildeo proacutepria
Pro
ble
ma
cen
tral
Causas
relacionadas agrave
unidade de
sauacutede
Causas
relacionadas agraves
gestantes
Causas
relacionadas agrave
equipe
Atendimento pouco acolhedor por alguns profissionais nas unidades Frustraccedilatildeo dos usuaacuterios pelo natildeo atendimento de suas demandas como falta de
medicamentos Falta de profissionais Tempo de espera Falta de alguns materiais para o acompanhamento adequado como o sonar
ultrassonografia Condiccedilotildees fiacutesicas pouco acolhedoras
Gestantes natildeo fazem ou interrompem o preacute-natal Muitas natildeo comparecem agraves consultas e tratamentos odontoloacutegicos agendados
natildeo datildeo prioridade o cuidado odontoloacutegico durante a gestaccedilatildeo Crenccedilas e medos dificultam a procura pelo dentista Familiares reforccedilam as crendices Pouca fidelidade aos atendimentos e procedimentos agendados Faltas por diversos motivos Estado geral da gestante dificulta a ida agrave unidade de sauacutede Negaccedilatildeo negligecircncia e rejeiccedilatildeo agrave gestaccedilatildeo Falta de dinheiro para o transporte Falta de apoio do pai e da famiacutelia Pouca participaccedilatildeo nos grupos informativos e preventivos Gestantes se sentem pouco atraiacutedas pelas informaccedilotildees e atividades preventivas Alguns grupos especiacuteficos de gestantes satildeo ainda mais difiacuteceis de acompanhar Matildees trabalhadoras (consultas e procedimentos em dias diferentes dificultam a
presenccedila horaacuterios pouco favoraacuteveis muitas empresas natildeo abonam faltas quando satildeo por rotina medo de ser penalizada e sofrer preconceito no trabalho pouco conhecimento sobre os direitos da gestante)
Matildees drogaditas (grande parte das gestantes drogaditas natildeo realiza o preacute-natal o acompanhamento se daacute somente por meio da busca ativa)
Matildees adolescentes (pouca responsabilidade com os compromissos e com a gestaccedilatildeo pouco viacutenculo com o territoacuterio e instituiccedilotildees locais)
ldquoDesintegralidaderdquo da atenccedilatildeo agrave gestante
Desmotivaccedilatildeo e ldquodescomprometimentordquo da equipe
Dificuldades de abordagem multiprofissional
Atividades e procedimentos em dias diferentes dificultam a presenccedila
Falta de contra referecircncia
A procura ao dentista acontece sobretudo em caso de sangramento e dor
As informaccedilotildees do cartatildeo da gestante satildeo essencialmente meacutedicas
A responsabilidade do acompanhamento do preacute-natal eacute concentrada no meacutedico
e as rotinas satildeo pouco compartilhadas
Alguns procedimentos do teacutecnico em sauacutede bucal (TSB) satildeo concentrados no
dentista (CD)
Usuaacuterias desconhecem e agraves vezes natildeo aceitam o TSB
A gestante subvaloriza o acompanhamento dos demais profissionais
Congestionamento da rotina de trabalho e agendas superlotadas
Efeitos
Pouca correspondecircncia ao modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede centrado na integralidade e nas necessidades do paciente
Atividades e procedimentos desintegrados
Gestantes pouco responsabilizadas pelo proacuteprio cuidado
Elevada responsabilidade do profissional pelas consequecircncias negativas
Diagnoacutestico tardio
Risco de morbimortalidade materno-infantil
Baixa efetividade dos sistemas de sauacutede e prejuiacutezo no acompanhamento das condutas
95
Figura 3 Aacutervore de Objetivos
Fonte Elaboraccedilatildeo proacutepria
96
Figura 4 Relaccedilatildeo do objetivo geral com os objetivos relacionados agrave unidade de sauacutede
gestantes e equipe
Ob
jeti
vo G
era
l
Objetivos
relacionados agrave
unidade de
sauacutede
Objetivos
relacionados agraves
gestantes
Objetivos
relacionados agrave
equipe
Melhorar as condiccedilotildees de acolhimento e atendimento para os
profissionais e usuaacuterios
Reduzir os stress de aguardar na recepccedilatildeo
Ter maior flexibilidade na agenda dos profissionais
Concentrar atividades e procedimentos da gestante quando possiacutevel no
mesmo dia
Melhorar o acesso aos materiais necessaacuterios ao acompanhamento preacute-
natal
Dar prioridade no atendimento agrave gestante maior satisfaccedilatildeo com o
atendimento
Aumentar a adesatildeo e a continuidade no preacute-natal
Maior nuacutemero de participantes nas atividades do preacute-natal
Gestantes mais motivadas nas atividades preventivas com informaccedilotildees e
recursos mais atrativos
Maior frequecircncia nas consultas odontoloacutegicas agendadas
Procura ao dentista aleacutem dos casos de sangramento ou dor
Maior atenccedilatildeo agraves duacutevidas da gestante
Diminuir as crendices e medos que limitam o tratamento odontoloacutegico
Maior credibilidade e confianccedila nos procedimentos odontoloacutegicos
Maior adesatildeo de grupos especiacuteficos como adolescentes e drogaditas
Maior responsabilizaccedilatildeo da gestante adolescente
Incentivar e facilitar a participaccedilatildeo familiar no preacute-natal sobretudo do pai
Apoio de terceiros ao preacute-natal incluindo famiacutelia e companheiro
Maior busca ativa e monitoramento das faltas e ausecircncias
Maior assiduidade da gestante trabalhadora sensibilizar o empregador
divulgaccedilatildeo dos direitos legais da gestante e importacircncia dos
procedimentos preventivos
Agendamento dos procedimentos em um uacutenico periacuteodo
Melhorar o acessoinformaccedilatildeoencaminhamento para os procedimentos
no horaacuterio do trabalhador
Gestantes mais preparadas e mais conscientes sobre a sua sauacutede e a do
bebecirc ldquoDesintegralidaderdquo da atenccedilatildeo agrave gestante
Desmotivaccedilatildeo e ldquodescomprometimentordquo da equipe
Dificuldades de abordagem multiprofissional
Atividades e procedimentos em dias diferentes dificultam a presenccedila
Falta de contra referecircncia
A procura ao dentista acontece sobretudo em caso de sangramento e
dor
As informaccedilotildees do cartatildeo da gestante satildeo essencialmente meacutedicas
A responsabilidade do acompanhamento do preacute-natal eacute concentrada no
meacutedico e as rotinas satildeo pouco compartilhadas
Alguns procedimentos do teacutecnico em sauacutede bucal (TSB) satildeo concentrados
no dentista (CD)
Usuaacuterias desconhecem e agraves vezes natildeo aceitam o TSB
A gestante subvaloriza o acompanhamento dos demais profissionais
Congestionamento da rotina de trabalho e agendas superlotadas
Fonte Elaboraccedilatildeo proacutepria
97
43 Artigo 3
rdquopermitir que o trabalhador pense e natildeo soacute execute daacute agrave ele a oportunidade de fazer
parte de ser inserido naquilo que ele fazrdquo
rdquoquando eu vi o protocolo laacute no mural da unidade meus olhos brilharam sabendo
que eu fiz parte feliz porque as futuras mamatildees teratildeo o privileacutegio de terem uma equipe
multidisciplinar agrave sua espera eu acho que isso faz toda a diferenccedila na gravidezrdquo
rdquo olha eu nunca tinha visto uma programaccedilatildeo para os usuaacuterios que a sala (de
reuniatildeo) tivesse ficado tatildeo bonitinha foi a primeira vez e olha que estou aqui desde
que fundou essa unidaderdquo
98
Impacto na qualidade de vida relacionada agrave sauacutede bucal e na colaboraccedilatildeo
interprofissional de um protocolo de atenccedilatildeo ao preacute-natal um estudo de meacutetodos
mistos
Impact on quality of life related to oral health and interprofessional collaboration
of attention protocol to antenatal a mixed methods study
Juliana Pereira da Silva Faquim1
Nataacutelia Palazzo Buiatti2 Paulo Frazatildeo
3
1 Escola Teacutecnica de Sauacutede Universidade Federal de Uberlacircndia Uberlacircndia Minas
Gerais Brasil
Doutoranda no Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede Puacuteblica da Universidade de Satildeo
Paulo
Endereccedilo Av Amazonas ndash Bloco 4K - Sala 136 Uberlacircndia Minas Gerais Brasil
CEP 38400-902
Telefone (+ 55 34) 3225-8462
E-mail jufaquimigcombr
2 Psicoacuteloga especialista em Redaccedilatildeo e Gestatildeo de Projetos pela Unitalsi (Torino Itaacutelia)
mestre em Psicologia pela Universidade Federal de Uberlacircndia
Endereccedilo Rua Arthur Bernardes 149 Uberlacircndia Minas Gerais Brasil CEP 38400-
368
Telefone (+55 34) 32147043
E-mail natpalazzoyahoocombr
3 Departamento de Praacutetica de Sauacutede Puacuteblica Faculdade de Sauacutede Puacuteblica Universidade
de Satildeo Paulo Satildeo Paulo Brasil
Livre-Docente pela Universidade de Satildeo Paulo Professor Titular do Departamento de
Praacutetica de Sauacutede Puacuteblica Faculdade de Sauacutede Puacuteblica da Universidade de Satildeo Paulo
Endereccedilo Av Dr Arnaldo 715 - Cerqueira Cesar Satildeo Paulo SP Brasil CEP 01246-
904
Telefone (+55 11) 3061-7957
E-mail pafrazaouspbr
99
FINANCIAMENTO
Recebeu financiamento do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e
Tecnoloacutegico (CNPq) Processo 4765052012-7 O uacuteltimo autor eacute pesquisador do CNPq
(3042512012-7)
CONFLITOS DE INTERESSE
Declaramos que natildeo houve conflito de interesses na concepccedilatildeo deste trabalho
100
RESUMO
A colaboraccedilatildeo interprofissional pode ser mobilizada para elevar a efetividade dos
sistemas de sauacutede enfrentando problemas do modelo de atenccedilatildeo e da forccedila de trabalho
em sauacutede O objetivo deste estudo foi avaliar o impacto na qualidade de vida
relacionada agrave sauacutede bucal e na colaboraccedilatildeo interprofissional de um protocolo de atenccedilatildeo
agrave gestante Realizou-se um estudo de intervenccedilatildeo do tipo antes e depois com um grupo
de controle poacutes-teste incluindo meacutetodos mistos A populaccedilatildeo do estudo compreendeu
oito profissionais de sauacutede (meacutedicos dentistas enfermeiros e teacutecnicos em sauacutede bucal)
e 60 gestantes cadastradas em duas unidades de sauacutede da famiacutelia do municiacutepio de
Uberlacircndia sendo 36 incluiacutedas no grupo intervenccedilatildeo e 24 no grupo controle Dados
numeacutericos narrativas provenientes de entrevistas e registros de diaacuterio de campo foram
usados para identificar mudanccedilas na autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal na qualidade de vida
relacionada agrave sauacutede bucal medida pelo OHIP-14 na percepccedilatildeo das gestantes sobre o
trabalho em equipe e nas praacuteticas profissionais Testes estatiacutesticos para detectar
diferenccedilas ao niacutevel de 10 de significacircncia e anaacutelise temaacutetica de conteuacutedo foram
empregados para interpretar os desfechos A maioria das gestantes era jovem (menos de
26 anos de idade) e tinha ensino meacutedio incompleto ou completo sem diferenccedilas
significativas entre os grupos teste e controle Gestantes do grupo intervenccedilatildeo
perceberam que os profissionais trabalhavam mais em equipe do que as gestantes do
grupo controle Gestantes avaliaram que a sauacutede bucal e a qualidade de vida decorrente
da sauacutede bucal melhoraram apoacutes a intervenccedilatildeo Segundo os profissionais a intervenccedilatildeo
no que pese seu caraacuteter desafiador estimulou o comprometimento da equipe para
reorientar o processo de trabalho com maior envolvimento e interaccedilatildeo profissional
colaborativa Concluiu-se que o protocolo de organizaccedilatildeo de serviccedilos testado provocou
tensotildees e produziu efeitos positivos na colaboraccedilatildeo interprofissional e na qualidade de
vida relacionada agrave sauacutede bucal contribuindo para qualificar a atenccedilatildeo ao preacute-natal
oferecida
Palavras-chave Colaboraccedilatildeo Interprofissional Cuidados em Sauacutede Preacute-Natal
101
ABSTRACT
The interprofessional collaboration can be mobilized to increase the effectiveness of
health systems facing problems of the health care model and health workforce The aim
of this study was to evaluate the impact on oral health-related quality of life and on
interprofessional collaboration of a pregnant healthcare protocol We conducted a
before and after intervention study with a post-test control group including mixed
methods The study population comprised eight health professionals (doctors dentists
nurses and technicians in oral health) and 60 pregnant women enrolled in two primary
healthcare units at Uberlacircndia city 36 included in the intervention group and 24 in the
control group Numerical data narratives from interviews and field diary records were
used to identify changes in self-rated oral health quality of life related to oral health
measured by OHIP-14 perception of pregnant women on teamwork and professional
practices Statistical tests to detect differences at the 10 level of significance and
thematic content analysis were used to interpret the outcomes Most patients were
young (under 26 years old) and had incomplete or complete high school with no
significant differences between the test and control groups The women in the
intervention group realized that professionals worked more as a team compared to the
mothers in the control group Self-rated oral health and oral health-related quality of life
improved after intervention According to the professionals and despite the challenging
character the intervention encouraged the empowerment of the team to refocus the
work process with greater involvement and collaborative professional interaction In
conclusion the services organization protocol caused tensions and produced positive
effects on interprofessional collaboration and on oral health-related quality of life
contributing to improve antenatal care offered
Keywords Interprofessional Collaboration Health Care Antenatal Care
102
INTRODUCcedilAtildeO
Segundo EDGAR MORIN (2004) haacute uma inadequaccedilatildeo cada vez mais ampla
profunda e grave entre os saberes separados fragmentados compartimentados entre
disciplinas e por outro lado realidades ou problemas cada vez mais polidisciplinares
transversais multidimensionais transnacionais globais e planetaacuterios E na sauacutede
tambeacutem eacute assim as especializaccedilotildees e hiperespecializaccedilotildees tecircm fragmentado natildeo apenas
os saberes impedindo de ver o global mas tambeacutem as conexotildees e as relaccedilotildees
interprofissionais que comprometem a atenccedilatildeo integral ao paciente
Uma das mudanccedilas mais importantes na produccedilatildeo do cuidado em sauacutede nos uacuteltimos
anos tem sido a reorganizaccedilatildeo do processo de trabalho substituindo a atuaccedilatildeo isolada de
profissionais pela atuaccedilatildeo de equipes multiprofissionais (DrsquoAUNNO 1996) O emprego
de equipes multiprofissionais no sistema de sauacutede eacute uma exigecircncia que decorre das
transformaccedilotildees econocircmicas sociais e sanitaacuterias que ocorreram no seacuteculo XX e cuja
consequecircncia tem sido a mudanccedila na estrutura demograacutefica das populaccedilotildees (transiccedilatildeo
demograacutefica) e nos padrotildees de morbimortalidade (transiccedilatildeo epidemioloacutegica) nas regiotildees
mais desenvolvidas do mundo ganhando relevacircncia as condiccedilotildees crocircnicas sobre as
condiccedilotildees agudas
A colaboraccedilatildeo interprofissional tem sido apontada como um recurso que pode ser
mobilizado para elevar a efetividade dos sistemas de sauacutede Como estrateacutegia inovadora
ela pode desempenhar um importante papel para enfrentar problemas do modelo de
atenccedilatildeo e da forccedila de trabalho em sauacutede contribuir para fortalecer o sistema de sauacutede e
melhorar os resultados obtidos (WHO 2010)
Segundo HEINNEMAN (2002) a colaboraccedilatildeo eacute o elemento que mais influencia o
trabalho em equipe A colaboraccedilatildeo interprofissional nas equipes de sauacutede representa a
estruturaccedilatildeo da accedilatildeo coletiva por meio de transmissatildeo de informaccedilotildees e da tomada de
decisotildees compartilhadas (DrsquoAMOUR 1997)
Estudos e revisotildees realizadas tecircm mostrado que os efeitos da praacutetica cooperada
podem alcanccedilar desde uma melhor resolubilidade das accedilotildees (OANDASAN e col 2004
GALBOURY e col 2009) incluindo o aumento da diversidade de sua oferta
(GABOURY e col 2009 DrsquoAMOUR e col 2005) ateacute a melhoria da comunicaccedilatildeo entre
trabalhadores a otimizaccedilatildeo da participaccedilatildeo da equipe na tomada de decisotildees e a
potencializaccedilatildeo do respeito entre os integrantes das equipes (OANDASAN e col 2004)
103
Pode melhorar os resultados no cuidado a pacientes de grupos especiacuteficos (STRASSER
e col 2008 SINCLAIR e col 2009) usuaacuterios de serviccedilos de praacuteticas complementares
(GABOURY e col 2009) e de equipes de sauacutede da famiacutelia (GOLDMAN e col 2010)
Equipes que cooperam entre si parecem estar mais aptas e reunir maior capacidade para
coordenar a atenccedilatildeo identificar as reais necessidades da comunidade desenvolver
novas tecnologias de atenccedilatildeo produzindo respostas agraves demandas da sauacutede
(OANDASAN e col 2004)
Como a qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo ao preacute-natal exige a atuaccedilatildeo de uma equipe
multiprofissional orientada por uma abordagem interdisciplinar com a finalidade de
produzir cuidados integrais centrados nas necessidades das famiacutelias e indiviacuteduos ela
representa um espaccedilo propiacutecio ao estudo das praacuteticas colaborativas Estudos tecircm
mostrado as possiacuteveis implicaccedilotildees sistecircmicas decorrentes das alteraccedilotildees comuns na
cavidade bucal durante a gestaccedilatildeo que se natildeo tiverem o devido cuidado e atenccedilatildeo
podem levar agraves doenccedilas periodontais que podem ser fator de risco para o parto
prematuro (lt 37 semanas) e bebecircs com baixo peso ao nascer (lt 2500g) (MADIANOS
2013)
Nesse contexto pesquisas de intervenccedilatildeo com foco na colaboraccedilatildeo interprofissional
satildeo importantes para investigar os efeitos nas relaccedilotildees interprofissionais e na qualidade
do cuidado oferecido (ZWARENSTEIN e col 2009)
Nessas pesquisas de intervenccedilatildeo a multiprofissionalidade a interdisciplinaridade e
a necessidade de compreensatildeo dos fenocircmenos tecircm levado a uma crescente utilizaccedilatildeo de
meacutetodos mistos de pesquisa que envolvem abordagens quantitativas e qualitativas Esse
desenho de pesquisa apesar dos desafios relacionados agrave coleta de dados anaacutelise das
narrativas e dados numeacutericos tem sido uma alternativa para obter uma interpretaccedilatildeo
mais abrangente do problema de pesquisa em especial na atenccedilatildeo primaacuteria
(CRESWELL 2007)
Apesar dos benefiacutecios que se atribui agrave colaboraccedilatildeo interprofissional haacute poucos
estudos mostrando empiricamente os efeitos da colaboraccedilatildeo na praacutetica cliacutenica
(ZWARENSTEIN e col 2005) o que torna importante para produccedilatildeo de novos
conhecimentos pesquisas que abordem a colaboraccedilatildeo interprofissional envolvendo a
sauacutede bucal na atenccedilatildeo ao preacute-natal
Este estudo teve por objetivo avaliar o impacto na colaboraccedilatildeo interprofissional e na
qualidade de vida relacionada agrave sauacutede bucal decorrente de um protocolo de atenccedilatildeo agrave
104
gestante em duas unidades de sauacutede de atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede do municiacutepio de
Uberlacircndia que fazem parte da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia
MEacuteTODO
Desenho da pesquisa
Trata-se de um estudo de intervenccedilatildeo do tipo antes e depois com um grupo de
controle poacutes-teste incluindo meacutetodos mistos para testar os efeitos de um protocolo de
atenccedilatildeo agrave gestante Dados numeacutericos obtidos por meio de questotildees fechadas narrativas
oriundas de questotildees abertas e observaccedilotildees registradas em diaacuterio de campo foram
coletados Nesse estudo as formas de coleta foram simultacircneas e as informaccedilotildees
integradas para interpretaccedilatildeo dos resultados gerais (CRESWELL 2007)
Populaccedilatildeo do estudo
A populaccedilatildeo do estudo compreendeu quatro categorias de profissionais de sauacutede de
duas unidades de atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede (meacutedicos dentistas enfermeiros e teacutecnicos
em sauacutede bucal) totalizando oito profissionais de sauacutede Aleacutem desses 60 gestantes
cadastradas nessas unidades ao longo do estudo foram envolvidas na pesquisa sendo
que desse total 36 participaram da intervenccedilatildeo realizando o preacute-natal dentro do novo
protocolo sendo por isso entrevistadas antes e apoacutes a intervenccedilatildeo chamadas neste
estudo de grupo intervenccedilatildeo ou teste As outras 24 gestantes por estarem com idade
gestacional superior a 22 semanas no iniacutecio da pesquisa responderam apenas as
primeiras entrevistas e por isso natildeo foram submetidas ao novo protocolo sendo
denominadas neste estudo grupo controle ou de comparaccedilatildeo
As unidades de atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede fazem parte da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia
(ESF) do municiacutepio de Uberlacircndia e foram selecionadas intencionalmente por
apresentarem caracteriacutesticas comuns em termos de populaccedilatildeo assistida condiccedilotildees
semelhantes e favoraacuteveis de estrutura fiacutesica declaraccedilatildeo de interesse por parte dos
profissionais e da gestatildeo grau favoraacutevel de colaboraccedilatildeo interprofissional entre outros
105
aspectos considerados em pesquisa anterior (FAQUIM e col 2015) Admite-se que os
princiacutepios que orientam a ESF representam um espaccedilo propiacutecio para elevar o grau de
colaboraccedilatildeo interprofissional
A intervenccedilatildeo
Com o objetivo de usar a educaccedilatildeo permanente em sauacutede como estrateacutegia para
construir pactos entre profissionais e usuaacuterios que coloquem as necessidades dos
usuaacuterios como foco da organizaccedilatildeo do trabalho em sauacutede foi realizada uma oficina de
formaccedilatildeo A oficina compreendeu doze encontros de quatro horas cada e contou com
oito profissionais e duas usuaacuterias Para estimular a anaacutelise e avaliaccedilatildeo das accedilotildees para
construccedilatildeo do protocolo foi utilizada uma metodologia de planejamento participativa de
intervenccedilotildees sociais ZOPP (Planejamento de Projetos Orientado por Objetivos) sob
conduccedilatildeo de uma profissional especializada (uma das autoras) Essa oficina foi
planejada para estimular a colaboraccedilatildeo entre os diferentes profissionais e usuaacuterias na
anaacutelise da atenccedilatildeo agrave gestante propiciar a criacutetica sob diferentes perspectivas de aspectos
relacionados ao cuidado agrave sauacutede da gestante durante o preacute-natal Desse modo foram
criadas condiccedilotildees para a construccedilatildeo de um protocolo de organizaccedilatildeo do cuidado agrave
gestante levando em consideraccedilatildeo os conhecimentos cientiacuteficos as experiecircncias dos
profissionais as caracteriacutesticas da realidade local a colaboraccedilatildeo interprofissional
buscando superar a accedilatildeo uniprofissional isolada e a abordagem disciplinar
O resultado dessa oficina foi um protocolo de organizaccedilatildeo dos serviccedilos abrangendo
principalmente o fluxo das gestantes e a dinacircmica do processo de trabalho e contempla
quatro momentos a entrada da mulher com suspeita de gravidez na rede o acolhimento
na unidade de sauacutede o diagnoacutestico da gravidez e na sequecircncia o fluxo dentro de uma
perspectiva de colaboraccedilatildeo interprofissional
O protocolo foi aprovado no conselho municipal de sauacutede e testado nas duas
unidades selecionadas durante 10 meses sob a governabilidade da equipe
multiprofissional para medir os seus efeitos na qualidade do cuidado oferecido agraves
gestantes e na colaboraccedilatildeo interprofissional
Uma pesquisa de intervenccedilatildeo com foco na colaboraccedilatildeo interprofissional eacute um
modelo de estudo que envolve equipes multiprofissionais interagindo com o propoacutesito
de melhorar as praacuteticas colaborativas nas rotinas de trabalho para impactar na qualidade
106
do cuidado oferecido (ZWARENSTEIN e col 2009) Uma revisatildeo de escopo nessa
aacuterea eacute possiacutevel identificar trecircs tipos de intervenccedilotildees interprofissionais educaccedilatildeo
interprofissional praacuteticas interprofissionais e intervenccedilotildees na organizaccedilatildeo
interprofissional (GOLDMAN 2009) Esse estudo refere-se a uma intervenccedilatildeo de
praacuteticas interprofissionais tambeacutem chamado intervenccedilatildeo com foco na colaboraccedilatildeo
interprofissional baseada na praacutetica Uma intervenccedilatildeo de praacuteticas interprofissionais
envolve mudanccedilas no processo de trabalho incorporaccedilatildeo de ferramentas que favoreccedilam
as interaccedilotildees entre os profissionais ou a implementaccedilatildeo de uma nova rotina ou
protocolo pactuado com o objetivo de melhorar as praacuteticas colaborativas e aprimorar a
qualidade do cuidado em sauacutede oferecido (ZWARENSTEIN e col 2009)
Modelo visual e procedimentos da pesquisa
A estrateacutegia de pesquisa selecionada foi a triangulaccedilatildeo concomitante na qual as
abordagens quantitativa e qualitativa foram utilizadas em uma tentativa de corroborar
os resultados dentro de um uacutenico estudo e como forma de compensar os pontos fracos
inerentes a um meacutetodo com os pontos fortes de outro meacutetodo (MORGAN 1998) A
coleta dos dados quantitativos e qualitativos foi simultacircnea com prioridade igual para
os dois meacutetodos sendo realizada antes e depois da intervenccedilatildeo
Os dados quantitativos em relaccedilatildeo agraves gestantes foram comparados antes e apoacutes a
intervenccedilatildeo e tambeacutem com o grupo controle poacutes-teste e os dados qualitativos em
relaccedilatildeo aos profissionais foram colhidos apoacutes a intervenccedilatildeo e integrados durante a fase
de interpretaccedilatildeo conforme Figura 1
Coleta dos dados
Antes e apoacutes a intervenccedilatildeo as gestantes participaram de uma entrevista estruturada
respondendo um formulaacuterio que incluiacutea dados relacionados agrave faixa etaacuteria e escolaridade
idade gestacional autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal qualidade de vida decorrente da sauacutede
bucal e a percepccedilatildeo sobre o trabalho dos profissionais (Figura 2) A qualidade de vida
107
decorrente da sauacutede bucal foi medida por meio da versatildeo reduzida da escala Oral
Health Impact Profile (OHIP-14) que possui 14 itens e elaborada para avaliar o impacto
na qualidade de vida decorrente das condiccedilotildees de sauacutede bucal (OLIVEIRA amp
NADANOVSKY 2005) O instrumento contempla sete dimensotildees do impacto a ser
medido limitaccedilatildeo funcional dor fiacutesica desconforto psicoloacutegico incapacidade fiacutesica
incapacidade psicoloacutegica incapacidade social e deficiecircncia
As gestantes com idade gestacional superior a 22 semanas foram consideradas
como grupo controle porque natildeo participaram da intervenccedilatildeo Embora natildeo seja um
grupo controle selecionado aleatoriamente este tipo de estrateacutegia permitiu selecionar
gestantes natildeo submetidas agrave intervenccedilatildeo que faziam parte da mesma populaccedilatildeo de
referecircncia e comparar os efeitos da intervenccedilatildeo
A questatildeo aberta ldquoQual a sua opiniatildeo sobre o que protocolo de atenccedilatildeo agraves gestantes
representou de maneira geral para vocecirc enquanto profissional de sauacutede para a equipe
da sua unidade e tambeacutem para as gestantesrdquo foi indagada junto aos profissionais ao final
da intervenccedilatildeo com o objetivo de captar a percepccedilatildeo sobre os efeitos da implementaccedilatildeo
do protocolo de atenccedilatildeo agrave gestante o significado da intervenccedilatildeo para o exerciacutecio da sua
praacutetica para o cuidado agraves gestantes e tambeacutem para as relaccedilotildees interprofissionais da
equipe O material foi gravado e transcrito literalmente para um editor de texto
identificando-se cada respondente pelas siglas P1 a P10 a fim de se resguardar o
anonimato
O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Faculdade de Sauacutede
Puacuteblica da Universidade de Satildeo Paulo registrado na Plataforma Brasil (CAAE
15444013300005421) e sua realizaccedilatildeo foi autorizada pela Coordenaccedilatildeo de Atenccedilatildeo
Primaacuteria agrave Sauacutede da Prefeitura Municipal de Uberlacircndia Todos os participantes
assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido
Analise dos dados
Os dados numeacutericos foram transcritos para uma planilha A distribuiccedilatildeo da faixa
etaacuteria e da escolaridade entre os grupos teste e controle foram comparadas por meio do
teste Qui-quadrado de Pearson As diferenccedilas na idade gestacional entre os grupos
foram avaliadas por meio do teste t de Sudent
108
Em relaccedilatildeo aos dados de autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal qualidade de vida
decorrente da sauacutede bucal e de percepccedilatildeo sobre o trabalho dos profissionais as medidas
de tendecircncia central e de dispersatildeo (meacutedia mediana e desvio-padratildeo) e os valores do
primeiro quartil (Q25) e terceiro quartil (Q75) foram calculados Apoacutes anaacutelise de
aderecircncia agrave curva normal (teste Shapiro-Wilk) as estimativas dos grupos intervenccedilatildeo e
controle foram comparadas por meio dos testes t de Student e teste de Mann-Whitney
As diferenccedilas entre as estimativas obtidas antes e depois da intervenccedilatildeo no grupo teste
foram exploradas empregando-se o teste t Student pareado e teste de Wilcoxon A
hipoacutetese de nulidade foi testada com auxiacutelio do software Stata 120 considerando em
todas as anaacutelises o valor de p a um niacutevel de significacircncia de 10
A segunda forma de anaacutelise dos dados foi relativa ao material proveniente da
transcriccedilatildeo das respostas relativas agrave questatildeo aberta Foi feita uma anaacutelise temaacutetica do
conteuacutedo Os depoimentos foram interpretados por meio de leituras repetidas para
identificaccedilatildeo das unidades de significaccedilatildeo mais relevantes e frequentes nas respostas
dos entrevistados procedimento chamado de leitura flutuante (BARDIN 1977) Aleacutem
disso levaram-se em consideraccedilatildeo os registros do diaacuterio de pesquisa entendendo que
esse pode ser considerado uma tecnologia em pesquisa qualitativa em sauacutede que
colabora na compreensatildeo do objeto de estudo em suas muacuteltiplas dimensotildees e inter-
relaccedilotildees (ARAUacuteJO 2013) registram as conversas informais observaccedilotildees do
comportamento durante as falas manifestaccedilotildees dos interlocutores quanto aos vaacuterios
pontos investigados e ainda as impressotildees pessoais do pesquisador (MINAYO 2010)
Essa estrateacutegia de meacutetodos mistos integrou os resultados das abordagens
quantitativas e qualitativas durante a fase de interpretaccedilatildeo assinalando uma
convergecircncia dos resultados como forma de fortalecer os conhecimentos gerados pelo
estudo (CRESWELL 2007)
RESULTADOS
A populaccedilatildeo do estudo compreendeu quatro categorias de profissionais de sauacutede e
60 gestantes Participaram oito profissionais de sauacutede sendo dois meacutedicos dois
dentistas dois enfermeiros e dois teacutecnicos em sauacutede bucal dos quais todos eram
mulheres 3 (375) tinham idade entre 36 e 45 anos e 5 (625) tinham entre 26 e 35
109
anos Para meacutedicos e enfermeiros predominou a faixa etaacuteria mais jovem e para os
dentistas a faixa etaacuteria acima de 35 anos de idade
As caracteriacutesticas da populaccedilatildeo das gestantes foram descritas na tabela 1
Participaram do grupo de intervenccedilatildeo 36 gestantes e do grupo controle 24 gestantes sem
diferenccedilas estatisticamente significativas em relaccedilatildeo agrave composiccedilatildeo etaacuteria e ao niacutevel de
escolaridade Tanto no grupo de intervenccedilatildeo quanto no grupo controle a maioria das
gestantes era jovem (menos de 26 anos de idade) e tinha ensino meacutedio incompleto ou
completo
A meacutedia da idade gestacional na primeira entrevista para o grupo intervenccedilatildeo foi
140 semanas (dp=404) e na 2a entrevista 291 semanas (dp=614) para o mesmo
grupo Para o grupo controle a meacutedia da idade gestacional foi 227 (dp=1003) com
diferenccedilas estatisticamente significativas entre os valores (tabela 1)
As estimativas relacionadas aos dados de autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal qualidade de
vida decorrente da sauacutede bucal e de percepccedilatildeo sobre o trabalho dos profissionais antes e
depois da intervenccedilatildeo no grupo teste e tambeacutem para o grupo controle estatildeo apresentadas
na tabela 2 Natildeo houve diferenccedila significativa na percepccedilatildeo das gestantes em relaccedilatildeo ao
trabalho em equipe antes e apoacutes a intervenccedilatildeo mas houve diferenccedila significativa entre o
grupo controle e intervenccedilatildeo (p=0069) indicando que a percepccedilatildeo das gestantes do
grupo intervenccedilatildeo foi maior em relaccedilatildeo ao trabalho em equipe do que a percepccedilatildeo das
gestantes do grupo controle
Em relaccedilatildeo agrave autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal houve diferenccedila estatisticamente
significativa antes e apoacutes a intervenccedilatildeo (p=0006) no grupo teste mas na comparaccedilatildeo da
estimativa poacutes-teste com o grupo controle os valores natildeo diferiram entre si O mesmo
foi notado em relaccedilatildeo agrave meacutedia do OHIP-14 Observou-se diferenccedila estatisticamente
significativa antes e apoacutes a intervenccedilatildeo (plt0000) mas natildeo houve diferenccedila entre os
valores obtidos poacutes-teste e grupo controle indicando uma niacutetida melhoria na
autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal e na qualidade de vida decorrente da sauacutede bucal apoacutes a
intervenccedilatildeo todavia os valores alcanccedilados por essa melhoria natildeo diferiram dos valores
obtidos para o grupo de comparaccedilatildeo
A anaacutelise temaacutetica permitiu identificar trecircs categorias relacionadas aos efeitos da
intervenccedilatildeo uma associada agraves praacuteticas profissionais outra associada agraves relaccedilotildees
interprofissionais e uma terceira ligada ao cuidado oferecido agraves gestantes Em relaccedilatildeo agrave
primeira categoria foram identificadas unidades de significado como empoderamento da
equipe e dos usuaacuterios sentimento de autoria autonomia de pensar sobre o proacuteprio
110
processo de trabalho da equipe Isso ficou bastante evidenciado nas narrativas de alguns
entrevistados
rdquo o projeto foi transformador ele permitiu que a equipe conversasse e
pensasse sobre seu processo de trabalho e propusesse mudanccedilas foi uma
praacutetica nova ningueacutem nunca tinha pensado no protocolo e muito menos
pensado em alternativas e propostas que fossem diferentes entatildeo eu acho que
isso empoderou a equipe e foi fundamental para mudar as relaccedilotildees de trabalho
e mudar a forma como os profissionais se relacionamrdquo (P1)
rdquo permitiu que os profissionais de sauacutede que estatildeo na ponta elaborem
pensem discutam e executem o protocolo que estatildeo utilizandordquo (P1)
rdquopermitir que o trabalhador pense e natildeo soacute execute daacute agrave ele a oportunidade
de fazer parte de ser inserido naquilo que ele fazrdquo (P1)
rdquoquando eu vi o protocolo laacute no mural da unidade meus olhos brilharam
sabendo que eu fiz parte feliz porque as futuras mamatildees teratildeo o privileacutegio de
terem uma equipe multidisciplinar agrave sua espera eu acho que isso faz toda a
diferenccedila na gravidezrdquo (P2)
Por outro lado em relaccedilatildeo a essa mesma categoria algumas tensotildees foram
identificadas mencionando-se o caraacuteter desafiador do trabalho dificuldades individuais
de se trabalhar em equipe de compartilhar percepccedilotildees distintas sobre o mesmo objeto
de produzir aceitaccedilatildeo provisoacuteria e consenso denotando resistecircncias em problematizar as
proacuteprias crenccedilas
rdquoexiste uma dificuldade da equipe mudar o paradigma mudar o olhar
porque um grupo que eacute construiacutedo por muitos profissionais ao mesmo tempo
satildeo pessoas que pensam diferente que tem formas de ver diferente isso mexe
com o egordquo (P3)
rdquose a pessoa pensa diferente de mim e vice e versa umas das ideias iraacute
prevalecer e eacute difiacutecil da gente ter esse tempo essa disposiccedilatildeo de discutir e
tentar propor algo diferente a rotina da unidade as vezes eacute tatildeo massacrante a
gente natildeo tem espaccedilo pra essas construccedilotildees essas reflexotildeesrdquo (P3)
Na categoria dos efeitos da intervenccedilatildeo nas relaccedilotildees interprofissionais da equipe
observaram-se unidades de significado que indicaram que os novos processos de
trabalho implementados suscitaram maior envolvimento compromisso uniatildeo maior
interaccedilatildeo e aproximaccedilatildeo a equipe trabalhou de maneira mais integrada houve maior
dedicaccedilatildeo na produccedilatildeo dos cuidados e nas construccedilotildees coletivas e identificou-se maior
horizontalidade nas relaccedilotildees interprofissionais do trabalho em equipe
111
rdquoconstruir o protocolo envolveu todos da equipe inclusive com a
participaccedilatildeo das usuaacuterias isso foi muito importante a gente tambeacutem
considerar o lado delas melhor ainda foi colocaacute-lo em praacutetica ver o projeto
sair do papel e realmente acontecer foi fantaacutestico todos estatildeo muito
envolvidos em fazer o melhor possiacutevel trazer o maior nuacutemero de gestantes e as
proacuteprias gestantes ficaram muito felizes com os grupos foi fantaacutestico ter unido
todas as especialidadesrdquo (P4)
rdquopara as gestantes eacute uma forma de socializarem com outras mulheres da
comunidade que tambeacutem estatildeo graacutevidas compartilharem as anguacutestias que satildeo
diferentes mas que estatildeo em um ciacuterculo comum e poder ter esse espaccedilo de
troca um espaccedilo de seguranccedila de que ela sabe que pode falar e natildeo seraacute
repreendida criticadardquo (P5)
rdquo a gente conseguiu trabalhar em equipe claro que pode melhorar mas
assim teve interaccedilatildeo entre a equipe natildeo daacute pra fazer o protocolo sozinho
entatildeo busca uma aproximaccedilatildeo maior da equiperdquo (P6)
Para essa mesma categoria a maior dificuldade apontada pelos entrevistados foi a
influecircncia dos modelos hieraacuterquicos de produccedilatildeo de cuidado focados nas
especializaccedilotildees e hiperespecializaccedilotildees que se por um lado trazem mais conhecimento
sobre aspectos especiacuteficos por outro reforccedilam a fragmentaccedilatildeo natildeo apenas no plano dos
saberes ofuscando a adoccedilatildeo de uma perspectiva mais global para o olhar mas tambeacutem
no plano das accedilotildees e das relaccedilotildees interprofissionais trazendo prejuiacutezos para a praacutetica
colaborativa e para a busca de projetos terapecircuticos compartilhados recursos
importantes para uma atenccedilatildeo integral centrada nas necessidade das famiacutelias e do
paciente
rdquoesses desafios precisam ser superados existem dificuldades que satildeo
humanas de se relacionar uns com os outros e de abrir a mente pra mudar
realmente um ponto de vista ou um paradigma isso tem a ver com a forma que
noacutes tivemos nosso processo educacional de tantos anosrdquo (P3)
Na categoria dos efeitos da intervenccedilatildeo no cuidado oferecido agraves gestantes a
percepccedilatildeo de alguns profissionais sugeriu incremento na qualificaccedilatildeo do atendimento agrave
gestante uma preocupaccedilatildeo de adequaccedilatildeo agraves necessidades das gestantes gerando maior
viacutenculo e empenho na produccedilatildeo de um cuidado mais integral agraves gestantes
rdquoeu percebi mudanccedilas importantes na qualidade do atendimento que eacute
ofertado para a gestante no sentido de acolher antes do protocolo ser
implementado o atendimento era muito pontual impessoal e a forma que a
gestante entendia sua sauacutede e o processo da gestaccedilatildeo natildeo era trabalhado em
nenhum momentordquo (P1)
rdquopercebi que as demandas das gestantes foram atendidas as rodas de
conversa representaram uma forma de socializarem com outras mulheres da
112
comunidade que tambeacutem estatildeo graacutevidas compartilharem as anguacutestias que satildeo
diferentes mas que estatildeo em um ciacuterculo comum e poder ter um espaccedilo
reservado de troca um espaccedilo de seguranccedila em que ela sabe que pode falar e
natildeo seraacute repreendida criticadardquo (P5)
rdquo houve maior empenho no atendimento agrave gestante a gente viu a
importacircncia da interdisciplinaridade no preacute-natal a equipe ainda se
demonstrou mais interessada e unida em relaccedilatildeo as gestantes pois houve um
maior comprometimento resultando na melhoria do preacute-natal ofertado pela
unidaderdquo (P7)
Dos registros do diaacuterio de campo dois aspectos merecem destaque Dentre eles um
refere-se a mudanccedilas em niacutevel organizacional que afetaram negativamente parte da
equipe Instabilidade do viacutenculo trabalhista gerou inseguranccedila provocando dificuldades
na execuccedilatildeo das atividades rotineiras de parte dos trabalhadores registradas no diaacuterio de
campo
ldquoolha eu estou muito desestimulada porque estou com medo que eles me
mandem embora eu gosto muito do que eu faccedilo mas confesso que natildeo estou
rendendo porque natildeo estou com cabeccedila eu natildeo posso perder meu empregordquo
O outro se refere a um relato da percepccedilatildeo do porteiro da unidade de sauacutede A
relevacircncia se deu por entender que originou de um olhar externo aos processos de
trabalho da equipe de sauacutede mas que conseguiu detectar mudanccedilas na rotina da
unidade
rdquo olha eu nunca tinha visto uma programaccedilatildeo para os usuaacuterios que a sala
(de reuniatildeo) tivesse ficado tatildeo bonitinha foi a primeira vez e olha que estou
aqui desde que fundou essa unidaderdquo
DISCUSSAtildeO
A colaboraccedilatildeo interprofissional pode ser mobilizada para elevar a efetividade dos
sistemas de sauacutede e como estrateacutegia inovadora pode desempenhar um importante papel
para enfrentar problemas do modelo de atenccedilatildeo e da forccedila de trabalho em sauacutede Apesar
dos benefiacutecios que se atribui agrave colaboraccedilatildeo interprofissional ainda haacute pouca produccedilatildeo
de conhecimento na abordagem entre colaboraccedilatildeo interprofissional e sauacutede bucal na
atenccedilatildeo ao preacute-natal Este eacute o primeiro estudo que avaliou o impacto na qualidade de
vida relacionada agrave sauacutede bucal e na colaboraccedilatildeo interprofissional de um protocolo de
atenccedilatildeo agrave gestante
113
Dados qualitativos acerca da percepccedilatildeo sobre os efeitos da implementaccedilatildeo do
protocolo de atenccedilatildeo agrave gestante o significado da intervenccedilatildeo para o exerciacutecio da sua
praacutetica para o cuidado agraves gestantes e tambeacutem para as relaccedilotildees interprofissionais da
equipe foram recolhidos junto aos profissionais e dados quantitativos relativos agrave faixa
etaacuteria escolaridade idade gestacional autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal qualidade de vida
decorrente da sauacutede bucal e agrave percepccedilatildeo sobre o trabalho dos profissionais foram
coletados junto agraves gestantes a fim de avaliar o impacto na colaboraccedilatildeo interprofissional
e na qualidade de vida relacionada agrave sauacutede bucal
As caracteriacutesticas da populaccedilatildeo do estudo mostraram que tanto no grupo de
intervenccedilatildeo quanto no grupo controle a maioria das gestantes era jovem (menos de 26
anos de idade) e tinha ensino meacutedio incompleto ou completo Esses dois achados podem
indicar maior necessidade de articulaccedilatildeo da equipe de sauacutede para os cuidados durante o
preacute-natal pois tanto a idade materna quanto o grau de escolaridade tecircm sido apontados
como indicadores importantes do ponto de vista do risco obsteacutetrico
A baixa escolaridade foi associada ao baixo padratildeo socioeconocircmico fator que pode
predispor a situaccedilotildees potencialmente de risco para a matildee e o receacutem-nascido aleacutem de
impedir o acesso a informaccedilotildees e orientaccedilotildees restringir a capacidade de cuidado e
assistecircncia dificultar o exerciacutecio de direitos e de cidadania O niacutevel de escolaridade
interfere diretamente nas condiccedilotildees de vida e sauacutede das pessoas e confirma a correlaccedilatildeo
existente quanto menor a escolaridade maior a dificuldade de entendimento da
necessidade de cuidados especiais durante a gestaccedilatildeo levando ao iniacutecio tardio e
ausecircncia ao preacute-natal alimentaccedilatildeo inadequada e haacutebitos e viacutecios incompatiacuteveis com a
gravidez (RAMOS amp CUMAN 2009)
Estudos tecircm sugerido associaccedilatildeo entre resultados perinatais adversos e morbidade e
mortalidade materna em adolescentes e gestantes com 35 anos ou mais A gravidez na
adolescecircncia exige atenccedilatildeo para possiacuteveis consequecircncias prejudiciais agrave sauacutede materna e
fetal como baixo peso ao nascer deficiecircncias de micronutrientes e restriccedilatildeo do
crescimento intrauterino e parto prematuro (SANTOS 2012)
Entre os principais resultados destacam-se que as gestantes do grupo intervenccedilatildeo
perceberam que os profissionais trabalhavam mais em equipe do que as gestantes do
grupo controle e tambeacutem houve uma niacutetida melhora apoacutes a intervenccedilatildeo na
autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal e na qualidade de vida decorrente da sauacutede bucal medida
pelo OHIP-14 embora os valores alcanccedilados por essa melhoria natildeo diferiram dos
valores obtidos para o grupo controle
114
Apesar da complexidade das percepccedilotildees desse puacuteblico alvo o fato das gestantes do
grupo intervenccedilatildeo perceberem que a equipe trabalhava mais em equipe pode indicar que
a reorganizaccedilatildeo do processo de trabalho decorrente da intervenccedilatildeo as praacuteticas
colaborativas e o compartilhamento de accedilotildees exigidos pelo protocolo podem ter sido
importantes para essas percepccedilotildees das gestantes que vivenciaram a intervenccedilatildeo
Um trabalho em equipe natildeo ocorre tatildeo somente por uma somatoacuteria teacutecnica dos
trabalhos parcelares mas requer ldquoarticulaccedilatildeo das accedilotildees a interaccedilatildeo dos agentes e a
superaccedilatildeo do isolamento dos saberes ndash e suas disciplinasrdquo (PEDUZZI 1998) Segundo
HEINNEMAN (2002) a colaboraccedilatildeo eacute o elemento que mais influencia o trabalho em
equipe A colaboraccedilatildeo interprofissional nas equipes de sauacutede representa a estruturaccedilatildeo
da accedilatildeo coletiva por meio de transmissatildeo de informaccedilotildees e da tomada de decisotildees
compartilhadas (DrsquoAMOUR 1997)
MATUDA e cols (2015) em um estudo sobre colaboraccedilatildeo interprofissional na
Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia afirmaram que eacute niacutetida a necessidade de aperfeiccediloar a
gestatildeo do trabalho dotando os serviccedilos de mais recursos de apoio agrave colaboraccedilatildeo
interprofissional que precisa ser entendida natildeo apenas como um esforccedilo individual e
pessoal do trabalhador em sauacutede mas tambeacutem como um esforccedilo coletivo e ampliado de
diversos agentes (profissionais gestores e usuaacuterios) e componentes do sistema (gestatildeo
do trabalho sistema de informaccedilatildeo entre outros)
Tanto a melhora da autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal quanto a melhora da qualidade de
vida decorrente da sauacutede bucal medida pelo OHIP-14 podem ser explicadas em parte
pela reorientaccedilatildeo do processo de trabalho que produziu adequada articulaccedilatildeo entre as
accedilotildees de sauacutede bucal e as demais accedilotildees de sauacutede Aleacutem disso o cuidado em sauacutede bucal
no preacute-natal durante a intervenccedilatildeo foi redesenhado a fim de se obter maior
compartilhamento das accedilotildees entre o cirurgiatildeo-dentista e o teacutecnico em sauacutede bucal
vislumbrando-se um maior alcance de medidas de caraacuteter coletivo e preventivo
possibilidade de aumento de cobertura e maior efetividade na resposta agraves necessidades
das gestantes
Quando os profissionais de uma equipe de sauacutede conseguem trabalhar em
colaboraccedilatildeo esperam-se resultados positivos tanto para os pacientes como para os
profissionais as organizaccedilotildees e o sistema (SULLIVAN 1998)
Aleacutem disso a relevacircncia de se compreender como os indiviacuteduos percebem a
condiccedilatildeo de sauacutede bucal estaacute vinculada ao fato de que os seus comportamentos satildeo
condicionados por essa percepccedilatildeo pela importacircncia dada a ela pelos seus valores
115
culturais e experiecircncias passadas no sistema de sauacutede (STEELE 1996) Os dados de
autopercepccedilatildeo satildeo importantes pois tornam possiacutevel verificar quando existe a
necessidade de mudanccedila de comportamento (JEREMIAS 2010) mas no caso das
gestantes eacute importante acrescentar que uma das maiores dificuldades de se implantar
um serviccedilo odontoloacutegico no preacute-natal adveacutem das crenccedilas que decorrem da associaccedilatildeo
entre gestaccedilatildeo e odontologia (KONISHI amp LIMA 2002) Esse enfrentamento exigiu
tambeacutem da equipe multiprofissional habilidades para superar as crenccedilas e medos que as
gestantes tecircm acerca do tratamento odontoloacutegico
Ao cotejar os achados relativos ao OHIP-14 uma pesquisa apresentou a comparaccedilatildeo
entre os niacuteveis de assistecircncia odontoloacutegica no preacute-natal e o OHIP-14 e concluiu que
pelo menos uma consulta odontoloacutegica na gestaccedilatildeo esteve associada ao impacto da
sauacutede bucal na qualidade de vida assim como a assistecircncia nos niacuteveis preventivo e
curativo (SANTOS NETO 2012)
Na aacuterea da sauacutede o uso de meacutetodos mistos de pesquisa envolvendo abordagens
quantitativas e qualitativas tecircm sido uma tendecircncia crescente e esse desenho foi adotado
nessa pesquisa com o objetivo de gerar resultados mais confiaacuteveis e substanciados
Entre as limitaccedilotildees do estudo destacam-se os desafios e enfrentamentos apontados por
esse desenho de pesquisa como a necessidade de ampla coleta de dados a natureza de
tempo intensiva em analisar dados de texto e dados numeacutericos maior esforccedilo e periacutecia
para estudar adequadamente um fenocircmeno com dois meacutetodos distintos (CRESWELL
2007)
Por outro lado o presente estudo eacute um dos primeiros trabalhos na aacuterea da sauacutede
bucal investigando a colaboraccedilatildeo interprofissional com olhar nas relaccedilotildees e interaccedilotildees
entre os profissionais da atenccedilatildeo ao preacute-natal E essa compreensatildeo das problemaacuteticas
apontadas pela colaboraccedilatildeo interprofissional na atenccedilatildeo ao preacute-natal representa uma
contribuiccedilatildeo singular no debate atual e poderaacute subsidiar gestores de sistema de sauacutede no
desafio de consolidar espaccedilos que promovam o debate e o aprimoramento das relaccedilotildees
interprofissionais bem como no desafio de definir diretrizes teoacuterico-metodoloacutegicas que
contribuam para a futura elaboraccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas acerca da colaboraccedilatildeo
interprofissional e de estrateacutegias de intervenccedilatildeo para o desenvolvimento profissional na
aacuterea da sauacutede
116
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Frente aos resultados encontrados pode-se concluir que a colaboraccedilatildeo
interprofissional com base em relaccedilotildees horizontais e tomada de decisotildees compartilhadas
pode ser um elemento importante na organizaccedilatildeo do trabalho em equipe
A construccedilatildeo do protocolo de atenccedilatildeo agrave gestante levando em consideraccedilatildeo as
experiecircncias preacutevias dos profissionais visatildeo de usuaacuterias e a superaccedilatildeo das accedilotildees
isoladas representaram fatores importantes na adequaccedilatildeo dos serviccedilos agraves necessidades
das gestantes no comprometimento da equipe aleacutem de permitir que a equipe
executasse pensasse e discutisse sobre seu processo de trabalho
Essa pesquisa de intervenccedilatildeo com foco na colaboraccedilatildeo interprofissional baseada na
praacutetica foi transformadora permitiu despertar uma atenccedilatildeo ao preacute-natal mais integral e
humanizada o que repercutiu nas relaccedilotildees interprofissionais da equipe de sauacutede na
produccedilatildeo do cuidado oferecido e na qualidade de vida das gestantes durante o preacute-natal
nas duas unidades de sauacutede do estudo
A utilizaccedilatildeo dos meacutetodos mistos combinando abordagens quantitativas e
qualitativas apesar de exigir maior esforccedilo na coleta de dados e na anaacutelise de dados
numeacutericos e de texto mereceu destaque por sua contribuiccedilatildeo metodoloacutegica ao gerar
resultados mais confiaacuteveis e substanciados Os meacutetodos mistos podem ser uma boa
opccedilatildeo metodoloacutegica para permitir maior compreensatildeo do significado das relaccedilotildees
encontradas nos serviccedilos de sauacutede quase sempre situados em contextos complexos
Considera-se que os achados desse estudo apesar de trazer o recorte de uma
realidade contribuiacuteram para o desenvolvimento de competecircncias para o trabalho
colaborativo com vistas ao incremento da qualidade do cuidado e melhoraram a
qualidade de vida decorrente da sauacutede bucal atraveacutes do protocolo de atenccedilatildeo agrave gestante
implementado nas duas unidades de sauacutede estudadas
117
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121
Figura 1 Desenho da pesquisa
Fonte Elaboraccedilatildeo proacutepria
122
Figura 2 Perguntas do formulaacuterio de entrevista respondido pelas gestantes
Perguntas Categorias de resposta
Sobre a equipe 1 Vocecirc percebe se os profissionais dessa unidade de
sauacutede trabalham em equipe
(1) Com certeza sim (2) Provavelmente sim
(3) Provavelmente natildeo (4) Com certeza natildeo
(5) Natildeo sei ou natildeo lembro
Sobre a sauacutede bucal
2 Como vocecirc descreveria a sauacutede dos seus dentes e
de sua boca hoje
(1) Excelente (2) Boa (3) Razoaacutevel (4) Ruim (5)
Muito Ruim
Sobre a qualidade vida decorrente da condiccedilatildeo
de sauacutede bucal (OHIP14) As perguntas referem-se aos problemas que podem ter
ocorrido nos uacuteltimos trecircs meses
(1) Nunca (2) Raramente (3) Agraves vezes
(4) Repetidamente (5) Sempre
31 Vocecirc teve problemas para falar alguma palavra por causa de problemas com sua gengiva e dentes
32 Vocecirc sentiu que o sabor dos alimentos ficou pior por causa de problemas com sua gengiva e dentes
33 Vocecirc teve dores na sua gengiva ou nos seus dentes
34 Vocecirc se sentiu incomodado ao comer algum alimento por causa de problemas com sua gengiva e
dentes
35 Vocecirc ficou preocupado por causa de problemas com sua gengiva e dentes
36 Vocecirc sentiu-se estressado por causa de problemas com sua gengiva e dentes
37 Sua alimentaccedilatildeo ficou prejudicada por causa de problemas com sua gengiva e dentes
38 Vocecirc teve que parar suas refeiccedilotildees por causa de problemas com sua gengiva e dentes
39 Vocecirc encontrou dificuldade para relaxar por causa de problemas com sua gengiva e dentes
310 Vocecirc sentiu-se envergonhado por causa de problemas com sua gengiva e dentes
311 Vocecirc ficou irritado com outras pessoas por causa de problemas com sua gengiva e dentes
312 Vocecirc teve dificuldade em realizar suas atividades diaacuterias por causa de problemas com sua gengiva e
dentes
313 Vocecirc sentiu que a vida em geral ficou pior por causa de problemas com sua gengiva e dentes
314 Vocecirc ficou totalmente incapaz de fazer suas atividades diaacuterias por causa de problemas com sua
gengiva e dentes
Fonte Elaboraccedilatildeo proacutepria
123
Tabela 1 Distribuiccedilatildeo das gestantes dos grupos intervenccedilatildeo e controle segundo faixa etaacuteria e
escolaridade Unidades do Programa de Sauacutede da Famiacutelia Jardim Ceacutelia e Alvorada Uberlacircndia
MG janeiro a outubro de 2015
Caracteriacutesticas Intervenccedilatildeo Controle
p N () N ()
Faixa etaacuteria lt 26 23 (639) 17 (708)
0576 gt 25 13 (361) 7 (292)
Escolaridade
Fundamental incompleto 6 (167) 2 (83)
0638 Fundamental completo 6 (167) 6 (250)
Meacutedio incompleto 10 (278) 5 (208)
Meacutedio completo ou mais 14 (389) 11 (458)
Meacutedia (dp) Meacutedia (dp) P
Idade gestacional (1a entrevista) 140 (404) 227 (1003) 0000
Idade gestacional (2a entrevista) 291 (614) 0006
Notas
Fonte Elaboraccedilatildeo proacutepria Teste Qui-quadrado de Pearson
Teste t Student
124
Tabela 2 Estatiacutestica descritiva das variaacuteveis do estudo segundo as gestantes dos grupos
intervenccedilatildeo e controle Unidades do Programa Sauacutede da Famiacutelia Jardim Ceacutelia e Alvorada
Uberlacircndia MG janeiro a outubro de 2015
(CategoriasQuestotildees) Variaacuteveis N Meacutedia DP Q25 Mediana Q75 P
Intervenccedilatildeo
1 Profissionais trabalham em equipe (antes) 35 149 115 1 1 1 0460d
1 Profissionais trabalham em equipe (depois) 35 131 067 1 1 1
2 Autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal (antes) 35 277 094 2 3 3 0006c
2 Autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal (depois) 35 231 083 2 2 3
3 OHIP14 (antes) 36 2158 1037 14 18 26 lt0000c
3 OHIP14 (depois) 36 1669 556 14 14 165
Controle N Meacutedia DP Q25 Mediana Q75 p
Profissionais trabalham em equipe 23 174 110 1 1 2 0069b
Autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal 24 241 050 2 2 3 0661a
OHIP14 24 1720 482 14 15 18 0215b
Notas
Fonte Elaboraccedilatildeo proacutepria Comparaccedilatildeo com os valores da segunda entrevista a teste t de Student
b teste de Mann-Whitney
c teste t Student pareado
d teste de
Wilcoxon
DP desvio-padratildeo Q25 valor do 1ordm quartil Q75 valor do 3ordm quartil
125
PARTE III
PARTE III CONCLUSOtildeES
126
CONCLUSOtildeES
ldquoTudo o que cuidamos dura muito mais
desde a camisa que usamos ateacute as matildeos que escrevem este textordquo
ldquoSoacute o cuidado transformado em paradigma de compreensatildeo e de atuaccedilatildeo e articulado
com a solidariedade e a responsabilidade poderatildeo salvar a vida a espeacutecie humana e o
planeta Terra Sem ele natildeo haacute paz nem alegria de viverrdquo
Leonardo Boff
127
5 CONCLUSOtildeES
Pesquisas de intervenccedilatildeo social empregando meacutetodos mistos satildeo de ampla
envergadura que trazem implicitamente grandes obstaacuteculos Realizar essa pesquisa foi
sim um desafio buscar a compreensatildeo da realidade em que eacute produzido o cuidado em
sauacutede entender as relaccedilotildees interprofissionais e intervir nesses contextos para
supostamente conseguir potencializar a produccedilatildeo do cuidado natildeo foi faacutecil
Compreender as relaccedilotildees sociais no ambiente de trabalho entre os profissionais e
entre esses e seus pacientes demanda tempo e um olhar acurado para quem cuida e
quem eacute cuidado Eacute difiacutecil e complexo descrever algo que transcende a todo tempo e que
estaacute num profundo holomovimento de suas dimensotildees bio-psico-social-espiritual
Quem cuida leva para seu ambiente de trabalho suas emoccedilotildees seus sentimentos
seus conhecimentos seus princiacutepios suas formaccedilotildees e suas disposiccedilotildees em aprender e
conviver Quem eacute cuidado leva tambeacutem para esse mesmo ambiente suas emoccedilotildees seus
medos suas dores suas sabedorias suas crenccedilas suas culturas suas necessidades seus
estilos de vida suas condiccedilotildees de vida e de sauacutede e seus desejos de serem ouvidos e
respeitados
As pessoas satildeo ambivalentes amam-odeiam conhecem e satildeo estranhas oferecem e
tomam de volta constroem e destroem satildeo racionais e irracionais aplaudem e vaiam
tecircm relaccedilotildees significativas e insignificativas Heraacuteclito jaacute nos propunha esta ldquoluta dos
contraacuteriosrdquo como esse grande movimento expressivo do homem que conduz a unidade
de polaridade O ser humano eacute mesmo um fasciacutenio que vai se configurando em cada
contradiccedilatildeo em cada ato cena o ser humano
Para enfrentar os desafios da produccedilatildeo do cuidado em sauacutede nesse ambiente de
encontro entre trabalhador e usuaacuterio entre quem cuida e quem eacute cuidado torna-se
indispensaacutevel aprender a conhecer aprender a fazer aprender a conviver e aprender a
ser Esses satildeo os quatro pilares da educaccedilatildeo contemporacircnea estabelecidos no Relatoacuterio
da Comissatildeo Internacional sobre a Educaccedilatildeo para o Seacuteculo XXI coordenado por Jaques
Delors
Haacute uma relaccedilatildeo que liga esses quatro pilares a produccedilatildeo de cuidados soacute pode ser
viaacutevel se tiver um olhar para a integralidade do ser humano Isso significa que eacute
necessaacuterio ir aleacutem do conhecer e fazer accedilotildees em sauacutede eacute preciso transcender eacute preciso
128
aprender a conviver e isso significa desenvolver habilidades de comunicaccedilatildeo e
interaccedilatildeo social trabalhar em equipes ter interdependecircncia desenvolver o
entendimento a toleracircncia a solidariedade e o respeito aos outros Aleacutem disso eacute preciso
aprender a ser destacando o desenvolvimento de atitudes de responsabilidade pessoal
de autonomia e de valores eacuteticos
Uma nova concepccedilatildeo ampliada do processo sauacutede-doenccedila deve fazer com que a
equipe de sauacutede descubra e fortaleccedila o seu potencial criativo isso supotildee que se
ultrapasse o saber-fazer e se passe a consideraacute-la em toda sua plenitude na sua
totalidade de aprender a ser e conviver Natildeo basta mudar a maneira de fazer o trabalho
foi necessaacuterio mudar a forma de pensar sobre ele
Um primeiro desafio que levei para o campo de pesquisa foi o enfrentamento das
consequecircncias da formaccedilatildeo disciplinar das hiperespecializaccedilotildees dos confinamentos e
compartimentalizaccedilotildees que fragmentam natildeo apenas os saberes impedindo de ver o
global mas tambeacutem dificultam as conexotildees e as relaccedilotildees interprofissionais
comprometendo a atenccedilatildeo integral ao paciente
Edgar Morin jaacute falava que haacute uma inadequaccedilatildeo cada vez mais ampla profunda e
grave entre os saberes separados fragmentados compartimentados entre disciplinas e
por outro lado realidades ou problemas cada vez mais polidisciplinares transversais
multidimensionais transnacionais globais planetaacuterios
Para superar essas dificuldades um caminho pode ser a reorganizaccedilatildeo do processo
de trabalho substituindo a atuaccedilatildeo isolada de profissionais por equipes
multiprofissionais exigecircncia que decorre das transiccedilotildees demograacuteficas e
epidemioloacutegicas e das transformaccedilotildees econocircmicas sociais e sanitaacuterias que ocorreram no
seacuteculo XX Eacute preciso buscar a superaccedilatildeo do modelo biomeacutedico assistencial centrado
na doenccedila e baseado no atendimento agrave queixa de quem o procura para um modelo de
atenccedilatildeo integral agrave sauacutede centrado nas necessidades do paciente
Nesse caminho foi possiacutevel ver que a colaboraccedilatildeo interprofissional com base em
relaccedilotildees horizontais e tomada decisotildees compartilhadas poderia ser um recurso
mobilizado para enfrentar problemas do modelo de atenccedilatildeo e da forccedila de trabalho em
sauacutede
O trabalho em equipe pode ser desafiador pode ser difiacutecil buscar o consenso
romper paradigmas enfrentar os modelos tradicionais e disciplinares de formaccedilatildeo
conviver com a rotatividade dos profissionais e instabilidades no viacutenculo empregatiacutecio
mas foi gratificante enquanto pesquisadora e observadora ativa ver duas equipes de
129
sauacutede mudando paulatinamente seus processos de trabalho elaborando pensando
discutindo suas accedilotildees relacionando-se com seus pares abrindo suas portas dentro da
unidade de sauacutede compartilhando consultas estabelecendo viacutenculos dentro e fora do
ambiente de trabalho Tudo isso fez com que esses profissionais assumissem novas
atitudes diante de suas praacuteticas trouxe comprometimento e naturalmente foi possiacutevel
ver o reflexo nos cuidados oferecidos agraves gestantes
Dessa mesma forma que enquanto pesquisadora fui transformando os desafios
metodoloacutegicos das intervenccedilotildees sociais em oportunidades para a aquisiccedilatildeo de novos
processos e estrateacutegias cognitivas desenvolvendo um olhar criacutetico e cuidadoso dos
contextos e relaccedilotildees e me formando naquilo que me propus a estudar
Acredito que essa pesquisa e seus resultados apresentam implicaccedilotildees relevantes
para a sauacutede puacuteblica a principal sem duacutevida eacute ser um dos primeiros trabalhos na aacuterea
da sauacutede bucal investigando a colaboraccedilatildeo interprofissional com olhar nas relaccedilotildees e
interaccedilotildees entre os profissionais da atenccedilatildeo ao preacute-natal
A compreensatildeo das problemaacuteticas apontadas pela colaboraccedilatildeo interprofissional na
aacuterea da sauacutede em especial na atenccedilatildeo ao preacute-natal representou uma contribuiccedilatildeo
singular no debate atual e poderaacute subsidiar gestores de sistema de sauacutede e
administradores de serviccedilos puacuteblicos no desafio de consolidar espaccedilos que promovam o
debate e o aprimoramento das relaccedilotildees interprofissionais bem como no desafio de
definir diretrizes teoacuterico-metodoloacutegicas que contribuam para a futura elaboraccedilatildeo de
poliacuteticas puacuteblicas acerca da colaboraccedilatildeo interprofissional e de estrateacutegias de intervenccedilatildeo
para o desenvolvimento profissional na aacuterea da sauacutede
130
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APEcircNDICES
138
APEcircNDICE 1 Desenho da pesquisa
139
APEcircNDICE 2 Mapa das Unidades Envolvidas no Estudo
Unidades Baacutesicas de Sauacutede Familiar envolvidas no estudo cidade Uberlacircndia MG
140
APEcircNDICE 3 Roteiro de Observaccedilatildeo da Unidade de Sauacutede
141
APEcircNDICE 4 Entrevista Semiestruturada aos Profissionais de Sauacutede
142
143
144
APEcircNDICE 5 Aacutervore de Problemas
145
APEcircNDICE 6 Aacutervore de Objetivos
146
APEcircNDICE 7 Marco Loacutegico
147
APEcircNDICE 8 Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante
148
149
150
151
APEcircNDICE 9 Entrevista Estruturada agraves Gestantes
152
153
APEcircNDICE 10 Parecer Consubstanciado do CEP
154
155
APEcircNDICE 11 Termo de Encaminhamento para Pesquisa
Acadecircmico-Cientiacutefica 20132014
156
APEcircNDICE 11 Termo de Encaminhamento para Pesquisa
Acadecircmico-Cientiacutefica 20142015
157
APEcircNDICE 12 TCLE para os profissionais - primeira etapa da
pesquisa
158
APEcircNDICE 13 TCLE para os profissionais - segunda etapa da
pesquisa
159
APEcircNDICE 14 TCLE para gestantes
160
APEcircNDICE 15 Termo de Aceitaccedilatildeo de Apoio Financeiro
161
ANEXOS
162
ANEXO 1 Comprovante de submissatildeo do artigo 1
163
ANEXO 2 Regras de submissatildeo da Revista Sauacutede em Debate
164
165
166
ANEXO 3 Paacutegina inicial do curriacuteculo Lattes do orientador
167
ANEXO 4 Paacutegina inicial do curriacuteculo Lattes da candidata
Colaboraccedilatildeo interprofissional na Estrateacutegia Sauacutede da
Famiacutelia e a produccedilatildeo do cuidado em sauacutede durante o
preacute-natal
Juliana Pereira da Silva Faquim
Tese apresentada ao Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo
em Sauacutede Puacuteblica para obtenccedilatildeo do Tiacutetulo de
Doutor em Sauacutede Puacuteblica
Aacuterea de Concentraccedilatildeo Serviccedilos de Sauacutede Puacuteblica
Orientador Prof Dr Paulo Frazatildeo
Satildeo Paulo
2016
Eacute expressamente proibida a comercializaccedilatildeo deste documento tanto na sua forma impressa
como eletrocircnica Sua reproduccedilatildeo total ou parcial eacute permitida exclusivamente para fins
acadecircmicos e cientiacuteficos desde que na reproduccedilatildeo figure a identificaccedilatildeo do autor tiacutetulo
instituiccedilatildeo e ano da tese
DEDICATOacuteRIA
Soacute o Senhor conhece os desejos do meu coraccedilatildeo na alegria desse dia sinto-Te mais forte e
em agradecimento por Tua presenccedila em todas as circunstacircncias e por tantas becircnccedilatildeos
recebidas desejo que todo conhecimento produzido seja usado para o bem
Ao meu avocirc Agostinho Rodrigues Pereira que infelizmente natildeo estaacute mais comigo mas que
foi um grande saacutebio um contador de histoacuterias e ldquocausosrdquo engraccedilados uma referecircncia para
minha famiacutelia Vovocirc eu sei que estaacutes olhando por mim e acompanhando meus passos
Aos meus pais Maria de Lourdes Pereira Silva e Orvalino Alexandre da Silva verdadeiros
doutores na arte de amar sem medida nenhum banco de escola me ensinou mais do que
vocecircs Vocecircs me ensinaram que todo conhecimento deve ser usado para o bem Eu divido
com vocecircs os meacuteritos dessa conquista porque ela lhes pertence ela eacute tatildeo minha quanto de
vocecircs
A toda minha famiacutelia Pereira pela alegria de estar junto pelos risos pelas brincadeiras e pelo
amor que sempre nos une
Agrave Zaira Marcel e Sarah obrigada por fazerem passar de forma raacutepida esses quatro anos me
fizeram sentir em famiacutelia obrigada pela cama pelo travesseiro pelo cafeacute cremoso e pelo
cheiro de casa Todo dia na vida precisamos aprender pelo menos uma coisa diferente para
valer a pena
Agrave tia Claacuteudia tia Mirian e vovoacute Lurdinha minhas ausecircncias foram supridas eu tenho certeza
com o mesmo cuidado e amor de matildee que vocecircs deram cuidaram buscaram levaram
fizeram dormir escovaram os dentes Soacute quero que saibam que eu sempre soube que vocecircs
deram doces nos dias de semana e deixaram dormir tarde mas quero que saibam que eu
sempre ia tranquila porque eu tinha vocecircs aqui com eles
Agrave Diva seu amor eacute igual ao amor de matildee obrigada por cuidar mas muito obrigada por amar
os meus filhos Suas palavras sempre me confortavam ldquopode ir tranquila vai ficar tudo
bemrdquovocecirc tinha razatildeo
Agraves minhas amigas-irmatildes Zelma e Mariacutelia obrigada por nossa amizade tatildeo linda quem tem
um amigo tem um tesouro
Ao Michel Mi obrigada por sonhar e viver comigo os meus sonhos Obrigada pelo respeito
pelo carinho pela compreensatildeo e o incentivo em todos os momentos Foi difiacutecil eu sei mas
passou nos deixou mais fortalecidos no amor e na admiraccedilatildeo A alegria de ter vocecirc comigo eacute
imensa Eu amo vocecirc de coraccedilatildeo
Agrave Bianca e Gustavo obrigada meus amores pela alegria que vocecircs trazem todos os dias para
minha vida Um dia vocecircs vatildeo crescer e vatildeo entender como foi difiacutecil para mamatildee fazer esse
doutorado Quando crescerem e aprenderem a ler quero que leiam aqui esse segredo que
sempre guardei chorei escondido cada vez que ia a Satildeo Paulo mas me consolava acreditando
que um dia tudo isso pudesse inspiraacute-los o amor pela educaccedilatildeo vale a pena nos torna livres
nos pensamentos nos modifica e transforma a forma como vemos as coisas para sempre
Espero um dia que entendam Eacute para vocecircs que faccedilo tudo na minha vida sempre
AGRADECIMENTOS
Ao Sistema de Educaccedilatildeo Puacuteblica Brasileira que foi responsaacutevel pela minha formaccedilatildeo na
educaccedilatildeo baacutesica educaccedilatildeo fundamental ensino meacutedio educaccedilatildeo superior mestrado e o
doutorado Espero retribuir todo o investimento retornando agrave sociedade o produto intelectual
desta tese e de toda formaccedilatildeo ao longo da minha vida nos bancos de escolas puacuteblicas e de
qualidade Eu acredito na Educaccedilatildeo Puacuteblica Brasileira
Ao meu orientador Frazatildeo como eu o admiro Vocecirc teve o dom de me ensinar com palavras
no silecircncio no olhar e nas atitudes Eu te observava enquanto falava enquanto me corrigia
enquanto me ensinava enquanto me respeitava e te admirei ainda mais por isso Obrigada por
ter acreditado em mim A vocecirc a minha gratidatildeo pela oportunidade respeito e a confianccedila
Ao Professor Paulo Capel como sua presenccedila me faz bem Obrigada pelo acolhimento pelo
cuidado seus abraccedilos sempre me faziam sentir acolhida em Satildeo Paulo Um dia sentou ao meu
lado na minha qualificaccedilatildeo e disse ldquovim te fazer companhia esses momentos satildeo sempre
tensosrdquo Eu jaacute conhecia o professor Paulo Capel Narvai de sabedoria e competecircncias
notaacuteveis mas nesse dia ah nesse dia eu conheci um ser humano maravilhoso
Agrave Nataacutelia Bernardes Palazzo Buiatti amiga e companheira desde os tempos de militacircncia
estudantil Vocecirc foi a surpresa mais bela doce e rica desse doutorado Sua competecircncia eacute de
encher os olhos e o coraccedilatildeo foi uma honra tecirc-la como apoio intelectual no meu campo de
pesquisa Vocecirc fez toda diferenccedila meu agradecimento e gratidatildeo
Agrave Karen Dolenkei aluna tatildeo dedicada que esteve comigo em todas as etapas desse doutorado
nas oficinas nas entrevistas nas transcriccedilotildees nas alegrias e nos apertos Obrigada por sua
presenccedila na minha vida nesse momento tatildeo especial
Agrave Ruacutebia Pereira Barra e Liliane Parreira Tannuacutes Gontijo sanitaristas de alma e de coraccedilatildeo
vocecircs me incentivaram a me aventurar pelos caminhos da sauacutede puacuteblica Satildeo grandes
inspiraccedilotildees
A todos os professores da Escola Teacutecnica de Sauacutede da Universidade Federal de Uberlacircndia
que juntos fazem da ESTES um dos melhores lugares para se trabalhar o meu agradecimento
por todo apoio e carinho em especial agrave Marisa Maria Helena Inecircs Samara Ludmila Bruno
Aline e Alexandre
Aos professores do Programa de Residecircncia Multiprofissional em Sauacutede Coletiva da
Universidade Federal de Uberlacircndia meu agradecimento pelo apoio Continuemos firmes no
propoacutesito de pensar a formaccedilatildeo com uma visatildeo humanista e superando as barreiras
disciplinares
Ao Leonardo Carnut meu amigo de doutorado com quem dividi as anguacutestias e alegrias
Agrave Prefeitura Municipal de Uberlacircndia meu agradecimento pelo apoio e oportunidade de
campo para minha pesquisa
Agraves equipes das unidades de sauacutede do Jardim Ceacutelia e Alvorada meu agradecimento sincero
pela colaboraccedilatildeo Pesquisas de intervenccedilatildeo satildeo sempre desafiadoras mas vocecircs tornaram essa
pesquisa mais leve e prazerosa Fizeram-me acreditar de fato que a colaboraccedilatildeo
interprofissional pode impactar a qualidade do cuidado oferecido
Agrave Faculdade de Sauacutede Puacuteblica seus docentes e funcionaacuterios por todo o ambiente criado e
apoio durante minha formaccedilatildeo
Aos membros do Cecol o meu agradecimento pela companhia e engrandecimento intelectual
na formaccedilatildeo em Vigilacircncia da Sauacutede Bucal
Ao CNPq pelo apoio e financiamento desta pesquisa
ldquoEacute preciso substituir um pensamento que isola e separa
por um pensamento que distingue e unerdquo
Edgar Morin
FAQUIM JPSF Colaboraccedilatildeo interprofissional na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia e a produccedilatildeo
do cuidado em sauacutede durante o preacute-natal [tese de doutorado] Satildeo Paulo Faculdade de Sauacutede
Puacuteblica da Universidade de Satildeo Paulo 2016
RESUMO
Introduccedilatildeo Uma das mudanccedilas mais importantes na produccedilatildeo do cuidado agrave sauacutede eacute a
reorganizaccedilatildeo do processo de trabalho para a atuaccedilatildeo de equipes multiprofissionais com
abordagens interdisciplinares A colaboraccedilatildeo interprofissional tem sido apontada como um
recurso que pode ser mobilizado para elevar a efetividade dos sistemas de sauacutede e como
estrateacutegia inovadora ela pode desempenhar um importante papel para enfrentar problemas do
modelo de atenccedilatildeo e da forccedila de trabalho em sauacutede Objetivo Descrever as percepccedilotildees e
atitudes de profissionais de sauacutede da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia sobre as relaccedilotildees
interprofissionais na atenccedilatildeo ao preacute-natal construir coletivamente e testar um protocolo de
atenccedilatildeo agrave gestante para impulsionar as competecircncias no trabalho colaborativo com vistas ao
incremento da qualidade do cuidado Meacutetodos Para isso realizou-se previamente um estudo
observacional descritivo para seleccedilatildeo de duas unidades de sauacutede Na sequecircncia foi realizado
um estudo de intervenccedilatildeo do tipo antes e depois com um grupo de controle poacutes-teste
incluindo meacutetodos mistos A populaccedilatildeo do estudo compreendeu oito profissionais de sauacutede
(meacutedicos dentistas enfermeiros e teacutecnicos em sauacutede bucal) e 60 gestantes cadastradas em
duas unidades de sauacutede da famiacutelia do municiacutepio de Uberlacircndia sendo 36 incluiacutedas no grupo
intervenccedilatildeo e 24 no grupo controle Dados numeacutericos narrativas provenientes de entrevistas e
registros de diaacuterio de campo foram usados para identificar mudanccedilas na autoavaliaccedilatildeo da
sauacutede bucal na qualidade de vida relacionada agrave sauacutede bucal medida pelo OHIP-14 na
percepccedilatildeo das gestantes sobre o trabalho em equipe e nas praacuteticas profissionais Testes
estatiacutesticos para detectar diferenccedilas de significacircncia e anaacutelise temaacutetica de conteuacutedo foram
empregados para interpretar os desfechos Resultados Em geral observou-se
percepccedilatildeoatitude favoraacutevel dos profissionais em relaccedilatildeo agrave colaboraccedilatildeo interprofissional
Diferenccedilas entre as categorias profissionais podem representar uma barreira subjetiva agrave
implementaccedilatildeo de protocolos que demandariam maior grau de trabalho colaborativo
Diferenccedilas entre as unidades de atenccedilatildeo primaacuteria mostraram que a interaccedilatildeo entre membros
das equipes multiprofissionais pode sobrepujar dificuldades decorrentes do modo isolado e
distinto no qual cada categoria profissional eacute formada Foi produzido um Protocolo de
Atenccedilatildeo agrave Gestante abrangendo o fluxo e a dinacircmica dos processos de trabalho dentro de uma
perspectiva de colaboraccedilatildeo interprofissional Segundo os profissionais a intervenccedilatildeo apesar
do seu caraacuteter desafiador estimulou o comprometimento da equipe para reorientar o processo
de trabalho resultando em maior interaccedilatildeo profissional colaborativa Em relaccedilatildeo agraves gestantes
a maioria era jovem (menos de 26 anos de idade) e tinha ensino meacutedio incompleto ou
completo sem diferenccedilas significativas entre os grupos teste e controle Gestantes do grupo
intervenccedilatildeo perceberam que os profissionais trabalhavam mais em equipe do que as gestantes
do grupo controle De modo geral as gestantes avaliaram que a sauacutede bucal e a qualidade de
vida decorrente da sauacutede bucal melhoraram apoacutes a intervenccedilatildeo Conclusotildees Concluiu-se que
apesar da percepccedilatildeo geral dos profissionais favoraacutevel agrave colaboraccedilatildeo interprofissional recursos
formais e organizacionais natildeo estavam sendo empregados O meacutetodo ZOPP se mostrou
flexiacutevel e adequado para o desenvolvimento de competecircncias para o trabalho colaborativo e
para a construccedilatildeo de um protocolo de organizaccedilatildeo de serviccedilos na atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede O
Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante testado provocou tensotildees e produziu efeitos positivos na
colaboraccedilatildeo interprofissional e na qualidade de vida relacionada agrave sauacutede bucal contribuindo
para qualificar a atenccedilatildeo ao preacute-natal oferecido
DESCRITORES Colaboraccedilatildeo interprofissional Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia cuidado
preacute-natal
FAQUIM JPSF Interprofessional collaboration on the Family Health Strategy aspects of
production care during the antenatal [PhD thesis] Satildeo Paulo School of Public Health
University of Satildeo Paulo 2016
ABSTRACT
Introduction One of the most important changes in health care production is the
reorganization of the work process including multi-professional teams and interdisciplinary
approaches The interprofessional collaboration has been identified as a resource that can be
mobilized to increase the effectiveness of health systems and as an innovative strategy it can
play an important role in facing problems of the health care model and health workforce
Objectives To describe the perceptions and attitudes on interprofessional relations in dental
care within antenatal care to build collectively and test a pregnant care protocol to boost
skills in collaborative work for improving the quality of care Methods For this an
observational study for selection of two health units was carried out After that a before-after
study with a post-test control group including mixed methods was undertaken The study
population comprised eight health professionals (doctors dentists nurses and technicians in
oral health) and 60 pregnant women enrolled in two health units of the family of Uberlacircndia
city 36 categorized in the intervention group and 24 in the control group Numerical data
narratives from interviews and field diary records were used to identify changes in self-rated
oral health quality of life related to oral health measured by OHIP-14 in the perception of
pregnant women about the teamwork and the professional practices Statistical tests to detect
differences of significance and thematic content analysis were used to interpret the outcomes
Results In general the perceptionattitude of health professionals was favorable on
interprofessional collaboration Differences among the determined professions can represent a
subjective barrier before implementation of collaborating protocols Differences among
primary healthcare showed that interaction among workers of multi-professional team can
surpass difficulties derived of isolated and distinct way in which every worker is graduated A
Pregnant Care Protocol was produced and tested covering the flow and dynamics of work
processes within an interprofessional collaborative perspective According to the
professionals the intervention despite its challenging character encouraged the teamrsquos
commitment to refocus the work process resulting in more collaborative professional
interaction Most of pregnant women were young (under 26 years old) and had incomplete or
complete high school with no significant differences between the test and control groups
Pregnant women realized that professionals worked more as a team in the intervention group
than in the control group Self-rated oral health and oral health-related quality of life in
pregnant women improved after intervention Conclusions In conclusion despite the general
perception in favor of formal and organizational resources associated with interprofessional
collaboration are not being employed The ZOPP method proved flexible and suitable for the
development of skills for collaborative work and the construction of a protocol services
organization in primary health care It was concluded that the Pregnant Care Protocol tested
caused tensions and produced positive effects on interprofessional collaboration and on oral
health-related quality of life contributing to improve antenatal care offered
KEYWORDS Interprofessional collaboration Family Health Strategy antenatal care
Sumaacuterio
APRESENTACcedilAtildeO 15
PARTE I CONTEXTO E CARACTERIZACcedilAtildeO DA PESQUISA 18
1 INTRODUCcedilAtildeO 20
11 Colaboraccedilatildeo interprofissional uma estrateacutegia no campo da gestatildeo do trabalho 20
12 Atenccedilatildeo ao preacute-natal 22
2 OBJETIVOS 25
21 Objetivo Geral 25
22 Objetivos Especiacuteficos 25
3 MEacuteTODOS 26
31 Local do estudo 27
32 Tipo do estudo 27
33 Etapas do estudo 28
34 Descriccedilatildeo inicial e definiccedilatildeo das unidades participantes 29
35 Seleccedilatildeo das unidades de estudo e detalhamento das necessidades 31
36 Elaboraccedilatildeo do projeto de intervenccedilatildeo 32
37 Intervenccedilatildeo propriamente dita 33
38 Consideraccedilotildees eacuteticas 34
PARTE II ndash PRODUTOS DA PESQUISA 36
4 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO 38
41 Artigo 1 39
42 Artigo 2 59
43 Artigo 3 97
PARTE III CONCLUSOtildeES 125
5 CONCLUSOtildeES 127
REFEREcircNCIAS 130
APEcircNDICES 137
APEcircNDICE 1 Desenho da pesquisa 138
APEcircNDICE 2 Mapa das Unidades Envolvidas no Estudo 139
APEcircNDICE 3 Roteiro de Observaccedilatildeo da Unidade de Sauacutede 140
APEcircNDICE 4 Entrevista Semiestruturada aos Profissionais de Sauacutede 141
APEcircNDICE 5 Aacutervore de Problemas 144
APEcircNDICE 6 Aacutervore de Objetivos 145
APEcircNDICE 7 Marco Loacutegico 146
APEcircNDICE 8 Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante 147
APEcircNDICE 9 Entrevista Estruturada agraves Gestantes 151
APEcircNDICE 10 Parecer Consubstanciado do CEP 153
APEcircNDICE 11 Termo de Encaminhamento para Pesquisa Acadecircmico-Cientiacutefica 20132014 155
APEcircNDICE 11 Termo de Encaminhamento para Pesquisa Acadecircmico-Cientiacutefica 20142015 156
APEcircNDICE 12 TCLE para os profissionais - primeira etapa da pesquisa 157
APEcircNDICE 13 TCLE para os profissionais - segunda etapa da pesquisa 158
APEcircNDICE 14 TCLE para gestantes 159
APEcircNDICE 15 Termo de Aceitaccedilatildeo de Apoio Financeiro 160
ANEXOS 161
ANEXO 1 Comprovante de submissatildeo do artigo 1 162
ANEXO 2 Regras de submissatildeo da Revista Sauacutede em Debate 163
ANEXO 3 Paacutegina inicial do curriacuteculo Lattes do orientador 166
ANEXO 4 Paacutegina inicial do curriacuteculo Lattes da candidata 167
LISTA DE TABELAS E FIGURAS
Artigo 1
Tabela 1 Distribuiccedilatildeo dos respondentes por categoria profissional e faixa etaacuteria 55
Tabela 2 Distribuiccedilatildeo dos respondentes segundo o grau de percepccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave
hierarquia habilidade em evitar conflitos e importacircncia das atividades de
colaboraccedilatildeo
56
Tabela 3 Distribuiccedilatildeo dos respondentes segundo a atitude em relaccedilatildeo agrave
colaboraccedilatildeo interprofissional
57
Tabela 4 Distribuiccedilatildeo dos respondentes segundo questotildees relacionadas aos
recursos formais de colaboraccedilatildeo interprofissional
58
Artigo 2
Figura 1 Aacutervore de Problemas 92
Figura 2 Relaccedilatildeo do problema central com as causas e efeitos 93
Figura 3 Aacutervore de Objetivos 94
Figura 4 Relaccedilatildeo do objetivo geral com os objetivos relacionados agrave unidade de
sauacutede gestantes e equipe
95
Artigo 3
Figura 1 Desenho da pesquisa 120
Figura 2 Perguntas do formulaacuterio de entrevista respondido pelas gestantes 121
Tabela 1 Distribuiccedilatildeo das gestantes dos grupos intervenccedilatildeo e controle segundo
faixa etaacuteria e escolaridade Unidades do Programa de Sauacutede da Famiacutelia
Jardim Ceacutelia e Alvorada Uberlacircndia MG janeiro a outubro de 2015
122
Tabela 2
Estatiacutestica descritiva das variaacuteveis do estudo segundo as gestantes dos
grupos intervenccedilatildeo e controle Unidades do Programa Sauacutede da Famiacutelia
Jardim Ceacutelia e Alvorada Uberlacircndia MG janeiro a outubro de 2015
123
15
APRESENTACcedilAtildeO
A colaboraccedilatildeo ou cooperaccedilatildeo interprofissional tecircm sido termos presentes na praacutetica
cotidiana na aacuterea da sauacutede e satildeo utilizados para descrever a natureza da interaccedilatildeo entre os
profissionais e entre estes e os usuaacuterios dos serviccedilos Contrapotildeem-se agraves relaccedilotildees tradicionais
hierarquizadas antes caracterizadas por relaccedilotildees paternalistas autoritaacuterias e unilaterais
Emerge como uma estrateacutegia para o desenvolvimento do trabalho em equipe buscando
responder agrave necessidade de mudanccedila para um modelo de atenccedilatildeo mais abrangente e integral
Estaacute relacionado a uma eacutetica do cuidado e se aproxima de praacuteticas participativas e de
relacionamentos pessoais muacutetuos e reciacuteprocos (FEELEY e col 2005)
As discussotildees na aacuterea da sauacutede sobre este tema tecircm iniacutecio na primeira metade do seacuteculo
passado poreacutem a importacircncia da temaacutetica nas produccedilotildees cientiacuteficas e nos projetos de praacutetica
multiprofissional aumentou significativamente somente apoacutes a segunda guerra mundial
(BALDWIN 2007)
Na deacutecada de 70 a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede passa a considerar a educaccedilatildeo
interdisciplinar como estrateacutegia complementar aos programas tradicionais de ensino na
formaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede (OANDASAN e col 2004) e em 2007 anuncia a criaccedilatildeo
de um grupo de estudos em Educaccedilatildeo Interprofissional e Praacutetica Colaborativa para responder
uma necessidade em formar mais profissionais para a aacuterea da sauacutede de maneira
interdisciplinar e elaborar novas estrateacutegias de ensino reconhecendo a necessidade desta
temaacutetica na construccedilatildeo de sistemas e programas de sauacutede na atualidade (YAN e col 2007)
Estas estrateacutegias satildeo endossadas em 2010 atraveacutes do lanccedilamento da publicaccedilatildeo ldquoFramework
for action on interprofessional education amp collaborative practicerdquo (WHO 2010)
Estudos e revisotildees realizadas tecircm mostrado que os efeitos da praacutetica cooperada podem
alcanccedilar desde uma melhor resolubilidade das accedilotildees (OANDASAN e col 2004 GALBOURY
e col 2009) incluindo o aumento da diversidade de sua oferta (GABOURY e col 2009
DrsquoAMOUR e col 2005) ateacute a melhoria da comunicaccedilatildeo entre trabalhadores a otimizaccedilatildeo da
participaccedilatildeo da equipe na tomada de decisotildees e a potencializaccedilatildeo do respeito entre os
integrantes das equipes (OANDASAN e col 2004) Pode melhorar os resultados no cuidado a
pacientes de grupos especiacuteficos (STRASSER e col 2008 SINCLAIR e col 2009) usuaacuterios
de serviccedilos de praacuteticas complementares (GABOURY e col 2009) e de equipes de sauacutede da
famiacutelia (GOLDMAN e col 2010 WAY e col 2001) Equipes que cooperam entre si parecem
16
estar mais aptas e reunir maior capacidade para coordenar a atenccedilatildeo identificar as reais
necessidades da populaccedilatildeocomunidade desenvolver novas tecnologias de atenccedilatildeo
produzindo respostas agraves demandas da sauacutede (OANDASAN e col 2004)
Em um estudo sobre a tipologia das unidades baacutesicas de sauacutede brasileiras (BRASIL 2015)
com base nas caracteriacutesticas estruturais destas unidades e com o objetivo de informar a
tomada de decisatildeo e orientar accedilotildees governamentais para melhoria da qualidade da atenccedilatildeo
prestada concluiu-se que satildeo inegaacuteveis os avanccedilos na cobertura de atenccedilatildeo baacutesica com mais
de 35000 equipes de sauacutede da famiacutelia atuando em todo o paiacutes Todavia o estudo apontou que
ainda permanecem importantes desafios entre os quais se destacou o isolamento dos
profissionais da equipe de sauacutede bucal ou ausecircncia dessas equipes com prejuiacutezos agrave
integralidade do cuidado Nesse mesmo estudo foi feita uma relaccedilatildeo das dimensotildees e
respectivas variaacuteveis do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade na Atenccedilatildeo Baacutesica
sendo que um padratildeo determinado como referecircncia era existecircncia de equipe de sauacutede bucal
na unidade baacutesica de sauacutede
A atenccedilatildeo ao preacute-natal enquanto campo de praacuteticas exige uma conexatildeo de conhecimentos
interdisciplinares para produzir cuidados que busquem a atenccedilatildeo integral do paciente
representando um bom espaccedilo de estudo para praacuteticas colaborativas Um bom exemplo satildeo as
alteraccedilotildees comuns na cavidade bucal durante a gestaccedilatildeo que podem levar a possiacuteveis
implicaccedilotildees sistecircmicas se natildeo tiverem o devido cuidado e atenccedilatildeo tal como as doenccedilas
periodontais que podem ser fator de risco para o parto prematuro (lt 37 semanas) ou com
bebecircs com baixo peso ao nascer (lt 2500g) (MADIANOS 2013)
Nesse contexto pesquisas de intervenccedilatildeo com foco na colaboraccedilatildeo interprofissional satildeo
importantes para investigar os efeitos nas relaccedilotildees interprofissionais e na qualidade do
cuidado oferecido (ZWARENSTEIN e col 2009)
Nessas pesquisas de intervenccedilatildeo a multiprofissionalidade a interdisciplinaridade e a
necessidade de compreensatildeo dos fenocircmenos tecircm levado a uma crescente utilizaccedilatildeo de
meacutetodos mistos de pesquisa que envolvem abordagens quantitativas e qualitativas Esse
desenho de pesquisa apesar de apontar desafios e enfrentamentos como a necessidade de
ampla coleta de dados a anaacutelise de dados de texto e dados numeacutericos tem sido uma
alternativa para obter uma anaacutelise mais abrangente do problema de pesquisa em especial na
atenccedilatildeo primaacuteria (CRESWELL 2007)
Apesar dos benefiacutecios que se atribui agrave colaboraccedilatildeo interprofissional haacute poucos estudos
mostrando empiricamente os efeitos da colaboraccedilatildeo na praacutetica cliacutenica (ZWARENSTEIN e
17
col 2005) o que torna importante para produccedilatildeo de novos conhecimentos pesquisas que
abordem a colaboraccedilatildeo interprofissional envolvendo a sauacutede bucal na atenccedilatildeo ao preacute-natal
Este cenaacuterio configurou-se propiacutecio ao desenvolvimento deste estudo que teve como
objetivo descrever as percepccedilotildees e atitudes de profissionais de sauacutede da atenccedilatildeo primaacuteria
sobre as relaccedilotildees interprofissionais na atenccedilatildeo ao preacute-natal construir coletivamente e testar
um protocolo de atenccedilatildeo agrave gestante para impulsionar as competecircncias no trabalho
colaborativo com vistas ao incremento da qualidade do cuidado
Assim este trabalho eacute apresentado em trecircs partes A primeira denominada ldquoContexto e
caracterizaccedilatildeo da pesquisardquo aborda uma breve introduccedilatildeo agrave problemaacutetica de pesquisa e bem
como detalha os objetivos e o percurso metodoloacutegico A segunda parte contempla os produtos
da pesquisa com apresentaccedilatildeo dos resultados no formato de trecircs artigos que seratildeo submetidos
agrave publicaccedilatildeo em perioacutedicos A terceira e uacuteltima parte discorre sobre as consideraccedilotildees finais e
as implicaccedilotildees para o campo da sauacutede puacuteblica
18
PARTE I
PARTE I CONTEXTO E CARACTERIZACcedilAtildeO DA PESQUISA
19
CONTEXTO E CARACTERIZACcedilAtildeO DA PESQUISA
rdquoa mulher quando fica graacutevida vira barriga todo mundo soacute quer saber da barriga dela o preacute-natal naquele momento tambeacutem reforccedilava isso ele natildeo trazia um trabalho de equipe
multiprofissional natildeo tinha nutricionista natildeo tinha assistente social natildeo tinha educador fiacutesico era o baacutesico consultas de enfermagem e consultas meacutedicasrdquo
rdquocom esse projeto vi que podemos dar inicio naquilo que a gente sempre quis ver a mulher
gestante por completordquo
rdquoeacute um projeto que pode ser uma grande estrateacutegiardquo
Primeiro encontro da oficina 04092014
Dr Wellington Muniz Ribeiro
Meacutedico Funasa Diretor de Gestatildeo de Pessoas da Prefeitura Municipal de Uberlacircndia
convidado para a oficina de abertura da pesquisa
20
1 INTRODUCcedilAtildeO
11 Colaboraccedilatildeo interprofissional uma estrateacutegia no campo da
gestatildeo do trabalho
Segundo MORIN (2004) haacute uma inadequaccedilatildeo cada vez mais ampla profunda e grave
entre os saberes separados fragmentados compartimentados entre disciplinas e por outro
lado realidades ou problemas cada vez mais polidisciplinares transversais
multidimensionais transnacionais globais planetaacuterios E na sauacutede tambeacutem eacute assim as
especializaccedilotildees e hiperespecializaccedilotildees tecircm fragmentado natildeo apenas os saberes impedindo de
ver o global mas tambeacutem as conexotildees e as relaccedilotildees interprofissionais natildeo permitindo muitas
vezes uma integraccedilatildeo em funccedilatildeo do foco fechado o que compromete a atenccedilatildeo integral ao
paciente
A organizaccedilatildeo de um processo complexo como a atenccedilatildeo agrave sauacutede das pessoas natildeo
resulta de um movimento simplista e mecacircnico e nem deve ser pensada como accedilatildeo
improvisada As hiperespecializaccedilotildees as fragmentaccedilotildees disciplinares e a falta de conexotildees
entre as aacutereas de conhecimento tornam impossiacutevel apreender o que eacute complexo isto eacute o que eacute
tecido junto
O Programa de Sauacutede da Famiacutelia (PSF) criado em 1994 e inicialmente de uma fase
restrita agraves aacutereas de maior risco social o programa expandiu-se para se afirmar como uma
estrateacutegia articulada aos princiacutepios da reforma sanitaacuteria e comprometido com a garantia da
universalidade e integralidade da atenccedilatildeo (BORGES E BAPTISTA 2010)
Nesta proposta o processo de trabalho deve ser conduzido por equipes de sauacutede
composta por diferentes profissionais refletindo a ampliaccedilatildeo da concepccedilatildeo do processo
sauacutede-doenccedila por meio da oferta tecnologias especiacuteficas de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS)
e da organizaccedilatildeo das accedilotildees das necessidades do territoacuterio (STARFIELD e SHI 2002
GIOVANELLA e MENDONCcedilA 2008)
Os profissionais deveratildeo organizar suas praacuteticas de modo que o diagnoacutestico de sauacutede
da comunidade componente do processo de planejamento e programaccedilatildeo local de suas accedilotildees
seja realizado a partir de uma abordagem interdisciplinar levando em consideraccedilatildeo os
21
determinantes sociais da sauacutede-doenccedila a integralidade da atenccedilatildeo a resolubilidade e a
intersetorialidade entre outros (BRASIL 1997)
A colaboraccedilatildeo interprofissional tem sido apontada como um recurso que pode ser
mobilizado para elevar a efetividade dos sistemas de sauacutede Como estrateacutegia inovadora ela
pode desempenhar um importante papel para enfrentar problemas do modelo de atenccedilatildeo e da
forccedila de trabalho em sauacutede contribuir para fortalecer o sistema de sauacutede e melhorar os
resultados obtidos (WHO 2010)
Uma das mudanccedilas mais importantes na produccedilatildeo do cuidado em sauacutede eacute a
reorganizaccedilatildeo do processo de trabalho substituindo a atuaccedilatildeo isolada de profissionais pela
atuaccedilatildeo de equipes multiprofissionais (Drsquo AUNNO 1996) O emprego de equipes
multiprofissionais no sistema de sauacutede eacute uma exigecircncia que decorre das transformaccedilotildees
econocircmicas sociais e sanitaacuterias que ocorreram no seacuteculo XX e cuja consequecircncia tem sido a
mudanccedila na estrutura demograacutefica das populaccedilotildees (transiccedilatildeo demograacutefica) e nos padrotildees de
morbimortalidade (transiccedilatildeo epidemioloacutegica) nas regiotildees mais desenvolvidas do mundo
No caso do Brasil esse quadro eacute marcado por uma tripla carga de doenccedilas
relacionadas agraves doenccedilas transmissiacuteveis agraves doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis e aos agravos
decorrentes das diferentes formas de violecircncia Nesse cenaacuterio a concepccedilatildeo sauacutede-doenccedila
mais ampla eacute uma exigecircncia crescente que passa a nortear a mudanccedila progressiva dos
serviccedilos por meio da qual se busca a superaccedilatildeo do modelo biomeacutedico assistencial centrado
na doenccedila e baseado no atendimento agrave queixa de quem o procura para um modelo de atenccedilatildeo
integral agrave sauacutede centrado nas necessidades do paciente
Segundo HEINNEMAN (2002) a colaboraccedilatildeo eacute o elemento que mais influencia o
trabalho em equipe A colaboraccedilatildeo interprofissional nas equipes de sauacutede representa a
estruturaccedilatildeo da accedilatildeo coletiva por meio de transmissatildeo de informaccedilotildees e da tomada decisotildees
compartilhadas (DrsquoAMOUR 1997) Quando os profissionais de uma equipe de sauacutede
conseguem trabalhar em colaboraccedilatildeo esperam-se resultados positivos tanto para os pacientes
como para os profissionais as organizaccedilotildees e o sistema (SULLIVAN 1998)
Apesar da eficaacutecia que se atribui agrave colaboraccedilatildeo interprofissional haacute poucos estudos
que tecircm demonstrado empiricamente os efeitos da colaboraccedilatildeo na praacutetica cliacutenica
(ZWARENSTEIN e col 2005) Uma das dificuldades para conduzir esses tipos de estudos eacute
que na atualidade existem poucos instrumentos vaacutelidos que permitem medir o grau de
colaboraccedilatildeo interprofissional no contexto das equipes de sauacutede (SCHIMITT 2001)
22
12 Atenccedilatildeo ao preacute-natal
O PSF implantado em 1994 tem sido uma estrateacutegia governamental para reorientaccedilatildeo
do modelo de atenccedilatildeo e reconhecido como poliacutetica puacuteblica de maior potencial para alcanccedilar -
com custos suportaacuteveis - a universalizaccedilatildeo do acesso agrave atenccedilatildeo integral De acordo com
BAYEH (2002) a estrateacutegia do PSF prioriza accedilotildees de prevenccedilatildeo promoccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da
sauacutede das pessoas de forma integral e contiacutenua incorporando assim os princiacutepios baacutesicos do
Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) universalizaccedilatildeo descentralizaccedilatildeo integralidade e participaccedilatildeo
da comunidade
Em 1998 o programa passou a ser chamada de Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) e
uma das suas qualidades eacute ser composto por uma equipe multiprofissional que pode contar
com meacutedico enfermeiro auxiliar de enfermagem agente comunitaacuterio de sauacutede cirurgiatildeo-
dentista assistente social psicoacutelogo fisioterapeuta auxiliar de sauacutede bucal teacutecnico em sauacutede
bucal nutricionista farmacecircutico aleacutem do pessoal de apoio Esses profissionais com
diferentes formaccedilotildees habilidades e competecircncias precisam interagir unir e dispor seus
saberes oferecendo uma assistecircncia humanizada e baseada nos princiacutepios do SUS superando
o modelo anterior
Segundo ALMEIDA E MISHIMA (2001) a ESF pode-se abrir para aleacutem de um tra-
balho teacutecnico hierarquizado para um trabalho com interaccedilatildeo entre os trabalhadores com
maior horizontalidade e flexibilidade dos diferentes poderes possibilitando maior autonomia
e criatividade dos agentes e maior integraccedilatildeo da equipe Se esta integraccedilatildeo natildeo ocorrer corre-
se o risco de repetir o modelo de atenccedilatildeo desumanizado fragmentado centrado na
recuperaccedilatildeo bioloacutegica individual e com riacutegida divisatildeo do trabalho e desigual valoraccedilatildeo social
dos diversos trabalhos
Para construir uma accedilatildeo de interaccedilatildeo entre profissionais da equipe eacute necessaacuterio um
processo de formaccedilatildeo e capacitaccedilatildeo permanente de todos envolvidos para responder a este
desafio de estabelecer um plano de accedilatildeo que se volte para um ldquoolhar vigilante e uma accedilatildeo
cuidadorardquo sustentados por uma atuaccedilatildeo multiprofissional e iluminados por uma construccedilatildeo
interdisciplinar com responsabilidade integral sobre a populaccedilatildeo compreendida como
parceira da equipe de sauacutede (ALMEIDA E MISHIMA 2001)
Com a criaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede a Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo Integral agrave
Sauacutede da Mulher recebeu impulso com iniciativas voltadas para a reduccedilatildeo da mortalidade da
23
mulher em idade feacutertil implementaccedilatildeo de programas de humanizaccedilatildeo do preacute-natal e do
nascimento incorporaccedilatildeo de accedilotildees para incentivar a melhoria dos programas de contracepccedilatildeo
e centros de parto normal
A preocupaccedilatildeo com a sauacutede integral da mulher eacute recente em nosso paiacutes e a Sauacutede da
Mulher enquanto aacuterea temaacutetica de conhecimento interdisciplinar e modalidade de intervenccedilatildeo
programaacutetica vem ganhando importacircncia Os primeiros programas de sauacutede da mulher
enfocavam apenas o momento da gravidez e do parto levando a crer que o mais importante
era proteger a crianccedila ao nascer Nos anos 1980 foi criado o Programa de Assistecircncia Integral
agrave Sauacutede da Mulher (PAISM) que representou um novo ciclo na sauacutede da mulher brasileira
rompendo-se com deacutecadas de visatildeo materno-infantil onde a mulher era vista apenas na sua
condiccedilatildeo de matildee e a grande preocupaccedilatildeo estava voltada para o bebecirc
Na sauacutede da crianccedila as accedilotildees de promoccedilatildeo agrave sauacutede prevenccedilatildeo de agravos e de
assistecircncia agrave crianccedila pressupotildeem o compromisso de prover qualidade de vida para que a
crianccedila possa crescer e desenvolver todo o seu potencial As linhas de cuidado prioritaacuterias da
Aacuterea Teacutecnica de Sauacutede da Crianccedila e Aleitamento Materno vecircm ao encontro dos
compromissos do Brasil com os Objetivos de Desenvolvimento do Milecircnio com o Pacto de
Reduccedilatildeo da Mortalidade Materna e Neonatal com o Pacto pela Sauacutede e com o Programa
Mais Sauacutede
Em 2000 a Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas ao analisar os maiores problemas
mundiais estabeleceu os Oito Objetivos do Milecircnio os quais deveriam ser atingidos por
todos os paiacuteses ateacute 2015 dentre eles um eacute melhorar a sauacutede das gestantes mostrando que de
fato eacute uma preocupaccedilatildeo pertinente e que precisa ser estudada (IPEA 2014)
Melhorar a sauacutede materna um desses objetivos natildeo significa apenas zelar pela sauacutede
reprodutiva da mulher funccedilatildeo bastante valorizada no passado mas sobretudo assegurar um
conjunto de condiccedilotildees objetivas e subjetivas que permitam agrave mulher o pleno exerciacutecio de suas
capacidades nas tarefas da vida diaacuteria no trabalho e no relacionamento interpessoal e
comunitaacuterio (IPEA 2014) A sauacutede bucal eacute parte desse conjunto de condiccedilotildees essencial para
a mulher realizar funccedilotildees como mastigaccedilatildeo degluticcedilatildeo e fonaccedilatildeo e tambeacutem pela dimensatildeo
esteacutetica exercitar a autoestima e relacionar-se socialmente sem inibiccedilatildeo ou constrangimento
A mulher possui ciclos bioloacutegicos correspondentes ao seu padratildeo hormonal tiacutepico e
exclusivo Os ciclos que envolvem a sauacutede da mulher satildeo menacme (fase reprodutiva)
gestaccedilatildeo climateacuterio (periacuteodo de transiccedilatildeo entre a fase reprodutiva e a fase natildeo reprodutiva ou
senil da mulher) Dentre esses o periacuteodo gestacional eacute considerado um momento singular
muitas mudanccedilas fisioloacutegicas acontecem e podem afetar sensivelmente o corpo da mulher
24
Alteraccedilotildees na cavidade bucal durante a gestaccedilatildeo satildeo comuns e alguns estudos apontam para
possiacuteveis implicaccedilotildees sistecircmicas se natildeo tiverem o devido cuidado e atenccedilatildeo significando um
fator de risco para o parto prematuro (lt 37 semanas) ou com bebecircs com baixo peso ao nascer
(lt 2500g) Um exemplo claacutessico eacute a gengivite ou inflamaccedilatildeo gengival potencializada pela
flutuaccedilatildeo do niacutevel dos hormocircnios circulantes essas e outras conexotildees tecircm sido identificadas
entre a sauacutede bucal e a gestaccedilatildeo justificando a importacircncia de elaboraccedilatildeo de protocolos de
cuidado agrave sauacutede dirigidos agrave gestante incluindo a atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal durante o preacute-natal e
apontamentos para uma mudanccedila no modelo assistencial do cuidado agrave gestante (MADIANOS
2013)
25
2 OBJETIVOS
21 Objetivo Geral
Descrever as percepccedilotildees e atitudes de profissionais de sauacutede da Estrateacutegia Sauacutede da
Famiacutelia sobre as relaccedilotildees interprofissionais na atenccedilatildeo ao preacute-natal e testar um
protocolo de atenccedilatildeo agrave gestante construiacutedo coletivamente para impulsionar as
competecircncias no trabalho colaborativo com vistas ao incremento da qualidade do
cuidado
22 Objetivos Especiacuteficos
1 Descrever as percepccedilotildees e atitudes de profissionais de sauacutede da Estrateacutegia Sauacutede da
Famiacutelia sobre as relaccedilotildees interprofissionais na atenccedilatildeo ao preacute-natal em unidades de
sauacutede de um municiacutepio brasileiro de grande porte cotejando com o uso de recursos
formais e ferramentas que facilitam a interaccedilatildeo
2 Construir coletivamente um protocolo de atenccedilatildeo agrave gestante por meio do meacutetodo
ZOPP com base no trabalho colaborativo e incremento da qualidade do cuidado e
adequando os serviccedilos agraves necessidades dos usuaacuterios
3 Testar um protocolo de atenccedilatildeo agrave gestante sob governabilidade de uma equipe
multiprofissional para avaliar o impacto na qualidade de vida relacionada agrave sauacutede
bucal e na colaboraccedilatildeo interprofissional em duas unidades de sauacutede de atenccedilatildeo
primaacuteria agrave sauacutede que fazem parte da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia
26
3 MEacuteTODOS
ldquohaacute uma dificuldade de comunicaccedilatildeo no acompanhamento das atividades da gestante mesmo a gente trabalhando em equipe a gente natildeo se comunica o paciente vai na dentista e
eu natildeo sei se jaacute tratou os pacientes que vem pra mim (meacutedica) a dentista natildeo sabe se estaacute frequentando direitinho se faltou ou natildeordquo
rdquoa gente natildeo conversa sobre as gestantes apesar da gente se comunicar a gente natildeo
conversa sobre o que eu estou fazendo e o que ela estaacute fazendo no pacienterdquo
rdquoprecisamos mudar o preacute-natal tem que ser de todo mundo do meacutedico do enfermeiro do dentista de todo mundo precisamos compartilhar as accedilotildees a gestante tem que ter uma rotina
de passar por todo mundo da unidaderdquo
27
31 Local do estudo
Uberlacircndia eacute um municiacutepio brasileiro do estado de Minas Gerais localizado no Triacircngulo
Mineiro e tambeacutem pertence agrave Mesorregiatildeo do Triacircngulo Mineiro e Alto Paranaiacuteba e
agrave microrregiatildeo de mesmo nome Localiza-se a oeste da capital do estado distando desta cerca
de 560 quilocircmetros Sua populaccedilatildeo segundo dados do IBGE de 2010 eacute
de 604013 habitantes sendo 9723 (587266) residentes na aacuterea urbana e 277 (16747)
residentes na aacuterea rural eacute o mais populoso da regiatildeo do Triacircngulo Mineiro segundo mais
populoso de Minas Gerais e o trigeacutesimo do Brasil Ocupa uma aacuterea de 411582 quilocircmetros
quadrados
O municiacutepio estaacute subdivido em quatro distritos Cruzeiro dos Peixotos (24 km)
Martineacutesia (32 km) Miraporanga (50 km) e Tapuirama (38 km) Os pontos de atenccedilatildeo de
sauacutede da rede municipal estatildeo regionalizados em cinco setores sanitaacuterios (Centro Leste
Norte Oeste e Sul) e possuem no total 48 Equipes de Sauacutede da Famiacutelia distribuiacutedas em 44
Unidades Baacutesicas de Sauacutede da Famiacutelia (UBSF) entre rurais e urbanas e mais duas Unidades
de Apoio agrave Sauacutede na zona rural (UBERLAcircNDIA 2013)
32 Tipo do estudo
Foi realizado um estudo de intervenccedilatildeo do tipo antes e depois incluindo meacutetodos mistos
precedido de uma etapa observacional em todas as unidades de atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede do
municiacutepio de Uberlacircndia que fazem parte da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) e que
ofereciam assistecircncia odontoloacutegica no momento do estudo totalizando treze unidades a fim
de selecionar duas para a intervenccedilatildeo Essas unidades foram selecionadas admitindo-se que os
princiacutepios que orientam a ESF representam um espaccedilo propiacutecio para elevar o grau de
colaboraccedilatildeo interprofissional A regiatildeo foi selecionada porque o municiacutepio desenvolve
programas de atenccedilatildeo materno-infantil e possui equipes de sauacutede bucal compostas por
cirurgiotildees-dentistas auxiliares e teacutecnicos em sauacutede bucal Aleacutem disso como parte da equipe
do projeto reside na regiatildeo por razotildees econocircmicas e operacionais justifica-se a seleccedilatildeo da
regiatildeo
28
33 Etapas do estudo
As etapas do estudo compreenderam trecircs momentos (1) descriccedilatildeo inicial e definiccedilatildeo das
unidades participantes (2) Seleccedilatildeo das unidades de estudo detalhamento das necessidades e
elaboraccedilatildeo do projeto de intervenccedilatildeo e (3) intervenccedilatildeo propriamente dita conforme ilustrado
pelo Desenho da Pesquisa (APEcircNDICE 1) O estudo envolveu momentos de abordagem
qualitativa e momentos de abordagem quantitativa podendo-se inscrever o desenho no
conjunto de estudos que empregam meacutetodos mistos (CRESWEEL 2009 BRYMAN 2006)
Meacutetodos mistos envolvendo uma integraccedilatildeo qualitativa e quantitativa da coleta e da
anaacutelise de dados em um uacutenico estudo ou programa de investigaccedilatildeo tecircm sido usados na
pesquisa na atenccedilatildeo agrave sauacutede Isso permite conhecer natildeo somente se as intervenccedilotildees
funcionam mas tambeacutem compreender como elas funcionam e como desenvolver melhor tanto
as intervenccedilotildees como as avaliaccedilotildees que podem ser implementadas em ambientes de atenccedilatildeo agrave
sauacutede Meacutetodos diferentes possuem diferentes potencialidades e fragilidades para abordar
essas questotildees sendo os meacutetodos qualitativos adequados para abordar como as intervenccedilotildees
operam e os meacutetodos quantitativos mais adaptados para abordar se essas intervenccedilotildees satildeo
efetivas (POPE amp MAYS 2009)
Dessa forma a complexidade de fatores que afetam a atenccedilatildeo agrave sauacutede em especial nas
unidades de atenccedilatildeo materno-infantil que englobam profissionais de distintos niacuteveis e
formaccedilotildees bem como o desejo de responder a uma variedade maior de questotildees a seu
respeito transformaram a abordagem com meacutetodos mistos em uma necessidade para esse
estudo
Aqui a abordagem qualitativa foi empregada para ajudar o pesquisador ao longo das
diferentes fases do desenvolvimento e da avaliaccedilatildeo compreender melhor como as
intervenccedilotildees podem funcionar e melhorar o modo pelo qual satildeo oferecidas na praacutetica
enquanto a abordagem quantitativa foi usada para identificaccedilatildeo e seleccedilatildeo das unidades de
sauacutede para o estudo bem como para mensurar os resultados relativos aos efeitos da
intervenccedilatildeo
29
34 Descriccedilatildeo inicial e definiccedilatildeo das unidades participantes
Para esse momento inicial foi realizada uma triangulaccedilatildeo de fontes onde os dados foram
coletados atraveacutes de fontes muacuteltiplas que incluem entrevistas observaccedilotildees e anaacutelise de
documentos Isso ajudou a buscar padrotildees de convergecircncia delinear uma interpretaccedilatildeo global
assegurar a abrangecircncia de um conjunto de achados e uma inserccedilatildeo mais aprofundada dos
pesquisadores no contexto de onde emergem os fatos as falas e as accedilotildees dos sujeitos (POPE
amp MAYS 2009)
Segundo QUIVY e CAMPENHOUDT (2003) trecircs grandes grupos de meacutetodos de coleta
de dados podem ser utilizados como fontes de informaccedilatildeo nas investigaccedilotildees qualitativas (a)
observaccedilatildeo (b) inqueacuterito (entrevista) ou escrito (questionaacuterio) (c) anaacutelise de documentos
Isso permite recorrer a vaacuterias perspectivas sobre a mesma situaccedilatildeo bem como obter
informaccedilotildees de diferentes natureza e proceder comparaccedilotildees efetuando a triangulaccedilatildeo da
informaccedilatildeo (IGEA e col 1995)
Os registros ambulatoriais do Sistema Uacutenico de Sauacutede relativos agraves accedilotildees materno-infantis
foram analisados para identificar o percentual de gestantes inscritas idade gestacional faixa
etaacuteria da gestante grau de escolaridade e ocupaccedilatildeo da gestante estilo de vida (aacutelcool drogas
iliacutecitas tabagismo) risco gestacional nuacutemero de gestaccedilotildees data da primeira consulta de preacute-
natal nuacutemero de consultas de preacute-natal realizaccedilatildeo de exames laboratoriais aplicaccedilatildeo de
vacinas primeira consulta odontoloacutegica grupo de gestantes Aleacutem disso documentos
normativos foram buscados para identificar elementos normativos empregados pela Secretaria
Municipal da Sauacutede para orientar a realizaccedilatildeo dessas accedilotildees
Apoacutes anaacutelise desses registros foram realizadas visitas agendadas em 13 unidades de
atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede da regiatildeo do estudo que fazem parte da ESF UAPSF Lagoinha I
UAPSF Lagoinha II UAPSF Santa Luzia UAPSF Satildeo Jorge II UAPSF Satildeo Jorge III
UAPSF Shopping Park I UAPSF Aclimaccedilatildeo UAPSF Alvorada UAPSF Ipanema I UAPSF
Mansour I UAPSF Mansour II UAPSF Morada Nova UAPSF Jardim Ceacutelia conforme
ilustrado pelo Mapa das Unidades Envolvidas no Estudo (APEcircNDICE 2) Procederam-se
nessas unidades as observaccedilotildees ldquoin locordquo atraveacutes de um Roteiro de Observaccedilatildeo da Unidade
30
de Sauacutede (APEcircNDICE 3) e aplicaccedilatildeo da Entrevista Semiestruturada aos Profissionais de
Sauacutede (APEcircNDICE 4)
Uma Unidade de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Familiar (UAPSF Jardim Botacircnico) que natildeo
oferecia assistecircncia odontoloacutegica foi escolhida como unidade piloto para testar os
instrumentos cronometrar o tempo das entrevistas e avaliar os aspectos funcionais tais como
pertinecircncia organizaccedilatildeo clareza das questotildees de modo a corrigir e melhorar eventuais
problemas antes da aplicaccedilatildeo definitiva
As observaccedilotildees in loco guiadas pelo Roteiro de Observaccedilatildeo da Unidade de Sauacutede foram
realizadas por um entrevistador especialmente treinado a fim de caracterizar os recursos da
unidade baacutesica de sauacutede atraveacutes de indicadores relativos agrave estrutura fiacutesica (recepccedilatildeo arquivo
de prontuaacuterios sala de reuniotildees e educaccedilatildeo em sauacutede consultoacuterio com sanitaacuterio consultoacuterio
consultoacuterio odontoloacutegico sala de vacina equipo odontoloacutegico escovaacuterio aacuterea de compressor
sanitaacuterio para usuaacuterio sanitaacuterio para deficiente banheiro para funcionaacuterios sala de recepccedilatildeo
lavagem descontaminaccedilatildeo e esterilizaccedilatildeo de materiais sala de utilidades abrigo de resiacuteduos
soacutelidos depoacutesito de lixo) e indicadores relativos aos recursos humanos (nuacutemero de
funcionaacuterios da unidade equipe de enfermagem equipe de sauacutede bucal ginecologia
obstetriacutecia e outras aacutereas)
Aleacutem disso as entrevistas semiestruturadas foram conduzidas por esse entrevistador em
uma sala reservada no proacuteprio local de trabalho para assegurar sua privacidade Participaram
da entrevista os cirurgiotildees-dentistas teacutecnicos em sauacutede bucal enfermeiros e meacutedicos que
atuam na atenccedilatildeo materno-infantil das unidades Na entrevista pretendeu-se obter dados
gerais profissionais sobre a unidade de sauacutede organizaccedilatildeo do trabalho e produccedilatildeo do
cuidado interaccedilatildeo profissional e interesse pela pesquisa
Os roteiros de observaccedilatildeo das unidades de sauacutede as anaacutelises dos registros ambulatoriais
do SUS relativas agraves accedilotildees materno-infantis e parte da entrevista semiestruturada aos
profissionais geraram dados quantitativos de caracterizaccedilatildeo e perfil das unidades nuacutemero de
gestantes e atendimentos presenccedila ou natildeo de grupos de gestantes entre outros que
subsidiaram a seleccedilatildeo das unidades para o estudo
As entrevistas semiestruturadas produziram tambeacutem dados quantitativos e qualitativos
relativos aos dados profissionais organizaccedilatildeo do trabalho e produccedilatildeo do cuidado interaccedilatildeo
profissional e disposiccedilatildeo e interesse pela pesquisa Para anaacutelise e processamento desses dados
foram adotados os seguintes passos ordenaccedilatildeo dos dados atraveacutes do seu mapeamento
classificaccedilatildeo dos dados pela leitura exaustiva do material para identificaccedilatildeo de temas
31
relevantes e estabelecimento de categorias temaacuteticas anaacutelise final por meio da realizaccedilatildeo de
articulaccedilotildees entre os dados e os referenciais teoacutericos (MINAYO 2007)
35 Seleccedilatildeo das unidades de estudo e detalhamento das necessidades
Com base nos dados coletados na etapa anterior e por razotildees operacionais entre as treze
unidades visitadas foram selecionadas intencionalmente duas unidades para a intervenccedilatildeo por
apresentarem caracteriacutesticas comuns em termos de populaccedilatildeo assistida condiccedilotildees
semelhantes e favoraacuteveis de estrutura fiacutesica declaraccedilatildeo de interesse por parte dos
profissionais e da gestatildeo e grau favoraacutevel de colaboraccedilatildeo interprofissional
Os participantes dessa etapa compreenderam quatro categorias de profissionais de sauacutede
(meacutedicos dentistas enfermeiros e teacutecnicos em sauacutede bucal) das unidades selecionadas
totalizando oito profissionais de sauacutede e duas gestantes usuaacuterias do SUS que realizaram o preacute-
natal e tiveram seus bebecircs na rede puacuteblica da cidade Aleacutem desses participantes estavam
inseridos nesse contexto a pesquisadora realizando uma observaccedilatildeo participante e dois
auxiliares de pesquisa
Uma oficina de formaccedilatildeo com doze sessotildees foi elaborada e a liberaccedilatildeo dos profissionais
foi solicitada e autorizada junto aos responsaacuteveis O detalhamento das necessidades
cognitivas praacuteticas e atitudinais foi realizado junto aos profissionais selecionados das
unidades de intervenccedilatildeo O objetivo foi conhecer a realidade na qual se desejava intervir
avaliando os obstaacuteculos organizacionais de recursos e de interaccedilatildeo profissional que
impossibilitam ou dificultam as accedilotildees bem como as necessidades dos profissionais em
serviccedilo nas unidades de sauacutede para elevaccedilatildeo da sua qualidade (PUENTES 2006 2011)
As atividades de grupo foram orientadas por profissional especialista e envolveram
teacutecnicas de planejamento participativo incluindo o Meacutetodo ZOPP (Zielorientiert
Projectplannung) ou meacutetodo de Planejamento de Projeto Orientado por Objetivos O ZOPP eacute
uma teacutecnica de planejamento de intervenccedilatildeo social criada e desenvolvida pela Sociedade
Alematilde de Cooperaccedilatildeo Teacutecnica (GTZ) na deacutecada de 80 O seu desenvolvimento atendeu a
necessidade de se buscar accedilotildees mais efetivas ligadas aos fatores mais proacuteximos agraves causas dos
problemas identificados por meio da escuta cuidadosa das pessoas envolvidas e beneficiadas
32
pelos projetos sociais como gestores grupos beneficiaacuterios e teacutecnicos responsaacuteveis pela
implementaccedilatildeo para construccedilatildeo conjunta de decisotildees (BOLAY 1993)
Foram propoacutesitos da oficina estimular a cooperaccedilatildeo entre os diferentes profissionais e
usuaacuterias na anaacutelise da atenccedilatildeo agrave gestante propiciar a criacutetica sob diferentes perspectivas de
aspectos relacionados ao cuidado agrave sauacutede da gestante durante o preacute-natal preparando
profissionais e usuaacuterias para a construccedilatildeo de um Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante que
redundasse numa proposta de produccedilatildeo de cuidado centrado nas necessidades da gestante e
caracterizado pela accedilatildeo multiprofissional e abordagem interdisciplinar
36 Elaboraccedilatildeo do projeto de intervenccedilatildeo
Os doze encontros tiveram como base os princiacutepios da Educaccedilatildeo Permanente em Sauacutede
utilizando metodologias ativas de aprendizagem com base de resoluccedilatildeo de problemas
processos de planejamento participativo que possibilitem a reflexatildeo sobre os contextos
locais com identificaccedilatildeo de problemas e de prioridades Essa eacute a concepccedilatildeo de Educaccedilatildeo
Permanente em Sauacutede como estrateacutegia pedagoacutegica (HADDAD e col 1994)
A educaccedilatildeo permanente eacute o encontro entre os mundos da formaccedilatildeo e do trabalho no qual
o aprender e o ensinar incorporam-se ao cotidiano das organizaccedilotildees Baseia-se na
aprendizagem significativa e desenvolve-se a partir dos problemas diaacuterios que ocorrem no
loacutecus de atuaccedilatildeo profissional levando em consideraccedilatildeo os conhecimentos e as experiecircncias
preacute-existentes da equipe (BRASIL 2004)
Outro ponto importante eacute a integralidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede eixo norteador da proposta
de educaccedilatildeo permanente em sauacutede porque direciona o trabalho em sauacutede para um trabalho
interdisciplinar e multiprofissional o que envolve as relaccedilotildees de um sistema total sem limites
riacutegidos entre as disciplinas O trabalho em equipe multiprofissional eacute o diaacutelogo entre
profissionais de vaacuterias aacutereas da sauacutede para a soluccedilatildeo de um problema A integralidade envolve
a compreensatildeo dos problemas de sauacutede em suas vaacuterias dimensotildees Assim as praacuteticas de sauacutede
na rede de atenccedilatildeo e na gestatildeo satildeo entendidas e praticadas dentro da realidade
socioeconocircmica do usuaacuterio
A oficina foi planejada de acordo com as etapas do meacutetodo ZOPP Os encontros tiveram
a seguinte sequecircncia (1) Anaacutelise do contexto anaacutelise dos problemas (aacutervore de problemas) e
33
anaacutelise dos objetivos (aacutervore de objetivos) (2) Escolha ou priorizaccedilatildeo de objetivos
alcanccedilaacuteveis (3) Planejamento (construccedilatildeo do Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante) As duas
ferramentas visuais construiacutedas aacutervore de problemas (APEcircNDICE 5) e aacutervore de objetivos
(APEcircNDICE 6) resultantes de uma anaacutelise bem orientada formaram a base para o
planejamento de uma intervenccedilatildeo social Serviram como ldquopainel de controle e como guia
para a busca de soluccedilotildees integradas dentro de um contexto normalmente complexo como a
sauacutede Alguns preacute-requisitos foram necessaacuterios para que o trabalho fosse efetivo como
garantir a participaccedilatildeo igualitaacuteria identificar de maneira precisa o conceito de problema
garantir o envolvimento direto dos participantes no contexto de accedilatildeo e adotar uma atitude
flexiacutevel e provisoacuteria para as relaccedilotildees de causa e efeito
Dentro da proposta de construir uma visatildeo criacutetica sobre situaccedilotildees reais de trabalho a
partir da promoccedilatildeo da participaccedilatildeo de todos os profissionais de maneira igualitaacuteria este
meacutetodo foi proposto enquanto ferramenta para a melhoria das habilidades colaborativas entre
os profissionais envolvidos Buscou-se durante as oficinas enquanto se promovia a anaacutelise e
a construccedilatildeo de uma nova proposta de trabalho a interaccedilatildeo a participaccedilatildeo a troca de
conhecimentos e de informaccedilotildees a formaccedilatildeo de um grupo de trabalho com maior
interatividade e envolvimento dos diferentes profissionais e usuaacuterias
Apoacutes a construccedilatildeo das aacutervores de problemas e objetivos (primeira etapa) seleccedilatildeo dos
objetivos alcanccedilaacuteveis para o projeto (segunda etapa) partiu-se para a terceira etapa do meacutetodo
ZOPP relativa agrave etapa de planejamento Nessa etapa construiu-se o marco loacutegico
(APEcircNDICE 7) e um novo modelo de Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante (APEcircNDICE 8) que
respondesse aos problemas levantados e que fosse adaptado agrave realidade vivenciada pelos
atores
37 Intervenccedilatildeo propriamente dita
Antes da intervenccedilatildeo as gestantes cadastradas nas unidades intervenccedilatildeo no momento do
estudo participaram de uma entrevista estruturada (APEcircNDICE 9) respondendo um
formulaacuterio que incluiacutea dados relacionados agrave faixa etaacuteria e escolaridade idade gestacional
autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal qualidade de vida decorrente da sauacutede bucal e a percepccedilatildeo
sobre o trabalho dos profissionais A qualidade de vida decorrente da sauacutede bucal foi medida
34
por meio da versatildeo reduzida da escala Oral Health Impact Profile (OHIP-14) que possui 14
itens e elaborada para avaliar o impacto na qualidade de vida decorrente das condiccedilotildees de
sauacutede bucal (OLIVEIRA amp NADANOVSKY 2005) O instrumento contempla sete
dimensotildees do impacto a ser medido limitaccedilatildeo funcional dor fiacutesica desconforto psicoloacutegico
incapacidade fiacutesica incapacidade psicoloacutegica incapacidade social e deficiecircncia
As gestantes com idade gestacional superior a 22 semanas foram consideradas como
grupo controle porque natildeo participaram da intervenccedilatildeo Embora natildeo seja um grupo controle
selecionado aleatoriamente este tipo de estrateacutegia permitiu selecionar gestantes natildeo
submetidas agrave intervenccedilatildeo que faziam parte da mesma populaccedilatildeo de referecircncia e comparar os
efeitos da intervenccedilatildeo No total participaram 60 gestantes sendo 36 gestantes no grupo de
intervenccedilatildeo e 24 gestantes no grupo controle
Para a construccedilatildeo desse questionaacuterio foram utilizados dois instrumentos um de avaliaccedilatildeo
da atenccedilatildeo primaacuteria e um de avaliaccedilatildeo dos impactos na qualidade de vida decorrentes da
condiccedilatildeo de sauacutede bucal O primeiro tem por base o ldquoPrimary Care Assessment Toolrdquo -
PCATool - Brasil versatildeo Adulto (Brasil 2010) e o segundo o ldquoOral Health Impact Profilerdquo -
OHIP (OLIVEIRA amp NADANOVSKY 2005)
Os dados provenientes desses questionaacuterios foram analisados e processados atraveacutes de
tabelas e graacuteficos de frequecircncia absoluta ou relativa (FONSECA amp MARTINS 1996) Com
isso foram produzidas informaccedilotildees sobre os profissionais e os usuaacuterios antes da intervenccedilatildeo
O protocolo de atenccedilatildeo agrave gestante foi testado durante dez meses sob a governabilidade da
equipe multiprofissional para medir os seus efeitos na qualidade do cuidado oferecido agraves
gestantes e na colaboraccedilatildeo interprofissional
38 Consideraccedilotildees eacuteticas
O projeto foi submetido agrave avaliaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa da Faculdade de
Sauacutede Puacuteblica da Universidade de Satildeo Paulo A pesquisa cumpriu com os postulados eacuteticos e
exigecircncias cientiacuteficas fundamentais preconizados pela Resoluccedilatildeo 46612 do Conselho
Nacional de Sauacutede Ministeacuterio da Sauacutede conforme Parecer Consubstanciado (APEcircNDICE
10) A pesquisa foi autorizada pela Secretaria Municipal de Sauacutede de Uberlacircndia conforme
Termo de Encaminhamento para Pesquisa Acadecircmico-Cientiacutefica (APEcircNDICE 11)
35
Apoacutes a aprovaccedilatildeo nesses oacutergatildeos para a realizaccedilatildeo do estudo deu-se o iniacutecio aos
procedimentos da pesquisa Foi solicitada a anuecircncia dos sujeitos da pesquisa atraveacutes do
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (l) para os profissionais tanto na primeira etapa
da pesquisa (APEcircNDICE 12) quanto na segunda etapa (APEcircNDICE 13) e para as gestantes
(APEcircNDICE 14) Foi explicado aos participantes o caraacuteter voluntaacuterio da pesquisa a
possibilidade de interromper sua participaccedilatildeo em qualquer etapa do projeto e o direito agrave
obtenccedilatildeo de todos os esclarecimentos sobre as caracteriacutesticas do estudo
A confidencialidade privacidade das informaccedilotildees e o sigilo dos participantes foram
assegurados informando-os ainda que a participaccedilatildeo ou natildeo na pesquisa natildeo acarretaria
nenhum benefiacutecio indevido nem iria prejudicaacute-los de nenhuma maneira e a pesquisadora
somente utilizaraacute os dados obtidos para fins acadecircmicos
Essa pesquisa recebeu financiamento do Conselho Nacional de Desenvolvimento
Cientiacutefico e Tecnoloacutegico (CNPq) Processo 4765052012-7 o orientador eacute pesquisador do
CNPq (3042512012-7) conforme Termo de Aceitaccedilatildeo de Apoio Financeiro (APEcircNDICE
15)
O relatoacuterio final da pesquisa foi enviado agrave Secretaria Municipal de Sauacutede de
Uberlacircndia agraves instituiccedilotildees participantes do estudo e ao CNPq para conhecimento dos
principais resultados
36
PARTE II
PARTE II ndash PRODUTOS DA PESQUISA
37
PRODUTOS DA PESQUISA
rdquo o projeto foi transformador ele permitiu que a equipe conversasse e pensasse sobre seu
processo de trabalho e propusesse mudanccedilas foi uma praacutetica nova ningueacutem nunca tinha
pensado no protocolo e muito menos pensado em alternativas e propostas que fossem
diferentes entatildeo eu acho que isso empoderou a equipe e foi fundamental para mudar as
relaccedilotildees de trabalho e mudar a forma como os profissionais se relacionamrdquo
38
4 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
Os resultados principais e discussatildeo da pesquisa foram apresentados no formato de trecircs
artigos cientiacuteficos na Parte II desta tese denominada ldquoProdutos da pesquisardquo Satildeo trecircs artigos
todos originais redigidos em portuguecircs sendo que o artigo 1 jaacute foi submetido agrave Revista
Sauacutede em Debate (ANEXO 1 comprovante de submissatildeo) e os artigos 2 e 3 seratildeo
oportunamente submetidos agrave publicaccedilatildeo apoacutes a avaliaccedilatildeo da banca e defesa
Esta tese foi elaborada de acordo com as normas de apresentaccedilatildeo de trabalhos acadecircmicos
do Guia de Apresentaccedilatildeo de Teses da Faculdade de Sauacutede Puacuteblica da Universidade de Satildeo
Paulo (CUENCA e col 2006)
A organizaccedilatildeo do texto foi sistematizada segundo as normas da Associaccedilatildeo Brasileira de
Normas Teacutecnicas (ABNT-NBR 6024) acrescido das adaptaccedilotildees sugeridas no referido Guia
A estrutura do artigo 1 apresentado na segunda parte desta tese foi redigida de acordo com as
orientaccedilotildees da revista cientiacutefica a que foi submetido para publicaccedilatildeo (ANEXO 2)
39
41 Artigo 1
rdquoEu acho que colaboraccedilatildeo interprofissional eacute quando a equipe com todos os seus profissionais
envolvidos colaboram com o planejamento visando um soacute objetivo que eacute o atendimento e a
qualidade da sauacutede pra nossa comunidade e eles tentam resolver esses problemas tambeacutem ou
conflitos que possam haver dentro do contexto tanto da equipe quanto da comunidaderdquo
ldquoEu acho que eacute quando um depende do outro neacute O enfermeiro depende do agente o agente
depende da enfermeira depende da recepccedilatildeo da equipe de sauacutede bucal do apoio meacutedico e eacute
tambeacutem importante a integraccedilatildeo entre a equiperdquo
40
Percepccedilotildees e atitudes sobre relaccedilotildees interprofissionais na assistecircncia odontoloacutegica
durante preacute-natal
Perceptions and attitudes on interprofessional relations in dental care within antenatal
care
Juliana Pereira da Silva Faquim1
Paulo Frazatildeo 2
1 Escola Teacutecnica de Sauacutede Universidade Federal de Uberlacircndia Uberlacircndia Minas Gerais
Brasil
Doutoranda no Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em Sauacutede Puacuteblica da Universidade de Satildeo Paulo
Endereccedilo Av Amazonas ndash Bloco 4K - Sala 136 Uberlacircndia Minas Gerais Brasil CEP
38400-902
Telefone (+ 55 34) 3225-8462
E-mail jufaquimigcombr
2 Departamento de Praacutetica de Sauacutede Puacuteblica Faculdade de Sauacutede Puacuteblica Universidade de
Satildeo Paulo Satildeo Paulo Brasil
Livre-Docente pela Universidade de Satildeo Paulo Professor Titular do Departamento de Praacutetica
de Sauacutede Puacuteblica Faculdade de Sauacutede Puacuteblica da Universidade de Satildeo Paulo
Endereccedilo Av Dr Arnaldo 715 - Cerqueira Cesar Satildeo Paulo SP Brasil CEP 01246-904
Telefone (+55 11) 3061-7957
E-mail pafrazaouspbr
FINANCIAMENTO
Recebeu financiamento do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e Tecnoloacutegico
(CNPq) Processo 4765052012-7 O uacuteltimo autor eacute pesquisador do CNPq (3042512012-7)
CONFLITOS DE INTERESSE
Declaramos que natildeo houve conflito de interesses na concepccedilatildeo deste trabalho
41
RESUMO
O estudo descreve percepccedilotildees e atitudes de profissionais da atenccedilatildeo primaacuteria sobre as relaccedilotildees
interprofissionais na assistecircncia odontoloacutegica durante o preacute-natal Trata-se de um estudo
analiacutetico observacional transversal utilizando registros administrativos e entrevistas
semiestruturadas que abordavam questotildees sobre hierarquia habilidade para evitar conflitos e
colaboraccedilatildeo interprofissonal Conclui-se que apesar da percepccedilatildeo geral favoraacutevel agrave
colaboraccedilatildeo interprofissional recursos formais e organizacionais natildeo estatildeo sendo
empregados refletindo um distanciamento entre o potencial percebido pelas entrevistas e a
praacutetica apoiada pelos instrumentos utilizados nas accedilotildees de atenccedilatildeo ao preacute-natal
Palavras-chave Cuidado Preacute-Natal Relaccedilotildees Interprofissionais Assistecircncia Odontoloacutegica
ABSTRACT
The study describes perceptions and attitudes of primary healthcare workers on
interprofessional relationships in dental care during the prenatal period This is a descriptive
observational study using administrative records and semi-structured interviews which
addressed issues of hierarchy ability to prevent conflicts and interprofessional collaboration
In conclusion despite the general perception in favor of formal and organizational resources
are not being employed reflecting a room between the potential perceived by the interviews
and the practice supported by the instruments used in antenatal care
Keywords Prenatal Care Interprofessional Relations Dental Care
INTRODUCcedilAtildeO
A gravidez eacute uma situaccedilatildeo especial para diagnoacutestico das alteraccedilotildees nas estruturas que datildeo
suporte ao dente De um lado as alteraccedilotildees de imunocompetecircncia durante a gravidez podem
criar uma resposta inflamatoacuteria exagerada das estruturas periodontais de suporte Mediadores
imunoloacutegicos em niacuteveis elevados podem alcanccedilar a unidade feto-placenta resultando em
prematuridade e baixo peso ao nascer De outro lado a condiccedilatildeo periodontal preacutevia agrave
gravidez devido agrave flutuaccedilatildeo no niacutevel dos hormocircnios circulantes pode influenciar na
progressatildeo e gravidade da doenccedila periodontal uma importante causa de perda dentaacuteria
(HUCK et al 2010)
42
Aproximadamente 40 das mulheres graacutevidas vivem alguma experiecircncia de doenccedila
periodontal Dados de um importante Sistema de Monitoramento de Avaliaccedilatildeo de Risco na
Gravidez mostraram que menos da metade das mulheres graacutevidas relatou ter recebido
orientaccedilatildeocuidado de sauacutede bucal (44) durante a gravidez (LACHAT et al 2011)
Observaccedilotildees na Jordacircnia e nos EUA mostraram que meacutedicos aleacutem de natildeo abordar questotildees
de sauacutede bucal durante as visitas de preacute-natal aconselham postergar o tratamento
odontoloacutegico para depois do parto (MORGAN et al 2009) Estudo brasileiro informou que
apesar dos obstetras terem conhecimento da associaccedilatildeo entre inflamaccedilatildeo gengival e efeitos
adversos na gestaccedilatildeo suas atitudes natildeo estavam de acordo com o conhecimento informado
sobre a doenccedila periodontal e suas possiacuteveis repercussotildees (ROCHA et al 2011) Dentistas e
obstetras divergem da literatura cientiacutefica e entre si em vaacuterias recomendaccedilotildees relacionadas agrave
assistecircncia odontoloacutegica como por exemplo uso de anesteacutesicos locais suplementaccedilatildeo de
fluacuteor preacute-natal e tomadas radiograacuteficas da cavidade da boca (ZANATA et al 2008) Estudo
com cerca de mil pueacuterperas em uma regiatildeo metropolitana brasileira verificou que somente
12 delas receberam assistecircncia odontoloacutegica adequada durante o preacute-natal (SANTOS-
NETO et al 2012)
O acesso agrave assistecircncia odontoloacutegica durante a gestaccedilatildeo eacute repleto de obstaacuteculos e envolve
por um lado ansiedade medo e crenccedilas das gestantes e por outro desconhecimento cientiacutefico
e inseguranccedila dos profissionais no planejamento e falta de preparo no tratamento das
gestantes A superaccedilatildeo da distacircncia e a busca de uma maior articulaccedilatildeo das accedilotildees dependem
entre outros aspectos de como a atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede se estrutura em cada paiacutes e do grau
de colaboraccedilatildeo interprofissional no desenvolvimento das accedilotildees de atenccedilatildeo ao preacute-natal
Colaboraccedilatildeo interprofissional diz respeito agrave natureza da interaccedilatildeo entre profissionais de
diferentes campos do conhecimento proporcionando uma atenccedilatildeo agrave sauacutede mais abrangente
(MATUDA et al 2015) Ela envolve comunicaccedilatildeo aberta e direta respeito por diferentes
perspectivas e a busca de uma soluccedilatildeo compartilhada para os problemas A colaboraccedilatildeo eacute um
dos aspectos cruciais para uma atenccedilatildeo centrada agraves necessidades das pessoas e das famiacutelias e
tem sido pauta na discussatildeo das poliacuteticas de sauacutede a fim de melhorar a qualidade e o acesso
aos serviccedilos na perspectiva de uma atenccedilatildeo agrave sauacutede mais contiacutenua e abrangente (DrsquoAMOUR
et al 2008) sendo apontada como um recurso que pode ser mobilizado para elevar a
efetividade dos sistemas de sauacutede Como estrateacutegia inovadora ela pode desempenhar um
importante papel para enfrentar problemas do modelo de atenccedilatildeo e da forccedila de trabalho em
sauacutede contribuir para fortalecer o sistema de sauacutede e melhorar os resultados obtidos (WHO
2010) Uma revisatildeo concluiu que a colaboraccedilatildeo interprofissional melhora o atendimento ao
43
paciente especialmente os portadores de condiccedilotildees complexas eou crocircnicas mas ainda estaacute
longe de ser parte integrante da praacutetica de cuidados primaacuterios nas rotinas de trabalho
(MORGAN et al 2015)
A percepccedilatildeo ou seja a imagem subjetiva que o ser humano tem de certos aspectos da
realidade e a atitude dos profissionais diante de oportunidades para melhorar a qualidade do
atendimento e desenvolver novas aacutereas de relaccedilatildeo interprofissional tecircm sido identificadas
como importantes facilitadores da colaboraccedilatildeo interprofissional na atenccedilatildeo primaacuteria
(SUPPER et al 2014) Adicionalmente recursos formais de apoio agrave colaboraccedilatildeo como
reuniotildees de planejamento e prontuaacuteriosformulaacuterios podem ser instituiacutedos para facilitar a
interaccedilatildeo (DrsquoAMOUR et al 2008) Entretanto o trabalho colaborativo enfrenta dificuldades
relacionadas entre outros aspectos agrave loacutegica profissional tradicional e ao modelo de atenccedilatildeo
centrado em procedimentos especializados (MATUDA et al 2015) Embora a produccedilatildeo de
informaccedilotildees cientiacuteficas sobre como se distribuem determinadas percepccedilotildees e atitudes entre os
trabalhadores diante de situaccedilotildees referentes agraves relaccedilotildees interprofissionais seja essencial para
subsidiar o planejamento de accedilotildees no campo da gestatildeo do trabalho na atenccedilatildeo primaacuteria
visando um niacutevel elevado de colaboraccedilatildeo satildeo poucos os estudos explorando aspectos
relacionados agrave variaccedilatildeo da percepccedilatildeo e da atitude dos profissionais num sistema de sauacutede
com vaacuterias unidades de atenccedilatildeo primaacuteria
Considerando a relevacircncia do tema para a qualidade do cuidado agrave sauacutede da mulher durante
a gestaccedilatildeo este estudo teve por objetivo descrever percepccedilotildees e atitudes de meacutedicos
dentistas enfermeiros e teacutecnicos em sauacutede bucal sobre as relaccedilotildees interprofissionais na
assistecircncia odontoloacutegica durante a atenccedilatildeo ao preacute-natal em unidades de sauacutede de um
municiacutepio brasileiro de grande porte cotejando com o uso de recursos formais e ferramentas
que facilitam a interaccedilatildeo
MEacuteTODO
Trata-se de um estudo observacional descritivo de caraacuteter exploratoacuterio realizado como
parte de um estudo mais amplo ldquoSauacutede bucal na atenccedilatildeo materno-infantil um olhar sobre a
cooperaccedilatildeo interprofissional e a qualidade do cuidadordquo Para o presente estudo foram usados
os registros administrativos relativos aos recursos em niacutevel de atenccedilatildeo primaacuteria ao preacute-natal e
os dados obtidos com entrevistas semiestruturadas Os registros administrativos foram
examinados para permitir a caracterizaccedilatildeo da estrutura de recursos que o municiacutepio dispotildee
para assistir agraves gestantes e incluiacuteram os registros ambulatoriais do Sistema Uacutenico de Sauacutede
44
relativos agraves accedilotildees materno-infantis como o percentual de gestantes inscritas idade
gestacional e a faixa etaacuteria da gestante Eles foram utilizados tambeacutem para identificar as
unidades que realizavam atenccedilatildeo ao preacute-natal As entrevistas foram realizadas para a obtenccedilatildeo
de dados sobre a formaccedilatildeo dos profissionais sobre a organizaccedilatildeo do trabalho a produccedilatildeo do
cuidado e a interaccedilatildeo profissional O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
da Faculdade de Sauacutede Puacuteblica da Universidade de Satildeo Paulo registrado na Plataforma Brasil
(CAAE 15444013300005421) Sua realizaccedilatildeo foi autorizada pela Coordenaccedilatildeo de Atenccedilatildeo
Primaacuteria agrave Sauacutede da Prefeitura Municipal de Uberlacircndia Todos os participantes assinaram o
termo de consentimento livre e esclarecido
Populaccedilatildeo do estudo
A populaccedilatildeo do estudo compreendeu quatro categorias de profissionais de sauacutede
(meacutedicos dentistas enfermeiros e teacutecnicos em sauacutede bucal) de 13 unidades de atenccedilatildeo
primaacuteria agrave sauacutede do municiacutepio de Uberlacircndia que fazem parte da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia
(ESF) Essas unidades foram selecionadas admitindo-se que os princiacutepios que orientam a ESF
representam um espaccedilo propiacutecio para elevar o grau de colaboraccedilatildeo interprofissional
Indicadores utilizados
Para investigar a percepccedilatildeo dos participantes foram utilizadas trecircs questotildees nas quais os
respondentes tinham que definir o grau de hierarquia das relaccedilotildees de trabalho o grau de
habilidade para evitar conflitos na divisatildeo das atividades e das responsabilidades e o grau de
importacircncia das atividades de colaboraccedilatildeo (por exemplo sessotildees conjuntas consultas
compartilhadas visitas comuns etc) A definiccedilatildeo do grau foi feita pelo respondente dentro de
uma escala de cinco pontos na qual 1 correspondia ao menor grau e 5 ao maior grau a fim de
indicar a opccedilatildeo que melhor retratava as relaccedilotildees de trabalho entre os profissionais da unidade
de sauacutede Para investigar as atitudes foram empregadas duas questotildees uma sobre se os
profissionais da equipe colaboravam entre si para elaborar um plano de intervenccedilatildeo comum e
a outra sobre se os diferentes profissionais da equipe solicitavam apoio (conselho opiniatildeo etc)
entre eles mesmos quando necessaacuterio Numa escala de cinco pontos similar a anterior o
respondente tinha que definir a opccedilatildeo que melhor retratava as atitudes dos profissionais nas
suas relaccedilotildees de trabalho dentro da unidade de sauacutede Essas questotildees foram selecionadas com
base em estudos preacutevios (SAN MARTIacuteN-RODRIacuteGUEZ et al 2007)
45
Ainda sobre atitude confrontando as respostas anteriores os respondentes foram
perguntados quantas vezes a cada dez pacientes em meacutedia o profissional solicitava ou
recorria a outros profissionais de outras aacutereas para planejar ou executar o atendimento
Em relaccedilatildeo aos recursos formais de colaboraccedilatildeo interprofissional usados na organizaccedilatildeo
do trabalho para a produccedilatildeo do cuidado foram aplicadas quatro questotildees a primeira sobre a
existecircncia de reuniotildees de planejamento para o atendimento da populaccedilatildeo assistida a segunda
sobre se o prontuaacuterio de atendimento agrave gestante era compartilhado entre os profissionais da
unidade de sauacutede a terceira se o prontuaacuterio de atendimento agrave gestante contemplava questotildees
sobre a sauacutede bucal e a quarta se existia um prontuaacuterio especiacutefico para a sauacutede bucal
Coleta de dados
A coleta durou 45 dias e foi realizada por meio de uma entrevista semiestruturada em
uma sala reservada no proacuteprio local de trabalho para assegurar a privacidade Um
entrevistador foi especialmente treinado para esse fim O treinamento teve uma fase teoacuterica e
uma fase praacutetica em uma unidade piloto O formulaacuterio continha 56 questotildees e 20 itens
totalizando 76 respostas Desse total 55 questotildees com respostas fechadas e 21 com respostas
abertas Ele foi composto por quatro blocos de questotildees incluindo dados gerais e
profissionais dados sobre a unidade de sauacutede sobre a organizaccedilatildeo do trabalho e produccedilatildeo do
cuidado e sobre a interaccedilatildeo profissional As questotildees abordavam idade sexo e formaccedilatildeo dos
trabalhadores funccedilotildees desempenhadas na unidade anos de experiecircncia tempo de trabalho e
viacutenculos empregatiacutecios modalidades de assistecircncia oferecidas na unidade de sauacutede
crescimento e realizaccedilatildeo profissional apoio no ambiente de trabalho planejamento das accedilotildees
grupos de gestantes prontuaacuterios e sobre as relaccedilotildees de trabalho entre os profissionais Neste
artigo satildeo apresentados e discutidos os resultados relativos aos indicadores de percepccedilatildeo e
atitude dos profissionais e de organizaccedilatildeo do trabalho e produccedilatildeo do cuidado
Anaacutelise dos dados
Na anaacutelise dos dados foram exploradas duas hipoacuteteses uma sobre a presenccedila de
diferenccedilas relacionadas agrave categoria profissional do respondente e uma sobre possiacuteveis
diferenccedilas relacionadas agrave unidade de sauacutede A primeira se apoia no pressuposto de que as
categorias profissionais natildeo percebem a colaboraccedilatildeo interprofissional sob uma mesma
perspectiva e tendem a adotar atitudes que reproduzem assimetrias fundadas em padrotildees de
46
tomada de decisatildeo ligadas ao modelo claacutessico de autonomia profissional (SAN MARTIacuteN-
RODRIGUEZ et al 2005) A segunda estaria relacionada agrave noccedilatildeo de que grupos ou equipes
de trabalho cujos agentes dispotildee de larga autonomia na tomada de decisotildees satildeo atravessados
por aspectos ligados agraves relaccedilotildees interpessoais entre os membros das equipes tais como
disponibilidade para colaborar confianccedila muacutetua respeito e comunicaccedilatildeo aberta que
secundarizam possiacuteveis diferenccedilas ligadas agraves categorias profissionais (SAN MARTIacuteN-
RODRIGUEZ et al 2005)
Em virtude da caracteriacutestica natildeo-normal da distribuiccedilatildeo em cada grupo foi utilizada
anaacutelise de variacircncia para trecircs ou mais amostras por meio do teste de Kruskal-Wallis O teste
de Kruskal-Wallis eacute uma prova uacutetil para decidir se amostras independentes provecircm de
populaccedilotildees diferentes Os valores amostrais quase que invariavelmente diferem entre si e o
problema eacute decidir se essas diferenccedilas entre as amostras significam diferenccedilas efetivas entre
as populaccedilotildees ou se representam apenas variaccedilotildees casuais que podem ser esperadas entre
amostras aleatoacuterias de uma mesma populaccedilatildeo O teste supotildee que a variaacutevel em estudo tenha
distribuiccedilatildeo contiacutenua e exige mensuraccedilatildeo no miacutenimo ao niacutevel ordinal Para checar as
diferenccedilas de idade foi aplicado o teste exato de Fisher que testa diferenccedilas entre dois grupos
independentes em relaccedilatildeo a uma variaacutevel que admita duas alternativas como resposta
Uma medida siacutentese contida em escala de -100 a +100 (200 pontos) foi obtida A adoccedilatildeo
desse tipo de escala representa maior interesse no evento do que em suas categorias de
manifestaccedilatildeo Admite-se a premissa de que a melhor estrateacutegia decorre da reduccedilatildeo da
mensuraccedilatildeo agrave categoria de maacutexima expressatildeo do evento e do caacutelculo da meacutedia e erro padratildeo
para interpretar um conjunto de medidas (PEREIRA 2001) Considerando o caraacuteter
exploratoacuterio do estudo as diferenccedilas entre as estimativas foram analisadas admitindo-se o
niacutevel de 10 para rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade (p lt 010)
RESULTADOS
Participaram da entrevista os seguintes profissionais de sauacutede que atuam na atenccedilatildeo
materno-infantil dentista teacutecnico em sauacutede bucal enfermeiro e meacutedico do total de 13
unidades de atenccedilatildeo agrave sauacutede familiar visitadas totalizando 52 profissionais dos quais 43
(827) eram mulheres e 9 (173) homens 31 (596) tinham ateacute 35 anos e 21 (404)
tinham 36 anos ou mais Para meacutedicos e dentistas predominou a faixa etaacuteria mais jovem e
para os teacutecnicos em sauacutede bucal a faixa etaacuteria acima de 35 anos de idade (Tabela 1)
47
Em relaccedilatildeo agrave percepccedilatildeo o grau de hierarquia nas relaccedilotildees de trabalho apresentou meacutedia
(M) igual a 377 e erro padratildeo (EP) igual a 012 O valor 385 na escala de 200 pontos indica a
presenccedila da hierarquia nas relaccedilotildees um fator que pode ser desfavoraacutevel agrave colaboraccedilatildeo
interprofissional enquanto dificulta o estabelecimento de diaacutelogo Os valores meacutedios para o
grau de habilidade para evitar conflitos (M=394 e EP=013) e para o grau de importacircncia das
atividades de colaboraccedilatildeo (M=398 e EP=012) e os valores na escala de 200 pontos
respectivamente 470 e 490 foram indicativos de uma percepccedilatildeo mais favoraacutevel agrave
colaboraccedilatildeo interprofissional (Tabela 2)
Houve diferenccedila de percepccedilatildeo por profissional (Kruskall-Wallis p=0064) em relaccedilatildeo ao
grau de hierarquia nas relaccedilotildees de trabalho sendo encontrado para os meacutedicos a menor meacutedia
(M=331 e EP=023) e para os dentistas o maior valor (M=423 e EP=023) Para o grau de
habilidade para evitar conflitos a maior meacutedia encontrada foi para os dentistas (M=423 e
EP=025) e para os meacutedicos o menor valor (M=369 e EP=020) sem diferenccedilas
estatisticamente significativas Para o grau de importacircncia das atividades de colaboraccedilatildeo a
maior meacutedia encontrada foi para os meacutedicos (M=438 e EP=018) e a menor para os dentistas
(M=369 e EP=028) sem diferenccedilas estatisticamente significativas
Com relaccedilatildeo agraves diferenccedilas de percepccedilatildeo entre as unidades houve diferenccedila tanto para o
grau de habilidade para evitar conflitos (Kruskall-Wallis p=0053) como para o grau de
importacircncia atribuiacutedo agraves atividades de colaboraccedilatildeo (Kruskall-Wallis p=0021) Para o
primeiro item o maior valor meacutedio encontrado foi 450 (EP=028) e o menor 275 (EP=062)
enquanto para o segundo o maior valor meacutedio foi 45 (EP=028) e o menor 275 (EP=025)
Quanto agrave atitude quando foi perguntado se os profissionais colaboram entre si para
elaborar um plano de intervenccedilatildeo comum a meacutedia (M) foi igual a 422 e erro padratildeo (EP)
igual a 012 O valor 610 na escala de 200 pontos indica que os profissionais tecircm atitudes a
favor da colaboraccedilatildeo interprofissional Os valores meacutedios encontrados para a pergunta
ldquoquando eacute necessaacuterio os diferentes profissionais da equipe solicitam apoio profissional entre
elesrdquo (M=477 e EP=011) e os valores na escala de 200 pontos de 735 foram indicativos de
uma atitude favoraacutevel agrave colaboraccedilatildeo interprofissional (Tabela 3)
Natildeo houve diferenccedila por categoria profissional na atitude relatada mas diferenccedilas
significativas entre as unidades foram observadas (plt010) Em relaccedilatildeo agrave pergunta ldquoos
profissionais colaboram entre si para elaborar um plano de intervenccedilatildeo comumrdquo a maior
meacutedia foi 500 (EP=001) e a menor 300 (EP=040) Quanto agrave questatildeo se ldquoos membros da
equipe solicitam apoio profissional entre eles mesmosrdquo a maior meacutedia foi 500 (EP=001) e
menor 35 (EP=064)
48
Quando questionados sobre a frequecircncia meacutedia com que solicitarecorre a outros
profissionais de outras aacutereas a cada 10 pacientes o valor meacutedio foi 32 sem diferenccedila
significativa por categoria profissional no entanto por unidade houve diferenccedila (Kruskall-
Wallis p=0020) sendo a menor meacutedia igual a 200 (EP=001) e maior igual a 450 (EP=050)
Em relaccedilatildeo a recursos formais de colaboraccedilatildeo interprofissional usados na organizaccedilatildeo do
trabalho para a produccedilatildeo do cuidado 44 (863) profissionais declararam natildeo existir reuniotildees
de planejamento 47 (9215) responderam que os prontuaacuterios natildeo satildeo compartilhados 39
(7647) indicaram que o prontuaacuterio natildeo contempla questotildees de sauacutede bucal e 38 (7450)
afirmaram que existe prontuaacuterio especiacutefico empregado para o registro das accedilotildees de assistecircncia
odontoloacutegica (Tabela 4)
DISCUSSAtildeO
As percepccedilotildees e atitudes de meacutedicos dentistas enfermeiros e teacutecnicos em sauacutede bucal
sobre as relaccedilotildees interprofissionais na assistecircncia odontoloacutegica durante a atenccedilatildeo ao preacute-natal
num municiacutepio de grande porte brasileiro foram descritas neste estudo a fim de identificar o
sentido delas em relaccedilatildeo agrave colaboraccedilatildeo interprofissional e explorar se o padratildeo das respostas
era diferente segundo a categoria profissional e a unidade de atenccedilatildeo primaacuteria
De modo geral observou-se que a percepccedilatildeo dos profissionais eacute favoraacutevel como um todo
agrave colaboraccedilatildeo interprofissional tanto em relaccedilatildeo ao grau de habilidade para evitar conflitos na
divisatildeo das atividades e das responsabilidades quanto ao grau de importacircncia das atividades
de cooperaccedilatildeo entretanto as relaccedilotildees hierarquizadas e as assimetrias percebidas de modo
distinto por determinadas categorias profissionais podem representar uma barreira subjetiva agrave
implementaccedilatildeo de protocolos que demandariam maior grau de trabalho colaborativo
Estudo que investigou as percepccedilotildees sobre comunicaccedilatildeo e colaboraccedilatildeo mostrou que
enfermeiros e meacutedicos natildeo compartilham as mesmas opiniotildees e que a barreira mais
importante para o estabelecimento de boas relaccedilotildees entre estas profissotildees era que os meacutedicos
natildeo reconheciam o papel profissional dos enfermeiros O estudo tambeacutem indicou que a
ausecircncia de colaboraccedilatildeo interprofissional pode resultar em uma maior possibilidade de erros e
omissotildees nos cuidados dos pacientes e que ambos enfermeiros e meacutedicos deveriam
reconhecer a importacircncia da comunicaccedilatildeo eficaz e do trabalho compartilhado (MATZIOU et
al 2014)
Neste estudo observou-se diferenccedila significativa na percepccedilatildeo dos profissionais em
relaccedilatildeo ao grau de hierarquia nas relaccedilotildees de trabalho A colaboraccedilatildeo interprofissional em
49
equipes de sauacutede pode ser atribuiacuteda a vaacuterios elementos incluindo os processos de trabalho em
relaccedilotildees interpessoais dentro da equipe (os determinantes interacionais) as condiccedilotildees dentro
da organizaccedilatildeo (os determinantes organizacionais) e o ambiente da organizaccedilatildeo (os
determinantes sistecircmicos) Dentre os determinantes sistecircmicos destacam-se os sistemas
profissional e educacional (SAN MARTIacuteN-RODRIGUEZ et al 2005) O sistema profissional
baseado em fronteiras riacutegidas entre as categorias profissionais da sauacutede pode significar uma
barreira importante para o desenvolvimento da praacutetica colaborativa A dinacircmica da
profissionalizaccedilatildeo tende a produzir uma diferenciaccedilatildeo profissional reforccedilando
comportamentos territoriais e disciplinares dentro da equipe uma perspectiva que estaacute em
oposiccedilatildeo direta agrave loacutegica de colaboraccedilatildeo
Por outro lado o desenvolvimento de uma praacutetica de colaboraccedilatildeo depende do
reconhecimento muacutetuo dos profissionais de sua interdependecircncia bem como a aceitaccedilatildeo de
aacutereas interdisciplinares e de zonas cinzentas de accedilatildeo multiprofissional nas quais as
respectivas contribuiccedilotildees podem ser compartilhadas trazendo benefiacutecios tanto para o paciente
quanto para a organizaccedilatildeo (NANCARROW and BORTHWICK 2005)
Quando os resultados foram analisados por unidade da atenccedilatildeo primaacuteria notaram-se
significativas diferenccedilas relacionadas tanto ao grau de habilidade para evitar conflitos na
divisatildeo das atividadesresponsabilidades quanto ao grau de importacircncia das atividades de
colaboraccedilatildeo mostrando que determinadas equipes de atenccedilatildeo primaacuteria compartilham
percepccedilotildees distintas ligadas provavelmente agrave dinacircmica interna da equipe na qual fatores
intragrupo satildeo mais importantes que eventuais diferenccedilas associadas ao modelo de autonomia
ou agrave tradiccedilatildeo de cada categoria profissional
Em relaccedilatildeo agraves atitudes as diferenccedilas entre as unidades de atenccedilatildeo primaacuteria se destacaram
mais que as diferenccedilas entre as categorias profissionais mostrando que as caracteriacutesticas de
como se daacute a interaccedilatildeo entre membros das equipes podem sobrepujar dificuldades decorrentes
do modo isolado e distinto no qual cada categoria profissional eacute formada
Schaik et al (2014) em um estudo sobre percepccedilotildees de equipes multiprofissionais de
sauacutede revelaram que as percepccedilotildees de cada membro contribuem para um efetivo trabalho em
equipe e revela algumas barreiras potenciais para o trabalho eficaz em equipe
interprofissional como as tensotildees relativas hierarquia seguranccedila e lideranccedila
Segundo Vygotsky (1998) o desenvolvimento da percepccedilatildeo se daacute fundamentalmente agrave
medida que se apreende os significados os sentidos enfim o conhecimento guardado na
linguagem A percepccedilatildeo ou seja a imagem subjetiva que o homem tem da realidade eacute
definida na e por meio da praacutetica social pois aleacutem de suas atividades individuais com os
50
objetos os homens se relacionam se comunicam e nessa atividade interativa apropriam-se
do conhecimento do modo de perceber e de interpretar sua cultura do meio em que vivem
De acordo com a experiecircncia de cada indiviacuteduo e quanto maior mais articulado e
fundamentado for o conhecimento mais aperfeiccediloada seraacute a percepccedilatildeo
Ao cotejar os achados relativos agraves percepccedilotildees e agraves atitudes dos profissionais que atuam na
atenccedilatildeo ao preacute-natal com recursos formais de colaboraccedilatildeo interprofissional empregados na
organizaccedilatildeo do trabalho para a produccedilatildeo do cuidado observou-se que a maioria dos
profissionais natildeo lanccedila matildeo de ferramentas como reuniotildees de planejamento e prontuaacuterio
uacutenico sob orientaccedilatildeo de um protocolo de cuidado compartilhado
Estudos tecircm mostrado que esses recursos combinados com outras ferramentas como a
discussatildeo de casos de modo regular e formal e atividades gerenciais de apoio por meio de
supervisatildeo monitoramento eou educaccedilatildeo permanente satildeo essenciais para elevar o grau de
colaboraccedilatildeo interprofissional nos serviccedilos de sauacutede (SAN MARTIacuteN-RODRIGUEZ et al
2005) Gerentes dos serviccedilos de sauacutede precisariam entender como agir para apoiar os cliacutenicos
a trabalhar interdisciplinarmente desenvolvendo habilidades de lideranccedila para a praacutetica
interprofissional colaborativa (PROCTER et al 2015)
De fato estudos tecircm demonstrado que os problemas de interaccedilatildeo profissional na atenccedilatildeo
primaacuteria podem afetar negativamente os resultados do cuidado oferecido aos pacientes Entre os
fatores que podem impedir uma colaboraccedilatildeo eficaz entre os profissionais destacam-se aspectos
relacionados aos profissionais (falta de conhecimento e confianccedila nas competecircncias e na experiecircncia
dos outros profissionais e falta de compreensatildeo dos papeacuteis de outros profissionais) bem como
fatores externos como cultura profissional limitaccedilotildees de tempo e problemas de entrar em contato
com outros profissionais (FEWSTER-THUENTE and VELSOR-FRIEDRICH 2008) Em uma pesquisa
sobre resolubilidade do cuidado em sauacutede na atenccedilatildeo primaacuteria Costa et al (2014) apontaram
que os profissionais relacionam resolubilidade agrave accedilatildeo realizada por uma equipe
multiprofissional com produccedilatildeo de viacutenculo e autonomia no processo de trabalho mostrando
que uma equipe multiprofissional conecta diferentes saberes estabelece viacutenculos com base no
conhecimento do trabalho do outro e isso promove o entrosamento entre os profissionais e a
valorizaccedilatildeo da sua participaccedilatildeo na produccedilatildeo de cuidados tornando o trabalho mais resolutivo
Quando os serviccedilos satildeo muito limitados em alcance ou profundidade e natildeo exploram a
interdisciplinaridade as doenccedilas preveniacuteveis podem natildeo ser prevenidas enfermidades podem
evoluir por mais tempo do que o justificaacutevel a qualidade de vida pode ser colocada em risco
Por isso empenhar as equipes de sauacutede em um trabalho colaborativo interprofissional dentro
dos serviccedilos de sauacutede pode aumentar a qualidade do atendimento preacute-natal Uma simples accedilatildeo
51
de direcionar gestantes para prevenir e controlar a doenccedila periodontal pode diminuir os niacuteveis
de inflamaccedilatildeo gengival melhorar a sauacutede bucal e a sauacutede sistecircmica elevando a qualidade da
atenccedilatildeo ao preacute-natal uma condiccedilatildeo importante para reduzir desfechos adversos da gestaccedilatildeo
como por exemplo prematuridade e baixo peso ao nascer
Entre as limitaccedilotildees do estudo destaca-se a diferenccedila na composiccedilatildeo etaacuteria entre as
categorias profissionais sob estudo Outra limitaccedilatildeo diz respeito ao nuacutemero de respondentes
que natildeo permite extrair estimativas mais robustas e aprofundar as conclusotildees para aleacutem de um
estudo exploratoacuterio Por outro lado o presente estudo eacute um dos primeiros trabalhos na aacuterea da
sauacutede bucal investigando a colaboraccedilatildeo interprofissional com olhar nas relaccedilotildees e interaccedilotildees
entre os profissionais da atenccedilatildeo ao preacute-natal Sem considerar a Enfermagem a colaboraccedilatildeo
entre grupos de profissionais da sauacutede permanece relativamente inexplorada na literatura
(SUPPER et al 2014)
CONCLUSAtildeO
Frente aos resultados encontrados pode-se concluir que apesar da percepccedilatildeo geral dos
profissionais ter sido favoraacutevel agrave colaboraccedilatildeo interprofissional recursos formais e ferramentas
como reuniotildees de planejamento e prontuaacuterio uacutenico sob orientaccedilatildeo de um protocolo de cuidado
compartilhado natildeo estatildeo sendo empregados para potencializar as relaccedilotildees interprofissionais
refletindo um niacutetido distanciamento entre o potencial percebido captado pelas entrevistas e a
praacutetica apoiada pelos instrumentos utilizados para as accedilotildees de atenccedilatildeo ao preacute-natal
52
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55
Tabela 1 Distribuiccedilatildeo dos respondentes por categoria profissional e faixa etaacuteria
Faixa etaacuteria lt36 anos gt35 anos
Categoria profissional N N
Dentista 9 692 4 308
Teacutecnico em Sauacutede Bucal 4 308 9 692
Enfermeiro 7 538 6 462
Meacutedico 11 846 2 154
Total 31 596 21 404
Valor de p = 0044 (Teste exato de Fisher)
Fonte Elaboraccedilatildeo proacutepria
56
Tabela 2 Distribuiccedilatildeo dos respondentes segundo o grau de percepccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave
hierarquia habilidade em evitar conflitos e importacircncia das atividades de colaboraccedilatildeo
Respostas
1 2 3 4 5 Escala
Questotildees N n n n n m
(ep)
-100 a
+100
Grau de hierarquia nas
relaccedilotildees de trabalho 1 19 1 19 17 327 23 442 10 192 377
(012) 385
Grau de habilidade para evitar
conflitos 1 19 1 19 16 307 17 327 17 327 394
(013) 470
Grau de importacircncia das
atividades de colaboraccedilatildeo 0 0 1 19 15 288 20 384 16 307 398
(012) 490
Nota m= valor meacutedio ep= erro padratildeo
Fonte Elaboraccedilatildeo proacutepria
57
Tabela 3 Distribuiccedilatildeo dos respondentes segundo a atitude em relaccedilatildeo agrave colaboraccedilatildeo
interprofissional
Respostas
1 2 3 4 5 Escala
Questotildees n n n n n m
(ep)
-100 a
+100
Os profissionais colaboram entre si para elaborar um plano de intervenccedilatildeo comum
0 00 2 38 7 134 20 384 23 442
422
(012) 610
Quando eacute necessaacuterio os diferentes profissionais da equipe solicitam apoio profissional entre eles
0 00 2 38 3 57 16 307 31 596 447
(011) 735
Nota m= valor meacutedio ep= erro padratildeo
Fonte Elaboraccedilatildeo proacutepria
58
Tabela 4 Distribuiccedilatildeo dos respondentes segundo questotildees relacionadas aos recursos formais
de colaboraccedilatildeo interprofissional
Respostas Sim Natildeo
Questotildees n n
Existem reuniotildees de planejamento 7 1372 44 8627
O prontuaacuterio de atendimento agrave gestante eacute compartilhado
entre os profissionais da unidade de sauacutede 3 588 47 9215
O prontuaacuterio de atendimento agrave gestante contempla questotildees
sobre a sauacutede bucal 12 2352 39 7647
Existe um prontuaacuterio especiacutefico para a sauacutede bucal 38 7450 9 1764
Fonte Elaboraccedilatildeo proacutepria
59
42 Artigo 2
rdquoVocecirc identifica um ou mais problemas relacionados agrave atenccedilatildeo integral agrave gestante Isso te afeta Vocecirc se sente responsaacutevel na busca de
soluccedilotildees frente a estes problemasrdquo
rdquoO que ficou do primeiro encontro foi muitas expectativas saber o que a gente vai conseguir construir para que haja mudanccedilas no preacute-natal haacute
muitas coisas que depende da vontade da gestanterdquo
rdquo Esse horaacuterio natildeo daacute pra vir o sol eacute quente na cabeccedilardquo
ldquotem hora que a gente tem que escolher qual consulta vir porque eles marcam com o meacutedico
enfermeiro tem que vir tirar sangue tudo em horaacuterio diferente fica difiacutecil faltar tanto no trabalho meu patratildeo natildeo aceita tanto atestadordquo
rdquoMinha matildee falava assim Natildeo vocecirc natildeo vai mexer de tratar dente natildeo porque vocecirc estaacute
graacutevida se vocecirc tratar dente agora tomar anestesia isso pode fazer malrdquo
rdquoeu nem sabia que sabia tantordquo
60
Qualificando a atenccedilatildeo ao preacute-natal resultados da construccedilatildeo de um protocolo
utilizando o meacutetodo ZOPP
Improving the antenatal care results of the construction of a protocol using the method
ZOPP
Juliana Pereira da Silva Faquim1
Nataacutelia Bernardes Palazzo Buiatti2 Paulo Frazatildeo
3
1 Escola Teacutecnica de Sauacutede Universidade Federal de Uberlacircndia Uberlacircndia Minas Gerais
Brasil
Doutoranda no Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede Puacuteblica da Universidade de Satildeo Paulo
Endereccedilo Av Amazonas ndash Bloco 4K - Sala 136 Uberlacircndia Minas Gerais Brasil CEP
38400-902
Telefone (+ 55 34) 3225-8462
E-mail jufaquimigcombr
2 Psicoacuteloga especialista em Redaccedilatildeo e Gestatildeo de Projetos pela Unitalsi (Torino Itaacutelia)
mestre em Psicologia pela Universidade Federal de Uberlacircndia
Endereccedilo Rua Arthur Bernardes 149 Uberlacircndia Minas Gerais Brasil CEP 38400-368
Telefone (+55 34) 32147043
E-mail natpalazzoyahoocombr
3 Departamento de Praacutetica de Sauacutede Puacuteblica Faculdade de Sauacutede Puacuteblica Universidade de
Satildeo Paulo Satildeo Paulo Brasil
Livre-Docente pela Universidade de Satildeo Paulo Professor Titular do Departamento de Praacutetica
de Sauacutede Puacuteblica Faculdade de Sauacutede Puacuteblica da Universidade de Satildeo Paulo
Endereccedilo Av Dr Arnaldo 715 - Cerqueira Cesar Satildeo Paulo SP Brasil CEP 01246-904
Telefone (+55 11) 3061-7957
E-mail pafrazaouspbr
FINANCIAMENTO
Recebeu financiamento do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e Tecnoloacutegico
(CNPq) Processo 4765052012-7 O uacuteltimo autor eacute pesquisador do CNPq (3042512012-7)
61
CONFLITOS DE INTERESSE
Declaramos que natildeo houve conflito de interesses na concepccedilatildeo deste trabalho
62
RESUMO
A colaboraccedilatildeo interprofissional pode ser um elemento chave para elevar a efetividade dos
sistemas de sauacutede e deve ser considerada na construccedilatildeo de diretrizes na atenccedilatildeo ao preacute-natal
Meacutetodos de planejamento participativo em intervenccedilotildees sociais podem ser uacuteteis para facilitar
essa construccedilatildeo mas satildeo raros os estudos de desempenho de meacutetodos desse tipo que possam
subsidiar formuladores de poliacuteticas de sauacutede O objetivo foi descrever o desempenho do
meacutetodo ZOPP (Planejamento de Projetos Orientado por Objetivos) levando em consideraccedilatildeo
o desenvolvimento de competecircncias para o trabalho colaborativo e a produccedilatildeo de um
protocolo de organizaccedilatildeo de serviccedilo em uma unidade de atenccedilatildeo primaacuteria Realizou-se uma
observaccedilatildeo participante dentro de uma oficina de doze sessotildees na qual participaram
profissionais de sauacutede e usuaacuterios do Sistema Uacutenico de Sauacutede do municiacutepio de Uberlacircndia As
sessotildees foram gravadas em viacutedeo resultando em 40 horas de gravaccedilatildeo O desempenho do
meacutetodo foi aferido pelo atributo em trazer questotildees pertinentes ao centro da discussatildeo
permitindo sua problematizaccedilatildeo em profundidade e pela capacidade para manter o
envolvimento dos participantes considerando a duraccedilatildeo prevista O produto foi um Protocolo
de Atenccedilatildeo agrave Gestante com base nas necessidades do desenvolvimento de competecircncias para
o trabalho colaborativo e com vistas ao incremento da qualidade do cuidado sob os princiacutepios
da estrateacutegia de educaccedilatildeo permanente abrangendo o fluxo das gestantes na unidade de sauacutede
e a dinacircmica do processo de trabalho em quatro momentos a entrada da mulher com suspeita
de gravidez na rede o seu acolhimento o diagnoacutestico da gravidez e na sequecircncia o fluxo do
preacute-natal dentro de uma perspectiva de colaboraccedilatildeo interprofissional Ele foi elaborado apoacutes a
Anaacutelise de Problemas Anaacutelise de Objetivos e construccedilatildeo do marco loacutegico A eleiccedilatildeo de
objetivos prioritaacuterios relacionados agrave organizaccedilatildeo de serviccedilos sob governabilidade da equipe
multiprofissional e teacutecnicas de visualizaccedilatildeo foram importantes para manter o foco o
envolvimento garantir a participaccedilatildeo igualitaacuteria e o entendimento homogecircneo O meacutetodo
ZOPP se mostrou flexiacutevel e adequado para o desenvolvimento de competecircncias para o
trabalho colaborativo e para a construccedilatildeo de um protocolo de organizaccedilatildeo de serviccedilos no
acircmbito da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede A indissociabilidade entre analisar planejar e
implementar accedilotildees despertou compromissos eacuteticos e recuperou comportamentos inovadores
no encaminhamento da soluccedilatildeo de problemas fortalecendo a colaboraccedilatildeo interprofissional
Palavras-chave Preacute-Natal Assistecircncia Odontoloacutegica Meacutetodo ZOPP
63
ABSTRACT
Interprofessional collaboration can be a key element to increase the effectiveness of health
systems and should be considered for building guidelines in the antenatal care Participatory
planning based methods can be useful to facilitate this construction however investigations
focusing performance of these methods for supporting health policy makers are scarce The
aim was to describe the performance of ZOPP (Goal Oriented Project Planning) taking into
account the development of skills for collaborative work and the production of a service
organization protocol in a primary healthcare unit Participant observation within a twelve-
session workshop attended by health professionals and users of Brazilian Health System in
Uberlacircndia city was conducted The sessions were videotaped resulting in 40 hours of
recording material The performance of the method was determined by its attribute for
bringing relevant issues to the discussion center allowing in-depth questioning and the ability
to keep the participants involvement considering the expected duration The product was a
Protocol for the Pregnant Care based on the needs of developing skills for collaborative work
and aiming to increase the quality of care under the principles of Permanent Education in
Health strategy The Protocol covered the flow of pregnant women and the dynamics of the
process work at four moments the admission of women with suspected pregnancy the user
sheltering the diagnosis of pregnancy followed by prenatal flow within a perspective of
interprofessional collaboration It was drawn up after the Problems Analysis Objectives
Analysis and construction of the Project Planning Matrix The election of priority objectives
related to the service organization under the governability of health staff and visualization
techniques were important for focusing involvement ensuring the equal participation and
homogeneous understanding The ZOPP method proved flexible and suitable for the
development of skills for collaborative work and the construction of a protocol services
organization in primary health care The inseparability among activities such as analyzing
planning and implementing actions aroused ethical commitments and recovered innovative
behaviors in the forwarding of problem solving reinforcing the interprofessional
collaboration
Keywords Antenatal Dental Care Method ZOPP
64
INTRODUCcedilAtildeO
O ato de planejar pode ser entendido como um instrumento de racionalizaccedilatildeo da accedilatildeo
humana e consiste em desenhar executar e acompanhar um conjunto de propostas de accedilatildeo
com vistas agrave intervenccedilatildeo sobre um determinado recorte da realidade Pode ser considerado
tambeacutem como uma accedilatildeo realizada por atores sociais orientada por um propoacutesito relacionado
com a manutenccedilatildeo ou modificaccedilatildeo de uma determinada situaccedilatildeo (VILASBOcircAS 2004)
Em um plano internacional pocircde-se observar que a necessidade e a crescente importacircncia
do planejamento no setor sauacutede se deram sobretudo com o grande desenvolvimento cientiacutefico
e tecnoloacutegico na segunda metade do seacuteculo XX com as transformaccedilotildees nas formas de
prestaccedilatildeo de serviccedilos organizaccedilatildeo de redes e sistemas de serviccedilos de sauacutede gerando inclusive
o interesse de organismos internacionais de cooperaccedilatildeo teacutecnica a exemplo da Organizaccedilatildeo
Mundial de Sauacutede (OMS) em desenvolver propostas metodoloacutegicas que pudessem subsidiar a
administraccedilatildeo puacuteblica dos serviccedilos e sistemas de sauacutede (TEIXEIRA 2010)
Aleacutem disso o interesse pelo planejamento das accedilotildees de sauacutede surgiu como decorrecircncia da
crescente complexidade do processo de trabalho em virtude da necessidade de se enfrentar as
mudanccedilas que foram ocorrendo nas condiccedilotildees de vida e sauacutede da populaccedilatildeo isto eacute as
transformaccedilotildees econocircmicas sociais e sanitaacuterias que ocorreram no seacuteculo XX e cuja
consequecircncia tem sido a mudanccedila na estrutura etaacuteria das populaccedilotildees (transiccedilatildeo demograacutefica)
e nos padrotildees de morbimortalidade (transiccedilatildeo epidemioloacutegica) nas regiotildees mais desenvolvidas
do mundo
No Brasil o Movimento pela Reforma Sanitaacuteria o reconhecimento da sauacutede como um
direito social e a inscriccedilatildeo das diretrizes do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) na Constituiccedilatildeo
Federal de 1988 impulsionaram um vigoroso processo de descentralizaccedilatildeo das accedilotildees e
serviccedilos de sauacutede criando condiccedilotildees favoraacuteveis ao exerciacutecio do planejamento nas
organizaccedilotildees puacuteblicas quer no que diz respeito agrave incorporaccedilatildeo das concepccedilotildees e meacutetodos
para a formulaccedilatildeo de poliacuteticas planos e projetos quer no que diz respeito agrave disseminaccedilatildeo de
meacutetodos teacutecnicas e instrumentos de programaccedilatildeo de accedilotildees e serviccedilos de sauacutede em vaacuterios
niacuteveis de complexidade organizacional (TEIXEIRA 2010)
Nesse processo ampliou-se e diversificou-se o debate em torno de concepccedilotildees teoacutericas e
propostas metodoloacutegicas da aacuterea de planejamento em sauacutede no acircmbito acadecircmico
As fragilidades dos meacutetodos tradicionais normativos economicistas e tecnocraacuteticos
tiacutepicos de uma visatildeo do planejamento como instrumento do Estado em situaccedilotildees de
65
concentraccedilatildeo de poder culminaram na necessidade de se apontar para novos modelos de
planejamento em que se consideravam os vaacuterios atores envolvidos o contexto
compartilhamento de poder viabilidade poliacutetica cooperaccedilatildeo entre os atores capacidade de
escuta do outro e de interaccedilatildeo e negociaccedilatildeo (RIVERA amp ARTMANN 2010)
CAMPOS (2000) em uma anaacutelise sobre parte da produccedilatildeo teoacuterica a respeito de
planejamento no Brasil propocircs-se a pensar o planejamento como modulador de incorporaccedilatildeo
tecnoloacutegica em instituiccedilotildees de sauacutede De acordo com a anaacutelise da autora a produccedilatildeo de
teorias e meacutetodos de planejamento estrateacutegico em sauacutede na deacutecada de 1990 desenvolveu-se
em pelo menos quatro linhas diferentes de acordo com o enfoque predominante
planejamento como meio da accedilatildeo comunicativa o planejamento como subsiacutedio da gestatildeo
democraacutetica e das mudanccedilas o planejamento como teacutecnica e o planejamento como meio de
intervenccedilatildeo em ambientes complexos
Diante das concepccedilotildees teoacutericas e propostas metodoloacutegicas para a aacuterea de planejamento em
sauacutede eacute possiacutevel observar duas vertentes quanto agrave relaccedilatildeo entre os sujeitos envolvidos e a
forma como flui o conhecimento produzido pela e para a accedilatildeo uma na qual haacute uma clara
separaccedilatildeo entre as pessoas que planejam e as que atuam e outra na qual planeja quem faz
(MORAES 2006) Esta uacuteltima tornou-se conhecida como planejamento participativo ou seja
aquela forma de ligar o conhecimento agrave accedilatildeo em que todos os que devem agir devem tambeacutem
tomar parte na apropriaccedilatildeo de teorias que orientem a accedilatildeo superando a tradiccedilatildeo de teacutecnicas
que separam os que planejam daqueles que executam e que manteacutem o afastamento entre o
conhecimento teacutecnico e o conhecimento praacutetico A fragmentaccedilatildeo de saberes e praacuteticas
dificulta a produccedilatildeo de respostas adequadas agraves realidades multidimensionais e complexas
presentes na aacuterea da sauacutede
O planejamento participativo envolve tambeacutem a inclusatildeo de usuaacuterios de um determinado
serviccedilo nas etapas de avaliaccedilatildeo proposiccedilatildeo e planejamento A escuta de usuaacuterios nestes
espaccedilos sugere a identificaccedilatildeo de problemas e soluccedilotildees a partir de uma visatildeo particular de
pessoas que vivenciaram o serviccedilo Natildeo permite necessariamente generalizaccedilotildees mas garante
uma maior riqueza de informaccedilotildees sugestotildees e anaacutelise da realidade de intervenccedilatildeo O
envolvimento de usuaacuterios aleacutem de um exerciacutecio democraacutetico contribui consideravelmente na
definiccedilatildeo de accedilotildees com maior exequibilidade
Com isso a teacutecnica tem potencial para operar como instrumento de promoccedilatildeo do
protagonismo social pois exige dos envolvidos abertura para mudanccedila cultural frente agrave
fragmentaccedilatildeo e segmentaccedilatildeo vertical dos saberes conhecimentos e praacuteticas reduzindo as
assimetrias tatildeo comuns nas relaccedilotildees sociais
66
Esses fatores levam a refletir que atividades de planejamento sob abordagens
participativas natildeo satildeo decisotildees e processos simples e a adoccedilatildeo de ferramentas e meacutetodos
adequados podem facilitar a sua execuccedilatildeo
O ZOPP (Zielorientiert Projectplannung) ou meacutetodo de Planejamento de Projeto
Orientado por Objetivos eacute uma teacutecnica de planejamento de intervenccedilatildeo social criada e
desenvolvida pela Sociedade Alematilde de Cooperaccedilatildeo Teacutecnica (GTZ) na deacutecada de 80 O seu
desenvolvimento atendeu a necessidade de se buscar accedilotildees mais efetivas ligadas aos fatores
mais proacuteximos agraves causas dos problemas identificados por meio da escuta cuidadosa das
pessoas envolvidas e beneficiadas pelos projetos sociais como gestores grupos beneficiaacuterios
e teacutecnicos responsaacuteveis pela implementaccedilatildeo para construccedilatildeo conjunta de decisotildees (BOLAY
1993)
Natildeo haacute muita informaccedilatildeo cientiacutefica no Brasil sobre a aplicaccedilatildeo do meacutetodo ZOPP na aacuterea
da sauacutede Em consulta agrave Biblioteca Virtual em Sauacutede usando as palavras ldquomeacutetodo ZOPPrdquo no
periacuteodo do mecircs de outubro do ano de 2015 observou-se a publicaccedilatildeo de apenas dois artigos
(BURSZTYN amp RIBEIRO 2005 MALDONADE 2009) e a maior parte das fontes
encontradas satildeo restritas a publicaccedilotildees natildeo perioacutedicas (BOLAY 1993 ZEURI 2002
MORAES 2006 BURSZTYN 2004 BROSE 1985 2010 BARROS-FILHO e col 2004)
Nesse sentido o objetivo dessa pesquisa foi descrever o desempenho do meacutetodo ZOPP
aplicado em duas unidades de atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede que fazem parte da Estrateacutegia Sauacutede
da Famiacutelia (ESF) para construir coletivamente um Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante
adequando os serviccedilos agraves necessidades e realidade dos usuaacuterios levando em consideraccedilatildeo as
necessidades de desenvolvimento de competecircncias para o trabalho colaborativo e
participativo
MEacuteTODO
Trata-se de um estudo descritivo cujo meacutetodo de coleta foi uma observaccedilatildeo participante
Essa teacutecnica possibilita ao pesquisador uma maior imersatildeo no campo para levantar
informaccedilotildees observar participar compartilhar experiecircncias atraveacutes do olhar falar sentir e
vivenciar com a finalidade de buscar as respostas e significados supostamente ocultos ou
profundos e com isso gerar as questotildees que norteiam a pesquisa
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Duas unidades de atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede do municiacutepio de Uberlacircndia Minas Gerais
que fazem parte da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) foram selecionadas intencionalmente
com base em dados coletados por meio de pesquisa anterior a qual revelou que as diferenccedilas
entre as unidades de atenccedilatildeo primaacuteria se destacaram mais que as diferenccedilas entre as categorias
profissionais mostrando que as caracteriacutesticas de como se daacute a interaccedilatildeo entre membros das
equipes podem sobrepujar dificuldades decorrentes do modo isolado e distinto no qual cada
categoria profissional eacute formada (FAQUIM e cols 2015) Aleacutem disso as unidades
selecionadas apresentaram caracteriacutesticas comuns em termos de populaccedilatildeo assistida
condiccedilotildees semelhantes e favoraacuteveis de estrutura fiacutesica declaraccedilatildeo de interesse por parte dos
profissionais e da gestatildeo e grau favoraacutevel de colaboraccedilatildeo interprofissional
Os dados foram coletados de setembro de 2014 a marccedilo de 2015 durante uma oficina
composta de doze encontros com duraccedilatildeo de quatro horas cada conduzidas por psicoacuteloga
especialista em redaccedilatildeo e gestatildeo de projetos
O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Faculdade de Sauacutede Puacuteblica
da Universidade de Satildeo Paulo registrado na Plataforma Brasil (CAAE
15444013300005421) Sua realizaccedilatildeo foi autorizada pela Coordenaccedilatildeo de Atenccedilatildeo Primaacuteria
agrave Sauacutede da Prefeitura Municipal de Uberlacircndia Todos os participantes assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido (TCLE) Os objetivos da pesquisa foram articulados
verbalmente e por escrito de forma que foram claramente entendidos pelos participantes
Os participantes foram comunicados sobre todos os mecanismos e atividades de coleta de
dados gravaccedilotildees de viacutedeo e aacuteudio sendo que as transcriccedilotildees literais interpretaccedilotildees escritas
relatoacuterios e diaacuterios de campo foram disponibilizados
A seguir satildeo descritos a situaccedilatildeo os atores os processos e as estrateacutegias de coleta de
dados que permitiram delinear o estudo
I Situaccedilatildeo
A situaccedilatildeo-problema identificada nas praacuteticas de atenccedilatildeo agrave sauacutede durante o preacute-natal
oferecido pelas unidades de sauacutede do estudo foi a dificuldade em propiciar a sauacutede integral
com foco preventivo da matildee e do bebecirc no territoacuterio atendido A partir desse problema central
foram identificados problemas correlatos como atendimento pouco acolhedor fragmentaccedilatildeo
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da atenccedilatildeo agrave gestante desmotivaccedilatildeo e descomprometimento da equipe e dificuldades de
abordagem interdisciplinar e da accedilatildeo multiprofissional
Essa dificuldade eacute comum na oferta de cuidados durante o preacute-natal Em um estudo com
cerca de mil pueacuterperas em uma regiatildeo metropolitana brasileira verificou-se que somente 12
delas receberam assistecircncia odontoloacutegica adequada durante o preacute-natal (SANTOS-NETO e
col 2012) Em outra pesquisa observou-se que dentistas e obstetras divergem da literatura
cientiacutefica e entre si em vaacuterias recomendaccedilotildees relacionadas agrave assistecircncia odontoloacutegica como
por exemplo uso de anesteacutesicos locais suplementaccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal e tomadas
radiograacuteficas odontoloacutegicas (ZANATA e col 2008)
Por isso a utilizaccedilatildeo de protocolos pode ser importante para diminuir essas divergecircncias e
qualificar a produccedilatildeo do cuidado em sauacutede Protocolos satildeo as rotinas dos cuidados e das accedilotildees
de gestatildeo de um determinado serviccedilo equipe ou departamento elaboradas a partir do
conhecimento cientiacutefico atual respaldados em evidecircncias cientiacuteficas por profissionais
experientes e especialistas em uma aacuterea e que servem para orientar fluxos condutas e
procedimentos cliacutenicos dos trabalhadores dos serviccedilos de sauacutede (WERNECK e col 2009)
A adoccedilatildeo de protocolos de organizaccedilatildeo dos serviccedilos e protocolos cliacutenicos eacute uma medida
recomendada para o desenvolvimento de melhores praacuteticas nos processos de trabalho em
sauacutede a fim de assegurar a seguranccedila do paciente e a qualidade do cuidado nos sistemas de
sauacutede (PAIM 2004) No acircmbito do SUS vaacuterios documentos normativos tecircm recomendado o
uso desses instrumentos como por exemplo as Normas Operacionais de Assistecircncia agrave Sauacutede
(NOAS) de 2001 e 2002 que aleacutem de definirem bases de praacutetica para a atenccedilatildeo baacutesica
propuseram a criaccedilatildeo de protocolos para a assistecircncia meacutedica a Portaria GMMS 816 de
31052005 em que o Ministeacuterio da Sauacutede constituiu Comitecirc Gestor Nacional de Protocolos
de Assistecircncia Diretrizes Terapecircuticas e Incorporaccedilatildeo de Tecnologias em Sauacutede e o Pacto
pela Sauacutede que buscou induzir a qualidade do atendimento propondo que o mesmo seja
amparado em procedimentos protocolos e instruccedilotildees de trabalho normatizados
Aleacutem desses documentos os movimentos institucionais e a expansatildeo da Estrateacutegia Sauacutede
da Famiacutelia tecircm estimulado a utilizaccedilatildeo e construccedilatildeo de protocolos para orientar as praacuteticas e
organizar as accedilotildees nos serviccedilos de sauacutede Quanto agrave sua natureza os protocolos podem ser
cliacutenicos eou de organizaccedilatildeo dos serviccedilos esses uacuteltimos satildeo instrumentos da gestatildeo dos
serviccedilos abrangendo a organizaccedilatildeo do trabalho em uma unidade e no territoacuterio os fluxos
administrativos contidos na proposta dos serviccedilos em rede os processos de avaliaccedilatildeo e a
constituiccedilatildeo do sistema de informaccedilatildeo estabelecendo as interfaces entre as diversas unidades
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entre os niacuteveis de atenccedilatildeo (marcaccedilatildeo de consultas referecircncia e contrarreferecircncia) e com
outras instituiccedilotildees sociais (WERNECK 2009)
Para elaborar o Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante utilizaram-se teacutecnicas de planejamento
participativo adequando os serviccedilos agraves necessidades e realidade dos usuaacuterios e buscando
novas articulaccedilotildees sociais que pudessem solucionar os entraves de se oferecer um preacute-natal
que superasse o distanciamento entre os profissionais e buscasse uma maior articulaccedilatildeo das
accedilotildees atraveacutes do aumento do grau de colaboraccedilatildeo interprofissional
II Atores
Os participantes do estudo compreenderam quatro categorias de profissionais de sauacutede
(meacutedicos dentistas enfermeiros e teacutecnicos em sauacutede bucal) das unidades selecionadas
totalizando oito profissionais de sauacutede e duas gestantes usuaacuterias do SUS que realizaram o preacute-
natal e tiveram seus bebecircs na rede puacuteblica da cidade Aleacutem desses participantes estavam
inseridos nesse contexto a pesquisadora realizando uma observaccedilatildeo participante e dois
auxiliares de pesquisa
III Estrateacutegias de Coleta de Dados
Os dados foram coletados de setembro de 2014 a fevereiro de 2015 Essa coleta incluiu 40
horas de gravaccedilatildeo de uma oficina composta de doze encontros A pesquisadora participou
como instrumento primaacuterio de coleta de dados tendo um papel de observadora ativa
Utilizou-se o registro de diaacuterio de campo em caderno fornecendo relatos detalhados das
observaccedilotildees pensamentos sentimentos e percepccedilotildees das experiecircncias vividas durante todo o
processo de pesquisa Essas anotaccedilotildees de campo foram sistematicamente organizadas num
diaacuterio no qual constavam o local data horaacuterio o roteiro da atividade observada a descriccedilatildeo
dos fatos e as impressotildees
IV Processos
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Uma oficina de formaccedilatildeo com doze sessotildees utilizando o meacutetodo ZOPP foi conduzida por
profissional especializada Essa oficina foi planejada sob os princiacutepios da Educaccedilatildeo
Permanente em Sauacutede uma estrateacutegia para a organizaccedilatildeo de processos educativos dirigidos
aos trabalhadores da sauacutede em que os processos de qualificaccedilatildeo partem de necessidades
identificadas pelos trabalhadores em seus diferentes contextos dialogando com seus
conhecimentos preacutevios Essas necessidades satildeo identificadas em processos de planejamento
participativo que possibilitam a reflexatildeo sobre os contextos locais com identificaccedilatildeo de
problemas e de prioridades (HADDAD e col 1994)
A Educaccedilatildeo Permanente em Sauacutede tem sido trabalhada prioritariamente no acircmbito da
relaccedilatildeo gestatildeo-trabalhadores algumas vezes envolvendo tambeacutem professores e estudantes
algumas vezes usada como estrateacutegia pedagoacutegica na formaccedilatildeo de conselheiros todavia muito
poucas vezes usada como estrateacutegia para ampliar os encontros ldquoa superfiacutecie de contatordquo e de
produccedilatildeo muacutetua entre trabalhadores e usuaacuterios para aumentar a possibilidade de construccedilatildeo
de projetos terapecircuticos compartilhados (natildeo somente entre os profissionais mas tambeacutem
entre profissionais e usuaacuterios) que levem em conta a autonomia do usuaacuterio na conduccedilatildeo de
sua proacutepria vida (MERHY amp FEUERWERKER 2011)
Foram propoacutesitos da oficina estimular a cooperaccedilatildeo entre os diferentes profissionais e
usuaacuterias na anaacutelise da atenccedilatildeo agrave gestante propiciar a criacutetica sob diferentes perspectivas de
aspectos relacionados ao cuidado agrave sauacutede da gestante durante o preacute-natal preparando
profissionais e usuaacuterias para a construccedilatildeo de um Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante que
redundasse numa proposta de produccedilatildeo de cuidado centrado nas necessidades da gestante e
caracterizado pela accedilatildeo multiprofissional e abordagem interdisciplinar
Os doze encontros foram planejados de acordo com as etapas do meacutetodo ZOPP e tiveram
a seguinte sequecircncia (1) Anaacutelise do contexto anaacutelise dos problemas (aacutervore de problemas) e
anaacutelise dos objetivos (aacutervore de objetivos) (2) Escolha ou priorizaccedilatildeo de objetivos
alcanccedilaacuteveis (3) Planejamento (construccedilatildeo do Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante)
O meacutetodo ZOPP prevecirc a definiccedilatildeo de accedilotildees a partir de uma anaacutelise exaustiva dos
problemas causas e efeitos e a consequente reversatildeo dos problemas em objetivos resultados
esperados e accedilotildees Atraveacutes deste processo presume-se que as accedilotildees responderatildeo aos
problemas de forma mais integral e efetiva Fazem parte do meacutetodo a utilizaccedilatildeo de diferentes
teacutecnicas de visualizaccedilatildeo estrateacutegias visuais e comunicativas que promovem participaccedilatildeo
ampla e horizontalizada (como o processo de decisatildeo por consenso) e ainda subsidia a
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construccedilatildeo de um marco loacutegico onde todos podem identificar a relaccedilatildeo entre as accedilotildees e os
resultados esperados aleacutem de outros aspectos do planejamento (responsaacuteveis parceiros
prazo indicadores riscos compromissos entre outros)
Em uma primeira etapa de aplicaccedilatildeo desta teacutecnica pede-se aos componentes do grupo que
analisem o contexto ao qual estatildeo inseridos local onde o projeto propotildee a sua intervenccedilatildeo
Esta anaacutelise parte da visatildeo sobre os problemas levantados e a inter-relaccedilatildeo entre os mesmos
Busca-se assim a identificaccedilatildeo de um problema central e de troncos e raiacutezes que
identifiquem como o problema se manifesta e se relaciona com outros problemas enquanto
causa e efeito Esta anaacutelise daacute origem a uma representaccedilatildeo visual chamada de aacutervore de
problemasrdquo Apoacutes esta construccedilatildeo e visualizaccedilatildeo propotildee-se ao grupo a reversatildeo dos
problemas em objetivos o que daacute origem a Arvore de objetivos
Estas duas ferramentas visuais resultantes de uma anaacutelise bem orientada formam a base
para o planejamento de uma intervenccedilatildeo social Servem como ldquopainel de controle e como
guia para a busca de soluccedilotildees integradas dentro de um contexto normalmente complexo como
a sauacutede Alguns preacute-requisitos satildeo necessaacuterios para que o trabalho seja efetivo como garantir
a participaccedilatildeo igualitaacuteria identificar de maneira precisa o conceito de problema garantir o
envolvimento direto dos participantes no contexto de accedilatildeo e adotar uma atitude flexiacutevel e
provisoacuteria para as relaccedilotildees de causa e efeito
Dentro da proposta de construir uma visatildeo criacutetica sobre situaccedilotildees reais de trabalho a
partir da promoccedilatildeo da participaccedilatildeo de todos os profissionais de maneira igualitaacuteria este
meacutetodo foi proposto enquanto ferramenta para a melhoria das habilidades colaborativas entre
os profissionais envolvidos Buscou-se durante as oficinas enquanto se promovia a anaacutelise e
a construccedilatildeo de uma nova proposta de trabalho a interaccedilatildeo a participaccedilatildeo a troca de
conhecimentos e de informaccedilotildees a formaccedilatildeo de um grupo de trabalho com maior
interatividade e envolvimento dos diferentes profissionais e usuaacuterias
Apoacutes a construccedilatildeo das aacutervores de problemas e objetivos (primeira etapa) seleccedilatildeo dos
objetivos alcanccedilaacuteveis para o projeto (segunda etapa) partiu-se para a terceira etapa do meacutetodo
ZOPP relativa agrave etapa de planejamento Nessa etapa construiu-se o marco loacutegico e um novo
modelo de Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante que respondesse aos problemas levantados nas
etapas anteriores e que fosse adaptado agrave realidade vivenciada pelos atores
As sessotildees foram gravadas em viacutedeo Os participantes foram observados no contexto dos
encontros da oficina sendo que o foco deste estudo foram as experiecircncias os fatos diaacuterios as
percepccedilotildees e os significados associados a essas experiecircncias durante a aplicaccedilatildeo do meacutetodo
ZOPP
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O desempenho do meacutetodo foi aferido pelo grau de agilidade para trazer as questotildees
pertinentes ao centro da discussatildeo (foco) permitindo sua problematizaccedilatildeo em profundidade e
pela sua capacidade para manter o envolvimento dos participantes construccedilatildeo das relaccedilotildees e
tomada de decisotildees considerando a duraccedilatildeo prevista
Para capturar o desempenho as gravaccedilotildees foram auditadas e os trechos mais
significativos foram identificados para interpretaccedilatildeo O uso da videogravaccedilatildeo permitiu uma
melhoria no processo de observaccedilatildeo atraveacutes da associaccedilatildeo da captaccedilatildeo de sons e imagens
tornando possiacutevel examinar interpretar e analisar o material de pesquisa repetidas vezes e
possibilitando maior grau de exatidatildeo na coleta de informaccedilotildees (BELEI e col 2008)
RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
No primeiro encontro foram feitos os combinados entre os participantes os TCLE
assinados e realizadas as demais consideraccedilotildees eacuteticas Nesse momento o meacutetodo ZOPP foi
apresentado agrave equipe na sua estrutura e momentos foi trabalhado o conceito de ldquoproblemardquo e
apresentado o modelo de decisatildeo consensual como proposta estrateacutegica de tomada de
decisotildees O meacutetodo e a estrateacutegia de decisatildeo consensual foram apresentados com a finalidade
de facilitar a anaacutelise de situaccedilotildees complexas e planejar intervenccedilotildees de transformaccedilatildeo que
possam ser facilmente comunicadas avaliadas e compartilhadas Aleacutem disso buscou-se
conhecer as expectativas dos participantes em relaccedilatildeo ao projeto Os fragmentos de algumas
narrativas descritas a seguir ilustram momentos do primeiro encontro
rdquo O meacutetodo ZOPP eacute uma ferramenta que contribui para a organizaccedilatildeo de ideias
diversas rumo a uma visatildeo geral e consensual ele tem a finalidade de analisar
situaccedilotildees complexas e planejar intervenccedilotildees de transformaccedilatildeo que possam ser
facilmente comunicadas avaliadas e compartilhadasrdquo
rdquo No primeiro momento vamos pensar sobre a visatildeo de cada um sobre os diversos
problemas a organizaccedilatildeo dos mesmos nas suas relaccedilotildees de causa e efeito no
segundo momento faremos a reversatildeo dos problemas em objetivos resultados e accedilotildees
e no terceiro momento pensaremos nas escolhas estrateacutegias e accedilotildeesrdquo
rdquoO que ficou do primeiro encontro foi muitas expectativas saber o que a gente vai
conseguir construir para que haja mudanccedilas no preacute-natal haacute muitas coisas que
depende da vontade da gestanterdquo
Na construccedilatildeo de um modelo participativo para avaliaccedilatildeo do Programa de Sauacutede do
Adolescente utilizando metodologias participativas incluindo o ZOPP BURSZTYN e col
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(2005) ressaltaram que o envolvimento da equipe como um todo favorece a valorizaccedilatildeo e
integraccedilatildeo dos profissionais agiliza as discussotildees e permite o retorno aacutegil dos resultados uma
vez que este se daacute no proacuteprio processo de discussatildeo
Discutiu-se sobre a formaccedilatildeo de uma equipe enquanto evoluccedilatildeo de um grupo de
trabalho evidenciando as diferenccedilas entre esses Ressaltou-se que um grupo eacute um conjunto de
pessoas com interesses diversos e alguns coincidentes que tecircm responsabilidades nas tarefas
e consultam entre si e eventualmente dividem problemas jaacute a equipe corresponde a um
conjunto de pessoas que tecircm interesses compartilhados tecircm responsabilidades no processo e
planejam e se complementam frente agraves diversas situaccedilotildees Segue um registro do diaacuterio de
campo
ldquoNatildeo existe um funcionamento de equipe completamente estaacutevel existe um estado
de equipe ora a gente estaacute funcionando como equipe e ora a gente estaacute funcionando
como um grupo O objetivo eacute que a aqui noacutes podemos participar mais como equipe do
que como grupordquo (Notas do diaacuterio de campo)
A conduccedilatildeo dos encontros foi no sentido de facilitar a anaacutelise a reflexatildeo coletiva e o
trabalho cooperativo dos participantes valendo-se da metodologia escolhida e dos temas
abordados para o desenvolvimento de habilidades de comunicaccedilatildeo cooperaccedilatildeo e
interdisciplinaridade
Atraveacutes do meacutetodo a equipe realizou trecircs etapas de anaacutelise em relaccedilatildeo agraves instituiccedilotildees
envolvidas aos principais problemas e aos objetivos o que possibilitou a construccedilatildeo de uma
visatildeo compartilhada coletivamente e norteou a fase de planejamento cujos resultados satildeo
descritos a seguir
Anaacutelise do Contexto (ou Anaacutelise de envolvimento)
Na primeira etapa do meacutetodo chamada Anaacutelise de Envolvimento a equipe realizou um
reconhecimento profuso e detalhado da realidade local exposiccedilatildeo das experiecircncias relativas a
vivecircncia direta da situaccedilatildeo e uma reflexatildeo sobre a problemaacutetica do cenaacuterio institucional
(principais problemas caracteriacutesticas potenciais processo histoacuterico do territoacuterio cultura) que
motivou a equipe a se reunir
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Com relaccedilatildeo aos envolvidos MORAES (2006) ressaltou uma caracteriacutestica do meacutetodo
ZOPP que pressupotildee que planejamento e implementaccedilatildeo natildeo se separam Portanto os
potenciais beneficiaacuterios dos planos e programas devem ser parte ativa no processo de
planejamento juntamente com a equipe teacutecnica A participaccedilatildeo de todos os envolvidos com a
situaccedilatildeo problemaacutetica a ser enfrentada no planejamento aumenta as chances de sucesso do
plano a ser executado e pocircde ser evidenciada e fragmentos de algumas narrativas dos
participantes
rdquoesse projeto permitiu que os profissionais de sauacutede que estatildeo na ponta elaborem
pensem discutam e executem o protocolo que estatildeo utilizandordquo
rdquopermitiu que o trabalhador pensasse e natildeo soacute executasse deu a ele a oportunidade
de fazer parte de ser inserido naquilo que ele fazrdquo
rdquoo projeto foi transformador ele permitiu que a equipe conversasse e pensasse
sobre seu processo de trabalho e propusesse mudanccedilas foi uma praacutetica nova
ningueacutem nunca tinha pensado no protocolo e muito menos pensado em alternativas e
propostas que fossem diferentes entatildeo eu acho que isso empoderou a equipe e foi
fundamental para mudar as relaccedilotildees de trabalho e mudar a forma como os
profissionais se relacionamrdquo
rdquoesse projeto foi pra mim uma experiecircncia de ousadia no sentido em que ele ousou
em aplicar algumas teacutecnicas de gestatildeo ele empoderou as pessoas que estatildeo na base
do trabalho cotidiano ele empoderou os usuaacuteriosrdquo
Nessa primeira etapa que demandou um encontro de quatro horas fez-se um mapeamento
das possiacuteveis organizaccedilotildees grupos de gestantes accedilotildees voltadas para o preacute-natal profissionais
que estavam diretamente envolvidos com a situaccedilatildeondashproblema e a partir disso buscou-se
uma visatildeo compartilhada entre os participantes sobre as caracteriacutesticas da situaccedilatildeo-problema e
a necessidade de um esforccedilo conjunto para solucionaacute-la
Essa etapa forneceu um mapeamento institucional que indicou as organizaccedilotildees instacircncias
e pessoas que estavam envolvidas com a situaccedilatildeo-problema tanto no niacutevel local das unidades
de sauacutede quanto na gestatildeo da rede buscando identificar os pontos de apoio e parcerias
possiacuteveis resistecircncias e recursos potencialmente disponiacuteveis Nesse momento foi importante a
presenccedila de representantes da gestatildeo em especial vinculados agrave sauacutede da mulher como
convidados em alguns encontros ratificando o apoio institucional agrave execuccedilatildeo do projeto
Aleacutem disso essa fase teve um importante papel com relaccedilatildeo agrave psicologia dos processos
grupais Como o meacutetodo reuniu participantes que habitualmente pouco se conheciam essa
etapa foi importante para elevar o conhecimento das pessoas sobre cada um dos participantes
e exercitar o trabalho participativo antes que atividades de reflexatildeo e anaacutelise potencialmente
mais conflitivas acontecessem (BROSE 2010)
75
Anaacutelise de Problemas
Com a apreciaccedilatildeo do contexto realizada a equipe passou para o segundo momento
analiacutetico que demandou dois encontros de quatro horas Foram listados os principais
problemas relacionados agrave atenccedilatildeo ao preacute-natal e em seguida procedeu-se uma detalhada
reflexatildeo sobre as inter-relaccedilotildees causas e efeitos fornecendo um quadro analiacutetico da situaccedilatildeo
no momento como previsto pela metodologia proposta
Para MORAES (2006) a problematizaccedilatildeo na orientaccedilatildeo do trabalho deve consistir na
provocaccedilatildeo do debate ou anaacutelise por meio de uma pergunta a fim de levar os participantes a
refletir e opinar sobre um determinado tema As perguntas devem ser usadas para a conduccedilatildeo
mais geral do debate devem ser formuladas pelo moderador e preparadas antecipadamente
para aprofundar a discussatildeo
rdquoprecisamos definir o que eacute um problema um problema tem sempre dois aspectos
um objetivo que eacute a materialidade do problema a sua existecircncia a sua manifestaccedilatildeo
real tal qual ela se apresenta e um subjetivo que eacute o sofrimento dor anguacutestia
envolvimento Para ser considerado problema ele tem que me afetar tem que nos
afetarrdquo
rdquoVocecirc identifica um ou mais problemas relacionados agrave atenccedilatildeo integral agrave gestante
Isso te afeta Vocecirc se sente responsaacutevel na busca de soluccedilotildees frente a estes
problemasrdquo (Notas do diaacuterio de campo)
Nessa fase a equipe foi conduzida pela moderadora a problematizar as caracteriacutesticas do
cuidado oferecido agraves gestantes nas unidades propiciando a reflexatildeo sobre as dificuldades e o
grau de comprometimento da atenccedilatildeo integral os saberes fragmentados e compartimentados
o desafio da globalidade os determinantes sociais do processo sauacutede-doenccedila a fragmentaccedilatildeo
da atenccedilatildeo as representaccedilotildees das gestantes e da populaccedilatildeo sobre os problemas de sauacutede a
baixa qualidade nos serviccedilos de sauacutede a pouca correspondecircncia ao modelo de atenccedilatildeo
integral agrave sauacutede centrado nas necessidades do paciente os iacutendices de morbimortalidade
materno-infantil a insuficiecircncia da intersetorialidade a baixa efetividade dos sistemas de
sauacutede e baixo niacutevel de resolutividade
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Inicialmente cada participante escreveu livremente os problemas que encontra na atenccedilatildeo
integral agrave gestante Em seguida em pequenos grupos apresentaram os pontos de vista
individuais confrontando-os e reescrevendo os que apresentavam pontos comuns Apoacutes estas
duas etapas todos juntos leram reescreveram e ordenaram os problemas localizando-os
enquanto causas problema central ou efeitos Para os resultados dessa anaacutelise apresentam-se
alguns trechos das narrativas transcritas com unidades de significado relevantes que levaram agrave
identificaccedilatildeo dos principais problemas
Problemas identificados dificuldades de abordagem multiprofissional e rotinas satildeo pouco
compartilhadas
rdquoa gente natildeo conversa sobre as gestantes apesar da gente se comunicar a gente
natildeo conversa sobre o que eu estou fazendo e o que ela estaacute fazendo no pacienterdquo
rdquoprecisamos mudar o preacute-natal tem que ser de todo mundo do meacutedico do
enfermeiro do dentista de todo mundo precisamos compartilhar as accedilotildees a gestante
tem que ter uma rotina de passar por todo mundo da unidaderdquo
Problemas identificados desmotivaccedilatildeo e ldquodesrdquocomprometimento
ldquohaacute uma dificuldade de comunicaccedilatildeo no acompanhamento das atividades da
gestante mesmo a gente trabalhando em equipe a gente natildeo se comunica natildeo sei se a
paciente jaacute foi na dentista e a dentista natildeo sabe se a paciente estaacute frequentando
direitinho se faltou ou natildeordquo
Problemas identificados accedilotildees concentradas no dentista usuaacuterias desconhecem e natildeo
aceitam o TSB
ldquoTem certas coisas que a TSB faz que desafoga a agenda ela vai fazer uma
profilaxia ela vai retirar os pontos fazer uma orientaccedilatildeo uma escovaccedilatildeo enquanto
eu estou atendendo um paciente isso causa uma rotatividade maior no
atendimentordquo
Outras preocupaccedilotildees desse encontro aleacutem da identificaccedilatildeo dos problemas foram
fortalecer a relaccedilatildeo entre os participantes e o trabalho em equipe evitar que os participantes
se ativessem agrave funccedilatildeo ou cargo para se expressarem facilitar a espontaneidade na expressatildeo
de ideias pessoais para consolidar a expressatildeo grupal apresentar novamente o meacutetodo com
maior clareza para que todos pudessem participar da mesma forma e garantir a distribuiccedilatildeo da
palavra para evitar a ldquoconcentraccedilatildeo de poderrdquo ou o ldquomonopoacutelio da verdaderdquo uma vez que
nesse momento era possiacutevel perceber aqueles que se expressavam com maior facilidade e
outros que se colocavam de maneira tiacutemida e retraiacuteda
Analisando a produccedilatildeo do cuidado em sauacutede MERHY (2002) comentou que eacute no
encontro entre usuaacuterio e profissional que o cuidado eacute produzido e consumido em ato Nessa
77
relaccedilatildeo de encontro haacute um espaccedilo estrateacutegico para as mudanccedilas no modo de produzir sauacutede
permitindo que se coloque o usuaacuterio com suas necessidades no centro da atenccedilatildeo para
produccedilatildeo do cuidado Apesar das diferenccedilas de contexto e das especificidades da relaccedilatildeo entre
usuaacuterio e profissional requeridas no cuidado agrave sauacutede pode-se considerar que o encontro entre
usuaacuterio e profissional em atividades de planejamento pode permitir tambeacutem mudanccedilas nas
condiccedilotildees em que ocorre a produccedilatildeo do cuidado agrave sauacutede favorecendo uma abordagem
centrada nas necessidades da gestante
Essa etapa possibilitou aos participantes e em especial agraves usuaacuterias expor livremente suas
anguacutestias Ao colocar essas questotildees no centro da discussatildeo em relaccedilatildeo agrave situaccedilatildeo-problema
buscou-se identificar na coletividade ou seja de modo compartilhado possiacuteveis soluccedilotildees
com chance de ecircxito para as quais o indiviacuteduo isoladamente natildeo tinha uma resposta Por
outro lado essa etapa potencialmente conflitiva apresentou pontos de vista diferentes e
interpretaccedilotildees opostas sobre a realidade As usuaacuterias tiveram oportunidade de expor as
maiores dificuldades que enfrentaram durante a realizaccedilatildeo do preacute-natal na rede bem como as
experiecircncias positivas e pontos fortes Essas informaccedilotildees foram importantes subsiacutedios para se
pensar numa proposta nova que correspondesse agraves necessidades da populaccedilatildeo
Problemas identificados Gestantes natildeo comparecem agraves consultas pouco conhecimento
sobre direitos da gestante crenccedilas e medos dificultam ida ao dentista
rdquo Esse horaacuterio natildeo daacute pra vir o sol eacute quente na cabeccedilardquo
ldquotem hora que a gente tem que escolher qual consulta vir porque eles marcam com
o meacutedico enfermeiro tem que vir tirar sangue tudo em horaacuterio diferente fica difiacutecil
faltar tanto no trabalho meu patratildeo natildeo aceita tanto atestadordquo
rdquoMinha matildee falava assim Natildeo vocecirc natildeo vai mexer de tratar dente natildeo porque
vocecirc estaacute graacutevida se vocecirc tratar dente agora tomar anestesia isso pode fazer malrdquo
rdquo Eu tive um trauma de quando era pequena porque custei a ir tratar de dente e
quando fui tratar eu fui presa na cadeira com doze anos para arrancar dente e entatildeo
eu tenho assim uma memoacuteria triste da minha primeira vez no dentistardquo
PENHA amp MAGAJEWSKI (2012) afirmaram que haacute inegaacuteveis avanccedilos no exerciacutecio do
controle social exercido pela sociedade civil organizada trabalhadores e gestores do SUS
apesar do envolvimento ainda pequeno dos trabalhadores de sauacutede e dos usuaacuterios no dia-a-dia
da gestatildeo dos serviccedilos de sauacutede A gestatildeo participativa aleacutem de agregar mais legitimidade agraves
accedilotildees setoriais e sustentaccedilatildeo para os programas e poliacuteticas propostas tem como objetivo
assegurar a inclusatildeo de novos atores poliacuteticos na cena da sauacutede e ampliar a possibilidade de
78
escuta das necessidades dos usuaacuterios e entidades organizadas da sociedade civil conferindo
maior densidade ao processo de democratizaccedilatildeo da sociedade brasileira
A teacutecnica visual como meio auxiliar dessa etapa foi a construccedilatildeo de uma ldquoaacutervore de
problemasrdquo que mapeou os problemas elencados pela equipe ressaltando suas principais
relaccedilotildees causais na visatildeo coletiva Para essa construccedilatildeo foi identificado o problema central e
a partir dele os problemas relacionados agrave unidade de sauacutede agraves gestantes e agrave equipe e na
sequecircncia os efeitos e as causas Nesse desenho arboacutereo o problema central identificado pela
equipe ldquodificuldade em garantir a sauacutede integral com foco preventivo da matildee e do bebecirc no
territoacuterio atendidordquo foi colocado no centro do diagrama representando o tronco Suas causas
ficaram distribuiacutedas hierarquicamente na parte inferior representando as raiacutezes e os seus
efeitos na parte superior representando as folhas da aacutervore (Figura 1)
A partir desse problema central foram elencadas as causas relacionadas agrave unidade de
sauacutede agraves gestantes e agrave equipe e os consequentes efeitos representados na figura 2
Os procedimentos adotados nessa etapa do meacutetodo foram marcantes para os participantes
Depois de identificado o problema central e iniciado o processo de estabelecer a relaccedilatildeo
causa-efeito na aacutervore de problemas os participantes tenderam a ficar ansiosos e apreensivos
mas ao mesmo tempo manifestaram satisfaccedilatildeo ao verem a construccedilatildeo coletiva da aacutervore de
problemas mostrando conhecimento acurado do contexto ao qual estavam inseridos
Entende-se que alguns problemas poderiam ser trabalhados de forma mais exaustiva no
entanto o grupo decidiu limitar a discussatildeo ao niacutevel do aceitaacutevel pelo grupo enquanto um real
problema considerando os pontos de vista diferentes e os diferentes limites de anaacutelise como
o limite de tempo do encontro o cansaccedilo a ausecircncia de alguns dados e alguns limites de
conhecimento teacutecnico e teoacuterico
Anaacutelise de Objetivos
Diante da aacutervore de problemas desenhada os problemas elencados as causas e os efeitos
do problema central foram transformados em objetivos e convertidos em objetivos
especiacuteficos resultados esperados e objetivos gerais Os objetivos especiacuteficos e resultados
esperados resultaram das accedilotildees e dos processos formulados no protocolo de organizaccedilatildeo de
serviccedilo e em relaccedilatildeo aos objetivos gerais foram considerados objetivos parcialmente
79
atendidos pelo projeto posto que dependiam de outras accedilotildees e de compromissos institucionais
e coletivos que ultrapassavam o alcance do mesmo
Assim a aacutervore de problemas (negativo) foi transformada em aacutervore de objetivos
(positivo) onde cada problema foi convertido em um objetivo Dessa maneira fez-se a
passagem de uma visatildeo essencialmente negativa baseada nos problemas para uma visatildeo
conjunta positiva de uma situaccedilatildeo futura promissora e de possiacuteveis soluccedilotildees a serem
almejadas
Nesse momento foi importante conduzir a equipe em concentrar apenas no que era
considerado desejaacutevel ou seja na construccedilatildeo de uma representaccedilatildeo da realidade como
deveria ser sem pensar no projeto e nem na viabilidade dos objetivos
Essa etapa de transposiccedilatildeo de uma situaccedilatildeo-problema para uma situaccedilatildeo-objetivo teve
tambeacutem a finalidade de verificar e reavaliar os problemas levantados tendo em vista que na
impossibilidade de reverter um problema em objetivo era necessaacuterio rever e reescrever o
problema Problemas com ausecircncia de soluccedilatildeo ou que tinham sua soluccedilatildeo fora da
governabilidade da equipe precisaram ser repensados dentro de um contexto de
hierarquizaccedilatildeo ou formulados de maneira mais adequada abrindo-se a possibilidade de
soluccedilotildees alternativas
Dessa forma a teacutecnica visual dessa etapa foi a construccedilatildeo de uma ldquoaacutervore de objetivosrdquo
que mapeou os objetivos correspondentes a cada situaccedilatildeo-problema propondo-se uma
estrateacutegia alternativa (Figura 3)
O objetivo geral foi ldquoampliar a garantia agrave sauacutede integral com foco preventivo da matildee e do
bebecirc no territoacuterio atendidordquo e a partir desse os objetivos relacionados agrave unidade de sauacutede agraves
gestantes e agrave equipe foram identificados e mostrados na figura 4
Alguns pontos foram identificados na aacutervore de objetivos com uma ressalva de duacutevida ()
como por exemplo melhorar o acesso aos materiais necessaacuterios ao acompanhamento preacute-
natal menor rotatividade dos profissionais e sensibilizar o empregador Apesar de a equipe ter
identificado como objetivos que extrapolavam seu alcance e sua governabilidade por decisatildeo
coletiva decidiu-se mantecirc-los como forma de chamar a atenccedilatildeo da gestatildeo para necessidade de
um olhar para as decisotildees institucionais relativas agrave gestatildeo de pessoas de recursos e
envolvimento intersetorial que poderiam influenciar a qualidade do cuidado oferecido
O intuito foi que a equipe alcanccedilasse uma construccedilatildeo coletiva embasada firmemente em
um entendimento comum respeitando-se a percepccedilatildeo de todos os integrantes acerca da
realidade e contexto nos quais estavam inseridos
80
A Escolha
A aacutervore de objetivos apresentou um quadro amplo e complexo uma visatildeo do futuro de
como seria a realidade sem aqueles problemas identificados A equipe aproveitou bem os
espaccedilos de diaacutelogo possibilitado pelo meacutetodo o que refletiu na identificaccedilatildeo de
complexidades que extrapolaram o seu raio de accedilatildeo e sua governabilidade o que pode ser
comum durante a aplicaccedilatildeo do meacutetodo ZOPP quando a equipe de trabalho consegue
aprofundar a reflexatildeo e manter o foco da discussatildeo
Nessa etapa os participantes refletiram sobre uma escolha consciente de quais objetivos
diante da complexidade do quadro deveriam ser priorizados e alcanccedilaacuteveis para construccedilatildeo de
um Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante
Para auxiliar a equipe e nortear as escolhas foi feita uma discussatildeo sobre os pontos de
apoio e de parceria e os recursos potencialmente disponiacuteveis e com base em uma reflexatildeo
consensual procedeu-se agrave etapa de escolha para definir a melhor estrateacutegia de intervenccedilatildeo que
teria chance de obter sucesso nos processos de mudanccedila da realidade
Assim os participantes identificaram as possiacuteveis soluccedilotildees alternativas selecionaram as
estrateacutegias do projeto determinaram as estrateacutegias a serem adotadas a partir de criteacuterios
limitados pelo proacuteprio projeto identificando aqueles objetivos que natildeo eram possiacuteveis de
serem alcanccedilados devido agrave limitaccedilatildeo de recursos (indesejaacuteveis e inviaacuteveis) e tambeacutem
identificando as alternativas que segundo a equipe representavam as melhores estrateacutegias do
projeto considerando a limitaccedilatildeo de recursos probabilidade de ecircxito relaccedilatildeo entre o custo
do esforccedilo e o benefiacutecio potencial riscos sociais e mobilizaccedilatildeo de praacuteticas colaborativas
Diante da escolha dos objetivos e das estrateacutegias a serem implementadas a equipe passou
para a fase de planejamento
O Planejamento O Marco Loacutegico e a Construccedilatildeo do Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante
A segunda fase do meacutetodo ZOPP consistiu de um processo de detalhamento passo a passo
para a construccedilatildeo do marco loacutegico ou quadro loacutegico que eacute um instrumento de gestatildeo de um
81
projeto utilizado para melhor visualizar o planejamento de accedilotildees e as relaccedilotildees que se
estabelecem entre as accedilotildees e os objetivos
Haacute vaacuterias maneiras de representar este marco loacutegico e os elementos principais satildeo
objetivos accedilotildees metas indicadores e condicionantes Entre esses um elemento muito
importante foi a definiccedilatildeo dos indicadores que permitiriam a afericcedilatildeo o monitoramento e
avaliaccedilatildeo do projeto indicando as medidas corretivas necessaacuterias A construccedilatildeo do marco
loacutegico partiu de uma anaacutelise exaustiva de uma situaccedilatildeo e foi resultado de uma compreensatildeo
global e das escolhas das accedilotildees possiacuteveis a serem realizadas dentro da situaccedilatildeo e do contexto
A construccedilatildeo do marco loacutegico foi baseada nas informaccedilotildees compartilhadas durante os
encontros sobretudo apoacutes a elaboraccedilatildeo conjunta da aacutervore de problemas e aacutervore de
objetivos e serviu como um painel de controle da implementaccedilatildeo do protocolo que foi
visualizado avaliado e revisto sempre que necessaacuterio Um bom acompanhamento do projeto
a partir deste documento foi essencial para garantir o sucesso dos objetivos
Como exemplo de um dos eixos horizontais do marco loacutegico pode-se citar que para o
objetivo ldquoaumentar a adesatildeo das pacientes a continuidade e a qualidade do cuidado no preacute-
natalrdquo as principais accedilotildees foram fazer busca ativa a gestantes faltantes e puacuteblicos especiacuteficos
e aumentar a adesatildeo aos procedimentos preventivos em sauacutede bucal durante a gestaccedilatildeo para
isso as metas definidas foram aumentar em 50 o nuacutemero de gestantes que completam o preacute-
natal no novo protocolo e aumentar em 50 a frequecircncia nas consultas em atividades de
sauacutede bucal Para essas metas alguns indicadores definidos foram nuacutemero de visitas de
gestantes faltantes e grupos especiacuteficos (trabalhadoras adolescentes ou em drogadicccedilatildeo)
nuacutemero de consultas de preacute-natal nuacutemero de gestantes atendidas pela equipe de sauacutede bucal e
tratamento de sauacutede bucal completado E por uacuteltimo os condicionantes estabelecidos adesatildeo
dos agentes comunitaacuterios de sauacutede tempo dos demais profissionais para acompanhar as
visitas organizaccedilatildeo da agenda da equipe e trabalho compartilhado da equipe de sauacutede bucal
A partir dessas trecircs principais ferramentas visuais geradas pela aplicaccedilatildeo do meacutetodo
ZOPP aacutervore de problemas aacutervore de objetivos e marco loacutegico a equipe passou para a nova
fase de construccedilatildeo coletiva de um novo Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante que atendesse os
objetivos prioritaacuterios relacionados agrave organizaccedilatildeo dos serviccedilos sob governabilidade da equipe
multiprofissional e levando em consideraccedilatildeo o desenvolvimento de competecircncias para o
trabalho colaborativo
O Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede da Gestante
82
A construccedilatildeo coletiva desse protocolo levou em consideraccedilatildeo os conhecimentos
cientiacuteficos as experiecircncias dos profissionais as caracteriacutesticas da realidade local e a
colaboraccedilatildeo interprofissional como ferramenta para melhorar a qualidade da atenccedilatildeo integral
e do cuidado oferecido agraves gestantes buscando superar a accedilatildeo uniprofissional isolada e a
abordagem disciplinar
Durante as sessotildees da oficina foram detectadas necessidades cognitivas e atitudinais
identificadas pelos trabalhadores no contexto do planejamento participativo durante a
construccedilatildeo do Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede da Gestante As principais necessidades
levantadas pela equipe foram sobre redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede atenccedilatildeo colaborativa e centrada
na gestante e na famiacutelia accedilatildeo multiprofissional trabalho em equipe na atenccedilatildeo primaacuteria agrave
sauacutede colaboraccedilatildeo interprofissional conhecimento de outras experiecircncias bem sucedidas de
rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede no SUS para a gestante organizaccedilatildeo da assistecircncia ao preacute-natal no
Estado de Minas Gerais linhas guias protocolos de cuidado agrave sauacutede e de organizaccedilatildeo do
serviccedilo estrateacutegias de educaccedilatildeo em sauacutede gestante-centrada (rodas de conversa)
planejamento familiar direitos sociais relacionados agrave gestaccedilatildeo formaccedilatildeo de viacutenculo com a
gestante e sua famiacutelia gravidez na adolescecircncia gestantes drogaditas mortalidade materno-
infantil no contexto do estudo aleitamento materno rotinas de atenccedilatildeo ao preacute-natal
intercorrecircncias da gravidez situaccedilotildees especiais fatores de risco sinais de alerta tipos de
parto e atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal da gestante
Para suprir essas necessidades foram planejados e executados processos de qualificaccedilatildeo a
partir dos conhecimentos preacutevios da equipe e baseados na estrateacutegia de Educaccedilatildeo Permanente
em Sauacutede Foram identificadas possiacuteveis referecircncias teacutecnicas (especialistas) como apoios
dentro da proacutepria rede municipal de sauacutede como forma de promover o envolvimento de
apoiadores no projeto fortalecendo o seu reconhecimento
rdquoprecisamos de uma capacitaccedilatildeo com a odontologia pra poder alinhar meacutedico
sempre morreu de medo de liberar a gestante para o tratamento odontoloacutegico e as
pacientes tambeacutem tinham certo receio Esses protocolos tecircm que ser alinhados natildeo
adianta eu falar uma liacutengua aqui e outra laacuterdquo (Notas do diaacuterio de campo)
Associados aos processos de qualificaccedilatildeo e como forma de amparar as discussotildees para a
construccedilatildeo do protocolo foram empregados diretrizes do SUS documentos do Ministeacuterio da
Sauacutede Linhas Guias e referecircncias cientiacuteficas e tecnoloacutegicas acerca da temaacutetica Aleacutem disso
83
em um dos encontros os participantes trocaram experiecircncias com profissionais do programa
de atenccedilatildeo agrave gestante da Comunidade de Paraisoacutepolis na regiatildeo sul do municiacutepio de Satildeo
Paulo sob gerecircncia da Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Albert Einstein
Considerando esses aspectos os protocolos de forma geral tecircm alcances e limites e
devem ser revistos periodicamente com base na avaliaccedilatildeo dos resultados de sua
implementaccedilatildeo do progresso do conhecimento cientifico e tecnoloacutegico e das necessidades de
sauacutede da populaccedilatildeo que tendem a sofrer importantes alteraccedilotildees num contexto de transiccedilatildeo
demograacutefica e epidemioloacutegica
Os protocolos natildeo devem ser utilizados como instrumento de engessamento da praacutetica
profissional mas como uma fonte-guia capaz de ajudar decisotildees compartilhadas Nesse
sentido os profissionais devem estar preparados para enfrentar situaccedilotildees imprevistas sem
perder de vista os objetivos de um processo de trabalho integrado
Este protocolo foi concebido como um protocolo de organizaccedilatildeo dos serviccedilos abrangendo
principalmente o fluxo das gestantes e a dinacircmica do processo de trabalho e contempla
quatro momentos a entrada da mulher com suspeita de gravidez na rede o acolhimento na
unidade de sauacutede o diagnoacutestico da gravidez e na sequecircncia o fluxo do preacute-natal
multiprofissional dentro de uma perspectiva de colaboraccedilatildeo interprofissional
Um dos momentos mais significativos do protocolo eacute uma atividade de grupo
multiprofissional sob uma abordagem interdisciplinar prevista para ser realizada mensalmente
nas unidades de sauacutede Nessa atividade todos os profissionais atuam em conjunto com o
objetivo de criar um ambiente de apoio e acolhimento agraves gestantes criar viacutenculo favorecer a
inclusatildeo a escuta e uma aproximaccedilatildeo entre profissionais e gestantes para se atentar aos seus
valores percepccedilotildees e comportamentos
ldquoideia eacute englobar todos os profissionais da equipe e envolvecirc-los no cuidado da
gestante com responsabilidade toda a equipe deve estar mais integrada estar
sabendo o que estaacute acontecendordquo
rdquoa ideia que a gente teve eacute tornar o atendimento com a gestante mais
multiprofissional que todos tivessem responsabilidade em cima do preacute-natal focar
nos atendimentos para que ela natildeo necessite voltar na unidade vaacuterias vezes tentando
assim aumentar a adesatildeo do tratamentordquo
ldquo seria uma roda de conversa algo mais informal mas todos os profissionais
estariam laacute com as gestantes para saber o que elas precisamrdquo
84
Essa atividade inicia-se com uma roda de conversa gestante-centrada incluindo a escuta
partilha diaacutelogo e o autocuidado apoiado como base da accedilatildeo educativa em sauacutede O
autocuidado apoiado envolve accedilotildees educacionais e de intervenccedilotildees de apoio para aumentar a
confianccedila e as habilidades das gestantes em gerenciar seus problemas o que inclui o
monitoramento regular das condiccedilotildees de sauacutede o estabelecimento de metas a serem
alcanccediladas e o suporte para a soluccedilatildeo desses problemas Os principais objetivos do
autocuidado apoiado satildeo propiciar agraves gestantes a apropriaccedilatildeo de conhecimentos e habilidades
para identificar as fases da gestaccedilatildeo as mudanccedilas que seratildeo vivenciadas e ajudar a decidir a
melhor forma de vivenciar esse momento incluindo uma visatildeo criacutetica sobre os benefiacutecios e
malefiacutecios de certos comportamentos para a sua sauacutede e de seu bebecirc (MORRISON 2007)
Na sequecircncia as gestantes satildeo conduzidas para as diferentes consultas especializadas
individuais de acordo com as necessidades elencadas para o seu periacuteodo gestacional Esse
modelo de concentraccedilatildeo das atividades de grupo e de consultas em um uacutenico momento partiu
da anaacutelise de alguns problemas consensuais como o natildeo comparecimento das gestantes nas
atividades preventivas falta das gestantes nas consultas odontoloacutegicas consultas e
procedimentos agendados em diferentes dias dificuldade de liberaccedilatildeo dos empregadores para
diversas consultas de preacute-natal e a necessidade premente de se criar um momento dentro da
unidade que favorecesse as praacuteticas colaborativas interprofissionais Para a gestante
trabalhadora facilita a concentraccedilatildeo de exames e consultas especializadas com vaacuterios
profissionais em um uacutenico periacuteodo do dia (a escolha recaiu sobre o periacuteodo da manhatilde) e para
os profissionais esse momento dedicado agraves gestantes favorece o trabalho em equipe integra
os profissionais de diferentes aacutereas articula accedilotildees de cooperaccedilatildeo flexibiliza a divisatildeo do
trabalho reorganiza o processo de trabalho e favorece um modelo de atenccedilatildeo integral agrave sauacutede
A pesquisadora e as auxiliares de pesquisa registraram as observaccedilotildees e principais falas
dos participantes observaram o comportamento e o desempenho do grupo durante a
realizaccedilatildeo das tarefas propostas pela facilitadora contribuiacuteram para o registro visual dos
resultados das anaacutelises e discussotildees estiveram atentas para observar a interaccedilatildeo dos
participantes o engajamento dos mesmos nas discussotildees e debates os depoimentos a
integraccedilatildeo dos mesmos e a maneira com a qual eles colaboravam na construccedilatildeo das tarefas
propostas
ldquonossa eu nem sabia que sabia tantordquo
rdquoconstruir o protocolo envolveu todos da equipe inclusive com a participaccedilatildeo das
usuaacuterias isso foi muito importante a gente tambeacutem considerar o lado delas melhor
ainda foi coloca-lo em praacutetica ver o projeto sair do papel e realmente acontecer foi
85
fantaacutestico todos estatildeo muito envolvidos em fazer o melhor possiacutevel trazer o maior
nuacutemero de gestantes e as proacuteprias gestantes ficaram muito felizes com os grupos foi
fantaacutestico ter unido todas as especialidadesrdquo
rdquopara as gestantes eacute uma forma de socializarem com outras mulheres da
comunidade que tambeacutem estatildeo graacutevidas compartilharem as anguacutestias que satildeo
diferentes mas que estatildeo em um ciacuterculo comum e poder ter esse espaccedilo de troca um
espaccedilo de seguranccedila de que ela sabe que pode falar e natildeo seraacute repreendida
criticadardquo
rdquoQuando a gente abre o coraccedilatildeo a gente faz a diferenccedila eu falava que a culpa da
falta de adesatildeo das gestantes eram delas hoje eu vejo tem que partir da genterdquo
rdquorepresentou pra mim uma valorizaccedilatildeo do profissional TSB a importacircncia de ter o
profissional TSB ali auxiliando e estimulando bons haacutebitos ensinando cooperando
com a gestante e incentivando melhoriasrdquo
rdquoa gente conseguiu trabalhar em equipe claro que pode melhorar mas assim teve
interaccedilatildeo entre a equipe natildeo daacute pra fazer o protocolo sozinho entatildeo busca uma
aproximaccedilatildeo maior da equiperdquo
rdquoantes a gente natildeo tinha um protocolo natildeo tinha reuniotildees mensais na unidade do
PSFrdquo
(Notas do diaacuterio de campo participante sobre o trabalho coletivo
realizado)
rdquoolha eu nunca tinha visto uma programaccedilatildeo para os usuaacuterios que a sala (de
reuniatildeo) tivesse ficado tatildeo bonitinha foi a primeira vez e olha que estou aqui desde
que fundou essa unidaderdquo (Notas do diaacuterio de campo percepccedilatildeo
espontacircnea do porteiro da Unidade de Sauacutede)
Limites e alcances do meacutetodo ZOPP
O meacutetodo ZOPP enquanto teacutecnica de planejamento para intervenccedilatildeo social apresenta
atributos importantes mas tambeacutem pontos criacuteticos demarcando suas consistecircncias e
inconsistecircncias As principais criacuteticas que podem ser evidenciadas apontam aspectos
relacionados agrave natureza do meacutetodo ZOPP e que precisam ser monitoradas como por exemplo
durante as discussotildees para eleiccedilatildeo dos problemas vivenciados pela equipe podem predominar
as realidades e prioridades dos profissionais mais habilitados ou que tecircm ldquomaior poderrdquo de
persuasatildeo sobre os demais participantes em detrimento dos usuaacuterios ou mesmo dos outros
profissionais Aleacutem disso a simplificaccedilatildeo do meacutetodo pode tornar sua aplicaccedilatildeo mecacircnica e
riacutegida empobrecendo a sinergia de ideias e por isso exige do condutor da oficina
flexibilidade e domiacutenio do meacutetodo para garantir entendimento homogecircneo e o exerciacutecio do
direito a voz a todos os participantes
86
Podem-se destacar alguns atributos do meacutetodo que podem operar para o seu desempenho
como o uso das teacutecnicas de visualizaccedilatildeo do meacutetodo ZOPP que facilitou a concentraccedilatildeo
ajudou na visatildeo do todo e garantiu agilidade na retomada das discussotildees entre os encontros
mas ao mesmo tempo se natildeo for bem representada essas teacutecnicas de visualizaccedilatildeo podem
representar uma limitaccedilatildeo do meacutetodo enquanto exige certo niacutevel de abstraccedilatildeo e limita a
representaccedilatildeo no papel
Outra exigecircncia para garantir o desempenho do meacutetodo e algum grau de replicabilidade eacute
em relaccedilatildeo agraves habilidades e competecircncias do condutor da oficina para identificar de maneira
precisa o conceito de problema garantir o envolvimento direto dos participantes no contexto
de accedilatildeo garantir a participaccedilatildeo igualitaacuteria bem como o entendimento homogecircneo visto que a
equipe era composta de pessoas com diferentes acuacutemulos cognitivos e niacuteveis de escolaridade
rdquoO grupo ainda natildeo se conhece completamente o que dificulta a espontaneidade na
expressatildeo de ideias pessoais seraacute importante nos proacuteximos encontros fortalecer a
apresentaccedilatildeo de cada um para consolidar a expressatildeo grupal jaacute eacute possiacutevel
perceber aqueles que se expressam com maior facilidade e outros que se colocam de
maneira tiacutemida e retraiacuteda seraacute fundamental distribuir a palavra para evitar
concentraccedilatildeo de poderverdade Outro ponto importante eacute que os participantes
ainda se ateacutem agrave sua funccedilatildeo ou cargo para se expressar seraacute importante favorecer a
expressatildeo enquanto grupo de trabalho com a visatildeo de todo o processo Seraacute preciso
reiterar algumas informaccedilotildees e apresentar o meacutetodo com maior clareza para que
todos possam participar da mesma formardquo
(Notas do diaacuterio de campo Avaliaccedilatildeo realizada pelo moderador ao final
do segundo encontro)
E por uacuteltimo a importacircncia da visatildeo e decisatildeo de consenso que ao mesmo tempo em que
permitiu o respeito agraves diferentes opiniotildees permitiu o avanccedilo nas tomadas de decisotildees
favorecendo a comunicaccedilatildeo estabelecendo uma linguagem comum no planejamento e no
monitoramento do projeto facilitando o trabalho burocraacutetico
De maneira geral aleacutem das limitaccedilotildees destacadas inerentes ao meacutetodo ZOPP eacute
importante destacar as dificuldades encontradas durante a pesquisa nas descriccedilotildees e anaacutelises
sobre o desempenho do meacutetodo justificada em parte pela escassez de produccedilatildeo cientiacutefica
aplicando o meacutetodo ZOPP para planejamento na aacuterea da sauacutede Outra limitaccedilatildeo diz respeito
ao nuacutemero de participantes que natildeo permitiu extrair estimativas mais robustas e aprofundar as
conclusotildees para aleacutem de um estudo exploratoacuterio no contexto em que foi produzido
87
Para aleacutem das limitaccedilotildees descritas inerentes ao meacutetodo outras ligadas ao contexto da
pesquisa tambeacutem podem ser consideradas como a baixa cobertura dos serviccedilos de atenccedilatildeo
primaacuteria (em torno de 405) dificultando a captaccedilatildeo precoce da gestante na rede a
fragmentaccedilatildeo e complexidade do sistema de sauacutede pontos de atenccedilatildeo que natildeo se comunicam
adequadamente ordenaccedilatildeo inadequada de fluxos e contra fluxos entre a atenccedilatildeo primaacuteria e a
secundaacuteria ou terciaacuteria gerando estrangulamento no acesso aos serviccedilos especializados
limitaccedilotildees relacionadas agrave estrutura fiacutesica das unidades e equipamentos dificuldades no acesso
agraves consultas restriccedilotildees dos horaacuterios de atendimento e ainda absenteiacutesmos frequentes
encontrados nos atendimentos agrave gestante
Apesar dessas dificuldades levantadas existe uma valoraccedilatildeo dos aspectos positivos
obtidos pelo meacutetodo pois o presente estudo eacute um dos primeiros trabalhos em que se aplicou e
testou o meacutetodo ZOPP como ferramenta para planejamentos participativos e intervenccedilotildees
sociais levando em consideraccedilatildeo o desenvolvimento de competecircncias para o trabalho
colaborativo na atenccedilatildeo ao preacute-natal sendo possiacutevel considerar que o meacutetodo ZOPP
conseguiu trazer as questotildees pertinentes para o centro da discussatildeo manteve o foco e o
envolvimento dos participantes garantiu a participaccedilatildeo igualitaacuteria e o entendimento
homogecircneo estabelecendo relaccedilatildeo de fidelidade para o produto
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Frente aos resultados pocircde-se concluir que o meacutetodo ZOPP enquanto metodologia de
planejamento participativo estimulou a mobilizaccedilatildeo e o comprometimento dos trabalhadores e
usuaacuterias que passaram a se sentir parte dos processos de tomada de decisatildeo tiveram suas
reivindicaccedilotildees consideradas e construiacuteram uma relaccedilatildeo de confianccedila e parceria para a busca
de soluccedilotildees
O meacutetodo ZOPP foi eficiente na visualizaccedilatildeo dos fatores internos e externos ao serviccedilo
que comprometem a qualidade do cuidado da gestante A visualizaccedilatildeo dos problemas e
objetivos revelou aos participantes o proacuteprio conhecimento acumulado e a valorizaccedilatildeo das
suas atuaccedilotildees e complementaridades e uma aproximaccedilatildeo da visatildeo do profissional com a
realidade do usuaacuterio Isso foi facilitado pelo papel flexiacutevel e ativo do mediador das oficinas
garantindo o entendimento homogecircneo e participaccedilatildeo igualitaacuteria de todos no processo
88
Por meio da experiecircncia desenvolvida foi possiacutevel recuperar a confianccedila aumentar a
colaboraccedilatildeo interprofissional e ressignificar as relaccedilotildees de autonomia e interdependecircncia do
trabalho profissional gerando novos conhecimentos sobre o tema tendo por referecircncia as
necessidades das gestantes Tal experiecircncia desencadeou uma transformaccedilatildeo nas relaccedilotildees
entre os profissionais e entre os profissionais e usuaacuterias a criaccedilatildeo de viacutenculos e o
estabelecimento da corresponsabilidade na produccedilatildeo do cuidado
O envolvimento e comprometimento fizeram com que os participantes se apropriassem
das suas necessidades seus desejos suas demandas seus problemas soluccedilotildees e limites
produzindo saberes sobre si mesmos Tanto as gestantes quanto os profissionais sentiram-se
protagonistas do projeto e novas formas de gerir os serviccedilos de sauacutede agrave gestante foram
instituiacutedas Passou-se a contar com as gestantes como parceiras na mobilizaccedilatildeo social
estimulando novos dispositivos terapecircuticos
A implicaccedilatildeo dos sujeitos (trabalhadores e gestantes) como protagonistas na produccedilatildeo de
mudanccedilas nas duas unidades estudadas foi visiacutevel em decorrecircncia das mudanccedilas de atitude e
envolvimento no processo da produccedilatildeo de cuidado requerido para a implementaccedilatildeo do novo
Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante uma condiccedilatildeo importante quando se busca maior qualidade
na prestaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede
O meacutetodo ZOPP se mostrou flexiacutevel e adequado para o desenvolvimento de
competecircncias para o trabalho colaborativo e construccedilatildeo de um protocolo de organizaccedilatildeo de
serviccedilos no acircmbito da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede A indissociabilidade entre analisar planejar e
implementar accedilotildees despertou compromissos eacuteticos e recuperou comportamentos inovadores
no encaminhamento da soluccedilatildeo de problemas fortalecendo a colaboraccedilatildeo interprofissional
Percebe-se que o meacutetodo ZOPP enquanto ferramenta de anaacutelise e projeccedilatildeo eacute efetivo
desde que seguido de uma metodologia de planejamento que abarque as accedilotildees previstas e
assegure agrave equipe a realizaccedilatildeo das mesmas
As suas limitaccedilotildees e inconsistecircncias podem ser superadas atraveacutes do envolvimento direto
dos participantes no contexto de accedilatildeo da garantia da participaccedilatildeo igualitaacuteria e do
entendimento homogecircneo do estiacutemulo agrave sinergia de ideias do uso bem representado das
teacutecnicas de visualizaccedilatildeo da identificaccedilatildeo precisa dos problemas da visatildeo e decisatildeo de
consenso e tambeacutem nas habilidades e competecircncias do condutor da oficina para assegurar
todas essas superaccedilotildees
Este protocolo foi implementado e acompanhado durante sete meses nas duas unidades
de sauacutede houve uma percepccedilatildeo geral da equipe de que o mesmo melhorou a atenccedilatildeo agrave
gestante e promoveu um trabalho mais colaborativo e interdisciplinar
89
90
REFEREcircNCIAS
BARROS-FILHO e col Planejamento estrateacutegico da secretaria de saneamento do
Recife uma aplicaccedilatildeo do meacutetodo planejamento de projetos orientado a resultados
ZOPP In Associaccedilatildeo Nacional dos Serviccedilos Municipais de Saneamento Saneamento
ambiental a hora da soluccedilatildeo Rio Grande do Sul ASSEMAE p9 Ilus tab 2004
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93
Figura 1 Aacutervore de Problemas
Fonte Elaboraccedilatildeo proacutepria
94
Figura 2 Relaccedilatildeo do problema central com as causas e efeitos
Fonte Elaboraccedilatildeo proacutepria
Pro
ble
ma
cen
tral
Causas
relacionadas agrave
unidade de
sauacutede
Causas
relacionadas agraves
gestantes
Causas
relacionadas agrave
equipe
Atendimento pouco acolhedor por alguns profissionais nas unidades Frustraccedilatildeo dos usuaacuterios pelo natildeo atendimento de suas demandas como falta de
medicamentos Falta de profissionais Tempo de espera Falta de alguns materiais para o acompanhamento adequado como o sonar
ultrassonografia Condiccedilotildees fiacutesicas pouco acolhedoras
Gestantes natildeo fazem ou interrompem o preacute-natal Muitas natildeo comparecem agraves consultas e tratamentos odontoloacutegicos agendados
natildeo datildeo prioridade o cuidado odontoloacutegico durante a gestaccedilatildeo Crenccedilas e medos dificultam a procura pelo dentista Familiares reforccedilam as crendices Pouca fidelidade aos atendimentos e procedimentos agendados Faltas por diversos motivos Estado geral da gestante dificulta a ida agrave unidade de sauacutede Negaccedilatildeo negligecircncia e rejeiccedilatildeo agrave gestaccedilatildeo Falta de dinheiro para o transporte Falta de apoio do pai e da famiacutelia Pouca participaccedilatildeo nos grupos informativos e preventivos Gestantes se sentem pouco atraiacutedas pelas informaccedilotildees e atividades preventivas Alguns grupos especiacuteficos de gestantes satildeo ainda mais difiacuteceis de acompanhar Matildees trabalhadoras (consultas e procedimentos em dias diferentes dificultam a
presenccedila horaacuterios pouco favoraacuteveis muitas empresas natildeo abonam faltas quando satildeo por rotina medo de ser penalizada e sofrer preconceito no trabalho pouco conhecimento sobre os direitos da gestante)
Matildees drogaditas (grande parte das gestantes drogaditas natildeo realiza o preacute-natal o acompanhamento se daacute somente por meio da busca ativa)
Matildees adolescentes (pouca responsabilidade com os compromissos e com a gestaccedilatildeo pouco viacutenculo com o territoacuterio e instituiccedilotildees locais)
ldquoDesintegralidaderdquo da atenccedilatildeo agrave gestante
Desmotivaccedilatildeo e ldquodescomprometimentordquo da equipe
Dificuldades de abordagem multiprofissional
Atividades e procedimentos em dias diferentes dificultam a presenccedila
Falta de contra referecircncia
A procura ao dentista acontece sobretudo em caso de sangramento e dor
As informaccedilotildees do cartatildeo da gestante satildeo essencialmente meacutedicas
A responsabilidade do acompanhamento do preacute-natal eacute concentrada no meacutedico
e as rotinas satildeo pouco compartilhadas
Alguns procedimentos do teacutecnico em sauacutede bucal (TSB) satildeo concentrados no
dentista (CD)
Usuaacuterias desconhecem e agraves vezes natildeo aceitam o TSB
A gestante subvaloriza o acompanhamento dos demais profissionais
Congestionamento da rotina de trabalho e agendas superlotadas
Efeitos
Pouca correspondecircncia ao modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede centrado na integralidade e nas necessidades do paciente
Atividades e procedimentos desintegrados
Gestantes pouco responsabilizadas pelo proacuteprio cuidado
Elevada responsabilidade do profissional pelas consequecircncias negativas
Diagnoacutestico tardio
Risco de morbimortalidade materno-infantil
Baixa efetividade dos sistemas de sauacutede e prejuiacutezo no acompanhamento das condutas
95
Figura 3 Aacutervore de Objetivos
Fonte Elaboraccedilatildeo proacutepria
96
Figura 4 Relaccedilatildeo do objetivo geral com os objetivos relacionados agrave unidade de sauacutede
gestantes e equipe
Ob
jeti
vo G
era
l
Objetivos
relacionados agrave
unidade de
sauacutede
Objetivos
relacionados agraves
gestantes
Objetivos
relacionados agrave
equipe
Melhorar as condiccedilotildees de acolhimento e atendimento para os
profissionais e usuaacuterios
Reduzir os stress de aguardar na recepccedilatildeo
Ter maior flexibilidade na agenda dos profissionais
Concentrar atividades e procedimentos da gestante quando possiacutevel no
mesmo dia
Melhorar o acesso aos materiais necessaacuterios ao acompanhamento preacute-
natal
Dar prioridade no atendimento agrave gestante maior satisfaccedilatildeo com o
atendimento
Aumentar a adesatildeo e a continuidade no preacute-natal
Maior nuacutemero de participantes nas atividades do preacute-natal
Gestantes mais motivadas nas atividades preventivas com informaccedilotildees e
recursos mais atrativos
Maior frequecircncia nas consultas odontoloacutegicas agendadas
Procura ao dentista aleacutem dos casos de sangramento ou dor
Maior atenccedilatildeo agraves duacutevidas da gestante
Diminuir as crendices e medos que limitam o tratamento odontoloacutegico
Maior credibilidade e confianccedila nos procedimentos odontoloacutegicos
Maior adesatildeo de grupos especiacuteficos como adolescentes e drogaditas
Maior responsabilizaccedilatildeo da gestante adolescente
Incentivar e facilitar a participaccedilatildeo familiar no preacute-natal sobretudo do pai
Apoio de terceiros ao preacute-natal incluindo famiacutelia e companheiro
Maior busca ativa e monitoramento das faltas e ausecircncias
Maior assiduidade da gestante trabalhadora sensibilizar o empregador
divulgaccedilatildeo dos direitos legais da gestante e importacircncia dos
procedimentos preventivos
Agendamento dos procedimentos em um uacutenico periacuteodo
Melhorar o acessoinformaccedilatildeoencaminhamento para os procedimentos
no horaacuterio do trabalhador
Gestantes mais preparadas e mais conscientes sobre a sua sauacutede e a do
bebecirc ldquoDesintegralidaderdquo da atenccedilatildeo agrave gestante
Desmotivaccedilatildeo e ldquodescomprometimentordquo da equipe
Dificuldades de abordagem multiprofissional
Atividades e procedimentos em dias diferentes dificultam a presenccedila
Falta de contra referecircncia
A procura ao dentista acontece sobretudo em caso de sangramento e
dor
As informaccedilotildees do cartatildeo da gestante satildeo essencialmente meacutedicas
A responsabilidade do acompanhamento do preacute-natal eacute concentrada no
meacutedico e as rotinas satildeo pouco compartilhadas
Alguns procedimentos do teacutecnico em sauacutede bucal (TSB) satildeo concentrados
no dentista (CD)
Usuaacuterias desconhecem e agraves vezes natildeo aceitam o TSB
A gestante subvaloriza o acompanhamento dos demais profissionais
Congestionamento da rotina de trabalho e agendas superlotadas
Fonte Elaboraccedilatildeo proacutepria
97
43 Artigo 3
rdquopermitir que o trabalhador pense e natildeo soacute execute daacute agrave ele a oportunidade de fazer
parte de ser inserido naquilo que ele fazrdquo
rdquoquando eu vi o protocolo laacute no mural da unidade meus olhos brilharam sabendo
que eu fiz parte feliz porque as futuras mamatildees teratildeo o privileacutegio de terem uma equipe
multidisciplinar agrave sua espera eu acho que isso faz toda a diferenccedila na gravidezrdquo
rdquo olha eu nunca tinha visto uma programaccedilatildeo para os usuaacuterios que a sala (de
reuniatildeo) tivesse ficado tatildeo bonitinha foi a primeira vez e olha que estou aqui desde
que fundou essa unidaderdquo
98
Impacto na qualidade de vida relacionada agrave sauacutede bucal e na colaboraccedilatildeo
interprofissional de um protocolo de atenccedilatildeo ao preacute-natal um estudo de meacutetodos
mistos
Impact on quality of life related to oral health and interprofessional collaboration
of attention protocol to antenatal a mixed methods study
Juliana Pereira da Silva Faquim1
Nataacutelia Palazzo Buiatti2 Paulo Frazatildeo
3
1 Escola Teacutecnica de Sauacutede Universidade Federal de Uberlacircndia Uberlacircndia Minas
Gerais Brasil
Doutoranda no Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede Puacuteblica da Universidade de Satildeo
Paulo
Endereccedilo Av Amazonas ndash Bloco 4K - Sala 136 Uberlacircndia Minas Gerais Brasil
CEP 38400-902
Telefone (+ 55 34) 3225-8462
E-mail jufaquimigcombr
2 Psicoacuteloga especialista em Redaccedilatildeo e Gestatildeo de Projetos pela Unitalsi (Torino Itaacutelia)
mestre em Psicologia pela Universidade Federal de Uberlacircndia
Endereccedilo Rua Arthur Bernardes 149 Uberlacircndia Minas Gerais Brasil CEP 38400-
368
Telefone (+55 34) 32147043
E-mail natpalazzoyahoocombr
3 Departamento de Praacutetica de Sauacutede Puacuteblica Faculdade de Sauacutede Puacuteblica Universidade
de Satildeo Paulo Satildeo Paulo Brasil
Livre-Docente pela Universidade de Satildeo Paulo Professor Titular do Departamento de
Praacutetica de Sauacutede Puacuteblica Faculdade de Sauacutede Puacuteblica da Universidade de Satildeo Paulo
Endereccedilo Av Dr Arnaldo 715 - Cerqueira Cesar Satildeo Paulo SP Brasil CEP 01246-
904
Telefone (+55 11) 3061-7957
E-mail pafrazaouspbr
99
FINANCIAMENTO
Recebeu financiamento do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e
Tecnoloacutegico (CNPq) Processo 4765052012-7 O uacuteltimo autor eacute pesquisador do CNPq
(3042512012-7)
CONFLITOS DE INTERESSE
Declaramos que natildeo houve conflito de interesses na concepccedilatildeo deste trabalho
100
RESUMO
A colaboraccedilatildeo interprofissional pode ser mobilizada para elevar a efetividade dos
sistemas de sauacutede enfrentando problemas do modelo de atenccedilatildeo e da forccedila de trabalho
em sauacutede O objetivo deste estudo foi avaliar o impacto na qualidade de vida
relacionada agrave sauacutede bucal e na colaboraccedilatildeo interprofissional de um protocolo de atenccedilatildeo
agrave gestante Realizou-se um estudo de intervenccedilatildeo do tipo antes e depois com um grupo
de controle poacutes-teste incluindo meacutetodos mistos A populaccedilatildeo do estudo compreendeu
oito profissionais de sauacutede (meacutedicos dentistas enfermeiros e teacutecnicos em sauacutede bucal)
e 60 gestantes cadastradas em duas unidades de sauacutede da famiacutelia do municiacutepio de
Uberlacircndia sendo 36 incluiacutedas no grupo intervenccedilatildeo e 24 no grupo controle Dados
numeacutericos narrativas provenientes de entrevistas e registros de diaacuterio de campo foram
usados para identificar mudanccedilas na autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal na qualidade de vida
relacionada agrave sauacutede bucal medida pelo OHIP-14 na percepccedilatildeo das gestantes sobre o
trabalho em equipe e nas praacuteticas profissionais Testes estatiacutesticos para detectar
diferenccedilas ao niacutevel de 10 de significacircncia e anaacutelise temaacutetica de conteuacutedo foram
empregados para interpretar os desfechos A maioria das gestantes era jovem (menos de
26 anos de idade) e tinha ensino meacutedio incompleto ou completo sem diferenccedilas
significativas entre os grupos teste e controle Gestantes do grupo intervenccedilatildeo
perceberam que os profissionais trabalhavam mais em equipe do que as gestantes do
grupo controle Gestantes avaliaram que a sauacutede bucal e a qualidade de vida decorrente
da sauacutede bucal melhoraram apoacutes a intervenccedilatildeo Segundo os profissionais a intervenccedilatildeo
no que pese seu caraacuteter desafiador estimulou o comprometimento da equipe para
reorientar o processo de trabalho com maior envolvimento e interaccedilatildeo profissional
colaborativa Concluiu-se que o protocolo de organizaccedilatildeo de serviccedilos testado provocou
tensotildees e produziu efeitos positivos na colaboraccedilatildeo interprofissional e na qualidade de
vida relacionada agrave sauacutede bucal contribuindo para qualificar a atenccedilatildeo ao preacute-natal
oferecida
Palavras-chave Colaboraccedilatildeo Interprofissional Cuidados em Sauacutede Preacute-Natal
101
ABSTRACT
The interprofessional collaboration can be mobilized to increase the effectiveness of
health systems facing problems of the health care model and health workforce The aim
of this study was to evaluate the impact on oral health-related quality of life and on
interprofessional collaboration of a pregnant healthcare protocol We conducted a
before and after intervention study with a post-test control group including mixed
methods The study population comprised eight health professionals (doctors dentists
nurses and technicians in oral health) and 60 pregnant women enrolled in two primary
healthcare units at Uberlacircndia city 36 included in the intervention group and 24 in the
control group Numerical data narratives from interviews and field diary records were
used to identify changes in self-rated oral health quality of life related to oral health
measured by OHIP-14 perception of pregnant women on teamwork and professional
practices Statistical tests to detect differences at the 10 level of significance and
thematic content analysis were used to interpret the outcomes Most patients were
young (under 26 years old) and had incomplete or complete high school with no
significant differences between the test and control groups The women in the
intervention group realized that professionals worked more as a team compared to the
mothers in the control group Self-rated oral health and oral health-related quality of life
improved after intervention According to the professionals and despite the challenging
character the intervention encouraged the empowerment of the team to refocus the
work process with greater involvement and collaborative professional interaction In
conclusion the services organization protocol caused tensions and produced positive
effects on interprofessional collaboration and on oral health-related quality of life
contributing to improve antenatal care offered
Keywords Interprofessional Collaboration Health Care Antenatal Care
102
INTRODUCcedilAtildeO
Segundo EDGAR MORIN (2004) haacute uma inadequaccedilatildeo cada vez mais ampla
profunda e grave entre os saberes separados fragmentados compartimentados entre
disciplinas e por outro lado realidades ou problemas cada vez mais polidisciplinares
transversais multidimensionais transnacionais globais e planetaacuterios E na sauacutede
tambeacutem eacute assim as especializaccedilotildees e hiperespecializaccedilotildees tecircm fragmentado natildeo apenas
os saberes impedindo de ver o global mas tambeacutem as conexotildees e as relaccedilotildees
interprofissionais que comprometem a atenccedilatildeo integral ao paciente
Uma das mudanccedilas mais importantes na produccedilatildeo do cuidado em sauacutede nos uacuteltimos
anos tem sido a reorganizaccedilatildeo do processo de trabalho substituindo a atuaccedilatildeo isolada de
profissionais pela atuaccedilatildeo de equipes multiprofissionais (DrsquoAUNNO 1996) O emprego
de equipes multiprofissionais no sistema de sauacutede eacute uma exigecircncia que decorre das
transformaccedilotildees econocircmicas sociais e sanitaacuterias que ocorreram no seacuteculo XX e cuja
consequecircncia tem sido a mudanccedila na estrutura demograacutefica das populaccedilotildees (transiccedilatildeo
demograacutefica) e nos padrotildees de morbimortalidade (transiccedilatildeo epidemioloacutegica) nas regiotildees
mais desenvolvidas do mundo ganhando relevacircncia as condiccedilotildees crocircnicas sobre as
condiccedilotildees agudas
A colaboraccedilatildeo interprofissional tem sido apontada como um recurso que pode ser
mobilizado para elevar a efetividade dos sistemas de sauacutede Como estrateacutegia inovadora
ela pode desempenhar um importante papel para enfrentar problemas do modelo de
atenccedilatildeo e da forccedila de trabalho em sauacutede contribuir para fortalecer o sistema de sauacutede e
melhorar os resultados obtidos (WHO 2010)
Segundo HEINNEMAN (2002) a colaboraccedilatildeo eacute o elemento que mais influencia o
trabalho em equipe A colaboraccedilatildeo interprofissional nas equipes de sauacutede representa a
estruturaccedilatildeo da accedilatildeo coletiva por meio de transmissatildeo de informaccedilotildees e da tomada de
decisotildees compartilhadas (DrsquoAMOUR 1997)
Estudos e revisotildees realizadas tecircm mostrado que os efeitos da praacutetica cooperada
podem alcanccedilar desde uma melhor resolubilidade das accedilotildees (OANDASAN e col 2004
GALBOURY e col 2009) incluindo o aumento da diversidade de sua oferta
(GABOURY e col 2009 DrsquoAMOUR e col 2005) ateacute a melhoria da comunicaccedilatildeo entre
trabalhadores a otimizaccedilatildeo da participaccedilatildeo da equipe na tomada de decisotildees e a
potencializaccedilatildeo do respeito entre os integrantes das equipes (OANDASAN e col 2004)
103
Pode melhorar os resultados no cuidado a pacientes de grupos especiacuteficos (STRASSER
e col 2008 SINCLAIR e col 2009) usuaacuterios de serviccedilos de praacuteticas complementares
(GABOURY e col 2009) e de equipes de sauacutede da famiacutelia (GOLDMAN e col 2010)
Equipes que cooperam entre si parecem estar mais aptas e reunir maior capacidade para
coordenar a atenccedilatildeo identificar as reais necessidades da comunidade desenvolver
novas tecnologias de atenccedilatildeo produzindo respostas agraves demandas da sauacutede
(OANDASAN e col 2004)
Como a qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo ao preacute-natal exige a atuaccedilatildeo de uma equipe
multiprofissional orientada por uma abordagem interdisciplinar com a finalidade de
produzir cuidados integrais centrados nas necessidades das famiacutelias e indiviacuteduos ela
representa um espaccedilo propiacutecio ao estudo das praacuteticas colaborativas Estudos tecircm
mostrado as possiacuteveis implicaccedilotildees sistecircmicas decorrentes das alteraccedilotildees comuns na
cavidade bucal durante a gestaccedilatildeo que se natildeo tiverem o devido cuidado e atenccedilatildeo
podem levar agraves doenccedilas periodontais que podem ser fator de risco para o parto
prematuro (lt 37 semanas) e bebecircs com baixo peso ao nascer (lt 2500g) (MADIANOS
2013)
Nesse contexto pesquisas de intervenccedilatildeo com foco na colaboraccedilatildeo interprofissional
satildeo importantes para investigar os efeitos nas relaccedilotildees interprofissionais e na qualidade
do cuidado oferecido (ZWARENSTEIN e col 2009)
Nessas pesquisas de intervenccedilatildeo a multiprofissionalidade a interdisciplinaridade e
a necessidade de compreensatildeo dos fenocircmenos tecircm levado a uma crescente utilizaccedilatildeo de
meacutetodos mistos de pesquisa que envolvem abordagens quantitativas e qualitativas Esse
desenho de pesquisa apesar dos desafios relacionados agrave coleta de dados anaacutelise das
narrativas e dados numeacutericos tem sido uma alternativa para obter uma interpretaccedilatildeo
mais abrangente do problema de pesquisa em especial na atenccedilatildeo primaacuteria
(CRESWELL 2007)
Apesar dos benefiacutecios que se atribui agrave colaboraccedilatildeo interprofissional haacute poucos
estudos mostrando empiricamente os efeitos da colaboraccedilatildeo na praacutetica cliacutenica
(ZWARENSTEIN e col 2005) o que torna importante para produccedilatildeo de novos
conhecimentos pesquisas que abordem a colaboraccedilatildeo interprofissional envolvendo a
sauacutede bucal na atenccedilatildeo ao preacute-natal
Este estudo teve por objetivo avaliar o impacto na colaboraccedilatildeo interprofissional e na
qualidade de vida relacionada agrave sauacutede bucal decorrente de um protocolo de atenccedilatildeo agrave
104
gestante em duas unidades de sauacutede de atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede do municiacutepio de
Uberlacircndia que fazem parte da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia
MEacuteTODO
Desenho da pesquisa
Trata-se de um estudo de intervenccedilatildeo do tipo antes e depois com um grupo de
controle poacutes-teste incluindo meacutetodos mistos para testar os efeitos de um protocolo de
atenccedilatildeo agrave gestante Dados numeacutericos obtidos por meio de questotildees fechadas narrativas
oriundas de questotildees abertas e observaccedilotildees registradas em diaacuterio de campo foram
coletados Nesse estudo as formas de coleta foram simultacircneas e as informaccedilotildees
integradas para interpretaccedilatildeo dos resultados gerais (CRESWELL 2007)
Populaccedilatildeo do estudo
A populaccedilatildeo do estudo compreendeu quatro categorias de profissionais de sauacutede de
duas unidades de atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede (meacutedicos dentistas enfermeiros e teacutecnicos
em sauacutede bucal) totalizando oito profissionais de sauacutede Aleacutem desses 60 gestantes
cadastradas nessas unidades ao longo do estudo foram envolvidas na pesquisa sendo
que desse total 36 participaram da intervenccedilatildeo realizando o preacute-natal dentro do novo
protocolo sendo por isso entrevistadas antes e apoacutes a intervenccedilatildeo chamadas neste
estudo de grupo intervenccedilatildeo ou teste As outras 24 gestantes por estarem com idade
gestacional superior a 22 semanas no iniacutecio da pesquisa responderam apenas as
primeiras entrevistas e por isso natildeo foram submetidas ao novo protocolo sendo
denominadas neste estudo grupo controle ou de comparaccedilatildeo
As unidades de atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede fazem parte da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia
(ESF) do municiacutepio de Uberlacircndia e foram selecionadas intencionalmente por
apresentarem caracteriacutesticas comuns em termos de populaccedilatildeo assistida condiccedilotildees
semelhantes e favoraacuteveis de estrutura fiacutesica declaraccedilatildeo de interesse por parte dos
profissionais e da gestatildeo grau favoraacutevel de colaboraccedilatildeo interprofissional entre outros
105
aspectos considerados em pesquisa anterior (FAQUIM e col 2015) Admite-se que os
princiacutepios que orientam a ESF representam um espaccedilo propiacutecio para elevar o grau de
colaboraccedilatildeo interprofissional
A intervenccedilatildeo
Com o objetivo de usar a educaccedilatildeo permanente em sauacutede como estrateacutegia para
construir pactos entre profissionais e usuaacuterios que coloquem as necessidades dos
usuaacuterios como foco da organizaccedilatildeo do trabalho em sauacutede foi realizada uma oficina de
formaccedilatildeo A oficina compreendeu doze encontros de quatro horas cada e contou com
oito profissionais e duas usuaacuterias Para estimular a anaacutelise e avaliaccedilatildeo das accedilotildees para
construccedilatildeo do protocolo foi utilizada uma metodologia de planejamento participativa de
intervenccedilotildees sociais ZOPP (Planejamento de Projetos Orientado por Objetivos) sob
conduccedilatildeo de uma profissional especializada (uma das autoras) Essa oficina foi
planejada para estimular a colaboraccedilatildeo entre os diferentes profissionais e usuaacuterias na
anaacutelise da atenccedilatildeo agrave gestante propiciar a criacutetica sob diferentes perspectivas de aspectos
relacionados ao cuidado agrave sauacutede da gestante durante o preacute-natal Desse modo foram
criadas condiccedilotildees para a construccedilatildeo de um protocolo de organizaccedilatildeo do cuidado agrave
gestante levando em consideraccedilatildeo os conhecimentos cientiacuteficos as experiecircncias dos
profissionais as caracteriacutesticas da realidade local a colaboraccedilatildeo interprofissional
buscando superar a accedilatildeo uniprofissional isolada e a abordagem disciplinar
O resultado dessa oficina foi um protocolo de organizaccedilatildeo dos serviccedilos abrangendo
principalmente o fluxo das gestantes e a dinacircmica do processo de trabalho e contempla
quatro momentos a entrada da mulher com suspeita de gravidez na rede o acolhimento
na unidade de sauacutede o diagnoacutestico da gravidez e na sequecircncia o fluxo dentro de uma
perspectiva de colaboraccedilatildeo interprofissional
O protocolo foi aprovado no conselho municipal de sauacutede e testado nas duas
unidades selecionadas durante 10 meses sob a governabilidade da equipe
multiprofissional para medir os seus efeitos na qualidade do cuidado oferecido agraves
gestantes e na colaboraccedilatildeo interprofissional
Uma pesquisa de intervenccedilatildeo com foco na colaboraccedilatildeo interprofissional eacute um
modelo de estudo que envolve equipes multiprofissionais interagindo com o propoacutesito
de melhorar as praacuteticas colaborativas nas rotinas de trabalho para impactar na qualidade
106
do cuidado oferecido (ZWARENSTEIN e col 2009) Uma revisatildeo de escopo nessa
aacuterea eacute possiacutevel identificar trecircs tipos de intervenccedilotildees interprofissionais educaccedilatildeo
interprofissional praacuteticas interprofissionais e intervenccedilotildees na organizaccedilatildeo
interprofissional (GOLDMAN 2009) Esse estudo refere-se a uma intervenccedilatildeo de
praacuteticas interprofissionais tambeacutem chamado intervenccedilatildeo com foco na colaboraccedilatildeo
interprofissional baseada na praacutetica Uma intervenccedilatildeo de praacuteticas interprofissionais
envolve mudanccedilas no processo de trabalho incorporaccedilatildeo de ferramentas que favoreccedilam
as interaccedilotildees entre os profissionais ou a implementaccedilatildeo de uma nova rotina ou
protocolo pactuado com o objetivo de melhorar as praacuteticas colaborativas e aprimorar a
qualidade do cuidado em sauacutede oferecido (ZWARENSTEIN e col 2009)
Modelo visual e procedimentos da pesquisa
A estrateacutegia de pesquisa selecionada foi a triangulaccedilatildeo concomitante na qual as
abordagens quantitativa e qualitativa foram utilizadas em uma tentativa de corroborar
os resultados dentro de um uacutenico estudo e como forma de compensar os pontos fracos
inerentes a um meacutetodo com os pontos fortes de outro meacutetodo (MORGAN 1998) A
coleta dos dados quantitativos e qualitativos foi simultacircnea com prioridade igual para
os dois meacutetodos sendo realizada antes e depois da intervenccedilatildeo
Os dados quantitativos em relaccedilatildeo agraves gestantes foram comparados antes e apoacutes a
intervenccedilatildeo e tambeacutem com o grupo controle poacutes-teste e os dados qualitativos em
relaccedilatildeo aos profissionais foram colhidos apoacutes a intervenccedilatildeo e integrados durante a fase
de interpretaccedilatildeo conforme Figura 1
Coleta dos dados
Antes e apoacutes a intervenccedilatildeo as gestantes participaram de uma entrevista estruturada
respondendo um formulaacuterio que incluiacutea dados relacionados agrave faixa etaacuteria e escolaridade
idade gestacional autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal qualidade de vida decorrente da sauacutede
bucal e a percepccedilatildeo sobre o trabalho dos profissionais (Figura 2) A qualidade de vida
107
decorrente da sauacutede bucal foi medida por meio da versatildeo reduzida da escala Oral
Health Impact Profile (OHIP-14) que possui 14 itens e elaborada para avaliar o impacto
na qualidade de vida decorrente das condiccedilotildees de sauacutede bucal (OLIVEIRA amp
NADANOVSKY 2005) O instrumento contempla sete dimensotildees do impacto a ser
medido limitaccedilatildeo funcional dor fiacutesica desconforto psicoloacutegico incapacidade fiacutesica
incapacidade psicoloacutegica incapacidade social e deficiecircncia
As gestantes com idade gestacional superior a 22 semanas foram consideradas
como grupo controle porque natildeo participaram da intervenccedilatildeo Embora natildeo seja um
grupo controle selecionado aleatoriamente este tipo de estrateacutegia permitiu selecionar
gestantes natildeo submetidas agrave intervenccedilatildeo que faziam parte da mesma populaccedilatildeo de
referecircncia e comparar os efeitos da intervenccedilatildeo
A questatildeo aberta ldquoQual a sua opiniatildeo sobre o que protocolo de atenccedilatildeo agraves gestantes
representou de maneira geral para vocecirc enquanto profissional de sauacutede para a equipe
da sua unidade e tambeacutem para as gestantesrdquo foi indagada junto aos profissionais ao final
da intervenccedilatildeo com o objetivo de captar a percepccedilatildeo sobre os efeitos da implementaccedilatildeo
do protocolo de atenccedilatildeo agrave gestante o significado da intervenccedilatildeo para o exerciacutecio da sua
praacutetica para o cuidado agraves gestantes e tambeacutem para as relaccedilotildees interprofissionais da
equipe O material foi gravado e transcrito literalmente para um editor de texto
identificando-se cada respondente pelas siglas P1 a P10 a fim de se resguardar o
anonimato
O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Faculdade de Sauacutede
Puacuteblica da Universidade de Satildeo Paulo registrado na Plataforma Brasil (CAAE
15444013300005421) e sua realizaccedilatildeo foi autorizada pela Coordenaccedilatildeo de Atenccedilatildeo
Primaacuteria agrave Sauacutede da Prefeitura Municipal de Uberlacircndia Todos os participantes
assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido
Analise dos dados
Os dados numeacutericos foram transcritos para uma planilha A distribuiccedilatildeo da faixa
etaacuteria e da escolaridade entre os grupos teste e controle foram comparadas por meio do
teste Qui-quadrado de Pearson As diferenccedilas na idade gestacional entre os grupos
foram avaliadas por meio do teste t de Sudent
108
Em relaccedilatildeo aos dados de autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal qualidade de vida
decorrente da sauacutede bucal e de percepccedilatildeo sobre o trabalho dos profissionais as medidas
de tendecircncia central e de dispersatildeo (meacutedia mediana e desvio-padratildeo) e os valores do
primeiro quartil (Q25) e terceiro quartil (Q75) foram calculados Apoacutes anaacutelise de
aderecircncia agrave curva normal (teste Shapiro-Wilk) as estimativas dos grupos intervenccedilatildeo e
controle foram comparadas por meio dos testes t de Student e teste de Mann-Whitney
As diferenccedilas entre as estimativas obtidas antes e depois da intervenccedilatildeo no grupo teste
foram exploradas empregando-se o teste t Student pareado e teste de Wilcoxon A
hipoacutetese de nulidade foi testada com auxiacutelio do software Stata 120 considerando em
todas as anaacutelises o valor de p a um niacutevel de significacircncia de 10
A segunda forma de anaacutelise dos dados foi relativa ao material proveniente da
transcriccedilatildeo das respostas relativas agrave questatildeo aberta Foi feita uma anaacutelise temaacutetica do
conteuacutedo Os depoimentos foram interpretados por meio de leituras repetidas para
identificaccedilatildeo das unidades de significaccedilatildeo mais relevantes e frequentes nas respostas
dos entrevistados procedimento chamado de leitura flutuante (BARDIN 1977) Aleacutem
disso levaram-se em consideraccedilatildeo os registros do diaacuterio de pesquisa entendendo que
esse pode ser considerado uma tecnologia em pesquisa qualitativa em sauacutede que
colabora na compreensatildeo do objeto de estudo em suas muacuteltiplas dimensotildees e inter-
relaccedilotildees (ARAUacuteJO 2013) registram as conversas informais observaccedilotildees do
comportamento durante as falas manifestaccedilotildees dos interlocutores quanto aos vaacuterios
pontos investigados e ainda as impressotildees pessoais do pesquisador (MINAYO 2010)
Essa estrateacutegia de meacutetodos mistos integrou os resultados das abordagens
quantitativas e qualitativas durante a fase de interpretaccedilatildeo assinalando uma
convergecircncia dos resultados como forma de fortalecer os conhecimentos gerados pelo
estudo (CRESWELL 2007)
RESULTADOS
A populaccedilatildeo do estudo compreendeu quatro categorias de profissionais de sauacutede e
60 gestantes Participaram oito profissionais de sauacutede sendo dois meacutedicos dois
dentistas dois enfermeiros e dois teacutecnicos em sauacutede bucal dos quais todos eram
mulheres 3 (375) tinham idade entre 36 e 45 anos e 5 (625) tinham entre 26 e 35
109
anos Para meacutedicos e enfermeiros predominou a faixa etaacuteria mais jovem e para os
dentistas a faixa etaacuteria acima de 35 anos de idade
As caracteriacutesticas da populaccedilatildeo das gestantes foram descritas na tabela 1
Participaram do grupo de intervenccedilatildeo 36 gestantes e do grupo controle 24 gestantes sem
diferenccedilas estatisticamente significativas em relaccedilatildeo agrave composiccedilatildeo etaacuteria e ao niacutevel de
escolaridade Tanto no grupo de intervenccedilatildeo quanto no grupo controle a maioria das
gestantes era jovem (menos de 26 anos de idade) e tinha ensino meacutedio incompleto ou
completo
A meacutedia da idade gestacional na primeira entrevista para o grupo intervenccedilatildeo foi
140 semanas (dp=404) e na 2a entrevista 291 semanas (dp=614) para o mesmo
grupo Para o grupo controle a meacutedia da idade gestacional foi 227 (dp=1003) com
diferenccedilas estatisticamente significativas entre os valores (tabela 1)
As estimativas relacionadas aos dados de autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal qualidade de
vida decorrente da sauacutede bucal e de percepccedilatildeo sobre o trabalho dos profissionais antes e
depois da intervenccedilatildeo no grupo teste e tambeacutem para o grupo controle estatildeo apresentadas
na tabela 2 Natildeo houve diferenccedila significativa na percepccedilatildeo das gestantes em relaccedilatildeo ao
trabalho em equipe antes e apoacutes a intervenccedilatildeo mas houve diferenccedila significativa entre o
grupo controle e intervenccedilatildeo (p=0069) indicando que a percepccedilatildeo das gestantes do
grupo intervenccedilatildeo foi maior em relaccedilatildeo ao trabalho em equipe do que a percepccedilatildeo das
gestantes do grupo controle
Em relaccedilatildeo agrave autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal houve diferenccedila estatisticamente
significativa antes e apoacutes a intervenccedilatildeo (p=0006) no grupo teste mas na comparaccedilatildeo da
estimativa poacutes-teste com o grupo controle os valores natildeo diferiram entre si O mesmo
foi notado em relaccedilatildeo agrave meacutedia do OHIP-14 Observou-se diferenccedila estatisticamente
significativa antes e apoacutes a intervenccedilatildeo (plt0000) mas natildeo houve diferenccedila entre os
valores obtidos poacutes-teste e grupo controle indicando uma niacutetida melhoria na
autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal e na qualidade de vida decorrente da sauacutede bucal apoacutes a
intervenccedilatildeo todavia os valores alcanccedilados por essa melhoria natildeo diferiram dos valores
obtidos para o grupo de comparaccedilatildeo
A anaacutelise temaacutetica permitiu identificar trecircs categorias relacionadas aos efeitos da
intervenccedilatildeo uma associada agraves praacuteticas profissionais outra associada agraves relaccedilotildees
interprofissionais e uma terceira ligada ao cuidado oferecido agraves gestantes Em relaccedilatildeo agrave
primeira categoria foram identificadas unidades de significado como empoderamento da
equipe e dos usuaacuterios sentimento de autoria autonomia de pensar sobre o proacuteprio
110
processo de trabalho da equipe Isso ficou bastante evidenciado nas narrativas de alguns
entrevistados
rdquo o projeto foi transformador ele permitiu que a equipe conversasse e
pensasse sobre seu processo de trabalho e propusesse mudanccedilas foi uma
praacutetica nova ningueacutem nunca tinha pensado no protocolo e muito menos
pensado em alternativas e propostas que fossem diferentes entatildeo eu acho que
isso empoderou a equipe e foi fundamental para mudar as relaccedilotildees de trabalho
e mudar a forma como os profissionais se relacionamrdquo (P1)
rdquo permitiu que os profissionais de sauacutede que estatildeo na ponta elaborem
pensem discutam e executem o protocolo que estatildeo utilizandordquo (P1)
rdquopermitir que o trabalhador pense e natildeo soacute execute daacute agrave ele a oportunidade
de fazer parte de ser inserido naquilo que ele fazrdquo (P1)
rdquoquando eu vi o protocolo laacute no mural da unidade meus olhos brilharam
sabendo que eu fiz parte feliz porque as futuras mamatildees teratildeo o privileacutegio de
terem uma equipe multidisciplinar agrave sua espera eu acho que isso faz toda a
diferenccedila na gravidezrdquo (P2)
Por outro lado em relaccedilatildeo a essa mesma categoria algumas tensotildees foram
identificadas mencionando-se o caraacuteter desafiador do trabalho dificuldades individuais
de se trabalhar em equipe de compartilhar percepccedilotildees distintas sobre o mesmo objeto
de produzir aceitaccedilatildeo provisoacuteria e consenso denotando resistecircncias em problematizar as
proacuteprias crenccedilas
rdquoexiste uma dificuldade da equipe mudar o paradigma mudar o olhar
porque um grupo que eacute construiacutedo por muitos profissionais ao mesmo tempo
satildeo pessoas que pensam diferente que tem formas de ver diferente isso mexe
com o egordquo (P3)
rdquose a pessoa pensa diferente de mim e vice e versa umas das ideias iraacute
prevalecer e eacute difiacutecil da gente ter esse tempo essa disposiccedilatildeo de discutir e
tentar propor algo diferente a rotina da unidade as vezes eacute tatildeo massacrante a
gente natildeo tem espaccedilo pra essas construccedilotildees essas reflexotildeesrdquo (P3)
Na categoria dos efeitos da intervenccedilatildeo nas relaccedilotildees interprofissionais da equipe
observaram-se unidades de significado que indicaram que os novos processos de
trabalho implementados suscitaram maior envolvimento compromisso uniatildeo maior
interaccedilatildeo e aproximaccedilatildeo a equipe trabalhou de maneira mais integrada houve maior
dedicaccedilatildeo na produccedilatildeo dos cuidados e nas construccedilotildees coletivas e identificou-se maior
horizontalidade nas relaccedilotildees interprofissionais do trabalho em equipe
111
rdquoconstruir o protocolo envolveu todos da equipe inclusive com a
participaccedilatildeo das usuaacuterias isso foi muito importante a gente tambeacutem
considerar o lado delas melhor ainda foi colocaacute-lo em praacutetica ver o projeto
sair do papel e realmente acontecer foi fantaacutestico todos estatildeo muito
envolvidos em fazer o melhor possiacutevel trazer o maior nuacutemero de gestantes e as
proacuteprias gestantes ficaram muito felizes com os grupos foi fantaacutestico ter unido
todas as especialidadesrdquo (P4)
rdquopara as gestantes eacute uma forma de socializarem com outras mulheres da
comunidade que tambeacutem estatildeo graacutevidas compartilharem as anguacutestias que satildeo
diferentes mas que estatildeo em um ciacuterculo comum e poder ter esse espaccedilo de
troca um espaccedilo de seguranccedila de que ela sabe que pode falar e natildeo seraacute
repreendida criticadardquo (P5)
rdquo a gente conseguiu trabalhar em equipe claro que pode melhorar mas
assim teve interaccedilatildeo entre a equipe natildeo daacute pra fazer o protocolo sozinho
entatildeo busca uma aproximaccedilatildeo maior da equiperdquo (P6)
Para essa mesma categoria a maior dificuldade apontada pelos entrevistados foi a
influecircncia dos modelos hieraacuterquicos de produccedilatildeo de cuidado focados nas
especializaccedilotildees e hiperespecializaccedilotildees que se por um lado trazem mais conhecimento
sobre aspectos especiacuteficos por outro reforccedilam a fragmentaccedilatildeo natildeo apenas no plano dos
saberes ofuscando a adoccedilatildeo de uma perspectiva mais global para o olhar mas tambeacutem
no plano das accedilotildees e das relaccedilotildees interprofissionais trazendo prejuiacutezos para a praacutetica
colaborativa e para a busca de projetos terapecircuticos compartilhados recursos
importantes para uma atenccedilatildeo integral centrada nas necessidade das famiacutelias e do
paciente
rdquoesses desafios precisam ser superados existem dificuldades que satildeo
humanas de se relacionar uns com os outros e de abrir a mente pra mudar
realmente um ponto de vista ou um paradigma isso tem a ver com a forma que
noacutes tivemos nosso processo educacional de tantos anosrdquo (P3)
Na categoria dos efeitos da intervenccedilatildeo no cuidado oferecido agraves gestantes a
percepccedilatildeo de alguns profissionais sugeriu incremento na qualificaccedilatildeo do atendimento agrave
gestante uma preocupaccedilatildeo de adequaccedilatildeo agraves necessidades das gestantes gerando maior
viacutenculo e empenho na produccedilatildeo de um cuidado mais integral agraves gestantes
rdquoeu percebi mudanccedilas importantes na qualidade do atendimento que eacute
ofertado para a gestante no sentido de acolher antes do protocolo ser
implementado o atendimento era muito pontual impessoal e a forma que a
gestante entendia sua sauacutede e o processo da gestaccedilatildeo natildeo era trabalhado em
nenhum momentordquo (P1)
rdquopercebi que as demandas das gestantes foram atendidas as rodas de
conversa representaram uma forma de socializarem com outras mulheres da
112
comunidade que tambeacutem estatildeo graacutevidas compartilharem as anguacutestias que satildeo
diferentes mas que estatildeo em um ciacuterculo comum e poder ter um espaccedilo
reservado de troca um espaccedilo de seguranccedila em que ela sabe que pode falar e
natildeo seraacute repreendida criticadardquo (P5)
rdquo houve maior empenho no atendimento agrave gestante a gente viu a
importacircncia da interdisciplinaridade no preacute-natal a equipe ainda se
demonstrou mais interessada e unida em relaccedilatildeo as gestantes pois houve um
maior comprometimento resultando na melhoria do preacute-natal ofertado pela
unidaderdquo (P7)
Dos registros do diaacuterio de campo dois aspectos merecem destaque Dentre eles um
refere-se a mudanccedilas em niacutevel organizacional que afetaram negativamente parte da
equipe Instabilidade do viacutenculo trabalhista gerou inseguranccedila provocando dificuldades
na execuccedilatildeo das atividades rotineiras de parte dos trabalhadores registradas no diaacuterio de
campo
ldquoolha eu estou muito desestimulada porque estou com medo que eles me
mandem embora eu gosto muito do que eu faccedilo mas confesso que natildeo estou
rendendo porque natildeo estou com cabeccedila eu natildeo posso perder meu empregordquo
O outro se refere a um relato da percepccedilatildeo do porteiro da unidade de sauacutede A
relevacircncia se deu por entender que originou de um olhar externo aos processos de
trabalho da equipe de sauacutede mas que conseguiu detectar mudanccedilas na rotina da
unidade
rdquo olha eu nunca tinha visto uma programaccedilatildeo para os usuaacuterios que a sala
(de reuniatildeo) tivesse ficado tatildeo bonitinha foi a primeira vez e olha que estou
aqui desde que fundou essa unidaderdquo
DISCUSSAtildeO
A colaboraccedilatildeo interprofissional pode ser mobilizada para elevar a efetividade dos
sistemas de sauacutede e como estrateacutegia inovadora pode desempenhar um importante papel
para enfrentar problemas do modelo de atenccedilatildeo e da forccedila de trabalho em sauacutede Apesar
dos benefiacutecios que se atribui agrave colaboraccedilatildeo interprofissional ainda haacute pouca produccedilatildeo
de conhecimento na abordagem entre colaboraccedilatildeo interprofissional e sauacutede bucal na
atenccedilatildeo ao preacute-natal Este eacute o primeiro estudo que avaliou o impacto na qualidade de
vida relacionada agrave sauacutede bucal e na colaboraccedilatildeo interprofissional de um protocolo de
atenccedilatildeo agrave gestante
113
Dados qualitativos acerca da percepccedilatildeo sobre os efeitos da implementaccedilatildeo do
protocolo de atenccedilatildeo agrave gestante o significado da intervenccedilatildeo para o exerciacutecio da sua
praacutetica para o cuidado agraves gestantes e tambeacutem para as relaccedilotildees interprofissionais da
equipe foram recolhidos junto aos profissionais e dados quantitativos relativos agrave faixa
etaacuteria escolaridade idade gestacional autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal qualidade de vida
decorrente da sauacutede bucal e agrave percepccedilatildeo sobre o trabalho dos profissionais foram
coletados junto agraves gestantes a fim de avaliar o impacto na colaboraccedilatildeo interprofissional
e na qualidade de vida relacionada agrave sauacutede bucal
As caracteriacutesticas da populaccedilatildeo do estudo mostraram que tanto no grupo de
intervenccedilatildeo quanto no grupo controle a maioria das gestantes era jovem (menos de 26
anos de idade) e tinha ensino meacutedio incompleto ou completo Esses dois achados podem
indicar maior necessidade de articulaccedilatildeo da equipe de sauacutede para os cuidados durante o
preacute-natal pois tanto a idade materna quanto o grau de escolaridade tecircm sido apontados
como indicadores importantes do ponto de vista do risco obsteacutetrico
A baixa escolaridade foi associada ao baixo padratildeo socioeconocircmico fator que pode
predispor a situaccedilotildees potencialmente de risco para a matildee e o receacutem-nascido aleacutem de
impedir o acesso a informaccedilotildees e orientaccedilotildees restringir a capacidade de cuidado e
assistecircncia dificultar o exerciacutecio de direitos e de cidadania O niacutevel de escolaridade
interfere diretamente nas condiccedilotildees de vida e sauacutede das pessoas e confirma a correlaccedilatildeo
existente quanto menor a escolaridade maior a dificuldade de entendimento da
necessidade de cuidados especiais durante a gestaccedilatildeo levando ao iniacutecio tardio e
ausecircncia ao preacute-natal alimentaccedilatildeo inadequada e haacutebitos e viacutecios incompatiacuteveis com a
gravidez (RAMOS amp CUMAN 2009)
Estudos tecircm sugerido associaccedilatildeo entre resultados perinatais adversos e morbidade e
mortalidade materna em adolescentes e gestantes com 35 anos ou mais A gravidez na
adolescecircncia exige atenccedilatildeo para possiacuteveis consequecircncias prejudiciais agrave sauacutede materna e
fetal como baixo peso ao nascer deficiecircncias de micronutrientes e restriccedilatildeo do
crescimento intrauterino e parto prematuro (SANTOS 2012)
Entre os principais resultados destacam-se que as gestantes do grupo intervenccedilatildeo
perceberam que os profissionais trabalhavam mais em equipe do que as gestantes do
grupo controle e tambeacutem houve uma niacutetida melhora apoacutes a intervenccedilatildeo na
autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal e na qualidade de vida decorrente da sauacutede bucal medida
pelo OHIP-14 embora os valores alcanccedilados por essa melhoria natildeo diferiram dos
valores obtidos para o grupo controle
114
Apesar da complexidade das percepccedilotildees desse puacuteblico alvo o fato das gestantes do
grupo intervenccedilatildeo perceberem que a equipe trabalhava mais em equipe pode indicar que
a reorganizaccedilatildeo do processo de trabalho decorrente da intervenccedilatildeo as praacuteticas
colaborativas e o compartilhamento de accedilotildees exigidos pelo protocolo podem ter sido
importantes para essas percepccedilotildees das gestantes que vivenciaram a intervenccedilatildeo
Um trabalho em equipe natildeo ocorre tatildeo somente por uma somatoacuteria teacutecnica dos
trabalhos parcelares mas requer ldquoarticulaccedilatildeo das accedilotildees a interaccedilatildeo dos agentes e a
superaccedilatildeo do isolamento dos saberes ndash e suas disciplinasrdquo (PEDUZZI 1998) Segundo
HEINNEMAN (2002) a colaboraccedilatildeo eacute o elemento que mais influencia o trabalho em
equipe A colaboraccedilatildeo interprofissional nas equipes de sauacutede representa a estruturaccedilatildeo
da accedilatildeo coletiva por meio de transmissatildeo de informaccedilotildees e da tomada de decisotildees
compartilhadas (DrsquoAMOUR 1997)
MATUDA e cols (2015) em um estudo sobre colaboraccedilatildeo interprofissional na
Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia afirmaram que eacute niacutetida a necessidade de aperfeiccediloar a
gestatildeo do trabalho dotando os serviccedilos de mais recursos de apoio agrave colaboraccedilatildeo
interprofissional que precisa ser entendida natildeo apenas como um esforccedilo individual e
pessoal do trabalhador em sauacutede mas tambeacutem como um esforccedilo coletivo e ampliado de
diversos agentes (profissionais gestores e usuaacuterios) e componentes do sistema (gestatildeo
do trabalho sistema de informaccedilatildeo entre outros)
Tanto a melhora da autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal quanto a melhora da qualidade de
vida decorrente da sauacutede bucal medida pelo OHIP-14 podem ser explicadas em parte
pela reorientaccedilatildeo do processo de trabalho que produziu adequada articulaccedilatildeo entre as
accedilotildees de sauacutede bucal e as demais accedilotildees de sauacutede Aleacutem disso o cuidado em sauacutede bucal
no preacute-natal durante a intervenccedilatildeo foi redesenhado a fim de se obter maior
compartilhamento das accedilotildees entre o cirurgiatildeo-dentista e o teacutecnico em sauacutede bucal
vislumbrando-se um maior alcance de medidas de caraacuteter coletivo e preventivo
possibilidade de aumento de cobertura e maior efetividade na resposta agraves necessidades
das gestantes
Quando os profissionais de uma equipe de sauacutede conseguem trabalhar em
colaboraccedilatildeo esperam-se resultados positivos tanto para os pacientes como para os
profissionais as organizaccedilotildees e o sistema (SULLIVAN 1998)
Aleacutem disso a relevacircncia de se compreender como os indiviacuteduos percebem a
condiccedilatildeo de sauacutede bucal estaacute vinculada ao fato de que os seus comportamentos satildeo
condicionados por essa percepccedilatildeo pela importacircncia dada a ela pelos seus valores
115
culturais e experiecircncias passadas no sistema de sauacutede (STEELE 1996) Os dados de
autopercepccedilatildeo satildeo importantes pois tornam possiacutevel verificar quando existe a
necessidade de mudanccedila de comportamento (JEREMIAS 2010) mas no caso das
gestantes eacute importante acrescentar que uma das maiores dificuldades de se implantar
um serviccedilo odontoloacutegico no preacute-natal adveacutem das crenccedilas que decorrem da associaccedilatildeo
entre gestaccedilatildeo e odontologia (KONISHI amp LIMA 2002) Esse enfrentamento exigiu
tambeacutem da equipe multiprofissional habilidades para superar as crenccedilas e medos que as
gestantes tecircm acerca do tratamento odontoloacutegico
Ao cotejar os achados relativos ao OHIP-14 uma pesquisa apresentou a comparaccedilatildeo
entre os niacuteveis de assistecircncia odontoloacutegica no preacute-natal e o OHIP-14 e concluiu que
pelo menos uma consulta odontoloacutegica na gestaccedilatildeo esteve associada ao impacto da
sauacutede bucal na qualidade de vida assim como a assistecircncia nos niacuteveis preventivo e
curativo (SANTOS NETO 2012)
Na aacuterea da sauacutede o uso de meacutetodos mistos de pesquisa envolvendo abordagens
quantitativas e qualitativas tecircm sido uma tendecircncia crescente e esse desenho foi adotado
nessa pesquisa com o objetivo de gerar resultados mais confiaacuteveis e substanciados
Entre as limitaccedilotildees do estudo destacam-se os desafios e enfrentamentos apontados por
esse desenho de pesquisa como a necessidade de ampla coleta de dados a natureza de
tempo intensiva em analisar dados de texto e dados numeacutericos maior esforccedilo e periacutecia
para estudar adequadamente um fenocircmeno com dois meacutetodos distintos (CRESWELL
2007)
Por outro lado o presente estudo eacute um dos primeiros trabalhos na aacuterea da sauacutede
bucal investigando a colaboraccedilatildeo interprofissional com olhar nas relaccedilotildees e interaccedilotildees
entre os profissionais da atenccedilatildeo ao preacute-natal E essa compreensatildeo das problemaacuteticas
apontadas pela colaboraccedilatildeo interprofissional na atenccedilatildeo ao preacute-natal representa uma
contribuiccedilatildeo singular no debate atual e poderaacute subsidiar gestores de sistema de sauacutede no
desafio de consolidar espaccedilos que promovam o debate e o aprimoramento das relaccedilotildees
interprofissionais bem como no desafio de definir diretrizes teoacuterico-metodoloacutegicas que
contribuam para a futura elaboraccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas acerca da colaboraccedilatildeo
interprofissional e de estrateacutegias de intervenccedilatildeo para o desenvolvimento profissional na
aacuterea da sauacutede
116
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Frente aos resultados encontrados pode-se concluir que a colaboraccedilatildeo
interprofissional com base em relaccedilotildees horizontais e tomada de decisotildees compartilhadas
pode ser um elemento importante na organizaccedilatildeo do trabalho em equipe
A construccedilatildeo do protocolo de atenccedilatildeo agrave gestante levando em consideraccedilatildeo as
experiecircncias preacutevias dos profissionais visatildeo de usuaacuterias e a superaccedilatildeo das accedilotildees
isoladas representaram fatores importantes na adequaccedilatildeo dos serviccedilos agraves necessidades
das gestantes no comprometimento da equipe aleacutem de permitir que a equipe
executasse pensasse e discutisse sobre seu processo de trabalho
Essa pesquisa de intervenccedilatildeo com foco na colaboraccedilatildeo interprofissional baseada na
praacutetica foi transformadora permitiu despertar uma atenccedilatildeo ao preacute-natal mais integral e
humanizada o que repercutiu nas relaccedilotildees interprofissionais da equipe de sauacutede na
produccedilatildeo do cuidado oferecido e na qualidade de vida das gestantes durante o preacute-natal
nas duas unidades de sauacutede do estudo
A utilizaccedilatildeo dos meacutetodos mistos combinando abordagens quantitativas e
qualitativas apesar de exigir maior esforccedilo na coleta de dados e na anaacutelise de dados
numeacutericos e de texto mereceu destaque por sua contribuiccedilatildeo metodoloacutegica ao gerar
resultados mais confiaacuteveis e substanciados Os meacutetodos mistos podem ser uma boa
opccedilatildeo metodoloacutegica para permitir maior compreensatildeo do significado das relaccedilotildees
encontradas nos serviccedilos de sauacutede quase sempre situados em contextos complexos
Considera-se que os achados desse estudo apesar de trazer o recorte de uma
realidade contribuiacuteram para o desenvolvimento de competecircncias para o trabalho
colaborativo com vistas ao incremento da qualidade do cuidado e melhoraram a
qualidade de vida decorrente da sauacutede bucal atraveacutes do protocolo de atenccedilatildeo agrave gestante
implementado nas duas unidades de sauacutede estudadas
117
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121
Figura 1 Desenho da pesquisa
Fonte Elaboraccedilatildeo proacutepria
122
Figura 2 Perguntas do formulaacuterio de entrevista respondido pelas gestantes
Perguntas Categorias de resposta
Sobre a equipe 1 Vocecirc percebe se os profissionais dessa unidade de
sauacutede trabalham em equipe
(1) Com certeza sim (2) Provavelmente sim
(3) Provavelmente natildeo (4) Com certeza natildeo
(5) Natildeo sei ou natildeo lembro
Sobre a sauacutede bucal
2 Como vocecirc descreveria a sauacutede dos seus dentes e
de sua boca hoje
(1) Excelente (2) Boa (3) Razoaacutevel (4) Ruim (5)
Muito Ruim
Sobre a qualidade vida decorrente da condiccedilatildeo
de sauacutede bucal (OHIP14) As perguntas referem-se aos problemas que podem ter
ocorrido nos uacuteltimos trecircs meses
(1) Nunca (2) Raramente (3) Agraves vezes
(4) Repetidamente (5) Sempre
31 Vocecirc teve problemas para falar alguma palavra por causa de problemas com sua gengiva e dentes
32 Vocecirc sentiu que o sabor dos alimentos ficou pior por causa de problemas com sua gengiva e dentes
33 Vocecirc teve dores na sua gengiva ou nos seus dentes
34 Vocecirc se sentiu incomodado ao comer algum alimento por causa de problemas com sua gengiva e
dentes
35 Vocecirc ficou preocupado por causa de problemas com sua gengiva e dentes
36 Vocecirc sentiu-se estressado por causa de problemas com sua gengiva e dentes
37 Sua alimentaccedilatildeo ficou prejudicada por causa de problemas com sua gengiva e dentes
38 Vocecirc teve que parar suas refeiccedilotildees por causa de problemas com sua gengiva e dentes
39 Vocecirc encontrou dificuldade para relaxar por causa de problemas com sua gengiva e dentes
310 Vocecirc sentiu-se envergonhado por causa de problemas com sua gengiva e dentes
311 Vocecirc ficou irritado com outras pessoas por causa de problemas com sua gengiva e dentes
312 Vocecirc teve dificuldade em realizar suas atividades diaacuterias por causa de problemas com sua gengiva e
dentes
313 Vocecirc sentiu que a vida em geral ficou pior por causa de problemas com sua gengiva e dentes
314 Vocecirc ficou totalmente incapaz de fazer suas atividades diaacuterias por causa de problemas com sua
gengiva e dentes
Fonte Elaboraccedilatildeo proacutepria
123
Tabela 1 Distribuiccedilatildeo das gestantes dos grupos intervenccedilatildeo e controle segundo faixa etaacuteria e
escolaridade Unidades do Programa de Sauacutede da Famiacutelia Jardim Ceacutelia e Alvorada Uberlacircndia
MG janeiro a outubro de 2015
Caracteriacutesticas Intervenccedilatildeo Controle
p N () N ()
Faixa etaacuteria lt 26 23 (639) 17 (708)
0576 gt 25 13 (361) 7 (292)
Escolaridade
Fundamental incompleto 6 (167) 2 (83)
0638 Fundamental completo 6 (167) 6 (250)
Meacutedio incompleto 10 (278) 5 (208)
Meacutedio completo ou mais 14 (389) 11 (458)
Meacutedia (dp) Meacutedia (dp) P
Idade gestacional (1a entrevista) 140 (404) 227 (1003) 0000
Idade gestacional (2a entrevista) 291 (614) 0006
Notas
Fonte Elaboraccedilatildeo proacutepria Teste Qui-quadrado de Pearson
Teste t Student
124
Tabela 2 Estatiacutestica descritiva das variaacuteveis do estudo segundo as gestantes dos grupos
intervenccedilatildeo e controle Unidades do Programa Sauacutede da Famiacutelia Jardim Ceacutelia e Alvorada
Uberlacircndia MG janeiro a outubro de 2015
(CategoriasQuestotildees) Variaacuteveis N Meacutedia DP Q25 Mediana Q75 P
Intervenccedilatildeo
1 Profissionais trabalham em equipe (antes) 35 149 115 1 1 1 0460d
1 Profissionais trabalham em equipe (depois) 35 131 067 1 1 1
2 Autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal (antes) 35 277 094 2 3 3 0006c
2 Autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal (depois) 35 231 083 2 2 3
3 OHIP14 (antes) 36 2158 1037 14 18 26 lt0000c
3 OHIP14 (depois) 36 1669 556 14 14 165
Controle N Meacutedia DP Q25 Mediana Q75 p
Profissionais trabalham em equipe 23 174 110 1 1 2 0069b
Autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal 24 241 050 2 2 3 0661a
OHIP14 24 1720 482 14 15 18 0215b
Notas
Fonte Elaboraccedilatildeo proacutepria Comparaccedilatildeo com os valores da segunda entrevista a teste t de Student
b teste de Mann-Whitney
c teste t Student pareado
d teste de
Wilcoxon
DP desvio-padratildeo Q25 valor do 1ordm quartil Q75 valor do 3ordm quartil
125
PARTE III
PARTE III CONCLUSOtildeES
126
CONCLUSOtildeES
ldquoTudo o que cuidamos dura muito mais
desde a camisa que usamos ateacute as matildeos que escrevem este textordquo
ldquoSoacute o cuidado transformado em paradigma de compreensatildeo e de atuaccedilatildeo e articulado
com a solidariedade e a responsabilidade poderatildeo salvar a vida a espeacutecie humana e o
planeta Terra Sem ele natildeo haacute paz nem alegria de viverrdquo
Leonardo Boff
127
5 CONCLUSOtildeES
Pesquisas de intervenccedilatildeo social empregando meacutetodos mistos satildeo de ampla
envergadura que trazem implicitamente grandes obstaacuteculos Realizar essa pesquisa foi
sim um desafio buscar a compreensatildeo da realidade em que eacute produzido o cuidado em
sauacutede entender as relaccedilotildees interprofissionais e intervir nesses contextos para
supostamente conseguir potencializar a produccedilatildeo do cuidado natildeo foi faacutecil
Compreender as relaccedilotildees sociais no ambiente de trabalho entre os profissionais e
entre esses e seus pacientes demanda tempo e um olhar acurado para quem cuida e
quem eacute cuidado Eacute difiacutecil e complexo descrever algo que transcende a todo tempo e que
estaacute num profundo holomovimento de suas dimensotildees bio-psico-social-espiritual
Quem cuida leva para seu ambiente de trabalho suas emoccedilotildees seus sentimentos
seus conhecimentos seus princiacutepios suas formaccedilotildees e suas disposiccedilotildees em aprender e
conviver Quem eacute cuidado leva tambeacutem para esse mesmo ambiente suas emoccedilotildees seus
medos suas dores suas sabedorias suas crenccedilas suas culturas suas necessidades seus
estilos de vida suas condiccedilotildees de vida e de sauacutede e seus desejos de serem ouvidos e
respeitados
As pessoas satildeo ambivalentes amam-odeiam conhecem e satildeo estranhas oferecem e
tomam de volta constroem e destroem satildeo racionais e irracionais aplaudem e vaiam
tecircm relaccedilotildees significativas e insignificativas Heraacuteclito jaacute nos propunha esta ldquoluta dos
contraacuteriosrdquo como esse grande movimento expressivo do homem que conduz a unidade
de polaridade O ser humano eacute mesmo um fasciacutenio que vai se configurando em cada
contradiccedilatildeo em cada ato cena o ser humano
Para enfrentar os desafios da produccedilatildeo do cuidado em sauacutede nesse ambiente de
encontro entre trabalhador e usuaacuterio entre quem cuida e quem eacute cuidado torna-se
indispensaacutevel aprender a conhecer aprender a fazer aprender a conviver e aprender a
ser Esses satildeo os quatro pilares da educaccedilatildeo contemporacircnea estabelecidos no Relatoacuterio
da Comissatildeo Internacional sobre a Educaccedilatildeo para o Seacuteculo XXI coordenado por Jaques
Delors
Haacute uma relaccedilatildeo que liga esses quatro pilares a produccedilatildeo de cuidados soacute pode ser
viaacutevel se tiver um olhar para a integralidade do ser humano Isso significa que eacute
necessaacuterio ir aleacutem do conhecer e fazer accedilotildees em sauacutede eacute preciso transcender eacute preciso
128
aprender a conviver e isso significa desenvolver habilidades de comunicaccedilatildeo e
interaccedilatildeo social trabalhar em equipes ter interdependecircncia desenvolver o
entendimento a toleracircncia a solidariedade e o respeito aos outros Aleacutem disso eacute preciso
aprender a ser destacando o desenvolvimento de atitudes de responsabilidade pessoal
de autonomia e de valores eacuteticos
Uma nova concepccedilatildeo ampliada do processo sauacutede-doenccedila deve fazer com que a
equipe de sauacutede descubra e fortaleccedila o seu potencial criativo isso supotildee que se
ultrapasse o saber-fazer e se passe a consideraacute-la em toda sua plenitude na sua
totalidade de aprender a ser e conviver Natildeo basta mudar a maneira de fazer o trabalho
foi necessaacuterio mudar a forma de pensar sobre ele
Um primeiro desafio que levei para o campo de pesquisa foi o enfrentamento das
consequecircncias da formaccedilatildeo disciplinar das hiperespecializaccedilotildees dos confinamentos e
compartimentalizaccedilotildees que fragmentam natildeo apenas os saberes impedindo de ver o
global mas tambeacutem dificultam as conexotildees e as relaccedilotildees interprofissionais
comprometendo a atenccedilatildeo integral ao paciente
Edgar Morin jaacute falava que haacute uma inadequaccedilatildeo cada vez mais ampla profunda e
grave entre os saberes separados fragmentados compartimentados entre disciplinas e
por outro lado realidades ou problemas cada vez mais polidisciplinares transversais
multidimensionais transnacionais globais planetaacuterios
Para superar essas dificuldades um caminho pode ser a reorganizaccedilatildeo do processo
de trabalho substituindo a atuaccedilatildeo isolada de profissionais por equipes
multiprofissionais exigecircncia que decorre das transiccedilotildees demograacuteficas e
epidemioloacutegicas e das transformaccedilotildees econocircmicas sociais e sanitaacuterias que ocorreram no
seacuteculo XX Eacute preciso buscar a superaccedilatildeo do modelo biomeacutedico assistencial centrado
na doenccedila e baseado no atendimento agrave queixa de quem o procura para um modelo de
atenccedilatildeo integral agrave sauacutede centrado nas necessidades do paciente
Nesse caminho foi possiacutevel ver que a colaboraccedilatildeo interprofissional com base em
relaccedilotildees horizontais e tomada decisotildees compartilhadas poderia ser um recurso
mobilizado para enfrentar problemas do modelo de atenccedilatildeo e da forccedila de trabalho em
sauacutede
O trabalho em equipe pode ser desafiador pode ser difiacutecil buscar o consenso
romper paradigmas enfrentar os modelos tradicionais e disciplinares de formaccedilatildeo
conviver com a rotatividade dos profissionais e instabilidades no viacutenculo empregatiacutecio
mas foi gratificante enquanto pesquisadora e observadora ativa ver duas equipes de
129
sauacutede mudando paulatinamente seus processos de trabalho elaborando pensando
discutindo suas accedilotildees relacionando-se com seus pares abrindo suas portas dentro da
unidade de sauacutede compartilhando consultas estabelecendo viacutenculos dentro e fora do
ambiente de trabalho Tudo isso fez com que esses profissionais assumissem novas
atitudes diante de suas praacuteticas trouxe comprometimento e naturalmente foi possiacutevel
ver o reflexo nos cuidados oferecidos agraves gestantes
Dessa mesma forma que enquanto pesquisadora fui transformando os desafios
metodoloacutegicos das intervenccedilotildees sociais em oportunidades para a aquisiccedilatildeo de novos
processos e estrateacutegias cognitivas desenvolvendo um olhar criacutetico e cuidadoso dos
contextos e relaccedilotildees e me formando naquilo que me propus a estudar
Acredito que essa pesquisa e seus resultados apresentam implicaccedilotildees relevantes
para a sauacutede puacuteblica a principal sem duacutevida eacute ser um dos primeiros trabalhos na aacuterea
da sauacutede bucal investigando a colaboraccedilatildeo interprofissional com olhar nas relaccedilotildees e
interaccedilotildees entre os profissionais da atenccedilatildeo ao preacute-natal
A compreensatildeo das problemaacuteticas apontadas pela colaboraccedilatildeo interprofissional na
aacuterea da sauacutede em especial na atenccedilatildeo ao preacute-natal representou uma contribuiccedilatildeo
singular no debate atual e poderaacute subsidiar gestores de sistema de sauacutede e
administradores de serviccedilos puacuteblicos no desafio de consolidar espaccedilos que promovam o
debate e o aprimoramento das relaccedilotildees interprofissionais bem como no desafio de
definir diretrizes teoacuterico-metodoloacutegicas que contribuam para a futura elaboraccedilatildeo de
poliacuteticas puacuteblicas acerca da colaboraccedilatildeo interprofissional e de estrateacutegias de intervenccedilatildeo
para o desenvolvimento profissional na aacuterea da sauacutede
130
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APEcircNDICES
138
APEcircNDICE 1 Desenho da pesquisa
139
APEcircNDICE 2 Mapa das Unidades Envolvidas no Estudo
Unidades Baacutesicas de Sauacutede Familiar envolvidas no estudo cidade Uberlacircndia MG
140
APEcircNDICE 3 Roteiro de Observaccedilatildeo da Unidade de Sauacutede
141
APEcircNDICE 4 Entrevista Semiestruturada aos Profissionais de Sauacutede
142
143
144
APEcircNDICE 5 Aacutervore de Problemas
145
APEcircNDICE 6 Aacutervore de Objetivos
146
APEcircNDICE 7 Marco Loacutegico
147
APEcircNDICE 8 Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante
148
149
150
151
APEcircNDICE 9 Entrevista Estruturada agraves Gestantes
152
153
APEcircNDICE 10 Parecer Consubstanciado do CEP
154
155
APEcircNDICE 11 Termo de Encaminhamento para Pesquisa
Acadecircmico-Cientiacutefica 20132014
156
APEcircNDICE 11 Termo de Encaminhamento para Pesquisa
Acadecircmico-Cientiacutefica 20142015
157
APEcircNDICE 12 TCLE para os profissionais - primeira etapa da
pesquisa
158
APEcircNDICE 13 TCLE para os profissionais - segunda etapa da
pesquisa
159
APEcircNDICE 14 TCLE para gestantes
160
APEcircNDICE 15 Termo de Aceitaccedilatildeo de Apoio Financeiro
161
ANEXOS
162
ANEXO 1 Comprovante de submissatildeo do artigo 1
163
ANEXO 2 Regras de submissatildeo da Revista Sauacutede em Debate
164
165
166
ANEXO 3 Paacutegina inicial do curriacuteculo Lattes do orientador
167
ANEXO 4 Paacutegina inicial do curriacuteculo Lattes da candidata
Eacute expressamente proibida a comercializaccedilatildeo deste documento tanto na sua forma impressa
como eletrocircnica Sua reproduccedilatildeo total ou parcial eacute permitida exclusivamente para fins
acadecircmicos e cientiacuteficos desde que na reproduccedilatildeo figure a identificaccedilatildeo do autor tiacutetulo
instituiccedilatildeo e ano da tese
DEDICATOacuteRIA
Soacute o Senhor conhece os desejos do meu coraccedilatildeo na alegria desse dia sinto-Te mais forte e
em agradecimento por Tua presenccedila em todas as circunstacircncias e por tantas becircnccedilatildeos
recebidas desejo que todo conhecimento produzido seja usado para o bem
Ao meu avocirc Agostinho Rodrigues Pereira que infelizmente natildeo estaacute mais comigo mas que
foi um grande saacutebio um contador de histoacuterias e ldquocausosrdquo engraccedilados uma referecircncia para
minha famiacutelia Vovocirc eu sei que estaacutes olhando por mim e acompanhando meus passos
Aos meus pais Maria de Lourdes Pereira Silva e Orvalino Alexandre da Silva verdadeiros
doutores na arte de amar sem medida nenhum banco de escola me ensinou mais do que
vocecircs Vocecircs me ensinaram que todo conhecimento deve ser usado para o bem Eu divido
com vocecircs os meacuteritos dessa conquista porque ela lhes pertence ela eacute tatildeo minha quanto de
vocecircs
A toda minha famiacutelia Pereira pela alegria de estar junto pelos risos pelas brincadeiras e pelo
amor que sempre nos une
Agrave Zaira Marcel e Sarah obrigada por fazerem passar de forma raacutepida esses quatro anos me
fizeram sentir em famiacutelia obrigada pela cama pelo travesseiro pelo cafeacute cremoso e pelo
cheiro de casa Todo dia na vida precisamos aprender pelo menos uma coisa diferente para
valer a pena
Agrave tia Claacuteudia tia Mirian e vovoacute Lurdinha minhas ausecircncias foram supridas eu tenho certeza
com o mesmo cuidado e amor de matildee que vocecircs deram cuidaram buscaram levaram
fizeram dormir escovaram os dentes Soacute quero que saibam que eu sempre soube que vocecircs
deram doces nos dias de semana e deixaram dormir tarde mas quero que saibam que eu
sempre ia tranquila porque eu tinha vocecircs aqui com eles
Agrave Diva seu amor eacute igual ao amor de matildee obrigada por cuidar mas muito obrigada por amar
os meus filhos Suas palavras sempre me confortavam ldquopode ir tranquila vai ficar tudo
bemrdquovocecirc tinha razatildeo
Agraves minhas amigas-irmatildes Zelma e Mariacutelia obrigada por nossa amizade tatildeo linda quem tem
um amigo tem um tesouro
Ao Michel Mi obrigada por sonhar e viver comigo os meus sonhos Obrigada pelo respeito
pelo carinho pela compreensatildeo e o incentivo em todos os momentos Foi difiacutecil eu sei mas
passou nos deixou mais fortalecidos no amor e na admiraccedilatildeo A alegria de ter vocecirc comigo eacute
imensa Eu amo vocecirc de coraccedilatildeo
Agrave Bianca e Gustavo obrigada meus amores pela alegria que vocecircs trazem todos os dias para
minha vida Um dia vocecircs vatildeo crescer e vatildeo entender como foi difiacutecil para mamatildee fazer esse
doutorado Quando crescerem e aprenderem a ler quero que leiam aqui esse segredo que
sempre guardei chorei escondido cada vez que ia a Satildeo Paulo mas me consolava acreditando
que um dia tudo isso pudesse inspiraacute-los o amor pela educaccedilatildeo vale a pena nos torna livres
nos pensamentos nos modifica e transforma a forma como vemos as coisas para sempre
Espero um dia que entendam Eacute para vocecircs que faccedilo tudo na minha vida sempre
AGRADECIMENTOS
Ao Sistema de Educaccedilatildeo Puacuteblica Brasileira que foi responsaacutevel pela minha formaccedilatildeo na
educaccedilatildeo baacutesica educaccedilatildeo fundamental ensino meacutedio educaccedilatildeo superior mestrado e o
doutorado Espero retribuir todo o investimento retornando agrave sociedade o produto intelectual
desta tese e de toda formaccedilatildeo ao longo da minha vida nos bancos de escolas puacuteblicas e de
qualidade Eu acredito na Educaccedilatildeo Puacuteblica Brasileira
Ao meu orientador Frazatildeo como eu o admiro Vocecirc teve o dom de me ensinar com palavras
no silecircncio no olhar e nas atitudes Eu te observava enquanto falava enquanto me corrigia
enquanto me ensinava enquanto me respeitava e te admirei ainda mais por isso Obrigada por
ter acreditado em mim A vocecirc a minha gratidatildeo pela oportunidade respeito e a confianccedila
Ao Professor Paulo Capel como sua presenccedila me faz bem Obrigada pelo acolhimento pelo
cuidado seus abraccedilos sempre me faziam sentir acolhida em Satildeo Paulo Um dia sentou ao meu
lado na minha qualificaccedilatildeo e disse ldquovim te fazer companhia esses momentos satildeo sempre
tensosrdquo Eu jaacute conhecia o professor Paulo Capel Narvai de sabedoria e competecircncias
notaacuteveis mas nesse dia ah nesse dia eu conheci um ser humano maravilhoso
Agrave Nataacutelia Bernardes Palazzo Buiatti amiga e companheira desde os tempos de militacircncia
estudantil Vocecirc foi a surpresa mais bela doce e rica desse doutorado Sua competecircncia eacute de
encher os olhos e o coraccedilatildeo foi uma honra tecirc-la como apoio intelectual no meu campo de
pesquisa Vocecirc fez toda diferenccedila meu agradecimento e gratidatildeo
Agrave Karen Dolenkei aluna tatildeo dedicada que esteve comigo em todas as etapas desse doutorado
nas oficinas nas entrevistas nas transcriccedilotildees nas alegrias e nos apertos Obrigada por sua
presenccedila na minha vida nesse momento tatildeo especial
Agrave Ruacutebia Pereira Barra e Liliane Parreira Tannuacutes Gontijo sanitaristas de alma e de coraccedilatildeo
vocecircs me incentivaram a me aventurar pelos caminhos da sauacutede puacuteblica Satildeo grandes
inspiraccedilotildees
A todos os professores da Escola Teacutecnica de Sauacutede da Universidade Federal de Uberlacircndia
que juntos fazem da ESTES um dos melhores lugares para se trabalhar o meu agradecimento
por todo apoio e carinho em especial agrave Marisa Maria Helena Inecircs Samara Ludmila Bruno
Aline e Alexandre
Aos professores do Programa de Residecircncia Multiprofissional em Sauacutede Coletiva da
Universidade Federal de Uberlacircndia meu agradecimento pelo apoio Continuemos firmes no
propoacutesito de pensar a formaccedilatildeo com uma visatildeo humanista e superando as barreiras
disciplinares
Ao Leonardo Carnut meu amigo de doutorado com quem dividi as anguacutestias e alegrias
Agrave Prefeitura Municipal de Uberlacircndia meu agradecimento pelo apoio e oportunidade de
campo para minha pesquisa
Agraves equipes das unidades de sauacutede do Jardim Ceacutelia e Alvorada meu agradecimento sincero
pela colaboraccedilatildeo Pesquisas de intervenccedilatildeo satildeo sempre desafiadoras mas vocecircs tornaram essa
pesquisa mais leve e prazerosa Fizeram-me acreditar de fato que a colaboraccedilatildeo
interprofissional pode impactar a qualidade do cuidado oferecido
Agrave Faculdade de Sauacutede Puacuteblica seus docentes e funcionaacuterios por todo o ambiente criado e
apoio durante minha formaccedilatildeo
Aos membros do Cecol o meu agradecimento pela companhia e engrandecimento intelectual
na formaccedilatildeo em Vigilacircncia da Sauacutede Bucal
Ao CNPq pelo apoio e financiamento desta pesquisa
ldquoEacute preciso substituir um pensamento que isola e separa
por um pensamento que distingue e unerdquo
Edgar Morin
FAQUIM JPSF Colaboraccedilatildeo interprofissional na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia e a produccedilatildeo
do cuidado em sauacutede durante o preacute-natal [tese de doutorado] Satildeo Paulo Faculdade de Sauacutede
Puacuteblica da Universidade de Satildeo Paulo 2016
RESUMO
Introduccedilatildeo Uma das mudanccedilas mais importantes na produccedilatildeo do cuidado agrave sauacutede eacute a
reorganizaccedilatildeo do processo de trabalho para a atuaccedilatildeo de equipes multiprofissionais com
abordagens interdisciplinares A colaboraccedilatildeo interprofissional tem sido apontada como um
recurso que pode ser mobilizado para elevar a efetividade dos sistemas de sauacutede e como
estrateacutegia inovadora ela pode desempenhar um importante papel para enfrentar problemas do
modelo de atenccedilatildeo e da forccedila de trabalho em sauacutede Objetivo Descrever as percepccedilotildees e
atitudes de profissionais de sauacutede da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia sobre as relaccedilotildees
interprofissionais na atenccedilatildeo ao preacute-natal construir coletivamente e testar um protocolo de
atenccedilatildeo agrave gestante para impulsionar as competecircncias no trabalho colaborativo com vistas ao
incremento da qualidade do cuidado Meacutetodos Para isso realizou-se previamente um estudo
observacional descritivo para seleccedilatildeo de duas unidades de sauacutede Na sequecircncia foi realizado
um estudo de intervenccedilatildeo do tipo antes e depois com um grupo de controle poacutes-teste
incluindo meacutetodos mistos A populaccedilatildeo do estudo compreendeu oito profissionais de sauacutede
(meacutedicos dentistas enfermeiros e teacutecnicos em sauacutede bucal) e 60 gestantes cadastradas em
duas unidades de sauacutede da famiacutelia do municiacutepio de Uberlacircndia sendo 36 incluiacutedas no grupo
intervenccedilatildeo e 24 no grupo controle Dados numeacutericos narrativas provenientes de entrevistas e
registros de diaacuterio de campo foram usados para identificar mudanccedilas na autoavaliaccedilatildeo da
sauacutede bucal na qualidade de vida relacionada agrave sauacutede bucal medida pelo OHIP-14 na
percepccedilatildeo das gestantes sobre o trabalho em equipe e nas praacuteticas profissionais Testes
estatiacutesticos para detectar diferenccedilas de significacircncia e anaacutelise temaacutetica de conteuacutedo foram
empregados para interpretar os desfechos Resultados Em geral observou-se
percepccedilatildeoatitude favoraacutevel dos profissionais em relaccedilatildeo agrave colaboraccedilatildeo interprofissional
Diferenccedilas entre as categorias profissionais podem representar uma barreira subjetiva agrave
implementaccedilatildeo de protocolos que demandariam maior grau de trabalho colaborativo
Diferenccedilas entre as unidades de atenccedilatildeo primaacuteria mostraram que a interaccedilatildeo entre membros
das equipes multiprofissionais pode sobrepujar dificuldades decorrentes do modo isolado e
distinto no qual cada categoria profissional eacute formada Foi produzido um Protocolo de
Atenccedilatildeo agrave Gestante abrangendo o fluxo e a dinacircmica dos processos de trabalho dentro de uma
perspectiva de colaboraccedilatildeo interprofissional Segundo os profissionais a intervenccedilatildeo apesar
do seu caraacuteter desafiador estimulou o comprometimento da equipe para reorientar o processo
de trabalho resultando em maior interaccedilatildeo profissional colaborativa Em relaccedilatildeo agraves gestantes
a maioria era jovem (menos de 26 anos de idade) e tinha ensino meacutedio incompleto ou
completo sem diferenccedilas significativas entre os grupos teste e controle Gestantes do grupo
intervenccedilatildeo perceberam que os profissionais trabalhavam mais em equipe do que as gestantes
do grupo controle De modo geral as gestantes avaliaram que a sauacutede bucal e a qualidade de
vida decorrente da sauacutede bucal melhoraram apoacutes a intervenccedilatildeo Conclusotildees Concluiu-se que
apesar da percepccedilatildeo geral dos profissionais favoraacutevel agrave colaboraccedilatildeo interprofissional recursos
formais e organizacionais natildeo estavam sendo empregados O meacutetodo ZOPP se mostrou
flexiacutevel e adequado para o desenvolvimento de competecircncias para o trabalho colaborativo e
para a construccedilatildeo de um protocolo de organizaccedilatildeo de serviccedilos na atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede O
Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante testado provocou tensotildees e produziu efeitos positivos na
colaboraccedilatildeo interprofissional e na qualidade de vida relacionada agrave sauacutede bucal contribuindo
para qualificar a atenccedilatildeo ao preacute-natal oferecido
DESCRITORES Colaboraccedilatildeo interprofissional Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia cuidado
preacute-natal
FAQUIM JPSF Interprofessional collaboration on the Family Health Strategy aspects of
production care during the antenatal [PhD thesis] Satildeo Paulo School of Public Health
University of Satildeo Paulo 2016
ABSTRACT
Introduction One of the most important changes in health care production is the
reorganization of the work process including multi-professional teams and interdisciplinary
approaches The interprofessional collaboration has been identified as a resource that can be
mobilized to increase the effectiveness of health systems and as an innovative strategy it can
play an important role in facing problems of the health care model and health workforce
Objectives To describe the perceptions and attitudes on interprofessional relations in dental
care within antenatal care to build collectively and test a pregnant care protocol to boost
skills in collaborative work for improving the quality of care Methods For this an
observational study for selection of two health units was carried out After that a before-after
study with a post-test control group including mixed methods was undertaken The study
population comprised eight health professionals (doctors dentists nurses and technicians in
oral health) and 60 pregnant women enrolled in two health units of the family of Uberlacircndia
city 36 categorized in the intervention group and 24 in the control group Numerical data
narratives from interviews and field diary records were used to identify changes in self-rated
oral health quality of life related to oral health measured by OHIP-14 in the perception of
pregnant women about the teamwork and the professional practices Statistical tests to detect
differences of significance and thematic content analysis were used to interpret the outcomes
Results In general the perceptionattitude of health professionals was favorable on
interprofessional collaboration Differences among the determined professions can represent a
subjective barrier before implementation of collaborating protocols Differences among
primary healthcare showed that interaction among workers of multi-professional team can
surpass difficulties derived of isolated and distinct way in which every worker is graduated A
Pregnant Care Protocol was produced and tested covering the flow and dynamics of work
processes within an interprofessional collaborative perspective According to the
professionals the intervention despite its challenging character encouraged the teamrsquos
commitment to refocus the work process resulting in more collaborative professional
interaction Most of pregnant women were young (under 26 years old) and had incomplete or
complete high school with no significant differences between the test and control groups
Pregnant women realized that professionals worked more as a team in the intervention group
than in the control group Self-rated oral health and oral health-related quality of life in
pregnant women improved after intervention Conclusions In conclusion despite the general
perception in favor of formal and organizational resources associated with interprofessional
collaboration are not being employed The ZOPP method proved flexible and suitable for the
development of skills for collaborative work and the construction of a protocol services
organization in primary health care It was concluded that the Pregnant Care Protocol tested
caused tensions and produced positive effects on interprofessional collaboration and on oral
health-related quality of life contributing to improve antenatal care offered
KEYWORDS Interprofessional collaboration Family Health Strategy antenatal care
Sumaacuterio
APRESENTACcedilAtildeO 15
PARTE I CONTEXTO E CARACTERIZACcedilAtildeO DA PESQUISA 18
1 INTRODUCcedilAtildeO 20
11 Colaboraccedilatildeo interprofissional uma estrateacutegia no campo da gestatildeo do trabalho 20
12 Atenccedilatildeo ao preacute-natal 22
2 OBJETIVOS 25
21 Objetivo Geral 25
22 Objetivos Especiacuteficos 25
3 MEacuteTODOS 26
31 Local do estudo 27
32 Tipo do estudo 27
33 Etapas do estudo 28
34 Descriccedilatildeo inicial e definiccedilatildeo das unidades participantes 29
35 Seleccedilatildeo das unidades de estudo e detalhamento das necessidades 31
36 Elaboraccedilatildeo do projeto de intervenccedilatildeo 32
37 Intervenccedilatildeo propriamente dita 33
38 Consideraccedilotildees eacuteticas 34
PARTE II ndash PRODUTOS DA PESQUISA 36
4 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO 38
41 Artigo 1 39
42 Artigo 2 59
43 Artigo 3 97
PARTE III CONCLUSOtildeES 125
5 CONCLUSOtildeES 127
REFEREcircNCIAS 130
APEcircNDICES 137
APEcircNDICE 1 Desenho da pesquisa 138
APEcircNDICE 2 Mapa das Unidades Envolvidas no Estudo 139
APEcircNDICE 3 Roteiro de Observaccedilatildeo da Unidade de Sauacutede 140
APEcircNDICE 4 Entrevista Semiestruturada aos Profissionais de Sauacutede 141
APEcircNDICE 5 Aacutervore de Problemas 144
APEcircNDICE 6 Aacutervore de Objetivos 145
APEcircNDICE 7 Marco Loacutegico 146
APEcircNDICE 8 Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante 147
APEcircNDICE 9 Entrevista Estruturada agraves Gestantes 151
APEcircNDICE 10 Parecer Consubstanciado do CEP 153
APEcircNDICE 11 Termo de Encaminhamento para Pesquisa Acadecircmico-Cientiacutefica 20132014 155
APEcircNDICE 11 Termo de Encaminhamento para Pesquisa Acadecircmico-Cientiacutefica 20142015 156
APEcircNDICE 12 TCLE para os profissionais - primeira etapa da pesquisa 157
APEcircNDICE 13 TCLE para os profissionais - segunda etapa da pesquisa 158
APEcircNDICE 14 TCLE para gestantes 159
APEcircNDICE 15 Termo de Aceitaccedilatildeo de Apoio Financeiro 160
ANEXOS 161
ANEXO 1 Comprovante de submissatildeo do artigo 1 162
ANEXO 2 Regras de submissatildeo da Revista Sauacutede em Debate 163
ANEXO 3 Paacutegina inicial do curriacuteculo Lattes do orientador 166
ANEXO 4 Paacutegina inicial do curriacuteculo Lattes da candidata 167
LISTA DE TABELAS E FIGURAS
Artigo 1
Tabela 1 Distribuiccedilatildeo dos respondentes por categoria profissional e faixa etaacuteria 55
Tabela 2 Distribuiccedilatildeo dos respondentes segundo o grau de percepccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave
hierarquia habilidade em evitar conflitos e importacircncia das atividades de
colaboraccedilatildeo
56
Tabela 3 Distribuiccedilatildeo dos respondentes segundo a atitude em relaccedilatildeo agrave
colaboraccedilatildeo interprofissional
57
Tabela 4 Distribuiccedilatildeo dos respondentes segundo questotildees relacionadas aos
recursos formais de colaboraccedilatildeo interprofissional
58
Artigo 2
Figura 1 Aacutervore de Problemas 92
Figura 2 Relaccedilatildeo do problema central com as causas e efeitos 93
Figura 3 Aacutervore de Objetivos 94
Figura 4 Relaccedilatildeo do objetivo geral com os objetivos relacionados agrave unidade de
sauacutede gestantes e equipe
95
Artigo 3
Figura 1 Desenho da pesquisa 120
Figura 2 Perguntas do formulaacuterio de entrevista respondido pelas gestantes 121
Tabela 1 Distribuiccedilatildeo das gestantes dos grupos intervenccedilatildeo e controle segundo
faixa etaacuteria e escolaridade Unidades do Programa de Sauacutede da Famiacutelia
Jardim Ceacutelia e Alvorada Uberlacircndia MG janeiro a outubro de 2015
122
Tabela 2
Estatiacutestica descritiva das variaacuteveis do estudo segundo as gestantes dos
grupos intervenccedilatildeo e controle Unidades do Programa Sauacutede da Famiacutelia
Jardim Ceacutelia e Alvorada Uberlacircndia MG janeiro a outubro de 2015
123
15
APRESENTACcedilAtildeO
A colaboraccedilatildeo ou cooperaccedilatildeo interprofissional tecircm sido termos presentes na praacutetica
cotidiana na aacuterea da sauacutede e satildeo utilizados para descrever a natureza da interaccedilatildeo entre os
profissionais e entre estes e os usuaacuterios dos serviccedilos Contrapotildeem-se agraves relaccedilotildees tradicionais
hierarquizadas antes caracterizadas por relaccedilotildees paternalistas autoritaacuterias e unilaterais
Emerge como uma estrateacutegia para o desenvolvimento do trabalho em equipe buscando
responder agrave necessidade de mudanccedila para um modelo de atenccedilatildeo mais abrangente e integral
Estaacute relacionado a uma eacutetica do cuidado e se aproxima de praacuteticas participativas e de
relacionamentos pessoais muacutetuos e reciacuteprocos (FEELEY e col 2005)
As discussotildees na aacuterea da sauacutede sobre este tema tecircm iniacutecio na primeira metade do seacuteculo
passado poreacutem a importacircncia da temaacutetica nas produccedilotildees cientiacuteficas e nos projetos de praacutetica
multiprofissional aumentou significativamente somente apoacutes a segunda guerra mundial
(BALDWIN 2007)
Na deacutecada de 70 a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede passa a considerar a educaccedilatildeo
interdisciplinar como estrateacutegia complementar aos programas tradicionais de ensino na
formaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede (OANDASAN e col 2004) e em 2007 anuncia a criaccedilatildeo
de um grupo de estudos em Educaccedilatildeo Interprofissional e Praacutetica Colaborativa para responder
uma necessidade em formar mais profissionais para a aacuterea da sauacutede de maneira
interdisciplinar e elaborar novas estrateacutegias de ensino reconhecendo a necessidade desta
temaacutetica na construccedilatildeo de sistemas e programas de sauacutede na atualidade (YAN e col 2007)
Estas estrateacutegias satildeo endossadas em 2010 atraveacutes do lanccedilamento da publicaccedilatildeo ldquoFramework
for action on interprofessional education amp collaborative practicerdquo (WHO 2010)
Estudos e revisotildees realizadas tecircm mostrado que os efeitos da praacutetica cooperada podem
alcanccedilar desde uma melhor resolubilidade das accedilotildees (OANDASAN e col 2004 GALBOURY
e col 2009) incluindo o aumento da diversidade de sua oferta (GABOURY e col 2009
DrsquoAMOUR e col 2005) ateacute a melhoria da comunicaccedilatildeo entre trabalhadores a otimizaccedilatildeo da
participaccedilatildeo da equipe na tomada de decisotildees e a potencializaccedilatildeo do respeito entre os
integrantes das equipes (OANDASAN e col 2004) Pode melhorar os resultados no cuidado a
pacientes de grupos especiacuteficos (STRASSER e col 2008 SINCLAIR e col 2009) usuaacuterios
de serviccedilos de praacuteticas complementares (GABOURY e col 2009) e de equipes de sauacutede da
famiacutelia (GOLDMAN e col 2010 WAY e col 2001) Equipes que cooperam entre si parecem
16
estar mais aptas e reunir maior capacidade para coordenar a atenccedilatildeo identificar as reais
necessidades da populaccedilatildeocomunidade desenvolver novas tecnologias de atenccedilatildeo
produzindo respostas agraves demandas da sauacutede (OANDASAN e col 2004)
Em um estudo sobre a tipologia das unidades baacutesicas de sauacutede brasileiras (BRASIL 2015)
com base nas caracteriacutesticas estruturais destas unidades e com o objetivo de informar a
tomada de decisatildeo e orientar accedilotildees governamentais para melhoria da qualidade da atenccedilatildeo
prestada concluiu-se que satildeo inegaacuteveis os avanccedilos na cobertura de atenccedilatildeo baacutesica com mais
de 35000 equipes de sauacutede da famiacutelia atuando em todo o paiacutes Todavia o estudo apontou que
ainda permanecem importantes desafios entre os quais se destacou o isolamento dos
profissionais da equipe de sauacutede bucal ou ausecircncia dessas equipes com prejuiacutezos agrave
integralidade do cuidado Nesse mesmo estudo foi feita uma relaccedilatildeo das dimensotildees e
respectivas variaacuteveis do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade na Atenccedilatildeo Baacutesica
sendo que um padratildeo determinado como referecircncia era existecircncia de equipe de sauacutede bucal
na unidade baacutesica de sauacutede
A atenccedilatildeo ao preacute-natal enquanto campo de praacuteticas exige uma conexatildeo de conhecimentos
interdisciplinares para produzir cuidados que busquem a atenccedilatildeo integral do paciente
representando um bom espaccedilo de estudo para praacuteticas colaborativas Um bom exemplo satildeo as
alteraccedilotildees comuns na cavidade bucal durante a gestaccedilatildeo que podem levar a possiacuteveis
implicaccedilotildees sistecircmicas se natildeo tiverem o devido cuidado e atenccedilatildeo tal como as doenccedilas
periodontais que podem ser fator de risco para o parto prematuro (lt 37 semanas) ou com
bebecircs com baixo peso ao nascer (lt 2500g) (MADIANOS 2013)
Nesse contexto pesquisas de intervenccedilatildeo com foco na colaboraccedilatildeo interprofissional satildeo
importantes para investigar os efeitos nas relaccedilotildees interprofissionais e na qualidade do
cuidado oferecido (ZWARENSTEIN e col 2009)
Nessas pesquisas de intervenccedilatildeo a multiprofissionalidade a interdisciplinaridade e a
necessidade de compreensatildeo dos fenocircmenos tecircm levado a uma crescente utilizaccedilatildeo de
meacutetodos mistos de pesquisa que envolvem abordagens quantitativas e qualitativas Esse
desenho de pesquisa apesar de apontar desafios e enfrentamentos como a necessidade de
ampla coleta de dados a anaacutelise de dados de texto e dados numeacutericos tem sido uma
alternativa para obter uma anaacutelise mais abrangente do problema de pesquisa em especial na
atenccedilatildeo primaacuteria (CRESWELL 2007)
Apesar dos benefiacutecios que se atribui agrave colaboraccedilatildeo interprofissional haacute poucos estudos
mostrando empiricamente os efeitos da colaboraccedilatildeo na praacutetica cliacutenica (ZWARENSTEIN e
17
col 2005) o que torna importante para produccedilatildeo de novos conhecimentos pesquisas que
abordem a colaboraccedilatildeo interprofissional envolvendo a sauacutede bucal na atenccedilatildeo ao preacute-natal
Este cenaacuterio configurou-se propiacutecio ao desenvolvimento deste estudo que teve como
objetivo descrever as percepccedilotildees e atitudes de profissionais de sauacutede da atenccedilatildeo primaacuteria
sobre as relaccedilotildees interprofissionais na atenccedilatildeo ao preacute-natal construir coletivamente e testar
um protocolo de atenccedilatildeo agrave gestante para impulsionar as competecircncias no trabalho
colaborativo com vistas ao incremento da qualidade do cuidado
Assim este trabalho eacute apresentado em trecircs partes A primeira denominada ldquoContexto e
caracterizaccedilatildeo da pesquisardquo aborda uma breve introduccedilatildeo agrave problemaacutetica de pesquisa e bem
como detalha os objetivos e o percurso metodoloacutegico A segunda parte contempla os produtos
da pesquisa com apresentaccedilatildeo dos resultados no formato de trecircs artigos que seratildeo submetidos
agrave publicaccedilatildeo em perioacutedicos A terceira e uacuteltima parte discorre sobre as consideraccedilotildees finais e
as implicaccedilotildees para o campo da sauacutede puacuteblica
18
PARTE I
PARTE I CONTEXTO E CARACTERIZACcedilAtildeO DA PESQUISA
19
CONTEXTO E CARACTERIZACcedilAtildeO DA PESQUISA
rdquoa mulher quando fica graacutevida vira barriga todo mundo soacute quer saber da barriga dela o preacute-natal naquele momento tambeacutem reforccedilava isso ele natildeo trazia um trabalho de equipe
multiprofissional natildeo tinha nutricionista natildeo tinha assistente social natildeo tinha educador fiacutesico era o baacutesico consultas de enfermagem e consultas meacutedicasrdquo
rdquocom esse projeto vi que podemos dar inicio naquilo que a gente sempre quis ver a mulher
gestante por completordquo
rdquoeacute um projeto que pode ser uma grande estrateacutegiardquo
Primeiro encontro da oficina 04092014
Dr Wellington Muniz Ribeiro
Meacutedico Funasa Diretor de Gestatildeo de Pessoas da Prefeitura Municipal de Uberlacircndia
convidado para a oficina de abertura da pesquisa
20
1 INTRODUCcedilAtildeO
11 Colaboraccedilatildeo interprofissional uma estrateacutegia no campo da
gestatildeo do trabalho
Segundo MORIN (2004) haacute uma inadequaccedilatildeo cada vez mais ampla profunda e grave
entre os saberes separados fragmentados compartimentados entre disciplinas e por outro
lado realidades ou problemas cada vez mais polidisciplinares transversais
multidimensionais transnacionais globais planetaacuterios E na sauacutede tambeacutem eacute assim as
especializaccedilotildees e hiperespecializaccedilotildees tecircm fragmentado natildeo apenas os saberes impedindo de
ver o global mas tambeacutem as conexotildees e as relaccedilotildees interprofissionais natildeo permitindo muitas
vezes uma integraccedilatildeo em funccedilatildeo do foco fechado o que compromete a atenccedilatildeo integral ao
paciente
A organizaccedilatildeo de um processo complexo como a atenccedilatildeo agrave sauacutede das pessoas natildeo
resulta de um movimento simplista e mecacircnico e nem deve ser pensada como accedilatildeo
improvisada As hiperespecializaccedilotildees as fragmentaccedilotildees disciplinares e a falta de conexotildees
entre as aacutereas de conhecimento tornam impossiacutevel apreender o que eacute complexo isto eacute o que eacute
tecido junto
O Programa de Sauacutede da Famiacutelia (PSF) criado em 1994 e inicialmente de uma fase
restrita agraves aacutereas de maior risco social o programa expandiu-se para se afirmar como uma
estrateacutegia articulada aos princiacutepios da reforma sanitaacuteria e comprometido com a garantia da
universalidade e integralidade da atenccedilatildeo (BORGES E BAPTISTA 2010)
Nesta proposta o processo de trabalho deve ser conduzido por equipes de sauacutede
composta por diferentes profissionais refletindo a ampliaccedilatildeo da concepccedilatildeo do processo
sauacutede-doenccedila por meio da oferta tecnologias especiacuteficas de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS)
e da organizaccedilatildeo das accedilotildees das necessidades do territoacuterio (STARFIELD e SHI 2002
GIOVANELLA e MENDONCcedilA 2008)
Os profissionais deveratildeo organizar suas praacuteticas de modo que o diagnoacutestico de sauacutede
da comunidade componente do processo de planejamento e programaccedilatildeo local de suas accedilotildees
seja realizado a partir de uma abordagem interdisciplinar levando em consideraccedilatildeo os
21
determinantes sociais da sauacutede-doenccedila a integralidade da atenccedilatildeo a resolubilidade e a
intersetorialidade entre outros (BRASIL 1997)
A colaboraccedilatildeo interprofissional tem sido apontada como um recurso que pode ser
mobilizado para elevar a efetividade dos sistemas de sauacutede Como estrateacutegia inovadora ela
pode desempenhar um importante papel para enfrentar problemas do modelo de atenccedilatildeo e da
forccedila de trabalho em sauacutede contribuir para fortalecer o sistema de sauacutede e melhorar os
resultados obtidos (WHO 2010)
Uma das mudanccedilas mais importantes na produccedilatildeo do cuidado em sauacutede eacute a
reorganizaccedilatildeo do processo de trabalho substituindo a atuaccedilatildeo isolada de profissionais pela
atuaccedilatildeo de equipes multiprofissionais (Drsquo AUNNO 1996) O emprego de equipes
multiprofissionais no sistema de sauacutede eacute uma exigecircncia que decorre das transformaccedilotildees
econocircmicas sociais e sanitaacuterias que ocorreram no seacuteculo XX e cuja consequecircncia tem sido a
mudanccedila na estrutura demograacutefica das populaccedilotildees (transiccedilatildeo demograacutefica) e nos padrotildees de
morbimortalidade (transiccedilatildeo epidemioloacutegica) nas regiotildees mais desenvolvidas do mundo
No caso do Brasil esse quadro eacute marcado por uma tripla carga de doenccedilas
relacionadas agraves doenccedilas transmissiacuteveis agraves doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis e aos agravos
decorrentes das diferentes formas de violecircncia Nesse cenaacuterio a concepccedilatildeo sauacutede-doenccedila
mais ampla eacute uma exigecircncia crescente que passa a nortear a mudanccedila progressiva dos
serviccedilos por meio da qual se busca a superaccedilatildeo do modelo biomeacutedico assistencial centrado
na doenccedila e baseado no atendimento agrave queixa de quem o procura para um modelo de atenccedilatildeo
integral agrave sauacutede centrado nas necessidades do paciente
Segundo HEINNEMAN (2002) a colaboraccedilatildeo eacute o elemento que mais influencia o
trabalho em equipe A colaboraccedilatildeo interprofissional nas equipes de sauacutede representa a
estruturaccedilatildeo da accedilatildeo coletiva por meio de transmissatildeo de informaccedilotildees e da tomada decisotildees
compartilhadas (DrsquoAMOUR 1997) Quando os profissionais de uma equipe de sauacutede
conseguem trabalhar em colaboraccedilatildeo esperam-se resultados positivos tanto para os pacientes
como para os profissionais as organizaccedilotildees e o sistema (SULLIVAN 1998)
Apesar da eficaacutecia que se atribui agrave colaboraccedilatildeo interprofissional haacute poucos estudos
que tecircm demonstrado empiricamente os efeitos da colaboraccedilatildeo na praacutetica cliacutenica
(ZWARENSTEIN e col 2005) Uma das dificuldades para conduzir esses tipos de estudos eacute
que na atualidade existem poucos instrumentos vaacutelidos que permitem medir o grau de
colaboraccedilatildeo interprofissional no contexto das equipes de sauacutede (SCHIMITT 2001)
22
12 Atenccedilatildeo ao preacute-natal
O PSF implantado em 1994 tem sido uma estrateacutegia governamental para reorientaccedilatildeo
do modelo de atenccedilatildeo e reconhecido como poliacutetica puacuteblica de maior potencial para alcanccedilar -
com custos suportaacuteveis - a universalizaccedilatildeo do acesso agrave atenccedilatildeo integral De acordo com
BAYEH (2002) a estrateacutegia do PSF prioriza accedilotildees de prevenccedilatildeo promoccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da
sauacutede das pessoas de forma integral e contiacutenua incorporando assim os princiacutepios baacutesicos do
Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) universalizaccedilatildeo descentralizaccedilatildeo integralidade e participaccedilatildeo
da comunidade
Em 1998 o programa passou a ser chamada de Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) e
uma das suas qualidades eacute ser composto por uma equipe multiprofissional que pode contar
com meacutedico enfermeiro auxiliar de enfermagem agente comunitaacuterio de sauacutede cirurgiatildeo-
dentista assistente social psicoacutelogo fisioterapeuta auxiliar de sauacutede bucal teacutecnico em sauacutede
bucal nutricionista farmacecircutico aleacutem do pessoal de apoio Esses profissionais com
diferentes formaccedilotildees habilidades e competecircncias precisam interagir unir e dispor seus
saberes oferecendo uma assistecircncia humanizada e baseada nos princiacutepios do SUS superando
o modelo anterior
Segundo ALMEIDA E MISHIMA (2001) a ESF pode-se abrir para aleacutem de um tra-
balho teacutecnico hierarquizado para um trabalho com interaccedilatildeo entre os trabalhadores com
maior horizontalidade e flexibilidade dos diferentes poderes possibilitando maior autonomia
e criatividade dos agentes e maior integraccedilatildeo da equipe Se esta integraccedilatildeo natildeo ocorrer corre-
se o risco de repetir o modelo de atenccedilatildeo desumanizado fragmentado centrado na
recuperaccedilatildeo bioloacutegica individual e com riacutegida divisatildeo do trabalho e desigual valoraccedilatildeo social
dos diversos trabalhos
Para construir uma accedilatildeo de interaccedilatildeo entre profissionais da equipe eacute necessaacuterio um
processo de formaccedilatildeo e capacitaccedilatildeo permanente de todos envolvidos para responder a este
desafio de estabelecer um plano de accedilatildeo que se volte para um ldquoolhar vigilante e uma accedilatildeo
cuidadorardquo sustentados por uma atuaccedilatildeo multiprofissional e iluminados por uma construccedilatildeo
interdisciplinar com responsabilidade integral sobre a populaccedilatildeo compreendida como
parceira da equipe de sauacutede (ALMEIDA E MISHIMA 2001)
Com a criaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede a Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo Integral agrave
Sauacutede da Mulher recebeu impulso com iniciativas voltadas para a reduccedilatildeo da mortalidade da
23
mulher em idade feacutertil implementaccedilatildeo de programas de humanizaccedilatildeo do preacute-natal e do
nascimento incorporaccedilatildeo de accedilotildees para incentivar a melhoria dos programas de contracepccedilatildeo
e centros de parto normal
A preocupaccedilatildeo com a sauacutede integral da mulher eacute recente em nosso paiacutes e a Sauacutede da
Mulher enquanto aacuterea temaacutetica de conhecimento interdisciplinar e modalidade de intervenccedilatildeo
programaacutetica vem ganhando importacircncia Os primeiros programas de sauacutede da mulher
enfocavam apenas o momento da gravidez e do parto levando a crer que o mais importante
era proteger a crianccedila ao nascer Nos anos 1980 foi criado o Programa de Assistecircncia Integral
agrave Sauacutede da Mulher (PAISM) que representou um novo ciclo na sauacutede da mulher brasileira
rompendo-se com deacutecadas de visatildeo materno-infantil onde a mulher era vista apenas na sua
condiccedilatildeo de matildee e a grande preocupaccedilatildeo estava voltada para o bebecirc
Na sauacutede da crianccedila as accedilotildees de promoccedilatildeo agrave sauacutede prevenccedilatildeo de agravos e de
assistecircncia agrave crianccedila pressupotildeem o compromisso de prover qualidade de vida para que a
crianccedila possa crescer e desenvolver todo o seu potencial As linhas de cuidado prioritaacuterias da
Aacuterea Teacutecnica de Sauacutede da Crianccedila e Aleitamento Materno vecircm ao encontro dos
compromissos do Brasil com os Objetivos de Desenvolvimento do Milecircnio com o Pacto de
Reduccedilatildeo da Mortalidade Materna e Neonatal com o Pacto pela Sauacutede e com o Programa
Mais Sauacutede
Em 2000 a Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas ao analisar os maiores problemas
mundiais estabeleceu os Oito Objetivos do Milecircnio os quais deveriam ser atingidos por
todos os paiacuteses ateacute 2015 dentre eles um eacute melhorar a sauacutede das gestantes mostrando que de
fato eacute uma preocupaccedilatildeo pertinente e que precisa ser estudada (IPEA 2014)
Melhorar a sauacutede materna um desses objetivos natildeo significa apenas zelar pela sauacutede
reprodutiva da mulher funccedilatildeo bastante valorizada no passado mas sobretudo assegurar um
conjunto de condiccedilotildees objetivas e subjetivas que permitam agrave mulher o pleno exerciacutecio de suas
capacidades nas tarefas da vida diaacuteria no trabalho e no relacionamento interpessoal e
comunitaacuterio (IPEA 2014) A sauacutede bucal eacute parte desse conjunto de condiccedilotildees essencial para
a mulher realizar funccedilotildees como mastigaccedilatildeo degluticcedilatildeo e fonaccedilatildeo e tambeacutem pela dimensatildeo
esteacutetica exercitar a autoestima e relacionar-se socialmente sem inibiccedilatildeo ou constrangimento
A mulher possui ciclos bioloacutegicos correspondentes ao seu padratildeo hormonal tiacutepico e
exclusivo Os ciclos que envolvem a sauacutede da mulher satildeo menacme (fase reprodutiva)
gestaccedilatildeo climateacuterio (periacuteodo de transiccedilatildeo entre a fase reprodutiva e a fase natildeo reprodutiva ou
senil da mulher) Dentre esses o periacuteodo gestacional eacute considerado um momento singular
muitas mudanccedilas fisioloacutegicas acontecem e podem afetar sensivelmente o corpo da mulher
24
Alteraccedilotildees na cavidade bucal durante a gestaccedilatildeo satildeo comuns e alguns estudos apontam para
possiacuteveis implicaccedilotildees sistecircmicas se natildeo tiverem o devido cuidado e atenccedilatildeo significando um
fator de risco para o parto prematuro (lt 37 semanas) ou com bebecircs com baixo peso ao nascer
(lt 2500g) Um exemplo claacutessico eacute a gengivite ou inflamaccedilatildeo gengival potencializada pela
flutuaccedilatildeo do niacutevel dos hormocircnios circulantes essas e outras conexotildees tecircm sido identificadas
entre a sauacutede bucal e a gestaccedilatildeo justificando a importacircncia de elaboraccedilatildeo de protocolos de
cuidado agrave sauacutede dirigidos agrave gestante incluindo a atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal durante o preacute-natal e
apontamentos para uma mudanccedila no modelo assistencial do cuidado agrave gestante (MADIANOS
2013)
25
2 OBJETIVOS
21 Objetivo Geral
Descrever as percepccedilotildees e atitudes de profissionais de sauacutede da Estrateacutegia Sauacutede da
Famiacutelia sobre as relaccedilotildees interprofissionais na atenccedilatildeo ao preacute-natal e testar um
protocolo de atenccedilatildeo agrave gestante construiacutedo coletivamente para impulsionar as
competecircncias no trabalho colaborativo com vistas ao incremento da qualidade do
cuidado
22 Objetivos Especiacuteficos
1 Descrever as percepccedilotildees e atitudes de profissionais de sauacutede da Estrateacutegia Sauacutede da
Famiacutelia sobre as relaccedilotildees interprofissionais na atenccedilatildeo ao preacute-natal em unidades de
sauacutede de um municiacutepio brasileiro de grande porte cotejando com o uso de recursos
formais e ferramentas que facilitam a interaccedilatildeo
2 Construir coletivamente um protocolo de atenccedilatildeo agrave gestante por meio do meacutetodo
ZOPP com base no trabalho colaborativo e incremento da qualidade do cuidado e
adequando os serviccedilos agraves necessidades dos usuaacuterios
3 Testar um protocolo de atenccedilatildeo agrave gestante sob governabilidade de uma equipe
multiprofissional para avaliar o impacto na qualidade de vida relacionada agrave sauacutede
bucal e na colaboraccedilatildeo interprofissional em duas unidades de sauacutede de atenccedilatildeo
primaacuteria agrave sauacutede que fazem parte da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia
26
3 MEacuteTODOS
ldquohaacute uma dificuldade de comunicaccedilatildeo no acompanhamento das atividades da gestante mesmo a gente trabalhando em equipe a gente natildeo se comunica o paciente vai na dentista e
eu natildeo sei se jaacute tratou os pacientes que vem pra mim (meacutedica) a dentista natildeo sabe se estaacute frequentando direitinho se faltou ou natildeordquo
rdquoa gente natildeo conversa sobre as gestantes apesar da gente se comunicar a gente natildeo
conversa sobre o que eu estou fazendo e o que ela estaacute fazendo no pacienterdquo
rdquoprecisamos mudar o preacute-natal tem que ser de todo mundo do meacutedico do enfermeiro do dentista de todo mundo precisamos compartilhar as accedilotildees a gestante tem que ter uma rotina
de passar por todo mundo da unidaderdquo
27
31 Local do estudo
Uberlacircndia eacute um municiacutepio brasileiro do estado de Minas Gerais localizado no Triacircngulo
Mineiro e tambeacutem pertence agrave Mesorregiatildeo do Triacircngulo Mineiro e Alto Paranaiacuteba e
agrave microrregiatildeo de mesmo nome Localiza-se a oeste da capital do estado distando desta cerca
de 560 quilocircmetros Sua populaccedilatildeo segundo dados do IBGE de 2010 eacute
de 604013 habitantes sendo 9723 (587266) residentes na aacuterea urbana e 277 (16747)
residentes na aacuterea rural eacute o mais populoso da regiatildeo do Triacircngulo Mineiro segundo mais
populoso de Minas Gerais e o trigeacutesimo do Brasil Ocupa uma aacuterea de 411582 quilocircmetros
quadrados
O municiacutepio estaacute subdivido em quatro distritos Cruzeiro dos Peixotos (24 km)
Martineacutesia (32 km) Miraporanga (50 km) e Tapuirama (38 km) Os pontos de atenccedilatildeo de
sauacutede da rede municipal estatildeo regionalizados em cinco setores sanitaacuterios (Centro Leste
Norte Oeste e Sul) e possuem no total 48 Equipes de Sauacutede da Famiacutelia distribuiacutedas em 44
Unidades Baacutesicas de Sauacutede da Famiacutelia (UBSF) entre rurais e urbanas e mais duas Unidades
de Apoio agrave Sauacutede na zona rural (UBERLAcircNDIA 2013)
32 Tipo do estudo
Foi realizado um estudo de intervenccedilatildeo do tipo antes e depois incluindo meacutetodos mistos
precedido de uma etapa observacional em todas as unidades de atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede do
municiacutepio de Uberlacircndia que fazem parte da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) e que
ofereciam assistecircncia odontoloacutegica no momento do estudo totalizando treze unidades a fim
de selecionar duas para a intervenccedilatildeo Essas unidades foram selecionadas admitindo-se que os
princiacutepios que orientam a ESF representam um espaccedilo propiacutecio para elevar o grau de
colaboraccedilatildeo interprofissional A regiatildeo foi selecionada porque o municiacutepio desenvolve
programas de atenccedilatildeo materno-infantil e possui equipes de sauacutede bucal compostas por
cirurgiotildees-dentistas auxiliares e teacutecnicos em sauacutede bucal Aleacutem disso como parte da equipe
do projeto reside na regiatildeo por razotildees econocircmicas e operacionais justifica-se a seleccedilatildeo da
regiatildeo
28
33 Etapas do estudo
As etapas do estudo compreenderam trecircs momentos (1) descriccedilatildeo inicial e definiccedilatildeo das
unidades participantes (2) Seleccedilatildeo das unidades de estudo detalhamento das necessidades e
elaboraccedilatildeo do projeto de intervenccedilatildeo e (3) intervenccedilatildeo propriamente dita conforme ilustrado
pelo Desenho da Pesquisa (APEcircNDICE 1) O estudo envolveu momentos de abordagem
qualitativa e momentos de abordagem quantitativa podendo-se inscrever o desenho no
conjunto de estudos que empregam meacutetodos mistos (CRESWEEL 2009 BRYMAN 2006)
Meacutetodos mistos envolvendo uma integraccedilatildeo qualitativa e quantitativa da coleta e da
anaacutelise de dados em um uacutenico estudo ou programa de investigaccedilatildeo tecircm sido usados na
pesquisa na atenccedilatildeo agrave sauacutede Isso permite conhecer natildeo somente se as intervenccedilotildees
funcionam mas tambeacutem compreender como elas funcionam e como desenvolver melhor tanto
as intervenccedilotildees como as avaliaccedilotildees que podem ser implementadas em ambientes de atenccedilatildeo agrave
sauacutede Meacutetodos diferentes possuem diferentes potencialidades e fragilidades para abordar
essas questotildees sendo os meacutetodos qualitativos adequados para abordar como as intervenccedilotildees
operam e os meacutetodos quantitativos mais adaptados para abordar se essas intervenccedilotildees satildeo
efetivas (POPE amp MAYS 2009)
Dessa forma a complexidade de fatores que afetam a atenccedilatildeo agrave sauacutede em especial nas
unidades de atenccedilatildeo materno-infantil que englobam profissionais de distintos niacuteveis e
formaccedilotildees bem como o desejo de responder a uma variedade maior de questotildees a seu
respeito transformaram a abordagem com meacutetodos mistos em uma necessidade para esse
estudo
Aqui a abordagem qualitativa foi empregada para ajudar o pesquisador ao longo das
diferentes fases do desenvolvimento e da avaliaccedilatildeo compreender melhor como as
intervenccedilotildees podem funcionar e melhorar o modo pelo qual satildeo oferecidas na praacutetica
enquanto a abordagem quantitativa foi usada para identificaccedilatildeo e seleccedilatildeo das unidades de
sauacutede para o estudo bem como para mensurar os resultados relativos aos efeitos da
intervenccedilatildeo
29
34 Descriccedilatildeo inicial e definiccedilatildeo das unidades participantes
Para esse momento inicial foi realizada uma triangulaccedilatildeo de fontes onde os dados foram
coletados atraveacutes de fontes muacuteltiplas que incluem entrevistas observaccedilotildees e anaacutelise de
documentos Isso ajudou a buscar padrotildees de convergecircncia delinear uma interpretaccedilatildeo global
assegurar a abrangecircncia de um conjunto de achados e uma inserccedilatildeo mais aprofundada dos
pesquisadores no contexto de onde emergem os fatos as falas e as accedilotildees dos sujeitos (POPE
amp MAYS 2009)
Segundo QUIVY e CAMPENHOUDT (2003) trecircs grandes grupos de meacutetodos de coleta
de dados podem ser utilizados como fontes de informaccedilatildeo nas investigaccedilotildees qualitativas (a)
observaccedilatildeo (b) inqueacuterito (entrevista) ou escrito (questionaacuterio) (c) anaacutelise de documentos
Isso permite recorrer a vaacuterias perspectivas sobre a mesma situaccedilatildeo bem como obter
informaccedilotildees de diferentes natureza e proceder comparaccedilotildees efetuando a triangulaccedilatildeo da
informaccedilatildeo (IGEA e col 1995)
Os registros ambulatoriais do Sistema Uacutenico de Sauacutede relativos agraves accedilotildees materno-infantis
foram analisados para identificar o percentual de gestantes inscritas idade gestacional faixa
etaacuteria da gestante grau de escolaridade e ocupaccedilatildeo da gestante estilo de vida (aacutelcool drogas
iliacutecitas tabagismo) risco gestacional nuacutemero de gestaccedilotildees data da primeira consulta de preacute-
natal nuacutemero de consultas de preacute-natal realizaccedilatildeo de exames laboratoriais aplicaccedilatildeo de
vacinas primeira consulta odontoloacutegica grupo de gestantes Aleacutem disso documentos
normativos foram buscados para identificar elementos normativos empregados pela Secretaria
Municipal da Sauacutede para orientar a realizaccedilatildeo dessas accedilotildees
Apoacutes anaacutelise desses registros foram realizadas visitas agendadas em 13 unidades de
atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede da regiatildeo do estudo que fazem parte da ESF UAPSF Lagoinha I
UAPSF Lagoinha II UAPSF Santa Luzia UAPSF Satildeo Jorge II UAPSF Satildeo Jorge III
UAPSF Shopping Park I UAPSF Aclimaccedilatildeo UAPSF Alvorada UAPSF Ipanema I UAPSF
Mansour I UAPSF Mansour II UAPSF Morada Nova UAPSF Jardim Ceacutelia conforme
ilustrado pelo Mapa das Unidades Envolvidas no Estudo (APEcircNDICE 2) Procederam-se
nessas unidades as observaccedilotildees ldquoin locordquo atraveacutes de um Roteiro de Observaccedilatildeo da Unidade
30
de Sauacutede (APEcircNDICE 3) e aplicaccedilatildeo da Entrevista Semiestruturada aos Profissionais de
Sauacutede (APEcircNDICE 4)
Uma Unidade de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Familiar (UAPSF Jardim Botacircnico) que natildeo
oferecia assistecircncia odontoloacutegica foi escolhida como unidade piloto para testar os
instrumentos cronometrar o tempo das entrevistas e avaliar os aspectos funcionais tais como
pertinecircncia organizaccedilatildeo clareza das questotildees de modo a corrigir e melhorar eventuais
problemas antes da aplicaccedilatildeo definitiva
As observaccedilotildees in loco guiadas pelo Roteiro de Observaccedilatildeo da Unidade de Sauacutede foram
realizadas por um entrevistador especialmente treinado a fim de caracterizar os recursos da
unidade baacutesica de sauacutede atraveacutes de indicadores relativos agrave estrutura fiacutesica (recepccedilatildeo arquivo
de prontuaacuterios sala de reuniotildees e educaccedilatildeo em sauacutede consultoacuterio com sanitaacuterio consultoacuterio
consultoacuterio odontoloacutegico sala de vacina equipo odontoloacutegico escovaacuterio aacuterea de compressor
sanitaacuterio para usuaacuterio sanitaacuterio para deficiente banheiro para funcionaacuterios sala de recepccedilatildeo
lavagem descontaminaccedilatildeo e esterilizaccedilatildeo de materiais sala de utilidades abrigo de resiacuteduos
soacutelidos depoacutesito de lixo) e indicadores relativos aos recursos humanos (nuacutemero de
funcionaacuterios da unidade equipe de enfermagem equipe de sauacutede bucal ginecologia
obstetriacutecia e outras aacutereas)
Aleacutem disso as entrevistas semiestruturadas foram conduzidas por esse entrevistador em
uma sala reservada no proacuteprio local de trabalho para assegurar sua privacidade Participaram
da entrevista os cirurgiotildees-dentistas teacutecnicos em sauacutede bucal enfermeiros e meacutedicos que
atuam na atenccedilatildeo materno-infantil das unidades Na entrevista pretendeu-se obter dados
gerais profissionais sobre a unidade de sauacutede organizaccedilatildeo do trabalho e produccedilatildeo do
cuidado interaccedilatildeo profissional e interesse pela pesquisa
Os roteiros de observaccedilatildeo das unidades de sauacutede as anaacutelises dos registros ambulatoriais
do SUS relativas agraves accedilotildees materno-infantis e parte da entrevista semiestruturada aos
profissionais geraram dados quantitativos de caracterizaccedilatildeo e perfil das unidades nuacutemero de
gestantes e atendimentos presenccedila ou natildeo de grupos de gestantes entre outros que
subsidiaram a seleccedilatildeo das unidades para o estudo
As entrevistas semiestruturadas produziram tambeacutem dados quantitativos e qualitativos
relativos aos dados profissionais organizaccedilatildeo do trabalho e produccedilatildeo do cuidado interaccedilatildeo
profissional e disposiccedilatildeo e interesse pela pesquisa Para anaacutelise e processamento desses dados
foram adotados os seguintes passos ordenaccedilatildeo dos dados atraveacutes do seu mapeamento
classificaccedilatildeo dos dados pela leitura exaustiva do material para identificaccedilatildeo de temas
31
relevantes e estabelecimento de categorias temaacuteticas anaacutelise final por meio da realizaccedilatildeo de
articulaccedilotildees entre os dados e os referenciais teoacutericos (MINAYO 2007)
35 Seleccedilatildeo das unidades de estudo e detalhamento das necessidades
Com base nos dados coletados na etapa anterior e por razotildees operacionais entre as treze
unidades visitadas foram selecionadas intencionalmente duas unidades para a intervenccedilatildeo por
apresentarem caracteriacutesticas comuns em termos de populaccedilatildeo assistida condiccedilotildees
semelhantes e favoraacuteveis de estrutura fiacutesica declaraccedilatildeo de interesse por parte dos
profissionais e da gestatildeo e grau favoraacutevel de colaboraccedilatildeo interprofissional
Os participantes dessa etapa compreenderam quatro categorias de profissionais de sauacutede
(meacutedicos dentistas enfermeiros e teacutecnicos em sauacutede bucal) das unidades selecionadas
totalizando oito profissionais de sauacutede e duas gestantes usuaacuterias do SUS que realizaram o preacute-
natal e tiveram seus bebecircs na rede puacuteblica da cidade Aleacutem desses participantes estavam
inseridos nesse contexto a pesquisadora realizando uma observaccedilatildeo participante e dois
auxiliares de pesquisa
Uma oficina de formaccedilatildeo com doze sessotildees foi elaborada e a liberaccedilatildeo dos profissionais
foi solicitada e autorizada junto aos responsaacuteveis O detalhamento das necessidades
cognitivas praacuteticas e atitudinais foi realizado junto aos profissionais selecionados das
unidades de intervenccedilatildeo O objetivo foi conhecer a realidade na qual se desejava intervir
avaliando os obstaacuteculos organizacionais de recursos e de interaccedilatildeo profissional que
impossibilitam ou dificultam as accedilotildees bem como as necessidades dos profissionais em
serviccedilo nas unidades de sauacutede para elevaccedilatildeo da sua qualidade (PUENTES 2006 2011)
As atividades de grupo foram orientadas por profissional especialista e envolveram
teacutecnicas de planejamento participativo incluindo o Meacutetodo ZOPP (Zielorientiert
Projectplannung) ou meacutetodo de Planejamento de Projeto Orientado por Objetivos O ZOPP eacute
uma teacutecnica de planejamento de intervenccedilatildeo social criada e desenvolvida pela Sociedade
Alematilde de Cooperaccedilatildeo Teacutecnica (GTZ) na deacutecada de 80 O seu desenvolvimento atendeu a
necessidade de se buscar accedilotildees mais efetivas ligadas aos fatores mais proacuteximos agraves causas dos
problemas identificados por meio da escuta cuidadosa das pessoas envolvidas e beneficiadas
32
pelos projetos sociais como gestores grupos beneficiaacuterios e teacutecnicos responsaacuteveis pela
implementaccedilatildeo para construccedilatildeo conjunta de decisotildees (BOLAY 1993)
Foram propoacutesitos da oficina estimular a cooperaccedilatildeo entre os diferentes profissionais e
usuaacuterias na anaacutelise da atenccedilatildeo agrave gestante propiciar a criacutetica sob diferentes perspectivas de
aspectos relacionados ao cuidado agrave sauacutede da gestante durante o preacute-natal preparando
profissionais e usuaacuterias para a construccedilatildeo de um Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante que
redundasse numa proposta de produccedilatildeo de cuidado centrado nas necessidades da gestante e
caracterizado pela accedilatildeo multiprofissional e abordagem interdisciplinar
36 Elaboraccedilatildeo do projeto de intervenccedilatildeo
Os doze encontros tiveram como base os princiacutepios da Educaccedilatildeo Permanente em Sauacutede
utilizando metodologias ativas de aprendizagem com base de resoluccedilatildeo de problemas
processos de planejamento participativo que possibilitem a reflexatildeo sobre os contextos
locais com identificaccedilatildeo de problemas e de prioridades Essa eacute a concepccedilatildeo de Educaccedilatildeo
Permanente em Sauacutede como estrateacutegia pedagoacutegica (HADDAD e col 1994)
A educaccedilatildeo permanente eacute o encontro entre os mundos da formaccedilatildeo e do trabalho no qual
o aprender e o ensinar incorporam-se ao cotidiano das organizaccedilotildees Baseia-se na
aprendizagem significativa e desenvolve-se a partir dos problemas diaacuterios que ocorrem no
loacutecus de atuaccedilatildeo profissional levando em consideraccedilatildeo os conhecimentos e as experiecircncias
preacute-existentes da equipe (BRASIL 2004)
Outro ponto importante eacute a integralidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede eixo norteador da proposta
de educaccedilatildeo permanente em sauacutede porque direciona o trabalho em sauacutede para um trabalho
interdisciplinar e multiprofissional o que envolve as relaccedilotildees de um sistema total sem limites
riacutegidos entre as disciplinas O trabalho em equipe multiprofissional eacute o diaacutelogo entre
profissionais de vaacuterias aacutereas da sauacutede para a soluccedilatildeo de um problema A integralidade envolve
a compreensatildeo dos problemas de sauacutede em suas vaacuterias dimensotildees Assim as praacuteticas de sauacutede
na rede de atenccedilatildeo e na gestatildeo satildeo entendidas e praticadas dentro da realidade
socioeconocircmica do usuaacuterio
A oficina foi planejada de acordo com as etapas do meacutetodo ZOPP Os encontros tiveram
a seguinte sequecircncia (1) Anaacutelise do contexto anaacutelise dos problemas (aacutervore de problemas) e
33
anaacutelise dos objetivos (aacutervore de objetivos) (2) Escolha ou priorizaccedilatildeo de objetivos
alcanccedilaacuteveis (3) Planejamento (construccedilatildeo do Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante) As duas
ferramentas visuais construiacutedas aacutervore de problemas (APEcircNDICE 5) e aacutervore de objetivos
(APEcircNDICE 6) resultantes de uma anaacutelise bem orientada formaram a base para o
planejamento de uma intervenccedilatildeo social Serviram como ldquopainel de controle e como guia
para a busca de soluccedilotildees integradas dentro de um contexto normalmente complexo como a
sauacutede Alguns preacute-requisitos foram necessaacuterios para que o trabalho fosse efetivo como
garantir a participaccedilatildeo igualitaacuteria identificar de maneira precisa o conceito de problema
garantir o envolvimento direto dos participantes no contexto de accedilatildeo e adotar uma atitude
flexiacutevel e provisoacuteria para as relaccedilotildees de causa e efeito
Dentro da proposta de construir uma visatildeo criacutetica sobre situaccedilotildees reais de trabalho a
partir da promoccedilatildeo da participaccedilatildeo de todos os profissionais de maneira igualitaacuteria este
meacutetodo foi proposto enquanto ferramenta para a melhoria das habilidades colaborativas entre
os profissionais envolvidos Buscou-se durante as oficinas enquanto se promovia a anaacutelise e
a construccedilatildeo de uma nova proposta de trabalho a interaccedilatildeo a participaccedilatildeo a troca de
conhecimentos e de informaccedilotildees a formaccedilatildeo de um grupo de trabalho com maior
interatividade e envolvimento dos diferentes profissionais e usuaacuterias
Apoacutes a construccedilatildeo das aacutervores de problemas e objetivos (primeira etapa) seleccedilatildeo dos
objetivos alcanccedilaacuteveis para o projeto (segunda etapa) partiu-se para a terceira etapa do meacutetodo
ZOPP relativa agrave etapa de planejamento Nessa etapa construiu-se o marco loacutegico
(APEcircNDICE 7) e um novo modelo de Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante (APEcircNDICE 8) que
respondesse aos problemas levantados e que fosse adaptado agrave realidade vivenciada pelos
atores
37 Intervenccedilatildeo propriamente dita
Antes da intervenccedilatildeo as gestantes cadastradas nas unidades intervenccedilatildeo no momento do
estudo participaram de uma entrevista estruturada (APEcircNDICE 9) respondendo um
formulaacuterio que incluiacutea dados relacionados agrave faixa etaacuteria e escolaridade idade gestacional
autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal qualidade de vida decorrente da sauacutede bucal e a percepccedilatildeo
sobre o trabalho dos profissionais A qualidade de vida decorrente da sauacutede bucal foi medida
34
por meio da versatildeo reduzida da escala Oral Health Impact Profile (OHIP-14) que possui 14
itens e elaborada para avaliar o impacto na qualidade de vida decorrente das condiccedilotildees de
sauacutede bucal (OLIVEIRA amp NADANOVSKY 2005) O instrumento contempla sete
dimensotildees do impacto a ser medido limitaccedilatildeo funcional dor fiacutesica desconforto psicoloacutegico
incapacidade fiacutesica incapacidade psicoloacutegica incapacidade social e deficiecircncia
As gestantes com idade gestacional superior a 22 semanas foram consideradas como
grupo controle porque natildeo participaram da intervenccedilatildeo Embora natildeo seja um grupo controle
selecionado aleatoriamente este tipo de estrateacutegia permitiu selecionar gestantes natildeo
submetidas agrave intervenccedilatildeo que faziam parte da mesma populaccedilatildeo de referecircncia e comparar os
efeitos da intervenccedilatildeo No total participaram 60 gestantes sendo 36 gestantes no grupo de
intervenccedilatildeo e 24 gestantes no grupo controle
Para a construccedilatildeo desse questionaacuterio foram utilizados dois instrumentos um de avaliaccedilatildeo
da atenccedilatildeo primaacuteria e um de avaliaccedilatildeo dos impactos na qualidade de vida decorrentes da
condiccedilatildeo de sauacutede bucal O primeiro tem por base o ldquoPrimary Care Assessment Toolrdquo -
PCATool - Brasil versatildeo Adulto (Brasil 2010) e o segundo o ldquoOral Health Impact Profilerdquo -
OHIP (OLIVEIRA amp NADANOVSKY 2005)
Os dados provenientes desses questionaacuterios foram analisados e processados atraveacutes de
tabelas e graacuteficos de frequecircncia absoluta ou relativa (FONSECA amp MARTINS 1996) Com
isso foram produzidas informaccedilotildees sobre os profissionais e os usuaacuterios antes da intervenccedilatildeo
O protocolo de atenccedilatildeo agrave gestante foi testado durante dez meses sob a governabilidade da
equipe multiprofissional para medir os seus efeitos na qualidade do cuidado oferecido agraves
gestantes e na colaboraccedilatildeo interprofissional
38 Consideraccedilotildees eacuteticas
O projeto foi submetido agrave avaliaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa da Faculdade de
Sauacutede Puacuteblica da Universidade de Satildeo Paulo A pesquisa cumpriu com os postulados eacuteticos e
exigecircncias cientiacuteficas fundamentais preconizados pela Resoluccedilatildeo 46612 do Conselho
Nacional de Sauacutede Ministeacuterio da Sauacutede conforme Parecer Consubstanciado (APEcircNDICE
10) A pesquisa foi autorizada pela Secretaria Municipal de Sauacutede de Uberlacircndia conforme
Termo de Encaminhamento para Pesquisa Acadecircmico-Cientiacutefica (APEcircNDICE 11)
35
Apoacutes a aprovaccedilatildeo nesses oacutergatildeos para a realizaccedilatildeo do estudo deu-se o iniacutecio aos
procedimentos da pesquisa Foi solicitada a anuecircncia dos sujeitos da pesquisa atraveacutes do
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (l) para os profissionais tanto na primeira etapa
da pesquisa (APEcircNDICE 12) quanto na segunda etapa (APEcircNDICE 13) e para as gestantes
(APEcircNDICE 14) Foi explicado aos participantes o caraacuteter voluntaacuterio da pesquisa a
possibilidade de interromper sua participaccedilatildeo em qualquer etapa do projeto e o direito agrave
obtenccedilatildeo de todos os esclarecimentos sobre as caracteriacutesticas do estudo
A confidencialidade privacidade das informaccedilotildees e o sigilo dos participantes foram
assegurados informando-os ainda que a participaccedilatildeo ou natildeo na pesquisa natildeo acarretaria
nenhum benefiacutecio indevido nem iria prejudicaacute-los de nenhuma maneira e a pesquisadora
somente utilizaraacute os dados obtidos para fins acadecircmicos
Essa pesquisa recebeu financiamento do Conselho Nacional de Desenvolvimento
Cientiacutefico e Tecnoloacutegico (CNPq) Processo 4765052012-7 o orientador eacute pesquisador do
CNPq (3042512012-7) conforme Termo de Aceitaccedilatildeo de Apoio Financeiro (APEcircNDICE
15)
O relatoacuterio final da pesquisa foi enviado agrave Secretaria Municipal de Sauacutede de
Uberlacircndia agraves instituiccedilotildees participantes do estudo e ao CNPq para conhecimento dos
principais resultados
36
PARTE II
PARTE II ndash PRODUTOS DA PESQUISA
37
PRODUTOS DA PESQUISA
rdquo o projeto foi transformador ele permitiu que a equipe conversasse e pensasse sobre seu
processo de trabalho e propusesse mudanccedilas foi uma praacutetica nova ningueacutem nunca tinha
pensado no protocolo e muito menos pensado em alternativas e propostas que fossem
diferentes entatildeo eu acho que isso empoderou a equipe e foi fundamental para mudar as
relaccedilotildees de trabalho e mudar a forma como os profissionais se relacionamrdquo
38
4 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
Os resultados principais e discussatildeo da pesquisa foram apresentados no formato de trecircs
artigos cientiacuteficos na Parte II desta tese denominada ldquoProdutos da pesquisardquo Satildeo trecircs artigos
todos originais redigidos em portuguecircs sendo que o artigo 1 jaacute foi submetido agrave Revista
Sauacutede em Debate (ANEXO 1 comprovante de submissatildeo) e os artigos 2 e 3 seratildeo
oportunamente submetidos agrave publicaccedilatildeo apoacutes a avaliaccedilatildeo da banca e defesa
Esta tese foi elaborada de acordo com as normas de apresentaccedilatildeo de trabalhos acadecircmicos
do Guia de Apresentaccedilatildeo de Teses da Faculdade de Sauacutede Puacuteblica da Universidade de Satildeo
Paulo (CUENCA e col 2006)
A organizaccedilatildeo do texto foi sistematizada segundo as normas da Associaccedilatildeo Brasileira de
Normas Teacutecnicas (ABNT-NBR 6024) acrescido das adaptaccedilotildees sugeridas no referido Guia
A estrutura do artigo 1 apresentado na segunda parte desta tese foi redigida de acordo com as
orientaccedilotildees da revista cientiacutefica a que foi submetido para publicaccedilatildeo (ANEXO 2)
39
41 Artigo 1
rdquoEu acho que colaboraccedilatildeo interprofissional eacute quando a equipe com todos os seus profissionais
envolvidos colaboram com o planejamento visando um soacute objetivo que eacute o atendimento e a
qualidade da sauacutede pra nossa comunidade e eles tentam resolver esses problemas tambeacutem ou
conflitos que possam haver dentro do contexto tanto da equipe quanto da comunidaderdquo
ldquoEu acho que eacute quando um depende do outro neacute O enfermeiro depende do agente o agente
depende da enfermeira depende da recepccedilatildeo da equipe de sauacutede bucal do apoio meacutedico e eacute
tambeacutem importante a integraccedilatildeo entre a equiperdquo
40
Percepccedilotildees e atitudes sobre relaccedilotildees interprofissionais na assistecircncia odontoloacutegica
durante preacute-natal
Perceptions and attitudes on interprofessional relations in dental care within antenatal
care
Juliana Pereira da Silva Faquim1
Paulo Frazatildeo 2
1 Escola Teacutecnica de Sauacutede Universidade Federal de Uberlacircndia Uberlacircndia Minas Gerais
Brasil
Doutoranda no Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em Sauacutede Puacuteblica da Universidade de Satildeo Paulo
Endereccedilo Av Amazonas ndash Bloco 4K - Sala 136 Uberlacircndia Minas Gerais Brasil CEP
38400-902
Telefone (+ 55 34) 3225-8462
E-mail jufaquimigcombr
2 Departamento de Praacutetica de Sauacutede Puacuteblica Faculdade de Sauacutede Puacuteblica Universidade de
Satildeo Paulo Satildeo Paulo Brasil
Livre-Docente pela Universidade de Satildeo Paulo Professor Titular do Departamento de Praacutetica
de Sauacutede Puacuteblica Faculdade de Sauacutede Puacuteblica da Universidade de Satildeo Paulo
Endereccedilo Av Dr Arnaldo 715 - Cerqueira Cesar Satildeo Paulo SP Brasil CEP 01246-904
Telefone (+55 11) 3061-7957
E-mail pafrazaouspbr
FINANCIAMENTO
Recebeu financiamento do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e Tecnoloacutegico
(CNPq) Processo 4765052012-7 O uacuteltimo autor eacute pesquisador do CNPq (3042512012-7)
CONFLITOS DE INTERESSE
Declaramos que natildeo houve conflito de interesses na concepccedilatildeo deste trabalho
41
RESUMO
O estudo descreve percepccedilotildees e atitudes de profissionais da atenccedilatildeo primaacuteria sobre as relaccedilotildees
interprofissionais na assistecircncia odontoloacutegica durante o preacute-natal Trata-se de um estudo
analiacutetico observacional transversal utilizando registros administrativos e entrevistas
semiestruturadas que abordavam questotildees sobre hierarquia habilidade para evitar conflitos e
colaboraccedilatildeo interprofissonal Conclui-se que apesar da percepccedilatildeo geral favoraacutevel agrave
colaboraccedilatildeo interprofissional recursos formais e organizacionais natildeo estatildeo sendo
empregados refletindo um distanciamento entre o potencial percebido pelas entrevistas e a
praacutetica apoiada pelos instrumentos utilizados nas accedilotildees de atenccedilatildeo ao preacute-natal
Palavras-chave Cuidado Preacute-Natal Relaccedilotildees Interprofissionais Assistecircncia Odontoloacutegica
ABSTRACT
The study describes perceptions and attitudes of primary healthcare workers on
interprofessional relationships in dental care during the prenatal period This is a descriptive
observational study using administrative records and semi-structured interviews which
addressed issues of hierarchy ability to prevent conflicts and interprofessional collaboration
In conclusion despite the general perception in favor of formal and organizational resources
are not being employed reflecting a room between the potential perceived by the interviews
and the practice supported by the instruments used in antenatal care
Keywords Prenatal Care Interprofessional Relations Dental Care
INTRODUCcedilAtildeO
A gravidez eacute uma situaccedilatildeo especial para diagnoacutestico das alteraccedilotildees nas estruturas que datildeo
suporte ao dente De um lado as alteraccedilotildees de imunocompetecircncia durante a gravidez podem
criar uma resposta inflamatoacuteria exagerada das estruturas periodontais de suporte Mediadores
imunoloacutegicos em niacuteveis elevados podem alcanccedilar a unidade feto-placenta resultando em
prematuridade e baixo peso ao nascer De outro lado a condiccedilatildeo periodontal preacutevia agrave
gravidez devido agrave flutuaccedilatildeo no niacutevel dos hormocircnios circulantes pode influenciar na
progressatildeo e gravidade da doenccedila periodontal uma importante causa de perda dentaacuteria
(HUCK et al 2010)
42
Aproximadamente 40 das mulheres graacutevidas vivem alguma experiecircncia de doenccedila
periodontal Dados de um importante Sistema de Monitoramento de Avaliaccedilatildeo de Risco na
Gravidez mostraram que menos da metade das mulheres graacutevidas relatou ter recebido
orientaccedilatildeocuidado de sauacutede bucal (44) durante a gravidez (LACHAT et al 2011)
Observaccedilotildees na Jordacircnia e nos EUA mostraram que meacutedicos aleacutem de natildeo abordar questotildees
de sauacutede bucal durante as visitas de preacute-natal aconselham postergar o tratamento
odontoloacutegico para depois do parto (MORGAN et al 2009) Estudo brasileiro informou que
apesar dos obstetras terem conhecimento da associaccedilatildeo entre inflamaccedilatildeo gengival e efeitos
adversos na gestaccedilatildeo suas atitudes natildeo estavam de acordo com o conhecimento informado
sobre a doenccedila periodontal e suas possiacuteveis repercussotildees (ROCHA et al 2011) Dentistas e
obstetras divergem da literatura cientiacutefica e entre si em vaacuterias recomendaccedilotildees relacionadas agrave
assistecircncia odontoloacutegica como por exemplo uso de anesteacutesicos locais suplementaccedilatildeo de
fluacuteor preacute-natal e tomadas radiograacuteficas da cavidade da boca (ZANATA et al 2008) Estudo
com cerca de mil pueacuterperas em uma regiatildeo metropolitana brasileira verificou que somente
12 delas receberam assistecircncia odontoloacutegica adequada durante o preacute-natal (SANTOS-
NETO et al 2012)
O acesso agrave assistecircncia odontoloacutegica durante a gestaccedilatildeo eacute repleto de obstaacuteculos e envolve
por um lado ansiedade medo e crenccedilas das gestantes e por outro desconhecimento cientiacutefico
e inseguranccedila dos profissionais no planejamento e falta de preparo no tratamento das
gestantes A superaccedilatildeo da distacircncia e a busca de uma maior articulaccedilatildeo das accedilotildees dependem
entre outros aspectos de como a atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede se estrutura em cada paiacutes e do grau
de colaboraccedilatildeo interprofissional no desenvolvimento das accedilotildees de atenccedilatildeo ao preacute-natal
Colaboraccedilatildeo interprofissional diz respeito agrave natureza da interaccedilatildeo entre profissionais de
diferentes campos do conhecimento proporcionando uma atenccedilatildeo agrave sauacutede mais abrangente
(MATUDA et al 2015) Ela envolve comunicaccedilatildeo aberta e direta respeito por diferentes
perspectivas e a busca de uma soluccedilatildeo compartilhada para os problemas A colaboraccedilatildeo eacute um
dos aspectos cruciais para uma atenccedilatildeo centrada agraves necessidades das pessoas e das famiacutelias e
tem sido pauta na discussatildeo das poliacuteticas de sauacutede a fim de melhorar a qualidade e o acesso
aos serviccedilos na perspectiva de uma atenccedilatildeo agrave sauacutede mais contiacutenua e abrangente (DrsquoAMOUR
et al 2008) sendo apontada como um recurso que pode ser mobilizado para elevar a
efetividade dos sistemas de sauacutede Como estrateacutegia inovadora ela pode desempenhar um
importante papel para enfrentar problemas do modelo de atenccedilatildeo e da forccedila de trabalho em
sauacutede contribuir para fortalecer o sistema de sauacutede e melhorar os resultados obtidos (WHO
2010) Uma revisatildeo concluiu que a colaboraccedilatildeo interprofissional melhora o atendimento ao
43
paciente especialmente os portadores de condiccedilotildees complexas eou crocircnicas mas ainda estaacute
longe de ser parte integrante da praacutetica de cuidados primaacuterios nas rotinas de trabalho
(MORGAN et al 2015)
A percepccedilatildeo ou seja a imagem subjetiva que o ser humano tem de certos aspectos da
realidade e a atitude dos profissionais diante de oportunidades para melhorar a qualidade do
atendimento e desenvolver novas aacutereas de relaccedilatildeo interprofissional tecircm sido identificadas
como importantes facilitadores da colaboraccedilatildeo interprofissional na atenccedilatildeo primaacuteria
(SUPPER et al 2014) Adicionalmente recursos formais de apoio agrave colaboraccedilatildeo como
reuniotildees de planejamento e prontuaacuteriosformulaacuterios podem ser instituiacutedos para facilitar a
interaccedilatildeo (DrsquoAMOUR et al 2008) Entretanto o trabalho colaborativo enfrenta dificuldades
relacionadas entre outros aspectos agrave loacutegica profissional tradicional e ao modelo de atenccedilatildeo
centrado em procedimentos especializados (MATUDA et al 2015) Embora a produccedilatildeo de
informaccedilotildees cientiacuteficas sobre como se distribuem determinadas percepccedilotildees e atitudes entre os
trabalhadores diante de situaccedilotildees referentes agraves relaccedilotildees interprofissionais seja essencial para
subsidiar o planejamento de accedilotildees no campo da gestatildeo do trabalho na atenccedilatildeo primaacuteria
visando um niacutevel elevado de colaboraccedilatildeo satildeo poucos os estudos explorando aspectos
relacionados agrave variaccedilatildeo da percepccedilatildeo e da atitude dos profissionais num sistema de sauacutede
com vaacuterias unidades de atenccedilatildeo primaacuteria
Considerando a relevacircncia do tema para a qualidade do cuidado agrave sauacutede da mulher durante
a gestaccedilatildeo este estudo teve por objetivo descrever percepccedilotildees e atitudes de meacutedicos
dentistas enfermeiros e teacutecnicos em sauacutede bucal sobre as relaccedilotildees interprofissionais na
assistecircncia odontoloacutegica durante a atenccedilatildeo ao preacute-natal em unidades de sauacutede de um
municiacutepio brasileiro de grande porte cotejando com o uso de recursos formais e ferramentas
que facilitam a interaccedilatildeo
MEacuteTODO
Trata-se de um estudo observacional descritivo de caraacuteter exploratoacuterio realizado como
parte de um estudo mais amplo ldquoSauacutede bucal na atenccedilatildeo materno-infantil um olhar sobre a
cooperaccedilatildeo interprofissional e a qualidade do cuidadordquo Para o presente estudo foram usados
os registros administrativos relativos aos recursos em niacutevel de atenccedilatildeo primaacuteria ao preacute-natal e
os dados obtidos com entrevistas semiestruturadas Os registros administrativos foram
examinados para permitir a caracterizaccedilatildeo da estrutura de recursos que o municiacutepio dispotildee
para assistir agraves gestantes e incluiacuteram os registros ambulatoriais do Sistema Uacutenico de Sauacutede
44
relativos agraves accedilotildees materno-infantis como o percentual de gestantes inscritas idade
gestacional e a faixa etaacuteria da gestante Eles foram utilizados tambeacutem para identificar as
unidades que realizavam atenccedilatildeo ao preacute-natal As entrevistas foram realizadas para a obtenccedilatildeo
de dados sobre a formaccedilatildeo dos profissionais sobre a organizaccedilatildeo do trabalho a produccedilatildeo do
cuidado e a interaccedilatildeo profissional O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
da Faculdade de Sauacutede Puacuteblica da Universidade de Satildeo Paulo registrado na Plataforma Brasil
(CAAE 15444013300005421) Sua realizaccedilatildeo foi autorizada pela Coordenaccedilatildeo de Atenccedilatildeo
Primaacuteria agrave Sauacutede da Prefeitura Municipal de Uberlacircndia Todos os participantes assinaram o
termo de consentimento livre e esclarecido
Populaccedilatildeo do estudo
A populaccedilatildeo do estudo compreendeu quatro categorias de profissionais de sauacutede
(meacutedicos dentistas enfermeiros e teacutecnicos em sauacutede bucal) de 13 unidades de atenccedilatildeo
primaacuteria agrave sauacutede do municiacutepio de Uberlacircndia que fazem parte da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia
(ESF) Essas unidades foram selecionadas admitindo-se que os princiacutepios que orientam a ESF
representam um espaccedilo propiacutecio para elevar o grau de colaboraccedilatildeo interprofissional
Indicadores utilizados
Para investigar a percepccedilatildeo dos participantes foram utilizadas trecircs questotildees nas quais os
respondentes tinham que definir o grau de hierarquia das relaccedilotildees de trabalho o grau de
habilidade para evitar conflitos na divisatildeo das atividades e das responsabilidades e o grau de
importacircncia das atividades de colaboraccedilatildeo (por exemplo sessotildees conjuntas consultas
compartilhadas visitas comuns etc) A definiccedilatildeo do grau foi feita pelo respondente dentro de
uma escala de cinco pontos na qual 1 correspondia ao menor grau e 5 ao maior grau a fim de
indicar a opccedilatildeo que melhor retratava as relaccedilotildees de trabalho entre os profissionais da unidade
de sauacutede Para investigar as atitudes foram empregadas duas questotildees uma sobre se os
profissionais da equipe colaboravam entre si para elaborar um plano de intervenccedilatildeo comum e
a outra sobre se os diferentes profissionais da equipe solicitavam apoio (conselho opiniatildeo etc)
entre eles mesmos quando necessaacuterio Numa escala de cinco pontos similar a anterior o
respondente tinha que definir a opccedilatildeo que melhor retratava as atitudes dos profissionais nas
suas relaccedilotildees de trabalho dentro da unidade de sauacutede Essas questotildees foram selecionadas com
base em estudos preacutevios (SAN MARTIacuteN-RODRIacuteGUEZ et al 2007)
45
Ainda sobre atitude confrontando as respostas anteriores os respondentes foram
perguntados quantas vezes a cada dez pacientes em meacutedia o profissional solicitava ou
recorria a outros profissionais de outras aacutereas para planejar ou executar o atendimento
Em relaccedilatildeo aos recursos formais de colaboraccedilatildeo interprofissional usados na organizaccedilatildeo
do trabalho para a produccedilatildeo do cuidado foram aplicadas quatro questotildees a primeira sobre a
existecircncia de reuniotildees de planejamento para o atendimento da populaccedilatildeo assistida a segunda
sobre se o prontuaacuterio de atendimento agrave gestante era compartilhado entre os profissionais da
unidade de sauacutede a terceira se o prontuaacuterio de atendimento agrave gestante contemplava questotildees
sobre a sauacutede bucal e a quarta se existia um prontuaacuterio especiacutefico para a sauacutede bucal
Coleta de dados
A coleta durou 45 dias e foi realizada por meio de uma entrevista semiestruturada em
uma sala reservada no proacuteprio local de trabalho para assegurar a privacidade Um
entrevistador foi especialmente treinado para esse fim O treinamento teve uma fase teoacuterica e
uma fase praacutetica em uma unidade piloto O formulaacuterio continha 56 questotildees e 20 itens
totalizando 76 respostas Desse total 55 questotildees com respostas fechadas e 21 com respostas
abertas Ele foi composto por quatro blocos de questotildees incluindo dados gerais e
profissionais dados sobre a unidade de sauacutede sobre a organizaccedilatildeo do trabalho e produccedilatildeo do
cuidado e sobre a interaccedilatildeo profissional As questotildees abordavam idade sexo e formaccedilatildeo dos
trabalhadores funccedilotildees desempenhadas na unidade anos de experiecircncia tempo de trabalho e
viacutenculos empregatiacutecios modalidades de assistecircncia oferecidas na unidade de sauacutede
crescimento e realizaccedilatildeo profissional apoio no ambiente de trabalho planejamento das accedilotildees
grupos de gestantes prontuaacuterios e sobre as relaccedilotildees de trabalho entre os profissionais Neste
artigo satildeo apresentados e discutidos os resultados relativos aos indicadores de percepccedilatildeo e
atitude dos profissionais e de organizaccedilatildeo do trabalho e produccedilatildeo do cuidado
Anaacutelise dos dados
Na anaacutelise dos dados foram exploradas duas hipoacuteteses uma sobre a presenccedila de
diferenccedilas relacionadas agrave categoria profissional do respondente e uma sobre possiacuteveis
diferenccedilas relacionadas agrave unidade de sauacutede A primeira se apoia no pressuposto de que as
categorias profissionais natildeo percebem a colaboraccedilatildeo interprofissional sob uma mesma
perspectiva e tendem a adotar atitudes que reproduzem assimetrias fundadas em padrotildees de
46
tomada de decisatildeo ligadas ao modelo claacutessico de autonomia profissional (SAN MARTIacuteN-
RODRIGUEZ et al 2005) A segunda estaria relacionada agrave noccedilatildeo de que grupos ou equipes
de trabalho cujos agentes dispotildee de larga autonomia na tomada de decisotildees satildeo atravessados
por aspectos ligados agraves relaccedilotildees interpessoais entre os membros das equipes tais como
disponibilidade para colaborar confianccedila muacutetua respeito e comunicaccedilatildeo aberta que
secundarizam possiacuteveis diferenccedilas ligadas agraves categorias profissionais (SAN MARTIacuteN-
RODRIGUEZ et al 2005)
Em virtude da caracteriacutestica natildeo-normal da distribuiccedilatildeo em cada grupo foi utilizada
anaacutelise de variacircncia para trecircs ou mais amostras por meio do teste de Kruskal-Wallis O teste
de Kruskal-Wallis eacute uma prova uacutetil para decidir se amostras independentes provecircm de
populaccedilotildees diferentes Os valores amostrais quase que invariavelmente diferem entre si e o
problema eacute decidir se essas diferenccedilas entre as amostras significam diferenccedilas efetivas entre
as populaccedilotildees ou se representam apenas variaccedilotildees casuais que podem ser esperadas entre
amostras aleatoacuterias de uma mesma populaccedilatildeo O teste supotildee que a variaacutevel em estudo tenha
distribuiccedilatildeo contiacutenua e exige mensuraccedilatildeo no miacutenimo ao niacutevel ordinal Para checar as
diferenccedilas de idade foi aplicado o teste exato de Fisher que testa diferenccedilas entre dois grupos
independentes em relaccedilatildeo a uma variaacutevel que admita duas alternativas como resposta
Uma medida siacutentese contida em escala de -100 a +100 (200 pontos) foi obtida A adoccedilatildeo
desse tipo de escala representa maior interesse no evento do que em suas categorias de
manifestaccedilatildeo Admite-se a premissa de que a melhor estrateacutegia decorre da reduccedilatildeo da
mensuraccedilatildeo agrave categoria de maacutexima expressatildeo do evento e do caacutelculo da meacutedia e erro padratildeo
para interpretar um conjunto de medidas (PEREIRA 2001) Considerando o caraacuteter
exploratoacuterio do estudo as diferenccedilas entre as estimativas foram analisadas admitindo-se o
niacutevel de 10 para rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade (p lt 010)
RESULTADOS
Participaram da entrevista os seguintes profissionais de sauacutede que atuam na atenccedilatildeo
materno-infantil dentista teacutecnico em sauacutede bucal enfermeiro e meacutedico do total de 13
unidades de atenccedilatildeo agrave sauacutede familiar visitadas totalizando 52 profissionais dos quais 43
(827) eram mulheres e 9 (173) homens 31 (596) tinham ateacute 35 anos e 21 (404)
tinham 36 anos ou mais Para meacutedicos e dentistas predominou a faixa etaacuteria mais jovem e
para os teacutecnicos em sauacutede bucal a faixa etaacuteria acima de 35 anos de idade (Tabela 1)
47
Em relaccedilatildeo agrave percepccedilatildeo o grau de hierarquia nas relaccedilotildees de trabalho apresentou meacutedia
(M) igual a 377 e erro padratildeo (EP) igual a 012 O valor 385 na escala de 200 pontos indica a
presenccedila da hierarquia nas relaccedilotildees um fator que pode ser desfavoraacutevel agrave colaboraccedilatildeo
interprofissional enquanto dificulta o estabelecimento de diaacutelogo Os valores meacutedios para o
grau de habilidade para evitar conflitos (M=394 e EP=013) e para o grau de importacircncia das
atividades de colaboraccedilatildeo (M=398 e EP=012) e os valores na escala de 200 pontos
respectivamente 470 e 490 foram indicativos de uma percepccedilatildeo mais favoraacutevel agrave
colaboraccedilatildeo interprofissional (Tabela 2)
Houve diferenccedila de percepccedilatildeo por profissional (Kruskall-Wallis p=0064) em relaccedilatildeo ao
grau de hierarquia nas relaccedilotildees de trabalho sendo encontrado para os meacutedicos a menor meacutedia
(M=331 e EP=023) e para os dentistas o maior valor (M=423 e EP=023) Para o grau de
habilidade para evitar conflitos a maior meacutedia encontrada foi para os dentistas (M=423 e
EP=025) e para os meacutedicos o menor valor (M=369 e EP=020) sem diferenccedilas
estatisticamente significativas Para o grau de importacircncia das atividades de colaboraccedilatildeo a
maior meacutedia encontrada foi para os meacutedicos (M=438 e EP=018) e a menor para os dentistas
(M=369 e EP=028) sem diferenccedilas estatisticamente significativas
Com relaccedilatildeo agraves diferenccedilas de percepccedilatildeo entre as unidades houve diferenccedila tanto para o
grau de habilidade para evitar conflitos (Kruskall-Wallis p=0053) como para o grau de
importacircncia atribuiacutedo agraves atividades de colaboraccedilatildeo (Kruskall-Wallis p=0021) Para o
primeiro item o maior valor meacutedio encontrado foi 450 (EP=028) e o menor 275 (EP=062)
enquanto para o segundo o maior valor meacutedio foi 45 (EP=028) e o menor 275 (EP=025)
Quanto agrave atitude quando foi perguntado se os profissionais colaboram entre si para
elaborar um plano de intervenccedilatildeo comum a meacutedia (M) foi igual a 422 e erro padratildeo (EP)
igual a 012 O valor 610 na escala de 200 pontos indica que os profissionais tecircm atitudes a
favor da colaboraccedilatildeo interprofissional Os valores meacutedios encontrados para a pergunta
ldquoquando eacute necessaacuterio os diferentes profissionais da equipe solicitam apoio profissional entre
elesrdquo (M=477 e EP=011) e os valores na escala de 200 pontos de 735 foram indicativos de
uma atitude favoraacutevel agrave colaboraccedilatildeo interprofissional (Tabela 3)
Natildeo houve diferenccedila por categoria profissional na atitude relatada mas diferenccedilas
significativas entre as unidades foram observadas (plt010) Em relaccedilatildeo agrave pergunta ldquoos
profissionais colaboram entre si para elaborar um plano de intervenccedilatildeo comumrdquo a maior
meacutedia foi 500 (EP=001) e a menor 300 (EP=040) Quanto agrave questatildeo se ldquoos membros da
equipe solicitam apoio profissional entre eles mesmosrdquo a maior meacutedia foi 500 (EP=001) e
menor 35 (EP=064)
48
Quando questionados sobre a frequecircncia meacutedia com que solicitarecorre a outros
profissionais de outras aacutereas a cada 10 pacientes o valor meacutedio foi 32 sem diferenccedila
significativa por categoria profissional no entanto por unidade houve diferenccedila (Kruskall-
Wallis p=0020) sendo a menor meacutedia igual a 200 (EP=001) e maior igual a 450 (EP=050)
Em relaccedilatildeo a recursos formais de colaboraccedilatildeo interprofissional usados na organizaccedilatildeo do
trabalho para a produccedilatildeo do cuidado 44 (863) profissionais declararam natildeo existir reuniotildees
de planejamento 47 (9215) responderam que os prontuaacuterios natildeo satildeo compartilhados 39
(7647) indicaram que o prontuaacuterio natildeo contempla questotildees de sauacutede bucal e 38 (7450)
afirmaram que existe prontuaacuterio especiacutefico empregado para o registro das accedilotildees de assistecircncia
odontoloacutegica (Tabela 4)
DISCUSSAtildeO
As percepccedilotildees e atitudes de meacutedicos dentistas enfermeiros e teacutecnicos em sauacutede bucal
sobre as relaccedilotildees interprofissionais na assistecircncia odontoloacutegica durante a atenccedilatildeo ao preacute-natal
num municiacutepio de grande porte brasileiro foram descritas neste estudo a fim de identificar o
sentido delas em relaccedilatildeo agrave colaboraccedilatildeo interprofissional e explorar se o padratildeo das respostas
era diferente segundo a categoria profissional e a unidade de atenccedilatildeo primaacuteria
De modo geral observou-se que a percepccedilatildeo dos profissionais eacute favoraacutevel como um todo
agrave colaboraccedilatildeo interprofissional tanto em relaccedilatildeo ao grau de habilidade para evitar conflitos na
divisatildeo das atividades e das responsabilidades quanto ao grau de importacircncia das atividades
de cooperaccedilatildeo entretanto as relaccedilotildees hierarquizadas e as assimetrias percebidas de modo
distinto por determinadas categorias profissionais podem representar uma barreira subjetiva agrave
implementaccedilatildeo de protocolos que demandariam maior grau de trabalho colaborativo
Estudo que investigou as percepccedilotildees sobre comunicaccedilatildeo e colaboraccedilatildeo mostrou que
enfermeiros e meacutedicos natildeo compartilham as mesmas opiniotildees e que a barreira mais
importante para o estabelecimento de boas relaccedilotildees entre estas profissotildees era que os meacutedicos
natildeo reconheciam o papel profissional dos enfermeiros O estudo tambeacutem indicou que a
ausecircncia de colaboraccedilatildeo interprofissional pode resultar em uma maior possibilidade de erros e
omissotildees nos cuidados dos pacientes e que ambos enfermeiros e meacutedicos deveriam
reconhecer a importacircncia da comunicaccedilatildeo eficaz e do trabalho compartilhado (MATZIOU et
al 2014)
Neste estudo observou-se diferenccedila significativa na percepccedilatildeo dos profissionais em
relaccedilatildeo ao grau de hierarquia nas relaccedilotildees de trabalho A colaboraccedilatildeo interprofissional em
49
equipes de sauacutede pode ser atribuiacuteda a vaacuterios elementos incluindo os processos de trabalho em
relaccedilotildees interpessoais dentro da equipe (os determinantes interacionais) as condiccedilotildees dentro
da organizaccedilatildeo (os determinantes organizacionais) e o ambiente da organizaccedilatildeo (os
determinantes sistecircmicos) Dentre os determinantes sistecircmicos destacam-se os sistemas
profissional e educacional (SAN MARTIacuteN-RODRIGUEZ et al 2005) O sistema profissional
baseado em fronteiras riacutegidas entre as categorias profissionais da sauacutede pode significar uma
barreira importante para o desenvolvimento da praacutetica colaborativa A dinacircmica da
profissionalizaccedilatildeo tende a produzir uma diferenciaccedilatildeo profissional reforccedilando
comportamentos territoriais e disciplinares dentro da equipe uma perspectiva que estaacute em
oposiccedilatildeo direta agrave loacutegica de colaboraccedilatildeo
Por outro lado o desenvolvimento de uma praacutetica de colaboraccedilatildeo depende do
reconhecimento muacutetuo dos profissionais de sua interdependecircncia bem como a aceitaccedilatildeo de
aacutereas interdisciplinares e de zonas cinzentas de accedilatildeo multiprofissional nas quais as
respectivas contribuiccedilotildees podem ser compartilhadas trazendo benefiacutecios tanto para o paciente
quanto para a organizaccedilatildeo (NANCARROW and BORTHWICK 2005)
Quando os resultados foram analisados por unidade da atenccedilatildeo primaacuteria notaram-se
significativas diferenccedilas relacionadas tanto ao grau de habilidade para evitar conflitos na
divisatildeo das atividadesresponsabilidades quanto ao grau de importacircncia das atividades de
colaboraccedilatildeo mostrando que determinadas equipes de atenccedilatildeo primaacuteria compartilham
percepccedilotildees distintas ligadas provavelmente agrave dinacircmica interna da equipe na qual fatores
intragrupo satildeo mais importantes que eventuais diferenccedilas associadas ao modelo de autonomia
ou agrave tradiccedilatildeo de cada categoria profissional
Em relaccedilatildeo agraves atitudes as diferenccedilas entre as unidades de atenccedilatildeo primaacuteria se destacaram
mais que as diferenccedilas entre as categorias profissionais mostrando que as caracteriacutesticas de
como se daacute a interaccedilatildeo entre membros das equipes podem sobrepujar dificuldades decorrentes
do modo isolado e distinto no qual cada categoria profissional eacute formada
Schaik et al (2014) em um estudo sobre percepccedilotildees de equipes multiprofissionais de
sauacutede revelaram que as percepccedilotildees de cada membro contribuem para um efetivo trabalho em
equipe e revela algumas barreiras potenciais para o trabalho eficaz em equipe
interprofissional como as tensotildees relativas hierarquia seguranccedila e lideranccedila
Segundo Vygotsky (1998) o desenvolvimento da percepccedilatildeo se daacute fundamentalmente agrave
medida que se apreende os significados os sentidos enfim o conhecimento guardado na
linguagem A percepccedilatildeo ou seja a imagem subjetiva que o homem tem da realidade eacute
definida na e por meio da praacutetica social pois aleacutem de suas atividades individuais com os
50
objetos os homens se relacionam se comunicam e nessa atividade interativa apropriam-se
do conhecimento do modo de perceber e de interpretar sua cultura do meio em que vivem
De acordo com a experiecircncia de cada indiviacuteduo e quanto maior mais articulado e
fundamentado for o conhecimento mais aperfeiccediloada seraacute a percepccedilatildeo
Ao cotejar os achados relativos agraves percepccedilotildees e agraves atitudes dos profissionais que atuam na
atenccedilatildeo ao preacute-natal com recursos formais de colaboraccedilatildeo interprofissional empregados na
organizaccedilatildeo do trabalho para a produccedilatildeo do cuidado observou-se que a maioria dos
profissionais natildeo lanccedila matildeo de ferramentas como reuniotildees de planejamento e prontuaacuterio
uacutenico sob orientaccedilatildeo de um protocolo de cuidado compartilhado
Estudos tecircm mostrado que esses recursos combinados com outras ferramentas como a
discussatildeo de casos de modo regular e formal e atividades gerenciais de apoio por meio de
supervisatildeo monitoramento eou educaccedilatildeo permanente satildeo essenciais para elevar o grau de
colaboraccedilatildeo interprofissional nos serviccedilos de sauacutede (SAN MARTIacuteN-RODRIGUEZ et al
2005) Gerentes dos serviccedilos de sauacutede precisariam entender como agir para apoiar os cliacutenicos
a trabalhar interdisciplinarmente desenvolvendo habilidades de lideranccedila para a praacutetica
interprofissional colaborativa (PROCTER et al 2015)
De fato estudos tecircm demonstrado que os problemas de interaccedilatildeo profissional na atenccedilatildeo
primaacuteria podem afetar negativamente os resultados do cuidado oferecido aos pacientes Entre os
fatores que podem impedir uma colaboraccedilatildeo eficaz entre os profissionais destacam-se aspectos
relacionados aos profissionais (falta de conhecimento e confianccedila nas competecircncias e na experiecircncia
dos outros profissionais e falta de compreensatildeo dos papeacuteis de outros profissionais) bem como
fatores externos como cultura profissional limitaccedilotildees de tempo e problemas de entrar em contato
com outros profissionais (FEWSTER-THUENTE and VELSOR-FRIEDRICH 2008) Em uma pesquisa
sobre resolubilidade do cuidado em sauacutede na atenccedilatildeo primaacuteria Costa et al (2014) apontaram
que os profissionais relacionam resolubilidade agrave accedilatildeo realizada por uma equipe
multiprofissional com produccedilatildeo de viacutenculo e autonomia no processo de trabalho mostrando
que uma equipe multiprofissional conecta diferentes saberes estabelece viacutenculos com base no
conhecimento do trabalho do outro e isso promove o entrosamento entre os profissionais e a
valorizaccedilatildeo da sua participaccedilatildeo na produccedilatildeo de cuidados tornando o trabalho mais resolutivo
Quando os serviccedilos satildeo muito limitados em alcance ou profundidade e natildeo exploram a
interdisciplinaridade as doenccedilas preveniacuteveis podem natildeo ser prevenidas enfermidades podem
evoluir por mais tempo do que o justificaacutevel a qualidade de vida pode ser colocada em risco
Por isso empenhar as equipes de sauacutede em um trabalho colaborativo interprofissional dentro
dos serviccedilos de sauacutede pode aumentar a qualidade do atendimento preacute-natal Uma simples accedilatildeo
51
de direcionar gestantes para prevenir e controlar a doenccedila periodontal pode diminuir os niacuteveis
de inflamaccedilatildeo gengival melhorar a sauacutede bucal e a sauacutede sistecircmica elevando a qualidade da
atenccedilatildeo ao preacute-natal uma condiccedilatildeo importante para reduzir desfechos adversos da gestaccedilatildeo
como por exemplo prematuridade e baixo peso ao nascer
Entre as limitaccedilotildees do estudo destaca-se a diferenccedila na composiccedilatildeo etaacuteria entre as
categorias profissionais sob estudo Outra limitaccedilatildeo diz respeito ao nuacutemero de respondentes
que natildeo permite extrair estimativas mais robustas e aprofundar as conclusotildees para aleacutem de um
estudo exploratoacuterio Por outro lado o presente estudo eacute um dos primeiros trabalhos na aacuterea da
sauacutede bucal investigando a colaboraccedilatildeo interprofissional com olhar nas relaccedilotildees e interaccedilotildees
entre os profissionais da atenccedilatildeo ao preacute-natal Sem considerar a Enfermagem a colaboraccedilatildeo
entre grupos de profissionais da sauacutede permanece relativamente inexplorada na literatura
(SUPPER et al 2014)
CONCLUSAtildeO
Frente aos resultados encontrados pode-se concluir que apesar da percepccedilatildeo geral dos
profissionais ter sido favoraacutevel agrave colaboraccedilatildeo interprofissional recursos formais e ferramentas
como reuniotildees de planejamento e prontuaacuterio uacutenico sob orientaccedilatildeo de um protocolo de cuidado
compartilhado natildeo estatildeo sendo empregados para potencializar as relaccedilotildees interprofissionais
refletindo um niacutetido distanciamento entre o potencial percebido captado pelas entrevistas e a
praacutetica apoiada pelos instrumentos utilizados para as accedilotildees de atenccedilatildeo ao preacute-natal
52
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55
Tabela 1 Distribuiccedilatildeo dos respondentes por categoria profissional e faixa etaacuteria
Faixa etaacuteria lt36 anos gt35 anos
Categoria profissional N N
Dentista 9 692 4 308
Teacutecnico em Sauacutede Bucal 4 308 9 692
Enfermeiro 7 538 6 462
Meacutedico 11 846 2 154
Total 31 596 21 404
Valor de p = 0044 (Teste exato de Fisher)
Fonte Elaboraccedilatildeo proacutepria
56
Tabela 2 Distribuiccedilatildeo dos respondentes segundo o grau de percepccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave
hierarquia habilidade em evitar conflitos e importacircncia das atividades de colaboraccedilatildeo
Respostas
1 2 3 4 5 Escala
Questotildees N n n n n m
(ep)
-100 a
+100
Grau de hierarquia nas
relaccedilotildees de trabalho 1 19 1 19 17 327 23 442 10 192 377
(012) 385
Grau de habilidade para evitar
conflitos 1 19 1 19 16 307 17 327 17 327 394
(013) 470
Grau de importacircncia das
atividades de colaboraccedilatildeo 0 0 1 19 15 288 20 384 16 307 398
(012) 490
Nota m= valor meacutedio ep= erro padratildeo
Fonte Elaboraccedilatildeo proacutepria
57
Tabela 3 Distribuiccedilatildeo dos respondentes segundo a atitude em relaccedilatildeo agrave colaboraccedilatildeo
interprofissional
Respostas
1 2 3 4 5 Escala
Questotildees n n n n n m
(ep)
-100 a
+100
Os profissionais colaboram entre si para elaborar um plano de intervenccedilatildeo comum
0 00 2 38 7 134 20 384 23 442
422
(012) 610
Quando eacute necessaacuterio os diferentes profissionais da equipe solicitam apoio profissional entre eles
0 00 2 38 3 57 16 307 31 596 447
(011) 735
Nota m= valor meacutedio ep= erro padratildeo
Fonte Elaboraccedilatildeo proacutepria
58
Tabela 4 Distribuiccedilatildeo dos respondentes segundo questotildees relacionadas aos recursos formais
de colaboraccedilatildeo interprofissional
Respostas Sim Natildeo
Questotildees n n
Existem reuniotildees de planejamento 7 1372 44 8627
O prontuaacuterio de atendimento agrave gestante eacute compartilhado
entre os profissionais da unidade de sauacutede 3 588 47 9215
O prontuaacuterio de atendimento agrave gestante contempla questotildees
sobre a sauacutede bucal 12 2352 39 7647
Existe um prontuaacuterio especiacutefico para a sauacutede bucal 38 7450 9 1764
Fonte Elaboraccedilatildeo proacutepria
59
42 Artigo 2
rdquoVocecirc identifica um ou mais problemas relacionados agrave atenccedilatildeo integral agrave gestante Isso te afeta Vocecirc se sente responsaacutevel na busca de
soluccedilotildees frente a estes problemasrdquo
rdquoO que ficou do primeiro encontro foi muitas expectativas saber o que a gente vai conseguir construir para que haja mudanccedilas no preacute-natal haacute
muitas coisas que depende da vontade da gestanterdquo
rdquo Esse horaacuterio natildeo daacute pra vir o sol eacute quente na cabeccedilardquo
ldquotem hora que a gente tem que escolher qual consulta vir porque eles marcam com o meacutedico
enfermeiro tem que vir tirar sangue tudo em horaacuterio diferente fica difiacutecil faltar tanto no trabalho meu patratildeo natildeo aceita tanto atestadordquo
rdquoMinha matildee falava assim Natildeo vocecirc natildeo vai mexer de tratar dente natildeo porque vocecirc estaacute
graacutevida se vocecirc tratar dente agora tomar anestesia isso pode fazer malrdquo
rdquoeu nem sabia que sabia tantordquo
60
Qualificando a atenccedilatildeo ao preacute-natal resultados da construccedilatildeo de um protocolo
utilizando o meacutetodo ZOPP
Improving the antenatal care results of the construction of a protocol using the method
ZOPP
Juliana Pereira da Silva Faquim1
Nataacutelia Bernardes Palazzo Buiatti2 Paulo Frazatildeo
3
1 Escola Teacutecnica de Sauacutede Universidade Federal de Uberlacircndia Uberlacircndia Minas Gerais
Brasil
Doutoranda no Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede Puacuteblica da Universidade de Satildeo Paulo
Endereccedilo Av Amazonas ndash Bloco 4K - Sala 136 Uberlacircndia Minas Gerais Brasil CEP
38400-902
Telefone (+ 55 34) 3225-8462
E-mail jufaquimigcombr
2 Psicoacuteloga especialista em Redaccedilatildeo e Gestatildeo de Projetos pela Unitalsi (Torino Itaacutelia)
mestre em Psicologia pela Universidade Federal de Uberlacircndia
Endereccedilo Rua Arthur Bernardes 149 Uberlacircndia Minas Gerais Brasil CEP 38400-368
Telefone (+55 34) 32147043
E-mail natpalazzoyahoocombr
3 Departamento de Praacutetica de Sauacutede Puacuteblica Faculdade de Sauacutede Puacuteblica Universidade de
Satildeo Paulo Satildeo Paulo Brasil
Livre-Docente pela Universidade de Satildeo Paulo Professor Titular do Departamento de Praacutetica
de Sauacutede Puacuteblica Faculdade de Sauacutede Puacuteblica da Universidade de Satildeo Paulo
Endereccedilo Av Dr Arnaldo 715 - Cerqueira Cesar Satildeo Paulo SP Brasil CEP 01246-904
Telefone (+55 11) 3061-7957
E-mail pafrazaouspbr
FINANCIAMENTO
Recebeu financiamento do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e Tecnoloacutegico
(CNPq) Processo 4765052012-7 O uacuteltimo autor eacute pesquisador do CNPq (3042512012-7)
61
CONFLITOS DE INTERESSE
Declaramos que natildeo houve conflito de interesses na concepccedilatildeo deste trabalho
62
RESUMO
A colaboraccedilatildeo interprofissional pode ser um elemento chave para elevar a efetividade dos
sistemas de sauacutede e deve ser considerada na construccedilatildeo de diretrizes na atenccedilatildeo ao preacute-natal
Meacutetodos de planejamento participativo em intervenccedilotildees sociais podem ser uacuteteis para facilitar
essa construccedilatildeo mas satildeo raros os estudos de desempenho de meacutetodos desse tipo que possam
subsidiar formuladores de poliacuteticas de sauacutede O objetivo foi descrever o desempenho do
meacutetodo ZOPP (Planejamento de Projetos Orientado por Objetivos) levando em consideraccedilatildeo
o desenvolvimento de competecircncias para o trabalho colaborativo e a produccedilatildeo de um
protocolo de organizaccedilatildeo de serviccedilo em uma unidade de atenccedilatildeo primaacuteria Realizou-se uma
observaccedilatildeo participante dentro de uma oficina de doze sessotildees na qual participaram
profissionais de sauacutede e usuaacuterios do Sistema Uacutenico de Sauacutede do municiacutepio de Uberlacircndia As
sessotildees foram gravadas em viacutedeo resultando em 40 horas de gravaccedilatildeo O desempenho do
meacutetodo foi aferido pelo atributo em trazer questotildees pertinentes ao centro da discussatildeo
permitindo sua problematizaccedilatildeo em profundidade e pela capacidade para manter o
envolvimento dos participantes considerando a duraccedilatildeo prevista O produto foi um Protocolo
de Atenccedilatildeo agrave Gestante com base nas necessidades do desenvolvimento de competecircncias para
o trabalho colaborativo e com vistas ao incremento da qualidade do cuidado sob os princiacutepios
da estrateacutegia de educaccedilatildeo permanente abrangendo o fluxo das gestantes na unidade de sauacutede
e a dinacircmica do processo de trabalho em quatro momentos a entrada da mulher com suspeita
de gravidez na rede o seu acolhimento o diagnoacutestico da gravidez e na sequecircncia o fluxo do
preacute-natal dentro de uma perspectiva de colaboraccedilatildeo interprofissional Ele foi elaborado apoacutes a
Anaacutelise de Problemas Anaacutelise de Objetivos e construccedilatildeo do marco loacutegico A eleiccedilatildeo de
objetivos prioritaacuterios relacionados agrave organizaccedilatildeo de serviccedilos sob governabilidade da equipe
multiprofissional e teacutecnicas de visualizaccedilatildeo foram importantes para manter o foco o
envolvimento garantir a participaccedilatildeo igualitaacuteria e o entendimento homogecircneo O meacutetodo
ZOPP se mostrou flexiacutevel e adequado para o desenvolvimento de competecircncias para o
trabalho colaborativo e para a construccedilatildeo de um protocolo de organizaccedilatildeo de serviccedilos no
acircmbito da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede A indissociabilidade entre analisar planejar e
implementar accedilotildees despertou compromissos eacuteticos e recuperou comportamentos inovadores
no encaminhamento da soluccedilatildeo de problemas fortalecendo a colaboraccedilatildeo interprofissional
Palavras-chave Preacute-Natal Assistecircncia Odontoloacutegica Meacutetodo ZOPP
63
ABSTRACT
Interprofessional collaboration can be a key element to increase the effectiveness of health
systems and should be considered for building guidelines in the antenatal care Participatory
planning based methods can be useful to facilitate this construction however investigations
focusing performance of these methods for supporting health policy makers are scarce The
aim was to describe the performance of ZOPP (Goal Oriented Project Planning) taking into
account the development of skills for collaborative work and the production of a service
organization protocol in a primary healthcare unit Participant observation within a twelve-
session workshop attended by health professionals and users of Brazilian Health System in
Uberlacircndia city was conducted The sessions were videotaped resulting in 40 hours of
recording material The performance of the method was determined by its attribute for
bringing relevant issues to the discussion center allowing in-depth questioning and the ability
to keep the participants involvement considering the expected duration The product was a
Protocol for the Pregnant Care based on the needs of developing skills for collaborative work
and aiming to increase the quality of care under the principles of Permanent Education in
Health strategy The Protocol covered the flow of pregnant women and the dynamics of the
process work at four moments the admission of women with suspected pregnancy the user
sheltering the diagnosis of pregnancy followed by prenatal flow within a perspective of
interprofessional collaboration It was drawn up after the Problems Analysis Objectives
Analysis and construction of the Project Planning Matrix The election of priority objectives
related to the service organization under the governability of health staff and visualization
techniques were important for focusing involvement ensuring the equal participation and
homogeneous understanding The ZOPP method proved flexible and suitable for the
development of skills for collaborative work and the construction of a protocol services
organization in primary health care The inseparability among activities such as analyzing
planning and implementing actions aroused ethical commitments and recovered innovative
behaviors in the forwarding of problem solving reinforcing the interprofessional
collaboration
Keywords Antenatal Dental Care Method ZOPP
64
INTRODUCcedilAtildeO
O ato de planejar pode ser entendido como um instrumento de racionalizaccedilatildeo da accedilatildeo
humana e consiste em desenhar executar e acompanhar um conjunto de propostas de accedilatildeo
com vistas agrave intervenccedilatildeo sobre um determinado recorte da realidade Pode ser considerado
tambeacutem como uma accedilatildeo realizada por atores sociais orientada por um propoacutesito relacionado
com a manutenccedilatildeo ou modificaccedilatildeo de uma determinada situaccedilatildeo (VILASBOcircAS 2004)
Em um plano internacional pocircde-se observar que a necessidade e a crescente importacircncia
do planejamento no setor sauacutede se deram sobretudo com o grande desenvolvimento cientiacutefico
e tecnoloacutegico na segunda metade do seacuteculo XX com as transformaccedilotildees nas formas de
prestaccedilatildeo de serviccedilos organizaccedilatildeo de redes e sistemas de serviccedilos de sauacutede gerando inclusive
o interesse de organismos internacionais de cooperaccedilatildeo teacutecnica a exemplo da Organizaccedilatildeo
Mundial de Sauacutede (OMS) em desenvolver propostas metodoloacutegicas que pudessem subsidiar a
administraccedilatildeo puacuteblica dos serviccedilos e sistemas de sauacutede (TEIXEIRA 2010)
Aleacutem disso o interesse pelo planejamento das accedilotildees de sauacutede surgiu como decorrecircncia da
crescente complexidade do processo de trabalho em virtude da necessidade de se enfrentar as
mudanccedilas que foram ocorrendo nas condiccedilotildees de vida e sauacutede da populaccedilatildeo isto eacute as
transformaccedilotildees econocircmicas sociais e sanitaacuterias que ocorreram no seacuteculo XX e cuja
consequecircncia tem sido a mudanccedila na estrutura etaacuteria das populaccedilotildees (transiccedilatildeo demograacutefica)
e nos padrotildees de morbimortalidade (transiccedilatildeo epidemioloacutegica) nas regiotildees mais desenvolvidas
do mundo
No Brasil o Movimento pela Reforma Sanitaacuteria o reconhecimento da sauacutede como um
direito social e a inscriccedilatildeo das diretrizes do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) na Constituiccedilatildeo
Federal de 1988 impulsionaram um vigoroso processo de descentralizaccedilatildeo das accedilotildees e
serviccedilos de sauacutede criando condiccedilotildees favoraacuteveis ao exerciacutecio do planejamento nas
organizaccedilotildees puacuteblicas quer no que diz respeito agrave incorporaccedilatildeo das concepccedilotildees e meacutetodos
para a formulaccedilatildeo de poliacuteticas planos e projetos quer no que diz respeito agrave disseminaccedilatildeo de
meacutetodos teacutecnicas e instrumentos de programaccedilatildeo de accedilotildees e serviccedilos de sauacutede em vaacuterios
niacuteveis de complexidade organizacional (TEIXEIRA 2010)
Nesse processo ampliou-se e diversificou-se o debate em torno de concepccedilotildees teoacutericas e
propostas metodoloacutegicas da aacuterea de planejamento em sauacutede no acircmbito acadecircmico
As fragilidades dos meacutetodos tradicionais normativos economicistas e tecnocraacuteticos
tiacutepicos de uma visatildeo do planejamento como instrumento do Estado em situaccedilotildees de
65
concentraccedilatildeo de poder culminaram na necessidade de se apontar para novos modelos de
planejamento em que se consideravam os vaacuterios atores envolvidos o contexto
compartilhamento de poder viabilidade poliacutetica cooperaccedilatildeo entre os atores capacidade de
escuta do outro e de interaccedilatildeo e negociaccedilatildeo (RIVERA amp ARTMANN 2010)
CAMPOS (2000) em uma anaacutelise sobre parte da produccedilatildeo teoacuterica a respeito de
planejamento no Brasil propocircs-se a pensar o planejamento como modulador de incorporaccedilatildeo
tecnoloacutegica em instituiccedilotildees de sauacutede De acordo com a anaacutelise da autora a produccedilatildeo de
teorias e meacutetodos de planejamento estrateacutegico em sauacutede na deacutecada de 1990 desenvolveu-se
em pelo menos quatro linhas diferentes de acordo com o enfoque predominante
planejamento como meio da accedilatildeo comunicativa o planejamento como subsiacutedio da gestatildeo
democraacutetica e das mudanccedilas o planejamento como teacutecnica e o planejamento como meio de
intervenccedilatildeo em ambientes complexos
Diante das concepccedilotildees teoacutericas e propostas metodoloacutegicas para a aacuterea de planejamento em
sauacutede eacute possiacutevel observar duas vertentes quanto agrave relaccedilatildeo entre os sujeitos envolvidos e a
forma como flui o conhecimento produzido pela e para a accedilatildeo uma na qual haacute uma clara
separaccedilatildeo entre as pessoas que planejam e as que atuam e outra na qual planeja quem faz
(MORAES 2006) Esta uacuteltima tornou-se conhecida como planejamento participativo ou seja
aquela forma de ligar o conhecimento agrave accedilatildeo em que todos os que devem agir devem tambeacutem
tomar parte na apropriaccedilatildeo de teorias que orientem a accedilatildeo superando a tradiccedilatildeo de teacutecnicas
que separam os que planejam daqueles que executam e que manteacutem o afastamento entre o
conhecimento teacutecnico e o conhecimento praacutetico A fragmentaccedilatildeo de saberes e praacuteticas
dificulta a produccedilatildeo de respostas adequadas agraves realidades multidimensionais e complexas
presentes na aacuterea da sauacutede
O planejamento participativo envolve tambeacutem a inclusatildeo de usuaacuterios de um determinado
serviccedilo nas etapas de avaliaccedilatildeo proposiccedilatildeo e planejamento A escuta de usuaacuterios nestes
espaccedilos sugere a identificaccedilatildeo de problemas e soluccedilotildees a partir de uma visatildeo particular de
pessoas que vivenciaram o serviccedilo Natildeo permite necessariamente generalizaccedilotildees mas garante
uma maior riqueza de informaccedilotildees sugestotildees e anaacutelise da realidade de intervenccedilatildeo O
envolvimento de usuaacuterios aleacutem de um exerciacutecio democraacutetico contribui consideravelmente na
definiccedilatildeo de accedilotildees com maior exequibilidade
Com isso a teacutecnica tem potencial para operar como instrumento de promoccedilatildeo do
protagonismo social pois exige dos envolvidos abertura para mudanccedila cultural frente agrave
fragmentaccedilatildeo e segmentaccedilatildeo vertical dos saberes conhecimentos e praacuteticas reduzindo as
assimetrias tatildeo comuns nas relaccedilotildees sociais
66
Esses fatores levam a refletir que atividades de planejamento sob abordagens
participativas natildeo satildeo decisotildees e processos simples e a adoccedilatildeo de ferramentas e meacutetodos
adequados podem facilitar a sua execuccedilatildeo
O ZOPP (Zielorientiert Projectplannung) ou meacutetodo de Planejamento de Projeto
Orientado por Objetivos eacute uma teacutecnica de planejamento de intervenccedilatildeo social criada e
desenvolvida pela Sociedade Alematilde de Cooperaccedilatildeo Teacutecnica (GTZ) na deacutecada de 80 O seu
desenvolvimento atendeu a necessidade de se buscar accedilotildees mais efetivas ligadas aos fatores
mais proacuteximos agraves causas dos problemas identificados por meio da escuta cuidadosa das
pessoas envolvidas e beneficiadas pelos projetos sociais como gestores grupos beneficiaacuterios
e teacutecnicos responsaacuteveis pela implementaccedilatildeo para construccedilatildeo conjunta de decisotildees (BOLAY
1993)
Natildeo haacute muita informaccedilatildeo cientiacutefica no Brasil sobre a aplicaccedilatildeo do meacutetodo ZOPP na aacuterea
da sauacutede Em consulta agrave Biblioteca Virtual em Sauacutede usando as palavras ldquomeacutetodo ZOPPrdquo no
periacuteodo do mecircs de outubro do ano de 2015 observou-se a publicaccedilatildeo de apenas dois artigos
(BURSZTYN amp RIBEIRO 2005 MALDONADE 2009) e a maior parte das fontes
encontradas satildeo restritas a publicaccedilotildees natildeo perioacutedicas (BOLAY 1993 ZEURI 2002
MORAES 2006 BURSZTYN 2004 BROSE 1985 2010 BARROS-FILHO e col 2004)
Nesse sentido o objetivo dessa pesquisa foi descrever o desempenho do meacutetodo ZOPP
aplicado em duas unidades de atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede que fazem parte da Estrateacutegia Sauacutede
da Famiacutelia (ESF) para construir coletivamente um Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante
adequando os serviccedilos agraves necessidades e realidade dos usuaacuterios levando em consideraccedilatildeo as
necessidades de desenvolvimento de competecircncias para o trabalho colaborativo e
participativo
MEacuteTODO
Trata-se de um estudo descritivo cujo meacutetodo de coleta foi uma observaccedilatildeo participante
Essa teacutecnica possibilita ao pesquisador uma maior imersatildeo no campo para levantar
informaccedilotildees observar participar compartilhar experiecircncias atraveacutes do olhar falar sentir e
vivenciar com a finalidade de buscar as respostas e significados supostamente ocultos ou
profundos e com isso gerar as questotildees que norteiam a pesquisa
67
Duas unidades de atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede do municiacutepio de Uberlacircndia Minas Gerais
que fazem parte da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) foram selecionadas intencionalmente
com base em dados coletados por meio de pesquisa anterior a qual revelou que as diferenccedilas
entre as unidades de atenccedilatildeo primaacuteria se destacaram mais que as diferenccedilas entre as categorias
profissionais mostrando que as caracteriacutesticas de como se daacute a interaccedilatildeo entre membros das
equipes podem sobrepujar dificuldades decorrentes do modo isolado e distinto no qual cada
categoria profissional eacute formada (FAQUIM e cols 2015) Aleacutem disso as unidades
selecionadas apresentaram caracteriacutesticas comuns em termos de populaccedilatildeo assistida
condiccedilotildees semelhantes e favoraacuteveis de estrutura fiacutesica declaraccedilatildeo de interesse por parte dos
profissionais e da gestatildeo e grau favoraacutevel de colaboraccedilatildeo interprofissional
Os dados foram coletados de setembro de 2014 a marccedilo de 2015 durante uma oficina
composta de doze encontros com duraccedilatildeo de quatro horas cada conduzidas por psicoacuteloga
especialista em redaccedilatildeo e gestatildeo de projetos
O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Faculdade de Sauacutede Puacuteblica
da Universidade de Satildeo Paulo registrado na Plataforma Brasil (CAAE
15444013300005421) Sua realizaccedilatildeo foi autorizada pela Coordenaccedilatildeo de Atenccedilatildeo Primaacuteria
agrave Sauacutede da Prefeitura Municipal de Uberlacircndia Todos os participantes assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido (TCLE) Os objetivos da pesquisa foram articulados
verbalmente e por escrito de forma que foram claramente entendidos pelos participantes
Os participantes foram comunicados sobre todos os mecanismos e atividades de coleta de
dados gravaccedilotildees de viacutedeo e aacuteudio sendo que as transcriccedilotildees literais interpretaccedilotildees escritas
relatoacuterios e diaacuterios de campo foram disponibilizados
A seguir satildeo descritos a situaccedilatildeo os atores os processos e as estrateacutegias de coleta de
dados que permitiram delinear o estudo
I Situaccedilatildeo
A situaccedilatildeo-problema identificada nas praacuteticas de atenccedilatildeo agrave sauacutede durante o preacute-natal
oferecido pelas unidades de sauacutede do estudo foi a dificuldade em propiciar a sauacutede integral
com foco preventivo da matildee e do bebecirc no territoacuterio atendido A partir desse problema central
foram identificados problemas correlatos como atendimento pouco acolhedor fragmentaccedilatildeo
68
da atenccedilatildeo agrave gestante desmotivaccedilatildeo e descomprometimento da equipe e dificuldades de
abordagem interdisciplinar e da accedilatildeo multiprofissional
Essa dificuldade eacute comum na oferta de cuidados durante o preacute-natal Em um estudo com
cerca de mil pueacuterperas em uma regiatildeo metropolitana brasileira verificou-se que somente 12
delas receberam assistecircncia odontoloacutegica adequada durante o preacute-natal (SANTOS-NETO e
col 2012) Em outra pesquisa observou-se que dentistas e obstetras divergem da literatura
cientiacutefica e entre si em vaacuterias recomendaccedilotildees relacionadas agrave assistecircncia odontoloacutegica como
por exemplo uso de anesteacutesicos locais suplementaccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal e tomadas
radiograacuteficas odontoloacutegicas (ZANATA e col 2008)
Por isso a utilizaccedilatildeo de protocolos pode ser importante para diminuir essas divergecircncias e
qualificar a produccedilatildeo do cuidado em sauacutede Protocolos satildeo as rotinas dos cuidados e das accedilotildees
de gestatildeo de um determinado serviccedilo equipe ou departamento elaboradas a partir do
conhecimento cientiacutefico atual respaldados em evidecircncias cientiacuteficas por profissionais
experientes e especialistas em uma aacuterea e que servem para orientar fluxos condutas e
procedimentos cliacutenicos dos trabalhadores dos serviccedilos de sauacutede (WERNECK e col 2009)
A adoccedilatildeo de protocolos de organizaccedilatildeo dos serviccedilos e protocolos cliacutenicos eacute uma medida
recomendada para o desenvolvimento de melhores praacuteticas nos processos de trabalho em
sauacutede a fim de assegurar a seguranccedila do paciente e a qualidade do cuidado nos sistemas de
sauacutede (PAIM 2004) No acircmbito do SUS vaacuterios documentos normativos tecircm recomendado o
uso desses instrumentos como por exemplo as Normas Operacionais de Assistecircncia agrave Sauacutede
(NOAS) de 2001 e 2002 que aleacutem de definirem bases de praacutetica para a atenccedilatildeo baacutesica
propuseram a criaccedilatildeo de protocolos para a assistecircncia meacutedica a Portaria GMMS 816 de
31052005 em que o Ministeacuterio da Sauacutede constituiu Comitecirc Gestor Nacional de Protocolos
de Assistecircncia Diretrizes Terapecircuticas e Incorporaccedilatildeo de Tecnologias em Sauacutede e o Pacto
pela Sauacutede que buscou induzir a qualidade do atendimento propondo que o mesmo seja
amparado em procedimentos protocolos e instruccedilotildees de trabalho normatizados
Aleacutem desses documentos os movimentos institucionais e a expansatildeo da Estrateacutegia Sauacutede
da Famiacutelia tecircm estimulado a utilizaccedilatildeo e construccedilatildeo de protocolos para orientar as praacuteticas e
organizar as accedilotildees nos serviccedilos de sauacutede Quanto agrave sua natureza os protocolos podem ser
cliacutenicos eou de organizaccedilatildeo dos serviccedilos esses uacuteltimos satildeo instrumentos da gestatildeo dos
serviccedilos abrangendo a organizaccedilatildeo do trabalho em uma unidade e no territoacuterio os fluxos
administrativos contidos na proposta dos serviccedilos em rede os processos de avaliaccedilatildeo e a
constituiccedilatildeo do sistema de informaccedilatildeo estabelecendo as interfaces entre as diversas unidades
69
entre os niacuteveis de atenccedilatildeo (marcaccedilatildeo de consultas referecircncia e contrarreferecircncia) e com
outras instituiccedilotildees sociais (WERNECK 2009)
Para elaborar o Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante utilizaram-se teacutecnicas de planejamento
participativo adequando os serviccedilos agraves necessidades e realidade dos usuaacuterios e buscando
novas articulaccedilotildees sociais que pudessem solucionar os entraves de se oferecer um preacute-natal
que superasse o distanciamento entre os profissionais e buscasse uma maior articulaccedilatildeo das
accedilotildees atraveacutes do aumento do grau de colaboraccedilatildeo interprofissional
II Atores
Os participantes do estudo compreenderam quatro categorias de profissionais de sauacutede
(meacutedicos dentistas enfermeiros e teacutecnicos em sauacutede bucal) das unidades selecionadas
totalizando oito profissionais de sauacutede e duas gestantes usuaacuterias do SUS que realizaram o preacute-
natal e tiveram seus bebecircs na rede puacuteblica da cidade Aleacutem desses participantes estavam
inseridos nesse contexto a pesquisadora realizando uma observaccedilatildeo participante e dois
auxiliares de pesquisa
III Estrateacutegias de Coleta de Dados
Os dados foram coletados de setembro de 2014 a fevereiro de 2015 Essa coleta incluiu 40
horas de gravaccedilatildeo de uma oficina composta de doze encontros A pesquisadora participou
como instrumento primaacuterio de coleta de dados tendo um papel de observadora ativa
Utilizou-se o registro de diaacuterio de campo em caderno fornecendo relatos detalhados das
observaccedilotildees pensamentos sentimentos e percepccedilotildees das experiecircncias vividas durante todo o
processo de pesquisa Essas anotaccedilotildees de campo foram sistematicamente organizadas num
diaacuterio no qual constavam o local data horaacuterio o roteiro da atividade observada a descriccedilatildeo
dos fatos e as impressotildees
IV Processos
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Uma oficina de formaccedilatildeo com doze sessotildees utilizando o meacutetodo ZOPP foi conduzida por
profissional especializada Essa oficina foi planejada sob os princiacutepios da Educaccedilatildeo
Permanente em Sauacutede uma estrateacutegia para a organizaccedilatildeo de processos educativos dirigidos
aos trabalhadores da sauacutede em que os processos de qualificaccedilatildeo partem de necessidades
identificadas pelos trabalhadores em seus diferentes contextos dialogando com seus
conhecimentos preacutevios Essas necessidades satildeo identificadas em processos de planejamento
participativo que possibilitam a reflexatildeo sobre os contextos locais com identificaccedilatildeo de
problemas e de prioridades (HADDAD e col 1994)
A Educaccedilatildeo Permanente em Sauacutede tem sido trabalhada prioritariamente no acircmbito da
relaccedilatildeo gestatildeo-trabalhadores algumas vezes envolvendo tambeacutem professores e estudantes
algumas vezes usada como estrateacutegia pedagoacutegica na formaccedilatildeo de conselheiros todavia muito
poucas vezes usada como estrateacutegia para ampliar os encontros ldquoa superfiacutecie de contatordquo e de
produccedilatildeo muacutetua entre trabalhadores e usuaacuterios para aumentar a possibilidade de construccedilatildeo
de projetos terapecircuticos compartilhados (natildeo somente entre os profissionais mas tambeacutem
entre profissionais e usuaacuterios) que levem em conta a autonomia do usuaacuterio na conduccedilatildeo de
sua proacutepria vida (MERHY amp FEUERWERKER 2011)
Foram propoacutesitos da oficina estimular a cooperaccedilatildeo entre os diferentes profissionais e
usuaacuterias na anaacutelise da atenccedilatildeo agrave gestante propiciar a criacutetica sob diferentes perspectivas de
aspectos relacionados ao cuidado agrave sauacutede da gestante durante o preacute-natal preparando
profissionais e usuaacuterias para a construccedilatildeo de um Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante que
redundasse numa proposta de produccedilatildeo de cuidado centrado nas necessidades da gestante e
caracterizado pela accedilatildeo multiprofissional e abordagem interdisciplinar
Os doze encontros foram planejados de acordo com as etapas do meacutetodo ZOPP e tiveram
a seguinte sequecircncia (1) Anaacutelise do contexto anaacutelise dos problemas (aacutervore de problemas) e
anaacutelise dos objetivos (aacutervore de objetivos) (2) Escolha ou priorizaccedilatildeo de objetivos
alcanccedilaacuteveis (3) Planejamento (construccedilatildeo do Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante)
O meacutetodo ZOPP prevecirc a definiccedilatildeo de accedilotildees a partir de uma anaacutelise exaustiva dos
problemas causas e efeitos e a consequente reversatildeo dos problemas em objetivos resultados
esperados e accedilotildees Atraveacutes deste processo presume-se que as accedilotildees responderatildeo aos
problemas de forma mais integral e efetiva Fazem parte do meacutetodo a utilizaccedilatildeo de diferentes
teacutecnicas de visualizaccedilatildeo estrateacutegias visuais e comunicativas que promovem participaccedilatildeo
ampla e horizontalizada (como o processo de decisatildeo por consenso) e ainda subsidia a
71
construccedilatildeo de um marco loacutegico onde todos podem identificar a relaccedilatildeo entre as accedilotildees e os
resultados esperados aleacutem de outros aspectos do planejamento (responsaacuteveis parceiros
prazo indicadores riscos compromissos entre outros)
Em uma primeira etapa de aplicaccedilatildeo desta teacutecnica pede-se aos componentes do grupo que
analisem o contexto ao qual estatildeo inseridos local onde o projeto propotildee a sua intervenccedilatildeo
Esta anaacutelise parte da visatildeo sobre os problemas levantados e a inter-relaccedilatildeo entre os mesmos
Busca-se assim a identificaccedilatildeo de um problema central e de troncos e raiacutezes que
identifiquem como o problema se manifesta e se relaciona com outros problemas enquanto
causa e efeito Esta anaacutelise daacute origem a uma representaccedilatildeo visual chamada de aacutervore de
problemasrdquo Apoacutes esta construccedilatildeo e visualizaccedilatildeo propotildee-se ao grupo a reversatildeo dos
problemas em objetivos o que daacute origem a Arvore de objetivos
Estas duas ferramentas visuais resultantes de uma anaacutelise bem orientada formam a base
para o planejamento de uma intervenccedilatildeo social Servem como ldquopainel de controle e como
guia para a busca de soluccedilotildees integradas dentro de um contexto normalmente complexo como
a sauacutede Alguns preacute-requisitos satildeo necessaacuterios para que o trabalho seja efetivo como garantir
a participaccedilatildeo igualitaacuteria identificar de maneira precisa o conceito de problema garantir o
envolvimento direto dos participantes no contexto de accedilatildeo e adotar uma atitude flexiacutevel e
provisoacuteria para as relaccedilotildees de causa e efeito
Dentro da proposta de construir uma visatildeo criacutetica sobre situaccedilotildees reais de trabalho a
partir da promoccedilatildeo da participaccedilatildeo de todos os profissionais de maneira igualitaacuteria este
meacutetodo foi proposto enquanto ferramenta para a melhoria das habilidades colaborativas entre
os profissionais envolvidos Buscou-se durante as oficinas enquanto se promovia a anaacutelise e
a construccedilatildeo de uma nova proposta de trabalho a interaccedilatildeo a participaccedilatildeo a troca de
conhecimentos e de informaccedilotildees a formaccedilatildeo de um grupo de trabalho com maior
interatividade e envolvimento dos diferentes profissionais e usuaacuterias
Apoacutes a construccedilatildeo das aacutervores de problemas e objetivos (primeira etapa) seleccedilatildeo dos
objetivos alcanccedilaacuteveis para o projeto (segunda etapa) partiu-se para a terceira etapa do meacutetodo
ZOPP relativa agrave etapa de planejamento Nessa etapa construiu-se o marco loacutegico e um novo
modelo de Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante que respondesse aos problemas levantados nas
etapas anteriores e que fosse adaptado agrave realidade vivenciada pelos atores
As sessotildees foram gravadas em viacutedeo Os participantes foram observados no contexto dos
encontros da oficina sendo que o foco deste estudo foram as experiecircncias os fatos diaacuterios as
percepccedilotildees e os significados associados a essas experiecircncias durante a aplicaccedilatildeo do meacutetodo
ZOPP
72
O desempenho do meacutetodo foi aferido pelo grau de agilidade para trazer as questotildees
pertinentes ao centro da discussatildeo (foco) permitindo sua problematizaccedilatildeo em profundidade e
pela sua capacidade para manter o envolvimento dos participantes construccedilatildeo das relaccedilotildees e
tomada de decisotildees considerando a duraccedilatildeo prevista
Para capturar o desempenho as gravaccedilotildees foram auditadas e os trechos mais
significativos foram identificados para interpretaccedilatildeo O uso da videogravaccedilatildeo permitiu uma
melhoria no processo de observaccedilatildeo atraveacutes da associaccedilatildeo da captaccedilatildeo de sons e imagens
tornando possiacutevel examinar interpretar e analisar o material de pesquisa repetidas vezes e
possibilitando maior grau de exatidatildeo na coleta de informaccedilotildees (BELEI e col 2008)
RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
No primeiro encontro foram feitos os combinados entre os participantes os TCLE
assinados e realizadas as demais consideraccedilotildees eacuteticas Nesse momento o meacutetodo ZOPP foi
apresentado agrave equipe na sua estrutura e momentos foi trabalhado o conceito de ldquoproblemardquo e
apresentado o modelo de decisatildeo consensual como proposta estrateacutegica de tomada de
decisotildees O meacutetodo e a estrateacutegia de decisatildeo consensual foram apresentados com a finalidade
de facilitar a anaacutelise de situaccedilotildees complexas e planejar intervenccedilotildees de transformaccedilatildeo que
possam ser facilmente comunicadas avaliadas e compartilhadas Aleacutem disso buscou-se
conhecer as expectativas dos participantes em relaccedilatildeo ao projeto Os fragmentos de algumas
narrativas descritas a seguir ilustram momentos do primeiro encontro
rdquo O meacutetodo ZOPP eacute uma ferramenta que contribui para a organizaccedilatildeo de ideias
diversas rumo a uma visatildeo geral e consensual ele tem a finalidade de analisar
situaccedilotildees complexas e planejar intervenccedilotildees de transformaccedilatildeo que possam ser
facilmente comunicadas avaliadas e compartilhadasrdquo
rdquo No primeiro momento vamos pensar sobre a visatildeo de cada um sobre os diversos
problemas a organizaccedilatildeo dos mesmos nas suas relaccedilotildees de causa e efeito no
segundo momento faremos a reversatildeo dos problemas em objetivos resultados e accedilotildees
e no terceiro momento pensaremos nas escolhas estrateacutegias e accedilotildeesrdquo
rdquoO que ficou do primeiro encontro foi muitas expectativas saber o que a gente vai
conseguir construir para que haja mudanccedilas no preacute-natal haacute muitas coisas que
depende da vontade da gestanterdquo
Na construccedilatildeo de um modelo participativo para avaliaccedilatildeo do Programa de Sauacutede do
Adolescente utilizando metodologias participativas incluindo o ZOPP BURSZTYN e col
73
(2005) ressaltaram que o envolvimento da equipe como um todo favorece a valorizaccedilatildeo e
integraccedilatildeo dos profissionais agiliza as discussotildees e permite o retorno aacutegil dos resultados uma
vez que este se daacute no proacuteprio processo de discussatildeo
Discutiu-se sobre a formaccedilatildeo de uma equipe enquanto evoluccedilatildeo de um grupo de
trabalho evidenciando as diferenccedilas entre esses Ressaltou-se que um grupo eacute um conjunto de
pessoas com interesses diversos e alguns coincidentes que tecircm responsabilidades nas tarefas
e consultam entre si e eventualmente dividem problemas jaacute a equipe corresponde a um
conjunto de pessoas que tecircm interesses compartilhados tecircm responsabilidades no processo e
planejam e se complementam frente agraves diversas situaccedilotildees Segue um registro do diaacuterio de
campo
ldquoNatildeo existe um funcionamento de equipe completamente estaacutevel existe um estado
de equipe ora a gente estaacute funcionando como equipe e ora a gente estaacute funcionando
como um grupo O objetivo eacute que a aqui noacutes podemos participar mais como equipe do
que como grupordquo (Notas do diaacuterio de campo)
A conduccedilatildeo dos encontros foi no sentido de facilitar a anaacutelise a reflexatildeo coletiva e o
trabalho cooperativo dos participantes valendo-se da metodologia escolhida e dos temas
abordados para o desenvolvimento de habilidades de comunicaccedilatildeo cooperaccedilatildeo e
interdisciplinaridade
Atraveacutes do meacutetodo a equipe realizou trecircs etapas de anaacutelise em relaccedilatildeo agraves instituiccedilotildees
envolvidas aos principais problemas e aos objetivos o que possibilitou a construccedilatildeo de uma
visatildeo compartilhada coletivamente e norteou a fase de planejamento cujos resultados satildeo
descritos a seguir
Anaacutelise do Contexto (ou Anaacutelise de envolvimento)
Na primeira etapa do meacutetodo chamada Anaacutelise de Envolvimento a equipe realizou um
reconhecimento profuso e detalhado da realidade local exposiccedilatildeo das experiecircncias relativas a
vivecircncia direta da situaccedilatildeo e uma reflexatildeo sobre a problemaacutetica do cenaacuterio institucional
(principais problemas caracteriacutesticas potenciais processo histoacuterico do territoacuterio cultura) que
motivou a equipe a se reunir
74
Com relaccedilatildeo aos envolvidos MORAES (2006) ressaltou uma caracteriacutestica do meacutetodo
ZOPP que pressupotildee que planejamento e implementaccedilatildeo natildeo se separam Portanto os
potenciais beneficiaacuterios dos planos e programas devem ser parte ativa no processo de
planejamento juntamente com a equipe teacutecnica A participaccedilatildeo de todos os envolvidos com a
situaccedilatildeo problemaacutetica a ser enfrentada no planejamento aumenta as chances de sucesso do
plano a ser executado e pocircde ser evidenciada e fragmentos de algumas narrativas dos
participantes
rdquoesse projeto permitiu que os profissionais de sauacutede que estatildeo na ponta elaborem
pensem discutam e executem o protocolo que estatildeo utilizandordquo
rdquopermitiu que o trabalhador pensasse e natildeo soacute executasse deu a ele a oportunidade
de fazer parte de ser inserido naquilo que ele fazrdquo
rdquoo projeto foi transformador ele permitiu que a equipe conversasse e pensasse
sobre seu processo de trabalho e propusesse mudanccedilas foi uma praacutetica nova
ningueacutem nunca tinha pensado no protocolo e muito menos pensado em alternativas e
propostas que fossem diferentes entatildeo eu acho que isso empoderou a equipe e foi
fundamental para mudar as relaccedilotildees de trabalho e mudar a forma como os
profissionais se relacionamrdquo
rdquoesse projeto foi pra mim uma experiecircncia de ousadia no sentido em que ele ousou
em aplicar algumas teacutecnicas de gestatildeo ele empoderou as pessoas que estatildeo na base
do trabalho cotidiano ele empoderou os usuaacuteriosrdquo
Nessa primeira etapa que demandou um encontro de quatro horas fez-se um mapeamento
das possiacuteveis organizaccedilotildees grupos de gestantes accedilotildees voltadas para o preacute-natal profissionais
que estavam diretamente envolvidos com a situaccedilatildeondashproblema e a partir disso buscou-se
uma visatildeo compartilhada entre os participantes sobre as caracteriacutesticas da situaccedilatildeo-problema e
a necessidade de um esforccedilo conjunto para solucionaacute-la
Essa etapa forneceu um mapeamento institucional que indicou as organizaccedilotildees instacircncias
e pessoas que estavam envolvidas com a situaccedilatildeo-problema tanto no niacutevel local das unidades
de sauacutede quanto na gestatildeo da rede buscando identificar os pontos de apoio e parcerias
possiacuteveis resistecircncias e recursos potencialmente disponiacuteveis Nesse momento foi importante a
presenccedila de representantes da gestatildeo em especial vinculados agrave sauacutede da mulher como
convidados em alguns encontros ratificando o apoio institucional agrave execuccedilatildeo do projeto
Aleacutem disso essa fase teve um importante papel com relaccedilatildeo agrave psicologia dos processos
grupais Como o meacutetodo reuniu participantes que habitualmente pouco se conheciam essa
etapa foi importante para elevar o conhecimento das pessoas sobre cada um dos participantes
e exercitar o trabalho participativo antes que atividades de reflexatildeo e anaacutelise potencialmente
mais conflitivas acontecessem (BROSE 2010)
75
Anaacutelise de Problemas
Com a apreciaccedilatildeo do contexto realizada a equipe passou para o segundo momento
analiacutetico que demandou dois encontros de quatro horas Foram listados os principais
problemas relacionados agrave atenccedilatildeo ao preacute-natal e em seguida procedeu-se uma detalhada
reflexatildeo sobre as inter-relaccedilotildees causas e efeitos fornecendo um quadro analiacutetico da situaccedilatildeo
no momento como previsto pela metodologia proposta
Para MORAES (2006) a problematizaccedilatildeo na orientaccedilatildeo do trabalho deve consistir na
provocaccedilatildeo do debate ou anaacutelise por meio de uma pergunta a fim de levar os participantes a
refletir e opinar sobre um determinado tema As perguntas devem ser usadas para a conduccedilatildeo
mais geral do debate devem ser formuladas pelo moderador e preparadas antecipadamente
para aprofundar a discussatildeo
rdquoprecisamos definir o que eacute um problema um problema tem sempre dois aspectos
um objetivo que eacute a materialidade do problema a sua existecircncia a sua manifestaccedilatildeo
real tal qual ela se apresenta e um subjetivo que eacute o sofrimento dor anguacutestia
envolvimento Para ser considerado problema ele tem que me afetar tem que nos
afetarrdquo
rdquoVocecirc identifica um ou mais problemas relacionados agrave atenccedilatildeo integral agrave gestante
Isso te afeta Vocecirc se sente responsaacutevel na busca de soluccedilotildees frente a estes
problemasrdquo (Notas do diaacuterio de campo)
Nessa fase a equipe foi conduzida pela moderadora a problematizar as caracteriacutesticas do
cuidado oferecido agraves gestantes nas unidades propiciando a reflexatildeo sobre as dificuldades e o
grau de comprometimento da atenccedilatildeo integral os saberes fragmentados e compartimentados
o desafio da globalidade os determinantes sociais do processo sauacutede-doenccedila a fragmentaccedilatildeo
da atenccedilatildeo as representaccedilotildees das gestantes e da populaccedilatildeo sobre os problemas de sauacutede a
baixa qualidade nos serviccedilos de sauacutede a pouca correspondecircncia ao modelo de atenccedilatildeo
integral agrave sauacutede centrado nas necessidades do paciente os iacutendices de morbimortalidade
materno-infantil a insuficiecircncia da intersetorialidade a baixa efetividade dos sistemas de
sauacutede e baixo niacutevel de resolutividade
76
Inicialmente cada participante escreveu livremente os problemas que encontra na atenccedilatildeo
integral agrave gestante Em seguida em pequenos grupos apresentaram os pontos de vista
individuais confrontando-os e reescrevendo os que apresentavam pontos comuns Apoacutes estas
duas etapas todos juntos leram reescreveram e ordenaram os problemas localizando-os
enquanto causas problema central ou efeitos Para os resultados dessa anaacutelise apresentam-se
alguns trechos das narrativas transcritas com unidades de significado relevantes que levaram agrave
identificaccedilatildeo dos principais problemas
Problemas identificados dificuldades de abordagem multiprofissional e rotinas satildeo pouco
compartilhadas
rdquoa gente natildeo conversa sobre as gestantes apesar da gente se comunicar a gente
natildeo conversa sobre o que eu estou fazendo e o que ela estaacute fazendo no pacienterdquo
rdquoprecisamos mudar o preacute-natal tem que ser de todo mundo do meacutedico do
enfermeiro do dentista de todo mundo precisamos compartilhar as accedilotildees a gestante
tem que ter uma rotina de passar por todo mundo da unidaderdquo
Problemas identificados desmotivaccedilatildeo e ldquodesrdquocomprometimento
ldquohaacute uma dificuldade de comunicaccedilatildeo no acompanhamento das atividades da
gestante mesmo a gente trabalhando em equipe a gente natildeo se comunica natildeo sei se a
paciente jaacute foi na dentista e a dentista natildeo sabe se a paciente estaacute frequentando
direitinho se faltou ou natildeordquo
Problemas identificados accedilotildees concentradas no dentista usuaacuterias desconhecem e natildeo
aceitam o TSB
ldquoTem certas coisas que a TSB faz que desafoga a agenda ela vai fazer uma
profilaxia ela vai retirar os pontos fazer uma orientaccedilatildeo uma escovaccedilatildeo enquanto
eu estou atendendo um paciente isso causa uma rotatividade maior no
atendimentordquo
Outras preocupaccedilotildees desse encontro aleacutem da identificaccedilatildeo dos problemas foram
fortalecer a relaccedilatildeo entre os participantes e o trabalho em equipe evitar que os participantes
se ativessem agrave funccedilatildeo ou cargo para se expressarem facilitar a espontaneidade na expressatildeo
de ideias pessoais para consolidar a expressatildeo grupal apresentar novamente o meacutetodo com
maior clareza para que todos pudessem participar da mesma forma e garantir a distribuiccedilatildeo da
palavra para evitar a ldquoconcentraccedilatildeo de poderrdquo ou o ldquomonopoacutelio da verdaderdquo uma vez que
nesse momento era possiacutevel perceber aqueles que se expressavam com maior facilidade e
outros que se colocavam de maneira tiacutemida e retraiacuteda
Analisando a produccedilatildeo do cuidado em sauacutede MERHY (2002) comentou que eacute no
encontro entre usuaacuterio e profissional que o cuidado eacute produzido e consumido em ato Nessa
77
relaccedilatildeo de encontro haacute um espaccedilo estrateacutegico para as mudanccedilas no modo de produzir sauacutede
permitindo que se coloque o usuaacuterio com suas necessidades no centro da atenccedilatildeo para
produccedilatildeo do cuidado Apesar das diferenccedilas de contexto e das especificidades da relaccedilatildeo entre
usuaacuterio e profissional requeridas no cuidado agrave sauacutede pode-se considerar que o encontro entre
usuaacuterio e profissional em atividades de planejamento pode permitir tambeacutem mudanccedilas nas
condiccedilotildees em que ocorre a produccedilatildeo do cuidado agrave sauacutede favorecendo uma abordagem
centrada nas necessidades da gestante
Essa etapa possibilitou aos participantes e em especial agraves usuaacuterias expor livremente suas
anguacutestias Ao colocar essas questotildees no centro da discussatildeo em relaccedilatildeo agrave situaccedilatildeo-problema
buscou-se identificar na coletividade ou seja de modo compartilhado possiacuteveis soluccedilotildees
com chance de ecircxito para as quais o indiviacuteduo isoladamente natildeo tinha uma resposta Por
outro lado essa etapa potencialmente conflitiva apresentou pontos de vista diferentes e
interpretaccedilotildees opostas sobre a realidade As usuaacuterias tiveram oportunidade de expor as
maiores dificuldades que enfrentaram durante a realizaccedilatildeo do preacute-natal na rede bem como as
experiecircncias positivas e pontos fortes Essas informaccedilotildees foram importantes subsiacutedios para se
pensar numa proposta nova que correspondesse agraves necessidades da populaccedilatildeo
Problemas identificados Gestantes natildeo comparecem agraves consultas pouco conhecimento
sobre direitos da gestante crenccedilas e medos dificultam ida ao dentista
rdquo Esse horaacuterio natildeo daacute pra vir o sol eacute quente na cabeccedilardquo
ldquotem hora que a gente tem que escolher qual consulta vir porque eles marcam com
o meacutedico enfermeiro tem que vir tirar sangue tudo em horaacuterio diferente fica difiacutecil
faltar tanto no trabalho meu patratildeo natildeo aceita tanto atestadordquo
rdquoMinha matildee falava assim Natildeo vocecirc natildeo vai mexer de tratar dente natildeo porque
vocecirc estaacute graacutevida se vocecirc tratar dente agora tomar anestesia isso pode fazer malrdquo
rdquo Eu tive um trauma de quando era pequena porque custei a ir tratar de dente e
quando fui tratar eu fui presa na cadeira com doze anos para arrancar dente e entatildeo
eu tenho assim uma memoacuteria triste da minha primeira vez no dentistardquo
PENHA amp MAGAJEWSKI (2012) afirmaram que haacute inegaacuteveis avanccedilos no exerciacutecio do
controle social exercido pela sociedade civil organizada trabalhadores e gestores do SUS
apesar do envolvimento ainda pequeno dos trabalhadores de sauacutede e dos usuaacuterios no dia-a-dia
da gestatildeo dos serviccedilos de sauacutede A gestatildeo participativa aleacutem de agregar mais legitimidade agraves
accedilotildees setoriais e sustentaccedilatildeo para os programas e poliacuteticas propostas tem como objetivo
assegurar a inclusatildeo de novos atores poliacuteticos na cena da sauacutede e ampliar a possibilidade de
78
escuta das necessidades dos usuaacuterios e entidades organizadas da sociedade civil conferindo
maior densidade ao processo de democratizaccedilatildeo da sociedade brasileira
A teacutecnica visual como meio auxiliar dessa etapa foi a construccedilatildeo de uma ldquoaacutervore de
problemasrdquo que mapeou os problemas elencados pela equipe ressaltando suas principais
relaccedilotildees causais na visatildeo coletiva Para essa construccedilatildeo foi identificado o problema central e
a partir dele os problemas relacionados agrave unidade de sauacutede agraves gestantes e agrave equipe e na
sequecircncia os efeitos e as causas Nesse desenho arboacutereo o problema central identificado pela
equipe ldquodificuldade em garantir a sauacutede integral com foco preventivo da matildee e do bebecirc no
territoacuterio atendidordquo foi colocado no centro do diagrama representando o tronco Suas causas
ficaram distribuiacutedas hierarquicamente na parte inferior representando as raiacutezes e os seus
efeitos na parte superior representando as folhas da aacutervore (Figura 1)
A partir desse problema central foram elencadas as causas relacionadas agrave unidade de
sauacutede agraves gestantes e agrave equipe e os consequentes efeitos representados na figura 2
Os procedimentos adotados nessa etapa do meacutetodo foram marcantes para os participantes
Depois de identificado o problema central e iniciado o processo de estabelecer a relaccedilatildeo
causa-efeito na aacutervore de problemas os participantes tenderam a ficar ansiosos e apreensivos
mas ao mesmo tempo manifestaram satisfaccedilatildeo ao verem a construccedilatildeo coletiva da aacutervore de
problemas mostrando conhecimento acurado do contexto ao qual estavam inseridos
Entende-se que alguns problemas poderiam ser trabalhados de forma mais exaustiva no
entanto o grupo decidiu limitar a discussatildeo ao niacutevel do aceitaacutevel pelo grupo enquanto um real
problema considerando os pontos de vista diferentes e os diferentes limites de anaacutelise como
o limite de tempo do encontro o cansaccedilo a ausecircncia de alguns dados e alguns limites de
conhecimento teacutecnico e teoacuterico
Anaacutelise de Objetivos
Diante da aacutervore de problemas desenhada os problemas elencados as causas e os efeitos
do problema central foram transformados em objetivos e convertidos em objetivos
especiacuteficos resultados esperados e objetivos gerais Os objetivos especiacuteficos e resultados
esperados resultaram das accedilotildees e dos processos formulados no protocolo de organizaccedilatildeo de
serviccedilo e em relaccedilatildeo aos objetivos gerais foram considerados objetivos parcialmente
79
atendidos pelo projeto posto que dependiam de outras accedilotildees e de compromissos institucionais
e coletivos que ultrapassavam o alcance do mesmo
Assim a aacutervore de problemas (negativo) foi transformada em aacutervore de objetivos
(positivo) onde cada problema foi convertido em um objetivo Dessa maneira fez-se a
passagem de uma visatildeo essencialmente negativa baseada nos problemas para uma visatildeo
conjunta positiva de uma situaccedilatildeo futura promissora e de possiacuteveis soluccedilotildees a serem
almejadas
Nesse momento foi importante conduzir a equipe em concentrar apenas no que era
considerado desejaacutevel ou seja na construccedilatildeo de uma representaccedilatildeo da realidade como
deveria ser sem pensar no projeto e nem na viabilidade dos objetivos
Essa etapa de transposiccedilatildeo de uma situaccedilatildeo-problema para uma situaccedilatildeo-objetivo teve
tambeacutem a finalidade de verificar e reavaliar os problemas levantados tendo em vista que na
impossibilidade de reverter um problema em objetivo era necessaacuterio rever e reescrever o
problema Problemas com ausecircncia de soluccedilatildeo ou que tinham sua soluccedilatildeo fora da
governabilidade da equipe precisaram ser repensados dentro de um contexto de
hierarquizaccedilatildeo ou formulados de maneira mais adequada abrindo-se a possibilidade de
soluccedilotildees alternativas
Dessa forma a teacutecnica visual dessa etapa foi a construccedilatildeo de uma ldquoaacutervore de objetivosrdquo
que mapeou os objetivos correspondentes a cada situaccedilatildeo-problema propondo-se uma
estrateacutegia alternativa (Figura 3)
O objetivo geral foi ldquoampliar a garantia agrave sauacutede integral com foco preventivo da matildee e do
bebecirc no territoacuterio atendidordquo e a partir desse os objetivos relacionados agrave unidade de sauacutede agraves
gestantes e agrave equipe foram identificados e mostrados na figura 4
Alguns pontos foram identificados na aacutervore de objetivos com uma ressalva de duacutevida ()
como por exemplo melhorar o acesso aos materiais necessaacuterios ao acompanhamento preacute-
natal menor rotatividade dos profissionais e sensibilizar o empregador Apesar de a equipe ter
identificado como objetivos que extrapolavam seu alcance e sua governabilidade por decisatildeo
coletiva decidiu-se mantecirc-los como forma de chamar a atenccedilatildeo da gestatildeo para necessidade de
um olhar para as decisotildees institucionais relativas agrave gestatildeo de pessoas de recursos e
envolvimento intersetorial que poderiam influenciar a qualidade do cuidado oferecido
O intuito foi que a equipe alcanccedilasse uma construccedilatildeo coletiva embasada firmemente em
um entendimento comum respeitando-se a percepccedilatildeo de todos os integrantes acerca da
realidade e contexto nos quais estavam inseridos
80
A Escolha
A aacutervore de objetivos apresentou um quadro amplo e complexo uma visatildeo do futuro de
como seria a realidade sem aqueles problemas identificados A equipe aproveitou bem os
espaccedilos de diaacutelogo possibilitado pelo meacutetodo o que refletiu na identificaccedilatildeo de
complexidades que extrapolaram o seu raio de accedilatildeo e sua governabilidade o que pode ser
comum durante a aplicaccedilatildeo do meacutetodo ZOPP quando a equipe de trabalho consegue
aprofundar a reflexatildeo e manter o foco da discussatildeo
Nessa etapa os participantes refletiram sobre uma escolha consciente de quais objetivos
diante da complexidade do quadro deveriam ser priorizados e alcanccedilaacuteveis para construccedilatildeo de
um Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante
Para auxiliar a equipe e nortear as escolhas foi feita uma discussatildeo sobre os pontos de
apoio e de parceria e os recursos potencialmente disponiacuteveis e com base em uma reflexatildeo
consensual procedeu-se agrave etapa de escolha para definir a melhor estrateacutegia de intervenccedilatildeo que
teria chance de obter sucesso nos processos de mudanccedila da realidade
Assim os participantes identificaram as possiacuteveis soluccedilotildees alternativas selecionaram as
estrateacutegias do projeto determinaram as estrateacutegias a serem adotadas a partir de criteacuterios
limitados pelo proacuteprio projeto identificando aqueles objetivos que natildeo eram possiacuteveis de
serem alcanccedilados devido agrave limitaccedilatildeo de recursos (indesejaacuteveis e inviaacuteveis) e tambeacutem
identificando as alternativas que segundo a equipe representavam as melhores estrateacutegias do
projeto considerando a limitaccedilatildeo de recursos probabilidade de ecircxito relaccedilatildeo entre o custo
do esforccedilo e o benefiacutecio potencial riscos sociais e mobilizaccedilatildeo de praacuteticas colaborativas
Diante da escolha dos objetivos e das estrateacutegias a serem implementadas a equipe passou
para a fase de planejamento
O Planejamento O Marco Loacutegico e a Construccedilatildeo do Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante
A segunda fase do meacutetodo ZOPP consistiu de um processo de detalhamento passo a passo
para a construccedilatildeo do marco loacutegico ou quadro loacutegico que eacute um instrumento de gestatildeo de um
81
projeto utilizado para melhor visualizar o planejamento de accedilotildees e as relaccedilotildees que se
estabelecem entre as accedilotildees e os objetivos
Haacute vaacuterias maneiras de representar este marco loacutegico e os elementos principais satildeo
objetivos accedilotildees metas indicadores e condicionantes Entre esses um elemento muito
importante foi a definiccedilatildeo dos indicadores que permitiriam a afericcedilatildeo o monitoramento e
avaliaccedilatildeo do projeto indicando as medidas corretivas necessaacuterias A construccedilatildeo do marco
loacutegico partiu de uma anaacutelise exaustiva de uma situaccedilatildeo e foi resultado de uma compreensatildeo
global e das escolhas das accedilotildees possiacuteveis a serem realizadas dentro da situaccedilatildeo e do contexto
A construccedilatildeo do marco loacutegico foi baseada nas informaccedilotildees compartilhadas durante os
encontros sobretudo apoacutes a elaboraccedilatildeo conjunta da aacutervore de problemas e aacutervore de
objetivos e serviu como um painel de controle da implementaccedilatildeo do protocolo que foi
visualizado avaliado e revisto sempre que necessaacuterio Um bom acompanhamento do projeto
a partir deste documento foi essencial para garantir o sucesso dos objetivos
Como exemplo de um dos eixos horizontais do marco loacutegico pode-se citar que para o
objetivo ldquoaumentar a adesatildeo das pacientes a continuidade e a qualidade do cuidado no preacute-
natalrdquo as principais accedilotildees foram fazer busca ativa a gestantes faltantes e puacuteblicos especiacuteficos
e aumentar a adesatildeo aos procedimentos preventivos em sauacutede bucal durante a gestaccedilatildeo para
isso as metas definidas foram aumentar em 50 o nuacutemero de gestantes que completam o preacute-
natal no novo protocolo e aumentar em 50 a frequecircncia nas consultas em atividades de
sauacutede bucal Para essas metas alguns indicadores definidos foram nuacutemero de visitas de
gestantes faltantes e grupos especiacuteficos (trabalhadoras adolescentes ou em drogadicccedilatildeo)
nuacutemero de consultas de preacute-natal nuacutemero de gestantes atendidas pela equipe de sauacutede bucal e
tratamento de sauacutede bucal completado E por uacuteltimo os condicionantes estabelecidos adesatildeo
dos agentes comunitaacuterios de sauacutede tempo dos demais profissionais para acompanhar as
visitas organizaccedilatildeo da agenda da equipe e trabalho compartilhado da equipe de sauacutede bucal
A partir dessas trecircs principais ferramentas visuais geradas pela aplicaccedilatildeo do meacutetodo
ZOPP aacutervore de problemas aacutervore de objetivos e marco loacutegico a equipe passou para a nova
fase de construccedilatildeo coletiva de um novo Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante que atendesse os
objetivos prioritaacuterios relacionados agrave organizaccedilatildeo dos serviccedilos sob governabilidade da equipe
multiprofissional e levando em consideraccedilatildeo o desenvolvimento de competecircncias para o
trabalho colaborativo
O Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede da Gestante
82
A construccedilatildeo coletiva desse protocolo levou em consideraccedilatildeo os conhecimentos
cientiacuteficos as experiecircncias dos profissionais as caracteriacutesticas da realidade local e a
colaboraccedilatildeo interprofissional como ferramenta para melhorar a qualidade da atenccedilatildeo integral
e do cuidado oferecido agraves gestantes buscando superar a accedilatildeo uniprofissional isolada e a
abordagem disciplinar
Durante as sessotildees da oficina foram detectadas necessidades cognitivas e atitudinais
identificadas pelos trabalhadores no contexto do planejamento participativo durante a
construccedilatildeo do Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede da Gestante As principais necessidades
levantadas pela equipe foram sobre redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede atenccedilatildeo colaborativa e centrada
na gestante e na famiacutelia accedilatildeo multiprofissional trabalho em equipe na atenccedilatildeo primaacuteria agrave
sauacutede colaboraccedilatildeo interprofissional conhecimento de outras experiecircncias bem sucedidas de
rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede no SUS para a gestante organizaccedilatildeo da assistecircncia ao preacute-natal no
Estado de Minas Gerais linhas guias protocolos de cuidado agrave sauacutede e de organizaccedilatildeo do
serviccedilo estrateacutegias de educaccedilatildeo em sauacutede gestante-centrada (rodas de conversa)
planejamento familiar direitos sociais relacionados agrave gestaccedilatildeo formaccedilatildeo de viacutenculo com a
gestante e sua famiacutelia gravidez na adolescecircncia gestantes drogaditas mortalidade materno-
infantil no contexto do estudo aleitamento materno rotinas de atenccedilatildeo ao preacute-natal
intercorrecircncias da gravidez situaccedilotildees especiais fatores de risco sinais de alerta tipos de
parto e atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal da gestante
Para suprir essas necessidades foram planejados e executados processos de qualificaccedilatildeo a
partir dos conhecimentos preacutevios da equipe e baseados na estrateacutegia de Educaccedilatildeo Permanente
em Sauacutede Foram identificadas possiacuteveis referecircncias teacutecnicas (especialistas) como apoios
dentro da proacutepria rede municipal de sauacutede como forma de promover o envolvimento de
apoiadores no projeto fortalecendo o seu reconhecimento
rdquoprecisamos de uma capacitaccedilatildeo com a odontologia pra poder alinhar meacutedico
sempre morreu de medo de liberar a gestante para o tratamento odontoloacutegico e as
pacientes tambeacutem tinham certo receio Esses protocolos tecircm que ser alinhados natildeo
adianta eu falar uma liacutengua aqui e outra laacuterdquo (Notas do diaacuterio de campo)
Associados aos processos de qualificaccedilatildeo e como forma de amparar as discussotildees para a
construccedilatildeo do protocolo foram empregados diretrizes do SUS documentos do Ministeacuterio da
Sauacutede Linhas Guias e referecircncias cientiacuteficas e tecnoloacutegicas acerca da temaacutetica Aleacutem disso
83
em um dos encontros os participantes trocaram experiecircncias com profissionais do programa
de atenccedilatildeo agrave gestante da Comunidade de Paraisoacutepolis na regiatildeo sul do municiacutepio de Satildeo
Paulo sob gerecircncia da Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Albert Einstein
Considerando esses aspectos os protocolos de forma geral tecircm alcances e limites e
devem ser revistos periodicamente com base na avaliaccedilatildeo dos resultados de sua
implementaccedilatildeo do progresso do conhecimento cientifico e tecnoloacutegico e das necessidades de
sauacutede da populaccedilatildeo que tendem a sofrer importantes alteraccedilotildees num contexto de transiccedilatildeo
demograacutefica e epidemioloacutegica
Os protocolos natildeo devem ser utilizados como instrumento de engessamento da praacutetica
profissional mas como uma fonte-guia capaz de ajudar decisotildees compartilhadas Nesse
sentido os profissionais devem estar preparados para enfrentar situaccedilotildees imprevistas sem
perder de vista os objetivos de um processo de trabalho integrado
Este protocolo foi concebido como um protocolo de organizaccedilatildeo dos serviccedilos abrangendo
principalmente o fluxo das gestantes e a dinacircmica do processo de trabalho e contempla
quatro momentos a entrada da mulher com suspeita de gravidez na rede o acolhimento na
unidade de sauacutede o diagnoacutestico da gravidez e na sequecircncia o fluxo do preacute-natal
multiprofissional dentro de uma perspectiva de colaboraccedilatildeo interprofissional
Um dos momentos mais significativos do protocolo eacute uma atividade de grupo
multiprofissional sob uma abordagem interdisciplinar prevista para ser realizada mensalmente
nas unidades de sauacutede Nessa atividade todos os profissionais atuam em conjunto com o
objetivo de criar um ambiente de apoio e acolhimento agraves gestantes criar viacutenculo favorecer a
inclusatildeo a escuta e uma aproximaccedilatildeo entre profissionais e gestantes para se atentar aos seus
valores percepccedilotildees e comportamentos
ldquoideia eacute englobar todos os profissionais da equipe e envolvecirc-los no cuidado da
gestante com responsabilidade toda a equipe deve estar mais integrada estar
sabendo o que estaacute acontecendordquo
rdquoa ideia que a gente teve eacute tornar o atendimento com a gestante mais
multiprofissional que todos tivessem responsabilidade em cima do preacute-natal focar
nos atendimentos para que ela natildeo necessite voltar na unidade vaacuterias vezes tentando
assim aumentar a adesatildeo do tratamentordquo
ldquo seria uma roda de conversa algo mais informal mas todos os profissionais
estariam laacute com as gestantes para saber o que elas precisamrdquo
84
Essa atividade inicia-se com uma roda de conversa gestante-centrada incluindo a escuta
partilha diaacutelogo e o autocuidado apoiado como base da accedilatildeo educativa em sauacutede O
autocuidado apoiado envolve accedilotildees educacionais e de intervenccedilotildees de apoio para aumentar a
confianccedila e as habilidades das gestantes em gerenciar seus problemas o que inclui o
monitoramento regular das condiccedilotildees de sauacutede o estabelecimento de metas a serem
alcanccediladas e o suporte para a soluccedilatildeo desses problemas Os principais objetivos do
autocuidado apoiado satildeo propiciar agraves gestantes a apropriaccedilatildeo de conhecimentos e habilidades
para identificar as fases da gestaccedilatildeo as mudanccedilas que seratildeo vivenciadas e ajudar a decidir a
melhor forma de vivenciar esse momento incluindo uma visatildeo criacutetica sobre os benefiacutecios e
malefiacutecios de certos comportamentos para a sua sauacutede e de seu bebecirc (MORRISON 2007)
Na sequecircncia as gestantes satildeo conduzidas para as diferentes consultas especializadas
individuais de acordo com as necessidades elencadas para o seu periacuteodo gestacional Esse
modelo de concentraccedilatildeo das atividades de grupo e de consultas em um uacutenico momento partiu
da anaacutelise de alguns problemas consensuais como o natildeo comparecimento das gestantes nas
atividades preventivas falta das gestantes nas consultas odontoloacutegicas consultas e
procedimentos agendados em diferentes dias dificuldade de liberaccedilatildeo dos empregadores para
diversas consultas de preacute-natal e a necessidade premente de se criar um momento dentro da
unidade que favorecesse as praacuteticas colaborativas interprofissionais Para a gestante
trabalhadora facilita a concentraccedilatildeo de exames e consultas especializadas com vaacuterios
profissionais em um uacutenico periacuteodo do dia (a escolha recaiu sobre o periacuteodo da manhatilde) e para
os profissionais esse momento dedicado agraves gestantes favorece o trabalho em equipe integra
os profissionais de diferentes aacutereas articula accedilotildees de cooperaccedilatildeo flexibiliza a divisatildeo do
trabalho reorganiza o processo de trabalho e favorece um modelo de atenccedilatildeo integral agrave sauacutede
A pesquisadora e as auxiliares de pesquisa registraram as observaccedilotildees e principais falas
dos participantes observaram o comportamento e o desempenho do grupo durante a
realizaccedilatildeo das tarefas propostas pela facilitadora contribuiacuteram para o registro visual dos
resultados das anaacutelises e discussotildees estiveram atentas para observar a interaccedilatildeo dos
participantes o engajamento dos mesmos nas discussotildees e debates os depoimentos a
integraccedilatildeo dos mesmos e a maneira com a qual eles colaboravam na construccedilatildeo das tarefas
propostas
ldquonossa eu nem sabia que sabia tantordquo
rdquoconstruir o protocolo envolveu todos da equipe inclusive com a participaccedilatildeo das
usuaacuterias isso foi muito importante a gente tambeacutem considerar o lado delas melhor
ainda foi coloca-lo em praacutetica ver o projeto sair do papel e realmente acontecer foi
85
fantaacutestico todos estatildeo muito envolvidos em fazer o melhor possiacutevel trazer o maior
nuacutemero de gestantes e as proacuteprias gestantes ficaram muito felizes com os grupos foi
fantaacutestico ter unido todas as especialidadesrdquo
rdquopara as gestantes eacute uma forma de socializarem com outras mulheres da
comunidade que tambeacutem estatildeo graacutevidas compartilharem as anguacutestias que satildeo
diferentes mas que estatildeo em um ciacuterculo comum e poder ter esse espaccedilo de troca um
espaccedilo de seguranccedila de que ela sabe que pode falar e natildeo seraacute repreendida
criticadardquo
rdquoQuando a gente abre o coraccedilatildeo a gente faz a diferenccedila eu falava que a culpa da
falta de adesatildeo das gestantes eram delas hoje eu vejo tem que partir da genterdquo
rdquorepresentou pra mim uma valorizaccedilatildeo do profissional TSB a importacircncia de ter o
profissional TSB ali auxiliando e estimulando bons haacutebitos ensinando cooperando
com a gestante e incentivando melhoriasrdquo
rdquoa gente conseguiu trabalhar em equipe claro que pode melhorar mas assim teve
interaccedilatildeo entre a equipe natildeo daacute pra fazer o protocolo sozinho entatildeo busca uma
aproximaccedilatildeo maior da equiperdquo
rdquoantes a gente natildeo tinha um protocolo natildeo tinha reuniotildees mensais na unidade do
PSFrdquo
(Notas do diaacuterio de campo participante sobre o trabalho coletivo
realizado)
rdquoolha eu nunca tinha visto uma programaccedilatildeo para os usuaacuterios que a sala (de
reuniatildeo) tivesse ficado tatildeo bonitinha foi a primeira vez e olha que estou aqui desde
que fundou essa unidaderdquo (Notas do diaacuterio de campo percepccedilatildeo
espontacircnea do porteiro da Unidade de Sauacutede)
Limites e alcances do meacutetodo ZOPP
O meacutetodo ZOPP enquanto teacutecnica de planejamento para intervenccedilatildeo social apresenta
atributos importantes mas tambeacutem pontos criacuteticos demarcando suas consistecircncias e
inconsistecircncias As principais criacuteticas que podem ser evidenciadas apontam aspectos
relacionados agrave natureza do meacutetodo ZOPP e que precisam ser monitoradas como por exemplo
durante as discussotildees para eleiccedilatildeo dos problemas vivenciados pela equipe podem predominar
as realidades e prioridades dos profissionais mais habilitados ou que tecircm ldquomaior poderrdquo de
persuasatildeo sobre os demais participantes em detrimento dos usuaacuterios ou mesmo dos outros
profissionais Aleacutem disso a simplificaccedilatildeo do meacutetodo pode tornar sua aplicaccedilatildeo mecacircnica e
riacutegida empobrecendo a sinergia de ideias e por isso exige do condutor da oficina
flexibilidade e domiacutenio do meacutetodo para garantir entendimento homogecircneo e o exerciacutecio do
direito a voz a todos os participantes
86
Podem-se destacar alguns atributos do meacutetodo que podem operar para o seu desempenho
como o uso das teacutecnicas de visualizaccedilatildeo do meacutetodo ZOPP que facilitou a concentraccedilatildeo
ajudou na visatildeo do todo e garantiu agilidade na retomada das discussotildees entre os encontros
mas ao mesmo tempo se natildeo for bem representada essas teacutecnicas de visualizaccedilatildeo podem
representar uma limitaccedilatildeo do meacutetodo enquanto exige certo niacutevel de abstraccedilatildeo e limita a
representaccedilatildeo no papel
Outra exigecircncia para garantir o desempenho do meacutetodo e algum grau de replicabilidade eacute
em relaccedilatildeo agraves habilidades e competecircncias do condutor da oficina para identificar de maneira
precisa o conceito de problema garantir o envolvimento direto dos participantes no contexto
de accedilatildeo garantir a participaccedilatildeo igualitaacuteria bem como o entendimento homogecircneo visto que a
equipe era composta de pessoas com diferentes acuacutemulos cognitivos e niacuteveis de escolaridade
rdquoO grupo ainda natildeo se conhece completamente o que dificulta a espontaneidade na
expressatildeo de ideias pessoais seraacute importante nos proacuteximos encontros fortalecer a
apresentaccedilatildeo de cada um para consolidar a expressatildeo grupal jaacute eacute possiacutevel
perceber aqueles que se expressam com maior facilidade e outros que se colocam de
maneira tiacutemida e retraiacuteda seraacute fundamental distribuir a palavra para evitar
concentraccedilatildeo de poderverdade Outro ponto importante eacute que os participantes
ainda se ateacutem agrave sua funccedilatildeo ou cargo para se expressar seraacute importante favorecer a
expressatildeo enquanto grupo de trabalho com a visatildeo de todo o processo Seraacute preciso
reiterar algumas informaccedilotildees e apresentar o meacutetodo com maior clareza para que
todos possam participar da mesma formardquo
(Notas do diaacuterio de campo Avaliaccedilatildeo realizada pelo moderador ao final
do segundo encontro)
E por uacuteltimo a importacircncia da visatildeo e decisatildeo de consenso que ao mesmo tempo em que
permitiu o respeito agraves diferentes opiniotildees permitiu o avanccedilo nas tomadas de decisotildees
favorecendo a comunicaccedilatildeo estabelecendo uma linguagem comum no planejamento e no
monitoramento do projeto facilitando o trabalho burocraacutetico
De maneira geral aleacutem das limitaccedilotildees destacadas inerentes ao meacutetodo ZOPP eacute
importante destacar as dificuldades encontradas durante a pesquisa nas descriccedilotildees e anaacutelises
sobre o desempenho do meacutetodo justificada em parte pela escassez de produccedilatildeo cientiacutefica
aplicando o meacutetodo ZOPP para planejamento na aacuterea da sauacutede Outra limitaccedilatildeo diz respeito
ao nuacutemero de participantes que natildeo permitiu extrair estimativas mais robustas e aprofundar as
conclusotildees para aleacutem de um estudo exploratoacuterio no contexto em que foi produzido
87
Para aleacutem das limitaccedilotildees descritas inerentes ao meacutetodo outras ligadas ao contexto da
pesquisa tambeacutem podem ser consideradas como a baixa cobertura dos serviccedilos de atenccedilatildeo
primaacuteria (em torno de 405) dificultando a captaccedilatildeo precoce da gestante na rede a
fragmentaccedilatildeo e complexidade do sistema de sauacutede pontos de atenccedilatildeo que natildeo se comunicam
adequadamente ordenaccedilatildeo inadequada de fluxos e contra fluxos entre a atenccedilatildeo primaacuteria e a
secundaacuteria ou terciaacuteria gerando estrangulamento no acesso aos serviccedilos especializados
limitaccedilotildees relacionadas agrave estrutura fiacutesica das unidades e equipamentos dificuldades no acesso
agraves consultas restriccedilotildees dos horaacuterios de atendimento e ainda absenteiacutesmos frequentes
encontrados nos atendimentos agrave gestante
Apesar dessas dificuldades levantadas existe uma valoraccedilatildeo dos aspectos positivos
obtidos pelo meacutetodo pois o presente estudo eacute um dos primeiros trabalhos em que se aplicou e
testou o meacutetodo ZOPP como ferramenta para planejamentos participativos e intervenccedilotildees
sociais levando em consideraccedilatildeo o desenvolvimento de competecircncias para o trabalho
colaborativo na atenccedilatildeo ao preacute-natal sendo possiacutevel considerar que o meacutetodo ZOPP
conseguiu trazer as questotildees pertinentes para o centro da discussatildeo manteve o foco e o
envolvimento dos participantes garantiu a participaccedilatildeo igualitaacuteria e o entendimento
homogecircneo estabelecendo relaccedilatildeo de fidelidade para o produto
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Frente aos resultados pocircde-se concluir que o meacutetodo ZOPP enquanto metodologia de
planejamento participativo estimulou a mobilizaccedilatildeo e o comprometimento dos trabalhadores e
usuaacuterias que passaram a se sentir parte dos processos de tomada de decisatildeo tiveram suas
reivindicaccedilotildees consideradas e construiacuteram uma relaccedilatildeo de confianccedila e parceria para a busca
de soluccedilotildees
O meacutetodo ZOPP foi eficiente na visualizaccedilatildeo dos fatores internos e externos ao serviccedilo
que comprometem a qualidade do cuidado da gestante A visualizaccedilatildeo dos problemas e
objetivos revelou aos participantes o proacuteprio conhecimento acumulado e a valorizaccedilatildeo das
suas atuaccedilotildees e complementaridades e uma aproximaccedilatildeo da visatildeo do profissional com a
realidade do usuaacuterio Isso foi facilitado pelo papel flexiacutevel e ativo do mediador das oficinas
garantindo o entendimento homogecircneo e participaccedilatildeo igualitaacuteria de todos no processo
88
Por meio da experiecircncia desenvolvida foi possiacutevel recuperar a confianccedila aumentar a
colaboraccedilatildeo interprofissional e ressignificar as relaccedilotildees de autonomia e interdependecircncia do
trabalho profissional gerando novos conhecimentos sobre o tema tendo por referecircncia as
necessidades das gestantes Tal experiecircncia desencadeou uma transformaccedilatildeo nas relaccedilotildees
entre os profissionais e entre os profissionais e usuaacuterias a criaccedilatildeo de viacutenculos e o
estabelecimento da corresponsabilidade na produccedilatildeo do cuidado
O envolvimento e comprometimento fizeram com que os participantes se apropriassem
das suas necessidades seus desejos suas demandas seus problemas soluccedilotildees e limites
produzindo saberes sobre si mesmos Tanto as gestantes quanto os profissionais sentiram-se
protagonistas do projeto e novas formas de gerir os serviccedilos de sauacutede agrave gestante foram
instituiacutedas Passou-se a contar com as gestantes como parceiras na mobilizaccedilatildeo social
estimulando novos dispositivos terapecircuticos
A implicaccedilatildeo dos sujeitos (trabalhadores e gestantes) como protagonistas na produccedilatildeo de
mudanccedilas nas duas unidades estudadas foi visiacutevel em decorrecircncia das mudanccedilas de atitude e
envolvimento no processo da produccedilatildeo de cuidado requerido para a implementaccedilatildeo do novo
Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante uma condiccedilatildeo importante quando se busca maior qualidade
na prestaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede
O meacutetodo ZOPP se mostrou flexiacutevel e adequado para o desenvolvimento de
competecircncias para o trabalho colaborativo e construccedilatildeo de um protocolo de organizaccedilatildeo de
serviccedilos no acircmbito da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede A indissociabilidade entre analisar planejar e
implementar accedilotildees despertou compromissos eacuteticos e recuperou comportamentos inovadores
no encaminhamento da soluccedilatildeo de problemas fortalecendo a colaboraccedilatildeo interprofissional
Percebe-se que o meacutetodo ZOPP enquanto ferramenta de anaacutelise e projeccedilatildeo eacute efetivo
desde que seguido de uma metodologia de planejamento que abarque as accedilotildees previstas e
assegure agrave equipe a realizaccedilatildeo das mesmas
As suas limitaccedilotildees e inconsistecircncias podem ser superadas atraveacutes do envolvimento direto
dos participantes no contexto de accedilatildeo da garantia da participaccedilatildeo igualitaacuteria e do
entendimento homogecircneo do estiacutemulo agrave sinergia de ideias do uso bem representado das
teacutecnicas de visualizaccedilatildeo da identificaccedilatildeo precisa dos problemas da visatildeo e decisatildeo de
consenso e tambeacutem nas habilidades e competecircncias do condutor da oficina para assegurar
todas essas superaccedilotildees
Este protocolo foi implementado e acompanhado durante sete meses nas duas unidades
de sauacutede houve uma percepccedilatildeo geral da equipe de que o mesmo melhorou a atenccedilatildeo agrave
gestante e promoveu um trabalho mais colaborativo e interdisciplinar
89
90
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Objetivo como meacutetodo de planejamento e gestatildeo compartilhada [dissertaccedilatildeo de
mestrado] FEUNICAMP Campinas-SP 2002
93
Figura 1 Aacutervore de Problemas
Fonte Elaboraccedilatildeo proacutepria
94
Figura 2 Relaccedilatildeo do problema central com as causas e efeitos
Fonte Elaboraccedilatildeo proacutepria
Pro
ble
ma
cen
tral
Causas
relacionadas agrave
unidade de
sauacutede
Causas
relacionadas agraves
gestantes
Causas
relacionadas agrave
equipe
Atendimento pouco acolhedor por alguns profissionais nas unidades Frustraccedilatildeo dos usuaacuterios pelo natildeo atendimento de suas demandas como falta de
medicamentos Falta de profissionais Tempo de espera Falta de alguns materiais para o acompanhamento adequado como o sonar
ultrassonografia Condiccedilotildees fiacutesicas pouco acolhedoras
Gestantes natildeo fazem ou interrompem o preacute-natal Muitas natildeo comparecem agraves consultas e tratamentos odontoloacutegicos agendados
natildeo datildeo prioridade o cuidado odontoloacutegico durante a gestaccedilatildeo Crenccedilas e medos dificultam a procura pelo dentista Familiares reforccedilam as crendices Pouca fidelidade aos atendimentos e procedimentos agendados Faltas por diversos motivos Estado geral da gestante dificulta a ida agrave unidade de sauacutede Negaccedilatildeo negligecircncia e rejeiccedilatildeo agrave gestaccedilatildeo Falta de dinheiro para o transporte Falta de apoio do pai e da famiacutelia Pouca participaccedilatildeo nos grupos informativos e preventivos Gestantes se sentem pouco atraiacutedas pelas informaccedilotildees e atividades preventivas Alguns grupos especiacuteficos de gestantes satildeo ainda mais difiacuteceis de acompanhar Matildees trabalhadoras (consultas e procedimentos em dias diferentes dificultam a
presenccedila horaacuterios pouco favoraacuteveis muitas empresas natildeo abonam faltas quando satildeo por rotina medo de ser penalizada e sofrer preconceito no trabalho pouco conhecimento sobre os direitos da gestante)
Matildees drogaditas (grande parte das gestantes drogaditas natildeo realiza o preacute-natal o acompanhamento se daacute somente por meio da busca ativa)
Matildees adolescentes (pouca responsabilidade com os compromissos e com a gestaccedilatildeo pouco viacutenculo com o territoacuterio e instituiccedilotildees locais)
ldquoDesintegralidaderdquo da atenccedilatildeo agrave gestante
Desmotivaccedilatildeo e ldquodescomprometimentordquo da equipe
Dificuldades de abordagem multiprofissional
Atividades e procedimentos em dias diferentes dificultam a presenccedila
Falta de contra referecircncia
A procura ao dentista acontece sobretudo em caso de sangramento e dor
As informaccedilotildees do cartatildeo da gestante satildeo essencialmente meacutedicas
A responsabilidade do acompanhamento do preacute-natal eacute concentrada no meacutedico
e as rotinas satildeo pouco compartilhadas
Alguns procedimentos do teacutecnico em sauacutede bucal (TSB) satildeo concentrados no
dentista (CD)
Usuaacuterias desconhecem e agraves vezes natildeo aceitam o TSB
A gestante subvaloriza o acompanhamento dos demais profissionais
Congestionamento da rotina de trabalho e agendas superlotadas
Efeitos
Pouca correspondecircncia ao modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede centrado na integralidade e nas necessidades do paciente
Atividades e procedimentos desintegrados
Gestantes pouco responsabilizadas pelo proacuteprio cuidado
Elevada responsabilidade do profissional pelas consequecircncias negativas
Diagnoacutestico tardio
Risco de morbimortalidade materno-infantil
Baixa efetividade dos sistemas de sauacutede e prejuiacutezo no acompanhamento das condutas
95
Figura 3 Aacutervore de Objetivos
Fonte Elaboraccedilatildeo proacutepria
96
Figura 4 Relaccedilatildeo do objetivo geral com os objetivos relacionados agrave unidade de sauacutede
gestantes e equipe
Ob
jeti
vo G
era
l
Objetivos
relacionados agrave
unidade de
sauacutede
Objetivos
relacionados agraves
gestantes
Objetivos
relacionados agrave
equipe
Melhorar as condiccedilotildees de acolhimento e atendimento para os
profissionais e usuaacuterios
Reduzir os stress de aguardar na recepccedilatildeo
Ter maior flexibilidade na agenda dos profissionais
Concentrar atividades e procedimentos da gestante quando possiacutevel no
mesmo dia
Melhorar o acesso aos materiais necessaacuterios ao acompanhamento preacute-
natal
Dar prioridade no atendimento agrave gestante maior satisfaccedilatildeo com o
atendimento
Aumentar a adesatildeo e a continuidade no preacute-natal
Maior nuacutemero de participantes nas atividades do preacute-natal
Gestantes mais motivadas nas atividades preventivas com informaccedilotildees e
recursos mais atrativos
Maior frequecircncia nas consultas odontoloacutegicas agendadas
Procura ao dentista aleacutem dos casos de sangramento ou dor
Maior atenccedilatildeo agraves duacutevidas da gestante
Diminuir as crendices e medos que limitam o tratamento odontoloacutegico
Maior credibilidade e confianccedila nos procedimentos odontoloacutegicos
Maior adesatildeo de grupos especiacuteficos como adolescentes e drogaditas
Maior responsabilizaccedilatildeo da gestante adolescente
Incentivar e facilitar a participaccedilatildeo familiar no preacute-natal sobretudo do pai
Apoio de terceiros ao preacute-natal incluindo famiacutelia e companheiro
Maior busca ativa e monitoramento das faltas e ausecircncias
Maior assiduidade da gestante trabalhadora sensibilizar o empregador
divulgaccedilatildeo dos direitos legais da gestante e importacircncia dos
procedimentos preventivos
Agendamento dos procedimentos em um uacutenico periacuteodo
Melhorar o acessoinformaccedilatildeoencaminhamento para os procedimentos
no horaacuterio do trabalhador
Gestantes mais preparadas e mais conscientes sobre a sua sauacutede e a do
bebecirc ldquoDesintegralidaderdquo da atenccedilatildeo agrave gestante
Desmotivaccedilatildeo e ldquodescomprometimentordquo da equipe
Dificuldades de abordagem multiprofissional
Atividades e procedimentos em dias diferentes dificultam a presenccedila
Falta de contra referecircncia
A procura ao dentista acontece sobretudo em caso de sangramento e
dor
As informaccedilotildees do cartatildeo da gestante satildeo essencialmente meacutedicas
A responsabilidade do acompanhamento do preacute-natal eacute concentrada no
meacutedico e as rotinas satildeo pouco compartilhadas
Alguns procedimentos do teacutecnico em sauacutede bucal (TSB) satildeo concentrados
no dentista (CD)
Usuaacuterias desconhecem e agraves vezes natildeo aceitam o TSB
A gestante subvaloriza o acompanhamento dos demais profissionais
Congestionamento da rotina de trabalho e agendas superlotadas
Fonte Elaboraccedilatildeo proacutepria
97
43 Artigo 3
rdquopermitir que o trabalhador pense e natildeo soacute execute daacute agrave ele a oportunidade de fazer
parte de ser inserido naquilo que ele fazrdquo
rdquoquando eu vi o protocolo laacute no mural da unidade meus olhos brilharam sabendo
que eu fiz parte feliz porque as futuras mamatildees teratildeo o privileacutegio de terem uma equipe
multidisciplinar agrave sua espera eu acho que isso faz toda a diferenccedila na gravidezrdquo
rdquo olha eu nunca tinha visto uma programaccedilatildeo para os usuaacuterios que a sala (de
reuniatildeo) tivesse ficado tatildeo bonitinha foi a primeira vez e olha que estou aqui desde
que fundou essa unidaderdquo
98
Impacto na qualidade de vida relacionada agrave sauacutede bucal e na colaboraccedilatildeo
interprofissional de um protocolo de atenccedilatildeo ao preacute-natal um estudo de meacutetodos
mistos
Impact on quality of life related to oral health and interprofessional collaboration
of attention protocol to antenatal a mixed methods study
Juliana Pereira da Silva Faquim1
Nataacutelia Palazzo Buiatti2 Paulo Frazatildeo
3
1 Escola Teacutecnica de Sauacutede Universidade Federal de Uberlacircndia Uberlacircndia Minas
Gerais Brasil
Doutoranda no Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede Puacuteblica da Universidade de Satildeo
Paulo
Endereccedilo Av Amazonas ndash Bloco 4K - Sala 136 Uberlacircndia Minas Gerais Brasil
CEP 38400-902
Telefone (+ 55 34) 3225-8462
E-mail jufaquimigcombr
2 Psicoacuteloga especialista em Redaccedilatildeo e Gestatildeo de Projetos pela Unitalsi (Torino Itaacutelia)
mestre em Psicologia pela Universidade Federal de Uberlacircndia
Endereccedilo Rua Arthur Bernardes 149 Uberlacircndia Minas Gerais Brasil CEP 38400-
368
Telefone (+55 34) 32147043
E-mail natpalazzoyahoocombr
3 Departamento de Praacutetica de Sauacutede Puacuteblica Faculdade de Sauacutede Puacuteblica Universidade
de Satildeo Paulo Satildeo Paulo Brasil
Livre-Docente pela Universidade de Satildeo Paulo Professor Titular do Departamento de
Praacutetica de Sauacutede Puacuteblica Faculdade de Sauacutede Puacuteblica da Universidade de Satildeo Paulo
Endereccedilo Av Dr Arnaldo 715 - Cerqueira Cesar Satildeo Paulo SP Brasil CEP 01246-
904
Telefone (+55 11) 3061-7957
E-mail pafrazaouspbr
99
FINANCIAMENTO
Recebeu financiamento do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e
Tecnoloacutegico (CNPq) Processo 4765052012-7 O uacuteltimo autor eacute pesquisador do CNPq
(3042512012-7)
CONFLITOS DE INTERESSE
Declaramos que natildeo houve conflito de interesses na concepccedilatildeo deste trabalho
100
RESUMO
A colaboraccedilatildeo interprofissional pode ser mobilizada para elevar a efetividade dos
sistemas de sauacutede enfrentando problemas do modelo de atenccedilatildeo e da forccedila de trabalho
em sauacutede O objetivo deste estudo foi avaliar o impacto na qualidade de vida
relacionada agrave sauacutede bucal e na colaboraccedilatildeo interprofissional de um protocolo de atenccedilatildeo
agrave gestante Realizou-se um estudo de intervenccedilatildeo do tipo antes e depois com um grupo
de controle poacutes-teste incluindo meacutetodos mistos A populaccedilatildeo do estudo compreendeu
oito profissionais de sauacutede (meacutedicos dentistas enfermeiros e teacutecnicos em sauacutede bucal)
e 60 gestantes cadastradas em duas unidades de sauacutede da famiacutelia do municiacutepio de
Uberlacircndia sendo 36 incluiacutedas no grupo intervenccedilatildeo e 24 no grupo controle Dados
numeacutericos narrativas provenientes de entrevistas e registros de diaacuterio de campo foram
usados para identificar mudanccedilas na autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal na qualidade de vida
relacionada agrave sauacutede bucal medida pelo OHIP-14 na percepccedilatildeo das gestantes sobre o
trabalho em equipe e nas praacuteticas profissionais Testes estatiacutesticos para detectar
diferenccedilas ao niacutevel de 10 de significacircncia e anaacutelise temaacutetica de conteuacutedo foram
empregados para interpretar os desfechos A maioria das gestantes era jovem (menos de
26 anos de idade) e tinha ensino meacutedio incompleto ou completo sem diferenccedilas
significativas entre os grupos teste e controle Gestantes do grupo intervenccedilatildeo
perceberam que os profissionais trabalhavam mais em equipe do que as gestantes do
grupo controle Gestantes avaliaram que a sauacutede bucal e a qualidade de vida decorrente
da sauacutede bucal melhoraram apoacutes a intervenccedilatildeo Segundo os profissionais a intervenccedilatildeo
no que pese seu caraacuteter desafiador estimulou o comprometimento da equipe para
reorientar o processo de trabalho com maior envolvimento e interaccedilatildeo profissional
colaborativa Concluiu-se que o protocolo de organizaccedilatildeo de serviccedilos testado provocou
tensotildees e produziu efeitos positivos na colaboraccedilatildeo interprofissional e na qualidade de
vida relacionada agrave sauacutede bucal contribuindo para qualificar a atenccedilatildeo ao preacute-natal
oferecida
Palavras-chave Colaboraccedilatildeo Interprofissional Cuidados em Sauacutede Preacute-Natal
101
ABSTRACT
The interprofessional collaboration can be mobilized to increase the effectiveness of
health systems facing problems of the health care model and health workforce The aim
of this study was to evaluate the impact on oral health-related quality of life and on
interprofessional collaboration of a pregnant healthcare protocol We conducted a
before and after intervention study with a post-test control group including mixed
methods The study population comprised eight health professionals (doctors dentists
nurses and technicians in oral health) and 60 pregnant women enrolled in two primary
healthcare units at Uberlacircndia city 36 included in the intervention group and 24 in the
control group Numerical data narratives from interviews and field diary records were
used to identify changes in self-rated oral health quality of life related to oral health
measured by OHIP-14 perception of pregnant women on teamwork and professional
practices Statistical tests to detect differences at the 10 level of significance and
thematic content analysis were used to interpret the outcomes Most patients were
young (under 26 years old) and had incomplete or complete high school with no
significant differences between the test and control groups The women in the
intervention group realized that professionals worked more as a team compared to the
mothers in the control group Self-rated oral health and oral health-related quality of life
improved after intervention According to the professionals and despite the challenging
character the intervention encouraged the empowerment of the team to refocus the
work process with greater involvement and collaborative professional interaction In
conclusion the services organization protocol caused tensions and produced positive
effects on interprofessional collaboration and on oral health-related quality of life
contributing to improve antenatal care offered
Keywords Interprofessional Collaboration Health Care Antenatal Care
102
INTRODUCcedilAtildeO
Segundo EDGAR MORIN (2004) haacute uma inadequaccedilatildeo cada vez mais ampla
profunda e grave entre os saberes separados fragmentados compartimentados entre
disciplinas e por outro lado realidades ou problemas cada vez mais polidisciplinares
transversais multidimensionais transnacionais globais e planetaacuterios E na sauacutede
tambeacutem eacute assim as especializaccedilotildees e hiperespecializaccedilotildees tecircm fragmentado natildeo apenas
os saberes impedindo de ver o global mas tambeacutem as conexotildees e as relaccedilotildees
interprofissionais que comprometem a atenccedilatildeo integral ao paciente
Uma das mudanccedilas mais importantes na produccedilatildeo do cuidado em sauacutede nos uacuteltimos
anos tem sido a reorganizaccedilatildeo do processo de trabalho substituindo a atuaccedilatildeo isolada de
profissionais pela atuaccedilatildeo de equipes multiprofissionais (DrsquoAUNNO 1996) O emprego
de equipes multiprofissionais no sistema de sauacutede eacute uma exigecircncia que decorre das
transformaccedilotildees econocircmicas sociais e sanitaacuterias que ocorreram no seacuteculo XX e cuja
consequecircncia tem sido a mudanccedila na estrutura demograacutefica das populaccedilotildees (transiccedilatildeo
demograacutefica) e nos padrotildees de morbimortalidade (transiccedilatildeo epidemioloacutegica) nas regiotildees
mais desenvolvidas do mundo ganhando relevacircncia as condiccedilotildees crocircnicas sobre as
condiccedilotildees agudas
A colaboraccedilatildeo interprofissional tem sido apontada como um recurso que pode ser
mobilizado para elevar a efetividade dos sistemas de sauacutede Como estrateacutegia inovadora
ela pode desempenhar um importante papel para enfrentar problemas do modelo de
atenccedilatildeo e da forccedila de trabalho em sauacutede contribuir para fortalecer o sistema de sauacutede e
melhorar os resultados obtidos (WHO 2010)
Segundo HEINNEMAN (2002) a colaboraccedilatildeo eacute o elemento que mais influencia o
trabalho em equipe A colaboraccedilatildeo interprofissional nas equipes de sauacutede representa a
estruturaccedilatildeo da accedilatildeo coletiva por meio de transmissatildeo de informaccedilotildees e da tomada de
decisotildees compartilhadas (DrsquoAMOUR 1997)
Estudos e revisotildees realizadas tecircm mostrado que os efeitos da praacutetica cooperada
podem alcanccedilar desde uma melhor resolubilidade das accedilotildees (OANDASAN e col 2004
GALBOURY e col 2009) incluindo o aumento da diversidade de sua oferta
(GABOURY e col 2009 DrsquoAMOUR e col 2005) ateacute a melhoria da comunicaccedilatildeo entre
trabalhadores a otimizaccedilatildeo da participaccedilatildeo da equipe na tomada de decisotildees e a
potencializaccedilatildeo do respeito entre os integrantes das equipes (OANDASAN e col 2004)
103
Pode melhorar os resultados no cuidado a pacientes de grupos especiacuteficos (STRASSER
e col 2008 SINCLAIR e col 2009) usuaacuterios de serviccedilos de praacuteticas complementares
(GABOURY e col 2009) e de equipes de sauacutede da famiacutelia (GOLDMAN e col 2010)
Equipes que cooperam entre si parecem estar mais aptas e reunir maior capacidade para
coordenar a atenccedilatildeo identificar as reais necessidades da comunidade desenvolver
novas tecnologias de atenccedilatildeo produzindo respostas agraves demandas da sauacutede
(OANDASAN e col 2004)
Como a qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo ao preacute-natal exige a atuaccedilatildeo de uma equipe
multiprofissional orientada por uma abordagem interdisciplinar com a finalidade de
produzir cuidados integrais centrados nas necessidades das famiacutelias e indiviacuteduos ela
representa um espaccedilo propiacutecio ao estudo das praacuteticas colaborativas Estudos tecircm
mostrado as possiacuteveis implicaccedilotildees sistecircmicas decorrentes das alteraccedilotildees comuns na
cavidade bucal durante a gestaccedilatildeo que se natildeo tiverem o devido cuidado e atenccedilatildeo
podem levar agraves doenccedilas periodontais que podem ser fator de risco para o parto
prematuro (lt 37 semanas) e bebecircs com baixo peso ao nascer (lt 2500g) (MADIANOS
2013)
Nesse contexto pesquisas de intervenccedilatildeo com foco na colaboraccedilatildeo interprofissional
satildeo importantes para investigar os efeitos nas relaccedilotildees interprofissionais e na qualidade
do cuidado oferecido (ZWARENSTEIN e col 2009)
Nessas pesquisas de intervenccedilatildeo a multiprofissionalidade a interdisciplinaridade e
a necessidade de compreensatildeo dos fenocircmenos tecircm levado a uma crescente utilizaccedilatildeo de
meacutetodos mistos de pesquisa que envolvem abordagens quantitativas e qualitativas Esse
desenho de pesquisa apesar dos desafios relacionados agrave coleta de dados anaacutelise das
narrativas e dados numeacutericos tem sido uma alternativa para obter uma interpretaccedilatildeo
mais abrangente do problema de pesquisa em especial na atenccedilatildeo primaacuteria
(CRESWELL 2007)
Apesar dos benefiacutecios que se atribui agrave colaboraccedilatildeo interprofissional haacute poucos
estudos mostrando empiricamente os efeitos da colaboraccedilatildeo na praacutetica cliacutenica
(ZWARENSTEIN e col 2005) o que torna importante para produccedilatildeo de novos
conhecimentos pesquisas que abordem a colaboraccedilatildeo interprofissional envolvendo a
sauacutede bucal na atenccedilatildeo ao preacute-natal
Este estudo teve por objetivo avaliar o impacto na colaboraccedilatildeo interprofissional e na
qualidade de vida relacionada agrave sauacutede bucal decorrente de um protocolo de atenccedilatildeo agrave
104
gestante em duas unidades de sauacutede de atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede do municiacutepio de
Uberlacircndia que fazem parte da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia
MEacuteTODO
Desenho da pesquisa
Trata-se de um estudo de intervenccedilatildeo do tipo antes e depois com um grupo de
controle poacutes-teste incluindo meacutetodos mistos para testar os efeitos de um protocolo de
atenccedilatildeo agrave gestante Dados numeacutericos obtidos por meio de questotildees fechadas narrativas
oriundas de questotildees abertas e observaccedilotildees registradas em diaacuterio de campo foram
coletados Nesse estudo as formas de coleta foram simultacircneas e as informaccedilotildees
integradas para interpretaccedilatildeo dos resultados gerais (CRESWELL 2007)
Populaccedilatildeo do estudo
A populaccedilatildeo do estudo compreendeu quatro categorias de profissionais de sauacutede de
duas unidades de atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede (meacutedicos dentistas enfermeiros e teacutecnicos
em sauacutede bucal) totalizando oito profissionais de sauacutede Aleacutem desses 60 gestantes
cadastradas nessas unidades ao longo do estudo foram envolvidas na pesquisa sendo
que desse total 36 participaram da intervenccedilatildeo realizando o preacute-natal dentro do novo
protocolo sendo por isso entrevistadas antes e apoacutes a intervenccedilatildeo chamadas neste
estudo de grupo intervenccedilatildeo ou teste As outras 24 gestantes por estarem com idade
gestacional superior a 22 semanas no iniacutecio da pesquisa responderam apenas as
primeiras entrevistas e por isso natildeo foram submetidas ao novo protocolo sendo
denominadas neste estudo grupo controle ou de comparaccedilatildeo
As unidades de atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede fazem parte da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia
(ESF) do municiacutepio de Uberlacircndia e foram selecionadas intencionalmente por
apresentarem caracteriacutesticas comuns em termos de populaccedilatildeo assistida condiccedilotildees
semelhantes e favoraacuteveis de estrutura fiacutesica declaraccedilatildeo de interesse por parte dos
profissionais e da gestatildeo grau favoraacutevel de colaboraccedilatildeo interprofissional entre outros
105
aspectos considerados em pesquisa anterior (FAQUIM e col 2015) Admite-se que os
princiacutepios que orientam a ESF representam um espaccedilo propiacutecio para elevar o grau de
colaboraccedilatildeo interprofissional
A intervenccedilatildeo
Com o objetivo de usar a educaccedilatildeo permanente em sauacutede como estrateacutegia para
construir pactos entre profissionais e usuaacuterios que coloquem as necessidades dos
usuaacuterios como foco da organizaccedilatildeo do trabalho em sauacutede foi realizada uma oficina de
formaccedilatildeo A oficina compreendeu doze encontros de quatro horas cada e contou com
oito profissionais e duas usuaacuterias Para estimular a anaacutelise e avaliaccedilatildeo das accedilotildees para
construccedilatildeo do protocolo foi utilizada uma metodologia de planejamento participativa de
intervenccedilotildees sociais ZOPP (Planejamento de Projetos Orientado por Objetivos) sob
conduccedilatildeo de uma profissional especializada (uma das autoras) Essa oficina foi
planejada para estimular a colaboraccedilatildeo entre os diferentes profissionais e usuaacuterias na
anaacutelise da atenccedilatildeo agrave gestante propiciar a criacutetica sob diferentes perspectivas de aspectos
relacionados ao cuidado agrave sauacutede da gestante durante o preacute-natal Desse modo foram
criadas condiccedilotildees para a construccedilatildeo de um protocolo de organizaccedilatildeo do cuidado agrave
gestante levando em consideraccedilatildeo os conhecimentos cientiacuteficos as experiecircncias dos
profissionais as caracteriacutesticas da realidade local a colaboraccedilatildeo interprofissional
buscando superar a accedilatildeo uniprofissional isolada e a abordagem disciplinar
O resultado dessa oficina foi um protocolo de organizaccedilatildeo dos serviccedilos abrangendo
principalmente o fluxo das gestantes e a dinacircmica do processo de trabalho e contempla
quatro momentos a entrada da mulher com suspeita de gravidez na rede o acolhimento
na unidade de sauacutede o diagnoacutestico da gravidez e na sequecircncia o fluxo dentro de uma
perspectiva de colaboraccedilatildeo interprofissional
O protocolo foi aprovado no conselho municipal de sauacutede e testado nas duas
unidades selecionadas durante 10 meses sob a governabilidade da equipe
multiprofissional para medir os seus efeitos na qualidade do cuidado oferecido agraves
gestantes e na colaboraccedilatildeo interprofissional
Uma pesquisa de intervenccedilatildeo com foco na colaboraccedilatildeo interprofissional eacute um
modelo de estudo que envolve equipes multiprofissionais interagindo com o propoacutesito
de melhorar as praacuteticas colaborativas nas rotinas de trabalho para impactar na qualidade
106
do cuidado oferecido (ZWARENSTEIN e col 2009) Uma revisatildeo de escopo nessa
aacuterea eacute possiacutevel identificar trecircs tipos de intervenccedilotildees interprofissionais educaccedilatildeo
interprofissional praacuteticas interprofissionais e intervenccedilotildees na organizaccedilatildeo
interprofissional (GOLDMAN 2009) Esse estudo refere-se a uma intervenccedilatildeo de
praacuteticas interprofissionais tambeacutem chamado intervenccedilatildeo com foco na colaboraccedilatildeo
interprofissional baseada na praacutetica Uma intervenccedilatildeo de praacuteticas interprofissionais
envolve mudanccedilas no processo de trabalho incorporaccedilatildeo de ferramentas que favoreccedilam
as interaccedilotildees entre os profissionais ou a implementaccedilatildeo de uma nova rotina ou
protocolo pactuado com o objetivo de melhorar as praacuteticas colaborativas e aprimorar a
qualidade do cuidado em sauacutede oferecido (ZWARENSTEIN e col 2009)
Modelo visual e procedimentos da pesquisa
A estrateacutegia de pesquisa selecionada foi a triangulaccedilatildeo concomitante na qual as
abordagens quantitativa e qualitativa foram utilizadas em uma tentativa de corroborar
os resultados dentro de um uacutenico estudo e como forma de compensar os pontos fracos
inerentes a um meacutetodo com os pontos fortes de outro meacutetodo (MORGAN 1998) A
coleta dos dados quantitativos e qualitativos foi simultacircnea com prioridade igual para
os dois meacutetodos sendo realizada antes e depois da intervenccedilatildeo
Os dados quantitativos em relaccedilatildeo agraves gestantes foram comparados antes e apoacutes a
intervenccedilatildeo e tambeacutem com o grupo controle poacutes-teste e os dados qualitativos em
relaccedilatildeo aos profissionais foram colhidos apoacutes a intervenccedilatildeo e integrados durante a fase
de interpretaccedilatildeo conforme Figura 1
Coleta dos dados
Antes e apoacutes a intervenccedilatildeo as gestantes participaram de uma entrevista estruturada
respondendo um formulaacuterio que incluiacutea dados relacionados agrave faixa etaacuteria e escolaridade
idade gestacional autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal qualidade de vida decorrente da sauacutede
bucal e a percepccedilatildeo sobre o trabalho dos profissionais (Figura 2) A qualidade de vida
107
decorrente da sauacutede bucal foi medida por meio da versatildeo reduzida da escala Oral
Health Impact Profile (OHIP-14) que possui 14 itens e elaborada para avaliar o impacto
na qualidade de vida decorrente das condiccedilotildees de sauacutede bucal (OLIVEIRA amp
NADANOVSKY 2005) O instrumento contempla sete dimensotildees do impacto a ser
medido limitaccedilatildeo funcional dor fiacutesica desconforto psicoloacutegico incapacidade fiacutesica
incapacidade psicoloacutegica incapacidade social e deficiecircncia
As gestantes com idade gestacional superior a 22 semanas foram consideradas
como grupo controle porque natildeo participaram da intervenccedilatildeo Embora natildeo seja um
grupo controle selecionado aleatoriamente este tipo de estrateacutegia permitiu selecionar
gestantes natildeo submetidas agrave intervenccedilatildeo que faziam parte da mesma populaccedilatildeo de
referecircncia e comparar os efeitos da intervenccedilatildeo
A questatildeo aberta ldquoQual a sua opiniatildeo sobre o que protocolo de atenccedilatildeo agraves gestantes
representou de maneira geral para vocecirc enquanto profissional de sauacutede para a equipe
da sua unidade e tambeacutem para as gestantesrdquo foi indagada junto aos profissionais ao final
da intervenccedilatildeo com o objetivo de captar a percepccedilatildeo sobre os efeitos da implementaccedilatildeo
do protocolo de atenccedilatildeo agrave gestante o significado da intervenccedilatildeo para o exerciacutecio da sua
praacutetica para o cuidado agraves gestantes e tambeacutem para as relaccedilotildees interprofissionais da
equipe O material foi gravado e transcrito literalmente para um editor de texto
identificando-se cada respondente pelas siglas P1 a P10 a fim de se resguardar o
anonimato
O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Faculdade de Sauacutede
Puacuteblica da Universidade de Satildeo Paulo registrado na Plataforma Brasil (CAAE
15444013300005421) e sua realizaccedilatildeo foi autorizada pela Coordenaccedilatildeo de Atenccedilatildeo
Primaacuteria agrave Sauacutede da Prefeitura Municipal de Uberlacircndia Todos os participantes
assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido
Analise dos dados
Os dados numeacutericos foram transcritos para uma planilha A distribuiccedilatildeo da faixa
etaacuteria e da escolaridade entre os grupos teste e controle foram comparadas por meio do
teste Qui-quadrado de Pearson As diferenccedilas na idade gestacional entre os grupos
foram avaliadas por meio do teste t de Sudent
108
Em relaccedilatildeo aos dados de autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal qualidade de vida
decorrente da sauacutede bucal e de percepccedilatildeo sobre o trabalho dos profissionais as medidas
de tendecircncia central e de dispersatildeo (meacutedia mediana e desvio-padratildeo) e os valores do
primeiro quartil (Q25) e terceiro quartil (Q75) foram calculados Apoacutes anaacutelise de
aderecircncia agrave curva normal (teste Shapiro-Wilk) as estimativas dos grupos intervenccedilatildeo e
controle foram comparadas por meio dos testes t de Student e teste de Mann-Whitney
As diferenccedilas entre as estimativas obtidas antes e depois da intervenccedilatildeo no grupo teste
foram exploradas empregando-se o teste t Student pareado e teste de Wilcoxon A
hipoacutetese de nulidade foi testada com auxiacutelio do software Stata 120 considerando em
todas as anaacutelises o valor de p a um niacutevel de significacircncia de 10
A segunda forma de anaacutelise dos dados foi relativa ao material proveniente da
transcriccedilatildeo das respostas relativas agrave questatildeo aberta Foi feita uma anaacutelise temaacutetica do
conteuacutedo Os depoimentos foram interpretados por meio de leituras repetidas para
identificaccedilatildeo das unidades de significaccedilatildeo mais relevantes e frequentes nas respostas
dos entrevistados procedimento chamado de leitura flutuante (BARDIN 1977) Aleacutem
disso levaram-se em consideraccedilatildeo os registros do diaacuterio de pesquisa entendendo que
esse pode ser considerado uma tecnologia em pesquisa qualitativa em sauacutede que
colabora na compreensatildeo do objeto de estudo em suas muacuteltiplas dimensotildees e inter-
relaccedilotildees (ARAUacuteJO 2013) registram as conversas informais observaccedilotildees do
comportamento durante as falas manifestaccedilotildees dos interlocutores quanto aos vaacuterios
pontos investigados e ainda as impressotildees pessoais do pesquisador (MINAYO 2010)
Essa estrateacutegia de meacutetodos mistos integrou os resultados das abordagens
quantitativas e qualitativas durante a fase de interpretaccedilatildeo assinalando uma
convergecircncia dos resultados como forma de fortalecer os conhecimentos gerados pelo
estudo (CRESWELL 2007)
RESULTADOS
A populaccedilatildeo do estudo compreendeu quatro categorias de profissionais de sauacutede e
60 gestantes Participaram oito profissionais de sauacutede sendo dois meacutedicos dois
dentistas dois enfermeiros e dois teacutecnicos em sauacutede bucal dos quais todos eram
mulheres 3 (375) tinham idade entre 36 e 45 anos e 5 (625) tinham entre 26 e 35
109
anos Para meacutedicos e enfermeiros predominou a faixa etaacuteria mais jovem e para os
dentistas a faixa etaacuteria acima de 35 anos de idade
As caracteriacutesticas da populaccedilatildeo das gestantes foram descritas na tabela 1
Participaram do grupo de intervenccedilatildeo 36 gestantes e do grupo controle 24 gestantes sem
diferenccedilas estatisticamente significativas em relaccedilatildeo agrave composiccedilatildeo etaacuteria e ao niacutevel de
escolaridade Tanto no grupo de intervenccedilatildeo quanto no grupo controle a maioria das
gestantes era jovem (menos de 26 anos de idade) e tinha ensino meacutedio incompleto ou
completo
A meacutedia da idade gestacional na primeira entrevista para o grupo intervenccedilatildeo foi
140 semanas (dp=404) e na 2a entrevista 291 semanas (dp=614) para o mesmo
grupo Para o grupo controle a meacutedia da idade gestacional foi 227 (dp=1003) com
diferenccedilas estatisticamente significativas entre os valores (tabela 1)
As estimativas relacionadas aos dados de autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal qualidade de
vida decorrente da sauacutede bucal e de percepccedilatildeo sobre o trabalho dos profissionais antes e
depois da intervenccedilatildeo no grupo teste e tambeacutem para o grupo controle estatildeo apresentadas
na tabela 2 Natildeo houve diferenccedila significativa na percepccedilatildeo das gestantes em relaccedilatildeo ao
trabalho em equipe antes e apoacutes a intervenccedilatildeo mas houve diferenccedila significativa entre o
grupo controle e intervenccedilatildeo (p=0069) indicando que a percepccedilatildeo das gestantes do
grupo intervenccedilatildeo foi maior em relaccedilatildeo ao trabalho em equipe do que a percepccedilatildeo das
gestantes do grupo controle
Em relaccedilatildeo agrave autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal houve diferenccedila estatisticamente
significativa antes e apoacutes a intervenccedilatildeo (p=0006) no grupo teste mas na comparaccedilatildeo da
estimativa poacutes-teste com o grupo controle os valores natildeo diferiram entre si O mesmo
foi notado em relaccedilatildeo agrave meacutedia do OHIP-14 Observou-se diferenccedila estatisticamente
significativa antes e apoacutes a intervenccedilatildeo (plt0000) mas natildeo houve diferenccedila entre os
valores obtidos poacutes-teste e grupo controle indicando uma niacutetida melhoria na
autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal e na qualidade de vida decorrente da sauacutede bucal apoacutes a
intervenccedilatildeo todavia os valores alcanccedilados por essa melhoria natildeo diferiram dos valores
obtidos para o grupo de comparaccedilatildeo
A anaacutelise temaacutetica permitiu identificar trecircs categorias relacionadas aos efeitos da
intervenccedilatildeo uma associada agraves praacuteticas profissionais outra associada agraves relaccedilotildees
interprofissionais e uma terceira ligada ao cuidado oferecido agraves gestantes Em relaccedilatildeo agrave
primeira categoria foram identificadas unidades de significado como empoderamento da
equipe e dos usuaacuterios sentimento de autoria autonomia de pensar sobre o proacuteprio
110
processo de trabalho da equipe Isso ficou bastante evidenciado nas narrativas de alguns
entrevistados
rdquo o projeto foi transformador ele permitiu que a equipe conversasse e
pensasse sobre seu processo de trabalho e propusesse mudanccedilas foi uma
praacutetica nova ningueacutem nunca tinha pensado no protocolo e muito menos
pensado em alternativas e propostas que fossem diferentes entatildeo eu acho que
isso empoderou a equipe e foi fundamental para mudar as relaccedilotildees de trabalho
e mudar a forma como os profissionais se relacionamrdquo (P1)
rdquo permitiu que os profissionais de sauacutede que estatildeo na ponta elaborem
pensem discutam e executem o protocolo que estatildeo utilizandordquo (P1)
rdquopermitir que o trabalhador pense e natildeo soacute execute daacute agrave ele a oportunidade
de fazer parte de ser inserido naquilo que ele fazrdquo (P1)
rdquoquando eu vi o protocolo laacute no mural da unidade meus olhos brilharam
sabendo que eu fiz parte feliz porque as futuras mamatildees teratildeo o privileacutegio de
terem uma equipe multidisciplinar agrave sua espera eu acho que isso faz toda a
diferenccedila na gravidezrdquo (P2)
Por outro lado em relaccedilatildeo a essa mesma categoria algumas tensotildees foram
identificadas mencionando-se o caraacuteter desafiador do trabalho dificuldades individuais
de se trabalhar em equipe de compartilhar percepccedilotildees distintas sobre o mesmo objeto
de produzir aceitaccedilatildeo provisoacuteria e consenso denotando resistecircncias em problematizar as
proacuteprias crenccedilas
rdquoexiste uma dificuldade da equipe mudar o paradigma mudar o olhar
porque um grupo que eacute construiacutedo por muitos profissionais ao mesmo tempo
satildeo pessoas que pensam diferente que tem formas de ver diferente isso mexe
com o egordquo (P3)
rdquose a pessoa pensa diferente de mim e vice e versa umas das ideias iraacute
prevalecer e eacute difiacutecil da gente ter esse tempo essa disposiccedilatildeo de discutir e
tentar propor algo diferente a rotina da unidade as vezes eacute tatildeo massacrante a
gente natildeo tem espaccedilo pra essas construccedilotildees essas reflexotildeesrdquo (P3)
Na categoria dos efeitos da intervenccedilatildeo nas relaccedilotildees interprofissionais da equipe
observaram-se unidades de significado que indicaram que os novos processos de
trabalho implementados suscitaram maior envolvimento compromisso uniatildeo maior
interaccedilatildeo e aproximaccedilatildeo a equipe trabalhou de maneira mais integrada houve maior
dedicaccedilatildeo na produccedilatildeo dos cuidados e nas construccedilotildees coletivas e identificou-se maior
horizontalidade nas relaccedilotildees interprofissionais do trabalho em equipe
111
rdquoconstruir o protocolo envolveu todos da equipe inclusive com a
participaccedilatildeo das usuaacuterias isso foi muito importante a gente tambeacutem
considerar o lado delas melhor ainda foi colocaacute-lo em praacutetica ver o projeto
sair do papel e realmente acontecer foi fantaacutestico todos estatildeo muito
envolvidos em fazer o melhor possiacutevel trazer o maior nuacutemero de gestantes e as
proacuteprias gestantes ficaram muito felizes com os grupos foi fantaacutestico ter unido
todas as especialidadesrdquo (P4)
rdquopara as gestantes eacute uma forma de socializarem com outras mulheres da
comunidade que tambeacutem estatildeo graacutevidas compartilharem as anguacutestias que satildeo
diferentes mas que estatildeo em um ciacuterculo comum e poder ter esse espaccedilo de
troca um espaccedilo de seguranccedila de que ela sabe que pode falar e natildeo seraacute
repreendida criticadardquo (P5)
rdquo a gente conseguiu trabalhar em equipe claro que pode melhorar mas
assim teve interaccedilatildeo entre a equipe natildeo daacute pra fazer o protocolo sozinho
entatildeo busca uma aproximaccedilatildeo maior da equiperdquo (P6)
Para essa mesma categoria a maior dificuldade apontada pelos entrevistados foi a
influecircncia dos modelos hieraacuterquicos de produccedilatildeo de cuidado focados nas
especializaccedilotildees e hiperespecializaccedilotildees que se por um lado trazem mais conhecimento
sobre aspectos especiacuteficos por outro reforccedilam a fragmentaccedilatildeo natildeo apenas no plano dos
saberes ofuscando a adoccedilatildeo de uma perspectiva mais global para o olhar mas tambeacutem
no plano das accedilotildees e das relaccedilotildees interprofissionais trazendo prejuiacutezos para a praacutetica
colaborativa e para a busca de projetos terapecircuticos compartilhados recursos
importantes para uma atenccedilatildeo integral centrada nas necessidade das famiacutelias e do
paciente
rdquoesses desafios precisam ser superados existem dificuldades que satildeo
humanas de se relacionar uns com os outros e de abrir a mente pra mudar
realmente um ponto de vista ou um paradigma isso tem a ver com a forma que
noacutes tivemos nosso processo educacional de tantos anosrdquo (P3)
Na categoria dos efeitos da intervenccedilatildeo no cuidado oferecido agraves gestantes a
percepccedilatildeo de alguns profissionais sugeriu incremento na qualificaccedilatildeo do atendimento agrave
gestante uma preocupaccedilatildeo de adequaccedilatildeo agraves necessidades das gestantes gerando maior
viacutenculo e empenho na produccedilatildeo de um cuidado mais integral agraves gestantes
rdquoeu percebi mudanccedilas importantes na qualidade do atendimento que eacute
ofertado para a gestante no sentido de acolher antes do protocolo ser
implementado o atendimento era muito pontual impessoal e a forma que a
gestante entendia sua sauacutede e o processo da gestaccedilatildeo natildeo era trabalhado em
nenhum momentordquo (P1)
rdquopercebi que as demandas das gestantes foram atendidas as rodas de
conversa representaram uma forma de socializarem com outras mulheres da
112
comunidade que tambeacutem estatildeo graacutevidas compartilharem as anguacutestias que satildeo
diferentes mas que estatildeo em um ciacuterculo comum e poder ter um espaccedilo
reservado de troca um espaccedilo de seguranccedila em que ela sabe que pode falar e
natildeo seraacute repreendida criticadardquo (P5)
rdquo houve maior empenho no atendimento agrave gestante a gente viu a
importacircncia da interdisciplinaridade no preacute-natal a equipe ainda se
demonstrou mais interessada e unida em relaccedilatildeo as gestantes pois houve um
maior comprometimento resultando na melhoria do preacute-natal ofertado pela
unidaderdquo (P7)
Dos registros do diaacuterio de campo dois aspectos merecem destaque Dentre eles um
refere-se a mudanccedilas em niacutevel organizacional que afetaram negativamente parte da
equipe Instabilidade do viacutenculo trabalhista gerou inseguranccedila provocando dificuldades
na execuccedilatildeo das atividades rotineiras de parte dos trabalhadores registradas no diaacuterio de
campo
ldquoolha eu estou muito desestimulada porque estou com medo que eles me
mandem embora eu gosto muito do que eu faccedilo mas confesso que natildeo estou
rendendo porque natildeo estou com cabeccedila eu natildeo posso perder meu empregordquo
O outro se refere a um relato da percepccedilatildeo do porteiro da unidade de sauacutede A
relevacircncia se deu por entender que originou de um olhar externo aos processos de
trabalho da equipe de sauacutede mas que conseguiu detectar mudanccedilas na rotina da
unidade
rdquo olha eu nunca tinha visto uma programaccedilatildeo para os usuaacuterios que a sala
(de reuniatildeo) tivesse ficado tatildeo bonitinha foi a primeira vez e olha que estou
aqui desde que fundou essa unidaderdquo
DISCUSSAtildeO
A colaboraccedilatildeo interprofissional pode ser mobilizada para elevar a efetividade dos
sistemas de sauacutede e como estrateacutegia inovadora pode desempenhar um importante papel
para enfrentar problemas do modelo de atenccedilatildeo e da forccedila de trabalho em sauacutede Apesar
dos benefiacutecios que se atribui agrave colaboraccedilatildeo interprofissional ainda haacute pouca produccedilatildeo
de conhecimento na abordagem entre colaboraccedilatildeo interprofissional e sauacutede bucal na
atenccedilatildeo ao preacute-natal Este eacute o primeiro estudo que avaliou o impacto na qualidade de
vida relacionada agrave sauacutede bucal e na colaboraccedilatildeo interprofissional de um protocolo de
atenccedilatildeo agrave gestante
113
Dados qualitativos acerca da percepccedilatildeo sobre os efeitos da implementaccedilatildeo do
protocolo de atenccedilatildeo agrave gestante o significado da intervenccedilatildeo para o exerciacutecio da sua
praacutetica para o cuidado agraves gestantes e tambeacutem para as relaccedilotildees interprofissionais da
equipe foram recolhidos junto aos profissionais e dados quantitativos relativos agrave faixa
etaacuteria escolaridade idade gestacional autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal qualidade de vida
decorrente da sauacutede bucal e agrave percepccedilatildeo sobre o trabalho dos profissionais foram
coletados junto agraves gestantes a fim de avaliar o impacto na colaboraccedilatildeo interprofissional
e na qualidade de vida relacionada agrave sauacutede bucal
As caracteriacutesticas da populaccedilatildeo do estudo mostraram que tanto no grupo de
intervenccedilatildeo quanto no grupo controle a maioria das gestantes era jovem (menos de 26
anos de idade) e tinha ensino meacutedio incompleto ou completo Esses dois achados podem
indicar maior necessidade de articulaccedilatildeo da equipe de sauacutede para os cuidados durante o
preacute-natal pois tanto a idade materna quanto o grau de escolaridade tecircm sido apontados
como indicadores importantes do ponto de vista do risco obsteacutetrico
A baixa escolaridade foi associada ao baixo padratildeo socioeconocircmico fator que pode
predispor a situaccedilotildees potencialmente de risco para a matildee e o receacutem-nascido aleacutem de
impedir o acesso a informaccedilotildees e orientaccedilotildees restringir a capacidade de cuidado e
assistecircncia dificultar o exerciacutecio de direitos e de cidadania O niacutevel de escolaridade
interfere diretamente nas condiccedilotildees de vida e sauacutede das pessoas e confirma a correlaccedilatildeo
existente quanto menor a escolaridade maior a dificuldade de entendimento da
necessidade de cuidados especiais durante a gestaccedilatildeo levando ao iniacutecio tardio e
ausecircncia ao preacute-natal alimentaccedilatildeo inadequada e haacutebitos e viacutecios incompatiacuteveis com a
gravidez (RAMOS amp CUMAN 2009)
Estudos tecircm sugerido associaccedilatildeo entre resultados perinatais adversos e morbidade e
mortalidade materna em adolescentes e gestantes com 35 anos ou mais A gravidez na
adolescecircncia exige atenccedilatildeo para possiacuteveis consequecircncias prejudiciais agrave sauacutede materna e
fetal como baixo peso ao nascer deficiecircncias de micronutrientes e restriccedilatildeo do
crescimento intrauterino e parto prematuro (SANTOS 2012)
Entre os principais resultados destacam-se que as gestantes do grupo intervenccedilatildeo
perceberam que os profissionais trabalhavam mais em equipe do que as gestantes do
grupo controle e tambeacutem houve uma niacutetida melhora apoacutes a intervenccedilatildeo na
autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal e na qualidade de vida decorrente da sauacutede bucal medida
pelo OHIP-14 embora os valores alcanccedilados por essa melhoria natildeo diferiram dos
valores obtidos para o grupo controle
114
Apesar da complexidade das percepccedilotildees desse puacuteblico alvo o fato das gestantes do
grupo intervenccedilatildeo perceberem que a equipe trabalhava mais em equipe pode indicar que
a reorganizaccedilatildeo do processo de trabalho decorrente da intervenccedilatildeo as praacuteticas
colaborativas e o compartilhamento de accedilotildees exigidos pelo protocolo podem ter sido
importantes para essas percepccedilotildees das gestantes que vivenciaram a intervenccedilatildeo
Um trabalho em equipe natildeo ocorre tatildeo somente por uma somatoacuteria teacutecnica dos
trabalhos parcelares mas requer ldquoarticulaccedilatildeo das accedilotildees a interaccedilatildeo dos agentes e a
superaccedilatildeo do isolamento dos saberes ndash e suas disciplinasrdquo (PEDUZZI 1998) Segundo
HEINNEMAN (2002) a colaboraccedilatildeo eacute o elemento que mais influencia o trabalho em
equipe A colaboraccedilatildeo interprofissional nas equipes de sauacutede representa a estruturaccedilatildeo
da accedilatildeo coletiva por meio de transmissatildeo de informaccedilotildees e da tomada de decisotildees
compartilhadas (DrsquoAMOUR 1997)
MATUDA e cols (2015) em um estudo sobre colaboraccedilatildeo interprofissional na
Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia afirmaram que eacute niacutetida a necessidade de aperfeiccediloar a
gestatildeo do trabalho dotando os serviccedilos de mais recursos de apoio agrave colaboraccedilatildeo
interprofissional que precisa ser entendida natildeo apenas como um esforccedilo individual e
pessoal do trabalhador em sauacutede mas tambeacutem como um esforccedilo coletivo e ampliado de
diversos agentes (profissionais gestores e usuaacuterios) e componentes do sistema (gestatildeo
do trabalho sistema de informaccedilatildeo entre outros)
Tanto a melhora da autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal quanto a melhora da qualidade de
vida decorrente da sauacutede bucal medida pelo OHIP-14 podem ser explicadas em parte
pela reorientaccedilatildeo do processo de trabalho que produziu adequada articulaccedilatildeo entre as
accedilotildees de sauacutede bucal e as demais accedilotildees de sauacutede Aleacutem disso o cuidado em sauacutede bucal
no preacute-natal durante a intervenccedilatildeo foi redesenhado a fim de se obter maior
compartilhamento das accedilotildees entre o cirurgiatildeo-dentista e o teacutecnico em sauacutede bucal
vislumbrando-se um maior alcance de medidas de caraacuteter coletivo e preventivo
possibilidade de aumento de cobertura e maior efetividade na resposta agraves necessidades
das gestantes
Quando os profissionais de uma equipe de sauacutede conseguem trabalhar em
colaboraccedilatildeo esperam-se resultados positivos tanto para os pacientes como para os
profissionais as organizaccedilotildees e o sistema (SULLIVAN 1998)
Aleacutem disso a relevacircncia de se compreender como os indiviacuteduos percebem a
condiccedilatildeo de sauacutede bucal estaacute vinculada ao fato de que os seus comportamentos satildeo
condicionados por essa percepccedilatildeo pela importacircncia dada a ela pelos seus valores
115
culturais e experiecircncias passadas no sistema de sauacutede (STEELE 1996) Os dados de
autopercepccedilatildeo satildeo importantes pois tornam possiacutevel verificar quando existe a
necessidade de mudanccedila de comportamento (JEREMIAS 2010) mas no caso das
gestantes eacute importante acrescentar que uma das maiores dificuldades de se implantar
um serviccedilo odontoloacutegico no preacute-natal adveacutem das crenccedilas que decorrem da associaccedilatildeo
entre gestaccedilatildeo e odontologia (KONISHI amp LIMA 2002) Esse enfrentamento exigiu
tambeacutem da equipe multiprofissional habilidades para superar as crenccedilas e medos que as
gestantes tecircm acerca do tratamento odontoloacutegico
Ao cotejar os achados relativos ao OHIP-14 uma pesquisa apresentou a comparaccedilatildeo
entre os niacuteveis de assistecircncia odontoloacutegica no preacute-natal e o OHIP-14 e concluiu que
pelo menos uma consulta odontoloacutegica na gestaccedilatildeo esteve associada ao impacto da
sauacutede bucal na qualidade de vida assim como a assistecircncia nos niacuteveis preventivo e
curativo (SANTOS NETO 2012)
Na aacuterea da sauacutede o uso de meacutetodos mistos de pesquisa envolvendo abordagens
quantitativas e qualitativas tecircm sido uma tendecircncia crescente e esse desenho foi adotado
nessa pesquisa com o objetivo de gerar resultados mais confiaacuteveis e substanciados
Entre as limitaccedilotildees do estudo destacam-se os desafios e enfrentamentos apontados por
esse desenho de pesquisa como a necessidade de ampla coleta de dados a natureza de
tempo intensiva em analisar dados de texto e dados numeacutericos maior esforccedilo e periacutecia
para estudar adequadamente um fenocircmeno com dois meacutetodos distintos (CRESWELL
2007)
Por outro lado o presente estudo eacute um dos primeiros trabalhos na aacuterea da sauacutede
bucal investigando a colaboraccedilatildeo interprofissional com olhar nas relaccedilotildees e interaccedilotildees
entre os profissionais da atenccedilatildeo ao preacute-natal E essa compreensatildeo das problemaacuteticas
apontadas pela colaboraccedilatildeo interprofissional na atenccedilatildeo ao preacute-natal representa uma
contribuiccedilatildeo singular no debate atual e poderaacute subsidiar gestores de sistema de sauacutede no
desafio de consolidar espaccedilos que promovam o debate e o aprimoramento das relaccedilotildees
interprofissionais bem como no desafio de definir diretrizes teoacuterico-metodoloacutegicas que
contribuam para a futura elaboraccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas acerca da colaboraccedilatildeo
interprofissional e de estrateacutegias de intervenccedilatildeo para o desenvolvimento profissional na
aacuterea da sauacutede
116
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Frente aos resultados encontrados pode-se concluir que a colaboraccedilatildeo
interprofissional com base em relaccedilotildees horizontais e tomada de decisotildees compartilhadas
pode ser um elemento importante na organizaccedilatildeo do trabalho em equipe
A construccedilatildeo do protocolo de atenccedilatildeo agrave gestante levando em consideraccedilatildeo as
experiecircncias preacutevias dos profissionais visatildeo de usuaacuterias e a superaccedilatildeo das accedilotildees
isoladas representaram fatores importantes na adequaccedilatildeo dos serviccedilos agraves necessidades
das gestantes no comprometimento da equipe aleacutem de permitir que a equipe
executasse pensasse e discutisse sobre seu processo de trabalho
Essa pesquisa de intervenccedilatildeo com foco na colaboraccedilatildeo interprofissional baseada na
praacutetica foi transformadora permitiu despertar uma atenccedilatildeo ao preacute-natal mais integral e
humanizada o que repercutiu nas relaccedilotildees interprofissionais da equipe de sauacutede na
produccedilatildeo do cuidado oferecido e na qualidade de vida das gestantes durante o preacute-natal
nas duas unidades de sauacutede do estudo
A utilizaccedilatildeo dos meacutetodos mistos combinando abordagens quantitativas e
qualitativas apesar de exigir maior esforccedilo na coleta de dados e na anaacutelise de dados
numeacutericos e de texto mereceu destaque por sua contribuiccedilatildeo metodoloacutegica ao gerar
resultados mais confiaacuteveis e substanciados Os meacutetodos mistos podem ser uma boa
opccedilatildeo metodoloacutegica para permitir maior compreensatildeo do significado das relaccedilotildees
encontradas nos serviccedilos de sauacutede quase sempre situados em contextos complexos
Considera-se que os achados desse estudo apesar de trazer o recorte de uma
realidade contribuiacuteram para o desenvolvimento de competecircncias para o trabalho
colaborativo com vistas ao incremento da qualidade do cuidado e melhoraram a
qualidade de vida decorrente da sauacutede bucal atraveacutes do protocolo de atenccedilatildeo agrave gestante
implementado nas duas unidades de sauacutede estudadas
117
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121
Figura 1 Desenho da pesquisa
Fonte Elaboraccedilatildeo proacutepria
122
Figura 2 Perguntas do formulaacuterio de entrevista respondido pelas gestantes
Perguntas Categorias de resposta
Sobre a equipe 1 Vocecirc percebe se os profissionais dessa unidade de
sauacutede trabalham em equipe
(1) Com certeza sim (2) Provavelmente sim
(3) Provavelmente natildeo (4) Com certeza natildeo
(5) Natildeo sei ou natildeo lembro
Sobre a sauacutede bucal
2 Como vocecirc descreveria a sauacutede dos seus dentes e
de sua boca hoje
(1) Excelente (2) Boa (3) Razoaacutevel (4) Ruim (5)
Muito Ruim
Sobre a qualidade vida decorrente da condiccedilatildeo
de sauacutede bucal (OHIP14) As perguntas referem-se aos problemas que podem ter
ocorrido nos uacuteltimos trecircs meses
(1) Nunca (2) Raramente (3) Agraves vezes
(4) Repetidamente (5) Sempre
31 Vocecirc teve problemas para falar alguma palavra por causa de problemas com sua gengiva e dentes
32 Vocecirc sentiu que o sabor dos alimentos ficou pior por causa de problemas com sua gengiva e dentes
33 Vocecirc teve dores na sua gengiva ou nos seus dentes
34 Vocecirc se sentiu incomodado ao comer algum alimento por causa de problemas com sua gengiva e
dentes
35 Vocecirc ficou preocupado por causa de problemas com sua gengiva e dentes
36 Vocecirc sentiu-se estressado por causa de problemas com sua gengiva e dentes
37 Sua alimentaccedilatildeo ficou prejudicada por causa de problemas com sua gengiva e dentes
38 Vocecirc teve que parar suas refeiccedilotildees por causa de problemas com sua gengiva e dentes
39 Vocecirc encontrou dificuldade para relaxar por causa de problemas com sua gengiva e dentes
310 Vocecirc sentiu-se envergonhado por causa de problemas com sua gengiva e dentes
311 Vocecirc ficou irritado com outras pessoas por causa de problemas com sua gengiva e dentes
312 Vocecirc teve dificuldade em realizar suas atividades diaacuterias por causa de problemas com sua gengiva e
dentes
313 Vocecirc sentiu que a vida em geral ficou pior por causa de problemas com sua gengiva e dentes
314 Vocecirc ficou totalmente incapaz de fazer suas atividades diaacuterias por causa de problemas com sua
gengiva e dentes
Fonte Elaboraccedilatildeo proacutepria
123
Tabela 1 Distribuiccedilatildeo das gestantes dos grupos intervenccedilatildeo e controle segundo faixa etaacuteria e
escolaridade Unidades do Programa de Sauacutede da Famiacutelia Jardim Ceacutelia e Alvorada Uberlacircndia
MG janeiro a outubro de 2015
Caracteriacutesticas Intervenccedilatildeo Controle
p N () N ()
Faixa etaacuteria lt 26 23 (639) 17 (708)
0576 gt 25 13 (361) 7 (292)
Escolaridade
Fundamental incompleto 6 (167) 2 (83)
0638 Fundamental completo 6 (167) 6 (250)
Meacutedio incompleto 10 (278) 5 (208)
Meacutedio completo ou mais 14 (389) 11 (458)
Meacutedia (dp) Meacutedia (dp) P
Idade gestacional (1a entrevista) 140 (404) 227 (1003) 0000
Idade gestacional (2a entrevista) 291 (614) 0006
Notas
Fonte Elaboraccedilatildeo proacutepria Teste Qui-quadrado de Pearson
Teste t Student
124
Tabela 2 Estatiacutestica descritiva das variaacuteveis do estudo segundo as gestantes dos grupos
intervenccedilatildeo e controle Unidades do Programa Sauacutede da Famiacutelia Jardim Ceacutelia e Alvorada
Uberlacircndia MG janeiro a outubro de 2015
(CategoriasQuestotildees) Variaacuteveis N Meacutedia DP Q25 Mediana Q75 P
Intervenccedilatildeo
1 Profissionais trabalham em equipe (antes) 35 149 115 1 1 1 0460d
1 Profissionais trabalham em equipe (depois) 35 131 067 1 1 1
2 Autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal (antes) 35 277 094 2 3 3 0006c
2 Autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal (depois) 35 231 083 2 2 3
3 OHIP14 (antes) 36 2158 1037 14 18 26 lt0000c
3 OHIP14 (depois) 36 1669 556 14 14 165
Controle N Meacutedia DP Q25 Mediana Q75 p
Profissionais trabalham em equipe 23 174 110 1 1 2 0069b
Autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal 24 241 050 2 2 3 0661a
OHIP14 24 1720 482 14 15 18 0215b
Notas
Fonte Elaboraccedilatildeo proacutepria Comparaccedilatildeo com os valores da segunda entrevista a teste t de Student
b teste de Mann-Whitney
c teste t Student pareado
d teste de
Wilcoxon
DP desvio-padratildeo Q25 valor do 1ordm quartil Q75 valor do 3ordm quartil
125
PARTE III
PARTE III CONCLUSOtildeES
126
CONCLUSOtildeES
ldquoTudo o que cuidamos dura muito mais
desde a camisa que usamos ateacute as matildeos que escrevem este textordquo
ldquoSoacute o cuidado transformado em paradigma de compreensatildeo e de atuaccedilatildeo e articulado
com a solidariedade e a responsabilidade poderatildeo salvar a vida a espeacutecie humana e o
planeta Terra Sem ele natildeo haacute paz nem alegria de viverrdquo
Leonardo Boff
127
5 CONCLUSOtildeES
Pesquisas de intervenccedilatildeo social empregando meacutetodos mistos satildeo de ampla
envergadura que trazem implicitamente grandes obstaacuteculos Realizar essa pesquisa foi
sim um desafio buscar a compreensatildeo da realidade em que eacute produzido o cuidado em
sauacutede entender as relaccedilotildees interprofissionais e intervir nesses contextos para
supostamente conseguir potencializar a produccedilatildeo do cuidado natildeo foi faacutecil
Compreender as relaccedilotildees sociais no ambiente de trabalho entre os profissionais e
entre esses e seus pacientes demanda tempo e um olhar acurado para quem cuida e
quem eacute cuidado Eacute difiacutecil e complexo descrever algo que transcende a todo tempo e que
estaacute num profundo holomovimento de suas dimensotildees bio-psico-social-espiritual
Quem cuida leva para seu ambiente de trabalho suas emoccedilotildees seus sentimentos
seus conhecimentos seus princiacutepios suas formaccedilotildees e suas disposiccedilotildees em aprender e
conviver Quem eacute cuidado leva tambeacutem para esse mesmo ambiente suas emoccedilotildees seus
medos suas dores suas sabedorias suas crenccedilas suas culturas suas necessidades seus
estilos de vida suas condiccedilotildees de vida e de sauacutede e seus desejos de serem ouvidos e
respeitados
As pessoas satildeo ambivalentes amam-odeiam conhecem e satildeo estranhas oferecem e
tomam de volta constroem e destroem satildeo racionais e irracionais aplaudem e vaiam
tecircm relaccedilotildees significativas e insignificativas Heraacuteclito jaacute nos propunha esta ldquoluta dos
contraacuteriosrdquo como esse grande movimento expressivo do homem que conduz a unidade
de polaridade O ser humano eacute mesmo um fasciacutenio que vai se configurando em cada
contradiccedilatildeo em cada ato cena o ser humano
Para enfrentar os desafios da produccedilatildeo do cuidado em sauacutede nesse ambiente de
encontro entre trabalhador e usuaacuterio entre quem cuida e quem eacute cuidado torna-se
indispensaacutevel aprender a conhecer aprender a fazer aprender a conviver e aprender a
ser Esses satildeo os quatro pilares da educaccedilatildeo contemporacircnea estabelecidos no Relatoacuterio
da Comissatildeo Internacional sobre a Educaccedilatildeo para o Seacuteculo XXI coordenado por Jaques
Delors
Haacute uma relaccedilatildeo que liga esses quatro pilares a produccedilatildeo de cuidados soacute pode ser
viaacutevel se tiver um olhar para a integralidade do ser humano Isso significa que eacute
necessaacuterio ir aleacutem do conhecer e fazer accedilotildees em sauacutede eacute preciso transcender eacute preciso
128
aprender a conviver e isso significa desenvolver habilidades de comunicaccedilatildeo e
interaccedilatildeo social trabalhar em equipes ter interdependecircncia desenvolver o
entendimento a toleracircncia a solidariedade e o respeito aos outros Aleacutem disso eacute preciso
aprender a ser destacando o desenvolvimento de atitudes de responsabilidade pessoal
de autonomia e de valores eacuteticos
Uma nova concepccedilatildeo ampliada do processo sauacutede-doenccedila deve fazer com que a
equipe de sauacutede descubra e fortaleccedila o seu potencial criativo isso supotildee que se
ultrapasse o saber-fazer e se passe a consideraacute-la em toda sua plenitude na sua
totalidade de aprender a ser e conviver Natildeo basta mudar a maneira de fazer o trabalho
foi necessaacuterio mudar a forma de pensar sobre ele
Um primeiro desafio que levei para o campo de pesquisa foi o enfrentamento das
consequecircncias da formaccedilatildeo disciplinar das hiperespecializaccedilotildees dos confinamentos e
compartimentalizaccedilotildees que fragmentam natildeo apenas os saberes impedindo de ver o
global mas tambeacutem dificultam as conexotildees e as relaccedilotildees interprofissionais
comprometendo a atenccedilatildeo integral ao paciente
Edgar Morin jaacute falava que haacute uma inadequaccedilatildeo cada vez mais ampla profunda e
grave entre os saberes separados fragmentados compartimentados entre disciplinas e
por outro lado realidades ou problemas cada vez mais polidisciplinares transversais
multidimensionais transnacionais globais planetaacuterios
Para superar essas dificuldades um caminho pode ser a reorganizaccedilatildeo do processo
de trabalho substituindo a atuaccedilatildeo isolada de profissionais por equipes
multiprofissionais exigecircncia que decorre das transiccedilotildees demograacuteficas e
epidemioloacutegicas e das transformaccedilotildees econocircmicas sociais e sanitaacuterias que ocorreram no
seacuteculo XX Eacute preciso buscar a superaccedilatildeo do modelo biomeacutedico assistencial centrado
na doenccedila e baseado no atendimento agrave queixa de quem o procura para um modelo de
atenccedilatildeo integral agrave sauacutede centrado nas necessidades do paciente
Nesse caminho foi possiacutevel ver que a colaboraccedilatildeo interprofissional com base em
relaccedilotildees horizontais e tomada decisotildees compartilhadas poderia ser um recurso
mobilizado para enfrentar problemas do modelo de atenccedilatildeo e da forccedila de trabalho em
sauacutede
O trabalho em equipe pode ser desafiador pode ser difiacutecil buscar o consenso
romper paradigmas enfrentar os modelos tradicionais e disciplinares de formaccedilatildeo
conviver com a rotatividade dos profissionais e instabilidades no viacutenculo empregatiacutecio
mas foi gratificante enquanto pesquisadora e observadora ativa ver duas equipes de
129
sauacutede mudando paulatinamente seus processos de trabalho elaborando pensando
discutindo suas accedilotildees relacionando-se com seus pares abrindo suas portas dentro da
unidade de sauacutede compartilhando consultas estabelecendo viacutenculos dentro e fora do
ambiente de trabalho Tudo isso fez com que esses profissionais assumissem novas
atitudes diante de suas praacuteticas trouxe comprometimento e naturalmente foi possiacutevel
ver o reflexo nos cuidados oferecidos agraves gestantes
Dessa mesma forma que enquanto pesquisadora fui transformando os desafios
metodoloacutegicos das intervenccedilotildees sociais em oportunidades para a aquisiccedilatildeo de novos
processos e estrateacutegias cognitivas desenvolvendo um olhar criacutetico e cuidadoso dos
contextos e relaccedilotildees e me formando naquilo que me propus a estudar
Acredito que essa pesquisa e seus resultados apresentam implicaccedilotildees relevantes
para a sauacutede puacuteblica a principal sem duacutevida eacute ser um dos primeiros trabalhos na aacuterea
da sauacutede bucal investigando a colaboraccedilatildeo interprofissional com olhar nas relaccedilotildees e
interaccedilotildees entre os profissionais da atenccedilatildeo ao preacute-natal
A compreensatildeo das problemaacuteticas apontadas pela colaboraccedilatildeo interprofissional na
aacuterea da sauacutede em especial na atenccedilatildeo ao preacute-natal representou uma contribuiccedilatildeo
singular no debate atual e poderaacute subsidiar gestores de sistema de sauacutede e
administradores de serviccedilos puacuteblicos no desafio de consolidar espaccedilos que promovam o
debate e o aprimoramento das relaccedilotildees interprofissionais bem como no desafio de
definir diretrizes teoacuterico-metodoloacutegicas que contribuam para a futura elaboraccedilatildeo de
poliacuteticas puacuteblicas acerca da colaboraccedilatildeo interprofissional e de estrateacutegias de intervenccedilatildeo
para o desenvolvimento profissional na aacuterea da sauacutede
130
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APEcircNDICES
138
APEcircNDICE 1 Desenho da pesquisa
139
APEcircNDICE 2 Mapa das Unidades Envolvidas no Estudo
Unidades Baacutesicas de Sauacutede Familiar envolvidas no estudo cidade Uberlacircndia MG
140
APEcircNDICE 3 Roteiro de Observaccedilatildeo da Unidade de Sauacutede
141
APEcircNDICE 4 Entrevista Semiestruturada aos Profissionais de Sauacutede
142
143
144
APEcircNDICE 5 Aacutervore de Problemas
145
APEcircNDICE 6 Aacutervore de Objetivos
146
APEcircNDICE 7 Marco Loacutegico
147
APEcircNDICE 8 Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante
148
149
150
151
APEcircNDICE 9 Entrevista Estruturada agraves Gestantes
152
153
APEcircNDICE 10 Parecer Consubstanciado do CEP
154
155
APEcircNDICE 11 Termo de Encaminhamento para Pesquisa
Acadecircmico-Cientiacutefica 20132014
156
APEcircNDICE 11 Termo de Encaminhamento para Pesquisa
Acadecircmico-Cientiacutefica 20142015
157
APEcircNDICE 12 TCLE para os profissionais - primeira etapa da
pesquisa
158
APEcircNDICE 13 TCLE para os profissionais - segunda etapa da
pesquisa
159
APEcircNDICE 14 TCLE para gestantes
160
APEcircNDICE 15 Termo de Aceitaccedilatildeo de Apoio Financeiro
161
ANEXOS
162
ANEXO 1 Comprovante de submissatildeo do artigo 1
163
ANEXO 2 Regras de submissatildeo da Revista Sauacutede em Debate
164
165
166
ANEXO 3 Paacutegina inicial do curriacuteculo Lattes do orientador
167
ANEXO 4 Paacutegina inicial do curriacuteculo Lattes da candidata
DEDICATOacuteRIA
Soacute o Senhor conhece os desejos do meu coraccedilatildeo na alegria desse dia sinto-Te mais forte e
em agradecimento por Tua presenccedila em todas as circunstacircncias e por tantas becircnccedilatildeos
recebidas desejo que todo conhecimento produzido seja usado para o bem
Ao meu avocirc Agostinho Rodrigues Pereira que infelizmente natildeo estaacute mais comigo mas que
foi um grande saacutebio um contador de histoacuterias e ldquocausosrdquo engraccedilados uma referecircncia para
minha famiacutelia Vovocirc eu sei que estaacutes olhando por mim e acompanhando meus passos
Aos meus pais Maria de Lourdes Pereira Silva e Orvalino Alexandre da Silva verdadeiros
doutores na arte de amar sem medida nenhum banco de escola me ensinou mais do que
vocecircs Vocecircs me ensinaram que todo conhecimento deve ser usado para o bem Eu divido
com vocecircs os meacuteritos dessa conquista porque ela lhes pertence ela eacute tatildeo minha quanto de
vocecircs
A toda minha famiacutelia Pereira pela alegria de estar junto pelos risos pelas brincadeiras e pelo
amor que sempre nos une
Agrave Zaira Marcel e Sarah obrigada por fazerem passar de forma raacutepida esses quatro anos me
fizeram sentir em famiacutelia obrigada pela cama pelo travesseiro pelo cafeacute cremoso e pelo
cheiro de casa Todo dia na vida precisamos aprender pelo menos uma coisa diferente para
valer a pena
Agrave tia Claacuteudia tia Mirian e vovoacute Lurdinha minhas ausecircncias foram supridas eu tenho certeza
com o mesmo cuidado e amor de matildee que vocecircs deram cuidaram buscaram levaram
fizeram dormir escovaram os dentes Soacute quero que saibam que eu sempre soube que vocecircs
deram doces nos dias de semana e deixaram dormir tarde mas quero que saibam que eu
sempre ia tranquila porque eu tinha vocecircs aqui com eles
Agrave Diva seu amor eacute igual ao amor de matildee obrigada por cuidar mas muito obrigada por amar
os meus filhos Suas palavras sempre me confortavam ldquopode ir tranquila vai ficar tudo
bemrdquovocecirc tinha razatildeo
Agraves minhas amigas-irmatildes Zelma e Mariacutelia obrigada por nossa amizade tatildeo linda quem tem
um amigo tem um tesouro
Ao Michel Mi obrigada por sonhar e viver comigo os meus sonhos Obrigada pelo respeito
pelo carinho pela compreensatildeo e o incentivo em todos os momentos Foi difiacutecil eu sei mas
passou nos deixou mais fortalecidos no amor e na admiraccedilatildeo A alegria de ter vocecirc comigo eacute
imensa Eu amo vocecirc de coraccedilatildeo
Agrave Bianca e Gustavo obrigada meus amores pela alegria que vocecircs trazem todos os dias para
minha vida Um dia vocecircs vatildeo crescer e vatildeo entender como foi difiacutecil para mamatildee fazer esse
doutorado Quando crescerem e aprenderem a ler quero que leiam aqui esse segredo que
sempre guardei chorei escondido cada vez que ia a Satildeo Paulo mas me consolava acreditando
que um dia tudo isso pudesse inspiraacute-los o amor pela educaccedilatildeo vale a pena nos torna livres
nos pensamentos nos modifica e transforma a forma como vemos as coisas para sempre
Espero um dia que entendam Eacute para vocecircs que faccedilo tudo na minha vida sempre
AGRADECIMENTOS
Ao Sistema de Educaccedilatildeo Puacuteblica Brasileira que foi responsaacutevel pela minha formaccedilatildeo na
educaccedilatildeo baacutesica educaccedilatildeo fundamental ensino meacutedio educaccedilatildeo superior mestrado e o
doutorado Espero retribuir todo o investimento retornando agrave sociedade o produto intelectual
desta tese e de toda formaccedilatildeo ao longo da minha vida nos bancos de escolas puacuteblicas e de
qualidade Eu acredito na Educaccedilatildeo Puacuteblica Brasileira
Ao meu orientador Frazatildeo como eu o admiro Vocecirc teve o dom de me ensinar com palavras
no silecircncio no olhar e nas atitudes Eu te observava enquanto falava enquanto me corrigia
enquanto me ensinava enquanto me respeitava e te admirei ainda mais por isso Obrigada por
ter acreditado em mim A vocecirc a minha gratidatildeo pela oportunidade respeito e a confianccedila
Ao Professor Paulo Capel como sua presenccedila me faz bem Obrigada pelo acolhimento pelo
cuidado seus abraccedilos sempre me faziam sentir acolhida em Satildeo Paulo Um dia sentou ao meu
lado na minha qualificaccedilatildeo e disse ldquovim te fazer companhia esses momentos satildeo sempre
tensosrdquo Eu jaacute conhecia o professor Paulo Capel Narvai de sabedoria e competecircncias
notaacuteveis mas nesse dia ah nesse dia eu conheci um ser humano maravilhoso
Agrave Nataacutelia Bernardes Palazzo Buiatti amiga e companheira desde os tempos de militacircncia
estudantil Vocecirc foi a surpresa mais bela doce e rica desse doutorado Sua competecircncia eacute de
encher os olhos e o coraccedilatildeo foi uma honra tecirc-la como apoio intelectual no meu campo de
pesquisa Vocecirc fez toda diferenccedila meu agradecimento e gratidatildeo
Agrave Karen Dolenkei aluna tatildeo dedicada que esteve comigo em todas as etapas desse doutorado
nas oficinas nas entrevistas nas transcriccedilotildees nas alegrias e nos apertos Obrigada por sua
presenccedila na minha vida nesse momento tatildeo especial
Agrave Ruacutebia Pereira Barra e Liliane Parreira Tannuacutes Gontijo sanitaristas de alma e de coraccedilatildeo
vocecircs me incentivaram a me aventurar pelos caminhos da sauacutede puacuteblica Satildeo grandes
inspiraccedilotildees
A todos os professores da Escola Teacutecnica de Sauacutede da Universidade Federal de Uberlacircndia
que juntos fazem da ESTES um dos melhores lugares para se trabalhar o meu agradecimento
por todo apoio e carinho em especial agrave Marisa Maria Helena Inecircs Samara Ludmila Bruno
Aline e Alexandre
Aos professores do Programa de Residecircncia Multiprofissional em Sauacutede Coletiva da
Universidade Federal de Uberlacircndia meu agradecimento pelo apoio Continuemos firmes no
propoacutesito de pensar a formaccedilatildeo com uma visatildeo humanista e superando as barreiras
disciplinares
Ao Leonardo Carnut meu amigo de doutorado com quem dividi as anguacutestias e alegrias
Agrave Prefeitura Municipal de Uberlacircndia meu agradecimento pelo apoio e oportunidade de
campo para minha pesquisa
Agraves equipes das unidades de sauacutede do Jardim Ceacutelia e Alvorada meu agradecimento sincero
pela colaboraccedilatildeo Pesquisas de intervenccedilatildeo satildeo sempre desafiadoras mas vocecircs tornaram essa
pesquisa mais leve e prazerosa Fizeram-me acreditar de fato que a colaboraccedilatildeo
interprofissional pode impactar a qualidade do cuidado oferecido
Agrave Faculdade de Sauacutede Puacuteblica seus docentes e funcionaacuterios por todo o ambiente criado e
apoio durante minha formaccedilatildeo
Aos membros do Cecol o meu agradecimento pela companhia e engrandecimento intelectual
na formaccedilatildeo em Vigilacircncia da Sauacutede Bucal
Ao CNPq pelo apoio e financiamento desta pesquisa
ldquoEacute preciso substituir um pensamento que isola e separa
por um pensamento que distingue e unerdquo
Edgar Morin
FAQUIM JPSF Colaboraccedilatildeo interprofissional na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia e a produccedilatildeo
do cuidado em sauacutede durante o preacute-natal [tese de doutorado] Satildeo Paulo Faculdade de Sauacutede
Puacuteblica da Universidade de Satildeo Paulo 2016
RESUMO
Introduccedilatildeo Uma das mudanccedilas mais importantes na produccedilatildeo do cuidado agrave sauacutede eacute a
reorganizaccedilatildeo do processo de trabalho para a atuaccedilatildeo de equipes multiprofissionais com
abordagens interdisciplinares A colaboraccedilatildeo interprofissional tem sido apontada como um
recurso que pode ser mobilizado para elevar a efetividade dos sistemas de sauacutede e como
estrateacutegia inovadora ela pode desempenhar um importante papel para enfrentar problemas do
modelo de atenccedilatildeo e da forccedila de trabalho em sauacutede Objetivo Descrever as percepccedilotildees e
atitudes de profissionais de sauacutede da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia sobre as relaccedilotildees
interprofissionais na atenccedilatildeo ao preacute-natal construir coletivamente e testar um protocolo de
atenccedilatildeo agrave gestante para impulsionar as competecircncias no trabalho colaborativo com vistas ao
incremento da qualidade do cuidado Meacutetodos Para isso realizou-se previamente um estudo
observacional descritivo para seleccedilatildeo de duas unidades de sauacutede Na sequecircncia foi realizado
um estudo de intervenccedilatildeo do tipo antes e depois com um grupo de controle poacutes-teste
incluindo meacutetodos mistos A populaccedilatildeo do estudo compreendeu oito profissionais de sauacutede
(meacutedicos dentistas enfermeiros e teacutecnicos em sauacutede bucal) e 60 gestantes cadastradas em
duas unidades de sauacutede da famiacutelia do municiacutepio de Uberlacircndia sendo 36 incluiacutedas no grupo
intervenccedilatildeo e 24 no grupo controle Dados numeacutericos narrativas provenientes de entrevistas e
registros de diaacuterio de campo foram usados para identificar mudanccedilas na autoavaliaccedilatildeo da
sauacutede bucal na qualidade de vida relacionada agrave sauacutede bucal medida pelo OHIP-14 na
percepccedilatildeo das gestantes sobre o trabalho em equipe e nas praacuteticas profissionais Testes
estatiacutesticos para detectar diferenccedilas de significacircncia e anaacutelise temaacutetica de conteuacutedo foram
empregados para interpretar os desfechos Resultados Em geral observou-se
percepccedilatildeoatitude favoraacutevel dos profissionais em relaccedilatildeo agrave colaboraccedilatildeo interprofissional
Diferenccedilas entre as categorias profissionais podem representar uma barreira subjetiva agrave
implementaccedilatildeo de protocolos que demandariam maior grau de trabalho colaborativo
Diferenccedilas entre as unidades de atenccedilatildeo primaacuteria mostraram que a interaccedilatildeo entre membros
das equipes multiprofissionais pode sobrepujar dificuldades decorrentes do modo isolado e
distinto no qual cada categoria profissional eacute formada Foi produzido um Protocolo de
Atenccedilatildeo agrave Gestante abrangendo o fluxo e a dinacircmica dos processos de trabalho dentro de uma
perspectiva de colaboraccedilatildeo interprofissional Segundo os profissionais a intervenccedilatildeo apesar
do seu caraacuteter desafiador estimulou o comprometimento da equipe para reorientar o processo
de trabalho resultando em maior interaccedilatildeo profissional colaborativa Em relaccedilatildeo agraves gestantes
a maioria era jovem (menos de 26 anos de idade) e tinha ensino meacutedio incompleto ou
completo sem diferenccedilas significativas entre os grupos teste e controle Gestantes do grupo
intervenccedilatildeo perceberam que os profissionais trabalhavam mais em equipe do que as gestantes
do grupo controle De modo geral as gestantes avaliaram que a sauacutede bucal e a qualidade de
vida decorrente da sauacutede bucal melhoraram apoacutes a intervenccedilatildeo Conclusotildees Concluiu-se que
apesar da percepccedilatildeo geral dos profissionais favoraacutevel agrave colaboraccedilatildeo interprofissional recursos
formais e organizacionais natildeo estavam sendo empregados O meacutetodo ZOPP se mostrou
flexiacutevel e adequado para o desenvolvimento de competecircncias para o trabalho colaborativo e
para a construccedilatildeo de um protocolo de organizaccedilatildeo de serviccedilos na atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede O
Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante testado provocou tensotildees e produziu efeitos positivos na
colaboraccedilatildeo interprofissional e na qualidade de vida relacionada agrave sauacutede bucal contribuindo
para qualificar a atenccedilatildeo ao preacute-natal oferecido
DESCRITORES Colaboraccedilatildeo interprofissional Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia cuidado
preacute-natal
FAQUIM JPSF Interprofessional collaboration on the Family Health Strategy aspects of
production care during the antenatal [PhD thesis] Satildeo Paulo School of Public Health
University of Satildeo Paulo 2016
ABSTRACT
Introduction One of the most important changes in health care production is the
reorganization of the work process including multi-professional teams and interdisciplinary
approaches The interprofessional collaboration has been identified as a resource that can be
mobilized to increase the effectiveness of health systems and as an innovative strategy it can
play an important role in facing problems of the health care model and health workforce
Objectives To describe the perceptions and attitudes on interprofessional relations in dental
care within antenatal care to build collectively and test a pregnant care protocol to boost
skills in collaborative work for improving the quality of care Methods For this an
observational study for selection of two health units was carried out After that a before-after
study with a post-test control group including mixed methods was undertaken The study
population comprised eight health professionals (doctors dentists nurses and technicians in
oral health) and 60 pregnant women enrolled in two health units of the family of Uberlacircndia
city 36 categorized in the intervention group and 24 in the control group Numerical data
narratives from interviews and field diary records were used to identify changes in self-rated
oral health quality of life related to oral health measured by OHIP-14 in the perception of
pregnant women about the teamwork and the professional practices Statistical tests to detect
differences of significance and thematic content analysis were used to interpret the outcomes
Results In general the perceptionattitude of health professionals was favorable on
interprofessional collaboration Differences among the determined professions can represent a
subjective barrier before implementation of collaborating protocols Differences among
primary healthcare showed that interaction among workers of multi-professional team can
surpass difficulties derived of isolated and distinct way in which every worker is graduated A
Pregnant Care Protocol was produced and tested covering the flow and dynamics of work
processes within an interprofessional collaborative perspective According to the
professionals the intervention despite its challenging character encouraged the teamrsquos
commitment to refocus the work process resulting in more collaborative professional
interaction Most of pregnant women were young (under 26 years old) and had incomplete or
complete high school with no significant differences between the test and control groups
Pregnant women realized that professionals worked more as a team in the intervention group
than in the control group Self-rated oral health and oral health-related quality of life in
pregnant women improved after intervention Conclusions In conclusion despite the general
perception in favor of formal and organizational resources associated with interprofessional
collaboration are not being employed The ZOPP method proved flexible and suitable for the
development of skills for collaborative work and the construction of a protocol services
organization in primary health care It was concluded that the Pregnant Care Protocol tested
caused tensions and produced positive effects on interprofessional collaboration and on oral
health-related quality of life contributing to improve antenatal care offered
KEYWORDS Interprofessional collaboration Family Health Strategy antenatal care
Sumaacuterio
APRESENTACcedilAtildeO 15
PARTE I CONTEXTO E CARACTERIZACcedilAtildeO DA PESQUISA 18
1 INTRODUCcedilAtildeO 20
11 Colaboraccedilatildeo interprofissional uma estrateacutegia no campo da gestatildeo do trabalho 20
12 Atenccedilatildeo ao preacute-natal 22
2 OBJETIVOS 25
21 Objetivo Geral 25
22 Objetivos Especiacuteficos 25
3 MEacuteTODOS 26
31 Local do estudo 27
32 Tipo do estudo 27
33 Etapas do estudo 28
34 Descriccedilatildeo inicial e definiccedilatildeo das unidades participantes 29
35 Seleccedilatildeo das unidades de estudo e detalhamento das necessidades 31
36 Elaboraccedilatildeo do projeto de intervenccedilatildeo 32
37 Intervenccedilatildeo propriamente dita 33
38 Consideraccedilotildees eacuteticas 34
PARTE II ndash PRODUTOS DA PESQUISA 36
4 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO 38
41 Artigo 1 39
42 Artigo 2 59
43 Artigo 3 97
PARTE III CONCLUSOtildeES 125
5 CONCLUSOtildeES 127
REFEREcircNCIAS 130
APEcircNDICES 137
APEcircNDICE 1 Desenho da pesquisa 138
APEcircNDICE 2 Mapa das Unidades Envolvidas no Estudo 139
APEcircNDICE 3 Roteiro de Observaccedilatildeo da Unidade de Sauacutede 140
APEcircNDICE 4 Entrevista Semiestruturada aos Profissionais de Sauacutede 141
APEcircNDICE 5 Aacutervore de Problemas 144
APEcircNDICE 6 Aacutervore de Objetivos 145
APEcircNDICE 7 Marco Loacutegico 146
APEcircNDICE 8 Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante 147
APEcircNDICE 9 Entrevista Estruturada agraves Gestantes 151
APEcircNDICE 10 Parecer Consubstanciado do CEP 153
APEcircNDICE 11 Termo de Encaminhamento para Pesquisa Acadecircmico-Cientiacutefica 20132014 155
APEcircNDICE 11 Termo de Encaminhamento para Pesquisa Acadecircmico-Cientiacutefica 20142015 156
APEcircNDICE 12 TCLE para os profissionais - primeira etapa da pesquisa 157
APEcircNDICE 13 TCLE para os profissionais - segunda etapa da pesquisa 158
APEcircNDICE 14 TCLE para gestantes 159
APEcircNDICE 15 Termo de Aceitaccedilatildeo de Apoio Financeiro 160
ANEXOS 161
ANEXO 1 Comprovante de submissatildeo do artigo 1 162
ANEXO 2 Regras de submissatildeo da Revista Sauacutede em Debate 163
ANEXO 3 Paacutegina inicial do curriacuteculo Lattes do orientador 166
ANEXO 4 Paacutegina inicial do curriacuteculo Lattes da candidata 167
LISTA DE TABELAS E FIGURAS
Artigo 1
Tabela 1 Distribuiccedilatildeo dos respondentes por categoria profissional e faixa etaacuteria 55
Tabela 2 Distribuiccedilatildeo dos respondentes segundo o grau de percepccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave
hierarquia habilidade em evitar conflitos e importacircncia das atividades de
colaboraccedilatildeo
56
Tabela 3 Distribuiccedilatildeo dos respondentes segundo a atitude em relaccedilatildeo agrave
colaboraccedilatildeo interprofissional
57
Tabela 4 Distribuiccedilatildeo dos respondentes segundo questotildees relacionadas aos
recursos formais de colaboraccedilatildeo interprofissional
58
Artigo 2
Figura 1 Aacutervore de Problemas 92
Figura 2 Relaccedilatildeo do problema central com as causas e efeitos 93
Figura 3 Aacutervore de Objetivos 94
Figura 4 Relaccedilatildeo do objetivo geral com os objetivos relacionados agrave unidade de
sauacutede gestantes e equipe
95
Artigo 3
Figura 1 Desenho da pesquisa 120
Figura 2 Perguntas do formulaacuterio de entrevista respondido pelas gestantes 121
Tabela 1 Distribuiccedilatildeo das gestantes dos grupos intervenccedilatildeo e controle segundo
faixa etaacuteria e escolaridade Unidades do Programa de Sauacutede da Famiacutelia
Jardim Ceacutelia e Alvorada Uberlacircndia MG janeiro a outubro de 2015
122
Tabela 2
Estatiacutestica descritiva das variaacuteveis do estudo segundo as gestantes dos
grupos intervenccedilatildeo e controle Unidades do Programa Sauacutede da Famiacutelia
Jardim Ceacutelia e Alvorada Uberlacircndia MG janeiro a outubro de 2015
123
15
APRESENTACcedilAtildeO
A colaboraccedilatildeo ou cooperaccedilatildeo interprofissional tecircm sido termos presentes na praacutetica
cotidiana na aacuterea da sauacutede e satildeo utilizados para descrever a natureza da interaccedilatildeo entre os
profissionais e entre estes e os usuaacuterios dos serviccedilos Contrapotildeem-se agraves relaccedilotildees tradicionais
hierarquizadas antes caracterizadas por relaccedilotildees paternalistas autoritaacuterias e unilaterais
Emerge como uma estrateacutegia para o desenvolvimento do trabalho em equipe buscando
responder agrave necessidade de mudanccedila para um modelo de atenccedilatildeo mais abrangente e integral
Estaacute relacionado a uma eacutetica do cuidado e se aproxima de praacuteticas participativas e de
relacionamentos pessoais muacutetuos e reciacuteprocos (FEELEY e col 2005)
As discussotildees na aacuterea da sauacutede sobre este tema tecircm iniacutecio na primeira metade do seacuteculo
passado poreacutem a importacircncia da temaacutetica nas produccedilotildees cientiacuteficas e nos projetos de praacutetica
multiprofissional aumentou significativamente somente apoacutes a segunda guerra mundial
(BALDWIN 2007)
Na deacutecada de 70 a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede passa a considerar a educaccedilatildeo
interdisciplinar como estrateacutegia complementar aos programas tradicionais de ensino na
formaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede (OANDASAN e col 2004) e em 2007 anuncia a criaccedilatildeo
de um grupo de estudos em Educaccedilatildeo Interprofissional e Praacutetica Colaborativa para responder
uma necessidade em formar mais profissionais para a aacuterea da sauacutede de maneira
interdisciplinar e elaborar novas estrateacutegias de ensino reconhecendo a necessidade desta
temaacutetica na construccedilatildeo de sistemas e programas de sauacutede na atualidade (YAN e col 2007)
Estas estrateacutegias satildeo endossadas em 2010 atraveacutes do lanccedilamento da publicaccedilatildeo ldquoFramework
for action on interprofessional education amp collaborative practicerdquo (WHO 2010)
Estudos e revisotildees realizadas tecircm mostrado que os efeitos da praacutetica cooperada podem
alcanccedilar desde uma melhor resolubilidade das accedilotildees (OANDASAN e col 2004 GALBOURY
e col 2009) incluindo o aumento da diversidade de sua oferta (GABOURY e col 2009
DrsquoAMOUR e col 2005) ateacute a melhoria da comunicaccedilatildeo entre trabalhadores a otimizaccedilatildeo da
participaccedilatildeo da equipe na tomada de decisotildees e a potencializaccedilatildeo do respeito entre os
integrantes das equipes (OANDASAN e col 2004) Pode melhorar os resultados no cuidado a
pacientes de grupos especiacuteficos (STRASSER e col 2008 SINCLAIR e col 2009) usuaacuterios
de serviccedilos de praacuteticas complementares (GABOURY e col 2009) e de equipes de sauacutede da
famiacutelia (GOLDMAN e col 2010 WAY e col 2001) Equipes que cooperam entre si parecem
16
estar mais aptas e reunir maior capacidade para coordenar a atenccedilatildeo identificar as reais
necessidades da populaccedilatildeocomunidade desenvolver novas tecnologias de atenccedilatildeo
produzindo respostas agraves demandas da sauacutede (OANDASAN e col 2004)
Em um estudo sobre a tipologia das unidades baacutesicas de sauacutede brasileiras (BRASIL 2015)
com base nas caracteriacutesticas estruturais destas unidades e com o objetivo de informar a
tomada de decisatildeo e orientar accedilotildees governamentais para melhoria da qualidade da atenccedilatildeo
prestada concluiu-se que satildeo inegaacuteveis os avanccedilos na cobertura de atenccedilatildeo baacutesica com mais
de 35000 equipes de sauacutede da famiacutelia atuando em todo o paiacutes Todavia o estudo apontou que
ainda permanecem importantes desafios entre os quais se destacou o isolamento dos
profissionais da equipe de sauacutede bucal ou ausecircncia dessas equipes com prejuiacutezos agrave
integralidade do cuidado Nesse mesmo estudo foi feita uma relaccedilatildeo das dimensotildees e
respectivas variaacuteveis do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade na Atenccedilatildeo Baacutesica
sendo que um padratildeo determinado como referecircncia era existecircncia de equipe de sauacutede bucal
na unidade baacutesica de sauacutede
A atenccedilatildeo ao preacute-natal enquanto campo de praacuteticas exige uma conexatildeo de conhecimentos
interdisciplinares para produzir cuidados que busquem a atenccedilatildeo integral do paciente
representando um bom espaccedilo de estudo para praacuteticas colaborativas Um bom exemplo satildeo as
alteraccedilotildees comuns na cavidade bucal durante a gestaccedilatildeo que podem levar a possiacuteveis
implicaccedilotildees sistecircmicas se natildeo tiverem o devido cuidado e atenccedilatildeo tal como as doenccedilas
periodontais que podem ser fator de risco para o parto prematuro (lt 37 semanas) ou com
bebecircs com baixo peso ao nascer (lt 2500g) (MADIANOS 2013)
Nesse contexto pesquisas de intervenccedilatildeo com foco na colaboraccedilatildeo interprofissional satildeo
importantes para investigar os efeitos nas relaccedilotildees interprofissionais e na qualidade do
cuidado oferecido (ZWARENSTEIN e col 2009)
Nessas pesquisas de intervenccedilatildeo a multiprofissionalidade a interdisciplinaridade e a
necessidade de compreensatildeo dos fenocircmenos tecircm levado a uma crescente utilizaccedilatildeo de
meacutetodos mistos de pesquisa que envolvem abordagens quantitativas e qualitativas Esse
desenho de pesquisa apesar de apontar desafios e enfrentamentos como a necessidade de
ampla coleta de dados a anaacutelise de dados de texto e dados numeacutericos tem sido uma
alternativa para obter uma anaacutelise mais abrangente do problema de pesquisa em especial na
atenccedilatildeo primaacuteria (CRESWELL 2007)
Apesar dos benefiacutecios que se atribui agrave colaboraccedilatildeo interprofissional haacute poucos estudos
mostrando empiricamente os efeitos da colaboraccedilatildeo na praacutetica cliacutenica (ZWARENSTEIN e
17
col 2005) o que torna importante para produccedilatildeo de novos conhecimentos pesquisas que
abordem a colaboraccedilatildeo interprofissional envolvendo a sauacutede bucal na atenccedilatildeo ao preacute-natal
Este cenaacuterio configurou-se propiacutecio ao desenvolvimento deste estudo que teve como
objetivo descrever as percepccedilotildees e atitudes de profissionais de sauacutede da atenccedilatildeo primaacuteria
sobre as relaccedilotildees interprofissionais na atenccedilatildeo ao preacute-natal construir coletivamente e testar
um protocolo de atenccedilatildeo agrave gestante para impulsionar as competecircncias no trabalho
colaborativo com vistas ao incremento da qualidade do cuidado
Assim este trabalho eacute apresentado em trecircs partes A primeira denominada ldquoContexto e
caracterizaccedilatildeo da pesquisardquo aborda uma breve introduccedilatildeo agrave problemaacutetica de pesquisa e bem
como detalha os objetivos e o percurso metodoloacutegico A segunda parte contempla os produtos
da pesquisa com apresentaccedilatildeo dos resultados no formato de trecircs artigos que seratildeo submetidos
agrave publicaccedilatildeo em perioacutedicos A terceira e uacuteltima parte discorre sobre as consideraccedilotildees finais e
as implicaccedilotildees para o campo da sauacutede puacuteblica
18
PARTE I
PARTE I CONTEXTO E CARACTERIZACcedilAtildeO DA PESQUISA
19
CONTEXTO E CARACTERIZACcedilAtildeO DA PESQUISA
rdquoa mulher quando fica graacutevida vira barriga todo mundo soacute quer saber da barriga dela o preacute-natal naquele momento tambeacutem reforccedilava isso ele natildeo trazia um trabalho de equipe
multiprofissional natildeo tinha nutricionista natildeo tinha assistente social natildeo tinha educador fiacutesico era o baacutesico consultas de enfermagem e consultas meacutedicasrdquo
rdquocom esse projeto vi que podemos dar inicio naquilo que a gente sempre quis ver a mulher
gestante por completordquo
rdquoeacute um projeto que pode ser uma grande estrateacutegiardquo
Primeiro encontro da oficina 04092014
Dr Wellington Muniz Ribeiro
Meacutedico Funasa Diretor de Gestatildeo de Pessoas da Prefeitura Municipal de Uberlacircndia
convidado para a oficina de abertura da pesquisa
20
1 INTRODUCcedilAtildeO
11 Colaboraccedilatildeo interprofissional uma estrateacutegia no campo da
gestatildeo do trabalho
Segundo MORIN (2004) haacute uma inadequaccedilatildeo cada vez mais ampla profunda e grave
entre os saberes separados fragmentados compartimentados entre disciplinas e por outro
lado realidades ou problemas cada vez mais polidisciplinares transversais
multidimensionais transnacionais globais planetaacuterios E na sauacutede tambeacutem eacute assim as
especializaccedilotildees e hiperespecializaccedilotildees tecircm fragmentado natildeo apenas os saberes impedindo de
ver o global mas tambeacutem as conexotildees e as relaccedilotildees interprofissionais natildeo permitindo muitas
vezes uma integraccedilatildeo em funccedilatildeo do foco fechado o que compromete a atenccedilatildeo integral ao
paciente
A organizaccedilatildeo de um processo complexo como a atenccedilatildeo agrave sauacutede das pessoas natildeo
resulta de um movimento simplista e mecacircnico e nem deve ser pensada como accedilatildeo
improvisada As hiperespecializaccedilotildees as fragmentaccedilotildees disciplinares e a falta de conexotildees
entre as aacutereas de conhecimento tornam impossiacutevel apreender o que eacute complexo isto eacute o que eacute
tecido junto
O Programa de Sauacutede da Famiacutelia (PSF) criado em 1994 e inicialmente de uma fase
restrita agraves aacutereas de maior risco social o programa expandiu-se para se afirmar como uma
estrateacutegia articulada aos princiacutepios da reforma sanitaacuteria e comprometido com a garantia da
universalidade e integralidade da atenccedilatildeo (BORGES E BAPTISTA 2010)
Nesta proposta o processo de trabalho deve ser conduzido por equipes de sauacutede
composta por diferentes profissionais refletindo a ampliaccedilatildeo da concepccedilatildeo do processo
sauacutede-doenccedila por meio da oferta tecnologias especiacuteficas de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS)
e da organizaccedilatildeo das accedilotildees das necessidades do territoacuterio (STARFIELD e SHI 2002
GIOVANELLA e MENDONCcedilA 2008)
Os profissionais deveratildeo organizar suas praacuteticas de modo que o diagnoacutestico de sauacutede
da comunidade componente do processo de planejamento e programaccedilatildeo local de suas accedilotildees
seja realizado a partir de uma abordagem interdisciplinar levando em consideraccedilatildeo os
21
determinantes sociais da sauacutede-doenccedila a integralidade da atenccedilatildeo a resolubilidade e a
intersetorialidade entre outros (BRASIL 1997)
A colaboraccedilatildeo interprofissional tem sido apontada como um recurso que pode ser
mobilizado para elevar a efetividade dos sistemas de sauacutede Como estrateacutegia inovadora ela
pode desempenhar um importante papel para enfrentar problemas do modelo de atenccedilatildeo e da
forccedila de trabalho em sauacutede contribuir para fortalecer o sistema de sauacutede e melhorar os
resultados obtidos (WHO 2010)
Uma das mudanccedilas mais importantes na produccedilatildeo do cuidado em sauacutede eacute a
reorganizaccedilatildeo do processo de trabalho substituindo a atuaccedilatildeo isolada de profissionais pela
atuaccedilatildeo de equipes multiprofissionais (Drsquo AUNNO 1996) O emprego de equipes
multiprofissionais no sistema de sauacutede eacute uma exigecircncia que decorre das transformaccedilotildees
econocircmicas sociais e sanitaacuterias que ocorreram no seacuteculo XX e cuja consequecircncia tem sido a
mudanccedila na estrutura demograacutefica das populaccedilotildees (transiccedilatildeo demograacutefica) e nos padrotildees de
morbimortalidade (transiccedilatildeo epidemioloacutegica) nas regiotildees mais desenvolvidas do mundo
No caso do Brasil esse quadro eacute marcado por uma tripla carga de doenccedilas
relacionadas agraves doenccedilas transmissiacuteveis agraves doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis e aos agravos
decorrentes das diferentes formas de violecircncia Nesse cenaacuterio a concepccedilatildeo sauacutede-doenccedila
mais ampla eacute uma exigecircncia crescente que passa a nortear a mudanccedila progressiva dos
serviccedilos por meio da qual se busca a superaccedilatildeo do modelo biomeacutedico assistencial centrado
na doenccedila e baseado no atendimento agrave queixa de quem o procura para um modelo de atenccedilatildeo
integral agrave sauacutede centrado nas necessidades do paciente
Segundo HEINNEMAN (2002) a colaboraccedilatildeo eacute o elemento que mais influencia o
trabalho em equipe A colaboraccedilatildeo interprofissional nas equipes de sauacutede representa a
estruturaccedilatildeo da accedilatildeo coletiva por meio de transmissatildeo de informaccedilotildees e da tomada decisotildees
compartilhadas (DrsquoAMOUR 1997) Quando os profissionais de uma equipe de sauacutede
conseguem trabalhar em colaboraccedilatildeo esperam-se resultados positivos tanto para os pacientes
como para os profissionais as organizaccedilotildees e o sistema (SULLIVAN 1998)
Apesar da eficaacutecia que se atribui agrave colaboraccedilatildeo interprofissional haacute poucos estudos
que tecircm demonstrado empiricamente os efeitos da colaboraccedilatildeo na praacutetica cliacutenica
(ZWARENSTEIN e col 2005) Uma das dificuldades para conduzir esses tipos de estudos eacute
que na atualidade existem poucos instrumentos vaacutelidos que permitem medir o grau de
colaboraccedilatildeo interprofissional no contexto das equipes de sauacutede (SCHIMITT 2001)
22
12 Atenccedilatildeo ao preacute-natal
O PSF implantado em 1994 tem sido uma estrateacutegia governamental para reorientaccedilatildeo
do modelo de atenccedilatildeo e reconhecido como poliacutetica puacuteblica de maior potencial para alcanccedilar -
com custos suportaacuteveis - a universalizaccedilatildeo do acesso agrave atenccedilatildeo integral De acordo com
BAYEH (2002) a estrateacutegia do PSF prioriza accedilotildees de prevenccedilatildeo promoccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da
sauacutede das pessoas de forma integral e contiacutenua incorporando assim os princiacutepios baacutesicos do
Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) universalizaccedilatildeo descentralizaccedilatildeo integralidade e participaccedilatildeo
da comunidade
Em 1998 o programa passou a ser chamada de Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) e
uma das suas qualidades eacute ser composto por uma equipe multiprofissional que pode contar
com meacutedico enfermeiro auxiliar de enfermagem agente comunitaacuterio de sauacutede cirurgiatildeo-
dentista assistente social psicoacutelogo fisioterapeuta auxiliar de sauacutede bucal teacutecnico em sauacutede
bucal nutricionista farmacecircutico aleacutem do pessoal de apoio Esses profissionais com
diferentes formaccedilotildees habilidades e competecircncias precisam interagir unir e dispor seus
saberes oferecendo uma assistecircncia humanizada e baseada nos princiacutepios do SUS superando
o modelo anterior
Segundo ALMEIDA E MISHIMA (2001) a ESF pode-se abrir para aleacutem de um tra-
balho teacutecnico hierarquizado para um trabalho com interaccedilatildeo entre os trabalhadores com
maior horizontalidade e flexibilidade dos diferentes poderes possibilitando maior autonomia
e criatividade dos agentes e maior integraccedilatildeo da equipe Se esta integraccedilatildeo natildeo ocorrer corre-
se o risco de repetir o modelo de atenccedilatildeo desumanizado fragmentado centrado na
recuperaccedilatildeo bioloacutegica individual e com riacutegida divisatildeo do trabalho e desigual valoraccedilatildeo social
dos diversos trabalhos
Para construir uma accedilatildeo de interaccedilatildeo entre profissionais da equipe eacute necessaacuterio um
processo de formaccedilatildeo e capacitaccedilatildeo permanente de todos envolvidos para responder a este
desafio de estabelecer um plano de accedilatildeo que se volte para um ldquoolhar vigilante e uma accedilatildeo
cuidadorardquo sustentados por uma atuaccedilatildeo multiprofissional e iluminados por uma construccedilatildeo
interdisciplinar com responsabilidade integral sobre a populaccedilatildeo compreendida como
parceira da equipe de sauacutede (ALMEIDA E MISHIMA 2001)
Com a criaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede a Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo Integral agrave
Sauacutede da Mulher recebeu impulso com iniciativas voltadas para a reduccedilatildeo da mortalidade da
23
mulher em idade feacutertil implementaccedilatildeo de programas de humanizaccedilatildeo do preacute-natal e do
nascimento incorporaccedilatildeo de accedilotildees para incentivar a melhoria dos programas de contracepccedilatildeo
e centros de parto normal
A preocupaccedilatildeo com a sauacutede integral da mulher eacute recente em nosso paiacutes e a Sauacutede da
Mulher enquanto aacuterea temaacutetica de conhecimento interdisciplinar e modalidade de intervenccedilatildeo
programaacutetica vem ganhando importacircncia Os primeiros programas de sauacutede da mulher
enfocavam apenas o momento da gravidez e do parto levando a crer que o mais importante
era proteger a crianccedila ao nascer Nos anos 1980 foi criado o Programa de Assistecircncia Integral
agrave Sauacutede da Mulher (PAISM) que representou um novo ciclo na sauacutede da mulher brasileira
rompendo-se com deacutecadas de visatildeo materno-infantil onde a mulher era vista apenas na sua
condiccedilatildeo de matildee e a grande preocupaccedilatildeo estava voltada para o bebecirc
Na sauacutede da crianccedila as accedilotildees de promoccedilatildeo agrave sauacutede prevenccedilatildeo de agravos e de
assistecircncia agrave crianccedila pressupotildeem o compromisso de prover qualidade de vida para que a
crianccedila possa crescer e desenvolver todo o seu potencial As linhas de cuidado prioritaacuterias da
Aacuterea Teacutecnica de Sauacutede da Crianccedila e Aleitamento Materno vecircm ao encontro dos
compromissos do Brasil com os Objetivos de Desenvolvimento do Milecircnio com o Pacto de
Reduccedilatildeo da Mortalidade Materna e Neonatal com o Pacto pela Sauacutede e com o Programa
Mais Sauacutede
Em 2000 a Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas ao analisar os maiores problemas
mundiais estabeleceu os Oito Objetivos do Milecircnio os quais deveriam ser atingidos por
todos os paiacuteses ateacute 2015 dentre eles um eacute melhorar a sauacutede das gestantes mostrando que de
fato eacute uma preocupaccedilatildeo pertinente e que precisa ser estudada (IPEA 2014)
Melhorar a sauacutede materna um desses objetivos natildeo significa apenas zelar pela sauacutede
reprodutiva da mulher funccedilatildeo bastante valorizada no passado mas sobretudo assegurar um
conjunto de condiccedilotildees objetivas e subjetivas que permitam agrave mulher o pleno exerciacutecio de suas
capacidades nas tarefas da vida diaacuteria no trabalho e no relacionamento interpessoal e
comunitaacuterio (IPEA 2014) A sauacutede bucal eacute parte desse conjunto de condiccedilotildees essencial para
a mulher realizar funccedilotildees como mastigaccedilatildeo degluticcedilatildeo e fonaccedilatildeo e tambeacutem pela dimensatildeo
esteacutetica exercitar a autoestima e relacionar-se socialmente sem inibiccedilatildeo ou constrangimento
A mulher possui ciclos bioloacutegicos correspondentes ao seu padratildeo hormonal tiacutepico e
exclusivo Os ciclos que envolvem a sauacutede da mulher satildeo menacme (fase reprodutiva)
gestaccedilatildeo climateacuterio (periacuteodo de transiccedilatildeo entre a fase reprodutiva e a fase natildeo reprodutiva ou
senil da mulher) Dentre esses o periacuteodo gestacional eacute considerado um momento singular
muitas mudanccedilas fisioloacutegicas acontecem e podem afetar sensivelmente o corpo da mulher
24
Alteraccedilotildees na cavidade bucal durante a gestaccedilatildeo satildeo comuns e alguns estudos apontam para
possiacuteveis implicaccedilotildees sistecircmicas se natildeo tiverem o devido cuidado e atenccedilatildeo significando um
fator de risco para o parto prematuro (lt 37 semanas) ou com bebecircs com baixo peso ao nascer
(lt 2500g) Um exemplo claacutessico eacute a gengivite ou inflamaccedilatildeo gengival potencializada pela
flutuaccedilatildeo do niacutevel dos hormocircnios circulantes essas e outras conexotildees tecircm sido identificadas
entre a sauacutede bucal e a gestaccedilatildeo justificando a importacircncia de elaboraccedilatildeo de protocolos de
cuidado agrave sauacutede dirigidos agrave gestante incluindo a atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal durante o preacute-natal e
apontamentos para uma mudanccedila no modelo assistencial do cuidado agrave gestante (MADIANOS
2013)
25
2 OBJETIVOS
21 Objetivo Geral
Descrever as percepccedilotildees e atitudes de profissionais de sauacutede da Estrateacutegia Sauacutede da
Famiacutelia sobre as relaccedilotildees interprofissionais na atenccedilatildeo ao preacute-natal e testar um
protocolo de atenccedilatildeo agrave gestante construiacutedo coletivamente para impulsionar as
competecircncias no trabalho colaborativo com vistas ao incremento da qualidade do
cuidado
22 Objetivos Especiacuteficos
1 Descrever as percepccedilotildees e atitudes de profissionais de sauacutede da Estrateacutegia Sauacutede da
Famiacutelia sobre as relaccedilotildees interprofissionais na atenccedilatildeo ao preacute-natal em unidades de
sauacutede de um municiacutepio brasileiro de grande porte cotejando com o uso de recursos
formais e ferramentas que facilitam a interaccedilatildeo
2 Construir coletivamente um protocolo de atenccedilatildeo agrave gestante por meio do meacutetodo
ZOPP com base no trabalho colaborativo e incremento da qualidade do cuidado e
adequando os serviccedilos agraves necessidades dos usuaacuterios
3 Testar um protocolo de atenccedilatildeo agrave gestante sob governabilidade de uma equipe
multiprofissional para avaliar o impacto na qualidade de vida relacionada agrave sauacutede
bucal e na colaboraccedilatildeo interprofissional em duas unidades de sauacutede de atenccedilatildeo
primaacuteria agrave sauacutede que fazem parte da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia
26
3 MEacuteTODOS
ldquohaacute uma dificuldade de comunicaccedilatildeo no acompanhamento das atividades da gestante mesmo a gente trabalhando em equipe a gente natildeo se comunica o paciente vai na dentista e
eu natildeo sei se jaacute tratou os pacientes que vem pra mim (meacutedica) a dentista natildeo sabe se estaacute frequentando direitinho se faltou ou natildeordquo
rdquoa gente natildeo conversa sobre as gestantes apesar da gente se comunicar a gente natildeo
conversa sobre o que eu estou fazendo e o que ela estaacute fazendo no pacienterdquo
rdquoprecisamos mudar o preacute-natal tem que ser de todo mundo do meacutedico do enfermeiro do dentista de todo mundo precisamos compartilhar as accedilotildees a gestante tem que ter uma rotina
de passar por todo mundo da unidaderdquo
27
31 Local do estudo
Uberlacircndia eacute um municiacutepio brasileiro do estado de Minas Gerais localizado no Triacircngulo
Mineiro e tambeacutem pertence agrave Mesorregiatildeo do Triacircngulo Mineiro e Alto Paranaiacuteba e
agrave microrregiatildeo de mesmo nome Localiza-se a oeste da capital do estado distando desta cerca
de 560 quilocircmetros Sua populaccedilatildeo segundo dados do IBGE de 2010 eacute
de 604013 habitantes sendo 9723 (587266) residentes na aacuterea urbana e 277 (16747)
residentes na aacuterea rural eacute o mais populoso da regiatildeo do Triacircngulo Mineiro segundo mais
populoso de Minas Gerais e o trigeacutesimo do Brasil Ocupa uma aacuterea de 411582 quilocircmetros
quadrados
O municiacutepio estaacute subdivido em quatro distritos Cruzeiro dos Peixotos (24 km)
Martineacutesia (32 km) Miraporanga (50 km) e Tapuirama (38 km) Os pontos de atenccedilatildeo de
sauacutede da rede municipal estatildeo regionalizados em cinco setores sanitaacuterios (Centro Leste
Norte Oeste e Sul) e possuem no total 48 Equipes de Sauacutede da Famiacutelia distribuiacutedas em 44
Unidades Baacutesicas de Sauacutede da Famiacutelia (UBSF) entre rurais e urbanas e mais duas Unidades
de Apoio agrave Sauacutede na zona rural (UBERLAcircNDIA 2013)
32 Tipo do estudo
Foi realizado um estudo de intervenccedilatildeo do tipo antes e depois incluindo meacutetodos mistos
precedido de uma etapa observacional em todas as unidades de atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede do
municiacutepio de Uberlacircndia que fazem parte da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) e que
ofereciam assistecircncia odontoloacutegica no momento do estudo totalizando treze unidades a fim
de selecionar duas para a intervenccedilatildeo Essas unidades foram selecionadas admitindo-se que os
princiacutepios que orientam a ESF representam um espaccedilo propiacutecio para elevar o grau de
colaboraccedilatildeo interprofissional A regiatildeo foi selecionada porque o municiacutepio desenvolve
programas de atenccedilatildeo materno-infantil e possui equipes de sauacutede bucal compostas por
cirurgiotildees-dentistas auxiliares e teacutecnicos em sauacutede bucal Aleacutem disso como parte da equipe
do projeto reside na regiatildeo por razotildees econocircmicas e operacionais justifica-se a seleccedilatildeo da
regiatildeo
28
33 Etapas do estudo
As etapas do estudo compreenderam trecircs momentos (1) descriccedilatildeo inicial e definiccedilatildeo das
unidades participantes (2) Seleccedilatildeo das unidades de estudo detalhamento das necessidades e
elaboraccedilatildeo do projeto de intervenccedilatildeo e (3) intervenccedilatildeo propriamente dita conforme ilustrado
pelo Desenho da Pesquisa (APEcircNDICE 1) O estudo envolveu momentos de abordagem
qualitativa e momentos de abordagem quantitativa podendo-se inscrever o desenho no
conjunto de estudos que empregam meacutetodos mistos (CRESWEEL 2009 BRYMAN 2006)
Meacutetodos mistos envolvendo uma integraccedilatildeo qualitativa e quantitativa da coleta e da
anaacutelise de dados em um uacutenico estudo ou programa de investigaccedilatildeo tecircm sido usados na
pesquisa na atenccedilatildeo agrave sauacutede Isso permite conhecer natildeo somente se as intervenccedilotildees
funcionam mas tambeacutem compreender como elas funcionam e como desenvolver melhor tanto
as intervenccedilotildees como as avaliaccedilotildees que podem ser implementadas em ambientes de atenccedilatildeo agrave
sauacutede Meacutetodos diferentes possuem diferentes potencialidades e fragilidades para abordar
essas questotildees sendo os meacutetodos qualitativos adequados para abordar como as intervenccedilotildees
operam e os meacutetodos quantitativos mais adaptados para abordar se essas intervenccedilotildees satildeo
efetivas (POPE amp MAYS 2009)
Dessa forma a complexidade de fatores que afetam a atenccedilatildeo agrave sauacutede em especial nas
unidades de atenccedilatildeo materno-infantil que englobam profissionais de distintos niacuteveis e
formaccedilotildees bem como o desejo de responder a uma variedade maior de questotildees a seu
respeito transformaram a abordagem com meacutetodos mistos em uma necessidade para esse
estudo
Aqui a abordagem qualitativa foi empregada para ajudar o pesquisador ao longo das
diferentes fases do desenvolvimento e da avaliaccedilatildeo compreender melhor como as
intervenccedilotildees podem funcionar e melhorar o modo pelo qual satildeo oferecidas na praacutetica
enquanto a abordagem quantitativa foi usada para identificaccedilatildeo e seleccedilatildeo das unidades de
sauacutede para o estudo bem como para mensurar os resultados relativos aos efeitos da
intervenccedilatildeo
29
34 Descriccedilatildeo inicial e definiccedilatildeo das unidades participantes
Para esse momento inicial foi realizada uma triangulaccedilatildeo de fontes onde os dados foram
coletados atraveacutes de fontes muacuteltiplas que incluem entrevistas observaccedilotildees e anaacutelise de
documentos Isso ajudou a buscar padrotildees de convergecircncia delinear uma interpretaccedilatildeo global
assegurar a abrangecircncia de um conjunto de achados e uma inserccedilatildeo mais aprofundada dos
pesquisadores no contexto de onde emergem os fatos as falas e as accedilotildees dos sujeitos (POPE
amp MAYS 2009)
Segundo QUIVY e CAMPENHOUDT (2003) trecircs grandes grupos de meacutetodos de coleta
de dados podem ser utilizados como fontes de informaccedilatildeo nas investigaccedilotildees qualitativas (a)
observaccedilatildeo (b) inqueacuterito (entrevista) ou escrito (questionaacuterio) (c) anaacutelise de documentos
Isso permite recorrer a vaacuterias perspectivas sobre a mesma situaccedilatildeo bem como obter
informaccedilotildees de diferentes natureza e proceder comparaccedilotildees efetuando a triangulaccedilatildeo da
informaccedilatildeo (IGEA e col 1995)
Os registros ambulatoriais do Sistema Uacutenico de Sauacutede relativos agraves accedilotildees materno-infantis
foram analisados para identificar o percentual de gestantes inscritas idade gestacional faixa
etaacuteria da gestante grau de escolaridade e ocupaccedilatildeo da gestante estilo de vida (aacutelcool drogas
iliacutecitas tabagismo) risco gestacional nuacutemero de gestaccedilotildees data da primeira consulta de preacute-
natal nuacutemero de consultas de preacute-natal realizaccedilatildeo de exames laboratoriais aplicaccedilatildeo de
vacinas primeira consulta odontoloacutegica grupo de gestantes Aleacutem disso documentos
normativos foram buscados para identificar elementos normativos empregados pela Secretaria
Municipal da Sauacutede para orientar a realizaccedilatildeo dessas accedilotildees
Apoacutes anaacutelise desses registros foram realizadas visitas agendadas em 13 unidades de
atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede da regiatildeo do estudo que fazem parte da ESF UAPSF Lagoinha I
UAPSF Lagoinha II UAPSF Santa Luzia UAPSF Satildeo Jorge II UAPSF Satildeo Jorge III
UAPSF Shopping Park I UAPSF Aclimaccedilatildeo UAPSF Alvorada UAPSF Ipanema I UAPSF
Mansour I UAPSF Mansour II UAPSF Morada Nova UAPSF Jardim Ceacutelia conforme
ilustrado pelo Mapa das Unidades Envolvidas no Estudo (APEcircNDICE 2) Procederam-se
nessas unidades as observaccedilotildees ldquoin locordquo atraveacutes de um Roteiro de Observaccedilatildeo da Unidade
30
de Sauacutede (APEcircNDICE 3) e aplicaccedilatildeo da Entrevista Semiestruturada aos Profissionais de
Sauacutede (APEcircNDICE 4)
Uma Unidade de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Familiar (UAPSF Jardim Botacircnico) que natildeo
oferecia assistecircncia odontoloacutegica foi escolhida como unidade piloto para testar os
instrumentos cronometrar o tempo das entrevistas e avaliar os aspectos funcionais tais como
pertinecircncia organizaccedilatildeo clareza das questotildees de modo a corrigir e melhorar eventuais
problemas antes da aplicaccedilatildeo definitiva
As observaccedilotildees in loco guiadas pelo Roteiro de Observaccedilatildeo da Unidade de Sauacutede foram
realizadas por um entrevistador especialmente treinado a fim de caracterizar os recursos da
unidade baacutesica de sauacutede atraveacutes de indicadores relativos agrave estrutura fiacutesica (recepccedilatildeo arquivo
de prontuaacuterios sala de reuniotildees e educaccedilatildeo em sauacutede consultoacuterio com sanitaacuterio consultoacuterio
consultoacuterio odontoloacutegico sala de vacina equipo odontoloacutegico escovaacuterio aacuterea de compressor
sanitaacuterio para usuaacuterio sanitaacuterio para deficiente banheiro para funcionaacuterios sala de recepccedilatildeo
lavagem descontaminaccedilatildeo e esterilizaccedilatildeo de materiais sala de utilidades abrigo de resiacuteduos
soacutelidos depoacutesito de lixo) e indicadores relativos aos recursos humanos (nuacutemero de
funcionaacuterios da unidade equipe de enfermagem equipe de sauacutede bucal ginecologia
obstetriacutecia e outras aacutereas)
Aleacutem disso as entrevistas semiestruturadas foram conduzidas por esse entrevistador em
uma sala reservada no proacuteprio local de trabalho para assegurar sua privacidade Participaram
da entrevista os cirurgiotildees-dentistas teacutecnicos em sauacutede bucal enfermeiros e meacutedicos que
atuam na atenccedilatildeo materno-infantil das unidades Na entrevista pretendeu-se obter dados
gerais profissionais sobre a unidade de sauacutede organizaccedilatildeo do trabalho e produccedilatildeo do
cuidado interaccedilatildeo profissional e interesse pela pesquisa
Os roteiros de observaccedilatildeo das unidades de sauacutede as anaacutelises dos registros ambulatoriais
do SUS relativas agraves accedilotildees materno-infantis e parte da entrevista semiestruturada aos
profissionais geraram dados quantitativos de caracterizaccedilatildeo e perfil das unidades nuacutemero de
gestantes e atendimentos presenccedila ou natildeo de grupos de gestantes entre outros que
subsidiaram a seleccedilatildeo das unidades para o estudo
As entrevistas semiestruturadas produziram tambeacutem dados quantitativos e qualitativos
relativos aos dados profissionais organizaccedilatildeo do trabalho e produccedilatildeo do cuidado interaccedilatildeo
profissional e disposiccedilatildeo e interesse pela pesquisa Para anaacutelise e processamento desses dados
foram adotados os seguintes passos ordenaccedilatildeo dos dados atraveacutes do seu mapeamento
classificaccedilatildeo dos dados pela leitura exaustiva do material para identificaccedilatildeo de temas
31
relevantes e estabelecimento de categorias temaacuteticas anaacutelise final por meio da realizaccedilatildeo de
articulaccedilotildees entre os dados e os referenciais teoacutericos (MINAYO 2007)
35 Seleccedilatildeo das unidades de estudo e detalhamento das necessidades
Com base nos dados coletados na etapa anterior e por razotildees operacionais entre as treze
unidades visitadas foram selecionadas intencionalmente duas unidades para a intervenccedilatildeo por
apresentarem caracteriacutesticas comuns em termos de populaccedilatildeo assistida condiccedilotildees
semelhantes e favoraacuteveis de estrutura fiacutesica declaraccedilatildeo de interesse por parte dos
profissionais e da gestatildeo e grau favoraacutevel de colaboraccedilatildeo interprofissional
Os participantes dessa etapa compreenderam quatro categorias de profissionais de sauacutede
(meacutedicos dentistas enfermeiros e teacutecnicos em sauacutede bucal) das unidades selecionadas
totalizando oito profissionais de sauacutede e duas gestantes usuaacuterias do SUS que realizaram o preacute-
natal e tiveram seus bebecircs na rede puacuteblica da cidade Aleacutem desses participantes estavam
inseridos nesse contexto a pesquisadora realizando uma observaccedilatildeo participante e dois
auxiliares de pesquisa
Uma oficina de formaccedilatildeo com doze sessotildees foi elaborada e a liberaccedilatildeo dos profissionais
foi solicitada e autorizada junto aos responsaacuteveis O detalhamento das necessidades
cognitivas praacuteticas e atitudinais foi realizado junto aos profissionais selecionados das
unidades de intervenccedilatildeo O objetivo foi conhecer a realidade na qual se desejava intervir
avaliando os obstaacuteculos organizacionais de recursos e de interaccedilatildeo profissional que
impossibilitam ou dificultam as accedilotildees bem como as necessidades dos profissionais em
serviccedilo nas unidades de sauacutede para elevaccedilatildeo da sua qualidade (PUENTES 2006 2011)
As atividades de grupo foram orientadas por profissional especialista e envolveram
teacutecnicas de planejamento participativo incluindo o Meacutetodo ZOPP (Zielorientiert
Projectplannung) ou meacutetodo de Planejamento de Projeto Orientado por Objetivos O ZOPP eacute
uma teacutecnica de planejamento de intervenccedilatildeo social criada e desenvolvida pela Sociedade
Alematilde de Cooperaccedilatildeo Teacutecnica (GTZ) na deacutecada de 80 O seu desenvolvimento atendeu a
necessidade de se buscar accedilotildees mais efetivas ligadas aos fatores mais proacuteximos agraves causas dos
problemas identificados por meio da escuta cuidadosa das pessoas envolvidas e beneficiadas
32
pelos projetos sociais como gestores grupos beneficiaacuterios e teacutecnicos responsaacuteveis pela
implementaccedilatildeo para construccedilatildeo conjunta de decisotildees (BOLAY 1993)
Foram propoacutesitos da oficina estimular a cooperaccedilatildeo entre os diferentes profissionais e
usuaacuterias na anaacutelise da atenccedilatildeo agrave gestante propiciar a criacutetica sob diferentes perspectivas de
aspectos relacionados ao cuidado agrave sauacutede da gestante durante o preacute-natal preparando
profissionais e usuaacuterias para a construccedilatildeo de um Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante que
redundasse numa proposta de produccedilatildeo de cuidado centrado nas necessidades da gestante e
caracterizado pela accedilatildeo multiprofissional e abordagem interdisciplinar
36 Elaboraccedilatildeo do projeto de intervenccedilatildeo
Os doze encontros tiveram como base os princiacutepios da Educaccedilatildeo Permanente em Sauacutede
utilizando metodologias ativas de aprendizagem com base de resoluccedilatildeo de problemas
processos de planejamento participativo que possibilitem a reflexatildeo sobre os contextos
locais com identificaccedilatildeo de problemas e de prioridades Essa eacute a concepccedilatildeo de Educaccedilatildeo
Permanente em Sauacutede como estrateacutegia pedagoacutegica (HADDAD e col 1994)
A educaccedilatildeo permanente eacute o encontro entre os mundos da formaccedilatildeo e do trabalho no qual
o aprender e o ensinar incorporam-se ao cotidiano das organizaccedilotildees Baseia-se na
aprendizagem significativa e desenvolve-se a partir dos problemas diaacuterios que ocorrem no
loacutecus de atuaccedilatildeo profissional levando em consideraccedilatildeo os conhecimentos e as experiecircncias
preacute-existentes da equipe (BRASIL 2004)
Outro ponto importante eacute a integralidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede eixo norteador da proposta
de educaccedilatildeo permanente em sauacutede porque direciona o trabalho em sauacutede para um trabalho
interdisciplinar e multiprofissional o que envolve as relaccedilotildees de um sistema total sem limites
riacutegidos entre as disciplinas O trabalho em equipe multiprofissional eacute o diaacutelogo entre
profissionais de vaacuterias aacutereas da sauacutede para a soluccedilatildeo de um problema A integralidade envolve
a compreensatildeo dos problemas de sauacutede em suas vaacuterias dimensotildees Assim as praacuteticas de sauacutede
na rede de atenccedilatildeo e na gestatildeo satildeo entendidas e praticadas dentro da realidade
socioeconocircmica do usuaacuterio
A oficina foi planejada de acordo com as etapas do meacutetodo ZOPP Os encontros tiveram
a seguinte sequecircncia (1) Anaacutelise do contexto anaacutelise dos problemas (aacutervore de problemas) e
33
anaacutelise dos objetivos (aacutervore de objetivos) (2) Escolha ou priorizaccedilatildeo de objetivos
alcanccedilaacuteveis (3) Planejamento (construccedilatildeo do Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante) As duas
ferramentas visuais construiacutedas aacutervore de problemas (APEcircNDICE 5) e aacutervore de objetivos
(APEcircNDICE 6) resultantes de uma anaacutelise bem orientada formaram a base para o
planejamento de uma intervenccedilatildeo social Serviram como ldquopainel de controle e como guia
para a busca de soluccedilotildees integradas dentro de um contexto normalmente complexo como a
sauacutede Alguns preacute-requisitos foram necessaacuterios para que o trabalho fosse efetivo como
garantir a participaccedilatildeo igualitaacuteria identificar de maneira precisa o conceito de problema
garantir o envolvimento direto dos participantes no contexto de accedilatildeo e adotar uma atitude
flexiacutevel e provisoacuteria para as relaccedilotildees de causa e efeito
Dentro da proposta de construir uma visatildeo criacutetica sobre situaccedilotildees reais de trabalho a
partir da promoccedilatildeo da participaccedilatildeo de todos os profissionais de maneira igualitaacuteria este
meacutetodo foi proposto enquanto ferramenta para a melhoria das habilidades colaborativas entre
os profissionais envolvidos Buscou-se durante as oficinas enquanto se promovia a anaacutelise e
a construccedilatildeo de uma nova proposta de trabalho a interaccedilatildeo a participaccedilatildeo a troca de
conhecimentos e de informaccedilotildees a formaccedilatildeo de um grupo de trabalho com maior
interatividade e envolvimento dos diferentes profissionais e usuaacuterias
Apoacutes a construccedilatildeo das aacutervores de problemas e objetivos (primeira etapa) seleccedilatildeo dos
objetivos alcanccedilaacuteveis para o projeto (segunda etapa) partiu-se para a terceira etapa do meacutetodo
ZOPP relativa agrave etapa de planejamento Nessa etapa construiu-se o marco loacutegico
(APEcircNDICE 7) e um novo modelo de Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante (APEcircNDICE 8) que
respondesse aos problemas levantados e que fosse adaptado agrave realidade vivenciada pelos
atores
37 Intervenccedilatildeo propriamente dita
Antes da intervenccedilatildeo as gestantes cadastradas nas unidades intervenccedilatildeo no momento do
estudo participaram de uma entrevista estruturada (APEcircNDICE 9) respondendo um
formulaacuterio que incluiacutea dados relacionados agrave faixa etaacuteria e escolaridade idade gestacional
autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal qualidade de vida decorrente da sauacutede bucal e a percepccedilatildeo
sobre o trabalho dos profissionais A qualidade de vida decorrente da sauacutede bucal foi medida
34
por meio da versatildeo reduzida da escala Oral Health Impact Profile (OHIP-14) que possui 14
itens e elaborada para avaliar o impacto na qualidade de vida decorrente das condiccedilotildees de
sauacutede bucal (OLIVEIRA amp NADANOVSKY 2005) O instrumento contempla sete
dimensotildees do impacto a ser medido limitaccedilatildeo funcional dor fiacutesica desconforto psicoloacutegico
incapacidade fiacutesica incapacidade psicoloacutegica incapacidade social e deficiecircncia
As gestantes com idade gestacional superior a 22 semanas foram consideradas como
grupo controle porque natildeo participaram da intervenccedilatildeo Embora natildeo seja um grupo controle
selecionado aleatoriamente este tipo de estrateacutegia permitiu selecionar gestantes natildeo
submetidas agrave intervenccedilatildeo que faziam parte da mesma populaccedilatildeo de referecircncia e comparar os
efeitos da intervenccedilatildeo No total participaram 60 gestantes sendo 36 gestantes no grupo de
intervenccedilatildeo e 24 gestantes no grupo controle
Para a construccedilatildeo desse questionaacuterio foram utilizados dois instrumentos um de avaliaccedilatildeo
da atenccedilatildeo primaacuteria e um de avaliaccedilatildeo dos impactos na qualidade de vida decorrentes da
condiccedilatildeo de sauacutede bucal O primeiro tem por base o ldquoPrimary Care Assessment Toolrdquo -
PCATool - Brasil versatildeo Adulto (Brasil 2010) e o segundo o ldquoOral Health Impact Profilerdquo -
OHIP (OLIVEIRA amp NADANOVSKY 2005)
Os dados provenientes desses questionaacuterios foram analisados e processados atraveacutes de
tabelas e graacuteficos de frequecircncia absoluta ou relativa (FONSECA amp MARTINS 1996) Com
isso foram produzidas informaccedilotildees sobre os profissionais e os usuaacuterios antes da intervenccedilatildeo
O protocolo de atenccedilatildeo agrave gestante foi testado durante dez meses sob a governabilidade da
equipe multiprofissional para medir os seus efeitos na qualidade do cuidado oferecido agraves
gestantes e na colaboraccedilatildeo interprofissional
38 Consideraccedilotildees eacuteticas
O projeto foi submetido agrave avaliaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa da Faculdade de
Sauacutede Puacuteblica da Universidade de Satildeo Paulo A pesquisa cumpriu com os postulados eacuteticos e
exigecircncias cientiacuteficas fundamentais preconizados pela Resoluccedilatildeo 46612 do Conselho
Nacional de Sauacutede Ministeacuterio da Sauacutede conforme Parecer Consubstanciado (APEcircNDICE
10) A pesquisa foi autorizada pela Secretaria Municipal de Sauacutede de Uberlacircndia conforme
Termo de Encaminhamento para Pesquisa Acadecircmico-Cientiacutefica (APEcircNDICE 11)
35
Apoacutes a aprovaccedilatildeo nesses oacutergatildeos para a realizaccedilatildeo do estudo deu-se o iniacutecio aos
procedimentos da pesquisa Foi solicitada a anuecircncia dos sujeitos da pesquisa atraveacutes do
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (l) para os profissionais tanto na primeira etapa
da pesquisa (APEcircNDICE 12) quanto na segunda etapa (APEcircNDICE 13) e para as gestantes
(APEcircNDICE 14) Foi explicado aos participantes o caraacuteter voluntaacuterio da pesquisa a
possibilidade de interromper sua participaccedilatildeo em qualquer etapa do projeto e o direito agrave
obtenccedilatildeo de todos os esclarecimentos sobre as caracteriacutesticas do estudo
A confidencialidade privacidade das informaccedilotildees e o sigilo dos participantes foram
assegurados informando-os ainda que a participaccedilatildeo ou natildeo na pesquisa natildeo acarretaria
nenhum benefiacutecio indevido nem iria prejudicaacute-los de nenhuma maneira e a pesquisadora
somente utilizaraacute os dados obtidos para fins acadecircmicos
Essa pesquisa recebeu financiamento do Conselho Nacional de Desenvolvimento
Cientiacutefico e Tecnoloacutegico (CNPq) Processo 4765052012-7 o orientador eacute pesquisador do
CNPq (3042512012-7) conforme Termo de Aceitaccedilatildeo de Apoio Financeiro (APEcircNDICE
15)
O relatoacuterio final da pesquisa foi enviado agrave Secretaria Municipal de Sauacutede de
Uberlacircndia agraves instituiccedilotildees participantes do estudo e ao CNPq para conhecimento dos
principais resultados
36
PARTE II
PARTE II ndash PRODUTOS DA PESQUISA
37
PRODUTOS DA PESQUISA
rdquo o projeto foi transformador ele permitiu que a equipe conversasse e pensasse sobre seu
processo de trabalho e propusesse mudanccedilas foi uma praacutetica nova ningueacutem nunca tinha
pensado no protocolo e muito menos pensado em alternativas e propostas que fossem
diferentes entatildeo eu acho que isso empoderou a equipe e foi fundamental para mudar as
relaccedilotildees de trabalho e mudar a forma como os profissionais se relacionamrdquo
38
4 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
Os resultados principais e discussatildeo da pesquisa foram apresentados no formato de trecircs
artigos cientiacuteficos na Parte II desta tese denominada ldquoProdutos da pesquisardquo Satildeo trecircs artigos
todos originais redigidos em portuguecircs sendo que o artigo 1 jaacute foi submetido agrave Revista
Sauacutede em Debate (ANEXO 1 comprovante de submissatildeo) e os artigos 2 e 3 seratildeo
oportunamente submetidos agrave publicaccedilatildeo apoacutes a avaliaccedilatildeo da banca e defesa
Esta tese foi elaborada de acordo com as normas de apresentaccedilatildeo de trabalhos acadecircmicos
do Guia de Apresentaccedilatildeo de Teses da Faculdade de Sauacutede Puacuteblica da Universidade de Satildeo
Paulo (CUENCA e col 2006)
A organizaccedilatildeo do texto foi sistematizada segundo as normas da Associaccedilatildeo Brasileira de
Normas Teacutecnicas (ABNT-NBR 6024) acrescido das adaptaccedilotildees sugeridas no referido Guia
A estrutura do artigo 1 apresentado na segunda parte desta tese foi redigida de acordo com as
orientaccedilotildees da revista cientiacutefica a que foi submetido para publicaccedilatildeo (ANEXO 2)
39
41 Artigo 1
rdquoEu acho que colaboraccedilatildeo interprofissional eacute quando a equipe com todos os seus profissionais
envolvidos colaboram com o planejamento visando um soacute objetivo que eacute o atendimento e a
qualidade da sauacutede pra nossa comunidade e eles tentam resolver esses problemas tambeacutem ou
conflitos que possam haver dentro do contexto tanto da equipe quanto da comunidaderdquo
ldquoEu acho que eacute quando um depende do outro neacute O enfermeiro depende do agente o agente
depende da enfermeira depende da recepccedilatildeo da equipe de sauacutede bucal do apoio meacutedico e eacute
tambeacutem importante a integraccedilatildeo entre a equiperdquo
40
Percepccedilotildees e atitudes sobre relaccedilotildees interprofissionais na assistecircncia odontoloacutegica
durante preacute-natal
Perceptions and attitudes on interprofessional relations in dental care within antenatal
care
Juliana Pereira da Silva Faquim1
Paulo Frazatildeo 2
1 Escola Teacutecnica de Sauacutede Universidade Federal de Uberlacircndia Uberlacircndia Minas Gerais
Brasil
Doutoranda no Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em Sauacutede Puacuteblica da Universidade de Satildeo Paulo
Endereccedilo Av Amazonas ndash Bloco 4K - Sala 136 Uberlacircndia Minas Gerais Brasil CEP
38400-902
Telefone (+ 55 34) 3225-8462
E-mail jufaquimigcombr
2 Departamento de Praacutetica de Sauacutede Puacuteblica Faculdade de Sauacutede Puacuteblica Universidade de
Satildeo Paulo Satildeo Paulo Brasil
Livre-Docente pela Universidade de Satildeo Paulo Professor Titular do Departamento de Praacutetica
de Sauacutede Puacuteblica Faculdade de Sauacutede Puacuteblica da Universidade de Satildeo Paulo
Endereccedilo Av Dr Arnaldo 715 - Cerqueira Cesar Satildeo Paulo SP Brasil CEP 01246-904
Telefone (+55 11) 3061-7957
E-mail pafrazaouspbr
FINANCIAMENTO
Recebeu financiamento do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e Tecnoloacutegico
(CNPq) Processo 4765052012-7 O uacuteltimo autor eacute pesquisador do CNPq (3042512012-7)
CONFLITOS DE INTERESSE
Declaramos que natildeo houve conflito de interesses na concepccedilatildeo deste trabalho
41
RESUMO
O estudo descreve percepccedilotildees e atitudes de profissionais da atenccedilatildeo primaacuteria sobre as relaccedilotildees
interprofissionais na assistecircncia odontoloacutegica durante o preacute-natal Trata-se de um estudo
analiacutetico observacional transversal utilizando registros administrativos e entrevistas
semiestruturadas que abordavam questotildees sobre hierarquia habilidade para evitar conflitos e
colaboraccedilatildeo interprofissonal Conclui-se que apesar da percepccedilatildeo geral favoraacutevel agrave
colaboraccedilatildeo interprofissional recursos formais e organizacionais natildeo estatildeo sendo
empregados refletindo um distanciamento entre o potencial percebido pelas entrevistas e a
praacutetica apoiada pelos instrumentos utilizados nas accedilotildees de atenccedilatildeo ao preacute-natal
Palavras-chave Cuidado Preacute-Natal Relaccedilotildees Interprofissionais Assistecircncia Odontoloacutegica
ABSTRACT
The study describes perceptions and attitudes of primary healthcare workers on
interprofessional relationships in dental care during the prenatal period This is a descriptive
observational study using administrative records and semi-structured interviews which
addressed issues of hierarchy ability to prevent conflicts and interprofessional collaboration
In conclusion despite the general perception in favor of formal and organizational resources
are not being employed reflecting a room between the potential perceived by the interviews
and the practice supported by the instruments used in antenatal care
Keywords Prenatal Care Interprofessional Relations Dental Care
INTRODUCcedilAtildeO
A gravidez eacute uma situaccedilatildeo especial para diagnoacutestico das alteraccedilotildees nas estruturas que datildeo
suporte ao dente De um lado as alteraccedilotildees de imunocompetecircncia durante a gravidez podem
criar uma resposta inflamatoacuteria exagerada das estruturas periodontais de suporte Mediadores
imunoloacutegicos em niacuteveis elevados podem alcanccedilar a unidade feto-placenta resultando em
prematuridade e baixo peso ao nascer De outro lado a condiccedilatildeo periodontal preacutevia agrave
gravidez devido agrave flutuaccedilatildeo no niacutevel dos hormocircnios circulantes pode influenciar na
progressatildeo e gravidade da doenccedila periodontal uma importante causa de perda dentaacuteria
(HUCK et al 2010)
42
Aproximadamente 40 das mulheres graacutevidas vivem alguma experiecircncia de doenccedila
periodontal Dados de um importante Sistema de Monitoramento de Avaliaccedilatildeo de Risco na
Gravidez mostraram que menos da metade das mulheres graacutevidas relatou ter recebido
orientaccedilatildeocuidado de sauacutede bucal (44) durante a gravidez (LACHAT et al 2011)
Observaccedilotildees na Jordacircnia e nos EUA mostraram que meacutedicos aleacutem de natildeo abordar questotildees
de sauacutede bucal durante as visitas de preacute-natal aconselham postergar o tratamento
odontoloacutegico para depois do parto (MORGAN et al 2009) Estudo brasileiro informou que
apesar dos obstetras terem conhecimento da associaccedilatildeo entre inflamaccedilatildeo gengival e efeitos
adversos na gestaccedilatildeo suas atitudes natildeo estavam de acordo com o conhecimento informado
sobre a doenccedila periodontal e suas possiacuteveis repercussotildees (ROCHA et al 2011) Dentistas e
obstetras divergem da literatura cientiacutefica e entre si em vaacuterias recomendaccedilotildees relacionadas agrave
assistecircncia odontoloacutegica como por exemplo uso de anesteacutesicos locais suplementaccedilatildeo de
fluacuteor preacute-natal e tomadas radiograacuteficas da cavidade da boca (ZANATA et al 2008) Estudo
com cerca de mil pueacuterperas em uma regiatildeo metropolitana brasileira verificou que somente
12 delas receberam assistecircncia odontoloacutegica adequada durante o preacute-natal (SANTOS-
NETO et al 2012)
O acesso agrave assistecircncia odontoloacutegica durante a gestaccedilatildeo eacute repleto de obstaacuteculos e envolve
por um lado ansiedade medo e crenccedilas das gestantes e por outro desconhecimento cientiacutefico
e inseguranccedila dos profissionais no planejamento e falta de preparo no tratamento das
gestantes A superaccedilatildeo da distacircncia e a busca de uma maior articulaccedilatildeo das accedilotildees dependem
entre outros aspectos de como a atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede se estrutura em cada paiacutes e do grau
de colaboraccedilatildeo interprofissional no desenvolvimento das accedilotildees de atenccedilatildeo ao preacute-natal
Colaboraccedilatildeo interprofissional diz respeito agrave natureza da interaccedilatildeo entre profissionais de
diferentes campos do conhecimento proporcionando uma atenccedilatildeo agrave sauacutede mais abrangente
(MATUDA et al 2015) Ela envolve comunicaccedilatildeo aberta e direta respeito por diferentes
perspectivas e a busca de uma soluccedilatildeo compartilhada para os problemas A colaboraccedilatildeo eacute um
dos aspectos cruciais para uma atenccedilatildeo centrada agraves necessidades das pessoas e das famiacutelias e
tem sido pauta na discussatildeo das poliacuteticas de sauacutede a fim de melhorar a qualidade e o acesso
aos serviccedilos na perspectiva de uma atenccedilatildeo agrave sauacutede mais contiacutenua e abrangente (DrsquoAMOUR
et al 2008) sendo apontada como um recurso que pode ser mobilizado para elevar a
efetividade dos sistemas de sauacutede Como estrateacutegia inovadora ela pode desempenhar um
importante papel para enfrentar problemas do modelo de atenccedilatildeo e da forccedila de trabalho em
sauacutede contribuir para fortalecer o sistema de sauacutede e melhorar os resultados obtidos (WHO
2010) Uma revisatildeo concluiu que a colaboraccedilatildeo interprofissional melhora o atendimento ao
43
paciente especialmente os portadores de condiccedilotildees complexas eou crocircnicas mas ainda estaacute
longe de ser parte integrante da praacutetica de cuidados primaacuterios nas rotinas de trabalho
(MORGAN et al 2015)
A percepccedilatildeo ou seja a imagem subjetiva que o ser humano tem de certos aspectos da
realidade e a atitude dos profissionais diante de oportunidades para melhorar a qualidade do
atendimento e desenvolver novas aacutereas de relaccedilatildeo interprofissional tecircm sido identificadas
como importantes facilitadores da colaboraccedilatildeo interprofissional na atenccedilatildeo primaacuteria
(SUPPER et al 2014) Adicionalmente recursos formais de apoio agrave colaboraccedilatildeo como
reuniotildees de planejamento e prontuaacuteriosformulaacuterios podem ser instituiacutedos para facilitar a
interaccedilatildeo (DrsquoAMOUR et al 2008) Entretanto o trabalho colaborativo enfrenta dificuldades
relacionadas entre outros aspectos agrave loacutegica profissional tradicional e ao modelo de atenccedilatildeo
centrado em procedimentos especializados (MATUDA et al 2015) Embora a produccedilatildeo de
informaccedilotildees cientiacuteficas sobre como se distribuem determinadas percepccedilotildees e atitudes entre os
trabalhadores diante de situaccedilotildees referentes agraves relaccedilotildees interprofissionais seja essencial para
subsidiar o planejamento de accedilotildees no campo da gestatildeo do trabalho na atenccedilatildeo primaacuteria
visando um niacutevel elevado de colaboraccedilatildeo satildeo poucos os estudos explorando aspectos
relacionados agrave variaccedilatildeo da percepccedilatildeo e da atitude dos profissionais num sistema de sauacutede
com vaacuterias unidades de atenccedilatildeo primaacuteria
Considerando a relevacircncia do tema para a qualidade do cuidado agrave sauacutede da mulher durante
a gestaccedilatildeo este estudo teve por objetivo descrever percepccedilotildees e atitudes de meacutedicos
dentistas enfermeiros e teacutecnicos em sauacutede bucal sobre as relaccedilotildees interprofissionais na
assistecircncia odontoloacutegica durante a atenccedilatildeo ao preacute-natal em unidades de sauacutede de um
municiacutepio brasileiro de grande porte cotejando com o uso de recursos formais e ferramentas
que facilitam a interaccedilatildeo
MEacuteTODO
Trata-se de um estudo observacional descritivo de caraacuteter exploratoacuterio realizado como
parte de um estudo mais amplo ldquoSauacutede bucal na atenccedilatildeo materno-infantil um olhar sobre a
cooperaccedilatildeo interprofissional e a qualidade do cuidadordquo Para o presente estudo foram usados
os registros administrativos relativos aos recursos em niacutevel de atenccedilatildeo primaacuteria ao preacute-natal e
os dados obtidos com entrevistas semiestruturadas Os registros administrativos foram
examinados para permitir a caracterizaccedilatildeo da estrutura de recursos que o municiacutepio dispotildee
para assistir agraves gestantes e incluiacuteram os registros ambulatoriais do Sistema Uacutenico de Sauacutede
44
relativos agraves accedilotildees materno-infantis como o percentual de gestantes inscritas idade
gestacional e a faixa etaacuteria da gestante Eles foram utilizados tambeacutem para identificar as
unidades que realizavam atenccedilatildeo ao preacute-natal As entrevistas foram realizadas para a obtenccedilatildeo
de dados sobre a formaccedilatildeo dos profissionais sobre a organizaccedilatildeo do trabalho a produccedilatildeo do
cuidado e a interaccedilatildeo profissional O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
da Faculdade de Sauacutede Puacuteblica da Universidade de Satildeo Paulo registrado na Plataforma Brasil
(CAAE 15444013300005421) Sua realizaccedilatildeo foi autorizada pela Coordenaccedilatildeo de Atenccedilatildeo
Primaacuteria agrave Sauacutede da Prefeitura Municipal de Uberlacircndia Todos os participantes assinaram o
termo de consentimento livre e esclarecido
Populaccedilatildeo do estudo
A populaccedilatildeo do estudo compreendeu quatro categorias de profissionais de sauacutede
(meacutedicos dentistas enfermeiros e teacutecnicos em sauacutede bucal) de 13 unidades de atenccedilatildeo
primaacuteria agrave sauacutede do municiacutepio de Uberlacircndia que fazem parte da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia
(ESF) Essas unidades foram selecionadas admitindo-se que os princiacutepios que orientam a ESF
representam um espaccedilo propiacutecio para elevar o grau de colaboraccedilatildeo interprofissional
Indicadores utilizados
Para investigar a percepccedilatildeo dos participantes foram utilizadas trecircs questotildees nas quais os
respondentes tinham que definir o grau de hierarquia das relaccedilotildees de trabalho o grau de
habilidade para evitar conflitos na divisatildeo das atividades e das responsabilidades e o grau de
importacircncia das atividades de colaboraccedilatildeo (por exemplo sessotildees conjuntas consultas
compartilhadas visitas comuns etc) A definiccedilatildeo do grau foi feita pelo respondente dentro de
uma escala de cinco pontos na qual 1 correspondia ao menor grau e 5 ao maior grau a fim de
indicar a opccedilatildeo que melhor retratava as relaccedilotildees de trabalho entre os profissionais da unidade
de sauacutede Para investigar as atitudes foram empregadas duas questotildees uma sobre se os
profissionais da equipe colaboravam entre si para elaborar um plano de intervenccedilatildeo comum e
a outra sobre se os diferentes profissionais da equipe solicitavam apoio (conselho opiniatildeo etc)
entre eles mesmos quando necessaacuterio Numa escala de cinco pontos similar a anterior o
respondente tinha que definir a opccedilatildeo que melhor retratava as atitudes dos profissionais nas
suas relaccedilotildees de trabalho dentro da unidade de sauacutede Essas questotildees foram selecionadas com
base em estudos preacutevios (SAN MARTIacuteN-RODRIacuteGUEZ et al 2007)
45
Ainda sobre atitude confrontando as respostas anteriores os respondentes foram
perguntados quantas vezes a cada dez pacientes em meacutedia o profissional solicitava ou
recorria a outros profissionais de outras aacutereas para planejar ou executar o atendimento
Em relaccedilatildeo aos recursos formais de colaboraccedilatildeo interprofissional usados na organizaccedilatildeo
do trabalho para a produccedilatildeo do cuidado foram aplicadas quatro questotildees a primeira sobre a
existecircncia de reuniotildees de planejamento para o atendimento da populaccedilatildeo assistida a segunda
sobre se o prontuaacuterio de atendimento agrave gestante era compartilhado entre os profissionais da
unidade de sauacutede a terceira se o prontuaacuterio de atendimento agrave gestante contemplava questotildees
sobre a sauacutede bucal e a quarta se existia um prontuaacuterio especiacutefico para a sauacutede bucal
Coleta de dados
A coleta durou 45 dias e foi realizada por meio de uma entrevista semiestruturada em
uma sala reservada no proacuteprio local de trabalho para assegurar a privacidade Um
entrevistador foi especialmente treinado para esse fim O treinamento teve uma fase teoacuterica e
uma fase praacutetica em uma unidade piloto O formulaacuterio continha 56 questotildees e 20 itens
totalizando 76 respostas Desse total 55 questotildees com respostas fechadas e 21 com respostas
abertas Ele foi composto por quatro blocos de questotildees incluindo dados gerais e
profissionais dados sobre a unidade de sauacutede sobre a organizaccedilatildeo do trabalho e produccedilatildeo do
cuidado e sobre a interaccedilatildeo profissional As questotildees abordavam idade sexo e formaccedilatildeo dos
trabalhadores funccedilotildees desempenhadas na unidade anos de experiecircncia tempo de trabalho e
viacutenculos empregatiacutecios modalidades de assistecircncia oferecidas na unidade de sauacutede
crescimento e realizaccedilatildeo profissional apoio no ambiente de trabalho planejamento das accedilotildees
grupos de gestantes prontuaacuterios e sobre as relaccedilotildees de trabalho entre os profissionais Neste
artigo satildeo apresentados e discutidos os resultados relativos aos indicadores de percepccedilatildeo e
atitude dos profissionais e de organizaccedilatildeo do trabalho e produccedilatildeo do cuidado
Anaacutelise dos dados
Na anaacutelise dos dados foram exploradas duas hipoacuteteses uma sobre a presenccedila de
diferenccedilas relacionadas agrave categoria profissional do respondente e uma sobre possiacuteveis
diferenccedilas relacionadas agrave unidade de sauacutede A primeira se apoia no pressuposto de que as
categorias profissionais natildeo percebem a colaboraccedilatildeo interprofissional sob uma mesma
perspectiva e tendem a adotar atitudes que reproduzem assimetrias fundadas em padrotildees de
46
tomada de decisatildeo ligadas ao modelo claacutessico de autonomia profissional (SAN MARTIacuteN-
RODRIGUEZ et al 2005) A segunda estaria relacionada agrave noccedilatildeo de que grupos ou equipes
de trabalho cujos agentes dispotildee de larga autonomia na tomada de decisotildees satildeo atravessados
por aspectos ligados agraves relaccedilotildees interpessoais entre os membros das equipes tais como
disponibilidade para colaborar confianccedila muacutetua respeito e comunicaccedilatildeo aberta que
secundarizam possiacuteveis diferenccedilas ligadas agraves categorias profissionais (SAN MARTIacuteN-
RODRIGUEZ et al 2005)
Em virtude da caracteriacutestica natildeo-normal da distribuiccedilatildeo em cada grupo foi utilizada
anaacutelise de variacircncia para trecircs ou mais amostras por meio do teste de Kruskal-Wallis O teste
de Kruskal-Wallis eacute uma prova uacutetil para decidir se amostras independentes provecircm de
populaccedilotildees diferentes Os valores amostrais quase que invariavelmente diferem entre si e o
problema eacute decidir se essas diferenccedilas entre as amostras significam diferenccedilas efetivas entre
as populaccedilotildees ou se representam apenas variaccedilotildees casuais que podem ser esperadas entre
amostras aleatoacuterias de uma mesma populaccedilatildeo O teste supotildee que a variaacutevel em estudo tenha
distribuiccedilatildeo contiacutenua e exige mensuraccedilatildeo no miacutenimo ao niacutevel ordinal Para checar as
diferenccedilas de idade foi aplicado o teste exato de Fisher que testa diferenccedilas entre dois grupos
independentes em relaccedilatildeo a uma variaacutevel que admita duas alternativas como resposta
Uma medida siacutentese contida em escala de -100 a +100 (200 pontos) foi obtida A adoccedilatildeo
desse tipo de escala representa maior interesse no evento do que em suas categorias de
manifestaccedilatildeo Admite-se a premissa de que a melhor estrateacutegia decorre da reduccedilatildeo da
mensuraccedilatildeo agrave categoria de maacutexima expressatildeo do evento e do caacutelculo da meacutedia e erro padratildeo
para interpretar um conjunto de medidas (PEREIRA 2001) Considerando o caraacuteter
exploratoacuterio do estudo as diferenccedilas entre as estimativas foram analisadas admitindo-se o
niacutevel de 10 para rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade (p lt 010)
RESULTADOS
Participaram da entrevista os seguintes profissionais de sauacutede que atuam na atenccedilatildeo
materno-infantil dentista teacutecnico em sauacutede bucal enfermeiro e meacutedico do total de 13
unidades de atenccedilatildeo agrave sauacutede familiar visitadas totalizando 52 profissionais dos quais 43
(827) eram mulheres e 9 (173) homens 31 (596) tinham ateacute 35 anos e 21 (404)
tinham 36 anos ou mais Para meacutedicos e dentistas predominou a faixa etaacuteria mais jovem e
para os teacutecnicos em sauacutede bucal a faixa etaacuteria acima de 35 anos de idade (Tabela 1)
47
Em relaccedilatildeo agrave percepccedilatildeo o grau de hierarquia nas relaccedilotildees de trabalho apresentou meacutedia
(M) igual a 377 e erro padratildeo (EP) igual a 012 O valor 385 na escala de 200 pontos indica a
presenccedila da hierarquia nas relaccedilotildees um fator que pode ser desfavoraacutevel agrave colaboraccedilatildeo
interprofissional enquanto dificulta o estabelecimento de diaacutelogo Os valores meacutedios para o
grau de habilidade para evitar conflitos (M=394 e EP=013) e para o grau de importacircncia das
atividades de colaboraccedilatildeo (M=398 e EP=012) e os valores na escala de 200 pontos
respectivamente 470 e 490 foram indicativos de uma percepccedilatildeo mais favoraacutevel agrave
colaboraccedilatildeo interprofissional (Tabela 2)
Houve diferenccedila de percepccedilatildeo por profissional (Kruskall-Wallis p=0064) em relaccedilatildeo ao
grau de hierarquia nas relaccedilotildees de trabalho sendo encontrado para os meacutedicos a menor meacutedia
(M=331 e EP=023) e para os dentistas o maior valor (M=423 e EP=023) Para o grau de
habilidade para evitar conflitos a maior meacutedia encontrada foi para os dentistas (M=423 e
EP=025) e para os meacutedicos o menor valor (M=369 e EP=020) sem diferenccedilas
estatisticamente significativas Para o grau de importacircncia das atividades de colaboraccedilatildeo a
maior meacutedia encontrada foi para os meacutedicos (M=438 e EP=018) e a menor para os dentistas
(M=369 e EP=028) sem diferenccedilas estatisticamente significativas
Com relaccedilatildeo agraves diferenccedilas de percepccedilatildeo entre as unidades houve diferenccedila tanto para o
grau de habilidade para evitar conflitos (Kruskall-Wallis p=0053) como para o grau de
importacircncia atribuiacutedo agraves atividades de colaboraccedilatildeo (Kruskall-Wallis p=0021) Para o
primeiro item o maior valor meacutedio encontrado foi 450 (EP=028) e o menor 275 (EP=062)
enquanto para o segundo o maior valor meacutedio foi 45 (EP=028) e o menor 275 (EP=025)
Quanto agrave atitude quando foi perguntado se os profissionais colaboram entre si para
elaborar um plano de intervenccedilatildeo comum a meacutedia (M) foi igual a 422 e erro padratildeo (EP)
igual a 012 O valor 610 na escala de 200 pontos indica que os profissionais tecircm atitudes a
favor da colaboraccedilatildeo interprofissional Os valores meacutedios encontrados para a pergunta
ldquoquando eacute necessaacuterio os diferentes profissionais da equipe solicitam apoio profissional entre
elesrdquo (M=477 e EP=011) e os valores na escala de 200 pontos de 735 foram indicativos de
uma atitude favoraacutevel agrave colaboraccedilatildeo interprofissional (Tabela 3)
Natildeo houve diferenccedila por categoria profissional na atitude relatada mas diferenccedilas
significativas entre as unidades foram observadas (plt010) Em relaccedilatildeo agrave pergunta ldquoos
profissionais colaboram entre si para elaborar um plano de intervenccedilatildeo comumrdquo a maior
meacutedia foi 500 (EP=001) e a menor 300 (EP=040) Quanto agrave questatildeo se ldquoos membros da
equipe solicitam apoio profissional entre eles mesmosrdquo a maior meacutedia foi 500 (EP=001) e
menor 35 (EP=064)
48
Quando questionados sobre a frequecircncia meacutedia com que solicitarecorre a outros
profissionais de outras aacutereas a cada 10 pacientes o valor meacutedio foi 32 sem diferenccedila
significativa por categoria profissional no entanto por unidade houve diferenccedila (Kruskall-
Wallis p=0020) sendo a menor meacutedia igual a 200 (EP=001) e maior igual a 450 (EP=050)
Em relaccedilatildeo a recursos formais de colaboraccedilatildeo interprofissional usados na organizaccedilatildeo do
trabalho para a produccedilatildeo do cuidado 44 (863) profissionais declararam natildeo existir reuniotildees
de planejamento 47 (9215) responderam que os prontuaacuterios natildeo satildeo compartilhados 39
(7647) indicaram que o prontuaacuterio natildeo contempla questotildees de sauacutede bucal e 38 (7450)
afirmaram que existe prontuaacuterio especiacutefico empregado para o registro das accedilotildees de assistecircncia
odontoloacutegica (Tabela 4)
DISCUSSAtildeO
As percepccedilotildees e atitudes de meacutedicos dentistas enfermeiros e teacutecnicos em sauacutede bucal
sobre as relaccedilotildees interprofissionais na assistecircncia odontoloacutegica durante a atenccedilatildeo ao preacute-natal
num municiacutepio de grande porte brasileiro foram descritas neste estudo a fim de identificar o
sentido delas em relaccedilatildeo agrave colaboraccedilatildeo interprofissional e explorar se o padratildeo das respostas
era diferente segundo a categoria profissional e a unidade de atenccedilatildeo primaacuteria
De modo geral observou-se que a percepccedilatildeo dos profissionais eacute favoraacutevel como um todo
agrave colaboraccedilatildeo interprofissional tanto em relaccedilatildeo ao grau de habilidade para evitar conflitos na
divisatildeo das atividades e das responsabilidades quanto ao grau de importacircncia das atividades
de cooperaccedilatildeo entretanto as relaccedilotildees hierarquizadas e as assimetrias percebidas de modo
distinto por determinadas categorias profissionais podem representar uma barreira subjetiva agrave
implementaccedilatildeo de protocolos que demandariam maior grau de trabalho colaborativo
Estudo que investigou as percepccedilotildees sobre comunicaccedilatildeo e colaboraccedilatildeo mostrou que
enfermeiros e meacutedicos natildeo compartilham as mesmas opiniotildees e que a barreira mais
importante para o estabelecimento de boas relaccedilotildees entre estas profissotildees era que os meacutedicos
natildeo reconheciam o papel profissional dos enfermeiros O estudo tambeacutem indicou que a
ausecircncia de colaboraccedilatildeo interprofissional pode resultar em uma maior possibilidade de erros e
omissotildees nos cuidados dos pacientes e que ambos enfermeiros e meacutedicos deveriam
reconhecer a importacircncia da comunicaccedilatildeo eficaz e do trabalho compartilhado (MATZIOU et
al 2014)
Neste estudo observou-se diferenccedila significativa na percepccedilatildeo dos profissionais em
relaccedilatildeo ao grau de hierarquia nas relaccedilotildees de trabalho A colaboraccedilatildeo interprofissional em
49
equipes de sauacutede pode ser atribuiacuteda a vaacuterios elementos incluindo os processos de trabalho em
relaccedilotildees interpessoais dentro da equipe (os determinantes interacionais) as condiccedilotildees dentro
da organizaccedilatildeo (os determinantes organizacionais) e o ambiente da organizaccedilatildeo (os
determinantes sistecircmicos) Dentre os determinantes sistecircmicos destacam-se os sistemas
profissional e educacional (SAN MARTIacuteN-RODRIGUEZ et al 2005) O sistema profissional
baseado em fronteiras riacutegidas entre as categorias profissionais da sauacutede pode significar uma
barreira importante para o desenvolvimento da praacutetica colaborativa A dinacircmica da
profissionalizaccedilatildeo tende a produzir uma diferenciaccedilatildeo profissional reforccedilando
comportamentos territoriais e disciplinares dentro da equipe uma perspectiva que estaacute em
oposiccedilatildeo direta agrave loacutegica de colaboraccedilatildeo
Por outro lado o desenvolvimento de uma praacutetica de colaboraccedilatildeo depende do
reconhecimento muacutetuo dos profissionais de sua interdependecircncia bem como a aceitaccedilatildeo de
aacutereas interdisciplinares e de zonas cinzentas de accedilatildeo multiprofissional nas quais as
respectivas contribuiccedilotildees podem ser compartilhadas trazendo benefiacutecios tanto para o paciente
quanto para a organizaccedilatildeo (NANCARROW and BORTHWICK 2005)
Quando os resultados foram analisados por unidade da atenccedilatildeo primaacuteria notaram-se
significativas diferenccedilas relacionadas tanto ao grau de habilidade para evitar conflitos na
divisatildeo das atividadesresponsabilidades quanto ao grau de importacircncia das atividades de
colaboraccedilatildeo mostrando que determinadas equipes de atenccedilatildeo primaacuteria compartilham
percepccedilotildees distintas ligadas provavelmente agrave dinacircmica interna da equipe na qual fatores
intragrupo satildeo mais importantes que eventuais diferenccedilas associadas ao modelo de autonomia
ou agrave tradiccedilatildeo de cada categoria profissional
Em relaccedilatildeo agraves atitudes as diferenccedilas entre as unidades de atenccedilatildeo primaacuteria se destacaram
mais que as diferenccedilas entre as categorias profissionais mostrando que as caracteriacutesticas de
como se daacute a interaccedilatildeo entre membros das equipes podem sobrepujar dificuldades decorrentes
do modo isolado e distinto no qual cada categoria profissional eacute formada
Schaik et al (2014) em um estudo sobre percepccedilotildees de equipes multiprofissionais de
sauacutede revelaram que as percepccedilotildees de cada membro contribuem para um efetivo trabalho em
equipe e revela algumas barreiras potenciais para o trabalho eficaz em equipe
interprofissional como as tensotildees relativas hierarquia seguranccedila e lideranccedila
Segundo Vygotsky (1998) o desenvolvimento da percepccedilatildeo se daacute fundamentalmente agrave
medida que se apreende os significados os sentidos enfim o conhecimento guardado na
linguagem A percepccedilatildeo ou seja a imagem subjetiva que o homem tem da realidade eacute
definida na e por meio da praacutetica social pois aleacutem de suas atividades individuais com os
50
objetos os homens se relacionam se comunicam e nessa atividade interativa apropriam-se
do conhecimento do modo de perceber e de interpretar sua cultura do meio em que vivem
De acordo com a experiecircncia de cada indiviacuteduo e quanto maior mais articulado e
fundamentado for o conhecimento mais aperfeiccediloada seraacute a percepccedilatildeo
Ao cotejar os achados relativos agraves percepccedilotildees e agraves atitudes dos profissionais que atuam na
atenccedilatildeo ao preacute-natal com recursos formais de colaboraccedilatildeo interprofissional empregados na
organizaccedilatildeo do trabalho para a produccedilatildeo do cuidado observou-se que a maioria dos
profissionais natildeo lanccedila matildeo de ferramentas como reuniotildees de planejamento e prontuaacuterio
uacutenico sob orientaccedilatildeo de um protocolo de cuidado compartilhado
Estudos tecircm mostrado que esses recursos combinados com outras ferramentas como a
discussatildeo de casos de modo regular e formal e atividades gerenciais de apoio por meio de
supervisatildeo monitoramento eou educaccedilatildeo permanente satildeo essenciais para elevar o grau de
colaboraccedilatildeo interprofissional nos serviccedilos de sauacutede (SAN MARTIacuteN-RODRIGUEZ et al
2005) Gerentes dos serviccedilos de sauacutede precisariam entender como agir para apoiar os cliacutenicos
a trabalhar interdisciplinarmente desenvolvendo habilidades de lideranccedila para a praacutetica
interprofissional colaborativa (PROCTER et al 2015)
De fato estudos tecircm demonstrado que os problemas de interaccedilatildeo profissional na atenccedilatildeo
primaacuteria podem afetar negativamente os resultados do cuidado oferecido aos pacientes Entre os
fatores que podem impedir uma colaboraccedilatildeo eficaz entre os profissionais destacam-se aspectos
relacionados aos profissionais (falta de conhecimento e confianccedila nas competecircncias e na experiecircncia
dos outros profissionais e falta de compreensatildeo dos papeacuteis de outros profissionais) bem como
fatores externos como cultura profissional limitaccedilotildees de tempo e problemas de entrar em contato
com outros profissionais (FEWSTER-THUENTE and VELSOR-FRIEDRICH 2008) Em uma pesquisa
sobre resolubilidade do cuidado em sauacutede na atenccedilatildeo primaacuteria Costa et al (2014) apontaram
que os profissionais relacionam resolubilidade agrave accedilatildeo realizada por uma equipe
multiprofissional com produccedilatildeo de viacutenculo e autonomia no processo de trabalho mostrando
que uma equipe multiprofissional conecta diferentes saberes estabelece viacutenculos com base no
conhecimento do trabalho do outro e isso promove o entrosamento entre os profissionais e a
valorizaccedilatildeo da sua participaccedilatildeo na produccedilatildeo de cuidados tornando o trabalho mais resolutivo
Quando os serviccedilos satildeo muito limitados em alcance ou profundidade e natildeo exploram a
interdisciplinaridade as doenccedilas preveniacuteveis podem natildeo ser prevenidas enfermidades podem
evoluir por mais tempo do que o justificaacutevel a qualidade de vida pode ser colocada em risco
Por isso empenhar as equipes de sauacutede em um trabalho colaborativo interprofissional dentro
dos serviccedilos de sauacutede pode aumentar a qualidade do atendimento preacute-natal Uma simples accedilatildeo
51
de direcionar gestantes para prevenir e controlar a doenccedila periodontal pode diminuir os niacuteveis
de inflamaccedilatildeo gengival melhorar a sauacutede bucal e a sauacutede sistecircmica elevando a qualidade da
atenccedilatildeo ao preacute-natal uma condiccedilatildeo importante para reduzir desfechos adversos da gestaccedilatildeo
como por exemplo prematuridade e baixo peso ao nascer
Entre as limitaccedilotildees do estudo destaca-se a diferenccedila na composiccedilatildeo etaacuteria entre as
categorias profissionais sob estudo Outra limitaccedilatildeo diz respeito ao nuacutemero de respondentes
que natildeo permite extrair estimativas mais robustas e aprofundar as conclusotildees para aleacutem de um
estudo exploratoacuterio Por outro lado o presente estudo eacute um dos primeiros trabalhos na aacuterea da
sauacutede bucal investigando a colaboraccedilatildeo interprofissional com olhar nas relaccedilotildees e interaccedilotildees
entre os profissionais da atenccedilatildeo ao preacute-natal Sem considerar a Enfermagem a colaboraccedilatildeo
entre grupos de profissionais da sauacutede permanece relativamente inexplorada na literatura
(SUPPER et al 2014)
CONCLUSAtildeO
Frente aos resultados encontrados pode-se concluir que apesar da percepccedilatildeo geral dos
profissionais ter sido favoraacutevel agrave colaboraccedilatildeo interprofissional recursos formais e ferramentas
como reuniotildees de planejamento e prontuaacuterio uacutenico sob orientaccedilatildeo de um protocolo de cuidado
compartilhado natildeo estatildeo sendo empregados para potencializar as relaccedilotildees interprofissionais
refletindo um niacutetido distanciamento entre o potencial percebido captado pelas entrevistas e a
praacutetica apoiada pelos instrumentos utilizados para as accedilotildees de atenccedilatildeo ao preacute-natal
52
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55
Tabela 1 Distribuiccedilatildeo dos respondentes por categoria profissional e faixa etaacuteria
Faixa etaacuteria lt36 anos gt35 anos
Categoria profissional N N
Dentista 9 692 4 308
Teacutecnico em Sauacutede Bucal 4 308 9 692
Enfermeiro 7 538 6 462
Meacutedico 11 846 2 154
Total 31 596 21 404
Valor de p = 0044 (Teste exato de Fisher)
Fonte Elaboraccedilatildeo proacutepria
56
Tabela 2 Distribuiccedilatildeo dos respondentes segundo o grau de percepccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave
hierarquia habilidade em evitar conflitos e importacircncia das atividades de colaboraccedilatildeo
Respostas
1 2 3 4 5 Escala
Questotildees N n n n n m
(ep)
-100 a
+100
Grau de hierarquia nas
relaccedilotildees de trabalho 1 19 1 19 17 327 23 442 10 192 377
(012) 385
Grau de habilidade para evitar
conflitos 1 19 1 19 16 307 17 327 17 327 394
(013) 470
Grau de importacircncia das
atividades de colaboraccedilatildeo 0 0 1 19 15 288 20 384 16 307 398
(012) 490
Nota m= valor meacutedio ep= erro padratildeo
Fonte Elaboraccedilatildeo proacutepria
57
Tabela 3 Distribuiccedilatildeo dos respondentes segundo a atitude em relaccedilatildeo agrave colaboraccedilatildeo
interprofissional
Respostas
1 2 3 4 5 Escala
Questotildees n n n n n m
(ep)
-100 a
+100
Os profissionais colaboram entre si para elaborar um plano de intervenccedilatildeo comum
0 00 2 38 7 134 20 384 23 442
422
(012) 610
Quando eacute necessaacuterio os diferentes profissionais da equipe solicitam apoio profissional entre eles
0 00 2 38 3 57 16 307 31 596 447
(011) 735
Nota m= valor meacutedio ep= erro padratildeo
Fonte Elaboraccedilatildeo proacutepria
58
Tabela 4 Distribuiccedilatildeo dos respondentes segundo questotildees relacionadas aos recursos formais
de colaboraccedilatildeo interprofissional
Respostas Sim Natildeo
Questotildees n n
Existem reuniotildees de planejamento 7 1372 44 8627
O prontuaacuterio de atendimento agrave gestante eacute compartilhado
entre os profissionais da unidade de sauacutede 3 588 47 9215
O prontuaacuterio de atendimento agrave gestante contempla questotildees
sobre a sauacutede bucal 12 2352 39 7647
Existe um prontuaacuterio especiacutefico para a sauacutede bucal 38 7450 9 1764
Fonte Elaboraccedilatildeo proacutepria
59
42 Artigo 2
rdquoVocecirc identifica um ou mais problemas relacionados agrave atenccedilatildeo integral agrave gestante Isso te afeta Vocecirc se sente responsaacutevel na busca de
soluccedilotildees frente a estes problemasrdquo
rdquoO que ficou do primeiro encontro foi muitas expectativas saber o que a gente vai conseguir construir para que haja mudanccedilas no preacute-natal haacute
muitas coisas que depende da vontade da gestanterdquo
rdquo Esse horaacuterio natildeo daacute pra vir o sol eacute quente na cabeccedilardquo
ldquotem hora que a gente tem que escolher qual consulta vir porque eles marcam com o meacutedico
enfermeiro tem que vir tirar sangue tudo em horaacuterio diferente fica difiacutecil faltar tanto no trabalho meu patratildeo natildeo aceita tanto atestadordquo
rdquoMinha matildee falava assim Natildeo vocecirc natildeo vai mexer de tratar dente natildeo porque vocecirc estaacute
graacutevida se vocecirc tratar dente agora tomar anestesia isso pode fazer malrdquo
rdquoeu nem sabia que sabia tantordquo
60
Qualificando a atenccedilatildeo ao preacute-natal resultados da construccedilatildeo de um protocolo
utilizando o meacutetodo ZOPP
Improving the antenatal care results of the construction of a protocol using the method
ZOPP
Juliana Pereira da Silva Faquim1
Nataacutelia Bernardes Palazzo Buiatti2 Paulo Frazatildeo
3
1 Escola Teacutecnica de Sauacutede Universidade Federal de Uberlacircndia Uberlacircndia Minas Gerais
Brasil
Doutoranda no Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede Puacuteblica da Universidade de Satildeo Paulo
Endereccedilo Av Amazonas ndash Bloco 4K - Sala 136 Uberlacircndia Minas Gerais Brasil CEP
38400-902
Telefone (+ 55 34) 3225-8462
E-mail jufaquimigcombr
2 Psicoacuteloga especialista em Redaccedilatildeo e Gestatildeo de Projetos pela Unitalsi (Torino Itaacutelia)
mestre em Psicologia pela Universidade Federal de Uberlacircndia
Endereccedilo Rua Arthur Bernardes 149 Uberlacircndia Minas Gerais Brasil CEP 38400-368
Telefone (+55 34) 32147043
E-mail natpalazzoyahoocombr
3 Departamento de Praacutetica de Sauacutede Puacuteblica Faculdade de Sauacutede Puacuteblica Universidade de
Satildeo Paulo Satildeo Paulo Brasil
Livre-Docente pela Universidade de Satildeo Paulo Professor Titular do Departamento de Praacutetica
de Sauacutede Puacuteblica Faculdade de Sauacutede Puacuteblica da Universidade de Satildeo Paulo
Endereccedilo Av Dr Arnaldo 715 - Cerqueira Cesar Satildeo Paulo SP Brasil CEP 01246-904
Telefone (+55 11) 3061-7957
E-mail pafrazaouspbr
FINANCIAMENTO
Recebeu financiamento do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e Tecnoloacutegico
(CNPq) Processo 4765052012-7 O uacuteltimo autor eacute pesquisador do CNPq (3042512012-7)
61
CONFLITOS DE INTERESSE
Declaramos que natildeo houve conflito de interesses na concepccedilatildeo deste trabalho
62
RESUMO
A colaboraccedilatildeo interprofissional pode ser um elemento chave para elevar a efetividade dos
sistemas de sauacutede e deve ser considerada na construccedilatildeo de diretrizes na atenccedilatildeo ao preacute-natal
Meacutetodos de planejamento participativo em intervenccedilotildees sociais podem ser uacuteteis para facilitar
essa construccedilatildeo mas satildeo raros os estudos de desempenho de meacutetodos desse tipo que possam
subsidiar formuladores de poliacuteticas de sauacutede O objetivo foi descrever o desempenho do
meacutetodo ZOPP (Planejamento de Projetos Orientado por Objetivos) levando em consideraccedilatildeo
o desenvolvimento de competecircncias para o trabalho colaborativo e a produccedilatildeo de um
protocolo de organizaccedilatildeo de serviccedilo em uma unidade de atenccedilatildeo primaacuteria Realizou-se uma
observaccedilatildeo participante dentro de uma oficina de doze sessotildees na qual participaram
profissionais de sauacutede e usuaacuterios do Sistema Uacutenico de Sauacutede do municiacutepio de Uberlacircndia As
sessotildees foram gravadas em viacutedeo resultando em 40 horas de gravaccedilatildeo O desempenho do
meacutetodo foi aferido pelo atributo em trazer questotildees pertinentes ao centro da discussatildeo
permitindo sua problematizaccedilatildeo em profundidade e pela capacidade para manter o
envolvimento dos participantes considerando a duraccedilatildeo prevista O produto foi um Protocolo
de Atenccedilatildeo agrave Gestante com base nas necessidades do desenvolvimento de competecircncias para
o trabalho colaborativo e com vistas ao incremento da qualidade do cuidado sob os princiacutepios
da estrateacutegia de educaccedilatildeo permanente abrangendo o fluxo das gestantes na unidade de sauacutede
e a dinacircmica do processo de trabalho em quatro momentos a entrada da mulher com suspeita
de gravidez na rede o seu acolhimento o diagnoacutestico da gravidez e na sequecircncia o fluxo do
preacute-natal dentro de uma perspectiva de colaboraccedilatildeo interprofissional Ele foi elaborado apoacutes a
Anaacutelise de Problemas Anaacutelise de Objetivos e construccedilatildeo do marco loacutegico A eleiccedilatildeo de
objetivos prioritaacuterios relacionados agrave organizaccedilatildeo de serviccedilos sob governabilidade da equipe
multiprofissional e teacutecnicas de visualizaccedilatildeo foram importantes para manter o foco o
envolvimento garantir a participaccedilatildeo igualitaacuteria e o entendimento homogecircneo O meacutetodo
ZOPP se mostrou flexiacutevel e adequado para o desenvolvimento de competecircncias para o
trabalho colaborativo e para a construccedilatildeo de um protocolo de organizaccedilatildeo de serviccedilos no
acircmbito da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede A indissociabilidade entre analisar planejar e
implementar accedilotildees despertou compromissos eacuteticos e recuperou comportamentos inovadores
no encaminhamento da soluccedilatildeo de problemas fortalecendo a colaboraccedilatildeo interprofissional
Palavras-chave Preacute-Natal Assistecircncia Odontoloacutegica Meacutetodo ZOPP
63
ABSTRACT
Interprofessional collaboration can be a key element to increase the effectiveness of health
systems and should be considered for building guidelines in the antenatal care Participatory
planning based methods can be useful to facilitate this construction however investigations
focusing performance of these methods for supporting health policy makers are scarce The
aim was to describe the performance of ZOPP (Goal Oriented Project Planning) taking into
account the development of skills for collaborative work and the production of a service
organization protocol in a primary healthcare unit Participant observation within a twelve-
session workshop attended by health professionals and users of Brazilian Health System in
Uberlacircndia city was conducted The sessions were videotaped resulting in 40 hours of
recording material The performance of the method was determined by its attribute for
bringing relevant issues to the discussion center allowing in-depth questioning and the ability
to keep the participants involvement considering the expected duration The product was a
Protocol for the Pregnant Care based on the needs of developing skills for collaborative work
and aiming to increase the quality of care under the principles of Permanent Education in
Health strategy The Protocol covered the flow of pregnant women and the dynamics of the
process work at four moments the admission of women with suspected pregnancy the user
sheltering the diagnosis of pregnancy followed by prenatal flow within a perspective of
interprofessional collaboration It was drawn up after the Problems Analysis Objectives
Analysis and construction of the Project Planning Matrix The election of priority objectives
related to the service organization under the governability of health staff and visualization
techniques were important for focusing involvement ensuring the equal participation and
homogeneous understanding The ZOPP method proved flexible and suitable for the
development of skills for collaborative work and the construction of a protocol services
organization in primary health care The inseparability among activities such as analyzing
planning and implementing actions aroused ethical commitments and recovered innovative
behaviors in the forwarding of problem solving reinforcing the interprofessional
collaboration
Keywords Antenatal Dental Care Method ZOPP
64
INTRODUCcedilAtildeO
O ato de planejar pode ser entendido como um instrumento de racionalizaccedilatildeo da accedilatildeo
humana e consiste em desenhar executar e acompanhar um conjunto de propostas de accedilatildeo
com vistas agrave intervenccedilatildeo sobre um determinado recorte da realidade Pode ser considerado
tambeacutem como uma accedilatildeo realizada por atores sociais orientada por um propoacutesito relacionado
com a manutenccedilatildeo ou modificaccedilatildeo de uma determinada situaccedilatildeo (VILASBOcircAS 2004)
Em um plano internacional pocircde-se observar que a necessidade e a crescente importacircncia
do planejamento no setor sauacutede se deram sobretudo com o grande desenvolvimento cientiacutefico
e tecnoloacutegico na segunda metade do seacuteculo XX com as transformaccedilotildees nas formas de
prestaccedilatildeo de serviccedilos organizaccedilatildeo de redes e sistemas de serviccedilos de sauacutede gerando inclusive
o interesse de organismos internacionais de cooperaccedilatildeo teacutecnica a exemplo da Organizaccedilatildeo
Mundial de Sauacutede (OMS) em desenvolver propostas metodoloacutegicas que pudessem subsidiar a
administraccedilatildeo puacuteblica dos serviccedilos e sistemas de sauacutede (TEIXEIRA 2010)
Aleacutem disso o interesse pelo planejamento das accedilotildees de sauacutede surgiu como decorrecircncia da
crescente complexidade do processo de trabalho em virtude da necessidade de se enfrentar as
mudanccedilas que foram ocorrendo nas condiccedilotildees de vida e sauacutede da populaccedilatildeo isto eacute as
transformaccedilotildees econocircmicas sociais e sanitaacuterias que ocorreram no seacuteculo XX e cuja
consequecircncia tem sido a mudanccedila na estrutura etaacuteria das populaccedilotildees (transiccedilatildeo demograacutefica)
e nos padrotildees de morbimortalidade (transiccedilatildeo epidemioloacutegica) nas regiotildees mais desenvolvidas
do mundo
No Brasil o Movimento pela Reforma Sanitaacuteria o reconhecimento da sauacutede como um
direito social e a inscriccedilatildeo das diretrizes do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) na Constituiccedilatildeo
Federal de 1988 impulsionaram um vigoroso processo de descentralizaccedilatildeo das accedilotildees e
serviccedilos de sauacutede criando condiccedilotildees favoraacuteveis ao exerciacutecio do planejamento nas
organizaccedilotildees puacuteblicas quer no que diz respeito agrave incorporaccedilatildeo das concepccedilotildees e meacutetodos
para a formulaccedilatildeo de poliacuteticas planos e projetos quer no que diz respeito agrave disseminaccedilatildeo de
meacutetodos teacutecnicas e instrumentos de programaccedilatildeo de accedilotildees e serviccedilos de sauacutede em vaacuterios
niacuteveis de complexidade organizacional (TEIXEIRA 2010)
Nesse processo ampliou-se e diversificou-se o debate em torno de concepccedilotildees teoacutericas e
propostas metodoloacutegicas da aacuterea de planejamento em sauacutede no acircmbito acadecircmico
As fragilidades dos meacutetodos tradicionais normativos economicistas e tecnocraacuteticos
tiacutepicos de uma visatildeo do planejamento como instrumento do Estado em situaccedilotildees de
65
concentraccedilatildeo de poder culminaram na necessidade de se apontar para novos modelos de
planejamento em que se consideravam os vaacuterios atores envolvidos o contexto
compartilhamento de poder viabilidade poliacutetica cooperaccedilatildeo entre os atores capacidade de
escuta do outro e de interaccedilatildeo e negociaccedilatildeo (RIVERA amp ARTMANN 2010)
CAMPOS (2000) em uma anaacutelise sobre parte da produccedilatildeo teoacuterica a respeito de
planejamento no Brasil propocircs-se a pensar o planejamento como modulador de incorporaccedilatildeo
tecnoloacutegica em instituiccedilotildees de sauacutede De acordo com a anaacutelise da autora a produccedilatildeo de
teorias e meacutetodos de planejamento estrateacutegico em sauacutede na deacutecada de 1990 desenvolveu-se
em pelo menos quatro linhas diferentes de acordo com o enfoque predominante
planejamento como meio da accedilatildeo comunicativa o planejamento como subsiacutedio da gestatildeo
democraacutetica e das mudanccedilas o planejamento como teacutecnica e o planejamento como meio de
intervenccedilatildeo em ambientes complexos
Diante das concepccedilotildees teoacutericas e propostas metodoloacutegicas para a aacuterea de planejamento em
sauacutede eacute possiacutevel observar duas vertentes quanto agrave relaccedilatildeo entre os sujeitos envolvidos e a
forma como flui o conhecimento produzido pela e para a accedilatildeo uma na qual haacute uma clara
separaccedilatildeo entre as pessoas que planejam e as que atuam e outra na qual planeja quem faz
(MORAES 2006) Esta uacuteltima tornou-se conhecida como planejamento participativo ou seja
aquela forma de ligar o conhecimento agrave accedilatildeo em que todos os que devem agir devem tambeacutem
tomar parte na apropriaccedilatildeo de teorias que orientem a accedilatildeo superando a tradiccedilatildeo de teacutecnicas
que separam os que planejam daqueles que executam e que manteacutem o afastamento entre o
conhecimento teacutecnico e o conhecimento praacutetico A fragmentaccedilatildeo de saberes e praacuteticas
dificulta a produccedilatildeo de respostas adequadas agraves realidades multidimensionais e complexas
presentes na aacuterea da sauacutede
O planejamento participativo envolve tambeacutem a inclusatildeo de usuaacuterios de um determinado
serviccedilo nas etapas de avaliaccedilatildeo proposiccedilatildeo e planejamento A escuta de usuaacuterios nestes
espaccedilos sugere a identificaccedilatildeo de problemas e soluccedilotildees a partir de uma visatildeo particular de
pessoas que vivenciaram o serviccedilo Natildeo permite necessariamente generalizaccedilotildees mas garante
uma maior riqueza de informaccedilotildees sugestotildees e anaacutelise da realidade de intervenccedilatildeo O
envolvimento de usuaacuterios aleacutem de um exerciacutecio democraacutetico contribui consideravelmente na
definiccedilatildeo de accedilotildees com maior exequibilidade
Com isso a teacutecnica tem potencial para operar como instrumento de promoccedilatildeo do
protagonismo social pois exige dos envolvidos abertura para mudanccedila cultural frente agrave
fragmentaccedilatildeo e segmentaccedilatildeo vertical dos saberes conhecimentos e praacuteticas reduzindo as
assimetrias tatildeo comuns nas relaccedilotildees sociais
66
Esses fatores levam a refletir que atividades de planejamento sob abordagens
participativas natildeo satildeo decisotildees e processos simples e a adoccedilatildeo de ferramentas e meacutetodos
adequados podem facilitar a sua execuccedilatildeo
O ZOPP (Zielorientiert Projectplannung) ou meacutetodo de Planejamento de Projeto
Orientado por Objetivos eacute uma teacutecnica de planejamento de intervenccedilatildeo social criada e
desenvolvida pela Sociedade Alematilde de Cooperaccedilatildeo Teacutecnica (GTZ) na deacutecada de 80 O seu
desenvolvimento atendeu a necessidade de se buscar accedilotildees mais efetivas ligadas aos fatores
mais proacuteximos agraves causas dos problemas identificados por meio da escuta cuidadosa das
pessoas envolvidas e beneficiadas pelos projetos sociais como gestores grupos beneficiaacuterios
e teacutecnicos responsaacuteveis pela implementaccedilatildeo para construccedilatildeo conjunta de decisotildees (BOLAY
1993)
Natildeo haacute muita informaccedilatildeo cientiacutefica no Brasil sobre a aplicaccedilatildeo do meacutetodo ZOPP na aacuterea
da sauacutede Em consulta agrave Biblioteca Virtual em Sauacutede usando as palavras ldquomeacutetodo ZOPPrdquo no
periacuteodo do mecircs de outubro do ano de 2015 observou-se a publicaccedilatildeo de apenas dois artigos
(BURSZTYN amp RIBEIRO 2005 MALDONADE 2009) e a maior parte das fontes
encontradas satildeo restritas a publicaccedilotildees natildeo perioacutedicas (BOLAY 1993 ZEURI 2002
MORAES 2006 BURSZTYN 2004 BROSE 1985 2010 BARROS-FILHO e col 2004)
Nesse sentido o objetivo dessa pesquisa foi descrever o desempenho do meacutetodo ZOPP
aplicado em duas unidades de atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede que fazem parte da Estrateacutegia Sauacutede
da Famiacutelia (ESF) para construir coletivamente um Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante
adequando os serviccedilos agraves necessidades e realidade dos usuaacuterios levando em consideraccedilatildeo as
necessidades de desenvolvimento de competecircncias para o trabalho colaborativo e
participativo
MEacuteTODO
Trata-se de um estudo descritivo cujo meacutetodo de coleta foi uma observaccedilatildeo participante
Essa teacutecnica possibilita ao pesquisador uma maior imersatildeo no campo para levantar
informaccedilotildees observar participar compartilhar experiecircncias atraveacutes do olhar falar sentir e
vivenciar com a finalidade de buscar as respostas e significados supostamente ocultos ou
profundos e com isso gerar as questotildees que norteiam a pesquisa
67
Duas unidades de atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede do municiacutepio de Uberlacircndia Minas Gerais
que fazem parte da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) foram selecionadas intencionalmente
com base em dados coletados por meio de pesquisa anterior a qual revelou que as diferenccedilas
entre as unidades de atenccedilatildeo primaacuteria se destacaram mais que as diferenccedilas entre as categorias
profissionais mostrando que as caracteriacutesticas de como se daacute a interaccedilatildeo entre membros das
equipes podem sobrepujar dificuldades decorrentes do modo isolado e distinto no qual cada
categoria profissional eacute formada (FAQUIM e cols 2015) Aleacutem disso as unidades
selecionadas apresentaram caracteriacutesticas comuns em termos de populaccedilatildeo assistida
condiccedilotildees semelhantes e favoraacuteveis de estrutura fiacutesica declaraccedilatildeo de interesse por parte dos
profissionais e da gestatildeo e grau favoraacutevel de colaboraccedilatildeo interprofissional
Os dados foram coletados de setembro de 2014 a marccedilo de 2015 durante uma oficina
composta de doze encontros com duraccedilatildeo de quatro horas cada conduzidas por psicoacuteloga
especialista em redaccedilatildeo e gestatildeo de projetos
O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Faculdade de Sauacutede Puacuteblica
da Universidade de Satildeo Paulo registrado na Plataforma Brasil (CAAE
15444013300005421) Sua realizaccedilatildeo foi autorizada pela Coordenaccedilatildeo de Atenccedilatildeo Primaacuteria
agrave Sauacutede da Prefeitura Municipal de Uberlacircndia Todos os participantes assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido (TCLE) Os objetivos da pesquisa foram articulados
verbalmente e por escrito de forma que foram claramente entendidos pelos participantes
Os participantes foram comunicados sobre todos os mecanismos e atividades de coleta de
dados gravaccedilotildees de viacutedeo e aacuteudio sendo que as transcriccedilotildees literais interpretaccedilotildees escritas
relatoacuterios e diaacuterios de campo foram disponibilizados
A seguir satildeo descritos a situaccedilatildeo os atores os processos e as estrateacutegias de coleta de
dados que permitiram delinear o estudo
I Situaccedilatildeo
A situaccedilatildeo-problema identificada nas praacuteticas de atenccedilatildeo agrave sauacutede durante o preacute-natal
oferecido pelas unidades de sauacutede do estudo foi a dificuldade em propiciar a sauacutede integral
com foco preventivo da matildee e do bebecirc no territoacuterio atendido A partir desse problema central
foram identificados problemas correlatos como atendimento pouco acolhedor fragmentaccedilatildeo
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da atenccedilatildeo agrave gestante desmotivaccedilatildeo e descomprometimento da equipe e dificuldades de
abordagem interdisciplinar e da accedilatildeo multiprofissional
Essa dificuldade eacute comum na oferta de cuidados durante o preacute-natal Em um estudo com
cerca de mil pueacuterperas em uma regiatildeo metropolitana brasileira verificou-se que somente 12
delas receberam assistecircncia odontoloacutegica adequada durante o preacute-natal (SANTOS-NETO e
col 2012) Em outra pesquisa observou-se que dentistas e obstetras divergem da literatura
cientiacutefica e entre si em vaacuterias recomendaccedilotildees relacionadas agrave assistecircncia odontoloacutegica como
por exemplo uso de anesteacutesicos locais suplementaccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal e tomadas
radiograacuteficas odontoloacutegicas (ZANATA e col 2008)
Por isso a utilizaccedilatildeo de protocolos pode ser importante para diminuir essas divergecircncias e
qualificar a produccedilatildeo do cuidado em sauacutede Protocolos satildeo as rotinas dos cuidados e das accedilotildees
de gestatildeo de um determinado serviccedilo equipe ou departamento elaboradas a partir do
conhecimento cientiacutefico atual respaldados em evidecircncias cientiacuteficas por profissionais
experientes e especialistas em uma aacuterea e que servem para orientar fluxos condutas e
procedimentos cliacutenicos dos trabalhadores dos serviccedilos de sauacutede (WERNECK e col 2009)
A adoccedilatildeo de protocolos de organizaccedilatildeo dos serviccedilos e protocolos cliacutenicos eacute uma medida
recomendada para o desenvolvimento de melhores praacuteticas nos processos de trabalho em
sauacutede a fim de assegurar a seguranccedila do paciente e a qualidade do cuidado nos sistemas de
sauacutede (PAIM 2004) No acircmbito do SUS vaacuterios documentos normativos tecircm recomendado o
uso desses instrumentos como por exemplo as Normas Operacionais de Assistecircncia agrave Sauacutede
(NOAS) de 2001 e 2002 que aleacutem de definirem bases de praacutetica para a atenccedilatildeo baacutesica
propuseram a criaccedilatildeo de protocolos para a assistecircncia meacutedica a Portaria GMMS 816 de
31052005 em que o Ministeacuterio da Sauacutede constituiu Comitecirc Gestor Nacional de Protocolos
de Assistecircncia Diretrizes Terapecircuticas e Incorporaccedilatildeo de Tecnologias em Sauacutede e o Pacto
pela Sauacutede que buscou induzir a qualidade do atendimento propondo que o mesmo seja
amparado em procedimentos protocolos e instruccedilotildees de trabalho normatizados
Aleacutem desses documentos os movimentos institucionais e a expansatildeo da Estrateacutegia Sauacutede
da Famiacutelia tecircm estimulado a utilizaccedilatildeo e construccedilatildeo de protocolos para orientar as praacuteticas e
organizar as accedilotildees nos serviccedilos de sauacutede Quanto agrave sua natureza os protocolos podem ser
cliacutenicos eou de organizaccedilatildeo dos serviccedilos esses uacuteltimos satildeo instrumentos da gestatildeo dos
serviccedilos abrangendo a organizaccedilatildeo do trabalho em uma unidade e no territoacuterio os fluxos
administrativos contidos na proposta dos serviccedilos em rede os processos de avaliaccedilatildeo e a
constituiccedilatildeo do sistema de informaccedilatildeo estabelecendo as interfaces entre as diversas unidades
69
entre os niacuteveis de atenccedilatildeo (marcaccedilatildeo de consultas referecircncia e contrarreferecircncia) e com
outras instituiccedilotildees sociais (WERNECK 2009)
Para elaborar o Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante utilizaram-se teacutecnicas de planejamento
participativo adequando os serviccedilos agraves necessidades e realidade dos usuaacuterios e buscando
novas articulaccedilotildees sociais que pudessem solucionar os entraves de se oferecer um preacute-natal
que superasse o distanciamento entre os profissionais e buscasse uma maior articulaccedilatildeo das
accedilotildees atraveacutes do aumento do grau de colaboraccedilatildeo interprofissional
II Atores
Os participantes do estudo compreenderam quatro categorias de profissionais de sauacutede
(meacutedicos dentistas enfermeiros e teacutecnicos em sauacutede bucal) das unidades selecionadas
totalizando oito profissionais de sauacutede e duas gestantes usuaacuterias do SUS que realizaram o preacute-
natal e tiveram seus bebecircs na rede puacuteblica da cidade Aleacutem desses participantes estavam
inseridos nesse contexto a pesquisadora realizando uma observaccedilatildeo participante e dois
auxiliares de pesquisa
III Estrateacutegias de Coleta de Dados
Os dados foram coletados de setembro de 2014 a fevereiro de 2015 Essa coleta incluiu 40
horas de gravaccedilatildeo de uma oficina composta de doze encontros A pesquisadora participou
como instrumento primaacuterio de coleta de dados tendo um papel de observadora ativa
Utilizou-se o registro de diaacuterio de campo em caderno fornecendo relatos detalhados das
observaccedilotildees pensamentos sentimentos e percepccedilotildees das experiecircncias vividas durante todo o
processo de pesquisa Essas anotaccedilotildees de campo foram sistematicamente organizadas num
diaacuterio no qual constavam o local data horaacuterio o roteiro da atividade observada a descriccedilatildeo
dos fatos e as impressotildees
IV Processos
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Uma oficina de formaccedilatildeo com doze sessotildees utilizando o meacutetodo ZOPP foi conduzida por
profissional especializada Essa oficina foi planejada sob os princiacutepios da Educaccedilatildeo
Permanente em Sauacutede uma estrateacutegia para a organizaccedilatildeo de processos educativos dirigidos
aos trabalhadores da sauacutede em que os processos de qualificaccedilatildeo partem de necessidades
identificadas pelos trabalhadores em seus diferentes contextos dialogando com seus
conhecimentos preacutevios Essas necessidades satildeo identificadas em processos de planejamento
participativo que possibilitam a reflexatildeo sobre os contextos locais com identificaccedilatildeo de
problemas e de prioridades (HADDAD e col 1994)
A Educaccedilatildeo Permanente em Sauacutede tem sido trabalhada prioritariamente no acircmbito da
relaccedilatildeo gestatildeo-trabalhadores algumas vezes envolvendo tambeacutem professores e estudantes
algumas vezes usada como estrateacutegia pedagoacutegica na formaccedilatildeo de conselheiros todavia muito
poucas vezes usada como estrateacutegia para ampliar os encontros ldquoa superfiacutecie de contatordquo e de
produccedilatildeo muacutetua entre trabalhadores e usuaacuterios para aumentar a possibilidade de construccedilatildeo
de projetos terapecircuticos compartilhados (natildeo somente entre os profissionais mas tambeacutem
entre profissionais e usuaacuterios) que levem em conta a autonomia do usuaacuterio na conduccedilatildeo de
sua proacutepria vida (MERHY amp FEUERWERKER 2011)
Foram propoacutesitos da oficina estimular a cooperaccedilatildeo entre os diferentes profissionais e
usuaacuterias na anaacutelise da atenccedilatildeo agrave gestante propiciar a criacutetica sob diferentes perspectivas de
aspectos relacionados ao cuidado agrave sauacutede da gestante durante o preacute-natal preparando
profissionais e usuaacuterias para a construccedilatildeo de um Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante que
redundasse numa proposta de produccedilatildeo de cuidado centrado nas necessidades da gestante e
caracterizado pela accedilatildeo multiprofissional e abordagem interdisciplinar
Os doze encontros foram planejados de acordo com as etapas do meacutetodo ZOPP e tiveram
a seguinte sequecircncia (1) Anaacutelise do contexto anaacutelise dos problemas (aacutervore de problemas) e
anaacutelise dos objetivos (aacutervore de objetivos) (2) Escolha ou priorizaccedilatildeo de objetivos
alcanccedilaacuteveis (3) Planejamento (construccedilatildeo do Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante)
O meacutetodo ZOPP prevecirc a definiccedilatildeo de accedilotildees a partir de uma anaacutelise exaustiva dos
problemas causas e efeitos e a consequente reversatildeo dos problemas em objetivos resultados
esperados e accedilotildees Atraveacutes deste processo presume-se que as accedilotildees responderatildeo aos
problemas de forma mais integral e efetiva Fazem parte do meacutetodo a utilizaccedilatildeo de diferentes
teacutecnicas de visualizaccedilatildeo estrateacutegias visuais e comunicativas que promovem participaccedilatildeo
ampla e horizontalizada (como o processo de decisatildeo por consenso) e ainda subsidia a
71
construccedilatildeo de um marco loacutegico onde todos podem identificar a relaccedilatildeo entre as accedilotildees e os
resultados esperados aleacutem de outros aspectos do planejamento (responsaacuteveis parceiros
prazo indicadores riscos compromissos entre outros)
Em uma primeira etapa de aplicaccedilatildeo desta teacutecnica pede-se aos componentes do grupo que
analisem o contexto ao qual estatildeo inseridos local onde o projeto propotildee a sua intervenccedilatildeo
Esta anaacutelise parte da visatildeo sobre os problemas levantados e a inter-relaccedilatildeo entre os mesmos
Busca-se assim a identificaccedilatildeo de um problema central e de troncos e raiacutezes que
identifiquem como o problema se manifesta e se relaciona com outros problemas enquanto
causa e efeito Esta anaacutelise daacute origem a uma representaccedilatildeo visual chamada de aacutervore de
problemasrdquo Apoacutes esta construccedilatildeo e visualizaccedilatildeo propotildee-se ao grupo a reversatildeo dos
problemas em objetivos o que daacute origem a Arvore de objetivos
Estas duas ferramentas visuais resultantes de uma anaacutelise bem orientada formam a base
para o planejamento de uma intervenccedilatildeo social Servem como ldquopainel de controle e como
guia para a busca de soluccedilotildees integradas dentro de um contexto normalmente complexo como
a sauacutede Alguns preacute-requisitos satildeo necessaacuterios para que o trabalho seja efetivo como garantir
a participaccedilatildeo igualitaacuteria identificar de maneira precisa o conceito de problema garantir o
envolvimento direto dos participantes no contexto de accedilatildeo e adotar uma atitude flexiacutevel e
provisoacuteria para as relaccedilotildees de causa e efeito
Dentro da proposta de construir uma visatildeo criacutetica sobre situaccedilotildees reais de trabalho a
partir da promoccedilatildeo da participaccedilatildeo de todos os profissionais de maneira igualitaacuteria este
meacutetodo foi proposto enquanto ferramenta para a melhoria das habilidades colaborativas entre
os profissionais envolvidos Buscou-se durante as oficinas enquanto se promovia a anaacutelise e
a construccedilatildeo de uma nova proposta de trabalho a interaccedilatildeo a participaccedilatildeo a troca de
conhecimentos e de informaccedilotildees a formaccedilatildeo de um grupo de trabalho com maior
interatividade e envolvimento dos diferentes profissionais e usuaacuterias
Apoacutes a construccedilatildeo das aacutervores de problemas e objetivos (primeira etapa) seleccedilatildeo dos
objetivos alcanccedilaacuteveis para o projeto (segunda etapa) partiu-se para a terceira etapa do meacutetodo
ZOPP relativa agrave etapa de planejamento Nessa etapa construiu-se o marco loacutegico e um novo
modelo de Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante que respondesse aos problemas levantados nas
etapas anteriores e que fosse adaptado agrave realidade vivenciada pelos atores
As sessotildees foram gravadas em viacutedeo Os participantes foram observados no contexto dos
encontros da oficina sendo que o foco deste estudo foram as experiecircncias os fatos diaacuterios as
percepccedilotildees e os significados associados a essas experiecircncias durante a aplicaccedilatildeo do meacutetodo
ZOPP
72
O desempenho do meacutetodo foi aferido pelo grau de agilidade para trazer as questotildees
pertinentes ao centro da discussatildeo (foco) permitindo sua problematizaccedilatildeo em profundidade e
pela sua capacidade para manter o envolvimento dos participantes construccedilatildeo das relaccedilotildees e
tomada de decisotildees considerando a duraccedilatildeo prevista
Para capturar o desempenho as gravaccedilotildees foram auditadas e os trechos mais
significativos foram identificados para interpretaccedilatildeo O uso da videogravaccedilatildeo permitiu uma
melhoria no processo de observaccedilatildeo atraveacutes da associaccedilatildeo da captaccedilatildeo de sons e imagens
tornando possiacutevel examinar interpretar e analisar o material de pesquisa repetidas vezes e
possibilitando maior grau de exatidatildeo na coleta de informaccedilotildees (BELEI e col 2008)
RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
No primeiro encontro foram feitos os combinados entre os participantes os TCLE
assinados e realizadas as demais consideraccedilotildees eacuteticas Nesse momento o meacutetodo ZOPP foi
apresentado agrave equipe na sua estrutura e momentos foi trabalhado o conceito de ldquoproblemardquo e
apresentado o modelo de decisatildeo consensual como proposta estrateacutegica de tomada de
decisotildees O meacutetodo e a estrateacutegia de decisatildeo consensual foram apresentados com a finalidade
de facilitar a anaacutelise de situaccedilotildees complexas e planejar intervenccedilotildees de transformaccedilatildeo que
possam ser facilmente comunicadas avaliadas e compartilhadas Aleacutem disso buscou-se
conhecer as expectativas dos participantes em relaccedilatildeo ao projeto Os fragmentos de algumas
narrativas descritas a seguir ilustram momentos do primeiro encontro
rdquo O meacutetodo ZOPP eacute uma ferramenta que contribui para a organizaccedilatildeo de ideias
diversas rumo a uma visatildeo geral e consensual ele tem a finalidade de analisar
situaccedilotildees complexas e planejar intervenccedilotildees de transformaccedilatildeo que possam ser
facilmente comunicadas avaliadas e compartilhadasrdquo
rdquo No primeiro momento vamos pensar sobre a visatildeo de cada um sobre os diversos
problemas a organizaccedilatildeo dos mesmos nas suas relaccedilotildees de causa e efeito no
segundo momento faremos a reversatildeo dos problemas em objetivos resultados e accedilotildees
e no terceiro momento pensaremos nas escolhas estrateacutegias e accedilotildeesrdquo
rdquoO que ficou do primeiro encontro foi muitas expectativas saber o que a gente vai
conseguir construir para que haja mudanccedilas no preacute-natal haacute muitas coisas que
depende da vontade da gestanterdquo
Na construccedilatildeo de um modelo participativo para avaliaccedilatildeo do Programa de Sauacutede do
Adolescente utilizando metodologias participativas incluindo o ZOPP BURSZTYN e col
73
(2005) ressaltaram que o envolvimento da equipe como um todo favorece a valorizaccedilatildeo e
integraccedilatildeo dos profissionais agiliza as discussotildees e permite o retorno aacutegil dos resultados uma
vez que este se daacute no proacuteprio processo de discussatildeo
Discutiu-se sobre a formaccedilatildeo de uma equipe enquanto evoluccedilatildeo de um grupo de
trabalho evidenciando as diferenccedilas entre esses Ressaltou-se que um grupo eacute um conjunto de
pessoas com interesses diversos e alguns coincidentes que tecircm responsabilidades nas tarefas
e consultam entre si e eventualmente dividem problemas jaacute a equipe corresponde a um
conjunto de pessoas que tecircm interesses compartilhados tecircm responsabilidades no processo e
planejam e se complementam frente agraves diversas situaccedilotildees Segue um registro do diaacuterio de
campo
ldquoNatildeo existe um funcionamento de equipe completamente estaacutevel existe um estado
de equipe ora a gente estaacute funcionando como equipe e ora a gente estaacute funcionando
como um grupo O objetivo eacute que a aqui noacutes podemos participar mais como equipe do
que como grupordquo (Notas do diaacuterio de campo)
A conduccedilatildeo dos encontros foi no sentido de facilitar a anaacutelise a reflexatildeo coletiva e o
trabalho cooperativo dos participantes valendo-se da metodologia escolhida e dos temas
abordados para o desenvolvimento de habilidades de comunicaccedilatildeo cooperaccedilatildeo e
interdisciplinaridade
Atraveacutes do meacutetodo a equipe realizou trecircs etapas de anaacutelise em relaccedilatildeo agraves instituiccedilotildees
envolvidas aos principais problemas e aos objetivos o que possibilitou a construccedilatildeo de uma
visatildeo compartilhada coletivamente e norteou a fase de planejamento cujos resultados satildeo
descritos a seguir
Anaacutelise do Contexto (ou Anaacutelise de envolvimento)
Na primeira etapa do meacutetodo chamada Anaacutelise de Envolvimento a equipe realizou um
reconhecimento profuso e detalhado da realidade local exposiccedilatildeo das experiecircncias relativas a
vivecircncia direta da situaccedilatildeo e uma reflexatildeo sobre a problemaacutetica do cenaacuterio institucional
(principais problemas caracteriacutesticas potenciais processo histoacuterico do territoacuterio cultura) que
motivou a equipe a se reunir
74
Com relaccedilatildeo aos envolvidos MORAES (2006) ressaltou uma caracteriacutestica do meacutetodo
ZOPP que pressupotildee que planejamento e implementaccedilatildeo natildeo se separam Portanto os
potenciais beneficiaacuterios dos planos e programas devem ser parte ativa no processo de
planejamento juntamente com a equipe teacutecnica A participaccedilatildeo de todos os envolvidos com a
situaccedilatildeo problemaacutetica a ser enfrentada no planejamento aumenta as chances de sucesso do
plano a ser executado e pocircde ser evidenciada e fragmentos de algumas narrativas dos
participantes
rdquoesse projeto permitiu que os profissionais de sauacutede que estatildeo na ponta elaborem
pensem discutam e executem o protocolo que estatildeo utilizandordquo
rdquopermitiu que o trabalhador pensasse e natildeo soacute executasse deu a ele a oportunidade
de fazer parte de ser inserido naquilo que ele fazrdquo
rdquoo projeto foi transformador ele permitiu que a equipe conversasse e pensasse
sobre seu processo de trabalho e propusesse mudanccedilas foi uma praacutetica nova
ningueacutem nunca tinha pensado no protocolo e muito menos pensado em alternativas e
propostas que fossem diferentes entatildeo eu acho que isso empoderou a equipe e foi
fundamental para mudar as relaccedilotildees de trabalho e mudar a forma como os
profissionais se relacionamrdquo
rdquoesse projeto foi pra mim uma experiecircncia de ousadia no sentido em que ele ousou
em aplicar algumas teacutecnicas de gestatildeo ele empoderou as pessoas que estatildeo na base
do trabalho cotidiano ele empoderou os usuaacuteriosrdquo
Nessa primeira etapa que demandou um encontro de quatro horas fez-se um mapeamento
das possiacuteveis organizaccedilotildees grupos de gestantes accedilotildees voltadas para o preacute-natal profissionais
que estavam diretamente envolvidos com a situaccedilatildeondashproblema e a partir disso buscou-se
uma visatildeo compartilhada entre os participantes sobre as caracteriacutesticas da situaccedilatildeo-problema e
a necessidade de um esforccedilo conjunto para solucionaacute-la
Essa etapa forneceu um mapeamento institucional que indicou as organizaccedilotildees instacircncias
e pessoas que estavam envolvidas com a situaccedilatildeo-problema tanto no niacutevel local das unidades
de sauacutede quanto na gestatildeo da rede buscando identificar os pontos de apoio e parcerias
possiacuteveis resistecircncias e recursos potencialmente disponiacuteveis Nesse momento foi importante a
presenccedila de representantes da gestatildeo em especial vinculados agrave sauacutede da mulher como
convidados em alguns encontros ratificando o apoio institucional agrave execuccedilatildeo do projeto
Aleacutem disso essa fase teve um importante papel com relaccedilatildeo agrave psicologia dos processos
grupais Como o meacutetodo reuniu participantes que habitualmente pouco se conheciam essa
etapa foi importante para elevar o conhecimento das pessoas sobre cada um dos participantes
e exercitar o trabalho participativo antes que atividades de reflexatildeo e anaacutelise potencialmente
mais conflitivas acontecessem (BROSE 2010)
75
Anaacutelise de Problemas
Com a apreciaccedilatildeo do contexto realizada a equipe passou para o segundo momento
analiacutetico que demandou dois encontros de quatro horas Foram listados os principais
problemas relacionados agrave atenccedilatildeo ao preacute-natal e em seguida procedeu-se uma detalhada
reflexatildeo sobre as inter-relaccedilotildees causas e efeitos fornecendo um quadro analiacutetico da situaccedilatildeo
no momento como previsto pela metodologia proposta
Para MORAES (2006) a problematizaccedilatildeo na orientaccedilatildeo do trabalho deve consistir na
provocaccedilatildeo do debate ou anaacutelise por meio de uma pergunta a fim de levar os participantes a
refletir e opinar sobre um determinado tema As perguntas devem ser usadas para a conduccedilatildeo
mais geral do debate devem ser formuladas pelo moderador e preparadas antecipadamente
para aprofundar a discussatildeo
rdquoprecisamos definir o que eacute um problema um problema tem sempre dois aspectos
um objetivo que eacute a materialidade do problema a sua existecircncia a sua manifestaccedilatildeo
real tal qual ela se apresenta e um subjetivo que eacute o sofrimento dor anguacutestia
envolvimento Para ser considerado problema ele tem que me afetar tem que nos
afetarrdquo
rdquoVocecirc identifica um ou mais problemas relacionados agrave atenccedilatildeo integral agrave gestante
Isso te afeta Vocecirc se sente responsaacutevel na busca de soluccedilotildees frente a estes
problemasrdquo (Notas do diaacuterio de campo)
Nessa fase a equipe foi conduzida pela moderadora a problematizar as caracteriacutesticas do
cuidado oferecido agraves gestantes nas unidades propiciando a reflexatildeo sobre as dificuldades e o
grau de comprometimento da atenccedilatildeo integral os saberes fragmentados e compartimentados
o desafio da globalidade os determinantes sociais do processo sauacutede-doenccedila a fragmentaccedilatildeo
da atenccedilatildeo as representaccedilotildees das gestantes e da populaccedilatildeo sobre os problemas de sauacutede a
baixa qualidade nos serviccedilos de sauacutede a pouca correspondecircncia ao modelo de atenccedilatildeo
integral agrave sauacutede centrado nas necessidades do paciente os iacutendices de morbimortalidade
materno-infantil a insuficiecircncia da intersetorialidade a baixa efetividade dos sistemas de
sauacutede e baixo niacutevel de resolutividade
76
Inicialmente cada participante escreveu livremente os problemas que encontra na atenccedilatildeo
integral agrave gestante Em seguida em pequenos grupos apresentaram os pontos de vista
individuais confrontando-os e reescrevendo os que apresentavam pontos comuns Apoacutes estas
duas etapas todos juntos leram reescreveram e ordenaram os problemas localizando-os
enquanto causas problema central ou efeitos Para os resultados dessa anaacutelise apresentam-se
alguns trechos das narrativas transcritas com unidades de significado relevantes que levaram agrave
identificaccedilatildeo dos principais problemas
Problemas identificados dificuldades de abordagem multiprofissional e rotinas satildeo pouco
compartilhadas
rdquoa gente natildeo conversa sobre as gestantes apesar da gente se comunicar a gente
natildeo conversa sobre o que eu estou fazendo e o que ela estaacute fazendo no pacienterdquo
rdquoprecisamos mudar o preacute-natal tem que ser de todo mundo do meacutedico do
enfermeiro do dentista de todo mundo precisamos compartilhar as accedilotildees a gestante
tem que ter uma rotina de passar por todo mundo da unidaderdquo
Problemas identificados desmotivaccedilatildeo e ldquodesrdquocomprometimento
ldquohaacute uma dificuldade de comunicaccedilatildeo no acompanhamento das atividades da
gestante mesmo a gente trabalhando em equipe a gente natildeo se comunica natildeo sei se a
paciente jaacute foi na dentista e a dentista natildeo sabe se a paciente estaacute frequentando
direitinho se faltou ou natildeordquo
Problemas identificados accedilotildees concentradas no dentista usuaacuterias desconhecem e natildeo
aceitam o TSB
ldquoTem certas coisas que a TSB faz que desafoga a agenda ela vai fazer uma
profilaxia ela vai retirar os pontos fazer uma orientaccedilatildeo uma escovaccedilatildeo enquanto
eu estou atendendo um paciente isso causa uma rotatividade maior no
atendimentordquo
Outras preocupaccedilotildees desse encontro aleacutem da identificaccedilatildeo dos problemas foram
fortalecer a relaccedilatildeo entre os participantes e o trabalho em equipe evitar que os participantes
se ativessem agrave funccedilatildeo ou cargo para se expressarem facilitar a espontaneidade na expressatildeo
de ideias pessoais para consolidar a expressatildeo grupal apresentar novamente o meacutetodo com
maior clareza para que todos pudessem participar da mesma forma e garantir a distribuiccedilatildeo da
palavra para evitar a ldquoconcentraccedilatildeo de poderrdquo ou o ldquomonopoacutelio da verdaderdquo uma vez que
nesse momento era possiacutevel perceber aqueles que se expressavam com maior facilidade e
outros que se colocavam de maneira tiacutemida e retraiacuteda
Analisando a produccedilatildeo do cuidado em sauacutede MERHY (2002) comentou que eacute no
encontro entre usuaacuterio e profissional que o cuidado eacute produzido e consumido em ato Nessa
77
relaccedilatildeo de encontro haacute um espaccedilo estrateacutegico para as mudanccedilas no modo de produzir sauacutede
permitindo que se coloque o usuaacuterio com suas necessidades no centro da atenccedilatildeo para
produccedilatildeo do cuidado Apesar das diferenccedilas de contexto e das especificidades da relaccedilatildeo entre
usuaacuterio e profissional requeridas no cuidado agrave sauacutede pode-se considerar que o encontro entre
usuaacuterio e profissional em atividades de planejamento pode permitir tambeacutem mudanccedilas nas
condiccedilotildees em que ocorre a produccedilatildeo do cuidado agrave sauacutede favorecendo uma abordagem
centrada nas necessidades da gestante
Essa etapa possibilitou aos participantes e em especial agraves usuaacuterias expor livremente suas
anguacutestias Ao colocar essas questotildees no centro da discussatildeo em relaccedilatildeo agrave situaccedilatildeo-problema
buscou-se identificar na coletividade ou seja de modo compartilhado possiacuteveis soluccedilotildees
com chance de ecircxito para as quais o indiviacuteduo isoladamente natildeo tinha uma resposta Por
outro lado essa etapa potencialmente conflitiva apresentou pontos de vista diferentes e
interpretaccedilotildees opostas sobre a realidade As usuaacuterias tiveram oportunidade de expor as
maiores dificuldades que enfrentaram durante a realizaccedilatildeo do preacute-natal na rede bem como as
experiecircncias positivas e pontos fortes Essas informaccedilotildees foram importantes subsiacutedios para se
pensar numa proposta nova que correspondesse agraves necessidades da populaccedilatildeo
Problemas identificados Gestantes natildeo comparecem agraves consultas pouco conhecimento
sobre direitos da gestante crenccedilas e medos dificultam ida ao dentista
rdquo Esse horaacuterio natildeo daacute pra vir o sol eacute quente na cabeccedilardquo
ldquotem hora que a gente tem que escolher qual consulta vir porque eles marcam com
o meacutedico enfermeiro tem que vir tirar sangue tudo em horaacuterio diferente fica difiacutecil
faltar tanto no trabalho meu patratildeo natildeo aceita tanto atestadordquo
rdquoMinha matildee falava assim Natildeo vocecirc natildeo vai mexer de tratar dente natildeo porque
vocecirc estaacute graacutevida se vocecirc tratar dente agora tomar anestesia isso pode fazer malrdquo
rdquo Eu tive um trauma de quando era pequena porque custei a ir tratar de dente e
quando fui tratar eu fui presa na cadeira com doze anos para arrancar dente e entatildeo
eu tenho assim uma memoacuteria triste da minha primeira vez no dentistardquo
PENHA amp MAGAJEWSKI (2012) afirmaram que haacute inegaacuteveis avanccedilos no exerciacutecio do
controle social exercido pela sociedade civil organizada trabalhadores e gestores do SUS
apesar do envolvimento ainda pequeno dos trabalhadores de sauacutede e dos usuaacuterios no dia-a-dia
da gestatildeo dos serviccedilos de sauacutede A gestatildeo participativa aleacutem de agregar mais legitimidade agraves
accedilotildees setoriais e sustentaccedilatildeo para os programas e poliacuteticas propostas tem como objetivo
assegurar a inclusatildeo de novos atores poliacuteticos na cena da sauacutede e ampliar a possibilidade de
78
escuta das necessidades dos usuaacuterios e entidades organizadas da sociedade civil conferindo
maior densidade ao processo de democratizaccedilatildeo da sociedade brasileira
A teacutecnica visual como meio auxiliar dessa etapa foi a construccedilatildeo de uma ldquoaacutervore de
problemasrdquo que mapeou os problemas elencados pela equipe ressaltando suas principais
relaccedilotildees causais na visatildeo coletiva Para essa construccedilatildeo foi identificado o problema central e
a partir dele os problemas relacionados agrave unidade de sauacutede agraves gestantes e agrave equipe e na
sequecircncia os efeitos e as causas Nesse desenho arboacutereo o problema central identificado pela
equipe ldquodificuldade em garantir a sauacutede integral com foco preventivo da matildee e do bebecirc no
territoacuterio atendidordquo foi colocado no centro do diagrama representando o tronco Suas causas
ficaram distribuiacutedas hierarquicamente na parte inferior representando as raiacutezes e os seus
efeitos na parte superior representando as folhas da aacutervore (Figura 1)
A partir desse problema central foram elencadas as causas relacionadas agrave unidade de
sauacutede agraves gestantes e agrave equipe e os consequentes efeitos representados na figura 2
Os procedimentos adotados nessa etapa do meacutetodo foram marcantes para os participantes
Depois de identificado o problema central e iniciado o processo de estabelecer a relaccedilatildeo
causa-efeito na aacutervore de problemas os participantes tenderam a ficar ansiosos e apreensivos
mas ao mesmo tempo manifestaram satisfaccedilatildeo ao verem a construccedilatildeo coletiva da aacutervore de
problemas mostrando conhecimento acurado do contexto ao qual estavam inseridos
Entende-se que alguns problemas poderiam ser trabalhados de forma mais exaustiva no
entanto o grupo decidiu limitar a discussatildeo ao niacutevel do aceitaacutevel pelo grupo enquanto um real
problema considerando os pontos de vista diferentes e os diferentes limites de anaacutelise como
o limite de tempo do encontro o cansaccedilo a ausecircncia de alguns dados e alguns limites de
conhecimento teacutecnico e teoacuterico
Anaacutelise de Objetivos
Diante da aacutervore de problemas desenhada os problemas elencados as causas e os efeitos
do problema central foram transformados em objetivos e convertidos em objetivos
especiacuteficos resultados esperados e objetivos gerais Os objetivos especiacuteficos e resultados
esperados resultaram das accedilotildees e dos processos formulados no protocolo de organizaccedilatildeo de
serviccedilo e em relaccedilatildeo aos objetivos gerais foram considerados objetivos parcialmente
79
atendidos pelo projeto posto que dependiam de outras accedilotildees e de compromissos institucionais
e coletivos que ultrapassavam o alcance do mesmo
Assim a aacutervore de problemas (negativo) foi transformada em aacutervore de objetivos
(positivo) onde cada problema foi convertido em um objetivo Dessa maneira fez-se a
passagem de uma visatildeo essencialmente negativa baseada nos problemas para uma visatildeo
conjunta positiva de uma situaccedilatildeo futura promissora e de possiacuteveis soluccedilotildees a serem
almejadas
Nesse momento foi importante conduzir a equipe em concentrar apenas no que era
considerado desejaacutevel ou seja na construccedilatildeo de uma representaccedilatildeo da realidade como
deveria ser sem pensar no projeto e nem na viabilidade dos objetivos
Essa etapa de transposiccedilatildeo de uma situaccedilatildeo-problema para uma situaccedilatildeo-objetivo teve
tambeacutem a finalidade de verificar e reavaliar os problemas levantados tendo em vista que na
impossibilidade de reverter um problema em objetivo era necessaacuterio rever e reescrever o
problema Problemas com ausecircncia de soluccedilatildeo ou que tinham sua soluccedilatildeo fora da
governabilidade da equipe precisaram ser repensados dentro de um contexto de
hierarquizaccedilatildeo ou formulados de maneira mais adequada abrindo-se a possibilidade de
soluccedilotildees alternativas
Dessa forma a teacutecnica visual dessa etapa foi a construccedilatildeo de uma ldquoaacutervore de objetivosrdquo
que mapeou os objetivos correspondentes a cada situaccedilatildeo-problema propondo-se uma
estrateacutegia alternativa (Figura 3)
O objetivo geral foi ldquoampliar a garantia agrave sauacutede integral com foco preventivo da matildee e do
bebecirc no territoacuterio atendidordquo e a partir desse os objetivos relacionados agrave unidade de sauacutede agraves
gestantes e agrave equipe foram identificados e mostrados na figura 4
Alguns pontos foram identificados na aacutervore de objetivos com uma ressalva de duacutevida ()
como por exemplo melhorar o acesso aos materiais necessaacuterios ao acompanhamento preacute-
natal menor rotatividade dos profissionais e sensibilizar o empregador Apesar de a equipe ter
identificado como objetivos que extrapolavam seu alcance e sua governabilidade por decisatildeo
coletiva decidiu-se mantecirc-los como forma de chamar a atenccedilatildeo da gestatildeo para necessidade de
um olhar para as decisotildees institucionais relativas agrave gestatildeo de pessoas de recursos e
envolvimento intersetorial que poderiam influenciar a qualidade do cuidado oferecido
O intuito foi que a equipe alcanccedilasse uma construccedilatildeo coletiva embasada firmemente em
um entendimento comum respeitando-se a percepccedilatildeo de todos os integrantes acerca da
realidade e contexto nos quais estavam inseridos
80
A Escolha
A aacutervore de objetivos apresentou um quadro amplo e complexo uma visatildeo do futuro de
como seria a realidade sem aqueles problemas identificados A equipe aproveitou bem os
espaccedilos de diaacutelogo possibilitado pelo meacutetodo o que refletiu na identificaccedilatildeo de
complexidades que extrapolaram o seu raio de accedilatildeo e sua governabilidade o que pode ser
comum durante a aplicaccedilatildeo do meacutetodo ZOPP quando a equipe de trabalho consegue
aprofundar a reflexatildeo e manter o foco da discussatildeo
Nessa etapa os participantes refletiram sobre uma escolha consciente de quais objetivos
diante da complexidade do quadro deveriam ser priorizados e alcanccedilaacuteveis para construccedilatildeo de
um Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante
Para auxiliar a equipe e nortear as escolhas foi feita uma discussatildeo sobre os pontos de
apoio e de parceria e os recursos potencialmente disponiacuteveis e com base em uma reflexatildeo
consensual procedeu-se agrave etapa de escolha para definir a melhor estrateacutegia de intervenccedilatildeo que
teria chance de obter sucesso nos processos de mudanccedila da realidade
Assim os participantes identificaram as possiacuteveis soluccedilotildees alternativas selecionaram as
estrateacutegias do projeto determinaram as estrateacutegias a serem adotadas a partir de criteacuterios
limitados pelo proacuteprio projeto identificando aqueles objetivos que natildeo eram possiacuteveis de
serem alcanccedilados devido agrave limitaccedilatildeo de recursos (indesejaacuteveis e inviaacuteveis) e tambeacutem
identificando as alternativas que segundo a equipe representavam as melhores estrateacutegias do
projeto considerando a limitaccedilatildeo de recursos probabilidade de ecircxito relaccedilatildeo entre o custo
do esforccedilo e o benefiacutecio potencial riscos sociais e mobilizaccedilatildeo de praacuteticas colaborativas
Diante da escolha dos objetivos e das estrateacutegias a serem implementadas a equipe passou
para a fase de planejamento
O Planejamento O Marco Loacutegico e a Construccedilatildeo do Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante
A segunda fase do meacutetodo ZOPP consistiu de um processo de detalhamento passo a passo
para a construccedilatildeo do marco loacutegico ou quadro loacutegico que eacute um instrumento de gestatildeo de um
81
projeto utilizado para melhor visualizar o planejamento de accedilotildees e as relaccedilotildees que se
estabelecem entre as accedilotildees e os objetivos
Haacute vaacuterias maneiras de representar este marco loacutegico e os elementos principais satildeo
objetivos accedilotildees metas indicadores e condicionantes Entre esses um elemento muito
importante foi a definiccedilatildeo dos indicadores que permitiriam a afericcedilatildeo o monitoramento e
avaliaccedilatildeo do projeto indicando as medidas corretivas necessaacuterias A construccedilatildeo do marco
loacutegico partiu de uma anaacutelise exaustiva de uma situaccedilatildeo e foi resultado de uma compreensatildeo
global e das escolhas das accedilotildees possiacuteveis a serem realizadas dentro da situaccedilatildeo e do contexto
A construccedilatildeo do marco loacutegico foi baseada nas informaccedilotildees compartilhadas durante os
encontros sobretudo apoacutes a elaboraccedilatildeo conjunta da aacutervore de problemas e aacutervore de
objetivos e serviu como um painel de controle da implementaccedilatildeo do protocolo que foi
visualizado avaliado e revisto sempre que necessaacuterio Um bom acompanhamento do projeto
a partir deste documento foi essencial para garantir o sucesso dos objetivos
Como exemplo de um dos eixos horizontais do marco loacutegico pode-se citar que para o
objetivo ldquoaumentar a adesatildeo das pacientes a continuidade e a qualidade do cuidado no preacute-
natalrdquo as principais accedilotildees foram fazer busca ativa a gestantes faltantes e puacuteblicos especiacuteficos
e aumentar a adesatildeo aos procedimentos preventivos em sauacutede bucal durante a gestaccedilatildeo para
isso as metas definidas foram aumentar em 50 o nuacutemero de gestantes que completam o preacute-
natal no novo protocolo e aumentar em 50 a frequecircncia nas consultas em atividades de
sauacutede bucal Para essas metas alguns indicadores definidos foram nuacutemero de visitas de
gestantes faltantes e grupos especiacuteficos (trabalhadoras adolescentes ou em drogadicccedilatildeo)
nuacutemero de consultas de preacute-natal nuacutemero de gestantes atendidas pela equipe de sauacutede bucal e
tratamento de sauacutede bucal completado E por uacuteltimo os condicionantes estabelecidos adesatildeo
dos agentes comunitaacuterios de sauacutede tempo dos demais profissionais para acompanhar as
visitas organizaccedilatildeo da agenda da equipe e trabalho compartilhado da equipe de sauacutede bucal
A partir dessas trecircs principais ferramentas visuais geradas pela aplicaccedilatildeo do meacutetodo
ZOPP aacutervore de problemas aacutervore de objetivos e marco loacutegico a equipe passou para a nova
fase de construccedilatildeo coletiva de um novo Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante que atendesse os
objetivos prioritaacuterios relacionados agrave organizaccedilatildeo dos serviccedilos sob governabilidade da equipe
multiprofissional e levando em consideraccedilatildeo o desenvolvimento de competecircncias para o
trabalho colaborativo
O Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede da Gestante
82
A construccedilatildeo coletiva desse protocolo levou em consideraccedilatildeo os conhecimentos
cientiacuteficos as experiecircncias dos profissionais as caracteriacutesticas da realidade local e a
colaboraccedilatildeo interprofissional como ferramenta para melhorar a qualidade da atenccedilatildeo integral
e do cuidado oferecido agraves gestantes buscando superar a accedilatildeo uniprofissional isolada e a
abordagem disciplinar
Durante as sessotildees da oficina foram detectadas necessidades cognitivas e atitudinais
identificadas pelos trabalhadores no contexto do planejamento participativo durante a
construccedilatildeo do Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede da Gestante As principais necessidades
levantadas pela equipe foram sobre redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede atenccedilatildeo colaborativa e centrada
na gestante e na famiacutelia accedilatildeo multiprofissional trabalho em equipe na atenccedilatildeo primaacuteria agrave
sauacutede colaboraccedilatildeo interprofissional conhecimento de outras experiecircncias bem sucedidas de
rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede no SUS para a gestante organizaccedilatildeo da assistecircncia ao preacute-natal no
Estado de Minas Gerais linhas guias protocolos de cuidado agrave sauacutede e de organizaccedilatildeo do
serviccedilo estrateacutegias de educaccedilatildeo em sauacutede gestante-centrada (rodas de conversa)
planejamento familiar direitos sociais relacionados agrave gestaccedilatildeo formaccedilatildeo de viacutenculo com a
gestante e sua famiacutelia gravidez na adolescecircncia gestantes drogaditas mortalidade materno-
infantil no contexto do estudo aleitamento materno rotinas de atenccedilatildeo ao preacute-natal
intercorrecircncias da gravidez situaccedilotildees especiais fatores de risco sinais de alerta tipos de
parto e atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal da gestante
Para suprir essas necessidades foram planejados e executados processos de qualificaccedilatildeo a
partir dos conhecimentos preacutevios da equipe e baseados na estrateacutegia de Educaccedilatildeo Permanente
em Sauacutede Foram identificadas possiacuteveis referecircncias teacutecnicas (especialistas) como apoios
dentro da proacutepria rede municipal de sauacutede como forma de promover o envolvimento de
apoiadores no projeto fortalecendo o seu reconhecimento
rdquoprecisamos de uma capacitaccedilatildeo com a odontologia pra poder alinhar meacutedico
sempre morreu de medo de liberar a gestante para o tratamento odontoloacutegico e as
pacientes tambeacutem tinham certo receio Esses protocolos tecircm que ser alinhados natildeo
adianta eu falar uma liacutengua aqui e outra laacuterdquo (Notas do diaacuterio de campo)
Associados aos processos de qualificaccedilatildeo e como forma de amparar as discussotildees para a
construccedilatildeo do protocolo foram empregados diretrizes do SUS documentos do Ministeacuterio da
Sauacutede Linhas Guias e referecircncias cientiacuteficas e tecnoloacutegicas acerca da temaacutetica Aleacutem disso
83
em um dos encontros os participantes trocaram experiecircncias com profissionais do programa
de atenccedilatildeo agrave gestante da Comunidade de Paraisoacutepolis na regiatildeo sul do municiacutepio de Satildeo
Paulo sob gerecircncia da Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Albert Einstein
Considerando esses aspectos os protocolos de forma geral tecircm alcances e limites e
devem ser revistos periodicamente com base na avaliaccedilatildeo dos resultados de sua
implementaccedilatildeo do progresso do conhecimento cientifico e tecnoloacutegico e das necessidades de
sauacutede da populaccedilatildeo que tendem a sofrer importantes alteraccedilotildees num contexto de transiccedilatildeo
demograacutefica e epidemioloacutegica
Os protocolos natildeo devem ser utilizados como instrumento de engessamento da praacutetica
profissional mas como uma fonte-guia capaz de ajudar decisotildees compartilhadas Nesse
sentido os profissionais devem estar preparados para enfrentar situaccedilotildees imprevistas sem
perder de vista os objetivos de um processo de trabalho integrado
Este protocolo foi concebido como um protocolo de organizaccedilatildeo dos serviccedilos abrangendo
principalmente o fluxo das gestantes e a dinacircmica do processo de trabalho e contempla
quatro momentos a entrada da mulher com suspeita de gravidez na rede o acolhimento na
unidade de sauacutede o diagnoacutestico da gravidez e na sequecircncia o fluxo do preacute-natal
multiprofissional dentro de uma perspectiva de colaboraccedilatildeo interprofissional
Um dos momentos mais significativos do protocolo eacute uma atividade de grupo
multiprofissional sob uma abordagem interdisciplinar prevista para ser realizada mensalmente
nas unidades de sauacutede Nessa atividade todos os profissionais atuam em conjunto com o
objetivo de criar um ambiente de apoio e acolhimento agraves gestantes criar viacutenculo favorecer a
inclusatildeo a escuta e uma aproximaccedilatildeo entre profissionais e gestantes para se atentar aos seus
valores percepccedilotildees e comportamentos
ldquoideia eacute englobar todos os profissionais da equipe e envolvecirc-los no cuidado da
gestante com responsabilidade toda a equipe deve estar mais integrada estar
sabendo o que estaacute acontecendordquo
rdquoa ideia que a gente teve eacute tornar o atendimento com a gestante mais
multiprofissional que todos tivessem responsabilidade em cima do preacute-natal focar
nos atendimentos para que ela natildeo necessite voltar na unidade vaacuterias vezes tentando
assim aumentar a adesatildeo do tratamentordquo
ldquo seria uma roda de conversa algo mais informal mas todos os profissionais
estariam laacute com as gestantes para saber o que elas precisamrdquo
84
Essa atividade inicia-se com uma roda de conversa gestante-centrada incluindo a escuta
partilha diaacutelogo e o autocuidado apoiado como base da accedilatildeo educativa em sauacutede O
autocuidado apoiado envolve accedilotildees educacionais e de intervenccedilotildees de apoio para aumentar a
confianccedila e as habilidades das gestantes em gerenciar seus problemas o que inclui o
monitoramento regular das condiccedilotildees de sauacutede o estabelecimento de metas a serem
alcanccediladas e o suporte para a soluccedilatildeo desses problemas Os principais objetivos do
autocuidado apoiado satildeo propiciar agraves gestantes a apropriaccedilatildeo de conhecimentos e habilidades
para identificar as fases da gestaccedilatildeo as mudanccedilas que seratildeo vivenciadas e ajudar a decidir a
melhor forma de vivenciar esse momento incluindo uma visatildeo criacutetica sobre os benefiacutecios e
malefiacutecios de certos comportamentos para a sua sauacutede e de seu bebecirc (MORRISON 2007)
Na sequecircncia as gestantes satildeo conduzidas para as diferentes consultas especializadas
individuais de acordo com as necessidades elencadas para o seu periacuteodo gestacional Esse
modelo de concentraccedilatildeo das atividades de grupo e de consultas em um uacutenico momento partiu
da anaacutelise de alguns problemas consensuais como o natildeo comparecimento das gestantes nas
atividades preventivas falta das gestantes nas consultas odontoloacutegicas consultas e
procedimentos agendados em diferentes dias dificuldade de liberaccedilatildeo dos empregadores para
diversas consultas de preacute-natal e a necessidade premente de se criar um momento dentro da
unidade que favorecesse as praacuteticas colaborativas interprofissionais Para a gestante
trabalhadora facilita a concentraccedilatildeo de exames e consultas especializadas com vaacuterios
profissionais em um uacutenico periacuteodo do dia (a escolha recaiu sobre o periacuteodo da manhatilde) e para
os profissionais esse momento dedicado agraves gestantes favorece o trabalho em equipe integra
os profissionais de diferentes aacutereas articula accedilotildees de cooperaccedilatildeo flexibiliza a divisatildeo do
trabalho reorganiza o processo de trabalho e favorece um modelo de atenccedilatildeo integral agrave sauacutede
A pesquisadora e as auxiliares de pesquisa registraram as observaccedilotildees e principais falas
dos participantes observaram o comportamento e o desempenho do grupo durante a
realizaccedilatildeo das tarefas propostas pela facilitadora contribuiacuteram para o registro visual dos
resultados das anaacutelises e discussotildees estiveram atentas para observar a interaccedilatildeo dos
participantes o engajamento dos mesmos nas discussotildees e debates os depoimentos a
integraccedilatildeo dos mesmos e a maneira com a qual eles colaboravam na construccedilatildeo das tarefas
propostas
ldquonossa eu nem sabia que sabia tantordquo
rdquoconstruir o protocolo envolveu todos da equipe inclusive com a participaccedilatildeo das
usuaacuterias isso foi muito importante a gente tambeacutem considerar o lado delas melhor
ainda foi coloca-lo em praacutetica ver o projeto sair do papel e realmente acontecer foi
85
fantaacutestico todos estatildeo muito envolvidos em fazer o melhor possiacutevel trazer o maior
nuacutemero de gestantes e as proacuteprias gestantes ficaram muito felizes com os grupos foi
fantaacutestico ter unido todas as especialidadesrdquo
rdquopara as gestantes eacute uma forma de socializarem com outras mulheres da
comunidade que tambeacutem estatildeo graacutevidas compartilharem as anguacutestias que satildeo
diferentes mas que estatildeo em um ciacuterculo comum e poder ter esse espaccedilo de troca um
espaccedilo de seguranccedila de que ela sabe que pode falar e natildeo seraacute repreendida
criticadardquo
rdquoQuando a gente abre o coraccedilatildeo a gente faz a diferenccedila eu falava que a culpa da
falta de adesatildeo das gestantes eram delas hoje eu vejo tem que partir da genterdquo
rdquorepresentou pra mim uma valorizaccedilatildeo do profissional TSB a importacircncia de ter o
profissional TSB ali auxiliando e estimulando bons haacutebitos ensinando cooperando
com a gestante e incentivando melhoriasrdquo
rdquoa gente conseguiu trabalhar em equipe claro que pode melhorar mas assim teve
interaccedilatildeo entre a equipe natildeo daacute pra fazer o protocolo sozinho entatildeo busca uma
aproximaccedilatildeo maior da equiperdquo
rdquoantes a gente natildeo tinha um protocolo natildeo tinha reuniotildees mensais na unidade do
PSFrdquo
(Notas do diaacuterio de campo participante sobre o trabalho coletivo
realizado)
rdquoolha eu nunca tinha visto uma programaccedilatildeo para os usuaacuterios que a sala (de
reuniatildeo) tivesse ficado tatildeo bonitinha foi a primeira vez e olha que estou aqui desde
que fundou essa unidaderdquo (Notas do diaacuterio de campo percepccedilatildeo
espontacircnea do porteiro da Unidade de Sauacutede)
Limites e alcances do meacutetodo ZOPP
O meacutetodo ZOPP enquanto teacutecnica de planejamento para intervenccedilatildeo social apresenta
atributos importantes mas tambeacutem pontos criacuteticos demarcando suas consistecircncias e
inconsistecircncias As principais criacuteticas que podem ser evidenciadas apontam aspectos
relacionados agrave natureza do meacutetodo ZOPP e que precisam ser monitoradas como por exemplo
durante as discussotildees para eleiccedilatildeo dos problemas vivenciados pela equipe podem predominar
as realidades e prioridades dos profissionais mais habilitados ou que tecircm ldquomaior poderrdquo de
persuasatildeo sobre os demais participantes em detrimento dos usuaacuterios ou mesmo dos outros
profissionais Aleacutem disso a simplificaccedilatildeo do meacutetodo pode tornar sua aplicaccedilatildeo mecacircnica e
riacutegida empobrecendo a sinergia de ideias e por isso exige do condutor da oficina
flexibilidade e domiacutenio do meacutetodo para garantir entendimento homogecircneo e o exerciacutecio do
direito a voz a todos os participantes
86
Podem-se destacar alguns atributos do meacutetodo que podem operar para o seu desempenho
como o uso das teacutecnicas de visualizaccedilatildeo do meacutetodo ZOPP que facilitou a concentraccedilatildeo
ajudou na visatildeo do todo e garantiu agilidade na retomada das discussotildees entre os encontros
mas ao mesmo tempo se natildeo for bem representada essas teacutecnicas de visualizaccedilatildeo podem
representar uma limitaccedilatildeo do meacutetodo enquanto exige certo niacutevel de abstraccedilatildeo e limita a
representaccedilatildeo no papel
Outra exigecircncia para garantir o desempenho do meacutetodo e algum grau de replicabilidade eacute
em relaccedilatildeo agraves habilidades e competecircncias do condutor da oficina para identificar de maneira
precisa o conceito de problema garantir o envolvimento direto dos participantes no contexto
de accedilatildeo garantir a participaccedilatildeo igualitaacuteria bem como o entendimento homogecircneo visto que a
equipe era composta de pessoas com diferentes acuacutemulos cognitivos e niacuteveis de escolaridade
rdquoO grupo ainda natildeo se conhece completamente o que dificulta a espontaneidade na
expressatildeo de ideias pessoais seraacute importante nos proacuteximos encontros fortalecer a
apresentaccedilatildeo de cada um para consolidar a expressatildeo grupal jaacute eacute possiacutevel
perceber aqueles que se expressam com maior facilidade e outros que se colocam de
maneira tiacutemida e retraiacuteda seraacute fundamental distribuir a palavra para evitar
concentraccedilatildeo de poderverdade Outro ponto importante eacute que os participantes
ainda se ateacutem agrave sua funccedilatildeo ou cargo para se expressar seraacute importante favorecer a
expressatildeo enquanto grupo de trabalho com a visatildeo de todo o processo Seraacute preciso
reiterar algumas informaccedilotildees e apresentar o meacutetodo com maior clareza para que
todos possam participar da mesma formardquo
(Notas do diaacuterio de campo Avaliaccedilatildeo realizada pelo moderador ao final
do segundo encontro)
E por uacuteltimo a importacircncia da visatildeo e decisatildeo de consenso que ao mesmo tempo em que
permitiu o respeito agraves diferentes opiniotildees permitiu o avanccedilo nas tomadas de decisotildees
favorecendo a comunicaccedilatildeo estabelecendo uma linguagem comum no planejamento e no
monitoramento do projeto facilitando o trabalho burocraacutetico
De maneira geral aleacutem das limitaccedilotildees destacadas inerentes ao meacutetodo ZOPP eacute
importante destacar as dificuldades encontradas durante a pesquisa nas descriccedilotildees e anaacutelises
sobre o desempenho do meacutetodo justificada em parte pela escassez de produccedilatildeo cientiacutefica
aplicando o meacutetodo ZOPP para planejamento na aacuterea da sauacutede Outra limitaccedilatildeo diz respeito
ao nuacutemero de participantes que natildeo permitiu extrair estimativas mais robustas e aprofundar as
conclusotildees para aleacutem de um estudo exploratoacuterio no contexto em que foi produzido
87
Para aleacutem das limitaccedilotildees descritas inerentes ao meacutetodo outras ligadas ao contexto da
pesquisa tambeacutem podem ser consideradas como a baixa cobertura dos serviccedilos de atenccedilatildeo
primaacuteria (em torno de 405) dificultando a captaccedilatildeo precoce da gestante na rede a
fragmentaccedilatildeo e complexidade do sistema de sauacutede pontos de atenccedilatildeo que natildeo se comunicam
adequadamente ordenaccedilatildeo inadequada de fluxos e contra fluxos entre a atenccedilatildeo primaacuteria e a
secundaacuteria ou terciaacuteria gerando estrangulamento no acesso aos serviccedilos especializados
limitaccedilotildees relacionadas agrave estrutura fiacutesica das unidades e equipamentos dificuldades no acesso
agraves consultas restriccedilotildees dos horaacuterios de atendimento e ainda absenteiacutesmos frequentes
encontrados nos atendimentos agrave gestante
Apesar dessas dificuldades levantadas existe uma valoraccedilatildeo dos aspectos positivos
obtidos pelo meacutetodo pois o presente estudo eacute um dos primeiros trabalhos em que se aplicou e
testou o meacutetodo ZOPP como ferramenta para planejamentos participativos e intervenccedilotildees
sociais levando em consideraccedilatildeo o desenvolvimento de competecircncias para o trabalho
colaborativo na atenccedilatildeo ao preacute-natal sendo possiacutevel considerar que o meacutetodo ZOPP
conseguiu trazer as questotildees pertinentes para o centro da discussatildeo manteve o foco e o
envolvimento dos participantes garantiu a participaccedilatildeo igualitaacuteria e o entendimento
homogecircneo estabelecendo relaccedilatildeo de fidelidade para o produto
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Frente aos resultados pocircde-se concluir que o meacutetodo ZOPP enquanto metodologia de
planejamento participativo estimulou a mobilizaccedilatildeo e o comprometimento dos trabalhadores e
usuaacuterias que passaram a se sentir parte dos processos de tomada de decisatildeo tiveram suas
reivindicaccedilotildees consideradas e construiacuteram uma relaccedilatildeo de confianccedila e parceria para a busca
de soluccedilotildees
O meacutetodo ZOPP foi eficiente na visualizaccedilatildeo dos fatores internos e externos ao serviccedilo
que comprometem a qualidade do cuidado da gestante A visualizaccedilatildeo dos problemas e
objetivos revelou aos participantes o proacuteprio conhecimento acumulado e a valorizaccedilatildeo das
suas atuaccedilotildees e complementaridades e uma aproximaccedilatildeo da visatildeo do profissional com a
realidade do usuaacuterio Isso foi facilitado pelo papel flexiacutevel e ativo do mediador das oficinas
garantindo o entendimento homogecircneo e participaccedilatildeo igualitaacuteria de todos no processo
88
Por meio da experiecircncia desenvolvida foi possiacutevel recuperar a confianccedila aumentar a
colaboraccedilatildeo interprofissional e ressignificar as relaccedilotildees de autonomia e interdependecircncia do
trabalho profissional gerando novos conhecimentos sobre o tema tendo por referecircncia as
necessidades das gestantes Tal experiecircncia desencadeou uma transformaccedilatildeo nas relaccedilotildees
entre os profissionais e entre os profissionais e usuaacuterias a criaccedilatildeo de viacutenculos e o
estabelecimento da corresponsabilidade na produccedilatildeo do cuidado
O envolvimento e comprometimento fizeram com que os participantes se apropriassem
das suas necessidades seus desejos suas demandas seus problemas soluccedilotildees e limites
produzindo saberes sobre si mesmos Tanto as gestantes quanto os profissionais sentiram-se
protagonistas do projeto e novas formas de gerir os serviccedilos de sauacutede agrave gestante foram
instituiacutedas Passou-se a contar com as gestantes como parceiras na mobilizaccedilatildeo social
estimulando novos dispositivos terapecircuticos
A implicaccedilatildeo dos sujeitos (trabalhadores e gestantes) como protagonistas na produccedilatildeo de
mudanccedilas nas duas unidades estudadas foi visiacutevel em decorrecircncia das mudanccedilas de atitude e
envolvimento no processo da produccedilatildeo de cuidado requerido para a implementaccedilatildeo do novo
Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante uma condiccedilatildeo importante quando se busca maior qualidade
na prestaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede
O meacutetodo ZOPP se mostrou flexiacutevel e adequado para o desenvolvimento de
competecircncias para o trabalho colaborativo e construccedilatildeo de um protocolo de organizaccedilatildeo de
serviccedilos no acircmbito da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede A indissociabilidade entre analisar planejar e
implementar accedilotildees despertou compromissos eacuteticos e recuperou comportamentos inovadores
no encaminhamento da soluccedilatildeo de problemas fortalecendo a colaboraccedilatildeo interprofissional
Percebe-se que o meacutetodo ZOPP enquanto ferramenta de anaacutelise e projeccedilatildeo eacute efetivo
desde que seguido de uma metodologia de planejamento que abarque as accedilotildees previstas e
assegure agrave equipe a realizaccedilatildeo das mesmas
As suas limitaccedilotildees e inconsistecircncias podem ser superadas atraveacutes do envolvimento direto
dos participantes no contexto de accedilatildeo da garantia da participaccedilatildeo igualitaacuteria e do
entendimento homogecircneo do estiacutemulo agrave sinergia de ideias do uso bem representado das
teacutecnicas de visualizaccedilatildeo da identificaccedilatildeo precisa dos problemas da visatildeo e decisatildeo de
consenso e tambeacutem nas habilidades e competecircncias do condutor da oficina para assegurar
todas essas superaccedilotildees
Este protocolo foi implementado e acompanhado durante sete meses nas duas unidades
de sauacutede houve uma percepccedilatildeo geral da equipe de que o mesmo melhorou a atenccedilatildeo agrave
gestante e promoveu um trabalho mais colaborativo e interdisciplinar
89
90
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EDUFBA 1ordf Ed 161p 2010
VILASBOcircAS A L Q Planejamento e programaccedilatildeo das accedilotildees de vigilacircncia da sauacutede no
niacutevel local do Sistema Uacutenico de Sauacutede Rio de Janeiro FIOCRUZEPJVPROFORMAR
68p 2004
WERNECK M A F e col Protocolos de cuidados agrave sauacutede e de organizaccedilatildeo do serviccedilo
Belo Horizonte NesconUFMG 90p 2009
ZANATA RL FERNANDES KB NAVARRO PS Prenatal dental care Evaluation of
Professional knowledge of obstetricians and dentists in the cities of LondrinaPR and
BauruSP Brazil 2004 J Appl Oral Sci 16 194ndash200 2008
ZEURI Mauro Anaacutelise criacutetica do ZOPP Planejamento de Projeto Orientado para o
Objetivo como meacutetodo de planejamento e gestatildeo compartilhada [dissertaccedilatildeo de
mestrado] FEUNICAMP Campinas-SP 2002
93
Figura 1 Aacutervore de Problemas
Fonte Elaboraccedilatildeo proacutepria
94
Figura 2 Relaccedilatildeo do problema central com as causas e efeitos
Fonte Elaboraccedilatildeo proacutepria
Pro
ble
ma
cen
tral
Causas
relacionadas agrave
unidade de
sauacutede
Causas
relacionadas agraves
gestantes
Causas
relacionadas agrave
equipe
Atendimento pouco acolhedor por alguns profissionais nas unidades Frustraccedilatildeo dos usuaacuterios pelo natildeo atendimento de suas demandas como falta de
medicamentos Falta de profissionais Tempo de espera Falta de alguns materiais para o acompanhamento adequado como o sonar
ultrassonografia Condiccedilotildees fiacutesicas pouco acolhedoras
Gestantes natildeo fazem ou interrompem o preacute-natal Muitas natildeo comparecem agraves consultas e tratamentos odontoloacutegicos agendados
natildeo datildeo prioridade o cuidado odontoloacutegico durante a gestaccedilatildeo Crenccedilas e medos dificultam a procura pelo dentista Familiares reforccedilam as crendices Pouca fidelidade aos atendimentos e procedimentos agendados Faltas por diversos motivos Estado geral da gestante dificulta a ida agrave unidade de sauacutede Negaccedilatildeo negligecircncia e rejeiccedilatildeo agrave gestaccedilatildeo Falta de dinheiro para o transporte Falta de apoio do pai e da famiacutelia Pouca participaccedilatildeo nos grupos informativos e preventivos Gestantes se sentem pouco atraiacutedas pelas informaccedilotildees e atividades preventivas Alguns grupos especiacuteficos de gestantes satildeo ainda mais difiacuteceis de acompanhar Matildees trabalhadoras (consultas e procedimentos em dias diferentes dificultam a
presenccedila horaacuterios pouco favoraacuteveis muitas empresas natildeo abonam faltas quando satildeo por rotina medo de ser penalizada e sofrer preconceito no trabalho pouco conhecimento sobre os direitos da gestante)
Matildees drogaditas (grande parte das gestantes drogaditas natildeo realiza o preacute-natal o acompanhamento se daacute somente por meio da busca ativa)
Matildees adolescentes (pouca responsabilidade com os compromissos e com a gestaccedilatildeo pouco viacutenculo com o territoacuterio e instituiccedilotildees locais)
ldquoDesintegralidaderdquo da atenccedilatildeo agrave gestante
Desmotivaccedilatildeo e ldquodescomprometimentordquo da equipe
Dificuldades de abordagem multiprofissional
Atividades e procedimentos em dias diferentes dificultam a presenccedila
Falta de contra referecircncia
A procura ao dentista acontece sobretudo em caso de sangramento e dor
As informaccedilotildees do cartatildeo da gestante satildeo essencialmente meacutedicas
A responsabilidade do acompanhamento do preacute-natal eacute concentrada no meacutedico
e as rotinas satildeo pouco compartilhadas
Alguns procedimentos do teacutecnico em sauacutede bucal (TSB) satildeo concentrados no
dentista (CD)
Usuaacuterias desconhecem e agraves vezes natildeo aceitam o TSB
A gestante subvaloriza o acompanhamento dos demais profissionais
Congestionamento da rotina de trabalho e agendas superlotadas
Efeitos
Pouca correspondecircncia ao modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede centrado na integralidade e nas necessidades do paciente
Atividades e procedimentos desintegrados
Gestantes pouco responsabilizadas pelo proacuteprio cuidado
Elevada responsabilidade do profissional pelas consequecircncias negativas
Diagnoacutestico tardio
Risco de morbimortalidade materno-infantil
Baixa efetividade dos sistemas de sauacutede e prejuiacutezo no acompanhamento das condutas
95
Figura 3 Aacutervore de Objetivos
Fonte Elaboraccedilatildeo proacutepria
96
Figura 4 Relaccedilatildeo do objetivo geral com os objetivos relacionados agrave unidade de sauacutede
gestantes e equipe
Ob
jeti
vo G
era
l
Objetivos
relacionados agrave
unidade de
sauacutede
Objetivos
relacionados agraves
gestantes
Objetivos
relacionados agrave
equipe
Melhorar as condiccedilotildees de acolhimento e atendimento para os
profissionais e usuaacuterios
Reduzir os stress de aguardar na recepccedilatildeo
Ter maior flexibilidade na agenda dos profissionais
Concentrar atividades e procedimentos da gestante quando possiacutevel no
mesmo dia
Melhorar o acesso aos materiais necessaacuterios ao acompanhamento preacute-
natal
Dar prioridade no atendimento agrave gestante maior satisfaccedilatildeo com o
atendimento
Aumentar a adesatildeo e a continuidade no preacute-natal
Maior nuacutemero de participantes nas atividades do preacute-natal
Gestantes mais motivadas nas atividades preventivas com informaccedilotildees e
recursos mais atrativos
Maior frequecircncia nas consultas odontoloacutegicas agendadas
Procura ao dentista aleacutem dos casos de sangramento ou dor
Maior atenccedilatildeo agraves duacutevidas da gestante
Diminuir as crendices e medos que limitam o tratamento odontoloacutegico
Maior credibilidade e confianccedila nos procedimentos odontoloacutegicos
Maior adesatildeo de grupos especiacuteficos como adolescentes e drogaditas
Maior responsabilizaccedilatildeo da gestante adolescente
Incentivar e facilitar a participaccedilatildeo familiar no preacute-natal sobretudo do pai
Apoio de terceiros ao preacute-natal incluindo famiacutelia e companheiro
Maior busca ativa e monitoramento das faltas e ausecircncias
Maior assiduidade da gestante trabalhadora sensibilizar o empregador
divulgaccedilatildeo dos direitos legais da gestante e importacircncia dos
procedimentos preventivos
Agendamento dos procedimentos em um uacutenico periacuteodo
Melhorar o acessoinformaccedilatildeoencaminhamento para os procedimentos
no horaacuterio do trabalhador
Gestantes mais preparadas e mais conscientes sobre a sua sauacutede e a do
bebecirc ldquoDesintegralidaderdquo da atenccedilatildeo agrave gestante
Desmotivaccedilatildeo e ldquodescomprometimentordquo da equipe
Dificuldades de abordagem multiprofissional
Atividades e procedimentos em dias diferentes dificultam a presenccedila
Falta de contra referecircncia
A procura ao dentista acontece sobretudo em caso de sangramento e
dor
As informaccedilotildees do cartatildeo da gestante satildeo essencialmente meacutedicas
A responsabilidade do acompanhamento do preacute-natal eacute concentrada no
meacutedico e as rotinas satildeo pouco compartilhadas
Alguns procedimentos do teacutecnico em sauacutede bucal (TSB) satildeo concentrados
no dentista (CD)
Usuaacuterias desconhecem e agraves vezes natildeo aceitam o TSB
A gestante subvaloriza o acompanhamento dos demais profissionais
Congestionamento da rotina de trabalho e agendas superlotadas
Fonte Elaboraccedilatildeo proacutepria
97
43 Artigo 3
rdquopermitir que o trabalhador pense e natildeo soacute execute daacute agrave ele a oportunidade de fazer
parte de ser inserido naquilo que ele fazrdquo
rdquoquando eu vi o protocolo laacute no mural da unidade meus olhos brilharam sabendo
que eu fiz parte feliz porque as futuras mamatildees teratildeo o privileacutegio de terem uma equipe
multidisciplinar agrave sua espera eu acho que isso faz toda a diferenccedila na gravidezrdquo
rdquo olha eu nunca tinha visto uma programaccedilatildeo para os usuaacuterios que a sala (de
reuniatildeo) tivesse ficado tatildeo bonitinha foi a primeira vez e olha que estou aqui desde
que fundou essa unidaderdquo
98
Impacto na qualidade de vida relacionada agrave sauacutede bucal e na colaboraccedilatildeo
interprofissional de um protocolo de atenccedilatildeo ao preacute-natal um estudo de meacutetodos
mistos
Impact on quality of life related to oral health and interprofessional collaboration
of attention protocol to antenatal a mixed methods study
Juliana Pereira da Silva Faquim1
Nataacutelia Palazzo Buiatti2 Paulo Frazatildeo
3
1 Escola Teacutecnica de Sauacutede Universidade Federal de Uberlacircndia Uberlacircndia Minas
Gerais Brasil
Doutoranda no Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede Puacuteblica da Universidade de Satildeo
Paulo
Endereccedilo Av Amazonas ndash Bloco 4K - Sala 136 Uberlacircndia Minas Gerais Brasil
CEP 38400-902
Telefone (+ 55 34) 3225-8462
E-mail jufaquimigcombr
2 Psicoacuteloga especialista em Redaccedilatildeo e Gestatildeo de Projetos pela Unitalsi (Torino Itaacutelia)
mestre em Psicologia pela Universidade Federal de Uberlacircndia
Endereccedilo Rua Arthur Bernardes 149 Uberlacircndia Minas Gerais Brasil CEP 38400-
368
Telefone (+55 34) 32147043
E-mail natpalazzoyahoocombr
3 Departamento de Praacutetica de Sauacutede Puacuteblica Faculdade de Sauacutede Puacuteblica Universidade
de Satildeo Paulo Satildeo Paulo Brasil
Livre-Docente pela Universidade de Satildeo Paulo Professor Titular do Departamento de
Praacutetica de Sauacutede Puacuteblica Faculdade de Sauacutede Puacuteblica da Universidade de Satildeo Paulo
Endereccedilo Av Dr Arnaldo 715 - Cerqueira Cesar Satildeo Paulo SP Brasil CEP 01246-
904
Telefone (+55 11) 3061-7957
E-mail pafrazaouspbr
99
FINANCIAMENTO
Recebeu financiamento do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e
Tecnoloacutegico (CNPq) Processo 4765052012-7 O uacuteltimo autor eacute pesquisador do CNPq
(3042512012-7)
CONFLITOS DE INTERESSE
Declaramos que natildeo houve conflito de interesses na concepccedilatildeo deste trabalho
100
RESUMO
A colaboraccedilatildeo interprofissional pode ser mobilizada para elevar a efetividade dos
sistemas de sauacutede enfrentando problemas do modelo de atenccedilatildeo e da forccedila de trabalho
em sauacutede O objetivo deste estudo foi avaliar o impacto na qualidade de vida
relacionada agrave sauacutede bucal e na colaboraccedilatildeo interprofissional de um protocolo de atenccedilatildeo
agrave gestante Realizou-se um estudo de intervenccedilatildeo do tipo antes e depois com um grupo
de controle poacutes-teste incluindo meacutetodos mistos A populaccedilatildeo do estudo compreendeu
oito profissionais de sauacutede (meacutedicos dentistas enfermeiros e teacutecnicos em sauacutede bucal)
e 60 gestantes cadastradas em duas unidades de sauacutede da famiacutelia do municiacutepio de
Uberlacircndia sendo 36 incluiacutedas no grupo intervenccedilatildeo e 24 no grupo controle Dados
numeacutericos narrativas provenientes de entrevistas e registros de diaacuterio de campo foram
usados para identificar mudanccedilas na autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal na qualidade de vida
relacionada agrave sauacutede bucal medida pelo OHIP-14 na percepccedilatildeo das gestantes sobre o
trabalho em equipe e nas praacuteticas profissionais Testes estatiacutesticos para detectar
diferenccedilas ao niacutevel de 10 de significacircncia e anaacutelise temaacutetica de conteuacutedo foram
empregados para interpretar os desfechos A maioria das gestantes era jovem (menos de
26 anos de idade) e tinha ensino meacutedio incompleto ou completo sem diferenccedilas
significativas entre os grupos teste e controle Gestantes do grupo intervenccedilatildeo
perceberam que os profissionais trabalhavam mais em equipe do que as gestantes do
grupo controle Gestantes avaliaram que a sauacutede bucal e a qualidade de vida decorrente
da sauacutede bucal melhoraram apoacutes a intervenccedilatildeo Segundo os profissionais a intervenccedilatildeo
no que pese seu caraacuteter desafiador estimulou o comprometimento da equipe para
reorientar o processo de trabalho com maior envolvimento e interaccedilatildeo profissional
colaborativa Concluiu-se que o protocolo de organizaccedilatildeo de serviccedilos testado provocou
tensotildees e produziu efeitos positivos na colaboraccedilatildeo interprofissional e na qualidade de
vida relacionada agrave sauacutede bucal contribuindo para qualificar a atenccedilatildeo ao preacute-natal
oferecida
Palavras-chave Colaboraccedilatildeo Interprofissional Cuidados em Sauacutede Preacute-Natal
101
ABSTRACT
The interprofessional collaboration can be mobilized to increase the effectiveness of
health systems facing problems of the health care model and health workforce The aim
of this study was to evaluate the impact on oral health-related quality of life and on
interprofessional collaboration of a pregnant healthcare protocol We conducted a
before and after intervention study with a post-test control group including mixed
methods The study population comprised eight health professionals (doctors dentists
nurses and technicians in oral health) and 60 pregnant women enrolled in two primary
healthcare units at Uberlacircndia city 36 included in the intervention group and 24 in the
control group Numerical data narratives from interviews and field diary records were
used to identify changes in self-rated oral health quality of life related to oral health
measured by OHIP-14 perception of pregnant women on teamwork and professional
practices Statistical tests to detect differences at the 10 level of significance and
thematic content analysis were used to interpret the outcomes Most patients were
young (under 26 years old) and had incomplete or complete high school with no
significant differences between the test and control groups The women in the
intervention group realized that professionals worked more as a team compared to the
mothers in the control group Self-rated oral health and oral health-related quality of life
improved after intervention According to the professionals and despite the challenging
character the intervention encouraged the empowerment of the team to refocus the
work process with greater involvement and collaborative professional interaction In
conclusion the services organization protocol caused tensions and produced positive
effects on interprofessional collaboration and on oral health-related quality of life
contributing to improve antenatal care offered
Keywords Interprofessional Collaboration Health Care Antenatal Care
102
INTRODUCcedilAtildeO
Segundo EDGAR MORIN (2004) haacute uma inadequaccedilatildeo cada vez mais ampla
profunda e grave entre os saberes separados fragmentados compartimentados entre
disciplinas e por outro lado realidades ou problemas cada vez mais polidisciplinares
transversais multidimensionais transnacionais globais e planetaacuterios E na sauacutede
tambeacutem eacute assim as especializaccedilotildees e hiperespecializaccedilotildees tecircm fragmentado natildeo apenas
os saberes impedindo de ver o global mas tambeacutem as conexotildees e as relaccedilotildees
interprofissionais que comprometem a atenccedilatildeo integral ao paciente
Uma das mudanccedilas mais importantes na produccedilatildeo do cuidado em sauacutede nos uacuteltimos
anos tem sido a reorganizaccedilatildeo do processo de trabalho substituindo a atuaccedilatildeo isolada de
profissionais pela atuaccedilatildeo de equipes multiprofissionais (DrsquoAUNNO 1996) O emprego
de equipes multiprofissionais no sistema de sauacutede eacute uma exigecircncia que decorre das
transformaccedilotildees econocircmicas sociais e sanitaacuterias que ocorreram no seacuteculo XX e cuja
consequecircncia tem sido a mudanccedila na estrutura demograacutefica das populaccedilotildees (transiccedilatildeo
demograacutefica) e nos padrotildees de morbimortalidade (transiccedilatildeo epidemioloacutegica) nas regiotildees
mais desenvolvidas do mundo ganhando relevacircncia as condiccedilotildees crocircnicas sobre as
condiccedilotildees agudas
A colaboraccedilatildeo interprofissional tem sido apontada como um recurso que pode ser
mobilizado para elevar a efetividade dos sistemas de sauacutede Como estrateacutegia inovadora
ela pode desempenhar um importante papel para enfrentar problemas do modelo de
atenccedilatildeo e da forccedila de trabalho em sauacutede contribuir para fortalecer o sistema de sauacutede e
melhorar os resultados obtidos (WHO 2010)
Segundo HEINNEMAN (2002) a colaboraccedilatildeo eacute o elemento que mais influencia o
trabalho em equipe A colaboraccedilatildeo interprofissional nas equipes de sauacutede representa a
estruturaccedilatildeo da accedilatildeo coletiva por meio de transmissatildeo de informaccedilotildees e da tomada de
decisotildees compartilhadas (DrsquoAMOUR 1997)
Estudos e revisotildees realizadas tecircm mostrado que os efeitos da praacutetica cooperada
podem alcanccedilar desde uma melhor resolubilidade das accedilotildees (OANDASAN e col 2004
GALBOURY e col 2009) incluindo o aumento da diversidade de sua oferta
(GABOURY e col 2009 DrsquoAMOUR e col 2005) ateacute a melhoria da comunicaccedilatildeo entre
trabalhadores a otimizaccedilatildeo da participaccedilatildeo da equipe na tomada de decisotildees e a
potencializaccedilatildeo do respeito entre os integrantes das equipes (OANDASAN e col 2004)
103
Pode melhorar os resultados no cuidado a pacientes de grupos especiacuteficos (STRASSER
e col 2008 SINCLAIR e col 2009) usuaacuterios de serviccedilos de praacuteticas complementares
(GABOURY e col 2009) e de equipes de sauacutede da famiacutelia (GOLDMAN e col 2010)
Equipes que cooperam entre si parecem estar mais aptas e reunir maior capacidade para
coordenar a atenccedilatildeo identificar as reais necessidades da comunidade desenvolver
novas tecnologias de atenccedilatildeo produzindo respostas agraves demandas da sauacutede
(OANDASAN e col 2004)
Como a qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo ao preacute-natal exige a atuaccedilatildeo de uma equipe
multiprofissional orientada por uma abordagem interdisciplinar com a finalidade de
produzir cuidados integrais centrados nas necessidades das famiacutelias e indiviacuteduos ela
representa um espaccedilo propiacutecio ao estudo das praacuteticas colaborativas Estudos tecircm
mostrado as possiacuteveis implicaccedilotildees sistecircmicas decorrentes das alteraccedilotildees comuns na
cavidade bucal durante a gestaccedilatildeo que se natildeo tiverem o devido cuidado e atenccedilatildeo
podem levar agraves doenccedilas periodontais que podem ser fator de risco para o parto
prematuro (lt 37 semanas) e bebecircs com baixo peso ao nascer (lt 2500g) (MADIANOS
2013)
Nesse contexto pesquisas de intervenccedilatildeo com foco na colaboraccedilatildeo interprofissional
satildeo importantes para investigar os efeitos nas relaccedilotildees interprofissionais e na qualidade
do cuidado oferecido (ZWARENSTEIN e col 2009)
Nessas pesquisas de intervenccedilatildeo a multiprofissionalidade a interdisciplinaridade e
a necessidade de compreensatildeo dos fenocircmenos tecircm levado a uma crescente utilizaccedilatildeo de
meacutetodos mistos de pesquisa que envolvem abordagens quantitativas e qualitativas Esse
desenho de pesquisa apesar dos desafios relacionados agrave coleta de dados anaacutelise das
narrativas e dados numeacutericos tem sido uma alternativa para obter uma interpretaccedilatildeo
mais abrangente do problema de pesquisa em especial na atenccedilatildeo primaacuteria
(CRESWELL 2007)
Apesar dos benefiacutecios que se atribui agrave colaboraccedilatildeo interprofissional haacute poucos
estudos mostrando empiricamente os efeitos da colaboraccedilatildeo na praacutetica cliacutenica
(ZWARENSTEIN e col 2005) o que torna importante para produccedilatildeo de novos
conhecimentos pesquisas que abordem a colaboraccedilatildeo interprofissional envolvendo a
sauacutede bucal na atenccedilatildeo ao preacute-natal
Este estudo teve por objetivo avaliar o impacto na colaboraccedilatildeo interprofissional e na
qualidade de vida relacionada agrave sauacutede bucal decorrente de um protocolo de atenccedilatildeo agrave
104
gestante em duas unidades de sauacutede de atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede do municiacutepio de
Uberlacircndia que fazem parte da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia
MEacuteTODO
Desenho da pesquisa
Trata-se de um estudo de intervenccedilatildeo do tipo antes e depois com um grupo de
controle poacutes-teste incluindo meacutetodos mistos para testar os efeitos de um protocolo de
atenccedilatildeo agrave gestante Dados numeacutericos obtidos por meio de questotildees fechadas narrativas
oriundas de questotildees abertas e observaccedilotildees registradas em diaacuterio de campo foram
coletados Nesse estudo as formas de coleta foram simultacircneas e as informaccedilotildees
integradas para interpretaccedilatildeo dos resultados gerais (CRESWELL 2007)
Populaccedilatildeo do estudo
A populaccedilatildeo do estudo compreendeu quatro categorias de profissionais de sauacutede de
duas unidades de atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede (meacutedicos dentistas enfermeiros e teacutecnicos
em sauacutede bucal) totalizando oito profissionais de sauacutede Aleacutem desses 60 gestantes
cadastradas nessas unidades ao longo do estudo foram envolvidas na pesquisa sendo
que desse total 36 participaram da intervenccedilatildeo realizando o preacute-natal dentro do novo
protocolo sendo por isso entrevistadas antes e apoacutes a intervenccedilatildeo chamadas neste
estudo de grupo intervenccedilatildeo ou teste As outras 24 gestantes por estarem com idade
gestacional superior a 22 semanas no iniacutecio da pesquisa responderam apenas as
primeiras entrevistas e por isso natildeo foram submetidas ao novo protocolo sendo
denominadas neste estudo grupo controle ou de comparaccedilatildeo
As unidades de atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede fazem parte da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia
(ESF) do municiacutepio de Uberlacircndia e foram selecionadas intencionalmente por
apresentarem caracteriacutesticas comuns em termos de populaccedilatildeo assistida condiccedilotildees
semelhantes e favoraacuteveis de estrutura fiacutesica declaraccedilatildeo de interesse por parte dos
profissionais e da gestatildeo grau favoraacutevel de colaboraccedilatildeo interprofissional entre outros
105
aspectos considerados em pesquisa anterior (FAQUIM e col 2015) Admite-se que os
princiacutepios que orientam a ESF representam um espaccedilo propiacutecio para elevar o grau de
colaboraccedilatildeo interprofissional
A intervenccedilatildeo
Com o objetivo de usar a educaccedilatildeo permanente em sauacutede como estrateacutegia para
construir pactos entre profissionais e usuaacuterios que coloquem as necessidades dos
usuaacuterios como foco da organizaccedilatildeo do trabalho em sauacutede foi realizada uma oficina de
formaccedilatildeo A oficina compreendeu doze encontros de quatro horas cada e contou com
oito profissionais e duas usuaacuterias Para estimular a anaacutelise e avaliaccedilatildeo das accedilotildees para
construccedilatildeo do protocolo foi utilizada uma metodologia de planejamento participativa de
intervenccedilotildees sociais ZOPP (Planejamento de Projetos Orientado por Objetivos) sob
conduccedilatildeo de uma profissional especializada (uma das autoras) Essa oficina foi
planejada para estimular a colaboraccedilatildeo entre os diferentes profissionais e usuaacuterias na
anaacutelise da atenccedilatildeo agrave gestante propiciar a criacutetica sob diferentes perspectivas de aspectos
relacionados ao cuidado agrave sauacutede da gestante durante o preacute-natal Desse modo foram
criadas condiccedilotildees para a construccedilatildeo de um protocolo de organizaccedilatildeo do cuidado agrave
gestante levando em consideraccedilatildeo os conhecimentos cientiacuteficos as experiecircncias dos
profissionais as caracteriacutesticas da realidade local a colaboraccedilatildeo interprofissional
buscando superar a accedilatildeo uniprofissional isolada e a abordagem disciplinar
O resultado dessa oficina foi um protocolo de organizaccedilatildeo dos serviccedilos abrangendo
principalmente o fluxo das gestantes e a dinacircmica do processo de trabalho e contempla
quatro momentos a entrada da mulher com suspeita de gravidez na rede o acolhimento
na unidade de sauacutede o diagnoacutestico da gravidez e na sequecircncia o fluxo dentro de uma
perspectiva de colaboraccedilatildeo interprofissional
O protocolo foi aprovado no conselho municipal de sauacutede e testado nas duas
unidades selecionadas durante 10 meses sob a governabilidade da equipe
multiprofissional para medir os seus efeitos na qualidade do cuidado oferecido agraves
gestantes e na colaboraccedilatildeo interprofissional
Uma pesquisa de intervenccedilatildeo com foco na colaboraccedilatildeo interprofissional eacute um
modelo de estudo que envolve equipes multiprofissionais interagindo com o propoacutesito
de melhorar as praacuteticas colaborativas nas rotinas de trabalho para impactar na qualidade
106
do cuidado oferecido (ZWARENSTEIN e col 2009) Uma revisatildeo de escopo nessa
aacuterea eacute possiacutevel identificar trecircs tipos de intervenccedilotildees interprofissionais educaccedilatildeo
interprofissional praacuteticas interprofissionais e intervenccedilotildees na organizaccedilatildeo
interprofissional (GOLDMAN 2009) Esse estudo refere-se a uma intervenccedilatildeo de
praacuteticas interprofissionais tambeacutem chamado intervenccedilatildeo com foco na colaboraccedilatildeo
interprofissional baseada na praacutetica Uma intervenccedilatildeo de praacuteticas interprofissionais
envolve mudanccedilas no processo de trabalho incorporaccedilatildeo de ferramentas que favoreccedilam
as interaccedilotildees entre os profissionais ou a implementaccedilatildeo de uma nova rotina ou
protocolo pactuado com o objetivo de melhorar as praacuteticas colaborativas e aprimorar a
qualidade do cuidado em sauacutede oferecido (ZWARENSTEIN e col 2009)
Modelo visual e procedimentos da pesquisa
A estrateacutegia de pesquisa selecionada foi a triangulaccedilatildeo concomitante na qual as
abordagens quantitativa e qualitativa foram utilizadas em uma tentativa de corroborar
os resultados dentro de um uacutenico estudo e como forma de compensar os pontos fracos
inerentes a um meacutetodo com os pontos fortes de outro meacutetodo (MORGAN 1998) A
coleta dos dados quantitativos e qualitativos foi simultacircnea com prioridade igual para
os dois meacutetodos sendo realizada antes e depois da intervenccedilatildeo
Os dados quantitativos em relaccedilatildeo agraves gestantes foram comparados antes e apoacutes a
intervenccedilatildeo e tambeacutem com o grupo controle poacutes-teste e os dados qualitativos em
relaccedilatildeo aos profissionais foram colhidos apoacutes a intervenccedilatildeo e integrados durante a fase
de interpretaccedilatildeo conforme Figura 1
Coleta dos dados
Antes e apoacutes a intervenccedilatildeo as gestantes participaram de uma entrevista estruturada
respondendo um formulaacuterio que incluiacutea dados relacionados agrave faixa etaacuteria e escolaridade
idade gestacional autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal qualidade de vida decorrente da sauacutede
bucal e a percepccedilatildeo sobre o trabalho dos profissionais (Figura 2) A qualidade de vida
107
decorrente da sauacutede bucal foi medida por meio da versatildeo reduzida da escala Oral
Health Impact Profile (OHIP-14) que possui 14 itens e elaborada para avaliar o impacto
na qualidade de vida decorrente das condiccedilotildees de sauacutede bucal (OLIVEIRA amp
NADANOVSKY 2005) O instrumento contempla sete dimensotildees do impacto a ser
medido limitaccedilatildeo funcional dor fiacutesica desconforto psicoloacutegico incapacidade fiacutesica
incapacidade psicoloacutegica incapacidade social e deficiecircncia
As gestantes com idade gestacional superior a 22 semanas foram consideradas
como grupo controle porque natildeo participaram da intervenccedilatildeo Embora natildeo seja um
grupo controle selecionado aleatoriamente este tipo de estrateacutegia permitiu selecionar
gestantes natildeo submetidas agrave intervenccedilatildeo que faziam parte da mesma populaccedilatildeo de
referecircncia e comparar os efeitos da intervenccedilatildeo
A questatildeo aberta ldquoQual a sua opiniatildeo sobre o que protocolo de atenccedilatildeo agraves gestantes
representou de maneira geral para vocecirc enquanto profissional de sauacutede para a equipe
da sua unidade e tambeacutem para as gestantesrdquo foi indagada junto aos profissionais ao final
da intervenccedilatildeo com o objetivo de captar a percepccedilatildeo sobre os efeitos da implementaccedilatildeo
do protocolo de atenccedilatildeo agrave gestante o significado da intervenccedilatildeo para o exerciacutecio da sua
praacutetica para o cuidado agraves gestantes e tambeacutem para as relaccedilotildees interprofissionais da
equipe O material foi gravado e transcrito literalmente para um editor de texto
identificando-se cada respondente pelas siglas P1 a P10 a fim de se resguardar o
anonimato
O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Faculdade de Sauacutede
Puacuteblica da Universidade de Satildeo Paulo registrado na Plataforma Brasil (CAAE
15444013300005421) e sua realizaccedilatildeo foi autorizada pela Coordenaccedilatildeo de Atenccedilatildeo
Primaacuteria agrave Sauacutede da Prefeitura Municipal de Uberlacircndia Todos os participantes
assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido
Analise dos dados
Os dados numeacutericos foram transcritos para uma planilha A distribuiccedilatildeo da faixa
etaacuteria e da escolaridade entre os grupos teste e controle foram comparadas por meio do
teste Qui-quadrado de Pearson As diferenccedilas na idade gestacional entre os grupos
foram avaliadas por meio do teste t de Sudent
108
Em relaccedilatildeo aos dados de autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal qualidade de vida
decorrente da sauacutede bucal e de percepccedilatildeo sobre o trabalho dos profissionais as medidas
de tendecircncia central e de dispersatildeo (meacutedia mediana e desvio-padratildeo) e os valores do
primeiro quartil (Q25) e terceiro quartil (Q75) foram calculados Apoacutes anaacutelise de
aderecircncia agrave curva normal (teste Shapiro-Wilk) as estimativas dos grupos intervenccedilatildeo e
controle foram comparadas por meio dos testes t de Student e teste de Mann-Whitney
As diferenccedilas entre as estimativas obtidas antes e depois da intervenccedilatildeo no grupo teste
foram exploradas empregando-se o teste t Student pareado e teste de Wilcoxon A
hipoacutetese de nulidade foi testada com auxiacutelio do software Stata 120 considerando em
todas as anaacutelises o valor de p a um niacutevel de significacircncia de 10
A segunda forma de anaacutelise dos dados foi relativa ao material proveniente da
transcriccedilatildeo das respostas relativas agrave questatildeo aberta Foi feita uma anaacutelise temaacutetica do
conteuacutedo Os depoimentos foram interpretados por meio de leituras repetidas para
identificaccedilatildeo das unidades de significaccedilatildeo mais relevantes e frequentes nas respostas
dos entrevistados procedimento chamado de leitura flutuante (BARDIN 1977) Aleacutem
disso levaram-se em consideraccedilatildeo os registros do diaacuterio de pesquisa entendendo que
esse pode ser considerado uma tecnologia em pesquisa qualitativa em sauacutede que
colabora na compreensatildeo do objeto de estudo em suas muacuteltiplas dimensotildees e inter-
relaccedilotildees (ARAUacuteJO 2013) registram as conversas informais observaccedilotildees do
comportamento durante as falas manifestaccedilotildees dos interlocutores quanto aos vaacuterios
pontos investigados e ainda as impressotildees pessoais do pesquisador (MINAYO 2010)
Essa estrateacutegia de meacutetodos mistos integrou os resultados das abordagens
quantitativas e qualitativas durante a fase de interpretaccedilatildeo assinalando uma
convergecircncia dos resultados como forma de fortalecer os conhecimentos gerados pelo
estudo (CRESWELL 2007)
RESULTADOS
A populaccedilatildeo do estudo compreendeu quatro categorias de profissionais de sauacutede e
60 gestantes Participaram oito profissionais de sauacutede sendo dois meacutedicos dois
dentistas dois enfermeiros e dois teacutecnicos em sauacutede bucal dos quais todos eram
mulheres 3 (375) tinham idade entre 36 e 45 anos e 5 (625) tinham entre 26 e 35
109
anos Para meacutedicos e enfermeiros predominou a faixa etaacuteria mais jovem e para os
dentistas a faixa etaacuteria acima de 35 anos de idade
As caracteriacutesticas da populaccedilatildeo das gestantes foram descritas na tabela 1
Participaram do grupo de intervenccedilatildeo 36 gestantes e do grupo controle 24 gestantes sem
diferenccedilas estatisticamente significativas em relaccedilatildeo agrave composiccedilatildeo etaacuteria e ao niacutevel de
escolaridade Tanto no grupo de intervenccedilatildeo quanto no grupo controle a maioria das
gestantes era jovem (menos de 26 anos de idade) e tinha ensino meacutedio incompleto ou
completo
A meacutedia da idade gestacional na primeira entrevista para o grupo intervenccedilatildeo foi
140 semanas (dp=404) e na 2a entrevista 291 semanas (dp=614) para o mesmo
grupo Para o grupo controle a meacutedia da idade gestacional foi 227 (dp=1003) com
diferenccedilas estatisticamente significativas entre os valores (tabela 1)
As estimativas relacionadas aos dados de autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal qualidade de
vida decorrente da sauacutede bucal e de percepccedilatildeo sobre o trabalho dos profissionais antes e
depois da intervenccedilatildeo no grupo teste e tambeacutem para o grupo controle estatildeo apresentadas
na tabela 2 Natildeo houve diferenccedila significativa na percepccedilatildeo das gestantes em relaccedilatildeo ao
trabalho em equipe antes e apoacutes a intervenccedilatildeo mas houve diferenccedila significativa entre o
grupo controle e intervenccedilatildeo (p=0069) indicando que a percepccedilatildeo das gestantes do
grupo intervenccedilatildeo foi maior em relaccedilatildeo ao trabalho em equipe do que a percepccedilatildeo das
gestantes do grupo controle
Em relaccedilatildeo agrave autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal houve diferenccedila estatisticamente
significativa antes e apoacutes a intervenccedilatildeo (p=0006) no grupo teste mas na comparaccedilatildeo da
estimativa poacutes-teste com o grupo controle os valores natildeo diferiram entre si O mesmo
foi notado em relaccedilatildeo agrave meacutedia do OHIP-14 Observou-se diferenccedila estatisticamente
significativa antes e apoacutes a intervenccedilatildeo (plt0000) mas natildeo houve diferenccedila entre os
valores obtidos poacutes-teste e grupo controle indicando uma niacutetida melhoria na
autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal e na qualidade de vida decorrente da sauacutede bucal apoacutes a
intervenccedilatildeo todavia os valores alcanccedilados por essa melhoria natildeo diferiram dos valores
obtidos para o grupo de comparaccedilatildeo
A anaacutelise temaacutetica permitiu identificar trecircs categorias relacionadas aos efeitos da
intervenccedilatildeo uma associada agraves praacuteticas profissionais outra associada agraves relaccedilotildees
interprofissionais e uma terceira ligada ao cuidado oferecido agraves gestantes Em relaccedilatildeo agrave
primeira categoria foram identificadas unidades de significado como empoderamento da
equipe e dos usuaacuterios sentimento de autoria autonomia de pensar sobre o proacuteprio
110
processo de trabalho da equipe Isso ficou bastante evidenciado nas narrativas de alguns
entrevistados
rdquo o projeto foi transformador ele permitiu que a equipe conversasse e
pensasse sobre seu processo de trabalho e propusesse mudanccedilas foi uma
praacutetica nova ningueacutem nunca tinha pensado no protocolo e muito menos
pensado em alternativas e propostas que fossem diferentes entatildeo eu acho que
isso empoderou a equipe e foi fundamental para mudar as relaccedilotildees de trabalho
e mudar a forma como os profissionais se relacionamrdquo (P1)
rdquo permitiu que os profissionais de sauacutede que estatildeo na ponta elaborem
pensem discutam e executem o protocolo que estatildeo utilizandordquo (P1)
rdquopermitir que o trabalhador pense e natildeo soacute execute daacute agrave ele a oportunidade
de fazer parte de ser inserido naquilo que ele fazrdquo (P1)
rdquoquando eu vi o protocolo laacute no mural da unidade meus olhos brilharam
sabendo que eu fiz parte feliz porque as futuras mamatildees teratildeo o privileacutegio de
terem uma equipe multidisciplinar agrave sua espera eu acho que isso faz toda a
diferenccedila na gravidezrdquo (P2)
Por outro lado em relaccedilatildeo a essa mesma categoria algumas tensotildees foram
identificadas mencionando-se o caraacuteter desafiador do trabalho dificuldades individuais
de se trabalhar em equipe de compartilhar percepccedilotildees distintas sobre o mesmo objeto
de produzir aceitaccedilatildeo provisoacuteria e consenso denotando resistecircncias em problematizar as
proacuteprias crenccedilas
rdquoexiste uma dificuldade da equipe mudar o paradigma mudar o olhar
porque um grupo que eacute construiacutedo por muitos profissionais ao mesmo tempo
satildeo pessoas que pensam diferente que tem formas de ver diferente isso mexe
com o egordquo (P3)
rdquose a pessoa pensa diferente de mim e vice e versa umas das ideias iraacute
prevalecer e eacute difiacutecil da gente ter esse tempo essa disposiccedilatildeo de discutir e
tentar propor algo diferente a rotina da unidade as vezes eacute tatildeo massacrante a
gente natildeo tem espaccedilo pra essas construccedilotildees essas reflexotildeesrdquo (P3)
Na categoria dos efeitos da intervenccedilatildeo nas relaccedilotildees interprofissionais da equipe
observaram-se unidades de significado que indicaram que os novos processos de
trabalho implementados suscitaram maior envolvimento compromisso uniatildeo maior
interaccedilatildeo e aproximaccedilatildeo a equipe trabalhou de maneira mais integrada houve maior
dedicaccedilatildeo na produccedilatildeo dos cuidados e nas construccedilotildees coletivas e identificou-se maior
horizontalidade nas relaccedilotildees interprofissionais do trabalho em equipe
111
rdquoconstruir o protocolo envolveu todos da equipe inclusive com a
participaccedilatildeo das usuaacuterias isso foi muito importante a gente tambeacutem
considerar o lado delas melhor ainda foi colocaacute-lo em praacutetica ver o projeto
sair do papel e realmente acontecer foi fantaacutestico todos estatildeo muito
envolvidos em fazer o melhor possiacutevel trazer o maior nuacutemero de gestantes e as
proacuteprias gestantes ficaram muito felizes com os grupos foi fantaacutestico ter unido
todas as especialidadesrdquo (P4)
rdquopara as gestantes eacute uma forma de socializarem com outras mulheres da
comunidade que tambeacutem estatildeo graacutevidas compartilharem as anguacutestias que satildeo
diferentes mas que estatildeo em um ciacuterculo comum e poder ter esse espaccedilo de
troca um espaccedilo de seguranccedila de que ela sabe que pode falar e natildeo seraacute
repreendida criticadardquo (P5)
rdquo a gente conseguiu trabalhar em equipe claro que pode melhorar mas
assim teve interaccedilatildeo entre a equipe natildeo daacute pra fazer o protocolo sozinho
entatildeo busca uma aproximaccedilatildeo maior da equiperdquo (P6)
Para essa mesma categoria a maior dificuldade apontada pelos entrevistados foi a
influecircncia dos modelos hieraacuterquicos de produccedilatildeo de cuidado focados nas
especializaccedilotildees e hiperespecializaccedilotildees que se por um lado trazem mais conhecimento
sobre aspectos especiacuteficos por outro reforccedilam a fragmentaccedilatildeo natildeo apenas no plano dos
saberes ofuscando a adoccedilatildeo de uma perspectiva mais global para o olhar mas tambeacutem
no plano das accedilotildees e das relaccedilotildees interprofissionais trazendo prejuiacutezos para a praacutetica
colaborativa e para a busca de projetos terapecircuticos compartilhados recursos
importantes para uma atenccedilatildeo integral centrada nas necessidade das famiacutelias e do
paciente
rdquoesses desafios precisam ser superados existem dificuldades que satildeo
humanas de se relacionar uns com os outros e de abrir a mente pra mudar
realmente um ponto de vista ou um paradigma isso tem a ver com a forma que
noacutes tivemos nosso processo educacional de tantos anosrdquo (P3)
Na categoria dos efeitos da intervenccedilatildeo no cuidado oferecido agraves gestantes a
percepccedilatildeo de alguns profissionais sugeriu incremento na qualificaccedilatildeo do atendimento agrave
gestante uma preocupaccedilatildeo de adequaccedilatildeo agraves necessidades das gestantes gerando maior
viacutenculo e empenho na produccedilatildeo de um cuidado mais integral agraves gestantes
rdquoeu percebi mudanccedilas importantes na qualidade do atendimento que eacute
ofertado para a gestante no sentido de acolher antes do protocolo ser
implementado o atendimento era muito pontual impessoal e a forma que a
gestante entendia sua sauacutede e o processo da gestaccedilatildeo natildeo era trabalhado em
nenhum momentordquo (P1)
rdquopercebi que as demandas das gestantes foram atendidas as rodas de
conversa representaram uma forma de socializarem com outras mulheres da
112
comunidade que tambeacutem estatildeo graacutevidas compartilharem as anguacutestias que satildeo
diferentes mas que estatildeo em um ciacuterculo comum e poder ter um espaccedilo
reservado de troca um espaccedilo de seguranccedila em que ela sabe que pode falar e
natildeo seraacute repreendida criticadardquo (P5)
rdquo houve maior empenho no atendimento agrave gestante a gente viu a
importacircncia da interdisciplinaridade no preacute-natal a equipe ainda se
demonstrou mais interessada e unida em relaccedilatildeo as gestantes pois houve um
maior comprometimento resultando na melhoria do preacute-natal ofertado pela
unidaderdquo (P7)
Dos registros do diaacuterio de campo dois aspectos merecem destaque Dentre eles um
refere-se a mudanccedilas em niacutevel organizacional que afetaram negativamente parte da
equipe Instabilidade do viacutenculo trabalhista gerou inseguranccedila provocando dificuldades
na execuccedilatildeo das atividades rotineiras de parte dos trabalhadores registradas no diaacuterio de
campo
ldquoolha eu estou muito desestimulada porque estou com medo que eles me
mandem embora eu gosto muito do que eu faccedilo mas confesso que natildeo estou
rendendo porque natildeo estou com cabeccedila eu natildeo posso perder meu empregordquo
O outro se refere a um relato da percepccedilatildeo do porteiro da unidade de sauacutede A
relevacircncia se deu por entender que originou de um olhar externo aos processos de
trabalho da equipe de sauacutede mas que conseguiu detectar mudanccedilas na rotina da
unidade
rdquo olha eu nunca tinha visto uma programaccedilatildeo para os usuaacuterios que a sala
(de reuniatildeo) tivesse ficado tatildeo bonitinha foi a primeira vez e olha que estou
aqui desde que fundou essa unidaderdquo
DISCUSSAtildeO
A colaboraccedilatildeo interprofissional pode ser mobilizada para elevar a efetividade dos
sistemas de sauacutede e como estrateacutegia inovadora pode desempenhar um importante papel
para enfrentar problemas do modelo de atenccedilatildeo e da forccedila de trabalho em sauacutede Apesar
dos benefiacutecios que se atribui agrave colaboraccedilatildeo interprofissional ainda haacute pouca produccedilatildeo
de conhecimento na abordagem entre colaboraccedilatildeo interprofissional e sauacutede bucal na
atenccedilatildeo ao preacute-natal Este eacute o primeiro estudo que avaliou o impacto na qualidade de
vida relacionada agrave sauacutede bucal e na colaboraccedilatildeo interprofissional de um protocolo de
atenccedilatildeo agrave gestante
113
Dados qualitativos acerca da percepccedilatildeo sobre os efeitos da implementaccedilatildeo do
protocolo de atenccedilatildeo agrave gestante o significado da intervenccedilatildeo para o exerciacutecio da sua
praacutetica para o cuidado agraves gestantes e tambeacutem para as relaccedilotildees interprofissionais da
equipe foram recolhidos junto aos profissionais e dados quantitativos relativos agrave faixa
etaacuteria escolaridade idade gestacional autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal qualidade de vida
decorrente da sauacutede bucal e agrave percepccedilatildeo sobre o trabalho dos profissionais foram
coletados junto agraves gestantes a fim de avaliar o impacto na colaboraccedilatildeo interprofissional
e na qualidade de vida relacionada agrave sauacutede bucal
As caracteriacutesticas da populaccedilatildeo do estudo mostraram que tanto no grupo de
intervenccedilatildeo quanto no grupo controle a maioria das gestantes era jovem (menos de 26
anos de idade) e tinha ensino meacutedio incompleto ou completo Esses dois achados podem
indicar maior necessidade de articulaccedilatildeo da equipe de sauacutede para os cuidados durante o
preacute-natal pois tanto a idade materna quanto o grau de escolaridade tecircm sido apontados
como indicadores importantes do ponto de vista do risco obsteacutetrico
A baixa escolaridade foi associada ao baixo padratildeo socioeconocircmico fator que pode
predispor a situaccedilotildees potencialmente de risco para a matildee e o receacutem-nascido aleacutem de
impedir o acesso a informaccedilotildees e orientaccedilotildees restringir a capacidade de cuidado e
assistecircncia dificultar o exerciacutecio de direitos e de cidadania O niacutevel de escolaridade
interfere diretamente nas condiccedilotildees de vida e sauacutede das pessoas e confirma a correlaccedilatildeo
existente quanto menor a escolaridade maior a dificuldade de entendimento da
necessidade de cuidados especiais durante a gestaccedilatildeo levando ao iniacutecio tardio e
ausecircncia ao preacute-natal alimentaccedilatildeo inadequada e haacutebitos e viacutecios incompatiacuteveis com a
gravidez (RAMOS amp CUMAN 2009)
Estudos tecircm sugerido associaccedilatildeo entre resultados perinatais adversos e morbidade e
mortalidade materna em adolescentes e gestantes com 35 anos ou mais A gravidez na
adolescecircncia exige atenccedilatildeo para possiacuteveis consequecircncias prejudiciais agrave sauacutede materna e
fetal como baixo peso ao nascer deficiecircncias de micronutrientes e restriccedilatildeo do
crescimento intrauterino e parto prematuro (SANTOS 2012)
Entre os principais resultados destacam-se que as gestantes do grupo intervenccedilatildeo
perceberam que os profissionais trabalhavam mais em equipe do que as gestantes do
grupo controle e tambeacutem houve uma niacutetida melhora apoacutes a intervenccedilatildeo na
autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal e na qualidade de vida decorrente da sauacutede bucal medida
pelo OHIP-14 embora os valores alcanccedilados por essa melhoria natildeo diferiram dos
valores obtidos para o grupo controle
114
Apesar da complexidade das percepccedilotildees desse puacuteblico alvo o fato das gestantes do
grupo intervenccedilatildeo perceberem que a equipe trabalhava mais em equipe pode indicar que
a reorganizaccedilatildeo do processo de trabalho decorrente da intervenccedilatildeo as praacuteticas
colaborativas e o compartilhamento de accedilotildees exigidos pelo protocolo podem ter sido
importantes para essas percepccedilotildees das gestantes que vivenciaram a intervenccedilatildeo
Um trabalho em equipe natildeo ocorre tatildeo somente por uma somatoacuteria teacutecnica dos
trabalhos parcelares mas requer ldquoarticulaccedilatildeo das accedilotildees a interaccedilatildeo dos agentes e a
superaccedilatildeo do isolamento dos saberes ndash e suas disciplinasrdquo (PEDUZZI 1998) Segundo
HEINNEMAN (2002) a colaboraccedilatildeo eacute o elemento que mais influencia o trabalho em
equipe A colaboraccedilatildeo interprofissional nas equipes de sauacutede representa a estruturaccedilatildeo
da accedilatildeo coletiva por meio de transmissatildeo de informaccedilotildees e da tomada de decisotildees
compartilhadas (DrsquoAMOUR 1997)
MATUDA e cols (2015) em um estudo sobre colaboraccedilatildeo interprofissional na
Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia afirmaram que eacute niacutetida a necessidade de aperfeiccediloar a
gestatildeo do trabalho dotando os serviccedilos de mais recursos de apoio agrave colaboraccedilatildeo
interprofissional que precisa ser entendida natildeo apenas como um esforccedilo individual e
pessoal do trabalhador em sauacutede mas tambeacutem como um esforccedilo coletivo e ampliado de
diversos agentes (profissionais gestores e usuaacuterios) e componentes do sistema (gestatildeo
do trabalho sistema de informaccedilatildeo entre outros)
Tanto a melhora da autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal quanto a melhora da qualidade de
vida decorrente da sauacutede bucal medida pelo OHIP-14 podem ser explicadas em parte
pela reorientaccedilatildeo do processo de trabalho que produziu adequada articulaccedilatildeo entre as
accedilotildees de sauacutede bucal e as demais accedilotildees de sauacutede Aleacutem disso o cuidado em sauacutede bucal
no preacute-natal durante a intervenccedilatildeo foi redesenhado a fim de se obter maior
compartilhamento das accedilotildees entre o cirurgiatildeo-dentista e o teacutecnico em sauacutede bucal
vislumbrando-se um maior alcance de medidas de caraacuteter coletivo e preventivo
possibilidade de aumento de cobertura e maior efetividade na resposta agraves necessidades
das gestantes
Quando os profissionais de uma equipe de sauacutede conseguem trabalhar em
colaboraccedilatildeo esperam-se resultados positivos tanto para os pacientes como para os
profissionais as organizaccedilotildees e o sistema (SULLIVAN 1998)
Aleacutem disso a relevacircncia de se compreender como os indiviacuteduos percebem a
condiccedilatildeo de sauacutede bucal estaacute vinculada ao fato de que os seus comportamentos satildeo
condicionados por essa percepccedilatildeo pela importacircncia dada a ela pelos seus valores
115
culturais e experiecircncias passadas no sistema de sauacutede (STEELE 1996) Os dados de
autopercepccedilatildeo satildeo importantes pois tornam possiacutevel verificar quando existe a
necessidade de mudanccedila de comportamento (JEREMIAS 2010) mas no caso das
gestantes eacute importante acrescentar que uma das maiores dificuldades de se implantar
um serviccedilo odontoloacutegico no preacute-natal adveacutem das crenccedilas que decorrem da associaccedilatildeo
entre gestaccedilatildeo e odontologia (KONISHI amp LIMA 2002) Esse enfrentamento exigiu
tambeacutem da equipe multiprofissional habilidades para superar as crenccedilas e medos que as
gestantes tecircm acerca do tratamento odontoloacutegico
Ao cotejar os achados relativos ao OHIP-14 uma pesquisa apresentou a comparaccedilatildeo
entre os niacuteveis de assistecircncia odontoloacutegica no preacute-natal e o OHIP-14 e concluiu que
pelo menos uma consulta odontoloacutegica na gestaccedilatildeo esteve associada ao impacto da
sauacutede bucal na qualidade de vida assim como a assistecircncia nos niacuteveis preventivo e
curativo (SANTOS NETO 2012)
Na aacuterea da sauacutede o uso de meacutetodos mistos de pesquisa envolvendo abordagens
quantitativas e qualitativas tecircm sido uma tendecircncia crescente e esse desenho foi adotado
nessa pesquisa com o objetivo de gerar resultados mais confiaacuteveis e substanciados
Entre as limitaccedilotildees do estudo destacam-se os desafios e enfrentamentos apontados por
esse desenho de pesquisa como a necessidade de ampla coleta de dados a natureza de
tempo intensiva em analisar dados de texto e dados numeacutericos maior esforccedilo e periacutecia
para estudar adequadamente um fenocircmeno com dois meacutetodos distintos (CRESWELL
2007)
Por outro lado o presente estudo eacute um dos primeiros trabalhos na aacuterea da sauacutede
bucal investigando a colaboraccedilatildeo interprofissional com olhar nas relaccedilotildees e interaccedilotildees
entre os profissionais da atenccedilatildeo ao preacute-natal E essa compreensatildeo das problemaacuteticas
apontadas pela colaboraccedilatildeo interprofissional na atenccedilatildeo ao preacute-natal representa uma
contribuiccedilatildeo singular no debate atual e poderaacute subsidiar gestores de sistema de sauacutede no
desafio de consolidar espaccedilos que promovam o debate e o aprimoramento das relaccedilotildees
interprofissionais bem como no desafio de definir diretrizes teoacuterico-metodoloacutegicas que
contribuam para a futura elaboraccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas acerca da colaboraccedilatildeo
interprofissional e de estrateacutegias de intervenccedilatildeo para o desenvolvimento profissional na
aacuterea da sauacutede
116
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Frente aos resultados encontrados pode-se concluir que a colaboraccedilatildeo
interprofissional com base em relaccedilotildees horizontais e tomada de decisotildees compartilhadas
pode ser um elemento importante na organizaccedilatildeo do trabalho em equipe
A construccedilatildeo do protocolo de atenccedilatildeo agrave gestante levando em consideraccedilatildeo as
experiecircncias preacutevias dos profissionais visatildeo de usuaacuterias e a superaccedilatildeo das accedilotildees
isoladas representaram fatores importantes na adequaccedilatildeo dos serviccedilos agraves necessidades
das gestantes no comprometimento da equipe aleacutem de permitir que a equipe
executasse pensasse e discutisse sobre seu processo de trabalho
Essa pesquisa de intervenccedilatildeo com foco na colaboraccedilatildeo interprofissional baseada na
praacutetica foi transformadora permitiu despertar uma atenccedilatildeo ao preacute-natal mais integral e
humanizada o que repercutiu nas relaccedilotildees interprofissionais da equipe de sauacutede na
produccedilatildeo do cuidado oferecido e na qualidade de vida das gestantes durante o preacute-natal
nas duas unidades de sauacutede do estudo
A utilizaccedilatildeo dos meacutetodos mistos combinando abordagens quantitativas e
qualitativas apesar de exigir maior esforccedilo na coleta de dados e na anaacutelise de dados
numeacutericos e de texto mereceu destaque por sua contribuiccedilatildeo metodoloacutegica ao gerar
resultados mais confiaacuteveis e substanciados Os meacutetodos mistos podem ser uma boa
opccedilatildeo metodoloacutegica para permitir maior compreensatildeo do significado das relaccedilotildees
encontradas nos serviccedilos de sauacutede quase sempre situados em contextos complexos
Considera-se que os achados desse estudo apesar de trazer o recorte de uma
realidade contribuiacuteram para o desenvolvimento de competecircncias para o trabalho
colaborativo com vistas ao incremento da qualidade do cuidado e melhoraram a
qualidade de vida decorrente da sauacutede bucal atraveacutes do protocolo de atenccedilatildeo agrave gestante
implementado nas duas unidades de sauacutede estudadas
117
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121
Figura 1 Desenho da pesquisa
Fonte Elaboraccedilatildeo proacutepria
122
Figura 2 Perguntas do formulaacuterio de entrevista respondido pelas gestantes
Perguntas Categorias de resposta
Sobre a equipe 1 Vocecirc percebe se os profissionais dessa unidade de
sauacutede trabalham em equipe
(1) Com certeza sim (2) Provavelmente sim
(3) Provavelmente natildeo (4) Com certeza natildeo
(5) Natildeo sei ou natildeo lembro
Sobre a sauacutede bucal
2 Como vocecirc descreveria a sauacutede dos seus dentes e
de sua boca hoje
(1) Excelente (2) Boa (3) Razoaacutevel (4) Ruim (5)
Muito Ruim
Sobre a qualidade vida decorrente da condiccedilatildeo
de sauacutede bucal (OHIP14) As perguntas referem-se aos problemas que podem ter
ocorrido nos uacuteltimos trecircs meses
(1) Nunca (2) Raramente (3) Agraves vezes
(4) Repetidamente (5) Sempre
31 Vocecirc teve problemas para falar alguma palavra por causa de problemas com sua gengiva e dentes
32 Vocecirc sentiu que o sabor dos alimentos ficou pior por causa de problemas com sua gengiva e dentes
33 Vocecirc teve dores na sua gengiva ou nos seus dentes
34 Vocecirc se sentiu incomodado ao comer algum alimento por causa de problemas com sua gengiva e
dentes
35 Vocecirc ficou preocupado por causa de problemas com sua gengiva e dentes
36 Vocecirc sentiu-se estressado por causa de problemas com sua gengiva e dentes
37 Sua alimentaccedilatildeo ficou prejudicada por causa de problemas com sua gengiva e dentes
38 Vocecirc teve que parar suas refeiccedilotildees por causa de problemas com sua gengiva e dentes
39 Vocecirc encontrou dificuldade para relaxar por causa de problemas com sua gengiva e dentes
310 Vocecirc sentiu-se envergonhado por causa de problemas com sua gengiva e dentes
311 Vocecirc ficou irritado com outras pessoas por causa de problemas com sua gengiva e dentes
312 Vocecirc teve dificuldade em realizar suas atividades diaacuterias por causa de problemas com sua gengiva e
dentes
313 Vocecirc sentiu que a vida em geral ficou pior por causa de problemas com sua gengiva e dentes
314 Vocecirc ficou totalmente incapaz de fazer suas atividades diaacuterias por causa de problemas com sua
gengiva e dentes
Fonte Elaboraccedilatildeo proacutepria
123
Tabela 1 Distribuiccedilatildeo das gestantes dos grupos intervenccedilatildeo e controle segundo faixa etaacuteria e
escolaridade Unidades do Programa de Sauacutede da Famiacutelia Jardim Ceacutelia e Alvorada Uberlacircndia
MG janeiro a outubro de 2015
Caracteriacutesticas Intervenccedilatildeo Controle
p N () N ()
Faixa etaacuteria lt 26 23 (639) 17 (708)
0576 gt 25 13 (361) 7 (292)
Escolaridade
Fundamental incompleto 6 (167) 2 (83)
0638 Fundamental completo 6 (167) 6 (250)
Meacutedio incompleto 10 (278) 5 (208)
Meacutedio completo ou mais 14 (389) 11 (458)
Meacutedia (dp) Meacutedia (dp) P
Idade gestacional (1a entrevista) 140 (404) 227 (1003) 0000
Idade gestacional (2a entrevista) 291 (614) 0006
Notas
Fonte Elaboraccedilatildeo proacutepria Teste Qui-quadrado de Pearson
Teste t Student
124
Tabela 2 Estatiacutestica descritiva das variaacuteveis do estudo segundo as gestantes dos grupos
intervenccedilatildeo e controle Unidades do Programa Sauacutede da Famiacutelia Jardim Ceacutelia e Alvorada
Uberlacircndia MG janeiro a outubro de 2015
(CategoriasQuestotildees) Variaacuteveis N Meacutedia DP Q25 Mediana Q75 P
Intervenccedilatildeo
1 Profissionais trabalham em equipe (antes) 35 149 115 1 1 1 0460d
1 Profissionais trabalham em equipe (depois) 35 131 067 1 1 1
2 Autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal (antes) 35 277 094 2 3 3 0006c
2 Autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal (depois) 35 231 083 2 2 3
3 OHIP14 (antes) 36 2158 1037 14 18 26 lt0000c
3 OHIP14 (depois) 36 1669 556 14 14 165
Controle N Meacutedia DP Q25 Mediana Q75 p
Profissionais trabalham em equipe 23 174 110 1 1 2 0069b
Autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal 24 241 050 2 2 3 0661a
OHIP14 24 1720 482 14 15 18 0215b
Notas
Fonte Elaboraccedilatildeo proacutepria Comparaccedilatildeo com os valores da segunda entrevista a teste t de Student
b teste de Mann-Whitney
c teste t Student pareado
d teste de
Wilcoxon
DP desvio-padratildeo Q25 valor do 1ordm quartil Q75 valor do 3ordm quartil
125
PARTE III
PARTE III CONCLUSOtildeES
126
CONCLUSOtildeES
ldquoTudo o que cuidamos dura muito mais
desde a camisa que usamos ateacute as matildeos que escrevem este textordquo
ldquoSoacute o cuidado transformado em paradigma de compreensatildeo e de atuaccedilatildeo e articulado
com a solidariedade e a responsabilidade poderatildeo salvar a vida a espeacutecie humana e o
planeta Terra Sem ele natildeo haacute paz nem alegria de viverrdquo
Leonardo Boff
127
5 CONCLUSOtildeES
Pesquisas de intervenccedilatildeo social empregando meacutetodos mistos satildeo de ampla
envergadura que trazem implicitamente grandes obstaacuteculos Realizar essa pesquisa foi
sim um desafio buscar a compreensatildeo da realidade em que eacute produzido o cuidado em
sauacutede entender as relaccedilotildees interprofissionais e intervir nesses contextos para
supostamente conseguir potencializar a produccedilatildeo do cuidado natildeo foi faacutecil
Compreender as relaccedilotildees sociais no ambiente de trabalho entre os profissionais e
entre esses e seus pacientes demanda tempo e um olhar acurado para quem cuida e
quem eacute cuidado Eacute difiacutecil e complexo descrever algo que transcende a todo tempo e que
estaacute num profundo holomovimento de suas dimensotildees bio-psico-social-espiritual
Quem cuida leva para seu ambiente de trabalho suas emoccedilotildees seus sentimentos
seus conhecimentos seus princiacutepios suas formaccedilotildees e suas disposiccedilotildees em aprender e
conviver Quem eacute cuidado leva tambeacutem para esse mesmo ambiente suas emoccedilotildees seus
medos suas dores suas sabedorias suas crenccedilas suas culturas suas necessidades seus
estilos de vida suas condiccedilotildees de vida e de sauacutede e seus desejos de serem ouvidos e
respeitados
As pessoas satildeo ambivalentes amam-odeiam conhecem e satildeo estranhas oferecem e
tomam de volta constroem e destroem satildeo racionais e irracionais aplaudem e vaiam
tecircm relaccedilotildees significativas e insignificativas Heraacuteclito jaacute nos propunha esta ldquoluta dos
contraacuteriosrdquo como esse grande movimento expressivo do homem que conduz a unidade
de polaridade O ser humano eacute mesmo um fasciacutenio que vai se configurando em cada
contradiccedilatildeo em cada ato cena o ser humano
Para enfrentar os desafios da produccedilatildeo do cuidado em sauacutede nesse ambiente de
encontro entre trabalhador e usuaacuterio entre quem cuida e quem eacute cuidado torna-se
indispensaacutevel aprender a conhecer aprender a fazer aprender a conviver e aprender a
ser Esses satildeo os quatro pilares da educaccedilatildeo contemporacircnea estabelecidos no Relatoacuterio
da Comissatildeo Internacional sobre a Educaccedilatildeo para o Seacuteculo XXI coordenado por Jaques
Delors
Haacute uma relaccedilatildeo que liga esses quatro pilares a produccedilatildeo de cuidados soacute pode ser
viaacutevel se tiver um olhar para a integralidade do ser humano Isso significa que eacute
necessaacuterio ir aleacutem do conhecer e fazer accedilotildees em sauacutede eacute preciso transcender eacute preciso
128
aprender a conviver e isso significa desenvolver habilidades de comunicaccedilatildeo e
interaccedilatildeo social trabalhar em equipes ter interdependecircncia desenvolver o
entendimento a toleracircncia a solidariedade e o respeito aos outros Aleacutem disso eacute preciso
aprender a ser destacando o desenvolvimento de atitudes de responsabilidade pessoal
de autonomia e de valores eacuteticos
Uma nova concepccedilatildeo ampliada do processo sauacutede-doenccedila deve fazer com que a
equipe de sauacutede descubra e fortaleccedila o seu potencial criativo isso supotildee que se
ultrapasse o saber-fazer e se passe a consideraacute-la em toda sua plenitude na sua
totalidade de aprender a ser e conviver Natildeo basta mudar a maneira de fazer o trabalho
foi necessaacuterio mudar a forma de pensar sobre ele
Um primeiro desafio que levei para o campo de pesquisa foi o enfrentamento das
consequecircncias da formaccedilatildeo disciplinar das hiperespecializaccedilotildees dos confinamentos e
compartimentalizaccedilotildees que fragmentam natildeo apenas os saberes impedindo de ver o
global mas tambeacutem dificultam as conexotildees e as relaccedilotildees interprofissionais
comprometendo a atenccedilatildeo integral ao paciente
Edgar Morin jaacute falava que haacute uma inadequaccedilatildeo cada vez mais ampla profunda e
grave entre os saberes separados fragmentados compartimentados entre disciplinas e
por outro lado realidades ou problemas cada vez mais polidisciplinares transversais
multidimensionais transnacionais globais planetaacuterios
Para superar essas dificuldades um caminho pode ser a reorganizaccedilatildeo do processo
de trabalho substituindo a atuaccedilatildeo isolada de profissionais por equipes
multiprofissionais exigecircncia que decorre das transiccedilotildees demograacuteficas e
epidemioloacutegicas e das transformaccedilotildees econocircmicas sociais e sanitaacuterias que ocorreram no
seacuteculo XX Eacute preciso buscar a superaccedilatildeo do modelo biomeacutedico assistencial centrado
na doenccedila e baseado no atendimento agrave queixa de quem o procura para um modelo de
atenccedilatildeo integral agrave sauacutede centrado nas necessidades do paciente
Nesse caminho foi possiacutevel ver que a colaboraccedilatildeo interprofissional com base em
relaccedilotildees horizontais e tomada decisotildees compartilhadas poderia ser um recurso
mobilizado para enfrentar problemas do modelo de atenccedilatildeo e da forccedila de trabalho em
sauacutede
O trabalho em equipe pode ser desafiador pode ser difiacutecil buscar o consenso
romper paradigmas enfrentar os modelos tradicionais e disciplinares de formaccedilatildeo
conviver com a rotatividade dos profissionais e instabilidades no viacutenculo empregatiacutecio
mas foi gratificante enquanto pesquisadora e observadora ativa ver duas equipes de
129
sauacutede mudando paulatinamente seus processos de trabalho elaborando pensando
discutindo suas accedilotildees relacionando-se com seus pares abrindo suas portas dentro da
unidade de sauacutede compartilhando consultas estabelecendo viacutenculos dentro e fora do
ambiente de trabalho Tudo isso fez com que esses profissionais assumissem novas
atitudes diante de suas praacuteticas trouxe comprometimento e naturalmente foi possiacutevel
ver o reflexo nos cuidados oferecidos agraves gestantes
Dessa mesma forma que enquanto pesquisadora fui transformando os desafios
metodoloacutegicos das intervenccedilotildees sociais em oportunidades para a aquisiccedilatildeo de novos
processos e estrateacutegias cognitivas desenvolvendo um olhar criacutetico e cuidadoso dos
contextos e relaccedilotildees e me formando naquilo que me propus a estudar
Acredito que essa pesquisa e seus resultados apresentam implicaccedilotildees relevantes
para a sauacutede puacuteblica a principal sem duacutevida eacute ser um dos primeiros trabalhos na aacuterea
da sauacutede bucal investigando a colaboraccedilatildeo interprofissional com olhar nas relaccedilotildees e
interaccedilotildees entre os profissionais da atenccedilatildeo ao preacute-natal
A compreensatildeo das problemaacuteticas apontadas pela colaboraccedilatildeo interprofissional na
aacuterea da sauacutede em especial na atenccedilatildeo ao preacute-natal representou uma contribuiccedilatildeo
singular no debate atual e poderaacute subsidiar gestores de sistema de sauacutede e
administradores de serviccedilos puacuteblicos no desafio de consolidar espaccedilos que promovam o
debate e o aprimoramento das relaccedilotildees interprofissionais bem como no desafio de
definir diretrizes teoacuterico-metodoloacutegicas que contribuam para a futura elaboraccedilatildeo de
poliacuteticas puacuteblicas acerca da colaboraccedilatildeo interprofissional e de estrateacutegias de intervenccedilatildeo
para o desenvolvimento profissional na aacuterea da sauacutede
130
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137
APEcircNDICES
138
APEcircNDICE 1 Desenho da pesquisa
139
APEcircNDICE 2 Mapa das Unidades Envolvidas no Estudo
Unidades Baacutesicas de Sauacutede Familiar envolvidas no estudo cidade Uberlacircndia MG
140
APEcircNDICE 3 Roteiro de Observaccedilatildeo da Unidade de Sauacutede
141
APEcircNDICE 4 Entrevista Semiestruturada aos Profissionais de Sauacutede
142
143
144
APEcircNDICE 5 Aacutervore de Problemas
145
APEcircNDICE 6 Aacutervore de Objetivos
146
APEcircNDICE 7 Marco Loacutegico
147
APEcircNDICE 8 Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante
148
149
150
151
APEcircNDICE 9 Entrevista Estruturada agraves Gestantes
152
153
APEcircNDICE 10 Parecer Consubstanciado do CEP
154
155
APEcircNDICE 11 Termo de Encaminhamento para Pesquisa
Acadecircmico-Cientiacutefica 20132014
156
APEcircNDICE 11 Termo de Encaminhamento para Pesquisa
Acadecircmico-Cientiacutefica 20142015
157
APEcircNDICE 12 TCLE para os profissionais - primeira etapa da
pesquisa
158
APEcircNDICE 13 TCLE para os profissionais - segunda etapa da
pesquisa
159
APEcircNDICE 14 TCLE para gestantes
160
APEcircNDICE 15 Termo de Aceitaccedilatildeo de Apoio Financeiro
161
ANEXOS
162
ANEXO 1 Comprovante de submissatildeo do artigo 1
163
ANEXO 2 Regras de submissatildeo da Revista Sauacutede em Debate
164
165
166
ANEXO 3 Paacutegina inicial do curriacuteculo Lattes do orientador
167
ANEXO 4 Paacutegina inicial do curriacuteculo Lattes da candidata
Agraves minhas amigas-irmatildes Zelma e Mariacutelia obrigada por nossa amizade tatildeo linda quem tem
um amigo tem um tesouro
Ao Michel Mi obrigada por sonhar e viver comigo os meus sonhos Obrigada pelo respeito
pelo carinho pela compreensatildeo e o incentivo em todos os momentos Foi difiacutecil eu sei mas
passou nos deixou mais fortalecidos no amor e na admiraccedilatildeo A alegria de ter vocecirc comigo eacute
imensa Eu amo vocecirc de coraccedilatildeo
Agrave Bianca e Gustavo obrigada meus amores pela alegria que vocecircs trazem todos os dias para
minha vida Um dia vocecircs vatildeo crescer e vatildeo entender como foi difiacutecil para mamatildee fazer esse
doutorado Quando crescerem e aprenderem a ler quero que leiam aqui esse segredo que
sempre guardei chorei escondido cada vez que ia a Satildeo Paulo mas me consolava acreditando
que um dia tudo isso pudesse inspiraacute-los o amor pela educaccedilatildeo vale a pena nos torna livres
nos pensamentos nos modifica e transforma a forma como vemos as coisas para sempre
Espero um dia que entendam Eacute para vocecircs que faccedilo tudo na minha vida sempre
AGRADECIMENTOS
Ao Sistema de Educaccedilatildeo Puacuteblica Brasileira que foi responsaacutevel pela minha formaccedilatildeo na
educaccedilatildeo baacutesica educaccedilatildeo fundamental ensino meacutedio educaccedilatildeo superior mestrado e o
doutorado Espero retribuir todo o investimento retornando agrave sociedade o produto intelectual
desta tese e de toda formaccedilatildeo ao longo da minha vida nos bancos de escolas puacuteblicas e de
qualidade Eu acredito na Educaccedilatildeo Puacuteblica Brasileira
Ao meu orientador Frazatildeo como eu o admiro Vocecirc teve o dom de me ensinar com palavras
no silecircncio no olhar e nas atitudes Eu te observava enquanto falava enquanto me corrigia
enquanto me ensinava enquanto me respeitava e te admirei ainda mais por isso Obrigada por
ter acreditado em mim A vocecirc a minha gratidatildeo pela oportunidade respeito e a confianccedila
Ao Professor Paulo Capel como sua presenccedila me faz bem Obrigada pelo acolhimento pelo
cuidado seus abraccedilos sempre me faziam sentir acolhida em Satildeo Paulo Um dia sentou ao meu
lado na minha qualificaccedilatildeo e disse ldquovim te fazer companhia esses momentos satildeo sempre
tensosrdquo Eu jaacute conhecia o professor Paulo Capel Narvai de sabedoria e competecircncias
notaacuteveis mas nesse dia ah nesse dia eu conheci um ser humano maravilhoso
Agrave Nataacutelia Bernardes Palazzo Buiatti amiga e companheira desde os tempos de militacircncia
estudantil Vocecirc foi a surpresa mais bela doce e rica desse doutorado Sua competecircncia eacute de
encher os olhos e o coraccedilatildeo foi uma honra tecirc-la como apoio intelectual no meu campo de
pesquisa Vocecirc fez toda diferenccedila meu agradecimento e gratidatildeo
Agrave Karen Dolenkei aluna tatildeo dedicada que esteve comigo em todas as etapas desse doutorado
nas oficinas nas entrevistas nas transcriccedilotildees nas alegrias e nos apertos Obrigada por sua
presenccedila na minha vida nesse momento tatildeo especial
Agrave Ruacutebia Pereira Barra e Liliane Parreira Tannuacutes Gontijo sanitaristas de alma e de coraccedilatildeo
vocecircs me incentivaram a me aventurar pelos caminhos da sauacutede puacuteblica Satildeo grandes
inspiraccedilotildees
A todos os professores da Escola Teacutecnica de Sauacutede da Universidade Federal de Uberlacircndia
que juntos fazem da ESTES um dos melhores lugares para se trabalhar o meu agradecimento
por todo apoio e carinho em especial agrave Marisa Maria Helena Inecircs Samara Ludmila Bruno
Aline e Alexandre
Aos professores do Programa de Residecircncia Multiprofissional em Sauacutede Coletiva da
Universidade Federal de Uberlacircndia meu agradecimento pelo apoio Continuemos firmes no
propoacutesito de pensar a formaccedilatildeo com uma visatildeo humanista e superando as barreiras
disciplinares
Ao Leonardo Carnut meu amigo de doutorado com quem dividi as anguacutestias e alegrias
Agrave Prefeitura Municipal de Uberlacircndia meu agradecimento pelo apoio e oportunidade de
campo para minha pesquisa
Agraves equipes das unidades de sauacutede do Jardim Ceacutelia e Alvorada meu agradecimento sincero
pela colaboraccedilatildeo Pesquisas de intervenccedilatildeo satildeo sempre desafiadoras mas vocecircs tornaram essa
pesquisa mais leve e prazerosa Fizeram-me acreditar de fato que a colaboraccedilatildeo
interprofissional pode impactar a qualidade do cuidado oferecido
Agrave Faculdade de Sauacutede Puacuteblica seus docentes e funcionaacuterios por todo o ambiente criado e
apoio durante minha formaccedilatildeo
Aos membros do Cecol o meu agradecimento pela companhia e engrandecimento intelectual
na formaccedilatildeo em Vigilacircncia da Sauacutede Bucal
Ao CNPq pelo apoio e financiamento desta pesquisa
ldquoEacute preciso substituir um pensamento que isola e separa
por um pensamento que distingue e unerdquo
Edgar Morin
FAQUIM JPSF Colaboraccedilatildeo interprofissional na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia e a produccedilatildeo
do cuidado em sauacutede durante o preacute-natal [tese de doutorado] Satildeo Paulo Faculdade de Sauacutede
Puacuteblica da Universidade de Satildeo Paulo 2016
RESUMO
Introduccedilatildeo Uma das mudanccedilas mais importantes na produccedilatildeo do cuidado agrave sauacutede eacute a
reorganizaccedilatildeo do processo de trabalho para a atuaccedilatildeo de equipes multiprofissionais com
abordagens interdisciplinares A colaboraccedilatildeo interprofissional tem sido apontada como um
recurso que pode ser mobilizado para elevar a efetividade dos sistemas de sauacutede e como
estrateacutegia inovadora ela pode desempenhar um importante papel para enfrentar problemas do
modelo de atenccedilatildeo e da forccedila de trabalho em sauacutede Objetivo Descrever as percepccedilotildees e
atitudes de profissionais de sauacutede da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia sobre as relaccedilotildees
interprofissionais na atenccedilatildeo ao preacute-natal construir coletivamente e testar um protocolo de
atenccedilatildeo agrave gestante para impulsionar as competecircncias no trabalho colaborativo com vistas ao
incremento da qualidade do cuidado Meacutetodos Para isso realizou-se previamente um estudo
observacional descritivo para seleccedilatildeo de duas unidades de sauacutede Na sequecircncia foi realizado
um estudo de intervenccedilatildeo do tipo antes e depois com um grupo de controle poacutes-teste
incluindo meacutetodos mistos A populaccedilatildeo do estudo compreendeu oito profissionais de sauacutede
(meacutedicos dentistas enfermeiros e teacutecnicos em sauacutede bucal) e 60 gestantes cadastradas em
duas unidades de sauacutede da famiacutelia do municiacutepio de Uberlacircndia sendo 36 incluiacutedas no grupo
intervenccedilatildeo e 24 no grupo controle Dados numeacutericos narrativas provenientes de entrevistas e
registros de diaacuterio de campo foram usados para identificar mudanccedilas na autoavaliaccedilatildeo da
sauacutede bucal na qualidade de vida relacionada agrave sauacutede bucal medida pelo OHIP-14 na
percepccedilatildeo das gestantes sobre o trabalho em equipe e nas praacuteticas profissionais Testes
estatiacutesticos para detectar diferenccedilas de significacircncia e anaacutelise temaacutetica de conteuacutedo foram
empregados para interpretar os desfechos Resultados Em geral observou-se
percepccedilatildeoatitude favoraacutevel dos profissionais em relaccedilatildeo agrave colaboraccedilatildeo interprofissional
Diferenccedilas entre as categorias profissionais podem representar uma barreira subjetiva agrave
implementaccedilatildeo de protocolos que demandariam maior grau de trabalho colaborativo
Diferenccedilas entre as unidades de atenccedilatildeo primaacuteria mostraram que a interaccedilatildeo entre membros
das equipes multiprofissionais pode sobrepujar dificuldades decorrentes do modo isolado e
distinto no qual cada categoria profissional eacute formada Foi produzido um Protocolo de
Atenccedilatildeo agrave Gestante abrangendo o fluxo e a dinacircmica dos processos de trabalho dentro de uma
perspectiva de colaboraccedilatildeo interprofissional Segundo os profissionais a intervenccedilatildeo apesar
do seu caraacuteter desafiador estimulou o comprometimento da equipe para reorientar o processo
de trabalho resultando em maior interaccedilatildeo profissional colaborativa Em relaccedilatildeo agraves gestantes
a maioria era jovem (menos de 26 anos de idade) e tinha ensino meacutedio incompleto ou
completo sem diferenccedilas significativas entre os grupos teste e controle Gestantes do grupo
intervenccedilatildeo perceberam que os profissionais trabalhavam mais em equipe do que as gestantes
do grupo controle De modo geral as gestantes avaliaram que a sauacutede bucal e a qualidade de
vida decorrente da sauacutede bucal melhoraram apoacutes a intervenccedilatildeo Conclusotildees Concluiu-se que
apesar da percepccedilatildeo geral dos profissionais favoraacutevel agrave colaboraccedilatildeo interprofissional recursos
formais e organizacionais natildeo estavam sendo empregados O meacutetodo ZOPP se mostrou
flexiacutevel e adequado para o desenvolvimento de competecircncias para o trabalho colaborativo e
para a construccedilatildeo de um protocolo de organizaccedilatildeo de serviccedilos na atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede O
Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante testado provocou tensotildees e produziu efeitos positivos na
colaboraccedilatildeo interprofissional e na qualidade de vida relacionada agrave sauacutede bucal contribuindo
para qualificar a atenccedilatildeo ao preacute-natal oferecido
DESCRITORES Colaboraccedilatildeo interprofissional Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia cuidado
preacute-natal
FAQUIM JPSF Interprofessional collaboration on the Family Health Strategy aspects of
production care during the antenatal [PhD thesis] Satildeo Paulo School of Public Health
University of Satildeo Paulo 2016
ABSTRACT
Introduction One of the most important changes in health care production is the
reorganization of the work process including multi-professional teams and interdisciplinary
approaches The interprofessional collaboration has been identified as a resource that can be
mobilized to increase the effectiveness of health systems and as an innovative strategy it can
play an important role in facing problems of the health care model and health workforce
Objectives To describe the perceptions and attitudes on interprofessional relations in dental
care within antenatal care to build collectively and test a pregnant care protocol to boost
skills in collaborative work for improving the quality of care Methods For this an
observational study for selection of two health units was carried out After that a before-after
study with a post-test control group including mixed methods was undertaken The study
population comprised eight health professionals (doctors dentists nurses and technicians in
oral health) and 60 pregnant women enrolled in two health units of the family of Uberlacircndia
city 36 categorized in the intervention group and 24 in the control group Numerical data
narratives from interviews and field diary records were used to identify changes in self-rated
oral health quality of life related to oral health measured by OHIP-14 in the perception of
pregnant women about the teamwork and the professional practices Statistical tests to detect
differences of significance and thematic content analysis were used to interpret the outcomes
Results In general the perceptionattitude of health professionals was favorable on
interprofessional collaboration Differences among the determined professions can represent a
subjective barrier before implementation of collaborating protocols Differences among
primary healthcare showed that interaction among workers of multi-professional team can
surpass difficulties derived of isolated and distinct way in which every worker is graduated A
Pregnant Care Protocol was produced and tested covering the flow and dynamics of work
processes within an interprofessional collaborative perspective According to the
professionals the intervention despite its challenging character encouraged the teamrsquos
commitment to refocus the work process resulting in more collaborative professional
interaction Most of pregnant women were young (under 26 years old) and had incomplete or
complete high school with no significant differences between the test and control groups
Pregnant women realized that professionals worked more as a team in the intervention group
than in the control group Self-rated oral health and oral health-related quality of life in
pregnant women improved after intervention Conclusions In conclusion despite the general
perception in favor of formal and organizational resources associated with interprofessional
collaboration are not being employed The ZOPP method proved flexible and suitable for the
development of skills for collaborative work and the construction of a protocol services
organization in primary health care It was concluded that the Pregnant Care Protocol tested
caused tensions and produced positive effects on interprofessional collaboration and on oral
health-related quality of life contributing to improve antenatal care offered
KEYWORDS Interprofessional collaboration Family Health Strategy antenatal care
Sumaacuterio
APRESENTACcedilAtildeO 15
PARTE I CONTEXTO E CARACTERIZACcedilAtildeO DA PESQUISA 18
1 INTRODUCcedilAtildeO 20
11 Colaboraccedilatildeo interprofissional uma estrateacutegia no campo da gestatildeo do trabalho 20
12 Atenccedilatildeo ao preacute-natal 22
2 OBJETIVOS 25
21 Objetivo Geral 25
22 Objetivos Especiacuteficos 25
3 MEacuteTODOS 26
31 Local do estudo 27
32 Tipo do estudo 27
33 Etapas do estudo 28
34 Descriccedilatildeo inicial e definiccedilatildeo das unidades participantes 29
35 Seleccedilatildeo das unidades de estudo e detalhamento das necessidades 31
36 Elaboraccedilatildeo do projeto de intervenccedilatildeo 32
37 Intervenccedilatildeo propriamente dita 33
38 Consideraccedilotildees eacuteticas 34
PARTE II ndash PRODUTOS DA PESQUISA 36
4 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO 38
41 Artigo 1 39
42 Artigo 2 59
43 Artigo 3 97
PARTE III CONCLUSOtildeES 125
5 CONCLUSOtildeES 127
REFEREcircNCIAS 130
APEcircNDICES 137
APEcircNDICE 1 Desenho da pesquisa 138
APEcircNDICE 2 Mapa das Unidades Envolvidas no Estudo 139
APEcircNDICE 3 Roteiro de Observaccedilatildeo da Unidade de Sauacutede 140
APEcircNDICE 4 Entrevista Semiestruturada aos Profissionais de Sauacutede 141
APEcircNDICE 5 Aacutervore de Problemas 144
APEcircNDICE 6 Aacutervore de Objetivos 145
APEcircNDICE 7 Marco Loacutegico 146
APEcircNDICE 8 Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante 147
APEcircNDICE 9 Entrevista Estruturada agraves Gestantes 151
APEcircNDICE 10 Parecer Consubstanciado do CEP 153
APEcircNDICE 11 Termo de Encaminhamento para Pesquisa Acadecircmico-Cientiacutefica 20132014 155
APEcircNDICE 11 Termo de Encaminhamento para Pesquisa Acadecircmico-Cientiacutefica 20142015 156
APEcircNDICE 12 TCLE para os profissionais - primeira etapa da pesquisa 157
APEcircNDICE 13 TCLE para os profissionais - segunda etapa da pesquisa 158
APEcircNDICE 14 TCLE para gestantes 159
APEcircNDICE 15 Termo de Aceitaccedilatildeo de Apoio Financeiro 160
ANEXOS 161
ANEXO 1 Comprovante de submissatildeo do artigo 1 162
ANEXO 2 Regras de submissatildeo da Revista Sauacutede em Debate 163
ANEXO 3 Paacutegina inicial do curriacuteculo Lattes do orientador 166
ANEXO 4 Paacutegina inicial do curriacuteculo Lattes da candidata 167
LISTA DE TABELAS E FIGURAS
Artigo 1
Tabela 1 Distribuiccedilatildeo dos respondentes por categoria profissional e faixa etaacuteria 55
Tabela 2 Distribuiccedilatildeo dos respondentes segundo o grau de percepccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave
hierarquia habilidade em evitar conflitos e importacircncia das atividades de
colaboraccedilatildeo
56
Tabela 3 Distribuiccedilatildeo dos respondentes segundo a atitude em relaccedilatildeo agrave
colaboraccedilatildeo interprofissional
57
Tabela 4 Distribuiccedilatildeo dos respondentes segundo questotildees relacionadas aos
recursos formais de colaboraccedilatildeo interprofissional
58
Artigo 2
Figura 1 Aacutervore de Problemas 92
Figura 2 Relaccedilatildeo do problema central com as causas e efeitos 93
Figura 3 Aacutervore de Objetivos 94
Figura 4 Relaccedilatildeo do objetivo geral com os objetivos relacionados agrave unidade de
sauacutede gestantes e equipe
95
Artigo 3
Figura 1 Desenho da pesquisa 120
Figura 2 Perguntas do formulaacuterio de entrevista respondido pelas gestantes 121
Tabela 1 Distribuiccedilatildeo das gestantes dos grupos intervenccedilatildeo e controle segundo
faixa etaacuteria e escolaridade Unidades do Programa de Sauacutede da Famiacutelia
Jardim Ceacutelia e Alvorada Uberlacircndia MG janeiro a outubro de 2015
122
Tabela 2
Estatiacutestica descritiva das variaacuteveis do estudo segundo as gestantes dos
grupos intervenccedilatildeo e controle Unidades do Programa Sauacutede da Famiacutelia
Jardim Ceacutelia e Alvorada Uberlacircndia MG janeiro a outubro de 2015
123
15
APRESENTACcedilAtildeO
A colaboraccedilatildeo ou cooperaccedilatildeo interprofissional tecircm sido termos presentes na praacutetica
cotidiana na aacuterea da sauacutede e satildeo utilizados para descrever a natureza da interaccedilatildeo entre os
profissionais e entre estes e os usuaacuterios dos serviccedilos Contrapotildeem-se agraves relaccedilotildees tradicionais
hierarquizadas antes caracterizadas por relaccedilotildees paternalistas autoritaacuterias e unilaterais
Emerge como uma estrateacutegia para o desenvolvimento do trabalho em equipe buscando
responder agrave necessidade de mudanccedila para um modelo de atenccedilatildeo mais abrangente e integral
Estaacute relacionado a uma eacutetica do cuidado e se aproxima de praacuteticas participativas e de
relacionamentos pessoais muacutetuos e reciacuteprocos (FEELEY e col 2005)
As discussotildees na aacuterea da sauacutede sobre este tema tecircm iniacutecio na primeira metade do seacuteculo
passado poreacutem a importacircncia da temaacutetica nas produccedilotildees cientiacuteficas e nos projetos de praacutetica
multiprofissional aumentou significativamente somente apoacutes a segunda guerra mundial
(BALDWIN 2007)
Na deacutecada de 70 a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede passa a considerar a educaccedilatildeo
interdisciplinar como estrateacutegia complementar aos programas tradicionais de ensino na
formaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede (OANDASAN e col 2004) e em 2007 anuncia a criaccedilatildeo
de um grupo de estudos em Educaccedilatildeo Interprofissional e Praacutetica Colaborativa para responder
uma necessidade em formar mais profissionais para a aacuterea da sauacutede de maneira
interdisciplinar e elaborar novas estrateacutegias de ensino reconhecendo a necessidade desta
temaacutetica na construccedilatildeo de sistemas e programas de sauacutede na atualidade (YAN e col 2007)
Estas estrateacutegias satildeo endossadas em 2010 atraveacutes do lanccedilamento da publicaccedilatildeo ldquoFramework
for action on interprofessional education amp collaborative practicerdquo (WHO 2010)
Estudos e revisotildees realizadas tecircm mostrado que os efeitos da praacutetica cooperada podem
alcanccedilar desde uma melhor resolubilidade das accedilotildees (OANDASAN e col 2004 GALBOURY
e col 2009) incluindo o aumento da diversidade de sua oferta (GABOURY e col 2009
DrsquoAMOUR e col 2005) ateacute a melhoria da comunicaccedilatildeo entre trabalhadores a otimizaccedilatildeo da
participaccedilatildeo da equipe na tomada de decisotildees e a potencializaccedilatildeo do respeito entre os
integrantes das equipes (OANDASAN e col 2004) Pode melhorar os resultados no cuidado a
pacientes de grupos especiacuteficos (STRASSER e col 2008 SINCLAIR e col 2009) usuaacuterios
de serviccedilos de praacuteticas complementares (GABOURY e col 2009) e de equipes de sauacutede da
famiacutelia (GOLDMAN e col 2010 WAY e col 2001) Equipes que cooperam entre si parecem
16
estar mais aptas e reunir maior capacidade para coordenar a atenccedilatildeo identificar as reais
necessidades da populaccedilatildeocomunidade desenvolver novas tecnologias de atenccedilatildeo
produzindo respostas agraves demandas da sauacutede (OANDASAN e col 2004)
Em um estudo sobre a tipologia das unidades baacutesicas de sauacutede brasileiras (BRASIL 2015)
com base nas caracteriacutesticas estruturais destas unidades e com o objetivo de informar a
tomada de decisatildeo e orientar accedilotildees governamentais para melhoria da qualidade da atenccedilatildeo
prestada concluiu-se que satildeo inegaacuteveis os avanccedilos na cobertura de atenccedilatildeo baacutesica com mais
de 35000 equipes de sauacutede da famiacutelia atuando em todo o paiacutes Todavia o estudo apontou que
ainda permanecem importantes desafios entre os quais se destacou o isolamento dos
profissionais da equipe de sauacutede bucal ou ausecircncia dessas equipes com prejuiacutezos agrave
integralidade do cuidado Nesse mesmo estudo foi feita uma relaccedilatildeo das dimensotildees e
respectivas variaacuteveis do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade na Atenccedilatildeo Baacutesica
sendo que um padratildeo determinado como referecircncia era existecircncia de equipe de sauacutede bucal
na unidade baacutesica de sauacutede
A atenccedilatildeo ao preacute-natal enquanto campo de praacuteticas exige uma conexatildeo de conhecimentos
interdisciplinares para produzir cuidados que busquem a atenccedilatildeo integral do paciente
representando um bom espaccedilo de estudo para praacuteticas colaborativas Um bom exemplo satildeo as
alteraccedilotildees comuns na cavidade bucal durante a gestaccedilatildeo que podem levar a possiacuteveis
implicaccedilotildees sistecircmicas se natildeo tiverem o devido cuidado e atenccedilatildeo tal como as doenccedilas
periodontais que podem ser fator de risco para o parto prematuro (lt 37 semanas) ou com
bebecircs com baixo peso ao nascer (lt 2500g) (MADIANOS 2013)
Nesse contexto pesquisas de intervenccedilatildeo com foco na colaboraccedilatildeo interprofissional satildeo
importantes para investigar os efeitos nas relaccedilotildees interprofissionais e na qualidade do
cuidado oferecido (ZWARENSTEIN e col 2009)
Nessas pesquisas de intervenccedilatildeo a multiprofissionalidade a interdisciplinaridade e a
necessidade de compreensatildeo dos fenocircmenos tecircm levado a uma crescente utilizaccedilatildeo de
meacutetodos mistos de pesquisa que envolvem abordagens quantitativas e qualitativas Esse
desenho de pesquisa apesar de apontar desafios e enfrentamentos como a necessidade de
ampla coleta de dados a anaacutelise de dados de texto e dados numeacutericos tem sido uma
alternativa para obter uma anaacutelise mais abrangente do problema de pesquisa em especial na
atenccedilatildeo primaacuteria (CRESWELL 2007)
Apesar dos benefiacutecios que se atribui agrave colaboraccedilatildeo interprofissional haacute poucos estudos
mostrando empiricamente os efeitos da colaboraccedilatildeo na praacutetica cliacutenica (ZWARENSTEIN e
17
col 2005) o que torna importante para produccedilatildeo de novos conhecimentos pesquisas que
abordem a colaboraccedilatildeo interprofissional envolvendo a sauacutede bucal na atenccedilatildeo ao preacute-natal
Este cenaacuterio configurou-se propiacutecio ao desenvolvimento deste estudo que teve como
objetivo descrever as percepccedilotildees e atitudes de profissionais de sauacutede da atenccedilatildeo primaacuteria
sobre as relaccedilotildees interprofissionais na atenccedilatildeo ao preacute-natal construir coletivamente e testar
um protocolo de atenccedilatildeo agrave gestante para impulsionar as competecircncias no trabalho
colaborativo com vistas ao incremento da qualidade do cuidado
Assim este trabalho eacute apresentado em trecircs partes A primeira denominada ldquoContexto e
caracterizaccedilatildeo da pesquisardquo aborda uma breve introduccedilatildeo agrave problemaacutetica de pesquisa e bem
como detalha os objetivos e o percurso metodoloacutegico A segunda parte contempla os produtos
da pesquisa com apresentaccedilatildeo dos resultados no formato de trecircs artigos que seratildeo submetidos
agrave publicaccedilatildeo em perioacutedicos A terceira e uacuteltima parte discorre sobre as consideraccedilotildees finais e
as implicaccedilotildees para o campo da sauacutede puacuteblica
18
PARTE I
PARTE I CONTEXTO E CARACTERIZACcedilAtildeO DA PESQUISA
19
CONTEXTO E CARACTERIZACcedilAtildeO DA PESQUISA
rdquoa mulher quando fica graacutevida vira barriga todo mundo soacute quer saber da barriga dela o preacute-natal naquele momento tambeacutem reforccedilava isso ele natildeo trazia um trabalho de equipe
multiprofissional natildeo tinha nutricionista natildeo tinha assistente social natildeo tinha educador fiacutesico era o baacutesico consultas de enfermagem e consultas meacutedicasrdquo
rdquocom esse projeto vi que podemos dar inicio naquilo que a gente sempre quis ver a mulher
gestante por completordquo
rdquoeacute um projeto que pode ser uma grande estrateacutegiardquo
Primeiro encontro da oficina 04092014
Dr Wellington Muniz Ribeiro
Meacutedico Funasa Diretor de Gestatildeo de Pessoas da Prefeitura Municipal de Uberlacircndia
convidado para a oficina de abertura da pesquisa
20
1 INTRODUCcedilAtildeO
11 Colaboraccedilatildeo interprofissional uma estrateacutegia no campo da
gestatildeo do trabalho
Segundo MORIN (2004) haacute uma inadequaccedilatildeo cada vez mais ampla profunda e grave
entre os saberes separados fragmentados compartimentados entre disciplinas e por outro
lado realidades ou problemas cada vez mais polidisciplinares transversais
multidimensionais transnacionais globais planetaacuterios E na sauacutede tambeacutem eacute assim as
especializaccedilotildees e hiperespecializaccedilotildees tecircm fragmentado natildeo apenas os saberes impedindo de
ver o global mas tambeacutem as conexotildees e as relaccedilotildees interprofissionais natildeo permitindo muitas
vezes uma integraccedilatildeo em funccedilatildeo do foco fechado o que compromete a atenccedilatildeo integral ao
paciente
A organizaccedilatildeo de um processo complexo como a atenccedilatildeo agrave sauacutede das pessoas natildeo
resulta de um movimento simplista e mecacircnico e nem deve ser pensada como accedilatildeo
improvisada As hiperespecializaccedilotildees as fragmentaccedilotildees disciplinares e a falta de conexotildees
entre as aacutereas de conhecimento tornam impossiacutevel apreender o que eacute complexo isto eacute o que eacute
tecido junto
O Programa de Sauacutede da Famiacutelia (PSF) criado em 1994 e inicialmente de uma fase
restrita agraves aacutereas de maior risco social o programa expandiu-se para se afirmar como uma
estrateacutegia articulada aos princiacutepios da reforma sanitaacuteria e comprometido com a garantia da
universalidade e integralidade da atenccedilatildeo (BORGES E BAPTISTA 2010)
Nesta proposta o processo de trabalho deve ser conduzido por equipes de sauacutede
composta por diferentes profissionais refletindo a ampliaccedilatildeo da concepccedilatildeo do processo
sauacutede-doenccedila por meio da oferta tecnologias especiacuteficas de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS)
e da organizaccedilatildeo das accedilotildees das necessidades do territoacuterio (STARFIELD e SHI 2002
GIOVANELLA e MENDONCcedilA 2008)
Os profissionais deveratildeo organizar suas praacuteticas de modo que o diagnoacutestico de sauacutede
da comunidade componente do processo de planejamento e programaccedilatildeo local de suas accedilotildees
seja realizado a partir de uma abordagem interdisciplinar levando em consideraccedilatildeo os
21
determinantes sociais da sauacutede-doenccedila a integralidade da atenccedilatildeo a resolubilidade e a
intersetorialidade entre outros (BRASIL 1997)
A colaboraccedilatildeo interprofissional tem sido apontada como um recurso que pode ser
mobilizado para elevar a efetividade dos sistemas de sauacutede Como estrateacutegia inovadora ela
pode desempenhar um importante papel para enfrentar problemas do modelo de atenccedilatildeo e da
forccedila de trabalho em sauacutede contribuir para fortalecer o sistema de sauacutede e melhorar os
resultados obtidos (WHO 2010)
Uma das mudanccedilas mais importantes na produccedilatildeo do cuidado em sauacutede eacute a
reorganizaccedilatildeo do processo de trabalho substituindo a atuaccedilatildeo isolada de profissionais pela
atuaccedilatildeo de equipes multiprofissionais (Drsquo AUNNO 1996) O emprego de equipes
multiprofissionais no sistema de sauacutede eacute uma exigecircncia que decorre das transformaccedilotildees
econocircmicas sociais e sanitaacuterias que ocorreram no seacuteculo XX e cuja consequecircncia tem sido a
mudanccedila na estrutura demograacutefica das populaccedilotildees (transiccedilatildeo demograacutefica) e nos padrotildees de
morbimortalidade (transiccedilatildeo epidemioloacutegica) nas regiotildees mais desenvolvidas do mundo
No caso do Brasil esse quadro eacute marcado por uma tripla carga de doenccedilas
relacionadas agraves doenccedilas transmissiacuteveis agraves doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis e aos agravos
decorrentes das diferentes formas de violecircncia Nesse cenaacuterio a concepccedilatildeo sauacutede-doenccedila
mais ampla eacute uma exigecircncia crescente que passa a nortear a mudanccedila progressiva dos
serviccedilos por meio da qual se busca a superaccedilatildeo do modelo biomeacutedico assistencial centrado
na doenccedila e baseado no atendimento agrave queixa de quem o procura para um modelo de atenccedilatildeo
integral agrave sauacutede centrado nas necessidades do paciente
Segundo HEINNEMAN (2002) a colaboraccedilatildeo eacute o elemento que mais influencia o
trabalho em equipe A colaboraccedilatildeo interprofissional nas equipes de sauacutede representa a
estruturaccedilatildeo da accedilatildeo coletiva por meio de transmissatildeo de informaccedilotildees e da tomada decisotildees
compartilhadas (DrsquoAMOUR 1997) Quando os profissionais de uma equipe de sauacutede
conseguem trabalhar em colaboraccedilatildeo esperam-se resultados positivos tanto para os pacientes
como para os profissionais as organizaccedilotildees e o sistema (SULLIVAN 1998)
Apesar da eficaacutecia que se atribui agrave colaboraccedilatildeo interprofissional haacute poucos estudos
que tecircm demonstrado empiricamente os efeitos da colaboraccedilatildeo na praacutetica cliacutenica
(ZWARENSTEIN e col 2005) Uma das dificuldades para conduzir esses tipos de estudos eacute
que na atualidade existem poucos instrumentos vaacutelidos que permitem medir o grau de
colaboraccedilatildeo interprofissional no contexto das equipes de sauacutede (SCHIMITT 2001)
22
12 Atenccedilatildeo ao preacute-natal
O PSF implantado em 1994 tem sido uma estrateacutegia governamental para reorientaccedilatildeo
do modelo de atenccedilatildeo e reconhecido como poliacutetica puacuteblica de maior potencial para alcanccedilar -
com custos suportaacuteveis - a universalizaccedilatildeo do acesso agrave atenccedilatildeo integral De acordo com
BAYEH (2002) a estrateacutegia do PSF prioriza accedilotildees de prevenccedilatildeo promoccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da
sauacutede das pessoas de forma integral e contiacutenua incorporando assim os princiacutepios baacutesicos do
Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) universalizaccedilatildeo descentralizaccedilatildeo integralidade e participaccedilatildeo
da comunidade
Em 1998 o programa passou a ser chamada de Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) e
uma das suas qualidades eacute ser composto por uma equipe multiprofissional que pode contar
com meacutedico enfermeiro auxiliar de enfermagem agente comunitaacuterio de sauacutede cirurgiatildeo-
dentista assistente social psicoacutelogo fisioterapeuta auxiliar de sauacutede bucal teacutecnico em sauacutede
bucal nutricionista farmacecircutico aleacutem do pessoal de apoio Esses profissionais com
diferentes formaccedilotildees habilidades e competecircncias precisam interagir unir e dispor seus
saberes oferecendo uma assistecircncia humanizada e baseada nos princiacutepios do SUS superando
o modelo anterior
Segundo ALMEIDA E MISHIMA (2001) a ESF pode-se abrir para aleacutem de um tra-
balho teacutecnico hierarquizado para um trabalho com interaccedilatildeo entre os trabalhadores com
maior horizontalidade e flexibilidade dos diferentes poderes possibilitando maior autonomia
e criatividade dos agentes e maior integraccedilatildeo da equipe Se esta integraccedilatildeo natildeo ocorrer corre-
se o risco de repetir o modelo de atenccedilatildeo desumanizado fragmentado centrado na
recuperaccedilatildeo bioloacutegica individual e com riacutegida divisatildeo do trabalho e desigual valoraccedilatildeo social
dos diversos trabalhos
Para construir uma accedilatildeo de interaccedilatildeo entre profissionais da equipe eacute necessaacuterio um
processo de formaccedilatildeo e capacitaccedilatildeo permanente de todos envolvidos para responder a este
desafio de estabelecer um plano de accedilatildeo que se volte para um ldquoolhar vigilante e uma accedilatildeo
cuidadorardquo sustentados por uma atuaccedilatildeo multiprofissional e iluminados por uma construccedilatildeo
interdisciplinar com responsabilidade integral sobre a populaccedilatildeo compreendida como
parceira da equipe de sauacutede (ALMEIDA E MISHIMA 2001)
Com a criaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede a Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo Integral agrave
Sauacutede da Mulher recebeu impulso com iniciativas voltadas para a reduccedilatildeo da mortalidade da
23
mulher em idade feacutertil implementaccedilatildeo de programas de humanizaccedilatildeo do preacute-natal e do
nascimento incorporaccedilatildeo de accedilotildees para incentivar a melhoria dos programas de contracepccedilatildeo
e centros de parto normal
A preocupaccedilatildeo com a sauacutede integral da mulher eacute recente em nosso paiacutes e a Sauacutede da
Mulher enquanto aacuterea temaacutetica de conhecimento interdisciplinar e modalidade de intervenccedilatildeo
programaacutetica vem ganhando importacircncia Os primeiros programas de sauacutede da mulher
enfocavam apenas o momento da gravidez e do parto levando a crer que o mais importante
era proteger a crianccedila ao nascer Nos anos 1980 foi criado o Programa de Assistecircncia Integral
agrave Sauacutede da Mulher (PAISM) que representou um novo ciclo na sauacutede da mulher brasileira
rompendo-se com deacutecadas de visatildeo materno-infantil onde a mulher era vista apenas na sua
condiccedilatildeo de matildee e a grande preocupaccedilatildeo estava voltada para o bebecirc
Na sauacutede da crianccedila as accedilotildees de promoccedilatildeo agrave sauacutede prevenccedilatildeo de agravos e de
assistecircncia agrave crianccedila pressupotildeem o compromisso de prover qualidade de vida para que a
crianccedila possa crescer e desenvolver todo o seu potencial As linhas de cuidado prioritaacuterias da
Aacuterea Teacutecnica de Sauacutede da Crianccedila e Aleitamento Materno vecircm ao encontro dos
compromissos do Brasil com os Objetivos de Desenvolvimento do Milecircnio com o Pacto de
Reduccedilatildeo da Mortalidade Materna e Neonatal com o Pacto pela Sauacutede e com o Programa
Mais Sauacutede
Em 2000 a Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas ao analisar os maiores problemas
mundiais estabeleceu os Oito Objetivos do Milecircnio os quais deveriam ser atingidos por
todos os paiacuteses ateacute 2015 dentre eles um eacute melhorar a sauacutede das gestantes mostrando que de
fato eacute uma preocupaccedilatildeo pertinente e que precisa ser estudada (IPEA 2014)
Melhorar a sauacutede materna um desses objetivos natildeo significa apenas zelar pela sauacutede
reprodutiva da mulher funccedilatildeo bastante valorizada no passado mas sobretudo assegurar um
conjunto de condiccedilotildees objetivas e subjetivas que permitam agrave mulher o pleno exerciacutecio de suas
capacidades nas tarefas da vida diaacuteria no trabalho e no relacionamento interpessoal e
comunitaacuterio (IPEA 2014) A sauacutede bucal eacute parte desse conjunto de condiccedilotildees essencial para
a mulher realizar funccedilotildees como mastigaccedilatildeo degluticcedilatildeo e fonaccedilatildeo e tambeacutem pela dimensatildeo
esteacutetica exercitar a autoestima e relacionar-se socialmente sem inibiccedilatildeo ou constrangimento
A mulher possui ciclos bioloacutegicos correspondentes ao seu padratildeo hormonal tiacutepico e
exclusivo Os ciclos que envolvem a sauacutede da mulher satildeo menacme (fase reprodutiva)
gestaccedilatildeo climateacuterio (periacuteodo de transiccedilatildeo entre a fase reprodutiva e a fase natildeo reprodutiva ou
senil da mulher) Dentre esses o periacuteodo gestacional eacute considerado um momento singular
muitas mudanccedilas fisioloacutegicas acontecem e podem afetar sensivelmente o corpo da mulher
24
Alteraccedilotildees na cavidade bucal durante a gestaccedilatildeo satildeo comuns e alguns estudos apontam para
possiacuteveis implicaccedilotildees sistecircmicas se natildeo tiverem o devido cuidado e atenccedilatildeo significando um
fator de risco para o parto prematuro (lt 37 semanas) ou com bebecircs com baixo peso ao nascer
(lt 2500g) Um exemplo claacutessico eacute a gengivite ou inflamaccedilatildeo gengival potencializada pela
flutuaccedilatildeo do niacutevel dos hormocircnios circulantes essas e outras conexotildees tecircm sido identificadas
entre a sauacutede bucal e a gestaccedilatildeo justificando a importacircncia de elaboraccedilatildeo de protocolos de
cuidado agrave sauacutede dirigidos agrave gestante incluindo a atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal durante o preacute-natal e
apontamentos para uma mudanccedila no modelo assistencial do cuidado agrave gestante (MADIANOS
2013)
25
2 OBJETIVOS
21 Objetivo Geral
Descrever as percepccedilotildees e atitudes de profissionais de sauacutede da Estrateacutegia Sauacutede da
Famiacutelia sobre as relaccedilotildees interprofissionais na atenccedilatildeo ao preacute-natal e testar um
protocolo de atenccedilatildeo agrave gestante construiacutedo coletivamente para impulsionar as
competecircncias no trabalho colaborativo com vistas ao incremento da qualidade do
cuidado
22 Objetivos Especiacuteficos
1 Descrever as percepccedilotildees e atitudes de profissionais de sauacutede da Estrateacutegia Sauacutede da
Famiacutelia sobre as relaccedilotildees interprofissionais na atenccedilatildeo ao preacute-natal em unidades de
sauacutede de um municiacutepio brasileiro de grande porte cotejando com o uso de recursos
formais e ferramentas que facilitam a interaccedilatildeo
2 Construir coletivamente um protocolo de atenccedilatildeo agrave gestante por meio do meacutetodo
ZOPP com base no trabalho colaborativo e incremento da qualidade do cuidado e
adequando os serviccedilos agraves necessidades dos usuaacuterios
3 Testar um protocolo de atenccedilatildeo agrave gestante sob governabilidade de uma equipe
multiprofissional para avaliar o impacto na qualidade de vida relacionada agrave sauacutede
bucal e na colaboraccedilatildeo interprofissional em duas unidades de sauacutede de atenccedilatildeo
primaacuteria agrave sauacutede que fazem parte da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia
26
3 MEacuteTODOS
ldquohaacute uma dificuldade de comunicaccedilatildeo no acompanhamento das atividades da gestante mesmo a gente trabalhando em equipe a gente natildeo se comunica o paciente vai na dentista e
eu natildeo sei se jaacute tratou os pacientes que vem pra mim (meacutedica) a dentista natildeo sabe se estaacute frequentando direitinho se faltou ou natildeordquo
rdquoa gente natildeo conversa sobre as gestantes apesar da gente se comunicar a gente natildeo
conversa sobre o que eu estou fazendo e o que ela estaacute fazendo no pacienterdquo
rdquoprecisamos mudar o preacute-natal tem que ser de todo mundo do meacutedico do enfermeiro do dentista de todo mundo precisamos compartilhar as accedilotildees a gestante tem que ter uma rotina
de passar por todo mundo da unidaderdquo
27
31 Local do estudo
Uberlacircndia eacute um municiacutepio brasileiro do estado de Minas Gerais localizado no Triacircngulo
Mineiro e tambeacutem pertence agrave Mesorregiatildeo do Triacircngulo Mineiro e Alto Paranaiacuteba e
agrave microrregiatildeo de mesmo nome Localiza-se a oeste da capital do estado distando desta cerca
de 560 quilocircmetros Sua populaccedilatildeo segundo dados do IBGE de 2010 eacute
de 604013 habitantes sendo 9723 (587266) residentes na aacuterea urbana e 277 (16747)
residentes na aacuterea rural eacute o mais populoso da regiatildeo do Triacircngulo Mineiro segundo mais
populoso de Minas Gerais e o trigeacutesimo do Brasil Ocupa uma aacuterea de 411582 quilocircmetros
quadrados
O municiacutepio estaacute subdivido em quatro distritos Cruzeiro dos Peixotos (24 km)
Martineacutesia (32 km) Miraporanga (50 km) e Tapuirama (38 km) Os pontos de atenccedilatildeo de
sauacutede da rede municipal estatildeo regionalizados em cinco setores sanitaacuterios (Centro Leste
Norte Oeste e Sul) e possuem no total 48 Equipes de Sauacutede da Famiacutelia distribuiacutedas em 44
Unidades Baacutesicas de Sauacutede da Famiacutelia (UBSF) entre rurais e urbanas e mais duas Unidades
de Apoio agrave Sauacutede na zona rural (UBERLAcircNDIA 2013)
32 Tipo do estudo
Foi realizado um estudo de intervenccedilatildeo do tipo antes e depois incluindo meacutetodos mistos
precedido de uma etapa observacional em todas as unidades de atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede do
municiacutepio de Uberlacircndia que fazem parte da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) e que
ofereciam assistecircncia odontoloacutegica no momento do estudo totalizando treze unidades a fim
de selecionar duas para a intervenccedilatildeo Essas unidades foram selecionadas admitindo-se que os
princiacutepios que orientam a ESF representam um espaccedilo propiacutecio para elevar o grau de
colaboraccedilatildeo interprofissional A regiatildeo foi selecionada porque o municiacutepio desenvolve
programas de atenccedilatildeo materno-infantil e possui equipes de sauacutede bucal compostas por
cirurgiotildees-dentistas auxiliares e teacutecnicos em sauacutede bucal Aleacutem disso como parte da equipe
do projeto reside na regiatildeo por razotildees econocircmicas e operacionais justifica-se a seleccedilatildeo da
regiatildeo
28
33 Etapas do estudo
As etapas do estudo compreenderam trecircs momentos (1) descriccedilatildeo inicial e definiccedilatildeo das
unidades participantes (2) Seleccedilatildeo das unidades de estudo detalhamento das necessidades e
elaboraccedilatildeo do projeto de intervenccedilatildeo e (3) intervenccedilatildeo propriamente dita conforme ilustrado
pelo Desenho da Pesquisa (APEcircNDICE 1) O estudo envolveu momentos de abordagem
qualitativa e momentos de abordagem quantitativa podendo-se inscrever o desenho no
conjunto de estudos que empregam meacutetodos mistos (CRESWEEL 2009 BRYMAN 2006)
Meacutetodos mistos envolvendo uma integraccedilatildeo qualitativa e quantitativa da coleta e da
anaacutelise de dados em um uacutenico estudo ou programa de investigaccedilatildeo tecircm sido usados na
pesquisa na atenccedilatildeo agrave sauacutede Isso permite conhecer natildeo somente se as intervenccedilotildees
funcionam mas tambeacutem compreender como elas funcionam e como desenvolver melhor tanto
as intervenccedilotildees como as avaliaccedilotildees que podem ser implementadas em ambientes de atenccedilatildeo agrave
sauacutede Meacutetodos diferentes possuem diferentes potencialidades e fragilidades para abordar
essas questotildees sendo os meacutetodos qualitativos adequados para abordar como as intervenccedilotildees
operam e os meacutetodos quantitativos mais adaptados para abordar se essas intervenccedilotildees satildeo
efetivas (POPE amp MAYS 2009)
Dessa forma a complexidade de fatores que afetam a atenccedilatildeo agrave sauacutede em especial nas
unidades de atenccedilatildeo materno-infantil que englobam profissionais de distintos niacuteveis e
formaccedilotildees bem como o desejo de responder a uma variedade maior de questotildees a seu
respeito transformaram a abordagem com meacutetodos mistos em uma necessidade para esse
estudo
Aqui a abordagem qualitativa foi empregada para ajudar o pesquisador ao longo das
diferentes fases do desenvolvimento e da avaliaccedilatildeo compreender melhor como as
intervenccedilotildees podem funcionar e melhorar o modo pelo qual satildeo oferecidas na praacutetica
enquanto a abordagem quantitativa foi usada para identificaccedilatildeo e seleccedilatildeo das unidades de
sauacutede para o estudo bem como para mensurar os resultados relativos aos efeitos da
intervenccedilatildeo
29
34 Descriccedilatildeo inicial e definiccedilatildeo das unidades participantes
Para esse momento inicial foi realizada uma triangulaccedilatildeo de fontes onde os dados foram
coletados atraveacutes de fontes muacuteltiplas que incluem entrevistas observaccedilotildees e anaacutelise de
documentos Isso ajudou a buscar padrotildees de convergecircncia delinear uma interpretaccedilatildeo global
assegurar a abrangecircncia de um conjunto de achados e uma inserccedilatildeo mais aprofundada dos
pesquisadores no contexto de onde emergem os fatos as falas e as accedilotildees dos sujeitos (POPE
amp MAYS 2009)
Segundo QUIVY e CAMPENHOUDT (2003) trecircs grandes grupos de meacutetodos de coleta
de dados podem ser utilizados como fontes de informaccedilatildeo nas investigaccedilotildees qualitativas (a)
observaccedilatildeo (b) inqueacuterito (entrevista) ou escrito (questionaacuterio) (c) anaacutelise de documentos
Isso permite recorrer a vaacuterias perspectivas sobre a mesma situaccedilatildeo bem como obter
informaccedilotildees de diferentes natureza e proceder comparaccedilotildees efetuando a triangulaccedilatildeo da
informaccedilatildeo (IGEA e col 1995)
Os registros ambulatoriais do Sistema Uacutenico de Sauacutede relativos agraves accedilotildees materno-infantis
foram analisados para identificar o percentual de gestantes inscritas idade gestacional faixa
etaacuteria da gestante grau de escolaridade e ocupaccedilatildeo da gestante estilo de vida (aacutelcool drogas
iliacutecitas tabagismo) risco gestacional nuacutemero de gestaccedilotildees data da primeira consulta de preacute-
natal nuacutemero de consultas de preacute-natal realizaccedilatildeo de exames laboratoriais aplicaccedilatildeo de
vacinas primeira consulta odontoloacutegica grupo de gestantes Aleacutem disso documentos
normativos foram buscados para identificar elementos normativos empregados pela Secretaria
Municipal da Sauacutede para orientar a realizaccedilatildeo dessas accedilotildees
Apoacutes anaacutelise desses registros foram realizadas visitas agendadas em 13 unidades de
atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede da regiatildeo do estudo que fazem parte da ESF UAPSF Lagoinha I
UAPSF Lagoinha II UAPSF Santa Luzia UAPSF Satildeo Jorge II UAPSF Satildeo Jorge III
UAPSF Shopping Park I UAPSF Aclimaccedilatildeo UAPSF Alvorada UAPSF Ipanema I UAPSF
Mansour I UAPSF Mansour II UAPSF Morada Nova UAPSF Jardim Ceacutelia conforme
ilustrado pelo Mapa das Unidades Envolvidas no Estudo (APEcircNDICE 2) Procederam-se
nessas unidades as observaccedilotildees ldquoin locordquo atraveacutes de um Roteiro de Observaccedilatildeo da Unidade
30
de Sauacutede (APEcircNDICE 3) e aplicaccedilatildeo da Entrevista Semiestruturada aos Profissionais de
Sauacutede (APEcircNDICE 4)
Uma Unidade de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Familiar (UAPSF Jardim Botacircnico) que natildeo
oferecia assistecircncia odontoloacutegica foi escolhida como unidade piloto para testar os
instrumentos cronometrar o tempo das entrevistas e avaliar os aspectos funcionais tais como
pertinecircncia organizaccedilatildeo clareza das questotildees de modo a corrigir e melhorar eventuais
problemas antes da aplicaccedilatildeo definitiva
As observaccedilotildees in loco guiadas pelo Roteiro de Observaccedilatildeo da Unidade de Sauacutede foram
realizadas por um entrevistador especialmente treinado a fim de caracterizar os recursos da
unidade baacutesica de sauacutede atraveacutes de indicadores relativos agrave estrutura fiacutesica (recepccedilatildeo arquivo
de prontuaacuterios sala de reuniotildees e educaccedilatildeo em sauacutede consultoacuterio com sanitaacuterio consultoacuterio
consultoacuterio odontoloacutegico sala de vacina equipo odontoloacutegico escovaacuterio aacuterea de compressor
sanitaacuterio para usuaacuterio sanitaacuterio para deficiente banheiro para funcionaacuterios sala de recepccedilatildeo
lavagem descontaminaccedilatildeo e esterilizaccedilatildeo de materiais sala de utilidades abrigo de resiacuteduos
soacutelidos depoacutesito de lixo) e indicadores relativos aos recursos humanos (nuacutemero de
funcionaacuterios da unidade equipe de enfermagem equipe de sauacutede bucal ginecologia
obstetriacutecia e outras aacutereas)
Aleacutem disso as entrevistas semiestruturadas foram conduzidas por esse entrevistador em
uma sala reservada no proacuteprio local de trabalho para assegurar sua privacidade Participaram
da entrevista os cirurgiotildees-dentistas teacutecnicos em sauacutede bucal enfermeiros e meacutedicos que
atuam na atenccedilatildeo materno-infantil das unidades Na entrevista pretendeu-se obter dados
gerais profissionais sobre a unidade de sauacutede organizaccedilatildeo do trabalho e produccedilatildeo do
cuidado interaccedilatildeo profissional e interesse pela pesquisa
Os roteiros de observaccedilatildeo das unidades de sauacutede as anaacutelises dos registros ambulatoriais
do SUS relativas agraves accedilotildees materno-infantis e parte da entrevista semiestruturada aos
profissionais geraram dados quantitativos de caracterizaccedilatildeo e perfil das unidades nuacutemero de
gestantes e atendimentos presenccedila ou natildeo de grupos de gestantes entre outros que
subsidiaram a seleccedilatildeo das unidades para o estudo
As entrevistas semiestruturadas produziram tambeacutem dados quantitativos e qualitativos
relativos aos dados profissionais organizaccedilatildeo do trabalho e produccedilatildeo do cuidado interaccedilatildeo
profissional e disposiccedilatildeo e interesse pela pesquisa Para anaacutelise e processamento desses dados
foram adotados os seguintes passos ordenaccedilatildeo dos dados atraveacutes do seu mapeamento
classificaccedilatildeo dos dados pela leitura exaustiva do material para identificaccedilatildeo de temas
31
relevantes e estabelecimento de categorias temaacuteticas anaacutelise final por meio da realizaccedilatildeo de
articulaccedilotildees entre os dados e os referenciais teoacutericos (MINAYO 2007)
35 Seleccedilatildeo das unidades de estudo e detalhamento das necessidades
Com base nos dados coletados na etapa anterior e por razotildees operacionais entre as treze
unidades visitadas foram selecionadas intencionalmente duas unidades para a intervenccedilatildeo por
apresentarem caracteriacutesticas comuns em termos de populaccedilatildeo assistida condiccedilotildees
semelhantes e favoraacuteveis de estrutura fiacutesica declaraccedilatildeo de interesse por parte dos
profissionais e da gestatildeo e grau favoraacutevel de colaboraccedilatildeo interprofissional
Os participantes dessa etapa compreenderam quatro categorias de profissionais de sauacutede
(meacutedicos dentistas enfermeiros e teacutecnicos em sauacutede bucal) das unidades selecionadas
totalizando oito profissionais de sauacutede e duas gestantes usuaacuterias do SUS que realizaram o preacute-
natal e tiveram seus bebecircs na rede puacuteblica da cidade Aleacutem desses participantes estavam
inseridos nesse contexto a pesquisadora realizando uma observaccedilatildeo participante e dois
auxiliares de pesquisa
Uma oficina de formaccedilatildeo com doze sessotildees foi elaborada e a liberaccedilatildeo dos profissionais
foi solicitada e autorizada junto aos responsaacuteveis O detalhamento das necessidades
cognitivas praacuteticas e atitudinais foi realizado junto aos profissionais selecionados das
unidades de intervenccedilatildeo O objetivo foi conhecer a realidade na qual se desejava intervir
avaliando os obstaacuteculos organizacionais de recursos e de interaccedilatildeo profissional que
impossibilitam ou dificultam as accedilotildees bem como as necessidades dos profissionais em
serviccedilo nas unidades de sauacutede para elevaccedilatildeo da sua qualidade (PUENTES 2006 2011)
As atividades de grupo foram orientadas por profissional especialista e envolveram
teacutecnicas de planejamento participativo incluindo o Meacutetodo ZOPP (Zielorientiert
Projectplannung) ou meacutetodo de Planejamento de Projeto Orientado por Objetivos O ZOPP eacute
uma teacutecnica de planejamento de intervenccedilatildeo social criada e desenvolvida pela Sociedade
Alematilde de Cooperaccedilatildeo Teacutecnica (GTZ) na deacutecada de 80 O seu desenvolvimento atendeu a
necessidade de se buscar accedilotildees mais efetivas ligadas aos fatores mais proacuteximos agraves causas dos
problemas identificados por meio da escuta cuidadosa das pessoas envolvidas e beneficiadas
32
pelos projetos sociais como gestores grupos beneficiaacuterios e teacutecnicos responsaacuteveis pela
implementaccedilatildeo para construccedilatildeo conjunta de decisotildees (BOLAY 1993)
Foram propoacutesitos da oficina estimular a cooperaccedilatildeo entre os diferentes profissionais e
usuaacuterias na anaacutelise da atenccedilatildeo agrave gestante propiciar a criacutetica sob diferentes perspectivas de
aspectos relacionados ao cuidado agrave sauacutede da gestante durante o preacute-natal preparando
profissionais e usuaacuterias para a construccedilatildeo de um Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante que
redundasse numa proposta de produccedilatildeo de cuidado centrado nas necessidades da gestante e
caracterizado pela accedilatildeo multiprofissional e abordagem interdisciplinar
36 Elaboraccedilatildeo do projeto de intervenccedilatildeo
Os doze encontros tiveram como base os princiacutepios da Educaccedilatildeo Permanente em Sauacutede
utilizando metodologias ativas de aprendizagem com base de resoluccedilatildeo de problemas
processos de planejamento participativo que possibilitem a reflexatildeo sobre os contextos
locais com identificaccedilatildeo de problemas e de prioridades Essa eacute a concepccedilatildeo de Educaccedilatildeo
Permanente em Sauacutede como estrateacutegia pedagoacutegica (HADDAD e col 1994)
A educaccedilatildeo permanente eacute o encontro entre os mundos da formaccedilatildeo e do trabalho no qual
o aprender e o ensinar incorporam-se ao cotidiano das organizaccedilotildees Baseia-se na
aprendizagem significativa e desenvolve-se a partir dos problemas diaacuterios que ocorrem no
loacutecus de atuaccedilatildeo profissional levando em consideraccedilatildeo os conhecimentos e as experiecircncias
preacute-existentes da equipe (BRASIL 2004)
Outro ponto importante eacute a integralidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede eixo norteador da proposta
de educaccedilatildeo permanente em sauacutede porque direciona o trabalho em sauacutede para um trabalho
interdisciplinar e multiprofissional o que envolve as relaccedilotildees de um sistema total sem limites
riacutegidos entre as disciplinas O trabalho em equipe multiprofissional eacute o diaacutelogo entre
profissionais de vaacuterias aacutereas da sauacutede para a soluccedilatildeo de um problema A integralidade envolve
a compreensatildeo dos problemas de sauacutede em suas vaacuterias dimensotildees Assim as praacuteticas de sauacutede
na rede de atenccedilatildeo e na gestatildeo satildeo entendidas e praticadas dentro da realidade
socioeconocircmica do usuaacuterio
A oficina foi planejada de acordo com as etapas do meacutetodo ZOPP Os encontros tiveram
a seguinte sequecircncia (1) Anaacutelise do contexto anaacutelise dos problemas (aacutervore de problemas) e
33
anaacutelise dos objetivos (aacutervore de objetivos) (2) Escolha ou priorizaccedilatildeo de objetivos
alcanccedilaacuteveis (3) Planejamento (construccedilatildeo do Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante) As duas
ferramentas visuais construiacutedas aacutervore de problemas (APEcircNDICE 5) e aacutervore de objetivos
(APEcircNDICE 6) resultantes de uma anaacutelise bem orientada formaram a base para o
planejamento de uma intervenccedilatildeo social Serviram como ldquopainel de controle e como guia
para a busca de soluccedilotildees integradas dentro de um contexto normalmente complexo como a
sauacutede Alguns preacute-requisitos foram necessaacuterios para que o trabalho fosse efetivo como
garantir a participaccedilatildeo igualitaacuteria identificar de maneira precisa o conceito de problema
garantir o envolvimento direto dos participantes no contexto de accedilatildeo e adotar uma atitude
flexiacutevel e provisoacuteria para as relaccedilotildees de causa e efeito
Dentro da proposta de construir uma visatildeo criacutetica sobre situaccedilotildees reais de trabalho a
partir da promoccedilatildeo da participaccedilatildeo de todos os profissionais de maneira igualitaacuteria este
meacutetodo foi proposto enquanto ferramenta para a melhoria das habilidades colaborativas entre
os profissionais envolvidos Buscou-se durante as oficinas enquanto se promovia a anaacutelise e
a construccedilatildeo de uma nova proposta de trabalho a interaccedilatildeo a participaccedilatildeo a troca de
conhecimentos e de informaccedilotildees a formaccedilatildeo de um grupo de trabalho com maior
interatividade e envolvimento dos diferentes profissionais e usuaacuterias
Apoacutes a construccedilatildeo das aacutervores de problemas e objetivos (primeira etapa) seleccedilatildeo dos
objetivos alcanccedilaacuteveis para o projeto (segunda etapa) partiu-se para a terceira etapa do meacutetodo
ZOPP relativa agrave etapa de planejamento Nessa etapa construiu-se o marco loacutegico
(APEcircNDICE 7) e um novo modelo de Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante (APEcircNDICE 8) que
respondesse aos problemas levantados e que fosse adaptado agrave realidade vivenciada pelos
atores
37 Intervenccedilatildeo propriamente dita
Antes da intervenccedilatildeo as gestantes cadastradas nas unidades intervenccedilatildeo no momento do
estudo participaram de uma entrevista estruturada (APEcircNDICE 9) respondendo um
formulaacuterio que incluiacutea dados relacionados agrave faixa etaacuteria e escolaridade idade gestacional
autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal qualidade de vida decorrente da sauacutede bucal e a percepccedilatildeo
sobre o trabalho dos profissionais A qualidade de vida decorrente da sauacutede bucal foi medida
34
por meio da versatildeo reduzida da escala Oral Health Impact Profile (OHIP-14) que possui 14
itens e elaborada para avaliar o impacto na qualidade de vida decorrente das condiccedilotildees de
sauacutede bucal (OLIVEIRA amp NADANOVSKY 2005) O instrumento contempla sete
dimensotildees do impacto a ser medido limitaccedilatildeo funcional dor fiacutesica desconforto psicoloacutegico
incapacidade fiacutesica incapacidade psicoloacutegica incapacidade social e deficiecircncia
As gestantes com idade gestacional superior a 22 semanas foram consideradas como
grupo controle porque natildeo participaram da intervenccedilatildeo Embora natildeo seja um grupo controle
selecionado aleatoriamente este tipo de estrateacutegia permitiu selecionar gestantes natildeo
submetidas agrave intervenccedilatildeo que faziam parte da mesma populaccedilatildeo de referecircncia e comparar os
efeitos da intervenccedilatildeo No total participaram 60 gestantes sendo 36 gestantes no grupo de
intervenccedilatildeo e 24 gestantes no grupo controle
Para a construccedilatildeo desse questionaacuterio foram utilizados dois instrumentos um de avaliaccedilatildeo
da atenccedilatildeo primaacuteria e um de avaliaccedilatildeo dos impactos na qualidade de vida decorrentes da
condiccedilatildeo de sauacutede bucal O primeiro tem por base o ldquoPrimary Care Assessment Toolrdquo -
PCATool - Brasil versatildeo Adulto (Brasil 2010) e o segundo o ldquoOral Health Impact Profilerdquo -
OHIP (OLIVEIRA amp NADANOVSKY 2005)
Os dados provenientes desses questionaacuterios foram analisados e processados atraveacutes de
tabelas e graacuteficos de frequecircncia absoluta ou relativa (FONSECA amp MARTINS 1996) Com
isso foram produzidas informaccedilotildees sobre os profissionais e os usuaacuterios antes da intervenccedilatildeo
O protocolo de atenccedilatildeo agrave gestante foi testado durante dez meses sob a governabilidade da
equipe multiprofissional para medir os seus efeitos na qualidade do cuidado oferecido agraves
gestantes e na colaboraccedilatildeo interprofissional
38 Consideraccedilotildees eacuteticas
O projeto foi submetido agrave avaliaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa da Faculdade de
Sauacutede Puacuteblica da Universidade de Satildeo Paulo A pesquisa cumpriu com os postulados eacuteticos e
exigecircncias cientiacuteficas fundamentais preconizados pela Resoluccedilatildeo 46612 do Conselho
Nacional de Sauacutede Ministeacuterio da Sauacutede conforme Parecer Consubstanciado (APEcircNDICE
10) A pesquisa foi autorizada pela Secretaria Municipal de Sauacutede de Uberlacircndia conforme
Termo de Encaminhamento para Pesquisa Acadecircmico-Cientiacutefica (APEcircNDICE 11)
35
Apoacutes a aprovaccedilatildeo nesses oacutergatildeos para a realizaccedilatildeo do estudo deu-se o iniacutecio aos
procedimentos da pesquisa Foi solicitada a anuecircncia dos sujeitos da pesquisa atraveacutes do
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (l) para os profissionais tanto na primeira etapa
da pesquisa (APEcircNDICE 12) quanto na segunda etapa (APEcircNDICE 13) e para as gestantes
(APEcircNDICE 14) Foi explicado aos participantes o caraacuteter voluntaacuterio da pesquisa a
possibilidade de interromper sua participaccedilatildeo em qualquer etapa do projeto e o direito agrave
obtenccedilatildeo de todos os esclarecimentos sobre as caracteriacutesticas do estudo
A confidencialidade privacidade das informaccedilotildees e o sigilo dos participantes foram
assegurados informando-os ainda que a participaccedilatildeo ou natildeo na pesquisa natildeo acarretaria
nenhum benefiacutecio indevido nem iria prejudicaacute-los de nenhuma maneira e a pesquisadora
somente utilizaraacute os dados obtidos para fins acadecircmicos
Essa pesquisa recebeu financiamento do Conselho Nacional de Desenvolvimento
Cientiacutefico e Tecnoloacutegico (CNPq) Processo 4765052012-7 o orientador eacute pesquisador do
CNPq (3042512012-7) conforme Termo de Aceitaccedilatildeo de Apoio Financeiro (APEcircNDICE
15)
O relatoacuterio final da pesquisa foi enviado agrave Secretaria Municipal de Sauacutede de
Uberlacircndia agraves instituiccedilotildees participantes do estudo e ao CNPq para conhecimento dos
principais resultados
36
PARTE II
PARTE II ndash PRODUTOS DA PESQUISA
37
PRODUTOS DA PESQUISA
rdquo o projeto foi transformador ele permitiu que a equipe conversasse e pensasse sobre seu
processo de trabalho e propusesse mudanccedilas foi uma praacutetica nova ningueacutem nunca tinha
pensado no protocolo e muito menos pensado em alternativas e propostas que fossem
diferentes entatildeo eu acho que isso empoderou a equipe e foi fundamental para mudar as
relaccedilotildees de trabalho e mudar a forma como os profissionais se relacionamrdquo
38
4 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
Os resultados principais e discussatildeo da pesquisa foram apresentados no formato de trecircs
artigos cientiacuteficos na Parte II desta tese denominada ldquoProdutos da pesquisardquo Satildeo trecircs artigos
todos originais redigidos em portuguecircs sendo que o artigo 1 jaacute foi submetido agrave Revista
Sauacutede em Debate (ANEXO 1 comprovante de submissatildeo) e os artigos 2 e 3 seratildeo
oportunamente submetidos agrave publicaccedilatildeo apoacutes a avaliaccedilatildeo da banca e defesa
Esta tese foi elaborada de acordo com as normas de apresentaccedilatildeo de trabalhos acadecircmicos
do Guia de Apresentaccedilatildeo de Teses da Faculdade de Sauacutede Puacuteblica da Universidade de Satildeo
Paulo (CUENCA e col 2006)
A organizaccedilatildeo do texto foi sistematizada segundo as normas da Associaccedilatildeo Brasileira de
Normas Teacutecnicas (ABNT-NBR 6024) acrescido das adaptaccedilotildees sugeridas no referido Guia
A estrutura do artigo 1 apresentado na segunda parte desta tese foi redigida de acordo com as
orientaccedilotildees da revista cientiacutefica a que foi submetido para publicaccedilatildeo (ANEXO 2)
39
41 Artigo 1
rdquoEu acho que colaboraccedilatildeo interprofissional eacute quando a equipe com todos os seus profissionais
envolvidos colaboram com o planejamento visando um soacute objetivo que eacute o atendimento e a
qualidade da sauacutede pra nossa comunidade e eles tentam resolver esses problemas tambeacutem ou
conflitos que possam haver dentro do contexto tanto da equipe quanto da comunidaderdquo
ldquoEu acho que eacute quando um depende do outro neacute O enfermeiro depende do agente o agente
depende da enfermeira depende da recepccedilatildeo da equipe de sauacutede bucal do apoio meacutedico e eacute
tambeacutem importante a integraccedilatildeo entre a equiperdquo
40
Percepccedilotildees e atitudes sobre relaccedilotildees interprofissionais na assistecircncia odontoloacutegica
durante preacute-natal
Perceptions and attitudes on interprofessional relations in dental care within antenatal
care
Juliana Pereira da Silva Faquim1
Paulo Frazatildeo 2
1 Escola Teacutecnica de Sauacutede Universidade Federal de Uberlacircndia Uberlacircndia Minas Gerais
Brasil
Doutoranda no Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em Sauacutede Puacuteblica da Universidade de Satildeo Paulo
Endereccedilo Av Amazonas ndash Bloco 4K - Sala 136 Uberlacircndia Minas Gerais Brasil CEP
38400-902
Telefone (+ 55 34) 3225-8462
E-mail jufaquimigcombr
2 Departamento de Praacutetica de Sauacutede Puacuteblica Faculdade de Sauacutede Puacuteblica Universidade de
Satildeo Paulo Satildeo Paulo Brasil
Livre-Docente pela Universidade de Satildeo Paulo Professor Titular do Departamento de Praacutetica
de Sauacutede Puacuteblica Faculdade de Sauacutede Puacuteblica da Universidade de Satildeo Paulo
Endereccedilo Av Dr Arnaldo 715 - Cerqueira Cesar Satildeo Paulo SP Brasil CEP 01246-904
Telefone (+55 11) 3061-7957
E-mail pafrazaouspbr
FINANCIAMENTO
Recebeu financiamento do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e Tecnoloacutegico
(CNPq) Processo 4765052012-7 O uacuteltimo autor eacute pesquisador do CNPq (3042512012-7)
CONFLITOS DE INTERESSE
Declaramos que natildeo houve conflito de interesses na concepccedilatildeo deste trabalho
41
RESUMO
O estudo descreve percepccedilotildees e atitudes de profissionais da atenccedilatildeo primaacuteria sobre as relaccedilotildees
interprofissionais na assistecircncia odontoloacutegica durante o preacute-natal Trata-se de um estudo
analiacutetico observacional transversal utilizando registros administrativos e entrevistas
semiestruturadas que abordavam questotildees sobre hierarquia habilidade para evitar conflitos e
colaboraccedilatildeo interprofissonal Conclui-se que apesar da percepccedilatildeo geral favoraacutevel agrave
colaboraccedilatildeo interprofissional recursos formais e organizacionais natildeo estatildeo sendo
empregados refletindo um distanciamento entre o potencial percebido pelas entrevistas e a
praacutetica apoiada pelos instrumentos utilizados nas accedilotildees de atenccedilatildeo ao preacute-natal
Palavras-chave Cuidado Preacute-Natal Relaccedilotildees Interprofissionais Assistecircncia Odontoloacutegica
ABSTRACT
The study describes perceptions and attitudes of primary healthcare workers on
interprofessional relationships in dental care during the prenatal period This is a descriptive
observational study using administrative records and semi-structured interviews which
addressed issues of hierarchy ability to prevent conflicts and interprofessional collaboration
In conclusion despite the general perception in favor of formal and organizational resources
are not being employed reflecting a room between the potential perceived by the interviews
and the practice supported by the instruments used in antenatal care
Keywords Prenatal Care Interprofessional Relations Dental Care
INTRODUCcedilAtildeO
A gravidez eacute uma situaccedilatildeo especial para diagnoacutestico das alteraccedilotildees nas estruturas que datildeo
suporte ao dente De um lado as alteraccedilotildees de imunocompetecircncia durante a gravidez podem
criar uma resposta inflamatoacuteria exagerada das estruturas periodontais de suporte Mediadores
imunoloacutegicos em niacuteveis elevados podem alcanccedilar a unidade feto-placenta resultando em
prematuridade e baixo peso ao nascer De outro lado a condiccedilatildeo periodontal preacutevia agrave
gravidez devido agrave flutuaccedilatildeo no niacutevel dos hormocircnios circulantes pode influenciar na
progressatildeo e gravidade da doenccedila periodontal uma importante causa de perda dentaacuteria
(HUCK et al 2010)
42
Aproximadamente 40 das mulheres graacutevidas vivem alguma experiecircncia de doenccedila
periodontal Dados de um importante Sistema de Monitoramento de Avaliaccedilatildeo de Risco na
Gravidez mostraram que menos da metade das mulheres graacutevidas relatou ter recebido
orientaccedilatildeocuidado de sauacutede bucal (44) durante a gravidez (LACHAT et al 2011)
Observaccedilotildees na Jordacircnia e nos EUA mostraram que meacutedicos aleacutem de natildeo abordar questotildees
de sauacutede bucal durante as visitas de preacute-natal aconselham postergar o tratamento
odontoloacutegico para depois do parto (MORGAN et al 2009) Estudo brasileiro informou que
apesar dos obstetras terem conhecimento da associaccedilatildeo entre inflamaccedilatildeo gengival e efeitos
adversos na gestaccedilatildeo suas atitudes natildeo estavam de acordo com o conhecimento informado
sobre a doenccedila periodontal e suas possiacuteveis repercussotildees (ROCHA et al 2011) Dentistas e
obstetras divergem da literatura cientiacutefica e entre si em vaacuterias recomendaccedilotildees relacionadas agrave
assistecircncia odontoloacutegica como por exemplo uso de anesteacutesicos locais suplementaccedilatildeo de
fluacuteor preacute-natal e tomadas radiograacuteficas da cavidade da boca (ZANATA et al 2008) Estudo
com cerca de mil pueacuterperas em uma regiatildeo metropolitana brasileira verificou que somente
12 delas receberam assistecircncia odontoloacutegica adequada durante o preacute-natal (SANTOS-
NETO et al 2012)
O acesso agrave assistecircncia odontoloacutegica durante a gestaccedilatildeo eacute repleto de obstaacuteculos e envolve
por um lado ansiedade medo e crenccedilas das gestantes e por outro desconhecimento cientiacutefico
e inseguranccedila dos profissionais no planejamento e falta de preparo no tratamento das
gestantes A superaccedilatildeo da distacircncia e a busca de uma maior articulaccedilatildeo das accedilotildees dependem
entre outros aspectos de como a atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede se estrutura em cada paiacutes e do grau
de colaboraccedilatildeo interprofissional no desenvolvimento das accedilotildees de atenccedilatildeo ao preacute-natal
Colaboraccedilatildeo interprofissional diz respeito agrave natureza da interaccedilatildeo entre profissionais de
diferentes campos do conhecimento proporcionando uma atenccedilatildeo agrave sauacutede mais abrangente
(MATUDA et al 2015) Ela envolve comunicaccedilatildeo aberta e direta respeito por diferentes
perspectivas e a busca de uma soluccedilatildeo compartilhada para os problemas A colaboraccedilatildeo eacute um
dos aspectos cruciais para uma atenccedilatildeo centrada agraves necessidades das pessoas e das famiacutelias e
tem sido pauta na discussatildeo das poliacuteticas de sauacutede a fim de melhorar a qualidade e o acesso
aos serviccedilos na perspectiva de uma atenccedilatildeo agrave sauacutede mais contiacutenua e abrangente (DrsquoAMOUR
et al 2008) sendo apontada como um recurso que pode ser mobilizado para elevar a
efetividade dos sistemas de sauacutede Como estrateacutegia inovadora ela pode desempenhar um
importante papel para enfrentar problemas do modelo de atenccedilatildeo e da forccedila de trabalho em
sauacutede contribuir para fortalecer o sistema de sauacutede e melhorar os resultados obtidos (WHO
2010) Uma revisatildeo concluiu que a colaboraccedilatildeo interprofissional melhora o atendimento ao
43
paciente especialmente os portadores de condiccedilotildees complexas eou crocircnicas mas ainda estaacute
longe de ser parte integrante da praacutetica de cuidados primaacuterios nas rotinas de trabalho
(MORGAN et al 2015)
A percepccedilatildeo ou seja a imagem subjetiva que o ser humano tem de certos aspectos da
realidade e a atitude dos profissionais diante de oportunidades para melhorar a qualidade do
atendimento e desenvolver novas aacutereas de relaccedilatildeo interprofissional tecircm sido identificadas
como importantes facilitadores da colaboraccedilatildeo interprofissional na atenccedilatildeo primaacuteria
(SUPPER et al 2014) Adicionalmente recursos formais de apoio agrave colaboraccedilatildeo como
reuniotildees de planejamento e prontuaacuteriosformulaacuterios podem ser instituiacutedos para facilitar a
interaccedilatildeo (DrsquoAMOUR et al 2008) Entretanto o trabalho colaborativo enfrenta dificuldades
relacionadas entre outros aspectos agrave loacutegica profissional tradicional e ao modelo de atenccedilatildeo
centrado em procedimentos especializados (MATUDA et al 2015) Embora a produccedilatildeo de
informaccedilotildees cientiacuteficas sobre como se distribuem determinadas percepccedilotildees e atitudes entre os
trabalhadores diante de situaccedilotildees referentes agraves relaccedilotildees interprofissionais seja essencial para
subsidiar o planejamento de accedilotildees no campo da gestatildeo do trabalho na atenccedilatildeo primaacuteria
visando um niacutevel elevado de colaboraccedilatildeo satildeo poucos os estudos explorando aspectos
relacionados agrave variaccedilatildeo da percepccedilatildeo e da atitude dos profissionais num sistema de sauacutede
com vaacuterias unidades de atenccedilatildeo primaacuteria
Considerando a relevacircncia do tema para a qualidade do cuidado agrave sauacutede da mulher durante
a gestaccedilatildeo este estudo teve por objetivo descrever percepccedilotildees e atitudes de meacutedicos
dentistas enfermeiros e teacutecnicos em sauacutede bucal sobre as relaccedilotildees interprofissionais na
assistecircncia odontoloacutegica durante a atenccedilatildeo ao preacute-natal em unidades de sauacutede de um
municiacutepio brasileiro de grande porte cotejando com o uso de recursos formais e ferramentas
que facilitam a interaccedilatildeo
MEacuteTODO
Trata-se de um estudo observacional descritivo de caraacuteter exploratoacuterio realizado como
parte de um estudo mais amplo ldquoSauacutede bucal na atenccedilatildeo materno-infantil um olhar sobre a
cooperaccedilatildeo interprofissional e a qualidade do cuidadordquo Para o presente estudo foram usados
os registros administrativos relativos aos recursos em niacutevel de atenccedilatildeo primaacuteria ao preacute-natal e
os dados obtidos com entrevistas semiestruturadas Os registros administrativos foram
examinados para permitir a caracterizaccedilatildeo da estrutura de recursos que o municiacutepio dispotildee
para assistir agraves gestantes e incluiacuteram os registros ambulatoriais do Sistema Uacutenico de Sauacutede
44
relativos agraves accedilotildees materno-infantis como o percentual de gestantes inscritas idade
gestacional e a faixa etaacuteria da gestante Eles foram utilizados tambeacutem para identificar as
unidades que realizavam atenccedilatildeo ao preacute-natal As entrevistas foram realizadas para a obtenccedilatildeo
de dados sobre a formaccedilatildeo dos profissionais sobre a organizaccedilatildeo do trabalho a produccedilatildeo do
cuidado e a interaccedilatildeo profissional O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
da Faculdade de Sauacutede Puacuteblica da Universidade de Satildeo Paulo registrado na Plataforma Brasil
(CAAE 15444013300005421) Sua realizaccedilatildeo foi autorizada pela Coordenaccedilatildeo de Atenccedilatildeo
Primaacuteria agrave Sauacutede da Prefeitura Municipal de Uberlacircndia Todos os participantes assinaram o
termo de consentimento livre e esclarecido
Populaccedilatildeo do estudo
A populaccedilatildeo do estudo compreendeu quatro categorias de profissionais de sauacutede
(meacutedicos dentistas enfermeiros e teacutecnicos em sauacutede bucal) de 13 unidades de atenccedilatildeo
primaacuteria agrave sauacutede do municiacutepio de Uberlacircndia que fazem parte da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia
(ESF) Essas unidades foram selecionadas admitindo-se que os princiacutepios que orientam a ESF
representam um espaccedilo propiacutecio para elevar o grau de colaboraccedilatildeo interprofissional
Indicadores utilizados
Para investigar a percepccedilatildeo dos participantes foram utilizadas trecircs questotildees nas quais os
respondentes tinham que definir o grau de hierarquia das relaccedilotildees de trabalho o grau de
habilidade para evitar conflitos na divisatildeo das atividades e das responsabilidades e o grau de
importacircncia das atividades de colaboraccedilatildeo (por exemplo sessotildees conjuntas consultas
compartilhadas visitas comuns etc) A definiccedilatildeo do grau foi feita pelo respondente dentro de
uma escala de cinco pontos na qual 1 correspondia ao menor grau e 5 ao maior grau a fim de
indicar a opccedilatildeo que melhor retratava as relaccedilotildees de trabalho entre os profissionais da unidade
de sauacutede Para investigar as atitudes foram empregadas duas questotildees uma sobre se os
profissionais da equipe colaboravam entre si para elaborar um plano de intervenccedilatildeo comum e
a outra sobre se os diferentes profissionais da equipe solicitavam apoio (conselho opiniatildeo etc)
entre eles mesmos quando necessaacuterio Numa escala de cinco pontos similar a anterior o
respondente tinha que definir a opccedilatildeo que melhor retratava as atitudes dos profissionais nas
suas relaccedilotildees de trabalho dentro da unidade de sauacutede Essas questotildees foram selecionadas com
base em estudos preacutevios (SAN MARTIacuteN-RODRIacuteGUEZ et al 2007)
45
Ainda sobre atitude confrontando as respostas anteriores os respondentes foram
perguntados quantas vezes a cada dez pacientes em meacutedia o profissional solicitava ou
recorria a outros profissionais de outras aacutereas para planejar ou executar o atendimento
Em relaccedilatildeo aos recursos formais de colaboraccedilatildeo interprofissional usados na organizaccedilatildeo
do trabalho para a produccedilatildeo do cuidado foram aplicadas quatro questotildees a primeira sobre a
existecircncia de reuniotildees de planejamento para o atendimento da populaccedilatildeo assistida a segunda
sobre se o prontuaacuterio de atendimento agrave gestante era compartilhado entre os profissionais da
unidade de sauacutede a terceira se o prontuaacuterio de atendimento agrave gestante contemplava questotildees
sobre a sauacutede bucal e a quarta se existia um prontuaacuterio especiacutefico para a sauacutede bucal
Coleta de dados
A coleta durou 45 dias e foi realizada por meio de uma entrevista semiestruturada em
uma sala reservada no proacuteprio local de trabalho para assegurar a privacidade Um
entrevistador foi especialmente treinado para esse fim O treinamento teve uma fase teoacuterica e
uma fase praacutetica em uma unidade piloto O formulaacuterio continha 56 questotildees e 20 itens
totalizando 76 respostas Desse total 55 questotildees com respostas fechadas e 21 com respostas
abertas Ele foi composto por quatro blocos de questotildees incluindo dados gerais e
profissionais dados sobre a unidade de sauacutede sobre a organizaccedilatildeo do trabalho e produccedilatildeo do
cuidado e sobre a interaccedilatildeo profissional As questotildees abordavam idade sexo e formaccedilatildeo dos
trabalhadores funccedilotildees desempenhadas na unidade anos de experiecircncia tempo de trabalho e
viacutenculos empregatiacutecios modalidades de assistecircncia oferecidas na unidade de sauacutede
crescimento e realizaccedilatildeo profissional apoio no ambiente de trabalho planejamento das accedilotildees
grupos de gestantes prontuaacuterios e sobre as relaccedilotildees de trabalho entre os profissionais Neste
artigo satildeo apresentados e discutidos os resultados relativos aos indicadores de percepccedilatildeo e
atitude dos profissionais e de organizaccedilatildeo do trabalho e produccedilatildeo do cuidado
Anaacutelise dos dados
Na anaacutelise dos dados foram exploradas duas hipoacuteteses uma sobre a presenccedila de
diferenccedilas relacionadas agrave categoria profissional do respondente e uma sobre possiacuteveis
diferenccedilas relacionadas agrave unidade de sauacutede A primeira se apoia no pressuposto de que as
categorias profissionais natildeo percebem a colaboraccedilatildeo interprofissional sob uma mesma
perspectiva e tendem a adotar atitudes que reproduzem assimetrias fundadas em padrotildees de
46
tomada de decisatildeo ligadas ao modelo claacutessico de autonomia profissional (SAN MARTIacuteN-
RODRIGUEZ et al 2005) A segunda estaria relacionada agrave noccedilatildeo de que grupos ou equipes
de trabalho cujos agentes dispotildee de larga autonomia na tomada de decisotildees satildeo atravessados
por aspectos ligados agraves relaccedilotildees interpessoais entre os membros das equipes tais como
disponibilidade para colaborar confianccedila muacutetua respeito e comunicaccedilatildeo aberta que
secundarizam possiacuteveis diferenccedilas ligadas agraves categorias profissionais (SAN MARTIacuteN-
RODRIGUEZ et al 2005)
Em virtude da caracteriacutestica natildeo-normal da distribuiccedilatildeo em cada grupo foi utilizada
anaacutelise de variacircncia para trecircs ou mais amostras por meio do teste de Kruskal-Wallis O teste
de Kruskal-Wallis eacute uma prova uacutetil para decidir se amostras independentes provecircm de
populaccedilotildees diferentes Os valores amostrais quase que invariavelmente diferem entre si e o
problema eacute decidir se essas diferenccedilas entre as amostras significam diferenccedilas efetivas entre
as populaccedilotildees ou se representam apenas variaccedilotildees casuais que podem ser esperadas entre
amostras aleatoacuterias de uma mesma populaccedilatildeo O teste supotildee que a variaacutevel em estudo tenha
distribuiccedilatildeo contiacutenua e exige mensuraccedilatildeo no miacutenimo ao niacutevel ordinal Para checar as
diferenccedilas de idade foi aplicado o teste exato de Fisher que testa diferenccedilas entre dois grupos
independentes em relaccedilatildeo a uma variaacutevel que admita duas alternativas como resposta
Uma medida siacutentese contida em escala de -100 a +100 (200 pontos) foi obtida A adoccedilatildeo
desse tipo de escala representa maior interesse no evento do que em suas categorias de
manifestaccedilatildeo Admite-se a premissa de que a melhor estrateacutegia decorre da reduccedilatildeo da
mensuraccedilatildeo agrave categoria de maacutexima expressatildeo do evento e do caacutelculo da meacutedia e erro padratildeo
para interpretar um conjunto de medidas (PEREIRA 2001) Considerando o caraacuteter
exploratoacuterio do estudo as diferenccedilas entre as estimativas foram analisadas admitindo-se o
niacutevel de 10 para rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade (p lt 010)
RESULTADOS
Participaram da entrevista os seguintes profissionais de sauacutede que atuam na atenccedilatildeo
materno-infantil dentista teacutecnico em sauacutede bucal enfermeiro e meacutedico do total de 13
unidades de atenccedilatildeo agrave sauacutede familiar visitadas totalizando 52 profissionais dos quais 43
(827) eram mulheres e 9 (173) homens 31 (596) tinham ateacute 35 anos e 21 (404)
tinham 36 anos ou mais Para meacutedicos e dentistas predominou a faixa etaacuteria mais jovem e
para os teacutecnicos em sauacutede bucal a faixa etaacuteria acima de 35 anos de idade (Tabela 1)
47
Em relaccedilatildeo agrave percepccedilatildeo o grau de hierarquia nas relaccedilotildees de trabalho apresentou meacutedia
(M) igual a 377 e erro padratildeo (EP) igual a 012 O valor 385 na escala de 200 pontos indica a
presenccedila da hierarquia nas relaccedilotildees um fator que pode ser desfavoraacutevel agrave colaboraccedilatildeo
interprofissional enquanto dificulta o estabelecimento de diaacutelogo Os valores meacutedios para o
grau de habilidade para evitar conflitos (M=394 e EP=013) e para o grau de importacircncia das
atividades de colaboraccedilatildeo (M=398 e EP=012) e os valores na escala de 200 pontos
respectivamente 470 e 490 foram indicativos de uma percepccedilatildeo mais favoraacutevel agrave
colaboraccedilatildeo interprofissional (Tabela 2)
Houve diferenccedila de percepccedilatildeo por profissional (Kruskall-Wallis p=0064) em relaccedilatildeo ao
grau de hierarquia nas relaccedilotildees de trabalho sendo encontrado para os meacutedicos a menor meacutedia
(M=331 e EP=023) e para os dentistas o maior valor (M=423 e EP=023) Para o grau de
habilidade para evitar conflitos a maior meacutedia encontrada foi para os dentistas (M=423 e
EP=025) e para os meacutedicos o menor valor (M=369 e EP=020) sem diferenccedilas
estatisticamente significativas Para o grau de importacircncia das atividades de colaboraccedilatildeo a
maior meacutedia encontrada foi para os meacutedicos (M=438 e EP=018) e a menor para os dentistas
(M=369 e EP=028) sem diferenccedilas estatisticamente significativas
Com relaccedilatildeo agraves diferenccedilas de percepccedilatildeo entre as unidades houve diferenccedila tanto para o
grau de habilidade para evitar conflitos (Kruskall-Wallis p=0053) como para o grau de
importacircncia atribuiacutedo agraves atividades de colaboraccedilatildeo (Kruskall-Wallis p=0021) Para o
primeiro item o maior valor meacutedio encontrado foi 450 (EP=028) e o menor 275 (EP=062)
enquanto para o segundo o maior valor meacutedio foi 45 (EP=028) e o menor 275 (EP=025)
Quanto agrave atitude quando foi perguntado se os profissionais colaboram entre si para
elaborar um plano de intervenccedilatildeo comum a meacutedia (M) foi igual a 422 e erro padratildeo (EP)
igual a 012 O valor 610 na escala de 200 pontos indica que os profissionais tecircm atitudes a
favor da colaboraccedilatildeo interprofissional Os valores meacutedios encontrados para a pergunta
ldquoquando eacute necessaacuterio os diferentes profissionais da equipe solicitam apoio profissional entre
elesrdquo (M=477 e EP=011) e os valores na escala de 200 pontos de 735 foram indicativos de
uma atitude favoraacutevel agrave colaboraccedilatildeo interprofissional (Tabela 3)
Natildeo houve diferenccedila por categoria profissional na atitude relatada mas diferenccedilas
significativas entre as unidades foram observadas (plt010) Em relaccedilatildeo agrave pergunta ldquoos
profissionais colaboram entre si para elaborar um plano de intervenccedilatildeo comumrdquo a maior
meacutedia foi 500 (EP=001) e a menor 300 (EP=040) Quanto agrave questatildeo se ldquoos membros da
equipe solicitam apoio profissional entre eles mesmosrdquo a maior meacutedia foi 500 (EP=001) e
menor 35 (EP=064)
48
Quando questionados sobre a frequecircncia meacutedia com que solicitarecorre a outros
profissionais de outras aacutereas a cada 10 pacientes o valor meacutedio foi 32 sem diferenccedila
significativa por categoria profissional no entanto por unidade houve diferenccedila (Kruskall-
Wallis p=0020) sendo a menor meacutedia igual a 200 (EP=001) e maior igual a 450 (EP=050)
Em relaccedilatildeo a recursos formais de colaboraccedilatildeo interprofissional usados na organizaccedilatildeo do
trabalho para a produccedilatildeo do cuidado 44 (863) profissionais declararam natildeo existir reuniotildees
de planejamento 47 (9215) responderam que os prontuaacuterios natildeo satildeo compartilhados 39
(7647) indicaram que o prontuaacuterio natildeo contempla questotildees de sauacutede bucal e 38 (7450)
afirmaram que existe prontuaacuterio especiacutefico empregado para o registro das accedilotildees de assistecircncia
odontoloacutegica (Tabela 4)
DISCUSSAtildeO
As percepccedilotildees e atitudes de meacutedicos dentistas enfermeiros e teacutecnicos em sauacutede bucal
sobre as relaccedilotildees interprofissionais na assistecircncia odontoloacutegica durante a atenccedilatildeo ao preacute-natal
num municiacutepio de grande porte brasileiro foram descritas neste estudo a fim de identificar o
sentido delas em relaccedilatildeo agrave colaboraccedilatildeo interprofissional e explorar se o padratildeo das respostas
era diferente segundo a categoria profissional e a unidade de atenccedilatildeo primaacuteria
De modo geral observou-se que a percepccedilatildeo dos profissionais eacute favoraacutevel como um todo
agrave colaboraccedilatildeo interprofissional tanto em relaccedilatildeo ao grau de habilidade para evitar conflitos na
divisatildeo das atividades e das responsabilidades quanto ao grau de importacircncia das atividades
de cooperaccedilatildeo entretanto as relaccedilotildees hierarquizadas e as assimetrias percebidas de modo
distinto por determinadas categorias profissionais podem representar uma barreira subjetiva agrave
implementaccedilatildeo de protocolos que demandariam maior grau de trabalho colaborativo
Estudo que investigou as percepccedilotildees sobre comunicaccedilatildeo e colaboraccedilatildeo mostrou que
enfermeiros e meacutedicos natildeo compartilham as mesmas opiniotildees e que a barreira mais
importante para o estabelecimento de boas relaccedilotildees entre estas profissotildees era que os meacutedicos
natildeo reconheciam o papel profissional dos enfermeiros O estudo tambeacutem indicou que a
ausecircncia de colaboraccedilatildeo interprofissional pode resultar em uma maior possibilidade de erros e
omissotildees nos cuidados dos pacientes e que ambos enfermeiros e meacutedicos deveriam
reconhecer a importacircncia da comunicaccedilatildeo eficaz e do trabalho compartilhado (MATZIOU et
al 2014)
Neste estudo observou-se diferenccedila significativa na percepccedilatildeo dos profissionais em
relaccedilatildeo ao grau de hierarquia nas relaccedilotildees de trabalho A colaboraccedilatildeo interprofissional em
49
equipes de sauacutede pode ser atribuiacuteda a vaacuterios elementos incluindo os processos de trabalho em
relaccedilotildees interpessoais dentro da equipe (os determinantes interacionais) as condiccedilotildees dentro
da organizaccedilatildeo (os determinantes organizacionais) e o ambiente da organizaccedilatildeo (os
determinantes sistecircmicos) Dentre os determinantes sistecircmicos destacam-se os sistemas
profissional e educacional (SAN MARTIacuteN-RODRIGUEZ et al 2005) O sistema profissional
baseado em fronteiras riacutegidas entre as categorias profissionais da sauacutede pode significar uma
barreira importante para o desenvolvimento da praacutetica colaborativa A dinacircmica da
profissionalizaccedilatildeo tende a produzir uma diferenciaccedilatildeo profissional reforccedilando
comportamentos territoriais e disciplinares dentro da equipe uma perspectiva que estaacute em
oposiccedilatildeo direta agrave loacutegica de colaboraccedilatildeo
Por outro lado o desenvolvimento de uma praacutetica de colaboraccedilatildeo depende do
reconhecimento muacutetuo dos profissionais de sua interdependecircncia bem como a aceitaccedilatildeo de
aacutereas interdisciplinares e de zonas cinzentas de accedilatildeo multiprofissional nas quais as
respectivas contribuiccedilotildees podem ser compartilhadas trazendo benefiacutecios tanto para o paciente
quanto para a organizaccedilatildeo (NANCARROW and BORTHWICK 2005)
Quando os resultados foram analisados por unidade da atenccedilatildeo primaacuteria notaram-se
significativas diferenccedilas relacionadas tanto ao grau de habilidade para evitar conflitos na
divisatildeo das atividadesresponsabilidades quanto ao grau de importacircncia das atividades de
colaboraccedilatildeo mostrando que determinadas equipes de atenccedilatildeo primaacuteria compartilham
percepccedilotildees distintas ligadas provavelmente agrave dinacircmica interna da equipe na qual fatores
intragrupo satildeo mais importantes que eventuais diferenccedilas associadas ao modelo de autonomia
ou agrave tradiccedilatildeo de cada categoria profissional
Em relaccedilatildeo agraves atitudes as diferenccedilas entre as unidades de atenccedilatildeo primaacuteria se destacaram
mais que as diferenccedilas entre as categorias profissionais mostrando que as caracteriacutesticas de
como se daacute a interaccedilatildeo entre membros das equipes podem sobrepujar dificuldades decorrentes
do modo isolado e distinto no qual cada categoria profissional eacute formada
Schaik et al (2014) em um estudo sobre percepccedilotildees de equipes multiprofissionais de
sauacutede revelaram que as percepccedilotildees de cada membro contribuem para um efetivo trabalho em
equipe e revela algumas barreiras potenciais para o trabalho eficaz em equipe
interprofissional como as tensotildees relativas hierarquia seguranccedila e lideranccedila
Segundo Vygotsky (1998) o desenvolvimento da percepccedilatildeo se daacute fundamentalmente agrave
medida que se apreende os significados os sentidos enfim o conhecimento guardado na
linguagem A percepccedilatildeo ou seja a imagem subjetiva que o homem tem da realidade eacute
definida na e por meio da praacutetica social pois aleacutem de suas atividades individuais com os
50
objetos os homens se relacionam se comunicam e nessa atividade interativa apropriam-se
do conhecimento do modo de perceber e de interpretar sua cultura do meio em que vivem
De acordo com a experiecircncia de cada indiviacuteduo e quanto maior mais articulado e
fundamentado for o conhecimento mais aperfeiccediloada seraacute a percepccedilatildeo
Ao cotejar os achados relativos agraves percepccedilotildees e agraves atitudes dos profissionais que atuam na
atenccedilatildeo ao preacute-natal com recursos formais de colaboraccedilatildeo interprofissional empregados na
organizaccedilatildeo do trabalho para a produccedilatildeo do cuidado observou-se que a maioria dos
profissionais natildeo lanccedila matildeo de ferramentas como reuniotildees de planejamento e prontuaacuterio
uacutenico sob orientaccedilatildeo de um protocolo de cuidado compartilhado
Estudos tecircm mostrado que esses recursos combinados com outras ferramentas como a
discussatildeo de casos de modo regular e formal e atividades gerenciais de apoio por meio de
supervisatildeo monitoramento eou educaccedilatildeo permanente satildeo essenciais para elevar o grau de
colaboraccedilatildeo interprofissional nos serviccedilos de sauacutede (SAN MARTIacuteN-RODRIGUEZ et al
2005) Gerentes dos serviccedilos de sauacutede precisariam entender como agir para apoiar os cliacutenicos
a trabalhar interdisciplinarmente desenvolvendo habilidades de lideranccedila para a praacutetica
interprofissional colaborativa (PROCTER et al 2015)
De fato estudos tecircm demonstrado que os problemas de interaccedilatildeo profissional na atenccedilatildeo
primaacuteria podem afetar negativamente os resultados do cuidado oferecido aos pacientes Entre os
fatores que podem impedir uma colaboraccedilatildeo eficaz entre os profissionais destacam-se aspectos
relacionados aos profissionais (falta de conhecimento e confianccedila nas competecircncias e na experiecircncia
dos outros profissionais e falta de compreensatildeo dos papeacuteis de outros profissionais) bem como
fatores externos como cultura profissional limitaccedilotildees de tempo e problemas de entrar em contato
com outros profissionais (FEWSTER-THUENTE and VELSOR-FRIEDRICH 2008) Em uma pesquisa
sobre resolubilidade do cuidado em sauacutede na atenccedilatildeo primaacuteria Costa et al (2014) apontaram
que os profissionais relacionam resolubilidade agrave accedilatildeo realizada por uma equipe
multiprofissional com produccedilatildeo de viacutenculo e autonomia no processo de trabalho mostrando
que uma equipe multiprofissional conecta diferentes saberes estabelece viacutenculos com base no
conhecimento do trabalho do outro e isso promove o entrosamento entre os profissionais e a
valorizaccedilatildeo da sua participaccedilatildeo na produccedilatildeo de cuidados tornando o trabalho mais resolutivo
Quando os serviccedilos satildeo muito limitados em alcance ou profundidade e natildeo exploram a
interdisciplinaridade as doenccedilas preveniacuteveis podem natildeo ser prevenidas enfermidades podem
evoluir por mais tempo do que o justificaacutevel a qualidade de vida pode ser colocada em risco
Por isso empenhar as equipes de sauacutede em um trabalho colaborativo interprofissional dentro
dos serviccedilos de sauacutede pode aumentar a qualidade do atendimento preacute-natal Uma simples accedilatildeo
51
de direcionar gestantes para prevenir e controlar a doenccedila periodontal pode diminuir os niacuteveis
de inflamaccedilatildeo gengival melhorar a sauacutede bucal e a sauacutede sistecircmica elevando a qualidade da
atenccedilatildeo ao preacute-natal uma condiccedilatildeo importante para reduzir desfechos adversos da gestaccedilatildeo
como por exemplo prematuridade e baixo peso ao nascer
Entre as limitaccedilotildees do estudo destaca-se a diferenccedila na composiccedilatildeo etaacuteria entre as
categorias profissionais sob estudo Outra limitaccedilatildeo diz respeito ao nuacutemero de respondentes
que natildeo permite extrair estimativas mais robustas e aprofundar as conclusotildees para aleacutem de um
estudo exploratoacuterio Por outro lado o presente estudo eacute um dos primeiros trabalhos na aacuterea da
sauacutede bucal investigando a colaboraccedilatildeo interprofissional com olhar nas relaccedilotildees e interaccedilotildees
entre os profissionais da atenccedilatildeo ao preacute-natal Sem considerar a Enfermagem a colaboraccedilatildeo
entre grupos de profissionais da sauacutede permanece relativamente inexplorada na literatura
(SUPPER et al 2014)
CONCLUSAtildeO
Frente aos resultados encontrados pode-se concluir que apesar da percepccedilatildeo geral dos
profissionais ter sido favoraacutevel agrave colaboraccedilatildeo interprofissional recursos formais e ferramentas
como reuniotildees de planejamento e prontuaacuterio uacutenico sob orientaccedilatildeo de um protocolo de cuidado
compartilhado natildeo estatildeo sendo empregados para potencializar as relaccedilotildees interprofissionais
refletindo um niacutetido distanciamento entre o potencial percebido captado pelas entrevistas e a
praacutetica apoiada pelos instrumentos utilizados para as accedilotildees de atenccedilatildeo ao preacute-natal
52
REFEREcircNCIAS
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55
Tabela 1 Distribuiccedilatildeo dos respondentes por categoria profissional e faixa etaacuteria
Faixa etaacuteria lt36 anos gt35 anos
Categoria profissional N N
Dentista 9 692 4 308
Teacutecnico em Sauacutede Bucal 4 308 9 692
Enfermeiro 7 538 6 462
Meacutedico 11 846 2 154
Total 31 596 21 404
Valor de p = 0044 (Teste exato de Fisher)
Fonte Elaboraccedilatildeo proacutepria
56
Tabela 2 Distribuiccedilatildeo dos respondentes segundo o grau de percepccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave
hierarquia habilidade em evitar conflitos e importacircncia das atividades de colaboraccedilatildeo
Respostas
1 2 3 4 5 Escala
Questotildees N n n n n m
(ep)
-100 a
+100
Grau de hierarquia nas
relaccedilotildees de trabalho 1 19 1 19 17 327 23 442 10 192 377
(012) 385
Grau de habilidade para evitar
conflitos 1 19 1 19 16 307 17 327 17 327 394
(013) 470
Grau de importacircncia das
atividades de colaboraccedilatildeo 0 0 1 19 15 288 20 384 16 307 398
(012) 490
Nota m= valor meacutedio ep= erro padratildeo
Fonte Elaboraccedilatildeo proacutepria
57
Tabela 3 Distribuiccedilatildeo dos respondentes segundo a atitude em relaccedilatildeo agrave colaboraccedilatildeo
interprofissional
Respostas
1 2 3 4 5 Escala
Questotildees n n n n n m
(ep)
-100 a
+100
Os profissionais colaboram entre si para elaborar um plano de intervenccedilatildeo comum
0 00 2 38 7 134 20 384 23 442
422
(012) 610
Quando eacute necessaacuterio os diferentes profissionais da equipe solicitam apoio profissional entre eles
0 00 2 38 3 57 16 307 31 596 447
(011) 735
Nota m= valor meacutedio ep= erro padratildeo
Fonte Elaboraccedilatildeo proacutepria
58
Tabela 4 Distribuiccedilatildeo dos respondentes segundo questotildees relacionadas aos recursos formais
de colaboraccedilatildeo interprofissional
Respostas Sim Natildeo
Questotildees n n
Existem reuniotildees de planejamento 7 1372 44 8627
O prontuaacuterio de atendimento agrave gestante eacute compartilhado
entre os profissionais da unidade de sauacutede 3 588 47 9215
O prontuaacuterio de atendimento agrave gestante contempla questotildees
sobre a sauacutede bucal 12 2352 39 7647
Existe um prontuaacuterio especiacutefico para a sauacutede bucal 38 7450 9 1764
Fonte Elaboraccedilatildeo proacutepria
59
42 Artigo 2
rdquoVocecirc identifica um ou mais problemas relacionados agrave atenccedilatildeo integral agrave gestante Isso te afeta Vocecirc se sente responsaacutevel na busca de
soluccedilotildees frente a estes problemasrdquo
rdquoO que ficou do primeiro encontro foi muitas expectativas saber o que a gente vai conseguir construir para que haja mudanccedilas no preacute-natal haacute
muitas coisas que depende da vontade da gestanterdquo
rdquo Esse horaacuterio natildeo daacute pra vir o sol eacute quente na cabeccedilardquo
ldquotem hora que a gente tem que escolher qual consulta vir porque eles marcam com o meacutedico
enfermeiro tem que vir tirar sangue tudo em horaacuterio diferente fica difiacutecil faltar tanto no trabalho meu patratildeo natildeo aceita tanto atestadordquo
rdquoMinha matildee falava assim Natildeo vocecirc natildeo vai mexer de tratar dente natildeo porque vocecirc estaacute
graacutevida se vocecirc tratar dente agora tomar anestesia isso pode fazer malrdquo
rdquoeu nem sabia que sabia tantordquo
60
Qualificando a atenccedilatildeo ao preacute-natal resultados da construccedilatildeo de um protocolo
utilizando o meacutetodo ZOPP
Improving the antenatal care results of the construction of a protocol using the method
ZOPP
Juliana Pereira da Silva Faquim1
Nataacutelia Bernardes Palazzo Buiatti2 Paulo Frazatildeo
3
1 Escola Teacutecnica de Sauacutede Universidade Federal de Uberlacircndia Uberlacircndia Minas Gerais
Brasil
Doutoranda no Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede Puacuteblica da Universidade de Satildeo Paulo
Endereccedilo Av Amazonas ndash Bloco 4K - Sala 136 Uberlacircndia Minas Gerais Brasil CEP
38400-902
Telefone (+ 55 34) 3225-8462
E-mail jufaquimigcombr
2 Psicoacuteloga especialista em Redaccedilatildeo e Gestatildeo de Projetos pela Unitalsi (Torino Itaacutelia)
mestre em Psicologia pela Universidade Federal de Uberlacircndia
Endereccedilo Rua Arthur Bernardes 149 Uberlacircndia Minas Gerais Brasil CEP 38400-368
Telefone (+55 34) 32147043
E-mail natpalazzoyahoocombr
3 Departamento de Praacutetica de Sauacutede Puacuteblica Faculdade de Sauacutede Puacuteblica Universidade de
Satildeo Paulo Satildeo Paulo Brasil
Livre-Docente pela Universidade de Satildeo Paulo Professor Titular do Departamento de Praacutetica
de Sauacutede Puacuteblica Faculdade de Sauacutede Puacuteblica da Universidade de Satildeo Paulo
Endereccedilo Av Dr Arnaldo 715 - Cerqueira Cesar Satildeo Paulo SP Brasil CEP 01246-904
Telefone (+55 11) 3061-7957
E-mail pafrazaouspbr
FINANCIAMENTO
Recebeu financiamento do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e Tecnoloacutegico
(CNPq) Processo 4765052012-7 O uacuteltimo autor eacute pesquisador do CNPq (3042512012-7)
61
CONFLITOS DE INTERESSE
Declaramos que natildeo houve conflito de interesses na concepccedilatildeo deste trabalho
62
RESUMO
A colaboraccedilatildeo interprofissional pode ser um elemento chave para elevar a efetividade dos
sistemas de sauacutede e deve ser considerada na construccedilatildeo de diretrizes na atenccedilatildeo ao preacute-natal
Meacutetodos de planejamento participativo em intervenccedilotildees sociais podem ser uacuteteis para facilitar
essa construccedilatildeo mas satildeo raros os estudos de desempenho de meacutetodos desse tipo que possam
subsidiar formuladores de poliacuteticas de sauacutede O objetivo foi descrever o desempenho do
meacutetodo ZOPP (Planejamento de Projetos Orientado por Objetivos) levando em consideraccedilatildeo
o desenvolvimento de competecircncias para o trabalho colaborativo e a produccedilatildeo de um
protocolo de organizaccedilatildeo de serviccedilo em uma unidade de atenccedilatildeo primaacuteria Realizou-se uma
observaccedilatildeo participante dentro de uma oficina de doze sessotildees na qual participaram
profissionais de sauacutede e usuaacuterios do Sistema Uacutenico de Sauacutede do municiacutepio de Uberlacircndia As
sessotildees foram gravadas em viacutedeo resultando em 40 horas de gravaccedilatildeo O desempenho do
meacutetodo foi aferido pelo atributo em trazer questotildees pertinentes ao centro da discussatildeo
permitindo sua problematizaccedilatildeo em profundidade e pela capacidade para manter o
envolvimento dos participantes considerando a duraccedilatildeo prevista O produto foi um Protocolo
de Atenccedilatildeo agrave Gestante com base nas necessidades do desenvolvimento de competecircncias para
o trabalho colaborativo e com vistas ao incremento da qualidade do cuidado sob os princiacutepios
da estrateacutegia de educaccedilatildeo permanente abrangendo o fluxo das gestantes na unidade de sauacutede
e a dinacircmica do processo de trabalho em quatro momentos a entrada da mulher com suspeita
de gravidez na rede o seu acolhimento o diagnoacutestico da gravidez e na sequecircncia o fluxo do
preacute-natal dentro de uma perspectiva de colaboraccedilatildeo interprofissional Ele foi elaborado apoacutes a
Anaacutelise de Problemas Anaacutelise de Objetivos e construccedilatildeo do marco loacutegico A eleiccedilatildeo de
objetivos prioritaacuterios relacionados agrave organizaccedilatildeo de serviccedilos sob governabilidade da equipe
multiprofissional e teacutecnicas de visualizaccedilatildeo foram importantes para manter o foco o
envolvimento garantir a participaccedilatildeo igualitaacuteria e o entendimento homogecircneo O meacutetodo
ZOPP se mostrou flexiacutevel e adequado para o desenvolvimento de competecircncias para o
trabalho colaborativo e para a construccedilatildeo de um protocolo de organizaccedilatildeo de serviccedilos no
acircmbito da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede A indissociabilidade entre analisar planejar e
implementar accedilotildees despertou compromissos eacuteticos e recuperou comportamentos inovadores
no encaminhamento da soluccedilatildeo de problemas fortalecendo a colaboraccedilatildeo interprofissional
Palavras-chave Preacute-Natal Assistecircncia Odontoloacutegica Meacutetodo ZOPP
63
ABSTRACT
Interprofessional collaboration can be a key element to increase the effectiveness of health
systems and should be considered for building guidelines in the antenatal care Participatory
planning based methods can be useful to facilitate this construction however investigations
focusing performance of these methods for supporting health policy makers are scarce The
aim was to describe the performance of ZOPP (Goal Oriented Project Planning) taking into
account the development of skills for collaborative work and the production of a service
organization protocol in a primary healthcare unit Participant observation within a twelve-
session workshop attended by health professionals and users of Brazilian Health System in
Uberlacircndia city was conducted The sessions were videotaped resulting in 40 hours of
recording material The performance of the method was determined by its attribute for
bringing relevant issues to the discussion center allowing in-depth questioning and the ability
to keep the participants involvement considering the expected duration The product was a
Protocol for the Pregnant Care based on the needs of developing skills for collaborative work
and aiming to increase the quality of care under the principles of Permanent Education in
Health strategy The Protocol covered the flow of pregnant women and the dynamics of the
process work at four moments the admission of women with suspected pregnancy the user
sheltering the diagnosis of pregnancy followed by prenatal flow within a perspective of
interprofessional collaboration It was drawn up after the Problems Analysis Objectives
Analysis and construction of the Project Planning Matrix The election of priority objectives
related to the service organization under the governability of health staff and visualization
techniques were important for focusing involvement ensuring the equal participation and
homogeneous understanding The ZOPP method proved flexible and suitable for the
development of skills for collaborative work and the construction of a protocol services
organization in primary health care The inseparability among activities such as analyzing
planning and implementing actions aroused ethical commitments and recovered innovative
behaviors in the forwarding of problem solving reinforcing the interprofessional
collaboration
Keywords Antenatal Dental Care Method ZOPP
64
INTRODUCcedilAtildeO
O ato de planejar pode ser entendido como um instrumento de racionalizaccedilatildeo da accedilatildeo
humana e consiste em desenhar executar e acompanhar um conjunto de propostas de accedilatildeo
com vistas agrave intervenccedilatildeo sobre um determinado recorte da realidade Pode ser considerado
tambeacutem como uma accedilatildeo realizada por atores sociais orientada por um propoacutesito relacionado
com a manutenccedilatildeo ou modificaccedilatildeo de uma determinada situaccedilatildeo (VILASBOcircAS 2004)
Em um plano internacional pocircde-se observar que a necessidade e a crescente importacircncia
do planejamento no setor sauacutede se deram sobretudo com o grande desenvolvimento cientiacutefico
e tecnoloacutegico na segunda metade do seacuteculo XX com as transformaccedilotildees nas formas de
prestaccedilatildeo de serviccedilos organizaccedilatildeo de redes e sistemas de serviccedilos de sauacutede gerando inclusive
o interesse de organismos internacionais de cooperaccedilatildeo teacutecnica a exemplo da Organizaccedilatildeo
Mundial de Sauacutede (OMS) em desenvolver propostas metodoloacutegicas que pudessem subsidiar a
administraccedilatildeo puacuteblica dos serviccedilos e sistemas de sauacutede (TEIXEIRA 2010)
Aleacutem disso o interesse pelo planejamento das accedilotildees de sauacutede surgiu como decorrecircncia da
crescente complexidade do processo de trabalho em virtude da necessidade de se enfrentar as
mudanccedilas que foram ocorrendo nas condiccedilotildees de vida e sauacutede da populaccedilatildeo isto eacute as
transformaccedilotildees econocircmicas sociais e sanitaacuterias que ocorreram no seacuteculo XX e cuja
consequecircncia tem sido a mudanccedila na estrutura etaacuteria das populaccedilotildees (transiccedilatildeo demograacutefica)
e nos padrotildees de morbimortalidade (transiccedilatildeo epidemioloacutegica) nas regiotildees mais desenvolvidas
do mundo
No Brasil o Movimento pela Reforma Sanitaacuteria o reconhecimento da sauacutede como um
direito social e a inscriccedilatildeo das diretrizes do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) na Constituiccedilatildeo
Federal de 1988 impulsionaram um vigoroso processo de descentralizaccedilatildeo das accedilotildees e
serviccedilos de sauacutede criando condiccedilotildees favoraacuteveis ao exerciacutecio do planejamento nas
organizaccedilotildees puacuteblicas quer no que diz respeito agrave incorporaccedilatildeo das concepccedilotildees e meacutetodos
para a formulaccedilatildeo de poliacuteticas planos e projetos quer no que diz respeito agrave disseminaccedilatildeo de
meacutetodos teacutecnicas e instrumentos de programaccedilatildeo de accedilotildees e serviccedilos de sauacutede em vaacuterios
niacuteveis de complexidade organizacional (TEIXEIRA 2010)
Nesse processo ampliou-se e diversificou-se o debate em torno de concepccedilotildees teoacutericas e
propostas metodoloacutegicas da aacuterea de planejamento em sauacutede no acircmbito acadecircmico
As fragilidades dos meacutetodos tradicionais normativos economicistas e tecnocraacuteticos
tiacutepicos de uma visatildeo do planejamento como instrumento do Estado em situaccedilotildees de
65
concentraccedilatildeo de poder culminaram na necessidade de se apontar para novos modelos de
planejamento em que se consideravam os vaacuterios atores envolvidos o contexto
compartilhamento de poder viabilidade poliacutetica cooperaccedilatildeo entre os atores capacidade de
escuta do outro e de interaccedilatildeo e negociaccedilatildeo (RIVERA amp ARTMANN 2010)
CAMPOS (2000) em uma anaacutelise sobre parte da produccedilatildeo teoacuterica a respeito de
planejamento no Brasil propocircs-se a pensar o planejamento como modulador de incorporaccedilatildeo
tecnoloacutegica em instituiccedilotildees de sauacutede De acordo com a anaacutelise da autora a produccedilatildeo de
teorias e meacutetodos de planejamento estrateacutegico em sauacutede na deacutecada de 1990 desenvolveu-se
em pelo menos quatro linhas diferentes de acordo com o enfoque predominante
planejamento como meio da accedilatildeo comunicativa o planejamento como subsiacutedio da gestatildeo
democraacutetica e das mudanccedilas o planejamento como teacutecnica e o planejamento como meio de
intervenccedilatildeo em ambientes complexos
Diante das concepccedilotildees teoacutericas e propostas metodoloacutegicas para a aacuterea de planejamento em
sauacutede eacute possiacutevel observar duas vertentes quanto agrave relaccedilatildeo entre os sujeitos envolvidos e a
forma como flui o conhecimento produzido pela e para a accedilatildeo uma na qual haacute uma clara
separaccedilatildeo entre as pessoas que planejam e as que atuam e outra na qual planeja quem faz
(MORAES 2006) Esta uacuteltima tornou-se conhecida como planejamento participativo ou seja
aquela forma de ligar o conhecimento agrave accedilatildeo em que todos os que devem agir devem tambeacutem
tomar parte na apropriaccedilatildeo de teorias que orientem a accedilatildeo superando a tradiccedilatildeo de teacutecnicas
que separam os que planejam daqueles que executam e que manteacutem o afastamento entre o
conhecimento teacutecnico e o conhecimento praacutetico A fragmentaccedilatildeo de saberes e praacuteticas
dificulta a produccedilatildeo de respostas adequadas agraves realidades multidimensionais e complexas
presentes na aacuterea da sauacutede
O planejamento participativo envolve tambeacutem a inclusatildeo de usuaacuterios de um determinado
serviccedilo nas etapas de avaliaccedilatildeo proposiccedilatildeo e planejamento A escuta de usuaacuterios nestes
espaccedilos sugere a identificaccedilatildeo de problemas e soluccedilotildees a partir de uma visatildeo particular de
pessoas que vivenciaram o serviccedilo Natildeo permite necessariamente generalizaccedilotildees mas garante
uma maior riqueza de informaccedilotildees sugestotildees e anaacutelise da realidade de intervenccedilatildeo O
envolvimento de usuaacuterios aleacutem de um exerciacutecio democraacutetico contribui consideravelmente na
definiccedilatildeo de accedilotildees com maior exequibilidade
Com isso a teacutecnica tem potencial para operar como instrumento de promoccedilatildeo do
protagonismo social pois exige dos envolvidos abertura para mudanccedila cultural frente agrave
fragmentaccedilatildeo e segmentaccedilatildeo vertical dos saberes conhecimentos e praacuteticas reduzindo as
assimetrias tatildeo comuns nas relaccedilotildees sociais
66
Esses fatores levam a refletir que atividades de planejamento sob abordagens
participativas natildeo satildeo decisotildees e processos simples e a adoccedilatildeo de ferramentas e meacutetodos
adequados podem facilitar a sua execuccedilatildeo
O ZOPP (Zielorientiert Projectplannung) ou meacutetodo de Planejamento de Projeto
Orientado por Objetivos eacute uma teacutecnica de planejamento de intervenccedilatildeo social criada e
desenvolvida pela Sociedade Alematilde de Cooperaccedilatildeo Teacutecnica (GTZ) na deacutecada de 80 O seu
desenvolvimento atendeu a necessidade de se buscar accedilotildees mais efetivas ligadas aos fatores
mais proacuteximos agraves causas dos problemas identificados por meio da escuta cuidadosa das
pessoas envolvidas e beneficiadas pelos projetos sociais como gestores grupos beneficiaacuterios
e teacutecnicos responsaacuteveis pela implementaccedilatildeo para construccedilatildeo conjunta de decisotildees (BOLAY
1993)
Natildeo haacute muita informaccedilatildeo cientiacutefica no Brasil sobre a aplicaccedilatildeo do meacutetodo ZOPP na aacuterea
da sauacutede Em consulta agrave Biblioteca Virtual em Sauacutede usando as palavras ldquomeacutetodo ZOPPrdquo no
periacuteodo do mecircs de outubro do ano de 2015 observou-se a publicaccedilatildeo de apenas dois artigos
(BURSZTYN amp RIBEIRO 2005 MALDONADE 2009) e a maior parte das fontes
encontradas satildeo restritas a publicaccedilotildees natildeo perioacutedicas (BOLAY 1993 ZEURI 2002
MORAES 2006 BURSZTYN 2004 BROSE 1985 2010 BARROS-FILHO e col 2004)
Nesse sentido o objetivo dessa pesquisa foi descrever o desempenho do meacutetodo ZOPP
aplicado em duas unidades de atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede que fazem parte da Estrateacutegia Sauacutede
da Famiacutelia (ESF) para construir coletivamente um Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante
adequando os serviccedilos agraves necessidades e realidade dos usuaacuterios levando em consideraccedilatildeo as
necessidades de desenvolvimento de competecircncias para o trabalho colaborativo e
participativo
MEacuteTODO
Trata-se de um estudo descritivo cujo meacutetodo de coleta foi uma observaccedilatildeo participante
Essa teacutecnica possibilita ao pesquisador uma maior imersatildeo no campo para levantar
informaccedilotildees observar participar compartilhar experiecircncias atraveacutes do olhar falar sentir e
vivenciar com a finalidade de buscar as respostas e significados supostamente ocultos ou
profundos e com isso gerar as questotildees que norteiam a pesquisa
67
Duas unidades de atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede do municiacutepio de Uberlacircndia Minas Gerais
que fazem parte da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) foram selecionadas intencionalmente
com base em dados coletados por meio de pesquisa anterior a qual revelou que as diferenccedilas
entre as unidades de atenccedilatildeo primaacuteria se destacaram mais que as diferenccedilas entre as categorias
profissionais mostrando que as caracteriacutesticas de como se daacute a interaccedilatildeo entre membros das
equipes podem sobrepujar dificuldades decorrentes do modo isolado e distinto no qual cada
categoria profissional eacute formada (FAQUIM e cols 2015) Aleacutem disso as unidades
selecionadas apresentaram caracteriacutesticas comuns em termos de populaccedilatildeo assistida
condiccedilotildees semelhantes e favoraacuteveis de estrutura fiacutesica declaraccedilatildeo de interesse por parte dos
profissionais e da gestatildeo e grau favoraacutevel de colaboraccedilatildeo interprofissional
Os dados foram coletados de setembro de 2014 a marccedilo de 2015 durante uma oficina
composta de doze encontros com duraccedilatildeo de quatro horas cada conduzidas por psicoacuteloga
especialista em redaccedilatildeo e gestatildeo de projetos
O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Faculdade de Sauacutede Puacuteblica
da Universidade de Satildeo Paulo registrado na Plataforma Brasil (CAAE
15444013300005421) Sua realizaccedilatildeo foi autorizada pela Coordenaccedilatildeo de Atenccedilatildeo Primaacuteria
agrave Sauacutede da Prefeitura Municipal de Uberlacircndia Todos os participantes assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido (TCLE) Os objetivos da pesquisa foram articulados
verbalmente e por escrito de forma que foram claramente entendidos pelos participantes
Os participantes foram comunicados sobre todos os mecanismos e atividades de coleta de
dados gravaccedilotildees de viacutedeo e aacuteudio sendo que as transcriccedilotildees literais interpretaccedilotildees escritas
relatoacuterios e diaacuterios de campo foram disponibilizados
A seguir satildeo descritos a situaccedilatildeo os atores os processos e as estrateacutegias de coleta de
dados que permitiram delinear o estudo
I Situaccedilatildeo
A situaccedilatildeo-problema identificada nas praacuteticas de atenccedilatildeo agrave sauacutede durante o preacute-natal
oferecido pelas unidades de sauacutede do estudo foi a dificuldade em propiciar a sauacutede integral
com foco preventivo da matildee e do bebecirc no territoacuterio atendido A partir desse problema central
foram identificados problemas correlatos como atendimento pouco acolhedor fragmentaccedilatildeo
68
da atenccedilatildeo agrave gestante desmotivaccedilatildeo e descomprometimento da equipe e dificuldades de
abordagem interdisciplinar e da accedilatildeo multiprofissional
Essa dificuldade eacute comum na oferta de cuidados durante o preacute-natal Em um estudo com
cerca de mil pueacuterperas em uma regiatildeo metropolitana brasileira verificou-se que somente 12
delas receberam assistecircncia odontoloacutegica adequada durante o preacute-natal (SANTOS-NETO e
col 2012) Em outra pesquisa observou-se que dentistas e obstetras divergem da literatura
cientiacutefica e entre si em vaacuterias recomendaccedilotildees relacionadas agrave assistecircncia odontoloacutegica como
por exemplo uso de anesteacutesicos locais suplementaccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal e tomadas
radiograacuteficas odontoloacutegicas (ZANATA e col 2008)
Por isso a utilizaccedilatildeo de protocolos pode ser importante para diminuir essas divergecircncias e
qualificar a produccedilatildeo do cuidado em sauacutede Protocolos satildeo as rotinas dos cuidados e das accedilotildees
de gestatildeo de um determinado serviccedilo equipe ou departamento elaboradas a partir do
conhecimento cientiacutefico atual respaldados em evidecircncias cientiacuteficas por profissionais
experientes e especialistas em uma aacuterea e que servem para orientar fluxos condutas e
procedimentos cliacutenicos dos trabalhadores dos serviccedilos de sauacutede (WERNECK e col 2009)
A adoccedilatildeo de protocolos de organizaccedilatildeo dos serviccedilos e protocolos cliacutenicos eacute uma medida
recomendada para o desenvolvimento de melhores praacuteticas nos processos de trabalho em
sauacutede a fim de assegurar a seguranccedila do paciente e a qualidade do cuidado nos sistemas de
sauacutede (PAIM 2004) No acircmbito do SUS vaacuterios documentos normativos tecircm recomendado o
uso desses instrumentos como por exemplo as Normas Operacionais de Assistecircncia agrave Sauacutede
(NOAS) de 2001 e 2002 que aleacutem de definirem bases de praacutetica para a atenccedilatildeo baacutesica
propuseram a criaccedilatildeo de protocolos para a assistecircncia meacutedica a Portaria GMMS 816 de
31052005 em que o Ministeacuterio da Sauacutede constituiu Comitecirc Gestor Nacional de Protocolos
de Assistecircncia Diretrizes Terapecircuticas e Incorporaccedilatildeo de Tecnologias em Sauacutede e o Pacto
pela Sauacutede que buscou induzir a qualidade do atendimento propondo que o mesmo seja
amparado em procedimentos protocolos e instruccedilotildees de trabalho normatizados
Aleacutem desses documentos os movimentos institucionais e a expansatildeo da Estrateacutegia Sauacutede
da Famiacutelia tecircm estimulado a utilizaccedilatildeo e construccedilatildeo de protocolos para orientar as praacuteticas e
organizar as accedilotildees nos serviccedilos de sauacutede Quanto agrave sua natureza os protocolos podem ser
cliacutenicos eou de organizaccedilatildeo dos serviccedilos esses uacuteltimos satildeo instrumentos da gestatildeo dos
serviccedilos abrangendo a organizaccedilatildeo do trabalho em uma unidade e no territoacuterio os fluxos
administrativos contidos na proposta dos serviccedilos em rede os processos de avaliaccedilatildeo e a
constituiccedilatildeo do sistema de informaccedilatildeo estabelecendo as interfaces entre as diversas unidades
69
entre os niacuteveis de atenccedilatildeo (marcaccedilatildeo de consultas referecircncia e contrarreferecircncia) e com
outras instituiccedilotildees sociais (WERNECK 2009)
Para elaborar o Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante utilizaram-se teacutecnicas de planejamento
participativo adequando os serviccedilos agraves necessidades e realidade dos usuaacuterios e buscando
novas articulaccedilotildees sociais que pudessem solucionar os entraves de se oferecer um preacute-natal
que superasse o distanciamento entre os profissionais e buscasse uma maior articulaccedilatildeo das
accedilotildees atraveacutes do aumento do grau de colaboraccedilatildeo interprofissional
II Atores
Os participantes do estudo compreenderam quatro categorias de profissionais de sauacutede
(meacutedicos dentistas enfermeiros e teacutecnicos em sauacutede bucal) das unidades selecionadas
totalizando oito profissionais de sauacutede e duas gestantes usuaacuterias do SUS que realizaram o preacute-
natal e tiveram seus bebecircs na rede puacuteblica da cidade Aleacutem desses participantes estavam
inseridos nesse contexto a pesquisadora realizando uma observaccedilatildeo participante e dois
auxiliares de pesquisa
III Estrateacutegias de Coleta de Dados
Os dados foram coletados de setembro de 2014 a fevereiro de 2015 Essa coleta incluiu 40
horas de gravaccedilatildeo de uma oficina composta de doze encontros A pesquisadora participou
como instrumento primaacuterio de coleta de dados tendo um papel de observadora ativa
Utilizou-se o registro de diaacuterio de campo em caderno fornecendo relatos detalhados das
observaccedilotildees pensamentos sentimentos e percepccedilotildees das experiecircncias vividas durante todo o
processo de pesquisa Essas anotaccedilotildees de campo foram sistematicamente organizadas num
diaacuterio no qual constavam o local data horaacuterio o roteiro da atividade observada a descriccedilatildeo
dos fatos e as impressotildees
IV Processos
70
Uma oficina de formaccedilatildeo com doze sessotildees utilizando o meacutetodo ZOPP foi conduzida por
profissional especializada Essa oficina foi planejada sob os princiacutepios da Educaccedilatildeo
Permanente em Sauacutede uma estrateacutegia para a organizaccedilatildeo de processos educativos dirigidos
aos trabalhadores da sauacutede em que os processos de qualificaccedilatildeo partem de necessidades
identificadas pelos trabalhadores em seus diferentes contextos dialogando com seus
conhecimentos preacutevios Essas necessidades satildeo identificadas em processos de planejamento
participativo que possibilitam a reflexatildeo sobre os contextos locais com identificaccedilatildeo de
problemas e de prioridades (HADDAD e col 1994)
A Educaccedilatildeo Permanente em Sauacutede tem sido trabalhada prioritariamente no acircmbito da
relaccedilatildeo gestatildeo-trabalhadores algumas vezes envolvendo tambeacutem professores e estudantes
algumas vezes usada como estrateacutegia pedagoacutegica na formaccedilatildeo de conselheiros todavia muito
poucas vezes usada como estrateacutegia para ampliar os encontros ldquoa superfiacutecie de contatordquo e de
produccedilatildeo muacutetua entre trabalhadores e usuaacuterios para aumentar a possibilidade de construccedilatildeo
de projetos terapecircuticos compartilhados (natildeo somente entre os profissionais mas tambeacutem
entre profissionais e usuaacuterios) que levem em conta a autonomia do usuaacuterio na conduccedilatildeo de
sua proacutepria vida (MERHY amp FEUERWERKER 2011)
Foram propoacutesitos da oficina estimular a cooperaccedilatildeo entre os diferentes profissionais e
usuaacuterias na anaacutelise da atenccedilatildeo agrave gestante propiciar a criacutetica sob diferentes perspectivas de
aspectos relacionados ao cuidado agrave sauacutede da gestante durante o preacute-natal preparando
profissionais e usuaacuterias para a construccedilatildeo de um Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante que
redundasse numa proposta de produccedilatildeo de cuidado centrado nas necessidades da gestante e
caracterizado pela accedilatildeo multiprofissional e abordagem interdisciplinar
Os doze encontros foram planejados de acordo com as etapas do meacutetodo ZOPP e tiveram
a seguinte sequecircncia (1) Anaacutelise do contexto anaacutelise dos problemas (aacutervore de problemas) e
anaacutelise dos objetivos (aacutervore de objetivos) (2) Escolha ou priorizaccedilatildeo de objetivos
alcanccedilaacuteveis (3) Planejamento (construccedilatildeo do Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante)
O meacutetodo ZOPP prevecirc a definiccedilatildeo de accedilotildees a partir de uma anaacutelise exaustiva dos
problemas causas e efeitos e a consequente reversatildeo dos problemas em objetivos resultados
esperados e accedilotildees Atraveacutes deste processo presume-se que as accedilotildees responderatildeo aos
problemas de forma mais integral e efetiva Fazem parte do meacutetodo a utilizaccedilatildeo de diferentes
teacutecnicas de visualizaccedilatildeo estrateacutegias visuais e comunicativas que promovem participaccedilatildeo
ampla e horizontalizada (como o processo de decisatildeo por consenso) e ainda subsidia a
71
construccedilatildeo de um marco loacutegico onde todos podem identificar a relaccedilatildeo entre as accedilotildees e os
resultados esperados aleacutem de outros aspectos do planejamento (responsaacuteveis parceiros
prazo indicadores riscos compromissos entre outros)
Em uma primeira etapa de aplicaccedilatildeo desta teacutecnica pede-se aos componentes do grupo que
analisem o contexto ao qual estatildeo inseridos local onde o projeto propotildee a sua intervenccedilatildeo
Esta anaacutelise parte da visatildeo sobre os problemas levantados e a inter-relaccedilatildeo entre os mesmos
Busca-se assim a identificaccedilatildeo de um problema central e de troncos e raiacutezes que
identifiquem como o problema se manifesta e se relaciona com outros problemas enquanto
causa e efeito Esta anaacutelise daacute origem a uma representaccedilatildeo visual chamada de aacutervore de
problemasrdquo Apoacutes esta construccedilatildeo e visualizaccedilatildeo propotildee-se ao grupo a reversatildeo dos
problemas em objetivos o que daacute origem a Arvore de objetivos
Estas duas ferramentas visuais resultantes de uma anaacutelise bem orientada formam a base
para o planejamento de uma intervenccedilatildeo social Servem como ldquopainel de controle e como
guia para a busca de soluccedilotildees integradas dentro de um contexto normalmente complexo como
a sauacutede Alguns preacute-requisitos satildeo necessaacuterios para que o trabalho seja efetivo como garantir
a participaccedilatildeo igualitaacuteria identificar de maneira precisa o conceito de problema garantir o
envolvimento direto dos participantes no contexto de accedilatildeo e adotar uma atitude flexiacutevel e
provisoacuteria para as relaccedilotildees de causa e efeito
Dentro da proposta de construir uma visatildeo criacutetica sobre situaccedilotildees reais de trabalho a
partir da promoccedilatildeo da participaccedilatildeo de todos os profissionais de maneira igualitaacuteria este
meacutetodo foi proposto enquanto ferramenta para a melhoria das habilidades colaborativas entre
os profissionais envolvidos Buscou-se durante as oficinas enquanto se promovia a anaacutelise e
a construccedilatildeo de uma nova proposta de trabalho a interaccedilatildeo a participaccedilatildeo a troca de
conhecimentos e de informaccedilotildees a formaccedilatildeo de um grupo de trabalho com maior
interatividade e envolvimento dos diferentes profissionais e usuaacuterias
Apoacutes a construccedilatildeo das aacutervores de problemas e objetivos (primeira etapa) seleccedilatildeo dos
objetivos alcanccedilaacuteveis para o projeto (segunda etapa) partiu-se para a terceira etapa do meacutetodo
ZOPP relativa agrave etapa de planejamento Nessa etapa construiu-se o marco loacutegico e um novo
modelo de Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante que respondesse aos problemas levantados nas
etapas anteriores e que fosse adaptado agrave realidade vivenciada pelos atores
As sessotildees foram gravadas em viacutedeo Os participantes foram observados no contexto dos
encontros da oficina sendo que o foco deste estudo foram as experiecircncias os fatos diaacuterios as
percepccedilotildees e os significados associados a essas experiecircncias durante a aplicaccedilatildeo do meacutetodo
ZOPP
72
O desempenho do meacutetodo foi aferido pelo grau de agilidade para trazer as questotildees
pertinentes ao centro da discussatildeo (foco) permitindo sua problematizaccedilatildeo em profundidade e
pela sua capacidade para manter o envolvimento dos participantes construccedilatildeo das relaccedilotildees e
tomada de decisotildees considerando a duraccedilatildeo prevista
Para capturar o desempenho as gravaccedilotildees foram auditadas e os trechos mais
significativos foram identificados para interpretaccedilatildeo O uso da videogravaccedilatildeo permitiu uma
melhoria no processo de observaccedilatildeo atraveacutes da associaccedilatildeo da captaccedilatildeo de sons e imagens
tornando possiacutevel examinar interpretar e analisar o material de pesquisa repetidas vezes e
possibilitando maior grau de exatidatildeo na coleta de informaccedilotildees (BELEI e col 2008)
RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
No primeiro encontro foram feitos os combinados entre os participantes os TCLE
assinados e realizadas as demais consideraccedilotildees eacuteticas Nesse momento o meacutetodo ZOPP foi
apresentado agrave equipe na sua estrutura e momentos foi trabalhado o conceito de ldquoproblemardquo e
apresentado o modelo de decisatildeo consensual como proposta estrateacutegica de tomada de
decisotildees O meacutetodo e a estrateacutegia de decisatildeo consensual foram apresentados com a finalidade
de facilitar a anaacutelise de situaccedilotildees complexas e planejar intervenccedilotildees de transformaccedilatildeo que
possam ser facilmente comunicadas avaliadas e compartilhadas Aleacutem disso buscou-se
conhecer as expectativas dos participantes em relaccedilatildeo ao projeto Os fragmentos de algumas
narrativas descritas a seguir ilustram momentos do primeiro encontro
rdquo O meacutetodo ZOPP eacute uma ferramenta que contribui para a organizaccedilatildeo de ideias
diversas rumo a uma visatildeo geral e consensual ele tem a finalidade de analisar
situaccedilotildees complexas e planejar intervenccedilotildees de transformaccedilatildeo que possam ser
facilmente comunicadas avaliadas e compartilhadasrdquo
rdquo No primeiro momento vamos pensar sobre a visatildeo de cada um sobre os diversos
problemas a organizaccedilatildeo dos mesmos nas suas relaccedilotildees de causa e efeito no
segundo momento faremos a reversatildeo dos problemas em objetivos resultados e accedilotildees
e no terceiro momento pensaremos nas escolhas estrateacutegias e accedilotildeesrdquo
rdquoO que ficou do primeiro encontro foi muitas expectativas saber o que a gente vai
conseguir construir para que haja mudanccedilas no preacute-natal haacute muitas coisas que
depende da vontade da gestanterdquo
Na construccedilatildeo de um modelo participativo para avaliaccedilatildeo do Programa de Sauacutede do
Adolescente utilizando metodologias participativas incluindo o ZOPP BURSZTYN e col
73
(2005) ressaltaram que o envolvimento da equipe como um todo favorece a valorizaccedilatildeo e
integraccedilatildeo dos profissionais agiliza as discussotildees e permite o retorno aacutegil dos resultados uma
vez que este se daacute no proacuteprio processo de discussatildeo
Discutiu-se sobre a formaccedilatildeo de uma equipe enquanto evoluccedilatildeo de um grupo de
trabalho evidenciando as diferenccedilas entre esses Ressaltou-se que um grupo eacute um conjunto de
pessoas com interesses diversos e alguns coincidentes que tecircm responsabilidades nas tarefas
e consultam entre si e eventualmente dividem problemas jaacute a equipe corresponde a um
conjunto de pessoas que tecircm interesses compartilhados tecircm responsabilidades no processo e
planejam e se complementam frente agraves diversas situaccedilotildees Segue um registro do diaacuterio de
campo
ldquoNatildeo existe um funcionamento de equipe completamente estaacutevel existe um estado
de equipe ora a gente estaacute funcionando como equipe e ora a gente estaacute funcionando
como um grupo O objetivo eacute que a aqui noacutes podemos participar mais como equipe do
que como grupordquo (Notas do diaacuterio de campo)
A conduccedilatildeo dos encontros foi no sentido de facilitar a anaacutelise a reflexatildeo coletiva e o
trabalho cooperativo dos participantes valendo-se da metodologia escolhida e dos temas
abordados para o desenvolvimento de habilidades de comunicaccedilatildeo cooperaccedilatildeo e
interdisciplinaridade
Atraveacutes do meacutetodo a equipe realizou trecircs etapas de anaacutelise em relaccedilatildeo agraves instituiccedilotildees
envolvidas aos principais problemas e aos objetivos o que possibilitou a construccedilatildeo de uma
visatildeo compartilhada coletivamente e norteou a fase de planejamento cujos resultados satildeo
descritos a seguir
Anaacutelise do Contexto (ou Anaacutelise de envolvimento)
Na primeira etapa do meacutetodo chamada Anaacutelise de Envolvimento a equipe realizou um
reconhecimento profuso e detalhado da realidade local exposiccedilatildeo das experiecircncias relativas a
vivecircncia direta da situaccedilatildeo e uma reflexatildeo sobre a problemaacutetica do cenaacuterio institucional
(principais problemas caracteriacutesticas potenciais processo histoacuterico do territoacuterio cultura) que
motivou a equipe a se reunir
74
Com relaccedilatildeo aos envolvidos MORAES (2006) ressaltou uma caracteriacutestica do meacutetodo
ZOPP que pressupotildee que planejamento e implementaccedilatildeo natildeo se separam Portanto os
potenciais beneficiaacuterios dos planos e programas devem ser parte ativa no processo de
planejamento juntamente com a equipe teacutecnica A participaccedilatildeo de todos os envolvidos com a
situaccedilatildeo problemaacutetica a ser enfrentada no planejamento aumenta as chances de sucesso do
plano a ser executado e pocircde ser evidenciada e fragmentos de algumas narrativas dos
participantes
rdquoesse projeto permitiu que os profissionais de sauacutede que estatildeo na ponta elaborem
pensem discutam e executem o protocolo que estatildeo utilizandordquo
rdquopermitiu que o trabalhador pensasse e natildeo soacute executasse deu a ele a oportunidade
de fazer parte de ser inserido naquilo que ele fazrdquo
rdquoo projeto foi transformador ele permitiu que a equipe conversasse e pensasse
sobre seu processo de trabalho e propusesse mudanccedilas foi uma praacutetica nova
ningueacutem nunca tinha pensado no protocolo e muito menos pensado em alternativas e
propostas que fossem diferentes entatildeo eu acho que isso empoderou a equipe e foi
fundamental para mudar as relaccedilotildees de trabalho e mudar a forma como os
profissionais se relacionamrdquo
rdquoesse projeto foi pra mim uma experiecircncia de ousadia no sentido em que ele ousou
em aplicar algumas teacutecnicas de gestatildeo ele empoderou as pessoas que estatildeo na base
do trabalho cotidiano ele empoderou os usuaacuteriosrdquo
Nessa primeira etapa que demandou um encontro de quatro horas fez-se um mapeamento
das possiacuteveis organizaccedilotildees grupos de gestantes accedilotildees voltadas para o preacute-natal profissionais
que estavam diretamente envolvidos com a situaccedilatildeondashproblema e a partir disso buscou-se
uma visatildeo compartilhada entre os participantes sobre as caracteriacutesticas da situaccedilatildeo-problema e
a necessidade de um esforccedilo conjunto para solucionaacute-la
Essa etapa forneceu um mapeamento institucional que indicou as organizaccedilotildees instacircncias
e pessoas que estavam envolvidas com a situaccedilatildeo-problema tanto no niacutevel local das unidades
de sauacutede quanto na gestatildeo da rede buscando identificar os pontos de apoio e parcerias
possiacuteveis resistecircncias e recursos potencialmente disponiacuteveis Nesse momento foi importante a
presenccedila de representantes da gestatildeo em especial vinculados agrave sauacutede da mulher como
convidados em alguns encontros ratificando o apoio institucional agrave execuccedilatildeo do projeto
Aleacutem disso essa fase teve um importante papel com relaccedilatildeo agrave psicologia dos processos
grupais Como o meacutetodo reuniu participantes que habitualmente pouco se conheciam essa
etapa foi importante para elevar o conhecimento das pessoas sobre cada um dos participantes
e exercitar o trabalho participativo antes que atividades de reflexatildeo e anaacutelise potencialmente
mais conflitivas acontecessem (BROSE 2010)
75
Anaacutelise de Problemas
Com a apreciaccedilatildeo do contexto realizada a equipe passou para o segundo momento
analiacutetico que demandou dois encontros de quatro horas Foram listados os principais
problemas relacionados agrave atenccedilatildeo ao preacute-natal e em seguida procedeu-se uma detalhada
reflexatildeo sobre as inter-relaccedilotildees causas e efeitos fornecendo um quadro analiacutetico da situaccedilatildeo
no momento como previsto pela metodologia proposta
Para MORAES (2006) a problematizaccedilatildeo na orientaccedilatildeo do trabalho deve consistir na
provocaccedilatildeo do debate ou anaacutelise por meio de uma pergunta a fim de levar os participantes a
refletir e opinar sobre um determinado tema As perguntas devem ser usadas para a conduccedilatildeo
mais geral do debate devem ser formuladas pelo moderador e preparadas antecipadamente
para aprofundar a discussatildeo
rdquoprecisamos definir o que eacute um problema um problema tem sempre dois aspectos
um objetivo que eacute a materialidade do problema a sua existecircncia a sua manifestaccedilatildeo
real tal qual ela se apresenta e um subjetivo que eacute o sofrimento dor anguacutestia
envolvimento Para ser considerado problema ele tem que me afetar tem que nos
afetarrdquo
rdquoVocecirc identifica um ou mais problemas relacionados agrave atenccedilatildeo integral agrave gestante
Isso te afeta Vocecirc se sente responsaacutevel na busca de soluccedilotildees frente a estes
problemasrdquo (Notas do diaacuterio de campo)
Nessa fase a equipe foi conduzida pela moderadora a problematizar as caracteriacutesticas do
cuidado oferecido agraves gestantes nas unidades propiciando a reflexatildeo sobre as dificuldades e o
grau de comprometimento da atenccedilatildeo integral os saberes fragmentados e compartimentados
o desafio da globalidade os determinantes sociais do processo sauacutede-doenccedila a fragmentaccedilatildeo
da atenccedilatildeo as representaccedilotildees das gestantes e da populaccedilatildeo sobre os problemas de sauacutede a
baixa qualidade nos serviccedilos de sauacutede a pouca correspondecircncia ao modelo de atenccedilatildeo
integral agrave sauacutede centrado nas necessidades do paciente os iacutendices de morbimortalidade
materno-infantil a insuficiecircncia da intersetorialidade a baixa efetividade dos sistemas de
sauacutede e baixo niacutevel de resolutividade
76
Inicialmente cada participante escreveu livremente os problemas que encontra na atenccedilatildeo
integral agrave gestante Em seguida em pequenos grupos apresentaram os pontos de vista
individuais confrontando-os e reescrevendo os que apresentavam pontos comuns Apoacutes estas
duas etapas todos juntos leram reescreveram e ordenaram os problemas localizando-os
enquanto causas problema central ou efeitos Para os resultados dessa anaacutelise apresentam-se
alguns trechos das narrativas transcritas com unidades de significado relevantes que levaram agrave
identificaccedilatildeo dos principais problemas
Problemas identificados dificuldades de abordagem multiprofissional e rotinas satildeo pouco
compartilhadas
rdquoa gente natildeo conversa sobre as gestantes apesar da gente se comunicar a gente
natildeo conversa sobre o que eu estou fazendo e o que ela estaacute fazendo no pacienterdquo
rdquoprecisamos mudar o preacute-natal tem que ser de todo mundo do meacutedico do
enfermeiro do dentista de todo mundo precisamos compartilhar as accedilotildees a gestante
tem que ter uma rotina de passar por todo mundo da unidaderdquo
Problemas identificados desmotivaccedilatildeo e ldquodesrdquocomprometimento
ldquohaacute uma dificuldade de comunicaccedilatildeo no acompanhamento das atividades da
gestante mesmo a gente trabalhando em equipe a gente natildeo se comunica natildeo sei se a
paciente jaacute foi na dentista e a dentista natildeo sabe se a paciente estaacute frequentando
direitinho se faltou ou natildeordquo
Problemas identificados accedilotildees concentradas no dentista usuaacuterias desconhecem e natildeo
aceitam o TSB
ldquoTem certas coisas que a TSB faz que desafoga a agenda ela vai fazer uma
profilaxia ela vai retirar os pontos fazer uma orientaccedilatildeo uma escovaccedilatildeo enquanto
eu estou atendendo um paciente isso causa uma rotatividade maior no
atendimentordquo
Outras preocupaccedilotildees desse encontro aleacutem da identificaccedilatildeo dos problemas foram
fortalecer a relaccedilatildeo entre os participantes e o trabalho em equipe evitar que os participantes
se ativessem agrave funccedilatildeo ou cargo para se expressarem facilitar a espontaneidade na expressatildeo
de ideias pessoais para consolidar a expressatildeo grupal apresentar novamente o meacutetodo com
maior clareza para que todos pudessem participar da mesma forma e garantir a distribuiccedilatildeo da
palavra para evitar a ldquoconcentraccedilatildeo de poderrdquo ou o ldquomonopoacutelio da verdaderdquo uma vez que
nesse momento era possiacutevel perceber aqueles que se expressavam com maior facilidade e
outros que se colocavam de maneira tiacutemida e retraiacuteda
Analisando a produccedilatildeo do cuidado em sauacutede MERHY (2002) comentou que eacute no
encontro entre usuaacuterio e profissional que o cuidado eacute produzido e consumido em ato Nessa
77
relaccedilatildeo de encontro haacute um espaccedilo estrateacutegico para as mudanccedilas no modo de produzir sauacutede
permitindo que se coloque o usuaacuterio com suas necessidades no centro da atenccedilatildeo para
produccedilatildeo do cuidado Apesar das diferenccedilas de contexto e das especificidades da relaccedilatildeo entre
usuaacuterio e profissional requeridas no cuidado agrave sauacutede pode-se considerar que o encontro entre
usuaacuterio e profissional em atividades de planejamento pode permitir tambeacutem mudanccedilas nas
condiccedilotildees em que ocorre a produccedilatildeo do cuidado agrave sauacutede favorecendo uma abordagem
centrada nas necessidades da gestante
Essa etapa possibilitou aos participantes e em especial agraves usuaacuterias expor livremente suas
anguacutestias Ao colocar essas questotildees no centro da discussatildeo em relaccedilatildeo agrave situaccedilatildeo-problema
buscou-se identificar na coletividade ou seja de modo compartilhado possiacuteveis soluccedilotildees
com chance de ecircxito para as quais o indiviacuteduo isoladamente natildeo tinha uma resposta Por
outro lado essa etapa potencialmente conflitiva apresentou pontos de vista diferentes e
interpretaccedilotildees opostas sobre a realidade As usuaacuterias tiveram oportunidade de expor as
maiores dificuldades que enfrentaram durante a realizaccedilatildeo do preacute-natal na rede bem como as
experiecircncias positivas e pontos fortes Essas informaccedilotildees foram importantes subsiacutedios para se
pensar numa proposta nova que correspondesse agraves necessidades da populaccedilatildeo
Problemas identificados Gestantes natildeo comparecem agraves consultas pouco conhecimento
sobre direitos da gestante crenccedilas e medos dificultam ida ao dentista
rdquo Esse horaacuterio natildeo daacute pra vir o sol eacute quente na cabeccedilardquo
ldquotem hora que a gente tem que escolher qual consulta vir porque eles marcam com
o meacutedico enfermeiro tem que vir tirar sangue tudo em horaacuterio diferente fica difiacutecil
faltar tanto no trabalho meu patratildeo natildeo aceita tanto atestadordquo
rdquoMinha matildee falava assim Natildeo vocecirc natildeo vai mexer de tratar dente natildeo porque
vocecirc estaacute graacutevida se vocecirc tratar dente agora tomar anestesia isso pode fazer malrdquo
rdquo Eu tive um trauma de quando era pequena porque custei a ir tratar de dente e
quando fui tratar eu fui presa na cadeira com doze anos para arrancar dente e entatildeo
eu tenho assim uma memoacuteria triste da minha primeira vez no dentistardquo
PENHA amp MAGAJEWSKI (2012) afirmaram que haacute inegaacuteveis avanccedilos no exerciacutecio do
controle social exercido pela sociedade civil organizada trabalhadores e gestores do SUS
apesar do envolvimento ainda pequeno dos trabalhadores de sauacutede e dos usuaacuterios no dia-a-dia
da gestatildeo dos serviccedilos de sauacutede A gestatildeo participativa aleacutem de agregar mais legitimidade agraves
accedilotildees setoriais e sustentaccedilatildeo para os programas e poliacuteticas propostas tem como objetivo
assegurar a inclusatildeo de novos atores poliacuteticos na cena da sauacutede e ampliar a possibilidade de
78
escuta das necessidades dos usuaacuterios e entidades organizadas da sociedade civil conferindo
maior densidade ao processo de democratizaccedilatildeo da sociedade brasileira
A teacutecnica visual como meio auxiliar dessa etapa foi a construccedilatildeo de uma ldquoaacutervore de
problemasrdquo que mapeou os problemas elencados pela equipe ressaltando suas principais
relaccedilotildees causais na visatildeo coletiva Para essa construccedilatildeo foi identificado o problema central e
a partir dele os problemas relacionados agrave unidade de sauacutede agraves gestantes e agrave equipe e na
sequecircncia os efeitos e as causas Nesse desenho arboacutereo o problema central identificado pela
equipe ldquodificuldade em garantir a sauacutede integral com foco preventivo da matildee e do bebecirc no
territoacuterio atendidordquo foi colocado no centro do diagrama representando o tronco Suas causas
ficaram distribuiacutedas hierarquicamente na parte inferior representando as raiacutezes e os seus
efeitos na parte superior representando as folhas da aacutervore (Figura 1)
A partir desse problema central foram elencadas as causas relacionadas agrave unidade de
sauacutede agraves gestantes e agrave equipe e os consequentes efeitos representados na figura 2
Os procedimentos adotados nessa etapa do meacutetodo foram marcantes para os participantes
Depois de identificado o problema central e iniciado o processo de estabelecer a relaccedilatildeo
causa-efeito na aacutervore de problemas os participantes tenderam a ficar ansiosos e apreensivos
mas ao mesmo tempo manifestaram satisfaccedilatildeo ao verem a construccedilatildeo coletiva da aacutervore de
problemas mostrando conhecimento acurado do contexto ao qual estavam inseridos
Entende-se que alguns problemas poderiam ser trabalhados de forma mais exaustiva no
entanto o grupo decidiu limitar a discussatildeo ao niacutevel do aceitaacutevel pelo grupo enquanto um real
problema considerando os pontos de vista diferentes e os diferentes limites de anaacutelise como
o limite de tempo do encontro o cansaccedilo a ausecircncia de alguns dados e alguns limites de
conhecimento teacutecnico e teoacuterico
Anaacutelise de Objetivos
Diante da aacutervore de problemas desenhada os problemas elencados as causas e os efeitos
do problema central foram transformados em objetivos e convertidos em objetivos
especiacuteficos resultados esperados e objetivos gerais Os objetivos especiacuteficos e resultados
esperados resultaram das accedilotildees e dos processos formulados no protocolo de organizaccedilatildeo de
serviccedilo e em relaccedilatildeo aos objetivos gerais foram considerados objetivos parcialmente
79
atendidos pelo projeto posto que dependiam de outras accedilotildees e de compromissos institucionais
e coletivos que ultrapassavam o alcance do mesmo
Assim a aacutervore de problemas (negativo) foi transformada em aacutervore de objetivos
(positivo) onde cada problema foi convertido em um objetivo Dessa maneira fez-se a
passagem de uma visatildeo essencialmente negativa baseada nos problemas para uma visatildeo
conjunta positiva de uma situaccedilatildeo futura promissora e de possiacuteveis soluccedilotildees a serem
almejadas
Nesse momento foi importante conduzir a equipe em concentrar apenas no que era
considerado desejaacutevel ou seja na construccedilatildeo de uma representaccedilatildeo da realidade como
deveria ser sem pensar no projeto e nem na viabilidade dos objetivos
Essa etapa de transposiccedilatildeo de uma situaccedilatildeo-problema para uma situaccedilatildeo-objetivo teve
tambeacutem a finalidade de verificar e reavaliar os problemas levantados tendo em vista que na
impossibilidade de reverter um problema em objetivo era necessaacuterio rever e reescrever o
problema Problemas com ausecircncia de soluccedilatildeo ou que tinham sua soluccedilatildeo fora da
governabilidade da equipe precisaram ser repensados dentro de um contexto de
hierarquizaccedilatildeo ou formulados de maneira mais adequada abrindo-se a possibilidade de
soluccedilotildees alternativas
Dessa forma a teacutecnica visual dessa etapa foi a construccedilatildeo de uma ldquoaacutervore de objetivosrdquo
que mapeou os objetivos correspondentes a cada situaccedilatildeo-problema propondo-se uma
estrateacutegia alternativa (Figura 3)
O objetivo geral foi ldquoampliar a garantia agrave sauacutede integral com foco preventivo da matildee e do
bebecirc no territoacuterio atendidordquo e a partir desse os objetivos relacionados agrave unidade de sauacutede agraves
gestantes e agrave equipe foram identificados e mostrados na figura 4
Alguns pontos foram identificados na aacutervore de objetivos com uma ressalva de duacutevida ()
como por exemplo melhorar o acesso aos materiais necessaacuterios ao acompanhamento preacute-
natal menor rotatividade dos profissionais e sensibilizar o empregador Apesar de a equipe ter
identificado como objetivos que extrapolavam seu alcance e sua governabilidade por decisatildeo
coletiva decidiu-se mantecirc-los como forma de chamar a atenccedilatildeo da gestatildeo para necessidade de
um olhar para as decisotildees institucionais relativas agrave gestatildeo de pessoas de recursos e
envolvimento intersetorial que poderiam influenciar a qualidade do cuidado oferecido
O intuito foi que a equipe alcanccedilasse uma construccedilatildeo coletiva embasada firmemente em
um entendimento comum respeitando-se a percepccedilatildeo de todos os integrantes acerca da
realidade e contexto nos quais estavam inseridos
80
A Escolha
A aacutervore de objetivos apresentou um quadro amplo e complexo uma visatildeo do futuro de
como seria a realidade sem aqueles problemas identificados A equipe aproveitou bem os
espaccedilos de diaacutelogo possibilitado pelo meacutetodo o que refletiu na identificaccedilatildeo de
complexidades que extrapolaram o seu raio de accedilatildeo e sua governabilidade o que pode ser
comum durante a aplicaccedilatildeo do meacutetodo ZOPP quando a equipe de trabalho consegue
aprofundar a reflexatildeo e manter o foco da discussatildeo
Nessa etapa os participantes refletiram sobre uma escolha consciente de quais objetivos
diante da complexidade do quadro deveriam ser priorizados e alcanccedilaacuteveis para construccedilatildeo de
um Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante
Para auxiliar a equipe e nortear as escolhas foi feita uma discussatildeo sobre os pontos de
apoio e de parceria e os recursos potencialmente disponiacuteveis e com base em uma reflexatildeo
consensual procedeu-se agrave etapa de escolha para definir a melhor estrateacutegia de intervenccedilatildeo que
teria chance de obter sucesso nos processos de mudanccedila da realidade
Assim os participantes identificaram as possiacuteveis soluccedilotildees alternativas selecionaram as
estrateacutegias do projeto determinaram as estrateacutegias a serem adotadas a partir de criteacuterios
limitados pelo proacuteprio projeto identificando aqueles objetivos que natildeo eram possiacuteveis de
serem alcanccedilados devido agrave limitaccedilatildeo de recursos (indesejaacuteveis e inviaacuteveis) e tambeacutem
identificando as alternativas que segundo a equipe representavam as melhores estrateacutegias do
projeto considerando a limitaccedilatildeo de recursos probabilidade de ecircxito relaccedilatildeo entre o custo
do esforccedilo e o benefiacutecio potencial riscos sociais e mobilizaccedilatildeo de praacuteticas colaborativas
Diante da escolha dos objetivos e das estrateacutegias a serem implementadas a equipe passou
para a fase de planejamento
O Planejamento O Marco Loacutegico e a Construccedilatildeo do Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante
A segunda fase do meacutetodo ZOPP consistiu de um processo de detalhamento passo a passo
para a construccedilatildeo do marco loacutegico ou quadro loacutegico que eacute um instrumento de gestatildeo de um
81
projeto utilizado para melhor visualizar o planejamento de accedilotildees e as relaccedilotildees que se
estabelecem entre as accedilotildees e os objetivos
Haacute vaacuterias maneiras de representar este marco loacutegico e os elementos principais satildeo
objetivos accedilotildees metas indicadores e condicionantes Entre esses um elemento muito
importante foi a definiccedilatildeo dos indicadores que permitiriam a afericcedilatildeo o monitoramento e
avaliaccedilatildeo do projeto indicando as medidas corretivas necessaacuterias A construccedilatildeo do marco
loacutegico partiu de uma anaacutelise exaustiva de uma situaccedilatildeo e foi resultado de uma compreensatildeo
global e das escolhas das accedilotildees possiacuteveis a serem realizadas dentro da situaccedilatildeo e do contexto
A construccedilatildeo do marco loacutegico foi baseada nas informaccedilotildees compartilhadas durante os
encontros sobretudo apoacutes a elaboraccedilatildeo conjunta da aacutervore de problemas e aacutervore de
objetivos e serviu como um painel de controle da implementaccedilatildeo do protocolo que foi
visualizado avaliado e revisto sempre que necessaacuterio Um bom acompanhamento do projeto
a partir deste documento foi essencial para garantir o sucesso dos objetivos
Como exemplo de um dos eixos horizontais do marco loacutegico pode-se citar que para o
objetivo ldquoaumentar a adesatildeo das pacientes a continuidade e a qualidade do cuidado no preacute-
natalrdquo as principais accedilotildees foram fazer busca ativa a gestantes faltantes e puacuteblicos especiacuteficos
e aumentar a adesatildeo aos procedimentos preventivos em sauacutede bucal durante a gestaccedilatildeo para
isso as metas definidas foram aumentar em 50 o nuacutemero de gestantes que completam o preacute-
natal no novo protocolo e aumentar em 50 a frequecircncia nas consultas em atividades de
sauacutede bucal Para essas metas alguns indicadores definidos foram nuacutemero de visitas de
gestantes faltantes e grupos especiacuteficos (trabalhadoras adolescentes ou em drogadicccedilatildeo)
nuacutemero de consultas de preacute-natal nuacutemero de gestantes atendidas pela equipe de sauacutede bucal e
tratamento de sauacutede bucal completado E por uacuteltimo os condicionantes estabelecidos adesatildeo
dos agentes comunitaacuterios de sauacutede tempo dos demais profissionais para acompanhar as
visitas organizaccedilatildeo da agenda da equipe e trabalho compartilhado da equipe de sauacutede bucal
A partir dessas trecircs principais ferramentas visuais geradas pela aplicaccedilatildeo do meacutetodo
ZOPP aacutervore de problemas aacutervore de objetivos e marco loacutegico a equipe passou para a nova
fase de construccedilatildeo coletiva de um novo Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante que atendesse os
objetivos prioritaacuterios relacionados agrave organizaccedilatildeo dos serviccedilos sob governabilidade da equipe
multiprofissional e levando em consideraccedilatildeo o desenvolvimento de competecircncias para o
trabalho colaborativo
O Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede da Gestante
82
A construccedilatildeo coletiva desse protocolo levou em consideraccedilatildeo os conhecimentos
cientiacuteficos as experiecircncias dos profissionais as caracteriacutesticas da realidade local e a
colaboraccedilatildeo interprofissional como ferramenta para melhorar a qualidade da atenccedilatildeo integral
e do cuidado oferecido agraves gestantes buscando superar a accedilatildeo uniprofissional isolada e a
abordagem disciplinar
Durante as sessotildees da oficina foram detectadas necessidades cognitivas e atitudinais
identificadas pelos trabalhadores no contexto do planejamento participativo durante a
construccedilatildeo do Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede da Gestante As principais necessidades
levantadas pela equipe foram sobre redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede atenccedilatildeo colaborativa e centrada
na gestante e na famiacutelia accedilatildeo multiprofissional trabalho em equipe na atenccedilatildeo primaacuteria agrave
sauacutede colaboraccedilatildeo interprofissional conhecimento de outras experiecircncias bem sucedidas de
rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede no SUS para a gestante organizaccedilatildeo da assistecircncia ao preacute-natal no
Estado de Minas Gerais linhas guias protocolos de cuidado agrave sauacutede e de organizaccedilatildeo do
serviccedilo estrateacutegias de educaccedilatildeo em sauacutede gestante-centrada (rodas de conversa)
planejamento familiar direitos sociais relacionados agrave gestaccedilatildeo formaccedilatildeo de viacutenculo com a
gestante e sua famiacutelia gravidez na adolescecircncia gestantes drogaditas mortalidade materno-
infantil no contexto do estudo aleitamento materno rotinas de atenccedilatildeo ao preacute-natal
intercorrecircncias da gravidez situaccedilotildees especiais fatores de risco sinais de alerta tipos de
parto e atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal da gestante
Para suprir essas necessidades foram planejados e executados processos de qualificaccedilatildeo a
partir dos conhecimentos preacutevios da equipe e baseados na estrateacutegia de Educaccedilatildeo Permanente
em Sauacutede Foram identificadas possiacuteveis referecircncias teacutecnicas (especialistas) como apoios
dentro da proacutepria rede municipal de sauacutede como forma de promover o envolvimento de
apoiadores no projeto fortalecendo o seu reconhecimento
rdquoprecisamos de uma capacitaccedilatildeo com a odontologia pra poder alinhar meacutedico
sempre morreu de medo de liberar a gestante para o tratamento odontoloacutegico e as
pacientes tambeacutem tinham certo receio Esses protocolos tecircm que ser alinhados natildeo
adianta eu falar uma liacutengua aqui e outra laacuterdquo (Notas do diaacuterio de campo)
Associados aos processos de qualificaccedilatildeo e como forma de amparar as discussotildees para a
construccedilatildeo do protocolo foram empregados diretrizes do SUS documentos do Ministeacuterio da
Sauacutede Linhas Guias e referecircncias cientiacuteficas e tecnoloacutegicas acerca da temaacutetica Aleacutem disso
83
em um dos encontros os participantes trocaram experiecircncias com profissionais do programa
de atenccedilatildeo agrave gestante da Comunidade de Paraisoacutepolis na regiatildeo sul do municiacutepio de Satildeo
Paulo sob gerecircncia da Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Albert Einstein
Considerando esses aspectos os protocolos de forma geral tecircm alcances e limites e
devem ser revistos periodicamente com base na avaliaccedilatildeo dos resultados de sua
implementaccedilatildeo do progresso do conhecimento cientifico e tecnoloacutegico e das necessidades de
sauacutede da populaccedilatildeo que tendem a sofrer importantes alteraccedilotildees num contexto de transiccedilatildeo
demograacutefica e epidemioloacutegica
Os protocolos natildeo devem ser utilizados como instrumento de engessamento da praacutetica
profissional mas como uma fonte-guia capaz de ajudar decisotildees compartilhadas Nesse
sentido os profissionais devem estar preparados para enfrentar situaccedilotildees imprevistas sem
perder de vista os objetivos de um processo de trabalho integrado
Este protocolo foi concebido como um protocolo de organizaccedilatildeo dos serviccedilos abrangendo
principalmente o fluxo das gestantes e a dinacircmica do processo de trabalho e contempla
quatro momentos a entrada da mulher com suspeita de gravidez na rede o acolhimento na
unidade de sauacutede o diagnoacutestico da gravidez e na sequecircncia o fluxo do preacute-natal
multiprofissional dentro de uma perspectiva de colaboraccedilatildeo interprofissional
Um dos momentos mais significativos do protocolo eacute uma atividade de grupo
multiprofissional sob uma abordagem interdisciplinar prevista para ser realizada mensalmente
nas unidades de sauacutede Nessa atividade todos os profissionais atuam em conjunto com o
objetivo de criar um ambiente de apoio e acolhimento agraves gestantes criar viacutenculo favorecer a
inclusatildeo a escuta e uma aproximaccedilatildeo entre profissionais e gestantes para se atentar aos seus
valores percepccedilotildees e comportamentos
ldquoideia eacute englobar todos os profissionais da equipe e envolvecirc-los no cuidado da
gestante com responsabilidade toda a equipe deve estar mais integrada estar
sabendo o que estaacute acontecendordquo
rdquoa ideia que a gente teve eacute tornar o atendimento com a gestante mais
multiprofissional que todos tivessem responsabilidade em cima do preacute-natal focar
nos atendimentos para que ela natildeo necessite voltar na unidade vaacuterias vezes tentando
assim aumentar a adesatildeo do tratamentordquo
ldquo seria uma roda de conversa algo mais informal mas todos os profissionais
estariam laacute com as gestantes para saber o que elas precisamrdquo
84
Essa atividade inicia-se com uma roda de conversa gestante-centrada incluindo a escuta
partilha diaacutelogo e o autocuidado apoiado como base da accedilatildeo educativa em sauacutede O
autocuidado apoiado envolve accedilotildees educacionais e de intervenccedilotildees de apoio para aumentar a
confianccedila e as habilidades das gestantes em gerenciar seus problemas o que inclui o
monitoramento regular das condiccedilotildees de sauacutede o estabelecimento de metas a serem
alcanccediladas e o suporte para a soluccedilatildeo desses problemas Os principais objetivos do
autocuidado apoiado satildeo propiciar agraves gestantes a apropriaccedilatildeo de conhecimentos e habilidades
para identificar as fases da gestaccedilatildeo as mudanccedilas que seratildeo vivenciadas e ajudar a decidir a
melhor forma de vivenciar esse momento incluindo uma visatildeo criacutetica sobre os benefiacutecios e
malefiacutecios de certos comportamentos para a sua sauacutede e de seu bebecirc (MORRISON 2007)
Na sequecircncia as gestantes satildeo conduzidas para as diferentes consultas especializadas
individuais de acordo com as necessidades elencadas para o seu periacuteodo gestacional Esse
modelo de concentraccedilatildeo das atividades de grupo e de consultas em um uacutenico momento partiu
da anaacutelise de alguns problemas consensuais como o natildeo comparecimento das gestantes nas
atividades preventivas falta das gestantes nas consultas odontoloacutegicas consultas e
procedimentos agendados em diferentes dias dificuldade de liberaccedilatildeo dos empregadores para
diversas consultas de preacute-natal e a necessidade premente de se criar um momento dentro da
unidade que favorecesse as praacuteticas colaborativas interprofissionais Para a gestante
trabalhadora facilita a concentraccedilatildeo de exames e consultas especializadas com vaacuterios
profissionais em um uacutenico periacuteodo do dia (a escolha recaiu sobre o periacuteodo da manhatilde) e para
os profissionais esse momento dedicado agraves gestantes favorece o trabalho em equipe integra
os profissionais de diferentes aacutereas articula accedilotildees de cooperaccedilatildeo flexibiliza a divisatildeo do
trabalho reorganiza o processo de trabalho e favorece um modelo de atenccedilatildeo integral agrave sauacutede
A pesquisadora e as auxiliares de pesquisa registraram as observaccedilotildees e principais falas
dos participantes observaram o comportamento e o desempenho do grupo durante a
realizaccedilatildeo das tarefas propostas pela facilitadora contribuiacuteram para o registro visual dos
resultados das anaacutelises e discussotildees estiveram atentas para observar a interaccedilatildeo dos
participantes o engajamento dos mesmos nas discussotildees e debates os depoimentos a
integraccedilatildeo dos mesmos e a maneira com a qual eles colaboravam na construccedilatildeo das tarefas
propostas
ldquonossa eu nem sabia que sabia tantordquo
rdquoconstruir o protocolo envolveu todos da equipe inclusive com a participaccedilatildeo das
usuaacuterias isso foi muito importante a gente tambeacutem considerar o lado delas melhor
ainda foi coloca-lo em praacutetica ver o projeto sair do papel e realmente acontecer foi
85
fantaacutestico todos estatildeo muito envolvidos em fazer o melhor possiacutevel trazer o maior
nuacutemero de gestantes e as proacuteprias gestantes ficaram muito felizes com os grupos foi
fantaacutestico ter unido todas as especialidadesrdquo
rdquopara as gestantes eacute uma forma de socializarem com outras mulheres da
comunidade que tambeacutem estatildeo graacutevidas compartilharem as anguacutestias que satildeo
diferentes mas que estatildeo em um ciacuterculo comum e poder ter esse espaccedilo de troca um
espaccedilo de seguranccedila de que ela sabe que pode falar e natildeo seraacute repreendida
criticadardquo
rdquoQuando a gente abre o coraccedilatildeo a gente faz a diferenccedila eu falava que a culpa da
falta de adesatildeo das gestantes eram delas hoje eu vejo tem que partir da genterdquo
rdquorepresentou pra mim uma valorizaccedilatildeo do profissional TSB a importacircncia de ter o
profissional TSB ali auxiliando e estimulando bons haacutebitos ensinando cooperando
com a gestante e incentivando melhoriasrdquo
rdquoa gente conseguiu trabalhar em equipe claro que pode melhorar mas assim teve
interaccedilatildeo entre a equipe natildeo daacute pra fazer o protocolo sozinho entatildeo busca uma
aproximaccedilatildeo maior da equiperdquo
rdquoantes a gente natildeo tinha um protocolo natildeo tinha reuniotildees mensais na unidade do
PSFrdquo
(Notas do diaacuterio de campo participante sobre o trabalho coletivo
realizado)
rdquoolha eu nunca tinha visto uma programaccedilatildeo para os usuaacuterios que a sala (de
reuniatildeo) tivesse ficado tatildeo bonitinha foi a primeira vez e olha que estou aqui desde
que fundou essa unidaderdquo (Notas do diaacuterio de campo percepccedilatildeo
espontacircnea do porteiro da Unidade de Sauacutede)
Limites e alcances do meacutetodo ZOPP
O meacutetodo ZOPP enquanto teacutecnica de planejamento para intervenccedilatildeo social apresenta
atributos importantes mas tambeacutem pontos criacuteticos demarcando suas consistecircncias e
inconsistecircncias As principais criacuteticas que podem ser evidenciadas apontam aspectos
relacionados agrave natureza do meacutetodo ZOPP e que precisam ser monitoradas como por exemplo
durante as discussotildees para eleiccedilatildeo dos problemas vivenciados pela equipe podem predominar
as realidades e prioridades dos profissionais mais habilitados ou que tecircm ldquomaior poderrdquo de
persuasatildeo sobre os demais participantes em detrimento dos usuaacuterios ou mesmo dos outros
profissionais Aleacutem disso a simplificaccedilatildeo do meacutetodo pode tornar sua aplicaccedilatildeo mecacircnica e
riacutegida empobrecendo a sinergia de ideias e por isso exige do condutor da oficina
flexibilidade e domiacutenio do meacutetodo para garantir entendimento homogecircneo e o exerciacutecio do
direito a voz a todos os participantes
86
Podem-se destacar alguns atributos do meacutetodo que podem operar para o seu desempenho
como o uso das teacutecnicas de visualizaccedilatildeo do meacutetodo ZOPP que facilitou a concentraccedilatildeo
ajudou na visatildeo do todo e garantiu agilidade na retomada das discussotildees entre os encontros
mas ao mesmo tempo se natildeo for bem representada essas teacutecnicas de visualizaccedilatildeo podem
representar uma limitaccedilatildeo do meacutetodo enquanto exige certo niacutevel de abstraccedilatildeo e limita a
representaccedilatildeo no papel
Outra exigecircncia para garantir o desempenho do meacutetodo e algum grau de replicabilidade eacute
em relaccedilatildeo agraves habilidades e competecircncias do condutor da oficina para identificar de maneira
precisa o conceito de problema garantir o envolvimento direto dos participantes no contexto
de accedilatildeo garantir a participaccedilatildeo igualitaacuteria bem como o entendimento homogecircneo visto que a
equipe era composta de pessoas com diferentes acuacutemulos cognitivos e niacuteveis de escolaridade
rdquoO grupo ainda natildeo se conhece completamente o que dificulta a espontaneidade na
expressatildeo de ideias pessoais seraacute importante nos proacuteximos encontros fortalecer a
apresentaccedilatildeo de cada um para consolidar a expressatildeo grupal jaacute eacute possiacutevel
perceber aqueles que se expressam com maior facilidade e outros que se colocam de
maneira tiacutemida e retraiacuteda seraacute fundamental distribuir a palavra para evitar
concentraccedilatildeo de poderverdade Outro ponto importante eacute que os participantes
ainda se ateacutem agrave sua funccedilatildeo ou cargo para se expressar seraacute importante favorecer a
expressatildeo enquanto grupo de trabalho com a visatildeo de todo o processo Seraacute preciso
reiterar algumas informaccedilotildees e apresentar o meacutetodo com maior clareza para que
todos possam participar da mesma formardquo
(Notas do diaacuterio de campo Avaliaccedilatildeo realizada pelo moderador ao final
do segundo encontro)
E por uacuteltimo a importacircncia da visatildeo e decisatildeo de consenso que ao mesmo tempo em que
permitiu o respeito agraves diferentes opiniotildees permitiu o avanccedilo nas tomadas de decisotildees
favorecendo a comunicaccedilatildeo estabelecendo uma linguagem comum no planejamento e no
monitoramento do projeto facilitando o trabalho burocraacutetico
De maneira geral aleacutem das limitaccedilotildees destacadas inerentes ao meacutetodo ZOPP eacute
importante destacar as dificuldades encontradas durante a pesquisa nas descriccedilotildees e anaacutelises
sobre o desempenho do meacutetodo justificada em parte pela escassez de produccedilatildeo cientiacutefica
aplicando o meacutetodo ZOPP para planejamento na aacuterea da sauacutede Outra limitaccedilatildeo diz respeito
ao nuacutemero de participantes que natildeo permitiu extrair estimativas mais robustas e aprofundar as
conclusotildees para aleacutem de um estudo exploratoacuterio no contexto em que foi produzido
87
Para aleacutem das limitaccedilotildees descritas inerentes ao meacutetodo outras ligadas ao contexto da
pesquisa tambeacutem podem ser consideradas como a baixa cobertura dos serviccedilos de atenccedilatildeo
primaacuteria (em torno de 405) dificultando a captaccedilatildeo precoce da gestante na rede a
fragmentaccedilatildeo e complexidade do sistema de sauacutede pontos de atenccedilatildeo que natildeo se comunicam
adequadamente ordenaccedilatildeo inadequada de fluxos e contra fluxos entre a atenccedilatildeo primaacuteria e a
secundaacuteria ou terciaacuteria gerando estrangulamento no acesso aos serviccedilos especializados
limitaccedilotildees relacionadas agrave estrutura fiacutesica das unidades e equipamentos dificuldades no acesso
agraves consultas restriccedilotildees dos horaacuterios de atendimento e ainda absenteiacutesmos frequentes
encontrados nos atendimentos agrave gestante
Apesar dessas dificuldades levantadas existe uma valoraccedilatildeo dos aspectos positivos
obtidos pelo meacutetodo pois o presente estudo eacute um dos primeiros trabalhos em que se aplicou e
testou o meacutetodo ZOPP como ferramenta para planejamentos participativos e intervenccedilotildees
sociais levando em consideraccedilatildeo o desenvolvimento de competecircncias para o trabalho
colaborativo na atenccedilatildeo ao preacute-natal sendo possiacutevel considerar que o meacutetodo ZOPP
conseguiu trazer as questotildees pertinentes para o centro da discussatildeo manteve o foco e o
envolvimento dos participantes garantiu a participaccedilatildeo igualitaacuteria e o entendimento
homogecircneo estabelecendo relaccedilatildeo de fidelidade para o produto
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Frente aos resultados pocircde-se concluir que o meacutetodo ZOPP enquanto metodologia de
planejamento participativo estimulou a mobilizaccedilatildeo e o comprometimento dos trabalhadores e
usuaacuterias que passaram a se sentir parte dos processos de tomada de decisatildeo tiveram suas
reivindicaccedilotildees consideradas e construiacuteram uma relaccedilatildeo de confianccedila e parceria para a busca
de soluccedilotildees
O meacutetodo ZOPP foi eficiente na visualizaccedilatildeo dos fatores internos e externos ao serviccedilo
que comprometem a qualidade do cuidado da gestante A visualizaccedilatildeo dos problemas e
objetivos revelou aos participantes o proacuteprio conhecimento acumulado e a valorizaccedilatildeo das
suas atuaccedilotildees e complementaridades e uma aproximaccedilatildeo da visatildeo do profissional com a
realidade do usuaacuterio Isso foi facilitado pelo papel flexiacutevel e ativo do mediador das oficinas
garantindo o entendimento homogecircneo e participaccedilatildeo igualitaacuteria de todos no processo
88
Por meio da experiecircncia desenvolvida foi possiacutevel recuperar a confianccedila aumentar a
colaboraccedilatildeo interprofissional e ressignificar as relaccedilotildees de autonomia e interdependecircncia do
trabalho profissional gerando novos conhecimentos sobre o tema tendo por referecircncia as
necessidades das gestantes Tal experiecircncia desencadeou uma transformaccedilatildeo nas relaccedilotildees
entre os profissionais e entre os profissionais e usuaacuterias a criaccedilatildeo de viacutenculos e o
estabelecimento da corresponsabilidade na produccedilatildeo do cuidado
O envolvimento e comprometimento fizeram com que os participantes se apropriassem
das suas necessidades seus desejos suas demandas seus problemas soluccedilotildees e limites
produzindo saberes sobre si mesmos Tanto as gestantes quanto os profissionais sentiram-se
protagonistas do projeto e novas formas de gerir os serviccedilos de sauacutede agrave gestante foram
instituiacutedas Passou-se a contar com as gestantes como parceiras na mobilizaccedilatildeo social
estimulando novos dispositivos terapecircuticos
A implicaccedilatildeo dos sujeitos (trabalhadores e gestantes) como protagonistas na produccedilatildeo de
mudanccedilas nas duas unidades estudadas foi visiacutevel em decorrecircncia das mudanccedilas de atitude e
envolvimento no processo da produccedilatildeo de cuidado requerido para a implementaccedilatildeo do novo
Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante uma condiccedilatildeo importante quando se busca maior qualidade
na prestaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede
O meacutetodo ZOPP se mostrou flexiacutevel e adequado para o desenvolvimento de
competecircncias para o trabalho colaborativo e construccedilatildeo de um protocolo de organizaccedilatildeo de
serviccedilos no acircmbito da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede A indissociabilidade entre analisar planejar e
implementar accedilotildees despertou compromissos eacuteticos e recuperou comportamentos inovadores
no encaminhamento da soluccedilatildeo de problemas fortalecendo a colaboraccedilatildeo interprofissional
Percebe-se que o meacutetodo ZOPP enquanto ferramenta de anaacutelise e projeccedilatildeo eacute efetivo
desde que seguido de uma metodologia de planejamento que abarque as accedilotildees previstas e
assegure agrave equipe a realizaccedilatildeo das mesmas
As suas limitaccedilotildees e inconsistecircncias podem ser superadas atraveacutes do envolvimento direto
dos participantes no contexto de accedilatildeo da garantia da participaccedilatildeo igualitaacuteria e do
entendimento homogecircneo do estiacutemulo agrave sinergia de ideias do uso bem representado das
teacutecnicas de visualizaccedilatildeo da identificaccedilatildeo precisa dos problemas da visatildeo e decisatildeo de
consenso e tambeacutem nas habilidades e competecircncias do condutor da oficina para assegurar
todas essas superaccedilotildees
Este protocolo foi implementado e acompanhado durante sete meses nas duas unidades
de sauacutede houve uma percepccedilatildeo geral da equipe de que o mesmo melhorou a atenccedilatildeo agrave
gestante e promoveu um trabalho mais colaborativo e interdisciplinar
89
90
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93
Figura 1 Aacutervore de Problemas
Fonte Elaboraccedilatildeo proacutepria
94
Figura 2 Relaccedilatildeo do problema central com as causas e efeitos
Fonte Elaboraccedilatildeo proacutepria
Pro
ble
ma
cen
tral
Causas
relacionadas agrave
unidade de
sauacutede
Causas
relacionadas agraves
gestantes
Causas
relacionadas agrave
equipe
Atendimento pouco acolhedor por alguns profissionais nas unidades Frustraccedilatildeo dos usuaacuterios pelo natildeo atendimento de suas demandas como falta de
medicamentos Falta de profissionais Tempo de espera Falta de alguns materiais para o acompanhamento adequado como o sonar
ultrassonografia Condiccedilotildees fiacutesicas pouco acolhedoras
Gestantes natildeo fazem ou interrompem o preacute-natal Muitas natildeo comparecem agraves consultas e tratamentos odontoloacutegicos agendados
natildeo datildeo prioridade o cuidado odontoloacutegico durante a gestaccedilatildeo Crenccedilas e medos dificultam a procura pelo dentista Familiares reforccedilam as crendices Pouca fidelidade aos atendimentos e procedimentos agendados Faltas por diversos motivos Estado geral da gestante dificulta a ida agrave unidade de sauacutede Negaccedilatildeo negligecircncia e rejeiccedilatildeo agrave gestaccedilatildeo Falta de dinheiro para o transporte Falta de apoio do pai e da famiacutelia Pouca participaccedilatildeo nos grupos informativos e preventivos Gestantes se sentem pouco atraiacutedas pelas informaccedilotildees e atividades preventivas Alguns grupos especiacuteficos de gestantes satildeo ainda mais difiacuteceis de acompanhar Matildees trabalhadoras (consultas e procedimentos em dias diferentes dificultam a
presenccedila horaacuterios pouco favoraacuteveis muitas empresas natildeo abonam faltas quando satildeo por rotina medo de ser penalizada e sofrer preconceito no trabalho pouco conhecimento sobre os direitos da gestante)
Matildees drogaditas (grande parte das gestantes drogaditas natildeo realiza o preacute-natal o acompanhamento se daacute somente por meio da busca ativa)
Matildees adolescentes (pouca responsabilidade com os compromissos e com a gestaccedilatildeo pouco viacutenculo com o territoacuterio e instituiccedilotildees locais)
ldquoDesintegralidaderdquo da atenccedilatildeo agrave gestante
Desmotivaccedilatildeo e ldquodescomprometimentordquo da equipe
Dificuldades de abordagem multiprofissional
Atividades e procedimentos em dias diferentes dificultam a presenccedila
Falta de contra referecircncia
A procura ao dentista acontece sobretudo em caso de sangramento e dor
As informaccedilotildees do cartatildeo da gestante satildeo essencialmente meacutedicas
A responsabilidade do acompanhamento do preacute-natal eacute concentrada no meacutedico
e as rotinas satildeo pouco compartilhadas
Alguns procedimentos do teacutecnico em sauacutede bucal (TSB) satildeo concentrados no
dentista (CD)
Usuaacuterias desconhecem e agraves vezes natildeo aceitam o TSB
A gestante subvaloriza o acompanhamento dos demais profissionais
Congestionamento da rotina de trabalho e agendas superlotadas
Efeitos
Pouca correspondecircncia ao modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede centrado na integralidade e nas necessidades do paciente
Atividades e procedimentos desintegrados
Gestantes pouco responsabilizadas pelo proacuteprio cuidado
Elevada responsabilidade do profissional pelas consequecircncias negativas
Diagnoacutestico tardio
Risco de morbimortalidade materno-infantil
Baixa efetividade dos sistemas de sauacutede e prejuiacutezo no acompanhamento das condutas
95
Figura 3 Aacutervore de Objetivos
Fonte Elaboraccedilatildeo proacutepria
96
Figura 4 Relaccedilatildeo do objetivo geral com os objetivos relacionados agrave unidade de sauacutede
gestantes e equipe
Ob
jeti
vo G
era
l
Objetivos
relacionados agrave
unidade de
sauacutede
Objetivos
relacionados agraves
gestantes
Objetivos
relacionados agrave
equipe
Melhorar as condiccedilotildees de acolhimento e atendimento para os
profissionais e usuaacuterios
Reduzir os stress de aguardar na recepccedilatildeo
Ter maior flexibilidade na agenda dos profissionais
Concentrar atividades e procedimentos da gestante quando possiacutevel no
mesmo dia
Melhorar o acesso aos materiais necessaacuterios ao acompanhamento preacute-
natal
Dar prioridade no atendimento agrave gestante maior satisfaccedilatildeo com o
atendimento
Aumentar a adesatildeo e a continuidade no preacute-natal
Maior nuacutemero de participantes nas atividades do preacute-natal
Gestantes mais motivadas nas atividades preventivas com informaccedilotildees e
recursos mais atrativos
Maior frequecircncia nas consultas odontoloacutegicas agendadas
Procura ao dentista aleacutem dos casos de sangramento ou dor
Maior atenccedilatildeo agraves duacutevidas da gestante
Diminuir as crendices e medos que limitam o tratamento odontoloacutegico
Maior credibilidade e confianccedila nos procedimentos odontoloacutegicos
Maior adesatildeo de grupos especiacuteficos como adolescentes e drogaditas
Maior responsabilizaccedilatildeo da gestante adolescente
Incentivar e facilitar a participaccedilatildeo familiar no preacute-natal sobretudo do pai
Apoio de terceiros ao preacute-natal incluindo famiacutelia e companheiro
Maior busca ativa e monitoramento das faltas e ausecircncias
Maior assiduidade da gestante trabalhadora sensibilizar o empregador
divulgaccedilatildeo dos direitos legais da gestante e importacircncia dos
procedimentos preventivos
Agendamento dos procedimentos em um uacutenico periacuteodo
Melhorar o acessoinformaccedilatildeoencaminhamento para os procedimentos
no horaacuterio do trabalhador
Gestantes mais preparadas e mais conscientes sobre a sua sauacutede e a do
bebecirc ldquoDesintegralidaderdquo da atenccedilatildeo agrave gestante
Desmotivaccedilatildeo e ldquodescomprometimentordquo da equipe
Dificuldades de abordagem multiprofissional
Atividades e procedimentos em dias diferentes dificultam a presenccedila
Falta de contra referecircncia
A procura ao dentista acontece sobretudo em caso de sangramento e
dor
As informaccedilotildees do cartatildeo da gestante satildeo essencialmente meacutedicas
A responsabilidade do acompanhamento do preacute-natal eacute concentrada no
meacutedico e as rotinas satildeo pouco compartilhadas
Alguns procedimentos do teacutecnico em sauacutede bucal (TSB) satildeo concentrados
no dentista (CD)
Usuaacuterias desconhecem e agraves vezes natildeo aceitam o TSB
A gestante subvaloriza o acompanhamento dos demais profissionais
Congestionamento da rotina de trabalho e agendas superlotadas
Fonte Elaboraccedilatildeo proacutepria
97
43 Artigo 3
rdquopermitir que o trabalhador pense e natildeo soacute execute daacute agrave ele a oportunidade de fazer
parte de ser inserido naquilo que ele fazrdquo
rdquoquando eu vi o protocolo laacute no mural da unidade meus olhos brilharam sabendo
que eu fiz parte feliz porque as futuras mamatildees teratildeo o privileacutegio de terem uma equipe
multidisciplinar agrave sua espera eu acho que isso faz toda a diferenccedila na gravidezrdquo
rdquo olha eu nunca tinha visto uma programaccedilatildeo para os usuaacuterios que a sala (de
reuniatildeo) tivesse ficado tatildeo bonitinha foi a primeira vez e olha que estou aqui desde
que fundou essa unidaderdquo
98
Impacto na qualidade de vida relacionada agrave sauacutede bucal e na colaboraccedilatildeo
interprofissional de um protocolo de atenccedilatildeo ao preacute-natal um estudo de meacutetodos
mistos
Impact on quality of life related to oral health and interprofessional collaboration
of attention protocol to antenatal a mixed methods study
Juliana Pereira da Silva Faquim1
Nataacutelia Palazzo Buiatti2 Paulo Frazatildeo
3
1 Escola Teacutecnica de Sauacutede Universidade Federal de Uberlacircndia Uberlacircndia Minas
Gerais Brasil
Doutoranda no Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede Puacuteblica da Universidade de Satildeo
Paulo
Endereccedilo Av Amazonas ndash Bloco 4K - Sala 136 Uberlacircndia Minas Gerais Brasil
CEP 38400-902
Telefone (+ 55 34) 3225-8462
E-mail jufaquimigcombr
2 Psicoacuteloga especialista em Redaccedilatildeo e Gestatildeo de Projetos pela Unitalsi (Torino Itaacutelia)
mestre em Psicologia pela Universidade Federal de Uberlacircndia
Endereccedilo Rua Arthur Bernardes 149 Uberlacircndia Minas Gerais Brasil CEP 38400-
368
Telefone (+55 34) 32147043
E-mail natpalazzoyahoocombr
3 Departamento de Praacutetica de Sauacutede Puacuteblica Faculdade de Sauacutede Puacuteblica Universidade
de Satildeo Paulo Satildeo Paulo Brasil
Livre-Docente pela Universidade de Satildeo Paulo Professor Titular do Departamento de
Praacutetica de Sauacutede Puacuteblica Faculdade de Sauacutede Puacuteblica da Universidade de Satildeo Paulo
Endereccedilo Av Dr Arnaldo 715 - Cerqueira Cesar Satildeo Paulo SP Brasil CEP 01246-
904
Telefone (+55 11) 3061-7957
E-mail pafrazaouspbr
99
FINANCIAMENTO
Recebeu financiamento do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e
Tecnoloacutegico (CNPq) Processo 4765052012-7 O uacuteltimo autor eacute pesquisador do CNPq
(3042512012-7)
CONFLITOS DE INTERESSE
Declaramos que natildeo houve conflito de interesses na concepccedilatildeo deste trabalho
100
RESUMO
A colaboraccedilatildeo interprofissional pode ser mobilizada para elevar a efetividade dos
sistemas de sauacutede enfrentando problemas do modelo de atenccedilatildeo e da forccedila de trabalho
em sauacutede O objetivo deste estudo foi avaliar o impacto na qualidade de vida
relacionada agrave sauacutede bucal e na colaboraccedilatildeo interprofissional de um protocolo de atenccedilatildeo
agrave gestante Realizou-se um estudo de intervenccedilatildeo do tipo antes e depois com um grupo
de controle poacutes-teste incluindo meacutetodos mistos A populaccedilatildeo do estudo compreendeu
oito profissionais de sauacutede (meacutedicos dentistas enfermeiros e teacutecnicos em sauacutede bucal)
e 60 gestantes cadastradas em duas unidades de sauacutede da famiacutelia do municiacutepio de
Uberlacircndia sendo 36 incluiacutedas no grupo intervenccedilatildeo e 24 no grupo controle Dados
numeacutericos narrativas provenientes de entrevistas e registros de diaacuterio de campo foram
usados para identificar mudanccedilas na autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal na qualidade de vida
relacionada agrave sauacutede bucal medida pelo OHIP-14 na percepccedilatildeo das gestantes sobre o
trabalho em equipe e nas praacuteticas profissionais Testes estatiacutesticos para detectar
diferenccedilas ao niacutevel de 10 de significacircncia e anaacutelise temaacutetica de conteuacutedo foram
empregados para interpretar os desfechos A maioria das gestantes era jovem (menos de
26 anos de idade) e tinha ensino meacutedio incompleto ou completo sem diferenccedilas
significativas entre os grupos teste e controle Gestantes do grupo intervenccedilatildeo
perceberam que os profissionais trabalhavam mais em equipe do que as gestantes do
grupo controle Gestantes avaliaram que a sauacutede bucal e a qualidade de vida decorrente
da sauacutede bucal melhoraram apoacutes a intervenccedilatildeo Segundo os profissionais a intervenccedilatildeo
no que pese seu caraacuteter desafiador estimulou o comprometimento da equipe para
reorientar o processo de trabalho com maior envolvimento e interaccedilatildeo profissional
colaborativa Concluiu-se que o protocolo de organizaccedilatildeo de serviccedilos testado provocou
tensotildees e produziu efeitos positivos na colaboraccedilatildeo interprofissional e na qualidade de
vida relacionada agrave sauacutede bucal contribuindo para qualificar a atenccedilatildeo ao preacute-natal
oferecida
Palavras-chave Colaboraccedilatildeo Interprofissional Cuidados em Sauacutede Preacute-Natal
101
ABSTRACT
The interprofessional collaboration can be mobilized to increase the effectiveness of
health systems facing problems of the health care model and health workforce The aim
of this study was to evaluate the impact on oral health-related quality of life and on
interprofessional collaboration of a pregnant healthcare protocol We conducted a
before and after intervention study with a post-test control group including mixed
methods The study population comprised eight health professionals (doctors dentists
nurses and technicians in oral health) and 60 pregnant women enrolled in two primary
healthcare units at Uberlacircndia city 36 included in the intervention group and 24 in the
control group Numerical data narratives from interviews and field diary records were
used to identify changes in self-rated oral health quality of life related to oral health
measured by OHIP-14 perception of pregnant women on teamwork and professional
practices Statistical tests to detect differences at the 10 level of significance and
thematic content analysis were used to interpret the outcomes Most patients were
young (under 26 years old) and had incomplete or complete high school with no
significant differences between the test and control groups The women in the
intervention group realized that professionals worked more as a team compared to the
mothers in the control group Self-rated oral health and oral health-related quality of life
improved after intervention According to the professionals and despite the challenging
character the intervention encouraged the empowerment of the team to refocus the
work process with greater involvement and collaborative professional interaction In
conclusion the services organization protocol caused tensions and produced positive
effects on interprofessional collaboration and on oral health-related quality of life
contributing to improve antenatal care offered
Keywords Interprofessional Collaboration Health Care Antenatal Care
102
INTRODUCcedilAtildeO
Segundo EDGAR MORIN (2004) haacute uma inadequaccedilatildeo cada vez mais ampla
profunda e grave entre os saberes separados fragmentados compartimentados entre
disciplinas e por outro lado realidades ou problemas cada vez mais polidisciplinares
transversais multidimensionais transnacionais globais e planetaacuterios E na sauacutede
tambeacutem eacute assim as especializaccedilotildees e hiperespecializaccedilotildees tecircm fragmentado natildeo apenas
os saberes impedindo de ver o global mas tambeacutem as conexotildees e as relaccedilotildees
interprofissionais que comprometem a atenccedilatildeo integral ao paciente
Uma das mudanccedilas mais importantes na produccedilatildeo do cuidado em sauacutede nos uacuteltimos
anos tem sido a reorganizaccedilatildeo do processo de trabalho substituindo a atuaccedilatildeo isolada de
profissionais pela atuaccedilatildeo de equipes multiprofissionais (DrsquoAUNNO 1996) O emprego
de equipes multiprofissionais no sistema de sauacutede eacute uma exigecircncia que decorre das
transformaccedilotildees econocircmicas sociais e sanitaacuterias que ocorreram no seacuteculo XX e cuja
consequecircncia tem sido a mudanccedila na estrutura demograacutefica das populaccedilotildees (transiccedilatildeo
demograacutefica) e nos padrotildees de morbimortalidade (transiccedilatildeo epidemioloacutegica) nas regiotildees
mais desenvolvidas do mundo ganhando relevacircncia as condiccedilotildees crocircnicas sobre as
condiccedilotildees agudas
A colaboraccedilatildeo interprofissional tem sido apontada como um recurso que pode ser
mobilizado para elevar a efetividade dos sistemas de sauacutede Como estrateacutegia inovadora
ela pode desempenhar um importante papel para enfrentar problemas do modelo de
atenccedilatildeo e da forccedila de trabalho em sauacutede contribuir para fortalecer o sistema de sauacutede e
melhorar os resultados obtidos (WHO 2010)
Segundo HEINNEMAN (2002) a colaboraccedilatildeo eacute o elemento que mais influencia o
trabalho em equipe A colaboraccedilatildeo interprofissional nas equipes de sauacutede representa a
estruturaccedilatildeo da accedilatildeo coletiva por meio de transmissatildeo de informaccedilotildees e da tomada de
decisotildees compartilhadas (DrsquoAMOUR 1997)
Estudos e revisotildees realizadas tecircm mostrado que os efeitos da praacutetica cooperada
podem alcanccedilar desde uma melhor resolubilidade das accedilotildees (OANDASAN e col 2004
GALBOURY e col 2009) incluindo o aumento da diversidade de sua oferta
(GABOURY e col 2009 DrsquoAMOUR e col 2005) ateacute a melhoria da comunicaccedilatildeo entre
trabalhadores a otimizaccedilatildeo da participaccedilatildeo da equipe na tomada de decisotildees e a
potencializaccedilatildeo do respeito entre os integrantes das equipes (OANDASAN e col 2004)
103
Pode melhorar os resultados no cuidado a pacientes de grupos especiacuteficos (STRASSER
e col 2008 SINCLAIR e col 2009) usuaacuterios de serviccedilos de praacuteticas complementares
(GABOURY e col 2009) e de equipes de sauacutede da famiacutelia (GOLDMAN e col 2010)
Equipes que cooperam entre si parecem estar mais aptas e reunir maior capacidade para
coordenar a atenccedilatildeo identificar as reais necessidades da comunidade desenvolver
novas tecnologias de atenccedilatildeo produzindo respostas agraves demandas da sauacutede
(OANDASAN e col 2004)
Como a qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo ao preacute-natal exige a atuaccedilatildeo de uma equipe
multiprofissional orientada por uma abordagem interdisciplinar com a finalidade de
produzir cuidados integrais centrados nas necessidades das famiacutelias e indiviacuteduos ela
representa um espaccedilo propiacutecio ao estudo das praacuteticas colaborativas Estudos tecircm
mostrado as possiacuteveis implicaccedilotildees sistecircmicas decorrentes das alteraccedilotildees comuns na
cavidade bucal durante a gestaccedilatildeo que se natildeo tiverem o devido cuidado e atenccedilatildeo
podem levar agraves doenccedilas periodontais que podem ser fator de risco para o parto
prematuro (lt 37 semanas) e bebecircs com baixo peso ao nascer (lt 2500g) (MADIANOS
2013)
Nesse contexto pesquisas de intervenccedilatildeo com foco na colaboraccedilatildeo interprofissional
satildeo importantes para investigar os efeitos nas relaccedilotildees interprofissionais e na qualidade
do cuidado oferecido (ZWARENSTEIN e col 2009)
Nessas pesquisas de intervenccedilatildeo a multiprofissionalidade a interdisciplinaridade e
a necessidade de compreensatildeo dos fenocircmenos tecircm levado a uma crescente utilizaccedilatildeo de
meacutetodos mistos de pesquisa que envolvem abordagens quantitativas e qualitativas Esse
desenho de pesquisa apesar dos desafios relacionados agrave coleta de dados anaacutelise das
narrativas e dados numeacutericos tem sido uma alternativa para obter uma interpretaccedilatildeo
mais abrangente do problema de pesquisa em especial na atenccedilatildeo primaacuteria
(CRESWELL 2007)
Apesar dos benefiacutecios que se atribui agrave colaboraccedilatildeo interprofissional haacute poucos
estudos mostrando empiricamente os efeitos da colaboraccedilatildeo na praacutetica cliacutenica
(ZWARENSTEIN e col 2005) o que torna importante para produccedilatildeo de novos
conhecimentos pesquisas que abordem a colaboraccedilatildeo interprofissional envolvendo a
sauacutede bucal na atenccedilatildeo ao preacute-natal
Este estudo teve por objetivo avaliar o impacto na colaboraccedilatildeo interprofissional e na
qualidade de vida relacionada agrave sauacutede bucal decorrente de um protocolo de atenccedilatildeo agrave
104
gestante em duas unidades de sauacutede de atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede do municiacutepio de
Uberlacircndia que fazem parte da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia
MEacuteTODO
Desenho da pesquisa
Trata-se de um estudo de intervenccedilatildeo do tipo antes e depois com um grupo de
controle poacutes-teste incluindo meacutetodos mistos para testar os efeitos de um protocolo de
atenccedilatildeo agrave gestante Dados numeacutericos obtidos por meio de questotildees fechadas narrativas
oriundas de questotildees abertas e observaccedilotildees registradas em diaacuterio de campo foram
coletados Nesse estudo as formas de coleta foram simultacircneas e as informaccedilotildees
integradas para interpretaccedilatildeo dos resultados gerais (CRESWELL 2007)
Populaccedilatildeo do estudo
A populaccedilatildeo do estudo compreendeu quatro categorias de profissionais de sauacutede de
duas unidades de atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede (meacutedicos dentistas enfermeiros e teacutecnicos
em sauacutede bucal) totalizando oito profissionais de sauacutede Aleacutem desses 60 gestantes
cadastradas nessas unidades ao longo do estudo foram envolvidas na pesquisa sendo
que desse total 36 participaram da intervenccedilatildeo realizando o preacute-natal dentro do novo
protocolo sendo por isso entrevistadas antes e apoacutes a intervenccedilatildeo chamadas neste
estudo de grupo intervenccedilatildeo ou teste As outras 24 gestantes por estarem com idade
gestacional superior a 22 semanas no iniacutecio da pesquisa responderam apenas as
primeiras entrevistas e por isso natildeo foram submetidas ao novo protocolo sendo
denominadas neste estudo grupo controle ou de comparaccedilatildeo
As unidades de atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede fazem parte da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia
(ESF) do municiacutepio de Uberlacircndia e foram selecionadas intencionalmente por
apresentarem caracteriacutesticas comuns em termos de populaccedilatildeo assistida condiccedilotildees
semelhantes e favoraacuteveis de estrutura fiacutesica declaraccedilatildeo de interesse por parte dos
profissionais e da gestatildeo grau favoraacutevel de colaboraccedilatildeo interprofissional entre outros
105
aspectos considerados em pesquisa anterior (FAQUIM e col 2015) Admite-se que os
princiacutepios que orientam a ESF representam um espaccedilo propiacutecio para elevar o grau de
colaboraccedilatildeo interprofissional
A intervenccedilatildeo
Com o objetivo de usar a educaccedilatildeo permanente em sauacutede como estrateacutegia para
construir pactos entre profissionais e usuaacuterios que coloquem as necessidades dos
usuaacuterios como foco da organizaccedilatildeo do trabalho em sauacutede foi realizada uma oficina de
formaccedilatildeo A oficina compreendeu doze encontros de quatro horas cada e contou com
oito profissionais e duas usuaacuterias Para estimular a anaacutelise e avaliaccedilatildeo das accedilotildees para
construccedilatildeo do protocolo foi utilizada uma metodologia de planejamento participativa de
intervenccedilotildees sociais ZOPP (Planejamento de Projetos Orientado por Objetivos) sob
conduccedilatildeo de uma profissional especializada (uma das autoras) Essa oficina foi
planejada para estimular a colaboraccedilatildeo entre os diferentes profissionais e usuaacuterias na
anaacutelise da atenccedilatildeo agrave gestante propiciar a criacutetica sob diferentes perspectivas de aspectos
relacionados ao cuidado agrave sauacutede da gestante durante o preacute-natal Desse modo foram
criadas condiccedilotildees para a construccedilatildeo de um protocolo de organizaccedilatildeo do cuidado agrave
gestante levando em consideraccedilatildeo os conhecimentos cientiacuteficos as experiecircncias dos
profissionais as caracteriacutesticas da realidade local a colaboraccedilatildeo interprofissional
buscando superar a accedilatildeo uniprofissional isolada e a abordagem disciplinar
O resultado dessa oficina foi um protocolo de organizaccedilatildeo dos serviccedilos abrangendo
principalmente o fluxo das gestantes e a dinacircmica do processo de trabalho e contempla
quatro momentos a entrada da mulher com suspeita de gravidez na rede o acolhimento
na unidade de sauacutede o diagnoacutestico da gravidez e na sequecircncia o fluxo dentro de uma
perspectiva de colaboraccedilatildeo interprofissional
O protocolo foi aprovado no conselho municipal de sauacutede e testado nas duas
unidades selecionadas durante 10 meses sob a governabilidade da equipe
multiprofissional para medir os seus efeitos na qualidade do cuidado oferecido agraves
gestantes e na colaboraccedilatildeo interprofissional
Uma pesquisa de intervenccedilatildeo com foco na colaboraccedilatildeo interprofissional eacute um
modelo de estudo que envolve equipes multiprofissionais interagindo com o propoacutesito
de melhorar as praacuteticas colaborativas nas rotinas de trabalho para impactar na qualidade
106
do cuidado oferecido (ZWARENSTEIN e col 2009) Uma revisatildeo de escopo nessa
aacuterea eacute possiacutevel identificar trecircs tipos de intervenccedilotildees interprofissionais educaccedilatildeo
interprofissional praacuteticas interprofissionais e intervenccedilotildees na organizaccedilatildeo
interprofissional (GOLDMAN 2009) Esse estudo refere-se a uma intervenccedilatildeo de
praacuteticas interprofissionais tambeacutem chamado intervenccedilatildeo com foco na colaboraccedilatildeo
interprofissional baseada na praacutetica Uma intervenccedilatildeo de praacuteticas interprofissionais
envolve mudanccedilas no processo de trabalho incorporaccedilatildeo de ferramentas que favoreccedilam
as interaccedilotildees entre os profissionais ou a implementaccedilatildeo de uma nova rotina ou
protocolo pactuado com o objetivo de melhorar as praacuteticas colaborativas e aprimorar a
qualidade do cuidado em sauacutede oferecido (ZWARENSTEIN e col 2009)
Modelo visual e procedimentos da pesquisa
A estrateacutegia de pesquisa selecionada foi a triangulaccedilatildeo concomitante na qual as
abordagens quantitativa e qualitativa foram utilizadas em uma tentativa de corroborar
os resultados dentro de um uacutenico estudo e como forma de compensar os pontos fracos
inerentes a um meacutetodo com os pontos fortes de outro meacutetodo (MORGAN 1998) A
coleta dos dados quantitativos e qualitativos foi simultacircnea com prioridade igual para
os dois meacutetodos sendo realizada antes e depois da intervenccedilatildeo
Os dados quantitativos em relaccedilatildeo agraves gestantes foram comparados antes e apoacutes a
intervenccedilatildeo e tambeacutem com o grupo controle poacutes-teste e os dados qualitativos em
relaccedilatildeo aos profissionais foram colhidos apoacutes a intervenccedilatildeo e integrados durante a fase
de interpretaccedilatildeo conforme Figura 1
Coleta dos dados
Antes e apoacutes a intervenccedilatildeo as gestantes participaram de uma entrevista estruturada
respondendo um formulaacuterio que incluiacutea dados relacionados agrave faixa etaacuteria e escolaridade
idade gestacional autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal qualidade de vida decorrente da sauacutede
bucal e a percepccedilatildeo sobre o trabalho dos profissionais (Figura 2) A qualidade de vida
107
decorrente da sauacutede bucal foi medida por meio da versatildeo reduzida da escala Oral
Health Impact Profile (OHIP-14) que possui 14 itens e elaborada para avaliar o impacto
na qualidade de vida decorrente das condiccedilotildees de sauacutede bucal (OLIVEIRA amp
NADANOVSKY 2005) O instrumento contempla sete dimensotildees do impacto a ser
medido limitaccedilatildeo funcional dor fiacutesica desconforto psicoloacutegico incapacidade fiacutesica
incapacidade psicoloacutegica incapacidade social e deficiecircncia
As gestantes com idade gestacional superior a 22 semanas foram consideradas
como grupo controle porque natildeo participaram da intervenccedilatildeo Embora natildeo seja um
grupo controle selecionado aleatoriamente este tipo de estrateacutegia permitiu selecionar
gestantes natildeo submetidas agrave intervenccedilatildeo que faziam parte da mesma populaccedilatildeo de
referecircncia e comparar os efeitos da intervenccedilatildeo
A questatildeo aberta ldquoQual a sua opiniatildeo sobre o que protocolo de atenccedilatildeo agraves gestantes
representou de maneira geral para vocecirc enquanto profissional de sauacutede para a equipe
da sua unidade e tambeacutem para as gestantesrdquo foi indagada junto aos profissionais ao final
da intervenccedilatildeo com o objetivo de captar a percepccedilatildeo sobre os efeitos da implementaccedilatildeo
do protocolo de atenccedilatildeo agrave gestante o significado da intervenccedilatildeo para o exerciacutecio da sua
praacutetica para o cuidado agraves gestantes e tambeacutem para as relaccedilotildees interprofissionais da
equipe O material foi gravado e transcrito literalmente para um editor de texto
identificando-se cada respondente pelas siglas P1 a P10 a fim de se resguardar o
anonimato
O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Faculdade de Sauacutede
Puacuteblica da Universidade de Satildeo Paulo registrado na Plataforma Brasil (CAAE
15444013300005421) e sua realizaccedilatildeo foi autorizada pela Coordenaccedilatildeo de Atenccedilatildeo
Primaacuteria agrave Sauacutede da Prefeitura Municipal de Uberlacircndia Todos os participantes
assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido
Analise dos dados
Os dados numeacutericos foram transcritos para uma planilha A distribuiccedilatildeo da faixa
etaacuteria e da escolaridade entre os grupos teste e controle foram comparadas por meio do
teste Qui-quadrado de Pearson As diferenccedilas na idade gestacional entre os grupos
foram avaliadas por meio do teste t de Sudent
108
Em relaccedilatildeo aos dados de autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal qualidade de vida
decorrente da sauacutede bucal e de percepccedilatildeo sobre o trabalho dos profissionais as medidas
de tendecircncia central e de dispersatildeo (meacutedia mediana e desvio-padratildeo) e os valores do
primeiro quartil (Q25) e terceiro quartil (Q75) foram calculados Apoacutes anaacutelise de
aderecircncia agrave curva normal (teste Shapiro-Wilk) as estimativas dos grupos intervenccedilatildeo e
controle foram comparadas por meio dos testes t de Student e teste de Mann-Whitney
As diferenccedilas entre as estimativas obtidas antes e depois da intervenccedilatildeo no grupo teste
foram exploradas empregando-se o teste t Student pareado e teste de Wilcoxon A
hipoacutetese de nulidade foi testada com auxiacutelio do software Stata 120 considerando em
todas as anaacutelises o valor de p a um niacutevel de significacircncia de 10
A segunda forma de anaacutelise dos dados foi relativa ao material proveniente da
transcriccedilatildeo das respostas relativas agrave questatildeo aberta Foi feita uma anaacutelise temaacutetica do
conteuacutedo Os depoimentos foram interpretados por meio de leituras repetidas para
identificaccedilatildeo das unidades de significaccedilatildeo mais relevantes e frequentes nas respostas
dos entrevistados procedimento chamado de leitura flutuante (BARDIN 1977) Aleacutem
disso levaram-se em consideraccedilatildeo os registros do diaacuterio de pesquisa entendendo que
esse pode ser considerado uma tecnologia em pesquisa qualitativa em sauacutede que
colabora na compreensatildeo do objeto de estudo em suas muacuteltiplas dimensotildees e inter-
relaccedilotildees (ARAUacuteJO 2013) registram as conversas informais observaccedilotildees do
comportamento durante as falas manifestaccedilotildees dos interlocutores quanto aos vaacuterios
pontos investigados e ainda as impressotildees pessoais do pesquisador (MINAYO 2010)
Essa estrateacutegia de meacutetodos mistos integrou os resultados das abordagens
quantitativas e qualitativas durante a fase de interpretaccedilatildeo assinalando uma
convergecircncia dos resultados como forma de fortalecer os conhecimentos gerados pelo
estudo (CRESWELL 2007)
RESULTADOS
A populaccedilatildeo do estudo compreendeu quatro categorias de profissionais de sauacutede e
60 gestantes Participaram oito profissionais de sauacutede sendo dois meacutedicos dois
dentistas dois enfermeiros e dois teacutecnicos em sauacutede bucal dos quais todos eram
mulheres 3 (375) tinham idade entre 36 e 45 anos e 5 (625) tinham entre 26 e 35
109
anos Para meacutedicos e enfermeiros predominou a faixa etaacuteria mais jovem e para os
dentistas a faixa etaacuteria acima de 35 anos de idade
As caracteriacutesticas da populaccedilatildeo das gestantes foram descritas na tabela 1
Participaram do grupo de intervenccedilatildeo 36 gestantes e do grupo controle 24 gestantes sem
diferenccedilas estatisticamente significativas em relaccedilatildeo agrave composiccedilatildeo etaacuteria e ao niacutevel de
escolaridade Tanto no grupo de intervenccedilatildeo quanto no grupo controle a maioria das
gestantes era jovem (menos de 26 anos de idade) e tinha ensino meacutedio incompleto ou
completo
A meacutedia da idade gestacional na primeira entrevista para o grupo intervenccedilatildeo foi
140 semanas (dp=404) e na 2a entrevista 291 semanas (dp=614) para o mesmo
grupo Para o grupo controle a meacutedia da idade gestacional foi 227 (dp=1003) com
diferenccedilas estatisticamente significativas entre os valores (tabela 1)
As estimativas relacionadas aos dados de autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal qualidade de
vida decorrente da sauacutede bucal e de percepccedilatildeo sobre o trabalho dos profissionais antes e
depois da intervenccedilatildeo no grupo teste e tambeacutem para o grupo controle estatildeo apresentadas
na tabela 2 Natildeo houve diferenccedila significativa na percepccedilatildeo das gestantes em relaccedilatildeo ao
trabalho em equipe antes e apoacutes a intervenccedilatildeo mas houve diferenccedila significativa entre o
grupo controle e intervenccedilatildeo (p=0069) indicando que a percepccedilatildeo das gestantes do
grupo intervenccedilatildeo foi maior em relaccedilatildeo ao trabalho em equipe do que a percepccedilatildeo das
gestantes do grupo controle
Em relaccedilatildeo agrave autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal houve diferenccedila estatisticamente
significativa antes e apoacutes a intervenccedilatildeo (p=0006) no grupo teste mas na comparaccedilatildeo da
estimativa poacutes-teste com o grupo controle os valores natildeo diferiram entre si O mesmo
foi notado em relaccedilatildeo agrave meacutedia do OHIP-14 Observou-se diferenccedila estatisticamente
significativa antes e apoacutes a intervenccedilatildeo (plt0000) mas natildeo houve diferenccedila entre os
valores obtidos poacutes-teste e grupo controle indicando uma niacutetida melhoria na
autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal e na qualidade de vida decorrente da sauacutede bucal apoacutes a
intervenccedilatildeo todavia os valores alcanccedilados por essa melhoria natildeo diferiram dos valores
obtidos para o grupo de comparaccedilatildeo
A anaacutelise temaacutetica permitiu identificar trecircs categorias relacionadas aos efeitos da
intervenccedilatildeo uma associada agraves praacuteticas profissionais outra associada agraves relaccedilotildees
interprofissionais e uma terceira ligada ao cuidado oferecido agraves gestantes Em relaccedilatildeo agrave
primeira categoria foram identificadas unidades de significado como empoderamento da
equipe e dos usuaacuterios sentimento de autoria autonomia de pensar sobre o proacuteprio
110
processo de trabalho da equipe Isso ficou bastante evidenciado nas narrativas de alguns
entrevistados
rdquo o projeto foi transformador ele permitiu que a equipe conversasse e
pensasse sobre seu processo de trabalho e propusesse mudanccedilas foi uma
praacutetica nova ningueacutem nunca tinha pensado no protocolo e muito menos
pensado em alternativas e propostas que fossem diferentes entatildeo eu acho que
isso empoderou a equipe e foi fundamental para mudar as relaccedilotildees de trabalho
e mudar a forma como os profissionais se relacionamrdquo (P1)
rdquo permitiu que os profissionais de sauacutede que estatildeo na ponta elaborem
pensem discutam e executem o protocolo que estatildeo utilizandordquo (P1)
rdquopermitir que o trabalhador pense e natildeo soacute execute daacute agrave ele a oportunidade
de fazer parte de ser inserido naquilo que ele fazrdquo (P1)
rdquoquando eu vi o protocolo laacute no mural da unidade meus olhos brilharam
sabendo que eu fiz parte feliz porque as futuras mamatildees teratildeo o privileacutegio de
terem uma equipe multidisciplinar agrave sua espera eu acho que isso faz toda a
diferenccedila na gravidezrdquo (P2)
Por outro lado em relaccedilatildeo a essa mesma categoria algumas tensotildees foram
identificadas mencionando-se o caraacuteter desafiador do trabalho dificuldades individuais
de se trabalhar em equipe de compartilhar percepccedilotildees distintas sobre o mesmo objeto
de produzir aceitaccedilatildeo provisoacuteria e consenso denotando resistecircncias em problematizar as
proacuteprias crenccedilas
rdquoexiste uma dificuldade da equipe mudar o paradigma mudar o olhar
porque um grupo que eacute construiacutedo por muitos profissionais ao mesmo tempo
satildeo pessoas que pensam diferente que tem formas de ver diferente isso mexe
com o egordquo (P3)
rdquose a pessoa pensa diferente de mim e vice e versa umas das ideias iraacute
prevalecer e eacute difiacutecil da gente ter esse tempo essa disposiccedilatildeo de discutir e
tentar propor algo diferente a rotina da unidade as vezes eacute tatildeo massacrante a
gente natildeo tem espaccedilo pra essas construccedilotildees essas reflexotildeesrdquo (P3)
Na categoria dos efeitos da intervenccedilatildeo nas relaccedilotildees interprofissionais da equipe
observaram-se unidades de significado que indicaram que os novos processos de
trabalho implementados suscitaram maior envolvimento compromisso uniatildeo maior
interaccedilatildeo e aproximaccedilatildeo a equipe trabalhou de maneira mais integrada houve maior
dedicaccedilatildeo na produccedilatildeo dos cuidados e nas construccedilotildees coletivas e identificou-se maior
horizontalidade nas relaccedilotildees interprofissionais do trabalho em equipe
111
rdquoconstruir o protocolo envolveu todos da equipe inclusive com a
participaccedilatildeo das usuaacuterias isso foi muito importante a gente tambeacutem
considerar o lado delas melhor ainda foi colocaacute-lo em praacutetica ver o projeto
sair do papel e realmente acontecer foi fantaacutestico todos estatildeo muito
envolvidos em fazer o melhor possiacutevel trazer o maior nuacutemero de gestantes e as
proacuteprias gestantes ficaram muito felizes com os grupos foi fantaacutestico ter unido
todas as especialidadesrdquo (P4)
rdquopara as gestantes eacute uma forma de socializarem com outras mulheres da
comunidade que tambeacutem estatildeo graacutevidas compartilharem as anguacutestias que satildeo
diferentes mas que estatildeo em um ciacuterculo comum e poder ter esse espaccedilo de
troca um espaccedilo de seguranccedila de que ela sabe que pode falar e natildeo seraacute
repreendida criticadardquo (P5)
rdquo a gente conseguiu trabalhar em equipe claro que pode melhorar mas
assim teve interaccedilatildeo entre a equipe natildeo daacute pra fazer o protocolo sozinho
entatildeo busca uma aproximaccedilatildeo maior da equiperdquo (P6)
Para essa mesma categoria a maior dificuldade apontada pelos entrevistados foi a
influecircncia dos modelos hieraacuterquicos de produccedilatildeo de cuidado focados nas
especializaccedilotildees e hiperespecializaccedilotildees que se por um lado trazem mais conhecimento
sobre aspectos especiacuteficos por outro reforccedilam a fragmentaccedilatildeo natildeo apenas no plano dos
saberes ofuscando a adoccedilatildeo de uma perspectiva mais global para o olhar mas tambeacutem
no plano das accedilotildees e das relaccedilotildees interprofissionais trazendo prejuiacutezos para a praacutetica
colaborativa e para a busca de projetos terapecircuticos compartilhados recursos
importantes para uma atenccedilatildeo integral centrada nas necessidade das famiacutelias e do
paciente
rdquoesses desafios precisam ser superados existem dificuldades que satildeo
humanas de se relacionar uns com os outros e de abrir a mente pra mudar
realmente um ponto de vista ou um paradigma isso tem a ver com a forma que
noacutes tivemos nosso processo educacional de tantos anosrdquo (P3)
Na categoria dos efeitos da intervenccedilatildeo no cuidado oferecido agraves gestantes a
percepccedilatildeo de alguns profissionais sugeriu incremento na qualificaccedilatildeo do atendimento agrave
gestante uma preocupaccedilatildeo de adequaccedilatildeo agraves necessidades das gestantes gerando maior
viacutenculo e empenho na produccedilatildeo de um cuidado mais integral agraves gestantes
rdquoeu percebi mudanccedilas importantes na qualidade do atendimento que eacute
ofertado para a gestante no sentido de acolher antes do protocolo ser
implementado o atendimento era muito pontual impessoal e a forma que a
gestante entendia sua sauacutede e o processo da gestaccedilatildeo natildeo era trabalhado em
nenhum momentordquo (P1)
rdquopercebi que as demandas das gestantes foram atendidas as rodas de
conversa representaram uma forma de socializarem com outras mulheres da
112
comunidade que tambeacutem estatildeo graacutevidas compartilharem as anguacutestias que satildeo
diferentes mas que estatildeo em um ciacuterculo comum e poder ter um espaccedilo
reservado de troca um espaccedilo de seguranccedila em que ela sabe que pode falar e
natildeo seraacute repreendida criticadardquo (P5)
rdquo houve maior empenho no atendimento agrave gestante a gente viu a
importacircncia da interdisciplinaridade no preacute-natal a equipe ainda se
demonstrou mais interessada e unida em relaccedilatildeo as gestantes pois houve um
maior comprometimento resultando na melhoria do preacute-natal ofertado pela
unidaderdquo (P7)
Dos registros do diaacuterio de campo dois aspectos merecem destaque Dentre eles um
refere-se a mudanccedilas em niacutevel organizacional que afetaram negativamente parte da
equipe Instabilidade do viacutenculo trabalhista gerou inseguranccedila provocando dificuldades
na execuccedilatildeo das atividades rotineiras de parte dos trabalhadores registradas no diaacuterio de
campo
ldquoolha eu estou muito desestimulada porque estou com medo que eles me
mandem embora eu gosto muito do que eu faccedilo mas confesso que natildeo estou
rendendo porque natildeo estou com cabeccedila eu natildeo posso perder meu empregordquo
O outro se refere a um relato da percepccedilatildeo do porteiro da unidade de sauacutede A
relevacircncia se deu por entender que originou de um olhar externo aos processos de
trabalho da equipe de sauacutede mas que conseguiu detectar mudanccedilas na rotina da
unidade
rdquo olha eu nunca tinha visto uma programaccedilatildeo para os usuaacuterios que a sala
(de reuniatildeo) tivesse ficado tatildeo bonitinha foi a primeira vez e olha que estou
aqui desde que fundou essa unidaderdquo
DISCUSSAtildeO
A colaboraccedilatildeo interprofissional pode ser mobilizada para elevar a efetividade dos
sistemas de sauacutede e como estrateacutegia inovadora pode desempenhar um importante papel
para enfrentar problemas do modelo de atenccedilatildeo e da forccedila de trabalho em sauacutede Apesar
dos benefiacutecios que se atribui agrave colaboraccedilatildeo interprofissional ainda haacute pouca produccedilatildeo
de conhecimento na abordagem entre colaboraccedilatildeo interprofissional e sauacutede bucal na
atenccedilatildeo ao preacute-natal Este eacute o primeiro estudo que avaliou o impacto na qualidade de
vida relacionada agrave sauacutede bucal e na colaboraccedilatildeo interprofissional de um protocolo de
atenccedilatildeo agrave gestante
113
Dados qualitativos acerca da percepccedilatildeo sobre os efeitos da implementaccedilatildeo do
protocolo de atenccedilatildeo agrave gestante o significado da intervenccedilatildeo para o exerciacutecio da sua
praacutetica para o cuidado agraves gestantes e tambeacutem para as relaccedilotildees interprofissionais da
equipe foram recolhidos junto aos profissionais e dados quantitativos relativos agrave faixa
etaacuteria escolaridade idade gestacional autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal qualidade de vida
decorrente da sauacutede bucal e agrave percepccedilatildeo sobre o trabalho dos profissionais foram
coletados junto agraves gestantes a fim de avaliar o impacto na colaboraccedilatildeo interprofissional
e na qualidade de vida relacionada agrave sauacutede bucal
As caracteriacutesticas da populaccedilatildeo do estudo mostraram que tanto no grupo de
intervenccedilatildeo quanto no grupo controle a maioria das gestantes era jovem (menos de 26
anos de idade) e tinha ensino meacutedio incompleto ou completo Esses dois achados podem
indicar maior necessidade de articulaccedilatildeo da equipe de sauacutede para os cuidados durante o
preacute-natal pois tanto a idade materna quanto o grau de escolaridade tecircm sido apontados
como indicadores importantes do ponto de vista do risco obsteacutetrico
A baixa escolaridade foi associada ao baixo padratildeo socioeconocircmico fator que pode
predispor a situaccedilotildees potencialmente de risco para a matildee e o receacutem-nascido aleacutem de
impedir o acesso a informaccedilotildees e orientaccedilotildees restringir a capacidade de cuidado e
assistecircncia dificultar o exerciacutecio de direitos e de cidadania O niacutevel de escolaridade
interfere diretamente nas condiccedilotildees de vida e sauacutede das pessoas e confirma a correlaccedilatildeo
existente quanto menor a escolaridade maior a dificuldade de entendimento da
necessidade de cuidados especiais durante a gestaccedilatildeo levando ao iniacutecio tardio e
ausecircncia ao preacute-natal alimentaccedilatildeo inadequada e haacutebitos e viacutecios incompatiacuteveis com a
gravidez (RAMOS amp CUMAN 2009)
Estudos tecircm sugerido associaccedilatildeo entre resultados perinatais adversos e morbidade e
mortalidade materna em adolescentes e gestantes com 35 anos ou mais A gravidez na
adolescecircncia exige atenccedilatildeo para possiacuteveis consequecircncias prejudiciais agrave sauacutede materna e
fetal como baixo peso ao nascer deficiecircncias de micronutrientes e restriccedilatildeo do
crescimento intrauterino e parto prematuro (SANTOS 2012)
Entre os principais resultados destacam-se que as gestantes do grupo intervenccedilatildeo
perceberam que os profissionais trabalhavam mais em equipe do que as gestantes do
grupo controle e tambeacutem houve uma niacutetida melhora apoacutes a intervenccedilatildeo na
autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal e na qualidade de vida decorrente da sauacutede bucal medida
pelo OHIP-14 embora os valores alcanccedilados por essa melhoria natildeo diferiram dos
valores obtidos para o grupo controle
114
Apesar da complexidade das percepccedilotildees desse puacuteblico alvo o fato das gestantes do
grupo intervenccedilatildeo perceberem que a equipe trabalhava mais em equipe pode indicar que
a reorganizaccedilatildeo do processo de trabalho decorrente da intervenccedilatildeo as praacuteticas
colaborativas e o compartilhamento de accedilotildees exigidos pelo protocolo podem ter sido
importantes para essas percepccedilotildees das gestantes que vivenciaram a intervenccedilatildeo
Um trabalho em equipe natildeo ocorre tatildeo somente por uma somatoacuteria teacutecnica dos
trabalhos parcelares mas requer ldquoarticulaccedilatildeo das accedilotildees a interaccedilatildeo dos agentes e a
superaccedilatildeo do isolamento dos saberes ndash e suas disciplinasrdquo (PEDUZZI 1998) Segundo
HEINNEMAN (2002) a colaboraccedilatildeo eacute o elemento que mais influencia o trabalho em
equipe A colaboraccedilatildeo interprofissional nas equipes de sauacutede representa a estruturaccedilatildeo
da accedilatildeo coletiva por meio de transmissatildeo de informaccedilotildees e da tomada de decisotildees
compartilhadas (DrsquoAMOUR 1997)
MATUDA e cols (2015) em um estudo sobre colaboraccedilatildeo interprofissional na
Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia afirmaram que eacute niacutetida a necessidade de aperfeiccediloar a
gestatildeo do trabalho dotando os serviccedilos de mais recursos de apoio agrave colaboraccedilatildeo
interprofissional que precisa ser entendida natildeo apenas como um esforccedilo individual e
pessoal do trabalhador em sauacutede mas tambeacutem como um esforccedilo coletivo e ampliado de
diversos agentes (profissionais gestores e usuaacuterios) e componentes do sistema (gestatildeo
do trabalho sistema de informaccedilatildeo entre outros)
Tanto a melhora da autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal quanto a melhora da qualidade de
vida decorrente da sauacutede bucal medida pelo OHIP-14 podem ser explicadas em parte
pela reorientaccedilatildeo do processo de trabalho que produziu adequada articulaccedilatildeo entre as
accedilotildees de sauacutede bucal e as demais accedilotildees de sauacutede Aleacutem disso o cuidado em sauacutede bucal
no preacute-natal durante a intervenccedilatildeo foi redesenhado a fim de se obter maior
compartilhamento das accedilotildees entre o cirurgiatildeo-dentista e o teacutecnico em sauacutede bucal
vislumbrando-se um maior alcance de medidas de caraacuteter coletivo e preventivo
possibilidade de aumento de cobertura e maior efetividade na resposta agraves necessidades
das gestantes
Quando os profissionais de uma equipe de sauacutede conseguem trabalhar em
colaboraccedilatildeo esperam-se resultados positivos tanto para os pacientes como para os
profissionais as organizaccedilotildees e o sistema (SULLIVAN 1998)
Aleacutem disso a relevacircncia de se compreender como os indiviacuteduos percebem a
condiccedilatildeo de sauacutede bucal estaacute vinculada ao fato de que os seus comportamentos satildeo
condicionados por essa percepccedilatildeo pela importacircncia dada a ela pelos seus valores
115
culturais e experiecircncias passadas no sistema de sauacutede (STEELE 1996) Os dados de
autopercepccedilatildeo satildeo importantes pois tornam possiacutevel verificar quando existe a
necessidade de mudanccedila de comportamento (JEREMIAS 2010) mas no caso das
gestantes eacute importante acrescentar que uma das maiores dificuldades de se implantar
um serviccedilo odontoloacutegico no preacute-natal adveacutem das crenccedilas que decorrem da associaccedilatildeo
entre gestaccedilatildeo e odontologia (KONISHI amp LIMA 2002) Esse enfrentamento exigiu
tambeacutem da equipe multiprofissional habilidades para superar as crenccedilas e medos que as
gestantes tecircm acerca do tratamento odontoloacutegico
Ao cotejar os achados relativos ao OHIP-14 uma pesquisa apresentou a comparaccedilatildeo
entre os niacuteveis de assistecircncia odontoloacutegica no preacute-natal e o OHIP-14 e concluiu que
pelo menos uma consulta odontoloacutegica na gestaccedilatildeo esteve associada ao impacto da
sauacutede bucal na qualidade de vida assim como a assistecircncia nos niacuteveis preventivo e
curativo (SANTOS NETO 2012)
Na aacuterea da sauacutede o uso de meacutetodos mistos de pesquisa envolvendo abordagens
quantitativas e qualitativas tecircm sido uma tendecircncia crescente e esse desenho foi adotado
nessa pesquisa com o objetivo de gerar resultados mais confiaacuteveis e substanciados
Entre as limitaccedilotildees do estudo destacam-se os desafios e enfrentamentos apontados por
esse desenho de pesquisa como a necessidade de ampla coleta de dados a natureza de
tempo intensiva em analisar dados de texto e dados numeacutericos maior esforccedilo e periacutecia
para estudar adequadamente um fenocircmeno com dois meacutetodos distintos (CRESWELL
2007)
Por outro lado o presente estudo eacute um dos primeiros trabalhos na aacuterea da sauacutede
bucal investigando a colaboraccedilatildeo interprofissional com olhar nas relaccedilotildees e interaccedilotildees
entre os profissionais da atenccedilatildeo ao preacute-natal E essa compreensatildeo das problemaacuteticas
apontadas pela colaboraccedilatildeo interprofissional na atenccedilatildeo ao preacute-natal representa uma
contribuiccedilatildeo singular no debate atual e poderaacute subsidiar gestores de sistema de sauacutede no
desafio de consolidar espaccedilos que promovam o debate e o aprimoramento das relaccedilotildees
interprofissionais bem como no desafio de definir diretrizes teoacuterico-metodoloacutegicas que
contribuam para a futura elaboraccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas acerca da colaboraccedilatildeo
interprofissional e de estrateacutegias de intervenccedilatildeo para o desenvolvimento profissional na
aacuterea da sauacutede
116
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Frente aos resultados encontrados pode-se concluir que a colaboraccedilatildeo
interprofissional com base em relaccedilotildees horizontais e tomada de decisotildees compartilhadas
pode ser um elemento importante na organizaccedilatildeo do trabalho em equipe
A construccedilatildeo do protocolo de atenccedilatildeo agrave gestante levando em consideraccedilatildeo as
experiecircncias preacutevias dos profissionais visatildeo de usuaacuterias e a superaccedilatildeo das accedilotildees
isoladas representaram fatores importantes na adequaccedilatildeo dos serviccedilos agraves necessidades
das gestantes no comprometimento da equipe aleacutem de permitir que a equipe
executasse pensasse e discutisse sobre seu processo de trabalho
Essa pesquisa de intervenccedilatildeo com foco na colaboraccedilatildeo interprofissional baseada na
praacutetica foi transformadora permitiu despertar uma atenccedilatildeo ao preacute-natal mais integral e
humanizada o que repercutiu nas relaccedilotildees interprofissionais da equipe de sauacutede na
produccedilatildeo do cuidado oferecido e na qualidade de vida das gestantes durante o preacute-natal
nas duas unidades de sauacutede do estudo
A utilizaccedilatildeo dos meacutetodos mistos combinando abordagens quantitativas e
qualitativas apesar de exigir maior esforccedilo na coleta de dados e na anaacutelise de dados
numeacutericos e de texto mereceu destaque por sua contribuiccedilatildeo metodoloacutegica ao gerar
resultados mais confiaacuteveis e substanciados Os meacutetodos mistos podem ser uma boa
opccedilatildeo metodoloacutegica para permitir maior compreensatildeo do significado das relaccedilotildees
encontradas nos serviccedilos de sauacutede quase sempre situados em contextos complexos
Considera-se que os achados desse estudo apesar de trazer o recorte de uma
realidade contribuiacuteram para o desenvolvimento de competecircncias para o trabalho
colaborativo com vistas ao incremento da qualidade do cuidado e melhoraram a
qualidade de vida decorrente da sauacutede bucal atraveacutes do protocolo de atenccedilatildeo agrave gestante
implementado nas duas unidades de sauacutede estudadas
117
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121
Figura 1 Desenho da pesquisa
Fonte Elaboraccedilatildeo proacutepria
122
Figura 2 Perguntas do formulaacuterio de entrevista respondido pelas gestantes
Perguntas Categorias de resposta
Sobre a equipe 1 Vocecirc percebe se os profissionais dessa unidade de
sauacutede trabalham em equipe
(1) Com certeza sim (2) Provavelmente sim
(3) Provavelmente natildeo (4) Com certeza natildeo
(5) Natildeo sei ou natildeo lembro
Sobre a sauacutede bucal
2 Como vocecirc descreveria a sauacutede dos seus dentes e
de sua boca hoje
(1) Excelente (2) Boa (3) Razoaacutevel (4) Ruim (5)
Muito Ruim
Sobre a qualidade vida decorrente da condiccedilatildeo
de sauacutede bucal (OHIP14) As perguntas referem-se aos problemas que podem ter
ocorrido nos uacuteltimos trecircs meses
(1) Nunca (2) Raramente (3) Agraves vezes
(4) Repetidamente (5) Sempre
31 Vocecirc teve problemas para falar alguma palavra por causa de problemas com sua gengiva e dentes
32 Vocecirc sentiu que o sabor dos alimentos ficou pior por causa de problemas com sua gengiva e dentes
33 Vocecirc teve dores na sua gengiva ou nos seus dentes
34 Vocecirc se sentiu incomodado ao comer algum alimento por causa de problemas com sua gengiva e
dentes
35 Vocecirc ficou preocupado por causa de problemas com sua gengiva e dentes
36 Vocecirc sentiu-se estressado por causa de problemas com sua gengiva e dentes
37 Sua alimentaccedilatildeo ficou prejudicada por causa de problemas com sua gengiva e dentes
38 Vocecirc teve que parar suas refeiccedilotildees por causa de problemas com sua gengiva e dentes
39 Vocecirc encontrou dificuldade para relaxar por causa de problemas com sua gengiva e dentes
310 Vocecirc sentiu-se envergonhado por causa de problemas com sua gengiva e dentes
311 Vocecirc ficou irritado com outras pessoas por causa de problemas com sua gengiva e dentes
312 Vocecirc teve dificuldade em realizar suas atividades diaacuterias por causa de problemas com sua gengiva e
dentes
313 Vocecirc sentiu que a vida em geral ficou pior por causa de problemas com sua gengiva e dentes
314 Vocecirc ficou totalmente incapaz de fazer suas atividades diaacuterias por causa de problemas com sua
gengiva e dentes
Fonte Elaboraccedilatildeo proacutepria
123
Tabela 1 Distribuiccedilatildeo das gestantes dos grupos intervenccedilatildeo e controle segundo faixa etaacuteria e
escolaridade Unidades do Programa de Sauacutede da Famiacutelia Jardim Ceacutelia e Alvorada Uberlacircndia
MG janeiro a outubro de 2015
Caracteriacutesticas Intervenccedilatildeo Controle
p N () N ()
Faixa etaacuteria lt 26 23 (639) 17 (708)
0576 gt 25 13 (361) 7 (292)
Escolaridade
Fundamental incompleto 6 (167) 2 (83)
0638 Fundamental completo 6 (167) 6 (250)
Meacutedio incompleto 10 (278) 5 (208)
Meacutedio completo ou mais 14 (389) 11 (458)
Meacutedia (dp) Meacutedia (dp) P
Idade gestacional (1a entrevista) 140 (404) 227 (1003) 0000
Idade gestacional (2a entrevista) 291 (614) 0006
Notas
Fonte Elaboraccedilatildeo proacutepria Teste Qui-quadrado de Pearson
Teste t Student
124
Tabela 2 Estatiacutestica descritiva das variaacuteveis do estudo segundo as gestantes dos grupos
intervenccedilatildeo e controle Unidades do Programa Sauacutede da Famiacutelia Jardim Ceacutelia e Alvorada
Uberlacircndia MG janeiro a outubro de 2015
(CategoriasQuestotildees) Variaacuteveis N Meacutedia DP Q25 Mediana Q75 P
Intervenccedilatildeo
1 Profissionais trabalham em equipe (antes) 35 149 115 1 1 1 0460d
1 Profissionais trabalham em equipe (depois) 35 131 067 1 1 1
2 Autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal (antes) 35 277 094 2 3 3 0006c
2 Autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal (depois) 35 231 083 2 2 3
3 OHIP14 (antes) 36 2158 1037 14 18 26 lt0000c
3 OHIP14 (depois) 36 1669 556 14 14 165
Controle N Meacutedia DP Q25 Mediana Q75 p
Profissionais trabalham em equipe 23 174 110 1 1 2 0069b
Autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal 24 241 050 2 2 3 0661a
OHIP14 24 1720 482 14 15 18 0215b
Notas
Fonte Elaboraccedilatildeo proacutepria Comparaccedilatildeo com os valores da segunda entrevista a teste t de Student
b teste de Mann-Whitney
c teste t Student pareado
d teste de
Wilcoxon
DP desvio-padratildeo Q25 valor do 1ordm quartil Q75 valor do 3ordm quartil
125
PARTE III
PARTE III CONCLUSOtildeES
126
CONCLUSOtildeES
ldquoTudo o que cuidamos dura muito mais
desde a camisa que usamos ateacute as matildeos que escrevem este textordquo
ldquoSoacute o cuidado transformado em paradigma de compreensatildeo e de atuaccedilatildeo e articulado
com a solidariedade e a responsabilidade poderatildeo salvar a vida a espeacutecie humana e o
planeta Terra Sem ele natildeo haacute paz nem alegria de viverrdquo
Leonardo Boff
127
5 CONCLUSOtildeES
Pesquisas de intervenccedilatildeo social empregando meacutetodos mistos satildeo de ampla
envergadura que trazem implicitamente grandes obstaacuteculos Realizar essa pesquisa foi
sim um desafio buscar a compreensatildeo da realidade em que eacute produzido o cuidado em
sauacutede entender as relaccedilotildees interprofissionais e intervir nesses contextos para
supostamente conseguir potencializar a produccedilatildeo do cuidado natildeo foi faacutecil
Compreender as relaccedilotildees sociais no ambiente de trabalho entre os profissionais e
entre esses e seus pacientes demanda tempo e um olhar acurado para quem cuida e
quem eacute cuidado Eacute difiacutecil e complexo descrever algo que transcende a todo tempo e que
estaacute num profundo holomovimento de suas dimensotildees bio-psico-social-espiritual
Quem cuida leva para seu ambiente de trabalho suas emoccedilotildees seus sentimentos
seus conhecimentos seus princiacutepios suas formaccedilotildees e suas disposiccedilotildees em aprender e
conviver Quem eacute cuidado leva tambeacutem para esse mesmo ambiente suas emoccedilotildees seus
medos suas dores suas sabedorias suas crenccedilas suas culturas suas necessidades seus
estilos de vida suas condiccedilotildees de vida e de sauacutede e seus desejos de serem ouvidos e
respeitados
As pessoas satildeo ambivalentes amam-odeiam conhecem e satildeo estranhas oferecem e
tomam de volta constroem e destroem satildeo racionais e irracionais aplaudem e vaiam
tecircm relaccedilotildees significativas e insignificativas Heraacuteclito jaacute nos propunha esta ldquoluta dos
contraacuteriosrdquo como esse grande movimento expressivo do homem que conduz a unidade
de polaridade O ser humano eacute mesmo um fasciacutenio que vai se configurando em cada
contradiccedilatildeo em cada ato cena o ser humano
Para enfrentar os desafios da produccedilatildeo do cuidado em sauacutede nesse ambiente de
encontro entre trabalhador e usuaacuterio entre quem cuida e quem eacute cuidado torna-se
indispensaacutevel aprender a conhecer aprender a fazer aprender a conviver e aprender a
ser Esses satildeo os quatro pilares da educaccedilatildeo contemporacircnea estabelecidos no Relatoacuterio
da Comissatildeo Internacional sobre a Educaccedilatildeo para o Seacuteculo XXI coordenado por Jaques
Delors
Haacute uma relaccedilatildeo que liga esses quatro pilares a produccedilatildeo de cuidados soacute pode ser
viaacutevel se tiver um olhar para a integralidade do ser humano Isso significa que eacute
necessaacuterio ir aleacutem do conhecer e fazer accedilotildees em sauacutede eacute preciso transcender eacute preciso
128
aprender a conviver e isso significa desenvolver habilidades de comunicaccedilatildeo e
interaccedilatildeo social trabalhar em equipes ter interdependecircncia desenvolver o
entendimento a toleracircncia a solidariedade e o respeito aos outros Aleacutem disso eacute preciso
aprender a ser destacando o desenvolvimento de atitudes de responsabilidade pessoal
de autonomia e de valores eacuteticos
Uma nova concepccedilatildeo ampliada do processo sauacutede-doenccedila deve fazer com que a
equipe de sauacutede descubra e fortaleccedila o seu potencial criativo isso supotildee que se
ultrapasse o saber-fazer e se passe a consideraacute-la em toda sua plenitude na sua
totalidade de aprender a ser e conviver Natildeo basta mudar a maneira de fazer o trabalho
foi necessaacuterio mudar a forma de pensar sobre ele
Um primeiro desafio que levei para o campo de pesquisa foi o enfrentamento das
consequecircncias da formaccedilatildeo disciplinar das hiperespecializaccedilotildees dos confinamentos e
compartimentalizaccedilotildees que fragmentam natildeo apenas os saberes impedindo de ver o
global mas tambeacutem dificultam as conexotildees e as relaccedilotildees interprofissionais
comprometendo a atenccedilatildeo integral ao paciente
Edgar Morin jaacute falava que haacute uma inadequaccedilatildeo cada vez mais ampla profunda e
grave entre os saberes separados fragmentados compartimentados entre disciplinas e
por outro lado realidades ou problemas cada vez mais polidisciplinares transversais
multidimensionais transnacionais globais planetaacuterios
Para superar essas dificuldades um caminho pode ser a reorganizaccedilatildeo do processo
de trabalho substituindo a atuaccedilatildeo isolada de profissionais por equipes
multiprofissionais exigecircncia que decorre das transiccedilotildees demograacuteficas e
epidemioloacutegicas e das transformaccedilotildees econocircmicas sociais e sanitaacuterias que ocorreram no
seacuteculo XX Eacute preciso buscar a superaccedilatildeo do modelo biomeacutedico assistencial centrado
na doenccedila e baseado no atendimento agrave queixa de quem o procura para um modelo de
atenccedilatildeo integral agrave sauacutede centrado nas necessidades do paciente
Nesse caminho foi possiacutevel ver que a colaboraccedilatildeo interprofissional com base em
relaccedilotildees horizontais e tomada decisotildees compartilhadas poderia ser um recurso
mobilizado para enfrentar problemas do modelo de atenccedilatildeo e da forccedila de trabalho em
sauacutede
O trabalho em equipe pode ser desafiador pode ser difiacutecil buscar o consenso
romper paradigmas enfrentar os modelos tradicionais e disciplinares de formaccedilatildeo
conviver com a rotatividade dos profissionais e instabilidades no viacutenculo empregatiacutecio
mas foi gratificante enquanto pesquisadora e observadora ativa ver duas equipes de
129
sauacutede mudando paulatinamente seus processos de trabalho elaborando pensando
discutindo suas accedilotildees relacionando-se com seus pares abrindo suas portas dentro da
unidade de sauacutede compartilhando consultas estabelecendo viacutenculos dentro e fora do
ambiente de trabalho Tudo isso fez com que esses profissionais assumissem novas
atitudes diante de suas praacuteticas trouxe comprometimento e naturalmente foi possiacutevel
ver o reflexo nos cuidados oferecidos agraves gestantes
Dessa mesma forma que enquanto pesquisadora fui transformando os desafios
metodoloacutegicos das intervenccedilotildees sociais em oportunidades para a aquisiccedilatildeo de novos
processos e estrateacutegias cognitivas desenvolvendo um olhar criacutetico e cuidadoso dos
contextos e relaccedilotildees e me formando naquilo que me propus a estudar
Acredito que essa pesquisa e seus resultados apresentam implicaccedilotildees relevantes
para a sauacutede puacuteblica a principal sem duacutevida eacute ser um dos primeiros trabalhos na aacuterea
da sauacutede bucal investigando a colaboraccedilatildeo interprofissional com olhar nas relaccedilotildees e
interaccedilotildees entre os profissionais da atenccedilatildeo ao preacute-natal
A compreensatildeo das problemaacuteticas apontadas pela colaboraccedilatildeo interprofissional na
aacuterea da sauacutede em especial na atenccedilatildeo ao preacute-natal representou uma contribuiccedilatildeo
singular no debate atual e poderaacute subsidiar gestores de sistema de sauacutede e
administradores de serviccedilos puacuteblicos no desafio de consolidar espaccedilos que promovam o
debate e o aprimoramento das relaccedilotildees interprofissionais bem como no desafio de
definir diretrizes teoacuterico-metodoloacutegicas que contribuam para a futura elaboraccedilatildeo de
poliacuteticas puacuteblicas acerca da colaboraccedilatildeo interprofissional e de estrateacutegias de intervenccedilatildeo
para o desenvolvimento profissional na aacuterea da sauacutede
130
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137
APEcircNDICES
138
APEcircNDICE 1 Desenho da pesquisa
139
APEcircNDICE 2 Mapa das Unidades Envolvidas no Estudo
Unidades Baacutesicas de Sauacutede Familiar envolvidas no estudo cidade Uberlacircndia MG
140
APEcircNDICE 3 Roteiro de Observaccedilatildeo da Unidade de Sauacutede
141
APEcircNDICE 4 Entrevista Semiestruturada aos Profissionais de Sauacutede
142
143
144
APEcircNDICE 5 Aacutervore de Problemas
145
APEcircNDICE 6 Aacutervore de Objetivos
146
APEcircNDICE 7 Marco Loacutegico
147
APEcircNDICE 8 Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante
148
149
150
151
APEcircNDICE 9 Entrevista Estruturada agraves Gestantes
152
153
APEcircNDICE 10 Parecer Consubstanciado do CEP
154
155
APEcircNDICE 11 Termo de Encaminhamento para Pesquisa
Acadecircmico-Cientiacutefica 20132014
156
APEcircNDICE 11 Termo de Encaminhamento para Pesquisa
Acadecircmico-Cientiacutefica 20142015
157
APEcircNDICE 12 TCLE para os profissionais - primeira etapa da
pesquisa
158
APEcircNDICE 13 TCLE para os profissionais - segunda etapa da
pesquisa
159
APEcircNDICE 14 TCLE para gestantes
160
APEcircNDICE 15 Termo de Aceitaccedilatildeo de Apoio Financeiro
161
ANEXOS
162
ANEXO 1 Comprovante de submissatildeo do artigo 1
163
ANEXO 2 Regras de submissatildeo da Revista Sauacutede em Debate
164
165
166
ANEXO 3 Paacutegina inicial do curriacuteculo Lattes do orientador
167
ANEXO 4 Paacutegina inicial do curriacuteculo Lattes da candidata
AGRADECIMENTOS
Ao Sistema de Educaccedilatildeo Puacuteblica Brasileira que foi responsaacutevel pela minha formaccedilatildeo na
educaccedilatildeo baacutesica educaccedilatildeo fundamental ensino meacutedio educaccedilatildeo superior mestrado e o
doutorado Espero retribuir todo o investimento retornando agrave sociedade o produto intelectual
desta tese e de toda formaccedilatildeo ao longo da minha vida nos bancos de escolas puacuteblicas e de
qualidade Eu acredito na Educaccedilatildeo Puacuteblica Brasileira
Ao meu orientador Frazatildeo como eu o admiro Vocecirc teve o dom de me ensinar com palavras
no silecircncio no olhar e nas atitudes Eu te observava enquanto falava enquanto me corrigia
enquanto me ensinava enquanto me respeitava e te admirei ainda mais por isso Obrigada por
ter acreditado em mim A vocecirc a minha gratidatildeo pela oportunidade respeito e a confianccedila
Ao Professor Paulo Capel como sua presenccedila me faz bem Obrigada pelo acolhimento pelo
cuidado seus abraccedilos sempre me faziam sentir acolhida em Satildeo Paulo Um dia sentou ao meu
lado na minha qualificaccedilatildeo e disse ldquovim te fazer companhia esses momentos satildeo sempre
tensosrdquo Eu jaacute conhecia o professor Paulo Capel Narvai de sabedoria e competecircncias
notaacuteveis mas nesse dia ah nesse dia eu conheci um ser humano maravilhoso
Agrave Nataacutelia Bernardes Palazzo Buiatti amiga e companheira desde os tempos de militacircncia
estudantil Vocecirc foi a surpresa mais bela doce e rica desse doutorado Sua competecircncia eacute de
encher os olhos e o coraccedilatildeo foi uma honra tecirc-la como apoio intelectual no meu campo de
pesquisa Vocecirc fez toda diferenccedila meu agradecimento e gratidatildeo
Agrave Karen Dolenkei aluna tatildeo dedicada que esteve comigo em todas as etapas desse doutorado
nas oficinas nas entrevistas nas transcriccedilotildees nas alegrias e nos apertos Obrigada por sua
presenccedila na minha vida nesse momento tatildeo especial
Agrave Ruacutebia Pereira Barra e Liliane Parreira Tannuacutes Gontijo sanitaristas de alma e de coraccedilatildeo
vocecircs me incentivaram a me aventurar pelos caminhos da sauacutede puacuteblica Satildeo grandes
inspiraccedilotildees
A todos os professores da Escola Teacutecnica de Sauacutede da Universidade Federal de Uberlacircndia
que juntos fazem da ESTES um dos melhores lugares para se trabalhar o meu agradecimento
por todo apoio e carinho em especial agrave Marisa Maria Helena Inecircs Samara Ludmila Bruno
Aline e Alexandre
Aos professores do Programa de Residecircncia Multiprofissional em Sauacutede Coletiva da
Universidade Federal de Uberlacircndia meu agradecimento pelo apoio Continuemos firmes no
propoacutesito de pensar a formaccedilatildeo com uma visatildeo humanista e superando as barreiras
disciplinares
Ao Leonardo Carnut meu amigo de doutorado com quem dividi as anguacutestias e alegrias
Agrave Prefeitura Municipal de Uberlacircndia meu agradecimento pelo apoio e oportunidade de
campo para minha pesquisa
Agraves equipes das unidades de sauacutede do Jardim Ceacutelia e Alvorada meu agradecimento sincero
pela colaboraccedilatildeo Pesquisas de intervenccedilatildeo satildeo sempre desafiadoras mas vocecircs tornaram essa
pesquisa mais leve e prazerosa Fizeram-me acreditar de fato que a colaboraccedilatildeo
interprofissional pode impactar a qualidade do cuidado oferecido
Agrave Faculdade de Sauacutede Puacuteblica seus docentes e funcionaacuterios por todo o ambiente criado e
apoio durante minha formaccedilatildeo
Aos membros do Cecol o meu agradecimento pela companhia e engrandecimento intelectual
na formaccedilatildeo em Vigilacircncia da Sauacutede Bucal
Ao CNPq pelo apoio e financiamento desta pesquisa
ldquoEacute preciso substituir um pensamento que isola e separa
por um pensamento que distingue e unerdquo
Edgar Morin
FAQUIM JPSF Colaboraccedilatildeo interprofissional na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia e a produccedilatildeo
do cuidado em sauacutede durante o preacute-natal [tese de doutorado] Satildeo Paulo Faculdade de Sauacutede
Puacuteblica da Universidade de Satildeo Paulo 2016
RESUMO
Introduccedilatildeo Uma das mudanccedilas mais importantes na produccedilatildeo do cuidado agrave sauacutede eacute a
reorganizaccedilatildeo do processo de trabalho para a atuaccedilatildeo de equipes multiprofissionais com
abordagens interdisciplinares A colaboraccedilatildeo interprofissional tem sido apontada como um
recurso que pode ser mobilizado para elevar a efetividade dos sistemas de sauacutede e como
estrateacutegia inovadora ela pode desempenhar um importante papel para enfrentar problemas do
modelo de atenccedilatildeo e da forccedila de trabalho em sauacutede Objetivo Descrever as percepccedilotildees e
atitudes de profissionais de sauacutede da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia sobre as relaccedilotildees
interprofissionais na atenccedilatildeo ao preacute-natal construir coletivamente e testar um protocolo de
atenccedilatildeo agrave gestante para impulsionar as competecircncias no trabalho colaborativo com vistas ao
incremento da qualidade do cuidado Meacutetodos Para isso realizou-se previamente um estudo
observacional descritivo para seleccedilatildeo de duas unidades de sauacutede Na sequecircncia foi realizado
um estudo de intervenccedilatildeo do tipo antes e depois com um grupo de controle poacutes-teste
incluindo meacutetodos mistos A populaccedilatildeo do estudo compreendeu oito profissionais de sauacutede
(meacutedicos dentistas enfermeiros e teacutecnicos em sauacutede bucal) e 60 gestantes cadastradas em
duas unidades de sauacutede da famiacutelia do municiacutepio de Uberlacircndia sendo 36 incluiacutedas no grupo
intervenccedilatildeo e 24 no grupo controle Dados numeacutericos narrativas provenientes de entrevistas e
registros de diaacuterio de campo foram usados para identificar mudanccedilas na autoavaliaccedilatildeo da
sauacutede bucal na qualidade de vida relacionada agrave sauacutede bucal medida pelo OHIP-14 na
percepccedilatildeo das gestantes sobre o trabalho em equipe e nas praacuteticas profissionais Testes
estatiacutesticos para detectar diferenccedilas de significacircncia e anaacutelise temaacutetica de conteuacutedo foram
empregados para interpretar os desfechos Resultados Em geral observou-se
percepccedilatildeoatitude favoraacutevel dos profissionais em relaccedilatildeo agrave colaboraccedilatildeo interprofissional
Diferenccedilas entre as categorias profissionais podem representar uma barreira subjetiva agrave
implementaccedilatildeo de protocolos que demandariam maior grau de trabalho colaborativo
Diferenccedilas entre as unidades de atenccedilatildeo primaacuteria mostraram que a interaccedilatildeo entre membros
das equipes multiprofissionais pode sobrepujar dificuldades decorrentes do modo isolado e
distinto no qual cada categoria profissional eacute formada Foi produzido um Protocolo de
Atenccedilatildeo agrave Gestante abrangendo o fluxo e a dinacircmica dos processos de trabalho dentro de uma
perspectiva de colaboraccedilatildeo interprofissional Segundo os profissionais a intervenccedilatildeo apesar
do seu caraacuteter desafiador estimulou o comprometimento da equipe para reorientar o processo
de trabalho resultando em maior interaccedilatildeo profissional colaborativa Em relaccedilatildeo agraves gestantes
a maioria era jovem (menos de 26 anos de idade) e tinha ensino meacutedio incompleto ou
completo sem diferenccedilas significativas entre os grupos teste e controle Gestantes do grupo
intervenccedilatildeo perceberam que os profissionais trabalhavam mais em equipe do que as gestantes
do grupo controle De modo geral as gestantes avaliaram que a sauacutede bucal e a qualidade de
vida decorrente da sauacutede bucal melhoraram apoacutes a intervenccedilatildeo Conclusotildees Concluiu-se que
apesar da percepccedilatildeo geral dos profissionais favoraacutevel agrave colaboraccedilatildeo interprofissional recursos
formais e organizacionais natildeo estavam sendo empregados O meacutetodo ZOPP se mostrou
flexiacutevel e adequado para o desenvolvimento de competecircncias para o trabalho colaborativo e
para a construccedilatildeo de um protocolo de organizaccedilatildeo de serviccedilos na atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede O
Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante testado provocou tensotildees e produziu efeitos positivos na
colaboraccedilatildeo interprofissional e na qualidade de vida relacionada agrave sauacutede bucal contribuindo
para qualificar a atenccedilatildeo ao preacute-natal oferecido
DESCRITORES Colaboraccedilatildeo interprofissional Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia cuidado
preacute-natal
FAQUIM JPSF Interprofessional collaboration on the Family Health Strategy aspects of
production care during the antenatal [PhD thesis] Satildeo Paulo School of Public Health
University of Satildeo Paulo 2016
ABSTRACT
Introduction One of the most important changes in health care production is the
reorganization of the work process including multi-professional teams and interdisciplinary
approaches The interprofessional collaboration has been identified as a resource that can be
mobilized to increase the effectiveness of health systems and as an innovative strategy it can
play an important role in facing problems of the health care model and health workforce
Objectives To describe the perceptions and attitudes on interprofessional relations in dental
care within antenatal care to build collectively and test a pregnant care protocol to boost
skills in collaborative work for improving the quality of care Methods For this an
observational study for selection of two health units was carried out After that a before-after
study with a post-test control group including mixed methods was undertaken The study
population comprised eight health professionals (doctors dentists nurses and technicians in
oral health) and 60 pregnant women enrolled in two health units of the family of Uberlacircndia
city 36 categorized in the intervention group and 24 in the control group Numerical data
narratives from interviews and field diary records were used to identify changes in self-rated
oral health quality of life related to oral health measured by OHIP-14 in the perception of
pregnant women about the teamwork and the professional practices Statistical tests to detect
differences of significance and thematic content analysis were used to interpret the outcomes
Results In general the perceptionattitude of health professionals was favorable on
interprofessional collaboration Differences among the determined professions can represent a
subjective barrier before implementation of collaborating protocols Differences among
primary healthcare showed that interaction among workers of multi-professional team can
surpass difficulties derived of isolated and distinct way in which every worker is graduated A
Pregnant Care Protocol was produced and tested covering the flow and dynamics of work
processes within an interprofessional collaborative perspective According to the
professionals the intervention despite its challenging character encouraged the teamrsquos
commitment to refocus the work process resulting in more collaborative professional
interaction Most of pregnant women were young (under 26 years old) and had incomplete or
complete high school with no significant differences between the test and control groups
Pregnant women realized that professionals worked more as a team in the intervention group
than in the control group Self-rated oral health and oral health-related quality of life in
pregnant women improved after intervention Conclusions In conclusion despite the general
perception in favor of formal and organizational resources associated with interprofessional
collaboration are not being employed The ZOPP method proved flexible and suitable for the
development of skills for collaborative work and the construction of a protocol services
organization in primary health care It was concluded that the Pregnant Care Protocol tested
caused tensions and produced positive effects on interprofessional collaboration and on oral
health-related quality of life contributing to improve antenatal care offered
KEYWORDS Interprofessional collaboration Family Health Strategy antenatal care
Sumaacuterio
APRESENTACcedilAtildeO 15
PARTE I CONTEXTO E CARACTERIZACcedilAtildeO DA PESQUISA 18
1 INTRODUCcedilAtildeO 20
11 Colaboraccedilatildeo interprofissional uma estrateacutegia no campo da gestatildeo do trabalho 20
12 Atenccedilatildeo ao preacute-natal 22
2 OBJETIVOS 25
21 Objetivo Geral 25
22 Objetivos Especiacuteficos 25
3 MEacuteTODOS 26
31 Local do estudo 27
32 Tipo do estudo 27
33 Etapas do estudo 28
34 Descriccedilatildeo inicial e definiccedilatildeo das unidades participantes 29
35 Seleccedilatildeo das unidades de estudo e detalhamento das necessidades 31
36 Elaboraccedilatildeo do projeto de intervenccedilatildeo 32
37 Intervenccedilatildeo propriamente dita 33
38 Consideraccedilotildees eacuteticas 34
PARTE II ndash PRODUTOS DA PESQUISA 36
4 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO 38
41 Artigo 1 39
42 Artigo 2 59
43 Artigo 3 97
PARTE III CONCLUSOtildeES 125
5 CONCLUSOtildeES 127
REFEREcircNCIAS 130
APEcircNDICES 137
APEcircNDICE 1 Desenho da pesquisa 138
APEcircNDICE 2 Mapa das Unidades Envolvidas no Estudo 139
APEcircNDICE 3 Roteiro de Observaccedilatildeo da Unidade de Sauacutede 140
APEcircNDICE 4 Entrevista Semiestruturada aos Profissionais de Sauacutede 141
APEcircNDICE 5 Aacutervore de Problemas 144
APEcircNDICE 6 Aacutervore de Objetivos 145
APEcircNDICE 7 Marco Loacutegico 146
APEcircNDICE 8 Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante 147
APEcircNDICE 9 Entrevista Estruturada agraves Gestantes 151
APEcircNDICE 10 Parecer Consubstanciado do CEP 153
APEcircNDICE 11 Termo de Encaminhamento para Pesquisa Acadecircmico-Cientiacutefica 20132014 155
APEcircNDICE 11 Termo de Encaminhamento para Pesquisa Acadecircmico-Cientiacutefica 20142015 156
APEcircNDICE 12 TCLE para os profissionais - primeira etapa da pesquisa 157
APEcircNDICE 13 TCLE para os profissionais - segunda etapa da pesquisa 158
APEcircNDICE 14 TCLE para gestantes 159
APEcircNDICE 15 Termo de Aceitaccedilatildeo de Apoio Financeiro 160
ANEXOS 161
ANEXO 1 Comprovante de submissatildeo do artigo 1 162
ANEXO 2 Regras de submissatildeo da Revista Sauacutede em Debate 163
ANEXO 3 Paacutegina inicial do curriacuteculo Lattes do orientador 166
ANEXO 4 Paacutegina inicial do curriacuteculo Lattes da candidata 167
LISTA DE TABELAS E FIGURAS
Artigo 1
Tabela 1 Distribuiccedilatildeo dos respondentes por categoria profissional e faixa etaacuteria 55
Tabela 2 Distribuiccedilatildeo dos respondentes segundo o grau de percepccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave
hierarquia habilidade em evitar conflitos e importacircncia das atividades de
colaboraccedilatildeo
56
Tabela 3 Distribuiccedilatildeo dos respondentes segundo a atitude em relaccedilatildeo agrave
colaboraccedilatildeo interprofissional
57
Tabela 4 Distribuiccedilatildeo dos respondentes segundo questotildees relacionadas aos
recursos formais de colaboraccedilatildeo interprofissional
58
Artigo 2
Figura 1 Aacutervore de Problemas 92
Figura 2 Relaccedilatildeo do problema central com as causas e efeitos 93
Figura 3 Aacutervore de Objetivos 94
Figura 4 Relaccedilatildeo do objetivo geral com os objetivos relacionados agrave unidade de
sauacutede gestantes e equipe
95
Artigo 3
Figura 1 Desenho da pesquisa 120
Figura 2 Perguntas do formulaacuterio de entrevista respondido pelas gestantes 121
Tabela 1 Distribuiccedilatildeo das gestantes dos grupos intervenccedilatildeo e controle segundo
faixa etaacuteria e escolaridade Unidades do Programa de Sauacutede da Famiacutelia
Jardim Ceacutelia e Alvorada Uberlacircndia MG janeiro a outubro de 2015
122
Tabela 2
Estatiacutestica descritiva das variaacuteveis do estudo segundo as gestantes dos
grupos intervenccedilatildeo e controle Unidades do Programa Sauacutede da Famiacutelia
Jardim Ceacutelia e Alvorada Uberlacircndia MG janeiro a outubro de 2015
123
15
APRESENTACcedilAtildeO
A colaboraccedilatildeo ou cooperaccedilatildeo interprofissional tecircm sido termos presentes na praacutetica
cotidiana na aacuterea da sauacutede e satildeo utilizados para descrever a natureza da interaccedilatildeo entre os
profissionais e entre estes e os usuaacuterios dos serviccedilos Contrapotildeem-se agraves relaccedilotildees tradicionais
hierarquizadas antes caracterizadas por relaccedilotildees paternalistas autoritaacuterias e unilaterais
Emerge como uma estrateacutegia para o desenvolvimento do trabalho em equipe buscando
responder agrave necessidade de mudanccedila para um modelo de atenccedilatildeo mais abrangente e integral
Estaacute relacionado a uma eacutetica do cuidado e se aproxima de praacuteticas participativas e de
relacionamentos pessoais muacutetuos e reciacuteprocos (FEELEY e col 2005)
As discussotildees na aacuterea da sauacutede sobre este tema tecircm iniacutecio na primeira metade do seacuteculo
passado poreacutem a importacircncia da temaacutetica nas produccedilotildees cientiacuteficas e nos projetos de praacutetica
multiprofissional aumentou significativamente somente apoacutes a segunda guerra mundial
(BALDWIN 2007)
Na deacutecada de 70 a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede passa a considerar a educaccedilatildeo
interdisciplinar como estrateacutegia complementar aos programas tradicionais de ensino na
formaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede (OANDASAN e col 2004) e em 2007 anuncia a criaccedilatildeo
de um grupo de estudos em Educaccedilatildeo Interprofissional e Praacutetica Colaborativa para responder
uma necessidade em formar mais profissionais para a aacuterea da sauacutede de maneira
interdisciplinar e elaborar novas estrateacutegias de ensino reconhecendo a necessidade desta
temaacutetica na construccedilatildeo de sistemas e programas de sauacutede na atualidade (YAN e col 2007)
Estas estrateacutegias satildeo endossadas em 2010 atraveacutes do lanccedilamento da publicaccedilatildeo ldquoFramework
for action on interprofessional education amp collaborative practicerdquo (WHO 2010)
Estudos e revisotildees realizadas tecircm mostrado que os efeitos da praacutetica cooperada podem
alcanccedilar desde uma melhor resolubilidade das accedilotildees (OANDASAN e col 2004 GALBOURY
e col 2009) incluindo o aumento da diversidade de sua oferta (GABOURY e col 2009
DrsquoAMOUR e col 2005) ateacute a melhoria da comunicaccedilatildeo entre trabalhadores a otimizaccedilatildeo da
participaccedilatildeo da equipe na tomada de decisotildees e a potencializaccedilatildeo do respeito entre os
integrantes das equipes (OANDASAN e col 2004) Pode melhorar os resultados no cuidado a
pacientes de grupos especiacuteficos (STRASSER e col 2008 SINCLAIR e col 2009) usuaacuterios
de serviccedilos de praacuteticas complementares (GABOURY e col 2009) e de equipes de sauacutede da
famiacutelia (GOLDMAN e col 2010 WAY e col 2001) Equipes que cooperam entre si parecem
16
estar mais aptas e reunir maior capacidade para coordenar a atenccedilatildeo identificar as reais
necessidades da populaccedilatildeocomunidade desenvolver novas tecnologias de atenccedilatildeo
produzindo respostas agraves demandas da sauacutede (OANDASAN e col 2004)
Em um estudo sobre a tipologia das unidades baacutesicas de sauacutede brasileiras (BRASIL 2015)
com base nas caracteriacutesticas estruturais destas unidades e com o objetivo de informar a
tomada de decisatildeo e orientar accedilotildees governamentais para melhoria da qualidade da atenccedilatildeo
prestada concluiu-se que satildeo inegaacuteveis os avanccedilos na cobertura de atenccedilatildeo baacutesica com mais
de 35000 equipes de sauacutede da famiacutelia atuando em todo o paiacutes Todavia o estudo apontou que
ainda permanecem importantes desafios entre os quais se destacou o isolamento dos
profissionais da equipe de sauacutede bucal ou ausecircncia dessas equipes com prejuiacutezos agrave
integralidade do cuidado Nesse mesmo estudo foi feita uma relaccedilatildeo das dimensotildees e
respectivas variaacuteveis do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade na Atenccedilatildeo Baacutesica
sendo que um padratildeo determinado como referecircncia era existecircncia de equipe de sauacutede bucal
na unidade baacutesica de sauacutede
A atenccedilatildeo ao preacute-natal enquanto campo de praacuteticas exige uma conexatildeo de conhecimentos
interdisciplinares para produzir cuidados que busquem a atenccedilatildeo integral do paciente
representando um bom espaccedilo de estudo para praacuteticas colaborativas Um bom exemplo satildeo as
alteraccedilotildees comuns na cavidade bucal durante a gestaccedilatildeo que podem levar a possiacuteveis
implicaccedilotildees sistecircmicas se natildeo tiverem o devido cuidado e atenccedilatildeo tal como as doenccedilas
periodontais que podem ser fator de risco para o parto prematuro (lt 37 semanas) ou com
bebecircs com baixo peso ao nascer (lt 2500g) (MADIANOS 2013)
Nesse contexto pesquisas de intervenccedilatildeo com foco na colaboraccedilatildeo interprofissional satildeo
importantes para investigar os efeitos nas relaccedilotildees interprofissionais e na qualidade do
cuidado oferecido (ZWARENSTEIN e col 2009)
Nessas pesquisas de intervenccedilatildeo a multiprofissionalidade a interdisciplinaridade e a
necessidade de compreensatildeo dos fenocircmenos tecircm levado a uma crescente utilizaccedilatildeo de
meacutetodos mistos de pesquisa que envolvem abordagens quantitativas e qualitativas Esse
desenho de pesquisa apesar de apontar desafios e enfrentamentos como a necessidade de
ampla coleta de dados a anaacutelise de dados de texto e dados numeacutericos tem sido uma
alternativa para obter uma anaacutelise mais abrangente do problema de pesquisa em especial na
atenccedilatildeo primaacuteria (CRESWELL 2007)
Apesar dos benefiacutecios que se atribui agrave colaboraccedilatildeo interprofissional haacute poucos estudos
mostrando empiricamente os efeitos da colaboraccedilatildeo na praacutetica cliacutenica (ZWARENSTEIN e
17
col 2005) o que torna importante para produccedilatildeo de novos conhecimentos pesquisas que
abordem a colaboraccedilatildeo interprofissional envolvendo a sauacutede bucal na atenccedilatildeo ao preacute-natal
Este cenaacuterio configurou-se propiacutecio ao desenvolvimento deste estudo que teve como
objetivo descrever as percepccedilotildees e atitudes de profissionais de sauacutede da atenccedilatildeo primaacuteria
sobre as relaccedilotildees interprofissionais na atenccedilatildeo ao preacute-natal construir coletivamente e testar
um protocolo de atenccedilatildeo agrave gestante para impulsionar as competecircncias no trabalho
colaborativo com vistas ao incremento da qualidade do cuidado
Assim este trabalho eacute apresentado em trecircs partes A primeira denominada ldquoContexto e
caracterizaccedilatildeo da pesquisardquo aborda uma breve introduccedilatildeo agrave problemaacutetica de pesquisa e bem
como detalha os objetivos e o percurso metodoloacutegico A segunda parte contempla os produtos
da pesquisa com apresentaccedilatildeo dos resultados no formato de trecircs artigos que seratildeo submetidos
agrave publicaccedilatildeo em perioacutedicos A terceira e uacuteltima parte discorre sobre as consideraccedilotildees finais e
as implicaccedilotildees para o campo da sauacutede puacuteblica
18
PARTE I
PARTE I CONTEXTO E CARACTERIZACcedilAtildeO DA PESQUISA
19
CONTEXTO E CARACTERIZACcedilAtildeO DA PESQUISA
rdquoa mulher quando fica graacutevida vira barriga todo mundo soacute quer saber da barriga dela o preacute-natal naquele momento tambeacutem reforccedilava isso ele natildeo trazia um trabalho de equipe
multiprofissional natildeo tinha nutricionista natildeo tinha assistente social natildeo tinha educador fiacutesico era o baacutesico consultas de enfermagem e consultas meacutedicasrdquo
rdquocom esse projeto vi que podemos dar inicio naquilo que a gente sempre quis ver a mulher
gestante por completordquo
rdquoeacute um projeto que pode ser uma grande estrateacutegiardquo
Primeiro encontro da oficina 04092014
Dr Wellington Muniz Ribeiro
Meacutedico Funasa Diretor de Gestatildeo de Pessoas da Prefeitura Municipal de Uberlacircndia
convidado para a oficina de abertura da pesquisa
20
1 INTRODUCcedilAtildeO
11 Colaboraccedilatildeo interprofissional uma estrateacutegia no campo da
gestatildeo do trabalho
Segundo MORIN (2004) haacute uma inadequaccedilatildeo cada vez mais ampla profunda e grave
entre os saberes separados fragmentados compartimentados entre disciplinas e por outro
lado realidades ou problemas cada vez mais polidisciplinares transversais
multidimensionais transnacionais globais planetaacuterios E na sauacutede tambeacutem eacute assim as
especializaccedilotildees e hiperespecializaccedilotildees tecircm fragmentado natildeo apenas os saberes impedindo de
ver o global mas tambeacutem as conexotildees e as relaccedilotildees interprofissionais natildeo permitindo muitas
vezes uma integraccedilatildeo em funccedilatildeo do foco fechado o que compromete a atenccedilatildeo integral ao
paciente
A organizaccedilatildeo de um processo complexo como a atenccedilatildeo agrave sauacutede das pessoas natildeo
resulta de um movimento simplista e mecacircnico e nem deve ser pensada como accedilatildeo
improvisada As hiperespecializaccedilotildees as fragmentaccedilotildees disciplinares e a falta de conexotildees
entre as aacutereas de conhecimento tornam impossiacutevel apreender o que eacute complexo isto eacute o que eacute
tecido junto
O Programa de Sauacutede da Famiacutelia (PSF) criado em 1994 e inicialmente de uma fase
restrita agraves aacutereas de maior risco social o programa expandiu-se para se afirmar como uma
estrateacutegia articulada aos princiacutepios da reforma sanitaacuteria e comprometido com a garantia da
universalidade e integralidade da atenccedilatildeo (BORGES E BAPTISTA 2010)
Nesta proposta o processo de trabalho deve ser conduzido por equipes de sauacutede
composta por diferentes profissionais refletindo a ampliaccedilatildeo da concepccedilatildeo do processo
sauacutede-doenccedila por meio da oferta tecnologias especiacuteficas de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS)
e da organizaccedilatildeo das accedilotildees das necessidades do territoacuterio (STARFIELD e SHI 2002
GIOVANELLA e MENDONCcedilA 2008)
Os profissionais deveratildeo organizar suas praacuteticas de modo que o diagnoacutestico de sauacutede
da comunidade componente do processo de planejamento e programaccedilatildeo local de suas accedilotildees
seja realizado a partir de uma abordagem interdisciplinar levando em consideraccedilatildeo os
21
determinantes sociais da sauacutede-doenccedila a integralidade da atenccedilatildeo a resolubilidade e a
intersetorialidade entre outros (BRASIL 1997)
A colaboraccedilatildeo interprofissional tem sido apontada como um recurso que pode ser
mobilizado para elevar a efetividade dos sistemas de sauacutede Como estrateacutegia inovadora ela
pode desempenhar um importante papel para enfrentar problemas do modelo de atenccedilatildeo e da
forccedila de trabalho em sauacutede contribuir para fortalecer o sistema de sauacutede e melhorar os
resultados obtidos (WHO 2010)
Uma das mudanccedilas mais importantes na produccedilatildeo do cuidado em sauacutede eacute a
reorganizaccedilatildeo do processo de trabalho substituindo a atuaccedilatildeo isolada de profissionais pela
atuaccedilatildeo de equipes multiprofissionais (Drsquo AUNNO 1996) O emprego de equipes
multiprofissionais no sistema de sauacutede eacute uma exigecircncia que decorre das transformaccedilotildees
econocircmicas sociais e sanitaacuterias que ocorreram no seacuteculo XX e cuja consequecircncia tem sido a
mudanccedila na estrutura demograacutefica das populaccedilotildees (transiccedilatildeo demograacutefica) e nos padrotildees de
morbimortalidade (transiccedilatildeo epidemioloacutegica) nas regiotildees mais desenvolvidas do mundo
No caso do Brasil esse quadro eacute marcado por uma tripla carga de doenccedilas
relacionadas agraves doenccedilas transmissiacuteveis agraves doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis e aos agravos
decorrentes das diferentes formas de violecircncia Nesse cenaacuterio a concepccedilatildeo sauacutede-doenccedila
mais ampla eacute uma exigecircncia crescente que passa a nortear a mudanccedila progressiva dos
serviccedilos por meio da qual se busca a superaccedilatildeo do modelo biomeacutedico assistencial centrado
na doenccedila e baseado no atendimento agrave queixa de quem o procura para um modelo de atenccedilatildeo
integral agrave sauacutede centrado nas necessidades do paciente
Segundo HEINNEMAN (2002) a colaboraccedilatildeo eacute o elemento que mais influencia o
trabalho em equipe A colaboraccedilatildeo interprofissional nas equipes de sauacutede representa a
estruturaccedilatildeo da accedilatildeo coletiva por meio de transmissatildeo de informaccedilotildees e da tomada decisotildees
compartilhadas (DrsquoAMOUR 1997) Quando os profissionais de uma equipe de sauacutede
conseguem trabalhar em colaboraccedilatildeo esperam-se resultados positivos tanto para os pacientes
como para os profissionais as organizaccedilotildees e o sistema (SULLIVAN 1998)
Apesar da eficaacutecia que se atribui agrave colaboraccedilatildeo interprofissional haacute poucos estudos
que tecircm demonstrado empiricamente os efeitos da colaboraccedilatildeo na praacutetica cliacutenica
(ZWARENSTEIN e col 2005) Uma das dificuldades para conduzir esses tipos de estudos eacute
que na atualidade existem poucos instrumentos vaacutelidos que permitem medir o grau de
colaboraccedilatildeo interprofissional no contexto das equipes de sauacutede (SCHIMITT 2001)
22
12 Atenccedilatildeo ao preacute-natal
O PSF implantado em 1994 tem sido uma estrateacutegia governamental para reorientaccedilatildeo
do modelo de atenccedilatildeo e reconhecido como poliacutetica puacuteblica de maior potencial para alcanccedilar -
com custos suportaacuteveis - a universalizaccedilatildeo do acesso agrave atenccedilatildeo integral De acordo com
BAYEH (2002) a estrateacutegia do PSF prioriza accedilotildees de prevenccedilatildeo promoccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da
sauacutede das pessoas de forma integral e contiacutenua incorporando assim os princiacutepios baacutesicos do
Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) universalizaccedilatildeo descentralizaccedilatildeo integralidade e participaccedilatildeo
da comunidade
Em 1998 o programa passou a ser chamada de Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) e
uma das suas qualidades eacute ser composto por uma equipe multiprofissional que pode contar
com meacutedico enfermeiro auxiliar de enfermagem agente comunitaacuterio de sauacutede cirurgiatildeo-
dentista assistente social psicoacutelogo fisioterapeuta auxiliar de sauacutede bucal teacutecnico em sauacutede
bucal nutricionista farmacecircutico aleacutem do pessoal de apoio Esses profissionais com
diferentes formaccedilotildees habilidades e competecircncias precisam interagir unir e dispor seus
saberes oferecendo uma assistecircncia humanizada e baseada nos princiacutepios do SUS superando
o modelo anterior
Segundo ALMEIDA E MISHIMA (2001) a ESF pode-se abrir para aleacutem de um tra-
balho teacutecnico hierarquizado para um trabalho com interaccedilatildeo entre os trabalhadores com
maior horizontalidade e flexibilidade dos diferentes poderes possibilitando maior autonomia
e criatividade dos agentes e maior integraccedilatildeo da equipe Se esta integraccedilatildeo natildeo ocorrer corre-
se o risco de repetir o modelo de atenccedilatildeo desumanizado fragmentado centrado na
recuperaccedilatildeo bioloacutegica individual e com riacutegida divisatildeo do trabalho e desigual valoraccedilatildeo social
dos diversos trabalhos
Para construir uma accedilatildeo de interaccedilatildeo entre profissionais da equipe eacute necessaacuterio um
processo de formaccedilatildeo e capacitaccedilatildeo permanente de todos envolvidos para responder a este
desafio de estabelecer um plano de accedilatildeo que se volte para um ldquoolhar vigilante e uma accedilatildeo
cuidadorardquo sustentados por uma atuaccedilatildeo multiprofissional e iluminados por uma construccedilatildeo
interdisciplinar com responsabilidade integral sobre a populaccedilatildeo compreendida como
parceira da equipe de sauacutede (ALMEIDA E MISHIMA 2001)
Com a criaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede a Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo Integral agrave
Sauacutede da Mulher recebeu impulso com iniciativas voltadas para a reduccedilatildeo da mortalidade da
23
mulher em idade feacutertil implementaccedilatildeo de programas de humanizaccedilatildeo do preacute-natal e do
nascimento incorporaccedilatildeo de accedilotildees para incentivar a melhoria dos programas de contracepccedilatildeo
e centros de parto normal
A preocupaccedilatildeo com a sauacutede integral da mulher eacute recente em nosso paiacutes e a Sauacutede da
Mulher enquanto aacuterea temaacutetica de conhecimento interdisciplinar e modalidade de intervenccedilatildeo
programaacutetica vem ganhando importacircncia Os primeiros programas de sauacutede da mulher
enfocavam apenas o momento da gravidez e do parto levando a crer que o mais importante
era proteger a crianccedila ao nascer Nos anos 1980 foi criado o Programa de Assistecircncia Integral
agrave Sauacutede da Mulher (PAISM) que representou um novo ciclo na sauacutede da mulher brasileira
rompendo-se com deacutecadas de visatildeo materno-infantil onde a mulher era vista apenas na sua
condiccedilatildeo de matildee e a grande preocupaccedilatildeo estava voltada para o bebecirc
Na sauacutede da crianccedila as accedilotildees de promoccedilatildeo agrave sauacutede prevenccedilatildeo de agravos e de
assistecircncia agrave crianccedila pressupotildeem o compromisso de prover qualidade de vida para que a
crianccedila possa crescer e desenvolver todo o seu potencial As linhas de cuidado prioritaacuterias da
Aacuterea Teacutecnica de Sauacutede da Crianccedila e Aleitamento Materno vecircm ao encontro dos
compromissos do Brasil com os Objetivos de Desenvolvimento do Milecircnio com o Pacto de
Reduccedilatildeo da Mortalidade Materna e Neonatal com o Pacto pela Sauacutede e com o Programa
Mais Sauacutede
Em 2000 a Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas ao analisar os maiores problemas
mundiais estabeleceu os Oito Objetivos do Milecircnio os quais deveriam ser atingidos por
todos os paiacuteses ateacute 2015 dentre eles um eacute melhorar a sauacutede das gestantes mostrando que de
fato eacute uma preocupaccedilatildeo pertinente e que precisa ser estudada (IPEA 2014)
Melhorar a sauacutede materna um desses objetivos natildeo significa apenas zelar pela sauacutede
reprodutiva da mulher funccedilatildeo bastante valorizada no passado mas sobretudo assegurar um
conjunto de condiccedilotildees objetivas e subjetivas que permitam agrave mulher o pleno exerciacutecio de suas
capacidades nas tarefas da vida diaacuteria no trabalho e no relacionamento interpessoal e
comunitaacuterio (IPEA 2014) A sauacutede bucal eacute parte desse conjunto de condiccedilotildees essencial para
a mulher realizar funccedilotildees como mastigaccedilatildeo degluticcedilatildeo e fonaccedilatildeo e tambeacutem pela dimensatildeo
esteacutetica exercitar a autoestima e relacionar-se socialmente sem inibiccedilatildeo ou constrangimento
A mulher possui ciclos bioloacutegicos correspondentes ao seu padratildeo hormonal tiacutepico e
exclusivo Os ciclos que envolvem a sauacutede da mulher satildeo menacme (fase reprodutiva)
gestaccedilatildeo climateacuterio (periacuteodo de transiccedilatildeo entre a fase reprodutiva e a fase natildeo reprodutiva ou
senil da mulher) Dentre esses o periacuteodo gestacional eacute considerado um momento singular
muitas mudanccedilas fisioloacutegicas acontecem e podem afetar sensivelmente o corpo da mulher
24
Alteraccedilotildees na cavidade bucal durante a gestaccedilatildeo satildeo comuns e alguns estudos apontam para
possiacuteveis implicaccedilotildees sistecircmicas se natildeo tiverem o devido cuidado e atenccedilatildeo significando um
fator de risco para o parto prematuro (lt 37 semanas) ou com bebecircs com baixo peso ao nascer
(lt 2500g) Um exemplo claacutessico eacute a gengivite ou inflamaccedilatildeo gengival potencializada pela
flutuaccedilatildeo do niacutevel dos hormocircnios circulantes essas e outras conexotildees tecircm sido identificadas
entre a sauacutede bucal e a gestaccedilatildeo justificando a importacircncia de elaboraccedilatildeo de protocolos de
cuidado agrave sauacutede dirigidos agrave gestante incluindo a atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal durante o preacute-natal e
apontamentos para uma mudanccedila no modelo assistencial do cuidado agrave gestante (MADIANOS
2013)
25
2 OBJETIVOS
21 Objetivo Geral
Descrever as percepccedilotildees e atitudes de profissionais de sauacutede da Estrateacutegia Sauacutede da
Famiacutelia sobre as relaccedilotildees interprofissionais na atenccedilatildeo ao preacute-natal e testar um
protocolo de atenccedilatildeo agrave gestante construiacutedo coletivamente para impulsionar as
competecircncias no trabalho colaborativo com vistas ao incremento da qualidade do
cuidado
22 Objetivos Especiacuteficos
1 Descrever as percepccedilotildees e atitudes de profissionais de sauacutede da Estrateacutegia Sauacutede da
Famiacutelia sobre as relaccedilotildees interprofissionais na atenccedilatildeo ao preacute-natal em unidades de
sauacutede de um municiacutepio brasileiro de grande porte cotejando com o uso de recursos
formais e ferramentas que facilitam a interaccedilatildeo
2 Construir coletivamente um protocolo de atenccedilatildeo agrave gestante por meio do meacutetodo
ZOPP com base no trabalho colaborativo e incremento da qualidade do cuidado e
adequando os serviccedilos agraves necessidades dos usuaacuterios
3 Testar um protocolo de atenccedilatildeo agrave gestante sob governabilidade de uma equipe
multiprofissional para avaliar o impacto na qualidade de vida relacionada agrave sauacutede
bucal e na colaboraccedilatildeo interprofissional em duas unidades de sauacutede de atenccedilatildeo
primaacuteria agrave sauacutede que fazem parte da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia
26
3 MEacuteTODOS
ldquohaacute uma dificuldade de comunicaccedilatildeo no acompanhamento das atividades da gestante mesmo a gente trabalhando em equipe a gente natildeo se comunica o paciente vai na dentista e
eu natildeo sei se jaacute tratou os pacientes que vem pra mim (meacutedica) a dentista natildeo sabe se estaacute frequentando direitinho se faltou ou natildeordquo
rdquoa gente natildeo conversa sobre as gestantes apesar da gente se comunicar a gente natildeo
conversa sobre o que eu estou fazendo e o que ela estaacute fazendo no pacienterdquo
rdquoprecisamos mudar o preacute-natal tem que ser de todo mundo do meacutedico do enfermeiro do dentista de todo mundo precisamos compartilhar as accedilotildees a gestante tem que ter uma rotina
de passar por todo mundo da unidaderdquo
27
31 Local do estudo
Uberlacircndia eacute um municiacutepio brasileiro do estado de Minas Gerais localizado no Triacircngulo
Mineiro e tambeacutem pertence agrave Mesorregiatildeo do Triacircngulo Mineiro e Alto Paranaiacuteba e
agrave microrregiatildeo de mesmo nome Localiza-se a oeste da capital do estado distando desta cerca
de 560 quilocircmetros Sua populaccedilatildeo segundo dados do IBGE de 2010 eacute
de 604013 habitantes sendo 9723 (587266) residentes na aacuterea urbana e 277 (16747)
residentes na aacuterea rural eacute o mais populoso da regiatildeo do Triacircngulo Mineiro segundo mais
populoso de Minas Gerais e o trigeacutesimo do Brasil Ocupa uma aacuterea de 411582 quilocircmetros
quadrados
O municiacutepio estaacute subdivido em quatro distritos Cruzeiro dos Peixotos (24 km)
Martineacutesia (32 km) Miraporanga (50 km) e Tapuirama (38 km) Os pontos de atenccedilatildeo de
sauacutede da rede municipal estatildeo regionalizados em cinco setores sanitaacuterios (Centro Leste
Norte Oeste e Sul) e possuem no total 48 Equipes de Sauacutede da Famiacutelia distribuiacutedas em 44
Unidades Baacutesicas de Sauacutede da Famiacutelia (UBSF) entre rurais e urbanas e mais duas Unidades
de Apoio agrave Sauacutede na zona rural (UBERLAcircNDIA 2013)
32 Tipo do estudo
Foi realizado um estudo de intervenccedilatildeo do tipo antes e depois incluindo meacutetodos mistos
precedido de uma etapa observacional em todas as unidades de atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede do
municiacutepio de Uberlacircndia que fazem parte da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) e que
ofereciam assistecircncia odontoloacutegica no momento do estudo totalizando treze unidades a fim
de selecionar duas para a intervenccedilatildeo Essas unidades foram selecionadas admitindo-se que os
princiacutepios que orientam a ESF representam um espaccedilo propiacutecio para elevar o grau de
colaboraccedilatildeo interprofissional A regiatildeo foi selecionada porque o municiacutepio desenvolve
programas de atenccedilatildeo materno-infantil e possui equipes de sauacutede bucal compostas por
cirurgiotildees-dentistas auxiliares e teacutecnicos em sauacutede bucal Aleacutem disso como parte da equipe
do projeto reside na regiatildeo por razotildees econocircmicas e operacionais justifica-se a seleccedilatildeo da
regiatildeo
28
33 Etapas do estudo
As etapas do estudo compreenderam trecircs momentos (1) descriccedilatildeo inicial e definiccedilatildeo das
unidades participantes (2) Seleccedilatildeo das unidades de estudo detalhamento das necessidades e
elaboraccedilatildeo do projeto de intervenccedilatildeo e (3) intervenccedilatildeo propriamente dita conforme ilustrado
pelo Desenho da Pesquisa (APEcircNDICE 1) O estudo envolveu momentos de abordagem
qualitativa e momentos de abordagem quantitativa podendo-se inscrever o desenho no
conjunto de estudos que empregam meacutetodos mistos (CRESWEEL 2009 BRYMAN 2006)
Meacutetodos mistos envolvendo uma integraccedilatildeo qualitativa e quantitativa da coleta e da
anaacutelise de dados em um uacutenico estudo ou programa de investigaccedilatildeo tecircm sido usados na
pesquisa na atenccedilatildeo agrave sauacutede Isso permite conhecer natildeo somente se as intervenccedilotildees
funcionam mas tambeacutem compreender como elas funcionam e como desenvolver melhor tanto
as intervenccedilotildees como as avaliaccedilotildees que podem ser implementadas em ambientes de atenccedilatildeo agrave
sauacutede Meacutetodos diferentes possuem diferentes potencialidades e fragilidades para abordar
essas questotildees sendo os meacutetodos qualitativos adequados para abordar como as intervenccedilotildees
operam e os meacutetodos quantitativos mais adaptados para abordar se essas intervenccedilotildees satildeo
efetivas (POPE amp MAYS 2009)
Dessa forma a complexidade de fatores que afetam a atenccedilatildeo agrave sauacutede em especial nas
unidades de atenccedilatildeo materno-infantil que englobam profissionais de distintos niacuteveis e
formaccedilotildees bem como o desejo de responder a uma variedade maior de questotildees a seu
respeito transformaram a abordagem com meacutetodos mistos em uma necessidade para esse
estudo
Aqui a abordagem qualitativa foi empregada para ajudar o pesquisador ao longo das
diferentes fases do desenvolvimento e da avaliaccedilatildeo compreender melhor como as
intervenccedilotildees podem funcionar e melhorar o modo pelo qual satildeo oferecidas na praacutetica
enquanto a abordagem quantitativa foi usada para identificaccedilatildeo e seleccedilatildeo das unidades de
sauacutede para o estudo bem como para mensurar os resultados relativos aos efeitos da
intervenccedilatildeo
29
34 Descriccedilatildeo inicial e definiccedilatildeo das unidades participantes
Para esse momento inicial foi realizada uma triangulaccedilatildeo de fontes onde os dados foram
coletados atraveacutes de fontes muacuteltiplas que incluem entrevistas observaccedilotildees e anaacutelise de
documentos Isso ajudou a buscar padrotildees de convergecircncia delinear uma interpretaccedilatildeo global
assegurar a abrangecircncia de um conjunto de achados e uma inserccedilatildeo mais aprofundada dos
pesquisadores no contexto de onde emergem os fatos as falas e as accedilotildees dos sujeitos (POPE
amp MAYS 2009)
Segundo QUIVY e CAMPENHOUDT (2003) trecircs grandes grupos de meacutetodos de coleta
de dados podem ser utilizados como fontes de informaccedilatildeo nas investigaccedilotildees qualitativas (a)
observaccedilatildeo (b) inqueacuterito (entrevista) ou escrito (questionaacuterio) (c) anaacutelise de documentos
Isso permite recorrer a vaacuterias perspectivas sobre a mesma situaccedilatildeo bem como obter
informaccedilotildees de diferentes natureza e proceder comparaccedilotildees efetuando a triangulaccedilatildeo da
informaccedilatildeo (IGEA e col 1995)
Os registros ambulatoriais do Sistema Uacutenico de Sauacutede relativos agraves accedilotildees materno-infantis
foram analisados para identificar o percentual de gestantes inscritas idade gestacional faixa
etaacuteria da gestante grau de escolaridade e ocupaccedilatildeo da gestante estilo de vida (aacutelcool drogas
iliacutecitas tabagismo) risco gestacional nuacutemero de gestaccedilotildees data da primeira consulta de preacute-
natal nuacutemero de consultas de preacute-natal realizaccedilatildeo de exames laboratoriais aplicaccedilatildeo de
vacinas primeira consulta odontoloacutegica grupo de gestantes Aleacutem disso documentos
normativos foram buscados para identificar elementos normativos empregados pela Secretaria
Municipal da Sauacutede para orientar a realizaccedilatildeo dessas accedilotildees
Apoacutes anaacutelise desses registros foram realizadas visitas agendadas em 13 unidades de
atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede da regiatildeo do estudo que fazem parte da ESF UAPSF Lagoinha I
UAPSF Lagoinha II UAPSF Santa Luzia UAPSF Satildeo Jorge II UAPSF Satildeo Jorge III
UAPSF Shopping Park I UAPSF Aclimaccedilatildeo UAPSF Alvorada UAPSF Ipanema I UAPSF
Mansour I UAPSF Mansour II UAPSF Morada Nova UAPSF Jardim Ceacutelia conforme
ilustrado pelo Mapa das Unidades Envolvidas no Estudo (APEcircNDICE 2) Procederam-se
nessas unidades as observaccedilotildees ldquoin locordquo atraveacutes de um Roteiro de Observaccedilatildeo da Unidade
30
de Sauacutede (APEcircNDICE 3) e aplicaccedilatildeo da Entrevista Semiestruturada aos Profissionais de
Sauacutede (APEcircNDICE 4)
Uma Unidade de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Familiar (UAPSF Jardim Botacircnico) que natildeo
oferecia assistecircncia odontoloacutegica foi escolhida como unidade piloto para testar os
instrumentos cronometrar o tempo das entrevistas e avaliar os aspectos funcionais tais como
pertinecircncia organizaccedilatildeo clareza das questotildees de modo a corrigir e melhorar eventuais
problemas antes da aplicaccedilatildeo definitiva
As observaccedilotildees in loco guiadas pelo Roteiro de Observaccedilatildeo da Unidade de Sauacutede foram
realizadas por um entrevistador especialmente treinado a fim de caracterizar os recursos da
unidade baacutesica de sauacutede atraveacutes de indicadores relativos agrave estrutura fiacutesica (recepccedilatildeo arquivo
de prontuaacuterios sala de reuniotildees e educaccedilatildeo em sauacutede consultoacuterio com sanitaacuterio consultoacuterio
consultoacuterio odontoloacutegico sala de vacina equipo odontoloacutegico escovaacuterio aacuterea de compressor
sanitaacuterio para usuaacuterio sanitaacuterio para deficiente banheiro para funcionaacuterios sala de recepccedilatildeo
lavagem descontaminaccedilatildeo e esterilizaccedilatildeo de materiais sala de utilidades abrigo de resiacuteduos
soacutelidos depoacutesito de lixo) e indicadores relativos aos recursos humanos (nuacutemero de
funcionaacuterios da unidade equipe de enfermagem equipe de sauacutede bucal ginecologia
obstetriacutecia e outras aacutereas)
Aleacutem disso as entrevistas semiestruturadas foram conduzidas por esse entrevistador em
uma sala reservada no proacuteprio local de trabalho para assegurar sua privacidade Participaram
da entrevista os cirurgiotildees-dentistas teacutecnicos em sauacutede bucal enfermeiros e meacutedicos que
atuam na atenccedilatildeo materno-infantil das unidades Na entrevista pretendeu-se obter dados
gerais profissionais sobre a unidade de sauacutede organizaccedilatildeo do trabalho e produccedilatildeo do
cuidado interaccedilatildeo profissional e interesse pela pesquisa
Os roteiros de observaccedilatildeo das unidades de sauacutede as anaacutelises dos registros ambulatoriais
do SUS relativas agraves accedilotildees materno-infantis e parte da entrevista semiestruturada aos
profissionais geraram dados quantitativos de caracterizaccedilatildeo e perfil das unidades nuacutemero de
gestantes e atendimentos presenccedila ou natildeo de grupos de gestantes entre outros que
subsidiaram a seleccedilatildeo das unidades para o estudo
As entrevistas semiestruturadas produziram tambeacutem dados quantitativos e qualitativos
relativos aos dados profissionais organizaccedilatildeo do trabalho e produccedilatildeo do cuidado interaccedilatildeo
profissional e disposiccedilatildeo e interesse pela pesquisa Para anaacutelise e processamento desses dados
foram adotados os seguintes passos ordenaccedilatildeo dos dados atraveacutes do seu mapeamento
classificaccedilatildeo dos dados pela leitura exaustiva do material para identificaccedilatildeo de temas
31
relevantes e estabelecimento de categorias temaacuteticas anaacutelise final por meio da realizaccedilatildeo de
articulaccedilotildees entre os dados e os referenciais teoacutericos (MINAYO 2007)
35 Seleccedilatildeo das unidades de estudo e detalhamento das necessidades
Com base nos dados coletados na etapa anterior e por razotildees operacionais entre as treze
unidades visitadas foram selecionadas intencionalmente duas unidades para a intervenccedilatildeo por
apresentarem caracteriacutesticas comuns em termos de populaccedilatildeo assistida condiccedilotildees
semelhantes e favoraacuteveis de estrutura fiacutesica declaraccedilatildeo de interesse por parte dos
profissionais e da gestatildeo e grau favoraacutevel de colaboraccedilatildeo interprofissional
Os participantes dessa etapa compreenderam quatro categorias de profissionais de sauacutede
(meacutedicos dentistas enfermeiros e teacutecnicos em sauacutede bucal) das unidades selecionadas
totalizando oito profissionais de sauacutede e duas gestantes usuaacuterias do SUS que realizaram o preacute-
natal e tiveram seus bebecircs na rede puacuteblica da cidade Aleacutem desses participantes estavam
inseridos nesse contexto a pesquisadora realizando uma observaccedilatildeo participante e dois
auxiliares de pesquisa
Uma oficina de formaccedilatildeo com doze sessotildees foi elaborada e a liberaccedilatildeo dos profissionais
foi solicitada e autorizada junto aos responsaacuteveis O detalhamento das necessidades
cognitivas praacuteticas e atitudinais foi realizado junto aos profissionais selecionados das
unidades de intervenccedilatildeo O objetivo foi conhecer a realidade na qual se desejava intervir
avaliando os obstaacuteculos organizacionais de recursos e de interaccedilatildeo profissional que
impossibilitam ou dificultam as accedilotildees bem como as necessidades dos profissionais em
serviccedilo nas unidades de sauacutede para elevaccedilatildeo da sua qualidade (PUENTES 2006 2011)
As atividades de grupo foram orientadas por profissional especialista e envolveram
teacutecnicas de planejamento participativo incluindo o Meacutetodo ZOPP (Zielorientiert
Projectplannung) ou meacutetodo de Planejamento de Projeto Orientado por Objetivos O ZOPP eacute
uma teacutecnica de planejamento de intervenccedilatildeo social criada e desenvolvida pela Sociedade
Alematilde de Cooperaccedilatildeo Teacutecnica (GTZ) na deacutecada de 80 O seu desenvolvimento atendeu a
necessidade de se buscar accedilotildees mais efetivas ligadas aos fatores mais proacuteximos agraves causas dos
problemas identificados por meio da escuta cuidadosa das pessoas envolvidas e beneficiadas
32
pelos projetos sociais como gestores grupos beneficiaacuterios e teacutecnicos responsaacuteveis pela
implementaccedilatildeo para construccedilatildeo conjunta de decisotildees (BOLAY 1993)
Foram propoacutesitos da oficina estimular a cooperaccedilatildeo entre os diferentes profissionais e
usuaacuterias na anaacutelise da atenccedilatildeo agrave gestante propiciar a criacutetica sob diferentes perspectivas de
aspectos relacionados ao cuidado agrave sauacutede da gestante durante o preacute-natal preparando
profissionais e usuaacuterias para a construccedilatildeo de um Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante que
redundasse numa proposta de produccedilatildeo de cuidado centrado nas necessidades da gestante e
caracterizado pela accedilatildeo multiprofissional e abordagem interdisciplinar
36 Elaboraccedilatildeo do projeto de intervenccedilatildeo
Os doze encontros tiveram como base os princiacutepios da Educaccedilatildeo Permanente em Sauacutede
utilizando metodologias ativas de aprendizagem com base de resoluccedilatildeo de problemas
processos de planejamento participativo que possibilitem a reflexatildeo sobre os contextos
locais com identificaccedilatildeo de problemas e de prioridades Essa eacute a concepccedilatildeo de Educaccedilatildeo
Permanente em Sauacutede como estrateacutegia pedagoacutegica (HADDAD e col 1994)
A educaccedilatildeo permanente eacute o encontro entre os mundos da formaccedilatildeo e do trabalho no qual
o aprender e o ensinar incorporam-se ao cotidiano das organizaccedilotildees Baseia-se na
aprendizagem significativa e desenvolve-se a partir dos problemas diaacuterios que ocorrem no
loacutecus de atuaccedilatildeo profissional levando em consideraccedilatildeo os conhecimentos e as experiecircncias
preacute-existentes da equipe (BRASIL 2004)
Outro ponto importante eacute a integralidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede eixo norteador da proposta
de educaccedilatildeo permanente em sauacutede porque direciona o trabalho em sauacutede para um trabalho
interdisciplinar e multiprofissional o que envolve as relaccedilotildees de um sistema total sem limites
riacutegidos entre as disciplinas O trabalho em equipe multiprofissional eacute o diaacutelogo entre
profissionais de vaacuterias aacutereas da sauacutede para a soluccedilatildeo de um problema A integralidade envolve
a compreensatildeo dos problemas de sauacutede em suas vaacuterias dimensotildees Assim as praacuteticas de sauacutede
na rede de atenccedilatildeo e na gestatildeo satildeo entendidas e praticadas dentro da realidade
socioeconocircmica do usuaacuterio
A oficina foi planejada de acordo com as etapas do meacutetodo ZOPP Os encontros tiveram
a seguinte sequecircncia (1) Anaacutelise do contexto anaacutelise dos problemas (aacutervore de problemas) e
33
anaacutelise dos objetivos (aacutervore de objetivos) (2) Escolha ou priorizaccedilatildeo de objetivos
alcanccedilaacuteveis (3) Planejamento (construccedilatildeo do Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante) As duas
ferramentas visuais construiacutedas aacutervore de problemas (APEcircNDICE 5) e aacutervore de objetivos
(APEcircNDICE 6) resultantes de uma anaacutelise bem orientada formaram a base para o
planejamento de uma intervenccedilatildeo social Serviram como ldquopainel de controle e como guia
para a busca de soluccedilotildees integradas dentro de um contexto normalmente complexo como a
sauacutede Alguns preacute-requisitos foram necessaacuterios para que o trabalho fosse efetivo como
garantir a participaccedilatildeo igualitaacuteria identificar de maneira precisa o conceito de problema
garantir o envolvimento direto dos participantes no contexto de accedilatildeo e adotar uma atitude
flexiacutevel e provisoacuteria para as relaccedilotildees de causa e efeito
Dentro da proposta de construir uma visatildeo criacutetica sobre situaccedilotildees reais de trabalho a
partir da promoccedilatildeo da participaccedilatildeo de todos os profissionais de maneira igualitaacuteria este
meacutetodo foi proposto enquanto ferramenta para a melhoria das habilidades colaborativas entre
os profissionais envolvidos Buscou-se durante as oficinas enquanto se promovia a anaacutelise e
a construccedilatildeo de uma nova proposta de trabalho a interaccedilatildeo a participaccedilatildeo a troca de
conhecimentos e de informaccedilotildees a formaccedilatildeo de um grupo de trabalho com maior
interatividade e envolvimento dos diferentes profissionais e usuaacuterias
Apoacutes a construccedilatildeo das aacutervores de problemas e objetivos (primeira etapa) seleccedilatildeo dos
objetivos alcanccedilaacuteveis para o projeto (segunda etapa) partiu-se para a terceira etapa do meacutetodo
ZOPP relativa agrave etapa de planejamento Nessa etapa construiu-se o marco loacutegico
(APEcircNDICE 7) e um novo modelo de Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante (APEcircNDICE 8) que
respondesse aos problemas levantados e que fosse adaptado agrave realidade vivenciada pelos
atores
37 Intervenccedilatildeo propriamente dita
Antes da intervenccedilatildeo as gestantes cadastradas nas unidades intervenccedilatildeo no momento do
estudo participaram de uma entrevista estruturada (APEcircNDICE 9) respondendo um
formulaacuterio que incluiacutea dados relacionados agrave faixa etaacuteria e escolaridade idade gestacional
autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal qualidade de vida decorrente da sauacutede bucal e a percepccedilatildeo
sobre o trabalho dos profissionais A qualidade de vida decorrente da sauacutede bucal foi medida
34
por meio da versatildeo reduzida da escala Oral Health Impact Profile (OHIP-14) que possui 14
itens e elaborada para avaliar o impacto na qualidade de vida decorrente das condiccedilotildees de
sauacutede bucal (OLIVEIRA amp NADANOVSKY 2005) O instrumento contempla sete
dimensotildees do impacto a ser medido limitaccedilatildeo funcional dor fiacutesica desconforto psicoloacutegico
incapacidade fiacutesica incapacidade psicoloacutegica incapacidade social e deficiecircncia
As gestantes com idade gestacional superior a 22 semanas foram consideradas como
grupo controle porque natildeo participaram da intervenccedilatildeo Embora natildeo seja um grupo controle
selecionado aleatoriamente este tipo de estrateacutegia permitiu selecionar gestantes natildeo
submetidas agrave intervenccedilatildeo que faziam parte da mesma populaccedilatildeo de referecircncia e comparar os
efeitos da intervenccedilatildeo No total participaram 60 gestantes sendo 36 gestantes no grupo de
intervenccedilatildeo e 24 gestantes no grupo controle
Para a construccedilatildeo desse questionaacuterio foram utilizados dois instrumentos um de avaliaccedilatildeo
da atenccedilatildeo primaacuteria e um de avaliaccedilatildeo dos impactos na qualidade de vida decorrentes da
condiccedilatildeo de sauacutede bucal O primeiro tem por base o ldquoPrimary Care Assessment Toolrdquo -
PCATool - Brasil versatildeo Adulto (Brasil 2010) e o segundo o ldquoOral Health Impact Profilerdquo -
OHIP (OLIVEIRA amp NADANOVSKY 2005)
Os dados provenientes desses questionaacuterios foram analisados e processados atraveacutes de
tabelas e graacuteficos de frequecircncia absoluta ou relativa (FONSECA amp MARTINS 1996) Com
isso foram produzidas informaccedilotildees sobre os profissionais e os usuaacuterios antes da intervenccedilatildeo
O protocolo de atenccedilatildeo agrave gestante foi testado durante dez meses sob a governabilidade da
equipe multiprofissional para medir os seus efeitos na qualidade do cuidado oferecido agraves
gestantes e na colaboraccedilatildeo interprofissional
38 Consideraccedilotildees eacuteticas
O projeto foi submetido agrave avaliaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa da Faculdade de
Sauacutede Puacuteblica da Universidade de Satildeo Paulo A pesquisa cumpriu com os postulados eacuteticos e
exigecircncias cientiacuteficas fundamentais preconizados pela Resoluccedilatildeo 46612 do Conselho
Nacional de Sauacutede Ministeacuterio da Sauacutede conforme Parecer Consubstanciado (APEcircNDICE
10) A pesquisa foi autorizada pela Secretaria Municipal de Sauacutede de Uberlacircndia conforme
Termo de Encaminhamento para Pesquisa Acadecircmico-Cientiacutefica (APEcircNDICE 11)
35
Apoacutes a aprovaccedilatildeo nesses oacutergatildeos para a realizaccedilatildeo do estudo deu-se o iniacutecio aos
procedimentos da pesquisa Foi solicitada a anuecircncia dos sujeitos da pesquisa atraveacutes do
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (l) para os profissionais tanto na primeira etapa
da pesquisa (APEcircNDICE 12) quanto na segunda etapa (APEcircNDICE 13) e para as gestantes
(APEcircNDICE 14) Foi explicado aos participantes o caraacuteter voluntaacuterio da pesquisa a
possibilidade de interromper sua participaccedilatildeo em qualquer etapa do projeto e o direito agrave
obtenccedilatildeo de todos os esclarecimentos sobre as caracteriacutesticas do estudo
A confidencialidade privacidade das informaccedilotildees e o sigilo dos participantes foram
assegurados informando-os ainda que a participaccedilatildeo ou natildeo na pesquisa natildeo acarretaria
nenhum benefiacutecio indevido nem iria prejudicaacute-los de nenhuma maneira e a pesquisadora
somente utilizaraacute os dados obtidos para fins acadecircmicos
Essa pesquisa recebeu financiamento do Conselho Nacional de Desenvolvimento
Cientiacutefico e Tecnoloacutegico (CNPq) Processo 4765052012-7 o orientador eacute pesquisador do
CNPq (3042512012-7) conforme Termo de Aceitaccedilatildeo de Apoio Financeiro (APEcircNDICE
15)
O relatoacuterio final da pesquisa foi enviado agrave Secretaria Municipal de Sauacutede de
Uberlacircndia agraves instituiccedilotildees participantes do estudo e ao CNPq para conhecimento dos
principais resultados
36
PARTE II
PARTE II ndash PRODUTOS DA PESQUISA
37
PRODUTOS DA PESQUISA
rdquo o projeto foi transformador ele permitiu que a equipe conversasse e pensasse sobre seu
processo de trabalho e propusesse mudanccedilas foi uma praacutetica nova ningueacutem nunca tinha
pensado no protocolo e muito menos pensado em alternativas e propostas que fossem
diferentes entatildeo eu acho que isso empoderou a equipe e foi fundamental para mudar as
relaccedilotildees de trabalho e mudar a forma como os profissionais se relacionamrdquo
38
4 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
Os resultados principais e discussatildeo da pesquisa foram apresentados no formato de trecircs
artigos cientiacuteficos na Parte II desta tese denominada ldquoProdutos da pesquisardquo Satildeo trecircs artigos
todos originais redigidos em portuguecircs sendo que o artigo 1 jaacute foi submetido agrave Revista
Sauacutede em Debate (ANEXO 1 comprovante de submissatildeo) e os artigos 2 e 3 seratildeo
oportunamente submetidos agrave publicaccedilatildeo apoacutes a avaliaccedilatildeo da banca e defesa
Esta tese foi elaborada de acordo com as normas de apresentaccedilatildeo de trabalhos acadecircmicos
do Guia de Apresentaccedilatildeo de Teses da Faculdade de Sauacutede Puacuteblica da Universidade de Satildeo
Paulo (CUENCA e col 2006)
A organizaccedilatildeo do texto foi sistematizada segundo as normas da Associaccedilatildeo Brasileira de
Normas Teacutecnicas (ABNT-NBR 6024) acrescido das adaptaccedilotildees sugeridas no referido Guia
A estrutura do artigo 1 apresentado na segunda parte desta tese foi redigida de acordo com as
orientaccedilotildees da revista cientiacutefica a que foi submetido para publicaccedilatildeo (ANEXO 2)
39
41 Artigo 1
rdquoEu acho que colaboraccedilatildeo interprofissional eacute quando a equipe com todos os seus profissionais
envolvidos colaboram com o planejamento visando um soacute objetivo que eacute o atendimento e a
qualidade da sauacutede pra nossa comunidade e eles tentam resolver esses problemas tambeacutem ou
conflitos que possam haver dentro do contexto tanto da equipe quanto da comunidaderdquo
ldquoEu acho que eacute quando um depende do outro neacute O enfermeiro depende do agente o agente
depende da enfermeira depende da recepccedilatildeo da equipe de sauacutede bucal do apoio meacutedico e eacute
tambeacutem importante a integraccedilatildeo entre a equiperdquo
40
Percepccedilotildees e atitudes sobre relaccedilotildees interprofissionais na assistecircncia odontoloacutegica
durante preacute-natal
Perceptions and attitudes on interprofessional relations in dental care within antenatal
care
Juliana Pereira da Silva Faquim1
Paulo Frazatildeo 2
1 Escola Teacutecnica de Sauacutede Universidade Federal de Uberlacircndia Uberlacircndia Minas Gerais
Brasil
Doutoranda no Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em Sauacutede Puacuteblica da Universidade de Satildeo Paulo
Endereccedilo Av Amazonas ndash Bloco 4K - Sala 136 Uberlacircndia Minas Gerais Brasil CEP
38400-902
Telefone (+ 55 34) 3225-8462
E-mail jufaquimigcombr
2 Departamento de Praacutetica de Sauacutede Puacuteblica Faculdade de Sauacutede Puacuteblica Universidade de
Satildeo Paulo Satildeo Paulo Brasil
Livre-Docente pela Universidade de Satildeo Paulo Professor Titular do Departamento de Praacutetica
de Sauacutede Puacuteblica Faculdade de Sauacutede Puacuteblica da Universidade de Satildeo Paulo
Endereccedilo Av Dr Arnaldo 715 - Cerqueira Cesar Satildeo Paulo SP Brasil CEP 01246-904
Telefone (+55 11) 3061-7957
E-mail pafrazaouspbr
FINANCIAMENTO
Recebeu financiamento do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e Tecnoloacutegico
(CNPq) Processo 4765052012-7 O uacuteltimo autor eacute pesquisador do CNPq (3042512012-7)
CONFLITOS DE INTERESSE
Declaramos que natildeo houve conflito de interesses na concepccedilatildeo deste trabalho
41
RESUMO
O estudo descreve percepccedilotildees e atitudes de profissionais da atenccedilatildeo primaacuteria sobre as relaccedilotildees
interprofissionais na assistecircncia odontoloacutegica durante o preacute-natal Trata-se de um estudo
analiacutetico observacional transversal utilizando registros administrativos e entrevistas
semiestruturadas que abordavam questotildees sobre hierarquia habilidade para evitar conflitos e
colaboraccedilatildeo interprofissonal Conclui-se que apesar da percepccedilatildeo geral favoraacutevel agrave
colaboraccedilatildeo interprofissional recursos formais e organizacionais natildeo estatildeo sendo
empregados refletindo um distanciamento entre o potencial percebido pelas entrevistas e a
praacutetica apoiada pelos instrumentos utilizados nas accedilotildees de atenccedilatildeo ao preacute-natal
Palavras-chave Cuidado Preacute-Natal Relaccedilotildees Interprofissionais Assistecircncia Odontoloacutegica
ABSTRACT
The study describes perceptions and attitudes of primary healthcare workers on
interprofessional relationships in dental care during the prenatal period This is a descriptive
observational study using administrative records and semi-structured interviews which
addressed issues of hierarchy ability to prevent conflicts and interprofessional collaboration
In conclusion despite the general perception in favor of formal and organizational resources
are not being employed reflecting a room between the potential perceived by the interviews
and the practice supported by the instruments used in antenatal care
Keywords Prenatal Care Interprofessional Relations Dental Care
INTRODUCcedilAtildeO
A gravidez eacute uma situaccedilatildeo especial para diagnoacutestico das alteraccedilotildees nas estruturas que datildeo
suporte ao dente De um lado as alteraccedilotildees de imunocompetecircncia durante a gravidez podem
criar uma resposta inflamatoacuteria exagerada das estruturas periodontais de suporte Mediadores
imunoloacutegicos em niacuteveis elevados podem alcanccedilar a unidade feto-placenta resultando em
prematuridade e baixo peso ao nascer De outro lado a condiccedilatildeo periodontal preacutevia agrave
gravidez devido agrave flutuaccedilatildeo no niacutevel dos hormocircnios circulantes pode influenciar na
progressatildeo e gravidade da doenccedila periodontal uma importante causa de perda dentaacuteria
(HUCK et al 2010)
42
Aproximadamente 40 das mulheres graacutevidas vivem alguma experiecircncia de doenccedila
periodontal Dados de um importante Sistema de Monitoramento de Avaliaccedilatildeo de Risco na
Gravidez mostraram que menos da metade das mulheres graacutevidas relatou ter recebido
orientaccedilatildeocuidado de sauacutede bucal (44) durante a gravidez (LACHAT et al 2011)
Observaccedilotildees na Jordacircnia e nos EUA mostraram que meacutedicos aleacutem de natildeo abordar questotildees
de sauacutede bucal durante as visitas de preacute-natal aconselham postergar o tratamento
odontoloacutegico para depois do parto (MORGAN et al 2009) Estudo brasileiro informou que
apesar dos obstetras terem conhecimento da associaccedilatildeo entre inflamaccedilatildeo gengival e efeitos
adversos na gestaccedilatildeo suas atitudes natildeo estavam de acordo com o conhecimento informado
sobre a doenccedila periodontal e suas possiacuteveis repercussotildees (ROCHA et al 2011) Dentistas e
obstetras divergem da literatura cientiacutefica e entre si em vaacuterias recomendaccedilotildees relacionadas agrave
assistecircncia odontoloacutegica como por exemplo uso de anesteacutesicos locais suplementaccedilatildeo de
fluacuteor preacute-natal e tomadas radiograacuteficas da cavidade da boca (ZANATA et al 2008) Estudo
com cerca de mil pueacuterperas em uma regiatildeo metropolitana brasileira verificou que somente
12 delas receberam assistecircncia odontoloacutegica adequada durante o preacute-natal (SANTOS-
NETO et al 2012)
O acesso agrave assistecircncia odontoloacutegica durante a gestaccedilatildeo eacute repleto de obstaacuteculos e envolve
por um lado ansiedade medo e crenccedilas das gestantes e por outro desconhecimento cientiacutefico
e inseguranccedila dos profissionais no planejamento e falta de preparo no tratamento das
gestantes A superaccedilatildeo da distacircncia e a busca de uma maior articulaccedilatildeo das accedilotildees dependem
entre outros aspectos de como a atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede se estrutura em cada paiacutes e do grau
de colaboraccedilatildeo interprofissional no desenvolvimento das accedilotildees de atenccedilatildeo ao preacute-natal
Colaboraccedilatildeo interprofissional diz respeito agrave natureza da interaccedilatildeo entre profissionais de
diferentes campos do conhecimento proporcionando uma atenccedilatildeo agrave sauacutede mais abrangente
(MATUDA et al 2015) Ela envolve comunicaccedilatildeo aberta e direta respeito por diferentes
perspectivas e a busca de uma soluccedilatildeo compartilhada para os problemas A colaboraccedilatildeo eacute um
dos aspectos cruciais para uma atenccedilatildeo centrada agraves necessidades das pessoas e das famiacutelias e
tem sido pauta na discussatildeo das poliacuteticas de sauacutede a fim de melhorar a qualidade e o acesso
aos serviccedilos na perspectiva de uma atenccedilatildeo agrave sauacutede mais contiacutenua e abrangente (DrsquoAMOUR
et al 2008) sendo apontada como um recurso que pode ser mobilizado para elevar a
efetividade dos sistemas de sauacutede Como estrateacutegia inovadora ela pode desempenhar um
importante papel para enfrentar problemas do modelo de atenccedilatildeo e da forccedila de trabalho em
sauacutede contribuir para fortalecer o sistema de sauacutede e melhorar os resultados obtidos (WHO
2010) Uma revisatildeo concluiu que a colaboraccedilatildeo interprofissional melhora o atendimento ao
43
paciente especialmente os portadores de condiccedilotildees complexas eou crocircnicas mas ainda estaacute
longe de ser parte integrante da praacutetica de cuidados primaacuterios nas rotinas de trabalho
(MORGAN et al 2015)
A percepccedilatildeo ou seja a imagem subjetiva que o ser humano tem de certos aspectos da
realidade e a atitude dos profissionais diante de oportunidades para melhorar a qualidade do
atendimento e desenvolver novas aacutereas de relaccedilatildeo interprofissional tecircm sido identificadas
como importantes facilitadores da colaboraccedilatildeo interprofissional na atenccedilatildeo primaacuteria
(SUPPER et al 2014) Adicionalmente recursos formais de apoio agrave colaboraccedilatildeo como
reuniotildees de planejamento e prontuaacuteriosformulaacuterios podem ser instituiacutedos para facilitar a
interaccedilatildeo (DrsquoAMOUR et al 2008) Entretanto o trabalho colaborativo enfrenta dificuldades
relacionadas entre outros aspectos agrave loacutegica profissional tradicional e ao modelo de atenccedilatildeo
centrado em procedimentos especializados (MATUDA et al 2015) Embora a produccedilatildeo de
informaccedilotildees cientiacuteficas sobre como se distribuem determinadas percepccedilotildees e atitudes entre os
trabalhadores diante de situaccedilotildees referentes agraves relaccedilotildees interprofissionais seja essencial para
subsidiar o planejamento de accedilotildees no campo da gestatildeo do trabalho na atenccedilatildeo primaacuteria
visando um niacutevel elevado de colaboraccedilatildeo satildeo poucos os estudos explorando aspectos
relacionados agrave variaccedilatildeo da percepccedilatildeo e da atitude dos profissionais num sistema de sauacutede
com vaacuterias unidades de atenccedilatildeo primaacuteria
Considerando a relevacircncia do tema para a qualidade do cuidado agrave sauacutede da mulher durante
a gestaccedilatildeo este estudo teve por objetivo descrever percepccedilotildees e atitudes de meacutedicos
dentistas enfermeiros e teacutecnicos em sauacutede bucal sobre as relaccedilotildees interprofissionais na
assistecircncia odontoloacutegica durante a atenccedilatildeo ao preacute-natal em unidades de sauacutede de um
municiacutepio brasileiro de grande porte cotejando com o uso de recursos formais e ferramentas
que facilitam a interaccedilatildeo
MEacuteTODO
Trata-se de um estudo observacional descritivo de caraacuteter exploratoacuterio realizado como
parte de um estudo mais amplo ldquoSauacutede bucal na atenccedilatildeo materno-infantil um olhar sobre a
cooperaccedilatildeo interprofissional e a qualidade do cuidadordquo Para o presente estudo foram usados
os registros administrativos relativos aos recursos em niacutevel de atenccedilatildeo primaacuteria ao preacute-natal e
os dados obtidos com entrevistas semiestruturadas Os registros administrativos foram
examinados para permitir a caracterizaccedilatildeo da estrutura de recursos que o municiacutepio dispotildee
para assistir agraves gestantes e incluiacuteram os registros ambulatoriais do Sistema Uacutenico de Sauacutede
44
relativos agraves accedilotildees materno-infantis como o percentual de gestantes inscritas idade
gestacional e a faixa etaacuteria da gestante Eles foram utilizados tambeacutem para identificar as
unidades que realizavam atenccedilatildeo ao preacute-natal As entrevistas foram realizadas para a obtenccedilatildeo
de dados sobre a formaccedilatildeo dos profissionais sobre a organizaccedilatildeo do trabalho a produccedilatildeo do
cuidado e a interaccedilatildeo profissional O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
da Faculdade de Sauacutede Puacuteblica da Universidade de Satildeo Paulo registrado na Plataforma Brasil
(CAAE 15444013300005421) Sua realizaccedilatildeo foi autorizada pela Coordenaccedilatildeo de Atenccedilatildeo
Primaacuteria agrave Sauacutede da Prefeitura Municipal de Uberlacircndia Todos os participantes assinaram o
termo de consentimento livre e esclarecido
Populaccedilatildeo do estudo
A populaccedilatildeo do estudo compreendeu quatro categorias de profissionais de sauacutede
(meacutedicos dentistas enfermeiros e teacutecnicos em sauacutede bucal) de 13 unidades de atenccedilatildeo
primaacuteria agrave sauacutede do municiacutepio de Uberlacircndia que fazem parte da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia
(ESF) Essas unidades foram selecionadas admitindo-se que os princiacutepios que orientam a ESF
representam um espaccedilo propiacutecio para elevar o grau de colaboraccedilatildeo interprofissional
Indicadores utilizados
Para investigar a percepccedilatildeo dos participantes foram utilizadas trecircs questotildees nas quais os
respondentes tinham que definir o grau de hierarquia das relaccedilotildees de trabalho o grau de
habilidade para evitar conflitos na divisatildeo das atividades e das responsabilidades e o grau de
importacircncia das atividades de colaboraccedilatildeo (por exemplo sessotildees conjuntas consultas
compartilhadas visitas comuns etc) A definiccedilatildeo do grau foi feita pelo respondente dentro de
uma escala de cinco pontos na qual 1 correspondia ao menor grau e 5 ao maior grau a fim de
indicar a opccedilatildeo que melhor retratava as relaccedilotildees de trabalho entre os profissionais da unidade
de sauacutede Para investigar as atitudes foram empregadas duas questotildees uma sobre se os
profissionais da equipe colaboravam entre si para elaborar um plano de intervenccedilatildeo comum e
a outra sobre se os diferentes profissionais da equipe solicitavam apoio (conselho opiniatildeo etc)
entre eles mesmos quando necessaacuterio Numa escala de cinco pontos similar a anterior o
respondente tinha que definir a opccedilatildeo que melhor retratava as atitudes dos profissionais nas
suas relaccedilotildees de trabalho dentro da unidade de sauacutede Essas questotildees foram selecionadas com
base em estudos preacutevios (SAN MARTIacuteN-RODRIacuteGUEZ et al 2007)
45
Ainda sobre atitude confrontando as respostas anteriores os respondentes foram
perguntados quantas vezes a cada dez pacientes em meacutedia o profissional solicitava ou
recorria a outros profissionais de outras aacutereas para planejar ou executar o atendimento
Em relaccedilatildeo aos recursos formais de colaboraccedilatildeo interprofissional usados na organizaccedilatildeo
do trabalho para a produccedilatildeo do cuidado foram aplicadas quatro questotildees a primeira sobre a
existecircncia de reuniotildees de planejamento para o atendimento da populaccedilatildeo assistida a segunda
sobre se o prontuaacuterio de atendimento agrave gestante era compartilhado entre os profissionais da
unidade de sauacutede a terceira se o prontuaacuterio de atendimento agrave gestante contemplava questotildees
sobre a sauacutede bucal e a quarta se existia um prontuaacuterio especiacutefico para a sauacutede bucal
Coleta de dados
A coleta durou 45 dias e foi realizada por meio de uma entrevista semiestruturada em
uma sala reservada no proacuteprio local de trabalho para assegurar a privacidade Um
entrevistador foi especialmente treinado para esse fim O treinamento teve uma fase teoacuterica e
uma fase praacutetica em uma unidade piloto O formulaacuterio continha 56 questotildees e 20 itens
totalizando 76 respostas Desse total 55 questotildees com respostas fechadas e 21 com respostas
abertas Ele foi composto por quatro blocos de questotildees incluindo dados gerais e
profissionais dados sobre a unidade de sauacutede sobre a organizaccedilatildeo do trabalho e produccedilatildeo do
cuidado e sobre a interaccedilatildeo profissional As questotildees abordavam idade sexo e formaccedilatildeo dos
trabalhadores funccedilotildees desempenhadas na unidade anos de experiecircncia tempo de trabalho e
viacutenculos empregatiacutecios modalidades de assistecircncia oferecidas na unidade de sauacutede
crescimento e realizaccedilatildeo profissional apoio no ambiente de trabalho planejamento das accedilotildees
grupos de gestantes prontuaacuterios e sobre as relaccedilotildees de trabalho entre os profissionais Neste
artigo satildeo apresentados e discutidos os resultados relativos aos indicadores de percepccedilatildeo e
atitude dos profissionais e de organizaccedilatildeo do trabalho e produccedilatildeo do cuidado
Anaacutelise dos dados
Na anaacutelise dos dados foram exploradas duas hipoacuteteses uma sobre a presenccedila de
diferenccedilas relacionadas agrave categoria profissional do respondente e uma sobre possiacuteveis
diferenccedilas relacionadas agrave unidade de sauacutede A primeira se apoia no pressuposto de que as
categorias profissionais natildeo percebem a colaboraccedilatildeo interprofissional sob uma mesma
perspectiva e tendem a adotar atitudes que reproduzem assimetrias fundadas em padrotildees de
46
tomada de decisatildeo ligadas ao modelo claacutessico de autonomia profissional (SAN MARTIacuteN-
RODRIGUEZ et al 2005) A segunda estaria relacionada agrave noccedilatildeo de que grupos ou equipes
de trabalho cujos agentes dispotildee de larga autonomia na tomada de decisotildees satildeo atravessados
por aspectos ligados agraves relaccedilotildees interpessoais entre os membros das equipes tais como
disponibilidade para colaborar confianccedila muacutetua respeito e comunicaccedilatildeo aberta que
secundarizam possiacuteveis diferenccedilas ligadas agraves categorias profissionais (SAN MARTIacuteN-
RODRIGUEZ et al 2005)
Em virtude da caracteriacutestica natildeo-normal da distribuiccedilatildeo em cada grupo foi utilizada
anaacutelise de variacircncia para trecircs ou mais amostras por meio do teste de Kruskal-Wallis O teste
de Kruskal-Wallis eacute uma prova uacutetil para decidir se amostras independentes provecircm de
populaccedilotildees diferentes Os valores amostrais quase que invariavelmente diferem entre si e o
problema eacute decidir se essas diferenccedilas entre as amostras significam diferenccedilas efetivas entre
as populaccedilotildees ou se representam apenas variaccedilotildees casuais que podem ser esperadas entre
amostras aleatoacuterias de uma mesma populaccedilatildeo O teste supotildee que a variaacutevel em estudo tenha
distribuiccedilatildeo contiacutenua e exige mensuraccedilatildeo no miacutenimo ao niacutevel ordinal Para checar as
diferenccedilas de idade foi aplicado o teste exato de Fisher que testa diferenccedilas entre dois grupos
independentes em relaccedilatildeo a uma variaacutevel que admita duas alternativas como resposta
Uma medida siacutentese contida em escala de -100 a +100 (200 pontos) foi obtida A adoccedilatildeo
desse tipo de escala representa maior interesse no evento do que em suas categorias de
manifestaccedilatildeo Admite-se a premissa de que a melhor estrateacutegia decorre da reduccedilatildeo da
mensuraccedilatildeo agrave categoria de maacutexima expressatildeo do evento e do caacutelculo da meacutedia e erro padratildeo
para interpretar um conjunto de medidas (PEREIRA 2001) Considerando o caraacuteter
exploratoacuterio do estudo as diferenccedilas entre as estimativas foram analisadas admitindo-se o
niacutevel de 10 para rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade (p lt 010)
RESULTADOS
Participaram da entrevista os seguintes profissionais de sauacutede que atuam na atenccedilatildeo
materno-infantil dentista teacutecnico em sauacutede bucal enfermeiro e meacutedico do total de 13
unidades de atenccedilatildeo agrave sauacutede familiar visitadas totalizando 52 profissionais dos quais 43
(827) eram mulheres e 9 (173) homens 31 (596) tinham ateacute 35 anos e 21 (404)
tinham 36 anos ou mais Para meacutedicos e dentistas predominou a faixa etaacuteria mais jovem e
para os teacutecnicos em sauacutede bucal a faixa etaacuteria acima de 35 anos de idade (Tabela 1)
47
Em relaccedilatildeo agrave percepccedilatildeo o grau de hierarquia nas relaccedilotildees de trabalho apresentou meacutedia
(M) igual a 377 e erro padratildeo (EP) igual a 012 O valor 385 na escala de 200 pontos indica a
presenccedila da hierarquia nas relaccedilotildees um fator que pode ser desfavoraacutevel agrave colaboraccedilatildeo
interprofissional enquanto dificulta o estabelecimento de diaacutelogo Os valores meacutedios para o
grau de habilidade para evitar conflitos (M=394 e EP=013) e para o grau de importacircncia das
atividades de colaboraccedilatildeo (M=398 e EP=012) e os valores na escala de 200 pontos
respectivamente 470 e 490 foram indicativos de uma percepccedilatildeo mais favoraacutevel agrave
colaboraccedilatildeo interprofissional (Tabela 2)
Houve diferenccedila de percepccedilatildeo por profissional (Kruskall-Wallis p=0064) em relaccedilatildeo ao
grau de hierarquia nas relaccedilotildees de trabalho sendo encontrado para os meacutedicos a menor meacutedia
(M=331 e EP=023) e para os dentistas o maior valor (M=423 e EP=023) Para o grau de
habilidade para evitar conflitos a maior meacutedia encontrada foi para os dentistas (M=423 e
EP=025) e para os meacutedicos o menor valor (M=369 e EP=020) sem diferenccedilas
estatisticamente significativas Para o grau de importacircncia das atividades de colaboraccedilatildeo a
maior meacutedia encontrada foi para os meacutedicos (M=438 e EP=018) e a menor para os dentistas
(M=369 e EP=028) sem diferenccedilas estatisticamente significativas
Com relaccedilatildeo agraves diferenccedilas de percepccedilatildeo entre as unidades houve diferenccedila tanto para o
grau de habilidade para evitar conflitos (Kruskall-Wallis p=0053) como para o grau de
importacircncia atribuiacutedo agraves atividades de colaboraccedilatildeo (Kruskall-Wallis p=0021) Para o
primeiro item o maior valor meacutedio encontrado foi 450 (EP=028) e o menor 275 (EP=062)
enquanto para o segundo o maior valor meacutedio foi 45 (EP=028) e o menor 275 (EP=025)
Quanto agrave atitude quando foi perguntado se os profissionais colaboram entre si para
elaborar um plano de intervenccedilatildeo comum a meacutedia (M) foi igual a 422 e erro padratildeo (EP)
igual a 012 O valor 610 na escala de 200 pontos indica que os profissionais tecircm atitudes a
favor da colaboraccedilatildeo interprofissional Os valores meacutedios encontrados para a pergunta
ldquoquando eacute necessaacuterio os diferentes profissionais da equipe solicitam apoio profissional entre
elesrdquo (M=477 e EP=011) e os valores na escala de 200 pontos de 735 foram indicativos de
uma atitude favoraacutevel agrave colaboraccedilatildeo interprofissional (Tabela 3)
Natildeo houve diferenccedila por categoria profissional na atitude relatada mas diferenccedilas
significativas entre as unidades foram observadas (plt010) Em relaccedilatildeo agrave pergunta ldquoos
profissionais colaboram entre si para elaborar um plano de intervenccedilatildeo comumrdquo a maior
meacutedia foi 500 (EP=001) e a menor 300 (EP=040) Quanto agrave questatildeo se ldquoos membros da
equipe solicitam apoio profissional entre eles mesmosrdquo a maior meacutedia foi 500 (EP=001) e
menor 35 (EP=064)
48
Quando questionados sobre a frequecircncia meacutedia com que solicitarecorre a outros
profissionais de outras aacutereas a cada 10 pacientes o valor meacutedio foi 32 sem diferenccedila
significativa por categoria profissional no entanto por unidade houve diferenccedila (Kruskall-
Wallis p=0020) sendo a menor meacutedia igual a 200 (EP=001) e maior igual a 450 (EP=050)
Em relaccedilatildeo a recursos formais de colaboraccedilatildeo interprofissional usados na organizaccedilatildeo do
trabalho para a produccedilatildeo do cuidado 44 (863) profissionais declararam natildeo existir reuniotildees
de planejamento 47 (9215) responderam que os prontuaacuterios natildeo satildeo compartilhados 39
(7647) indicaram que o prontuaacuterio natildeo contempla questotildees de sauacutede bucal e 38 (7450)
afirmaram que existe prontuaacuterio especiacutefico empregado para o registro das accedilotildees de assistecircncia
odontoloacutegica (Tabela 4)
DISCUSSAtildeO
As percepccedilotildees e atitudes de meacutedicos dentistas enfermeiros e teacutecnicos em sauacutede bucal
sobre as relaccedilotildees interprofissionais na assistecircncia odontoloacutegica durante a atenccedilatildeo ao preacute-natal
num municiacutepio de grande porte brasileiro foram descritas neste estudo a fim de identificar o
sentido delas em relaccedilatildeo agrave colaboraccedilatildeo interprofissional e explorar se o padratildeo das respostas
era diferente segundo a categoria profissional e a unidade de atenccedilatildeo primaacuteria
De modo geral observou-se que a percepccedilatildeo dos profissionais eacute favoraacutevel como um todo
agrave colaboraccedilatildeo interprofissional tanto em relaccedilatildeo ao grau de habilidade para evitar conflitos na
divisatildeo das atividades e das responsabilidades quanto ao grau de importacircncia das atividades
de cooperaccedilatildeo entretanto as relaccedilotildees hierarquizadas e as assimetrias percebidas de modo
distinto por determinadas categorias profissionais podem representar uma barreira subjetiva agrave
implementaccedilatildeo de protocolos que demandariam maior grau de trabalho colaborativo
Estudo que investigou as percepccedilotildees sobre comunicaccedilatildeo e colaboraccedilatildeo mostrou que
enfermeiros e meacutedicos natildeo compartilham as mesmas opiniotildees e que a barreira mais
importante para o estabelecimento de boas relaccedilotildees entre estas profissotildees era que os meacutedicos
natildeo reconheciam o papel profissional dos enfermeiros O estudo tambeacutem indicou que a
ausecircncia de colaboraccedilatildeo interprofissional pode resultar em uma maior possibilidade de erros e
omissotildees nos cuidados dos pacientes e que ambos enfermeiros e meacutedicos deveriam
reconhecer a importacircncia da comunicaccedilatildeo eficaz e do trabalho compartilhado (MATZIOU et
al 2014)
Neste estudo observou-se diferenccedila significativa na percepccedilatildeo dos profissionais em
relaccedilatildeo ao grau de hierarquia nas relaccedilotildees de trabalho A colaboraccedilatildeo interprofissional em
49
equipes de sauacutede pode ser atribuiacuteda a vaacuterios elementos incluindo os processos de trabalho em
relaccedilotildees interpessoais dentro da equipe (os determinantes interacionais) as condiccedilotildees dentro
da organizaccedilatildeo (os determinantes organizacionais) e o ambiente da organizaccedilatildeo (os
determinantes sistecircmicos) Dentre os determinantes sistecircmicos destacam-se os sistemas
profissional e educacional (SAN MARTIacuteN-RODRIGUEZ et al 2005) O sistema profissional
baseado em fronteiras riacutegidas entre as categorias profissionais da sauacutede pode significar uma
barreira importante para o desenvolvimento da praacutetica colaborativa A dinacircmica da
profissionalizaccedilatildeo tende a produzir uma diferenciaccedilatildeo profissional reforccedilando
comportamentos territoriais e disciplinares dentro da equipe uma perspectiva que estaacute em
oposiccedilatildeo direta agrave loacutegica de colaboraccedilatildeo
Por outro lado o desenvolvimento de uma praacutetica de colaboraccedilatildeo depende do
reconhecimento muacutetuo dos profissionais de sua interdependecircncia bem como a aceitaccedilatildeo de
aacutereas interdisciplinares e de zonas cinzentas de accedilatildeo multiprofissional nas quais as
respectivas contribuiccedilotildees podem ser compartilhadas trazendo benefiacutecios tanto para o paciente
quanto para a organizaccedilatildeo (NANCARROW and BORTHWICK 2005)
Quando os resultados foram analisados por unidade da atenccedilatildeo primaacuteria notaram-se
significativas diferenccedilas relacionadas tanto ao grau de habilidade para evitar conflitos na
divisatildeo das atividadesresponsabilidades quanto ao grau de importacircncia das atividades de
colaboraccedilatildeo mostrando que determinadas equipes de atenccedilatildeo primaacuteria compartilham
percepccedilotildees distintas ligadas provavelmente agrave dinacircmica interna da equipe na qual fatores
intragrupo satildeo mais importantes que eventuais diferenccedilas associadas ao modelo de autonomia
ou agrave tradiccedilatildeo de cada categoria profissional
Em relaccedilatildeo agraves atitudes as diferenccedilas entre as unidades de atenccedilatildeo primaacuteria se destacaram
mais que as diferenccedilas entre as categorias profissionais mostrando que as caracteriacutesticas de
como se daacute a interaccedilatildeo entre membros das equipes podem sobrepujar dificuldades decorrentes
do modo isolado e distinto no qual cada categoria profissional eacute formada
Schaik et al (2014) em um estudo sobre percepccedilotildees de equipes multiprofissionais de
sauacutede revelaram que as percepccedilotildees de cada membro contribuem para um efetivo trabalho em
equipe e revela algumas barreiras potenciais para o trabalho eficaz em equipe
interprofissional como as tensotildees relativas hierarquia seguranccedila e lideranccedila
Segundo Vygotsky (1998) o desenvolvimento da percepccedilatildeo se daacute fundamentalmente agrave
medida que se apreende os significados os sentidos enfim o conhecimento guardado na
linguagem A percepccedilatildeo ou seja a imagem subjetiva que o homem tem da realidade eacute
definida na e por meio da praacutetica social pois aleacutem de suas atividades individuais com os
50
objetos os homens se relacionam se comunicam e nessa atividade interativa apropriam-se
do conhecimento do modo de perceber e de interpretar sua cultura do meio em que vivem
De acordo com a experiecircncia de cada indiviacuteduo e quanto maior mais articulado e
fundamentado for o conhecimento mais aperfeiccediloada seraacute a percepccedilatildeo
Ao cotejar os achados relativos agraves percepccedilotildees e agraves atitudes dos profissionais que atuam na
atenccedilatildeo ao preacute-natal com recursos formais de colaboraccedilatildeo interprofissional empregados na
organizaccedilatildeo do trabalho para a produccedilatildeo do cuidado observou-se que a maioria dos
profissionais natildeo lanccedila matildeo de ferramentas como reuniotildees de planejamento e prontuaacuterio
uacutenico sob orientaccedilatildeo de um protocolo de cuidado compartilhado
Estudos tecircm mostrado que esses recursos combinados com outras ferramentas como a
discussatildeo de casos de modo regular e formal e atividades gerenciais de apoio por meio de
supervisatildeo monitoramento eou educaccedilatildeo permanente satildeo essenciais para elevar o grau de
colaboraccedilatildeo interprofissional nos serviccedilos de sauacutede (SAN MARTIacuteN-RODRIGUEZ et al
2005) Gerentes dos serviccedilos de sauacutede precisariam entender como agir para apoiar os cliacutenicos
a trabalhar interdisciplinarmente desenvolvendo habilidades de lideranccedila para a praacutetica
interprofissional colaborativa (PROCTER et al 2015)
De fato estudos tecircm demonstrado que os problemas de interaccedilatildeo profissional na atenccedilatildeo
primaacuteria podem afetar negativamente os resultados do cuidado oferecido aos pacientes Entre os
fatores que podem impedir uma colaboraccedilatildeo eficaz entre os profissionais destacam-se aspectos
relacionados aos profissionais (falta de conhecimento e confianccedila nas competecircncias e na experiecircncia
dos outros profissionais e falta de compreensatildeo dos papeacuteis de outros profissionais) bem como
fatores externos como cultura profissional limitaccedilotildees de tempo e problemas de entrar em contato
com outros profissionais (FEWSTER-THUENTE and VELSOR-FRIEDRICH 2008) Em uma pesquisa
sobre resolubilidade do cuidado em sauacutede na atenccedilatildeo primaacuteria Costa et al (2014) apontaram
que os profissionais relacionam resolubilidade agrave accedilatildeo realizada por uma equipe
multiprofissional com produccedilatildeo de viacutenculo e autonomia no processo de trabalho mostrando
que uma equipe multiprofissional conecta diferentes saberes estabelece viacutenculos com base no
conhecimento do trabalho do outro e isso promove o entrosamento entre os profissionais e a
valorizaccedilatildeo da sua participaccedilatildeo na produccedilatildeo de cuidados tornando o trabalho mais resolutivo
Quando os serviccedilos satildeo muito limitados em alcance ou profundidade e natildeo exploram a
interdisciplinaridade as doenccedilas preveniacuteveis podem natildeo ser prevenidas enfermidades podem
evoluir por mais tempo do que o justificaacutevel a qualidade de vida pode ser colocada em risco
Por isso empenhar as equipes de sauacutede em um trabalho colaborativo interprofissional dentro
dos serviccedilos de sauacutede pode aumentar a qualidade do atendimento preacute-natal Uma simples accedilatildeo
51
de direcionar gestantes para prevenir e controlar a doenccedila periodontal pode diminuir os niacuteveis
de inflamaccedilatildeo gengival melhorar a sauacutede bucal e a sauacutede sistecircmica elevando a qualidade da
atenccedilatildeo ao preacute-natal uma condiccedilatildeo importante para reduzir desfechos adversos da gestaccedilatildeo
como por exemplo prematuridade e baixo peso ao nascer
Entre as limitaccedilotildees do estudo destaca-se a diferenccedila na composiccedilatildeo etaacuteria entre as
categorias profissionais sob estudo Outra limitaccedilatildeo diz respeito ao nuacutemero de respondentes
que natildeo permite extrair estimativas mais robustas e aprofundar as conclusotildees para aleacutem de um
estudo exploratoacuterio Por outro lado o presente estudo eacute um dos primeiros trabalhos na aacuterea da
sauacutede bucal investigando a colaboraccedilatildeo interprofissional com olhar nas relaccedilotildees e interaccedilotildees
entre os profissionais da atenccedilatildeo ao preacute-natal Sem considerar a Enfermagem a colaboraccedilatildeo
entre grupos de profissionais da sauacutede permanece relativamente inexplorada na literatura
(SUPPER et al 2014)
CONCLUSAtildeO
Frente aos resultados encontrados pode-se concluir que apesar da percepccedilatildeo geral dos
profissionais ter sido favoraacutevel agrave colaboraccedilatildeo interprofissional recursos formais e ferramentas
como reuniotildees de planejamento e prontuaacuterio uacutenico sob orientaccedilatildeo de um protocolo de cuidado
compartilhado natildeo estatildeo sendo empregados para potencializar as relaccedilotildees interprofissionais
refletindo um niacutetido distanciamento entre o potencial percebido captado pelas entrevistas e a
praacutetica apoiada pelos instrumentos utilizados para as accedilotildees de atenccedilatildeo ao preacute-natal
52
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55
Tabela 1 Distribuiccedilatildeo dos respondentes por categoria profissional e faixa etaacuteria
Faixa etaacuteria lt36 anos gt35 anos
Categoria profissional N N
Dentista 9 692 4 308
Teacutecnico em Sauacutede Bucal 4 308 9 692
Enfermeiro 7 538 6 462
Meacutedico 11 846 2 154
Total 31 596 21 404
Valor de p = 0044 (Teste exato de Fisher)
Fonte Elaboraccedilatildeo proacutepria
56
Tabela 2 Distribuiccedilatildeo dos respondentes segundo o grau de percepccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave
hierarquia habilidade em evitar conflitos e importacircncia das atividades de colaboraccedilatildeo
Respostas
1 2 3 4 5 Escala
Questotildees N n n n n m
(ep)
-100 a
+100
Grau de hierarquia nas
relaccedilotildees de trabalho 1 19 1 19 17 327 23 442 10 192 377
(012) 385
Grau de habilidade para evitar
conflitos 1 19 1 19 16 307 17 327 17 327 394
(013) 470
Grau de importacircncia das
atividades de colaboraccedilatildeo 0 0 1 19 15 288 20 384 16 307 398
(012) 490
Nota m= valor meacutedio ep= erro padratildeo
Fonte Elaboraccedilatildeo proacutepria
57
Tabela 3 Distribuiccedilatildeo dos respondentes segundo a atitude em relaccedilatildeo agrave colaboraccedilatildeo
interprofissional
Respostas
1 2 3 4 5 Escala
Questotildees n n n n n m
(ep)
-100 a
+100
Os profissionais colaboram entre si para elaborar um plano de intervenccedilatildeo comum
0 00 2 38 7 134 20 384 23 442
422
(012) 610
Quando eacute necessaacuterio os diferentes profissionais da equipe solicitam apoio profissional entre eles
0 00 2 38 3 57 16 307 31 596 447
(011) 735
Nota m= valor meacutedio ep= erro padratildeo
Fonte Elaboraccedilatildeo proacutepria
58
Tabela 4 Distribuiccedilatildeo dos respondentes segundo questotildees relacionadas aos recursos formais
de colaboraccedilatildeo interprofissional
Respostas Sim Natildeo
Questotildees n n
Existem reuniotildees de planejamento 7 1372 44 8627
O prontuaacuterio de atendimento agrave gestante eacute compartilhado
entre os profissionais da unidade de sauacutede 3 588 47 9215
O prontuaacuterio de atendimento agrave gestante contempla questotildees
sobre a sauacutede bucal 12 2352 39 7647
Existe um prontuaacuterio especiacutefico para a sauacutede bucal 38 7450 9 1764
Fonte Elaboraccedilatildeo proacutepria
59
42 Artigo 2
rdquoVocecirc identifica um ou mais problemas relacionados agrave atenccedilatildeo integral agrave gestante Isso te afeta Vocecirc se sente responsaacutevel na busca de
soluccedilotildees frente a estes problemasrdquo
rdquoO que ficou do primeiro encontro foi muitas expectativas saber o que a gente vai conseguir construir para que haja mudanccedilas no preacute-natal haacute
muitas coisas que depende da vontade da gestanterdquo
rdquo Esse horaacuterio natildeo daacute pra vir o sol eacute quente na cabeccedilardquo
ldquotem hora que a gente tem que escolher qual consulta vir porque eles marcam com o meacutedico
enfermeiro tem que vir tirar sangue tudo em horaacuterio diferente fica difiacutecil faltar tanto no trabalho meu patratildeo natildeo aceita tanto atestadordquo
rdquoMinha matildee falava assim Natildeo vocecirc natildeo vai mexer de tratar dente natildeo porque vocecirc estaacute
graacutevida se vocecirc tratar dente agora tomar anestesia isso pode fazer malrdquo
rdquoeu nem sabia que sabia tantordquo
60
Qualificando a atenccedilatildeo ao preacute-natal resultados da construccedilatildeo de um protocolo
utilizando o meacutetodo ZOPP
Improving the antenatal care results of the construction of a protocol using the method
ZOPP
Juliana Pereira da Silva Faquim1
Nataacutelia Bernardes Palazzo Buiatti2 Paulo Frazatildeo
3
1 Escola Teacutecnica de Sauacutede Universidade Federal de Uberlacircndia Uberlacircndia Minas Gerais
Brasil
Doutoranda no Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede Puacuteblica da Universidade de Satildeo Paulo
Endereccedilo Av Amazonas ndash Bloco 4K - Sala 136 Uberlacircndia Minas Gerais Brasil CEP
38400-902
Telefone (+ 55 34) 3225-8462
E-mail jufaquimigcombr
2 Psicoacuteloga especialista em Redaccedilatildeo e Gestatildeo de Projetos pela Unitalsi (Torino Itaacutelia)
mestre em Psicologia pela Universidade Federal de Uberlacircndia
Endereccedilo Rua Arthur Bernardes 149 Uberlacircndia Minas Gerais Brasil CEP 38400-368
Telefone (+55 34) 32147043
E-mail natpalazzoyahoocombr
3 Departamento de Praacutetica de Sauacutede Puacuteblica Faculdade de Sauacutede Puacuteblica Universidade de
Satildeo Paulo Satildeo Paulo Brasil
Livre-Docente pela Universidade de Satildeo Paulo Professor Titular do Departamento de Praacutetica
de Sauacutede Puacuteblica Faculdade de Sauacutede Puacuteblica da Universidade de Satildeo Paulo
Endereccedilo Av Dr Arnaldo 715 - Cerqueira Cesar Satildeo Paulo SP Brasil CEP 01246-904
Telefone (+55 11) 3061-7957
E-mail pafrazaouspbr
FINANCIAMENTO
Recebeu financiamento do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e Tecnoloacutegico
(CNPq) Processo 4765052012-7 O uacuteltimo autor eacute pesquisador do CNPq (3042512012-7)
61
CONFLITOS DE INTERESSE
Declaramos que natildeo houve conflito de interesses na concepccedilatildeo deste trabalho
62
RESUMO
A colaboraccedilatildeo interprofissional pode ser um elemento chave para elevar a efetividade dos
sistemas de sauacutede e deve ser considerada na construccedilatildeo de diretrizes na atenccedilatildeo ao preacute-natal
Meacutetodos de planejamento participativo em intervenccedilotildees sociais podem ser uacuteteis para facilitar
essa construccedilatildeo mas satildeo raros os estudos de desempenho de meacutetodos desse tipo que possam
subsidiar formuladores de poliacuteticas de sauacutede O objetivo foi descrever o desempenho do
meacutetodo ZOPP (Planejamento de Projetos Orientado por Objetivos) levando em consideraccedilatildeo
o desenvolvimento de competecircncias para o trabalho colaborativo e a produccedilatildeo de um
protocolo de organizaccedilatildeo de serviccedilo em uma unidade de atenccedilatildeo primaacuteria Realizou-se uma
observaccedilatildeo participante dentro de uma oficina de doze sessotildees na qual participaram
profissionais de sauacutede e usuaacuterios do Sistema Uacutenico de Sauacutede do municiacutepio de Uberlacircndia As
sessotildees foram gravadas em viacutedeo resultando em 40 horas de gravaccedilatildeo O desempenho do
meacutetodo foi aferido pelo atributo em trazer questotildees pertinentes ao centro da discussatildeo
permitindo sua problematizaccedilatildeo em profundidade e pela capacidade para manter o
envolvimento dos participantes considerando a duraccedilatildeo prevista O produto foi um Protocolo
de Atenccedilatildeo agrave Gestante com base nas necessidades do desenvolvimento de competecircncias para
o trabalho colaborativo e com vistas ao incremento da qualidade do cuidado sob os princiacutepios
da estrateacutegia de educaccedilatildeo permanente abrangendo o fluxo das gestantes na unidade de sauacutede
e a dinacircmica do processo de trabalho em quatro momentos a entrada da mulher com suspeita
de gravidez na rede o seu acolhimento o diagnoacutestico da gravidez e na sequecircncia o fluxo do
preacute-natal dentro de uma perspectiva de colaboraccedilatildeo interprofissional Ele foi elaborado apoacutes a
Anaacutelise de Problemas Anaacutelise de Objetivos e construccedilatildeo do marco loacutegico A eleiccedilatildeo de
objetivos prioritaacuterios relacionados agrave organizaccedilatildeo de serviccedilos sob governabilidade da equipe
multiprofissional e teacutecnicas de visualizaccedilatildeo foram importantes para manter o foco o
envolvimento garantir a participaccedilatildeo igualitaacuteria e o entendimento homogecircneo O meacutetodo
ZOPP se mostrou flexiacutevel e adequado para o desenvolvimento de competecircncias para o
trabalho colaborativo e para a construccedilatildeo de um protocolo de organizaccedilatildeo de serviccedilos no
acircmbito da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede A indissociabilidade entre analisar planejar e
implementar accedilotildees despertou compromissos eacuteticos e recuperou comportamentos inovadores
no encaminhamento da soluccedilatildeo de problemas fortalecendo a colaboraccedilatildeo interprofissional
Palavras-chave Preacute-Natal Assistecircncia Odontoloacutegica Meacutetodo ZOPP
63
ABSTRACT
Interprofessional collaboration can be a key element to increase the effectiveness of health
systems and should be considered for building guidelines in the antenatal care Participatory
planning based methods can be useful to facilitate this construction however investigations
focusing performance of these methods for supporting health policy makers are scarce The
aim was to describe the performance of ZOPP (Goal Oriented Project Planning) taking into
account the development of skills for collaborative work and the production of a service
organization protocol in a primary healthcare unit Participant observation within a twelve-
session workshop attended by health professionals and users of Brazilian Health System in
Uberlacircndia city was conducted The sessions were videotaped resulting in 40 hours of
recording material The performance of the method was determined by its attribute for
bringing relevant issues to the discussion center allowing in-depth questioning and the ability
to keep the participants involvement considering the expected duration The product was a
Protocol for the Pregnant Care based on the needs of developing skills for collaborative work
and aiming to increase the quality of care under the principles of Permanent Education in
Health strategy The Protocol covered the flow of pregnant women and the dynamics of the
process work at four moments the admission of women with suspected pregnancy the user
sheltering the diagnosis of pregnancy followed by prenatal flow within a perspective of
interprofessional collaboration It was drawn up after the Problems Analysis Objectives
Analysis and construction of the Project Planning Matrix The election of priority objectives
related to the service organization under the governability of health staff and visualization
techniques were important for focusing involvement ensuring the equal participation and
homogeneous understanding The ZOPP method proved flexible and suitable for the
development of skills for collaborative work and the construction of a protocol services
organization in primary health care The inseparability among activities such as analyzing
planning and implementing actions aroused ethical commitments and recovered innovative
behaviors in the forwarding of problem solving reinforcing the interprofessional
collaboration
Keywords Antenatal Dental Care Method ZOPP
64
INTRODUCcedilAtildeO
O ato de planejar pode ser entendido como um instrumento de racionalizaccedilatildeo da accedilatildeo
humana e consiste em desenhar executar e acompanhar um conjunto de propostas de accedilatildeo
com vistas agrave intervenccedilatildeo sobre um determinado recorte da realidade Pode ser considerado
tambeacutem como uma accedilatildeo realizada por atores sociais orientada por um propoacutesito relacionado
com a manutenccedilatildeo ou modificaccedilatildeo de uma determinada situaccedilatildeo (VILASBOcircAS 2004)
Em um plano internacional pocircde-se observar que a necessidade e a crescente importacircncia
do planejamento no setor sauacutede se deram sobretudo com o grande desenvolvimento cientiacutefico
e tecnoloacutegico na segunda metade do seacuteculo XX com as transformaccedilotildees nas formas de
prestaccedilatildeo de serviccedilos organizaccedilatildeo de redes e sistemas de serviccedilos de sauacutede gerando inclusive
o interesse de organismos internacionais de cooperaccedilatildeo teacutecnica a exemplo da Organizaccedilatildeo
Mundial de Sauacutede (OMS) em desenvolver propostas metodoloacutegicas que pudessem subsidiar a
administraccedilatildeo puacuteblica dos serviccedilos e sistemas de sauacutede (TEIXEIRA 2010)
Aleacutem disso o interesse pelo planejamento das accedilotildees de sauacutede surgiu como decorrecircncia da
crescente complexidade do processo de trabalho em virtude da necessidade de se enfrentar as
mudanccedilas que foram ocorrendo nas condiccedilotildees de vida e sauacutede da populaccedilatildeo isto eacute as
transformaccedilotildees econocircmicas sociais e sanitaacuterias que ocorreram no seacuteculo XX e cuja
consequecircncia tem sido a mudanccedila na estrutura etaacuteria das populaccedilotildees (transiccedilatildeo demograacutefica)
e nos padrotildees de morbimortalidade (transiccedilatildeo epidemioloacutegica) nas regiotildees mais desenvolvidas
do mundo
No Brasil o Movimento pela Reforma Sanitaacuteria o reconhecimento da sauacutede como um
direito social e a inscriccedilatildeo das diretrizes do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) na Constituiccedilatildeo
Federal de 1988 impulsionaram um vigoroso processo de descentralizaccedilatildeo das accedilotildees e
serviccedilos de sauacutede criando condiccedilotildees favoraacuteveis ao exerciacutecio do planejamento nas
organizaccedilotildees puacuteblicas quer no que diz respeito agrave incorporaccedilatildeo das concepccedilotildees e meacutetodos
para a formulaccedilatildeo de poliacuteticas planos e projetos quer no que diz respeito agrave disseminaccedilatildeo de
meacutetodos teacutecnicas e instrumentos de programaccedilatildeo de accedilotildees e serviccedilos de sauacutede em vaacuterios
niacuteveis de complexidade organizacional (TEIXEIRA 2010)
Nesse processo ampliou-se e diversificou-se o debate em torno de concepccedilotildees teoacutericas e
propostas metodoloacutegicas da aacuterea de planejamento em sauacutede no acircmbito acadecircmico
As fragilidades dos meacutetodos tradicionais normativos economicistas e tecnocraacuteticos
tiacutepicos de uma visatildeo do planejamento como instrumento do Estado em situaccedilotildees de
65
concentraccedilatildeo de poder culminaram na necessidade de se apontar para novos modelos de
planejamento em que se consideravam os vaacuterios atores envolvidos o contexto
compartilhamento de poder viabilidade poliacutetica cooperaccedilatildeo entre os atores capacidade de
escuta do outro e de interaccedilatildeo e negociaccedilatildeo (RIVERA amp ARTMANN 2010)
CAMPOS (2000) em uma anaacutelise sobre parte da produccedilatildeo teoacuterica a respeito de
planejamento no Brasil propocircs-se a pensar o planejamento como modulador de incorporaccedilatildeo
tecnoloacutegica em instituiccedilotildees de sauacutede De acordo com a anaacutelise da autora a produccedilatildeo de
teorias e meacutetodos de planejamento estrateacutegico em sauacutede na deacutecada de 1990 desenvolveu-se
em pelo menos quatro linhas diferentes de acordo com o enfoque predominante
planejamento como meio da accedilatildeo comunicativa o planejamento como subsiacutedio da gestatildeo
democraacutetica e das mudanccedilas o planejamento como teacutecnica e o planejamento como meio de
intervenccedilatildeo em ambientes complexos
Diante das concepccedilotildees teoacutericas e propostas metodoloacutegicas para a aacuterea de planejamento em
sauacutede eacute possiacutevel observar duas vertentes quanto agrave relaccedilatildeo entre os sujeitos envolvidos e a
forma como flui o conhecimento produzido pela e para a accedilatildeo uma na qual haacute uma clara
separaccedilatildeo entre as pessoas que planejam e as que atuam e outra na qual planeja quem faz
(MORAES 2006) Esta uacuteltima tornou-se conhecida como planejamento participativo ou seja
aquela forma de ligar o conhecimento agrave accedilatildeo em que todos os que devem agir devem tambeacutem
tomar parte na apropriaccedilatildeo de teorias que orientem a accedilatildeo superando a tradiccedilatildeo de teacutecnicas
que separam os que planejam daqueles que executam e que manteacutem o afastamento entre o
conhecimento teacutecnico e o conhecimento praacutetico A fragmentaccedilatildeo de saberes e praacuteticas
dificulta a produccedilatildeo de respostas adequadas agraves realidades multidimensionais e complexas
presentes na aacuterea da sauacutede
O planejamento participativo envolve tambeacutem a inclusatildeo de usuaacuterios de um determinado
serviccedilo nas etapas de avaliaccedilatildeo proposiccedilatildeo e planejamento A escuta de usuaacuterios nestes
espaccedilos sugere a identificaccedilatildeo de problemas e soluccedilotildees a partir de uma visatildeo particular de
pessoas que vivenciaram o serviccedilo Natildeo permite necessariamente generalizaccedilotildees mas garante
uma maior riqueza de informaccedilotildees sugestotildees e anaacutelise da realidade de intervenccedilatildeo O
envolvimento de usuaacuterios aleacutem de um exerciacutecio democraacutetico contribui consideravelmente na
definiccedilatildeo de accedilotildees com maior exequibilidade
Com isso a teacutecnica tem potencial para operar como instrumento de promoccedilatildeo do
protagonismo social pois exige dos envolvidos abertura para mudanccedila cultural frente agrave
fragmentaccedilatildeo e segmentaccedilatildeo vertical dos saberes conhecimentos e praacuteticas reduzindo as
assimetrias tatildeo comuns nas relaccedilotildees sociais
66
Esses fatores levam a refletir que atividades de planejamento sob abordagens
participativas natildeo satildeo decisotildees e processos simples e a adoccedilatildeo de ferramentas e meacutetodos
adequados podem facilitar a sua execuccedilatildeo
O ZOPP (Zielorientiert Projectplannung) ou meacutetodo de Planejamento de Projeto
Orientado por Objetivos eacute uma teacutecnica de planejamento de intervenccedilatildeo social criada e
desenvolvida pela Sociedade Alematilde de Cooperaccedilatildeo Teacutecnica (GTZ) na deacutecada de 80 O seu
desenvolvimento atendeu a necessidade de se buscar accedilotildees mais efetivas ligadas aos fatores
mais proacuteximos agraves causas dos problemas identificados por meio da escuta cuidadosa das
pessoas envolvidas e beneficiadas pelos projetos sociais como gestores grupos beneficiaacuterios
e teacutecnicos responsaacuteveis pela implementaccedilatildeo para construccedilatildeo conjunta de decisotildees (BOLAY
1993)
Natildeo haacute muita informaccedilatildeo cientiacutefica no Brasil sobre a aplicaccedilatildeo do meacutetodo ZOPP na aacuterea
da sauacutede Em consulta agrave Biblioteca Virtual em Sauacutede usando as palavras ldquomeacutetodo ZOPPrdquo no
periacuteodo do mecircs de outubro do ano de 2015 observou-se a publicaccedilatildeo de apenas dois artigos
(BURSZTYN amp RIBEIRO 2005 MALDONADE 2009) e a maior parte das fontes
encontradas satildeo restritas a publicaccedilotildees natildeo perioacutedicas (BOLAY 1993 ZEURI 2002
MORAES 2006 BURSZTYN 2004 BROSE 1985 2010 BARROS-FILHO e col 2004)
Nesse sentido o objetivo dessa pesquisa foi descrever o desempenho do meacutetodo ZOPP
aplicado em duas unidades de atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede que fazem parte da Estrateacutegia Sauacutede
da Famiacutelia (ESF) para construir coletivamente um Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante
adequando os serviccedilos agraves necessidades e realidade dos usuaacuterios levando em consideraccedilatildeo as
necessidades de desenvolvimento de competecircncias para o trabalho colaborativo e
participativo
MEacuteTODO
Trata-se de um estudo descritivo cujo meacutetodo de coleta foi uma observaccedilatildeo participante
Essa teacutecnica possibilita ao pesquisador uma maior imersatildeo no campo para levantar
informaccedilotildees observar participar compartilhar experiecircncias atraveacutes do olhar falar sentir e
vivenciar com a finalidade de buscar as respostas e significados supostamente ocultos ou
profundos e com isso gerar as questotildees que norteiam a pesquisa
67
Duas unidades de atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede do municiacutepio de Uberlacircndia Minas Gerais
que fazem parte da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) foram selecionadas intencionalmente
com base em dados coletados por meio de pesquisa anterior a qual revelou que as diferenccedilas
entre as unidades de atenccedilatildeo primaacuteria se destacaram mais que as diferenccedilas entre as categorias
profissionais mostrando que as caracteriacutesticas de como se daacute a interaccedilatildeo entre membros das
equipes podem sobrepujar dificuldades decorrentes do modo isolado e distinto no qual cada
categoria profissional eacute formada (FAQUIM e cols 2015) Aleacutem disso as unidades
selecionadas apresentaram caracteriacutesticas comuns em termos de populaccedilatildeo assistida
condiccedilotildees semelhantes e favoraacuteveis de estrutura fiacutesica declaraccedilatildeo de interesse por parte dos
profissionais e da gestatildeo e grau favoraacutevel de colaboraccedilatildeo interprofissional
Os dados foram coletados de setembro de 2014 a marccedilo de 2015 durante uma oficina
composta de doze encontros com duraccedilatildeo de quatro horas cada conduzidas por psicoacuteloga
especialista em redaccedilatildeo e gestatildeo de projetos
O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Faculdade de Sauacutede Puacuteblica
da Universidade de Satildeo Paulo registrado na Plataforma Brasil (CAAE
15444013300005421) Sua realizaccedilatildeo foi autorizada pela Coordenaccedilatildeo de Atenccedilatildeo Primaacuteria
agrave Sauacutede da Prefeitura Municipal de Uberlacircndia Todos os participantes assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido (TCLE) Os objetivos da pesquisa foram articulados
verbalmente e por escrito de forma que foram claramente entendidos pelos participantes
Os participantes foram comunicados sobre todos os mecanismos e atividades de coleta de
dados gravaccedilotildees de viacutedeo e aacuteudio sendo que as transcriccedilotildees literais interpretaccedilotildees escritas
relatoacuterios e diaacuterios de campo foram disponibilizados
A seguir satildeo descritos a situaccedilatildeo os atores os processos e as estrateacutegias de coleta de
dados que permitiram delinear o estudo
I Situaccedilatildeo
A situaccedilatildeo-problema identificada nas praacuteticas de atenccedilatildeo agrave sauacutede durante o preacute-natal
oferecido pelas unidades de sauacutede do estudo foi a dificuldade em propiciar a sauacutede integral
com foco preventivo da matildee e do bebecirc no territoacuterio atendido A partir desse problema central
foram identificados problemas correlatos como atendimento pouco acolhedor fragmentaccedilatildeo
68
da atenccedilatildeo agrave gestante desmotivaccedilatildeo e descomprometimento da equipe e dificuldades de
abordagem interdisciplinar e da accedilatildeo multiprofissional
Essa dificuldade eacute comum na oferta de cuidados durante o preacute-natal Em um estudo com
cerca de mil pueacuterperas em uma regiatildeo metropolitana brasileira verificou-se que somente 12
delas receberam assistecircncia odontoloacutegica adequada durante o preacute-natal (SANTOS-NETO e
col 2012) Em outra pesquisa observou-se que dentistas e obstetras divergem da literatura
cientiacutefica e entre si em vaacuterias recomendaccedilotildees relacionadas agrave assistecircncia odontoloacutegica como
por exemplo uso de anesteacutesicos locais suplementaccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal e tomadas
radiograacuteficas odontoloacutegicas (ZANATA e col 2008)
Por isso a utilizaccedilatildeo de protocolos pode ser importante para diminuir essas divergecircncias e
qualificar a produccedilatildeo do cuidado em sauacutede Protocolos satildeo as rotinas dos cuidados e das accedilotildees
de gestatildeo de um determinado serviccedilo equipe ou departamento elaboradas a partir do
conhecimento cientiacutefico atual respaldados em evidecircncias cientiacuteficas por profissionais
experientes e especialistas em uma aacuterea e que servem para orientar fluxos condutas e
procedimentos cliacutenicos dos trabalhadores dos serviccedilos de sauacutede (WERNECK e col 2009)
A adoccedilatildeo de protocolos de organizaccedilatildeo dos serviccedilos e protocolos cliacutenicos eacute uma medida
recomendada para o desenvolvimento de melhores praacuteticas nos processos de trabalho em
sauacutede a fim de assegurar a seguranccedila do paciente e a qualidade do cuidado nos sistemas de
sauacutede (PAIM 2004) No acircmbito do SUS vaacuterios documentos normativos tecircm recomendado o
uso desses instrumentos como por exemplo as Normas Operacionais de Assistecircncia agrave Sauacutede
(NOAS) de 2001 e 2002 que aleacutem de definirem bases de praacutetica para a atenccedilatildeo baacutesica
propuseram a criaccedilatildeo de protocolos para a assistecircncia meacutedica a Portaria GMMS 816 de
31052005 em que o Ministeacuterio da Sauacutede constituiu Comitecirc Gestor Nacional de Protocolos
de Assistecircncia Diretrizes Terapecircuticas e Incorporaccedilatildeo de Tecnologias em Sauacutede e o Pacto
pela Sauacutede que buscou induzir a qualidade do atendimento propondo que o mesmo seja
amparado em procedimentos protocolos e instruccedilotildees de trabalho normatizados
Aleacutem desses documentos os movimentos institucionais e a expansatildeo da Estrateacutegia Sauacutede
da Famiacutelia tecircm estimulado a utilizaccedilatildeo e construccedilatildeo de protocolos para orientar as praacuteticas e
organizar as accedilotildees nos serviccedilos de sauacutede Quanto agrave sua natureza os protocolos podem ser
cliacutenicos eou de organizaccedilatildeo dos serviccedilos esses uacuteltimos satildeo instrumentos da gestatildeo dos
serviccedilos abrangendo a organizaccedilatildeo do trabalho em uma unidade e no territoacuterio os fluxos
administrativos contidos na proposta dos serviccedilos em rede os processos de avaliaccedilatildeo e a
constituiccedilatildeo do sistema de informaccedilatildeo estabelecendo as interfaces entre as diversas unidades
69
entre os niacuteveis de atenccedilatildeo (marcaccedilatildeo de consultas referecircncia e contrarreferecircncia) e com
outras instituiccedilotildees sociais (WERNECK 2009)
Para elaborar o Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante utilizaram-se teacutecnicas de planejamento
participativo adequando os serviccedilos agraves necessidades e realidade dos usuaacuterios e buscando
novas articulaccedilotildees sociais que pudessem solucionar os entraves de se oferecer um preacute-natal
que superasse o distanciamento entre os profissionais e buscasse uma maior articulaccedilatildeo das
accedilotildees atraveacutes do aumento do grau de colaboraccedilatildeo interprofissional
II Atores
Os participantes do estudo compreenderam quatro categorias de profissionais de sauacutede
(meacutedicos dentistas enfermeiros e teacutecnicos em sauacutede bucal) das unidades selecionadas
totalizando oito profissionais de sauacutede e duas gestantes usuaacuterias do SUS que realizaram o preacute-
natal e tiveram seus bebecircs na rede puacuteblica da cidade Aleacutem desses participantes estavam
inseridos nesse contexto a pesquisadora realizando uma observaccedilatildeo participante e dois
auxiliares de pesquisa
III Estrateacutegias de Coleta de Dados
Os dados foram coletados de setembro de 2014 a fevereiro de 2015 Essa coleta incluiu 40
horas de gravaccedilatildeo de uma oficina composta de doze encontros A pesquisadora participou
como instrumento primaacuterio de coleta de dados tendo um papel de observadora ativa
Utilizou-se o registro de diaacuterio de campo em caderno fornecendo relatos detalhados das
observaccedilotildees pensamentos sentimentos e percepccedilotildees das experiecircncias vividas durante todo o
processo de pesquisa Essas anotaccedilotildees de campo foram sistematicamente organizadas num
diaacuterio no qual constavam o local data horaacuterio o roteiro da atividade observada a descriccedilatildeo
dos fatos e as impressotildees
IV Processos
70
Uma oficina de formaccedilatildeo com doze sessotildees utilizando o meacutetodo ZOPP foi conduzida por
profissional especializada Essa oficina foi planejada sob os princiacutepios da Educaccedilatildeo
Permanente em Sauacutede uma estrateacutegia para a organizaccedilatildeo de processos educativos dirigidos
aos trabalhadores da sauacutede em que os processos de qualificaccedilatildeo partem de necessidades
identificadas pelos trabalhadores em seus diferentes contextos dialogando com seus
conhecimentos preacutevios Essas necessidades satildeo identificadas em processos de planejamento
participativo que possibilitam a reflexatildeo sobre os contextos locais com identificaccedilatildeo de
problemas e de prioridades (HADDAD e col 1994)
A Educaccedilatildeo Permanente em Sauacutede tem sido trabalhada prioritariamente no acircmbito da
relaccedilatildeo gestatildeo-trabalhadores algumas vezes envolvendo tambeacutem professores e estudantes
algumas vezes usada como estrateacutegia pedagoacutegica na formaccedilatildeo de conselheiros todavia muito
poucas vezes usada como estrateacutegia para ampliar os encontros ldquoa superfiacutecie de contatordquo e de
produccedilatildeo muacutetua entre trabalhadores e usuaacuterios para aumentar a possibilidade de construccedilatildeo
de projetos terapecircuticos compartilhados (natildeo somente entre os profissionais mas tambeacutem
entre profissionais e usuaacuterios) que levem em conta a autonomia do usuaacuterio na conduccedilatildeo de
sua proacutepria vida (MERHY amp FEUERWERKER 2011)
Foram propoacutesitos da oficina estimular a cooperaccedilatildeo entre os diferentes profissionais e
usuaacuterias na anaacutelise da atenccedilatildeo agrave gestante propiciar a criacutetica sob diferentes perspectivas de
aspectos relacionados ao cuidado agrave sauacutede da gestante durante o preacute-natal preparando
profissionais e usuaacuterias para a construccedilatildeo de um Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante que
redundasse numa proposta de produccedilatildeo de cuidado centrado nas necessidades da gestante e
caracterizado pela accedilatildeo multiprofissional e abordagem interdisciplinar
Os doze encontros foram planejados de acordo com as etapas do meacutetodo ZOPP e tiveram
a seguinte sequecircncia (1) Anaacutelise do contexto anaacutelise dos problemas (aacutervore de problemas) e
anaacutelise dos objetivos (aacutervore de objetivos) (2) Escolha ou priorizaccedilatildeo de objetivos
alcanccedilaacuteveis (3) Planejamento (construccedilatildeo do Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante)
O meacutetodo ZOPP prevecirc a definiccedilatildeo de accedilotildees a partir de uma anaacutelise exaustiva dos
problemas causas e efeitos e a consequente reversatildeo dos problemas em objetivos resultados
esperados e accedilotildees Atraveacutes deste processo presume-se que as accedilotildees responderatildeo aos
problemas de forma mais integral e efetiva Fazem parte do meacutetodo a utilizaccedilatildeo de diferentes
teacutecnicas de visualizaccedilatildeo estrateacutegias visuais e comunicativas que promovem participaccedilatildeo
ampla e horizontalizada (como o processo de decisatildeo por consenso) e ainda subsidia a
71
construccedilatildeo de um marco loacutegico onde todos podem identificar a relaccedilatildeo entre as accedilotildees e os
resultados esperados aleacutem de outros aspectos do planejamento (responsaacuteveis parceiros
prazo indicadores riscos compromissos entre outros)
Em uma primeira etapa de aplicaccedilatildeo desta teacutecnica pede-se aos componentes do grupo que
analisem o contexto ao qual estatildeo inseridos local onde o projeto propotildee a sua intervenccedilatildeo
Esta anaacutelise parte da visatildeo sobre os problemas levantados e a inter-relaccedilatildeo entre os mesmos
Busca-se assim a identificaccedilatildeo de um problema central e de troncos e raiacutezes que
identifiquem como o problema se manifesta e se relaciona com outros problemas enquanto
causa e efeito Esta anaacutelise daacute origem a uma representaccedilatildeo visual chamada de aacutervore de
problemasrdquo Apoacutes esta construccedilatildeo e visualizaccedilatildeo propotildee-se ao grupo a reversatildeo dos
problemas em objetivos o que daacute origem a Arvore de objetivos
Estas duas ferramentas visuais resultantes de uma anaacutelise bem orientada formam a base
para o planejamento de uma intervenccedilatildeo social Servem como ldquopainel de controle e como
guia para a busca de soluccedilotildees integradas dentro de um contexto normalmente complexo como
a sauacutede Alguns preacute-requisitos satildeo necessaacuterios para que o trabalho seja efetivo como garantir
a participaccedilatildeo igualitaacuteria identificar de maneira precisa o conceito de problema garantir o
envolvimento direto dos participantes no contexto de accedilatildeo e adotar uma atitude flexiacutevel e
provisoacuteria para as relaccedilotildees de causa e efeito
Dentro da proposta de construir uma visatildeo criacutetica sobre situaccedilotildees reais de trabalho a
partir da promoccedilatildeo da participaccedilatildeo de todos os profissionais de maneira igualitaacuteria este
meacutetodo foi proposto enquanto ferramenta para a melhoria das habilidades colaborativas entre
os profissionais envolvidos Buscou-se durante as oficinas enquanto se promovia a anaacutelise e
a construccedilatildeo de uma nova proposta de trabalho a interaccedilatildeo a participaccedilatildeo a troca de
conhecimentos e de informaccedilotildees a formaccedilatildeo de um grupo de trabalho com maior
interatividade e envolvimento dos diferentes profissionais e usuaacuterias
Apoacutes a construccedilatildeo das aacutervores de problemas e objetivos (primeira etapa) seleccedilatildeo dos
objetivos alcanccedilaacuteveis para o projeto (segunda etapa) partiu-se para a terceira etapa do meacutetodo
ZOPP relativa agrave etapa de planejamento Nessa etapa construiu-se o marco loacutegico e um novo
modelo de Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante que respondesse aos problemas levantados nas
etapas anteriores e que fosse adaptado agrave realidade vivenciada pelos atores
As sessotildees foram gravadas em viacutedeo Os participantes foram observados no contexto dos
encontros da oficina sendo que o foco deste estudo foram as experiecircncias os fatos diaacuterios as
percepccedilotildees e os significados associados a essas experiecircncias durante a aplicaccedilatildeo do meacutetodo
ZOPP
72
O desempenho do meacutetodo foi aferido pelo grau de agilidade para trazer as questotildees
pertinentes ao centro da discussatildeo (foco) permitindo sua problematizaccedilatildeo em profundidade e
pela sua capacidade para manter o envolvimento dos participantes construccedilatildeo das relaccedilotildees e
tomada de decisotildees considerando a duraccedilatildeo prevista
Para capturar o desempenho as gravaccedilotildees foram auditadas e os trechos mais
significativos foram identificados para interpretaccedilatildeo O uso da videogravaccedilatildeo permitiu uma
melhoria no processo de observaccedilatildeo atraveacutes da associaccedilatildeo da captaccedilatildeo de sons e imagens
tornando possiacutevel examinar interpretar e analisar o material de pesquisa repetidas vezes e
possibilitando maior grau de exatidatildeo na coleta de informaccedilotildees (BELEI e col 2008)
RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
No primeiro encontro foram feitos os combinados entre os participantes os TCLE
assinados e realizadas as demais consideraccedilotildees eacuteticas Nesse momento o meacutetodo ZOPP foi
apresentado agrave equipe na sua estrutura e momentos foi trabalhado o conceito de ldquoproblemardquo e
apresentado o modelo de decisatildeo consensual como proposta estrateacutegica de tomada de
decisotildees O meacutetodo e a estrateacutegia de decisatildeo consensual foram apresentados com a finalidade
de facilitar a anaacutelise de situaccedilotildees complexas e planejar intervenccedilotildees de transformaccedilatildeo que
possam ser facilmente comunicadas avaliadas e compartilhadas Aleacutem disso buscou-se
conhecer as expectativas dos participantes em relaccedilatildeo ao projeto Os fragmentos de algumas
narrativas descritas a seguir ilustram momentos do primeiro encontro
rdquo O meacutetodo ZOPP eacute uma ferramenta que contribui para a organizaccedilatildeo de ideias
diversas rumo a uma visatildeo geral e consensual ele tem a finalidade de analisar
situaccedilotildees complexas e planejar intervenccedilotildees de transformaccedilatildeo que possam ser
facilmente comunicadas avaliadas e compartilhadasrdquo
rdquo No primeiro momento vamos pensar sobre a visatildeo de cada um sobre os diversos
problemas a organizaccedilatildeo dos mesmos nas suas relaccedilotildees de causa e efeito no
segundo momento faremos a reversatildeo dos problemas em objetivos resultados e accedilotildees
e no terceiro momento pensaremos nas escolhas estrateacutegias e accedilotildeesrdquo
rdquoO que ficou do primeiro encontro foi muitas expectativas saber o que a gente vai
conseguir construir para que haja mudanccedilas no preacute-natal haacute muitas coisas que
depende da vontade da gestanterdquo
Na construccedilatildeo de um modelo participativo para avaliaccedilatildeo do Programa de Sauacutede do
Adolescente utilizando metodologias participativas incluindo o ZOPP BURSZTYN e col
73
(2005) ressaltaram que o envolvimento da equipe como um todo favorece a valorizaccedilatildeo e
integraccedilatildeo dos profissionais agiliza as discussotildees e permite o retorno aacutegil dos resultados uma
vez que este se daacute no proacuteprio processo de discussatildeo
Discutiu-se sobre a formaccedilatildeo de uma equipe enquanto evoluccedilatildeo de um grupo de
trabalho evidenciando as diferenccedilas entre esses Ressaltou-se que um grupo eacute um conjunto de
pessoas com interesses diversos e alguns coincidentes que tecircm responsabilidades nas tarefas
e consultam entre si e eventualmente dividem problemas jaacute a equipe corresponde a um
conjunto de pessoas que tecircm interesses compartilhados tecircm responsabilidades no processo e
planejam e se complementam frente agraves diversas situaccedilotildees Segue um registro do diaacuterio de
campo
ldquoNatildeo existe um funcionamento de equipe completamente estaacutevel existe um estado
de equipe ora a gente estaacute funcionando como equipe e ora a gente estaacute funcionando
como um grupo O objetivo eacute que a aqui noacutes podemos participar mais como equipe do
que como grupordquo (Notas do diaacuterio de campo)
A conduccedilatildeo dos encontros foi no sentido de facilitar a anaacutelise a reflexatildeo coletiva e o
trabalho cooperativo dos participantes valendo-se da metodologia escolhida e dos temas
abordados para o desenvolvimento de habilidades de comunicaccedilatildeo cooperaccedilatildeo e
interdisciplinaridade
Atraveacutes do meacutetodo a equipe realizou trecircs etapas de anaacutelise em relaccedilatildeo agraves instituiccedilotildees
envolvidas aos principais problemas e aos objetivos o que possibilitou a construccedilatildeo de uma
visatildeo compartilhada coletivamente e norteou a fase de planejamento cujos resultados satildeo
descritos a seguir
Anaacutelise do Contexto (ou Anaacutelise de envolvimento)
Na primeira etapa do meacutetodo chamada Anaacutelise de Envolvimento a equipe realizou um
reconhecimento profuso e detalhado da realidade local exposiccedilatildeo das experiecircncias relativas a
vivecircncia direta da situaccedilatildeo e uma reflexatildeo sobre a problemaacutetica do cenaacuterio institucional
(principais problemas caracteriacutesticas potenciais processo histoacuterico do territoacuterio cultura) que
motivou a equipe a se reunir
74
Com relaccedilatildeo aos envolvidos MORAES (2006) ressaltou uma caracteriacutestica do meacutetodo
ZOPP que pressupotildee que planejamento e implementaccedilatildeo natildeo se separam Portanto os
potenciais beneficiaacuterios dos planos e programas devem ser parte ativa no processo de
planejamento juntamente com a equipe teacutecnica A participaccedilatildeo de todos os envolvidos com a
situaccedilatildeo problemaacutetica a ser enfrentada no planejamento aumenta as chances de sucesso do
plano a ser executado e pocircde ser evidenciada e fragmentos de algumas narrativas dos
participantes
rdquoesse projeto permitiu que os profissionais de sauacutede que estatildeo na ponta elaborem
pensem discutam e executem o protocolo que estatildeo utilizandordquo
rdquopermitiu que o trabalhador pensasse e natildeo soacute executasse deu a ele a oportunidade
de fazer parte de ser inserido naquilo que ele fazrdquo
rdquoo projeto foi transformador ele permitiu que a equipe conversasse e pensasse
sobre seu processo de trabalho e propusesse mudanccedilas foi uma praacutetica nova
ningueacutem nunca tinha pensado no protocolo e muito menos pensado em alternativas e
propostas que fossem diferentes entatildeo eu acho que isso empoderou a equipe e foi
fundamental para mudar as relaccedilotildees de trabalho e mudar a forma como os
profissionais se relacionamrdquo
rdquoesse projeto foi pra mim uma experiecircncia de ousadia no sentido em que ele ousou
em aplicar algumas teacutecnicas de gestatildeo ele empoderou as pessoas que estatildeo na base
do trabalho cotidiano ele empoderou os usuaacuteriosrdquo
Nessa primeira etapa que demandou um encontro de quatro horas fez-se um mapeamento
das possiacuteveis organizaccedilotildees grupos de gestantes accedilotildees voltadas para o preacute-natal profissionais
que estavam diretamente envolvidos com a situaccedilatildeondashproblema e a partir disso buscou-se
uma visatildeo compartilhada entre os participantes sobre as caracteriacutesticas da situaccedilatildeo-problema e
a necessidade de um esforccedilo conjunto para solucionaacute-la
Essa etapa forneceu um mapeamento institucional que indicou as organizaccedilotildees instacircncias
e pessoas que estavam envolvidas com a situaccedilatildeo-problema tanto no niacutevel local das unidades
de sauacutede quanto na gestatildeo da rede buscando identificar os pontos de apoio e parcerias
possiacuteveis resistecircncias e recursos potencialmente disponiacuteveis Nesse momento foi importante a
presenccedila de representantes da gestatildeo em especial vinculados agrave sauacutede da mulher como
convidados em alguns encontros ratificando o apoio institucional agrave execuccedilatildeo do projeto
Aleacutem disso essa fase teve um importante papel com relaccedilatildeo agrave psicologia dos processos
grupais Como o meacutetodo reuniu participantes que habitualmente pouco se conheciam essa
etapa foi importante para elevar o conhecimento das pessoas sobre cada um dos participantes
e exercitar o trabalho participativo antes que atividades de reflexatildeo e anaacutelise potencialmente
mais conflitivas acontecessem (BROSE 2010)
75
Anaacutelise de Problemas
Com a apreciaccedilatildeo do contexto realizada a equipe passou para o segundo momento
analiacutetico que demandou dois encontros de quatro horas Foram listados os principais
problemas relacionados agrave atenccedilatildeo ao preacute-natal e em seguida procedeu-se uma detalhada
reflexatildeo sobre as inter-relaccedilotildees causas e efeitos fornecendo um quadro analiacutetico da situaccedilatildeo
no momento como previsto pela metodologia proposta
Para MORAES (2006) a problematizaccedilatildeo na orientaccedilatildeo do trabalho deve consistir na
provocaccedilatildeo do debate ou anaacutelise por meio de uma pergunta a fim de levar os participantes a
refletir e opinar sobre um determinado tema As perguntas devem ser usadas para a conduccedilatildeo
mais geral do debate devem ser formuladas pelo moderador e preparadas antecipadamente
para aprofundar a discussatildeo
rdquoprecisamos definir o que eacute um problema um problema tem sempre dois aspectos
um objetivo que eacute a materialidade do problema a sua existecircncia a sua manifestaccedilatildeo
real tal qual ela se apresenta e um subjetivo que eacute o sofrimento dor anguacutestia
envolvimento Para ser considerado problema ele tem que me afetar tem que nos
afetarrdquo
rdquoVocecirc identifica um ou mais problemas relacionados agrave atenccedilatildeo integral agrave gestante
Isso te afeta Vocecirc se sente responsaacutevel na busca de soluccedilotildees frente a estes
problemasrdquo (Notas do diaacuterio de campo)
Nessa fase a equipe foi conduzida pela moderadora a problematizar as caracteriacutesticas do
cuidado oferecido agraves gestantes nas unidades propiciando a reflexatildeo sobre as dificuldades e o
grau de comprometimento da atenccedilatildeo integral os saberes fragmentados e compartimentados
o desafio da globalidade os determinantes sociais do processo sauacutede-doenccedila a fragmentaccedilatildeo
da atenccedilatildeo as representaccedilotildees das gestantes e da populaccedilatildeo sobre os problemas de sauacutede a
baixa qualidade nos serviccedilos de sauacutede a pouca correspondecircncia ao modelo de atenccedilatildeo
integral agrave sauacutede centrado nas necessidades do paciente os iacutendices de morbimortalidade
materno-infantil a insuficiecircncia da intersetorialidade a baixa efetividade dos sistemas de
sauacutede e baixo niacutevel de resolutividade
76
Inicialmente cada participante escreveu livremente os problemas que encontra na atenccedilatildeo
integral agrave gestante Em seguida em pequenos grupos apresentaram os pontos de vista
individuais confrontando-os e reescrevendo os que apresentavam pontos comuns Apoacutes estas
duas etapas todos juntos leram reescreveram e ordenaram os problemas localizando-os
enquanto causas problema central ou efeitos Para os resultados dessa anaacutelise apresentam-se
alguns trechos das narrativas transcritas com unidades de significado relevantes que levaram agrave
identificaccedilatildeo dos principais problemas
Problemas identificados dificuldades de abordagem multiprofissional e rotinas satildeo pouco
compartilhadas
rdquoa gente natildeo conversa sobre as gestantes apesar da gente se comunicar a gente
natildeo conversa sobre o que eu estou fazendo e o que ela estaacute fazendo no pacienterdquo
rdquoprecisamos mudar o preacute-natal tem que ser de todo mundo do meacutedico do
enfermeiro do dentista de todo mundo precisamos compartilhar as accedilotildees a gestante
tem que ter uma rotina de passar por todo mundo da unidaderdquo
Problemas identificados desmotivaccedilatildeo e ldquodesrdquocomprometimento
ldquohaacute uma dificuldade de comunicaccedilatildeo no acompanhamento das atividades da
gestante mesmo a gente trabalhando em equipe a gente natildeo se comunica natildeo sei se a
paciente jaacute foi na dentista e a dentista natildeo sabe se a paciente estaacute frequentando
direitinho se faltou ou natildeordquo
Problemas identificados accedilotildees concentradas no dentista usuaacuterias desconhecem e natildeo
aceitam o TSB
ldquoTem certas coisas que a TSB faz que desafoga a agenda ela vai fazer uma
profilaxia ela vai retirar os pontos fazer uma orientaccedilatildeo uma escovaccedilatildeo enquanto
eu estou atendendo um paciente isso causa uma rotatividade maior no
atendimentordquo
Outras preocupaccedilotildees desse encontro aleacutem da identificaccedilatildeo dos problemas foram
fortalecer a relaccedilatildeo entre os participantes e o trabalho em equipe evitar que os participantes
se ativessem agrave funccedilatildeo ou cargo para se expressarem facilitar a espontaneidade na expressatildeo
de ideias pessoais para consolidar a expressatildeo grupal apresentar novamente o meacutetodo com
maior clareza para que todos pudessem participar da mesma forma e garantir a distribuiccedilatildeo da
palavra para evitar a ldquoconcentraccedilatildeo de poderrdquo ou o ldquomonopoacutelio da verdaderdquo uma vez que
nesse momento era possiacutevel perceber aqueles que se expressavam com maior facilidade e
outros que se colocavam de maneira tiacutemida e retraiacuteda
Analisando a produccedilatildeo do cuidado em sauacutede MERHY (2002) comentou que eacute no
encontro entre usuaacuterio e profissional que o cuidado eacute produzido e consumido em ato Nessa
77
relaccedilatildeo de encontro haacute um espaccedilo estrateacutegico para as mudanccedilas no modo de produzir sauacutede
permitindo que se coloque o usuaacuterio com suas necessidades no centro da atenccedilatildeo para
produccedilatildeo do cuidado Apesar das diferenccedilas de contexto e das especificidades da relaccedilatildeo entre
usuaacuterio e profissional requeridas no cuidado agrave sauacutede pode-se considerar que o encontro entre
usuaacuterio e profissional em atividades de planejamento pode permitir tambeacutem mudanccedilas nas
condiccedilotildees em que ocorre a produccedilatildeo do cuidado agrave sauacutede favorecendo uma abordagem
centrada nas necessidades da gestante
Essa etapa possibilitou aos participantes e em especial agraves usuaacuterias expor livremente suas
anguacutestias Ao colocar essas questotildees no centro da discussatildeo em relaccedilatildeo agrave situaccedilatildeo-problema
buscou-se identificar na coletividade ou seja de modo compartilhado possiacuteveis soluccedilotildees
com chance de ecircxito para as quais o indiviacuteduo isoladamente natildeo tinha uma resposta Por
outro lado essa etapa potencialmente conflitiva apresentou pontos de vista diferentes e
interpretaccedilotildees opostas sobre a realidade As usuaacuterias tiveram oportunidade de expor as
maiores dificuldades que enfrentaram durante a realizaccedilatildeo do preacute-natal na rede bem como as
experiecircncias positivas e pontos fortes Essas informaccedilotildees foram importantes subsiacutedios para se
pensar numa proposta nova que correspondesse agraves necessidades da populaccedilatildeo
Problemas identificados Gestantes natildeo comparecem agraves consultas pouco conhecimento
sobre direitos da gestante crenccedilas e medos dificultam ida ao dentista
rdquo Esse horaacuterio natildeo daacute pra vir o sol eacute quente na cabeccedilardquo
ldquotem hora que a gente tem que escolher qual consulta vir porque eles marcam com
o meacutedico enfermeiro tem que vir tirar sangue tudo em horaacuterio diferente fica difiacutecil
faltar tanto no trabalho meu patratildeo natildeo aceita tanto atestadordquo
rdquoMinha matildee falava assim Natildeo vocecirc natildeo vai mexer de tratar dente natildeo porque
vocecirc estaacute graacutevida se vocecirc tratar dente agora tomar anestesia isso pode fazer malrdquo
rdquo Eu tive um trauma de quando era pequena porque custei a ir tratar de dente e
quando fui tratar eu fui presa na cadeira com doze anos para arrancar dente e entatildeo
eu tenho assim uma memoacuteria triste da minha primeira vez no dentistardquo
PENHA amp MAGAJEWSKI (2012) afirmaram que haacute inegaacuteveis avanccedilos no exerciacutecio do
controle social exercido pela sociedade civil organizada trabalhadores e gestores do SUS
apesar do envolvimento ainda pequeno dos trabalhadores de sauacutede e dos usuaacuterios no dia-a-dia
da gestatildeo dos serviccedilos de sauacutede A gestatildeo participativa aleacutem de agregar mais legitimidade agraves
accedilotildees setoriais e sustentaccedilatildeo para os programas e poliacuteticas propostas tem como objetivo
assegurar a inclusatildeo de novos atores poliacuteticos na cena da sauacutede e ampliar a possibilidade de
78
escuta das necessidades dos usuaacuterios e entidades organizadas da sociedade civil conferindo
maior densidade ao processo de democratizaccedilatildeo da sociedade brasileira
A teacutecnica visual como meio auxiliar dessa etapa foi a construccedilatildeo de uma ldquoaacutervore de
problemasrdquo que mapeou os problemas elencados pela equipe ressaltando suas principais
relaccedilotildees causais na visatildeo coletiva Para essa construccedilatildeo foi identificado o problema central e
a partir dele os problemas relacionados agrave unidade de sauacutede agraves gestantes e agrave equipe e na
sequecircncia os efeitos e as causas Nesse desenho arboacutereo o problema central identificado pela
equipe ldquodificuldade em garantir a sauacutede integral com foco preventivo da matildee e do bebecirc no
territoacuterio atendidordquo foi colocado no centro do diagrama representando o tronco Suas causas
ficaram distribuiacutedas hierarquicamente na parte inferior representando as raiacutezes e os seus
efeitos na parte superior representando as folhas da aacutervore (Figura 1)
A partir desse problema central foram elencadas as causas relacionadas agrave unidade de
sauacutede agraves gestantes e agrave equipe e os consequentes efeitos representados na figura 2
Os procedimentos adotados nessa etapa do meacutetodo foram marcantes para os participantes
Depois de identificado o problema central e iniciado o processo de estabelecer a relaccedilatildeo
causa-efeito na aacutervore de problemas os participantes tenderam a ficar ansiosos e apreensivos
mas ao mesmo tempo manifestaram satisfaccedilatildeo ao verem a construccedilatildeo coletiva da aacutervore de
problemas mostrando conhecimento acurado do contexto ao qual estavam inseridos
Entende-se que alguns problemas poderiam ser trabalhados de forma mais exaustiva no
entanto o grupo decidiu limitar a discussatildeo ao niacutevel do aceitaacutevel pelo grupo enquanto um real
problema considerando os pontos de vista diferentes e os diferentes limites de anaacutelise como
o limite de tempo do encontro o cansaccedilo a ausecircncia de alguns dados e alguns limites de
conhecimento teacutecnico e teoacuterico
Anaacutelise de Objetivos
Diante da aacutervore de problemas desenhada os problemas elencados as causas e os efeitos
do problema central foram transformados em objetivos e convertidos em objetivos
especiacuteficos resultados esperados e objetivos gerais Os objetivos especiacuteficos e resultados
esperados resultaram das accedilotildees e dos processos formulados no protocolo de organizaccedilatildeo de
serviccedilo e em relaccedilatildeo aos objetivos gerais foram considerados objetivos parcialmente
79
atendidos pelo projeto posto que dependiam de outras accedilotildees e de compromissos institucionais
e coletivos que ultrapassavam o alcance do mesmo
Assim a aacutervore de problemas (negativo) foi transformada em aacutervore de objetivos
(positivo) onde cada problema foi convertido em um objetivo Dessa maneira fez-se a
passagem de uma visatildeo essencialmente negativa baseada nos problemas para uma visatildeo
conjunta positiva de uma situaccedilatildeo futura promissora e de possiacuteveis soluccedilotildees a serem
almejadas
Nesse momento foi importante conduzir a equipe em concentrar apenas no que era
considerado desejaacutevel ou seja na construccedilatildeo de uma representaccedilatildeo da realidade como
deveria ser sem pensar no projeto e nem na viabilidade dos objetivos
Essa etapa de transposiccedilatildeo de uma situaccedilatildeo-problema para uma situaccedilatildeo-objetivo teve
tambeacutem a finalidade de verificar e reavaliar os problemas levantados tendo em vista que na
impossibilidade de reverter um problema em objetivo era necessaacuterio rever e reescrever o
problema Problemas com ausecircncia de soluccedilatildeo ou que tinham sua soluccedilatildeo fora da
governabilidade da equipe precisaram ser repensados dentro de um contexto de
hierarquizaccedilatildeo ou formulados de maneira mais adequada abrindo-se a possibilidade de
soluccedilotildees alternativas
Dessa forma a teacutecnica visual dessa etapa foi a construccedilatildeo de uma ldquoaacutervore de objetivosrdquo
que mapeou os objetivos correspondentes a cada situaccedilatildeo-problema propondo-se uma
estrateacutegia alternativa (Figura 3)
O objetivo geral foi ldquoampliar a garantia agrave sauacutede integral com foco preventivo da matildee e do
bebecirc no territoacuterio atendidordquo e a partir desse os objetivos relacionados agrave unidade de sauacutede agraves
gestantes e agrave equipe foram identificados e mostrados na figura 4
Alguns pontos foram identificados na aacutervore de objetivos com uma ressalva de duacutevida ()
como por exemplo melhorar o acesso aos materiais necessaacuterios ao acompanhamento preacute-
natal menor rotatividade dos profissionais e sensibilizar o empregador Apesar de a equipe ter
identificado como objetivos que extrapolavam seu alcance e sua governabilidade por decisatildeo
coletiva decidiu-se mantecirc-los como forma de chamar a atenccedilatildeo da gestatildeo para necessidade de
um olhar para as decisotildees institucionais relativas agrave gestatildeo de pessoas de recursos e
envolvimento intersetorial que poderiam influenciar a qualidade do cuidado oferecido
O intuito foi que a equipe alcanccedilasse uma construccedilatildeo coletiva embasada firmemente em
um entendimento comum respeitando-se a percepccedilatildeo de todos os integrantes acerca da
realidade e contexto nos quais estavam inseridos
80
A Escolha
A aacutervore de objetivos apresentou um quadro amplo e complexo uma visatildeo do futuro de
como seria a realidade sem aqueles problemas identificados A equipe aproveitou bem os
espaccedilos de diaacutelogo possibilitado pelo meacutetodo o que refletiu na identificaccedilatildeo de
complexidades que extrapolaram o seu raio de accedilatildeo e sua governabilidade o que pode ser
comum durante a aplicaccedilatildeo do meacutetodo ZOPP quando a equipe de trabalho consegue
aprofundar a reflexatildeo e manter o foco da discussatildeo
Nessa etapa os participantes refletiram sobre uma escolha consciente de quais objetivos
diante da complexidade do quadro deveriam ser priorizados e alcanccedilaacuteveis para construccedilatildeo de
um Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante
Para auxiliar a equipe e nortear as escolhas foi feita uma discussatildeo sobre os pontos de
apoio e de parceria e os recursos potencialmente disponiacuteveis e com base em uma reflexatildeo
consensual procedeu-se agrave etapa de escolha para definir a melhor estrateacutegia de intervenccedilatildeo que
teria chance de obter sucesso nos processos de mudanccedila da realidade
Assim os participantes identificaram as possiacuteveis soluccedilotildees alternativas selecionaram as
estrateacutegias do projeto determinaram as estrateacutegias a serem adotadas a partir de criteacuterios
limitados pelo proacuteprio projeto identificando aqueles objetivos que natildeo eram possiacuteveis de
serem alcanccedilados devido agrave limitaccedilatildeo de recursos (indesejaacuteveis e inviaacuteveis) e tambeacutem
identificando as alternativas que segundo a equipe representavam as melhores estrateacutegias do
projeto considerando a limitaccedilatildeo de recursos probabilidade de ecircxito relaccedilatildeo entre o custo
do esforccedilo e o benefiacutecio potencial riscos sociais e mobilizaccedilatildeo de praacuteticas colaborativas
Diante da escolha dos objetivos e das estrateacutegias a serem implementadas a equipe passou
para a fase de planejamento
O Planejamento O Marco Loacutegico e a Construccedilatildeo do Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante
A segunda fase do meacutetodo ZOPP consistiu de um processo de detalhamento passo a passo
para a construccedilatildeo do marco loacutegico ou quadro loacutegico que eacute um instrumento de gestatildeo de um
81
projeto utilizado para melhor visualizar o planejamento de accedilotildees e as relaccedilotildees que se
estabelecem entre as accedilotildees e os objetivos
Haacute vaacuterias maneiras de representar este marco loacutegico e os elementos principais satildeo
objetivos accedilotildees metas indicadores e condicionantes Entre esses um elemento muito
importante foi a definiccedilatildeo dos indicadores que permitiriam a afericcedilatildeo o monitoramento e
avaliaccedilatildeo do projeto indicando as medidas corretivas necessaacuterias A construccedilatildeo do marco
loacutegico partiu de uma anaacutelise exaustiva de uma situaccedilatildeo e foi resultado de uma compreensatildeo
global e das escolhas das accedilotildees possiacuteveis a serem realizadas dentro da situaccedilatildeo e do contexto
A construccedilatildeo do marco loacutegico foi baseada nas informaccedilotildees compartilhadas durante os
encontros sobretudo apoacutes a elaboraccedilatildeo conjunta da aacutervore de problemas e aacutervore de
objetivos e serviu como um painel de controle da implementaccedilatildeo do protocolo que foi
visualizado avaliado e revisto sempre que necessaacuterio Um bom acompanhamento do projeto
a partir deste documento foi essencial para garantir o sucesso dos objetivos
Como exemplo de um dos eixos horizontais do marco loacutegico pode-se citar que para o
objetivo ldquoaumentar a adesatildeo das pacientes a continuidade e a qualidade do cuidado no preacute-
natalrdquo as principais accedilotildees foram fazer busca ativa a gestantes faltantes e puacuteblicos especiacuteficos
e aumentar a adesatildeo aos procedimentos preventivos em sauacutede bucal durante a gestaccedilatildeo para
isso as metas definidas foram aumentar em 50 o nuacutemero de gestantes que completam o preacute-
natal no novo protocolo e aumentar em 50 a frequecircncia nas consultas em atividades de
sauacutede bucal Para essas metas alguns indicadores definidos foram nuacutemero de visitas de
gestantes faltantes e grupos especiacuteficos (trabalhadoras adolescentes ou em drogadicccedilatildeo)
nuacutemero de consultas de preacute-natal nuacutemero de gestantes atendidas pela equipe de sauacutede bucal e
tratamento de sauacutede bucal completado E por uacuteltimo os condicionantes estabelecidos adesatildeo
dos agentes comunitaacuterios de sauacutede tempo dos demais profissionais para acompanhar as
visitas organizaccedilatildeo da agenda da equipe e trabalho compartilhado da equipe de sauacutede bucal
A partir dessas trecircs principais ferramentas visuais geradas pela aplicaccedilatildeo do meacutetodo
ZOPP aacutervore de problemas aacutervore de objetivos e marco loacutegico a equipe passou para a nova
fase de construccedilatildeo coletiva de um novo Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante que atendesse os
objetivos prioritaacuterios relacionados agrave organizaccedilatildeo dos serviccedilos sob governabilidade da equipe
multiprofissional e levando em consideraccedilatildeo o desenvolvimento de competecircncias para o
trabalho colaborativo
O Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede da Gestante
82
A construccedilatildeo coletiva desse protocolo levou em consideraccedilatildeo os conhecimentos
cientiacuteficos as experiecircncias dos profissionais as caracteriacutesticas da realidade local e a
colaboraccedilatildeo interprofissional como ferramenta para melhorar a qualidade da atenccedilatildeo integral
e do cuidado oferecido agraves gestantes buscando superar a accedilatildeo uniprofissional isolada e a
abordagem disciplinar
Durante as sessotildees da oficina foram detectadas necessidades cognitivas e atitudinais
identificadas pelos trabalhadores no contexto do planejamento participativo durante a
construccedilatildeo do Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede da Gestante As principais necessidades
levantadas pela equipe foram sobre redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede atenccedilatildeo colaborativa e centrada
na gestante e na famiacutelia accedilatildeo multiprofissional trabalho em equipe na atenccedilatildeo primaacuteria agrave
sauacutede colaboraccedilatildeo interprofissional conhecimento de outras experiecircncias bem sucedidas de
rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede no SUS para a gestante organizaccedilatildeo da assistecircncia ao preacute-natal no
Estado de Minas Gerais linhas guias protocolos de cuidado agrave sauacutede e de organizaccedilatildeo do
serviccedilo estrateacutegias de educaccedilatildeo em sauacutede gestante-centrada (rodas de conversa)
planejamento familiar direitos sociais relacionados agrave gestaccedilatildeo formaccedilatildeo de viacutenculo com a
gestante e sua famiacutelia gravidez na adolescecircncia gestantes drogaditas mortalidade materno-
infantil no contexto do estudo aleitamento materno rotinas de atenccedilatildeo ao preacute-natal
intercorrecircncias da gravidez situaccedilotildees especiais fatores de risco sinais de alerta tipos de
parto e atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal da gestante
Para suprir essas necessidades foram planejados e executados processos de qualificaccedilatildeo a
partir dos conhecimentos preacutevios da equipe e baseados na estrateacutegia de Educaccedilatildeo Permanente
em Sauacutede Foram identificadas possiacuteveis referecircncias teacutecnicas (especialistas) como apoios
dentro da proacutepria rede municipal de sauacutede como forma de promover o envolvimento de
apoiadores no projeto fortalecendo o seu reconhecimento
rdquoprecisamos de uma capacitaccedilatildeo com a odontologia pra poder alinhar meacutedico
sempre morreu de medo de liberar a gestante para o tratamento odontoloacutegico e as
pacientes tambeacutem tinham certo receio Esses protocolos tecircm que ser alinhados natildeo
adianta eu falar uma liacutengua aqui e outra laacuterdquo (Notas do diaacuterio de campo)
Associados aos processos de qualificaccedilatildeo e como forma de amparar as discussotildees para a
construccedilatildeo do protocolo foram empregados diretrizes do SUS documentos do Ministeacuterio da
Sauacutede Linhas Guias e referecircncias cientiacuteficas e tecnoloacutegicas acerca da temaacutetica Aleacutem disso
83
em um dos encontros os participantes trocaram experiecircncias com profissionais do programa
de atenccedilatildeo agrave gestante da Comunidade de Paraisoacutepolis na regiatildeo sul do municiacutepio de Satildeo
Paulo sob gerecircncia da Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Albert Einstein
Considerando esses aspectos os protocolos de forma geral tecircm alcances e limites e
devem ser revistos periodicamente com base na avaliaccedilatildeo dos resultados de sua
implementaccedilatildeo do progresso do conhecimento cientifico e tecnoloacutegico e das necessidades de
sauacutede da populaccedilatildeo que tendem a sofrer importantes alteraccedilotildees num contexto de transiccedilatildeo
demograacutefica e epidemioloacutegica
Os protocolos natildeo devem ser utilizados como instrumento de engessamento da praacutetica
profissional mas como uma fonte-guia capaz de ajudar decisotildees compartilhadas Nesse
sentido os profissionais devem estar preparados para enfrentar situaccedilotildees imprevistas sem
perder de vista os objetivos de um processo de trabalho integrado
Este protocolo foi concebido como um protocolo de organizaccedilatildeo dos serviccedilos abrangendo
principalmente o fluxo das gestantes e a dinacircmica do processo de trabalho e contempla
quatro momentos a entrada da mulher com suspeita de gravidez na rede o acolhimento na
unidade de sauacutede o diagnoacutestico da gravidez e na sequecircncia o fluxo do preacute-natal
multiprofissional dentro de uma perspectiva de colaboraccedilatildeo interprofissional
Um dos momentos mais significativos do protocolo eacute uma atividade de grupo
multiprofissional sob uma abordagem interdisciplinar prevista para ser realizada mensalmente
nas unidades de sauacutede Nessa atividade todos os profissionais atuam em conjunto com o
objetivo de criar um ambiente de apoio e acolhimento agraves gestantes criar viacutenculo favorecer a
inclusatildeo a escuta e uma aproximaccedilatildeo entre profissionais e gestantes para se atentar aos seus
valores percepccedilotildees e comportamentos
ldquoideia eacute englobar todos os profissionais da equipe e envolvecirc-los no cuidado da
gestante com responsabilidade toda a equipe deve estar mais integrada estar
sabendo o que estaacute acontecendordquo
rdquoa ideia que a gente teve eacute tornar o atendimento com a gestante mais
multiprofissional que todos tivessem responsabilidade em cima do preacute-natal focar
nos atendimentos para que ela natildeo necessite voltar na unidade vaacuterias vezes tentando
assim aumentar a adesatildeo do tratamentordquo
ldquo seria uma roda de conversa algo mais informal mas todos os profissionais
estariam laacute com as gestantes para saber o que elas precisamrdquo
84
Essa atividade inicia-se com uma roda de conversa gestante-centrada incluindo a escuta
partilha diaacutelogo e o autocuidado apoiado como base da accedilatildeo educativa em sauacutede O
autocuidado apoiado envolve accedilotildees educacionais e de intervenccedilotildees de apoio para aumentar a
confianccedila e as habilidades das gestantes em gerenciar seus problemas o que inclui o
monitoramento regular das condiccedilotildees de sauacutede o estabelecimento de metas a serem
alcanccediladas e o suporte para a soluccedilatildeo desses problemas Os principais objetivos do
autocuidado apoiado satildeo propiciar agraves gestantes a apropriaccedilatildeo de conhecimentos e habilidades
para identificar as fases da gestaccedilatildeo as mudanccedilas que seratildeo vivenciadas e ajudar a decidir a
melhor forma de vivenciar esse momento incluindo uma visatildeo criacutetica sobre os benefiacutecios e
malefiacutecios de certos comportamentos para a sua sauacutede e de seu bebecirc (MORRISON 2007)
Na sequecircncia as gestantes satildeo conduzidas para as diferentes consultas especializadas
individuais de acordo com as necessidades elencadas para o seu periacuteodo gestacional Esse
modelo de concentraccedilatildeo das atividades de grupo e de consultas em um uacutenico momento partiu
da anaacutelise de alguns problemas consensuais como o natildeo comparecimento das gestantes nas
atividades preventivas falta das gestantes nas consultas odontoloacutegicas consultas e
procedimentos agendados em diferentes dias dificuldade de liberaccedilatildeo dos empregadores para
diversas consultas de preacute-natal e a necessidade premente de se criar um momento dentro da
unidade que favorecesse as praacuteticas colaborativas interprofissionais Para a gestante
trabalhadora facilita a concentraccedilatildeo de exames e consultas especializadas com vaacuterios
profissionais em um uacutenico periacuteodo do dia (a escolha recaiu sobre o periacuteodo da manhatilde) e para
os profissionais esse momento dedicado agraves gestantes favorece o trabalho em equipe integra
os profissionais de diferentes aacutereas articula accedilotildees de cooperaccedilatildeo flexibiliza a divisatildeo do
trabalho reorganiza o processo de trabalho e favorece um modelo de atenccedilatildeo integral agrave sauacutede
A pesquisadora e as auxiliares de pesquisa registraram as observaccedilotildees e principais falas
dos participantes observaram o comportamento e o desempenho do grupo durante a
realizaccedilatildeo das tarefas propostas pela facilitadora contribuiacuteram para o registro visual dos
resultados das anaacutelises e discussotildees estiveram atentas para observar a interaccedilatildeo dos
participantes o engajamento dos mesmos nas discussotildees e debates os depoimentos a
integraccedilatildeo dos mesmos e a maneira com a qual eles colaboravam na construccedilatildeo das tarefas
propostas
ldquonossa eu nem sabia que sabia tantordquo
rdquoconstruir o protocolo envolveu todos da equipe inclusive com a participaccedilatildeo das
usuaacuterias isso foi muito importante a gente tambeacutem considerar o lado delas melhor
ainda foi coloca-lo em praacutetica ver o projeto sair do papel e realmente acontecer foi
85
fantaacutestico todos estatildeo muito envolvidos em fazer o melhor possiacutevel trazer o maior
nuacutemero de gestantes e as proacuteprias gestantes ficaram muito felizes com os grupos foi
fantaacutestico ter unido todas as especialidadesrdquo
rdquopara as gestantes eacute uma forma de socializarem com outras mulheres da
comunidade que tambeacutem estatildeo graacutevidas compartilharem as anguacutestias que satildeo
diferentes mas que estatildeo em um ciacuterculo comum e poder ter esse espaccedilo de troca um
espaccedilo de seguranccedila de que ela sabe que pode falar e natildeo seraacute repreendida
criticadardquo
rdquoQuando a gente abre o coraccedilatildeo a gente faz a diferenccedila eu falava que a culpa da
falta de adesatildeo das gestantes eram delas hoje eu vejo tem que partir da genterdquo
rdquorepresentou pra mim uma valorizaccedilatildeo do profissional TSB a importacircncia de ter o
profissional TSB ali auxiliando e estimulando bons haacutebitos ensinando cooperando
com a gestante e incentivando melhoriasrdquo
rdquoa gente conseguiu trabalhar em equipe claro que pode melhorar mas assim teve
interaccedilatildeo entre a equipe natildeo daacute pra fazer o protocolo sozinho entatildeo busca uma
aproximaccedilatildeo maior da equiperdquo
rdquoantes a gente natildeo tinha um protocolo natildeo tinha reuniotildees mensais na unidade do
PSFrdquo
(Notas do diaacuterio de campo participante sobre o trabalho coletivo
realizado)
rdquoolha eu nunca tinha visto uma programaccedilatildeo para os usuaacuterios que a sala (de
reuniatildeo) tivesse ficado tatildeo bonitinha foi a primeira vez e olha que estou aqui desde
que fundou essa unidaderdquo (Notas do diaacuterio de campo percepccedilatildeo
espontacircnea do porteiro da Unidade de Sauacutede)
Limites e alcances do meacutetodo ZOPP
O meacutetodo ZOPP enquanto teacutecnica de planejamento para intervenccedilatildeo social apresenta
atributos importantes mas tambeacutem pontos criacuteticos demarcando suas consistecircncias e
inconsistecircncias As principais criacuteticas que podem ser evidenciadas apontam aspectos
relacionados agrave natureza do meacutetodo ZOPP e que precisam ser monitoradas como por exemplo
durante as discussotildees para eleiccedilatildeo dos problemas vivenciados pela equipe podem predominar
as realidades e prioridades dos profissionais mais habilitados ou que tecircm ldquomaior poderrdquo de
persuasatildeo sobre os demais participantes em detrimento dos usuaacuterios ou mesmo dos outros
profissionais Aleacutem disso a simplificaccedilatildeo do meacutetodo pode tornar sua aplicaccedilatildeo mecacircnica e
riacutegida empobrecendo a sinergia de ideias e por isso exige do condutor da oficina
flexibilidade e domiacutenio do meacutetodo para garantir entendimento homogecircneo e o exerciacutecio do
direito a voz a todos os participantes
86
Podem-se destacar alguns atributos do meacutetodo que podem operar para o seu desempenho
como o uso das teacutecnicas de visualizaccedilatildeo do meacutetodo ZOPP que facilitou a concentraccedilatildeo
ajudou na visatildeo do todo e garantiu agilidade na retomada das discussotildees entre os encontros
mas ao mesmo tempo se natildeo for bem representada essas teacutecnicas de visualizaccedilatildeo podem
representar uma limitaccedilatildeo do meacutetodo enquanto exige certo niacutevel de abstraccedilatildeo e limita a
representaccedilatildeo no papel
Outra exigecircncia para garantir o desempenho do meacutetodo e algum grau de replicabilidade eacute
em relaccedilatildeo agraves habilidades e competecircncias do condutor da oficina para identificar de maneira
precisa o conceito de problema garantir o envolvimento direto dos participantes no contexto
de accedilatildeo garantir a participaccedilatildeo igualitaacuteria bem como o entendimento homogecircneo visto que a
equipe era composta de pessoas com diferentes acuacutemulos cognitivos e niacuteveis de escolaridade
rdquoO grupo ainda natildeo se conhece completamente o que dificulta a espontaneidade na
expressatildeo de ideias pessoais seraacute importante nos proacuteximos encontros fortalecer a
apresentaccedilatildeo de cada um para consolidar a expressatildeo grupal jaacute eacute possiacutevel
perceber aqueles que se expressam com maior facilidade e outros que se colocam de
maneira tiacutemida e retraiacuteda seraacute fundamental distribuir a palavra para evitar
concentraccedilatildeo de poderverdade Outro ponto importante eacute que os participantes
ainda se ateacutem agrave sua funccedilatildeo ou cargo para se expressar seraacute importante favorecer a
expressatildeo enquanto grupo de trabalho com a visatildeo de todo o processo Seraacute preciso
reiterar algumas informaccedilotildees e apresentar o meacutetodo com maior clareza para que
todos possam participar da mesma formardquo
(Notas do diaacuterio de campo Avaliaccedilatildeo realizada pelo moderador ao final
do segundo encontro)
E por uacuteltimo a importacircncia da visatildeo e decisatildeo de consenso que ao mesmo tempo em que
permitiu o respeito agraves diferentes opiniotildees permitiu o avanccedilo nas tomadas de decisotildees
favorecendo a comunicaccedilatildeo estabelecendo uma linguagem comum no planejamento e no
monitoramento do projeto facilitando o trabalho burocraacutetico
De maneira geral aleacutem das limitaccedilotildees destacadas inerentes ao meacutetodo ZOPP eacute
importante destacar as dificuldades encontradas durante a pesquisa nas descriccedilotildees e anaacutelises
sobre o desempenho do meacutetodo justificada em parte pela escassez de produccedilatildeo cientiacutefica
aplicando o meacutetodo ZOPP para planejamento na aacuterea da sauacutede Outra limitaccedilatildeo diz respeito
ao nuacutemero de participantes que natildeo permitiu extrair estimativas mais robustas e aprofundar as
conclusotildees para aleacutem de um estudo exploratoacuterio no contexto em que foi produzido
87
Para aleacutem das limitaccedilotildees descritas inerentes ao meacutetodo outras ligadas ao contexto da
pesquisa tambeacutem podem ser consideradas como a baixa cobertura dos serviccedilos de atenccedilatildeo
primaacuteria (em torno de 405) dificultando a captaccedilatildeo precoce da gestante na rede a
fragmentaccedilatildeo e complexidade do sistema de sauacutede pontos de atenccedilatildeo que natildeo se comunicam
adequadamente ordenaccedilatildeo inadequada de fluxos e contra fluxos entre a atenccedilatildeo primaacuteria e a
secundaacuteria ou terciaacuteria gerando estrangulamento no acesso aos serviccedilos especializados
limitaccedilotildees relacionadas agrave estrutura fiacutesica das unidades e equipamentos dificuldades no acesso
agraves consultas restriccedilotildees dos horaacuterios de atendimento e ainda absenteiacutesmos frequentes
encontrados nos atendimentos agrave gestante
Apesar dessas dificuldades levantadas existe uma valoraccedilatildeo dos aspectos positivos
obtidos pelo meacutetodo pois o presente estudo eacute um dos primeiros trabalhos em que se aplicou e
testou o meacutetodo ZOPP como ferramenta para planejamentos participativos e intervenccedilotildees
sociais levando em consideraccedilatildeo o desenvolvimento de competecircncias para o trabalho
colaborativo na atenccedilatildeo ao preacute-natal sendo possiacutevel considerar que o meacutetodo ZOPP
conseguiu trazer as questotildees pertinentes para o centro da discussatildeo manteve o foco e o
envolvimento dos participantes garantiu a participaccedilatildeo igualitaacuteria e o entendimento
homogecircneo estabelecendo relaccedilatildeo de fidelidade para o produto
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Frente aos resultados pocircde-se concluir que o meacutetodo ZOPP enquanto metodologia de
planejamento participativo estimulou a mobilizaccedilatildeo e o comprometimento dos trabalhadores e
usuaacuterias que passaram a se sentir parte dos processos de tomada de decisatildeo tiveram suas
reivindicaccedilotildees consideradas e construiacuteram uma relaccedilatildeo de confianccedila e parceria para a busca
de soluccedilotildees
O meacutetodo ZOPP foi eficiente na visualizaccedilatildeo dos fatores internos e externos ao serviccedilo
que comprometem a qualidade do cuidado da gestante A visualizaccedilatildeo dos problemas e
objetivos revelou aos participantes o proacuteprio conhecimento acumulado e a valorizaccedilatildeo das
suas atuaccedilotildees e complementaridades e uma aproximaccedilatildeo da visatildeo do profissional com a
realidade do usuaacuterio Isso foi facilitado pelo papel flexiacutevel e ativo do mediador das oficinas
garantindo o entendimento homogecircneo e participaccedilatildeo igualitaacuteria de todos no processo
88
Por meio da experiecircncia desenvolvida foi possiacutevel recuperar a confianccedila aumentar a
colaboraccedilatildeo interprofissional e ressignificar as relaccedilotildees de autonomia e interdependecircncia do
trabalho profissional gerando novos conhecimentos sobre o tema tendo por referecircncia as
necessidades das gestantes Tal experiecircncia desencadeou uma transformaccedilatildeo nas relaccedilotildees
entre os profissionais e entre os profissionais e usuaacuterias a criaccedilatildeo de viacutenculos e o
estabelecimento da corresponsabilidade na produccedilatildeo do cuidado
O envolvimento e comprometimento fizeram com que os participantes se apropriassem
das suas necessidades seus desejos suas demandas seus problemas soluccedilotildees e limites
produzindo saberes sobre si mesmos Tanto as gestantes quanto os profissionais sentiram-se
protagonistas do projeto e novas formas de gerir os serviccedilos de sauacutede agrave gestante foram
instituiacutedas Passou-se a contar com as gestantes como parceiras na mobilizaccedilatildeo social
estimulando novos dispositivos terapecircuticos
A implicaccedilatildeo dos sujeitos (trabalhadores e gestantes) como protagonistas na produccedilatildeo de
mudanccedilas nas duas unidades estudadas foi visiacutevel em decorrecircncia das mudanccedilas de atitude e
envolvimento no processo da produccedilatildeo de cuidado requerido para a implementaccedilatildeo do novo
Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante uma condiccedilatildeo importante quando se busca maior qualidade
na prestaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede
O meacutetodo ZOPP se mostrou flexiacutevel e adequado para o desenvolvimento de
competecircncias para o trabalho colaborativo e construccedilatildeo de um protocolo de organizaccedilatildeo de
serviccedilos no acircmbito da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede A indissociabilidade entre analisar planejar e
implementar accedilotildees despertou compromissos eacuteticos e recuperou comportamentos inovadores
no encaminhamento da soluccedilatildeo de problemas fortalecendo a colaboraccedilatildeo interprofissional
Percebe-se que o meacutetodo ZOPP enquanto ferramenta de anaacutelise e projeccedilatildeo eacute efetivo
desde que seguido de uma metodologia de planejamento que abarque as accedilotildees previstas e
assegure agrave equipe a realizaccedilatildeo das mesmas
As suas limitaccedilotildees e inconsistecircncias podem ser superadas atraveacutes do envolvimento direto
dos participantes no contexto de accedilatildeo da garantia da participaccedilatildeo igualitaacuteria e do
entendimento homogecircneo do estiacutemulo agrave sinergia de ideias do uso bem representado das
teacutecnicas de visualizaccedilatildeo da identificaccedilatildeo precisa dos problemas da visatildeo e decisatildeo de
consenso e tambeacutem nas habilidades e competecircncias do condutor da oficina para assegurar
todas essas superaccedilotildees
Este protocolo foi implementado e acompanhado durante sete meses nas duas unidades
de sauacutede houve uma percepccedilatildeo geral da equipe de que o mesmo melhorou a atenccedilatildeo agrave
gestante e promoveu um trabalho mais colaborativo e interdisciplinar
89
90
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93
Figura 1 Aacutervore de Problemas
Fonte Elaboraccedilatildeo proacutepria
94
Figura 2 Relaccedilatildeo do problema central com as causas e efeitos
Fonte Elaboraccedilatildeo proacutepria
Pro
ble
ma
cen
tral
Causas
relacionadas agrave
unidade de
sauacutede
Causas
relacionadas agraves
gestantes
Causas
relacionadas agrave
equipe
Atendimento pouco acolhedor por alguns profissionais nas unidades Frustraccedilatildeo dos usuaacuterios pelo natildeo atendimento de suas demandas como falta de
medicamentos Falta de profissionais Tempo de espera Falta de alguns materiais para o acompanhamento adequado como o sonar
ultrassonografia Condiccedilotildees fiacutesicas pouco acolhedoras
Gestantes natildeo fazem ou interrompem o preacute-natal Muitas natildeo comparecem agraves consultas e tratamentos odontoloacutegicos agendados
natildeo datildeo prioridade o cuidado odontoloacutegico durante a gestaccedilatildeo Crenccedilas e medos dificultam a procura pelo dentista Familiares reforccedilam as crendices Pouca fidelidade aos atendimentos e procedimentos agendados Faltas por diversos motivos Estado geral da gestante dificulta a ida agrave unidade de sauacutede Negaccedilatildeo negligecircncia e rejeiccedilatildeo agrave gestaccedilatildeo Falta de dinheiro para o transporte Falta de apoio do pai e da famiacutelia Pouca participaccedilatildeo nos grupos informativos e preventivos Gestantes se sentem pouco atraiacutedas pelas informaccedilotildees e atividades preventivas Alguns grupos especiacuteficos de gestantes satildeo ainda mais difiacuteceis de acompanhar Matildees trabalhadoras (consultas e procedimentos em dias diferentes dificultam a
presenccedila horaacuterios pouco favoraacuteveis muitas empresas natildeo abonam faltas quando satildeo por rotina medo de ser penalizada e sofrer preconceito no trabalho pouco conhecimento sobre os direitos da gestante)
Matildees drogaditas (grande parte das gestantes drogaditas natildeo realiza o preacute-natal o acompanhamento se daacute somente por meio da busca ativa)
Matildees adolescentes (pouca responsabilidade com os compromissos e com a gestaccedilatildeo pouco viacutenculo com o territoacuterio e instituiccedilotildees locais)
ldquoDesintegralidaderdquo da atenccedilatildeo agrave gestante
Desmotivaccedilatildeo e ldquodescomprometimentordquo da equipe
Dificuldades de abordagem multiprofissional
Atividades e procedimentos em dias diferentes dificultam a presenccedila
Falta de contra referecircncia
A procura ao dentista acontece sobretudo em caso de sangramento e dor
As informaccedilotildees do cartatildeo da gestante satildeo essencialmente meacutedicas
A responsabilidade do acompanhamento do preacute-natal eacute concentrada no meacutedico
e as rotinas satildeo pouco compartilhadas
Alguns procedimentos do teacutecnico em sauacutede bucal (TSB) satildeo concentrados no
dentista (CD)
Usuaacuterias desconhecem e agraves vezes natildeo aceitam o TSB
A gestante subvaloriza o acompanhamento dos demais profissionais
Congestionamento da rotina de trabalho e agendas superlotadas
Efeitos
Pouca correspondecircncia ao modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede centrado na integralidade e nas necessidades do paciente
Atividades e procedimentos desintegrados
Gestantes pouco responsabilizadas pelo proacuteprio cuidado
Elevada responsabilidade do profissional pelas consequecircncias negativas
Diagnoacutestico tardio
Risco de morbimortalidade materno-infantil
Baixa efetividade dos sistemas de sauacutede e prejuiacutezo no acompanhamento das condutas
95
Figura 3 Aacutervore de Objetivos
Fonte Elaboraccedilatildeo proacutepria
96
Figura 4 Relaccedilatildeo do objetivo geral com os objetivos relacionados agrave unidade de sauacutede
gestantes e equipe
Ob
jeti
vo G
era
l
Objetivos
relacionados agrave
unidade de
sauacutede
Objetivos
relacionados agraves
gestantes
Objetivos
relacionados agrave
equipe
Melhorar as condiccedilotildees de acolhimento e atendimento para os
profissionais e usuaacuterios
Reduzir os stress de aguardar na recepccedilatildeo
Ter maior flexibilidade na agenda dos profissionais
Concentrar atividades e procedimentos da gestante quando possiacutevel no
mesmo dia
Melhorar o acesso aos materiais necessaacuterios ao acompanhamento preacute-
natal
Dar prioridade no atendimento agrave gestante maior satisfaccedilatildeo com o
atendimento
Aumentar a adesatildeo e a continuidade no preacute-natal
Maior nuacutemero de participantes nas atividades do preacute-natal
Gestantes mais motivadas nas atividades preventivas com informaccedilotildees e
recursos mais atrativos
Maior frequecircncia nas consultas odontoloacutegicas agendadas
Procura ao dentista aleacutem dos casos de sangramento ou dor
Maior atenccedilatildeo agraves duacutevidas da gestante
Diminuir as crendices e medos que limitam o tratamento odontoloacutegico
Maior credibilidade e confianccedila nos procedimentos odontoloacutegicos
Maior adesatildeo de grupos especiacuteficos como adolescentes e drogaditas
Maior responsabilizaccedilatildeo da gestante adolescente
Incentivar e facilitar a participaccedilatildeo familiar no preacute-natal sobretudo do pai
Apoio de terceiros ao preacute-natal incluindo famiacutelia e companheiro
Maior busca ativa e monitoramento das faltas e ausecircncias
Maior assiduidade da gestante trabalhadora sensibilizar o empregador
divulgaccedilatildeo dos direitos legais da gestante e importacircncia dos
procedimentos preventivos
Agendamento dos procedimentos em um uacutenico periacuteodo
Melhorar o acessoinformaccedilatildeoencaminhamento para os procedimentos
no horaacuterio do trabalhador
Gestantes mais preparadas e mais conscientes sobre a sua sauacutede e a do
bebecirc ldquoDesintegralidaderdquo da atenccedilatildeo agrave gestante
Desmotivaccedilatildeo e ldquodescomprometimentordquo da equipe
Dificuldades de abordagem multiprofissional
Atividades e procedimentos em dias diferentes dificultam a presenccedila
Falta de contra referecircncia
A procura ao dentista acontece sobretudo em caso de sangramento e
dor
As informaccedilotildees do cartatildeo da gestante satildeo essencialmente meacutedicas
A responsabilidade do acompanhamento do preacute-natal eacute concentrada no
meacutedico e as rotinas satildeo pouco compartilhadas
Alguns procedimentos do teacutecnico em sauacutede bucal (TSB) satildeo concentrados
no dentista (CD)
Usuaacuterias desconhecem e agraves vezes natildeo aceitam o TSB
A gestante subvaloriza o acompanhamento dos demais profissionais
Congestionamento da rotina de trabalho e agendas superlotadas
Fonte Elaboraccedilatildeo proacutepria
97
43 Artigo 3
rdquopermitir que o trabalhador pense e natildeo soacute execute daacute agrave ele a oportunidade de fazer
parte de ser inserido naquilo que ele fazrdquo
rdquoquando eu vi o protocolo laacute no mural da unidade meus olhos brilharam sabendo
que eu fiz parte feliz porque as futuras mamatildees teratildeo o privileacutegio de terem uma equipe
multidisciplinar agrave sua espera eu acho que isso faz toda a diferenccedila na gravidezrdquo
rdquo olha eu nunca tinha visto uma programaccedilatildeo para os usuaacuterios que a sala (de
reuniatildeo) tivesse ficado tatildeo bonitinha foi a primeira vez e olha que estou aqui desde
que fundou essa unidaderdquo
98
Impacto na qualidade de vida relacionada agrave sauacutede bucal e na colaboraccedilatildeo
interprofissional de um protocolo de atenccedilatildeo ao preacute-natal um estudo de meacutetodos
mistos
Impact on quality of life related to oral health and interprofessional collaboration
of attention protocol to antenatal a mixed methods study
Juliana Pereira da Silva Faquim1
Nataacutelia Palazzo Buiatti2 Paulo Frazatildeo
3
1 Escola Teacutecnica de Sauacutede Universidade Federal de Uberlacircndia Uberlacircndia Minas
Gerais Brasil
Doutoranda no Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede Puacuteblica da Universidade de Satildeo
Paulo
Endereccedilo Av Amazonas ndash Bloco 4K - Sala 136 Uberlacircndia Minas Gerais Brasil
CEP 38400-902
Telefone (+ 55 34) 3225-8462
E-mail jufaquimigcombr
2 Psicoacuteloga especialista em Redaccedilatildeo e Gestatildeo de Projetos pela Unitalsi (Torino Itaacutelia)
mestre em Psicologia pela Universidade Federal de Uberlacircndia
Endereccedilo Rua Arthur Bernardes 149 Uberlacircndia Minas Gerais Brasil CEP 38400-
368
Telefone (+55 34) 32147043
E-mail natpalazzoyahoocombr
3 Departamento de Praacutetica de Sauacutede Puacuteblica Faculdade de Sauacutede Puacuteblica Universidade
de Satildeo Paulo Satildeo Paulo Brasil
Livre-Docente pela Universidade de Satildeo Paulo Professor Titular do Departamento de
Praacutetica de Sauacutede Puacuteblica Faculdade de Sauacutede Puacuteblica da Universidade de Satildeo Paulo
Endereccedilo Av Dr Arnaldo 715 - Cerqueira Cesar Satildeo Paulo SP Brasil CEP 01246-
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99
FINANCIAMENTO
Recebeu financiamento do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e
Tecnoloacutegico (CNPq) Processo 4765052012-7 O uacuteltimo autor eacute pesquisador do CNPq
(3042512012-7)
CONFLITOS DE INTERESSE
Declaramos que natildeo houve conflito de interesses na concepccedilatildeo deste trabalho
100
RESUMO
A colaboraccedilatildeo interprofissional pode ser mobilizada para elevar a efetividade dos
sistemas de sauacutede enfrentando problemas do modelo de atenccedilatildeo e da forccedila de trabalho
em sauacutede O objetivo deste estudo foi avaliar o impacto na qualidade de vida
relacionada agrave sauacutede bucal e na colaboraccedilatildeo interprofissional de um protocolo de atenccedilatildeo
agrave gestante Realizou-se um estudo de intervenccedilatildeo do tipo antes e depois com um grupo
de controle poacutes-teste incluindo meacutetodos mistos A populaccedilatildeo do estudo compreendeu
oito profissionais de sauacutede (meacutedicos dentistas enfermeiros e teacutecnicos em sauacutede bucal)
e 60 gestantes cadastradas em duas unidades de sauacutede da famiacutelia do municiacutepio de
Uberlacircndia sendo 36 incluiacutedas no grupo intervenccedilatildeo e 24 no grupo controle Dados
numeacutericos narrativas provenientes de entrevistas e registros de diaacuterio de campo foram
usados para identificar mudanccedilas na autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal na qualidade de vida
relacionada agrave sauacutede bucal medida pelo OHIP-14 na percepccedilatildeo das gestantes sobre o
trabalho em equipe e nas praacuteticas profissionais Testes estatiacutesticos para detectar
diferenccedilas ao niacutevel de 10 de significacircncia e anaacutelise temaacutetica de conteuacutedo foram
empregados para interpretar os desfechos A maioria das gestantes era jovem (menos de
26 anos de idade) e tinha ensino meacutedio incompleto ou completo sem diferenccedilas
significativas entre os grupos teste e controle Gestantes do grupo intervenccedilatildeo
perceberam que os profissionais trabalhavam mais em equipe do que as gestantes do
grupo controle Gestantes avaliaram que a sauacutede bucal e a qualidade de vida decorrente
da sauacutede bucal melhoraram apoacutes a intervenccedilatildeo Segundo os profissionais a intervenccedilatildeo
no que pese seu caraacuteter desafiador estimulou o comprometimento da equipe para
reorientar o processo de trabalho com maior envolvimento e interaccedilatildeo profissional
colaborativa Concluiu-se que o protocolo de organizaccedilatildeo de serviccedilos testado provocou
tensotildees e produziu efeitos positivos na colaboraccedilatildeo interprofissional e na qualidade de
vida relacionada agrave sauacutede bucal contribuindo para qualificar a atenccedilatildeo ao preacute-natal
oferecida
Palavras-chave Colaboraccedilatildeo Interprofissional Cuidados em Sauacutede Preacute-Natal
101
ABSTRACT
The interprofessional collaboration can be mobilized to increase the effectiveness of
health systems facing problems of the health care model and health workforce The aim
of this study was to evaluate the impact on oral health-related quality of life and on
interprofessional collaboration of a pregnant healthcare protocol We conducted a
before and after intervention study with a post-test control group including mixed
methods The study population comprised eight health professionals (doctors dentists
nurses and technicians in oral health) and 60 pregnant women enrolled in two primary
healthcare units at Uberlacircndia city 36 included in the intervention group and 24 in the
control group Numerical data narratives from interviews and field diary records were
used to identify changes in self-rated oral health quality of life related to oral health
measured by OHIP-14 perception of pregnant women on teamwork and professional
practices Statistical tests to detect differences at the 10 level of significance and
thematic content analysis were used to interpret the outcomes Most patients were
young (under 26 years old) and had incomplete or complete high school with no
significant differences between the test and control groups The women in the
intervention group realized that professionals worked more as a team compared to the
mothers in the control group Self-rated oral health and oral health-related quality of life
improved after intervention According to the professionals and despite the challenging
character the intervention encouraged the empowerment of the team to refocus the
work process with greater involvement and collaborative professional interaction In
conclusion the services organization protocol caused tensions and produced positive
effects on interprofessional collaboration and on oral health-related quality of life
contributing to improve antenatal care offered
Keywords Interprofessional Collaboration Health Care Antenatal Care
102
INTRODUCcedilAtildeO
Segundo EDGAR MORIN (2004) haacute uma inadequaccedilatildeo cada vez mais ampla
profunda e grave entre os saberes separados fragmentados compartimentados entre
disciplinas e por outro lado realidades ou problemas cada vez mais polidisciplinares
transversais multidimensionais transnacionais globais e planetaacuterios E na sauacutede
tambeacutem eacute assim as especializaccedilotildees e hiperespecializaccedilotildees tecircm fragmentado natildeo apenas
os saberes impedindo de ver o global mas tambeacutem as conexotildees e as relaccedilotildees
interprofissionais que comprometem a atenccedilatildeo integral ao paciente
Uma das mudanccedilas mais importantes na produccedilatildeo do cuidado em sauacutede nos uacuteltimos
anos tem sido a reorganizaccedilatildeo do processo de trabalho substituindo a atuaccedilatildeo isolada de
profissionais pela atuaccedilatildeo de equipes multiprofissionais (DrsquoAUNNO 1996) O emprego
de equipes multiprofissionais no sistema de sauacutede eacute uma exigecircncia que decorre das
transformaccedilotildees econocircmicas sociais e sanitaacuterias que ocorreram no seacuteculo XX e cuja
consequecircncia tem sido a mudanccedila na estrutura demograacutefica das populaccedilotildees (transiccedilatildeo
demograacutefica) e nos padrotildees de morbimortalidade (transiccedilatildeo epidemioloacutegica) nas regiotildees
mais desenvolvidas do mundo ganhando relevacircncia as condiccedilotildees crocircnicas sobre as
condiccedilotildees agudas
A colaboraccedilatildeo interprofissional tem sido apontada como um recurso que pode ser
mobilizado para elevar a efetividade dos sistemas de sauacutede Como estrateacutegia inovadora
ela pode desempenhar um importante papel para enfrentar problemas do modelo de
atenccedilatildeo e da forccedila de trabalho em sauacutede contribuir para fortalecer o sistema de sauacutede e
melhorar os resultados obtidos (WHO 2010)
Segundo HEINNEMAN (2002) a colaboraccedilatildeo eacute o elemento que mais influencia o
trabalho em equipe A colaboraccedilatildeo interprofissional nas equipes de sauacutede representa a
estruturaccedilatildeo da accedilatildeo coletiva por meio de transmissatildeo de informaccedilotildees e da tomada de
decisotildees compartilhadas (DrsquoAMOUR 1997)
Estudos e revisotildees realizadas tecircm mostrado que os efeitos da praacutetica cooperada
podem alcanccedilar desde uma melhor resolubilidade das accedilotildees (OANDASAN e col 2004
GALBOURY e col 2009) incluindo o aumento da diversidade de sua oferta
(GABOURY e col 2009 DrsquoAMOUR e col 2005) ateacute a melhoria da comunicaccedilatildeo entre
trabalhadores a otimizaccedilatildeo da participaccedilatildeo da equipe na tomada de decisotildees e a
potencializaccedilatildeo do respeito entre os integrantes das equipes (OANDASAN e col 2004)
103
Pode melhorar os resultados no cuidado a pacientes de grupos especiacuteficos (STRASSER
e col 2008 SINCLAIR e col 2009) usuaacuterios de serviccedilos de praacuteticas complementares
(GABOURY e col 2009) e de equipes de sauacutede da famiacutelia (GOLDMAN e col 2010)
Equipes que cooperam entre si parecem estar mais aptas e reunir maior capacidade para
coordenar a atenccedilatildeo identificar as reais necessidades da comunidade desenvolver
novas tecnologias de atenccedilatildeo produzindo respostas agraves demandas da sauacutede
(OANDASAN e col 2004)
Como a qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo ao preacute-natal exige a atuaccedilatildeo de uma equipe
multiprofissional orientada por uma abordagem interdisciplinar com a finalidade de
produzir cuidados integrais centrados nas necessidades das famiacutelias e indiviacuteduos ela
representa um espaccedilo propiacutecio ao estudo das praacuteticas colaborativas Estudos tecircm
mostrado as possiacuteveis implicaccedilotildees sistecircmicas decorrentes das alteraccedilotildees comuns na
cavidade bucal durante a gestaccedilatildeo que se natildeo tiverem o devido cuidado e atenccedilatildeo
podem levar agraves doenccedilas periodontais que podem ser fator de risco para o parto
prematuro (lt 37 semanas) e bebecircs com baixo peso ao nascer (lt 2500g) (MADIANOS
2013)
Nesse contexto pesquisas de intervenccedilatildeo com foco na colaboraccedilatildeo interprofissional
satildeo importantes para investigar os efeitos nas relaccedilotildees interprofissionais e na qualidade
do cuidado oferecido (ZWARENSTEIN e col 2009)
Nessas pesquisas de intervenccedilatildeo a multiprofissionalidade a interdisciplinaridade e
a necessidade de compreensatildeo dos fenocircmenos tecircm levado a uma crescente utilizaccedilatildeo de
meacutetodos mistos de pesquisa que envolvem abordagens quantitativas e qualitativas Esse
desenho de pesquisa apesar dos desafios relacionados agrave coleta de dados anaacutelise das
narrativas e dados numeacutericos tem sido uma alternativa para obter uma interpretaccedilatildeo
mais abrangente do problema de pesquisa em especial na atenccedilatildeo primaacuteria
(CRESWELL 2007)
Apesar dos benefiacutecios que se atribui agrave colaboraccedilatildeo interprofissional haacute poucos
estudos mostrando empiricamente os efeitos da colaboraccedilatildeo na praacutetica cliacutenica
(ZWARENSTEIN e col 2005) o que torna importante para produccedilatildeo de novos
conhecimentos pesquisas que abordem a colaboraccedilatildeo interprofissional envolvendo a
sauacutede bucal na atenccedilatildeo ao preacute-natal
Este estudo teve por objetivo avaliar o impacto na colaboraccedilatildeo interprofissional e na
qualidade de vida relacionada agrave sauacutede bucal decorrente de um protocolo de atenccedilatildeo agrave
104
gestante em duas unidades de sauacutede de atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede do municiacutepio de
Uberlacircndia que fazem parte da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia
MEacuteTODO
Desenho da pesquisa
Trata-se de um estudo de intervenccedilatildeo do tipo antes e depois com um grupo de
controle poacutes-teste incluindo meacutetodos mistos para testar os efeitos de um protocolo de
atenccedilatildeo agrave gestante Dados numeacutericos obtidos por meio de questotildees fechadas narrativas
oriundas de questotildees abertas e observaccedilotildees registradas em diaacuterio de campo foram
coletados Nesse estudo as formas de coleta foram simultacircneas e as informaccedilotildees
integradas para interpretaccedilatildeo dos resultados gerais (CRESWELL 2007)
Populaccedilatildeo do estudo
A populaccedilatildeo do estudo compreendeu quatro categorias de profissionais de sauacutede de
duas unidades de atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede (meacutedicos dentistas enfermeiros e teacutecnicos
em sauacutede bucal) totalizando oito profissionais de sauacutede Aleacutem desses 60 gestantes
cadastradas nessas unidades ao longo do estudo foram envolvidas na pesquisa sendo
que desse total 36 participaram da intervenccedilatildeo realizando o preacute-natal dentro do novo
protocolo sendo por isso entrevistadas antes e apoacutes a intervenccedilatildeo chamadas neste
estudo de grupo intervenccedilatildeo ou teste As outras 24 gestantes por estarem com idade
gestacional superior a 22 semanas no iniacutecio da pesquisa responderam apenas as
primeiras entrevistas e por isso natildeo foram submetidas ao novo protocolo sendo
denominadas neste estudo grupo controle ou de comparaccedilatildeo
As unidades de atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede fazem parte da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia
(ESF) do municiacutepio de Uberlacircndia e foram selecionadas intencionalmente por
apresentarem caracteriacutesticas comuns em termos de populaccedilatildeo assistida condiccedilotildees
semelhantes e favoraacuteveis de estrutura fiacutesica declaraccedilatildeo de interesse por parte dos
profissionais e da gestatildeo grau favoraacutevel de colaboraccedilatildeo interprofissional entre outros
105
aspectos considerados em pesquisa anterior (FAQUIM e col 2015) Admite-se que os
princiacutepios que orientam a ESF representam um espaccedilo propiacutecio para elevar o grau de
colaboraccedilatildeo interprofissional
A intervenccedilatildeo
Com o objetivo de usar a educaccedilatildeo permanente em sauacutede como estrateacutegia para
construir pactos entre profissionais e usuaacuterios que coloquem as necessidades dos
usuaacuterios como foco da organizaccedilatildeo do trabalho em sauacutede foi realizada uma oficina de
formaccedilatildeo A oficina compreendeu doze encontros de quatro horas cada e contou com
oito profissionais e duas usuaacuterias Para estimular a anaacutelise e avaliaccedilatildeo das accedilotildees para
construccedilatildeo do protocolo foi utilizada uma metodologia de planejamento participativa de
intervenccedilotildees sociais ZOPP (Planejamento de Projetos Orientado por Objetivos) sob
conduccedilatildeo de uma profissional especializada (uma das autoras) Essa oficina foi
planejada para estimular a colaboraccedilatildeo entre os diferentes profissionais e usuaacuterias na
anaacutelise da atenccedilatildeo agrave gestante propiciar a criacutetica sob diferentes perspectivas de aspectos
relacionados ao cuidado agrave sauacutede da gestante durante o preacute-natal Desse modo foram
criadas condiccedilotildees para a construccedilatildeo de um protocolo de organizaccedilatildeo do cuidado agrave
gestante levando em consideraccedilatildeo os conhecimentos cientiacuteficos as experiecircncias dos
profissionais as caracteriacutesticas da realidade local a colaboraccedilatildeo interprofissional
buscando superar a accedilatildeo uniprofissional isolada e a abordagem disciplinar
O resultado dessa oficina foi um protocolo de organizaccedilatildeo dos serviccedilos abrangendo
principalmente o fluxo das gestantes e a dinacircmica do processo de trabalho e contempla
quatro momentos a entrada da mulher com suspeita de gravidez na rede o acolhimento
na unidade de sauacutede o diagnoacutestico da gravidez e na sequecircncia o fluxo dentro de uma
perspectiva de colaboraccedilatildeo interprofissional
O protocolo foi aprovado no conselho municipal de sauacutede e testado nas duas
unidades selecionadas durante 10 meses sob a governabilidade da equipe
multiprofissional para medir os seus efeitos na qualidade do cuidado oferecido agraves
gestantes e na colaboraccedilatildeo interprofissional
Uma pesquisa de intervenccedilatildeo com foco na colaboraccedilatildeo interprofissional eacute um
modelo de estudo que envolve equipes multiprofissionais interagindo com o propoacutesito
de melhorar as praacuteticas colaborativas nas rotinas de trabalho para impactar na qualidade
106
do cuidado oferecido (ZWARENSTEIN e col 2009) Uma revisatildeo de escopo nessa
aacuterea eacute possiacutevel identificar trecircs tipos de intervenccedilotildees interprofissionais educaccedilatildeo
interprofissional praacuteticas interprofissionais e intervenccedilotildees na organizaccedilatildeo
interprofissional (GOLDMAN 2009) Esse estudo refere-se a uma intervenccedilatildeo de
praacuteticas interprofissionais tambeacutem chamado intervenccedilatildeo com foco na colaboraccedilatildeo
interprofissional baseada na praacutetica Uma intervenccedilatildeo de praacuteticas interprofissionais
envolve mudanccedilas no processo de trabalho incorporaccedilatildeo de ferramentas que favoreccedilam
as interaccedilotildees entre os profissionais ou a implementaccedilatildeo de uma nova rotina ou
protocolo pactuado com o objetivo de melhorar as praacuteticas colaborativas e aprimorar a
qualidade do cuidado em sauacutede oferecido (ZWARENSTEIN e col 2009)
Modelo visual e procedimentos da pesquisa
A estrateacutegia de pesquisa selecionada foi a triangulaccedilatildeo concomitante na qual as
abordagens quantitativa e qualitativa foram utilizadas em uma tentativa de corroborar
os resultados dentro de um uacutenico estudo e como forma de compensar os pontos fracos
inerentes a um meacutetodo com os pontos fortes de outro meacutetodo (MORGAN 1998) A
coleta dos dados quantitativos e qualitativos foi simultacircnea com prioridade igual para
os dois meacutetodos sendo realizada antes e depois da intervenccedilatildeo
Os dados quantitativos em relaccedilatildeo agraves gestantes foram comparados antes e apoacutes a
intervenccedilatildeo e tambeacutem com o grupo controle poacutes-teste e os dados qualitativos em
relaccedilatildeo aos profissionais foram colhidos apoacutes a intervenccedilatildeo e integrados durante a fase
de interpretaccedilatildeo conforme Figura 1
Coleta dos dados
Antes e apoacutes a intervenccedilatildeo as gestantes participaram de uma entrevista estruturada
respondendo um formulaacuterio que incluiacutea dados relacionados agrave faixa etaacuteria e escolaridade
idade gestacional autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal qualidade de vida decorrente da sauacutede
bucal e a percepccedilatildeo sobre o trabalho dos profissionais (Figura 2) A qualidade de vida
107
decorrente da sauacutede bucal foi medida por meio da versatildeo reduzida da escala Oral
Health Impact Profile (OHIP-14) que possui 14 itens e elaborada para avaliar o impacto
na qualidade de vida decorrente das condiccedilotildees de sauacutede bucal (OLIVEIRA amp
NADANOVSKY 2005) O instrumento contempla sete dimensotildees do impacto a ser
medido limitaccedilatildeo funcional dor fiacutesica desconforto psicoloacutegico incapacidade fiacutesica
incapacidade psicoloacutegica incapacidade social e deficiecircncia
As gestantes com idade gestacional superior a 22 semanas foram consideradas
como grupo controle porque natildeo participaram da intervenccedilatildeo Embora natildeo seja um
grupo controle selecionado aleatoriamente este tipo de estrateacutegia permitiu selecionar
gestantes natildeo submetidas agrave intervenccedilatildeo que faziam parte da mesma populaccedilatildeo de
referecircncia e comparar os efeitos da intervenccedilatildeo
A questatildeo aberta ldquoQual a sua opiniatildeo sobre o que protocolo de atenccedilatildeo agraves gestantes
representou de maneira geral para vocecirc enquanto profissional de sauacutede para a equipe
da sua unidade e tambeacutem para as gestantesrdquo foi indagada junto aos profissionais ao final
da intervenccedilatildeo com o objetivo de captar a percepccedilatildeo sobre os efeitos da implementaccedilatildeo
do protocolo de atenccedilatildeo agrave gestante o significado da intervenccedilatildeo para o exerciacutecio da sua
praacutetica para o cuidado agraves gestantes e tambeacutem para as relaccedilotildees interprofissionais da
equipe O material foi gravado e transcrito literalmente para um editor de texto
identificando-se cada respondente pelas siglas P1 a P10 a fim de se resguardar o
anonimato
O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Faculdade de Sauacutede
Puacuteblica da Universidade de Satildeo Paulo registrado na Plataforma Brasil (CAAE
15444013300005421) e sua realizaccedilatildeo foi autorizada pela Coordenaccedilatildeo de Atenccedilatildeo
Primaacuteria agrave Sauacutede da Prefeitura Municipal de Uberlacircndia Todos os participantes
assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido
Analise dos dados
Os dados numeacutericos foram transcritos para uma planilha A distribuiccedilatildeo da faixa
etaacuteria e da escolaridade entre os grupos teste e controle foram comparadas por meio do
teste Qui-quadrado de Pearson As diferenccedilas na idade gestacional entre os grupos
foram avaliadas por meio do teste t de Sudent
108
Em relaccedilatildeo aos dados de autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal qualidade de vida
decorrente da sauacutede bucal e de percepccedilatildeo sobre o trabalho dos profissionais as medidas
de tendecircncia central e de dispersatildeo (meacutedia mediana e desvio-padratildeo) e os valores do
primeiro quartil (Q25) e terceiro quartil (Q75) foram calculados Apoacutes anaacutelise de
aderecircncia agrave curva normal (teste Shapiro-Wilk) as estimativas dos grupos intervenccedilatildeo e
controle foram comparadas por meio dos testes t de Student e teste de Mann-Whitney
As diferenccedilas entre as estimativas obtidas antes e depois da intervenccedilatildeo no grupo teste
foram exploradas empregando-se o teste t Student pareado e teste de Wilcoxon A
hipoacutetese de nulidade foi testada com auxiacutelio do software Stata 120 considerando em
todas as anaacutelises o valor de p a um niacutevel de significacircncia de 10
A segunda forma de anaacutelise dos dados foi relativa ao material proveniente da
transcriccedilatildeo das respostas relativas agrave questatildeo aberta Foi feita uma anaacutelise temaacutetica do
conteuacutedo Os depoimentos foram interpretados por meio de leituras repetidas para
identificaccedilatildeo das unidades de significaccedilatildeo mais relevantes e frequentes nas respostas
dos entrevistados procedimento chamado de leitura flutuante (BARDIN 1977) Aleacutem
disso levaram-se em consideraccedilatildeo os registros do diaacuterio de pesquisa entendendo que
esse pode ser considerado uma tecnologia em pesquisa qualitativa em sauacutede que
colabora na compreensatildeo do objeto de estudo em suas muacuteltiplas dimensotildees e inter-
relaccedilotildees (ARAUacuteJO 2013) registram as conversas informais observaccedilotildees do
comportamento durante as falas manifestaccedilotildees dos interlocutores quanto aos vaacuterios
pontos investigados e ainda as impressotildees pessoais do pesquisador (MINAYO 2010)
Essa estrateacutegia de meacutetodos mistos integrou os resultados das abordagens
quantitativas e qualitativas durante a fase de interpretaccedilatildeo assinalando uma
convergecircncia dos resultados como forma de fortalecer os conhecimentos gerados pelo
estudo (CRESWELL 2007)
RESULTADOS
A populaccedilatildeo do estudo compreendeu quatro categorias de profissionais de sauacutede e
60 gestantes Participaram oito profissionais de sauacutede sendo dois meacutedicos dois
dentistas dois enfermeiros e dois teacutecnicos em sauacutede bucal dos quais todos eram
mulheres 3 (375) tinham idade entre 36 e 45 anos e 5 (625) tinham entre 26 e 35
109
anos Para meacutedicos e enfermeiros predominou a faixa etaacuteria mais jovem e para os
dentistas a faixa etaacuteria acima de 35 anos de idade
As caracteriacutesticas da populaccedilatildeo das gestantes foram descritas na tabela 1
Participaram do grupo de intervenccedilatildeo 36 gestantes e do grupo controle 24 gestantes sem
diferenccedilas estatisticamente significativas em relaccedilatildeo agrave composiccedilatildeo etaacuteria e ao niacutevel de
escolaridade Tanto no grupo de intervenccedilatildeo quanto no grupo controle a maioria das
gestantes era jovem (menos de 26 anos de idade) e tinha ensino meacutedio incompleto ou
completo
A meacutedia da idade gestacional na primeira entrevista para o grupo intervenccedilatildeo foi
140 semanas (dp=404) e na 2a entrevista 291 semanas (dp=614) para o mesmo
grupo Para o grupo controle a meacutedia da idade gestacional foi 227 (dp=1003) com
diferenccedilas estatisticamente significativas entre os valores (tabela 1)
As estimativas relacionadas aos dados de autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal qualidade de
vida decorrente da sauacutede bucal e de percepccedilatildeo sobre o trabalho dos profissionais antes e
depois da intervenccedilatildeo no grupo teste e tambeacutem para o grupo controle estatildeo apresentadas
na tabela 2 Natildeo houve diferenccedila significativa na percepccedilatildeo das gestantes em relaccedilatildeo ao
trabalho em equipe antes e apoacutes a intervenccedilatildeo mas houve diferenccedila significativa entre o
grupo controle e intervenccedilatildeo (p=0069) indicando que a percepccedilatildeo das gestantes do
grupo intervenccedilatildeo foi maior em relaccedilatildeo ao trabalho em equipe do que a percepccedilatildeo das
gestantes do grupo controle
Em relaccedilatildeo agrave autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal houve diferenccedila estatisticamente
significativa antes e apoacutes a intervenccedilatildeo (p=0006) no grupo teste mas na comparaccedilatildeo da
estimativa poacutes-teste com o grupo controle os valores natildeo diferiram entre si O mesmo
foi notado em relaccedilatildeo agrave meacutedia do OHIP-14 Observou-se diferenccedila estatisticamente
significativa antes e apoacutes a intervenccedilatildeo (plt0000) mas natildeo houve diferenccedila entre os
valores obtidos poacutes-teste e grupo controle indicando uma niacutetida melhoria na
autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal e na qualidade de vida decorrente da sauacutede bucal apoacutes a
intervenccedilatildeo todavia os valores alcanccedilados por essa melhoria natildeo diferiram dos valores
obtidos para o grupo de comparaccedilatildeo
A anaacutelise temaacutetica permitiu identificar trecircs categorias relacionadas aos efeitos da
intervenccedilatildeo uma associada agraves praacuteticas profissionais outra associada agraves relaccedilotildees
interprofissionais e uma terceira ligada ao cuidado oferecido agraves gestantes Em relaccedilatildeo agrave
primeira categoria foram identificadas unidades de significado como empoderamento da
equipe e dos usuaacuterios sentimento de autoria autonomia de pensar sobre o proacuteprio
110
processo de trabalho da equipe Isso ficou bastante evidenciado nas narrativas de alguns
entrevistados
rdquo o projeto foi transformador ele permitiu que a equipe conversasse e
pensasse sobre seu processo de trabalho e propusesse mudanccedilas foi uma
praacutetica nova ningueacutem nunca tinha pensado no protocolo e muito menos
pensado em alternativas e propostas que fossem diferentes entatildeo eu acho que
isso empoderou a equipe e foi fundamental para mudar as relaccedilotildees de trabalho
e mudar a forma como os profissionais se relacionamrdquo (P1)
rdquo permitiu que os profissionais de sauacutede que estatildeo na ponta elaborem
pensem discutam e executem o protocolo que estatildeo utilizandordquo (P1)
rdquopermitir que o trabalhador pense e natildeo soacute execute daacute agrave ele a oportunidade
de fazer parte de ser inserido naquilo que ele fazrdquo (P1)
rdquoquando eu vi o protocolo laacute no mural da unidade meus olhos brilharam
sabendo que eu fiz parte feliz porque as futuras mamatildees teratildeo o privileacutegio de
terem uma equipe multidisciplinar agrave sua espera eu acho que isso faz toda a
diferenccedila na gravidezrdquo (P2)
Por outro lado em relaccedilatildeo a essa mesma categoria algumas tensotildees foram
identificadas mencionando-se o caraacuteter desafiador do trabalho dificuldades individuais
de se trabalhar em equipe de compartilhar percepccedilotildees distintas sobre o mesmo objeto
de produzir aceitaccedilatildeo provisoacuteria e consenso denotando resistecircncias em problematizar as
proacuteprias crenccedilas
rdquoexiste uma dificuldade da equipe mudar o paradigma mudar o olhar
porque um grupo que eacute construiacutedo por muitos profissionais ao mesmo tempo
satildeo pessoas que pensam diferente que tem formas de ver diferente isso mexe
com o egordquo (P3)
rdquose a pessoa pensa diferente de mim e vice e versa umas das ideias iraacute
prevalecer e eacute difiacutecil da gente ter esse tempo essa disposiccedilatildeo de discutir e
tentar propor algo diferente a rotina da unidade as vezes eacute tatildeo massacrante a
gente natildeo tem espaccedilo pra essas construccedilotildees essas reflexotildeesrdquo (P3)
Na categoria dos efeitos da intervenccedilatildeo nas relaccedilotildees interprofissionais da equipe
observaram-se unidades de significado que indicaram que os novos processos de
trabalho implementados suscitaram maior envolvimento compromisso uniatildeo maior
interaccedilatildeo e aproximaccedilatildeo a equipe trabalhou de maneira mais integrada houve maior
dedicaccedilatildeo na produccedilatildeo dos cuidados e nas construccedilotildees coletivas e identificou-se maior
horizontalidade nas relaccedilotildees interprofissionais do trabalho em equipe
111
rdquoconstruir o protocolo envolveu todos da equipe inclusive com a
participaccedilatildeo das usuaacuterias isso foi muito importante a gente tambeacutem
considerar o lado delas melhor ainda foi colocaacute-lo em praacutetica ver o projeto
sair do papel e realmente acontecer foi fantaacutestico todos estatildeo muito
envolvidos em fazer o melhor possiacutevel trazer o maior nuacutemero de gestantes e as
proacuteprias gestantes ficaram muito felizes com os grupos foi fantaacutestico ter unido
todas as especialidadesrdquo (P4)
rdquopara as gestantes eacute uma forma de socializarem com outras mulheres da
comunidade que tambeacutem estatildeo graacutevidas compartilharem as anguacutestias que satildeo
diferentes mas que estatildeo em um ciacuterculo comum e poder ter esse espaccedilo de
troca um espaccedilo de seguranccedila de que ela sabe que pode falar e natildeo seraacute
repreendida criticadardquo (P5)
rdquo a gente conseguiu trabalhar em equipe claro que pode melhorar mas
assim teve interaccedilatildeo entre a equipe natildeo daacute pra fazer o protocolo sozinho
entatildeo busca uma aproximaccedilatildeo maior da equiperdquo (P6)
Para essa mesma categoria a maior dificuldade apontada pelos entrevistados foi a
influecircncia dos modelos hieraacuterquicos de produccedilatildeo de cuidado focados nas
especializaccedilotildees e hiperespecializaccedilotildees que se por um lado trazem mais conhecimento
sobre aspectos especiacuteficos por outro reforccedilam a fragmentaccedilatildeo natildeo apenas no plano dos
saberes ofuscando a adoccedilatildeo de uma perspectiva mais global para o olhar mas tambeacutem
no plano das accedilotildees e das relaccedilotildees interprofissionais trazendo prejuiacutezos para a praacutetica
colaborativa e para a busca de projetos terapecircuticos compartilhados recursos
importantes para uma atenccedilatildeo integral centrada nas necessidade das famiacutelias e do
paciente
rdquoesses desafios precisam ser superados existem dificuldades que satildeo
humanas de se relacionar uns com os outros e de abrir a mente pra mudar
realmente um ponto de vista ou um paradigma isso tem a ver com a forma que
noacutes tivemos nosso processo educacional de tantos anosrdquo (P3)
Na categoria dos efeitos da intervenccedilatildeo no cuidado oferecido agraves gestantes a
percepccedilatildeo de alguns profissionais sugeriu incremento na qualificaccedilatildeo do atendimento agrave
gestante uma preocupaccedilatildeo de adequaccedilatildeo agraves necessidades das gestantes gerando maior
viacutenculo e empenho na produccedilatildeo de um cuidado mais integral agraves gestantes
rdquoeu percebi mudanccedilas importantes na qualidade do atendimento que eacute
ofertado para a gestante no sentido de acolher antes do protocolo ser
implementado o atendimento era muito pontual impessoal e a forma que a
gestante entendia sua sauacutede e o processo da gestaccedilatildeo natildeo era trabalhado em
nenhum momentordquo (P1)
rdquopercebi que as demandas das gestantes foram atendidas as rodas de
conversa representaram uma forma de socializarem com outras mulheres da
112
comunidade que tambeacutem estatildeo graacutevidas compartilharem as anguacutestias que satildeo
diferentes mas que estatildeo em um ciacuterculo comum e poder ter um espaccedilo
reservado de troca um espaccedilo de seguranccedila em que ela sabe que pode falar e
natildeo seraacute repreendida criticadardquo (P5)
rdquo houve maior empenho no atendimento agrave gestante a gente viu a
importacircncia da interdisciplinaridade no preacute-natal a equipe ainda se
demonstrou mais interessada e unida em relaccedilatildeo as gestantes pois houve um
maior comprometimento resultando na melhoria do preacute-natal ofertado pela
unidaderdquo (P7)
Dos registros do diaacuterio de campo dois aspectos merecem destaque Dentre eles um
refere-se a mudanccedilas em niacutevel organizacional que afetaram negativamente parte da
equipe Instabilidade do viacutenculo trabalhista gerou inseguranccedila provocando dificuldades
na execuccedilatildeo das atividades rotineiras de parte dos trabalhadores registradas no diaacuterio de
campo
ldquoolha eu estou muito desestimulada porque estou com medo que eles me
mandem embora eu gosto muito do que eu faccedilo mas confesso que natildeo estou
rendendo porque natildeo estou com cabeccedila eu natildeo posso perder meu empregordquo
O outro se refere a um relato da percepccedilatildeo do porteiro da unidade de sauacutede A
relevacircncia se deu por entender que originou de um olhar externo aos processos de
trabalho da equipe de sauacutede mas que conseguiu detectar mudanccedilas na rotina da
unidade
rdquo olha eu nunca tinha visto uma programaccedilatildeo para os usuaacuterios que a sala
(de reuniatildeo) tivesse ficado tatildeo bonitinha foi a primeira vez e olha que estou
aqui desde que fundou essa unidaderdquo
DISCUSSAtildeO
A colaboraccedilatildeo interprofissional pode ser mobilizada para elevar a efetividade dos
sistemas de sauacutede e como estrateacutegia inovadora pode desempenhar um importante papel
para enfrentar problemas do modelo de atenccedilatildeo e da forccedila de trabalho em sauacutede Apesar
dos benefiacutecios que se atribui agrave colaboraccedilatildeo interprofissional ainda haacute pouca produccedilatildeo
de conhecimento na abordagem entre colaboraccedilatildeo interprofissional e sauacutede bucal na
atenccedilatildeo ao preacute-natal Este eacute o primeiro estudo que avaliou o impacto na qualidade de
vida relacionada agrave sauacutede bucal e na colaboraccedilatildeo interprofissional de um protocolo de
atenccedilatildeo agrave gestante
113
Dados qualitativos acerca da percepccedilatildeo sobre os efeitos da implementaccedilatildeo do
protocolo de atenccedilatildeo agrave gestante o significado da intervenccedilatildeo para o exerciacutecio da sua
praacutetica para o cuidado agraves gestantes e tambeacutem para as relaccedilotildees interprofissionais da
equipe foram recolhidos junto aos profissionais e dados quantitativos relativos agrave faixa
etaacuteria escolaridade idade gestacional autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal qualidade de vida
decorrente da sauacutede bucal e agrave percepccedilatildeo sobre o trabalho dos profissionais foram
coletados junto agraves gestantes a fim de avaliar o impacto na colaboraccedilatildeo interprofissional
e na qualidade de vida relacionada agrave sauacutede bucal
As caracteriacutesticas da populaccedilatildeo do estudo mostraram que tanto no grupo de
intervenccedilatildeo quanto no grupo controle a maioria das gestantes era jovem (menos de 26
anos de idade) e tinha ensino meacutedio incompleto ou completo Esses dois achados podem
indicar maior necessidade de articulaccedilatildeo da equipe de sauacutede para os cuidados durante o
preacute-natal pois tanto a idade materna quanto o grau de escolaridade tecircm sido apontados
como indicadores importantes do ponto de vista do risco obsteacutetrico
A baixa escolaridade foi associada ao baixo padratildeo socioeconocircmico fator que pode
predispor a situaccedilotildees potencialmente de risco para a matildee e o receacutem-nascido aleacutem de
impedir o acesso a informaccedilotildees e orientaccedilotildees restringir a capacidade de cuidado e
assistecircncia dificultar o exerciacutecio de direitos e de cidadania O niacutevel de escolaridade
interfere diretamente nas condiccedilotildees de vida e sauacutede das pessoas e confirma a correlaccedilatildeo
existente quanto menor a escolaridade maior a dificuldade de entendimento da
necessidade de cuidados especiais durante a gestaccedilatildeo levando ao iniacutecio tardio e
ausecircncia ao preacute-natal alimentaccedilatildeo inadequada e haacutebitos e viacutecios incompatiacuteveis com a
gravidez (RAMOS amp CUMAN 2009)
Estudos tecircm sugerido associaccedilatildeo entre resultados perinatais adversos e morbidade e
mortalidade materna em adolescentes e gestantes com 35 anos ou mais A gravidez na
adolescecircncia exige atenccedilatildeo para possiacuteveis consequecircncias prejudiciais agrave sauacutede materna e
fetal como baixo peso ao nascer deficiecircncias de micronutrientes e restriccedilatildeo do
crescimento intrauterino e parto prematuro (SANTOS 2012)
Entre os principais resultados destacam-se que as gestantes do grupo intervenccedilatildeo
perceberam que os profissionais trabalhavam mais em equipe do que as gestantes do
grupo controle e tambeacutem houve uma niacutetida melhora apoacutes a intervenccedilatildeo na
autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal e na qualidade de vida decorrente da sauacutede bucal medida
pelo OHIP-14 embora os valores alcanccedilados por essa melhoria natildeo diferiram dos
valores obtidos para o grupo controle
114
Apesar da complexidade das percepccedilotildees desse puacuteblico alvo o fato das gestantes do
grupo intervenccedilatildeo perceberem que a equipe trabalhava mais em equipe pode indicar que
a reorganizaccedilatildeo do processo de trabalho decorrente da intervenccedilatildeo as praacuteticas
colaborativas e o compartilhamento de accedilotildees exigidos pelo protocolo podem ter sido
importantes para essas percepccedilotildees das gestantes que vivenciaram a intervenccedilatildeo
Um trabalho em equipe natildeo ocorre tatildeo somente por uma somatoacuteria teacutecnica dos
trabalhos parcelares mas requer ldquoarticulaccedilatildeo das accedilotildees a interaccedilatildeo dos agentes e a
superaccedilatildeo do isolamento dos saberes ndash e suas disciplinasrdquo (PEDUZZI 1998) Segundo
HEINNEMAN (2002) a colaboraccedilatildeo eacute o elemento que mais influencia o trabalho em
equipe A colaboraccedilatildeo interprofissional nas equipes de sauacutede representa a estruturaccedilatildeo
da accedilatildeo coletiva por meio de transmissatildeo de informaccedilotildees e da tomada de decisotildees
compartilhadas (DrsquoAMOUR 1997)
MATUDA e cols (2015) em um estudo sobre colaboraccedilatildeo interprofissional na
Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia afirmaram que eacute niacutetida a necessidade de aperfeiccediloar a
gestatildeo do trabalho dotando os serviccedilos de mais recursos de apoio agrave colaboraccedilatildeo
interprofissional que precisa ser entendida natildeo apenas como um esforccedilo individual e
pessoal do trabalhador em sauacutede mas tambeacutem como um esforccedilo coletivo e ampliado de
diversos agentes (profissionais gestores e usuaacuterios) e componentes do sistema (gestatildeo
do trabalho sistema de informaccedilatildeo entre outros)
Tanto a melhora da autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal quanto a melhora da qualidade de
vida decorrente da sauacutede bucal medida pelo OHIP-14 podem ser explicadas em parte
pela reorientaccedilatildeo do processo de trabalho que produziu adequada articulaccedilatildeo entre as
accedilotildees de sauacutede bucal e as demais accedilotildees de sauacutede Aleacutem disso o cuidado em sauacutede bucal
no preacute-natal durante a intervenccedilatildeo foi redesenhado a fim de se obter maior
compartilhamento das accedilotildees entre o cirurgiatildeo-dentista e o teacutecnico em sauacutede bucal
vislumbrando-se um maior alcance de medidas de caraacuteter coletivo e preventivo
possibilidade de aumento de cobertura e maior efetividade na resposta agraves necessidades
das gestantes
Quando os profissionais de uma equipe de sauacutede conseguem trabalhar em
colaboraccedilatildeo esperam-se resultados positivos tanto para os pacientes como para os
profissionais as organizaccedilotildees e o sistema (SULLIVAN 1998)
Aleacutem disso a relevacircncia de se compreender como os indiviacuteduos percebem a
condiccedilatildeo de sauacutede bucal estaacute vinculada ao fato de que os seus comportamentos satildeo
condicionados por essa percepccedilatildeo pela importacircncia dada a ela pelos seus valores
115
culturais e experiecircncias passadas no sistema de sauacutede (STEELE 1996) Os dados de
autopercepccedilatildeo satildeo importantes pois tornam possiacutevel verificar quando existe a
necessidade de mudanccedila de comportamento (JEREMIAS 2010) mas no caso das
gestantes eacute importante acrescentar que uma das maiores dificuldades de se implantar
um serviccedilo odontoloacutegico no preacute-natal adveacutem das crenccedilas que decorrem da associaccedilatildeo
entre gestaccedilatildeo e odontologia (KONISHI amp LIMA 2002) Esse enfrentamento exigiu
tambeacutem da equipe multiprofissional habilidades para superar as crenccedilas e medos que as
gestantes tecircm acerca do tratamento odontoloacutegico
Ao cotejar os achados relativos ao OHIP-14 uma pesquisa apresentou a comparaccedilatildeo
entre os niacuteveis de assistecircncia odontoloacutegica no preacute-natal e o OHIP-14 e concluiu que
pelo menos uma consulta odontoloacutegica na gestaccedilatildeo esteve associada ao impacto da
sauacutede bucal na qualidade de vida assim como a assistecircncia nos niacuteveis preventivo e
curativo (SANTOS NETO 2012)
Na aacuterea da sauacutede o uso de meacutetodos mistos de pesquisa envolvendo abordagens
quantitativas e qualitativas tecircm sido uma tendecircncia crescente e esse desenho foi adotado
nessa pesquisa com o objetivo de gerar resultados mais confiaacuteveis e substanciados
Entre as limitaccedilotildees do estudo destacam-se os desafios e enfrentamentos apontados por
esse desenho de pesquisa como a necessidade de ampla coleta de dados a natureza de
tempo intensiva em analisar dados de texto e dados numeacutericos maior esforccedilo e periacutecia
para estudar adequadamente um fenocircmeno com dois meacutetodos distintos (CRESWELL
2007)
Por outro lado o presente estudo eacute um dos primeiros trabalhos na aacuterea da sauacutede
bucal investigando a colaboraccedilatildeo interprofissional com olhar nas relaccedilotildees e interaccedilotildees
entre os profissionais da atenccedilatildeo ao preacute-natal E essa compreensatildeo das problemaacuteticas
apontadas pela colaboraccedilatildeo interprofissional na atenccedilatildeo ao preacute-natal representa uma
contribuiccedilatildeo singular no debate atual e poderaacute subsidiar gestores de sistema de sauacutede no
desafio de consolidar espaccedilos que promovam o debate e o aprimoramento das relaccedilotildees
interprofissionais bem como no desafio de definir diretrizes teoacuterico-metodoloacutegicas que
contribuam para a futura elaboraccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas acerca da colaboraccedilatildeo
interprofissional e de estrateacutegias de intervenccedilatildeo para o desenvolvimento profissional na
aacuterea da sauacutede
116
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Frente aos resultados encontrados pode-se concluir que a colaboraccedilatildeo
interprofissional com base em relaccedilotildees horizontais e tomada de decisotildees compartilhadas
pode ser um elemento importante na organizaccedilatildeo do trabalho em equipe
A construccedilatildeo do protocolo de atenccedilatildeo agrave gestante levando em consideraccedilatildeo as
experiecircncias preacutevias dos profissionais visatildeo de usuaacuterias e a superaccedilatildeo das accedilotildees
isoladas representaram fatores importantes na adequaccedilatildeo dos serviccedilos agraves necessidades
das gestantes no comprometimento da equipe aleacutem de permitir que a equipe
executasse pensasse e discutisse sobre seu processo de trabalho
Essa pesquisa de intervenccedilatildeo com foco na colaboraccedilatildeo interprofissional baseada na
praacutetica foi transformadora permitiu despertar uma atenccedilatildeo ao preacute-natal mais integral e
humanizada o que repercutiu nas relaccedilotildees interprofissionais da equipe de sauacutede na
produccedilatildeo do cuidado oferecido e na qualidade de vida das gestantes durante o preacute-natal
nas duas unidades de sauacutede do estudo
A utilizaccedilatildeo dos meacutetodos mistos combinando abordagens quantitativas e
qualitativas apesar de exigir maior esforccedilo na coleta de dados e na anaacutelise de dados
numeacutericos e de texto mereceu destaque por sua contribuiccedilatildeo metodoloacutegica ao gerar
resultados mais confiaacuteveis e substanciados Os meacutetodos mistos podem ser uma boa
opccedilatildeo metodoloacutegica para permitir maior compreensatildeo do significado das relaccedilotildees
encontradas nos serviccedilos de sauacutede quase sempre situados em contextos complexos
Considera-se que os achados desse estudo apesar de trazer o recorte de uma
realidade contribuiacuteram para o desenvolvimento de competecircncias para o trabalho
colaborativo com vistas ao incremento da qualidade do cuidado e melhoraram a
qualidade de vida decorrente da sauacutede bucal atraveacutes do protocolo de atenccedilatildeo agrave gestante
implementado nas duas unidades de sauacutede estudadas
117
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121
Figura 1 Desenho da pesquisa
Fonte Elaboraccedilatildeo proacutepria
122
Figura 2 Perguntas do formulaacuterio de entrevista respondido pelas gestantes
Perguntas Categorias de resposta
Sobre a equipe 1 Vocecirc percebe se os profissionais dessa unidade de
sauacutede trabalham em equipe
(1) Com certeza sim (2) Provavelmente sim
(3) Provavelmente natildeo (4) Com certeza natildeo
(5) Natildeo sei ou natildeo lembro
Sobre a sauacutede bucal
2 Como vocecirc descreveria a sauacutede dos seus dentes e
de sua boca hoje
(1) Excelente (2) Boa (3) Razoaacutevel (4) Ruim (5)
Muito Ruim
Sobre a qualidade vida decorrente da condiccedilatildeo
de sauacutede bucal (OHIP14) As perguntas referem-se aos problemas que podem ter
ocorrido nos uacuteltimos trecircs meses
(1) Nunca (2) Raramente (3) Agraves vezes
(4) Repetidamente (5) Sempre
31 Vocecirc teve problemas para falar alguma palavra por causa de problemas com sua gengiva e dentes
32 Vocecirc sentiu que o sabor dos alimentos ficou pior por causa de problemas com sua gengiva e dentes
33 Vocecirc teve dores na sua gengiva ou nos seus dentes
34 Vocecirc se sentiu incomodado ao comer algum alimento por causa de problemas com sua gengiva e
dentes
35 Vocecirc ficou preocupado por causa de problemas com sua gengiva e dentes
36 Vocecirc sentiu-se estressado por causa de problemas com sua gengiva e dentes
37 Sua alimentaccedilatildeo ficou prejudicada por causa de problemas com sua gengiva e dentes
38 Vocecirc teve que parar suas refeiccedilotildees por causa de problemas com sua gengiva e dentes
39 Vocecirc encontrou dificuldade para relaxar por causa de problemas com sua gengiva e dentes
310 Vocecirc sentiu-se envergonhado por causa de problemas com sua gengiva e dentes
311 Vocecirc ficou irritado com outras pessoas por causa de problemas com sua gengiva e dentes
312 Vocecirc teve dificuldade em realizar suas atividades diaacuterias por causa de problemas com sua gengiva e
dentes
313 Vocecirc sentiu que a vida em geral ficou pior por causa de problemas com sua gengiva e dentes
314 Vocecirc ficou totalmente incapaz de fazer suas atividades diaacuterias por causa de problemas com sua
gengiva e dentes
Fonte Elaboraccedilatildeo proacutepria
123
Tabela 1 Distribuiccedilatildeo das gestantes dos grupos intervenccedilatildeo e controle segundo faixa etaacuteria e
escolaridade Unidades do Programa de Sauacutede da Famiacutelia Jardim Ceacutelia e Alvorada Uberlacircndia
MG janeiro a outubro de 2015
Caracteriacutesticas Intervenccedilatildeo Controle
p N () N ()
Faixa etaacuteria lt 26 23 (639) 17 (708)
0576 gt 25 13 (361) 7 (292)
Escolaridade
Fundamental incompleto 6 (167) 2 (83)
0638 Fundamental completo 6 (167) 6 (250)
Meacutedio incompleto 10 (278) 5 (208)
Meacutedio completo ou mais 14 (389) 11 (458)
Meacutedia (dp) Meacutedia (dp) P
Idade gestacional (1a entrevista) 140 (404) 227 (1003) 0000
Idade gestacional (2a entrevista) 291 (614) 0006
Notas
Fonte Elaboraccedilatildeo proacutepria Teste Qui-quadrado de Pearson
Teste t Student
124
Tabela 2 Estatiacutestica descritiva das variaacuteveis do estudo segundo as gestantes dos grupos
intervenccedilatildeo e controle Unidades do Programa Sauacutede da Famiacutelia Jardim Ceacutelia e Alvorada
Uberlacircndia MG janeiro a outubro de 2015
(CategoriasQuestotildees) Variaacuteveis N Meacutedia DP Q25 Mediana Q75 P
Intervenccedilatildeo
1 Profissionais trabalham em equipe (antes) 35 149 115 1 1 1 0460d
1 Profissionais trabalham em equipe (depois) 35 131 067 1 1 1
2 Autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal (antes) 35 277 094 2 3 3 0006c
2 Autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal (depois) 35 231 083 2 2 3
3 OHIP14 (antes) 36 2158 1037 14 18 26 lt0000c
3 OHIP14 (depois) 36 1669 556 14 14 165
Controle N Meacutedia DP Q25 Mediana Q75 p
Profissionais trabalham em equipe 23 174 110 1 1 2 0069b
Autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal 24 241 050 2 2 3 0661a
OHIP14 24 1720 482 14 15 18 0215b
Notas
Fonte Elaboraccedilatildeo proacutepria Comparaccedilatildeo com os valores da segunda entrevista a teste t de Student
b teste de Mann-Whitney
c teste t Student pareado
d teste de
Wilcoxon
DP desvio-padratildeo Q25 valor do 1ordm quartil Q75 valor do 3ordm quartil
125
PARTE III
PARTE III CONCLUSOtildeES
126
CONCLUSOtildeES
ldquoTudo o que cuidamos dura muito mais
desde a camisa que usamos ateacute as matildeos que escrevem este textordquo
ldquoSoacute o cuidado transformado em paradigma de compreensatildeo e de atuaccedilatildeo e articulado
com a solidariedade e a responsabilidade poderatildeo salvar a vida a espeacutecie humana e o
planeta Terra Sem ele natildeo haacute paz nem alegria de viverrdquo
Leonardo Boff
127
5 CONCLUSOtildeES
Pesquisas de intervenccedilatildeo social empregando meacutetodos mistos satildeo de ampla
envergadura que trazem implicitamente grandes obstaacuteculos Realizar essa pesquisa foi
sim um desafio buscar a compreensatildeo da realidade em que eacute produzido o cuidado em
sauacutede entender as relaccedilotildees interprofissionais e intervir nesses contextos para
supostamente conseguir potencializar a produccedilatildeo do cuidado natildeo foi faacutecil
Compreender as relaccedilotildees sociais no ambiente de trabalho entre os profissionais e
entre esses e seus pacientes demanda tempo e um olhar acurado para quem cuida e
quem eacute cuidado Eacute difiacutecil e complexo descrever algo que transcende a todo tempo e que
estaacute num profundo holomovimento de suas dimensotildees bio-psico-social-espiritual
Quem cuida leva para seu ambiente de trabalho suas emoccedilotildees seus sentimentos
seus conhecimentos seus princiacutepios suas formaccedilotildees e suas disposiccedilotildees em aprender e
conviver Quem eacute cuidado leva tambeacutem para esse mesmo ambiente suas emoccedilotildees seus
medos suas dores suas sabedorias suas crenccedilas suas culturas suas necessidades seus
estilos de vida suas condiccedilotildees de vida e de sauacutede e seus desejos de serem ouvidos e
respeitados
As pessoas satildeo ambivalentes amam-odeiam conhecem e satildeo estranhas oferecem e
tomam de volta constroem e destroem satildeo racionais e irracionais aplaudem e vaiam
tecircm relaccedilotildees significativas e insignificativas Heraacuteclito jaacute nos propunha esta ldquoluta dos
contraacuteriosrdquo como esse grande movimento expressivo do homem que conduz a unidade
de polaridade O ser humano eacute mesmo um fasciacutenio que vai se configurando em cada
contradiccedilatildeo em cada ato cena o ser humano
Para enfrentar os desafios da produccedilatildeo do cuidado em sauacutede nesse ambiente de
encontro entre trabalhador e usuaacuterio entre quem cuida e quem eacute cuidado torna-se
indispensaacutevel aprender a conhecer aprender a fazer aprender a conviver e aprender a
ser Esses satildeo os quatro pilares da educaccedilatildeo contemporacircnea estabelecidos no Relatoacuterio
da Comissatildeo Internacional sobre a Educaccedilatildeo para o Seacuteculo XXI coordenado por Jaques
Delors
Haacute uma relaccedilatildeo que liga esses quatro pilares a produccedilatildeo de cuidados soacute pode ser
viaacutevel se tiver um olhar para a integralidade do ser humano Isso significa que eacute
necessaacuterio ir aleacutem do conhecer e fazer accedilotildees em sauacutede eacute preciso transcender eacute preciso
128
aprender a conviver e isso significa desenvolver habilidades de comunicaccedilatildeo e
interaccedilatildeo social trabalhar em equipes ter interdependecircncia desenvolver o
entendimento a toleracircncia a solidariedade e o respeito aos outros Aleacutem disso eacute preciso
aprender a ser destacando o desenvolvimento de atitudes de responsabilidade pessoal
de autonomia e de valores eacuteticos
Uma nova concepccedilatildeo ampliada do processo sauacutede-doenccedila deve fazer com que a
equipe de sauacutede descubra e fortaleccedila o seu potencial criativo isso supotildee que se
ultrapasse o saber-fazer e se passe a consideraacute-la em toda sua plenitude na sua
totalidade de aprender a ser e conviver Natildeo basta mudar a maneira de fazer o trabalho
foi necessaacuterio mudar a forma de pensar sobre ele
Um primeiro desafio que levei para o campo de pesquisa foi o enfrentamento das
consequecircncias da formaccedilatildeo disciplinar das hiperespecializaccedilotildees dos confinamentos e
compartimentalizaccedilotildees que fragmentam natildeo apenas os saberes impedindo de ver o
global mas tambeacutem dificultam as conexotildees e as relaccedilotildees interprofissionais
comprometendo a atenccedilatildeo integral ao paciente
Edgar Morin jaacute falava que haacute uma inadequaccedilatildeo cada vez mais ampla profunda e
grave entre os saberes separados fragmentados compartimentados entre disciplinas e
por outro lado realidades ou problemas cada vez mais polidisciplinares transversais
multidimensionais transnacionais globais planetaacuterios
Para superar essas dificuldades um caminho pode ser a reorganizaccedilatildeo do processo
de trabalho substituindo a atuaccedilatildeo isolada de profissionais por equipes
multiprofissionais exigecircncia que decorre das transiccedilotildees demograacuteficas e
epidemioloacutegicas e das transformaccedilotildees econocircmicas sociais e sanitaacuterias que ocorreram no
seacuteculo XX Eacute preciso buscar a superaccedilatildeo do modelo biomeacutedico assistencial centrado
na doenccedila e baseado no atendimento agrave queixa de quem o procura para um modelo de
atenccedilatildeo integral agrave sauacutede centrado nas necessidades do paciente
Nesse caminho foi possiacutevel ver que a colaboraccedilatildeo interprofissional com base em
relaccedilotildees horizontais e tomada decisotildees compartilhadas poderia ser um recurso
mobilizado para enfrentar problemas do modelo de atenccedilatildeo e da forccedila de trabalho em
sauacutede
O trabalho em equipe pode ser desafiador pode ser difiacutecil buscar o consenso
romper paradigmas enfrentar os modelos tradicionais e disciplinares de formaccedilatildeo
conviver com a rotatividade dos profissionais e instabilidades no viacutenculo empregatiacutecio
mas foi gratificante enquanto pesquisadora e observadora ativa ver duas equipes de
129
sauacutede mudando paulatinamente seus processos de trabalho elaborando pensando
discutindo suas accedilotildees relacionando-se com seus pares abrindo suas portas dentro da
unidade de sauacutede compartilhando consultas estabelecendo viacutenculos dentro e fora do
ambiente de trabalho Tudo isso fez com que esses profissionais assumissem novas
atitudes diante de suas praacuteticas trouxe comprometimento e naturalmente foi possiacutevel
ver o reflexo nos cuidados oferecidos agraves gestantes
Dessa mesma forma que enquanto pesquisadora fui transformando os desafios
metodoloacutegicos das intervenccedilotildees sociais em oportunidades para a aquisiccedilatildeo de novos
processos e estrateacutegias cognitivas desenvolvendo um olhar criacutetico e cuidadoso dos
contextos e relaccedilotildees e me formando naquilo que me propus a estudar
Acredito que essa pesquisa e seus resultados apresentam implicaccedilotildees relevantes
para a sauacutede puacuteblica a principal sem duacutevida eacute ser um dos primeiros trabalhos na aacuterea
da sauacutede bucal investigando a colaboraccedilatildeo interprofissional com olhar nas relaccedilotildees e
interaccedilotildees entre os profissionais da atenccedilatildeo ao preacute-natal
A compreensatildeo das problemaacuteticas apontadas pela colaboraccedilatildeo interprofissional na
aacuterea da sauacutede em especial na atenccedilatildeo ao preacute-natal representou uma contribuiccedilatildeo
singular no debate atual e poderaacute subsidiar gestores de sistema de sauacutede e
administradores de serviccedilos puacuteblicos no desafio de consolidar espaccedilos que promovam o
debate e o aprimoramento das relaccedilotildees interprofissionais bem como no desafio de
definir diretrizes teoacuterico-metodoloacutegicas que contribuam para a futura elaboraccedilatildeo de
poliacuteticas puacuteblicas acerca da colaboraccedilatildeo interprofissional e de estrateacutegias de intervenccedilatildeo
para o desenvolvimento profissional na aacuterea da sauacutede
130
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137
APEcircNDICES
138
APEcircNDICE 1 Desenho da pesquisa
139
APEcircNDICE 2 Mapa das Unidades Envolvidas no Estudo
Unidades Baacutesicas de Sauacutede Familiar envolvidas no estudo cidade Uberlacircndia MG
140
APEcircNDICE 3 Roteiro de Observaccedilatildeo da Unidade de Sauacutede
141
APEcircNDICE 4 Entrevista Semiestruturada aos Profissionais de Sauacutede
142
143
144
APEcircNDICE 5 Aacutervore de Problemas
145
APEcircNDICE 6 Aacutervore de Objetivos
146
APEcircNDICE 7 Marco Loacutegico
147
APEcircNDICE 8 Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante
148
149
150
151
APEcircNDICE 9 Entrevista Estruturada agraves Gestantes
152
153
APEcircNDICE 10 Parecer Consubstanciado do CEP
154
155
APEcircNDICE 11 Termo de Encaminhamento para Pesquisa
Acadecircmico-Cientiacutefica 20132014
156
APEcircNDICE 11 Termo de Encaminhamento para Pesquisa
Acadecircmico-Cientiacutefica 20142015
157
APEcircNDICE 12 TCLE para os profissionais - primeira etapa da
pesquisa
158
APEcircNDICE 13 TCLE para os profissionais - segunda etapa da
pesquisa
159
APEcircNDICE 14 TCLE para gestantes
160
APEcircNDICE 15 Termo de Aceitaccedilatildeo de Apoio Financeiro
161
ANEXOS
162
ANEXO 1 Comprovante de submissatildeo do artigo 1
163
ANEXO 2 Regras de submissatildeo da Revista Sauacutede em Debate
164
165
166
ANEXO 3 Paacutegina inicial do curriacuteculo Lattes do orientador
167
ANEXO 4 Paacutegina inicial do curriacuteculo Lattes da candidata
A todos os professores da Escola Teacutecnica de Sauacutede da Universidade Federal de Uberlacircndia
que juntos fazem da ESTES um dos melhores lugares para se trabalhar o meu agradecimento
por todo apoio e carinho em especial agrave Marisa Maria Helena Inecircs Samara Ludmila Bruno
Aline e Alexandre
Aos professores do Programa de Residecircncia Multiprofissional em Sauacutede Coletiva da
Universidade Federal de Uberlacircndia meu agradecimento pelo apoio Continuemos firmes no
propoacutesito de pensar a formaccedilatildeo com uma visatildeo humanista e superando as barreiras
disciplinares
Ao Leonardo Carnut meu amigo de doutorado com quem dividi as anguacutestias e alegrias
Agrave Prefeitura Municipal de Uberlacircndia meu agradecimento pelo apoio e oportunidade de
campo para minha pesquisa
Agraves equipes das unidades de sauacutede do Jardim Ceacutelia e Alvorada meu agradecimento sincero
pela colaboraccedilatildeo Pesquisas de intervenccedilatildeo satildeo sempre desafiadoras mas vocecircs tornaram essa
pesquisa mais leve e prazerosa Fizeram-me acreditar de fato que a colaboraccedilatildeo
interprofissional pode impactar a qualidade do cuidado oferecido
Agrave Faculdade de Sauacutede Puacuteblica seus docentes e funcionaacuterios por todo o ambiente criado e
apoio durante minha formaccedilatildeo
Aos membros do Cecol o meu agradecimento pela companhia e engrandecimento intelectual
na formaccedilatildeo em Vigilacircncia da Sauacutede Bucal
Ao CNPq pelo apoio e financiamento desta pesquisa
ldquoEacute preciso substituir um pensamento que isola e separa
por um pensamento que distingue e unerdquo
Edgar Morin
FAQUIM JPSF Colaboraccedilatildeo interprofissional na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia e a produccedilatildeo
do cuidado em sauacutede durante o preacute-natal [tese de doutorado] Satildeo Paulo Faculdade de Sauacutede
Puacuteblica da Universidade de Satildeo Paulo 2016
RESUMO
Introduccedilatildeo Uma das mudanccedilas mais importantes na produccedilatildeo do cuidado agrave sauacutede eacute a
reorganizaccedilatildeo do processo de trabalho para a atuaccedilatildeo de equipes multiprofissionais com
abordagens interdisciplinares A colaboraccedilatildeo interprofissional tem sido apontada como um
recurso que pode ser mobilizado para elevar a efetividade dos sistemas de sauacutede e como
estrateacutegia inovadora ela pode desempenhar um importante papel para enfrentar problemas do
modelo de atenccedilatildeo e da forccedila de trabalho em sauacutede Objetivo Descrever as percepccedilotildees e
atitudes de profissionais de sauacutede da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia sobre as relaccedilotildees
interprofissionais na atenccedilatildeo ao preacute-natal construir coletivamente e testar um protocolo de
atenccedilatildeo agrave gestante para impulsionar as competecircncias no trabalho colaborativo com vistas ao
incremento da qualidade do cuidado Meacutetodos Para isso realizou-se previamente um estudo
observacional descritivo para seleccedilatildeo de duas unidades de sauacutede Na sequecircncia foi realizado
um estudo de intervenccedilatildeo do tipo antes e depois com um grupo de controle poacutes-teste
incluindo meacutetodos mistos A populaccedilatildeo do estudo compreendeu oito profissionais de sauacutede
(meacutedicos dentistas enfermeiros e teacutecnicos em sauacutede bucal) e 60 gestantes cadastradas em
duas unidades de sauacutede da famiacutelia do municiacutepio de Uberlacircndia sendo 36 incluiacutedas no grupo
intervenccedilatildeo e 24 no grupo controle Dados numeacutericos narrativas provenientes de entrevistas e
registros de diaacuterio de campo foram usados para identificar mudanccedilas na autoavaliaccedilatildeo da
sauacutede bucal na qualidade de vida relacionada agrave sauacutede bucal medida pelo OHIP-14 na
percepccedilatildeo das gestantes sobre o trabalho em equipe e nas praacuteticas profissionais Testes
estatiacutesticos para detectar diferenccedilas de significacircncia e anaacutelise temaacutetica de conteuacutedo foram
empregados para interpretar os desfechos Resultados Em geral observou-se
percepccedilatildeoatitude favoraacutevel dos profissionais em relaccedilatildeo agrave colaboraccedilatildeo interprofissional
Diferenccedilas entre as categorias profissionais podem representar uma barreira subjetiva agrave
implementaccedilatildeo de protocolos que demandariam maior grau de trabalho colaborativo
Diferenccedilas entre as unidades de atenccedilatildeo primaacuteria mostraram que a interaccedilatildeo entre membros
das equipes multiprofissionais pode sobrepujar dificuldades decorrentes do modo isolado e
distinto no qual cada categoria profissional eacute formada Foi produzido um Protocolo de
Atenccedilatildeo agrave Gestante abrangendo o fluxo e a dinacircmica dos processos de trabalho dentro de uma
perspectiva de colaboraccedilatildeo interprofissional Segundo os profissionais a intervenccedilatildeo apesar
do seu caraacuteter desafiador estimulou o comprometimento da equipe para reorientar o processo
de trabalho resultando em maior interaccedilatildeo profissional colaborativa Em relaccedilatildeo agraves gestantes
a maioria era jovem (menos de 26 anos de idade) e tinha ensino meacutedio incompleto ou
completo sem diferenccedilas significativas entre os grupos teste e controle Gestantes do grupo
intervenccedilatildeo perceberam que os profissionais trabalhavam mais em equipe do que as gestantes
do grupo controle De modo geral as gestantes avaliaram que a sauacutede bucal e a qualidade de
vida decorrente da sauacutede bucal melhoraram apoacutes a intervenccedilatildeo Conclusotildees Concluiu-se que
apesar da percepccedilatildeo geral dos profissionais favoraacutevel agrave colaboraccedilatildeo interprofissional recursos
formais e organizacionais natildeo estavam sendo empregados O meacutetodo ZOPP se mostrou
flexiacutevel e adequado para o desenvolvimento de competecircncias para o trabalho colaborativo e
para a construccedilatildeo de um protocolo de organizaccedilatildeo de serviccedilos na atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede O
Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante testado provocou tensotildees e produziu efeitos positivos na
colaboraccedilatildeo interprofissional e na qualidade de vida relacionada agrave sauacutede bucal contribuindo
para qualificar a atenccedilatildeo ao preacute-natal oferecido
DESCRITORES Colaboraccedilatildeo interprofissional Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia cuidado
preacute-natal
FAQUIM JPSF Interprofessional collaboration on the Family Health Strategy aspects of
production care during the antenatal [PhD thesis] Satildeo Paulo School of Public Health
University of Satildeo Paulo 2016
ABSTRACT
Introduction One of the most important changes in health care production is the
reorganization of the work process including multi-professional teams and interdisciplinary
approaches The interprofessional collaboration has been identified as a resource that can be
mobilized to increase the effectiveness of health systems and as an innovative strategy it can
play an important role in facing problems of the health care model and health workforce
Objectives To describe the perceptions and attitudes on interprofessional relations in dental
care within antenatal care to build collectively and test a pregnant care protocol to boost
skills in collaborative work for improving the quality of care Methods For this an
observational study for selection of two health units was carried out After that a before-after
study with a post-test control group including mixed methods was undertaken The study
population comprised eight health professionals (doctors dentists nurses and technicians in
oral health) and 60 pregnant women enrolled in two health units of the family of Uberlacircndia
city 36 categorized in the intervention group and 24 in the control group Numerical data
narratives from interviews and field diary records were used to identify changes in self-rated
oral health quality of life related to oral health measured by OHIP-14 in the perception of
pregnant women about the teamwork and the professional practices Statistical tests to detect
differences of significance and thematic content analysis were used to interpret the outcomes
Results In general the perceptionattitude of health professionals was favorable on
interprofessional collaboration Differences among the determined professions can represent a
subjective barrier before implementation of collaborating protocols Differences among
primary healthcare showed that interaction among workers of multi-professional team can
surpass difficulties derived of isolated and distinct way in which every worker is graduated A
Pregnant Care Protocol was produced and tested covering the flow and dynamics of work
processes within an interprofessional collaborative perspective According to the
professionals the intervention despite its challenging character encouraged the teamrsquos
commitment to refocus the work process resulting in more collaborative professional
interaction Most of pregnant women were young (under 26 years old) and had incomplete or
complete high school with no significant differences between the test and control groups
Pregnant women realized that professionals worked more as a team in the intervention group
than in the control group Self-rated oral health and oral health-related quality of life in
pregnant women improved after intervention Conclusions In conclusion despite the general
perception in favor of formal and organizational resources associated with interprofessional
collaboration are not being employed The ZOPP method proved flexible and suitable for the
development of skills for collaborative work and the construction of a protocol services
organization in primary health care It was concluded that the Pregnant Care Protocol tested
caused tensions and produced positive effects on interprofessional collaboration and on oral
health-related quality of life contributing to improve antenatal care offered
KEYWORDS Interprofessional collaboration Family Health Strategy antenatal care
Sumaacuterio
APRESENTACcedilAtildeO 15
PARTE I CONTEXTO E CARACTERIZACcedilAtildeO DA PESQUISA 18
1 INTRODUCcedilAtildeO 20
11 Colaboraccedilatildeo interprofissional uma estrateacutegia no campo da gestatildeo do trabalho 20
12 Atenccedilatildeo ao preacute-natal 22
2 OBJETIVOS 25
21 Objetivo Geral 25
22 Objetivos Especiacuteficos 25
3 MEacuteTODOS 26
31 Local do estudo 27
32 Tipo do estudo 27
33 Etapas do estudo 28
34 Descriccedilatildeo inicial e definiccedilatildeo das unidades participantes 29
35 Seleccedilatildeo das unidades de estudo e detalhamento das necessidades 31
36 Elaboraccedilatildeo do projeto de intervenccedilatildeo 32
37 Intervenccedilatildeo propriamente dita 33
38 Consideraccedilotildees eacuteticas 34
PARTE II ndash PRODUTOS DA PESQUISA 36
4 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO 38
41 Artigo 1 39
42 Artigo 2 59
43 Artigo 3 97
PARTE III CONCLUSOtildeES 125
5 CONCLUSOtildeES 127
REFEREcircNCIAS 130
APEcircNDICES 137
APEcircNDICE 1 Desenho da pesquisa 138
APEcircNDICE 2 Mapa das Unidades Envolvidas no Estudo 139
APEcircNDICE 3 Roteiro de Observaccedilatildeo da Unidade de Sauacutede 140
APEcircNDICE 4 Entrevista Semiestruturada aos Profissionais de Sauacutede 141
APEcircNDICE 5 Aacutervore de Problemas 144
APEcircNDICE 6 Aacutervore de Objetivos 145
APEcircNDICE 7 Marco Loacutegico 146
APEcircNDICE 8 Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante 147
APEcircNDICE 9 Entrevista Estruturada agraves Gestantes 151
APEcircNDICE 10 Parecer Consubstanciado do CEP 153
APEcircNDICE 11 Termo de Encaminhamento para Pesquisa Acadecircmico-Cientiacutefica 20132014 155
APEcircNDICE 11 Termo de Encaminhamento para Pesquisa Acadecircmico-Cientiacutefica 20142015 156
APEcircNDICE 12 TCLE para os profissionais - primeira etapa da pesquisa 157
APEcircNDICE 13 TCLE para os profissionais - segunda etapa da pesquisa 158
APEcircNDICE 14 TCLE para gestantes 159
APEcircNDICE 15 Termo de Aceitaccedilatildeo de Apoio Financeiro 160
ANEXOS 161
ANEXO 1 Comprovante de submissatildeo do artigo 1 162
ANEXO 2 Regras de submissatildeo da Revista Sauacutede em Debate 163
ANEXO 3 Paacutegina inicial do curriacuteculo Lattes do orientador 166
ANEXO 4 Paacutegina inicial do curriacuteculo Lattes da candidata 167
LISTA DE TABELAS E FIGURAS
Artigo 1
Tabela 1 Distribuiccedilatildeo dos respondentes por categoria profissional e faixa etaacuteria 55
Tabela 2 Distribuiccedilatildeo dos respondentes segundo o grau de percepccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave
hierarquia habilidade em evitar conflitos e importacircncia das atividades de
colaboraccedilatildeo
56
Tabela 3 Distribuiccedilatildeo dos respondentes segundo a atitude em relaccedilatildeo agrave
colaboraccedilatildeo interprofissional
57
Tabela 4 Distribuiccedilatildeo dos respondentes segundo questotildees relacionadas aos
recursos formais de colaboraccedilatildeo interprofissional
58
Artigo 2
Figura 1 Aacutervore de Problemas 92
Figura 2 Relaccedilatildeo do problema central com as causas e efeitos 93
Figura 3 Aacutervore de Objetivos 94
Figura 4 Relaccedilatildeo do objetivo geral com os objetivos relacionados agrave unidade de
sauacutede gestantes e equipe
95
Artigo 3
Figura 1 Desenho da pesquisa 120
Figura 2 Perguntas do formulaacuterio de entrevista respondido pelas gestantes 121
Tabela 1 Distribuiccedilatildeo das gestantes dos grupos intervenccedilatildeo e controle segundo
faixa etaacuteria e escolaridade Unidades do Programa de Sauacutede da Famiacutelia
Jardim Ceacutelia e Alvorada Uberlacircndia MG janeiro a outubro de 2015
122
Tabela 2
Estatiacutestica descritiva das variaacuteveis do estudo segundo as gestantes dos
grupos intervenccedilatildeo e controle Unidades do Programa Sauacutede da Famiacutelia
Jardim Ceacutelia e Alvorada Uberlacircndia MG janeiro a outubro de 2015
123
15
APRESENTACcedilAtildeO
A colaboraccedilatildeo ou cooperaccedilatildeo interprofissional tecircm sido termos presentes na praacutetica
cotidiana na aacuterea da sauacutede e satildeo utilizados para descrever a natureza da interaccedilatildeo entre os
profissionais e entre estes e os usuaacuterios dos serviccedilos Contrapotildeem-se agraves relaccedilotildees tradicionais
hierarquizadas antes caracterizadas por relaccedilotildees paternalistas autoritaacuterias e unilaterais
Emerge como uma estrateacutegia para o desenvolvimento do trabalho em equipe buscando
responder agrave necessidade de mudanccedila para um modelo de atenccedilatildeo mais abrangente e integral
Estaacute relacionado a uma eacutetica do cuidado e se aproxima de praacuteticas participativas e de
relacionamentos pessoais muacutetuos e reciacuteprocos (FEELEY e col 2005)
As discussotildees na aacuterea da sauacutede sobre este tema tecircm iniacutecio na primeira metade do seacuteculo
passado poreacutem a importacircncia da temaacutetica nas produccedilotildees cientiacuteficas e nos projetos de praacutetica
multiprofissional aumentou significativamente somente apoacutes a segunda guerra mundial
(BALDWIN 2007)
Na deacutecada de 70 a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede passa a considerar a educaccedilatildeo
interdisciplinar como estrateacutegia complementar aos programas tradicionais de ensino na
formaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede (OANDASAN e col 2004) e em 2007 anuncia a criaccedilatildeo
de um grupo de estudos em Educaccedilatildeo Interprofissional e Praacutetica Colaborativa para responder
uma necessidade em formar mais profissionais para a aacuterea da sauacutede de maneira
interdisciplinar e elaborar novas estrateacutegias de ensino reconhecendo a necessidade desta
temaacutetica na construccedilatildeo de sistemas e programas de sauacutede na atualidade (YAN e col 2007)
Estas estrateacutegias satildeo endossadas em 2010 atraveacutes do lanccedilamento da publicaccedilatildeo ldquoFramework
for action on interprofessional education amp collaborative practicerdquo (WHO 2010)
Estudos e revisotildees realizadas tecircm mostrado que os efeitos da praacutetica cooperada podem
alcanccedilar desde uma melhor resolubilidade das accedilotildees (OANDASAN e col 2004 GALBOURY
e col 2009) incluindo o aumento da diversidade de sua oferta (GABOURY e col 2009
DrsquoAMOUR e col 2005) ateacute a melhoria da comunicaccedilatildeo entre trabalhadores a otimizaccedilatildeo da
participaccedilatildeo da equipe na tomada de decisotildees e a potencializaccedilatildeo do respeito entre os
integrantes das equipes (OANDASAN e col 2004) Pode melhorar os resultados no cuidado a
pacientes de grupos especiacuteficos (STRASSER e col 2008 SINCLAIR e col 2009) usuaacuterios
de serviccedilos de praacuteticas complementares (GABOURY e col 2009) e de equipes de sauacutede da
famiacutelia (GOLDMAN e col 2010 WAY e col 2001) Equipes que cooperam entre si parecem
16
estar mais aptas e reunir maior capacidade para coordenar a atenccedilatildeo identificar as reais
necessidades da populaccedilatildeocomunidade desenvolver novas tecnologias de atenccedilatildeo
produzindo respostas agraves demandas da sauacutede (OANDASAN e col 2004)
Em um estudo sobre a tipologia das unidades baacutesicas de sauacutede brasileiras (BRASIL 2015)
com base nas caracteriacutesticas estruturais destas unidades e com o objetivo de informar a
tomada de decisatildeo e orientar accedilotildees governamentais para melhoria da qualidade da atenccedilatildeo
prestada concluiu-se que satildeo inegaacuteveis os avanccedilos na cobertura de atenccedilatildeo baacutesica com mais
de 35000 equipes de sauacutede da famiacutelia atuando em todo o paiacutes Todavia o estudo apontou que
ainda permanecem importantes desafios entre os quais se destacou o isolamento dos
profissionais da equipe de sauacutede bucal ou ausecircncia dessas equipes com prejuiacutezos agrave
integralidade do cuidado Nesse mesmo estudo foi feita uma relaccedilatildeo das dimensotildees e
respectivas variaacuteveis do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade na Atenccedilatildeo Baacutesica
sendo que um padratildeo determinado como referecircncia era existecircncia de equipe de sauacutede bucal
na unidade baacutesica de sauacutede
A atenccedilatildeo ao preacute-natal enquanto campo de praacuteticas exige uma conexatildeo de conhecimentos
interdisciplinares para produzir cuidados que busquem a atenccedilatildeo integral do paciente
representando um bom espaccedilo de estudo para praacuteticas colaborativas Um bom exemplo satildeo as
alteraccedilotildees comuns na cavidade bucal durante a gestaccedilatildeo que podem levar a possiacuteveis
implicaccedilotildees sistecircmicas se natildeo tiverem o devido cuidado e atenccedilatildeo tal como as doenccedilas
periodontais que podem ser fator de risco para o parto prematuro (lt 37 semanas) ou com
bebecircs com baixo peso ao nascer (lt 2500g) (MADIANOS 2013)
Nesse contexto pesquisas de intervenccedilatildeo com foco na colaboraccedilatildeo interprofissional satildeo
importantes para investigar os efeitos nas relaccedilotildees interprofissionais e na qualidade do
cuidado oferecido (ZWARENSTEIN e col 2009)
Nessas pesquisas de intervenccedilatildeo a multiprofissionalidade a interdisciplinaridade e a
necessidade de compreensatildeo dos fenocircmenos tecircm levado a uma crescente utilizaccedilatildeo de
meacutetodos mistos de pesquisa que envolvem abordagens quantitativas e qualitativas Esse
desenho de pesquisa apesar de apontar desafios e enfrentamentos como a necessidade de
ampla coleta de dados a anaacutelise de dados de texto e dados numeacutericos tem sido uma
alternativa para obter uma anaacutelise mais abrangente do problema de pesquisa em especial na
atenccedilatildeo primaacuteria (CRESWELL 2007)
Apesar dos benefiacutecios que se atribui agrave colaboraccedilatildeo interprofissional haacute poucos estudos
mostrando empiricamente os efeitos da colaboraccedilatildeo na praacutetica cliacutenica (ZWARENSTEIN e
17
col 2005) o que torna importante para produccedilatildeo de novos conhecimentos pesquisas que
abordem a colaboraccedilatildeo interprofissional envolvendo a sauacutede bucal na atenccedilatildeo ao preacute-natal
Este cenaacuterio configurou-se propiacutecio ao desenvolvimento deste estudo que teve como
objetivo descrever as percepccedilotildees e atitudes de profissionais de sauacutede da atenccedilatildeo primaacuteria
sobre as relaccedilotildees interprofissionais na atenccedilatildeo ao preacute-natal construir coletivamente e testar
um protocolo de atenccedilatildeo agrave gestante para impulsionar as competecircncias no trabalho
colaborativo com vistas ao incremento da qualidade do cuidado
Assim este trabalho eacute apresentado em trecircs partes A primeira denominada ldquoContexto e
caracterizaccedilatildeo da pesquisardquo aborda uma breve introduccedilatildeo agrave problemaacutetica de pesquisa e bem
como detalha os objetivos e o percurso metodoloacutegico A segunda parte contempla os produtos
da pesquisa com apresentaccedilatildeo dos resultados no formato de trecircs artigos que seratildeo submetidos
agrave publicaccedilatildeo em perioacutedicos A terceira e uacuteltima parte discorre sobre as consideraccedilotildees finais e
as implicaccedilotildees para o campo da sauacutede puacuteblica
18
PARTE I
PARTE I CONTEXTO E CARACTERIZACcedilAtildeO DA PESQUISA
19
CONTEXTO E CARACTERIZACcedilAtildeO DA PESQUISA
rdquoa mulher quando fica graacutevida vira barriga todo mundo soacute quer saber da barriga dela o preacute-natal naquele momento tambeacutem reforccedilava isso ele natildeo trazia um trabalho de equipe
multiprofissional natildeo tinha nutricionista natildeo tinha assistente social natildeo tinha educador fiacutesico era o baacutesico consultas de enfermagem e consultas meacutedicasrdquo
rdquocom esse projeto vi que podemos dar inicio naquilo que a gente sempre quis ver a mulher
gestante por completordquo
rdquoeacute um projeto que pode ser uma grande estrateacutegiardquo
Primeiro encontro da oficina 04092014
Dr Wellington Muniz Ribeiro
Meacutedico Funasa Diretor de Gestatildeo de Pessoas da Prefeitura Municipal de Uberlacircndia
convidado para a oficina de abertura da pesquisa
20
1 INTRODUCcedilAtildeO
11 Colaboraccedilatildeo interprofissional uma estrateacutegia no campo da
gestatildeo do trabalho
Segundo MORIN (2004) haacute uma inadequaccedilatildeo cada vez mais ampla profunda e grave
entre os saberes separados fragmentados compartimentados entre disciplinas e por outro
lado realidades ou problemas cada vez mais polidisciplinares transversais
multidimensionais transnacionais globais planetaacuterios E na sauacutede tambeacutem eacute assim as
especializaccedilotildees e hiperespecializaccedilotildees tecircm fragmentado natildeo apenas os saberes impedindo de
ver o global mas tambeacutem as conexotildees e as relaccedilotildees interprofissionais natildeo permitindo muitas
vezes uma integraccedilatildeo em funccedilatildeo do foco fechado o que compromete a atenccedilatildeo integral ao
paciente
A organizaccedilatildeo de um processo complexo como a atenccedilatildeo agrave sauacutede das pessoas natildeo
resulta de um movimento simplista e mecacircnico e nem deve ser pensada como accedilatildeo
improvisada As hiperespecializaccedilotildees as fragmentaccedilotildees disciplinares e a falta de conexotildees
entre as aacutereas de conhecimento tornam impossiacutevel apreender o que eacute complexo isto eacute o que eacute
tecido junto
O Programa de Sauacutede da Famiacutelia (PSF) criado em 1994 e inicialmente de uma fase
restrita agraves aacutereas de maior risco social o programa expandiu-se para se afirmar como uma
estrateacutegia articulada aos princiacutepios da reforma sanitaacuteria e comprometido com a garantia da
universalidade e integralidade da atenccedilatildeo (BORGES E BAPTISTA 2010)
Nesta proposta o processo de trabalho deve ser conduzido por equipes de sauacutede
composta por diferentes profissionais refletindo a ampliaccedilatildeo da concepccedilatildeo do processo
sauacutede-doenccedila por meio da oferta tecnologias especiacuteficas de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS)
e da organizaccedilatildeo das accedilotildees das necessidades do territoacuterio (STARFIELD e SHI 2002
GIOVANELLA e MENDONCcedilA 2008)
Os profissionais deveratildeo organizar suas praacuteticas de modo que o diagnoacutestico de sauacutede
da comunidade componente do processo de planejamento e programaccedilatildeo local de suas accedilotildees
seja realizado a partir de uma abordagem interdisciplinar levando em consideraccedilatildeo os
21
determinantes sociais da sauacutede-doenccedila a integralidade da atenccedilatildeo a resolubilidade e a
intersetorialidade entre outros (BRASIL 1997)
A colaboraccedilatildeo interprofissional tem sido apontada como um recurso que pode ser
mobilizado para elevar a efetividade dos sistemas de sauacutede Como estrateacutegia inovadora ela
pode desempenhar um importante papel para enfrentar problemas do modelo de atenccedilatildeo e da
forccedila de trabalho em sauacutede contribuir para fortalecer o sistema de sauacutede e melhorar os
resultados obtidos (WHO 2010)
Uma das mudanccedilas mais importantes na produccedilatildeo do cuidado em sauacutede eacute a
reorganizaccedilatildeo do processo de trabalho substituindo a atuaccedilatildeo isolada de profissionais pela
atuaccedilatildeo de equipes multiprofissionais (Drsquo AUNNO 1996) O emprego de equipes
multiprofissionais no sistema de sauacutede eacute uma exigecircncia que decorre das transformaccedilotildees
econocircmicas sociais e sanitaacuterias que ocorreram no seacuteculo XX e cuja consequecircncia tem sido a
mudanccedila na estrutura demograacutefica das populaccedilotildees (transiccedilatildeo demograacutefica) e nos padrotildees de
morbimortalidade (transiccedilatildeo epidemioloacutegica) nas regiotildees mais desenvolvidas do mundo
No caso do Brasil esse quadro eacute marcado por uma tripla carga de doenccedilas
relacionadas agraves doenccedilas transmissiacuteveis agraves doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis e aos agravos
decorrentes das diferentes formas de violecircncia Nesse cenaacuterio a concepccedilatildeo sauacutede-doenccedila
mais ampla eacute uma exigecircncia crescente que passa a nortear a mudanccedila progressiva dos
serviccedilos por meio da qual se busca a superaccedilatildeo do modelo biomeacutedico assistencial centrado
na doenccedila e baseado no atendimento agrave queixa de quem o procura para um modelo de atenccedilatildeo
integral agrave sauacutede centrado nas necessidades do paciente
Segundo HEINNEMAN (2002) a colaboraccedilatildeo eacute o elemento que mais influencia o
trabalho em equipe A colaboraccedilatildeo interprofissional nas equipes de sauacutede representa a
estruturaccedilatildeo da accedilatildeo coletiva por meio de transmissatildeo de informaccedilotildees e da tomada decisotildees
compartilhadas (DrsquoAMOUR 1997) Quando os profissionais de uma equipe de sauacutede
conseguem trabalhar em colaboraccedilatildeo esperam-se resultados positivos tanto para os pacientes
como para os profissionais as organizaccedilotildees e o sistema (SULLIVAN 1998)
Apesar da eficaacutecia que se atribui agrave colaboraccedilatildeo interprofissional haacute poucos estudos
que tecircm demonstrado empiricamente os efeitos da colaboraccedilatildeo na praacutetica cliacutenica
(ZWARENSTEIN e col 2005) Uma das dificuldades para conduzir esses tipos de estudos eacute
que na atualidade existem poucos instrumentos vaacutelidos que permitem medir o grau de
colaboraccedilatildeo interprofissional no contexto das equipes de sauacutede (SCHIMITT 2001)
22
12 Atenccedilatildeo ao preacute-natal
O PSF implantado em 1994 tem sido uma estrateacutegia governamental para reorientaccedilatildeo
do modelo de atenccedilatildeo e reconhecido como poliacutetica puacuteblica de maior potencial para alcanccedilar -
com custos suportaacuteveis - a universalizaccedilatildeo do acesso agrave atenccedilatildeo integral De acordo com
BAYEH (2002) a estrateacutegia do PSF prioriza accedilotildees de prevenccedilatildeo promoccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da
sauacutede das pessoas de forma integral e contiacutenua incorporando assim os princiacutepios baacutesicos do
Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) universalizaccedilatildeo descentralizaccedilatildeo integralidade e participaccedilatildeo
da comunidade
Em 1998 o programa passou a ser chamada de Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) e
uma das suas qualidades eacute ser composto por uma equipe multiprofissional que pode contar
com meacutedico enfermeiro auxiliar de enfermagem agente comunitaacuterio de sauacutede cirurgiatildeo-
dentista assistente social psicoacutelogo fisioterapeuta auxiliar de sauacutede bucal teacutecnico em sauacutede
bucal nutricionista farmacecircutico aleacutem do pessoal de apoio Esses profissionais com
diferentes formaccedilotildees habilidades e competecircncias precisam interagir unir e dispor seus
saberes oferecendo uma assistecircncia humanizada e baseada nos princiacutepios do SUS superando
o modelo anterior
Segundo ALMEIDA E MISHIMA (2001) a ESF pode-se abrir para aleacutem de um tra-
balho teacutecnico hierarquizado para um trabalho com interaccedilatildeo entre os trabalhadores com
maior horizontalidade e flexibilidade dos diferentes poderes possibilitando maior autonomia
e criatividade dos agentes e maior integraccedilatildeo da equipe Se esta integraccedilatildeo natildeo ocorrer corre-
se o risco de repetir o modelo de atenccedilatildeo desumanizado fragmentado centrado na
recuperaccedilatildeo bioloacutegica individual e com riacutegida divisatildeo do trabalho e desigual valoraccedilatildeo social
dos diversos trabalhos
Para construir uma accedilatildeo de interaccedilatildeo entre profissionais da equipe eacute necessaacuterio um
processo de formaccedilatildeo e capacitaccedilatildeo permanente de todos envolvidos para responder a este
desafio de estabelecer um plano de accedilatildeo que se volte para um ldquoolhar vigilante e uma accedilatildeo
cuidadorardquo sustentados por uma atuaccedilatildeo multiprofissional e iluminados por uma construccedilatildeo
interdisciplinar com responsabilidade integral sobre a populaccedilatildeo compreendida como
parceira da equipe de sauacutede (ALMEIDA E MISHIMA 2001)
Com a criaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede a Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo Integral agrave
Sauacutede da Mulher recebeu impulso com iniciativas voltadas para a reduccedilatildeo da mortalidade da
23
mulher em idade feacutertil implementaccedilatildeo de programas de humanizaccedilatildeo do preacute-natal e do
nascimento incorporaccedilatildeo de accedilotildees para incentivar a melhoria dos programas de contracepccedilatildeo
e centros de parto normal
A preocupaccedilatildeo com a sauacutede integral da mulher eacute recente em nosso paiacutes e a Sauacutede da
Mulher enquanto aacuterea temaacutetica de conhecimento interdisciplinar e modalidade de intervenccedilatildeo
programaacutetica vem ganhando importacircncia Os primeiros programas de sauacutede da mulher
enfocavam apenas o momento da gravidez e do parto levando a crer que o mais importante
era proteger a crianccedila ao nascer Nos anos 1980 foi criado o Programa de Assistecircncia Integral
agrave Sauacutede da Mulher (PAISM) que representou um novo ciclo na sauacutede da mulher brasileira
rompendo-se com deacutecadas de visatildeo materno-infantil onde a mulher era vista apenas na sua
condiccedilatildeo de matildee e a grande preocupaccedilatildeo estava voltada para o bebecirc
Na sauacutede da crianccedila as accedilotildees de promoccedilatildeo agrave sauacutede prevenccedilatildeo de agravos e de
assistecircncia agrave crianccedila pressupotildeem o compromisso de prover qualidade de vida para que a
crianccedila possa crescer e desenvolver todo o seu potencial As linhas de cuidado prioritaacuterias da
Aacuterea Teacutecnica de Sauacutede da Crianccedila e Aleitamento Materno vecircm ao encontro dos
compromissos do Brasil com os Objetivos de Desenvolvimento do Milecircnio com o Pacto de
Reduccedilatildeo da Mortalidade Materna e Neonatal com o Pacto pela Sauacutede e com o Programa
Mais Sauacutede
Em 2000 a Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas ao analisar os maiores problemas
mundiais estabeleceu os Oito Objetivos do Milecircnio os quais deveriam ser atingidos por
todos os paiacuteses ateacute 2015 dentre eles um eacute melhorar a sauacutede das gestantes mostrando que de
fato eacute uma preocupaccedilatildeo pertinente e que precisa ser estudada (IPEA 2014)
Melhorar a sauacutede materna um desses objetivos natildeo significa apenas zelar pela sauacutede
reprodutiva da mulher funccedilatildeo bastante valorizada no passado mas sobretudo assegurar um
conjunto de condiccedilotildees objetivas e subjetivas que permitam agrave mulher o pleno exerciacutecio de suas
capacidades nas tarefas da vida diaacuteria no trabalho e no relacionamento interpessoal e
comunitaacuterio (IPEA 2014) A sauacutede bucal eacute parte desse conjunto de condiccedilotildees essencial para
a mulher realizar funccedilotildees como mastigaccedilatildeo degluticcedilatildeo e fonaccedilatildeo e tambeacutem pela dimensatildeo
esteacutetica exercitar a autoestima e relacionar-se socialmente sem inibiccedilatildeo ou constrangimento
A mulher possui ciclos bioloacutegicos correspondentes ao seu padratildeo hormonal tiacutepico e
exclusivo Os ciclos que envolvem a sauacutede da mulher satildeo menacme (fase reprodutiva)
gestaccedilatildeo climateacuterio (periacuteodo de transiccedilatildeo entre a fase reprodutiva e a fase natildeo reprodutiva ou
senil da mulher) Dentre esses o periacuteodo gestacional eacute considerado um momento singular
muitas mudanccedilas fisioloacutegicas acontecem e podem afetar sensivelmente o corpo da mulher
24
Alteraccedilotildees na cavidade bucal durante a gestaccedilatildeo satildeo comuns e alguns estudos apontam para
possiacuteveis implicaccedilotildees sistecircmicas se natildeo tiverem o devido cuidado e atenccedilatildeo significando um
fator de risco para o parto prematuro (lt 37 semanas) ou com bebecircs com baixo peso ao nascer
(lt 2500g) Um exemplo claacutessico eacute a gengivite ou inflamaccedilatildeo gengival potencializada pela
flutuaccedilatildeo do niacutevel dos hormocircnios circulantes essas e outras conexotildees tecircm sido identificadas
entre a sauacutede bucal e a gestaccedilatildeo justificando a importacircncia de elaboraccedilatildeo de protocolos de
cuidado agrave sauacutede dirigidos agrave gestante incluindo a atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal durante o preacute-natal e
apontamentos para uma mudanccedila no modelo assistencial do cuidado agrave gestante (MADIANOS
2013)
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2 OBJETIVOS
21 Objetivo Geral
Descrever as percepccedilotildees e atitudes de profissionais de sauacutede da Estrateacutegia Sauacutede da
Famiacutelia sobre as relaccedilotildees interprofissionais na atenccedilatildeo ao preacute-natal e testar um
protocolo de atenccedilatildeo agrave gestante construiacutedo coletivamente para impulsionar as
competecircncias no trabalho colaborativo com vistas ao incremento da qualidade do
cuidado
22 Objetivos Especiacuteficos
1 Descrever as percepccedilotildees e atitudes de profissionais de sauacutede da Estrateacutegia Sauacutede da
Famiacutelia sobre as relaccedilotildees interprofissionais na atenccedilatildeo ao preacute-natal em unidades de
sauacutede de um municiacutepio brasileiro de grande porte cotejando com o uso de recursos
formais e ferramentas que facilitam a interaccedilatildeo
2 Construir coletivamente um protocolo de atenccedilatildeo agrave gestante por meio do meacutetodo
ZOPP com base no trabalho colaborativo e incremento da qualidade do cuidado e
adequando os serviccedilos agraves necessidades dos usuaacuterios
3 Testar um protocolo de atenccedilatildeo agrave gestante sob governabilidade de uma equipe
multiprofissional para avaliar o impacto na qualidade de vida relacionada agrave sauacutede
bucal e na colaboraccedilatildeo interprofissional em duas unidades de sauacutede de atenccedilatildeo
primaacuteria agrave sauacutede que fazem parte da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia
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3 MEacuteTODOS
ldquohaacute uma dificuldade de comunicaccedilatildeo no acompanhamento das atividades da gestante mesmo a gente trabalhando em equipe a gente natildeo se comunica o paciente vai na dentista e
eu natildeo sei se jaacute tratou os pacientes que vem pra mim (meacutedica) a dentista natildeo sabe se estaacute frequentando direitinho se faltou ou natildeordquo
rdquoa gente natildeo conversa sobre as gestantes apesar da gente se comunicar a gente natildeo
conversa sobre o que eu estou fazendo e o que ela estaacute fazendo no pacienterdquo
rdquoprecisamos mudar o preacute-natal tem que ser de todo mundo do meacutedico do enfermeiro do dentista de todo mundo precisamos compartilhar as accedilotildees a gestante tem que ter uma rotina
de passar por todo mundo da unidaderdquo
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31 Local do estudo
Uberlacircndia eacute um municiacutepio brasileiro do estado de Minas Gerais localizado no Triacircngulo
Mineiro e tambeacutem pertence agrave Mesorregiatildeo do Triacircngulo Mineiro e Alto Paranaiacuteba e
agrave microrregiatildeo de mesmo nome Localiza-se a oeste da capital do estado distando desta cerca
de 560 quilocircmetros Sua populaccedilatildeo segundo dados do IBGE de 2010 eacute
de 604013 habitantes sendo 9723 (587266) residentes na aacuterea urbana e 277 (16747)
residentes na aacuterea rural eacute o mais populoso da regiatildeo do Triacircngulo Mineiro segundo mais
populoso de Minas Gerais e o trigeacutesimo do Brasil Ocupa uma aacuterea de 411582 quilocircmetros
quadrados
O municiacutepio estaacute subdivido em quatro distritos Cruzeiro dos Peixotos (24 km)
Martineacutesia (32 km) Miraporanga (50 km) e Tapuirama (38 km) Os pontos de atenccedilatildeo de
sauacutede da rede municipal estatildeo regionalizados em cinco setores sanitaacuterios (Centro Leste
Norte Oeste e Sul) e possuem no total 48 Equipes de Sauacutede da Famiacutelia distribuiacutedas em 44
Unidades Baacutesicas de Sauacutede da Famiacutelia (UBSF) entre rurais e urbanas e mais duas Unidades
de Apoio agrave Sauacutede na zona rural (UBERLAcircNDIA 2013)
32 Tipo do estudo
Foi realizado um estudo de intervenccedilatildeo do tipo antes e depois incluindo meacutetodos mistos
precedido de uma etapa observacional em todas as unidades de atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede do
municiacutepio de Uberlacircndia que fazem parte da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) e que
ofereciam assistecircncia odontoloacutegica no momento do estudo totalizando treze unidades a fim
de selecionar duas para a intervenccedilatildeo Essas unidades foram selecionadas admitindo-se que os
princiacutepios que orientam a ESF representam um espaccedilo propiacutecio para elevar o grau de
colaboraccedilatildeo interprofissional A regiatildeo foi selecionada porque o municiacutepio desenvolve
programas de atenccedilatildeo materno-infantil e possui equipes de sauacutede bucal compostas por
cirurgiotildees-dentistas auxiliares e teacutecnicos em sauacutede bucal Aleacutem disso como parte da equipe
do projeto reside na regiatildeo por razotildees econocircmicas e operacionais justifica-se a seleccedilatildeo da
regiatildeo
28
33 Etapas do estudo
As etapas do estudo compreenderam trecircs momentos (1) descriccedilatildeo inicial e definiccedilatildeo das
unidades participantes (2) Seleccedilatildeo das unidades de estudo detalhamento das necessidades e
elaboraccedilatildeo do projeto de intervenccedilatildeo e (3) intervenccedilatildeo propriamente dita conforme ilustrado
pelo Desenho da Pesquisa (APEcircNDICE 1) O estudo envolveu momentos de abordagem
qualitativa e momentos de abordagem quantitativa podendo-se inscrever o desenho no
conjunto de estudos que empregam meacutetodos mistos (CRESWEEL 2009 BRYMAN 2006)
Meacutetodos mistos envolvendo uma integraccedilatildeo qualitativa e quantitativa da coleta e da
anaacutelise de dados em um uacutenico estudo ou programa de investigaccedilatildeo tecircm sido usados na
pesquisa na atenccedilatildeo agrave sauacutede Isso permite conhecer natildeo somente se as intervenccedilotildees
funcionam mas tambeacutem compreender como elas funcionam e como desenvolver melhor tanto
as intervenccedilotildees como as avaliaccedilotildees que podem ser implementadas em ambientes de atenccedilatildeo agrave
sauacutede Meacutetodos diferentes possuem diferentes potencialidades e fragilidades para abordar
essas questotildees sendo os meacutetodos qualitativos adequados para abordar como as intervenccedilotildees
operam e os meacutetodos quantitativos mais adaptados para abordar se essas intervenccedilotildees satildeo
efetivas (POPE amp MAYS 2009)
Dessa forma a complexidade de fatores que afetam a atenccedilatildeo agrave sauacutede em especial nas
unidades de atenccedilatildeo materno-infantil que englobam profissionais de distintos niacuteveis e
formaccedilotildees bem como o desejo de responder a uma variedade maior de questotildees a seu
respeito transformaram a abordagem com meacutetodos mistos em uma necessidade para esse
estudo
Aqui a abordagem qualitativa foi empregada para ajudar o pesquisador ao longo das
diferentes fases do desenvolvimento e da avaliaccedilatildeo compreender melhor como as
intervenccedilotildees podem funcionar e melhorar o modo pelo qual satildeo oferecidas na praacutetica
enquanto a abordagem quantitativa foi usada para identificaccedilatildeo e seleccedilatildeo das unidades de
sauacutede para o estudo bem como para mensurar os resultados relativos aos efeitos da
intervenccedilatildeo
29
34 Descriccedilatildeo inicial e definiccedilatildeo das unidades participantes
Para esse momento inicial foi realizada uma triangulaccedilatildeo de fontes onde os dados foram
coletados atraveacutes de fontes muacuteltiplas que incluem entrevistas observaccedilotildees e anaacutelise de
documentos Isso ajudou a buscar padrotildees de convergecircncia delinear uma interpretaccedilatildeo global
assegurar a abrangecircncia de um conjunto de achados e uma inserccedilatildeo mais aprofundada dos
pesquisadores no contexto de onde emergem os fatos as falas e as accedilotildees dos sujeitos (POPE
amp MAYS 2009)
Segundo QUIVY e CAMPENHOUDT (2003) trecircs grandes grupos de meacutetodos de coleta
de dados podem ser utilizados como fontes de informaccedilatildeo nas investigaccedilotildees qualitativas (a)
observaccedilatildeo (b) inqueacuterito (entrevista) ou escrito (questionaacuterio) (c) anaacutelise de documentos
Isso permite recorrer a vaacuterias perspectivas sobre a mesma situaccedilatildeo bem como obter
informaccedilotildees de diferentes natureza e proceder comparaccedilotildees efetuando a triangulaccedilatildeo da
informaccedilatildeo (IGEA e col 1995)
Os registros ambulatoriais do Sistema Uacutenico de Sauacutede relativos agraves accedilotildees materno-infantis
foram analisados para identificar o percentual de gestantes inscritas idade gestacional faixa
etaacuteria da gestante grau de escolaridade e ocupaccedilatildeo da gestante estilo de vida (aacutelcool drogas
iliacutecitas tabagismo) risco gestacional nuacutemero de gestaccedilotildees data da primeira consulta de preacute-
natal nuacutemero de consultas de preacute-natal realizaccedilatildeo de exames laboratoriais aplicaccedilatildeo de
vacinas primeira consulta odontoloacutegica grupo de gestantes Aleacutem disso documentos
normativos foram buscados para identificar elementos normativos empregados pela Secretaria
Municipal da Sauacutede para orientar a realizaccedilatildeo dessas accedilotildees
Apoacutes anaacutelise desses registros foram realizadas visitas agendadas em 13 unidades de
atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede da regiatildeo do estudo que fazem parte da ESF UAPSF Lagoinha I
UAPSF Lagoinha II UAPSF Santa Luzia UAPSF Satildeo Jorge II UAPSF Satildeo Jorge III
UAPSF Shopping Park I UAPSF Aclimaccedilatildeo UAPSF Alvorada UAPSF Ipanema I UAPSF
Mansour I UAPSF Mansour II UAPSF Morada Nova UAPSF Jardim Ceacutelia conforme
ilustrado pelo Mapa das Unidades Envolvidas no Estudo (APEcircNDICE 2) Procederam-se
nessas unidades as observaccedilotildees ldquoin locordquo atraveacutes de um Roteiro de Observaccedilatildeo da Unidade
30
de Sauacutede (APEcircNDICE 3) e aplicaccedilatildeo da Entrevista Semiestruturada aos Profissionais de
Sauacutede (APEcircNDICE 4)
Uma Unidade de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Familiar (UAPSF Jardim Botacircnico) que natildeo
oferecia assistecircncia odontoloacutegica foi escolhida como unidade piloto para testar os
instrumentos cronometrar o tempo das entrevistas e avaliar os aspectos funcionais tais como
pertinecircncia organizaccedilatildeo clareza das questotildees de modo a corrigir e melhorar eventuais
problemas antes da aplicaccedilatildeo definitiva
As observaccedilotildees in loco guiadas pelo Roteiro de Observaccedilatildeo da Unidade de Sauacutede foram
realizadas por um entrevistador especialmente treinado a fim de caracterizar os recursos da
unidade baacutesica de sauacutede atraveacutes de indicadores relativos agrave estrutura fiacutesica (recepccedilatildeo arquivo
de prontuaacuterios sala de reuniotildees e educaccedilatildeo em sauacutede consultoacuterio com sanitaacuterio consultoacuterio
consultoacuterio odontoloacutegico sala de vacina equipo odontoloacutegico escovaacuterio aacuterea de compressor
sanitaacuterio para usuaacuterio sanitaacuterio para deficiente banheiro para funcionaacuterios sala de recepccedilatildeo
lavagem descontaminaccedilatildeo e esterilizaccedilatildeo de materiais sala de utilidades abrigo de resiacuteduos
soacutelidos depoacutesito de lixo) e indicadores relativos aos recursos humanos (nuacutemero de
funcionaacuterios da unidade equipe de enfermagem equipe de sauacutede bucal ginecologia
obstetriacutecia e outras aacutereas)
Aleacutem disso as entrevistas semiestruturadas foram conduzidas por esse entrevistador em
uma sala reservada no proacuteprio local de trabalho para assegurar sua privacidade Participaram
da entrevista os cirurgiotildees-dentistas teacutecnicos em sauacutede bucal enfermeiros e meacutedicos que
atuam na atenccedilatildeo materno-infantil das unidades Na entrevista pretendeu-se obter dados
gerais profissionais sobre a unidade de sauacutede organizaccedilatildeo do trabalho e produccedilatildeo do
cuidado interaccedilatildeo profissional e interesse pela pesquisa
Os roteiros de observaccedilatildeo das unidades de sauacutede as anaacutelises dos registros ambulatoriais
do SUS relativas agraves accedilotildees materno-infantis e parte da entrevista semiestruturada aos
profissionais geraram dados quantitativos de caracterizaccedilatildeo e perfil das unidades nuacutemero de
gestantes e atendimentos presenccedila ou natildeo de grupos de gestantes entre outros que
subsidiaram a seleccedilatildeo das unidades para o estudo
As entrevistas semiestruturadas produziram tambeacutem dados quantitativos e qualitativos
relativos aos dados profissionais organizaccedilatildeo do trabalho e produccedilatildeo do cuidado interaccedilatildeo
profissional e disposiccedilatildeo e interesse pela pesquisa Para anaacutelise e processamento desses dados
foram adotados os seguintes passos ordenaccedilatildeo dos dados atraveacutes do seu mapeamento
classificaccedilatildeo dos dados pela leitura exaustiva do material para identificaccedilatildeo de temas
31
relevantes e estabelecimento de categorias temaacuteticas anaacutelise final por meio da realizaccedilatildeo de
articulaccedilotildees entre os dados e os referenciais teoacutericos (MINAYO 2007)
35 Seleccedilatildeo das unidades de estudo e detalhamento das necessidades
Com base nos dados coletados na etapa anterior e por razotildees operacionais entre as treze
unidades visitadas foram selecionadas intencionalmente duas unidades para a intervenccedilatildeo por
apresentarem caracteriacutesticas comuns em termos de populaccedilatildeo assistida condiccedilotildees
semelhantes e favoraacuteveis de estrutura fiacutesica declaraccedilatildeo de interesse por parte dos
profissionais e da gestatildeo e grau favoraacutevel de colaboraccedilatildeo interprofissional
Os participantes dessa etapa compreenderam quatro categorias de profissionais de sauacutede
(meacutedicos dentistas enfermeiros e teacutecnicos em sauacutede bucal) das unidades selecionadas
totalizando oito profissionais de sauacutede e duas gestantes usuaacuterias do SUS que realizaram o preacute-
natal e tiveram seus bebecircs na rede puacuteblica da cidade Aleacutem desses participantes estavam
inseridos nesse contexto a pesquisadora realizando uma observaccedilatildeo participante e dois
auxiliares de pesquisa
Uma oficina de formaccedilatildeo com doze sessotildees foi elaborada e a liberaccedilatildeo dos profissionais
foi solicitada e autorizada junto aos responsaacuteveis O detalhamento das necessidades
cognitivas praacuteticas e atitudinais foi realizado junto aos profissionais selecionados das
unidades de intervenccedilatildeo O objetivo foi conhecer a realidade na qual se desejava intervir
avaliando os obstaacuteculos organizacionais de recursos e de interaccedilatildeo profissional que
impossibilitam ou dificultam as accedilotildees bem como as necessidades dos profissionais em
serviccedilo nas unidades de sauacutede para elevaccedilatildeo da sua qualidade (PUENTES 2006 2011)
As atividades de grupo foram orientadas por profissional especialista e envolveram
teacutecnicas de planejamento participativo incluindo o Meacutetodo ZOPP (Zielorientiert
Projectplannung) ou meacutetodo de Planejamento de Projeto Orientado por Objetivos O ZOPP eacute
uma teacutecnica de planejamento de intervenccedilatildeo social criada e desenvolvida pela Sociedade
Alematilde de Cooperaccedilatildeo Teacutecnica (GTZ) na deacutecada de 80 O seu desenvolvimento atendeu a
necessidade de se buscar accedilotildees mais efetivas ligadas aos fatores mais proacuteximos agraves causas dos
problemas identificados por meio da escuta cuidadosa das pessoas envolvidas e beneficiadas
32
pelos projetos sociais como gestores grupos beneficiaacuterios e teacutecnicos responsaacuteveis pela
implementaccedilatildeo para construccedilatildeo conjunta de decisotildees (BOLAY 1993)
Foram propoacutesitos da oficina estimular a cooperaccedilatildeo entre os diferentes profissionais e
usuaacuterias na anaacutelise da atenccedilatildeo agrave gestante propiciar a criacutetica sob diferentes perspectivas de
aspectos relacionados ao cuidado agrave sauacutede da gestante durante o preacute-natal preparando
profissionais e usuaacuterias para a construccedilatildeo de um Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante que
redundasse numa proposta de produccedilatildeo de cuidado centrado nas necessidades da gestante e
caracterizado pela accedilatildeo multiprofissional e abordagem interdisciplinar
36 Elaboraccedilatildeo do projeto de intervenccedilatildeo
Os doze encontros tiveram como base os princiacutepios da Educaccedilatildeo Permanente em Sauacutede
utilizando metodologias ativas de aprendizagem com base de resoluccedilatildeo de problemas
processos de planejamento participativo que possibilitem a reflexatildeo sobre os contextos
locais com identificaccedilatildeo de problemas e de prioridades Essa eacute a concepccedilatildeo de Educaccedilatildeo
Permanente em Sauacutede como estrateacutegia pedagoacutegica (HADDAD e col 1994)
A educaccedilatildeo permanente eacute o encontro entre os mundos da formaccedilatildeo e do trabalho no qual
o aprender e o ensinar incorporam-se ao cotidiano das organizaccedilotildees Baseia-se na
aprendizagem significativa e desenvolve-se a partir dos problemas diaacuterios que ocorrem no
loacutecus de atuaccedilatildeo profissional levando em consideraccedilatildeo os conhecimentos e as experiecircncias
preacute-existentes da equipe (BRASIL 2004)
Outro ponto importante eacute a integralidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede eixo norteador da proposta
de educaccedilatildeo permanente em sauacutede porque direciona o trabalho em sauacutede para um trabalho
interdisciplinar e multiprofissional o que envolve as relaccedilotildees de um sistema total sem limites
riacutegidos entre as disciplinas O trabalho em equipe multiprofissional eacute o diaacutelogo entre
profissionais de vaacuterias aacutereas da sauacutede para a soluccedilatildeo de um problema A integralidade envolve
a compreensatildeo dos problemas de sauacutede em suas vaacuterias dimensotildees Assim as praacuteticas de sauacutede
na rede de atenccedilatildeo e na gestatildeo satildeo entendidas e praticadas dentro da realidade
socioeconocircmica do usuaacuterio
A oficina foi planejada de acordo com as etapas do meacutetodo ZOPP Os encontros tiveram
a seguinte sequecircncia (1) Anaacutelise do contexto anaacutelise dos problemas (aacutervore de problemas) e
33
anaacutelise dos objetivos (aacutervore de objetivos) (2) Escolha ou priorizaccedilatildeo de objetivos
alcanccedilaacuteveis (3) Planejamento (construccedilatildeo do Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante) As duas
ferramentas visuais construiacutedas aacutervore de problemas (APEcircNDICE 5) e aacutervore de objetivos
(APEcircNDICE 6) resultantes de uma anaacutelise bem orientada formaram a base para o
planejamento de uma intervenccedilatildeo social Serviram como ldquopainel de controle e como guia
para a busca de soluccedilotildees integradas dentro de um contexto normalmente complexo como a
sauacutede Alguns preacute-requisitos foram necessaacuterios para que o trabalho fosse efetivo como
garantir a participaccedilatildeo igualitaacuteria identificar de maneira precisa o conceito de problema
garantir o envolvimento direto dos participantes no contexto de accedilatildeo e adotar uma atitude
flexiacutevel e provisoacuteria para as relaccedilotildees de causa e efeito
Dentro da proposta de construir uma visatildeo criacutetica sobre situaccedilotildees reais de trabalho a
partir da promoccedilatildeo da participaccedilatildeo de todos os profissionais de maneira igualitaacuteria este
meacutetodo foi proposto enquanto ferramenta para a melhoria das habilidades colaborativas entre
os profissionais envolvidos Buscou-se durante as oficinas enquanto se promovia a anaacutelise e
a construccedilatildeo de uma nova proposta de trabalho a interaccedilatildeo a participaccedilatildeo a troca de
conhecimentos e de informaccedilotildees a formaccedilatildeo de um grupo de trabalho com maior
interatividade e envolvimento dos diferentes profissionais e usuaacuterias
Apoacutes a construccedilatildeo das aacutervores de problemas e objetivos (primeira etapa) seleccedilatildeo dos
objetivos alcanccedilaacuteveis para o projeto (segunda etapa) partiu-se para a terceira etapa do meacutetodo
ZOPP relativa agrave etapa de planejamento Nessa etapa construiu-se o marco loacutegico
(APEcircNDICE 7) e um novo modelo de Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante (APEcircNDICE 8) que
respondesse aos problemas levantados e que fosse adaptado agrave realidade vivenciada pelos
atores
37 Intervenccedilatildeo propriamente dita
Antes da intervenccedilatildeo as gestantes cadastradas nas unidades intervenccedilatildeo no momento do
estudo participaram de uma entrevista estruturada (APEcircNDICE 9) respondendo um
formulaacuterio que incluiacutea dados relacionados agrave faixa etaacuteria e escolaridade idade gestacional
autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal qualidade de vida decorrente da sauacutede bucal e a percepccedilatildeo
sobre o trabalho dos profissionais A qualidade de vida decorrente da sauacutede bucal foi medida
34
por meio da versatildeo reduzida da escala Oral Health Impact Profile (OHIP-14) que possui 14
itens e elaborada para avaliar o impacto na qualidade de vida decorrente das condiccedilotildees de
sauacutede bucal (OLIVEIRA amp NADANOVSKY 2005) O instrumento contempla sete
dimensotildees do impacto a ser medido limitaccedilatildeo funcional dor fiacutesica desconforto psicoloacutegico
incapacidade fiacutesica incapacidade psicoloacutegica incapacidade social e deficiecircncia
As gestantes com idade gestacional superior a 22 semanas foram consideradas como
grupo controle porque natildeo participaram da intervenccedilatildeo Embora natildeo seja um grupo controle
selecionado aleatoriamente este tipo de estrateacutegia permitiu selecionar gestantes natildeo
submetidas agrave intervenccedilatildeo que faziam parte da mesma populaccedilatildeo de referecircncia e comparar os
efeitos da intervenccedilatildeo No total participaram 60 gestantes sendo 36 gestantes no grupo de
intervenccedilatildeo e 24 gestantes no grupo controle
Para a construccedilatildeo desse questionaacuterio foram utilizados dois instrumentos um de avaliaccedilatildeo
da atenccedilatildeo primaacuteria e um de avaliaccedilatildeo dos impactos na qualidade de vida decorrentes da
condiccedilatildeo de sauacutede bucal O primeiro tem por base o ldquoPrimary Care Assessment Toolrdquo -
PCATool - Brasil versatildeo Adulto (Brasil 2010) e o segundo o ldquoOral Health Impact Profilerdquo -
OHIP (OLIVEIRA amp NADANOVSKY 2005)
Os dados provenientes desses questionaacuterios foram analisados e processados atraveacutes de
tabelas e graacuteficos de frequecircncia absoluta ou relativa (FONSECA amp MARTINS 1996) Com
isso foram produzidas informaccedilotildees sobre os profissionais e os usuaacuterios antes da intervenccedilatildeo
O protocolo de atenccedilatildeo agrave gestante foi testado durante dez meses sob a governabilidade da
equipe multiprofissional para medir os seus efeitos na qualidade do cuidado oferecido agraves
gestantes e na colaboraccedilatildeo interprofissional
38 Consideraccedilotildees eacuteticas
O projeto foi submetido agrave avaliaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa da Faculdade de
Sauacutede Puacuteblica da Universidade de Satildeo Paulo A pesquisa cumpriu com os postulados eacuteticos e
exigecircncias cientiacuteficas fundamentais preconizados pela Resoluccedilatildeo 46612 do Conselho
Nacional de Sauacutede Ministeacuterio da Sauacutede conforme Parecer Consubstanciado (APEcircNDICE
10) A pesquisa foi autorizada pela Secretaria Municipal de Sauacutede de Uberlacircndia conforme
Termo de Encaminhamento para Pesquisa Acadecircmico-Cientiacutefica (APEcircNDICE 11)
35
Apoacutes a aprovaccedilatildeo nesses oacutergatildeos para a realizaccedilatildeo do estudo deu-se o iniacutecio aos
procedimentos da pesquisa Foi solicitada a anuecircncia dos sujeitos da pesquisa atraveacutes do
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (l) para os profissionais tanto na primeira etapa
da pesquisa (APEcircNDICE 12) quanto na segunda etapa (APEcircNDICE 13) e para as gestantes
(APEcircNDICE 14) Foi explicado aos participantes o caraacuteter voluntaacuterio da pesquisa a
possibilidade de interromper sua participaccedilatildeo em qualquer etapa do projeto e o direito agrave
obtenccedilatildeo de todos os esclarecimentos sobre as caracteriacutesticas do estudo
A confidencialidade privacidade das informaccedilotildees e o sigilo dos participantes foram
assegurados informando-os ainda que a participaccedilatildeo ou natildeo na pesquisa natildeo acarretaria
nenhum benefiacutecio indevido nem iria prejudicaacute-los de nenhuma maneira e a pesquisadora
somente utilizaraacute os dados obtidos para fins acadecircmicos
Essa pesquisa recebeu financiamento do Conselho Nacional de Desenvolvimento
Cientiacutefico e Tecnoloacutegico (CNPq) Processo 4765052012-7 o orientador eacute pesquisador do
CNPq (3042512012-7) conforme Termo de Aceitaccedilatildeo de Apoio Financeiro (APEcircNDICE
15)
O relatoacuterio final da pesquisa foi enviado agrave Secretaria Municipal de Sauacutede de
Uberlacircndia agraves instituiccedilotildees participantes do estudo e ao CNPq para conhecimento dos
principais resultados
36
PARTE II
PARTE II ndash PRODUTOS DA PESQUISA
37
PRODUTOS DA PESQUISA
rdquo o projeto foi transformador ele permitiu que a equipe conversasse e pensasse sobre seu
processo de trabalho e propusesse mudanccedilas foi uma praacutetica nova ningueacutem nunca tinha
pensado no protocolo e muito menos pensado em alternativas e propostas que fossem
diferentes entatildeo eu acho que isso empoderou a equipe e foi fundamental para mudar as
relaccedilotildees de trabalho e mudar a forma como os profissionais se relacionamrdquo
38
4 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
Os resultados principais e discussatildeo da pesquisa foram apresentados no formato de trecircs
artigos cientiacuteficos na Parte II desta tese denominada ldquoProdutos da pesquisardquo Satildeo trecircs artigos
todos originais redigidos em portuguecircs sendo que o artigo 1 jaacute foi submetido agrave Revista
Sauacutede em Debate (ANEXO 1 comprovante de submissatildeo) e os artigos 2 e 3 seratildeo
oportunamente submetidos agrave publicaccedilatildeo apoacutes a avaliaccedilatildeo da banca e defesa
Esta tese foi elaborada de acordo com as normas de apresentaccedilatildeo de trabalhos acadecircmicos
do Guia de Apresentaccedilatildeo de Teses da Faculdade de Sauacutede Puacuteblica da Universidade de Satildeo
Paulo (CUENCA e col 2006)
A organizaccedilatildeo do texto foi sistematizada segundo as normas da Associaccedilatildeo Brasileira de
Normas Teacutecnicas (ABNT-NBR 6024) acrescido das adaptaccedilotildees sugeridas no referido Guia
A estrutura do artigo 1 apresentado na segunda parte desta tese foi redigida de acordo com as
orientaccedilotildees da revista cientiacutefica a que foi submetido para publicaccedilatildeo (ANEXO 2)
39
41 Artigo 1
rdquoEu acho que colaboraccedilatildeo interprofissional eacute quando a equipe com todos os seus profissionais
envolvidos colaboram com o planejamento visando um soacute objetivo que eacute o atendimento e a
qualidade da sauacutede pra nossa comunidade e eles tentam resolver esses problemas tambeacutem ou
conflitos que possam haver dentro do contexto tanto da equipe quanto da comunidaderdquo
ldquoEu acho que eacute quando um depende do outro neacute O enfermeiro depende do agente o agente
depende da enfermeira depende da recepccedilatildeo da equipe de sauacutede bucal do apoio meacutedico e eacute
tambeacutem importante a integraccedilatildeo entre a equiperdquo
40
Percepccedilotildees e atitudes sobre relaccedilotildees interprofissionais na assistecircncia odontoloacutegica
durante preacute-natal
Perceptions and attitudes on interprofessional relations in dental care within antenatal
care
Juliana Pereira da Silva Faquim1
Paulo Frazatildeo 2
1 Escola Teacutecnica de Sauacutede Universidade Federal de Uberlacircndia Uberlacircndia Minas Gerais
Brasil
Doutoranda no Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em Sauacutede Puacuteblica da Universidade de Satildeo Paulo
Endereccedilo Av Amazonas ndash Bloco 4K - Sala 136 Uberlacircndia Minas Gerais Brasil CEP
38400-902
Telefone (+ 55 34) 3225-8462
E-mail jufaquimigcombr
2 Departamento de Praacutetica de Sauacutede Puacuteblica Faculdade de Sauacutede Puacuteblica Universidade de
Satildeo Paulo Satildeo Paulo Brasil
Livre-Docente pela Universidade de Satildeo Paulo Professor Titular do Departamento de Praacutetica
de Sauacutede Puacuteblica Faculdade de Sauacutede Puacuteblica da Universidade de Satildeo Paulo
Endereccedilo Av Dr Arnaldo 715 - Cerqueira Cesar Satildeo Paulo SP Brasil CEP 01246-904
Telefone (+55 11) 3061-7957
E-mail pafrazaouspbr
FINANCIAMENTO
Recebeu financiamento do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e Tecnoloacutegico
(CNPq) Processo 4765052012-7 O uacuteltimo autor eacute pesquisador do CNPq (3042512012-7)
CONFLITOS DE INTERESSE
Declaramos que natildeo houve conflito de interesses na concepccedilatildeo deste trabalho
41
RESUMO
O estudo descreve percepccedilotildees e atitudes de profissionais da atenccedilatildeo primaacuteria sobre as relaccedilotildees
interprofissionais na assistecircncia odontoloacutegica durante o preacute-natal Trata-se de um estudo
analiacutetico observacional transversal utilizando registros administrativos e entrevistas
semiestruturadas que abordavam questotildees sobre hierarquia habilidade para evitar conflitos e
colaboraccedilatildeo interprofissonal Conclui-se que apesar da percepccedilatildeo geral favoraacutevel agrave
colaboraccedilatildeo interprofissional recursos formais e organizacionais natildeo estatildeo sendo
empregados refletindo um distanciamento entre o potencial percebido pelas entrevistas e a
praacutetica apoiada pelos instrumentos utilizados nas accedilotildees de atenccedilatildeo ao preacute-natal
Palavras-chave Cuidado Preacute-Natal Relaccedilotildees Interprofissionais Assistecircncia Odontoloacutegica
ABSTRACT
The study describes perceptions and attitudes of primary healthcare workers on
interprofessional relationships in dental care during the prenatal period This is a descriptive
observational study using administrative records and semi-structured interviews which
addressed issues of hierarchy ability to prevent conflicts and interprofessional collaboration
In conclusion despite the general perception in favor of formal and organizational resources
are not being employed reflecting a room between the potential perceived by the interviews
and the practice supported by the instruments used in antenatal care
Keywords Prenatal Care Interprofessional Relations Dental Care
INTRODUCcedilAtildeO
A gravidez eacute uma situaccedilatildeo especial para diagnoacutestico das alteraccedilotildees nas estruturas que datildeo
suporte ao dente De um lado as alteraccedilotildees de imunocompetecircncia durante a gravidez podem
criar uma resposta inflamatoacuteria exagerada das estruturas periodontais de suporte Mediadores
imunoloacutegicos em niacuteveis elevados podem alcanccedilar a unidade feto-placenta resultando em
prematuridade e baixo peso ao nascer De outro lado a condiccedilatildeo periodontal preacutevia agrave
gravidez devido agrave flutuaccedilatildeo no niacutevel dos hormocircnios circulantes pode influenciar na
progressatildeo e gravidade da doenccedila periodontal uma importante causa de perda dentaacuteria
(HUCK et al 2010)
42
Aproximadamente 40 das mulheres graacutevidas vivem alguma experiecircncia de doenccedila
periodontal Dados de um importante Sistema de Monitoramento de Avaliaccedilatildeo de Risco na
Gravidez mostraram que menos da metade das mulheres graacutevidas relatou ter recebido
orientaccedilatildeocuidado de sauacutede bucal (44) durante a gravidez (LACHAT et al 2011)
Observaccedilotildees na Jordacircnia e nos EUA mostraram que meacutedicos aleacutem de natildeo abordar questotildees
de sauacutede bucal durante as visitas de preacute-natal aconselham postergar o tratamento
odontoloacutegico para depois do parto (MORGAN et al 2009) Estudo brasileiro informou que
apesar dos obstetras terem conhecimento da associaccedilatildeo entre inflamaccedilatildeo gengival e efeitos
adversos na gestaccedilatildeo suas atitudes natildeo estavam de acordo com o conhecimento informado
sobre a doenccedila periodontal e suas possiacuteveis repercussotildees (ROCHA et al 2011) Dentistas e
obstetras divergem da literatura cientiacutefica e entre si em vaacuterias recomendaccedilotildees relacionadas agrave
assistecircncia odontoloacutegica como por exemplo uso de anesteacutesicos locais suplementaccedilatildeo de
fluacuteor preacute-natal e tomadas radiograacuteficas da cavidade da boca (ZANATA et al 2008) Estudo
com cerca de mil pueacuterperas em uma regiatildeo metropolitana brasileira verificou que somente
12 delas receberam assistecircncia odontoloacutegica adequada durante o preacute-natal (SANTOS-
NETO et al 2012)
O acesso agrave assistecircncia odontoloacutegica durante a gestaccedilatildeo eacute repleto de obstaacuteculos e envolve
por um lado ansiedade medo e crenccedilas das gestantes e por outro desconhecimento cientiacutefico
e inseguranccedila dos profissionais no planejamento e falta de preparo no tratamento das
gestantes A superaccedilatildeo da distacircncia e a busca de uma maior articulaccedilatildeo das accedilotildees dependem
entre outros aspectos de como a atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede se estrutura em cada paiacutes e do grau
de colaboraccedilatildeo interprofissional no desenvolvimento das accedilotildees de atenccedilatildeo ao preacute-natal
Colaboraccedilatildeo interprofissional diz respeito agrave natureza da interaccedilatildeo entre profissionais de
diferentes campos do conhecimento proporcionando uma atenccedilatildeo agrave sauacutede mais abrangente
(MATUDA et al 2015) Ela envolve comunicaccedilatildeo aberta e direta respeito por diferentes
perspectivas e a busca de uma soluccedilatildeo compartilhada para os problemas A colaboraccedilatildeo eacute um
dos aspectos cruciais para uma atenccedilatildeo centrada agraves necessidades das pessoas e das famiacutelias e
tem sido pauta na discussatildeo das poliacuteticas de sauacutede a fim de melhorar a qualidade e o acesso
aos serviccedilos na perspectiva de uma atenccedilatildeo agrave sauacutede mais contiacutenua e abrangente (DrsquoAMOUR
et al 2008) sendo apontada como um recurso que pode ser mobilizado para elevar a
efetividade dos sistemas de sauacutede Como estrateacutegia inovadora ela pode desempenhar um
importante papel para enfrentar problemas do modelo de atenccedilatildeo e da forccedila de trabalho em
sauacutede contribuir para fortalecer o sistema de sauacutede e melhorar os resultados obtidos (WHO
2010) Uma revisatildeo concluiu que a colaboraccedilatildeo interprofissional melhora o atendimento ao
43
paciente especialmente os portadores de condiccedilotildees complexas eou crocircnicas mas ainda estaacute
longe de ser parte integrante da praacutetica de cuidados primaacuterios nas rotinas de trabalho
(MORGAN et al 2015)
A percepccedilatildeo ou seja a imagem subjetiva que o ser humano tem de certos aspectos da
realidade e a atitude dos profissionais diante de oportunidades para melhorar a qualidade do
atendimento e desenvolver novas aacutereas de relaccedilatildeo interprofissional tecircm sido identificadas
como importantes facilitadores da colaboraccedilatildeo interprofissional na atenccedilatildeo primaacuteria
(SUPPER et al 2014) Adicionalmente recursos formais de apoio agrave colaboraccedilatildeo como
reuniotildees de planejamento e prontuaacuteriosformulaacuterios podem ser instituiacutedos para facilitar a
interaccedilatildeo (DrsquoAMOUR et al 2008) Entretanto o trabalho colaborativo enfrenta dificuldades
relacionadas entre outros aspectos agrave loacutegica profissional tradicional e ao modelo de atenccedilatildeo
centrado em procedimentos especializados (MATUDA et al 2015) Embora a produccedilatildeo de
informaccedilotildees cientiacuteficas sobre como se distribuem determinadas percepccedilotildees e atitudes entre os
trabalhadores diante de situaccedilotildees referentes agraves relaccedilotildees interprofissionais seja essencial para
subsidiar o planejamento de accedilotildees no campo da gestatildeo do trabalho na atenccedilatildeo primaacuteria
visando um niacutevel elevado de colaboraccedilatildeo satildeo poucos os estudos explorando aspectos
relacionados agrave variaccedilatildeo da percepccedilatildeo e da atitude dos profissionais num sistema de sauacutede
com vaacuterias unidades de atenccedilatildeo primaacuteria
Considerando a relevacircncia do tema para a qualidade do cuidado agrave sauacutede da mulher durante
a gestaccedilatildeo este estudo teve por objetivo descrever percepccedilotildees e atitudes de meacutedicos
dentistas enfermeiros e teacutecnicos em sauacutede bucal sobre as relaccedilotildees interprofissionais na
assistecircncia odontoloacutegica durante a atenccedilatildeo ao preacute-natal em unidades de sauacutede de um
municiacutepio brasileiro de grande porte cotejando com o uso de recursos formais e ferramentas
que facilitam a interaccedilatildeo
MEacuteTODO
Trata-se de um estudo observacional descritivo de caraacuteter exploratoacuterio realizado como
parte de um estudo mais amplo ldquoSauacutede bucal na atenccedilatildeo materno-infantil um olhar sobre a
cooperaccedilatildeo interprofissional e a qualidade do cuidadordquo Para o presente estudo foram usados
os registros administrativos relativos aos recursos em niacutevel de atenccedilatildeo primaacuteria ao preacute-natal e
os dados obtidos com entrevistas semiestruturadas Os registros administrativos foram
examinados para permitir a caracterizaccedilatildeo da estrutura de recursos que o municiacutepio dispotildee
para assistir agraves gestantes e incluiacuteram os registros ambulatoriais do Sistema Uacutenico de Sauacutede
44
relativos agraves accedilotildees materno-infantis como o percentual de gestantes inscritas idade
gestacional e a faixa etaacuteria da gestante Eles foram utilizados tambeacutem para identificar as
unidades que realizavam atenccedilatildeo ao preacute-natal As entrevistas foram realizadas para a obtenccedilatildeo
de dados sobre a formaccedilatildeo dos profissionais sobre a organizaccedilatildeo do trabalho a produccedilatildeo do
cuidado e a interaccedilatildeo profissional O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
da Faculdade de Sauacutede Puacuteblica da Universidade de Satildeo Paulo registrado na Plataforma Brasil
(CAAE 15444013300005421) Sua realizaccedilatildeo foi autorizada pela Coordenaccedilatildeo de Atenccedilatildeo
Primaacuteria agrave Sauacutede da Prefeitura Municipal de Uberlacircndia Todos os participantes assinaram o
termo de consentimento livre e esclarecido
Populaccedilatildeo do estudo
A populaccedilatildeo do estudo compreendeu quatro categorias de profissionais de sauacutede
(meacutedicos dentistas enfermeiros e teacutecnicos em sauacutede bucal) de 13 unidades de atenccedilatildeo
primaacuteria agrave sauacutede do municiacutepio de Uberlacircndia que fazem parte da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia
(ESF) Essas unidades foram selecionadas admitindo-se que os princiacutepios que orientam a ESF
representam um espaccedilo propiacutecio para elevar o grau de colaboraccedilatildeo interprofissional
Indicadores utilizados
Para investigar a percepccedilatildeo dos participantes foram utilizadas trecircs questotildees nas quais os
respondentes tinham que definir o grau de hierarquia das relaccedilotildees de trabalho o grau de
habilidade para evitar conflitos na divisatildeo das atividades e das responsabilidades e o grau de
importacircncia das atividades de colaboraccedilatildeo (por exemplo sessotildees conjuntas consultas
compartilhadas visitas comuns etc) A definiccedilatildeo do grau foi feita pelo respondente dentro de
uma escala de cinco pontos na qual 1 correspondia ao menor grau e 5 ao maior grau a fim de
indicar a opccedilatildeo que melhor retratava as relaccedilotildees de trabalho entre os profissionais da unidade
de sauacutede Para investigar as atitudes foram empregadas duas questotildees uma sobre se os
profissionais da equipe colaboravam entre si para elaborar um plano de intervenccedilatildeo comum e
a outra sobre se os diferentes profissionais da equipe solicitavam apoio (conselho opiniatildeo etc)
entre eles mesmos quando necessaacuterio Numa escala de cinco pontos similar a anterior o
respondente tinha que definir a opccedilatildeo que melhor retratava as atitudes dos profissionais nas
suas relaccedilotildees de trabalho dentro da unidade de sauacutede Essas questotildees foram selecionadas com
base em estudos preacutevios (SAN MARTIacuteN-RODRIacuteGUEZ et al 2007)
45
Ainda sobre atitude confrontando as respostas anteriores os respondentes foram
perguntados quantas vezes a cada dez pacientes em meacutedia o profissional solicitava ou
recorria a outros profissionais de outras aacutereas para planejar ou executar o atendimento
Em relaccedilatildeo aos recursos formais de colaboraccedilatildeo interprofissional usados na organizaccedilatildeo
do trabalho para a produccedilatildeo do cuidado foram aplicadas quatro questotildees a primeira sobre a
existecircncia de reuniotildees de planejamento para o atendimento da populaccedilatildeo assistida a segunda
sobre se o prontuaacuterio de atendimento agrave gestante era compartilhado entre os profissionais da
unidade de sauacutede a terceira se o prontuaacuterio de atendimento agrave gestante contemplava questotildees
sobre a sauacutede bucal e a quarta se existia um prontuaacuterio especiacutefico para a sauacutede bucal
Coleta de dados
A coleta durou 45 dias e foi realizada por meio de uma entrevista semiestruturada em
uma sala reservada no proacuteprio local de trabalho para assegurar a privacidade Um
entrevistador foi especialmente treinado para esse fim O treinamento teve uma fase teoacuterica e
uma fase praacutetica em uma unidade piloto O formulaacuterio continha 56 questotildees e 20 itens
totalizando 76 respostas Desse total 55 questotildees com respostas fechadas e 21 com respostas
abertas Ele foi composto por quatro blocos de questotildees incluindo dados gerais e
profissionais dados sobre a unidade de sauacutede sobre a organizaccedilatildeo do trabalho e produccedilatildeo do
cuidado e sobre a interaccedilatildeo profissional As questotildees abordavam idade sexo e formaccedilatildeo dos
trabalhadores funccedilotildees desempenhadas na unidade anos de experiecircncia tempo de trabalho e
viacutenculos empregatiacutecios modalidades de assistecircncia oferecidas na unidade de sauacutede
crescimento e realizaccedilatildeo profissional apoio no ambiente de trabalho planejamento das accedilotildees
grupos de gestantes prontuaacuterios e sobre as relaccedilotildees de trabalho entre os profissionais Neste
artigo satildeo apresentados e discutidos os resultados relativos aos indicadores de percepccedilatildeo e
atitude dos profissionais e de organizaccedilatildeo do trabalho e produccedilatildeo do cuidado
Anaacutelise dos dados
Na anaacutelise dos dados foram exploradas duas hipoacuteteses uma sobre a presenccedila de
diferenccedilas relacionadas agrave categoria profissional do respondente e uma sobre possiacuteveis
diferenccedilas relacionadas agrave unidade de sauacutede A primeira se apoia no pressuposto de que as
categorias profissionais natildeo percebem a colaboraccedilatildeo interprofissional sob uma mesma
perspectiva e tendem a adotar atitudes que reproduzem assimetrias fundadas em padrotildees de
46
tomada de decisatildeo ligadas ao modelo claacutessico de autonomia profissional (SAN MARTIacuteN-
RODRIGUEZ et al 2005) A segunda estaria relacionada agrave noccedilatildeo de que grupos ou equipes
de trabalho cujos agentes dispotildee de larga autonomia na tomada de decisotildees satildeo atravessados
por aspectos ligados agraves relaccedilotildees interpessoais entre os membros das equipes tais como
disponibilidade para colaborar confianccedila muacutetua respeito e comunicaccedilatildeo aberta que
secundarizam possiacuteveis diferenccedilas ligadas agraves categorias profissionais (SAN MARTIacuteN-
RODRIGUEZ et al 2005)
Em virtude da caracteriacutestica natildeo-normal da distribuiccedilatildeo em cada grupo foi utilizada
anaacutelise de variacircncia para trecircs ou mais amostras por meio do teste de Kruskal-Wallis O teste
de Kruskal-Wallis eacute uma prova uacutetil para decidir se amostras independentes provecircm de
populaccedilotildees diferentes Os valores amostrais quase que invariavelmente diferem entre si e o
problema eacute decidir se essas diferenccedilas entre as amostras significam diferenccedilas efetivas entre
as populaccedilotildees ou se representam apenas variaccedilotildees casuais que podem ser esperadas entre
amostras aleatoacuterias de uma mesma populaccedilatildeo O teste supotildee que a variaacutevel em estudo tenha
distribuiccedilatildeo contiacutenua e exige mensuraccedilatildeo no miacutenimo ao niacutevel ordinal Para checar as
diferenccedilas de idade foi aplicado o teste exato de Fisher que testa diferenccedilas entre dois grupos
independentes em relaccedilatildeo a uma variaacutevel que admita duas alternativas como resposta
Uma medida siacutentese contida em escala de -100 a +100 (200 pontos) foi obtida A adoccedilatildeo
desse tipo de escala representa maior interesse no evento do que em suas categorias de
manifestaccedilatildeo Admite-se a premissa de que a melhor estrateacutegia decorre da reduccedilatildeo da
mensuraccedilatildeo agrave categoria de maacutexima expressatildeo do evento e do caacutelculo da meacutedia e erro padratildeo
para interpretar um conjunto de medidas (PEREIRA 2001) Considerando o caraacuteter
exploratoacuterio do estudo as diferenccedilas entre as estimativas foram analisadas admitindo-se o
niacutevel de 10 para rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade (p lt 010)
RESULTADOS
Participaram da entrevista os seguintes profissionais de sauacutede que atuam na atenccedilatildeo
materno-infantil dentista teacutecnico em sauacutede bucal enfermeiro e meacutedico do total de 13
unidades de atenccedilatildeo agrave sauacutede familiar visitadas totalizando 52 profissionais dos quais 43
(827) eram mulheres e 9 (173) homens 31 (596) tinham ateacute 35 anos e 21 (404)
tinham 36 anos ou mais Para meacutedicos e dentistas predominou a faixa etaacuteria mais jovem e
para os teacutecnicos em sauacutede bucal a faixa etaacuteria acima de 35 anos de idade (Tabela 1)
47
Em relaccedilatildeo agrave percepccedilatildeo o grau de hierarquia nas relaccedilotildees de trabalho apresentou meacutedia
(M) igual a 377 e erro padratildeo (EP) igual a 012 O valor 385 na escala de 200 pontos indica a
presenccedila da hierarquia nas relaccedilotildees um fator que pode ser desfavoraacutevel agrave colaboraccedilatildeo
interprofissional enquanto dificulta o estabelecimento de diaacutelogo Os valores meacutedios para o
grau de habilidade para evitar conflitos (M=394 e EP=013) e para o grau de importacircncia das
atividades de colaboraccedilatildeo (M=398 e EP=012) e os valores na escala de 200 pontos
respectivamente 470 e 490 foram indicativos de uma percepccedilatildeo mais favoraacutevel agrave
colaboraccedilatildeo interprofissional (Tabela 2)
Houve diferenccedila de percepccedilatildeo por profissional (Kruskall-Wallis p=0064) em relaccedilatildeo ao
grau de hierarquia nas relaccedilotildees de trabalho sendo encontrado para os meacutedicos a menor meacutedia
(M=331 e EP=023) e para os dentistas o maior valor (M=423 e EP=023) Para o grau de
habilidade para evitar conflitos a maior meacutedia encontrada foi para os dentistas (M=423 e
EP=025) e para os meacutedicos o menor valor (M=369 e EP=020) sem diferenccedilas
estatisticamente significativas Para o grau de importacircncia das atividades de colaboraccedilatildeo a
maior meacutedia encontrada foi para os meacutedicos (M=438 e EP=018) e a menor para os dentistas
(M=369 e EP=028) sem diferenccedilas estatisticamente significativas
Com relaccedilatildeo agraves diferenccedilas de percepccedilatildeo entre as unidades houve diferenccedila tanto para o
grau de habilidade para evitar conflitos (Kruskall-Wallis p=0053) como para o grau de
importacircncia atribuiacutedo agraves atividades de colaboraccedilatildeo (Kruskall-Wallis p=0021) Para o
primeiro item o maior valor meacutedio encontrado foi 450 (EP=028) e o menor 275 (EP=062)
enquanto para o segundo o maior valor meacutedio foi 45 (EP=028) e o menor 275 (EP=025)
Quanto agrave atitude quando foi perguntado se os profissionais colaboram entre si para
elaborar um plano de intervenccedilatildeo comum a meacutedia (M) foi igual a 422 e erro padratildeo (EP)
igual a 012 O valor 610 na escala de 200 pontos indica que os profissionais tecircm atitudes a
favor da colaboraccedilatildeo interprofissional Os valores meacutedios encontrados para a pergunta
ldquoquando eacute necessaacuterio os diferentes profissionais da equipe solicitam apoio profissional entre
elesrdquo (M=477 e EP=011) e os valores na escala de 200 pontos de 735 foram indicativos de
uma atitude favoraacutevel agrave colaboraccedilatildeo interprofissional (Tabela 3)
Natildeo houve diferenccedila por categoria profissional na atitude relatada mas diferenccedilas
significativas entre as unidades foram observadas (plt010) Em relaccedilatildeo agrave pergunta ldquoos
profissionais colaboram entre si para elaborar um plano de intervenccedilatildeo comumrdquo a maior
meacutedia foi 500 (EP=001) e a menor 300 (EP=040) Quanto agrave questatildeo se ldquoos membros da
equipe solicitam apoio profissional entre eles mesmosrdquo a maior meacutedia foi 500 (EP=001) e
menor 35 (EP=064)
48
Quando questionados sobre a frequecircncia meacutedia com que solicitarecorre a outros
profissionais de outras aacutereas a cada 10 pacientes o valor meacutedio foi 32 sem diferenccedila
significativa por categoria profissional no entanto por unidade houve diferenccedila (Kruskall-
Wallis p=0020) sendo a menor meacutedia igual a 200 (EP=001) e maior igual a 450 (EP=050)
Em relaccedilatildeo a recursos formais de colaboraccedilatildeo interprofissional usados na organizaccedilatildeo do
trabalho para a produccedilatildeo do cuidado 44 (863) profissionais declararam natildeo existir reuniotildees
de planejamento 47 (9215) responderam que os prontuaacuterios natildeo satildeo compartilhados 39
(7647) indicaram que o prontuaacuterio natildeo contempla questotildees de sauacutede bucal e 38 (7450)
afirmaram que existe prontuaacuterio especiacutefico empregado para o registro das accedilotildees de assistecircncia
odontoloacutegica (Tabela 4)
DISCUSSAtildeO
As percepccedilotildees e atitudes de meacutedicos dentistas enfermeiros e teacutecnicos em sauacutede bucal
sobre as relaccedilotildees interprofissionais na assistecircncia odontoloacutegica durante a atenccedilatildeo ao preacute-natal
num municiacutepio de grande porte brasileiro foram descritas neste estudo a fim de identificar o
sentido delas em relaccedilatildeo agrave colaboraccedilatildeo interprofissional e explorar se o padratildeo das respostas
era diferente segundo a categoria profissional e a unidade de atenccedilatildeo primaacuteria
De modo geral observou-se que a percepccedilatildeo dos profissionais eacute favoraacutevel como um todo
agrave colaboraccedilatildeo interprofissional tanto em relaccedilatildeo ao grau de habilidade para evitar conflitos na
divisatildeo das atividades e das responsabilidades quanto ao grau de importacircncia das atividades
de cooperaccedilatildeo entretanto as relaccedilotildees hierarquizadas e as assimetrias percebidas de modo
distinto por determinadas categorias profissionais podem representar uma barreira subjetiva agrave
implementaccedilatildeo de protocolos que demandariam maior grau de trabalho colaborativo
Estudo que investigou as percepccedilotildees sobre comunicaccedilatildeo e colaboraccedilatildeo mostrou que
enfermeiros e meacutedicos natildeo compartilham as mesmas opiniotildees e que a barreira mais
importante para o estabelecimento de boas relaccedilotildees entre estas profissotildees era que os meacutedicos
natildeo reconheciam o papel profissional dos enfermeiros O estudo tambeacutem indicou que a
ausecircncia de colaboraccedilatildeo interprofissional pode resultar em uma maior possibilidade de erros e
omissotildees nos cuidados dos pacientes e que ambos enfermeiros e meacutedicos deveriam
reconhecer a importacircncia da comunicaccedilatildeo eficaz e do trabalho compartilhado (MATZIOU et
al 2014)
Neste estudo observou-se diferenccedila significativa na percepccedilatildeo dos profissionais em
relaccedilatildeo ao grau de hierarquia nas relaccedilotildees de trabalho A colaboraccedilatildeo interprofissional em
49
equipes de sauacutede pode ser atribuiacuteda a vaacuterios elementos incluindo os processos de trabalho em
relaccedilotildees interpessoais dentro da equipe (os determinantes interacionais) as condiccedilotildees dentro
da organizaccedilatildeo (os determinantes organizacionais) e o ambiente da organizaccedilatildeo (os
determinantes sistecircmicos) Dentre os determinantes sistecircmicos destacam-se os sistemas
profissional e educacional (SAN MARTIacuteN-RODRIGUEZ et al 2005) O sistema profissional
baseado em fronteiras riacutegidas entre as categorias profissionais da sauacutede pode significar uma
barreira importante para o desenvolvimento da praacutetica colaborativa A dinacircmica da
profissionalizaccedilatildeo tende a produzir uma diferenciaccedilatildeo profissional reforccedilando
comportamentos territoriais e disciplinares dentro da equipe uma perspectiva que estaacute em
oposiccedilatildeo direta agrave loacutegica de colaboraccedilatildeo
Por outro lado o desenvolvimento de uma praacutetica de colaboraccedilatildeo depende do
reconhecimento muacutetuo dos profissionais de sua interdependecircncia bem como a aceitaccedilatildeo de
aacutereas interdisciplinares e de zonas cinzentas de accedilatildeo multiprofissional nas quais as
respectivas contribuiccedilotildees podem ser compartilhadas trazendo benefiacutecios tanto para o paciente
quanto para a organizaccedilatildeo (NANCARROW and BORTHWICK 2005)
Quando os resultados foram analisados por unidade da atenccedilatildeo primaacuteria notaram-se
significativas diferenccedilas relacionadas tanto ao grau de habilidade para evitar conflitos na
divisatildeo das atividadesresponsabilidades quanto ao grau de importacircncia das atividades de
colaboraccedilatildeo mostrando que determinadas equipes de atenccedilatildeo primaacuteria compartilham
percepccedilotildees distintas ligadas provavelmente agrave dinacircmica interna da equipe na qual fatores
intragrupo satildeo mais importantes que eventuais diferenccedilas associadas ao modelo de autonomia
ou agrave tradiccedilatildeo de cada categoria profissional
Em relaccedilatildeo agraves atitudes as diferenccedilas entre as unidades de atenccedilatildeo primaacuteria se destacaram
mais que as diferenccedilas entre as categorias profissionais mostrando que as caracteriacutesticas de
como se daacute a interaccedilatildeo entre membros das equipes podem sobrepujar dificuldades decorrentes
do modo isolado e distinto no qual cada categoria profissional eacute formada
Schaik et al (2014) em um estudo sobre percepccedilotildees de equipes multiprofissionais de
sauacutede revelaram que as percepccedilotildees de cada membro contribuem para um efetivo trabalho em
equipe e revela algumas barreiras potenciais para o trabalho eficaz em equipe
interprofissional como as tensotildees relativas hierarquia seguranccedila e lideranccedila
Segundo Vygotsky (1998) o desenvolvimento da percepccedilatildeo se daacute fundamentalmente agrave
medida que se apreende os significados os sentidos enfim o conhecimento guardado na
linguagem A percepccedilatildeo ou seja a imagem subjetiva que o homem tem da realidade eacute
definida na e por meio da praacutetica social pois aleacutem de suas atividades individuais com os
50
objetos os homens se relacionam se comunicam e nessa atividade interativa apropriam-se
do conhecimento do modo de perceber e de interpretar sua cultura do meio em que vivem
De acordo com a experiecircncia de cada indiviacuteduo e quanto maior mais articulado e
fundamentado for o conhecimento mais aperfeiccediloada seraacute a percepccedilatildeo
Ao cotejar os achados relativos agraves percepccedilotildees e agraves atitudes dos profissionais que atuam na
atenccedilatildeo ao preacute-natal com recursos formais de colaboraccedilatildeo interprofissional empregados na
organizaccedilatildeo do trabalho para a produccedilatildeo do cuidado observou-se que a maioria dos
profissionais natildeo lanccedila matildeo de ferramentas como reuniotildees de planejamento e prontuaacuterio
uacutenico sob orientaccedilatildeo de um protocolo de cuidado compartilhado
Estudos tecircm mostrado que esses recursos combinados com outras ferramentas como a
discussatildeo de casos de modo regular e formal e atividades gerenciais de apoio por meio de
supervisatildeo monitoramento eou educaccedilatildeo permanente satildeo essenciais para elevar o grau de
colaboraccedilatildeo interprofissional nos serviccedilos de sauacutede (SAN MARTIacuteN-RODRIGUEZ et al
2005) Gerentes dos serviccedilos de sauacutede precisariam entender como agir para apoiar os cliacutenicos
a trabalhar interdisciplinarmente desenvolvendo habilidades de lideranccedila para a praacutetica
interprofissional colaborativa (PROCTER et al 2015)
De fato estudos tecircm demonstrado que os problemas de interaccedilatildeo profissional na atenccedilatildeo
primaacuteria podem afetar negativamente os resultados do cuidado oferecido aos pacientes Entre os
fatores que podem impedir uma colaboraccedilatildeo eficaz entre os profissionais destacam-se aspectos
relacionados aos profissionais (falta de conhecimento e confianccedila nas competecircncias e na experiecircncia
dos outros profissionais e falta de compreensatildeo dos papeacuteis de outros profissionais) bem como
fatores externos como cultura profissional limitaccedilotildees de tempo e problemas de entrar em contato
com outros profissionais (FEWSTER-THUENTE and VELSOR-FRIEDRICH 2008) Em uma pesquisa
sobre resolubilidade do cuidado em sauacutede na atenccedilatildeo primaacuteria Costa et al (2014) apontaram
que os profissionais relacionam resolubilidade agrave accedilatildeo realizada por uma equipe
multiprofissional com produccedilatildeo de viacutenculo e autonomia no processo de trabalho mostrando
que uma equipe multiprofissional conecta diferentes saberes estabelece viacutenculos com base no
conhecimento do trabalho do outro e isso promove o entrosamento entre os profissionais e a
valorizaccedilatildeo da sua participaccedilatildeo na produccedilatildeo de cuidados tornando o trabalho mais resolutivo
Quando os serviccedilos satildeo muito limitados em alcance ou profundidade e natildeo exploram a
interdisciplinaridade as doenccedilas preveniacuteveis podem natildeo ser prevenidas enfermidades podem
evoluir por mais tempo do que o justificaacutevel a qualidade de vida pode ser colocada em risco
Por isso empenhar as equipes de sauacutede em um trabalho colaborativo interprofissional dentro
dos serviccedilos de sauacutede pode aumentar a qualidade do atendimento preacute-natal Uma simples accedilatildeo
51
de direcionar gestantes para prevenir e controlar a doenccedila periodontal pode diminuir os niacuteveis
de inflamaccedilatildeo gengival melhorar a sauacutede bucal e a sauacutede sistecircmica elevando a qualidade da
atenccedilatildeo ao preacute-natal uma condiccedilatildeo importante para reduzir desfechos adversos da gestaccedilatildeo
como por exemplo prematuridade e baixo peso ao nascer
Entre as limitaccedilotildees do estudo destaca-se a diferenccedila na composiccedilatildeo etaacuteria entre as
categorias profissionais sob estudo Outra limitaccedilatildeo diz respeito ao nuacutemero de respondentes
que natildeo permite extrair estimativas mais robustas e aprofundar as conclusotildees para aleacutem de um
estudo exploratoacuterio Por outro lado o presente estudo eacute um dos primeiros trabalhos na aacuterea da
sauacutede bucal investigando a colaboraccedilatildeo interprofissional com olhar nas relaccedilotildees e interaccedilotildees
entre os profissionais da atenccedilatildeo ao preacute-natal Sem considerar a Enfermagem a colaboraccedilatildeo
entre grupos de profissionais da sauacutede permanece relativamente inexplorada na literatura
(SUPPER et al 2014)
CONCLUSAtildeO
Frente aos resultados encontrados pode-se concluir que apesar da percepccedilatildeo geral dos
profissionais ter sido favoraacutevel agrave colaboraccedilatildeo interprofissional recursos formais e ferramentas
como reuniotildees de planejamento e prontuaacuterio uacutenico sob orientaccedilatildeo de um protocolo de cuidado
compartilhado natildeo estatildeo sendo empregados para potencializar as relaccedilotildees interprofissionais
refletindo um niacutetido distanciamento entre o potencial percebido captado pelas entrevistas e a
praacutetica apoiada pelos instrumentos utilizados para as accedilotildees de atenccedilatildeo ao preacute-natal
52
REFEREcircNCIAS
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55
Tabela 1 Distribuiccedilatildeo dos respondentes por categoria profissional e faixa etaacuteria
Faixa etaacuteria lt36 anos gt35 anos
Categoria profissional N N
Dentista 9 692 4 308
Teacutecnico em Sauacutede Bucal 4 308 9 692
Enfermeiro 7 538 6 462
Meacutedico 11 846 2 154
Total 31 596 21 404
Valor de p = 0044 (Teste exato de Fisher)
Fonte Elaboraccedilatildeo proacutepria
56
Tabela 2 Distribuiccedilatildeo dos respondentes segundo o grau de percepccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave
hierarquia habilidade em evitar conflitos e importacircncia das atividades de colaboraccedilatildeo
Respostas
1 2 3 4 5 Escala
Questotildees N n n n n m
(ep)
-100 a
+100
Grau de hierarquia nas
relaccedilotildees de trabalho 1 19 1 19 17 327 23 442 10 192 377
(012) 385
Grau de habilidade para evitar
conflitos 1 19 1 19 16 307 17 327 17 327 394
(013) 470
Grau de importacircncia das
atividades de colaboraccedilatildeo 0 0 1 19 15 288 20 384 16 307 398
(012) 490
Nota m= valor meacutedio ep= erro padratildeo
Fonte Elaboraccedilatildeo proacutepria
57
Tabela 3 Distribuiccedilatildeo dos respondentes segundo a atitude em relaccedilatildeo agrave colaboraccedilatildeo
interprofissional
Respostas
1 2 3 4 5 Escala
Questotildees n n n n n m
(ep)
-100 a
+100
Os profissionais colaboram entre si para elaborar um plano de intervenccedilatildeo comum
0 00 2 38 7 134 20 384 23 442
422
(012) 610
Quando eacute necessaacuterio os diferentes profissionais da equipe solicitam apoio profissional entre eles
0 00 2 38 3 57 16 307 31 596 447
(011) 735
Nota m= valor meacutedio ep= erro padratildeo
Fonte Elaboraccedilatildeo proacutepria
58
Tabela 4 Distribuiccedilatildeo dos respondentes segundo questotildees relacionadas aos recursos formais
de colaboraccedilatildeo interprofissional
Respostas Sim Natildeo
Questotildees n n
Existem reuniotildees de planejamento 7 1372 44 8627
O prontuaacuterio de atendimento agrave gestante eacute compartilhado
entre os profissionais da unidade de sauacutede 3 588 47 9215
O prontuaacuterio de atendimento agrave gestante contempla questotildees
sobre a sauacutede bucal 12 2352 39 7647
Existe um prontuaacuterio especiacutefico para a sauacutede bucal 38 7450 9 1764
Fonte Elaboraccedilatildeo proacutepria
59
42 Artigo 2
rdquoVocecirc identifica um ou mais problemas relacionados agrave atenccedilatildeo integral agrave gestante Isso te afeta Vocecirc se sente responsaacutevel na busca de
soluccedilotildees frente a estes problemasrdquo
rdquoO que ficou do primeiro encontro foi muitas expectativas saber o que a gente vai conseguir construir para que haja mudanccedilas no preacute-natal haacute
muitas coisas que depende da vontade da gestanterdquo
rdquo Esse horaacuterio natildeo daacute pra vir o sol eacute quente na cabeccedilardquo
ldquotem hora que a gente tem que escolher qual consulta vir porque eles marcam com o meacutedico
enfermeiro tem que vir tirar sangue tudo em horaacuterio diferente fica difiacutecil faltar tanto no trabalho meu patratildeo natildeo aceita tanto atestadordquo
rdquoMinha matildee falava assim Natildeo vocecirc natildeo vai mexer de tratar dente natildeo porque vocecirc estaacute
graacutevida se vocecirc tratar dente agora tomar anestesia isso pode fazer malrdquo
rdquoeu nem sabia que sabia tantordquo
60
Qualificando a atenccedilatildeo ao preacute-natal resultados da construccedilatildeo de um protocolo
utilizando o meacutetodo ZOPP
Improving the antenatal care results of the construction of a protocol using the method
ZOPP
Juliana Pereira da Silva Faquim1
Nataacutelia Bernardes Palazzo Buiatti2 Paulo Frazatildeo
3
1 Escola Teacutecnica de Sauacutede Universidade Federal de Uberlacircndia Uberlacircndia Minas Gerais
Brasil
Doutoranda no Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede Puacuteblica da Universidade de Satildeo Paulo
Endereccedilo Av Amazonas ndash Bloco 4K - Sala 136 Uberlacircndia Minas Gerais Brasil CEP
38400-902
Telefone (+ 55 34) 3225-8462
E-mail jufaquimigcombr
2 Psicoacuteloga especialista em Redaccedilatildeo e Gestatildeo de Projetos pela Unitalsi (Torino Itaacutelia)
mestre em Psicologia pela Universidade Federal de Uberlacircndia
Endereccedilo Rua Arthur Bernardes 149 Uberlacircndia Minas Gerais Brasil CEP 38400-368
Telefone (+55 34) 32147043
E-mail natpalazzoyahoocombr
3 Departamento de Praacutetica de Sauacutede Puacuteblica Faculdade de Sauacutede Puacuteblica Universidade de
Satildeo Paulo Satildeo Paulo Brasil
Livre-Docente pela Universidade de Satildeo Paulo Professor Titular do Departamento de Praacutetica
de Sauacutede Puacuteblica Faculdade de Sauacutede Puacuteblica da Universidade de Satildeo Paulo
Endereccedilo Av Dr Arnaldo 715 - Cerqueira Cesar Satildeo Paulo SP Brasil CEP 01246-904
Telefone (+55 11) 3061-7957
E-mail pafrazaouspbr
FINANCIAMENTO
Recebeu financiamento do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e Tecnoloacutegico
(CNPq) Processo 4765052012-7 O uacuteltimo autor eacute pesquisador do CNPq (3042512012-7)
61
CONFLITOS DE INTERESSE
Declaramos que natildeo houve conflito de interesses na concepccedilatildeo deste trabalho
62
RESUMO
A colaboraccedilatildeo interprofissional pode ser um elemento chave para elevar a efetividade dos
sistemas de sauacutede e deve ser considerada na construccedilatildeo de diretrizes na atenccedilatildeo ao preacute-natal
Meacutetodos de planejamento participativo em intervenccedilotildees sociais podem ser uacuteteis para facilitar
essa construccedilatildeo mas satildeo raros os estudos de desempenho de meacutetodos desse tipo que possam
subsidiar formuladores de poliacuteticas de sauacutede O objetivo foi descrever o desempenho do
meacutetodo ZOPP (Planejamento de Projetos Orientado por Objetivos) levando em consideraccedilatildeo
o desenvolvimento de competecircncias para o trabalho colaborativo e a produccedilatildeo de um
protocolo de organizaccedilatildeo de serviccedilo em uma unidade de atenccedilatildeo primaacuteria Realizou-se uma
observaccedilatildeo participante dentro de uma oficina de doze sessotildees na qual participaram
profissionais de sauacutede e usuaacuterios do Sistema Uacutenico de Sauacutede do municiacutepio de Uberlacircndia As
sessotildees foram gravadas em viacutedeo resultando em 40 horas de gravaccedilatildeo O desempenho do
meacutetodo foi aferido pelo atributo em trazer questotildees pertinentes ao centro da discussatildeo
permitindo sua problematizaccedilatildeo em profundidade e pela capacidade para manter o
envolvimento dos participantes considerando a duraccedilatildeo prevista O produto foi um Protocolo
de Atenccedilatildeo agrave Gestante com base nas necessidades do desenvolvimento de competecircncias para
o trabalho colaborativo e com vistas ao incremento da qualidade do cuidado sob os princiacutepios
da estrateacutegia de educaccedilatildeo permanente abrangendo o fluxo das gestantes na unidade de sauacutede
e a dinacircmica do processo de trabalho em quatro momentos a entrada da mulher com suspeita
de gravidez na rede o seu acolhimento o diagnoacutestico da gravidez e na sequecircncia o fluxo do
preacute-natal dentro de uma perspectiva de colaboraccedilatildeo interprofissional Ele foi elaborado apoacutes a
Anaacutelise de Problemas Anaacutelise de Objetivos e construccedilatildeo do marco loacutegico A eleiccedilatildeo de
objetivos prioritaacuterios relacionados agrave organizaccedilatildeo de serviccedilos sob governabilidade da equipe
multiprofissional e teacutecnicas de visualizaccedilatildeo foram importantes para manter o foco o
envolvimento garantir a participaccedilatildeo igualitaacuteria e o entendimento homogecircneo O meacutetodo
ZOPP se mostrou flexiacutevel e adequado para o desenvolvimento de competecircncias para o
trabalho colaborativo e para a construccedilatildeo de um protocolo de organizaccedilatildeo de serviccedilos no
acircmbito da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede A indissociabilidade entre analisar planejar e
implementar accedilotildees despertou compromissos eacuteticos e recuperou comportamentos inovadores
no encaminhamento da soluccedilatildeo de problemas fortalecendo a colaboraccedilatildeo interprofissional
Palavras-chave Preacute-Natal Assistecircncia Odontoloacutegica Meacutetodo ZOPP
63
ABSTRACT
Interprofessional collaboration can be a key element to increase the effectiveness of health
systems and should be considered for building guidelines in the antenatal care Participatory
planning based methods can be useful to facilitate this construction however investigations
focusing performance of these methods for supporting health policy makers are scarce The
aim was to describe the performance of ZOPP (Goal Oriented Project Planning) taking into
account the development of skills for collaborative work and the production of a service
organization protocol in a primary healthcare unit Participant observation within a twelve-
session workshop attended by health professionals and users of Brazilian Health System in
Uberlacircndia city was conducted The sessions were videotaped resulting in 40 hours of
recording material The performance of the method was determined by its attribute for
bringing relevant issues to the discussion center allowing in-depth questioning and the ability
to keep the participants involvement considering the expected duration The product was a
Protocol for the Pregnant Care based on the needs of developing skills for collaborative work
and aiming to increase the quality of care under the principles of Permanent Education in
Health strategy The Protocol covered the flow of pregnant women and the dynamics of the
process work at four moments the admission of women with suspected pregnancy the user
sheltering the diagnosis of pregnancy followed by prenatal flow within a perspective of
interprofessional collaboration It was drawn up after the Problems Analysis Objectives
Analysis and construction of the Project Planning Matrix The election of priority objectives
related to the service organization under the governability of health staff and visualization
techniques were important for focusing involvement ensuring the equal participation and
homogeneous understanding The ZOPP method proved flexible and suitable for the
development of skills for collaborative work and the construction of a protocol services
organization in primary health care The inseparability among activities such as analyzing
planning and implementing actions aroused ethical commitments and recovered innovative
behaviors in the forwarding of problem solving reinforcing the interprofessional
collaboration
Keywords Antenatal Dental Care Method ZOPP
64
INTRODUCcedilAtildeO
O ato de planejar pode ser entendido como um instrumento de racionalizaccedilatildeo da accedilatildeo
humana e consiste em desenhar executar e acompanhar um conjunto de propostas de accedilatildeo
com vistas agrave intervenccedilatildeo sobre um determinado recorte da realidade Pode ser considerado
tambeacutem como uma accedilatildeo realizada por atores sociais orientada por um propoacutesito relacionado
com a manutenccedilatildeo ou modificaccedilatildeo de uma determinada situaccedilatildeo (VILASBOcircAS 2004)
Em um plano internacional pocircde-se observar que a necessidade e a crescente importacircncia
do planejamento no setor sauacutede se deram sobretudo com o grande desenvolvimento cientiacutefico
e tecnoloacutegico na segunda metade do seacuteculo XX com as transformaccedilotildees nas formas de
prestaccedilatildeo de serviccedilos organizaccedilatildeo de redes e sistemas de serviccedilos de sauacutede gerando inclusive
o interesse de organismos internacionais de cooperaccedilatildeo teacutecnica a exemplo da Organizaccedilatildeo
Mundial de Sauacutede (OMS) em desenvolver propostas metodoloacutegicas que pudessem subsidiar a
administraccedilatildeo puacuteblica dos serviccedilos e sistemas de sauacutede (TEIXEIRA 2010)
Aleacutem disso o interesse pelo planejamento das accedilotildees de sauacutede surgiu como decorrecircncia da
crescente complexidade do processo de trabalho em virtude da necessidade de se enfrentar as
mudanccedilas que foram ocorrendo nas condiccedilotildees de vida e sauacutede da populaccedilatildeo isto eacute as
transformaccedilotildees econocircmicas sociais e sanitaacuterias que ocorreram no seacuteculo XX e cuja
consequecircncia tem sido a mudanccedila na estrutura etaacuteria das populaccedilotildees (transiccedilatildeo demograacutefica)
e nos padrotildees de morbimortalidade (transiccedilatildeo epidemioloacutegica) nas regiotildees mais desenvolvidas
do mundo
No Brasil o Movimento pela Reforma Sanitaacuteria o reconhecimento da sauacutede como um
direito social e a inscriccedilatildeo das diretrizes do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) na Constituiccedilatildeo
Federal de 1988 impulsionaram um vigoroso processo de descentralizaccedilatildeo das accedilotildees e
serviccedilos de sauacutede criando condiccedilotildees favoraacuteveis ao exerciacutecio do planejamento nas
organizaccedilotildees puacuteblicas quer no que diz respeito agrave incorporaccedilatildeo das concepccedilotildees e meacutetodos
para a formulaccedilatildeo de poliacuteticas planos e projetos quer no que diz respeito agrave disseminaccedilatildeo de
meacutetodos teacutecnicas e instrumentos de programaccedilatildeo de accedilotildees e serviccedilos de sauacutede em vaacuterios
niacuteveis de complexidade organizacional (TEIXEIRA 2010)
Nesse processo ampliou-se e diversificou-se o debate em torno de concepccedilotildees teoacutericas e
propostas metodoloacutegicas da aacuterea de planejamento em sauacutede no acircmbito acadecircmico
As fragilidades dos meacutetodos tradicionais normativos economicistas e tecnocraacuteticos
tiacutepicos de uma visatildeo do planejamento como instrumento do Estado em situaccedilotildees de
65
concentraccedilatildeo de poder culminaram na necessidade de se apontar para novos modelos de
planejamento em que se consideravam os vaacuterios atores envolvidos o contexto
compartilhamento de poder viabilidade poliacutetica cooperaccedilatildeo entre os atores capacidade de
escuta do outro e de interaccedilatildeo e negociaccedilatildeo (RIVERA amp ARTMANN 2010)
CAMPOS (2000) em uma anaacutelise sobre parte da produccedilatildeo teoacuterica a respeito de
planejamento no Brasil propocircs-se a pensar o planejamento como modulador de incorporaccedilatildeo
tecnoloacutegica em instituiccedilotildees de sauacutede De acordo com a anaacutelise da autora a produccedilatildeo de
teorias e meacutetodos de planejamento estrateacutegico em sauacutede na deacutecada de 1990 desenvolveu-se
em pelo menos quatro linhas diferentes de acordo com o enfoque predominante
planejamento como meio da accedilatildeo comunicativa o planejamento como subsiacutedio da gestatildeo
democraacutetica e das mudanccedilas o planejamento como teacutecnica e o planejamento como meio de
intervenccedilatildeo em ambientes complexos
Diante das concepccedilotildees teoacutericas e propostas metodoloacutegicas para a aacuterea de planejamento em
sauacutede eacute possiacutevel observar duas vertentes quanto agrave relaccedilatildeo entre os sujeitos envolvidos e a
forma como flui o conhecimento produzido pela e para a accedilatildeo uma na qual haacute uma clara
separaccedilatildeo entre as pessoas que planejam e as que atuam e outra na qual planeja quem faz
(MORAES 2006) Esta uacuteltima tornou-se conhecida como planejamento participativo ou seja
aquela forma de ligar o conhecimento agrave accedilatildeo em que todos os que devem agir devem tambeacutem
tomar parte na apropriaccedilatildeo de teorias que orientem a accedilatildeo superando a tradiccedilatildeo de teacutecnicas
que separam os que planejam daqueles que executam e que manteacutem o afastamento entre o
conhecimento teacutecnico e o conhecimento praacutetico A fragmentaccedilatildeo de saberes e praacuteticas
dificulta a produccedilatildeo de respostas adequadas agraves realidades multidimensionais e complexas
presentes na aacuterea da sauacutede
O planejamento participativo envolve tambeacutem a inclusatildeo de usuaacuterios de um determinado
serviccedilo nas etapas de avaliaccedilatildeo proposiccedilatildeo e planejamento A escuta de usuaacuterios nestes
espaccedilos sugere a identificaccedilatildeo de problemas e soluccedilotildees a partir de uma visatildeo particular de
pessoas que vivenciaram o serviccedilo Natildeo permite necessariamente generalizaccedilotildees mas garante
uma maior riqueza de informaccedilotildees sugestotildees e anaacutelise da realidade de intervenccedilatildeo O
envolvimento de usuaacuterios aleacutem de um exerciacutecio democraacutetico contribui consideravelmente na
definiccedilatildeo de accedilotildees com maior exequibilidade
Com isso a teacutecnica tem potencial para operar como instrumento de promoccedilatildeo do
protagonismo social pois exige dos envolvidos abertura para mudanccedila cultural frente agrave
fragmentaccedilatildeo e segmentaccedilatildeo vertical dos saberes conhecimentos e praacuteticas reduzindo as
assimetrias tatildeo comuns nas relaccedilotildees sociais
66
Esses fatores levam a refletir que atividades de planejamento sob abordagens
participativas natildeo satildeo decisotildees e processos simples e a adoccedilatildeo de ferramentas e meacutetodos
adequados podem facilitar a sua execuccedilatildeo
O ZOPP (Zielorientiert Projectplannung) ou meacutetodo de Planejamento de Projeto
Orientado por Objetivos eacute uma teacutecnica de planejamento de intervenccedilatildeo social criada e
desenvolvida pela Sociedade Alematilde de Cooperaccedilatildeo Teacutecnica (GTZ) na deacutecada de 80 O seu
desenvolvimento atendeu a necessidade de se buscar accedilotildees mais efetivas ligadas aos fatores
mais proacuteximos agraves causas dos problemas identificados por meio da escuta cuidadosa das
pessoas envolvidas e beneficiadas pelos projetos sociais como gestores grupos beneficiaacuterios
e teacutecnicos responsaacuteveis pela implementaccedilatildeo para construccedilatildeo conjunta de decisotildees (BOLAY
1993)
Natildeo haacute muita informaccedilatildeo cientiacutefica no Brasil sobre a aplicaccedilatildeo do meacutetodo ZOPP na aacuterea
da sauacutede Em consulta agrave Biblioteca Virtual em Sauacutede usando as palavras ldquomeacutetodo ZOPPrdquo no
periacuteodo do mecircs de outubro do ano de 2015 observou-se a publicaccedilatildeo de apenas dois artigos
(BURSZTYN amp RIBEIRO 2005 MALDONADE 2009) e a maior parte das fontes
encontradas satildeo restritas a publicaccedilotildees natildeo perioacutedicas (BOLAY 1993 ZEURI 2002
MORAES 2006 BURSZTYN 2004 BROSE 1985 2010 BARROS-FILHO e col 2004)
Nesse sentido o objetivo dessa pesquisa foi descrever o desempenho do meacutetodo ZOPP
aplicado em duas unidades de atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede que fazem parte da Estrateacutegia Sauacutede
da Famiacutelia (ESF) para construir coletivamente um Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante
adequando os serviccedilos agraves necessidades e realidade dos usuaacuterios levando em consideraccedilatildeo as
necessidades de desenvolvimento de competecircncias para o trabalho colaborativo e
participativo
MEacuteTODO
Trata-se de um estudo descritivo cujo meacutetodo de coleta foi uma observaccedilatildeo participante
Essa teacutecnica possibilita ao pesquisador uma maior imersatildeo no campo para levantar
informaccedilotildees observar participar compartilhar experiecircncias atraveacutes do olhar falar sentir e
vivenciar com a finalidade de buscar as respostas e significados supostamente ocultos ou
profundos e com isso gerar as questotildees que norteiam a pesquisa
67
Duas unidades de atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede do municiacutepio de Uberlacircndia Minas Gerais
que fazem parte da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) foram selecionadas intencionalmente
com base em dados coletados por meio de pesquisa anterior a qual revelou que as diferenccedilas
entre as unidades de atenccedilatildeo primaacuteria se destacaram mais que as diferenccedilas entre as categorias
profissionais mostrando que as caracteriacutesticas de como se daacute a interaccedilatildeo entre membros das
equipes podem sobrepujar dificuldades decorrentes do modo isolado e distinto no qual cada
categoria profissional eacute formada (FAQUIM e cols 2015) Aleacutem disso as unidades
selecionadas apresentaram caracteriacutesticas comuns em termos de populaccedilatildeo assistida
condiccedilotildees semelhantes e favoraacuteveis de estrutura fiacutesica declaraccedilatildeo de interesse por parte dos
profissionais e da gestatildeo e grau favoraacutevel de colaboraccedilatildeo interprofissional
Os dados foram coletados de setembro de 2014 a marccedilo de 2015 durante uma oficina
composta de doze encontros com duraccedilatildeo de quatro horas cada conduzidas por psicoacuteloga
especialista em redaccedilatildeo e gestatildeo de projetos
O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Faculdade de Sauacutede Puacuteblica
da Universidade de Satildeo Paulo registrado na Plataforma Brasil (CAAE
15444013300005421) Sua realizaccedilatildeo foi autorizada pela Coordenaccedilatildeo de Atenccedilatildeo Primaacuteria
agrave Sauacutede da Prefeitura Municipal de Uberlacircndia Todos os participantes assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido (TCLE) Os objetivos da pesquisa foram articulados
verbalmente e por escrito de forma que foram claramente entendidos pelos participantes
Os participantes foram comunicados sobre todos os mecanismos e atividades de coleta de
dados gravaccedilotildees de viacutedeo e aacuteudio sendo que as transcriccedilotildees literais interpretaccedilotildees escritas
relatoacuterios e diaacuterios de campo foram disponibilizados
A seguir satildeo descritos a situaccedilatildeo os atores os processos e as estrateacutegias de coleta de
dados que permitiram delinear o estudo
I Situaccedilatildeo
A situaccedilatildeo-problema identificada nas praacuteticas de atenccedilatildeo agrave sauacutede durante o preacute-natal
oferecido pelas unidades de sauacutede do estudo foi a dificuldade em propiciar a sauacutede integral
com foco preventivo da matildee e do bebecirc no territoacuterio atendido A partir desse problema central
foram identificados problemas correlatos como atendimento pouco acolhedor fragmentaccedilatildeo
68
da atenccedilatildeo agrave gestante desmotivaccedilatildeo e descomprometimento da equipe e dificuldades de
abordagem interdisciplinar e da accedilatildeo multiprofissional
Essa dificuldade eacute comum na oferta de cuidados durante o preacute-natal Em um estudo com
cerca de mil pueacuterperas em uma regiatildeo metropolitana brasileira verificou-se que somente 12
delas receberam assistecircncia odontoloacutegica adequada durante o preacute-natal (SANTOS-NETO e
col 2012) Em outra pesquisa observou-se que dentistas e obstetras divergem da literatura
cientiacutefica e entre si em vaacuterias recomendaccedilotildees relacionadas agrave assistecircncia odontoloacutegica como
por exemplo uso de anesteacutesicos locais suplementaccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal e tomadas
radiograacuteficas odontoloacutegicas (ZANATA e col 2008)
Por isso a utilizaccedilatildeo de protocolos pode ser importante para diminuir essas divergecircncias e
qualificar a produccedilatildeo do cuidado em sauacutede Protocolos satildeo as rotinas dos cuidados e das accedilotildees
de gestatildeo de um determinado serviccedilo equipe ou departamento elaboradas a partir do
conhecimento cientiacutefico atual respaldados em evidecircncias cientiacuteficas por profissionais
experientes e especialistas em uma aacuterea e que servem para orientar fluxos condutas e
procedimentos cliacutenicos dos trabalhadores dos serviccedilos de sauacutede (WERNECK e col 2009)
A adoccedilatildeo de protocolos de organizaccedilatildeo dos serviccedilos e protocolos cliacutenicos eacute uma medida
recomendada para o desenvolvimento de melhores praacuteticas nos processos de trabalho em
sauacutede a fim de assegurar a seguranccedila do paciente e a qualidade do cuidado nos sistemas de
sauacutede (PAIM 2004) No acircmbito do SUS vaacuterios documentos normativos tecircm recomendado o
uso desses instrumentos como por exemplo as Normas Operacionais de Assistecircncia agrave Sauacutede
(NOAS) de 2001 e 2002 que aleacutem de definirem bases de praacutetica para a atenccedilatildeo baacutesica
propuseram a criaccedilatildeo de protocolos para a assistecircncia meacutedica a Portaria GMMS 816 de
31052005 em que o Ministeacuterio da Sauacutede constituiu Comitecirc Gestor Nacional de Protocolos
de Assistecircncia Diretrizes Terapecircuticas e Incorporaccedilatildeo de Tecnologias em Sauacutede e o Pacto
pela Sauacutede que buscou induzir a qualidade do atendimento propondo que o mesmo seja
amparado em procedimentos protocolos e instruccedilotildees de trabalho normatizados
Aleacutem desses documentos os movimentos institucionais e a expansatildeo da Estrateacutegia Sauacutede
da Famiacutelia tecircm estimulado a utilizaccedilatildeo e construccedilatildeo de protocolos para orientar as praacuteticas e
organizar as accedilotildees nos serviccedilos de sauacutede Quanto agrave sua natureza os protocolos podem ser
cliacutenicos eou de organizaccedilatildeo dos serviccedilos esses uacuteltimos satildeo instrumentos da gestatildeo dos
serviccedilos abrangendo a organizaccedilatildeo do trabalho em uma unidade e no territoacuterio os fluxos
administrativos contidos na proposta dos serviccedilos em rede os processos de avaliaccedilatildeo e a
constituiccedilatildeo do sistema de informaccedilatildeo estabelecendo as interfaces entre as diversas unidades
69
entre os niacuteveis de atenccedilatildeo (marcaccedilatildeo de consultas referecircncia e contrarreferecircncia) e com
outras instituiccedilotildees sociais (WERNECK 2009)
Para elaborar o Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante utilizaram-se teacutecnicas de planejamento
participativo adequando os serviccedilos agraves necessidades e realidade dos usuaacuterios e buscando
novas articulaccedilotildees sociais que pudessem solucionar os entraves de se oferecer um preacute-natal
que superasse o distanciamento entre os profissionais e buscasse uma maior articulaccedilatildeo das
accedilotildees atraveacutes do aumento do grau de colaboraccedilatildeo interprofissional
II Atores
Os participantes do estudo compreenderam quatro categorias de profissionais de sauacutede
(meacutedicos dentistas enfermeiros e teacutecnicos em sauacutede bucal) das unidades selecionadas
totalizando oito profissionais de sauacutede e duas gestantes usuaacuterias do SUS que realizaram o preacute-
natal e tiveram seus bebecircs na rede puacuteblica da cidade Aleacutem desses participantes estavam
inseridos nesse contexto a pesquisadora realizando uma observaccedilatildeo participante e dois
auxiliares de pesquisa
III Estrateacutegias de Coleta de Dados
Os dados foram coletados de setembro de 2014 a fevereiro de 2015 Essa coleta incluiu 40
horas de gravaccedilatildeo de uma oficina composta de doze encontros A pesquisadora participou
como instrumento primaacuterio de coleta de dados tendo um papel de observadora ativa
Utilizou-se o registro de diaacuterio de campo em caderno fornecendo relatos detalhados das
observaccedilotildees pensamentos sentimentos e percepccedilotildees das experiecircncias vividas durante todo o
processo de pesquisa Essas anotaccedilotildees de campo foram sistematicamente organizadas num
diaacuterio no qual constavam o local data horaacuterio o roteiro da atividade observada a descriccedilatildeo
dos fatos e as impressotildees
IV Processos
70
Uma oficina de formaccedilatildeo com doze sessotildees utilizando o meacutetodo ZOPP foi conduzida por
profissional especializada Essa oficina foi planejada sob os princiacutepios da Educaccedilatildeo
Permanente em Sauacutede uma estrateacutegia para a organizaccedilatildeo de processos educativos dirigidos
aos trabalhadores da sauacutede em que os processos de qualificaccedilatildeo partem de necessidades
identificadas pelos trabalhadores em seus diferentes contextos dialogando com seus
conhecimentos preacutevios Essas necessidades satildeo identificadas em processos de planejamento
participativo que possibilitam a reflexatildeo sobre os contextos locais com identificaccedilatildeo de
problemas e de prioridades (HADDAD e col 1994)
A Educaccedilatildeo Permanente em Sauacutede tem sido trabalhada prioritariamente no acircmbito da
relaccedilatildeo gestatildeo-trabalhadores algumas vezes envolvendo tambeacutem professores e estudantes
algumas vezes usada como estrateacutegia pedagoacutegica na formaccedilatildeo de conselheiros todavia muito
poucas vezes usada como estrateacutegia para ampliar os encontros ldquoa superfiacutecie de contatordquo e de
produccedilatildeo muacutetua entre trabalhadores e usuaacuterios para aumentar a possibilidade de construccedilatildeo
de projetos terapecircuticos compartilhados (natildeo somente entre os profissionais mas tambeacutem
entre profissionais e usuaacuterios) que levem em conta a autonomia do usuaacuterio na conduccedilatildeo de
sua proacutepria vida (MERHY amp FEUERWERKER 2011)
Foram propoacutesitos da oficina estimular a cooperaccedilatildeo entre os diferentes profissionais e
usuaacuterias na anaacutelise da atenccedilatildeo agrave gestante propiciar a criacutetica sob diferentes perspectivas de
aspectos relacionados ao cuidado agrave sauacutede da gestante durante o preacute-natal preparando
profissionais e usuaacuterias para a construccedilatildeo de um Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante que
redundasse numa proposta de produccedilatildeo de cuidado centrado nas necessidades da gestante e
caracterizado pela accedilatildeo multiprofissional e abordagem interdisciplinar
Os doze encontros foram planejados de acordo com as etapas do meacutetodo ZOPP e tiveram
a seguinte sequecircncia (1) Anaacutelise do contexto anaacutelise dos problemas (aacutervore de problemas) e
anaacutelise dos objetivos (aacutervore de objetivos) (2) Escolha ou priorizaccedilatildeo de objetivos
alcanccedilaacuteveis (3) Planejamento (construccedilatildeo do Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante)
O meacutetodo ZOPP prevecirc a definiccedilatildeo de accedilotildees a partir de uma anaacutelise exaustiva dos
problemas causas e efeitos e a consequente reversatildeo dos problemas em objetivos resultados
esperados e accedilotildees Atraveacutes deste processo presume-se que as accedilotildees responderatildeo aos
problemas de forma mais integral e efetiva Fazem parte do meacutetodo a utilizaccedilatildeo de diferentes
teacutecnicas de visualizaccedilatildeo estrateacutegias visuais e comunicativas que promovem participaccedilatildeo
ampla e horizontalizada (como o processo de decisatildeo por consenso) e ainda subsidia a
71
construccedilatildeo de um marco loacutegico onde todos podem identificar a relaccedilatildeo entre as accedilotildees e os
resultados esperados aleacutem de outros aspectos do planejamento (responsaacuteveis parceiros
prazo indicadores riscos compromissos entre outros)
Em uma primeira etapa de aplicaccedilatildeo desta teacutecnica pede-se aos componentes do grupo que
analisem o contexto ao qual estatildeo inseridos local onde o projeto propotildee a sua intervenccedilatildeo
Esta anaacutelise parte da visatildeo sobre os problemas levantados e a inter-relaccedilatildeo entre os mesmos
Busca-se assim a identificaccedilatildeo de um problema central e de troncos e raiacutezes que
identifiquem como o problema se manifesta e se relaciona com outros problemas enquanto
causa e efeito Esta anaacutelise daacute origem a uma representaccedilatildeo visual chamada de aacutervore de
problemasrdquo Apoacutes esta construccedilatildeo e visualizaccedilatildeo propotildee-se ao grupo a reversatildeo dos
problemas em objetivos o que daacute origem a Arvore de objetivos
Estas duas ferramentas visuais resultantes de uma anaacutelise bem orientada formam a base
para o planejamento de uma intervenccedilatildeo social Servem como ldquopainel de controle e como
guia para a busca de soluccedilotildees integradas dentro de um contexto normalmente complexo como
a sauacutede Alguns preacute-requisitos satildeo necessaacuterios para que o trabalho seja efetivo como garantir
a participaccedilatildeo igualitaacuteria identificar de maneira precisa o conceito de problema garantir o
envolvimento direto dos participantes no contexto de accedilatildeo e adotar uma atitude flexiacutevel e
provisoacuteria para as relaccedilotildees de causa e efeito
Dentro da proposta de construir uma visatildeo criacutetica sobre situaccedilotildees reais de trabalho a
partir da promoccedilatildeo da participaccedilatildeo de todos os profissionais de maneira igualitaacuteria este
meacutetodo foi proposto enquanto ferramenta para a melhoria das habilidades colaborativas entre
os profissionais envolvidos Buscou-se durante as oficinas enquanto se promovia a anaacutelise e
a construccedilatildeo de uma nova proposta de trabalho a interaccedilatildeo a participaccedilatildeo a troca de
conhecimentos e de informaccedilotildees a formaccedilatildeo de um grupo de trabalho com maior
interatividade e envolvimento dos diferentes profissionais e usuaacuterias
Apoacutes a construccedilatildeo das aacutervores de problemas e objetivos (primeira etapa) seleccedilatildeo dos
objetivos alcanccedilaacuteveis para o projeto (segunda etapa) partiu-se para a terceira etapa do meacutetodo
ZOPP relativa agrave etapa de planejamento Nessa etapa construiu-se o marco loacutegico e um novo
modelo de Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante que respondesse aos problemas levantados nas
etapas anteriores e que fosse adaptado agrave realidade vivenciada pelos atores
As sessotildees foram gravadas em viacutedeo Os participantes foram observados no contexto dos
encontros da oficina sendo que o foco deste estudo foram as experiecircncias os fatos diaacuterios as
percepccedilotildees e os significados associados a essas experiecircncias durante a aplicaccedilatildeo do meacutetodo
ZOPP
72
O desempenho do meacutetodo foi aferido pelo grau de agilidade para trazer as questotildees
pertinentes ao centro da discussatildeo (foco) permitindo sua problematizaccedilatildeo em profundidade e
pela sua capacidade para manter o envolvimento dos participantes construccedilatildeo das relaccedilotildees e
tomada de decisotildees considerando a duraccedilatildeo prevista
Para capturar o desempenho as gravaccedilotildees foram auditadas e os trechos mais
significativos foram identificados para interpretaccedilatildeo O uso da videogravaccedilatildeo permitiu uma
melhoria no processo de observaccedilatildeo atraveacutes da associaccedilatildeo da captaccedilatildeo de sons e imagens
tornando possiacutevel examinar interpretar e analisar o material de pesquisa repetidas vezes e
possibilitando maior grau de exatidatildeo na coleta de informaccedilotildees (BELEI e col 2008)
RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
No primeiro encontro foram feitos os combinados entre os participantes os TCLE
assinados e realizadas as demais consideraccedilotildees eacuteticas Nesse momento o meacutetodo ZOPP foi
apresentado agrave equipe na sua estrutura e momentos foi trabalhado o conceito de ldquoproblemardquo e
apresentado o modelo de decisatildeo consensual como proposta estrateacutegica de tomada de
decisotildees O meacutetodo e a estrateacutegia de decisatildeo consensual foram apresentados com a finalidade
de facilitar a anaacutelise de situaccedilotildees complexas e planejar intervenccedilotildees de transformaccedilatildeo que
possam ser facilmente comunicadas avaliadas e compartilhadas Aleacutem disso buscou-se
conhecer as expectativas dos participantes em relaccedilatildeo ao projeto Os fragmentos de algumas
narrativas descritas a seguir ilustram momentos do primeiro encontro
rdquo O meacutetodo ZOPP eacute uma ferramenta que contribui para a organizaccedilatildeo de ideias
diversas rumo a uma visatildeo geral e consensual ele tem a finalidade de analisar
situaccedilotildees complexas e planejar intervenccedilotildees de transformaccedilatildeo que possam ser
facilmente comunicadas avaliadas e compartilhadasrdquo
rdquo No primeiro momento vamos pensar sobre a visatildeo de cada um sobre os diversos
problemas a organizaccedilatildeo dos mesmos nas suas relaccedilotildees de causa e efeito no
segundo momento faremos a reversatildeo dos problemas em objetivos resultados e accedilotildees
e no terceiro momento pensaremos nas escolhas estrateacutegias e accedilotildeesrdquo
rdquoO que ficou do primeiro encontro foi muitas expectativas saber o que a gente vai
conseguir construir para que haja mudanccedilas no preacute-natal haacute muitas coisas que
depende da vontade da gestanterdquo
Na construccedilatildeo de um modelo participativo para avaliaccedilatildeo do Programa de Sauacutede do
Adolescente utilizando metodologias participativas incluindo o ZOPP BURSZTYN e col
73
(2005) ressaltaram que o envolvimento da equipe como um todo favorece a valorizaccedilatildeo e
integraccedilatildeo dos profissionais agiliza as discussotildees e permite o retorno aacutegil dos resultados uma
vez que este se daacute no proacuteprio processo de discussatildeo
Discutiu-se sobre a formaccedilatildeo de uma equipe enquanto evoluccedilatildeo de um grupo de
trabalho evidenciando as diferenccedilas entre esses Ressaltou-se que um grupo eacute um conjunto de
pessoas com interesses diversos e alguns coincidentes que tecircm responsabilidades nas tarefas
e consultam entre si e eventualmente dividem problemas jaacute a equipe corresponde a um
conjunto de pessoas que tecircm interesses compartilhados tecircm responsabilidades no processo e
planejam e se complementam frente agraves diversas situaccedilotildees Segue um registro do diaacuterio de
campo
ldquoNatildeo existe um funcionamento de equipe completamente estaacutevel existe um estado
de equipe ora a gente estaacute funcionando como equipe e ora a gente estaacute funcionando
como um grupo O objetivo eacute que a aqui noacutes podemos participar mais como equipe do
que como grupordquo (Notas do diaacuterio de campo)
A conduccedilatildeo dos encontros foi no sentido de facilitar a anaacutelise a reflexatildeo coletiva e o
trabalho cooperativo dos participantes valendo-se da metodologia escolhida e dos temas
abordados para o desenvolvimento de habilidades de comunicaccedilatildeo cooperaccedilatildeo e
interdisciplinaridade
Atraveacutes do meacutetodo a equipe realizou trecircs etapas de anaacutelise em relaccedilatildeo agraves instituiccedilotildees
envolvidas aos principais problemas e aos objetivos o que possibilitou a construccedilatildeo de uma
visatildeo compartilhada coletivamente e norteou a fase de planejamento cujos resultados satildeo
descritos a seguir
Anaacutelise do Contexto (ou Anaacutelise de envolvimento)
Na primeira etapa do meacutetodo chamada Anaacutelise de Envolvimento a equipe realizou um
reconhecimento profuso e detalhado da realidade local exposiccedilatildeo das experiecircncias relativas a
vivecircncia direta da situaccedilatildeo e uma reflexatildeo sobre a problemaacutetica do cenaacuterio institucional
(principais problemas caracteriacutesticas potenciais processo histoacuterico do territoacuterio cultura) que
motivou a equipe a se reunir
74
Com relaccedilatildeo aos envolvidos MORAES (2006) ressaltou uma caracteriacutestica do meacutetodo
ZOPP que pressupotildee que planejamento e implementaccedilatildeo natildeo se separam Portanto os
potenciais beneficiaacuterios dos planos e programas devem ser parte ativa no processo de
planejamento juntamente com a equipe teacutecnica A participaccedilatildeo de todos os envolvidos com a
situaccedilatildeo problemaacutetica a ser enfrentada no planejamento aumenta as chances de sucesso do
plano a ser executado e pocircde ser evidenciada e fragmentos de algumas narrativas dos
participantes
rdquoesse projeto permitiu que os profissionais de sauacutede que estatildeo na ponta elaborem
pensem discutam e executem o protocolo que estatildeo utilizandordquo
rdquopermitiu que o trabalhador pensasse e natildeo soacute executasse deu a ele a oportunidade
de fazer parte de ser inserido naquilo que ele fazrdquo
rdquoo projeto foi transformador ele permitiu que a equipe conversasse e pensasse
sobre seu processo de trabalho e propusesse mudanccedilas foi uma praacutetica nova
ningueacutem nunca tinha pensado no protocolo e muito menos pensado em alternativas e
propostas que fossem diferentes entatildeo eu acho que isso empoderou a equipe e foi
fundamental para mudar as relaccedilotildees de trabalho e mudar a forma como os
profissionais se relacionamrdquo
rdquoesse projeto foi pra mim uma experiecircncia de ousadia no sentido em que ele ousou
em aplicar algumas teacutecnicas de gestatildeo ele empoderou as pessoas que estatildeo na base
do trabalho cotidiano ele empoderou os usuaacuteriosrdquo
Nessa primeira etapa que demandou um encontro de quatro horas fez-se um mapeamento
das possiacuteveis organizaccedilotildees grupos de gestantes accedilotildees voltadas para o preacute-natal profissionais
que estavam diretamente envolvidos com a situaccedilatildeondashproblema e a partir disso buscou-se
uma visatildeo compartilhada entre os participantes sobre as caracteriacutesticas da situaccedilatildeo-problema e
a necessidade de um esforccedilo conjunto para solucionaacute-la
Essa etapa forneceu um mapeamento institucional que indicou as organizaccedilotildees instacircncias
e pessoas que estavam envolvidas com a situaccedilatildeo-problema tanto no niacutevel local das unidades
de sauacutede quanto na gestatildeo da rede buscando identificar os pontos de apoio e parcerias
possiacuteveis resistecircncias e recursos potencialmente disponiacuteveis Nesse momento foi importante a
presenccedila de representantes da gestatildeo em especial vinculados agrave sauacutede da mulher como
convidados em alguns encontros ratificando o apoio institucional agrave execuccedilatildeo do projeto
Aleacutem disso essa fase teve um importante papel com relaccedilatildeo agrave psicologia dos processos
grupais Como o meacutetodo reuniu participantes que habitualmente pouco se conheciam essa
etapa foi importante para elevar o conhecimento das pessoas sobre cada um dos participantes
e exercitar o trabalho participativo antes que atividades de reflexatildeo e anaacutelise potencialmente
mais conflitivas acontecessem (BROSE 2010)
75
Anaacutelise de Problemas
Com a apreciaccedilatildeo do contexto realizada a equipe passou para o segundo momento
analiacutetico que demandou dois encontros de quatro horas Foram listados os principais
problemas relacionados agrave atenccedilatildeo ao preacute-natal e em seguida procedeu-se uma detalhada
reflexatildeo sobre as inter-relaccedilotildees causas e efeitos fornecendo um quadro analiacutetico da situaccedilatildeo
no momento como previsto pela metodologia proposta
Para MORAES (2006) a problematizaccedilatildeo na orientaccedilatildeo do trabalho deve consistir na
provocaccedilatildeo do debate ou anaacutelise por meio de uma pergunta a fim de levar os participantes a
refletir e opinar sobre um determinado tema As perguntas devem ser usadas para a conduccedilatildeo
mais geral do debate devem ser formuladas pelo moderador e preparadas antecipadamente
para aprofundar a discussatildeo
rdquoprecisamos definir o que eacute um problema um problema tem sempre dois aspectos
um objetivo que eacute a materialidade do problema a sua existecircncia a sua manifestaccedilatildeo
real tal qual ela se apresenta e um subjetivo que eacute o sofrimento dor anguacutestia
envolvimento Para ser considerado problema ele tem que me afetar tem que nos
afetarrdquo
rdquoVocecirc identifica um ou mais problemas relacionados agrave atenccedilatildeo integral agrave gestante
Isso te afeta Vocecirc se sente responsaacutevel na busca de soluccedilotildees frente a estes
problemasrdquo (Notas do diaacuterio de campo)
Nessa fase a equipe foi conduzida pela moderadora a problematizar as caracteriacutesticas do
cuidado oferecido agraves gestantes nas unidades propiciando a reflexatildeo sobre as dificuldades e o
grau de comprometimento da atenccedilatildeo integral os saberes fragmentados e compartimentados
o desafio da globalidade os determinantes sociais do processo sauacutede-doenccedila a fragmentaccedilatildeo
da atenccedilatildeo as representaccedilotildees das gestantes e da populaccedilatildeo sobre os problemas de sauacutede a
baixa qualidade nos serviccedilos de sauacutede a pouca correspondecircncia ao modelo de atenccedilatildeo
integral agrave sauacutede centrado nas necessidades do paciente os iacutendices de morbimortalidade
materno-infantil a insuficiecircncia da intersetorialidade a baixa efetividade dos sistemas de
sauacutede e baixo niacutevel de resolutividade
76
Inicialmente cada participante escreveu livremente os problemas que encontra na atenccedilatildeo
integral agrave gestante Em seguida em pequenos grupos apresentaram os pontos de vista
individuais confrontando-os e reescrevendo os que apresentavam pontos comuns Apoacutes estas
duas etapas todos juntos leram reescreveram e ordenaram os problemas localizando-os
enquanto causas problema central ou efeitos Para os resultados dessa anaacutelise apresentam-se
alguns trechos das narrativas transcritas com unidades de significado relevantes que levaram agrave
identificaccedilatildeo dos principais problemas
Problemas identificados dificuldades de abordagem multiprofissional e rotinas satildeo pouco
compartilhadas
rdquoa gente natildeo conversa sobre as gestantes apesar da gente se comunicar a gente
natildeo conversa sobre o que eu estou fazendo e o que ela estaacute fazendo no pacienterdquo
rdquoprecisamos mudar o preacute-natal tem que ser de todo mundo do meacutedico do
enfermeiro do dentista de todo mundo precisamos compartilhar as accedilotildees a gestante
tem que ter uma rotina de passar por todo mundo da unidaderdquo
Problemas identificados desmotivaccedilatildeo e ldquodesrdquocomprometimento
ldquohaacute uma dificuldade de comunicaccedilatildeo no acompanhamento das atividades da
gestante mesmo a gente trabalhando em equipe a gente natildeo se comunica natildeo sei se a
paciente jaacute foi na dentista e a dentista natildeo sabe se a paciente estaacute frequentando
direitinho se faltou ou natildeordquo
Problemas identificados accedilotildees concentradas no dentista usuaacuterias desconhecem e natildeo
aceitam o TSB
ldquoTem certas coisas que a TSB faz que desafoga a agenda ela vai fazer uma
profilaxia ela vai retirar os pontos fazer uma orientaccedilatildeo uma escovaccedilatildeo enquanto
eu estou atendendo um paciente isso causa uma rotatividade maior no
atendimentordquo
Outras preocupaccedilotildees desse encontro aleacutem da identificaccedilatildeo dos problemas foram
fortalecer a relaccedilatildeo entre os participantes e o trabalho em equipe evitar que os participantes
se ativessem agrave funccedilatildeo ou cargo para se expressarem facilitar a espontaneidade na expressatildeo
de ideias pessoais para consolidar a expressatildeo grupal apresentar novamente o meacutetodo com
maior clareza para que todos pudessem participar da mesma forma e garantir a distribuiccedilatildeo da
palavra para evitar a ldquoconcentraccedilatildeo de poderrdquo ou o ldquomonopoacutelio da verdaderdquo uma vez que
nesse momento era possiacutevel perceber aqueles que se expressavam com maior facilidade e
outros que se colocavam de maneira tiacutemida e retraiacuteda
Analisando a produccedilatildeo do cuidado em sauacutede MERHY (2002) comentou que eacute no
encontro entre usuaacuterio e profissional que o cuidado eacute produzido e consumido em ato Nessa
77
relaccedilatildeo de encontro haacute um espaccedilo estrateacutegico para as mudanccedilas no modo de produzir sauacutede
permitindo que se coloque o usuaacuterio com suas necessidades no centro da atenccedilatildeo para
produccedilatildeo do cuidado Apesar das diferenccedilas de contexto e das especificidades da relaccedilatildeo entre
usuaacuterio e profissional requeridas no cuidado agrave sauacutede pode-se considerar que o encontro entre
usuaacuterio e profissional em atividades de planejamento pode permitir tambeacutem mudanccedilas nas
condiccedilotildees em que ocorre a produccedilatildeo do cuidado agrave sauacutede favorecendo uma abordagem
centrada nas necessidades da gestante
Essa etapa possibilitou aos participantes e em especial agraves usuaacuterias expor livremente suas
anguacutestias Ao colocar essas questotildees no centro da discussatildeo em relaccedilatildeo agrave situaccedilatildeo-problema
buscou-se identificar na coletividade ou seja de modo compartilhado possiacuteveis soluccedilotildees
com chance de ecircxito para as quais o indiviacuteduo isoladamente natildeo tinha uma resposta Por
outro lado essa etapa potencialmente conflitiva apresentou pontos de vista diferentes e
interpretaccedilotildees opostas sobre a realidade As usuaacuterias tiveram oportunidade de expor as
maiores dificuldades que enfrentaram durante a realizaccedilatildeo do preacute-natal na rede bem como as
experiecircncias positivas e pontos fortes Essas informaccedilotildees foram importantes subsiacutedios para se
pensar numa proposta nova que correspondesse agraves necessidades da populaccedilatildeo
Problemas identificados Gestantes natildeo comparecem agraves consultas pouco conhecimento
sobre direitos da gestante crenccedilas e medos dificultam ida ao dentista
rdquo Esse horaacuterio natildeo daacute pra vir o sol eacute quente na cabeccedilardquo
ldquotem hora que a gente tem que escolher qual consulta vir porque eles marcam com
o meacutedico enfermeiro tem que vir tirar sangue tudo em horaacuterio diferente fica difiacutecil
faltar tanto no trabalho meu patratildeo natildeo aceita tanto atestadordquo
rdquoMinha matildee falava assim Natildeo vocecirc natildeo vai mexer de tratar dente natildeo porque
vocecirc estaacute graacutevida se vocecirc tratar dente agora tomar anestesia isso pode fazer malrdquo
rdquo Eu tive um trauma de quando era pequena porque custei a ir tratar de dente e
quando fui tratar eu fui presa na cadeira com doze anos para arrancar dente e entatildeo
eu tenho assim uma memoacuteria triste da minha primeira vez no dentistardquo
PENHA amp MAGAJEWSKI (2012) afirmaram que haacute inegaacuteveis avanccedilos no exerciacutecio do
controle social exercido pela sociedade civil organizada trabalhadores e gestores do SUS
apesar do envolvimento ainda pequeno dos trabalhadores de sauacutede e dos usuaacuterios no dia-a-dia
da gestatildeo dos serviccedilos de sauacutede A gestatildeo participativa aleacutem de agregar mais legitimidade agraves
accedilotildees setoriais e sustentaccedilatildeo para os programas e poliacuteticas propostas tem como objetivo
assegurar a inclusatildeo de novos atores poliacuteticos na cena da sauacutede e ampliar a possibilidade de
78
escuta das necessidades dos usuaacuterios e entidades organizadas da sociedade civil conferindo
maior densidade ao processo de democratizaccedilatildeo da sociedade brasileira
A teacutecnica visual como meio auxiliar dessa etapa foi a construccedilatildeo de uma ldquoaacutervore de
problemasrdquo que mapeou os problemas elencados pela equipe ressaltando suas principais
relaccedilotildees causais na visatildeo coletiva Para essa construccedilatildeo foi identificado o problema central e
a partir dele os problemas relacionados agrave unidade de sauacutede agraves gestantes e agrave equipe e na
sequecircncia os efeitos e as causas Nesse desenho arboacutereo o problema central identificado pela
equipe ldquodificuldade em garantir a sauacutede integral com foco preventivo da matildee e do bebecirc no
territoacuterio atendidordquo foi colocado no centro do diagrama representando o tronco Suas causas
ficaram distribuiacutedas hierarquicamente na parte inferior representando as raiacutezes e os seus
efeitos na parte superior representando as folhas da aacutervore (Figura 1)
A partir desse problema central foram elencadas as causas relacionadas agrave unidade de
sauacutede agraves gestantes e agrave equipe e os consequentes efeitos representados na figura 2
Os procedimentos adotados nessa etapa do meacutetodo foram marcantes para os participantes
Depois de identificado o problema central e iniciado o processo de estabelecer a relaccedilatildeo
causa-efeito na aacutervore de problemas os participantes tenderam a ficar ansiosos e apreensivos
mas ao mesmo tempo manifestaram satisfaccedilatildeo ao verem a construccedilatildeo coletiva da aacutervore de
problemas mostrando conhecimento acurado do contexto ao qual estavam inseridos
Entende-se que alguns problemas poderiam ser trabalhados de forma mais exaustiva no
entanto o grupo decidiu limitar a discussatildeo ao niacutevel do aceitaacutevel pelo grupo enquanto um real
problema considerando os pontos de vista diferentes e os diferentes limites de anaacutelise como
o limite de tempo do encontro o cansaccedilo a ausecircncia de alguns dados e alguns limites de
conhecimento teacutecnico e teoacuterico
Anaacutelise de Objetivos
Diante da aacutervore de problemas desenhada os problemas elencados as causas e os efeitos
do problema central foram transformados em objetivos e convertidos em objetivos
especiacuteficos resultados esperados e objetivos gerais Os objetivos especiacuteficos e resultados
esperados resultaram das accedilotildees e dos processos formulados no protocolo de organizaccedilatildeo de
serviccedilo e em relaccedilatildeo aos objetivos gerais foram considerados objetivos parcialmente
79
atendidos pelo projeto posto que dependiam de outras accedilotildees e de compromissos institucionais
e coletivos que ultrapassavam o alcance do mesmo
Assim a aacutervore de problemas (negativo) foi transformada em aacutervore de objetivos
(positivo) onde cada problema foi convertido em um objetivo Dessa maneira fez-se a
passagem de uma visatildeo essencialmente negativa baseada nos problemas para uma visatildeo
conjunta positiva de uma situaccedilatildeo futura promissora e de possiacuteveis soluccedilotildees a serem
almejadas
Nesse momento foi importante conduzir a equipe em concentrar apenas no que era
considerado desejaacutevel ou seja na construccedilatildeo de uma representaccedilatildeo da realidade como
deveria ser sem pensar no projeto e nem na viabilidade dos objetivos
Essa etapa de transposiccedilatildeo de uma situaccedilatildeo-problema para uma situaccedilatildeo-objetivo teve
tambeacutem a finalidade de verificar e reavaliar os problemas levantados tendo em vista que na
impossibilidade de reverter um problema em objetivo era necessaacuterio rever e reescrever o
problema Problemas com ausecircncia de soluccedilatildeo ou que tinham sua soluccedilatildeo fora da
governabilidade da equipe precisaram ser repensados dentro de um contexto de
hierarquizaccedilatildeo ou formulados de maneira mais adequada abrindo-se a possibilidade de
soluccedilotildees alternativas
Dessa forma a teacutecnica visual dessa etapa foi a construccedilatildeo de uma ldquoaacutervore de objetivosrdquo
que mapeou os objetivos correspondentes a cada situaccedilatildeo-problema propondo-se uma
estrateacutegia alternativa (Figura 3)
O objetivo geral foi ldquoampliar a garantia agrave sauacutede integral com foco preventivo da matildee e do
bebecirc no territoacuterio atendidordquo e a partir desse os objetivos relacionados agrave unidade de sauacutede agraves
gestantes e agrave equipe foram identificados e mostrados na figura 4
Alguns pontos foram identificados na aacutervore de objetivos com uma ressalva de duacutevida ()
como por exemplo melhorar o acesso aos materiais necessaacuterios ao acompanhamento preacute-
natal menor rotatividade dos profissionais e sensibilizar o empregador Apesar de a equipe ter
identificado como objetivos que extrapolavam seu alcance e sua governabilidade por decisatildeo
coletiva decidiu-se mantecirc-los como forma de chamar a atenccedilatildeo da gestatildeo para necessidade de
um olhar para as decisotildees institucionais relativas agrave gestatildeo de pessoas de recursos e
envolvimento intersetorial que poderiam influenciar a qualidade do cuidado oferecido
O intuito foi que a equipe alcanccedilasse uma construccedilatildeo coletiva embasada firmemente em
um entendimento comum respeitando-se a percepccedilatildeo de todos os integrantes acerca da
realidade e contexto nos quais estavam inseridos
80
A Escolha
A aacutervore de objetivos apresentou um quadro amplo e complexo uma visatildeo do futuro de
como seria a realidade sem aqueles problemas identificados A equipe aproveitou bem os
espaccedilos de diaacutelogo possibilitado pelo meacutetodo o que refletiu na identificaccedilatildeo de
complexidades que extrapolaram o seu raio de accedilatildeo e sua governabilidade o que pode ser
comum durante a aplicaccedilatildeo do meacutetodo ZOPP quando a equipe de trabalho consegue
aprofundar a reflexatildeo e manter o foco da discussatildeo
Nessa etapa os participantes refletiram sobre uma escolha consciente de quais objetivos
diante da complexidade do quadro deveriam ser priorizados e alcanccedilaacuteveis para construccedilatildeo de
um Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante
Para auxiliar a equipe e nortear as escolhas foi feita uma discussatildeo sobre os pontos de
apoio e de parceria e os recursos potencialmente disponiacuteveis e com base em uma reflexatildeo
consensual procedeu-se agrave etapa de escolha para definir a melhor estrateacutegia de intervenccedilatildeo que
teria chance de obter sucesso nos processos de mudanccedila da realidade
Assim os participantes identificaram as possiacuteveis soluccedilotildees alternativas selecionaram as
estrateacutegias do projeto determinaram as estrateacutegias a serem adotadas a partir de criteacuterios
limitados pelo proacuteprio projeto identificando aqueles objetivos que natildeo eram possiacuteveis de
serem alcanccedilados devido agrave limitaccedilatildeo de recursos (indesejaacuteveis e inviaacuteveis) e tambeacutem
identificando as alternativas que segundo a equipe representavam as melhores estrateacutegias do
projeto considerando a limitaccedilatildeo de recursos probabilidade de ecircxito relaccedilatildeo entre o custo
do esforccedilo e o benefiacutecio potencial riscos sociais e mobilizaccedilatildeo de praacuteticas colaborativas
Diante da escolha dos objetivos e das estrateacutegias a serem implementadas a equipe passou
para a fase de planejamento
O Planejamento O Marco Loacutegico e a Construccedilatildeo do Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante
A segunda fase do meacutetodo ZOPP consistiu de um processo de detalhamento passo a passo
para a construccedilatildeo do marco loacutegico ou quadro loacutegico que eacute um instrumento de gestatildeo de um
81
projeto utilizado para melhor visualizar o planejamento de accedilotildees e as relaccedilotildees que se
estabelecem entre as accedilotildees e os objetivos
Haacute vaacuterias maneiras de representar este marco loacutegico e os elementos principais satildeo
objetivos accedilotildees metas indicadores e condicionantes Entre esses um elemento muito
importante foi a definiccedilatildeo dos indicadores que permitiriam a afericcedilatildeo o monitoramento e
avaliaccedilatildeo do projeto indicando as medidas corretivas necessaacuterias A construccedilatildeo do marco
loacutegico partiu de uma anaacutelise exaustiva de uma situaccedilatildeo e foi resultado de uma compreensatildeo
global e das escolhas das accedilotildees possiacuteveis a serem realizadas dentro da situaccedilatildeo e do contexto
A construccedilatildeo do marco loacutegico foi baseada nas informaccedilotildees compartilhadas durante os
encontros sobretudo apoacutes a elaboraccedilatildeo conjunta da aacutervore de problemas e aacutervore de
objetivos e serviu como um painel de controle da implementaccedilatildeo do protocolo que foi
visualizado avaliado e revisto sempre que necessaacuterio Um bom acompanhamento do projeto
a partir deste documento foi essencial para garantir o sucesso dos objetivos
Como exemplo de um dos eixos horizontais do marco loacutegico pode-se citar que para o
objetivo ldquoaumentar a adesatildeo das pacientes a continuidade e a qualidade do cuidado no preacute-
natalrdquo as principais accedilotildees foram fazer busca ativa a gestantes faltantes e puacuteblicos especiacuteficos
e aumentar a adesatildeo aos procedimentos preventivos em sauacutede bucal durante a gestaccedilatildeo para
isso as metas definidas foram aumentar em 50 o nuacutemero de gestantes que completam o preacute-
natal no novo protocolo e aumentar em 50 a frequecircncia nas consultas em atividades de
sauacutede bucal Para essas metas alguns indicadores definidos foram nuacutemero de visitas de
gestantes faltantes e grupos especiacuteficos (trabalhadoras adolescentes ou em drogadicccedilatildeo)
nuacutemero de consultas de preacute-natal nuacutemero de gestantes atendidas pela equipe de sauacutede bucal e
tratamento de sauacutede bucal completado E por uacuteltimo os condicionantes estabelecidos adesatildeo
dos agentes comunitaacuterios de sauacutede tempo dos demais profissionais para acompanhar as
visitas organizaccedilatildeo da agenda da equipe e trabalho compartilhado da equipe de sauacutede bucal
A partir dessas trecircs principais ferramentas visuais geradas pela aplicaccedilatildeo do meacutetodo
ZOPP aacutervore de problemas aacutervore de objetivos e marco loacutegico a equipe passou para a nova
fase de construccedilatildeo coletiva de um novo Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante que atendesse os
objetivos prioritaacuterios relacionados agrave organizaccedilatildeo dos serviccedilos sob governabilidade da equipe
multiprofissional e levando em consideraccedilatildeo o desenvolvimento de competecircncias para o
trabalho colaborativo
O Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede da Gestante
82
A construccedilatildeo coletiva desse protocolo levou em consideraccedilatildeo os conhecimentos
cientiacuteficos as experiecircncias dos profissionais as caracteriacutesticas da realidade local e a
colaboraccedilatildeo interprofissional como ferramenta para melhorar a qualidade da atenccedilatildeo integral
e do cuidado oferecido agraves gestantes buscando superar a accedilatildeo uniprofissional isolada e a
abordagem disciplinar
Durante as sessotildees da oficina foram detectadas necessidades cognitivas e atitudinais
identificadas pelos trabalhadores no contexto do planejamento participativo durante a
construccedilatildeo do Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede da Gestante As principais necessidades
levantadas pela equipe foram sobre redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede atenccedilatildeo colaborativa e centrada
na gestante e na famiacutelia accedilatildeo multiprofissional trabalho em equipe na atenccedilatildeo primaacuteria agrave
sauacutede colaboraccedilatildeo interprofissional conhecimento de outras experiecircncias bem sucedidas de
rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede no SUS para a gestante organizaccedilatildeo da assistecircncia ao preacute-natal no
Estado de Minas Gerais linhas guias protocolos de cuidado agrave sauacutede e de organizaccedilatildeo do
serviccedilo estrateacutegias de educaccedilatildeo em sauacutede gestante-centrada (rodas de conversa)
planejamento familiar direitos sociais relacionados agrave gestaccedilatildeo formaccedilatildeo de viacutenculo com a
gestante e sua famiacutelia gravidez na adolescecircncia gestantes drogaditas mortalidade materno-
infantil no contexto do estudo aleitamento materno rotinas de atenccedilatildeo ao preacute-natal
intercorrecircncias da gravidez situaccedilotildees especiais fatores de risco sinais de alerta tipos de
parto e atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal da gestante
Para suprir essas necessidades foram planejados e executados processos de qualificaccedilatildeo a
partir dos conhecimentos preacutevios da equipe e baseados na estrateacutegia de Educaccedilatildeo Permanente
em Sauacutede Foram identificadas possiacuteveis referecircncias teacutecnicas (especialistas) como apoios
dentro da proacutepria rede municipal de sauacutede como forma de promover o envolvimento de
apoiadores no projeto fortalecendo o seu reconhecimento
rdquoprecisamos de uma capacitaccedilatildeo com a odontologia pra poder alinhar meacutedico
sempre morreu de medo de liberar a gestante para o tratamento odontoloacutegico e as
pacientes tambeacutem tinham certo receio Esses protocolos tecircm que ser alinhados natildeo
adianta eu falar uma liacutengua aqui e outra laacuterdquo (Notas do diaacuterio de campo)
Associados aos processos de qualificaccedilatildeo e como forma de amparar as discussotildees para a
construccedilatildeo do protocolo foram empregados diretrizes do SUS documentos do Ministeacuterio da
Sauacutede Linhas Guias e referecircncias cientiacuteficas e tecnoloacutegicas acerca da temaacutetica Aleacutem disso
83
em um dos encontros os participantes trocaram experiecircncias com profissionais do programa
de atenccedilatildeo agrave gestante da Comunidade de Paraisoacutepolis na regiatildeo sul do municiacutepio de Satildeo
Paulo sob gerecircncia da Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Albert Einstein
Considerando esses aspectos os protocolos de forma geral tecircm alcances e limites e
devem ser revistos periodicamente com base na avaliaccedilatildeo dos resultados de sua
implementaccedilatildeo do progresso do conhecimento cientifico e tecnoloacutegico e das necessidades de
sauacutede da populaccedilatildeo que tendem a sofrer importantes alteraccedilotildees num contexto de transiccedilatildeo
demograacutefica e epidemioloacutegica
Os protocolos natildeo devem ser utilizados como instrumento de engessamento da praacutetica
profissional mas como uma fonte-guia capaz de ajudar decisotildees compartilhadas Nesse
sentido os profissionais devem estar preparados para enfrentar situaccedilotildees imprevistas sem
perder de vista os objetivos de um processo de trabalho integrado
Este protocolo foi concebido como um protocolo de organizaccedilatildeo dos serviccedilos abrangendo
principalmente o fluxo das gestantes e a dinacircmica do processo de trabalho e contempla
quatro momentos a entrada da mulher com suspeita de gravidez na rede o acolhimento na
unidade de sauacutede o diagnoacutestico da gravidez e na sequecircncia o fluxo do preacute-natal
multiprofissional dentro de uma perspectiva de colaboraccedilatildeo interprofissional
Um dos momentos mais significativos do protocolo eacute uma atividade de grupo
multiprofissional sob uma abordagem interdisciplinar prevista para ser realizada mensalmente
nas unidades de sauacutede Nessa atividade todos os profissionais atuam em conjunto com o
objetivo de criar um ambiente de apoio e acolhimento agraves gestantes criar viacutenculo favorecer a
inclusatildeo a escuta e uma aproximaccedilatildeo entre profissionais e gestantes para se atentar aos seus
valores percepccedilotildees e comportamentos
ldquoideia eacute englobar todos os profissionais da equipe e envolvecirc-los no cuidado da
gestante com responsabilidade toda a equipe deve estar mais integrada estar
sabendo o que estaacute acontecendordquo
rdquoa ideia que a gente teve eacute tornar o atendimento com a gestante mais
multiprofissional que todos tivessem responsabilidade em cima do preacute-natal focar
nos atendimentos para que ela natildeo necessite voltar na unidade vaacuterias vezes tentando
assim aumentar a adesatildeo do tratamentordquo
ldquo seria uma roda de conversa algo mais informal mas todos os profissionais
estariam laacute com as gestantes para saber o que elas precisamrdquo
84
Essa atividade inicia-se com uma roda de conversa gestante-centrada incluindo a escuta
partilha diaacutelogo e o autocuidado apoiado como base da accedilatildeo educativa em sauacutede O
autocuidado apoiado envolve accedilotildees educacionais e de intervenccedilotildees de apoio para aumentar a
confianccedila e as habilidades das gestantes em gerenciar seus problemas o que inclui o
monitoramento regular das condiccedilotildees de sauacutede o estabelecimento de metas a serem
alcanccediladas e o suporte para a soluccedilatildeo desses problemas Os principais objetivos do
autocuidado apoiado satildeo propiciar agraves gestantes a apropriaccedilatildeo de conhecimentos e habilidades
para identificar as fases da gestaccedilatildeo as mudanccedilas que seratildeo vivenciadas e ajudar a decidir a
melhor forma de vivenciar esse momento incluindo uma visatildeo criacutetica sobre os benefiacutecios e
malefiacutecios de certos comportamentos para a sua sauacutede e de seu bebecirc (MORRISON 2007)
Na sequecircncia as gestantes satildeo conduzidas para as diferentes consultas especializadas
individuais de acordo com as necessidades elencadas para o seu periacuteodo gestacional Esse
modelo de concentraccedilatildeo das atividades de grupo e de consultas em um uacutenico momento partiu
da anaacutelise de alguns problemas consensuais como o natildeo comparecimento das gestantes nas
atividades preventivas falta das gestantes nas consultas odontoloacutegicas consultas e
procedimentos agendados em diferentes dias dificuldade de liberaccedilatildeo dos empregadores para
diversas consultas de preacute-natal e a necessidade premente de se criar um momento dentro da
unidade que favorecesse as praacuteticas colaborativas interprofissionais Para a gestante
trabalhadora facilita a concentraccedilatildeo de exames e consultas especializadas com vaacuterios
profissionais em um uacutenico periacuteodo do dia (a escolha recaiu sobre o periacuteodo da manhatilde) e para
os profissionais esse momento dedicado agraves gestantes favorece o trabalho em equipe integra
os profissionais de diferentes aacutereas articula accedilotildees de cooperaccedilatildeo flexibiliza a divisatildeo do
trabalho reorganiza o processo de trabalho e favorece um modelo de atenccedilatildeo integral agrave sauacutede
A pesquisadora e as auxiliares de pesquisa registraram as observaccedilotildees e principais falas
dos participantes observaram o comportamento e o desempenho do grupo durante a
realizaccedilatildeo das tarefas propostas pela facilitadora contribuiacuteram para o registro visual dos
resultados das anaacutelises e discussotildees estiveram atentas para observar a interaccedilatildeo dos
participantes o engajamento dos mesmos nas discussotildees e debates os depoimentos a
integraccedilatildeo dos mesmos e a maneira com a qual eles colaboravam na construccedilatildeo das tarefas
propostas
ldquonossa eu nem sabia que sabia tantordquo
rdquoconstruir o protocolo envolveu todos da equipe inclusive com a participaccedilatildeo das
usuaacuterias isso foi muito importante a gente tambeacutem considerar o lado delas melhor
ainda foi coloca-lo em praacutetica ver o projeto sair do papel e realmente acontecer foi
85
fantaacutestico todos estatildeo muito envolvidos em fazer o melhor possiacutevel trazer o maior
nuacutemero de gestantes e as proacuteprias gestantes ficaram muito felizes com os grupos foi
fantaacutestico ter unido todas as especialidadesrdquo
rdquopara as gestantes eacute uma forma de socializarem com outras mulheres da
comunidade que tambeacutem estatildeo graacutevidas compartilharem as anguacutestias que satildeo
diferentes mas que estatildeo em um ciacuterculo comum e poder ter esse espaccedilo de troca um
espaccedilo de seguranccedila de que ela sabe que pode falar e natildeo seraacute repreendida
criticadardquo
rdquoQuando a gente abre o coraccedilatildeo a gente faz a diferenccedila eu falava que a culpa da
falta de adesatildeo das gestantes eram delas hoje eu vejo tem que partir da genterdquo
rdquorepresentou pra mim uma valorizaccedilatildeo do profissional TSB a importacircncia de ter o
profissional TSB ali auxiliando e estimulando bons haacutebitos ensinando cooperando
com a gestante e incentivando melhoriasrdquo
rdquoa gente conseguiu trabalhar em equipe claro que pode melhorar mas assim teve
interaccedilatildeo entre a equipe natildeo daacute pra fazer o protocolo sozinho entatildeo busca uma
aproximaccedilatildeo maior da equiperdquo
rdquoantes a gente natildeo tinha um protocolo natildeo tinha reuniotildees mensais na unidade do
PSFrdquo
(Notas do diaacuterio de campo participante sobre o trabalho coletivo
realizado)
rdquoolha eu nunca tinha visto uma programaccedilatildeo para os usuaacuterios que a sala (de
reuniatildeo) tivesse ficado tatildeo bonitinha foi a primeira vez e olha que estou aqui desde
que fundou essa unidaderdquo (Notas do diaacuterio de campo percepccedilatildeo
espontacircnea do porteiro da Unidade de Sauacutede)
Limites e alcances do meacutetodo ZOPP
O meacutetodo ZOPP enquanto teacutecnica de planejamento para intervenccedilatildeo social apresenta
atributos importantes mas tambeacutem pontos criacuteticos demarcando suas consistecircncias e
inconsistecircncias As principais criacuteticas que podem ser evidenciadas apontam aspectos
relacionados agrave natureza do meacutetodo ZOPP e que precisam ser monitoradas como por exemplo
durante as discussotildees para eleiccedilatildeo dos problemas vivenciados pela equipe podem predominar
as realidades e prioridades dos profissionais mais habilitados ou que tecircm ldquomaior poderrdquo de
persuasatildeo sobre os demais participantes em detrimento dos usuaacuterios ou mesmo dos outros
profissionais Aleacutem disso a simplificaccedilatildeo do meacutetodo pode tornar sua aplicaccedilatildeo mecacircnica e
riacutegida empobrecendo a sinergia de ideias e por isso exige do condutor da oficina
flexibilidade e domiacutenio do meacutetodo para garantir entendimento homogecircneo e o exerciacutecio do
direito a voz a todos os participantes
86
Podem-se destacar alguns atributos do meacutetodo que podem operar para o seu desempenho
como o uso das teacutecnicas de visualizaccedilatildeo do meacutetodo ZOPP que facilitou a concentraccedilatildeo
ajudou na visatildeo do todo e garantiu agilidade na retomada das discussotildees entre os encontros
mas ao mesmo tempo se natildeo for bem representada essas teacutecnicas de visualizaccedilatildeo podem
representar uma limitaccedilatildeo do meacutetodo enquanto exige certo niacutevel de abstraccedilatildeo e limita a
representaccedilatildeo no papel
Outra exigecircncia para garantir o desempenho do meacutetodo e algum grau de replicabilidade eacute
em relaccedilatildeo agraves habilidades e competecircncias do condutor da oficina para identificar de maneira
precisa o conceito de problema garantir o envolvimento direto dos participantes no contexto
de accedilatildeo garantir a participaccedilatildeo igualitaacuteria bem como o entendimento homogecircneo visto que a
equipe era composta de pessoas com diferentes acuacutemulos cognitivos e niacuteveis de escolaridade
rdquoO grupo ainda natildeo se conhece completamente o que dificulta a espontaneidade na
expressatildeo de ideias pessoais seraacute importante nos proacuteximos encontros fortalecer a
apresentaccedilatildeo de cada um para consolidar a expressatildeo grupal jaacute eacute possiacutevel
perceber aqueles que se expressam com maior facilidade e outros que se colocam de
maneira tiacutemida e retraiacuteda seraacute fundamental distribuir a palavra para evitar
concentraccedilatildeo de poderverdade Outro ponto importante eacute que os participantes
ainda se ateacutem agrave sua funccedilatildeo ou cargo para se expressar seraacute importante favorecer a
expressatildeo enquanto grupo de trabalho com a visatildeo de todo o processo Seraacute preciso
reiterar algumas informaccedilotildees e apresentar o meacutetodo com maior clareza para que
todos possam participar da mesma formardquo
(Notas do diaacuterio de campo Avaliaccedilatildeo realizada pelo moderador ao final
do segundo encontro)
E por uacuteltimo a importacircncia da visatildeo e decisatildeo de consenso que ao mesmo tempo em que
permitiu o respeito agraves diferentes opiniotildees permitiu o avanccedilo nas tomadas de decisotildees
favorecendo a comunicaccedilatildeo estabelecendo uma linguagem comum no planejamento e no
monitoramento do projeto facilitando o trabalho burocraacutetico
De maneira geral aleacutem das limitaccedilotildees destacadas inerentes ao meacutetodo ZOPP eacute
importante destacar as dificuldades encontradas durante a pesquisa nas descriccedilotildees e anaacutelises
sobre o desempenho do meacutetodo justificada em parte pela escassez de produccedilatildeo cientiacutefica
aplicando o meacutetodo ZOPP para planejamento na aacuterea da sauacutede Outra limitaccedilatildeo diz respeito
ao nuacutemero de participantes que natildeo permitiu extrair estimativas mais robustas e aprofundar as
conclusotildees para aleacutem de um estudo exploratoacuterio no contexto em que foi produzido
87
Para aleacutem das limitaccedilotildees descritas inerentes ao meacutetodo outras ligadas ao contexto da
pesquisa tambeacutem podem ser consideradas como a baixa cobertura dos serviccedilos de atenccedilatildeo
primaacuteria (em torno de 405) dificultando a captaccedilatildeo precoce da gestante na rede a
fragmentaccedilatildeo e complexidade do sistema de sauacutede pontos de atenccedilatildeo que natildeo se comunicam
adequadamente ordenaccedilatildeo inadequada de fluxos e contra fluxos entre a atenccedilatildeo primaacuteria e a
secundaacuteria ou terciaacuteria gerando estrangulamento no acesso aos serviccedilos especializados
limitaccedilotildees relacionadas agrave estrutura fiacutesica das unidades e equipamentos dificuldades no acesso
agraves consultas restriccedilotildees dos horaacuterios de atendimento e ainda absenteiacutesmos frequentes
encontrados nos atendimentos agrave gestante
Apesar dessas dificuldades levantadas existe uma valoraccedilatildeo dos aspectos positivos
obtidos pelo meacutetodo pois o presente estudo eacute um dos primeiros trabalhos em que se aplicou e
testou o meacutetodo ZOPP como ferramenta para planejamentos participativos e intervenccedilotildees
sociais levando em consideraccedilatildeo o desenvolvimento de competecircncias para o trabalho
colaborativo na atenccedilatildeo ao preacute-natal sendo possiacutevel considerar que o meacutetodo ZOPP
conseguiu trazer as questotildees pertinentes para o centro da discussatildeo manteve o foco e o
envolvimento dos participantes garantiu a participaccedilatildeo igualitaacuteria e o entendimento
homogecircneo estabelecendo relaccedilatildeo de fidelidade para o produto
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Frente aos resultados pocircde-se concluir que o meacutetodo ZOPP enquanto metodologia de
planejamento participativo estimulou a mobilizaccedilatildeo e o comprometimento dos trabalhadores e
usuaacuterias que passaram a se sentir parte dos processos de tomada de decisatildeo tiveram suas
reivindicaccedilotildees consideradas e construiacuteram uma relaccedilatildeo de confianccedila e parceria para a busca
de soluccedilotildees
O meacutetodo ZOPP foi eficiente na visualizaccedilatildeo dos fatores internos e externos ao serviccedilo
que comprometem a qualidade do cuidado da gestante A visualizaccedilatildeo dos problemas e
objetivos revelou aos participantes o proacuteprio conhecimento acumulado e a valorizaccedilatildeo das
suas atuaccedilotildees e complementaridades e uma aproximaccedilatildeo da visatildeo do profissional com a
realidade do usuaacuterio Isso foi facilitado pelo papel flexiacutevel e ativo do mediador das oficinas
garantindo o entendimento homogecircneo e participaccedilatildeo igualitaacuteria de todos no processo
88
Por meio da experiecircncia desenvolvida foi possiacutevel recuperar a confianccedila aumentar a
colaboraccedilatildeo interprofissional e ressignificar as relaccedilotildees de autonomia e interdependecircncia do
trabalho profissional gerando novos conhecimentos sobre o tema tendo por referecircncia as
necessidades das gestantes Tal experiecircncia desencadeou uma transformaccedilatildeo nas relaccedilotildees
entre os profissionais e entre os profissionais e usuaacuterias a criaccedilatildeo de viacutenculos e o
estabelecimento da corresponsabilidade na produccedilatildeo do cuidado
O envolvimento e comprometimento fizeram com que os participantes se apropriassem
das suas necessidades seus desejos suas demandas seus problemas soluccedilotildees e limites
produzindo saberes sobre si mesmos Tanto as gestantes quanto os profissionais sentiram-se
protagonistas do projeto e novas formas de gerir os serviccedilos de sauacutede agrave gestante foram
instituiacutedas Passou-se a contar com as gestantes como parceiras na mobilizaccedilatildeo social
estimulando novos dispositivos terapecircuticos
A implicaccedilatildeo dos sujeitos (trabalhadores e gestantes) como protagonistas na produccedilatildeo de
mudanccedilas nas duas unidades estudadas foi visiacutevel em decorrecircncia das mudanccedilas de atitude e
envolvimento no processo da produccedilatildeo de cuidado requerido para a implementaccedilatildeo do novo
Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante uma condiccedilatildeo importante quando se busca maior qualidade
na prestaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede
O meacutetodo ZOPP se mostrou flexiacutevel e adequado para o desenvolvimento de
competecircncias para o trabalho colaborativo e construccedilatildeo de um protocolo de organizaccedilatildeo de
serviccedilos no acircmbito da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede A indissociabilidade entre analisar planejar e
implementar accedilotildees despertou compromissos eacuteticos e recuperou comportamentos inovadores
no encaminhamento da soluccedilatildeo de problemas fortalecendo a colaboraccedilatildeo interprofissional
Percebe-se que o meacutetodo ZOPP enquanto ferramenta de anaacutelise e projeccedilatildeo eacute efetivo
desde que seguido de uma metodologia de planejamento que abarque as accedilotildees previstas e
assegure agrave equipe a realizaccedilatildeo das mesmas
As suas limitaccedilotildees e inconsistecircncias podem ser superadas atraveacutes do envolvimento direto
dos participantes no contexto de accedilatildeo da garantia da participaccedilatildeo igualitaacuteria e do
entendimento homogecircneo do estiacutemulo agrave sinergia de ideias do uso bem representado das
teacutecnicas de visualizaccedilatildeo da identificaccedilatildeo precisa dos problemas da visatildeo e decisatildeo de
consenso e tambeacutem nas habilidades e competecircncias do condutor da oficina para assegurar
todas essas superaccedilotildees
Este protocolo foi implementado e acompanhado durante sete meses nas duas unidades
de sauacutede houve uma percepccedilatildeo geral da equipe de que o mesmo melhorou a atenccedilatildeo agrave
gestante e promoveu um trabalho mais colaborativo e interdisciplinar
89
90
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93
Figura 1 Aacutervore de Problemas
Fonte Elaboraccedilatildeo proacutepria
94
Figura 2 Relaccedilatildeo do problema central com as causas e efeitos
Fonte Elaboraccedilatildeo proacutepria
Pro
ble
ma
cen
tral
Causas
relacionadas agrave
unidade de
sauacutede
Causas
relacionadas agraves
gestantes
Causas
relacionadas agrave
equipe
Atendimento pouco acolhedor por alguns profissionais nas unidades Frustraccedilatildeo dos usuaacuterios pelo natildeo atendimento de suas demandas como falta de
medicamentos Falta de profissionais Tempo de espera Falta de alguns materiais para o acompanhamento adequado como o sonar
ultrassonografia Condiccedilotildees fiacutesicas pouco acolhedoras
Gestantes natildeo fazem ou interrompem o preacute-natal Muitas natildeo comparecem agraves consultas e tratamentos odontoloacutegicos agendados
natildeo datildeo prioridade o cuidado odontoloacutegico durante a gestaccedilatildeo Crenccedilas e medos dificultam a procura pelo dentista Familiares reforccedilam as crendices Pouca fidelidade aos atendimentos e procedimentos agendados Faltas por diversos motivos Estado geral da gestante dificulta a ida agrave unidade de sauacutede Negaccedilatildeo negligecircncia e rejeiccedilatildeo agrave gestaccedilatildeo Falta de dinheiro para o transporte Falta de apoio do pai e da famiacutelia Pouca participaccedilatildeo nos grupos informativos e preventivos Gestantes se sentem pouco atraiacutedas pelas informaccedilotildees e atividades preventivas Alguns grupos especiacuteficos de gestantes satildeo ainda mais difiacuteceis de acompanhar Matildees trabalhadoras (consultas e procedimentos em dias diferentes dificultam a
presenccedila horaacuterios pouco favoraacuteveis muitas empresas natildeo abonam faltas quando satildeo por rotina medo de ser penalizada e sofrer preconceito no trabalho pouco conhecimento sobre os direitos da gestante)
Matildees drogaditas (grande parte das gestantes drogaditas natildeo realiza o preacute-natal o acompanhamento se daacute somente por meio da busca ativa)
Matildees adolescentes (pouca responsabilidade com os compromissos e com a gestaccedilatildeo pouco viacutenculo com o territoacuterio e instituiccedilotildees locais)
ldquoDesintegralidaderdquo da atenccedilatildeo agrave gestante
Desmotivaccedilatildeo e ldquodescomprometimentordquo da equipe
Dificuldades de abordagem multiprofissional
Atividades e procedimentos em dias diferentes dificultam a presenccedila
Falta de contra referecircncia
A procura ao dentista acontece sobretudo em caso de sangramento e dor
As informaccedilotildees do cartatildeo da gestante satildeo essencialmente meacutedicas
A responsabilidade do acompanhamento do preacute-natal eacute concentrada no meacutedico
e as rotinas satildeo pouco compartilhadas
Alguns procedimentos do teacutecnico em sauacutede bucal (TSB) satildeo concentrados no
dentista (CD)
Usuaacuterias desconhecem e agraves vezes natildeo aceitam o TSB
A gestante subvaloriza o acompanhamento dos demais profissionais
Congestionamento da rotina de trabalho e agendas superlotadas
Efeitos
Pouca correspondecircncia ao modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede centrado na integralidade e nas necessidades do paciente
Atividades e procedimentos desintegrados
Gestantes pouco responsabilizadas pelo proacuteprio cuidado
Elevada responsabilidade do profissional pelas consequecircncias negativas
Diagnoacutestico tardio
Risco de morbimortalidade materno-infantil
Baixa efetividade dos sistemas de sauacutede e prejuiacutezo no acompanhamento das condutas
95
Figura 3 Aacutervore de Objetivos
Fonte Elaboraccedilatildeo proacutepria
96
Figura 4 Relaccedilatildeo do objetivo geral com os objetivos relacionados agrave unidade de sauacutede
gestantes e equipe
Ob
jeti
vo G
era
l
Objetivos
relacionados agrave
unidade de
sauacutede
Objetivos
relacionados agraves
gestantes
Objetivos
relacionados agrave
equipe
Melhorar as condiccedilotildees de acolhimento e atendimento para os
profissionais e usuaacuterios
Reduzir os stress de aguardar na recepccedilatildeo
Ter maior flexibilidade na agenda dos profissionais
Concentrar atividades e procedimentos da gestante quando possiacutevel no
mesmo dia
Melhorar o acesso aos materiais necessaacuterios ao acompanhamento preacute-
natal
Dar prioridade no atendimento agrave gestante maior satisfaccedilatildeo com o
atendimento
Aumentar a adesatildeo e a continuidade no preacute-natal
Maior nuacutemero de participantes nas atividades do preacute-natal
Gestantes mais motivadas nas atividades preventivas com informaccedilotildees e
recursos mais atrativos
Maior frequecircncia nas consultas odontoloacutegicas agendadas
Procura ao dentista aleacutem dos casos de sangramento ou dor
Maior atenccedilatildeo agraves duacutevidas da gestante
Diminuir as crendices e medos que limitam o tratamento odontoloacutegico
Maior credibilidade e confianccedila nos procedimentos odontoloacutegicos
Maior adesatildeo de grupos especiacuteficos como adolescentes e drogaditas
Maior responsabilizaccedilatildeo da gestante adolescente
Incentivar e facilitar a participaccedilatildeo familiar no preacute-natal sobretudo do pai
Apoio de terceiros ao preacute-natal incluindo famiacutelia e companheiro
Maior busca ativa e monitoramento das faltas e ausecircncias
Maior assiduidade da gestante trabalhadora sensibilizar o empregador
divulgaccedilatildeo dos direitos legais da gestante e importacircncia dos
procedimentos preventivos
Agendamento dos procedimentos em um uacutenico periacuteodo
Melhorar o acessoinformaccedilatildeoencaminhamento para os procedimentos
no horaacuterio do trabalhador
Gestantes mais preparadas e mais conscientes sobre a sua sauacutede e a do
bebecirc ldquoDesintegralidaderdquo da atenccedilatildeo agrave gestante
Desmotivaccedilatildeo e ldquodescomprometimentordquo da equipe
Dificuldades de abordagem multiprofissional
Atividades e procedimentos em dias diferentes dificultam a presenccedila
Falta de contra referecircncia
A procura ao dentista acontece sobretudo em caso de sangramento e
dor
As informaccedilotildees do cartatildeo da gestante satildeo essencialmente meacutedicas
A responsabilidade do acompanhamento do preacute-natal eacute concentrada no
meacutedico e as rotinas satildeo pouco compartilhadas
Alguns procedimentos do teacutecnico em sauacutede bucal (TSB) satildeo concentrados
no dentista (CD)
Usuaacuterias desconhecem e agraves vezes natildeo aceitam o TSB
A gestante subvaloriza o acompanhamento dos demais profissionais
Congestionamento da rotina de trabalho e agendas superlotadas
Fonte Elaboraccedilatildeo proacutepria
97
43 Artigo 3
rdquopermitir que o trabalhador pense e natildeo soacute execute daacute agrave ele a oportunidade de fazer
parte de ser inserido naquilo que ele fazrdquo
rdquoquando eu vi o protocolo laacute no mural da unidade meus olhos brilharam sabendo
que eu fiz parte feliz porque as futuras mamatildees teratildeo o privileacutegio de terem uma equipe
multidisciplinar agrave sua espera eu acho que isso faz toda a diferenccedila na gravidezrdquo
rdquo olha eu nunca tinha visto uma programaccedilatildeo para os usuaacuterios que a sala (de
reuniatildeo) tivesse ficado tatildeo bonitinha foi a primeira vez e olha que estou aqui desde
que fundou essa unidaderdquo
98
Impacto na qualidade de vida relacionada agrave sauacutede bucal e na colaboraccedilatildeo
interprofissional de um protocolo de atenccedilatildeo ao preacute-natal um estudo de meacutetodos
mistos
Impact on quality of life related to oral health and interprofessional collaboration
of attention protocol to antenatal a mixed methods study
Juliana Pereira da Silva Faquim1
Nataacutelia Palazzo Buiatti2 Paulo Frazatildeo
3
1 Escola Teacutecnica de Sauacutede Universidade Federal de Uberlacircndia Uberlacircndia Minas
Gerais Brasil
Doutoranda no Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede Puacuteblica da Universidade de Satildeo
Paulo
Endereccedilo Av Amazonas ndash Bloco 4K - Sala 136 Uberlacircndia Minas Gerais Brasil
CEP 38400-902
Telefone (+ 55 34) 3225-8462
E-mail jufaquimigcombr
2 Psicoacuteloga especialista em Redaccedilatildeo e Gestatildeo de Projetos pela Unitalsi (Torino Itaacutelia)
mestre em Psicologia pela Universidade Federal de Uberlacircndia
Endereccedilo Rua Arthur Bernardes 149 Uberlacircndia Minas Gerais Brasil CEP 38400-
368
Telefone (+55 34) 32147043
E-mail natpalazzoyahoocombr
3 Departamento de Praacutetica de Sauacutede Puacuteblica Faculdade de Sauacutede Puacuteblica Universidade
de Satildeo Paulo Satildeo Paulo Brasil
Livre-Docente pela Universidade de Satildeo Paulo Professor Titular do Departamento de
Praacutetica de Sauacutede Puacuteblica Faculdade de Sauacutede Puacuteblica da Universidade de Satildeo Paulo
Endereccedilo Av Dr Arnaldo 715 - Cerqueira Cesar Satildeo Paulo SP Brasil CEP 01246-
904
Telefone (+55 11) 3061-7957
E-mail pafrazaouspbr
99
FINANCIAMENTO
Recebeu financiamento do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e
Tecnoloacutegico (CNPq) Processo 4765052012-7 O uacuteltimo autor eacute pesquisador do CNPq
(3042512012-7)
CONFLITOS DE INTERESSE
Declaramos que natildeo houve conflito de interesses na concepccedilatildeo deste trabalho
100
RESUMO
A colaboraccedilatildeo interprofissional pode ser mobilizada para elevar a efetividade dos
sistemas de sauacutede enfrentando problemas do modelo de atenccedilatildeo e da forccedila de trabalho
em sauacutede O objetivo deste estudo foi avaliar o impacto na qualidade de vida
relacionada agrave sauacutede bucal e na colaboraccedilatildeo interprofissional de um protocolo de atenccedilatildeo
agrave gestante Realizou-se um estudo de intervenccedilatildeo do tipo antes e depois com um grupo
de controle poacutes-teste incluindo meacutetodos mistos A populaccedilatildeo do estudo compreendeu
oito profissionais de sauacutede (meacutedicos dentistas enfermeiros e teacutecnicos em sauacutede bucal)
e 60 gestantes cadastradas em duas unidades de sauacutede da famiacutelia do municiacutepio de
Uberlacircndia sendo 36 incluiacutedas no grupo intervenccedilatildeo e 24 no grupo controle Dados
numeacutericos narrativas provenientes de entrevistas e registros de diaacuterio de campo foram
usados para identificar mudanccedilas na autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal na qualidade de vida
relacionada agrave sauacutede bucal medida pelo OHIP-14 na percepccedilatildeo das gestantes sobre o
trabalho em equipe e nas praacuteticas profissionais Testes estatiacutesticos para detectar
diferenccedilas ao niacutevel de 10 de significacircncia e anaacutelise temaacutetica de conteuacutedo foram
empregados para interpretar os desfechos A maioria das gestantes era jovem (menos de
26 anos de idade) e tinha ensino meacutedio incompleto ou completo sem diferenccedilas
significativas entre os grupos teste e controle Gestantes do grupo intervenccedilatildeo
perceberam que os profissionais trabalhavam mais em equipe do que as gestantes do
grupo controle Gestantes avaliaram que a sauacutede bucal e a qualidade de vida decorrente
da sauacutede bucal melhoraram apoacutes a intervenccedilatildeo Segundo os profissionais a intervenccedilatildeo
no que pese seu caraacuteter desafiador estimulou o comprometimento da equipe para
reorientar o processo de trabalho com maior envolvimento e interaccedilatildeo profissional
colaborativa Concluiu-se que o protocolo de organizaccedilatildeo de serviccedilos testado provocou
tensotildees e produziu efeitos positivos na colaboraccedilatildeo interprofissional e na qualidade de
vida relacionada agrave sauacutede bucal contribuindo para qualificar a atenccedilatildeo ao preacute-natal
oferecida
Palavras-chave Colaboraccedilatildeo Interprofissional Cuidados em Sauacutede Preacute-Natal
101
ABSTRACT
The interprofessional collaboration can be mobilized to increase the effectiveness of
health systems facing problems of the health care model and health workforce The aim
of this study was to evaluate the impact on oral health-related quality of life and on
interprofessional collaboration of a pregnant healthcare protocol We conducted a
before and after intervention study with a post-test control group including mixed
methods The study population comprised eight health professionals (doctors dentists
nurses and technicians in oral health) and 60 pregnant women enrolled in two primary
healthcare units at Uberlacircndia city 36 included in the intervention group and 24 in the
control group Numerical data narratives from interviews and field diary records were
used to identify changes in self-rated oral health quality of life related to oral health
measured by OHIP-14 perception of pregnant women on teamwork and professional
practices Statistical tests to detect differences at the 10 level of significance and
thematic content analysis were used to interpret the outcomes Most patients were
young (under 26 years old) and had incomplete or complete high school with no
significant differences between the test and control groups The women in the
intervention group realized that professionals worked more as a team compared to the
mothers in the control group Self-rated oral health and oral health-related quality of life
improved after intervention According to the professionals and despite the challenging
character the intervention encouraged the empowerment of the team to refocus the
work process with greater involvement and collaborative professional interaction In
conclusion the services organization protocol caused tensions and produced positive
effects on interprofessional collaboration and on oral health-related quality of life
contributing to improve antenatal care offered
Keywords Interprofessional Collaboration Health Care Antenatal Care
102
INTRODUCcedilAtildeO
Segundo EDGAR MORIN (2004) haacute uma inadequaccedilatildeo cada vez mais ampla
profunda e grave entre os saberes separados fragmentados compartimentados entre
disciplinas e por outro lado realidades ou problemas cada vez mais polidisciplinares
transversais multidimensionais transnacionais globais e planetaacuterios E na sauacutede
tambeacutem eacute assim as especializaccedilotildees e hiperespecializaccedilotildees tecircm fragmentado natildeo apenas
os saberes impedindo de ver o global mas tambeacutem as conexotildees e as relaccedilotildees
interprofissionais que comprometem a atenccedilatildeo integral ao paciente
Uma das mudanccedilas mais importantes na produccedilatildeo do cuidado em sauacutede nos uacuteltimos
anos tem sido a reorganizaccedilatildeo do processo de trabalho substituindo a atuaccedilatildeo isolada de
profissionais pela atuaccedilatildeo de equipes multiprofissionais (DrsquoAUNNO 1996) O emprego
de equipes multiprofissionais no sistema de sauacutede eacute uma exigecircncia que decorre das
transformaccedilotildees econocircmicas sociais e sanitaacuterias que ocorreram no seacuteculo XX e cuja
consequecircncia tem sido a mudanccedila na estrutura demograacutefica das populaccedilotildees (transiccedilatildeo
demograacutefica) e nos padrotildees de morbimortalidade (transiccedilatildeo epidemioloacutegica) nas regiotildees
mais desenvolvidas do mundo ganhando relevacircncia as condiccedilotildees crocircnicas sobre as
condiccedilotildees agudas
A colaboraccedilatildeo interprofissional tem sido apontada como um recurso que pode ser
mobilizado para elevar a efetividade dos sistemas de sauacutede Como estrateacutegia inovadora
ela pode desempenhar um importante papel para enfrentar problemas do modelo de
atenccedilatildeo e da forccedila de trabalho em sauacutede contribuir para fortalecer o sistema de sauacutede e
melhorar os resultados obtidos (WHO 2010)
Segundo HEINNEMAN (2002) a colaboraccedilatildeo eacute o elemento que mais influencia o
trabalho em equipe A colaboraccedilatildeo interprofissional nas equipes de sauacutede representa a
estruturaccedilatildeo da accedilatildeo coletiva por meio de transmissatildeo de informaccedilotildees e da tomada de
decisotildees compartilhadas (DrsquoAMOUR 1997)
Estudos e revisotildees realizadas tecircm mostrado que os efeitos da praacutetica cooperada
podem alcanccedilar desde uma melhor resolubilidade das accedilotildees (OANDASAN e col 2004
GALBOURY e col 2009) incluindo o aumento da diversidade de sua oferta
(GABOURY e col 2009 DrsquoAMOUR e col 2005) ateacute a melhoria da comunicaccedilatildeo entre
trabalhadores a otimizaccedilatildeo da participaccedilatildeo da equipe na tomada de decisotildees e a
potencializaccedilatildeo do respeito entre os integrantes das equipes (OANDASAN e col 2004)
103
Pode melhorar os resultados no cuidado a pacientes de grupos especiacuteficos (STRASSER
e col 2008 SINCLAIR e col 2009) usuaacuterios de serviccedilos de praacuteticas complementares
(GABOURY e col 2009) e de equipes de sauacutede da famiacutelia (GOLDMAN e col 2010)
Equipes que cooperam entre si parecem estar mais aptas e reunir maior capacidade para
coordenar a atenccedilatildeo identificar as reais necessidades da comunidade desenvolver
novas tecnologias de atenccedilatildeo produzindo respostas agraves demandas da sauacutede
(OANDASAN e col 2004)
Como a qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo ao preacute-natal exige a atuaccedilatildeo de uma equipe
multiprofissional orientada por uma abordagem interdisciplinar com a finalidade de
produzir cuidados integrais centrados nas necessidades das famiacutelias e indiviacuteduos ela
representa um espaccedilo propiacutecio ao estudo das praacuteticas colaborativas Estudos tecircm
mostrado as possiacuteveis implicaccedilotildees sistecircmicas decorrentes das alteraccedilotildees comuns na
cavidade bucal durante a gestaccedilatildeo que se natildeo tiverem o devido cuidado e atenccedilatildeo
podem levar agraves doenccedilas periodontais que podem ser fator de risco para o parto
prematuro (lt 37 semanas) e bebecircs com baixo peso ao nascer (lt 2500g) (MADIANOS
2013)
Nesse contexto pesquisas de intervenccedilatildeo com foco na colaboraccedilatildeo interprofissional
satildeo importantes para investigar os efeitos nas relaccedilotildees interprofissionais e na qualidade
do cuidado oferecido (ZWARENSTEIN e col 2009)
Nessas pesquisas de intervenccedilatildeo a multiprofissionalidade a interdisciplinaridade e
a necessidade de compreensatildeo dos fenocircmenos tecircm levado a uma crescente utilizaccedilatildeo de
meacutetodos mistos de pesquisa que envolvem abordagens quantitativas e qualitativas Esse
desenho de pesquisa apesar dos desafios relacionados agrave coleta de dados anaacutelise das
narrativas e dados numeacutericos tem sido uma alternativa para obter uma interpretaccedilatildeo
mais abrangente do problema de pesquisa em especial na atenccedilatildeo primaacuteria
(CRESWELL 2007)
Apesar dos benefiacutecios que se atribui agrave colaboraccedilatildeo interprofissional haacute poucos
estudos mostrando empiricamente os efeitos da colaboraccedilatildeo na praacutetica cliacutenica
(ZWARENSTEIN e col 2005) o que torna importante para produccedilatildeo de novos
conhecimentos pesquisas que abordem a colaboraccedilatildeo interprofissional envolvendo a
sauacutede bucal na atenccedilatildeo ao preacute-natal
Este estudo teve por objetivo avaliar o impacto na colaboraccedilatildeo interprofissional e na
qualidade de vida relacionada agrave sauacutede bucal decorrente de um protocolo de atenccedilatildeo agrave
104
gestante em duas unidades de sauacutede de atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede do municiacutepio de
Uberlacircndia que fazem parte da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia
MEacuteTODO
Desenho da pesquisa
Trata-se de um estudo de intervenccedilatildeo do tipo antes e depois com um grupo de
controle poacutes-teste incluindo meacutetodos mistos para testar os efeitos de um protocolo de
atenccedilatildeo agrave gestante Dados numeacutericos obtidos por meio de questotildees fechadas narrativas
oriundas de questotildees abertas e observaccedilotildees registradas em diaacuterio de campo foram
coletados Nesse estudo as formas de coleta foram simultacircneas e as informaccedilotildees
integradas para interpretaccedilatildeo dos resultados gerais (CRESWELL 2007)
Populaccedilatildeo do estudo
A populaccedilatildeo do estudo compreendeu quatro categorias de profissionais de sauacutede de
duas unidades de atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede (meacutedicos dentistas enfermeiros e teacutecnicos
em sauacutede bucal) totalizando oito profissionais de sauacutede Aleacutem desses 60 gestantes
cadastradas nessas unidades ao longo do estudo foram envolvidas na pesquisa sendo
que desse total 36 participaram da intervenccedilatildeo realizando o preacute-natal dentro do novo
protocolo sendo por isso entrevistadas antes e apoacutes a intervenccedilatildeo chamadas neste
estudo de grupo intervenccedilatildeo ou teste As outras 24 gestantes por estarem com idade
gestacional superior a 22 semanas no iniacutecio da pesquisa responderam apenas as
primeiras entrevistas e por isso natildeo foram submetidas ao novo protocolo sendo
denominadas neste estudo grupo controle ou de comparaccedilatildeo
As unidades de atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede fazem parte da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia
(ESF) do municiacutepio de Uberlacircndia e foram selecionadas intencionalmente por
apresentarem caracteriacutesticas comuns em termos de populaccedilatildeo assistida condiccedilotildees
semelhantes e favoraacuteveis de estrutura fiacutesica declaraccedilatildeo de interesse por parte dos
profissionais e da gestatildeo grau favoraacutevel de colaboraccedilatildeo interprofissional entre outros
105
aspectos considerados em pesquisa anterior (FAQUIM e col 2015) Admite-se que os
princiacutepios que orientam a ESF representam um espaccedilo propiacutecio para elevar o grau de
colaboraccedilatildeo interprofissional
A intervenccedilatildeo
Com o objetivo de usar a educaccedilatildeo permanente em sauacutede como estrateacutegia para
construir pactos entre profissionais e usuaacuterios que coloquem as necessidades dos
usuaacuterios como foco da organizaccedilatildeo do trabalho em sauacutede foi realizada uma oficina de
formaccedilatildeo A oficina compreendeu doze encontros de quatro horas cada e contou com
oito profissionais e duas usuaacuterias Para estimular a anaacutelise e avaliaccedilatildeo das accedilotildees para
construccedilatildeo do protocolo foi utilizada uma metodologia de planejamento participativa de
intervenccedilotildees sociais ZOPP (Planejamento de Projetos Orientado por Objetivos) sob
conduccedilatildeo de uma profissional especializada (uma das autoras) Essa oficina foi
planejada para estimular a colaboraccedilatildeo entre os diferentes profissionais e usuaacuterias na
anaacutelise da atenccedilatildeo agrave gestante propiciar a criacutetica sob diferentes perspectivas de aspectos
relacionados ao cuidado agrave sauacutede da gestante durante o preacute-natal Desse modo foram
criadas condiccedilotildees para a construccedilatildeo de um protocolo de organizaccedilatildeo do cuidado agrave
gestante levando em consideraccedilatildeo os conhecimentos cientiacuteficos as experiecircncias dos
profissionais as caracteriacutesticas da realidade local a colaboraccedilatildeo interprofissional
buscando superar a accedilatildeo uniprofissional isolada e a abordagem disciplinar
O resultado dessa oficina foi um protocolo de organizaccedilatildeo dos serviccedilos abrangendo
principalmente o fluxo das gestantes e a dinacircmica do processo de trabalho e contempla
quatro momentos a entrada da mulher com suspeita de gravidez na rede o acolhimento
na unidade de sauacutede o diagnoacutestico da gravidez e na sequecircncia o fluxo dentro de uma
perspectiva de colaboraccedilatildeo interprofissional
O protocolo foi aprovado no conselho municipal de sauacutede e testado nas duas
unidades selecionadas durante 10 meses sob a governabilidade da equipe
multiprofissional para medir os seus efeitos na qualidade do cuidado oferecido agraves
gestantes e na colaboraccedilatildeo interprofissional
Uma pesquisa de intervenccedilatildeo com foco na colaboraccedilatildeo interprofissional eacute um
modelo de estudo que envolve equipes multiprofissionais interagindo com o propoacutesito
de melhorar as praacuteticas colaborativas nas rotinas de trabalho para impactar na qualidade
106
do cuidado oferecido (ZWARENSTEIN e col 2009) Uma revisatildeo de escopo nessa
aacuterea eacute possiacutevel identificar trecircs tipos de intervenccedilotildees interprofissionais educaccedilatildeo
interprofissional praacuteticas interprofissionais e intervenccedilotildees na organizaccedilatildeo
interprofissional (GOLDMAN 2009) Esse estudo refere-se a uma intervenccedilatildeo de
praacuteticas interprofissionais tambeacutem chamado intervenccedilatildeo com foco na colaboraccedilatildeo
interprofissional baseada na praacutetica Uma intervenccedilatildeo de praacuteticas interprofissionais
envolve mudanccedilas no processo de trabalho incorporaccedilatildeo de ferramentas que favoreccedilam
as interaccedilotildees entre os profissionais ou a implementaccedilatildeo de uma nova rotina ou
protocolo pactuado com o objetivo de melhorar as praacuteticas colaborativas e aprimorar a
qualidade do cuidado em sauacutede oferecido (ZWARENSTEIN e col 2009)
Modelo visual e procedimentos da pesquisa
A estrateacutegia de pesquisa selecionada foi a triangulaccedilatildeo concomitante na qual as
abordagens quantitativa e qualitativa foram utilizadas em uma tentativa de corroborar
os resultados dentro de um uacutenico estudo e como forma de compensar os pontos fracos
inerentes a um meacutetodo com os pontos fortes de outro meacutetodo (MORGAN 1998) A
coleta dos dados quantitativos e qualitativos foi simultacircnea com prioridade igual para
os dois meacutetodos sendo realizada antes e depois da intervenccedilatildeo
Os dados quantitativos em relaccedilatildeo agraves gestantes foram comparados antes e apoacutes a
intervenccedilatildeo e tambeacutem com o grupo controle poacutes-teste e os dados qualitativos em
relaccedilatildeo aos profissionais foram colhidos apoacutes a intervenccedilatildeo e integrados durante a fase
de interpretaccedilatildeo conforme Figura 1
Coleta dos dados
Antes e apoacutes a intervenccedilatildeo as gestantes participaram de uma entrevista estruturada
respondendo um formulaacuterio que incluiacutea dados relacionados agrave faixa etaacuteria e escolaridade
idade gestacional autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal qualidade de vida decorrente da sauacutede
bucal e a percepccedilatildeo sobre o trabalho dos profissionais (Figura 2) A qualidade de vida
107
decorrente da sauacutede bucal foi medida por meio da versatildeo reduzida da escala Oral
Health Impact Profile (OHIP-14) que possui 14 itens e elaborada para avaliar o impacto
na qualidade de vida decorrente das condiccedilotildees de sauacutede bucal (OLIVEIRA amp
NADANOVSKY 2005) O instrumento contempla sete dimensotildees do impacto a ser
medido limitaccedilatildeo funcional dor fiacutesica desconforto psicoloacutegico incapacidade fiacutesica
incapacidade psicoloacutegica incapacidade social e deficiecircncia
As gestantes com idade gestacional superior a 22 semanas foram consideradas
como grupo controle porque natildeo participaram da intervenccedilatildeo Embora natildeo seja um
grupo controle selecionado aleatoriamente este tipo de estrateacutegia permitiu selecionar
gestantes natildeo submetidas agrave intervenccedilatildeo que faziam parte da mesma populaccedilatildeo de
referecircncia e comparar os efeitos da intervenccedilatildeo
A questatildeo aberta ldquoQual a sua opiniatildeo sobre o que protocolo de atenccedilatildeo agraves gestantes
representou de maneira geral para vocecirc enquanto profissional de sauacutede para a equipe
da sua unidade e tambeacutem para as gestantesrdquo foi indagada junto aos profissionais ao final
da intervenccedilatildeo com o objetivo de captar a percepccedilatildeo sobre os efeitos da implementaccedilatildeo
do protocolo de atenccedilatildeo agrave gestante o significado da intervenccedilatildeo para o exerciacutecio da sua
praacutetica para o cuidado agraves gestantes e tambeacutem para as relaccedilotildees interprofissionais da
equipe O material foi gravado e transcrito literalmente para um editor de texto
identificando-se cada respondente pelas siglas P1 a P10 a fim de se resguardar o
anonimato
O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Faculdade de Sauacutede
Puacuteblica da Universidade de Satildeo Paulo registrado na Plataforma Brasil (CAAE
15444013300005421) e sua realizaccedilatildeo foi autorizada pela Coordenaccedilatildeo de Atenccedilatildeo
Primaacuteria agrave Sauacutede da Prefeitura Municipal de Uberlacircndia Todos os participantes
assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido
Analise dos dados
Os dados numeacutericos foram transcritos para uma planilha A distribuiccedilatildeo da faixa
etaacuteria e da escolaridade entre os grupos teste e controle foram comparadas por meio do
teste Qui-quadrado de Pearson As diferenccedilas na idade gestacional entre os grupos
foram avaliadas por meio do teste t de Sudent
108
Em relaccedilatildeo aos dados de autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal qualidade de vida
decorrente da sauacutede bucal e de percepccedilatildeo sobre o trabalho dos profissionais as medidas
de tendecircncia central e de dispersatildeo (meacutedia mediana e desvio-padratildeo) e os valores do
primeiro quartil (Q25) e terceiro quartil (Q75) foram calculados Apoacutes anaacutelise de
aderecircncia agrave curva normal (teste Shapiro-Wilk) as estimativas dos grupos intervenccedilatildeo e
controle foram comparadas por meio dos testes t de Student e teste de Mann-Whitney
As diferenccedilas entre as estimativas obtidas antes e depois da intervenccedilatildeo no grupo teste
foram exploradas empregando-se o teste t Student pareado e teste de Wilcoxon A
hipoacutetese de nulidade foi testada com auxiacutelio do software Stata 120 considerando em
todas as anaacutelises o valor de p a um niacutevel de significacircncia de 10
A segunda forma de anaacutelise dos dados foi relativa ao material proveniente da
transcriccedilatildeo das respostas relativas agrave questatildeo aberta Foi feita uma anaacutelise temaacutetica do
conteuacutedo Os depoimentos foram interpretados por meio de leituras repetidas para
identificaccedilatildeo das unidades de significaccedilatildeo mais relevantes e frequentes nas respostas
dos entrevistados procedimento chamado de leitura flutuante (BARDIN 1977) Aleacutem
disso levaram-se em consideraccedilatildeo os registros do diaacuterio de pesquisa entendendo que
esse pode ser considerado uma tecnologia em pesquisa qualitativa em sauacutede que
colabora na compreensatildeo do objeto de estudo em suas muacuteltiplas dimensotildees e inter-
relaccedilotildees (ARAUacuteJO 2013) registram as conversas informais observaccedilotildees do
comportamento durante as falas manifestaccedilotildees dos interlocutores quanto aos vaacuterios
pontos investigados e ainda as impressotildees pessoais do pesquisador (MINAYO 2010)
Essa estrateacutegia de meacutetodos mistos integrou os resultados das abordagens
quantitativas e qualitativas durante a fase de interpretaccedilatildeo assinalando uma
convergecircncia dos resultados como forma de fortalecer os conhecimentos gerados pelo
estudo (CRESWELL 2007)
RESULTADOS
A populaccedilatildeo do estudo compreendeu quatro categorias de profissionais de sauacutede e
60 gestantes Participaram oito profissionais de sauacutede sendo dois meacutedicos dois
dentistas dois enfermeiros e dois teacutecnicos em sauacutede bucal dos quais todos eram
mulheres 3 (375) tinham idade entre 36 e 45 anos e 5 (625) tinham entre 26 e 35
109
anos Para meacutedicos e enfermeiros predominou a faixa etaacuteria mais jovem e para os
dentistas a faixa etaacuteria acima de 35 anos de idade
As caracteriacutesticas da populaccedilatildeo das gestantes foram descritas na tabela 1
Participaram do grupo de intervenccedilatildeo 36 gestantes e do grupo controle 24 gestantes sem
diferenccedilas estatisticamente significativas em relaccedilatildeo agrave composiccedilatildeo etaacuteria e ao niacutevel de
escolaridade Tanto no grupo de intervenccedilatildeo quanto no grupo controle a maioria das
gestantes era jovem (menos de 26 anos de idade) e tinha ensino meacutedio incompleto ou
completo
A meacutedia da idade gestacional na primeira entrevista para o grupo intervenccedilatildeo foi
140 semanas (dp=404) e na 2a entrevista 291 semanas (dp=614) para o mesmo
grupo Para o grupo controle a meacutedia da idade gestacional foi 227 (dp=1003) com
diferenccedilas estatisticamente significativas entre os valores (tabela 1)
As estimativas relacionadas aos dados de autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal qualidade de
vida decorrente da sauacutede bucal e de percepccedilatildeo sobre o trabalho dos profissionais antes e
depois da intervenccedilatildeo no grupo teste e tambeacutem para o grupo controle estatildeo apresentadas
na tabela 2 Natildeo houve diferenccedila significativa na percepccedilatildeo das gestantes em relaccedilatildeo ao
trabalho em equipe antes e apoacutes a intervenccedilatildeo mas houve diferenccedila significativa entre o
grupo controle e intervenccedilatildeo (p=0069) indicando que a percepccedilatildeo das gestantes do
grupo intervenccedilatildeo foi maior em relaccedilatildeo ao trabalho em equipe do que a percepccedilatildeo das
gestantes do grupo controle
Em relaccedilatildeo agrave autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal houve diferenccedila estatisticamente
significativa antes e apoacutes a intervenccedilatildeo (p=0006) no grupo teste mas na comparaccedilatildeo da
estimativa poacutes-teste com o grupo controle os valores natildeo diferiram entre si O mesmo
foi notado em relaccedilatildeo agrave meacutedia do OHIP-14 Observou-se diferenccedila estatisticamente
significativa antes e apoacutes a intervenccedilatildeo (plt0000) mas natildeo houve diferenccedila entre os
valores obtidos poacutes-teste e grupo controle indicando uma niacutetida melhoria na
autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal e na qualidade de vida decorrente da sauacutede bucal apoacutes a
intervenccedilatildeo todavia os valores alcanccedilados por essa melhoria natildeo diferiram dos valores
obtidos para o grupo de comparaccedilatildeo
A anaacutelise temaacutetica permitiu identificar trecircs categorias relacionadas aos efeitos da
intervenccedilatildeo uma associada agraves praacuteticas profissionais outra associada agraves relaccedilotildees
interprofissionais e uma terceira ligada ao cuidado oferecido agraves gestantes Em relaccedilatildeo agrave
primeira categoria foram identificadas unidades de significado como empoderamento da
equipe e dos usuaacuterios sentimento de autoria autonomia de pensar sobre o proacuteprio
110
processo de trabalho da equipe Isso ficou bastante evidenciado nas narrativas de alguns
entrevistados
rdquo o projeto foi transformador ele permitiu que a equipe conversasse e
pensasse sobre seu processo de trabalho e propusesse mudanccedilas foi uma
praacutetica nova ningueacutem nunca tinha pensado no protocolo e muito menos
pensado em alternativas e propostas que fossem diferentes entatildeo eu acho que
isso empoderou a equipe e foi fundamental para mudar as relaccedilotildees de trabalho
e mudar a forma como os profissionais se relacionamrdquo (P1)
rdquo permitiu que os profissionais de sauacutede que estatildeo na ponta elaborem
pensem discutam e executem o protocolo que estatildeo utilizandordquo (P1)
rdquopermitir que o trabalhador pense e natildeo soacute execute daacute agrave ele a oportunidade
de fazer parte de ser inserido naquilo que ele fazrdquo (P1)
rdquoquando eu vi o protocolo laacute no mural da unidade meus olhos brilharam
sabendo que eu fiz parte feliz porque as futuras mamatildees teratildeo o privileacutegio de
terem uma equipe multidisciplinar agrave sua espera eu acho que isso faz toda a
diferenccedila na gravidezrdquo (P2)
Por outro lado em relaccedilatildeo a essa mesma categoria algumas tensotildees foram
identificadas mencionando-se o caraacuteter desafiador do trabalho dificuldades individuais
de se trabalhar em equipe de compartilhar percepccedilotildees distintas sobre o mesmo objeto
de produzir aceitaccedilatildeo provisoacuteria e consenso denotando resistecircncias em problematizar as
proacuteprias crenccedilas
rdquoexiste uma dificuldade da equipe mudar o paradigma mudar o olhar
porque um grupo que eacute construiacutedo por muitos profissionais ao mesmo tempo
satildeo pessoas que pensam diferente que tem formas de ver diferente isso mexe
com o egordquo (P3)
rdquose a pessoa pensa diferente de mim e vice e versa umas das ideias iraacute
prevalecer e eacute difiacutecil da gente ter esse tempo essa disposiccedilatildeo de discutir e
tentar propor algo diferente a rotina da unidade as vezes eacute tatildeo massacrante a
gente natildeo tem espaccedilo pra essas construccedilotildees essas reflexotildeesrdquo (P3)
Na categoria dos efeitos da intervenccedilatildeo nas relaccedilotildees interprofissionais da equipe
observaram-se unidades de significado que indicaram que os novos processos de
trabalho implementados suscitaram maior envolvimento compromisso uniatildeo maior
interaccedilatildeo e aproximaccedilatildeo a equipe trabalhou de maneira mais integrada houve maior
dedicaccedilatildeo na produccedilatildeo dos cuidados e nas construccedilotildees coletivas e identificou-se maior
horizontalidade nas relaccedilotildees interprofissionais do trabalho em equipe
111
rdquoconstruir o protocolo envolveu todos da equipe inclusive com a
participaccedilatildeo das usuaacuterias isso foi muito importante a gente tambeacutem
considerar o lado delas melhor ainda foi colocaacute-lo em praacutetica ver o projeto
sair do papel e realmente acontecer foi fantaacutestico todos estatildeo muito
envolvidos em fazer o melhor possiacutevel trazer o maior nuacutemero de gestantes e as
proacuteprias gestantes ficaram muito felizes com os grupos foi fantaacutestico ter unido
todas as especialidadesrdquo (P4)
rdquopara as gestantes eacute uma forma de socializarem com outras mulheres da
comunidade que tambeacutem estatildeo graacutevidas compartilharem as anguacutestias que satildeo
diferentes mas que estatildeo em um ciacuterculo comum e poder ter esse espaccedilo de
troca um espaccedilo de seguranccedila de que ela sabe que pode falar e natildeo seraacute
repreendida criticadardquo (P5)
rdquo a gente conseguiu trabalhar em equipe claro que pode melhorar mas
assim teve interaccedilatildeo entre a equipe natildeo daacute pra fazer o protocolo sozinho
entatildeo busca uma aproximaccedilatildeo maior da equiperdquo (P6)
Para essa mesma categoria a maior dificuldade apontada pelos entrevistados foi a
influecircncia dos modelos hieraacuterquicos de produccedilatildeo de cuidado focados nas
especializaccedilotildees e hiperespecializaccedilotildees que se por um lado trazem mais conhecimento
sobre aspectos especiacuteficos por outro reforccedilam a fragmentaccedilatildeo natildeo apenas no plano dos
saberes ofuscando a adoccedilatildeo de uma perspectiva mais global para o olhar mas tambeacutem
no plano das accedilotildees e das relaccedilotildees interprofissionais trazendo prejuiacutezos para a praacutetica
colaborativa e para a busca de projetos terapecircuticos compartilhados recursos
importantes para uma atenccedilatildeo integral centrada nas necessidade das famiacutelias e do
paciente
rdquoesses desafios precisam ser superados existem dificuldades que satildeo
humanas de se relacionar uns com os outros e de abrir a mente pra mudar
realmente um ponto de vista ou um paradigma isso tem a ver com a forma que
noacutes tivemos nosso processo educacional de tantos anosrdquo (P3)
Na categoria dos efeitos da intervenccedilatildeo no cuidado oferecido agraves gestantes a
percepccedilatildeo de alguns profissionais sugeriu incremento na qualificaccedilatildeo do atendimento agrave
gestante uma preocupaccedilatildeo de adequaccedilatildeo agraves necessidades das gestantes gerando maior
viacutenculo e empenho na produccedilatildeo de um cuidado mais integral agraves gestantes
rdquoeu percebi mudanccedilas importantes na qualidade do atendimento que eacute
ofertado para a gestante no sentido de acolher antes do protocolo ser
implementado o atendimento era muito pontual impessoal e a forma que a
gestante entendia sua sauacutede e o processo da gestaccedilatildeo natildeo era trabalhado em
nenhum momentordquo (P1)
rdquopercebi que as demandas das gestantes foram atendidas as rodas de
conversa representaram uma forma de socializarem com outras mulheres da
112
comunidade que tambeacutem estatildeo graacutevidas compartilharem as anguacutestias que satildeo
diferentes mas que estatildeo em um ciacuterculo comum e poder ter um espaccedilo
reservado de troca um espaccedilo de seguranccedila em que ela sabe que pode falar e
natildeo seraacute repreendida criticadardquo (P5)
rdquo houve maior empenho no atendimento agrave gestante a gente viu a
importacircncia da interdisciplinaridade no preacute-natal a equipe ainda se
demonstrou mais interessada e unida em relaccedilatildeo as gestantes pois houve um
maior comprometimento resultando na melhoria do preacute-natal ofertado pela
unidaderdquo (P7)
Dos registros do diaacuterio de campo dois aspectos merecem destaque Dentre eles um
refere-se a mudanccedilas em niacutevel organizacional que afetaram negativamente parte da
equipe Instabilidade do viacutenculo trabalhista gerou inseguranccedila provocando dificuldades
na execuccedilatildeo das atividades rotineiras de parte dos trabalhadores registradas no diaacuterio de
campo
ldquoolha eu estou muito desestimulada porque estou com medo que eles me
mandem embora eu gosto muito do que eu faccedilo mas confesso que natildeo estou
rendendo porque natildeo estou com cabeccedila eu natildeo posso perder meu empregordquo
O outro se refere a um relato da percepccedilatildeo do porteiro da unidade de sauacutede A
relevacircncia se deu por entender que originou de um olhar externo aos processos de
trabalho da equipe de sauacutede mas que conseguiu detectar mudanccedilas na rotina da
unidade
rdquo olha eu nunca tinha visto uma programaccedilatildeo para os usuaacuterios que a sala
(de reuniatildeo) tivesse ficado tatildeo bonitinha foi a primeira vez e olha que estou
aqui desde que fundou essa unidaderdquo
DISCUSSAtildeO
A colaboraccedilatildeo interprofissional pode ser mobilizada para elevar a efetividade dos
sistemas de sauacutede e como estrateacutegia inovadora pode desempenhar um importante papel
para enfrentar problemas do modelo de atenccedilatildeo e da forccedila de trabalho em sauacutede Apesar
dos benefiacutecios que se atribui agrave colaboraccedilatildeo interprofissional ainda haacute pouca produccedilatildeo
de conhecimento na abordagem entre colaboraccedilatildeo interprofissional e sauacutede bucal na
atenccedilatildeo ao preacute-natal Este eacute o primeiro estudo que avaliou o impacto na qualidade de
vida relacionada agrave sauacutede bucal e na colaboraccedilatildeo interprofissional de um protocolo de
atenccedilatildeo agrave gestante
113
Dados qualitativos acerca da percepccedilatildeo sobre os efeitos da implementaccedilatildeo do
protocolo de atenccedilatildeo agrave gestante o significado da intervenccedilatildeo para o exerciacutecio da sua
praacutetica para o cuidado agraves gestantes e tambeacutem para as relaccedilotildees interprofissionais da
equipe foram recolhidos junto aos profissionais e dados quantitativos relativos agrave faixa
etaacuteria escolaridade idade gestacional autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal qualidade de vida
decorrente da sauacutede bucal e agrave percepccedilatildeo sobre o trabalho dos profissionais foram
coletados junto agraves gestantes a fim de avaliar o impacto na colaboraccedilatildeo interprofissional
e na qualidade de vida relacionada agrave sauacutede bucal
As caracteriacutesticas da populaccedilatildeo do estudo mostraram que tanto no grupo de
intervenccedilatildeo quanto no grupo controle a maioria das gestantes era jovem (menos de 26
anos de idade) e tinha ensino meacutedio incompleto ou completo Esses dois achados podem
indicar maior necessidade de articulaccedilatildeo da equipe de sauacutede para os cuidados durante o
preacute-natal pois tanto a idade materna quanto o grau de escolaridade tecircm sido apontados
como indicadores importantes do ponto de vista do risco obsteacutetrico
A baixa escolaridade foi associada ao baixo padratildeo socioeconocircmico fator que pode
predispor a situaccedilotildees potencialmente de risco para a matildee e o receacutem-nascido aleacutem de
impedir o acesso a informaccedilotildees e orientaccedilotildees restringir a capacidade de cuidado e
assistecircncia dificultar o exerciacutecio de direitos e de cidadania O niacutevel de escolaridade
interfere diretamente nas condiccedilotildees de vida e sauacutede das pessoas e confirma a correlaccedilatildeo
existente quanto menor a escolaridade maior a dificuldade de entendimento da
necessidade de cuidados especiais durante a gestaccedilatildeo levando ao iniacutecio tardio e
ausecircncia ao preacute-natal alimentaccedilatildeo inadequada e haacutebitos e viacutecios incompatiacuteveis com a
gravidez (RAMOS amp CUMAN 2009)
Estudos tecircm sugerido associaccedilatildeo entre resultados perinatais adversos e morbidade e
mortalidade materna em adolescentes e gestantes com 35 anos ou mais A gravidez na
adolescecircncia exige atenccedilatildeo para possiacuteveis consequecircncias prejudiciais agrave sauacutede materna e
fetal como baixo peso ao nascer deficiecircncias de micronutrientes e restriccedilatildeo do
crescimento intrauterino e parto prematuro (SANTOS 2012)
Entre os principais resultados destacam-se que as gestantes do grupo intervenccedilatildeo
perceberam que os profissionais trabalhavam mais em equipe do que as gestantes do
grupo controle e tambeacutem houve uma niacutetida melhora apoacutes a intervenccedilatildeo na
autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal e na qualidade de vida decorrente da sauacutede bucal medida
pelo OHIP-14 embora os valores alcanccedilados por essa melhoria natildeo diferiram dos
valores obtidos para o grupo controle
114
Apesar da complexidade das percepccedilotildees desse puacuteblico alvo o fato das gestantes do
grupo intervenccedilatildeo perceberem que a equipe trabalhava mais em equipe pode indicar que
a reorganizaccedilatildeo do processo de trabalho decorrente da intervenccedilatildeo as praacuteticas
colaborativas e o compartilhamento de accedilotildees exigidos pelo protocolo podem ter sido
importantes para essas percepccedilotildees das gestantes que vivenciaram a intervenccedilatildeo
Um trabalho em equipe natildeo ocorre tatildeo somente por uma somatoacuteria teacutecnica dos
trabalhos parcelares mas requer ldquoarticulaccedilatildeo das accedilotildees a interaccedilatildeo dos agentes e a
superaccedilatildeo do isolamento dos saberes ndash e suas disciplinasrdquo (PEDUZZI 1998) Segundo
HEINNEMAN (2002) a colaboraccedilatildeo eacute o elemento que mais influencia o trabalho em
equipe A colaboraccedilatildeo interprofissional nas equipes de sauacutede representa a estruturaccedilatildeo
da accedilatildeo coletiva por meio de transmissatildeo de informaccedilotildees e da tomada de decisotildees
compartilhadas (DrsquoAMOUR 1997)
MATUDA e cols (2015) em um estudo sobre colaboraccedilatildeo interprofissional na
Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia afirmaram que eacute niacutetida a necessidade de aperfeiccediloar a
gestatildeo do trabalho dotando os serviccedilos de mais recursos de apoio agrave colaboraccedilatildeo
interprofissional que precisa ser entendida natildeo apenas como um esforccedilo individual e
pessoal do trabalhador em sauacutede mas tambeacutem como um esforccedilo coletivo e ampliado de
diversos agentes (profissionais gestores e usuaacuterios) e componentes do sistema (gestatildeo
do trabalho sistema de informaccedilatildeo entre outros)
Tanto a melhora da autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal quanto a melhora da qualidade de
vida decorrente da sauacutede bucal medida pelo OHIP-14 podem ser explicadas em parte
pela reorientaccedilatildeo do processo de trabalho que produziu adequada articulaccedilatildeo entre as
accedilotildees de sauacutede bucal e as demais accedilotildees de sauacutede Aleacutem disso o cuidado em sauacutede bucal
no preacute-natal durante a intervenccedilatildeo foi redesenhado a fim de se obter maior
compartilhamento das accedilotildees entre o cirurgiatildeo-dentista e o teacutecnico em sauacutede bucal
vislumbrando-se um maior alcance de medidas de caraacuteter coletivo e preventivo
possibilidade de aumento de cobertura e maior efetividade na resposta agraves necessidades
das gestantes
Quando os profissionais de uma equipe de sauacutede conseguem trabalhar em
colaboraccedilatildeo esperam-se resultados positivos tanto para os pacientes como para os
profissionais as organizaccedilotildees e o sistema (SULLIVAN 1998)
Aleacutem disso a relevacircncia de se compreender como os indiviacuteduos percebem a
condiccedilatildeo de sauacutede bucal estaacute vinculada ao fato de que os seus comportamentos satildeo
condicionados por essa percepccedilatildeo pela importacircncia dada a ela pelos seus valores
115
culturais e experiecircncias passadas no sistema de sauacutede (STEELE 1996) Os dados de
autopercepccedilatildeo satildeo importantes pois tornam possiacutevel verificar quando existe a
necessidade de mudanccedila de comportamento (JEREMIAS 2010) mas no caso das
gestantes eacute importante acrescentar que uma das maiores dificuldades de se implantar
um serviccedilo odontoloacutegico no preacute-natal adveacutem das crenccedilas que decorrem da associaccedilatildeo
entre gestaccedilatildeo e odontologia (KONISHI amp LIMA 2002) Esse enfrentamento exigiu
tambeacutem da equipe multiprofissional habilidades para superar as crenccedilas e medos que as
gestantes tecircm acerca do tratamento odontoloacutegico
Ao cotejar os achados relativos ao OHIP-14 uma pesquisa apresentou a comparaccedilatildeo
entre os niacuteveis de assistecircncia odontoloacutegica no preacute-natal e o OHIP-14 e concluiu que
pelo menos uma consulta odontoloacutegica na gestaccedilatildeo esteve associada ao impacto da
sauacutede bucal na qualidade de vida assim como a assistecircncia nos niacuteveis preventivo e
curativo (SANTOS NETO 2012)
Na aacuterea da sauacutede o uso de meacutetodos mistos de pesquisa envolvendo abordagens
quantitativas e qualitativas tecircm sido uma tendecircncia crescente e esse desenho foi adotado
nessa pesquisa com o objetivo de gerar resultados mais confiaacuteveis e substanciados
Entre as limitaccedilotildees do estudo destacam-se os desafios e enfrentamentos apontados por
esse desenho de pesquisa como a necessidade de ampla coleta de dados a natureza de
tempo intensiva em analisar dados de texto e dados numeacutericos maior esforccedilo e periacutecia
para estudar adequadamente um fenocircmeno com dois meacutetodos distintos (CRESWELL
2007)
Por outro lado o presente estudo eacute um dos primeiros trabalhos na aacuterea da sauacutede
bucal investigando a colaboraccedilatildeo interprofissional com olhar nas relaccedilotildees e interaccedilotildees
entre os profissionais da atenccedilatildeo ao preacute-natal E essa compreensatildeo das problemaacuteticas
apontadas pela colaboraccedilatildeo interprofissional na atenccedilatildeo ao preacute-natal representa uma
contribuiccedilatildeo singular no debate atual e poderaacute subsidiar gestores de sistema de sauacutede no
desafio de consolidar espaccedilos que promovam o debate e o aprimoramento das relaccedilotildees
interprofissionais bem como no desafio de definir diretrizes teoacuterico-metodoloacutegicas que
contribuam para a futura elaboraccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas acerca da colaboraccedilatildeo
interprofissional e de estrateacutegias de intervenccedilatildeo para o desenvolvimento profissional na
aacuterea da sauacutede
116
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Frente aos resultados encontrados pode-se concluir que a colaboraccedilatildeo
interprofissional com base em relaccedilotildees horizontais e tomada de decisotildees compartilhadas
pode ser um elemento importante na organizaccedilatildeo do trabalho em equipe
A construccedilatildeo do protocolo de atenccedilatildeo agrave gestante levando em consideraccedilatildeo as
experiecircncias preacutevias dos profissionais visatildeo de usuaacuterias e a superaccedilatildeo das accedilotildees
isoladas representaram fatores importantes na adequaccedilatildeo dos serviccedilos agraves necessidades
das gestantes no comprometimento da equipe aleacutem de permitir que a equipe
executasse pensasse e discutisse sobre seu processo de trabalho
Essa pesquisa de intervenccedilatildeo com foco na colaboraccedilatildeo interprofissional baseada na
praacutetica foi transformadora permitiu despertar uma atenccedilatildeo ao preacute-natal mais integral e
humanizada o que repercutiu nas relaccedilotildees interprofissionais da equipe de sauacutede na
produccedilatildeo do cuidado oferecido e na qualidade de vida das gestantes durante o preacute-natal
nas duas unidades de sauacutede do estudo
A utilizaccedilatildeo dos meacutetodos mistos combinando abordagens quantitativas e
qualitativas apesar de exigir maior esforccedilo na coleta de dados e na anaacutelise de dados
numeacutericos e de texto mereceu destaque por sua contribuiccedilatildeo metodoloacutegica ao gerar
resultados mais confiaacuteveis e substanciados Os meacutetodos mistos podem ser uma boa
opccedilatildeo metodoloacutegica para permitir maior compreensatildeo do significado das relaccedilotildees
encontradas nos serviccedilos de sauacutede quase sempre situados em contextos complexos
Considera-se que os achados desse estudo apesar de trazer o recorte de uma
realidade contribuiacuteram para o desenvolvimento de competecircncias para o trabalho
colaborativo com vistas ao incremento da qualidade do cuidado e melhoraram a
qualidade de vida decorrente da sauacutede bucal atraveacutes do protocolo de atenccedilatildeo agrave gestante
implementado nas duas unidades de sauacutede estudadas
117
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121
Figura 1 Desenho da pesquisa
Fonte Elaboraccedilatildeo proacutepria
122
Figura 2 Perguntas do formulaacuterio de entrevista respondido pelas gestantes
Perguntas Categorias de resposta
Sobre a equipe 1 Vocecirc percebe se os profissionais dessa unidade de
sauacutede trabalham em equipe
(1) Com certeza sim (2) Provavelmente sim
(3) Provavelmente natildeo (4) Com certeza natildeo
(5) Natildeo sei ou natildeo lembro
Sobre a sauacutede bucal
2 Como vocecirc descreveria a sauacutede dos seus dentes e
de sua boca hoje
(1) Excelente (2) Boa (3) Razoaacutevel (4) Ruim (5)
Muito Ruim
Sobre a qualidade vida decorrente da condiccedilatildeo
de sauacutede bucal (OHIP14) As perguntas referem-se aos problemas que podem ter
ocorrido nos uacuteltimos trecircs meses
(1) Nunca (2) Raramente (3) Agraves vezes
(4) Repetidamente (5) Sempre
31 Vocecirc teve problemas para falar alguma palavra por causa de problemas com sua gengiva e dentes
32 Vocecirc sentiu que o sabor dos alimentos ficou pior por causa de problemas com sua gengiva e dentes
33 Vocecirc teve dores na sua gengiva ou nos seus dentes
34 Vocecirc se sentiu incomodado ao comer algum alimento por causa de problemas com sua gengiva e
dentes
35 Vocecirc ficou preocupado por causa de problemas com sua gengiva e dentes
36 Vocecirc sentiu-se estressado por causa de problemas com sua gengiva e dentes
37 Sua alimentaccedilatildeo ficou prejudicada por causa de problemas com sua gengiva e dentes
38 Vocecirc teve que parar suas refeiccedilotildees por causa de problemas com sua gengiva e dentes
39 Vocecirc encontrou dificuldade para relaxar por causa de problemas com sua gengiva e dentes
310 Vocecirc sentiu-se envergonhado por causa de problemas com sua gengiva e dentes
311 Vocecirc ficou irritado com outras pessoas por causa de problemas com sua gengiva e dentes
312 Vocecirc teve dificuldade em realizar suas atividades diaacuterias por causa de problemas com sua gengiva e
dentes
313 Vocecirc sentiu que a vida em geral ficou pior por causa de problemas com sua gengiva e dentes
314 Vocecirc ficou totalmente incapaz de fazer suas atividades diaacuterias por causa de problemas com sua
gengiva e dentes
Fonte Elaboraccedilatildeo proacutepria
123
Tabela 1 Distribuiccedilatildeo das gestantes dos grupos intervenccedilatildeo e controle segundo faixa etaacuteria e
escolaridade Unidades do Programa de Sauacutede da Famiacutelia Jardim Ceacutelia e Alvorada Uberlacircndia
MG janeiro a outubro de 2015
Caracteriacutesticas Intervenccedilatildeo Controle
p N () N ()
Faixa etaacuteria lt 26 23 (639) 17 (708)
0576 gt 25 13 (361) 7 (292)
Escolaridade
Fundamental incompleto 6 (167) 2 (83)
0638 Fundamental completo 6 (167) 6 (250)
Meacutedio incompleto 10 (278) 5 (208)
Meacutedio completo ou mais 14 (389) 11 (458)
Meacutedia (dp) Meacutedia (dp) P
Idade gestacional (1a entrevista) 140 (404) 227 (1003) 0000
Idade gestacional (2a entrevista) 291 (614) 0006
Notas
Fonte Elaboraccedilatildeo proacutepria Teste Qui-quadrado de Pearson
Teste t Student
124
Tabela 2 Estatiacutestica descritiva das variaacuteveis do estudo segundo as gestantes dos grupos
intervenccedilatildeo e controle Unidades do Programa Sauacutede da Famiacutelia Jardim Ceacutelia e Alvorada
Uberlacircndia MG janeiro a outubro de 2015
(CategoriasQuestotildees) Variaacuteveis N Meacutedia DP Q25 Mediana Q75 P
Intervenccedilatildeo
1 Profissionais trabalham em equipe (antes) 35 149 115 1 1 1 0460d
1 Profissionais trabalham em equipe (depois) 35 131 067 1 1 1
2 Autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal (antes) 35 277 094 2 3 3 0006c
2 Autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal (depois) 35 231 083 2 2 3
3 OHIP14 (antes) 36 2158 1037 14 18 26 lt0000c
3 OHIP14 (depois) 36 1669 556 14 14 165
Controle N Meacutedia DP Q25 Mediana Q75 p
Profissionais trabalham em equipe 23 174 110 1 1 2 0069b
Autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal 24 241 050 2 2 3 0661a
OHIP14 24 1720 482 14 15 18 0215b
Notas
Fonte Elaboraccedilatildeo proacutepria Comparaccedilatildeo com os valores da segunda entrevista a teste t de Student
b teste de Mann-Whitney
c teste t Student pareado
d teste de
Wilcoxon
DP desvio-padratildeo Q25 valor do 1ordm quartil Q75 valor do 3ordm quartil
125
PARTE III
PARTE III CONCLUSOtildeES
126
CONCLUSOtildeES
ldquoTudo o que cuidamos dura muito mais
desde a camisa que usamos ateacute as matildeos que escrevem este textordquo
ldquoSoacute o cuidado transformado em paradigma de compreensatildeo e de atuaccedilatildeo e articulado
com a solidariedade e a responsabilidade poderatildeo salvar a vida a espeacutecie humana e o
planeta Terra Sem ele natildeo haacute paz nem alegria de viverrdquo
Leonardo Boff
127
5 CONCLUSOtildeES
Pesquisas de intervenccedilatildeo social empregando meacutetodos mistos satildeo de ampla
envergadura que trazem implicitamente grandes obstaacuteculos Realizar essa pesquisa foi
sim um desafio buscar a compreensatildeo da realidade em que eacute produzido o cuidado em
sauacutede entender as relaccedilotildees interprofissionais e intervir nesses contextos para
supostamente conseguir potencializar a produccedilatildeo do cuidado natildeo foi faacutecil
Compreender as relaccedilotildees sociais no ambiente de trabalho entre os profissionais e
entre esses e seus pacientes demanda tempo e um olhar acurado para quem cuida e
quem eacute cuidado Eacute difiacutecil e complexo descrever algo que transcende a todo tempo e que
estaacute num profundo holomovimento de suas dimensotildees bio-psico-social-espiritual
Quem cuida leva para seu ambiente de trabalho suas emoccedilotildees seus sentimentos
seus conhecimentos seus princiacutepios suas formaccedilotildees e suas disposiccedilotildees em aprender e
conviver Quem eacute cuidado leva tambeacutem para esse mesmo ambiente suas emoccedilotildees seus
medos suas dores suas sabedorias suas crenccedilas suas culturas suas necessidades seus
estilos de vida suas condiccedilotildees de vida e de sauacutede e seus desejos de serem ouvidos e
respeitados
As pessoas satildeo ambivalentes amam-odeiam conhecem e satildeo estranhas oferecem e
tomam de volta constroem e destroem satildeo racionais e irracionais aplaudem e vaiam
tecircm relaccedilotildees significativas e insignificativas Heraacuteclito jaacute nos propunha esta ldquoluta dos
contraacuteriosrdquo como esse grande movimento expressivo do homem que conduz a unidade
de polaridade O ser humano eacute mesmo um fasciacutenio que vai se configurando em cada
contradiccedilatildeo em cada ato cena o ser humano
Para enfrentar os desafios da produccedilatildeo do cuidado em sauacutede nesse ambiente de
encontro entre trabalhador e usuaacuterio entre quem cuida e quem eacute cuidado torna-se
indispensaacutevel aprender a conhecer aprender a fazer aprender a conviver e aprender a
ser Esses satildeo os quatro pilares da educaccedilatildeo contemporacircnea estabelecidos no Relatoacuterio
da Comissatildeo Internacional sobre a Educaccedilatildeo para o Seacuteculo XXI coordenado por Jaques
Delors
Haacute uma relaccedilatildeo que liga esses quatro pilares a produccedilatildeo de cuidados soacute pode ser
viaacutevel se tiver um olhar para a integralidade do ser humano Isso significa que eacute
necessaacuterio ir aleacutem do conhecer e fazer accedilotildees em sauacutede eacute preciso transcender eacute preciso
128
aprender a conviver e isso significa desenvolver habilidades de comunicaccedilatildeo e
interaccedilatildeo social trabalhar em equipes ter interdependecircncia desenvolver o
entendimento a toleracircncia a solidariedade e o respeito aos outros Aleacutem disso eacute preciso
aprender a ser destacando o desenvolvimento de atitudes de responsabilidade pessoal
de autonomia e de valores eacuteticos
Uma nova concepccedilatildeo ampliada do processo sauacutede-doenccedila deve fazer com que a
equipe de sauacutede descubra e fortaleccedila o seu potencial criativo isso supotildee que se
ultrapasse o saber-fazer e se passe a consideraacute-la em toda sua plenitude na sua
totalidade de aprender a ser e conviver Natildeo basta mudar a maneira de fazer o trabalho
foi necessaacuterio mudar a forma de pensar sobre ele
Um primeiro desafio que levei para o campo de pesquisa foi o enfrentamento das
consequecircncias da formaccedilatildeo disciplinar das hiperespecializaccedilotildees dos confinamentos e
compartimentalizaccedilotildees que fragmentam natildeo apenas os saberes impedindo de ver o
global mas tambeacutem dificultam as conexotildees e as relaccedilotildees interprofissionais
comprometendo a atenccedilatildeo integral ao paciente
Edgar Morin jaacute falava que haacute uma inadequaccedilatildeo cada vez mais ampla profunda e
grave entre os saberes separados fragmentados compartimentados entre disciplinas e
por outro lado realidades ou problemas cada vez mais polidisciplinares transversais
multidimensionais transnacionais globais planetaacuterios
Para superar essas dificuldades um caminho pode ser a reorganizaccedilatildeo do processo
de trabalho substituindo a atuaccedilatildeo isolada de profissionais por equipes
multiprofissionais exigecircncia que decorre das transiccedilotildees demograacuteficas e
epidemioloacutegicas e das transformaccedilotildees econocircmicas sociais e sanitaacuterias que ocorreram no
seacuteculo XX Eacute preciso buscar a superaccedilatildeo do modelo biomeacutedico assistencial centrado
na doenccedila e baseado no atendimento agrave queixa de quem o procura para um modelo de
atenccedilatildeo integral agrave sauacutede centrado nas necessidades do paciente
Nesse caminho foi possiacutevel ver que a colaboraccedilatildeo interprofissional com base em
relaccedilotildees horizontais e tomada decisotildees compartilhadas poderia ser um recurso
mobilizado para enfrentar problemas do modelo de atenccedilatildeo e da forccedila de trabalho em
sauacutede
O trabalho em equipe pode ser desafiador pode ser difiacutecil buscar o consenso
romper paradigmas enfrentar os modelos tradicionais e disciplinares de formaccedilatildeo
conviver com a rotatividade dos profissionais e instabilidades no viacutenculo empregatiacutecio
mas foi gratificante enquanto pesquisadora e observadora ativa ver duas equipes de
129
sauacutede mudando paulatinamente seus processos de trabalho elaborando pensando
discutindo suas accedilotildees relacionando-se com seus pares abrindo suas portas dentro da
unidade de sauacutede compartilhando consultas estabelecendo viacutenculos dentro e fora do
ambiente de trabalho Tudo isso fez com que esses profissionais assumissem novas
atitudes diante de suas praacuteticas trouxe comprometimento e naturalmente foi possiacutevel
ver o reflexo nos cuidados oferecidos agraves gestantes
Dessa mesma forma que enquanto pesquisadora fui transformando os desafios
metodoloacutegicos das intervenccedilotildees sociais em oportunidades para a aquisiccedilatildeo de novos
processos e estrateacutegias cognitivas desenvolvendo um olhar criacutetico e cuidadoso dos
contextos e relaccedilotildees e me formando naquilo que me propus a estudar
Acredito que essa pesquisa e seus resultados apresentam implicaccedilotildees relevantes
para a sauacutede puacuteblica a principal sem duacutevida eacute ser um dos primeiros trabalhos na aacuterea
da sauacutede bucal investigando a colaboraccedilatildeo interprofissional com olhar nas relaccedilotildees e
interaccedilotildees entre os profissionais da atenccedilatildeo ao preacute-natal
A compreensatildeo das problemaacuteticas apontadas pela colaboraccedilatildeo interprofissional na
aacuterea da sauacutede em especial na atenccedilatildeo ao preacute-natal representou uma contribuiccedilatildeo
singular no debate atual e poderaacute subsidiar gestores de sistema de sauacutede e
administradores de serviccedilos puacuteblicos no desafio de consolidar espaccedilos que promovam o
debate e o aprimoramento das relaccedilotildees interprofissionais bem como no desafio de
definir diretrizes teoacuterico-metodoloacutegicas que contribuam para a futura elaboraccedilatildeo de
poliacuteticas puacuteblicas acerca da colaboraccedilatildeo interprofissional e de estrateacutegias de intervenccedilatildeo
para o desenvolvimento profissional na aacuterea da sauacutede
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137
APEcircNDICES
138
APEcircNDICE 1 Desenho da pesquisa
139
APEcircNDICE 2 Mapa das Unidades Envolvidas no Estudo
Unidades Baacutesicas de Sauacutede Familiar envolvidas no estudo cidade Uberlacircndia MG
140
APEcircNDICE 3 Roteiro de Observaccedilatildeo da Unidade de Sauacutede
141
APEcircNDICE 4 Entrevista Semiestruturada aos Profissionais de Sauacutede
142
143
144
APEcircNDICE 5 Aacutervore de Problemas
145
APEcircNDICE 6 Aacutervore de Objetivos
146
APEcircNDICE 7 Marco Loacutegico
147
APEcircNDICE 8 Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante
148
149
150
151
APEcircNDICE 9 Entrevista Estruturada agraves Gestantes
152
153
APEcircNDICE 10 Parecer Consubstanciado do CEP
154
155
APEcircNDICE 11 Termo de Encaminhamento para Pesquisa
Acadecircmico-Cientiacutefica 20132014
156
APEcircNDICE 11 Termo de Encaminhamento para Pesquisa
Acadecircmico-Cientiacutefica 20142015
157
APEcircNDICE 12 TCLE para os profissionais - primeira etapa da
pesquisa
158
APEcircNDICE 13 TCLE para os profissionais - segunda etapa da
pesquisa
159
APEcircNDICE 14 TCLE para gestantes
160
APEcircNDICE 15 Termo de Aceitaccedilatildeo de Apoio Financeiro
161
ANEXOS
162
ANEXO 1 Comprovante de submissatildeo do artigo 1
163
ANEXO 2 Regras de submissatildeo da Revista Sauacutede em Debate
164
165
166
ANEXO 3 Paacutegina inicial do curriacuteculo Lattes do orientador
167
ANEXO 4 Paacutegina inicial do curriacuteculo Lattes da candidata