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Universidade de São Paulo
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
Murilo Ferreira de Andrade Médico Assistente da Divisão de Urologia – FMRP – USP
Mestrado em Clínica Cirúrgica (Urologia) pela FMRP - USP
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia – TiSBU
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Introdução
Hiperplasia Prostática Benigna
• processo histopatológico
• proliferação epitelial / estromal
• região periuretral
Burkitt et al. Wheater s Funtional Histology, UK, 1994 p.332
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Anatomia
Modificado de McNeal JE in: Martins, ACP. Benign Prostate Diseases. USA: 2001. p. 07.
HPB
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Anatomia
Campbell Walsh, Urology, 10ª ed. 2012
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Padrões de Crescimento - HPB
Anatomia
Campbell Walsh, Urology, 10ª ed. 2012
Roehrborn CG. Int J Impot Res. 2008 Dec;20 Suppl 3:S11-8.
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Epidemiologia
Srougi M, Antunes AZ, Dall’Oglio M. Hiperplasia Prostática Benigna, 2011
IPSS >7 + Próstata > 30g
34%
Lepor H. Reviews in Urology 2004. Vol. 6 Suppl. 9
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Epidemiologia
Roehrborn CG. Int J Impot Res. 2008 Dec;20 Suppl 3:S11-8.
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STUI / LUTS
SINTOMAS DE ARMAZENAMENTO
SINTOMAS DE ESVAZIAMENTO
SINTOMAS PÓS- MICCIONAIS
Abrams P et al. Neurourol Urodyn, 2002. 21: 167 - 78
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LUTS STUI
Disfunção neurogênica
Infecção urinária
Corpo estranho atividade
detrusor
HPB atividade detrusor
Poliúria noturna
Litíase Ureteral
Outros...
Neoplasia vesical
Estenose uretra
Prostatite
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Roehrborn CG. Int J Impot Res. 2008 Dec;20 Suppl 3:S11-8.
Fisiopatologia
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Fisiopatologia
Roehrborn CG. Int J Impot Res. 2008 Dec;20 Suppl 3:S11-8.
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Síndrome Metabólica
– Obesidade
– Dislipidemia
– Diabetes
Determinantes no desenvolvimento
e/ou progressão dos STUI
Rask-Madsen C and Kahn CR in: Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2012 Sep; 32(9): 2052–2059.
Vignozzi L et al in: Nature Reviews, 2016.
Síndrome Metabólica
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Vignozzi L et al in: Nature Reviews, 2016
Síndrome Metabólica
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HPB Alterações hormonais
Síndrome metabólica
Remodelamento tecidual
Inflamação Vignozzi L et al in: Nature Reviews, 2016
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STUI: Mecanismos Fisiopatológicos
Soler et al. Eur Urol, 2013
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Efeitos secundários à obstrução do
fluxo urinário:
Retenção urinária aguda / crônica
Infecção urinária / litíase
Insuficiência renal
História Natural
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Diagnóstico
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Avaliação inicial • História Clínica • Questionário Sintomas IPSS • Exame físico, TR e Neurológico • Exame de Urina • Creatinina * • PSA Total (sobrevida >10 anos) • US trato urinário inferior e próstata via abdominal
Diagnóstico
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Diário Miccional • Noctúria • Auxilia orientações comportamentais Urofluxometria • Não invasivo • Monitora resultados do tratamento • Correlação entre sintomas e fluxo Volume Residual • Diagnóstico: US transabdominal ou
cateterismo • Identifica risco para RUA
Exames Opcionais
Diagnóstico
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Diagnóstico
Exames Opcionais
• Idade <50 anos ou > 80 anos • Volume urinado < 150ml • Volume residual > 300ml • Sintomáticos com Qmax >
15ml/s
• Doença Neurológica • Hidronefrose bilateral • Cirurgia pélvica radical • Falha do tratamento
Urodinâmica:
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Diagnóstico
US transretal • Tamanho e forma da próstata
US Rins e Vias Urinárias • Alt Creat, Hematúria, Litíase, Pielonefrite
Uretrocistografia • Estenose uretra, RVU, Divertículo Uretrocistoscopia • Hematúria, Neoplasia, Estenose de uretra
Exames Opcionais
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1. Aliviar sintomas
2. Resolução da obstrução urinária
3. Tratamento da disfunção vesical associada
4. Prevenção da hematúria
5. Evitar ITU
6. Prevenir retenção urinária aguda
7. Prevenir cirurgia para HPB
Objetivos do tratamento
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Tratamento da HPB
1- Vigilância Ativa
Sintomas leves a moderados – mínimo
impacto na qualidade de vida.
Reavaliação anual
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Conceito
Tratamento da HPB
- Tratamento Medicamentoso
- Fitoterapia: Faltam evidências científicas
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Conceito
Tratamento da HPB
- Tratamento Medicamentoso
- Alfa-bloqueadores: Doxazosina,
Tansulozina, Alfuzosina, Terazosina,
Silodosina
• Primeira linha: STUI moderados a graves
e com impacto na qualidade de vida.
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redução do tônus da musculatura lisa
Distribuição dos receptores α-adrenérgicos
Alfa-bloqueadores
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Síndrome Intraoperatória da
Íris Frouxa
Kenneth R. Kenyon, MD; Roberto Pineda, MD In: Ocular Surgery News Latin America Edition, January 2016
• Complicação durante cirurgia para catarata em pacientes usuários de alfa
bloqueadores, especialmente a tansulosina
• Taxas de 43% a 90%
• AUA recomenda postergar uso de alfa bloqueadores em pacientes com
cirurgia programada para catarata.
Cintra CC and Grohmann JFR IN: Revista URO ABC out/dez 2011
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Conceito
Finasterida e Dutasterida.
• STUI + Próstata > 40 ml ou PSA > 1,6
Inibidores da 5-Redutase
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Roehrborn CG et al. Urology. 2002;60:434-441.
Inibidores da 5-Redutase
>90% ~70% DHT sérica
14%-20% Testo sérica
20%-30% 15%-26% Volume da próstata
PSA total ~50%; PSA livre ~50% Razão L/T mantida
PSA sérico
Tipo I e II Tipo II
Finasterida 5 mg Dutasterida 0,5 mg
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Conceito
Anti-muscarínicos:
Oxibutinina, Tolterodina,
Darifenacina e
Solifenacina
• STUI com predomínio
de sintomatologia de
armazenamento
Andersson KE. Eur Urol. 2010;59:377-86
Tratamento Medicamentoso
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• Beta 3 agonistas – Mirabegrona
• Agonista β3-adrenérgico seletivo – Atua nos receptores β3 da bexiga
– Relaxamento do detrusor na fase de enchimento
– Aumento da capacidade vesical, sem interferir com a micção.
Tratamento Medicamentoso
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Conceito
- Inibidores da PDE5: Tadalafila 5mg
• Indicação para pacientes com HPB
associada a disfunção erétil.
Tratamento Medicamentoso
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• Relaxamento da musculatura lisa do TUI
- Inativação do cGMP
- Aumento da NOS e do óxido nítrico (NO) na próstata
• Diminuição da hiperatividade autonômica afetando a bexiga, próstata e pênis
• Redução da isquemia pélvica
A aterosclerose crônica promove alterações estruturais e funcionais na bexiga, próstata e pênis ocasionando LUTS
Mecanismos de ação dos iPDE5
Gillespie et al. BJU Int 2004;94:1114-24.
Heidler et al. J Urol 2007;177: 651-4.
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Conceito
Tratamento Medicamentoso
- Terapia Combinada: alfa-bloqueadores
com inibidores da 5 alfa-redutase.
• STUI moderados a intensos, próstata >
40 ml, PSA > 1,6 mg/ml e Fluxo urinário
máximo reduzido.
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Terapia Combinada: Reduz a Progressão HPB
• Menor taxa de RUA
• Menor inicdência de Cirurgia para HPB
Terapia Combinada - MTOPS
Progressão:
1. > 4 pontos IPSS
2. RUA
3. Incont. Urinária
4. Insuficiência Renal
5. ITU recorrente
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Terapia Combinada - CombAT P
rog
ressão
(R
UA
/ C
iru
rgia
HP
B)
Conclusões:
• Terapia combinada superior:
Melhora IPSS
Aumento do Qmax
Menor necessidade de Cirurgia para HBP
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Terapia Medicamentosa para Sintomas Prostáticos (MTOPS)
Combinação de Avodart e Tansulosina (CombAT)
Tratamentos Placebo x Finasterida x Doxazosina x Combinado
Dutasterida x Tamsulosina x Combinado
Local Estados Unidos – Centros selecionados Internacional (>100 centros)
Casuística N=3047 N=4844
Tempo de seguimento
Até 5,5 anos 4 anos (2 anos com dados disponíveis)
Desfecho Progressão da doença Escore Internacional de Sintomas Prostáticos em 2 anos Progressão em 4 anos.
Tamanho prostático (média)
36,3 mL 55,0 mL
PSA (média) 2,4 ng/mL 4,0 ng/mL
AUA, 2010
MTOPS vs CombAT
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Terapia Combinada - CONDUCT
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Terapia Combinada - CONDUCT
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Sim
Predomínio de sintomas de armazenamento?
STUI em Homens
(Sem indicação Cirúrgica)
STUI sintomáticos?
IPSS > 7?
Sim
Sim
Sim
Sim
Não
Não
Não
Não
Não
Poliuria noturna
Predominante?
Próstata >
40 ml? Tratamento de
longa duração?
Educação +
mudança de estilo
de vida com ou
sem
desmopressina
Educação +
mudança de estilo
de vida com ou
sem
antimuscarínico
Educação +
mudança de estilo
de vida com ou
sem i5α
Redutase ± α1-
bloqueador
Educação + mudança de estilo de vida com
ou sem α1-bloqueador / PDE5I
Observação com
ou sem mudança
de estilo de vida
Adicionar
antimuscarínico +
Continuar
mudança de estilo
de vida
Sintomas
armazenamento
residuais?
EAU Guideline. Oelke M et al, 2015