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UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO CURSO DE MESTRADO EM ORTODONTIA
AVALIAÇÃO DA INCLINAÇÃO DOS TUBOS DOS PRIMEIROS MOLARES SUPERIORES DA
PRESCRIÇÃO MBT
LAWRENCE CUNHA RAMOS
Dissertação apresentada à Universidade
Cidade de São Paulo, como parte dos
requisitos para a obtenção do título de
Mestre em Ortodontia
São Paulo
2009
UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO CURSO DE MESTRADO EM ORTODONTIA
AVALIAÇÃO DA INCLINAÇÃO DOS TUBOS DOS PRIMEIROS MOLARES SUPERIORES DA
PRESCRIÇÃO MBT
LAWRENCE CUNHA RAMOS
Dissertação apresentada à Universidade
Cidade de São Paulo, como parte dos
requisitos para a obtenção do título de
Mestre em Ortodontia
Orientador: Prof. Dr. Flávio Cotrim Ferreira
São Paulo
2009
Ficha Elaborada pela Biblioteca Prof. Lúcio de Souza . UNICID R175a
Ramos, Lawrence Cunha. Avaliação da inclinação dos tubos dos primeiros molares superiores da prescrição MBT. / Lawrence Cunha Ramos. -São Paulo, 2009. 94 p.; anexos. Bibliografia Dissertação (Mestrado) – Universidade Cidade de São Paulo - Orientador: Prof. Dr. Flávio Cotrim Ferreira 1. Aparelhos ortodônticos. 2. Pré-molares. 3. Tubos. 4. Ortodontia. I. Ferreira, Flávio Cotrim. II. Título.
BLACK D41
AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE
TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA
FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE E COMUNICADA
AO AUTOR A REFERÊNCIA DA CITAÇÃO.
São Paulo, ____ / ____/ _____
Assinatura: _____________________________
e-mail:
FOLHA DE APROVAÇÃO
Ramos, L. C. Avaliação do da inclinação dos tubos dos primeiros molares superiores da prescrição MBT [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; 2009.
São Paulo, ____/____/_______
Banca Examinadora
1) ........................................................................... Julgamento: ......................................... Assinatura: .......................................
2) ........................................................................... Julgamento:.......................................... Assinatura: .......................................
3) ........................................................................... Julgamento:........................................... Assinatura: .......................................
Resultado: .............................................................................................................
Dedicatória
Dedico este trabalho a minha amada esposa Isabela, pelo apoio, motivação,
entusiasmo e compreensão do decorrer desta etapa de luta e conquista da minha
vida profissional .
Agradecimentos
Agradeço a DEUS, cuja presença sempre se fez constante em minha vida até
o dia de hoje.
A minha querida mãe Geizi Alves da Cunha Ramos, cuja abdicação e o amor
permitiram que eu me desenvolvesse diante de todas as adversidades impostas pela
vida.
A minha esposa Isabela Poubel Chieppe, por todo o suporte que me tem dado
desde o dia que nos conhecemos.
As minha irmãs Sonaly e Eliana, e meus cunhados Haroldo e Renato, que
fizeram papel extremamente importante na minha formação como ser humano.
Aos meus sobrinhos Renata, Raquel, Rodolfo e Conrado pela alegria que
trazem a minha vida e a vida de toda minha família, e pela coragem de estarem
dentro da lista de meus primeiros pacientes de ortodontia.
Ao meus sogros Sr. Nilton e D. Anna pelo apoio e exemplo de vida e luta.
Aos meus colegas de mestrado Hassan, Caled, Gustavo, Tatiana, Elisangela,
Patrícia, Luiza, Mariana, Barbara, Sérgio, Alessandro, Ana Maria, Fernanda e Rui
pela agradável companhia durante estes anos, e pela saudade que já deixam.
A Dona Linda, querida funcionária da clínica, pelo constante sorriso nas
terças de manhã.
Ao jovem Vinícius, do laboratório de microscopia de USP-SP, pela
fundamental ajuda neste trabalho.
A minha cunhada Clarice, pelas eficazes aulas de Autocad.
Aos professores Flávio Vellini, Helio, Anna Carla, Rívea, Karina, Daniela, Ana
Cristina e Paulo pela sabedoria transmitida e pela amizade que ficou.
Ao meu orientado Prof. Flávio Cotrim, pelos momentos de paciência,
dedicação, idéias, histórias, amizade e conhecimento que a mim foram
presenteados durante a realização deste trabalho.
Muito obrigado.
Ramos, L. C. Avaliação do da inclinação dos tubos dos primeiros molares superiores da prescrição MBT [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; 2009.
RESUMO
Este estudo avaliou a precisão da inclinação de tubos pré-ajustados do primeiro
molar superior , prescritos pela técnica MBT. Foram avaliados cento e vinte tubos de
marcas comerciais presentes no mercado brasileiro: Abzil e Morelli nacionais, 3M
Unitek, TP Orthodontics, Rocky Mountain Orthodontics (RMO), e American
Orthodontics (AO) importadas. Utilizou-se um microscópio eletrônico de varredura
(MEV) da marca Philips, modelo XL 30. As imagens obtidas foram analisadas,
utilizando-se o software AutoCAD 2008. Foi mensurada a precisão da inclinação dos
tubos por meio do ângulo formado pela base do tubo com a canaleta oclusal (APO)
e do ângulo formado pela base do tubo com a canaleta cervical (APC), medidos na
intersecção da linha base do tubo com as linhas laterais internas das canaletas, e da
média entre os dois. De acordo com a análise estatística que determinou um índice
de confiança de 95% para a média, apenas as marcas 3M Unitek, TP Orthodontics e
American Orthodontics apresentaram sua médias dos ângulos dentro deste índice.
Segundo os parâmetros definidos pela norma DIN 13971 as marcas 3M Unitek, TP
Orthodontics e Morelli foram as únicas que obtiveram suas médias dentro dos
parâmetros determinados
Palavras chaves: Ortodontia, Tubos, Inclinação.
Ramos, L. C. Inclination evaluation of the first molar tubes on MBT prescription [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; 2009.
ABSTRACT
This study evaluated the precision of pre ajusted tubes inclination of first upper
molar, prescribed by M.B.T technique. A hundred and twenty tubes were
evaluated from different brands that are making the scene at the brazilian market:
Abzil and Morelli (brazilian brands), 3M Unitek, TP Orthodontics, Rocky Mountain
Orthodontics (RMO), and American Orthodontics (AO). A Philips eletronic
microscope (XL model 30) was used. The images were analysed, using Autocad
2008 software. The precision of tubes` inclination was mesured through occlusal wall
(API) and cervival wall (APC) angles, measured on the intersecction of the base line
tube with lateral lines on inner side of the ducts, and the average between them.
According to the statistics analyses that determined a safety margin of 95% for the
average, only 3M Unitek, TP Orthodontics and American Orthodontics (AO) brands
presented their angles average according to that index. According to the parameters
defined by DIN 13971 standard, 3M Unitek, TP Orthodontics and Morelli was the only
one that acquired their averages according to the limits defined.
Key-words: Ortodontia, Tubos, Inclinação.
LISTA DE QUADROS TABELAS
p.
Quadro 4.1 - Relação de tubos que compuseram a amostra estudada, marca comercial, modelo e origem respectivas......................................... 30
Tabela 5.1 - Análise do Erro do Método para o ângulo APO................................ 49
Tabela 5.2 - Análise do Erro do Método para o ângulo APC ................................ 49
Tabela 5.3 - Comparação da média dos ângulos com os valores referência. ...... 51
Tabela 5.4 - Medidas descritivas para média dos ângulos. .................................. 51
Tabela 5.5 - Resultados dos Teste de Mann-Whitney com correção de Bonferroni ......................................................................................... 54
LISTA DE FIGURAS
p.
Figura 4.1 - Laboratório de Microscopia e Força Atômica.................................. 32
Figura 4.2 - Gabarito de Alumínio ...................................................................... 33
Figura 4.3 - Base de madeira com papel milimetrado colado e gabarito adaptado. ........................................................................................ 34
Figura 4.4 - Posicionamento dos tubos.............................................................. 35
Figura 4.5 - Aspecto dos tubos colados em cada gabarito. ............................... 35
Figura 4.6 - Os 120 tubos distribuídos em 24 corpos de prova.......................... 36
Figura 4.7 - MicroScópio Eletrônico de Varredura-Philips XL 30 ....................... 37
Figura 4,8 - Microscópio Eletronico de Varredura, Mesa de Controle e Técnico Operador......................................................................................... 37
Figura 4.9 - Imagem obtida pelo MEV de um tubo de cada marca comercial avaliada. ......................................................................................... 38
Figura 4.10 - Linha de referência ......................................................................... 39
Figura 4.11 - Pontos O1 e C1 .............................................................................. 39
Figura 4.12 - Pontos 02 e C2 ............................................................................... 40
Figura 4.13 - Pontos B1 e B2............................................................................... 40
Figura 4.14 - Todos os pontos de referência........................................................ 41
Figura 4.15 - Todos os pontos de referência em imagem obtida pelo MEV......... 41
Figura 4.16 - Linhas cervical e oclusal, ângulos cervical e oclusal ...................... 43
Figura 4.17 - Todos os pontos e linhas na imagem obtida pelo MEV .................. 43
LISTA DE GRÁFICOS
p.
Gráfico 5.1 - Gráfico de dispersão entre os ângulos AP0 e APC. ....................... 50
Gráfico 5.2 - Gráfico de caixa para a média dos ângulos ..................................... 52
Gráfico 5.3 - Gráfico das amplitudes entre valores máximos e mínimos............. 52
SUMÁRIO
p.
1 INTRODUÇÃO................................................................................................ 1
2 REVISÃO DE LITERATURA.......................................................................... 5
3 PROPOSIÇÃO................................................................................................ 27
4 MATERIAL E MÉTODOS............................................................................... 29
4.1 Material .................................................................................................. 30 4.1.1 Amostra........................................................................................ 30 4.1.2 Material de Pesquisa.................................................................... 31
4.2 Métodos ................................................................................................. 31 4.2.1 Confecção do gabarito ................................................................. 33 4.2.2 Posicionamento dos tubos ........................................................... 33 4.2.3 Obtenção das imagens dos tubos. ............................................... 36 4.2.4 Demarcação dos pontos de referência......................................... 38 4.2.5 Traçado das linhas de referência e obtenção dos ângulos .......... 42 4.2.6 Mensuração da inclinação............................................................ 44
4.3 Análise estatística................................................................................. 44
4.4 Estimativa do erro do método ............................................................. 44
5 RESULTADOS ............................................................................................... 46
6 DISCUSSÃO................................................................................................... 55
7 CONCLUSÕES............................................................................................... 66
REFERÊNCIAS.................................................................................................... 68
ANEXOS............................................................................................................... 73
INTRODUÇÃO
1
2
1 INTRODUÇÃO
Para os ortodontistas adeptos das técnicas que utilizam aparelhos pré-
ajustados, a correta prescrição de inclinações e angulações dos dentes é
fundamental, uma vez que todas as mecânicas ortodônticas possuem como meta o
posicionamento correto dos dentes nos três planos do espaço.
Desde Angle (1928) a posição do primeiro molar tem sido considerada
essencial para o estabelecimento de uma boa oclusão. Tanto isto é verdade, que o
autor definiu o correto posicionamento dos primeiros molares como a “chave da
oclusão”. Stoller (1954), destacou que o posicionamento correto do primeiro molar
superior, sua relação exata com o antagonista, sua inclinação axial e a sua rotação
ideal na arcada são fundamentais para a obtenção de uma oclusão correta.
Angle (1928) foi o criador da mecânica de Edgewise, na qual a inclinação do
dente é obtida por meio da torção do fio retangular em torno do seu longo eixo, e da
sua da adaptação na canaleta do bráquete.
A evolução desta mecânica é conhecida como mecânica Straight-Wire e foi
desenvolvida por Lawrence Andrews (1972). Nesta técnica a inclinação necessária
para cada dente já estaria incorporada às canaletas dos bráquetes e tubos. Em um
artigo intitulado “As seis chaves da oclusão normal”, definiu, a partir do exame da
coroa clínica dos dentes de indivíduos portadores de oclusão normal, os objetivos
que deveriam ser buscados para obtenção de uma oclusão ótima. Entre estes
objetivos estava a relação dos molares, que afirmava que os primeiros molares
permanentes superiores devem mostrar três pontos de contato evidentes com os
dentes antagonistas; a superfície distal da crista marginal oclui com a superfície
mesial da crista marginal mesial do segundo molar permanente inferior; a cúspide
Introdução 3
mésio-vestibular oclui dentro do sulco existente entre a cúspide mésio-vestibular e a
mediana do primeiro molar inferior e finalmente a cúspide mésio-palatina adapta-se
à fossa central do primeiro molar permanente inferior.
Outra chave de oclusão se referia à inclinação das coroas constatando que a
porção cervical do longo eixo da coroa dos incisivos superiores encontra-se por
lingual à superfície incisal, aumentando a inclinação lingual progressivamente na
região posterior;
O autor relatou que as chaves eram interdependentes de um sistema
estrutural e que serviam como base para a avaliação dos pacientes ortodônticos,
sendo que a falha de uma ou mais chaves, indicaria uma oclusão inadequada.
A partir das pesquisas de Andrews, vários trabalhos surgiram buscando uma
evolução do tratamento com aparelhos pré-ajustados. Dentre estes destaca-se o
trabalho de Roth (1987), que na busca de soluções a partir de sua experiência
clínica, apresentou um único conjunto de bráquetes para terapia de casos com e
sem extrações.
Mais recentemente os ortodontistas McLaughlin, Bennett e Trevisi (1998)
introduziram diversas alterações na angulação, inclinação, rotação e design dos
braquetes e tubos. Batizando estas alterações como “Filosofia de tratamento MBT”,
procuraram expressar nesta nova prescrição as modificações que se faziam
necessárias para facilitar a mecânica ortodôntica, diminuindo a necessidade de
dobras no fio e proporcionando boa oclusão funcional na finalização dos
tratamentos.
Considerando a importância da inclinação dos dentes e da posição correta do
molar em uma oclusão balanceada,e da abrangência mundial da técnica MBT,
Introdução 4
tornam-se necessários estudos para avaliar a precisão com que as empresas
nacionais e estrangeiras produzem os tubos desta técnica.
REVISÃO DE LITERATURA
2
6
2 REVISÃO DE LITERATURA
Brodie (1933) explica que, quando for conectado o braquete de um dente a
um arco de face lisa, é possível movimentá-lo de forma que o ápice da raiz se mova,
enquanto o arco metálico torna-se o centro de rotação. O resultado dependerá
apenas do controle das outras porções do arco metálico. Em comum com todas as
formas de força, o torque responde a duas leis fundamentais: 1. a força atua em
linha reta; 2. ação e reação são iguais e opostas. O autor ressalta que não há
principio mecânico na ortodontia tão difícil para alcançar quanto o torque e deve ser
estudado diligentemente antes de ser colocado em operação no paciente. Sua
eficiência dependerá do conhecimento do operador da reação do tecido a várias
forças e sobre isto se devem reiterar os princípios que governam essa ação: 1. se o
arco é fixo tanto que seu eixo não possa desviar o resultado, haverá um movimento
da raiz na direção oposta; 2. se for permitido que o arco metálico se movimente com
os dentes, eles irão inclinar o dente tendo como base o ápice; 3. a força torque
torna-se vestibular ou lingual quando movimentada dentro do plano de espaço; 4. no
mais novo mecanismo, com todos os dentes bandados, a força torque sobre um
dente pode resultar em uma força oposta de torque sobre os próximos dentes se
estes estiverem no mesmo arco.
Rauch (1959) escreveu sobre o torque e a suas aplicações na Ortodontia.
Definiu o torque como a resultante da torção do arco retangular, onde o mesmo faz um
esforço de destorcer-se quando inserido no braquete. O autor relatou a importância do
correto manejo dessa força para uma boa finalização de um caso na “técnica
edgewise”.
Revisão de literatura 7
Andreasson (1972) realizou estudos experimentais de comparação dos
braquetes edgewise juntamente com todos os tipos de fios, para diferentes formas e
secções, disponíveis no mercado da época em que realizou o experimento. Analisou
também a forma de rotação existente em relação à largura dos braquetes,
profundidade do conduto do braquete e o diâmetro do fio aplicado. Com o resultado
da avaliação dos movimentos ortodônticos, o autor passou a preconizar os
braquetes 0,018” x 0,025” como sendo os mais eficazes.
Andrews (1972), estudando a oclusão dentária ideal, observou as
características mais freqüentes e estabeleceu as seis chaves da norma de oclusão:
1) Relação dos molares – os primeiros molares permanentes superiores devem
mostrar três pontos de contato evidentes com os dentes antagonistas; a
superfície distal da crista marginal do primeiro molar permanente superior
contacta e oclui com a superfície mesial da crista marginal mesial do segundo
molar permanente inferior; a cúspide mésio-vestibular do primeiro molar
permanente superior oclui dentro do sulco existente entre a cúspide mésio-
vestibular e a mediana do primeiro molar inferior e a cúspide mésio-palatina do
primeiro molar permanente superior adapta-se à fossa central do primeiro molar
permanente inferior.
2) Angulação das coroas – a porção cervical do longo eixo de cada coroa encontra-
se distalmente à sua porção oclusal.
3) Inclinação das coroas – a porção cervical do longo eixo da coroa dos incisivos
superiores encontra-se por lingual à superfície incisal, aumentando a inclinação
lingual progressivamente na região posterior;
4) Rotações – não deve haver rotações dentárias indesejáveis.
Revisão de literatura 8
5) Contatos interproximais – não deve haver espaços interproximais.
6) Curva de Spee – deve apresentar-se plana ou suave.
O autor relatou que as chaves eram interdependentes de um sistema
estrutural e que serviam como base para a avaliação dos pacientes ortodônticos,
sendo que a falha de uma ou mais chaves, indicaria uma oclusão inadequada.A
terceira chave descreve a inclinação axial dos dentes e a inclinação da coroa com o
ângulo formado entre a linha perpendicular ao plano oclusal e a tangente ao centro
da coroa clínica. Desta forma, variando em graus positivos ou negativos de acordo
com cada grupo de dentes avaliados. Para alcançar a inclinação desejada, o autor
utilizou arcos retangulares em braquetes pré-torqueados provocando o movimento
de torque.
Meyer e Nelson (1978) escreveram sobre a teoria e prática no aparelho
pré-ajustado edgewise. Os autores avaliaram a aplicação dos princípios biomecânicos,
discorrendo que o torque em Ortodontia é uma força rotacional do dente em sentido
vestibular ou lingual para se obter um encaixe perfeito dos dentes superiores com os
inferiores no final do tratamento. Essa força de torque seria obtida pela interação do fio
retangular nas canaletas retangulares dos braquetes, produzindo forças iguais em
sentidos opostos, causando rotação do braquete. Por isso, afirmaram que o
posicionamento final do dente dependeria da máxima expressão do braquete pré-ajustado
em interação com um fio retangular de diâmetro igual ao da canaleta do braquete ("Full-
size"). Os autores afirmaram que era necessário o uso de fios "full-size" no final do
tratamento para obter o torque desejado, já que fios retangulares de menor calibre
produziriam uma folga na canaleta que alteraria o torque. Também afirmaram que a
magnitude de variação de torque feita pelo posicionamento errado do braquete no dente,
no sentido vertical, seria igual à variação de torque produzida pelo jogo existente entre a
Revisão de literatura 9
canaleta e o fio retangular no momento do encaixe. Por este motivo os autores
relataram a importância dos braquetes pré-ajustados , sua interação com o fio
retangular para a obtenção da inclinação dental desejada ao final do tratamento.
O trabalho de Creekmore, realizado em 1979, enfatizou a importância da
posição do braquete como fator de variação do torque. Relatou a relevância no
movimento de inclinação, da folga existente entre a canaleta e o fio, e assim
demonstrando o torque que está provocando a movimentação do dente. Afirmou
também que há necessidade de fazer ajustes de inclinação, aplicando torque, no final
do tratamento. As angulações se comportam diferentemente das inclinações. No
caso de utilizar o braquetes gêmeo, os resultados não são muito diferentes
independentemente da espessura do fio que é utilizado para o término do caso,
porque os braquetes gêmeos são tão largos que a angulação será estabelecida até
mesmo com fios finos. Para braquetes únicos, a folga é excessiva com fios finos,
requerendo acabamento com um fio grosso do tamanho da canaleta. Mas para a
obtenção da inclinação desejada faz muita diferença que os fios usados realizem o
torque ao término do tratamento, independente do braquete único ou gêmeo. Ao ser
utilizado uma canaleta .022” e terminando com um fio .018” x .025”, a folga
provocará uma perda de 15°, e o fio deve estar ativado com a inclinação acima dos
15° para adquirir o movimento desejado. Segundo o autor, a tolerância industrial é
de 2º de variação na obtenção da inclinação. Assim, tendo-se dois incisivos, um com
inclinação muito vestibular e o outro com acentuada inclinação lingual, ao ser
colocado um fio .018” x .025” em uma canaleta .018” x .025”, o que é vestibularizado
inclinará para lingual com 2° de tolerância. Já o que está inclinado para lingual
receberá uma inclinação vestibular com 2° de tolerância. Sem um ajuste, os dois
dentes estarão 4° fora do alinhamento um do outro. Assim, até mesmo no
Revisão de literatura 10
acabamento com um fio grosso na canaleta, os ajustes mostram-se necessários
para compensar a folga entre o fio e a canaleta, e colocar os dentes em uma
posição final adequada. Ao usar um fio .018” x .025” em uma canaleta .022”, há 15º
de perda. Assim, se for usado 7° de inclinação no incisivo central e 3° no lateral,
nenhum destes dentes seria influenciado por um fio .018” x .025” em uma canaleta
.022” x .028”, porque a perda é maior que todos as inclinações presentes, quando da
inserção do arco na canaleta. Ao colocar um fio .016” x .022” em uma canaleta
.022”, há quase 27° de perda pela folga existente. Com um fio .019” x .025” em uma
canaleta de .022”, há 10,5° de perda. Então, novamente, inclinações inferiores a
10,5° são ineficazes com um fio .019” x .025” em uma”canaleta .022”. Com um fio
.021 x .028 haveria 2° de perda e começa a ter uma semelhança de um ajuste. E
constatou que fio .017” x .025” tem 4.5° de perda em uma canaleta .018” de
abertura, considerando que um fio .018” quadrado tem só 3°de perda. Assim, o
controle do torque é melhor com um .018” quadrado que com um .017” x .025”. Pois
a razão do torque é primeiramente de colocar os dentes em sua inclinação ideall,
conseguindo uma boa oclusão que tenha uma estética agradável. Porém, boa
estética não assegura boa função. Ao se avaliar a precisão do aparelho ortodôntico,
não só se deveriam considerar os braquetes e suas inclinações, mas também os
arcos usados durante o tratamento, para correta ação do torque e posicionamento
adequado dos dentes.
Também estudando a quantidade de rotação do arco retangular em tubos
molares, desta vez retangular pré ajustados, Lang, Sandrik e Kappler (1982)
analisaram tubos de cinco fabricantes. Esta rotação refletia a quantidade de força de
torque dissipada pela interação tubo – arco. Houve variação entre a dimensão do lumen
do tubo descrito pelo fabricante e a observada, e até mesmo na tolerância descrito
Revisão de literatura 11
pelo fabricante. O fio retangular possuiu liberdade de rotação no tubo com diferentes
graus, dependendo do arco utilizado e do fabricante. Isto significa que inclinações ou
angulações adicionais podem ser necessários.
Com o objetivo de avaliar a variação de torque efetivo em função das arestas
arredondadas dos fios retangulares, Sebanc et al. (1984) analisaram a folga
existente entre 80 braquetes edgewise (40 com canaleta 0,018" x 0,025" e 40 com
canaleta 0,022" x 0,028") de duas marcas comerciais, com relação a fios retangulares de
três dimensões diferentes. Para cada canaleta foram testados 60 fios de aço (10 para
cada tamanho), 30 de níquel-cobalto (10 para cada tamanho), e 20 de beta-titânio (10
para cada tamanho). Para a canaleta 0,018", foram utilizados fios de 0,016" x 0,016";
0,016" x 0,022" e 0,017" x 0,025". Para a canaleta 0,022", foram utilizados fios de
0,018" x 0,025"; 0,019" x 0,025 e 0,021" x 0,025". As dimensões das canaletas foram
mensuradas com um microscópio e as secções transversais dos fios retangulares com
um micrômetro. Os autores observaram que os valores de largura e profundidade da
canaleta foram maiores que aqueles prescritos pelos fabricantes, porém as
alterações foram mínimas e não influenciariam significativamente nos valores das
inclinações. Isso não aconteceria com os fios, já que o arredondamento das arestas
poderia variar a inclinação de 0,2° até 12,9° para os diversos tipos de fios. Isso
fez com que a porcentagem de contribuição desta relação no estabelecimento da
inclinação variasse de 3% a 63%. Os autores encontraram que o "folga” do fio na
canaleta sempre foi maior que o calculado teoricamente. Esse jogo poderia ser tanto
uma vantagem como uma desvantagem, sobretudo nos casos de compensações
dentárias. Segundo os autores, o torque seria influenciado pelo jogo entre o fio e a
canaleta e também pela tolerância da fabricação dos braquetes e fios, causando
Revisão de literatura 12
uma variação na inclinação desejada. Assim, recomendaram aos ortodontistas
estarem prevenidos quanto às conseqüências produzidas por esses dois fatores.
Em 1994, Odegaard, Meling e Meling pesquisaram a evolução do momento de
torção nos aparelhos ortodônticos, investigando a quantidade de movimento entre
braquetes e arco e a magnitude dos momentos de força em seis tipos diferentes de
arcos retangulares, quando o torque é aplicado em um incisivo central
individualmente. A perda observada entre arco e braquete foi de aproximadamente
5° entre arco de 0,018" x 0,025" e braquete de canaleta 0,018", e de aproximadamente
20° para arco de 0,016" x 0,022" numa mesma canaleta. O uso de ligaduras demonstrou
que o efeito de torque pode ser observado mesmo que o movimento arco - braquete não
tenha sido completamente eliminado. Os resultados demonstraram que a quantidade de
perda entre o braquete e o fio, na torção para o movimento individual do dente, é
consideravelmente maior que a quantidade esperada.
Odegaard, Meling e Meling (1997) testaram pela torção quarenta tipos de fios
de aço inoxidável retangulares e quadrados de diferentes tamanhos, fornecidos por
cinco fabricantes distintos. O estudo simulou o que ocorre quando se aplica o torque
a um único dente. Utilizaram braquetes padrões com canaletas equivalentes a
0,018” polegadas, com uma distância inter-braquete de 4mm. Os resultados
demonstram que a variação na dimensão seccional cruzada e a borda chanfrada
induzem a uma torção variável . Como exemplo, os fios de 0,016” x 0,022”
polegadas apresentam uma média de torção de até 18,5o, com um limite de 16,6o a
20,4o . Demonstraram que quando são utilizados os fios de 0,016” x 0,022”
polegadas deve-se aplicar de 24,6o a 29,2o de torção para se obter 20 Nmm de
torque. Esta variação ocorre principalmente devido a uma larga amplitude de torção.
Como resultado, a predição de que um torque pré-determinado pode ser liberado
Revisão de literatura 13
torna-se incerta. E os fabricantes dos dispositivos geralmente não indicam suas
tolerâncias e nenhuma norma é dada. Os resultados demonstram que, devido aos
limites da atividade na torção dos fios de aço inoxidável, torna-se difícil a liberação
precisa do momento torsional ou torque, baseado na condição presente na cavidade
bucal. A inflexibilidade da torção varia consideravelmente entre os diversos grupos
dimensionais, como resultado da variação da geometria seccional cruzada e das
propriedades do material.
Ugur e Yukay (1997) realizaram um levantamento das medidas das
inclinações vestíbulo-lingual das coroas dentárias sobre modelos de gesso de
oclusões normais e modelos ortodônticos pós-tratamento de casos tratados. Foram
examinados grupos com oclusões normais, tratados com aparelho edgewise padrão
e com os braquetes da técnica de Roth; cada um com 10 indivíduos, objetivando
uma alteração nos valores do torque. Foram medidas, em modelos de estudo, as
inclinações das coroas dos incisivos centrais aos segundos molares para os arcos
dentários superior e inferior, a partir do plano oclusal funcional, e foram calculadas
as inclinações dentárias médias. No grupo com oclusão normal, os incisivos centrais
e laterais superiores apresentaram inclinação lingual; os incisivos centrais inferiores,
inclinação leve para vestibular e os incisivos laterais inferiores para lingual;
entretanto os desvios padrão dos valores médios foram elevados para os dentes
anteriores superiores e inferiores. Os dentes posteriores superiores, de canino a
molar, apresentaram uma inclinação lingual e os dentes posteriores inferiores
apresentaram uma inclinação lingual progressivamente crescente, dos incisivos
laterais aos molares. Nos grupos tratados, os incisivos centrais e laterais superiores
apresentaram inclinação vestibular da coroa e os molares inferiores apresentaram
maior inclinação lingual, quando comparados ao grupo com oclusão normal. Não foi
Revisão de literatura 14
observada variação significante entre os valores médios de torque nos grupos
tratados com braquetes padrões edgewise e com a técnica de Roth.
Em estudo feito por Odegaard, Meling e Meling (1998) demonstrou-se que,
durante o tratamento ortodôntico, o fio desenvolve combinações complexas de
forças lineares, momentos e binários. Por exemplo, a aplicação de torque ao canino
durante a movimentação distal pode ocasionar interações de força caso o dente
incline distalmente em direção ao local da extração. Este estudo analisou o efeito de
binários de segunda ordem e angulações do braquete na aplicação do torque em um
único dente. Utilizando-se um aparelho teste para simular a aplicação de torque em
um único dente, foram testados fios de aço inoxidável .016” x .022” polegadas com
torção longitudinal, simultaneamente a quantidades fixas de binários de segunda
ordem ou graus fixos de segunda ordem na angulação do braquete. A aplicação de
um binário de segunda ordem, por meio de um braquete em um fio com torção,
produz um binário de terceira ordem, visto que as paredes do encaixe do braquete
exercem forças no fio, tendendo a eliminar a sua torção. Geralmente, este binário de
terceira ordem será pequeno, visto que a distância entre os dois componentes do
binário é pequena. Portanto, pode apresentar um efeito de restrição na interação
fio/braquete de terceira ordem. Os resultados demonstraram que a aplicação de
binários de segunda ordem ou a angulação do braquete proporciona um aumento no
torque quando o fio apresenta uma torção inferior a 22º. Devido à folga, um fio com
torção de 18o em uma canaleta de braquete de .018” polegadas não exerce qualquer
torque, a menos que se submeta a um binário de segunda ordem. Portanto, em uma
situação in vivo em que há a interação de forças, a ação real do torque pode ser
substancialmente menor do que o previsto pelos modelos teóricos que apenas
consideram o mecanismo de terceira ordem. O efeito de restrição dos binários de
Revisão de literatura 15
segunda ordem diminuiu quando o torque gerado pela torção longitudinal tornou-se
bem maior do que o torque dos binários de segunda ordem. Estes binários de
segunda ordem de magnitudes biologicamente aceitáveis apresentaram pouco efeito
na magnitude do torque após se eliminar os problemas dos binários de terceira
ordem.
Odegaard, Meling e Seqner (1998) relatam que os fabricantes de braquetes
não declaram qual o método usam quando medem a altura da canaleta do mesmo
(dimensão vertical); ou colocam as tolerâncias das dimensões das canaletas em
seus catálogos de produtos ou em suas etiquetas. É de interesse dos ortodontistas
tem o conhecimento sobre a exatidão das canaletas dos braquetes, permitindo
aplicações de torque mais corretas. Também é de interesse ter conhecimento da
eficiência dos vários métodos usados na produção de braquetes ortodônticos. As
técnicas modernas ortodônticas utilizam com maior freqüência braquetes pré-
ajustados. Debates têm levantado o tema que trata do correto ângulo de inclinação,
e os ortodontistas podem discutir as variações nas canaletas de poucos graus. Isto
pode ser corrigido do ponto de vista teórico, mas, se tais diferenças não fazem
sentido, é importante que os fabricantes dêem informações adicionais acerca de seu
produto para permitir que os ortodontistas façam as correções dos desvios para
valores normais. Entretanto, isto levanta a importância da questão do controle de
qualidade.
Com o objetivo de aferir os efeitos da morfologia dentária na inclinação e na
angulação dos braquetes, Miethke e Melsen (1999) avaliaram 28 modelos de
gesso de jovens que tinham todos os dentes na boca excetuando os terceiros
molares. Os autores colocaram braquetes pré-ajustados de base retangular em cada
dente de acordo com o prescrito pela técnica de Andrews e mediram o contorno de
Revisão de literatura 16
todos os dentes em três pontos diferentes (mesial, centro e distal). O dente com maior
curvatura foi o primeiro molar inferior, seguido pelos pré-molares inferiores, primeiros
molares superiores, pré-molares superiores, incisivos superiores e finalmente os
incisivos inferiores. Alguns braquetes pré-ajustados trariam a curvatura do dente na base
para facilitar o posicionamento correto, mas uma curvatura excessiva poderia causar
erros. Em vista disso, os autores alteraram a posição dos braquetes em sentido
vertical em 0,2 mm; 0,4 mm; 1 mm; 1,5 mm para ver se isso alteraria o torque, a
inclinação resultante e angulação do dente. Eles concluíram que seria necessário
considerar a morfologia dental para aperfeiçoar o posicionamento do braquete. Uma
variação nesse posicionamento, em sentido vertical, de até 0,4 mm teve influência
modesta na inclinação considerada pelo autor este como inerente às canaletas, porém
variações maiores alterariam a inclinação de 2° a 10°, dependendo do dente em questão.
Kusy e Whitley, em 1999, examinaram as dimensões das canaletas de 24
braquetes de 8 marcas diferentes e encontraram 3 canaletas menores e 20 maiores que
as dimensões prescritas pelo fabricante. A maior canaleta de .018" mediu 16% a mais do
que prescrevia a técnica e a maior canaleta de .022" mediu 8% a mais do que o relatado
pela fábrica.
Fischer-Brandies et al. (2000) investigaram a influência da secção transversal e
do formato da aresta do fio, além da dureza estrutural na transmissão do torque entre
o fio e o braquete. Mencionaram que os resultados de vários estudos das deficiências
dos dispositivos Straight-wire se basearam nos dados de fabricação e na folga entre o
fio e o braquete. Esta folga ocorreria devido à conformação das arestas dos fios e à
inconsistência dimensional dos braquetes e fios. Os autores avaliaram cinco marcas
comerciais diferentes de fios de secção quadrangular de aço inoxidável em três
dimensões (.016" X .016", .016" X .022" e .017" X .025"), os quais foram inseridos em
Revisão de literatura 17
braquetes edgewise com canaleta .018". Torções diferentes foram incorporados aos
fios. Os resultados mostraram que as canaletas apresentaram acréscimo de tamanho
de 0,8% dos valores informados pelos fabricantes. A média da folga fio-braquete
medida foi entre 0,8° e 7,5° maior. Os autores concluíram que uma padronização dos
sistemas de fio-braquete, que informassem essa folga, seria desejável.
McLaughlin, Bennett e Trevisi (2002) relataram que de 1993 a 1997
trabalharam com o sistema padrão de braquetes Straigh-Wire e que por mais de
15 anos desenvolveram e aperfeiçoaram a técnica de tratamento com base na
mecânica de deslize e nas forças leves e contínuas. Após terem estabelecido um
sistema muito bem sucedido de mecânicas de tratamento, McLaughlin e Bennett
passaram a trabalhar com Trevisi (1993) no planejamento de um sistema de
braquetes, que se ajustasse a suas filosofias de tratamento e superassem as
limitações do aparelho Straight-Wire original. Fizeram uma revisão do trabalho de
Andrews e utilizaram vários resultados de outras pesquisas provenientes de estudos
em pacientes orientais. No sistema MBT, a forma retangular dos braquetes foi
substituída pela rombóide. Tal procedimento reduziu o volume de cada braquete e
estabeleceu linhas referenciais nos planos horizontal e vertical, resultando em uma
maior precisão na instalação dos braquetes. A inclinação na base foi uma
característica muito importante da primeira e segunda geração de braquetes pré-
ajustados. Não havia tecnologia disponível que permitisse adequar as canaletas às
posições corretas em relação às superfícies vestibulares das coroas, sem inclinação
na base. Os sistemas modernos de braquetes, incluindo o sistema MBT, foram
desenvolvidos utilizando a computação gráfica (CAD) e sistemas computadorizados
(CAM). Primeiramente, o computador localizou o local exato da canaleta nos
braquetes, em relação às distâncias de in/out e à posição de torque de cada dente.
Revisão de literatura 18
Logo após a determinação desta posição, o computador preparou as áreas de
encaixe, otimizando o desenho dos braquetes. Além disso, para que os dentes
possam deslizar suavemente, costumam-se utilizar na técnica MBT os fio de aço
inoxidável 0.019” x 0.025” na canaleta 0.022”, tendo em vista que um arco muito
espesso dificulta o deslizamento. Esses arcos têm uma “folga” de aproximadamente
10º, dependendo da qualidade de fabricação dos braquetes, dos arcos e
“arredondamento” de suas extremidades ou de seu campo de ação. Como resultado
desta relativa ineficiência dos braquetes, foi necessário, na técnica MBT, inserir
torque adicional nos braquetes dos incisivos, molares e pré-molares inferiores, para
que os objetivos clínicos pudessem ser atingidos com mínimo de dobras nos arcos.
Sendo, no caso dos molares superiores, recomendado -14o de inclinação.
Casassa (2002) explicou que existe uma folga entre a canaleta do braquete e
o fio que traria alterações na expressão efetiva da inclinação. A inclinação efetiva
poderia ser expresso matematicamente subtraindo da inclinação inserida no braquete o
ângulo de folga existente entre a canaleta e o fio. Assim, quando fosse inserido um fio
.021” x .025" numa canaleta de .022” x .025", e a inclinação prescrita é de 7° com uma
folga de 2,9°, a inclinação real seria de 4,1° e não de 7°, conforme estaria expresso no
braquete. O autor ressaltou que a folga aumenta quando o fio é menor que a canaleta,
assim seriam necessários fios que preenchessem totalmente a canaleta para poder
obter a inclinação expressa nos braquetes.
Simioni (2002) realizou um estudo qualitativo com intuito de comparar
diversas marcas e modelos de braquetes ortodônticos metálicos com canaletas de
0.022” para incisivos centrais superiores, de acordo com a lisura de superfície de
suas canaletas. O objetivo foi a análise microscópica da rugosidade das canaletas
de braquetes ortodônticos metálicos, a fim de verificar quais modelos e marcas
Revisão de literatura 19
apresentavam uma maior resistência ao deslizamento, devido ao atrito produzido
pela superfície irregular da canaleta. Os braquetes que apresentaram canaletas com
alta rugosidade foram Morelli Nickel Free prescrição Roth e TP Twin-Edge
prescrição Edgewise. Já os braquetes que apresentaram canaletas com rugosidade
média foram Abzil Lancer Kirium prescrição Roth, Abzil Lancer Prescrição Edgewise,
Morelli prescrição Edgewise, Ormco Mini Diamond prescrição Roth, Ormco Mini
Ormesh prescrição Roth, TP Nu-Edge prescrição Roth e Unitek Victory prescrição
MBT. Finalmente, o braquete que apresentou canaleta com baixa rugosidade foi o
Unitek Full Size prescrição MBT.
Thiesen et al. (2003) pesquisaram sobre a importância e o controle da inclinação
no tratamento ortodôntico. Eles acreditavam que a habilidade do profissional em
controlar adequadamente a inclinação determinaria um caso tratado artisticamente, que
apresentaria um belo e agradável sorriso, dentes com posições axiais características e
posições harmônicas. Os autores mencionaram que a inclinação poderia ser classificado
quanto ao segmento ou região do arco dentário, quanto à intensidade, quanto à
distribuição da intensidade e quanto ao sentido de movimentação. Os autores
descreveram que a aferição da inclinação poderia ser mesurada de duas formas
distintas: no alicate (inclinação real) ou no dente (inclinação relativa). Eles realçaram que
nem sempre a inclinação verificada no alicate corresponderia à inclinação que estaria
no dente. Isso aconteceria, por exemplo, quando a inclinação vestibular dos elementos
dentários excedesse a inclinação vestibular dada no alicate. Sugeriram também que
a posição dos incisivos deveria ser avaliada no inicio da retração, para se incorporar a
quantidade adequada de inclinação e, assim, favorecer o movimento lingual da raiz.
Gioka e Eliades (2004) estudaram a variação da inclinação nos aparelhos pré-
ajustados. Os autores analisaram variáveis relacionadas às propriedades dos materiais
Revisão de literatura 20
como: resistência e elasticidade; a inabilidade do arco para preencher a canaleta do
braquete, em virtude das diferenças dimensionais; irregularidades provenientes do
processo industrial de fabricação dos braquetes, impedindo o encaixe apropriado;
diferenças na dureza das ligas dos fios; variações entre a inclinação real e a informada
pelos fabricantes; e os métodos de ligação, que influiriam na folga arco-canaleta e na
liberação do torque. Os autores relataram que as variações de morfologia e de
tamanho das coroas dentárias em diferentes populações ou até mesmo no próprio arco
também seriam fatores consideráveis em relação ao torque. Com isso, uma prescrição
fixa para todos os pacientes seria questionável. Outro fator a ser considerado seria
quanto à primeira geração de braquetes plásticos estéticos, que provocariam
preocupações por causa da deformação plástica e incapacidade de transferir torque ao
dente. As preocupações minimizaram-se com os braquetes cerâmicos e de plástico-
policarbonato com reforço de fibra que aumentaram a dureza dos aparelhos. Porém, ao
induzirem-se altas tensões de torque, poderia haver alterações, pois exames feitos
em canaletas de braquetes metálicos observaram deformações internas e
marcadas (entalhadas) acompanhadas por alterações dimensionais. Além disso, a
ação da flora oral e de seus subprodutos e variações de temperatura também
poderiam alterar a integridade da superfície dos braquetes. Segundo os autores, a
dureza do arco poderia modular a transferência das cargas que surgiriam da ativação
de um fio encaixado na canaleta pré-ajustada. No caso de um fio de níquel-titânío, a
expressão do torque diminuiria porque alguma ativação seria dissipada como
deformação elástica. Quanto aos métodos de ligação, os autores comentaram que o
relaxamento da força das ligaduras elásticas faria com que o encaixe do fio na canaleta
ficasse flexível e incompleto. Os autores concluíram que uma prescrição de alta
inclinação deveria ser selecionada para suprir a falta clínica da expressão do torque.
Revisão de literatura 21
Com o objetivo de analisar as propriedades físicas e mecânicas que direta ou
indiretamente influenciariam na efetividade da aplicação do torque, Kapur-Wadhwa
(2004) avaliou as prescrições de inclinação, as condições de superfície, o material e o
desenho dos braquetes. Com relação ao material constituinte do braquete, comentou que
os braquetes metálicos não fraturariam, porém os cerâmicos fraturariam sob cargas que
deformam. Os braquetes cerâmicos seriam menos tolerantes às falhas de superfície
que os metálicos, e essas falhas poderiam contribuir para a variabilidade da inclinação.
Os braquetes de titânio apresentaram estabilidade estrutural superior em relação aos de
aço inoxidável convencionais sob forças de torção. Quanto ao desenho, alguns
fatores contribuiriam para interferir na integridade do braquete: ponto de aplicação
da força, tamanho e tipo de aleta, tamanho e desenho da canaleta, reforço de metal na
canaleta de braquetes estéticos, canaleta vertical e junção corpo-base. O contato entre o
fio e a canaleta do braquete seria maior em canaletas estreitas e fios de arestas afiadas
comparadas a canaletas mais largas e fios de arestas arredondadas. O reforço metálico
nas canaletas de braquetes cerâmicos fortaleceria a estrutura dos mesmos para que o
torque pudesse ser aplicado como nos braquetes metálicos. Relatou ainda que o torque
efetivo dependeria da tolerância dos fabricantes e do ângulo da aresta dos fios. O
clínico deveria estar atento ao grau de folga para modificar o plano de tratamento para
cada caso. As melhorias na fabricação teriam aumentado a resistência dos braquetes às
forças torsionais. Além disso, alguns fatores seriam importantes para determinar a
inclinação: posição normal do dente, distância do braquete à borda incisal da coroa,
tamanho da canaleta (braquetes .018’’ preservariam mais o torque que canaletas
.022’’), variação de morfologia dentária, precisão na colocação do braquetes. Neste
estudo o autor concluiu que podem ser requeridas algumas dobras de terceira ordem
no acabamento para a finalização do tratamento ortodôntico.
Revisão de literatura 22
Kusy (2004) avaliou a influência da largura das canaletas e sua abertura a fim
de verificar a efetividade da ação dos fios ortodônticos, o efeito da angulação do
torque e as medidas das forças friccionais. O ângulo de contato crítico por liga é
definido pelas dimensões da base do fio, a abertura e largura da canaleta, e diminui
ou aumenta sua ação, de acordo com a variação dessas medidas. O autor também
relata que as combinações de fio braquete que usam uma canaleta de 0,5mm
métrico, podem ter um pouco de vantagem com respeito ao torque, considerando a
filosofia atual que forças leves e contínuas são mais favoráveis.
Cornejo (2005), em seu estudo, fez um levantamento bibliográfico sobre os
fatores que podem alterar a inclinação ; forma de colagem, folga entre o fio e a
canaleta, formas de fio, as formas de canaletas em braquetes pré-ajustados. Foi
sobre este último item que desenvolveu sua pesquisa, avaliando a inclinação
existente em braquetes de pré-molares na técnica MBT das marcas comerciais:
Abzil, Morelli, American Ortodontics, TP Ortodontics, 3M Unitek e Ortho Organizers.
Foram feitas imagens dos braquetes utilizando a microscopia óptica, sobre estas
imagens foram obtidos os pontos e traçadas as linhas. Desta forma, obteve os
ângulos da parede do assoalho da canaleta os quais foram usados no seu estudo.
Na avaliação dos dados das seis marcas avaliadas, concluiu que os valores médios
para os pré-molares superiores e inferiores pesquisados encontram-se dentro do
prescrito pela técnica MBT. Exceto a American Ortodontics nos três grupos, a Morelli
nos pré-molares inferiores e a TP Ortodontics nos pré-molares superiores. No
entanto, no teste de variância entre as marcas, a Morelli apresentou diferença com
as outras cinco marcas.
Streva (2005), preocupada em saber o quanto o processo de fabricação dos
braquetes poderia estar influindo no tratamento ortodôntico, realizou estudo para
Revisão de literatura 23
avaliar a inclinação dos braquetes de caninos de seis marcas comerciais verificando
se as mesmas estavam de acordo com a prescrição da técnica MBT - desenvolvida
por McLaughlin, Bennett e Trevisi. Utilizando-se de imagens obtidas por um
microscópio ótico, avaliou o ângulo formado entre o assoalho da canaleta e a base
do braquete. Os valores médios de inclinação para os braquetes de caninos
superiores e inferiores avaliados neste trabalho, encontraram-se em sua maioria
dentro dos valores prescritos pela técnica MBT, exceto os da marca Morelli, em
relação aos braquetes de caninos superiores e das marcas American Orthodontics e
Ortho Organizer os braquete de caninos inferiores apresentaram diferenças
estatisticamente significantes.
Com objetivo de avaliar a qualidade dos materiais ortodônticos, que é de
fundamental importância para ter sucesso em um tratamento ortodôntico, Bóbbo
(2006) realizou uma pesquisa analisando seis marcas de braquetes de incisivos, em
aço inoxidável na técnica MBT, desenvolvida por McLaughlin, Bennett e Trevisi. As
imagens foram capturadas por microscopia ótica, sobre as quais foram feitas as
medidas, comparando os valores prescritos pela técnica , que são de 17o para os
incisivos centrais superiores, 10o para os incisivos laterais superiores e -6o para os
incisivos inferiores com os resultados obtidos. Também foram comparados os
valores médios e os desvios-padrão da inclinação entre as diferentes marcas
comerciais, onde concluiu que, com relação aos incisivos centrais superiores, a
marca Morelli apresentou média com diferença estatisticamente significante do
prescrito e em relação as demais marcas, menos com a Abzil. Nos incisivos laterais
superiores, a Morelli apresentou diferença estatisticamente significante quando
comparada com as outras cinco marcas comerciais; os braquetes da American
Orthodontics apresentaram diferenças quando comparados a Abzil, Ortho
Revisão de literatura 24
Organizers e 3M Unitek. Nos incisivos inferiores, a marca Abzil apresentou média
com diferença estatisticamente significante quando comparada com a American
Orthodontics e 3M Unitek, e a marca American Orthodontics mostrou diferença
estatisticamente significante com relação à TP Orthodontics.
Gomes Filho (2007) avaliou, através de imagens de microscopia eletrônica, a
precisão das inclinações inseridas nos bráquetes de incisivos superiores e inferiores
da prescrição da terapia bioprogressiva de Ricketts, ele avaliou os modelos Ricketts
Standart fabricado pela empresa Abzil, Ricketts Discovery fabricado pela empresa
Dentaurum, Standart Ricketts System fabricado pela empresa Forestadent, Generus
Ricketts fabricado pela empresa GAC, Ricketts fabricado pela empresa Morelli e
Integra-Ricketts fabricado pela empresa RMO. Ele utilizou 360 braquetes , 20 de
cada marca, sendo 120 para incisivos centrais superiores, 120 para incisivos
laterais superiores e 120 para incisivos inferiores. E concluiu que existe notável
divergência no torque fabricado pelas diversas marcas em relação ao prescrito pela
técnica estudada; no entanto, estas diferenças foram menores para os braquetes da
marca RMO. As marcas Abzil e GAC mostram médias mais divergentes da
prescrição de torque em todos os ângulos avaliados. Verificaram-se resultados mais
heterogêneos na marca Morelli, principalmente em comparação à menor
variabilidade das marcas Dentaurum, RMO, GAC. Conclui-se que a marca RMO
apresentou o maior equilíbrio de resultados positivos.
Zanesco (2008) realizou um comparativo dos valores das inclinações dos
braquetes utilizando um aparelho chamado perfilômetro ou medidor de perfil, ele
examinou 150 braquetes metálicos da prescrição Roth , de cinco marcas comerciais:
Morelli, Abzil, 3m Unitek, GAC e Dentaurum; correspondente ao dentes: incisivos
centrais superiores direitos e esquerdos, incisivos laterais superiores direitos e
Revisão de literatura 25
esquerdos, e caninos superiores direitos e esquerdos e concluiu que não existiu uma
condição de maior ou menor precisão de um único fabricante e que todos ficaram
muito próximos às considerações no comparativo com a prescrição original de Roth.
Segundo citado por Zanesco (2008), a norma DIN é uma norma elaboradora
de parâmetros mínimos de produtos, sendo determinada pela comissão de
Padronização Ortodôntica Alemã, que a dividiu em duas normas em “produtos para
ortopedia maxilar” que integram a série DIN 13971(Anexo 2):
DIN 13971-1 Odontologia – Fios para ortopedia maxilar – Parte 1
DI 13971-2 Odontologia – Produtos para ortopedia maxilar – Parte 2
A norma DIN 13971-2 é válida para elementos de fixação para a sustentação
de arcos que são utilizados no tratamento ortodôntico por intermédio de aparelhos
fixos. Ela define medidas, ensaios, materiais e identificação dos elementos de
fixação (braquetes e tubos), bem como os graus de tolerância e os métodos de
mensuração.
Vellini-Ferreira (2008) cita que o binário no plano sagital, sendo realizado
por um fio retangular de um aparelho fixo no interior do canal de encaixe do
braquete, é transmitido ao dente gerando nele uma tendência de rotação. O
binário vestíbulo-lingual produzido no interior do braquete por um fio retangular
é denominado de torque. O autor comenta que o torque é imprescindível para
realizar movimentos horizontais ou oblíquos que preservam a inclinação do
dente, sendo um dos movimentos mais complexos da ortodontia.
Diante desta revisão de literatura, reforça-se a necessidade de se avaliar
qual a precisão na fabricação dos acessórios ortodônticos disponíveis no
Revisão de literatura 26
mercado, para que o profissional conheça todos os fatores que possam
influenciar na qualidade do tratamento que ele oferece.
PROPOSIÇÃO
3
28
3 PROPOSIÇÃO
O presente estudo se propõe a avaliar tubos de primeiro molar superior , com
dimensões de 0.022” x 0.028”, da prescrição MBT, de diferentes marcas comerciais,
com os seguintes objetivos:
1. Definir os valores da inclinação vestíbulo-lingual dos tubos das marcas
comerciais 3M Unitek, Abzil, American Orthodontics, Morelli, Rocky Mountain
Orthodontics, TP Orthodontics e a amplitude entre os valor mínimo e máximo
dentro da cada marca;
2. Analisar se os valores aferidos encontram-se em consonância com a inclinação
vestíbulo-lingual prescrita para a técnica MBT, diante das análises estatísticas e
segundo a norma DIN 13971;
3. Comparar estatísticamente os valores médios e os desvios padrão das
inclinações entre as seis marcas comerciais avaliadas.
MATERIAL E MÉTODOS
4
30
4 MATERIAL E MÉTODOS
Esta pesquisa foi submetida a avaliação da Comissão de Ética em Pesquisa
da Universidade Cidade de São Paulo e aprovada em reunião no dia 14 de agosto
de 2008, com o protocolo de numero 133754497, (Anexo 1).
Os métodos observados nesta pesquisa foram baseados na pesquisa de
Gomes Filho (2007).
4.1 Material
4.1.1 Amostra
A amostra deste experimento foi composta por 120 tubos de primeiro molar
superior direito permanente para soldagem, com dimensão de 0.022”x0.028”
fabricados na prescrição MBT, de seis empresas distintas, disponíveis para
comercialização no mercado brasileiro (Quadro 4.1).
A amostra total foi dividida em 6 grupos de 20 tubos cada, definidos segundo
o fabricante a que pertencia cada tubo.
Quadro 4.1 - Relação de tubos que compuseram a amostra estudada, marca comercial, modelo e origem respectivas
MARCA COMERCIAL MODELO ORIGEM Morelli Sistema MBT duplo Brasil Abzil MBT –Duplo G Brasil American Orthodontics MBT Duplo USA Rocky Mountain Orthodontics MBT-MIM USA 3M UNITEK Victory USA TP Orthodontics Double MBT USA
Material e métodos 31
4.1.2 Material de Pesquisa
Para desenvolver a pesquisa, foram utilizados os seguintes materiais:
24 barras de alumínio retangular, com ângulos retos precisos, na dimensão de
30mm x 5mm x 15mm.
Cola adesiva a base de éster de cianocrilato, da marca Super Bonder.
Base de madeira na dimensão de 11,5 x 7cm com uma perfuração de 150 x
5mm.
Folha de papel milimetrado.
Fio de aço inoxidável, de secção retangular, de dimensão 0,019” x 0,025”, da
marca Morelli - Brasil
Software autoCAD 2008, Apache Software Foundation-USA.
Microscópio Eletrônico de Varredura (MEV), marca Philips, modelo XL30 .
4.2 Métodos
Os testes da precisão dos tubos avaliados foram realizados no Departamento
de Engenharia Metalúrgica e Materiais, Laboratório de Microscopia Eletrônica e
Força Atômica, pertencente à Universidade de São Paulo – USP ( Figura 4.1 ),
sendo utilizada a abordagem quantitativa por meio da técnica de pesquisa
laboratorial.
Material e métodos 32
Decidiu-se pela realização do experimento dentro dos padrões do teste
duplo-cego. Para tanto foi solicitado a uma pessoa que não participou da pesquisa
para separar os tubos em sacos plásticos com um código que não pudesse ser
identificado pelo pesquisador durante o processo de colagem, captação e
mensuração das imagens dos tubos. Somente após terem sido montadas as tabelas
com os valores, é que foram reveladas as correspondências do código com a marca
comercial.
Figura 4.1 : Laboratório de Microscopia e Força Atômica
Material e métodos 33
4.2.1 Confecção do gabarito
Inicialmente foram seccionadas barras de alumínio de 5 mm x 15mm no
comprimento de 30mm. Essas barras serviram como gabarito para fixação dos tubos
(Figura 4.2). Em cada gabarito foram colados 5 tubos de primeiro molar superior
direito na superfície lateral (5mm), de forma que, quando o gabarito esteve deitado,
os tubos estavam apresentando suas faces mesiais.
4.2.2 Posicionamento dos tubos
Para uniformizar a colagem dos tubos, foi utilizada uma base de madeira
onde foi confeccionada uma canaleta na largura de 5mm, na qual os gabaritos foram
adaptados durante o processo de colagem. Sobre a madeira foi colada uma folha de
papel milimetrado com linhas perpendiculares e paralelas à canaleta, servindo como
guia para colagem dos tubos na superfície lateral do gabarito (Figura 4.3) com
auxilio de segmentos de fio de aço inoxidável, de secção retangular, dimensão
0,019” x 0,025”. Foram colados outros cinco fios no lado oposto em posições pré-
estabelecidas, que atravessaram sobre a canaleta servindo de guia aos tubos no
Figura 4.2- Gabarito de Alumínio
Material e métodos 34
momento da colagem, ficando com uma extremidade livre (Figura 4.4). Desta forma,
manteve-se um padrão de posicionamento dos mesmos e facilitou-se a remoção do
gabarito ao final da colagem (Figura 4.5). Para colagem dos tubos foi utilizada cola
adesiva composta de éster de cianocrilato, da marca Super Bonder, a qual foi
selecionada por manter a superfície seca, sendo uma das características
necessárias para o processo de obtenção da imagem no MEV. Com este conjunto
de procedimentos, obteve-se uma colagem da base do tubo lateralmente ao gabarito
e perpendicular à sua base, de forma que, quando se deitava o gabarito na
superfície de leitura do microscópio, a lateral dos tubos ficava de perfil. Assim, os
tubos foram fixados corretamente permitindo uma melhor captura da imagem para
mensuração do ângulo da inclinação. Por fim, obtivemos os 24 corpos de prova com
os 120 tubos fixados nos gabaritos. (Figura 4.6).
Figura 4.3 - Base de madeira com papel milimetrado colado e gabarito adaptado.
Material e métodos 35
Figura 4.4 - Posicionamento dos tubos
Figura 4.5 - Aspecto dos tubos colados em cada gabarito.
Material e métodos 36
Figura 4.6 - Os 120 tubos distribuídos em 24 corpos de prova
4.2.3 Obtenção das imagens dos tubos.
O gabarito contendo os tubos foi posicionado na mesa de um MEV-
Microscópio Eletrônico de Varredura (Figuras 4.7 e 4.8). O MEV é um instrumento
versátil e usado rotineiramente para a análise microestrutural de materiais sólidos.
Apesar da complexidade dos mecanismos para a obtenção da imagem, o resultado
é uma imagem de muito fácil interpretação (Gomes Filho, 2007). O aumento máximo
conseguido pelo MEV fica entre o Microscópio Ótico (MO) e o Microscópio Eletrônico
de Transmissão (MET). A grande vantagem do MEV em relação ao microscópio
ótico é sua alta resolução, na ordem de 2 a 5 nm (20 - 50 Ao). O foco do microscópio
foi ajustado em cada tubo para que o perfil do mesmo apresentasse-se o mais nítido
possível, com um aumento de 35 vezes em relação ao tamanho real em toda a sua
extensão. As imagens obtidas foram armazenadas no computador do microscópio e
Material e métodos 37
posteriormente transferidas para outro microcomputador portátil, da marca Acteon
com configuração Intel Celeron M e 512 mb de memória, onde foram analisadas por
um software autoCAD 2008, processadas e mensuradas.
Os procedimentos realizados junto ao microscópio contaram com um
operador, técnico do Departamento de Microscopia Eletrônica e Força Atômica, com
experiência no uso do equipamento, sendo acompanhado e orientado pelo
ortodontista que realizou a pesquisa, durante todo o período de coleta de dados.
Desta forma foram obtidas todas as imagens dos 120 tubos. A seguir são
apresentadas as imagens que ilustram um tubo de cada marca comercial avaliada
na pesquisa. (Figura 4,9)
Figura 4.7 - Microcópio Eletrônico de Varredura-Philips XL 30
Figura 4,8 - Microscópio Eletronico de Varredura, Mesa de Controle e Técnico Operador
Material e métodos 38
Morelli Abzil
American Orthodontics Rocky Mountain Orthodontics
3M Unitek TP Orthodontics
Figura 4.9 - Imagem obtida pelo MEV de um tubo de cada marca comercial avaliada. 4.2.4 Demarcação dos pontos de referência.
Alguns pontos e linhas foram utilizados para determinar, com exatidão, os
ângulos que representam a inclinação dos tubos. Foram empregados os seguintes
pontos (figura 4.10 até 4.13):
Material e métodos 39
Determinação da linha de referência: Com a imagem da face mesial dos tubos
visível no programa AutoCad 2008 determinou-se uma linha de referência
coincidente com a base da canaleta do tubo.(Figura 4.10)
Figura 4.10 - Linha de referência
Determinação dos pontos C1 e O1: Traçou-se uma linha paralela à linha de
referência, projetada 0,15 mm para o interior da canaleta. Os pontos de interseção
desta paralela com as paredes da canaleta foram nomeados ponto C1 (na face
cervical da canaleta) e ponto O1 (na face oclusal da canaleta). (Figura 4.11)
Figura 4.11 - Pontos O1 e C1
Material e métodos 40
Determinação dos pontos C2 e O2: Traçou-se uma linha paralela à linha de
referência, projetada 0,60 mm para o interior da canaleta. Os pontos de
interseção desta paralela com as paredes da canaleta foram nomeados ponto C2
(na face cervical da canaleta) e ponto O2 (na face oclusal da canaleta).(Figura
4.12)
Figura 4.12 - Pontos 02 e C2
• Determinação dos pontos B1 e B2: Estes pontos foram demarcados na
aresta do corpo de prova, junto à extremidade oclusal do tubo (B1) e cervical
do tubo (B2), sendo que o corpo de prova corresponde à superfície do dente
(Figura 4.13).
Figura 4.13 - Pontos B1 e B2
Material e métodos 41
Deste modo, obtiveram-se todos os pontos de referências demarcados na
imagem, permitindo o traçado das linhas que determinam os ângulos avaliados.
(Figuras 4.14 e 4.15)
Figura 4.14 - Todos os pontos de referência Figura 4.15 - Todos os pontos de referência em imagem obtida pelo MEV.
Material e métodos 42
4.2.5 Traçado das linhas de referência e obtenção dos ângulos
Linha B: A base do tubo foi definida pela linha B, formada pela união dos pontos B1
e B2.
Linha C: A parede cervical da canaleta do tubo foi definida pela linha C, formada
pela união dos pontos C1 e C2.
Linha O: A parede oclusal da canaleta do tubo foi definida pela linha O, formada
pela união dos pontos O1 e O2.
As duas paredes formadas pelas linhas C e O representam a canaleta que
recebe o fio ortodôntico e, portanto, quando avaliadas em relação à linha B, firmam o
ângulo da parede cervical (APC) e o ângulo da parede incisal (API) definindo a
inclinação vestíbulo-lingual (Figura 4.16 e 4.17).
Material e métodos 43
Figura 4.16 - Linhas cervical e oclusal, ângulos cervical e oclusal
Figura 4.17 - Todos os pontos e linhas na imagem obtida pelo MEV
Material e métodos 44
4.2.6 Mensuração da inclinação.
Foi utilizado o software Auto CAD 2008 para fazer a mensuração dos ângulos
que representam a inclinação, sendo utilizada uma casa decimal. Dos valores
obtidos para o ângulo APC e para o angulo APO de cada tubo, foram obtidas as
médias aritméticas e então os valores foram comparados com os parâmetros de
torque prescritos pela Filosofia MBT. Estes resultados e suas interpretações,
proporcionaram uma visão mais nítida sobre a precisão da inclinação nos tubos da
Filosofia MBT, disponíveis no mercado brasileiro.
4.3 Análise estatística
A análise estatística objetivou comparar os vários grupos pesquisados. Os
dados foram descritos em tabelas e gráficos com os parâmetros de média e desvio
padrão.
Foi realizada a análise descritiva dos dados (mediana, média, desvio padrão,
mínimo e máximo) e intervalos de 95 % de confiança para a média.
São apresentadas as comparações dos ângulos entre as marcas, onde foi
utilizado o teste de Mann-Whitney com correção de Boferroni.
4.4 Estimativa do erro do método
Para avaliar a confiabilidade dos resultados desta pesquisa, foi realizada uma
nova medição de todos os tubos da amostra. Estas novas medições também foram
mensuradas quanto à inclinação vestíbulo lingual, seguindo exatamente o mesmo
protocolo realizado no experimento original. Este procedimento transcorreu 20 dias
Material e métodos 45
d = diferença entre 1a. e 2a. medições n = número de braquetes repetidos
após a coleta inicial dos dados obtidos na pesquisa, e foram então comparados com
os dados pertinentes ao experimento original. Foi utilizado o teste de Wilcoxon para
detecção do erro sistemático e a fórmula de Dahlberg, onde:
nerro d
2
2∑=
RESULTADOS
5
47
5 RESULTADOS
Este estudo avaliou a precisão das inclinações das canaletas de tubos pré-
ajustados dos primeiros molares superiores, prescritos pela técnica MBT. Foram
avaliados cento e vinte tubos de 6 marcas comerciais (20 de cada) presentes no
mercado brasileiro: Abzil e Morelli, nacionais, American Orthodontics (AO), TP
orthodontics, Unitek (3M) e Rocky Mountain Orthodontics (RMO), importadas.
Foram medidas as inclinações dos ângulos APC e APO e também a média
entre os dois. A medição de toda a amostra foi refeita após 20 dias, para se avaliar o
erro intra examinador. Foi convencionado usar uma casa decimal após a vírgula. O
valor prescrito, para a inclinação vestíbulo-lingual dos tubos de molares superiores
da técnica MBT é de –14 graus. Procuramos, como valor ideal em nossas
mensurações, o valor de 76 graus, que representa 90 graus (nenhum movimento de
inclinação transferido para o dente), menos os 14 graus prescritos pelo fabricante.
Na primeira parte do relatório é apresentada a análise do erro do método. Foi
aplicado os testes de Wilcoxon para a detecção do erro sistemático e a fórmula da
Dalhberg para mensuração do erro aleatório ( , em que di é a diferença entre
a primeira e a segunda mediação e n é o tamanho da amostra). Esta análise foi
realizada para os dois ângulos mensurados (APO e APC).
Na sessão seguinte foi feita análise descritiva dos dados em que são
apresentadas tabelas com medidas descritivas (mediana, média, desvio padrão,
mínimo e máximo) e intervalos de 95% de confiança para a média (para comparar
com o valor de referencia dos fornecedores). Também são apresentados gráficos de
caixas.
ndn
i i
21
2∑ =
Resultados 48
Na última sessão são apresentadas as comparações dos ângulos entre as
marcas. Foi utilizado o teste de Mann-Whitney com correção de Bonferroni para
múltiplas comparações.
Os testes Mann-Whitney e Wilcoxon são testes não-paramétricos
equivalentes aos testes paramétricos t-Student e t-Student pareado, porém não
precisam da suposição de normalidade dos dados. Quando os dados não atendem a
suposição de normalidade esses testes se mostram mais eficientes. As medidas dos
ângulos API e APC não apresentaram normalidade (foi aplicado o teste de
normalidade de Shapiro-Wilks e para as ambos o valor p do teste foi menor que
0,0001, portanto, há evidências para se rejeitar a hipótese de normalidade). Por este
motivo optou por utilizar testes não-paramétricos.
O software estatístico utilizado foi o Stata 8.0 . O nível de significância
adotado nos testes é de 5%.
Análise do Erro do Método
As Tabelas 5.1 e 5.2 apresentam os resultados da análise do erro do método
para os ângulo APO e APC. A Diferença consiste na média da Medida 2 menos a
média da Medida 1.
Para o ângulo APO houve diferença significativa entre as duas medições para
as marcas AO e TP, ou seja, presença de erro sistemático. As segundas medições
apresentaram maiores valores comparadas às primeiras medições. O erro aleatório
variou entre 0,32º e 0,55º.
Resultados 49
Já para o ângulo APC houve diferença entre as medições para as marcas AO,
RMO e TP. Nos três casos, as segundas medições apresentaram, em geral, maiores
valores. O erro aleatório varia entre 0,38º e 0,65º.
A presença deste erro não invalida o método, tendo em vista que as medidas
de erro aleatório são de baixa grandeza quando se extrapola o estudo para sua
aplicação clínica.
Tabela 5.1 - Análise do Erro do Método para o ângulo APO
Medida 1 Medida 2 Diferença Teste Wilcoxon marca
Média Dp média dp média valor p Erro de
Dahlberg
3M 74,57 1,10 74,53 1,11 -0,04 0,8081 0,36
ABZIL 73,88 2,36 73,74 2,18 -0,14 0,3407 0,52
AO 73,31 1,69 73,93 1,49 0,62 0,0001* 0,32
Morelli 77,63 2,97 77,52 2,69 -0,11 0,5243 0,45
RMO 75,74 3,44 75,85 3,00 0,11 0,4430 0,55
TP 75,12 2,78 75,48 2,42 0,36 0,0194* 0,47 *Diferença significativa ao nível de 5%
Tabela 5.2 - Análise do Erro do Método para o ângulo APC
Medida 1 Medida 2 Diferença Teste Wilcoxon marca
Média Dp média dp média valor p Fórmula de Dahlberg
3M 75,44 1,28 75,46 1,65 0,02 0,7793 0,41
ABZIL 74,07 2,37 73,95 2,52 -0,12 0,7650 0,65
AO 74,55 1,90 74,83 1,61 0,28 0,0104* 0,48
Morelli 76,83 3,55 76,77 3,10 -0,06 0,6538 0,63
RMO 74,71 3,52 75,00 3,22 0,30 0,0151* 0,38
TP 75,34 2,90 75,80 2,64 0,46 0,0042* 0,50 *Diferença significativa ao nível de 5%
Resultados 50
Análise Descritiva
Para a análise dos dados foram consideradas apenas as primeiras medições.
A figura a seguir apresenta o gráfico de dispersão entre os ângulos APC e APO.
Como era de se esperar, há uma forte correlação (associação) entre os dois
ângulos. O coeficiente de correlação de Pearson é igual a 0,83. Este coeficiente
avalia a associação linear entre duas características contínuas, varia entre -1 e 1,
quanto mais perto 1, mais forte é a associação positiva entre essas duas variáveis.
7075
8085
Âng
ulo
AP
I - g
raus
70 75 80 85Ângulo APC - graus
Coeficiente de Correlação de Pearson = 0,83
Gráfico 5.1 - Gráfico de dispersão entre os ângulos AP0 e APC.
A tabela 5.3 mostra a comparação dos valores médios encontrados, seus
respectivos desvios padrão, com os valores de referência prescritos pela técnica.
Resultados 51
Tabela 5.3 - Comparação da média dos ângulos com os valores referência
marca N média dp lim inf lim sup Valor
referência Diferença
3M 20 75,2 3,4 73,7 76,7 76 -0,8
ABZIL 20 74,0 2,1 73,0 74,9 76 -2,0
AO 20 77,2 3,2 75,8 78,6 76 +1,2
Morelli 20 75,0 1,1 74,5 75,5 76 -1,0
RMO 20 73,9 1,7 73,2 74,7 76 -2,1
TP 20 75,2 2,8 74,0 76,5 76 -0,8
Tabela 5.4 - Medidas descritivas para média dos ângulos.
Ângulo Médio IC 95% pra médiamarca
N mediana média dp mínimo máximo lim inf lim sup
3M 20 74,9 75,2 3,4 69,5 83,5 73,7 76,7
ABZIL 20 73,4 74,0 2,1 71,1 81,0 73,0 74,9
AO 20 76,6 77,2 3,2 73,5 84,9 75,8 78,6
Morelli 20 75,2 75,0 1,1 73,0 76,5 74,5 75,5
RMO 20 73,9 73,9 1,7 70,1 78,2 73,2 74,7
TP 20 74,7 75,2 2,8 72,3 83,7 74,0 76,5
Analisando a média entre os Ângulos APO e APC, observamos uma variação
na média dessa medida de 74,0º (dp = 2,1º) para a marca ABZIL até 77,2º (dp = 3,2
º) para a marca AO. As marcas que apresentaram intervalos de 95% confiança que
não abrangem o valor de referência foram ABZIL, Morelli e RMO.
Resultados 52
7075
8085
grau
s
3M ABZIL AO Morelli RMO TP
Ângulo médio
Gráfico 5.2 - Gráfico de caixa para a média dos ângulos
O gráfico 5.3 mostra claramente e amplitude encontrada dentro de cada marca
comercial. A que apresentou menor amplitude entre valor máximo e mínimo foi a Morelli
com uma amplitude de 3,5o, seguida pelas marcas RMO com uma amplitude de 8,10,
Abzil com uma amplitude de 9,1o, AO e TP com amplitude de 11,4o, e 3M com uma
amplitude de 14o.
50
75
Morelli RMO Abzil AO TP 3M
Amplitude de valores encontrados para a média(em graus)
Valor Mínimo
Valor Padrão
Valor Máximo
Gráfico 5.3- Gráfico das amplitudes entre valores máximos e mínimos.
Resultados 53
Comparando as marcas
Como já foi dito os ângulos APO e APC e a média dos dois não apresentou
normalidade. Por este motivo a análise se direcionou para a utilização de testes não
paramétricos.
Para comparar as marcas foi aplicado o teste de Mann-Whitney e como se
trata de comparações múltiplas (são 6 marcas que implicam em 15 comparações 2 a
2) foi utilizado a correção de Bonferroni para comparações múltiplas. Essa correção
é aplicada da seguinte maneira, uma vez fixada o nível de significância do teste em
5% (por exemplo) divide-se esse valor pelo número de comparações que serão
feitas. Como são 15 comparações no total, divindo 5% por 15 temos 0,33%.
Portanto, para que no final o nível de significância das múltiplas comparações seja
mantido em 5%, cada teste individual será analisado a um nível de significância de
0,33%, ou seja, a diferença será considerada significativa quando o valor p
observado for igual ou menor a 0,0033.
A Tabela 5.5 apresenta os resultados do Teste de Mann-Whitney. Para o
ângulo APO foi encontrada diferença significativa entre as marcas ABZIL e AO, AO e
Morelli e AO e TP. Para o ângulo APC nenhum das comparações apresentou
significância estatística. E para o valor médio dos ângulos houve diferença entre as
marcas ABZIL e AO e AO e RMO.
Em todos os casos em que houve diferença significativa a marca AO foi a que
apresentou maiores valores, em geral, para os ângulos analisados.
Resultados 54
Tabela 5.5 - Resultados dos Teste de Mann-Whitney com correção de Bonferroni
Teste de Mann-Whitney Ângulo APO Ângulo APC Ângulo Médio
Comparações valor p valor p valor p
3M x ABZIL 0,0303 0,7762 0,1104
3M x AO 0,0482 0,0582 0,0385
3M x Morelli 0,2557 0,0678 0,6263
3M x RMO 0,0094 0,9245 0,1761
3M x TP 0,4651 0,4486 1,0000
ABZIL x AO <0.0001* 0,0051 0,0004*
ABZIL x Morelli 0,0382 0,0097 0,0043
ABZIL x RMO 0,7147 0,2281 0,6071
ABZIL x TP 0,0656 0,1330 0,1296
AO x Morelli 0,0002* 0,2391 0,0284
AO x RMO <0.00019 0,0465 0,0003*
AO x TP 0,0029* 0,2232 0,0275
Morelli x RMO 0,0060 0,0637 0,0090
Morelli x TP 0,9784 0,1439 0,2132
RMO x TP 0,0230 0,4980 0,1297
*Diferença significativa ao nível de 5% Correção de Bonferroni α* = 0,05/15 = 0,0033
DISCUSSÃO
6
56
6 DISCUSSÃO
Os fatores mais importantes em um tratamento ortodôntico são, sem dúvida,
um correto diagnóstico e um eficiente plano de ações clínicas. Dentro deste
planejamento escolhido pelo ortodontista a eleição de uma mecânica adequada para
a movimentação dentária merece destaque. Também é primordial que o profissional
conheça profundamente todos os recursos e limitações da mecanoterapia escolhida,
assim como tenha domínio sobre os conceitos físicos e biológicos aplicados a ela.
Ferreira (2008) descreveu detalhadamente a oclusão e o equilíbrio dos
dentes, ponderando que são temas essenciais para que se possa compreender
melhor a movimentação ortodôntica e sua metas, na busca da promoção de um
tratamento individualizado e adequado a cada paciente.
Em Ortodontia, a efetividade dos movimentos dentais está na dependência de
um conjunto de fatores, que podem interferir no planejamento ortodôntico e
conseqüentemente nos resultados desejados para este tratamento. A anatomia
facial e o aspecto cefalométrico do paciente avaliado determinarão seu tipo facial,
assim como suas necessidades de mudanças estéticas e funcionais (LINQUIST,
1958; ARAMAKI et al, 2003), determinando variações no planejamento do
tratamento, assim como na angulação e na inclinação desejadas dos dentes do caso
planejado (LANGLADE,1993).
O surgimento do aparelho Straight-Wire (1ª geração de braquetes
préajustados) foi um marco na especialidade. Andrews projetou um novo sistema
com angulação e inclinação inseridas nos braquetes. A partir deste, surgiram às
outras gerações de braquetes. Utilizando a técnica Straight-Wire os resultados são
mais consistentes, com conseqüente diminuição no tempo das consultas e
Discussão 57
tratamentos mais rápidos, pois não são necessárias as dobras nos fios (ANDREWS,
1983). Os braquetes totalmente ajustados da técnica Straight-Wire de Andrews
apresentam canaletas anguladas e bases com espessura e inclinação de acordo
com cada dente. As bases inclinadas permitem alcançar o posicionamento vestíbulo-
lingual apropriado, desde que o braquete esteja corretamente posicionado. As bases
também foram contornadas vertical e horizontalmente para permitir o ajuste dos
braquetes às superfícies vestibulares dos dentes (ANDREWS, 1976; MEYER e
NELSON, 1978).
Toda a mecânica da técnica Straight-Wire, parte do princípio fundamental do
correto posicionamento dos acessórios ortodônticos em cada dente, pois segundo
Andrews (1989), quando os braquetes estivessem corretamente posicionados nas
coroas, suas canaletas estariam tão mal posicionadas quanto os dentes. Ao se
utilizar, gradativamente, fios sem dobras, de calibre progressivamente maior, os
dentes ficariam alinhados.
Além do correto posicionamento dos braquetes torna-se necessária a
avaliação da coroa clínica com relação à anatomia e ao contorno da superfície
vestibular, uma vez que estas características não são uniformes o suficiente para se
padronizar os braquetes como presumia o conceito da técnica Straight-Wire original.
Caso haja uma variação anatômica, o posicionamento do braquete pode ser
indevidamente alterado no sentido vertical e isso refletiria em diferentes fatores de
posicionamento (DELLINGER, 1978; MAGNESS, 1978; ANDREWS, 1990;
McLAUGHLIN e BENNETT, 1995; MIETHKE, 1997; VAN LOENEN, 2005).
A partir das pesquisas de Andrews, vários trabalhos surgiram buscando uma
evolução do tratamento ortodôntico com aparelhos pré-ajustados. Dentre estes,
destacamos o trabalho de Roth (1987), que na busca de soluções a partir de sua
Discussão 58
experiência clínica, apresentou um único conjunto de bráquetes para terapia de
casos com e sem extrações.
Mais recentemente os ortodontistas McLaughlin, Bennett e Trevisi (1998)
introduziram diversas alterações na angulação, inclinação, rotação e design dos
braquetes e tubos. Batizando estas alterações como “Filosofia de tratamento MBT”,
procuraram expressar nesta nova prescrição, as modificações que se faziam
necessárias para facilitar a mecânica ortodôntica, diminuindo a necessidade de
dobras no fio e proporcionando boa oclusão funcional na finalização dos
tratamentos.
A importância da incorporação do torque e o controle do mesmo no
tratamento ortodôntico levam os ortodontistas a se preocuparem e aprofundarem
seus conhecimentos, pois uma finalização ortodôntica com uma inclinação vestíbulo-
lingual correta é muito importante para uma intercuspidação satisfatória e uma
estabilidade estética e funcional (THIENSEN, REGO, MENEZES e RIZZATO, 2003).
Entretanto, é importante ressaltar o desconhecimento da maioria dos
praticantes da ortodontia, acerca dos princípios mecânicos que regem a
movimentação dentária. Um erro recorrente na linguagem ortodôntica padrão é se
confundir inclinação vestíbulo-lingual dos dentes com o termo torque. Segundo
Meyer e Nelson (1978) o torque, em Ortodontia, é uma força rotacional do dente em
sentido vestibular ou lingual para se obter um encaixe perfeito dos dentes
superiores com os inferiores no final do tratamento. Segundo Hewitt (2002), uma força
atuando sobre um corpo que tenha a possibilidade de girar em torno de um ponto
fixo, pode produzir rotação. A medida da eficiência de uma força no que se refere à
tendência de fazer um corpo girar em relação a um ponto fixo chama-se torque, cuja
medida se expressa em Nm ou Newton vezes metro, também conhecido como
Discussão 59
momento de força. A inclinação axial dos dentes, então, seria o resultado da torção
obtida a partir da expressão do torque, esta sim medida em graus.
Andrews (1972) conceituou a inclinação axial dos dentes e a inclinação da
coroa como ângulos formados entre a linha perpendicular ao plano oclusal e a
tangente ao centro da coroa clínica.
As inclinações e os angulações executados durante um tratamento são de
fundamental importância no posicionamento dos dentes de acordo com as
necessidades do caso planejado (THIESEN et al. 2003). As inclinações e os
angulações incluídos em cada braquete são específicos ao que determina a técnica
ortodôntica para seus objetivos (MELING,ODEGAARD e MELING, 1997).
Os braquetes pré-ajustados têm em sua precisão um dos elementos
fundamentais na determinação do posicionamento dos dentes. Pois os principais
objetivos dos braquetes pré-ajustados são facilitar o tratamento clínico, diminuindo o
tempo de tratamento e a necessidade de ajuste (compensações) nos arcos de
finalização do tratamento (LANG,1982; THISEN et al., 2003; KANG et al., 2003).
O presente estudo se propôs a avaliar tubos de primeiro molar superior do
lado direito, com dimensões de 0.022” x 0.028”, da prescrição MBT, de diferentes
marcas comerciais, através de microscopia eletrônica de varredura, com os
objetivos de definir os valores da inclinação vestíbulo-lingual dos tubos das marcas
comerciais 3M Unitek, Abzil, American Orthodontics, Morelli, Rocky Mountain
Orthodontics, TP Orthodontics; analisar se os valores aferidos encontram-se em
consonância com a inclinação vestíbulo-lingual prescrita para a técnica MBT e
comparar estatísticamente os valores médios e os desvios padrão das inclinações
entre as seis marcas comerciais avaliadas
Discussão 60
Cornejo (2005), Streva (2005), Bóbbo (2006), realizaram pesquisas
semelhantes, utilizando microscopia óptica para avaliar a precisão com que eram
fabricados os bráquetes da Filosofia MBT de várias marcas disponíveis no mercado
brasileiro. Concluíram que alguns fabricantes possuíam grandes variações entre a
inclinação vestíbulo-lingual das canaletas dos braquetes e a prescrição da técnica.
Este achado é de fundamental valor para o ortodontista que utiliza a mecânica
straight-wire e que ao escolher um determinado produto, deve confiar na precisão de
sua fabricação.
Gomes Filho (2007), trabalhando na mesma linha de pesquisa, comparou a
precisão das inclinações dos braquetes da técnica de Ricketts utilizando um
Microscópio Eletrônico de Varredura (MEV) e concluiu que existe notável
divergência das inclinações fabricadas pelas diversas marcas em relação ao
prescrito pela técnica estudada.
Comparado com o MO, a grande vantagem do MEV está na facilidade de
preparação das amostras. Entretanto, não são apenas estas características que
fazem do MEV uma ferramenta tão importante e tão usada na análise dos materiais.
A elevada profundidade de foco (imagem com aparência tridimensional) e a
possibilidade de combinar a análise microestrutural com a microanálise química são
fatores que em muito contribuem para o amplo uso desta técnica.(GOMES FILHO
2007)
De acordo com a literatura, a inclinação presente em um braquete ou tubo
pode ser avaliado de duas formas: mensurando-se os ângulos formados entre as
paredes laterais da canaleta e a base do braquete ou tubo (MEYER e
NELSON,1978; SEBANC,1984; Gomes Filho,2007), ou ainda pelo ângulo formado
entre o assoalho da canaleta e a base do braquete ou tubo (STREVA, 2005;
Discussão 61
BÓBBO, 2006). No entanto, após a revisão da literatura, também se observou que a
metodologia utilizada para avaliar a inclinação que apresentou resultados mais
confiáveis foram as que avaliaram as paredes laterais da canaleta (SEBANC et al.
1984; KAPUR-WADHWA, 2004; KUSY, 2004).
Os trabalhos que utilizaram o assoalho da canaleta apresentaram maior
limitação de sua precisão, pois mesmo que o fio encoste no assoalho da mesma,
não possibilita uma avaliação geométrica da ação do torque (KANG, et al, 2003). Tal
método de mensuração parece ser de menor influência porque, no momento desta
ação, o material que prende o fio à canaleta, elástico ou amarrilho, forma uma
ligação frágil e incompleta (GIOCA, 2004; ODEGAARD,MELING e MELLING, 1994),
e desta forma não promove a ação mais completa do torque.
Portanto, diante destas duas formas de avaliação, esta pesquisa foi realizada
buscando avaliar o ângulo formado entre as paredes laterais da canaleta e a base
do braquete, por ser considerada a forma mais apropriada precisa e com maior
associação com os resultados clínicos.
Quando o fio retangular é encaixado na canaleta do braquete com uma força
de torque ativa, ele se desloca até encontrar dois pontos de apoio para efetivar sua
ação, que é chamado de ângulo crítico (KANG et al. 2003; GIOKA e ELIADES, 2004;
KUSY, 2004). Este fator ocorrerá mais efetivamente nas paredes laterais, onde é
possível fazer o cálculo geométrico da folga entre fio e canaleta, e assim se obter o
valor do torque que efetivamente atuará na movimentação do dente (GIOCA, 2004;
CREECKMORE, 1979).
No presente estudo foram medidas as inclinações das canaletas com a base
denominadas de ângulos APO e APC e calculadas as médias entre os dois. Foi
convencionado o uso de uma casa decimal. O valor ideal é 76 graus, este valor
Discussão 62
representa 90 graus (nenhum movimento de inclinação transferido ao dente), somado
aos –14 graus prometido pelo fabricante, como inclinação prescrita a ser transferida ao
primeiro molar superior.
A mensuração de toda a amostra foi refeita após 20 dias, para se avaliar o erro
intra-examinador. Para se analisar o erro do método, foram aplicados testes estatíscos de
Wilcoxon e a fórmula de Dalhberg para mensuração do erro aleatório. Os resultados
obtidos mostraram um erro aleatório de 0,32 a 0,55 graus para o ângulo APO e de 0,38 a
0,65 graus para o ângulo APC . Estes valores, por serem de pequena grandeza, não
invalidam o método ao se extrapolar a aplicação clínica do presente estudo.
Foram realizadas análises descritivas (mediana, média, desvio padrão, mínimo e
máximo) com intervalos de 95% de confiança para a média.
Ao se verificar a correlação entre os angulos das canaletas ( APO e APC),
utilizando-se o coeficiente de correlação de Pearson, uma forte associação entre os dois
angulos foi encontrada. Portanto foram comparadas as médias obtidas entre os dois
ângulos para se analisar as inclinações dos tubos, as comparações com o valor de
referência, os valores máximos e mínimos e a comparação entre as marcas.
Ao se analisar as tabelas ( x) e os gráficos de caixa (x), observamos que existem
variações entre os resultados angulares obtidos dentro de cada marca comercial. Verifica-
se assim que tubos fabricados por uma mesma empresa, mostram nítidas diferenças em
torno do valor prescrito pela técnica MBT. Para melhor ponderar este quesito,
utilizaremos como referencial a amplitude entre os valores máximos e os valores mínimos
de cada uma das marcas.
Do ponto de vista clínico, uma grande amplitude entre o valor máximo e o valor
mínimo da inclinação vestíbulo-lingual dos tubos, pode promover, ao longo da terapia
Discussão 63
ortodôntica, uma assimetria de posicionamento dos molares. Este fato, associado a
outros fatores relativos à mecânica e ao paciente, pode acarretar interferências oclusais,
facetas de desgaste no esmalte, reações pulpares, patologias periodontais e o desvio da
postura mandibular.
Cientes destes fatos, os ortodontistas devem dedicar grande esforço para
preservar a simetria do arco dental, fato que pode ser facilitado pelo emprego de
dispositivos ortodônticos com baixo índice de falhas.
A principal intenção deste estudo foi avaliar a relação entre as médias obtidas
pelos ângulos das canaletas APO e APC com o valor padrão da prescrição (Tabelas 5 e
6). Pode-se observar que as marcas 3M Unitek e TP Orthodontics mostraram a média
mais proxima do valor ideal, ambas mostrando uma diferença de – 0,8 graus, seguidas
pela marca Morelli que apresentou uma diferença de -1,0 graus, depois a marca
American Orthodontics com uma diferença de +1,2 graus, a marca Abzil com uma
diferença de -2,0 graus e por fim a marca Rocky Moutain Orthodontics com uma
diferença de 2,1 graus.
Levando-se em consideração os parâmetros determinados pela norma DIN
13971, que considera como aceitável para a inclinação das canaletas dos acessórios
ortodônticos, uma variação de um grau para mais ou para menos, as marcas 3M Unitek,
TP Orthodontics e Morelli se enquadram neste padrão quando se avaliam os valores
médios das inclinações entre as duas canaletas.
A Tabela 5.7 apresenta os resultados do Teste de Mann-Whitney. Para o
ângulo APO, foi encontrada diferença significativa entre as marcas ABZIL e AO, AO
e Morelli, assim como para AO e TP. Para o ângulo APC nenhuma das
comparações apresentou significância estatística. Para o valor médio dos ângulos,
houve diferença entre as marcas ABZIL e AO e entre AO e RMO.
Discussão 64
Em todos os casos em que houve diferença significativa, a marca AO foi a
que apresentou, em geral, maiores valores para os ângulos analisados.
Cornejo (2005), Streva (2005) e Bóbbo (2006) avaliaram, através de
microscopia óptica, bráquetes de diferentes marcas comerciais e diferentes técnicas,
encontrando uma grande imprecisão e variação entre os fabricantes. Gomes
Filho(2007) também avaliando bráquetes, por meio de microscopia eletrônica,
verificou a falta de padrão no processo de fabricação dos braquetes nas marcas por
ele avaliadas.
Portanto os trabalhos citados acima, mesmo que utilizando acessórios
diferentes, de marcas diferentes e técnicas diferentes, obtiveram conclusões
semelhantes, acerca de uma falta de padrão e precisão na fabricação entre os
diferentes fabricantes, o que vem corroborar com os resultados obtidos no presente
estudo, que ao analisar diferentes marcas de tubos através de microscopia
eletrônica verificou o grande grau de variabilidade de medidas, dentro de uma
mesma marca e também entre marcas diferentes.
É notável a diferença entre os valores encontrados para as diversas marcas, tanto
ao se avaliar separadamente os ângulos de cada canaleta, o que mostra que o
paralelismo desejado entre as mesmas não ocorre, quanto ao se avaliar a média entre
estes ângulos, o que mostra que os valores de algumas marcas muitas vezes não se
enquadram dentro da prescrição.
Estas variações trazem implicações diretas no cotidiano clínico do ortodontista que
opta pela mecânica pré ajustada, pois os resultados clínicos esperados nâo se efetivam
diante desta imprecisão nos acessórios, tendo como consequência o comprometimento
de todo o tratamento no que diz respeito a uma correta oclusão dos pacientes, a
estabilidade e a qualidade do tratamento.
Discussão 65
O ortodontista deve, portanto, estar preparado para corrigir tais deficiências
incorporando dobras no fio, o que traz maior gasto de tempo clínico e menor
previsibilidade, prolonga o tempo de tratamento e ainda o torna mais caro ao paciente.
Diante de todo o contexto apresentado, fica evidente a importância deste estudo,
que serve como um alerta a todos os fabricantes para buscarem o aprimoramento dos
processos de fabricação dos acessórios ortodônticos. Serve também como um alerta a
todos os ortodontistas, que devem buscar sempre uma avaliação criteriosa dos
resultados obtidos no seu tratamento, utilizando bráquetes pré-ajustados, e também
aumentar sua fontes de informações no momento da escolha da marca a ser usada.
Finalmente, podemos dizer que os ortodontistas devem buscar treinamento prático, de
modo a estarem aptos para realizar dobras e manobras mecânicas complementares
buscando oferecer aos seus pacientes um tratamento correto e eficaz.
CONCLUSÕES
7
67
7 CONCLUSÕES
De acordo com a metodologia empregada neste trabalho e considerando a
análise estatística dos resultados:
7.1 Nos tubos da prescrição MBT das marcas analisadas, os valores médios
verificados para a média dos ângulos das canaletas foram: 3M Unitek: - 14,80;
Abzil: - 16,00; American Orthodontics: - 12,80; Morelli: - 15,00; Rocky Mountain
Orthodontics: - 16,10; TP Orthodontics: - 14,80. A marca Morelli apresentou uma
amplitude de 3,5o entre os valores máximos e mínimos, seguida pelas marcas
RMO com 8,10, Abzil com 9,1o, AO e TP com 11,4o, e 3M com 14o.
7.2 De acordo com a análise estatística que determinou um índice de confiança de
95% para a média, apenas as marcas 3M Unitek, TP Orthodontics e American
Orthodontics apresentaram sua médias dos ângulos dentro deste índice.
Segundo os parâmetros definidos pela norma DIN 13971 as marcas 3M Unitek,
TP Orthodontics e Morelli foram as únicas que obtiveram suas médias dentro
dos parâmetros determinados.
7.3 Para o valor médio dos ângulos houve diferença entre as marcas ABZIL e AO
e AO e RMO. Em todos os casos em que houve diferença significativa a marca
AO foi a que apresentou, maiores valores para os ângulos analisados.
REFERÊNCIAS
69
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ANEXOS
Anexos 74
ANEXO 1
Anexos 75
ANEXO 2
Norma DIN 13971-2
Anexos 76
Anexos 77
Anexos 78
Anexos 79
Anexos 80
Anexos 81