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TESIS: RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN Y LA PREMATURIDAD VERÓNICA MOLINA SEOANE
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UNIVERSIDAD SAN PABLO CEU
Facultad de Medicina
RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN
Y LA PREMATURIDAD
TESIS DOCTORAL
Verónica Molina Seoane
Director: Dr.D. Francisco Luque Mialdea
MADRID 2015
TESIS: RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN Y LA PREMATURIDAD VERÓNICA MOLINA SEOANE
DIRECCÍON DE LA TESIS 1
D. Francisco Luque Mialdea, Doctor en Medicina y Cirugía
por la Universidad Autónoma de Madrid
CERTIFICA: Que Dña. VERÓNICA MOLINA SEOANE,
Licenciada en Medicina por la Universidad Autónoma de
Madrid, ha realizado bajo mi dirección, en el departamento
de Ciencias Médicas Clínicas de la Universidad San Pablo
CEU, el trabajo titulado: “Relación entre la refracción y la
prematuridad”, para obtener el grado de doctor.
Y para que así conste, firmo el presente certificado en
Madrid a 30 de Agosto de 2015.
El Director de la tesis:
Fdo. Dr. D. Francisco Luque Mialdea
CÓDIGO DEL COMITÉ DE ÉTICA ; CEIC-GRUPO HM: 15.09.854-GHM
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AGRADECIMIENTOS 2
A Vega, mi pequeña prematura.
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AGRADECIMIENTOS 3
AGRADECIMIENTOS
Al Dr.D.Francisco Luque Mialdea, mi director de tesis, por haber
contribuido a aumentar mi pasión por la Oftalmología y el deseo de
superación diaria.
Al Hospital Madrid Montepríncipe, por el apoyo prestado.
A Javier Domínguez Santos, mi marido, por haber sabido
comprender las horas de trabajo y por su incesante ayuda.
A mis padres Ángel y María Dolores y a mis hermanos Leticia y
Ángel, por ilusionarme e ilusionarse en todos los proyectos que
inicio en mi vida.
A Miguel Ángel Domínguez Santos, mi cuñado, por sus horas de
trabajo y desvelo en la maquetación de esta tesis.
A todos los médicos que se esfuerzan cada día, escuchan a sus
pacientes, estudian sus patologías y tratan de ayudarles.
A todos los pacientes.
A todos, muchas gracias.
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ÍNDICE 4
ÍNDICE
DIRECCIÓN DE LA TESIS …………………………………………………………… 1
AGRADECIMIENTOS ………………………………………………………………… 2
ÍNDICE …………………………………………………………………………………. 4
1. INTRODUCCIÓN ……………………………………………………………………… 6
1.1. SITUACIÓN ACTUAL DEL PROBLEMA …………...…………………… 7
1.2. AMETROPÍAS ………………………..…………………………………… 9
1.3. EL OJO JOVEN …………………………..………………………………… 10
1.4. MEDICIÓN DE REFRACCIÓN EN NIÑOS .……...…..………………….. 12
1.5. RETINOPATÍA DE LA PREMATURIDAD ……………………………….. 13
1.5.1. PREMATURIDAD …………………………………………………… 13
1.5.2. PATOLOGÍA OFTALMOLÓGICA EN LOS PRETÉRMINO.
RETINOPATÍA DEL PREMATURO (ROP) ……………………….. 15
1.5.3. FACTORES DE RIESGO DE ROP ………………………………… 17
1.5.4. CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE LA ROP …...…………. 19
1.5.5. MADURACIÓN DE LA VASCULARIZACIÓN RETINIANA ……… 29
1.5.6. EDAD DE APARICIÓN DE LA ROP ……………………………….. 31
1.5.7. LA ENFERMEDAD PLUS …………………………………………… 34
1.5.8. LOCALIZACIÓN RETINIANA ……………………………………… 35
1.5.9. EXPLORACIÓN …………………………………………………….. 36
1.5.10. CRIBADO PARA LA DETECCIÓN PRECOZ DE LA ROP ……… 39
1.5.11. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA ROP ……………………. 44
1.5.12. MANEJO DE LA ROP TRAS SU DIAGNÓSTICO ………………. 45
1.5.13. FINALIZACIÓN DE LOS CONTROLES …………………………… 48
1.5.14. TRATAMIENTO ………………………………………………………. 49
1.5.15. SECUELAS DE LA ROP …………………………………………….. 52
1.5.16. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ROP ……………………… 54
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ÍNDICE 5
2. HIPÓTESIS ……...……………………………………………………………………… 57
3. OBJETIVOS …………………………………………………………………………….. 59
4. MATERIAL Y MÉTODOS ……………………………………………………………… 61
4.1. DISEÑO DEL ESTUDIO …………………………………………………… 62
4.2. SELECCIÓN DE SUJETOS Y VARIABLES DE ESTUDIO ……………. 63
4.2.1. SUJETOS EXPUESTOS A PREMATURIDAD ……………………. 63
4.2.2. SUJETOS NO EXPUESTOS A PREMATURIDAD ……………….. 65
4.2.3. PLAN DE ANÁLISIS ………………………………………………….. 66
5. RESULTADOS …...……………………………………………………………………. 68
6. DISCUSIÓN ……………………………………………………………………………. 108
7. CONCLUSIONES ……………………………………………………………………… 121
8. BIBLIOGRAFÍA ………………………………………………………………………… 124
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INTRODUCCIÓN 6
1. Introducción
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INTRODUCCIÓN 7
1.1 SITUACIÓN ACTUAL DEL PROBLEMA
La Medicina es un área de conocimiento muy extensa en la que prácticamente
todas las entidades y las patologías se encuentran interrelacionadas.
En gran cantidad de ocasiones padecer determinada patología o estar
sometido a determinadas intervenciones médicas o farmacológicas puede ser
un factor de riesgo para el padecimiento de futuras enfermedades.
En Oftalmología ocurre lo mismo, pacientes diabéticos por ejemplo, pueden
padecer retinopatía diabética, un edema macular puede inducir hipermetropía,
gran cantidad de enfermedades autoinmunes pueden producir uveítis o en los
niños nacidos prematuramente puede aparecer una enfermedad ocular
potencialmente grave llamada retinopatía del prematuro (ROP), que puede
requerir tratamiento ablativo con láser en quirófano bajo anestesia general.
Desde el inicio de nuestro interés y estudio de la Oftalmología nos sorprendió
una de estas relaciones; la relación asumida y avalada por muchos estudios
entre los niños nacidos de manera prematura, y las alteraciones en su
graduación futura, especialmente la miopía.
Es difícil comprender el mecanismo por el cual se producía este fenómeno, ya
que en la mayoría de los casos la miopía es consecuencia de un crecimiento
axial del ojo mayor de lo normal, por lo cual, no se llega a entender
biológicamente si existían en estos pequeños pacientes aumento de hormonas,
neurotransmisores o cualquier otro mecanismo que pudiera condicionar esto.
Por otra parte, a lo largo de nuestra experiencia en Oftalmología, no pudimos
comprobar que esto se cumpliera en nuestros pacientes.
Éste fue el motivo por el que al iniciar nuestro trabajo en el Hospital
Universitario HM Montepríncipe, dotado de una UCI Neonatal totalmente
equipada tanto técnica como humanamente para el manejo de extremos
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INTRODUCCIÓN 8
prematuros y con un volumen de este tipo de pacientes muy alto, se planteó la
posibilidad de comprobar si esto era cierto.
Existía la oportunidad de explorar a estos prematuros desde su nacimiento, y
en la mayoría de los casos, una vez dados de alta, era posible conocer su
refracción en un momento determinado debido a que la mayoría de los
pacientes que nacen en el Hospital siguen sus revisiones Oftalmológicas a lo
largo de su vida en nuestro Servicio.
Como se cumplían todos estos factores se nos planteaba la posibilidad de
hacer un estudio longitudinal, a lo largo de muchos años de evolución para
tener un gran tamaño muestral, en la mayoría de los casos muy superior a los
estudios y publicaciones previas, con el objeto de tener una solidez estadística
que nos permitiera apoyar o desmentir este hipotético aumento de la morbilidad
oftalmológica de los niños prematuros.
En primer lugar se analizan brevemente en qué consisten los defectos de
refracción, la prematuridad y la retinopatía del prematuro.
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INTRODUCCIÓN 9
1.2 AMETROPÍAS
Ametropía es el estado en el que la refracción del ojo no es cero (emetropía) y
por ende, la imagen no se enfoca directamente en la retina.
Las ametropías se dividen en miopía, hipermetropía y astigmatismo, el cual
puede ser miópico o hipermetrópico.
- Componentes de la ametropía: Las características generales de la refracción
del ojo están determinadas por cuatro componentes (1-5)
1. Potencia corneal (media +43 dioptrías).
2 .Profundidad de la cámara anterior (media 3,4 mm).
3. Potencia del cristalino (media +21 dioptrías).
4. Longitud axial (media 24 mm).
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INTRODUCCIÓN 10
1.3 EL OJO JOVEN
La longitud axial en el ojo del neonato es de 17 mm y aumenta en un 25%
cuando alcanza la adolescencia, momento en el cual la longitud axial del ojo
debe ser normal. El tamaño del ojo del lactante es de alrededor del 75% del
que presenta el ojo de un adulto.
A medida que crece el ojo, la potencia óptica del cristalino y de la córnea
debe disminuir de manera estrechamente coordinada para que el mundo
exterior quede enfocado con detalle en la retina. (1-9)
Dado que no puede ser perfecta la coordinación entre el crecimiento de la
longitud del ojo y la capacidad de enfoque del cristalino, la acomodación es
la válvula de seguridad que facilita la obtención de una imagen detallada en
la retina incluso en las situaciones en las que no existe una equiparación
perfecta entre todos los componentes oculares. (3)
La coordinación de la potencia de la córnea, el cristalino y la longitud axial
para procesar una imagen retiniana bien definida de un objeto alejado se
denomina emetropización. (1, 4, 6, 7,9)
Con la edad, la córnea, el cristalino y la longitud axial sufren modificaciones
coordinadas. Básicamente, los componentes ópticos (córnea y cristalino)
deben perder capacidad de refracción a medida que aumenta la longitud
axial, de manera que se pueda seguir enfocando una imagen nítida en la
retina.
La córnea, que en el recién nacido tiene una potencia de +48 dioptrías y
que muestra una gran elasticidad, pierde alrededor de 4 dioptrías cuando el
niño alcanza 2 años.
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INTRODUCCIÓN 11
Se debe asumir que el crecimiento del diámetro sagital del globo ocular
durante este periodo de tiempo tira de la córnea y hace que presente una
curvatura menor.
El hecho de que el diámetro corneal medio tenga 8,5 mm a las 34 semanas
de gestación, 9 mm a las 36 semanas, 9,5 mm a término y unos 11 mm en el
ojo del adulto apoya esta hipótesis del “estiramiento o aplanamiento.“(5)
Por otra parte, también se producen otros acontecimientos coordinados,
como la modificación de la potencia del cristalino y el incremento coordinado
del tamaño del ojo (lo más importante, el aumento de la longitud axial).
El cristalino que tiene una media de +45 dioptrías durante el primer año,
pierde alrededor de 20 dioptrías de potencia hacia los 6 años de edad. Para
compensar esta pérdida de potencia del cristalino, durante este mismo
periodo de tiempo, la longitud axial aumenta en 5-6 mm (en general 1 mm de
modificación de la longitud axial se correlaciona con una modificación de 3
dioptrías en la potencia de refracción del ojo).
El posible mecanismo que podría explicar la mayor parte de estos datos, ya
que no puede demostrarse y constituye una hipótesis, es que a medida que
aumenta la superficie transversal del ojo se produce un estiramiento sobre
las zónulas del cristalino con el consiguiente aplanamiento del mismo, lo que
da lugar a la disminución de la potencia global del cristalino. También se
valora como hipótesis la disminución del índice de refracción del cristalino, lo
que contribuye a la reducción de su potencia.
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INTRODUCCIÓN 12
1.4 MEDICIÓN DE REFRACCIÓN EN NIÑOS
La acomodación puede enmascarar o alterar los defectos de refracción. Para
producir una parálisis de la acomodación y así efectuar el estudio preciso de la
refracción es necesario instilar medicamentos que produzcan dilatación pupilar
y parálisis de la acomodación. A esto se denomina cicloplejia y es
imprescindible en la medición de las ametropías de los niños. (8) También es útil
en discapacitados psíquicos y simuladores.
Para realizar la cicloplejia se utiliza colirio de ciclopentolato disponible al 0.5%
y al 1%. Produce una midriasis rápida con obtención de ciclopejia máxima a los
30 minutos, con una duración de una hora, aunque el efecto ciclopléjico puede
durar hasta 12 horas. Los efectos secundarios fundamentales son alteraciones
en el habla, cambios transitorios del carácter, somnolencia y alucinaciones.
La cicloplejia se puede hacer de varias maneras aunque en nuestro Servicio
instilamos una gota cada 5 minutos 3 veces y exploramos la refracción del niño
a los 30 minutos de la última instilación.
La constante mejoría incorporada a los refractómetros automáticos los ha ido
haciendo cada vez más fiables y precisos. Es imprescindible el uso de la
cicloplejia cuando queramos realizar refracción automática.
Estos aparatos aportan datos de la refracción tomando varias medidas de cada
ojo y seleccionando automáticamente la que arroja mayor fiabilidad, así como
miden los datos queratométricos. Dependiendo de la edad del paciente se
puede utilizar autorefractómetros fijos o portátiles, igual de fiables y que pueden
utilizarse a cualquier edad. En nuestro Servicio, en casos de mala colaboración
del paciente o que haya dudas sobre el astigmatismo especialmente por el
llanto, se explora al paciente con el autorrefractómetro portátil y siempre bajo
cicloplejia en quirófano bajo sedación con gas.
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INTRODUCCIÓN 13
1.5 RETINOPATÍA DE LA PREMATURIDAD
1.5.1 PREMATURIDAD
Los recién nacidos pretérmino son aquellos cuyo nacimiento se produce antes
de la 37 semanas de gestación.
Se subdividen en tres grupos:
- Prematuros extremos: nacidos vivos con menos de 28 semanas de
gestación.
- Grandes prematuros: nacidos vivos entre 28 y 32 semanas de gestación.
- Prematuros moderados: nacidos vivos entre 32 y 37 semanas de
gestación.
En ocasiones es difícil estimar la edad gestacional, por lo tanto también se
puede establecer una subdivisión de los prematuros según su peso al
nacimiento:
- Prematuros de bajo peso al nacimiento, inferior a 2500 gramos.
- Prematuros de muy bajo peso al nacimiento, inferior a 1500 gramos.
- Prematuros de extremadamente bajo peso al nacimiento, inferior a 1000
gramos.
Existe una relación inversa entre la edad gestacional, el peso y la supervivencia
de los prematuros, y el padecimiento de gran cantidad de patologías, siendo
especialmente importante en los prematuros de menos de 28 semanas de
gestación con peso extremadamente bajo.
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INTRODUCCIÓN 14
El nacimiento prematuro es la principal causa de muerte neonatal en la
actualidad, pero su incidencia ha disminuido sustancialmente en los últimos
años por las medidas de soporte disponibles en las UCIS Neonatales, en los
países desarrollados.
La patología prevalente del pretérmino es la derivada del binomio inmadurez-
hipoxia, por el acortamiento gestacional y la ineficacia de la adaptación
respiratoria postnatal tras la supresión de la oxigenación transplacentaria .
Los padecimientos médicos más habituales en los pacientes pretérminos
afectan a diferentes aparatos y sistemas, especialmente puede existir patología
respiratoria, neurológica, cardiovascular, gastrointestinal, inmunológica,
metabólica, hematológica, endocrinológica y finalmente oftalmológica.
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INTRODUCCIÓN 15
1.5.2 PATOLOGÍA OFTALMOLÓGICA EN LOS PRETÉRMINO.
RETINOPATÍA DEL PREMATURO (ROP)
La retinopatía de la prematuridad (ROP), es una patología oftalmológica propia
de los recién nacidos inmaduros y con bajo peso, que debido a un desarrollo
anormal de los vasos retinianos, puede potencialmente ocasionar ceguera.
La incidencia y la gravedad de la ROP aumentan cuanto mayor es la inmadurez
vascular retiniana.
El porcentaje de su aparición y progresión viene determinado
predominantemente por el estadio del desarrollo, más que por diferentes
aspectos clínicos neonatales.
Actualmente, la detección precoz de esta patología tiene una importante
relevancia, ya que la ablación de la retina en su estadio preciso, mediante
crioterapia transescleral o fotocoagulación laser, consigue disminuir de forma
significativa la desfavorable evolución de la enfermedad severa, tanto en el
aspecto retiniano como en la función visual. (10-18)
Se ha aprendido mucho sobre la ROP desde que se acuñara por primera vez el
término de fibroplasia retrolental, (19) identificado por Terry a comienzos de la
década de 1940 para describir el crecimiento de tejido fibroso por detrás del
cristalino, en los ojos de recién nacidos pretérmino excesivamente expuestos a
oxigenoterapia.
Este hecho provocó el incremento de dicha patología y dio lugar a la primera
epidemia de ROP, que terminó una década después tras la restricción del
oxígeno.
Una segunda epidemia comenzó a finales de la década de 1960, debido a los
adelantos de la medicina neonatal, y originó un incremento en la supervivencia
de los grandes inmaduros. Entonces no se conocía la evolución de los ojos de
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INTRODUCCIÓN 16
niños tan inmaduros, ni la efectividad y seguridad de las distintas opciones
terapéuticas.
Los vasos sanguíneos de la retina empiezan a desarrollarse aproximadamente
tres meses después de la concepción y completan su desarrollo en el momento
del nacimiento. Si un bebé nace muy prematuramente es posible que la
vascularización sanguínea de su retina no se desarrolle normalmente. Los
vasos sanguíneos pueden dejar de crecer o crecer de manera anormal. Los
vasos son frágiles y pueden tener exudaciones y romperse provocando
hemorragias.
La detención de la vascularización de la retina que produce el nacimiento
pretérmino y el posterior crecimiento desordenado de los neovasos, es el
origen de la retinopatía del prematuro (ROP).
La tasa de ROP desciende conforme aumenta la edad gestacional, las formas
graves aparecen en la edad gestacional inferior a 28 semanas y peso inferior a
1000 gramos.
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INTRODUCCIÓN 17
1.5.3 FACTORES DE RIESGO DE ROP
En 2001, la Academia Estadounidense de Pediatría, basándose en los estudios
del Comité para la clasificación de la retinopatía del prematuro (ICROP) y del
Grupo Multicéntrico de crioterapia para la retinopatía del prematuro (CRYO-
ROP), desarrolló guías para un programa de detección con el objeto de
identificar a los prematuros que presentan riesgos de retinopatía. (20-26)
Son múltiples los factores que pueden contribuir al desarrollo de ROP tanto
durante el nacimiento como en los periodos prenatales y postnatales. De entre
todos ellos, la edad gestacional es la que fundamentalmente determina la
correlación con el estadio de ROP.
Otro factor de riesgo es la oxigenoterapia. Los prematuros, debido a que
tienen las defensas antioxidantes muy disminuidas, son especialmente
sensibles al efecto tóxico del oxígeno.
En estos niños, el oxígeno suplementario contribuye al desarrollo de
enfermedades crónicas del pulmón como la displasia broncopulmonar e induce
respuestas fisiológicas aberrantes que pueden dañar los tejidos.
De este modo, la contracción de los vasos retinianos es una respuesta precoz
frente al oxígeno que puede causar vaso obliteración, neovascularización y
tracción retiniana; no obstante, esta susceptibilidad frente al oxígeno, que
induce a la retinopatía tanto en animales de experimentación como en
humanos, queda todavía por determinar.
Otros factores implicados son:
Hematológicos: transfusiones y exanguinotransfusiones.
Gasométricos: hipercapnia, hipocapnia, acidosis.
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INTRODUCCIÓN 18
Respiratorios: enfermedad pulmonar crónica, distrés respiratorio del
recién nacido, ventilación mecánica, episodios de apnea, anestesia
general.
Cardiológico: ductus arteriosus permeable.
Intestinales: enterocolitis necrotizante.
Cerebrales: hemorragia periventricular.
Infecciosos: septicemia
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INTRODUCCIÓN 19
1.5.4 CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE LA ROP
La introducción en 1984 de un acuerdo internacional sobre la clasificación de la
ROP, (Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity ICROP),
ha sido uno de los acontecimientos más importantes referentes a esta
patología. (20-28)
Se desarrolló la herramienta adecuada para poder indicar su gravedad,
localización y extensión; de esta forma fue posible la comparación directa entre
los diferentes centros en múltiples países, permitiendo así unificar los trabajos
en común y proporcionando un gran impulso en su investigación.
Es una clasificación descriptiva, de manejo sencillo y lógico en la que a la vez
se obtiene un valor pronóstico.
En la fase aguda de la enfermedad, permite describir tres conceptos, cada uno
de los cuales es fundamental para entender la evolución natural de la ROP.
1. Se mide la severidad de la ROP en estadios o grados.
2. Localiza la lesión retiniana según la zona afectada.
3. Indica la extensión circular horaria en la retina.
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INTRODUCCIÓN 20
Severidad según estadio:
1: Línea de demarcación
Línea delgada blanquecina en el plano retiniano que separa la zona periférica
avascular de la zona posterior adyacente de retina vascularizada. Fig. 1 De
David A.Quilen; Barbara A.Blodi. Retina. American Medical Associaton. Pag 131
Fig.1 Línea de demarcación
TESIS: RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN Y LA PREMATURIDAD VERÓNICA MOLINA SEOANE
INTRODUCCIÓN 21
2: Cresta
Ha aumentado la línea anteriormente descrita, para extenderse más allá del
plano retiniano. Fig.2 De David A.Quilen; Barbara A.Blodi. Retina. American Medical
Associaton. Pag 131
Fig.2 Cresta
TESIS: RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN Y LA PREMATURIDAD VERÓNICA MOLINA SEOANE
INTRODUCCIÓN 22
3. Cresta con proliferación fibrovascular extrarretiniana: Fig. 3 De David
A.Quilen; Barbara A.Blodi. Retina. American Medical Associaton. Pag 131
a. Que continúe con el límite posterior de la cresta.
b. Desconectada de la cresta, aunque posterior.
c. Que se meta en el vítreo.
Fig.3 Cresta con proliferación fibrovascular extrarretiniana
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INTRODUCCIÓN 23
4: Desprendimiento subtotal de la retina. Fig. 4
a. El desprendimiento no llega a la zona macular.
b. El desprendimiento llega a la mácula
Fig. 4 Desprendimiento subtotal de retina
5: Desprendimiento total de retina.
Puede ser túnel anterior o posterior y respectivamente, abierto o estrecho.
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INTRODUCCIÓN 24
Enfermedad Plus: Fig.5 De David A.Quilen; Barbara A.Blodi. Retina. American
Medical Associaton. Pag 131
Son signos de actividad que pueden asociarse a cualquiera de los estadios.
1. Vasos retinianos tortuosos y dilatados.
2. Iris con dilatación vascular y rigidez iridiana.
Fig. 5 Enfermedad Plus
Sólo cuando son tan marcados los cambios vasculares y pueden apreciarse en
el polo posterior, se puede hablar de enfermedad plus. Esto indica retinopatía
del prematuro severa, sea cual sea el estadio en el que se encuentre según la
clasificación anterior, y a menudo es seguido por una rápida progresión a
desprendimiento de retina. La enfermedad plus también puede ser debida a un
exceso de factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF).
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INTRODUCCIÓN 25
Localización en zonas: fig 6
Los vasos retinianos se desarrollan a partir de la papila, y la disposición según
las zonas refleja su patrón vascular de desarrollo. Como la fóvea es el punto
central la organización neurológica retiniana es excéntrica respecto al patrón
vascular.
Las zonas son concéntricas a la papila, pero la zona III es una semilunar
creciente; es la parte más ancha en la retina temporal y ausente en la nasal.
Zona I:
Consiste en un círculo cuyo radio se extiende desde la papila hasta dos veces
la distancia papilo-macular.
Zona II:
Se extiende desde el límite de la zona I hasta la periferia de la retina nasal (ora
serrata), formando un círculo alrededor del ecuador.
En la retina temporal, al no existir una línea de demarcación anatómica, el
límite entre las zonas II y III resulta impreciso para su registro.
Zona III:
Anterior a la zona II, corresponde al croissant temporal restante, superior e
inferior.
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INTRODUCCIÓN 26
Fig.6 Localización en zonas
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INTRODUCCIÓN 27
Extensión de la ROP:
La extensión de la enfermedad se contabiliza en cada ojo, según los 12
sectores horarios. Cada sector corresponde a 30 grados. Fig. 7
Fig.7 Extensión de la ROP
Enfermedad preumbral de la ROP:
Zona I.
En cualquier estadio.
Zona II.
Enfermedad plus estadio 2 o 3. Sin alcanzar la extensión de la enfermedad
umbral.
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INTRODUCCIÓN 28
Enfermedad umbral de la ROP:
Se define cuando la ROP está en su estadio 3, de localización en la zona I o II,
y con una extensión de 5 horas continuas u 8 acumulativas con presencia de
enfermedad plus
ROP Posterior Agresiva:
Típicamente predomina en zona I, afectándose más de 6 horas.
Existe enfermedad plus prominente en los cuatro cuadrantes.
Se caracteriza por una superficie retiniana plana con poco componente fibroso
y con pocos shunts vasculares.
Su clínica es de rápida progresión y pésimo pronóstico.
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INTRODUCCIÓN 29
1.5.5 MADURACIÓN DE LA VASCULARIZACIÓN RETINIANA
Los vasos retinianos emergen desde la papila y van desarrollándose hacia la
periferia retiniana. Este proceso se inicia alrededor de la semana 16 de
gestación y dura hasta el periodo de nacimiento.
Puesto que la papila está situada nasalmente respecto al resto de la retina, la
zona temporal es mayor, y por tanto, el recorrido que deben realizar las
arcadas temporales es más largo; de este modo, cuando en el octavo mes de
gestación se ha completado la vascularización nasal, queda todavía un área
semilunar en la zona temporal aún no vascularizada, que vasculariza a las 39-
41 semanas.
Los ojos de riesgo tienen extensas zonas de retina periférica avascular. Éstas
elaboran los factores vasoproliferativos que, a su vez, provocan la
neovascularización prerretiniana.
De esta forma, el desarrollo normal de los vasos puede detenerse para dar
paso a unos vasos sanguíneos anormales, formando un anillo fibroso que se
adhiere a la retina y al vítreo, que puede llegar a extenderse los 360 grados de
la circunferencia retiniana. Si se forma tejido cicatricial suficiente, éste puede
comenzar a tirar de la retina y provocar su desprendimiento traccional.
El factor pronóstico más importante que determina la gravedad potencial de la
ROP es la anchura y extensión de esta zona avascular retiniana; cuanto más
ancha, mayor es la probabilidad de una progresión rápida desde estadios
tempranos a estadios avanzados de la enfermedad. Así mismo, el riesgo de
desarrollar un ROP umbral es inversamente proporcional a la madurez de los
vasos retinianos .Fig 8 De: Palmer, Patz et al: Retina 2º edición, vol.2, p1474
TESIS: RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN Y LA PREMATURIDAD VERÓNICA MOLINA SEOANE
INTRODUCCIÓN 30
Fig. 8 Maduración de la vascularización retiniana
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INTRODUCCIÓN 31
1.5.6 EDAD DE APARICION DE LA ROP
Puesto que la ROP sólo afecta a vasos inmaduros y no se desarrolla después
de que la retina esté totalmente vascularizada, su aparición está más ligada al
estadio del desarrollo vascular retiniano que a los diferentes aspectos
perinatales.
La ROP nunca está presente al nacimiento y cuanto menor es la edad
gestacional, más tardía será su aparición; resulta muy raro que empiece a
desarrollarse antes de la semana 30 de edad posmenstrual (edad gestacional
+edad cronológica).
Índice de progresión:
Como sucede con la edad de aparición, la progresión de la ROP está también
en función fundamentalmente del grado de desarrollo retiniano más que de
otros factores como el tratamiento con oxígeno u otras enfermedades
asociadas. Cuanto mayor es la edad gestacional al nacimiento, sobre una
retina más madura se desarrolla la ROP y tiene por tanto, menor riesgo de
evolucionar a una progresión severa. (28)
La ROP que aparece a partir de la semana 35 de edad corregida, es menos
probable que alcance el estadio 3.
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INTRODUCCIÓN 32
La edad gestacional corregida media en la que se desarrollan los diferentes
estadios es muy parecida según los diferentes estudios; se establece de la
siguiente forma:
- Estadio 1: en la semana 34,3
- Estadio 2: en la semana 35,4
- Estadio 3 : en la semana 36,6
- La enfermedad umbral aparece como promedio en la semana 36,9.
Los estadios 1 y 2 de la ROP aguda evolucionan hacia la resolución
espontánea. No obstante, existe la posibilidad de progresión hacia una ROP de
grado 3.
El estadio 3 puede evolucionar hacia el estadio umbral o regresar, aunque es
muy poco probable una regresión completa y aproximadamente un 50% corren
el riesgo de evolucionar hacia la pérdida total de agudeza visual.
El comportamiento de la ROP no es uniforme, especialmente en los prematuros
de muy bajo peso (500-999 g).
La mayor severidad de una ROP no tiene por qué corresponderse con un
incremento más severo en los niños de menor peso.
La ROP cicatricial es característicamente asimétrica. Contrasta con la ROP
aguda, que tiende a ser simétrica en los estadios de evolución aunque la
extensión horaria afectada puede ser diferente entre ambos ojos.
TESIS: RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN Y LA PREMATURIDAD VERÓNICA MOLINA SEOANE
INTRODUCCIÓN 33
Curso Atípico
Los recién nacidos que se hallan clínicamente estables, es decir, que no
precisa apoyo ventilatorio, pueden padecer una enfermedad de progresión
rápida incluso cuando sus exploraciones oculares muestren algunos signos de
regresión. (28)
Por otro lado, una segunda banda de ROP durante el curso de una regresión
debe considerarse como signo de una enfermedad progresiva.
Aunque muy raro, algunos casos pueden evolucionar desde una ROP media a
severa con desprendimiento de retina, sin poder llegar a detectarse una
enfermedad umbral.
TESIS: RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN Y LA PREMATURIDAD VERÓNICA MOLINA SEOANE
INTRODUCCIÓN 34
1.5.7 LA ENFERMEDAD PLUS
Hace referencia a la dilatación y tortuosidad de los vasos del polo posterior.
La enfermedad plus se puede superponer a cualquier estadio. Es de un valor
predictivo muy grande, pues es un signo de agresividad y puede tanto
asociarse a la ROP umbral o preumbral.
Un signo de actividad grave es la congestión de los vasos pupilares y la rigidez
de la pupila y en la práctica indica que ese ojo rápidamente pasará a estadio 3.
De modo que cuando una pupila no dilata bien tras la instilación adecuada de
los midriáticos para la exploración del fondo de ojo, debe realizarse una
vigilancia extremadamente estrecha, pues probablemente estemos ante una
enfermedad umbral, en la que mediante la ablación de la retina avascular
podríamos detener su progresión, pero con escaso margen de tiempo para su
tratamiento.
De la misma forma que este hallazgo puede considerarse como marcador de la
severidad de la ROP, la apariencia normal de los vasos retinianos del polo
posterior indica un buen pronóstico del estadio 3 de la ROP.
TESIS: RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN Y LA PREMATURIDAD VERÓNICA MOLINA SEOANE
INTRODUCCIÓN 35
1.5.8 LOCALIZACIÓN RETINIANA
La zona de la ROP afectada en su comienzo puede ser otro indicador útil de la
evolución subsiguiente hacia una mejoría o un empeoramiento.
A mayor prematuridad, menor es el avance del desarrollo retiniano hacia la
periferia, de este modo cuanto más posterior es la afectación, mayor la
predisposición de la progresión de la ROP. La enfermedad en la zona I tiene
una alta tendencia a progresar hacia el estadio 3.
La ROP que afecta a la retina nasal y a las áreas verticales, quiere decir que ha
progresado hacia zona II y tiene pues mayor propensión hacia el estadio 3 que
la confinada únicamente a la zona temporal.
Una vez la vascularización retiniana ha alcanzado la zona III, se ha pasado el
riesgo de un estadio 3. Pero debido a la dificultad para el establecimiento del
límite respecto a la zona II, solamente se puede tener la certeza de que la
ROP está localizada en la zona III si la retina nasal está completamente
vascularizada.
A pesar que siempre se ha señalado que la ROP comienza en la retina
temporal, puesto que es la última zona de desarrollo vascular, se ha observado
que en los neonatos más inmaduros la ROP comienza preferentemente en la
retina nasal, y más tarde se extiende a otras regiones.
Teniendo en cuenta este dato, la detección precoz del curso evolutivo de la
ROP en esta zona nasal sería un indicador muy positivo de la progresión hacia
una ROP severa.
Las retinas superior e inferior se afectan con menor frecuencia al comienzo de
la enfermedad, a menos que el proceso se localice muy posteriormente;
entonces, su progresión es susceptible hacia una ROP severa.
TESIS: RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN Y LA PREMATURIDAD VERÓNICA MOLINA SEOANE
INTRODUCCIÓN 36
1.5.9 EXPLORACION
En la actualidad, es necesaria la práctica estándar de la exploración retiniana
en los niños de riesgo, la cual requiere unas medidas especialmente
cuidadosas. Fig 9
Dilatación pupilar:
Se instila ciclopentolato al 0.5% y fenilefrina al 2.5% en ambos ojos dos veces
con un intervalo de 10 minutos.
Si no dilatara puede añadirse tropicamida al 1% y fenilefrina al 2.5%.
Es útil presionar los puntos lagrimales durante 20-30 segundos para conseguir
su mayor absorción local.
El resultado es muy bueno. Además de disminuir los efectos colaterales a bajas
concentraciones, se obtiene mayor información sobre la respuesta pupilar, de
gran interés para correlacionarla con la enfermedad plus.
Aunque es recomendable realizar la exploración a la media hora de la primera
instilación, normalmente la pupila permanece dilatada algunas horas.
Indentación escleral y blefarostato:
El blefarostato y la indentación escleral son de gran ayuda. Además para
explorar la vascularización de la retina media inferior o determinar si la retina
nasal está completamente vascularizada, es imprescindible el uso de
indentación escleral. Justo antes de colocar el blefarostato se instila anestésico
tópico. Fig 9-13
TESIS: RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN Y LA PREMATURIDAD VERÓNICA MOLINA SEOANE
INTRODUCCIÓN 37
Exploración del fondo de ojo:
Se utiliza el oftalmoscopio indirecto con lupa de +20, +28 0 +30 dioptrías. Fig 9-
13
Basándose en el esquema de la clasificación internacional, se registran las
imágenes del polo posterior (en busca de la enfermedad plus), así como la
periferia retiniana (la zona temporal y la zona nasal).
La exploración en sí misma puede ser técnicamente algo compleja, ya que las
estructuras oculares son muy pequeñas, la pupila puede tener cierta rigidez en
su dilatación, los medios pueden no ser muy nítidos, puede aparecer
inestabilidad médica con el blefarostato y la indentación escleral, y el entorno
de la Unidad de Cuidados Intensivos que rodea la atención del prematuro
puede interferir dificultando la exploración del ojo.
Por ese motivo, la Academia Americana de Pediatría recomienda que la
exploración de los prematuros sea llevada a cabo por un especialista con
suficiente experiencia y conocimiento del fondo de ojo de los neonatos para
identificar la localización y la secuencia de los cambios retinianos a lo largo de
la evolución de la ROP. (20-28)
En niños muy inestables o en los que potencialmente la exploración entraña un
riesgo, el hallazgo de los vasos del polo posterior de aspecto normal indicaría
que es muy poco probable la presencia de enfermedad umbral, por lo que se
puede posponer algunos días la exploración más exhaustiva de la periferia
retiniana.
TESIS: RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN Y LA PREMATURIDAD VERÓNICA MOLINA SEOANE
INTRODUCCIÓN 38
Fig.10: Indentador Fig.11: Oftalmoscopio
Indentador, blefarostato
Lente +28 dioptrias
Fig.9: Exploración
Fig.12: Blefarostato Fig.13: lente +28
Telemedicina:
Actualmente puede utilizarse un sistema fotográfico Retcam que permite la
obtención de muy buenas imágenes retinianas de los prematuros que ayudan
definitivamente a la decisión de tratamiento, ya que permiten un control más
objetivo y preciso al permitir la comparación de fotos sucesivas del mismo
paciente. Al mismo tiempo tiene conexión a internet con lo que permite poder
trasmitir imágenes a otros expertos en el caso de que surjan dudas de
tratamiento.
TESIS: RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN Y LA PREMATURIDAD VERÓNICA MOLINA SEOANE
INTRODUCCIÓN 39
1.5.10 CRIBADO PARA LA DETECCIÓN PRECOZ DE LA ROP
El cribado para la detección precoz de la ROP se consideró prioritario a partir
de 1987 (20-28), cuando el Grupo Multicéntrico de Crioterapia para la ROP
(CRYO-ROP) indicó su evolución favorable mediante el tratamiento de la
ablación retiniana avascular.
A partir de entonces, el conocimiento del patrón evolutivo de la enfermedad
adquiere una vital importancia, y se crea un programa de detección precoz de
los niños en riesgo, así como del manejo de su evolución.
Prácticamente en todos los centros de neonatología se establecieron criterios
de peso, edad gestacional y criterios clínicos, aunque de una forma
heterogénea, para seleccionar el grupo de recién nacidos a quienes se debería
proponer revisiones del fondo de ojo.
Se realizaron a este respecto múltiples recomendaciones y se establecieron
grandes márgenes de seguridad para no perder ningún niño con ROP
avanzada al que se pudiese ofrecer tratamiento.
Actualmente, se dispone de un programa de cribado efectivo para identificar los
relativamente escasos prematuros que requieran tratamiento de entre el
enorme número de nacimientos anuales, minimizando además el número de
exploraciones, por otra parte estresantes, que requieren estos niños.
TESIS: RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN Y LA PREMATURIDAD VERÓNICA MOLINA SEOANE
INTRODUCCIÓN 40
Es imprescindible la realización de una exploración extremadamente adecuada
de los niños de riesgo. Esto quiere decir que en la práctica rutinaria hay que
indicar cuándo realizar la primera exploración y en función de los diferentes
casos, según el peso y la edad gestacional, indicar el número de revisiones
necesarias del fondo de ojo, así como determinar la última exploración que se
debe realizar. (28)
También la Academia Americana de Pediatría, La Academia Americana de
Oftalmología y la Asociación Americana de Oftalmología Pediátrica y
Estrabismo en el año 2006 y el Royal College of Ophthalmologists (Reino
Unido) en el año 2007, establecieron Guías para el cribado y tratamiento de
estos pacientes. (24)
TESIS: RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN Y LA PREMATURIDAD VERÓNICA MOLINA SEOANE
INTRODUCCIÓN 41
Momento de la primera exploración:
La primera exploración se realiza a la cuarta o quinta semana de edad
cronológica, pero nunca antes de la semana 30 posmenstrual o edad corregida
(Edad gestacional+ Edad Cronológica)
EG al nacimiento Edad del examen inicial
Posmenstrual Cronológica
22 30-31 8-9
23 30-31 7-8
24 30-31 6-7
25 30-31 5-6
26 30-31 4-5
27 31-32 4-5
28 31-32 4-5
29 33-34 4-5
30 34-35 4-5
31 35-36 4-5
32 36-37 4-5
EG: edad gestacional.
TESIS: RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN Y LA PREMATURIDAD VERÓNICA MOLINA SEOANE
INTRODUCCIÓN 42
Población en riesgo:
- Niños menores de 1500 gramos.
- Niños entre 1500 y 2000 gramos con un curso inestable, considerado de
alto riesgo por su neonatólogo.
- Niños de igual o menor a 31 semanas de edad gestacional.
A pesar de todo, no se puede excluir del todo la posibilidad de una ROP
significativa en un niño fuera de estos criterios.
Tiempo entre las exploraciones oftalmológicas:
El comienzo y desarrollo de la ROP viene determinado fundamentalmente por
la edad gestacional, de modo que este parámetro es el que predetermina el
tiempo para realizar la primera exploración.
El primer control debe realizarse normalmente entre la semana 4 y 6 de edad
cronológica, o entre las semanas 31 y 33 de edad gestacional corregida
determinada por su neonatólogo.
El momento de la primera exploración puede ajustarse también según la
presencia de otros factores de riesgo reconocidos.
Por otra parte hay que tener en cuenta que la primera exploración después de
salir de Cuidados Intensivos podría ser demasiado tarde para el tratamiento.
La programación de las siguientes exploraciones debe determinarse según los
hallazgos obtenidos en la primera exploración.
TESIS: RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN Y LA PREMATURIDAD VERÓNICA MOLINA SEOANE
INTRODUCCIÓN 43
Por ejemplo, si la vascularización de la retina es inmadura y se extiende hasta
la zona II, pero no hay retinopatía, la siguiente exploración debería planificarse,
aproximadamente en intervalos de 2-3 semanas hasta que la vascularización
normal prosiga hasta la zona III.
La siguiente exploración se indica según el especialista de forma individual en
cada caso, racionalizando el protocolo y considerando especialmente los
hallazgos entre la semana 34-37 de edad corregida.
La valoración de un niño muy débil, puede retrasarse algunos días, pero se ha
de estar seguro del tiempo en que se puede desarrollar una ROP.
El tiempo disponible para el tratamiento, es muy corto, por lo tanto, la primera
exploración y las sucesivas deberán realizarse de forma que exista suficiente
tiempo para el tratamiento (incluso incluyendo el tiempo extra requerido en el
caso de tener que trasladar al niño a otro centro si en el suyo no pudiera
realizarse).
TESIS: RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN Y LA PREMATURIDAD VERÓNICA MOLINA SEOANE
INTRODUCCIÓN 44
1.5.11 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA ROP
La ROP puede asemejarse a otras entidades con las que debe establecerse un
correcto diagnóstico diferencial, entre las que cabe destacar la Enfermedad de
Coats, Vitreoretinopatía familiar exudativa, Neovascularización coroidea,
Incontinentia pigmenti, Enfermedad de Norrie, síndrome osteoporosis-
pseudoglioma entre otras.
TESIS: RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN Y LA PREMATURIDAD VERÓNICA MOLINA SEOANE
INTRODUCCIÓN 45
1.5.12 MANEJO DE LA ROP TRAS SU DIAGNOSTICO
Está basado en el programa desarrollado por la Academia Americana de
Oftalmología del año 2001 (20-29). El propósito del programa es:
- Identificar la ROP severa (estadio 3), que requiere tratamiento.
- Identificar la ROP con potencial para alcanzar la enfermedad umbral.
No es necesario, por tanto un seguimiento completo de los estadios 2 y 3 hasta
su total resolución; es suficiente estar seguro de que el proceso de maduración
sigue su curso.
Una vez que el niño ha sido determinado en la primera exploración que pueda
tener riesgo de ROP se sugiere la siguiente planificación:
Los niños con ROP que puede progresar pronto hacia la enfermedad umbral de
ROP se deberían explorar como mínimo una vez por semana, lo cual incluye:
- Cualquier niño con ROP en zona I.
- Los niños con ROP en zona II, incluyendo:
o Aquellos con estadio 2 y enfermedad plus
o Aquellos en estadio 3 sin enfermedad plus.
o Aquellos en estadio 3 con enfermedad plus, pero sin extenderse
suficientemente todavía para poder justificar la ablación
terapéutica (inferior a 5 horas continuas o discontinuas).
TESIS: RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN Y LA PREMATURIDAD VERÓNICA MOLINA SEOANE
INTRODUCCIÓN 46
En los ojos con ROP en zona I con anastomosis vasculares atípicas o
tortuosidad vascular localizada, se repite ocasionalmente la exploración a los
tres días.
Los niños sin ROP pero con una vascularización incompleta en la zona I, se
deberían explorar con intervalos de 1 a 2 semanas, hasta que la
vascularización retiniana haya alcanzado la zona III o en menor intervalo de
tiempo si la ROP progresa hacia las características de la enfermedad umbral.
Los niños con una ROP severa pero menor en la zona II se deberían explorar
en intervalos de 2 semanas.
Los niños sin ROP pero en cuya zona II la vascularización retiniana es
incompleta se deberían explorar las siguientes veces aproximadamente a
intervalos de 2 a 3 semanas, hasta que la vascularización alcance la zona III.
La ROP de la zona III generalmente regresa sin consecuencias. El hallazgo de
una vascularización normal en la zona III es inusual en la exploración inicial de
los niños de baja edad gestacional.
En los casos en los que la maduración en la zona III esté presente en el
examen de los niños de muy bajo peso al nacimiento, este hallazgo debería
verificarse por lo menos en otro examen a las 2 o 3 semanas.
Se considera entonces una madurez retiniana en sus dos aspectos:
- No aparece retinopatía en la periferia nasal.
- Presencia de vasos normales a un diámetro papilar de la ora serrata.
La vascularización incompleta sólo en la zona III generalmente termina su
desarrollo normal.
TESIS: RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN Y LA PREMATURIDAD VERÓNICA MOLINA SEOANE
INTRODUCCIÓN 47
Los niños que alcanzan la enfermedad umbral, deberían recibir una terapia de
ablación en un plazo de 72 horas tras el diagnóstico.
El estadio 3 de la ROP con vascularización en la zona I o entre la zona I y la II,
puede aparecer de forma distinta, de modo que la proliferación puede ser plana
y sólo se aprecia significativamente elevada cuando ya ha evolucionado de
forma severa.
Debido a esta dificultad para distinguir entre el estadio 2 y 3 en la región
posterior, los niños con sospecha de estadio 3 en la zona I o limítrofe entre la
zona I y la II, con enfermedad plus, deberían explorarse con especial cuidado
para determinar si se aprecia algún criterio de la enfermedad umbral.
TESIS: RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN Y LA PREMATURIDAD VERÓNICA MOLINA SEOANE
INTRODUCCIÓN 48
1.5.13 FINALIZACIÓN DE LOS CONTROLES
Los controles de fondo de ojo podrán finalizarse cuando se confirme alguno de
los siguientes hechos:
- Edad posmenstrual de 45 semanas y ausencia de enfermedad
preumbral.
- Vascularización en la zona III si previamente no ha existido ROP y si la
edad gestacional posmenstrual es superior a 36 semanas.
- Regresión de la ROP con seguridad de no reactivación que se define
cuando al menos en dos exámenes sucesivos exista lo siguiente:
o Pérdida de aumento de gravedad
o Resolución parcial que progresa a resolución completa
o Cambio de color de la cresta monticular de salmón a rosa
o Transgresión de los vasos a través de la línea de demarcación
o Inicio del proceso de reemplazar las lesiones activas de ROP por
el tejido cicatricial.
TESIS: RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN Y LA PREMATURIDAD VERÓNICA MOLINA SEOANE
INTRODUCCIÓN 49
1.5.14 TRATAMIENTO
El desprendimiento de retina en un recién nacido, significa tener que realizar
una cirugía vítreo retiniana lo más precozmente posible.
De sobra se conoce, y se sufre, la respuesta tremendamente agresiva de estos
niños tan pequeños ante cualquier tipo de cirugía intraocular.
De modo que para prevenir la fase grave de la ROP, la primera medida
terapéutica consiste en un buen seguimiento, basándose en el programa de
cribado, detección y posterior manejo de su fase activa, para evitar su
progresión a los estadios 4 y 5.
El criterio internacionalmente aceptado para el tratamiento, consiste en la
ablación de la retina avascular periférica mediante crioterapia o láser en la
enfermedad umbral. También se incluyen todos los casos de ROP en la zona I
tan pronto como comiencen los signos de enfermedad plus. (20-26)
Se trata de evitar la producción de los factores vasoproliferativos antes de que
la retina se desprenda. Tras la indicación, el tratamiento se lleva a cabo dentro
de las primeras 72 horas.
La destrucción de la retina avascular tiene un beneficio significativo tanto en el
aspecto anatómico como en el más importante de todo, en lo que respecta a la
función visual.
TESIS: RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN Y LA PREMATURIDAD VERÓNICA MOLINA SEOANE
INTRODUCCIÓN 50
Anestesia:
Se realiza la ablación bajo anestesia general. Es necesario un anestesista
pediátrico con experiencia.
Crioterapia
Es la técnica empleada en el pasado avalada por muchos trabajos.
Es necesario un blefarostato adecuado y la mayor dilatación posible. Se realiza
bajo control binocular utilizando el terminal de frío. Sin abrir la conjuntiva
(aunque podría ser necesario ocasionalmente), la sonda curva de 2-3 mm de
diámetro se aplica contra el globo y congela rápidamente a -60 grados
centígrados. (10,12-16):
Cuando se hace visible la congelación oftalmoscópicamente, se mantiene unos
segundos. Al terminar la aplicación, la sonda se recalienta y se aplica al área
adyacente. Generalmente se requieren dos filas de crioterapia.
El objetivo del tratamiento no es la ablación de la lesión en sí misma, sino la
ablación de la retina avascular anterior a la misma.
La cicatriz poscrioterapia se asocia con un defecto periférico del campo visual,
pero subjetivamente no supone ningún trastorno 10-14 años después.
Como complicaciones pueden aparecer dislaceraciones de la conjuntiva,
hemorragia vítrea o retiniana. Generalmente no ocasionan problemas graves.
TESIS: RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN Y LA PREMATURIDAD VERÓNICA MOLINA SEOANE
INTRODUCCIÓN 51
Láser diodo:
La eficacia del láser diodo, aplicado de forma casi confluente frente a la
crioterapia, es mayor y tiene menos complicaciones. El acceso a la zona I es
sencillo y los resultados son mejores.
El láser de diodo se ha erigido como tratamiento de elección para esta
patología y destaca por su seguridad (10, 15,16,20-29) .
En el posoperatorio, generalmente sólo es necesario la instilación de
midriáticos tópicos (atropina), durante unos días.
En el plazo de 24-72 horas, los signos de enfermedad plus empiezan a
decrecer y entre el quinto y séptimo día aparecen las lesiones pigmentarias
poscrioterapia.
El retratamiento puede ser necesario si los signos plus no disminuyen o si se
aprecia alguna zona sin tratar. En este caso, no aparecen las lesiones
pigmentarias típicas. Se debe realizar a las 2 o 3 semanas. Fig 14 De David
A.Quilen; Barbara A.Blodi. Retina. American Medical Associaton. Pag 131
Fig. 14 Ablación con láser diodo
TESIS: RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN Y LA PREMATURIDAD VERÓNICA MOLINA SEOANE
INTRODUCCIÓN 52
1.5.15 SECUELAS DE LA ROP
Pese a la regresión espontánea, la presencia de ROP en fase aguda,
incrementa el riesgo de mal pronóstico visual. Desde hace decenios, la
literatura viene refiriendo mayor número de complicaciones oculares graves y
más graves en niños con retinopatías avanzadas.
Sin embargo, son escasos y recientes los trabajos publicados que desglosan la
evolución según el estadio en fase aguda, y también difieren en cuanto a
población estudiada, momento o técnica de la revisión ocular respecto a los
resultados obtenidos.
Potencialmente existe una limitación de la buena agudeza visual en los niños
tratados con crioterapia. La fotocoagulación es más eficaz que la crioterapia en
cuanto a resultados anatómicos y funcionales. (15-18)
Nuevas estrategias de tratamiento, terapia Anti-VEGF
Los factores de crecimiento endotelial son un tipo de proteínas de señal que
regulan el desarrollo vascular en embriones y la angiogénesis en los mamíferos
adultos. Cuando se sobre expresan pueden contribuir a dañar tejidos como la
retina.
La industria farmacéutica ha mostrado mucho interés en el estudio de estos
factores para el tratamiento de la retinopatía del prematuro.
Los receptores de la tirosina quinasa son los responsables de la unión con
VEGF e iniciar su cascada de actuación.
Se subdividen en tipos 1, 2 y 3.
TESIS: RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN Y LA PREMATURIDAD VERÓNICA MOLINA SEOANE
INTRODUCCIÓN 53
Existen estudios sobre los posibles efectos beneficiosos de los anti VEGF
sobre la retinopatía del prematuro, aunque la industria farmacéutica
todavía no acepta su uso dentro de sus indicaciones. (30)
Actualmente han emergido tres posibilidades de uso, muy controvertidas:
- Tratamiento de ojos no tratados previamente, con congestión vascular
en el polo anterior, que impide una adecuada visualización del polo
posterior.
- Ojos tratados previamente con persistencia de enfermedad plus,
exudación, tracción vitreoretiniana, o desprendimiento de retina.
- Monoterapia (sin ablación coadyuvante), para ojos con posterior o
agresiva patología.
TESIS: RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN Y LA PREMATURIDAD VERÓNICA MOLINA SEOANE
INTRODUCCIÓN 54
1.5.16 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ROP
Cuando la ROP evoluciona desfavorablemente, se desarrolla desprendimiento
de retina con componente exudativo y traccional. En este momento, el
tratamiento ha de ser quirúrgico. El pronóstico de la evolución natural de estos
ojos es terriblemente malo; prácticamente todos evolucionan a ceguera, por lo
que todos deberían ser tratados.
Cirugía extraescleral:
Clásicamente se aceptaba en estadio 4 A y B colocar un cerclaje y reservar
vitrectomia para el estadio 5.
Habitualmente se coloca un cerclaje de 2mm de ancho anclado a los
cuadrantes esclerales con nailon de 5/0 y tensado con manguito de Watzke
temporal inferior.
Se asocia drenaje del líquido subretiniano y paracentesis de cámara anterior
para disminuir el tono ocular.
Este cerclaje deberá ser retirado entre el tercer y sexto mes de vida para
permitir el desarrollo del globo ocular.
Tras la colocación del cerclaje se induce una miopía que hay que considerar y
que disminuye mucho al quitar la banda, es muy importante para el tratamiento
de la ambliopía.
Con esta técnica se obtienen resultados aceptables de aplicación retiniana
entre un 40%
TESIS: RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN Y LA PREMATURIDAD VERÓNICA MOLINA SEOANE
INTRODUCCIÓN 55
Vitrectomia:
Hay que considerar que en esta patología en la que la hipoxia de la retina
periférica genera un cuadro clínico, un cerclaje no hace más que acentuar la
isquemia ocular y por tanto, podría contribuir a agravar el cuadro.
Una vitrectomía en estadios precoces podría aislar la retina periférica del arco
de tracción vítreoretiniana posterior y de esta manera permitir la desaparición
del desprendimiento hasta en el 90% de los casos, siempre y cuando no se
produzcan complicaciones.
Se realizan vitrectomías a cielo cerrado, se asocia lensectomía si la patología
vítrea se localiza muy anterior.
En este caso, realizamos una paracentesis límbica a través de la cual
introducimos un mantenedor de cámara anterior conectado a un gotero que
utilizamos como vía de infusión suturándolo a limbo.
Las dos incisiones para los instrumentos activos de introducen a 0.5 mm de
limbo y son de 25 g.
En los casos en los que no se realiza lensectomía, el abordaje es por pars
plicata y puede utilizarse una luz endoocular con infusión ahorrando así una
tercera vía.
Como método de visualización, puede utilizarse en muchos casos la luz del
microscopio, ya que los ojos son muy pequeños y las lentes de vitrectomía sólo
son necesarias para trabajar en polo posterior. Pueden utilizarse lentes
infantiles o sistemas de no contacto conectados al microscopio.
Se realiza lensectomía con el vitreotomo, apertura del complejo retrolental
denso y fibroso que suele existir y disección cuidadosa de las membranas que
liberan la retina de la tracción.
TESIS: RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN Y LA PREMATURIDAD VERÓNICA MOLINA SEOANE
INTRODUCCIÓN 56
La utilización de viscoelástico puede ayudar a separar las membranas de la
retina en los casos en que se extiende a polo posterior y para abrir el embudo
retiniano.
En el estadio 5 el pronóstico es muy malo, la evolución a ptisis es muy
frecuente.
En estos casos pueden no intervenirse los casos de enfermedad unilateral.
Aunque la cirugía vitreorretiniana ha avanzado y ha mejorado los resultados
anatómicos que se obtienen del tratamiento de las fases avanzadas de la ROP,
son poco alentadores.
Las agudezas visuales son pobres, y por ello hay que insistir en los procesos
de detección precoz de la enfermedad y su tratamiento en estadios iniciales
para disminuir las secuelas visuales en estos niños (30,31).
TESIS: RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN Y LA PREMATURIDAD VERÓNICA MOLINA SEOANE
HIPÓTESIS 57
2. Hipótesis
TESIS: RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN Y LA PREMATURIDAD VERÓNICA MOLINA SEOANE
HIPÓTESIS 58
HIPÓTESIS
La hipótesis que este estudio pretende demostrar es que no existe un mayor
índice de defectos de refracción a los tres años de edad en niños prematuros
frente a niños nacidos a término.
TESIS: RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN Y LA PREMATURIDAD VERÓNICA MOLINA SEOANE
OBJETIVOS 59
3. Objetivos
TESIS: RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN Y LA PREMATURIDAD VERÓNICA MOLINA SEOANE
OBJETIVOS 60
OBJETIVOS
1. Objetivo Primario:
Comparar la refracción a los tres años de vida entre un grupo de niños
prematuros frente a un grupo de niños nacidos a término.
2. Objetivos Secundarios:
Comparar la refracción a los tres años de vida entre un grupo de niños
nacidos a término y un grupo de prematuros subdivididos a su vez en :
o Prematuros de edad gestacional baja menor de 36 semanas
o Prematuros de peso bajo al nacimiento menor de 1500 gramos
o Prematuros con retinopatía
o Prematuros con retinopatía tratada
o Prematuros con retinopatía no tratada
o Prematuros sin retinopatía
Comparar la refracción a los tres años de vida entre los diferentes
subgrupos de prematuros
TESIS: RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN Y LA PREMATURIDAD VERÓNICA MOLINA SEOANE
MATERIAL Y MÉTODOS 61
4. Material y métodos
TESIS: RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN Y LA PREMATURIDAD VERÓNICA MOLINA SEOANE
MATERIAL Y MÉTODOS 62
4.1. DISEÑO DEL ESTUDIO
Diseñamos un estudio longitudinal, observacional, analítico, de cohortes
retrospectivas (cohortes históricas), de la misma base poblacional, comparando
variables cualitativas, con un periodo de seguimiento de 14 años, iniciándose
en enero de 2000 y finalizando en enero de 2015, autorizado por el Comité de
ética del Grupo HM Hospitales.
La cohorte de pacientes proviene de la misma población base, correspondiente
a los pacientes del Servicio de Oftalmología del Hospital Madrid Montepríncipe,
perteneciendo al mismo nivel socioeconómico y perfil epidemiológico. De esa
cohorte son incluidos los sujetos expuestos a prematuridad y los no expuestos
a prematuridad, cuyas variables de estudio fueran conocidas en el momento
del reclutamiento de datos del Registro del Servicio de Oftalmología.
Se trata de una cohorte dinámica, ya que se considera la entrada y salida de
nuevos sujetos de estudio durante la fase de seguimiento, por lo que el número
de miembros puede variar a través del tiempo. Los participantes entran o salen
de la cohorte cuando cumplen criterios de elegibilidad, incorporando la
aportación años-persona desde el momento de inclusión en el estudio.
El periodo de reclutamiento tanto de los sujetos expuestos a prematuridad
como el de los sujetos no expuestos, es 12 años, iniciándose en enero de 2000
y finalizando en enero de 2012. De este modo, el inicio de seguimiento se
define para cada participante a través de un largo periodo de tiempo.
La recogida de datos se realiza en enero de 2015.
Se diseña el estudio con un periodo de seguimiento tan largo para conseguir un
tamaño muestral grande.
TESIS: RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN Y LA PREMATURIDAD VERÓNICA MOLINA SEOANE
MATERIAL Y MÉTODOS 63
El periodo de reclutamiento termina en 2012 con el objeto de que en el año
2015, año de recogida de los datos, los últimos pacientes reclutados tengan
tres años de vida.
4.2. SELECCIÓN DE SUJETOS Y VARIABLES DE ESTUDIO
4.2.1. SUJETOS EXPUESTOS A PREMATURIDAD
Son incluidos un grupo de 280 niños prematuros , nacidos en el Hospital
Madrid Montepríncipe desde enero de 2000 hasta enero de 2012, que fueron
evaluados al nacimiento por el mismo examinador y bajo las mismas
condiciones, en la Unidad de Cuidados Intensivos, y siguieron una vez
completada la maduración de su vascularización retiniana o el tratamiento de
su retinopatía, revisiones en el Servicio de Oftalmología del Hospital ,siendo
graduados a los tres años de vida por el mismo examinador y bajo las mismas
condiciones. Fueron excluidos los niños con patología neurológica asociada.
Las variables analizadas fueron recogidas en enero de 2015, siendo:
- Sexo
- Edad gestacional al nacimiento
- Peso al nacimiento
- Presencia o ausencia de retinopatía
- En el caso de presencia de retinopatía si requirió tratamiento ablativo o
no.
- Refracción a los tres años de vida, considerando el equivalente esférico.
En el momento del nacimiento y según los criterios estandarizados por el grupo
CRYO-ROP para el cribaje, control, seguimiento y tratamiento de la retinopatía
del prematuro, estos pacientes fueron examinados en la Unidad de Cuidados
Intensivos instilando ciclopentolato al 0.5% y fenilefrina al 2.5% en ambos ojos
con un intervalo de diez minutos, una o dos veces y evaluado su fondo de ojo
bajo oftalmoscopía indirecta con blefarostato pediátrico, indentador y lente de
+28 dioptrías, con el objeto de conocer el estado su vascularización retiniana y
TESIS: RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN Y LA PREMATURIDAD VERÓNICA MOLINA SEOANE
MATERIAL Y MÉTODOS 64
en el caso de que se encontrara retinopatía del prematuro seguirla hasta su
regresión o tratarla.
Por otro lado, a los tres años de vida, estos pacientes fueron graduados por el
mismo examinador, con el mismo autorrefractómetro y bajo las mismas
condiciones, instilando en ambos ojos una gota de ciclopentolato al 0.5% cada
5 minutos un total de tres veces y midiendo la refracción media hora después
de la instilación de la última gota. De este modo se asegura un bloqueo
completo de la acomodación y una medición exacta de la refracción la cual se
divide según el equivalente esférico (EE) en:
- Ametropía : EE comprendido entre -0.5 y +0.5
- Hipermetropía fisiológica: EE comprendido entre +0.5 y +3 dioptrías
- Hipermetropía: EE>+3 dioptrías
- Miopía : EE<-0.5 dioptrías
- Astigmatismo: EE>0.5 dioptrías
TESIS: RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN Y LA PREMATURIDAD VERÓNICA MOLINA SEOANE
MATERIAL Y MÉTODOS 65
4.2.2. SUJETOS NO EXPUESTOS A PREMATURIDAD
Se selecciona de la Base de Datos del Servicio de Oftalmología del Hospital
Madrid Monteprincipe un grupo de 280 niños nacidos a término desde enero de
2000 hasta enero de 2012, que fueron graduados por el mismo examinador y
bajo las mismas condiciones a los tres años de vida. Son excluídos niños con
cualquier tipo de patología neurológica asociada.
Las variables analizadas en este grupo se recogieron en enero de 2015 y
fueron:
- Sexo
- Refracción a los tres años de vida
La medida de la refracción a los tres años de vida se realiza del mismo modo
que en el grupo de sujetos expuestos a prematuridad, instilando una gota de
ciclopentolato al 0.5% cada 5 minutos un total de tres veces y midiendo la
refracción, con el mismo autorrefractómetro y el mismo examinador a la media
hora de la instilación de la última gota y considerándose el equivalente esférico.
TESIS: RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN Y LA PREMATURIDAD VERÓNICA MOLINA SEOANE
MATERIAL Y MÉTODOS 66
4.2.3. PLAN DE ANÁLISIS
Realizamos comparaciones de la refracción a los tres años de vida:
- Entre niños prematuros y niños nacidos a término
- Entre subclasificaciones de prematuros y nacidos a término
- Entre las subclasificaciones de prematuros.
Se realizan 9 pruebas estadísticas de comparación de refracción a los tres
años de vida:
1. Prematuros frente a nacidos a término.
2. Prematuros menores de 32 semanas de gestación frente a nacidos a
término.
3. Prematuros menores de 1500 gramos frente a nacidos a término.
4. Prematuros con retinopatía frente a nacidos a término.
5. Prematuros con retinopatía tratada frente a nacidos a término.
6. Prematuros con retinopatía frente a prematuros sin retinopatía.
7. Prematuros con retinopatía tratada frente a prematuros con retinopatía no
tratada.
8. Prematuros con retinopatía tratada frente a prematuros sin retinopatía.
9. Prematuros con retinopatía no tratada frente a prematuros sin retinopatía.
TESIS: RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN Y LA PREMATURIDAD VERÓNICA MOLINA SEOANE
MATERIAL Y MÉTODOS 67
Puesto que en todos los casos queremos hallar relaciones de dependencia
entre dos variables cualitativas nominales, se llevará siempre a cabo el test chi
-cuadrado de independencia. No se realizan otras pruebas de cruces de
variables dicotómicas ni se calcula la ods ratio, porque en nuestro estudio, las
tablas de contingencia no son 2x2, por lo cual, el test chi-cuadrado es el más
indicado.
La prueba chi-cuadrado de independencia contrasta la hipótesis nula de que
las variables son independientes, frente a la hipótesis alternativa de que una de
las variables se distribuye de modo diferente para los diversos niveles de la
otra. Esto último implica la dependencia entre ellas.
El tamaño muestral es adecuado para esta prueba. Aporta una buena
aproximación a la población general, por lo cual, permite obtener un estudio
estadístico con gran validez tanto interna como externa
A través de una tabla de contingencia entre ambas variables, la prueba chi-
cuadrado compara las frecuencias esperadas con las realmente observadas. Si
las diferencias son muy pequeñas, no se puede rechazar que las variables
sean independientes. Si son muy grandes se rechaza la hipótesis nula de
independencia de las variables y se asume la dependencia entre ellas.
Este test, contrasta los resultados observados en una investigación, con un
conjunto de resultados teóricos, estos últimos calculados bajo el supuesto que
las variables fueran independientes.
La diferencia entre los resultados observados y esperados, se resume en el
valor que adopta el estadístico chi-cuadrado, el cual tiene asociado un valor p
por debajo del cual se acepta o rechaza la hipótesis de independencia de las
variables.
Se analiza la muestra con el paquete estadístico IBM SPSS v22. Se establece
un nivel de significación de 0,05 para todos los test.
TESIS: RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN Y LA PREMATURIDAD VERÓNICA MOLINA SEOANE
RESULTADOS 68
5. Resultados
TESIS: RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN Y LA PREMATURIDAD VERÓNICA MOLINA SEOANE
RESULTADOS 69
De los 280 niños prematuros incluidos para el estudio, 157 son hombres y 123
mujeres; 251 no presentaron retinopatía y 29 sí presentaron retinopatía de los
cuales 19 no fueron tratados y 10 fueron tratados con láser diodo bajo
anestesia general.
La edad gestacional osciló entre 24 y 37 semanas, con una media de edad
gestacional de 22,68 semanas y el peso al nacimiento osciló entre 640 gramos
y 3000 gramos, con un peso medio al nacimiento 1401 gramos.
En el grupo de 280 niños nacidos a término, 150 son hombres y 130 mujeres.
TESIS: RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN Y LA PREMATURIDAD VERÓNICA MOLINA SEOANE
RESULTADOS 70
1. PREMATUROS FRENTE A NACIDOS A TÉRMINO
Resumen de procesamiento de casos
Casos
Válido Perdidos Total
N Porcentaje N Porcentaje N Porcentaje
Defectos de refracción
Prematuridad 560 100,0% 0 0,0% 560 100,0%
Tabla 1
DEFECTOS DE REFRACCIÓN A LOS 3 AÑOS - tabulación cruzada
Prematuridad
Total
Nacidos a
termino
Prematuros
Defectos de
Refracción
Ametropía Recuento 31 20 51
% dentro de
Prematuridad 11,1% 7,1% 9,1%
Hipermetropía
Fisiológica
Recuento 153 184 337
% dentro de
Prematuridad 54,6% 65,7% 60,2%
Hipermetropía Recuento 60 54 114
% dentro de
Prematuridad 21,4% 19,3% 20,4%
Miopía Recuento 23 15 38
% dentro de
Prematuridad 8,2% 5,4% 6,8%
Astigmatismo Recuento 13 7 20
% dentro de
Prematuridad 4,6% 2,5% 3,6%
Total Recuento 280 280 560
% dentro de
Prematuridad 100,0% 100,0% 100,0%
Tabla 2
TESIS: RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN Y LA PREMATURIDAD VERÓNICA MOLINA SEOANE
RESULTADOS 71
DEFECTOS DE REFRACCIÓN A LOS 3 AÑOS - tabulación cruzada
% dentro de Prematuridad
Total
Nacidos a
término Prematuros
Defectos de
Refracción en
prematuros
Ametropía 11,07% 7,14% 9,11%
Hipermetropía Fisiológica 54,64% 65,71% 60,18%
Hipermetropía 21,43% 19,29% 20,36%
Miopía 8,21% 5,36% 6,79%
Astigmatismo 4,64% 2,50% 3,57%
Total 100,00% 100,00% 100,00%
Tabla 3
En la tabla 3, se comparan los porcentajes en los defectos de refracción a los 3
años condicionados a los grupos Nacidos a término (n = 280) y Prematuros (n
= 280). La hipermetropía fisiológica, es el valor más común para ambos grupos,
siendo del 54,6% (n = 153) en el grupo de nacidos a término y del 65,7% (n =
184) en el grupo de prematuros.
TESIS: RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN Y LA PREMATURIDAD VERÓNICA MOLINA SEOANE
RESULTADOS 72
Gráfico 1
11,1%7,1%
54,6%65,7%
21,4%
19,3%
8,2%
5,4%4,6% 2,5%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
NACIDOS A TERMINO PREMATUROS
COMPARACIÓN A LOS 3 AÑOS DE LA REFRACCION ENTRE PREMATUROS Y NACIDOS
A TÉRMINO
Astigmatismo
Miopía
Hipermetropía
Hipermetropía Fisiologica
Ametropía
TESIS: RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN Y LA PREMATURIDAD VERÓNICA MOLINA SEOANE
RESULTADOS 73
Valor Grados de
libertad
Significación
asintótica
(2 caras)
Chi- cuadrado de
Pearson 9,024 4 0.060
Razón de
verosimilitud 9,088 4 0.059
Asociación lineal
por lineal 1.969 1 0.161
Número casos
válidos 560
Tabla 4
El test de independencia Chi-cuadrado no es significativo (χ2 (4, N = 560) =
9,024, p = ,060), por lo que las diferencias observadas no son estadísticamente
significativas.
Gráfico 2
• HIPERMETROPÍA FISIOLÓGICA1er defecto más común
• HIPERMETROPÍA2º defecto más común
• AMETROPÍA3er defecto más común
TESIS: RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN Y LA PREMATURIDAD VERÓNICA MOLINA SEOANE
RESULTADOS 74
2. PREMATUROS MENORES DE 32 SEMANAS DE GESTACIÓN FRENTE A
NACIDOS A TÉRMINO.
Grupo Edad Gestacional
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válido Hasta 32 semanas 213 38,0 76,1 76,1
Mayor de 32 semanas 67 12,0 23,9 100,0
Total 280 50,0 100,0
Perdidos Sistema 280 50,0
Total 560 100,0
Tabla 5
Resumen de procesamiento de casos
Casos
Válido Perdidos Total
N Porcentaje N Porcentaje N Porcentaje
Defectos de Refracción
en Prematuros<32
semanas
493 100,0% 0 0,0% 493 100,0%
Tabla 6
TESIS: RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN Y LA PREMATURIDAD VERÓNICA MOLINA SEOANE
RESULTADOS 75
DEFECTOS DE REFRACCION A LOS 3 AÑOS -tabulación cruzada
Prematuridad
Total Nacidos a
término
Prematuros
Hasta 32
semanas
Defectos de
Refracción
Ametropía
Recuento 31 15 46
% dentro de
Prematuridad 11,1% 7,0% 9,3%
Hipermetropía
Fisiológica
Recuento 153 138 291
% dentro de
Prematuridad 54,6% 64,8% 59,0%
Hipermetropía
Recuento 60 40 100
% dentro de
Prematuridad 21,4% 18,8% 20,3%
Miopía
Recuento 23 14 37
% dentro de
Prematuridad 8,2% 6,6% 7,5%
Astigmatismo
Recuento 13 6 19
% dentro de
Prematuridad 4,6% 2,8% 3,9%
Total
Recuento 280 213 493
% dentro de
Prematuridad 100,0% 100,0% 100,0%
Tabla 7
TESIS: RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN Y LA PREMATURIDAD VERÓNICA MOLINA SEOANE
RESULTADOS 76
DEFECTOS DE REFRACCIÓN A LOS 3 AÑOS tabulación cruzada
% dentro de Prematuridad
Prematuridad
Total Nacidos a
término
Prematuros
<32
semanas
Defectos de
Refracción
Ametropía 11,07% 7,04% 9,33%
Hipermetropía Fisiológica 54,64% 64,79% 59,03%
Hipermetropía 21,43% 18,78% 20,28%
Miopía 8,21% 6,57% 7,51%
Astigmatismo 4,64% 2,82% 3,85%
Total 100,00% 100,00% 100,00%
Tabla 8
En la tabla 8, se comparan los porcentajes en los defectos de refracción a los
3 años condicionados a los grupos Nacidos a término (n = 280) y Prematuros
Hasta 32 semanas (n = 213). La hipermetropía fisiológica es el valor más
común para ambos grupos, siendo del 64,8% (n = 138) en el grupo de
Prematuros Hasta 32 semanas.
TESIS: RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN Y LA PREMATURIDAD VERÓNICA MOLINA SEOANE
RESULTADOS 77
Gráfico 3
11,1%7,0%
54,6% 64,8%
21,4%
18,8%
8,2%6,6%
4,6% 2,8%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Nacidos a termino Prematuros Hasta 32semanas
COMPARACIÓN A LOS 3 AÑOS DE LA REFRACCION ENTRE PREMATUROS MENORES DE
32 SEMANAS FRENTE A NACIDOS A TÉRMINO
Astigmatismo
Miopia
Hipermetropia
Hipermetropia Fisiologica
Ametropia
TESIS: RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN Y LA PREMATURIDAD VERÓNICA MOLINA SEOANE
RESULTADOS 78
Valor Grados de
libertad (gl)
Significación
asintótica
(2 caras)
Chi- cuadrado de
Pearson 6,114 4 0,191
Razón de
verosimilitud 6,202 4 0,185
Asociación lineal
por lineal 0,820 1 0,365
Número casos
válidos 493
Tabla 9
El test de independencia chi-cuadrado no es significativo (χ2 (4, N = 493) =
6,114, p = ,191), por lo que las diferencias observadas no son estadísticamente
significativas.
Gráfico 4
• HIPERMETROPÍA FISIOLÓGICA1er defecto más común
• HIPERMETROPÍA2º defecto más común
• AMETROPÍA3er defecto más común
TESIS: RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN Y LA PREMATURIDAD VERÓNICA MOLINA SEOANE
RESULTADOS 79
3. PREMATUROS MENORES DE 1500 GRAMOS FRENTE A NACIDOS
A TÉRMINO
Grupo Peso
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válido
Hasta 1500 187 33,4 66,8 66,8
Mayor de 1500 93 16,6 33,2 100,0
Total 280 50,0 100,0
Perdidos Sistema 280 50,0
Total 560 100,0
Tabla 10
TESIS: RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN Y LA PREMATURIDAD VERÓNICA MOLINA SEOANE
RESULTADOS 80
DEFECTOS DE REFRACCION A LOS 3 AÑOS -tabulación cruzada
Total Nacidos a
término
Prematuros
Hasta 1500
Defectos de
Refracción
Ametropía
Recuento 31 12 43
% dentro de
Prematuridad 11,1% 6,4% 9,2%
Hipermetropía
Fisiológica
Recuento 153 126 279
% dentro de
Prematuridad 54,6% 67,4% 59,7%
Hipermetropía
Recuento 60 35 95
% dentro de
Prematuridad 21,4% 18,7% 20,3%
Miopía
Recuento 23 9 32
% dentro de
Prematuridad 8,2% 4,8% 6,9%
Astigmatismo
Recuento 13 5 18
% dentro de
Prematuridad 4,6% 2,7% 3,9%
Total
Recuento 280 187 467
% dentro de
Prematuridad 100,0% 100,0% 100,0%
Tabla 11
En la tabla 11, se comparan los porcentajes en los defectos de refracción a los
3 años condicionados a los grupos Nacidos a término (n = 280) y Prematuros
Hasta 1500 (n = 187). La hipermetropía fisiológica es el valor más común para
ambos grupos, siendo del 67,4% (n = 126) en el grupo de Prematuros Hasta
1500 gramos. La hipermetropía es el segundo defecto más común en ambos
grupos, con porcentajes cercanos al 20%.
TESIS: RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN Y LA PREMATURIDAD VERÓNICA MOLINA SEOANE
RESULTADOS 81
DEFECTOS DE REFRACCION A LOS 3 AÑOS< -tabulación cruzada
% dentro de Prematuridad
Prematuridad
Total
Nacidos a
término
Prematuros
<1500 g
Defectos de
Refracción
Ametropía 11,07 6,42 9,21
Hipermetropía Fisiológica 54,64 67,38 59,74
Hipermetropía 21,43 18,72 20,34
Miopía 8,21 4,81 6,85
Astigmatismo 4,64 2,67 3,85
Total 100,00 100,00 100,00
Tabla 12
TESIS: RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN Y LA PREMATURIDAD VERÓNICA MOLINA SEOANE
RESULTADOS 82
Gráfico 5
11,1%6,4%
54,6%67,4%
21,4%
18,7%
8,2%
4,8%4,6% 2,7%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Nacidos a termino Prematuros Hasta1500
COMPARACIÓN A LOS 3 AÑOS DE LA REFRACCION ENTRE PREMATUROS
MENORES DE 1500 GRAMOS FRENTE A NACIDOS A TÉRMINO
Astigmatismo
Miopia
Hipermetropia
Hipermetropia Fisiologica
Ametropia
TESIS: RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN Y LA PREMATURIDAD VERÓNICA MOLINA SEOANE
RESULTADOS 83
Valor Grados de
libertad (gl)
Significación
Asintótica (2 caras)
Chi- cuadrado de Pearson 9,109 4 0,058
Razón de verosimilitud 9,342 4 0,053
Asociación lineal por lineal 1,655 1 0,198
Número casos válidos 467
Tabla 13
El test de independencia chi-cuadrado no es significativo (χ2 (4, N = 467) =
9,109, p = ,058), por lo que las diferencias observadas no son estadísticamente
significativas.
Gráfico 6
• HIPERMETROPÍA FISIOLÓGICA1er defecto más común
• HIPERMETROPÍA2º defecto más común
• AMETROPÍA3er defecto más común
TESIS: RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN Y LA PREMATURIDAD VERÓNICA MOLINA SEOANE
RESULTADOS 84
4. PREMATUROS CON RETINOPATÍA FRENTE A NACIDOS A
TÉRMINO.
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válido
ROP 29 5,2 10,4 10,4
No ROP 251 44,8 89,6 100,0
Total 280 50,0 100,0
Perdidos Sistema 280 50,0
Total 560 100,0
Tabla 14
TESIS: RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN Y LA PREMATURIDAD VERÓNICA MOLINA SEOANE
RESULTADOS 85
DEFECTOS DE REFRACCIÓN A LOS 3 AÑOS
Prematuridad
Total Nacidos a
término
Prematuros
con ROP
Defectos de
Refracción
Ametropía
Recuento 31 2 33
% dentro de
Prematuridad 11,1% 6,9% 10,7%
Hipermetropía
Fisiológica
Recuento 153 16 169
% dentro de
Prematuridad 54,6% 55,2% 54,7%
Hipermetropía
Recuento 60 7 67
% dentro de
Prematuridad 21,4% 24,1% 21,7%
Miopía
Recuento 23 4 27
% dentro de
Prematuridad 8,2% 13,8% 8,7%
Astigmatismo
Recuento 13 0 13
% dentro de
Prematuridad 4,6% 0,0% 4,2%
Total
Recuento 280 29 309
% dentro de
Prematuridad 100,0% 100,0% 100,0%
Tabla 15
En la tabla 15, se comparan los porcentajes en los defectos de refracción
condicionados a los grupos Nacidos a término (n = 280) y Prematuros con ROP (n
= 29). La hipermetropía fisiológica es el valor más común para ambos grupos,
siendo del 55,2% (n = 16) en el grupo de prematuros con ROP. En este último
grupo no se encuentra ningún paciente con Astigmatismo. Dado que los
porcentajes para este defecto son bastantes bajos en todos los grupos vistos
hasta ahora, esta circunstancia no se considera reseñable. La hipermetropía es el
segundo defecto más común en ambos grupos, con porcentajes cercanos al 20%.
TESIS: RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN Y LA PREMATURIDAD VERÓNICA MOLINA SEOANE
RESULTADOS 86
Gráfico 7
11,1%6,9%
54,6%
55,2%
21,4%24,1%
8,2%13,8%
4,6%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Nacidos a termino ROP EN GENERAL
COMPARACIÓN A LOS 3 AÑOS DE LA REFRACCION ENTRE PREMATUROS CON ROP EN GENERAL
TRATADA O NO FRENTE A NACIDOS A TERMINO
Astigmatismo
Miopia
Hipermetropia
Hipermetropia Fisiologica
Ametropia
TESIS: RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN Y LA PREMATURIDAD VERÓNICA MOLINA SEOANE
RESULTADOS 87
Valor Grados de
libertad (gl)
Significación
asintótica
(2 caras)
Chi- cuadrado de Pearson 2,802 4 0,592
Razón de verosimilitud 3,944 4 0,414
Asociación lineal por lineal 0,050 1 0,823
Número casos válidos 309
Tabla 16
El test de independencia chi-cuadrado no es significativo (χ2 (4, N = 309) =
2,802, p = ,592), por lo que las diferencias observadas no son estadísticamente
significativas.
Gráfico 8
• HIPERMETROPÍA FISIOLÓGICA1er defecto más común
• HIPERMETROPÍA2º defecto más común
• AMETROPÍA Nacidos a término
• MIOPÍA Prematuros con retinopatía3er defecto más común
TESIS: RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN Y LA PREMATURIDAD VERÓNICA MOLINA SEOANE
RESULTADOS 88
5. PREMATUROS CON RETINOPATÍA TRATADA FRENTE A NACIDOS
A TÉRMINO.
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válido
ROP no tratada 19 3,4 6,8 6,8
ROP tratada 10 1,8 3,6 10,4
No ROP 251 44,8 89,6 100,0
Total 280 50,0 100,0
Perdidos Sistema 280 50,0
Total 560 100,0
Tabla 17
TESIS: RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN Y LA PREMATURIDAD VERÓNICA MOLINA SEOANE
RESULTADOS 89
DEFECTOS DE REFRACCIÓN A LOS 3 AÑOS- tabulación cruzada
Prematuridad
Total Nacidos a
término
Prematuros
ROP
tratada
Defectos de
Refracción
Ametropía
Recuento 31 0 31
% dentro de
Prematuridad 11,1% 0,0% 10,7%
Hipermetropía
Fisiológica
Recuento 153 5 158
% dentro de
Prematuridad 54,6% 50,0% 54,5%
Hipermetropía
Recuento 60 2 62
% dentro de
Prematuridad 21,4% 20,0% 21,4%
Miopía
Recuento 23 3 26
% dentro de
Prematuridad 8,2% 30,0% 9,0%
Astigmatismo
Recuento 13 0 13
% dentro de
Prematuridad 4,6% 0,0% 4,5%
Total
Recuento 280 10 290
% dentro de
Prematuridad 100,0% 100,0% 100,0%
Tabla 18
En la tabla 18, se comparan los porcentajes en los defectos de refracción
condicionados a los grupos Nacidos a término (n = 280) y Prematuros ROP
tratada (n = 10). De nuevo, la hipermetropía fisiológica es el valor más común
para ambos grupos, siendo del 50,0% (n = 5) en el grupo de Prematuros ROP
tratada. En este último grupo no se encuentran sujetos con Ametropía o
Astigmatismo. Dado que los porcentajes para estos defectos son bastantes
bajos en todos los grupos vistos hasta ahora, esta circunstancia no se
considera reseñable. La hipermetropía es el segundo defecto más común en el
grupo de los nacidos a término, y la miopía en el grupo de los prematuros con
retinopatía tratada
TESIS: RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN Y LA PREMATURIDAD VERÓNICA MOLINA SEOANE
RESULTADOS 90
DEFECTOS DE REFRACCIÓN A LOS 3 AÑOS- tabulación cruzada
% dentro de Prematuridad
Total
Nacidos a
término
Prematuros
ROP tratada
Defectos de
Refracción
Ametropía 11,07% 10,69%
Hipermetropía Fisiológica 54,64% 50,00% 54,48%
Hipermetropía 21,43% 20,00% 21,38%
Miopía 8,21% 30,00% 8,97%
Astigmatismo 4,64% 4,48%
Total 100,00% 100,00% 100,00%
Tabla 19
TESIS: RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN Y LA PREMATURIDAD VERÓNICA MOLINA SEOANE
RESULTADOS 91
Gráfico 9
11,1%
54,6%
50,0%
21,4%
20,0%
8,2%
30,0%
4,6%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Nacidos a termino Prematuros ROP tratada
COMPARACIÓN A LOS 3 AÑOS DE LA REFRACCION ENTRE PREMATUROS CON ROP TRATADA FRENTE A NACIDOS A
TÉRMINO
Astigmatismo
Miopia
Hipermetropia
Hipermetropia Fisiologica
Ametropia
TESIS: RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN Y LA PREMATURIDAD VERÓNICA MOLINA SEOANE
RESULTADOS 92
Valor Grados de
libertad (gl)
Significación
Asintótica (2 caras)
Chi- cuadrado de Pearson 6,730 4 0,151
Razón de verosimilitud 6,358 4 0,174
Asociación lineal por lineal 1,639 1 0,200
Número casos válidos 290
Tabla 20
El test de independencia chi-cuadrado no es significativo (χ2 (4, N = 290) =
6,730, p = ,151), por lo que las diferencias observadas no son estadísticamente
significativas.
Gráfico 10
• HIPERMETROPÍA FISIOLÓGICA1er defecto más común
• HIPERMETROPÍA Nacidos a término
• MIOPÍA Prematuros con retinopatía tratada2º defecto más común
• AMETROPÍA Nacidos a término
• HIPERMETROPÍA Prematuros con retinopatía tratada3er defecto más común
TESIS: RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN Y LA PREMATURIDAD VERÓNICA MOLINA SEOANE
RESULTADOS 93
6. PREMATUROS CON RETINOPATÍA FRENTE A PREMATUROS SIN
RETINOPATÍA.
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válido
ROP 29 5,2 10,4 10,4
No ROP 251 44,8 89,6 100,0
Total 280 50,0 100,0
Perdidos Sistema 280 50,0
Total 560 100,0
Tabla 21
DEFECTOS DE REFRACCIÓN A LOS 3 AÑOS-tabulación cruzada
Total ROP No ROP
Defectos de
Refracción
Ametropía Recuento 2 18 20
% dentro de ROP 6,9% 7,2% 7,1%
Hipermetropía Fisiológica Recuento 16 168 184
% dentro de ROP 55,2% 66,9% 65,7%
Hipermetropía Recuento 7 47 54
% dentro de ROP 24,1% 18,7% 19,3%
Miopía Recuento 4 11 15
% dentro de ROP 13,8% 4,4% 5,4%
Astigmatismo Recuento 0 7 7
% dentro de ROP 0,0% 2,8% 2,5%
Total Recuento 29 251 280
% dentro de ROP 100,0% 100,0% 100,0%
Tabla 22
En la tabla 22, se comparan los porcentajes en los defectos de refracción a los
3 años condicionados a los grupos Prematuros con ROP (n = 29) y
Prematuros sin ROP (n = 251). La hipermetropía fisiológica es el valor más
TESIS: RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN Y LA PREMATURIDAD VERÓNICA MOLINA SEOANE
RESULTADOS 94
común para ambos grupos, siendo del 66,9% (n = 47) en el grupo de
Prematuros sin ROP. En este primer grupo no se encuentra ningún paciente
con Astigmatismo. Dado que los porcentajes para este defecto son bastantes
bajos en todos los grupos vistos hasta ahora, esta circunstancia no se
considera reseñable. La hipermetropía es el segundo defecto más común en
ambos grupos, con porcentajes cercanos al 20%.
Gráfico 11
6,9% 7,2%
55,2%
66,9%
24,1%
18,7%
13,8%4,4%
2,8%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
ROP No ROP
COMPARACIÓN A LOS 3 AÑOS DE LA REFRACCION ENTRE PREMATUROS ROP FRENTE
A PREMATURO NO ROP
Astigmatismo
Miopia
Hipermetropia
Hipermetropia Fisiologica
Ametropia
TESIS: RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN Y LA PREMATURIDAD VERÓNICA MOLINA SEOANE
RESULTADOS 95
Valor Grados de
libertad (gl)
Significación asintótica (2
caras)
Chi- cuadrado de
Pearson 6,051 4 0,195
Razón de verosimilitud 5,626 4 0,229
Asociación lineal por
lineal 1,104 1 0,293
Número casos válidos 280
Tabla 23
El test de independencia chi-cuadrado no es significativo (χ2 (4, N = 280) =
6,051, p = ,195), por lo que las diferencias observadas no son estadísticamente
significativas.
Gráfico 12
• HIPERMETROPÍA FISIOLÓGICA1er defecto más común
• HIPERMETROPÍA2º defecto más común
• MIOPÍA Prematuros con retinopatía
• AMETROPÍA Prematuros sin retinopatía3er defecto más común
TESIS: RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN Y LA PREMATURIDAD VERÓNICA MOLINA SEOANE
RESULTADOS 96
7. PREMATUROS CON RETINOPATÍA TRATADA FRENTE A
PREMATUROS CON RETINOPATÍA NO TRATADA.
DEFECTOS DE REFRACCIÓN A LOS 3 AÑOS
ROP
Total ROP no
tratada
ROP
tratada
Defectos de
Refracción
Ametropía
Recuento 2 0 2
% dentro de
ROP 10,5% 0,0% 6,9%
Hipermetropía
Fisiológica
Recuento 11 5 16
% dentro de
ROP 57,9% 50,0% 55,2%
Hipermetropía
Recuento 5 2 7
% dentro de
ROP 26,3% 20,0% 24,1%
Miopía
Recuento 1 3 4
% dentro de
ROP 5,3% 30,0% 13,8%
Total
Recuento 19 10 29
% dentro de
ROP 100,0% 100,0% 100,0%
Tabla 24
En la tabla 24, se comparan los porcentajes en los defectos de refracción a los
3 años condicionados a los grupos Prematuros ROP no tratada (n = 19) y
Prematuros ROP tratada (n = 10). De nuevo, la hipermetropía fisiológica es el
valor más común para ambos grupos, siendo del 50,0% (n = 5) en el grupo de
Prematuros ROP tratada y del 57,9% (n = 11) en el grupo de Prematuros ROP
tratada. En ninguno de los grupos se encuentran sujetos con Astigmatismo. El
segundo grupo más común para el grupo Prematuros ROP tratada no es
TESIS: RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN Y LA PREMATURIDAD VERÓNICA MOLINA SEOANE
RESULTADOS 97
Hipermetropía, sino Miopía, con un 30,0% de los casos (n = 3). No obstante,
dado el pequeño tamaño de las muestras, estas diferencias no parecen
reseñables. La hipermetropía es el segundo defecto más común para el grupo
con ROP no tratada con porcentajes cercanos al 20%.
DEFECTOS DE REFRACCIÓN A LOS 3 AÑOS-tabulación cruzada
% dentro de ROP
Total ROP no
tratada ROP tratada
Defectos de
Refracción
Ametropía 10,53% 6,90%
Hipermetropía Fisiológica 57,89% 50,00% 55,17%
Hipermetropía 26,32% 20,00% 24,14%
Miopía 5,26% 30,00% 13,79%
Total 100,00% 100,00% 100,00%
Tabla 25
TESIS: RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN Y LA PREMATURIDAD VERÓNICA MOLINA SEOANE
RESULTADOS 98
Gráfico 13
10,5%
57,9%
50,0%
26,3%
20,0%
5,3%
30,0%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
ROP no tratada ROP tratada
COMPARACIÓN A LOS 3 AÑOS DE LA REFRACCION ENTRE PREMATUROS CON ROP
TRATADA FRENTE A PREMATUROS CON ROP NO TRATADA
Astigmatismo
Miopia
Hipermetropia
Hipermetropia Fisiologica
Ametropia
TESIS: RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN Y LA PREMATURIDAD VERÓNICA MOLINA SEOANE
RESULTADOS 99
Valor Grados de
libertad (gl)
Significación
asintótica
(2 caras)
Chi- cuadrado de Pearson 4,141 3 0,247
Razón de verosimilitud 4,614 3 0,202
Asociación lineal por lineal 2,758 1 0,097
Número casos válidos 29
Tabla 26
El test de independencia chi-cuadrado no es significativo (χ2 (3, N = 29) =
4,141, p = ,247), por lo que las diferencias observadas no son estadísticamente
significativas.
Gráfico 14
• HIPERMETROPÍA FISIOLÓGICA1er defecto más común
• MIOPÍA Prematuros con retinopatía tratada
• HIPERMETROPÍA Prematuros con retinopatía no tratada2º defecto más común
• AMETROPÍA Prematuros con retinopatía no tratada
• HIPERMETROPÍA Prematuros con retinopatía tratada3er defecto más común
TESIS: RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN Y LA PREMATURIDAD VERÓNICA MOLINA SEOANE
RESULTADOS 100
8. PREMATUROS CON RETINOPATÍA TRATADA FRENTE A
PREMATUROS SIN RETINOPATÍA.
DEFECTOS DE REFRACCIÓN A LOS 3 AÑOS-tabulación cruzada
ROP
Total ROP tratada No ROP
Defectos de
Refracción
Ametropía
Recuento 0 18 18
% dentro de
ROP 0,0% 7,2% 6,9%
Hipermetropía
Fisiológica
Recuento 5 168 173
% dentro de
ROP 50,0% 66,9% 66,3%
Hipermetropía
Recuento 2 47 49
% dentro de
ROP 20,0% 18,7% 18,8%
Miopía
Recuento 3 11 14
% dentro de
ROP 30,0% 4,4% 5,4%
Astigmatismo
Recuento 0 7 7
% dentro de
ROP 0,0% 2,8% 2,7%
Total
Recuento 10 251 261
% dentro de
ROP 100,0% 100,0% 100,0%
Tabla 27
En la tabla 27, se comparan los porcentajes en los defectos de refracción a los
3 años condicionados a los grupos Prematuros ROP tratada (n = 10) y
Prematuros sin ROP (n = 251). De nuevo, la hipermetropía fisiológica es el
valor más común para ambos grupos, siendo del 50,0% (n = 5) en el grupo de
Prematuros ROP tratada y del 66,9% (n = 168) en el grupo de Prematuros sin
ROP. En estos últimos se mantiene la tónica general, siendo la Hipermetropía
TESIS: RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN Y LA PREMATURIDAD VERÓNICA MOLINA SEOANE
RESULTADOS 101
el segundo grupo más numeroso, con porcentajes cercanos al 20%., y el resto
de defectos residual. La mayor diferencia de proporciones se encuentra para el
defecto de Miopía (30% versus 4,4%).
DEFECTOS DE REFRACCIÓN A LOS 3 AÑOS-tabulación cruzada
% dentro de ROP
Total ROP tratada No ROP
Defectos de
Refracción
Ametropía 7,17 6,90
Hipermetropía Fisiológica 50,00 66,93 66,28
Hipermetropía 20,00 18,73 18,77
Miopía 30,00 4,38 5,36
Astigmatismo 2,79 2,68
Total 100,00 100,00 100,00
Tabla 28
TESIS: RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN Y LA PREMATURIDAD VERÓNICA MOLINA SEOANE
RESULTADOS 102
Gráfico 15
7,2%
50,0%
66,9%
20,0%
18,7%30,0%
4,4%
2,8%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
ROP tratada No ROP
COMPARACIÓN A LOS 3 AÑOS DE LA REFRACCION ENTRE PREMATUROS CON ROP TRATADA FRENTE A
PREMATUROS SIN ROP
Astigmatismo
Miopia
Hipermetropia
Hipermetropia Fisiologica
Ametropia
TESIS: RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN Y LA PREMATURIDAD VERÓNICA MOLINA SEOANE
RESULTADOS 103
Valor Grados de
libertad (gl)
Significación asintótica (2
caras)
Chi- cuadrado de
Pearson 13,186 4 0,010
Razón de verosimilitud 8,298 4 0,081
Asociación lineal por
lineal 4,077 1 0,043
Número casos válidos 261
Tabla 29
El test de independencia chi-cuadrado es significativo (χ2 (4, N = 261) =
13,186, p = ,010), por lo que las diferencias observadas son estadísticamente
significativas.
Gráfico 16
• HIPERMETROPÍA FISIOLÓGICA1er defecto más común
• MIOPÍA Prematuros con retinopatía tratada
• HIPERMETROPÍA Prematuros sin retinopatía2º defecto más común
• HIPERMETROPÍA Prematuros con retinopatía tratada
• AMETROPÍA Prematuros sin retinopatía3er defecto más común
TESIS: RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN Y LA PREMATURIDAD VERÓNICA MOLINA SEOANE
RESULTADOS 104
9. PREMATUROS CON RETINOPATÍA NO TRATADA FRENTE A
PREMATUROS SIN RETINOPATÍA.
DEFECTOS DE REFRACCIÓN A LOS 3 AÑOS-tabulación cruzada
Total ROP no
tratada No ROP
Defectos de
Refracción
Ametropía
Recuento 2 18 20
% dentro de
ROP 10,5% 7,2% 7,4%
Hipermetropía
Fisiológica
Recuento 11 168 179
% dentro de
ROP 57,9% 66,9% 66,3%
Hipermetropía
Recuento 5 47 52
% dentro de
ROP 26,3% 18,7% 19,3%
Miopía
Recuento 1 11 12
% dentro de
ROP 5,3% 4,4% 4,4%
Astigmatismo
Recuento 0 7 7
% dentro de
ROP 0,0% 2,8% 2,6%
Total
Recuento 19 251 270
% dentro de
ROP 100,0% 100,0% 100,0%
Tabla 30
En la tabla 30, se comparan los porcentajes en los defectos de refracción a los
3 años condicionados a los grupos Prematuros ROP no tratada (n = 19) y
Prematuros sin ROP (n = 251). Estos porcentajes ya se han comentado en
tablas anteriores. No se encuentran grandes diferencias entre los mismos para
los distintos grupos, manteniéndose el orden habitual: Hipermetropía
Fisiológica e Hipermetropía son los defectos más comunes en ambos grupos.
TESIS: RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN Y LA PREMATURIDAD VERÓNICA MOLINA SEOANE
RESULTADOS 105
DEFECTOS DE REFRACCIÓN A LOS 3 AÑOS-tabulación cruzada
% dentro de ROP
ROP
Total ROP no
tratada No ROP
Defectos de
Refracción
Ametropía 10,53% 7,17% 7,41%
Hipermetropía Fisiológica 57,89% 66,93% 66,30%
Hipermetropía 26,32% 18,73% 19,26%
Miopía 5,26% 4,38% 4,44%
Astigmatismo 2,79% 2,59%
Total 100,00% 100,00% 100,00%
Tabla 31
TESIS: RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN Y LA PREMATURIDAD VERÓNICA MOLINA SEOANE
RESULTADOS 106
Gráfico 17
10,5%7,2%
57,9% 66,9%
26,3%18,7%
5,3%4,4%2,8%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
ROP no tratada No ROP
COMPARACIÓN A LOS 3 AÑOS DE LA REFRACCION ENTRE PREMATUROS CON ROP NO TRATADA FRENTE
A PREMATUROS SIN ROP
Astigmatismo
Miopia
Hipermetropia
Hipermetropia Fisiologica
Ametropia
TESIS: RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN Y LA PREMATURIDAD VERÓNICA MOLINA SEOANE
RESULTADOS 107
Valor Grados de
libertad (gl)
Significación
asintótica
(2 caras)
Chi- cuadrado de
Pearson 1,575 4 0,813
Razón de
verosimilitud 1,995 4 0,737
Asociación lineal
por lineal 0,017 1 0,898
Número casos
válidos 270
Tabla 32
El test de independencia chi-cuadrado no es significativo (χ2 (4, N = 270) =
9,024, p = ,813), por lo que las diferencias observadas no son estadísticamente
significativas.
Gráfico 18
• HIPERMETROPÍA FISIOLÓGICA1er defecto más común
• HIPERMETROPÍA2º defecto más común
• AMETROPÍA3er defecto más común
TESIS: RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN Y LA PREMATURIDAD VERÓNICA MOLINA SEOANE
DISCUSIÓN 108
6. Discusión
TESIS: RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN Y LA PREMATURIDAD VERÓNICA MOLINA SEOANE
DISCUSIÓN 109
La opinión generalizada de la Oftalmología moderna postula que los niños
prematuros, presentan mayor grado de alteraciones de la refracción,
especialmente miopía a edades tempranas, preferentemente a los 3 años de
edad, la cual no tiende a aumentar y no suele ser muy alta (12,18,31-49).
Por otro lado, también se considera que esta tendencia a la miopización es aún
mayor en los niños prematuros que presentaron retinopatía del prematuro,
especialmente los que precisaron tratamiento ablativo, tanto con crioterapia
como con láser diodo, en los cuales se postula que la miopía puede ser alta a
edades tempranas (12,31,32,33,36,37,40,44,50).
Otros artículos al respecto de la relación entre la prematuridad y refracción
concluyen que además de miopía los niños prematuros también presentan
mayor cantidad de otros defectos oftalmológicos, tales como estrabismo,
ambliopía o astigmatismo. (33, 35, 39, 40, 46,51-66).
El origen de esta hipótesis se remonta a hace más de 6 décadas, partiendo de
los estudios realizados por Fletcher & Brandon 1955 (66) Graham MV &cols
1963 (67); Akaike H 1974 (68) Fledelius HC (1976,1980,1995,1977,1996) (69-73) ;
Yamamoto M 1979(65) Tane S 1979(74); Shapiro A 1980(60); Dobson V 1981(75);
Nissenkorn I 1983(42); Gordon & Donzis (1995,1986)(7); Saunders 1995(9), Quinn
et al (1992,1998)(50); Homström 1998(76) ;Fielder AR & Quinn GE (1997)(77),
Yang Cs (2001,2002)(78,79)
Desde 1990 esta hipótesis es también mantenida por el CRYO –ROP (grupo
multicéntrico para el cribaje, detección precoz y tratamiento de la retinopatía del
prematuro) (20-27), considerando este grupo que los problemas visuales de los
niños prematuros con retinopatía es debida tanto a alteraciones funcionales
como estructurales y está del mismo modo avalada por estudios recientes,
muchos de ellos realizados por los mismos autores que publicaron a este
respecto muchos años atrás. (1, 12, 18,21,22,31-49).
TESIS: RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN Y LA PREMATURIDAD VERÓNICA MOLINA SEOANE
DISCUSIÓN 110
La bibliografía de los tres últimos años, arroja las mismas conclusiones. (29, 34, 48
64,80)
Cabe destacar los trabajos (14,58,71-76,81-83) que se centran en la causa totalmente
desconocida que puede subyacer en esta mayor tendencia a la miopización
que ellos encuentran de los niños prematuros, especialmente los que tuvieron
ROP y que recibieron tratamiento, postulándose varias hipótesis:
1. Disminución de la profundidad de la cámara anterior y estrechamiento
cristaliniano (83-86)
2. Aumento de los parámetros queratométricos ( 73, 83,84,86)
3. Déficit de mineralización ósea en los prematuros.
4. Déficit de hormona tiroidea en el prematuro.
El Hospital Materno Infantil de La Paz en Madrid, está participando en un
proyecto dirigido por los doctores Quero y Ares del Servicio de Neonatología
que se centra en el estudio de defectos de graduación en cierto tipo de
prematuros, tratando de evaluar la influencia del déficit la hormona tiroidea
que presentan los grandes prematuros sobre órganos vitales para el
desarrollo cognitivo, visual o motor entre otros.
5. Presencia de cristalino fetal
El Dr. Peralta del Hospital Materno Infantil de la Paz de Madrid, considera
que el prematuro presenta un cristalino con características fetales, lo que
otorga mucha más potencia en la graduación, por ejemplo mientras el
cristalino de un adulto suele tener +22 dioptrías de potencia un feto de 6
meses puede tener hasta +40 dioptrías.
TESIS: RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN Y LA PREMATURIDAD VERÓNICA MOLINA SEOANE
DISCUSIÓN 111
En el libro Adler Fisiología del ojo (3) por otro lado, se establece que la
potencia media de un cristalino de los niños nacidos a término es +40
dioptrías hasta la edad de 1 año de vida, por lo cual, aunque no contradice la
opinión del Dr. Peralta, tampoco establece que exista ninguna diferencia en
el poder dióptrico del cristalino comparado con los niños nacidos a término.
6. Daño de la retina periférica, atrofia y gliosis, pérdida del epitelio
pigmentario y extensa atrofia coroidea y de su vasculatura tras los
tratamientos ablativos. (16,87)
Todos los autores, reconocen en sus estudios que los mecanismos por los que
se produce esta supuesta mayor tendencia a la miopía en los niños prematuros
permanecen aún desconocidos y que sólo se trata de hipótesis.
Frente a todos estos estudios, los resultados que nosotros obtenemos,
desmienten la hipótesis mantenida hasta el momento, que asume que los niños
nacidos prematuramente tienen más defectos de refracción que los niños
nacidos a término. De este modo, podemos concluir que no hay una diferencia
en la refracción a los tres años de vida entre niños prematuros y niños nacidos
a término.
Un buen trabajo de investigación debe poseer validez tanto interna como
externa.
La validez interna de un estudio epidemiológico valora el grado en que los
resultados obtenidos son correctos para las personas estudiadas en un estudio
concreto. Se obtiene validez interna evitando errores en el diseño del estudio y
en el análisis de los datos.
TESIS: RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN Y LA PREMATURIDAD VERÓNICA MOLINA SEOANE
DISCUSIÓN 112
La validez externa es la capacidad de poder generalizar los resultados de la
muestra en el estudio a la población de referencia o a aquella sobre la que se
pretende aplicar las conclusiones del estudio. Se obtiene validez externa
trabajando con muestras representativas de la población de referencia.
Considero que en el estudio realizado existe gran validez interna y externa, que
en gran parte supera la de otros estudios publicados.
Hemos eliminado algunos sesgos y errores que a nuestro juicio han podido
sobreestimar los resultados obtenidos en estudios anteriores.
Destacaríamos a modo de ejemplo, la gran cantidad de estudios, sobre todo
los de publicaciones más antiguas en los que se cometen errores
sistemáticos en la obtención de la refracción de los niños prematuros, dado
que no se realizan bajo las condiciones de cicloplejia imprescindibles para
bloquear la acomodación, por este motivo, al desconsiderar la acomodación se
está desviando las estimaciones de la asociación en una sola dirección,
sobreestimando los valores de miopía obtenida.
Esto podría explicar por qué autores como Quinn y colaboradores (1992), (57)
encontraron una incidencia de miopía del 20% en niños prematuros menores
de 1250 gramos, que no precisaron crioterapia en los 2 primeros años. En
nuestro estudio, sin embargo, los niños prematuros con peso al nacimiento
menor de 1500 gramos, tuvieron una incidencia de 4,81% de miopía a los 3
años, muchísimo menor.
La precisión, o fiabilidad de una medición valora la reproducibilidad de la
misma, es decir, la capacidad de poder obtener el mismo valor cuando la
medición se realiza sobre la misma persona en más de una ocasión y en
condiciones similares.
TESIS: RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN Y LA PREMATURIDAD VERÓNICA MOLINA SEOANE
DISCUSIÓN 113
En el estudio que nosotros hemos realizado, la medida de la refracción es
siempre con el mismo autorrefractómetro portátil, calibrado correctamente, bajo
las mismas condiciones de cicloplejia y por el mismo examinador.
Por el contrario, en la mayoría de los estudios realizados con anterioridad, la
medición de la refracción se realiza por esquiascopia, y por diferentes
investigadores, método manual, muy poco reproducible ni por el mismo
examinador y mucho menos por varios examinadores, lo cual puede inducir a
sesgos de información.
En muchos casos esto es así debido a que los estudios eran previos a la
aparición de los autorrefractómetros portátiles e incluso los propios autores
reconocen estas deficiencias metodológicas.
Sirva de ejemplo, los autores Fletcher&Brandon de 1955 (66) Gordon & Donzis
1986), (81) origen de todos los estudios posteriores, los cuales reconocen en
su propio artículo que la metodología utilizada para la medición de las
refracciones realizadas por ellos en los niños prematuros son inexactas y
pueden inducir a error, dado que se realizaban en las primeras horas del
nacimiento, había una gran dificultad para la apertura palpebral de estos niños,
de por sí inestables, y en la mayoría de los casos no eran dilatados ni con
cicloplejia ni con atropina; la refracción era realizada por esquiascopia, y
muchas veces por diferentes examinadores, por lo cual, puede que no se esté
considerando en los resultados ni la acomodación del niño ni del propio
examinador.
La esquiascopia es también utilizada como método de refracción en numerosos
estudios (67,70) en muchos casos debido también a que en la fecha de su
publicación no existían los autorefractómetros.
En la bibliografía que hemos consultado no existe ningún estudio con
resultados no significativos, como los resultados que nosotros obtenemos, lo
cual puede inducir a un sesgo de publicación.
TESIS: RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN Y LA PREMATURIDAD VERÓNICA MOLINA SEOANE
DISCUSIÓN 114
Las revistas científicas, base sobre la cual todos los investigadores obtenemos
nuestra base de conocimiento del tema que estudiamos, tienden a rechazar los
estudios con resultados no significativos que no encuentran diferencias entre
los grupos comparados.
Este sesgo de publicación puede hacer que investigador tras investigador,
sustenten sus conclusiones con la misma base bibliográfica. A nuestro juicio,
ésto podría explicar por qué gran parte de las publicaciones más modernas
asumen la premisa de que los niños prematuros son más miopes que los
nacidos a término, sin demostrarlo ellos mismos , y entonces centran su trabajo
de investigación en encontrar la causa de esta premisa, comparando en sus
estudios por ejemplo, los datos biométricos de los niños prematuros miopes
(sólo seleccionan los niños prematuros que cumplan la variable miopía) con los
datos biométricos de niños nacidos a término. (34, 73, 83,86)
Dado que se ha asumido como cierta la premisa de la mayor morbilidad
oftalmológica de los niños prematuros, especialmente de los que precisaron
tratamiento ablativo para la retinopatía, la mayoría de los estudios recientes
solamente comparan la incidencia de miopía en determinados grupos de
prematuros entre sí, especialmente los prematuros con retinopatía tratada
frente a los prematuros con retinopatía no tratada, o solamente estudian las
diferencias biométricas existentes entre esos grupos. (83)
Consideramos que en muchos estudios existen sesgos de selección. Muchos
son prematuros que tienen una característica concreta como que tuvieron
retinopatía tratada, pero no se estudia un grupo general de prematuros, y en
gran parte de la bibliografía el grupo de niños nacidos a término no se obtiene
de la misma base de datos del examinador sino que se recogen de bases de
datos nacionales.
Sucede esto en artículos como el publicado por Yang Cs, (48) donde las
comparaciones son realizadas en un grupo de 24 niños con retinopatía del
TESIS: RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN Y LA PREMATURIDAD VERÓNICA MOLINA SEOANE
DISCUSIÓN 115
prematuro tratada con láser frente a los datos obtenidos de niños nacidos a
término, (no especifica el tamaño muestral de éstos), de la base de datos
nacionales de 2010.
Los estudios longitudinales de largo periodo de seguimiento y analíticos,
aportan mucha significación y solidez estadística. La mayoría de los estudios
consultados no lo son o si lo son, el periodo de seguimiento es muy corto.
Por el contrario, nuestro estudio se realiza en un largo periodo de seguimiento,
(14 años), lo cual contribuye a aportar un gran tamaño muestral.
La larga duración del estudio, obliga a prestar una especial atención a que
todas las mediciones se realicen en el momento oportuno y con técnicas
normalizadas y bajo el mismo examinador, aumentando la solidez del estudio,
la validez y disminuyendo los sesgos.
En muchos estudios los tamaños muestrales no son suficientemente grandes
frente a ello, en nuestro estudio, la muestra es grande, 280 prematuros
frente 280 nacidos a término.
Destacaría como ejemplo de bajo tamaño muestral, el artículo publicado en por
Wang. (38) Este interesante estudio, a nuestro juicio resulta excesivamente
escaso en su tamaño muestral, al comparar 37 prematuros con retinopatía
tratada frente a 37 prematuros con retinopatía no tratada.
Un aspecto muy importante en las comparaciones realizadas en estudios
previos, es el hecho de que no se considera cual es el defecto de refracción
global más prevalente en los casos que estudian.
En nuestro estudio concluimos que en todos los grupos de comparación el
defecto de refracción más prevalente a los tres años de vida es la
hipermetropía fisiológica y sólo en el grupo de los prematuros con retinopatía
tratada el segundo defecto de refracción más frecuente es la miopía, con una
TESIS: RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN Y LA PREMATURIDAD VERÓNICA MOLINA SEOANE
DISCUSIÓN 116
incidencia mayor que en otros grupos pero estadísticamente no significativa en
la mayoría de las comparaciones.
Al no considerarse en los estudios previos cual es el defecto de refracción más
prevalente, a nuestro juicio se están sobreestimando las diferencias existentes
entre las refracciones menos prevalentes.
Así, el único resultado con significación estadística obtenido por nosotros es
que sí existe miopía como segundo defecto de refracción en los prematuros
con retinopatía tratada frente a los prematuros sin retinopatía, pero no frente a
los nacidos a término ni frente a los prematuros con retinopatía no tratada, lo
cual, a efectos clínicos no tiene mucha trascendencia, ¿por qué razón un
prematuro con retinopatía tratada sería más miope que uno sin retinopatía,
pero no que uno con retinopatía no tratada o un nacido a término?.
Cierto es que en nuestro estudio hemos encontrado una incidencia de miopía
del 30% en los prematuros con retinopatía tratada, incidencia mucho mayor
que en ninguno de los otros grupos, pero el dato más relevante a este
respecto, es que incluso en este grupo de prematuros, el defecto refractivo más
prevalente a los 3 años de vida es la hipermetropía fisiológica (50%).
Como limitaciones en nuestro estudio se encuentran que no todos los niños
nacidos prematuramente y evaluados en la UCI Neonatal pudieron ser
graduados a los tres años de vida, bien porque no fueron seguidos en este
centro, o porque no acudieron a los tres años de vida y no fueron graduados a
esa edad sino a otra o porque murieron, por lo cual no fueron incluidos en el
estudio.
Por otro lado, aunque el número de prematuros en nuestros pacientes con
retinopatía tratada es alto dado el alto tiempo de seguimiento, (10 niños), nos
gustaría continuar en el tiempo con el mismo estudio para aumentar más el
tamaño muestral.
TESIS: RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN Y LA PREMATURIDAD VERÓNICA MOLINA SEOANE
DISCUSIÓN 117
Más allá de comparaciones individuales entre nuestro estudio y el de otros
autores, consideramos que nuestra base de referencia comparativa es el
CRYO-ROP (22-27) y el ETROP (Early Treatement for Retinopathy of Prematurity
Cooperative Group) 35 dado que son los que mayor experiencia, tamaño
muestral y tiempo de seguimiento aportan.
El Grupo Multicéntrico para la Crioterapia de la Retinopatía del Prematuro
(CRYO-ROP), (20-27) continúa siendo uno de los grupos de investigación más
relevantes en el estudio de la patología oftalmológica infantil. Ha desarrollado
su labor durante más de 25 años, implicando a cientos de oftalmólogos,
neonatólogos, fotógrafos, ópticos y otros investigadores en más de 23 centros
en los Estados Unidos. Este hecho ha contribuido a la aportación de una vasta
base de datos acerca de los beneficios del tratamiento de la retinopatía del
prematuro, de la historia natural de la enfermedad y del desarrollo y medida de
la función visual de los niños prematuros a lo largo del tiempo. Sin duda,
gracias a sus aportaciones se ha cambiado drásticamente el tratamiento de la
retinopatía del prematuro, relegando casi por completo la criocoagulación y
estableciendo como método estándar de tratamiento la fotocoagulación láser
de la retina periférica; Por otro lado, ha establecido unos criterios universales
para el cribaje, detección de pacientes en riesgo y estadiaje de la ROP, lo cual,
constituyó un gran avance dado que hasta el momento de la aparición de este
grupo, el número de casos individuales en cada centro era bajo, el estadiaje de
los mismos y el tratamiento no seguían los mismos parámetros y por lo tanto
resultaba muy difícil establecer unos criterios universales que permitieran el
mejor conocimiento, seguimiento y tratamiento de esta patología de por sí
infrecuente .
El objetivo primario del CRYO-ROP, fue por tanto totalmente conseguido, pero
a lo largo del tiempo, este grupo se propuso un objetivo secundario, el cual
consistió en el conocimiento del impacto que la ROP o el tratamiento de la
misma podría provocar en el futuro visual de estos niños. Para ello hizo un
seguimiento de los pacientes a lo largo de cinco y diez años respectivamente,
TESIS: RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN Y LA PREMATURIDAD VERÓNICA MOLINA SEOANE
DISCUSIÓN 118
(siendo de los mayores tiempos de seguimientos publicados hasta el
momento). El mismo grupo considera que aunque los resultados que concluyen
son que los niños que recibieron tratamiento ablativo tiene mayor morbilidad
oftalmológica en el futuro, los datos provienen de centros muy diferentes, las
medidas no están por tanto estandarizadas , los hallazgos no son totalmente
objetivos y reproducibles, los grupos de comparación de niños nacidos a
término proceden en muchos casos de bases de datos nacionales, resultando
por ese motivo difícil establecer un estudio con gran validez interna y encontrar
el test estadístico más adecuado para la interpretación de sus resultados , por
lo tanto, reconocen que esta es una de sus grandes limitaciones y que puede
haber grandes sesgos, que puedan magnificar los resultados por ellos
obtenidos. Del mismo modo, también consideran como una de sus limitaciones
el hecho de que fueron incluidos en sus estudios prematuros que tenían otro
tipo de daños, como problemas neurológicos, que podrían así mismo limitar la
interpretación de su función visual en el futuro. Por todo ello, se proponen
realizar estudios futuros para establecer guías de seguimiento en el tiempo de
los niños prematuros.
Muchas de las medidas realizadas por este grupo no consistían en la refracción
sino en la medida de la agudeza visual, la campimetría y la sensibilidad al
contraste de niños entre 3 y 10 años, lo cual resulta terriblemente subjetivo y
puede inducir grandes sesgos.
Frente a este grupo, sin duda de referencia mundial, nuestro estudio pretende
superar la mayoría de las limitaciones que existen en su estudio y ellos mismos
reconocen en lo que respecta al impacto que la prematuridad pueda tener en la
refracción futura del del niño.
TESIS: RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN Y LA PREMATURIDAD VERÓNICA MOLINA SEOANE
DISCUSIÓN 119
Conseguimos este objetivo dado que nuestros datos proceden del mismo
centro, con las mismas características socioeconómicas, el grupo de nacidos a
término proviene de la misma población base, las medidas están
estandarizadas y objetivadas ya que son realizadas por el mismo
examinador, no se incluyó en el estudio niños que tuvieran algún tipo de
patología neurológica y se prolongó el periodo de seguimiento durante 14
años.
Los niños nacidos prematuramente especialmente los que nacen a edades
gestacionales o con pesos muy bajos, tienen muchísimo más riesgo de
padecimiento de gran cantidad de patologías en todos los órganos y sistemas,
incluido a nivel oftalmológico.
Estos niños suponen un reto para los pediatras y una gran preocupación para
los padres, a los cuales se les da desde el nacimiento de sus niños una gran
cantidad de información sobre los potenciales padecimientos que pueden sufrir
sus hijos a todos los niveles y las posibles secuelas que estos padecimientos
pueden conllevar en su vida.
Con el estudio que hemos realizado, hemos pretendido llegar a la conclusión
de que no existe ninguna relación especial entre la refracción y la
prematuridad, por lo cual, ni los pediatras tienen que aconsejar mayor cantidad
de seguimientos oftalmológicos a ningún prematuro oftalmológicamente estable
tras el alta, ni los padres, por tanto tienen que tener la preocupación de que sus
hijos van a ser más miopes, o van a padecer cualquier otro defecto
oftalmológico sólo por el hecho de haber nacido prematuramente o por haber
tenido ROP.
TESIS: RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN Y LA PREMATURIDAD VERÓNICA MOLINA SEOANE
DISCUSIÓN 120
Por lo tanto, una vez que el niño prematuro haya tenido ROP o no, haya sido
tratada o no, se encuentre con la retina totalmente vascularizada o ablacionada
correctamente, los seguimientos oftalmológicos que precisa son los mismos
que los niños nacidos a término y los posibles errores de refracción que pudiera
tener en el futuro, son los mismos que en el grupo de los niños no prematuros.
TESIS: RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN Y LA PREMATURIDAD VERÓNICA MOLINA SEOANE
CONCLUSIONES 121
7. Conclusiones
TESIS: RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN Y LA PREMATURIDAD VERÓNICA MOLINA SEOANE
CONCLUSIONES 122
1. No existen diferencias estadísticamente significativas en las refracciones a los
tres años de vida entre niños nacidos prematuramente, antes de las 37
semanas de gestación frente a niños nacidos a término.
2. No existen diferencias estadísticamente significativas en las refracciones a los
tres años de vida entre prematuros nacidos antes de la 32 semana de gestación
frente a niños nacidos a término.
3. No existen diferencias estadísticamente significativas en las refracciones a los
tres años de vida entre prematuros con peso al nacimiento menor de 1500
gramos frente a niños nacidos a término.
4. No existen diferencias estadísticamente significativas en las refracciones a los
tres años de vida entre prematuros con retinopatía frente a niños nacidos a
término.
5. No existen diferencias estadísticamente significativas en las refracciones a los
tres años de vida entre prematuros con retinopatía tratada frente a niños
nacidos a término.
6. Tampoco existen diferencias estadísticamente significativas en las refracciones a
los tres años de vida entre prematuros con retinopatía frente a prematuros sin
retinopatía.
TESIS: RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN Y LA PREMATURIDAD VERÓNICA MOLINA SEOANE
CONCLUSIONES 123
7. No existen diferencias estadísticamente significativas en las refracciones a los
tres años de vida entre prematuros con retinopatía tratada frente a prematuros
con retinopatía no tratada.
8. Que sí existen diferencias estadísticamente significativas en las refracciones a
los tres años de vida entre prematuros con retinopatía tratada frente a
prematuros sin retinopatía.
9. No existen diferencias estadísticamente significativas en las refracciones a los
tres años de vida entre prematuros con retinopatía no tratada frente a
prematuros sin retinopatía.
10. En todos los grupos de comparación el defecto más prevalente de refracción a
los tres años de vida es la hipermetropía fisiológica.
11. Para algunos grupos el segundo defecto de refracción más frecuente es la
hipermetropía.
12. Se concluye que para el grupo de los prematuros con retinopatía tratada el
segundo defecto de refracción más frecuente es la miopía.
TESIS: RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN Y LA PREMATURIDAD VERÓNICA MOLINA SEOANE
BIBLIOGRAFÍA 124
8. Bibliografía
TESIS: RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN Y LA PREMATURIDAD VERÓNICA MOLINA SEOANE
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