universidad regional autÓnoma de los...
TRANSCRIPT
UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES
“UNIANDES”
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA
TESIS PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE
BIOQUÍMICA FARMACÉUTICA
TEMA:
“INCIDENCIA DEL MANEJO DE MUESTRAS HEMOLIZADAS EN LA
CALIDAD DE LOS RESULTADOS DEL EXAMEN DE GLUCOSA COMO
PARTE DE QUÍMICA SANGUÍNEA BÁSICA OBTENIDAS EN EL
LABORATORIO CLÍNICO DIAMOR”.
AUTORA:
NÚÑEZ CARRANZA VICTORIA ALEXANDRA
ASESORA:
DRA. BASANTES VACA CARMEN VIVIANA, MAG.
AMBATO – ECUADOR
2016
CERTIFICADO DEL ASESOR
Dra. Carmen Viviana Basantes Vaca, Mag. En calidad de asesora de tesis por
disposición de la Secretaría General- Procuradoría de la Universidad Regional
Autónoma de los Andes “UNIANDES” CERTIFICA; que la Srta. Victoria Alexandra
Núñez Carranza alumna de la Carrera de BIOQUÍMICA Y FARMACIA ha
concluido el trabajo de tesis con el tema: “INCIDENCIA DEL MANEJO DE
MUESTRAS HEMOLIZADAS EN LA CALIDAD DE LOS RESULTADOS DEL
EXAMEN DE GLUCOSA COMO PARTE DE QUÍMICA SANGUÍNEA BÁSICA
OBTENIDAS EN EL LABORATORIO CLÍNICO DIAMOR” previo a la obtención
del título de BIOQUÍMICA FARMACÉUTICA, los mismos que reúne los
requerimientos de orden teórico, metodológico, razón por la cual autorizo su
presentación para el trámite legal correspondiente.
Ambato, Marzo 2016
Dra. Carmen Viviana Basantes Vaca, Mag.
Asesora de Tesis
DECLARACIÓN DE AUTORÍA
Quien suscribe Victoria Alexandra Núñez Carranza, alumna de la Carrera de
Bioquímica y Farmacia, Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Regional
Autónoma de los Andes “UNIANDES”, hace constar que es la autora del trabajo de
Tesis de Grado, titulado como: “INCIDENCIA DEL MANEJO DE MUESTRAS
HEMOLIZADAS EN LA CALIDAD DE LOS RESULTADOS DEL EXAMEN DE
GLUCOSA COMO PARTE DE QUÍMICA SANGUÍNEA BÁSICA OBTENIDAS EN
EL LABORATORIO CLÍNICO DIAMOR”, constituye una elaboración personal
realizada únicamente con la dirección de la Asesora de Tesis.
Victoria Alexandra Núñez Carranza
CI: 180462099-3
DEDICATORIA
A MI FAMILIA
Mis queridos padres que con amor, sabiduría, paciencia y sacrificio supieron
motivarme para culminar mis estudios, obtener un título y así asegurarme una vida
digna enfrentándola con seguridad y decisión.
Mis hermanos: mi refugio, mi sonrisa, mi razón de pensar antes de actuar.
Victoria Alexandra Núñez Carranza
AGRADECIMIENTO
A Dios, a la Virgen del Guayco y al Señor de la Divina Justicia por darme fuerza,
voluntad y fe.
A mis queridos padres, por enseñarme el verdadero valor de la vida, han moldeado
en mí la mujer que soy ahora, porque cuando tuve que cruzar un río lleno de piedras
me aconsejaron y me llevaron en sus brazos sin importarles los obstáculos, porque a
pesar de todo lo vivido y de mis decisiones son mi ejemplo.
A la Universidad Regional Autónoma de los Andes “UNIANDES”, que hace cinco
años me acogió y formé parte de ella, en esta prestigiosa Institución he recorrido
pasos de enseñanzas y experiencias inolvidables, en donde aprendí a vivir.
A mis docentes, mi más fervoroso agradecimiento, por permanecer con nosotros, por
impartirnos sus conocimientos y ser quienes han formado otra generación de jóvenes
profesionales.
Al Lic. Elvis Noboa, muchas gracias por permitirme realizar mi trabajo de
investigación en su distinguida empresa, por su apoyo, confianza y ayuda.
A todos los que formaron parte de mi vida durante este largo recorrido por todo lo
que vivimos, fuimos, somos y seremos. Los llevo en mi corazón.
Victoria Alexandra Núñez Carranza
ÍNDICE GENERAL
CERTIFICADO DEL ASESOR
DECLARACIÓN DE AUTORÍA
DEDICATORIA
AGRADECIMIENTO
RESUMEN EJECUTIVO
EXECUTIVE SUMMARY
INTRODUCCIÓN ......................................................................................................... 1
CAPÍTULO I ............................................................................................................... 11
1.1 ORIGEN Y EVOLUCIÓN DEL OBJETO DE INVESTIGACIÓN ........................... 11
1.2 ANÁLISIS DE LAS DISTINTAS POSICIONES TEÓRICAS SOBRE EL OBJETO
DE INVESTIGACIÓN ................................................................................................. 12
1.2.1 Laboratorio Clínico ......................................................................................... 12
1.2.1.1 Servicios del Laboratorio Clínico ............................................................. 13
1.2.1.2 Razones para utilizar los servicios del laboratorio clínico ........................ 13
1.2.1.3 Bioseguridad ............................................................................................ 14
1.2.1.4 Esterilización ........................................................................................... 14
1.2.2 Fases de trabajo en el Laboratorio Clínico .................................................... 16
1.2.2.1 Conceptos y Administración del Control de Calidad en las fases de
trabajo en el Laboratorio Clínico. ......................................................................... 18
1.2.3 Fase Preanalítica en el Laboratorio Clínico. .................................................. 19
1.2.3.1 Procesos de la fase preanalítica .............................................................. 20
1.2.3.2 Errores en la fase preanalítica ................................................................. 21
1.2.3.3 Garantía de la calidad de la fase preanalítica .......................................... 24
1.2.4 Hematología................................................................................................... 26
1.2.4.1 Eritrocitos ................................................................................................. 26
1.2.5 Manejo de muestras hemolizadas. ................................................................ 27
1.2.5.1 Hemólisis ................................................................................................. 27
1.2.5.2 Causas de hemólisis ................................................................................ 29
1.2.5.3 Mecanismos de Interferencia por hemólisis. ............................................ 32
1.2.5.4 Control y Tratamiento de las muestras hemolizadas. .............................. 32
1.2.6 Química Analítica ........................................................................................... 33
1.2.6.1 Alcances de la Química Analítica ............................................................ 33
1.2.7 Bioquímica Clínica ......................................................................................... 34
1.2.8 Química Sanguínea Básica ........................................................................... 35
1.2.8.1 Glucosa ................................................................................................... 37
1.2.9 Manual de Procedimientos de Laboratorio Clínico ......................................... 38
1.3 VALORACIÓN CRÍTICA DE LOS CONCEPTOS PRINCIPALES DE LAS
DISTINTAS POSICIONES TEÓRICAS SOBRE EL OBJETO DE INVESTIGACIÓN . 39
1.3.1 Fase Preanalítica en el Laboratorio Clínico. .................................................. 39
1.3.2 Muestras Hemolizadas .................................................................................. 39
1.3.3 Química Sanguínea Básica ........................................................................... 40
1.3.4 Examen de Glucosa ................................................................................... 40
1.4 CONCLUSIONES DEL CAPÍTULO ...................................................................... 40
CAPÍTULO II .............................................................................................................. 42
2.1 CARACTERIZACIÓN DEL SECTOR, RAMA, EMPRESA, CONTEXTO
INSTITUCIONAL O PROBLEMA SELECCIONADO PARA LA INVESTIGACIÓN. .... 42
2.1.1 Laboratorio Clínico DIAMOR ............................................................................. 42
2.1.2 Misión ................................................................................................................ 42
2.1.3 Visión ................................................................................................................ 43
2.1.4 Creadores ......................................................................................................... 43
2.1.5 Ubicación .......................................................................................................... 43
2.1.6 Población y problemas a analizar ..................................................................... 44
2.2 DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO METODOLÓGICO PARA EL
DESARROLLO DE LA INVESTIGACIÓN. ................................................................. 45
2.3 PROPUESTA DEL INVESTIGADOR: MODELO, SISTEMA, METODOLOGÍA,
PROCEDIMIENTO QUE REALICE EL INVESTIGADOR........................................... 49
2.3.1 Metodología ................................................................................................... 49
2.3.2 Análisis de los resultados de los Instrumentos aplicados en la Investigación 49
2.3.2.1 Entrevista ................................................................................................. 49
2.3.2 Análisis de glucosa de muestras hemolizadas y sin afección ........................ 53
2.3.2.1 Resultados de los análisis de glucosa en muestras con hemólisis y sin
hemolización. ....................................................................................................... 55
2.4 CONCLUSIONES DE CAPÍTULO. ....................................................................... 60
CAPÍTULO III ............................................................................................................. 61
3.1 PROCEDIMIENTO DE LA APLICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LA
INVESTIGACIÓN. ...................................................................................................... 61
3.1.1 Tema ................................................................................................................. 61
3.1.2 Introducción ....................................................................................................... 61
3.1.3 Desarrollo de la propuesta ................................................................................ 62
3.1.3.1 Identificación del problema ......................................................................... 62
3.1.3.2 Secuencia de procedimientos ..................................................................... 63
3.1.4 Esquema de la propuesta ................................................................................. 81
3.2 ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS FINALES DE LA INVESTIGACIÓN. ............ 83
3.2.1 Aplicación del manual para minimizar hemolización en muestras. ................... 83
3.2.2 Resultados de los análisis de glucosa en muestras sanguíneas aplicando la
propuesta. .................................................................................................................. 84
3.3 CONCLUSIONES DEL CAPÍTULO ...................................................................... 89
CONCLUSIONES GENERALES ................................................................................ 90
RECOMENDACIONES .............................................................................................. 92
BIBLIOGRAFÍA
LINKOGRAFÍA
ANEXOS
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla Nº 1.1 Errores en las Fases del Laboratorio Cínico ......................................... 23
Tabla Nº 1.2 Indicadores generales en procesos preanalíticos ................................. 25
Tabla Nº 1.3 Indicadores en petición analítica ........................................................... 25
Tabla Nº 1.4 Indicadores en obtención de muestras .................................................. 25
Tabla Nº 2.1 Promedio de pacientes atendidos en el Laboratorio Clínico Diamor ..... 44
Tabla Nº 2.2 Esquema de pipeteo del análsis enzimático colorimétrico por glucosa..
................................................................................................................................... 46
Tabla Nº 2.3 Valores de referencia por glucosa ......................................................... 47
Tabla Nº 2.4 Determinación de glucosa en muestras con hemólisis y sin hemolización
................................................................................................................................... 55
Tabla Nº 3.1 Determinación de glucosa en muestras sanguíneas aplicando la
propuesta ................................................................................................................... 84
ÍNDICE DE CUADROS
Cuadro Nº 1.1 Errores en las Fases del Laboratorio Clínico ...................................... 22
Cuadro Nº 1.2 Variables y factores intervinientes de los procesos de la fase
preanalítica................................................................................................................. 23
Cuadro Nº 2.1 Significado clínico de los resultados de glucemia ............................... 48
Cuadro Nº 3.1 Resumen de recomendaciones del Clinical and Laboratory Standards
Institute para evitar la aparación de hemólisis durante la toma de muestras ............. 74
Cuadro Nº 3.2 Resumen de recomendaciones del Clinical and Laboratory Standards
Institute para evitar la aparición de hemólisis durante el tratamiento y procesamiento
de muestras.. ............................................................................................................. 75
Cuadro Nº 3.3 Recomendaciones de la OMS para enfrentarse al problema de
hemólisis .................................................................................................................... 75
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Gráfico Nº 1.1 Procesos de la fase preanalítica ......................................................... 20
Gráfico Nº 2.1 Presencia de hemólisis en muestras para determinación de glucosa..
................................................................................................................................... 59
Gráfico Nº 3.1 Presencia de hemólisis en muestras para determinación de glucosa
aplicando la propuesta ............................................................................................... 88
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura Nº 3.1 Venas en la fosa cubital ....................................................................... 64
Figura Nº 3.2 Silla para flebotomía.. .......................................................................... 65
RESUMEN EJECUTIVO
El presente trabajo de investigación tiene como tema: “Incidencia del manejo de
muestras hemolizadas en la calidad de los resultados del examen de glucosa como
parte de química sanguínea básica obtenidas en el Laboratorio Clínico DIAMOR”, la
hemólisis es una causa frecuente de rechazo de muestras, pues los resultados de
todas las áreas pueden ser afectados, especialmente en el área de Química
Sanguínea. Actualmente es el error preanalítico de laboratorio más común, debido
principalmente a la recolección y el manejo inadecuado de las muestras, así pues, la
capacitación y educación adecuada pueden reducir la cantidad de muestras
hemolizadas para que los resultados sean útiles y confiables.
La línea de investigación son estudios Bioquímico- Clínicos cuya metodología es de
modalidad cuali-cuantitativa, a través de entrevistas y observación directa buscando
las causas, cuantificación de la incidencia de muestras hemolizadas con
experimentación en los valores de glucosa, haciendo referencia a la existencia de
protocolos de calidad dentro del trabajo de laboratorio clínico.
Los resultados obtenidos con la determinación de glucosa en muestras hemolizadas
y sin afección, nos permitió relacionar los valores pues se muestran resultados falsos
bajos y además se afirmó la presencia de este tipo de muestras las cuales no son
favorables en el Laboratorio Clínico DIAMOR, con la aplicación y validación del
manual para minimizar hemolización en muestras se realizó aseguramiento y control
de calidad para erradicar la problemática, siendo además de gran aporte para los
profesionales mejorando la técnica de obtención y manejo de muestras sanguíneas
evitando errores preanalíticos.
EXECUTIVE SUMMARY
This research work has as its theme: "Incidence of management of hemolyzed
samples on the quality of the results of the examination of glucose as part of basic
blood chemistry obtained in the clinical laboratory DIAMOR", hemolysis is a frequent
rejection of samples, as the results of all areas may be affected, especially in the area
of blood chemistry. He is currently the pre-test error of most common laboratory, due
mainly to collection and careless handling of samples, as well as, training and
adequate education may reduce the amount of hemolyzed samples to make the
results useful and reliable.
The line of research are Biochemist- Clinical studies whose methodology is
qualitative-quantitative mode, through interviews and direct observation looking for
causes, quantification of the incidence of hemolyzed samples with glucose values
experimentation, referring to the existence of protocols for the clinical laboratory work
quality.
The results obtained with the determination of glucose in hemolyzed samples and
without condition, allowed us to relate the values as low false results are displayed
and also said the presence of this type of samples which are not favorable in the
DIAMOR clinical laboratory, with the application and validation of the manual to
minimize hemolizacion in samples was carried out quality assurance and quality
control to eradicate the problem being in addition to great contribution for
professionals to improve the technique of obtaining and handling of blood samples
avoiding preanalytical errors.
1
INTRODUCCIÓN
Antecedentes de la investigación.
La hemólisis es la principal causa de interferencia endógena de las muestras. Es la
liberación de los componentes intracelulares de los eritrocitos y otras células
sanguíneas en el plasma y este adquiere un color entre rosa y rojo. Esto afecta a
varias determinaciones por interferencia óptica o química durante la fase analítica.
(Ventura, 2010).
(Martínez, y otros, 2011), en su trabajo de investigación “Evaluación del
impacto económico producido por la hemólisis en los laboratorios clínicos ¿un
gasto evitable?”, evalúa el gasto económico derivado de la repetición de siete
pruebas analíticas; potasio, AST, BT, BD, LDH, creatina kinasa (CK), afectadas por
la hemólisis cuando se emplean autoanalizadores de Vitros® Inmunodiagnostic. El
análisis de los datos recogidos en el estudio permitió evaluar el costo económico que
supone para un laboratorio clínico la repetición de pruebas debido a la hemólisis de
la muestra. La aceptación de un resultado por parte del laboratorio implica que el
error analítico total, derivado de la imprecisión propia de la técnica empleada, el
sesgo y las interferencias ha de ser inferior al error permitido definido por las
especificaciones de calidad, lo que se traduce en una pérdida de fiabilidad en los
resultados obtenidos y en la necesidad de descartar el ensayo y solicitar una nueva
muestra.
En este trabajo de investigación se recomienda el uso de una ecuación para corregir
el error del efecto ejercido por la hemólisis, dentro de los procesos de laboratorio
clínico, lo que provocará mejores resultados en este tipo de análisis favoreciendo la
calidad de los procesos ejecutados. Además se determina el costo de los errores
producidos por la hemólisis en los laboratorios clínicos, para determinar una manera
de evitarlos.
(Caballero & Cooper, 2009), en sus apuntes del “Manual de flebotomía” indican
cómo prevenir la hemólisis. La hemólisis de una muestra sanguínea puede ocurrir
por diversas razones entre las que se pueden numerar:
2
Trauma con una aguja de un calibre muy pequeño.
Por contaminación con agentes antisépticos.
Agitación violenta o excesiva de los tubos.
Demasiado tiempo en ser analizadas las muestras o en ser separado el
coágulo de la sangre.
Presión excesiva para mejorar el flujo sanguíneo.
En tubos no llenados al vacío, puede ocurrir hemolisis al llenarlos haciendo
una fuerte presión sobre el émbolo provocando un chorro de sangre muy
fuerte.
Los autores indican que la hemólisis puede ser prevenida tomando en cuenta los
siguientes elementos:
Evite extraer sangre de un hematoma.
Evitar el choque fuerte de la sangre contra el fondo del tubo.
Esté seguro que el lugar de la punción este seco del antiséptico.
Evite una punción traumática.
(Rodas, Yunga, & Zambrano, 2011), en su trabajo de titulación “Valores séricos
de urea, creatinina y ácido úrico en personas de 23 a 42 años de la ciudad de
Cuenca – Ecuador. 2009 – 2010”, determinan los valores de urea, creatinina y ácido
úrico séricos, donde se hace referencia a los valores de inclusión y exclusión de
muestras hemolizadas, así como los diferentes interferentes conocidos en muestras
hemolizadas.
En el 81,1 % de la población estudiada el rango de úrea va de 21 – 40
mg/dl, con un valor promedio de 31,3 ± 0,24 mg/dl; un valor mínimo de 13,5 mg/dl y
un máximo de 50 mg/dl.
En el 78,9 % de la población estudiada el rango de creatinina va de 0,45 – 0,90
mg/dl, con un valor promedio de 0,8 ± 0,0051 mg/dl, un valor mínimo de 0,5 mg/dl y
un máximo de 1,2 mg/dl.
En el 92 % de la población estudiada el rango de ácido úrico va de 2,1 – 6,0 mg/dl,
con un valor promedio de 3,8 ± 0,03 mg/dl, un mínimo de 1,7 y un máximo de 6,8.
3
(Acosta E. 2014). En su trabajo de investigación titulado: “Evaluación de la fase
preanalítica como influencia en la confiabilidad de los resultados en el área de
microbiología del laboratorio clínico AMBALAB”. Dando a conocer que en gran
parte la calidad de los resultados si dependen de los protocolos que incluye la fase
preanalítica, y además los resultados que proporciona el laboratorio son confiables,
sin mencionar que a más de estos factores pueden influir otros, dentro de ellos y el
principal es el comportamiento de los microorganismos puesto que actúan de manera
independiente aunque se les administre los nutrientes necesarios para su desarrollo
pues organismos vivos, de ahí la importancia de poner en práctica el control de
calidad dentro de esta área. Además la investigación aportó con un manual de
control de calidad interno que comprende de información que complemente los
protocolos llevados a cabo dentro del área que nos permitan evaluar no sólo de una
forma cualitativa sino cuantitativa también.
Concluyendo finalmente que:
Dentro de los puntos críticos que se identificó previo al procesamiento de
rehidratación de los medios se obtuvieron que algunos parámetros tienen que
ser mejorados como es en el ámbito de registros que se llevan dentro del área
pues son parámetros que formar parte de control de calidad interno.
En cuanto a las condiciones que debe poseer un medio de cultivo
principalmente la profundidad y por otro lado la esterilidad fueron los
parámetros que se identificaron en la investigación e influyen en la
determinación final del microorganismo objeto de estudio que en este caso
deben ser mejorados, tomando en cuenta la prevención de factores tanto
externos como internos garantizan un procedimiento de calidad.
De acuerdo a las observaciones realizadas al validar los medios de cultivo
indicados se puede mencionar que el medio Mueller-Hinton es el medio de
cultivo de acuerdo a metodología tradicional apropiado para el desarrollo de E.
coli, teniendo como un medio sustituto al Mac-Conkey, mientras que el agar
sangre muestra una clara diferencia de recuperación de bacterias, cabe
señalar que se trabajó con una cepa de E. coli para dicho ensayo en pasos
4
secuenciales de prevalidación, validación y hasta evaluación de medio para
determinar viabilidad de cepa.
Guerrero V. 2014. En su trabajo de investigación titulado: “Evaluación de la
química sanguínea básica mediante la utilización de un programa de control de
calidad interno en el laboratorio clínico “SAN GABRIEL”. El método utilizado fue
un estudio experimental cuantitativo, en el cual evalúa Glucosa, Colesterol,
Triglicéridos, Ácido Úrico, Urea y Creatinina de un suero con valores conocidos y se
monitoreó los resultados diariamente por aproximadamente dos meses para observar
los cambios quincenales de los resultados a medida que se iba dando las correctivas
necesarias en cada uno de los procedimientos utilizados en la obtención de
resultados de la Química Sanguínea Básica.
Para disminuir estas debilidades se diseñó el programa de control de calidad interno,
en el cual constan los requerimientos mínimos que el laboratorio como ente de salud
debe cumplir, no solo como beneficio personal, sino como un requisito de superación
propia y de liderazgo y diferencia ante los demás laboratorios.
Como punto final de la investigación se comparó los coeficientes de variación
iniciales y finales obtenidos durante todo el proceso, dándonos como resultado una
disminución considerable del error de los resultados obtenidos tras la utilización del
programa de control de calidad interno creado.
Planteamiento del problema.
La existencia de muestras hemolizadas en los análisis clínicos siguen siendo un
problema detectado a nivel de Latinoamérica, el mismo que es evidenciado por los
profesionales del Laboratorio Clínico como un problema recurrente. (Escobar &
Rodríguez, 2011), indican que durante los últimos 50 años, los laboratorios clínicos
han incrementado la realización de las pruebas, esto ha implicado innegablemente la
aparición de errores asociados al propio desempeño del laboratorio. Actualmente la
sección de Química o Bioquímica Clínica está asociada a la realización diaria de gran
cantidad de pruebas: glicemia, creatinina, colesterol y triglicéridos, entre otros de
varias muestras biológicas, siendo la más habitual la sangre; por lo que la hemólisis
es un error propio y muy frecuente del profesional del laboratorio.
5
La legislación europea (Council Directive 98/79/EC46) indica que el fabricante debe
incluir de manera obligatoria en la documentación de los productos para diagnóstico
in vitro la información acerca de las interferencias relevantes. La guía del CLSI,
Interference Testing in Clinical Chemistry, es la principal fuente de estandarización
para la evaluación de las interferencias por parte de los proveedores de equipos de
laboratorios. Respecto a la hemólisis, recomienda evaluarla siempre, al menos en 2
concentraciones distintas, ya que la interferencia por hemólisis puede provocarse por
varios mecanismos sobrepuestos, y efectuar estudios dosis-respuesta
(interferogramas) si se detecta un efecto significativo.
La OMS, en base a recomendaciones de la Sociedad Alemana de Química Clínica,
define interferencia clínicamente relevante cuando supera el error sistemático
deseable. Varios estudios utilizan este mismo criterio.
La Confederación Latinoamericana de Bioquímica Clínica ofrece una mejoría
continua de la calidad mediante la aplicación de la guía para los laboratorios clínicos
de América Latina que según la norma ISO 15189:2007 los laboratorios clínicos
deben contar con un responsable que vigile que el laboratorio aplique un programa
interno de control de calidad en los análisis pre-analíticos.
La Norma ISO 15189:2007 para Laboratorios clínicos en sus requisitos técnicos
específica que para los Procedimientos Preanalíticos debe tener:
• Manual de toma de muestra primaria
• Procedimiento para la recepción de muestras primarias
• Procedimiento para el transporte de muestras
• Documento con los criterios para la aceptación o el rechazo de muestras
primarias (debe incluir las excepciones y las precauciones para la
interpretación)
• Boleta de devolución de muestras primarias que no cumplen con los criterios de
aceptación
El boletín de los servicios bibliográficos de los laboratorios Wiener, en el artículo de
(Guimaraes, 2012), determina que teniendo en cuenta que el 80-90% de todos los
diagnósticos se basan en las pruebas de laboratorio, es indudable que los errores de
laboratorio tienen efectos adversos importantes en la atención del paciente, ya que
6
reducen las posibilidades de un correcto diagnóstico, es por esto que es necesario
que los laboratorios prioricen la reducción de las tasas de error y por lo tanto
aumenten la seguridad del paciente y la credibilidad del servicio
En el Ecuador no existe mayor estudio sobre programas de gestión de calidad en los
laboratorios y por ende tiene una vital importancia esta investigación ya que ayuda
en la mejoría continúa de calidad que permite mantener un grado de eficiencia y
reproducibilidad de los resultados de manera confiable (Terrés, 2010).
Formulación del problema.
¿Cómo influye el manejo de muestras hemolizadas en la calidad de los resultados de
glucosa como parte de química sanguínea básica?
Delimitación del problema.
El estudio fue realizado en la ciudad de Guaranda en el Laboratorio Clínico DIAMOR
utilizando muestras sanguíneas hemolizadas y sin afección, para la determinación de
glucosa como parte de química sanguínea básica durante el período 2015-2016.
Objeto de investigación y campo de acción.
El objeto de investigación está basado en Gestión de Calidad en Química Clínica
cuyo campo de acción se enfoca en Química Sanguínea.
Identificación de la línea de investigación.
La línea de investigación está fundamentada en estudios Bioquímico- Clínicos que
aplican métodos, técnicas y procedimientos químicos y analíticos con el propósito de
obtener y participar en la interpretación de la información útil para la prevención,
diagnóstico, pronóstico y evolución de la enfermedad, así como de la respuesta al
tratamiento.
7
Objetivo General.
Elaborar un manual para minimizar hemolización en muestras que inciden en la
calidad de los resultados del examen de glucosa como parte de química sanguínea
básica, obtenidas en el Laboratorio Clínico “DIAMOR”.
Objetivo Específicos.
Fundamentar teóricamente Bioquímica Clínica, Hematología y Química Analítica.
Identificar las causas que provocan la hemólisis en las muestras que se obtienen
en el laboratorio clínico “DIAMOR”.
Cuantificar la incidencia de muestras hemolizadas en la calidad de los resultados
del examen de glucosa como parte de química sanguínea básica del laboratorio
clínico “DIAMOR”.
Elaborar los componentes de la guía.
Hipótesis.
Con la aplicación del manual para minimizar hemolización en muestras se mejorará
la calidad de los resultados del examen de glucosa como parte de química
sanguínea básica.
Justificación del tema.
Con la validación del manual para minimizar hemolización en muestras que inciden
en la calidad de los resultados del examen de glucosa como parte de química
sanguínea básica dirigida al personal del Laboratorio Clínico DIAMOR se podrá
aplicar correctamente la técnica de toma de muestra sanguínea y su manejo durante
la fase preanalítica mejorando continuamente la calidad de los resultados que se
reflejen en la satisfacción del cliente siendo útiles, confiables y de esta manera ir
eliminando cualquier tipo de error analítico. Este trabajo de investigación tiene su
impacto tecnológico, porque permitirá conocer los factores causantes de hemólisis.
8
Metodología empleada.
Modalidad.
La metodología utilizada es de acuerdo a la Modalidad Cuali-Cuantitativa; en
términos cualitativos, haciendo referencia a la existencia de protocolos de control de
calidad dentro del trabajo de laboratorio clínico y cuantitativo buscando determinar el
nivel de conocimiento de las causas de las variables de estudio para coadyuvar en la
comprobación de la hipótesis. “Esta modalidad de investigación mixta satisface todas
las necesidades de la investigación siendo portadora de ambas metodologías
presupone e influye en la manera de interpretar y explicar el objeto”. (Gómez, 2012).
Tipos de investigación.
El tipo de investigación por su por su diseño es Cuasi Experimental pues se
interviene en los análisis químicos de las muestras hemolizadas para observar los
efectos en el examen de glucosa en pacientes del Laboratorio Clínico que asistan en
cierto período de tiempo. “Dado la no aleatorización, no es posible establecer de
forma exacta la equivalencia inicial de los grupos, como ocurre en los diseños
experimentales” (Roser, 2012) y de lnvestigación- Acción pues en nuestra
investigación se propondrá una guía de toma de muestras sanguíneas para evitar la
hemólisis que constituye un problema en el laboratorio clínico de gran trascendencia
pues afecta directamente con la calidad de los resultados en los exámenes
pertinentes. “Su finalidad consiste en resolver problemas cotidianos y mejorar las
prácticas concretas aportando información que guíe la toma de decisiones para
procesos”. (Gómez, 2012).
El tipo de investigación por su por su alcance es Correlacional, según (Hernández,
2010) la investigación correlacional es un tipo de estudio que tiene como propósito
evaluar la relación que exista entre dos o más conceptos, categorías o variables (en
un contexto en particular). En este trabajo de investigación se trata de determinar si
el manejo de muestras hemolizadas incide en la calidad de los resultados en las
determinaciones de los exámenes de glucosa como parte de química sanguínea
básica en el laboratorio clínico DIAMOR.
9
Métodos.
Los método utilizados son dos de entre ellos el método Inductivo- Deductivo que
según el sitio web Eumed (Acosta, 2010), el método inductivo-deductivo es la base
del método científico, el método parte de los hechos, para inducir generalidad, de la
que se vuelve a deducir los hechos. En esta investigación se establece como objeto
de estudio la Gestión de Calidad en Química Clínica para estudiarlo a través del
manejo de muestras hemolizadas con exámenes de glucosa durante la fase pre-
analítica del Laboratorio Clínico DIAMOR. Y además el método Analítico- Sintético:
Según el sitio web Encrypted (Martinez, 2012), descompone el objeto para estudiarlo
en forma aislada y luego las integra para obtener resultados integrales. La
investigadora estudia causa y efecto a través de las variables para obtener
conclusiones de los exámenes de glucosa en muestras hemolizadas.
Técnicas.
Se utilizará la técnica de entrevista dirigida hacia el propietario y la observación
directa al personal para conocer la labor realizada durante la fase preanalítica del
Laboratorio Clínico en la toma y manejo de muestra sanguínea y determinación de
glucosa como parte de Química Sanguínea básica.
Elementos de novedad.
El estudio de la incidencia de la hemólisis en las pruebas de laboratorio sobre todo
enfocándose en sus causas y efectos y de esta manera proceder al desarrollo y la
validación del manual para minimizar hemolización en muestras que inciden en la
calidad de los resultados del examen de glucosa como parte de química sanguínea
básica, el cual será de mucha ayuda para el personal del Laboratorio Clínico
DIAMOR porque en esta área de salud no se han realizado estudios similares ni
tampoco posee documentación escrita de los diferentes procedimientos a seguir
antes, durante y después de la obtención de la muestra sanguínea para así
garantizar resultados de calidad.
10
Aporte teórico.
Con este trabajo de investigación y con el desarrollo del manual para minimizar
hemolización en muestras que inciden en la calidad de los resultados del examen de
glucosa como parte de química sanguínea básica aportará con resultados y
conocimientos a estudiantes, docentes y profesionales que laboran en los
laboratorios clínicos ya que se describirá el uso de normas y técnicas internacionales
dentro de los procedimientos del laboratorio clínico para garantizar la calidad de los
resultados obtenidos en la labor, además los resultados incorrectos provocan pérdida
de credibilidad como laboratorio y como profesionales al realizar nuestro trabajo.
Significancia práctica.
Este trabajo investigativo estará basado en el análisis de resultados de la
determinación de glucosa obtenidos de muestras hemolizadas haciendo referencia a
los valores falsos que se obtienen y a las respuestas de la entrevista al profesional
que labora diariamente y la observación directa del personal, aplicando la técnica de
toma y manejo de muestras sanguíneas.
11
CAPÍTULO I
1.1 ORIGEN Y EVOLUCIÓN DEL OBJETO DE INVESTIGACIÓN
Uno de los roles fundamentales del Bioquímico Clínico en el equipo de salud es el de
proporcionar datos confiables y garantizados de los diferentes exámenes procesados
en diversos líquidos biológicos con el fin de establecer un diagnóstico, pronóstico y
prevención del estado de salud. En efecto el Bioquímico Clínico al realizar una
valoración de una determinada molécula pretende encontrar un equilibrio entre lo que
sucede en el interior del organismo y la sensibilidad de métodos químicos in vitro, los
cuales permiten detectar cambios o transformaciones de ese mundo interior (Téllez,
2009).
Es así que la Química Clínica, además de un aspecto bioquímico- fisio- patológico,
comporta necesariamente un aspecto técnico que exige manipulación de equipos,
reactivos, métodos sensibles y específicos que permiten revelar los cambios internos
traducidos por un mejoramiento o decaimiento del estado de salud del paciente;
reconociendo sin embargo una inevitable variabilidad, debido a que todas las
determinaciones están basadas en una medida y la variación es inherente al proceso
de medición. La gestión del control de calidad es el estudio de aquellas causas de
variación de las cuales es responsable el laboratorio y de los procedimientos
utilizados para identificar y minimizar dichas variaciones incluyendo todos los errores
que se producen en el laboratorio entre el momento del recibo de la muestra y la
entrega del resultado (Frías, 2010).
Las sociedades científicas más antiguas dedicadas al estudio del control de calidad
en los laboratorios de Química Clínica expresan que los análisis clínicos existen
desde el siglo pasado y a principios del siglo XX los laboratorios todavía no
evaluaban su calidad analítica, es así que en 1931 Shewart publicó el primer libro de
control de calidad interno para laboratorios farmacéuticos, en 1950 Levey y Jennings
12
lo introdujeron a laboratorios Clínicos en Estados Unidos de América. En 1947 el
control de calidad externo se inició en Estados Unidos de América y a finales de los
40´s el Colegio de Patólogos Americanos (CAP) inició un programa de control de
calidad externo que finalmente optaron diversos países de Latinoamérica y Europa
implementando programas de control de calidad. En los últimos 60 años el desarrollo
ha sido más importante en 1969 y 1982 en México se inició la aplicación del Control
de Calidad Interno y el Control de Calidad Externo de Química Clínica con el
patrocinio de la OMS (Frías, 2010).
1.2 ANÁLISIS DE LAS DISTINTAS POSICIONES TEÓRICAS SOBRE EL OBJETO
DE INVESTIGACIÓN
1.2.1 Laboratorio Clínico
El Laboratorio clínico es el lugar donde los técnicos y personal facultativo realizan
análisis clínicos que contribuyen al estudio, prevención, diagnóstico y tratamiento de
problemas de salud. En el laboratorio clínico se obtienen y se estudian muestras
biológicas, como sangre, orina, heces, líquido sinovial (articulaciones), líquido
cefalorraquídeo, exudados faríngeos y vaginales, entre otros tipos de muestras
dentro de diferentes áreas como son: coprología, urianálisis, química clínica,
hematología, inmunología y microbiología (Sierra, 2010).
Son una parte esencial para el diagnóstico, tratamiento, prevención e investigación
de las enfermedades y por tanto de las ciencias de la salud, donde se desarrollan
funciones específicas como: la toma de muestras, su identificación, transporte,
almacenamiento, proceso analítico y el informe de resultados y se da asesoría pre‐
analítica y consultoría post‐ analítica, de tal forma que se asegure que la información
suministrada por el laboratorio sea clínicamente útil.
Según la Norma ISO 15189: 2012, Laboratorio Clínico es un laboratorio para el
examen biológico, microbiológico, inmunológico, químico, inmuno- hematológico,
hematológico, biofísico, citológico, patológico u otros exámenes de materiales
derivados del cuerpo humano, con el propósito de proporcionar información o la
13
evaluación de la salud de los seres humanos, los cuales pueden proporcionar un
servicio de consultoría cubriendo todos los aspectos de un laboratorio de
investigación incluyendo la interpretación de resultados y el consejo para
investigaciones apropiadas posteriores.
1.2.1.1 Servicios del Laboratorio Clínico
Cada examen de laboratorio clínico debe ser realizado a los pacientes de forma
individual, guiándose siempre por los parámetros profesionales y éticos.
Básicamente, el trabajo en el laboratorio clínico se clasifica en tres grandes grupos
temáticos (Reyes, 2010):
1. Toma de muestras.
2. Análisis de las muestras.
3. Entrega de resultados.
En cada uno de estos temas, se requiere de numerosas medidas de atención y
cuidado, con el fin de minimizar al máximo los errores factibles de ser cometidos en
la práctica diaria. Se debe enfatizar que el trabajo en el laboratorio clínico, como
cualquier tipo de trabajo, es realizado por seres humanos y no está exento de
cometer equivocaciones. Pero estas equivocaciones pueden ser erradicadas de los
laboratorios clínicos, si se mantienen eficientes actitudes éticas, profesionales y de
procedimiento.
1.2.1.2 Razones para utilizar los servicios del laboratorio clínico
Descubrir enfermedades en etapas subclínicas
Ratificar un diagnóstico sospechado clínicamente.
Obtener información sobre el pronóstico de una enfermedad.
Establecer un diagnóstico basado en una sospecha bien definida.
Vigilar un tratamiento o conocer una determinada respuesta terapéutica.
Precisar factores de riesgo.
14
1.2.1.3 Bioseguridad
Son todos los procedimientos y acciones que garantizan una mejor calidad de vida,
tanto del profesional, del paciente y del medio ambiente (Reyes, 2010).
Métodos de barrera:
Bata
Guantes
Tapabocas
Gorro
Gafas
Careta
Se pueden mencionar algunas consideraciones para protección personal como son:
Todas las muestras de especímenes biológicos deben considerarse
potencialmente infecciosas.
Vacunarse contra los principales agentes infecciosos.
Procurar no producir salpicaduras con la muestra obtenida. Debe limpiarse y
desinfectarse cualquier superficie contaminada por algún espécimen biológico.
Lavarse las manos correctamente, después de haber tenido contacto con
cada paciente y al concluir cualquier procedimiento.
No deben ingerirse comidas, bebidas, goma de mascar o fumar durante los
diferentes procedimientos en el Laboratorio.
Vigile que los elementos de trabajo estén en perfectas condiciones físicas.
Algún elemento en mal estado, podría causarle una herida.
1.2.1.4 Esterilización
Proceso mediante el cual se eliminan todas las formas de vida de los
microorganismos de un objeto o de una sustancia para evitar su reproducción.
ASEPSIA: Libre de microorganismos.
Los métodos de Esterilización se utilizan de acuerdo al área que se trabajará y los
materiales que se usarán, es así que comprende todos los procedimientos físicos,
mecánicos y preferentemente químicos, que se emplean para destruir gérmenes
15
patógenos. A través de esta, los materiales quirúrgicos y la piel del enfermo
alcanzan un estado de desinfección que evitan la contaminación operatoria. Hay
varias formas de esterilizar como:
Métodos químicos
Estos métodos provocan la perdida de viabilidad de los microorganismos.
Hipoclorito de Sodio: Es el más utilizado por su fácil adquisición y por su
efectividad en la desinfección. Vida media 20 minutos.
Óxido de etileno: Destruye todos los microorganismos.
Aldehídos: Son agentes alquilantes que actúan sobre las proteínas. Estos
compuestos destruyen las esporas.
Glutaraldehído: Este método tiene la ventaja de ser rápido y ser el único
esterilizante efectivo frío.
Formaldehído: Las pastillas de formalina a temperatura ambiente esterilizan en
36 horas.
Gas-plasma de Peróxido de Hidrógeno: Es un proceso de esterilización a baja
temperatura la cual consta en la transmisión de peróxido de hidrógeno en fase
plasma.
Alcohol: Esteriliza superficies, pero se evapora fácilmente.
Métodos físicos
Calor: La utilización de este método y su eficacia depende de dos factores: el
tiempo de exposición y la temperatura. Todos los microorganismos son
susceptibles, en distinto grado, a la acción del calor. El calor provoca
desnaturalización de proteínas, fusión y desorganización de las membranas y/o
procesos oxidantes irreversibles en los microorganismos.
Calor Húmedo: El calor húmedo produce desnaturalización y coagulación de
proteínas.
Autoclave: Se realiza la esterilización por el vapor de agua a presión. El modelo
más usado es el de Chamberland. Esteriliza a 121º C, 15 lb de presión, por 20
minutos.
Calor seco: El calor seco produce desecación de la célula, es esto tóxico por niveles
elevados de electrolitos, fusión de membranas.
16
Estufas- Hornos
Doble cámara, el aire caliente generado por una resistencia, circula por la cavidad
principal y por el espacio entre ambas cámaras, a temperatura de 170ºC para el
instrumental metálico y a 140º C para el contenido de los tambores.
Filtración: Se usan membranas filtrantes con poros de un tamaño determinado. El
tamaño del poro dependerá del uso al que se va a someter la muestra.
1.2.2 Fases de trabajo en el Laboratorio Clínico
Los laboratorios clínicos producen resultados analíticos útiles en el diagnóstico,
pronóstico, control de la evolución, control del tratamiento y en la prevención de las
enfermedades, el desarrollo de la investigación clínica (Lina, 2012).
Dada la trascendencia que los informes de laboratorio pueden tener para la atención
al paciente, resulta evidente que todo laboratorio debe de disponer de un sistema
que asegure la calidad de sus resultados.
La Organización Internacional de Estándares OIE (ISO) define la calidad como:
“Todas las características de una entidad (Servicios, productos, organizaciones,
procesos o personas) que sustentan su capacidad de satisfacer las necesidades
expresas e implícitas de los consumidores.”
En los análisis clínicos la calidad está influenciada por cada una de las acciones en
las 3 etapas del proceso, las fases preanalítica, analítica y postanalítica. Algunas de
las características serían tales como la precisión, la exactitud, la correlación clínica,
el tiempo de reporte de resultados, los costos y un precio competitivo. (Lina, 2012).
La mayor parte de los autores acerca de laboratorio clínico coinciden en que el
proceso consta de 3 fases elementales (Arriagada, 2013): fase preanalítica, fase
analítica y fase postanalítica.
Fase Preanalítica. Contempla el proceso desde que se solicita el examen hasta
que es procesado en el Laboratorio (Arriagada, 2013). La fase pre analítica es un
componente importante en el proceso de operaciones de un laboratorio, porque
existe una diversidad de variables que afectan el resultado de la muestra de
sangre u otro fluido corporal analizado de un paciente; desde las variables
17
fisiológicas hasta los procedimientos de la toma de muestra. En la fase pre
analítica pueden diferenciarse dos etapas, una externa y otra dentro del laboratorio.
Los errores que se pueden generar tienen distinta significación y su medida es difícil
ya que algunos de ellos se ponen de manifiesto en la fase analítica y otros no se
evidenciarán. (Pierina, 2013).
La realizan el personal médico, enfermeras del laboratorio, técnicos y químicos.
Esta fase abarca todas las acciones desde que el médico solicita el examen, las
indicaciones que debe seguir el paciente, la correcta selección de los materiales y la
toma de la muestra en el laboratorio o piso de un hospital, su transporte correcto,
almacenamiento hasta el momento del análisis, manejo, centrifugación y separación
según sea el caso de la muestra. Un laboratorio clínico debe tener instrucciones
precisas escritas en un manual de procedimientos de tomas de muestras o de la
fase preanalítica, sobre todas las muestras que utiliza respecto del tipo de análisis
que realiza. (Pierina, 2013)
Fase Analítica. Corresponde al proceso de realización del examen, esto involucra
directamente la técnica empleada para realizar un examen (Arriagada, 2013). La
calidad del proceso analítico puede ser descrito por su tasa de errores y la
proporción de resultados que son errores clínicamente importantes. La realizan el
personal del laboratorio, técnicos y químicos. Esta fase abarca todas las acciones
para la realización del análisis, desde la selección de métodos y equipos de
medición, calibración de los mismos, mantenimiento, el sistema de control de
calidad para la detección de los errores analíticos posibles, las acciones correctivas
día a día, control de la precisión y exactitud analíticas, el desarrollo correcto de la
técnica de medición. Las instrucciones deben ser precisas y estar escritas en un
manual de procedimientos analíticos, donde se define paso a paso el correcto
desarrollo de las técnicas de análisis del laboratorio, un programa de control de
calidad interno y un esquema de evaluación externa de la calidad (Rubio, 2010).
Fase Postanalítica. Corresponde al proceso que comprende desde que se
obtiene el resultado de una medición hasta que se informa (Arriagada, 2011). La
realizan el personal del laboratorio, técnicos y químicos. Incluye confirmación de
los resultados, intervalos o rangos de referencia de la población, la puntualidad o
18
prontitud en la entrega de los resultados, el informe del laboratorio el formato
establecido, la confidencialidad de la información de los resultados. (Zuñiga,
2011).
1.2.2.1 Conceptos y Administración del Control de Calidad en las fases de
trabajo en el laboratorio clínico.
Conceptos para el control de calidad en las fases de trabajo en el laboratorio
clínico
Según el sitio web: Blog del Químico Clínico (Sánchez, 2010), para una correcta
gestión del control de calidad en un laboratorio clínico se deben tener presente los
siguientes conceptos:
Calidad: Se utiliza para señalar si un objeto, persona o servicio es bueno o malo.
Control de calidad: Se refiere a un método de control en el cual la calidad ocupa el
primer lugar de importancia en la dirección de las actividades y toma de decisiones.
Objetivo de la calidad: Conduce a mejorar la productividad, eliminando la repetición
de los trabajos, esto es, la necesidad de trabajar más porque se hizo mal la primera
vez y la calidad no resulta satisfactoria. El propósito del control de calidad es
asegurar la confianza de la medición que se ha llevado a cabo en la muestra del
paciente, a su vez el control de calidad se divide en:
Control de calidad interno (intralaboral): es el procedimiento que utiliza los
resultados de un solo laboratorio, con el proceso de controlar la calidad.
Control de calidad externo (interlaboral): es el procedimiento que utiliza los
resultados de varios laboratorios que analizan la misma muestra con el
propósito de controlar la calidad.
El Control de Calidad en Química Clínica estudia los errores que son responsabilidad
del laboratorio y de los procedimientos utilizados para reconocerlos, minimizarlos y
evitarlos.
19
Administración del Control de la Calidad en las fases de trabajo en el
Laboratorio Clínico
Es de mucha importancia la Administración de Calidad que consiste en todas
aquellas actividades de función global de la administración, que determina: políticas,
objetivos y responsabilidad y las que implementan por medios tales como:
planeación, control interno, garantía y mejoría dentro de un sistema de calidad.
Las etapas básicas de la Administración, para aspirar a un Control de Calidad dentro
de la organización, de acuerdo con el sitio web: Blog del Químico Clínico (Sánchez,
2010), son:
1. Planificar a corto y mediano plazo la forma de cubrir las necesidades del
Laboratorio Clínico.
2. Establecer programas de capacitación del personal para alcanzar un nivel.
3. Delegar responsabilidades en forma adecuada.
4. Mantener contacto personal, con el médico y tener funciones de administración
general.
5. Controlar y determinar procedimientos para cubrir los siguientes factores:
Pruebas.
Nomenclaturas para las pruebas de laboratorio.
La función del Laboratorio Clínico es proporcionar datos cualitativos y cuantitativos
del espécimen biológico para ayudar a la prevención, diagnóstico y tratamiento de las
enfermedades. Los laboratorios clínicos deben tener un sistema para valorar la
calidad de su trabajo, esta recomendación ha elegido métodos de ensayos de la
varianza de los resultados que persiguen, así como la satisfacción y seguridad de la
información veraz y completa sobre su calidad (Sánchez, 2010).
1.2.3 Fase Preanalítica en el Laboratorio Clínico.
La fase preanalítica es la secuencia de acontecimientos antes de que la muestra
convenientemente preparada sea sometida al proceso de análisis propiamente dicho.
Actualmente se considera la fase más crítica del proceso ya que en ella es donde se
produce un mayor número de errores y donde se puede perder más tiempo. Hasta
hace muy pocos años era una fase totalmente manual pero la tendencia actual es la
20
de su informatización, automatización y robotización (Martínez, Barba, Hijano, &
Orgaz, 2010).
1.2.3.1 Procesos de la fase preanalítica
La fase preanalítica consta de un conjunto de procesos difíciles de definir y acotar ya
que se desarrollan en distintos espacios y en diferentes tiempos. Clásicamente la
fase preanalítica comprende todos aquellos procesos que tienen lugar desde que el
médico solicita una petición al laboratorio hasta que la muestra está lista para ser
analizada.
Aunque esta definición sea bastante clarificadora, los errores que se producen en
esta fase en muchas ocasiones se ponen de manifiesto posteriormente en la fase
analítica o post analítica.
Por eso, actualmente se recomienda definir el error del laboratorio como el defecto
ocurrido en cualquier punto del ciclo desde la petición hasta la interpretación del
clínico (Álvarez, Llopis, & Alsina, 2012).
En el siguiente gráfico se detallan los principales procesos que se deberían tener en
cuenta en el estudio de la fase preanalítica:
Gráfico Nº1.1. Procesos de la fase preanalítica.
Fuente: (Álvarez, Llopis, & Alsina, 2012)
Petición Analítica
Preparación del paciente
Obtención de muestra
Transporte
Conservación, Estabilidad
Interferencias
21
1.2.3.2 Errores en la fase preanalítica
El error preanalítico es el más frecuente. En distintos estudios se estima su
frecuencia en un 17%, 31%, 75% e incluso hay autores que llegan a encontrar un
84%. Debido a que en la fase preanalítica inciden aspectos muy diversos; estas
diferencias pueden explicarse por los distintos criterios de evaluación o por un
aumento de las variables en el estudio (Martínez, Barba, Hijano, & Orgaz, 2010).
No obstante, los errores descritos en la literatura con mayor frecuencia son los que
se refieren a la calidad de la muestra recibida en el laboratorio: muestra hemolizada,
lipémica, insuficiente, incorrecta o coagulada.
En la fase preanalítica pueden diferenciarse dos etapas; una primera extra-
laboratorio y la segunda dentro del laboratorio. Los errores que pueden generarse
son de significación distinta y su medida es difícil ya que algunos de ellos se ponen
de manifiesto en la fase analítica y otros no se evidenciarán.
Errores en la fase preanalítica extra-laboratorio:
-Solicitud de análisis por parte del médico clínico: elección de la magnitud,
información precisa.
-Características y condiciones previas del paciente: edad, sexo, biorritmo, estado
físico, ayuno, reposo, hábitos alimentarios y tóxicos, medicación.
-Obtención del espécimen: identificación del espécimen y del paciente, tubos y
contenedores apropiados, orden correcto de llenado de los tubos, evitar la
contaminación de las infusiones intravenosas.
-Transporte al laboratorio.
Errores en la fase preanalítica intra-laboratorio
-Registro administrativo: entrada de datos del paciente y peticiones.
-Almacenamiento: tiempo de espera de las muestras hasta su manipulación.
-Centrifugación.
-Distribución y alicuotado.
-Preparación de especímenes.
-Elección del espécimen correcto.
22
Demostrar la causa que puede generar una interferencia y conocer el número de
errores de laboratorio procedentes de la fase preanalítica que la provocan es una
tarea difícil, pero si se analiza paso a paso todo el proceso, se comprueba que
muchas de ellas tienen su origen en esta fase. Entre las posibles causas de error se
pueden citar (Martínez, Barba, Hijano, & Orgaz, 2010):
-La medicación administrada al paciente y una mala preparación del mismo para la
magnitud a medir.
-La extracción incorrecta de la muestra: estasis venoso, toma de una vía, higiene
defectuosa.
-La recogida en recipiente inadecuado, conservante incorrecto, contaminación por
arrastre en el llenado de los tubos.
-El transporte y almacenamiento sin las condiciones adecuadas o de duración
prolongada, que puede alterar las condiciones físico-químicas de las muestras o
deteriorarlas.
-La centrifugación insuficiente o excesiva.
-La demora en la medida de la magnitud o la mala preparación del espécimen.
Algunos errores no afectan clínicamente al paciente, pero otros implican la repetición
de la solicitud analítica o la generación de exploraciones innecesarias, dando como
resultado un incremento de los costes y en ocasiones, incluso un diagnóstico
incorrecto o un tratamiento inadecuado que incide en la salud del paciente (Martínez,
Barba, Hijano, & Orgaz, 2010).
Cuadro N° 1.1. Errores en las Fases de Laboratorio Clínico.
Riesgo de error Acción preventiva
Error en la identificación del paciente Automatizar el proceso
Errores en la solicitud Informatizar solicitud
Muestras sobrantes Indicar los tubos exactos por extracción
Muestras sin identificar Identificar los tubos automáticamente
Extracción correcta Material de calidad, información y docencia
Fuente (Bonini, Plebani, Ceriotti, & Rubboli, 2010)
23
En función de estos procesos en los últimos años se han realizado estudios que han
determinado que los errores en la fase analítica han disminuido considerablemente,
mientras que se ha mostrado evidencia suficiente que la mayor parte de los errores
se producen en la fase preanalítica (Bonini, Plebani, Ceriotti, & Rubboli, 2010):
Tabla N° 1.1. Errores en las Fases de Laboratorio Clínico.
Fase Bioquímica
Clínica
Laboratorio
General
Asistencia
primaria
Laboratorio
Urgencias
Laboratorio
General
Biología
Molecular
Preanalítica 31.6% 53% 55.6% 68.2% 75% 44%
Analítica 31.6% 23% 13.3% 13.3% 16%
Postanalítica 30.8% 24% 30% 18.5% 9% 12.5%
Impacto
Moderado - 26% 13% 6.4% - 50%
Severo - 8% - - - 25%
Fuente (Bonini, Plebani, Ceriotti, & Rubboli, 2010)
Las variables más importantes que intervienen en cada uno de los procesos son:
Cuadro N° 1.2. Variables y factores intervinientes de los procesos de la fase preanalítica.
Proceso Preparación del paciente.
Variables El ayuno, dietas especiales, ejercicio físico, etc.
Factores que contribuyen al uso inapropiado del laboratorio en esta fase.
Los laboratorios en general no pueden garantizar la calidad de este proceso porque no
se dispone de indicadores apropiados; el único control actual es la confirmación o
negación por parte del paciente del cumplimiento de los requisitos previos. No se ha
establecido de una forma sistemática este mecanismo de control en los centros de
obtención y recolección de muestras.
Proceso Obtención muestra
Variables La identificación de la muestra, el tipo de espécimen, el
procedimiento de obtención, los recipientes y/o aditivos y la oclusión
venosa. Se han estandarizado algunas de las variables que
intervienen en este proceso, definiendo el tipo de espécimen, el
recipiente y/o aditivos necesarios para cada prueba y redactando los
procedimientos de obtención y recolección.
24
Factores que contribuyen al uso inapropiado del laboratorio en esta fase.
El laboratorio debe asegurar que el material de extracciones y el de recogida de
muestras, tiene la calidad adecuada.
Proceso Transporte
Variables La agitación, la exposición a la luz, la temperatura, el tiempo de
transporte, la colocación de las muestras dentro del recipiente de
transporte y la identificación de los mismos.
Factores que contribuyen al uso inapropiado del laboratorio en esta fase.
El control de la temperatura de transporte y el control del tiempo transcurrido desde la
extracción hasta la llegada al laboratorio.
Proceso Conservación, estabilidad
Variables Procesos de centrifugación, congelación y descongelación
Factores que contribuyen al uso inapropiado del laboratorio en esta fase
En la práctica todavía hay magnitudes en las que no existe consenso en cuanto al
tiempo y la temperatura de estabilidad de la muestra.
Proceso Interferencias
Variables Hemólisis, lipemia o bilirrubina, presencia de fármacos, etc.
Factores que contribuyen al uso inapropiado del laboratorio en esta fase
Actualmente el control de las interferencias por parte del laboratorio es bastante
escaso, ya que en general solo se controlan la hemólisis, lipemia o bilirrubina presentes
en la muestra. Los laboratorios clínicos tienen implementados criterios de rechazo para
este tipo de interferencias pero no disponen de indicadores que puedan detectar otros
tipos de interferencias producidas por la presencia de fármacos, etc.
Fuente (Álvarez, Llopis, & Alsina, 2012)
1.2.3.3 Garantía de la calidad de la fase preanalítica
Si se compara los procesos de calidad de la fase preanalítica con los procesos de
calidad de la fase analítica, del trabajo de laboratorio clínico, se pueden observar 2
diferencias notables (Álvarez, Llopis, & Alsina, 2012):
a) En la fase analítica los procesos de control de calidad están más desarrollados y
mejor aceptados.
25
b) En los procesos analíticos se cuantifica el error en forma de porcentaje de
variación. En cambio los sistemas de control preanalíticos lo único que hacen es
detectar posibles errores e intentar evitarlos.
Para subsanar estas diferencias se puede generar procesos de control interno que
garanticen la calidad de la fase preanalítica y luego someterlos a un análisis externo
para validarlos o ajustarlos. A continuación se detallarán un grupo de indicadores que
se pueden utilizar para determinar la calidad de los procesos de la fase preanalítica
del trabajo de laboratorio clínico (Álvarez, Llopis, & Alsina, 2012):
Tabla Nº 1.2. Indicadores generales en procesos preanaliticos.
Indicador Fórmula Frecuencia
Peticiones incorrectas 100 x Nº de peticiones incorrectas
Nº de peticiones
Mensual
Muestras incorrectas 100 x Nº de muestras incorrectas
Nº de peticiones
Mensual
Fuente: (Álvarez, Llopis, & Alsina, 2012)
Tabla Nº 1.3. Indicadores en petición analítica.
Indicador Fórmula Frecuencia
No identificada 100 x Nº de peticiones no identificadas
Nº de peticiones
Mensual
Sin datos
demográficos
100 x Nº de peticiones sin datos demográficos
Nº de peticiones
Mensual
Sin orientación
diagnóstica
100 x Nº de peticiones sin orientación diagnóstica
Nº de peticiones
Mensual
Fuente: (Álvarez, Llopis, & Alsina, 2012)
Tabla Nº 1.4. Indicadores en obtención de muestra.
Indicador Fórmula Frecuencia
No identificada 100 x Nº de peticiones no identificadas
Nº de peticiones
Mensual
No recibidas 100 x Nº de peticiones no recibidas
Nº de peticiones
Mensual
26
Indicador Fórmula Frecuencia
Hemolizadas 100 x Nº de peticiones hemolizadas
Nº de peticiones
Mensual
Insuficientes 100 x Nº de peticiones insuficientes
Nº de peticiones
Mensual
Coaguladas 100 x Nº de peticiones coaguladas
Nº de peticiones
Mensual
Fuente: (Álvarez, Llopis, & Alsina, 2012)
1.2.4 Hematología
La Hematología es una especialidad que se dedica al estudio de la etiología,
diagnóstico, pronóstico, prevención y tratamiento de las enfermedades de la sangre.
Los médicos especialistas en este dominio son Hematólogos. Hematología proviene
del griego hema: sangre. Por ello, esta especialidad se encarga del estudio de la
sangre, de sus componentes (glóbulos bancos, glóbulos rojos, hemoglobina,
proteínas plasmáticas, entre otros.) y de los órganos que se relacionan como la
médula ósea, los ganglios linfáticos, el bazo, entre otros, tanto en pacientes sanos
como enfermos (Gómez, 2010).
La Hematología es una especialidad clínica profundamente unida a los métodos de
laboratorio, lo cual hace que el hematólogo clínico tenga que recurrir a ellos para
efectuar la exploración directa de la sangre y de los órganos hematopoyéticos.
Actualmente la especialidad engloba a cuatro facetas muy relacionadas entre sí; la
transfusión e inmunohematología, la morfología y biología hematológica, la
hemostasia y trombosis y la clínica hematológica. El amplio campo de acción de
esta especialidad crea la necesidad del trabajo en equipo y en colaboración con las
demás especialidades médico-quirúrgicas con las que está relacionada
profundamente (Pérez, 2010).
1.2.4.1 Eritrocitos
Los eritrocitos son las células de la sangre de forma bicóncava con unas 7,5 micras
de diámentro y 1,9 micras de grosor, es un corpúsculo que da el color rojo a la
sangre. Realmente, el eritrocito es un saco de hemoglobina.
27
Se constituye por membrana celular, con hemoglobina en el interior y algunas
enzimas para mantener la membrana celular y poder realizar la función del transporte
de gases. Además, el eritrocito maduro carece de núcleo, lo que hace que algunos
las vean como células muertas.
La principal función de los eritrocitos es transportar los gases respiratorios (O2 y
CO2) en unión química con la hemoglobina. A nivel de alvéolos, la hemoglobina de
los eritrocitos reacciona con el oxígeno, denominada oxihemoglobina (HbO3). De
esta manera, el 99% del oxígeno es trasportado hacia los tejidos. Al llegar la
oxihemoglobina a la sección capilar de la red vascular, la unión se rompe y el
oxígeno es cedido a las células de los tejidos. El ciclo se repite una y otra vez. El
total de hemoglobina en la sangre es de 14-16%, es decir por cada 100 mL de
sangre. Los eritrocitos también transportan aproximadamente el 10% del gas
carbónico (CO2) producido por las células, en unión química con la hemoglobina
(Zurita, 2014).
La hemoglobina (Hb) es una proteína globular, que está presente en altas
concentraciones en los glóbulos rojos y se encarga del transporte de O2 del aparato
respiratorio hacia los tejidos periféricos; y del transporte de CO2 y protones (H+) de
los tejidos periféricos hasta los pulmones para ser excretados. Los valores normales
en sangre son de 13 – 18 g/ dL en el hombre y 12 – 16 g/ dL en la mujer. Varios son
los genes que determinan su biosíntesis (Brandan, María, & Giménez, 2011).
1.2.5 Manejo de muestras hemolizadas.
1.2.5.1 Hemólisis
La hemólisis es el proceso de destrucción de los hematíes, que conlleva la liberación
del contenido intraeritrocitario en el plasma alterando su composición. La principal
molécula intraeritrocitaria es la hemoglobina, que tiene un espectro de absorción
característico del grupo Hem, lo que produce un color rojizo en el plasma
proporcional a la hemoglobina liberada. Se suele definir la hemólisis como la
aparición en plasma de más de 0,3g/L de hemoglobina, que se considera la
concentración mínima detectable visualmente (Rojas, Alsina, & Barba, 2009).
28
La hemólisis en las muestras para diagnóstico puede generar resultados erróneos en
muchas de las determinaciones habituales en química clínica y puede, en algún
caso, tener repercusión grave para el paciente. Estas muestras en el laboratorio
evidencian grandes discrepancias respecto a la forma de detección, a la
consideración del grado de hemólisis que afecta significativamente a los resultados y
a la actuación del laboratorio ante estas muestras. Varios grupos científicos han
publicado recomendaciones para intentar estandarizar el tratamiento de estas
muestras entre los laboratorios.
La hemólisis es la principal causa de rechazo preanalítico de muestras de suero,
como ponen de manifiesto los programas de evaluación externa de la calidad
preanalítica. La prevalencia de muestras hemolizadas constituye uno de los
indicadores de calidad más utilizados en esta fase. Sin embargo, el porcentaje de
muestras hemolizadas en diversos estudios es muy variable, esta variabilidad puede
deberse realmente a diferencias en la forma de obtener y procesar la muestra, pero
también a diferencias de criterio en la definición de muestra hemolizada.
La hemólisis junto a la ictericia y la lipemia se denominan habitualmente
interferencias endógenas, en tanto que se trata de constituyentes que aparecen de
forma natural en la sangre, pero su elevación excesiva puede alterar la exactitud de
la determinación de otro constituyente. Terminológicamente, la hemólisis no es una
interferencia, sino un efecto preanalítico, definido como los cambios que se producen
en la concentración de uno o más constituyentes biológicos, debido a factores
preanalíticos como la forma de obtención o las condiciones patológicas del paciente
en el momento de la obtención.
Cabe distinguir las situaciones en que la hemólisis es un componente de variabilidad
biológica no controlable, cuando se debe a un proceso patológico en el paciente, de
las ocasiones en que es un componente controlable, producido a consecuencia de la
técnica de obtención o procesamiento de la muestra (Rojas, Alsina, & Barba, 2009).
29
1.2.5.2 Causas de hemólisis
Con gran diferencia, la causa más frecuente de aparición de muestras hemolizadas
es el deterioro producido en la fase preanalítica extralaboratorio, principalmente
durante la obtención de las muestras, pero también durante su transporte y
procesamiento (Rojas, Alsina, & Barba, 2009). Las causas más estudiadas están en
relación con estos procesos:
Flebotomía
Tipo del dispositivo de acceso vascular (catéteres frente a agujas). En las
unidades hospitalarias de urgencias es muy frecuente aprovechar un catéter para
obtener muestras. Éste es el principal factor de la alta incidencia de hemólisis
(hasta un 13% de rechazo de muestras por el laboratorio). El material del catéter
se ha relacionado con mayor aparición de hemólisis en los de poliuretano o vialón
frente a los de teflón.
Calibre de la aguja. La disminución del diámetro del dispositivo produce un
aumento del flujo y de la fricción causante de la hemólisis. El grado de hemólisis
es inversamente proporcional al diámetro del catéter entre 14 G y 24 G (hemólisis
del 100% con 24 G y hemólisis del 15% al 20% con 22 G).
Punción con jeringa y posterior trasvase a tubo de vacío. La hemólisis se
produce por la fricción en la aguja debido a excesiva presión en el émbolo durante
la extracción o el trasvase y por la presencia de fugas o mal acoplamiento en las
conexiones que generan flujo turbulento. El trasvase al tubo con aguja produce
hasta 4 veces más hemólisis.
Lugar de la punción. La fosa antecubital es el lugar donde menos incidencia de
hemólisis ocurre. La punción en mano o antebrazo aumenta su incidencia más de
3 veces.
Antiséptico. El alcohol utilizado en la desinfección puede provocar hemólisis.
Debe dejarse evaporar totalmente antes de la punción.
Tiempo de torniquete. El torniquete debe mantenerse el tiempo indispensable
para la punción 1 o 2 minutos máximos.
30
Punción traumática. La punción a través de hematomas puede contaminarse con
la hemoglobina liberada en los tejidos.
La punción capilar siempre supone un trauma, especialmente si se masajea la
zona para obtener hemorragia.
Tipo de tubo. Las muestras obtenidas adecuadamente mediante tubos de vacío
presentan concentraciones de hemoglobina libre menores de 0,2g/l (media
0,03g/l). En los tubos de vacío de mayor volumen (10 mL) se observa mayor
incidencia de hemólisis. El uso de tubos de menor tamaño disminuye su aparición.
Tubo de vacío incompleto. Los tubos de vacío deben llenarse completamente
para eliminar la presión negativa en su interior. Los tubos incompletos se
hemolizan con más frecuencia, especialmente durante el transporte o
centrifugación.
Mezclado excesivo o escaso. Todos los tubos con aditivos deben mezclarse en
el momento de su obtención para asegurar la correcta mezcla del aditivo
(anticoagulante o procoagulante). Los fabricantes recomiendan el número de
inversiones para cada tipo de tubo. El movimiento debe ser suave y los tubos de
suero deben reposar posteriormente hasta su completa coagulación.
Experiencia del personal que realiza la venopunción. El personal de sala
hospitalaria o de las unidades de urgencias produce hasta 9 veces más hemólisis
que el personal de unidades de extracción dependientes de laboratorio.
La flebotomía constituye una de las etapas más importantes en el trabajo del
laboratorio clínico, representa el primer contacto entre el laboratorio y sus pacientes y
desde el punto de vista de la muestra sanguínea, la enorme importancia que conlleva
una muestra apropiadamente colectada, la seguridad de su origen y el correcto
envasado y transporte, constituyen factores fundamentales en la evaluación e
informe de los exámenes a realizar (Rojas, Alsina, & Barba, 2009).
Transporte
Una vez que se haya colectado la muestra sanguínea, ésta debe ser llevada pronto
al laboratorio para su procesamiento. Algunas pruebas exigen que el suero sea
separado cuanto antes del coágulo sanguíneo, para evitar alteraciones en la
31
composición o niveles de algunos metabolitos. De más está decir que la muestra
debe ser acompañada por su correspondiente formulario de solicitud de examen
(Rojas, Alsina, & Barba, 2009).
Tubo neumático. El uso de tubo neumático siempre se asocia a cierto grado de
hemólisis (aumento de hemoglobina de 0,04 a 0,16g/l).
Transporte por carretera. Deben asegurarse las condiciones de bioseguridad en
el transporte y a la vez evitar la agitación de las muestras y los cambios bruscos
de temperatura que podrían ser causa de hemólisis. Esto podría evitarse si se
transportan las muestras de suero ya centrifugadas desde el lugar de origen.
Procesamiento
Tiempo entre recogida y centrifugación. El contacto de los hematíes con el
suero en las muestras sin separar produce un deterioro en la muestra, debido al
consumo de metabolitos por las células (glucosa u oxígeno), a la difusión de
líquido intracelular por el fallo de los sistemas de membrana y a la aparición de
hemólisis, con un aumento de hemoglobina libre de 0,4 a 0,9g/L para suero y de
0,5 a 1,1g/L para plasma.
Temperatura de centrifugación. La centrifugación en frío produce la aparición de
hemólisis, por lo que sólo debe utilizarse para las determinaciones que la precisen.
Fuerza centrífuga. Los tubos deben centrifugarse según las indicaciones del
fabricante para conseguir una adecuada separación. Debe establecerse la fuerza,
tiempo adecuados y correcto mantenimiento de las centrífugas.
Centrifugación de muestras parcialmente coaguladas. Debe esperarse a que
las muestras de suero estén completamente coaguladas antes de centrifugar.
Recentrifugación. Nunca debe recentrifugarse una muestra, ya que se produce el
ascenso del suero retenido en el paquete celular.
Relacionados con el paciente
Reacción antígeno anticuerpo, reacción postransfusional, anemia hemolítica,
enfermedades hepáticas.
32
1.2.5.3 Mecanismos de Interferencia por Hemolisis.
Interferencia espectral: Incremento del coeficiente de extinción en la medición de
300 a 700 nm, está condicionado por la alta extinción propia de la hemoglobina
entre 400 y 600 nm.
Interferencia química: Actividad de la Hemoglobina.
1.2.5.4 Control y Tratamiento de las muestras hemolizadas.
Los componentes más afectados son aquellos cuya concentración son más altas en
las células que en el plasma, por ejemplo, ión potasio, fosfato, deshidrogenasa
láctica, aspartato aminotransferasa, hierro sérico, entre otros. De más está decir que
la hemólisis afecta en diversa medida la lectura espectrofotométrica de los
componentes sanguíneos (Fernández, 2012).
Detección de la hemólisis:
Visual: Poco fiable. Hay magnitudes que se sobreestiman en muestras levemente
hemolizadas difíciles de detectar de forma visual.
Método de referencia: Cianometahemoglobina (HiCN). Consiste en diluir la sangre
en una solución de ferrocianuro potásico y cianuro potásico. Los resultados se
llevan a una curva estándar realizada con soluciones de cianometahemoglobina
comercial, de donde se extrapolan las concentraciones de hemoglobina de las
muestras problema.
Actuación frente a muestras hemolizadas
Informar muestras deterioradas sin comentario específico. En caso de no poder
eliminar la interferencia sustituir el valor de la magnitud por el comentario.
Cuando exista efecto significativo por la hemólisis deben indicarse los límites a
partir de los cuales no debe realizarse el análisis.
Utilizar métodos alternativos no influidos por la hemólisis en magnitudes cuya
determinación se vea afectada.
Considerar la interferencia como significativa cuando exceda el valor de referencia
o error sistemático deseable.
Distinción entre hemólisis in vivo o in vitro.
33
Identificar la causa de la hemólisis, y utilizar material de calidad y personal
adecuadamente formado.
1.2.6 Química Analítica
La Química Analítica se describe a menudo como el área de la Química responsable
de caracterizar la composición de la materia, tanto desde el punto de vista cualitativo
(qué hay) como cuantitativo (cuánto hay).
El objeto de la Química Analítica no consiste en efectuar un análisis sistemático
sobre una muestra habitual (lo que se denomina, con mayor propiedad, análisis
químico), sino en mejorar los métodos establecidos, extendiendo los ya existentes a
nuevos tipos de muestras y desarrollando métodos nuevos para medir los fenómenos
químicos.
En resumen, una descripción más adecuada de la Química Analítica sería “la ciencia
de inventar y aplicar los conceptos, principios y estrategias para medir las
características de los sistemas y especies químicas”.
A través de su historia, la Química Analítica ha proporcionado muchas de las
herramientas y métodos necesarios para la investigación en las otras cuatro áreas
tradicionales de la Química y ha estimulado la investigación multidisciplinar en
campos tales como (por nombrar sólo algunos) la Química Medicinal, la Química
Clínica, la Toxicología, la Química Forense, la Ciencia de Materiales, la Geoquímica
y la Química Medioambiental (Fernández J. , 2012).
1.2.6.1 Alcances de la Química Analítica
La Química Analítica es algo más que una colección de métodos de análisis
cuantitativos y cualitativos; muchos de los problemas sobre los que trabaja el químico
analítico implican mediciones cualitativas o cuantitativas pero también abarca otros
aspectos de su labor como pueden ser los que se enumeran a continuación
(Fernández J. , 2012):
Análisis cualitativo
Es el análisis en el que se determina la identidad de la especie constituyente de una
muestra. Muchos problemas de la Química Analítica comienzan con la necesidad de
34
identificar qué es lo que existe en una muestra. Por ejemplo: la detección en la orina
de un deportista de un fármaco destinado a mejorar su rendimiento.
Gran parte de los primeros trabajos de la Química Analítica se dedicaron al
desarrollo de pruebas química sencillas para identificar la presencia de iones
inorgánicos y de grupos funcionales orgánicos. En la actualidad, la mayoría de los
análisis cualitativos aplican métodos tales como la espectroscopia infrarroja, la
resonancia magnética nuclear y la espectrometría de masa. Estas aplicaciones
cualitativas de la identificación de compuestos orgánicos e inorgánicos se estudian
de manera adecuada en otras asignaturas.
Análisis Cuantitativo
Es el análisis en el que se determina la cantidad de una especie constituyente
presente en una muestra. Este es quizás el tipo de problema que con mayor
frecuencia se encuentra en los laboratorios analíticos. Por ejemplo: la medición de
concentración de glucosa en sangre.
Análisis de Caracterización
Es el análisis en el que se evalúan las propiedades físicas o químicas de una
muestra. Por ejemplo: determinaciones de estructuras químicas, medidas de
constantes de equilibrio.
Análisis Fundamental
Es el análisis realizado con el fin de mejorar la capacidad de un método
analítico. La ampliación y mejora de la teoría que constituye la base de un método, el
estudio de las limitaciones de los métodos y el diseño de métodos nuevos o la
modificación de los antiguos son ejemplos de estudios fundamentales en Química
Analítica.
1.2.7 Bioquímica Clínica
La Bioquímica Clínica es la especialidad que se ocupa del estudio de los aspectos
químicos de la vida humana en la salud y en la enfermedad, y de la aplicación de los
métodos químicos y bioquímicos de laboratorio al diagnóstico, control del
tratamiento, seguimiento, prevención e investigación de la enfermedad.
35
Por tanto, comprende el estudio de los procesos metabólicos y moleculares en
relación con los cambios tanto fisiológicos como patológicos o los inducidos por
actuaciones terapéuticas. Para este estudio la Bioquímica Clínica, aplica los
métodos, técnicas y procedimientos de la Química y Bioquímica Analítica con el
propósito de obtener la información útil y participar en su interpretación, para la
prevención, diagnóstico, pronóstico y evolución de la enfermedad, así como de su
respuesta al tratamiento (Velasquez, 2010).
La Bioquímica Clínica es un campo multidisciplinario cuya finalidad es la aplicación
de la Ciencia Química para contribuir a la resolución de problemas de salud. La
función del laboratorio de Bioquímica Clínica es realizar análisis, tanto
cualitativos como cuantitativos, en fluidos corporales como sangre, orina, líquido
seminal, líquido cefalorraquídeo, etc. Para que los resultados de dichos análisis
sean útiles a los médicos en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de una
enfermedad, éstos deberán realizarse bajo un estricto control de calidad logrando
niveles óptimos de precisión y exactitud, características deseables en cualquier
resultado de diagnóstico (Velasquez, 2010).
1.2.8 Química Sanguínea Básica
Definición
Es un grupo de exámenes de sangre que permiten evaluar el metabolismo y el
balance químico del cuerpo, es decir la química sanguínea es la medición y reporte
de los componentes químicos disueltos en la sangre. Para obtener sólo el suero de la
sangre, después de obtenida, ésta se centrífuga. La parte que queda arriba libre de
células, es el suero donde están disueltos los componentes que analiza la química
sanguínea (Aziel, 2012).
Exámenes que hacen parte de la Química Sanguínea Básica
Glucosa: Mide la cantidad de azúcar en la sangre. Valor normal 70- 109
mg/dL. Valor Alto >120 mg/dL: puede indicar: Diabetes, enfermedades
renales, hipertiroidismo, pancreatitis aguda, tumores de páncreas. Valores
bajos > de 60 mg/dL: Hipoglicemia, exceso de insulina, hipotiroidismo.
36
BUN: Urea en la sangre (nitrógeno ureico en sangre). Se hace para evaluar la
función renal y ver el nivel de nitrógeno en la sangre. Valor normal: 8 -26
mg/dL. Valor alto: Pueden deberse a deshidratación o deficiencia renal o
cardiaca.
Ácido Úrico: Valor normal 3,4 -7 mg/dL, Valor alto indica: Acidosis
metabólica, diabetes, alcoholismo, demasiadas purinas (Carnes rojas,
vísceras animales, embutidos, mariscos, frutos secos). Valores bajos indican
poco consumo de purinas, síndrome de Fanconi (trastorno de los túbulos
renales en el cual ciertas sustancias normalmente absorbidas en el torrente
sanguíneo por los riñones son liberadas en su lugar en la orina.)
Creatinina: Indica la función renal según el producto de degradación de la
creatinina que es un elemento constitutivo del músculo. Valor normal 0.8 a 1.4
mg/dL. Valor alto puede ser por deshidratación, acromegalia (exceso de
secreción de la glándula del crecimiento), eclampsia, distrofia muscular, etc.
Valor bajo: Miastenia gravis.
Colesterol: El colesterol es una sustancia serosa que se encuentra en todas
partes del cuerpo. El cuerpo necesita un poco de colesterol para funcionar
adecuadamente; pero demasiado colesterol puede obstruir las arterias y llevar
a cardiopatía. Valor normal: 0-200mg/dL.
HDL: Lipoproteína de alta densidad y, algunas veces, también se denomina
colesterol "bueno". Valor normal: >55 mg/dL hombre y >65mg/dL mujer.
LDL: Lipoproteína de baja densidad y, algunas veces, también se le denomina
colesterol "malo". Las lipoproteínas están hechas de grasa y proteína. Ellas
transportan el colesterol, los triglicéridos y otras grasas, llamadas lípidos, en la
sangre a diversas partes del cuerpo. Valor normal: <130 mg/dL hombres,
<70mg/dL mujeres, los valores mayores a esto pueden indicar o deberse a
arterioesclerosis.
37
1.2.8.1 Glucosa
La medición de la concentración de glucosa en suero o plasma se utiliza
principalmente en el diagnóstico y vigilancia del tratamiento de diabetes mellitus.
(Esqueche, 2014).
Significancia Clínica
La glucosa es una de las mayores fuentes de energía del cuerpo humano derivada
de la degradación de los carbohidratos, incorporados a través de la dieta diaria y
regulada a través de los procesos de gluconeogénesis (síntesis endógena a partir de
aminoácidos y otras sustancias) y glucogenolisis (degradación del depósito de
glucógeno hepático). El nivel en sangre se mantiene a través de la ingesta y de
hormonas reguladoras como la insulina, glucagon y epinefrina.
Un aumento anormal en la tasa de glucosa sanguínea, conocida como
hiperglucemia, puede estar asociado con la diabetes mellitus y con la hiperactividad
de las glándulas: adrenales, tiroides o pituitaria.
La hipoglucemia o disminución anormal por debajo de la tasa hallada en ayunas, se
observa en casos de sobredosis de insulina, tumores secretores de insulina,
hipopituitarismo, enfermedad de Addison, mixedema y condiciones que interfieren
con su absorción.
La determinación de glucosa en sangre, es una prueba clave para evaluar y
diagnosticar desórdenes relacionados con el metabolismo de los carbohidratos.
(Laboratorios LinearChemicals, 2009)
Prueba enzimático colorimétrico por glucosa.
La glucosa se determina después de la oxidación enzimática en presencia de
glucosa oxidasa. El peróxido de hidrógeno formado reacciona bajo la catálisis de
peroxidasa con fenol y 4-aminofenazona formando un complejo rojo-violeta usando la
quinoneimina como indicador (Laboratorios Human Gesellschaft, 2005).
Generalmente se utiliza plasma o suero. La glucosa es estable por 24 horas de 2 a
8ºC, si el suero o plasma es separado dentro de 30 minutos después de la toma de la
muestra de sangre.
38
1.2.9 Manual de Procedimientos de Laboratorio Clínico
El trabajo en el laboratorio clínico se basa fundamentalmente en el análisis de
muestras de pacientes y su objetivo es apoyar eficazmente el diagnóstico y
tratamiento clínico, proporcionando evidencia efectiva de condiciones patológicas,
monitoreo de terapias, evolución clínica, pronóstico etc. Esta labor se concreta
mediante la entrega en un “resultado de examen” que proporciona la información
investigada a partir de una muestra clínica. Sin embargo, para que el resultado de
una muestra en estudio posea utilidad clínica es fundamental que todas las etapas
involucradas en este proceso (fases preanalítica-analítica-post-analítica) se ejecuten
en forma óptima para asegurar con ello la calidad de la muestra, de los procesos y
de los resultados.
El garantizar que el proceso que incluye desde la solicitud del examen hasta la
emisión del informe sea adecuado, requiere del compromiso permanente del equipo
de salud, en el entendido de que las decisiones derivadas de la información emitida
por el laboratorio “el resultado”, deben asegurar la calidad y seguridad en la atención
de los pacientes y reflejar su real estado fisiológico (Araya, 2012).
Los laboratorios clínicos representan un apoyo primordial para el área médica, ya
que a través de los análisis realizados en ellos se pueden diagnosticar diferentes
patologías y establecer el tipo de tratamiento que se debe administrar al paciente. Es
por eso, que conscientes de la gran importancia y con la finalidad de alcanzar un
trabajo de calidad, es indispensable contar con un manual que presente de manera
formal y sistemática los procedimientos de la Red de Laboratorios de los
establecimientos públicos y privados.
El manual debe ser elaborado de forma sencilla y práctica para que su contenido sea
de fácil aplicación por el personal que desarrolla estas actividades diarias. Su
contenido puede estar dividido en varios apartados según los aspectos que se
requiere tratar como son: bioseguridad en el Laboratorio, control de calidad que debe
llevarse en los diferentes análisis, procedimientos que se realizan en las diferentes
áreas: Coprología, Urianálisis, Química Clínica, Hematología, Inmunología y
Microbiología básica.
39
Los manuales tienen como objetivo ser una guía efectiva y útil para lograr la
estandarización de los procedimientos y calidad de los resultados obtenidos en los
Laboratorios Clínicos del Ministerio de Salud (Broch, 2010):
Unificar Criterios en relación a los procedimientos que se manejan
actualmente en el servicio.
Lograr un control adecuado en la organización del servicio del laboratorio
clínico en la toma de muestras.
Implementar el uso de nuevos formatos para los diferentes estudios que se
realizan así como para llevar un mejor control de los insumos.
1.3 VALORACIÓN CRÍTICA DE LOS CONCEPTOS PRINCIPALES DE LAS
DISTINTAS POSICIONES TEÓRICAS SOBRE EL OBJETO DE INVESTIGACIÓN
1.3.1 Fase Preanalítica en el Laboratorio Clínico.
El laboratorio clínico es el lugar donde los profesionales y técnicos en análisis
clínicos, analizan muestras biológicas humanas que contribuyen al estudio,
prevención, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades. El trabajo es realizado
en distintas fases: preanalítica, analítica y postanalítica, pudiéndose cometer varios
errores en cada una de ellas que impiden la calidad de los resultados y que sobre
todo los más críticos constituyen en la fase preanaítica (antes del análisis
propiamente dicho).
1.3.2 Muestras Hemolizadas
La hemólisis es la liberación de los componentes intracelulares de los eritrocitos y
otras células sanguíneas en el espacio extracelular de la sangre, constituye la
principal causa de rechazo preanalítico de muestras de suero pues al ser una
interferencia endógena su elevación excesiva puede alterar la exactitud de la
determinación de los componentes químicos disueltos en la sangre.
40
1.3.3 Química Sanguínea Básica
La Química Sanguínea Básica constituye la medición y reporte de analitos disueltos
en sangre utilizado para evaluar los principales órganos del cuerpo que participan en
el metabolismo, transformando la comida en energía. Es así que constituye uno de
los exámenes de Laboratorio Clínico de rutina más importantes de premonición y
control médico.
1.3.4 Examen de Glucosa
La glucosa es el azúcar que el organismo absorbe a partir de los alimentos, con la
finalidad de aportarle la energía necesaria para poder realizar diferentes funciones.
La glucemia es el examen generalmente colorimétrico que mide la cantidad de un
azúcar llamado glucosa en una muestra de sangre el cual proporciona información
acerca de los desórdenes en el metabolismo de los carbohidratos, una de las
afectaciones clínicas más frecuentes de hoy en día debido a los malos hábitos
alimenticios o al aumento de población hereditaria de las mismas.
1.4 CONCLUSIONES DEL CAPÍTULO
La Hematología es la rama de la ciencia médica que se encarga del estudio de los
elementos formes de la sangre y sus precursores, así como de los trastornos
estructurales y bioquímicos de estos elementos, que puedan conducir a una
enfermedad. Dentro de este estudio se destacan elementos formes como los
eritrocitos que son las células de la sangre de forma redonda u ovalada y de color
rojo que contiene hemoglobina y se encarga de transportar el oxígeno a todas las
partes del cuerpo. En áreas de salud como en el Laboratorio Clínico se analizan las
muestras sanguíneas pero en ocasiones suelen hemolizarse en donde se presenta
rotura o desintegración de los corpúsculos celulares de sangre, especialmente de los
eritrocitos, con la correspondiente liberación de la hemoglobina.
La Bioquímica Clínica es la rama de las ciencias de laboratorio clínico en la que se
utilizan métodos químicos y bioquímicos para el estudio de las enfermedades y
41
posibles intervenciones en proyectos de investigación acerca de los fundamentos
bioquímicos de las enfermedades y ensayos clínicos para el desarrollo de nuevos
fármacos. En la práctica las determinaciones bioquímicas se suele limitar al análisis
de sangre u orina por su relativa facilidad con que se obtienen estas muestras, sin
embargo también se analizan otros líquidos biológicos y sus resultados tienen
importancia en todas las especialidades médicas. La secuencia temporal por la cual
atraviesan todas las pruebas del laboratorio incluye tres fases: una inicial o
preanalítica, a continuación la analítica y finalmente la postanalítica. Probablemente,
la fase preanalítica es la más compleja del proceso por la cantidad de etapas que
incluye y la variabilidad del personal que interviene, con diversa formación y en
muchas ocasiones, ajeno al laboratorio.
En lo referente a la Química Analítica se concluye que es muy importante pues
determina la composición de la materia en términos cuali-cuantitativos a través de
diferentes métodos para proporcionar la información deseada sea cuestión de
detección o valoración dentro de un conjunto de exámenes analizando así la
cantidad de una especia dada presente en una muestra, como es el caso del análisis
de Química Sanguínea Básica que dentro de sus múltiples exámenes clínicos para la
medición y reporte de los componentes químicos disueltos en la sangre, proporciona
la determinación de la cantidad de glucosa, el azúcar de la sangre.
42
CAPÍTULO II
2.1 CARACTERIZACIÓN DEL SECTOR, RAMA, EMPRESA, CONTEXTO
INSTITUCIONAL O PROBLEMA SELECCIONADO PARA LA INVESTIGACIÓN.
2.1.1 Laboratorio Clínico DIAMOR
Concomitantemente con la evolución de la sociedad, la demanda en salud pública y
con ello el mundo de los negocios nace el “Laboratorio Clínico DIAMOR”, en el año
2008, siendo uno de los pioneros en poner en marcha un Laboratorio Clínico privado
en la Ciudad de Guaranda con equipos de alta tecnología y revolucionario sistema de
atención al público, imponiéndose desde sus inicios la voluntad de entregar el mejor
servicio a sus clientes no solamente en Guaranda sino de todas las ciudades y
pueblos aledaños, pues es muy notoria la necesidad de este negocio; propósito que
se ha logrado en base a múltiples esfuerzos y sacrificios, ya que, fue necesario
sobrellevar para este una fuerte inversión monetaria debido a los recursos
requeridos. Este Laboratorio es un centro de análisis clínicos en el área de
Hematología, Serología, Coprología, Uroanálisis, Inmunología y Coagulación para
pacientes en general donde se garantiza la satisfacción del cliente ofreciendo
resultados confiables a través de un equipo humano capacitado, asegurando el buen
servicio y atención al cliente, al igual que se ofrezcan los valores sociales.
2.1.2 Misión
El Laboratorio Clínico “DIAMOR” tienen como misión el contribuir con el
mejoramiento de la calidad de vida de la población, a través del suministro de ayudas
diagnósticas que satisfacen las exigencias de la medicina moderna, proporcionando
resultados confiables y oportunos con el más alto desarrollo profesional, tecnológico
y de servicio
43
2.1.3 Visión
Proyectamos un crecimiento de nuestra empresa, acorde a nuestra importante
trayectoria y lo que hemos consolidado en años de funcionamiento. Nuestro objetivo
es constituirnos en el Laboratorio Clínico preferido, reconocido por su excelencia en
servicio y calidad.
2.1.4 Creadores
Siendo el Laboratorio Clínico “DIAMOR” una empresa joven dentro del
funcionamiento del mercado local, ha logrado alcanzar un lugar preponderante en lo
que a análisis clínicos privados se refiere; el factor fundamental del éxito obtenido
radica en ser pioneros en atención privada, inmediata y garantizada, sumándose a
esto un amplio conocimiento y experiencia de sus creadores y emprendedores el
Señor Ernesto Manuel Noboa Villalta y el Lic. Elvis Ernesto Noboa Verdezoto,
auxiliares conocedores del área y colaboradores en general que permiten brindar al
cliente un asesoramiento eficiente.
2.1.5 Ubicación
La empresa se encuentra localizada en la Provincia Bolívar, Ciudad de Guaranda en
la calle García Moreno y Coronel García esquina, la empresa ha tenido una gran
aceptación con el servicio brindado y los resultados entregados pues también se
realizan análisis clínicos que no pueden ser realizados en los Laboratorios Clínicos
públicos como del Hospital de Guaranda.
44
2.1.6 Población y problemas a analizar
Tabla N° 2.1. Promedio de pacientes atendidos en el Laboratorio Clínico DIAMOR.
Mes Nº pacientes atendidos
1 Mayo 118
2 Junio 119
3 Julio 123
4 Agosto 121
5 Septiembre 122
6 Octubre 119
Promedio 120
Elaborado por Victoria Núñez.
Fuente (Laboratorio Clínico "DIAMOR", 2015).
La población a analizar son 120 muestras sanguíneas de diferentes pacientes que se
atienden de las cuales se procederá a determinar sus valores de glucosa como parte
de química sanguínea básica y de entre ellas se pondrá énfasis en analizar los
valores reales de glucosa de aquellas muestras que hayan sufrido proceso de
hemólisis, tomando en cuenta que este tipo de muestras no se deben presentar
diariamente ya que constituyen un gran problema para el Laboratorio Clínico y de
hecho son totalmente rechazadas impidiendo su análisis; por este motivo se aplicará
y validará el Manual para minimizar hemolización en muestras que inciden en la
calidad de los resultados del examen de glucosa como parte de química sanguínea
básica el cual será de mucha ayuda para el personal del Laboratorio Clínico DIAMOR
y así evitar pérdidas de fiabilidad en los clientes.
45
2.2 DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO METODOLÓGICO PARA EL
DESARROLLO DE LA INVESTIGACIÓN.
2.2.1 Examen de glucosa
Análisis de glucemia, glucemia aleatoria, nivel de glucemia (azúcar en la sangre) o
glucemia en ayunas es un análisis de sangre que mide la cantidad de un azúcar,
llamado glucosa, en una muestra de suero (Real, 2015).
La glucosa proviene principalmente de los carbohidratos contenidos en los alimentos,
por ejemplo azúcar de mesa, frutas, lácteos, jugos, dulces, harinas y cereales. La
glucosa es la principal fuente de energía para el organismo. Normalmente, luego de
ingerir alimentos, la glucosa en sangre tiene un aumento moderado. Con la ayuda de
la insulina del cuerpo, la glucosa ingresa en las células del organismo para que éstas
puedan aprovecharla. Sin embargo, puede suceder que la glucosa se mantenga en
la sangre en vez de ingresar en las células de modo que los niveles de glucosa en
sangre son continuamente altos. A esto se le llama diabetes.
Así, la principal función del análisis de glucosa en sangre (llamado glucemia
simplemente) es evaluar la posibilidad de una diabetes en el paciente. Dado que la
diabetes es una enfermedad incurable e irreversible que conlleva el riesgo de
enfermedades importantes en órganos como el corazón, los riñones y los ojos, la
glucemia se usa de modo preventivo (Jomai, 2015).
Método Enzimático Colorimétrico- Punto final
Fundamento
En la reacción de Trinder, la glucosa es oxidada a D-gluconato por la glucosa
oxidasa (GOD), con formación de peróxido de hidrógeno. En presencia de
peroxidasa (POD), el fenol y la 4-aminoantipirina (4-AA) se condensan por acción del
peróxido de hidrógeno, formando una quinonaimina roja proporcional a la
concentración de glucosa en la muestra (Laboratorios LinearChemicals, 2009):
46
POD
H2O2
GOD β-D-Glucosa+ O2+ H2O D- Gluconato + H2O2
4-AA+ fenol Quinonaimina+ H2O
Muestras
Suero o plasma heparinizado libre de hemólisis.
La glucosa es estable unas 24 horas a 2-8ºC, cuando el suero o el plasma se
separan dentro de los 30 minutos posteriores a la extracción.
Interferencias
Lipemia (intralipid) puede afectar los resultados.
Bilirrubina (> 10 mg/dL) puede afectar los resultados.
Hemoglobina (> 1 g/L) puede afectar los resultados.
Otros medicamentos y sustancias pueden interferir.
Equipo adicional
Fotómetro o colorímetro para mediciones a 500 ±20 nm.
Unidad termostatizada ajustable a 37ºC.
Pipetas de volumen variable para reactivos y muestras.
Técnica
1. Equilibrar reactivos y muestras a temperatura ambiente.
2. Pipetear en tubos rotulados:
Tabla N° 2.2. Esquema de pipeteo del Análisis enzimático colorimétrico por glucosa.
Fuente (Laboratorios LinearChemicals, 2009).
Tubos Blanco Muestra CAL. Patrón
R!. Monoreactivo 1.0 mL 1.0 mL 1.0 mL
Muestra - 10 µL -
CAL. Patrón - - 10 µL
47
3. Mezclar y reposar los tubos 10 minutos a temperatura ambiente ó 5 minutos a
37ºC.
4. Leer la absorbancia (A) de la muestra y el patrón a 500 nm frente al blanco de
reactivo. *El color es estable 2 horas protegido de la luz.
Cálculos
mg/dL glucosa=A Muestra
A Patrónx C Patrón
Muestras con concentraciones superiores a 500 mg/dL deben diluirse 1:4 con
solución salina y repetir el ensayo. Multiplicar los resultados por 4.
Para expresar los resultados en unidades SI aplicar:
mg/dL x 0,0555 = mmol/L
Valores de Referencia
Suero, plasma (ayunas: para la glicemia en ayunas se requieren al menos 8 horas de
ayuno. No se recomienda realizar el análisis luego de un ayuno de más de 16 horas).
Tabla Nº 2.3. Valores de referencia de Glucosa
Adultos 70 - 105 mg/dL (3,89 - 5,83 mmol/L)
Niños 60 - 110 mg/dL (3,33 - 6,11 mmol/L)
Neonatos 40 - 60 mg/dL (2,22 - 3,33 mmol/L)
Fuente (Laboratorios LinearChemicals, 2009).
Significado Clínico
La glucosa es una de las mayores fuentes de energía del cuerpo humano derivada
de la degradación de los carbohidratos, incorporados a través de la dieta diaria y
regulada a través de los procesos de gluconeogénesis (síntesis endógena a partir de
aminoácidos y otras sustancias) y glucogenolisis (degradación del depósito de
glucógeno hepático).
El nivel en sangre se mantiene a través de la ingesta y de hormonas reguladoras
como la insulina, glucagon y epinefrina.
48
La determinación de glucosa en sangre, es una prueba clave para evaluar y
diagnosticar desórdenes relacionados con el metabolismo de los carbohidratos.
Cuadro Nº 2.1. Significado clínico de los resultados de glucemia
Nivel Significado Clínico
Hiperglucemia (aumento anormal en la tasa
de glucosa sanguínea).
Diabetes mellitus y con la hiperactividad de
las glándulas adrenales, tiroides y pituitaria.
Hipoglucemia (Disminución anormal por
debajo de la tasa hallada en ayunas).
Se observa en casos de sobredosis de
insulina, tumores secretores de insulina,
hipopituitarismo, enfermedad de
Addison, mixedema y condiciones que
interfieren con su absorción.
En muestras hemolizadas, las enzimas
liberadas de los hematíes originan una
disminución de la tasa de glucosa
presente, obteniéndose valores bajos
falsos.
Elaborado por Victoria Núñez.
Fuente (Laboratorios LinearChemicals, 2009).
49
2.3 PROPUESTA DEL INVESTIGADOR: MODELO, SISTEMA, METODOLOGÍA,
PROCEDIMIENTO QUE REALICE EL INVESTIGADOR.
2.3.1 Metodología
Utilizaré una metodología de investigación de modalidad cuali-cuantitativa, cualitativa
(entrevistas) pues de esta manera se conocerá la labor diaria del personal del
Laboratorio Clínico durante la fase preanalítica en relación con la determinación de
glucosa como parte de química sanguínea básica de muestras sanguíneas
hemolizadas conociendo el rango numérico de afectación, razón por la cual son
extremadamente rechazadas para cualquier tipo de análisis.
Método Inductivo- Deductivo
En esta investigación se establece como objeto de estudio la Gestión de Calidad en
Química Clínica para estudiarlo a través del manejo de muestras hemolizadas con
exámenes de glucosa durante la fase pre- analítica del Laboratorio Clínico DIAMOR.
Método Analítico- Sintético
La investigadora estudia causa y efecto a través de las variables para obtener
conclusiones de los exámenes de glucosa en muestras hemolizadas.
2.3.2 Análisis de los resultados de los Instrumentos aplicados en la
Investigación
2.3.2.1 Entrevista
Realicé una entrevista al profesional y dueño del Laboratorio Clínico DIAMOR para
conocer las técnicas utilizadas y aplicadas en la fase preanalítica de toma y manejo
50
de muestras para de esta manera analizar las muestras sanguíneas en buen estado
obteniendo resultados confiables en química sanguínea básica como es el caso de la
glucosa y no muestras hemolizadas que perjudican los análisis y la fiabilidad del
Laboratorio Clínico en cuestión.
PROFESIONAL Y DUEÑO DEL LABORATORIO CLÍNICO
1. ¿Qué es para usted Calidad dentro del Laboratorio Clínico?
Calidad dentro del Laboratorio Clínico esencialmente nos indica cumplir con los
requerimientos para entregar resultados confiables y comprobados entonces, es un
factor muy importante pues parte de ello implica satisfacer las necesidades de los
clientes y de esta forma ser competencia para los Laboratorios Clínicos existentes en
la Provincia.
2. ¿Tiene usted manuales para el manejo de todo tipo de muestras durante
la fase preanalítica?
Manuales precisamente no tenemos pero si bibliografías relacionadas con la
obtención y tratamiento de las muestras que ingresan a nuestro Laboratorio Clínico
que se encuentran en nuestro archivero, así como también todo tipo de libros
necesarios en donde está plasmada toda la información necesaria dentro de un área
de salud como esta.
3. ¿Los auxiliares de su Laboratorio Clínico han recibido capacitación,
sobre todo en manejo y obtención de muestras?
La auxiliar que trabaja conmigo ha estado desde la creación del Laboratorio, antes
de esto ella si se ha capacitado y por ende mi persona también lo ha hecho, ya que
por ser parte del equipo de trabajo en el Hospital de Guaranda se me ha facilitado el
conocimiento de estos, juntos hemos adquirido experiencia en todas las fases de
trabajo en el Laboratorio Clínico y por ende también en manejo y obtención de
muestras.
51
4. ¿Cuál de los problemas preanalíticos, analíticos y postanalíticos
considera usted qué son los de mayor influencia dentro de su
Laboratorio Clínico?
Dentro de este grupo de problemas considero que son: las muestras contaminadas,
la falta de ayuno en pacientes, hemólisis en muestras, no retirar los resultados a
tiempo, caducidad de reactivos, falta de mantenimiento de equipos, muestras que
ingresan desde el Hospital pues son mal obtenidas o son traídas luego de mucho
tiempo por parte de los pacientes y se podría decir finalmente la falta de
predisposición de los pacientes a tomarse muestras sanguíneas.
5. ¿Por qué es importante un examen de Química Sanguínea Básica? ¿Qué
nos puede decir acerca del examen de glucosa?
El estudio de química sanguínea es importante ya que, suministra información acerca
del metabolismo del cuerpo, evalúa trastornos, así como la función de distintos
órganos. Cualquier alteración en los valores resultantes comparados con el rango
normal corresponde a una alteración que deberá ser identificada e interpretada. Por
ejemplo, la glucosa permanece en una concentración determinada gracias a la
insulina y al glucágon. De tal manera que se mantienen concentraciones constantes
en la sangre y su aumento exagerado corresponde a un cuadro de diabetes.
6. Cuándo proceden a la toma de muestra sanguínea: ¿Qué detalles toma
en cuenta?
Antes de todo siempre es importante preguntarle al paciente si ha cumplido con el
ayuno, explicarle el procedimiento, rotular los tubos, entonces se procede a realizar
la punción con la técnica correcta y de entre ello tomar en cuenta: escoger el brazo
sin presencia de lesiones, el torniquete no debe ser colocado por mucho tiempo, la
torunda no debe estar muy empapada de alcohol, eliminar el exceso de aire en caso
que la jeringa lo tenga, vaciar la sangre a través de las paredes del tubo, en tubos
tapa celeste y morada se debe colocar 3 cm3 y mezclarse inmediatamente,
finalmente el transporte de tubos con muestra debe realizarse colocándolos en la
gradilla.
52
7. ¿Qué significa para usted Hemólisis, y cuáles son los motivos por los
cuales se provoca?
Es bien conocido que la hemólisis es la ruptura o lisis de los glóbulos rojos vertiendo
su contenido al resto de la muestra. En cuanto a los motivos solo se ha tenido claro
que se debe a la mala extracción sanguínea, no trasvasar la sangre recién extraída
por las paredes del tubo y movimiento brusco del coágulo de sangre al
recentrifugarse.
8. ¿Se han presentado problemas de hemólisis?, ¿Qué procedimiento
realiza?
Si hemos tenido problemas de hemólisis que se nos han presentado desde que
iniciamos con la prestación del servicio al Hospital de Guaranda para algunos
análisis que lamentablemente no pueden realizarse allí y se envían las muestras a
nuestro Laboratorio, como también servicio de emergencia.
Estas muestras son rechazadas completamente excepto en caso de que el paciente
sufra de alguna sospecha de patología que implique hemólisis, en este caso el
médico en el pedido debe comunicar tal sospecha o si en la segunda toma de
muestra seguimos observando este proceso ya se acepta para analizar.
9. ¿Cuál es la actitud de los pacientes al comunicarles que la muestra se
encuentra hemolizada?
Los pacientes tienden a disgustarse pues piensan que no se les quiere analizar la
muestra, sobre todo personas muy pobres no comprenden las razones, también
hemos podido notar sugestión, creyendo que tienen enfermedades graves y por tal
motivo la muestra es rechazada.
10. ¿Considera usted importante proponer un manual para minimizar
hemólisis en muestras?
Dentro de un Laboratorio Clínico no está por demás tener manuales que nos
proporcionen información detallada acerca de este tipo de problemas sobre todo para
53
muestras hemolizadas ya que muchas personas piensan que por su experiencia
nunca se les puede presentar y no toman en cuenta varias indicaciones que se
deben proceder en la fase preanalitica, por tales motivos considero no solo
importante sino también esencial así aseguramos un servicio de calidad y de
antemano felicito a la Universidad UNIANDES y a la señorita Victoria Núñez que está
desarrollando este tema de investigación en nuestro Laboratorio Clínico.
2.3.2 Análisis de glucosa en muestras normales y sin afección.
Obtención de la muestra de sangre.
Identificación y recolección de datos del paciente.
Colocarse el equipo de bioseguridad y tener listo todos los materiales
necesarios para el procedimiento.
El brazo debe estar preferiblemente en posición cómodo horizontalmente.
Escoger la vena a puncionar, tomando en cuenta que no se debe realizar
sobre lesiones.
Colocarle el torniquete no mucho tiempo (como máximo 2 minutos).
Ubicar el lugar de punción y desinfectar la piel con algodón impregnado en
solución antiséptica.
Con el torniquete en posición, hacer que el paciente cierre y abra el puño de 3
a 5 veces para bombear mejor la sangre y luego que mantenga el puño
cerrado
Eliminar el exceso de aire en caso que la jeringa lo tenga.
Colocar la punta de la aguja, bisel arriba, en un ángulo de 15 a 30 grados
sobre la superficie de la vena escogida y atravesar la piel con un movimiento
firme y seguro, hasta el lumen de la vena.
Apretando firmemente la jeringuilla, jalar el émbolo con movimiento continuo
para extraer la sangre hasta el volumen requerido. Evitar presionar
fuertemente la aguja durante la extracción.
54
Aflojar el torniquete para que la sangre fluya mejor y remover la aguja del
brazo con movimiento suave al terminar de colectar, sin apretar el área de la
punción con el algodón.
Presionar el algodón sobre el sitio de la punción aplicando una presión
adecuada y no excesiva para evitar la formación de hematoma.
Llenar los tubos en su orden.
Descartar la jeringuilla y aguja en un contenedor apropiado.
Colocar los tubos en la gradilla para el transporte.
Manejo de muestras de sangre transportada.
Revisar la documentación y pedido del médico.
Preguntar cómo se realizó el transporte.
Inspeccionar la presencia de derrames o sangre visualmente en mal estado.
Advertir rechazo de muestra en caso de proceso de hemólisis.
Técnica de Laboratorio para el análisis de glucosa.
Equilibrar reactivos a temperatura ambiente.
Centrifugar los tubos de sangre correspondiente a realizar química sanguínea
básica.
Separar el suero en tubos adicionales.
Pipetear el reactivo en tubos rotulados: para el blanco, para las muestras de
los pacientes y la muestra patrón. (Obsérvese Tabla N° 2.2. Esquema de
pipeteo de Análisis enzimático colorimétrico por glucosa).
Mezclar y reposar 5 minutos a 37ºC en la incubadora del equipo (Clinical
Chemistry Analyser Model ES-101C).
Retirar las muestras de la incubadora, calibrar el equipo para el análisis de
glucosa iniciando con el blanco.
Proceder a la lectura directa en la pantalla de la cantidad de glucosa en
mg/dL, absorbiéndose la muestra a través de la manguera.
55
2.3.2.1 Resultados de los análisis de glucosa en muestras con hemólisis y sin
hemolización.
Tabla Nº 2.4 Determinación de glucosa en muestras con hemólisis y sin hemolización.
Nº Día Código Glucosa
mg/dL Hemólisis
Valor real de
Glucosa mg/dL
1
1 189,67 Ausencia
2 139,62 Ausencia
3 90,45 Ausencia
4 93,89 Ausencia
5 99,12 Ausencia
6 92,35 Ausencia
2
7 92,85 Ausencia
8 98,67 Ausencia
9 83,21 Ausencia
10 92,27 Presencia 94,49
3 11 85,42 Ausencia
12 92,71 Ausencia
4
13 91,24 Ausencia
14 99,43 Ausencia
15 184,65 Ausencia
16 93,58 Ausencia
5
17 89,95 Ausencia
18 76,36 Ausencia
19 87,88 Ausencia
6
20 90,32 Ausencia
21 108,16 Ausencia
22 92,14 Ausencia
7
23 85,66 Ausencia
24 69,28 Presencia 96,13
25 125,44 Ausencia
26 89,64 Ausencia
27 85,36 Ausencia
8
28 74,7 Ausencia
29 74,38 Ausencia
30 99,87 Ausencia
56
Nº Día Código Glucosa
mg/dL Hemólisis
Valor real de
Glucosa mg/dL
9
31 222,56 Ausencia
32 76,19 Ausencia
33 87,11 Ausencia
10
34 84,35 Ausencia
35 333,66 Ausencia
36 105,76 Ausencia
11
37 166,41 Ausencia
38 92,66 Ausencia
39 93,2 Presencia 95,01
40 106,4 Ausencia
12
41 165,38 Ausencia
42 83,78 Ausencia
43 106,01 Ausencia
44 96,69 Ausencia
45 81,97 Ausencia
13
46 94,95 Ausencia
47 81,8 Ausencia
48 99,48 Ausencia
49 127,92 Ausencia
50 103,81 Ausencia
51 255,67 Ausencia
14
52 283,3 Ausencia
53 252,33 Presencia 261
54 88,18 Ausencia
55 123,68 Ausencia
56 79,44 Ausencia
15 57 157,2 Ausencia
58 83,99 Ausencia
16
59 86,79 Ausencia
60 89,13 Ausencia
61 103,05 Ausencia
17
62 91,26 Ausencia
63 90,31 Ausencia
64 93,52 Ausencia
57
Nº Día Código Glucosa
mg/dL Hemólisis
Valor real de
Glucosa mg/dL
17
65 220,08 Ausencia
66 87,22 Ausencia
67 87,66 Ausencia
18 68 118,06 Ausencia
19
69 97,39 Ausencia
70 72,97 Presencia 79,62
71 99,08 Ausencia
72 85,79 Ausencia
73 96,38 Ausencia
20
74 91,64 Ausencia
75 106,87 Ausencia
76 87,94 Ausencia
77 76,55 Ausencia
78 113,99 Ausencia
21
79 88,05 Presencia 144,91
80 97,22 Ausencia
81 50,01 Ausencia
82 93,82 Ausencia
83 97,15 Ausencia
84 96,36 Ausencia
22 85 86,38 Ausencia
86 84,97 Ausencia
22
87 90,15 Ausencia
88 89,48 Ausencia
89 85,46 Ausencia
23
90 83,9 Ausencia
91 87,09 Ausencia
92 70,48 Ausencia
24
93 88,1 Ausencia
94 168,53 Ausencia
95 169,99 Ausencia
25
96 92,4 Ausencia
97 89,1 Presencia 90,99
98 99,4 Ausencia
58
Nº Día Código Glucosa
mg/dL Hemólisis
Valor real de
Glucosa mg/dL
25 99 64,86 Ausencia
26
100 79,3 Ausencia
101 104,16 Ausencia
102 214,93 Ausencia
103 90,85 Ausencia
27
104 130,01 Ausencia
105 85,11 Ausencia
106 301,92 Ausencia
28
107 107,23 Ausencia
108 92,68 Ausencia
109 104,69 Ausencia
29
110 106,4 Ausencia
111 138,56 Presencia 140,48
112 103,49 Ausencia
113 92,26 Ausencia
114 103,36 Ausencia
115 70,18 Ausencia
30 116 223,7 Ausencia
30 117 138,83 Ausencia
118 80,99 Ausencia
31 119 142,56 Ausencia
120 167,66 Ausencia
Elaborado por Victoria Núñez
Fuente (Laboratorio Clínico "DIAMOR", 2015)
59
Gráfico Nº 2.1 Presencia de Hemólisis en muestras para determinación de Glucosa.
Elaborado por Victoria Núñez
Fuente (Laboratorio Clínico "DIAMOR", 2015)
Análisis e Interpretación
Análisis de las diferentes muestras sanguíneas procesadas para la determinación de
glucosa que ingresan al Laboratorio Clínico “DIAMOR”, sin haber aplicado
indicadores de cumplimiento ante la hemólisis.
En las 120 muestras analizadas para determinar la glucemia; en 8 de ellas
que corresponde al 6,7% del total, se evidenció durante la fase preanalítica la
presencia de hemólisis principalmente provocada por el factor: transporte,
cuando el suero de un paciente presenta un nivel de hemolisis se ve reflejado
en interferencias de las pruebas de química sanguínea básica, como es el
caso de glucosa que se observan valores bajos falsos en los resultados
debido a la liberación de enzimas de los hematíes; mientras que las 112
restantes que corresponden al 93,3% no se evidencia hemólisis lo que quiere
decir que se han tomado en cuenta todas las precauciones para evitarla y de
hecho es lo más sensato para garantizar la calidad.
93,3%
6,7%
Muestras sin hemólisis Muestras hemolizadas
60
2.4 CONCLUSIONES DE CAPÍTULO.
La alteración de los valores de referencia en la determinación de glucosa indica la
presencia de enfermedades relacionadas al metabolismo de los carbohidratos, la
determinación de glucosa como parte de la Química Sanguínea Básica es un
parámetro de gran interés cuyo resultado debe ser obtenido a través de gestión de
calidad por parte de todos los operadores dentro del Laboratorio Clínico.
En la actualidad la fase analítica de la determinación de glucosa se realiza con
equipos automatizados utilizando el método enzimático colorimétrico en punto final
como técnica de Laboratorio, disminuyéndose cada vez más los errores que pueden
presentarse. Lamentablemente los errores durante la fase preanalítca de dicho
examen (glucosa) han prevalecido, sobre todo durante la obtención y tratamiento de
la muestra sanguínea, siendo una de estos la presencia de muestras hemolizadas
que puede causar resultados engañosos y la sobreestimación de algunos analitos.
En los resultados del instrumento aplicado su puede constatar la opinión favorable
del propietario del Laboratorio Clínico “DIAMOR” que fue entrevistado respecto a la
importancia de una propuesta del manual para minimizar hemolización en muestras,
esto justifica la propuesta de la presente investigación que será desarrollada en el
siguiente capítulo.
En la determinación de glucosa en suero sanguíneo de las diferentes muestras se
obtiene un 6,7% con presencia de hemólisis y un 93,3% sin hemolización, pues las
muestras con este tipo de afección al procederse analíticamente muestran resultados
con valores falsos bajos que se presentan por la alta concentración de hemoglobina
en el medio de reacción provocando un cambio en el pico de absorbancia y por ende
una práctica errónea durante la fase preanalítica.
61
CAPÍTULO III
3.1 PROCEDIMIENTO DE LA APLICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LA
INVESTIGACIÓN.
3.1.1 Tema
MANUAL PARA MINIMIZAR HEMOLIZACIÓN EN MUESTRAS QUE INCIDEN EN
LA CALIDAD DE LOS RESULTADOS DEL EXAMEN DE GLUCOSA COMO PARTE
DE QUÍMICA SANGUÍNEA BÁSICA, OBTENIDAS EN EL LABORATORIO CLÍNICO
DIAMOR.
3.1.2 Introducción
OBJETIVOS
Objetivo General: Elaborar un manual para minimizar hemolización en muestras
que inciden en la calidad de los resultados del examen de glucosa como parte de
química sanguínea básica, obtenidas en el Laboratorio Clínico DIAMOR.
Objetivos Específicos
Determinar los procedimientos para: toma y manejo de muestras de sangre,
manejo de desechos, análisis de glucosa en suero sanguíneo y la entrega y
reporte de resultados.
Establecer el procedimiento y acciones frente a muestras hemolizadas.
Evaluar el manual.
62
Elementos de justificación de la propuesta
Garantizar la calidad de los resultados en el Laboratorio Clínico es de vital interés ya
que a más de entregar resultados confiables obliga al cumplimiento de normas
promoviendo así la mejora continua con el uso obligatorio de manuales en el área de
Química Sanguínea Básica para enfrentarse y evitar hemólisis, siendo uno de los
errores prevalentes en la fase preanalítica de Laboratorio.
Con el manual para minimizar hemolización en muestras que inciden en la calidad de
los resultados del examen de glucosa como parte de química sanguínea básica, se
llevará a cabo un programa total de calidad, poniendo énfasis en la importancia,
educación y la responsabilidad de los profesionales dentro de un área de salud. Sin
la existencia de documentación escrita de los procedimientos a aplicar en los
Laboratorios es muy difícil evidenciar Calidad Total y por ende conlleva a la
insatisfacción de los clientes.
3.1.3 Desarrollo de la propuesta
3.1.3.1 Identificación del problema
Tipo de Sujeto
Esta propuesta va dirigida al personal del Laboratorio Clínico DIAMOR, para
incentivar a realizar programas de Aseguramiento de Calidad y así garantizar
resultados veraces para conformidad del médico tratante y el paciente quedando
satisfecho con la atención que ha recibido.
Lugar de desarrollo y aplicación de la propuesta
Laboratorio Clínico DIAMOR, ubicado en Ecuador, Provincia de Bolívar, Ciudad de
Guaranda, en las calles: García Moreno y Coronel García esquina (segundo piso,
escalinatas para subir al Cementerio de Guaranda).
63
3.1.3.2 Secuencia de procedimientos
Procedimiento 1 (P.1): Toma de muestras de sangre.
Punción venosa o Venopunción
Las venas han adquirido importancia en la práctica médica moderna por dos
razones: son fuente importante de sangre para el número cada vez mayor de análisis
clínicos y como vía de introducción de agentes terapéuticos. La vena que se intenta
puncionar debe conservarse para innumerables usos futuros; ya que hasta la vida del
paciente depende en ocasiones de la practibilidad de una vena (Morán, 2009).
La Venopunción es la recolección de una muestra de sangre de una vena,
usualmente para pruebas de laboratorio. Nombre alternativos. Extracción de sangre;
flebotomía.
Recomendaciones precautorias para la práctica segura de las venopunciones
Asegúrese de que el paciente cuente con el apoyo adecuado en caso de
síncope.
Cuando se use una jeringa para extraer la sangre, se evitará la inyección de
aire en la vena, al comprobar que el émbolo está completamente hasta el
fondo del barril.
De ser posible, se evitará la extracción en la extremidad en que haya una
venoclisis o transfusión de sangre, soluciones glucosadas o con electolitos,
porque diluye la muestra obtenida. Si es necesario obtener sangre cerca de un
sitio en que funciona una venoclisis, se escogerá una zona por debajo de la
misma.
Para identificar fácilmente las venas en sujetos en que los vasos son
flexuosos, endurecidos, o están lesionados por punciones repetidas,
administración de antibióticos o quimioterapia, aplique compresas calientes
(42ºC) durante 15 minutos.
64
Si no se logra el fin deseado después de un par de intentos se pedirá a otra
persona que practique la punción. Cuando no es posible detectar rápidamente
la vena se quitará temporalmente el torniquete para evitar la necrosis tisular y
los problemas de circulación.
El operador tendrá la seguridad de introducir la aguja con el ángulo exacto,
para disminuir el riesgo de perforar la pared contraria de la vena y ocasionar
un hematoma.
Siempre libere el torniquete antes de extraer la aguja esto evitará que
aparezca un hematoma. Cuando se obtienen múltiples muestras, quite el
torniquete al término de un minuto de haber comenzado la extracción de
sangre, para evitar la hemoconcentración.
Si se solicita una muestra en ayunas, debe comprobarse que el paciente no
ha ingerido alimentos e informarle sobre el procedimiento.
Es preferible que el paciente no observe la extracción.
El operador debe inspirar confianza durante la extracción.
Debe utilizarse una aguja lo suficientemente gruesa para obtener sangre
fácilmente y la cantidad necesaria.
Figura Nº 3.1 Venas en la fosa cubital.
Fuente (Morán, 2009)
65
Sitios de punción venosa.
El sitio mas usado es la fosa cubital (fig. 3.1); otros sitios son la muñeca y el dorso de
la mano o el pie. Cuando se extraiga la muestra con el paciente acostado, se le
pedirá que permanezca sobre su dorso, con su cabeza un poco elevada y los brazos
reposando sobre los lados del cuerpo. Al extraer la sangre a un sujeto ambulatorio,
se le indicará en una silla (fig. 3.2) y se apoye en el portabrazos o mesa (Morán,
2009).
Figura Nº 3.2 Silla para flebotomía.
Fuente (Morán, 2009)
Materiales.
Hoja de datos del paciente.
Guantes y Cofia.
Jeringa estéril desechable con aguja hipodérmica.
Torundas.
Alcohol.
Tubo de ensayo.
Torniquete.
Gradilla.
Datos que debe tener el laboratorista clínico para la práctica de venopunción.
Fecha:
Nombre del paciente:
66
Edad:
Sexo:
Dirección:
Teléfono:
Tipo de análisis:
Número de muestra:
Nombre del médico que solicita el análisis:
Comentarios:
Firma del laboratorista responsable y nombre:
Técnica de punción venosa en la fosa cubital.
1. Se identifica al paciente comprobando su nombre completo y fecha de
nacimiento. Si se encuentra inconsciente, debe verificarse su identidad a
través de una enfermera o un familiar. No se debe extraer muestra alguna sin
identificar adecuadamente al paciente.
2. Se debe colocar adecuadamente al paciente, según se encuentre sentado o
en decúbito prono, para tener acceso fácil a la fosa antecubital.
3. Se debe preparar todo el material, incluidos los tubos, el torniquete, los
objetos para limpiar la piel, las jeringas y el equipo de bioseguridad.
4. Se solicita al paciente que cierre el puño para que las venas resulten mas
palpables.
5. Se selecciona la vena adecuada para la punción (Fig. 3.1).
6. Se limpia la zona de la punción con una torunda humedecida con alcohol
antiséptico. Se comienza en el punto de la punción y se prosigue la limpieza
hacia afuera siguiendo un movimiento espiral.
7. Se aplica un torniquete varios centímetros por encima de la zona de punción.
No dejarlo más de un minuto.
8. Se fija la vena tanto, por encima como por debajo del lugar del punción, con
ayuda de los dedos del pulgar y medio o índice y pulgar.
67
9. Se realiza la venopunción:
Se penetra la piel con la aguja formando un ángulo de 15º con el brazo y
con el bisel hacia arriba, se sigue la dirección de la vena.
Se introduce la aguja con suavidad pero con rapidez para reducir
molestias. No hay que ingresar en su totalidad la aguja.
Se tira hacia atrás del émbolo de la jeringa, con tensión lenta y uniforme a
medida que la sangre va fluyendo en su interior.
10. Cuando la sangre comience a fluir se libera el torniquete. Una vez obtenida la
muestra, hay que indicar al paciente que relaje el puño y que no “bombee” con
la mano.
11. Coloque suavemente una torunda de algodón estéril sobre el punto de
punción. Se extrae la aguja (con un movimiento rápido) y a continuación se
ejerce presión sobre la zona. No aplique masaje.
12. La sangre se vacía lentamente por las paredes de los tubos con el objeto de
evitar hemólisis y rotularlos.
13. Colocar los desechos en su lugar.
14. Procesar la muestra.
Importante: Compruebe el estado del paciente, verificando si se ha mareado y si
la hemorragia está controlada.
En el procedimiento de la venopunción debe observarse un “orden de extracción” con
respecto a los tubos de flebotomía. Para evitar la posibilidad de contaminación se
introduce la muestra en los tubos sin aditivo antes que en los que contienen aditivo, y
se llenan los demás tubos como sigue: citrato, heparina y EDTA (Morán, 2009).
Riesgos de la venopunción.
Sangrado excesivo.
Hematoma (acumulación de sangre debajo de la piel).
Punciones múltiples para localizar las venas.
68
Procedimiento 2 (P.2): Manejo de muestras de sangre.
Rotulación de muestras.
Uno de los aspectos más importantes para los profesionales que trabajan
diariamente en la Unidad de Laboratorio Clínico, es resguardar la trazabilidad de las
muestras analizadas en la Unidad.
Queda establecido en el presente manual que la responsabilidad, para el
correcto análisis de las muestras que se realizan en el Laboratorio recae sobre los
flebotomistas. El dueño profesional del laboratorio es el encargado de adiestrar,
evaluar y fiscalizar la correcta rotulación por parte del personal que tienen a su cargo.
Corresponde a una buena práctica que el funcionario (a) que tomará una
determinada muestra corrobore el nombre y apellidos del paciente según la Orden
Médica emanada, que además compruebe si el paciente ha seguido las
instrucciones que se le dieron para la toma de exámenes, esto es, que cumpla con
los ayunos de 8 horas para el examen de glucosa.
Una vez corroborado los antecedentes, se procederá a tomar las muestras
necesarias para los análisis solicitados por el Médico tratante. Los tubos y recipientes
DEBEN SER ROTULADOS EN EL MOMENTO DE LA TOMA DE LA(S)
MUESTRAS, NO SE DEBE POSTERGAR POR NINGUNA RAZÓN, ya que
puede generar serias confusiones con otras muestras, no pudiendo comprobar la
trazabilidad de estas (Corneros, 2013).
El rótulo de las muestras debe contener, como mínimo el registro legible de:
Código del paciente.
Nombre y 2 Apellidos del Paciente.
Procedencia.
Conservación de muestras.
Las muestras tomadas deben conservarse en recipientes especiales para estos
efectos, que permitan conservar la cadena de frío. Es importante no congelar las
muestras, estas son estables a temperatura entre 2-8ºC. Importante recordar que
69
las muestras no centrifugadas son estables a temperatura ambiente, esto es, entre
20ºC-25ºC solo por un periodo de 1 hora posterior a la toma de muestra.
Si por alguna razón no pudiesen trasladar las muestras en forma inmediata al
laboratorio, es importante conservarlas luego de ser centrifugadas en contenedores
que posean unidades refrigerantes o en refrigerador que mantenga la temperatura
entre 2-8ºC en tubos de ensayo de plástico cónicos con tapa hasta el momento que
sean trasladadas (Corneros, 2013).
Traslado o transporte de muestras.
El transporte de muestras es uno de los eslabones olvidados de la etapa preanalítica,
sin embargo es en este punto donde se generan los mayores errores generando
deterioro de las muestras y con esto mayor gasto de insumos, por el hecho de repetir
la toma de muestra y el análisis de estas, con la consecuente demora de entrega de
resultados, comprometiendo la oportunidad de acceso a la salud de los pacientes.
Constituye por lo tanto uno de los eslabones donde se puede influir con mayor
fuerza, educando principalmente a los encargados de tomar y derivar las muestras al
Laboratorio y a todo el personal que realiza el transporte.
La correcta aplicación de procedimientos de transporte evita riesgos para el personal
que transporta muestras de los establecimientos de salud, como también para el
público habitual de los establecimientos (Corneros, 2013).
El transporte de muestras hacia el Laboratorio requiere que el personal a cargo de
dicha función cumpla con los siguientes requisitos:
Uso de guantes de uso exclusivo para dicha actividad. Esto es para guardar
las muestras en los recipientes de transporte y para sacarlos de este
contenedor al momento de entregarlas en el Laboratorio.
Transportar las muestras en recipientes adecuados: En caso de que ya se
haya centrifugado colocar el suero en un tubo de ensayo plástico cónico con
tapa y en caso de no ser centrifugada colocar posición vertical en una gradilla
con tapa.
70
En el traslado está estrictamente prohibido manipular las muestras, queda
prohibido corregir nombres o apellidos en recipientes ya rotulados, como
también en órdenes médicas de exámenes.
El recipiente utilizado para transportar las muestras centrifugadas hacia el
Laboratorio debe contener Unidades Refrigerantes, que aseguren que la
temperatura de exposición de las muestras se encuentre entre 2-8ºC. Por este
motivo es importante que se adopte como buena práctica el uso de
termómetros dentro de las cajas de transporte, con el fin de supervisar el
correcto traslado de las muestras.
Las muestras cuyos recipientes presenten derrame exterior serán rechazadas
por el laboratorio por transgredir las normas de Bioseguridad, al igual que las
muestras hemolizadas.
Factores para proceder al rechazo de muestras
La no consecución de una técnica de venopunción correcta conlleva al rechazo de la
muestra o la no realización de una o varias determinaciones (Broch, 2010):
Muestra coaguladas. Muestras obtenidas en tubos con anticoagulantes, que
presentan coágulos o micro coágulos.
Confirmar resultado. Rechazo indicado por el Laboratorio cuando el resultado
no concuerda con la clínica del paciente o con resultados previos del examen.
Formulario o Consentimiento incompleto. Falta información en el
consentimiento informado o en el formulario asociado al examen
Falta formulario o consentimiento. Muestra no se acompaña del
consentimiento informado o sin el formulario asociado al examen.
La muestra debe ir debidamente identificada con una etiqueta o escrita a
mano y acompañada de una petición escrita por el facultativo. Se rechaza si
carece de identificación o esta es errónea, también si no es remitida o llega sin
volante al laboratorio.
El tubo debe estar íntegro, sin fracturas o grietas, sin defectos, con vacío,
dentro del período que indica la fecha de caducidad.
71
Volumen adecuado de sangre en el tubo. El volumen total extraído debe ser
suficiente para realizar el análisis en su totalidad. Para determinar un mayor
número de parámetros bioquímicos se requiere más cantidad de sangre. La
muestra insuficiente debe ser rechazada.
El tubo debe ser el indicado para el tipo de análisis, es decir sin anticoagulante
para química sanguínea básica.
Cumplir las condiciones de preparación del paciente ya que la ingesta de
alimentos altera numerosos parámetros como la concentración de glucosa,
colesterol, triglicéridos, entre otros. Hay estudios que requieren guardar ayuno.
A veces la muestra debe ser obtenida en un intervalo de tiempo preciso
debido a que el paciente toma alguna medicación que altera el análisis o hay
alguna variación biológica que queremos evitar.
Evitar la contaminación de las muestras. Las muestras contaminadas están
hemodiluidas o presentan substancias que pueden alterar los valores del
análisis.
72
Procedimiento 3 (P.3): Análisis de Glucosa en suero sanguíneo.
Control de Calidad en el Laboratorio para análisis confiables.
El Control de Calidad del laboratorio implica todo un conjunto de medidas
encaminadas a lograr una adecuada confiabilidad de los resultados de laboratorio y
tiene como propósito garantizar que los resultados obtenidos sean acordes al estado
de salud del paciente.
El control de calidad es, por tanto, el método mediante el cual se mide la calidad real,
compararla con los estándares y actuar sobre la diferencia. Tiene dos objetivos
fundamentales: mantener bajo control el proceso y eliminar las causas de errores.
La calidad se obtiene y se mejora a lo largo de todo el proceso por lo que el control
de calidad debe ejercerse en las tres fases del proceso: la fase pre-analítica,
analítica y post-analítica.
La mayoría de las técnicas analíticas cuantitativas implican diversas operaciones que
están sujetas a cierto grado de imprecisión y cierta posibilidad de error. El objetivo
del control de calidad radica en asegurar que los productos finales, es decir los
valores analíticos que son producidos por un laboratorio clínico, sean suficientemente
fiables y adecuados a la finalidad que persiguen. Este objetivo se cumple a medida
que todo el personal del laboratorio sea consciente de las causas de las
imprecisiones analíticas y de las técnicas disponibles para su detección, corrección y
control (Broch, 2010).
Control de calidad en Química Clínica.
Llevar un registro diario del control de temperatura de las refrigeradoras y
baños de María.
Calibrar el espectrofotómetro cada vez que se cambie la fuente de luz y al
menos cada mes.
Registrar diariamente todas las lecturas de estándares y sueros controles
internos los cuales serán procesados en cada corrida.
73
La separación del suero del paquete globular no debe ser mayor de una hora
después de obtenida la muestra. Una vez separados los sueros se deben
refrigerar si no se procesan inmediatamente.
Observar diariamente los reactivos en busca de turbidez o cambio de color. En
caso de deterioro se recomienda no utilizar.
Examen de glucosa y Técnica de Laboratorio: Método Enzimático Colorimétrico-
Punto final, descritos en el Capítulo II (2.2.1 Examen de glucosa).
Fuentes de error:
Para tener resultados veraces se necesita cumplir con todas las medidas de
seguridad que conllevan a un buen proceso analítico (Broch, 2010):
No llevar los reactivos a temperatura ambiente.
Pipetas mal calibradas.
Puntas en mal estado.
No leer en la longitud de onda recomendada.
Tubos sucios.
Agua destilada de mala calidad.
Reactivos vencidos o en mal estado.
Pipeteado inadecuado.
Separar el suero después de 1 hora de la recolección.
74
Procedimiento 4 (P.4): Muestras Hemolizadas.
La mayoría de las determinaciones químicas se realizan en especímenes de líquido
extracelular, o sea, normalmente en suero o plasma. No obstante ciertas sustancias
están presentes en los elementos formes de la sangre en concentraciones muchas
veces superiores o inferiores con respecto a las del plasma que las rodea y, por lo
tanto, las lisis de las células puede “contaminar” el plasma o suero en un nivel
medible. La hemólisis denota la lisis anormal de los eritrocitos (Morán, 2009).
Definición. La hemólisis se define como la «liberación de los constituyentes
intracelulares en el plasma o suero», cuando se produce la ruptura de las células de
la sangre, lo que puede interferir en los resultados de algunos analitos por
interferencia óptica o química durante la fase analítica. Es conocida generalmente
por la coloración roja del suero o plasma, después de la centrifugación o
sedimentación, ocasionada por la hemoglobina liberada durante la ruptura de los
eritrocitos (Velásquez, 2010).
Causas: Descritas en el Capítulo I (1.2.5.2 Causas de Hemólisis).
Resumen de recomendaciones para evitar la aparición de hemólisis durante la
toma de muestras
Cuadro 3.1. Resumen de recomendaciones del Clinical and Laboratory Standards Institute para evitar
la aparición de hemólisis durante la toma de muestras
Documento H3-A6. Procedimiento para la toma de muestras de sangre por
venopunción.
Después de limpiar con antiséptico, dejar secar el sitio al aire.
Nunca extraer sangre a través de un hematoma.
Si se usa jeringa/aguja, asegurar que están acopladas adecuadamente para evitar
formación de espuma.
Si se usa jeringa, evitar tirar con excesiva fuerza del émbolo.
Fuente (Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI), 2009).
75
Cuadro 3.2. Resumen de recomendaciones del Clinical and Laboratory Standards Institute para evitar
la aparición de hemólisis durante el tratamiento y procesamiento de muestras.
Documento H18-A3. Procedimiento para el tratamiento y procesamiento de muestras
de sangre
Se recomienda un límite máximo de 1 hora para la centrifugación de muestras de suero
o plasma.
Las muestras de suero deben estar completamente coaguladas antes de centrifugar.
El transporte debe efectuarse a temperatura ambiente, en posición vertical y sin agitar
para minimizar la hemólisis.
Se recomienda evaluar en cada laboratorio el efecto del transporte.
Criterios para el rechazo de tubos según el criterio profesional (supervisor/director de
laboratorio)
Hemólisis. Teniendo en cuenta la posibilidad de hemólisis in vivo que debe
notificarse si la hemólisis persiste en varias extracciones.
No se recomienda usar aplicadores para desprender coágulos, ya que provoca hemólisis
en la muestra.
Centrifugación. Realizar una correcta centrifugación de 1500 – 2000 rpm y de 10 – 15
min. No re centrifugar.
Fuente (Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI), 2009).
Recomendaciones de la OMS para enfrentarse al problema de la hemólisis.
Cuadro 3.3 Recomendaciones de la OMS para enfrentarse al problema de la hemólisis.
Documentación de la interferencia como parte de la documentación del método. Cuando
exista efecto significativo por la hemólisis deben indicarse los límites a partir de los
cuales el análisis no debe realizarse (hemolisis moderada, intensa, muy intensa).
Detección visual y registro del aspecto. En caso de hemólisis debe revisarse la solicitud.
En caso de encontrar magnitudes afectadas por la hemólisis deben elegirse métodos
alternativos para eliminar la interferencia. Si esto no es posible no debe procesarse.
Informe. Debe incluir un comentario con el aspecto de la muestra y el proceso al que se
ha sometido. Si la interferencia no se ha podido eliminar, el resultado debe sustituirse por
un texto indicando que el resultado está invalidado por la hemólisis.
Métodos para evitar la hemólisis, mejorar la formación del personal extractor.
Fuente: Use of anticoagulants in diagnostic laboratory investigations (OMS, 2010).
76
Procedimiento 5 (P.5): Entrega y reporte de resultados.
Es responsabilidad del laboratorio garantizar la calidad de la información que
proporciona sobre el estado de salud de una persona, y para ello debe controlar
todos los procedimientos desde que el médico solicita el análisis hasta que éste
recibe el informe final (Méndez, 2014).
Pasos para el procesamiento de resultados
Esta fase es conocida como post- analítica y comprende conjunto de procesos y
actividades que siguen a la fase analítica, de las cuales se debe seguir paso a paso:
1. Tratamiento de resultados.- Se utilizan unidades de expresión, en el caso de
la glucosa se expresa en mg/dL, teniendo como obligación el laboratorio
clínico puntualizar los valores de referencia según el valor expresado por cada
Kit del Laboratorio usado.
2. Notificación de resultados con valores críticos.- Se define “valor de alerta”
(VA) o crítico un resultado de laboratorio tan alejado de lo normal, que
constituye una amenaza para la vida, a menos que se inicien acciones
correctivas o terapéuticas inmediatas.
3. Elaboración del informe.- Documentos por medio de los cuales el
Laboratorio comunica oficial y formalmente los resultados analíticos al usuario
que demanda el Servicio deber ser certero (medidas correctas al paciente
correcto), oportuno (disponibles para la persona adecuada en el tiempo
clínicamente conveniente y la información que contienen debe servir para
provocar alguna decisión clínica.
4. Validación del informe.- Proceso en el cual se analizan los resultados desde
diversos puntos de vista para dar una interpretación congruente, acorde al
estado clínico del paciente.
5. Edición y distribución del informe.- La dirección del Laboratorio comparte la
responsabilidad con el solicitante de “asegurar” que los informes son recibidos
por el individuo apropiado dentro de un intervalo de tiempo acordado y
además los resultados deben ser legibles, sin errores de transcripción e
77
informados a personas autorizadas para recibir y usar la información clínica
(Moreno, 2009). Deben estar presentes varios elementos que son:
Identificación clara y no ambigua del análisis, incluyendo, cuando sea
apropiado, el método de medición.
Identificación del laboratorio que emitió el informe.
Identificación única y ubicación del paciente, cuando sea posible y el
destino del informe.
Nombre u otra identificación única del solicitante y la dirección del
solicitante
Fecha y tiempo de la recolección de muestras primarias, cuando sea
disponible y pertinente al cuidado del paciente y tiempo de recepción por
el laboratorio.
Fecha y tiempo de publicado el informe.
Origen y Sistema (o Tipo de muestra primaria)
Los resultados de los análisis reportados en unidades del SI o unidades
trazables al SI, cuando sea aplicable.
Intervalos de referencia biológica, cuando sea aplicable.
Interpretación de resultados, cuando sea aplicable.
6. Archivo del informe.- Almacenamiento y resguardo tanto de los resultados
obtenidos, como de las muestras analizadas
7. Eliminación segura de muestras que ya no se necesitan para exámenes.-
Los coágulos de sangre deben ser eliminados.
78
Procedimiento 6 (P.6): Manejo de desechos.
Tipos de desechos
El correcto manejo de desechos asegura la limpieza dentro de establecimientos de
salud, los desechos producidos se clasifican en:
Desechos generales o comunes.- Son aquellos que no representan un riesgo
adicional para la salud humana, animal o el medio ambiente.
Desechos especiales.- Son aquellos que por sus características físico-químicas
representan riesgo para los seres humanos, animales o medio ambiente y son
generados en los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento.
Desechos infecciosos.- Son aquellos que contienen gérmenes patógenos que
implican un riesgo inmediato o potencial para la salud humana y para el ambiente.
Sangre, sus derivados e insumos usados para procedimientos de análisis y
administración de los mismos constituyen este tipo de desechos al igual que
objetos cortopunzantes que han sido utilizados en la atención de seres
humanos o animales; en la investigación, en laboratorios y administración de
fármacos (Chiriboga, 2011).
Generación y separación
Todos los profesionales, técnicos, auxiliares y personal de cada uno de los servicios
son responsables de la separación y depósito de los desechos en los recipientes
específicos.
Los desechos deben ser clasificados y separados en el mismo lugar de generación
durante la prestación de servicios al usuario:
Los objetos cortopunzantes deberán ser colocados en recipientes desechables
a prueba de perforaciones y fugas accidentales, de plástico rígido, resistente y
opaco. La abertura de ingreso del recipiente no debe permitir la introducción
de las manos. Su capacidad no debe exceder los 6 litros.
Los desechos infecciosos serán colocados en recipientes plásticos de color
rojo con fundas plásticas de color rojo, las fundas deben tener las siguientes
79
características: espesor y resistencia de más de 35 micrómetros, el material
debe ser de plástico biodegradable, opaco para impedir la visibilidad y el
volumen de acuerdo a la cantidad de desechos generada en el servicio en el
transcurso de la jornada laboral.
Los desechos especiales deberán ser depositados en cajas de cartón
íntegras, a excepción de desechos radiactivos y drogas citotóxicas que serán
almacenados en recipientes especiales de acuerdo a la normas elaboradas
por el organismo regulador vigente en el ámbito nacional.
Los desechos generales o comunes serán depositados en recipientes
plásticos de color negro con funda plástica de color negro.
Los residuos sólidos de vidrio, papel, cartón, madera, plásticos y otros
materiales reciclables, no contaminados, serán empacados para su
comercialización y/o reutilización.
Los recipientes y fundas deberán ser rotulados de acuerdo al tipo de desechos
que contienen, nombre del servicio que los genera, peso, fecha y nombre del
responsable del manejo de los desechos en el servicio.
Es obligación del propietario del Laboratorio Clínico pedir a través de la
redacción de un oficio la recolección de basura en horario establecido incluida
la dirección y el croquis del establecimiento.
Recoger el recibo de pago que será cancelado en el Municipio.
Se cobra 60 centavos de dólar por kilogramo de desechos.
Recolección diferenciada, tratamiento externo y disposición final.
Es responsabilidad de los Municipios el manejo externo de los desechos infecciosos
de conformidad con la Ley, la recolección diferenciada es el proceso especial de
entrega-recepción de los desechos infecciosos y especiales generados en los
establecimientos de salud, con UN VEHÍCULO EXCLUSIVO de características
especiales y con personal capacitado para el efecto (Chiriboga, 2011).
80
Prohibiciones
Con la finalidad del realizar un adecuado manejo de los desechos infecciosos se
prohíbe:
La utilización de incineración como método de tratamiento de los desechos
infecciosos, considerando su potencial peligro al ambiente y a la salud de la
comunidad
El reciclaje de desechos biopeligrosos de los establecimientos de salud.
La utilización de ductos internos para la evacuación de desechos, en caso de
existir, deben clausurarse, ya que diseminan gérmenes patógenos o
sustancias tóxicas.
Quemar cualquier tipo de desechos a cielo abierto dentro o fuera de las
instalaciones del establecimiento de salud.
Mezclar los desechos comunes con los desechos infecciosos y peligrosos.
La re-utilización de fundas que contengan desechos comunes, infecciosos y
especiales, debiendo desechárselas conjuntamente con los residuos que
contengan (diariamente).
81
Beneficios que ofrece la propuesta
El beneficio que ofrece la propuesta es elaborar un manual para minimizar
hemolización en muestras que inciden en la calidad de los resultados del examen de
glucosa como parte de química sanguínea básica, obtenidas en el Laboratorio
Clínico DIAMOR dirigido a los profesionales que realizan análisis clínicos y la
organización para la que desarrollan esta actividad, es decir para el Laboratorio
Clínico “DIAMOR” así como en beneficio a los pacientes que acuden a dicho centro a
realizarse exámenes de química sanguínea básica, con el fin de promover la calidad
durante el trabajo profesional durante todas las fases del Laboratorio pero tomándo
más enfasis en la preanalítica y el enriquecimiento de conocimientos para la
determinación de glucosa en muestras sanguíneas que deben ser sin afección
alguna, manteniendo un grado de eficiencia y reproducibilidad de los resultados de
manera confiable, pues la hemólisis constituye la degenaración total de la muestra
impidiendo cualquier tipo de análisis.
Dado que los servicios de laboratorio son los que controlan un gran porcentaje de las
decisiones clínicas, desde el diagnóstico y la terapia, hasta el pronóstico, es de
interés primordial garantizar en todas las etapas de la prestación del servicio, que la
calidad sea implementada, mantenida, controlada y mejorada, con la finalidad de
alcanzar la “Garantía Total de la Calidad” que implica el Aseguramiento de la
Calidad, la Mejoría Continua de la Calidad y los Programas de Control de Calidad.
La propuesta establecida contribuye a enriquecer los programas de Bioquímica
Clínica en las universidades y además servirá como material de apoyo para
profesores de Bioquímica y en especial para los docentes y estudiantes de la
Universidad Regional Autónoma de los Andes “UNIANDES”.
82
3.1.4 Esquema de la propuesta
Elaborado por Victoria Núñez.
83
3.2 ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS FINALES DE LA INVESTIGACIÓN.
3.2.1 Aplicación del manual para minimizar hemolización en muestras.
Con el manual para minimizar hemólisis en muestras que inciden en la calidad de los
resultados del examen de glucosa como parte de química sanguínea básica
obtenidas en el Laboratorio Clínico “DIAMOR”, permite capacitar totalmente y
concientizar a todos los implicados dentro de la cadena del trabajo del Laboratorio
Clínico respecto a la obtención de muestras de calidad y a su manejo correcto,
incluido al llamado de atención a los pacientes pues también son una de las causas
que provocan hemólisis durante la fase preanalítica. El manual asegura la calidad de
los resultados con un buen asesoramiento escrito para las diversas fases de trabajo,
ya que todo el proceso debe estar controlado, desde la solicitud de las
determinaciones hasta la interpretación de los resultados, pues cualquier error podría
potencialmente tender consecuencias negativas sobre los pacientes; de igual forma
prevenir errores en la fase preanalítica que conlleva el inicio de todo análisis como lo
es la presencia de hemólisis, para de esta manera llevar un registro de resultados
transparentes en Química Sanguínea Básica y a largo plazo ser un Laboratorio
Clínico reconocido por sus altos parámetros de calidad que manejan.
Los análisis de Química Sanguínea Básica son esencialmente importantes tanto para
el médico como para el paciente ya que se usan para evaluar el nivel de sustancias
químicas en la sangre y suministran información acerca del metabolismo del cuerpo,
esta información permite a los médicos evaluar el rango de enfermedades y brinda
perspicacia en la función de los órganos.
84
3.2.2 Resultados de los análisis de glucosa en muestras sanguíneas aplicando
la propuesta.
Tabla Nº 3.1 Determinación de glucosa en muestras sanguíneas aplicando la propuesta.
Nº Día Código Glucosa
mg/dL Hemólisis
1
1 100,63 Ausencia
2 189,13 Ausencia
3 104,87 Ausencia
4 106,95 Ausencia
2
5 127,07 Ausencia
6 110,83 Ausencia
7 118,95 Ausencia
3
8 109,90 Ausencia
9 105,58 Ausencia
10 106,63 Ausencia
11 84,43 Ausencia
12 77,06 Ausencia
4
13 154,71 Ausencia
14 111,16 Ausencia
15 104,23 Ausencia
16 98,63 Ausencia
5
17 100,14 Ausencia
18 82,18 Ausencia
19 95,58 Ausencia
6
20 85,68 Ausencia
21 122,88 Ausencia
22 96,12 Ausencia
23 104,54 Ausencia
24 83,67 Ausencia
25 82,00 Ausencia
7
26 97,26 Ausencia
27 106,84 Ausencia
28 143,48 Ausencia
8 29 124,31 Ausencia
30 210,90 Ausencia
85
Nº Día Código Glucosa
mg/dL Hemólisis
9
31 105,21 Ausencia
32 89,63 Ausencia
33 76,39 Ausencia
34 89,97 Ausencia
10
35 107,57 Ausencia
36 105,21 Ausencia
37 82,29 Ausencia
11
38 109,95 Ausencia
39 91,19 Ausencia
40 95,38 Ausencia
41 97,54 Ausencia
12
42 101,78 Ausencia
43 99,52 Ausencia
44 93,33 Ausencia
13
45 91,75 Ausencia
46 101,10 Ausencia
47 91,24 Ausencia
48 171,88 Ausencia
14
49 281,20 Ausencia
50 105,42 Ausencia
51 109,00 Ausencia
15
52 89,87 Ausencia
53 107,12 Ausencia
54 108,06 Ausencia
16
55 85,95 Ausencia
56 94,40 Ausencia
57 101,70 Ausencia
58 102,74 Ausencia
17
59 119,28 Ausencia
60 89,68 Ausencia
61 86,12 Ausencia
62 81,72 Ausencia
18 63 99,19 Ausencia
64 79,15 Ausencia
86
Nº Día Código Glucosa
mg/dL Hemólisis
18 65 91,62 Ausencia
19
66 91,70 Ausencia
67 100,18 Ausencia
68 134,75 Ausencia
69 90,51 Ausencia
20
70 101,69 Ausencia
71 96,35 Ausencia
72 109,32 Ausencia
73 97,34 Ausencia
21
74 197,68 Ausencia
75 92,62 Ausencia
76 83,13 Ausencia
77 90,82 Ausencia
78 81,75 Ausencia
22
79 100,73 Ausencia
80 96,74 Ausencia
81 81,81 Ausencia
23
82 88,50 Ausencia
83 88,08 Ausencia
84 110,11 Ausencia
85 86,15 Ausencia
86 77,32 Ausencia
24
87 97,91 Ausencia
88 90,21 Ausencia
89 85,16 Ausencia
90 133,83 Ausencia
25
91 92,03 Ausencia
92 80,74 Ausencia
93 73,33 Ausencia
94 197,35 Ausencia
95 97,29 Ausencia
26
96 95,02 Ausencia
97 91,37 Ausencia
98 84,49 Ausencia
87
Nº Día Código Glucosa
mg/dL Hemólisis
26 99 101,47 Ausencia
27
100 91,19 Ausencia
101 76,12 Ausencia
102 189,67 Ausencia
103 139,62 Ausencia
28
104 90,45 Ausencia
105 93,89 Ausencia
106 85,66 Ausencia
107 91,24 Ausencia
108 93,58 Ausencia
109 87,88 Ausencia
29
110 127,44 Ausencia
111 93,58 Ausencia
112 152,11 Ausencia
113 76,36 Ausencia
30
114 90,32 Ausencia
115 108,16 Ausencia
116 92,14 Ausencia
31
117 69,28 Ausencia
118 122,44 Ausencia
119 89,64 Ausencia
120 85,36 Ausencia
Elaborado por Victoria Núñez.
Fuente (Laboratorio Clínico "DIAMOR", 2015)
88
Gráfico Nº 3.1 Presencia de Hemólisis en muestras para determinación de Glucosa aplicando la
propuesta.
Elaborado por Victoria Núñez
Fuente (Laboratorio Clínico "DIAMOR", 2015)
Análisis e Interpretación
Análisis de las diferentes muestras sanguíneas procesadas para la determinación de
glucosa que ingresan al Laboratorio Clínico “DIAMOR”, aplicando transporte
adecuado ante la hemólisis.
En las 120 muestras analizadas para determinar la glucemia, en todas las
muestras es decir el 100%, no se evidenció durante la fase preanalítica la
presencia de hemólisis ya que una vez expuesto el problema se pudo analizar
la causa principal de hemólisis y se puso más énfasis en el cumplimiento de
las condiciones de transporte sin dejar a un lado la motivación a la lectura de
todos los factores que causan la hemólisis y prevenirla con programas de
Calidad.
100%
0%
Muestras sin hemólisis Muestras hemolizadas
89
3.3 CONCLUSIONES DEL CAPÍTULO
Con la aplicación del manual para minimizar hemolización en muestras que inciden
en la calidad de los resultados del examen de glucosa como parte de química
sanguínea básica obtenidas en el Laboratorio Clínico DIAMOR, se podrá capacitar a
los profesionales que laboran en esta área de salud sobre la importancia que
implican la Gestión de Calidad para no cometer errores que pueden ser evitables a
través de los procedimientos que se muestran, como son: para la toma y manejo de
muestras de sangre, para el manejo de desechos, para el análisis de glucosa en
suero sanguíneo, para muestras hemolizadas y para la entrega y reporte de
resultados; por eso es importante su validación además que se encuentra alineado
con los objetivos de calidad de la prestación de los servicios médicos que promueve
el gobierno nacional.
En la determinación de glucosa en suero sanguíneo de las diferentes muestras
aplicando los procedimientos del manual se obtuvo el 100% de ausencia total de
hemólisis y a la vez confirma la efectiva aplicación y acogimiento que ha tenido dicho
manual cumpliendo cada uno de los indicadores, sobre todo tomando en cuenta el
transporte correcto de las muestras sanguíneas, es así que la hemolización en esta
área de salud ha sido erradicada dando lugar a la gestión de calidad.
La fiabilidad de un Laboratorio Clínico se ve reflejado en los resultados que este es
capaz de generar durante todo el procesamiento de la muestra para que sean de
calidad y de esta forma convertirse en un área de trabajo competitiva pues al ser un
área de salud su obligación es brindar la atención adecuada al cliente con la entrega
de resultados veraces.
90
CONCLUSIONES GENERALES
La Bioquímica Clínica como rama de las Ciencias Médicas especializada
fundamentalmente en el diagnóstico y tratamiento, se ocupa del estudio de los
aspectos químicos de la vida humana en la salud y en la enfermedad a través
de las determinaciones analíticas efectuadas, asociando los parámetros
obtenidos gracias a métodos, técnicas y procedimientos de la Química
Analítica en términos cuali- cuantitativos, además incluye el estudio de otras
especialidades médicas de entre ellas la Hematología para el manejo de una
de las muestras más analizadas en el Laboratorio Clínico que es la sangre,
con el propósito de obtener información útil y participar en la interpretación de
los resultados.
Los errores en la fase preanalítica de Laboratorio son los más frecuentes,
sobre todo aquellos que se refieren a la calidad de la muestra recibida, de
entre ellos se destaca la hemolización, gracias a la indagación de esta
problemática dentro del Laboratorio Clínico DIAMOR, se concluye que la
causas de aparición de muestras hemolizadas son durante el transporte pues
debe evitarse la agitación, movimientos bruscos del tubo, posición horizontal
del tubo y largo tiempo de llegada al laboratorio.
El laboratorio clínico DIAMOR realiza determinaciones de glucosa como parte
de la química sanguínea básica utilizando el suero de los diferentes pacientes,
dentro de este análisis se presentó un total de 6,7% de muestras hemolizadas
de las cuales se pudo comprobar que la hemólisis interfiere con el resultado
dando valores falsos bajos, afectando directamente a la absorbancia
espectrofotométrica por la liberación de componentes intracelulares del
eritrocito, encontrándose en altas concentraciones en el suero como la
hemoglobina. La calidad de los resultados se garantizan con la aplicación de
la propuesta para eliminar la hemólisis.
El manual para minimizar hemolización en muestras que inciden en la calidad
de los resultados del examen de glucosa como parte de química sanguínea
91
básica obtenidas en el Laboratorio Clínico DIAMOR dirigido a profesionales
contiene procedimientos y herramientas disponibles en la actualidad,
encaminado a la prevención, detección e identificación del error y en el
establecimiento de una política de mejora continua para su reducción mensual
en un 100%, promoviendo la seguridad del paciente y homogenizando la
práctica de la extracción y manejo de muestras sanguíneas convirtiéndose en
gran aporte para el centro de análisis en estudio.
92
RECOMENDACIONES
A la hora de plantear una estrategia de trabajo de implementación de un plan
de calidad en la fase preanalítica es necesario hacer un esfuerzo orientado
hacia la formación de las personas encargadas de la toma, remisión y
transporte de muestras en los diferentes servicios.
Es fundamental transmitir a todo el equipo clínico la importancia de su trabajo
en el Laboratorio, se debe evitar que consideren su actividad laboral como
algo aislado y conviene concientizar de que todos los que participan forman
parte de una cadena, con el objetivo común de disminuir al máximo los
errores.
Incluir cursos de capacitación en los perfiles académicos de los futuros
profesionales de Laboratorio Clínico, sobre el alcance del concepto de calidad,
recalcando que no solamente “calidad” consistente en realizar supervisiones y
controles, sino también en documentarlas para crear planes de mejora.
Utilizar buenas prácticas de laboratorio en la extracción, transporte y
procesamiento de la muestra, fomentando la formación y la concientización
del personal del laboratorio clínico para la obtención de muestras de sangre
adecuadas.
La presencia de hemolización en muestras dentro del Laboratorio Clínico es
un problema que amerita su estudio por tal razón no solo se debe proceder a
rechazar la muestra sino más bien a la investigación de los factores que están
provocando la hemólisis y por ende la búsqueda de soluciones.
BIBLIOGRAFÍA
Acosta E. (2014). “Evaluación de la fase preanalítica como influencia en la
confiabilidad de los resultados en el área de microbiología del laboratorio
clínico AMBALAB”. Ambato, Ecuador: Universidad Técnica de Ambato,
Facultad de Ciencias de la Salud, Carrera de Laboratorio Clínico.
Álvarez, V., Llopis, A., & Alsina, J. (2010). Garantía de la calidad de la fase
preanalítica. En Eduación continuada en el laboratorio clínico (págs. 61-69).
España: SEQC.
Arriagada, C. (2013). Manual de Procedimientos de Laboratorio Clínico. Chile:
Hospital San Camilo.
Bonini, P., Plebani, M., Ceriotti, F., & Rubboli, F. (2002). Phases in laboratory.
En Errors in laboratory Medicine (págs. 691-698.). EEUU: Clin Chem .
Broch, M. (2010). Manual de Procedimientos Técnicos de Laboratorio Clínico
de Atención de Primer Nivel. El Salvador: El Salvador C.A.
Caballero, J., & Cooper, E. D. (2009). Manual de flebotomía. Buenos Aires,
Argentina: El Cid Editor.
Chiriboga, D. (2011). Reglamento para el manejo de desechos infecciosos.
Quito: MSP.
Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). (2009). Procedures for the
Collection of Blood Specimens by Venipuncture. EEUU: Wayne.
Fernández, E. (2012). Hemólisis. En Interferencias analíticas (págs. 1- 33).
España: R1A.
Guerrero V. (2014). “Evaluación de la química sanguínea básica mediante la
utilización de un programa de control de calidad interno en el laboratorio
clínico “SAN GABRIEL”. Ambato, Ecuador: Universidad Técnica de Ambato,
Facultad de Ciencias de la Salud, Carrera de Laboratorio Clínico.
Gómez, C. (2012). Manual de Investigación. Ambato: Mendieta.
Laboratorios Human Gesellschaft. (2005). Kit de Referencia de Laboratorios
Human Gesellschaft für Biochemica und Diagnostica mbH. Alemania:
Laboratorios Human Gesellschaft.
Laboratorios LinearChemicals. (s.f.). Kite de referencia de los Laboratorios
LinearChemicals. Barcelona: Laboratorios LinearChemicals.
Martínez, C., Pineda Tenor, D., Mechén Herreros, A., Sicilia Bravo, I., Ougnou,
M., Lamuño Sánchez, D., & Gómez-Seranillos Reus, M. (2011). Evaluación del
impacto económico producido por la hemólisis en los laboratorios clínicos ¿un
gasto evitable? Toledo, España: Servicio de Bioquímica y Análisis Clínicos –
Hospital Virgen de la Salud.
Martínez, S., Barba, J., Hijano, S., & Orgaz, T. (2010). Etapas de la fase
preanalítica. En Actualización de la Fase Preanalítica de los laboratorios
clínicos del Hospital "Cruz Roja" de Ingesa de Ceuta (págs. 16-24). Madrid:
Nipo. Obtenido de Actualización de la fase preanalítica.
Morán, L. (2009). Obtención de muestras sanguíneas de calidad analítica.
México : Panamericana.
Rodas, J., Yunga, J., & Zambrano, A. M. (2011). Valores séricos de urea,
creatinina y ácido úrico en personas de 23 a 42 años de la ciudad de Cuenca
– Ecuador. 2009 – 2010. Cuenca, Ecuador: Universidad de Cuenca, Facultad
de Ciencias Médicas, Escuela de Tecnología Médica.
Rodríguez, M. A., & Marcel, E. A. (2007). Las variables preanalíticas y su
influencia en los resultados de laboratorio clínico. Revista Mexicana de
Patología Clínica, 159-167.
Ventura, S. (2010). Principios de Preanalítica en Atención Primaria. Madrid:
Visión Libros.
Velasquez, R. (2010). Bioquímica Clínica. En Manual de prácticas de
Bioquímica Clínica (págs. 4-6). México: Continental.
LINKOGRAFÍA
Acosta, L. (12 de Junio de 2010). Eumed:Métodos de investigación. Obtenido
de http://www.eumed.net/tesis-
doctorales/2012/mirm/cualitativo_cuantitativo_mixto.html
Araya, P. (29 de Noviembre de 2012). Hospital de los Andes Biblioteca Virtual.
Obtenido de http://hospitaldelosandes.cl/biblioteca_virtual/wp-
content/uploads/2013/05/MANUAL-DE-TOMA-DE-MUESTRA-2012-2015.pdf
Aziel, H. (21 de Marzo de 2012). Scribd. Obtenido de Química Sanguínea:
https://es.scribd.com/doc/86246188/QUIMICA-SANGUINEA#download
Corneros, C. (4 de Julio de 2013). Hospital San Camilo. Obtenido de
http://hospitalsancamilo.cl/sanfelipe/pdf/manual_laboratorio.pdf
Esqueche, C. (30 de Enero de 2014). Scribd. Obtenido de Manual Valteck:
http://es.scribd.com/doc/232230685/Manual-Valteck
Hernández. (15 de Junio de 2010). Interceramic: Metodología de
Investigación. Obtenido de
http://catarina.udlap.mx/u_dl_a/tales/documentos/lad/calva_p_db/capitulo3.pdf
Hernández, S. (24 de Febrero de 2014). Obtenido de UBA Metodos de
comunicación: http://metodos-
comunicacion.sociales.uba.ar/files/2014/04/Hernandez-Sampieri-Cap-1.pdf
Lina, M. (31 de Marzo de 2012). Buenas Tareas. Obtenido de Fases del
Laboratorio Clínico: http://www.buenastareas.com/ensayos/Fases-Del-
Laboratorio-Clinico/3633633.html
Martínez, A. (30 de Octubre de 2012). Obtenido de Encrypted: Metodología de
la Investigación:
https://encrypted.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=4&c
ad=rja&uact=8&sqi=2&ved=0CDAQFjADahUKEwjw5tWcl5vIAhWCXh4KHWs
QAsM&url=https%3A%2F%2Fdc2.safesync.com%2FCHmXCCS%2FTESIS%
2FMETODOLOG%25C3%258DA%2520DE%2520LA%2520INVESTIGACI%2
5C3%2593N%25
Méndez, A. (9 de Septiembre de 2014). Universidad de Venezuela. Obtenido
de http://saber.ucv.ve/jspui/bitstream/123456789/7096/1/Fase%20post-
anal%C3%ADtica%20adriana%2026-03-11.pdf
Moreno, R. (18 de Julio de 2009). Ispch. Obtenido de Etapa pre y post-
analítica: http://www.ispch.cl/encabezado/noticias/doc/CLASE%20VI.pdf
Pierina, C. (16 de Diciembre de 2013). Scielo. Obtenido de Realidad de la fase
pre-analítica: http://www.scielo.org.pe/pdf/rmh/v24n4/v24n4cedit1.pdf
Reyes, O. (16 de Julio de 2010). Monografias. Obtenido de Manual-basico-
laboratorio-clinico: http://www.monografias.com/trabajos-pdf4/manual-basico-
laboratorio-clinico/manual-basico-laboratorio-clinico.pdf
Rojas, R., Alsina, M., & Barba, N. (02 de Agosto de 2009). Elsevier. Obtenido
de Revista del Laboratorio Clínico: http://www.elsevier.es/es-revista-revista-
del-laboratorio-clinico-282-articulo-hemolisis-las-muestras-diagnostico-
13143094
Roser. (24 de Julio de 2012). Diseños Causi-Experimentales y Longitudinales.
Obtenido de
http://diposit.ub.edu/dspace/bitstream/2445/30783/1/D.%20cuasi%20y%20lon
gitudinales.pdf
Rubio, S. (25 de Marzo de 2010). Aebm. Obtenido de Fase analítica:
http://www.aebm.org/jornadas/17.-
%2012%20de%20octubre/DOCUMENTACION/4.-
%20FASE%20ANALITICA.%20CONTROL%20DE%20CALIDAD%20INTERN
O%20Y%20EXTERNO.pdf
Sánchez, W. (18 de Agosto de 2010). Blog del Químico Clínico. Obtenido de
FASES DE CONTROL DE CALIDAD EN EL LABORATORIO:
https://quimicoclinico.wordpress.com/2008/08/18/fases-de-control-de-calidad-
en-el-laboratorio/
Sierra, R. (27 de Julio de 2010). qcnet. Obtenido de La educación, pilar de la
calidad en el laboratorio: http://www.qcnet.com/Portals/75/Cancun-Group3-
%20La%20educaci%C3%B3n,%20pilar%20de%20la%20calidad%20en%20el
%20laboratorio.pdf
Zuñiga, R. (30 de Mayo de 2011). blogspot. Obtenido de Etapa Postanalítica:
http://zunigamartinez.blogspot.com/2011/05/etapa-preanalitica-analitica.html
ANEXOS
Anexo 1. Perfil de Tesis
INTRODUCCIÓN
El Laboratorio Clínico es una herramienta primordial para el área médica, ya que por
medio de este se diagnostican diferentes patologías y además se realizan estudios
para establecer el tipo de tratamiento que se debe administrar al paciente, al igual
que el seguimiento del mismo, es en donde se desarrollan funciones específicas
como: la toma de muestras, su identificación, transporte, almacenamiento, proceso
analítico y el informe de resultados, de tal forma que se asegure que la información
suministrada por el laboratorio sea clínicamente útil. En el laboratorio clínico se
obtienen y se estudian muestras biológicas, como sangre, entre otros tipos de
muestras.
El paciente o usuario llega al Laboratorio para realizarse sus exámenes clínicos, de
los técnicos y personal facultativo depende que este usuario reciba el servicio
adecuado en todo sentido, ya sea científico o humano, el profesional de la salud
debe estar en condiciones de proporcionar una ayuda integral.
Un diagnóstico médico depende en muchas ocasiones de análisis clínicos de calidad,
pues con base en la precisión y confiabilidad de sus resultados, un especialista
decide qué es lo mejor para tratar tal o cual enfermedad, así como lo más
conveniente para el paciente, de acuerdo con sus características personales.
Hay muchos aspectos de interés para abordar el tema sobre el laboratorio clínico y el
control de calidad. Y, a pesar de que la terminología ha cambiado y ahora nos
referimos al control de calidad como una parte del proceso de la Garantía Total de la
Calidad, es importante mencionar que sin el control de calidad, los laboratorios
clínicos acarrean disturbios y no podrían mantener un grado de eficiencia y
reproducibilidad de los resultados de manera confiable. Y, nuestro objetivo como
profesionales de ciencia médicas será tener un mejor desempeño de las prácticas
diarias, ayudando así a la identificación en los cambios o errores en el proceso.
1.-ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN
La hemólisis es la principal causa de interferencia endógena de las muestras. Es la
liberación de los componentes intracelulares de los eritrocitos y otras células
sanguíneas en el plasma y este adquiere un color entre rosa y rojo. Esto afecta a
varias determinaciones por interferencia óptica o química durante la fase analítica.
(Ventura, 2010).
(Martínez, y otros, 2011), en su trabajo de investigación “Evaluación del
impacto económico producido por la hemólisis en los laboratorios clínicos ¿un
gasto evitable?”, evalúa el gasto económico derivado de la repetición de siete
pruebas analíticas; potasio, AST, BT, BD, LDH, creatina kinasa (CK), afectadas por
la hemólisis cuando se emplean autoanalizadores de Vitros® Inmunodiagnostic. El
análisis de los datos recogidos en el estudio permitió evaluar el costo económico que
supone para un laboratorio clínico la repetición de pruebas debido a la hemólisis de
la muestra. La aceptación de un resultado por parte del laboratorio implica que el
error analítico total, derivado de la imprecisión propia de la técnica empleada, el
sesgo y las interferencias ha de ser inferior al error permitido definido por las
especificaciones de calidad, lo que se traduce en una pérdida de fiabilidad en los
resultados obtenidos y en la necesidad de descartar el ensayo y solicitar una nueva
muestra.
En este trabajo de investigación se recomienda el uso de una ecuación para corregir
el error del efecto ejercido por la hemólisis, dentro de los procesos de laboratorio
clínico, lo que provocará mejores resultados en este tipo de análisis favoreciendo la
calidad de los procesos ejecutados. Además se determina el costo de los errores
producidos por la hemólisis en los laboratorios clínicos, para determinar una manera
de evitarlos.
(Caballero & Cooper, 2009), en sus apuntes del “Manual de flebotomía” indican
cómo prevenir la hemólisis. La hemólisis de una muestra sanguínea puede ocurrir
por diversas razones entre las que se pueden numerar:
Trauma con una aguja de un calibre muy pequeño.
Por contaminación con agentes antisépticos.
Agitación violenta o excesiva de los tubos.
Demasiado tiempo en ser analizadas las muestras o en ser separado el
coágulo de la sangre.
Presión excesiva para mejorar el flujo sanguíneo.
En tubos no llenados al vacío, puede ocurrir hemolisis al llenarlos haciendo
una fuerte presión sobre el émbolo provocando un chorro de sangre muy
fuerte.
Los autores indican que la hemólisis puede ser prevenida tomando en cuenta los
siguientes elementos:
Evite extraer sangre de un hematoma.
Evitar el choque fuerte de la sangre contra el fondo del tubo.
Esté seguro que el lugar de la punción este seco del antiséptico.
Evite una punción traumática.
(Rodas, Yunga, & Zambrano, 2011), en su trabajo de titulación “Valores séricos
de urea, creatinina y ácido úrico en personas de 23 a 42 años de la ciudad de
Cuenca – Ecuador. 2009 – 2010”, determinan los valores de urea, creatinina y ácido
úrico séricos, donde se hace referencia a los valores de inclusión y exclusión de
muestras hemolizadas, así como los diferentes interferentes conocidos en muestras
hemolizadas.
En el 81,1 % de la población estudiada el rango de úrea va de 21 – 40
mg/dl, con un valor promedio de 31,3 ± 0,24 mg/dl; un valor mínimo de 13,5 mg/dl y
un máximo de 50 mg/dl.
En el 78,9 % de la población estudiada el rango de creatinina va de 0,45 – 0,90
mg/dl, con un valor promedio de 0,8 ± 0,0051 mg/dl, un valor mínimo de 0,5 mg/dl y
un máximo de 1,2 mg/dl.
En el 92 % de la población estudiada el rango de ácido úrico va de 2,1 – 6,0 mg/dl,
con un valor promedio de 3,8 ± 0,03 mg/dl, un mínimo de 1,7 y un máximo de 6,8.
(Acosta E. 2014). En su trabajo de investigación titulado: “Evaluación de la fase
preanalítica como influencia en la confiabilidad de los resultados en el área de
microbiología del laboratorio clínico AMBALAB”. Dando a conocer que en gran
parte la calidad de los resultados si dependen de los protocolos que incluye la fase
preanalítica, y además los resultados que proporciona el laboratorio son confiables,
sin mencionar que a más de estos factores pueden influir otros, dentro de ellos y el
principal es el comportamiento de los microorganismos puesto que actúan de manera
independiente aunque se les administre los nutrientes necesarios para su desarrollo
pues organismos vivos, de ahí la importancia de poner en práctica el control de
calidad dentro de esta área. Además la investigación aportó con un manual de
control de calidad interno que comprende de información que complemente los
protocolos llevados a cabo dentro del área que nos permitan evaluar no sólo de una
forma cualitativa sino cuantitativa también.
Concluyendo finalmente que:
Dentro de los puntos críticos que se identificó previo al procesamiento de
rehidratación de los medios se obtuvieron que algunos parámetros tienen que
ser mejorados como es en el ámbito de registros que se llevan dentro del área
pues son parámetros que formar parte de control de calidad interno.
En cuento a las condiciones que debe poseer un medio de cultivos
principalmente la profundidad y por otro lado la esterilidad fueron los
parámetros que se identificaron en la investigación e influyen en la
determinación final del microorganismo objeto de estudio que en este caso
deben ser mejorados, tomando en cuenta la prevención de factores tanto
externos como internos garantizan un procedimiento de calidad.
De acuerdo a las observaciones realizadas al validar los medios de cultivo
indicados se puede mencionar que el medio Mueller-Hinton es el medio de
cultivo de acuerdo a metodología tradicional apropiado para el desarrollo de E.
coli, teniendo como un medio sustituto al Mac-Conkey, mientras que el agar
sangre muestra una clara diferencia de recuperación de bacterias, cabe
señalar que se trabajó con una cepa de E. coli para dicho ensayo en pasos
secuenciales de prevalidación, validación y hasta evaluación de medio para
determinar viabilidad de cepa.
Guerrero V. 2014. En su trabajo de investigación titulado: “Evaluación de la
química sanguínea básica mediante la utilización de un programa de control de
calidad interno en el laboratorio clínico “SAN GABRIEL”. El método utilizado fue
un estudio experimental cuantitativo, en el cual evalúa Glucosa, Colesterol,
Triglicéridos, Ácido Úrico, Urea y Creatinina de un suero con valores conocidos y se
monitoreó los resultados diariamente por aproximadamente dos meses para observar
los cambios quincenales de los resultados a medida que se iba dando las correctivas
necesarias en cada uno de los procedimientos utilizados en la obtención de
resultados de la Química Sanguínea Básica.
Para disminuir estas debilidades se diseñó el programa de control de calidad interno,
en el cual constan los requerimientos mínimos que el laboratorio como ente de salud
debe cumplir, no solo como beneficio personal, sino como un requisito de superación
propia y de liderazgo y diferencia ante los demás laboratorios.
Como punto final de la investigación se comparó los coeficientes de variación
iniciales y finales obtenidos durante todo el proceso, dándonos como resultado una
disminución considerable del error de los resultados obtenidos tras la utilización del
programa de control de calidad interno creado.
2.- SITUACIÓN PROBLEMÁTICA
La existencia de muestras y hemolizadas en los análisis clínicos siguen siendo un
problema detectado a nivel de Latinoamérica, el mismo que es evidenciado por los
profesionales del Laboratorio Clínico como un problema recurrente. (Escobar &
Rodríguez, 2011), indican que durante los últimos 50 años, los laboratorios clínicos
han incrementado la realización de las pruebas, esto ha implicado innegablemente la
aparición de errores asociados al propio desempeño del laboratorio. Actualmente la
sección de Química o Bioquímica Clínica está asociada a la realización diaria de gran
cantidad de pruebas: glicemia, creatinina, colesterol y triglicéridos, entre otros de
varias muestras biológicas, siendo la más habitual la sangre; por lo que la hemolisis
es un error propio y muy frecuente del profesional del laboratorio.
La legislación europea (Council Directive 98/79/EC46) indica que el fabricante debe
incluir de manera obligatoria en la documentación de los productos para diagnóstico
in vitro la información acerca de las interferencias relevantes. La guía del CLSI,
Interference Testing in Clinical Chemistry, es la principal fuente de estandarización
para la evaluación de las interferencias por parte de los proveedores de equipos de
laboratorios. Respecto a la hemólisis, recomienda evaluarla siempre, al menos en 2
concentraciones distintas, ya que la interferencia por hemólisis puede provocarse por
varios mecanismos sobrepuestos, y efectuar estudios dosis-respuesta
(interferogramas) si se detecta un efecto significativo.
La OMS, en base a recomendaciones de la Sociedad Alemana de Química Clínica,
define interferencia clínicamente relevante cuando supera el error sistemático
deseable. Varios estudios utilizan este mismo criterio.
La Confederación Latinoamericana de Bioquímica Clínica ofrece una mejoría
continua de la calidad mediante la aplicación de la guía para los laboratorios clínicos
de América Latina que según la norma ISO 15189:2007 los laboratorios clínicos
deben contar con un responsable que vigile que el laboratorio aplique un programa
interno de control de calidad en los análisis pre-analíticos.
La Norma ISO 15189:2007 para Laboratorios clínicos en sus requisitos técnicos
específica que para los Procedimientos Pre analíticoss debe tener:
• Manual de toma de muestra primaria
• Procedimiento para la recepción de muestras primarias
• Procedimiento para el transporte de muestras
• Documento con los criterios para la aceptación o el rechazo de muestras
primarias (debe incluir las excepciones y las precauciones para la
interpretación)
• Boleta de devolución de muestras primarias que no cumplen con los criterios de
aceptación
El boletín de los servicios bibliográficos de los laboratorios Wiener, en el artículo de
(Guimaraes, 2012), determina que teniendo en cuenta que el 80-90% de todos los
diagnósticos se basan en las pruebas de laboratorio, es indudable que los errores de
laboratorio tienen efectos adversos importantes en la atención del paciente, ya que
reducen las posibilidades de un correcto diagnóstico, es por esto que es necesario
que los laboratorios prioricen la reducción de las tasas de error y por lo tanto
aumenten la seguridad del paciente y la credibilidad del servicio
En el Ecuador no existe mayor estudio sobre programas de gestión de calidad en los
laboratorios y por ende tiene una vital importancia esta investigación ya que ayuda
en la mejoría continúa de calidad que permite mantener un grado de eficiencia y
reproducibilidad de los resultados de manera confiable (Terrés, 2010).
3.- PROBLEMA CIENTÍFICO
¿CÓMO INFLUYE EL MANEJO DE MUESTRAS HEMOLIZADAS EN LA CALIDAD
DE LOS RESULTADOS DE GLUCOSA COMO PARTE DE QUÍMICA SANGUÍNEA
BÁSICA?
4.- OBJETO DE INVESTIGACIÓN Y CAMPO DE ACCION
4.1 OBJETO DE INVESTIGACIÓN
Gestión de Calidad en Química Clínica.
4.2 CAMPO DE ACCION
Química Sanguínea.
5.- IDENTIFICACIÓN DE LA LÍNEA DE INVESTIGACIÓN
Estudios Bioquímico Clínicos.
6.- OBJETIVOS
6.1 OBJETIVO GENERAL
Elaborar un manual para minimizar hemolización en muestras que inciden en la
calidad de los resultados del examen de glucosa como parte de química
sanguínea básica, obtenidas en el Laboratorio Clínico “DIAMOR”.
6.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS
Fundamentar teóricamente Bioquímica Clínica, Hematología y Química
Analítica.
Identificar las causas que provocan la hemólisis en las muestras que se
obtienen en el laboratorio clínico “DIAMOR”.
Cuantificar la incidencia de muestras hemolizadas en la calidad de los
resultados del examen de glucosa como parte de química sanguínea
básica del laboratorio clínico “DIAMOR”.
Elaborar los componentes de la guía.
7.- HIPÓTESIS
Con la aplicación del manual para minimizar hemolización en muestras se mejorará
la calidad de los resultados del examen de glucosa como parte de química
sanguínea básica.
8.- VARIABLES DE LA INVESTIGACIÓN
Variable independiente: Manejo de muestras hemolizadas.
Variable dependiente: Calidad de los resultados del examen de glucosa como parte
de química sanguínea básica.
9.- METODOLOGÍA A EMPLEAR
9.1.- MODALIDAD
Cuali-Cuantitativa: El presente trabajo de investigación se realizará en
términos cualitativos, haciendo referencia a la existencia de protocolos de
control de calidad dentro del trabajo de laboratorio clínico y cuantitativo
buscando determinar el nivel de conocimiento de las causas de las variables
de estudio para coadyuvar en la comprobación de la hipótesis. El estudio se lo
hizo mediante la investigación de campo de carácter cualitativa – cuantitativa,
“esta modalidad de investigación mixta satisface todas las necesidades de la
investigación siendo portadora de ambas metodologías presupone e influye en
la manera de interpretar y explicar el objeto”. (Gómez, 2012). “La
investigación cualitativa con frecuencia se basa en métodos de recolección de
datos sin medición numérica, como las descripciones y las observaciones”
(Hernández, 2014).
9.2.- TIPOS DE INVESTIGACIÓN POR SU DISEÑO
Para la modalidad cuantitativa.
o Diseño Cuasi Experimental: Se interviene en los análisis químicos de las
muestras hemolizadas para observar los efectos en el examen de glucosa en
pacientes del Laboratorio Clínico que asistan en cierto período de tiempo.
“Dado la no aleatorización, no es posible establecer de forma exacta la
equivalencia inicial de los grupos, como ocurre en los diseños
experimentales”. (Roser, 2012).
Para la modalidad cualitativa.
o Investigación- Acción: “Su finalidad consiste en resolver problemas
cotidianos y mejorar las prácticas concretas aportando información que guíe la
toma de decisiones para procesos”. (Gómez, 2012). En nuestra investigación
se propondrá una guía de toma de muestras sanguíneas para evitar la
hemólisis que constituye un problema en el laboratorio clínico de gran
trascendencia pues afecta directamente con la calidad de los resultados en los
exámenes pertinentes.
9.3.- TIPOS DE INVESTIGACIÓN POR SU ALCANCE
o Correlacional: Según (Hernández, 2010) La investigación correlacional es un
tipo de estudio que tiene como propósito evaluar la relación que exista entre
dos o más conceptos, categorías o variables (en un contexto en particular). En
este trabajo de investigación se trata de determinar si el manejo de muestras
hemolizadas incide en la calidad de los resultados en las determinaciones de
los exámenes de glucosa como parte de química sanguínea básica en el
laboratorio clínico DIAMOR.
9.4.- MÉTODOS, TÉCNICAS E INSTRUMENTOS
9.4.1.- MÉTODOS
• Método Inductivo- Deductivo: Según el sitio web Eumed (Acosta, 2010),
el método inductivo-deductivo es la base del método científico, el método
parte de los hechos, para inducir generalidad, de la que se vuelve a
deducir los hechos. En esta investigación se establece como objeto de
estudio la Gestión de Calidad en Química Clínica para estudiarlo a través
del manejo de muestras hemolizadas con exámenes de glucosa durante la
fase pre- analítica del Laboratorio Clínico DIAMOR.
• Método Analítico- Sintético: Según el sitio web Encrypted (Martinez,
2012), descompone el objeto para estudiarlo en forma aislada y luego las
integra para obtener resultados integrales. La investigadora estudia causa
y efecto a través de las variables para obtener conclusiones de los
exámenes de glucosa en muestras hemolizadas.
9.4.2.- TÉCNICAS E INSTRUMENTOS
Técnicas de Información Instrumentos de
recolección de
información
Técnicas de recolección
de información
Información Primaria
• Cuestionario
• Cédula de entrevista
• Encuesta
• Entrevista
Información Secundaria Bibliografía relacionada al
manejo de muestras
hemolizadas y control de
calidad.
Internet: Páginas web
• Lectura Científica
Elaborado por Victoria Núñez
Fuente: (Gómez, 2012)
10.- ESQUEMA DE CONTENIDOS
10.1 LABORATORIO CLÍNICO
10.1.1 EXÁMENES REALIZADOS EN LABORATORIO CLÍNICO
10.1.2 ÁREAS DE TRABAJO DEL LABORATORIO CLÍNICO
10.1.3 MATERIALES DE TRABAJO EN EL LABORATORIO CLÍNICO
10.1.4 BIOSEGURIDAD ENE L LABORATORIO CLÍNICO
10.1.5 CONTROL DE CALIDAD EN EL LABORATORIO CLÍNICO
10.1.6 FASES DE TRABAJO EN EL LABORATORIO CLÍNICO
10.1.6.1 FASE PREANALÍTICA
10.1.6.2 GARANTÍA DE CALIDAD EN LA FASE PREANALÍTICA
10.2. TIPOS DE MUESTRAS PARA EL LABORATORIO CLÍNICO
10.3 MUESTRAS PROBLEMA EN EL LABORATORIO CLÍNICO
10.3.1 MUESTRAS HEMOLIZADAS
10.3.2 MANEJO DE MUESTRAS HEMOLIZADAS
10.4. QUÍMICA CLÍNICA
10.4.1 QUÍMICA SANGUÍNEA BÁSICA
10.4.2 GLUCOSA
11.- APORTE DE LA INVESTIGACIÓN
De continuar con la situación actual utilizando muestras hemolizadas en la
determinación de glucosa como parte de los exámenes de química sanguínea básica
se generarán resultados poco confiables y erróneos en los exámenes de Química –
Analítica, la influencia de la hemólisis en una magnitud depende de la metodología
empleada, por lo que es necesario realizar gestiones de calidad es decir tomar
acciones que implique un mejor manejo de las mismas con la finalidad de entregar
resultados reales el médico para que proporcionen un correcto diagnóstico y
tratamiento al paciente, además los resultados incorrectos provocan pérdida de
credibilidad como laboratorio y como profesionales al realizar nuestro trabajo.
12. BIBLIOGRAFÍA
Acosta E. (2014). “Evaluación de la fase preanalítica como influencia en la
confiabilidad de los resultados en el área de microbiología del laboratorio
clínico AMBALAB”. Ambato, Ecuador: Universidad Técnica de Ambato,
Facultad de Ciencias de la Salud, Carrera de Laboratorio Clínico.
Acosta, L. (12 de Junio de 2010). Eumed:Métodos de investigación. Obtenido
de http://www.eumed.net/tesis-
doctorales/2012/mirm/cualitativo_cuantitativo_mixto.html
Caballero, J., & Cooper, E. D. (2009). Manual de flebotomía. Buenos Aires,
Argentina: El Cid Editor.
Guerrero V. (2014). “Evaluación de la química sanguínea básica mediante la
utilización de un programa de control de calidad interno en el laboratorio
clínico “SAN GABRIEL”. Ambato, Ecuador: Universidad Técnica de Ambato,
Facultad de Ciencias de la Salud, Carrera de Laboratorio Clínico.
Gómez, C. (2012). Manual de Investigación. Ambato: Mendieta.
Hernández. (15 de Junio de 2010). Interceramic: Metodología de
Investigación. Obtenido de
http://catarina.udlap.mx/u_dl_a/tales/documentos/lad/calva_p_db/capitulo3.pdf
Hernández, S. (24 de Febrero de 2014). Obtenido de UBA Metodos de
comunicación: http://metodos-
comunicacion.sociales.uba.ar/files/2014/04/Hernandez-Sampieri-Cap-1.pdf
Martínez, A. (30 de Octubre de 2012). Obtenido de Encrypted: Metodología de
la Investigación:
https://encrypted.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=4&c
ad=rja&uact=8&sqi=2&ved=0CDAQFjADahUKEwjw5tWcl5vIAhWCXh4KHWs
QAsM&url=https%3A%2F%2Fdc2.safesync.com%2FCHmXCCS%2FTESIS%
2FMETODOLOG%25C3%258DA%2520DE%2520LA%2520INVESTIGACI%2
5C3%2593N%25
Martínez, C., Pineda Tenor, D., Mechén Herreros, A., Sicilia Bravo, I., Ougnou,
M., Lamuño Sánchez, D., & Gómez-Seranillos Reus, M. (2011). Evaluación del
impacto económico producido por la hemólisis en los laboratorios clínicos ¿un
gasto evitable? Toledo, España: Servicio de Bioquímica y Análisis Clínicos –
Hospital Virgen de la Salud.
Rodas, J., Yunga, J., & Zambrano, A. M. (2011). Valores séricos de urea,
creatinina y ácido úrico en personas de 23 a 42 años de la ciudad de Cuenca
– Ecuador. 2009 – 2010. Cuenca, Ecuador: Universidad de Cuenca, Facultad
de Ciencias Médicas, Escuela de Tecnología Médica.
Rodríguez, M. A., & Marcel, E. A. (2007). Las variables preanalíticas y su
influencia en los resultados de laboratorio clínico. Revista Mexicana de
Patología Clínica, 159-167.
Roser. (24 de Julio de 2012). Diseños Causi-Experimentales y Longitudinales.
Obtenido de
http://diposit.ub.edu/dspace/bitstream/2445/30783/1/D.%20cuasi%20y%20lon
gitudinales.pdf
Ventura, S. (2010). Principios de Preanalítica en Atención Primaria. Madrid:
Visión Libros.
Anexo 2. Carta de aprobación
Anexo 3.1 Técnica de laboratorio utilizada para la determinación de glucosa en
suero (Primera parte).
Anexo 3.2 Técnica de laboratorio utilizada para la determinación de glucosa en
suero (Segunda parte).
Anexo 4. Entrevista dirigida al propietario y profesional del Laboratorio Clínico
DIAMOR.
UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES
“UNIANDES”
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA
ENTREVISTA
La siguiente entrevista, tiene por objetivo determinar el conocimiento real de la
problemática del tema de tesis: “Incidencia del manejo de muestras hemolizadas en
la calidad de los resultados del examen de glucosa como parte de química
sanguínea básica obtenidas en el Laboratorio Clínico DIAMOR”.
Dirigida a: Lic. Elvis Noboa (Laboratorista Clínico).
CUESTIONARIO
1. ¿Qué es para usted Calidad dentro del Laboratorio Clínico?
2. ¿Tiene usted manuales para el manejo de todo tipo de muestras durante la
fase preanalítica?
3. Los auxiliares de su Laboratorio Clínico han recibido capacitación, sobre todo
en manejo y obtención de muestras
4. ¿Cuál de los problemas preanalíticos, analíticos y postanalíticos considera
usted qué son los de mayor influencia dentro de su Laboratorio Clínico?
5. ¿Por qué es importante un examen de Química Sanguínea Básica? ¿Qué nos
puede decir acerca del examen de glucosa?
6. Cuándo proceden a la toma de muestra sanguínea: ¿Qué detalles toma en
cuenta?
7. ¿Qué significa para usted Hemólisis, y cuáles son los motivos por los cuales
se provoca?
8. ¿Se han presentado problemas de hemólisis?, ¿Qué procedimiento realiza?
9. ¿Cuál es la actitud de los pacientes al comunicarles que la muestra se
encuentra hemolizada?
10. ¿Considera usted importante proponer un manual para minimizar hemólisis en
muestras?
GRACIAS POR SU COLABORACIÓN.
Anexo 5. Certificado emitido por parte del propietario del Laboratorio Clínico
DIAMOR.
Anexo 6. Manual
Anexo 7. Fotografías.
Laboratorio Clínico DIAMOR. Área de Registro y Recepción de
muestras.
Área de Toma de muestras sanguíneas. Revisión de muestras sanguíneas
transportadas.
Áreas de Análisis.
Determinación de glucosa.
Suero sanguíneo normal a la izquierda y
con hemolización (coloración rojiza) a la
derecha.
Suero sanguíneo normal a la izquierda
con reactivo de glucosa (color intenso:
fucsia) y suero con hemolización a la
derecha (color pálido: rosado).
Lectura del Manual.
Aplicación de buen transporte para evitar
hemólisis en base a una de las
indicaciones del Manual.
Lic. Elvis Noboa.
Propietario y Profesional del Laboratorio Clínico DIAMOR.