universidad regional autÓnoma de los andes...
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UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES
UNIANDES
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
ESTUDIO DE CASO CLÍNICO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE
MÉDICO CIRUJANO
TEMA:
EL SÍNDROME DE MIEMBRO FANTASMA COMO EFECTO SECUNDARIO
DE AMPUTACIÓN. A PROPÓSITO DE UN CASO CLÍNICO.
AUTORA: AGUIRRE VÁSCONEZ LUCÍA DEL CARMEN
TUTORES: DR. LAICA SAILEMA NELSON RODRIGO
DR. CASTRO SANCHEZ FERNANDO DE JESÚS, PhD
AMBATO-ECUADOR
2018
APROBACIÓN DE LOS TUTORES DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
CERTIFICACIÓN:
Quienes suscribimos, legalmente CERTIFICAMOS QUE: El presente Trabajo de
Titulación realizado por la Srta. SANCHO MEJÍA ZULMA KATHERINE,
estudiante de la carrera de Medicina, Facultad de Ciencias Médicas, con el
tema PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DE MALFORMACIONES CONGÉNITAS EN
EL SERVICIO DE NEONATOLOGÍA DEL HOSPITAL GENERAL AMBATO
DEL IESS, ha sido prolijamente revisado, y cumple con todos los requisitos
establecidos en la normativa pertinente de la Universidad Regional Autónoma de
Los Andes -UNIANDES-, por lo que aprobamos su presentación.
Ambato, Septiembre del 2018
DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD
Yo, AGUIRRE VÁSCONEZ LUCÍA DEL CARMEN, estudiante de la carrera de
Medicina, Facultad de Ciencias Médicas, declaro que todos los resultados
obtenidos en el presente trabajo de investigación, previo a la obtención del título
de MEDICO CIRUJANO, son absolutamente originales, auténticos y
personales; a excepción de las citas, por lo que son de mi exclusiva
responsabilidad.
Ambato, Septiembre del 2018
---------------------------------------------
Srta. Aguirre Vásconez Lucía Del Carmen
CI 1804077673
AUTORA
DERECHOS DE LA AUTORA
Yo, AGUIRRE VÁSCONEZ LUCÍA DEL CARMEN, declaro que conozco y
acepto la disposición constante en el literal d) del Art. 85 del Estatuto de la
Universidad Regional Autónoma de Los Andes, que en su parte pertinente
textualmente dice: El Patrimonio de la UNIANDES, está constituido por: La
propiedad intelectual sobre las Investigaciones, trabajos científicos o técnicos,
proyectos profesionales y consultaría que se realicen en la Universidad o por
cuenta de ella;
Ambato, Septiembre del 2018
---------------------------------------------
Srta. Aguirre Vásconez Lucía Del Carmen
CI 1804077673
AUTORA
DEDICATORIA
A Dios principalmente, el motor de mi vida porque sin Él no sería posible realizar
mi sueño, a mi padre Iván Mauricio por la paciencia y entendimiento en cada
etapa, y mi madre Lucía Angélica quien persiguió conmigo este sueño de la
mano día a día, por todo el esfuerzo que hemos hecho juntos para lograr que
este sueño se cumpla, a mi hermana Elena, quien siempre supo escucharme y
ayudarme, este trabajo es tuyo también, a mi esposo Andrés, quien me supo
entender a cada momento.
AGRADECIMIENTO
Agradezco a mis padres por todo el esfuerzo que han hecho para poder
ayudarme a estudiar y cumplir mi sueño, a Dios por que ha permitido todo esto
por ser la fuerza de cada día y la esperanza, a mi hermana que siempre de una
u otra forma ha estado ayudándome dentro de mi carrera, a mis docentes que
supieron formarme de manera correcta, en especial Dra. Rosita, Dra. Lotty, Dra.
Barba, Dra. Marlene, Dr. Acosta, Dr. Laica el promotor de este proyecto que no
se hubiera dado sin su ayuda.
INDICE GENERAL
PORTADA
APROBACIÓN DE LOS TUTORES DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD
DERECHOS DE AUTOR
AGRADECIMIENTO
DEDICATORIA
AGRADECIMIENTO
INDICE GENERAL
ÍNDICE DE GRÁFICOS Y TABLAS
RESUMEN
1. INTRODUCCIÓN ........................................................................................ 1
Línea de investigación. ...................................................................................... 3
2. DESARROLLO POR EPÍGRAFES: ............................................................. 3
2.1 FUNDAMENTOS CONCEPTUALES ........................................................ 3
2.1.1 Definición del dolor de miembro fantasma ............................................. 3
2.1.2 Epidemiologia: .................................................................................... 4
2.1.3 Dolor neuropático: .............................................................................. 5
2.1.4 Fisiología del dolor: ............................................................................ 6
2.1.5 Respuestas efápticas ......................................................................... 8
2.1.6 Número de receptores alterados o receptores adrenérgicos .............. 9
2.1.7 Conexiones neuronales alteradas. ..................................................... 9
2.1.8 Pérdida de tipos de fibras ................................................................. 11
2.1.9 Unión simpática aferente .................................................................. 12
2.1.10 Amputación: ................................................................................... 13
2.1.11 Lesión de la asta dorsal .................................................................. 14
2.1.12 Clasificación de las sensaciones según el área amputada ............. 15
2.1.12 Tratamiento farmacológico. ............................................................ 17
2.1.13Tratamiento no farmacológico: ........................................................ 19
3. METODOLOGÍA ........................................................................................ 19
3.1 Paradigma o modalidad de la investigación ............................................ 19
3.2. Tipo de investigación ............................................................................. 20
3.3. Tipo de investigación por su alcance ..................................................... 20
3.4. Métodos, técnicas e instrumentos de evaluación ................................... 20
4. RESULTADOS: ......................................................................................... 21
4.1 Caso Clínico ........................................................................................... 21
4.2 Análisis del caso clínico. ......................................................................... 23
4.3 Discusión: ............................................................................................... 25
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES: ............................................ 26
5.1 Conclusiones: ......................................................................................... 26
5.2 Recomendaciones: ................................................................................. 27
6. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
7. ANEXOS
ÍNDICE DE GRÁFICOS Y TABLAS
Gráfico 1: Diferencia entre dolor nociceptivo y dolor psicógeno…………….11
Gráfico 2: Patogénesis del dolor neuropático…………………………………13
Gráfico 3: Patogénesis del dolor neuropático………………………………....14
Gráfico 4: Conexión neuronal anómala y conexiones basales……………...16
Gráfico 5: Tratamiento del dolor neuropático………………………………….20
Gráfico 6: Avulsión del plexo braquial…………………………………………21
Gráfico 7: Clasificación de la sensación dolorosa…………………………….22
Tabla 1: Unión simpática aferente……………………………………………....17
Tabla 2: Síntomas del dolor neuropático……………………………………….17
RESUMEN
El síndrome de miembro fantasma es una condición que se presenta en sujetos
que han sufrido amputación, hacemos referencia en este caso a una extremidad
en particular. El mismo tiene dos componentes, el dolor de miembro fantasma y
la sensación de miembro fantasma. El dolor de miembro fantasma se presenta
en las horas o incluso días posteriores a la amputación y se caracteriza por un
dolor de tipo quemante, lancinante y ascendente, mientras que la sensación de
miembro fantasma se presenta como una sensación no desagradable que el
paciente manifiesta como persistencia de la extremidad amputada.
Objetivo: Analizar el síndrome de miembro fantasma como efecto secundario,
en un paciente con amputación traumática de miembro superior derecho, para
evaluar estrategias de manejo del dolor. Métodos: Se realizó un estudio de tipo
documental, observacional y analítico mediante la entrevista directa con el
paciente y familiares y el análisis clínico de los signos y síntomas presentados
por el paciente. Resultados: Paciente que posterior a toda la terapéutica
impuesta no presenta remisión completa de cuadro clínico y se mantiene hasta
la actualidad con síndrome de miembro fantasma Conclusiones: Se concluye
que la terapia farmacológica sola en esta enfermedad no es suficiente para el
manejo del dolor razón por la cual la mayoría de los pacientes no presentan
mejoría debido a que es necesario utilizar técnicas no farmacológicas como
coadyuvantes.
Palabras clave: Amputación, muñón, lancinante.
ABSTRACT
The Phantom limb syndrome is a condition that occurs in subjects who have
undergone amputation, referring to a particular limb. It has two components,
phantom limb pain and phantom limb sensation. The phantom limb pain occurs
in the hours or even days after the amputation and this is characterized by
burning, lancinating and ascending pain, while the phantom limb sensation is
presented as a not unpleasant sensation that the patient manifests as persistence
of the amputated limb. Objective: To analyze phantom limb syndrome as a
secondary effect in a patient with traumatic upper limb amputation to evaluate
pain management strategies. Methods: A documentary, observational and
analytical study was carried out by direct interview with the patient and relatives
and the clinical analysis of the signs and symptoms presented by the patient.
Results: Patient who, after all the imposed therapy, does not present a complete
remission of clinical symptoms and remains up to date with phantom limb
syndrome. Conclusions: It is concluded that pharmacological therapy alone in
this disease is not enough for pain management. This is a reason why most
patients do not show improvement because it is necessary to use non-
pharmacological techniques as adjuvants.
Keywords: Amputation, stump, lancinating.
1
1. INTRODUCCIÓN
El síndrome de miembro fantasma es la sensación de dolor provocada posterior
a una amputación, que se presenta en aproximadamente el 80% de los
pacientes, independientemente de la etiología de la misma.
A nivel mundial, su incidencia sigue siendo muy alta, un estudio realizado por
Ocampo y Vásquez ha determinado que entre los países con mayor cantidad de
víctimas se encuentra Colombia Afganistán y Chechenia, puesto que en dichos
países existen conflictos internos en donde se generan pacientes amputados por
heridas de guerra (1).
El síndrome de miembro fantasma puede presentarse de dos formas, el dolor de
miembro fantasma que se ha determinado como la condición de dolor residual
que se origina en el segmento no amputado mismo que puede ser ocasionado
como consecuencia de cirugías, neuroma, infecciones, complicaciones
vasculares, entre otras causas relacionadas. Y la sensación de miembro
fantasma que se conoce como la sensación no desagradable en el segmento
amputado (15).
La fisiopatología de este síndrome se basa en que posterior a la sección de un
nervio periférico, empieza una fase de degeneración retrógrada de neuronas
aferentes, proceso que en inglés se conoce como sprouting (2).
Cuando se produce una lesión en un tejido se liberan potasio, hidrógeno y ATP
que activan los nociceptores exagerando la respuesta al dolor. En presencia de
una respuesta inflamatoria se activan mastocitos, que liberan sustancias
vasoactivas como histamina y sustancia P, que sensibilizan aún más los
receptores. El aumento de la magnitud del dolor es conocido como hiperalgesia,
mientras que la disminución se conoce como hipoalgesia(2).
Se conoce al dolor neuropático como cualquier síndrome de dolor agudo o
crónico en el que el mecanismo subyacente al dolor resulta de un proceso
somatosensorial aberrante que se origina en el sistema nervioso central o
2
periférico. Suele diferenciarse de dos fisiopatologías similares: el dolor
nociceptivo y el dolor psicógeno (15).
Se han reportado menos del 10% de los casos en países desarrollados con alivio
completo de dolor de miembro fantasma, en la actualidad no se ha desarrollado
aún un tratamiento que sea definitivo para el alivio del dolor, sin embargo, existen
varios tipos de manejo, entre los que se encuentra la terapia farmacológica que
utiliza medicamentos como opioides, anticonvulsivantes ya que existe evidencia
de disminución del dolor mas no de remisión completa.
En la terapia no farmacológica se incluyen estrategias como el manejo de terapia
de espejo, que tiene un componente psicosomático de base.
Se cree que la terapia con estimulación nerviosa transcutánea (TENS) ha dado
mayores efectos en combinación con acupuntura y terapia farmacológica(3).
El caso clínico se trata de un paciente de 36 años quien se encontraba en su
área de trabajo y sufre arrancamiento de miembro superior derecho con un rodillo
de criba, al llegar a la emergencia, paciente se encuentra consciente Glasgow
14/15 pálido diaforético con signos de shock hipovolémico, al examen físico se
aprecia amputación de miembro superior derecho a nivel de tercio superior de
húmero, es ingresado a quirófano en donde realizan desarticulación de húmero
derecho y confección de muñón de amputación, paciente quien a las 24 horas
posquirúrgicas presenta dolor de miembro fantasma y sensación de miembro
fantasma, refiere que dolor inicia en dedos de mano ausente, se inicia terapia a
base de anticonvulsivantes, antidepresivos y opioides con lo que dolor mejora
parcialmente sin embargo persiste hasta el día de hoy. Por lo que se plantea
bloqueo a base de anestésicos y corticoides.
Objetivo: Analizar el síndrome de miembro fantasma como efecto secundario,
en un paciente con amputación traumática de miembro superior izquierdo, para
evaluar estrategias de manejo del dolor.
3
Línea de investigación.
Problemas Sociales de la Salud
Sublínea: Discapacidad y Calidad de Vida
2. DESARROLLO POR EPÍGRAFES:
2.1 FUNDAMENTOS CONCEPTUALES
2.1.1 Definición del dolor de miembro fantasma
El dolor neuropático se ha explicado en diferentes etiologías, fisiopatologías y
manifestaciones clínicas diversas, entendiendo que el síndrome es resultado de
un daño neurológico. A continuación, conoceremos conceptos importantes que
darán cuerpo al tema actual.
Para dar fundamento a la investigación, es importante conocer qué es el dolor
de miembro fantasma y distinguir los distintos tipos de dolor a los que es proclive
la persona que ha sufrido una amputación, condiciones que se analizarán más
adelante conforme el desarrollo de la investigación. La primera referencia acerca
de miembro fantasma como entidad dolorosa la realiza Ambrose Pare, uno de
los primeros cirujanos militares del siglo XVI; trescientos años después, otro
cirujano militar de nombre Silas Weir Mitchell describe el término “dolor de
miembro fantasma”, detallando el término de manera exhaustiva y analítica (4).
Poco a poco con el paso de los años y los avances médicos y científicos se ha
determinado que la condición de dolor residual es aquel que se origina en el
segmento no amputado mismo que puede ser ocasionado como consecuencia
de cirugías, neuroma, infecciones, complicaciones vasculares, entre otras
causas relacionadas (2).
Así mismo, Sensación fantasma, se conoce como la percepción dolorosa
originada en el área perteneciente al segmento amputado y que se genera
después de una amputación (15).
Como parte de los estudios realizados en el siglo XX, Cajal, específicamente en
el año de 1928 describió la presencia de un terminal bulloso con ramificaciones
4
en el Sistema Nervioso Periférico, a este cuerpo ramificado lo llamo neuroma,
este consistía en un terminal nervioso ramificado que crecía de forma
desorganizada y localizado a la altura del nervio seccionado en el muñón (5).
Tiempo después se llegaría a la conclusión de que en el neuroma se producían
descargas nerviosas ectópicas irregulares y espontáneas sin que existiese la
presencia de un estímulo o desencadenante identificado, dicho aporte a la
ciencia ha sido un punta pie apremiante que ha permitido conocer no solo el
mecanismo fisiológico del dolor fantasma o sensación fantasma, sino que
también se ha conseguido crear y mejorar las perspectivas de tratamiento para
cada caso.
Se conoce como amputación a la ausencia de una parte o toda la extremidad,
sea esta de índole traumático o no traumático. Esta deficiencia anatómica está
relacionada con la disminución de la capacidad del individuo para poder ejercer
su rol en la sociedad, además del innegable impacto psicológico que una
amputación trae consigo (6). Desde un punto de vista general, es el equipo
multidisciplinario de cada establecimiento de salud a nivel mundial el encargado
de abordar los casos estableciendo el proceso más adecuado de rehabilitación.
2.1.2 Epidemiologia:
En países latinoamericanos como Colombia, México y Chile, las estadísticas de
accidentes y traumatismos que requieren de amputación son muy elevadas.
Precisamente en un estudio realizado por Ocampo & Vásquez, (2010) en
Colombia, determinan que este país es el cuarto con más víctimas por
traumatismos de toda índole después de Chechenia, Afganistán y Angola (1);
todo esto debido a que Colombia al igual que los países anteriormente
mencionados, enfrenta aún un conflicto armado interno, mismo que ha
repercutido no solo en generar delincuencia e inseguridad sino en afecciones
físicas y psicológicas para las personas. Sin embargo, No se debe olvidar el
hecho de que, nuestros países latinoamericanos son susceptibles de elevar
dichas estadísticas en el ámbito laboral, sobre todo en el sector productivo
puesto que, muchas de las veces no se cuenta con un equipo humano y
tecnológico que permita salvaguardar la vida y la salud del personal de cada
empresa; además de que la incidencia de accidentes de tránsito, resulta ser un
5
acontecimiento que infortunadamente no se puede predecir y que por
consiguiente, es un factor de riesgo que eleva la probabilidad de un hecho
traumático.
En nuestro país, pocos son los estudios realizados sobre este tema y diversos
son los casos sujetos a tratamiento, las amputaciones por pie diabético han
disminuido favorablemente debido a que se están implementando nuevas
estrategias de tratamiento, tenemos que en 2014 por pie diabético hubo un 40%
de pacientes amputados, para el año 2015, se considera un 26% y para el año
2016, las amputaciones de pie diabético se han reducido a 20%.; por tal razón
los síntomas del síndrome de miembro fantasma en estos casos también han
reducido considerablemente, sin embargo, no existen datos estadísticos ni
investigaciones contundentes específicamente sobre el síndrome de miembro
fantasma como efecto de una amputación traumática, es por tal motivo que
resulta importante para los avances de medicina en nuestro país realizar
estudios a profundidad que posibiliten la creación de herramientas terapéuticas
adecuadas con el fin de aliviar las molestias de los pacientes en condición de
amputación, ya sea esta por enfermedad o por diferentes traumatismos.
Dentro del Hospital General Ambato del IESS, existen varios casos de
amputación por traumatismos y enfermedades catastróficas, de estos casos
surge el interés por conocer, comprender y analizar los síntomas, aquello que
define el paciente como molestia física o incluso psíquica y los signos, aquellas
señales que son visibles y que el médico tratante conjuga para formar un
diagnóstico apropiado, específicos del Síndrome de Miembro Fantasma. De esta
manera, es importante realizar un estudio de caso con el propósito de determinar
las mejores herramientas terapéuticas para estos casos. Llegar a comprender a
perfección la sintomatología del paciente a través de la empatía y de la
minuciosidad con la que se estudie cada detalle, garantizará el establecimiento
de mejoras del tratamiento a mediano y largo plazo.
2.1.3 Dolor neuropático:
Es cualquier síndrome de dolor agudo o crónico en el que el mecanismo
subyacente al dolor resulta de un proceso somatosensorial aberrante que se
6
origina en el sistema nervioso central o periférico. Suele diferenciarse de dos
fisiopatologías similares: el dolor nociceptivo y el dolor psicógeno. Para
diferenciar dichas patologías se crea el siguiente Gráfico.
Gráfico 1: Diferencia entre dolor nocioceptivo y psicógeno
2.1.4 Fisiología del dolor:
El dolor ocurre como consecuencia de la activación de receptores específicos
que ha perdido su protección mielínica está ubicada en piel tejido celular
subcutáneo, músculos y vísceras. Cuando se produce una lesión en un tejido
se liberan Potasio Hidrógeno y ATP que activan los nociceptores exagerando la
respuesta al dolor.(7) En presencia de una respuesta inflamatoria se activan
mastocitos, que liberan sustancias vasoactivas como histamina y sustancia P,
que sensibilizan aún más los receptores(8). El aumento de la magnitud a una
respuesta dolorosa es conocido como hiperalgesia, mientras que la disminución
a la misma se conoce como hiperpatía(8). La activación de nociceptores
aumenta los potenciales de acción, y estos se propagan centrípetamente hacia
el cuerpo de la neurona principal, en la raíz de los ganglios dorsales, posterior a
Dolor nociceptivo
Activación de nervios periféricos aferentes sensibles
al dolor.
Puede tener su causa en una lesión
o en estructuras somáticas.
Dolor psicógeno
Es un dolor con base en
mecanismos psicológicos.
7
lo cual viajan a las astas posteriores de la espina dorsal. La asta posterior
contiene láminas de neuronas que reciben proyecciones dolorosas de diferentes
tipos de fibras(8).
Las neuronas que están en las láminas I reciben información directa mediante
las fibras de clase C (son finas multimodales y sin cubierta mielínica), mientras
que las localizadas en las láminas I y IV, reciben información dolorosa mediante
fibras C o Alfa (gruesas mielinizadas y específicas para estímulos mecánicos). A
este nivel los axones de los ganglios dorsales hacen sinápsis con las neuronas
de proyección(8). Normalmente la activación de un órgano por dolor resulta en
la liberación de glutamato y sustancia P. La cantidad de neurotransmisor liberado
es regulada por los neuropéptidos CGRP, CCK, VIP, SP o al contrario por
encefalinas, por lo tanto, las encefalinas modulan la respuesta. En la presinapsis
estas bloquean la entrada de calcio extracelular activando la conductancia de
Potasio. Esta entrada de calcio es necesaria para la fusión de vesículas que
contiene glutamato y sustancia P (7). La generación de un potencial de acción
es el resultado de la sumatoria de pequeños cambios en el potencial de
membrana, (potencial menos negativo de -70 - 60 mv), acercándolo al umbral de
generación del potencial de acción (2).
Las encefalinas interfieren con la generación de potenciales de acción
postsinápticos y previenen el disparo de nuevos potenciales de acción. Además,
las encefalinas alteran la permeabilidad de la membrana de potasio (haciendo el
potencial de reposo más negativo). Estas interneuronas están reguladas por vías
descendentes que están inhibidas por GABA, al producirse un estímulo doloroso
se liberan endorfinas en la sustancia gris periacueductal, que inhiben a las
neuronas productoras de GABA, el resultado de esta doble inhibición es la
facilitación de vías descendentes que resultan en:
Mayor liberación de encefalinas en la asta posterior.
Disminución de la cantidad de glutamato y sustancia P.
Menor transmisión de impulsos dolorosos hacia el tálamo y a la
corteza sensitiva. Estas vías descendentes tienen como
mediadores a serotonina y norepinefrina. Estos son regulados por
los antidepresivos tricíclicos los ISRS, por lo que se ha especulado
8
que el mecanismo analgésico es la desinhibición de la vía
descendente(8).
2.1.5 Respuestas efápticas
El modelo de transmisión del dolor conocido como dolor efáptico, mismo que ha
sido estudiado en animales durante muchos años, se describe como la unión
artificial de las vías aferentes y eferentes. Este fenómeno puede eclosionar en
casos de 1neuroma, pudiendo estar implícito en el síndrome de dolor mediado
por el simpático (15). A continuación el Gráfico 1 explicará la patogénesis del
dolor neuropático.
Gráfico 2: Patogénesis del dolor neuropático
En condiciones normales, la actividad propia de un nervio le corresponde a ese
nervio, pero habiendo daño neuronal, la formación de contactos anormales
puede generar actividad en el nervio y producir la activación de otro (15). Esto
es lo que sucede en casos de amputación en donde al haber un daño en el nervio
se genera una activación eléctrica que puede dañar a otros y producir dolor.
Véase Gráfico 2.
El neuroma es el producto de la regeneración caótica de un nervio que ha sido
seccionado. En el segmento distal se produce regeneración walleriana, y en el
proximal hace repetidos intentos infructuosos de regeneración dando una
1 Neuroma: El neuroma es un engrosamiento del tejido de un nervio, que puede desarrollarse en
distintas partes del cuerpo. (5)
Efápsis
Nervios
dañados
9
imagen similar a una cabeza de medusa. En la formación de neuromas existe
una mayor cantidad de receptores adrenérgicos que se encuentran en las
terminaciones nerviosas presinápticas; en estos casos se observa una activada
neuronal incrementada en condiciones que normalmente no activarían estos
nervios ejemplo de ello puede ser el estrés y la liberación de adrenalina o presión
sobre el neuroma. Algunas formaciones de microneuromas pueden unirse
después de haber sufrido traumatismos menores tales como incisión cutánea y
neuralgia posherpética (7).
2.1.6 Número de receptores alterados o receptores adrenérgicos
La actividad normal de un nervio se ve interrumpida a raíz de una lesión
produciéndose un daño neuronal. La formación de contacto anómalos o efápsis
son capaces de crear actividad en un nervio y producir la actividad eléctrica en
otro (15).
2.1.7 Conexiones neuronales alteradas.
En una lesión, la regeneración de los nociceptores los hace sensibles a la
noradrenalina, sustancia que es liberada por las fibras simpáticas aferentes. El
aumento de la sensibilidad podría estar relacionada con el alza de los receptores
adrenérgicos en las fibras aferentes periféricas dañadas(9). El concepto de
plasticidad neuronal permite comprender como una lesión periférica interactúa
con la transmisión central del dolor.
La lesión de vías periféricas produciría una pérdida de fibras específicas. En el
Gráfico 3 se explica la patogénesis del dolor neuropático y a continuación la
explicación de este fenómeno.
10
Gráfico 3: Patogénesis del dolor neuropático
El Gráfico 3 explica el bloqueo que existe en los campos receptivos de dos
nervios produciendo un gran dolor en uno o más nervios relacionados. Con el
nervio dañado tal como se observa en el Gráfico 3, se produciría una liberación
excesiva de neurotransmisores excitatorios y generando una lesión en la
neurona central, además de alteraciones crónicas en los niveles de algunos
2péptidos.
Hallazgos recientes en medicina demuestran que seguido de una lesión nerviosa
se establecerían nuevas conexiones en la asta dorsal; gracias a dichas
investigaciones podemos establecer ciertas diferencias entre la sensación
dolorosa en la piel y el daño neuronal. Véase (Gráfico 4)
2 Péptidos: Compuesto formado por un número reducido de aminoácidos.
Asta dorsal
Campos
receptivos
11
Gráfico 4: Conexión neuronal anómala y condiciones basales.
2.1.8 Pérdida de tipos de fibras
Después de una lesión nerviosa, se expanden axones noradrenérgicos en el
ganglio de la raíz dorsal formándose estructuras muy parecidas a canastas. La
actividad en los nervios simpáticos por su parte, pone en marcha a las neuronas
aferentes primarias largas, mismas que envían información como brotes que
ejecutan la sinapsis en la lámina II (15). A continuación de esta explicación
entendemos que las fibras periféricas transmisoras de impulsos nociceptivos
parecen estar inactivas en condiciones basales, activándose únicamente a
través de estímulos dolorosos. Una vez presenciada la lesión nerviosa periférica,
se origina una actividad eléctrica anómala generándose la sintomatología
dolorosa.
Tipos de lesión
Condiciones basales
activación normal de fibras A-beta
Es una leve sensación dolorosa
Daño neuronal
Se producen nuevas conexiones en las
fibras A- beta(sinapsis normal en Lámina IV)
Enviando nuevas conexiones
colaterales en las láminas I y II.
12
2.1.9 Unión simpática aferente
El sistema nervioso simpático no tiene efecto sobre las neuronas aferentes
primarias en condiciones normales, pero; de generarse una lesión nerviosa este
sistema afecta a las neuronas aferentes con mecanismos noradrenérgicos (15).
Así, la unión entre neuronas simpáticas y neuronas aferentes puede tener lugar
periférica o distalmente al sitio de la lesión o en el ganglio de la raíz dorsal (GRD).
El daño se produce de la siguiente manera explicado en la Tabla 1.
Tabla 1: Unión simpática aferente
Lesión nervio periférico
Estimulación del sistema simpático
activa:
● Neuronas aferentes (por
receptores alfa)
● Incremento de terminales
noradrenérgicos alrededor
de las neuronas en el GRD
Fuente: Wieder & Borsook, (1999)
Una vez resumido el mecanismo doloroso cuando se hace evidente una lesión
en el nervio periférico, es importante explicar la sintomatología asociada para
esclarecer mejor la investigación teórica. De esta manera se explicarán los
síntomas del dolor neuropático a través de la Tabla 2.
Tabla 2: Síntomas del dolor neuropático
Síntomas Características
Dolor evocado referido a la región
anestesiada (anestesia dolorosa)
Quemante
Desencadenado por estimulación
de áreas cercanas o alejadas
Dolor no evocado no referido a la
región anestesiada
Disminución de la sensibilidad al
estímulo punzante y al frio con la
sensibilidad táctil intacta
13
Zona límite de hipersensibilidad Sensibilidad en áreas adyacentes a
la lesión
Alodinia Dolor producido por estímulos
habitualmente no dolorosos
Hiperalgesia Aumento de la sensibilidad a
estímulos habitualmente dolorosos
Variabilidad en la tolerancia al dolor Incremento del dolor con el estrés
emocional
Fuente: Weider y Borsook (1999).
El dolor neuropático tiene su fase de inicio, así como también de incremento ya
que si no es tratado a tiempo los síntomas empeorarían. De igual manera se
resalta que la fuente del dolor no es específica, de esta forma el dolor se seguirá
extendiendo a las extremidades debido a la mala conexión de los nervios siendo
el sistema nervioso periférico el principal afectado.
2.1.10 Amputación:
Cuando se realiza una amputación los efectos colaterales en los pacientes
pueden o bien ser dolor de 3muñón o bien ser dolor de miembro fantasma. El
dolor de muñón coexistente en un neuroma puede también relacionarse a
sintomatología infecciosa, 4puntos trigger miofasciales, prótesis inadecuadas,
entre otras etiologías, es de saber que el dolor es continuo, crónico y lancinante.
El tratamiento para estos casos consiste en la resección del neuroma, inyección
local de anestésicos, tratamiento a la infección en caso de serlo y el uso de
medicamentos como la carbamazepina, efectiva en el tratamiento de dolor
neuropático (10).
El dolor de miembro fantasma aparece en la mayoría de los pacientes que ha
sufrido una amputación, aproximadamente en un 30% a 90% de las
3 Muñón: Extremo de un miembro del cuerpo después de haber sido cortado o amputado dicho
miembro. 4 Puntos trigger: También llamados puntos gatillo, sitios de activación, o nudos musculares, son
puntos hiperirritables en la fascia circundante al músculo esquelético.
14
amputaciones aparece dicha sensación. Esta condición suele describirse como
un calambre, opresión o descarga eléctrica y su severidad puede oscilar entre
leve e incapacitante. Un factor importante para el desarrollo del dolor de miembro
fantasma es el mecanismo periférico de desaferenciación que produce
descargas espontáneas en la médula espinal y centros rostrales del sistema
nervioso central. A continuación, el Gráfico 6 explica brevemente el tratamiento
para el dolor en caso de amputación.
Gráfico 5: Tratamiento del dolor neuropático tras una amputación
Fuente: Elaboración propia Aguirre,2018
2.1.11 Lesión de la asta dorsal
Las lesiones por 5avulsión del plexo braquial deberían establecerse como
síndrome doloroso del ciclomotor puesto que aproximadamente un 80% de los
5 Avulsión: Desgarro o pérdida, normalmente la avulsión se produce en una amputación
accidental, es decir, cuando una extremidad es arrancada por un traumatismo en lugar de una intervención quirúrgica.
Analgesia preoperatoria con
morfina lumbar
• Reduce la incidencia de dolor de miembro fantasma en 6 meses
Terapia física
• Con el fin deeliminar el dolor progresivamente y lograr luna mejor adaptación.
Procedimientos de neuroestimulación
•Tiene efectos moderados y pasajeros
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pacientes ha estado implicado en una colisión ciclomotora; la fisiopatología aquí
es la avulsión mecánica de las fibras aferentes, es decir, una lesión por
desaferenciación en la entrada a la raíz dorsal (15). A continuación, el Gráfico 7
explica de manera breve la aparición del dolor de miembro fantasma, su
sintomatología por avulsión el en plexo braquial.
Gráfico 6: Avulsión en el plexo braquial
Fuente: Elaboración Propia Aguirre, 2018
2.1.12 Clasificación de las sensaciones según el área amputada
Para comprender mejor las formas en las que puede expresarse el dolor después
de una amputación y con el fin de esclarecer los puntos analizados en la sección
anterior, se crea el Gráfico 1 a continuación:
Dolor intenso, quemante y desgarrador, aislado paroxístico
Dolor: resultado de la descarga aberrante y espontánea de las células desaferenciadas en el
asta dorsal.
Liberación de descargas secundarias en niveles más
altos a través de las vias nociceptivas.
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Dolor en el muñón o en el miembro residual
Miembro fantasma o sensación fantasma
Dolor de miembro fantasma
Gráfico 7: Clasificación de la sensación dolorosa
Fuente: Elaboración propia Aguirre, 2018
Ausencia de una parte del cuerpo
Se percibe en el muñón (región nerviosa)
Se origina en la parte amputada del miembro.
Orígenes: cirugía, o problemas del muñón: infecciones, espolón ósea y formación de
neuroma
No se refiere a la sensación dolorosa del miembro amputado.
Es la sensación presente en una extremidad luego
de una amputación
Sensación dolorosa que ocurre después de una
amputación.
Se encuentra en el muñón que sobresale.
Dolor crónico percibido en ausencia de una parte del cuerpo.
17
Cuando se habla de un síndrome post-amputación, es importante saber que tal
condición no solo trae consigo evidentes cambios físicos sino que también
conlleva a alteraciones psicológicas y sociales fuertes debido a las dificultades
que presentará la persona en reconstruir su proyecto de vida, pudiendo
presentarse cambios en el estado de ánimo y sensación de inutilidad, aspecto
que, de no ser tratados a tiempo podrían impedir la adherencia del individuo a
un buen tratamiento físico y psicológico, acrecentando sus dificultades. Debido
a ello considero indispensable contemplar los distintos tipos de sensaciones que
se presentan en los casos de amputación para de esta manera ser más exactos
en constituir el tipo de tratamiento.
El dolor de miembro fantasma puede o bien aparecer de forma aguda, de corta
duración, o de forma crónica, es decir constante y asociada a la percepción
intensa de una extremidad perdida (11). Dependiendo el caso y la gravedad de
la amputación, la ausencia de alguna extremidad pudo haber dañado la médula
espinal a través de las vías sensitivas que pueden estar asociadas con el
miembro fantasma (12). Originalmente las sensaciones causadas por miembro
fantasmas se las acuñaban a neuromas previamente formados tras una
amputación, sin embargo es necesario establecer una diferenciación entre
sintomatología y enfermedades específicas como el neuroma que no es más que
un conjunto de nervios que inervan a un miembro en particular y que forma una
red espesa de tejido cicatrizado(9).
2.1.12 Tratamiento farmacológico.
Toxina Botulínica: Se han realizado varios estudios acerca de la
efectividad de la toxina botulínica en pacientes que presenten
síndrome de miembro fantasma resistente a tratamiento, consiste
en la inyección de toxina botulínica, con metilprednisolona (bloqueo
de plexos) a una dosis de 50 unidades y se coloca 0,75 ml de
lidocaína como coadyuvante, los resultados en cuanto a mejorar la
calidad de sueño, depresión, y efectos adversos de este
tratamiento aún se encuentran en estudio, sin embargo se habla de
resultados positivos(13).
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Opioides: Varios estudios de caso control en la revista Cochrane
en el año 2018, donde se compara la efectividad de derivados
opioides con placebo, la intensidad del dolor, valorada con una
escala análoga visual muestra una reducción significativa del dolor
comparado con placebo o terapia espejo. Sin embargo, se
encontraron varios efectos adversos con el largo uso como
estreñimiento, mareos, sudoración profusa, nausea e incluso
vértigo(13).
Agonistas de los receptores NMDA: Un estudio realizado por
Alviar y Hale ha investigado la efectividad de estas drogas en
Síndrome de miembro fantasma establecido usando memantina
versus placebo, dextrometorfan versus placebo, ketamina versus
placebo, y ketamina vs calcitonina. La intensidad del dolor no
disminuyó significativamente con 30 mg/ día de memantina en
amputaciones traumáticas con dolor crónico.
En cuanto al uso de dextrometorfan el alivio de la sintomatología
se logra en un 50 % a dosis de 180 mg al día.
Ketamina el fármaco más usado en nuestro medio a dosis de 0, 5
mg por kilogramo ha dado buenos resultados en cuanto al manejo
de dolor con una dosis única intravenosa. Combinado con
calcitonina a una dosis de 0,4 miligramos por kilogramo en dosis
única reduce de manera significativa el dolor en comparación a la
terapia sola con Ketamina.
Anticonvulsivantes: Gabapentina usado a 2,5 gramos al día ha
demostrado mejoría en cuanto al dolor de miembro fantasma, sin
embargo, varios estudios han demostrado que no existe diferencia
significativa en cuanto al placebo(13).
Antidepresivos: Un estudio ha determinado la eficacia de
amitriptilina, en pacientes con al menos 3 meses de dolor de
miembro fantasma, la diferencia entre el uso de amitriptilina y el
placebo no fue significativa por lo que no se recomienda el manejo
con este medicamento dada la poca evidencia de disminución del
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dolor además de sus múltiples efectos adversos, como sequedad
bucal, nausea, mareo, sueño, retención urinaria y diarrea(13).
2.1.13Tratamiento no farmacológico:
Estimulación eléctrica transcutánea (TENS).
Utiliza electrodos que se deben colocar en puntos gatillo, miotomas
de manera correcta para observar un resultado positivo, varios
estudios demuestran una remisión de un 40 % de dolor, en paciente
con dolor de miembro fantasma, con tratamiento farmacológico
combinado, la estimulación eléctrica transcutánea, incrementa el
flujo sanguíneo en la zonas donde se colocan los electrodos
permitiendo una mejor relajación muscular debido a la regulación
de bombas de sodio y potasio, es por lo tanto que esta terapia se
usa con mucha frecuencia en dolores crónicos(3).
Terapia espejo.
No debemos confundir el dolor de miembro fantasma con la
sensación de miembro fantasma dado que la segunda es
solamente una sensación no desagradable de existencia del
miembro amputado, para estos casos se utiliza la terapia de
espejo que consiste en colocar un espejo con el miembro sano y
crear una ilusión en la que no haya dolor al mover el miembro sano
(4).
3. METODOLOGÍA
3.1 Paradigma o modalidad de la investigación
La modalidad de investigación para el presente proyecto de investigación será:
Cualitativa: Porque se estudiará a través de la observación, los
signos y los síntomas del paciente y el tratamiento para verificar
la presencia y las cosnecuencias del síndrome de miembro
fantasma posterior a una amputación.
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3.2. Tipo de investigación
De campo: La investigación se realizará en el Hospital General
de IESS de la ciudad de Ambato.
Bibliográfica-documental: Para sustento de la investigación se
recopilará la información a través de libros de biblioteca,
documentos científicos, médicos y terapeuticos para alimento del
proyecto.
3.3. Tipo de investigación por su alcance
Descriptiva: A través del estudio sobre el caso asignado, se recopilará
información a través de la observación, la entrevista con el paciente, el
análisis de signos y síntomas. Se expondrá en el Hopsital General del
IESS en la ciudad de Ambato.
3.4. Métodos, técnicas e instrumentos de evaluación
3.4.1. Métodos del nivel teórico del conocimiento
Analítico-sintético: Para su efecto la investigación requerirá del análisis
tanto teórico como práctico y de la sintetización de conceptos clave como
sintomatología, tratamiento, entre otros aspectos de carácter médico-
científico.
3.4.2. Métodos del nivel empírico del conocimiento
Estudio Documental: Se determinarán aspectos teóricos de la
investigación.
Observación Científica: Se establecerá a través del contacto directo
con el paciente.
3.4.3. Técnicas de Investigación
Documental: Se analizará y sintetizará información científica a través
de libros y otros documentos científicos.
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Fichaje: Se observará y anotará la sintomatología, signos y
tratamiento.
3.4.4. Instrumentos de Investigación
Documentos: Se utilizará documentación relacionada con el tema de
investigación.
Entrevista: Se realizarán entrevistas con el médico tratante y el
paciente.
Observación: Se recopilará la información empíricamente a través
del fichaje observacional
4. RESULTADOS:
4.1 Caso Clínico
Anamnesis
Se trata de un paciente masculino de 36 años de edad nacido en Facundo Vela
provincia de Bolívar y residente en la ciudad de Ambato (Ecuador), tipo de sangre
ORh+ sin antecedentes patológicos personales de importancia, antecedentes
quirúrgicos ni alérgicos. Es traído al servicio de emergencia del hospital general
Ambato del IESS, por haber sufrido arrancamiento de miembro superior
izquierdo, en máquina trituradora (rodilla de criba), mientras se encontraba en su
trabajo.
Examen físico:
Al examen físico, ingresa consciente orientado, Glasgow 14/15 TA 100/ 80 FC
110 Saturación de O2 93%, Temperatura: 36,3 grados centígrados, pupilas
isocóricas normo reactivas a la luz y acomodación, pálido, diaforético, mucosas
orales semi húmedas, tórax simétrico expansibilidad conservada, cardio -
pulmonar dentro de parámetros normales. Se aprecia amputación completa de
miembro superior derecho hasta tercio superior con pérdida de piel, tejido celular
subcutáneo y músculo de tórax superior muñón de amputación traumática con
exposición ósea de húmero, deltoides y pectoral mayor. Al momento de ingreso
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no se evidencia sangrado activo. Herida de 3 cm aproximadamente a nivel de
mentón que involucra piel y TCS.
Diagnóstico pre quirúrgico:
Trauma grave de miembro superior derecho + amputación de miembro superior
derecho a nivel de tercio superior de húmero.
Resumen de la evolución, complicaciones y tratamiento planteado:
Paciente que es intervenido quirúrgicamente, bajo normas de asepsia y
antisepsia y previa anestesia general, se realiza limpieza quirúrgica más
desarticulación de hombro, más ligadura de arteria humeral derecha, entre los
hallazgos se evidencia destrucción total de estructura músculo-tendinosa/ósea,
restos óseos en gran cantidad, pérdida ósea entre la unión de tercio superior con
tercio medio de húmero derecho, compromiso de partes blandas a nivel de
hemitórax derecho, presencia de restos de construcción (tierra, piedras) en gran
cantidad.
A las 24 horas posquirúrgicas paciente inicia con sensación dolorosa en miembro
superior derecho en una escala de EVA 10/10 que inicia en dedos de la mano,
por lo que se inicia terapia a base de gabapentina a dosis de 300 miligramos
dos veces al día, Sertralina 50 miligramos vía oral hora sueño y Alprazolam 0.50
mg /vía oral/ hora sueño además terapia antibiótica a base de Ceftriaxona y
Clindamicina y analgesia a base de Tramadol (bomba de Tramadol 300 mg +
cloruro de sodio al 0,9 %, 94 ml, pasando a 4 ml por hora), se realizan curaciones
con parches de Duoderm.
A las 48 horas posquirúrgicas se evidencia pérdida de sustancia de
aproximadamente 20 cm a nivel de pectoral mayor y músculo deltoides, por lo
que se realiza cobertura de defecto con injerto mallado y laminar de piel parcial
(sección parcial para obtención de injerto en zona donante de muslo derecho).
Al segundo día posquirúrgico de segundo tiempo, se evidencia ausencia de
miembro superior derecho desarticulado cubierto por musculatura local, defecto
de 25 x 15 cm, exposición de acromion. Se continúa con esquema antidepresivo,
antibiótico y analgésico previamente descrito, con lo que paciente manifiesta a
23
las 24 horas posquirúrgicas (segundo tiempo) persistencia de dolor en “mano
derecha” que ha ido ascendiendo, no refiere disminución de intensidad, se
continúan realizando curaciones con parches de Duoderm, y se mantiene dosis
de analgesia y antidepresivos.
A los 10 días de hospitalización, una vez controlado parcialmente la intensidad
de su cuadro doloroso, es dado de alta para manejo ambulatorio con controles
cada y curaciones cada cuarto día
En consultas frecuentes posquirúrgicas se evidencia persistencia de dolor que
ha ascendido hasta antebrazo, que no cede con terapia instaurada además de
exposición de acromion. En manejo conjunto con traumatología y cirugía plástica
se plantea resección de porción distal de acromion por exposición de la misma
mientras tanto se propone la realización de bloqueo de plexo braquial derecho a
base de bupivacaína.
4.2 Análisis del caso clínico.
Se trata de un paciente que sufre amputación traumática de miembro superior
derecho y posterior desarticulación quirúrgica, a consecuencia de lo cual
presenta dolor de brazo de gran intensidad tipo lancinante, reagudizado en las
noches del miembro superior derecho amputado. Esta sintomatología esta en
relación al síndrome de miembro fantasma, que a su vez tiene 2 componentes
como son: dolor de miembro fantasma y sensación de miembro fantasma.
Particularmente la sintomatología del paciente corresponde al componente
“dolor de miembro fantasma del síndrome de miembro fantasma”.
Es necesario realizar el diagnóstico diferencial entre dolor de muñón y dolor de
miembro fantasma, ya que podemos confundirnos al momento de realizar el
diagnóstico. El dolor de muñón generalmente está relacionado en el inmediato
posquirúrgico, con la presencia de cambios visibles en piel, desgarros, entre
otras, además está asociado a infección del tejido, condiciones que el paciente
no presentó, este dolor es localizado en el área de amputación de tipo lancinante,
quemante y no se refiere a ningún sitio.
24
Por otro lado el dolor de miembro fantasma, se presenta varias horas incluso
días posteriores a la amputación, dolor que no es localizado y no se relaciona
con cambios en el muñón, siendo de tipo quemante, ascendente, de comienzo
brusco, que se irradia a toda la ̈ extremidad¨ y puede ser agudo o a su vez crónico
como en la mayoría de los casos. Particularmente el dolor ha persistido hasta la
actualidad sin remisión completa a pesar del uso de opioides en terapia
combinada con antidepresivos y anticonvulsivantes. Por lo general el dolor
producido por un trauma cede ante esta medicación sin embargo por lo explicado
antes, la degeneración nerviosa retrógrada y la formación de neuromas, este
dolor puede persistir por un tiempo prolongado convirtiéndose en dolor crónico.
Se cataloga a su vez como dolor de tipo neuropático ya que resulta de un daño
neurológico en el sistema nervioso periférico, dicho dolor es severo de tipo
quemante, de comienzo retrasado respecto a la lesión.
El tratamiento va enfocado a mejorar la calidad de vida del paciente por tanto se
ha explicado varios métodos que combinados ayudarían a una remisión parcial
de la sintomatología ya que en su mayoría no se ha demostrado remisión total
de SDF.
Se usó como tratamiento inicial gabapentina, sertralina y analgesia a base de
ketorolaco, con lo que dolor no cedió y por el contrario se hacía más intenso en
horas de la noche por lo que inician terapia analgésica combinada a base de
tramadol un fármaco opioide que actúa sobre los receptores kappa mu y delta
mismos que se encuentran ampliamente distribuidos en médula espinal y
sistema nervioso periférico causando analgesia, a pesar de los esfuerzos
paciente presentaba dolor de miembro fantasma en moderada intensidad, se
realiza colgajo para cobertura de defecto, posterior a lo cual paciente presenta
leve mejoría de dolor en cuanto a intensidad sin embargo no hubo remisión
completa, paciente quien en la actualidad se mantiene con terapia a base de
gabapentina, y sertralina, presenta dolor de miembro fantasma, por lo que se
plantea realización de bloqueo de plexo braquial para su resolución
Se propone por lo tanto el manejo multidisciplinario teniendo como bases el
apoyo psicoterapéutico, terapia física y terapia del dolor, entre las que podemos
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proponer el uso de estimulación nerviosa transcutánea en combinación con
terapia de tipo farmacológica.
4.3 Discusión:
El síndrome de miembro fantasma es una entidad que se presenta en pacientes
que han sufrido amputación de alguna sección del cuerpo. Este tiene dos
componentes: el dolor de miembro fantasma que se describe como una
sensación quemante lancinante de inicio brusco a las pocas horas o incluso días
posteriores a la amputación que se reagudiza por las noches; y la sensación de
miembro fantasma caracterizada por una percepción del miembro amputado no
dolorosa y que no requiere manejo farmacológico (15).
El caso clínico expuesto presenta varias dificultades en cuanto a su manejo, a
pesar de que el diagnóstico se realizó de manera oportuna y sencilla, y de que
se trata de un paciente colaborador que no ha puesto resistencia a ninguna de
las terapias antes propuestas, debido a que, como menciona la literatura, son
pocos los casos que han tenido una remisión completa de síndrome de miembro
fantasma por que no se ha encontrado un tratamiento definitivo para evitar la
formación de neuromas y el envío de impulsos dolorosos errantes en estos
pacientes.
Es complejo debido inicialmente a su fisiopatología extensa, que además no ha
sido comprobada por lo tanto es importante realizar mayores investigaciones
acerca de este síndrome para poder entender el manejo terapéutico adecuado
para cada paciente.
Al buscar información a cerca de este tema en particular nos percatamos de que
no existen estudios exhaustivos en nuestro país, por lo que se considera de
suma importancia que se investigue mas acerca del tema debido a que el
síndrome de miembro fantasma es una patología que involucra el daño de varios
ejes de la vida del paciente, psicológico físico y social por lo tanto se debe realizar
un manejo multidisciplinario para poder mejorar su calidad de vida.
Nos encontramos ante un cuadro clínico de fácil diagnóstico, pero de difícil
manejo, es alarmante que el dolor se vuelva crónico, ya que esto provocará mas
26
dificultades en la vida del paciente, perjudicando aún mas su estado psicológico
y por lo tanto el bienestar tanto de él como de su familia.
“La base o el primer paso de todo esquema terapéutico para dolor de miembro
fantasma es la prevención mediante los diferentes métodos de analgesia
peroperatoria (perineural, epidural, subaracnoidea) con anestésicos locales y
opioides; esto disminuye las probabilidades de desarrollar el efecto de
potenciación a largo plazo o “wind up””(14).
La relevancia de este caso radica en el impacto en la calidad de vida del paciente,
por que a pesar de recibir terapia analgésica en la mayoría de los casos el dolor
no remite, por lo tanto, se considera que la terapia farmacológica debe ir
acompañada de terapia física y psicoterapia como coadyuvantes para mejorar
tener mejores resultados en el tratamiento.
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES:
5.1 Conclusiones:
Se analizó el síndrome de miembro fantasma como efecto secundario
de amputación y se concluye que es una enfermedad de difícil manejo
debido a que su fisiopatología aún no es clara y no existe un
tratamiento definitivo para la remisión de la enfermedad, por lo tanto
debe ser estudiada con profundidad e incentivar al gremio médico a
realizar mas investigaciones en nuestro país para mejorar la calidad
de vida de los pacientes que padecen este síndrome.
Al fundamentar científicamente el síndrome de miembro fantasma, se
concluye que está causado posterior a la sección de terminaciones
nerviosas, componentes axonales, en donde por varios mecanismos
existe una degeneración retrógrada nerviosa además de la formación
de neuromas componentes que dan lugar al origen del dolor. Se debe
diferenciar entre dolor de miembro fantasma y sensación de miembro
fantasma para dar el tratamiento correcto , debido a que esta última
es una sensación no desagradable producida por las neuronas
aferentes en el sitio de amputación, que no causa molestias al paciente
y su tratamiento se basa en la terapia de espejo o en terapias menos
27
complejas, mientras que en el dolor de miembro fantasma existe
formación de conexiones nerviosas aberrantes que emiten señales
dolorosas erróneas y su tratamiento se basa en fármacos o la
realización de bloqueos.
Se concluye que el dolor de miembro fantasma es de difícil manejo,
debido a que en muy pocos pacientes se ha logrado controlar por
completo la sintomatología por lo que se sugiere el uso de terapia
farmacológica combinada con terapia física y psicoterapia,
componentes que han demostrado que ayudan a mejorar la calidad de
vida del paciente.
5.2 Recomendaciones:
Se recomienda el manejo multidisciplinario para pacientes
amputados, que presenten dolor de miembro fantasma, que incluya
también un enfoque psicológico y terapia física.
Se pueden realizar bloqueos inmediatamente cuando el paciente
ingresa a la realización del muñón después de la amputación y
tener como coadyuvantes fármacos antidepresivos, opioides y
anticonvulsivantes, además la combinación con estimulación
nerviosa transcutánea ha dado excelentes resultados por lo que se
recomienda el tratamiento con TENS en los primeros días posterior
a haber sufrido la amputación para evitar la formación de
conexiones nerviosas aberrantes.
6. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
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7. ANEXOS:
Fuente: Autoría Propia.
Fuente: Autoría propia.
Fuente: Autoría Propia.