universidad de guayaquil trabajo de grado previo a...
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I
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
TRABAJO DE GRADO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO
DE ODONTÓLOGA
TEMA DE INVESTIGACIÓN:
Tratamiento de recesión gingival utilizando Emdogain
AUTORA:
Robles Alvarado Angie Paola
TUTORA:
Dra. Viviana Tutasi Benítez Esp.
Guayaquil, 13 Septiembre 2019
Ecuador
II
CERTIFICACION DE APROBACION
Los abajo firmantes certifican que el trabajo de Grado previo a la obtención del
Título de Odontólogo /a, es original y cumple con las exigencias académicas de
la Facultad Piloto de Odontología, por consiguiente se aprueba.
…………………………………..
Dr. José Fernando Franco Valdiviezo, Esp.
Decano
………………………………………
Dr. Patricio Proaño Yela, M.Sc.
Gestor de Titulación
III
APROBACIÓN DEL TUTOR/A
Por la presente certifico que he revisado y aprobado el trabajo de titulación
cuyo tema es: TRATAMIENTO DE RECESION GINGIVAL UTILIZANDO
EMDOGAIN presentado por la Srta ANGIE PAOLA ROBLES ALVARADO, del
cual he sido su tutor/a, para su evaluación y sustentación, como requisito
previo para la obtención del título de Odontólogo/a.
Guayaquil, Septiembre 2019.
…………………………….
Dra. VIVIANA TUTASI BENITEZ Esp.
CC:0923323901
IV
DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN
Yo, ANGIE PAOLA ROBLES ALVARADO, con cédula de identidad N°
0951077304, declaro ante las autoridades de la Facultad Piloto de Odontología
de la Universidad de Guayaquil, que el trabajo realizado es de mi autoría y no
contiene material que haya sido tomado de otros autores sin que este se
encuentre referenciado.
Guayaquil, Septiembre 2019.
…………………………….
ANGIE PAOLA ROBLES ALVARADO
CC: 0951077304
V
DEDICATORIA
Dedico este proyecto de titulación a Dios por darme sabiduría y las fuerzas
necesarias para seguir adelante y luchar por mis metas.
A mis padres que han sido un pilar fundamental en mi vida, dándome su apoyo
y confianza en cada paso que doy.
A mi familia por cada palabra de aliento y por la fé que han puesto sobre mí y
sobre todo por la predisposición que me brindaron sirviéndome como pacientes
durante mi formación académica.
VI
AGRADECIMIENTO
A dios por ser mi fortaleza ante cualquier adversidad.
A mi querida madre Vilma Alvarado quien ha sido la persona que más ha
confiado en mí y ha luchado día a día para que me convierta en la persona que
soy ahora, dándome su amor y su ejemplo de lucha para querer alcanzar mis
ideales .
A mi hermosa tía Sandra Alvarado que a pesar de la distancia siempre estuvo
predispuesta a ayudarme sin ningún interés, apoyándome incondicionalmente
en el transcurso de mi carrera y brindándome todo su amor.
A la Doctora Verónica Huacón Cherrez por compartir sus conocimientos
conmigo facilitándome desarrollo del tema de mi proyecto.
A la Doctora Viviana Tutasi Benítez por ser mi guía y por la predisposición
brindada en cada tutoría para desarrollar mi proyecto de titulación.
A mi mejor amiga y dupla de clínicas Kenya Lozano quien me ha brindado su
apoyo en buenos y malos momentos y más que nada por la motivación y la
paciencia que me brindó durante todo el proceso académico y sobre todo por la
gran amistad que pudimos formar, la cual la valoro mucho .
VII
CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR
Dr.
José Fernando Franco Valdiviezo, Esp.
DECANO DE LA FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
Presente.
A través de este medio indico a Ud. que procedo a realizar la entrega de la
Cesión de Derechos de autor en forma libre y voluntaria del trabajo,
TRATEMIENTO DE RECESION GINGIVAL UTILIZANDO EMDOGAIN
realizado como requisito previo para la obtención del título de Odontólogo/a, a
la Universidad de Guayaquil.
Guayaquil. Septiembre 2019
…………………………….
ANGIE PAOLA ROBLES ALVARADO
CC: 0951077304
VIII
INDICE
ABSTRACT ..................................................................................................... XIII
INTRODUCCIÓN ............................................................................................. 14
CAPÍTULO I ..................................................................................................... 17
EL PROBLEMA ............................................................................................. 17
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .............................................. 17
1.1.1 Delimitación del problema. ........................................................... 18
1.1.2 Formulación del problema ............................................................ 18
1.1.3 Preguntas de investigación ........................................................... 19
1.3 Objetivos. ............................................................................................ 20
1.3.1 Objetivo general ............................................................................ 20
1.3.2 Objetivos específicos .................................................................... 20
CAPÍTULO II .................................................................................................... 21
MARCO TEÓRICO ....................................................................................... 21
2.1 Antecedentes ....................................................................................... 21
2.2 Definición ............................................................................................. 23
2.3 Etiología ............................................................................................... 24
2.3.1 Factores predisponentes: ................................................................. 24
2.3.2 Factores desencadenantes: ............................................................. 25
2.4 Clasificación de las recesiones gingivales .......................................... 26
2.5 Tratamiento ...................................................................................... 27
2.6 Cirugía Periodontal ......................................................................... 28
2.7 EMDOGAIN ..................................................................................... 34
2.7.1 Mecanismo de Acción: .................................................................... 37
IX
2.7.2 Indicaciones ..................................................................................... 38
2.8 CUIDADOS POSTOPERATORIO .......................................................... 39
CAPÍTULO III .................................................................................................. 40
MARCO METODOLÓGICO ............................................................................. 40
3.1 Diseño y tipo de investigación ................................................................. 40
3.2 MÉTODOS, TÉCNICAS E INSTRUMENTOS ......................................... 41
3.2.1 MÉTODO .......................................................................................... 41
3.2.2 TÉCNICA .......................................................................................... 41
3.2.3 INSTRUMENTOS. ........................................................................... 41
3.3 PROCEDIMIENTO DE LA INVESTIGACIÓN ...................................... 41
3.4 DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO ................................................. 42
3.5 DISCUSIÓN ........................................................................................ 61
CAPÍTULO IV ................................................................................................... 62
4.1 CONCLUSIONES................................................................................ 62
4.2 RECOMENDACIONES ....................................................................... 64
BIBLIOGRÁFIA ................................................................................................ 65
ANEXOS .......................................................................................................... 69
X
ÍNDICE DE IMÁGENES
Ilustración 1: Periodontograma - Vestibular ..................................................... 44
Ilustración 2: Periodontograma – Lingual /Palatino .......................................... 45
Ilustración 3: Foto Frontal ................................................................................. 46
Ilustración 4: Foto lateral mirando hacia la Izquierda ....................................... 46
Ilustración 5: Foto lateral mirando hacia la derecha ......................................... 47
Ilustración 6: Foto intraoral - oclusal, arcada superior ...................................... 47
Ilustración 7: Foto intraoral - oclusal, arcada inferior ........................................ 48
Ilustración 8: Imagen frontal ambas arcadas en oclusión ................................. 48
Ilustración 9: Imagen lateral izquierda .............................................................. 49
Ilustración 10: Imagen lateral derecha ............................................................. 49
Ilustración 11: Foto frontal del modelo de estudio ............................................ 50
Ilustración 12: Foto lateral derecha del modelo de estudio .............................. 50
Ilustración 13: Foto lateral izquierda del modelo de estudio ............................. 51
Ilustración 14 : Foto posterior del modelo de estudio ....................................... 51
Ilustración 15 : Rx periapical ............................................................................ 52
Ilustración 16 : Asepsia del paciente ................................................................ 53
Ilustración 17 : Anestesia infiltrativa con lidocaína al 2% por vestibular .......... 54
Ilustración 18 : Anestesia infiltrativa con lidocaína al 2% por palatino ............. 54
Ilustración 19 : Incisión Horizontal .................................................................... 55
Ilustración 20 : Levantamiento del colgajo ....................................................... 55
Ilustración 21 : Aplicación del EDTA 24% por 2 minutos ................................ 56
Ilustración 22 : Lavado de la zona con abundante solución salina estéril ........ 56
Ilustración 23 : Aplicación del Emdogain .......................................................... 57
Ilustración 24 : Sutura suspensoria .................................................................. 57
Ilustración 25 : Retiro de puntos de sutura ....................................................... 58
Ilustración 26 : 1er mes de control la posición de encía es de 1mm ................ 58
Ilustración 27 : 2do mes de control la posición de encía es de 1mm ............... 59
Ilustración 28 : 3er mes de control la posición de encía es de 1mm ................ 59
XI
Ilustración 29: 4to mes de control la posición de encía es de 1mm ................. 60
Ilustración 30 : instrumentos utilizados durante la cirugía ................................ 73
Ilustración 31 : Emdogain ................................................................................. 73
Ilustración 32 : Pref gel - EDTA 24% ................................................................ 73
Ilustración 33 : ANTES – Posición de encía 2mm ............................................ 74
Ilustración 34: DESPUÉS – Posición de encía 1mm ....................................... 74
Ilustración 35 : Reevaluación - Sondeo Vestibular .......................................... 75
Ilustración 36 : Reevaluación - Sondeo Lingual /Palatino ................................ 75
XII
RESUMEN
Las recesiones gingivales pueden causar un problema estético, el cual se da
por una exposición de la superficie radicular provocado por el desplazamiento
del margen gingival causando hipersensibilidad dentaria y en ocasiones
dificultad en el control de placa bacteriana en las zona de la recesión, las
mismas que pueden conllevar a la formación de caries radicular. El uso de
Emdogain se ha aplicado como regenerador periodontal en el tratamiento de
cirugía periodontal estimulando la neoformación de cemento acelular,
ligamento periodontal y hueso alveolar.
El propósito de este estudio es determinar la eficacia del Emdogain como
coadyuvante en el tratamiento de recesión gingival en un paciente atendido en
la clínica integral de la Facultad Piloto de Odontología en el ciclo II 2018-2019,
por lo que se presenta un enfoque cualitativo basándose en la observación, ya
que se evidencia mediante la descripción de un caso clínico el proceso del
tratamiento periodontal utilizando Emdogain.
Los resultados que se lograron después de la cirugía periodontal utilizando
Emdogain fueron satisfactorios ya que se pudo evidenciar la rápida
cicatrización de los tejidos , se menciona que los pacientes que presentan
recesión gingival clase I de Miller tienen un pronóstico favorable en
comparación con los otros tipos de recesiones que presenta Miller en su
clasificación después de la cirugía periodontal, es por esto que se deben de
realizar controles periodos del proceso y recomendaciones de higiene al
paciente para así lograr el resultado deseado luego de la cicatrización del tejido
periodontal.
Palabras claves: Recesión Gingival, Emdogain, Cirugía Periodontal
XIII
ABSTRACT
Gingival recessions may produce an aesthetic problem since it exposures the
root surface which is caused by the displacement of the gingival margin which
in turn generates dental hypersensitivity. In addition, gingival recessions cause
difficulty in the control of bacterial plaque in the area of recession, which can
lead to the formation of root cavities. The use of Emdogain has been applied as
a periodontal regenerator in the treatment of periodontal surgery stimulating the
neoformation of acellular cement, periodontal ligament, and alveolar bone. The
objective of this study is to determine the effectiveness of Emdogain as an
adjunct in the treatment of gingival recession in a patient treated at the dentistry
faculty of the University of Guayaquil during the 2018-2019 cycles. The
methodological design corresponds to a qualitative approach based on
observation. The results suggest that the periodontal surgery with the
application of Emdogain was satisfactory since it was possible to show the rapid
scarring of the tissues. Moreover, the patients who presented Miller's class I
gingival recession had a favorable prognosis compared to the other types of
Miller's recessions in its classification after periodontal surgery. In all, periodical
process controls and hygiene recommendations should be performed on the
patient in order to achieve the desired result after periodontal tissue healing.
Keywords: Gingival Recession, Emdogain, Periodontal Surgery
14
INTRODUCCIÓN
La recesión gingival puede definirse como la exposición de la superficie
radicular debido al desplazamiento del margen gingival hacia apical, por lo que
puede alterar la estética del paciente, ya que en muchas ocasiones puede
darse por la excesiva fuerza del cepillado provocando así una hipersensibilidad
dentaria en el sector afectado. Así mismo produce situaciones de difícil control
de la placa bacteriana en la zona de la recesión que puede conllevar a la
formación de caries radicular, la misma que puede presentarse en individuos
con y sin hábitos de higiene oral.
Varios factores pueden provocar la presencia de recesión gingival, tales como
las inserciones musculares altas, tracción del frenillo, presencia de
dehiscencias óseas y factores iatrogénicos relacionados con procedimientos
restauradores y periodontales.
Miller encontró que más del 50% de los adultos (18 a 64 años) y el 88% de
adultos mayores (65 años a más) tienen uno o más sitios con recesión, siendo
así, la prevalencia de la recesión aumentaba progresivamente con la edad.
(Rivera Valerio & De los Rios, 2015) .
La recesión gingival puede tratarse por medio de procedimientos no
quirúrgicos para disminuir la sensibilidad y la caries dental o por medio de la
cirugía plástica periodontal con el objetivo de cubrir la superficie radicular
expuesta, devolver la estética y disminuir la sensibilidad dentaria. (Vargas,
Yañez, & Monteagudo, 2016) , los mismos resultados que se evidencian según
criterios de Miller en sus publicaciones, se acepta que el recubrimiento
radicular es completo , tras la valoración del periodo de cicatrización durante 4
meses, el margen gingival se localiza a nivel de la línea amelocementaria ,
existe inserción clínica en la raíz , la profundidad del surco es de 2 mm o menor
y no existe el sangrado al sondaje .
15
La cirugía plástica periodontal abarca muchas técnicas para la cobertura
radicular entre ellas se ha implementado combinar el derivado de la matriz del
esmalte (Emdogain) en los procedimientos de cobertura radicular,
especialmente en procedimientos de colgajo de avance coronal ya que posee
una alta actividad angiogénica favoreciendo la revascularización y
conservación del aporte sanguíneo en las etapas de cicatrización periodontal y
logra un aumento de tejido queratinizado.
En el tratamiento de las recesiones gingivales, los estudios han demostrado
que Emdogain ha mejorado los procesos de curación, así como los parámetros
clínicos, con una profundidad de sondeo reducida y, principalmente, un
aumento del rango de tejido queratinizado (Da Silva, Lourenço, Luz de Aquino,
Dantas, & De Vasconcelos, 2018).
Una revisión sistemática mostró que el colgajo avanzado hacia coronal es una
técnica segura y es un procedimiento predecible para el cubrimiento radicular, y
se asocia, por lo general, con un cubrimiento completo de la superficie radicular
expuesta. Por otro lado, también se mencionó de que las proteínas de la matriz
derivada del esmalte, en combinación con un colgajo avanzado hacia coronal,
mejora la probabilidad de obtener un cubrimiento radicular completo y
reducción de la recesión, en recesiones gingivales Clase I y II de Miller
(VARGAS DEL CAMPO & MENESTREY, 2015).
Es por esto que el propósito de la investigación es evaluar el Emdogain en el
tratamiento de recesión gingival por lo que favorece la neoformación de
cemento acelular , ligamento periodontal y hueso alveolar, mejorando de
manera significativa el recubrimiento radicular de las piezas afectadas con
recesión gingival, además la propuesta está estructurada por diferentes
capítulos, en donde en el capítulo I podemos delimitar el problema y a su vez
buscamos los diferentes objetivos planteados en la investigación , en el
capítulo II se enfoca en la revisión bibliográfica de los temas principales
basándonos en los fundamentos científicos y teóricos de la investigación.
16
En el capítulo III se basa en describir la metodología que se aplicara en la
investigación, como es en el caso de la observación cuya finalidad es detallar lo
sucedido clínicamente para luego realizar un respectivo análisis del caso
clínico, y finalmente en el capítulo IV en el que se detalla las conclusiones y
recomendaciones que se llegó luego de finalizar dicha investigación.
17
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Las recesiones gingivales son un hallazgo clínico frecuente tanto en pacientes
con buena y mala higiene oral, así como en pacientes con enfermedad
periodontal incipiente o enfermedad avanzada, se definen como la exposición
de la superficie radicular provocada por el desplazamiento del margen gingival ,
las mismas son un trastorno multifactorial que pueden inducir a la aparición de
defectos estéticos sobre todo en pacientes que presentan una línea de sonrisa
alta , las cuales se pueden dar por una excesiva fuerza del cepillado,
movimientos fuertes , vigorosos y con una presión excesiva forzando las cerdas
del cepillo dentro del surco gingival provocando así una hipersensibilidad
dentaria en el sector afectado .Así mismo produce situaciones de difícil control
de la placa bacteriana en las zonas de las recesiones que pueden conllevar a
la formación de caries radicular .
Las recesiones gingivales pueden afectar tanto a la arcada superior e inferior,
las cuales pueden presentarse de manera localizada o generalizada y estar
asociada a una o más superficies dentales.
Miller, clasificó las recesiones para el correcto diagnóstico, independientemente
del procedimiento, en las clases I y II con buen pronóstico, clase III con
expectativa de recubrimiento parcial y clase IV mal pronóstico, sin expectativa y
recubrimiento.
La intención del tratamiento de las recesiones gingivales no es sólo cubrir la
raíz expuesta, sino proveer estabilidad al tejido blando sobre la superficie
18
radicular, formar una nueva inserción de tejido conectivo, con la finalidad de
devolver la estética al paciente y solucionar el problema de sensibilidad.
Uno de los objetivos de la cirugía plástica periodontal es restaurar la forma
anatómica y función de los tejidos blandos y duros perdidos, puede abarcar
varias técnicas de cobertura radicular como lo son los colgajos desplazados,
injertos gingivales o de tejido conectivo así como matrices dérmicas y
materiales regenerativos. Dentro de estos materiales encontramos al Emdogain
que se ha aplicado como un tratamiento clínico para promover la regeneración
periodontal, diferentes estudios en animales, humanos e histológicos han
demostrado el potencial que poseen las proteínas derivadas del esmalte para
inducir a la neoformación de cemento acelular, ligamento periodontal y hueso
alveolar, mejorando de manera significativa el recubrimiento radicular de las
piezas afectadas con recesión gingival, especialmente en los procedimientos
de colgajo avanzado coronal e injerto de tejido conectivo subepitelial , logrando
una cobertura radicular y regeneración periodontal.
1.1.1 Delimitación del problema.
Tema: Tratamiento de recesión gingival utilizando Emdogain
Objeto de estudio: Emdogain
Campo de estudio: Paciente con recesión gingival
Línea de investigación: Prevención, tratamiento y servicio de salud oral
Sublínea de investigación: Tratamiento
Área: Pregrado
Periodo: CI 2019 -2020
1.1.2 Formulación del problema
¿Cómo influye el Emdogain en el tratamiento de recesión gingival?
19
1.1.3 Preguntas de investigación
¿Qué factores pueden inducir la formación de una recesión gingival?
¿Cuántos tipos de recesión gingival existen según Miller?
¿Qué tipo de tratamiento regenerativo se realiza en una recesión gingival?
¿Cómo actúa el Emdogain en la regeneración periodontal?
1.2 Justificación
La presente investigación busca evaluar la eficacia del Emdogain en el
tratamiento de recesión gingival; vale resaltar su importancia aplicado como un
tratamiento clínico ya que promueve la regeneración periodontal favoreciendo
la neoformación del cemento acelular , ligamento periodontal y hueso alveolar,
mejorando de manera significativa el recubrimiento radicular de las piezas
afectadas con recesión gingival ,se ha demostrado que la prevalencia de
recesión gingival aumenta con la edad, esta situación es un hallazgo común
tanto en poblaciones con buena higiene oral, así como, en poblaciones con
mala higiene oral y enfermedad periodontal, su impacto se lo declara en el
tratamiento de las recesiones gingivales en el cual el colgajo de avance coronal
combinado con Emdogain favorece a la revascularización y conservación del
aporte sanguíneo en las etapas de cicatrización utilizado como potente agente
en el proceso de regeneración periodontal. Se inicia cuando se reabsorbe
durante el proceso de cicatrización en el postquirúrgico y su aplicación se da
sobre la raíz desnuda, debidamente desbridada y preparada para recibirlo
según se muestra en los estudios clínicos a largo plazo donde han obtenido
resultados hasta un 100% de cobertura radicular comparados con otras
técnicas que solo muestran coberturas de un 65%.
Además servirá como nuevo conocimiento para futuros odontólogos y
profesionales especializados con el objetivo de proporcionar al paciente otro
tipo de alternativa mínimamente invasiva para mejorar el tratamiento de las
recesiones gingivales con resultados más efectivos y menos traumáticos.
20
1.3 Objetivos.
1.3.1 Objetivo general
Determinar la eficacia del Emdogain como coadyuvante en el tratamiento de
recesión gingival en un paciente atendido en la Clínica Integral de la Facultad
Piloto de Odontología, en el Ciclo II 2018- 2019.
1.3.2 Objetivos específicos
Definir los tipos de recesiones gingivales
Identificar los factores que causan la recesión gingival
Analizar el uso del Emdogain en el tratamiento de recesión gingival.
21
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
2.1 Antecedentes
Epidemiológicamente, se ha encontrado variación en la prevalencia de recesión
gingival en diferentes poblaciones. Se ha reportado en la población de EE.UU,
que la recesión gingival se encuentra presente en un 78% a 100%; en Noruega
y Sri Lanka, se presentó recesión gingival entre un 60% a 90% en personas
mayores de 15 años. El propósito de la investigación fue determinar la
prevalencia de la recesión gingival y los factores asociados a la higiene bucal
en estudiantes del postgrado en Estomatología de la UCSUR. Lima 2015
(Rivera Valerio & De los Rios, 2015).
Por otro lado, Zucchelli y su grupo compararon el diseño del colgajo en un
ensayo clínico aleatorizado que incluyó sólo recesiones múltiples, y
encontraron que era 3.76 veces más probable obtener la cobertura radicular
completa cuando se diseñaba el colgajo sin incisiones verticales liberatrices
que cuando éstas se hacían; ello sugiere que las incisiones liberatrices podrían
comprometer el aporte vascular del colgajo y, por ende, el porcentaje de
cobertura. Finalmente, se debe lograr la correcta adaptación del colgajo sobre
la superficie radicular por medio de la precisa ejecución de la técnica y la
correcta elección del material de sutura (Robles Andrade, 2015).
Spahr y colaboradores, en su estudio realizado en la Universidad de ULM en
Alemania, evaluaron la técnica de colgajo avanzado coronal combinado con y
22
sin matriz derivada del esmalte con un seguimiento a 2 años. Escogieron dos
grupos conformados por 30 pacientes que tenían recesiones gingivales. Fueron
evaluados antes y después de la cirugía, midieron los niveles de inserción
clínica, la profundidad y ancho de la recesión, cantidad de encía queratinizada,
profundidad al sondaje y niveles de hueso alveolar. Dos años después de la
cirugía, ambos grupos mostraron un cubrimiento de las recesiones y ganancia
en los niveles de inserción clínica, disminuyeron las recesiones de 3,6 a 0,8
mm para el grupo tratado con matriz derivada del esmalte y 3,8 a 1,4 mm en el
grupo placebo. Concluyeron que el uso de matriz del esmalte da mejores
resultados a largo plazo (VARGAS DEL CAMPO & MENESTREY, 2015).
El propósito de este estudio fue comparar la eficacia clínica del derivado matriz
de esmalte (DME) colocada debajo de un colgajo coronario avanzado, con un
injerto de tejido conectivo colocado debajo de un colgajo coronario avanzado
en pacientes con múltiples recesiones gingivales, concluyendo que el uso de
EMD junto con colgajo coronario avanzado 1,7mm produjo resultados similares
en comparación con injerto de tejido conectivo colocado debajo de un colgajo
coronario avanzado 1,8mm (Alexiou, Vouros, Menexes, & Konstantinidis,
2017).
Cotellini concluyo , que al combinar la matriz derivado del esmalte usando una
técnica de mínima invasión se tiene mejores resultados en la regeneración de
defectos periodontales y clínicamente la morbilidad es mínima intraoperotoria y
postoperatoria para el paciente donde en dicho estudio la media inicial de
ambos grupos fue de 4.25mm donde en el Grupo Control a los 60 días
disminuyo 2.17mm quedando un SP de 2.08mm y en el Grupo Experimental
(aplicando Emdogain) a los 60 días tuvo un SP de 1.50mm disminuyendo
2.75mm como promedio. Siendo así que podemos apreciar en el Grupo Control
un 51 .05% de efectividad y en el Grupo Experimental (Emdogain) una
efectividad de 64.70% (Guerrero del Ángel, Téllez, Túdon, & Oliver, 2014).
23
Estudios Inmunológicos (Slavkin y col) e inmunohistoquímico (Hammarström)
muestran que la proteína de la matriz del esmalte está presente en cemento
acelular, acentuando la importancia de estas proteínas en el proceso de
cementogénesis.
Esposito y col. en colaboración con Cochrane, criterios que exige de inclusión y
exclusión mucho más rigurosos, mostraron que al año, los dientes tratados con
Emdogain® mostraban una ganancia de inserción 1,1 mm superior a los
tratados con desbridamiento quirúrgico, y una reducción en la profundidad de
sondaje 0,9 mm mayor que dientes tratados con desbridamiento quirúrgico
(Reátegui & Castillo, 2014) .
2.2 Definición
La Academia Americana de Periodonto logia (AAP) define recesión gingival
como „‟la migración apical del margen gingival más allá de la unión esmalte
cemento” (Rivera Valerio & De los Rios, 2015).
La recesión gingival se presenta como el desplazamiento del margen gingival
hacia apical en relación a la unión cemento / esmalte dejando expuesta la
superficie radicular (Vargas, Yañez, & Monteagudo, 2016), la exposición de las
raíces afecta directamente a la estética, armonía de la sonrisa, aumento en el
riesgo de caries radicular, sensibilidad dentinaria en el área reabsorbida.
La recesión gingival se puede presentar en forma localizada, afectando ya sea
a un diente, en una o más superficies, o pocos dientes o en forma más
generalizada, afectando a la mayoría o todos los dientes en un paciente.
Se dice que los pacientes con buenos hábitos de higiene oral presentan
recesiones gingivales más frecuentemente en las superficies vestibulares y por
lo general en dientes anteriores, más que en el sector posterior. Por el
contrario, las recesiones se encuentran en forma más generaliza y en más
superficies en pacientes comprometidos periodontalmente.
24
2.3 Etiología
La recesión gingival presenta una etiología multifactorial, los mismos que
pueden abarcar el traumatismo autoinducido por un cepillado vigoroso que es
el principal factor etiológico en pacientes con buena higiene oral, que por lo
general se presenta sobre la superficie bucal (Collantes Mendoza, 2018). En
pacientes con inflamación inducida por la placa bacteriana, la recesión gingival
abarca principalmente las zonas interproximales. Otros factores que pueden
favorecer la presencia de la recesión gingival, son las inserciones musculares
altas, la tracción del frenillo y factores iatrogénicos relacionados con
procedimientos restauradores y periodontales; los cuales podemos
diferenciarlos como factores predisponentes y desencadenantes. (Vargas,
Mendoza, & Borges, 2015)
2.3.1 Factores predisponentes:
Encía insertada estrecha: la encía adherida con una dimensión
vestíbulo-lingual escasa es considerada como un factor anatómico
predisponente, y por lo tanto un riesgo para el desarrollo de una
recesión gingival ante una respuesta inflamatoria crónica o un cepillado
traumático. (GARCIA URIAGUERECA, 2015)
Inserción aberrante de frenillo: se han asociado los frenillos
vestibulares con la presencia de recesiones gingivales especialmente en
la región de los incisivos centrales inferiores, sobre todo cuando se
asocian con una tabla ósea fina. (GARCIA URIAGUERECA, 2015)
Malposición dentaria y desarmonías dentoesqueléticas: en un
estudio se puedo observar la presencia de un 40-78% de recesiones en
dientes con malposición dentaria, sugiriendo una relación causa y
efecto.
25
Biotipo periodontal: un biotipo periodontal delgado aumenta el riesgo
de recesión gingival y condicionan los resultados de cualquier cirugía
plástica periodontal. (Bueno, Ferrari, & Shibli, 2015)
2.3.2 Factores desencadenantes:
Traumatismo frente al cepillado: es considerado como el factor
desencadenante más frecuente que puede provocar una recesión
gingival, dado que un cepillado con fuerza excesiva , movimientos
fuertes, y con una presión excesiva forzando las cerdas del cepillo
dentro del surco pueden provocar el desplazamiento de la encía hacia
apical. (GARCIA URIAGUERECA, 2015)
Enfermedades inflamatorias de los tejidos Gingivoperiodontales: el
infiltrado inflamatorio puede lograr establecer un área de 1-2mm
alrededor del acumulo de placa bacteriana, de tal manera que si la encía
tiene un espesor fino, ocupara el tejido conectivo. Así mismo, se
producirá una proliferación del epitelio de unión, epitelio del surco y
epitelio oral los cuales se fusionaran, aislando el tejido coronal
produciéndose el comienzo de una recesión. (GARCIA URIAGUERECA,
2015)
Iatrogenia profesional: según Hall las recesiones gingivales pueden
aparecer como consecuencia de diversos tratamientos dentales como
(GARCIA URIAGUERECA, 2015):
Tratamientos periodontales quirúrgicos y no quirúrgicos
Retenedores y barras de prótesis removibles
Procedimientos restauradores
Movimientos ortodóntico
26
2.4 Clasificación de las recesiones gingivales
La primera clasificación de las recesiones gingivales fue llevada a cabo por
Sullivan y Atkins, teniendo en cuenta la forma de la recesión: (GARCIA
URIAGUERECA, 2015)
Recesiones cortas y estrechas
Recesiones cortas y anchas
Recesiones largas y estrechas
Recesiones largas y anchas
Miller, clasificó las recesiones gingivales de la siguiente manera:
Clase I: recesión de tejido marginal que no se extiende hasta la línea
mucogingival, no hay pérdida de hueso ni de tejido blando en el área
interdentaria. (VARGAS DEL CAMPO & MENESTREY, 2015)
Clase II: consiste en una recesión de tejido marginal que se extiende
apical a la línea mucogingival y no hay pérdida de tejido interproximal.
(VARGAS DEL CAMPO & MENESTREY, 2015)
Clase III: existe una recesión de tejido marginal gingival que se extiende
apical a la línea mucogingival, en dientes con pérdida de altura del
periodonto proximal. (VARGAS DEL CAMPO & MENESTREY, 2015)
Clase IV: es una recesión de tejido marginal que se extiende apical a la
línea mucogingival, con pérdida de la altura del periodonto proximal que
se extiende apical al margen de la recesión. (VARGAS DEL CAMPO &
MENESTREY, 2015)
Las recesiones gingivales clase I y II, tienen un buen pronóstico para lograr la
cobertura radicular, ya que se encuentran intactos los tejidos interproximales.
En las recesiones gingivales clase III y IV de Miller la tasa de éxito es
impredecible ya que existe pérdida de tejidos interproximales limitando el
aporte sanguíneo al injerto reduciendo así la total de un recubrimiento radicular
total. (Bueno, Ferrari, & Shibli, 2015)
27
El Dr. Francesco Cairo propone una nueva clasificación: (Bueno, Ferrari, &
Shibli, 2015)
R1- recesión gingival sin pérdida de unión interproximal, el límite
amelocementario (CEJ) proximal no es visible. (Collantes Mendoza,
2018).Son recesiones que pueden aparecer en salud periodontal y estar
asociadas a un cepillado traumático.
R2- recesión gingival con pérdida de unión interproximal. La pérdida
proximal es menor o igual que la vestibular, medida del límite
amelocementario (proximal y vestibular) hasta el fondo de la bolsa.
(Collantes Mendoza, 2018)
R3- La pérdida proximal es mayor que la vestibular, medidas del CEJ al
fondo de bolsa. Esta clasificación utiliza como parámetro fundamental el
nivel de inserción proximal. (Collantes Mendoza, 2018)
R1 se asocia a pacientes sanos; R2 y R3 se asocian a patología periodontal.
No toma en cuenta la cantidad de tejido queratinizado. (Collantes Mendoza,
2018)
2.5 Tratamiento
El tratamiento de estas lesiones tiene siempre dos fases: el tratamiento
etiológico y el tratamiento restaurador o quirúrgico (García Rubio, Bujaldón
Daza, & Rodríguez Archilla, 2015) :
2.5.1 Tratamiento etiológico:
Busca eliminar o corregir los factores predisponentes, como el cepillado
traumático, la inflamación asociada a placa, otros factores iatrogénicos, etc.
Tras esta fase etiológica se debe realizar una reevaluación donde se realizará
un examen clínico de los tejidos evaluando el estado de salud de estos tejidos,
28
la presencia de síntomas por parte del paciente y la decisión de realizar o no el
tratamiento quirúrgico correctivo. (García Rubio, Bujaldón Daza, & Rodríguez
Archilla, 2015)
2.5.2 Tratamiento restaurador o quirúrgico :
El factor determinante para valorar el pronóstico de una técnica de cobertura
radicular es la posición del tejido interproximal, de forma que, si se observa
pérdida de altura de las papilas interdentarias en el diente a tratar, nunca se
podrá conseguir una cobertura radicular completa. (García Rubio, Bujaldón
Daza, & Rodríguez Archilla, 2015)
La intención del tratamiento de las recesiones gingivales no es sólo cubrir la
raíz expuesta, sino proveer estabilidad al tejido blando sobre la superficie
radicular, formar una nueva inserción de tejido conectivo, con el objetivo de
devolver estética al paciente y solucionar el problema de sensibilidad.
2.6 Cirugía Periodontal
La cirugía estética periodontal es un conjunto de actos quirúrgicos
encaminados para corregir y eliminar las alteraciones de la encía, producidas a
causa de alteraciones anatómicas propias del paciente, alteraciones del
desarrollo, aquellas que tienen origen traumático, las producidas por la
presencia de irritantes locales y por tratamientos farmacológicos que alteran el
aspecto natural de la encía. (Maroley, 2014)
Varias técnicas quirúrgicas pueden ser utilizadas como opción de elección para
el recubrimiento radicular, como el injerto gingival libre epitelio conjuntivo e
injerto de tejido conjuntivo subepitelial; regeneración tisular guiada y
modeladores biológicos, conocidos como proteínas de la matriz de esmalte.
29
2.6.1 Incisiones
La incisión va a determinar la accesibilidad, visibilidad del campo quirúrgico, la
movilidad de los tejidos y el cierre del colgajo. (Vargas, Yañez, & Monteagudo,
2016)
En cirugía periodontal existen dos tipos de incisiones, las básicas o
secundarias.
2.6.1.1 Incisiones básicas o primarias
Horizontales: Son dirigidas a lo largo del margen gingival o
del reborde óseo en dirección mesial o distal (Vargas, Yañez,
& Monteagudo, 2016).
Vertical: Son conocidas como incisiones liberatrices, se
utilizan en uno o ambos extremos de las incisiones
horizontales (Vargas, Yañez, & Monteagudo, 2016).
2.6.1.2 Incisiones secundarias
Incisión a bisel externo: Direccionada coronalmente
Incisión a bisel interno: Direccionada apicalmente, colocada
en la cresta del margen gingival (Vargas, Yañez, &
Monteagudo, 2016).
Incisión intrasurcal: Direccionada apicalmente, colocada en
el surco gingival (Vargas, Yañez, & Monteagudo, 2016).
Incisión adelgazante: Incisión interna que se extiende desde
el margen gingival hacia la base del colgajo (Vargas, Yañez, &
Monteagudo, 2016).
Incisión en retroceso: Pequeña incisión hecha en la parte
apical de la incisión liberatriz con dirección hacia la base del
colgajo (Vargas, Yañez, & Monteagudo, 2016).
30
Incisión liberada del periostio: Incisión en la base del
colgajo cortando el periostio subyacente (Vargas, Yañez, &
Monteagudo, 2016).
2.6.2 Colgajo desplazado
2.6.2.1 Colgajo desplazado lateral
Es un método para cubrir una recesión gingival aislada, consiste en el
levantamiento de un colgajo de espesor total en un diente próximo al defecto y
después desplazarlo lateralmente para cubrir la recesión. Presenta un
postoperatorio menos complicado, ya que no necesita de otro sitio quirúrgico
como en el injerto gingival libre además presenta una lata predictibilidad en la
cobertura radicular. (Vargas, Yañez, & Monteagudo, 2016)
2.6.2.2 Colgajo desplazado coronal
Es la técnica de primera elección para la cobertura radicular cuando existe un
adecuado tejido queratinizado apical a la recesión. Es una técnica que consiste
en el desplazamiento vertical del tejido gingival en dirección coronal del diente
para cobertura de la raíz antes vulnerable, mostrando ser un procedimiento
simple. (Santos & Grimião, 2017) Dentro de sus ventajas que tiene este tipo de
colgajo son la buena cobertura radicular con buena apariencia estética, baja
morbilidad y su efectividad en el tratamiento de la recesión gingival dándole así
conformidad al paciente, dentro de sus desventajas se puede mencionar el
desplazamiento coronal de la línea mucogingival, así como la presencia de
frenillos adicionales cercanos en la zona tratada. (Vargas, Yañez, &
Monteagudo, 2016)
El colgajo de avance coronal y la aplicación del derivado de la matriz del
esmalte (Emdogain) evita que el sitio quirúrgico donador ocasionando menor
morbilidad; posee una alta actividad angiogénica favoreciendo la
revascularización y conservación del aporte sanguíneo en las etapas de
cicatrización periodontal y logra un considerable aumento de las dimensiones
ápico – coronal del tejido queratinizado. (Vargas, Yañez, & Monteagudo, 2016).
31
2.6.2.3 Colgajo desplazado semilunar
Es una técnica de avance coronal , la cual está indicada para pequeñas
recesiones logrando una cobertura radicular completa, la ventaja que podemos
encontrar en esta técnica es que al no abarcar las papilas adyacentes,
conservando un adecuado aporte sanguíneo , existe desplazamiento de la
línea mucogingival y se obtiene ganancia de encía insertada. (Vargas, Yañez,
& Monteagudo, 2016)
2.6.3 Técnica de Túnel
El procedimiento en túnel se denomina como el “sobre supraperióstico”. La
característica única de este procedimiento es que la papila interdental se deja
intacta y la ausencia de incisiones verticales logrando mejores resultados
estéticos. (Lino, González, Martínez, & Hurtado, 2018)
La técnica de túnel está libre de incisiones verticales u horizontales, es un
método mínimamente invasivo, el suministro de sangre se puede conservar al
máximo y la cobertura del injerto es factible en comparación con otras técnicas,
existe menos incomodidad postoperatoria para el paciente y mejores resultados
estéticos. (Lino, González, Martínez, & Hurtado, 2018)
2.6.4 Injerto gingival libre
Es un procedimiento simple que proporciona cobertura radicular y ganancia de
tejido queratinizado en zonas con recesión gingival, siendo su desventaja la
creación de una herida quirúrgica en el paladar como sitio donante, y una
estética desfavorable por presentar cicatrización de apariencia queloide y color
desigual con los tejidos circundantes. (Vargas, Yañez, & Monteagudo, 2016)
2.6.5 Injerto de tejido conectivo subepitelial
Se puede definir con la traslación de tejido conectivo subepitelial desde una
zona donadora hasta el área receptora cubriendo con un colgajo de avance
coronal, pretendiendo cubrir la recesión radicular y aumentar la encía
32
queratinizada, aprovechando la capacidad de vascularización tanto del colgajo
como del periostio. (Vargas, Yañez, & Monteagudo, 2016)
2.6.6 Regeneración tisular guiada
En la regeneración tisular guiada, el clínico utiliza membranas que actúan como
barrera, regenerando así el aparato de inserción periodontal; la misma que se
coloca y se fija en la unión cemento esmalte cubriéndose por un colgajo de
avance coronal, dentro de sus desventaja podemos mencionar la frecuente
exposición de la membrana en las etapas preoperatorias, influyendo en la
cobertura radicular. (Vargas, Yañez, & Monteagudo, 2016)
2.6.7 Sutura
El objetivo principal de la sutura consiste en mantener el colgajo en la posición
deseada hasta que la cicatrización primaria de los tejidos progrese, para
procedimientos de cirugía periodontal se utilizan suturas más finas como cinco
cero o seis cero. Las suturas se deben de retirar después de los siete a los 14
días, dependiendo el procedimiento quirúrgico. (Vargas, Yañez, & Monteagudo,
2016)
De acuerdo a su procedencia, podemos encontrar naturales y sintéticas.
Actualmente, en la práctica periodontal, se utilizan las suturas sintéticas ya que
entre sus ventajas están sus propiedades físicas estables y, colocadas in situ,
su alta compatibilidad.
2.6.7.1 Sutura interdental o interrumpida:
Es la técnica más utilizada en cirugía periodontal ya que
provee una adaptación entre el colgajo vestibular y lingual.
(Vargas, Yañez, & Monteagudo, 2016)
33
2.6.7.2 Sutura suspensoria:
Utilizada cuando el procedimiento es de extensión limitada y
abarca solo un tejido de la cara lingual o vestibular de los
dientes. (Vargas, Yañez, & Monteagudo, 2016)
2.6.7.3 Sutura suspensoria continua: Es una variación de la
sutura interrumpida, su objetivo es unir dos bordes del
colgajo, o asegurar papilas de un colgajo,
independientemente de otro colgajo. (Vargas, Yañez, &
Monteagudo, 2016)
2.6.8 Cicatrización del colgajo desplazado
Se pueden dividir en 4 etapas:
Etapa de adaptación: de 0 a 4 días, se caracteriza por un coagulo de
fibrina en el que comienza a proliferar el epitelio. (Vargas, Yañez, &
Monteagudo, 2016)
Etapa de proliferación: de 4 a 21 días. La delgada capa de fibrina es
sustituida por el tejido conjuntivo que prolifera a partir de la parte
interna del colgajo. Al concluir esta fase se forman fibras de colágena
delgadas en la periferia de la superficie radicular. El epitelio oral
externo prolifera apicalmente hasta la mitad de la parte coronaria del
defecto, convirtiéndose en un epitelio de unión largo. (Vargas, Yañez,
& Monteagudo, 2016)
Etapa de inserción: de 21 a 28 días .Caracterizado por una inserción
de fibras en la porción apical del defecto, en un cemento recién
formado. (Vargas, Yañez, & Monteagudo, 2016)
Etapa de maduración: Después de dos o tres semanas se observan
haces de fibras de colágena insertadas sobre la superficie radicular
34
en la porción apical de la recesión. (Vargas, Yañez, & Monteagudo,
2016)
2.6.9 Factores que influyen en el grado de cobertura radicular
La mala higiene ora antes o después de la intervención quirúrgica,
puede influir en el resultado del tratamiento, ya que la placa bacteriana
puede ocasionar inflamación del tejido marginal. (Vargas, Yañez, &
Monteagudo, 2016)
Debe corregirse la técnica de cepillado traumático que tenía como hábito
el paciente, para asegurar un resultado óptimo en cualquier
procedimiento plástico periodontal. (Vargas, Yañez, & Monteagudo,
2016)
El tabaquismo puede influir negativamente en el proceso de
recuperación de la cirugía plástica periodontal, ya que los componentes
del cigarro ocasionan vasoconstricción y una menor respuesta
inflamatoria afectando la revascularización durante la cicatrización del
tejido. (Vargas, Yañez, & Monteagudo, 2016)
El trauma ocasionado por malas incisiones, perforaciones o rasgaduras
del colgajo o la colocación de puntos de sutura mínimos o excesivos
puede ocasionar necrosis del tejido. (Vargas, Yañez, & Monteagudo,
2016)
2.7 EMDOGAIN
El emdogain (EDM) es un gel disponible en jeringas en las cantidades de 0,15
ml, 0,3 ml y 0,7 ml que contiene matriz derivada del esmalte (MDE) , la misma
que es una proteína pura extraída del esmalte dental porcino; fue introducida a
la práctica clínica para obtener la regeneración periodontal (GuerreroDel Angel,
Luna, Todd, Tellez, & Ramírez, 2016) y está compuesta por amelogéninas (90
%) que son proteínas hidrofóbicas y matriz no amelogénica (10 %) ricas en
35
prolina ,amelina, enamelina y tuflelina, proteína de penachos y proteínas
séricas , extraídas de gérmenes de dientes de lechones embrionarios jóvenes.
(Akram, Khawaja, Rashid, & Vohra, 2016)
Emdogain está diseñado para ser utilizado como un complemento de los
procedimientos quirúrgicos, promueve la regeneración predecible del cemento,
el ligamento periodontal y el hueso alveolar perdidos debido a la enfermedad o
trauma periodontal, lo que mejora significativamente el resultado clínico de su
tratamiento periodontal (en comparación con un procedimiento de injerto de
tejido conectivo) como lo demuestran lo demuestran los estudios clínicos a
largo plazo (Straumann, 2017). Esto concluye que el EDM ofrece mayor
potencial de terapia regenerativa alrededor de los dientes naturales, y
representa un nuevo método de regeneración a futuro. EDM imita el proceso
biológico del desarrollo dental natural y activo de este modo el crecimiento del
nuevo tejido periodontal. En la superficie radicular, las proteínas de la MDE
permiten la colonización selectiva, la proliferación y diferenciación celulares.
(GuerreroDel Angel, Luna, Todd, Tellez, & Ramírez, 2016)
La matriz del esmalte que constituye la base del EMD va cargada en un vial de
alginato propilenoglicol (PGA) que posee una consistencia variable en función
del pH y la temperatura y que permite al producto activo ejercer su acción una
vez introducido en el defecto periodontal, (Echeverría, Ferrús, Morante,
Rodrigo, Vignoletti, & Sanz, 2006) el mismo que tiene importantes efectos
antimicrobianos frente a patógenos periodontales (Reátegui & Castillo, 2014).
Posee la capacidad de moldear las fases embrionarias de la odontogénesis,
caracterizándose en tejido mineralizado semejante al cemento, sirviendo de
matriz para la producción y poblamiento de células provenientes del ligamento
periodontal, reconstruyendo los tejidos de ayuda que se perdieron. (Santos &
Grimião, 2017)
La matriz derivada del esmalte (MDE) induce la síntesis y secreción del factor
de crecimiento transformante β y la IL-6 encontradas en las células del
ligamento periodontal y los fibroblastos gingivales. (GuerreroDel Angel, Luna,
Todd, Tellez, & Ramírez, 2016)
36
El mecanismo de acción de estas proteínas se efectúa por su estímulo sobre
las células madre del periodonto quienes pondrían en marcha el proceso que
ocurre durante el desarrollo natural de la raíz dentaria, al ser aplicadas sobre la
superficie radicular estimulando la diferenciación de las células mesenquimales
en cementoblastos y formando nuevo cemento, que a su vez inducirá la
formación del resto de los tejidos del periodonto. (Reátegui & Castillo, 2014)
Cuando se aplica Emdogain se precipitan las proteínas derivadas del esmalte,
este proceso de precipitación tiene lugar inmediatamente debido al aumento
del pH y de la temperatura, y las proteínas EMD forman una matriz extracelular
sobre la superficie radicular. Esta matriz influye en la fijación y proliferación
celulares y ejerce un papel mediador en la formación de cemento sobre la raíz,
lo que proporciona una base para todos los tejidos necesarios asociados a un
verdadero soporte funcional. (Straumann I. , 2009) Por lo tanto, pueden
estimular y acelerar la cicatrización y regeneración de las heridas en los tejidos
blandos y los tejidos orales en general. (Straumann I. A., 2015)
Bajo estas nuevas condiciones y durante los estadios iniciales de cicatrización,
las amelogeninas presentes en la matriz del esmalte del EMD actúan de forma
selectiva en el crecimiento y colonización de estirpes celulares sobre las
superficies radiculares expuestas. (Echeverría, Ferrús, Morante, Rodrigo,
Vignoletti, & Sanz, 2006) De esta forma se reduce la colonización de las
mismas por fibroblastos gingivales mientras que se estimula la colonización por
fibroblastos procedentes del ligamento periodontal. Además, se ha comprobado
que EMD es capaz de inhibir el crecimiento epitelial, lo cual da más tiempo al
desarrollo de los acontecimientos que promueven la regeneración
periodontal. El resultado es la obtención de un ligamento periodontal con fibras
colágenas perpendicularmente adheridas a un nuevo cemento acelular en la
porción más apical y a cemento celular en la porción coronal. (Echeverría,
Ferrús, Morante, Rodrigo, Vignoletti, & Sanz, 2006)
El uso de Straumann Emdogain en la superficie radicular permite a las células
del coágulo sanguíneo diferenciarse en cementoblastos y fibroblastos y, por
37
tanto, mejorar la fijación del tejido conjuntivo entre la raíz y el tejido blando.
(Zucchelli, 2017)
En los últimos años, el uso de EDM se ha combinado con la cirugía
mínimamente invasiva. Cortellini y Tonetti proponen la técnica quirúrgica
mínimamente invasiva, considerando los conceptos presentados por Harrel et
al. Con la aplicación de técnicas de preservación de papila y la utilización de
suturas de colchonero interno modificadas. Los beneficios de esta técnica
radican en la disminución del trauma quirúrgico, la estabilidad en el cierre
primario de la herida, la reducción del tiempo quirúrgico, la disminución intra y
posquirúrgica en la morbilidad y la del malestar en el paciente (Torres, Bontá,
Rojas, Galli, Caride, & Carranza, 2016).
El proceso clínico propuesto por el fabricante incluye un paso previo a la
aplicación del gel de EMD, que es el acondicionamiento de las raíces a tratar
con un preparado de Pref Gel EDTA al 24%, ph 6,7 (Martínez-Lage, Segura,
López, & Panadero, 2013) , el cual elimina la capa de barrillo de los túbulos
dentinarios, deja expuestas las fibras de colágeno de los túbulos dentinarios y
facilita su interacción con la red de fibrina. Esto se denomina adhesión del
coágulo sanguíneo, que es el primer paso para bloquear el crecimiento
descendente apical del epitelio. (Zucchelli, 2017)
2.7.1 Mecanismo de Acción:
Se inicia cuando se reabsorbe durante el proceso de cicatrización en el
postquirúrgico. Estimula diversos tipos de células y procesos celulares que son
cruciales para la cicatrización de los tejidos orales, además estimula la
migración y proliferación de estas células, y la producción de matriz extracelular
y factores de crecimiento como el colágeno, el factor de crecimiento
transformante β (TGF-β) o el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF)
que son esenciales para la cicatrización de las heridas. (InstitutoStraumann,
2016)
38
Las proteínas derivadas de la matriz del esmalte presentes en Emdogain se
precipitan sobre la superficie radicular y forman una matriz. Esta matriz
estimula la atracción y proliferación de células mesenquimales de las zonas
sanas del periodonto. Estas células segregan citosinas naturales y sustancias
autocrinas que estimulan la proliferación celular, las células de soporte son
atraídas al lugar de la cicatrización y se diferencian para dar lugar a
cementoblastos, que contribuyen a la formación del cemento en el que
posteriormente se fijarán las fibras periodontales, la capa de cemento recién
formada y extiende el ligamento periodontal. (Straumann, 2017)
Posee una alta actividad angiogénica favorecen la revascularización y
conservación del aporte sanguíneo en las etapas de cicatrización periodontal y
logra un aumento en las dimensiones ápico – coronales del tejido
queratinizado. (Vargas, Yañez, & Monteagudo, 2016)
En unos meses el defecto se habrá rellenado con el ligamento periodontal de
nueva formación mientras que el ligamento periodontal se va formando, se
sigue desarrollando hueso nuevo, con el tiempo, el periodonto, compuesto de
cemento, ligamento periodontal y hueso alveolar, se regenera por completo.
(Straumann I. , 2017)
2.7.2 Indicaciones
Emdogain se puede utilizar como apoyo a la cicatrización prematura de
los tejidos blandos en procedimientos quirúrgicos orales y tratamiento de
los defectos intraóseos. (Straumann I. A., 2015)
Como parte de las cirugías de colgajo en tratamientos implantológicos
generales, en procedimientos periimplantarios o como parte de proce-
dimientos de injerto de tejidos blandos y gingivectomía. (Straumann I. A.,
2015)
La aplicación de Emdogain como apoyo a la cicatrización de tejidos blandos se
integra perfectamente en el procedimiento de cirugía oral y no requiere ninguna
adaptación del procedimiento. (Straumann I. A., 2015)
39
2.8 CUIDADOS POSTOPERATORIO
El cuidado postoperatorio consiste en enjuague o gel con Gluconato de
clorhexidina al 0.12%, dos veces al día, por tres semanas. Se prescribe
analgésico (Ibuprofeno 400mg, tres veces el primer día y, posteriormente
cuando sea necesario) .No es necesario prescribir antibiótico. (Vargas, Yañez,
& Monteagudo, 2016)
40
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO
3.1 Diseño y tipo de investigación
El diseño y tipo que corresponde a esta investigación es cualitativo,
descriptivo y transversal.
CUALITATIVO, debido a que permite la comprensión de un tema en base a la
información tomada de múltiples fuentes bibliográficas y su respectivo análisis ,
además se evidenciara en un solo caso clínico las cualidades del tratamiento
periodontal aplicados a un paciente con recesión gingival.
DESCRIPTIVO, porque en él se indica sistémicamente los pasos a seguir
dentro del tratamiento regenerativo periodontal del paciente que presenta
recesión gingival clase I de Miller.
TRANSVERSAL, porque mediante la observación podemos verificar los
resultados a largo plazo del tratamiento de recesión gingival y así comprobar
eficacia de la regeneración periodontal.
41
3.2 MÉTODOS, TÉCNICAS E INSTRUMENTOS
3.2.1 MÉTODO
Método Analítico – Sintético
Se utilizó el método Analítico – Sintético con el fin de analizar lo observado
durante el procedimiento en el caso clínico, y con ello obtener nuevos
conocimientos para poder aportarlos ante la sociedad.
3.2.2 TÉCNICA
La técnica utilizada fue la observación, cuya finalidad fue detallar lo sucedido
clínicamente, este caso identificando el tipo de recesión que presenta la
paciente y su cicatrización durante el postoperatorio.
3.2.3 INSTRUMENTOS.
Historia clínica
Hoja de consentimiento informado
Radiografía Periapical y Fotografías que permiten evaluar el
proceso de la cirugía y evolución del postoperatorio.
Artículos científicos
3.3 PROCEDIMIENTO DE LA INVESTIGACIÓN
Para la formación de esta investigación se contará con los siguientes pasos:
*Investigación y análisis de artículos de los últimos 5 años relacionados
con el tema al investigar.
Se solicitará la aceptación y firma del consentimiento informado por
parte del paciente que desee participar.
Se recopilará información general del paciente en la hoja de registro.
42
Se hará la evaluación clínica de las piezas dentales de la paciente y
de las recesiones gingivales que presente.
*Planificación del caso clínico, el mismo que se lo realizara en la clínica
integral de la Facultad piloto de Odontología de la Universidad de
Guayaquil.
Se verificara mediante controles periódicos la eficacia de la cirugía
periodontal combinando con el Emdogain.
Se esperara un periodo de 4 meses para obtener el resultado final del
recubrimiento de la raíz expuesta.
3.4 DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente de sexo femenino, de 34 años de edad, no está conforme con la
apariencia de una de sus piezas dentarias ya que menciona que se le está
exponiendo la raíz de la misma y además en ocasiones presenta una leve
sensibilidad, al examen clínico se encontró que la pieza antes mencionada
(pieza 24) presenta un desplazamiento del margen gingival de 2 mm, el
diagnóstico fue la presencia de una recesión gingival clase I de Miller.
HISTORIA CLÍNICA
Datos personales:
Nombre del paciente: Marina de Jesús Robles Loachamin
Edad: 34 años Sexo: Femenino Procedencia: Ecuatoriana
Ocupación: Ama de casa Dirección: Coop. Melida Zalamea de Toral Mz 6
S4
Signos vitales:
P/A: 120/90 Temperatura: 37 °C F.C: 62pxm
Motivo de Consulta
“Revisión dental”
43
Anamnesis
Paciente femenino asintomático, sin antecedentes personales presente en el
sector anterior prótesis fija plural.
Enfermedad o Problema actual
Asintomático
Antecedentes personales
No presenta antecedentes personales
Antecedentes familiares
Padre diabético
EXAMEN EXTRAORAL
Sin patología aparente
EXAMEN INTRAORAL
Sin patología aparente
44
PERIODONTOGRAMA
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46
FOTOS EXTRAORALES
Ilustración 3: Foto Frontal
Autor: Angie Robles Alvarado
Ilustración 4: Foto lateral mirando hacia la Izquierda
Autor: Angie Robles Alvarado
47
Ilustración 5: Foto lateral mirando hacia la derecha
Autor: Angie Robles Alvarado
FOTOS INTRAORALES
Ilustración 6: Foto intraoral - oclusal, arcada superior
Autor: Angie Robles Alvarado
48
Ilustración 7: Foto intraoral - oclusal, arcada inferior
Autor: Angie Robles Alvarado
Ilustración 8: Imagen frontal ambas arcadas en oclusión
Autor: Angie Robles Alvarado
49
Ilustración 9: Imagen lateral izquierda
Autor: Angie Robles Alvarado
Ilustración 10: Imagen lateral derecha
Autor: Angie Robles Alvarado
50
Modelos de estudio: (foto frontal, lateral y posterior)
Ilustración 11: Foto frontal del modelo de estudio
Autor: Angie Robles Alvarado
Ilustración 12: Foto lateral derecha del modelo de estudio
Autor: Angie Robles Alvarado
51
Ilustración 13: Foto lateral izquierda del modelo de estudio
Autor: Angie Robles Alvarado
Ilustración 14 : Foto posterior del modelo de estudio
Autor: Angie Robles Alvarado
52
Imágenes radiográficas:
Ilustración 15 : Rx periapical
Autor: Angie Robles Alvarado
DIAGNOSTICO
a) Biotipo craneal: Mesocéfalo.
b) Biotipo facial: Mesoprosopo.
c) Edentulismo parcial.
d) Hábitos: Sin hábitos.
e) Sin enfermedad periodontal
f) Retracciones gingivales piezas #15 , # 24, #33 , #44
g) Endodoncia pieza #11, #21
h) Prótesis plural fija
i) Restauraciones en las piezas #17, #24, #25, #36,#37,#38,#46,#47,#48
j) Caries en las piezas #14, #25,#27
53
PLANES DE TRATAMIENTO
Dentro de la cirugía plástica periodontal existen diferentes técnicas y
procedimientos para el recubrimiento radicular, en este proyecto de titulación
se escogió una técnica mínimamente invasiva realizando un colgajo
desplazado coronalmente combinado con Emdogain para cubrir la recesión
gingival .Podemos mencionar otras alternativas para el recubrimiento de una
recesión gingival entre ellas tenemos : los injertos de tejido conectivo sub-
epitelial y regeneración tisular guida , las cuales pueden resultar más invasivas
y con un postoperatorio más doloroso para el paciente .
PRONOSTICO
La pieza 24 que presenta recesión gingival clase I de Miller presenta un
pronóstico favorable
PROCESO CLINICO
TRATAMIENTO
Se procede a realizar la asepsia intraoral utilizando enjuague bucal con
clorhexidina y la asepsia extraoral utilizando gasa estéril embebida en Povidyn
la misma que se la frotará desde la nariz hasta el cuello del paciente.
Ilustración 16 : Asepsia del paciente
Autor: Angie Robles Alvarado
54
Se realiza la colocación de la anestesia infiltrativa, la misma que se la colocara
al fondo del surco en zona vestibular bloqueando el nervio alveolar superior
medio y a su vez colocamos anestesia infiltrativa al nivel del paladar utilizando
lidocaína al 2%.
Ilustración 17 : Anestesia infiltrativa con lidocaína al 2% por vestibular
Autor: Angie Robles Alvarado
Ilustración 18 : Anestesia infiltrativa con lidocaína al 2% por palatino
Autor: Angie Robles Alvarado
55
Después de la colocación de la anestesia se procede a realizar la incisión con
bisturí 15c, en este caso se realizaron incisiones horizontales, las cuales son
dirigidas a lo largo del margen gingival en dirección mesial o distal y la incisión
intrasurcal direccionada apicalmente a nivel del surco gingival.
Ilustración 19 : Incisión Horizontal
Autor: Angie Robles Alvarado
Se procede a realizar el levantamiento del colgajo, liberándolo del periostio
subyacente con la finalidad de que pueda ser desplazado coronalmente, luego
se realiza la desepitelización de las papilas con tijeras Goldman fox, para lograr
un lecho de tejido conectivo donde poder adaptar el colgajo.
Ilustración 20 : Levantamiento del colgajo
Autor: Angie Robles Alvarado
56
Una vez que la zona de la raíz está completamente desbridada se aplica EDTA
24% a las superficies radiculares por dos minutos, lavamos con abundante
solución salina estéril.
Ilustración 21 : Aplicación del EDTA 24% por 2 minutos
Autor: Angie Robles Alvarado
Ilustración 22 : Lavado de la zona con abundante solución salina estéril
Autor: Angie Robles Alvarado
57
Posteriormente aplicamos Emdogain en las superficies radiculares en una
dirección ápico – coronal.
Ilustración 23 : Aplicación del Emdogain
Autor: Angie Robles Alvarado
Se procede a desplazar el colgajo coronalmente donde se realizan suturas
suspensorias con hilo de sutura 5/0 , los mismos que serán retirados entre 10 a
14 días después. Se prescriben analgésicos y enjuague con Gluconato de
clorhexidina al 0,12%
Ilustración 24 : Sutura suspensoria
Autor: Angie Robles Alvarado
58
Después de 14 días del postoperatorio se procede a retirar los puntos de
sutura.
Ilustración 25 : Retiro de puntos de sutura
Autor: Angie Robles Alvarado
Ilustración 26 : 1er mes de control la posición de encía es de 1mm
Autor: Angie Robles Alvarado
59
Ilustración 27 : 2do mes de control la posición de encía es de 1mm
Autor: Angie Robles Alvarado
Ilustración 28 : 3er mes de control la posición de encía es de 1mm
Autor: Angie Robles Alvarado
60
Ilustración 29: 4to mes de control la posición de encía es de 1mm
Autor: Angie Robles Alvarado
61
3.5 DISCUSIÓN
En la presente investigación se pretende destacar la importancia de la
terapéutica periodontal dentro de la odontología integral logrando así
armonizar los tejidos periodontales y a su vez mejorando la estética del
paciente, de aquí radica el interés de mantener los tejidos periodontales sanos
favoreciendo la planificación de futuros tratamientos que se someta el paciente.
Pradeep et al, en su estudio, a través de encuestas recientes, demostró que la
preocupación estética fue la principal indicación para los procedimientos de
recubrimiento radicular. Este tratamiento se ha justificado principalmente por el
deseo del paciente de mejorar la apariencia estética cuando hay una raíz
expuesta ; es decir que la recesión gingival es una situación clínica común, por
lo que se ha estimado que más del 60% de la población humana tiene algún
tipo de recesión gingival (Mata, Jiménez, & Sánchez, 2018) en los cuales el
cepillado traumático era el factor principal que provocaba algún tipo de recesión
y a la vez desfavorecía en la estética al paciente pudiendo provocar
hipersensibilidad en la zona afectada.
Existe una variedad de procedimientos quirúrgicos disponibles para abordar los
defectos de recesión gingival y todos han mostrado una cobertura de raíz
estadísticamente significativa en combinación con el uso de Emdogain ya que
favorece a la neoformación de cemento, ligamento y hueso alveolar que estos
hayan sido afectados por la exposición de la raíz expuesta , es por esto que la
finalidad de este proyecto de titulación es utilizar una técnica mininamente
invasiva , en el cual el paciente tenga un postoperatorio menos traumático y
una mejor cicatrización , como es el caso del colgajo de avance coronal
combinado con emdogain, el mismo que se realizan técnicas menos invasivas
preservando así el tejido periodontal . Cotellini concluyó, que al combinar la
matriz derivado del esmalte usando una técnica de mínima invasión se tiene
mejores resultados en la regeneración de defectos periodontales y clínicamente
la morbilidad es mínima intraoperotoria y postoperatoria.
62
CAPÍTULO IV
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
4.1 CONCLUSIONES
1.- En la actualidad la recesión gingival forma parte de las condiciones más
comunes que pueden afectar la estética del paciente tanto en jóvenes como
en adultos, esta condición se puede presentar por diferentes factores entre los
cuales podemos mencionar que el más común es la fuerza excesiva del
cepillado, provocando así el desplazamiento de la encía hacia apical y dando
como resultado la exposición de la superficie radicular pudiendo provocar
hipersensibilidad dentaria en la zona expuesta.
2.- En el caso clínico que se desarrolló se pudo evaluar el tipo de recesión
gingival que presentaba la paciente en la pieza afectada, presentando una
recesión gingival clase I de Miller acompañado de un pronóstico favorable, ya
que en este tipo de casos se logra una mayor cobertura radicular debido a que
se encuentran intactos los tejidos interproximales.
3.- El uso de Emdogain durante el proceso de cirugía periodontal aporta de
manera significativa durante el proceso de regeneración y cicatrización
periodontal estimulando a las proteínas de la matriz derivada del esmalte a
promover con mayor rapidez la reparación de los defectos periodontales.
63
4.- En el presente estudio se pudo corroborar la eficacia del colgajo
posicionado coronalmente en combinación con Emdogain como tratamiento
regenerativo periodontal en un periodo de control de 4 meses, el cual
contribuyó a la neoformación de los tejidos de soporte del diente, promoviendo
así una mejor cicatrización de los tejidos perdidos y a su vez logrando un
postoperatorio menos traumático para el paciente.
64
4.2 RECOMENDACIONES
1.- Es significativo conocer el factor causante de la recesión gingival debido a
que se puede lograr modificarlo, como es en el caso de un cepillado
traumático, promoviendo la enseñanza de técnicas útiles de cepillado que
podrían evitar el desplazamiento de la encía hacia apical y así mismo la
eliminación de placa bacteriana que se pueda quedar en la zona expuesta.
2.-Es importante identificar los tipos de recesión gingival que podemos
encontrar durante el diagnóstico, ya que de esta manera podemos tener en
cuenta el pronóstico que presenta la pieza afectada y así poder buscar el
tratamiento idóneo para cada paciente.
3.- Se debe considerar el empleo de técnicas mínimamente invasivas en los
tratamientos de regeneración periodontal , es por esto que se propuso el uso
del Emdogain como potente regenerador periodontal , acelerando el proceso
formación de los tejidos de soporte que rodean al diente y simplificando
procedimientos quirúrgicos que puedan ser molestosos tanto para el operador
como para el paciente .
4.- Se recomienda seguir realizando investigaciones sobre el uso del Emdogain
como tratamiento en la regeneración periodontal ya que con esto podemos
adquirir nuevos conocimientos en los tratamientos no invasivos de cirugía
periodontal.
65
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69
ANEXOS
ANEXO 1: CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ACTIVIDADES ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE
REVISAR Y
APROBACION DE
LA PROPUESTA
DEL TRABAJO DE
TITULACION
X
DESARROLLO DE
TUTORIAS
X X X
REVISION DE LOS
TRABAJOS DE
TITULACION
X
SUSTENTACIÓN
X
70
ANEXO 2: PRESUPUESTO
INSUMOS COSTO
EMDOGAIN
$200,00
PREF GEL EDTA 24%
$35,00
MANDIL QUIRÚRGICO, GUANTES
QUIRÚRGICOS, MASCARILLAS,
GORRO, CAMPOS DESECHABLES
ESTÉRILES.
$8,00
ANESTÉSICOS
$4,00
BISTURÍ
$0,20
HILO DE SUTURA
$3,00
SUERO FISIOLÓGICO
$1.50
TOTAL :
$251,70
71
ANEXO 3: HISTORIA CLINICA
72
ANEXO 4: CONSENTIMIENTO INFORMADO
73
ANEXO 5: FOTOGRAFIAS
Ilustración 30 : instrumentos utilizados durante la cirugía
Autor: Angie Robles Alvarado
Ilustración 31 : Emdogain
Autor: Angie Robles Alvarado
Ilustración 32 : Pref gel - EDTA 24%
Autor: Angie Robles Alvarado
74
Ilustración 33 : ANTES – Posición de encía 2mm
Autor: Angie Robles Alvarado
Ilustración 34: DESPUÉS – Posición de encía 1mm
Autor: Angie Robles Alvarado
75
Ilu
str
ac
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ee
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