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I
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA
TITULO DEL TRABAJO DE INVESTIGACION PRESENTADO
FACTORES DE RIESGO EN PACIENTES CON VIH CON
PERITONITIS, COMPLICACION DE APENDICITIS.
AUTOR: ALEX LENIN PURCACHI GAVILANEZ
TUTORA: ANA MARIA VITERY ROJAS
GUAYAQUIL, MAYO DEL 2019
II
III
IV
V
VI
VII
DEDICATORIA
A mis padres, María Elizabeth Gavilánez García, Gualberto Rimael Purcachi
Aguirre.
A mi familia, y todos en general los que me brindaron ánimo y apoyo.
VIII
AGRADECIMIENTOS
Agradezco en estas líneas la ayuda que muchas personas en general que me
han prestado durante el proceso de investigación y redacción de este trabajo.
En primer lugar, a Dios, a mis padres, familiares y amigos que me han
ayudado, apoyado y orientado en todos los momentos que necesité sus
consejos.
Así mismo, deseo expresar mi reconocimiento hospital del niño “Dr. José
Daniel Rodríguez Maridueña“, en donde realice dos de mis rotaciones del
internado, por el conocimiento adquirido, y por todas las atenciones e
información brindada a lo largo del trabajo investigativo.
IX
INDICE
FACTORES DE RIESGO EN PACIENTES CON VIH CON PERITONITIS,
COMPLICACION DE APENDICITIS. ...................................................................................... I
DEDICATORIA ........................................................................................................................ VII
AGRADECIMIENTOS ............................................................................................................ VIII
INDICE DE TABLAS ...................................................................................................................... XII
INDICE DE GRAFICOS ................................................................................................................. XIII
INDICE DE ANEXOS ............................................................................................................. XIV
RESUMEN ................................................................................................................................ XV
ABSTRACT ............................................................................................................................. XVI
INTRODUCCIÓN ................................................................................................................... XVII
CAPÍTULO I ................................................................................................................................ 1
EL PROBLEMA ......................................................................................................................... 1
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................................... 1
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ................................................................................... 2
OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION .............................................................................. 3
OBJETIVO GENERAL ...................................................................................................... 3
OBJETIVOS ESPECIFICOS ............................................................................................ 3
JUSTIFICACION .................................................................................................................... 3
DELIMITACION DE LA MUESTRA DE ESTUDIO. ......................................................... 4
VARIABLES ........................................................................................................................... 4
HIPOTESIS ............................................................................................................................. 5
CAPÍTULO II .............................................................................................................................. 6
MARCO TEÓRICO .................................................................................................................... 6
2.1 APENDICITIS AGUDA EN PACIENTES CON VIH-SIDA. ..................................... 6
2.2 FACTORES DE RIESGO DE COMPLICACIONES ................................................. 7
EPIDEMIOLOGIA ............................................................................................................... 7
ETIOLOGIA ......................................................................................................................... 9
FISIOPATOLOGIA ........................................................................................................... 10
CLASIFICACION .............................................................................................................. 11
CUADRO CLINICO .......................................................................................................... 12
DIAGNOSTICO ................................................................................................................ 14
LABORATORIO ............................................................................................................... 16
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS .............................................................................. 20
TRATAMIENTO ................................................................................................................ 21
X
FACTORES DE RIESGO ............................................................................................... 23
COMPLICACIONES ........................................................................................................ 24
BIOSEGURIDAD DEL PERSONAL .............................................................................. 25
REFERENTES INVESTIGATIVOS ................................................................................... 26
DESAFÍO DIAGNÓSTICO DE LA APENDICITIS AGUDA: EVALUACIÓN A
TRAVÉS DEL PUNTAJE DE ALVARADO ................................................................... 26
APENDICITIS POSTERIOR A LA APENDICECTOMÍA: REPORTE DE UN CASO
............................................................................................................................................ 28
APENDICITIS AGUDA COMO PRESENTACIÓN CLÍNICA INICIAL DE
INFECCIÓN PRIMARIA POR VIH-1 ............................................................................. 29
SÍNDROME INFLAMATORIO DE RECONSTITUCIÓN INMUNE DE CITOMEGALOVIRUS QUE
SE MANIFIESTA COMO APENDICITIS AGUDA EN UN PACIENTE INFECTADO POR VIH ....... 30
EL DILEMA DE LA APENDICITIS DEL MUÑÓN: REPORTE DE UN CASO Y
REVISIÓN DE LA LITERATURA ................................................................................... 30
MARCO LEGAL................................................................................................................... 31
CAPÍTULO III: .......................................................................................................................... 34
MARCO METODOLÓGICO ................................................................................................... 34
METODOLOGÍA .................................................................................................................. 34
ENFOQUE......................................................................................................................... 34
DISEÑO DE LA INVESTIGACION ................................................................................ 34
TIPO DE INVESTIGACION ............................................................................................ 34
METODOS DE INVESTIGACION EMPIRICOS .......................................................... 34
METODOS DE INVESTIGACION TEORICA .............................................................. 35
TECNICAS DE RECOLECCION DE INFORMACION .................................................. 35
CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO ..................................................... 35
UNIVERSO Y MUESTRA ................................................................................................... 36
UNIVERSO ....................................................................................................................... 36
POBLACION ..................................................................................................................... 36
MUESTRA ......................................................................................................................... 36
CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN ................................................................. 36
CRITERIOS DE INCLUSIÓN: ........................................................................................ 36
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: ....................................................................................... 37
VIABILIDAD ......................................................................................................................... 37
DEFINICIÓN DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACIÓN .......................................... 37
RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS ............................................................................... 38
INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE LA DATA .................. 39
XI
METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS ............................... 39
CONSIDERACIONES BIOÉTICAS .................................................................................. 39
CAPÍTULO IV ........................................................................................................................... 40
3. RESULTADOS Y DISCUSIÓN ...................................................................................... 40
RESULTADOS ..................................................................................................................... 40
DISCUSION .......................................................................................................................... 47
CAPÍTULO V ............................................................................................................................ 48
4. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES .............................................................. 48
CONCLUSIONES ................................................................................................................ 48
RECOMENDACIONES ....................................................................................................... 48
5. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................................ 51
ANEXOS ................................................................................................................................... 55
MARCO CONCEPTUAL .................................................................................................... 55
XII
INDICE DE TABLAS
Tabla 1 APENDICITIS AGUDA EN PACIENTES CON VIH ...................................... 40
Tabla 2 FACTORES DE RIESGOS EN PACIENTES CON VIH ................................ 41
Tabla 3 COMPLICACIONES DE APENDICITIS EN PACIENTES CON VIH ............. 43
Tabla 4 RELACION ENTRE FACTORES DE RIESGO Y LAS COMPLICACIONES
PRESENTES EN EL ESTUDIO ................................................................................. 45
XIII
INDICE DE GRAFICOS
GRAFICO 1: PORCENTAJES DE PACIENTES CON VIH CON DATOS DE
APENDICITIS AGUDA .............................................................................................. 40
GRAFICO 2: PORCENTAJE DE LOS FACTORES DE RIESGO AGRUPADOS DE
ACUERDO A LOS TIPOS DE FACTORES ............................................................... 41
GRAFICO 3: PORCENTAJES DE LOS FACTORES DE RIESGO DESGLOSADOS
QUE SE PRESENTARON EN EL ESTUDIO ............................................................. 42
GRAFICO 4: PORCENTAJES DE COMPLICACIONES QUE SE PRESENTARON
EN EL ESTUDIO ....................................................................................................... 44
GRAFICO 5: FACTORES DE RIESGOS QUE SE PRESENTARON EN LA
MUESTRA DE ESTUDIO .......................................................................................... 46
GRAFICO 6: PORCENTAJES DE COMPLICACIONES QUE TUVIERON RELACION
CON LOS FACTORES DE RIESGOS ....................................................................... 46
XIV
INDICE DE ANEXOS
ANEXO 1 ........................................................................................................ 55
ANEXO 2 ........................................................................................................ 56
ANEXO 3 ......................................................................................................... 57
ANEXO 4 ......................................................................................................... 58
ANEXO 5 ......................................................................................................... 59
ANEXO 6 ......................................................................................................... 60
ANEXO 7 ......................................................................................................... 61
XV
RESUMEN
La apendicitis es la inflamación del apéndice, debido a un
proceso inflamatorio y posterior infección se manifiesta la
apendicitis aguda. Como objetivo se estudia y analiza el índice
de los casos y factores de riesgo en pacientes con VIH
presentados en el Hospital de Infectología Dr. José Daniel
Rodríguez Maridueña. La metodología basada en revisión de
expedientes clínicos con elaboración de base de datos de Excel
como instrumento investigativo. Los resultados mostraron 25
pacientes de 2016 a 2018, presentando adherencias como
principal factor, seguido por obstrucciones de la luz por heces,
con índice menor los tumores y la hiperplasia de folículos
linfoideos, finalmente los cuerpos extraños, CMV y alcoholismo.
Se concluye y establece una prevalencia en aumento de
apendicitis aguda desde el 2017 a 2018, dado al inmuno-
compromiso, los síntomas se presentan más tarde y esto
conlleva una verdadera he importante complicación.
Palabras claves: Apéndice, Apendicitis, VIH, Riesgo,
Complicación.
XVI
ABSTRACT
Appendicitis is inflammation of the appendix, due to an inflammatory process
and subsequent infection acute appendicitis is manifested. The objective is to
study and analyze the rate of cases and risk factors in patients with HIV
presented at the Hospital of Infectology Dr. José Daniel Rodríguez Maridueña.
The methodology based on the review of clinical files with the preparation of an
Excel database as an investigative tool. The results showed 25 patients from
2016 to 2018, presenting adhesions as the main factor, followed by
obstructions of the light by feces, with a lower rate of tumors and hyperplasia of
lymphoid follicles, finally foreign bodies, CMV and alcoholism. It concludes and
establishes an increasing prevalence of acute appendicitis from 2017 to 2018,
given the immunocompromise, the symptoms appear later and this leads to a
real complication.
Key words: Appendix, Appendicitis, HIV, Risk, Complication.
XVII
INTRODUCCIÓN La apendicitis aguda (AA) es tan antigua como el ser humano; incluso, en
momias egipcias se han encontrado evidencias de esta agonía. Aunque ya
varios cirujanos en Europa operaban a pacientes con este padecimiento, fue
solo en 1886 cuando el cirujano estadounidense Reginald Fitz publicó un
artículo que describía el cuadro clínico y el tratamiento de esta dolencia. En
1889, el también estadounidense y cirujano Charles McBurney hizo la
descripción del cuadro clínico y realizó la incisión que lleva su nombre.
El riesgo de desarrollar apendicitis aguda y que requiere cirugía es de
alrededor del 7%.La apendicitis se notificó por primera vez en asociación con
el VIH en 1986 donde los primeros reportes se centraron en las causas
oportunistas de apendicitis, como el sarcoma de Kaposi y el citomegalovirus.
Luego, se describió que otros agentes oportunistas causaban o imitaban la
apendicitis aguda entre los pacientes infectados por el VIH,
como Mycobacterium spp. (Incluyendo Mycobacterium
tuberculosis, Mycobacterium kansasii y Mycobacterium avium complex),
cryptosporidiosis, y variedades de otros patógenos inusuales
comoStrongyloides stercoralis, espiroquetosis, Salmonella typhi, estreptococo
del grupo A y Streptococcus pneumoniae.
En una etapa temprana de la epidemia de VIH se observó que los
pacientes infectados por el VIH pueden tener un mayor riesgo de apendicitis,
incluso más allá de los riesgos que representan las infecciones
oportunistas. Sin embargo, no se ha realizado ninguna investigación que
examine el vínculo entre los factores específicos del VIH y la aparición de
apendicitis.
Existen tasas altas reportadas de apendicitis entre los pacientes infectados
por el VIH, algunos autores reconocieron que esta población de pacientes
también tenía tasas más altas de complicaciones (por ejemplo, perforación) y
mortalidad peri operatoria, que se atribuyeron predominantemente al estado
inmunodeficiente. También se aclaraba que generalmente los pacientes que la
padecían, tenían SIDA en etapa terminal. Estudios más recientes han
mencionado que la apendicitis puede ocurrir ahora en etapas más tempranas
XVIII
de la infección por VIH y que los pacientes tienen presentaciones y resultados
similares a los de la población general
La apendicetomía es una emergencia quirúrgica común entre los pacientes
en general y en inmunocomprometidos y se proyecta como una causa cada
vez más común para la hospitalización entre pacientes con VIH. Por lo tanto,
en este trabajo usa una base de datos del Hospital de Infectología Dr. José
Daniel Rodríguez Maridueña, para evaluar el riesgo de resultados adversos de
las complicaciones que se generan entre los pacientes con VIH/SIDA
El capítulo uno se estudia el VIH-SIDA como una problematica de salud
mundial ya que más de 35 millones de personas lo padecen, y que unas de las
patologías más frecuentes en estos pacientes es la apendicitis aguda, por ello
es necesario conocer los diferentes signos y síntomas relacionados con la AA
para llegar a un diagnóstico temprano y oportuno. En Sudamérica hay un
porcentaje elevado de personas con VIH de las cuales unas 10 de cada 10 000
padecerán apendicitis con una incidencia alta en etapas invernales.
El capítulo dos nos refiere que el SIDA es un acrónimo que significa
síndrome de inmunodeficiencia adquirida, y es el conjunto de manifestaciones
clínicas del organismo debido a la perdida de las defensas secundarias a la
infección por el virus. En el 2017, 940 000 personas fallecieron por causas
relacionadas al VIH en todo el mundo.
El sistema digestivo es el aparato más afectado en este tipo de pacientes
pudiendo llegar de 70 a 80% debido a gérmenes oportunistas, entre ellos el
más común es el estreptococo pneumoniae, por ello la AA se vuelve en una
urgencia quirúrgica porque se debe a una obstrucción de la luz apendicular
seguida de una infección que llega a involucrar al peritoneo parietal y que
conlleva a ocasionar dolor el cual en estos pacientes muchas veces no se
expresa de inmediato llevando a complicaciones que van desde una AA a una
peritonitis.
En el capítulo tres se realiza un estudio retrospectivo basados en
expedientes clínicos con diagnóstico de AA, utilizando como universo
pacientes con VIH- SIDA en el hospital de Infectología Dr. José Daniel
Rodríguez Maridueña desde enero del 2016 hasta diciembre del 2018, de los
XIX
cuales fue necesario recopilar datos asociados a complicaciones, elaborando
fichas recolectoras usando como muestra hombres y mujeres sujetas a
criterios de selección. El estudio no causara daños en ningún aspecto y serán
absolutamente confidenciales utilizando la información sin nombres
personales, solo como datos estadísticos.
En el capítulo cuatro hace un análisis donde se obtuvo que 25 pacientes
con VIH-SIDA padecieron AA obteniendo un porcentaje de 41%, de los cuales
en el año 2017 disminuyo el índice, y que en el año 2018 incremento, de esta
muestra 19 pacientes, obteniendo un 76% que tuvieron riesgos de haber
causado la patología en estudio, de los cuales los factores parietales son de
mayor frecuencia con un porcentaje de 32% por ello es el principal riesgo.
El 92% de los pacientes presento complicaciones después de haber sido
resuelto la apendicitis aguda.
En el capítulo cinco observamos la prevalencia de AA es alta en pacientes
con VIH-SIDA, debido a que ya estando inmunocomprometido los síntomas
son tardíos en la mayoría de los casos, y el sexo que predomina es el
masculino, o que tener antecedente de haber ya padecido peritonitis de alguna
otra etiología ya el riesgo va a ser alto para presentar AA y como consecuencia
complicaciones de esta. A pesar de los avances en la salud estas
complicaciones van en aumento al pasar los años, por lo cual nos establece
que debemos tener mayor énfasis en este tipo de pacientes, ya que muchas
veces es debido a mala información, poca preocupación, automedicación sin
criterio médico o por el farmacéutico.
Debería de implementarse programas del MSP para capacitar a
profesionales sobre automedicación en pacientes para evitar errores
diagnósticos debido a enmascaramiento de síntomas, campañas a los
familiares y comunidades sobre el uso responsable de medicamentos sin
prescripción médica.
1
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El VIH es un problema sanitario mundial, más de 35 millones de personas
están infectadas a pesar de las campañas informativas y políticas de
prevención existentes.(1). Por tanto, cada vez más profesionales de salud
tratarán pacientes seropositivos, entonces resulta necesario conocer el manejo
de los problemas que surgen en ellos, como la Apendicitis Aguda, que implica
la aparición repentina de síntomas abdominales graves que ponen en riesgo la
vida.
El dolor abdominal es la manifestación más común y la de mayor reto
diagnóstico y terapéutico(1). Y mientras más tiempo transcurra entre el inicio
de síntomas y el tratamiento, el riesgo de complicaciones (necrosis,
perforación y formación de abscesos) es mayor; sin embargo, la evolución es
variable por lo que se han propuesto estrategias terapéuticas como el uso de
antibióticos, cirugía de intervalo o tratamiento endoscópico que ayudan a
mejorar el cuadro y no llegar a situaciones de riesgo.
Hay más de 1 millón de pacientes en los EEUU viviendo con diagnóstico de
virus de inmunodeficiencia humana (VIH) o síndrome de inmunodeficiencia
adquirida (SIDA). La prevalencia de esta infección continúa en aumento, aun
cuando su incidencia se ha estabilizado. Esa tendencia se debe mayormente a
los avances en el manejo médico con terapia antirretroviral altamente activa
(TARGA), que ha transformado al VIH desde una condición aguda a una
enfermedad crónica con variada severidad, y que como consecuencia de esta
patología van a estar más vulnerables a otras enfermedades como lo es la
apendicitis aguda. Dado que esa población de pacientes continúa creciendo,
un mayor número de ellos será sometido a procedimientos quirúrgicos
comunes, incluyendo la apendicetomía(2).
2
"La incidencia del VIH en Argentina indica que en 2015 se infectaban 14,4
personas por cada 100.000″, dijeron los autores de la investigación. El
siguiente país, después de Argentina, con más casos nuevos de VIH es
Paraguay (4,9%), seguido por Bolivia (4,8%), Colombia (4,6%) y
Ecuador (3,9%). Completan la lista con cifras mucho más alentadoras,
Perú (1,7%), Venezuela (0,4%), Uruguay (-0,5%) y Chile (-3,3%).(3). Unas 10
de cada 10.000 personas tendrán apendicitis, y puede verse aumentada su
incidencia en épocas invernales, en especial en países con estaciones donde
se presenten virosis como la gripa.(4).
En Ecuador, se registraron 38.060 casos de apendicitis aguda, lo que
representa una tasa de 23,38 casos por cada 10.000 habitantes, siendo así la
primera causa de morbilidad en el país, según datos del Anuario de
Camas Egresos Hospitalarios 2015 publicado por el Instituto Nacional de
Estadística y Censos (INEC).(5).
En el Hospital de Infectología Dr. José Daniel Rodríguez Maridueña se ha
observado un índice importante en el caso de complicaciones de apendicitis en
pacientes con VIH-SIDA en el periodo 206-2018, de los cuales el 41% presento
AA y el 92% presento complicaciones de esta después de haber sido resuelto
el problema.
Es sabido que el manejo tradicional para apendicitis es la apendicetomía,
con tasa de complicación del 2.5 hasta el 48%. El abordaje ha cambiado de
abierto a laparoscópico y han surgido nuevas técnicas invasivas como el
manejo endoscópico con endoprótesis y la cirugía ambulatoria.
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cómo se asocian los factores de riesgo de pacientes con VIH
positivo con desarrollo de complicaciones de apendicitis aguda en
pacientes ingresados en el Hospital de Infectología Dr. José Daniel
Rodríguez Maridueña durante el año 2018?
3
OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION
OBJETIVO GENERAL
Determinar los factores de riesgos del desarrollo de complicaciones de
apendicitis aguda en pacientes con VIH-SIDA atendidos en el Hospital de
Infectología Dr. José Daniel Rodríguez Maridueña en los años 2016-2018.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
1. Establecer la prevalencia de apendicitis aguda en pacientes con VIH.
2. Identificar los factores de riesgo presentes en la muestra de estudio.
3. Establecer las complicaciones presentes en los pacientes analizados.
4. Establecer una relación entre los factores de riesgo con el desarrollo de
complicaciones en pacientes con apendicitis aguda y VIH-SIDA.
JUSTIFICACION
Porque es un problema de salud vigente y prevalente ya que la infección
del VIH-SIDA se ha convertido en una de las grandes amenazas para el
mundo y también para el personal de salud y a su vez también representa
grandes gastos económicos. Puede ser un factor de riesgo para diferentes
patologías y a su vez es de mayor prevalencia en el Hospital de Infectología
Dr. José Daniel Rodríguez Maridueña donde se realiza el estudio.
Para que el presente trabajo pretende estudiar los factores de riesgo en
pacientes con VIH-SIDA que pudieran estar asociados a la presencia de
complicaciones en los cuadros de apendicitis agudas en pacientes ingresados
en el Hospital de Infectología Dr. José Daniel Rodríguez Maridueña.
BENEFICIOS
Los resultados de este trabajo pondrán a disposición de la comunidad
científica y autoridades de salud una base de datos completa, confiable y útil
4
para contribuir con el diseño de medidas de manejo adecuado, y a diseñar
diferentes tipos de estrategias para la prevención de este tipo de patología
DELIMITACION DE LA MUESTRA DE ESTUDIO.
Los motivos que generaron este trabajo es debido a la alta tasa de
mortalidad existente en el país ocasionada por el VIH-SIDA y a esta se le
asocia una serie de enfermedades oportunistas como lo es la apendicitis
aguda, ya que es una de las patologías que no tienen predilección en cuanto a
variables y que desencadena una serie de complicaciones debido a su alta
vulnerabilidad del sistema inmune y tienen mayor riesgo a rotura apendicular
por retraso en la presentación.
Se intenta enmarcar la parte negativa de esta patología ya que puede
llevar a grandes consecuencias entre ellas el abdomen agudo debido a la
ruptura de la apéndice y que esta puede ocasionar el riesgo de vida de un
paciente inmunocomprometido con VIH-SIDA, lo que se resaltará en el
presente documento son los diferentes factores de riesgo que pueden
conllevar a una complicación de apendicitis aguda.
Es de interés social poner al día sobre los diferentes escenarios que
pueden presentar al momento de una apendicitis aguda en un paciente con
VIH-SIDA, que por ausencia de conocimientos de parte de los familiares y
propios pacientes que padecen este tipo de enfermedad puede llegar a la
muerte únicamente por desconocimiento sobre la magnitud de la patología
mencionada anteriormente.
VARIABLES
DEPENDIENTES: Factores de riesgo de complicaciones
INDEPENDIENTES: Apendicitis aguda en pacientes con VIH-SIDA
5
HIPOTESIS
Las complicaciones de apendicitis aguda en pacientes atendidos en el
Hospital de Infectología, Dr. José Daniel Rodríguez Maridueña de Guayaquil
con VIH-SIDA son altas, debido a la aparición tardía de los síntomas en los
pacientes y a la automedicación, lo cual retrasa las intervenciones pertinentes
y esto deriva en un mayor número de pacientes con apendicitis complicada.
6
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
2.1 APENDICITIS AGUDA EN PACIENTES CON VIH-SIDA.
SIDA es un acrónimo que significa síndrome de inmunodeficiencia
adquirida. Es el conjunto de manifestaciones clínicas en el organismo derivadas de
la pérdida de las defensas, secundaria a la infección por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH).
Los primeros casos de sida se detectaron en 1981 en Estados Unidos, aunque
probablemente existiera en otras partes del mundo en fechas anteriores. Los
científicos establecieron en 1984, que el sida es la enfermedad causada por
el VIH (en inglés HIV), un virus indestructible hasta el momento, que se transmite
de una persona a otra a través de la sangre o por contacto sexual
En la actualidad, las infección por el VIH se ha convertido en una infección
crónica, esto hace que las personas que viven con VIH puedan tener una calidad y
esperanza de vida similar a la del resto de la población(6).
SIDA es la expresión final de la enfermedad, caracterizada por la presencia de
infecciones oportunistas y/o de ciertos tumores, una de estas es la apendicitis. El
apéndice es un órgano pequeño, en forma de tubo, unido a la primera parte del
intestino grueso. Está ubicada en la parte inferior derecha del abdomen y no
tiene ninguna función conocida. La apendicitis es causada por un bloqueo en el
interior del apéndice. Este bloqueo provoca un aumento de la presión,
problemas con el flujo de la sangre e inflamación. Si el bloqueo no se trata, el
apéndice puede romperse y diseminar la infección hacia el abdomen. Esta
condición se llama peritonitis(7).
La apendicetomía es una de las emergencias quirúrgicas más comúnmente
realizados. Claudio Amyand en 1735, realizó la primera apendicetomía y
Reginald Fitz en 1886, describe las características clínicas y patológicas de
apendicitis(8)
7
2.2 FACTORES DE RIESGO DE COMPLICACIONES
EPIDEMIOLOGIA
A nivel mundial, 1,8 millones de personas fueron diagnosticadas
recientemente con VIH-1 en 2016 (9).
El VIH sigue siendo un importante problema de salud pública mundial,
ya que ha cobrado más de 35 millones de vidas hasta el momento. En
2017, 940 000 personas murieron por causas relacionadas con el VIH en
todo el mundo(10).
El riesgo de por vida de apendicitis aguda es del 8,6% en los hombres y
del 6,9% en las mujeres; la tasa de apendicetomía de por vida es del 12% en
los hombres y del 23% en las mujeres. La perforación se encuentra en el 13-
20% de los pacientes con apendicitis aguda(11).
El aparato digestivo es uno de los sistemas más comprometidos en el
VIH/SIDA, pudiendo llegar a cifras del 70 a 80% que va desde la boca hasta el
ano y el compromiso es generalmente por gérmenes oportunistas.
La apendicitis es la urgencia quirúrgica abdominal más frecuente en
Estados Unidos y cada año se llevan a cabo más de 250 000 apendicetomías.
La frecuencia máxima de la apendicitis aguda es en el segundo y el tercer
decenios de edad; es relativamente rara en los extremos de edad. Sin
embargo, la perforación es más común en la lactancia y en los ancianos,
periodos durante los cuales las tasas de mortalidad son las más altas. Tantos
varones como mujeres son afectados con la misma frecuencia, excepto entre
la pubertad y los 25 años de edad, periodo en que predomina la afectación de
los varones en una relación de 3:2. La frecuencia de apendicitis se ha
mantenido estable en Estados Unidos durante los últimos 30 años, en tanto
que es mucho más baja en los países subdesarrollados, sobre todo partes de
África, y en grupos socioeconómicos más bajos. La tasa de mortalidad en
Estados Unidos disminuyó ocho tantos entre 1941 y 1970, pero se ha
mantenido en <1 por 100 000 a partir de entonces(12).
La apendicitis es una enfermedad tan vieja como la propia vida del hombre.
En 1735 Claudio Amyand operó el primer apéndice que recoge la historia en
8
un niño de 11 años donde el órgano estaba perforado en el saco herniario. En
1886 Reynald Fitz (Fitz R. Perforating inflammation of the vermiform appendix.
Amer J Medical Sciencis, 1986) empleó por primera vez el término apendicitis
para describir la inflamación del órgano. Mc Burney en 1889, describió el punto
que lleva su nombre y abogó por el tratamiento quirúrgico precoz para evitar
complicaciones
La apendicitis es una urgencia común para el cirujano, el riesgo estimado
para presentarla es de 7-8%. Los pacientes seropositivos pueden cursar con
un AA no relacionado al VIH, como apendicitis y colecistitis, con incidencia
similar a la población general. La apendicetomía ha sido reportada como el
procedimiento más común en diversos artículos, pero en el más grande
estudio del impacto del VIH/SIDA en la cirugía general, el 25,3% fue la cirugía
ano rectal. del AA en pacientes seropositivos, fue previa a la implementación
del TARGA(4).
Los datos de Onusida de 2017 nos hablan de 37 millones de personas con VIH
en el mundo, con 1,8 millones de nuevos casos cada año (5.700 cada día) y 1
millón de muertes por sida. En España estimamos que hay entre 140.000 y
170.000 personas infectadas y la tasa de transmisión anual en los últimos años
está estable, en torno a las 3.400 nuevas infecciones”, dicen Javier de la Torre y
Marisa Montes, miembros de la Junta Directiva de Gesida (Grupo de estudio del
sida de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología
Clínica)
El SIDA se transmite de las siguientes formas, vía sexual en un 95%,
perinatal 3% y por vía sanguínea 2%, siendo los hombres los más afectados
con el 73% , las mujeres con el 27% y en forma iatrogénica o accidental, se
infectan por transfusiones, inseminación artificial, hemodiálisis, trasplantes,
inyectables, acupuntura, lesiones con instrumentos contaminados con sangre
un 3 a 5%.
La transmisión por exposición ocupacional, en las enfermeras 68,6%,
manuales 16,6%, cirujanos 9,8%, médicos 2,5% y técnicos de laboratorio
2,4%.
9
Actualmente Bolivia está catalogada a nivel mundial como un país "con
epidemia naciente del SIDA" con 522 casos confirmados en 15 años (1985 -
2000). El programa nacional de infecciones de transmisión sexual estima que
no solo son 522 casos si no que hay un sub-registro desconocido con la
existencia de 2.200 casos que son portadores del VIH. El informe ONU/ SIDA
indica que en Bolivia hay 4.200 afectados por el VIH
La apendicitis del muñón es una complicación extremadamente rara de la
apendicetomía con una incidencia reportada de 1 en 50,000 casos(13)
La presencia del apéndice en un saco de hernia inguinal es rara, con una
incidencia estimada de 0,51 a 1% de todas las hernias inguinales. Un apéndice
inguinal se conoce más comúnmente como hernia de Amyand(14).
ETIOLOGIA
Los pacientes infectados con VIH tienen una mayor susceptibilidad a la
infección con Streptococcus pneumoniae (12).
Esto puede ser de un apéndice (piedra del apéndice), o de alguna otra
etiología mecánica. Los tumores apendiculares, como los tumores carcinoides,
los parásitos intestinales y el tejido linfático hipertrofiado son causas conocidas
de obstrucción del apéndice y apendicitis.
La causa es la infección por el VIH, virus que se trasmite por vía sanguínea,
sexual y por la leche materna.
En concreto, el virus del sida se transmite a través de la sangre, el semen
(incluido el fluido pre seminal o previo a la eyaculación), así como el fluido
vaginal y la leche materna. El VIH puede introducirse en el organismo por el recto,
la vagina, el pene, la boca, otras mucosas, como el interior de la nariz, o
directamente a través de las venas. Las vías de contagio más frecuentes son:
Por relación sexual (vaginal, oral u anal) con una persona infectada por el
VIH.
Al compartir agujas, material de inyección o de consumo de drogas.
Por la llamada transmisión vertical (de madre a hijo).
Ser receptor de una transfusión de sangre o de un producto hemoderivado
con fecha anterior a 1987 en España.
10
Sin embargo, el virus del sida no se transmite:
Por el aire ni por el agua.
A través de animales o insectos (como los mosquitos).
Por compartir los cubiertos, las servilletas, los aseos o cualquier otro
instrumento que no implique contacto sanguíneo o de fluidos sexuales.
Por las heces, el fluido nasal, la saliva, el sudor, las lágrimas, la orina o los
vómitos, a no ser que estén contagiados de sangre.
Por tocar, besar, acariciar o abrazar a una persona infectada
La apendicitis se debe a obstrucción de la luz apendicular seguida de
infección, ya que el moco se acumula y se convierte en pus por acción
bacteriana, lo que aumenta la presión intraluminal con obstrucción del flujo
linfático y desarrollo de edema, multiplicación bacteriana y úlceras en la
mucosa apendicular. Al continuar la secreción, la presión intraluminal causa
obstrucción venosa, aumento del edema, isquemia y diseminación bacteriana a
través de la pared apendicular, con lo que sobreviene la apendicitis aguda
supurativa que involucra al peritoneo parietal y desplaza el dolor hacia el
cuadrante inferior derecho, si el proceso continúa, se desarrolla trombosis
venosa y arterial, gangrena apendicular, infartos locales y perforación con
dispersión de pus(15).
FISIOPATOLOGIA
Hipertensión endoluminal, con falta de elasticidad de la pared y aumento
de la virulencia de los gérmenes habituales. La acumulación de moco favorece
el crecimiento de las bacterias. Pasa por distintas etapas anatomopatológicas:
Congestiva: Obstrucción de la luz, aumento de la secreción de moco,
aumento de la presión en la pared, bloqueo del drenaje linfático (edema
parietal + úlceras mucosas).
Supurativa: Continua el aumento de la presión, bloqueo de drenaje
venoso, mayor edema e isquemia (invasión bacteriana en todas las capas).
Gangrenosa: Trombosis venosa, disminuye la irrigación arterial (infartos
en la pared)
11
Perforada: Por aumento de la presión se perforan las zonas infartadas.
En esta última etapa el contenido apendicular e intestinal esta libre en
cavidad(16).
La literatura especializada establece que pueden pasar 6 h desde que
inician los síntomas hasta que el apéndice se perfora (menos del 1% de los
casos), lo común es que a 16 h de iniciado el cuadro se presente algún tipo de
complicación (35%) y después de 32 h 75% de las apendicitis son casos
complicados(18).
CLASIFICACION
1.1. Anatomopatológica:
1.1.1: Apendicitis catarral
1.1.2: Apendicitis flegmonosa
1.1.3: Apendicitis Ulcero-flegmonosa
1.1.4: Apendicitis supurada
1.1.5: Apendicitis gangrenosa
1.2. Clínico-etiológica:
1.2.1: Apendicitis aguda no obstructiva:
1.2.1.1: Sin perforación.
1.2.1.2: Con perforación.
1.2.2: Apendicitis aguda obstructiva:
1.2.2.1: Sin perforación.
1.2.2.2: Con perforación.
1.2.3: Apendicitis aguda por obstrucción vascular: gangrena apendicular.
1.3. Evolutiva:
1.3.1: Apendicitis aguda sin perforación.
1.3.2: Apendicitis aguda perforada
12
1.3.2.1: Con peritonitis local.
1.3.2.2: Con absceso localizado.
1.3.2.3: Con peritonitis difusa.
1.4. Topográfica:
1.4.1. Meso celíaca.
1.4.2. Ilíaca.
1.4.3. Pelviana.
1.4.4. Retro cecal.
1.4.5. Subhepática.
1.4.6. Izquierda (En situs inversus)
CUADRO CLINICO
El síntoma principal es dolor en el abdomen, generalmente del lado
derecho que va empeorando con el correr del tiempo. Otros síntomas pueden
ser:
Hinchazón en el abdomen
Pérdida del apetito
Nausea y vómitos
Estreñimiento o diarrea
Incapacidad para eliminar gases
Fiebre baja
Hay que tener en cuenta que no todas las personas con apendicitis tienen
estos síntomas(7).
Con menos de 72 horas de dolor abdominal, lo que sugiere una
posible apendicitis aguda(19).
La apendicitis es una urgencia médica.
En la apendicitis simple o catarral se observa únicamente edema y
congestión de la mucosa. Si el proceso evoluciona, aparecen erosiones y
exudados que pueden hacerse hemorrágicos y que constituyen la apendicitis
flegmonosa o fibrinopurulenta. El siguiente paso es la formación de áreas de
necrosis y destrucción de la pared, definiendo así la apendicitis gangrenosa.
Finalmente, al extenderse la necrosis se produce perforación del fondo del
13
apéndice, lo que da lugar a la aparición de un absceso o plastrón apendicular.
La inflamación puede permanecer localizada junto a las asas de intestino
delgado, ciego y epiplón, o bien, extenderse y causar peritonitis difusa con
múltiples abscesos intraperitoneales (pélvicos, subhepáticos y
subdiafragmáticos). La ruptura de un absceso también puede ocasionar
formación de fístulas entre el intestino delgado, sigmoides, ciego o vejiga(18).
La apendicitis ocurre con mayor frecuencia en personas infectadas con VIH
en comparación con personas no infectadas con VIH. La apendicitis
relacionada con el CMV se presenta específicamente con síntomas típicos de
apendicitis que incluyen abdomen quirúrgico, fiebre y leucocitosis y puede
tener un curso más grave con mayor mortalidad que otros tipos de apendicitis
infecciosa(20).
La puntuación de Alvarado es un sistema de puntuación de 10 puntos que
se basa en signos y síntomas clínicos e investigaciones de laboratorio(21).
El Dr. Alvarado incluyó los síntomas y signos más frecuentes encontrados
en los pacientes con sospecha de apendicitis aguda, además consideró ocho
características principales identificadas en el cuadro clínico, y agrupadas bajo
la nemotecnia MANTRELS (IM) por sus siglas en inglés:
M – Migración del dolor (a cuadrante inferior derecho)
A – Anorexia.
N – Náuseas y/o vómitos.
T – Sensibilidad en cuadrante inferior derecho (del inglés Tenderness).
R – Rebote.
E – Elevación de la temperatura > de 38º C.
L – Leucocitosis > de 10500 por mm3.
S – Desviación a la izquierda > del 75% (Neutrofilia)
(Del inglés Shift que se utiliza en este caso para hablar de desviación a la
izquierda.)(22).
Entre los signos y síntomas de la peritonitis tenemos:
Dolor abdominal o sensibilidad al tacto
Hinchazón o sensación de pesadez (distensión) en el abdomen
14
Fiebre
Náuseas y vómitos
Pérdida de apetito
Diarrea
Baja producción de orina
Sed
Incapacidad de defecar o gases
Fatiga
Si te estás realizando una diálisis peritoneal, los síntomas de la peritonitis
también pueden ser:
Líquido de diálisis turbio
Manchas blancas, hebras o grumos (fibrina) en el líquido de diálisis(23)
DIAGNOSTICO
En pacientes inmunocomprometidos, la infección por CMV puede llevar a
sus manifestaciones de enfermedad más importantes y graves (24).
El diagnóstico del estadio evolutivo del SIDA, es clínico, laboratorio y
dependerá del tipo de manifestaciones y complicaciones que presenta cada
paciente en un momento dado de la evolución de la enfermedad misma y
comprende cuatro estadios.
ESTADIO I - INFECCION AGUDA.- Se presenta entre la tercera y sexta
semana después de producida la infección y puede ser asintomático o
presentar síntomas inespecíficos, la serología en este momento es negativa.
ESTADIO II - INFECCION ASINTOMATICA.-Conocido también como el
estadio "del portador", el infectado no tiene manifestaciones clínicas, pero se
ha producido la sero-conversión detectándose anticuerpos en sangre
periférica.
ESTADIO III - POLIADENOMEGALIA GENERALIZADA.- Es un paciente
positivo para VIH con un síndrome de poliadenomegálico que compromete por
15
lo menos los territorios superficiales extra inguinales. Las adenopatías tienen
más de un cm de diámetro y persisten por más de tres meses sin una causa
demostrable.
ESTADIO IV - SIDA.- Es el estadio final de la infección por VIH y está
determinado por la presencia de síntomas y signos del síndrome constitucional
o la comprobación de infecciones oportunistas (neumonía por Pneumocistis
Carinii, toxoplasmosis encefálica, TBC en distintas formas y neoplasias propias
de esta etapa). Definiéndose como SIDA en etapa IV a todos los casos en que
los niveles de linfocitos T4 sean inferiores a 200/ mm3 o linfocitos menos del
14%
Las pruebas y procedimientos que se usan para diagnosticar la apendicitis
comprenden:
Exploración física para evaluar el dolor. El médico puede aplicar una
presión suave sobre la zona dolorida. Cuando la presión se libera
repentinamente, el dolor de la apendicitis a menudo empeora, lo que indica
que el peritoneo adyacente está inflamado.
El médico también puede buscar rigidez abdominal y una tendencia a que
contraigas los músculos abdominales en respuesta a la presión sobre el
apéndice inflamado (protección).
El médico puede usar un guante lubricado para examinar el recto inferior
(tacto rectal). A las mujeres en edad fértil se les puede indicar un examen
pélvico para detectar posibles problemas ginecológicos que podrían estar
provocando el dolor.
Análisis de sangre. Esto le permite al médico verificar si hay un
número elevado de glóbulos blancos, lo que puede indicar una infección.
Análisis de orina. Es posible que el médico te pida un uro análisis para
asegurarse de que la causa del dolor no es una infección urinaria o un cálculo
renal.
Pruebas de diagnóstico por imágenes. El médico también puede
recomendar una radiografía abdominal, una ecografía abdominal o una
16
tomografía computarizada (TC) para ayudar a confirmar la apendicitis o buscar
otras causas del dolor(25).
El diagnóstico de la Apendicitis Aguda se basa principalmente en los
hallazgos clínicos, difícil, en especial, en las primeras horas del cuadro clínico.
En general, se acepta que un cirujano experto y con práctica habitual en un
servicio de urgencias puede tener hasta un 15% de apendicetomías negativas,
pero esta cifra puede incrementarse, en especial en mujeres menores de 35
años, hasta el 26%.
El diagnóstico tardío o incorrecto puede conllevar a múltiples
complicaciones, como:
Infección de la herida quirúrgica (8 a 15%)
Perforación (5 a 40%)
Abscesos (2 a 6%)
Sepsis y muerte (0.5 a 5%)(26).
Para ayudar a diagnosticar la apendicitis, es probable que el médico
tome nota de los antecedentes de tus signos y síntomas, y examine tu
abdomen.
La tomografía computarizada (TC) es el modo más preciso de obtención de
imágenes para los casos sospechosos de apendicitis(27).(17)
El diagnóstico diferencial de apendicitis es múltiple, incluye principalmente:
gastroenteritis, enfermedades ginecológicas, cálculo reno uretral, pielonefritis,
enfermedad de Crohn, úlcera péptica perforada, adenitis mesentérica y
colitis(18).
LABORATORIO
El test de Elisa detecta el anticuerpo del VIH en el suero del plasma y en el
líquido cefalorraquídeo.
El Western Blot, permite la detección de anticuerpos individuales contra
todas las proteínas del virus separándolos por sus pesos moleculares.
17
La infección primaria transcurre en un periodo de 8 a 10 semanas durante
el cual el estudio serológico de anticuerpos es negativo y posteriormente se
hace positivo
En la valoración del abdomen agudo, Las técnicas complementarias solo
parecen mejorar en un 10 % la rentabilidad diagnóstica, por tanto se ha de
insistir en que sigue siendo la anamnesis y la exploración física las
herramientas de más rentabilidad.
Los estudios de laboratorio nos ayudan no solo al diagnóstico sino que en
muchos casos al tratamiento del proceso.
Serían innumerables las determinaciones de laboratorio que se pueden
realizar, en urgencias y ante un abdomen agudo las de mayor rentabilidad son:
1. Hemograma con recuento y fórmula leucocitaria.
2. Determinación de electrolitos, glucosa, BUN y creatinina.
3. Determinación de amilasa.
4. Gasometría.
5. Análisis de orina.
6. Test de embarazo.
1. HEMOGRAMA
La principal indicación del recuento y fórmula leucocitaria es la
diferenciación entre apendicitis aguda y dolor abdominal inespecífico. En este
sentido, la leucocitosis acompaña a la apendicitis aguda en la mayoría de los
casos, algo menos en colecistitis y aproximadamente en la mitad de casos de
obstrucción, frente a gastroenteritis en un 43% y dolor abdominal inespecífico
en un 31%.
Tener presente que la apendicitis en su inicio puede cursar con fórmulas
normales y por otra parte gran variedad de procesos abdominales cursan con
leucocitosis; como valor útil se toma 13.000 leucocitos/mm3; a partir de aquí a
mayor cifra es más probable que la apendicitis se encuentre complicada, cifras
18
mayores a 20.000/mm3, difícilmente se van a evidenciar fuera del contexto de
la peritonitis.
Otra determinación del hemograma de suma importancia en la valoración
de la patología abdominal es el hematocrito. Pacientes con sospecha de
hemorragia puede precisar de determinaciones seriadas cada 20 o 30 minutos,
dado que el hematocrito tarda un tiempo en descender en las hemorragias
agudas. Ante un abdomen agudo que presenta caída del hematocrito nunca
hemos de olvidar al aneurisma disecante de aorta como posible responsable
del cuadro clínico.
Por último otra determinación hematológica importante es el estudio de
coagulación, este nos proporciona el diagnóstico y evolución de una posible
coagulopatia de consumo, generalmente acompañante de infecciones
intrabdominales importantes por gérmenes gramnegativos. Hemos de recordar
también que uno de los principales indicadores de insuficiencia hepática es la
disminución no recuperable con vitamina K de la actividad de protrombina, así
como del fibrinógeno y de otros factores producidos en el hígado.
2. BIOQUIMICA
La determinación de electrolitos es obviamente de suma importancia
diagnóstica y terapéutica cuando aparecen vómitos o diarrea así como en los
casos de acidosis metabólica.
Urea y creatinina informan acerca de la función renal, que puede alterarse
por la deshidratación. Puede decirse que en la hemorragia gastrointestinal y en
otros procesos que cursen con deshidratación vamos a encontrar un aumento
de estas, mientras que sus valores van a estar descendidos en las
enfermedades hepáticas.
La importancia de la determinación de la glucemia es debida a que forma
parte de la evolución de la cetoacidosis diabética, que es una de las principales
causas de abdomen agudo extra abdominal. También es de suma importancia
19
como factor pronóstico de la pancreatitis aguda y así mismo puede encontrarse
alterada a causa de una severa enfermedad tumoral.
Muy útil es el hallazgo de acidosis metabólica con anión gap en el marco
de un abdomen agudo, este hecho orienta hacia sepsis, shock, ingestión de
tóxicos, cetoacidosis, fallo renal o patología vascular mesentérica.
La hiperamilasemia aunque no es exclusivo de patología pancreática a
medida que el valor aumenta es más probable que se trate de patología
pancreática, así valores mayores de 2.000 UI/L raramente están producidos
por patología no pancreática, igualmente es importante recordar que una cifra
de amilasa normal no excluye la patología pancreática; en este mismo sentido,
es conveniente remarcar que el nivel de amilasa no es significativo de un
diagnóstico último de pancreatitis, incluso su normalidad no descarta la
presencia de pancreatitis, incluso grave. Existen múltiples patologías que
cursan con incrementos de la cifra de amilasa, si bien generalmente en valores
intermedios (500-2000 UI/L):
o Ulcera péptica perforada.
o Obstrucción del intestino delgado.
o Trombosis mesentérica.
o Peritonitis.
o Hepatitis vírica.
o Embarazo ectópico.
o Anemia intensa.
o Toma de opiáceos.
o Inflamación de glándulas salivares.
3. ANALISIS DE ORINA
Es una de las pruebas que más información nos va a aportar en la
valoración de urgencias de un abdomen agudo.
20
Es necesario que la muestra sea tomada correctamente, para ello
desechar la porción inicial y final, obteniendo la muestra del chorro medio y
procediendo rápidamente a su procesamiento.
Puede proporcionar información sobre el estado hidroelectrolítico y sobre la
capacidad renal de concentración urinaria.
Buscaremos la presencia de productos patológicos:
Sangre.
Proteínas.
Bilirrubina.
Células.
Reacción positiva a hem: mioglobinuria o hemólisis.
En cualquier caso el hallazgo de signos compatibles con patología urinaria,
no puede nunca descartar la necesidad de laparotomía en los pacientes con
signos de peritonitis(28).
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
ELECTROCARDIOGRAMA (ECG)
Dado que el dolor abdominal puede ser la manifestación de una
enfermedad coronaria y a su vez el dolor torácico manifestación de una
patología abdominal, es obligatorio, en toda valoración de un abdomen agudo,
la realización de un ECG.
Hay que tener muy presente que la sobrecarga miocárdica que produce
una enfermedad abdominal a los pacientes afectos de cardiopatía isquémica
puede incrementar notablemente el trabajo miocárdico, y conducir a un cuadro
isquémico. En sentido contrario los pacientes afectos de disfunción miocárdica
pueden producir isquemia a nivel intestinal.
De todo ello se deriva que el infarto agudo de miocardio debe ser excluido
obligatoriamente ante un cuadro de abdomen agudo(28).
Rx de abdomen: Asas centinela. Borramiento del psoas.
Neumoperitoneo. Inespecífico.
21
Colon por enema. Prácticamente en desuso por problemas técnicos.
Limitado
Ecografía (Diámetro > 7 mm o fecalito). Líquido libre, colecciones.
Diagnósticos alternativos. Alta Sensibilidad y Especificidad.
Tomografía. Apéndice mayor a 6 mm, flemón o absceso.
Laparoscopía diagnóstica. Reduce las apendicetomías negativas(16).
TRATAMIENTO
El tratamiento estándar actual para la apendicitis no complicada suele ser
la extirpación quirúrgica del apéndice (apendicetomía), pero ha habido una
creciente evidencia publicada sobre el uso de antibióticos(29).
Cualquier persona puede padecer de apendicitis pero se presenta con
mayor frecuencia en las personas de entre 10 y 30 años(7).
Está proscrito:
Administrar alimentos, analgésicos, sedantes y antibióticos, antes de
hacer el diagnóstico.
Administrar purgantes y enemas a constipados con dolor abdominal.
A continuación se detalla los pasos o procedimientos que se realiza ante
una apendicitis:
Preoperatorio
1. Preparación de la piel
2. Pasar sonda nasogástrica (previa anestesia general); dejarla fija y
abierta.
3. Evacuar la vejiga por micción espontánea o por cateterismo, en caso
de ser necesario.
4. Hidratar y reponer electrolitos, según necesidades del enfermo.
5. Administrar analgésicos y sedantes.
22
6. Administrar antibióticos profilácticos.
Anestesia general.
Detalles de la técnica
1. Apendicetomía video laparoscópica; constituye la técnica de elección,
además de corroborar el diagnóstico. Está indicada en la mayoría de los casos.
Se exceptúan aquellos pacientes en los que es técnicamente posible una
incisión mínima (Mc Burney o Rockey-Davis).
2. Apendicetomía laparotomía
2.1 Incisiones
2.2 Paramedia derecha infra umbilical
2.3 Mc Burney o Rockey-Davis, cuando la laparoscopía indique una
posición normal y estadio comenzante de la enfermedad, en mujeres
embarazadas o sujetos delgados. En caso contrario debe realizarse
una laparotomía para umbilical derecha.
3. Protección adecuada de la herida con paños de borde y compresas.
3.1 Ligadura del meso y el apéndice por separado.
3.2 Maniobra de Horsley.
3.3 En perforaciones de la base; sutura “en bolsa de señora” en un solo
plano, sin ligadura del muñón (invaginarlo), con material no
reabsorbible o reabsorbible a largo plazo. Si perforación de la
base con toma de la pared cecal valorar su exteriorización a través
de una cecostomía previa movilización amplia del ciego.
3.4 Drenaje: se dejará de acuerdo al caso en cavidad abdominal y en el
tejido celular subcutáneo (Penrose, tubular o Ravdin).
El de la cavidad abdominal se exteriorizará por contrabertura y
estará indicado en los siguientes casos:
Apendicitis aguda gangrenosa y/o perforada
Apendicitis con abscesos locales
Muñón apendicular “en precario”.
23
Período postoperatorio
1. Se administrarán antibióticos de acuerdo al cuadro clínico (ver el
presente manual).
2. Analgésicos y sedantes, si fuera necesario.
3. Hidratación (ver en el presente manual: balance hidromineral).
4. Mantener sonda nasogástrica hasta el inicio del peristaltismo.
5. Los estimulantes del peristaltismo se usarán, excepcionalmente, de
acuerdo con el juicio del cirujano.
6. Inicio de la alimentación oral y de la deambulación lo antes posible
FACTORES DE RIESGO
Existen factores que desencadenan una apendicitis y entre ellas tenemos:
Factores luminales: Fecalitos (más frecuentes en adultos), parásitos
(Enterobius vermicularis, Asrcaris lumbricoide), cuerpos extraños.
Factores parietales: Hiperplasia de folículos linfoideos es lo más
frecuente (60%), sobre todo en jóvenes; y tumores.
Compresión extrínseca: Tumores (>60 años). Poco frecuente.
Causa no obstructiva: Se da en pacientes con inmunodeficiencia (HIV)
y es por infección por gérmenes oportunistas como CMV; el 30% de las
apendicitis en pacientes con sida es por esta causa(16).
El tabaquismo impacta también en el riesgo de infecciones pulmonares
complicadas o de cáncer y el alcoholismo en el riesgo de
infecciones neumocóccicas, hepatoxicidad por fármacos o progresión de co-
infección por virus hepatotropos. En algunos casos, estas co-morbilidades,
asociadas o no asociadas a SIDA, determinaron ingresos como por ejemplo en
casos de peritonitis bacteriana espontánea o hemorragia en pacientes con
cirrosis o un cuadro sincopal por enfermedad del nodo sinusal.(17).
Entre los factores que aumentan el riesgo de peritonitis se encuentran los
siguientes:
24
Diálisis peritoneal. La peritonitis es frecuente entre las personas que
se someten a un tratamiento de diálisis peritoneal.
Otras enfermedades. Las siguientes enfermedades aumentan el riesgo
de padecer peritonitis: cirrosis, apendicitis, enfermedad de Crohn, úlceras
estomacales, diverticulitis y pancreatitis.
Antecedentes de peritonitis. Una vez que has tenido peritonitis, el
riesgo de volver a tenerla es más alto que el de una persona que nunca ha
tenido peritonitis(23).
COMPLICACIONES
La apendicitis puede causar complicaciones graves, por ejemplo:
La perforación del apéndice. Esto puede causar que la infección se
esparza por el abdomen (peritonitis). Esta enfermedad puede poner en riesgo
la vida y es necesario hacer una cirugía de inmediato para extraer el apéndice
y limpiar la cavidad abdominal.
Una acumulación de pus que se forma en el abdomen. Si el
apéndice se revienta, es posible que se cree una acumulación de infección
(absceso). En la mayoría de los casos, el cirujano drena el absceso
introduciendo un tubo a través de la pared abdominal hasta el absceso. El tubo
se deja colocado durante dos semanas y el paciente recibe antibióticos para
combatir la infección.
Una vez que se elimina la infección, se hace una cirugía para extraer el
apéndice. En algunos casos, se drena el absceso y el apéndice se extrae de
inmediato(25).
Si la enfermedad no se trata, puede el apéndice romperse y provocar una
peritonitis la cual puede extenderse más allá del peritoneo, donde puede
causar lo siguiente:
Una infección en el torrente sanguíneo (bacteriemia).
Una infección en todo el cuerpo (síndrome séptico). El síndrome séptico
es una enfermedad de evolución rápida, con peligro de muerte, que puede
causar choque e insuficiencia orgánica(23).
25
Una complicación poco frecuente después de la apendicetomía es la
apendicitis del muñón, que se define como la inflamación aguda del apéndice
residual (30).
BIOSEGURIDAD DEL PERSONAL
Comprende, la comunicación, el uso de precauciones de barrera y la
modificación de las técnicas quirúrgicas.
► COMUNICACION.- Consiste en informar a todo el personal del hospital
sobre el SIDA y el riesgo de contraer la enfermedad si no se toman las
precauciones necesarias.
► PRECAUCIONES DE BARRERA.
Evitar todo contacto con los fluidos del paciente infectado.
Usar prendas impermeables y desechables que protejan desde la
cabeza a los pies.
Usar anteojos y cubre bocas.
Usar doble guante obligatoriamente.
Usar ropa y material desechable.
► MODIFICACION DE LA TECNICA QUIRURGICA.- Consiste en
minimizar los riesgos quirúrgicos mediante:
Discusión pre- operatoria sobre los cuidados y la técnica quirúrgica.
No incluir en el equipo quirúrgico instrumentadoras inexpertas ni
residentes.
La cirugía debe ser realizada por cirujanos experimentados.
Usar ropa, campos y sábanas desechables. Usar doble mesa de
instrumentación.
No pasar el instrumental directamente al cirujano sino colocar en una
mesa intermedia de donde retira el cirujano.
Se debe realizar movimientos lentos.
26
Manejar los tejidos con instrumentos, no con las manos y evitar el
contacto con cualquier tipo de fluido del paciente.
Al terminar la cirugía el instrumental debe ser lavado con hipoclorito de
sodio antes de la esterilización.
El personal auxiliar encargado de recoger la ropa debe usar un equipo
adecuado.
REFERENTES INVESTIGATIVOS
Abdomen agudo en pacientes con VIH/SIDA atendidos en un hospital
nacional de Lima, Perú Acute abdomen in patients with HIV/AIDS seen in a
national hospital of Lima, Peru
DESAFÍO DIAGNÓSTICO DE LA APENDICITIS AGUDA: EVALUACIÓN A TRAVÉS DEL PUNTAJE DE ALVARADO
La apendicitis aguda es un diagnóstico clínico con un riesgo de tiempo de
vida esperado de alrededor del 7%. Actualmente, es probable que haya más
sistemas hospitalarios que ordenen CT o EE. UU. Antes de la evaluación, 95%
de precisión de la TC, mientras que la ecografía tiene una sensibilidad del 90%
y una especificidad del 80-90% en el diagnóstico de apendicitis aguda. El
sistema de puntuación de Alvarado puede ser utilizado de forma segura por los
médicos generales para decidir la necesidad de derivación a
A&E. Actualmente, los pacientes son referidos últimamente o
innecesariamente debido a la falta de competencia para hacer un diagnóstico
apropiado. En un estudio realizado por Inglaterra y Crabbe, mencionaron la
dificultad para diagnosticar la apendicitis en niños tratados con antibióticos a
medida que cambia el cuadro clínico. Cope escribió: "El diagnóstico de la
apendicitis suele ser fácil, pero hay dificultades que deben discutirse"; El
estudio describe el uso del sistema de puntuación de Alvarado en pacientes
con sospecha de apendicitis aguda que contribuye con un alto grado de
sensibilidad y especificidad. El puntaje se basa principalmente en la historia
clínica, el examen y algunas investigaciones simples. Hoffman et al
27
encontraron que las ayudas de diagnóstico pueden reducir drásticamente el
número de apendicetomías negativas, perforaciones apendiculares y la
duración de la estancia en el hospital. Las patologías ováricas en el lado
también dan un cuadro clínico similar y, por lo tanto, una tasa de
apendicetomía negativa alta en mujeres en edad fértil. West et al compararon
el valor predictivo de la ecografía y los leucocitos, y encontraron que la
ecografía tenía un mejor valor predictivo, pero ambas investigaciones tenían
una utilidad limitada como herramientas de diagnóstico preoperatorio. En
casos dudosos, la evaluación clínica repetida y la ecografía de compresión
graduada pueden proporcionar información más valiosa para determinar la
necesidad de cirugía. En la mayoría de los casos, se encontró que el dolor de
la fosa ilíaca derecha con vigilancia, acompañado de fiebre y recuentos
elevados de glóbulos blancos, era predictivo de apendicitis. En 1975, White et
al declararon que la evaluación repetida en el entorno hospitalario reducía las
apendicetomías innecesarias del 20% al 6%. En su artículo original, Alvarado
recomendó la cirugía para pacientes con una puntuación de 7 o más y observó
pacientes con puntuaciones de menos de 6. Se ha demostrado que la
precisión diagnóstica aumenta del 58% al 71% cuando el personal subalterno
utiliza sistemas de puntuación clínica. En algunos informes se ha demostrado
una disminución del 50% en las tasas de perforación, mientras que en otros
estudios no se ha observado reducción. Dado et al. En 2000 realizaron un
estudio en niños y concluyeron que un sistema de puntuación clínica podría
reducir la tasa de cirugía innecesaria ayudando al diagnóstico clínico temprano
de apendicitis. En la mayoría de las apendicetomías, el examen a simple vista
del apéndice a menudo confirma el diagnóstico, pero a veces un apéndice de
aspecto normal puede informarse como uno con apendicitis crónica en el
examen histológico. Por lo tanto, el informe histológico se toma como la última
palabra en el diagnóstico de apendicitis aguda.
En nuestro estudio, encontramos que existe un predominio masculino de
apendicitis que se correlaciona con hallazgos de estudios similares.
28
APENDICITIS POSTERIOR A LA APENDICECTOMÍA: REPORTE DE UN CASO
La apendicetomía es uno de los procedimientos quirúrgicos de emergencia
más comúnmente realizados. La primera apendicetomía fue realizada por
Claudius Amyand en 1735. Las características clínicas y las anomalías
patológicas de la apendicitis fueron descritas por Reginald Fitz en 1886. En
1945, Rose fue la primera en describir la apendicitis del muñón en dos
pacientes que se habían sometido a una apendicetomía por apendicitis aguda.
El apéndice surge de la pared postero-medial del ciego, unos 3 cm por
debajo de la válvula ileocecal. La base del apéndice puede identificarse
erróneamente durante la operación. La posición variable y la longitud
subserosa del apéndice, combinada con la inflamación aguda, pueden resultar
en esta identificación errónea. Seguir la teniae coli sobre el ciego ayuda a
identificar la verdadera base apendicular. En general, un muñón del apéndice
de menos de 5 mm se asocia con un menor riesgo de apendicitis del muñón.
La apendicitis del muñón puede representar un dilema diagnóstico si el
médico tratante no está familiarizado con esta rara entidad clínica. Los
pacientes presentan signos y síntomas de apendicitis o abdomen agudo junto
con un historial de apendicetomía previa. La presencia de una cicatriz de
apendicetomía no descarta la posibilidad de apendicitis del muñón. El
reconocimiento rápido es importante para evitar complicaciones graves como
la perforación y la peritonitis.
La evaluación radiológica mediante ecografía y tomografía computarizada
ayuda en el diagnóstico preoperatorio de la apendicitis del muñón. La
tomografía computarizada del abdomen es más específica que la ecografía
para el diagnóstico preoperatorio preciso de la apendicitis del muñón porque
excluye otras causas de abdomen agudo. Los hallazgos de la tomografía
computarizada incluyen cambios inflamatorios pericecales, formación de
abscesos, líquido en el canal paracólico derecho y engrosamiento de la pared
cecal. La apendicetomía de finalización, ya sea por técnica abierta o
laparoscópica, es el tratamiento de elección para la apendicitis del muñón
29
APENDICITIS AGUDA COMO PRESENTACIÓN CLÍNICA INICIAL DE INFECCIÓN PRIMARIA POR VIH-1
Aquí defendemos la infección primaria por VIH como una nueva etiología
para la apendicitis aguda. La falta de infiltración de neutrófilos y la observancia
de una respuesta robusta de interferón en el apéndice respaldan una etiología
viral de la inflamación. Aunque no podemos descartar por completo una
etiología bacteriana o de otro tipo, sí descartamos CMV o EBV como la causa
de esta apendicitis. Además, el LCR del paciente fue negativo para la
replicación de varicela zoster, HSV-1 y HSV-2. Nuestro análisis de hibridación
in situ del apéndice reveló la presencia de células positivas para el ARN del
VIH-1 en todo el órgano. Esta observación es consistente con los hechos de
que (i) el apéndice, junto con los parches de Peyer y los folículos linfoides
aislados, es un tejido linfoide asociado al intestino que funciona como un sitio
inductivo para las células B y T de la mucosa y (ii) los sitios de inducción
inmunológica son sitios primarios de la replicación y patogénesis del VIH-1. Si
bien la infección primaria por VIH-1 podría ser pura coincidencia y la PHI como
la causa de la apendicitis no se puede probar de manera inequívoca, la
evidencia apoya firmemente la PHI como la etiología de la apendicitis en este
caso.
No hay un precedente confirmado para la apendicitis aguda como PHI,
según lo indicado por Braun et al. En su compilación de presentaciones
clínicas atípicas raras de PHI. Otras presentaciones clínicas atípicas de PHI
incluyen infecciones oportunistas (p. Ej., Estomatitis por Cándida, esofagitis
por Cándida) o daño al sistema nervioso central (p. Ej., Encefalitis, paresia,
trastornos psiquiátricos agudos). Además, la amigdalitis, la neumonía, la
insuficiencia renal o las infecciones de la piel y tejidos blandos se han
confirmado como la presentación clínica inicial de la PHI. Nuestro caso es
compatible con considerar la PHI como un diagnóstico diferencial en pacientes
sometidos a apendicetomía, quienes posteriormente experimentan un bajo
nivel de plaquetas, linfopenia, fiebre prolongada y son refractarios a los
diagnósticos y tratamientos convencionales. Las lecciones generales de este
caso incluyen un refuerzo práctico del hecho de que las presentaciones
30
clínicas de la PHI a menudo son atípicas. Nuestro supuesto hallazgo de que la
presentación clínica inicial de la PHI en este caso fue una apendicitis aguda
subraya la importancia de señalar meticulosamente la historia de la conducta
de riesgo sexual y realizar pruebas de VIH en pacientes de alto riesgo que
presentan una enfermedad aguda que no suele asociarse con la PHI
SÍNDROME INFLAMATORIO DE RECONSTITUCIÓN INMUNE DE
CITOMEGALOVIRUS QUE SE MANIFIESTA COMO APENDICITIS
AGUDA EN UN PACIENTE INFECTADO POR VIH
Se ha planteado la hipótesis de que la apendicitis en pacientes VIH
positivos podría ser un resultado de IRIS, probablemente debido a tejido
linfoide reactivo en el apéndice. Aunque el CMV-IRIS en pacientes infectados
por el VIH se ha descrito principalmente como uveítis en los pacientes con
retinitis por CMV, la apendicitis puede ser una manifestación rara de CMV en
este contexto clínico. Este paciente representa el primer caso publicado de
apendicitis como resultado de CMV-IRIS. Dada la frecuencia de coinfección
por CMV y la amplia distribución de CMV en el tracto gastrointestinal de los
pacientes con SIDA, una proporción del exceso de casos de apendicitis en la
población infectada por el VIH puede estar relacionada con respuestas
inmunes emergentes al CMV después del inicio del TAR.
Diagnóstico de apendicitis: revisión basada en la evidencia del enfoque
diagnóstico en 2014
EL DILEMA DE LA APENDICITIS DEL MUÑÓN: REPORTE DE UN CASO Y REVISIÓN DE LA LITERATURA
Rasika Hendahewa , Ashvini Shekhar , ⁎ y Sujith Ratnayake
Información del autor Notas del artículo Información de derechos de autor y
de licencia Exención de responsabilidad
Ashvini Shekhar: moc.liamg@rahkehshsa
⁎ Autor correspondiente. moc.liamg@rahkehshsa
Este artículo ha sido citado por otros artículos en PMC.
31
El intervalo desde la apendicetomía original hasta la apendicitis del muñón
osciló entre 4 días y 50 años. La SA siguió a la apendicetomía en el 58% de
los procedimientos abiertos y el 31,6% de los procedimientos
laparoscópicos. La SA fue frecuentemente diagnosticada erróneamente como
estreñimiento, gastroenteritis o diverticulitis del lado derecho, lo que lleva a un
retraso
Significativo en la cirugía. La tomografía computarizada diagnosticó SA en
el 56,3% de los casos. La perforación con gangrena del muñón ocurrió en el
60%.
MARCO LEGAL
Art. 11.- El ejercicio de los derechos se regirá por los siguientes principios:
2. “Todas las personas son iguales y gozarán de los mismos derechos,
deberes y oportunidades.
Nadie podrá ser discriminado por razones de etnia, lugar de nacimiento,
edad, sexo, identidad de género, identidad cultural, estado civil, idioma,
religión, ideología, filiación política, pasado judicial, condición socio-económica,
condición migratoria, orientación sexual, estado de salud, portar VIH,
discapacidad, diferencia física; ni por cualquier otra distinción, personal o
colectiva, temporal o permanente, que tenga por objeto o resultado
menoscabar o anular el reconocimiento, goce o ejercicio de los derechos. La
ley sancionará toda forma de discriminación.
El Estado adoptará medidas de acción afirmativa que promuevan la
igualdad real en favor de los titulares de derechos que se encuentren en
situación de desigualdad.”
Art. 32.- “La salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realización
se vincula al ejercicio de otros derechos, entre ellos el derecho al agua, la
alimentación, la educación, la cultura física, el trabajo, la seguridad social, los
ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir.
32
El Estado garantizará este derecho mediante políticas económicas,
sociales, culturales, educativas y ambientales; y el acceso permanente,
oportuno y sin exclusión a programas, acciones y servicios de promoción y
atención integral de salud, salud sexual y salud reproductiva. La prestación de
los servicios de salud se regirá por los principios de equidad, universalidad,
solidaridad, interculturalidad, calidad, eficiencia, eficacia, precaución y bioética,
con enfoque de género y generacional.”
Art. 66.- Se reconoce y garantizará a las personas:
11. “El derecho a guardar reserva sobre sus convicciones. Nadie podrá ser
obligado a declarar sobre las mismas. En ningún caso se podrá exigir o utilizar
sin autorización del titular o de sus legítimos representantes, la información
personal o de terceros sobre sus creencias religiosas, filiación o pensamiento
político; ni sobre datos referentes a su salud y vida sexual, salvo por
necesidades de atención médica.”
Art. 358.- “El sistema nacional de salud tendrá por finalidad el desarrollo,
protección y recuperación de las capacidades y potencialidades para una vida
saludable e integral, tanto individual como colectiva, y reconocerá la diversidad
social y cultural. El sistema se guiará por los principios generales del sistema
nacional de inclusión y equidad social, y por los de bioética, suficiencia e
interculturalidad, con enfoque de género y generacional.”
Art. 359.- “El sistema nacional de salud comprenderá las instituciones,
programas, políticas, recursos, acciones y actores en salud; abarcará todas las
dimensiones del derecho a la salud; garantizará la promoción, prevención,
recuperación y rehabilitación en todos los niveles; y propiciará la participación
ciudadana y el control social.”
Art. 362.- “La atención de salud como servicio público se prestará a través
de las entidades estatales, privadas, autónomas, comunitarias y aquellas que
ejerzan las medicinas ancestrales alternativas y complementarias. Los
servicios de salud serán seguros, de calidad y calidez, y garantizarán el
consentimiento informado, el acceso a la información y la confidencialidad de
la información de los pacientes.
33
Los servicios públicos estatales de salud serán universales y gratuitos en
todos los niveles de atención y comprenderán los procedimientos de
diagnóstico, tratamiento, medicamentos y rehabilitación necesarios.”
Art. 363.- El Estado será responsable de:
1. “Formular políticas públicas que garanticen la promoción, prevención,
curación, rehabilitación y atención integral en salud y fomentar prácticas
saludables en los ámbitos familiar, laboral y comunitario.
2. Universalizar la atención en salud, mejorar permanentemente la calidad
y ampliar la cobertura.
3. Fortalecer los servicios estatales de salud, incorporar el talento humano
y proporcionar la infraestructura física y el equipamiento a las instituciones
públicas de salud.
4. Garantizar las prácticas de salud ancestral y alternativa mediante el
reconocimiento, respeto y promoción del uso de sus conocimientos, medicinas
e instrumentos.
5. Brindar cuidado especializado a los grupos de atención prioritaria
establecidos en la Constitución.
6. Asegurar acciones y servicios de salud sexual y de salud reproductiva, y
garantizar la salud integral y la vida de las mujeres, en especial durante el
embarazo, parto y postparto.
7. Garantizar la disponibilidad y acceso a medicamentos de calidad,
seguros y eficaces, regular su comercialización y promover la producción
nacional y la utilización de medicamentos genéricos que respondan a las
necesidades epidemiológicas de la población. En el acceso a medicamentos,
los intereses de la salud pública prevalecerán sobre los económicos y
comerciales.
8. Promover el desarrollo integral del personal de salud.”
Art. 365.- “Por ningún motivo los establecimientos públicos o privados ni
los profesionales de la salud negarán la atención de emergencia. Dicha
negativa se sancionará de acuerdo con la ley.”
34
CAPÍTULO III:
MARCO METODOLÓGICO Para lograr los objetivos descritos anteriormente fue necesario revisar los
expedientes clínicos de todos los pacientes con diagnóstico de apendicitis
aguda en pacientes con VIH-SIDA en el Hospital de Infectología Dr. José
Daniel Rodríguez Maridueña desde enero del 2016 hasta diciembre del 2018.
Donde se aplicó la técnica de ficha recolectora de datos basada en historia
clínica de la Institución, para la cual se elaboró un cuestionario que recolecto
datos necesarios de los expedientes recopilados.
METODOLOGÍA
ENFOQUE
Se realizó un estudio cualitativo, ya que fue necesaria la revisión de los
expedientes clínicos para recopilar los datos asociados a complicaciones de
apendicitis aguda en pacientes con VIH-SIDA, atendidos desde enero del 2016
hasta diciembre del 2018 en el Hospital de Infectología, Dr. José Daniel
Rodríguez Maridueña en Guayaquil, Ecuador.
DISEÑO DE LA INVESTIGACION
Es de tipo no experimental ya que en ningún momento de la investigación
se modifican las variables.
TIPO DE INVESTIGACION
Es descriptivo, retrospectivo de corte transversal, ya que se seleccionó
pacientes de años anteriores con VIH según diagnósticos de egreso y códigos
CIE-10 (B-20) que presentaron complicaciones de apendicitis aguda, se
descartaron 25 registros por criterios de exclusión.
Se revisaron 25 historias clínicas de pacientes vivos y ningún certificado de defunción.
METODOS DE INVESTIGACION EMPIRICOS
Observacional
35
METODOS DE INVESTIGACION TEORICA
Es de tipo analítico porque se analizan los expedientes y el
comportamiento estadístico de la información además se analiza la
documentación bibliográfica para establecer la discusión.
TECNICAS DE RECOLECCION DE INFORMACION
Se elaboró un instrumento para la recolección de la información obtenida
de las historias clínicas electrónicas y físicas de pacientes de la misma
institución, de donde se extrajeron los siguientes datos: anamnesis, examen
físico, reporte operatorio, exámenes de laboratorios imagenológicos,
evoluciones y terapéutica. De los certificados de defunción: fecha de
nacimiento y fallecimiento, causa de muerte y los informes adjuntos en caso
de indicación quirúrgica. Luego fueron transcritos a las fichas elaboradas con
ítems específicos el estudio.
Se obtuvo acceso a los valores de CD4, carga viral, y adherencia al
TARGA, los datos fueron ingresados a una hoja de cálculo para poder ser
analizados con el paquete estadístico.
CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO
Hospital De Infectología Dr. José Daniel Rodríguez Maridueña
TIPO: HOSPITAL ESPECIALIZADO
Número de camas:
LUGAR: Guayaquil
DIRECCIÓN: Julián Coronel Nro. 900 y José Mascote
TELÉFONO: 042294251
SERVICIOS:
HORARIOS DE ATENCIÓN:
Emergencia: las 24 horas.
Consulta Externa: desde las 08.00 a 16:30
Área administrativa: De Lunes a viernes de 08h00 a 16h30
Información: De lunes a viernes de 07h00 A 22H00
36
Estadística (ventanillas de atención): Las 24 horas los 365 días del año
Consulta Externa: En todas las especialidades y subespecialidades de
lunes a viernes de 07h00 a 22h00
Hospitalización: Las 24 horas los 365 días del año
Cirugías: Cirugías programadas: de lunes a viernes 08h00 a 16h30
Unidad de Cuidados Intensivos: Las 24 horas los 365 días del año
Imagenología: Las 24 horas los 365 días del año
Laboratorio Clínico: Las 24 horas los 365 días del año
Farmacia: Las 24 horas los 365 días del año
WEB: http://hospital-infectologia.gob.ec/
UNIVERSO Y MUESTRA
UNIVERSO
Los pacientes que entraron al estudio fue de 25, quienes tuvieron un
diagnóstico de VIH-SIDA atendidos en el Hospital de Infectología, Dr. José
Daniel Rodríguez Maridueña.
POBLACION
La población corresponde al mismo número de pacientes que conforman el
universo, con apendicitis aguda atendidos en el Hospital de Infectología, Dr.
José Daniel Rodríguez Maridueña durante los años 2016-2018
MUESTRA
Los pacientes que conforman nuestra muestra fue de 23, seleccionados con
los criterios de inclusión, atendidos en el Hospital de Infectología, Dr. José
Daniel Rodríguez Maridueña durante los años 2016-2018 sujetas a criterios de
selección.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN
CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
Historia clínica completa en el Hospital de Infectología, Dr. José Daniel
Rodríguez Maridueña, incluyendo los instrumentos empleados como se detalla
en la sección Procedimientos.
37
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:
Pacientes oncológicos.
Pacientes ginecológicos.
Pacientes con otras patologías de base.
VIABILIDAD
DEFINICIÓN DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACIÓN
Las variables DEPENDIENTES estudiadas fueron:
Edad: De escala cuantitativa continua. El valor se obtuvo del formulario de
recolección de datos y fue expresado en número de años cumplidos, las
siguientes dimensiones fueron: entre 20 y 40 años, entre 41 y 64 años, igual o
mayores a 65 años.
Sexo: De escala cualitativa nominal. Se obtuvo del formulario de
recolección de datos, y se consideró como indicador el sexo biológico para el
presente estudio: Masculino y femenino.
Peso: De escala cuantitativa continua, El valor se obtuvo de la Historia
Clínica y se obtuvieron los indicadores en kilogramos.
IMC: De escala cualitativa ordinal, El valor se obtuvo de la Historia Clínica y
se obtuvieron los indicadores en % de estado nutricional, de las cuales fueron:
bajo peso, normal, sobrepeso, obesidad.
Hábitos: De escala cualitativa nominal, El valor se obtuvo de la Historia
Clínica y se obtuvieron indicadores de las cuales fueron: alimenticios,
tabaquismo, alcoholismo.
Tipo de Apendicitis: De escala categórica nominal. Medida de acuerdo al
Informe Operatorio. Con dos posibles dimensiones: Apendicitis aguda NO
complicada (congestiva, supurada, gangrenada) y complicada (perforada, con
peritonitis localizada o generalizada).
38
Tiempo de Espera Pre-Operatorio: De escala numérica continua. El valor
se obtuvo de la sustracción entre la hora consignada en la Hoja de Admisión
de Emergencia y la hora anotada en la Hoja de Anestesia de sala de
operaciones; es decir, corresponde al periodo de espera entre el ingreso y la
realización de la cirugía. El indicador fue dado en número de horas.
Las variables INDEPENDIENTES estudiadas fueron:
Tiempo de Enfermedad: De escala numérica continua. El resultado se
obtuvo de la Historia Clínica. Corresponde al tiempo transcurrido desde el
inicio de los síntomas hasta la atención en Emergencia. Todos los indicadores
se expresaron en horas, incluyendo los minutos (como fracción de hora).
Uso de Analgesia: De escala categórica nominal. El resultado se obtuvo de
la revisión de la Historia Clínica, tomando en cuenta el empleo de
antiinflamatorios no esteroides (AINEs) y de opioides. Para las dimensiones
descriptivas se tomaron en cuenta los nombres propios de los compuestos
activos, sin embargo, para el cruce de variables sólo se consideraron dos
categorías: Uso y no uso de analgesia.
Antecedente de Patología Metabólica: De escala categórica nominal. El
valor de la variable se obtuvo de la revisión de la Historia Clínica. Las
dimensiones se estratifico en cinco categorías: No antecedente, Diabetes
Mellitus, Síndrome Metabólico, Resistencia a la Insulina, Otro. Para el análisis
estadístico la variable fue categorizada en dos resultados: Con y sin
antecedente de patología metabólica.
Complicaciones: De escala categórica nominal, el indicador fue expresado
en presente o ausente de alguna complicación puede ser está localizada o
generalizada y las dimensiones fueron las siguientes: perforación del apéndice
o necrosis del apéndice.
RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS
Una asesora de tesis de la Escuela de medicina
Un estudiante de la Escuela de medicina
Pacientes atendidos en el Hospital de Infectología, Dr. José Daniel
Rodríguez Maridueña
39
Personal que labora en el área de estadística y archivos del Hospital de
Infectología, Dr. José Daniel Rodríguez Maridueña.
Director(a) del Hospital de Infectología, Dr. José Daniel Rodríguez
Maridueña
INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE LA DATA
Se obtuvo información mediante computadoras de las diferentes salas y
carpetas de historial clínico del departamento de archivos del hospital de
Infectología, Dr. José Daniel Rodríguez Maridueña mediante cuestionarios
elaborados concisos para poder obtener información de importancia y así
poder llegar a realizar un análisis y conclusión.
METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
El presente estudio se basó en la determinación de los factores de riesgo
para complicaciones de apendicitis aguda para las diferentes variables, el
programa que se utilizó para la determinación y análisis de las mismas fue
EXCEL. Se consideraron estadísticamente significativos los resultados
obtenidos con un valor del 76%, para esto se elaboró una serie de fórmulas
conjugadas para la obtención de los resultados.
CONSIDERACIONES BIOÉTICAS
El estudio no causará daños tanto físicos, psicológicos, ni morales a los
pacientes; puesto que los datos se obtienen por medio del consentimiento
informado de los directivos del hospital y serán absolutamente confidenciales,
se manejarán sin nombres personales, solo como datos estadísticos. Para
recolección de datos se solicitó la colaboración y autorización del Director del
Hospital de Infectología, Dr. José Daniel Rodríguez Maridueña de Guayaquil y
la guía de la tutora de tesis, para que yo el investigador pueda realizar las
fichas mediante la revisión de expedientes clínicos que reposan en el
departamento de archivos y estadística de la institución antes mencionadas de
los pacientes atendidos.
40
CAPÍTULO IV
3. RESULTADOS Y DISCUSIÓN
RESULTADOS
3. 1 ESTABLECER LA PREVALENCIA DE APENDICITIS AGUDA
EN PACIENTES CON VIH.
APENDICITIS AGUDA EN PACIENTES CON VIH
AÑOS No. %
2016 9 36%
2017 7 28%
2018 9 36%
TOTAL 25 100%
Tabla 1 APENDICITIS AGUDA EN PACIENTES CON VIH
Se hizo un análisis de la prevalencia de pacientes con datos de apendicitis
aguda con VIH donde se obtuvo un porcentaje de 41% del 100% de los cuales
fueron: en el año 2016 nueve pacientes que fueron diagnosticados con
apendicitis aguda siendo el 36%, en el año 2017 se reportó 7 casos dando un
28%, y en el 2018 reportaron 9 casos con un 36%, donde se nota un
incremento a medida que pasan los años.
GRAFICO 1: PORCENTAJES DE PACIENTES CON VIH CON DATOS DE APENDICITIS AGUDA
36%
28%
36%
APENDICITIS AGUDA EN PACIENTES CON VIH
2016
2017
2018
41
3. 2 IDENTIFICAR LOS FACTORES DE RIESGO PRESENTES EN
LA MUESTRA DE ESTUDIO.
ENCUESTAS:
3. 2.1 FACTORES DE RIESGOS
FACTORES DE RIESGO N=25 %
FACTORES LUMINALES
PARASITOS 0 0%
16% HECES 3 12%
CUERPOS EXTRAÑOS 1 4%
FACTORES PARIETALES
HIPERPLASIA DE FOLICULOS LINFOIDEOS 2 8%
32% ADHERENCIAS 4 16%
TUMORES 2 8%
VIH/CMV CMV 1 4% 4%
COMORBILIDADES
TABAQUISMO 4 16%
24% ALCOHOLISMO 1 4%
PERITONITIS 1 4%
TOTAL 19 76%
Tabla 2 FACTORES DE RIESGOS EN PACIENTES CON VIH
Los factores de riesgo que se reportó en un total de 25 casos como el total
de 100%, los factores parietales como las adherencias se observaron 4
casos, seguido por factor de comorbilidad donde el tabaquismo se observó
4 casos y el factor luminal por causas de heces con 3 casos como los
factores de riesgos más altos entre los años 2016-2018, seguido por
hiperplasia de folículos linfoideos, tumores, alcoholismo y peritonitis.
3.2.2 PORCENTAJES EN GRUPO DE ACUERDO AL TIPO DE
FACTOR.
GRAFICO 2: PORCENTAJE DE LOS FACTORES DE RIESGO AGRUPADOS DE ACUERDO A LOS TIPOS DE FACTORES
21%
42% 5%
32%
FACTORES DE RIESGOS FACTORES LUMINALES
FACTORES PARIETALES
VIH/CMV
COMORBILIDADES
42
3.2.3 FACTORES DE RIESGO DESGLOSADOS QUE SE
PRESENTARON EN EL ESTUDIO
GRAFICO 3: PORCENTAJES DE LOS FACTORES DE RIESGO DESGLOSADOS QUE SE PRESENTARON EN EL ESTUDIO
Se desgloso los porcentajes de cada factor de riesgo que se tomó a
consideración en este estudio, obteniendo el 16% a las adherencias y el
tabaquismo como principal riesgo, el 12% en obstrucción de la luz por heces,
un 8% debido a presencia de tumores y a hiperplasia de folículos linfoideos, el
4% se atribuye a cuerpos extraños, el mismo valor para CMV, alcoholismo y a
peritonitis como antecedentes patológicos personales, se obtuvo un 0% como
factor de riesgo debido a parásitos intestinales, la apendicitis aguda en
pacientes con VIH-SIDA, se obtuvo de la muestra de manera general 19
pacientes obteniendo el 76% con riesgo de haber causado la patología en
estudio. Se obtuvo el 32% de factores parietales los de mayor frecuencia y
como principal riesgo de la apendicitis aguda en pacientes con VIH-SIDA, en
segundo lugar, tenemos con 24% las comorbilidades, 16% los factores
luminales ocupando el tercer lugar que pueden ocasionar la mencionada
patología, en el último lugar tenemos con el 4% como factor de riesgo el
citomegalovirus (CMV).
0% 12%
4%
8%
16% 8%
4%
16%
4% 4%
FACTORES DE RIESGOS
PARASITOS
HECES
CUERPOS EXTRAÑOS
HIPERPLASIA DE FOLICULOSLINFOIDEOS
ADHERENCIAS
TUMORES
CMV
43
3. 3 ESTABLECER LAS COMPLICACIONES PRESENTES EN LOS
PACIENTES ANALIZADOS.
ENCUESTAS:
3. 3.1 COMPLICACIONES
COMPLICACIONES 2016 2017 2018 No. %
PERFORACION APEENDICULAR
1 2 2 5 20%
ABSCESO 1 2 1 4 16%
SEPTICEMIA 0 0 1 1 4%
FISTULAS 0 1 0 1 4% N
SX. PEPTICO 0 0 0 0 0% 25
A. DE MUÑON 0 0 1 1 4%
PERITONITIS 2 2 4 8 32%
TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR
0 0 3 3 12%
TOTAL 4 7 12 23 92%
% 16% 28% 48% 92%
Tabla 3 COMPLICACIONES DE APENDICITIS EN PACIENTES CON VIH
El total 92% de los pacientes presento complicaciones después de haber sido
resuelto la apendicitis aguda obteniéndose: en el 2016 se obtuvo el 16% se fue
incrementando con el 28% en el 2017, y un 48% en el 2018 viendo claramente
que a medida que vamos avanzando en años se van presentando más
complicaciones debido a la mala información y poca preocupación de parte de
los familiares y de los mismo pacientes por lo que conlleva el padecer VIH-
SIDA y sus diferentes riesgos.
44
3.3.2 PORCENTAJES DE COMPLICACIONES ENTRE LOS AÑOS
2016-2018
Valores obtenidos entre 2016-2018
GRAFICO 4: PORCENTAJES DE COMPLICACIONES QUE SE PRESENTARON EN EL ESTUDIO
La peritonitis se encuentra entre las complicaciones más frecuentes en
pacientes con VIH-SIDA con el 32%, el 20% presento perforación apendicular,
el 16% abscesos, 12% presentaron tuberculosis extra pulmonar, y el 4% que
coinciden varias complicaciones como son las septicemia, fistulas y el
apéndice de muñón; y ni un síndrome péptico en la muestra del estudio.
20%
16%
4% 4%
0% 4%
32%
12%
COMPLICACIONES
PERFORACION APEENDICULAR ABSCESO
SEPTICEMIA FISTULAS
SX. PEPTICO A. DE MUÑON
PERITONITIS TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR
45
3. 4 ESTABLECER UNA RELACION ENTRE LOS FACTORES DE
RIESGO CON EL DESARROLLO DE COMPLICACIONES EN
PACIENTES CON APENDICITIS AGUDA Y VIH-SIDA.
ENCUESTAS:
3. 4.1 RELACION ENTRE FACTORES DE RIESGO Y
COMPLICACIONES
RELACION ENTRE FACTORES DE RIESGO Y COMPLICACIONES
FACTORES DE RIESGO
N° % COMPLICACIONES N° %
SI 19 76% SI 21 84%
NO 6 24% NO 4 16%
TOTAL 25 100% TOTAL 25 100%
Tabla 4 RELACION ENTRE FACTORES DE RIESGO Y LAS COMPLICACIONES PRESENTES EN EL ESTUDIO
El 84% tiene relación con el desarrollo de complicaciones debido a la alta
prevalencia de factores de riesgos con un 76%, lo cual nos indica que el
familiar y el paciente a pesar que llevan debido control con el VIH-SIDA, ya
es propenso a padecer no solo la enfermedad estudiada y sus
complicaciones, sino a la vez también pueden presentar una serie de
patologías que pueden llevarlo a la muerte, debido a que muchas de las
complicaciones antes mencionadas dependen mucho del sistema inmune y
posible recuperación de cada caso.
46
3.4.2 PORCENTAJE DE RELACION ENTRE FACTORES DE RIESGO Y
COMPLICACIONES 2016-2018
GRAFICO 5: FACTORES DE RIESGOS QUE SE PRESENTARON EN LA MUESTRA DE ESTUDIO
Solo el 16% que representa a 4 pacientes no presento complicaciones lo
cual es menor en relación a los factores de riesgo con un 24% que
corresponde a 6 pacientes, nos indica que a pesar de los riesgos
presentes, las consecuencias son menores, podemos decir que se lleva un
especial cuidado en este tipo de pacientes.
GRAFICO 6: PORCENTAJES DE COMPLICACIONES QUE TUVIERON RELACION CON LOS FACTORES DE RIESGOS
76% 6 PACIENTES 24%
FACTORES DE RIESGO
SI
NO
84% 4 PACIENTES 16%
COMPLICACIONES
SI
NO
47
DISCUSION
En el Hospital de Infectología Dr. José Rodríguez Maridueña de la ciudad
de Guayaquil, durante el periodo comprendido entre enero del 2016 a
diciembre del 2018, nos propusimos estudiar la prevalencia de los factores de
riesgos de las complicaciones de apendicitis aguda en el servicio de cirugía,
encontrando que en este periodo de tiempo la prevalencia es del 41% en
pacientes con VIH-SIDA.
Según fuentes bibliográficas, se observa que existe una prevalencia de
esta patología en pacientes con VIH-SIDA, lo que concuerda con nuestro
estudio, donde observamos que las complicaciones de dicha patología se
manifiesta en gran número y que va en aumento al pasar los años.
La bibliografía menciona que la frecuencia es mayor en pacientes con
VIH-SIDA ya que debido a que están inmunocomprometidos su cuadro clínico
se manifiestan tardíamente.
Hay factores de riesgos de estudios que mencionan que muchas veces la
apendicitis aguda se presenta debido a agentes oportunistas entre ellos el
CMV o el S. pneumoniae y no a obstrucción, el tabaquismo es un factor de
riesgo predominante hoy en día, y otro factor que se le suma es que sea de
sexo masculino.
48
CAPÍTULO V
4. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
CONCLUSIONES
Se estableció la prevalencia de la presencia de apendicitis aguda en
pacientes que padecen VIH.SIDA es alta debido a que el paciente estando ya
inmunocomprometido va a presentar los síntomas un poco más tarde y que
conllevan a una complicación, y otra es el miedo a ser ingresado a cirugía y el
riesgo que conlleva esta.
Existen factores de riesgo es ser de
Sexo masculino, padecer apendicitis o algún tipo de patología
gastrointestinal que pueda provocar una complicación de esta, y que una vez
que ya haya ocurrido peritonitis como complicación en estos pacientes el
riesgo de presentarla es alta al de una persona que nunca ha tenido peritonitis.
Se estableció que existen complicaciones como formación de accesos y
como consecuencia la ruptura apendicular.
La rotura apendicular causa una infección amplia en el abdomen la cual
puede ser mortal para estos pacientes inmunocomprometidos, también se
pudo observar la formación de accesos debido a esta causa y que llevan a
estados más graves como la bacteriemia, síndrome séptico provocando
choque o insuficiencia orgánica rápidamente pudiendo llegar a la muerte.
RECOMENDACIONES
Debido al alto porcentaje de automedicación demostrada en el presente
estudio se proponen algunas recomendaciones a tener en cuenta que
involucran a los que conforman el sistema de salud para así brindar una
atención de calidad.
Los pacientes deben tener conocimiento de los posibles riesgos que
pueden provocar al realizar una automedicación sin criterio médico, que
49
pueden ir desde ocultar los síntomas reales hasta presentar complicaciones de
su patología y como consecuencia generar pérdidas familiares y económicas,
para lo cual se recomienda realizar medicación preescrita por un profesional en
la cual el paciente intervenga al seguir con responsabilidad el consejo del
profesional de salud que indico el medicamento.
Todo el personal encargado de medicamentos en las farmacias debe
cumplir un papel importante en la venta de estos, teniendo una capacitación
adecuada para actuar de manera apropiada ante los efectos adversos y
complicaciones asociadas al abuso de los medicamentos que se venden sin
prescripción médica, para dar al enfermo mayor seguridad, confianza y sobre
todo hacer que el paciente sea responsable en la toma segura de fármacos
evitando su mal uso.
Se recomienda que la unidad de fármaco-vigilancia del Ecuador tenga un
seguimiento más detallado con los medicamentos que actualmente se
encuentran de venta libre para los usuarios, debido a que muchos de estos
nunca han pasado por investigación antes de su venta y por tanto se
desconocen los efectos que puedan causar en los pacientes, de igual manera,
también que haya mayor control en farmacias o supermercados, presentando
una receta pre-escrita actualizada.
El Ministerio de Salud Publica incluya dentro de los programas, la
capacitación a los profesionales de salud sobre la automedicación en
pacientes, con el fin de evitar errores diagnósticos por enmascaramiento de
síntomas a causa de la automedicación previa a la entrevista con el enfermo.
• Hacer concientizar a los pacientes con antecedentes de VIH-SIDA
atendidos en el hospital de Infectología y de las diferentes entidades públicas,
a que no decaigan en el tratamiento de control del VIH para así poder prevenir
las enfermedades oportunistas que conlleva este problema de salud mundial.
Realizar campañas que concienticen los miembros que conforman la
comunidad y miembros de familia sobre el uso responsable de los
50
medicamentos, sobre el riesgo de consumir un medicamento adquirido sin
prescripción y recomendación previa de un médico. También capacitar de
cómo dar a conocer de una manera específica los factores de riesgo que tiene
un paciente con VIH-SIDA ante cualquier sintomatología, y en especial el dolor.
Todo el personal médico del Hospital de Infectología, Dr. José Daniel
Rodríguez Maridueña de Guayaquil debe considerar que cerca de 1 de cada 2
pacientes que acuden al servicio de emergencias del hospital por sospecha de
apendicitis aguda se han auto medicado y en su gran mayoría lo realizan con
analgésicos lo cual puede generar un retraso en el tratamiento y tener
complicaciones que pueden llevar a la muerte.
51
5. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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55
ANEXOS
MARCO CONCEPTUAL ANEXO 1
VAR
IABLES
CONCEPTO DIMENSION (categorías,
clasificacion)
INDICADOR (%-número)
ESCALA FUENTE
EDAD
Tiempo transcurrido que una persona ha
vivido, a partir del nacimiento
Grupo etario Años
cumplidos Cuantitativa
continua
Formulario de
recolección de datos
SEXO Distinción según
genero
Hombre Mujer
Número de personas
según sexo
Cualitativa Nominal
Formulario de
recolección de datos
HABITOS Como lleva su vida
diariamente
Alimentario Alcoholismo Tabaquismo
Antecedentes Cualitativa Nominal
Formulario de
recolección de datos
PESO Materia corporal presente en el
cuerpo humano Kilogramos Kilogramos
Cuantitativa continua
Historias clínicas
IMC
Relación entre peso y talla para
establecer el estado nutricional
Bajo peso Normal
Sobrepeso Obesidad
% de estado nutricional
Cualitativa Ordinal
Historias clínicas
TIPO DE APENDICITIS
Es el estado fisiopatologico en
que se encuentra la apendice
Apendicitis aguda no complicada
Apendicitis complicada
Informe operatorio
Categórica nominal
Historias clínicas
TIEMPO DE ESPERA PRE-OPERATORIO
Periodo de espera entre el ingreso y la
realización de la cirugía.
Numero de
horas Numerica continua
Historias clínicas
TÓPICO DE INGRESO
Area en la cual fue derivado luego del
ingreso
Cirugía otro
area de atencion
Categórica nominal
Hoja de ingreso
TIEMPO DE ENFERMEDAD
Tiempo transcurrido desde el inicio del
dolor abdominal y el ingreso al hospital
Horas Cuantitativa
discreta Historias clínicas
USO DE ANALGESIA
Empleo de antiinflamatorios no esteroides (AINEs) y
de opioides.
Si No
Nombres propios de los compuestos
activos
Categórica nominal
Historias clínicas
ANTECEDENTE DE PATOLOGÍA
METABÓLICA
La presencia o ausencia de una
enfermedad agregada
No antecedente Diabetes Mellitus
Síndrome Metabólico
Resistencia a la Insulina
Otro
Categorias Categórica
nominal Historias clínicas
COMPLICACIONES
La presencia de necrosis apendicular y/o perforación con peritonitis localizada
o generalizada
Necrosis Perforación
Presente Ausente
Nominal dicotómica
Historias clínicas
56
ANEXO 2
57
ANEXO 3
58
ANEXO 4
59
ANEXO 5
60
ANEXO 6
61
ANEXO 7