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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
TRABAJO DE GRADO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE
ODONTÓLOGO
TEMA DE INVESTIGACIÓN:
ENUCLEACIÓN DE LESIÓN PERIAPICAL EN PIEZAS ANTERIORES
SUPERIORES POST RETRATAMIENTO ENDODONTICO
AUTORA:
PALOMEQUE FIERRO JENNYFER MARINA
TUTORA:
ESP. SARA ISABEL MARCALUPO LLERENA MSC
GUAYAQUIL, SEPTIEMBRE, 2018
ECUADOR
ii
CERTIFICACIÓN DE APROBACIÓN
Los abajo firmantes certifican que el trabajo de Grado previo a la obtención del
Título de Odontólogo /a, es original y cumple con las exigencias académicas de la
Facultad de Odontología, por consiguiente se aprueba.
…………………………………..
Dr. Miguel Álvarez Avilés, Msc
Decano
………………………………………
Esp. Julio Rosero Mendoza, Msc
Gestor de la Unidad de Titulación
iii
APROBACIÓN DEL TUTOR/A
Por la presente certifico que he revisado y aprobado el trabajo de titulación cuyo
tema es: “ENUCLEACIÓN DE LESION PERIAPICAL EN PIEZAS ANTERIORES
SUPERIORES POST RETRATAMIENTO ENDODÓNTICO” Presentado por la
Srta. Jennyfer Marina Palomeque Fierro del cual he sido su tutor/a, para su
evaluación y sustentación, como requisito previo para la obtención del título de
Odontólogo/a.
Guayaquil, septiembre del 2018.
…………………………….
Dra. Sara Isabel Marcalupo Llerena
CC: 093014267
iv
DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN
Yo, Jennyfer Marina Palomeque Fierro, con cédula de identidad N° 1204357071
declaro ante las autoridades de la Facultad de Odontología de la Universidad de
Guayaquil, que el trabajo realizado es de mi autoría y no contiene material que
haya sido tomado de otros autores sin que este se encuentre referenciado.
Guayaquil, Septiembre del 2018.
…………………………………………………..
Jennyfer Marina Palomeque Fierro
CC: 1204357071
v
CERTIFICACIÓN DE LA DEFENSA
El TRIBUNAL CALIFICADOR previo a la obtención del título de Odontóloga otorga
al presente trabajo de investigación las siguientes calificaciones:
MEMORIA CIENTIFICA [ ]
DEFENSA ORAL [ ]
TOTAL [ ]
EQUIVALENTE [ ]
-------------------------------------------
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL
--------------------------------- -------------------------------------
PROFESOR DELEGADO PROFESOR SECRETARIO
vi
DEDICATORIA
Dedico este trabajo a Dios por darme salud y lograr uno de mis sueños más
anhelados, a mis padres por estar en las buenas y malas, por regalarme esa voz
de aliento cuando sentía que ya no podía más, a mis hermanos por estar
pendientes de mí en todo momento, mis sobrinos que han sido mi motor y
ladrones de mis sonrisas, dedico con todo mi amor y cariño este trabajo a una
persona especial que gracias a ella descubrí esta linda carrera, la cual despertó mi
interés día a día, mi Tía Dra. Marisol Fierro, y para dedicar este trabajo con broche
de oro a mi abuelita que ha estado conmigo en cada instante de mi vida y ser mi
soporte, gracias a toda mi Familia querida.
vii
AGRADECIMIENTO
Agradezco a Dios y la Virgen Santísima por protegerme y llenarme de salud
durante todo mi camino universitario y poder lograr lo que siempre soñé. Mis
agradecimientos infinitos a mis padres, a mi madre por nunca dejarme sola, darme
las fuerzas para no rendirme ante nada y por llenarme de sus sabios consejos, a
mi padre por darme esa seguridad que necesito y apoyarme siempre, en mi
carrera, en mis logros, gracias por estar conmigo en la salud y la enfermedad,
gracias por estar junto a mí y mis hermanos, por apoyarnos en los momentos
difíciles, llenarnos de amor y cariño, especialmente inculcarnos de buenos valores.
Agradezco a toda mi familia Palomeque Fierro que de una u otra manera me
ayudaron y apoyaron en mi carrera de diferentes maneras posibles.
Gracias a mis maestros y especialmente al Dr. Aníbal Reyes, Dra. Ángela Gaibor,
Dra. Ruth Duran y mi tutora Dra. Sara Marcalupo, por todo el apoyo brindado y
confianza durante toda mi carrera universitaria, por su tiempo, consejos, amistad y
todos los conocimientos compartidos hacia a mí.
viii
CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR
Dr.
Miguel Álvarez Avilés, MSc.
DECANO DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
Presente.
A través de este medio indico a Ud. que procedo a realizar la entrega de la Cesión
de Derechos de autor en forma libre y voluntaria del trabajo “ENUCLEACIÓN DE
LESION PERIAPICAL EN PIEZAS ANTERIORES SUPERIORES POST
RETRATAMIENTO ENDODONTICO”: realizado como requisito previo para la
obtención del título de Odontólogo/a, a la Universidad de Guayaquil.
Guayaquil, septiembre del 2018.
…………………………….
JENNYFER MARINA PALOMEQUE FIERRO
CC: 1204357071
ix
ÌNDICE
CERTIFICACIÓN DE APROBACIÓN ...............................................................................ii
APROBACIÓN DEL TUTOR/A ......................................................................................... iii
DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN ...........................................iv
CERTIFICACIÓN DE LA DEFENSA................................................................................ v
DEDICATORIA.....................................................................................................................vi
AGRADECIMIENTO .......................................................................................................... vii
CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR........................................................................... viii
RESUMEN ............................................................................................................................xi
ABSTRACT ......................................................................................................................... xii
INTRODUCCIÓN ............................................................................................................... 13
CAPÍTULO I........................................................................................................................ 15
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.............................................................. 15
1.1.1 Delimitación del problema .......................................................................... 15
1.1.2 Formulación del problema .............................................................................. 16
1.1.3 Preguntas de investigación ............................................................................ 16
1.2 JUSTIFICACIÓN ..................................................................................................... 16
1.3 OBJETIVOS ............................................................................................................. 17
1.3.1 Objetivo general ............................................................................................... 17
1.4 HIPÓTESIS .............................................................................................................. 18
1.4.1 VARIABLES DE LA INVESTIGACIÓN ..................................................... 18
CAPÍTULO II....................................................................................................................... 20
MARCO TEÓRICO ............................................................................................................ 20
2.1 ANTECEDENTES ................................................................................................... 20
2.2 Lesiones periapicales ............................................................................................. 22
2.2.1 Zona infectante ................................................................................................. 23
2.2.2 Zona contaminante .......................................................................................... 23
2.2.3 Zona de irritabilidad ......................................................................................... 23
2.2.4 Zona estimulante .............................................................................................. 23
2.3 CLASIFICACIÓN DE LESIONES PERIAPICALES ........................................... 24
2.3.1 Lesiones periapicales agudas ........................................................................ 24
2.3.2 Lesiones periapicales crónicas ...................................................................... 26
x
2.4 Retratamiento endodóntico .................................................................................... 29
2.5 Maniobra quirúrgica a realizar ............................................................................... 30
2.5.1 Antibióticos ........................................................................................................ 30
2.5.2 Aplicación de anestesia .................................................................................. 30
2.5.3 Diseño del colgajo y técnica para realizarlo ................................................ 31
2.5.4 Biopsia ............................................................................................................... 34
2.5.5 Apicectomía ...................................................................................................... 35
2.5.6 Acondicionamiento de la región apical ......................................................... 36
2.5.7 Obturación retrógrada ..................................................................................... 36
2.5.8 Sutura ................................................................................................................. 37
2.5.9 Indicaciones postoperatorias ......................................................................... 37
2.6 Consideraciones a medir en cuanto a microbiología endodóntica.................. 37
2.6.1 Biofilm bacteriano en la periodontitis ............................................................ 37
2.6.2 Administración antibiótica ante el biofilm ..................................................... 39
CAPÍTULO III ..................................................................................................................... 40
MARCO METODOLÓGICO ............................................................................................. 40
3.1 Diseño y tipo de investigación........................................................................... 40
3.2 Población y muestra ............................................................................................... 40
3.3 Métodos, técnicas e instrumentos ........................................................................ 41
3.4 Procedimiento de la investigación .................................................................... 42
3.5 Descripción del caso clínico .............................................................................. 42
4.1 Conclusiones ............................................................................................................ 60
4.2 Recomendaciones ................................................................................................... 62
BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................. 63
Anexos .................................................................................................................................. 64
xi
RESUMEN
Se entiende por lesiones periodontales, a aquellos tipos de afecciones que
involucra en daños a la integridad de tejidos vitales como la pulpa del diente y el
periodonto que aloja o rodea a la pieza dentaria, teniendo o citando como
ejemplos de mayor incidencia a la periodontitis apical, a los quistes y a los
granulomas, todos estos llevan en común la característica de ser de origen
infeccioso. Los problemas periodontales que se producen a nivel periapical son de
varios orígenes, al momento de evaluar una endodoncia ya realizada, son los
síntomas que refiera nuestro paciente o los signos radiográficos que se llegasen a
presentar, los que indiquen una pista o conlleven una pauta para empezar a
evaluar y deducir a qué patología nos vamos a enfrentar.
Es así, que sabiendo cuál patología, o sospechando, cuál lesión patológica es la
que está afectando la salud de una pieza dentaria, se puede proceder a tratar de
manera adecuada y siguiendo los protocolos establecidos en el mundo de la
odontología, con el único fin que se busca a nivel periodontal, que es la
rehabilitación de la zona apical y la prevención de evolución de la patología que a
su vez puede desencadenar en la afección de piezas dentarias vecinas.
En este trabajo investigativo - documental, se plantea realizar un intenso estudio
de campo, para no solo recopilar información necesaria referente a la
problemática, sino también para evidenciar el trabajo realizado en su fase pre
operativo, operativo y posterior al tratamiento, así como también del seguimiento y
control de la evolución y progreso de la rehabilitación de la zona periapical
afectada.
PALABRAS CLAVES: lesiones, periodontales, retratamiento.
xii
ABSTRACT
It is understood by periodontal injuries, some types of affections that involve
damage to the integrity of vital tissues such as the pulp of the tooth and the
periodontium that lodges or surrounds the tooth, having or citing apical
periodontitis as an example of greater incidence, to cysts and granulomas. All
these have in common the characteristic of being of infectious origin. Periodontal
problems that occur at the periapical level are of various origins. When evaluating
an already performed endodontics, the symptoms are referred by our patient or the
radiographic signs that are presented, those that indicate a clue or lead a guideline
for begin to evaluate and deduce what pathology we are going to face.
It is thus, that knowing which pathological lesion is the one that is affecting the
health of a dental piece, one can proceed to treat it in an appropriate way and
following the protocols established in the world of dentistry, with the only purpose
that is sought at a periodontal level, which is the rehabilitation of the apical zone
and the prevention of evolution of the pathology that in turn can trigger in the
affection of neighboring teeth. In this investigative - documentary work, an intense
field study is planned, in order not only to gather necessary information regarding
the problem, but also to show the work done in its pre - operative, operative and
post - treatment phase, as well as the monitoring and control of the evolution and
progress of the rehabilitation of the affected periapical zone.
KEYWORDS: Injuries, periodontal, retreatment.
13
INTRODUCCIÓN
Las lesiones periapicales no son otra cosa que los ya conocidos procesos
infecciosos que se originan en los tejidos periodontales circundantes a una pieza
dentaria siendo como resultado de la necrosis de la pulpa dental, el diagnóstico de
estas lesiones durante la consulta odontológica es uno de los más serios y
complejos problema dentro de la práctica clínica. Tomando como principales
ejemplos de lesiones periapicales, a la periodontitis periapical crónica (granuloma),
quistes y absceso fénix.
La exposición de la pulpa dental a las bacterias y sus productos, actuando como
antígenos, podría producir respuestas inflamatorias inespecíficas así como
reacciones inmunológicas específicas en los tejidos perirradiculares y causar la
lesión periapical. (Rubio, 2014)
Se consideran entre los factores más comunes al fracaso endodóntico
convencional, a los traumatismos, a la presencia de quistes y/o granulomas,
raíces dislaceradas con curvaturas que dificulten la maniobrabilidad de la
instrumentación y/o obturación, y otros factores de menor incidencia, pero también
importantes, como son las fracturas radiculares y hasta incluso dientes con falsas
vías.
El tratamiento en el cual se realiza la enucleación lesiones periapicales no solo se
habla de diagnosticar, sino también de diferenciar las distintas patologías posibles,
se trata de abordar de manera apropiada y según las necesidades de tratamiento.
El conocimiento y análisis de la lesión periapical a través de la imagen radiográfica
es un complemento no solo al estudio clínico del caso, sino también de los deseos
del usuario por resolver procesos de alta complejidad como estos en la clínica
odontológica. (Delgadillo Villaroel, 2013)
14
En este trabajo es importante que los resultados que arroje en esta monografía fue
basado en un caso clínico y revisión bibliográfica, por lo tanto el objetivo de este
trabajo es saber si es necesario recurrir a un tipo de tratamiento cuando hay
presencia de lesiones, ya que existen varios parámetros que hay que medir,
puntos a considerar e ir evaluando de acuerdo al paso de los días y meses, y así
mismo realizando diversos controles para determinar y confirmar si el pronóstico
ha sido bueno y si el tratamiento resultó ser o no eficaz.
15
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La problemática tratada en este tema, hace referencia netamente a un fracaso en
el tratamiento convencional de endodoncia, que dio como resultado la no
recuperación de tejidos periapicales, la presencia aún de un proceso infeccioso, y
todo aquello que se manifieste por la presencia de microorganismos en el
conducto radicular y por la presencia de biofilm en el foramen apical; esto, que ya
no puede solucionarse con un simple retratamiento endodóntico, conlleva a buscar
otras alternativas quirúrgicas para combinar el tratamiento interdisciplinario,
odontológico y potenciar el mismo, con la finalidad de solucionar lo anteriormente
planteado y promover la salud de los tejidos periodontales.
1.1.1 Delimitación del problema
El presente trabajo de titulación se basa en el análisis de un caso clínico que fue
realizado durante el período de prácticas pre profesionales de la suscrita Jennyfer
Marina Palomeque Fierro en el consultorio DENTAL VIDA en colaboración con las
16
especialistas Dra. Ruth Maritza Durán Reyes y Dra. Ángela Paula Gaibor Durán en
octubre del año 2017.
LÍNEA DE INVESTIGACIÓN:
Salud oral, prevención, tratamiento y servicio en salud
SUBLÍNEA DE INVESTIGACIÓN:
Epidemiología y práctica odontológica.
1.1.2 Formulación del problema
¿Cuál es la eficacia de la enucleación de lesión periapical en piezas anteriores
superiores post retratamiento endodóntico en un paciente atendido en Dental Vida
en octubre del 2017?
1.1.3 Preguntas de investigación
- ¿Qué mejoría significativa se logra con el tratamiento combinado
endodóntico - quirúrgico cuando existen lesiones periapicales en el
periodonto posterior al fracaso endodóntico convencional?
- ¿Es importante evaluar y realizar citas de control a un paciente
endodonciado?
- ¿Qué tan bueno es el pronóstico de este tratamiento combinado?
- ¿Se puede proceder en dientes ya tratados endodónticamente y con
apicectomía ya realizada con antelación?
1.2 JUSTIFICACIÓN
La investigación propuesta, teórica, práctica, basada en un caso clínico, es un
aporte significativo para la práctica profesional odontológica, sin presumir de
completa, única, si puede ser el inicio de futuros trabajos especializados
17
Tiene una enorme importancia académica, de proyección hacia la comunidad,
toda vez que, se aplican categorías científicas de investigación, me ha permitido
aplicar los conocimientos propios de una siembra y cosecha fructífera en la
Universidad y Facultad de Odontología, con su rigurosidad académica y ética,
comprobar mi hipótesis, interviniendo quirúrgicamente a un ciudadano, y, mejorar
sus condiciones de vida, entendiendo lo que se puede lograr en una participación
consciente de la Universidad, Empresa privada, Comunidad.
Tiene una enorme trascendencia cultural, porque de su lectura puede advertirse
la necesidad de una cultura dental de prevención, para evitar traumas,
desalientos frente a cuadros infecciosos, es decir, tiene sentido mi vocación a la
Odontología, por eso, un trabajo de investigación, original, que a la vez, luego de
la sustentación me permitirá optar por el título de Odontóloga de mi Patria.
La motivación inicial que nunca puedo olvidar, en el consultorio Dental Vida,
durante el período de prácticas pre profesionales que la estudiante egresada
Jennyfer Marina Palomeque Fierro realizó en dicha institución con las
especialistas Dra. Ruth Maritza Durán Reyes y la Dra. Ángela Paula Gaibor Durán,
de fecha 21 de octubre del año 2017.
1.3 OBJETIVOS
1.3.1 Objetivo general
Determinar la eficacia de la enucleación de lesión periapical en piezas anteriores
superiores post retratamiento endodóntico en un paciente atendido en Dental Vida
en octubre del 2017
1.3.1.1 Objetivos específicos
Evaluar aquella mejoría significativa que se logra con el tratamiento
combinado endodóntico - quirúrgico cuando existen lesiones periapicales
en el periodonto posterior al fracaso endodóntico convencional.
18
Remover el agente infeccioso de la zona apical del diente tratado con el
tratamiento combinado endodóntico - quirúrgico cuando existen lesiones
periapicales en el periodonto posterior al fracaso endodóntico convencional.
Devolver la salud de los tejidos periodontales post-tratamiento combinado
endodóntico - quirúrgico cuando existen lesiones periapicales en el
periodonto posterior al fracaso endodóntico convencional.
Reducir al mínimo la posibilidad de una recurrencia de la lesión apical en el
diente y sus tejidos periodontales post-tratamiento combinado endodóntico
- quirúrgico cuando existen lesiones periapicales en el periodonto posterior
al fracaso endodóntico convencional.
Promover la importancia de evaluar y realizar citas de control a un paciente
con el tratamiento combinado endodóntico - quirúrgico cuando existen
lesiones periapicales en el periodonto posterior al fracaso endodóntico
convencional.
1.4 HIPÓTESIS
Si se utiliza la enucleación de lesión periapical en piezas anteriores superiores
post retratamiento endodóntico en un paciente atendido en Dental Vida, se
determina su eficacia.
1.4.1 VARIABLES DE LA INVESTIGACIÓN
1.4.1.1 Variable Independiente: Enucleación de lesión periapical en piezas
anteriores superiores post retratamiento endodóntico en un paciente
atendido en Dental Vida.
1.4.1.2 Variable Dependiente: Determinación de su eficacia.
1.4.2 Operacionalización de variables
El presente trabajo es una investigación de tipo cualitativo, no necesariamente
lleva hipótesis, variables, ni operacionalización.
19
Variables Variables Intermedias Indicadores Metodología
Enucleación de
lesiones apicales
Tipos de lesiones
apicales
Quistes, granulomas,
abscesos apicales,
periodontitis apicales.
Cualitativa
Descriptiva
Antecedentes
patológicos
Con patología apical
reciente, con
patología apical
recurrente, con
patología apical
antigua no tratada.
Diagnóstico
presuntivo
Signos clínicos,
radiografías
periapical,
sintomatología que
refiera el paciente.
Diagnóstico
definitivo
Biopsia, Examen
histopatológico,
análisis de
laboratorio.
Retratamiento
endodóntico
Motivo colateral a
las lesiones
apicales
Conductos
calcificados, falsas
vías, sobre
obturación,
obturación corta o
deficiente, fracturas
radiculares en tercio
apical, dilaceración.
Cualitativa
Descriptiva
20
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
2.1 ANTECEDENTES
Realizar cirugías en lesiones apicales, y detallar los resultados mediante
investigaciones y citas de control y seguimiento, no es novedad, ni es cosa de la
actualidad, porque si nos remontamos en el tiempo, existen investigaciones desde
el año 1843, en Francia – París, cuando Desirabode publica un documento
referente a un procedimiento quirúrgico periapical, y así mismo en el año, 1844, se
empieza a detallar la técnica quirúrgica de Hulihen, con la respectiva apicectomía
o eliminación de porción radicular apical encargada de dar el origen de la lesión.
(Peñarrocha, 2004)
En el año 1890, en los Estados Unidos de Norte América, se encuentra en auge el
desarrollo y práctica de cirugías apicales con apicectomía. Ya para el año 1989 el
doctor Partsch en un trabajo personal, detalló lo que sería su trabajo investigativo
donde señalaba la dificultad de la resección radicular en aquellos dientes que
corresponden a la zona molar. Llegando al 1915, el doctor Otesson redactó
21
conceptos y definiciones referente a la temática y en toda España Bernandino
Landete se encargó de promulgar lo postulado por Otesson, estos investigadores
en su práctica abordaron con una incisión apical directo a través de la mucosa y
llegando a la zona apical procedían a drenarla y a limpiar con fresa redonda de
carburo. (Peñarrocha, 2004)
Y es así que con los antecedentes detallados, se logra demostrar que mientras
más avanza el tiempo, mientras más transcurren los años, las investigaciones van
mejorando cada vez más, las técnicas ya descritas, y así mismo el pronóstico de
los procedimiento quirúrgico apicales se van fortaleciendo y disminuyendo la
posibilidad de una recurrencia.
Así mismo, con el avance de la tecnología, cada vez que se procede a intervenir
quirúrgicamente, los procesos son menos invasivos, menos dolorosos y con mayor
eficacia, así mismo, las investigaciones actuales buscan o promueven que el
tiempo de recuperación sea menor.
Y es por eso, que también si se analizan los antecedentes que realizaban el
curetaje y apicectomía solamente, obtuvieron resultados no tan alentadores, pero
hasta que se tuvo que implementar la obturación retrógrada para elaborar un
sellado completamente bueno, y que sirva de barrera e impedimento para la
formación de nuevos nichos o colonias bacterianas.
22
FUNDAMENTOS TEÓRICOS
2.2 Lesiones periapicales
Los tejidos periapicales y la pulpa del diente, mantienen siempre una real relación
en cuanto a reacciones por patologías periodontales, están en unión biológica –
anatómica y pertenecen a la estructura de los maxilares, la relación puede darse
ya sea, por reacciones ante procesos inflamatorios, estadios de necrosis pulpar, y
a su vez las patologías o lesiones periapicales. (Escoda, Tratado de Cirugía Bucal.
, 2004)
En la mayoría de casos la lesión pulpar es la que primero se ve afectada y/o
infectada, luego con el transcurso del tiempo y el avance de los procesos de
infección y/o necrosis procede a infectarse el periodonto, aunque las
características de éstos, es que compartan los procesos de inflamación que se
producen y también los efectos negativos que esta reacción produce. Y es que, al
salir del foramen apical, las lesiones pulpares migran hacia el periápice, y se
convierten en lesiones periapicales. (Escoda, Tratado de Cirugía Bucal. , 2004)
Figura 1. Extensión apical de la Infección pulpar.
Zona infectante, (2) Zona contaminante, (3) Zona de irritabilidad, (4) Zona
estimulante.
Fuente: (Escoda, Tratado de Cirugía Bucal. , 2004)
23
2.2.1 Zona infectante
Es la más próxima en relación a la distancia existente entre la base de la lesión,
en ella se encuentra la presencia de leucocitos y bacterias. (Escoda, Tratado de
Cirugía Bucal. , 2004)
2.2.2 Zona contaminante
Se ubica o localiza rodeando a la zona infectante, con la particularidad de tener
ausencia bacteriana, pero sí, presencia de las toxinas que producen las bacterias.
(Escoda, Tratado de Cirugía Bucal. , 2004)
2.2.3 Zona de irritabilidad
Contornea a la zona contaminante y produce reabsorción ósea, debido a la
presencia de osteoclastos. (Escoda, Tratado de Cirugía Bucal. , 2004)
2.2.4 Zona estimulante
Es la más lejana del sitio de origen, y en ella se produce la formación de matriz
orgánica para que los osteoclastos formen hueso. (Escoda, Tratado de Cirugía
Bucal. , 2004)
Hablar de aquel daño que se produzca en cuanto a la gravedad de la lesión
periapical, hay que considerar la cantidad en número de microorganismo
patógenos, la capacidad de provocar daño, y de las reacciones defensivas que
produzcan las células defensoras del sistema inmune de nuestro cuerpo; se puede
producir en estos casos, una inflamación aguda si la cantidad de bacterias es
grande, si poseen mucha virulencia y si las defensas no provocan reacción en
24
contra el estímulo; si en la lesión logran solamente estar presentes pocos
microorganismos, pero y la defensa logra combatir y neutralizar de cierto forma, la
lesión se convierte en un proceso crónico. (SAAP, 2005)
La incidencia de lesiones periapicales en la población general varía de unos
autores a otros, (Sjorgen-Cols, 2010)
2.3 CLASIFICACIÓN DE LESIONES PERIAPICALES
2.3.1 Lesiones periapicales agudas
2.3.1.1 Periodontitis apical aguda serosa
Este tipo de enfermedad de los tejidos periodontales, se caracteriza por inflamar
solamente la zona apical del periodonto, pero en ésta no existe destrucción ósea,
es detectable solamente por microscopio. Etiológicamente se deriva de un
proceso inflamatorio de la pulpa del diente o bien en proceso de descomposición o
necrosis, quizás por la incidencia de traumatismo, restauraciones altas, o algún
otro estímulo perjudicial para el periodonto, en ocasiones la sobre instrumentación
durante el proceso de limado del conducto, residuos bacterianos, y expulsión de
agentes químicos irrigadores, así también la sobre obturación con gutapercha,
aquellos que luego de retirar el estímulo, su sintomatología desaparece y sin
recurrencias. (Alvarado, 2002)
Características clínicas y diagnóstico de la periodontitis
apical aguda serosa
Existe dolor al morder y este dolor se intensifica cuando se realiza el
examen clínico a la percusión; la evolución de esto conlleva a la
presencia de material purulento lo que agrava mucho más la situación y
provoca sintomatología dolorosa muy dolorosa y pulsátil. (Alvarado,
2002). En reacción a la prueba de vida pulpar, ésta puede ser positiva si
25
se da por hiperemia pulpar, o negativa si existe un proceso de necrosis
pulpar. (Alvarado, 2002)
Tratamiento
La maniobra operacional del odontólogo, para tratar a este tipo de afecciones,
consiste básicamente en drenar a la patología, se debe realizar una incisión de ser
necesario, o en algunos casos basta solamente con la apertura cameral y la
expulsión del material purulento de manera natural y con ayuda del odontólogo.
Así mismo la medida terapéutica medicamentosa, consiste en administrar un
antibiótico de amplio espectro para combatir el proceso infeccioso. (Escoda,
Tratado de Cirugía Bucal. , 2004)
2.3.1.2 Periodontitis apical aguda purulenta o absceso apical
agudo
Es aquella reunión de pus que se ubica en el periápice del diente por proceso de
inflamaciones que han afectado la salud periodontal (Alvarado, 2002).
Etiológicamente se ve formada por microorganismos patógenos que producen
sustancias de desecho que irritan la pulpa hasta que llegan al punto de necrosar
sus componentes vitales, en esta patología la destrucción ósea no está presente,
pero si llegase a existir la destrucción de hueso, adquiere el nombre de absceso
fénix o absceso apical crónico agudizado, y en estos ya existe destrucción del
periodonto apical. (Alvarado, 2002)
Esta patología se caracteriza por presentar un dolor súbito, que de un momento a
otro aparece, muy intenso, pulsátil, en especial cuando el material purulento hace
presión en la región subperióstica. Al momento de palpar, el dolor se intensifica,
todo se vuelve más doloroso, debido a la tumefacción del material fluctuante, así
26
mismo cuando se elabora la prueba de la percusión, existe un dolor muy intenso,
en algunas ocasiones existe movilidad, o sensación de que el diente está extruido
o fuera del alveolo. No da signos de vitalidad pulpar y a nivel sistémico responde
ante fiebre y malestar. (Alvarado, 2002)
Tratamiento
Consiste necesariamente en la apertura cameral, con el objetivo de intentar
realizar el drenaje por dicho acceso, en caso de no obtener los resultados
requeridos por esta vía, se debe a proceder de manera quirúrgica y realizar una
incisión en la zona donde se ubica el absceso, y obviamente el tratamiento se
completa con la endodoncia de los conductos y el empleo de antibióticos
sistémicos para combatir el proceso infeccioso. (Alvarado, 2002)
2.3.2 Lesiones periapicales crónicas
2.3.2.1 Periodontitis apical crónica
Esta patología se caracteriza por llegar a manifestar ruidos anatómicos
radiográficos evidentes en la zona del proceso infeccioso, desde él o los
conductos radiculares hasta la membrana continua a foramen apical. (Escoda,
Tratado de Cirugía Bucal. , 2004) Etiológicamente la PAC se muestra
diferencialmente de la PAA en que aquí no existe el exudado bacteriano, pero si
se observa una propuesta proliferativa infecciosa, es decir la infección va
creciendo. (Alvarado, 2002)
2.3.2.2 Osteítis condensante
En signos radiográficos, que es la clave para saber distinguir a esta patología de
las demás. Se puede percibir una sombra radiopaca difusa, la cual es
consecuencia de la respuesta del hueso periapical y ésta fue a su vez inducida por
algún agente inflamatorio muy poco virulento pero muy constante
27
Algunos autores prefieren denominar a estas patologías como osteomielitis
esclerosante focal en la cual se produce un aumento de la densidad ósea, es decir
aquí no ocurre la hipercalcificación. (Alvarado, 2002) Etiológicamente se
desconoce el estímulo que provoca esta patología, pero la asocian a la respuesta
inflamatoria del hueso. (Alvarado, 2002)
2.3.2.3 Absceso apical crónico
Esta patología, es la consecuencia del proceso de evolución de una necrosis
pulpar, que produce una inflamación en el periápice, y que puede o no provocar
molestia alguna, puede llegar a darse la presencia de una fístula, y autores como
Grossman la definen como “poca virulenta y de mucho tiempo de duración”. El
proceso de formación de esta patología, se produce cuando algún elemento
irritante se encuentra dentro de los conductos radiculares. (Alvarado, 2002)
Como característica principal, de esta patología, y una clave dar su diagnóstico
clínico, es observar la presencia de una fístula, que constantemente empieza a
drenar material purulento, existe ausencia de dolor, por motivo de tener necrosis
pulpar. Al análisis radiográfico, se puede apreciar una sombra radiolúcida difusa,
de tamaño variable, y se debe de realizar un diagnóstico diferencial con la fístula
de origen endodóntico, por medio de la exploración con conos de gutapercha.
(Alvarado, 2002)
Tratamiento
Como llave principal, de tratamiento, se debe realizar un tratamiento de conducto,
o sino un retratamiento sería lo apropiado en caso de ya existir un tratamiento
endodóntico previo. Obviamente, si existe la presencia después, se debe drenar
todo este contenido y si la lesión no se soluciona por medio del sistema inmune,
se debe complementar con la administración de antibióticos. (Escoda, Tratado de
Cirugía Bucal. , 2004)
28
2.3.2.4 Granuloma
Un granuloma se lo define como el crecimiento de tejido conjuntivo,
Etiológicamente que responde a la estimulación de un agente irritante que
proviene del conducto radicular, es un tumor mal denominado según (Escoda,
Tratado de Cirugía Bucal. , 2004) el ejemplo más común para determinar su origen
puede ser, la necrosis pulpar.
Clínicamente las pistas o pautas para elaborar un diagnóstico de la presencia de
un granuloma son bastante complejas, debido a que a la anamnesis esta patología
responde de manera negativa ante varias pruebas, como por ejemplo a la prueba
de vitalidad, y al dolor. Mientras que se encuentra ausente la respuesta de esta
patología ante las pruebas de percusión, movilidad y afectación de tejidos blandos.
Pero, la mayor pista y clave, para determinar su diagnóstico es la radiografía,
donde ahí si se muestra de forma delimitada en su contorno, de forma redonda y
radiolúcida en su interior. (Alvarado, 2002)
Tratamiento
Como primera alternativa de tratamiento, se debe realizar la endodoncia de dicha
pieza afectada por la presencia del granuloma, pero, tras continuar con la
evolución del paciente, se debe evaluar si ésta está reaccionando de manera
favorable, de lo contrario se debe proceder a la maniobra quirúrgica como
complemento o coadyuvante del tratamiento endodóntico convencional, ya que
con esto, se retira directamente el estímulo y se mejora el pronóstico de la pieza
endodonciada. (Escoda, Tratado de Cirugía Bucal. , 2004)
2.3.2.5 Quiste periapical
El autor que define al quiste como “una cavidad circunscrita con material líquido
en su contenido y recubierta por epitelio” es (Peñarrocha, 2004) y es el término
29
más adecuado para referirse a la constitución de un quiste en su composición. Se
ubica a nivel periapical de un diente que ha perdido su vitalidad.
Al análisis radiográfico se puede apreciar una patología circunscrita, delimitada,
que con forma redonda y con un claro contenido líquido en su interior muestra
radiopacidad en su contorno, y radiolucidez en su interior. Para determinar la
forma y constitución de un quiste mediante radiografía. (Peñarrocha, 2004) Según
este autor los quistes apicales, constituyen aproximadamente un 80% de todos los
quistes que tienen incidencia odontológica y se los conoce como los más
frecuentes en los huesos maxilares. (Peñarrocha, 2004)
Un quiste, simplemente no refiere sintomatología alguna, se encuentra asociado
siempre a la presencia de necrosis o muerte pulpar, pero todo esto cambia cuando
la patología ya descrita empieza a crecer en cuanto a tamaño y es allí cundo
empiezan a aparecer otros signos como consecuencia de su crecimiento, estos
pueden ser varios, entre los más comunes tenemos: deformación de hueso
circundante o también llamado deformación de tabla ósea, así mismo puede
provocar desplazamiento del órgano dentario tanto en corona como en raíz, en
casos más graves, movilidad dentaria y demás.
Los síntomas, pueden o no manifestarse en relación a la evolución de la lesión, ya
que esta patología puede o no terminar en una fístula y el respectivo drenaje de
pus, entonces es allí cuando puede existir dolor si se realiza percusión horizontal o
al masticar, así también a la palpación. (Peñarrocha, 2004)
2.4 Retratamiento endodóntico
La primera opción terapéutica en caso de lesiones periapicales, es y será el
tratamiento de conducto o endodoncia, en caso de una reagudización infecciosa
será el retratamiento orientado a que la solución se debe de dar por intervención
de cirugía periapical. Ésta consiste en la remoción del material que fue colocado
30
previamente en un tratamiento anterior, para que éstos tras luego de haber
realizado la desinfección puedan volver a rellenarse para sellar completamente el
conducto dentario, (Guerrero, 2006)
Y es así como otros autores atribuyen que la tasa de fracaso en endodoncia está
asociada de forma directa a los descuidos en la limpieza y desinfección de los
conducto, y también durante la obturación de los mismos, es decir iatrogenias, es
decir por microorganismo patógenos oportunistas durante la contaminación
bacteriana. (Lima, 2009)
2.5 Maniobra quirúrgica a realizar
2.5.1 Antibióticos
Para evitar la diseminación y proliferación de una infección aguda o crónica mixta,
el cirujano odontológico, tiene que considerar si es necesaria la intervención de la
administración de antibióticos sistémicos, como complemento o terapia
coadyuvante para la rehabilitación de la zona infectada y/o afectada. Así mismo
antes del proceso quirúrgico se puede administrar antibióticos de amplio espectro
como son la amoxicilina de 2 gramos o la Clindamicina de 600mg, anticipándose
con una hora previa al acto quirúrgico. (Hupp, 2010)
2.5.2 Aplicación de anestesia
Para poder trabajar y maniobrar con total facilidad y colaboración del paciente, es
necesario que se administre anestésicos locales, que permiten evaluar el estado
consiente del paciente, mientras se realiza el acto quirúrgico , ya que una buena
técnica de anestesia aplicada, nos atribuye la insensibilidad momentánea y eso
facilita la tranquila maniobra a aplicarse. (Escoda, Tratado de Cirugía Bucal. ,
2004)
31
En el maxilar superior la técnica a aplicarse es sencillamente infiltrativa, guiándose
o tomando como referencia el fondo del vestíbulo. Puede también convertirse en
anestesia troncular si anestesiamos directamente al nervio infraorbitario.
En la mandíbula, la técnica a aplicarse, es la troncular para lograr insensibilidad de
la región molar y premolares, pero aunque se requiera actuar sobra la zona
anterior y de caninos, se realiza simplemente en técnica de anestesia infiltrativa
vestibular. (Escoda, Tratado de Cirugía Bucal. , 2004)
2.5.3 Diseño del colgajo y técnica para realizarlo
Existen varias incisiones en cuanto a diseño de las misma, pero todas cumplen un
objetivo en común que es obtener un colgajo, obtener una ventana o campo que
permita levantar la encía o la mucosa, para otorgar al operador la visibilidad
necesaria para que pueda intervenir con facilidad, siendo también muy poco
invasivo pero efectivo a la vez.
2.5.3.1 Colgajo trapezoidal
En este tipo de diseño, el odontólogo debe realizar la incisión de forma lineal
horizontal considerando las dos descargas en sus extremos que va a presentar.
Su descubridor o autor de la técnica se llama Neumann y ésta adquiere su nombre
Técnica de Neumann, las descargas quedan un diente por fuera de la lesión y se
debe considerar la presencia de frenillos, prominencias de hueso, como la
eminencia canina, así mismo las descargas deben de estar dirigidas en sentido
distal, para facilitar la sutura del mismo. (Escoda, Tratado de Cirugía Bucal. ,
2004)
32
INDICADO EN: Lesiones que por su gran tamaño requieran un campo
amplio para permitir la buena visibilidad y maniobrabilidad del operador
odontológico. (Escoda, Tratado de Cirugía Bucal. , 2004)
COMPLICACIONES: posibles isquemia o necrosis, debido a su gran
tamaño y poco control de la inserción del epitelio. (Escoda, Tratado de
Cirugía Bucal. , 2004)
2.5.3.2 Colgajo triangular
Es esta incisión realizada en el contorno del diente, debe ser llamada festoneada y
a nivel de la cresta se eleva en dirección al surco gingival, luego de ella de la
gingival se deriva de ella una descarga única por mesial. (Escoda, Tratado de
Cirugía Bucal. , 2004)
INDICADO EN: Cuando el diente afectado presenta raíces cortas, allí el colgajo es
el ideal y presta toda la comodidad necesaria para que el operador elabore la
maniobra necesaria. (Escoda, Tratado de Cirugía Bucal. , 2004)
COMPLICACIONES: en dientes afectados que presenten raíces largas, lo cual
amplía mucho más o abarca mucho más tejido, haciendo la incisión muy grande,
puede complicar el panorama con hematomas y cicatrización demorada. (Escoda,
Tratado de Cirugía Bucal. , 2004)
2.5.3.3 Incisión semilunar
Es una modificación del ya descrito colgajo trapezoidal, tiene la característica de
hacer curva la línea recta y omitir las descargas por curvas que se acentúan en
sus extremos distales, se ubica su base por encima de donde debería estar la
33
lesión y se amplía según el ancho de la lesión. (Escoda, Tratado de Cirugía Bucal.
, 2004)
INDICADO EN: en casi todas las lesiones pequeñas y medianas que se puedan
originar en el periápice dentario, con una ventaja ante las anteriores ya descritas,
que en este colgajo no se lesione el margen gingival ni se encuentran posibles
recesiones gingivales.
COMPLICACIONES: cuando no se ha evaluado bien, el tamaño y la dimensión de
la lesión periodontal, esta puede provocar que sea totalmente inútil la incisión, o
que cause defectos en la maniobra, por mala visibilidad del operador.
2.5.3.4 Preparación de la ventana vestibular ósea o trepanación
de cortical externa
Este es el paso que continúa tras el levantamiento del colgajo, la finalidad de este
paso, es permitir que se busque localizar el ápice dentario, y por ende la ubicación
de la patología en dicha área. Para lograr esto, es necesario que se remueva,
corte, o trepane cierta cantidad de hueso con instrumentos rotatorios. Este
proceso se llama Osteotomía y permite acceder hacia la patología y poder
enuclear la lesión y por ende incidir en la rehabilitación de los tejidos
periodontales. (Cohen-Hargeaves, 2008)
2.5.3.5 Curetaje periapical
La realización de este proceso es fundamental en el pronóstico de la maniobra
quirúrgica, la remoción de tejido y de contenido patológico es clave para que este
proceso promueva la recuperación del periodonto, en cuanto a mayores
34
probabilidades de recuperación y éxito del tratamiento, es la mejor limpieza o
curetaje de la lesión. (Escoda, Tratado de Cirugía Bucal. , 2004)
Posterior a aquello, todo el material extraído de la lesión, debe ser remitido a un
análisis histopatológico, para emitir un diagnóstico acertado en cuanto a la
referencia de qué tipo de patología es la presente, y conocer las bacterias que
estuvieron presentes en la lesión. (Escoda, Tratado de Cirugía Bucal. , 2004)
Para el proceso de curetaje, comúnmente se emplean instrumentos manuales del
odontólogo cirujano, las más empleadas son las cucharillas que pueden ser
pequeñas, medianas, o grandes, según el tamaño de la lesión, así mismo, los
excavadores intervienen de manera favorable y su punta activa permite remover la
lesión del hueso, aquí se separa el tejido patológico del hueso y también de la
raíz; no se recomienda extraer la patología por partes, sino más bien retirar la
lesión al estar toda completamente desprendida, es decir que no presente
desgarros. (Escoda, Tratado de Cirugía Bucal. , 2004)
Durante este proceso es posible que se produzca la presencia de una hemorragia
en la cavidad formada por la lesión, ya que pequeñas arterias y arteriolas se llegan
a seccionar, y el odontólogo debe de controlar este lesión secundaria, necesaria,
de la forma que mejor sea conveniente, ya sea con vasoconstrictor, o gasa o algún
hemostático, que permita la coagulación y posterior cicatrización de los tejidos, por
aquello hay que ser muy poco invasivo para no provocar hemorragias no
deseadas. (Escoda, Tratado de Cirugía Bucal. , 2004)
2.5.4 Biopsia
Todos los tejidos que se hayan retirado del cuerpo, deben por ley ética del
profesional de la salud, enviarse a examen tipo biopsia, o estudio histopatológico,
ya que de esta forma se puede aseverar y asegurar el tipo de patología y dar un
35
diagnóstico definitivo. (Cohen-Hargeaves, 2008) Por eso es necesario que todo lo
que pueda ser o se tiene sospechas de que sea patológico o perjudicial para el
organismo se debe enviar con punción la respectiva biopsia, para que el patólogo
que es el especialista en el análisis de estos estudios, nos dé su criterio referente
a la lesión que hemos tratado. (Peñarrocha, 2004)
2.5.5 Apicectomía
Este proceso, no es más conocido como aquella maniobra en donde mediante
instrumentos rotatorios con su respectivo refrigerante, se elimina aquella porción
radicular que corresponde a la zona apical, con el fin de que se eliminen
conductos accesorios a nivel apical, que han producido de cierta forma un fracaso
endodóntico, asimismo es el tratamiento adecuado para la sobre obturación de
gutapercha, y su principal objetivo en la actualidad, es alistar a la raíz del diente
para que la obturación retrógrada finalice un sellado completo de la zona apical y
se eviten futuras complicaciones infecciosas.
Para este proceso, los autores que consideran los principios de Anthe, hacen
hincapié en la proporción corona raíz, y prosiguen con el tema de “ser
conservadores” y es lo que se recomienda, en espacial en caso de raíces enanas.
Se recomienda realizar esta técnica con cierto grado de angulación, y en casos en
el que los tejidos patológicos presentes en la lesión periapical, estén muy pegados
o adheridos a la porción dentaria, se indica que los instrumentos rotatorios
encargados de la apicectomía, hagan también este trabajo. Así mismo el cemento,
debe estar sano y libre de bacterias para que facilite la rehabilitación del
periodonto, de lo contrario puede servir de nicho bacteriano. (Cohen-Hargeaves,
2008)
36
2.5.6 Acondicionamiento de la región apical
Tenemos tres tipos de sustancias que promueven una pronta recuperación de los
tejidos periodontales. Y estos son:
2.5.6.1 Ácido cítrico: la característica de esta sustancia es proponer un ph
bajo, que durante un período de tiempo de más o menos 2 a 3 minutos varíen la
superficie de la zona intervenida y faciliten la cicatrización, por medio de la
presencia de fibroblastos. (Cohen-Hargeaves, 2008) Aunque este autor dice que
“la aplicación de más de 3 minutos afecta el crecimiento y reparación del hueso
alveolar” (Cohen, 2008).
2.5.6.2 La tetraciclina
Este antibiótico se lo sugiere aplicar durante unos 20 a 30 segundos en solución
con suero fisiológico, éstos que juntos eliminan el barrillo dentinario y dejan los
túbulos preparados para recibir obturación. (Cohen-Hargeaves, 2008)
2.5.6.3 El edta
La aplicación de esta sustancia química, que en un rango de 15% a 24% se
sugiere aplicarse en la zona por más o menos dos minutos, para favorecer la
recuperación de la zona afectada por la lesión y su característica es que tiene un
ph NEUTRO que no afecta a los tejidos periodontales. (Cohen-Hargeaves, 2008)
2.5.7 Obturación retrógrada
Se pueden emplear varios materiales biocompatibles, especialmente cementos
selladores apicales, que sean armónicos en cuanto a relación de bienestar de
tejidos periodontales y función del material, estando entre ellos los cementos óxido
de zinc reforzados, y los nuevos cementos MTA. Por ende, estos cementos deben
tener otras características, fundamentales, esenciales para la recuperación, como
una consistencia adecuada para manipular, que tengan acción bacteriostática,
eficaces para sellar esa zona, y algún otro elemento que facilite la regeneración y
cicatrización de la zona lesionada. (Flores, 2002)
37
2.5.8 Sutura
Es la maniobra encargada de reponer el colgajo, de mantener la posición, para
que el tejido desbridado pueda volver a recuperar su lugar habitual y su función,
para la cual se emplean varios tipos de hilo, y la cantidad de puntos a realizar,
serán según el tamaño de la lesión y de las necesidades del paciente.
Se emplean instrumentos odontológicos, y con mucha habilidad y cuidado por la
delicadez del tejido gingival, se debe proceder, para lograr este objetivo, que es
proponer un tapón hemostático que permita la cicatrización y la remodelación ósea
y recuperación de los tejidos periodontales. (Peñarrocha, 2004)
2.5.9 Indicaciones postoperatorias
En este campo, entran varios temas que el odontólogo debe de manejar, desde la
administración de medicamentos paliativos del dolor, de sintomatología,
preventivos de inflamación, preventivos de infecciones, promovedores de
cicatrización y demás. Así también entra en este tema, todas las indicaciones que
el profesional indique al paciente para su pronta recuperación y esas van desde
temas alimenticios en baja grasa y azúcar, o las limitaciones que debe de tener el
paciente como el reposo y el esfuerzo físico reducido. (Luna, 2018)
2.6 Consideraciones a medir en cuanto a microbiología endodóntica
2.6.1 Biofilm bacteriano en la periodontitis
Buscando definiciones de biofilm en endodoncia, hay que analizar el concepto
general de la biopelícula que se forma por la sociedad de bacterias o sepas
bacterianas que por medio de una matriz se juntan para formar un solo sustrato.
Según la OMS, se puede definir al biofilm, como un medio o ecosistema creciente
e interactivo. Los biofilm aparecen en aquellos lugares inertes ya sean de origen
natural o sintético, y su preferencia son los tejidos carentes de vitalidad y en
proceso de descomposición. (Costerton JW, 1994) (Costerton, 2001) (Distel JW,
38
Hatton JF, Gillespie MJ, 2002) (Duggan JM, 2007;) (Lopez-Piriz R, Aguilar L,
Gimenez M, 2007;)
La importancia de este tema, endodónticamente hablando, es sin duda la
capacidad de resistencia que posee esta película en relación a los antimicrobianos
existentes. (Bonsor SJ, Nichol R, Reid TM, Pearson GJ. , 2006) Según estos
autores, la biofilm endodóntico es muy resistente, las bacterias poseen la
capacidad de evolucionar resistencia en sus paredes membranosas y bloquear el
ingreso del fármaco o sustancia química a su interior. (De la Casa ML, López ME,
Raiden G. , 2006;)
Esta película provoca en el paciente endodóntico sintomatología desagradable,
que pueden ir desde algo muy leve hasta que evoluciona y por su gran tamaño se
vuelve doloroso y muy peligroso para la integridad de la salud periodontal pero
esta capacidad, de ser resistente permite que simplemente la infección
permanezca y no que posea la capacidad de ser patógena, es decir carece de
virulencia, por ello se entiende que estas lesiones son de avance muy lento, pero
muy complicados de eliminar. (Nair PN, 2005) (Jr., 2001;)
Se atribuye que los casos de lesiones apicales crónicas, estén asociadas a la
presencia de este tipo de biofilm poco virulento, pero muy resistente, tenemos a
las bacterias más comunes que se encuentran constituyendo esta película
bacteriana como son los siguientes:
Prevotella que posee la capacidad de auto agregarse y co-agregarse. Así mismo
la intervención del Fuso bacterium nucleatum que posee la capacidad de co-
agregación y de resistencia a biocidas. (Khemaleelakul S, Baumgartner JC,
Pruksakom S. , 2006;) Varios autores promulgan la presencia del F. nucleatum la
bacteria que muchos consideran como “enlace” entre todas las bacterias ( Ozok
AR, Wu MK, Luppens SB, Wesselink PR. , 2007;) Y los autores Ozok y cols
39
encuentran sinergismo en la sociedad que conllevan en forma de película de los
Peptostreptococcus micros y F. nucleatum. Así también los autores (Metzger Z,
Blasbalg J, Dotan M, Tsesis I, Weiss EI. , 2009;) comprobaron en varios estudios
la importancia del F. nucleatum para desarrollar la película biofilm y la sociedad
con la Porphyromonas gingivalis. Mientras que los tan conocidos Enterococcus
faecalis en cuanto a su intervención con el biofilm bacteriano endodóntico, se
concluye que esta bacteria presenta resistencia a ser eliminado con
medicamentos intraconductos, ni con la abundante irrigación ni con
instrumentación, es decir ésta es demasiado resistente, (Sena NT, Gomes BP,
Vianna ME, Berber VB, Zaia AA, Ferraz CC,, 2006) (Abdullah M, Ng YL,
Gulabivala K, Moles DR, Spratt DA. , 2005)
2.6.2 Administración antibiótica ante el biofilm
La presencia de biofilm pone bajo mal recaudo a los odontólogos, es cierto que
ante procesos de infecciones odontológicas evidentes, los antibióticos ayudan
mucho a los profesionales en la odontología, pero ante el biofilm no, debido a que
su acción es menos eficaz cuando se trata de biofilm o película bacteriana
endodóntica, los resultados de las cifras de eficacia son abrumadores, se calcula
que entre 100 y 1500 veces menos eficacia tienen los antibióticos ante el biofilm
endodóntico, en relación a la eficacia con otro tipo de infecciones, (Marrie TJ,
Nelligan J, Costerton JW. A , 1982;) Aunque se reveló también que los
bacteriostáticos son los que mayormente inciden con su acción ante el biofilm
endodóntico. Por ejemplo, las tetraciclinas. Debido a la presencia de polisacáridos,
enzimas y muy poca división bacteriana. (Stewart, 1996) (Wilson, 1996;)
40
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO
3.1 Diseño y tipo de investigación
Esta investigación es de diseño cualitativo, de sustento teórico y aplicación
práctica en el campo quirúrgico, se inscribe en la rigurosidad del método
científico como camino idóneo para comprobar la hipótesis , y, tratar la solución
del problema.
3.2 Población y muestra
No se define universo, población ni muestra, por tratarse de una intervención
quirúrgica de un paciente que requiere tratamiento especializado.
41
3.3 Métodos, técnicas e instrumentos
En la presente investigación e intervención por lesión periapical en
piezas anteriores superiores post retratamiento endodóntico, he
aplicado el método científico por la serie ordenada de sus
procedimientos, técnicas e instrumentos aplicados para llegar con
calidad a la meta propuesta.
Mi punto de partida, la observación directa cuidadosa del fenómeno e
inferir, el fracaso en el tratamiento convencional de endodoncia que
conlleva a la no recuperación de tejidos periapicales y el consecuente
proceso infeccioso.
Identificado el problema, definir objetivos claros: general y específicos,
para demostrar las bondades del tratamiento combinado Endodóntico -
Quirúrgico cuando se manifiestan lesiones periapicales.
De inmediato plantear la hipótesis sobre la posible solución del
problema, y, predecir su curso futuro sin apartarme del procedimiento
Inductivo-Deductivo.
Tratándose de un ser humano, que aceptó mejorar su salud dental, es
justo, un marco teórico conceptual, bibliográfico de análisis y síntesis,
respetando los créditos de sus ponentes, que fundamenten mi
intervención en el paciente. La técnica quirúrgica de Hulihen con
apicectomía. Postulados de Otesson en España. Tratamientos en
EEUU. Tratados actualizados de Cirugía Bucal. Y, sobre todo la
asesoría permanente y control de dignísimos profesionales conocidos
por su trayectoria profesional.
Aprovecho la generosidad en DENTAL VIDA, para comprobar mi
hipótesis. Momento crucial de poner en práctica lo aprehendido en mi
Facultad, y, procedo a la intervención focalizando y atacando cada
problema en el cuadro infeccioso sin regatear en tiempo y uso de
instrumental de primera línea, luego, cada sutura un suspiro de
42
triunfo, más aún, el asentimiento de profesionales presentes,
validando cada paso, y, muy rigurosos tratándose de perfiles de ética
cuando por protocolo debe cumplirse con la Biopsia para seguridad
del paciente, profesionales e institución de salud.
Que gratificante, sin escatimar esfuerzos, comprobar mi hipótesis, y,
más todavía pensar que todo ese caminar responsable por la
Universidad tiene sentido, dio fruto, que felicidad, consignar serias
conclusiones y recomendaciones.
3.4 Procedimiento de la investigación
El procedimiento realizado durante esta investigación es la realización y análisis
del siguiente caso clínico.
3.5 Descripción del caso clínico
HISTORIA DEL PACIENTE:
Paciente Masculino con 23 años de edad, acude a la consulta particular por
presencia de fistula en el sector anterosuperior, manifiesta que a los 9 años de
edad sufrió un traumatismo en dichas piezas donde fueron tratadas
endodónticamente, el cual fueron diagnosticada 6 años después como fracaso
endodóntico por otro odontólogo, donde le realizaron retratamiento con
apicectomía.
Al examen clínico se observa fístula en las piezas 11 y 21, prueba de percusión
negativo, al análisis radiográfico presenta una sombra radiopaca en los conductos
de las piezas 11, 12,21 y 22 compatible con material de obturación endodóntico y
sombras radiolúcida a nivel apical en estas piezas.
43
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO Absceso Alveolar crónico
Ilustración 1 Diagnóstico radiográfico con radiografía panorámica dental
PLAN DE TRATAMIENTO
El plan de tratamiento es realizar retratamiento de los 4 incisivos, apicectomía e
injerto óseo.
RETRATAMIENTO DE LOS 4 INCISIVOS SUPERIORES
11/10/17 : Se remueve el material de obturación (gutapercha) en la pieza #11 con
longitud 19mm con lima 40, abundante irrigación con hipoclorito de sodio al
2%, se seca con conos de punta de papel, se ubicó hidróxido de calcio
químicamente puro en el conducto.
12/10/17: Así mismo se saca el material de obturación en la pieza #21 con
longitud 18mm con lima 40, desbordante irrigación con hipoclorito de sodio
al 2%, se embebe con conos de papel y posteriormente se colocó hidróxido
de calcio químicamente puro.
16/10/17: Se realiza quitando el material de obturación en la pieza #12 con
longitud 19 mm con lima 40, con lavado de hipoclorito de sodio al 2%, secar con
44
las puntas de cono de papel y se sitúa en el conducto radicular hidróxido de
calcio.
17/10/17: Se desaloja el material de obturación en la pieza #22 con longitud
19mm con lima 40, se limpia el conducto con hipoclorito de sodio al 2%, se
seca con conos de papel, y se emplea hidróxido de calcio.
19/10/17: Se desarrolla la instrumentación, irrigación abundante, secado y sellado
de conducto en la pieza #11 con longitud de 19mm y cono principal 50.
Mientras que en la pieza #21 con longitud 18mm cono principal 50, se realiza
el mismo procedimiento.
20/10/17: Se elabora la instrumentación, irrigación con hipoclorito, secado
abundante, y sellado con material de gutapercha en piezas # 12 y #22 con
longitud 19mm cono principal 55.
3.5.1 Acto quirúrgico
21/10/2017
CIRUGIA PERIAPICAL DE LAS PIEZAS #12, 11, 21,22
Anestesia
Se anestesia con cartucho de lidocaína al 2% en la región anterior del maxilar superior por
la mucosa vestibular dirigido en el ápice de las raíces y también por mesial y distal de los
caninos, también se procede anestesiando al nervio nasopalatino.
45
Ilustración 2 Técnica de anestesia local aplicada en el paciente, previo a la
maniobra quirúrgica.
FUENTE: PROPIA DE LA INVESTIGACIÓN
INSTRUMENTAL UTILIZADO
Carpule, anestésico al 2%, aguja corta.
Diseño del colgajo
Desbridamiento de la encía con el diseño de colgajo que se realizó fue el colgajo
trapezoidal o Neumann de tipo sulcular en horizontal y en sentido vertical se
realiza 2 descargas oblicuas.
46
Ilustración 3 Diseño de colgajo Trapezoidal o Neumann
FUENTE: PROPIA DE LA INVESTIGACIÓN
INSTRUMENTAL UTILIZADO
Hoja de bisturí 15c, cureta molt Belkys se realizó de desbridamiento de la encía ya que
sirve para separar el tejido gingival.
Ostectomía
Osteotomía con irrigación estéril abundante alrededor de la lesión periapical
donde ya se observaba destrucción ósea en la tabla vestibular.
47
Ilustración 4 Proceso de ostectomía en orientación apical de la pieza
lesionada.
FUENTE: PROPIA DE LA INVESTIGACIÓN
INSTRUMENTAL UTILIZADO
Micromotor de baja velocidad con fresa redonda de tungsteno e irrigación con
suero fisiológico estéril.
Curetaje periapical
48
Curetaje para remover los tejidos infecciosos con una cureta quirúrgica molt de
masters que nos ayuda a separar tejidos que están adheridos al hueso.
Ilustración 5 Curetaje de la zona lesionada, Cureta Molt de Masters
FUENTE: PROPIA DE LA INVESTIGACIÓN
INSTRUMENTAL UTILIZADO
Cureta Quirúrgica de Molt de masters
Apicectomía
Extirpación del ápice infectado por lesiones periapicales, se realiza este
procedimiento a los 4 incisivos superiores anteriores.
49
Ilustración 6 Curetaje y visualización de campo quirúrgico
Ilustración 7 Proceso de apicetomía de los dientes lesionados
FUENTE: PROPIA DE LA INVESTIGACIÓN
INSTRUMENTAL UTILIZADO
Micromotor de baja velocidad, fresa de tungsteno fisura, irrigación con suero
fisiológico.
Colocación de tetraciclina
50
Se colocó este antibiótico de tetraciclina por 3 minutos para desinfectar la zona
de bacterias y luego se lavó con suero fisiológico.
Ilustración 8 Antibioticoterapia de acción local con tetraciclina
FUENTE: PROPIA DE LA INVESTIGACIÓN
MATERIAL UTILIZADO
Tetraciclina y suero fisiológico.
Obturación retrógrada
Se mantuvo la misma gutapercha del retratamiento y no se situó ningún cemento.
51
Ilustración 9 Se consideró no necesaria la obturación retrógrada y se mantuvo la gutapercha del retratamiento
FUENTE: PROPIA DE LA INVESTIGACIÓN
MATERIAL UTILIZADO
Gutapercha.
PLASMA RICO EN FIBRINA
52
Se extrajo sangre del paciente y con la ayuda de una centrifugadora se obtuvo las
membranas, luego una membrana se mezcla con injerto óseo bovino para poder
colocar en la región de la extirpación de las lesiones antes de suturar colocamos
por encima del injerto óseo la membrana. Para ayudar a la regeneración ósea.
Ilustración 10 Obtención del plasma rico en fibrina
Ilustración 11 GenOx (injerto óseo) parte posterior del empaque.
FUENTE: PROPIA DE LA INVESTIGACIÓN
53
Ilustración 12 Uso del GenOx injerto óseo en la zona de la lesión.
Ilustración 13 Colocación de membranas de PRF plasma rico en fibrina
FUENTE: PROPIA DE LA INVESTIGACIÓN
54
Sutura
Se efectuó la sutura en 8 de tipo seda.
Ilustración 14 Mediante punto en tipo 8 se realizó la técnica de sutura.
FUENTE: PROPIA DE LA INVESTIGACIÓN
55
Seguimiento del caso clínico
Tras 7 meses post operatorios, se evidencia una clara recuperación de salud de
los tejidos periodontales, con un pronóstico que va en aumento positivo.
FUENTE: PROPIA DE LA INVESTIGACIÓN
Ilustración 15 evidencia radiográfica piezas
anteriores 21 y 22 Ilustración 16 evidencia radiográfica de piezas
anteriores 11 y 12
56
3.6 DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS
Al analizar a estudios de lesiones periapicales que han realizado otros autores, se
comparan de cierta forma su eficacia como tratamiento, así como de las variables
que pueden presentarse en las múltiples lesiones que se pueden formar, como
abscesos, quistes o granulomas. La idea es comparar todo esto, con los
resultados que evidenció nuestro paciente, para evaluar si continuamos con la
tendencia de eficacia en cicatrización y remodelación ósea. Detallándose uno a
uno se mostró lo siguiente.
Se analiza un caso clínico similar a lo planteado, en esta ocasión la presencia de
un quiste como lesión periapical en el reporte de un caso clínico detallado por
(E.E. Fanny López Martínez* E.E. Miriam C. Guerra Rodríguez** E.E. Patricia N.
Olivares Ponce***Marco Antonio Jiménez Cortez****, Junio, 2011.) Ellos concluyen
que es muy complejo determinar y confirmar el éxito del tratamiento cuando se ha
realizado solamente un control con radiografía periapical. Ya que para ellos una
lesión curada, se considerada exitosa, cuando hay ausencia de células
inflamatorias, presencia de tejido conectivo y fibras de colágeno. (E.E. Fanny
López Martínez* E.E. Miriam C. Guerra Rodríguez** E.E. Patricia N. Olivares
Ponce***Marco Antonio Jiménez Cortez****, Junio, 2011.)
Mientras que otro autor llamado Nair, al finalizar la década de los 90, postula y
argumenta que en caso de existir recidiva de cristales de colesterol de la
membrana quística, es posible que no se produzca una buena cicatrización, ya
que los macrófagos por si solos no pueden eliminar estos cristales. (Nair PN,
2005) ( Nair, P.N.R., Pajarola, G., Schroeder, H.E. , 1996. ) (E.E. Fanny López
Martínez* E.E. Miriam C. Guerra Rodríguez** E.E. Patricia N. Olivares
Ponce***Marco Antonio Jiménez Cortez****, Junio, 2011.)
Según el caso clínico de Torres, con un diagnóstico de Absceso alveolar crónico
tras un estudio histopatológico, lesión persistente y muy resistente, muestra tras el
procedimiento quirúrgico y a través de la regeneración guiada, en estudio
57
radiográfico, mejoría de la zona tratada, así como una evidencia clínica de
regeneración de tejidos periapicales. (FERNANDA ESTEFANÍA TORRES
VIZCAÍNO, 2014)
Por otra parte, se muestra un caso de una lesión periapical de gran tamaño, lo
cual provocó un movimiento tras la fuerza ejercida entre ambas raíces, por lo que
al parecer parecía ser un quiste de gran tamaño, en este estudio, se realizó un
tratamiento no quirúrgico, con sobre obturación de pasta a base de hidróxido de
calcio reabsorbible, el cual no solo mostró esperanzas de un éxito del tratamiento
sino que evidenció reales pruebas de mejoría en el periodonto tras el estudio
radiográfico, el cual reveló una correcta recuperación ósea y eliminación de la gran
zona radiolúcida. (Carlos Canalda Sahli , 1990)
Ya en otro reporte de caso clínico muy similar, argumenta el procedimiento de
cirugía apical y obturación retrógrada, con lo cual el autor de este caso clínico
postula la utilización cemento retro obturador Super-EBA por considerarlo idóneo
para este tipo de procesos. El caso clínico presentaba sobre obturación y se
realizó la maniobra quirúrgica más apicectomía y obturación retrograda
acompañada de las bondades y beneficios del injerto óseo. (Antonio José Díaz
Caballero*, Jacobo Ramos Manotas** y Lai Lani Arrieta González***, DICIEMBRE
DE 2010, Vol. 7 Nº 2)
En cuanto al siguiente caso clínico, estos autores postulan que cuando se realiza
la maniobra de apicectomía, se corre el riesgo de hacer padecer al diente de poca
estabilidad, entonces en aquellos dientes se recomienda, realizar un curetaje
apical acompañado de obturación retrograda con un cemento MTA. (María
ElenaHofmann Salcedo*Ana GabrielaCarrillo Várguez*Julio CésarGarcía
Briones*Dulce YicelMagaña Mancillas*Santa RosarioZamora Ibarra*Luis
AlbertoGaitán Cepeda§, 2015)
Mientras que en otro autor, al reportar la presencia de un quiste inflamatorio,
argumenta la realización de las endodoncias de las piezas dentarias relacionadas
58
con el quiste y planificación quirúrgica en la cual se enucleó el quiste y la
correspondiente apicectomía los dientes involucrados. (Vázquez D, Balsamo MF,
Gandini P, Valdez A, Carbajal E, 2009)
Otra lesión apical llamada cementoblastoma, muy rara, de menos del 1% del total
de lesiones que pueden presentarse en el ápice, se procede a realizar el
diagnóstico diferencial y la planificación del tratamiento, el cual finalizó con la
extirpación de la lesión más la extracción del diente involucrado. (Mtro. Alejandro
Donohue CornejoI; C.O.M. Alberto de la Torre y MoránII; Mtro. Gerardo de la Torre
MoránII; Dr. Luis Octavio Sánchez VargasI, 2009)
A diferencia de este autor, refiere un caso clínico en lo cual se involucra un
premolar con aparente periodontitis apical crónica no supurativa, lo cual ya recibió
tratamiento endodóntico, quedando corto, lo que conlleva a formarse una lesión
apical. Relacionando a la lesión apical como un desarrollo de una infección
recurrente y persistente en el diente ya mencionado. (Claudia Liliana Martínez
Vera, Liliana Rodríguez Ballesteros, Antonio Díaz Caballero , 2012) Muy similar a
lo planteado en esta tesis.
Según el estudio del reporte de un caso clínico de (Enrique Fernández Bodereau,
2012) argumenta que siempre hay que evaluar la realización de este
procedimiento quirúrgico, ya que en ocasiones hay variables que modifican todo lo
planificado, por ejemplo la presencia de un perno colado con mal pronóstico, que
terminó en fractura dentaria radicular y cambió todo el plan de tratamiento, que al
final terminó siendo implante post exodoncia. (Enrique Fernández Bodereau,
2012)
Mientras que estudios modernos, en base de ultrasonido, argumentan que, el uso
de las vibraciones ultrasónicas para la confección de cajas apicales durante el
proceso de cirugía periodontal ha facilitado la maniobra quirúrgica, mejorando la
59
colocación de amalgama de plata especialmente en los molares donde es más
complicado el abordaje quirúrgico, el estudio realizado en 30 molares, no refirió
complicaciones en la maniobra quirúrgica. Con una eficacia del 90%. (Peñarrocha
Diago, Miguel, 2001)
La contra parte del estudio de ultrasonido, somete a prueba de manera in vitro a
varios dientes y se encontró en ellos un gran y alto porcentaje de erosiones en la
caja apical producida por el ultrasonido. Con oscilaciones de 60 y 120 segundos
tras analizar mediante un corte, se observaron fisuras en la dentina apical.
(Eduardo Padrós, José Luís Padrós, Ana Serrat, Mercedes Creus, Marga
Monterrubio, Eduardo Padrós Jr., 1996)
Para la perspectiva del autor de esta tesis, las lesiones deben tratarse primero por
la vía endodóntica, en caso de no presentar mejoría de los tejidos periodontales,
o una resistencia de la lesión, como fue lo que se empezó a realizar con nuestro
paciente, que en este caso la persistencia de la lesión continuaba. Se debe
proceder al acto quirúrgico si no se soluciona por la vía convencional endodóntica,
para poder impedir el desarrollo de la lesión que involucre a dientes vecinos que
estén sanos.
60
CAPÍTULO IV
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
4.1 Conclusiones
En virtud de lo ya anteriormente planteado, se debe analizar cuando se decide
tratar de manera quirúrgica es necesario saber que en este caso clínico la pieza
en cuestión, ya fue tratada endodónticamente y el fracaso era evidente. La lesión
periapical que se encontraba presente en el periodonto al parecer gracias a la
inferencia y experiencia de casos anteriores, hacía intuir a los profesionales que el
agente infeccioso que afectaba a esta zona, era el biofilm endodóntico que por
cierto, es muy resistente a los antibióticos y por encontrarse fuera de la zona de
alcance del procedimiento endodóntico, no bastaba solamente con realizar el
retratamiento convencional. Es allí cuando se decide tratar de manera quirúrgica y
combatir a esta lesión de manera directa para retirar el estímulo causal.
Por todo aquello se concluye que, tras la realización del presente caso clínico, la
maniobra quirúrgica realizada, fue eficaz y los tejidos periapicales van en proceso
de recuperación lo que antes era una lesión periapical de tipo endodóntica que
provocaba un fracaso endodóntico por presencia de patología apical, ahora es un
claro proceso de recuperación de salud de los tejidos injuriados y lesionados,
61
posterior al tratamiento, Además la zona lesionada fue rehabilitada
(quirúrgicamente) con injerto óseo y PRF, una combinación muy eficaz que
permite una óptima recuperación y aceleración del proceso fisiológico de
cicatrización y remodelación ósea, se elige estos biomateriales, con la finalidad de
mejorar el pronóstico de la acción ya descrita, ya que al combinar ambos
biomateriales, se produce una cadena de factores positivos para la rehabilitación
de la zona, como por ejemplo, reducción de tiempo de cicatrización, reducción de
riesgo infeccioso, aumento de células regeneradoras y re mineralización ósea, lo
cual es factible para el paciente y el operador ya que permitirá que los resultados
sean más favorables para ambos.
Radiográficamente observamos una muestra clara de re mineralización ósea, y
una disminución radical del proceso infeccioso de lesión apical. Mientras que
clínicamente el paciente presenta una buena cicatrización y recuperación
fisiológica de los tejidos involucrados. Con lo cual se concluye también en base a
los objetivos planteados en esta investigación, tiene como objetivo general
proponer mejorar el pronóstico de un retratamiento endodóntico y es así como
sucedió.
Mientras que la revisión de literatura de Raúl Gonzales, postula que el uso de MTA
es el más indicado en obturaciones retrógradas en endodoncia, en la cual describe
sus bondades y ventajas, las mismas que deben ser aprovechadas por el
operador en la consulta odontológica. (Raúl González Sánchez, 2007)
Además en virtud de lo anteriormente planteado, se logró remover el agente
infeccioso de la zona apical del diente tratado, así mismo, se promueve devolver la
salud de los tejidos periodontales (ver ilustración 15), y por ende se concluye
compaginando en la reducción de la posibilidad de una recurrencia infecciosa,
debido a que la lesión fue ataca directamente en la zona y removida por completo,
es decir retirando el estímulo que la provocaba.
62
4.2 Recomendaciones
Para este tipo de caso clínico, como lo son las lesiones periapicales, se
recomienda al odontólogo que se analice muy bien la historia clínica y los
antecedentes de la pieza que se va a tratar, ya que éstos pueden modificar el plan
de tratamiento, la maniobra quirúrgica y los biomateriales a utilizar.
Así mismo, en procesos de resistencia infecciosa o lesión apical, se debe analizar
si previamente la raíz ha recibido algún tratamiento de sección de su estructura, o
apicectomía, ya que una segunda apicectomía puede resultar negativa para el
pronóstico del diente, en cuanto a soporte, resistencia y movilidad post operatoria.
Para este tipo de casos, se recomienda el empleo y/o uso de coadyuvantes de la
regeneración ósea, como el plasma rico en fibrina, y el injerto óseo, para favorecer
el proceso de re mineralización y la biocompatibilidad, en cuanto a aceptación del
cuerpo a los cambios producidos en el periodonto.
Se recomienda un control y seguimiento radiográfico y/o tomografía de ser
necesario, para evidenciar y evaluar el proceso de recuperación de los tejidos
involucrados. Así mismo, el bienestar del paciente, ya sea con citas periódicas y
también vía telefónica, posterior a las primeras horas del procedimiento quirúrgico,
los especialistas recomiendan en períodos de 3- 6 o 12 meses, y hasta 3 años
posteriores para determinar el éxito del tratamiento.
Y en cuanto a la parte de recuperación, se sugiere al profesional de odontología,
que administre los fármacos necesarios para que la recuperación no sea tan
traumática, es decir, la prescripción de analgésicos y antiinflamatorios, así como
también, antibióticos de amplio espectro para evitar una infección en la herida
causada por la incisión.
63
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