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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA:
DETERMINACIÓN DE DISLIPIDEMIAS POSTERIOR AL INICIO DEL
TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL EN PACIENTES VIH EN EL HOSPITAL
DE INFECTOLOGÍA PERIODO 2013-2014
TRABAJO DE INVESTIGACIÓN PARA OBTENER EL TITULO DE MEDICO
AUTOR:
CINTHYA MARISELL GÓMEZ CASTILLO
TUTOR:
Dra. VIOLETA VALLEJO MENA
GUAYAQUIL – ECUADOR
2014-2015
I
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde a la Sra. Cinthya Marisell Gómez
Castillo ha sido aprobado, luego de su defensa publica, en la forma presente por el Tribunal
Examinador de Grado Nominado por la Escuela de Medicina como requisito parcial para
optar el título de Médico.
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL
MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
SECRETARIA
ESCUELA DE MEDICINA
II
CERTIFICADO DEL TUTOR
EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN PARA OPTAR EL
TITULO DE MEDICO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS.
CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO EL TRABAJO DE TITULACIÓN DE
GRADO PRESENTADA POR LA Sra. CINTHYA MARISELL GÓMEZ CASTILLO
CON PASAPORTE # C309861.
CUYO TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES: “DETERMINACIÓN DE
DISLIPIDEMIAS POSTERIOR AL INICIO DEL TRATAMIENTO
ANTIRRETROVIRAL EN PACIENTES VIH EN EL HOSPITAL DE
INFECTOLOGÍA PERIODO 2013-2014”
HE REVISADO Y CORREGIDO EL PRESENTE TRABAJO DE TITULACIÓN, SE
APROBÓ EN SU TOTALIDAD, LO CERTIFICO:
________________________________
Dra. VIOLETA VALLEJO MENA
TUTOR
III
DEDICATORIA
El presente trabajo de titulación es dedicado principalmente a Dios por haberme permitido
llegar hasta este punto y haberme dado salud para lograr mis objetivos, además de su
infinita bondad y amor.
A mi madre Flora, a pesar de tu partida, siento que estás conmigo siempre y aunque nos
faltaron muchas cosas por vivir juntas, sé que este momento hubiera sido tan especial para
ti como lo es para mí.
A mí padre Juan, por los ejemplos de perseverancia y constancia que lo caracterizan y que
me ha infundado siempre, por el valor mostrado para salir adelante, por su amor y por su
ayuda en los recursos necesarios para estudiar.
A mi hermana Claudia, a pesar de la distancia siempre he contado con su apoyo
incondicional y por sus consejos.
A mi hija Andrea, quien es mi principal motivación, inspiración y felicidad, mi compañera
en casi toda mi etapa universitaria, pasando gratos y difíciles momentos.
A Mely, a quien considero como una segunda madre.
A mí esposo Jimmy, por su apoyo incondicional, que sin él no hubiera sido posible lograr
la culminación de mi carrera profesional.
IV
AGRADECIMIENTO
Le agradezco a Dios, por haberme acompañado y guiado a lo largo de mi carrera, por ser
mi fortaleza en los momentos de debilidad y por brindarme una vida llena de aprendizajes,
experiencias y sobre todo felicidad.
A mi familia, por ser fuente de apoyo constante e incondicional en toda mi vida y sobre
todo en mis años de carrera profesional y a mi esposo, que sin su ayuda no hubiera sido
imposible culminar mi profesión.
Y a todas las personas que han formado parte de mi vida profesional a las que me encantar
ía, agradecerles su amistad, consejos, apoyo, ánimo y compañía en los momentos más
difíciles de mi vida. Algunas están aquí conmigo y otras en mis recuerdos y en mi corazón,
sin importar en donde estén quiero darles las gracias por formar parte de mí, por todo lo
que me han brindado y por todas sus bendiciones.
V
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: Determinación de dislipidemias posterior al inicio del
tratamiento antirretroviral en pacientes VIH en el Hospital de Infectología periodo 2013-
2014
AUTOR/ ES: Gómez Castillo Cinthya
Marisell
REVISORES: Dra. Vallejo Mena Violeta
INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil FACULTAD: de Ciencias Médicas
CARRERA: Medicina
FECHA DE PUBLICACION: Junio del 2015 Nª DE PÁGS: 52
ÁREAS TEMÁTICAS: Salud
PALABRAS CLAVES: VIH, dislipidemia, antirretrovirales, factores de riesgo,
triglicéridos, colesterol.
RESUMEN: Introducción: la historia natural de la infección por el VIH ha cambiado notablemente, con el
descenso de la morbilidad y la mortalidad desde la introducción de la terapia antirretroviral de gran actividad
(TARGA). Sin embargo, existen evidencias del efecto adverso del tratamiento sobre el metabolismo lipídico y
las alteraciones que se producen en la composición corporal.
Objetivo: Conocer la prevalencia y las características de dislipidemias en pacientes con VIH que inician
tratamiento antirretroviral (ARV) en el Hospital de Infectología en los años 2013 y 2014 mediante la
recolección de datos en historias clínicas de pacientes que acudieron a la consulta externa para determinar la
incidencia de dislipidemia.
Materiales y métodos: Se realizó un estudio de tipo retrospectivo y descriptivo mediante la revisión de
historias clínicas de pacientes con diagnóstico de VIH que acuden a la consulta externa y que estén recibiendo
terapia antirretroviral con un mínimo de 3 meses de tratamiento, con el fin de determinar las dislipidemias que
afectan a este grupo de pacientes.
Resultados: Se analizaron los datos de 132 pacientes, donde la prevalencia de dislipidemia fue de un 33%,
siendo la hipertrigliceridemia el tipo de alteración más frecuente con un 66%. Los varones tuvieron mayor
prevalencia de sufrir estos trastornos. Los pacientes que incluyen en el esquema antirretroviral, un Inhibidor
de la Proteasa son más propensos a desarrollar dislipidemia.
Conclusiones: los pacientes con VIH que reciben tratamiento antirretroviral tienen mayor riesgo de presentar
dislipidemia que a largo plazo incrementa el riesgo cardiovascular.
Nº DE REGISTRO (en base de datos):
Nº DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: SI NO
CONTACTO CON
AUTOR/ES:
Teléfono:
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E-mail:
CONTACTO EN LA
INSTITUCIÓN:
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Teléfono: 042284505
E-mail: http://www.ug.edu.ec/
VI
RESUMEN
Introducción: la historia natural de la infección por el VIH ha cambiado notablemente, con
el descenso de la morbilidad y la mortalidad desde la introducción de la terapia
antirretroviral de gran actividad (TARGA). Sin embargo, existen evidencias del efecto
adverso del tratamiento sobre el metabolismo lipídico y las alteraciones que se producen en
la composición corporal.
Objetivo: Conocer la prevalencia y las características de dislipidemias en pacientes con
VIH que inician tratamiento antirretroviral (ARV) en el Hospital de Infectología en los
años 2013 y 2014 mediante la recolección de datos en historias clínicas de pacientes que
acudieron a la consulta externa para determinar la incidencia de dislipidemia.
Materiales y métodos: Se realizó un estudio de tipo retrospectivo y descriptivo mediante
la revisión de historias clínicas de pacientes con diagnóstico de VIH que acuden a la
consulta externa y que estén recibiendo terapia antirretroviral con un mínimo de 3 meses de
tratamiento, con el fin de determinar las dislipidemias que afectan a este grupo de
pacientes.
Resultados: Se analizaron los datos de 132 pacientes, donde la prevalencia de dislipidemia
fue de un 33%, siendo la hipertrigliceridemia el tipo de alteración más frecuente con un
66%. Los varones tuvieron mayor prevalencia de sufrir estos trastornos. Los pacientes que
incluyen en el esquema antirretroviral, un Inhibidor de la Proteasa son más propensos a
desarrollar dislipidemia.
Conclusiones: los pacientes con VIH que reciben tratamiento antirretroviral tienen mayor
riesgo de presentar dislipidemia que a largo plazo incrementa el riesgo cardiovascular.
Palabras Claves: VIH, dislipidemia, antirretrovirales, factores de riesgo, triglicéridos,
colesterol.
VII
ABSTRACT
Introduction: The natural history of HIV infection has changed markedly, with decreased
morbidity and mortality since the introduction of highly active antiretroviral therapy (HAA
RT). However, there is evidence of adverse effects of treatment on lipid metabolism and
alterations that occur in body composition.
Objective: To determine the prevalence and characteristics of dyslipidemia in patients with
HIV who start antiretroviral (ARV) treatment at the Hospital of Infectious Diseases in 2013
and 2014 by collecting data from medical records of patients attending the outpatient clinic
to determine the incidence of dyslipidemia.
Materials and Methods: A retrospective study was performed using descriptive review of
medical records of patients diagnosed with HIV who attend the outpatient clinic and who
are receiving antiretroviral therapy at least 3 months of treatment, in order to dyslipidemia
determine that affect this group of patients.
Results: Data from 132 patients, where the prevalence of dyslipidemia was 33%,
hypertriglyceridemia being the most frequent disruption 66% were analyzed. Males had
higher prevalence of suffering these disorders. Patients included in the antiretroviral
scheme, a Protease Inhibitor are more likely to develop dyslipidemia.
Conclusions: HIV patients receiving antiretroviral therapy are at increased risk for
long-term dyslipidemia increases cardiovascular risk.
Keywords: HIV, dyslipidemia, antiretrovirals, risk factors, triglycerides, cholesterol.
VIII
INDICE
PORTADA
CERTIFICACIÓN DEL TRIBUNAL DE TESIS.………………………….……………… I
CERTIFICACIÓN DEL TUTOR.…………………………………………………....……. II
DEDICATORIA.……………………………………………..…........................................III
AGRADECIMIENTO.…………………………………………….....................................IV
FICHA DE REGISTRO DE TESIS..………………………………………………….……V
RESUMEN……………………………………………………………………………….. VI
ABSTRACT…………......……………………………………..........................................VII
ÍNDICE…………….…………………………………………………………………….VIII
CONTENIDO….…………………………………………………………………………..IX
INTRODUCCION ............................................................................................................... 1
CAPITULO I .......................................................................................................................... 3
1. EL PROBLEMA.….. ............................................................................................... 3
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ........................................................................ 3
1.2 DETERMINACION DEL PROBLEMA ......................................................................... 3
1.3 FORMULACION DEL PROBLEMA........……………………………………………..3
1.4 OBJETIVOS.……….…………………………………………………………………...4
1.4.1. GENERALES:..……….……………………………………………………………...4
1.4.2. ESPECÍFICOS:……………………………………………………………………….4
1.5 JUSTIFICACIÓN…….…………………………………………………………………5
CAPÍTULO II…………………...………………………………………………………….6
2. MARCO TEÓRICO………………………………………………………………………6
2.1 ANTECEDENTES INVESTIGATIVOS…………………….……………………...….6
2.2 FUNDAMENTACIÓN LEGAL………………………………………………………..8
2.3 FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA…………………………………………………10
2.3.1 HISTORIA…………………………………………………………………………...10
2.3.2 TERAPIA ANTIRRETROVIRAL…………………………………………………..12
2.3.3 DISLIPIDEMIAS ASOCIADA AL TRATAMIENTO ARV……………………….13
CONCEPTO………………………………………………………………………..13
CLASIFICACIÓN…………………………………………………………………14
FACTORES DE RIESGO………………………………………………………….15
FISIOPATOLOGÍA………………………………………………………………..15
DIAGNÓSTICO…………………………………………………………………...18
COMPLICACIONES………………………………………………………………19
TRATAMIENTO…………………………………………………………………..19
2.4 OPINIÓN DEL AUTOR………………………………………………………………20
2.5 HIPÓTESIS…………………………………………………………………………….20
2.6 VARIABLES…………………………………………………………………………..21
CAPITULO III……..……………………………………………………………………..22
3. MATERIALES Y MÉTODOS…….…………...…………………….…………………22
3.1 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO………..……………………...22
3.2 UNIVERSO Y MUESTRA…..………………………………………………………...22
3.3 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN………………………………………23
3.4 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES……………………………………......24
3.5 TIPO DE INVESTIGACIÓN….………………………………………………………26
3.6 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES………………………………………………..26
3.7 RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS………………………………………………...27
3.8 INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE LA DATA………...28
CAPITULO IV……………………………………………………………………………29
4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN…………………………………………………….......29
4.1 RESULTADOS………………………………………………………………………...29
4.2 DISCUSIÓN…………………………………………………………………………...44
CAPITULO V……………………………………………………………………………..45
5. CONCLUSIONES…………….………………………………………………………...45
CAPITULO VI……………………………………………………………………………47
6. RECOMENDACIONES ………………………………….……………………………47
BIBLIOGRAFÍA……………………………………………..…………………………….48
ANEXOS…………………………………………………...………………………………50
1
INTRODUCCION
La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), genera un importante
impacto médico y social, por su mayor incidencia en la población joven y laboralmente
activa.
El VIH, descubierto en 1983, es un ARN virus envuelto de tamaño promedio a 100 nm,
pertenece a la familia de los retrovirus, tiene especial tropismo por los linfocitos T y otras
células que contienen receptores CD4. Su capacidad para atacar al sistema celular inmune
y la facilidad de alterar su constitución genética, le permite establecer infección crónica y
permanecer latente con disminución progresiva de Linfocitos CD4 hasta producir
inmunodeficiencia clínica y, finalmente, el Sida.
La historia natural de la infección por el VIH ha cambiado notablemente, con el descenso
de la morbilidad y la mortalidad desde la introducción en 1996, de la terapia antirretroviral
de gran actividad (TARGA). Sin embargo, existen evidencias del efecto adverso del
tratamiento sobre el metabolismo lipídico y las alteraciones que se producen en la
composición corporal.
Todos los antirretrovirales pueden producir efectos secundarios a corto y largo plazo. El
riesgo de efectos adversos específicos varía según el fármaco, la clase a la que pertenece e
incluso la susceptibilidad individual.
Las alteraciones metabólicas constituyen uno de los efectos adversos más preocupantes del
tratamiento antirretroviral. Su importancia se puso de manifiesto con la descripción a
finales de 1997 de un síndrome caracterizado por lipodistrofia o redistribución de la grasa
asociado a hiperlipidemia y resistencia insulínica en enfermos que recibían inhibidores de
la proteasa. Aunque la identificación de este síndrome llevó a pensar que todos los
trastornos metabólicos podían tener una patogenia común y que podrían englobarse en un
2
síndrome metabólico único, en la actualidad se sabe que estas alteraciones no siempre se
presentan agrupadas.
En la actualidad son conocidos los efectos adversos relacionados con el uso de la terapia
antirretroviral y demostrado en múltiples estudios alrededor del mundo; reconociendo la
dislipidemia como un importante problema clínico en los individuos infectados con VIH
que reciben este tipo de terapia, pudiendo ocasionar acidosis láctica severa, coronariopatía
prematura y pancreatitis aguda.
La dislipidemia es la alteración metabólica más común, su frecuencia global oscila desde
30 hasta 70%, siendo mayor cuando se utilizan esquemas que incluyen Inhibidores de la
Proteasa como tercer fármaco antirretroviral (TARGA-IP). El mecanismo de su producción
es complejo y multifactorial, incluye condiciones como estado nutricional, predisposición
genética, grado de enfermedad y esquema TARGA utilizado. Se caracteriza por una
elevación en la concentración plasmática de triglicéridos (TG) y descenso de HDL-
colesterol, pudiendo observarse un aumento del colesterol total (CT) y de LDL-colesterol.
Este patrón de HDL-colesterol bajo y TG elevados ha sido denominado dislipemia
aterogénica.
Los lípidos en ayunas deben ser revisados anualmente, al inicio de la terapia antirretroviral
y después de cualquier cambio del tratamiento.
Conociendo la importancia de las anormalidades en el perfil lipídico de pacientes
infectados por VIH como consecuencia de la terapia antirretroviral; y debido a la falta de
datos estadísticos que reflejen esta situación en nuestro medio, es la razón que ha motivado
a desarrollar una investigación en este campo con la finalidad de determinar las
dislipidemias posterior al inicio del tratamiento antirretroviral en pacientes VIH que fueron
atendidos en la consulta externa del Hospital de Infectología desde el 2013 al 2014.
3
CAPITULO I
1. EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Las anormalidades en el perfil lipídico de pacientes con VIH que inician la terapia
antirretroviral en el Hospital de Infectología periodo 2013-2014.
1.2 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
La dislipidemia es la alteración metabólica más común, sobre todo al utilizarse
esquemas que incluyen Inhibidores de la Proteasa como tercer fármaco antirretroviral.
El mecanismo de su producción es complejo y multifactorial, incluye condiciones
como estado nutricional, predisposición genética, grado de enfermedad y esquema
TARGA utilizado.
1.3 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cuáles son los trastornos lipídicos en pacientes VIH posterior al inicio del
tratamiento antirretroviral?
4
1.4 OBJETIVOS:
1.4.1 OBJETIVO GENERAL:
Conocer la prevalencia y las características de dislipidemias en pacientes con VIH que
inician tratamiento antirretroviral en el Hospital de Infectología periodo 2013-2014
mediante la recolección de datos de pacientes que acudieron a la consulta externa para
determinar la incidencia de pacientes con dichas alteraciones.
1.4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
Determinar la prevalencia de pacientes con VIH que desarrollan dislipidemia, posterior
al uso del tratamiento antirretroviral.
Comparar la incidencia según el sexo y la edad de dichos pacientes que presentaron
dislipidemia posterior al inicio del tratamiento antirretroviral.
Identificar la alteración que se presenta con mayor frecuencia en el perfil lipídico de
los pacientes con VIH que iniciaron el tratamiento antirretroviral.
Comparar la incidencia según el esquema de tratamiento antirretroviral.
Determinar la influencia de los antecedentes patológicos personales, los metabólicos,
en los pacientes que presentan dislipidemia.
5
1.5 JUSTIFICACIÓN
A pesar de que las anormalidades en el perfil lipídico en pacientes que inician tratamiento
antirretroviral se identifican con frecuencia en la consulta externa, no se había establecido
la prevalencia de este tipo de alteraciones en este grupo poblacional.
Por esta razón, con la presente investigación deseo mostrar de manera general, el estado
actual de una de las complicaciones relacionadas con el uso de antirretrovirales, como son
las dislipidemias, en los pacientes infectados con VIH, por lo que se hizo un seguimiento de
un determinado número de pacientes que acudieron a la consulta externa del Hospital de
Infectología en un periodo comprendido entre el 2013 y 2014; con la finalidad de establecer
datos estadísticos que permitan dar seguimiento a estos casos en el futuro.
6
CAPITULO II
2. MARCO TEORICO
2.1 ANTECEDENTES INVESTIGATIVOS
El advenimiento de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA), ha logrado
modificar el curso evolutivo de esta enfermedad, siendo en la actualidad, considerada una
entidad crónica y terapéuticamente contenible, logrando así una considerable reducción de
la morbi-mortalidad de los pacientes infectados con el virus del VIH. (1)
Con el uso de la TARGA se comenzó a observar nuevos problemas relacionados, a
menudo, con la toxicidad de los fármacos como las alteraciones del perfil lipídico, dentro
de ellas la hipercolesterolemia y la hipertrigliceridemia, la resistencia a la insulina y el
depósito central de grasa. (2)
Diferentes estudios internacionales, muestran la prevalencia de la dislipidemia secundaria a
los antirretrovirales, como por ejemplo, los resultados del análisis transversal de los
pacientes incluidos en el estudio D:A:D (Data Colection on Adverse Events of Anti-HIV
Drugs Study) ofrecen una información interesante sobre la frecuencia de dislipemia con las
diferentes pautas de TAR en la práctica clínica. En este análisis se incluyeron los datos
basales de 17.832 pacientes con diferentes combinaciones de fármacos antirretrovirales y
un grupo de sujetos no tratados. La mayor frecuencia de dislipidemias se observó en los
tratados conjuntamente con inhibidores de la proteasa y de la transcriptasa inversa no
análogos de nucleósidos (hipertrigliceridemia 54%, hipercolesterolemia 44%, descenso del
c-HDL 24%), seguidos de los que estaban tratados con inhibidores de la proteasa
(hipertrigliceridemia 39%, hipercolesterolemia 27%, descenso del c-HDL 27%). (3)
En E.E. U.U. en un estudio clínico con 133 pacientes que recibieron terapia antirretroviral
(TAR) observaron en un 47% anormalidades en los lípidos.
7
En Brasil, Ceccato y colaboradores, determinan prevalencias de dislipidemia/lipodistrofia
de 11.3% pretratamiento y del 32.4% en tratamiento con ARV.
En Cali, López y colaboradores encuentran una prevalencia de dislipidemia del 59,5% en
38 niños VIH (+) en tratamiento con ARV.
En México, en un estudio con 211 pacientes con VIH que están con TARV encontraron que
un 44% de pacientes presentó hiperlipidemia. (4)
El estudio realizado en un grupo de pacientes del Programa Regional VIH/SIDA de Mérida,
Venezuela, entre septiembre y diciembre del 2007, donde se estudiaron 136 pacientes, y se
encontró que el 58% de los pacientes que recibían tratamiento retroviral tuvieron el
colesterol elevado con el 75% de elevación de triglicéridos, y esta elevación fue más
importante en el grupo que utilizó inhibidores de la proteasa. (1)
En Uruguay, se realizó un estudio de 133 pacientes en un periodo de 11 meses, donde la
prevalencia de dislipidemia en los pacientes que reciben terapia antirretroviral, de este
estudio, fue de 35%. De los cuales el 92,5% integra el grupo tratado con IP. También en
este grupo se encontró hipertrigliceridemia con HDL bajo. (5)
En Ecuador, se realizó un estudio de 30 pacientes del Hospital Francisco de Orellana de
Ambato donde se obtuvieron un 63.33% que presentaron dislipidemias debido a la toma de
medicamentos antirretrovirales de gran actividad. (6)
En Guayaquil, se realizó un estudio en un lapso de 10 meses (entre mayo del 2011 y marzo
del 2012), con un universo de 28 pacientes, el 86% presentaron un grado leve de
dislipidemia. (7)
8
2.2 FUNDAMENTACIÓN LEGAL
La fundamentación legal, conformada por leyes nacionales, tomando como norma suprema
la Constitución Política de la República del Ecuador y también la Ley Orgánica de Salud,
son las que permiten normar las actividades correspondientes a la salud.
El respaldo legal que tiene este trabajo de investigación toma en cuenta las siguientes
fuentes:
2.2.1 Constitución del Ecuador
Justificando esta investigación en la base legal, en primera instancia se analiza artículos
relacionados con la salud.
Dentro de la Constitución del Ecuador (2008), el Estado garantiza la salud como un
derecho, vinculándose al ejercicio de otros derechos, como son el derecho al agua, la
alimentación, la educación, el trabajo, la seguridad social y otros que sustenten el buen
vivir.
Por lo que garantizará este derecho mediante políticas económicas, sociales, culturales,
educativas y ambientales. La prestación de los servicios de salud se regirá por los principios
de equidad, universalidad, solidaridad, interculturalidad, calidad, eficiencia, eficacia,
precaución y bioética, con enfoque de género y generacional. (Art. 32)
Art. 11, literal 2: “Todas las personas son iguales y gozaran de los mismos derechos,
deberes y oportunidades. Nadie podrá ser discriminado por razones de etnia, lugar de
nacimiento, edad, sexo, identidad de género, identidad cultural, estado civil, idioma,
religión, ideología, filiación política, pasado judicial, condición socio-económica,
condición migratoria, orientación sexual, estado de salud, portar VIH, discapacidad,
9
diferencia física; ni por cualquier otra distinción, personal o colectiva, temporal o
permanente, que tenga por objeto o resultado menoscabar o anular el reconocimiento, goce
o ejercicio de los derechos. La ley sancionará toda forma de discriminación. El Estado
adoptará medidas de acción afirmativa que promuevan la igualdad real en favor de los
titulares de derechos que se encuentren en situación de desigualdad”.
2.2.2 Ley Orgánica de Salud
Con respecto al derecho a la salud y su protección de la Ley Orgánica de Salud (2012), el
Art. 1 nos dice que esta Ley tiene como finalidad regular las acciones que permita
efectivizar el derecho universal a la salud, rigiéndose por los principios de equidad,
integralidad, solidaridad, universalidad, participación, calidad y eficiencia.
Y también el Art. 2 dice que todos los que conforman el Sistema Nacional de Salud para la
ejecución de las actividades relacionadas con la salud, se sujetarán a las disposiciones de
esta Ley, sus reglamentos y las normas establecidas por la autoridad sanitaria nacional.
2.2.3 Ley para la prevención y asistencia integral del VIH/Sida
Art. 1.- Se declara de interés nacional la lucha contra el Síndrome de Inmunodeficiencia
Adquirida (SIDA) para lo cual el Estado fortalecerá la prevención de la enfermedad;
garantizará una adecuada vigilancia epidemiológica; y, facilitará el tratamiento a las
personas afectadas por el VIH; asegurará el diagnóstico en bancos de sangre y laboratorios,
precautelará los derechos, el respecto, la no marginación y la confidencialidad de los datos
de las personas afectadas con el virus de Inmunodeficiencia Adquirida (VIH).
10
2.3 FUNDAMENTACIÓN CIENTIFICA
2.3.1 Historia
El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es el agente etiológico del SIDA y es un
retrovirus humano que pertenece al género de los lentivirus y existen 2 tipos los cuales son
el VIH tipo 1, que es el más extendido en el mundo y el VIH tipo 2 que es menos
patogénico y transmisible. El VIH tiene la característica de infectar y replicarse en las
células del sistema inmunológico (SI), como son los linfocitos CD4, el sistema
monocito/macrófago y las microglías en el sistema nervioso central (SNC). (8)
El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) está definido por una serie de
enfermedades oportunistas asociadas a la inmunodepresión, relacionadas con los efectos
que produce el VIH en el SI.
El primer caso de SIDA, se oficializó en 1981 a nivel mundial, en Estados Unidos, en
hombres homosexuales, que presentaban enfermedades raras, como el sarcoma de Kaposi y
la Pneumonía por Pneumocystis carinii (hoy P. jirovecii), dio la primera indicación de que
la epidemia podía ser causada por un agente infeccioso. (9)
En 1983 el Instituto Pasteur en Francia, reporta el aislamiento y la identificación del virus
que puede ser la causa del SIDA. (10)
En 1984, Dr. Robert Gallo, del NIH (National Institute of Health) USA, descubre el virus
que causa el SIDA, y lo llamó HTLV III. (10)
En 1985 continúan las controversias sobre donde fue descubierto el agente etiológico que
producía el SIDA, en NIH o Instituto Pasteur. La primera prueba diagnóstica para detectar
el virus fue comercializada. (10)
11
En 1987 el Comité Internacional de Taxonomía de Virus, finalmente aprobó la
denominación del Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) como agente causal de esta
infección.
En el Ecuador, según datos estadísticos del hospital de Infectología “Dr. José Daniel
Rodríguez Maridueña”, el primer caso se detectó en agosto de 1984, el cual fue atendido en
la Sociedad de Lucha Contra el Cáncer (Solca) y otros cinco se reportaron en el Hospital de
Infectología, en el que actualmente más de 5.000 personas reciben tratamiento
antirretroviral.
En 1985, Estados Unidos comenzó a detectar el virus a través de las pruebas de Elisa y las
confirmatorias Western Blot. Y en ese mismo año, el Instituto de Higiene empezó a utilizar
la prueba de Elisa, y en 1989 la prueba de Western Blot. (9)
En 1987, se aprobó la primera droga para el tratamiento de VIH, que fue la AZT
(Retrovir), la cual fue utilizada en un inicio para tratar el cáncer. Posteriormente, una
segunda droga para el tratamiento del VIH, fue aprobada y estudios clínicos de terapia
combinada empezaron a realizarse, “cocktail”, quedando como tratamiento estandarizado
hasta la presente fecha.
Ya en 1995, la FDA aprueba el primer inhibidor proteasa (IP) Invirase (saquinavir). En los
siguientes años, dos más IPs; Norvir (ritonavir) y Crixivan (indinavir), son aprobados con
otras nuevas clases de drogas, los inhibidores no-nucleósidos de la transcriptasa reversa
((INNTR), la cual incluye Sustiva (efarivenz) y el Viramune (nevirapine). (10)
En 1996, la Conferencia Internacional de SIDA, revela que el HAART (highly active
antirretroviral therapy) la cual combina tres drogas, es extremadamente efectiva en reducir
la cantidad de actividad viral en la sangre y causa una significativa mejoría de la inmunidad
en los pacientes tratados. Esto representaría el comienzo del final de las muertes por VIH y
SIDA. Comenzando la era de VIH como una enfermedad crónica manejable.
12
En la actualidad, se estima que en el mundo hay 37,2 millones de infectados con el Virus de
Inmunodeficencia Humana (VIH), y 19 millones de personas no saben que son portadoras
del virus.
El índice de muertes a causa de SIDA se está reduciendo. Según el Programa Conjunto de
de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA o UNAIDS, por sus siglas en
inglés) en 2012 se registraron 1,7 millones de muertes en el mundo a causa del síndrome.
En 2013 el número disminuyó en un 11,8%, hasta 1,5 millones de fallecidos.
En Ecuador hay alrededor de 33.000 portadores de VIH/SIDA. La cifra representa el
acumulado desde 1984, cuando aparecieron los primeros casos, hasta septiembre de 2014.
2.3.2 Terapia Antirretroviral
El inicio de TARGA debe basarse en los siguientes elementos: las manifestaciones clínicas,
el conteo de CD4, la carga viral plasmática y las comorbilidades asociadas.
De forma general, la TARGA debe iniciarse en todos los pacientes sintomáticos y en todos
los pacientes asintomáticos con un recuento de CD4≤ 500 células/mm3. (11)
Clasificación de los ARV en el Ecuador:
El Cuadro N° 1 presenta los medicamentos antirretrovirales disponibles para su uso en el
Ecuador.
13
Esquemas recomendados para el tratamiento inicial con TARV
El tratamiento de elección de la infección por VIH-1 consiste en una combinación de al
menos tres fármacos, que incluyan dos ITIAN + un ITINN, o, en el caso de existir
contraindicación para este último, dos ITIAN + IP/r. Con la mayoría de estas
combinaciones se puede conseguir CVP 70% de casos, a las 48 semanas. Se preferirán los
ARV en dosis fijas combinadas (Cuadro 2).
2.3.3 Dislipidemias asociadas al tratamiento antirretroviral
Concepto:
Las dislipidemias son un conjunto de patologías caracterizadas por alteraciones en las
concentraciones de los lípidos sanguíneos, componentes de las lipoproteínas circulantes, a
un nivel que significa un riesgo para la salud. Es un término genérico para denominar
cualquier situación clínica en la cual existan concentraciones anormales de colesterol:
colesterol total (Col-total), colesterol de alta densidad (Col-HDL), colesterol de baja
densidad (Col-LDL) o triglicéridos (TG). Las dislipidemias constituyen un factor de riesgo
mayor y modificable de enfermedades cardiovasculares (CV), especialmente de la
enfermedad coronaria (EC). (12)
Las alteraciones metabólicas constituyen uno de los efectos adversos más preocupantes del
tratamiento antirretroviral (TAR). Su importancia se puso de manifiesto con la descripción
a finales de 1997 de un síndrome caracterizado por lipodistrofia o redistribución de la grasa
asociado a hiperlipidemia y resistencia insulínica en enfermos que recibían inhibidores de
la proteasa (IP). (3)
La dislipidemia que ocurre en este grupo de pacientes, se caracteriza por una elevación en
la concentración plasmática de triglicéridos (TG) y descenso de HDL-colesterol, pudiendo
14
observarse un aumento del colesterol total (CT) y de LDL-colesterol. Este patrón de HDL-
colesterol bajo y TG elevados ha sido denominado dislipemia aterogénica. (13)
Clasificación
Las dislipidemias pueden ser clasificadas teniendo en cuenta diferentes criterios.
Según el perfil lipídico, se clasifican en:
Hipercolesterolemia aislada: se caracteriza por el aumento del colesterol total y el
colesterol de LDL.
Hipertrigliceridemia aislada: aumento de triglicéridos, ya sea endógenos,
exógenos o ambos.
Dislipidemia mixta: aumento de colesterol y triglicéridos.
Colesterol HDL bajo.
Según el origen, se clasifican en:
Primarias: son las de causa genética o familiar. Se generan por alteraciones, como
mutaciones en genes, que intervienen en la síntesis y metabolismo de las diferentes
lipoproteínas.
Secundarias: como consecuencia de otra patología como diabetes mellitus,
hipotiroidismo, obesidad, alcoholismo, insuficiencia renal, VIH, entre otras. (14)
15
Factores de riesgo
Además de los factores de riesgo que afectan también a la población general (como es la
obesidad, la mala alimentación, el sedentarismo, entre otros), existen otros factores
asociados a dislipidemia en estos pacientes, como son:
La coinfección con Hepatitis C.
La coinfección con tuberculosis (TBC).
El aumento de la carga viral.
La disminución del recuento de linfocitos CD4+ y CD8+, que se correlacionan con las
variaciones del perfil lipídico, por lo que diferentes autores lo proponen como un buen
marcador de progresión de la enfermedad. (4)
Fisiopatología
El desarrollo de dislipemias en pacientes VIH puede ser explicada por varios mecanismos:
efectos de la infección viral, recuperación nutricional y acciones adversas de los
antirretrovirales. Cada componente se describirá a continuación:
Efectos de la infección viral: Las alteraciones metabólicas inherentes a la infección por el
VIH se deben a que los lípidos y las lipoproteínas forman parte de la inmunidad natural,
variando al desencadenarse la reacción inflamatoria inespecífica.
La apoproteína A1 (apo A1), que es el mayor componente proteico de las lipoproteínas de
alta densidad (HDL), es uno de los factores antivíricos en la lucha orgánica contra el VIH
inhibiendo la infección celular por este virus. (15)
Algunas citoquinas (interferón alfa, interleuquinas, factor de necrosis tumoral) juegan un
papel importante en la patogenia de las dislipemias en pacientes infectados por VIH. Las
citoquinas median también en la producción de LDL oxidadas, de endotelina y de óxido
nítrico, responsables de la disfunción endotelial y de la proliferación de macrófagos.
16
Los disturbios en el metabolismo lipídico y glucídico asociados a la infección por VIH se
observan tanto en los pacientes tratados con TARV como en los que no reciben este
tratamiento.
En el curso de la infección por VIH, en una primera etapa desciende el colesterol total, con
niveles bajos de HDL-colesterol seguidos de un descenso de LDL-colesterol.
Posteriormente, de manera tardía en el curso de la infección los niveles de TG ascienden.
Estos cambios son proporcionales al descenso de CD4.
Al inicio de la TARV se normalizan estas alteraciones lipídicas, quizás debido a una
corrección del trastorno inmunitario provocado por el VIH; posteriormente aumentan los
niveles de TG y los de colesterol total y LDL- colesterol sin cambios en la concentración de
HDL-colesterol. (13)
Recuperación nutricional: El inicio del TARGA causa recuperación del peso y del estado
de nutrición. Como resultado, la producción hepática de lipoproteínas aumenta. Por ello, las
concentraciones de los lípidos sanguíneos regresan a las concentraciones previas a la
infección. (16)
Los mecanismos que se muestran en la FIGURA N°1, explica la dislipidemia en pacientes
con tratamiento antirretroviral y estos son:
Sobreproducción de partículas VLDL por el hígado. Los IP estimulan in vitro la
producción hepática de lipoproteínas. Estudios de cinética de lipoproteínas en humanos
demuestran que los IPs aumentan 76% la tasa de producción hepática de lipoproteínas. Este
defecto puede ser debido a una menor degradación de apolipoproteína B-100, proteína
principal de las lipoproteínas ricas en triglicéridos (ej. VLDL). Los IPs inhiben la
degradación proteasomal de la apolipoproteína B naciente. Además los IPs activan diversos
genes lipogénicos en el hígado regulados por la proteína de unión a los elementos
reguladores del esterol (SREBP). Por otro lado, la mejoría en el estado nutricional y la
hiperinsulinemia contribuyen a la activación de esta vía metabólica. Es, el mecanismo más
17
importante en estudio in vivo. Por el contrario, la producción hepática está disminuida en
pacientes con síndrome de desgaste o antes del tratamiento con antirretrovirales. (13)
Retraso en la eliminación de lipoproteínas ricas en triglicéridos: Los IP inhiben la
actividad de la lipasa lipoproteica y de la lipasa hepática; ambas son responsables de la
eliminación de las lipoproteínas ricas en triglicéridos. El mecanismo molecular de esta
acción se desconoce. La resistencia a la insulina, el aumento de la concentración de ácidos
grasos circulantes (propio de la lipodistrofia) son posibles mecanismos. Es probable que
este defecto tenga un papel secundario en la fisiopatología de la dislipidemia. Algunos
autores han propuesto que los IPs inhiben de manera inespecífica a la proteína relacionada
con el receptor de LDL (LRP), encargada de la eliminación de las lipoproteínas ricas en
triglicéridos parcialmente catabolizadas (llamadas remanentes). Sin embargo, la disrupción
específica de LRP no es causa de dislipidemia; este defecto sólo se observa si coexiste con
menor función del receptor de LDL. Por el contrario, estas anormalidades son la causa
principal de la hipertrigliceridemia en la infección aguda y en el síndrome de desgaste,
condición en que la producción hepática de lipoproteínas está disminuida. (2)
Factores genético: Existen diferencias en el perfil de lípidos por la presencia de distintos
polimorfismos de las apolipoproteínas E y C-III. El alelo e2 se asocia a niveles más altos de
triglicéridos.
Metabolismo de las HDL: Los niveles bajos de colesterol HDL se explican por la menor
actividad de la lipasa lipoproteica, enzima responsable de un porcentaje importante de la
síntesis de las HDL. Además, si existen niveles altos de triglicéridos, la hipertrigliceridemia
por sí misma es causa de colesterol HDL bajo (por aumento de depuración de la HDL
enriquecidas en triglicéridos). Se requieren de estudios de cinética de HDLs en humanos
tratados con diversos antirretrovirales. (16)
18
Diagnóstico
Para la evaluación inicial del paciente con dislipidemia es necesario realizar una historia
clínica completa. Al interrogatorio, determinar la presencia de antecedentes familiares de
dislipidemia, así como los antecedentes patológicos personales de enfermedad coronaria
precoz, vascular periférica y enfermedad cerebral precoz. (17)
El diagnóstico clínico de las dislipidemias se basa en los niveles séricos de las lipoproteínas
y de sus lípidos CUADRO N°3.
Los niveles de lípidos séricos (colesterol total, colesterol de lipoproteínas de alta densidad
[colesterol HDL] y triglicéridos medidos después de un ayuno de entre 8 y 12 horas) deben
determinarse al diagnosticar el VIH y antes de iniciar el tratamiento ARV.
Las pruebas de lípidos séricos deben repetirse al cabo de 3-6 meses después de iniciar el
tratamiento ARV y, posteriormente, una vez al año, a menos que se detecten anomalías.
(18)
Colesterol HDL: se consideran niveles bajos de colesterol-HDL cuando estos se encuentren
por debajo de 40 mg/dL.
Triglicéridos: el Adult Treatment Panel III Guidelines ha identificado la elevación de los
triglicéridos como un factor de riesgo independiente El punto de corte sugerido por el Adult
Treatment Panel III Guidelines es en150 mg/dL.
Colesterol total y colesterol-LDL: el Adult Treatment Panel III Guidelines considera como
normales los niveles inferiores a 200 mg/dL. (18)
19
Complicaciones
Diversos estudios epidemiológicos han demostrado que la dislipemia, en particular la
elevación del colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (c-LDL), constituye un
factor de riesgo cardiovascular en la población general, y existen cada vez más evidencias
de que la dislipemia asociada al TAR puede también acelerar el desarrollo de
arteriosclerosis en la población infectada por el VIH-1.
Se han encontrado diversos marcadores o predictores de arteriosclerosis en los pacientes
con infección por el VIH-1, especialmente en los que reciben inhibidores de la proteasa.
Además de un perfil lipídico aterogénico, se ha observado una elevación de la proteína C
reactiva, una mayor incidencia de placas ateroscleróticas en las arterias femorales y
carotídeas y signos de disfunción endotelial en las arterias. (3)
Tratamiento
Las medidas terapéuticas eficaces en prevención primaria incluyen un estilo de vida
saludable, lo que implica una alimentación equilibrada y cardioprotectora que permita el
control de las dislipidemias, una actividad física regular (caminar al menos 40-60 min
durante 4-5 días a la semana) y el tratamiento farmacológico, como resinas (no son
recomendados en pacientes con TARGA por la capacidad de interferir en la absorción de
otros fármacos), estatina y fibratos. (19)
20
2.4 OPINION DEL AUTOR
En mi opinión, este tema en nuestro medio ha sido poco investigado a pesar de la
importancia que tienen las alteraciones en el perfil lipídico, sobre todo en este grupo de
pacientes que están en tratamiento con antirretrovirales, ya que constituye un factor de
riesgo muy importante para sufrir enfermedades cardiovasculares, porque se puede acelerar
el desarrollo de arterioesclerosis por la alteración del perfil lipídico.
Creo que la evaluación de las dislipidemias en este tipo de pacientes debe formar parte de la
práctica clínica habitual.
2.5 HIPÓTESIS
Los pacientes con VIH que se encuentran con tratamiento antirretroviral, sufren
dislipidemias sobre todo aquellos que incluyen en su terapia los inhibidores de la proteasa
(IP).
21
2.6 VARIABLES
2.6.1 Variables Independientes
Pacientes con VIH.
Tratamiento antirretroviral.
2.6.2 Variables dependientes
Dislipidemia
Perfil lipídico
Hipertrigliceridemia
Hipercolesterolemia
22
CAPITULO III
3. MATERIALES Y MÉTODOS
3.1 Caracterización de la zona de trabajo
Este trabajo se realizó en la República del Ecuador, en la Zonal 8 del Ministerio de Salud
Pública, Provincia del Guayas, en el cantón Guayaquil en el Hospital de Infectología “Dr.
José Daniel Rodriguez Maridueña”.
3.2 Universo y muestra
3.2.1 Universo
El universo que se consideró en este trabajo está conformado por las historias clínicas de
pacientes que viven con el Virus de Inmunodeficiencia Humana, que acudieron a la
consulta externa del hospital de Infectología en un periodo comprendido del 2013 – 2014.
3.2.2 Muestra
La población aproximada de estudio fue de 217 pacientes de los cuales se tomó una
muestra de 132 pacientes.
23
3.3 Criterios de inclusión y exclusión
3.3.1 Criterios de inclusión
Pacientes con diagnóstico confirmatorio de VIH.
Pacientes del Hospital de Infectología.
Pacientes que estén recibiendo Terapia Antirretroviral de Gran Actividad (TARGA)
en un periodo mínimo de 3 meses.
Pacientes que empezaron con el tratamiento antirretroviral en los años 2013 y 2014.
3.3.2 Criterios de exclusión
Pacientes diagnosticados con VIH que no reciben tratamiento antirretroviral.
Pacientes que iniciaron la terapia antirretroviral con un periodo menor de 3 meses.
Pacientes que no tenían exámenes de laboratorio de control.
24
3.4 Operacionalización de variables de investigación
Variables Descripción de la variable Indicadores Ítems Técnicas
Instrumentos In
dep
endie
nte
s Pacientes con VIH: son
las personas que ha sido
confirmado como caso de
VIH
Prueba diagnóstica:
ELISA.
Prueba confirmatoria:
WESTERN BLOT
¿Cuál es la
incidencia en
Guayaquil?
Técnica
Recopilación de
datos.
Instrumento
Historias clínicas
Tratamiento
antirretroviral: son
fármacos que tratan el VIH,
que al combinarse más de
uno tienen como objetivos
evitar la reproducción del
virus en el organismo y la
destrucción de linfocitos
CD4.
Carga viral: detectable.
Linfocitos CD4: < 350
Enfermedades
oportunistas.
¿Qué antirretroviral
causa dislipidemias?
25
Variables Descripción de la variable Indicadores Ítems Técnicas
Instrumentos
Dep
endie
nte
s Dislipidemia: son una
serie de diversas
condiciones patológicas
cuyo único elemento
común es una alteración
del metabolismo de los
lípidos.
Colesterol total hasta
200 mg/dl.
Triglicéridos hasta 150
mg/dl.
HDL Bajo < 40 mg/dl.
LDL >150 mg/dl
¿Cuáles son las
causas que producen
dislipidemias?
¿Cómo afecta las
dislipidemias a los
pacientes con VIH?
Técnica
Recopilación de
datos.
Instrumento
Exámenes de
laboratorio
Perfil lipídico: es un grupo
de exámenes de sangre que
indican la forma como el
organismo utiliza, cambia o
almacena los lípidos.
26
3.5 Tipo de investigación
Se realizó un estudio de tipo retrospectivo y descriptivo mediante la revisión de historias
clínicas de pacientes con diagnóstico de VIH que acuden a la consulta externa y que estén
recibiendo terapia antirretroviral con un mínimo de 3 meses de tratamiento, con el fin de
determinar las dislipidemias que afectan a este grupo de pacientes.
3.6 Cronograma de actividades
Octubre
2014 Marzo 2015 Abril 2015 Mayo 2015 Junio 2015
Elección del
tema. X
Aprobación
del tema X
Realización
del
anteproyecto
X
Revisión y
corrección del
anteproyecto
X
Recolección de
datos X
Elaboración de
tesis X X
Sustentación
de tesis X
27
3.7 Recursos humanos y físicos
3.7.1 Recursos humanos
Autora
Tutora
Personal administrativo y del departamento de estadística del Hospital de
Infectología, que facilitaron la información necesaria para la elaboración de
este trabajo.
3.7.2 Recursos físicos
Historias clínicas de los pacientes atendidos en la consulta externa del
Hospital de Infectología.
28
3.8 Instrumentos de evaluación o recolección de la data
Se utilizó una hoja de recolección de datos diseñada por la tutora, en función a los objetivos de la investigación con sus
respectivos indicadores.
Ed
ad
Sex
o
H. C
lín
ica
Cód
igo
An
tece
den
tes
pato
lógic
os
per
son
ale
s
Tie
mp
o d
e tr
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Tip
o d
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es
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DM
tip
o 2
HT
A
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Card
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a
Cole
ster
ol
tota
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LD
L
HD
L
Tri
gli
céri
dos
29
CAPÍTULO IV
4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN
4.1 Resultados
El presente estudio que incluye 132 pacientes con diagnóstico de VIH que reciben Terapia
Antirretroviral de Gran Actividad (TARGA), que son atendidos en la Consulta Externa del
Hospital de Infectología “Dr. José Daniel Rodríguez Maridueña” entre el periodo 2013 –
2014, se precedió a la determinación de dislipidemia según el tipo de esquema ARV, el
sexo, la edad y a los antecedentes patológicos personales, los mismos que fueron analizados
a través de las tabulaciones en donde se relaciona las diferentes respuestas graficándolas y
analizándolas.
TABLA N° 1
FRECUENCIA GLOBAL DE DISLIPIDEMIA GLOBAL, EN PACIENTES CON
TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL.
Dislipidemias en pacientes VIH, con tratamiento ARV
ALTERNATIVAS FRECUENCIA %
Pacientes con dislipidemias 44 33%
Pacientes sin dislipidemia 88 67%
TOTAL 132 100%
Fuente: Hoja de recolección de datos, de pacientes de consulta externa del H. de Infectología. Elaborado por: Cinthya Gómez Castillo
30
GRÁFICO Nº 1
Análisis: En el estudio realizado se demostró que la incidencia de pacientes con dislipidemias es de
44 pacientes de un total de 132, que corresponde al 33% de la muestra. Lo que significa que
la incidencia de los pacientes que presentaron dislipidemias es alta, ya que por cada 10
pacientes, hay 4 que presentan dislipidemia, comparándola con los estudios que se han
realizados internacionalmente, la incidencia es alta.
Dislipidemias en pacientes VIH con tratamiento ARV
Pacientes sin dislipidemias
Pacientes con dislipidemia67%
33%
31
TABLA N°2
PREVALENCIA DE DISLIPIDEMIAS POSTERIOR AL INICIO DEL
TRATAMIENTO ARV, SEGÚN EL GÉNERO
DISLIPIDEMIA SEGÚN EL GÉNERO
ALTERNATIVAS FRECUENCIA
PORCENTAJE
Masculino sin dislipidemia
61 46%
Masculino con dislipidemia
31 24%
Femenino sin dislipidemia
27 20%
Femenino con dislipidemia
13 10%
TOTAL
132 100%
Fuente: Hoja de recolección de datos, de pacientes de consulta externa del H. de Infectología. Elaborado por: Cinthya Gómez Castillo
32
GRÁFICO N° 2
Análisis: Como observamos en el gráfico según el género de los pacientes con VIH que se
encuentran con tratamiento ARV, el 70 % representa el sexo masculino, de los cuales el
24% presentaron dislipidemias y en comparación con el sexo femenino que corresponde al
30%, sólo el 10% presentaron dislipidemias.
MASC. SIN DISLIPIDEMIA
46%
MASC. CON DISLIPIDEMIA
24%
FEM. SIN DISLIPIDEMIA
20%
FEM. CON DISLIPIDEMIA
10%
DISLIPIDEMIA SEGÚN EL GÉNERO
33
TABLA N°3
PREVALENCIA DE DISLIPIDEMIA EN PACIENTES VIH POSTERIOR AL
INICIO DEL TRATAMIENTO ARV, SEGÚN LA EDAD
DISLIPIDEMIA SEGÚN LA EDAD
RANGOS DE EDAD SIN DISLIPIDEMIA CON DISLIPIDEMIA
PORCENTAJE
DE 20 A 30
35 8 19%
DE 31 A 40
24 18 43%
DE 41 A 50
12 12 50%
> DE 51
17 6 26%
TOTAL 88 44
Fuente: Hoja de recolección de datos, de pacientes de C. externa del H. de Infectología.
Elaborado por: Cinthya Gómez Castillo
34
GRÁFICO N°3
ANÁLISIS: Como observamos en el Gráfico, los pacientes que se encuentran en el grupo
etario comprendido de 41 a 50 años, son los que presentan el mayor porcentaje de
dislipidemia, que es el 50%, en comparación de los otros grupos etarios; en segundo lugar
se encuentran los del grupo etario de 31 a 40 años con un 43% y por último los pacientes de
20 a 30 años con un 19 % de dislipidemia.
DE 20 A 30 DE 31 A 40 DE 41 A 50 > DE 51
SIN DISLIPIDEMIA 35 24 12 17
CON DISLIPIDEMIA 8 18 12 6
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Nú
me
ro d
e p
acie
nte
s
DISLIPIDEMIA SEGÚN LA EDAD
19%
43%
50%
26%
35
TABLA N° 4
FRECUENCIA DE DISLIPIDEMIAS EN PACIENTES VIH, SEGÚN EL
ESQUEMA DE TRATAMIENTO ARV
DISLIPIDEMIA SEGÚN ESQUEMA ARV
ESQUEMA SIN DISLIPIDEMIA
CON DISLIPIDEMIA
TDF + FTC + EFV
73 38
3TC + ABC + EFV
7 0
TDF + FTC + RAL
2 0
ABC + 3TC + RAL
2 0
AZT + 3TC + EFV
0 3
TDF + FTC + LPV/RTV
4 1
3TC + ABC + LPV/RTV
0 2
TOTAL
88 44
Fuente: Hoja de recolección de datos, de pacientes de consulta externa del H. de Infectología. Elaborado por: Cinthya Gómez Castillo
36
GRÁFICO N° 4
Análisis: Como observamos en el gráfico, el esquema ARV que más se usa en nuestro
medio en el TDF + FTC + EFV que corresponde a un 84% de los cuales un 24 %
presentaron dislipidemia.
TDF +FTC +EFV
3TC +ABC +EFV
TDF +FTC +RAL
ABC +3TC +RAL
AZT +3TC +EFV
TDF +FTC +
LPV/RTV
3TC +ABC +
LPV/RTV
SIN DISLIPIDEMIA 73 7 2 2 0 4 0
CON DISLIPIDEMIA 38 0 0 0 3 1 2
0
10
20
30
40
50
60
70
80
N°
DE
PA
CIE
NTE
S
DISLIPIDEMIA SEGÚN EL ESQUEMA ARV
37
TABLA N°5
FRECUENCIA DE DISLIPIDEMIA EN PACIENTES VIH, SEGÚN LA
COMBINACIÓN DEL ESQUEMA ARV CON UN IP O UN INNTR
DISLIPIDEMIA, SEGÚN LA COMBINACIÓN CON UN IP O UN INNTR
CON
DISLIPIDEMIA
SIN
DISLIPIDEMIA PORCENTAJE
ESQUEMA QUE
CONTIENE UN IP
3 4 43%
ESQUEMA QUE
CONTIENE UN
INNTR
41 80 34%
Fuente: Hoja de recolección de datos, de pacientes de consulta externa del H. de Infectología. Elaborado por: Cinthya Gómez Castillo
38
GRÁFICO N°5
Análisis: en el siguiente gráfico observamos que hay mayor incidencia de presentar
dislipidemia en pacientes que incluyen en el esquema ARV un IP, que es el Lopinavir +
Ritonavir, con un 43% de los pacientes que lo usan, en comparación con los que incluyen
como tercer fármaco en el esquema, un INNTR que este caso es el Efavirenz (EFV), que
tiene una incidencia de un 34%.
ESQUEMA QUE CONTIENE UN IPESQUEMA QUE CONTIENE UN
INNTR
CON DISLIPIDEMIA 3 41
SIN DISLIPIDEMIA 4 80
PORCENTAJE 43% 34%
0102030405060708090
Nú
me
ro d
e p
acie
nte
s
DISLIPIDEMIA, SEGÚN LA COMBINACIÓN CON UN IP O UN INNTR
39
TABLA N° 6
FRECUENCIA DE HIPERTRIGLICERIDEMIA E HIPERCOLESTEROLEMIA
POSTERIOR AL INICIO DE LA TERAPIA ARV
ALTERACIONES LIPÍDICAS FRECUENCIA
HIPERTRIGLICERIDEMIA 33
HIPERCOLESTEROLEMIA 17
Fuente: Hoja de recolección de datos, de pacientes de consulta externa del H. de Infectología. Elaborado por la autora: Cinthya Gómez Castillo.
GRÁFICO N°6
ANÁLISIS: Como observamos en el gráfico, de los pacientes que presentaron
dislipidemia, hay un mayor porcentaje de estos pacientes con aumento del valor de los
triglicéridos, que corresponden a un 66%, en comparación de los pacientes que presentaron
hipercolesterolemia, que fueron en un 34%.
66%
34%
PORCENTAJE DE HIPERTRIGLICERIDEMIA E HIPERCOLESTEROLEMIA
HIPERTRIGLICERIDEMIA
HIPERCOLESTEROLEMIA
40
TABLA N° 7
PORCENTAJE DE PACIENTES VIH CON TRATAMIENTO ARV Y
DISLIPIDEMIA, QUE PRESENTAN ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
PERSONALES
DISLIPIDEMIAS, SEGÚN ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES
FRECUENCIA
PORCENTAJE
SIN APP
27 61%
CON APP
17 39%
TOTAL
44 100%
Fuente: Hoja de recolección de datos, de pacientes de consulta externa del H. de Infectología. Elaborado por: Cinthya Gómez Castillo.
41
GRÁFICO N° 7
Análisis: como observamos en el gráfico, de los pacientes que presentaron dislipidemia,
posterior al inicio del tratamiento ARV, 17 de ellos tienen antecedentes patológicos
personales que corresponde a un 39%.
SIN APP 61%
CON APP 39%
DISLIPIDEMIAS, SEGÚN ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES
42
TABLA N° 8
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DISLIPIDEMIA QUE PRESENTAN
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES.
DISLIPIDEMIA, SEGÚN EL TIPO DE APP
APP
CON DISLIPIDEMIA SIN DISLIPIDEMIA
HTA
4 5
DM tipo II
4 1
OBESIDAD
2 0
CARDIOPATÍA
0 1
TOTAL
10 7
Fuente: Hoja de recolección de datos, de pacientes de consulta externa del H. de Infectología. Elaborado por: Cinthya Gómez Castillo.
43
GRÁFICO N°8
Análisis: Como observamos en el gráfico, según el tipo de APP, que se tomó en cuenta en
la recolección de datos, que presentan este grupo de pacientes, el de mayor incidencia en
presentar dislipidemia son los pacientes con OBESIDAD, ya que de los 2 pacientes con
esta patología ambos presentaron dislipidemia, seguido de los que tienen DM tipo II 4 de
ellos presentaron dislipidemia, de un total de 5 pacientes.
HTA DM tipo II OBESIDAD CARDIOPATÍA
SIN DISLIPIDEMIA 5 1 0 1
CON DISLIPIDEMIA 4 4 2 0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
NÚ
MER
O D
E P
AC
INET
ES
DISLIPIDEMIAS, SEGUN EL TIPO DE APP
44
4.2 Discusión
Con el uso de la TARGA se ha logrado aumentar la expectativa de vida en los pacientes
con VIH; pero al mismo tiempo, esto ha traído como consecuencia, la aparición de
importantes alteraciones metabólicas relacionadas con el uso de dichos medicamentos. (2)
El tratamiento de elección de la infección por VIH-1; consiste en una combinación de al
menos tres fármacos, que incluyan dos ITIAN + un ITINN, o, en el caso de existir
contraindicación para este último, dos ITIAN + IP/r. (11). Situación que se observó en la
investigación realizada, donde los 132 pacientes estudiados estaban tratados con cualquiera
de las dos combinaciones, predominando con un 95% la combinación de dos ITIAN + un
ITINN.
Tsiodras y col. estimaron que el 24% y el 19% de los pacientes tratados con antirretrovi
rales, desarrollaron incremento de colesterol total (>240 mg/dL) y de triglicéridos
respectivamente. Varios estudios han demostrado que la elevación de triglicéridos y LDL-c
se ha presentado en los pacientes tratados con IP; la elevación ha sido atribuida a altas dosis
de ritonavir. (16) Pero al analizar los resultados del presente estudio, se encontraron datos
diferentes a lo mencionado anteriormente, ya que en este estudio el 66% de los pacientes
presentaron incremento de los niveles de los triglicéridos (>200 mg/dL) y un 34 % que
presentaron incremento del colesterol sérico de la totalidad de la muestra estudiada.
A pesar de que no se conoce con exactitud el mecanismo productor de las alteraciones
lipídicas que producen los antirretrovirales; entre las hipótesis fisiopatológicas, se plantea
que estos fármacos actúan incrementando la actividad de las proteínas reguladoras de
esterol, ocasionando una alteración de la estructura del adipocito; y en el hepatocito
inducen lipogénesis, generando así el incremento de los lípidos (2), particularmente
triglicéridos, planteamiento que se ve reflejado en el resultado de este trabajo.
45
CAPÍTULO V
5. CONCLUSIONES
Luego del análisis de los resultados y de la discusión planteada se puede llegar a las
siguientes conclusiones:
La frecuencia global de dislipidemia en pacientes VIH, posterior al inicio del
tratamiento ARV, es alta ya que se demostró en el presente estudio que de un total
de 132 pacientes, 44 de ellos presentaron dichas alteraciones que corresponde al
33% de la muestra, lo que significa que por cada 10 pacientes hay aproximadamente
4 que presentan dislipidemia.
Con respecto al género, el sexo masculino tiene mayor predominio, ya que de un
total de132 pacientes 92 de ellos son de este género lo que corresponde a un 70% de
la muestra, de los cuales el 24% presentan dislipidemia en comparación al 10% del
sexo femenino que presentaron dichas alteraciones.
Con respecto a la edad, hay mayor incidencia de presentar dislipidemia en pacientes
con edades comprendidas entre 41 a 50 años, ya que de 24 pacientes con esta edad
el 50% presentaron alteraciones en el perfil lipídico.
El esquema ARV más utilizado en nuestro medio es el esquema que incluye
TDF+FTC+EFV (VIRADAY) con un total de 111 pacientes que corresponde a un
84% de la muestra, de los cuales el 34% presentó dislipidemia.
El ARV que más produce dislipidemia es el IP, ya que según los esquemas que se
combinan con este grupo de fármacos, en este caso Lopinavir/Ritonavir, un 43% de
los pacientes presentaron dislipidemia, seguido del grupo de los INNTR, como es el
EFV en los que un 34% presentaron dichas alteraciones.
46
Se encontró un elevado porcentaje de pacientes con tratamiento ARV, que
presentaron alteraciones en el perfil lipídico, siendo más frecuente la
hipertrigliceridemia con un 66% de los casos, seguida por el aumento del colesterol,
con un incidencia del 34%.
En los pacientes con VIH con tratamiento ARV que presentan dislipidemia, también
influyen los antecedente patológico personales, sobre todo los metabólicos, como
son la HTA, Diabetes Mellitus tipo II, Obesidad y Cardiopatías, que según este
estudio el 39% presentan cualquiera de estas patologías, de los cuales el 100% de
los pacientes con obesidad presentaron dichos trastornos, seguido de los pacientes
con HTA, donde el 80% de estos presentaron dislipidemia.
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CAPÍTULO VI
6. RECOMENDACIONES
A todo paciente con VIH, que se encuentre con tratamiento antirretroviral (ARV),
se le debería realizar un examen del perfil lipídico cada 6 meses y de esta manera
detectar cualquier alteración y poder tomar las medidas necesarias, como puede ser
un estilo de vida saludable, actividad física regular y si es necesario tratamiento
farmacológico y así evitar posibles complicaciones en un futuro, como
enfermedades cardiovasculares.
En los pacientes, cuyo esquema ARV incluya un Inhibidor de las proteasa (IP) y un
Inhibidor No Nucleósido de la Transcriptasa Reversa (INNTR), deberían ser
monitorizados de forma más estricta el perfil lipídico, con intervalos más corto que
en los pacientes que no los utilizan.
Conociendo la incidencia de dislipidemia que ocurre en los pacientes que inician la
terapia ARV, deberían tener un seguimiento por un profesional de nutrición ya que
con un estilo de vida saludable influyen de manera directa en este tipo de
alteraciones.
Se debería realizar otras investigaciones donde se comparen grupos de mayor
tamaño de pacientes con VIH, sobre todo aquellos que se encuentran con
tratamiento ARV.
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BIBLIOGRAFÍA
1. Alteraciones del metabolismo lipídico en pacientes seropositivos para VIH con tratamiento retroviral altamente efectivo. Andrade, Mirna y Andrade, Henry. 2010, Revista Cubana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, págs. 64-73.
2. Efecto de la terapia antirretroviral sobre el perfil lipídico de pacientes con SIDA en Maracaibo, estado Zulia, Venezuela. Soto, Isabel y Villalobos, María y Villalobos, Rafael. 2010, Revista Kasmera, págs. 157-167.
3. Alteraciones lipídicas y riesgo cardiovascular asociado a la terapia antirretroviral. Masiá, Mar. Alicante : s.n., 2006, Revista Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica, págs. 637-648.
4. Factores asociados a dislipidemia en pacientes seropositivos para el virus de la inmunodeficiencia humana, estudio FADEVIC. Velaiddes, Alberto, De la Vega, Fernando y Bello, Ariel. 2012, Revista Ciencia Biomédicas, págs. 267-274.
5. Alteraciones del metabolismo lipídico en pacientes infectados por VIHI. Vacarezza, Mariela, Vásquez, Rodolfo y Savio, Eduardo. 2003, Revista Médica Uruguay, págs. 45-52.
6. Pacheco, Aracelly. Determinación de dislipidemias y su relación con el sindrome de lipodistrofia en pacientes con VIH positivo con tratamiento antirretroviral del Hospital Francisco de Orellana. Determinación de dislipidemias y su relación con el sindrome de lipodistrofia en pacientes con VIH positivo con tratamiento antirretroviral del Hospital Francisco de Orellana. Ambato, Ecuador : s.n., Mayo de 2015.
7. Hipertrigliceridemia en pacientes VIH infectados bajo terapia antirretroviral de gran actividad en el Hospital docente de la Policía Guayaquil N°2, mayo 2011-marzo 2012. Rojas, Julio, Meier, Max y Rueda, Freddy. 2013, Revista MedPre, págs. 29-33.
8. VIH/Sida y terapia antirretroviral: efectos endocrino-metabólicos. ARNOLD, DOMINGUEZ. LIMA : s.n., 2012, REVISTA PERUANA DE EPIDEMIOLOGÍA, pág. 01.
9. Herrera, Martín. A 30 años del primer caso de VIH, crece el número de afectados. Diario El Universo. 5 de Junio de 2011, págs. 4-5.
10. Historia del virus VIH/SIDA.- Origen y Evolución. Benites, Jaime. 2004, Revista Científica.
11. Dra Espinoza, Alicia. Guía de Atención Integral para adultos y adolescentes con infección por VIH. Quito : s.n., 2012.
12. De la Maza, María. Dislipidemias. Chile : s.n., 2010.
13. Dislipidemias en pacientes VIH. Puppo, Daniel. 2014, Revista de Salud Pública, págs. 8-14.
49
14. Dislipidemia. Barajas, Daniel. D.F. México : s.n., 2012.
15. VIH/Sida y terapia antirretroviral: efectos endócrino-metabólicos. Dominguez, Yuri. 3, Lima : s.n., 2012, Vol. 16.
16. Anormalidades metabólicas en pacientes con infección por VIH. Rodríguez Carranza, Sandra. 2, D.F.México : s.n., 2011, Revista de Investigación clínica, Vol. 56.
17. Dislipidemia y Virus de inmunodeficiencia adquirida/Sida. Elías, Lizet: Gonzále, Teresa. 2, Habana : s.n., 2010, Vol. XXI.
18. Diagnóstico y tratamiento de las disllipidemias. Canalizo, Elvia. 51, D.F. México : s.n., 2013, Vol. II.
19. Dra. Polo, R. Recomendaciones de GEAM/SPNS sobre el tratamiento de las alteraciones metabólicas y morfológicas en el paciente con infección por VIH. Madrid,España : s.n., 2010.
5
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ANEXOS
CUADRO N° 1
CUADRO N° 2
51
CUADRO N° 3
52
Figura N° 1