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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA
CONTROL DE ULCERAS DE PIE DIABÉTICO Y SU EVOLUCION EN PACIENTES
POLIMEDICADOS
EN EL HOSPITAL DOCENTE DE LA POLICÍA NACIONAL 2010-2014
TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA
OPTAR POR EL GRADO DE MEDICINA
NOMBRES DE LOS ESTUDIANTES
JUAN PABLO GUERRERO ORDOÑEZ
LUCINDA VIVIANA MOSQUERA DURAN
NOMBRE DEL TUTOR
DR. FRANCISCO TAMA
GUAYAQUIL-ECUADOR
2015
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde al Sr. JUAN PABLO
GUERRERO ORDOÑEZ y la Srta. LUCINDA VIVIANA MOSQUERA
DURAN han sido aprobados, luego de su defensa pública, en la forma
presente por el Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de
MEDICINA como requisito parcial para optar EL GRADO DE MEDICO.
________________________
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL
__________________________ _________________________
MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
____________________________
SECRETARIA
ESCUELA DE MEDICINA
II
CERTIFICADO DEL TUTOR
EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN PARA
OPTAR EL TITULO DE MEDICO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS
MÉDICAS.
CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO EL TRABAJO DE
TITULACIÓN DE GRADO PRESENTADA POR EL SR JUAN PABLO
GUERRERO CON C.I. # 0920149069 Y LA SRTA. LUCINDA VIVIANA
MOSQUERA DURAN CON C.I. # 0920773025
CUYO TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES:
CONTROL DE ULCERAS DE PIE DIABÉTICO Y SU EVOLUCION EN PACIENTES
POLIMEDICADOS
EN EL HOSPITAL DOCENTE DE LA POLICÍA NACIONAL 2010-2014
REVISADA Y CORREGIDA QUE FUE EL TRABAJO DE TITULACIÓN, SE
APROBÓ EN SU TOTALIDAD, LO CERTIFICO:
_____________________
DR. FRANCISCO TAMA
TUTOR
III
DEDICATORIA
Dedicamos este trabajo de tesis a Dios por habernos dado esa fortaleza para seguir
adelante con nuestra meta, a nuestros padres que supieron brindarnos el apoyo necesario
para culminar la carrera. Además esta tesis va dedicada a todas aquellas personas que
creyeron en nosotros.
Juan Pablo Guerrero Ordoñez - Lucinda Viviana Mosquera Durán
IV
AGRADECIMIENTOS
Agradecemos a todo el personal del Hospital Docente de la Policía Nacional Guayas Nº2
por habernos abierto las puertas para esta investigación; a la Sra. Zoila Navas por tenernos
paciencia en la realización del mismo; a nuestro tutor Dr. Francisco Tama por su tiempo,
dedicación y consejos brindados; y, nuestro colaborador Dr. Milton García residente de
UCI del HDPNG2 por la orientación médica brindada.
Juan Pablo Guerrero Ordoñez - Lucinda Viviana Mosquera Durán
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: CONTROL DE ULCERAS DE PIE DIABÉTICO Y SU
EVOLUCION EN PACIENTES POLIMEDICADOS EN EL HOSPITAL DOCENTE DE LA
POLICÍA NACIONAL 2010-2014
AUTOR/ ES: SR. JUAN PABLO GUERRERO
ORDOÑEZ Y SRTA. LUCINDA VIVIANA MOSQUERA DURAN
REVISORES:
Dr. FRANCISCO TAMA
INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD ESTATAL DE
GUAYAQUIL
FACULTAD: MEDICINA
CARRERA: MEDICINA
FECHA DE PUBLICACION: Nª DE PÁGS: 80
ÁREAS TEMÁTICAS: ULCERAS DE PIE DIABETICO, PIE DIABETICO
PALABRAS CLAVE: PIE DIABETICO, ULCERAS DIABETICAS, DIABETES TIPO 2
RESUMEN: En el presente estudio se encontró una prevalencia de pie diabético del 0.78% siendo
más frecuente en el género masculino (59.67%), con una mayor prevalencia los pacientes con una edad
comprendida entre 56-65 años (46.96%). Respecto al tiempo de evolución se encontró mayor
prevalencia si presentaban aproximadamente 15-25 años (85.06%) con diagnóstico de Diabetes
Mellitus. Al evaluar las amputaciones se encontró una prevalencia del 9.94% de los cuales los factores
de riesgo identificables fueron la falta de cuidado/limpieza del pie diabético, la inadecuada adherencia
terapéutica.
Nº DE REGISTRO: Nº DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: SI X NO
CONTACTO CON
AUTOR/ES:SR. JUAN
PABLO GUERRERO ORDOÑEZ SRTA. LUCINDA VIVIANA
MOSQUERA DURAN
Teléfono: 0987232113
0996541535
E-mail:[email protected]
CONTACTO EN LA
INSTITUCIÓN: Nombre: Universidad de Guayaquil Facultad de Ciencias
Médicas
Teléfono: 0422390311
E-mail: http://www.ug.edu.ec
VI
RESUMEN
En el presente estudio se encontró una prevalencia de pie diabético del 0.78% siendo más
frecuente en el género masculino (59.67%), con una mayor prevalencia los pacientes con
una edad comprendida entre 56-65 años (46.96%). Respecto al tiempo de evolución se
encontró mayor prevalencia si presentaban aproximadamente 15-25 años (85.06%) con
diagnóstico de Diabetes Mellitus.
Al evaluar las amputaciones se encontró una prevalencia del 9.94% de los cuales los
factores de riesgo identificables fueron la falta de cuidado/limpieza del pie diabético (RR:
2.41 IC 95%: 0.73 - 8.03 p= 0.14), la inadecuada adherencia terapéutica (RR: 1.89 IC:
0.74-4.82 p= 0.18) y el tabaquismo asociado (RR: 3.79 IC 95%: 1.14-12.62 p= 0.03)
VII
ABSTRACT
In this study, the prevalence of 0.78% diabetic foot is more frequent in males (59.67%),
with a higher prevalence in patients aged between 56-65 years (46.96%). About Evolution
time the highest prevalence was found if they had about 15-25 years (85.06%) diagnosed
with Diabetes Mellitus.
In assessing amputation prevalence about 9.94% was found, identifiable risk factors were
lack of care / cleaning diabetic foot (RR 2.41, 95% CI 0.73 - 8.03 p = 0.14), poor
adherence (RR 1.89 CI: 0.74-4.82 p = 0.18) and associated smoking (RR 3.79, 95% CI
1.14-12.62 p = 0.03)
INDICE
INTRODUCCIÓN ................................................................................................................... 12
CAPITULO I ............................................................................................................................ 15
EL PROBLEMA ...................................................................................................................... 15
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA: .......................................................................... 15
JUSTIFICACIÓN ................................................................................................................ 16
DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA ............................................................................ 17
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ................................................................................ 18
OBJETIVOS GENERALES ............................................................................................... 19
OBJETIVOS ESPECÍFICOS ............................................................................................. 19
CAPÍTULO II .......................................................................................................................... 21
MARCO TEORICO ................................................................................................................ 21
SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN DEL PIE DIABÉTICO ............................................ 24
CLASIFICACIÓN SEGÚN LA ESCALA DE WAGNER ............................................ 24
CLASIFICACIÓN DE GIBBONS .................................................................................. 25
CLASIFICACIÓN DE FORREST Y GAMBORG-NEILSEN ..................................... 25
CLASIFICACIÓN DE PECORARO Y REIBER .......................................................... 25
CLASIFICACIÓN DE BRODSKY ................................................................................ 26
CLASIFICACIÓN DE LESIONES DE PIE DIABÉTICO DE LA UNIVERSIDAD
DE TEXAS ........................................................................................................................ 26
SISTEMA DE CLASIFICACIÓN DE LIVERPOOL ................................................... 27
SISTEMA DE CLASIFICACIÓN (AD) SAD ................................................................ 27
CLASIFICACIÓN DE VAN ACKER/PETER .............................................................. 27
SISTEMA DE CLASIFICACIÓN DEPA....................................................................... 28
WOUND SCORE DE STRAUSS Y AKSENOV ............................................................ 29
ÍNDICE DE SEVERIDAD DE ÚLCERAS DIABÉTICAS (DIABETIC ULCER
SEVERITY SCORE-DUSS) ............................................................................................ 29
SISTEMA DE CLASIFICACIÓN SINBAD .................................................................. 30
VALORACIÓN DE LA ÚLCERA DEL PIE DIABÉTICO ............................................. 30
OPINIÓN DEL AUTOR ...................................................................................................... 32
PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN O HIPÓTESIS ..................................................... 33
VARIABLES ........................................................................................................................ 34
VARIABLES DEPENDIENTES ..................................................................................... 34
VARIABLES INDEPENDIENTES ................................................................................ 34
CAPÍTULO III ......................................................................................................................... 36
MATERIALES Y MÉTODOS ................................................................................................ 36
CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO (Nacional, Zonal, Provincial,
Cantonal y Local) ................................................................................................................. 36
UNIVERSO Y MUESTRA .................................................................................................. 37
VIABILIDAD ....................................................................................................................... 37
HIPÓTESIS .......................................................................................................................... 37
CRITERIOS DE INCLUSIÓN ........................................................................................... 38
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN .......................................................................................... 38
OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACIÓN .................. 39
OPERACIONALIZACIÓN DE LOS INSTRUMENTOS DE INVESTIGACIÓN......... 40
Método Analítico .............................................................................................................. 40
Deductivo inductivo ......................................................................................................... 40
La Observación ................................................................................................................ 40
TIPO DE INVESTIGACIÓN .............................................................................................. 40
Bibliográfica ..................................................................................................................... 40
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES .............................................................................. 41
CONSIDERACIONES BIOÉTICAS .................................................................................. 42
RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS ................................................................................ 43
Recursos Humanos: ......................................................................................................... 43
Recursos Físicos ................................................................................................................ 43
INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE LOS DATOS ............ 44
METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS (CON ÉNFASIS EN
EL USO DE ESTADÍSTICA) ............................................................................................. 44
CAPÍTULO IV ......................................................................................................................... 46
RESULTADOS Y DISCUSIÓN .............................................................................................. 46
NUMERO DE CONSULTAS .............................................................................................. 46
PREVALENCIA DE CONSULTAS PERIODO 2010 - 2014............................................ 47
PREVALENCIA DE PIE DIABÉTICO ............................................................................. 48
PREVALENCIA DE PIE DIABÉTICO SEGÚN EL GÉNERO ...................................... 49
PREVALENCIA DE PIE DIABÉTICO SEGÚN LOS GRUPOS DE EDAD.................. 50
TIEMPO DE EVOLUCIÓN DE DIABETES MELLITUS .............................................. 51
TIEMPO DE EVOLUCIÓN................................................................................................ 52
AMPUTACIONES ............................................................................................................... 53
CLASIFICACIÓN DE PIE DIABÉTICO SEGÚN ESCALA DE WAGNER ................. 54
HABITOS ............................................................................................................................. 55
CUMPLIMIENTO CON CUIDADO DEL PIE DIABÉTICO ......................................... 57
ADHERENCIA TERAPEUTICA ....................................................................................... 59
CUMPLIMIENTO CON LA ATENCION DE LAS CITAS MEDICAS ............................. 61
DISCUSIÓN ......................................................................................................................... 63
CAPÍTULO V .......................................................................................................................... 65
CONCLUSIONES .................................................................................................................... 65
CAPÍTULO VI ......................................................................................................................... 66
RECOMENDACIONES .......................................................................................................... 66
BIBLIOGRAFIA...................................................................................................................... 69
ANEXOS ................................................................................................................................... 75
INTRODUCCIÓN
La enfermedad diabética constituye, uno de los problemas sanitarios de mayor
trascendencia, tanto por su extraordinaria frecuencia, como por su enorme repercusión social
y económica. Según la Organización mundial de la salud se estima que en el mundo hay más
de 346 millones de personas con diabetes con una elevada tasa de mortalidad en la que más
del 80% de las muertes por diabetes se registran en países de ingresos bajos y medios. En
Ecuador, los casos notificados para diabetes Mellitus (diabetes 2) fueron de 92 629, en 2010.
Sin embargo, el número es mucho mayor porque más de la mitad de las personas que la
padecen no lo sabe, por lo que es una patología que merece gran importancia previniendo la
aparición de complicaciones controlando los niveles de glicemia. (1)
Se sabe que el pie diabético constituye una de las principales causas de morbilidad y
discapacidad en los pacientes con Diabetes Mellitus y que un rápido reconocimiento y
adecuado manejo pueden prevenir o retardar la aparición de úlceras, amputaciones y otras
complicaciones (2, 5) El enfoque actual para su tratamiento implica una atención
individualizada y multidisciplinaria para cada paciente; la profilaxis, desempeña un papel
fundamental y unida a los adelantos terapéuticos especializados garantizará un
mejoramiento en la calidad de vida de estos enfermos. Estudios epidemiológicos indican
que alrededor del 20 % de los pacientes con DM desarrollarán úlceras en los pies durante
su vida y ellas preceden aproximadamente al 85 % de las amputaciones no traumáticas de
los miembros inferiores (3)
El pie diabético es causa frecuente de discapacidad en los pacientes con Diabetes Mellitus
y que un rápido reconocimiento y adecuado manejo pueden prevenir o retardar la aparición
de úlceras, amputaciones y otras complicaciones. (4)
Las infecciones del pie constituyen la infección de partes blandas más frecuente en el
diabético y pueden llevar a osteomielitis, amputación o a la muerte. El espectro de
infecciones va desde la celulitis localizada a infecciones profundas con fascitis necrotizante
y/u osteomielitis. La presencia de inflamación local, supuración o crepitación indica
infección, pero su ausencia no la descarta y puede observarse osteomielitis bajo una úlcera
no inflamatoria. Por otra parte, la existencia de signos inflamatorios en un pie no ulcerado
puede corresponder a una artropatía de Charcot. Síntomas sistémicos como fiebre o
escalofríos, al igual que leucocitosis, sólo se presentan en un tercio de los casos de infección.
(5, 6)
Reconocer la importancia de iniciar el tratamiento de forma precoz permite a los médicos
evitar la progresión a una infección grave y que pueda suponer una amputación del miembro,
y quizás detener el proceso inevitable hacia la amputación (7)
Se ha sugerido que hasta un 85 % de las amputaciones son evitables si se adopta un plan
eficaz de cuidados. Sin embargo, la falta de cumplimiento por parte de los pacientes a los
protocolos y sus cuidados supone un obstáculo a las perspectivas de conseguir unos
resultados óptimos
CAPITULO I
EL PROBLEMA
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA:
Según la Organización Mundial de la Salud uno de los problemas más temidos, por
lo que afecta a la calidad de vida de los diabéticos, es la aparición de úlceras en los pies de
los diabéticos, como secuela de dos de las complicaciones crónicas más habituales de esta
enfermedad, la neuropatía periférica y la insuficiencia vascular. La prevalencia de úlceras
varía según el sexo, edad y población desde el 2,4% hasta el 5,6%. Se ha calculado que al
menos un 15% de los diabéticos padecerá durante su vida ulceraciones en el pie, igualmente
se estima alrededor de un 85% de los diabéticos que sufren amputaciones previamente han
padecido una úlcera. La incidencia de amputaciones es de 5,97 por cada 100.000
diabéticos/año, elevándose en edades superiores a los 45 años a 9,15 por cada 100.000
diabéticos/año. Además, las personas que han sufrido una amputación tienen un 50% más de
riesgo de morir en los 3 años siguientes y un tercio de los diabéticos que han precisado una
amputación mayor pierden la extremidad contralateral en un período de 5 años. Los pacientes
diabéticos tienen mayores probabilidades de tener problemas con sus pies que el resto de la
población normal (7)
JUSTIFICACIÓN
Las enfermedades crónicas se han convertido en uno de los problemas de salud pública más
importantes debido a los altos costos de su tratamiento y de la prevención de sus
complicaciones. Los cambios del comportamiento humano y los estilos de vida en el último
siglo han provocado un gran incremento de la incidencia mundial de diabetes, sobre todo la
tipo 2.
El síndrome del pie diabético es considerado por la OMS como la presencia de ulceración,
infección y/o gangrena del pie asociada a la neuropatía diabética y diferentes grados de
enfermedad vascular periférica, resultados de la interacción compleja de diferentes factores
inducidos por una hiperglicemia mantenida. (7)
Se trata, por tanto, de una patología de elevada prevalencia e incidencia en la población
diabética que por sus singulares características tiene algunos elementos diferenciales en
cuanto a su manejo terapéutico con respecto al paciente arteriosclerótico no diabético.
DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
El pie diabético representa todo un reto para el profesional de la salud desde diferentes
perspectivas siendo la adherencia terapéutica uno de los aspectos más importantes y el que
más fácilmente es violentado por los pacientes con pie diabético.
La ulceración de las extremidades inferiores, es una entidad patológica con alta incidencia y
prevalencia a nivel mundial, presente entre el 1 al 3% de la población adulta; dentro de las
etiologías más frecuentes se encuentran la Diabetes Mellitus y el Síndrome Varicoso.
Estudios recientes han documentado que el 81% de los casos de amputación se deben a la
curación de heridas con resultado deficiente (12, 24)
Para el 2035 la FID prevé que el número de casos crecerá en un 55% aproximadamente, lo
que equivale a 592 millones de diabéticos, actualmente una persona muere cada seis
segundos a causa de las complicaciones de la diabetes. Más del 80% de estas muertes se
registra en países de ingresos bajos y en vías de desarrollo (25) De forma preocupante 175
millones de casos de diabetes aún no están diagnosticados, así un gran número de personas
está desarrollando complicaciones de la enfermedad sin saberlo (11, 27)
Los problemas en el pie representan la causa más común de complicaciones y
hospitalizaciones en la población diabética. Se estima que aproximadamente el 15% de los
pacientes con DM desarrollarán una úlcera en el pie o pierna durante el transcurso de la
enfermedad. La complicación última es la amputación que en el 85% de los casos está
precedida por una úlcera, representando entre el 40% y el 60% de las amputaciones no
traumáticas a nivel hospitalario (26)
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
Cada 30 segundos un pie diabético sufre una amputación, según Pierre Lefèbvre, presidente
de la Federación Internacional de Diabetes (IDF según sus siglas en inglés) y lo que resulta
más preocupante y a su vez es la clave para mejorar éstos datos, más del 85% de éstas
amputaciones pueden ser prevenidas con medidas sencillas según el Dr. Karen Bakker, jefe
del grupo de Trabajo Internacional del Pie Diabético. Entre las personas diagnosticadas con
diabetes mellitus tipo 2, la prevalencia de las úlceras en los miembros inferiores es del 4 -
10% y la incidencia durante toda su vida puede ser tan alta como un 25% (10, 28). Su
fisiopatología incluye enfermedad arterial periférica, neuropatía periférica y ulceración
afectando al 30% de las personas diabéticas mayores de 40 años. Estos datos se duplican
cuando el paciente diabético tiene más de 60 años, pues en ellos la neuropatía diabética está
presente en más del 50% (29). La consecuencia más costosa y temida de una úlcera en el pie
diabético es la amputación del miembro afectado, que se produce de 10 a 30 veces más
frecuentemente en la población diabética. La misma tiene un impacto significativo y
sustancial en la calidad de vida del paciente, tanto con limitaciones físicas y su productividad,
afectando también su esfera emocional que a menudo conducen o empeoran su depresión.
Según la Alianza Nacional para la Enfermedad Mental 6.5 millones de la población diabética
padece depresión, comportándose como un factor de riesgo importante para la demencia y el
deterioro cognitivo en un corto plazo independientemente de otros factores de riesgo. En
estos pacientes se ha demostrado un mayor riesgo para desarrollar complicaciones crónicas
debido a que no pueden cumplir las indicaciones terapéuticas y dietéticas a cabalidad así
como autoexaminación y cuidados de sí mismo para la detección temprana de las
complicaciones. El costo del tratamiento de una úlcera diabética se estima alrededor de
$28,000 en Estados Unidos sin amputación y de $34,000 con amputación, estos costos
apoyan la necesidad de implementar programas de prevención del pie diabético (27)
OBJETIVOS GENERALES
- Determinar la prevalencia de pacientes con pie diabético en el Hospital de la Policía
Nacional de Guayaquil durante el periodo comprendido entre enero 2010 a diciembre
del año 2014
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
- Determinar la prevalencia de pie diabético según la edad.
- Determinar la frecuencia de pie diabético según el sexo.
- Determinar la prevalencia de pie diabético por tiempo de evolución de la Diabetes
Mellitus.
- Evaluar la frecuencia de amputaciones realizadas.
- Evaluar el cumplimiento de los pacientes con pie diabético respecto a la limpieza y
cuidado de heridas/úlceras.
- Evaluar la presencia o ausencia de cumplimiento con la toma de medicamentos
prescritos en pacientes con pie diabético del Hospital de la Policía Nacional de
Guayaquil.
- Evaluar el cumplimiento de los pacientes con las citas médicas.
CAPÍTULO II
MARCO TEORICO
El Documento de Consenso Internacional de Pie Diabético del año 2007 define pie diabético
como “la ulceración, infección o destrucción de tejidos profundos asociada a neuropatía y/o
enfermedad arterial periférica en las extremidades inferiores de las personas con diabetes”
(18). Es decir, según esta definición englobaríamos dentro de lo que conocemos como pie
diabético las lesiones que se producen en los diabéticos relacionadas directamente con la
neuropatía y la enfermedad arterial, incluyendo las infecciones asociadas (17). El pie
diabético tiene una prevalencia del 8%-13%. Sus complicaciones ocasionan unas 60.000
amputaciones al año en los Estados Unidos. Al menos un 15% de los diabéticos presentarán
lesiones en los pies a lo largo de su vida siendo la primera causa de ingreso hospitalario en
este grupo de enfermos y poniendo en peligro la viabilidad de sus extremidades de modo que
el riesgo de amputación en los pacientes diabéticos es entre 18 y 30 veces mayor que el de la
población general y el 85% de los amputados presentaron previamente una ulceración en el
pie. Además, 1/3 de los amputados requerirán una amputación contralateral en los 3 años
siguientes con una supervivencia después de la amputación de solo 50% a los tres años y solo
uno de cada cinco diabéticos amputados llega a vestir una prótesis. (4, 6)
Aproximadamente el 15% de todos los pacientes con diabetes mellitus desarrollaría una
úlcera en el pie o en la pierna durante el transcurso de su enfermedad. La magnitud de las
cifras se pone de manifiesto por el hecho de que más del 25% de los ingresos hospitalarios
de los diabéticos en U.S.A y Gran Bretaña están relacionados con problemas en sus pies (14)
Los costes económicos ocasionados por esta complicación de la diabetes mellitus para los
sistemas sanitarios son enormes, así como las repercusiones sociales y emocionales que
provoca (19), lo que hace imprescindible la puesta en marcha de sistemas activos de
prevención primaria para esta patología. En el contexto del pie diabético, la prevención
primaria tiene como objetivos definir, proponer, consensuar y realizar una serie de acciones
estratégicas con la finalidad de evitar la aparición de lesiones desde el mismo momento del
diagnóstico de la diabetes mellitus. Una estrategia válida para ello sería la implantación de
programas preventivos, y un paso previo para la puesta en marcha de estos programas debería
ser la estratificación del riesgo en la población diabética. Esta estratificación de riesgo
permite amoldar estos programas preventivos al riesgo detectado en la población, lo que
posibilita, junto con la identificación de los factores de riesgo potencialmente modificables
en cada sujeto, decidir las estrategias más adecuadas para prevenir lesiones (17)
En el estudio multicéntrico de tipo transversal Fernández y cols, se revisaron las historias
clínicas de 443 pacientes con diabetes tipo 2 controlados en Atención Primaria durante al
menos 12 meses, se revisaron los pacientes que habían sido examinados y entrenados para el
cuidado de sus pies. En los resultados se encontró que el 51,2% de los pacientes había sido
educado para el auto-cuidado de su pie, el 56,4% se había sometido a una inspección del pie,
el 39,5% había sido examinado con un monofilamento, con palpación de los pulsos
periféricos y la medición del índice tobillo-brazo se realizó en 45,8%. El cribado del pie
diabético (inspección, pruebas de monofilamento, y palpación de los pulsos periféricos) se
realizó en el 37% de los pacientes del estudio. La estratificación de riesgo de úlcera se hizo
en 12,4% de los pacientes. Estos datos demuestran que no existe un examen óptimo de
pacientes con pie diabético en atención primaria que prevenga la aparición de úlceras y
disminuya el riesgo de amputación (15)
En un estudio realizado en España sobre las unidades de pie diabético con los que cuentan
los hospitales se encontró que de una población total de 75 hospitales el 43 % proporciona
cobertura a pacientes con pie diabético. Los hospitales que poseen centros especializados en
el cuidado del pie diabético corresponden al 25% de la población. El número de diferentes
profesionales que trabajan en las unidades de pie diabético fue de 6,3 ± 2,7. La clasificación
de las úlceras del pie diabético en base a su complejidad fue el siguiente: 5 unidades básicas
(14,7%), 20 unidades intermedias (58,8%), y 9 unidades de excelencia (26,5%). Estos datos
indican que el cuidado de pacientes con pie diabético es bajo, siendo tratados apenas 1 de
cada cuatro pacientes con esta patología (16, 18)
El importante consumo de recursos en esta patología y la escasa investigación existente
llevó a 14 instituciones europeas especializadas en pie diabético a crear el grupo de estudio
en diabetes y extremidad inferior (EURODIALE). Este grupo inició una cohorte el 1 de
septiembre de 2003, siguió 1.229 pacientes por 1 año con úlcera nueva los cuales fueron
reclutados en 27% en una admisión hospitalaria y en 63% en controles ambulatorios. Setenta
por ciento tenía más de 10 años de DM. El grupo presentó 32% de comorbilidad
discapacitante entre las que destacan impedimentos visuales (15%), enfermedad renal
crónica (6%), insuficiencia cardiaca y angina de pecho NYHA III, IV (11%), discapacidad
de la marcha (10%), desempleo (18%), presencia de enfermedad arterial oclusiva en 49%,
polineuropatía (86%), infección en 58% del total, en particular aquellos hospitalizados
presentaron 82% infecciones. En conclusión, cualquier paciente ulcerado debe considerarse
severamente enfermo, ya que esta condición se asocia a severa comorbilidad y discapacidad,
lo que ayuda a comprender los resultados clínicos, utilización de recursos y calidad de vida
(12). En particular el grupo en que se identificó enfermedad arterial oclusiva de extremidades
inferiores manifestó peores resultados tras la intervención sugerida por la IDF, lo que se
profundizó en aquellos que presentaron infección. A 8 años del inicio del estudio se
ha demostrado fehacientemente que esta patología representa un enorme problema para los
pacientes y el sistema de salud. El trabajo realizado por las instituciones europeas ha
mostrado la posibilidad de reducir las amputaciones en 40%. El riesgo de sufrir una úlcera
en algún momento de la vida puede llegar a 25%. En cuanto a los resultados clínicos 77% de
los pacientes curó (con o sin amputación menor), 5% requirió amputación mayor y 6% murió.
Dieciocho por ciento requirió de una amputación menor para cicatrizar, de las cuales 55%
fueron de ortejo, 34% un ortejo y parte del metatasiano correspondiente y 11% del medio
pie. La alta tasa de amputaciones menores se correlacionaba con el score de severidad de
enfermedad. En el resultado principal, curación de la úlcera, no hubo diferencia al comparar
pies sin enfermedad arterial oclusiva infectados y no infectados, sin embargo, pese a este
caso particular hubo una tendencia clara a empeorar los resultados en curación de úlcera,
amputación mayor, menor y muerte según se producía el cambio entre sin enfermedad arterial
oclusiva sin infección, sin enfermedad arterial oclusiva con infección, con
enfermedad arterial oclusiva sin infección, con enfermedad arterial oclusiva con infección
(19)
Se ha descrito que la diabetes afecta a la biomecánica del pie del paciente en diferentes
facetas. Por una parte, la glicosilación no enzimática del colágeno tipo 1 provocaría una
limitación de la movilidad articular en el pie, sobre todo en las articulaciones tibioperoneo-
astragalina y primera articulación metatarsofalángica., y, por otra parte, la neuropatía motora
provocaría la aparición de deformidades a consecuencia de la alteración del equilibrio
mecánico entre la musculatura extrínseca e intrínseca del pie (9)
La identificación del pie de riesgo en una persona con diabetes es el elemento central de
cualquier plan preventivo. Sin embargo, las alteraciones biomecánicas del pie, las
deformidades ortopédicas, la presencia de callosidades o el aumento de presiones plantares
parecen traducir un estado ya avanzado de la neuropatía, más que un factor previo a tener en
cuenta antes del diagnóstico de la misma. Esta circunstancia hace que se clasifique a los
pacientes diabéticos sin neuropatía o enfermedad vascular periférica como pertenecientes a
un grupo de bajo riesgo para desarrollar lesiones, sin tener en cuenta el estado biomecánico
y estructural del pie (10, 11)
El desarrollo del pie diabético comprende una triada etiológica multifactorial neuropática,
vascular e infecciosa (inmunopatía), que por intervención de un traumatismo externo o
interno, desarrollan una lesión en el pie. La principal causa de úlcera es la polineuropatía
diabética, debido al riesgo que supone la pérdida de sensibilidad, frente al más mínimo
traumatismo. Además existen otros factores etiológicos que aumentan el riesgo de padecer
úlcera en el pie, como son deformidades estructurales, limitación de la movilidad articular y
enfermedad vascular periférica (9, 11)
SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN DEL PIE DIABÉTICO
CLASIFICACIÓN SEGÚN LA ESCALA DE WAGNER
La escala de Wagner (Anexo No 1) determina el nivel de afectación del pie diabético definida
como grado 0: estado preulceroso, pie en riesgo por presencia de enfermedad vascular
periférica, neuropatía, deformidades ortopédicas, pérdida de la visión, nefropatía, edad
avanzada, grado 1: úlcera superficial, grado 2: úlcera profunda (cápsula y tendón), grado 3:
úlcera penetrante (hueso y articulación), grado 4: gangrena de pie parcial (limitada antepie),
grado 5: gangrena de pie total (5)
CLASIFICACIÓN DE GIBBONS
Propuesta por Gibbons en 1984 clasifica las lesiones diabéticas en tres niveles de acuerdo
con la severidad. La severidad vendría determinada con la presencia de infección y su
profundidad (Anexo No 2). De esta forma las lesiones diabéticas serían leves (aquellas
lesiones superficiales, sin celulitis ni afectación ósea), moderadas (lesiones profundas, con
posible afectación ósea, celulitis periférica entre 0 y 2 cm) y severas (lesiones profundas, con
afectación articular y ósea, secreción purulenta, con más de 2 cm periféricos de celulitis y
probable cuadro sistémico) (33)
CLASIFICACIÓN DE FORREST Y GAMBORG-NEILSEN
Aunque estrictamente no se le debe considerar un sistema exclusivo de clasificación de pie
diabético, clásicamente este sistema ha sido referenciado en las revisiones sobre
clasificaciones de pie diabético, ya que fue uno de los primeros sistemas de clasificación de
heridas crónicas en aparecer e introdujo conceptos básicos que han sido utilizados
posteriormente por los sucesivos sistemas. Publicado en 1984, en este sistema, las heridas
son clasificadas en seis tipos según el grado de contaminación. Además, se valoran nueve
variables consideradas subjetivas y otras nueve variables que se definen como objetivas (34)
CLASIFICACIÓN DE PECORARO Y REIBER
Publicada en 1990 por Pecoraro y Reiber es también conocida como Sistema de Clasificación
de Seattle. Diseñada para poder abarcar todos los espectros de lesiones (desde piel intacta
hasta necrosis extensa) clasifica las lesiones en diez clases, determinadas por un criterio
clínico observable de tipo morfológico-anatómico. Dependiendo de la clase se menciona la
infección de tres formas posibles: presente, ausente o no aplicable. Este sistema se
complementa con una hoja de codificación de la herida, donde se registra la localización de
la lesión de forma gráfica (hasta 39 localizaciones para los dos pies). Esta clasificación
además incluye una correspondencia con los grados o categorías de clasificaciones
anteriormente propuestas (concretamente con la clasificación de Forrest y Gamborg-
Neilsen) (35)
CLASIFICACIÓN DE BRODSKY
También denominada Clasificación por Profundidad-Isquemia (Anexo No 3) fue ideada por
Brodsky en 1992. Inspirada en la clasificación de Wagner-Megitt, esta clasificación fue una
de las primeras que intentó aportar una visión más completa de las úlceras diabéticas en
un intento de hacer una clasificación más racional y fácil de utilizar que permitiera
esclarecer las distinciones entre los grados II-III de Wagner, así como mejorar la correlación
clínica de los tratamientos aplicados con el grado de la lesión (37). Este sistema clasifica las
lesiones en grados de 0 a 3 según la profundidad de la úlcera y la presencia de infección, y
otorgando una letra (de la A a la D) según el grado de isquemia o gangrena (36, 38)
CLASIFICACIÓN DE LESIONES DE PIE DIABÉTICO DE LA UNIVERSIDAD DE
TEXAS
Junto con la clasificación de Wagner-Meggitt la conocida como clasificación de Texas o
simplemente “Escala Texas” (Anexo No 4) es la más popular de las clasificaciones de lesiones
de pie diabético. Desarrollada en la University of Texas Health Science Center de San
Antonio fue la primera clasificación de tipo bidimensional. Diseñada por Lavery y Armstrong
en 1996 y posteriormente validada en 1998, es un sistema de clasificación donde las
lesiones son estadiadas en base a dos criterios principales: profundidad y existencia de
infección/isquemia. De esta forma el eje longitudinal de la matriz se ocupa del parámetro
profundidad, otorgándole cuatro grados (desde el grado 0 al grado 3) y el eje vertical se
ocupa del parámetro infección/isquemia, clasificando este parámetro mediante la
asignación de cuatro letras (A-no presencia de infección o isquemia, B-presencia de
infección, C-presencia de isquemia, D-presencia de infección e isquemia) (39)
SISTEMA DE CLASIFICACIÓN DE LIVERPOOL
El sistema de clasificación de Liverpool (Anexo No 5) fue ideado por Laing en 1998. Se puede
considerar como una clasificación de carácter bipolar ya que clasifica las lesiones teniendo
en cuenta dos parámetros: la etiología (clasificación primaria) y la presencia o no de
complicaciones (clasificación secundaria). De esta forma dentro de la clasificación primaria
las lesiones se definen como neuropáticas, isquémicas o neuroisquémicas, las cuales a su
vez pueden ser complicadas si presentan osteomielitis/ celulitis o absceso o no complicadas
(40)
SISTEMA DE CLASIFICACIÓN (AD) SAD
Propuesto en 1999 por Macfarlane y Jeffcoate y validado en 2004 por Treece y cols. en
2004, el sistema S(AD) SAD (Anexo No 6) recibe su nombre del acrónimo en inglés size
(area/depth), sepsis, arteriopathy, denervation, que traducido al castellano sería tamaño
(área, profundidad), infección, arteriopatía, denervación, que son los cinco componentes
que esta clasificación valora. Cada uno de estos componentes es dividido en cuatro
categorías que son graduadas de forma independiente, de manera que a cada lesión se le
otorgan grados del 0 al 3 para cada categoría (41)
CLASIFICACIÓN DE VAN ACKER/PETER
La clasificación de Van Acker/Peter (Anexo No 7) toma su nombre de sus autores, que en
2002 en un estudio compararon este nuevo sistema con la clasificación de Wagner-Meggitt.
Poco conocida, está inspirada en la clasificación de Texas y consiste también en una matriz
bidimensional ofreciendo una estimación de riesgo clínico de amputación en relación a la
lesión en pie diabético. Este riesgo clínico esperado se estadía mediante un original código
cromático, que viene dado por diferentes tonos de color gris. De esta forma según sea más
claro u oscuro el código cromático existe menos o más riesgo respecto a la posibilidad de
amputación. La matriz en la que se basa este sistema está compuesta por dos ejes: un eje
horizontal y otro vertical. El eje horizontal encuadra cinco categorías: pie sin sensibilidad,
pie sin sensibilidad + deformidad ósea, pie de Charcot, pie isquémico y pie neuroisquémico.
El eje vertical incluye la profundidad de la lesión así como la presencia de osteítis u
osteomielitis complicada. A cada una de las categorías del eje horizontal se le aplica una
letra (A, B, C, D, E) y para las categorías recogidas en el eje vertical un grado numérico (grado
1 para las lesiones superficiales hasta grado 5 en lesiones con osteomielitis complicadas).
(42)
SISTEMA DE CLASIFICACIÓN DEPA
Desarrollado por Younes y Albsoul en 2004 (37) el sistema DEPA (Anexo No 8) recibe su
nombre de las iniciales de los parámetros que este sistema propone valorar, que son: D-
depth of the ulcer (profundidad de la úlcera), E-extent of bacterial colonization (extensión
de la colonización bacteriana), P-phase of ulcer (fase de cicatrización) y A-associated
etiology (patología asociada). Cada uno de estos parámetros se puntúa de 1 a 3,
obteniéndose una puntación total que oscilaría entre 4 y 12. Según esta puntuación
obtenida, el sistema DEPA clasifica las lesiones otorgándole un grado de severidad (bajo
para puntuaciones menores a 6, moderado para puntuaciones entre 7-9 y alto para
puntuaciones mayores a 10) (43)
WOUND SCORE DE STRAUSS Y AKSENOV
Aunque no es un sistema exclusivo de lesiones en pie diabético y su uso sería factible en
otras heridas crónicas, se ha decidido incluirlo en el presente artículo ya que el Wound Score
de Strauss y Aksenov (Anexo No 9) surge de la evaluación que estos autores realizaron de
siete sistemas de clasificación de lesiones de pie diabético (Meggitt-Wagner, escala Texas,
sistema S(AD)SAD, clasificación de Forrest y Gamborg-Neilsen, clasificación de Knighton,
sistema de Pecoraro y Reiber y el Simple Staging System). Estos autores evaluaron cada uno
de estos sistemas en base a diez criterios. Este sistema evalúa 5 ítems (aspecto del lecho
ulceral, extensión, profundidad, biocarga y perfusión), otorgando a cada uno puntuaciones
del 0 al 2, con la peculiaridad de poder otorgar medias puntuaciones De esta forma las
lesiones pueden obtener una puntuación de 0 (peor estado) a 10 (mejor estado) (44)
ÍNDICE DE SEVERIDAD DE ÚLCERAS DIABÉTICAS (DIABETIC ULCER
SEVERITY SCORE-DUSS)
El índice de severidad de úlceras diabéticas (DUSS) (Anexo No 10) ha sido propuesto en 2006
por Stefan Beckert y cols. como una nueva herramienta diagnóstica que anticipe la
probabilidad de curación de úlceras diabéticas, facilitando la gestión de la admisión
hospitalaria de estos pacientes y permitiendo además el cálculo de costes asociados a este
tipo de lesiones. Debemos entender por tanto el DUSS más como un indicador de gravedad
de lesiones en pie diabético que como un sistema de clasificación propiamente dicho. El
DUSS es un índice extremadamente sencillo ya que combina tan sólo cuatro parámetros:
ausencia de pulsos pedios, existencia de afectación ósea, lugar de la ulceración y presencia
de una o varias úlceras. Cada uno de estos parámetros se puntúa con un valor de 1 o 0,
obteniendo una puntuación que puede oscilar del 0 al 4. Así cuando los pulsos están
presentes se le da una puntuación de 0 y cuando están ausentes se puntúa con un 1. La
afectación ósea está definida por la presencia de un “probe to bone” positivo que se puntúa
con una puntuación de 1 y 0 si el “probe to bone” es negativo. Respecto a la localización de
la lesión se puntúa con 1 si la lesión está en el pie y 0 si la lesión está en un dedo. Los
pacientes con múltiples lesiones se puntúan con 1 y con 0 si solo se trata una lesión. (45)
SISTEMA DE CLASIFICACIÓN SINBAD
El sistema SINBAD (Anexo No 11) se basa en un estudio multicéntrico realizado con series
de casos en cuatro países (Reino Unido, Alemania, Tanzania y Pakistán). Realizado por Ince
y cols. en 2008 consiste en realidad en una modificación de la clasificación S(AD)SAD y en
teoría permite mediante una simple puntuación la comparación de los resultados de los
tratamientos de las lesiones diabéticas entre diferentes comunidades. Por tanto, de manera
similar a lo que ocurre con el DUSS, el SINBAD más que un sistema de clasificación debe
considerarse como un índice comparativo. El sistema SINBAD recoge 6 categorías
(localización, isquemia, neuropatía, infección bacteriana, área y profundidad). En cada una
de estas categorías existen unos indicadores que determinan una puntuación de 0 o 1. De
esta forma sumando las puntuaciones en cada una de las categorías se obtienen
puntuaciones totales que puede variar de 0 a 6 (46)
VALORACIÓN DE LA ÚLCERA DEL PIE DIABÉTICO
Al realizar la atención inicial de una persona con diagnóstico de pie diabético, es fundamental
efectuar una valoración integral que permita recoger información personal y de su sistema de
salud, de su familia y de la comunidad en que se desenvuelve, con el propósito de identificar
las necesidades, problemas, preocupaciones o deficiencias que podrían afectarla. La
entrevista al usuario y a su familia o amigos, nos permite establecer una relación de confianza
que hace posible que el profesional se forme un perfil de la persona y obtenga una
información detallada y exhaustiva del estado psicosocial y físico y la evaluación de los
factores de riesgo a los que está expuesta. La valoración de la úlcera del pie diabético está
dirigida a identificar y describir las características de la lesión de acuerdo a parámetros
establecidos que permiten tipificarla y llevar un buen control de ésta (31, 32)
La evaluación clínica debe incluir la adecuada inspección, palpación y sondeo con estilete
romo para determinar la profundidad de la úlcera y eventual compromiso óseo, la existencia
de celulitis o abscesos, crepitación, secreción o necrosis. La evaluación también incluye la
historia de trauma, tiempo de evolución de la ulceración, síntomas sistémicos, control
metabólico y evidencias clínicas de compromiso neuropático y/o vascular. En general, la
evaluación clínica debe tender a determinar el grado de compromiso vascular y neuropático
y la existencia de infección. La evaluación del grado de arteriopatía incluye la palpación de
los pulsos tibial posterior y pedio, la inspección del color y temperatura de la piel y de la
existencia de isquemia y/o gangrena. Según ello, el médico solicitará estudios vasculares no
invasivos o invasivos. Para realizar la valoración se recomienda un ambiente iluminado,
cómodo y tranquilo. Se requiere una regla flexible, una lupa de mano o de pie y los elementos
de curación necesarios. (32)
En el manejo avanzado de las úlceras de pie diabético se recomienda efectuar una curación
diaria y evaluar cada 24 horas las condiciones generales y locales del paciente. Realizar un
lavado amplio y efectivo y utilizar como cobertura un apósito interactivo, bioactivo o mixto,
dependiendo de la cantidad y calidad del exudado y de las características del tejido
(granulatorio, esfacelado o necrótico). (12, 30)
Dentro de las recomendaciones se encuentra realizar la curación cada 24 hrs. Si el exudado
de la úlcera ha extravasado la cobertura, cambiarla de inmediato. Nunca utilizar apósitos
transparentes como cobertura secundaria por el riesgo de aumentar la infección,
principalmente con anaerobios. En úlceras sucias con tierra, pus u otros elementos,
efectuar un lavado con jabón, utilizando clorhexidina jabonosa al 2% o jabón de glicerina
farmacéutica. Recordar que el lavado se efectúa con movimientos rotatorios, produciendo
abundante espuma, y que, una vez terminado el procedimiento, es necesario lavar
abundantemente con suero. Esta técnica puede ser repetida por un máximo de tres días,
considerando que el emoliente del jabón es un producto químico que afecta el tejido de
granulación. No se recomienda el uso tópico de medicamentos porque la mayoría son
citotóxicos, a excepción del metronidazol al 0.8% que permite el control de las colonias.
Sólo utilizar suero fisiológico, ringer lactato o agua bidestilada para efectuar el arrastre
mecánico. No mezclar soluciones para lavar las úlceras, ya que no se sabe qué producto
químico resulta de la mezcla. No utilizar productos que no hayan sido evaluados y
recomendados por el Ministerio de Salud. El apósito hiperosmótico se cambia diariamente
por un período no superior a 3 días, ya que, por su gran capacidad de absorción, se corre el
riesgo de resecar la herida (12, 13)
OPINIONES DE LOS AUTORES
A la luz de la enorme carga de la enfermedad y su más devastadora consecuencia, siendo
más del 80% prevenible mediante el uso de intensas intervenciones y la adopción de un
enfoque multidisciplinario para el diagnóstico y tratamiento adecuado y oportuno, éste
trabajo investigativo pretende reunir información acerca de la prevalencia de pacientes con
pie diabético y el cumplimiento de la limpieza de heridas y la adherencia terapéutica de los
pacientes con pie diabético en el Hospital Docente de la Policía Nacional del Guayas, así
como caracterizar según datos demográficos, evolución y clínica de la enfermedad según
escala de Wagner, con el propósito de conocer la realidad en nuestro medio y desarrollar
medidas correctivas orientadas a prevenir las complicaciones que llevan a la amputación.
PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN O HIPÓTESIS
- ¿Cuál es la prevalencia de pacientes con pie diabético en el Hospital Docente de la
Policía Nacional en la provincia del Guayas?
- ¿Cuál es la prevalencia de pacientes con pie diabético en el Hospital Docente de la
Policía Nacional en la provincia del Guayas según la edad?
- ¿Cuál es la frecuencia de pacientes con pie diabético según el género en el Hospital
de la Policía?
- ¿Cuál es la prevalencia de pacientes con pie diabético según el tiempo de evolución
de la Diabetes Mellitus?
- ¿Cuál es la frecuencia de amputaciones realizadas?
- ¿Cumplen con la limpieza y cuidados de las heridas los pacientes con pie diabético?
- ¿Cumplen con la toma de medicamentos prescritos los pacientes con pie diabético del
Hospital de la Policía Nacional de Guayaquil?
- ¿Cumplen con la cita médica?
VARIABLES
VARIABLES DEPENDIENTES
Prevalencia de pacientes con pie diabético en el Hospital de la Policía Nacional del
Guayas Nº2.
Prevalencia de amputaciones.
Clasificación según escala de WAGNER.
VARIABLES INDEPENDIENTES
Edad.
Sexo.
Tiempo de Evolución.
Cumplimiento/Déficit de cuidados/limpieza de heridas del pie diabético.
Adherencia terapéutica.
Hábitos.
Cita Médica
CAPÍTULO III
MATERIALES Y MÉTODOS
CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO (Nacional, Zonal,
Provincial, Cantonal y Local)
Guayaquil, conocida como la "Perla del Pacífico", es una ciudad que encierra historia y
tradición. Fue fundada en 1538 y, en la época de la Colonia, se convirtió en el astillero más
importante de América del Sur. Hoy, Guayaquil, capital económica del Ecuador es el
principal puerto del país, considerado como uno de los más importantes del mundo, porque
su ubicación e infraestructura brinda facilidades para el comercio marítimo internacional.
El Hospital Docente de la Policía Nacional Guayas Nº2 fue fundado en el año 1991, se
encuentra localizado en la Avenida las Américas en la ciudad de Guayaquil, tiene como
misión prestar servicios de salud con calidad y calidez en forma permanente a todas las áreas
policiales, beneficiando a todo el conglomerado que conforman la familia policial con la
finalidad de contribuir al bienestar del Policía y su familia. El Hospital aporta con soluciones
a problemas complejos de salud, utilizando estándares de vigencia internacional a través de
una estructura organizacional y tecnológica orientada a desarrollar servicios innovadores,
con un equipo humano profesional altamente capacitado, motivado y comprometido con la
Institución Policial.
El presente estudio se llevara a cabo en el Hospital Docente de la Policía Nacional en la
provincia del Guayas, ciudad de Guayaquil ubicado en la Av. las Américas.
UNIVERSO Y MUESTRA
El presente es un estudio de tipo transversal cuyo Universo lo constituyen los pacientes del
Hospital Docente de la Policía Nacional de Guayaquil que acudieron a consulta durante el
periodo de 2010-2014 correspondiendo un total de 23104 pacientes. La muestra corresponde
a los pacientes con diagnóstico de pie diabético que realizaron consulta para atención o
fueron hospitalizados en dicha institución correspondiendo 181 pacientes.
Los pacientes incluidos fueron > 35 años, con diagnóstico de pie diabético estratificado según
la Escala de Wagner. Según la OMS se define pie diabético como a la ulceración, infección
y/o gangrena del pie asociados a neuropatía diabética y diferentes grados de enfermedad
arterial periférica.
El estudio se llevará a cabo durante el periodo de tiempo comprendido entre enero del año
2010 a diciembre del 2014
VIABILIDAD
El presente estudio es viable por cuanto es de interés para el grupo de médicos por ser el pie
diabético una patología con gran morbilidad en la atención de Salud.
HIPÓTESIS
No existe un adecuado cumplimiento con el régimen de medicamentos prescrito por el
médico y la curación de heridas en los pacientes con pie diabético.
Existen factores que se asocian a la falta de adherencia terapéutica de los pacientes con pie
diabético
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Pacientes mayores de 35 años con diagnóstico de pie diabético que acudieron al Hospital de
la Policía Nacional del Guayas durante el periodo comprendido entre enero del 2010 a
diciembre del 2014
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
- Pacientes con diagnóstico de úlcera varicosa por insuficiencia venosa
- Pacientes con otro tipo de Diabetes
- Pacientes con Diagnostico de Arteriosclerosis obliterante
- Pacientes con Diagnóstico de Tromboangeítis obliterante o Enfermedad de Buerger
- Pacientes con Diagnóstico de Vasculitis: Grande, mediano o pequeño vaso
OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACIÓN
Operacionalización de las Variables
Variable Tipo Descripción
Edad Cuantitativa Continua Número de Años
Sexo Cualitativa Nominal Hombres
Mujeres
Tiempo de Evolución Cuantitativa Continua Años con el
diagnóstico de
Diabetes Mellitus
Frecuencia de
Amputaciones
Cuantitativa Prevalencia de
amputaciones
Cumplimiento con
cuidado de limpieza
de heridas
Cualitativa Nominal Si
No
Adherencia
terapéutica
Cualitativa Nominal Si / No
Tabaquismo Cualitativa Nominal Si / No
Clasificación de
Wagner
Cualitativa Nominal Grado I - Grado V
Citas médicas Cualitativa Nominal Si / No
OPERACIONALIZACIÓN DE LOS INSTRUMENTOS DE
INVESTIGACIÓN
Método Analítico
Por medio de este método de investigación se obtuvo la prevalencia de pacientes con pie
diabético en el Hospital de la Policía Nacional Guayas Nº2.
Deductivo inductivo
Se utiliza este método porque permite el estudio científico utiliza la lógica y una información
general para formular una solución posible a un problema dado. Luego comprueba esa
solución en varias situaciones típicas. Por tanto, en el enfoque deductivo, el razonamiento va
de lo general a lo específico.
La Observación
Para esta investigación se aplicó esta técnica que consiste en observar hecho o caso, tomando
información y registrando para su posterior análisis.
TIPO DE INVESTIGACIÓN
Estudio de Tipo Descriptivo, Transversal
El trabajo de campo se realizó mediante la obtención de las historias clínicas de los pacientes
incluidos en el estudio
.
Bibliográfica
Con este tipo de investigación se realizó el análisis de la información contenida en textos,
documentos especializados, artículos científicos, información de revistas de Internet con
evidencia científica.
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
N Actividad Responsable Tiempo
CRONOGRAMA 2014 - 2015
Oct
ubre
Novie
mbre
Dic
iem
bre
Ener
o
Feb
rero
Mar
zo
Abri
l
May
o
Junio
1 Aprobación
del tema Investigador 10 h x x x x x
2
Investigador
y Director de
tesis
20 h x x x x
Desarrollo
del
anteproyecto
3
Investigador 50 h x x x x x Recopilación
de datos
4
Investigador 10 h x x x Ingreso de
resultados a
la base de
datos
7 Análisis de
los resultados Investigador 10 h x x
8 Resultados y
conclusiones Investigador 2 h
x
9 Presentación
de Tesis Investigador 1 h x
CONSIDERACIONES BIOÉTICAS
Existen muchos principios generales que son válidos la mayoría de las veces, pero cada
paciente es diferente y lo que es un tratamiento eficaz para 90% de la población puede que
no funcione con el 10% restante. Por esto, la medicina es intrínsecamente experimental.
Incluso los tratamientos más ampliamente aceptados necesitan ser controlados y evaluados
para determinar si son eficaces para pacientes específicos y para los pacientes en general.
Esta es una de las funciones de la investigación médica (31)
Además de tratar de entender mejor la fisiología humana, la investigación médica explora
una gran variedad de otros factores de la salud humana, incluidos los patrones de las
enfermedades (epidemiología), la organización, el financiamiento y la prestación de atención
médica (investigación de sistemas de salud), los aspectos sociales y culturales de la salud
(sociología y antropología médicas), la legislación (medicina legal) y la ética (ética médica).
La importancia de estos tipos de investigación es cada vez más reconocida por los organismos
encargados del financiamiento, muchos tienen programas específicos de investigación
médica no fisiológica (31)
El presente estudio de tipo transversal es ético puesto que se recoge información de las
historias clínicas de los pacientes y no se viola su confidencialidad, ya que no se exponen
nombres, apellidos, historia clínica, etc. sino datos estrictamente científicos. Al ser además
un estudio de tipo observacional y no experimental, es ético ya que no existe intervención en
la terapéutica, o cambios del estilo de vida. El presente estudio no viola ninguno de los
componentes de la Declaración de Helsinki, y se basa en las Pautas Éticas Internacionales
para la Investigación Biomédica en Seres Humanos.
RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS
Recursos Humanos:
Investigadores:
JUAN PABLO GUERRERO ORDOÑEZ
LUCINDA VIVIANA MOSQUERA DURAN
Tutor: DR. FRANCISCO TAMA
Personal de Apoyo: DR. MILTON GARCIA
Recursos Físicos
RECURSOS CANTIDAD
Computadora 1
Impresora 1
Hojas de papel Bond 1000
Tinta de impresora 1
Memoria USB 1
Transportación 1
Esferos 3
Cuaderno 1
Mandiles 2
INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE LOS DATOS
El estudio se realizará de acuerdo a los datos de las historias clínicas de los pacientes
atendidos en el Hospital de la Policía Nacional del Guayas Nº 2. Los resultados serán
ingresados en la base de datos de Excel 2010 mediante el cual se determinará la prevalencia
de pacientes con pie diabético, así como medidas de tendencia central (promedio, mediana,
moda) y de dispersión (desviación estándar, error estándar) con el respectivo intervalo de
confianza del 95%.
METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS (CON
ÉNFASIS EN EL USO DE ESTADÍSTICA)
El presente estudio se realiza mediante la información de las historias clínicas de los
pacientes diagnosticados con pie diabético en el Hospital de la Policía Nacional del Guayas.
Posteriormente se procedió a la realización de tabulación en una base de datos en Excel
mediante el cual se determinó la prevalencia, medidas de tendencia central (promedio), y de
dispersión (desviación estándar) con su respectivo intervalo de confianza 95%. Los gráficos
también fueron elaborados en la hoja de datos de Excel.
Además se relacionó el riesgo existente entre el cuidado del pie diabético, adherencia
terapéutica, consumo de tabaco con la presencia de amputaciones, mediante la valoración del
Riesgo Relativo para el cual los datos correspondientes fueron ingresados en el programa
estadístico MedCalc.
CAPÍTULO IV
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
NUMERO DE CONSULTAS
Durante el periodo de tiempo comprendido de enero del año 2010 a diciembre del 2014
acudieron a la consulta en el Hospital de la Policía Nacional de Guayas un total 23104
pacientes. Es así que en el año 2010 se documentaron un total de 3912 pacientes
correspondientes al 16.93%, en el año 2011 un total de 4851 pacientes siendo el 20.99%, en
el año 2012 se documentaron 3978 pacientes, correspondiendo al 17.22% en el 2013 un total
de 5407 pacientes siendo el 23.41% y por último en el año 2014 fueron atendidos un total de
4956 pacientes correspondiendo al 21.45% de la población.
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
2009,5 2010 2010,5 2011 2011,5 2012 2012,5 2013 2013,5 2014 2014,5
CA
NTI
DA
D D
E P
AC
IEN
TES
AÑOS
Gráfiico No 1: Número de Consultas periodo 2010-2014
Tabla No 1 Número de Consultas
Año Consultas
2010 3912
2011 4851
2012 3978
2013 5407
2014 4956
PREVALENCIA DE CONSULTAS PERIODO 2010 - 2014
Tabla No 2 Prevalencia de Consultas
Año Prevalencia
2010 16,93%
2011 20,99%
2012 17,22%
2013 23,40%
2014 21,45%
0,00%
5,00%
10,00%
15,00%
20,00%
25,00%
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Gráfico No 2 Prevalencia de consultas periodo 2010 -2014
PREVALENCIA DE PIE DIABÉTICO
Durante el periodo de tiempo 2010-2014 acudieron un total de 23104 pacientes de los cuales
el 0.78% (N= 181) de los pacientes correspondieron al diagnóstico de Pie Diabético
Tabla No 3 Prevalencia de pie diabético
Año Prevalencia Pie Diabético
2010 31
2011 37
2012 45
2013 32
2014 36
0
10
20
30
40
50
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Gráfico No 3 Prevalencia de Pie Diabético
Prevalencia de Pie Diabético
PREVALENCIA DE PIE DIABÉTICO SEGÚN EL GÉNERO
La prevalencia según el género en los pacientes con pie diabético fue del 59.67% (N= 108)
en los hombres y del 40.33 % (N= 73) para las mujeres.
Tabla No 4 Prevalencia de pie diabético según el género
Sexo % N
Masculino 59,67% 108
Femenino 40,33% 73
60%
40%
Gráfico No 4 Prevalencia según el género
Masculino
Femenino
PREVALENCIA DE PIE DIABÉTICO SEGÚN LOS GRUPOS DE EDAD
Al determinar la prevalencia de los pacientes según los grupos de edad se encontró que el
12.15% (N=22) presentan una edad comprendida entre 36-45 años; el 34.81% (N= 63)
corresponde a pacientes entre 46-55 años; el 46.96% (N= 85) presentan una edad
comprendida entre 56-65 años y el 6.08% (N= 11) correspondieron a pacientes mayores de
65 años de edad.
Tabla No 5. Prevalencia de pie diabético según grupos de edad
Grupos de Edad
Prevalencia N
36 - 45 12,15% 22
46 - 55 34,81% 63
56 - 65 46,96% 85
> 65 6,08% 11
0,00%
5,00%
10,00%
15,00%
20,00%
25,00%
30,00%
35,00%
40,00%
45,00%
50,00%
36 - 45 46 - 55 56 - 65 > 65
Prevalencia 12,15% 34,81% 46,96% 6,08%
Títu
lo d
el e
je
Grupo No 5 Prevalencia Según Grupos de Edad
TIEMPO DE EVOLUCIÓN DE DIABETES MELLITUS
Al evaluar el tiempo de evolución de presentar el Diagnóstico de Diabetes Mellitus de los
pacientes incluidos en el estudio se encontró un valor de 21.033 + 3.83 (13.37 - 28.70)
Gráfico No 6. Diagrama de Cajas representando el tiempo de evolución de los pacientes
con Diagnóstico de Diabetes Mellitus
TIEMPO DE EVOLUCIÓN
Al valorar el tiempo de evolución con Diagnóstico de Diabetes Mellitus de los pacientes
incluidos en el estudio se obtuvo una prevalencia del 0.55% (N= 1) aquellos con < 15 años
de edad, de 15 a 25 años de evolución el 85.08% (N= 154) y el 14.36% (N= 26) aquellos con
26 - 35 años de evolución con Diagnóstico de Diabetes Mellitus
0,00%
20,00%
40,00%
60,00%
80,00%
100,00%
< 15 años 15 - 25 años 26 - 35 años
Títu
lo d
el e
je
Gráfico No 7 Tiempo de Evolución con Diagnóstico de Diabetes Mellitus
Tabla No 7 Tiempo de Evolución con Diagnóstico de Diabetes Mellitus
% N
< 15 años 0,55% 1
15 - 25 años 85,08% 154
26 - 35 años 14,36% 26
AMPUTACIONES
Al evaluar el porcentaje de amputaciones realizadas a los pacientes con pie diabético se
encontró un total de 18 amputaciones en el periodo comprendido entre enero del 2010 -
diciembre del año 2014 correspondiendo a una prevalencia del 9.95%
Tabla No 8 Prevalencia de amputaciones por pie diabético
Amputaciones % N
Año 2010 1,10% 2
Año 2011 1,66% 3
Año 2012 2,76% 5
Año 2013 2,21% 4
Año 2014 2,21% 4
Tabla No. 8 Prevalencia de Amputaciones por Pie Diabético Periodo 2010-2014
0,00%
0,50%
1,00%
1,50%
2,00%
2,50%
3,00%
Gráfico No 8 Amputaciones por Pie Diabético
CLASIFICACIÓN DE PIE DIABÉTICO SEGÚN ESCALA DE WAGNER
Al evaluar los tipos de úlcera de pie diabético en los pacientes incluidos se encontró que los
pacientes fueron clasificados según la Escala de Wagner, así pues el 1.10% (N= 2) presentaron úlcera
superficial, el 70.72% (N=128) tuvieron úlcera penetrante al tendón o cápsula articular, el 21.55%
(N= 39) lesión que involucra a tejidos profundos más abscesos (Osteomielitis) el 6.08% (N= 11)
presentó gangrena parcial del pie y el 0.55% (N= 1), no se registraron pacientes con Pie Diabético
Grado V de la Clasificación de Wagner
Tabla No 9 Clasificación según Escala de Wagner
Escala de Wagner
I 1.10 % 2
II 70.72 % 128
III 22.65 % 41
IV 5.52 % 10
V 0 0
Escala de Wagner
I
II
III
IV
V
1,10%
70,72%
22,65%
5,52%
0,00%
Gráfico No 9 Clasificación de Pie Diabético según Escala de Wagner
HABITOS
Los hábitos que fueron evaluados fue el Tabaquismo, de los cuales se encontró que el 56.91%
(N= 103) había consumido cigarrillo con una frecuencia mayor de 2 veces por semana, y el
43.09% (N= 78) no presentaba dicho hábito.
Tabla No 10 Tabaquismo
Tabaquismo % N
Si 56,91% 103
No 43,09% 78
56,91 %
43. 09%
Gráfico No 10 Tabaquismo
Tabaquismo
Si
No
TABAQUISMO
Al determinar la relación existente entre el consumo de tabaco y las amputaciones se
encontró un RR: 3.7864 (1.14 - 12.62) p= 0.03 lo cual determina que existe una gran
relación entre dicho hábito y las amputaciones en el pie diabético.
Tabla No.11 Riesgo Relativo Tabaquismo
Riesgo Relativo
3.7864
IC 95%
1.1357 - 12.6242
Z estadística
2.167
Nivel de significancia
p = 0.0302
NNT
9.331
CUMPLIMIENTO CON CUIDADO DEL PIE DIABÉTICO
En los registros de los pacientes que acudieron a consulta por presentar pie diabético, en la
anamnesis se encontraron datos sobre el cuidado del pie diabético en el cual el 33.70% (N=
61) indicaba que cumplía adecuadamente con todos los cuidados y el 66.30% (N= 120) no lo
hacían.
SI 33,70%
NO66,30%
Gráfico No 11 Cumplimiento con Cuidado del Pie Diabético
Tabla No 12 Cumplimiento con Cuidado de Pie Diabético
% N
SI 33,70% 61
NO 66,30% 120
CUIDADO DEL PIE DIABÉTICO
Al establecer una comparación entre el cumplimiento en el cuidado del pie diabético y su
relación con las amputaciones se obtuvo un Riesgo Relativo de 2.418 (0.7283 - 8.0283) p=
0.1493 lo cual indica una relación existencia entre la falta de cumplimiento con la limpieza
del pie diabético y el riesgo de amputaciones
Tabla No. 13 Riesgo Relativo Cumplimiento con cuidado de pie diabético
Riesgo Relativo
2.4180
IC 95%
0.7283 - 8.0283
Z estadística
1.442
Nivel de significancia
p = 0.1493
NNT
13.869
ADHERENCIA TERAPEUTICA
En los registros de los pacientes incluidos se encontró que el 48.62% (N= 88) refería que
presentaba una adecuada adherencia al tratamiento prescrito por el Médico Tratante referido
a fármacos hipoglicemiantes, y/o antibióticos. El 51.38% (N= 93) restante no cumplía con el
tratamiento prescrito.
49%51%
Gráfico No 12 Adherencia Terapeutica de los pacientes incluidos
SI
NO
Tabla No 14 Adherencia Terapéutica
% N
SI 48,62% 88
NO 51,38% 93
ADHERENCIA TERAPEUTICA
Al establecer una comparación entre la Adherencia Terapéutica y su relación con las
amputaciones se obtuvo un Riesgo Relativo de 1.89 (0.7425 - 4.8237) p= 0.1815 lo cual
indica el número de veces en que se asocia la falta de adherencia terapéutica y el riesgo de
amputaciones
Tabla No.15 Riesgo Relativo Adherencia Terapéutica
Riesgo Relativo
1.8925
IC 95%
0.7425 - 4.8237
Z estadística
1.336
Nivel de significancia
p = 0.1815
NNT
16.434
CUMPLIMIENTO CON LA ATENCION DE LAS CITAS MÉDICAS
En las historias clínicas se valoró si los pacientes cumplían con todas las citas médicas
impuestas por el Endocrinólogo, Médico Internista o Cirujano Vascular. Se determinó una
falta de cumplimiento si los pacientes no acudieron en la fecha indicada a su consulta médica
en más de 3 ocasiones. Así pues se encontró que el 53.04% (N= 96) cumplieron
adecuadamente con sus citas, mientras que el 46.96% (N= 85) no cumplieron.
43,00%44,00%45,00%46,00%47,00%48,00%49,00%50,00%51,00%52,00%53,00%54,00%
Si No
Series1 53,04% 46,96%
Títu
lo d
el e
je
Gráfico No 13 Evaluación del Cumplimiento
de las Citas medicas
Al establecer una relación entre la falta de cumplimiento con las citas médicas y la presencia
de amputaciones se encontró un Riesgo Relativo de 3.95 (1.35 - 11.55) p= 0.0120 lo cual
determina una estrecha relación estadísticamente significativa entre ambas.
Tabla No 16 Evaluación del RR entre la falta de cumplimiento con las
citas médicas y la Amputación
Riesgo Relativo 3.9529
IC 95% 1.3529 to 11.5496
z estadística 2.513
Nivel de significancia P = 0.0120
NNT 8.127
DISCUSIÓN
Al evaluar los resultados del presente estudio se encontró que el pie diabético presentó una
prevalencia del 0.78%, datos que indican una baja frecuencia de pacientes que acuden con
pie diabético al Hospital de la Policía Nacional del Guayas. Al caracterizar a los pacientes
incluidos se encontró una mayor prevalencia aunque no significativa (59.67%) de pie
diabético en el sexo masculino, al determinar los grupos de edad se encontró que los pacientes
con una edad comprendida entre 56-65 años presentaron mayor prevalencia (46.96%) en
acudir a las consultas por pie diabético. Respecto al tiempo de evolución se halló que la
mayoría (85.06%) de los pacientes con pie diabético presentaron un tiempo de evolución
comprendido entre 15-25 años.
Las úlceras en el pie diabético generan un elevado coste para el paciente y la sociedad. Para
los pacientes suponen sufrimiento, incapacidad, disminución de la calidad de vida, riesgo de
pérdida del miembro afectado y aumento de mortalidad. Para la sociedad suponen un elevado
coste por incapacidad laboral y por la utilización del Sistema de Salud. Por tanto, el
conocimiento de factores clínicos que fácilmente puedan ser utilizados en Atención Primaria
y en las Unidades de Diabetes, y que permitan identificar pacientes de alto riesgo para
desarrollar amputación son muy importantes. Una clasificación precoz de riesgo para
amputación permite dirigir programas específicos de educación, prevención de lesiones en
pie y tratamiento evitando costosos ingresos hospitalarios y amputaciones.
En nuestro estudio se encontró que el 9.94% de los pacientes fueron amputados por pie
diabético, los factores asociados con amputación en diabéticos fueron el inadecuado
cuidado/limpieza del pie diabético (RR: 2.41), la falta de adherencia terapéutica (RR: 1.89),
el tabaquismo asociado (RR: 3.78)
Es importante reconocer los factores de riesgo en pacientes diabéticos que han sido
intervenidos quirúrgicamente por amputación ya que existe un alto grado de recidiva en estos
pacientes. Sin embargo, la prevención de la ulceración y sobre todo de la reulceración sigue
siendo un importante problema por resolver. La Asociación Americana de Diabetes ha
descrito una tasa de reulceración del 50% a los 2 años. En general, la literatura nos indica
que las tasas de reulceración oscilan entre el 30%-50%, dependiendo fundamentalmente de
la duración del seguimiento. Aquellos que han sufrido previamente una úlcera o una
amputación son los pacientes con mayor riesgo de desarrollar una nueva lesión, ya que
acumulan los factores de riesgo y las alteraciones morfo-funcionales que causaron las
anteriores lesiones. Aunque parece claro que la atención multidisciplinar y especializada de
la biomecánica del pie es la clave en la reducción de nuevas úlceras el tratamiento ortopédico
individualizado, el adecuado cuidado del pie diabético y el seguimiento estrecho de estos
pacientes está poco implementado
CAPÍTULO V
CONCLUSIONES
En el presente estudio se encontró una prevalencia de pie diabético del 0.78% siendo más
frecuente en el género masculino, con una edad comprendida entre 56-65 años de los
pacientes que acuden a la consulta con diagnóstico de pie diabético. Respecto al tiempo de
evolución se encontró que los pacientes con pie diabético presentaron mayor prevalencia si
presentaban aproximadamente 15-25 años con diagnóstico de Diabetes Mellitus.
Al evaluar las amputaciones se encontró una prevalencia del 9.94% de los cuales los factores
de riesgo identificables fueron la falta de cuidado/limpieza del pie diabético, la inadecuada
adherencia terapéutica y el tabaquismo asociado.
La detección e identificación de los factores de riesgo asociados al pie diabético debería ser
una prioridad para el profesional de salud que trabaje con pacientes diabéticos. Esta detección
es realizable en el ámbito de Atención Primaria mediante métodos exploratorios sencillos y
con un coste aceptable. Estas actividades deben enmarcarse, además, en el contexto de un
equipo multidisciplinar, ya que sólo de esta forma el abordaje del pie diabético será
completamente integral. Este enfoque multidisciplinar puede influir en disminuir los costes
económicos asociados al tratamiento de las lesiones de pie diabético. Existen multitud de
factores de riesgo asociados al pie diabético. El déficit de cuidados del pie es uno de los que
con mayor frecuencia se presenta. Éste es uno de los puntos claves para entender en qué se
está fallando al abordar la problemática asociada a la prevención en el pie diabético. Sin
embargo, es un factor de riesgo fácilmente identificable y modificable mediante la realización
de estrategias preventivas adecuadas como serían la educación sanitaria y el control periódico
de los pacientes, si bien actualmente existe un déficit de estudios metodológicamente válidos
que evalúen los sistemas de educación en las personas con diabetes, sobre todo en lo referente
a la prevención de lesiones en pie diabético.
CAPÍTULO VI
RECOMENDACIONES
La educación de los pacientes debe ser parte integral del tratamiento y de la prevención. Los
resultados del tratamiento estarán directamente influenciados por el conocimiento de los
pacientes de su propia situación médica, por su capacidad de cuidar de sus heridas y por su
cumplimiento del tratamiento. El desarrollo de una úlcera es un acontecimiento grave y un
signo de enfermedad progresiva. Es importante discutir el efecto de la úlcera sobre la
esperanza de vida con el paciente. Debe ofrecerse educación en formas en que los pacientes
puedan contribuir a mejorar los resultados mediante cambios en el estilo de vida (por
ejemplo, cese del tabaquismo) y colaborando con los médicos para reducir el riesgo de
recidiva y de complicaciones potencialmente mortales
Es esencial evaluar si el paciente ha entendido los mensajes, está motivado para actuar y si
cuenta con las habilidades suficientes para aplicarse a sí mismo los cuidados. Los pacientes
de edad avanzada y discapacitados podrían necesitar atención domiciliaria o especial. Los
médicos deben asegurarse de que los pacientes entienden los objetivos del tratamiento, como
reconocer e informar de los signos y síntomas (de empeoramiento) de la infección y la
necesidad de tratar inmediatamente las heridas nuevas
Mejorar los procesos educativos, en base a impulsar programas dirigidos en forma integral a
la población, familiares, allegados, al paciente mismo y a todos los involucrados, que
propicien la aceptación de incurabilidad de la enfermedad, y el tomar conciencia acerca de
la gravedad que implica el no prevenir las complicaciones crónicas, mediante los cambios de
estilos de vida, el reconocimiento y corrección en forma precoz, de factores de riesgo, que
incidan en el incremento de las complicaciones crónicas de la diabetes mellitus tipo 2
Fomentar la creación de un equipo multidisciplinario, que comprenda personal médico,
nutricionista, psicólogo, enfermería, educadores para la salud, especializados para el efecto,
mediante procesos de capacitación, que optimicen acciones orientadas a un control oportuno,
adecuado y efectivo que incidan en el cuidado del pie diabético.
Perseverar en la actividad investigativa, que tienda a crear lineamientos que se constituyan
en alternativas viables, en la prevención de amputaciones de pacientes con pie diabético.
Además, de los resultados de este estudio se desprende la necesidad de realizar trabajos más
exhaustivos que profundicen en el análisis de las conductas de los diabéticos respecto al
cuidado de sus pies y que evalúen el grado de conocimiento que tienen respecto a estos
cuidados. Las estrategias preventivas deben adecuarse al nivel de riesgo detectado. La
utilización de un sistema de estratificación de riesgo puede ser una herramienta adecuada
para este fin. Sin embargo, hay factores de riesgo que no son incluidos en algunos sistemas
de estratificación de riesgo, como el déficit de cuidados o el calzado inadecuado, siendo
además estos factores con una fuerte presencia en la población diabética. La utilización de
un sistema de estratificación del riesgo se hace necesaria para realizar una clasificación del
riesgo que permita la planificación y adaptación de las estrategias preventivas. Se deberían
intensificar estas actividades en los grupos donde se sabe que el riesgo puede ser mayor,
como en los pacientes diabéticos con una duración de la diabetes mayor a 10 años. Un aspecto
primordial debería ser el asesoramiento sobre el calzado adecuado, especialmente en las
mujeres diabéticas. La asociación de determinados factores, como el cuidado adecuado en la
limpieza del pie diabético, la presencia de deformidades, puede hacer necesaria la aplicación
de tratamientos podológicos de carácter preventivo, ha demostrado ser una estrategia
preventiva eficaz o tratamientos ortopodológicos que permitan un adecuado manejo de las
presiones consiguiendo disminuir la presencia o severidad de los helomas. Todas las
actividades preventivas deben estar regidas por unos protocolos consensuados, ya que la
implantación de éstos ha demostrado su eficacia en la reducción de las tasas de amputación
y hospitalización asociadas a pie diabético. Algunos aspectos básicos que deberían incluir
los protocolos serían: • Identificación y clasificación del pie de riesgo mediante un sistema
de estratificación de riesgo. • Temporización de las exploraciones de los pies de los
diabéticos. • Elección de las estrategias preventivas según el riesgo detectado. • Planificación
de una educación sanitaria continuada en el tiempo. Ésta debe llevarse a cabo mediante
diferentes métodos didácticos y adecuarse al riesgo y características individuales del
diabético. Debe estar dirigida tanto a las personas diabéticas y su entorno familiar como al
personal sanitario.
Las recomendaciones sobre el cuidado de los pies recogidas en los protocolos deben ser
claras y basadas en la evidencia científica. Es necesaria una uniformidad de criterios por parte
de los profesionales sanitarios cuando se impartan estas recomendaciones, aun cuando cierto
grado de flexibilidad para adecuarlas al riesgo es un aspecto deseable.
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ANEXOS
ANEXO No 1
ANEXO No 2
ANEXO No 3
ANEXO No 4
ANEXO No 5
ANEXO No 6
ANEXO No 7
ANEXO No 8
ANEXO No 9
ANEXO No 10
ANEXO No 11