universidad de guayaquil facultad de ciencias...

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS NATURALES

CARRERA DE BIOLOGÍA

TESIS DE GRADO PARA LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE BIÓLOGO

Seroprevalencia de la enfermedad de Chagas (Tryponosoma cruzi) en

pacientes embarazadas del Centro de Referencia Nacional de Parasitología

INSPI-Guayaquil entre los meses de Julio-Septiembre del 2017

AUTOR:

RAMÍREZ APRAEZ BRYAN EFRAÍN

TUTOR:

Blgo. Williams Sánchez Arízaga Msc

GUAYAQUIL-ECUADOR-2017

i

©Derechos de Autor

BRYAN EFRAIN RAMIREZ APRAEZ

2018

ii

--------------------------------------------

Blgo. Williams Sánchez Arízaga, M.Sc.

DIRECTOR DE TESIS

iii



CARRERA DE BIÓLOGIA

Calificación que otorga El tribunal que recibe la Sustentación y Defensa del Trabajo Individual de

Titulación.

TESIS

Seroprevalencia de la enfermedad de Chagas (Tryponosoma cruzi) en pacientes embarazadas del

Centro de Referencia Nacional de Parasitología INSPI-Guayaquil entre los meses de Julio-

Septiembre del 2017

Autor: Bryan Efraín Ramírez Apráez

Previo a obtener el título de BIÓLOGO

Miembros del Tribunal

Blga. Mónica Armas Soto, MSc.

PRESIDENTA DEL TRIBUNAL ………………..…………………………

Blga. Gabriela Vergara

MIEMBRO DEL TRIBUNAL ………………..…………………………

Blgo. Williams Sánchez Arízaga MSc

MIEMBRO DEL TRIBUNAL ………………..…………………………

SUSTENTACIÓN Y DEFENSA DEL TRABAJO INDIVIDUAL DE TITULACIÓN REALIZADA EN

SALAS DE SESIONES EDIFICIO ADMINISTRATIVO.

Fecha: _______________________________________________________CERTIFICO

Abg. Jorge Solórzano Cabezas

SECRETARIO FACULTAD

CALIFICACIÒN

(Número y Letra)

iv

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD CIENCIAS NATURALES

CARRERA BIOLOGÍA

UNIDAD DE TITULACIÓN

Guayaquil, 5 de enero del 2018

Blga.

Mónica Armas Soto. Msc.

DIRECTOR DE LA CARRERA DE BIOLGÍA

FACULTAD CIENCIAS NATURALES


Ciudad.-

De mis consideraciones:

Envío a Ud. el Informe correspondiente a la tutoría realizada al Trabajo de Titulación

“Seroprevalencia de la Enfermedad de Chagas (Tripanosoma cruzi) en pacientes embarazadas del

Centro de Referencia Nacional de Parasitología INSPI – Guayaquil entre los meses de Julio –

Septiembre del 2017” del estudiante Bryan Efraín Ramírez Apràez, indicando ha cumplido con

todos los parámetros establecidos en la normativa vigente:

El trabajo es el resultado de una investigación.

El estudiante demuestra conocimiento profesional integral.

El trabajo presenta una propuesta en el área de conocimiento.

El nivel de argumentación es coherente con el campo de conocimiento.

Adicionalmente, se adjunta el certificado de porcentaje de similitud y la valoración del trabajo de

titulación con la respectiva calificación.

Dando por concluida esta tutoría de trabajo de titulación, CERTIFICO, para los fines pertinentes,

que el estudiante está apto para continuar con el proceso de revisión final.

Atentamente,

______________________________________

Blgo. Williams Sánchez Arízaga M.Sc

C.I. 0925010696

v

FACULTAD DE CIENCIAS NATURALES CARRERA BIOLOGIA


CERTIFICADO PORCENTAJE DE SIMILITUD

Habiendo sido nombrado Blgo. Williams Sánchez Arízaga M.Sc, tutor del trabajo de

titulación certifico que el presente trabajo de titulación ha sido elaborado por Bryan

Ramírez Apraez, cc 0919342857, con mi respectiva supervisión como requerimiento parcial

para la obtención del título de Biólogo.

Se informa que el trabajo de titulación: “Seroprevalencia de la enfermedad de Chagas

(Tryponosoma cruzi) en pacientes embarazadas del Centro de Referencia Nacional de

Parasitología INSPI-Guayaquil entre los meses de Julio-Septiembre del 2017 ”, ha sido

orientado durante todo el periodo de ejecución en el programa antiplagio (indicar el

nombre del programa antiplagio empleado) quedando el 7 % de coincidencia.

https://secure.urkund.com/view/16964445-251036-988649#DccxDglxDADBv6

Blgo. Williams Sánchez Arízaga M.Sc

NOMBRE DEL DOCENTE TUTOR

C.I. 0925010696

https://secure.urkund.com/view/16964445-251036-988649#DccxDglxDADBv6

vi



REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA

FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN

TÍTULO Y SUBTÍTULO: Seroprevalencia de la enfermedad de Chagas (Tryponosoma cruzi) en pacientes embarazadas del Centro de Referencia Nacional de Parasitología INSPI-Guayaquil entre los meses de Julio-Septiembre del 2017

AUTOR(ES) (apellidos/nombres): Ramírez Apráez Bryan Efraín

REVISOR(ES)/TUTOR(ES) (apellidos/nombres):

Blgo. Sánchez Arízaga Williams M.Sc

INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil

UNIDAD/FACULTAD: Facultad de Ciencias Naturales

MAESTRÍA/ESPECIALIDAD: Biología

GRADO OBTENIDO: Biólogo

FECHA DE PUBLICACIÓN: No. DE PÁGINAS: 66

ÁREAS TEMÁTICAS:

PALABRAS CLAVES/ KEYWORDS:

Triatominos, técnica de Elisa, epidemiología

RESUMEN/ABSTRACT: La enfermedad de Chagas se transmite a través de las picaduras de insectos triatominos. La enfermedad se encuentra endémica en toda América Central, Sur y México, las características epidemiológicas van a variar dependiendo del endemismo donde se localice el vector, convirtiéndose en una amenaza continua para la gran mayoría de la población de América latina. El presente trabajo determinó la seroprevalencia de la enfermedad de Chagas en la población de mujeres embarazadas de la provincia del Guayas. La toma de muestras sanguíneas se realizó en el Centro de Referencia Nacional de Parasitología del INSPI-Guayaquil y provinieron de 3 localidades: Guayaquil, Simón Bolívar, Jujan. Se analizó un total de 200 muestras de sangre por medio de la técnica de ELISA, que resultaron 100% no reactivas. A pesar de que las condiciones del hábitat favorecían la presencia de la enfermedad. Es importante destacar que el muestreo fue aleatorio a todas las mujeres embarazadas. El diseño transversal en cuanto a sus limitaciones brindo información tentativa sobre la presencia de la enfermedad en la provincia del Guayas, más no concluyente.

ADJUNTO PDF: SI NO

CONTACTO CON AUTOR/ES: Teléfono: 0968369971 E-mail: [email protected]

CONTACTO CON LA INSTITUCIÓN:

Nombre: Facultad de Ciencias Naturales

Teléfono: 3080777

E-mail: [email protected]

x

vii



Guayaquil, 7 de marzo del 2018

CERTIFICACIÓN DEL TUTOR REVISOR

Habiendo sido nombrado Blga. Gabriela Vergara, tutor del trabajo de titulación

Seroprevalencia de la enfermedad de Chagas (Tryponosoma cruzi) en pacientes

embarazadas del Centro de Referencia Nacional de Parasitología INSPI-Guayaquil entre los

meses de Julio-Septiembre del 2017 certifico que el presente trabajo de titulación,

elaborado por Bryan Ramirez Apraez, con C.I. No. 0919342857, con mi respectiva

supervisión como requerimiento parcial para la obtención del título de BIOLOGIA, en la

Carrera/Facultad, ha sido REVISADO Y APROBADO en todas sus partes, encontrándose apto

para su sustentación.

Blga. Gabriela Vergara

DOCENTE TUTOR REVISOR

C.I. No. ______________

viii


CARRERA BIOLOGIA


LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL

USO NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO ACADÉMICOS

Yo, BRYAN EFRAIN RAMIREZ APRAEZ con C.I. No. 0919342857, certifico que los contenidos

desarrollados en este trabajo de titulación, cuyo título es “Seroprevalencia de la enfermedad de

Chagas (Tryponosoma cruzi) en pacientes embarazadas del Centro de Referencia Nacional de

Parasitología INSPI-Guayaquil entre los meses de Julio-Septiembre del 2017” son de mi absoluta

propiedad y responsabilidad Y SEGÚN EL Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA

SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN*, autorizo el uso de una licencia

gratuita intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la presente obra con fines no

académicos, en favor de la Universidad de Guayaquil, para que haga uso del mismo, como fuera

pertinente

NOMBRES Y APELLIDOS DEL ESTUDIANTE (S)

C.I. No.

*CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN (Registro Oficial

n. 899 - Dic./2016) Artículo 114.- De los titulares de derechos de obras creadas en las instituciones de educación superior

y centros educativos.- En el caso de las obras creadas en centros educativos, universidades, escuelas politécnicas,

institutos superiores técnicos, tecnológicos, pedagógicos, de artes y los conservatorios superiores, e institutos públicos

de investigación como resultado de su actividad académica o de investigación tales como trabajos de titulación,

proyectos de investigación o innovación, artículos académicos, u otros análogos, sin perjuicio de que pueda existir

relación de dependencia, la titularidad de los derechos patrimoniales corresponderá a los autores. Sin embargo, el

establecimiento tendrá una licencia gratuita, intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la obra con fines

académicos.

ix

Dedicatoria

A mis padres por el gran esfuerzo que hicieron desde muy pequeño en darme siempre la

mejor educación, esta es mi manera de poder decirles gracias por tanto esfuerzo.

x

Agradecimiento

Con Dios lo primordial y el motor de mi vida quien puso pilares fundamentales en mi vida

como lo son mis padres, mi familia a esto se suma la ayuda de mi tutor el Blgo. Williams

Sánchez Arízaga MSc. quien fue mi tutor en este proceso de tesis y pudo orientar en todo

este tiempo, Bióloga Gabriela Vergara revisora de mi trabajo me ayudo bastante en este

proyecto en la orientación y también la ayuda de la bióloga Catty Carrera Analista del

departamento de parasitología del INSPI-Guayaquil por su tiempo brindado y su

asesoramiento en el tema, por cada amigo que de una u otra forma me ayudo a seguir en

este proceso desde los inicios de mi carrera.

Y todo lo que hacéis, sea de palabra o de hecho, hacedlo todo en el nombre del Señor

Jesús, dando gracias a Dios Padre por medio de él.

Colosenses 3:17

xi

Tabla de Contenido

Resumen .................................................................................................................................... xvxvxvi

Abstract ................................................................................................................................... xvixvixvii

Capítulo I ............................................................................................................................................. 1

1. Introducción ................................................................................................................................ 1

1.1 Planteamiento del Problema ............................................................................................. 4

1.2 Objetivo General................................................................................................................. 5

1.2.1 Objetivos Específicos .................................................................................................. 5

1.3 Justificación......................................................................................................................... 6

Capítulo II ............................................................................................................................................ 7

2. Antecedentes .............................................................................................................................. 7

2.1 Marco Teórico ........................................................................................................................... 9

2.1.1 Historia ............................................................................................................................... 9

2.1.2 Epidemiologia de la enfermedad de Chagas .................................................................... 9

2.1.3 Principales formas de transmisión de la enfermedad de Chagas .................................. 10

2.1.4 Otras formas de transmisión ........................................................................................... 11

2.1.5 Fases de la Enfermedad de Chagas ................................................................................. 12

2.1.6 Ciclo de Vida de Tryponosoma cruzi ............................................................................... 14

2.1.7 Triatominos en el Ecuador .............................................................................................. 16

2.1.8 Morfología de los Triatominos ........................................................................................ 17

xii

2.1.9 Ciclo de vida de los triatominos ...................................................................................... 18

Capítulo III ......................................................................................................................................... 20

3. Materiales y Métodos .............................................................................................................. 20

3.1. Área de estudio.................................................................................................................. 20

3.2. Toma de muestras sanguínea ........................................................................................... 21

3.3. Revisión de fichas epidemiológicas .................................................................................. 21

3.4 Análisis con la técnica de ELISA .......................................................................................... 21

Capítulo IV......................................................................................................................................... 25

4. Resultados................................................................................................................................. 25

4.1 Resultados del análisis de la muestras de sangre ............................................................. 25

4.2 Resultados de la no reactividad de la presencia de la enfermedad de Chagas ................ 25

5. Discusión ................................................................................................................................... 27

6. Conclusión ................................................................................................................................. 29

7. Recomendaciones ..................................................................................................................... 30

8. Referencias Bibliográficas ............................................................................................................ 31

Anexos ............................................................................................................................................... 40

xiii

Índice de Figura

Figura 1. Formas celulares de T. cruzi .................................................................................... 15

Figura 2. Triatomas de Ecuador ............................................................................................. 17

Figura 3. Estadios ninfales y adultos de T. carrioni ............................................................... 19

Figura 4. Mapa de los tres cantones Guayaquil, Simón Bolívar, Jujan de donde se

obtuvieron muestras sanguíneas de mujeres embarazadas de Guayaquil (20), Simón

Bolívar (175) y Jujan (5) .......................................................................................................... 20

Figura 5. Valor promedio de cut-off de las muestras analizadas de julio-septiembre del

2017 ........................................................................................................................................ 26

xiv

Índice de Anexos

Anexo 1. Sectores de los tres cantones Guayaquil, Simón Bolívar, Jujan ........................... 40

Anexo 2. Centrifugación de las muestras ............................................................................. 41

Anexo 3. Muestras de suero debidamente rotulados en los viales .................................... 41

Anexo 4. Ficha epidemiológica ............................................................................................. 42

Anexo 5. Muestras y activos a temperatura ambiente ........................................................ 43

Anexo 6. Agregando las muestras en cada pocillo ............................................................... 43

Anexo 7. Colocando las muestras en la estufa ..................................................................... 43

Anexo 8. Preparación del buffer de lavado .......................................................................... 44

Anexo 9. Revelador A- Revelador B ...................................................................................... 44

Anexo 10. Reactivo Stopper .................................................................................................. 44

Anexo 11. Leer muestras en espectrofotómetro ................................................................. 45

Anexo 12. Datos de las embarazadas del mes de julio del 2017 ......................................... 50

Anexo 13. Datos de las embarazadas del mes de agosto del 2017 ..................................... 53

Anexo 14. Datos de las embarazadas del mes de septiembre del 2017 ............................. 55

Anexo 15. Datos de las embarazadas del mes de septiembre del 2017 ............................. 57

xv

Resumen

Seroprevalencia de la enfermedad de Chagas (Tryponosoma cruzi) en pacientes

embarazadas del Centro de Referencia Nacional de Parasitología INSPI-Guayaquil entre

los meses de Julio-Septiembre del 2017.

La enfermedad de Chagas se transmite a través de las picaduras de insectos triatominos.

La enfermedad se encuentra endémica en toda América Central, Sur y México, las

características epidemiológicas van a variar dependiendo del endemismo donde se

localice el vector, convirtiéndose en una amenaza continua para la gran mayoría de la

población de América latina. El presente trabajo determinó la seroprevalencia de la

enfermedad de Chagas en la población de mujeres embarazadas de la provincia del

Guayas. La toma de muestras sanguíneas se realizó en el Centro de Referencia Nacional de

Parasitología del INSPI-Guayaquil y provinieron de 3 localidades: Guayaquil, Simón Bolívar,

Jujan. Se analizó un total de 200 muestras de sangre por medio de la técnica de ELISA, que

resultaron 100% no reactivas. A pesar de que las condiciones del hábitat favorecían la

presencia de la enfermedad. Es importante destacar que el muestreo fue aleatorio a todas

las mujeres embarazadas. El diseño transversal en cuanto a sus limitaciones brindo

información tentativa sobre la presencia de la enfermedad en la provincia del Guayas, más

no concluyente.

Palabras clave: Triatominos, técnica de Elisa, epidemiología

xvi

Abstract

Seroprevalence of Chagas disease (Tryponosoma cruzi) in pregnant patients from the

National Center of Parasitology INSPI-Guayaquil between the months of July-September

of 2017.

Chagas disease is transmitted through the bites of triatomine insects. The disease is

endemic throughout Central and South America and Mexico, the epidemiological

characteristics will vary depending on the endemism where the vector is located,

becoming a continuous threat to the vast majority of the population of Latin America. The

present work determined the seroprevalence of Chagas disease in the population of

pregnant women of the province of Guayas. Blood samples were taken at the National

Reference Center of Parasitology of the INSPI-Guayaquil and came from 3 locations:

Guayaquil, Simón Bolívar, Jujan. A total of 200 blood samples were analyzed by means of

the ELISA technique, which were 100% non-reactive. Although habitat conditions favored

the presence of the disease. It is important to note that the sampling was randomized to

all pregnant women. The transversal design in terms of its limitations provided tentative

information on the presence of the disease in the province of Guayas, but not

conclusively.

Key words: Triatomines, Elisa technique, epidemiology

1

Capítulo I

1. Introducción

Esta enfermedad es causada por el parásito Tryponosoma cruzi, que se transmite a través

de las picaduras de insectos triatóminos (Acha et al., 2003). En la actualidad, es una

amenaza continua para la gran mayoría de la población de América latina, ya que se

encuentra endémica en toda América Central, Sur y México (Beltrán et al., 2001). Entre las

áreas de endemismo en el Ecuador están las regiones de la Costa, Amazonía, la provincia

de Loja y zonas subtropicales de la Sierra. Se estima que en Ecuador, alrededor de 300.000

habitantes están infectados por el T. cruzi (Grijalva et al., 2012).

Las características epidemiológicas y signos clínicos de la enfermedad varían dependiendo

de sus fases. La etapa aguda está caracterizada por una infección asintomática y la etapa

crónica por severas complicaciones a nivel cardíaco, sistema digestivo y nervioso

(Monteiro et al., 2013).

El parásito T. cruzi tiene un ciclo de vida indirecto, teniendo como vectores biológicos

intermedios a insectos hematófagos, típicamente triatóminos (chinchorros), y como

hospedador definitivo, al hombre. La principal vía de trasmisión es la vectorial; sin

embargo, no se pueden descartar las otras vías de trasmisión como trasfusiones de

sangre, transmisión congénita o por trasplante de órganos (Yánez, 2011).

En Ecuador, la enfermedad de Chagas conlleva unos de los problemas más altos en salud

pública. Abad-Franch y Aguilar (2003) estimaron que la prevalencia de infección por T.

2

cruzi en la población general podría alcanzar el 1,38% (1.99% en la Costa; 0.65% en la

Sierra y 1.75% en la Amazonía).

En la Amazonía hay una gran amenaza de endemismo de la enfermedad de Chagas, que se

relaciona con un conjunto determinantes biológicos y sociales dado por la inmigración

desde áreas rurales a urbanas y la introducción del parásito y sus vectores hacia nuevas

áreas del país (Aguilar et al., 2001). Los primeros datos sobre esta infección en la

Amazonía se dieron entre los años 1987 y 1992 en las provincias de Orellana y Sucumbíos.

En estas zonas se pudieron identificar tres especies de triatominos, Panstrongylus

geniculatus, Rhodnius pictipes y R. robustus, infestados con formas epimastigote y

tripomastigotes de T. cruzi (Amunárriz et al., 2010).

El vector más importante del Ecuador de la enfermedad es Triatoma dimidiata, que

abunda en las provincias del Guayas y Manabí; aunque, se ha reportado su presencia en

todas las provincias de la costa. Dicha especie fue introducida de manera artificial en el

Ecuador desde América Central durante la época colonial (Bargues et al, 2000; Bargues et

al, 2008), por lo que se la considera doméstica y esta condición permite su erradicación

(Abad-Franch y Aguilar, 2003). Desde su introducción, esta especie fue capaz infectar a

gran parte de la región costera del Ecuador (Abad-Franch et al., 2001). Esta especie

coloniza viviendas que tienen cierto tipo de características, entre las que se destacan,

presencia de animales domésticos, paredes rudimentarias (caña, barro, paja, etc.) y

carencia de higiene doméstica (Aguilar et al., 2001),

3

Otra especie causante de la transmisión de T. cruzi es Rhodnius ecuadoriensis,

especialmente en la costa occidental y de la región andina; mientras que, otras especies

de vectores son responsables de la infección en la región amazónica (Carrera et al, 2015).

Esta enfermedad representa un importante interés en salud pública en América, siendo

mucho más alta la infección que la propia malaria (Bern, 2015). El control y erradicación

del mal de Chagas es responsable de grandes costos sanitarios de hasta 24 millones de

dólares (Lee et al., 2013).

Se ha podido detectar una seroprevalencia del 3,8% en mujeres embarazadas de casos

reactivos, lo que indica un alto riesgo de transmisión congénita. Sin embargo, esto debe

ser ayudado con otro tipo de estudios que permitan establecer con exactitud el riesgo y

así poder implementar las directrices internacionales actuales para un diagnóstico,

tratamiento y atención de estos casos (Carrera et al, 2015).

La transmisión congénita es considerada actualmente unas de las vías importantes de

transmisión de T. cruzi, luego de la transmisión vectorial. Las estimaciones de la

Organización Mundial de la Salud (OMS) sugieren que en América, 1.800.000 mujeres

embarazadas están infectadas por T. cruzi y más de 14.000 casos de transmisión

congénita. En el Ecuador, las estimaciones son de 58.000 mujeres embarazadas infectadas

por el T. cruzi y 800 casos de transmisión congénita (Carrera et al., 2015).

4

1.1 Planteamiento del Problema

En el Ecuador la enfermedad de Chagas se mantiene de manera endémica, afectando a un

gran porcentaje de la población rural. Dentro de los factores biológicos que favorecen a la

distribución de la enfermedad están las altas tasas de reproducción del vector; a esto se

suman la pobreza, aspectos culturales, ambientales, presencia de reservorios del parásito

y materiales utilizados para la construcción de las viviendas.

Adicionalmente, la infección materna por T. cruzi puede ocurrir en cualquier momento de

la gestación, siendo más probable la infestación en el último trimestre. La vía de

transmisión congénita afecta al crecimiento y la madurez de los fetos infectados. Además,

puede causar aborto, prematuridad, crecimiento intrauterino retardado y malformaciones

fetales.

5

1.2 Objetivo General

Determinar la seroprevalencia de la enfermedad de Chagas en embarazadas del Centro de

Referencia Nacional de Parasitología del INSPI-Guayaquil entre los meses de julio-

septiembre del 2017.

1.2.1 Objetivos Específicos

Analizar las muestras de sangre de pacientes embarazadas de julio a septiembre

del 2017 en 3 zonas de la provincia del Guayas.

Establecer la no reactividad de la enfermedad de Chagas por serología IgG en

embarazadas que acuden al Centro Referencial INSPI-Guayaquil durante los meses

de julio a septiembre del 2017

6

1.3 Justificación

La distribución de la enfermedad de Chagas en el Ecuador es amplia y de carácter

endémico, donde se registran casos en áreas semiurbanas y rurales, dependiendo de las

condiciones para el desarrollo de los vectores y su contacto con el ser humano.

El estudio de la infección por T. cruzi en las poblaciones de embarazadas constituye un

importante avance epidemiológico que permitirá desarrollar programas de control para la

transmisión congénita. Adicionalmente, con este proyecto de investigación se deja bases

para nuevas investigaciones de la infección causante de la enfermedad de Chagas en el

Ecuador. Las muestras de sangre permitirán establecer la seroprevalencia de la

transmisión del parásito en mujeres embarazadas de los cantones de Guayaquil, Simón

Bolívar, Jujan de la provincia del Guayas.

7

Capítulo II

2. Antecedentes

En el trabajo realizado por Calderón (2013) se determinó la prevalencia de la enfermedad

de Chagas en la población escolar de la parroquia Juan Gómez Rendón (provincia del

Guayas) realizando la toma de muestras sanguíneas en 12 establecimientos educativos.

Las muestras fueron analizadas mediante la técnica de ELISA y posteriormente, se

realizaron pruebas de confirmación en el INSPI- Guayaquil a través de los métodos de

ELISA + HAI (Método de Hemaglutinación Indirecta), de un total de 1967 muestras

analizadas, 23 muestras fueron reactivas y 8 casos confirmados distribuidos en Progreso

(5), San Lorenzo (2) y Caimito (1). La prevalencia encontrada durante este estudio fue de

0.41 (Calderón, 2013).

Carrera (2015) detectó una seroprevalencia de anticuerpos anti-T. cruzi del 1,3% en

cantón de Loreto (provincia de Orellana) entre la población escolar y mujeres

embarazadas. Estos resultados indican la persistencia de una transmisión vectorial

constante y activa en la zona. Además, en este estudio se recolectaron un total de 1.923

chinchorros selváticos.

Adicionalmente, las altas tasas de infección por T. cruzi encontradas en las poblaciones de

chinchorros selváticos de R. ecuadoriensis en el sur de Ecuador podrían constituir un

riesgo para la reinfestación de las casas y la transmisión persistente de la enfermedad de

Chagas a largo plazo en la región (Grijalva et al., 2009).

En 1997 se dieron a conocer dos casos en las provincias de Loja y Morona Santiago de

pacientes con una enfermedad digestiva grave, de patología asociada a la enfermedad de

8

Chagas en fase crónica. Resultado confirmado por la reacción de la cadena de la

polimerasa (PCR). Sin embargo, en la región amazónica, principalmente en Pastaza y

Morona Santiago, todavía no se han realizado estudios en detalle sobre la prevalencia de

la infección dada por T. cruzi. Posteriormente, un estudio seroepidemiológico realizado en

las provincias de Morona Santiago y Pastaza determinó la prevalencia del 3% de la

enfermedad de Chagas, en tres comunidades: Arajuno, Yuwientsa y Makuma (Aguilar et

al., 2001).

En el estudio realizado por Amunárriz (2010) en el cantón Aguarico en la Amazonía se

obtuvieron 2.033 muestras, de las cuales 73 (3,6%) fueron reactivas para Chagas. Hubo

diferencias importantes en cuanto al porcentaje de muestras reactivas entre las diversas

comunidades de dicho cantón, con variaciones que oscilaron entre 1,4% y 13,3%. En 9 de

las 27 comunidades estudiadas hubo más de 7% de resultados reactivos, donde el 60,3%

de los casos reactivos se encontraron en el sexo femenino, sugiriendo que las mujeres son

más propensas a contraer la enfermedad.

Las áreas endémicas de la enfermedad se encuentran localizadas en las regiones de la

Costa y de la Amazonía, en la provincia de Loja y en las zonas subtropicales de las

provincias de la Sierra. Considerando su alta tasa de infección, se estima que el costo que

esta enfermedad que genera al país es de 20 millones de dólares al año. (Grijalva et al.,

2012)

9

2.1 Marco Teórico

2.1.1 Historia

La Tripanomiasis americana conocida como enfermedad de Chagas, fue descubierta en

Brasil en el año de 1909 por el Dr. Carlos Chagas. La enfermedad es endémica en la

mayoría de los países de América convirtiéndose en un serio problema de salud pública,

con un promedio de 20-25 millones de personas infestadas con el parásito y 6-8 millones

de ellos con alguna manifestación clínica de la forma crónica de la enfermedad. Esta

enfermedad es asintomática, el paciente, el personal de salud y la población en general

ignora la existencia del parásito; tanto en el periodo crónico como en el periodo agudo

(Garrido et al., 2007).

El método tradicional de detección de la enfermedad es a través de la técnica de ELISA

(Enzyme Linked Immunosorbent Assay). Esta técnica fue realizada por primera vez por los

investigadores suecos Eva Engvall y Peter Perlmann, quienes describieron el

procedimiento y lo publicaron en 1971.

2.1.2 Epidemiologia de la enfermedad de Chagas

Garrido et al., (2007) determinaron que el hombre y más de 150 especies de animales

domésticos y silvestres actúan como hospedadores del parásito, por lo cual se ha

considerado una zoonosis causada por T. cruzi, que al inicio se transmitía entre pequeños

mamíferos silvestres, luego fue transmitida a los animales domésticos y a los seres

humanos a través de triatominos. Este tipo de insectos se encuentran geográficamente

distribuidos en regiones tropicales y subtropicales de América, desde el sur de los Estados

Unidos hasta Chile y Argentina. De acuerdo con el trabajo de Garrido et al. (2007) se ha

10

podido demostrar que los ciclos de infestación son especialmente de tipo domiciliaria, el

cual involucra al hombre como huésped definitivo.

En el Ecuador se estima que alrededor de 30.000 y 50.000 personas están infectadas con

el parásito de T. cruzi, y que 3,8 millones están en riesgo de contraer la infección (WHO,

2002; Aguilar et al., 2001). Una de las principales causas para este elevado número de

casos en el Ecuador es la capacidad de los triatominos de poder propagarse en nuevos

ambientes, y la fragilidad de las viviendas en zonas rurales de las diferentes poblaciones

ecuatorianas (Nieto et al., 2015).

2.1.3 Principales formas de transmisión de la enfermedad de Chagas

2.1.3.1 Transmisión congénita

La principal vía de la transmisión vertical es la transplacentaria, que puede ocurrir en

cualquier fase de la enfermedad (Abad-Franch y Aguilar, 2000), y su incidencia varía entre

5 y 40% según el área geográfica (Noireau, 1999).

Este tipo de transmisión puede ocurrir en cualquier momento de la gestación, siendo más

probable en el último trimestre, u ocurrir al pasar por el canal del parto o por el contacto

de las mucosas del feto con la sangre de la madre positiva de la infección (Mazza et al.,

1936; Rassi et al., 2007). La infección materna por T. cruzi afecta al crecimiento y la

madurez de los fetos infectados y puede causar en la embarazada un aborto,

prematuridad, crecimiento intrauterino retardado y malformaciones fetales (Días, 2006).

Costales et al. (2015) determinaron en la región costa una seroprevalencia en mujeres

11

embarazadas del 0,1%, además, no se identificó la trasmisión en niños recién nacidos en la

muestra observada.

2.1.3.5 Transmisión Vectorial

La transmisión vectorial, es la principal vía de contagio de la enfermedad de Chagas, con

un alto índice de transmisión y con mayor número de casos. En este tipo de transmisión,

el insecto Triatomino (chinchorro) es el causante de la trasmisión del parásito T. cruzi

(Zeledón, 1981).

No todos los insectos de la subfamilia Triatominae poseen en sus intestinos T. cruzi, que es

un parásito hemoflagelado que llega al triatomino después de que éste se alimenta de

sangre de animales (silvestres y/o domésticos) o humanos infectados (Blanco et al., 2001).

2.1.4 Otras formas de transmisión

2.1.4.1 Trasmisión Transfusional de Sangre

Freitas et al. (1952) confirmó esta forma de trasmisión, al publicar los dos primeros casos

de pacientes infectados por esta vía. Fue considerada en ese año como la segunda forma

de propagación de la enfermedad en la que los casos fueron significativamente

numerosos.

El contagio por este medio depende de diversos factores: a) sangre donada al paciente, b)

el nivel de parasitemia en el momento de la transfusión, c) el estado del sistema

inmunológico del paciente que recibe la sangre donada y d) la temperatura a la que se

mantiene la sangre del donador (Grijalva et al., 2005 a).

12

2.1.4.2 Transmisión por trasplante de órganos

La Organización Mundial de la Salud (OMS) se ha encargado durante los últimos años de

hacer una observación directa a este tipo de vía de transmisión, debido al aumento de

pacientes donadores de órganos por nuevas leyes y reglamentos internos de cada país. Al

igual que la vía transfusional, esta forma de contagio también depende de varios factores

(Boletín de la Organización Mundial de la Salud, 2009).

El mayor índice de contagio de la enfermedad de Chagas es través de trasplantes de riñón,

con un 35% de incidencia, seguido de trasplantes hepáticos, cardíacos, médula ósea y,

más recientemente, de sangre de cordón umbilical (Márquez et al., 2013). En países de

América, donde la enfermedad es endémica y la incidencia de casos es tan elevada, todos

los órganos a ser trasplantados pasan por una exhaustiva serología para la infección. Lo

que resulta en que el diagnóstico de la infección sea lento, tomando el riesgo de que el

paciente pueda empeorar y su vida quede comprometida (Días y Santos, 2012).

2.1.5 Fases de la Enfermedad de Chagas

2.1.5.1 Fase Aguda de la Enfermedad de Chagas

Esta fase puede ocurrir en un periodo indeterminado de tiempo en el cual la infección es

asintomática, es decir, no presenta síntomas. Ésta se caracteriza por una alto índice de

parasitemia, con una duración aproximada de entre uno o dos meses. En algunos casos

(excepciones) puede presentar un cuadro febril prolongado y persistente, además de

visceromegalias (aumento de tamaño de los órganos internos que se encuentran en el

abdomen: hígado, bazo, estómago, riñones o páncreas). En niños de hasta 10 años, la

13

sintomatología es poco específica, después de pasar por este periodo la infección progresa

a una forma crónica (Nickerson et al; 1989).

En esta fase, se puede observar un nódulo cutáneo que se muestra como un

enrojecimiento de la piel. Generalmente es en el área donde picó el insecto y depositó el

parásito, y es denominado “chagoma” (Jones et al., 1993). Otra afección que puede se

puede presentar es conocida como “romaña”, este signo se observa como una

inflamación del ojo a consecuencia del ingreso del parásito por las heces infectadas de los

triatominos y la manipulación con la mano del paciente cerca del ojo. También puede

ocasionar conjuntivitis y linfadenitis preauricular (Lausi, 1979).

2.1.5.3 Fase indeterminada de la Enfermedad de Chagas

En esta etapa de la enfermedad, la infección es transitoria y la detección del parásito es

aleatoria. Ésta etapa puede durar de 10 a 25 años aproximadamente después de la etapa

aguda. La etapa indeterminada comienza con la reducción de los signos y síntomas de la

fase aguda, con la remisión del número de tripomastigote metacíclicos que se encuentran

en el torrente sanguíneo (Rojas, 2012). Todos los pacientes infectados atraviesan por este

fase indeterminada, pero sólo del 20% al 30% presentarán en su evolución evidencias

clínicas de la enfermedad (Freitas et al., 2005).

2.1.5.4 Fase crónica de la Enfermedad de Chagas

El paso de la fase indeterminada a la fase crónica depende de varios factores, entre los

que podemos mencionar: a) las condiciones de salud, b) la existencia de cepas de mayor

patogenicidad, c) la posibilidad de re-infectarse con diferentes cepas y la cantidad de

14

inoculaciones, d) el tipo de trabajo del paciente e) las condiciones inmunológicas f) el

estado nutricional g) factores de riesgo cardiovasculares agregados (alcoholismo,

tabaquismo, hipertensión arterial) (Kirchhoff, 2011).

Las afectaciones del cuerpo humano en esta fase crónica son principalmente la

cardiopatía, colopatía y esofagopatía. El compromiso de otros órganos es infrecuente,

tales como estómago, duodeno, vejiga, uréteres, etc. En esta etapa existe una parasitemia

baja, con títulos elevados de anticuerpos IgG (si el paciente es inmunocompetente). Se

estima que 30% de los chagásicos tendrían manifestaciones de la fase crónica. El número

de casos en esta fase podría aumentar al emplear métodos diagnósticos más sensibles

(Garrido, 2007).

2.1.6 Ciclo de Vida de Tryponosoma cruzi

T. cruzi es un protozoario hemoflagelado microscópico. En general su cuerpo tiene forma

alargada y está provisto de un flagelo y una membrana ondulante (Noyes, 1998; Barrett et

al., 2003).

Este parásito presenta un kinetoplasto compuesto de microtúbulos que van a lo largo del

soma (fig. 1). El parásito al penetrar al hospedero por lesiones en la piel o la mucosa,

puede invadir una gran variedad de células, donde se transforma para dar lugar al

amastigote, que es la forma reproductiva del parásito (Tay et al., 1991).

La forma amastigote, por lo general se encuentra en el interior de las células de

mamíferos (principalmente en células musculares y nerviosas); es una forma no infectiva,

pero si replicativa, en la cual poseen una forma esférica u ovalada (Miles, 1998). Estas

15

formas se multiplican por fisión binaria longitudinal, y deben darse un número mínimo de

divisiones dentro del tejido infectado, para que este salga de la célula. Cuando el

amastigote sale del tejido, puede tomar dos vías, una en la que se transforma en

tripomastigote, y puede convertirse en infectivo y la segunda que puede continuar como

amastigote e introducirse dentro de un nuevo tejido o célula, para repetir nuevamente su

ciclo (Telleria y Tibayrenc, 2010).

Finalmente, cuando el parásito ingresa al torrente sanguíneo del hospedero se lo conoce

como tripomastigote. Éste toma una apariencia alargada parecida al epimastigote, pero se

lo puede diferenciar por la posición del kinetoplasto posterior al núcleo. Esta fase

transmite la enfermedad debido a que puede diseminarse a otras células y tejidos,

constituyendo así la fase infecciosa del ciclo (Kirszenbaum y Stztein, 1994; Andrade y

Andrews 2005).

Figura 1. Formas celulares de T. cruzi

16

2.1.7 Triatominos en el Ecuador

En Ecuador se han identificado 16 especies de triatominos, de los cuales al menos 7 tienen

una importancia epidemiológica en la transmisión de la enfermedad de Chagas (Abad-

Franch et al., 2001). El último reporte de triatominos confirma la presencia en nuestro país

de R. barretti (Abad-Franch et al., 2013) (Figura 2). Los triatominos ocupan zonas

geográficas con un amplio rango climático, incluyendo zonas de pluviosidad desde 62.5-

125mm/año, en zonas de desierto tropical de hasta 2000-4000mm/año y en zonas de

bosque lluvioso. Sin embargo en los bosques montano bajo con temperaturas entre 12-

18ºC y en zonas costeras de bosques secos tropicales con temperaturas hasta 24-26ºC

(Abad-Franch et al., 2001).

17

Figura 2. Triatomas de Ecuador

Fuente: Abad-Franch, IREKANI, Anabel Padilla

2.1.8 Morfología de los Triatominos

Los triatominos al ser clasificados dentro de la clase Insecta poseen tres segmentos

corporales diferenciados, denominados tagmas, y son: cabeza, tórax y abdomen,

uniformemente recubiertas por un exoesqueleto (Argolo et al., 2008).

En la cabeza se encuentra el aparato bucal, que es también llamado probóscide o rostrum,

es un apéndice chupador que permite la succión de la sangre, y en el momento de

alimentarse toma un ángulo de 90 grados. El reconocimiento de especies hematófagas,

18

predadoras y fitófagas se puede determinar con tan solo ver la forma de la probóscide de

los insectos (Abad-Franch., et al 2001).

En el segundo segmento corporal (tórax) se encuentran las alas que son visibles cuando

estos completan su desarrollo biológico, estas no son tan útiles ya que estos insectos no

son hábiles para el vuelo. Finalmente, el tercer segmento corporal es el abdomen, que en

los adultos está compuesto de 11 segmentos. Los últimos segmentos forman las genitalias

de ambos sexos. La parte que bordea el abdomen muestra un patrón de manchas que

varía en color y formas según la especie.

2.1.9 Ciclo de vida de los triatominos

El ciclo de vida y la dinámica poblacional de los triatominos dependen de la interacción

con su alimento (huéspedes). Por tratarse de insectos hematófagos requieren ingestas de

sangre mensual o incluso semanal, dependiendo de su estadio ninfal. Es necesario que se

alimenten por lo menos una vez antes de cada periodo de muda (Villacís, et al., 2008).

Los triatominos para completar su ciclo biológico deben pasar por cinco estadios ninfales

(NI, NII, NIII, NIV, NV), sin incluir el estadio de huevo (Figura 3); durante los cuales no

presentan alas y son asexuados (inmaduros). Al culminar su proceso ninfal (NV) es decir,

en el estadio adulto, la diferenciación sexual es evidente y se completa el desarrollo alar.

Sin embargo, no son buenos insectos voladores y su desplazamiento es mucho más

efectivo por vía terrestre (Cáceres, 2005).

19

Figura 3. Estadios ninfales y adultos de T. carrioni

Fuente: Padilla A, 2014

20

Figura 4. Mapa de los tres cantones Guayaquil, Simón Bolívar, Jujan de donde se obtuvieron muestras sanguíneas de mujeres embarazadas de Guayaquil (20), Simón Bolívar (175) y Jujan (5)

Capítulo III

3. Materiales y Métodos

3.1. Área de estudio

El presente estudio se realizó en el Centro de Referencia Nacional de Parasitología del

INSPI-Guayaquil. Se tomaron un total de 200 muestras de sangre de julio a septiembre del

2017, en pacientes embarazadas provenientes de 3 localidades de la provincia del Guayas

(figura 4), del cantón Guayaquil, Simón Bolívar, Jujan (Anexo 1).

21

3.2. Toma de muestras sanguínea

Se colectó un total de 200 muestras de sangre en mujeres embarazadas. Este proceso

recibió la colaboración del personal del Centro de Referencia Nacional de Parasitología

del INSPI, que estuvieron a cargo de la fase pre analítica, que corresponde la extracción de

2 cc de sangre de cada paciente embarazada. Las muestras de sangre se colocaron en

tubos sin anticoagulante y debidamente rotulados.

Cada muestra se centrifugó (anexo 2) y una vez retraído el coágulo, se separó el suero (de

1ml a 1.5ml aproximadamente) y almacenó en viales rotulados con capacidad de 1.5ml

(anexo 3). Posteriormente, se las almacenó en congelación a – 20°C.

3.3. Revisión de fichas epidemiológicas

Se realizó la elaboración de fichas epidemiológicas de las mujeres embarazadas que

asistieron al laboratorio durante el periodo de muestreo (julio, agosto y septiembre del

2017) en busca de antecedentes clínicos relevantes durante el tiempo de gestación, con lo

que se determinó la presencia o ausencia de manifestaciones clínicas durante el período

de control prenatal (anexo 4).

3.4 Análisis con la técnica de ELISA

La técnica de ELISA es cualitativa, en la cual la muestra se diluye en el soporte en el que se

encuentran inmovilizados antígenos recombinantes, obteniéndose un método de tercera

generación. Estos antígenos se obtienen por técnica de ADN recombinante a partir de

proteínas específicas de los estadios epimastigote y tripomastigote del T. cruzi,

correspondientes a zonas altamente conservadas entre distintas cepas.

22

3.1.4.1 Procedimiento con la técnica de ELISA

Se llevó a temperatura ambiente los reactivos y las muestras de suero antes de iniciar la

prueba (anexo 5). Se procesaron simultáneamente 2 controles positivos (CP), 3 negativos

(CN) y los desconocidos (D). Al depositar la muestra y/o controles sobre el diluyente de

muestras, se aseguró de colocar los mismos en el seno del líquido y no sobre las paredes o

el fondo del pocillo.

En los pocillos de la policubeta se utilizó una micropipeta calibrada en 200 µm para

agregar el diluyente en cada pocillo, y con una micropipeta calibrada en 10 µm se

procedió a depositar la muestra de suero en cada pocillo (anexo 6).

Las muestras de la policubeta cargadas se mezclaron aplicando suaves golpes en los

laterales de cada tira. Para evitar la evaporación, se cubrió la placa e incubó en la estufa

30 minutos a 37°C (anexo 7). Luego se aspiró cuidadosamente el líquido de cada pocillo y

luego fueron descartados en un recipiente para desechos biológicos que contenga 5% de

hipoclorito sódico.

A continuación se procedió a lavar 5 veces cada pocillo con Buffer de lavado (anexo 8)

empleando aproximadamente 300 μL en cada lavado, durante este proceso el líquido se

descartó. Al finalizar el último lavado, se eliminó por completo el líquido residual.

Luego se agregó en cada pocillo 1 gota de conjugado, aplicando suaves golpes en los

laterales de la policubeta durante 10 segundos. Para evitar la evaporación, se cubrió la

placa y se dejó incubar durante 30 minutos en una estufa a 37°C Se aspiró el líquido de los

23

pocillos y fueron colocados en el recipiente con hipoclorito y lavar según se indicó

anteriormente.

Al finalizar el último lavado, se agregó en cada pocillo una gota de revelador A y B (anexo

9). Se mezcló aplicando suaves golpes en los laterales de la policubeta durante 10

segundos y se incubó por 30 minutos a temperatura ambiente.

Para detener la reacción se agregó una gota de Stopper (anexo 10), aplicando suaves

golpes en los laterales de la policubeta y se mezcló durante 10 segundos. Finalmente, se

procedió la lectura del nivel de absorbancia de la muestra con un espectrofotómetro de

densidad óptica a 450 nm o bicromática a 450/620-650 nm (Protocolo de Chagatest ELISA

recombinante v.3.0) (anexo 11).

3.1.4.2 Obtención de los datos

Con instrumento óptico: La presencia o ausencia de anticuerpos anti- T. cruzi se

determina relacionando la absorbancia de la muestra respecto al valor Cut-off.

Cut-off= CN +0,300 D.O.

Donde CN: Promedio de las lecturas del Control Negativo

Zona de indeterminación: Cut-off ± 10%

Muestras no reactivas: se consideran aquellas con absorbancias mayores al límite

superior de la zona de indeterminación.

Muestras indeterminadas: se consideran aquellas con absorbancias que caen dentro de la

zona de indeterminación. Estas muestras deben ser ensayadas nuevamente.

24

Interpretación visual: Si se opta por este tipo de interpretación debe considerarse No

reactiva toda muestra que no presente una coloración mayor que la de los Controles

Negativos. Por el contrario, una muestra netamente amarilla se considera Reactiva.

25

Capítulo IV

4. Resultados

4.1 Resultados del análisis de la muestras de sangre

Se analizó un total de 200 muestras de sangre de mujeres embarazadas que resultaron No

Reactivas para anticuerpos anti T. cruzi. Los resultados obtenidos fueron confirmados por

el personal del Centro de Referencia de Parasitología del INSPI-Guayaquil. Es decir, que no

se detectó la presencia de la enfermedad en los cantones estudiados.

En general, el mayor número de muestras provinieron del cantón Simón Bolívar (175),

seguido de Guayaquil (20) y finalmente Jujan (5).

En el tiempo de estudio, cada paciente llenó una ficha epidemiológica, en busca de

antecedentes clínicos que puedan dar mayor información sobre el paciente y descartar la

ausencia de la enfermedad. El 75% de las pacientes evaluadas no mencionó tener

síntomas de la enfermedad y desconocían del parásito, el 25% mencionó tener síntomas y

conocer de la enfermedad.

4.2 Resultados de la no reactividad de la presencia de la enfermedad de Chagas

Todos los valores obtenidos en las muestras de sangre en este estudio mostraron una

absorbancia por debajo del 10% de la Densidad Óptica del Cut-off que determinó

muestras No Reactivas (anexo 12 al 15).

26

Figura 5. Valor promedio de cut-off de las muestras analizadas de julio-septiembre del 2017

27

5. Discusión

La Enfermedad de Chagas tiene una alta incidencia en zonas rurales, así como en zonas

urbanas, donde existe el riesgo de transmisión vectorial, sino también mediante

transfusiones de sangre y trasmisión congénita.

En el presente estudio se analizó un total de 200 muestras de sangre de mujeres

embarazadas aplicando la técnica serológica de ELISA IGg. Los datos obtenidos fueron no

reactivos para la presencia de anticuerpos de T. cruzi. Lo que sugiere la efectividad de las

campañas de erradicación y fumigación del vector de la enfermedad en la provincia del

Guayas y específicamente en los cantones estudiados, a pesar de que las condiciones del

hábitat favorecían la presencia de la enfermedad.

Sin embargo, el presente estudio difiere con el trabajo de Jiménez (2013) realizado en las

comunidades del cantón Villamil Playas (provincia del Guayas) donde se detectaron 25

casos positivos de la enfermedad durante este estudio. Adicionalmente, se determinó que

el 72.33% de los triatominos de la zona estaban infectados de T. cruzi.

Los factores socio-culturales juegan un papel importante en la prevención y control de la

enfermedad de Chagas. El desconocimiento sobre los métodos de transmisión, el vector,

signos clínicos y consecuencias relacionadas con la enfermedad se pudo constatar durante

este estudio. Estos resultados concuerdan con Castro (2011) en el trabajo realizado en el

cantón Manta (provincia de Manabí), donde se realizaron investigaciones sobre los

diferentes patrones culturales que actúan como factores de riesgo predisponentes para

sufrir la enfermedad de Chagas, lo que se afirma en este estudio por medio de fichas

epidemiológicas se obtuvo que el 75% de las pacientes desconocían de la enfermedad y

28

no tenían síntomas y el 25% de las pacientes conocían de la enfermedad y tenían síntomas

de la enfermedad.

29

6. Conclusión

El T. cruzi es el principal parásito causante de la enfermedad de Chagas que tiene

alta incidencia en la población humana. En este estudio mediante pruebas

serológicas en 200 muestras de sangre en un periodo de julio a septiembre no se

determinó la seroprevelancia de la infección por Elisa IgG en mujeres

embarazadas.

Las muestras obtenidas fueron realizadas mediante la técnica de Elisa, para la

interpretación de los resultados de la determinación de la no reactividad se

relacionó los datos de absorbancia de las muestras de sangre con el valor de cut-

off para indicar la ausencia de anticuerpos anti T. cruzi, sobre un panel de 75

muestras con xenodiagnostico y serología negativa la especificidad es del 98,7%,

no obstante la sensibilidad del método, sus resultados al igual que lo de cualquier

método serológico solo constituye un dato auxiliar para el diagnóstico. Es por esta

razón que los informes deben ser considerados en términos de probabilidad, en

este caso mayor o menor probabilidad de parasitosis por T. cruzi.

30

7. Recomendaciones

Continuar en un tiempo prolongado este tipo de investigación para determinar un

índice de prevalencia de la enfermedad de Chagas en embarazadas en los cantones

de Guayaquil, Simón Bolívar, Jujan.

Determinar los índices de infección por T. cruzi en los recién nacidos de madres

positivas a Chagas.

Realizar un censo en las viviendas para determinar la presencia u ausencia del

vector.

Determinar la prevalencia de la enfermedad de Chagas en otro tipo de población,

hombres y niños.

Elaborar medidas de control vectorial con la aplicación de insecticidas de acción

residual con el objetivo de eliminar el vector de las viviendas.

31

8. Referencias Bibliográficas

• Abad-Franch F & Aguilar V. MH. (2000). Control de la enfermedad de Chagas en el

Ecuador. Datos y reflexiones para una política de estado. Revista del Instituto Juan Cesar

García 10(1/2):12-32

• Abad-Franch, F; Palomeque, Fs & Aguilar, Hm. (2001). Control de la transmisión

vectorial de la enfermedad de Chagas en el Ecuador. S.e. 63p.

• Abad-Franch F, Pavan M. G., Jaramillo N, Palomeque F. S., Dale C., Chaverra D.,

Monteiro F A. (2013). Rhodnius barretti, a new species of Triatominae (Hemiptera:

Reduviidae) from western Amazonia. Mem Inst Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 108(Suppl.

I): 92-99

• Acha P.N., Szyfres B. (2003). [Pan American Health Organization (PAHO)]. Zoonoses

and communicable diseases common to man and animals. Volume 3. Parasitoses. 3rd ed.

Washington DC: PAHO; Scientific and Technical Publication No. 580. Chagas disease; p. 23

-34.

• Aguilar, H.M., Abad-Franch F., Guevara, A.G., Racines, V. J., Briones, L.A., Reyes,

L.V. (2001). Guía operacional para el control de la enfermedad de Chagas en el Ecuador.

FASBASE- Ministerio de Salud Pública del Ecuador, Quito, Ecuador.

• Amunárriz M, Quito S, Tandazo V, López M. (2010). Seroprevalencia de la

enfermedad de Chagas en el cantón Aguarico, Amazonía ecuatoriana. Rev Panam Salud

Pública.

32

• Andrade L. & Andrews N. (2005). The Trypanosoma cruzi host-cell interplay:

location, invasion, retention. Nat. Rev. Microbiol: 10: 819-23.

• Beltrán M; Duque S.; Guhl F.; Herrera C.; López M.; Moreno A.; Nicholls S &

Santacruz M. (2001). Manual de procedimientos para el diagnóstico de la enfermedad de

Chagas. Eds. F Guhl y S Nicholls. 1 ed. S.e. 98p.

• Bargues M., Marcilla A., Ramsey J., Dujardin J., Schofield C. (2000). Nuclear rDNA-

based molecular clock of the evolution of triatominae (Hemiptera: Reduviidae), vectors of

Chagas disease. Mem. Inst. Oswaldo Cruz 95, 567–573.

• Bargues M., Klisiowicz D., Gonzalez C., Ramsey J., Monroy C., Ponce C., Salazar S.,

Panzera F., Abad F., Sousa O., Schofield C., Dujardin J., Guhl F. (2008). Phylogeography 28

and genetic variations of Triatoma dimidiata, the main Chagas disease vector in Central

America, and its position within the genus Triatoma. PLoS Negl. Trop. Dis. 2, e233.

• Barrett M.P., Burchmore A., Stich J., Lazzari A., Frasch J., Cazzulo S., Krishna. (2003).

The trypanosomiases. Lancet 362: 1469–1480.

• Bern C., (2015). Chagas disease. N. Engl. J. Med. 373, 456–466.

• Boletín de la Organización Mundial de la Salud. (2009). Recopilación de artículos.

Volumen 87., 485-564.

• Blanco S., Catalá S, Rodriguez C, Audisio, Martinez M. (2001). Programa Nacional

de Chagas en Argentina. Coordinación Nacional de Control de vectores. VIGI⁺A. Ministerio

de Salud.

33

• Cáceres A., (2005). Manual de procedimientos de identificación de triatominos

(Hemíptera: Reduviidae) de Perú. Centro Nacional de Salud, Lima, Perú.

• Carrasco F. (1970). Contribución al estudio de Triatoma infestans (Reduviidae,

Heteroptera) en el Perú. Revista Peruana de Entomología; 13(1):9-14.

• Carrera V., C., Narváez O., Muzzio A., Shiguango G., Robles M., Herrera C.,

Dumonteil E., (2015). Seroprevalence of Trypanosoma cruzi infection in school children

and in pregnant women from an Amazonian region in Orellana province, Ecuador.

Am.J.Trop. Med. Hyg. 93, 774–778.

• Calderón S. G., (2013). Seroprevalencia de la enfermedad de Chagas (Trypanosoma

cruzi) en la población escolar e incidencia parasitaria del Triatoma dimidiata en la

parroquia Juan Gómez Rendón, provincia del Guayas.

• Costales J A., Sánchez G. A., Silva A. L. C., Cevallos W, Tamayo S., Yumiseva C A.,

Jerry O. Jacobson, Luiggi M., Carrera C., and Grijalva M J., (2015). A National Survey to

Determine Prevalence of Trypanosoma cruzi Infection among Pregnant Women in

Ecuador. Am. J. Trop. Med. Hyg., 92(4), pp. 807–810

• Defranc I. M., (1982). Enfermedad de Chagas. Casa de la Cultura, Núcleo del

Guayas. 273p.

• Días J.C., (2006). Notas sobre Trypanosoma cruzi y sus características bio-

ecológicas, como agente de enfermedades transmitidas por alimentos. Rev. Soc. Bras

Medicina Tropical 39: 370-5.

34

• Días G. E. & Santos E. S., (2012). Mecanismos de Transmisión del Mal de Chagas.

Profesoras Asociadas de la Facultad de Medicina/UFMG, Ambulatorio de Enfermedad de

Chagas. En línea: http://www.pilarmateo.com/index.php/mecanismos-del-chagas

• Elliot A., Cáceres I., Guillén Z., & Nakashima I. (1989) Identificación de los chinches

triatominos (Hemiptera, Reduviidae) conocidos del Perú. Revista Peruana de Entomología;

31:18-20.

• Fernández T., (2010). Rhodnius ecuadoriensis en transmisión intradomiciliar de

Trypanosoma cruzi, Edu Quil (Ecuador).

• Freitas J., Amato V., Sonntnag R., Biancalana A., Nussenszweig V., Barreto J.,

(1952). Primeiras verificacöes de transmissäo accidental da molestia de Chagas ao homem

por transfusäo de sangre. Rev Paul Med; 40:36-40.

• Freitas H., Chizzola P., Paes A., Lima A., Mansur A., (2005). Risk stratification in a

Brazilian hospital based cohort of 1220 outpatients with heart failure: role of Chagas heart

disease.Int J Cardiol: 102:239–47

• Garrido F., Córdova J., Rivas L. & Montiel L., (2007). Guía para el diagnóstico,

manejo y tratamiento de enfermedad Chagas en fase aguda a nivel de los

establecimientos de salud (en línea). Consultado 2 de oct. 2013. Disponible en

http://www.fundabiomed.fcs.uc.edu.ve/guia_chagas2007.pdf

• Guevara A., Richard D., Atherton, Michael A., Wauters, Vicuña Y.,Nelson P., Prado

J., Hirotomo K., Manuel H., Calvopiña & Yoshihisa Hashiguchi (2013). Tropical Medicine

35

and Health Vol. 41 No. 1, pp. 21-25 doi:10.2149/tmh.2012-31. Estudio Seroepidemiológico

de la Enfermedad de Chagas en el Amazonas Sur Región del Ecuador

• Guhl F., Nichols R., Montoya R., Rosas F., Velasco V., Mora E., Herrera C., Santa

Cruz M., Pinto N., Aguilera G., Salcedo P., Zipa N., Florez J., Olarte A., Castillo G., (2008).

Rápida negativización serológica después del tratamiento etiológico para enfermedad de

Chagas en un grupo de escolares colombianos. Curso de Diagnóstico, Manejo y

Tratamiento de la enfermedad de Chagas OPS/MSF/SSA. 205-212. Consultado en

línea://www.mex.ops-oms.org/documentos/chagas/Capitulo%202.pdf.

• Grijalva Mario J., Chiriboga R., Hans V. & Arcos T., (2005). Improving the safety of

the blood supply in Ecuador through external performance evaluation of serological

screening of blood donors. Journal of Clinical Virology 34 Suppl. 2: S47–S52

• Grijalva M. & Villacis A., (2009). Presence of Rhodnius ecuadoriensis in sylvatic

habitats in the southern highlands (Loja Province) of Ecuador. J. Med. Entomol. 46, 708–

711.

• Grijalva M., Suarez D., Villacis A., Mayorga O. & Dangles O., (2012). Ecological

factors related to the widespread distribution of sylvatic Rhodnius ecuadoriensis

populations in southern Ecuador. Parasit Vectors. 5,17.

• Hoft D.F., (1996). Differential mucosal infectivity of different life stages of

Trypanosoma cruzi. Am J Trop Med Hyg. 55: 360-4.

36

• Jones E., Colley D., Tostes S., Lopes E., Vnencak J. & McCurley T. (1993).

Amplification of a Trypanosoma cruzi DNA sequence from inflammatory lesions in human

chagasic cardiomyopathy. Am J Trop Med Hyg 48, 348-57?

• Kirszenbaum F. & Stztein M. (1994). Chagas´ disease (American Trypanosomiasis),

Parasitic Infection of the Immune System, Cap. 2, 53-85

• Kirchhoff L. (2011). Chagas’ disease. In: Goldman L, Schafer AI, eds. Cecil Medicine.

24th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; chap 355.

• Lausi L. (1979). II Jornadas de entomoepidemiologia Argentina, 3, Buenos Aires

1965 y 39’ Lugones y Ledesma Anales Nestle, parasitosis, 134: 124, Buenos Aires.

• Larreategui D., (2011). Obtenido de Enfermedad de Chagas en el Ecuador 100 años

de historia. Actualización 2011: http://es.scribd.com/doc/50321101/Revision-Chagas-100-

años-en-Ecuador

• Lee B., Bacon K., Bottazzi M. & Hotez P., (2013). Global economic burden of Chagas

disease: a computational simulation model. Lancet Infect. Dis. 13, 342–348.

• Márquez E., Crespo M., Mir M., Pérez S., Salvador Q., Barbosa F., Pascual J., (2013).

Enfermedad de Chagas y donación renal. Chagas' disease and kidney donation. Servicio de

Nefrología, Hospital del Mar, Passeig Marítim, 25-29, 08003, Barcelona.

• Mazza S., Montana A., Benitez C. & Juzin E., (1936). Transmisión de

"Schizotrypanum cruzi" al niño por leche de la madre con enfermedad de Chagas. Misión

de Estudios de Patología Regional Argentina (MEPRA) 28: 41-46.

37

• Miles M. (1998). New World Trypanosomiasis, pp. 238-302 en (Collier L, Balows A,

Sussman M Ed.) Microbiology and Microbial Infections, Vol. 5: Parasitology, 9th Edition,

Topley & Wilson’s, Reino Unido.

• Monteiro W., Margioto A., Gruendling A., Reis D., Gomes M., Marquez A.,

Terezinha M., Laylah K., De Oliveira J., Silveira H., Ornelas M., & Vale M., (2013).

Trypanosoma cruzi I and IV stocks from brazilian amazon are divergent in terms of

biological and medical properties in mice. Plos Negl Trop Dis. Vol. 7(2):e2069.

• Nieto S., Baus E., Guerrero D., & Grijalva M., (2015). Positive deviance study to

inform a Chagas disease control program in southern Ecuador. Mem Inst Oswaldo Cruz.

110: 299–309.

• Nickerson P., Orr P., Schroeder J., Sekla L., & Johnston J., (1989). Transfusion-

associated Trypanosoma cruzi infection in a non-endemic area. Ann Intern Med; 111:851-

3

• Noireau F., (1999). La Enfermedad de Chagas y sus particularidades

epidemiológicas en Bolivia. En: Chagas. La enfermedad de Bolivia. Conocimientos

científicos al inicio del programa de control (1998-2002). (J. Cassab, F. Noireau, G. Guillén,

eds). Ediciones Gráficas, La Paz, Bolivia.

• Noyes H. (1998). Can Trypanosoma trees be trusted? Parasitol, 14:49–50.

• Organización Panamericana de la Salud, (2009). Guía para vigilancia, prevención,

control y manejo clínico de la enfermedad de Chagas aguda transmitida por alimentos.

38

• Rassi A., & Luquetti A., (2007). Specific treatment for Trypanosoma cruzi: lack of

efficacy of allopurinol in the human chronic phase of Chagas disease. Am J Trop Med Hyg.

76:58–61.

• Rojas P., (2012). Boletín epidemiológico de eventos transmitidos por vectores y

zoonosis No. 10. Secretaría de Salud Municipal. Cali- Colombia

• Rodríguez J., (1959). Epidemiología de la enfermedad de Chagas en la república del

Ecuador. Rev. Ecuat. de Hig. y Med. Trop. Vol. 16 (3): 158-180.

• Tay J., Lara R., Velazco O., & Gutiérrez M., (1991). Parasitología Médica 5a. ed.

México; Méndez Cervantes;. p. 112-22.

• Telleria J., & Tibayrenc M. (2010). American Trypanosomiasis Chagas Disease One

Hundred Years of Research. Elsevier 32 Jamestown Road London NW1 7BY. 14: 339-352

• Villacís A., Arcos T., & Grijalva M., (2008). Life cycle, feeding and defecation

patterns of Rhodnius ecuadoriensis (Lent & León 1958) (Hemiptera: Reduviidae:

Triatominae) under laboratory conditons. Memórias do Instituto Oswaldo Cruz, 103: 690-

695.

• World Health Organization (WHO). (2002). Control of Chagas disease. Second

report of the WHO Expert, committee. WHO Technical Report Series, 905, VI+109 pp.

• World Health Organization (WHO). (2015). La enfermedad de Chagas

(Tripanosomiasis americana. Nota descriptiva N°340.Consultado en línea:

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs340/es/14/08/2015

39

• Yánez E., (2011). Estudio de las alteraciones tisulares en placentas de madres con

enfermedad de Chagas crónica asintomática, Santiago-Chile.

• Zeledón R. (1981). Vectores de la enfermedad de Chagas y sus características eco

fisiológicas. Interciencia 8: 384-394.

40

Anexos

CANTONES SECTORES

Guayaquil

Mapasingue este, coop. Pancho Jácome, coop

Cordillera el Cóndor, Valerio Estacio, coop. Reinaldo

Quiñonez, coop. Sergio Toral, coop Leónidas Proaño,

El Fortín, Francisco Jácome, la Florida, horizontes del

Fortín, las Acacias, Urbanor, las Rocas.

Simón Bolívar.

rcto el Arenero, rcto San Antonio, cdla San Pedro de

Venecia, rcto Los Ángeles, cdla Santa Martha, rcto

Soledad, coop Primero de Mayo, cab Jujan, rcto Tres

Postes, cdla Barrio Lindo, rcto La Providencia, rcto La

Porfia, cdla Laureles 1, cdla Miraflores, rcto San José,

rcto Las Agujas, rcto Manuel Wole, rcto Pajonal

Norte, rcto el Achiote, rcto Mamanica, rcto la

Toquilla, coop. 10 de Abril, cdla 3 de Septiembre,

cdla Manuelita Sáenz, rcto Mata de plátano, rcto Flor

del Limonal, rcto San Luis, rcto Palo de leche, cdla

San Jacinto, rcto La Toquilla, rcto las Aguas, barrio El

Malecón, cdla 12 de Octubre, rcto el Azote, rcto el

Rosario, rcto Dos puertas, rcto el Carmen, rcto el

Paraíso, rcto Ñauza, rcto Soledad

Jujan Jujan

Anexo 1. Sectores de los tres cantones Guayaquil, Simón Bolívar, Jujan

41

Anexo 3. Muestras de suero debidamente rotulados en los viales

Anexo 2. Centrifugación de las muestras

42

Anexo 4. Ficha epidemiológica

43

Anexo 5. Muestras y activos a temperatura ambiente

Anexo 6. Agregando las muestras en cada pocillo

Anexo 7. Colocando las muestras en la estufa

44

Anexo 8. Preparación del buffer de lavado

Anexo 10. Reactivo Stopper

Anexo 9. Revelador A- Revelador B

45

Anexo 11. Leer muestras en espectrofotómetro

46

CODIGO SEXO EDAD DIRECCION CIUDAD TECNICA MUESTRA D.O RESULTADOS

1062 F 31 Mapasingue este Guayaquil ELISA SUERO 0.002 NR

1070 F 19 Simón Bolívar Simón Bolívar ELISA SUERO 0.003 NR


















47







1095 F 24 Guayaquil Guayaquil ELISA SUERO 0.004 NR















48









1122 F 28 Rcto. El Arenero Simón Bolívar ELISA SUERO 0.007 NR











1136 F 17 Coop. Pancho Jácome Guayaquil ELISA SUERO 0.005 NR


49






1149 F 19 Coop. Cordillera el cóndor Guayaquil ELISA SUERO 0.007 NR

1150 F 21 Valerio Estacio Guayaquil ELISA SUERO 0.004 NR


1156 F 15 Coop. Reinaldo Quiñonez Guayaquil ELISA SUERO 0.006 NR

1157 F 34 Coop. Reinaldo Quiñonez Guayaquil ELISA SUERO 0.005 NR












50







1176 F 22 Rcto. San Antonio Simón Bolívar ELISA SUERO 0.005 NR

Anexo 12. Datos de las embarazadas del mes de julio del 2017

51






















52

1221 F 25 Cdla. San Pedro de

Venecia Simón Bolívar ELISA SUERO 0.005 NR

1222 F 15 Rcto. Los Ángeles Simón Bolívar ELISA SUERO 0.003 NR


1224 F 29 Cdla. Santa Martha Simón Bolívar ELISA SUERO 0.004 NR

1225 F 22 Rcto. Soledad Simón Bolívar ELISA SUERO 0.003 NR

1226 F 20 Coop. 1ro de Mayo Simón Bolívar ELISA SUERO 0.005 NR

1227 F 30 Cab. Jujan Simón Bolívar ELISA SUERO 0.004 NR

1228 F 16 Rcto. Tres Postes Simón Bolívar ELISA SUERO 0.003 NR

1229 F 29 Cdla. Barrio Lindo Simón Bolívar ELISA SUERO 0.005 NR

1230 F 30 Rcto. La Providencia Simón Bolívar ELISA SUERO 0.007 NR

1231 F 21 Rcto. La Porfia Simón Bolívar ELISA SUERO 0.005 NR

1232 F 24 Rcto. La Porfia Simón Bolívar ELISA SUERO 0.004 NR

1235 F 37 Coop. Sergio Toral Guayaquil ELISA SUERO 0.003 NR

1238 F 20 Coop. Leónidas Proaño Guayaquil ELISA SUERO 0.005 NR

1239 F 34 El Fortín Guayaquil ELISA SUERO 0.007 NR

1241 F 23 Francisco Jácome Guayaquil ELISA SUERO 0.005 NR

1246 F 35 Cdla. Laureles 1 Simón Bolívar ELISA SUERO 0.003 NR

1247 F 31 Cdla. Miraflores Simón Bolívar ELISA SUERO 0.006 NR

1248 F 21 Rcto. San José Simón Bolívar ELISA SUERO 0.005 NR

1249 F 17 Rcto. Las Guajas Simón Bolívar ELISA SUERO 0.003 NR

53

1250 F 32 Rcto. Manuel Wole Simón Bolívar ELISA SUERO 0.006 NR

1253 F 37 Rcto. Pajonal Norte Simón Bolívar ELISA SUERO 0.007 NR

1256 F 29 Coop. Cordillera del Cóndor Guayaquil ELISA SUERO 0.009 NR

1261 F 24 Pancho Jácome Guayaquil ELISA SUERO 0.007 NR

Anexo 13. Datos de las embarazadas del mes de agosto del 2017

54


1271 F 30 Mapasingue Este Guayaquil ELISA SUERO 0.003 NR

1276 F 20 Coop. Sergio Toral Guayaquil ELISA SUERO 0.004 NR

1277 F 34 La Florida Guayaquil ELISA SUERO 0.005 NR

1278 F 17 Horizontes del Fortín Guayaquil ELISA SUERO 0.005 NR

1279 F 37 Mapasingue Este Guayaquil ELISA SUERO 0.003 NR

1291 F 17 Rcto. El Achiote Simón Bolívar ELISA SUERO 0.004 NR


1293 F 20 Rcto. Mamanica Simón Bolívar ELISA SUERO 0.007 NR

1294 F 14 La Toquilla Simón Bolívar ELISA SUERO 0.009 NR

1295 F 20 Coop. 10 de Abril Simón Bolívar ELISA SUERO 0.003 NR

1296 F 18 Rcto. La Providencia Simón Bolívar ELISA SUERO 0.004 NR

1297 F 32 Cdla. 3 de

Septiembre Simón Bolívar ELISA SUERO 0.005 NR

1298 F 15 Cdla. Manuelita

Sáenz Simón Bolívar ELISA SUERO 0.004 NR

1299 F 23 Rcto. Mata de

Plátano Simón Bolívar ELISA SUERO 0.004 NR

1300 F 16 Rcto. Flor del Limonal Simón Bolívar ELISA SUERO 0.003 NR

1305 F 40 Pancho Jácome Guayaquil ELISA SUERO 0.005 NR

1306 F 26 Las Acacias Guayaquil ELISA SUERO 0.007 NR

1313 F 18 Fco. Jácome Guayaquil ELISA SUERO 0.009 NR

55

1315 F 20 Urbanor Guayaquil ELISA SUERO 0.003 NR

1317 F 21 Cab. Simón Bolívar Simón Bolívar ELISA SUERO 0.005 NR

1318 F 17 Rcto. San Luis Simón Bolívar ELISA SUERO 0.007 NR


1320 F 24 Palo de Leche Simón Bolívar ELISA SUERO 0.003 NR

1321 F 32 Cdla. San Jacinto Simón Bolívar ELISA SUERO 0.004 NR


1323 F 20 Rcto. La Toquilla Simón Bolívar ELISA SUERO 0.003 NR

1324 F 20 Rcto. Las Aguas Simón Bolívar ELISA SUERO 0.003 NR

1325 F 28 Av. 16 de Febrero Simón Bolívar ELISA SUERO 0.003 NR

1326 F 22 Barrio Apolo Simón Bolívar ELISA SUERO 0.003 NR

1327 F 23 Rcto. La Facundo Simón Bolívar ELISA SUERO 0.005 NR

1328 F 20 Cab. Jujan Simón Bolívar ELISA SUERO 0.008 NR

1329 F 14 Barrio El Malecón Simón Bolívar ELISA SUERO 0.006 NR

1332 F 22 Las Rocas Guayaquil ELISA SUERO 0.004 NR

Anexo 14. Datos de las embarazadas del mes de septiembre del 2017

56


1341 F 29 Cdla. 12 de Octubre Simón Bolívar ELISA SUERO 0.003 NR

1342 F 16 Rcto. El Azote Simón Bolívar ELISA SUERO 0.003 NR


1344 F 21 Rcto. El Rosario Simón Bolívar ELISA SUERO 0.006 NR



1347 F 21 Jujan Jujan ELISA SUERO 0.004 NR

1348 F 17 Rcto. Dos Puertas Simón Bolívar ELISA SUERO 0.004 NR



1351 F 18 Rcto. El Carmen Simón Bolívar ELISA SUERO 0.004 NR

1352 F 20 Rcto. El Paraíso Simón Bolívar ELISA SUERO 0.003 NR

1353 F 24 Tres Postes Simón Bolívar ELISA SUERO 0.003 NR

1354 F 14 Ñauza Simón Bolívar ELISA SUERO 0.003 NR




1358 F 26 Soledad Simón Bolívar ELISA SUERO 0.005 NR

1359 F 23 Soledad Simón Bolívar ELISA SUERO 0.004 NR

57


1372 F 21 Cdla. Las Acacias Guayaquil ELISA SUERO 0.004 NR

1373 F 26 Fco. Jácome Guayaquil ELISA SUERO 0.005 NR

1379 F 17 Rcto. Tres Postes Simón Bolívar ELISA SUERO 0.006 NR

1380 F 22 Coop. 10 de Abril Simón Bolívar ELISA SUERO 0.003 NR

1381 F 35 Coop. Jujan Simón Bolívar ELISA SUERO 0.003 NR

1382 F 27 San Pedro Simón Bolívar ELISA SUERO 0.003 NR

1383 F 19 Cdla. Las Malvinas Simón Bolívar ELISA SUERO 0.003 NR


1385 F 26 Cab. Simón Bolívar Simón Bolívar ELISA SUERO 0.006 NR

1386 F 19 Cdla. 3 de

Septiembre Simón Bolívar ELISA SUERO 0.009 NR

1387 F 19 Rcto. Puente de

Ñauza Simón Bolívar ELISA SUERO 0.010 NR

1388 F 20 Rcto. Soledad Simón Bolívar ELISA SUERO 0.006 NR



Anexo 15. Datos de las embarazadas del mes de septiembre del 2017

universidad de guayaquil facultad de ciencias...

Documents