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i
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA:
“PERFIL EPIDEMIOLÓGICO Y FACTORES PRONÓSTICOS DEL
MIELOMA MÚLTIPLE
HOSPITAL LUIS VERNAZAHOSPITALIZACIÓN 2013-2016”
TRABAJO A REALIZARSE:
TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO
PARA OPTAR POR EL GRADO DE MÉDICO
AUTOR:
DIANA REYES RIZO
TUTOR:
JUAN MORENO PINCAY
GUAYAQUIL – ECUADOR
2017
ii
Guayaquil, 8 de mayo del 2017
CERTIFICACIÓN DEL TUTOR REVISOR
En mi calidad de tutor del trabajo de titulación para optar por el título de médico de la
facultad de ciencias médicas.
Yo, JUAN MORENO PINCAY certifico que he dirigido, revisado y corregido el trabajo de
titulación de grado presentado por la Srta. REYES RIZO DIANA DENISSE con C.I.
0930726104.
cuyo tema de trabajo de titulación es:
“PERFIL EPIDEMIOLÓGICO Y FACTORES PRONÓSTICOS DEL MIELOMA
MÚLTIPLE
HOSPITAL LUIS VERNAZA. 2013 – 2016”
_________________________________
Dr. Juan Moreno Pincay
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LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL USO
NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO ACADÉMICOS
Yo, DIANA DENISSE REYES RIZO con C.I. No. 0930726104 certifico que los contenidos
desarrollados en este trabajo de titulación, cuyo título es “PERFIL EPIDEMIOLÓGICO Y
FACTORES PRONÓSTICOS DEL MIELOMA MÚLTIPLE. HOSPITAL LUIS
VERNAZA. 2013 – 2016” son de mi absoluta propiedad y responsabilidad Y SEGÚN EL Art.
114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS,
CREATIVIDAD E INNOVACIÓN*, autorizo el uso de una licencia gratuita intransferible y no
exclusiva para el uso no comercial de la presente obra con fines no académicos, en favor de la
Universidad de Guayaquil, para que haga uso del mismo, como fuera pertinente
__________________________________________
NOMBRES Y APELLIDOS DEL ESTUDIANTE (S)
C.I. No. _0930726104_
*CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN (Registro Oficial n. 899 -
Dic./2016) Artículo 114.- De los titulares de derechos de obras creadas en las instituciones de educación superior y centros
educativos.- En el caso de las obras creadas en centros educativos, universidades, escuelas politécnicas, institutos superiores
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de su actividad académica o de investigación tales como trabajos de titulación, proyectos de investigación o innovación, artículos
académicos, u otros análogos, sin perjuicio de que pueda existir relación de dependencia, la titularidad de los derechos
patrimoniales corresponderá a los autores. Sin embargo, el establecimiento tendrá una licencia gratuita, intransferible y no
exclusiva para el uso no comercial de la obra con fines académicos.
iv
DEDICATORIA
Para Dios y para nuestra madre la virgen, que me escogió a pesar de no merecérmelo para estar por
siempre en su corazón.
Para mis padres y mi hermano.
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AGRADECIMIENTOS
A Dios por permitirme haber estudiado esta carrera.
A mis padres y mi hermano porque me ayudaron a llegar hasta aquí, quizás nunca logre pagárselos
pero espero que Dios si lo haga. Mami gracias por ser tú, eres la mejor de todas.
A las siervas del hogar de la madre y a todas mis hermanas de comunidad por ser pacientes
conmigo, darme ánimo y ayudarme aun cuando creía que no necesitaba de ayuda.
A mi Tutor el Dr. Juan Moreno por sacarme de muchos apuros.
Al Dr. Brenner Sabando que me ayudo dándome su tiempo y consejos para avanzar con el proyecto.
A mis amigos por ser generosos y serviciales conmigo.
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REP OSI T ORI O NACI ONAL EN CIENCIA Y T ECNOL OGI A
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TITULO Y SUBTITULO: “PERFIL EPIDEMIOLÓGICO Y FACTORES PRONÓSTICOS DEL MIELOMA
MULTIPLE
HOSPITAL LUIS VERNAZA 2013 – 2016”
AUTOR: REYES RIZO DIANA DENISSE TUTOR: DR JUAN MORENO PINCAY
INSTITUCION: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD: CIENCIAS MEDICAS
CARRERA: MEDICINA GENERAL
FECHA DE PUBLICACION: No. DE PAGS 64
AREAS TEMATICAS: HOSPITAL “LUIS VERNAZA LAZARTE”
PALABRAS CLAVES: MIELOMA MÚLTIPLE, INCIDENCIA, PRONOSTICO
RESUMEN:El Mieloma múltiple (MM) es un tipo de cáncer hematopoyético casi desconocido para la población general en especial en nuestro país, cuya
alteración se basa en la proliferación de células plasmáticas a nivel de medula ósea que conlleva a la formación de una proteína monoclonal.
Este estudio se basa en la obtención del número de pacientes diagnosticados con mieloma múltiple en el hospital Luis Vernaza durante un periodo
de cuatro años (2013-2016) y de datos de laboratorio e imágenes con la finalidad de presentar un estadiaje general de los pacientes que llegaron a
la institución.
Se obtuvieron 49 pacientes para el estudio 31 hombres y 18 mujeres, en edades comprendidas desde los 40 a 81 años de edad, con tales datos se
pudo concluir que en cuanto al sexo y a la edad se encuentra en igual prevalencia que a nivel mundial.
Se evidencio que muchos de los pacientes diagnosticados presentan un estadio avanzado de la enfermedad por lo que la mayoría tiene un mal
pronóstico de vida.
No. DE REGISTRO (en base de datos): No. DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: SI x NO
CONTACTO DE AUTOR TELEF: 0985167201 E-MAIL: [email protected]
CONTACTO EN LA
INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD
DE GUAYAQUIL
NOMBRES:
Teléfono: 2- 288086
E-mail: [email protected]
vii
Autor: Diana Reyes Rizo
Tutor: Juan Moreno
RESUMEN
El Mieloma múltiple (MM) es un tipo de cáncer hematopoyético casi desconocido para la
población general, cuya alteración se basa en la proliferación de células plasmáticas a nivel
de médula ósea. Este estudio se basa en la recopilación, por un periodo de 4 años, de
pacientes diagnosticados con mieloma múltiple en el hospital Luis Vernaza, donde se
recolectó datos de laboratorio e imágenes con la finalidad de presentar un estadiaje general
de los pacientes. Se obtuvieron 49 pacientes para el estudio 31 hombres y 18 mujeres, en
edades comprendidas desde los 40 a 81 años de edad, con tales datos se pudo concluir que
en cuanto al sexo y a la edad se encuentra en igual prevalencia que a nivel mundial. Se
evidenció que muchos de los pacientes diagnosticados presentan un estadio avanzado de la
enfermedad por lo que la mayoría tiene un mal pronóstico de vida.
PALABRAS CLAVES: MIELOMA MÚLTIPLE, INCIDENCIA, PRONÓSTICO
viii
Author: Diana Reyes Rizo
Advisor: Juan Moreno
ABSTRACT
Multiple myeloma (MM) is a type of hematopoietic cancer almost unknown for the general
population whose alteration is based on the proliferation of plasma cells at bone marrow
level. This study is based on the collection, for a period of 4 years, of patients diagnosed
with multiple myeloma at the Luis Vernaza Hospital, where laboratory data and images
were collected in order to present a general staging of the patients. We obtained 49 patients
for the study 31 men and 18 women, aged between 40 and 81 years of age, with such data
could be concluded that in terms of sex and age is in the same prevalence as in the world. It
was evidenced that many of the patients diagnosed have an advanced stage of the disease so
the majority have a poor prognosis of life.
KEY WORDS: MULTIPLE MYELOMA, INCIDENCE, PROGNOSIS
viii
ÍNDICE
DEDICATORIA ................................................................................................................................ iv
AGRADECIMIENTOS .......................................................................................................................v
RESUMEN ....................................................................................................................................... vii
ABSTRACT ..................................................................................................................................... viii
ABREVIATURAS ........................................................................................................................... xiv
ÍNDICE DE GRÁFICOS. ..................................................................................................................xv
ÍNDICE DE TABLAS ..................................................................................................................... xvi
1. INTRODUCCIÓN ...................................................................................................................1
CAPITULO I .......................................................................................................................................3
2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ..............................................................................3
3. JUSTIFICACIÓN ....................................................................................................................5
4. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA .....................................................................................6
5. DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA .................................................................................6
6. PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN ....................................................................................6
7. OBJETIVOS ............................................................................................................................6
OBJETIVO GENERAL ...............................................................................................................6
OBJETIVOS ESPECÍFICOS .......................................................................................................7
CAPITULO II ......................................................................................................................................8
1. MARCO TEÓRICO .................................................................................................................8
ANTECEDENTES ......................................................................................................................8
2. BIOLOGÍA Y PATOGENIA DEL MIELOMA MÚLTIPLE. ..............................................11
ORIGEN DE LA CÉLULA MIELOMATOSA. ........................................................................11
EL MIELOMA MÚLTIPLE, LA PROTEÍNA M Y LAS CADENAS LIGERAS ...................12
CADENAS LIGERAS LIBRES ................................................................................................13
PATOGENIA DEL MIELOMA MÚLTIPLE EN MÚLTIPLES ETAPAS. .............................14
3. TIPOS DE MIELOMA: .........................................................................................................14
GAMMAPATIA MONOCLONAL DE SIGNIFICADO INCIERTO ......................................14
MIELOMA MÚLTIPLE INDOLENTE (SMOLDERING) O ASINTOMÁTICO ...................15
MIELOMA MÚLTIPLE SINTOMÁTICO ...............................................................................16
4. ALGUNAS FORMAS ATÍPICAS DE PRESENTACIÓN DEL MM ..................................17
ix
LEUCEMIA DE CÉLULAS PLASMÁTICAS ........................................................................17
PLASMOCITOMA ÓSEO SOLITARIO ..................................................................................18
PLASMOCITOMA EXTRAÓSEO (EXTRAMEDULAR) ......................................................18
5. ETIOLOGÍA ..........................................................................................................................19
6. DIAGNÓSTICO CLÍNICO DEL MIELOMA MÚLTIPLE, DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL, TIPOS DE MM. .................................................................................................22
MANIFESTACIONES CLÍNICAS. ..........................................................................................22
7. DIAGNÓSTICO DE MIELOMA MÚLTIPLE. ....................................................................26
8. ESTATIFICACIÓN DEL MM (CRITERIOS DE DURIE Y SALMON) .............................29
9. FACTORES PRONÓSTICOS ...............................................................................................30
CAPITULO III ...................................................................................................................................31
1. MATERIALES Y MÉTODOS ..............................................................................................31
METODOLOGÍA ......................................................................................................................31
TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN: Observación .............................31
MÉTODOS Y MATERIALES: .................................................................................................31
MUESTRA ................................................................................................................................31
OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES .................................................................32
CAPITULO IV...................................................................................................................................34
2. RESULTADOS ......................................................................................................................34
DISCUSIÓN ......................................................................................................................................43
CONCLUSIÓN ..................................................................................................................................45
BIBLIOGRAFÍA ...............................................................................................................................46
ANEXOS ...........................................................................................................................................50
Anexo 1. .........................................................................................................................................50
x
GLOSARIO
1. Monoclonal: El mieloma múltiple se desarrolla desde una única célula plasmática
maligna. Aparece como un pico en el test de electroforesis de proteínas por un clon
o duplicado de una única célula (Low, 2011).
2. GMSI: Gammapatía monoclonal de significado incierto, es una enfermedad
benigna, a pesar de presentar concentraciones altas de paraproteínas, no presenta
enfermedad clínica evidente ( menos del 10% de células plasmáticas en médula ósea
y ninguna fractura ósea) (Low, 2011).
3. Plasmocitoma: Tumor conformado por células plasmáticas, similares al mieloma
en su histología, si el tumor se encuentra afectando a tejidos blancos se lo denomina
plasmocitoma extramedular, y si está afectando al hueso se denomina plasmocitoma
óseo. (Noval, 2003).
4. Hemoglobina: Es una proteína presente dentro de los glóbulos rojos, gracias a la
cual se puede medir la capacidad transportadora de oxígeno de la sangre. Los
valores de hemoglobina varían dependiendo de la edad y el sexo. Valores de
Referencia: 14,0 – 18,0 g/dL (Brandan, et al., 2008).
5. Biopsia de Médula Ósea: La extracción mediante una aguja de una muestra de
parte líquida y esponjosa de los huesos en donde se producen todos los tipos de
células sanguíneas, la biopsia de médula ósea es una proba de gran utilidad
diagnóstica apara pacientes con mieloma múltiple ya que va a identificar la
presencia de células plasmáticas en cantidades elevadas (Low, 2011).
6. Lesión Lítica: Las lesiones líticas son zonas dañadas de hueso que se las pueden
identificar mediante un examen de rayos x. Las lesiones líticas parecen agujeros en
el hueso y significa que el hueso se está debilitando (Low, 2011).
7. Creatinina: Producto que se degrada de creatina que es un compuesto importante
en el músculo por esta razón la excreción de creatinina depende de la masa corporal
de cada individuo. Los valores de creatinina se pueden ver afectados en pacientes
con Mieloma múltiple, la principal causa de daño renal es el exceso de producción
xi
monoclonal de cadenas ligeras que provocan obstrucción a nivel tubular. Valores de
Referencia: 0,5 – 1,4mg/dL (Marcano, 2012).
8. Cadenas ligeras libres: Esta prueba es de gran utilidad en los casos poco comunes
de mieloma múltiple en donde no se encuentra proteína M. Una porción de proteína
monoclonal que se puede medir a pesar de que tiene un bajo peso molecular (Low,
2011).
9. Cadena Ligera: Existen dos tipos de cadenas ligeras: kappa y lambda. La
amiloidosis se puede clasificar en amiloidosis de cadenas kappa o amiloidosis de
cadenas Lambda (Low, 2011).
10. Amiloidosis: Es una patologíaen las cual las cadenas ligeras mielomatosas kappa o
lambda (Proteína de Bence Jones) se depositan en los tejidos y en los órganos en
todo el cuerpo. En algunos pacientes las cadenas ligeras se adhieren a alguno
órganos como el corazón y riñones causando daño (Low, 2011). 3.10.1.20
11. Calcio: Mineral de gran importancia en el organismo se encuentra normalmente en
el hueso, sus funciones son: construcción y mantenimiento de los huesos, regulación
del ritmo de corazón, transmite impulsos nerviosos, interviene en la coagulación
sanguínea.En pacientes con mieloma múltiple se desarrolla una enfermedad activa
ósea, la cual ocasiona la liberación de calcio desde los huesos hacia el torrente
sanguíneo, lo cual puede provocar hipercalcemia (niveles elevados de calcio en la
sangre). Valores de Referencia: 8,1 – 11,8mg/dL (Low, 2011).
12. Hipercalcemia: Niveles elevados de calcio en sangre periférica, esto se da debido
al desgaste de hueso. Puede causar varios síntomas entre ellos se incluyen: 42
debilidad general, cansancio, nauseas, vómito, pérdida de apetito, somnolencia,
deshidratación (Low, 2011).
13. Albumina: Proteína producida en el hígado que forma la mayor parte de proteína
en la sangre, se encuentra en el plasma y cumple importantes funciones, a nivel
osmótico, transporte de sustancias. En el mieloma múltiple, las hormonas
producidas por la misma enfermedad como la Interleuquina 6 suprime la producción
de albúmina. Valores de Referencia: 3,5 – 5,5g/dL (Low, 2011).
xii
14. LDH: Enzima que constituye parte del corazón, hígado, riñones, músculos,
glóbulos rojos en el cerebro y en los pulmones, su función es la de catalizar la
oxidación de L- lactato a piruvato. El aumento de este tipo de enzima se asocia a un
fenotipo de mieloma múltiple agresivo y una sobrevida corta. Valores de
Referencia: 100 a 200 UI/L(Low, 2011). 3.10.1.24
15. Beta 2 microglobulina: Proteína constituyente de la membrana de las células, se
libera cuando la célula muere, cuando existen valores elevados de esta proteína es
un significativo de una muerte anormal que puede ser causada por distintas
patologías. En el mieloma múltiple la beta 2 microglobulina representa un indicador
de gran importancia para indicar pronóstico y actividad de esta patología. Valores
de Referencia: 1010 – 1.730ng/ml (Low, 2011).
16. Proteinuria de Bence Jones: Es detectada en orina y en sangre en pacientes que
tienen MM. Es una proteína constituida por cadenas ligeras o fragmentos de una
molécula de globulina gamma (Low, 2011).
17. FISH: La técnica de hibridación In Situ Fluorescente consiste en usar una sonda de
ADN marcada con un fluorocromo que va a hibridar a una región específica de
interés del ADN. Gracias a esta técnica se va a poder identificar deleciones o
duplicaciones al interior de un cromosoma. Con el FISH se va a poder identificar
patologías q presenten un daño cromosómico que no sea visible en la citogenética
convencional. (Leone, 2005).
18. Electroforesis de Proteínas: La electroforesis de proteínas es una metodología que
permite separar las proteínas presentes en suero, orina u otros líquidos biológicos.
En esta técnica es necesaria la utilización de corriente eléctrica para desplazar las
proteínas en una capa fina de agar. La distancia recorrida de cada proteína depende
de su tamaño, su carga eléctrica y su forma. En el Mieloma múltiple esta prueba es
de gran importancia ya que permite identificar la cantidad de proteína M como la
identificación de características específicas de los picos M de cada paciente (Low,
2011).
19. Proteína M: La proteína M es una proteína monoclonal. Un pico de proteína M
significa la sobreproducción de un único clon de células plasmáticas (Low, 2011).
xiii
20. Cadenas Ligeras en suero: Las cadenas ligeras junto a las cadenas pesadas dan
lugar a anticuerpos, una pequeña parte de las cadenas kappa y lamba constituyentes
de las cadenas ligeras pueden circular libremente en el plasma, cuando las
cantidades de cadenas ligeras libres sobrepasan los límites de referencia se trata de
una proliferación de un clon de célula plasmática (Encinas, 2008).
21. Citología: Es la ciencia que estudia a la célula en diferentes aspectos: su estructura,
funciones y su evolución (García, 2011).
xiv
ABREVIATURAS
MM: Mieloma Multiple
IARC: Agency for Research on Cancer, Agencia de investigación para cáncer
WHO: Organización Mundial de la salud.
LLC-B: Leucemia linfocitica crónica de células B.
Hb: Hemoglobina
CRAB: Calcio elevado en suero (>10.5 mg/dl), Insuficiencia Renal (Creatinina > 2 mg/dl),
Anemia (Hb< 10 gr/dl o <2 gr del Valor Normal), Lesión ósea (Bone) osteolítica .
HLV: Hospital Luis Vernaza
INEC: Instituto Nacional de estadística y censo
Ig: Inmunoglobulina
MGUS: Mieloma múltiple indolente (smoldering) o asintomático
GMSI: Gammapatia monoclonal de significado incierto
MO: Medula Ósea
RNM: Resonancia Magnética
MMS. Mieloma múltiplesintomático
TC: Tomografía axial computarizada
SNC: Sistema Nervioso Central.
IL: Interleuquinas
g/dl: gramo/decilitros
Ca: Calcio
FISH: hibridación fluorescente in situ
xv
ÍNDICE DE GRÁFICOS.
Gráfico 1. Genero de los pacientes con MM en porcentaje.................................................34
Grado 2. Pacientes con diagnóstico de mieloma múltiple según el rango de edad..............35
Grafico 3. Distribución de los pacientes con mieloma múltiple según estadio ISS................36
Grafico 4. Estadio Pronostico ISS de pacientes con diagnóstico de mieloma múltiple en el
hospital Luis Vernaza entre 2013 y 2016................................................................................37
Grafico 5. Porcentaje de pacientes a los que se les realizo biopsia de medula ósea con
infiltración por células plasmáticas.........................................................................................38
Grafico 6. Pacientes fallecidos con diagnóstico de mieloma múltiple entre el 2013-2016 en
el hospital Luis Vernaza según el estadio ISS..........................................................................41
Grafico 7. Pacientes fallecidos con diagnóstico de mieloma múltiple entre el 2013-2016 en
el hospital Luis Vernaza según el estadio Durie y Salmon.....................................................41
xvi
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1. Pacientes diagnosticados con mieloma múltiple en el Hospital Luis Vernaza según
su rango de edad..................................................................................................................35
Tabla 2. Características de los 49 pacientes diagnosticados con mieloma múltiple en el HLV
entre el 2013-2016...............................................................................................................37
Tabla3. Motivo de ingreso de pacientes diagnosticados con MM en el Hospital Luis
Vernaza entre el 2013-2016................................................................................................38
Tabla 4. Pacientes con diagnóstico de mieloma múltiple en el HLV entre el 2013-2016 a los
que se le realizo Biopsia de medula ósea.............................................................................39
Tabla 5. Total de pacientes fallecidos con diagnóstico de Mieloma Múltiple que fueron
atendidos en el hospital Luis Vernaza entre el 2013-2016..................................................40
1
1. INTRODUCCIÓN
El Mieloma múltiple (MM) es un tipo de cáncer hematopoyético casi desconocido para la
población general, cuya alteración se basa en la proliferación de células plasmáticas a nivel
de medula ósea las cuáles van a producir una proteína monoclonal con niveles altos en
suero y en orina. A nivel mundial representa el 1,5% del total de neoplasia y el 10% de las
neoplasias hematológicas.(Conte L et al., 2007).
Según la Internacional Agency for Research on Cancer (IARC) en el 2012 había
114.251 personas diagnosticadas con mieloma múltiple. Europa es el continente con
mayor incidencia, en el cuarto lugar se encuentra América Latina y el Caribe donde se han
presentado 9.484 casos nuevos de mieloma múltiple, relación baja en comparación con el
otro continente. (GLOBOCAN, 2012).
En el Ecuador según las mismas estadísticas extraídas en el 2012 existieron 162 casos
nuevos de mieloma múltiple. (World Health Organization [WHO], 2013 y 2014a)
Al ser una patología de tan poca prevalencia en nuestro país suele ser diagnosticada en
etapas avanzadas de la enfermedad. (Montesdeoca Narváez, 2015).
Sus síntomas clínicos son abreviados con el acrónimo CRAB: Calcio elevado en suero
(>10.5 mg/dl), Insuficiencia Renal (Creatinina > 2 mg/dl), Anemia (Hb< 10 gr/dl o <2 gr
del Valor Normal), Lesión ósea (Bone) osteolítica que provocan fracturas espontaneas. Es
común en estos pacientes la presentación de infecciones a repetición. (Rajkumar et al.,
2014).
Las causas para el mieloma múltiple no son conocidas actualmente pero se cree que
intervienen ciertos factores ambientales o genéticos.
2
Los factores predisponentes según estudios internacionales los direcciona a la raza
negra al sexo masculino, edad avanzada mayores de 50 años, sustancias toxicas, radiación,
antecedentes de cáncer hematológico. También la neoplasia se ha asociado a otras
patologías hematológicas como síndromes linfoproliferativos, LLC-B, Linfomas, Aplasia
medular; enfermedades autoinmunes, endocrinológicas como hiperparatiroidismo.
El mieloma múltiple es un tipo de neoplasia muy agresivo para el que no existe cura,
con una sobrevida de 2,5 a 3 años. Hay una importante proporción de pacientes que
fallecen de manera precoz luego del diagnóstico (Conte L et al., 2007). El tratamiento
inicial estará influenciado fundamentalmente por la edad, 65/70 años, las características
clínico-evolutivas del mieloma, la condición general del paciente, factores pronósticos, la
calidad y expectativa de vida y su preferencia.
3
CAPITULO I
2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Las neoplasias se encuentran en la quinta posición de las principales causas de muerte, en el
2012 según un estudio de la OMS hubo un total de 1’3904.610 casos nuevos de neoplasia
en el mundo. El 70% de la mortalidad por cáncer se producen en países con bajos y de
medianos ingresos (World Health Organization [WHO], 2013 y 2014a).
La incidencia de MM a nivel mundial según la OMS es de 114.251 casos que
corresponde al 1% de las neoplasias y al 13% de las hematopatías malignas. Es decir se
presentan 6.5 casos nuevos por cada 100.000 hombres y mujeres.
Europa presenta alrededor de 38.956 casos nuevos, seguido por Asia con 35.828,
América del Norte con 22.129 y América Latina y el Caribe con 9.484 casos nuevos de
mieloma múltiple. Específicamente en Sur América se reportaron 6.974 casos, siendo los
países Surinam y Chile los de más alta incidencia (World Health Organization [WHO],
2013 y 2014a)
En el Ecuador se han reportado 162 casos nuevos y según las estadísticas dadas por el
INEC en el año 2013 las neoplasias maligna del tejido linfático, hematopoyético y afines
ocupan el catorceavo lugar entre las principales causas de mortalidad general (Censos,
2013).
En el Ecuador según estadísticas de la OMS se presentan 0.9 casos nuevos por cada
100.000 habitantes los que nos puede llevar a preguntarnos si el MM es mal diagnosticado
en nuestro medio.
4
En cuanto a las características poblacionales el mieloma múltiple se presenta en adultos con
edades mayores a los 50 años, siendo más común entre los 80 – 84 años de edad; es rara la
presentación antes de los 35 años (http://seer.cancer.gov). Se presenta más en los hombres
que en las mujeres y es más común en la raza negra seguida por la raza hispana (Rajkumar
et al., 2014).
En Latinoamérica existen estudios en Argentina, Chile y México basados en
tratamientos, clasificación del MM (Mieloma Múltiple) e información clínica (Contte,
Isnardi, & Sieza, 2010). En el Ecuador hay estudios acerca de la relación genética y la
presentación del mieloma múltiple (Eg et al., 2016; Montesdeoca Narváez, 2015)
investigaciones realizadas en la ciudades de Quito en el año 2012.
En Guayaquil no existe un registro del número de enfermos por MM desde el año 2008,
en el cual la sociedad de Lucha contra el Cáncer cuantifica 17 casos desde el 2003 hasta el
2008.
Debido al déficit en el registro de los casos y a la creciente disponibilidad en el
diagnóstico, en estos últimos años se hace imperativo conocer la verdadera prevalencia y
los factores que intervienen en el pronóstico de vida de los pacientes diagnosticados con
MM, razón por la que se busca en este estudio hacer una investigación del perfil
epidemiológico en Guayaquil en los Hospitales Luis Vernaza entre el 2012 y el 2016 en
pacientes diagnosticados con la neoplasia por diferentes medios.
El grado de mortalidad en esta neoplasia es muy alta por lo que se planea hacer una
estatificación de los casos encontrados para conocer el pronóstico de los pacientes con el
fin de que pueda servir de apoyo para futuras investigaciones en el país, así como la
identificación de los factores pronósticos de relevancia en nuestro medio.
5
3. JUSTIFICACIÓN
La incidencia de Mieloma Múltiple a nivel mundial según la OMS es de 114,251 casos que
corresponde al 1% de las neoplasias y al 13% de las hematopatías malignas, es decir, se van
a presentar alrededor de 6.5 casos nuevos por cada 100,000 hombres y mujeres (World
Health Organization, 2013 y 2014a). Hasta el 2012 las estadísticas en el Ecuador presentan
una incidencia de tan solo 0.9 casos nuevos por cada 100.000 habitantes a nivel nacional.
En la actualidad, en Guayaquil, no existen estudios estadísticos publicados sobre la
incidencia del MM desde hace 9 años (Sociedad de Lucha Contra el Cáncer ,2003-2008).
Esto nos lleva a preguntarnos cuántos casos nuevos son diagnosticados, por tales razones
mi proyecto se basa en una recolección de datos en el Hospital Luis Vernaza, el cual cuenta
con los recursos y equipos necesarios para iniciar el tratamiento oncológico; dicha
institución es considerada un lugar de referencia en la que llegan alrededor de 672 pacientes
valorados por el servicio de hematología desde el año 2013 al 2106.
La mortalidad por esta neoplasia ha disminuido en los últimos diez años siendo de
12,650 muertes lo que corresponde al 2,1% de las muertes causadas por cáncer a nivel
mundial (seer.cancer.gov), esto se atribuye a los nuevos procedimientos diagnósticos
utilizados, a la detección precoz de la enfermedad en sus primeros estadios y en los nuevos
tratamientos que se pueden encontrar en el mercado.
Como termino último de la investigación se busca hacer una base de datos en donde se
estadifique cada caso y se puede llegar al pronóstico de los mismos con el fin de actualizar
datos.
6
4. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cuál es el perfil epidemiológico y los factores pronóstico de la población diagnosticada
con Mieloma Múltiple atendida en el Hospital Luis Vernaza desde el año 2013 al 2016?
5. DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
Naturaleza: Descriptiva
Campo: Salud - Clínica
Área: Hematología, Oncología
Tema: Mieloma Múltiple
Lugar: Hospital Luis Vernaza.
6. PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN
¿Cuál es la incidencia del mieloma múltiple en el Hospital Luis Vernaza?
¿Cuál es el estadio en que se encuentran los pacientes diagnosticados con Mieloma
Multiple en el Hospital Luis Vernaza.?
¿Qué relación hay entre los estadios del ISS y Durie– Salmon y el pronóstico de los
pacientes con MM en la población asignada?
7. OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Determinar las características epidemiológicas y factores pronósticos del Mieloma múltiple
en el Hospital Luis Vernaza desde el periodo de Enero del 2012 a Diciembre del 2016.
7
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Establecer la incidencia y los factores pronósticos de los pacientes diagnosticados con
Mieloma Múltiple en el hospital Luis Vernaza.
• Conocer el estadio en que se encuentra el paciente con Mieloma múltiple.
• Valorar según la estadificación ISS y Durie Salmon el pronóstico de los pacientes
asignados para el estudio.
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CAPITULO II
1. MARCO TEÓRICO
ANTECEDENTES
El primer caso de mieloma múltiple se detecto en el año 1845. Los primeros pacientes
fueron descritos por el Dr. Samuel Solly quien introdujo el nombre de “Mollitiesossium”.
Posterior a eso el Dr. Henry Bence Jones estudió en la orina la presencia de ciertas
proteínas a las que luego las bautizó con su nombre. En 1873 Rustizky utilizó por primera
vez el término de mieloma múltiple. Finalmente James Hommer en 1900 demuestra que la
proliferación de las células plasmáticas es la causante de la neoplasia.(Conte L et al., 2007)
El mieloma múltiple corresponde al 1% del total de neoplasias en todo el mundo y es el
causante del 2% de la mortalidad anual. Se presenta en 6.5 por cada 100.000 hombres y
mujeres por año. De los cuales mueren alrededor de 3.3 por cada 100.000 hombres y
mujeres. Estas tasas son basadas en un aproximado al número de casos y muertes
producidas desde el 2009-2013. (http://seer.cancer.gov/)
A afectado en los últimos 5 años a 229468 personas a nivel mundial (GLOBOCAN,
2012). El grado de mortalidad de esta neoplasia es muy alta, según el GLOBOCAN la
mortalidad en el 2012 fue de 80 019 muertes. Es decir se produjo el deceso del 34% del
total de casos en ese año (GLOBOCAN, 2012)
Según el SEER el estimado de casos nuevos de MM en el 2016 será de 30330 personas
diagnosticadas y alrededor de 12650 muertes ocurrirían en lo que ira del 2016.
En el Ecuador actualmente no se han realizado estudios acerca de perfil
epidemiológico y factores pronósticos de mieloma múltiple, los únicos datos encontrados
en cuanto a la incidencia y mortalidad está dada por la Sociedad Ecuatoriana de lucha
contra el cáncer SOLCA Quito correspondientes al período 2003-2005 (Cueva y
9
Yépez, 2009), SOLCA Guayaquil en el periodo 2003- 2008 y en el Instituto de
estadísticas y censos INEC (Censos, 2010).
El mieloma múltiple es una enfermedad causada por la proliferación de células
plasmáticas malignas en médula ósea. Los hombres y la raza Afroamericana parece estar en
el riesgo más alto para la enfermedad, mientras que los Asiáticos y las mujeres son
considerados los de menor riesgo. (Pérez-monje, 2016). La incidencia de mieloma en
Afroamericanos es de 9,5 por 100.000 personas mientras que entre Americanos Caucásicos,
el tipo es 4,1 por 100.000 individuos. (Mandal, 2013).
Ciertos empleos que implican la exposición a los contaminantes tales como herbicidas,
insecticidas, metales pesados, y sacuden por ejemplo el amianto parecen aumentar el riesgo
para el mieloma múltiple y la exposición a las altas cantidades de radiación pueden también
aumentar el riesgo.(Estrada, 2012)
En un estudio realizado por médicos del Hospital Universitario Fundación Santa Fe de
Bogotá (1983-2006) se comprobó que los pacientes que padecían de mieloma recibían el
diagnóstico del mismo en etapas avanzadas cuando la carga tumoral ya era elevada, además
se encontró que la incidencia en menores de 60 años va en aumento y que presentan mayor
compromiso renal, con lo cual se llegó a la conclusión de que se necesitan aumentar el
número de estudios para ver la escala de afectación de la enfermedad en Colombia
(Segovia, 2008).
El Ecuador debido a ser un país en vías de desarrollo y a la falta de estudios de los
factores de riesgo y genéticos del MM, la sobrevida de estos pacientes es menor que 3 años.
Y que dicha enfermedad está asociada a mayor riesgo laboral (Montesdeoca Narváez,
2015).
La población en el Ecuador según el INEC en el 2016 es de 16606131 según la
Sociedad Ecuatoriana de Oncología considera al cáncer como la segunda causa de
10
mortalidad, superior a 100 por cada 100.000 habitantes, la incidencia es de1,5 por año.
(Cueva & Yépez, 2014). Con los datos obtenidos del Instituto Nacional de Estadísticas
y Censos (Censos, 2013) se identifica al MM como la catorceava causa de muerte que
corresponde al 1,68% del total de fallecidos.
En Quito el registro de tumores identifica desde el año 1999 hasta el año 2008 un total
de 221 casos de Mieloma múltiple que corresponden a 131 casos del sexo masculino y 90
casos sexo femenino. En las tasas de incidencia promedial anual según localización
topográfica por grupos de edad en pacientes con sexo masculino y femenino se pudo
identificar que la edad es un factor de riesgo pronóstico para Mieloma Múltiple con un
porcentaje del 19,5 correspondiente a pacientes mayores de 75 años en varones y del 14,8
en mujeres mayores de 65 años (Cueva y Yépez, 2009).
El total de casos registrados en Guayaquil según el Registro Nacional de Tumores con
MM desde el 2003- 2008 es de 17 de los cuales 9 son hombres, 8 son mujeres y
corresponde al 0,11% de las neoplasias identificadas en la capital. En las estadísticas
también podemos identificar que hubo un caso en pacientes entre 25-29 años, 2 en
pacientes entre 35 y 39 años, 1 entre edades de 40-44 años , 8 entre los 50 y 54 años 2 entre
55-59 años, 1 entre 60 y 64 años y por ultimo 2 con más de 75 años, lo que nos muestra que
en el país se cumple lo descrito en países internacionales donde se ve una prevalencia de la
enfermedad en los hombres y mayores de los 50 años. (http://www.estadisticas.med.ec/)
A pesar de los avances de la ciencia y los arduos esfuerzos para identificar una
posible cura para este tipo de cáncer, han sido en vano; se plantean estrategias muy
prometedoras (Leone, 2013); sin embargo, el Mieloma múltiple es de gran complejidad
diagnóstica por esta razón la gran mayoría de pacientes son diagnosticados en estadios
muy avanzados y sus probabilidades de vida son escasas después del diagnóstico (Geipp, et
fgal., 2005).
11
2. BIOLOGÍA Y PATOGENIA DEL MIELOMA MÚLTIPLE.
ORIGEN DE LA CÉLULA MIELOMATOSA.
Según la definición del mieloma múltiple dado por la OMS lo define como “un tumor
maligno que habitualmente muestra compromiso óseo difuso o múltiple y que se caracteriza
por la presencia de células redondas del tipo de células plasmáticas, pero con diversos
grados de inmadurez, incluyendo formas atípicas. El mieloma es un tumor maligno de
células plasmáticas que nace de un solo clon” (Vázquez & Palma, 2015).
Las células plasmáticas también conocidas como plasmocitos son parte del sistema
inmunitario y su función es la secreción de anticuerpos. Los linfocitos B responden a una
infección se maduran y se convierten en células plasmáticas estas a su vez producen
anticuerpos también llamados inmunoglobulinas (Ig) cuya función es atacar y destruir los
gérmenes (Rajkumar et al., 2014).
Su maduración comienza como una célula madre totipotente que se transforma en una
célula progenitora (pro-B), seguida de la célula pre-B y posteriormente en las células B más
diferenciadas.
Una vez maduro el linfocitos B actúa como una célula presentadora de antígenos (APC),
consumiendo un agente agresor. Gracias a un receptor que presenta la célula, se incorpora
por endocitosis y en el interior de los endosomas es troceado tras fusionarse con los
lisosomas, liberándose enzimas proteolíticas sobre el patógeno. Tras la proteólisis de éste,
sus pedazos (los llamados péptidos antigénicos) son cargados en moléculas del tipo MHC
II y presentados en su superficie extracelular. Una vez allí, los linfocitos T CD4+
colaboradores se unirán al complejo MHC II/antígeno y provocarán la activación del
linfocito B, lo que implica su diferenciación en célula plasmática y subsiguiente generación
de anticuerpos contra el patógeno que ha sido consumido.
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Las células plasmáticas sufren un cambio en sus características morfofuncionales:
carecen de Inmunoglobulina de membrana, no circulan por el torrente sanguíneo,
sino que se localizan en órganos linfoides secundarios y los lugares en donde se produce
una respuesta inmunológica, viven pocos días ya que son células que se encuentran
en fase terminal, presenta fosfatasa ácida positiva, las células plasmáticas malignas
generalmente presentan CD38+, CD138+ y CD56+ (Mauricio Sarmiento et al., 2014).
EL MIELOMA MÚLTIPLE, LA PROTEÍNA M Y LAS CADENAS LIGERAS
En el mieloma múltiple una célula plasmática especifica llamada clona se duplica muchas
veces, produciendo así una excesiva producción de Ig. o proteína monoclonal (Proteina M)
que luego se libera en sangre y orina. La cantidad de proteína producida es variable, los
pacientes con MM pueden ser productoras de cantidades altas, bajas o ser no secretoras.
Existe una relación estrecha entre la cantidad de la paraproteína y la masa tumoral (Estrada,
2012).
La proteína M es una Inmunoglobulina o fracción de la misma cuya estructura y
secuencia de aminoácidos es anómala, esta alteración es provocada por una alteración a
nivel genético encargado de la producción de dichas proteínas.
Al aumentar los niveles de Ig sucede:
• Acumulación de niveles altos de proteína M en sangre periférica y orina
• La para proteína se puede adherir a otros tejidos como células y vasos sanguíneos, los que a
su vez desencadena un síndrome de hiperviscosidad.
• Un 30% de pacientes con MM producen mayor cantidad de cadenas ligeras para
combinarse con las cadenas pesadas. El exceso de estas cadenas ligeras se denomina
proteína de Bences Jones, la cual tiene un peso molecular de 22.000 daltons por lo que pasa
libremente por orina.
• Esta proteína puede adherirse entre si o a otros tejidos provocando:
o Amiloidosis AL
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o Enfermedad por depósito de cadenas ligeras (EDCL)
o Enfermedad de depósito de inmonuglobulinas monoclonales (EDIM).
• La proteína monoclonal anómala también puede presentar otras características como:
o Unión a los factores de coagulación lo que lleva a hemorragias, formación de coágulos y
flebitis
o Unión a nervios causando neuropatías o a hormonas circulantes causando alteraciones
metabólicas.(Durie, 2015b)
CADENAS LIGERAS LIBRES
Las Ig están formadas por unidades más pequeñas llamadas cadenas ligeras y cadenas
pesadas.
Cada célula plasmática produce un tipo cadena pesada y una ligera por separado.
Existen 5 tipos de cadenas pesadas que son: IgG, IgA, IgD, IgE, e IgM.
Mientras que existen dos tipos de cadenas ligeras: Kappa (κ) y Lambda (λ).
Por lo tanto puede haber 10 subtipos de Ig gracias a las combinaciones que hay entre
ellas.
Por razones aún desconocidas se sabe que las células plasmáticas producen más cadenas
ligeras que pesadas y estas al no unirse a las cadenas pesadas forman las llamadas "cadenas
ligeras libres".
El exceso de las cadenas ligeras entra en la sangre. En las personas con mieloma el nivel
de producción de cadenas ligeras está relacionado con la actividad de crecimiento de las
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células del mieloma: cuantas más células del mieloma existen mayor es la producción de
proteína monoclonal.(Hevylite, 2016)
PATOGENIA DEL MIELOMA MÚLTIPLE EN MÚLTIPLES ETAPAS.
La proliferación y la acumulación de las células mielomatosas se hace de manera lenta en
medula ósea, por lo que es posible detectar la enfermedad en un estadio precanceroso o pre
– maligno (Rajkumar et al., 2014).
El estadio más temprano se denomina Gammapatia monoclonal de significado incierto
(GMSI) las células mielomatosas constituyen menos del 10 % de las células de la medula
ósea (Durie, 2015a).
3. TIPOS DE MIELOMA:
GAMMAPATIA MONOCLONAL DE SIGNIFICADO INCIERTO
El término describe una condición asintomática y benigna. El diagnóstico es un hallazgo en
el proteinograma como una banda monoclonal. La GMSI representa la expansión y la
persistencia de un solo clon anormal de células plasmáticas productoras de anticuerpo
"monoclonales". El riesgo de que la GMSI se convierta en un mieloma activo es muy bajo:
sólo un 1 % por cada año de seguimiento (Rajkumar et al., 2014). Aunque el porcentaje de
células del mieloma sea mayor, entre un 10 % y un 60 % del total de la médula ósea, el
ritmo de crecimiento puede ser muy lento y representar un mieloma múltiple asintomático
(indolente) o quiescente (Bianchi & Anderson, 2014).
De acuerdo a estudios realizados se pudo identificar que aproximadamente un 50% de
pacientes con mieloma múltiple pasaron previamente por una gammapatia monoclonal de
significado incierto. Se ha podido identificar que pacientes con GMSI tuvieron alteraciones
genéticas similares a los pacientes con MM, pudiendo encontrar reordenamientos de IGH
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que es un proceso de tumorogénesis que conducen con el tiempo a tener un
mieloma múltiple. Otro dato de gran interés sería la deleción completa o pérdida
parcial del cromosoma 13 que se vería asociado a una transición de GMSI a MM (Calvo-
Villas, et al., 2009).
Los Criterios diagnósticos para MGUS o GMSI son:
– GM: < 3 g/dl
– MO: < 10% de Cél. Plasmáticas
– No otras patologías asociadas (síndrome linfoproliferativo)
– No lesión de “órganos blanco”
– Tiene alteraciones genéticas comunes con el MM (30-50%) (inestabilidad genética).
- Hiperdiploidia (40-50%)
MIELOMA MÚLTIPLE INDOLENTE (SMOLDERING) O ASINTOMÁTICO
El MM indolente o smoldering fue un término utilizado por primera vez por el Dr.Greipp
en 1980, describiéndolo como un estado asintomático intermedio entre MGUS y el MM
activo. Este estado refleja un nivel más alto de células plasmáticas en medula ósea y
proteínas monoclonales más elevadas en sangre (Fanti et al., 2013)
Al igual que en la etapa anterior no va a causar daño renal, ni de glóbulos rojos o en
hueso.
Puede tener una larga evolución antes de presentar lesión de órganos blancos que haga
necesario iniciar tratamiento.
Criterios diagnósticos:
– GM: > 3 g/dl
– MO: > 10% de Células Plasmáticas Clónales
– No lesión de “órganos blanco”
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Factores Predictivos de Progresión a MMS
- Nivel de GM (> 4g/dl)
- Porcentaje de CP en MO (>20%)
- Tipo de infiltración de MO (difusa)
, Disminución de otras Igs, Cadenas livianas en orinaIgs, Cadenas livianas en orina
- Alteración la relación Kappa / Lambda en suero
- Lesión ósea en RNM.(Bianchi & Anderson, 2014)
Se considera que dentro de los primeros 5 años el 10% de los pacientes progresaran al
MMS (Rajkumar et al., 2014).
La conducta que debe seguir un paciente con MM smoldering son controles periódicos
realizados de manera frecuente y utilización de fármacos como los bifosfonatos
MIELOMA MÚLTIPLE SINTOMÁTICO
El MM sintomático se considera una vez aparecidas las lesiones orgánicas, provocadas por
la infiltración de las células plasmáticas.
Cumplirse dos criterios:
- Células plasmáticas en médula ósea > 10% óPlasmocitomaextramedular
- Uno o más de los siguientes eventos:
• Evidencia de daño orgánico que se puede atribuir a un desorden proliferativo de células
plasmáticas, específicamente:
- Hipercalcemia: calcio sérico> 0,25 mmol / L (> 1 mg / dL) mayor que el límite
superior de la normalidad o > 2,75 mmol / L (> 11 mg / dL)
- Insuficiencia renal: aclaramiento de creatinina <40 ml por minuto o Creatinina sérica>
177 lmol /L (> 2 mg / dL)
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- Anemia: valor de hemoglobina> 2 g / dL por debajo del límite inferior de normal, o un
valor de hemoglobina <10 g / dL
- Lesiones óseas: una o más lesiones osteolíticas en la radiografía, Tomografía
computarizada (CT) o tomografía de emisión de positrones (PET-CT).
• Clon de célula plasmática de la médula ósea porcentaje 60%
• Implicado: relación de cadena ligera libre de suero (FLC) no comprometida 100 (la
cadena ligera debe ser 100 mg / L)
• > 1 lesiones focales en estudios en resonancia magnética (MRI) (por lo menos con 5
mm de tamaño)
Otras disfunciones: síndrome hiperviscosidad, amiloidosis, infecciones bacterianas
recurrente (más de 2 episodios en 12 meses)
Otras alternativas: en MM no secretor o plasmocitoma solitario o solamente osteoporosis:
Cel. Plasmáticas > 30 % en MO.
Es importante hacer un diagnóstico diferencial con otras enfermedades autoinmunes,
linfomas, etc.
La biopsia de las lesiones osteoliticas y la identificación de plasmocitosis monoclonal
me da el diagnostico de certeza.(Estrada, 2012).
4. ALGUNAS FORMAS ATÍPICAS DE PRESENTACIÓN DEL MM
LEUCEMIA DE CÉLULASPLASMÁTICAS
Puede ser primaria o secundaria. La primaria es una forma de presentación grave y rara del
MM, mientras que la secundaria se presenta como una evolución final de MM.
18
Se va a caracterizar por el aumento de células plasmáticas clónales en sangre periférica
> 2000/ul o ≥ 20% del recuento leucocitario.
Va a presentar el CRAB característico de un MM pero de forma marcada presentan
pancitopenia, hepatoesplenomegalia y plasmocitomasextraoseos.
El tratamiento es agresivo debido a su mal pronóstico (Fanti et al., 2013).
PLASMOCITOMA ÓSEO SOLITARIO
Criterios diagnósticos
1. Lesión osteolítica única, con infiltración por células plasmáticas clonales, demostrado
por biopsia.
Gammapatía monoclonal sérica ausente o de baja concentración. monoclonal sérica
ausente o de baja concentración, además del estudio radiográfico óseo, es conveniente
efectuar RNM y/o PET-TAC para excluir otras lesiones óseas u extra óseas, no
evidenciadas por las radiografías.
4. Ausencia de lesiones en órganos blancos (CRAB)
* Pueden evolucionar a MM.
* Estudios de cadenas livianas en suero son de utilidad en su control evolutivo cuando no
hay banda monoclonal.(Fanti et al., 2013)
PLASMOCITOMA EXTRAÓSEO (EXTRAMEDULAR)
Criterios diagnósticos
1. Lesión extra ósea con infiltración por Células Plasmáticas Clonales demostrado por
biopsia.
2. Gammapatía monoclonal sérica y/o cadenas livianas en orina de baja concentración,
ausentes o de baja concentración.
3. Biopsia de MO sin evidencias de Células Plasmáticas Clonales.
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4. Ausencia de lesión de “órganos blancos” relacionados al MM.
* Estas lesiones se localizan en tracto respiratorio superior (senos paranasales,
nasofaríngeo, laringe) (80%), pero pueden aparecer también en tubo digestivo, SNC,
mamas, tiroides, etc. debiendo en estos casos hacer el diagnóstico diferencial con Linfoma
plasmoblástico.
* Se identifican en estudios radiológicos, pero es conveniente efectuar RNM y/o PET-TAC
para conocer mejor su extensión u otras localizaciones.
* Las cadenas livianas libres en suero son de utilidad en su control evolutivo.(Fanti et al.,
2013)
5. ETIOLOGÍA
En Norte América y en especial en Estados Unidos el riesgo de padecer mieloma múltiple
en el transcurso de la vida es de 1 en 143 (0.7%) (Alexander DD, Mink PJ, 2016).
Como se ha dicho antes la causa de las gammapatias monoclonales es desconocida,
existen varios estudios que apoyan la influencia de factores genéticos esto más la ayuda de
factores ambientales que aún están en estudio.
Puede ser que la presentación de la enfermedad sea la consecuencia de un proceso
multifactorial, los factores genéticos podrían predisponer a la susceptibilidad a estímulos
orgánicos que pueden desarrollar un precursor de la célula plasmática como ocurre en la
GMSI.
Entre algunos factores que podrían dar lugar a una gammapatia monoclonal se
encuentra:
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Radiaciones
La exposición a radiaciones ionizantes puede ser un inductor para la presentación de la
neoplasia, esto se basa en la elevada mortalidad que hay entre radiólogos y empleados de
plantas nucleares.
Otro hecho que prueba esta opción es la mortalidad elevada de japoneses que tras la
bomba atómica murieron por esta neoplasia.(Munshi, 2007)
Sustancias químicas
Este factor esta en relación con la exposición a dichas sustancias en el ámbito laboral. Se
han encontrado algunas profesiones como los granjeros, los trabajadores expuestos al
manejo de arsénico o de asbesto, goma etc.
Sin embargo no hay pruebas suficientes para corroborar esta asociación.
Entre las sustancias químicas están la fenitoina, la sulfinpirazona, el benzotriclorido,
etc. (Estrada, 2012)
Trastornos en la regulación del sistema inmunológico
Según estudios realizados en poblaciones caucásicas, la presencia de mieloma múltiple
puede relacionarse con la inmunosenescencia. Esto lo prueba el incremento de las
gammapatias monoclonales con la edad (Rajkumar et al., 2014), así como la presencia de la
enfermedad en pacientes que han sido sometidos a un trasplante renal, hepático o de
medula ósea que luego del procedimiento presentan una gammapatia monoclonal transitoria
mientras persiste la inmunosupresión (Estrada, 2012).
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Estimulación antigénica crónica
Existe una asociación entre las gammapatias monoclonales y las enfermedades
autoinmunes como la artritis reumatoide, Lupus, esclerodermia así como ciertas infecciones
crónicas como las producidas por el virus de inmunodeficiencia humana y el virus de la
hepatitis c, así como otras enfermedades inflamatorias, endocrinólogas como el
hipoparatiroidismo sostienen esta teoría (Fanti et al., 2013).
Situación socioeconómica
Se comprueba un mayor gradiente socioeconómico en la mortalidad del MM con una
incidencia en las clases sociales altas.
Defectos citogenéticas
La diferencia del mieloma múltiple con otras patologías hematológicas es que todavía no se
logra encontrar alguna alteración genética o cromosómica que promueva n la oncogénesis
de la célula plasmática.
Diversas investigaciones han logrado identificar a las pacientes con alteraciones
cromosómicas que luego son las que tiene peor pronóstico (Montesdeoca Narváez, 2015).
Estudios realizados acerca de citogenética molecular afirman que casi todos los
pacientes que presentan la patología tienen alteraciones genéticas (Zandecki, et al.,
2006), llegando a presentar diversas ganancias o pérdidas cromosómicas (Menoni-
Blanco, 2010). Así los casos de MM se dividen en dos grupos basados en la
distribución del número cromosómico: hiperdiploides y no- hiperdiploides (Debes-
Marun, et al., 2003; Wuilleme, et al., 2005; Calvo- Villas., 2009), teniendo en cuenta
que los pacientes que presentan alteraciones hiperdiploides tienen mejor pronóstico
que pacientes que presentan alteraciones de tipo no-hiperdiploide (Calvo- Villas, et
22
al., 2009). En la presente investigación se realizó estudios de citogenética a cada uno de
los pacientes en donde se obtuvieron los siguientes datos: metafases normales en 32,05% de
los casos, seguidos de alteraciones hiperdiploides en un 20,77%, alteraciones no
hiperdiploides en 17,44%, no metafases en 16,92% y 12,82% pacientes que no obtuvieron
resultados.
6. DIAGNÓSTICO CLÍNICO DEL MIELOMA MÚLTIPLE, DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL, TIPOS DE MM.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
Dolor óseo
El dolor óseo es el síntomas más predominante en los pacientes diagnosticados con
mieloma múltiple, aparece en el 60-80% de los casos en la columna vertebral, pero
también en el esternón, las costillas o en la zona proximal de las extremidades puede ser
causado por osteopenia (20%) y las lesiones líticas (67%). El dolor se exacerba con el
movimiento, no se presenta mientras el paciente duerme lo que lo diferencia de la
metástasis ósea (Estrada, 2012).
El origen de estas lesiones hay que buscarlo en un desequilibrio entre resorción y
formación óseas. En etapas iniciales se observa un aumento de la resorción por activación
de osteoclastos debida al aumento de estimulantes como el factor de necrosis tumoral alfa y
beta, la interleucina (IL) 1-ß e IL-6, pero sobre todo a una hiperactividad del receptor del
activador del factor nuclear kappa y su ligando (RANK/RANK-L), ya que el ligando se
expresa en células plasmáticas y estroma. El aumento destructivo se compensa al principio
con un aumento de la formación ósea, pero al crecer el clon tumoral se sintetiza Dickkopf-1
(DKK1), que es un factor que inhibe la vía de Wingless tipo-1 (WNT1), esencial en los
osteoblastos. Así pues, la formación ósea se resiente y se acaba por generar un desequilibrio
23
que ocasiona una pérdida neta de masa ósea, lo que genera la clásica tríada de la lesión ósea
del mieloma: dolor, hipercalcemia y fracturas patológicas (García-sanz, Victoria, &
Fernando, 2007).
Por radiología se observan como lesiones en “sacabocado” sin esclerosis periférica, pero
también se manifiesta como osteoporosis grave o fracturas patológicas.
Se localizan sobre todo en huesos con gran cantidad de médula ósea, es decir, por orden
de frecuencia: cráneo, columna vertebral, costillas, pelvis y epífisis proximales de huesos
largos.
Otro signo evidente es la reducción en centímetros de ciertos pacientes debido al
aplastamiento vertebral. La afectación ósea es considerada la principal causa de
morbimortalidad en MM.
El dolor lumbar se presenta en el 58% de los pacientes y presentándose incluso 6 meses
antes del diagnóstico en un 73% de los casos. Su comienzo puede ser brusco asociado a
microfacturas o crónico (Contte et al., 2010).
El 21% de pacientes sin anormalidades en la radiografía muestran en el transcurso de la
enfermedad alguna alteración ósea.
Según la tasa de fracturas por sexo y por edad los pacientes con MM tienen nueve veces
más probabilidades de presentar un fractura patológica, siendo las principales las fracturas
vertebrales y costales (Contte et al., 2010).
La hipercalcemia está presente en un tercio de los pacientes siendo considerada la
complicación metabólica más frecuente, su forma de presentación varía dependiendo del
nivel de calcio iónico desde asintomáticas hasta formas clínicas que comprometen la vida.
24
Anemia
El 50% de los pacientes presenta una anemia moderada (aproximadamente 10 g/dl) y un
25% de los casos, anemia grave (< 8 g/dl). Se presenta como una anemia
normociticanormocromica. La causa es multifactorial entre lo que tenemos: reducción de
la concentración de eritropoyetina circulante, debido al aumento de citocinas como el factor
de necrosis tumoral alfa e IL-1, y a la posible existencia de lesión renal asociada, presencia
del ligando de Fas en la superficie de las células plasmáticas, que, al activar a Fas en los
progenitores eritroides, activa la apoptosis o la invasión masiva de la médula ósea, la
quimioterapia, la presencia de déficit asociados de vitamina B12 y/o folato, y el efecto
diluyente de la hiperproteinemia plasmática. Junto a la anemia, también son frecuentes los
síntomas constitucionales astenia, pérdida de peso y palidez muy marcada al examen físico
(García-sanz et al., 2007).
Insuficiencia renal
Aparece en un 25 - 50% de los pacientes. Su origen también es multifactorial entre lo que
tenemos la eliminación renal de cadenas ligeras de Ig las llamadas proteínas de Bences-
Jones, causando histológicamente el “Riñon de mieloma”. Otras causas se le pueden
atribuir a la hipercalemia, hiperuricemia, deshidratación, infecciones urinarias repetitivas,
hiperviscosidad, amiloidosis e infiltración tumoral.
Se va a presentar como una insuficiencia renal crónica, aunque también existe la
posibilidad de que se presente de manera aguda como síndrome de Fanconi adquirido o
síndrome nefrótico.
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Infecciones
Son tan comunes que son consideradas la causante de la mortalidad en los pacientes con
MM, tiene una incidencia de 0,8-2,2 episodios por pacientes y año (García-sanz et al.,
2007). Quince veces que otros pacientes con enfermedades concomitantes.
Las infecciones suelen ser de origen bacteriano, localizadas por lo general en aparato
respiratorio, vías urinarias. También existen infecciones virales y micoticas como herpes
zoster aunque en menor número.
La causa es la hipogammaglobulinemiapoliclonal pero también hay otros motivos como
reducción de células T CD4+, alteración funcional de las células citolíticas, anomalías en el
sistema del complemento y granulopenia ocasional.
Encontramos principalmente infecciones del tracto urinario encontrando
microorganismos como Escherichiacoli, Pseudomonassp, Proteussp, Enterobacter y
Klebsiella y, también suele presentarse infecciones a nivel de tracto respiratorio siendo
las más comunes: Streptococcuspneumoniae, Staphylococcusaureus,
Haemophilusinfluenzae.(Montesdeoca Narváez, 2015)
Síndrome de hiperviscosidad
Se presenta de manera rara en un 4-8%, se relaciona con la concentración de la proteína M
y con las características moleculares de esta (es más frecuente con IgMexcepcional en el
MM, IgG3 e IgA) (García-sanz et al., 2007).
Amiloidosis
Del 10 al 15 % de los pacientes con Mieloma múltiple presenta amiloidosis. La amiloidosis
consiste en la acumulación de proteínas en órganos como corazón, intestino, riñones,
hígado, intestinos y sistema nervioso.
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Se conocen tres tipos de amiloidosis: primaria que es la que se presenta con el MM,
secundaria y hereditaria
La primaria es la forma más común, se produce debido a la acumulación de cadenas
ligeras en distintos órganos del cuerpo (García-sanz et al., 2007).
Otras manifestaciones clínicas son diátesis hemorrágica, hepatomegalia (un 20% de los
casos), esplenomegalia (< 10%) y plasmocitomas (tumoraciones de células plasmáticas) en
cualquier localización.
7. DIAGNÓSTICO DE MIELOMA MÚLTIPLE.
La gammapatía monoclonal pueden tener predominioIgG, A o M y en la mayoría de los
casos con cadenas livianas lambda. Las lesiones óseas también pueden ser líticas.(Fanti et
al., 2013)
Los estudios enumerados a continuación sirven para establecer el diagnóstico, tipo de
gammapatía monoclonal, extensión de la enfermedad, de la masa tumoral, de lesión de
“órganos blanco” y otros son útiles para establecer el estadio de la enfermedad y criterios
pronósticos. Varios de ellos son necesarios en el estudio basal para el seguimiento
evolutivo y respuesta al tratamiento.
• Historia Clínica y Examen físico
• Laboratorio hematológico:
o Hemograma completo: La alteración en esta prueba va a depender de la cantidad de células
plasmáticas en medula ósea lo que conllevara a niveles bajos de células sanguíneas. Lo mas
común es la presencia de anemia.
o Eritrosedimentación
o Hemostasia de orientación (T. Quick, APTT, T.T.)
27
• Estudio de Medula Ósea:
o Punción y Biopsia de Medula Ósea
o Citología, Histología Inmunohistoquímica (CD38, CD138, K/λ citoplasmática)
o Inmunofenotipo por Citometría de Flujo K / λ citoplasmática,
CD38,CD138,CD56, CD45, CD19, CD20, CD117, CD27, CD28,
o Citogenético, FISH (13q14, 17p13, 14q32) La técnica de hibridación In Situ Fluorescente
va a consistir en usar una sonda de ADN marcada con un fluorocromo que va a hibridar a
una región especifica de interés del ADN. Gracias a esta técnica se va a poder
identificar deleciones o duplicaciones al interior de un cromosoma. Con el FISH se
va a poder identificar patologías q presenten un daño cromosómico que no sea
visible en la citogenética convencional.
• Análisis Bioquímicos:
o Urea
o Creatinina: Es un compuesto importante en el musculo que proviene de la degradación de la
creatina, por lo tanto la excreción de la creatinina depende de la masa corporal de cada
individuo. La excreción de creatinina se hace por la orina. En pacientes con MM la causa
del daño renal es el exceso de producción monoclonal de cadenas ligeras que
provocan obstrucción a nivel tubular.
Valores de Referencia: 0,5 – 1,4mg/dL
o Glucemia, Electrolitos
o Hepatograma
o LDH: Es una enzima que se encuentra en el corazón, hígado, riñones, músculos, glóbulos
rojos, cerebro y pulmones, su función es la de catalizar la oxidación de L-lactato a piruvato.
El aumento de este tipo de enzima se asocia a un fenotipo de mieloma múltiple agresivo y
una sobrevida corta.
Valores de referencia es: 100 a 200 UI/L
o β2-Microglobulina: Es una proteína que forma parte de la membrana celular, se libera
cuando la célula muere, cuando existen valores elevados de esta proteína es imperativo de
una muerte anormal que puede ser causada por distintas patologías.
En el MM la beta 2 microglobulina indica el pronóstico y la actividad de la patología.
28
Los valores de referencia son 1010 – 1.730ng/ml
o Calcio sérico e iónico: El Ca es un mineral de gran importancia, se encuentra
principalmente en hueso, sus funciones son: construcción y mantenimiento de los huesos,
regulación del ritmo cardiaco, transmisión de los impulsos nerviosos, coagulación. En el
mieloma múltiple hay una enfermedad ósea activa, la que va a producir niveles altos de Ca
en sangre debido a la destrucción ósea.
Los valores de referencia: 8,1 – 11,8mg/dL
o Pro BNP, troponinas
o Clearence de creatinina
o Orina completa y proteinuria de 24 hs.
• Estudios Proteicos:
o Proteinograma electroforético sérico: La electroforesis de proteínas en suero (SPEP), se
encarga de medir la cantidad de inmunoglobulinas monoclonales en sangre, junto con esta
prueba se utiliza la inmunofijación o la inmunoelectroforesis, para determinar el tipo exacto
de anticuerpo anormal.
Los riñones excretan en orina porciones de proteínas monoclonal por lo que se utiliza
también la electroforesis de proteínas en orina e inmunofijacion en orina Con más
frecuencia, estas pruebas se hacen en orina recolectada por más de 24 horas, no solo en una
muestra de rutina.
o Inmunofijación de suero y orina (identificación de cadenas pesadas y livianas de la
gammapatía monoclonal)
o Dosaje de IgG, A y M séricos
o Proteinograma electroforético de orina (en casos de proteinuria)
o Nivel y relación de cadenas livianas libres en suero (Kappa/ Lambda) Efectuarlos en MM
no secretor y Amiloidosis. * De no encontrarse gammapatía monoclonal en suero,
completar estudio con inmunofijación para cadenas pesadas IgD e IgE.
• Estudios Complementarios:
o Rx ósea (cráneo, columna, pelvis, fémures y húmeros) Ante sospecha clínica de otras
lesiones óseas, Rx de huesos comprometidos.
o ECG y ecocardiograma para determinar función VI(Fanti et al., 2013)
29
8. ESTATIFICACIÓN DEL MM (CRITERIOS DE DURIE Y SALMON)
Estadio I: Baja Masa Tumoral
– Hemoglobina >10 gr/dl
– Calcio sérico normal o <10.5 mg/dl
– Radiología ósea normal (grado 0) o plasmocitoma solitario único
– Bajo nivel de producción de proteína monoclonal
- IgG <5.000 mg/dl
- IgA <3.000 mg/dl
- Cadenas livianas en orina <4 gr/24 horas
Estadio II: Masa tumoral intermedia
No cumple criterios de estadio I y III299
Estadios III: Alta masa tumoral (uno o más de los siguientes criterios)
– Hemoglobina <8.5 gr/dl
– Calcio sérico >12 mg/dl
– Lesiones óseas avanzadas (grado 3)
– Alto nivel de producción de paraproteína monoclonal:
- IgG >7.000 mg/dl
- IgA >5.000 mg/dl
- Cadenas livianas en orina >12 gr/24 hs.
Grados de afectación ósea
– Grado 0: Radiología ósea normal
– Grado 1: Osteoporosis generalizada
– Grado 2: < 4 regiones con lesiones óseas
– Grado 3: > 4 regiones con lesiones óseas y/o fractura patológica no vertebral ni costal
Índice Pronóstico Internacional (IMWG) – (ISS)
Estadio I: B2 M < 3.5 mg/l
ALB > 3.5 g/dl
Estadio II: B2 M < 3.5 mg/l
ALB < 3.5 g/dl oB2 M 3.5 – 5.5 mg/l
Estadio III: B2 M > 5.5 mg/l
30
9. FACTORES PRONÓSTICOS
En relación con la carga tumoral
– Beta 2 microglobulina
– LDH
– Estadio de ISS
Intrínsecos del tumor
– Morfología de la célula plasmática: plasmablástico es desfavorable.
– Labelingindex
– Citogenético / FISH (Fanti et al., 2013)
DEFINICIÓN DE LAS VARIABLES
Edad, Sexo, motivo de ingreso, exámenes de laboratorio ( hb, beta 2 microglobilina, LDH,
Ca sérico, Albumina, creatinina), electroforesis, PAMO.
31
CAPITULO III
1. MATERIALES Y MÉTODOS
METODOLOGÍA
Cuantitativo, no experimental, de corte transversal.
Métodos de investigación empíricos: Observación y Medición.
Métodos de investigación teóricos: descriptivo, analítico
TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN: Observación
MÉTODOS Y MATERIALES:
Estudio transversal, descriptivo en pacientes atendidos en el área de Hospitalización del
Hospital Luis Vernaza entre Enero del 2012 a Diciembre del 2016.
A través de una base de datos otorgada por las instituciones nombradas en donde se
seleccionaran según mi interés las variables a estudiar con las posterior clasificación de las
mismas, además de la cuantificación del número de casos presentados entre los años de
estudio y los casos nuevos presentados durante la realización del mismo. Se seleccionaran
pacientes que estuvieron mayores de 25 años, de ambos sexos que fueron hospitalizados y
diagnosticados con Mieloma Múltiple. Se excluirá de la investigación pacientes con
diagnostico incierto o que fueron atendidos por consulta externa en ambos hospitales.
MUESTRA
Características de la zona de Trabajo: Local
Universo: Pacientes diagnosticados con MM en el Hospital Luis Vernaza.
32
OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
VARIABLES DEFINICIÓN INDICADORES ESCALA
VALORATIVA FUENTE
INDEPENDIENTE
Mieloma Multiple
Es un tipo de
cáncer
hematológico en
donde
se encuentran
gran cantidad de
células
plasmáticas
maduras
infiltrando en
medula ósea
Número de
pacientes
diagnosticados de
mieloma múltiple en
el Hospital Luis
Vernaza.
Cumplimiento de
criterios antes del
diagnóstico.
Realización de pruebas
de laboratorio: hb,
creatinina, calcio,
albumina, LDH, beta 2
microglobulina,
electroforesis de
proteínas, cadenas
ligeras en suero y
orina, proteinuria
Bence- Jones, grado de
afectación ósea.
HLV
DEPENDIENTE Incidencia de
casos
presentados de
mieloma
multiple en el
HLV
PERFIL
EPIDEMIOLÓGICO
SEXO MASCULINO Historias clínicas
obtenidas del
departamento de
estadística del
HLV
FEMENINO
EDAD
<50 AÑOS
50-60 AÑOS
>60 AÑOS
PRONOSTICO
Situación,
afección o
característica
del paciente
que puede
usarse para
calcular la
probabilidad de
recuperación de
una enfermedad
Beta 2
microblobulina
<3.5mg/l
3.5 – 5.5
mg/l
> 5.5 mg/l Datos de
laboratorio
obtenidos de
servinte y MIIS
Albumina Serica >3,5 gr/dl
Ca sérico
<10.5 mg/dl
10.5 - 12 mgdl
>12 mg/dl
Creatinina <2 mg/dl
>2 mg/dl
33
o la
probabilidad de
que la
enfermedad
recidive
Hb
>10 gr/dl
10-12 gr/dl
<8.5 gr/dl
Lesión ósea
Grado 0
Grado1
Grado2
Grado 3
Proteína
Monoclonal
IgG
IgA
CADENAS
LIGERAS
34
CAPITULO IV
2. RESULTADOS
El número de pacientes incluidos en el estudio que fueron diagnosticados con MM fue de
49, los resultados demostraron que 31(63%) fueron hombres y 18(37%) mujeres, gráfico 1.
Con una edad media de 64,86 años, una mediana de 67 años y una desviación estándar de
8,89. Las edades comprendidas en el estudio es de 40 años hasta los 81 años, siéndolos los
mayores de 65 años los que presentan una mayor prevalencia con 27 casos que corresponde
al 55,1%, las edades comprendidas entre los 50 y 64 años presentaron una prevalencia de
20 casos y los menores de 50 años fueron 2 casos (Ver Tabla 1, Grafico 2).
Gráfico 1. Genero de los pacientes con MM en porcentaje
Según el estudio existen un mayor número de pacientes de sexo masculino que presentan la
enfermedad lo que se correlaciona con los estudios realizados a nivel mundial.
MASCULINO63%
FEMENINO37%
GÉNERO DE LOS PACIENTES.
35
Tabla 1. Pacientes diagnosticados con mieloma múltiple en el Hospital Luis Vernaza según su
rango de edad
EDAD
PACIENTES CON
MIELOMA
MULTIPLE
<50 AÑOS 2
50 - 64 AÑOS 20
>65 AÑOS 27
49
Conclusión: Como se puede evidenciar existe un alto índice de mieloma múltiple en
pacientes mayores de 65 años lo que se correlaciona con lo descrito a nivel mundial.
Grado 2. Pacientes con diagnóstico de mieloma múltiple según el rango de edad
De acuerdo al estadio Durie y Salmon la clasificación fue la siguiente: 6 pacientes
se encuentran en estadio IIIA que representan al 12,24%, en estadio IIIB se encuentran
7pacientes que representa al 14,29%, en estadio II se encuentran 30 pacientes que
representan al 61,22%, en estadio I se encuentran 6 pacientes que representa el 12,24%;
como muestra la tabla 2, Grafico 3.
0
10
20
30
<50 AÑOS 50 - 64 AÑOS >65 AÑOS
2
20
27
36
Grafico 3. Distribución de los pacientes con mieloma múltiple según estadio ISS
Conclusión: Llama la atención que el estadio II es la que tiene mayor prevalencia entre los
pacientes estudiados, seguido del estadio III con 27%. Lo que aún nos sugiere que le
mieloma sigue siendo diagnosticado en etapas tardías del mismo por lo cual su pronóstico
continua siendo malo.
Mientras que los pacientes con estadio ISS se clasificaron de la siguiente manera: 6
pacientes se encontraban en el estadio I, 23 pacientes en el estadio II de los cuales 12 son
parte del estadio IIA y 11 del estadio IIB por ultimo 20 pacientes en el estadio III. (Ver
Tabla 2, Grafico 4).
ESTADIO I12%
ESTADIO II61%
ESTADIO III.A12%
ESTADIO III.B15%
DURIE SALMON
ESTADIOS
37
Grafico 4. Estadio Pronostico ISS de pacientes con diagnóstico de mieloma múltiple en el hospital Luis Vernaza entre
2013 y 2016
Conclusión: Podemos encontrar similitudes entre ambos estadios pronósticos, observamos
que existe un alto índice de pacientes que presentan estadio II, seguido de cerca por
pacientes con estadio III por lo que se concluye que la gran mayoría viene con secuelas
debido a la etapa avanzada de su cuadro.
Tabla 2. Características de los 49 pacientes diagnosticados con mieloma múltiple en el HLV entre el
2013-2016.
DATOS N %
TOTAL DE PACIENTES 49 100%
FEMENINO/MASCULINO 18/31 37%/63%
EDAD MEDIA(Rango) 64,89(40-81)
ANEMIA Hb< 10 mg/dl 27 55,10%
HIPERCALCEMIA Ca >12 mg/dl 14 28,57%
INSUFICIENCIA RENAL Cr>2
mg/dl 14 28,57%
NO INSUFICIENCIA RENAL 35 71,43%
EstadiajeDurie-Salmon (%)
0
10
20
30
I
II
III
6
23
20
ESTADIAJE PRONOSTICO ISS
I
II
III
38
I 6 12,24%
II 30 61,22%
IIIA 6 12,24%
IIIB 7 14,29%
Estadiaje ISS (%)
I 6 12,24%
12 24,49%
IIB 11 22,45%
III 20 40,82%
El 71% de los pacientes diagnosticados con mieloma múltiple ingresaron por emergencia,
siendo la causa más común el dolor óseo generalizado en un 26,53% de los pacientes con
prevalencia a nivel lumbar, 16,33% ingresan por astenia y pérdida de peso, 14% fueron
transferencias la mayoría de los cuales presentaba dolor óseo, astenia o fracturas
patológicas y 28,57% restante ingresa por causa diversas. Tabla 3
Tabla3. Motivo de ingreso de pacientes diagnosticados con MM en el Hospital Luis Vernaza entre el 2013-2016
El Hallazgo más común fue la anemia (concentración de Hb< 10 mg/dl) con 27 pacientes
(55%), seguido de la hipercalcemia (Ca >12 mg/dl) con un 14%. Al momento del
diagnóstico 14 pacientes presentaron daño renal (21,57%), los pacientes que no presentaron
daño renal fueron 35 pacientes que constituyen el 71,43%, según la tabla 2.
Se tomó en cuenta también para el estudio a los pacientes a los que se realizó una biopsia
de medula ósea; los que presentaron una infiltración de células plasmáticas > 10% fueron
19 pacientes y los que presentaron menos del 10% de infiltración fueron 5 pacientes y
MOTIVO DE INGRESO
Dolor Óseo 13 26,53%
Astenia y Pérdida de peso 8 16,33%
Transferencias 14 28,57%
Diferentes causas 14 28,57%
49
39
fueron 25 los pacientes con los que no se logró obtener datos que corresponde al
51,2%.Tabla 4
Conclusión: El principal por el que acude el paciente a emergencia es el dolor óseo, como
hallazgo al momento de realizar los estudios de laboratorio se evidencia la anemia marcada
en más de la mitad de los pacientes
Tabla 4. Pacientes con diagnóstico de mieloma múltiple en el HLV entre el 2013-2016 a los que se le
realizo Biopsia de medula ósea
PAMO
CON
PAMO 24 48,98%
>10% 79,17%
<10% 20,83%
SIN PAMO 25 51,02%
Grafico 5. Porcentaje de pacientes a los que se les realizo biopsia de medula ósea en la que se muestra la
infiltración por células plasmáticas
Conclusión: De los pacientes a los cuales se le realizo una PAMO vemos que más del 70%
tenía> del 10% de infiltración lo que concuerda con el estadio en el que es hallado el
paciente.
79%
21%
Pacientes con Biopsia de medula ósea
>10%
<10%
40
De los 49 pacientes diagnosticados con Mieloma Múltiple 14 (28,57%)personas fallecieron
durante su estancia hospitalaria, 3de los cuales estaban en el estadio ISS II-A, 5 estadio IIB
y 6 estadio III, mientras que en el estadiaje de Durie y Salmon 1 persona fallecida presento
estadio I, 9 estaban en estadio II, 1 en estadio III-A y 3 en estadio III – B. Tabla 5
Tabla 5. Total de pacientes fallecidos con diagnóstico de Mieloma Múltiple que fueron atendidos en el
hospital Luis Vernaza entre el 2013-2016
Conclusión: Los estadios en nuestro medio no nos demuestran con certeza que el
pronóstico sea menor para los estadios más avanzado, según nuestros datos hay una mayor
prevalencia de fallecidos por la neoplasia en pacientes con estadios intermedios, lo que
podemos interpretar debido a q la mayoría de los fallecidos murieron por infecciones
añadidas al cuadro.
TOTAL DE PACIENTES 49
FALLECIDOS 14 28,57%
Estadiaje ISS
IIA 3
IIB 5
III 6
D&S
I 1
II 9
III-A 1
III-B 3
41
Grafico 6. Pacientes fallecidos con diagnóstico de mieloma múltiple entre el 2013-2016 en el hospital
Luis Vernaza según el estadio ISS
Grafico 7. Pacientes fallecidos con diagnóstico de mieloma múltiple entre el 2013-2016 en el hospital Luis Vernaza
según el estadio Durie y Salmon
0 2 4 6 8 10 12 14 16
FALLECIDOS
I
II
III-A
III-B
Fallecidos segun estadio D&S
0 2 4 6 8 10 12 14 16
FALLECIDOS
IIA
IIB
III
Fallecidos segun estadio ISS
42
No fue posible realizar una sobrevida global debido a que la gran mayoría de los pacientes
dados de alta no han tenido controles hasta la culminación del proyecto. Debido a la falta
de recursos de la gran mayoría de los diagnosticados, el Hospital se ve en la obligación de
derivarlos a casas de salud nacionales donde el tratamiento se realiza de forma gratuita o a
su vez derivarlos a hospitales en donde rige su seguro medico.
43
DISCUSIÓN
El mieloma múltiple esta considero entre los 25 tumores más frecuentes según el
RegistroNacional de Tumores y el IARC, es el segundo cáncer hematológico más común,
corresponde al 1,5% de las enfermedades malignas y el 15% de las enfermedades
hematológicas, en el 2012 la Agencia Internacional para Investigación en Cáncer (IARC)
presento 62469 nuevos casos de mieloma múltiple y 43094 muertes por este tipo de cáncer
en todo el mundo y se estima una elevación del número de casos a 124.985 en el año 2017
para el sexo masculino, mientras que para el sexo femenino se identificaron 51.782 nuevos
casos de mieloma múltiple, con una mortalidad de 36921 y se estima que para el año 2017
el número de casos sea de 104.483 (Globocan,2012).
El mieloma múltiple se caracteriza por ser un tipo de cáncer muy tratable pero
excepcionalmente curable (Calvo-Villas, 2009).
En Ecuador, no se han realizado estudios epidemiológicos desde el realizado en el año
2005 por la Sociedad ecuatoriana de tumores SOLCA Quito y en el INEC en el año 2010,
según parece la falta de iniciativa para el estudio del mismo se debe a la complejidad para
el diagnóstico y su posterior tratamiento, en Latinoamérica se ha obtenido escasa
información acerca de esta patología situación que se evidencia al revisar publicaciones
indexadas sobre mieloma múltiple en donde se pudo observar que en México, Chile, Brasil
y Argentina (Stella, et al., 2011; Stella, et al., 2013; Hungria, et al., 2008; Conte, et al.,
2007; Ruiz- Delgado, et al., 2004) son los únicos países que presentan información acerca
de epidemiología y etiología de esta enfermedad, esta es la razón por la que se realiza el
proyecto.
Se analizaron para el proyecto 49 pacientes que pertenecían al Hospital Luis Vernaza
con diagnóstico de mieloma múltiple de los cuales el 63% correspondían al sexo
masculino, siendo consecuente con lo publicado porWaxman en el 2010; con respecto a la
44
media de edad se pudo identificar que en nuestra población la tendencia es de 64,89,
Waxman anota una edad media de 66 años en el afrodecendientes y a los 70 años en los
caucásicos (Waxman et al., 2017), lo cual se acerca mucho a los estudios realizados en este
proyecto.
El hecho de que 71,43% de los pacientes lleguen por el servicio de urgencias está
altamente relacionado con un estadio avanzado de la enfermedad, ya que ingresan por
complicaciones agudas. Probablemente el comportamiento a largo plazo de la enfermedad
no se modifique, pero sin duda son pacientes con una morbilidad más elevada y mayor
deterioro de su calidad de vida debido a que no cuentan con el beneficio de la prevención
secundaria.
Los resultados del estudio evidencian que la mayoría de los pacientes llegan en estadios
avanzados de la enfermedad (tabla2), para explicar podríamos considerar diferentes
posibilidades: (1) la baja sospecha clínica lo que hace que los pacientes sean remitidos a
otras especialidades (como ortopedia y terapia física) haciendo el diagnóstico más tardío.
(2) muchos pacientes presentan una enfermedad casi indolente permitiendo una evolución
silenciosa de la misma (3) es una entidad más agresiva de lo usual y que los tiempos de
progresión no sean muy prolongados.
La anemia fue el hallazgo más frecuente igual que en estudios anteriores como el del
Hospital Universitario Fundación Santa Fe(Segovia et al., 2008).
45
CONCLUSIÓN
El MM en los pacientes estudiados es considerado como una enfermedad que se
diagnostica en personas mayores de 65 años y frecuentemente en etapas medias según el
estadiaje de Durie Salmon y avanzadas en su evolución según el estadiaje ISS.
Los estadios en nuestro medio no nos demuestran con certeza que el pronóstico sea
menor para los estadios más avanzado, según nuestros datos hay una mayor prevalencia de
fallecidos por la neoplasia en pacientes con estadios intermedios, lo que podemos
interpretar debido a q la mayoría de los fallecidos murieron por infecciones añadidas al
cuadro.
En el medio en que nos desarrollamos contamos con todas las herramientas necesarias
para diagnosticar y hacer seguimiento de acuerdo con las guías internacionales; sin
embargo, mayor sospecha diagnóstica junto con una evaluación adecuada constituyen las
herramientas iniciales para llegar al diagnóstico de la enfermedad. La disponibilidad actual
de metodologías moleculares como el FISH y la posibilidad de precisar el diagnóstico y
hacer seguimiento a los pacientes con citometría de flujo, sin lugar a duda permitirá
complementar algunas de las deficiencias que tenemos en nuestro medio con los estudios
de citogenética de alta resolución. La intervención temprana tiene impacto directo sobre la
calidad de vida de los pacientes y sobre los recursos económicos destinados a la salud.
Se deben realizar estudios similares a mayor escala para poder ubicar en un contexto real el
impacto del MM en nuestro país.
46
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ANEXOS
Anexo 1. Cronograma de actividades