1

UNIVERSIDAD DE COSTA RICA

SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO

USO DE PROCALCITONINA COMO PREDICTOR DE FUGA EN CIRUGIA COLORRECTAL

TESIS SOMETIDA A LA CONSIDERACION DE LA COMISION DEL PROGRAMA DE ESTUDIOS

DE POSGRADO EN CIRUGIA GENERAL PARA OPTAR POR EL GRADO Y TITULO DE

ESPECIALISTA EN CIRUGIA GENERAL

DR. DANNY GONZALEZ LEON

CIUDAD UNIVERSITARIA RODRIGO FACIO, COSTA RICA

2018

2

3

Dedicatoria

Dedico de forma simbólica éste trabajo al Todopoderoso, por haberme dado la

oportunidad de completar mi formación como especialista en Cirugía General.

A mi esposa, la cual me ha brindado su apoyo incondicional desde el principio de éste

camino, a mi hija por ser parte de ése motor que me da fuerza a diario.

A mis padres que me han apoyado siempre y su ejemplo me obliga a ser mejor cada día.

A mis maestros, por ayudarme a aprender lo apasionante de la cirugía y haber compartido

tantas lecciones.

A mis amigos que han estado desde siempre y a los que logre sumar durante éste proceso.

4

Agradecimientos

A mi esposa, por su sacrificio, paciencia y su invaluable compañía a lo largo del camino.

A mi familia, padres, hermanas, sobrinos(as) por haber estado a mi lado, por ayudarme a

que el sacrificio valiera la pena.

Al personal del Hospital San Juan de Dios, en especial al servicio de Cirugia 3, por todos los

conocimientos transmitidos durante éste proceso.

Ésta tesis fue aprobada por la comisión del programa de Estudios de Posgrado en Cirugia

General de la Universidad de Costa Rica, como requisito parcial para optar al grado y titulo

de Especilaista en Cirugia General.

Dr. Manuel Vindas Montero

Asesor

(/)r. J~si.Af6erto flyi Wong Espec1~/1sta Cirugía General

Dr. osé Alberto Ayi Wog

Coordinador nacional

Candidato

5

6

Tabla de contenido Portada ............................................................................................................................................... 1

Dedicatoria ......................................................................................................................................... 3

Agradecimientos ............................................................................................................................... 4

Hoja de aprobación ........................................................................................................................... 5

Tabla de contenidos .......................................................................................................................... 6

Resumen ............................................................................................................................................ 7

Lista de Figuras .................................................................................................................................. 8

Conociendo el problema ................................................................................................................... 9

Factores de riesgo preoperatorios para fuga de anastomosis ....................................................... 11

Factores de riesgo intraoperatorios para fuga de anastomosis .................................................... 13

Conociendo la procalcitonina .......................................................................................................... 14

Diagnostico de fuga de anastomosis en cirugía colorrectal ........................................................... 16

Analisis del tema .............................................................................................................................. 18

Conclusiones .................................................................................................................................... 26

Bibliografía ....................................................................................................................................... 27

7

Resumen

Las fugas de anastomosis en cirugía colorrectal resulta en altas tasas de morbilidad y

mortalidad. La elevación de los niveles de procalcitonina es un marcador muy específico

de sepsis y puede ser utilizado como un marcador temprano en la detección de fuga de

anastomosis como complicación de la cirugía. Esto puede ayudar al cirujano a solicitar

estudios complementarios cuando el diagnóstico de fuga aún no está claro. El objetivo del

análisis es determinar cuándo en el post operatorio y que niveles de procalcitonina deben

de ser considerados como predictor de fuga de anastomosis.

8

Lista de Figuras

Figura 1 ............................................................................................................................................. 14

Figura 2 ............................................................................................................................................. 15

Figura 3 ............................................................................................................................................ 18

Figura 4 ............................................................................................................................................ 19

Figura 5 ............................................................................................................................................. 22

9

Conociendo el problema

Excluyendo a los cánceres de piel, el cáncer colorrectal es el tercer cáncer que se

diagnostica con más frecuencia tanto en los hombres como en las mujeres en los Estados

Unidos. Para el año 2018, los cálculos de la Sociedad Americana Contra El Cáncer para el

cáncer colorrectal en los Estados Unidos son 97,220 casos nuevos de cáncer de colon y

43,030 casos nuevos de cáncer de recto.i

En general, el riesgo de padecer cáncer colorrectal en el transcurso de la vida es de

aproximadamente 1 en 22 (4.49%) para los hombres y de 1 en 24 (4.15%) para las

mujeres. El riesgo es ligeramente menor en las mujeres que en los hombres.

El cáncer colorrectal es la tercera causa principal de fallecimientos asociados al cáncer en

hombres y mujeres en los Estados Unidos. Se espera que causará alrededor de 50,630

muertes durante 2018.

La patología colorrectal forma parte de los procedimientos que realiza el cirujano general

en el día a día, tanto en programas de cirugía electiva como en el servicio de emergencias.

Muchos de los pacientes que se someten a cirugía colorrectal requieren una anastomosis

como parte del acto quirúrgico.

Las condiciones tanto del paciente, de las comorbilidades asociadas, el estado

hemodinámico del paciente en el momento de la cirugía, la técnica quirúrgica y el material

utilizado, entre otros, constituyen factores de riesgo para que los pacientes sometidos a

una anastomosis colorrectal, puedan desarrollar una fuga de la anastomosis como

complicación de la cirugía.

10

Por fuga de anastomosis para éste trabajo entendemos un defecto en la pared intestinal

en el sitio de la anastomosis ocasionando la comunicación entre el compartimento intra y

extra luminal, cabe destacar que actualmente no hay un consenso acerca de dicha

definición.ii

Dicha comunicación post operatoria podría requerir manejo antibiótico y en algunas

ocasiones el drenaje percutáneo de colecciones peri anastomoticas sin embargo en otras

ocasiones podría requerir reintervenciones y hasta ostomias lo cual aumenta la morbilidad

y la mortalidad de los pacientes, muchos de ellos pacientes jóvenes, condicionando así

una menor calidad de vida, menor productividad y aumento en los costos de atención.

En un estudio de la Asociación francesa de cirugia , la cirugía colorrectal electiva tiene una

mortalidad de alrededor del 4% y morbilidad que ronda 35%. La fuga de la anastomosis es

responsable de muchas de éstas complicaciones y causa un tercio de las muertes.iii

Es por ello que el detectar a tiempo las posibles complicaciones, en éste caso la fuga de

anastomosis, es de vital importancia para poder tratarla de forma oportuna e impactar de

forma positiva en la evolución del paciente.

11

Factores de riesgo preoperatorios para fuga de anastomosis

Dentro de los factores de riego preoperatorios destacan la obesidad, el sexo del paciente,

el consumo de tabaco y alcohol, la diverticulosis, el uso de esteroides, el estado

nutricional preoperatorio, la radiación y quimioterapia preoperatorias y el riego según

ASA.

La obesidad es un factor de riesgo de fuga de anastomosisiv. La explicación sería que este

factor conlleva una mayor dificultad técnica a la hora de confeccionar el cabo proximal de

la anastomosis y que un mesenterio grueso y corto provoca tensión e isquemia en la zona

de la anastomosis.

Los pacientes varones presentan mayor riesgo de fuga de anastomosis, se asocia al fallo

de sutura en las anastomosis bajas tras resección de recto debido a que la pelvis

masculina suele ser más estrecha, lo que dificulta la disección y la elaboración de la

anastomosisv.

Existe evidencia de que el consumo de tabaco y alcohol aumentan el riesgo de fuga de

anastomosisvi. Este efecto podría deberse a la isquemia secundaria a la lesión

microvascular y el estado de malnutrición que acompaña al consumo prolongado de

alcohol.

El tratamiento prolongado con esteroides podría afectar a la correcta cicatrización de una

anastomosis, los pacientes sometidos a tratamiento prolongado con esteroides tienen

mayor riesgo de fuga de anastomosis que los que no reciben este tratamientovii.

12

El estado nutricional deficitario también está relacionado con el aumento de la tasa de

fuga de anastomosisviii.

La radioterapia preoperatoria aumenta el riesgo de fuga de anastomosisix.

La clasificación de ASA III, IV y V aumentan el riesgo de fuga de anastomosisx. Esto podría

ser debido a que algunas comorbilidades como la diabetes, la hipertensión arterial y las

alteraciones cardíacas que marcan el grado de ASA pueden perjudicar la

microcirculación y el flujo requerido para una buena cicatrización de la anastomosis.

13

Factores de riesgo intraoperatorios para fuga de anastomosis

Los factores intraoperatorios más importantes relacionados con un mayor riesgo

de fuga de anastomosis son la duración de la intervención mayor de 4 horasxi, la sepsis

intraoperatoria, la isquemia tisular en la zona de anastomosis y la menor distancia de la

zona de anastomosis al margen analxii.

La realización de una ostomia de protección reduce la incidencia de fuga de anastomosis.

Por lo tanto algunos autores recomiendan la realización de ostomía de protección en

pacientes con múltiples factores de riesgoxiii.

La preparación mecánica intestinal no ha demostrado disminuir el riesgo de fuga de

anastomosisxiv y no existen diferencias respecto a las tasas de fuga de anastomosis entre

anastomosis manual o mecánicaxv.

Las anastomosis íleo-rectales presentan una mayor tasa de fuga de anastomosis que otro

tipo de anastomosis colorrectalesxvi.

Por otro lado, el factor cirujano es una variable pronostica independiente reconocida en

los resultados del cáncer colorrectalxvii.

14

Conociendo la procalcitonina

En individuos sanos, la procalcitonina es producida en las células C de la tiroides.

La hormona calcitonina esta envuelta en la homeostasia del calcio y del fosforo.

Prácticamente toda la procalcitonina formada en las celulas C de la tiroides se convierte

en calcitonina, de forma que no se libera procalcitonina a la circulación. Por la tanto los

niveles de procalcitonina en los individuos sanos es muy bajo (0.05 ng/mL) pero la

liberación inflamatoria de procalcitonina es independiente de la via antes expuesta.

Durante la inflamación la procalcitonina es producida principalmente por dos vias; via

directa inducida por lipopolisacaridos o otros metabolitos toxicos de los microbios y otra

via indirecta inducida por varios mediadores inflamatorios como IL-6, TNF-α, etc.

Figura 1 Tomado de Vijayan et al. Journal of Intensive Care (2017)

En presencia de septicemia la procalcitonina es producida por ambas vias alternas tanto

directa como indirecta. xviii

15

La procalcitonina es útil en la detección temprana de sepsis, además de ser útil para

monitorear la eficacia del tratamiento antibiótico. Además se puede correlacionar sus

niveles con la extensión y severidad de la invasión microbiana.

Figura 2 Tomado de Vijayan et al. Journal of Intensive Care (2017)

16

Diagnóstico de fuga anastomótica en cirugía colorrectal.

Cuando la fuga de anastomosis se produce el diagnóstico precoz es importante para

minimizar la morbilidad y mortalidad. El diagnóstico clínico temprano de la fuga es a

menudo difícil y suele hacerse evidente algunos días después de una vigilancia intensa.

En un análisis retrospectivo realizado por Doeksen et al, de 289 pacientes, intervenidos

en los que se realizó anastomosis colorrectal, de los cuales 36 presentaron fuga de

anastomosis, las primeras manifestaciones clínicas fueron temperatura superior a 38ºC en

el 67% de los casos, retraso en el vaciamiento gástrico en el 67% y taquicardia por encima

de 100 pulsaciones/min en el 61%. La primera manifestación analítica observada fue

leucocitosis mayor de 10 × 103/mL en el 72%xix. El tiempo transcurrido entre la primera

manifestación clínica y la relaparotomía como tratamiento de elección fue de 3.5 ± 5.7

días. Sin embargo, esta cifra aumentó de una manera estadísticamente significativa a 4.5 ±

2.4 días cuando este intervalo incluía el fin de semana o cuando la prueba radiológica

solicitada dio como resultado un falso negativo, aumentando en este caso a 4´2 ± 2.4 días.

Estos autores destacan que la aparición de signos de irritación peritoneal fue la única

manifestación clínica que llevó a una relaparotomía en un periodo de tiempo menor de 24

horas.

En un análisis retrospectivo realizado por Khan et alxx, el diagnóstico de las 34 fugas de

anastomosis se realizó en el 15% de los casos simplemente por las manifestaciones

clínicas y en el resto fue necesario el empleo de técnicas de imagen o examen bajo

anestesia. Las pruebas de imagen para el diagnóstico de fuga de anastomosis más

empleadas han sido el enema con contraste hidrosoluble y la Tomografia Axial

Computarizada con contraste rectal, asociado o no a contraste intravenoso y oral.

17

Ambas técnicas presentan unos rangos de exactitud diagnóstica muy variables. Hoffmann

et alxxi describieron para el enema una especificidad y sensibilidad del 85 y 52%

respectivamente. La TC presenta una exactitud diagnóstica de fuga de anastomosis entre

el 65 y el 89% xxiiy además es capaz de detectar posibles hematomas, abscesos

intraabdominales y perianastomóticos, cuyos signos y síntomas pueden simular o ser la

consecuencia de una fuga de anastomosis, así como detectar otros posibles signos

indirectos de fugas como son el neumoperitoneo o líquido libre intra-abdominal.

18

Análisis del tema

Alvaro Garcia-Granero et al, llevaron a cabo un estudio con un total de 205 pacientes,

sometidos a anastomosis intestinal primaria operados en una unidad colorrectal como

cirugía electiva. A todos los pacientes se les tomo exámenes de sangre diariamente,

incluyendo procalcitonina, PCR, hemograma y perfil bioquímico. La tasa de morbilidad fue

de 22.9% y la media de días de hospitalización fue de 8.7 días. Se detectó una fuga

anastomótica en 17 pacientes (8,3%): 11 (5,4%) pacientes se clasificaron como "fuga

mayor" y 6 (2,9%) como "fuga menor" y se diagnosticaron entre el 3ro y el día 17

postoperatorio. Los niveles de Procalcitonina media durante los primeros 5 días

postoperatorios fue variable, con un máximo en el grupo de fuga anastomótica (5,24 ng /

ml) y un mínimo en pacientes no complicados (0,81 ng / ml). Los valores medios de

procalcitonina aumentaron inmediatamente después de la cirugía. La procalcitonina

tendió a normalizarse en el cuarto al quinto día postoperatorio en todos los pacientes, con

la excepción de los pacientes con una fuga anastomótica importante. Comparativamente,

la PCR disminuyó en pacientes con enfermedad no complicada sin alcanzar valores

normales, mientras que se mantuvo alta en pacientes con fuga anastomótica. Las

diferencias entre los pacientes con enfermedad no complicada y los pacientes con una

fuga anastomótica importante fueron más evidentes para procalcitonina que para los

valores medios de PCR.

Figura 3 tomada de Diseases of the colon & rectum Volume 56:4(2013)

19

Se calculaló el mejor punto de corte para procalcitonina, PCR y neutrofilos en los días

postoperatorios 3, 4 y 5 y la mejor combinación fue Procalcitonina en el día 5

postoperatorio, con un punto de corte de 0,31 ng / ml, que dio como resultado una

sensibilidad del 100%, especificidad del 72%, valor predictivo negativo del 100% y valor

predictivo positivo del 17%.

De acuerdo con Matthiessen et alxxiii, el aumento persistente de PCR después de la

resección rectal sugiere una fuga anastomótica, y su evaluación en el período

postoperatorio podría ser útil para la detección temprana de fugas anastomóticas, sin

embargo, en su estudio, no se establece un valor de corte.

Figura 4 tomada de Diseases of the colon & rectum Volume 56:4(2013)

20

El aumento de la procalcitonina postoperatorio temprano después de la cirugía colorrectal

se ha descrito previamente en el 95% de los pacientes sin complicaciones, probablemente

a causa de la contaminación bacteriana incidental durante la cirugía, se observó un

aumento en suero de los niveles de procalcitonina en todos los pacientes en día

postoperatorio 1, que tiende a normalizar después del 4to día en pacientes sin

complicaciones en contraste con un aumento estadísticamente significativo en los días

postoperatorios 3 a 5 en pacientes con una fuga de anastomosis.

La relevancia clínica de éste estudio es la utilidad de procalcitonina y PCR en la predicción

temprana de la fuga anastomótica, lo que podría disminuir la morbilidad y la mortalidad

de un diagnóstico tardío. Por lo tanto, los valores elevados de procalcitonina o PCR

deberían indicar exploraciones de imágenes adicionales, por ejemplo , TAC con contraste

endoluminal, para descartar la presencia de una fuga anastomótica. Se considera que

procalcitonina es un marcador temprano, sensible y específico de sepsis.

Además se muestra que su aumento precede al diagnóstico clínico de fuga anastomótica,

lo que podría acortar el tiempo de reintervención, además, el aumento de la

concentración sérica de procalcitonina podría ser de interés para establecer una

estrategia de tratamiento antibiótico "preventivo" en pacientes sometidos a resección

colorrectal con sospecha de complicaciones infecciosas para reducir la morbilidad y la

mortalidad.

Finalmente, otra implicación importante del estudio deriva de su importante valor

predictivo negativo cercano al 100% lo que demuestra que una procalcitonina normal

después de la resección colorrectal con anastomosis descarta la presencia de una fuga

anastomótica importante y permite el alta temprana y segura del paciente.

21

Giaccaglia et alxxiv llevaron a cabo un estudio con un total de 99 pacientes, 56 eran

hombres (56.56%) y 43 mujeres (43.43%); la edad promedio fue de 68 años. Treinta y seis

de los pacientes (36,36%) tenían al menos 1 comorbilidad, 23 se vieron afectados por

enfermedad cardiovascular (hipertensión, enfermedad arterial coronaria, insuficiencia

cardíaca), 9 enfermedad pulmonar obstructiva crónica, 6 diabetes mellitus y 3

insuficiencia renal crónica. En todos los casos, se realizaron resecciones quirúrgicas en un

régimen electivo, la mayoría de ellos con una laparotomía (89 vs. 12 resecciones

laparoscópicas) y para la enfermedad neoplásica (92 vs 7 para enfermedad benigna).

La mayoría de los pacientes se sometieron a resecciones cólicas distales (58 casos), con 13

colectomías izquierdas, 22 resecciones sigmoideas y 23 resecciones anteriores bajas.

Ningún paciente murió intraoperatoria o postoperatoriamente. La media de la estadía

hospitalaria fue de 11 días.

Veinticinco casos (24.7%) desarrollaron complicaciones postoperatorias. Siete de estos

(7.1%) tenían fuga de anastomosis, uno de ellos asociado con Infección en la herida; en los

16 casos restantes, se registro complicaciones además de fuga de anastomosis, como

infección de heridas, sangrado, neumonía, e insuficiencia renal aguda. La media de

estancia hospitalaria de este último paciente, con complicaciones distintas a la fuga de

anastomosis, fue de 12 días, en comparación con 32 días del grupo de pacientes con fuga

de anastomosis y 8 días en el grupo sin complicaciones.

Entre los 7 pacientes que desarrollaron fuga de anastomosis (7,1%), 4 casos ocurrieron

después resección anterior baja (57.1%), 2 después de la resección sigmoidea (28.6%), y 1

después de la colectomía derecha (14.3%). Por lo tanto, casi todas las fugas (85.7%)

ocurrieron después de resecciones distales, involucrando sigmoides o recto.

Ocurrieron complicaciones distintas a fuga de anastomosis en 65% de las resecciones

distales en comparación con 35% de las resecciones proximales. Todos los casos de fuga

de anastomosis se clasificaron como "fuga importante"; en 2 pacientes, la dehiscencia

ocurrió en el séptimo día post operatorio; en 3 pacientes, ocurrió temprano entre el

22

segundo y el quinto día post operatorio, y en 2 pacientes, la fuga ocurrió más tarde entre

el noveno y el decimocuarto día post operatorio. Cuatro pacientes requirieron

reintervención, mientras que 3 pacientes fueron tratados con manejo conservador

(drenaje percutáneo, nada vía oral y antibióticos).

Entre estos 7 pacientes, todos presentaron en el tercer día post operatorio valores de

procalcitonina superiores a 5 ng/ml y/o mayores a 2 ng/ml en el quinto día post

operatorio. En el primer día post operatorio, no se observaron diferencias

estadísticamente significativas en los niveles de PCT entre el grupo de fuga de

anastomosis (media, 3,42 ng/ml), el grupo con complicaciones distintas a fuga de

anastomosis (promedio, 2.86 ng/mL), y el grupo de no complicaciones (media, 2,36

ng/ml).

Figura 5 tomada de Journal of critical Care 2014.03.036

Los niveles de procalcitonina en el tercer día post operatorio fueron significativamente

mayores en pacientes con fuga de anastomosis (media, 4,97 ng/ml) que en el otro grupo

de complicaciones (media, 2.27 ng/mL) o grupo sin complicaciones (promedio, 1.12

ng/mL). Valor predictivo negativo para fuga de anastomosis con PCT menor a 5 ng/mL en

el tercer dia post operatorio es 96.7%, con una especificidad de 95.7%.

En el quinto dia post operatorio, los niveles de PCT fueron más altos en los pacientes que

desarrollaron fuga de anastomosis (promedio, 3.17 ng/mL) y en pacientes con otros

complicaciones (media, 2.58 ng / mL) que en aquellas sin complicaciones (media, 0,47

23

ng/ml). Niveles de procalcitonina menores de 2.0 ng/mL en el quinto día post operatorio

muestra un valor predictivo negativo de 96.7% y especificidad de 94.6%.

Firdaus Hayati et alxxv, realizaron un estudio con 70 pacientes desde julio de 2014 hasta

octubre de 2015. Entre ellos, el 71,4% eran hombres y el 28,6% eran mujeres. La edad

promedio fue de 61.6 ± 12.7 años. Un total de 62 pacientes tenían una neoplasia maligna

colorrectal primaria o recurrente, mientras que el resto 8 pacientes tenían enfermedad

benigna. La cirugía que más comunmente se realizó fue una resección anterior, que

representó el 31,4% de todos los procedimientos. En general, el 28% de los pacientes se

sometieron a una técnica mínimamente invasiva y las anastomosis se realizaron mediante

grapadoras en el 91,4% de los casos, con un 61% con una configuración de termino

terminal, mientras que el 39% restante tuvo una técnica latero-lateral. Se realizó una

ileostomía de protección en el 27.1% de los casos. Se detectó una fuga anastomótica en 3

pacientes, dos de los cuales fueron diagnosticados por tomografía computarizada,

mientras que el otro requirió una laparotomía. La mortalidad fue de 4,3% de los cuales 2

casos se debieron a fugas anastomóticas y el otro de un evento coronario agudo.

Los niveles de procalcitonina sérica (PCT) y los recuentos de leucocitos (TWC) se

analizaron si podían predecir complicaciones el día 3 después de la cirugía.

Tanto el valor medio de PCT como TWC mostraron una diferencia estadísticamente

significativa en el día 3 para determinar una fuga anastomótica. El valor medio de PCT en

el grupo de fuga anastomótica fue de 25,48 ng/ml y el valor medio en el grupo de

pacientes sin fuga anastomótica fue de 4,71 ng/ml, mientras que el valor medio para TWC

fue 16,17 en el grupo anastomótico y 10,2 en el grupo sin fuga anastomótica.

24

Cuando el valor de procalcitonina fue de 5,27 ng/ml, dio como resultado una sensibilidad

del 100% y una especificidad del 85%. En comparación, los recuentos totales de leucocitos

dieron como resultado un punto de corte de 8.65 x103/μL, produciendo un 67% de

sensibilidad y un 37% de especificidad. El nivel de PCT de 5,27 ng/ml se tomó como la

línea de base.

Con ello la sensibilidad de PCT al día 3 después de la cirugía fue del 100%, la especificidad

del 85%, el valor predictivo positivo del 23% y el valor predictivo negativo del 100%.

Un estudio prospectivo realizado por Marek Zawadzkixxvi, incluyó 55 pacientes con cáncer

colorrectal sometidos a resección electiva con anastomosis en el cual los niveles de PCR y

la procalcitonina se midieron antes de la cirugía, 8 h después de la incisión y en el primer y

tercer día postoperatorio.

La duración media de la estancia hospitalaria, incluidos los pacientes con fuga

anastomótica, fue de 6,7 ± 3,2 días. Al excluir a los pacientes con fuga de anastomosis, la

duración media de la estancia hospitalaria fue de 5,9 ± 1,6 días. No hubo mortalidad.

Cinco resecciones se complicaron por una fuga anastomótica (9,1%). Las fugas

anastomóticas se volvieron clínicamente sintomáticas entre el 3° y 12° día postoperatorio.

La fuga anastomótica ocurrió exclusivamente entre pacientes sometidos a resección

anterior baja.

Se observaron diferencias en los valores de PCR y PCT con respecto al curso

postoperatorio dentro de post operatorio inmediato y el 3er día. El valor medio de PCR

aumentó en el primer día post operatorio y el tercer día en todos los pacientes.

En el tercer día postoperatorio, los valores medios de PCR fueron de 114 mg/l en

pacientes sin fugas de anastomosis y de 321 mg/L en pacientes con fuga de anastomosis.

Del mismo modo, la procalcitonina media aumentó en POD 1 y 3 en todos los pacientes,

pero el aumento de la procalcitonina fue significativamente mayor entre los pacientes con

fuga de anastomosis. La procalcitonina media en el post operatorio 1 fue de 2,0 ng/ml en

25

en los pacientes sin fuga de anastomosis y 3.8 ng/ml en pacientes con fuga de

anastomosis, mientras que en el post operatorio 3 fue de 0,56 ng/ml y 10,4 ng/ml,

respectivamente.

Se calculó un valor de corte para PCR en post operatorio 3 al nivel de 245.64 mg/l, que dio

como resultado 100% de sensibilidad y 98% de especificidad de fuga de anastomosis. Se

calculó un valor de corte para procalcitonina en post operatorio 3 al nivel de 3,83 ng/ml

con 75% de sensibilidad y 100% de especificidad para fuga de anastomosis.

26

Conclusiones

La patología colorrectal forma parte de los procedimientos quirúrgicos del cirujano

general. Las fugas de anastomosis aumentan la morbilidad y mortalidad de los pacientes

sometidos a dichos procedimientos.

Es necesario controlar los factores de riesgo pre operatorios para obtener los mejores

resultados post operatorios.

Las anastomosis distales son las que tienen mayor riesgo de fugas de anastomosis.

La medición de los niveles séricos de procalcitonina es un factor predictivo negativo

importante para fuga de anastomosis.

El valor predictivo negativo para fuga de anastomosis con PCT menor a 5 ng/mL en el

tercer día post operatorio es 96.7%, con una especificidad de 95.7%.

Niveles de procalcitonina menores de 2.0 ng / mL en el quinto día post operatorio muestra

un valor predictivo negativo de 96.7% y especificidad de 94.6%.

En presencia de niveles elevados de procalcitonina se recomienda imágenes

complementarias (TAC), para descartar fuga de anastomosis.

27

Bibliografía

i American Cancer Society. Cancer Facts & Figures 2017. Atlanta, Ga: American Cancer

Society; 2017.

ii van Rooijen SJ, Jongen AC, Wu ZQ, Ji JF, Slooter GD, Roumen RM, Bouvy ND. Definition of

colorectal anastomotic leakage: A consensus survey among Dutch and Chinese colorectal

surgeons. World J Gastroenterol 2017; 23(33): 6172-6180

iii Alves A, Panis Y, Mathieu P, Mantion G, Kwiatkowski F, Slim K. Postoperative mortality

and morbidity in French patients undergoing colorectal surgery. Arch Surg 2005;140:278—

83.

iv Rullier E, Laurent C, Garrelon JL, Michel P, Saric J, Parneix M. Risk factors for

anastomotic leakage after resection of rectal cancer. Br J Surg 1998; 85: 355-358

v Lipska MA, Bissett IP, Parry BR, Merrie AE. Anastomotic leakageafter lower

gastrointestinal anastomosis: men are at a higher risk. ANZ J Surg 2006; 76: 579–585

vi Sorensen LT, Jorgensen T, Kirkeby LT, Skovdal J, Vennits B, Wille-Jørgensen P.

Smoking and alcohol abuse are major risk factors for anastomotic leakage in colorectal

surgery. Br J Surg 1999; 86: 927–931.

vii KonishiT,WatanabeT, Kishimoto J, Nagawa H. Risk factors for anastomotic leakage

after surgery for colorectal cancer: results of prospective surveillance. J Am Coll Surg

2006; 202: 439–444.

viii Golub R, Golub RW, Cantu R Jr, Stein HD. A multivariate analysis of factors contributing

to leakage of intestinal anastomoses. J Am Coll Surg 1997; 184: 364–372

28

ix Alves A, Panis Y, Trancart D, Regimbeau JM, Pocard M, Valleur P.Factors associated with

clinically significant anastomotic leakage after large bowel resection: multivariate analysis

of 707 patients. World J Surg 2002; 26: 499-502.

x Choi HK, Law WL, Ho JW. Leakage after resection and intraperitoneal anastomosis

for colorectal malignancy: analysis of risk factors. Dis Colon Rectum 2006; 49: 1719–

1725.

xi KonishiT,WatanabeT, Kishimoto J, Nagawa H. Risk factors for anastomotic leakage

after surgery for colorectal cancer: results of prospective surveillance. J Am Coll Surg

2006; 202: 439–444.

xii Lipska MA, Bissett IP, Parry BR, Merrie AE. Anastomotic leakageafter lower

gastrointestinal anastomosis: men are at a higher risk. ANZ J Surg 2006; 76: 579–585.

xiii Gastinger I,Marusch F, Steinert R, Wolff S, Koeckerling F, Lippert H; Working Group

'Colon/Rectum Carcinoma'. Protective defunctioning stoma in low anterior resection for

rectal carcinoma. Br J Surg 2005; 92: 1137–1142.

xiv Ram E, Sherman Y, Weil R, Vishne T, Kravarusic D, Dreznik Z. Is mechanical bowel

preparation mandatory for elective colon surgery? A prospective randomized study. Arch

Surg 2005; 140: 285–288.

xv Docherty JG, McGregor JR, Akyol AM, Murray GD, Galloway DJ. Comparison of manually

constructed and stapled anastomoses in colorectal surgery. West of Scotland and

Highland Anastomosis Study Group. Ann Surg 1995; 221: 176–184.

29

xvi Hyman N, Manchester TL, Osler T, Burns B, Cataldo PA. Anastomotic leaks after

intestinal anastomosis: it's later than you think. Ann Surg 2007; 245: 254-258.

xvii Biondo S, Kreisler E, Millán M, Fraccalvieri D, Golda T, Frago R, Miguel B. Impact of

surgical specialization on emergency. colorectal surgery outcomes. Arch Surg 2010; 145:

79-86.

xviii Vijayan AL, Vanimaya, Ravindran S, et al. Procalcitonin: a promising diagnostic marker

for sepsis and antibiotic therapy. Journal of Intensive Care. 2017.

xix Doeksen A, Tanis PJ, Vrouenraets BC, Lanschot van JJB, Tets van WF. Factors

determining delay in relaparotomy for anastomotic leakage after colorectal resection.

World J Gastroenterol 2007;13:3721-3725.

xx Khan AA, Wheeler JM, Cunningham C, George B, Kettlewell M, Mortensen NJ. The

management and outcome of anastomotic leaks in colorectal surgery. Colorectal Dis 2007;

10:587-592.

xxi Hoffmann J, Jensen RH, Hosein Shoukouh-Amiri M,Damm P. Clinical value of water-

soluble contrast enema in assessing the integrity of left colonic anastomoses. J R Coll Surg

Edinb 1988; 33: 23–24.

xxii McLean TR, Thornby J, Svensson LG. Predicting the results and outcome of patients who

undergo abdominal CT scanning while in the surgical intensive care unit. Am Surg 1993;

59: 610–614.

xxiii Matthiessen P, henriksson m, hallböök o, Grunditz e, norén B, arbman G. increase of

serum C-reactive protein is an early indicator of subsequent symptomatic anastomotic

leakage after anterior resection. Colorectal Dis. 2008;10:75–80.

30

xxiv GiaccagliaV, et al, Procalcitonin, as an early biomarker of colorectal lanastomotic leak,

facilitates enhanced recovery after surgery, J Crit Care 2014

xxv Hayati.F., Mohd Azman, Z., Nasuruddin, D., Mazlan, L., Zacaria, A., Sagap,I.,(2017).

Serum procalcitonina predicts anastomotic leaks in colorectal surgery. Asian Pacific

Journal of cáncer prevention, 18(7), 1821-1825

xxvi Zawadzki, Marek et al. “C-Reactive Protein and Procalcitonin Predict Anastomotic Leaks

Following Colorectal Cancer Resections – a Prospective Study.” Videosurgery and other

Miniinvasive Techniques 10.4 (2015): 567–573. PMC. Web. 29 July 2018.