universidad centroo ccidental “lisandro...

1

UNIVERSIDAD CENTROOCCIDENTAL

“LISANDRO ALVARADO”

CAUSAS DE CONVERSIÓN DE COLECISTECTOMIAS LAPAROSCÓPICAS

HOSPITAL CENTRAL “ANTONIO MARÍA PINEDA”. JULIO 2001 A

JULIO 2003.

SHEYLLA ROCIO FLORES FALCON

Barquisimeto, 2004

2

UNIVERSIDAD CENTROOCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”

DECANATO DE MEDICINA “DR. PABLO ACOSTA ORTIZ”

POSTGRADO DE CIRUGIA GENERAL



JULIO 2003.

Tesis de grado presentada para optar al grado de

Especialista en Cirugía General

Por: SHEYLLA ROCIO FLORES FALCÓN

Barquisimeto, 2004

3



JULIO 2003.


Dr. Alberto Suárez Cordero

Tutor

Barquisimeto, ___ de ________de 2004

4



JULIO 2003.


Trabajo de grado aprobado

Dr. Alberto Suárez Cordero Jurado

Tutor

______________________________

Jurado

Barquisimeto, ___ de ________de 2004

5

DEDICATORIA:

• A Dios, por iluminar y guiar mis pasos.

• A mis queridos padres, por su apoyo

eterno e incondicional.

• A mi esposo, fuente de inspiración y

cobijo emocional.

.

6

AGRADECIMIENTO:

• A mi querida familia, por representar lo más sagrado y especial en mi vida.

• A mis pacientes, por ser parte importante de mis logros.

• A mi tutor, Dr. Alberto Suárez Cordero, que con su excelente preparación y

experiencia, contribuyó a la realización del presente trabajo.

• A mis docentes en general, por contribuir a mi preparación profesional.

• Al Personal del Departamento de Registro y Estadística del Hospital Central

“Antonio Maria Pineda” por su colaboración en la recolección de datos.

7

INDICE

PAG.

DEDICATORIA………………………………………………………………….. v

AGRADECIMIENTO……………………………………………………………. vi

INDICE DE CUADROS………………………………………………………….. ix

INDICE DE GRAFICOS…………………………………………………………. xii

RESUMEN………………………………………………………………………...xiii

INTRODUCCIÓN.................................................................................................... 1

CAPITULO

I EL PROBLEMA…….................................................................................. 3

Planteamiento del problema.............................................................. 3

Objetivos........................................................................................... 5

Generales............................................................................... 5

Específicos............................................................................ 5

Justificación e Importancia................................................................ 6

Limitaciones………………………………………………………... 7

II MARCO TEÓRICO..................................................................................... 9

Antecedentes de la investigación...................................................... 9

Bases Teóricas................................................................................. 14

III MARCO METODOLÓGICO...................................................................... 19

Tipo de investigación......................................................................... 19

Población y muestra......................................................................... 19

Procedimiento.................................................................................... 20

Técnica de Instrumento y recolección de datos................................ 21

IV RESULTADOS…………………………………….................................... 22

V DISCUSION…………………………...……….…………………………. 41

VI CONCLUSIONES……………………..……….…………………………. 46

8

VII RECOMENDACIONES…………………………………………………… 49

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS…………………………………………….. 50

ANEXOS…………………………………………………………………………... 53

A. Currículum Vitae del Autor………………………………...………….. 54

B. Instrumento de Recolección de Datos……….……………….…………55

C. Instrumental quirúrgico laparoscópico utilizado…………………..…… 57

D. Trocares de 5 y 12 mm utilizados……………………………………… 57

E. Monitor, fuente de iluminación e insuflador…………………………….58

F. Cámara y cable de fibra óptica conectados al telescopio………………..58

G. Abordaje umbilical por técnica abierta………………………………….59

H. Introducción de trocar umbilical……..………………………………….59

I. Introducción trocar subxifoideo………………………………………….60

J. Introducción trocares de 5 mm…………………………………………..60

K. Equipo quirúrgico en acción. Posición Americana……………………...61

L. Ilustración sitio de colocación de portales……………………………...62

M. Exposición del Triangulo de Calot y sus estructuras…………………...63

N. Disección y clipaje del conducto y arteria cística………………………63

O. Disección de vesícula biliar del lecho hepático………………………...64

P. Extracción de vesícula biliar por portal umbilical……………………..64

9

ÍNDICE DE CUADROS

Cuadros Pág.

Cuadro No 1 Distribución de los pacientes con colecistectomía

según fueron laparoscópicas o convertidas.

Hospital Central “Antonio Maria Pineda”. Julio

2001-Julio 2003……….………………………...…… 22

Cuadro No 2 Distribución de los pacientes con colecistectomías

convertidas y laparoscópicas según grupo de edad

Hospital Central “Antonio Maria Pineda”. Julio 2001

Julio 2003………………………………….…………. 24


convertidas y laparoscópicas según género.


2001-Julio 2003………………………………………. 26


convertidas y laparoscópicas según sus antecedentes

personales patológicos. Hospital Central “Antonio Maria

Pineda”. Julio 2001-Julio 2003………………………. 27


convertidas y laparoscópicas según los hallazgos

clínicos preoperatorios. Hospital Central “Antonio

Maria Pineda”. Julio 2001-Julio 2003………………... 29

10



paraclínicos preoperatorios alterados. Hospital

Central “Antonio Maria Pineda”. Julio 2001-

Julio 2003………………………………………………. 31


convertidas y laparoscópicas según el diagnóstico

de ingreso. Hospital Central “Antonio Maria

Pineda”. Julio 2001-Julio 2003…..……………………... 33



postoperatorio reportado. Hospital Central “Antonio

Maria Pineda”. Julio 2001-Julio 2003………………….. 35


convertidas y laparoscópicas según el nivel del

cirujano, Especialista o Residente de postgrado. Hospital


Julio 2003……………………………………………….. 37

Cuadro No 10 Causas de conversión de colecistectomía laparoscópica.


2001-Julio 2003………………….……………………. 39

Cuadro No 11 Promedio de tiempo quirúrgico y días de hospitalización

en pacientes sometidos a colecistectomías convertidas y

laparoscópicas. Hospital Central “Antonio Maria

Pineda”. Julio 2001-Julio 2003………..………………. 40

11

INDICE DE GRÁFICOS

Gráficos Pág.

Gráfico No 1 Distribución de los pacientes sometidos a

colecistectomía según fueron laparoscópicas o

convertidas. Hospital Central “Antonio Maria

Pineda”. Julio 2001-Julio 2003………………….…… 23

Gráfico No 2 Distribución de los pacientes con colecistectomías

convertidas y laparoscópicas según grupo de edad.


2001-Julio 2003………………………………………. 25


convertidas y laparoscópicas según género. Hospital


Julio 2003…………………………………………….. 26


convertidas y laparoscópicas según sus antecedentes

personales patológicos. Hospital Central “Antonio

Maria Pineda”. Julio 2001-Julio 2003……………….. 28



clínicos preoperatorios. Hospital Central “Antonio

Maria Pineda”. Julio 2001-Julio 2003………………. 30

12



paraclínicos preoperatorios alterados. Hospital

Central “Antonio Maria Pineda”. Julio 2001- Julio

2003……………………………………………………. 32



de ingreso. Hospital Central “Antonio Maria

Pineda”. Julio 2001-Julio 2003…..…………………...... 34



postoperatorio reportado. Hospital Central “Antonio

Maria Pineda”. Julio 2001-Julio 2003…………….…….. 36


convertidas y laparoscópicas según el nivel del

cirujano, Especialista o Residente de postgrado.

Hospital Central “Antonio Maria Pineda”. Julio 2001-

Julio 2003……………………………………………….. 38

Gráfico No 10 Promedio de tiempo quirúrgico y días de hospitalización

en pacientes sometidos a colecistectomías convertidas

y laparoscópicas. Hospital Central “Antonio Maria

Pineda”. Julio 2001-Julio 2003……….………………. 40

13

UNIVERSIDAD CENTROOCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”

DECANATO DE MEDICINA “DR. PABLO ACOSTA ORTIZ”

POSTGRADO DE CIRUGIA GENERAL


HOSPITAL CENTRAL “ANTONIO MARÍA PINEDA”. JULIO 2001 A JULIO 2003.

Autor: Sheylla Rocío Flores Falcón Tutor: Alberto Suárez Cordero

RESUMEN

Se realizó un estudio descriptivo transversal con el objetivo de determinar las causas de conversión de las colecistectomías laparoscópicas en el Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda” en el período Julio 2001 a Julio 2003. Se estudiaron 313 pacientes programados para cirugías electivas, de los cuales el 6,7% fueron convertidas a cirugía abierta, predominando el grupo de edad de 33-42 años (33,33%), con promedio de edad de 45,04 años, y el sexo femenino con 57,14%. Se determinaron como antecedentes personales patológicos más comunes: colecistitis (28,57%) e intervenciones quirúrgicas inferiores (28,57%). Predominó como hallazgo paraclínico preoperatorio: pared vesicular engrosada (38,09%), leucocitosis >9.000 cel/mm3 (33,33%) y vesícula escleroatrófica (14,28%). Como diagnóstico de ingreso se reportó: litiasis vesicular (93,92%), colecistitis crónica litiásica (3,51%), pólipo vesicular (1,27%), colecistitis aguda/subaguda (0,95%) y disquinecia vesicular (0,31%). Del total de colecistectomías laparoscópicas convertidas el 52,38% fueron realizadas por Cirujanos Especialistas y 47,61% por Residentes de postgrado. Como causas de conversión más comunes se determinaron: disección difícil por anatomía imprecisa (52,38%), vesícula con inflamación aguda/subaguda (23,80%), sangramiento (19,04%), fallas y/o desconocimiento en el uso del instrumental y/o equipo quirúrgico laparoscópico (14,28%) y adherencias firmes (14,28%). El tiempo quirúrgico promedio de las colecistectomías laparoscópicas fue de 66,81 min. con un promedio de 2,45 días de hospitalización y en los casos convertidos fue de 104,5 min. de promedio de tiempo quirúrgico, con 4,3 días de promedio de hospitalización. Palabras claves: colecistectomía laparoscópica, conversión.

14

INTRODUCCIÓN

Probablemente, desde que Langenbuch realizara la primera colecistectomía con

éxito en 1882, el segundo gran hito en el tratamiento de la enfermedad litiásica biliar

ha sido su abordaje laparoscópico, y ante las ventajas evidentes del método, éste se ha

convertido en el nuevo “patrón de oro”, convenciendo a los cirujanos de los

beneficios de la cirugía miniinvasiva. La cirugía laparoscópica terapéutica moderna

se inicia con Kurt Semm, distinguido ginecólogo, ingeniero e inventor alemán

experto en manejo de laparoscopia ginecológica diagnóstica y terapéutica, quien

desarrolló los primeros equipos de insuflación automática, diversos instrumentos

quirúrgicos y modelos de entrenamiento, aventurándose a la cirugía general. El 12 de

Septiembre de 1985, el Dr. Erich Muhe de Boblingen, en Alemania efectuó la

primera colecistectomía laparoscópica del mundo.

La cirugía laparoscópica nos ha hecho utilizar términos nuevos como conversión

para definir el cambio de una cirugía laparoscópica en una cirugía abierta en virtud de

algunas complicaciones que pueden sucederse durante la misma o con el propósito de

evitarlas. La mayor parte de las veces estas complicaciones ocurren cuando el grupo

quirúrgico inicia su experiencia en el procedimiento, por falla del equipo, o por

sangrado.

En el inicio de su aplicación, la colecistectomía laparoscópica tuvo una gran

aceptación bajo la falsa creencia de que era una operación “fácil y sencilla”; no

obstante, la morbi-mortalidad fueron mucho mayores que la cirugía convencional,

producto de la falta de capacitación de los cirujanos y las carencias de equipo e

instrumental. En la actualidad debido al aumento de la experiencia, capacitación y

dotación de material especializado, se han alcanzado cifras de morbi-mortalidad que

se comparan favorablemente con las de la cirugía convencional.

De allí, radicó la importancia de determinar las causas de conversión de

colecistectomías laparoscópicas, en el Hospital Central Universitario “Antonio María

Pineda”, ya que además de haber determinado su incidencia, se pudo establecer

cuales fueron las causas por las cuales el grupo de cirujanos, tanto especialistas como

15

residentes en formación tomaron como opción o conducta la conversión a cirugía

abierta; todo esto en pro de mejorar la atención a nuestros pacientes sometidos a

dicho procedimiento quirúrgico, alertando a los cirujanos y a su vez creando

conciencia del riesgo que asocia para el paciente, el médico y para la institución la

presencia de ciertas complicaciones quirúrgicas secundarias a falta de preparación,

experiencia y/o ausencia de el instrumental necesario para su realización, que

conllevan a la necesidad de su conversión.

Además se pudo relacionar las variables en estudio tales como edad, genero,

antecedentes personales patológicos, hallazgos clínicos y paraclínicos preoperatorios

y nivel profesional de los cirujanos participantes en dichas intervenciones entre los

pacientes convertidos, con aquellos en que si pudo ser completada la cirugía

laparoscópica, con miras de relacionar dichos factores con la posibilidad de

conversión, así como también el tiempo quirúrgico y días de hospitalización

empleados para dichos procedimientos quirúrgicos, tanto convertidos como

laparoscópicos, representando un reflejo del costo que significan para la institución

ambas conductas quirúrgicas.

16

CAPITULO I.

EL PROBLEMA

Planteamiento del problema

La litiasis vesicular es una patología muy frecuente estimándose que entre un 10 y

12% de la población en general la padecen, siendo más frecuente en las mujeres en

una proporción de 3:1, y se observa una mayor incidencia entre los 30 y 50 años.

(Duran S. et al, 1993)

Tradicionalmente la colecistectomía abierta ha sido el procedimiento realizado en

esta patología, pero en los últimos tiempos la Colecistectomía Laparoscópica como

método quirúrgico endoscópico transabdominal miniinvasivo para la extracción de la

vesícula biliar, ha tomado un insinuado auge en virtud de las ventajas que representa

para el paciente por ser menos traumática y más estética, brindar mayor comodidad y

una recuperación más rápida, con menos días de hospitalización postoperatoria;

convirtiéndose en muchos centros de hoy en día en el tratamiento de elección para la

colelitiasis, reemplazando a la colecistectomía convencional.

Ante una complicación intraoperatoria de la colecistectomía laparoscópica o con la

intención de prevenir su aparición, un cirujano puede convertir la intervención en una

laparotomía, por complicaciones que no pueda manejar sin peligro por vía

laparoscópica. La hemorragia importante e incontrolable de una arteria cística o

hepática, la hemorragia grave del lecho vesicular, la sospecha de la lesión de los

conductos biliares y la perforación visceral en el momento de la inserción de los

trocares son indicación para una laparotomía inmediata; más sin embargo, en la

actualidad, algunas complicaciones tales como las hemorragias son capaces de ser

controladas a través del procedimiento laparoscópico sin ninguna dificultad.

Entre el 3 y 8% de los pacientes que son sometidos a colecistectomía

laparoscópica requieren conversión a laparotomía. La mayor parte de las veces esto

ocurre cuando el grupo apenas inicia su experiencia en el procedimiento, por falla del

17

equipo o por sangrado, y también se incluyen otras causas tales como neoplasias

malignas inesperadas o cuando se sospecha de una lesión de la vía biliar principal.

(Cueto y Weber, 1997).

El riesgo estimado de lesiones biliares durante la cirugía convencional es del

0,1%. En la cirugía laparoscópica este riesgo varía entre 0 y 7%. (Kozarek, 1992).

La conversión a laparotomía no debe interpretarse como una admisión de un

fracaso, sino como muestra de buen juicio del grupo quirúrgico. La conversión

puede ser electiva sobre la base de los hallazgos en la inspección laparoscópica y la

disección de ensayo, tales como la presencia de múltiples adherencias y la

imposibilidad de disecar el triángulo de Calot o la adherencia del saco de Hartmann al

colédoco, que produce un síndrome de Mirizzi, la sospecha de cáncer de vesícula, el

hallazgo de una vesícula con inflamación aguda, subaguda y hasta crónica, que

dificultan su disección, colecistitis gangrenosa y la sospecha de una fístula

colecistoduodenal, que predicen una colecistectomía difícil, considerándose la

conversión como un método de seguridad y prevención de posibles complicaciones.

El número de complicaciones y conversiones a lo largo de la evolución de la

cirugía laparoscópica ha declinado progresivamente, lo que confirma que la

experiencia del equipo quirúrgico puede constituir el elemento más importante en

cuanto al resultado de la cirugía. Un estudio del Southern Surgeon´s Club (1991)

relacionó abiertamente la experiencia del cirujano con el riesgo de lesiones biliares.

De igual manera, Davidoff (1991) reveló que de 12 pacientes lesionados observados

en su hospital, 10 lesiones habían ocurrido en las 11 primeras colecistectomías. Otro

autor como Kozarek (1992) comunicó también que 13 de 17 lesiones fueron causadas

por cirujanos que habían realizado menos de 20 procedimientos laparoscópicos.

En el Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”, hasta la fecha, no

se han realizado investigaciones formales y exhaustivas de las Causas de Conversión

de las colecistectomías laparoscópicas, motivo por el cual se originó el interés de ser

estudiadas.

La colecistectomía laparoscópica es una realidad consolidada en nuestro medio

pudiéndose realizar con una seguridad aceptable en la mayoría de los pacientes. Por

18

la alta prevalencia de la enfermedad litiásica biliar, se cree que todo cirujano puede y

debe adquirir la destreza necesaria, para ofrecer a sus pacientes la posibilidad de una

técnica segura, de bajo costo y sin complicaciones asociadas.

Objetivos

General:

Determinar las causas de conversión de las colecistectomías laparoscópicas en

el Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda” durante el período de

Julio 2001 a Julio del 2003.

Específicos:

1. Determinar la incidencia de conversión de colecistectomías laparoscópicas

2. Comparar según la edad, los casos de colecistectomías convertidas y

laparoscópicas

3. Comparar según el sexo, los casos de colecistectomías convertidas y

laparoscópicas.

4. Comparar los antecedentes personales patológicos de los casos de

colecistectomías convertidas y laparoscópicas.

5. Relacionar los hallazgos clínicos y paraclínicos preoperatorios de los casos

convertidos con las colecistectomías laparoscópicas.

6. Determinar los diagnósticos de ingreso en pacientes sometidos a

colecistectomías laparoscópicas y convertidas.

7. Identificar los diagnósticos postoperatorios reportados en pacientes sometidos

a colecistectomías laparoscópicas y convertidas.

8. Identificar las causas de conversión de colecistectomías laparoscópicas en el

periodo en estudio

19

9. Determinar el tiempo quirúrgico empleado en colecistectomías tanto

laparoscópicas como convertidas

10. Determinar los días de hospitalización necesarios en colecistectomías

laparoscópicas y convertidas

11. Relacionar el nivel del cirujano operador en las cirugías laparoscópicas, según

sea especialista o residente de postgrado con la necesidad de conversión a

laparotomía

Justificación e Importancia

Basados en el auge de la cirugía laparoscópica y su gran proyección a futuro,

considerándose en la actualidad el método quirúrgico de elección para gran cantidad

de los procedimientos quirúrgicos, se considera de gran importancia el evaluar las

principales complicaciones que se suceden en las colecistectomías laparoscópicas

realizadas en el Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda” que han

conducido a una conversión inevitable y necesaria, o por el contrario otras posibles

causas que con la conversión se ha evitado la aparición de otras complicaciones aún

más graves. Todo esto se realizó, con la finalidad de poder establecer algunas

limitaciones o factores dependientes del paciente, el cirujano o la institución, que

puedan estar contribuyendo a la no realización de una cirugía laparoscópica lo más

segura posible en pro del paciente y el cirujano. Contribuye además a establecer la

incidencia de conversión en dicho centro hospitalario permitiendo así su relación

numérica con la establecida en otros centros de salud, pudiendo interpretarse como un

método de autoevaluación de las colecistectomías laparoscópicas realizadas en el

Hospital Central “Antonio Maria Pineda”, además de permitir ahondar en relación a

el avance en el aprendizaje de este procedimiento.

Esta investigación contribuye al conocimiento e información de las principales

causas de conversión de colecistectomías laparoscópicas del Hospital Central

Universitario “Antonio María Pineda”, centro de salud de gran importancia para la

20

población Centrooccidental, por ser un Hospital de referencia, además de ser un

Hospital Universitario de postgrado en Cirugía, que permite la preparación en

procedimientos laparoscópicos de los médicos residentes que en él laboran.

Incentivado por el hecho de que no se han realizado investigaciones anteriores

referentes a éste tópico, muy necesario en la cirugía actual, surgió la idea de su

realización, la cual aporta información de las principales limitaciones y de los

factores asociados a las causas de conversión de las colecistectomías laparoscópicas

en el Hospital Central Universitario “Antonio Maria Pineda”, creando conciencia de

lo que significaría este procedimiento, donde un paciente que ha sido planificado en

un principio para una cirugía laparoscópica, tenga que ser transformado a un

procedimiento abierto, implicando un aumento del riesgo operatorio, debido al

tiempo anestésico adicional y una morbilidad mayor, además de las pérdidas

económicas que conllevarían para la institución y para el paciente, en relación al

coste-beneficio.

Limitaciones

Uno de los obstáculos de esta investigación es el determinar la relación del nivel

del cirujano operador (representados en cirujanos especialistas y residentes de

postgrado en formación), con la presencia o no de conversión en la cirugía

laparoscópica realizada, ya que aun a pesar de tener diferentes niveles de preparación,

condicionado por los años de experiencia y la jerarquía en el eslabón profesional, no

necesariamente es directamente proporcional a la experiencia y habilidad para dicho

procedimiento; además de ser una variable subjetiva al no ser manejada como una

variable cuantitativa basado en el número de laparoscópicas realizadas previamente,

por representar una dificultad en la determinación del record de cada cirujano, tanto

de intervenciones intrahospitalarias como en centros privados.

Otra limitación presente en esta investigación se refiere a la imposibilidad de

determinar las limitaciones técnicas y de instrumental quirúrgico laparoscópico en su

totalidad, debido a que las fallas presentes en estos, nunca fueron plasmadas en las

21

notas operatorias, no pudiéndose concluir de manera objetiva las deficiencias

existentes en este instrumental, que por uso continuo y progresivo, fueron un factor

contributorio a las dificultades técnicas en el procedimiento laparoscópico.

La curva de aprendizaje determinada en otras investigaciones consultadas, no

pudo ser calculada debido al corto tiempo de investigación, siendo requerido para este

fin, un mínimo de 5 años de seguimiento, además de que el número de intervenciones

en general en el Hospital Central “Antonio Maria Pineda” se vieron drásticamente

reducidas por varios meses, debido al paro médico del 2002, no siendo comparables

los períodos de estudio al querer determinar la progresión de la curva de aprendizaje

en los cirujanos de la institución.

22

CAPITULO II.

MARCO TEÓRICO

Antecedentes de la investigación

Entre el 3 al 8% de los pacientes que son sometidos a colecistectomía

laparoscópica requieren conversión a laparotomía. (Cueto y Weber, 1997). En la

colecistitis aguda el índice de conversión es ligeramente mayor: no agudos (1,8 – 7%)

contra agudos (20-40%). (Graves et al, 1991). Se ha reconocido que las dificultades

técnicas en la realización de una colecistectomía laparoscópica en cuadros agudos de

más de 24 horas de evolución es más difícil que si esta se realizara en un tiempo

precoz. Las conversiones pueden dividirse en aquellas realizadas por “necesidad” o

por “seguridad”. El primer grupo se origina de una complicación que no puede

tratarse laparoscópicamente, mientras que en el segundo el cirujano opta por la

laparotomía en prevención de posibles complicaciones. Según García Molina (1996)

en un Análisis de las complicaciones de las colecistectomías laparoscópicas en el

Hospital del SAS de Jerez de la Frontera (Cádiz), un 63,5% de las conversiones

fueron por seguridad. En esta misma investigación, el índice de conversión

encontrado fue del 11%, siendo las principales causas de conversión: la presencia de

un plastrón inflamatorio, sangrado, recuperación de litiasis o de la vesícula,

coledocolitotomía fallida, bilirragia, lesión visceral (colon), lesión de la vía biliar y

problemas técnicos.

Según Dubois (1989), de 75 casos de colecistectomías laparoscópicas, sólo 8

fueron convertidas presentando una incidencia de 10,6%. Posteriormente Cuschieri

(1991) basado en 1.236 casos encontró una incidencia de conversión del 3,6%,

además de otros autores tales como Melotti (1991), Zucker (1991), y Wolfe (1991),

reportaron una incidencia de conversión de 3.1, 5 y 3% respectivamente. En un

estudio multicéntrico italiano se encontró una incidencia de conversión del 3,8%.

(Croce, 1992).

23

Investigaciones ulteriores tales como un estudio multicéntrico de 2.432 pacientes

sometidos a colecistectomía laparoscópica realizado en España por Paredes Cotore et

al. (1994), concluyen determinar una incidencia de conversión del 5%, comparable al

resultado obtenido por Lohde E et al (1994), quien tuvo una experiencia con 2.200

colecistectomías laparoscópicas en Berlín, determinando una conversión del 2,5%.

Una incidencia mayor fue determinada en Los Ángeles, California por Peters JH et al

(1994), del 14%, al estudiar 746 pacientes sometidos a dicho procedimiento

quirúrgico; determinando a su vez las causas de conversión, siendo las principales:

disección dificultosa secundaria a inflamación o adhesión y la necesidad de

tratamiento de litiasis en la vía biliar común. Igualmente en Canadá, Montreal,

Gerald M. et al, (1994), estudió 1.676 colecistectomías laparoscópicas, determinando

una conversión en 90 casos (5,4%), donde las principales causas reportadas fueron:

Inhabilidad de definir la anatomía (63 casos), sangramiento (11 casos), hallazgos

inesperados (6 casos), obesidad y lesión de vía biliar (3 casos respectivamente),

lesión de asas delgada e insuflación extraperitoneal (2 casos respectivamente).

Posteriormente, Wiebke et al (1996) en Indianápolis USA realizó una

investigación sobre “Conversión de colecistectomía laparoscópica a abierta. Un

análisis de los factores de riesgo”, en 581 pacientes determinando una conversión del

8%, estableciendo a su vez que los factores de riesgo a conversión influyentes

fueron: la edad, asociación de colecistitis aguda e intervenciones quirúrgicas

abdominales superiores, a diferencia del sexo y el cirujano operador que no fueron

factores significativos.

Z’graggen K. et al (1998), en Suiza realizó un estudio prospectivo de 3 años en

10.174 pacientes, de las complicaciones de la colecistectomía laparoscópica, donde

determinó una conversión de 8,2%, además de las principales causas de la misma

como son: dificultades técnicas debido a cambios inflamatorios y/o hallazgos

anatómicos no claros durante la intervención quirúrgica, así como sangrado.

Investigaciones mas recientes tales como la de Bingener – Casey et al. (2002) en

Texas USA determinaron las Causas de Conversión de colecistectomía laparoscópica

a abierta, en una revisión de 10 años, obteniendo una conversión del 5,2 %, y

24

estableciendo como causas más comunes: la imposibilidad de identificar

correctamente la anatomía (50%), sangrado (14%), sospecha de coledocolitiasis

(11%), sospecha de lesión de vía biliar, y otras causas (10%). Otro estudio realizado

el mismo año por Hasaniah et al, (2002) en Kuwait, estudió retrospectivamente 2.750

casos de colecistectomías laparoscópicas, determinando un índice de conversión del

3,8%. En Cleveland USA, Michael Rosen et al, (2002) determinaron los factores

predictores de conversión de colecistectomía laparoscópica en 1.347 pacientes,

obteniendo una conversión del 5,3%, y concluyendo que de 34 parámetros

estudiados, solo una leucocitosis > 9.000 cel/mm3, pared vesicular >4mm son

predictores de conversión a cirugía abierta; y las causas principales de conversión

fueron: Inflamación severa/adherencias densas (45 casos), vesícula friable (10 casos),

hemorragia, sospecha de lesión de vía biliar, cáncer de vesícula (3 casos

respectivamente) y perforación de vesícula biliar (2 casos).

Capizzi y otros (2003) en Italia, Bologna; en un estudio de la tasa de conversión

en 10 años de evolución desde 1993 al 2003, determinaron un 1,8% de conversión.

En Latinoamérica se han publicado varias investigaciones de la misma línea, tales

como la realizada por Hoyos S.I. et al, (1998) en Colombia Medellín, donde en un

seguimiento de 514 casos, reportó una conversión del 6,8% (35 casos). Del total de

la muestra, 84,4% conversiones fueron en el sexo femenino, y un promedio de edad

de 45 años; las causas principales reportadas fueron: Dificultad en la técnica

quirúrgica (24 casos), coledocolitiasis (4 casos), sangrado (3 casos), fallas del equipo

y fístula cistocoledociana (2 casos respectivamente).

Vergnaud J. et al, (2000) estudio en el Hospital “Manuel Uribe Ángel” de

Envigado Colombia, 739 casos de colecistectomías laparoscópicas, reportando una

conversión del 2,6%, predominando en el sexo femenino en un 76%, con un

promedio de edad de 42,5 años. En el mismo año, en el Hospital de Caldas

Colombia, Arango L. et al, (2000) reportó una conversión del 4% (33 casos) de 967

casos estudiados, determinando como causas principales: Dificultad en la disección

(18 casos), obesidad (3 casos), hemorragia y cáncer de vesícula (2 casos

25

respectivamente) además de lesión diafragmática y problemas con el gas (1 caso

respectivamente).

En México DF, Granados Romero et al, (2001) reportó una conversión del 3,8%

(10 casos) en 262 pacientes estudiados, donde las principales causas fueron: sangrado

del lecho hepático (5 casos), inflamación aguda o subaguda (3 casos) lesión de vía

biliar (1 caso) y alteración anatómica (1 caso). Predominó igualmente el sexo

femenino (67,55%) y en pacientes > 61 años. En este mismo país, González Ruiz et

al, (2002) reportó una conversión del 4,71% en un estudio de 3.394 colecistectomías

laparoscópicas del Hospital General de México, donde las principales causas de

conversión fueron: Dificultad de identificar la anatomía (26,8%), sangrado no

identificado (25%), múltiples adherencias (13%), sangrado de arteria hepática o

cística (10%), vesícula escleroatrófica (9,3%), falla del equipo (6,8%) y otras.

Reyes Cardero J. et al, (2003) en el Hospital General Santiago de Cuba, estudió

2.508 pacientes colecistectomizados por vía laparoscópica, donde 57 (2,2%) fueron

convertidos, predominando el sexo femenino (77,2%) y en > 51 años (76,9%). Las

principales causas reportadas fueron: dificultad en la disección (38,5%), Plastrón

crónico vesicular (19,2%), sangrado del lecho vesicular (10,5%) y litiasis coledociana

(6,9%).

En el Hospital “Miguel Pérez Carreño”, de Caracas Venezuela, Briceño et al,

(2002) estudió 336 pacientes determinando una conversión de colecistectomías

laparoscópicas de 7,44% debido a: adherencias (36,84%), anatomía difícil (15,78%),

vesícula escleroatrófica (15,78%), fístula colecistocoledociana (10,52%), vesícula

extraviada, vesícula no vaciable, colédoco dilatado y arritmia cardiaca (5,26%

respectivamente).

En nuestro centro, Jáuregui (2000) reportó una incidencia de conversión del 14%,

predominando en el sexo masculino en un 57,14%; además reporta como principales

causas de conversión: colecistitis aguda (28,57%), lesión de vía biliar (21,42%),

hemorragia intraabdominal (14,28%), lesión asa delgada (7,14%), extravío de

vesícula biliar (7,14%), Síndrome de Mirizzi (7,14%) y fístula colecistoduodenal

(7,14%).

26

En relación a los factores de riesgo predictores para conversión, según Sanabria et

al, (1994) basados en un estudio realizado en St. Louis Missouri donde los pacientes

ancianos (65 años o más), masculinos, y pacientes con múltiples ataques (10 o más)

de cólico biliar, o Historia de colecistitis aguda, tienen una tasa de conversión más

elevada. Además, hubo una tasa de conversión mayor, en aquellos cirujanos durante

la fase de aprendizaje (menos de 50 colecistectomías laparoscópicas) de su

experiencia. En el mismo año, Fried et al, (1994), determinó como factores

predictores: la asociación de colecistitis aguda, edad incrementada, sexo masculino,

obesidad y pared vesicular engrosada determinada por Ecosonografía. En un estudio

realizado en Singapur por Alponat et al, (1997) concluyó que de los datos

preoperatorios, los factores estadísticamente no significativos para conversión fueron:

edad, sexo, obesidad, presencia de enfermedades concomitantes, cirugía abdominal

previa, elevación de los niveles de bilirrubina, hallazgo ecosonografico de dilatación

de vía biliar, tamaño y número de litiasis, experiencia del cirujano y ERCP

preoperatorio, en cambio, el diagnóstico clínico de colecistitis aguda, dolor y defensa

en CSD, fiebre, pared vesicular engrosada al ecosonograma y elevación de CFB

(>11.000 cel/mm3), TGO, TGP y fosfatasas alcalinas si fueron estadísticamente

significativos. Entre las investigaciones más recientes tenemos a Rosen y otros

(2002) en USA Cleveland, donde se determinó en base a 1.347 colecistectomías

laparoscópicas, dos factores predictores significativos como son: cuenta y fórmula

elevada >9.000 cel/mm3, y pared vesicular > 4 mm. Al igual que Kanaan et al.

(2002) en Chicago USA, donde de 564 pacientes, los factores de riesgo significativos

fueron: hombres mayores, enfermedad cardiovascular, sexo masculino y colecistitis

aguda e inflamación severa.

Un estudio de Southern Surgeon´s Club (1991) relacionó abiertamente la

experiencia del cirujano con el riesgo de lesiones biliares, donde en los primeros 13

procedimientos tenían un 2,2% de incidencia de lesiones biliares y después de 14

casos, disminuía a 0,1%. Davidoff (1991) reveló que de 12 pacientes lesionados

observados en su hospital, 10 lesiones habían ocurrido en las 11 primeras

colecistectomías. Kozarek (1992) comunicó también que 13 de 17 lesiones fueron

27

causadas por cirujanos que habían realizado menos de 20 procedimientos

laparoscópicos. Otro estudio muy interesante fue el realizado por Bickel A. et al,

(1998) correlacionando las colecistectomías laparoscópicas realizadas por residentes

de cirugía, con las realizadas por cirujanos especialistas, como un factor de riesgo

determinante para la conversión, en Israel, concluyendo que dicho factor no influyó

en la tasa de conversión, estableciendo que las colecistectomías laparoscópicas

difíciles realizada por residentes en preparación y con la asistencia de cirujanos

expertos es segura, pero acarrea una alta tasa de conversión a laparotomía por

razones que no están enteramente claras. Esta conclusión es apoyada por Wiebke et

al, (1996) donde al determinar los factores predictores de conversión encontró que el

sexo y el cirujano operador se consideran estadísticamente no significativos. Se ha

determinado que la curva de aprendizaje es un factor influyente en el desenlace de la

cirugía, tal como Peterli R. et al, (2.000) quien estudió la curva de aprendizaje de

colecistectomías laparoscópicas y cambios en su indicación, una experiencia con

2.650 pacientes en Suiza, comprobando una disminución de la tasa de conversión de

9,4 a 6,7 durante un período de 7 años.

Bases Teóricas

Aproximadamente el 95% de las enfermedades del tracto biliar están relacionadas

con los cálculos biliares, entidad que clínicamente se suele manifestar por los

llamados cólicos biliares. Una vez que el paciente ha tenido más de un episodio de

cólico biliar, la colecistectomía es usualmente el tratamiento de elección, la cual es

curativa en la mayoría (>85%) de los pacientes. El 95% de los episodios de

inflamación aguda a repetición de la vesícula biliar conocido como colecistitis

crónica reagudizada, están asociados a obstrucción del conducto cístico por un

cálculo biliar; se producen secuencialmente impactación del cálculo, inflamación

química e infección bacteriana sobreañadida; y al igual que el cólico biliar recurrente,

el tratamiento de elección es la cirugía precoz. (Nora, 1993)

28

La técnica tradicional de extracción quirúrgica de la vesícula biliar es conocida

como colecistectomía abierta o convencional, donde a partir de una incisión

suficientemente amplia de la pared abdominal (subcostal derecha, paramediana

interna derecha etc.), se realiza el abordaje de la cavidad abdominal, permitiendo su

exploración directa y extracción de la pieza quirúrgica.

Desde hace unos 15 años la investigación de técnicas quirúrgicas confiables se ha

dirigido sobre todo a una cirugía menos agresiva, menos traumática, para la pared

abdominal, y a la fisiología del aparato digestivo, comenzando la cirugía

laparoscópica a ser en la actualidad el método de extirpación de elección de la

vesícula biliar, donde a través de un abordaje menos cruento de la pared abdominal,

por pequeñas incisiones, es posible insertar un equipo especial quirúrgico

endoscópico, por medio de los cuales se logra la extracción de la vesícula biliar.

El enfermo que se va a someter a colecistectomía por el método laparoscópico

debe ser evaluado integralmente, y en pacientes mayores de 40 años se sugiere hacer

una evaluación cardiopulmonar. La Ecosonografía es muy importante, no sólo para

diagnosticar la colecistopatía, sino porque permitirá reconocer aquellos casos que

pueden representar dificultades técnicas especiales, como la presencia de paredes

vesiculares engrosadas atribuibles a edema; puede documentar acerca del número y

dimensión de los cálculos, valorar si existe o no dilatación o litiasis biliar intra o

extrahepática, y la presencia de proceso inflamatorio o masas en la región

peripancreática. Se solicitan pruebas de laboratorio para evaluar la función hepática,

que aunadas a los exámenes de imagenología pueden indicar casos probables de

coledocolitiasis, daño hepático concomitante, pancreatitis o problemas similares.

Las contraindicaciones formales del procedimiento laparoscópico son las mismas

de la cirugía convencional, a saber: imposibilidad de tolerar la anestesia general y

discrasias sanguíneas graves. Hay que considerar que la mayor parte de situaciones

que solían señalarse como contraindicaciones, hoy en día representan circunstancias

que requieren máximo cuidado y supervisión, pero no contraindican el procedimiento

laparoscópico. Otros autores consideran como contraindicación relativa para la

cirugía laparoscópica la patología vesicular (colecistitis aguda, colecistitis crónica,

29

dimensión de los cálculos), una intervención quirúrgica previa sobre el abdomen

superior y la coledocolitiasis, actualmente cuestionado y no considerado como

contraindicación a dicho procedimiento. Con respecto a las contraindicaciones

generales, además de las genéricas y de otras específicas para la anestesia, se

encuentran los trastornos cardíacos y respiratorios graves. (Cueto y Weber, 1997)

Algunos parámetros clínicos preoperatorios pueden indicar una colecistectomía

laparoscópica potencialmente difícil y para algunos cirujanos, en los inicios de la

introducción de este procedimiento fue considerado como una contraindicación

relativa para el procedimiento, lo cual ha medida que han avanzado las técnicas e

instrumentos además de la experiencia del cirujano en la curva de aprendizaje, han

perdido vigencia, sin embargo deben considerarse elementos preoperatorios útiles

para tratar de predecir la posibilidad de cirugías difíciles con probabilidad de

conversión, los cuales son elementos de naturaleza clínica, radiológica y ecográfica

Estos hallazgos incluyen:

1. Operaciones previas sobre abdomen superior y múltiples adherencias

2. Obesidad mórbida

3. Una masa inflamatoria palpable en el cuadrante superior derecho

4. Una pared vesicular engrosada (>4 mm. por Ecosonografía)

5. Una vesícula no funcionante

6. Sospecha de cáncer de vesícula.

7. Otras contraindicaciones relativas: ictericia, sospecha de cálculos en colédoco,

pancreatitis aguda, cirrosis y otras causas de hipertensión portal, embarazo y

vesícula intrahepática. (Cueto y Weber, 1997).

A todo paciente que se programa para cirugía laparoscópica se le debe informar

claramente que existe la posibilidad de requerir conversión a cirugía convencional,

con una probabilidad que varía de 3 a 8% en la mayor parte de las series. El paciente

debe ser intervenido en un hospital que cuente con todas las instalaciones, equipo

laparoscópico y monitoreo transoperatorio necesarios para llevar a cabo el

procedimiento en forma segura, donde existan instalaciones de imagenología para

30

realizar una Colangiografía transoperatoria de ser necesario, según lo señalan las

asociaciones y sociedades de cirugía endoscópica.

Este procedimiento quirúrgico se realiza habitualmente bajo anestesia general, con

monitoreo sistemático, aunque hay informes de aplicación exitosa de anestesia

peridural. Existen dos técnicas quirúrgicas en las cuales el paciente es colocado de

manera diferente; y son las llamadas posición europea y posición americana. En la

primera, el paciente se coloca en la mesa con las piernas separadas y el cirujano se

ubica entre éstas, teniendo a los ayudantes a la derecha e izquierda del enfermo y los

monitores en la cabecera de la mesa. En la posición americana el paciente es

colocado en la forma habitual de cualquier otro procedimiento, el cirujano se ubica a

la izquierda del enfermo, el asistente que maneja la cámara a su lado y el otro

ayudante a la derecha del paciente. Esta última es la posición usada en las

colecistectomías laparoscópicas del Hospital Central Universitario “Antonio María

Pineda”.

El primer paso es la instalación del neumoperitoneo, por técnica cerrada utilizando

la aguja de Veress, o por técnica abierta de Hasson, la más utilizada en nuestro

centro hospitalario. Una vez colocado el primer trocar o portal de 10-12 mm en

posición umbilical, se distiende el abdomen con gas (CO2) a través de un insuflador

automático, y una lente de 0º es introducida a la cavidad, ensamblada a una cámara

que permite la visualización magnificada de la cavidad, con el uso de un monitor. Se

lleva a cabo una exploración lo más completa posible de toda la cavidad peritoneal.

El segundo trocar se coloca bajo visión laparoscópica sobre la línea media, entre el

apéndice xifoides y la cicatriz umbilical, a la derecha del ligamento falciforme,

dirigido hacia el área vesicular. Otros dos trocares, de 5 mm., se colocan a nivel de

las líneas clavicular media y axilar anterior derecha. En pacientes extremadamente

obesos, en algunos casos de exploración de las vías biliares, o en casos difíciles, se

inserta en el cuadrante superior izquierdo del abdomen un trocar adicional de 10 mm.,

a través del cual se introducen otros instrumentos, por lo general un separador

atraumático de hígado.

31

Con el laparoscopio de 0º situado en posición umbilical se introduce una pinza de

prensión por el trocar lateral de 5 mm. para tomar el fondo de la vesícula. El

ayudante efectúa tracción hacia arriba y hacia el fondo con la pinza, a fin de

establecer la exposición necesaria para hacer la operación. Por el trocar de la línea

media clavicular se introduce otro disector de 5 mm.; que puede o no ser atraumático.

Por el trocar superior, introduce con la mano derecha un instrumento de 5 o 10 mm,

por lo general también una pinza disectora atraumática, y efectúa la disección

inicialmente roma en el ligamento colecistoduodenal; esta disección permite

identificar claramente los conductos císticos, el hepatocolédoco y la arteria cística. Si

el caso no requiere exploración de las vías biliares, se procede a dividir el conducto y

la arteria cística, donde se colocan de preferencia dos grapas en el cístico distal y una

en el proximal, y de igual manera en la arteria cística; y ambas estructuras se dividen

con tijera. Para el despegamiento y disección de la vesícula del resto del lecho

hepático, puede utilizarse un gancho o espátula conectado al electrocauterio

monopolar, que al mismo tiempo tiene la facilidad de poder utilizarse como cánula de

irrigación y aspiración. Se recomienda efectuar la extracción de la vesícula biliar por

el orificio umbilical, para lo cual se cambia el laparoscopio al puerto supraumbilical;

por el trocar umbilical se introduce una pinza de prensión de 10 mm para tomar la

vesícula biliar por la bolsa de Hartmann y extraerla con todo cuidado. Todos los

orificios de 10 mm o mayores deben suturarse invariablemente para evitar

herniaciones y complicaciones postoperatorias.

Cabe mencionar que para el principiante, la visión anatómica de la colecistectomía

laparoscópica es sustancialmente diferente de la habitual en cirugía abierta, por lo que

es muy importante familiarizarse con ella en grupos con la experiencia suficiente,

participar como ayudante en dichos grupos y, al iniciarse como cirujano, ser asistido

en un número importante de procedimientos por otros cirujanos con experiencia.

32

CAPITULO III.

MARCO METODOLÓGICO

Tipo de Investigación

Es un estudio descriptivo de corte transversal, el cual describe la frecuencia y las

características más importantes de un problema de salud y estudia simultáneamente la

exposición y la enfermedad en una población, bien definida y en un momento

determinado, con el fin de determinar las principales causas de conversión de las

colecistectomías laparoscópicas realizadas en el Hospital Central “Antonio Maria

Pineda” desde Julio del 2001 a Julio del 2003.

Población y Muestra

Se tomó como población objeto de estudio a los pacientes portadores de patologías

vesiculares benignas tales como: litiasis vesicular, colecistitis aguda/subaguda

litiásica, colecistitis crónica litiásica, pólipo vesicular y disquinecia vesicular, que

consultaron al Departamento de Cirugía del Hospital Central Universitario “Antonio

María Pineda” y que fueron programados para colecistectomía laparoscópica, en el

período antes nombrado, correspondiendo de igual manera como muestra de la

investigación la misma población; aquellos pacientes que durante la colecistectomía

laparoscópica requirieron su conversión a laparotomía abierta (convertidas), además

de aquellos en que si pudo completarse dicho procedimiento laparoscópico.

Se realizó un muestreo no probabilístico de tipo intencional, incluyendo a todo

paciente que cumpliera con el criterio único de inclusión de tener el diagnóstico de

patología vesicular benigna antes descritas, para ser sometido a una colecistectomía

laparoscópica, durante el período que correspondió a Julio del 2001 a Julio del 2003.

33

Procedimiento

Los pacientes fueron captados e ingresados a cargo del Servicio de Cirugía

General del Hospital Central Universitario “Antonio Maria Pineda”, desde la consulta

externa de cada equipo quirúrgico (5 en total). A todos los pacientes programados de

manera electiva para este procedimiento endoscópico, se les realizó una historia

medica exhaustiva y detallada, incluyendo todos los datos de interés a la

investigación tales como enfermedad actual, antecedentes personales patológicos,

examen físico de ingreso y diagnóstico de ingreso, así como exámenes de laboratorio

de rutina mínimos requeridos, que incluyeron: hematología completa con recuento

plaquetario, química sanguínea (urea, creatinina, glicemia), perfil hepatobiliar (TGO,

TGP, bilirrubina total y fraccionada, fosfatasas alcalinas), tiempo de protrombina y

tiempo parcial de tromboplastina, VDRL y HIV. Debía constar además de un estudio

ecosonográfico confiable detallando grosor de la pared vesicular, cantidad de litos,

dilatación o no de vías biliares intra y extrahepáticas, y cualquier otro hallazgo de

importancia, además de otros procedimientos, en caso de ser requeridos, tales como

Colangiopancreatografia retrograda endoscópica (ERCP) y Prueba de Boyden

ecosonográfica. En pacientes mayores de 40 años se les realizó una valoración

cardiovascular preoperatoria así como una valoración preanestesica tanto en

procedimientos ambulatorios como en los convencionales.

Los pacientes ingresados de manera convencional eran admitidos el día anterior al

procedimiento quirúrgico, y egresados según su evolución clínica, generalmente al

día siguiente; y los pacientes intervenidos de manera ambulatoria ingresaban y

egresaban el mismo día de la intervención laparoscópica, excepto por supuesto los

casos de conversión donde su estancia hospitalaria requería de mayor cantidad de

días.

Todos los pacientes recibieron una dosis profiláctica antibiótica. Se realizó la

colecistectomía laparoscópica por cirujanos y residentes de Cirugía de postgrado de

planta, siguiendo la técnica Americana en la totalidad de los casos. Se realizó una

Nota Operatoria donde además de detallar los hallazgos operatorios, nombre del

34

cirujano principal, de plasmó la(s) causa(s) que condicionaron la conversión en

algunos de los procedimientos laparoscópicos. Debido a la imposibilidad de poder

estar presente físicamente en cada una de las intervenciones, fueron revisadas

posteriormente las historias médicas de donde se extrajeron cada uno de los datos de

interés en base al instrumento de recolección de datos.

Técnicas e Instrumento de Recolección de Datos

Toda la información necesaria fue obtenida de la Historia Clínica del paciente

ingresado al Hospital Central Universitario “Antonio Maria Pineda” para ser

sometido a una colecistectomía por vía laparoscópica, y de la cual se extrajeron los

datos necesarios en base a un instrumento de recolección de datos que incluyó datos

de identificación del paciente, fechas de ingreso y egreso, antecedentes personales de

importancia, datos clínicos de importancia al ingreso, datos de exámenes de

laboratorio preoperatorios y estudio imagenológico pertinente, diagnóstico

preoperatorio y postoperatorio, la presencia o no de conversión de la cirugía y su(s)

causa(s), además de el nivel del cirujano responsable de la colecistectomía, según

haya sido realizada por un especialista o por un residente de postgrado y tiempo

quirúrgico empleado basado en la hoja de reporte de anestesia

35

CAPITULO IV

RESULTADOS

La muestra en estudio estuvo conformada por 313 pacientes ingresados a el

Hospital Central Universitario “Antonio Maria Pineda” sometidos a colecistectomía

laparoscópica electiva, de los cuales 21 (6,7%) pacientes requirieron conversión a

cirugía abierta, y en 292 pacientes fue posible ser completado el procedimiento

quirúrgico laparoscópico. El 23,97% (70 casos) de las colecistectomías

laparoscópicas completadas fueron realizadas de manera ambulatoria, y el resto (222

casos) de manera convencional.

Cuadro 1.

Distribución de los pacientes con colecistectomía según fueron laparoscópicas o

convertidas. Hospital Central “Antonio Maria Pineda”. Julio 2001-Julio 2003.

Colecistectomías No %

Laparoscópicas

Convertidas

292

21

93,2

6,7

Total 313 100

Del total de pacientes colecistectomizados por vía laparoscópica, un 6,7%

requirieron conversión a cirugía abierta, y en 93,2% fue posible la finalización del

procedimiento quirúrgico por vía laparoscópica en su totalidad.

36

Grafico 1. Distribución de los pacientes con colecistectomía según fueron

laparoscópicas o convertidas. Hospital Central “Antonio Maria

Pineda”. Julio 2001-Julio 2003.

6,7

93,2

Convertidas Laparoscopicas

37

Cuadro 2

Distribución de los pacientes con colecistectomías convertidas y laparoscópicas

según grupo de edad. Hospital Central “Antonio Maria Pineda”. Julio 2001-Julio

2003.

Del total de pacientes convertidos a cirugía abierta, el grupo de edad predominante

es de 33-42 años con un 33,33%, seguido de pacientes entre 53-62 años con 29,57%

y luego entre 23-32 años con 19,04%, en comparación con el total de pacientes con

colecistectomía laparoscópica, donde igualmente predomina el grupo de edad entre

33-42 años con un 30,47%, seguido por el comprendido entre 43-52 años con

23,63% y por último entre 23-32 años con 20,89%.

Grupo de Edad

(Años)

Convertidas

N %

Laparoscópicas

N %

Total

N %

13 – 22

23 – 32

33 – 42

43 – 52

53 – 62

63 – 72

>73

- -

4 19,04

7 33,33

3 14,28

6 29,57

- -

1 4,76

14 4,79

61 20,89

89 30,47

69 23,63

31 10,61

20 6,84

8 2,73

14 4,47

65 20,76

96 30,67

72 23,00

37 11,82

20 6,38

9 2,87

Total 21 100 292 100 313 100

38

Grafico 2. Distribución de los pacientes con colecistectomías convertidas y

laparoscópicas según grupo de edad. Hospital Central “Antonio

Maria Pineda”. Julio 2001-Julio 2003.

0

19,04

33,33

14,28

29,57

0

4,76 4,79

20,89

30,47

23,63

10,61

6,84

2,73

0

5

10

15

20

25

30

35

%


13 - 22 23 - 32 33 - 42 43 - 52 53 - 62 63 - 72 >73

39

Cuadro 3

Distribución de los pacientes con colecistectomías convertidas y laparoscópicas según

género. Hospital Central “Antonio Maria Pineda”. Julio 2001-Julio 2003.

Colecistectomías

Género

Masculino Femenino

N % N %

Total

N %

Convertidas

Laparoscópicas

9 42,85 12 57,14

58 19,86 234 80,13

21 100

292 100

Total 67 21,40 246 78,59 313 100

Gráfico 3. Distribución de los pacientes con colecistectomías convertidas y

laparoscópicas según sexo. Hospital Central “Antonio Maria Pineda”.

Julio 2001-Julio 2003.

Del total de la muestra estudiada, un 78,59% correspondieron al sexo femenino,

con tan solo 21,40% del sexo masculino. De los 21 pacientes convertidos, el 57,14%

pertenecían al sexo femenino y el 42,85% al masculino; y del total de pacientes

sometidos a colecistectomía laparoscópica, se encontró un mayor predominio del

sexo femenino con un 80,13%, y solo 19,86% del sexo masculino.

42,85

57,14

19,86

80,13

0

20

40

60

80

100

%


Masculino Femenino

40

Cuadro 4


sus antecedentes personales patológicos. Hospital Central “Antonio Maria Pineda”.


Antecedentes Personales

Patológicos

Convertidas *

N %

Laparoscópicas **

N %

Colecistitis

Coledocolitiasis

HTA

Cardiopatías

EBPOC

Asma

Diabetes Mellitus

Intervenciones Qx

Superiores

Inferiores

Obesidad

6 28,57

1 4,76

2 9,52

2 9,52

- -

- -

- -

1 4,76

6 28,57

1 4,76

53 18,15

10 3,42

62 21,23

4 1,36

2 0,68

35 11,98

10 3,42

2 0,68

95 32,53

12 4,10

* n: 21 **n: 292 Del total de pacientes convertidos, se determinaron como antecedentes personales

patológicos más comunes, los casos de colecistitis aguda y subaguda previos e

intervenciones quirúrgicas inferiores cada uno de ellos con un 28,57%, seguidos de

HTA y cardiopatías con un 9,52%; y del total de colecistectomías laparoscópicas se

determinaron 32,53% de pacientes con intervenciones quirúrgicas inferiores previas,

seguido de un 21 ,23% de casos de HTA y un 18,15% de antecedente de colecistitis.

41

* n: 21 **n: 292 Grafico 4. Distribución de los pacientes con colecistectomías convertidas y

laparoscópicas según sus antecedentes personales patológicos

Hospital Central “Antonio Maria Pineda” Julio 2001- Julio 2003.

28,57

4,76

9,52

9,52

0

0

0

4,76

28,57

4,76

18,15

3,42

21,23

1,36

0,68

11,98

3,42

0,68

32,53

4,1

0 5 10 15 20 25 30 35

Colecistitis

Coledocolitiasis

HTA

Cardiopatias

EBPOC

Asma

Diabetes Mellitus

Inter. Qx. Superiores

Inter. Qx. Inferiores

Obesidad

%

Convertidas* Laparoscopicas**

42

Cuadro 5


los hallazgos clínicos preoperatorios. Hospital Central “Antonio Maria Pineda”.


Hallazgos Clínicos

Preoperatorios

Convertidas*

N %

Laparoscópicas**

N %

Ictericia

Dolor CSD

Murphy (+)

Vesícula palpable

Tu palpable CSD

- -

8 38,09

1 4,76

- -

- -

1 0,34

67 22,94

25 8,56

5 1,71

- -

* n: 21 **n: 292

Del total de pacientes convertidos, solo en el 38.09% se encontró como hallazgo

clínico a su ingreso dolor abdominal en cuadrante superior derecho (CSD) y en solo

un paciente (4,76%) fue reportado signo de Murphy (+); comparado con el total de

laparoscópicas donde se determinó un 22,94% con dolor en CDS, seguido de 8,56%

con signo de Murphy (+), 1,71% con vesícula palpable y 0,34% con ictericia.

43

* n: 21 **n: 292 Gráfico 5. Distribución de los pacientes con colecistectomías convertidas

y laparoscópicas según los hallazgos clínicos preoperatorios.

Hospital Central “Antonio Maria Pineda” Julio 2001-Julio 2003.

0

38,09

4,76

0

0

0,34

22,94

8,56

1,71

0

0 10 20 30 40

Ictericia

Dolor CSD

Murphy (+)

Vesículapalpable

Tu palpable CSD

%


44

Cuadro 6


los hallazgos paraclínicos preoperatorios alterados. Hospital Central “Antonio Maria

Pineda”. Julio 2001-Julio 2003

Hallazgos paraclínicos

preoperatorios alterados

Convertidas*

N %

Laparoscópicas**

N %

Leucocitosis (>9.000cel/mm3)

TGO

TGP

BiT

FA

Ecosonograma

-Pared engrosada (>4mm)

-Vía biliar dilatada

-Liquido perivesicular

-Vesícula escleroatrófica

7 33,33

- -

- -

- -

- -

8 38,09

- -

- -

3 14,28

48 16,43

9 3,08

13 4,45

4 1,36

13 4,45

91 31,16

6 2,05

2 0,68

10 3,42

* n: 21 **n: 292 Del total de pacientes convertidos, se determinó un predominio de casos donde

asociaban pared vesicular engrosada (>4mm), leucocitosis (>9.000 cel/mm3) y

vesícula escleroatrófica, en un 38,09%, 33,33% y 14,28% respectivamente; y del

total de pacientes con colecistectomía laparoscópica también se determinó un

predominio de casos con pared vesicular engrosada en un 31,16%, seguida de

leucocitosis con 16,43%, pero en menor proporción a la encontrada en los casos

convertidos.

45

* n: 21 **n: 292 Gráfico 6. Distribución de los pacientes con colecistectomías convertidas y

laparoscópicas según los hallazgos paraclínicos preoperatorios

alterados. Hospital Central “Antonio Maria Pineda”. Julio 2001-

Julio 2003.

33,33

0

0

0

0

38,09

0

0

14,28

16,43

3,08

4,45

1,36

4,45

31,16

2,05

0,68

3,42

0 5 10 15 20 25 30 35 40

Leucocitosis

TGO

TGP

BiT

FA

Eco. Pared engrosada

Eco. Vía biliar dilatada

Eco. Líquido perivesicular

Eco. Vesícula escleroatrófica

%


46

Cuadro 7


diagnóstico de ingreso. Hospital Central “Antonio Maria Pineda”. Julio 2001-Julio

2003

Del total de la muestra estudiada 93,92% de los casos ingresaron con el

diagnóstico de litiasis vesicular (LV), 3,51% de colecistitis crónica litiásica (CCL),

1,27% con pólipo vesicular, 0,95% de colecistitis aguda/subaguda (CAL) y

disquinecia vesicular en un 0,31%. Se observa en este cuadro además, que del total

de convertidos, el 95,23% ingresó con el diagnóstico de LV y el 4,76% con CCL.

Del total de colecistectomías laparoscópicas, predominó el diagnóstico de LV en un

93,83%, seguido de CCL con 3,42 %, pólipo vesicular con 1,36%, CAL en un 1,02%

y disquinecia vesicular con 0,34%.

Diagnóstico de

Ingreso

Convertidas

N %

Laparoscópicas

N %

Total

N %

Litiasis vesicular (LV)

Colecistitis aguda/subaguda

litiásica (CAL)

Colecistitis crónica litiásica

(CCL)

Pólipo vesicular

Disquinecia vesicular

20 95,23

- -

1 4,76

- -

- -

274 93,83

3 1,02

10 3,42

4 1,36

1 0,34

294 93,92

3 0,95

11 3,51

4 1,27

1 0,31

Total 21 100 292 100 313 100

47

* n: 21 **n: 292

Gráfico 7. Distribución de los pacientes con colecistectomías convertidas y

laparoscópicas según diagnóstico de ingreso. Hospital Central

“Antonio Maria Pineda”. Julio 2001-Julio 2003.

95,23

93,83

0

1,023,42

4,760

1,360,34

0

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Convertidas*

Laparosc.**

%

Litiasis Vesicular Col. Ag/subagu. Litiasica

Col. Cro. Litiasica Polipo Vesicular

Disq. Vesicular

48

Cuadro 8


diagnóstico postoperatorio. Hospital Central “Antonio Maria Pineda”. Julio 2001-

Julio 2003

Diagnóstico

Postoperatorio

Convertidas*

N %

Laparoscópicas**

N %

Litiasis vesicular (LV)

Colecistitis aguda/subaguda

litiásica (CAL)

Colecistitis crónica litiásica

(CCL)

Síndrome de Mirizzi

Hidrocolecisto

Sospecha de Tu de vesícula

Cirrosis hepática

Pólipo vesicular

Disquinecia vesicular

6 28,57

5 23,82

7 33,33

4 19,04

- -

1 4,76

1 4,76

- -

- -

246 84,24

21 7,19

24 8,21

1 0,34

3 1,02

- -

- -

4 1,36

1 0,34

* n: 21 **n: 292

Del total de colecistectomías laparoscópicas convertidas predominó como

diagnóstico postoperatorio los casos de CCL con 33,33%, seguida de 28,57% de LV,

23,82% de CAL, 19,04% con Síndrome de Mirizzi; además de sospecha de tumor de

vesícula biliar y cirrosis hepática ambos representados por un 4,76%. Y del total de

colecistectomías laparoscópicas predominó por el contrario los casos de LV con un

84,24%, seguido de 8,21% de casos de CCL, CAL con un 7,19%, pólipo vesicular

49

con 1,36%, y por último síndrome de Mirizzi y disquinecia vesicular representando

solo un 0,34% cada uno de ellos.

* n: 21 **n: 292 Gráfico 8. Distribución de los pacientes con colecistectomías convertidas y

laparoscópicas según diagnóstico postoperatorio. Hospital Central

“Antonio Maria Pineda”. Julio 2001-Julio 2003.

28,57

23,82

19,04

0

4,76

4,76

0

0

84,24

7,19

8,21

1,02

0

0

1,36

0,34

33,33

0,34

0 20 40 60 80 100

LV

CAL

CCL

S. Mirizzi

Hidrocolecisto

Sosp.tu Vesícula

Ci. Hepática

Pol. Vesícular

Disq. Vesícular

%


50

Cuadro 9


el nivel del cirujano, Especialista o Residente de postgrado. Hospital Central

“Antonio Maria Pineda”. Julio 2001-Julio 2003

Nivel del

Cirujano

Convertidas

N %

Laparoscópicas

N %

Total

N %

Especialista

Residente de postgrado

11 52,38

10 47,61

142 48,63

150 51,36

153 48,88

160 51,11

Total 21 100 292 100 313 100

* N.S

En el presente cuadro se observa que del total de colecistectomías laparoscópicas

convertidas el 52,38% fueron realizadas por Cirujanos Especialistas y 47,61% por

Residentes de postgrado; y del total de colecistectomías laparoscópicas el 51,36%

fueron realizadas por Residentes de postgrado y el 48,63% por especialistas. Estos

resultados son considerados estadísticamente no significativos

51

* n: 21 **n: 292

Gráfico 9. Distribución de los pacientes con colecistectomía convertidas y

laparoscópicas según el nivel del cirujano, Especialista o Residente

de postgrado. Hospital Central “Antonio Maria Pineda”. Julio 2001-

Julio 2003.

52,3848,6347,61

51,36

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100


%

Especialista Residente postgrado

52

Cuadro 10

Causas de conversión de colecistectomía laparoscópica. Hospital Central “Antonio

Maria Pineda”. Julio 2001-Julio 2003

*n: 21

En este cuadro se observa que el 52,38% de los casos convertidos reportaron como

causa la disección difícil por anatomía imprecisa, seguido de un 23,80% por vesícula

con inflamación aguda/subaguda, 19,04% por sangramiento así como falla y/o

desconocimiento en el manejo del equipo quirúrgico laparoscópico y adherencias

firmes con 14,28% cada uno de ellos.

CAUSAS DE CONVERSION

Afectados*

N %

Vesícula con inflamación aguda/subaguda

Disección difícil por anatomía imprecisa

Adherencias firmes

Sangramiento

Sospecha de tumor de vesícula biliar

Lesión vísceras

Problemas relacionados a la anestesia

Falla y/o Desconocimiento en manejo de equipo Qx

laparoscópico

5 23,80

11 52,38

3 14,28

4 19,04

1 4,76

1 4,76

1 4,76

3 14,28

53

Cuadro 11

Promedio de tiempo quirúrgico y de días de hospitalización en colecistectomías

convertidas y laparoscópicas. Hospital Central “Antonio Maria Pineda”. Julio 2001-

Julio 2003

El tiempo quirúrgico promedio de los casos convertidos fue de 104,5 minutos en

contraste con las laparoscópicas de 66,81 minutos. Se obtuvo un promedio de días de

hospitalización en los casos convertidos de 4,3 días comparados a los 2,45 días de las

laparoscópicas.

-

Gráfico 10. Promedio de tiempo quirúrgico y de días de hospitalización en

colecistectomías convertidas y laparoscópicas. Hospital

Central “Antonio Maria Pineda”. Julio 2001-Julio 2003.

Promedio Convertidas Laparoscópicas

Tiempo Qx (min.)

Días de Hospitalización

104,5

4,3

66,81

2,45

104,5

66,81

4,3 2,450

20

40

60

80

100

120


Promedio

Tiempo Quirurgico (min) Días de Hospitalización

54

CAPITULO V

DISCUSION

La muestra estuvo conformada por 313 pacientes quienes fueron llevados de

manera electiva a colecistectomía laparoscópica, de los cuales 246 (78,6%)

correspondieron al sexo femenino, y 67 (21,4%) al masculino, con un promedio de

edad de 42,19 años (rango 15-78 años).

Del total estudiado, se encontró un 6,7% de conversión a cirugía abierta, resultado

similar al reportado por Hoyos (1998) de Colombia, quien obtuvo un 6,8% de

conversión. A nivel mundial la mayoría de los estudios reportan un porcentaje de

conversión menor al obtenido en este estudio, tales como Capizzi (2003) de Italia,

con 1,8%, seguido por Lohde (1994) en Berlín, con 2,5% de conversión. Wolfe

(1991), Melotti (1991), Cuschieri (1991) y Hasaniah (2002) obtuvieron en sus

investigaciones 3%, 3,1%, 3,6% y 3,8% respectivamente, aun por debajo del

resultado obtenido en esta investigación. En España, Paredes (1994) obtuvo un 5%

de conversión, así como Bingener-Casey (2002) de Texas, Michael Rosen (2002) de

Cleveland y Gerald (1994) de Montreal obtuvieron 5,2%, 5,3% y 5,4%

respectivamente. Sin embargo, el resultado determinado en este estudio oscila dentro

del valor esperado que según Cueto y Weber que se estima se ubique entre un 3 y 8%.

Otros porcentajes mucho mayores también han sido reportados, tales como en

Indianápolis donde Wiebke (1996) obtuvo un 8%, así como Z’graggen (1998) en

Suiza encontró un 8,2% y Peters (1994) en California describe un 14% de conversión.

Al comparar el resultado de este estudio con el obtenido por otros realizados en

países latinoamericanos, todos reportan una incidencia de conversión menor a la

obtenida. En Cuba, Reyes (2003) obtuvo un 2,2%, Vergnaud (2000) en Envigado,

Colombia refleja un 2,6% de conversión, Granados (2001) de México 3,8%, Arango

(2000) 4% y González (2002) de México reporta 4,71% de casos convertidos. Solo

Hoyos (1998) coincide con el porcentaje obtenido. (6,8%).

55

Al comparar a nivel nacional el porcentaje de conversión obtenido, Briceño (2002)

en Caracas reportó 7,44% de conversión, y hasta en este mismo centro hospitalario,

Jáuregui (2000) obtuvo un 14%, ambos resultados superiores al obtenido en este

estudio.

En el presente estudio, del total de pacientes convertidos se evidenció un

predominio del sexo femenino en un 57,14%, resultado que coincide con el obtenido

por Peters (1994), donde este mismo sexo predominó en un 79,20%, así como otros

estudios: Hoyos (1998), con 84,4%, Vergnaud (2000) con 76%, Granados (2001)

obtuvo un 67,55%, y Reyes (2003) reportó 77,2%. Otra serie de investigaciones por

el contrario obtuvieron un predominio del sexo masculino, así es como Croce (1992)

reporta un 57,89% y Jáuregui (2000) encontró un 57,14%. Algunas investigaciones

tales como Gerald (1994), Fried (1994), Sanabria (1994) y Kanaan (2002) sobre los

factores predictores de conversión incluyen al sexo masculino como una variable

estadísticamente significativa, sin embargo en esta investigación predominó el sexo

femenino, condicionado quizás por el hecho de que en la muestra total prevalecía

este sexo en un 78,59%, sin embargo al determinar la proporción entre el total de

pacientes del sexo masculino y femenino, con la cantidad de pacientes convertidos

para cada sexo, se evidencia un predominio en el masculino con un 13,43% a

diferencia de un 4,87% para el sexo femenino.

El grupo de edad predominante en los casos convertidos, en el presente estudio fue

el comprendido entre 33 a 42 años en un 33,33%, seguido del grupo comprendido

entre 53 a 62 años, con 29,57%. Al comparar el promedio de edad del total de

pacientes convertidos obtenido (45,04 años), coincide con el promedio de edad

reportado por Croce (1992) de 44,9 años, Peters (1994) de 42 años, Hoyos (1998) con

45 años y Vergnaud (2000) con un 42,5 años de promedio de edad. A diferencia de

otros estudios que han obtenido promedios de edad mayores al reportado en esta

investigación, tal como Rosen (2002), con un promedio de 59,9 años, Granados

(2001) con un promedio de edad >61 años y Reyes (2003) con >51 años. Muchos

trabajos que han determinado factores predictores incluyen la edad avanzada (>65

años) como variable estadísticamente significativa, tal como: Gerald (1994), Sanabria

56

(1994), Fried (1994), Wiebke (1996), Kanaan (2002) y Rosen (2002), sin embargo

este estudio obtuvo un promedio de edad no avanzado.

Los antecedentes personales patológicos más comunes encontrados en el grupo de

pacientes convertidos fueron: cuadros de colecistitis previos (28,57%) e

intervenciones quirúrgicas inferiores (28,57%); y en el grupo de pacientes con

colecistectomía laparoscópica, predominó el antecedente de intervenciones

quirúrgicas inferiores (32,53%), seguido por HTA (21,23%) y colecistitis (18,15%).

Llama la atención una diferencia porcentual de la historia de colecistitis entre el

grupo de pacientes laparoscópicos de los convertidos, donde en este último la

proporción fue mayor con un 28,57% a diferencia de las laparoscópicas con solo

18,15%. Para Gerald (1994), Sanabria (1994) y Wiebke (1996) la historia de

colecistitis aguda aumenta la probabilidad de conversión a cirugía abierta.

Entre los hallazgos clínicos preoperatorios mas comúnmente encontrados en

ambos grupos convertidos y laparoscópicos fue dolor leve en CSD (38,09% y

22,94%) seguido de la presencia de Murphy (+) (4,76% y 8,56%), no existiendo una

diferencia considerable entre ambos grupos. De investigaciones sobre factores

predictores, pocas incluyen el dolor en cuadrante superior derecho como variable

significativa, tal como Rosen (2002) quien si la toma en consideración.

En este estudio, de los hallazgos paraclínicos preoperatorios alterados más

comunes, en el grupo de pacientes convertidos y laparoscópicos fueron: leucocitosis

(53,33% y 16,43%), pared vesicular engrosada >4mm (38,09% y 31,16%) y vesícula

escleroatrófica (14,28% y 3,42%), todas reflejando un mayor porcentaje en los casos

convertidos. Muchos autores incluyen estas variables como factores predictores de

conversión, tal como Gerald (1994) y Fried (1994), que incluyen el hallazgo de pared

vesicular engrosada (>4mm), Hasaniah (2002): la presencia de engrosamiento de

pared vesicular y líquido pericolecistico. Rosen, (2002) coincide con los autores

anteriores incluyendo además leucocitosis (>9.000 cel/mm3), e hiperbilirrubinemia,

esta última ausente en el grupo de convertidos en este estudio, así como el resto del

perfil hepatobiliar.

57

Del total de colecistectomías laparoscópicas convertidas el 52,38% fueron

realizadas por Cirujanos Especialistas y 47,61% por Residentes de postgrado en

formación con previa preparación para dicho procedimiento; resultado considerado

estadísticamente no significativo, como factor predictor de conversión, lo cual

coincide con Wiebke (1996), donde apoya que el nivel del cirujano operador no es un

factor predictor de conversión, así como Bickel (1998) concluyó que al comparar,

como factor determinante de conversión, si era realizada por Especialistas o

Residentes de Cirugía, resultó no influir en la tasa de conversión.

Las causas más comunes de conversión a cirugía abierta en nuestra serie estuvo

representada por una disección difícil debido a anatomía imprecisa y/o no

identificación de estructuras anatómicas (52,38%), vesícula con inflamación

aguda/subaguda (23.80%), sangramientos incoercibles (19,05%), falla y/o

desconocimiento en el uso del equipo y/o instrumental quirúrgico laparoscópico

(14,28%) y adherencias firmes (14,28%). Resultado que coincide con (Peters, 1994)

quien reporta: disección difícil (30,69%), inflamación severa (12,87%) sangramiento

(7,9%) y fallas en el equipo (2,97%) como principales causas de conversión.

Z’graggen (1998) reporta de igual manera como primera causa, dificultad técnica por

cambios inflamatorios y/o anatomía no clara, seguida de sangrado. Bingener (2002)

refuerza estos resultados, obteniendo como primera causa la inflamación

severa/adherencias (63,38%). Arango (2000), González (2002) y Reyes (2003)

también coinciden con este estudio, donde la disección difícil ocupó el primer lugar

como causa de conversión. Pocos estudios difieren de este resultado, sin embargo

algunos resaltan causas no obtenidas en nuestra muestra, tales como Gerald (1994)

quien incluye la obesidad y lesión de vía biliar (3,33%). Hoyos (1998) y Reyes

(2003) incluyen el hallazgo de litiasis coledociana, no reportada en este estudio; y

para Granados (2001), la principal causa de conversión fue sangrado del lecho

hepático en un 50%, además de lesión de vía biliar (10%), esta última causa no

encontrada en este estudio.

El promedio de días de hospitalización en este estudio en los pacientes con

colecistectomía laparoscópica fue de 2,46 días en contraste con los convertidos que

58

fue de 4,3 días, resultado que coincide con Peters (1994), quien obtuvo un promedio

de días de hospitalización de convertidos y laparoscópicos de 4,4 y 2,8 días

respectivamente. Alponat (1997) encontró un tiempo de estancia hospitalaria mayor

para los casos convertidos de 7,6 días, y de 2,9 días para los laparoscópicos.

En este estudio, el promedio de tiempo quirúrgico empleado para las

colecistectomías laparoscópicas fue de 66,81 minutos, en contraste con los

convertidos, reportando un promedio de 104,05 minutos, semejantes a los reportados

por Granados (2001), donde obtuvo 60 minutos en los pacientes laparoscópicos y 120

minutos para los convertidos; y Alponat (1997) con 71 y 106 minutos, para

laparoscópicos y convertidos respectivamente. Del resto de las investigaciones,

podremos comparar solo los casos completados, ya que reportan el promedio de

tiempo para las cirugías finalizadas y no de las convertidas, encontrando que coincide

relativamente con Croce (1992), Hasaniah (2002) y Capizzi (2003) con 75, 52,2 y

55 minutos respectivamente.

Del total de la muestra estudiada no se registró ninguna defunción, a diferencia de

otros autores como Paredes (1994), Alponat (1997) y Bingener (2002) que

reportaron una mortalidad del 0,12%, 0,1% y 0,7% respectivamente.

En términos generales, los resultados de este estudio se consideran muy similares

al resto de las investigaciones previas realizadas en esta misma línea, tanto en el

ámbito internacional como nacional y regional, así como en la literatura consultada.

59

CAPITULO VI

CONCLUSIONES

1. Se estudiaron un total de 313 pacientes llevados a colecistectomía laparoscópica

electiva, 21 (6,7%) de los cuales requirieron conversión a cirugía abierta,

porcentaje de conversión que se encuentra dentro de los parámetros de la literatura

mundial.

2. Del total de la muestra, se encontró un predominio del sexo femenino en 78,6%, y

21,4% al masculino, con un promedio de edad de 42,19 años (rango 15-78 años).

3. Del total de convertidos predominó el sexo femenino en un 57,14%, e igualmente

del total de colecistectomías laparoscópicas, se encontró un predominio del sexo

femenino con un 80,14%, sin embargo del total de pacientes por sexo en relación a

la cantidad de convertidos, el sexo masculino tuvo un predominio de conversión

con 13,43% en relación al femenino con 4,87%

4. El grupo de edad predominante en convertidos y laparoscópicos, fue el

comprendido entre 33 a 42 años. (33,33% y 30,67% respectivamente).

5. El 23,97% de las colecistectomías laparoscópicas fueron realizadas de manera

ambulatoria, y el resto de manera convencional.

6. Los antecedentes personales patológicos más comunes reportados en el grupo de

pacientes convertidos fueron: cuadros de colecistitis previos (28,57%) e

intervenciones quirúrgicas inferiores (28,57%); y en el grupo de pacientes con

colecistectomía laparoscópica, predominó el antecedente de intervenciones

quirúrgicas inferiores (32,53%), seguido por HTA (21,23%) y colecistitis

(18,15%), evidenciándose un mayor porcentaje de historia de colecistitis previas

en pacientes convertidos que el aquellos en que si fue posible completar la cirugía

endoscópica.

7. Entre los hallazgos clínicos preoperatorios más comúnmente encontrados en

ambos grupos de colecistectomías convertidas y laparoscópicas fue dolor leve en

CSD (38,09% y 22,94%) seguido de la presencia de Murphy (+) (4,76% y 8,56%).

60

8. De los hallazgos paraclínicos preoperatorios alterados más comúnmente

reportados en el grupo de pacientes convertidos y laparoscópicos fueron:

leucocitosis >9.000 mm3 (53,33% y 16,43%), pared vesicular engrosada >4mm

(38,09% y 31,16%) y vesícula escleroatrófica (14,28% y 3,42%), cada uno de los

cuales con mayor predominio en los casos convertidos que en los que se realizó el

procedimiento laparoscópico.

9. El 95,23% del total de pacientes convertidos ingresaron con el diagnóstico de

litiasis vesicular, variando en el postoperatorio a los diagnósticos de CCL

(33,33%), LV (28,57%), CAL (23,82%), Síndrome de Mirizzi (19,04%) y

sospecha de tumor de vesícula (4,76%).

10. Del grupo de pacientes con colecistectomía laparoscópica, el 93,83% ingresaron

con el diagnóstico de LV, además de otros tales como CCL (3,51%) pólipo

vesicular (1,27%), CAL (0,95%) y disquinecia vesicular (0,31%); y en el

postoperatorio, 84,24% de los pacientes mantuvieron el diagnóstico de LV,

seguidos de CCL (8,21%), CAL (7,19%), pólipo vesicular (1,36%), hidrocolecisto

(1,02%), síndrome de Mirizzi y disquinecia vesicular ambos con 0,34%.

11. Del total de colecistectomías laparoscópicas convertidas el 52,38% fueron

realizadas por Cirujanos Especialistas y 47,61% por Residentes de postgrado; y del

total de laparoscópicas el 51,36% fueron realizadas por Residentes de postgrado y

el 48,63% por especialistas, siendo considerados estadísticamente no

significativos, por lo que no se considera un factor determinante de conversión.

12. Las causas más comunes de conversión a cirugía abierta fueron: disección difícil

debido a anatomía imprecisa y/o no identificación de estructuras anatómicas

(52,38%), vesícula con inflamación aguda/subaguda (23.80%), sangramientos

incoercibles (19,05%), falla y/o desconocimiento en el uso del equipo y/o

instrumental quirúrgico laparoscópico (14,28%) y adherencias firmes (14,28%).

13. Entre las causas de conversión se determinó el desconocimiento del manejo, por

parte del personal médico del equipo de laparoscopia (mal manejo del insuflador,

portales amplios etc.) siendo causal de conversión en tres de los casos.

61

14. El promedio de días de hospitalización en los pacientes con colecistectomías

laparoscópicas fue de 2,46 días en contraste con los convertidos que fue de 4,3

días

15. El promedio de tiempo quirúrgico empleado para las colecistectomías

laparoscópicas fue de 66,81 minutos, y en las convertidas de 104,05 minutos.

16. El índice de mortalidad fue de 0% del total de pacientes estudiados.

17. Debido a una incidencia de conversión dentro del rango esperado, por ausencia de

casos de mortalidad, y pocas complicaciones asociadas, se estima el

procedimiento laparoscópico como la vía de abordaje más indicada, y la de

primera elección.

62

CAPITULO VII

RECOMENDACIONES

1. Promover a nivel de las consultas, el número de pacientes que vayan a ser

sometidos a colecistectomía por vía laparoscópica

2. Es necesaria una evaluación continua de los resultados de las colecistectomías

laparoscópicas realizadas en el centro hospitalario, para asegurar que este

procedimiento quirúrgico se esté realizando de una manera segura

3. Realizar mantenimiento y revisión del equipo e instrumental laparoscópico de

manera sucesiva, así como su renovación en caso de ser necesario.

4. Promover la realización de colecistectomías laparoscópicas ambulatorias, con

miras a disminuir los días de hospitalización y reducir el costo a nivel

institucional, además de brindar al paciente la comodidad y beneficios

relacionados a este tipo de manejo perioperatorio.

5. Crear un acertado juicio quirúrgico para decidir el momento de la conversión,

tanto para saber evitar las complicaciones así como evitar conversiones

innecesarias, de inconvenientes que pudieran ser resueltos aun por esta vía.

6. Una buena técnica laparoscópica y la experiencia adecuada son muy necesarias

para un procedimiento seguro, motivo por el cual se recomienda cumplir con una

preparación y entrenamiento adecuados teórico-práctico tanto para especialistas

como para residentes de postgrado.

7. Continuar con esta línea de investigación, con la intención de poder dar

continuidad en la valoración del desenvolvimiento del equipo de cirujanos y

residentes que laboran en la institución, estableciendo a largo plazo, el avance y

modificación de la curva de aprendizaje, inducido por la experiencia y mejoría de

las habilidades con el paso del tiempo.

63

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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66

ANEXOS.

67

ANEXO A

CURRÍCULUM VITAE

DATOS PERSONALES:

Nombre y Apellido: Sheylla Rocío Flores Falcón.

Cédula de Identidad: V- 7448537

Teléfono: 0414- 5256890

DATOS ACADÉMICOS:

- Médico Cirujano obtenido en la Universidad Centrooccidental Lisandro Alvarado en el periodo 1989 – 1996.

- Internado Rotatorio con Pasantía rural en el Hospital General “Pastor

Oropeza” del IVSS desde 1997 – 1999

- Residencia asistencial de Cirugía General en el Hospital General “Pastor Oropeza” desde 1999 - 2000

- Residencia Universitaria de Cirugía General. Universidad Centroccidental

“Lisandro Alvarado”. 2000-2004

68

ANEXO B.

INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS

Edad: ________ Sexo: F M # Historia: _________________ Fecha de Ingreso: ______________ Días de Hosp.:____________ Fecha de Egreso: ______________ Dx. preoperatorio: __________________________________________________ Dx postoperatorio: ___________________________________________________ Antecedentes Personales patológicos: SI NO

Colecistitis � � Coledocolitiasis � �

HTA � � Cardiopatía � �

EBPOC � � Asma � � Diabetes Mellitus � � Intervenciones abdominales previas � � Obesidad � � Hallazgos clínicos al ingreso SI NO

Ictericia � � Dolor en CSD � � Murphy (+) � �

Vesícula palpable � � Tumor palpable en hemiabdomen superior � �

Hallazgos Paraclínicos SI NO Leucocitos aumentados � � Perfil Hepatobiliar alterado � � Ecosonograma: Paredes engrosadas � � Vías biliares dilatadas � � Liquido perivesicular � � Vesícula escleroatrófica � �

69

Otras alteraciones � � Cual:______________________ Presencia de conversión: SI NO � � Causa de conversión: SI NO Dificultad en el abordaje a cavidad � � Vesícula con Inflamación aguda/subaguda � � Plastrón inflamatorio � � Sangramiento � � Bilirragia � � Variante anatómica � � Tumor � � Recuperación de la litiasis o vesícula � � Lesión de vías biliares � � Lesión vísceras � � Problemas relacionados a la anestesia � � Falla de instrumental quirúrgico � � Falla de quirófano � � Inexperiencia � � Nivel del cirujano: Indique el rango del cirujano responsable de la intervención quirúrgica Especialista _____ Residente de postgrado ______ Tiempo quirúrgico:________

70

ANEXO C.

ANEXO D.

71

ANEXO E.

ANEXO F.

72

ANEXO G.

ANEXO H.

73

ANEXO I.

ANEXO J.

74

ANEXO K.

75

ANEXO L.

A: Los sitios estándar de los 4 portales u orificios usados en

Colecistectomías Laparoscópicas.

B: La vesícula biliar es traccionada a través del orificio lateral, y el

laparoscopio es insertado a través del orificio umbilical

76

ANEXO M.

ANEXO N.

La tracción hacia arriba y

anteriormente de la vesícula biliar

en el portal 1, y la tracción inferior

y hacia la derecha en el portal 2,

facilitan la exposición del

Triángulo de Calot y las

importantes estructuras que

contiene

A – C: El conducto cístico intacto

y la arteria cística, son

completamente disecados para la

aplicación de clips y su posterior

transección.

77

ANEXO O.

ANEXO P.

Después de que la vesícula biliar

es pinzada cerca del infundíbulo,

su tracción en dirección anterior y

superior expone su reflexión

peritoneal lateral, así como su

lecho hepático, siendo removida

con posible hemostasia completa.

Cuando la vesícula biliar está

completamente libre de su

inserción, el laparoscopio es

localizado en el orificio de la línea

media superior y la vesícula es

removida a través del orificio

umbilical, el cual es fácil para

aumentarlo si es necesario.

universidad centroo ccidental “lisandro...

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