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1
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL
“LISANDRO ALVARADO”
HALLAZGOS GASTROSCOPICOS Y SU RELACIÓN CON TÉCNICAS
QUIRÚRGICAS USADAS EN ÚLCERA PÉPTICA PERFORADA.
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO
MARIA PINEDA. BARQUISIMETO, 2000 - 2002
GIZEL TAWIL CHEDIAK
BARQUISIMETO, 2003
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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE MEDICINA
POSTGRADO EN CIRUGÍA GENERAL
HALLAZGOS GASTROSCOPICOS Y SU RELACIÓN CON TÉCNICAS
QUIRÚRGICAS USADAS EN ÚLCERA PÉPTICA PERFORADA.
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO
MARIA PINEDA. BARQUISIMETO, 2000 - 2002
Trabajo presentado para optar al grado de Especialista
Por : GIZEL TAWIL CHEDIAK
Barquisimeto, 2003
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HALLAZGOS GASTROSCOPICOS Y SU RELACIÓN CON TÉCNICAS
QUIRÚRGICAS USADAS EN ÚLCERA PÉPTICA PERFORADA.
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO
MARIA PINEDA. BARQUISIMETO, 2000 – 2002.
Por : GIZEL TAWIL CHEDIAK
Trabajo de grado aprobado
______________________ ______________________
Dr. Hermes Castellano C. Dr. Manuel Guerrero
Tutor Jurado
_____________________
Dr. Jhonny Castillo
Jurado
Barquisimeto,19 de Febrero del 2003
4
DEDICATORIA
A Carlos David, la luz que ilumina mi vida.
5
AGRADECIMIENTO
A la Virgen Divina Pastora, nuestra Patrona.
A mi familia y mi hijo por su apoyo incondicional.
A mi tutor Dr. Hermes Castellano, gracias.
A l Dr. Jhonny Castillo, por su valiosa colaboración.
A todos los cirujanos del Departamento de Cirugía
A todos mis compañeros de postgrado.
6
INDICE
Pág.
DEDICATORIA ......................................................................................................... iv
AGRADECIMIENTO ................................................................................................ v
ÍNDICE DE TABLAS ................................................................................................ viii
ÍNDICE DE GRAFICOS ........................................................................................... ix
RESUMEN ................................................................................................................. x
INTRODUCCIÓN....................................................................................................... 1
CAPITULO
I EL PROBLEMA.................................................................................
Planteamiento del Problema.......................................................
Objetivos ...................................................................................
General ..................................................................................
Específicos ............................................................................
Justificación................................................................................
Limitaciones...............................................................................
3
3
5
5
5
5
5
II MARCO TEÓRICO...........................................................................
Antecedentes..............................................................................
Bases Teóricas............................................................................
7
7
8
III MARCO METODOLÓGICO............................................................
Tipo de Estudio..........................................................................
Universo y Muestra...................................................................
Diseño de la Investigación.........................................................
Método e Instrumento de Recolección de Datos.......................
Plan de tabulación y análisis......................................................
18
18
18
18
19
19
7
VI RESULTADOS ................................................................................. 20
V DISCUSIÓN ...................................................................................... 25
VI
VII
CONCLUSIONES .............................................................................
RECOMENDACIONES ..................................................................
27
28
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS........................................................................
ANEXOS.....................................................................................................................
A: Currículum Vitae del Autor...................................................................................
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8
INDICE DE TABLAS
TABLA Pág.
1 Comparación de hallazgos gastroscópicos en pacientes
en postoperatorio tardío de úlcera péptica perforada.
HCAMP. 2000-2002......................................................
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INDICE DE GRAFICOS
GRAFICO Pág.
1 Distribución de pacientes intervenidos por úlcera
péptica perforada según sexo. HCAMP. 2000-2002
20
2 Distribución de pacientes intervenidos por úlcera
péptica perforada según edad. HCAMP. 2000-2002
21
3 Distribución de pacientes intervenidos por úlcera
péptica perforada según técnica quirúrgica utilizada.
HCAMP. 2000-2002
21
4 Distribución de pacientes en postoperatorio tardío de
piloroplastia con vagotomía según hallazgos
gastroscópicos. HCAMP. 2000-2002
22
5 Distribución de pacientes en postoperatorio tardío de
cierre por técnica de Graham según hallazgos
gastroscópicos. HCAMP. 2000-2002
23
6 Comparación de hallazgos gastroendoscópicos en
pacientes en postoperatorio tardío de úlcera péptica
perforada. HCAMP. 2000-2002
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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE MEDICINA
POSTGRADO DE CIRUGÍA GENERAL
HALLAZGOS GASTROSCOPICOS Y SU RELACIÓN CON TÉCNICAS
QUIRÚRGICAS USADAS EN ÚLCERA PÉPTICA PERFORADA.
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO
MARIA PINEDA. BARQUISIMETO, 2000 – 2002.
Autora: Dra. Gizel Tawil Chediak
Tutor: Dr. Hermes Castellano C.
RESUMEN Se realizó un estudio descriptivo transversal en el Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” de Barquisimeto, entre Marzo 2000 a Marzo del 2002; con la finalidad de determinar los hallazgos gastroendoscópicos en pacientes en postoperatorio tardío de úlcera péptica perforada y comparar la incidencia de alteraciones gastroscópicas según las técnicas quirúrgicas utilizadas. Se incluyeron 28 pacientes postoperados por úlcera péptica perforada; se excluyeron aquellos con diagnóstico de Ca gástrico, mayores de 70 años y patologías de base. Se realizó gastroscopia a los 3 y 6 meses de postoperatorio. Del total, 82.2% correspondieron al sexo masculino. El grupo etario más afectado fue de 27 a 38 años. Fueron usadas dos técnicas quirúgicas: la piloroplastia de Heinecke Mikulicz con vagotomía troncular (PVT) y el cierre por técnica de Graham (CTG),. En los 19 pacientes con PVT se encontró enfermedad ulceropéptica en 7 pacientes (36.8%), deformidad piloroduodenal en 9 (47.4%), cicatriz de úlcera en 5 (26.3%), estenosis pilórica en 2 (10.5%). En los 9 pacientes con CTG, se encontró: 66.6 % con enfermedad ulceropéptica, 22.2% con cicatriz de úlcera, 44.4% con estenosis pilórica y deformidad piloroduodenal. Se evidenció que en la técnica de Graham hubo mayor porcentaje de enfermedad ulceropéptica, se presentó deformidad piloroduodenal en porcentajes similares y la estenosis pilórica se observó más en casos con cierre Graham. En pacientes con PVT se evidenció un alto porcentaje en recurrencia ulcerosa (36.8%) comparado con otros estudios ( 8 - 15%). La recurrencia en el CTG mostró similitud con trabajos previos. Se concluyó que la PVT fue el procedimiento más usado y con recidiva ulcerosa menor que el CTG. Se recomienda promover estudios con mayor casuística y seguimiento, estudios que comparen escalas clínicas con hallazgos gastroscópicos y establecer pautas para la realización de esta intervención por cirujanos con entrenamiento básico suficiente y/o adecuado. Palabras claves: Perforación, Piloroplastia, Graham, Gastroscopia, Hallazgo.
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INTRODUCCIÓN
Las úlceras pépticas afligen a gran parte de la población permaneciendo, la
mayoría sin tratamiento especifico de la enfermedad y llevándolo a complicaciones
graves (Maingot, 1993). La perforación constituye una de las principales
complicaciones de las úlceras gastroduodenales (Durán, 1993). El pronto
reconocimiento del cuadro es de fundamental importancia. Por alguna razón, aún no
totalmente dilucidada, el fondo de la úlceras se rompe bruscamente, iniciando una
serie de sucesos que pueden atentar contra la vida del paciente. La perforación aguda
puede ocurrir en úlcera duodenales agudas a crónicas, mientras que las gástricas que
se perforan son de tipo crónico.
El manejo quirúrgico sigue siendo un amplio campo de investigación para
ofrecer al paciente una mejor calidad de vida, tratando de establecer conductas y
lineamientos que enfoquen como objetivo la curación del paciente ulceropéptico. La
cantidad y naturaleza del líquido presente en el estómago en el momento de la
perforación, el tamaño y la posición de la misma, la edad del paciente, las
enfermedades asociadas, el tiempo transcurrido entre la perforación y el tratamiento,
la hemorragia asociada y el manejo pre y postquirúrgico redundan en el pronóstico
del paciente, prevaleciendo por supuesto el tratamiento operatorio.
En este orden de ideas, el presente estudio, se realizó con la finalidad de
determinar la incidencia de alteraciones gastroendoscópicas en pacientes en
postoperatorio tardío de úlcera péptica perforada según las técnicas quirúrgicas
utilizadas en el Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda, desde
Marzo 2000 hasta Marzo del 2002.
Este trabajo se encuentra estructurado en capítulos. En el Capítulo I se presenta
el planteamiento del problema estudiado, los objetivos, la justificación, sus alcances y
12
limitaciones. En el Capítulo II, el marco teórico, se incluyeron los antecedentes y
bases teóricas. El Capítulo III presenta el marco metodológico de la investigación,
conteniendo el tipo de investigación, la población y muestra estudiada, así como el
diseño de la investigación. El Capítulo IV presenta los resultados de la investigación,
la discusión corresponde al Capítulo V; finalmente, el capítulo VI comprende las
conclusiones y el VII presenta las recomendaciones de acuerdo a las conclusiones
realizadas.
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CAPITULO I
EL PROBLEMA
Planteamiento del Problema
La úlcera péptica es consecuencia de la acción corrosiva del jugo gástrico sobre
la mucosa del tracto digestivo, presentándose una solución de continuidad en dicha
mucosa. Esta se encuentra sometida a la acción de un conjunto de factores agresivos a
los que opone una serie de mecanismos defensivos. En circunstancias normales,
existe un perfecto equilibrio; pero cuando los factores agresivos aumentan o los
mecanismos defensivos disminuyen, o ambos al mismo tiempo, el equilibrio se
rompe y surge la lesión de la mucosa (Durán, 1993).
La perforación es una complicación de una úlcera péptica y consiste en una
solución de continuidad que afecta a todo el espesor de la pared visceral. Cuando se
tiene el diagnóstico, basado en los antecedentes del paciente, la exploración física y
las pruebas complementarias, es imperativa la intervención quirúrgica de urgencia,
que puede orientarse como tratamiento exclusivo de la complicación o como
tratamiento de la perforación y al mismo tiempo tratamiento definitivo de la úlcera
(Durán, 1993).
Según Sancho Martín con el cierre simple de la perforación, se obtiene la
curación de la úlcera en una tercera parte de los enfermos, otra tercera parte
necesitará tratamiento médico poco tiempo después de recuperarse de la intervención,
y la tercera parte restante serán candidatos a la reintervención quirúrgica por una
complicación postoperatoria tardía que se puede manifestar como perforación,
hemorragia, estenosis pilórica, etc. Es decir que dos tercios de los enfermos
perforados y tratados con cierre simple, no se curan del proceso ulceroso, por esto se
prefiere realizar el tratamiento definitivo de la úlcera durante la operación de urgencia
14
(García-Martín, 1976).
Las complicaciones tardías postoperatorias se han agrupado bajo la
denominación de patología del estómago operado, e incluye las complicaciones de
gastrectomías y cualquier otro tipo de operación realizada sobre el estómago. (Durán,
1993)
El diagnóstico de las complicaciones o secuelas de la cirugía gástrica se hace
mediante la exploración física clínica y paraclínica. Entre los estudios que arrojan
datos confiables y seguros es la endoscopia digestiva superior, la cual revisa en
detalle toda la mucosa del tracto digestivo (Roth, 1987).
Es menester para el cirujano general y para el residente en formación de esta
especialidad, mejorar o elegir las técnicas quirúrgicas más adecuadas, que brinden al
paciente una alta calidad de vida, basada en su curación o en la disminución de las
complicaciones postoperatorias tardías. Por lo antes expuesto y aunado a que en la
revisión de investigaciones realizadas durante los últimos años hay pocos datos que
precisen complicaciones postoperatorias tardías en cirugía de urgencia en pacientes
con úlceras pépticas perforadas, surgió la necesidad de conocer, mediante la
endoscopia digestiva superior, cuáles eran las lesiones que se pueden presentar en el
estómago operado después de una úlcera péptica perforada, conocer cual fue la
técnica quirúrgica usada en ese paciente, comparar su efectividad y la incidencia de
complicaciones tardías de los distintos tratamientos quirúrgicos de urgencias
utilizados en el Hospital Antonio Maria Pineda por esta patología.
La realización de este estudio brinda al cirujano las armas suficientes para realizar
la elección del tratamiento quirúrgico más apropiado o quizás el empleo de nuevas
técnicas operatorias que arrojen mejores resultados postoperatorio en el paciente,
reflejados en la disminución de complicaciones o curación del enfermo ulceropéptico.
Como toda investigación, la limitante de mayor peso en este estudio lo constituyó
los recursos económicos, pues la realización de la endoscopia digestiva superior en el
medio privado implicaba un gasto por parte del paciente, por lo que el apoyo del
Servicio de Gastroenterología del Hospital Central Antonio María Pineda, a quienes
se solicitó colaboración en este sentido, fue muy relevante. También constituyó una
15
limitante, en algunos casos, el seguimiento del paciente, al no querer colaborar con el
estudio, negándose a realizarse la exploración y ausentándose de la consulta de
cirugía, pero dada la alta incidencia de esta patología no afectó los resultados de la
investigación.
Objetivos
Objetivos Generales
1. Determinar los hallazgos gastroscópicos en pacientes en postoperatorio
tardío por úlcera péptica perforada intervenidos en el HCAMP en el
lapso Marzo del 2000 a Marzo del 2002.
2. Comparar la incidencia de alteraciones gastroscópicas en pacientes en
postoperatorio tardío por úlcera péptica perforada según las diferentes
técnicas quirúrgicas utilizadas en el HCAMP en el lapso Marzo del 2000
a Marzo del 2002.
Objetivos Específicos
1. Determinar la presencia de úlceras recidivantes en pacientes en
postoperatorio tardío por úlcera péptica perforada intervenidos en el
HCAMP en el lapso Marzo del 2000 a Marzo del 2002.
2. Determinar la presencia de cicatrices en pacientes en postoperatorio
tardío por úlcera péptica perforada intervenidos en el HCAMP en el
lapso Marzo del 2000 a Marzo del 2002.
3. Determinar la presencia de estenosis pilórica en pacientes en
postoperatorio tardío por úlcera péptica perforada intervenidos en el
HCAMP en el lapso Marzo del 2000 a Marzo del 2002.
4. Determinar la presencia de otros hallazgos en pacientes en
postoperatorio tardío por úlcera péptica perforada intervenidos en el
16
HCAMP en el lapso Marzo del 2000 a Marzo del 2002.
5. Determinar las técnicas quirúrgicas de urgencia más utilizadas en el
tratamiento de la úlcera péptica perforada.
6. Determinar la incidencia de alteraciones gastroscópicas en pacientes en
postoperatorio tardía por úlcera péptica perforada según las técnicas
quirúrgicas más utilizadas en el HCAMP en el lapso Marzo del 2000 a
Marzo del 2002.
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CAPITULO lI
MARCO TEÓRICO
Antecedentes
La primera descripción del tratamiento quirúrgico de una úlcera péptica
perforada fue hecha por Mikulicz (1887). Dean (1894) suturó los bordes de la
perforación. Dos años después Bennett sugirió que en los casos en que la perforación
fuera grande y la abertura difícil de suturar podía usarse epiplón para taponar el
defecto. Posteriormente Graham (1937) hizo hincapié en este procedimiento y
sostuvo que nunca causaba estenosis duodenal, sin embargo, Read y col. (1975),
describieron la obstrucción del orificio de salida del estómago tras omentopexia por
úlcera duodenal perforada, observaron qua la obstrucción del orificio de salida fue la
principal indicación en 26 de un total de 55 reoperaciones (Maingot, 1993).
Skovgaard (1977) publicó los resultados del seguimiento a largo plazo de
pacientes tratados con sutura simple por perforación de ulceras duodenales, donde en
el 71% fue necesario una segunda cirugía definitiva por grave dispepsia recidivante.
Otros estudios realizados por Boey y col. (1982), para evaluar la seguridad y los
beneficios de la cirugía definitiva inmediata, la recidiva fue del 63 % para el cierre
simple, del 11.8% para la vagotomía con drenaje y para la vagotomía gástrica
proximal del 3.8% y concluyeron que la vagotomía con drenaje y la vagotomía
gástrica proximal estaban indicadas en pacientes con úlcera duodenal perforada.
Crass, en 1989, en su estudio titulado tratamiento quirúrgico de la enfermedad
ulceropéptica, evidencia un 15 % de recidiva ulcerosa en aquellos pacientes tratados
con cierre simple de la perforación de su úlcera péptica, recomendado el uso de
tratamientos quirúrgicos definitivos.
Grande Posa, español, en 1990, presenta los resultados de varios estudios
controlados en el tratamiento quirúrgico del ulcus duodenal perforado con diferentes
tipos de vagotomía, observando que los procedimientos exeréticos se asocian con
menores tasas de recurrencia ( 1- 4%), seguidos por la vagotomía total (6- 14 %) y
18
por último, por la vagotomía gástrica proximal (8- 16%).
En el estudio de Emas y Eriksson (1992), de Suecia, con 12 años de seguimiento,
la recurrencia ocurrió en 23 % en vagotomía gástrica proximal sola, en comparación
con un 13 % para la vagotomía selectiva más piloroplastia y 18 % para la vagotomía
gástrica proximal más piloroplastia, concluyendo que estas dos técnicas son
superiores a la primera.
El grupo de P.H. Jordan de Houston (1995) informa buenos resultados con el
tratamiento de la úlcera perforada mediante parche de epiplón y vagotomía de células
parietales, con una tasa de recurrencia de 7.4 %, pero no demostraron su eficacia en
casos de obstrucción pilórica.
Un estudio randomizado y controlado, realizado en Hong Kong, en 1998,
presentó datos sobre la prevención de recurrencia ulcerosa, mediante la erradicación
del Helicobacter Pilori, en pacientes postoperados por úlcera duodenal perforada
tratados con cierre simple, encontrando disminución de la tasa de recurrencia en estos
pacientes, de un 82% a un 4.8 %, después de un año de haber recibido tratamiento
específico.
A pesar de la exhaustiva búsqueda de datos que sirvieran de base para esta
investigación, fueron escasas las investigaciones en este lineamiento a nivel nacional
y específicamente se encontraron dos publicaciones locales relacionadas, realizadas
en el Hospital Antonio María Pineda de Barquisimeto. Uno de ellos estudió la
frecuencia de úlcera péptica recurrente luego de practicar piloroplastia o antrectomía
con vagotomía troncular, siendo llevado a cabo por Tovar en 1993, encontrando un
30% de recurrencia ulcerosa en los pacientes con piloroplastía y vagotomía troncular
y un 4% en aquellos a quienes se los realizó vagotomía troncular y antrectomía.
Abzueta, en 1998, definió las consecuencias del retardo del tratamiento
quirúrgico para la úlcera péptica perforada , teniendo hallazgos en los que el 10% de
los pacientes con piloroplastia y vagotomía troncular, presentaron recurrencia de la
enfermedad.
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Bases Teóricas
Recuento anatómico
El estómago constituye una porción dilatada del tubo digestivo que se sitúa
entre el esófago, por arriba, y el duodeno, por abajo, ocupando una gran parte de
la celda subfrénica izquierda. En el órgano se pueden distinguir dos caras o
paredes, anterior y posterior, que se unen al nivel de los bordes o curvaturas de la
víscera. La curvatura menor, a borde derecho, es cóncava, mientras que la
curvatura mayor, o borde izquierdo es convexa. Presenta igualmente dos
orificios: uno superior o esofágico, al que se denomina cardias, situado al nivel
de D10, unos dos centímetros a la izquierda de la línea media; y otro inferior,
pilórico o duodenal, llamado píloro que se localiza del borde inferior de L1, unos
dos cm a la derecha de la línea media (Moore, 1980).
En su contorno presenta dos incisuras, que lo dividen en tres regiones:
fondo, cuerpo y antro.
La vascularización está asegurada por dos arcadas arteriales que recorren
sendas curvaturas. La arcada de la curvatura menor está constituida por la arteria
coronaria estomáquica o gástrica izquierda, rama directa del tronco celíaco y por
la artería pilórica o gástrica derecha, colateral de la arteria hepática. La arcada de
la curvatura mayor está formada por la arteria gastroepiploica derecha, rama
terminal de la arteria gastroduodenal, que a su vez nace de la arteria hepática, y
por la arteria gastroepiploica izquierda, rama de la arteria esplénica. La curvatura
mayor, en su porción proximal, está irrigada por las arterias gástricas cortas,
ramas de la esplénica y, a veces de la gastroepiploica izquierda. Ambas arcadas
arteriales suministran ramas anteriores y posteriores que se ramifican en un plexo
submucoso ampliamente anastomosado (Moore, 1980).
Las venas que drenan la sangre del estómago se originan en un plexo
submucoso similar al arterial, y siguiendo por la curvatura mayor y menor, en
compañía de las arterias van a terminar de forma directa o indirecta en la porta.
20
Las venas coronaria estomáquica y pilórica terminan directamente en la porta. La
vena gastroepiploica derecha acaba en la vena mesentérica superior o en la cólica
media, mientras que la izquierda y gástricas cortas lo hacen en la vena esplénica
(Moore, 1980).
El drenaje linfático del estómago se establece a partir de delicadas redes
intramurales, desde las que parten troncos colectores que a través de los ganglios
regionales y siguiendo los trayectos de las grandes arterias, van a terminar en los
ganglios celíacos y aórticos (Durán, 1993).
Las paredes del estómago están constituidas por cuatro túnicas o capas que,
de fuera a dentro, son: túnica serosa, túnica muscular, a submucosa y mucosa
(Bloom,1990).
Las células mucosas superficiales están en continua renovación pues se
destruyen constantemente, son repuestas por multiplicación de las células de la
profundidad de las criptas y del cuello de las glándulas gástricas, que ascienden
por la pared de las foveolas. Aunque aparentemente todas las células mucosas
son morfológicamente iguales, las características del moco que producen
muestran diferencias regionales importantes. En cualquier caso, el moco
producido por estas células forman una barrera que protege el epitelio de la
acción de los productos ingeridos, así como del ácido y enzimas que contiene la
secreción gástrica.
Teniendo en cuenta las características de las glándulas gástricas, se
distinguen en el órgano tres regiones: cardial, fúndica y pilórica. Las glándulas
cardiales situadas en la región cardioesofágica cuyos limites mucosos no son
netos, ocupan una estrecha franja de 1 a 3 centímetros por debajo de la misma y
parten de unas criptas poco ramificadas, contiene células mucosas y
ocasionalmente endocrinas que producen moco, bicarbonato y una pequeña
cantidad de pepsinógeno II. La región del fundus, que comprende los tres
cuartos proximales del estómago, es la encargada de secretar ácido clorhídrico y
pepsina; se encuentran las glándulas fúndicas, también llamadas glándulas
principales, oxínticas o gástricas, las cuales están tapizadas de células mucosas
21
superficiales, secretoras de moco ácido, producen bicarbonato y algunas de ellas
pepsinógeno II, e incluso, las más superficiales pepsinógeno I, son consideradas
las precursoras de las células del epitelio gástrico.
En el cuerpo glandular de las glándulas gástricas, se encuentran dos tipos
característicos de células: las células principales y las parietales. Estas
predominan en la parte superior del cuerpo glandular y aquellas en las porciones
más profundas de las glándulas. En el fondo y zona media de las glándulas
fúndicas, existen células endocrinas, relacionadas con la producción de hormonas
gástricas.
La región pilórica o antro, comprende el cuarto distal del estómago. Está
tapizada por células mucosas de superficie semejantes a las del resto del
estómago, que segregan moco, bicarbonato y pepsinógeno II. Las criptas de esta
región son profundas y están tapizadas por células mucosas y endocrinas,
sobretodo células G, productoras de Gastrina, células secretoras de serotonina y
otras células S que secretan Secretina (Durán, 1993).
En el duodeno proximal, en la submucosa se encuentran unas glándulas
similares a la pilóricas llamadas de Brunner, que se abren en las criptas de
Lieberkuhn, vertiendo su contenido alcalino y viscoso en el duodeno.
El estómago cumple dos funciones: motora y secretora. Para cumplir la
función motora, se divide en dos: un estómago proximal, que hace de reservorio,
y otro distal que hace de mezclador y triturador de alimentos, al mismo tiempo
que controla el vaciamiento del órgano. En el estómago distal existe un
marcapaso situado en la parte alta de la curvatura mayor, encargado de la
regulación del peristaltismo. El antro actúa como una especie de bomba que crea
un gradiente de presión entre el estomago y el duodeno, lo que permite el paso de
una pequeña fracción de quimo ácido, sufriendo el resto del contenido gástrico
una retropulsión hacia el cuerpo, lo que aumenta la posibilidades de trituración y
mezcla.
22
Secreción gástrica
Una de las propiedades más características del estómago es la secreción del
jugo gástrico que desempeña un importante papel en las etapas iniciales de la
digestión. Este en un individuo adulto normal, en condiciones de ayuno segrega
de 500 a 1500 ml diarios, con cada comida se segregan alrededor de 1000 ml.
El moco es producido, como se dijo, por las células superficiales de la
mucosa de todo el estómago, y por las células mucosas de los diferentes tipos de
glándulas. Cumple tres funciones principales: lubricación de la mucosa
protegiéndola contra las agresiones mecánicas de los alimentos, forma una capa
de soporte de la secreción de bicarbonato gástrico, el cual neutraliza los protones
que retrodifunden a su través; protección de la mucosa de la digestión
clorhidropéptica, puesto que el pH del microambiente próximo a la misma es
prácticamente neutro, cuando en la luz del estómago es de dos.
La pepsina es segregada por las células principales de las glándulas fúndicas
en forma de pepsinógeno, el cual es la misma pepsina unida a un inhibidor de la
misma, cuya liberación es estimulada por la acetilcolina, aunque también influye
la histamina, gastrina y secretina (Bonilla, 1998).
Las células parietales u oxínticas son estimuladas fisiológicamente por tres
secretagogos fundamentalmente: acetilcolina, gastrina e histamina que
constituyen los mensajeros primarios. De esta unión resulta una señal que es
transmitida por un segundo mensajero intracelular (Bonilla, 1998).
La acetilcolina es el neurotransmisor utilizado por el Vago, que produce el
estímulo directo de la célula oxíntica, de las células G y de los mastocitos.
Además sensibiliza a la célula parietal a la acción de otros secretagogos, sobre
todo de la histamina (Durán, 1993). La transmisión de la fibra preganglionar a la
postganglionar tiene lugar a través de los receptores nicotínicos, y de la fibra
postganglionar a la membrana de la célula diana por receptores muscarínicos tipo
23
M2.
La gastrina producida por las células G antrales, llega a los receptores de las
células parietales por vía hemática. El segundo mensajero tanto para la gastrina
como para la acetilcolina es el calcio intracelular, cuya concentración aumenta en
el citoplasma bien sea por liberación interna o por paso desde el exterior.
La histamina es producida, almacenada y secretada por las células cebadas
de la lámina propia de la mucosa gástrica. Llega a los receptores H2 de las
células parietales a través del líquido intersticial y al unirse a los mismos se
activa la adenilciclasa que transforma al ATP en AMPc que es el segundo
mensajero encargado de estimular la secreción de hidrogeniones, a través de una
proteinquinasa.(Bonilla, 1998)
Tradicionalmente, la estimulación de la secreción gástrica se describe en
tres etapas, denominadas fase cefálica, fase gástrica y fase intestinal, teniendo en
cuenta el lugar donde actúa el estimulo (Sabiston, 1991).
Enfermedad ulceropéptica
Desde el punto de vista general, la mucosa gastroduodenal está sometida a la
acción de un conjunto de factores agresivos, a los que opone una serie de
mecanismos defensivos. En circunstancias normales existe un equilibrio perfecto,
pero cuando los factores agresivos aumentan o los mecanismos defensivos
disminuyen, o por ambas cosas al mismo tiempo, el equilibrio se rompe y surge
la lesión de la mucosa (Maingot, 1993; Sabiston, 1991).
Puede definirse como una pérdida circunscrita del tejido que reviste las
paredes del tubo digestivo, expuestas al jugo gástrico; esta comprendida
fundamentalmente por dos entidades: la ulcera gástrica y la úlcera dudodenal
(Durán, 1993).
24
Complicaciones de la úlcera gastroduodenal
Las complicaciones son muy frecuentes (Maingot, 1993). La perforación se
presenta como una solución de continuidad de la pared visceral qua afecta todo
el espesor de la misma, puede adoptar varias forma anatomoclínicas (Durán,
1993):
1. Perforación aguda: A cavidad peritoneal libre o perforación libre. En
esta forma la luz digestiva queda en comunicación con la cavidad
peritoneal y, como consecuencia de ello se establece una peritonitis
aguda difusa.
2. Perforación cubierta o perforación aguda a subaguda: Con cierre
espontáneo, donde puede verse una perforación mínima que cierra por sí
misma o por adherencia a vísceras vecinas, tapona el orificio de la
misma. Queda así interrumpida la comunicación entre la luz visceral y
la cavidad peritoneal.
3. Penetración o perforación crónica cubierta: Donde, antes de la
apertura del peritoneo visceral, como consecuencia del proceso
inflamatorio que rodea a la úlcera, se produce una adherencia de los
tejidos vecinos al fondo de la misma. Cuando la serosa se perfora, el
proceso ulcerativo continua en el órgano vecino (páncreas, hígado) y en
él queda alojado el fondo del cráter ulceroso (úlcera terebrante). Si la
úlcera está cubierta por un órgano hueco, la destrucción de la pared de
este, pone en comunicación la luz gastroduodenal con la del órgano
adherido y se establece una fístula interna.
4. Peritonitis circunscrita: Puede ser la consecuencia de la limitación
secundaria de una peritonitis difusa por perforación libre, o ser
primariamente circunscrita si la perforación ocurre en una cavidad
peritoneal previamente tabicada. Puede originarse así un absceso
25
subfrénico o del fondo de saco de Douglas.
Tratamiento de las complicaciones
El tratamiento de la perforación aguda es quirúrgico. Ante una perforación
diagnosticada deben tomarse medidas generales para mejorar las condiciones del
paciente: aspiración gástrica continua para disminuir el derrame del contenido
digestivo en la cavidad peritoneal; fluidoterapia intravenosa, para restaurar el
volumen sanguíneo circulante, utilizando coloides y cristaloides, según las
necesidades del paciente; y antibióticos para evitar o disminuir el crecimiento de
microorganismos en el peritoneo.
Antes de contemplar cualquier tipo de cirugía de la ulcera péptica para el
tratamiento definitivo de una perforación, varios autores Maingot (1993), Durán
(1993) y Nazco (1998) coinciden en que deben cumplirse los siguientes criterios:
1. Los médicos cirujanos y anestesiológos deben ser ideales.
2. El cirujano debe tener experiencia en la realización de la operación
elegida.
3. El paciente debe encontrarse en un estado razonablemente bueno para
soportar la intervención.
4. Si estas condiciones no están dadas, el uso de cierre simple de la
perforación está indicada.
Estrategia quirúrgica
Dentro de las operaciones que se realizan de emergencia ante una úlcera
péptica perforada (Durán, 1993):
1. Gastrorrafia o técnica del cierre simple
2. Cierre simple más colocación de porción (parche) de epiplón mayor
sobre la línea de sutura, técnica descrita por Graham .
3. Operaciones sobre el píloro:
26
Piloroplastia: Consiste en la incisión longitudinal del píloro,
incluida la mucosa seguida de la sutura transversal del mismo. Su
objetivo es ampliar el calibre de este segmento para garantizar el
vaciamiento gástrico. Suele utilizarse como intervención
complementaria de otras operaciones (vagotomía, anastomosis
esofagogástrica). Existen múltiples variantes técnicas, pero la más
empleada son las siguientes:
Heinecke-Mickulicz o piloroplastia anterior, donde se secciona
el píloro en forma longitudinal y se cierra en forma transversal.
Finney o gastroduodenostomía interna.
Jaboulay o gastroduodenostomía laterolateral. Aunque en
realidad no es una piloroplastia, surte el mismo efecto que ella.
Judd o duodenoesfinterectomía anterior con resección de la
úlcera. Se trata de una piloroplastia-excisión, similares son la
técnica de Richardson y la de Wangensteen y Horsley.
Bradley Aust o piloroplastia extramucosa que consiste en la
extirpación del segmento anterior del músculo pilórico1 sin
abrir la mucosa.
4. Vagotomía: Es la sección de los nervios vagos. Su objetivo es reducir
la secreción del jugo gástrico en la ulcera péptica, su fundamento es la
supresión de la fase cefálica o vagal de la secreción. Existen tres
modalidad modalidades de vagotomía:
Vagotomía total o troncular: Sección de los troncos vagales
derecho e izquierdo, denerva todo el estómago y todas las vísceras
abdominales que reciben inervación vagal.
Vagotomía selectiva o gástrica total: Sección de todas las ramas
vagales que van al estómago, pero se respetan las destinadas a los
demás órganos abdominales.
Vagotomía supraselectiva: Conocida como vagotomía de células
parietales, selectiva proximal, altamente selectiva, gástrica
27
proximal; se seccionan las ramas vagales que inervan el fundus y
cuerpo gástricos, pero se respete la inervación del antro y de los
demás órganos abdominales.
Operaciones combinadas: Es el uso simultaneo de dos o más de
las anteriores intervenciones: vagotomía y piloroplastia,
antrectomía y vagotomía, etc.
5. Antrectomía: se realiza la resección de todo el antro gástrico,
buscándose la supresión de la mucosa productora de gastrina
respetándose la mucosa fúndica.
Evaluación Postoperatoria
Para evaluar las complicaciones, la mortalidad y secuelas postoperatorias,
existen parámetros clínicos y paraclínicos, entre los que se destaca la
gastroendoscopía (Brooks, 1985).
Visick (Durán, 1993) desarrolló una clasificación según la cual establece
grados dependiendo de los resultados; así, al grado I (excelente) hay desaparición
completa de manifestaciones clínicas y radiológicas; en el grado II (buena) hay
escasas molestias que no preocupan al paciente y se controlan con pequeños
ajustes en la dieta; en el grado III (regular) hay molestias que no interfieren la
vida o el trabajo del paciente, el enfermo y el médico están satisfechos con el
resultado; y en el grado IV (mala) hay molestias intensas que interfieren la vida o
el trabajo del paciente, hay úlcera recurrente comprobada y necesidad de
reintervención.
Por otra parte, se pueden encontrar clínicamente secuelas, que dependiendo
del tipo de intervención se presentarán en mayor o menor grado, como la diarrea,
el dumping, la desnutrición (Maingot, 1993).
La endoscopia digestiva superior o gastroscopia, actualmente, es un
procedimiento de uso rutinario para la visualización y diagnóstico de patologías
del tracto digestivo superior. Dicho procedimiento se realiza a pacientes de todas
28
las edades, incluyendo los de edad avanzada, siempre que se monitoricen los
parámetros hemodinámicos (Brooks, 1985).
30
CAPITULO III
MARCO METODOLÓGICO
Tipo de Investigación
La presente investigación se realizó mediante un estudio de campo, de tipo
descriptivo y trasversal.
Universo y Muestra
La población fue conformada por todos los pacientes intervenidos por úlcera
péptica en el Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda de
Barquisimeto. La muestra fue elegida al azar, mediante un muestreo tipo
probabilístico.
De esta muestra se excluyeron los pacientes con diagnóstico de cáncer gástrico
pre o postoperatorio, pacientes mayores de 70 años, pacientes con alguna patología de
base que aumente el riesgo de intervención, o que aumente su susceptibilidad a sufrir
enfermedad ulceropéptica recurrente (artritis reumatoidea, hiperparatiroidismo, etc.)
con tratamiento a base de antiiflamatorios no esteroideos.
Diseño de la Investigación
Los pacientes con diagnóstico de úlcera péptica perforada, fueron llevados a
pabellón para resolución quirúrgica por cualquiera de las diferentes técnicas, se
recogieron los datos del paciente y de la intervención en un instrumento de
recolección de datos diseñado para tal fin. Posteriormente se siguió el postoperatorio
inmediato y al egresar el paciente se le citó para consulta externa de cirugía en el
postoperatorio mediato y al mismo tiempo se le explicó al paciente el estudio y la
necesidad de realizarse una endoscopia digestiva superior en el término de tres y seis
meses posteriores a la intervención. Se citó para la realización de las endoscopias
31
mencionada y se reportaron los resultados en el instrumento de recolección de datos.
Método e Instrumento de Recolección de Datos
Los datos se recogieron mediante una fuente primaria utilizando como técnica la
observación.
El instrumento de recolección de datos constó de datos de identificación del
paciente (nombre, edad sexo, dirección de habitación y teléfono, condición
socioeconómica), antecedentes personales y familiares, fecha de la intervención,
datos de la intervención (intervención realizada, hallazgo y diagnóstico
postoperatorio), datos de la endoscopia superior (fecha, hallazgos reportados, tipo de
endoscopio utilizado).
Plan de tabulación y análisis
Los datos recogidos fueron analizados y posteriormente tabulados mediante
tablas diseñadas para ello. Se les aplicó análisis estadístico.
32
CAPITULO IV
RESULTADOS
Un total de 28 pacientes con diagnóstico de úlcera péptica perforada e
intervenidos de urgencia en el Hospital Central Universitario Dr. Antonio María
Pineda de Barquisimeto entre Marzo 2000 a Marzo del 2002, fueron incluidos en el
presente estudio, de éstos 23 (82.2%) correspondieron al sexo masculino, mientras
que 5 pacientes al sexo femenino (17.8%) (ver gráfico No. 1). El grupo etario
predominante en estos pacientes fue el de 27 a 38 años, con un promedio de edad de
33 años y un rango de 19 hasta 66 años (ver gráfico No. 2).
masculinofemenino
0
5
10
15
20
25
sexo
Gráfico No. 1. Distribución de pacientes intervenidos por úlcera péptica perforada según sexo. HCAMP 2000-2002
masculinofemenino
33
Grafico No. 2. Distribución de pacientes intervenidos por úlcera péptica perforada según edad. HCAMP. 2000-2002.
29%
14%
7%7%
43%
15-26
27-38
39-50
51-62
63-70
Las técnicas quirúrgicas empleadas en estos pacientes fueron la piloroplastia
de Heinecke Mikulicz con vagotomía troncular en 19 pacientes (67.9%) y el cierre
simple mediante técnica de Graham en 9 pacientes (32.1%) (Gráfico No. 3).
Gráfico No. 3. Distribución de pacientes intervenidos porúlcera péptica perforada según técnica quirúrgica utilizada. HCAMP 2000-2002
68%
32%piloroplastia+vagotomia
cierre por téc.De Graham
De los 19 pacientes en quienes se practicó piloroplastia de Heinecke Mikulicz
34
con vagotomía troncular, se encontraron como hallazgos gastroendoscópicos:
presencia de enfermedad ulcero-péptica en 7 pacientes (36.8 %), deformidad
piloroduodenal en 9 pacientes (47.4 %), cicatriz de úlcera en 5 pacientes (26.3%),
estenosis pilórica en 2 pacientes (10.5%) y esofagitis en 3 pacientes (15.7 %) (gráfico
No. 4).
Gráfico No. 4. Distribución de pacientes en postoperatoriotardío de Piloroplastia + vagotomía troncular según hallazgos gastroscópicos. HCAMP. 2000-2002.
7
9
5
2
3
enfermedad UPdeformidad PDcicatriz de úlceraestenosis pilóricaesofagitis
En los pacientes intervenidos por úlcera perforada a quienes se les realizó
cierre simple por Técnica de Graham, los hallazgos a la endoscopia digestiva superior
fueron: 6 pacientes con enfermedad ulcerosa (66.6%), 2 pacientes con cicatriz de
úlcera (22.2%), 4 con deformidad píloroduodenal (44.4%) , 4 pacientes con estenosis
pilórica y un paciente presentó esofagitis (11.1 %), como se muestra en el gráfico No.
5.
35
Gráfico No. 5 Distribución de pacientes en postoperatorio tardío de cierre por técnica de Graham, según hallazgosgastroscópicos. HCAMP. 2000-2002.
6
42
4
1
enfermedad UPdeformidad PDcicatriz de úlceraestenosis pilóricaesofagitis
Correlacionando el hallazgo endoscópico con la técnica quirúrgica utilizada,
se encontró que la enfermedad ulceropéptica fue más frecuente en el cierre por
Técnica de Graham en un 66.6 %, que en los pacientes a quienes se les realizó
piloroplastia y vagotomía troncular (36.8%). La deformidad piloroduodenal se
presentó en porcentajes similares en ambos grupos. La estenosis pilórica se observó
en 4 pacientes con cierre simple, mientras que solo hubo dos casos en los pacientes
con piloroplastia. Se observó cicatriz de úlcera en porcentajes similares para ambos
grupos.
Tabla No. 6.
Comparación de hallazgos gastroendoscópicos en pacientes en postoperatorio tardío de úlcera
péptica perforada. HCAMP. 2000-2002.
Hallazgo gastroscópico Piloroplastia H-M +
vagotomia (n:19)
Cierre por técnica de
Graham (n:9)
No. % No. %
Enfermedad ulceropéptica 7 36.8 6 66.6
Deformidad piloroduodenal 9 47.4 4 44.4
Cicatriz de úlcera 5 26.3 2 22.2
Estenosis pilórica 2 10.5 4 44.4
Esofagitis 3 15.7 1 11.1
36
enf. UP def. PD cicatriz estenosis esofagitis
Grafico No. 6. Comparación de hallazgos gastroscópicos en pacientes en postoperatorio tardío de úlcera péptica perforada. HCAMP. 2000-2002
piloroplastia+vagotomía cierre por técnica de Graham
37
CAPITULO V
DISCUSION
Con el mejor conocimiento de la fisiopatología de la enfermedad ulceropéptica, el
advenimiento de nuevos fármacos y el diagnóstico precoz de la úlcera péptica, ha
disminuido su incidencia en los últimos cuarenta años (Sabiston 1998). Sin embargo
todavía hay una tasa considerable de pacientes con enfermedad ulceropéptica que se
complican. La más frecuente complicación es la hemorragia, pero no es despreciable
el número de pacientes con úlcera péptica perforada.
En el presente estudio, el sexo masculino predominó sobre el femenino en un
porcentaje importante, hecho que coincide con la mayoría de los estudios realizados
previamente (Mckay, 1976; Tovar, 1993, Hudson 1997).
Bien es sabido que existen diferentes procedimientos quirúrgicos que se realizan
sobre el estómago para lograr la curación o tratamiento definitivo de los pacientes
con enfermedad úlceropéptica, que por uno u otro motivo no curan con tratamiento
médico. Sin embargo, estos procedimientos se reducen cuando se trata de
intervenciones de urgencia en pacientes con úlcera péptica perforada, que debe
elegirse dependiendo de las condiciones del paciente, el tiempo de evolución, la edad
y las patologías asociadas (Boey, 1982). En este sentido, las intervenciones más
frecuentemente practicadas son la piloroplastia de Heinecke- Mikulicz con vagotomía
troncular y el cierre simple por técnica de Graham. Entre estas dos técnicas la más
empleada en este estudio fue la piloroplastia con vagotomía troncular, realizada en 19
pacientes; mientras que el cierre simple se practicó en solo 9 pacientes; resultados que
coinciden con estudios locales e internacionales previos.
En cuanto a las complicaciones y la tasa de recidiva de la enfermedad ulcerosa, la
mayoría de las publicaciones utilizan escalas donde la variable más importante son
las manifestaciones clínicas, utilizando la endoscopia digestiva superior en caso de
que el paciente presente síntomas. En nuestro estudio se correlacionan los hallazgos
gastroendoscópicos según la técnica quirúrgica utilizada. En este trabajo se
evidenció que un 66.6 % de los pacientes con cierre por técnica de Graham
38
presentaron recidiva ulcerosa,
hecho que es comparable con publicaciones previas como la de Skovgaard que
publicó un 71 % de reintervención por grave dispepsia recidivante y en 1982, Boey
obtiene un 63% de recidiva.
En el grupo de pacientes a quienes se les practicó el procedimiento de piloroplastia
con vagotomía troncular se encontró un 36.8 % de recidiva ulcerosa, notándose un
amplio margen porcentual comparado con otras estudios nacionales e internacionales
que reportan un porcentaje que oscila entre un 8 y un 15% con un promedio de 10%.
Las causas de este aumento de la recidiva de la enfermedad ulceropéptica para
los pacientes de este grupo, que coincide con el estudio de Tovar (1993), no están
claras, pero pudiesen explicarse por el hecho de que un porcentaje importante de
estos pacientes pasan subclínicamente, a pesar de tener hallazgos gastroscópicos
evidentes de enfermedad ulceropéptica. Otra explicación pudiese ser la inadecuada
realización de la técnica quirúrgica por sección incompleta de la inervación vagal
gástrica; por lo cual seria realizar nuevos trabajos que tomen en cuenta estas
variables. Otros factores a considerar son: uno, los desencadenantes inherentes al
propio paciente que produzca la recidiva (por ejemplo el uso de AINES), dos, la
existencia de Helicobacter Pilori en la mucosa gástrica no diagnosticado, que
produzca recurrencia ulcerosa. y tres, la experiencia del gastroenterólogo.
Otros hallazgos gastroendoscópicos que reportó este estudio fue la
deformidad piloroduodenal, presentada en 47 % de los pacientes con piloroplastia y
44% de los pacientes con cierre por técnica de Graham, lo cual se explica en la
piloroplastia por la sección del píloro y cierre transversal y en la otra técnica por el
proceso de cicatrización.
Hallazgos obtenidos con menor frecuencia son la esofagitis y la cicatriz de úlcera
que fueron similares para ambas técnicas.
La estenosis pilórica se presentó en mayor proporción en los pacientes con técnica
de Graham que en aquellos con piloroplastia, coincidiendo con publicaciones
internacionales. Esto es probablemente debido la proceso de cicatrización de la
lesión, que pudiera producir contracción del tejido y por lo tanto estrechar la luz.
39
CAPITULO VI
CONCLUSIONES
Las técnicas quirúrgicas utilizadas en el tratamiento de urgencia de pacientes con
úlcera péptica perforada en este centro son la piloroplastia de Heinecke- Mikulicz con
vagotomía troncular y el cierre por técnica de Graham. No se utilizó como
tratamiento de urgencia la antrectomía con vagotomía troncular.
La piloroplastia de H-M con vagotomía fue el procedimiento más usado en
pacientes con úlcera péptica perforada.
La piloroplastia con vagotomía troncular es, cuando las condiciones del paciente
lo permiten, la intervención de elección, en casos de úlcera péptica perforada.
En nuestro centro, la piloroplastia arroja buenos resultados en el tratamiento
definitivo de la enfermedad ulceropéptica; sin embargo, presenta porcentajes de
recidiva más elevados que los reportados en otros estudios.
El cierre por técnica de Graham es una técnica efectiva para el tratamiento
quirúrgico de urgencia de la perforación de una úlcera péptica, pero falla como
tratamiento definitivo al presentar un alto porcentaje de recidiva ulcerosa.
Otros hallazgos gastroendoscópicos de menor repercusión clínica encontrados en
los pacientes en postoperatorio tardío de ulcera péptica perforada fueron:
deformación piloroduodenal, cicatriz de úlcera y esofagitis.
La estenosis pilórica se presenta con mayor frecuencia en los pacientes con cierre
por Técnica de Graham.
40
CAPITULO VII
RECOMENDACIONES
Realizar estudios con evaluación endoscópica de todos los pacientes tratados
quirúrgicamente de urgencia por perforación de úlcera péptica, con una mayor
casuística y mayor tiempo de seguimiento.
Promover estudios donde los pacientes se evalúen comparando escalas clínicas
(Visik) y hallazgos gastroscópicos.
Establecer como pauta que este tipo de intervención sea realizada por cirujanos
con entrenamiento básico suficiente y/o adecuado, que le permita realizarla
satisfactoriamente. Realizar en todos los pacientes en postoperatorio por úlcera
péptica perforada, los tests para el diagnóstico de la presencia de Helicobacter Pilori
y, una vez confirmado, tratarlo.
42
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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ulceropéptica perforada. HCAMP. Barquisimeto. Abril 1996- Marzo 1998.
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43
Moore. 1980. Anatomía clínica. Nazco, Á. 1998. Monitoreo de parámetros cardiorrespiratorios durante la endoscopia superior. Revista Gen. Volumen 52. Laine, Loren. 2002.Peptic ulcer disease: where are we and where do we go from here?. Los Angeles, California. Curso AGA Mayo 2002. Roth, J. 1987. Diagnóstico de la úlcera péptica Gastroenterología Bockus. 4ta edición Tomo II. Salvat. Revisión en Medline Decanato de Medicina, Ucla. Años 1997-1999. Sabiston, D. 1991 Textbook of surgery. 14th ed. Philadelphia. W.B. Saunders Co. p. 756. Sawyers, J. 1992. Selective vagotomy and piloroplasty. Mastery of surgery. p. 672. Torres, J.1989. Regeneración y reinervación vagal tras vagotomía gástrica proximal como causa de recidiva ulcerosa. Tesis Doctoral Facultad de Medicina de Granada. Tovar, M., 1993. Frecuencia de úlcera recurrente luego de practicar piloroplastía o antrectomía con vagotomía troncular. Zambrano, A. 1998. Taller de metodología de investigación Barquisimeto.
44
ANEXOS
45
ANEXO A
CURRÍCULUM VITAE
GIZEL TAWIL CHEDIAK
Autor de trabajo de grado para optar al título de especialista en Cirugía
General, titulado: HALLAZGOS GASTROSCOPICOS Y SU RELACIÓN
CON TÉCNICAS QUIRÚRGICAS USADAS EN ULCERA PEPTICA
PERFORADA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO
MARIA PINEDA. BARQUISIMETO, 2000 - 2002
Médico cirujano. Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”.
Barquisimeto. Octubre 1996.
Magíster en Educación Superior, mención Docencia Universitaria.
Universidad Fermín Toro. Barquisimeto. 2001.
Postgrado en Cirugía General. Universidad Centroccidental “Lisandro
Alvarado. Barquisimeto. 1999-2003.