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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CONSEJO DE POSTGRADOS POSTGRADO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
PREVALENCIA DE FRACTURAS EXPUESTAS DE MIEMBRO INFERIOR EN
PACIENTES ATENDIDOS EN EL SERVICIO DE TRAUMATOLOGÍA,
HOSPITAL EUGENIO ESPEJO, PERÍODO 2014 A 2016
Trabajo de investigación previo a la obtención del Título de Especialista
en Ortopedia y Traumatología
Autor: López Mantuano Oscar Gabriel
Tutor Científico: Dr. Álvarez Mejía William Rodrigo
Tutor Metodológico: Dr. Paz Cevallos Washington René
Quito, diciembre 2017
ii
© DERECHOS DE AUTOR
Yo, López Mantuano Oscar Gabriel en calidad de autor y titular delos
derechos morales y patrimoniales del trabajo de titulación: PREVALENCIA DE
FRACTURAS EXPUESTAS DE MIEMBRO INFERIOR EN PACIENTES
ATENDIDOS EN EL SERVICIO DE TRAUMATOLOGÍA, HOSPITAL EUGENIO
ESPEJO, PERÍODO 2014 A 2016, de conformidad con el Art.114 del CÓDIGO
DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E
INNOVACIÓN, concedo a favor de la Universidad Central del ecuador una
licencia gratuita, intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la
obra, con fines estrictamente académicos. Conservo a mi favor todos los
derechos de autor sobre la obra, establecidos en la normativa citada. Así
mismo, autorizo a la Universidad Central del ecuador para que realice la
digitalización y publicación de este trabajo de titulación en el repositorio virtual,
de conformidad a lo dispuesto en el Art.144 de la ley orgánica de la educación
superior. El autor declara que la obra objeto d ela presente autorizaciones
original en su forma de expresión y no infringe el derecho de autor de terceros,
asumiendo la responsabilidad por cualquier reclamación que pudiera
presentarse por esta causa y liberando a la Universidad de tota responsabilidad.
LÓPEZ MANTUANO OSCAR GABRIEL
CI: 1310806680
iii
ACEPTACIÓN DEL TUTOR
En mi calidad de tutor del Trabajo de Titulación, presentado por el señor
OSCAR GABRIEL LÓPEZ MANTUANO, para optar por el grado de
Especialista en Ortopedia y Traumatología; cuyo título es PREVALENCIA DE
FRACTURAS EXPUESTAS DE MIEMBRO INFERIOR EN PACIENTES
ATENDIDOS EN EL SERVICIO DE TRAUMATOLOGÍA, HOSPITAL EUGENIO
ESPEJO, PERÍODO 2014 A 2016, considero que dicho trabajo reúne los
requisitos y méritos suficientes para ser sometidos a la presentación pública y
evaluación por parte del tribunal examinador que se designe .
Dado en la ciudad de Quito a los 20 días del mes de Abril del 2017
Dr. Álvarez Mejía William Rodrigo
DOCENTE – TUTOR.
C,C. 1705593208
iv
DEDICATORIA.
A mi hijo
Oscar Abraham,
quien a pesar de
estar aún en el
vientre de mi
compañera
incondicional, es ya
mi fuente
inspiradora y motor
inagotable de
fuerza, esperanza
en cada amanecer,
cuna infinita de
amor y felicidad.
v
AGRADECIMIENTO
Al prestigioso postgrado de Traumatología y Ortopedia de la sublime
Universidad Central del Ecuador, cuna forjadora de grandes profesionales del
país, por haber inculcado en mi las grandes aspiraciones de crecer e investigar;
a mis profesores gracias por compartir sus experiencias a los profesionales que
hoy asumimos la hermosa responsabilidad de la traumatología; a mi esposa por
estar a mi lado y no permitirme decaer en momentos difíciles, por compartir
conmigo sus días, a todos y cada uno de mis familiares y amigos por su apoyo
y cariño, pero sobre todo a Dios por permitirme vivir día a día con las personas
que amo y por el regalo más hermoso que llegó este año O.A. Gracias.
vi
ÍNDICE GENERAL
Contenido
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR .................................................... i
© DERECHOS DE AUTOR ............................................................................. ii
ACEPTACIÓN DEL TUTOR ............................................................................ iii
DEDICATORIA. .............................................................................................. iv
AGRADECIMIENTO ....................................................................................... v
ÍNDICE GENERAL ......................................................................................... vi
INDICE DE TABLAS ...................................................................................... ix
RESUMEN ...................................................................................................... x
ABSTRACT .................................................................................................... xi
BSTRACT ...................................................................................................... xi
INTRODUCCIÓN ............................................................................................ 1
CAPITULO I .................................................................................................... 3
1.EL PROBLEMA DE LA INVESTIGACIÓN ................................................... 3
1.1 Planteamiento del problema ...................................................................... 3
1.2 Interrogantes de la investigación ............................................................... 4
1.3 Justificación ............................................................................................... 4
CAPITULO II ................................................................................................... 6
2.MARCO TEORICO ...................................................................................... 6
2.1. Generalidades de las fracturas expuestas de miembro inferior ............... 6
2.2 Clasificación de las fracturas expuestas ................................................... 7
2.3 Mecanismos traumáticos para fracturas de miembros inferiores expuestas.
........................................................................................................................ 8
2.4 Complicaciones asociadas a fracturas expuestas. .................................... 8
2.5 Fracturas expuestas de fémur. .................................................................. 9
2.6 Fracturas expuestas de tibia. .................................................................... 9
2.7 Fracturas expuestas de Patela. ............................................................... 10
2.8 Fracturas expuestas del tobillo. ............................................................... 10
2.9 Fracturas expuestas del Pie. ................................................................... 11
vii
2.10 Lesión de partes blandas. ..................................................................... 11
2.11 Escala de severidad de la extremidad mutilada MESS ......................... 12
(Mangled Extremity Severity Score) .............................................................. 12
2.12 Fisiopatología de heridas traumáticas y fracturas abiertas .................. 13
2.13 Manejo de las fracturas expuestas de miembro inferior ........................ 14
2.13.1 Principios quirúrgicos en el tratamiento de las fracturas expuestas. . 15
2.13.2 Objetivo terapéutico del manejo de las fracturas expuestas de miembro
inferior. .......................................................................................................... 15
2.13.3 Antibioticoterapia en fracturas expuestas. .......................................... 15
2.13.4 Estabilización ósea de las fracturas expuestas de miembros inferiores16
2.13.5 Sistema de presión negativa en el tratamiento de las fracturas expuestas
de miembros inferiores. ................................................................................. 17
CAPITULO III ................................................................................................ 19
3.OBJETIVOS ............................................................................................... 19
3.1 Objetivo principal .................................................................................... 19
3.2 Objetivos específicos............................................................................... 19
3.3 Variables de estudio ................................................................................ 20
3.4 Matriz de operacionalización de variables............................................... 21
CAPITULO IV ............................................................................................... 23
4.METODOLOGÍA ........................................................................................ 23
4.1 Diseño de la investigación....................................................................... 23
4.2 Población, muestra y asignación ............................................................. 23
4.3 Criterios de inclusión ............................................................................... 23
4.4 Criterios de exclusión .............................................................................. 24
4.5. Metodología y flujograma. ...................................................................... 25
...................................................................................................................... 25
4.6 Descripción general de los instrumentos a utilizar .................................. 26
4.7 Consideraciones bioéticas ..................................................................... 26
4.8 Validez y confiabilidad ............................................................................. 26
4.9 Procedimiento de recolección de datos ................................................. 27
4.10 Procedimiento para el análisis de datos ................................................ 27
4.11 Recursos humanos, técnicos y económicos. ................................... 28
viii
CAPITULO V ................................................................................................ 30
5. RESULTADOS ....................................................................................... 30
5.1 Descripción y análisis .............................................................................. 30
5.2 Discusión. ................................................................................................ 38
5.4. Recomendaciones ................................................................................. 42
5.5 Sugerencias. .......................................................................................... 43
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS .............................................................. 44
ANEXO A ...................................................................................................... 49
ANEXO B ...................................................................................................... 51
ix
INDICE DE TABLAS
Tabla 1. Escala de Mess. Escala de severidad del trauma .......................... 13
Tabla 2. Distribución de atenciones traumatológicas en el periodo de estudio.30
Tabla 3. Distribución de participantes según grupo etario. ........................... 31
Tabla 4. Distribución de participantes según el sexo. ................................... 31
Tabla 5. Distribución de participantes según el tipo de fractura expuesta
mediante la clasificación de Gustillo y Anderson. ......................................... 32
Tabla 6. Distribución de participantes según el mecanismo de lesión causante
de la fractura. ................................................................................................ 32
Tabla 7. Distribución de participantes según lesiones asociada. .................. 33
Tabla 8. Distribución de participantes según hueso afectado. ...................... 34
Tabla 9. Distribución de la localización topográfica del hueso afectado. ...... 34
Tabla 10. Distribución del tiempo de consolidación de las fracturas expuestas de
miembro inferior. ........................................................................................... 36
x
Prevalencia de fracturas expuestas de miembro inferior en pacientes atendidos en el servicio de traumatología, Hospital Eugenio Espejo,
período 2014 a 2016
Autor: López Mantuano Oscar Gabriel. Tutor Científico: Dr. Álvarez Mejía William Rodrigo
Tutor Metodológico: Dr. Paz Cevallos Washington René
RESUMEN
Introducción: La comunicación entre el exterior y el foco de fractura se define como fractura expuesta. Su frecuencia considerando todas las localizaciones en conjunto es de 11,5/100.000 personas, casi siempre son causadas por lesiones de alta energía. Entre los mecanismos de trauma están caídas, accidentes deportivos, heridas por armas de fuego y accidentes de tránsito, estando los dos últimos más asociados con este tipo de fracturas por traumatismos de alta energía. Los principios quirúrgicos fundamentales son: limpieza quirúrgica, desbridamiento, estabilización esquelética y cobertura adecuada”. Objetivo: Demostrar la prevalencia de fracturas expuestas de miembro inferior atendidos en el servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Eugenio Espejo, durante el período enero 2014 a diciembre del 2016. Metodología: Investigación observacional descriptivo de prevalencia. Resultados: este estudio abarcó 6506 pacientes durante los años 2014 al 2016 de los cuales 639 pacientes (86%) correspondieron a fracturas expuestas de miembro inferior, el cual era el objetivo del presente estudio.
Palabras: Clave: FRACTURA, EXPOSICIÒN ÒSEA, TRAUMA, MIEMBRO INFERIOR, ALTA ENERGIA, ACCIDENTE AUTOMOVILÌSTICO.
xi
Prevalence of exposed limb fractures in patients who were provided medical attention in the orthopedics service, Eugenio Espejo Hospital, period 2014 to 2016
Autor: López Mantuano Oscar Gabriel. Tutor Científico: Dr. Álvarez Mejía William Rodrigo
Tutor Metodológico: Dr. Paz Cevallos Washington René
ABSTRACT
Introduction: Communication between the exterior and the fracture site is defined as an exposed fracture. Its frequency considering all locations together is 11.5 / 100,000 people, almost always caused by high-energy injuries. Among the mechanisms of trauma are falls, sports accidents, injuries by firearms and traffic accidents, the last two being more associated with this type of fracture due to high-energy trauma. The fundamental surgical principles are: surgical cleaning, debridement, skeletal stabilization and adequate coverage. " Objective: To demonstrate the prevalence of exposed lower limb fractures treated in the Orthopedics and Traumatology service of the Eugenio Espejo Hospital, during the period January 2014 to December 2016. Methodology: Observational descriptive prevalence research. Results: this study covered 6506 patients during the years 2014 to 2016 of which 639 patients (86%) corresponded to exposed fractures of the lower limb, which was the objective of the present study. Words: Key: FRACTURE, EXPOSURE ÒSEA, TRAUMA, LOWER MEMBER, HIGH ENERGY, AUTOMOBILITY ACCIDENT.
BSTRACT
1
INTRODUCCIÓN
La presencia de una comunicación entre el exterior y el foco de fractura se
interpreta como una fractura expuesta (1).
CourtBrown y Mc Birnie (1995) determinaron que la frecuencia de las
fracturas expuestas (considerando todas las localizaciones en conjunto) es
de 11,5/100.000 personas. De las cuales no se cuenta con una estadística
exacta de las fracturas de las extremidades inferiores, pero se sabe que se
produce con mayor afectación de la diáfisis tibial (1).
Los mecanismos traumáticos principales fueron descritos por Müller, estos
corresponden a compresión axial, flexión, cizallamiento y tracción, los cuales
a menudo se suelen asociar entre sí, si bien estos mecanismos nos sirven
para la descripción del trazo de fractura, no explican la forma en que estas se
produjeron, para ello la escuela de Edimburgo describe cinco circunstancias
traumáticas principales las cuales corresponden a: las caídas, los accidentes
del deporte, las agresiones físicas, los accidentes de tránsito y las lesiones
de guerra (2).
En la actualidad, la bibliografía médica describe fracturas del miembro
inferior y de pie como consecuencia de traumatismo con vectores de fuerza
compuestos como la compresión y el cizallamiento; estás fracturas del
miembro inferior y del pie incluyen estructuras del tarso (calcáneo y el
astrágalo) y de la pierna (pilón tibial) oscilando entre el 3 y el 60% de todas
las fracturas del pie (3).
Las fracturas expuestas se suelen acompañar frecuentemente con pérdida
de partes blandas, con lo cual podría aumentar el riesgo de infección.
Los conceptos del manejo de fracturas complejas y expuestas se basan en
las estrategias del tratamiento escalonado, técnicas poco invasivas de
2
osteosíntesis y cobertura precoz de partes blandas para conservar la biología
de la consolidación y evitar así la mayor parte de infecciones nosocomiales
que podrían existir, aunque algunas pautas de tratamiento son claras, cada
fractura expuesta es distinta por lo cual el tratamiento debe ajustarse a cada
fractura y a cada paciente (4).
3
CAPITULO I
1. EL PROBLEMA DE LA INVESTIGACIÓN
1.1 Planteamiento del problema
La presencia de una fractura expuesta se considera sinónimo de amputación
e infección ya que los tejidos blandos desvitalizados son un caldo de cultivo
bacteriano ideal para ello, además estas lesiones pueden llevar incluso
hasta la muerte si no se plantea un tratamiento precoz y oportuno que
incluya el desbridamiento, tratamiento con antibióticos y fijación (4).
Existe poca información disponible en cuanto a la epidemiología de las
fracturas expuestas, por lo cual ha resultado difícil documentar su
epidemiología, un reciente estudio epidemiológico indicó que sólo el 2,6% de
5271 fracturas eran expuestas (5).
Las curvas de distribución de muchas fracturas abiertas son diferentes a las
fracturas cerradas, las de alta energía son más frecuentes en los hombres
más jóvenes y las de baja energía lo son en mujeres mayores. En particular,
se han publicado muy pocos datos de fracturas abiertas de baja energía o en
fracturas abiertas en ancianos y es obvia la necesidad de información
adicional sobre estas (5).
4
El tratamiento adecuado, oportuno y eficaz para las fracturas abiertas sin
duda alguna ha evolucionado a lo largo del tiempo; a pesar de ello, las
fracturas expuestas y sus complicaciones continúan siendo un problema de
salud a nivel mundial en la actualidad (6).
1.2 Interrogantes de la investigación
Preguntas directrices
¿Qué tan frecuentes son las fracturas expuestas de miembro inferior en
paciente entre 20 a 65 años de edad atendidos en el servicio de Ortopedia y
Traumatología del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo, Quito durante
el periodo de enero 2014 a diciembre del 2016?.
Resultados esperados.
Determinar cuál es la prevalencia de las fracturas expuestas de miembro
inferior en pacientes entre 20 a 65 años de edad atendidos en el servicio de
Ortopedia y Traumatología del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo
de Quito, durante el periodo de enero 2014 a diciembre del 2016.
1.3 Justificación
Las fracturas expuestas en la actualidad sigue siendo un reto para el cirujano
de ortopedia y traumatología debido a sus múltiples adversidades que el
tratamiento de dicha patología conlleva, todo dirigido a salvaguardar la vida
del paciente y conservar el miembro afecto, al fin de no llegar a la
amputación, o a complicaciones que esta acarrea.
5
Al no existir cifras epidemiológicas reales en nuestro país acerca de la
prevalencia de las fracturas expuestas y sobre todo en la institución en la
cual se realiza el presente estudio, lleva a enmascarar la realidad de dicha
patología, la cual parece ser más frecuente de lo que se piensa, al ser el
Hospital Eugenio Espejo de la ciudad de Quito un centro de referencia para
los demás hospitales de la ciudad y de las provincias del país, la institución
se ve obligada a contar con cifras exactas de la atención de dicha patología y
sus principales causas para así solventar y preparar a sus especialistas para
enfrentar de la mejor manera dicha patología.
Es por ello que el presente estudio va enfocado a determinar la prevalencia
de fracturas expuestas de miembro inferior en pacientes de 20 a 65 años de
edad atendidos en los últimos tres años.
6
CAPITULO II
2. MARCO TEORICO
2.1. Generalidades de las fracturas expuestas de miembro inferior
“La presencia de una fractura con exposición de hueso constituye un
sinónimo de muchos riesgos y retos para el paciente” (4).
Estas fracturas son causadas por lo general a causa de lesiones de alta
energía, Las fracturas expuestas de miembros inferiores tienden a ser más
severas que las fracturas de los miembros superiores, por ende se debe
tener en consideración el manejo integral de las fracturas expuestas acorde
al grado de exposición de la misma (5,6).
Se han determinado varias situaciones traumáticas que pueden afectar al
miembro inferior como: fracturas con o sin avulsión cutánea, exposición
articular, de tendones o de prótesis (7).
En traumatología desde hace muchos años y aún en la actualidad sigue
siendo un problema económico muy difícil el tratamiento del defecto óseo,
ya que implica un sostenido aumento de días de hospitalización, riesgo de
complicaciones y la elevación de los gastos económicos tanto de la
institución como del paciente. En la actualidad el costo promedio de un
paciente que sufre fractura por algún accidente sobrepasan los $10 000 y si
7
esta patología evoluciona a una no unión o infección ósea, este costo se
eleva más, incluso sobrepasando los $25 000 por paciente (8).
Es en el mundo moderno que debido a su desarrollo existe un mayor
número de accidente, principalmente de tipo automovilístico, causando
múltiples lesiones como consecuencia de un traumatismo de alta energía,
afectando especialmente a la población joven, quienes son el motor y fuerza
fundamental del territorio. La principal lesión resultado de estos accidentes
son un gran número de fracturas expuestas que por su gravedad
menoscaban la capacidad laboral del individuo y por ende de la sociedad. La
tibia debido a su localización anatómica y su irrigación precaria es el hueso
del miembro inferior con mayor riesgo a fracturas expuestas (9).
2.2 Clasificación de las fracturas expuestas
Existen varias clasificaciones de las fracturas expuestas pero sin embargo la
más utilizada es la de Gustilo, que se basa en el grado de lesión en partes
blandas, teniendo una connotación tanto en tratamiento como en el
pronóstico del paciente (10). De acuerdo con ella, las fracturas se clasifican
en tres grados:
a) grado I: herida pequeña, generalmente puntiforme, con escasa contusión
o deterioro de las partes blandas. Traumatismo es de baja energía.
b) grado II: herida amplia con exposición evidente de las partes blandas
profundas, pero el daño físico de ellas es moderado. Traumatismo es de
mediana energía.
c) grado III: herida de gran tamaño en extensión y profundidad, con daño
neurovasculares; los signos de contusión son acentuados y es evidente la
desvitalización y desvascularización de las partes blandas afectadas. La
lesión ósea suele ser de gran magnitud y es frecuente la existencia de
8
cuerpos extraños en la zona expuesta. Traumatismo es de alta energía. Este
grado se subdivide en tres grados, de acuerdo con el grado creciente del
daño de las partes blandas.
El grado IIIA: se distingue por una herida con adecuada cobertura cutánea
El grado IIIB: donde la cobertura cutánea no es suficiente.
El grado IIIC: hay afección de todas las estructuras orgánicas de la
extremidad; debe considerarse una atrición del miembro afectado (10).
Dentro de este grupo podemos contemplar a las fracturas expuestas por
arma de fuego, las que muestran lesión vascular o neurológica y aquellas
que se producen en terrenos sumamente contaminados (4,10).
2.3 Mecanismos traumáticos para fracturas de miembros inferiores
expuestas.
Existen diferentes mecanismos traumáticos causantes de las fracturas
expuestas de miembros inferiores como son: caídas, accidentes deportivos,
heridas por armas de fuego y accidentes de tránsito, estando los dos últimos
más asociados con este tipo de fracturas por traumatismos de alta energía
(11).
2.4 Complicaciones asociadas a fracturas expuestas.
En la literatura se ha descrito ampliamente complicaciones asociadas a las
fracturas expuestas como: ausencia de unión, retardo en la consolidación,
infección, mal alineamiento, acortamiento de extremidades, problemas con el
cubrimiento de partes blandas y síndrome compartimental; las cuales en el
27% de los casos implican nuevas intervenciones quirúrgicas. En el 3 al
40% (10-20 veces mayores que las de fracturas expuestas de otros huesos)
9
de los casos de fracturas expuestas de miembro inferior, la complicación
más grave y común es la infección, lo que produce malos resultados (11).
2.5 Fracturas expuestas de fémur.
Los traumas de alta energía son la causa principal de las fracturas
expuestas del fémur, excepto las que son producidas por armas de fuego
aisladas. Por lo que su tratamiento debe seguir las directrices del Sistema
Avanzado de Apoyo vital del Trauma y los principios de control de daños en
ortopedia, además estas se suelen acompañar de lesiones asociadas. (12)
El método Gold estándar para las fracturas femorales cerradas en la
actualidad es el enclavado endomedular, mas sin embargo este método
también se lo utiliza en ciertas circunstancias para la estabilización de las
fracturas expuestas, aunque en ciertos lugares se usan otros métodos de
fijación (12).
2.6 Fracturas expuestas de tibia.
La alta incidencia de las fracturas diafisiarias expuestas de tibia se explica
por su anatomía: localización en las extremidades inferiores y su situación
subcutánea con pobre cobertura de partes blandas en relación de otros
huesos (13).
“Toivanen refiere que las fracturas diafisiarias de tibia son las más
frecuentes de los huesos largos” (14).
“La mayoría de la literatura defiende la osteosíntesis con clavo no fresado en
las fracturas abiertas, con tasas de infección entre 0%-11%” (15).
“Para preservar la vascularización de la cavidad medular en las fracturas
diafisiarias de tibia de alta energía se diseñó el clavo intramedular no fresado
10
favoreciendo al proceso de consolidación y en la respuesta celular en
infección de las fracturas abiertas” (15).
2.7 Fracturas expuestas de Patela.
Las fracturas de la patela no son tan frecuentes, solo representan el 1% de
todas las fracturas del esqueleto humano y de este 1%, el 12%
corresponden a trazos verticales marginales (16).
Sin embargo, no existen datos estadísticos para los trazos verticales ni
marginales de patela. Son pocos los casos reportados en la literatura,
secundarios a traumatismos directos. Este patrón de fractura se encuentra
descrito más frecuentemente como una complicación durante la toma de
injerto de hueso – tendón – hueso, en la cirugía de reconstrucción de
ligamento cruzado anterior (16).
2.8 Fracturas expuestas del tobillo.
Debido al aumento de la práctica deportiva y el desarrollo automovilístico se
ha aumentado la frecuencia de fracturas de tobillo constituyendo una
afección frecuente en el trabajo del cirujano ortopédico, pero su exposición
ósea no es frecuente (17).
Sin embargo si la fractura de tobillo es expuesta puede limitar la vida del
paciente afectando su estado emocional y social generado por desaliento y
preocupaciones. Cuando se ensombrece el pronóstico de estos pacientes,
puede aparecer sepsis grave de la articulación con sus consecuencias
fatales (17).
Las fracturas expuestas del tobillo y las fracturas luxaciones generalmente
se producen por traumas de alta energía (accidentes del tránsito o por caídas
de altura), teniendo una frecuencia del menos del 2 % (17).
11
Para el tratamiento de este tipo de fracturas se realiza una limpieza
quirúrgica, luego la reducción de la luxación y por último la fijación interna o
externa de la lesión. Otro tratamiento podría ser la tracción esquelética
inicial y la estabilización de la fractura en un segundo momento quirúrgico
(17).
2.9 Fracturas expuestas del Pie.
En la actualidad existe mayor número de lesiones que afectan al calcáneo,
astrágalo y escafoides tarsiano, debido a la mayor incidencia de
traumatismos de alta energía en pie y tobillo causado por accidentes de
tráfico o caídas especialmente en el ámbito laboral. Debemos reconocer que
las fábricas de carro cada vez más se preocupan en la seguridad de sus
conductores, pero sin embargo el «airbag» no proteger todo el cuerpo. Las
estadísticas reportan numerosas fracturas en el calcáneo y astrágalo como
consecuencia de los accidentes de tráfico donde el bloque del motor actúa
como un ariete golpeándolo severamente a los ocupantes de los asientos
delanteros. Estas fracturas tanto abiertas como cerradas son tratadas
inicialmente de formas quirúrgicas, en la mayoría de los hospitales con alto
nivel en el tratamiento de lesiones traumatológicas de países como Estados
Unidos o Alemania (18).
2.10 Lesión de partes blandas.
La verdadera extensión de las fracturas expuestas y simplificaciones se
pueden valorar y clasificar de acorde a la afección de las partes blandas. “La
clasificación de Tscherne’s toma como ejemplo la fractura de tibia y sus
lesiones asociadas de partes blandas” (19).
12
Sin embargo este clasificación ha sido recientemente ampliada, donde se
usa una escala de 5 puntos que cuantifica la gravedad de la piel, músculo
tendón y las lesiones neurovasculares (19).
El sitio de descarga de peso de la tibia corresponde al extremo distal de la
misma, la cual presenta una cobertura de partes blandas insuficiente y sus
características anatómicas y biomecánicas son únicas. Cuando se produce
un traumatismo de alta energía en este sitio representa una causa importante
de incapacidad (20).
La clasificación de Tscherne y Gotzen presenta cuatro variantes:
C 0 – Fracturas de configuración simple sin o con poco daño de los
tejidos blandos.
C 1 – Fracturas de configuración de simple a moderada con abrasiones
superficiales de la piel.
C 2 - Fracturas de configuración moderada, contaminación profunda de
la piel y/o contusión muscular.
C 3 – Fracturas de configuración severa, gran contusión, aplastamiento
de la piel y destrucción muscular.
Aquí es frecuente encontrar la presencia de síndrome compartimental (21).
2.11 Escala de severidad de la extremidad mutilada MESS
(Mangled Extremity Severity Score)
La escala de MESS valora: lesiones esqueléticas y de partes blandas,
duración y grado de isquemia de la extremidad afectada, presencia o
ausencia de choque hemodinámico, y la edad del pacientes; con estos 4
parámetros esta escala nos permite valorar el pronóstico funcional y la
severidad del traumatismo (22).
13
Tabla 1. Escala de MESS. Escala de severidad del trauma (23).
Fuente: García, F. Iñigo, J. Lasierra, J. Albareda. ¿Cuándo estaría indicada la amputación en las fracturas de tibia? Rev. Esp. de Cir. Osteoarticular Vol. 34 - N° 199
Julio-Septiembre 1999. Disponible en https://scholar.google.es /scholar?start=10&q=escala+de+MESS&hl=es&as_sdt=0,5
Este Score junto con la experiencia del cirujano es una guía útil para
predecir la viabilidad de la extremidad lesionada (23).
2.12 Fisiopatología de heridas traumáticas y fracturas abiertas
14
En la herida traumática, la energía cinética funciona en forma de
cizallamiento o laceración de la piel y otros tejidos; cuando esta acción es
severa puede llegar a causar necrosis tisular asociado a contaminación (24).
En las lesiones de alta energía, puede haber 2 tipos de contaminaciones: la
contaminación severa que viene directamente de la ropa, tierra, material
extraño que se introdujo en la herida; mientras que la contaminación leve se
produce por patógenos del aire y comensales de la piel (24).
Siendo el tejido dañado, avascular y necrótico un caldo de cultivo para el
crecimiento de microorganismo que contaminaron la herida (24).
El hueso tiene un suministro de sangre pobre en relación con los tejidos
blandos y exhibe una respuesta inmune relativamente pobre por lo tanto el
hueso fracturado es altamente susceptible a la colonización e infección
(24,25).
La presencia de material extraño como los implantes ortopédicos aumentan
el riesgo de infección de la herida, Jackson en 1953 describió la
fisiopatología de las heridas en tres zonas:
Zona de necrosis que tiene que ser escindida, la zona de hiperemia que
sufrió ligero traumatismo y con mayor probabilidad de recuperación sin
intervención médica, y la zona de estasis que es transicional entre las dos
otras, tejido viable y vulnerables a nuevos daños, causando necrosis (24).
2.13 Manejo de las fracturas expuestas de miembro inferior
Las fracturas expuestas de los miembros inferiores son urgencias
traumatológicas que activan tratamientos médicos y quirúrgicos con el
objetivo de conservar y preservar los miembros lesionados (25).
El tratamiento de estas heridas consiste en una limpieza quirúrgica
inmediata exhaustiva con mínimo daño tisular adicional, ya que el tejido
viable en el lecho de la herida es primordial para la erradicación microbiana.
15
Además el tratamiento debe tener un enfoque combinado de ortopédicos y
plásticos (24,25).
“Todo esto se logra gracias a los avances en la terapia moderna incluyendo
la estabilización, vacunación contra el tétano, antibióticos sistémicos,
desbridamiento, riego abundante, estabilización de fracturas, cierre de
heridas, rehabilitación exhaustiva y seguimiento adecuado” (24,25).
2.13.1 Principios quirúrgicos en el tratamiento de las fracturas expuestas.
Los avances en los diseños, métodos, técnicas de fijación esquelética,
técnicas de cuidado de los tejidos blandos y microquirúrgicas permiten un
tratamiento de reconstrucción oportuno y avanzado con resultados finales
funcionales y estéticos (26).
“Los principios quirúrgicos fundamentales en el tratamiento de toda fractura
expuesta son:
- Limpieza quirúrgica y desbridamiento
- Estabilización esquelética y cobertura adecuada” (26).
2.13.2 Objetivo terapéutico del manejo de las fracturas expuestas de
miembro inferior.
Los objetivos del tratamiento de estas lesiones incluyen:
- Consolidar la fractura y restaurar un miembro estable.
- Alinear con adecuada cobertura de tejidos blandos
- Buena circulación, sensibilidad y movilidad (26).
2.13.3 Antibioticoterapia en fracturas expuestas.
16
Desde hace muchos años y hasta en la actualidad el desbridamiento
quirúrgico es primordial y principal en el tratamiento inmediato de las
fracturas de extremidades expuestas, sin embargo, los antibióticos son un
complemento importante (27).
Las fracturas expuestas de alto grado de energía de miembro inferior tienen
mayor riesgo de infección en comparación con las facturas abiertas del
cráneo, cara, manos o extremidades superiores (27). Los factores que
afectan la infección se podrían citar variables del paciente y la
heterogeneidad de las heridas y fracturas (28). Los factores que influyen en
la infección de la fractura son factores dependientes del paciente y de la
heterogeneidad de las heridas y fracturas (28). “Una cefalosporina de
primera generación es típicamente administrada a pacientes con fractura
expuesta” (29).
Patzakis Y colaboradores (1974) estudiaron a tres grupos de pacientes con
fracturas abiertas que recibieron al azar placebo, penicilina y estreptomicina,
o cefalotina, reportando una tasas de infección de 13,9%, 9,7% y 2,3%,
respectivamente; por lo que desde entonces se usan las cefalosporinas
contra microorganismos grampositivos en fracturas abiertas, gracias a esta
gran evidencia (29).
Adicionalmente de las cefalosporinas se le administra un amino glucósido,
para tener una cobertura contra los gram negativos y una penicilina o
derivado para cubrir contra los anaerobios /clostridium cuando se trata de
heridas sucias (29).
2.13.4 Estabilización ósea de las fracturas expuestas de miembros
inferiores.
A pesar del uso de una gama de tratamientos ortopédicos en las fracturas
abiertas de miembros inferiores como la fijación externa/ interna con placa
17
DCP o enclavado intramedular no existe el método ideal ya que éste
dependerá del tiempo de evolución, edad del paciente, grado de exposición y
las condiciones de las partes blandas (30).
“La fijación externa constituye una modalidad efectiva en el tratamiento de
pacientes con fracturas abiertas” (31).
“En las fracturas del fémur con defectos óseos de tamaño crítico en
politrauma la restauración de alineación de la fractura y su estabilización con
una placa de bloqueo lateral en el momento de la cirugía inicial da buenos
resultados” (32).
2.13.5 Sistema de presión negativa en el tratamiento de las fracturas
expuestas de miembros inferiores.
Durante mucho tiempo se ha utilizado varios métodos y sistemas para la
cobertura de tejidos blandos y óseos; uno de ellos es el “sistema de presión
negativa”, cuya indicación es el manejo de heridas, a pesar de tener bases
antiguas su concepto de presión negativa es nuevo.
Este sistema tiene entre los mecanismos de presión lo siguiente:
- Reducir el de edema tisular.
- Aumentar la formación de tejido de granulación.
- Estimular la proliferación de tejidos adyacentes a la herida.
- Disminuir los niveles bacterianos locales (33).
Técnica de colocación:
El sistema de presión negativa consta de varios elementos: Esponja de
poliuretano de 400- 600 micrones que se conecta por medio de conectores
de drenaje no colapsables, a una bomba de aspiración (34).
18
La conexión del drenaje a través de la esponja confirma la igual distribución
de la presión en todo el diámetro de la herida. Posterior a realizar el
desbridamiento de la herida se corta la esponja a la medida de la herida sin
que abarque la piel sana; esto se sella con un apósito transparente adhesivo,
de manera que cubra la esponja y el tubo de drenaje, se cuida que el drenaje
de aspiración no quede en contacto con la piel (ya que puede causar una
lesión por decúbito). Esto en su conjunto forma un sistema cerrado formado
por la herida, la esponja, la luz del tubo y el reservorio (34).
Lo ideal es que la bomba de aspiración permanezca a una presión constante
de 125 mm Hg por debajo de la presión ambiental. La bomba brinda la
posibilidad de utilizar varias presiones, a más de aspirar continuo o
intermitente. Si se ha realizado una buena oclusión de la herida, cuando
empieza a funcionar la bomba, se produce un vacío explicado por el colapso
de la esponja. El cambio del sistema se realiza con intervalos variables
dependiendo del tipo de herida y dicho procedimiento se puede realizar en la
habitación del paciente, sin la ayuda o apoyo de anestesia (34).
19
CAPITULO III
3. OBJETIVOS
3.1 Objetivo principal
Establecer la prevalencia de fracturas expuestas de miembro inferior en
pacientes atendidos en el servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital
de Especialidades Eugenio Espejo de Quito, durante el periodo de enero
2014 a diciembre del 2016.
3.2 Objetivos específicos
- Definir qué grupo etario tiene mayor prevalencia de fracturas
expuestas en miembro inferior.
- Establecer en qué sexo son más frecuentes las fracturas expuestas de
miembro inferior.
- Demostrar qué tipo de fractura expuesta de miembro inferior según
Gustillo y Anderson es más frecuente.
- Registrar el mecanismo de lesión causante de una fractura expuesta
de miembro inferior.
20
- Establecer la presencia de lesiones asociadas en pacientes con
fracturas expuestas de miembro inferior.
- Demostrar el hueso mayormente afectado por las fracturas expuestas
en miembro inferior.
- Especificar la localización topográfica más frecuente en el hueso con
mayor prevalencia de fractura expuesta en miembro inferior
- Relacionar el tiempo de consolidación de la fractura expuesta de
miembro inferior según el hueso afectado y el tipo de fractura según la
clasificación de gustillo y Anderson.
3.3 Variables de estudio
- Grupo etario
- Sexo
- Tipo de fractura expuesta
- Mecanismo de lesión
- Lesiones asociadas
- Hueso
- Localización topográfica
- Tiempo de consolidación.
21
3.4 Matriz de operacionalización de variables
Variable. Definición Tipo de variable /
Indicador Escala de medición Indicador
GRUPO ETARIO
Es una calificación que se aplica
a los grupos de personas, y se
basan en la edad como carácter
distintivo, llamándolos grupos
etarios, a los que comprenden a
aquellos que poseen una misma
edad cronológica.
Categórica
1: 20 – 35 años.
2: 36 – 50 años.
3: 51 – 65 años.
Porcentual
SEXO
En términos de Biológicos se refiere a la identidad sexual de los seres vivos, la distinción que se hace entre Femenino y Masculino.
Categórica
1= Hombre
2= Mujer
Porcentual
TIPO DE
FRACTURA
EXPUESTA
SEGÚN
GUSTILLO
La fractura expuesta es un tipo de fractura en donde existe una comunicación entre el hueso afectado y el exterior, que se agrupan en categorías dependiendo de la lesión ósea y tejidos blandos según la clasificación de Gustillo y Anderson.
Categoría
TIPO I: Herida cutánea causada desde adentro
hacia afuera, menor de 1 cm, con mínima contusión cutánea, fractura de trazo simple, transverso u oblicuo. TIPO II: Herida cutánea mayor de 1 cm, con
contusión de partes blandas, sin pérdida de hueso ni músculo, fractura conminuta moderada, mecanismo de lesión inverso TIPO III: - Herida grande y grave por extensa
contusión cutánea, con aplastamiento o pérdida, muscular y denudamiento perióstico, conminución e inestabilidad A: Asociada con grave pérdida ósea, con pérdida
muscular, lesión de un nervio o un tendón pero que conserva la cobertura del foco óseo. B: Compromiso severo de partes blandas, pérdida
de tejidos, sin capacidad de cobertura del foco óseo C: Lesión arterial y nerviosa, independientemente
Porcentual
22
del compromiso de partes blandas D: Amputación traumática
MECANISMO DE
LESIÓN
Forma como se lesionó una
persona. Categórica
1. Accidente de tránsito. 2. Caída de altura. 3. Armas corto punzante. 4. Herida por arma de fuego 5. Lesiones por explosión.
Porcentual
LESIONES
ASOCIADAS
Lesión concomitante a una
primara que se produce como
consecuencia de un mismo
mecanismo de lesión.
Categórica
1. Traumatismos craneoencefálico 2. Traumatismo cerrado de tórax 3. Traumatismo maxilofacial 4. Traumatismo cerrado de abdomen 5. Traumatismo urogenital 6. Lesión vascular 7. Lesión neurológica
8. Otras fracturas
Porcentual
HUESOS DE
MIEMBRO
INFERIOR.
Estructura dura y resistente del
que forma parte de la anatomía
del miembro inferior de color
blanco amarillento.
Categórica.
1. Fémur 2. Tibia 3. Peroné 4. Tarso 5. Metatarsos 6. Falanges
Porcentual
LOCALIZACIÓN
TOPOGRÁFICA
ÓSEA
Partes que conforman una
estructura ósea, Categórica
1. Epífisis Superior 2. Diáfisis 3. Epífisis inferior
Porcentual
TIEMPO DE
CONSOLIDACION
OSEA
Tiempo necesario para la acción
de consolidarse, dar firmeza,
seguridad, y solidez a una
fractura ósea.
Categórica
1. Semanas 2. Meses 3. Años
Porcentual
23
CAPITULO IV
4. METODOLOGÍA
4.1 Diseño de la investigación
Tipo de estudio: Fue una investigación observacional descriptivo de
prevalencia.
Lugar: El estudio se realizó en el servicio de Ortopedia y Traumatología del
Hospital de Especialidades Eugenio Espejo en la ciudad de Quito.
4.2 Población, muestra y asignación
El estudio se desarrolló tomando los datos de las historias clínicas de todos
los pacientes con fractura expuesta que fueron atendidos en el servicio de
Ortopedia y traumatología del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo
que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión en el periodo de
enero del 2014 a diciembre del 2016. Por lo tanto no necesita tamaño
muestral.
4.3 Criterios de inclusión
24
- Pacientes entre los 20 y 65 años de edad. Pacientes con diagnóstico
confirmado de fractura expuesta de miembro inferior atendidos en el
servicio de traumatología del hospital Eugenio Espejo.
4.4 Criterios de exclusión
- Pacientes con fractura expuesta con datos incompletos en las historias
clínicas.
- Pacientes con diagnóstico de fractura expuesta de miembro inferior
cuya atención primaria fue en otra institución.
- Pacientes que acudieron al hospital con más de 48 horas de evolución
- Pacientes que no cumplieron con los criterios de inclusión.
25
4.5. Metodología y flujograma.
“PREVALENCIA DE FRACTURAS EXPUESTAS DE MIEMBRO INFERIOR EN PACIENTES ATENDIDOS EN EL SERVICIO DE TRAUMATOLOGÍA, HOSPITAL EUGENIO ESPEJO,
PERÍODO 2014 A 2016”
SELECCIÓN DE CASOS
CREACION DE BASE DE
DATOS
ANALISIS DE BASE DE
DATOS CON EL SPS V20
ELABORACION DE
INFORME FINAL
ENTREGA DE
TRABAJO
FINALIZADO
AREA DE TRABAJO 3
CENTRO DE
PROCESAMIENTO DE DATOS
CRITERIOS DE
INCLUSIÓN
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
AREA DE TRABAJO 1
HOSPITAL EUGENIO ESPEJO.
AREA DE TRABAJO 2
INSTITUTO SUPERIOR DE
POSTGRADO
26
4.6 Descripción general de los instrumentos a utilizar
EL Investigador principal facilitó insumos de papelería y almacenamiento de
datos, así como de instrumentos para valorar los datos obtenidos de las
historias clínicas, como computadoras, dispositivos de almacenamiento,
internet, publicaciones científicas. La información recolectada fue
administrada y codificada por medio de una base de datos creada en Excel y
analizada en un programa estadístico SPSS V 20.
4.7 Consideraciones bioéticas
El presente estudio respetó las normas éticas de investigación en sujetos
humanos establecidas en el protocolo de Helsinki II. No existió riesgo alguno
en los procedimientos empleados para los participantes del estudio.
Se solicitó los permisos correspondientes a las autoridades del Hospital de
Especialidades Eugenio Espejo, una vez que fue aprobado el protocolo de
investigación por el comité de ética para obtener la información de las
historias clínicas. No se difundió, publicó o publicara ningún dato confidencial
de los pacientes registrados en las historias clínicas.
4.8 Validez y confiabilidad
Todos los datos de las historias clínicas fueron analizados,
independientemente de los resultados fueron presentados sin
modificaciones ni omisiones, para garantizar la validez y confiabilidad de los
datos, se verificó la historia clínica para demostrar que los datos que se
consignaron fueron verdaderos, y que la información estaba completa. De
27
igual manera, se verifico que en la historia clínica del paciente, estuviese la
firma de responsabilidad del médico tratante que garantizó los diagnósticos,
procedimientos realizados, indicaciones y diagnósticos.
4.9 Procedimiento de recolección de datos
Una vez aceptado el protocolo por parte de los Directivos del Hospital de
Especialidades Eugenio Espejo de la ciudad de Quito y de la Universidad
Central del Ecuador, se recogió la muestra de las historias clínicas de los
pacientes que cumplían los criterios de inclusión; luego se procedió a llenar
la base de datos en el programa Excel, para luego pasar por el control de
calidad mediante el programa SPSS donde se analizó la información
considerando los objetivos de estudio.
Se solicitó la autorización y permiso para acceder a la base de datos digital
que cuenta la institución. Los datos fueron obtenidos de las historias clínicas
de los pacientes que fueron dados de alta.
4.10 Procedimiento para el análisis de datos
Los datos fueron recopilados en un formulario de recolección de datos, el
mismo que fue probado antes de iniciar la fase activa de recolección de
datos. Luego estos fueron transcritos a una base digital y analizados con el
programa SPSS v.22. Previo al análisis se realizó una depuración de la base
de datos y se corrigieron los registros que no concordaron con el tipo de
variable y los parámetros definidos previamente para su tipificación y
codificación.
Para las variables categóricas como son: sexo, etnia, educación, severidad
de la lesión, se analizaron mediante estadística descriptiva con frecuencias y
28
porcentajes y para las variables numéricas con la media y la desviación
estándar. Para determinar si hay alguna asociación estadísticamente
significativa entre las complicaciones tempranas de rodilla y las variables
estudiadas se analizaron los datos mediante dicotomización de variables. Se
consideraron resultados estadísticamente significativos cuando el valor de p
haya sido inferior a 0.05 y el intervalo de confianza del 95%.
4.11 Recursos humanos, técnicos y económicos.
Recursos humanos: El presente trabajo fue liderado por el Investigador,
mismo que fue el responsable de la recolección y gestión de los datos,
análisis estadístico, interpretación de los hallazgos y redacción del informe
final. El tutor científico fue responsable de participar en la revisión y en el
proceso de ajuste de fundamentos científicos, revisión de protocolo y del
informe final del estudio. Fue guiada por el asesor metodológico. Se contó
con el apoyo de las autoridades, personal médico y estadístico del Hospital
de Especialidades Eugenio Espejo.
Recursos técnicos: La información recolectada fue administrada y
codificada por medio de una base de datos creada en Excel y analizada en
un programa estadístico SPS V 20.
Recursos económicos: El presupuesto aproximado para este estudio fue
de 115.00 dólares americanos, los cuales fueron financiados por recursos
propios del autor.
29
Recursos. Costo Unitario Costo total
Transporte. 30.00 30.00
Empastados. 10.00 10.00
Internet 10.00 10.00
Copias. 0.05 30.00
Resma de papel 5.00 10.00
Impresora con sistema de
tintas
10.00 10.00
Anillados y emplasticados. 15.00 15.00
Total 115.00
30
CAPITULO V
5. RESULTADOS
5.1 Descripción y análisis
Se atendieron en el área de emergencia del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo 6506 pacientes por causa traumatológicas desde el año 2014 al 2016, de los cuales 736 (11,2 %) correspondieron a fracturas expuestas*, de estas 639 (86%) fueron de miembro inferior.
Tabla 1. Pacientes atendidos por el servicio de Traumatología, en el área de Emergencia en el Hospital Eugenio Espejo en el periodo 2014-2016.
Atenciones traumatológicas área de emergencia
Número Porcentaje
IC 95%
Fracturas expuestas * Miembro Inferior
639 9,8 9,1 - 10,5
Fracturas expuestas * Miembro Superior
92 1,4 1,1 - 1,7
Otras fracturas expuestas * 5 0,08 0,03 - 0,18
Otras atenciones traumatológicas
5770 88,80 87,8 - 89,4
Total 6506 100
Fuente: Historias clínicas del hospital Eugenio Espejo Elaboración: Oscar López, 2017
31
De los 639 participantes que presentaron fracturas expuestas de miembro
inferior, 452 correspondientes al 70,7% (IC95%:67,0-74,1) se encontraron
entre los 20 a 59 años de edad (tabla 2).
Tabla 2. Pacientes atendidos por el servicio de Traumatología según
grupo etario, en el área de Emergencia en el Hospital Eugenio Espejo en
el periodo 2014-2016.
Grupo etario Número Porcentaje IC 95%
Menor de 20 años 86 13,5 11,0 - 16,3
De 20 a 39 años 278 43,5 39,7 - 47,3
De 40 a 59 años 174 27,2 23,9 - 30,8
mayor de 60 años 101 15,8 13,1 - 18,8
Total 639 100
Fuente: Historias clínicas del hospital Eugenio Espejo Elaboración: Oscar López, 2017
Existió predominio del sexo masculino con el 70,9 % del total de participantes
con fractura expuesta de miembro inferior (tabla N° 4).
Tabla 2. Pacientes atendidos por el servicio de Traumatología según el
sexo, en el área de Emergencia en el Hospital Eugenio Espejo en el
periodo 2014-2016.
SEXO Número Porcentaje IC 95%
Masculino 453 70,9 67,2 – 74,2
Femenino 186 29,1 25,7 – 32,7
TOTAL 639 100
Fuente: Historias clínicas del hospital Eugenio Espejo Elaboración: Oscar López, 2017
Según el tipo de fractura basada en la clasificación de Gustillo y Anderson,
prevaleció el grado I y II con 328 pacientes correspondientes al 51,4%
(IC95%:47,4-55,1) (Tabla 5).
32
Tabla 3. Pacientes atendidos por el servicio de Traumatología según el tipo de fractura expuesta mediante la clasificación de Gustillo y Anderson, en el área de Emergencia en el Hospital Eugenio Espejo en el periodo 2014-2016.
TIPO DE FRACTURA SEGÚN GUSTILLO
Número Porcentaje IC 95%
Gustillo I 148 23,2 20,0 – 26,5 Gustillo II 180 28,2 24,8 – 31,7 Gustillo IIIA 92 14,4 11,8 – 17,3
Gustillo IIIB 73 11,4 09,1 – 14,1
Gustillo IIIC 146 22,8 19,7 – 26,2
TOTAL 639 100 Fuente: Historias clínicas del hospital Eugenio Espejo Elaboración: Oscar López, 2017
622 pacientes que corresponde al 97,3% (IC95%:95,7-98,3), tuvieron como
mecanismo de lesión accidentes de tránsito y caída de altura (tabla N° 6).
Tabla 4. Pacientes atendidos por el servicio de Traumatología según el mecanismo de lesión causante de la fractura, en el área de Emergencia en el Hospital Eugenio Espejo en el periodo 2014-2016.
MECANISMO DE LESIÓN Número Porcentaje IC 95%
Accidente de transito 408 63,8 60,0 – 67,4
Caída de altura 214 33,5 29,9 – 37,2
Armas corto punzantes 8 1,3 0,6 – 2,4
Herida por arma de fuego 5 0,8 0,3 – 1,8
Lesión por explosión 4 0,6 0,2 – 1,6
TOTAL 639 100
Fuente: Historias clínicas del hospital Eugenio Espejo Elaboración: Oscar López, 2017
33
562 pacientes correspondientes al 87,9 % de los participantes (IC95%:85,2-
90,2) presentaron alguna lesión asociada, de los cuales 191 (29,9%)
presentó traumatismo craneoencefálico como principal lesión.
Tabla 5. Pacientes atendidos por el servicio de Traumatología según presencia de lesiones asociada, en el área de Emergencia en el Hospital Eugenio Espejo en el periodo 2014-2016.
LESIONES ASOCIADAS Número Porcentaje IC 95%
Traumatismo craneoencefálico 191 29,9 26,4 – 33,5
traumatismo cerrado de abdomen
69 10,8 8,6 – 13,4
Traumatismo cerrado de tórax 64 10 7,9 – 12,5
lesión neurológica 56 8,8 6,8 – 11,2
Otras fracturas 54 8,5 6,5 – 10,8
Lesión vascular 46 7,2 5,4 – 9,4
Traumatismo maxilofacial 30 4,7 3,3 – 6,6
Traumatismo urogenital 4 0,6 0,2 – 1,6
más de una lesión 48 7,5 5,7 – 9,8
Ninguna 77 12,1 9,7 – 14,8
TOTAL 639 100
Fuente: Historias clínicas del hospital Eugenio Espejo Elaboración: Oscar López, 2017
La tibia fue el hueso de mayor afectación con 440 participantes (68,9%)
(Tabla 8) y de estos la diáfisis fue la localización topográfica más afectada
con el 80,3 %. (Tabla 9)
34
Tabla 6. Pacientes atendidos por el servicio de Traumatología según el hueso afectado, en el área de Emergencia en el Hospital Eugenio Espejo en el periodo 2014-2016.
HUESO AFECTADO Número Porcentaje IC 95%
Tibia 440 68,9 65,1 – 72,3
Fémur 126 19,7 16,8 – 22,9
Peroné 34 5,3 3,8 – 7,3
tarso 24 3,8 2,5 – 5,5
Rotula 11 1,7 0,9 – 3
Falanges 3 0,5 0,1 – 1,3
Metatarsos 1 0,2 0,03 – 0,8
TOTAL 639 100
Fuente: Historias clínicas del hospital Eugenio Espejo Elaboración: Oscar López, 2017
Tabla 7. Pacientes atendidos por el servicio de Traumatología según la localización topográfica del hueso afectado, en el área de Emergencia en el Hospital Eugenio Espejo en el periodo 2014-2016.
LOCALIZACIÓN TOPOGRAFICA Número Porcentaje IC 95%
Diáfisis 513 80,3 77,0 – 83,1
Epífisis inferior 70 11,0 8,7 – 13,6
Epífisis superior 56 8,8 6,8 – 11,2
TOTAL 639 100
Fuente: Historias clínicas del hospital Eugenio Espejo Elaboración: Oscar López, 2017
35
527 pacientes presentaron una consolidación ósea de la fractura expuesta de
miembro inferior entre las 4 y 12 semanas, correspondiendo estas al 82,5%
de las mismas (Tabla N° 10)
Tabla 8. Pacientes atendidos por el servicio de Traumatología según el tiempo de consolidación de las fracturas expuestas de miembro inferior, en el área de Emergencia en el Hospital Eugenio Espejo en el periodo 2014-2016.
TIEMPO DE CONSOLIDACIÓN Número Porcentaje IC 95%
4 a 8 semanas 313 49,0 45,1 – 52,8
8 a 12 semanas 214 33,5 29,9 – 37,2
Más de 12 semanas 107 16,7 14,0 – 19,8
No aplica 5 0,8 0,3 – 1,8
TOTAL 639 100
Fuente: Historias clínicas del hospital Eugenio Espejo Elaboración: Oscar López, 2017
36
Tabla 9. Pacientes atendidos por el servicio de Traumatología según el Tiempo de consolidación y el hueso afectado, en el área de Emergencia en el Hospital Eugenio Espejo en el periodo 2014-2016.
HUESO AFECTADO
Tiempo de consolidación
< de 12 semanas
IC 95% > de 12 IC 95% no aplica TOTAL
Semanas
Tibia 366 (83,10%) 79,4 – 86,3 71 (16,3%) 12,9 – 19,8 3 (0,6%) 440 (100%)
Fémur 104 (82,5%) 74,9 – 88,1 21 (16,8%) 11,1 – 24,1 1 (0,7%) 126 (100%)
Otros huesos de miembro inferior
57 (78,0%) 67,3 – 86,0 15 (20,7%) 12,8 – 31,1 1 (1,3%) 73 (100%)
TOTAL 527 (82,4%) 107 (16,8%) 5 (0,8%) 639 (100%)
Fuente: Historias clínicas del hospital Eugenio Espejo Elaboración: Oscar López, 2017
El 82,4% de las fracturas presentó una consolidación ósea antes de las 12 semanas, sin embargo esta no tuvo
relación con el tipo de hueso afectado (p 0,136).
37
Tabla 10. Pacientes atendidos por el servicio de Traumatología según el tiempo de consolidación y tipo de fractura, en el área de Emergencia en el Hospital Eugenio Espejo en el periodo 2014-2016.
TIPO DE FRACTURA
TIEMPO DE CONSOLIDACION TOTAL
4 a 8 semanas
IC 95% 8 a 12 semanas IC 95% Más de 12 semanas
IC 95% No aplica
Gustillo I
79 (53,3%)
45,3 – 61,2
48 (32,4%)
25,4 –40,3
20 (13,7%)
8,9 – 19,9
1 (0,6%)
148 (100%)
Gustillo II 79 (43,8%) 36,8 – 51,1 71 (39,4) 32,6 – 46,7 29 (16,3%) 11,4 – 22,1 1 (0,5%) 180 (100%)
Gustillo IIIA 51 (55,4%) 45,2 – 65,1 26 (28,2%) 20,0 – 38,1 15 (16,4%) 10,1 – 25,1 - 92 (100%)
Gustillo IIIB 39 (53,4%) 42,1 – 64,4 21 (28,7%) 19,6 – 40,0 13 (17,9%) 10,7 – 28,1 - 73 (11,4%)
Gustillo IIIC 65 (44,5%) 36,7 – 52,6 48 (32,8%) 25,7 – 40,8 30 (20,7%) 14,7 – 27,8 3 (2,0%) 146 (22,8%)
TOTAL 313 214 107 5 639
(49%) (33,4%) (16,8%) (0,8%) (100%)
Fuente: Historias clínicas del hospital Eugenio Espejo Elaboración: Oscar López, 2017
No existió relación alguna entre el tiempo de consolidación y el tipo de fractura presentada según la
clasificación de Gustillo y Anderson (p: 0,258).
38
5.2 Discusión.
En este estudio se determinó la prevalencia de fracturas expuestas de
miembro inferior y su relación con el sexo, edad, tipo de fractura según la
clasificación de Gustillo y Anderson, mecanismo de lesión, lesiones
asociadas, tiempo de consolidación, hueso y localización más afectada, en el
servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Eugenio Espejo de la
ciudad de Quito.
Abarcó un total de 6506 pacientes atendidos en el servicio de Emergencia
del hospital Eugenio Espejo por causas traumatológicas en un periodo de 36
meses, mediante el análisis estadístico se reportó que el 11,28% de los
participantes presentaban fracturas expuestas, de los cuales el 9,8% (n639)
se presentaron en miembro inferior, lo que concuerda con el estudio
“Lower extremity soft tissue reconstruction and amputation rates in patients
with open tibial fractures in Sweden during 1998–2010”, publicado en el año
2014, por U. Tampe, el cual como estudio epidemiológico ha demostrado
una tasa de incidencia de 11.5 por 100,000 personas al año para fracturas
expuestas de huesos largos (35). Además corroborado en el estudio
“Clinical and demographic study on open fractures caused by motorcycle
traffic accidents” (2015), publicado por M. Almeida, donde demuestra que
existe mayor prevalencia fracturas de miembro inferior (48.2%) en el cual la
mayoría (82.2%) tuvo su procedimiento inicial realizado después de 12 horas
de la lesión y 39.5% de los casos fueron inicialmente tratados con
inmovilización después del desbridamiento quirúrgico (36).
La edad fue agrupada en 3 grupos, de los cuales el rango de 20 a 39 años
presentó la mayor incidencia de fracturas expuestas con un 43,5%, según el
sexo de los participantes, se evidenció que el sexo masculino fue el más
afectado con un 70,9%, lo cual también se encuentra reportado en la
39
literatura mundial como es el caso del estudio publicado por M. Almeida y
Müller (2015) , el cual demostró que estas personas generalmente son
adultos jóvenes con 32.9 años, del género masculino (83.9%), solteros
(60.5%). Además los datos clínicos y demográficos encontraron que la
mayoría de pacientes eran hombres, casados y jóvenes, con edad promedio
de 35.2 años de edad, y Moore et al. en un estudio similar también encontró
una edad media de 31 años y predominio masculino (78.85%) (36). Además
el estudio “The changing epidemiology of open fractures in vehicle
occupants, pedestrians, motorcyclists and cyclists”, publicado por Winkler D.
en el año 2017, mostró que el 70.2% ocurrió en hombres con una edad
promedio de 37.2 años y 29.7% ocurrió en mujeres con una edad promedio
de 51 años lo que concuerda con el presente estudio (37).
Según el tipo de fractura basada en la clasificación de Gustillo y Anderson, el
grado que prevaleció fue el II con un 28,2%, lo cual difiere con el estudio
“Clinical and demographic study on open fractures caused by motorcycle
traffic accidents” (2015), publicado por M. Almeida, en el cual se evidencia
que el tipo IIIA y IIIB fueron las más frecuente (68.8%) (36).
El mecanismo de lesión de mayor prevalencia presentada como causante de
fracturas expuestas de miembro inferior correspondió al accidente de tránsito
con un 63,8%, lo que concuerda con el estudio publicado por Winkler D.
(2017), donde reporta que entre 1988 y 2010 hubo 696 fracturas expuestas
asociado con un accidente de tránsito, entre las que se encuentra de mayor
prevalencia a los motociclistas. (37) Así como el estudio publicado por
Tampe U. (2014), el cual reporta que la causa más común de lesión fue
causada por accidentes en vehículos a motor con un 43%, seguido por una
caída en el mismo nivel con 21% (35).
Al corresponder a un trauma de alta energía, el 87,9 % de los participantes
(n562) presentaron alguna lesión asociada con un intervalo de confianza del
95% (85.2 - 90.2), de los cuales 191 (29,9%) presentó traumatismo
40
craneoencefálico como principal lesión, lo cual se corrobora en la literatura
mundial en la cual refiere que este tipo de traumatismos suelen ocasionar
otras lesiones más allá de la fractura, que pueden pasar desapercibidas en
los primeros momentos, acarreando riesgo vital (36).
La prevalencia de lesiones asociadas fue del 68,9 %, el género no se asoció
a mayor vulnerabilidad. Etiológicamente los tráficos doblaron a las caídas y
entre estas se encontraban las lesiones viscerales, traumatismo
craneoencefálico, neumotórax, hemotórax y lesiones vasculares como
principales lesiones (2,36).
El hueso afectado en mayor frecuencia correspondió a la tibia con 440
pacientes (68,9%), de los cuales la localización topográfica más afectada fue
la diáfisis con el 80,3%, ampliamente reportado en varias publicaciones,
entre ellas la publicada por Tampe U. (2014), donde reporta 3.777 pacientes
(67% varones) ingresados en un hospital sueco debido a fracturas
expuestas, en las cuales el hueso de mayor afectación era la tibia, la mayoría
(3.704 pacientes, 98%) tenían fractura unilateral y 73 pacientes tuvieron
fracturas bilaterales (2%). La mayoría de las fracturas se localizaron en la
diáfisis tibial con un 60% (35).
Finalmente la consolidación ósea ocurrió entre las 4 y 12 semanas en el
82,5% de los pacientes, Sin embargo no existió relación entre el tipo de
hueso afectado y el tiempo de consolidación, en la literatura actual se reporta
el estudio “Fracturas de la pierna en adultos”, publicado en el año 2016 por
A. Bertani, en el cual refiere que los retrasos de consolidación y las
pseudoartrosis son más frecuentes en las fracturas expuestas, en estrecha
relación con el desarrollo de una infección ósea de tratamiento difícil en un
hueso no continuo, pero en realidad la velocidad de la consolidación ósea
depende de varios factores entre los que se encuentran la localización y
conminución de la fractura, lesiones de los tejidos blandos, infección del foco
de fractura, tratamiento escogido y estado general del paciente (38).
41
5.3 Conclusiones
En este estudio se revisaron las historias clínicas de 6506 pacientes
atendidos por causas traumatológicas en el área de Emergencia del
Hospital de Especialidades Eugenio Espejo durante los años 2014, 2015
y 2016, de los cuales se obtuvo una muestra de 736 pacientes (11,2%)
que presentaban fracturas expuestas, de estas 639 correspondientes al
86% presentaron fracturas expuestas de miembro inferior el cual era el
objetivo del presente estudio.
De los 639 participantes que presentaron fracturas expuestas de
miembro inferior el 70,7% de ellos se encontraron entre los 20 a 59 años
de edad, predominio del sexo masculino con el 70,9 % del total de
participantes, mientras que el sexo femenino presento el 29,1% con una
relación de 3:1.
Según el tipo de fractura basada en la clasificación de Gustillo y
Anderson, prevaleció el grado I y II con más de la mitad de los casos
(51,4%).
622 pacientes que correspondieron al 97,3% tuvieron como mecanismo
de lesión accidentes de tránsito y caída de altura, otros mecanismos
reportados en menor proporción correspondieron a lesiones por armas
corto punzantes, armas de fuego y explosión.
El 87,9 % de los participantes presentaron alguna lesión asociada, de las
cuales 29,9% presentó traumatismo craneoencefálico como principal
lesión.
La tibia fue el hueso de mayor afectación con 440 participantes (68,9%),
seguido del fémur con el 19,7% y de estos la diáfisis fue la localización
topográfica más afectada con el 80,3 %.
527 pacientes presentaron una consolidación ósea de la fractura
expuesta de miembro inferior entre las 4 y 12 semanas, correspondiendo
estas al 82,5% de las mismas, 5 pacientes presentaron una amputación
42
traumática del miembro por lo cual no se incluyó en el tiempo de
consolidación ósea.
El 82,4% de las fracturas presentaron una consolidación ósea antes de
las 12 semanas, sin embargo esta no tuvo relación con el tipo de hueso
afectado.
No existió relación alguna entre el tiempo de consolidación y el tipo de
fractura presentada según la clasificación de Gustillo y Anderson
(p<0,05).
El año 2014 presentó el mayor número de fracturas expuestas de
miembro inferior con un 52,9% y el 12,2 % del total de atenciones
traumatológicas en dicho año.
De forma global el año 2015 y 2016 presentaron similitud en proporción
con un 21,4 y 25,7 % respectivamente.
En conclusión con el presente estudio hemos confirmado que la
prevalencia de fracturas expuestas de miembro inferior correspondió al
9,8% más frecuente en el sexo masculino y como mecanismo de lesión
frecuente el accidente de tránsito, siendo el hueso de mayor afectación la
tibia con localización topográfica la diáfisis como afectación principal.
5.4. Recomendaciones
Se recomienda llevar una mejor valoración inicial en cuanto a la historia
clínica de los pacientes, la cual nos ayudaría a un diagnóstico acertado y
así realizar el tratamiento más adecuado para cada tipo de paciente.
Enfatizar en la importancia de un buen manejo pre hospitalario por parte
del personal paramédico, a fin de no retrasar el tratamiento de las
fracturas expuestas.
43
Se recomienda describir de forma adecuada en la historia clínica detalles
importantes como la cinemática, clasificación de la fractura, tratamientos
iniciados y sus horarios, a fin de eliminar los sesgos en estudios futuros.
Incentivar el uso de medios de protección y seguridad a los motociclistas,
para evitar este tipo de lesiones, ya que en esta población se observa la
mayor prevalencia de fracturas expuestas.
Se recomienda enfatizar en la valoración emocional del paciente, por
parte del servicio de Psicología, ya que la mayoría de lesiones son
ocasionadas por traumatismos de alta energía, los cuales podrían
ocasionar secuelas que causan limitación funcional permanente
posterior a una fractura expuesta como por ejemplo amputación y
deformidades importantes.
5.5 Sugerencias.
Se propone impulsar la elaboración de nuevas investigaciones
relacionadas con este tema de estudio.
44
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49
ANEXO A
HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS.
“PREVALENCIA DE FRACTURAS EXPUESTAS DE MIEMBRO INFERIOR EN PACIENTES ATENDIDOS EN EL SERVICIO DE TRAUMATOLOGÍA,
HOSPITAL EUGENIO ESPEJO, PERÍODO 2014 A 2016”
Formulario #__________
Fecha: día/mes/año _____/_____/_____
Nombre: N. HC Año de atención:
GRUPO ETARIO
GÉNERO
TIPO DE FRACTURA
EXPUESTA SEGÚN GUSTILLO
MECANISMO DE
LESIÓN
20 – 35 a.
H
TIPO I Accidente de
tránsito
36 – 50 a.
TIPO II
Caída de altura
TIPO III Armas corto punzante.
M
A Herida por arma de fuego
B Lesiones por
explosión
51 – 65 a. C
D
50
LESIONES ASOCIADAS
HUESOS DE MIEMBRO INFERIOR.
T. craneoencefálico Fémur.
T. cerrado de tórax Tibia.
T maxilofacial. Peroné.
T. cerrado de abdomen. Tarso.
T. urogenital. Metatarso.
Lesión vascular. Falanges.
Lesión neurológica
Otras fracturas.
LOCALIZACIÓN TOPOGRÁFICA ÓSEA TIEMPO DE CONSOLIDACION OSEA
Epífisis superior. Semana
Diáfisis. Meses
Epífisis inferior. Años
NOTA: MARQUE CON UNA X LA OPCIÓN QUE CORESPONDA DE CADA
PACIENTE.
51
ANEXO B
HOJA DE VIDA
1.- DATOS PERSONALES DEL SERVIDOR:
Nombres: LÓPEZ MANTUANO OSCAR GABRIEL
131080668-0 049-160
Estado Civil: x
Dirección Domiciliaria: MANABÍ QUITO SANTA PRISCA
MIRAFLORES ALTO SECTOR SANTA PRISCA
Teléfono(s): 2-610473 0993093229 [email protected]
2.- INSTRUCCIÓN FORMAL:
Nivel de
Instrucción
Nombre de la Institución
Educativa
Título Obtenido /
Especialización Fecha del Título
Primaria ESCUELA FÉ Y ALEGRIA No 1 ENERO 1996
Secundaria COLEGIO JUAN MONTALVO QUIMICO BIOLOGO FEBRERO 2002
Título Profesional
(Tercer Nivel)
UNIVERSIDAD LAICA ELOY
ALFARO DE MANABI MEDICO CIRUJANO
SEPTIEMBRE
2010
Título Profesional
(cuarto Nivel)
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL
ECUADOR
ESPECIALISTA EN
TRAUMATOLOGÍA Y
ORTOPEDIA
31 DICIEMBRE 2017
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
Provincia Cantón Parroquia
Celular o Móvil
Dirección
Convencionales Correo Electrónico
Cédula de Ciudadanía Certificado de Votación Pasaporte
Casado/a Soltero/a Unión Libre Divorciado/a Viudo/a
Profesión Fecha de Nacimiento Profesión Fecha de Nacimiento Profesión Fecha de Nacimiento Profesión Fecha de Nacimiento Profesión Fecha de Nacimiento Profesión Fecha de Nacimiento Fecha de Nacimiento
52
3.- TRAYECTORIA LABORAL
FECHAS DE TRABAJO
Institución o Empresa Denominación del
Puesto
Sector (Público
/ Privado) DESDE HASTA
Nº meses/
años
01-04-09
31-05-09
2 MESES
HOSPITAL NAPOLEON DAVILA
CORDOVA CHONE
INTERNO EN
MEDICINA
PUBLICO
01-06-09
30-03-10
10
MESES
HOSPITAL RAFAEL RODRIGUEZ
ZAMBRANO MANTA
INTERNO EN
MEDICINA
PUBLICO
01-10-10
03-09-11
1 AÑO
S.C.S SANTA MARÍA
EL CARMEN
MÉDICO RURAL
PUBLICO
2011
2012
3 MESES
CLINICA HOSPITAL DEL SOL
MEDICO RESIDENTE
PUBLICO
2012
2012
2
MESES
SUBCENTRO SANTA MARIA
EL CARMEN AREA #8
MÉDICO
CONTRATADO
(DIRECTOR)
PUBLICO
2012
2013
22
MESES
HOSTIPAL I.E.S.S DE MANTA
MEDICO RESIDENTE
DE CIRUGIA
PUBLICO
2014
2017
4 AÑOS
HOSPITALES PUBLICOS Y
PRIVADOS DE LA CIUDAD DE
QUITO
PG
TRAUMATOLOGÍA Y
ORTOPEDIA
PUBLICO/PRIV
ADO
53
4.- INSTITUCIONES DONDE SE REALIZO LA FORMACION EN TRAUMATOLOGIA Y
ORTOPEDIA:
HOSPITAL DE CLINICAS PICHINCHA, QUITO (2014/ MSP)
HOSPITAL PEDIÁTRICO BACA ORTIZ, QUITO (2014/MSP)
HOSPITAL PABLO ARTURO SUAREZ, QUITO (2014/MSP)
PATRONATO MUNICIPAL SAN JOSE, QUITO (2015/MSP)
HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARIN, QUITO (2015/IESS)
HOSPITAL DE ESPECIALIDADES N1DE LAS
FUERZAS ARMADAS, QUITO (2015-2016/ISFA)
HOSPITAL ENRIQUE GARCEZ, QUITO (2016/MSP)
HOSPITAL DE ESPECIALIDADES EUGENIO ESPEJO, QUITO (2017/MSP)
5.- CAPACITACIÓN ESPECÍFICA:
III CURSO INTERNACIONAL DEL
POSTGRADO DE ORTOPEDIA Y
TRAUMATOLOGÍA EN CALIDAD DE
ASISTENTE, NOVIEMBRE 2014 QUITO.
CURSO INTERNACIONAL DE PIE Y TOBILLO
PEDIÁTRICO Y ADULTO EN CALIDAD DE
ASISTENTE, OCTUBRE 2015 QUITO.
S.E.O.T. CAPITULO PICHINCHA.
I CURSO INTERNACIONAL DE TRAUMA
ORTOPÉDICO EN CALIDAD DE ASISTENTE,
MARZO 2016 CUENCA.
S.E.O.T. CAPITULO AUSTRO
CURSO INTERNACIONAL DE REEMPLAZOS
ARTICULARES EN CALIDAD DE ASISTENTE,
ABRIL 2016 QUITO.
54
S.E.O.T. CAPITULO PICHINCHA.
AO TRAUMA CURSO BÁSICO DE LOS
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO DE LAS
FRACTURAS EN CALIDAD DE
PARTICIPANTE, NOVIEMBRE 2016 QUITO.
CURSO DE INTEGRACIÓN COLOMBO-
ECUATORIANO “ERRORES EN ORTOPEDIA Y
TRAUMATOLOGÍA” EN CALIDAD DE
CONFERENCISTA, MARZO 2017 QUITO.
SIMPOSIO DE ARTROPLASTIA EN CALIDAD
DE ASISTENTE, SEPTIEMBRE 2017 QUITO.
43 CONGRESO ECUATORIANO DE
ORTOPEDIA TRAUMATOLOGICA EN
CALIDAD DE ASISTENTE, OCTUBRE 2017
CUENCA.
DR. OSCAR GABRIEL LÓPEZ MANTUANO
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