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Universidad Central del Ecuador
Facultad de Medicina
Postgrado en Emergencia y Desastres
TEMA
ANÁLISIS DE EVENTOS ADVERSOS SEGÚN EL PROTOCOLO DE
LONDRES EN LA EMERGENCIA DEL HOSPITAL GENERAL
DOCENTE DE CALDERÓN. ENERO A JUNIO DE 2017.
Informe final de investigación presentado como requisito para aprobar el trabajo
de titulación, para optar por el título de
Especialista en Medicina de Emergencia y Desastres.
AUTORA:
MD. ALEJANDRA SEMANATE CAJAS
TUTOR:
DR. LUIS FELIPE VIDAL
ASESOR METODOLÓGICO:
DRA. MARÍA CRISTINA CHIRIBOGA
Quito - 2017.
ii
DERECHOS DE AUTOR
Yo, ALEJANDRA CAROLINA SEMANATE CAJAS, en calidad de autor del trabajo
de investigación: “ANÁLISIS DE EVENTOS ADVERSOS SEGÚN EL
PROTOCOLO DE LONDRES EN LA EMERGENCIA DEL HOSPITAL
GENERAL DOCENTE DE CALDERÓN. ENERO A JUNIO DEL 2017”,
autorizo a la Universidad Central Del Ecuador a hacer uso del contenido total o parcial
que me pertenece, con fines estrictamente académicos o de investigación.
Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la presenta
autorización seguirán vigente a mi favor, de conformidad a lo establecido en los
artículos 5, 6, 8, 19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su
Reglamento.
También autorizo a la Universidad Central del Ecuador realizar la digitalización y
publicación de este trabajo de investigación en el repositorio virtual, de conformidad a
lo dispuesto en el Art. 144 de la ley orgánica de Educación Superior.
ALEJANDRA CAROLINA SEMANATE CAJAS
C.I. 0503082794
iii
APROBACIÓN DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
Yo, LUIS FELIPE VIDAL SINCHIRE, en mi calidad de tutor del trabajo de titulación,
modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por ALEJANDRA CAROLINA
SEMANATE CAJAS; cuyo título es: “ANÁLISIS DE EVENTOS ADVERSOS
SEGÚN EL PROTOCOLO DE LONDRES EN LA EMERGENCIA DEL
HOSPITAL GENERAL DOCENTE DE CALDERÓN. ENERO A JUNIO
DEL 2017”, previo a la obtención de Grado de Médico Especialista en Medicina de
Emergencia y Desastres, considero que el mismo reúne los requisitos y méritos necesarios
en el campo metodológico y epidemiológico, por lo que APRUEBO, a fin de que el
trabajo sea habilitado para continuar con el proceso de titulación determinado por la
Universidad Central del Ecuador.
En la ciudad de Quito, a los 10 días del mes de Diciembre de 2017.
DR. LUIS FELIPE VIDAL SINCHIRE
TUTOR
C.I. 1713404067
iv
DEDICATORIA
A mi hija ALONDRA VALENTINA a quien amo con el alma, que me acompaño los dos
últimos años, inicialmente en mi pancita siendo una, sintiendo el stress, la emoción, la
alegría y la tristeza, que cuando desmayaba era mi inspiración, mi fuerza y luego; cuando
nació, me dejo conocer la sonrisa más hermosa, los ojos más inocentes y los besos más
suaves, y hoy que con solo mirarle sé que esto vale la pena.
A mi familia en especial a mis padres GALO y ANGELITA; y a mis hermanas PAOLA y
GLENDA con quienes pude contar en las buenas y en las malas quienes me apoyaron desde
el inicio de esta gran aventura hasta el final de la misma.
A mis amigas HORTENCIA Y SHIRLEY porque siempre tuvieron fe en mí, porque son
un referente de amistad verdadera que de la manera más leal y cariñosa estuvieron
pendientes de mí y de mí caminar.
No puedo dejar de mencionar a Dios y de agradecerle por mi vida, mi felicidad y todos los
logros que bajo su manto celestial me ha sabido llevar.
v
RECONOCIMIENTOS
A la Universidad Central del Ecuador por ser una institución que me ha brindado las puertas
del conocimiento y las facilidades para realizar mi especialización, al Hospital General
Docente de Calderón donde he podido recolectar la muestra y sacar adelante un proyecto
investigativo de interés institucional y nacional. A mi tutor el Dr. Luis Felipe Vidal quien
con sus ideas, comentarios, logro dirigir este proyecto siempre con una actitud alentadora
y positiva; no puedo olvidar a la Dra. María Cristina Chiriboga y su Sr. Padre el Dr.
Marcelo Chiriboga quienes me ayudaron a darle a este proyecto una estructura científica,
investigativa, estética de acuerdo al nivel que compete a un Especialista en Medicina de
Emergencias y Desastres.
vi
ÍNDICE GENERAL
DERECHOS DE AUTOR __________________________________________ ii
APROBACIÓN DEL TRABAJO DE TITULACIÓN _____________________ iii
DEDICATORIA __________________________________________________ iv
RECONOCIMIENTOS ____________________________________________ v
ÍNDICE GENERAL _______________________________________________ vi
ÍNDICE DE TABLAS ____________________________________________ viii
ÍNDICE DE ANEXOS _____________________________________________ ix
RESUMEN ______________________________________________________ x
ABSTRACT _____________________________________________________ xi
INTRODUCCIÓN ________________________________________________ 1
CAPÍTULO I _____________________________________________________ 3
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA _____________________________ 3
1.1 Contexto del problema ________________________________________ 3
1.2 Enunciado del problema _______________________________________ 3
1.3 Objetivos ___________________________________________________ 4
1.3.1 Objetivo General __________________________________________ 4
1.3.2 Objetivos Específicos ______________________________________ 4
1.4 Justificación _________________________________________________ 4
CAPÍTULO II ____________________________________________________ 6
2. MARCO TEÓRICO _____________________________________________ 6
2.1 Definiciones _________________________________________________ 6
2.2 Error médico ________________________________________________ 8
2.2.1 Segunda Víctima _________________________________________ 10
2.3 Acciones Inseguras __________________________________________ 12
2.4 Gestión del error ____________________________________________ 13
2.4.1 Enfoque hacia la persona __________________________________ 18
2.4.2 Enfoque hacia el sistema___________________________________ 18
2.4.3 Modelo del Queso Suizo ___________________________________ 19
2.4.4 Modelo Causa-Raíz_______________________________________ 20
2.5 Protocolo de Londres _________________________________________ 21
2.6 Estado actual del tema ________________________________________ 23
vii
CAPÍTULO III __________________________________________________ 25
3 MÉTODOS Y MATERIALES ____________________________________ 25
3.1 Diseño del estudio ___________________________________________ 25
3.2 Definición de Variables ______________________________________ 25
3.2.1 Operacionalización de variables _____________________________ 27
3.3 Población y Muestra _________________________________________ 28
3.4 Criterios de inclusión y exclusión ______________________________ 28
3.4.1 Criterios de inclusión: _____________________________________ 28
3.4.2 Criterios de Exclusión: ____________________________________ 28
3.5 Manejo de datos ____________________________________________ 28
3.6 Instrumentos _______________________________________________ 29
3.7 Criterios Éticos _____________________________________________ 29
CAPÍTULO IV __________________________________________________ 30
4. RESULTADOS ________________________________________________ 30
CAPÍTULO V ___________________________________________________ 51
5 DISCUSIÓN __________________________________________________ 51
CAPÍTULO VI __________________________________________________ 59
6 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ________________________ 59
6.1 Conclusiones _______________________________________________ 59
6.2 Recomendaciones ___________________________________________ 60
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ________________________________ 61
ANEXOS ______________________________________________________ 69
viii
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1 Recomendaciones para evitar el error médico ............................................... 19
Tabla 2 Factores que contribuyen a la ocurrencia de un error médico............................. 22
Tabla 3 Análisis de los eventos adversos según el Protocolo de Londres en el
departamento de emergencias del Hospital General Docente de Calderón. Enero-junio
2017. Por rangos de edad de los pacientes afectados. ....................................................... 30
Tabla 4 Análisis de los eventos adversos según el Protocolo de Londres en el
departamento de emergencias del Hospital General Docente de Calderón. Enero-junio
2017. Por género de los pacientes afectados. .................................................................... 31
Tabla 5 Análisis de los eventos adversos según el Protocolo de Londres en el
departamento de emergencias del Hospital General Docente de Calderón. Enero-junio
2017. Por persona que notifica. ......................................................................................... 31
Tabla 6 Análisis de los eventos adversos según el Protocolo de Londres en el
departamento de emergencias del Hospital General Docente de Calderón. Enero-junio
2017. Por mes en que ocurre el evento. ............................................................................ 32
Tabla 7 Análisis de los eventos adversos según el Protocolo de Londres en el
departamento de emergencias del Hospital General Docente de Calderón. Enero-junio
2017. Por tipo de evento. .................................................................................................. 32
Tabla 8 Análisis de los eventos adversos según el Protocolo de Londres en el
departamento de emergencias del Hospital General Docente de Calderón. Enero-junio
2017. Por naturaleza del evento. ....................................................................................... 33
Tabla 9 Análisis de los eventos adversos según el Protocolo de Londres en el
departamento de emergencias del Hospital General Docente de Calderón. Enero-junio
2017. Por momento en que ocurrió el evento. .................................................................. 34
Tabla 10 Análisis de los eventos adversos según el Protocolo de Londres en el
departamento de emergencias del Hospital General Docente de Calderón. Enero-junio
2017. Por lugar en que ocurrió el evento. ......................................................................... 35
Tabla 11 Análisis de los eventos adversos según el Protocolo de Londres en el
departamento de emergencias del Hospital General Docente de Calderón. Enero-junio
2017. Por información brindada al paciente. .................................................................... 35
Tabla 12 Análisis de los eventos adversos según el Protocolo de Londres en el
departamento de emergencias del Hospital General Docente de Calderón. Enero-junio
2017. Por desenlace del evento. ........................................................................................ 36
Tabla 13 Análisis de los eventos adversos según el Protocolo de Londres en el
departamento de emergencias del Hospital General Docente de Calderón. Enero-junio
2017. Por relación entre “tipo de evento” y “rango de edad”. .......................................... 37
Tabla 14 Análisis de los eventos adversos según el Protocolo de Londres en el
departamento de emergencias del Hospital General Docente de Calderón. Enero-junio
2017. Por relación entre “tipo de evento” y “género”. ...................................................... 38
Tabla 15 Análisis de los eventos adversos según el Protocolo de Londres en el
departamento de emergencias del Hospital General Docente de Calderón. Enero-junio
2017. Por relación entre “tipo de evento” y “naturaleza del evento”. ............................... 38
ix
Tabla 16 Análisis de los eventos adversos según el Protocolo de Londres en el
departamento de emergencias del Hospital General Docente de Calderón. Enero-junio
2017. Por relación entre “tipo de evento” y “momento en que ocurre el evento”. ........... 39
Tabla 17 Análisis de los eventos adversos según el Protocolo de Londres en el
departamento de emergencias del Hospital General Docente de Calderón. Enero-junio
2017. Por relación entre “tipo de evento” y “lugar en que ocurre el evento”. .................. 40
Tabla 18 Análisis de los eventos adversos según el Protocolo de Londres en el
departamento de emergencias del Hospital General Docente de Calderón. Enero-junio
2017. Por relación entre “tipo de evento” e “información al paciente”. ........................... 40
Tabla 19 Análisis de los eventos adversos según el Protocolo de Londres en el
departamento de emergencias del Hospital General Docente de Calderón. Enero-junio
2017. Por relación entre “tipo de evento” e “desenlace del evento”. ................................ 41
Tabla 20 Análisis de los eventos adversos según el Protocolo de Londres en el
departamento de emergencias del Hospital General Docente de Calderón. Enero-junio
2017. Resumen de las pruebas de correlación de Chi cuadrado. ...................................... 42
Tabla 21 Análisis de los eventos adversos según el Protocolo de Londres en el
departamento de emergencias del Hospital General Docente de Calderón. Enero-junio
2017. ................................................................................................................................. 43
ÍNDICE DE ANEXOS
Anexo 1 Hoja de notificación de eventos relacionados con la seguridad del paciente .... 69
Anexo 2 Instrumento de recolección de datos ................................................................. 70
x
Universidad Central del Ecuador
Facultad de Medicina
Postgrado en Emergencia y Desastres
Tema: Análisis de Eventos Adversos según el Protocolo de Londres en la
Emergencia del Hospital General Docente de Calderón. Enero a Junio del 2017.
Autor: Md. Alejandra Semanate.
Tutor: Dr. Luis Vidal.
Asesor Metodológico: Dra. María Cristina Chiriboga.
RESUMEN
Contexto: La seguridad del paciente es un tema que ha ganado importancia, al
amparo de los aportes de la medicina basada en la evidencia, se han ido
desarrollando guías para gestionar el error médico en las instituciones de salud que
permitan preservar la seguridad de los pacientes. Tipo de estudio: observacional,
descriptivo, exploratorio. Objetivos: Analizar los eventos adversos según el
Protocolo de Londres, en la emergencia del Hospital Docente de Calderón desde
enero hasta junio de 2017.Población: 53 formularios 001 del Ministerio de Salud
Pública, de Notificación de Eventos relacionas con la seguridad del paciente,
reportados por los profesionales del servicio de la emergencia del Hospital General
Docente de Calderón durante el periodo de Enero a Junio 2017. Muestra: después
de aplicar criterios de exclusión, quedó conformada por 52 formularios Variables:
Error médico, Factores contribuyentes, Acciones inseguras. Metodología: Los
datos fueron recolectados mediante un instrumento de autoría propia, y fueron
analizados con el programa estadístico SPSS 22.0. Se obtuvieron frecuencias,
porcentajes y correlaciones. Resultados: La mayoría de los errores reportados
sucedieron con pacientes femeninas, de entre 18 y 35 años. Los médicos fueron
quienes más reportaron. Hasta el 82,7% de los formularios eran reportes de eventos
adversos, dentro de los que predominaron los relacionados con procedimientos
clínicos (25.4%), durante la estancia en sala de emergencias (67.3%), el desenlace
más frecuente de estos eventos fueron los síntomas leves (57,7%), la comunicación
de los eventos adversos a los pacientes fue baja (34,6%). La naturaleza del evento
y la notificación a los pacientes tuvieron una relación estadísticamente significativa
con el tipo de evento (p<0.05). Conclusiones: debe sistematizarse el análisis de los
eventos adversos de acuerdo al Protocolo de Londres.
Palabras Clave: EVENTO ADVERSO, ERROR, SEGURIDAD DEL PACIENTE,
PROTOCOLO DE LONDRES, FACTORES CONTRIBUYENTES, ACCIONES
PELIGROSAS.
xi
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
POSTGRADO EN EMERGENCIA Y DESASTRES
Title: Analysis of adverse events, according to the London Protocol, at the
Emergencies Service of the General Teaching Hospital of Calderón. January
through June, 2017.
Author: Md. Alejandra Semanate.
Tutor: Dr. Luis Vidal.
Methodology Advisor: Dr. María Cristina Chiriboga.
ABSTRACT
Context: Patient safety is an issue that has gained importance. Based on the
contributions of evidence-based medicine, guidelines have been developed to
manage medical error in health institutions in order to preserve the safety of
patients. Type of study: observational, descriptive, exploratory. Objectives: To
analyze adverse events, in accordance with the London Protocol, at the
Emergencies Service of the Teaching Hospital of Calderón from January to June,
2017. Population: 53 forms N° 001 of the Ministry of Public Health -Notification
of Events related to patient safety- reported by healthcare professionals working at
the Emergencies Service of the General Teaching Hospital of Calderón during the
period between January and June, 2017. Sample: after applying the study’s
exclusion criteria, the sample was reduced to 52 forms. Variables: Medical error,
Contributing factors, Unsafe actions. Methodology: The data were collected using
an instrument of the study’s own authorship and were analyzed with the statistical
program SPSS 22.0. Frequencies, percentages and correlations were obtained.
Results: Most of the reported errors happened with female patients between the
ages of 18 and 35 years. Doctors were the healthcare professionals who reported
the most. Up to 82.7% of the forms were reports of adverse events, among which
those related to clinical procedures predominated (25.4%). During emergency room
stay (67.3%), the most frequent outcome of these events were mild symptoms
(57.7%); notification of adverse events to patients was low (34.6%). The nature of
the event and notification to patients had a statistically significant relationship with
the type of event (p <0.05). Conclusions: the analysis of adverse events should be
systematized in accordance with the London Protocol.
Keywords: ADVERSE EVENT/ ERROR/ PATIENT SAFETY/ LONDON
PROTOCOL/ CONTRIBUTING FACTORS/ HAZARDOUS ACTIONS.
1
INTRODUCCIÓN
Velar por la seguridad del paciente dentro de las instituciones de salud ha sido un
interés de la comunidad médica desde hace varios años. A finales de la década de
los noventa, se publicó un artículo titulado “To Err is human; Building a safer
health system” (1), en el que se señalaba, de forma alarmante, que cerca de 98 000
ciudadanos fallecieron en las instituciones de salud de los Estados Unidos cada año,
por causas totalmente evitables.
Fernández (2015), en su “Eventos adversos y la seguridad del paciente” realiza una
descripción de los conceptos de daño al paciente, la no intencionalidad y el rol de
los trabajadores de salud en el proceso de control de errores en el manejo de las
diferentes eventualidades clínicas que puedan presentar los pacientes (2).
El protocolo de Londres, le da un enfoque multicausal a la investigación del error
y de las acciones inseguras que se cometen en las instituciones de salud, analizando
los factores organizacionales y culturales de la institución, los factores que
contribuyen a que se cometan los errores, la identificación de las acciones inseguras
que son realizadas diariamente en la práctica médica e incluye, en el análisis, las
diferentes barreras de defensa que constituyen elementos defensivos ante los
posibles incidentes que suceden en los centros de salud.
La gestión de los errores médicos durante la atención a los pacientes críticos en las
salas de emergencia, será desarrollada en este trabajo basándose en los acuerdos del
protocolo de Londres, rediseñado en el año 2004, incluyendo los conocimientos
ganados en la investigación de eventos accidentales, no solamente en el ámbito de
la salud, sino también en otros ámbitos, con el objetivo de propiciar un proceso
investigativo de los incidentes clínicos considerados inseguros, lo que es un proceso
que abarca no solamente los errores y los responsables, sino que incluye el análisis
del problema desde todos los puntos de vista (3).
La principal motivación para realizar esta investigación fue que durante el paso por
el departamento de Emergencias del Hospital Docente de Calderón, esta
investigadora constató la ocurrencia de algunos errores médicos, específicamente
2
acciones inseguras, que tuvieron diferentes impactos en la salud de los pacientes,
además, de no haber constatado claramente la forma de abordar este problema, por
lo que surgió la idea de la aplicación del Protocolo de Londres en esta situación,
como una medida estandarizada de abordar y evitar el error médico, además de que
entre sus bondades está que tiene previstas la aplicación de soluciones a los
problemas detectados.
3
CAPÍTULO I
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1 Contexto del problema
La práctica de acciones inseguras y de errores cometidos durante la atención a los
pacientes en sala de emergencia está en relación con múltiples factores, dentro de
los que puede considerarse algunas acciones, omisiones de procedimientos o
cuidados, o las violaciones conscientes de las normas establecidas para el manejo
de cada situación en la sala de emergencias.
La atención a pacientes en estado crítico, en consulta de emergencias, es un proceso
complejo, que al igual que el resto de las consultas médicas, está expuesta al
cometimiento de errores, ya sea por violación u omisión de las normativas vigentes
en los protocolos de manejo de estos enfermos, por la sobrecarga de trabajo, por la
preparación insuficiente del personal, o por el estrés a que están sometidos los
trabajadores de la salud que interactúan directamente con los pacientes críticos.
Gestionar efectivamente los errores que se comenten en la atención a los pacientes
críticos en la sala de emergencias, es un aspecto susceptible de ser mejorado, hasta
el momento no se cuenta con un programa de control de las acciones inseguras o
errores que se comenten en la atención a los pacientes críticos en el servicio de
emergencias el Hospital Docente de Calderón, ni del estudio y manejo de los
factores que contribuyen al cometimiento de errores, tanto en el personal médico
como de enfermería, basado en las recomendaciones y con el enfoque del protocolo
de Londres, que permita salvaguardar la seguridad de los pacientes críticos y que
garantice el buen desarrollo de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos en
los pacientes críticos de esta institución.
1.2 Enunciado del problema
Para abordar el problema de esta investigación, se ha planteado la siguiente
pregunta:
4
¿Cómo analizar los eventos adversos, de acuerdo al Protocolo de Londres en
la Emergencia del Hospital General Docente de Calderón durante el año 2017?
1.3 Objetivos
1.3.1 Objetivo General
Analizar los eventos adversos según el protocolo de Londres, en la emergencia del
Hospital Docente de Calderón desde enero hasta junio de 2017.
1.3.2 Objetivos Específicos
1.3.2.1 Identificar cuáles son las acciones inseguras en las que incurrió el personal
sanitario relacionado con los procedimientos médicos cometidos en la
atención a los pacientes en la emergencia del Hospital General Docente de
Calderón.
1.3.2.2 Determinar los principales factores que contribuyen al cometimiento de
errores en la atención al paciente crítico en la emergencia del Hospital
General Docente de Calderón desde enero hasta junio de 2017.
1.3.2.3 Deducir la cultura de reporte del error en el servicio de emergencia Hospital
General Docente de Calderón desde enero hasta junio de 2017.
1.4 Justificación
Como se ha dicho anteriormente, el error médico puede afectar a uno de cada diez
pacientes en los países desarrollados, siendo esta cifra mayor en los países
tercermundistas.
El protocolo de Londres, ha sido una de las acciones desarrolladas para preservar
la seguridad del paciente, que está expuesto constantemente a las acciones inseguras
y al error médico y que algunas veces, estos pueden afectar seriamente su salud o
5
hasta causar la muerte. Este protocolo surgió como una versión más reciente del
“Protocolo para Investigación y Análisis de Incidentes Clínicos”, y no es otra cosa
que una serie de pautas para evitar y analizar los errores cometidos durante el
proceso de atención médica (en cualquiera de sus variantes), tomando como
objetivo principal, la seguridad de los pacientes. Lo que representa una forma
bastante objetiva de gestionar el error médico, analizándolo de acuerdo a los
diferentes factores que influyen en su aparición, como son las acciones inseguras,
las normativas institucionales para evitar que esto suceda, o los factores que
contribuyen a su aparición (4).
Contar con una forma de gestionar adecuadamente los errores cometidos con los
pacientes críticos en sala de emergencias, será de vital importancia, tanto para los
pacientes que precisen de estos servicios, como para el personal que médico y de
enfermería que trabaja en ese lugar, pues contará con evidencia de los principales
errores cometidos y los motivos o causas que les dieron origen.
Esta investigación es de gran importancia, porque aporte evidencia sobre el
cometimiento de acciones inseguras y los factores que contribuyen a estas, en el
contexto de la sala de emergencias del Hospital Docente de Calderón.
Esto permitirá bridar un mejor servicio a los pacientes y elevar los indicadores de
calidad de la sala de emergencias, también será posible gestionar las decisiones
organizacionales y administrativas que aseguren los mecanismos de defensa o las
barreras protectoras frente a estos errores, o acciones inseguras, lo que, en fin de
cuentas, servirá para optimizar el servicio prestado y mejorar la expectativa de vida
de los pacientes en estado crítico que son atendidos en este departamento de
emergencias.
6
CAPÍTULO II
2. MARCO TEÓRICO
2.1 Definiciones
Error médico: según lo planteado por Murphy et al. (2007) es la “Decisión
diagnóstica o terapéutica o procedimiento que, dado el momento y las
circunstancias de la ocurrencia puede ser considerado erróneo por pares calificados
y con experiencia” (5).
Evento adverso: siguiendo la definición de la Organización Mundial de la Salud
(OMS) (6), los eventos adversos están asociados a “problemas de la práctica clínica,
de los productos, de los procedimientos o del sistema” y se le da ese nombre a todo
resultado negativo en el contexto de la atención médica, que se obtiene sin ser
esperado o planificado. Tienen una incidencia de 9,2%, de ellos, hasta el 43,5%
hubieran podido ser prevenidos (7).
Acción insegura: se denomina acción insegura a cualquier evento producto del
comportamiento humano que tiene lugar durante el proceso de la atención de salud.
Generalmente sucede por “acción u omisión” de cualquiera de los integrantes del
equipo de trabajo. Tiene la característica de ir más allá de una “práctica segura”, y
esta desviación de lo considerado como seguro, tiene la posibilidad de ocasionar un
evento adverso para el paciente (3).
Contexto clínico: Se refiere al estado clínico del enfermo al momento en que tiene
lugar la “acción insegura”, (paro cardiorrespiratorio, shock, degradación del estado
de conciencia). Este contexto es de gran importancia para comprender la naturaleza
y las causas del error.
Factores contribuyentes: Son considerados todos los factores que favorecen que
ocurra una “acción insegura”. Esto abarca varios ámbitos, que van desde las
particularidades del enfermo, su estado clínico y su capacidad de interactuar con el
personal de salud. Otro factor que contribuye a la comisión de errores, es la ausencia
de una guía o protocolo de actuación que rija las acciones a tomar con cada paciente
7
según la magnitud de su enfermedad. En esta definición se incluyen las relaciones
interpersonales y profesionales de los trabajadores que conforman el equipo de
salud, y aspectos que se relacionan con las condiciones ambientales del trabajo,
como el ruido, el nivel de iluminación, y el hacinamiento (8).
Ignorancia: López, (2014) en su artículo Negligencia médica, Imprudencia e
Impericia ¿Qué es cada concepto? La define como: “Hacer lo que no se sabe que
no se debe hacer" (9).
Negligencia: López, (2014), en su artículo Negligencia médica, Imprudencia e
Impericia ¿Qué es cada concepto? La define como: "No hacer lo que se sabe que se
debe hacer", o sea, es una forma de actuación en que el profesional de la salud no
cumple con su deber, a pesar de conocerlo abiertamente, también puede entenderse
por negligencia médica la omisión intencional de un deber o protocolo en la
atención médica (9).
Dolo: López, (2014), en su artículo Negligencia médica, Imprudencia e Impericia
¿Qué es cada concepto? La define como: "Hacer lo que se sabe que no se debe
hacer" (9).
Evento centinela: Rodríguez y Gutiérrez, (2015), lo definen como “acontecimiento
inesperado, que tiene como resultado la muerte o daños físicos o psicológicos
graves o el riesgo de que se produzcan” (10).
El Ministerio de Salud Pública (11) establece las siguientes definiciones
operacionales:
Seguridad del paciente: Totalidad de medidas organizativas, estructurales, y
metodológicas que están sustentadas en la evidencia científica, encaminadas a
minimizar los riesgos de los pacientes en el ámbito de las instituciones de salud.
Indicio de atención insegura: evento que puede llamar la atención sobre el
aumento de la probabilidad de que suceda un incidente o evento indeseado.
8
Falla de la atención de salud: es la realización de forma incorrecta de una acción
previamente planificada y normada. Puede responder al desarrollo incorrecto de las
acciones o a la omisión. Estas fallas son ajenas a la voluntad de los trabajadores.
Fallas activas o acciones inseguras: conjunto de acciones u olvidos que son
capaces de dañar a los pacientes. Ocurre durante la atención del personal de la salud
hacia los pacientes.
Fallas latentes: son las acciones u omisiones que se cometen por parte del personal
que no interviene directamente en la atención médica, como la administración.
Evento adverso: es el resultado inesperado, no deseable, que ocurre sin la intención
de los responsables. Puede ser prevenible (no hubiese ocurrido si se hubieran
cumplido las recomendaciones sobre el tema) o no prevenible (aparece a pesar de
haber cumplido con lo establecido).
Incidente: se trata de un suceso que tiene lugar durante la atención médica, que no
causa peligro para la vida del paciente, pero que se debe a fallos en el cumplimiento
de protocolos.
2.2 Error médico
El error médico se ha considerado como una desviación del proceso normal de
atención médica, siendo el resultado de un evento adverso, que puede o no causar
un daño (de intensidad variable), en el paciente que lo sufre. La incidencia real de
error médico no está bien definida, en primer lugar, porque existen variaciones al
momento de definirlo y en segundo lugar, porque el reporte es bajo. A pesar de esto,
se acepta que en los países del primer mundo, uno de cada diez pacientes es víctima
de algún tipo evento adverso mientras recibe atención médica.
Los factores que pueden relacionarse con la ocurrencia de un error médico son
variados, y pueden suceder en cualquier momento del proceso de atención médica.
Algunos de los más llamativos son la mala comunicación con el paciente, el
diagnóstico incorrecto, la experiencia insuficiente en el personal de salud que
atiende al paciente, la saturación de los servicios o el tener que atender casos
9
extremadamente complicados, (como ocurre regularmente en los servicios de
emergencias) (12).
Se sabe que una de las causas más frecuentes de error médico es el diagnóstico
incorrecto, lo que puede verse favorecido, en los médicos jóvenes o residentes, por
la sobrecarga de trabajo y la poca experiencia que han acumulado, por lo que la
educación a los médicos es indispensable para minimizar este tipo de eventos.
Anualmente, el Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) de
Atlanta publica las causas de muerte más frecuentes en los Estados Unidos (13). En
esta lista de causas no salen a la luz, las muertes que tienen lugar dentro de las
instituciones de salud por el cometimiento de un error médico, porque estos son
poco informados, de forma general.
Nazione y Pace (2015), analizaron este fenómeno, mencionando que uno de los
motivos por los que el error médico muchas veces es infra reportado, es por temor
a las demandas judiciales o a perder la reputación en su centro de trabajo, para lo
que plantean algunas soluciones, como pedir disculpas, mostrar empatía, formar
parte de las acciones tomadas para corregir el error y compensar a los pacientes;
asegurando que estas simples medidas, disminuyen sustancialmente las demandas
de los pacientes afectados y el daño a la imagen institucional y personal del médico
que cometió el error (14).
En un trabajo publicado por Tagaddosinejad, et al. (2013); sobre la opinión de los
médicos frente al reporte del error, se obtuvo que hasta el 78% de los médicos están
de acuerdo en que el reporte del error médico es necesario, y el 53% manifestó que
estaban de acuerdo en que se comunicara al resto de sus colegas. En la investigación
citada se mencionan otras causas que pueden contribuir a la ocurrencia de error
médico o a que este no se reporte, estas causas son el temor del médico a ser
demandados, la poca familiarización con los pacientes y la evitación a sus
reacciones de ira o enojo. En el trabajo mencionado también se obtuvo que los
médicos internistas son más propensos a reportar un error médico que los cirujanos,
siendo significativa esta diferencia (15).
10
Zhu, et al. (2011), analizaron el impacto que tienen las sanciones legales severas en
los médicos que han cometido algún tipo de error médico, mencionando que no
solamente son excesivas las sanciones, sino que empeoran la situación, al disminuir
el número de personal disponible y afectando la relación médico paciente y la
reputación del hospital, por lo que sugieren que la mejor opción no es castigar a los
médicos, sino educarles y brindarles herramientas para que puedan evitar el verse
involucrados en eventos adversos y errores que tendrían consecuencias graves para
sus pacientes y para sus vidas profesionales (16).
2.2.1 Segunda Víctima
Según Ullstrom, (2013), los pacientes no son las únicas víctimas del error médico,
y ha acuñado el término de “segunda víctima” haciendo referencia al profesional
que comete el error. La mayoría de los médicos que han cometido algún tipo de
error médico plantea que esto ha traído consecuencias para su vida personal y
profesional.
Las reacciones derivadas del error médico en los profesionales pueden ser
analizadas en tres aspectos diferentes: en primer lugar, las reacciones emocionales
que esto provoca, obviamente, ocurren de forma inmediata después del evento, y
suelen perder intensidad con el paso del tiempo; en segundo lugar, debe analizarse
el impacto que ha tenido este suceso en su desempeño profesional y autoconfianza,
y en tercer lugar, debe tenerse en cuenta la duración que tienen estas repercusiones
en el profesional.
Las reacciones emocionales iniciales más mencionadas por las personas que han
sido responsables alguna vez de un error médico van desde la incredulidad, al
colapso emocional, también se describe la tristeza, la culpa, la pena, la pérdida de
la autoestima profesional, la ansiedad o las frecuentes reminiscencias de lo
ocurrido.
La preocupación por las opiniones de los colegas o jefes, es un factor importante en
las emociones de la persona que se ve involucrada en un error médico. La
frustración y los trastornos del sueño son también parte del espectro de alteraciones
emocionales que afectan a los profesionales que cometen errores médicos.
11
Otro aspecto que empeora esta situación es la falta de apoyo de los colegas o de la
administración de la institución, lo que hace que se incrementen los sentimientos
de pérdida de la confianza profesional y de culpabilidad.
Las afectaciones al desempeño profesional también son muy frecuentes, se basan
en el auto cuestionamiento de sus decisiones médicas, o la inseguridad permanente
que los acompaña. Afortunadamente, este proceso es de corta duración, con una
tendencia a disminuir con el paso del tiempo, aunque en algunos profesionales,
puede prolongarse en el tiempo. La pérdida de la confianza, aunada a la culpa, en
algunos casos se presentan independientemente de la evolución del paciente (el
resultado del error), ya que muchos profesionales se cuestionan lo que hubiera
podido pasar. También algunos profesionales toman una actitud sobreprotectora
con sus pacientes después de haber cometido un error médico, brindándoles más
atención y tiempo del necesario, lo que enlentece su trabajo y en algunos casos,
disminuye su credibilidad frente a los pacientes.
La duración de estas reacciones es variable, se describe que puede ser desde unas
semanas hasta varios meses, esto, en dependencia de la personalidad del profesional
involucrado y de la magnitud del error.
Un aspecto importante al momento de realizar el abordaje de un evento adverso o
error médico, es la necesidad que siente el profesional involucrado de poder ser
escuchado y entendido por sus colegas y administrativos, además, en muchos casos,
intentan aprender del error cometido.
Los eventos adversos que causan lesiones u otros tipos de daño o sufrimiento en los
pacientes también son la causa de perturbación en el trabajo, la vida familiar y
personal de profesionales de la salud involucrados en el evento (17).
Según Mira, et al. (2015), en España, 6 de cada 10 profesionales ha visto o sufrido
los impactos negativos que tienen lugar en la salud física y mental de los
profesionales de la salud que se ven involucrados en un error médico; destacando
que las mujeres responden de una manera más intensa y negativa que los hombres.
Estos autores enfatizan en que gran parte de los médicos no han recibido nunca
entrenamiento para enfrentar la etapa posterior al error médico, por lo que la
12
repercusión sobre su bienestar es mayor. También asocian las manifestaciones de
esta etapa con el estrés postraumático, a lo que se suman el miedo a las demandas
legales y la sensación de haber perdido su utilidad como profesional (18).
2.3 Acciones Inseguras
Las acciones inseguras, como ya se ha dicho, tienen lugar al momento de brindar
atención médica a un paciente e incluye a todo el personal que participa en el
proceso de atención médica, desde el médico, hasta el técnico de laboratorio.
Están en correspondencia con la demora en el servicio, o con la omisión de acciones
como monitorizar continuamente a los pacientes, fallo en la toma de decisiones
médicas o de la derivación a un paciente en caso de ser necesario, o de existir dudas
en su diagnóstico y tratamiento.
También pueden existir acciones inseguras, al no utilizar los medios de protección
adecuados para cada procedimiento, o al escoger un implemento inadecuado
(jeringuilla, agujas, sondas o tubos endotraqueales de calibre inadecuado) o no
seguir el procedimiento establecido a la hora de canalizar una vena periférica o
central, o de insertar una sonda vesical.
En un estudio publicado por Lara et al. (2014), sobre un sistema de gestión de error
médico en un hospital chileno, determinó que la tasa de reportes de acciones
inseguras fue de 1,2 por cada mil pacientes, y hasta el 39% fue reportado por los
médicos, el 34% por las enfermeras siendo llamativo que estas acciones provocaron
errores de gravedad en más del 47% de los casos y hubiesen sido perfectamente
evitables en el 97% de los casos, por lo que estos investigadores abogan por la
creación de un plan de gestión de error médico en todos los hospitales, debido al
alto índice de evitabilidad en los eventos y errores cometidos (19).
Mientras que en Brasil, Santi et al. (2014), exploraron la percepción del personal de
enfermería de una servicio de emergencias. En ese trabajo se determinó que los
enfermeros asocian los errores de medicación a varios condicionantes, como la letra
ilegible de los médicos, la aglomeración, el ruido y las conversaciones en alta voz
dentro de las salas de atención a los pacientes críticos, el exceso de trabajo, las horas
13
de turno prolongadas y errores en la identificación adecuada de los pacientes y de
la medicación que precisan (20).
Por su parte, Ambrosio y Pumar (2013), determinaron la influencia que tienen
algunos aspectos relacionados con el entorno laboral en la presencia de errores al
momento de administrar los medicamentos. Para estos autores, las distracciones
frecuentes a los enfermeros, la sobrecarga de trabajo y el exceso de horas de turno,
así como la distribución de los pacientes por la administración del hospital son las
causas que tienen mayor relación con los errores de administración de
medicamentos, por lo que se sugiere la implementación de medidas administrativas
que disminuyan el número de interrupciones a los enfermeros durante su trabajo, y
además, la revisión y mejoría del etiquetado de los medicamentos pudiera ser muy
útil en la prevención de los errores relacionados con la atención médica (21).
2.4 Gestión del error
Se ha publicado que el error médico dentro de los hospitales puede alcanzar cifras
entre 11,5 por cada mil pacientes por día, y cerca de 6,2 por cada cien
hospitalizaciones (22).
Además, el cometimiento de errores médicos afecta negativamente la salud y la
calidad de vida de los pacientes en quienes se producen, e incrementa los costos por
concepto de tratamientos, reconsultas e incluso, problemas legales por denuncias
(19).
La gestión del error en las instituciones de salud es un procedimiento ampliamente
difundido y ha sido estandarizado (4), con el objetivo de aunar criterios y optimizar
al proceso de identificación de causas y circunstancias que propician el
cometimiento de errores en la atención médica.
Gunnarson (2013), asegura que la instauración de la gestión del error médico se ha
modificado con el desarrollo de la llamada “medicina basada en la evidencia”, que
establece recomendaciones y protocolos de actuación avalados por expertos y por
la evidencia obtenida de la práctica diaria, por lo que, a la vez que se han creados
guías que estandaricen la actuación de médicos y enfermeras en la atención a los
14
pacientes, se han creado protocolos para gestionar, analizar e identificar las
circunstancias que rodean al error médico (23).
La gestión del error en los servicios médicos está basada en el principio ético de la
“beneficencia”, que está encaminado a defender sobre todas las cosas, el bienestar
de los pacientes, que a su vez, tiene una estrecha relación con el llamado principio
ético de la “no maleficencia”, que en esencia se traduce en no hacer daño, bajo
ningún concepto, a los pacientes (2).
Es un proceso que tiene una amplia repercusión legal, pues entran juego conceptos
como la negligencia, la ignorancia o el dolo, con tres puntos de vista diferentes para
abordar el problema del error médico.
De acuerdo a lo planteado por la Organización para la Excelencia de la Salud (24),
el primer paso en el proceso de gestión del error médico, es identificarlo, y contar
con la voluntad para estudiarlo profundamente, en un segundo paso, ha de
seleccionarse al personal responsable, que estará encargado de recopilar toda la
información circunstancial relacionada con el evento, lo que le permitirá identificar
cuáles fueron las acciones inseguras que tuvieron lugar durante la atención al
paciente y cuáles fueron los factores que facilitaron la ocurrencia de estas acciones.
Según la Ley Orgánica de Salud (LOS) (25) se menciona que existen derechos y
obligaciones que tienen profesionales y pacientes en la admisión y tratamiento que
se recogen en el capítulo I y III con sus respetivos artículos:
CAPÍTULO I: Del derecho a la salud y su protección
Art. 1.- La presente Ley tiene como finalidad regular las acciones que permitan
efectivizar el derecho universal a la salud consagrado en la Constitución Política de
la República y la ley. Se rige por los principios de equidad, integralidad, solidaridad,
universalidad, irrenunciabilidad, indivisibilidad, participación, pluralidad, calidad
y eficiencia; con enfoque de derechos, intercultural, de género, generacional y
bioético.
15
Art. 2.- Todos los integrantes del Sistema Nacional de Salud para la ejecución de
las actividades relacionadas con la salud, se sujetarán a las disposiciones de esta
Ley, sus reglamentos y las normas establecidas por la autoridad sanitaria nacional.
Art. 3.- La salud es el completo estado de bienestar físico, mental y social y no
solamente la ausencia de afecciones o enfermedades. Es un derecho humano
inalienable, indivisible, irrenunciable e intransigible, cuya protección y garantía es
responsabilidad primordial del Estado; y, el resultado de un proceso colectivo de
interacción donde Estado, sociedad, familia e individuos convergen para la
construcción de ambientes, entornos y estilos de vida saludables.
CAPÍTULO III: De las profesiones de salud, afines y su ejercicio
Art. 199.- Corresponde a la autoridad sanitaria nacional la investigación y sanción
de la práctica ilegal, negligencia, impericia, imprudencia e inobservancia en el
ejercicio de las profesiones de la salud, sin perjuicio de la acción de la justicia
ordinaria.
Art. 201.- Es responsabilidad de los profesionales de salud, brindar atención de
calidad, con calidez y eficacia, en el ámbito de sus competencias, buscando el
mayor beneficio para la salud de sus pacientes y de la población, respetando los
derechos humanos y los principios bioéticos.
Es su deber exigir condiciones básicas para el cumplimiento de lo señalado en el
inciso precedente.
Art. 202.- Constituye infracción en el ejercicio de las profesiones de salud, todo
acto individual e intransferible, no justificado, que genere daño en el paciente y sea
resultado de:
a) Inobservancia, en el cumplimiento de las normas.
b) Impericia, en la actuación del profesional de la salud con falta total o parcial de
conocimientos técnicos o experiencia.
c) Imprudencia, en la actuación del profesional de la salud con omisión del cuidado
o diligencia exigible.
16
d) Negligencia, en la actuación del profesional de la salud con omisión o demora
injustificada en su obligación profesional (15).
En el artículo 145 y 146 del Código Orgánico Integral Penal (COIP), se contempla
el “homicidio culposo por mala práctica profesional” (p. 74) donde relaciona el
error en la atención médica con la sanción según la ley hasta la privación de la
libertad que se expresa a continuación:
Artículo 145.- Homicidio culposo.
La persona que por culpa mate a otra, será sancionada con pena privativa de libertad
de tres a cinco años. Con la misma pena será sancionado el funcionario público que,
inobservando el deber objetivo de cuidado, haya otorgado permisos, licencias o
autorizaciones para la construcción de obras civiles que hubieren perecido, y que
como consecuencia de ello se haya ocasionado la muerte de una o más personas.
Artículo 146.- Homicidio culposo por mala práctica profesional.
La persona que al infringir un deber objetivo de cuidado, en el ejercicio o práctica
de su profesión, ocasione la muerte de otra, será sancionada con pena privativa de
libertad de uno a tres años. El proceso de habilitación para volver a ejercer la
profesión, luego de cumplida la pena, será determinado por la Ley. Será sancionada
con pena privativa de libertad de tres a cinco años si la muerte se produce por
acciones innecesarias, peligrosas e ilegítimas
Para el análisis del error médico, en cualquier circunstancia, se parte de las
siguientes premisas:
1. La mera producción del resultado no configura infracción al deber objetivo
de cuidado.
2. La inobservancia de leyes, reglamentos, ordenanzas, manuales, reglas
técnicas o lex artis aplicables a la profesión.
3. El resultado dañoso debe provenir directamente de la infracción al deber
objetivo de cuidado y no de otras circunstancias independientes o conexas.
17
4. Se analizará en cada caso la diligencia, el grado de formación profesional,
las condiciones objetivas, la previsibilidad y evitabilidad del hecho.
En el Ecuador, la seguridad de los pacientes está normada por los protocolos del
Ministerio de Salud Pública, en el que se especifica la forma de gestionar el error y
las fallas en la proceso de atención médica. Para esto utilizan el método Análisis de
Modo y Efecto de Falla (AMEF), con el que se pueden determinar las potenciales
fallas en los procesos y sus posibles efectos.
Gunnarson (2013), asegura que la instauración de la gestión del error médico se ha
modificado con el desarrollo de la llamada medicina basada en la evidencia, que
establece recomendaciones y protocolos de actuación avalados por expertos y por
la evidencia obtenida de la práctica diaria, por lo que, a la vez que se han creado
protocolos que estandaricen la actuación de médicos y enfermeras en la atención a
los pacientes; para gestionar, analizar e identificar las circunstancias que rodean al
error médico (23).
La gestión del error en los servicios médicos está basada en el principio ético de la
“beneficencia”, que está encaminado a defender sobre todas las cosas, el bienestar
de los pacientes, que a su vez, tiene una estrecha relación con el llamado principio
ético de la “no maleficencia”, que en esencia se traduce en no hacer daño, bajo
ningún concepto, a los pacientes (2).
De acuerdo a lo planteado por la Organización para la Excelencia de la Salud,
(2015), el primer paso en el proceso de gestión del error médico, es identificarlo, y
contar con la voluntad para estudiarlo profundamente, en un segundo paso, ha de
seleccionarse al personal responsable, que estará encargado de recopilar toda la
información circunstancial relacionada con el evento, lo que le permitirá identificar
cuáles fueron las acciones inseguras que tuvieron lugar durante la atención al
paciente y cuáles fueron los factores que facilitaron la ocurrencia de estas acciones
(24).
18
Es un proceso que tiene una amplia repercusión legal, pues entran juego conceptos
como la negligencia, la ignorancia o el dolo, con tres puntos de vista diferentes para
abordar el problema del error médico (25).
Para desarrollar la gestión de error mediante esta metodología se toman en cuenta
los siguientes aspectos: probabilidad de que ocurra un fenómeno, (desde 1 hasta
10), la severidad, los controles actuales del proceso y el proceso de detección de
estos errores cometidos (26).
El psicólogo Reason (2005), plantea que existen dos maneras de gestionar el error
humano, la primera, con un enfoque hacia la persona que comete el error, y la
segunda, como una aproximación al sistema. Cada una tiene su modelo de
causalidad de error, y cada modelo da lugar a diferentes filosofías de gestión de
errores (27).
2.4.1 Enfoque hacia la persona
La larga tradición del enfoque de la persona se centra en los actos inseguros, errores
y violaciones de procedimientos de personas en primera línea: enfermeras, médicos,
cirujanos, anestesistas, farmacéuticos y similares. Considera que estos actos
inseguros surgen principalmente del olvido, la falta de atención, la desmotivación,
el descuido, la negligencia y la imprudencia; de forma tal que las soluciones están
dirigidas principalmente a reducir las variaciones del comportamiento de las
personas, lo que sitúan como causa principal del error. Los métodos para combatir
el error desde esta perspectiva incluyen campañas de carteles que apelan al miedo
de las personas, medidas disciplinarias, amenaza de litigación, reentrenamiento,
nombrar, culpar y avergonzar a los responsables. Los seguidores de estos enfoques
tienden a tratar los errores como cuestiones morales, suponiendo que estos son
consecuencias de los malos actos de las personas malas. Esto ha tomado el nombre
en psicología de “hipótesis del mundo justo” (28).
2.4.2 Enfoque hacia el sistema
La premisa básica en el enfoque sistémico es que las personas son imperfectas, por
lo que pueden y es esperado que se equivoquen, así, los errores son vistos como
resultados, en vez de causas; surgiendo no como causa de la perversidad de las
19
personas, sino, como resultado de los factores sistémicos superiores. Las respuestas
al error, desde esta perspectiva, se basan en la suposición de que, aunque no es
posible dejar de ser humanos, pueden modificarse las circunstancias bajo las cuales
ocurrió el error (29).
En la tabla 1 se recogen algunas de las recomendaciones para evitar que ocurra el
error médico.
Tabla 1 Recomendaciones para evitar el error médico
Recomendaciones para evitar el error médico
Alto nivel de competencia y actualización.
Cumplir los requisitos normativos para el ejercicio profesional: título, cédula
profesional, certificación.
Otorgar atención médica integral, oportuna, competente, segura y respetuosa.
La competencia profesional se sustenta en conocimientos vigentes, habilidades
y experiencia para la solución de problemas.
Reconocer limitaciones y referir al paciente oportuna y adecuadamente.
Decisiones basadas en evidencias.
Aplicar medidas de seguridad y prevenir riesgos a los pacientes.
Aplicar las Guías de práctica clínica.
Elaborar un expediente clínico completo a cada paciente, acorde con la
normativa.
Justificar las decisiones tomadas en el expediente clínico
Fuente: Fajardo, et al. Recomendaciones para prevenir el error médico, la mala práctica y la
responsabilidad profesional. Rev CONAMED, 2012; 17(1)30-43. Disponible en: http://www.dgdi-
conamed.salud.gob.mx/ojs-conamed/index. php/revconamed /arti cle /view/297/545 (29)
2.4.3 Modelo del Queso Suizo
Esta forma de abordaje del error se basa en la identificación de cada una de las
posibles variantes de error humano, clasificándolos en activos, y latentes. El
propósito de esta clasificación es poder desarrollar el análisis del todo a través de
cada una de sus partes.
Error activo: a este tipo de error se la ha dado varios nombres, dentro de los que
puede mencionarse “lapsus, torpeza, tropiezos, errores o violaciones de los
procesos”, tiene lugar por parte de una persona (médico, enfermera, odontólogo,
20
fisiatra, terapeuta) que está en contacto directo con el paciente y comete cualquier
acto inseguro. Estos son inherentes al ser humano.
Error latente: este es el resultado de las malas decisiones tomadas por los
creadores del sistema, o los administradores. Estos son inherentes a la estructura y
planificación de los procesos.
Para el creador de este modelo de abordaje del error, las estrategias que traza cada
organización, en este caso, una institución de salud, son el equivalente a las láminas
de queso, en las que los agujeros son equivalentes a los errores, activos o latentes.
Estos errores tienen la característica de ser dinámicos, y al estar en concordancia,
hacen la las barreras de defensa sean permeables a los errores (30).
2.4.4 Modelo Causa-Raíz
Se trata de una aproximación al error médico que se basa en el análisis minucioso
de cada uno de los eventos que tuvieron relación directa o indirecta con el error
cometido. Se trata de un grupo de interrogantes, que deben realizarse siguiendo una
secuencia; el propósito es detectar “errores latentes” que están invisibles después
de un evento “centinela” (10).
Este método se desarrolla a través de cinco fases o momentos. En el primero, se
trata de identificar el suceso sobre el que debe investigarse. El objetivo es realizar
un análisis profundo, en el que deben aflorar todas las posibles condicionantes para
que tuviera lugar el evento analizado.
En un segundo momento, después de haber identificado el problema y sus causas,
debe adquirirse toda la información posible sobre el mismo. La obtención de la
información se desarrollará por una comisión, designada por la administración. Las
fuentes de las que se obtendrán los datos pueden ser la historia clínica, las guías o
protocolos de actuación que estén vigentes en la institución, las conversaciones con
otros médicos implicados u otro documento que pueda ser de ayuda (10).
Después de recopilada la información necesaria, en un tercer momento, debe
realizarse una cronograma de los eventos ocurridos, para esto, generalmente se
utilizan gráficos, o esquemas.
21
Al terminar esto, la interpretación de los datos obtenidos, conforma la cuarta etapa
del método descrito, en esta, al ser una de las más relevantes, debe desarrollarse una
interpretación realista e imparcial de los hechos ocurridos, para dar paso a la quinta
y última fase de este modelo de aproximación al error, en la que deben definirse las
posibles acciones a tomar para minimizar la probabilidad de que se repita el suceso
investigado (10).
2.5 Protocolo de Londres
Es una guía centrada en garantizar la seguridad del paciente en todo proceso
relacionado con los servicios de salud. Está dirigida directamente a las personas que
se encargan de gestionar el riesgo asociado con los servicios de salud.
Se trata de una versión mejorada del llamado “Protocolo para Investigación y
análisis de incidentes clínicos” (2), en el que se cuenta con la ventaja de tratarse de
un proceso continuo de reflexiones, que ofrece mejores oportunidades de eficiencia
que los antiguas estrategias basadas en propuestas de ideas y además “No reemplaza
la experiencia clínica, ni desconoce la importancia de las reflexiones individuales
de los clínicos. Por el contrario, las utiliza al máximo, en el momento y de la forma
adecuada” (4).
La razón de ser de este tratado, es preservar la seguridad de los pacientes en los
servicios médicos, ofreciendo una metodología eficiente para la gestión del error y
de las acciones inseguras que se cometen durante la atención médica a los pacientes
graves.
Al aplicar este protocolo en el abordaje de cualquier tipo de incidente durante la
atención a los pacientes, se tendrán en cuenta cada una de las partes que conforman
el sistema, comenzando por analizar las acciones inseguras que se han cometido y
en qué manera se han vulnerado las barreras de defensa existentes en la institución.
En un segundo paso, se analizan detalladamente los procesos (díganse protocolos o
guías de actuación vigentes para cada situación clínica).
Dentro de los llamados “factores contributivos”, tienen suma importancia los
relacionados con la personalidad del enfermo, el nivel educacional, credo y grado
22
de instrucción, que son factores que tienen influencia en la efectividad de la
comunicación médico paciente. Por otra parte, también hay factores que
corresponden al profesional, dependiendo del nivel de conocimiento, los años de
experiencia, la sobrecarga de trabajo o incluso, si es que tiene algún tipo de
problema personal en ese momento, que interfiere con su concentración durante el
trabajo. A esto se suman las condiciones ambientales, la iluminación, temperatura
o ruido del lugar de trabajo; y el factor organizacional, que influirán sobre el clima
en el trabajo, las relaciones interpersonales y la administración de los recursos y el
personal disponible. En la tabla 2 se resumen los principales factores que
contribuyen a la ocurrencia de un error médico, desde el enfoque del protocolo de
Londres.
Tabla 2 Factores que contribuyen a la ocurrencia de un error médico
Origen Factor Contributivo
Paciente Complejidad y gravedad.
Lenguaje y comunicación
Personalidad y factores sociales Tarea y tecnología Diseño de la tarea y claridad de la
estructura.
Disponibilidad y uso de protocolos.
Disponibilidad y confiabilidad de las
pruebas diagnósticas.
Ayudas para toma de decisiones.
Individuo Conocimiento, habilidades y competencia.
Salud física y mental. Equipo de trabajo Comunicación verbal y escrita.
Supervisión y disponibilidad de soporte.
Estructura del equipo.
Ambiente Personal suficiente.
Mezcla de habilidades.
Carga de trabajo.
Patrón de turnos.
Disponibilidad y mantenimiento de
equipos.
Soporte administrativo y gerencial.
Clima laboral.
Ambiente físico.
Organización y gerencia Recursos y limitaciones financieras.
Estructura organizacional.
Políticas.
Estándares y metas.
Prioridades y cultura organizacional
Contexto Institucional Económico y regulatorio.
Contactos externos.
23
Fuente: Taylor & Vincent (4). System Analysis of clinical incidents: The London protocol (2001).
Disponible en: https://www1.imperial.ac.uk/resources/C85B6574-7E28-4BE6-BE61-
E94C3F6243CE /londonprotocol_e.pdf
2.6 Estado actual del tema
Milos y Larraín (2015), afirman que hasta el 10% de los enfermos que son
admitidos en los hospitales sufren algún tipo de evento adverso, del cual se genera
un daño que no guarda relación con la enfermedad que provocó la solicitud de
asistencia médica (31).
Mora et al. (2015), describen el incremento de la vulnerabilidad al error médico y
los eventos adversos de los pacientes en las unidades de cuidado intensivo,
mencionando además que esta es la causa de la admisión en estas unidades hasta en
el 1,2% de los casos. Los motivos por los que los pacientes críticos tienen más
posibilidades de sufrir un evento adverso o error médico son varios, pueden
mencionarse: la severidad de su condición clínica, la realización de varios
procedimientos invasivos, la polimedicación, el agotamiento, y la rotación de los
profesionales que los atienden. En este trabajo, se obtuvo que hasta el 2,72% de los
110 pacientes atendidos en una unidad de cuidados intensivos en un plazo de tres
meses, desarrolló una traqueítis, porque el tubo endotraqueal había progresado,
siendo esta la consecuencia más prevalente que sufrieran los pacientes por el evento
adverso (32).
García et al. (2015) subrayan la importancia de garantizar la seguridad de los
pacientes durante la atención médica, y de la existencia de un buen plan de
actuación frente a los eventos adversos y errores médicos, situando la seguridad de
los pacientes en el centro de las prioridades de las instituciones de salud. Estos
autores mencionan algunas acciones que deben tomarse para garantizar la seguridad
de los pacientes hospitalizados, como la prevención de las úlceras por presión, de
las caídas dentro de las instituciones de salud, los programas de lavado de manos,
evitando la contaminación al realizar procedimientos médicos o de enfermería,
también recomiendan el reporte voluntario de los errores médicos y el seguimiento
de las pautas del Protocolo de Londres, para abordar tales situaciones (33).
24
Ramírez y Fabré en 2015, mencionaron que el transporte intrahospitalario es una
de las situaciones que más contribuye a eventos adversos y a que los pacientes
sufran daños. El traslado intrahospitalario es una acción que se realiza todos los
días, y en la que, de acuerdo a la severidad del enfermo o al grado de capacitación
de las personas que los trasladan, puede sufrir más o menos daños. Dentro de los
incidentes que pueden tener lugar durante un traslado intrahospitalario, la
irregularidad en el suplemento de oxígeno, los insumos inadecuados o insuficientes,
la confusión por mala identificación del enfermo, son algunos de los que deben
prevenirse al capacitar continuamente al personal responsable (34).
Por otra parte, Vila et al. en 2015, implementaron un modelo para declarar los
eventos adversos y los errores médicos en un Hospital Pediátrico, obteniendo que
esta medida favorece el conocimiento de la ocurrencia de este tipo de eventos,
además de favorecer la mejor gestión del error médico y la seguridad de los
pacientes (35).
25
CAPÍTULO III
3 MÉTODOS Y MATERIALES
3.1 Diseño del estudio
Se realizó una investigación de tipo Observacional, Exploratoria y Transversal.
Observacional: porque las variables no fueron manipuladas bajo ninguna
circunstancia.
Exploratoria: porque aborda un tema poco estudiado en el Hospital Decente de
Calderón.
Transversal: porque los datos fueron tomados en un solo momento, sin hacer
ningún tipo de seguimiento.
3.2 Definición de Variables
Variable independiente:
Error en la atención al paciente.
Variables dependientes:
Factores contribuyentes
Acciones inseguras
Variables intervinientes:
Factores contribuyentes (paciente muy angustiado, ausencia de protocolos, falta de
experiencia, mala comunicación entre el equipo de salud, carga de trabajo
inusualmente alta).
Fallas activas (acciones inseguras y omisiones).
26
Figura 1 Relación de variables
Variable dependiente
Variables independientes
Elaborado por: MD. Alejandra Semanate
Evento adverso
Factores contribuyentes
Acciones inseguras
Factores contribuyentes:
✓ Paciente muy angustiado
✓ Ausencia de protocolos
✓ Falta de experiencia.
✓ Mala comunicación entre el
equipo de salud
✓ Carga de trabajo inusualmente
alta
Fallas activas
✓ Acciones inseguras
✓ Omisiones
Organización
y cultura
Barreras y
defensas
Físicos
Ambientales
Humanos
Naturales
Decisiones
gerenciales
Procesos
Organiza-
cionales
27
3.2.1 Operacionalización de variables
Variable Definición Tipo
Variable
Indicador Escala
Variable Independiente
Evento
adverso
Decisión
diagnóstica o
terapéutica o
procedimiento
que, dado el
momento y las
circunstancias de
la ocurrencia
puede ser
considerado
erróneo por pares
calificados y con
experiencia
Cualitativa Cometimiento de
un error en la
atención médica
Sí
No
Variable Dependiente
Organización
y Cultura
Conjunto de
creencias, hábitos,
valores, actitudes,
tradiciones, entre
los grupos
existentes en
todas las
organizaciones
Cualitativa Decisiones
gerenciales
Procesos
organizacionales
Sí
No
Factores
contribuyentes
Circunstancia que
contribuye a que
algo suceda o se
realice
Cualitativa Paciente muy
angustiado
Ausencia de
protocolos
Falta de
experiencia.
Mala
comunicación
entre el equipo de
salud
Carga de trabajo
inusualmente alta
Sí
No
Fallas activas Errores
resultantes e de
las decisiones y/o
acciones de las
personas que
participan en el
proceso
Cualitativa Acciones
inseguras
Omisiones
Sí
No
28
Barreras y
defensas
Acción o
circunstancia que
reduce la
probabilidad de
presentación de
un incidente o
evento adverso
Cualitativa Físicos
Ambientales
Humanos
Naturales
Sí
No
Elaborado por: Md. Alejandra Semanate.
3.3 Población y Muestra
Población: Estuvo conformada por 53 formularios 001 de Notificación de Eventos
relacionas con la seguridad del paciente, reportados por los profesionales del
servicio de la emergencia del Hospital General Docente de Calderón durante el
periodo de Enero a Junio 2017.
Muestra: quedó conformada por 52 reportes, ya que se excluyó uno, siguiendo los
criterios de exclusión planteados.
3.4 Criterios de inclusión y exclusión
3.4.1 Criterios de inclusión:
• Todos los formularios 001 de Notificación de eventos relacionas con la
seguridad del paciente, reportados en la sala de emergencias del Hospital
general Docente de Calderón desde enero hasta Junio de 2017
3.4.2 Criterios de Exclusión:
• Modelos 001 de Notificación de eventos relacionados con la seguridad del
paciente que no están completos
3.5 Manejo de datos
El estudio se desarrolló en el Hospital Docente de Calderón, con los médicos y
enfermeras que trabajan en la sala de emergencias, específicamente en el cuarto
crítico.
29
En cada turno, los trabajadores reportaron la ocurrencia de errores en el manejo de
los pacientes, mediante un instrumento creado al efecto, y que se encuentra
disponible en la sala de emergencias. (Ver Anexo 2).
Los datos fueron analizados con el programa estadístico SPSS 22.0, las variables
cualitativas fueron analizadas con frecuencias y porcentajes. Se establecieron
correlaciones con el test de Chi cuadrado. Los resultados fueron expuestos en tablas
de frecuencias y porcentajes.
Frecuencia: para obtener el número de veces que sucede el evento estudiado.
Porcentaje: Para determinar el porcentaje que representa dentro del total.
Chi cuadrado: Relación entre variables cualitativas (organización y cultura,
factores contribuyentes, fallas activas, barreras y defensas con cometimiento del
error), siempre que la significación p<0.05.
3.6 Instrumentos
Se utilizó un instrumento de autoría propia, para la recolección de la información.
(Ver anexos).
3.7 Criterios Éticos
Los datos fueron analizados bajo la más estricta confidencialidad, después de
obtenido el consentimiento informado de parte de los trabajadores.
Este trabajo no representó riesgo alguno para la integridad o el bienestar de los
pacientes, porque no causó ninguna interferencia en el tratamiento de los enfermos.
30
CAPÍTULO IV
4. RESULTADOS
En la emergencia del Hospital General Docente de Calderón hay 53 reportes de
eventos adversos de enero a junio del 2017, de los cuales sólo se tabularon 52 y uno
se excluyó ya que no se entendía el reporte, ni la caligrafía del mismo.
Tabla 3 Análisis de los eventos adversos según el Protocolo de Londres en el
departamento de emergencias, por rangos de edad, Hospital General Docente de
Calderón. Enero-junio 2017.
Rango de edad Número Porcentaje
<18 años 3 5,8
46-55 años 3 5,8
56-65 años 3 5,8
66 años y más 4 7,7
36-45 años 10 19,2
18-35 años 29 55,8
Total 52 100,0
Fuente: Registros del Hospital General Docente de Calderón. Quito
Elaborado por: Md. Semanate Alejandra.
Los eventos reportados ocurrieron con mayor frecuencia en pacientes de entre 18 y
35 años (55,8%, n=29), seguido por el grupo de entre 36 y 45 años (19,2%, n=10).
31
Tabla 4 Análisis de los eventos adversos según el Protocolo de Londres en el
departamento de emergencias, por género, Hospital General Docente de Calderón.
Enero-junio 2017.
Género Número Porcentaje
Masculino 17 32,7
Femenino 35 67,3
Total 52 100,0
Fuente: Registros del Hospital General Docente de Calderón. Quito
Elaborado por: Md. Semanate Alejandra.
También estos eventos adversos fueron más frecuentes en mujeres (63,7%, n=35).
Tabla 5 Análisis de los eventos adversos según el Protocolo de Londres en el departamento
de emergencias, por persona que notifica el evento, Hospital General Docente de Calderón.
Enero-junio 2017.
Notificador del evento Número Porcentaje
Personal de enfermería 1 1,9
Trabajador social 1 1,9
Personal de mantenimiento 1 1,9
Bioquímico 1 1,9
Estudiante 2 3,8
Personal de limpieza 5 9,8
Enfermero/a 6 11,5
Pasantes (internas) 10 19,2
Médico 25 48,1
Total 52 100,0
Fuente: Registros del Hospital General Docente de Calderón.
Elaborado por: Md. Semanate Alejandra.
Hasta en el 48,1% de los casos, la persona que reportó el evento fue el médico
(n=25), siendo la enfermera quien notificó el 11,5% de los eventos (n=6). Es
llamativo que hasta en el 9,8% de los reportes, fue el personal de limpieza quien
notificó (n=5).
32
Tabla 6 Análisis de los eventos adversos según el Protocolo de Londres en el
departamento de emergencias, por mes de ocurrencia, Hospital General Docente de
Calderón. Enero-junio 2017.
Mes en que ocurrió Número Porcentaje
Enero 7 13,5
Febrero 12 23,1
Marzo 12 23,1
Abril 6 11,5
Mayo 8 15,4
Junio 7 13,5
Total 52 100,0
Fuente: Registros del Hospital General Docente de Calderón. Quito
Elaborado por: Md. Semanate Alejandra.
Durante meses de febrero y marzo ocurrieron la mayor parte de los eventos
adversos reportados, (23,1%, n=12). El mes de abril, fue el que tuvo menor número
de estos eventos (11,5%, n=6).
Tabla 7 Análisis de los eventos adversos según el Protocolo de Londres en el
departamento de emergencias, por tipo de evento, Hospital General Docente de
Calderón. Enero-junio 2017.
Tipo de evento Número Porcentaje
Evento centinela 1 1,9
Cuasi evento 8 15,4
Evento adverso 43 82,7
Total 52 100,0
Fuente: Registros del Hospital General Docente de Calderón. Quito
Elaborado por: Md. Semanate Alejandra.
El tipo de evento más frecuente en esta investigación fue el “evento adverso”, que
representó hasta el 82,7% de todos los reportes analizados (n=43). Se reportó
además solamente un evento centinela, (1,9%).
33
Tabla 8 Análisis de los eventos adversos según el Protocolo de Londres en el
departamento de emergencias, por naturaleza del evento, Hospital General Docente
de Calderón. Enero-junio 2017.
Naturaleza del evento Número Porcentaje
Procedimiento Clínico 13 25,4
Medicación 9 17,3
Pinchazos para exámenes
diagnósticos
7 13,5
Procedimientos de
enfermería
6 11,5
Problemas con los
resultados de laboratorio
2 3,8
Problemas con los
resultados de imagen
2 3,8
Mala disposición de
desechos
2 3,8
Falta de equipo de
protección
2 3,8
Cortes con vidrio 2 3,8
Pinchazos desde los
contenedores de agujas
cuando estos se cayeron
2 3,8
Caídas 1 1,9
Atención Sanitaria 1 1,9
Atención al ingreso 1 1,9
Error en el triage 1 1,9
Falta de equipo
específico para
monitoreo
1 1,9
Total 52 100,0
Fuente: Registros del Hospital General Docente de Calderón. Quito.
Elaborado por: Md. Semanate Alejandra.
Al analizar la naturaleza del evento, se obtuvo que lo más reportado fueron los
eventos durante los procedimientos clínicos (25,4%, n=13). Además, 29 hojas
34
reportaron “otro”, en estos se incluían atención sanitaria (1,9%, n=1), atención al
ingreso (1,9%, n=1), problemas con los resultados de laboratorio (3,8%, n=2),
problemas con los resultados de imagen (3,8%, n=2), error en el triage (1,9%, n=1),
falta de equipo específico para monitoreo (1,9%, n=1), mala disposición de
desechos (3,8%, n=2) , falta de equipo de protección (3,8%, n=2), procedimientos
de enfermería (11,5% n=6), pinchazos para exámenes diagnósticos (13,5%, n=7);
cortes con vidrio (3,8%, n=2) (uno por rotura de portaobjetos con muestra de sangre
y otro con corte de vidrio de mesa donde se colocaron muestras de laboratorio) y
finalmente pinchazos desde los contenedores de agujas cuando estos se cayeron
(3,8%, n=2).
Tabla 9 Análisis de los eventos adversos según el Protocolo de Londres en el
departamento de emergencias, por momento en que ocurrió el evento, Hospital
General Docente de Calderón. Enero-junio 2017.
Momento en que
ocurrió el evento
Número Porcentaje
Durante la estancia 35 67,3
Al ingreso 10 19,2
Ambulatorio 6 11,5
Al alta 1 1,9
Total 52 100,0
Fuente: Registros del Hospital General Docente de Calderón. Quito.
Elaborado por: Md. Semanate Alejandra.
La mayoría de los eventos tuvo lugar durante la estancia del pacientes en el Área
de Observación y Cuarto Crítico de Emergencias (67,3%, n=35) y el 19,2% ocurrió
al momento del ingreso (n=10).
35
Tabla 10 Análisis de los eventos adversos según el Protocolo de Londres en el
departamento de emergencias, por lugar en que ocurrió el evento, Hospital General
Docente de Calderón. Enero-junio 2017.
Lugar en que ocurrió el
evento
Número Porcentaje
Servicio 32 61,5
Traslado 14 26,9
Otro 6 11,6
Total 52 100,0
Fuente: Registros del Hospital General Docente de Calderón. Quito.
Elaborado por: Md. Semanate Alejandra.
La mayor parte de los eventos ocurrió dentro del servicio de emergencias (61,5%,
n=32).
Tabla 11 Análisis de los eventos adversos según el Protocolo de Londres en el
departamento de emergencia, por información brindada al paciente, Hospital
General Docente de Calderón. Enero-junio 2017.
Información el paciente Número Porcentaje
No 34 65,4
Sí 18 34,6
Total 52 100,0
Fuente: Registros del Hospital General Docente de Calderón. Quito.
Elaborado por: Md. Semanate Alejandra.
Hasta en el 65,4% de los casos, no se le comunicó al paciente sobre lo sucedido
(n=34).
36
Tabla 12 Análisis de los eventos adversos según el Protocolo de Londres en el
departamento de emergencia, por desenlace del evento, Hospital General Docente
de Calderón. Enero-junio 2017.
Desenlace del evento Número Porcentaje
Síntomas leves 30 57,7
Sin lesión 12 23,1
Requirió o prolongó la hospitalización 8 15,4
Daño en función o estructura 1 1,9
Requirió intervención quirúrgica 1 1,9
Total 52 100,0
Fuente: Registros del Hospital General Docente de Calderón. Quito.
Elaborado por: Md. Semanate Alejandra.
Hasta en el 57,7% de los casos, el evento adverso provocó síntomas leves en los
pacientes (n=30) y hasta en el 15,4% de ellos, necesitó de ser hospitalizado o
prolongó la estadía hospitalaria de ese paciente (n=8).
37
Tabla 13 Análisis de los eventos adversos según el Protocolo de Londres en el
departamento de emergencias, por relación entre “tipo de evento” y “rango de
edad”, Hospital General Docente de Calderón. Enero-junio 2017.
Rangos de edad Tipo de evento Total
Cuasi
evento
Evento
adverso
Evento
centinela
<18
años
Número 1 2 0 3
Porcentaje 1,9 3,8 0,0 5,8
18-35
años
Número 1 27 1 29
Porcentaje 1,9 51,9 1,9 55,8
36-45
años
Número 3 7 0 10
Porcentaje 5,8 13,5 0,0 19,2
46-55
años
Número 0 3 0 3
Porcentaje 0,0 5,8 0,0 5,8
56-65
años
Número 1 2 0 3
Porcentaje 1,9 3,8 0,0 5,8
66 años
y más
Número 2 2 0 4
Porcentaje 3,8 3,8 0,0 7,7
Total Número 8 43 1 52
Porcentaje 15,4 82,7 1,9 100,0 Fuente: Registros del Hospital General Docente de Calderón.
Elaborado por: Md. Semanate Alejandra.
Se muestra la relación entre el tipo de evento y los rangos de edad de los pacientes
afectados, como se dijo anteriormente, el “evento advero” fue el que predominó,
afectando con más frecuencia a pacientes de entre 18 y 35 años.
38
Tabla 14 Análisis de los eventos adversos según el Protocolo de Londres en el
departamento de emergencias, por relación entre “tipo de evento” y “género”,
Hospital General Docente de Calderón. Enero-junio 2017.
Genero Tipo de evento Total
Cuasi
evento
Evento
Adverso
Evento
Centinela
Masculino Número 2 15 0 17
Porcentaje 3,8 28,8 0,0 32,7
Femenino Número 6 28 1 35
Porcentaje 11,5 53,8 1,9 67,3
Total Número 8 43 1 52
Porcentaje 15,4 82,7 1,9 100,0 Fuente: Registros del Hospital General Docente de Calderón. Quito.
Elaborado por: Md. Semanate Alejandra.
Al analizar la relación entre el tipo de evento y el género de los pacientes,
nuevamente se obtuvo que para hombres y mujeres, el evento adverso fue el más
frecuente.
Tabla 15 Análisis de los eventos adversos según el Protocolo de Londres en el
departamento de emergencias, por relación entre “tipo de evento” y “naturaleza del
evento”, Hospital General Docente de Calderón. Enero-junio 2017.
Naturaleza del evento Tipo de evento Total
Cuasi
Evento
Evento
Adverso
Evento
Centinela
Medicación Número 3 6 0 9
Porcentaje 5,8 11,5 0,0 17,3
Caídas Número 0 0 1 1
Porcentaje 0,0 0,0 1,9 1,9
Procedimiento
Clínico
Número 0 13 0 13
Porcentaje 0,0 25,4 0,0 25,0
Otros Número 5 24 0 29
Porcentaje 9,6 46,2 0,0 55,8
Total Número 8 43 1 52
Porcentaje 15,4 82,7 1,9 100,0 Fuente: Registros del Hospital General Docente de Calderón. Quito.
Elaborado por: Md. Semanate Alejandra.
39
Se obtuvo que de acuerdo a la naturaleza del evento, los relacionados con
procedimientos clínicos, en su totalidad fueron clasificados como “eventos
adversos” (25,4%, n=13).
Tabla 16 Análisis de los eventos adversos según el Protocolo de Londres en el
departamento de emergencias, por relación entre “tipo de evento” y “momento en
que ocurre el evento”, Hospital General Docente de Calderón. Enero-junio 2017.
Momento en el que ocurre el
evento
Tipo de evento Total
Cuasi
Evento
Evento
Adverso
Evento
Centinela
Al ingreso Número 3 7 0 10
Porcentaje 5,8 13,5 0,0 19,2
Durante la
estancia
Número 3 31 1 35
Porcentaje 5,8 59,6 1,9 67,3
Al alta Número 1 0 0 1
Porcentaje 1,9 0,0 0,0 1,9
Ambulatorio Número 1 5 0 6
Porcentaje 1,9 9,6 0,0 11,5
Total Número 8 43 1 52
Porcentaje 15,4 82,7 1,9 100,0 Fuente: Registros del Hospital General Docente de Calderón. Quito.
Elaborado por: Md. Semanate Alejandra.
Al relacionar el momento y el tipo de evento, se obtuvo que durante la estancia del
paciente en el servicio de emergencias se produjeron el 59,6% de los eventos
adversos (n=31).
40
Tabla 17 Análisis de los eventos adversos según el Protocolo de Londres en el
departamento de emergencias, por relación entre “tipo de evento” y “lugar en que
ocurre el evento”, Hospital General Docente de Calderón. Enero-junio 2017.
Lugar en que ocurrió el evento Tipo de evento Total
Cuasi
Evento
Evento
Adverso
Evento
Centinela
Servicio Número 7 24 1 32
Porcentaje 13,5 46,2 1,9 61,5
Traslado Número 1 13 0 14
Porcentaje 1,9 36,5 0,0 38,4
Otro Número 0 6 0 6
Porcentaje 0.0 11,6 0.0 11,6
Total Número 8 43 1 52
Porcentaje 15,4 82,7 1,9 100,0 Fuente: Registros del Hospital General Docente de Calderón. Quito.
Elaborado por: Md. Semanate Alejandra.
Los eventos adversos predominaron durante la estadía en el servicio (46,2%, n=24),
y el traslado (36,5%, n=13).
Tabla 18 Análisis de los eventos adversos según el Protocolo de Londres en el
departamento de emergencias, por relación entre “tipo de evento” e “información
al paciente”, Hospital General Docente de Calderón. Enero-junio 2017.
Se informó al paciente
Tipo de evento Total
Cuasi
Evento
Evento
Adverso
Evento
Centinela
Sí Número 1 17 0 18
Porcentaje 1,9 32,7 0,0 34,6
No Número 7 26 1 34
Porcentaje 13,5 50 0,9 59,6
Total Número 8 43 1 52
Porcentaje 15,4 82,7 1,9 100,0 Fuente: Registros del Hospital General Docente de Calderón. Quito.
Elaborado por: Md. Semanate Alejandra.
41
La información a los pacientes fue baja, en el caso de los eventos adversos, se
realizó solamente en el 32,7% de los casos (n=17), mientras que en los cuasi
eventos, solamente se informó en un caso (1.9%).
Tabla 19 Análisis de los eventos adversos según el Protocolo de Londres en el
departamento de emergencias, por relación entre “tipo de evento” e “desenlace del
evento”, Hospital General Docente de Calderón. Enero-junio 2017.
Desenlace del evento Tipo de evento Total
Cuasi
Evento
Evento
Adverso
Evento
Centinela
Sin lesión Número 4 7 1 12
Porcentaje 7,7 13,5 1,9 23,1
Síntomas leves Número 2 28 0 30
Porcentaje 3,8 53,8 0,0 57,7
Requirió o
prolongó la
hospitalización
Número 2 6 0 8
Porcentaje 3,8 11,5 0,0 15,4
Daño en
función o
estructura
Número 0 1 0 1
Porcentaje 0,0 1,9 0,0 1,9
Requirió
intervención
quirúrgica
Número 0 1 0 1
Porcentaje 0,0 1,9 0,0 1,9
Total Número 8 43 1 52
Porcentaje 15,4 82,7 1,9 100,0 Fuente: Registros del Hospital General Docente de Calderón. Quito.
Elaborado por: Md. Semanate Alejandra.
De los eventos adversos reportados, el 53,8% (n=28) provocó síntomas leves en los
pacientes, el 11,5% (n=6) provocó la hospitalización o alargó su tiempo. En uno de
los casos fue necesaria una intervención quirúrgica (1.9%) y en otro, provocó algún
daño estructural o funcional (1.9%).
42
Tabla 20 Análisis de los eventos adversos según el Protocolo de Londres en el
departamento de emergencias del Hospital General Docente de Calderón. Enero-
junio 2017. Resumen de las pruebas de correlación de Chi cuadrado.
Cruce de
Variables
Chi cuadrado
X2
Gl Significación
estadística
(p<0.05)
Edad del
paciente/tipo de
evento
11,088 10 0,351
Género del
paciente/tipo de
evento
0,795 2 0,672
Naturaleza del
evento/tipo de
evento
56,681 6 0.000
Momento en que
ocurrió el
evento/tipo de
evento
8,759 6 0.188
Lugar en que
ocurrió el
evento/tipo de
evento
3,498 2 0.174
Información al
paciente//tipo de
evento
19,610 4 0.001
Desenlace del
evento/tipo de
evento
9,5188 8 0.300
Fuente: Registros del Hospital General Docente de Calderón. Quito.
Elaborado por: Md. Semanate Alejandra.
Se muestra el resumen de las pruebas de correlación de Chi cuadrado (X2) para las
variables anteriormente cruzadas, observando que la naturaleza del evento (p=0.00)
y la comunicación al paciente (p=0.01), tuvieron una relación estadísticamente
significativa con el tipo de evento ocurrido, (p<0.05).
En la tabla 21 se analizan cada una de las acciones reportadas, desde el enfoque del
protocolo de Londres.
43
Tabla 21 Análisis de los eventos adversos según el Protocolo de Londres en el departamento de emergencias del Hospital General
Docente de Calderón. Enero-junio 2017.
Evento adverso Acciones
inseguras
Factores
contributivos
Organización y cultura Barreras de defensa
Colocación de vía central
fallida por varias ocasiones,
complicado por hematoma por
punción, y neumomediastino.
Error médico
Impericia
Particularidades
anatómicas del
paciente.
Creación de protocolos
de actuación.
Supervisión del
procedimiento por
personal capacitado.
Algoritmo de inserción de un
catéter venoso central.
Prescripción de betalactámicos
en paciente alérgico al mismo.
Omisión de la
anamnesis
Paciente
Individuo
Guías de prescripción de
antibióticos.
Control y supervisión del uso
de antimicrobianos.
Preparación inadecuada de
solución al medio para
corrección de hipernatremia (ya
que quisieron utilizar agua
estéril de botellón).
Violación
consciente.
Negligencia
Violación
consciente.
Desconocimiento
Impericia
Negligencia
Violación de los
protocolos de actuación
de enfermería.
Supervisión a los procedi-
mientos de enfermería.
Colocación intravenosa de
dosis incorrecta del
medicamento (solicitan pasar 2
mg de midazolam y le pasan
2cc (10mg)).
Negligencia
Impericia
Desconocimiento
Gravedad del
paciente
Trabajo bajo
presión.
Inobservancia de las
prescripciones médicas
y de los protocolos de
cálculo de dosis y
preparación de
medicamentos.
Supervisión a los procedi-
mientos de enfermería.
Punción arterial cuando se
intentó colocar catéter venoso
central eco-dirigido.
Error médico
Impericia
Paciente
Tecnología
Supervisión de
procedimientos médicos.
Garantizar que el procedi-
miento se realice por personal
capacitado.
44
Rotación de antibiótico en
menos de 12 horas de la
colocación del primero.
Omisión del
registro en el
expediente
clínico.
Gravedad del
paciente.
Sobrecarga de
trabajo.
Fallo del mecanismo de
regulación del uso de
antimicrobianos.
Control del uso de
antimicrobianos.
Colocación de antibiótico sin
foco infeccioso evidente.
Acción
Violación cons-
ciente.
Gravedad del
paciente.
Anamnesis
incompleta.
Falta de
cooperación del
paciente.
Guías de prescripción de
antibióticos.
Control y supervisión del uso
de antimicrobianos.
Atención descortés en la
admisión de pacientes para
emergencia.
Acción
Violación
consciente.
Carga de trabajo
Problemas de
conducta de los
pacientes.
Fallo en los mecanismos
de actuación y control
sobre el trato adecuado a
los pacientes.
Supervisión y control del per-
sonal de apoyo a la atención
médica.
Paciente con fractura del
cigomático que se iba a enviar
con el alta sin informar ni dar
hoja de transferencia para
valoración y manejo por
cirugía maxilofacial.
Omisión de
procedimientos.
Negligencia
Sobrecarga de
trabajo.
Incumplimiento
de los protocolos
de egreso.
Fallo en los mecanismos
para el traslado de los
pacientes.
Crear una lista de chequeos
para el alta de los pacientes.
Tras la colocación de
medicación intravenosa
(antiespasmódico) en brazo
izquierdo presenta parestesias y
dolor.
Reacción
adversa a
medicamento.
Técnica
inadecuada de
administración
Poca
cooperación del
paciente.
Sobrecarga de
trabajo.
Poca supervisión al
personal de enfermería
en sus procedimientos.
Actualizar procedimientos de
enfermería para la adminis-
tración de medicamentos por
vía endovenosa.
45
de medicamento
endovenosos.
Paciente con shock
hipovolémico viene resultado
de gasometría arterial que
reporta lactato de 23.06
Intercambio de la
muestra por la de
otro paciente.
Error en el
reporte.
Carga de trabajo Fallo de los mecanismos
de control y
organización del trabajo
del laboratorio clínico.
Fortalecer mecanismos de
control en el laboratorio
clínico.
Identificación correcta de las
muestras.
Sufre caída cuando quería
transportarse al baño con golpe
en cabeza se le realiza
tomografía cerebral y se
aprecia hematoma cerebeloso.
Negligencia
Inobservancia de
los
procedimientos
de transporte de
los pacientes
hospitalizados.
Sobrecarga de
trabajo.
Falta de
cooperación del
paciente.
No estandarización del
procedimiento de
traslado a los pacientes
hospitalizados.
Barreras arquitectónicas
que dificultan el traslado
del paciente.
Fortalecer supervisión de las
acciones de enfermería.
Disponer de personal de apoyo
(auxiliares de enfermería)
capacitados en el traslado de
pacientes.
Paciente con trauma cerrado de
tórax se realiza dos
tomografías de tórax por
equivocación con intervalo de
menos de 20 minutos, no se
verificó que ya se le había
realizado la tomografía y ya
había regresado de la misma.
Poco control de
los pacientes en
el departamento
de imagenología.
Sobrecarga de
trabajo.
No se preguntó al
paciente o los
familiares si se
había realizado la
tomografía.
Falla en el control de
los pacientes que se
realizan exámenes de
imagenología.
Crear una lista de chequeos
para la admisión de pacientes
en imagenología.
46
Paciente con retención urinaria
deciden colocar sonda vesical
pero tras mala técnica se
produce trauma uretral con
hemorragia.
Impericia
Inexperiencia
Mala técnica
Inobservancia
del protocolo de
sondaje vesical.
Poca
colaboración del
paciente.
Particularidades
anatómicas de la
uretra del
paciente
(estenosis,
obstrucción).
Fallos en el
equipo ya que el
bag se
encontraba bajo.
Falta de capacitaciones
sobre las técnicas
adecuadas de inserción
de la sonda vesical.
Falta de supervisión del
procedimiento.
Disposición de personal de
apoyo (auxiliar) para estos
procedimientos.
Publicación del procedimiento
adecuado de sondaje vesical.
Sepsis de foco urinario no se
reportó los resultados de
exámenes ya que se pierden las
muestras.
Negligencia
Poco control de
las muestras.
Sobrecarga de
trabajo.
Mal control de
las muestras.
Falta de supervisión del
procedimiento.
Fortalecimiento de los me-
canismos de control de las
muestras.
Paciente con Torsión testicular
demora en la realización de eco
testicular, ecografista considera
que no es prioridad que tiene
otros exámenes pendientes.
Negligencia Sobrecarga de
trabajo.
Subjetividad del
ecografista.
Paciente no
clasificado
correctamente
El ecografista no dispone
de apoyo en el turno.
No exista una forma de
organizar a los pacientes
según la gravedad de su
patología.
Supervisar el triage del pa-
ciente.
Crear mecanismos para esta-
blecer las prioridades según
gravedad.
Garantizar personal de apoyo
en imagenología.
47
como una
emergencia.
Paciente con insuficiencia
respiratoria posible
tuberculosis pulmonar por lo
que inician piperacilia
tazobactam, oseltamivir y
claritromicina con lo que hay
alteración en el diagnóstico
microbiológico por antibiótico
terapia amplia.
Inobservancia
del protocolo de
uso de
antimicrobianos.
Gravedad del
paciente.
Mal control del uso de
antimicrobianos.
Inobservancia de las
guías de actuación.
Difundir una lista de chequeos
para el uso de antibióticos en
sala de emergencias.
Paciente triado como c a pesar
que se encontraba febril y
taquicárdico con intenso dolor
lumbar y terminó ingresando a
terapia intensiva con
diagnóstico de Choque séptico
de foco urinario.
Negligencia
Impericia
Error en el triage
Sobrecarga de
trabajo.
Poca experiencia
de la persona
encargada del
triage.
Falta de capacitación
sobre el proceso de
triage en el departa-
mento de emergencias.
No existencia de la
señalización necesaria
para la consulta de las
personas encargadas de
triage en caso de ser
necesario.
Fallo en el cumplimiento del
protocolo para el triage.
Neonato con Insuficiencia
respiratoria es triado pero no
con saturador especifico ya que
no cuentan con equipo de
monitoreo neonatal.
Uso de un
saturados no
adecuado para el
paciente.
Tecnología
(Equipo no
disponible).
No existe el equipo
necesario.
Garantizar el equipamiento
necesario para la atención
neonatal.
48
Epididimitis + infección de
vías urinarias que ya fue
valorado por urología, pero
médicos de cirugía al no
conocer sobre la valoración no
permiten el ingreso al piso,
adicional, médicos de
emergencia no informan sobre
esta situación. No revisan
indicaciones anteriores ni
informan valoraciones ya
hechas.
Negligencia
Inobservancia de
los protocolos de
evaluación de los
pacientes en
emergencias.
Ausencia del
reporte de
consulta en le
historia clínica.
Falla de
comunicación
entre colegas.
Ausencia de supervisión
de los casos admitidos y
los criterios de
hospitalización.
Creación de una lista de
chequeos para la admisión de
los pacientes al piso.
Paciente con Accidente laboral
Solicitan exámenes que no son
valorados oportunamente
(solicitan VIH y no revisan en
este paciente el resultado fue
reactivo.
Negligencia Falta de registro
de los resultados
de
complementarios
en la historia
clínica.
Ausencia de co-
municación entre
laboratorio y el
médico tratante
que indicó el
examen.
No existencia de
mecanismos de
comunicación de los
resultados de estos
complementarios.
Crear canales de comunicación
entre el laboratorio y el médico
que solicita el examen.
49
Paciente con cefalea y fiebre
sin focalidad neurológica, ni
rigidez nucal ni alteración de la
conciencia dan antibiótico
terapia, administran
vancomicina, ceftriaxona,
aciclovir en sospecha de
meningitis sin clínica ni
exámenes que corroboren para
la antibiótico terapia.
Inobservancia
del protocolo de
actuación.
Impericia
Gravedad de
paciente.
Sobrecarga de
trabajo.
Dificultad para
realizar la
punción lumbar
(anatómicas del
paciente,
recursos
disponibles).
Mal control del uso de
antimicrobianos.
Ausencia de supervisión
de la prescripción de
antibióticos de amplio
espectro.
Implantar requisitos para jus-
tificar el uso de antimicro-
bianos (justificaion clínica,
epidemiológica o de labora-
torio).
Paciente que tras arreglo de
tuberías estas se rompe y es
empapado con material fecal y
salpicado del mismo a ojos,
oído, con equipo de protección
incompleta.
Paciente cerca de
una tubería en
reparación.
Sobrecarga de
pacientes.
Poca
cooperación del
paciente.
Falta de
identificación de
riesgo.
No hubo supervisión de
la calidad del arreglo
realizado.
Infraestructura
inadecuada.
Identificación del riesgo
físico.
Garantizar la situación de los
pacientes lejos de los riesgos
detectados.
Realizando la limpieza frasco
con agujas se le cae y las
mismas perforan guante de
látex y pinchan a la paciente.
Impericia
Inexperiencia
Error en la
manipulación de
material
cortopunzante.
Falta de capacitación
para el manejo de
material de riesgo.
Disponer la manipulación de
frascos con objetos corto-
punzantes lejos de los
pacientes.
50
Paciente con aguja en la fistula
arterio venosa para diálisis
cuando auxiliar le mueve para
acomodar al paciente esta aguja
se le sale al paciente de la fistula
y pincha a la auxiliar.
Mala práctica de
movilización de
pacientes.
Poca
cooperación del
paciente.
Sobrecarga de
trabajo.
Inexperiencia de
la auxiliar.
Ausencia de capacitación
a los auxiliares de
enfermería sobre la
movilización de los
pacientes y las medidas
de bioseguridad.
Garantizar que la
movilización de los pacientes
se realice entre dos o más
personas adecuadamente
capacitadas.
Fuente: Registros del Hospital General Docente de Calderón.
Elaborado por: Md. Semanate Alejandra.
51
CAPÍTULO V
5 DISCUSIÓN
En esta investigación se analizaron 52 reportes de eventos adversos que tuvieron
lugar en el Departamento de Emergencias del Hospital general Docente de
Calderón, en el primer semestre de este año. Estos eventos afectaron
predominantemente a las mujeres de 18 a 35 años de edad. Esto se explica porque
las mujeres conforman el grueso de las solicitudes de atención en los departamentos
de emergencias, según autores como Pinto y Trelles, en el año 2012, quienes
obtuvieron que las mujeres realizan hasta el 60% de las solicitudes de atención
medica en sala de emergencias, aunque se ha constatado que la edad predominante
de las mujeres que acuden al departamento de emergencias es de más de 50 años
(36).
La mayor parte de los eventos reportados en esta investigación fueron notificados
por médicos, seguidos por las enfermeras y tercer lugar, el personal de limpieza.
Esto, al compararlo con los informes de Tomás et al. (2012), tiene algunas
similitudes, (en cuento a los médicos), porque son estos los que ejercen más
procedimientos invasivos sobre los pacientes, además, se ven muy afectados por
algunos de los factores que contribuyen con el error médico, como es la sobrecarga
de trabajo, la interacción con los pacientes y sus familiares y las condiciones del
ambiente (37).
Aunque las enfermeras, de cierta forma, también tienen estas dificultades
(sobrecarga de trabajo, la interacción con los pacientes y sus familiares y las
condiciones del ambiente), pero, en este trabajo, los errores que más cometieron las
enfermeras estuvieron relacionados con la administración incorrecta de dosis de los
medicamentos indicados, lo que pudiera explicarse por experiencia o
conocimientos insuficientes o impericia, pero en el análisis deben tenerse en
cuentas los factores que contribuyen a este tipo de error, que pudieran relacionarse
con la poca supervisión de las enfermeras o por la demanda de trabajo, que en el
departamento de emergencias suele ser elevada. Lo cierto es que este es un error
52
que puede tener consecuencias letales para el paciente, por lo que deberían existir
protocolos de seguridad, que las enfermeras obviamente, no siguieron en esta
investigación. Los autores mencionados recomiendan que para evitar que sucedan
estas cosas, el personal de la sala de emergencias, especialmente las enfermeras,
que deben revisar adecuadamente la medicación y la dosis indicada, antes de
administrarla a los pacientes.
En este trabajo también se obtuvo que el personal de limpieza fue el tercero en
notificaciones de error, pero es útil mencionar que la mayoría de los eventos en los
que se vieron involucrados personal de limpieza pueden considerarse accidentes
biológicos, que atentaron contra su propia seguridad, no específicamente con la
seguridad de los pacientes, lo que es el centro de esta investigación. A pesar de eso,
es un dato que no carece de importancia, basado en las afirmaciones de Aibar et al.
en el año 2008, quienes afirman que dentro de las investigaciones sobre seguridad
en los servicios de emergencia, no debe quedar fuera lo concerniente al personal de
limpieza, ya que generalmente se trata de personas con poca instrucción de forma
general y ninguna sobre temas de seguridad y riesgo biológico, por lo que además,
deberían diseñarse planes de capacitación para ese personal (38).
El error relacionado con la medicación (entre médicos y enfermeras) no estuvo
ausente en los resultados de este trabajo, conformó hasta el 17,3% de los casos
reportados. Es una de las formas de error que más riesgos implica para el pronóstico
del enfermo. Algunos de los errores cometidos se relacionan con la administración
de dosis incorrectas de medicamentos, o de la aparición de reacciones adversas
después de la administración endovenosa de un antiespasmódico. También se
recogió un caso en el que se administró un medicamento al que era alérgico el
paciente (no se realizó o no se tuvo en cuenta la anamnesis del paciente) y un caso
en el que la rotación del antibiótico sucedió antes de las doce horas de haber
comenzado el tratamiento. Todos estos casos, corresponden errores relacionados
con la administración de medicamentos, que según Sánchez (2015), generalmente
ocurren cuando se vulneran las medidas de para prevenir y detectar los posibles
eventos relacionados con esto. Estos investigadores mencionan que las causas que
53
se relacionan con el cometimiento de este tipo de error, la escasez de conocimientos
para el uso de medicamentos, tanto de forma teórica como práctica, los errores en
la prescripción del fármaco, ya sea por inobservancia a los protocolos de manejo de
las enfermedades o por desconocimiento, los problemas al adquirir el medicamento,
que a veces puede confundirse con otro; mencionan además que cuando no existen
mecanismo de control del uso de medicamentos o el profesional se ve expuesto a
una gran sobrecarga de trabajo, es más probable que ocurra el error con la
administración de medicamentos (39).
Vaca et al. (2016), en una investigación realizada en un hospital de la Ciudad de
Ibarra, en Ecuador, determinaron que los servicios de emergencias son el tercer
lugar del hospital donde más eventos adversos tienen lugar. La edad que más se
afectó por la presencia de estos eventos adversos fue en los mayores de 65 años
(mayor a la de esta investigación, que fue con pacientes de entre 18 y 35 años). En
el trabajo mencionado, los efectos adversos estuvieron relacionados con la omisión
de los protocolos de actuación, y los errores medicamentosos, se vieron además con
frecuencia, casos de negligencia e impericia. Los eventos adversos detectados en
esta investigación, coinciden con los descritos por los investigadores mencionados,
aunque predominaron los eventos relacionados con los procedimientos clínicos, en
los que la causa subyacente fue la inobservancia de los protocolos establecidos para
el manejo en el departamento de emergencias, aunque también pueden adjudicarse
a la negligencia, o la impericia (40).
Otro de los aspectos llamativos de este trabajo, fue que en la mayoría de los eventos,
no se le comunicó al paciente, lo que indica que la comunicación con los pacientes
fue deficiente. Esto es un aspecto susceptible de ser mejorado, en el que se evidencia
la vulneración de los mecanismos establecidos para defender a los pacientes, frente
a los posibles errores durante su atención médica. En cualquier caso, se trata de un
derecho de la persona que es afectada por un evento adverso, el conocerlo. Esto
coincide con lo expuesto por Gutiérrez (2011); quien defiende la importancia de la
comunicación adecuada con los pacientes como un mecanismo eficaz para evitar y
contrarrestar los posibles efectos negativos que puedan tener los eventos adversos
54
en los pacientes, además de asegurar que esta simple y necesaria práctica disminuye
significativamente las demandas y la insatisfacción con el servicio médico (41).
Las enfermeras estuvieron relacionadas con el 11,5% de los eventos adversos
reportados en esta investigación, lo que no resulta raro, teniendo en cuenta la
interacción que tienen estas con los pacientes en estado de gravedad, en el servicio
de emergencias. Las principales fallas activas en las que incurrieron están
relacionadas con la administración de medicamentos, (dosis, vía de
administración), o con la realización de procedimientos, como la canalización de
venas periféricas o la inserción de una sonda vesical. Estas acciones inseguras,
practicadas por el personal de enfermería, pudieran relacionarse con omisiones de
los protocolos, o con inexperiencia, y pueden verse favorecidas por fallo del trabajo
en equipo, o las condiciones del ambiente de trabajo (dentro de las que predomina
la saturación del servicio), a esto puede contribuir también la comunicación con los
médicos tratantes o con los pacientes, o el estado de gravedad en el que se
encuentran. Lo cierto es que esto pone de manifiesto ciertas fallas latentes del
sistema, como sería la poca supervisión al personal de enfermería o el trabajo en
equipo inadecuado. Esto es similar a lo descrito por Gómez et al. en el año 2016,
quienes analizaron la importancia del personal de enfermería en la seguridad de
paciente de los servicios de emergencias. En el trabajo mencionado, los principales
eventos en los que estuvieron involucradas las enfermeras fueron la salida
accidental de la sonda nasogástrica, la pérdida de la vía endovenosa, o la
administración de dosis inadecuadas de los medicamentos indicados; lo que
también puede considerarse acciones inseguras, y guardan relación con los
encontrado en esta investigación (42).
Los eventos adversos, en su mayoría se desarrollaron durante la estancia del
paciente en los servicios de emergencias, aunque no es pequeña la cantidad de
reportes que sucedieron durante el traslado de los enfermos. En este momento,
según los planteamientos de Galván y Pérez, en el año 2017, pueden cometerse
omisiones en la identificación del paciente, pérdida de la vía, extubación,
desaturación o caídas. En esta investigación, los eventos durante el traslado fueron
55
pocos (26,9%), pero no es una cifra despreciable; durante el traslado se cometieron
violaciones de los procedimientos, (falta de entrega de contrarreferencias,
realización doble de exámenes por no verificar la identidad del pacientes (con doble
exposición a radiaciones ionizantes, en Tomografía Axial Computarizada), o al
pérdida de la aguja en una fistula arteriovenosa. Los autores mencionados
mencionan que las estrategias administrativas de control y regulación de los
traslados de los pacientes dentro del hospital, son de gran importancia para evitar
este tipo de situaciones; que deben estar adecuadamente capacitados en el traslado
de pacientes graves, y estos procedimientos deben estar normado y deben ser del
conocimiento de todas las personas que participan en el traslado de los pacientes
(43).
Los eventos adversos durante la inserción de un catéter venos central ocurrieron
con alguna frecuencia en este trabajo, se reportaron hematomas y un caso de
neumomediastino, así como el fallo del intento de inserción en caso dirigido por
ecografía. Esta tipo de eventos debe analizarse desde varias direcciones, en primer
lugar, el estado del paciente, sus particularidades anatómicas y fisiológicas
(morfología del cuello, estado de la volemia, cooperación), por otra parte, la
experiencia del médico que inserta el catéter, su estado de agotamiento físico y
mental; también es de gran importancia en este tipo de eventos el aspecto
relacionado con la tecnología, (dirigidos por ecografía), que en la mayoría de los
casos facilita el procedimiento, aunque en esta investigación se detectó un caso de
fallo en un catéter eco-dirigido. Sobre esto, la opinión de Enríquez et al. En el año
2017, es que la inserción de catéter venosos central dirigido por ecografía es un
procedimiento seguro, y disminuye significativamente los eventos adversos; a
pesar de esto, pueden darse casos en que falle la maniobra de inserción, debido a la
hipovolemia (que causa colapso de la vena yugular interna), o por punción arterial
accidental. Para estos casos, en el artículo mencionado, la solución fue la inserción
del catéter por otra vía y sin la ayuda de la ecografía. En esta investigación, la
punción accidental de la arteria fue también descrita en algunos de los reportes
consultados; esto debe considerarse como un evento adverso (ya que los resultados
56
no son los esperados), multicausal, en el que la experiencia del médico y las
particularidades anatómicas del paciente tienen gran relevancia (44).
Por otra parte, Vila et al. (2015), detectaron que los errores que más se cometen en
el servicio de emergencias están relacionados con la administración de
medicamentos, la identificación de los pacientes y en menor grado, los errores
durante los procedimientos que se realizan en ese departamento. Para estos autores,
las causas relacionadas con estos eventos adversos son principalmente individuales
de los médicos y enfermeras, aunque en menor medida, menciona las
particularidades de los pacientes y las condiciones en las que se desarrolla el trabajo.
Estos datos coinciden parcialmente con los de esta investigación, en los que los
errores más frecuentes fueron los relacionados con los procedimientos clínicos,
quedando en un lugar secundario los errores relacionados con la administración de
medicamentos. En este artículo se recomiendan algunas acciones para la
diminución de los eventos adversos en los servicios de emergencias, como la
publicación de una tabla de dosis de los medicamentos, y de las normas de
manipulación de estos fármacos, que demostró tener efectos positivos en la
disminución de estos eventos adversos (35).
También Arango (2016), analizó la importancia del fortalecimiento de las políticas
de seguridad en la administración de medicamentos, partiendo de una mejora de los
procesos de indicación, preparación y administración de fármacos en el
departamento de urgencias. Este autor reporta que los errores relacionados con la
administración me medicamentos constituyen hasta el 19% de los eventos adversos
en los hospitales de Colombia, lo que es superior a lo obtenido en esta investigación
(17,3%) (45).
Para Torrijano et al. (2012), el grado de conocimiento que tienen los profesionales
del área de emergencias sobre la seguridad del paciente y las medidas para
conseguirlas, es fundamental, para el buen funcionamiento del servicio. Estos
autores validaron un instrumento con el que analizan los conocimientos que tienen
médicos, enfermeras y el personal de apoyo sobre la seguridad, resultando que los
57
médicos, poseen mayor grado de conocimiento, por lo que también son los que más
eventos adversos reportan, aunque siempre existe el sesgo de la infra notificación,
por temor a las demandas y a la pérdida de prestigio en la institución. Por otra parte,
consideran que deben fortalecerse las medidas educativas con profesionales
jóvenes, (médicos o enfermeras), porque obviamente no cuentan con la experiencia
necesaria para adquirir un amplio conocimiento sobre la seguridad de los pacientes.
Esto guarda alguna relación con los resultados de este trabajo, que si bien es cierto
no se indagó sobre el grado de conocimiento de los profesionales con la seguridad
de los pacientes, se constató que los médicos fueron los que más eventos adversos
reportaron, seguidos por las enfermeras. Un hallazgo llamativo en este trabajo fue
que hasta el 19,2% de los reportes fueron hechos por médicos pasantes o internos,
lo que obviamente, no es una cifra baja, y pudiera relacionarse con la falta de
experiencia de este personal en el departamento de emergencias, y pone al
descubierto algunas de las fallas latentes del sistema, que es la organizacionales, en
relación a la supervisión del personal pasante (46).
Sobre la prevención de los eventos adversos, el Ministerio de Sanidad Español
(2016), menciona que la implementación de medidas educativas, en las que se
priorice la señalética en el área de emergencias, con pancartas, cuadros, e imágenes
que ilustren las guías de buenas prácticas para la administración de medicamentos
en el área de emergencias, es una medida decisiva para disminuir la ocurrencia de
este tipo de eventos. En esta investigación se obtuvo que los errores en la
administración de medicamentos estuvieron relacionados con el cálculo de la dosis,
la forma de preparación (lo que atañe particularmente al personal de enfermería),
aunque también es de señalar el fallo en los mecanismo de supervisión de las
prácticas de enfermería, que guarda relación con el aspecto organizativo de la
institución. Estos autores analizaron el impacto de la publicación de guías de
práctica “seguras” en el departamento de emergencias, para disminuir los errores
en la atención a los pacientes, obteniendo resultados alentadores, con algo sencillo
como es la publicación de guías para el cálculo de las dosis y la forma de preparar
los medicamentos de administración endovenosa en el departamento de
emergencias (47).
58
Usurriaga (2017), propuso la creación de un plan para mejorar la seguridad de los
pacientes en las instituciones de salud en Colombia, partiendo del Protocolo de
Londres. Este investigador se basa en que los eventos adversos se reportan hasta en
el 36% de las atenciones médicas en este país. Relacionados con la atención médica
alcanzan una cifra del 38% (que es superior a lo obtenido en este trabajo, 25%).
Además, este autor sostiene que en la estancia dentro de las instituciones de salud
se producen hasta el 70% de los eventos adversos con los pacientes (cifra que es
similar a la obtenida en esta investigación), por lo que se hace indispensable
desarrollar acciones para asegurar su seguridad (48).
Bocanegra y Arias (2016), analizaron los eventos adversos que tuvieron lugar en el
servicio de anestesiología de un hospital de Colombia, y concluyeron que estos son
más frecuentes en los casos de intervenciones electivas, y que causaron la muerte
del paciente hasta en el 50,3% de los casos. En esta investigación no falleció ningún
paciente a causa de un efecto adverso o error médico, lo que debe compararse
cuidadosamente con el trabajo citado porque este se desarrolló con pacientes
quirúrgicos sometidos a anestesia y no en un departamento de emergencias (49).
59
CAPÍTULO VI
6 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
6.1 Conclusiones
1. Las principales acciones inseguras que se reportaron en el Hospital General
Docente de Calderón, en este periodo de tiempo estuvieron relacionadas con
los procedimientos clínicos, seguidos por los errores relacionados con la
medicación y en menor cuantía, los relacionados con procedimientos de
enfermería.
2. Dentro de las causas directas de los eventos descritos, predominaron las
omisiones, violaciones conscientes de los protocolos de actuación, la
impericia y la negligencia. Las causas latentes que se asocian con los errores
pudieran ser la escasa supervisión del trabajo de médicos y enfermeras en
el departamento de emergencias y la socialización insuficiente de las guías
de actuación en el departamento de emergencias.
3. La cultura de reporte del error en el servicio de emergencias del Hospital
General Docente de Calderón es bastante buena entre los médicos, pero no
puede decirse lo mismo del resto del personal; además, la información hacia
los pacientes fue pobre en todos los casos.
60
6.2 Recomendaciones
1. Publicar diagramas de actuación para los principales procedimientos
clínicos, buenas prácticas de medicación y procedimientos de enfermería en
el departamento de emergencias.
2. Dar a conocer al personal de emergencias las principales causas directas y
latentes de errores en la atención médica y garantizar la supervisión
constante del cumplimiento de las guías de actuación frente a las diferentes
enfermedades que son atendidas en este departamento y de esa forma,
disminuir los errores (omisión, violación consciente, impericia y
negligencia) y las acciones inseguras.
3. Implementar el análisis de los errores médicos y la supervisión del trabajo
en el departamento de emergencias y promover la práctica de comunicar a
los pacientes cuando ocurra algún tipo de evento adverso, ya que son los
más afectados por esto y es su derecho.
61
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Committee on Quality of Health Care in America. To err is human: Building
a safer health system. Institute of Medicine. 2000. oct; 26(3): p. 26-45.
Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25077248.
2. Fernández S. Los eventos adversos y la seguridad del paciente. Calidad. 2015
dic; 15(2): p. 26-39. Disponible en: www.dgdi-conamed.salud.gob.mx/ojs-
conamed/index.php/BCCCSP/article/./418.
3. Muñoz R. Sistema de Análisis de Eventos Adversos Bogotá; 2015. Disponible
en: http://www.hosusana.gov.co/sites/default/files/u1/pdf/sistema%20de%20
analisis%20causal%20de%20eventos%20adversos.pdf.
4. Taylor S, Vincent C. Systems analysis of clinical incidents. the London
Protocol Londres: Clinical Safety Research Unit. Imperial College London;
2001. Disponible en: https://www1. imperial.ac.uk/resources/C85B6574-
7E28-4BE6-BE61-E94C3F6243CE/londonprotocol_e.pdf.
5. Murphy J, Stee L, Mc Evoy M, Oshiro J. The wisdom of Solomon. the bravery
of Achules and the foolishness of Pan. Journal reporting of medical errors.
2007 mar; 131(2): p. 890-896. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.
nih.gov/pubmed/17356109.
6. Organización Mundial de la Salud. Seguridad del paciente. [Online].; 2016
[cited 2017 noviembre 9. Available from: http://www.who.int/patientsafe
ty/es/.
7. Metsälä E, Vaherkoski U. Medication errors in elderly acute care--a
systematic review. Scand J Caring Sci. 2014 mar; 28(1): p. 12-28. Disponible
en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23510411.
62
8. Mena P. Error médico y eventos adversos. Rev Chil Pediatr. 2008; 19(3): p.
319-326. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext
&pid=S0370-41062008000300012.
9. López M. Negligencia médica, Imprudencia e Impericia ¿Qué es cada
concepto? Ethic. 2014 feb; 5(2): p. 56-69. Disponible en:
http://www.lexeticablog.com/2014/01/negligencias-m%C3%A9dicas-impru
dencias-e-impericias.html.
10. Rodríguez B, Gutiérrez M. Modelos de gestión del Riesgo Sanitario:
notificación, farmacovigilancia, y análisis de eventos adversos. 1st ed.
Villafaina B, Ortiz O, Rodríguez B, editors.: Laboratorio de Prácticas
Innovadoras en Polimedicación y Salud; 2015.
11. Ministerio de Salud Pública. Colombia. Seguridad del paciente y la atención
segura. ; 2014. Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/ Bi
bliotecaDigital/RIDE/DE/CA/Guia-buenas-practicas-seguridad-paciente.pdf
12. Ahmadipour H, Nahid M. Medical error and related factors during internship
and residency. Indian J Med Ethics. 2015 oct; 12(4): p. 215-219. Disponible
en: http://ijme.in/wp-content/uploads/2016/11/2076-5.pdf.
13. Makary M, Daniel M. Medical error—the third leading cause of death in the
US. BMJ. 2016 feb; 653(3): p. 21-39. Disponible en: http://www.bmj.
com/content/353/bmj.i2139.
14. Nazione S, Pace K. An Experimental Study of Medical Error Explanations:
Do Apology, Empathy, Corrective Action, and Compensation Alter Intentions
and Attitudes? Journal of Health Communication. 2015 sept; 20(12): p. 1422-
1432. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1080/10810730.2015.1018646.
15. Tagaddosinejad F, Mesri M, Sheikhazadi A, Mostafazadeh B, Farahani M.
Disclosure of Medical Errors: Attitudes of Iranian Internists and Surgeons.
International Journal of Medical Toxicology and Forensic Medicine. 2013 dic;
63
3(1): p. 85-96. Disponible en: http://journals.sbmu.ac.ir/ijmtfm/article/
view/IJMTFM-4007.
16. Zhu S, Li L, Yuanchao L. China’s criminal penalty for medical malpractice:
Too lenient or not? Legal Medicine. 2011 may; 13(3): p. 116-119. Disponible
en: http://www.legalmedicinejournal.com/article/S1344-6223(10)00183-5
/fulltext.
17. Ullström S, Andreen A, Hansson J, Øvretveit J, Brommels M. Suffering in
silence: a qualitative study of second victims of adverse events. BMJ Qual Saf
Published. 2013 dic; 56(3): p. 16-35. Disponible en: http://qualitysafety
.bmj.com/content/qhc/early/2013/11/15/bmjqs-2013-002035.full.pdf.
18. Mira J, Carrillo I, Lorenzo S, Ferriús L. The aftermath of adverse events in
Spanish primary care and hospital health professionals. BMC Health Services
Research. 2015 Nov; 15(3): p. 151-162. Disponible en: https://www.ncbi.
nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4394595/pdf/12913_2015_Article_790.pdf.
19. Lara A, et al. Experiencia de un sistema de reporte de errores de medicación
en un hospital docente. Enfermería Global. 2014 feb; 7(33): p. 202-210.
Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S16
95-61412014000100010.
20. Santi T, et al. Error de medicación en un hospital universitario: percepción y
factores relacionados. Enfermería Global. 2014 ene; 15(35): p. 160-167.
Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1
695-61412014000300010.
21. Ambrosio J, Pumar M. Factores del entorno de trabajo que influyen en la
ocurrencia de errores de administración de medicación. An. Sist. Sanit. Navar.
2013 jun; 36(1): p. 77-85. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S1137-66272013000100008.
64
22. Bates W, al e. Incidence of Adverse Drug Events and Potencial Adverse Drug
Events. JAMA. 2015 jul; 280(2): p. 29-34. Disponible en: https://www.ncbi.
nlm.nih.gov/pubmed/7791255.
23. Gunnarson D. Economic measurement of medical errors using a hospital
claims database. Value Health. 2013 abr; 16(2): p. 305-310. Disponible en:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23538182.
24. Organización para la Excelencia de la Salud. Seguridad del Paciente.; 2015.
Disponible en: http://www.cgh.org.co.
25. El Congreso Nacional. LEY ORGANICA DE SALUD. ; 2006. Disponible en:
http://www.paho.org/disasters/index.php?option=com_docman&view=down
load&category_slug=safehospitalslegislation&alias=1770-ley-organica-de-
salud-2006&Itemid=1179&lang=es.
26. Ministerio de Justicia, Derechos Humanos y Cultos. Código Orgánico Integral
Penal Quito.; 2014. Disponible en: http://www.justicia.gob.ec/wpcon-
tent/uploads/2014/05/c%C3%B3digo_org%C3%A1nico_integral_penal_-
_coip_ed._sdn-mjdhc.pdf.
27. Reason J. Human Errors. Models and Management: Tecnatom; 2005.
Disponible en: http://130.88.20.21/trasnusafe/pdfs/HumanErrorsModelsand
Management.pdf.
28. Universidad Loyola Andalucía. La creencia en un mundo justo. [Online].;
2017 [cited 2017 noviembre 9. Available from: http://www.loyola-
andnews.es/loyolaandpsico/creencia-en-un-mundo-justo/.
29. Fajardo G, Meljem R, et al. Recomendaciones para prevenir el error médico,
la mala práctica y la responsabilidad profesional. Revista CONAMED. 2012
Jun; 17(1): p. 14-26. Disponible en: http://www.dgdi-conamed.salud.gob.
mx/ojs-conamed/index.php/revconamed/article/view/297.
65
30. Martínez A. Gestión Sistémica del Error: El enfoque del Queso Suizo en las
Auditorías Montevideo: INNOTEC Gestión; 2012. Disponible en: www.http//
ojs.latu.org.uy/index.php/INNOTEC-Gestion/article/download/164/168/.
31. Milos P, Larraín S. La vinculación ético-jurídica entre la gestión del cuidado
y la gestión de riesgos en el contexto de la seguridad del paciente. Aquichán.
2015 Jul; 15(1): p. 141-153. Disponible en: http://www.scielo.org.co
/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1657-59972015000100013.
32. Mora J, Hernández Z, Cortizo J. Incapacidad en los pacientes por
acontecimientos adversos en la unidad de cuidados intensivos polivalentes.
Rev Cub Med Int Emerg. 2015 dic; 14(1): p. 67-74. Disponible en:
http://www.revmie.sld.cu/index.php/mie/article/view/73/139.
33. García Y, Nader S, Marulanda A. La seguridad del paciente como paradigma
de la excelencia del cuidado en los servicios de salud. Rev Cubana Enfermer.
2014 ene; 30(1): p. 29-38. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.
php?script=sci_arttext&pid=S0864-03192014000100007.
34. Ramírez B, Fabré N. Impacto de la gestión de riesgos en la prevención de
eventos adversos durante el traslado intrahospitalario de pacientes. Cienc.
enferm. 2015 abr; 21(1): p. 36-42. Disponible en: http://www.
scielo.cl/scielo.php?pid=S0717-95532015000100004&script=sci_arttext
&tlng=en.
35. Vila M, Serano A, Rifé E, Contreras M, Cubelles C. Impacto de un modelo
estandarizado para la declaración y análisis de incidentes en la mejora de un
servicio de Urgencias pediátrico. Anales de Pediatría (English Edition). 2015
dic; 83(4): p. 248-256. Disponible en: http://www.sciencedirect
.com/science/article/pii/S1695403314005475.
36. Pinto P, Trelles L. Epidemiología de las consultas de emergencias realizadas
en dos unidades móviles pre- hospitalarias en Montevideo entre enero 2006 a
66
diciembre 2008. Revista Biomed. 2012 jul; 7(3): p. 28-46. Disponible en:
http://www.um.edu.uy/docs/epidemiologia_unidades_moviles.pdf.
37. Tomás S, Chánovas M, Roqueta F, Tornazo T. La seguridad del paciente en
urgencias y emergencias: balance de cuatro años del Programa SEMES-
Seguridad Paciente. Emergencias. 2012 jul; 24(1): p. 225-233. Disponible en:
https://www.researchgate.net/profile/Manel_Chanovas-borras/publication
/260042070_Patient_safety_in_emergency_medicine_report_on_4_years'_i
mplementation_of_a_program_designed_for_the_Spanish_Society_of_Emer
gency_Medicine_SEMES/links.
38. Aibar C, Aranz J, García J, Mareca R. La investigación sobre seguridad del
paciente: necesidades y perspectivas. Medicina Clínica. 2008 dec; 131(3): p.
12-17. Disponible en: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S002
577530876456X.
39. Sánchez J. Gestión de notificaciones de errores de medicación por entidades
regulatorias. Rev. colomb. enferm. 2015 mar; 10(10): p. 16-26. Disponible en:
http://m.uelbosque.edu.co/sites/default/files/publicaciones/revistas/revista_co
lombiana_enfermeria/volumen10/003_articulo-1-Vol10%20A10.pdf.
40. Vaca J, Muñoz P, Flores M, Altamirano G, Susana M, Barahona M. Eventos
adversos relacionados con los cuidados de enfermería en el Hospital de Ibarra,
provincia de Imbabura. Enfermería Investiga. 2016 dic; 1(3): p. 16-28.
Disponible en: https://enfermeriainvestiga.uta.edu.ec/index.php/enfermeria
/article/view/7/81.
41. Gutiérrez V. El papel de la comunicación de riesgo ante emergencias de salud
pública. RECS. 2011 jul; 2(2): p. 11-19. Disponible en: https://e-
revistas.uc3m.es/index.php/RECS/article/view/3397/2048.
42. Gómez E, Fonseca Y, Fornaris Y, Rosabal M, Frutos Y. Seguridad del
paciente durante el traslado en la emergencia médica móvil. Bayamo 2014-
67
2016. Multimed. 2016 oct; 20(5): p. 53-58. Disponible en:
http://www.medigraphic.com/pdfs/multimed/mul-2016/mul165n.pdf.
43. Galván D, Pérez I. Evaluación del programa de seguridad del paciente de una
ips del municipio de Corozal-Sucre, Colombia. revisalud Unisucre. Sincelejo
(Col.). 2017 Oct; 3(1): p. 9-17. Disponible en: http://revistas.
unisucre.edu.co/index.php/revisalud/article/view/573/621.
44. Enriquez A, Hernández C, Carrillo S, Esponda G. Instalación de catéter
venoso central por ultrasonido. Experiencia de la Unidad de Terapia
Intensivadel Hospital Ángeles Pedregal. ACTA MÉDICA GRUPO
ÁNGELES. 2017 feb; 15(2): p. 118-123. Disponible en:
http://www.medigraphic.com/pdfs/actmed/am-2017/am172f.pdf.
45. Arango P. Fortalecimiento de los procesos de seguridad en el uso de
medicamentos y de prácticas seguras en la institución prestadora de servicios
Medicarte Medellín 2016. Universidad de Antioquia. 2016. Disponible en:
http://bibliotecadigital.udea.edu.co/handle/10495/5532; Tesis de especia
lización.
46. Torrijan L, Olivera M, Astier M, Maderuelo A, Silvestre C. Validación de un
cuestionario para evaluar la cultura de seguridad del paciente de los
profesionales de atención primaria en España. Atención Primaria. 2013 ene;
45(1): p. 21-37. Disponible en: http://www.sciencedirect. com/science/article/
pii/S0212656712003447.
47. Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad. Estrategia de Seguridad
del Paciente del Sistema Nacional de Salud. Período 2015-2020. Madrid :;
2016. Report No.: 680-16-003-4. Disponible en https://www.seguri-
daddelpaciente.es/resources/documentos/2015/Estrategia%20Seguridad%20
del%20Paciente%202015-2020.pdf
48. Urriaga A, López A, Marín C, Barreto M. Diseño y propuesta de una estrategia
de seguridad del paciente, basada en sistema de gestión integral, en
68
instituciones prestadoras de salud de las ciudades de Cali e Ibagué.
Universidad Católica de Manizales. 2017 Jun;: p. 23-28. Disponible en:
http://200.21.94.179:8080/jspui/handle/10839/1887.
49. Bocanegra J, Hugo J. Caracterización y análisis de eventos adversos en
procesos cerrados de anestesiólogos apoderados por la Sociedad Colombiana
de Anestesiología y Reanimación (S.C.A.R.E.) en Colombia entre 1993 y
2012. Revista Colombiana de Anestesiología. 2016 Sept; 44(3): p. 203-210.
Disponible en: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S01203347
16300454.
69
ANEXOS
Anexo 1 Hoja de notificación de eventos relacionados con la seguridad del paciente
70
Anexo 2 Instrumento de recolección de datos
NOTIFICACIÓN DE EVENTOS RELACIONADOS CON LA SEGURIDAD
DEL PACIENTE (MODELO 001)
1. Datos del paciente:
a) Edad____
b) Género___
c) Diagnóstico__________________
d) CIE 10_______
2. Información del notificador:
a) Médico____
b) Enfermero/a____
c) Trabajador social____
d) Estudiante____
e) Familiar/amigo/cuidador____
f) Otro____
3. Mes del Reporte:
a) Enero______________
b) Febrero___________
c) Marzo____________
d) Abril___________
e) Mayo___________
f) Junio____________
4. Tipo de evento:
a) Cuasi evento____
b) Evento adverso____
c) Evento centinela____
5. Naturaleza del evento:
a) Medicación____
b) Caídas___
c) Trombosis venosa profunda____
71
d) Procedimiento clínico____
e) Infección asociada a la atención de salud____
f) Ulceras por presión___
g) Dispositivos médicos/equipos biomédicos_____
h) Procedimiento quirúrgico____
i) Otro____
6. Descripción del cuasi evento/evento adverso/evento centinela:
a) ¿Cuándo ocurrió?
✓ Al ingreso____
✓ Durante la estancia____
✓ Alta____
✓ Ambulatorio____
b) ¿Dónde ocurrió?:
✓ En el servicio____
✓ En el traslado____
✓ Otro:_____
c) Fue informado el paciente y/o familia:
✓ Sí____
✓ No___
7. Descripción detallada de cómo se produjo el evento:
8. Desenlace del cuasi evento/evento adverso/evento centinela:
a) Ninguna (sin lesión)_____
b) Síntomas leves, pérdida funcional o daño mínimo_____
c) Requirió hospitalización o prolongó la hospitalización_____
d) Daño de una función o estructura corporal temporal____
e) Daño de una función o estructura corporal permanente____
f) Requirió intervención quirúrgica o médica mayor____
g) Muerte____
h) Otro____, Cuál_____________________________