universidad autonoma veracruzana unidad mÉdica …

T e s i s d e t i t u l a c i ó n o r t o p e d i a / U n i v e r s i d a d V e r a c r u z a n a

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UNIVERSIDAD AUTONOMA VERACRUZANA

UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL CENTRO MEDICO NACIONAL VERACRUZ UMAE 14 “ADOLFO RUIZ CORTINES”

ESPECIALIDAD EN ORTOPEDIA TESIS DE TITULACION PARA OBTENER EL TITULO EN LA ESPECIALIDAD DE ORTOPEDIA

TEMA DE TESIS

CORRELACION CLINICA DE LOS SIGNOS DE KHOLER Y ZHOLER PARA EL DIAGNOSTICO DE

CONDROMALACIA PATELOFEMORAL COMPARADA CON LOS HALLASGOZ ARTROSCOPICOS

REALIZADOS EN LOS PACIENTES DEL SERVICIO DE RODILLA DEL CMNV.UMAE 14.IMSS”ADOLFO

RUIZ CORTINES” EN EL PERIODO DE 1 DE MARZO 2015 AL 1 DE SEPTIEMBRE DEL 2015”

PRESENTA

DR. JESUS ENRIQUE VILLANUEVA CHICO: MEDICO RESIDENTE DE CUARTO AÑO DE LA

ESPECIALIDAD DE ORTOPEDIA. CENTRO MEDICO NACIONAL “ADOLFO RUIZ CORTINEZ”, VERACRUZ,

VER.DIRECCION: CALLE RAZ Y GUZMAN ESQUINA CON AVENIDA CUAHUTEMOC SIN NUMERO,

COLONIA FORMANDO HOGAR, VERACRUZ, VER. MATRICULA 98313117 MAIL:

[email protected]. CEL 4421390030

ASESORES:

DR. FRANCISCO ROVIROSA VIZOSO: MEDICO ADSCRITO AL TURNO MATUTINO DE

TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA CATEGORIA COMO MEDICO NO FAMILIAR. CENTRO MEDICO

NACIONAL “ADOLFO RUIZ CORTINEZ”, VERACRUZ, VER.DIRECCION: CALLE RAZ Y GUZMAN

ESQUINA CON AVENIDA CUAHUTEMOC SIN NUMERO, COLONIA FORMANDO HOGAR, VERACRUZ,

VER. TEL .MATRICULA 8266816 E_MAIL: dr.rovi-traumatologo@hotmail. CEL 2299585674

DR. LUIS ALEJANDRO ACOSTA FERNANDEZ: MEDICO ADSCRITO AL SERVICIO DE TRAUMATOLOGIA

Y ORTOPEDIA, EVENTUAL, CENTRO MEDICO NACIONAL “ADOLFO RUIZ CORTINEZ”, VERACRUZ,

VER. MEDICO NO FAMILIAR.DIRECCION: CALLE RAZ Y GUZMAN ESQUINA CON AVENIDA

CUAHUTEMOC SIN NUMERO, COLONIA FORMANDO HOGAR, VERACRUZ, VER. TEL 2292126146

E_MAIL [email protected]. MATRICULA 98319298

LUGAR DE ESTUDIO: CENTRO MEDICO NACIONAL NO. 14 “ADOLFO RUIZ CORTINES”.IMSS CON DOMICILIO

EN CALLE RAZ Y GUZMAN ESQUINA CUAHUTEMOC SIN NUMERO, COLONIA FORMANDO HOGAR, VERACRUZ,

VERACRUZ.

mailto:[email protected]

mailto:dr.rovi-traumatologo@hotmail



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INDICE

1. Resumen 3

2. Introducción 4

3. Antecedentes científicos (marco teórico) 5- 25

4. Justificación del estudio 26

5. Planteamiento del problema 27

6. Objetivos (general y específicos) 28

7. Hipótesis 29

8. Metodología 30

8.1 Clasificación del diseño de estudio 30

8.2 Población de estudio 30

8.3 Criterios de selección 30

9. Muestra 31

10. Variables 32-33

11. Descripción del estudio 34

12. Aspectos éticos 35

13. Análisis estadístico 36

14. Administración del trabajo 36

15.1 Recursos humanos 36

15.2 Recursos físicos y materiales 36

15.3 Presupuesto 37

15.4 cronograma 38

16. Resultados 39-40

17. Análisis de resultados 45

18. Discusión 46

19.Conclusiones 47

20.Referencias bibliográficas 48-49

21. Anexos 50-51


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I. RESUMEN

Titulo: correlación clínica de los signos de kholer y zholer para el diagnostico de condromalacia

patelofemoral comparada con los hallazgos artroscopicos realizados en los pacientes del servicio

de rodilla del Centro Médico Nacional “Adolfo Ruiz Cortines”. Unidad Médica de alta especialidad

No. 14. Del Instituto Mexicano del Seguro Social del 1 de Marzo de 2015 al 1 de Septiembre 2015

Hipótesis: existe relación entre los signos clínicos de kholer y zholer con el diagnostico artroscopico de la condromalacia patelofemoral Tipo de estudio: se realizará un estudio estadístico descriptivo de cohorte, dinámico prospectivo en el periodo correspondiente de 1 de marzo del 2015 al 1 de septiembre del 2015, se realizara el análisis estadístico mediante el programa JMP 5.0.1 Objetivo: determinar la distribución por sexo de los pacientes sometidos a cirugía artroscopica de rodilla, determinar la distribución por edad de los pacientes sometidos a cirugía artroscopica de rodilla, determinar los diagnósticos de las entidades nosológicas de los pacientes sometidos a artroscopia de rodilla, determinar la sensibilidad de los signos clínicos de kholer y zholer para el diagnostico de condromalacia patelofemoral, determinar la especificidad de los signos clínicos de kholer y zholer para el diagnostico de condromalacia patelofemoral y así analizar el uso de la exploración física como herramienta de diagnostico para condromalacia patelofemoral Materiales y métodos: se realizara un estudio de cohorte prospectivo dinámico, mediante estadística paramétrica para determinar le sensibilidad y especificidad de los signos clínicos de kholer y zholer, para el diagnostico de condromalacia patelofemoral, de 29 pacientes programados a cirugía artroscopica de rodilla en el periodo de 1 de marzo 2015 al 1 de septiembre de 2015


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II.INTRODUCCION

En la actualidad el aumento en esperanza de vida de la población, así como la participación de

la población adulta en actividades deportivas de alto impacto, combinadas con una actividad

laboral demandante y la misma participación de la población adolescente en actividades

deportivas, ha hecho que en las últimas décadas, se encuentre en la consulta ortopédica un

incremento en el, motivo de consulta por dolor anterior de rodilla

Dentro de las causas del síndrome de dolor anterior de rodilla podemos mencionar,

condromalacia patelofemoral, plicas patológicas, inestabilidad patelofemoral, sinovitis, lesiones

condrales condilares, tendinitis de la pata de ganso, lesiones meniscales, derrames articulares,

apofisitis de tuberosidad anterior de la tibia, apofisitis de la inserción del tendón patelar en la

patela, es decir las causas son múltiples, con un sinfín de tratamientos, tanto médicos, como

quirúrgicos.

Por lo que un diagnostico oportuno, y especifico es de relevancia tanto para el tratamiento,

como para el costo del mismo, en el caso de pacientes económicamente activos, la con dromalacia

patelofemoral, constituye una de las causas más importantes de dolor anterior de rodilla, y que es

posible un fácil diagnostico, mediante la exploración física, así como un tratamiento quirúrgico

oportuno, podrá reincorporar al paciente a sus actividades laborales y económicas a la brevedad

De ahí la importancia del diagnostico clínico de la condromalacia patelofemoral, ya que en

nuestro medio el ahorro de recursos es una prioridad, y así evitar el gasto de estudios de imagen,

que no han comprobado su eficacia, así como evitar una cirugía no indicada., en el presente

trabajo, se realizara el análisis de casos obtenidos de pacientes del IMSS, del hospital “Adolfo Ruiz

Cortines”, en la UMAE 189, cuyo diagnostico clínico previo pudo corroborarse mediante

artroscopias terapéuticas, así evitando más gastos en el diagnostico y tratamientos equívocos

Se analizaran 29 casos de pacientes, los cuales se les realizo exploración física previa a la

cirugía artroscopica, del modulo de rodilla del, IMSS, del hospital “Adolfo Ruiz Cortines”, en la

UMAE 189, en un periodo de 6 meses, realizando el diagnostico mediante exploración física

utilizando los signos de kholer y zholer para patela se contrasto con los hallazgos artroscopicos


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III.MARCO TEORICO

Es de vital importancia la descripción anatómica, biomecánica, histología y fisiología de los

componentes de la articulación patelofemoral, el conocimiento de los procesos integrales

anatómicos y fisiológicos de la articulación patelofemoral, ayudaran a definir la normalidad así

como entender de los procesos patológicos, que generan el desequilibrio biológico y que se

manifiestan en la condromalacia patelofemoral y su historia natural hacia la osteoartrosis.

Rotula

La rotula es un hueso sesamoideo de forma ovalada, que presenta una punta redondeada

inferior, con una presencia de un diámetro transversal mayor que el diámetro longitudinal, la

superficie anterior es convexa cráneo caudal y transversal. Los dos tercios superiores, la base

triangular reciben la inserción del tendón del cuádriceps. El tercio inferior en forma de v recibe la

inserción del tendón rotuliano, la rotula presenta las siguientes dimensiones en promedio altura

de la superficie anterior 4.5 cm, ancho 4.7 cm, altura de la superficie articular 3.5 cm y espesor de

2.3cm 1

La superficie posterior de la rotula se divide en dos partes: la parte superior articular, que

ocupa las tres cuartas partes, y la inferior, la no articular que corresponde al cuarto restante

inferior, la superfie articular es oval, con su mayor diámetro en su plano transversal, se divide en

dos carillas, la medial y lateral, separadas por la cresta media1

Se han descrito seis variaciones anatómicas de la rotula descritas por Wiberg y Baumgartl, I, II,

II/III, IV y de jagerhut, las tipo I y II son las más estables, mientras que los demás tipos

morfológicos de patela son más propensas a presentar luxaciones de patela, las carillas articulares

se encuentran recubiertas por el cartílago hialino de mayor espesor en el cuerpo humano hasta

6.5mm de espesor.1


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De acuerdo con estudio anatómico el tipo II se presenta con mayor frecuencia hasta un 57%,

seguido por el tipo i con un 24% y el tipo III con un 19%. La patela presenta una vascularidad

demostrada por los trabajos de Scapinelli, el cual la divide en intraoseo y extraosea, la

vascularidad extraosea es dada por un anillo anastomotico peripatelar, compuesto por 6 arterias

principales:

1. Geniculada superior

2. Geniculada superiomedial

3. Geniculada inferomedial

4. Geniculada superolateral

5. Geniculada inferomedial

6. Arteria recurrente tibial anterior

El sistema intraoseo está compuesto por: vasos mediopatelares, vasos polares o apicales,

vasos para cuádriceps. El polo inferior de la patela recibe el doble de vasculatura 1

Tróclea femoral

La tróclea femoral es la porción articular del fémur distal, localizada en la región anterior

del fémur, esta por un surco y por dos carillas, la medial y lateral, el surco continua hacia abajo

hacia la escotadura intercondilea, las carillas medial y lateral forman parte de los cóndilos

femorales. 9

Las carillas medial y lateral de la tróclea son asimétricas en la rodilla normal, la lateral es

unos milímetros más saliente que la medial. La mayor altura de la carilla lateral y la congruencia

entre el surco troclear y la cresta media de la rotula, son factores que constituyen la estabilización

de la patela. El surco troclear es bastante más plano en las rodillas inestables, de modo que la

función estabilizadora de las estructuras óseas se pierde con la extensión variable.1, 9

La carilla troclear lateral se extiende en sentido lateral un poco más que la medial, puede

existir una cresta en el borde superior de la tróclea y la superficie anterior del fémur y esto suele

ser mas pronunciado en la carilla medial, hasta hace poco se pensaba que esta cresta era la causa

de la condromalacia, sin embargo esta hipótesis se refuto al demostrarse que la rotula entra al

surco troclear desde el lado lateral. 1

Existen cuatro tipos patológicos de tróclea A, B, C y D, el tipo A se presenta como una

tróclea mucho más profunda en el surco troclear, la B se presenta como una tróclea plana, la

tróclea tipo C como una cresta lateral convexa y medial hipoplasico y la D como una cresta sobre

el con dilo lateral y medial hipoplasico, el tratamiento de tejidos blandos se presenta en las A y B ,

la trocleoplastia en las tipo B y C. 9


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Cartílago articular

El cartílago articular es el tejido con mayor especialización biomecánica, proporciona un área

de superficie necesaria para que los huesos de las articulaciones se desplacen libremente, en

forma libre sin fricción, además de actuar como un colchón que absorbe las fuerzas de compresión

sobre la articulación. El espesor del cartílago tiene un límite de tamaño inherente a la nutrición por

perfusión desde el líquido sinovial. 1, 15

El cartílago articular es un tejido relativamente acelular, cuyo espacio extracelular está

ocupado por un liquido intersticial 60- 80% y componentes de la matriz orgánica extracelular,

fundamentalmente proteoglucanos y colágeno, los condrocitos son los responsables del

mantenimiento de la matriz extracelular, controlando la síntesis y la degradación de la proteínas

de la matriz extracelular. 1, 15

Los condrocitos son los responsables de la síntesis, ensamblaje y recambio de las proteínas de

matriz, la densidad volumétrica celular en el adulto es de 1.5 a 4% en adultos, esta situación

relevante tiene importancia ya que un condrocito tiene actividad metabólica más alta sobre un

volumen de superficie de matriz extracelular. 1

El cartílago no cuenta con drenaje linfático y no cuenta con vasculatura, los condrocitos

dependen de su nutrición de la difusión directa del líquido sinovial, así mismo no establecen una

relación directa con otras células. 15

De las aproximadamente 20 proteínas que se han identificado en el cartílago articular, el

colágeno tipo II y los proteoglucanos, son las moléculas más importantes e identificadas en el

funcionamiento del cartílago articular, los monómeros de agrecanos están unidos a una proteína

central mediante enlaces covalentes, formando una gran cantidad de cadenas de

glucosaminoglucanos, por otra parte cientos de monómeros se unen al ácido hialuronico central,

formando una enorme molécula de hasta 200 millones de daltons. En el cartílago articular se

encuentran diferentes moléculas de colágeno cuya función a un no se ha encontrado con certeza

como el colágeno tipo V, VI, IX, X, XI. 1

El colágeno cuenta con diferentes zonas dependiendo de la profundidad cuenta con diferente

actividad metabólica diferenciándose en capa superficial o tangencial del 10 al 20%, capa central

del 40 al 60%, la capa profunda del 30%, posteriormente se encuentra el cartílago calcificado, el

hueso subcondral y hueso esponjoso. La calcificación se lleva a cabo en una zona basofilica,

especifica situada en el nivel más profundo, de la proliferación condrocitica llamada línea de

separación, por debajo de esta zona se b encuentra el cartílago calcificado, que ancla el cartílago a

la lamina subcondral.17


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Organización por zonas del cartílago

Zona superficial

Los condrocitos en esta zona son aplanados las células en esta zona sintetizan una proporción

alta en colágeno a comparación de proteoglicanos y agua, las fibras de colágeno se orientan en

una disposición paralela a superficie articular, las fibras proporcionan a la superficie una extrema

rigidez a las fuerzas de tensión, evita la perdida de liquido intersticial manteniendo el liquido

presurizado. 15

Zona de transición

Esta zona cuenta con propiedades a medio camino entre la zona superficial y la radial, los

condrocitos s encuentran de tamaño pequeño y forma esférica, bioquímicamente cuenta con un

porcentaje mayor de proteoglucanos y agua que de colágeno, la disposición las fibras de colágeno

es en forma de arcos. 15

Zona radial

Esta zona ocupa el 95% de superficie de cartílago articular, el mayor contenido de

proteoglucanos se encuentra en la zona radial superior, que proporciona la mayor protección

contra las fuerzas de compresión, las fibras de colágeno en la zona profunda presentan una

disposición perpendicular a la zona de cartílago calcificado ocasionando una zona de anclaje al

cartílago subcondral. 1

Zona calcificada

El cartílago articular está anclado al hueso subcondral por una delgada capa de cartílago

calcificado, que representa la fuente de mineralización, la zona de cartílago calcificado con su

contorno interdigital, ayuda a mantener anclado el cartílago al hueso subyacente.1, 17


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Papel funcional del cartílago articular

El cartílago articular está sometido a presiones que sobrepasan hasta 5 veces el peso corporal

durante la realización de las actividades diarias, esta fuerza sobre la articulación se corresponde

por orden de la las fuerzas de 5MPa a los 18MPa. 1, 17

Para describir el funcionamiento mecánico del cartílago se han utilizado tres parámetros

derivados de las pruebas mecánicas, estas son el modulo, índice de Poisson y la permeabilidad. El

modulo refleja la resistencia de un material cuando se le somete a la carga y se puede medir en

tensión compresión y cizalla, en compresión es de 0.5MPa a 1,0MPa, en tensión es de 20 MPa.15

El índice de Poisson describe la compresibilidad de un material, un material que no muestra

abombamiento cuando se le somete a una fuerza de compresión tiene un índice de Poisson de

cero, por el contr4arrio un material, que se comprime hasta el extremo una vez aplicada la fuerza

de compresión tiene un índice de Poisson de 0.5, y se denomina incompresible, el cartílago

humano tiene un índice de Poisson de 0.0 a 0.4, este índice de Poisson se debe a que el liquido

dentro del cartílago fluye y no a un cambio0 en el volumen del cartílago, la tercera magnitud

aplicada al cartílago es la permeabilidad, un parámetro que define la facilidad con la que el agua se

mueve a través de una matriz solida, el cartílago tiene porosidad del 70% y un diámetro de los

poros de 3 a 6 micras. 15

La actividad mecánica puede modificar la actividad metabólica de los condrocitos, la actividad

física y mecaniza en zonas de carga aumenta la síntesis de proteoglicanos, mientras que la falta de

actividad mecánica y compresiva genera una disminución en la síntesis de proteoglicanos

Alteraciones bioquímicas y biomecánicas en el cartílago artrósico

En el cartílago normal existe un equilibrio entre la síntesis y degradación de la matriz

extracelular, en condiciones patológicas como en la artrosis el proceso patológico dominante es el

catabolismo, con destrucción progresiva e irreversible del cartílago.15

Histológicamente las primeras evidencias de artrosis lo constituye la fibrilación del

cartílago y la pérdida de proteoglucanos, el daño en la estructura del cartílago ocasiona un

aumento de agua en los tejidos, lo que ocasiona edema intersticial, en fases posteriores, se

presentan fisuras y rupturas del cartílago articular, las cuales se extienden hasta el hueso

subcondral.15


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El cartílago artrósico es heterogéneo, con presencia de zonas con reparación, salpicadas con

presencia de zonas con inflamación, destrucción y necrosis, en el cartílago artrósico se encuentran

altos niveles de proteínas que degradan la matriz conocidas como metaloproteinasas (MMP), dos

de ellas en particular la estromelisina MMP-3, y la colagenasa MMP- 1, son capaces de degradar el

colágeno, agrecanos y otras proteínas de la matriz, así mismo se encuentran otras citocinas

presentes que aumentan la degradación del colágeno como la interleucina - 1 y el FNT. 14, 15

Reparaciones del cartílago articular

Ya en 1973 Hunter dijo “desde Hipócrates, hasta tiempos actuales se ha observado que una

lesión ulcerada del cartílago articular es un gran problema, y una vez que se ha destruido nunca se

recupera”. En 1851 Paget dijo “no se han dado casos pienso yo, en los que una lesión del cartílago

se haya recuperado o una porción perdida de cartílago se recupere, con un nuevo y correcto

cartílago articular en los humanos”. Desde entonces numerosos estudios han confirmado que el

cartílago se recupera mediante fibrocartílago, que no cuenta con las mismas capacidades y

características biomecánicas que el cartílago hialino. 15

Así mismo se ha encontrado que las lesiones condrales superficiales no se reparan

eficientemente como cuando se produce una lesión condral de espesor total, en cuya reparación

se encuentra fibrocartílago funcional, aunque no con las mismas características que el cartílago

hialino, se ha encontrado que la reparación condral es mas eficiente en áreas de superficie

menores a los 3mm. 1

Se ha estudiado el efecto reparador del tejido cartilaginoso con lesiones parciales, los cuales

no son capaces de repararse eficientemente, ni tampoco las lesiones de espesor parcial, ya que los

proteoglucanos expuestos por la lesión, sin moléculas que limitan el efecto reparador de los

condrocitos, los cuales no desarrollan células mesenquimales y diferenciación cartilaginosa. 17

La principal causa de reparación del cartílago articular en todo su espesor se debe a la escasa

actividad inflamatoria presente debido a su avascularidad, la reacción reparativa mejora al tener

acceso a la lesión los vasos sanguíneos y medula ósea al realizar perforaciones en el hueso

subcondral. Las células que recubren el defecto son células pluripotenciales (stem cell), que se

diferencian dependiendo del efecto mecánico, tensión de oxigeno y lugar en que se diferencien. 15

Tras la lesión o perforación subcondral, se cubre el defecto con un coagulo de fibrina, el cual

posteriormente se convierte en fibroblastos y estos a su vez presentan una metaplasia hacia

condrocitos y la producción de la matriz cartilaginosa se presenta tras 2 semanas tras la lesión, sin

embargo la migración de condrocitos y de matriz extracelular a la lesión no es suficiente para

restablecer y curar la lesión, estableciéndose la fibrosis en cartílago hialino a las 6 a 12 semanas

tras la lesión o la perforación. 14,15


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A lo largo de los años se ha ideado múltiples sistemas para la clasificación de las lesiones

cartilaginosas, pero pocos han logrado un uso mantenido. El sistema descrito por Outerbridge en

1961 es el más sencillo, este sistema de clasificación se basa en el aspecto macroscópico de los

defectos, así como del tamaño de la lesión. 1:

Grado 0: cartílago con características normales

Grado I: cartílago reblandecido

Grado II: con presencia de fisuras o hendiduras de al menos 1cm a 1.25cm

Grado III: presencia de fisuras profundas los cuales se extienden hasta el hueso subcondral

mayor a 1.25cm

Grado IV: lesión que abarca hasta el hueso subcondral.


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Capas funcionales de la rodilla

Cara medial

De acuerdo con Warren y Marshall las estructuras de sostén de la cara medial de la rodilla pueden

dividirse en 3 capas. 1

capa1: viene definida por la fascia que reviste el musculo sartorio

Entre la capa 1 y 2: se encuentra el recto interno y el semitendinoso

Capa 2: está formada por el LCM superficial, el LCM superficial presenta porciones paralelas y

oblicuas. Fibras paralelas, epicondilo femoral a 4,5 cm a la tibia por detrás de la pata de ganso.

Fibras posteriores parten de epicondilo femoral y se funden con la capa 3

En la capa 2 se encuentra el retinaculo medial, el retinaculo medial se inserta en los dos tercios

superiores al borde interno de la rotula, el retinaculo medial presenta dos capas

en esta capa se encuentra el importante ligamento femoropatelar, el cual presenta las

siguientes características;

se inserta en el tubérculo del aductor a 3.3 cm del vasto medial oblicuo

proximalmente

hacia el vasto medial oblicuo

distalmente hacia el borde lateral de la rotula

ancho de 0.8-2.5 cm promedio 1.3cm

es el principal controlador del desplazamiento lateral en un 39%

el femoromeniscal 22%

el femororrotuliano y femoromeniscal representan el 75% de fuerza de control latera

Capa 3: está formado por la capsula articular y el LCM profundo , el LCM profundo es un

estabilizador secundario de las fuerzas deformantes en valgo


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Cara lateral

Seebacher, Inglis, Marshall y Warren, definieron 3 capas de las estructuras laterales de la rodilla. 1

Capa 1: está formada por la fascia lata, cintilla iliotibial y el bíceps crural

Capa 2: está formada por el retinaculo lateral, la anatomía del retinaculo lateral esta descrita por

Fulkerson y Gosslin, está formado por 2 capas, la superficial y la profunda , capa superficial:

retinaculo oblicuo superficial, discurre desde el borde anterior de la bit , al borde lateral de la

patela y tendón rotuliano , capa profunda: está formada por tres estructuras

1. retinaculo transverso profundo

2. banda epicondilo rotuliana

3. banda rotuliano tibial

Tendón rotuliano

Determina la altura craneocaudal de la patela, su ancho es de 24mm-33mm en la parte

central, su longitud 4.6cm, rango 3.5 cm-5.5 cm, su espesor 3-5mm. 1

Cuádriceps

Los cuatro componentes del cuádriceps se unen al final en un tendón, el vasto medial,

lateral y medio son mono articulares, el recto anterior en biarticular está formado por tres capas,

vasto medial se divide en vasto medial oblicuo (VMO) y vasto medial largo, la inserción del VMO es

distal y lateral para limitar el desplazamiento rotuliano, entra en un ángulo de 55-70grados y 47

mas menos 5 grados. 1

El vasto lateral entra a una angulacion de 22-45 grados, promedio 31 grados, se ha descrito 37

mas menos 4 grados, el vasto lateral oblicuo (VLO) es la principal fuerza deslizante de la rotula. 1


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Biomecánica articulación patelofemoral

La patela centraliza el brazo de palanca de los cuatro vectores de la rodilla, la patela transmite

la tensión creada alrededor del fémur. 1

La fuerza de reacción de la articulación femorrotuliana, es la resultante de la fuerza del

cuádriceps y el tendón rotuliano, el vector de la resultante ejerce una fuerza neta sobre la

articulación patelar de 4.600n a 90 grados de flexión, expresada en las siguientes formulas. 1:

Las presiones de contacto femorrotuliana, es la distribución de la fuerza de reacción

femorrotuliana sobre la articulación femorrotuliana

20 grados- 23.6 n

30 grados- 30.7n

60 grados- 35n

90 grados- 47n

La articulación femorrotuliana cuenta con presencia de estabilizadores activos y pasivos, los

estabilizadores pasivos están constituidos por la articulación femorrotuliana en sí misma, el

tendón patelar, el retinaculo medial y el retinaculo lateral, el estabilizador activo es el cuádriceps

La anatomía descrita anterior mente así como la biomecánica en conjunto con los mecanismos

estabilizadores de la rodilla representan una estructura funcional que trabaja en conjunto para

mantener una rodilla estable, sin dolor y sin artrosis la disrupción de cualquiera de estos

mecanismos se manifiesta con patología adyacente, 1


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Condromalacia rotuliana y artrosis femorrotuliana

El desarrollo y la importancia del daño sufrido por el cartílago articular de la articulación

femorrotuliana han sido conocidos y discutidos durante mucho tiempo, hasta donde se conoce la

primera descripción de condromalacia del cartílago fue descrita por Buendinger y ha sido

atribuida a Aleman, desde la descripción original, se he reconocido que el papel del traumatismo

es menor. 13

Cambios condromalacicos relacionados con la edad

El estudio de múltiples autores respecto a a los cambios que se presentan en el cartílago

articular patelofemoral, muestran que la condromalacia es una entidad que se presenta con la

edad, y que corresponde a la adaptación fisiológica del cartílago al paso del tiempo, ya que se ha

encontrado su presencia en rodillas consideradas sanas comenzando en la segunda y tercera

década de la vida, principalmente en la carilla medial, donde no es muy grave presentándose los

grados I y II, abarcando posteriormente la carilla lateral donde se presenta en grados de

destrucción más importante hasta destrucción a hueso subcondral, por lo que Goodfellow

describió el termino degeneración superficial dependiente de la edad para referirse a los cambios

degenerativos de la articulación femoropatelar dependientes de la edad. 1, 13

Condromalacia y malalineacion femorrotuliana

Ficat describió el síndrome de hiperpresion lateral de la rotula, en aquellas rodillas con

presencia de trastornos femorrotulianos, consistentes en la inclinación lateral de al rotula

alrededor de la cresta central, producida por el acortamiento del retinaculo lateral, de acuerdo

con esto se definió una zona critica localizada en la cresta lateral, que es la zona de mayor

compresión y cizallamiento, sin embargo estas observaciones fueron estudiadas por Insall, quien

encuentra una zona de degeneración central y oblicua en sentido transversal en la patela, por lo

que tendría que estar implícito un tercer factor. 1, 13

Goodfellow estableció el cizallamiento el dolor y la degeneración condral en una

articulación con presencia de alteraciones en la alineación femorrotuliana, que puede estar

ocasionando un modulo de cizallamiento más elevado que el capaz de soportar el cartílago normal

y sea la fuente de dolor patela. 4, 5, 6

Parece que con independencia de la causa, el desarrollo de la degeneración del cartílago

rotuliano sigue un curso a través del estadio de reblandecimiento, seguido por fisuracion,

fibrilación y exposición subcondral. La condromalacia se puede dividir en cerrada (grado I) o

abierta demás estadios14


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El termino de condromalacia, debe de reservarse a aquellas alteraciones que solo

comprometen a el cartílago articular, si la enfermedad ha progresado y ha generado cambios en el

hueso como osteofitos, esclerosis subcondral y formación de quistes y sinovitis, es mejor clasificar

esas lesiones como artrosis femorrotuliana, los diversos estadios de condromalacia pueden

coexistir en la misma rotula. 1

Histología y microscopia electrónica

Los cambios histológicos de la condromalacia varían de acuerdo con el estadio de la

enfermedad, los cambios en el colágeno, condrocito y la matriz extracelular pueden ser descritos

separadamente en el cartílago afectado por una condromalacia abierta o cerrada 1, 15

Condromalacia cerrada

En las rodillas con presencia de condromalacia cerrada se encuentran cambios en los tres

componentes del cartílago, las fibras de colágeno se encuentran con presencia de una perdida de

la orientación habitual, así como perdida de proteoglucanos, aumento de liquido intersticial, en un

9%, los condrocitos se encuentran reducidos en número y muestran signos de activación y de

degeneración, se aprecian lesiones necróticas y restos celulares. 1, 15

Condromalacia abierta

Se presenta una fibrilación de la superficie, los condrocitos e encuentran más disminuidos

y se agrupan en cúmulos, se encuentra con más frecuencia la necrosis celular, en la sustancia

fundamental se encuentra presencia de disminución de glusaminoglucanos y aumento de agua, la

respuesta a la lesión es la metaplasia fibroblastica en las capas superficiales. 1, 15


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Etiología

La principal causa de la condromalacia rotuliana que se aprecia en rodillas con presencia

de alineación viciosa es el desarrollo de fuerzas de alta compresión, que se aplican sobre la carilla

lateral, asociadas con fuerzas de cizalla en la zona de la cresta central, que ejerce resistencia al

desplazamiento lateral de la rotula, la forma de la rotula no está correlacionada con la presencia

de condromalacia. 1

Se ha propuesto también la posibilidad de que el aumento en las fuerzas de tensión de la

carilla lateral por la presencia del vector fisiológico en valgo, y dado que la patela entra de lateral a

medial durante la flexión de la rodilla, por la ley de Wolff se presenta un aumento en la densidad

ósea de la carilla lateral. 1, 4, 5

También se ha descrito la presencia de la condromalacia en pacientes con presencia de

inmovilización prolongada, presentando condromalacia por presencia de zonas de hipopresión

generadas por la falta de circulación de nutrientes a estas zonas, así como presencia de

ulceraciones articulares por la presión constante , de modo que por el grueso del cartílago

articular de la patela el hecho que no se genere bombeo de las sustancias de nutrición al cartílago

provoca su degeneración, situación que no se presenta con el cartílago de la tróclea posiblemente

porque es más delgado. 1, 4, 5

También se encuentran los procedimientos quirúrgicos como cauda directa de lesión al

cartílago, así como el periodo posterior de inmovilización después de una cirugía, así como el

aumento del proceso inflamatorio por la cirugía, que ocasiona aumento de la actividad proteolítica

por enzimas que pueden dañar al cartílago. 1,4 ,4

Los traumatismos directos a la rodilla con 120 grados de flexión empujan la patela sobre

los cóndilos femorales, ocasionando fracturas osteocondrales, la presencia de fracturas de la

patela en si mima ocasiona la lesión condral, y la no reducción adecuada de la frcactura ocasionara

una degeneración temprana articular, la presencia de las luxaciones recurrentes de patela,

ocasiona lesiones condrales, y degeneración condral. 1


Página 18

Los eventos bioquímicos , que conducen a la condromalacia y a la artrosis han sido

investigados por chrisman, este autor cree, que los traumatismos o microtraumatismos, pueden

iniciar la degeneración cartilaginosa, por el aumento de la liberación del acido araquidonico, que

es un precursor de las prostaglandinas, en estas circunstancias la prostaglandina E2, es el producto

más importante a través de la estimulación del AMP cíclico, aumenta la síntesis de proteasas, lo

que ocasiona una destrucción de los glucopolisacaridos, y los productos de desecho proteicos

polisacáridos, ocasionan una sinovitis química, que como consecuencia ocasiona un proceso

inflamatorio sinovial con excreción de mas enzimas proteolíticas, que perpetuán el proceso

inflamatorio.15

Así mismo se puede pensar que los pacientes con presencia de condromalacia sin

presencia de antecedentes traumáticos o micro traumáticos, así como la ausencia de mala

alineación, pueden presentar, algún trastorno bioquímico del cartílago, que lo hace susceptible al

uso

En base a lo expuesto anteriormente, se entiende que la artrosis, definida como la pérdida

del cartílago articular, se considera meramente como el resultado final de la progresión de la

condromalacia, sin embargo los pacientes con presencia de artrosis patelar no presentaban

síntomas previos, ya se había comentado de la presencia de lesiones condrales sin presencia de

síntomas, así mismo pueden presentarse diferentes estadios de destrucción cartilaginosa en la

misma rodilla


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Diagnostico

El diagnostico debe de hacerse integral mediante la exploración física, interrogatorio,

radiográfico, mediante el uso de radiografías convencionales, así como de la TAC, como de la RM

simple y por último la Artroscopia, que es el gold estándar para el diagnostico, sin embargo se

tiene que tener cuidado de menospreciar el uso de todas estas herramientas para el diagnostico

integral, ya que el diagnostico de la condromalacia no es un diagnostico aislado, también se tiene

que realizar el diagnostico etiológico de la patología, si la causa es por algún traumatismo o

microtraumatismos, si es causa de una mala alineación o displasia femorrotuliana o es por

descarte idiopática, entonces estaremos en condiciones de establecer el diagnostico y

tratamiento en base a la etiología de la condromalacia, para proporcionar un tratamiento integral.

Exploración física

la exploración física se realiza desde el momento mismo que entra el paciente al

consultorio, se tiene que buscar la marcha en busca de claudicación y preferentemente se tiene

que revisar al paciente parado con las extremidades inferiores descubiertas, en busca de

alteraciones en la alineación del eje mecánico, así mismo se puede encontrar con deformidades en

varo o en valgo que como ya se ha mencionado anteriormente el aumento del vector en valgo

ocasiona una lateralización de la patela. 1, 14

por lo anterior es relevante mencionar que el valgo normal en mujeres es de hasta 7

grados y en hombres de 5 grados se define por la relación del ángulo femorotibial en una

radiografía anteroposterior de ambas rodillas con soporte bipodalico, sin embargo, para realizar el

análisis adecuado de la alineación se tiene que realizar la medición del ángulo Q, ya se

radiográficamente en un eje mecánico desde la cresta iliaca anterosuperior, pasando al centro de

la rodilla, tuberosidad anterior de tibia hasta el centro del tobillo, o realizándose clínicamente, el

ángulo Q en hombres es de 8 a 10 grados en la mujer de 15 a 20 grados.1, 14

se tiene que realizar la exploración de la fuerza muscular y tono muscular principalmente

enfocados a la fuerza del vasto medial oblicuo, y vasto lateral oblicuo, contracturas de la banda

iliotibial, aumentos de volumen articular, deformidades óseas en la patela, todo esto es de vital

importancia para el diagnostico de displasias patelofemorales

Durante la exploración física se realiza el desplazamiento de la patela hacia medial y hacia

lateral, para determinar la presencia de insuficiencia de alguno de los vastos, como la presencia de

contractura del vasto medial lateral, el desplazamiento normal de la patela hacia medial es de

9.2mm, el desplazamiento lateral de la patela es de 7.7 mm, y como un promedio el

desplazamiento mediolateral es de 17mm, un desplazamiento de más de 20mm refleja una

inestabilidad patelar. 1, 12


Página 20

Durante la exploración física es de vital importancia la palpación de la patela y realizar el

signo de cepillo( kholer( y escape( zholer), estos signos son indispensables para el diagnostico

clínico de la condromalacia patelofemoral, se realiza el signo de cepillo mediante el

desplazamiento de la patela de medial a lateral mediante una maniobra compresiva y gentil, la

presencia de crepitación y dolor nos dará como m positivo, el signo de escape se realiza mediante

el desplazamiento de la patela en extensión de la rodilla hacia distal, mientras el paciente realiza

contractura del cuádriceps o intenta levantar la extremidad en extensión, esto provoca dolor y

limitación para extensión, entonces el signo se considera como positivo, mediante estas sencillas

maniobras se puede establecer el diagnostico clínico de la condromalacia patelofemoral, que es

motivo de este trabajo de investigación y que se comentaran los resultados más adelante, como

una prueba básica y esencial para el diagnostico de la condromalacia.

Se continua con la exploración fisca de la rodilla mediante la prueba de la patela alta, en la

que se coloca al paciente sentado con flexión de las rodillas, presentándose una lateralización de

las patelas y su posición superior, lo que se conoce como el signo de grasshopper eye ( del

saltamontes), se realiza también el test de aprehensión o de Fairbanks test, el cual se realiza

mediante el desplazamiento lateral e la patela en extensión de la rodilla a una posición de

subluxación, el paciente contrae el cuádriceps para evitar el desplazamiento por temor a la

luxación patelar, lo que nos da positivo el test.5, 6 , 7

Radiología

Los estudios radiográficos son de vital importancia para el estudio de un paciente con

patología de rodilla, sin bien es cierto que los estudios radiográficos, van encaminados a detectar

la etiología de la condromalacia, más que la condromalacia misma

Entre los estudios de importancia para el diagnostico de la condromalacia se encuentran

los rayos x convencionales, en diferentes proyecciones, la tomografía axial computarizada, así

como la resonancia

Índice de Insall Salvati. 3, 5

rodilla 20-70 grados

se relaciona distancia tendón y longitud patela

índice 1.02

diferencia en no más del 20%

rotula alta mayor a 1.02

rotula baja menor a 0.8


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Método de Blackburn – Peel.3, 5

se toma a 30 grados

relación superficie articular patela

relación superficie platillo tibial

normal 0.8

baja 0.6

alta 1.3 o mayor

Índice de Insall- Salvati modificado. 3, 5

relación superficie articular tendón rotuliano

Índice 1.2 a 2.1

Índice de Caton – Deschamps. 3, 5

relación superficie articular patela

ángulo antero superior platillo tibial

patela baja o.6

patela alta 1.3

Angulo de congruencia de Merchant. 3, 5

se toma a 45 grados de flexión

ángulo de congruencia: -6 grados

ángulo del surco 138 grados

Inclinación patelar (Tilt). 3, 5

normal 11 grados


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Método de Laurin. 3, 5

ángulo patelofemoral de Laurin

normal: conservar el ángulo y no perder paralelismo

índice patelofemoral de Laurin

relación a/b = 1.6

desplazamiento lateral de Laurin

normal: borde medial 1mm medial a línea c y conservación de ángulo femoropatelar

condromalacia: conserva ángulo de y se desplaza hacia lateral

subluxación: desplazamiento e inversión de ángulo

Tomografía. 3, 5

Para el análisis de las patologías de rodilla que pueden afectar a la articulación

patelofemoral, se encuentra la tomografía, en la cual se debe de analizar la displasia patelar cuya

consecuencia es la inestabilidad patelofemoral, que es una de las etiologías de la condromalacia

patelar, entre las mediciones que se realizan se encuentran la distancia de la tuberosidad anterior

de la tibia y la escotadura femoral denominada TT-TG distance, y reciente mente se encuentra el

índex de la distancia de la tuberosidad anterior de la tibia y la escotadura femoral, ambas

mediciones por tomografía.

TT- TG DISTANCE

normal: menor a 20mm

TT- TG INDEX

normal: índice menor a 0.23

RM

En la resonancia magnética se aprecia la presencia de las capas medial de la rodilla, así

como la presencia del ligamento patelofemoral, que es el principal estabilizador medial de la

rodilla, apreciándose lesiones, que comprometan la estabilidad patelofemoral. 13


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Artroscopia

La Artroscopia es la técnica gold standar por medio de la cual se realiza el diagnostico de

la condromalacia patelofemoral, ya que se puede visualizar directamente las lesiones

características mediante visualización artroscopica, así como explorar las lesiones mediante un

gancho explorador, y tiene la ventaja que se puede realizar tratamiento a las lesiones condrales

Tratamiento

Las intervenciones para la condromalacia patelofemoral pueden dividirse en dos

categorías, las intervenciones destinadas a realizar una mejora en las condiciones del aparato

extensor y liberar las presiones de la patela por presencia de displasia femorrotuliana y el segundo

grupo de intervenciones está destinado a realizar reparación directa en el cartílago articular. 1

Afeitado rotuliano

El afeitado rotuliano se realiza con puntas agresivas o semi agresivas mediante técnica

artroscopica, este consiste en debridar el cartílago articular que se encuentre libre o inestable,

mediante la visualización directa artroscopica, sin embargo esta técnica es muy debatida ya que ha

demostrado resultados variables entre cada autor. 20

En general se recomienda la realización de el afeitado rotuliano como un método

conservador de las lesiones de la condromalacia abierta como único procedimiento quirúrgico en

casos seleccionados de condromalacia idiopática o postraumática sin tracking anómalo, no

sobrecarga de la rotula por alteraciones mecánicas, así mismo es recomendado como método

adyuvante en procedimientos de realineación patelar. La efectividad del procedimiento se

encuentra correlacionada con dos factores: 1) la extirpación de los colgajos inestables del

cartílago, que pueden ser aprisionados durante la flexo extensión de la rodilla y 2) a la liberación

de productos procedentes de la ruptura del cartílago, proteoglicanos, enzimas líticas y otros

productos antiinflamatorios, con lo que se rompe el círculo vicioso de la irritación sinovial y

posterior daño cartilaginoso. 20


Página 24

Perforación del hueso subcondral, abrasión del hueso cortical y espongializacion

Para el tratamiento de condromalacia avanzada con presencia de exposición de hueso

subcondral, se ha sugerido la perforación de hueso subcondral, la abrasión cortical y la

espongializacion. Tal como lo sugirió Pride, el fundamento común de estas operaciones consiste

en estimular el crecimiento fibroso dentro del defecto del cartílago a partir del hueso esponjoso

subyacente. El hueso esponjoso se puede exponer con la perforación realizada a través del hueso

subcondral, con la extirpación completa del hueso subcondral (espongializacion) o con su abrasión

artroscopica.1

Se debe tomar en cuenta que los defectos parciales o totales no pueden ser llenados por

cartílago hialino y que en el mejor de los casos, pueden ser rellenados por tejido cartilaginoso o

fibrocartílago, cuyas propiedades mecánicas son inferiores a la del cartílago, se ha de mostrado

que las lesiones degenerativas grados I y II, mantiene el potencial de carga de un 50%, mientras

que las lesiones grado III y IV no tienen esta capacidad. 1, 20

La espongializacion o micro fracturas, en ocasiones es la única alternativa para realizar

reparación cartilaginosa, en ocasiones con resultados impredecibles, y solo circunscrito a

pequeñas áreas. 1, 20

Liberación del recitáculo lateral

La liberación del retinaculo lateral se ha practicado con técnicas abiertas o artroscopicas,

para disminuir las tensiones en la carilla lateral, en las rodillas con presencia de síndrome de

compresión lateral, o para mejorar el recorrido de la rotula en las rodillas con presencia de

luxación recidivante de patela.2, 8,19

Se debe de seleccionar adecuadamente a los pacientes, que presenten un ángulo Q

aumentado, la condición sine qua non de lateralización de patela sin presencia de luxación

patelar, dolor patelar, en estos casos el paciente se puede mejorar de los resultados y que

presente lesión condral no grave en casos de artrosis femoropatelar pueden no beneficiarse de la

liberación del retinaculo lateral.2, 8,19


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Elevación de la tuberosidad tibial

La elevación de la tuberosidad tibial ha sido recomendada por Bandi y Maquet, para

disminuir las presiones femorrotulianas , esta teoría tiene su origen en el modelo biomecánico de

la fuerza de reacción femoropatelar que se ejerce en la articulación patelar, donde M1 es la fuerza

del cuádriceps y M2 es la fuerza del tendón rotuliano, la sumatoria de las fuerzas de M1 y M2, da

por resultado el vector de fuerza de reacción femorrotuliana, el vector resultante disminuye al

aumentar el ángulo J , el cual representa el ángulo formado por los vectores M1 y M2, por lo tanto

se calcula que si aumenta el ángulo entre M1 y M2, se obtiene como resultado una disminución

del vector resultante y disminuye la fuerza de reacción patelar, por lo tanto disminuye la presión

sobre la articulación patelofemoral.1

Maquet calculo que el avance de 2cm de la tuberosidad tibial, debería producir una

reducción del 50% de las fuerzas compresivas femorrotulianas, el avance de 2cm a 2.5 cm fue el

máximo obtenido sin representar problemas de cobertura para la tuberosidad tibial, además

Maquet enfatizo el hecho de realizar avance medial para centrar la patela. 1

Múltiples autores han realizado estudios mediante películas sensibles a la presión, y

también se ha encontrado que las áreas de presión cambian a una región proximal de la patela al

elevar mas la patela, por lo que la distancia máxima de elevación debería de encontrarse entre

1cm a 1.5 cm. 1

Maquet y Bandi realizaron la elevación de la tuberosidad mediante una osteotomía y cuña de

injerto óseo, mientras que Fulkerson realizo la anteromedializacion mediante osteotomía de la

tuberosidad anterior total y desplazamiento y fijación con tornillos.1


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IV.JUSTIFICACION

La osteoartrosis es la enfermedad reumática más frecuente a nivel mundial y una de las

principales causas de dolor articular y discapacidad de la población adulta. Es difícil estimar la

incidencia y la prevalencia con exactitud, se estima que más del 80% de los pacientes mayores de

60 años, presenta alteraciones radiográficas de osteoartritis, en al menos una articulación.18

La prevalencia de osteoartrosis incrementa con la edad, siendo mayor en mujeres que en

hombre, además de la edad y el sexo, se presenta relacionado al peso, factores mecánicos,

genéticos, traumáticos, cirugías previas, así como actividades ocupacionales. La osteoartritis de

rodilla es una enfermedad articular caracterizada por degeneración, perdida del cartílago y

alteración del hueso subcondral, asociada a cambios en los tejidos blandos.18

En México una muestra de 2500 individuos se encontró una prevalencia de artrosis de 2.3% en

población adulta. En cuanto a su impacto la osteoartrosis en el instituto mexicano del seguro

social (IMSS), constituye uno de los diez principales motivos de consulta al médico familiar. 18

El diagnostico de la osteoartrosis de rodilla es eminentemente clínico, debiendo de sospechar

el diagnostico de osteoartrosis en todo paciente mayor de 50 años, quien presenta rigidez matinal,

crepitación ósea, dolor persistente e insidioso, engrosamiento óseo de la rodilla, sin aumento de la

temperatura de la rodilla, presencia de estos 3 de 6 criterios presenta una sensibilidad del 95% y

una especificidad del 69%, los hallazgos radiográficos, contribuyen a definir el pronóstico y manejo

del paciente, es importan te destacar que no hay estudios de laboratorio específicos que definan

el diagnostico de osteoartrosis de rodilla. 18,12

Es importante mencionar para el presente trabajo, que la condromalacia patelofemoral es una

entidad patológica de la articulación de la rodilla del compartimento patelofemoral, y que es la

etapa temprana de la osteoartrosis del compartimento patelofemoral, en la historia natural de la

osteoartrosis de la rodilla, concretamente en el compartimento patelofemoral.

Por lo descrito anteriormente el presente trabajo se enfoca a la articulación patelofemoral y

como realizar el diagnostico de la condromalacia patelofemoral, mediante signos clínicos, y

demostrar su sensibilidad y especificidad como herramientas de diagnostico para la condromalacia

patelofemoral

El presente trabajo encuentra su justificante en la historia natural de la osteoartrosis del

compartimento femoropatelar y la condromalacia patelar como una etapa temprana de la

osteoartrosis a este nivel, por lo que es importante, encontrar herramientas para su diagnostico

oportuno y ofrecer diagnósticos y tratamientos oportunos, y evitar una artroplastia total de rodilla

o unicompartimental patelar


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V.PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Dentro de las patologías de la articulación patelofemoral, para su estudio conviene a bien

definirlas y separarlas en tres patologías: inestabilidad patelofemoral, osteoartrosis y síndrome

de dolor anterior de rodilla. Sin embrago esta separación es estrictamente para clasificarla

patología de la articulación patelofemoral, para su estudio, ya que las tres patologías se

interrelacionan, dentro de las entidades fisiopatológicas y patológicas de su etiología. 1

La condromalacia patelofemoral, se encuentra dentro de la patología que conlleva a la

osteoartrosis de la articulación patelofemoral, en la historia natural de la enfermedad, como lo

dice Insall “resulta obvio de acuerdo con lo manifestado, que la osteoartrosis, definida como la

pérdida del cartílago articular, se considera meramente el resultado final de la progresión de la

condromalacia”. 1

Por lo descrito anteriormente, resulta de gran importancia realizar el diagnostico oportuno, así

como el tratamiento requerido, para retrasar o prevenir la aparición temprana de osteoartrosis en

la articulación patelofemoral

Las consecuencias de un tratamiento retardado, pueden terminar en artroplastia de

componente patelar e incluso hasta una artroplastia total de rodilla, por lo que la estabilización y

tratamiento del cartílago lesionado son una prioridad, en las etapas tempranas de la

condromalacia patelofemoral

Sin embargo, se necesita del diagnostico oportuno, mediante una exploración física, la cual

bien realizada, podrá evitar el costo de estudios radiográficos inútiles y costosos, así como cirugías

mal indicadas, de ahí la gran importancia de una simple exploración física

Ante el advenimiento de la falta de recursos económicos del sistema de salud en México, es

de prioridad importancia, regresar a las bases fundamentales del diagnostico medico, el cual es

una propedéutica medica y la exploración física como herramienta fundamental de la misma.

De lo descrito anteriormente nuestra pregunta de investigación es la siguiente:

¿El uso de los signos clínicos de cepillo (Kholer) y escape (zholer) son sensibles y específicos

para usarlos como herramienta diagnostica de la condromalacia patelofemoral?


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VI.OBJETIVOS

A) GENERALES

Determinar la distribución por sexo de los pacientes sometidos a cirugía artroscopica de rodilla

Derminar la distribución por edad de los pacientes sometidos a cirugía artroscopica de rodilla

Determinar los diagnósticos de las entidades nosológicas de los pacientes sometidos a artroscopia

de rodilla

Determinar la relación del peso, talla, Geno valgo, Geno varo con la condromalacia patelofemoral

B) ESPECIFICOS

Determinar la sensibilidad de los signos clínicos de kholer y zholer para el diagnostico de


Determinar la especificidad de los signos clínicos de kholer y zholer para el diagnostico de



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VII.HIPOTESIS

Hipótesis Verdadera

H1: = Existe relación entre los signos clínicos de kholer y zholer con el diagnostico artroscopico de

la condromalacia patelofemoral

Hipótesis Nula o alternativa

HA: No existe relación entre los signos clínicos de kholer y zholer con el diagnostico artroscopico de la condromalacia patelofemoral


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VIII.METODOLOGIA

Materiales y métodos

a) Se realizara una tabla de recolección de datos a los pacientes programados para cirugía

artroscopica , del modulo de rodilla, consistente en talla, peso, geno valgo, geno varo,

signos de kholer y zholer

b) Se registrara en la tabla de recolección de datos los resultados de la artroscopia

c) Se realizara el análisis estadístico de los resultados mediante el programa estadístico JMP

5.0.1

Tipo de estudio

Se realizará un estudio estadístico descriptivo de cohorte, dinámica prospectiva en el

periodo correspondiente de 1 de Marzo del 2015 al 1 de Septiembre del 2015

Población

La población objetivo es la perteneciente a los derechohabientes del Instituto Mexicano

del Seguro Social del Centro Médico Nacional Veracruz, Unidad Médica de Alta Especialidad 14.

“Adolfo Ruiz Cortines “, del modulo de rodilla, en el periodo del 1 de Marzo del 2015 al 1 de

Septiembre del 2015, programados para cirugía artroscopica.

Criterios de inclusión y exclusión

Se realizara el presente estudio a la población correspondiente a los pacientes programados para

cirugía de rodilla mediante técnica artroscopica, independientemente del diagnostico

prequirurgico, se buscara intencionadamente los signos de kholer y zholer para diagnostico de

condromalacia patelofemoral, contrastándose los resultados clínicos contra los resultados

artroscopicos, y así se valorara la sensibilidad de estos signos para el diagnostico y tratamiento.

Inclusión:

a) Derechohabiente al IMSS

b) Estar programado para cirugía artroscopica de rodilla

c) Encontrarse programado para cirugía artroscopica de rodilla en el periodo de 1 de Marzo

del 2015 al 1 de Septiembre del 2015

Exclusión:

a) No derechohabiente al IMSS

b) No presentarse a cirugía

c) No Encontrarse programado para cirugía artroscopica de rodilla en el periodo de 1 de

Marzo del 2015 al 1 de Septiembre del 2015

d) Realizarse procedimientos previos artroscopicos o abiertos en rodilla que se encuentre

programado es ese momento para exploración y tratamiento


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Muestra

Se realizara el estudio a una muestra de 29 pacientes programados para cirugía de rodilla vía

artroscopica , de la consulta externa en un muestreo en forma aleatoria, en el periodo del 1 de

Marzo del 2015 a 1 de Septiembre del 2015, en la Unidad Médica de Alta Especialidad “Adolfo Ruiz

Cortines”. HE 14. Veracruz, del Instituto mexicano del Seguro Social,

Así mismo, se mencionaran las variables presentes a analizar en el presente estudio

Variables dependientes

a) Edad b) Sexo c) Geno valgo d) Geno varo e) Peso f) Talla g) Signo kholer positivo h) Signo zholer positivo

Variables independientes

a) Fibra óptica b) Medio refractor o glicina c) Fuente de luz d) Monitor e) Gancho palpador


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Variables independientes

Nombre

de

variable

Definición conceptual Definición operacional Indicador Tipo de

variable

Sexo conjunto de caracteres

sexuales primarios y

secundarios que definen la

identidad sexual

Esta determinado en base a la

información cromosómica XX, XY

definiendo genéticamente el sexo

como masculino o femenino

Se reportará por

género:

masculino o

femenino

Cualitativa

nominal

Edad Tiempo transcurrido a partir

del nacimiento de un individuo

En base a la fecha de nacimiento

que reporte el paciente

Se reportará en

años

Cuantitativa

continua

Geno valgo Es la angulacion anatómica que

se forma a en la rodilla hacia

adentro tomando en cuenta la

línea media del cuerpo

Está definido por el ángulo

femorotibial mayor a 7 grados en

mujeres y a 5 grados en hombres

angulado en valgo

Se reportara en

grados

Cuantitativa

continua

Geno varo Es la angulacion anatómica que

se forma a en la rodilla hacia

fuera tomando en cuenta la

línea media del cuerpo

Está definido por el ángulo

femorotibial mayor a 7 grados en

mujeres y a 5 grados en hombres,

angulado en varo

Se reportara en

grados

Cuantitativa

continua

peso Es la medida de la masa

corporal en un ser humano

sobre la que ejerce su fuerza la

gravedad

Se define como los kilogramos de

peso de un ser humano, sobre los

que ejerce su acción la gravedad

Se reportara en

kilogramos

Cuantitativa

continua

talla Es la mediad de la longitud de

un ser humano desde la cabeza

a los pies

Se define como la longitud

expresada en metros

Se reporta en

metros

Cuantitativa

continua

Signo de

Kholer

Maniobra clínica para

condromalacia patelar

Se realiza mediante el

desplazamiento medio y lateral

de la patela

Se reporta como

positivo o

negativo

Cualitativa

nominal

Signo de

Zholer

Maniobra clínica para

condromalacia patelar

Se realiza mediante el

desplazamiento distal de la patela

Se reporta como

positivo o

negativo

Cualitativa

nominal


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Variables dependientes

Nombre de

variable

Definición conceptual Definición operacional Indicador Tipo de variable

Fibra óptica

material plástico o de vidrio utilizado para transmitir imágenes o datos

material plástico o de vidrio utilizado para transmitir imágenes visualizadas en pixeles

pixeles Cualitativa

Medio refractor

Es el medio liquido por el cual se refracta la luz en la rodilla

Es la superficie liquida sobre la cual los rayos de luz se desvían formando un ángulo de refracción diferente al de entrada formando un índice de refracción, según la ley de Snell

Índice de refracción

Cualitativa

Fuente de luz

Es la fuente de energía que se transmite por la fibra óptica

Aparato generador de energía luminosa en el espectro visible de la luz

whatts cualitativa

Monitor Pantalla Pantalla de alta definición que convierte la luz en pixeles

pixeles Cuantitativa

Gancho palpador

Instrumento palpador Gancho con mango y punta angulado a 90 grados con diámetro en su punta de 4mm

grados cuantitativa


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IX.DESCRIPCION DEL TIPO DE ESTUDIO

Se realizará un estudio estadístico descriptivo de cohorte, dinámico paramétrico, aleatorio

se utilizara el programa estadístico JMP 5.01 para análisis de resultados prospectiva en el periodo

correspondiente de 1 de Marzo del 2015 al 1 de Septiembre del 2015

La población objetivo es la perteneciente a los derechohabientes del Instituto Mexicano

del Seguro Social del Centro Médico Nacional Veracruz, Unidad Médica de Alta Especialidad 14.

“Adolfo Ruíz Cortines “, del modulo de rodilla, en el periodo del 1 de Marzo del 2015 al 1 de

Septiembre del 2015, programados para cirugía artroscopica.

Se realizara el presente estudio a la población correspondiente a los pacientes

programados para cirugía de rodilla mediante técnica artroscopica, independientemente del

diagnostico pre quirúrgico, se buscara intencionadamente los signos de kholer y zholer para

diagnostico de condromalacia patelofemoral, contrastándose los resultados clínicos contra los

resultados artroscopicos, y así se valorara la sensibilidad de estos signos para el diagnostico y

tratamiento


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X.ASPECTOS ETICOS

El presente trabajo cumplirá con los requisitos exigidos por la ley general de salud y

reglamento de la ley general de salud en materia de investigación en salud y se cataloga como

investigación Nivel III

El procedimiento de investigación está de acuerdo con las normas contempladas en la ley

general de salud en materia de investigación para la salud con la declaración de HelsinkY de 1975

enmendada en 59ª Asamblea General, Seúl Corea, octubre 2008, así como los códigos y normas

internacionales vigentes para las buenas prácticas en la investigación clínica.

Se respetarán cabalmente los principios contenidos en el código de Núremberg, la

Declaración de HelsinkY y su enmienda, el informe Belmont, el código de reglamentos Federales

de Estados Unidos.

A todo paciente se le informará durante su valoración sobre los detalles del estudio, se

aclararán todas sus dudas.

Aquellos pacientes que acepten ser incluidos en el estudio se les pedirán que firmen el

consentimiento informado y se les dará a conocer que podrán retirarse del estudio en el momento

que lo decidan sin ser afectado en su tratamiento.

La información obtenida será tratada con profesionalismo con personal capacitado

haciendo uso adecuado de la misma, así como manteniendo la confidencialidad de la información

y de la integridad física de los involucrados.


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XI.ANALISIS ESTADISTICO

Se realizará estadística descriptiva con frecuencias y porcentajes para variables cualitativas

y promedios y desviación estándar para variables cuantitativas. Se realizara el análisis estadístico

para conocer si la relación es estadísticamente significativa entre los signos clínicos y la

condromalacia patelofemoral mediante la Chi cuadrada, la p menor a 0.05 se considerará

significativa. El análisis se realizará con el programa estadístico JMP 5.0.1

XII.RECURSOS HUMANOS

En el estudio participarán los traumatólogos del servicio de rodilla de base que apoyen el

protocolo incluyendo al asesor clínico del protocolo, los médicos residentes que se encuentre

rotando en el servicio de cadera incluyendo el residente que presenta el protocolo, asi como el

paciente programado para cirugía artroscopica

XIII.RECURSOS MATERIALES

El estudio se llevará a cabo en el CMN “Adolfo Ruíz Cortines” de Veracruz, del Instituto

Mexicano del Seguro Social, en los quirófanos del edificio de Traumatología y Ortopedia. Se

utilizará:

1. Monitor

2. Fuente de luz

3. Cama artroscopica a 30 grados

4. Fibra óptica

5. Sistema de irrigación

6. shaver

7. charola para cirugía artroscopica

8. venda smarch

9. manguito neumático

10. bulto de ropa estéril

11. compresas

12. algodón plisado

13. solución desinfectante yodada

14. radiofrecuencia


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XIV.PRESUPUESTO

No se requiere recurso monetario para el presente estudio. Debido a que en el

CMN”Adolfo Ruíz Cortines” del Instituto Mexicano del Seguro social se cuenta con los recursos

materiales y equipos que se ocuparán para el presente protocolo


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XV.CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

Marzo

2015

Abril

2015

Mayo

2015

junio

2015

julio

2015

Agosto

2015

Septiembre

2015

Octubre

2015

Noviembre

2015

ELECCION DEL TEMA

RECOLECCION DE

DATOS Y

ELABORACION DE

MARCO TEORICO

PLANTEAMIENTO DEL

PROBLEMA Y

JUSTIFICACION

HIPOTESIS/OBJETIVOS

MATERIAL Y METODOS

VARIABLES

(DEFINICION),

CRITERIOS

RESULTADOS

CONCLUSION

PRESENTACION DEL

PROTOCOLO

(AVANCES)


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XVI. RESULTADOS

Distribución por sexo

En el presente estudio de un total de 29 pacientes se obtuvo que la mayoría es del sexo femenino

con 17 pacientes y 12 del sexo masculino dando un total de de 59% mujeres y 41% hombres, como

lo muestra la siguiente grafica

Grafica: 1

Distribución por edad

En el presente estudio se encontró que el grupo de entre 30 a 60 años tuvo una frecuencia de21

pacientes y el grupo de 18 a 30 pacientes una frecuencia de8 pacientes, representando el 72% y

28% respectivamente, como lo muestra el siguientes grafico

Grafico: 2

41%

59%

SEXO

MASCULINO FEMENINO

28%

72%

EDAD

18-30 30-60


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XVI. RESULTADOS

Diagnostico prequirurgico

Se encontraron 8 diagnósticos prequirurgicos, entre los que se encuentran la condromalacia izquierda, con una frecuencia de 7 pacientes, la condromalacia derecha 7 pacientes, meniscopatia izquierda 5 pacientes, meniscopatia derecha 6 pacientes, lesión de ligamento cruzado anterior izquierdo 1 paciente, esguince de rodilla derecha 1 paciente, inestabilidad patelar derecha 1 paciente, artrofibrosis derecha 1 paciente, como lo muestra la siguiente grafica.

Grafico: 3

24%

24% 17%

21%

4% 4% 3% 3%

DIAGNOSTICO PREQUIRURGICO

CONDROMALACIA IZQUIERDA CONDROMALACIA DERECHA

MENISCOPATIA IZQUIERDA MENISCOPATIA DERECHA

LESION DE CRUZADO IZQUIERDO ESGUINCE RODILLA DERECHA

INESTABILIDAD PATELAR DERECHA ARTROFIBROSIS DERECHA


Página 41

XVI. RESULTADOS

Diagnostico posquirúrgico

El diagnostico posquirúrgico se obtienen la condromalacia derecha grado II, 2 pacientes,

condromalacia derecha grado III, 8 pacientes en la condromalacia derecha grado IV se obtienen 4

pacientes, condromalacia izquierda grado I se obtienen 2 pacientes, condromalacia izquierda

grado II, 2 pacientes, en la condromalacia izquierda grado III tenemos 3 pacientes, en la

condromalacia izquierdea grado IV se tienen 4 pacientes, sinovitis izquierda, se tiene a 1 paciente,

lesión de ligamento cruzado anterior derecho 2 pacientes, y la meniscopatia izquierda 1 paciente,

con una distribución por porcentaje como lo muestra la siguiente grafica

Grafico: 4

0%

7%

28%

14% 7%

7%

10%

14%

3% 7%

3%

DIAGNOSTICO POSQUIRURGICO

CONDROMALACIA DERECHA GRADO I CONDROMALACIA DERECHA GRADO II

CONDROMALACIA DERECHA GRADO III CONDROMALACIA DERECHA GRADO IV

CONDROMALACIA IZQUIERDA GRADO I CONDROMALACIA IZQUIERDA GRADO II

CONDROMALACIA IZQUIERDA GRADO III CONDROMALACIA IZQUIERDA GRADO IV

SINOVITIS IZQUIERDA LCA DERECHA

MENISCOPATIA IZQUIERDA


Página 42

XVI. RESULTADOS

Eje mecánico

Se encuentra en el presente estudio que el eje mecánico normal no es el más frecuente con una

frecuencia de 11 pacientes, el geno valgo se presento en 12 pacientes y un eje mecánico en varo

en 6 pacientes, como lo muestra la distribución en porcentaje de la siguiente grafica

Grafica: 5

Peso

En el grupo de 40 a 70 kilogramos se obtuvo una frecuencia de 14 pacientes, de 70 a 80 kilogramos

10 pacientes y de 80 a 90 kilogramos solo 5 pacientes, como lo muestra la distribución de

frecuencias en la siguiente grafica

Grafica: 6

38%

21%

41%

EJE MECANICO

NORMAL VARO VALGO

48%

35%

17%

PESO

40-70 70-80 80-90


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XVI. RESULTADOS

Talla

Las tallas que se presentaron en el grupo de 1.50 a 1.60 tuvieron una frecuencia de 14 pacientes,

las tallas en el grupo de 1.60 a 1.70, fueron 11 pacientes y en el grupo de 1.70 a 1.80 fueron 4

pacientes, la distribución de frecuencias como lo muestra la siguiente grafica

Grafica: 7

48%

38%

14%

TALLA

1.50-1.60 1.60-1.70 1.70-1.80


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Sensibilidad y especificidad de los signos clínicos de kholer y zholer para el diagnostico de


En el presente estudio se realizo con una muestra de 29 pacientes, de los cuales se realizo el

diagnostico a 15 pacientes en el prequirurgico mediante exploración física de condromalacia

patelofemoral, y se encontró con un diagnostico de 25 pacientes con el diagnostico de

condromalacia patelofemoral mediante artroscopia, 4 pacientes con el diagnostico de

condromalacia mediante exploración física no se encontró el mismo diagnostico mediante

artroscopia y 11 pacientes a quien se les realizo el diagnostico clínico se corroboro el mismo

diagnostico mediante artroscopia

Se encontró una sensibilidad del 60% y una especificidad del 73%, así mismo se encuentra con la

relación entre el diagnostico prequirurgico y el diagnostico posquirúrgico realizado mediante

exploración física y corroborado por artroscopia estadísticamente significativo con una P menor a

0.05, realizada mediante prueba de Chi- cuadrada


Página 45

XVII.ANALISIS DE RESULTADOS

En el presente estudio se tiene por objetivos la determinación de las frecuencias de los

pacientes por edad y sexo, a quienes se les realizo artroscopia de rodilla, determinándose que

existe un 72% de artroscopias en los pacientes en grupo etario de 30 a 60 años, y un 28% en el

grupo etario de 18 a 30 años, el sexo predominante de los pacientes a quienes se les realizo

artroscopia de rodilla fue al sexo femenino con un 59% y en hombres a un 41%.

La distribución por edad demuestra que en la población en estudio existe un proceso

cronicodegenerativo que es la causa de las lesiones condrales en el grupo etario de 30 a 60 años,

más que en los casos de lesiones traumáticas las cuales, se presentan más frecuentemente en

pacientes jóvenes como causa etiológica de la condromalacia patelofemoral en el grupo etario de

18 a 30 años.

Se encontraron 8 diagnósticos prequirurgicos mediante la exploración física de los cuales

la condromalacia patelofemoral representa el 48% de los diagnósticos, seguido por la

meniscopatia con un 38%, lesión de ligamento cruzado izquierdo con un 4%, esguince de rodilla

derecha con un 4%, inestabilidad patelar derecha con un 3%y artrofibrosis derecha con un 3%.

Se encontraron en los diagnósticos posquirúrgicos, la condromalacia representa un 87% de

los diagnósticos, y la sinovitis izquierda un 3%, lesión ligamento cruzado anterior derecho un 7%,

la meniscopatia izquierda un 3% , por lo que podemos observar que existe un porcentaje mayor de

condromalacia en los diagnósticos posquirúrgicos, sin embargo existe un buen porcentaje de

pacientes diagnosticados mediante clínica utilizando los signos de cepillo y escape

Esto significa que Se encontró una sensibilidad del 60% y una especificidad del 73%, así mismo se

encuentra con la relación entre el diagnostico prequirurgico y el diagnostico posquirúrgico

realizado mediante exploración física y corroborado por artroscopia estadísticamente significativo

con una P menor a 0.05, realizada mediante prueba de Chi- cuadrada utilizando el programa JMP

5.0.1

Por lo tanto se cumplen los objetivos tanto generales como específicos, ya que se

encontró una sensibilidad y especificidad aceptable como una importancia estadísticamente

significativa de las pruebas exploratorias de cepillo y escape como herramienta para el diagnostico

de la condromalacia patelofemoral


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XVIII. DISCUSION

El presente estudio representa un análisis de las herramientas que proporciona la clínica,

la exploración física comparado con el diagnostico posquirúrgico artroscopico, el cual es el gold

estándar para el diagnostico

Se demuestra que existe una aceptable sensibilidad del 60% y una especificidad del 73%

para el diagnostico de condromalacia patelofemoral utilizando las maniobras de kholer y zholer,

así mismo, es relevante mencionar que se obtuvo una relación estadísticamente significativa entre

la clínica utilizando las maniobras de cepillo y escape y el diagnostico artroscopico para la

condromalacia patelofemoral con una P menor a 0.05

Sin embargo el presente estudio presenta algunas limitantes como lo es el que el

diagnostico se realizo mediante un solo investigador, seria relevante ampliar el estudio en un

futuro y se realice mediante los resultados de varios investigadores, otra limitante del estudio es

ampliar la muestra a mas pacientes y durante más tiempo, sin embargo la cantidad de pacientes a

los que se realiza el estudio en este trabajo permite realizar un análisis estadístico adecuado para

una distribución normal, pero sin duda seria relevante en un futuro ampliar la cohorte, como el

tiempo del estudio y seguimiento


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XIX. CONCLUSIONES

En la actualidad el campo de los estudios de gabinete, para la patología de rodilla se ha

ampliado, en concreto para el diagnostico de la condromalacia patelofemoral, el uso de la

resonancia magnética, la tomografía la artroscopia, ha aumentado sobretodo el uso de la

resonancia magnética para el diagnostico de la condromalacia, existen estudios que nos indican

que el uso de la resonancia es mejor que el uso de la clínica13

Sin embargo implica un gasto mayor para el diagnostico de la condromalacia

patelofemoral, realizándose un gasto monetario para el diagnostico y para el tratamiento al

utilizar la artroscopia, en nuestro medio, institucional es importante racionar los recursos

disponibles, por lo que el análisis de estadístico de la exploración física de rodilla y de los signos de

kholer y zholer para el diagnostico de la condromalacia patelofemoral es de vital importancia para

reducir costos de diagnostico mediante la utilización de estudios como la resonancia magnética y

que estén basados en la medicina basada en evidencias

La relevancia del presente estudio representa una herramienta para el diagnostico de la

condromalacia patelofemoral mediante la clínica utilizando la medicina basada en evidencias ya

que los resultados obtenidos demuestran una relevancia estadísticamente significativa de un valor

P menor a 0.05 utilizando la chi- cuadrada, con una sensibilidad del 60% y especificidad del 73%

El presente estudio presenta una relevancia a nivel de esta institución, ya que nos muestra

distribución de frecuencias de edad, sexo, diagnósticos prequirurgicos y diagnósticos

posquirúrgicos, sensibilidad, especificidad de las maniobras de exploración y la relevancia

estadística que no se conocían antes de este estudio y que sin duda el conocimiento de estos

resultados puede ayudar a tomar conciencia de la importancia de una adecuada exploración física

y que una vez más nos demuestra que la semiología es la base del diagnostico medico.


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XX. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Insall & Scott. Surgery of the knee, 5 th edition 2012

2. SCOTT. La rodilla, lesiones del ligamento y el menisco exterior, 2000

3. Atlas de mediciones radiograficas, Muñoz, Mc-Graw-hill, 1999.

4. Pattelar subluxation at terminal knee extension, JBJS, vol 10, 2011

5. Modern management of patellar instability, # Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

6. Patellar malalignment, Copyright © 2000 by The Journal of Bone and Joint Surgery, Incorporated

7. Patellofemoral Joint: From Instability to Arthritis, © 2014 AAOS Instructional Course Lectures,

and Volume 63

8. Influence of arthroscopic lateral release on functional recovery, in adolescents with recurrent

patellar dislocation, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013

9. The Role of Trochlear Dysplasia in Patellofemoral Instability, J Am Acad Orthop Surg 2011;19:

10. Anatomical transverse patella double tunnel reconstruction of medial patellofemoral ligament

with a hamstring tendon autograft for recurrent patellar dislocation, Arch Orthop Trauma Surg

(2011) 131:343–351

11. The journal of bone & Joint surgery • íbis.org volume 88-a • supplement 4 • 2006. Indications, contraindications, and pitfalls of patellofemoral arthroplasty 12. The journal of bone & joint surgery · jbjs.org volume 88-a · number 8 · august 20 patellofemoral arthritis by Ronald p. Grelsamer, MD, and drew a. stein, MD 13. The journal of Bone & Joint surgery • jbjs.org volume 92-a-number 4 -April 2010 reliability of clinical findings and magnetic resonance imaging for the diagnosis of chondromalacia patellae by Harri k. Pihlajamäki, MD, Phd, Paavo-Uari Kuikka, MD, Vesa-Veikko Leppänen, MD, Martti i. Kiuru, MD, Phd, and Ville m. Mattila, MD, Phd 14. The journal of bone & Joint surgery the current concepts reviews 1982, by John Insall, vol 64 15 .The journal of bone & Joint surgery An Electron microscopic study of Early pathology in condromalacia of the patella, by Osamu Ohno , MD 1988


Página 49

16. American Orthopaedic Society for Sports Medicine Intraosseous Innervation of The Human Patella AHistologic Study R. Shane Barton,* MD, Mary L. Ostrowski,† MD, Terrence D. Anderson,From the departments of *Orthopedic Surgery and †Pathology, Baylor College of Medicine, The Methodist Hospital, Houston, Texas

17. The American Journal of Sports Medicine, Treatment of ‘‘Patellofemoral’’Cartilage Lesions With Matrix-Assisted Autologous Chondrocyte Transplantation A Comparison of Patellar andTrochlear Lesions Giuseppe Filardo,* MD, Vol. 42, No. 3, 2014

18. Guía de práctica clínica, diagnostico y tratamiento de la osteoartrosis de rodilla, evidencias t recomendaciones, numero de registro 079- 08, consejo de salud general. 19. The journal of bone and joint surgery , open lateral retinacular lengthening compared with arthroscopic release, a prospective, randomized outcome study*by daniel b. o'neill, m.d.f, nassau bay. Texas investigation performed at st. John sports medicine center, nassau bay, volume 79-a, no. 12, 1997 20. The American Journal of Sports Medicine, Termal Chondroplasty of Chondromalacic Human Cartilage An Ex Vivo Comparison of Bipolar and MonopolarRadiofrequency Devices Ryland B. Edwards, III,* DVM, MS, Yan Lu,* MD, Shane Nho,‡ Brian J. Cole,‡ MD, MBA, and Mark D. Markel,*† DVM, PhD, Vol. 30, No. 1, 2002


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XXI. ANEXOS

ANEXO 1: instrumento de recolección de datos

Tema: CORRELACION CLINICA DE LOS SIGNOS DE KHOLER Y ZHOLER PARA EL DIAGNOSTICO DE

CONDROMALACIA PATELOFEMORAL COMPARADA CON LOS HALLASGOZ ARTROSCOPICOS


RUIZ CORTINES” EN EL PERIODO DE 1 DE MARZO 2015 AL 1 DE SEPTIRMBRE DEL 2015”

DATOS RESULTADOS

Nombre Afiliación Sexo Edad Peso Talla Geno varo Geno valgo Signo kholer Signo zholer Diagnostico prequirurgico Diagnostico posquirúrgico


Página 51

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN

Y POLITICAS DE SALUD COORDINACIÓN DE INVESTIGACIÓN EN SALUD

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO (ADULTOS)

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPACIÓN EN PROTOCOLOS DE INVESTIGACIÓN

Nombre del estudio: CORRELACION CLINICA DE LOS SIGNOS DE KHOLER Y ZHOLER PARA EL DIAGNOSTICO DE

CONDROMALACIA PATELOFEMORAL COMPARADA CON LOS HALLASGOS ARTROSCOPICOS


RUIZ CORTINES” EN EL PERIODO DE 1 DE MARZO 2015 AL 1 DE SEPTIRMBRE DEL 2015”

Patrocinador externo (si aplica):

Lugar y fecha: CMN UMAE No. 14 VERACRUZ, 1 de Enero 2015 al 1 de Septiembre 2015

Número de registro:

Justificación y objetivo del estudio: Justificar la utilización de los signos de kholer y zholer para el diagnostico de condromalacia patelofemoral, el objetivo es encontrar métodos clínicos sensibles y específicos para el diagnóstico en el consultorio de la condromalacia patelofemoral

Procedimientos: Protocolo preoperatorio, programación para cirugía artroscopica y evaluación de los resultados mediante el diagnostico clínico con el resultado artroscopico

Posibles riesgos y molestias: Dolor, ardor, sangrado e infección en el sitio quirúrgico de los portales artroscopicos

Posibles beneficios que recibirá al participar en el estudio:

Diagnostico oportuno y tratamiento adecuados mínimamente invasivos mediante cirugía artroscopica de rodilla

Información sobre resultados y alternativas de tratamiento:

Durante el estudio se hará el compromiso de proporcionar información actualizada sobre tratamientos alternativos actuales o que surjan durante la investigación que puedan ser ventajosas para el paciente

Participación o retiro: El paciente recibirá respuesta a cualquier duda y tendrá la libertad de retirar su consentimiento y abandonar el estudio sin que afecte su atención médica en el instituto.

Privacidad y confidencialidad: Para este estudio se hará el compromiso de no identificar al participante en presentaciones o publicaciones que se deriven del mismo, y de mantener la confidencialidad de la información.

Disponibilidad de tratamiento médico en derechohabientes (si aplica): El paciente recibirá tratamiento para las posibles comlicaciones que se pudieran presentar durante el desarrollo del estudio

Beneficios al término del estudio: El paciente se beneficiará del tratamiento oportuno ydiagnostico de certeza mediante el tratamiento artroscopico y cirugia minima invasiva

En caso de dudas o aclaraciones relacionadas con el estudio podrá dirigirse a: Investigador Responsable: Residente de cuarto año Dr. Jesús Enrique Villanueva Chico Mat 98313117 Celular 4421390030

Colaboradores: Dr. Francisco Roviroza Visozo medico no familiar. Mat 8266816 celular 229 958 65 74

En caso de dudas o aclaraciones sobre sus derechos como participante podrá dirigirse a: Comisión de Ética de Investigación de la CNIC del IMSS: Avenida Cuauhtémoc 330 4° piso Bloque “B” de la Unidad de Congresos, Colonia Doctores. México, D.F., CP 06720. Teléfono (55) 56 27 69 00 extensión 21230, Correo electrónico: [email protected]

Nombre y firma del sujeto

Nombre y firma de quien obtiene el consentimiento

Testigo 1

Nombre, dirección, relación y firma

Testigo 2

Nombre, dirección, relación y firma

9 9



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universidad autonoma veracruzana unidad mÉdica …

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