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Resumen de

BENEFICIOS 2017UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO-POS SNP)

H5322-028

Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados en:Ohio: Adams, Allen, Ashland, Auglaize, Brown, Carroll, Champaign, Clermont,Clinton, Columbiana, Coshocton, Crawford, Darke, Defiance, Delaware, Erie,Fairfield, Fayette, Fulton, Gallia, Geauga, Guernsey, Hardin, Harrison, Henry,Highland, Hocking, Holmes, Jackson, Jefferson, Lake, Licking, Logan, Lorain,Lucas, Marion, Medina, Mercer, Miami, Morgan, Morrow, Noble, Ottawa, Paulding,Perry, Pickaway, Pike, Portage, Preble, Putnam, Shelby, Union, Van Wert, Vinton,Wayne, Williams, Wood, Wyandot.

Número gratuito 1-888-834-3721, TTY 7118 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana

www.UHCCommunityPlan.com

Esta información es un resumen de la cobertura de medicamentos y de los serviciosde salud provistos por UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO-POS SNP)del 1 de enero de 2017 al 31 de diciembre de 2017.

Para más detalles, comuníquese con Servicio al Cliente al:

Resumen de Beneficios1 de enero, 2017 - 31 de diciembre, 2017

Nuestro propósito principal es proporcionarle información acerca de su plan de una manera claray sencilla, de modo que usted siempre esté completamente informado. La siguiente informaciónindica de manera detallada qué es lo que cubrimos y qué es lo que a usted le corresponde pagar.A lo que usted le corresponde pagar se le llama “costo compartido” o “gastos de su bolsillo”. Elcosto compartido incluye copagos, coseguro y deducibles. Esta información le ayudará a controlarlos costos del cuidado de su salud durante el año del plan.

Tenga en cuenta que esta no es una lista completa de los beneficios que proveemos, essolamente un resumen. Para obtener una lista completa, visite nuestro sitio webwww.UHCCommunityPlan.com donde podrá consultar la “Evidencia de Cobertura” o, si tienepreguntas, llame a Servicio al Cliente.

Información de su plan

UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO-POS SNP) es un plan de Medicare Advantage HMOPOSque tiene un contrato con Medicare.

Para inscribirse en el plan UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO-POS SNP), debe tener derechoa la Parte A de Medicare, debe estar en la Parte B de Medicare, debe vivir en nuestra área deservicio que se indica en la portada, y debe ser un ciudadano de los Estados Unidos o supresencia en los Estados Unidos debe estar debidamente legalizada.

UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO-POS SNP) es para las personas que tienen Medicare yMedicaid. Se denomina Plan integral de necesidades especiales para personas con elegibilidaddoble (All-Dual Eligible Special Needs Plan, D-SNP). Si tiene Medicare y Medicaid, los servicios queusted reciba los paga primero Medicare y luego Medicaid. La cobertura de Medicaid depende desus ingresos, de sus recursos y de otros factores. Algunas personas obtienen beneficioscompletos de Medicaid. Otros obtienen únicamente ayuda para pagar el costo compartido deMedicare. (El costo compartido puede incluir primas, deducibles, coseguro o copagos.) En lasección de Medicaid, después de la Tabla de Beneficios, se encuentra una explicación de lascategorías que existen para que las personas puedan inscribirse.

¿Qué contiene este documento?

Primas, Deducibles anuales, y Beneficios de su plan

Aquí encuentra los costos de su plan, incluso la prima mensual, el deducible y el límite máximo degastos de su bolsillo.

El plan UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO-POS SNP) tiene una red de médicos, hospitales,farmacias y otros proveedores. Hay ciertos servicios para los que puede utilizar proveedores queno están en nuestra red. Los servicios recibidos fuera de la red están limitados al área de serviciodel plan que se indica en la portada. Si tiene alguna pregunta, comuníquese con Servicio alCliente.

Puede buscar un proveedor y una farmacia que sea parte de la red en los directorios que estándisponibles en internet, en www.UHCCommunityPlan.com.

Cobertura de Medicamentos

Usted puede ver la Lista de Medicamentos completa del plan (lista de medicamentos con recetade la Parte D) y todas las restricciones en nuestro sitio web www.UHCCommunityPlan.com.

Beneficios de Medicaid

Si califica tanto para Medicaid como para Medicare, existen programas que le pueden ayudar conel pago de las primas, los deducibles, los copagos y el coseguro.

UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO-POS SNP)

Primas y beneficios Dentro de la red Fuera de la red

Prima mensual del plan $32.30

Deducible médico anual $183 para los servicios a pacientes ambulatorios deproveedores dentro de la red y fuera de la red.

Cantidad máxima de gastos de subolsillo (no incluye cobertura demedicamentos con receta)

$6,700 anuales porservicios recibidos deproveedores dentro dela red.

Ilimitado fuera de la red

Si usted alcanza el límite de gastos de su bolsillo,seguirá obteniendo los servicios médicos yhospitalarios que tengan cobertura y nosotrospagaremos el costo total por el resto del año.

Tenga en cuenta que usted todavía tendrá que pagarlas primas mensuales y el costo compartido de susmedicamentos con receta de la Parte D.

UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO-POS SNP)

Beneficio Dentro de la red Fuera de la red

Cobertura hospitalaria parapacientes hospitalizados

$1,316 de deducible: porlos días 1-60$329 de copago por día:por los días 61-90$658 de copago por día:por los días 91-150 (díasde reserva una vez en lavida)

Sin cobertura

Nuestro plan cubre 90 días de estadía en un hospitalcomo paciente hospitalizado.

Consultasal médico

Médico primario $0 de copago Sin cobertura

Especialistas 20% del costo Sin cobertura

Cuidadopreventivo

Servicioscubiertospor Medicare

$0 de copago Vacunas contra la gripe:$0 de copagoTodos los demásservicios: Sin cobertura

Cuidado de emergencia $75 de copago ($0 de copago para coberturamundial) por consulta

Si se le admite al hospital en un plazo no mayor de 24horas, le corresponderá pagar el copago hospitalariopara pacientes hospitalizados en lugar del copagopara casos de emergencia. Consulte la sección“Cuidado hospitalario para pacientes hospitalizados”de esta guía para ver otros costos.

Servicios requeridos de urgencia $65 de copago


Pruebas dediagnóstico,servicios delaboratorio yradiología, yradiografías

Servicios deradiodiagnóstico(por ejemplo,MRI)

20% del costo Sin cobertura

Servicios delaboratorio

$0 de copago Sin cobertura

Pruebas yprocedimientosde diagnóstico


Radiologíaterapéutica


Radiografíaspacientesambulatorios


Serviciosde audición

Examen paradiagnosticar ytratar problemasde la audicióny el equilibrio


Examen deaudición de rutina

$0 de copago; 1 por año Sin cobertura

Aparato auditivo Asignación de $1,000cada 2 años

Sin cobertura

Serviciosdentales

Preventivos $0 de copago por losservicios cubiertos(examen, limpieza,radiografías)

Sin cobertura

Completos $0 de copago por losservicios cubiertos

Sin cobertura

Límite debeneficios

$2,000 de límite en todos los servicios dentales quetienen cobertura


Serviciospara la vista

Exámenes paradiagnosticary tratarenfermedadesy padecimientosde los ojos


Artículos parala vista despuésde una cirugíade cataratas


Exámen derutina de la vista

$0 de copagoHasta 1 cada año

Sin cobertura

Artículospara la vista

$0 de copago cada año;hasta $200 paralentes/marcos ylentes de contacto*

Sin cobertura

Cuidado de lasalud mental

Consulta parapacienteshospitalizados

$1,316 al momento de laadmisión;$329 de copago por día:por los días 61-90;$658 de copago por día:por los días 91-150 (díasde reserva una vez en lavida).

40% del costo por día:por los días 1-9040% del costo por día:por los días 91-150 (díasde reserva una vez en lavida)

Nuestro plan cubre 90 días de estadía en un hospitalcomo paciente hospitalizado.

Consulta deterapia de grupopara pacientesambulatorios

20% del costo 40% del costo

Consulta deterapia individualpara pacientesambulatorios



Centro de enfermería especializada(La estadía debe cumplir con loscriterios de cobertura de Medicare)

$0 de copago por día:por los días 1-20$164.50 de copago pordía: por los días 21-100

Sin cobertura

Nuestro plan cubre hasta 100 días en un Centro deenfermería especializada.

Servicios derehabilitación

Consultade terapiaocupacional


Consulta deterapia física y deterapia del hablay del lenguaje


Ambulancia 20% del costo 20% del costo

Transporte de rutina $0 de copago; 48 viajespor año, en una soladirección, hacia o desdesitios aprobados

Sin cobertura

Cuidadode los pies(serviciosde podiatría)

Exámenesy tratamientode los pies


Cuidado rutinariode los pies

$0 de copago; por cadaconsulta hasta 4consultas cada año

Sin cobertura

Equipos osuministrosmédicos

Equipo médicoduradero(por ejemplo,sillas de ruedas,oxígeno)


Prótesis(por ejemplo,abrazaderasortopédicas,extremidadesartificiales)



Programasde Bienestar

Acondi-cionamientofísico a travésPrograma deacondi-cionamientofísico Silver-Sneakers®

Membresía básica enun programa deacondicionamientofísico en un sitio quesea parte de la red.

No tiene cobertura

Medicamentosde la Parte Bde Medicare

Medicamentos dequimioterapia


Otrosmedicamentosde la Parte B


Medicamentos con receta

Si usted no reúne los requisitos para el Subsidio para Personas de Bajos Ingresos (Low-IncomeSubsidy, LIS), le corresponde pagar la parte del costo de la Parte D de Medicare que se indica enla Evidencia de Cobertura. Si usted reúne los requisitos para el Subsidio para Personas de BajosIngresos (Low-Income Subsidy, LIS), le corresponde pagar:

Deducibleanual demedicamentos

Su deducible es de $0 o de $82, según sea el nivel de Ayuda Adicionalque recibe.

Suministro para 30 días de una farmacia de venta al por menor que es parte de la red

Medicamentosgenéricos(inclusomedicamentosde marca quese considerancomo genéricos)

Copago de $0, $1.20 o $3.30, o bien 15% del costo total

Todos los demásmedicamentos

Copago de $0, $3.70 o $8.25, o bien 15% del costo total

Beneficios Adicionales Dentro de la red Fuera de la red

Cuidadoquiropráctico

Manipulaciónmanual de lacolumna vertebralpara corregir unasubluxación


Manejo dela diabetes

Suministrospara vigilanciade la diabetes

$0 de copago

Cubrimos solamente lassiguientes marcas demedidores de glucosa ensangre y tiras reactivaspara medir la glucosa:OneTouch Ultra®2System, OneTouchUltraMini®, OneTouchVerio®, OneTouch Verio®Sync, OneTouch Verio®IQ, OneTouch Verio® FlexSystem Kit, ACCU-CHEK® Nano SmartView, andACCU-CHEK® Aviva Plus.

Sin cobertura

Capacitaciónpara elautomanejode la diabetes


Zapatose insertosterapéuticos


Cuidado de la salud a domicilio $0 de copago Sin cobertura

Cuidados paliativos Usted no paga nada por los cuidados paliativosrecibidos de un centro de cuidados paliativoscertificado por Medicare. Es posible que usted tengaque pagar una parte del costo de los medicamentos ypor el relevo del cuidador. Fuera de nuestro plan, loscuidados paliativos son cubiertos por Medicare.

NurseLineSM Consulte a una enfermera titulada (Registered Nurse(RN) las 24 horas del día, los 7 días de la semana

Cirugía para pacientes ambulatorios 20% del costo Sin cobertura

Beneficios Adicionales Dentro de la red Fuera de la red

Cuidado apacientesambulatoriospor abuso desustancias

Consulta deterapia de grupopara pacientesambulatorios


Consulta deterapia individualpara pacientesambulatorios


Catálogo de productos para la salud $240 de crédito or trimestre para ser usados enproductos para la salud aprobados

Diálisis renal 20% del costo No tiene cobertura fueradel red (excepto encasos de emergencia).

Consultas con el médico a travésde internet

Consulte a médicos específicos mediante sucomputadora, teléfono celular o tableta.

Beneficios de MedicaidInformación para personas que tienen Medicare y Medicaid

UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO-POS SNP) es para las personas que tienen Medicare yMedicaid. Se denomina Plan integral de necesidades especiales para personas con elegibilidaddoble (All-Dual Eligible Special Needs Plan, D-SNP). Si tiene Medicare y Medicaid, los servicios queusted reciba los paga primero Medicare y luego Medicaid. La cobertura que recibe de Medicaiddepende de sus ingresos, recursos y otros factores. Algunas personas reciben los beneficioscompletos de Medicaid. Otras personas reciben únicamente ayuda para pagar el costocompartido de Medicare. (El costo compartido puede incluir primas, deducibles, coseguro ocopagos.)

A continuación se indican las categorías de personas que pueden inscribirse en el planUnitedHealthcare Dual Complete® (HMO-POS SNP).

• Beneficiario calificado de Medicare (Qualified Medicare Beneficiary, QMB): Usted obtienecobertura de Medicaid para pagar el costo compartido de Medicare, pero no reúne losrequisitos para los beneficios completos de Medicaid. Medicaid paga solamente sus primas,deducibles, coseguro y copago de la Parte A y la Parte B.

• Beneficiario calificado Plus de Medicare (Qualified Medicare Beneficiary Plus) (QMB+):Usted obtiene cobertura de Medicaid para pagar el costo compartido de Medicare y tambiénreúne los requisitos para los beneficios completos de Medicaid. Medicaid paga sus primas,deducibles, coseguro y copago de la Parte A y la Parte B.

• Beneficiario de Medicare especificado con bajos ingresos (Specified Low-IncomeMedicare Beneficiary, SLMB): Medicaid paga solamente su prima de la Parte B.

• Beneficiario de Medicare especificado con bajos ingresos: (SLMB+): Medicaid paga suprima de la Parte B y provee beneficios completos de Medicaid.

• Doble elegibilidad con beneficios completos (Full Benefits Dual Eligible, FBDE): Es posibleque Medicaid proporcione ayuda limitada para el pago del costo compartido de Medicare.Medicaid también provee los beneficios completos de Medicaid.

• Individuo calificado como discapacitado pero que trabaja (Qualified Disabled and WorkingIndividual, QDWI): Medicaid paga solamente su prima de la Parte A

• Persona que reúne los requisitos (Qualifying Individual, QI): Medicaid paga solamente suprima de la Parte B.

Si usted es un beneficiario de la categoría QMB o de la categoría QMB+:Le corresponde un costo compartido de 0%, excepto si se trata de los copagos de losmedicamentos con receta de la Parte D.

Si usted es un beneficiario de la categoría SLMB+ o de la categoría FBDE:Usted reúne los requisitos para recibir beneficios completos de Medicaid. Es posible que, enciertas circunstancias, usted también reuna los requisitos para recibir ayuda limitada de OhioDepartment of Medicaid para pagar los costos compartidos de Medicare. Por regla general, si elservicio está cubierto tanto por Medicare como por Medicaid, su costo compartido es 0%. Esposible que haya ocasiones en que tenga que pagar el costo compartido si el servicio o beneficiono tiene cobertura de Medicaid.

Si usted es un un beneficiario de las categorías SLMB, QI o QDWI:Ohio Department of Medicaid no paga el costo compartido que le corresponde a usted. Usted notiene los beneficios completos de Medicaid. Usted paga los costos compartidos que se indican enla tabla de más arriba. Es posible que haya algunos servicios que no tienen un costo compartidopara el miembro.

Si se modifica la categoría por la que reúne los requisitos para Medicaid, es posible que el costocompartido que le corresponde aumente o disminuya. Usted debe volver a certificar su inscripciónen Medicaid para poder continuar recibiendo cobertura de Medicare.

Cómo leer la tabla de beneficios de Medicaid:Los beneficios descritos a continuación tienen cobertura de Medicaid. Los beneficios descritos enla sección Beneficios Médicos y Hospitalarios Cubiertos del Resumen de Beneficios tienencobertura de Medicare. En cada beneficio listado a continuación podrá ver lo que OhioDepartment of Medicaid cubre y lo que cubre nuestro plan. Si un beneficio se utiliza al máximo o sino tiene cobertura de Medicare, es posible que Medicaid lo cubra. Esto depende del tipo decobertura de Medicaid que usted tenga.

Beneficio Medicaid

UnitedHealthcare DualComplete® (HMO-POSSNP)

Servicios de Medicaid solamente - Las personas que cumplen los requisitos de coberturacompleta de Medicaid pueden obtener, mediante Medicaid, los servicios enumerados acontinuación.

Opciones de cuidado a largoplazo en el hogar y en lacomunidad o “servicios paralos que existen exenciones”

Si necesita cuidado a largoplazo, pero quierepermanecer en su hogar, esposible que pueda hacerlo através de uno de losprogramas de exención deservicios basados en el hogary en la comunidad.

Sin cobertura, más allá de loque cubre Medicare Original

Cuidado en un asilo deconvalecencia o en uncentro de cuidadosintermedios para personascon retraso mental(Intermediate Care Facilityfor the Mentally Retarded,ICF-MR)

Estos servicios estándisponibles para las personasque necesitan cuidado alargo plazo en una institución.

El trabajador social deMedicaid a cargo de su casodeterminará la cantidad quele corresponde comoResponsabilidad Civil delPaciente tomando como basesus ingresos y excluyendociertas deducciones.

Sin cobertura

Beneficio Medicaid


Consultas y serviciosde planificación familiar

Cubiertos según seanecesario

$0 de copago por losservicios de Medicaid

Sin cobertura

Examen físico requeridopara una oferta de empleo

El examen tiene cobertura sino lo ofrece gratuitamente elempleador.


Sin cobertura

Cuidado antes ydespués del parto

Medicaid paga todos losservicios relativos alembarazo cuando seannecesarios. Estos serviciosincluyen consultas médicas,ecografías, cursos depreparación para el parto,estadía en hospital para elparto, exámenes médicosposparto para la madre, ycuidado de la salud y vacunaspara el bebé.

$0 de copago por losservicios cubiertos porMedicaid.

Sin cobertura

Servicios dermatológicos(de la piel)

Deben ser necesarios porrazones médicas yrelacionados con unaenfermedad o condición


Sin cobertura

Servicios cubiertos por Medicar

Ambulancia Según sea la categoría por laque cumple los requisitos

Con cobertura. Consulte lastablas de beneficios para

Beneficio Medicaid


para Medicaid, es posible queMedicaid pague el costocompartido de Medicare quele corresponde a usted.

Si se trata de servicios que notienen cobertura deMedicare, o si se ha agotadotodo el beneficio, es posibleque Medicaid ofrezcacobertura adicional con lossiguientes costoscompartidos:


saber los costos compartidoscorrespondientes. Estastablas se encuentran enpáginas anteriores de estaguía.

Cuidado quiropráctico Según sea la categoría por laque cumple los requisitospara Medicaid, es posible queMedicaid pague el costocompartido de Medicare quele corresponde a usted.



15 consultas por año en elcaso de adultos.30 consultas por año en elcaso de personas menoresde 21 años.

Con cobertura. Consulte lastablas de beneficios parasaber los costos compartidoscorrespondientes. Estastablas se encuentran enpáginas anteriores de estaguía.

Servicios dentales Según sea la categoría por la Con cobertura. Consulte las

Beneficio Medicaid


que cumple los requisitospara Medicaid, es posible queMedicaid pague el costocompartido de Medicare quele corresponde a usted.



tablas de beneficios parasaber los costos compartidoscorrespondientes. Estastablas se encuentran enpáginas anteriores de estaguía.

Suministros y serviciospara la diabetes

Según sea la categoría por laque cumple los requisitospara Medicaid, es posible queMedicaid pague el costocompartido de Medicare quele corresponde a usted.




Pruebas de diagnóstico,servicios de laboratorio y deradiología, y radiografías(Los costos de estos serviciospodrían ser diferentes si sereciben en un centro de


Con cobertura. Consulte lastablas de beneficios parasaber los costos compartidoscorrespondientes. Estastablas se encuentran enpáginas anteriores de esta

Beneficio Medicaid


cirugía para pacientesambulatorios) Si se trata de servicios que no

tienen cobertura deMedicare, o si se ha agotadotodo el beneficio, es posibleque Medicaid ofrezcacobertura adicional con lossiguientes costoscompartidos:

$0 de copago por losservicios cubiertos porMedicaid

Tienen cobertura cuando sonmédicamente necesarios ylos ha ordenado su médico.

guía.

Visitas al consultorio médico Según sea la categoría por laque cumple los requisitospara Medicaid, es posible queMedicaid pague el costocompartido de Medicare quele corresponde a usted.



Hasta 24 consultas por año.Puede tener más consultas sison necesarias por razonesmédicas.


Beneficio Medicaid


Equipo médico duradero(sillas de ruedas,oxígeno, etc.)





Cuidado de emergencia Según sea la categoría por laque cumple los requisitospara Medicaid, es posible queMedicaid pague el costocompartido de Medicare quele corresponde a usted.




Beneficio Medicaid


Cuidado de los pies(servicios de podiatría)





Servicios de audición Según sea la categoría por laque cumple los requisitospara Medicaid, es posible queMedicaid pague el costocompartido de Medicare quele corresponde a usted.




Cuidado de lasalud a domicilio

Según sea la categoría por laque cumple los requisitospara Medicaid, es posible queMedicaid pague el costocompartido de Medicare que

Con cobertura. Consulte lastablas de beneficios parasaber los costos compartidoscorrespondientes. Estastablas se encuentran en

Beneficio Medicaid


le corresponde a usted.



Incluso los servicios deterapia física, terapia delhabla, terapia ocupacional yterapia respiratoria.

páginas anteriores de estaguía.

Servicios de Cuidadode la Salud Mental





Beneficio Medicaid


Rehabilitación parapacientes ambulatorios





Cuidado a pacientesambulatorios porabuso de sustancias





Beneficio Medicaid


Cirugía para pacientesambulatorios





Prótesis(abrazaderas ortopédicas,extremidades artificiales, etc.)





Diálisis renal Según sea la categoría por laque cumple los requisitospara Medicaid, es posible queMedicaid pague el costo

Con cobertura. Consulte lastablas de beneficios parasaber los costos compartidoscorrespondientes. Estas

Beneficio Medicaid


compartido de Medicare quele corresponde a usted.Si se trata de servicios que notienen cobertura deMedicare, o si se ha agotadotodo el beneficio, es posibleque Medicaid ofrezcacobertura adicional con lossiguientes costoscompartidos:$0 de copago por losservicios cubiertos porMedicaid

tablas se encuentran enpáginas anteriores de estaguía.

Servicios requeridosde urgencia





Servicios para la vista Según sea la categoría por laque cumple los requisitospara Medicaid, es posible queMedicaid pague el costocompartido de Medicare quele corresponde a usted.

Si se trata de servicios que notienen cobertura de


Beneficio Medicaid


Medicare, o si se ha agotadotodo el beneficio, es posibleque Medicaid ofrezcacobertura adicional con lossiguientes costoscompartidos:


Cuidado preventivo Según sea la categoría por laque cumple los requisitospara Medicaid, es posible queMedicaid pague el costocompartido de Medicare quele corresponde a usted.




Cuidados paliativos Según sea la categoría por laque cumple los requisitospara Medicaid, es posible queMedicaid pague el costocompartido de Medicare quele corresponde a usted.

Si se trata de servicios que notienen cobertura deMedicare, o si se ha agotadotodo el beneficio, es posibleque Medicaid ofrezca


Beneficio Medicaid


cobertura adicional con lossiguientes costoscompartidos:


Los servicios de cuidadospaliativos están disponiblespara los usuarios de Medicaidque tienen una expectativa devida de seis meses o menor.Los servicios de cuidadospaliativos se encargan de lasnecesidades, tanto delpaciente como de su familia,durante las etapas finales deuna enfermedad terminal ycuando el paciente seencuentra moribundo.

Cuidado hospitalario parapacientes hospitalizados




La anestesia para cirugíadurante una hospitalización


Beneficio Medicaid


tiene cobertura según seanecesaria y cuando searequerida por razonesmédicas. Para algunosservicios hospitalarios serequiere autorización previa.Su médico obtendrá estaautorización antes de suhospitalización.

Cuidado de saludmental para pacienteshospitalizados





Centro de enfermeríaespecializada (SkilledNursing Facility, SNF)


Si se trata de servicios que notienen cobertura deMedicare, o si se ha agotadotodo el beneficio, es posibleque Medicaid ofrezcacobertura adicional con lossiguientes costos


Beneficio Medicaid


compartidos:


Beneficios demedicamentoscon receta

Medicaid solo cubre losmedicamentos que no tienencobertura de la Parte D deMedicare, por ejemplo:BenzodiacepinasBarbitúricosVitaminas (excepto potasio,vitaminas prenatales yfluoruro)Medicamentos contra la tos

$0 de copago pormedicamentos genéricos$2 de copago pormedicamentos de marca$3 de copago pormedicamentos para los quese requiere autorizaciónprevia


El plan UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO-POS SNP) le ofrece servicios adicionales

Servicios dentalesadicionales

$3 de copago por losservicios dentales cubiertospor Medicaid


Cuidado de lospies adicional

Sin cobertura Con cobertura. Consulte lastablas de beneficios parasaber los costos compartidoscorrespondientes. Estastablas se encuentran enpáginas anteriores de estaguía.

Beneficio Medicaid


Productos de ventasin receta

Existe cobertura si setrata de medicamentos deventa sin receta para losque no hay un equivalenteque tenga cobertura de laParte D de Medicare


Transporte(de rutina)

Si no tiene ninguna manerade llegar a una cita pararecibir servicios de cuidadode la salud que sean pagadospor Medicaid, llame alDepartamento de ServiciosSociales y Laborales(Department of Job & FamilyServices) de su condado parasolicitar ayuda. Si tiene unadiscapacidad, es posible quepueda usar una ambulancia ouna camioneta especialmenteadaptada.



Beneficio Medicaid


Servicios para lavista adicionales

Exámenes periódicos de lavista

$2 de copago por cadaexamen de rutinaSi usted tiene entre 21 y 59años de edad, un examencada 24 meses.

Si usted tiene 20 años omenos de edad, o si tiene 60años o más de edad, unexamen cada 12 meses.

Anteojos

$1 de copago por el ajuste deanteojosSi usted tiene entre 21 y 59años de edad, un par deanteojos cada 24 meses.

Si usted tiene 20 años omenos de edad, o si tiene 60años o más de edad, un parde anteojos cada 12 meses.

Lentes de contacto, lentespolarizados, prótesis ocularesy aparatos de ayuda para lavisión baja.


Estos artículos deben contarcon autorización previa ydeben ser necesarios porrazones médicas.


Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Comuníquese con el plan paraobtener más información. Se pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones.

Es posible que el formulario, la red de farmacias, y/o la red de proveedores cambien en cualquiermomento. Recibirá un aviso cuando sea necesario.

Es posible que los beneficios, la prima o los copagos/el coseguro se modifiquen el 1 de enero decada año.

Es posible que las primas, los copagos, el coseguro y los deducibles varíen dependiendo del nivelde Ayuda Adicional que recibe. Para obtener más información, póngase en contacto con el plan.

Usted debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare, a menos que Medicaid o alguienmás se encargue de pagarla.

Si se trata de un suministro de 90 días de sus medicamentos de mantenimiento, no está obligadoa usar el servicio de entrega a domicilio de OptumRx. Si es la primera vez que va a usar el serviciode entrega a domicilio de OptumRx, debe aprobar el primer pedido de medicamentos con receta(que su médico envía directamente a OptumRx) a fin de que pueda surtirse. Las recetas que sesurten por primera vez en OptumRx deberán llegar a su domicilio en un plazo no mayor de 10 díaslaborables a partir de la fecha en que se recibe el pedido completado. Las recetas que se resurtenle deberán llegar en aproximadamente siete días laborables. Puede comunicarse con OptumRx encualquier momento llamando al 1-877-889-6358, TTY 711. OptumRx es una empresa afiliada deUnitedHealthcare Insurance Company.

Los planes están asegurados por UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus empresasafiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un contratocon el programa estatal de Medicaid. Este plan está disponible para toda persona que reúna tantolos requisitos de Asistencia Médica tanto del Estado como de Medicare y que tenga un contratocon el programa estatal de Medicaid. La inscripción en el plan depende de la renovación decontrato del plan con Medicare.

Si desea más información sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte el manualMedicare y Usted. La guía está disponible en http://www.medicare.gov o puede obtener unacopia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana.Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Este documento está disponible en otros formatos, tales como braille y en formato de letrasgrandes. Es posible que este documento esté disponible en otro idioma. Para más información,llámenos al 1-888-834-3721.

This information is available for free in other languages. Please call our customer service number at1-888-834-3721, TTY 711, 8 a.m. - 8 p.m. local time, 7 days a week.

Esta información está disponible sin costo en otros idiomas. Comuníquese con nuestro Servicio alCliente al número 1-888-834-3721, TTY 711, 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana.

UnitedHealthcare cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina pormotivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.

Multi-language Interpreter Services

English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our healthor drug plan. To get an interpreter, just call us at 1-888-834-3721. Someone who speaks English/Language can help you. This is a free service

Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta quepueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favorllame al 1-888-834-3721. Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito.

Chinese Mandarin: 㒠ⅻ㙟∪⏜忈䤓劊幠㦜┰᧨ソ┸㌷屲䷣␂ℝ⋴ㅆ㒥嗾䓸≬棸䤓↊⇤䠠�桽ᇭⰑ㨫㌷榏尐㷳劊幠㦜┰᧨庆咃䟄 1-888-834-3721ᇭ�㒠ⅻ䤓₼㠖ぴ⇫ⅉ⛧㈗⃟㎞ソ┸㌷ᇭ�扨㢾欈⏜忈㦜┰ᇭ

Chinese Cantonese: ㌷⺜㒠⊠䤓⋴ㅆ㒥塴䓸≬椹♾厌㦘䠠⟞᧨䍉㷳㒠⊠㙟∪⏜彊䤓劊巾�㦜╨ᇭⰑ榏劊巾㦜╨᧨嵚咃榊1-888-834-3721ᇭ㒠⊠嶪₼㠖䤓ⅉ❰⺖㲑㎞䍉㌷㙟∪ヺ┸ᇭ抨�㢾檔⏜彊㦜╨ᇭ

Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mgakatanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ngtagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-888-834-3721. Maaari kayong tulungan ng isangnakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo.

French: Nous proposons des services gratuits d’interprétation pour répondre à toutes vosquestions relatives à notre régime de santé ou d’assurance-médicaments. Pour accéder au serviced’interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1-888-834-3721. Un interlocuteur parlant Françaispourra vous aider. Ce service est gratuit.

Vietnamese: &K¼QJ�W¶L�Fµ�GFK�Y�WK¶QJ�GFK�PL୷Q�SK¯�Ó୵�WU�OஏL�F£F�F¤X�KL�Y୳�FKŲţQJ�VF�NKH�Y¢FKŲţQJ�WU®QK�WKXஃF�PHQ��1ୱX�TX¯�Y�FQ�WK¶QJ�GFK�YL¬Q�[LQ�JL 1-888-834-3721�V୯�Fµ�QK¤Q�YL¬Q�QµLWLୱQJ�9LW�JL¼S�Óஓ�TX¯�Y��Ò¤\�O¢�GFK�Y�PL୷Q�SK¯�

German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unseremGesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-888-834-3721. Manwird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos.

Korean: 鲮ꩡ鱉�넍ꊁ�ꚩ뾍�鿅鱉�꼲븽�ꚩ뾍꾅�隵뼑�덽ꓭ꾅�鲪뼩�麑ꍡ隕녅�ꓩꊁ�뭪꾢�ꟹ걙ꌱ뇑險뼍隕�넽걪鱽鲙��뭪꾢�ꟹ걙ꌱ�넩끞뼍ꇙꐩ�놹쀉1-888-834-3721냱ꈑ�ꓭ넍뼩�늱겢겑꿙�뼑霢꽩ꌱ�뼍鱉�鲩鲮녅閵�鵹꿵�麑ꍩ�阸넺鱽鲙��넩�ꟹ걙鱉�ꓩꊁꈑ�끩꾶鷞鱽鲙�

Russian: �� 1-888-834-3721��S��

Arabic:

Hindi: ֆ֍��ե�ըշ�շ�֏�֊�շ�վ֎�ֈ֊�շ�ձ��֎�և��ֈ�շ�վ֊�շ�ֈ֏�ձդ�ի֎։�ե��ձշ�ֈ֏�ֆ�շ֊�շ�ձ��֎�ե 1-888-834-3721��֍֊�շե��շժ�շֆվ�֊ֈ�֎ֆ��ըշ�ֈֈ�շ�շֆ��ձշ�֍ֆ��

Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sulnostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero 1-888-834-3721. Unnostro incaricato che parla Italianovi fornirà l’assistenza necessaria. È un servizio gratuito.

Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questãoque tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete,contacte-nos através do número 1-888-834-3721. Irá encontrar alguém que fale o idioma Portuguêspara o ajudar. Este serviço é gratuito.

French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènanplan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1-888-834-3721. Yonmoun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis.

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Japanese: ㇢䯍ቑ⋴ㅆ�⋴ㅆ≬椉ቋ堻❐�⑵㡈堻ኴዐ栱ሼቮሷ役⟞ር䷣ራሼቮቂቤ�ᇬ䎰㠨ቑ抩峂ኒዙኰኖሯሥቭቡሼሷሹሧቡሼᇭ抩峂ትሷ䞷✌ቍቮቒᇬ1-888-834-3721�ር榊崀ሲቃሸሧᇭ㡴㦻崭ት崀ሼⅉ�劔�ሯ㞾㚃ሧቂሺቡሼᇭሶቯቒ䎰㠨ቑኒዙ�ኰኖቊሼᇭ

1273-438-888-1

Información del proveedor

Antes de ponerse en contacto con cualquiera de estos proveedores, debe estar totalmente inscritoen el plan UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO-POS SNP).

Tipo debeneficio

Nombre delproveedor Información de contacto

Exámenesde audición

EPIC Hearing HealthCare

1-866-956-5400, TTY 711de 6 a.m. a 6 p.m. hora del Pacífico, de lunesa vierneswww.epichearing.com

Aparatosauditivos

EPIC Hearing HealthCare

1-866-956-5400, TTY 711de 6 a.m. a 6 p.m. hora del Pacífico, de lunesa vierneswww.epichearing.com

Cuidadode la vista

UnitedHealthcare Vision® 1-800-643-4845, TTY 711de 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de lasemanawww.UHCCommunityPlan.com

Serviciosdentales

UnitedHealthcare Dental 1-800-643-4845, TTY 711de 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de lasemanawww.UHCCommunityPlan.com

NurseLine NurseLineSM 1-877-440-9407, TTY 711las 24 horas del día, los 7 días de la semana

Transporte deRutina (Limitadoúnicamentea transporteterrestre)

LogistiCare® 1-866-418-9812, TTY 1-866-288-3133de 8 a.m. a 5 p.m. hora local, de lunes avierneswww.logisticare.com

Catálogo delBeneficio deproductospara la salud

FirstLine Medical® 1-800-933-2914, TTY 711de 7 a.m. a 7 p.m. hora del Centro, de lunes aviernes; de 7 a.m. a 4 p.m. hora del Centro,sábadowww.HealthProductsBenefit.com

Membresía enun Acondi-cionamientoFísico

Programa deacondicionamiento físicoSilverSneakers®

1-888-423-4632, TTY 711de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Este, de lunes aviernessilversneakers.com

Tipo debeneficio

Nombre delproveedor Información de contacto

Consultas con elmédico a travésde internet

amwell 1-800-643-4845, TTY 7118 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de lasemanawww.amwell.com

UHOH17PO3865098_003

unitedhealthcare dual complete® (hmo-pos snp) ohio: … · unitedhealthcare dual complete®...

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