EntrevistaDr. Manuel Martínez Lavín“La investigación de la fibromialgia es del neurólogo, pero el tratamiento seguirá

siendo del reumatólogo”

XXXI Congreso SERTranscriptómicaUna técnica genética que nos ayudará a entender las enfermedades

reumáticas

1EDITORIAL LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2005

LOS REUMATISMOS es una publicación oficial de la Sociedad Española de Reumatologíadestinada a los profesionales sanitarios, buscando la actualizaciónde los conocimientos sobre las patologías reumáticas.Los Reumatismos no se identifica necesariamente con todas las opinionesexpuestas por sus colaboradores.

Entidades que han colaborado con Los Reumatismos en este número:

■Abbott ■Gebro ■Ibáñez&Plaza■Lacer ■Pfizer ■Schering Plough■Wyeth ■Zambón

Editor: Dr. Fco. Javier Ballina García

Consejo Asesor: Dr. Jordi Carbonell Abelló, Dr. EliseoPascual Gómez, Dr. Fco. Javier PaulinoTevar, Dr. Pere Benito Ruiz, Dr. JesúsTornero Molina.

Secretario de Redacción: Dr. José C. Rosas Gómez de Salazar

Colaboradores: Dr. José Ivorra Cortés, Dr. José Luis Fernández Sueiro

Coordinación Editorial, Diseño y Maquetación: Ibáñez&Plaza Asociados

C/ Bravo Murillo, 81 (4º C)28003 MadridTeléf.: 91 553 74 62Fax: 91 553 27 62ediciones@ibanezyplaza.comreumatismos@ibanezyplaza.com

Redacción: Gabriel Plaza Molina, Carmen Sal-vador López, Pilar López García-Franco

Dirección de Arte: GPG

Publicidad: Ernesto Plaza Gajardo

Administración:Concepción García García

Impresión:Neografis S.L.

DEPÓSITO LEGAL M-42377-2003

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Sociedad Española de Reumatología

Mejorar la calidad asistencial ha sido el objetivo básico sobre elque, de uno u otro modo, han pivotado las actividades eintervenciones durante el XXXI Congreso de la SociedadEspañola de Reumatología. Un congreso,

por cierto, que ha contado con una de las asistencias másnumerosas de los últimos años, lo que indica a las clarasla buena salud de que goza la SER y, en consecuencia, susólido poder de convocatoria.

De acuerdo con el documento de estándares detiempos de proceso, el reumatólogo debería disponer de30 minutos para atender a un paciente en su primera visi-ta, cuestión que hoy todavía es un desideratum. Por otraparte, la realidad sociosanitaria pone de relieve la necesi-dad de un reumatólogo por cada 40.000 ó 50.000 habi-tantes, cifra que del mismo modo es, hoy por hoy, unaaspiración ideal.

La mejora de la asistencia en reumatología ha tenido en este congresoel enfoque orientado especialmente hacia la pri-mera y la tercera edad. Niños y ancianos son dosgrupos de población especialmente sensiblespor sus circunstancias especiales. Por fortuna losavances en el manejo humano y farmacológicode las patologías reumáticas y la existencia cre-ciente de unidades de diagnóstico precoz hanabierto nuevos horizontes de esperanza paraestos como para el resto de los pacientes. Ello sinolvidar los progresos en el terreno de la investiga-ción, donde hay que subrayar el nuevo papelque viene a jugar la transcriptómica en el conoci-miento de las enfermedades reumáticas. Estaciencia o técnica avanzada, de reciente desarro-

llo, está facilitando la clasificación molecular de la artritis reumatoide ygracias a ello los profesionales van a disponer de un conocimiento másprofundo de las particularidades genéticas de los pacientes y, en conse-cuencia, de diagnósticos más precisos y precoces.

El XXXI Congreso de la SER ha servido también de “meeting point”para que por vez primera se den la mano la reumatología española y lamejicana. La participación del Dr. Manuel Martínez Lavín, del InstitutoNacional de Cardiología de México, ha animado a la revisión de un temaobjeto de controversia en medicina como es el de la fibromialgia. La opi-nión del Dr. Martínez Lavín ha sido muy concreta al considerar a la fibro-mialgia como una enfermedad “real”, con una raíz neurológica, que pre-cisa de mayor investigación por parte de esta especialidad, pero con unmanejo que implica también al reumatólogo.

El XXXI Congresoha puesto de

relieve la buenasalud de la SERy su capacidadde convocatoria

El reumatólogodebería disponerde 30 minutospara atender aun paciente

en su primeravisita

Unidos para una mejor calidad asistencial

“

2 Sumario / Los Reumatismos / MAYO - JUNIO 2005 / Nº 11 / AÑO 3

11Congreso Comienza la entrega delFondo de Imagen SER 2005 Se aumentay mejora el banco de imagen existente

12Congreso Enfermedades reumáticas enel anciano Enfermedades prácticamenteexclusivas de los mayores de 60 años

19Congreso Artritis idiopática juvenilEstado actual del tratamiento farmacológicode la AIJ

23Congreso La “Transcriptómica”Nos ayudará a entender las enfermedadesreumáticas

29Bibliografía ComentadaEscleroderma · Osteoporosis · Síndrome delTunel Carpiano

36Los pacientes preguntanMetrotexato y embarazo · Contracturas ymasoterapia · Prueba de la tuberculina ...

39Noticias Tatamiento de pacientes con AR ycalidad de vida · EPOC y osteoporosis ·Enbrel más metotrexato...

42Decálogo Reumáticos en ViajeLas enfermedades reumáticas son lasenfermedades del aparato locomotor...

44Humanidades El mal de la rosa:Una avitaminosis histórica

46Recursos de reumatología en InternetReum@tismos: Espondilitis.info ·Orthopaedics & Sports Medicine · Lliga

Reumatológica Catalana · About Arthritis...

1Editorial Unidos para una mejor cali-dad asistencial Mejorar la calidad asisten-cial ha sido el objetivo básico sobre el que ...

3Entrevista Dr. Manuel Martínez LavínReumatólogo del Instituto Nacional deCardiología de México

8Congreso SER Un millar dereumatólogos en el XXXI Congresode la SER en las Palmas La SER presentó

durante su congreso el documento de estándares...

Nuestra PortadaEl tiempo cuenta. Y para un diag-nóstico precoz y óptimo puede serfundamental. Es lo que ha subraya-do el documento de estándares dela SER en su último congreso, queocupa por derecho propio lugardestacado en el escaparate denuestra portada.Los otros dos temas que le acompa-ñan surgen asimismo del recienteencuentro en Las Palmas. El profesormejicano Martínez Lavin ha puestoen primer plano de la actualidad reu-matológica el problema, aún veladopor múltiples sombras, de la fibro-mialgia. Como herramienta que ayu-dará a comprender mejor las enfer-medades reumatológicas hemos des-tacado igualmente la nueva cienciaemergente de la transcriptómica.

3Entrevista / Dr. Manuel Martínez LavínLOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2005

EL DR. Manuel Martínez Lavín y sus colaboradores del Instituto Nacional de Cardiología de México parecen haber dado conla clave, tras las investigaciones que han venido realizando durante diez años: una alteraciónen el funcionamiento del sistema nervioso autónomo podría explicar el origen de lafibromialgia. Según esta teoría los pacientes sufren un constante exceso de adrenalina y lamanifestación del dolor generalizado, “dolor neuropático mantenido por el sistema simpático”,se debe al mal funcionamiento del sistema nervioso autónomo.

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DR. MANUEL MARTÍNEZ LAVÍNREUMATÓLOGO DEL INSTITUTO NACIONAL DE CARDIOLOGÍA DE MÉXICO

“La investigación de la fibromialgia es del neurólogo, pero el tratamiento seguirá siendo del reumatólogo”

4Entrevista / Dr. Manuel Martínez Lavín

LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2005

“Se han encontrado alteraciones del gen de la enzima quedegrada la adrenalina”

El doctor Manuel MartínezLavín, que participó en elXXXI Congreso de la SER,es una de las mayoresautoridades mundiales enfibromialgia.

Estudió medicina en México, cursómedicina interna en la Universidadde San Louis y la especialidad deReumatología en la Universidad deLajoya (Estados Unidos). Fue preci-samente en esta última universidaddonde se interesó por la fibromial-gia, gracias al doctor Hench, con elque colaboró y quien propuso eltérmino de fibromialgia para estaenfermedad. A su regreso a Méxicocontinuó con las investigacionesque ya le hacían pensar que la dis-regulación autonómica podía ser laclave de los mecanismos que llevana la fibromialgia.

La fibromialgia es un trastornomuy común que afecta a cerca del2% de la población en general; lamayoría de los afectados son muje-res. Se caracteriza por la presenciade un intenso dolor generalizadocrónico, una fatiga que no mejoracon el reposo, insomnio y otros sín-

“Debe acabarse con la discusión de si lafibromialgia es un padecimiento físico o

mental: es un padecimiento real, y punto”

Un mal funcionamientodel sistema nerviosoautónomo, posibleexplicación

El sistema nervioso autónomo esuna intrincada red nerviosa. Es elsistema principal de regulación detodos los animales, incluyendo alos humanos. Está encargado demantener el equilibrio funcional denuestro organismo sin que nos per-catemos de ello (de aquí el término“autónomo”). Mantiene la presiónarterial, la frecuencia del pulso y dela respiración así como el funciona-miento normal de todos los órganosinternos. Este sistema tiene una

rama denominada “simpática” quetrabaja mediante la producción deadrenalina y acelera las funcionesdel cuerpo. Como contraparte estael influjo de la rama “parasimpáti-ca” que actúa como antagonista yfavorece el sueño y la digestión.

El sistema nervioso autónomo esla interfaz entre la mente y el cuer-po. Mediante este sistema las emo-ciones como la ira, o el miedo setraducen en funciones biológicas,palidez, taquicardia, la dilataciónde las pupilas…

Hasta hace pocos años el fun-cionamiento del sistema nerviosoautónomo era prácticamente des-conocido, pero la situación hacambiado radicalmente con lanueva tecnología y el apoyo de la

informática, que permite el “análi-sis de la variabilidad de la frecuen-cia cardiaca” .

Utilizando esta tecnología losinvestigadores del Instituto Nacionalde Cardiología de México encontra-ron que los paciente con fibromial-gia tenían una incesante hiperactivi-dad del sistema nervioso simpático,anormalidad que fue especialmenteevidente durante las horas delsueño. Dicho de otra manera, lospacientes sufren de un constanteexceso de adrenalina. Investigacio-nes adicionales de Martinez Lavin ycolaboradores sugieren que todas lamanifestaciones de la fibromialgiase pueden explicar por la disfuncióndel sistema nervioso autónomo yque la molestia cardinal -el dolor

5Entrevista / Dr. Manuel Martínez LavínLOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2005

tomas, como hormigueo en lasextremidades, trastornos abdomi-nales, necesidad de orinar con fre-cuencia, ansiedad y depresiónentre otras. “No existía una explica-ción lógica para la presencia de sín-tomas tan heterogéneos en lamisma persona por lo que lospacientes han sido infradiag-nosticados e infratratados confrecuencia.”

“Está claro que el ser huma-no es tanto mente como cuer-po y no se pueden separar.Todas las enfermedades cróni-cas tienen un componente físi-co y mental, mucho más aque-llas en las que el dolor es unfactor primordial. A partir deahora se va a acabar con la dis-cusión de si es un padecimien-to físico o mental, para concluirque es un padecimiento real, ypunto.”

Señala el doctor Martínez Lavín,que los síntomas son reales y hayevidencia contundente. “El dolorsiempre será una sensación subjeti-va y privada, pero los neurotransmi-sores del dolor están muy altos de

líquido encefalorraquídeo en estospacientes.”

TAREA PARA EL NEURÓLOGO

Y EL REUMATÓLOGO

-¿Puede dejar de ser una enferme-dad reumática?

-Pienso que es una enfermedad

neurológica. Sin embargo, el reu-matólogo la seguirá viendo en laclínica porque los pacientes sientenel dolor en los músculos y en lasarticulaciones, síntomas que pue-den confundir con otras enferme-dades, como las artritis.

-¿Hay factores que empeoran elpronóstico?

-Cuando hay un impacto psicoló-gico importante, un criterio de catás-trofe ante la enfermedad, incapaci-dad de responder ante ella, actitudde desesperación, el pronóstico espeor, pero cuando el paciente asumey lucha contra la enfermedad, seafibromialgia u otro padecimiento, se

lleva mejor. Y aunque esta-mos lejos de un tratamientoefectivo, ya contamos conciertas medidas que puedenmejorar la calidad de vida.

Los esfuerzos debenestar encaminados, segúneste especialista, a equili-brar la hiperactividad delsistema nervioso autónomomediante un tratamientointegral, basado en elentendimiento del trastor-

no, ejercicios que disminuyan eltono simpático (aquí las técnicasorientales de Tai Chi y similares sonútiles), disciplinas psicológicas derelajación y dieta libre de sustan-cias parecidas a la adrenalina.

“Por desgracia -señala el doctorManuel Martínez Lavín- una vezconsolidadas las interconexiones

“Está claro que el ser humano es tanto mente como cuerpo y no se puedenseparar. Todas las enfermedades crónicas tienen un componente físico y mental”

“En México vemos conmucho respeto y con una

sana envidia la granevolución de la ciencia, de lamedicina y en concreto de la

reumatología española”

generalizado- se explicaría medianteel mecanismo denominado “dolorneuropático mantenido por el siste-ma simpático”.

EL DOLOR NEUROPÁTICO

Generalmente la sensación de dolorsignifica un daño en el organismo.Sin embargo hay un tipo diferentede dolor denominado “neuropáti-co” que se produce por una altera-ción intrínseca en los nervios trans-misores del dolor los cuales estánincesantemente irritados y transmi-ten dolor como si el cuerpo estuvie-se golpeado. Este tipo de dolor seacompaña de otras sensacionesdesagradables como quemazón,hormigueo o choques eléctricos.“En el dolor neuropático existe ade-

más hipersensibilidad al tacto, loscontactos que normalmente soninocuos, como pueden ser un abra-zo o el usar ropa apretada, se perci-ben como dolorosos”. Las investiga-ciones del grupo Instituto Nacionalde Cardiología de México muestranque todas estas características neu-ropáticas están presentes en laspacientes con fibromialgia.

Normalmente la adrenalina no esgeneradora de dolor; sin embargo,en ciertos tipos de dolores neuropáti-cos está sustancia es capaz de irritarlas terminaciones nerviosas. Estefenómeno, denominado “dolormantenido por el sistema simpático”sucede, según estas investigaciones,en los pacientes fibromiálgicos.

La teoría de que la fibromialgia se

produce por un mal funcionamientodel sistema nervioso autónomo y quesu síntoma principal, el dolor, es deorigen neuropático y mantenido porhiperactividad simpática abre nuevoscauces al tratamiento. “El futuro paralos pacientes con fibromialgia es másalentador, se está pasando de unaépoca de incomprensión y descalifi-cación, a otra de investigación yreconocimiento. Este tránsito tendrácomo consecuencia necesaria unamejoría en los tratamientos. Si seentiende que es el sistema principalde regulación del organismo el queestá afectado, se verá la necesidad deque el tratamiento sea integral cui-dando tanto los síntomas físicos,como sus repercusiones emocionalesy sociales.”

6Entrevista / Dr. Manuel Martínez Lavín

anormales entre el sistema simpático y las vías del dolor,éstas son irreversibles. En estos casos es necesario utili-zar medicamentos antineuropáticos para disminuir eldolor. Están en investigación y desarrollo diversos com-puestos antineuropáticos que probablemente tendránaplicación en los casos de fibromialgia”

En la actualidad el equipo del doctor Martínez Lavínha abierto nuevas vías de investigación: “Estamos cen-trados en ver las alteraciones genéticas que llevan a estadisregulación autonómica y estamos observando el gende la enzima que degrada la adrenalina. Las alteracio-nes de este gen están presentes en pacientes con fibro-mialgia. Pero todavía estamos con datos preliminares.Habrá que esperar.”

COLABORACIÓN HISPANO-MEXICANA

Este año se ha iniciado una colaboración institucional entrelas sociedades científicas española y mexicana de reumato-logía, que se ha concretado con la publicación de la revistacientífica “Reumatología Clínica”, que aspira a ser “líder deexpresión científica de habla hispana”, como ha señaladoel presidente de la SER, y por futuros proyectos comunes deformación continuada entre sus miembros.

“En México vemos con mucho respeto y con unasana envidia la gran evolución de la ciencia, de la medi-cina y en concreto de la reumatología española. Elacuerdo de estas dos sociedades traerá en un futuro unmayor conocimiento de las enfermedades reumáticas.Pero para ello todas estas buenas intenciones no debenquedar en el papel, hay que trabajar para que haya unintercambio de médicos, la asistencia a los congresosrespectivos, participar en proyectos de investigacióncomunes y ayudarnos en áreas que despuntan en ambospaíses para que todos salgamos beneficiados.”

-¿Qué enfermedades van a ser las más beneficiadas?-Aquellas cuyos mecanismos vamos conociendo

mejor, como las artritis, las espondiloartritis. El conocer-las mejor nos permite ofrecer tratamientos más efectivoscomo ocurre ahora con los anti-TNF.

Destaca el doctor Martínez Lavín la cobertura del Sis-tema Nacional de Salud español. “El acceso a los fárma-cos en México no es universal, no llega al 50% de lapoblación; hay una población no asalariada que no estácubierta por la seguridad social y no tiene acceso a losnuevos fármacos. Es una deficiencia de salud que aúntenemos pendiente y que habría que cambiar.”

“Hay que trabajar para que haya unintercambio de médicos, congresos

respectivos, proyectos de investigacióncomunes y ayudarnos en áreas que

despuntan en ambos países para quetodos salgamos beneficiados”

8Congreso / XXXI Congreso de la SER

LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2005

Un millar de reumatólogos en elXXXI Congresode la SER en Las Palmas

xxxxx

LLa SER presentó durantesu XXXI Congreso eldocumento de estánda-res de tiempos de proce-so y calidad asistencial,“que contribuirá a mejo-

rar la calidad asistencial, a manejarunos tiempos de procesos acepta-bles, establecer recursos humanos,tecnológicos y estructurales apro-piados, utilizar los recursos dispo-nibles de forma coste/efectiva y evi-tar diferencias inaceptables en elacceso o en la calidad de los proce-dimientos clínicos en reumatolo-gía”, señaló el doctor Jesús Tornero,presidente de la Sociedad Españolade Reumatología. Algunos datos

preliminares de este documenteapuntan a que el reumatólogodebería disponer de 30 minutospara atender a un paciente en suprimera visita, y la necesidad de unreumatólogo por cada 40.000 ó

50.000 habitantes, una cifra de laque se está lejos, según las asocia-ciones de pacientes.

Este congreso contó por primeravez con la presencia de la reumato-logía mejicana, y se presentó el

Alrededor de un millar de reumatólogos sedieron cita en el XXXI Congreso de laSociedad Española de Reumatología,celebrado en el auditorio Alfredo Kraus enLas Palmas de Gran Canaria, que contó conuna de las asistencias más numerosas delos últimos años, según el doctor AntonioRosas, presidente del comité local delCongreso.

9Congreso / XXXI Congreso de la SERLOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2005

nuevo Fondo de Imagen de la SER.Se abordaron temas como los avan-ces en el tratamiento de la artritisreumatoide, los nuevos agentesbiológicos, los protectores del cartí-lago para evitar la progresión de laartrosis, la reumatología en distin-tos grupos de población, inmigran-tes, adultos, ancianos, inclusoniños, donde la artritis idiopáticajuvenil, más frecuente de lo que sepiensa, está considerada la causamás importante de incapacidadfuncional en esta edad.

ACLARAR LAS DUDAS SOBRE

COXIBS Y ANTIINFLAMATORIOS

El Congreso abordó el tema de loscoxibs, dada la situación de alarmasocio-sanitaria que se creó en sep-tiembre pasado con la retirada deuno de estos fármacos, debido a unincremento de riesgo cardiovascu-lar, lo que provocó una gran inquie-tud entre los especialistas y lospacientes. “La unidad de investiga-ción de la SER ha realizado unarevisión sistemática de la evidenciacientífica de estos fármacos, utiliza-dos para el alivio sintomático deldolor de la artrosis y otros reumatis-mos de partes blandas. La posiciónde la SER -señala del doctor Torne-ro- es seguir las directrices de las

agencias americana y europea delmedicamento, según las cualesestos fármacos están contraindica-dos cuando existen antecedentes decardiopatía isquémica, accidentescerebrovasculares y en pacientes

con hipertensión arterial no contro-lada.” Según el presidente de la SER,“existe la necesidad imperiosa deaclarar definitivamente el riesgo delos coxibs y de los antiinflamatoriosno esteroideos (AINEs), ya que hayun grupo importante de pacientesque responde bien a estos fármacos,y no debemos privarles de un trata-miento que controla los síntomas desu enfermedad”.

La contribución de la transcrip-tómica al conocimiento de lasenfermedades reumáticas fue otrade las novedades tratadas en esteXXXI Congreso. Gracias a ella laclasificación molecular de la artritis

reumatoide permitirá diagnósticosmás precisos y precoces, y ayudaráa conocer las particularidadesgenéticas de los pacientes, diagnos-ticar la enfermedad, suseveridad, o cómoresponde ante losfármacos.

Según el documento deestándares de tiempo deprocesos y calidadasistencial, “el reumatólogo deberíadisponer de 30 minutos para atender aun paciente en su primera visita, y lanecesidad de un reumatólogo por cada40.000 ó 50.000 habitantes”

CCincuenta y seis auto-res, correspondientesa 38 centros sanita-rios, 2 de ellos extran-jeros, han participadoen el nuevo Fondo de

Imagen de SER, patrocinado porWyeth, según describió el Dr. JoséRosas en la presentación de esta ini-ciativa en el Congreso de la SER 2005.

Los objetivos de este valiosos pro-yecto –según recordó también el Dr.Rosas- se han orientado a mejorar yaumentar el banco de imagen existen-te, incrementar su utilidad en la activi-dad clínica y docente mediante la

inclusión de casos clínicos y de víde-os con descripción de técnicas yexploración, y mantener una actituddinámica de mejora continua connuevas adquisiciones.

Por su parte, el Dr. Antonio Naran-jo, coordinador del proyecto juntocon el Dr. Rosas, presentó una mues-tra del Fondo con ejemplos compara-tivos entre el antiguo y del actual, queaporta una gran riqueza en imágenesde mayor resolución y mejor defini-ción

El índice del Fondo Imagen de laSER ofrece a sus asociados más de1.200 fotografías que cubren lamayor parte de los aspectos de reuma-

tología. A diferencia de la edi-ción anterior, se incluyen

también 10 vídeoscon imágenes de

exploraciónfísica del

aparatoloco-

motor y técnicas de infiltración local.El índice se estructura globalmente encuatro apartados: A) Articulación nor-mal y Exploración. B) Técnicas enReumatología. C) Enfermedades. D)Enfermería, Ortesis.

A su vez el índice de Enfermeda-des comprende las siguientes: ■ Enfermedades inflamatorias deltejido conjuntivo.■ Espondiloartropatías.■ Artrosis.■ Artritis con infección.■ Artropatías microcristalinas.■ Otras artropatías.■ Enfermedades hereditarias, genéti-cas, osteocondrodisplasias.■ Neoplasias y síndromes paraneo-plásicos.■ Osteonecrosis, osteocondritis,osteocondrosis.■ Reumatismos extraarticulares.■ Artropatías relacionadas con reu-matismos.■ Otras enfermedades articulares.■ Manifestaciones articulares deotros aparatos y sistemas.■ Enfermedades óseas metabólicas.■ Miscelánea.

La obra se desglosará en 3 CDs,que se repartirán en junio (ya desde laprimera semana los delegados deWyeth lo han comenzado a entre-gar), septiembre y enero-06. Poste-riormente, se entregará un DVD,incluyendo todo el contenido de lostres CDs, para poder disponer de todala obra en un sólo soporte digital.

Además, es intención de la SERque el Fondo quede ubicado en lapágina web de la Sociedad para usode sus afiliados.

11Congreso / Fondo de Imagen SERLOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2005

Con el patrocinio de Wyeth, la nueva edición de este valiosoproyecto aumenta y mejora el banco de imagen existente

Comienza la entrega delFondo de Imagen SER 2005

12Congreso / Reumatismo y tercera edad

LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2005

LLas enfermedades sistémi-cas reumatológicas, in-dependientemente de laedad, están directamenterelacionadas con distin-tas alteraciones inmuno-

lógicas. El sistema inmune está so-metido a una continua transforma-ción morfológica y funcional con elpaso de los años. El término inmu-nosenescencia, designa a estas al-teraciones inducidas por el enveje-cimiento, que globalmente implicaun descenso de la inmunocompe-tencia, produciendo un aumentodel riesgo de infecciones, de proce-sos inflamatorios y autoinmunes, deneoplasias y de arterioesclerosis, haseñalado el doctor Ricardo Blanco,reumatólogo del Hospital Universi-tario Marqués de Valdecilla en el 31Congreso de la Sociedad Españolade Reumatología.

ESTUDIOS DISCORDANTES

Hay numerosas publicaciones quedescriben los cambios del sistemainmunitario asociados al envejeci-miento, aunque en muchos casoscon resultados discordantes. Sesuele aceptar que no hay grandescambios cuantitativos en el númerode células que componen la res-puesta inmune innata (polimorfonu-cleares o células NK). En cambio larespuesta inmune adquirida estámuy afectada, en especial las células

T, que están disminuidas probable-mente debido a la involución tímica.Este hecho reduce el repertorio lin-focitario T.

“Sin embargo, señala el doctorBlanco, lo más importante en lascélulas de la respuesta inmune

específica es la alteración funcio-nal, caracterizada por defectos deproliferación así como produccióndefectuosa de citocinas y un incre-mento de células memoria, aunquecon una menor capacidad funcio-nal. Las respuestas de tipo Th1 dis-minuyen, provocando un descensode los niveles de INF-g. Aunque larespuesta humoral frente a antíge-nos extraños disminuye, los ancia-

nos presentan un nivel superior deproducción de autoanticuerpos einmunoglobulinas monoclonales,probablemente inducido por unaumento relativo de la respuestatipo Th2.”

Entre los distintos síndromes sis-témicos autoinmunes característi-cos del anciano destaca la poli-mialgia reumática (PmR) y la arteri-tis de células gigantes (ACG). Otrossíndromes más típicos de otros gru-pos de edad presentan peculiarida-des clínicas o terapéuticas en laancianidad, como el lupus eritema-toso sistémico (LES), el síndrome deSjögren o las vasculitis necrotizan-tes sistémicas.

SÍNDROMES EXCLUSIVOS DE LA

EDAD AVANZADA

La PmR y la ACG son dos síndro-mes clínicos estrechamente rela-cionados y prácticamente exclusi-vas de pacientes mayores de 60años. La ACG es una vasculitis gra-nulomatosa sistémica que afecta alas arterias de mediano y gran cali-bre. “Dado el carácter sistémicodel proceso, la sintomatologíaresulta muy variada. Los pacientescon ACG pueden presentar un sín-drome general marcado. Además,señala el doctor Ricardo Blanco, elenfermo manifiesta síntomas deri-vados de la inflamación vascular yde los fenómenos isquémicos

La PmR y la ACG son dos síndromes clínicos estrechamenterelacionados y prácticamente exclusivas de los mayores de 60 años

Las enfermedades reumáticasen el ancianotienen características propias

Esta población esespecialmente

susceptible a lascomplicaciones de

los fármacoshabitualmente

utilizados, como esen el caso de loscorticoides o los

citotóxicos

13Congreso / Reumatismo y tercera edadLOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2005

secundarios. Estos últimos son losresponsables de su morbi-mortali-dad como por ejemplo las altera-ciones visuales o los ACVA. LaPmR puede presentarse aislada oen el contexto de una ACG. Secaracteriza por un dolor de mode-rado a intenso, en ocasiones invali-

dante, acompañado de rigidez enel cuello, cintura escapular y/o pél-vica. La PmR y la ACG están presi-didas por un cuadro inflamatorioagudo, con una aumento muyimportante de los reactantes defase aguda, sobre todo de la VSG.Así mismo, el tratamiento primor-dial de estos síndrome son los cor-ticoides, si bien las dosis necesa-rias en el caso de la PMR sonmenores. En ambos casos, la res-puesta al mismo es en generalespectacular.

El Lupus Eritematoso Sistémicoen el anciano presenta peculiarida-des como son una menor afecta-ción cutánea y renal y una mayorafectación de serosas y pulmonar.El Síndrome de Sjögren es en gene-ral muy similar al de otros gruposde edad. Pero es importante desta-car que los pacientes pueden tenerun síndrome seco (xeroftalmía yxerostomía) sin datos de afectaciónsistémica ni inmunológica, es decirsin Síndrome de Sjögren propia-mente dicho. Esto puede deberse a

múltiples causas como distintos fár-macos como diuréticos, anticoli-nérgicos, o psicotrópicos entreotras razones.

MÁS COMPLICACIONES CON LOS

FÁRMACOS

Respecto al tratamiento de lasenfermedades es especialmenterelevante que los ancianos sonespecialmente susceptibles a lascomplicaciones de los fármacoshabitualmente utilizados comoocurre con los corticoides o los

citotóxicos. Las complicacionesde los esteroides son bien conoci-das como la osteoporosis, osteo-necrosis, diabetes, miopatía,infecciones, etc. “En los casos enlos que además haya que asociarcitotóxicos como la ciclofosfami-da, como puede ser en las vasculi-tis necrotizantes sistémicas, esrelevante destacar que los ancia-nos estarán especialmenteexpuestos a las complicacionesinfecciosas que serán una causaimportante de mortalidad.”

Entre los distintossíndromessistémicos

autoinmunescaracterísticos delanciano destaca la

polimialgiareumática (PmR) y la arteritis decélulas gigantes

(ACG)

19Congreso / Artritis Idiopática JuvenilLOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2005

LLa artritis idiopática juveniles una de las enfermeda-des crónicas más frecuen-tes en los niños, y es con-siderada una de las causasmás importantes de inca-

pacidad funcional en esta edad.Según la doctora Inmaculada Calvo,del hospital infantil La Fe, de Valen-cia, esta enfermedad no puede seguirconsiderándose benigna, “ya que enla evolución después de 15-20 añosde enfermedad, sigue siendo activa

en alrededor del 40% de los afecta-dos, al igual que produce un gradode discapacidad que obliga a preci-sar ayuda para desarrollar las activi-dades cotidianas en alrededor del30% de los mismos”.

La artritis reumatoide es unaenfermedad que tradicionalmente seha asociado a personas adultas. Lapresentación juvenil hoy llamadaartritis idiopática juvenil (AIJ), es laenfermedad más frecuente en Reu-matología Pediátrica. Se define por lapresencia de artritis en una o másarticulaciones durante un tiempomínimo de 6 semanas, con un inicioanterior a los 16 años de edad y conexclusión de otras causas de artritis.

Es una de las enfermedades cróni-cas más frecuentes en los niños, des-pués de las cardiopatías congénitas,asma y diabetes, y es consideradauna de las causas más importante deincapacidad funcional en el niño.Hay que tener en cuenta que la AIJ esuna enfermedad más frecuente de lo

que inicialmente se podríapensar, 4 por 1000 niñosen estudios poblacio-

nales de niños en edad escolar, y sediagnostican 10 casos nuevos alaño por cada 100.000 niños meno-res de 16 años, por lo que estaríamoshablando de aproximadamente8.000 niños afectados por esta enfer-medad en la población españolamenor de 16 años.

La AIJ ha sido clásicamente consi-derada como una enfermedad benig-na “que remite en el 75% de loscasos antes de que el paciente alcan-ce la edad adulta”. Esta visión tan

Estado actual del tratamiento farmacológico de la AIJ

Artritisidiopática juvenilUna de las causas más importantes de incapacidad funcional en esta edad

< Dra. Inmaculada Calvo Dra. Mª Luz Gámir >

20Congreso / Artritis Idiopática Juvenil

LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2005

amplia en nuestro medio ha sidorebatida por estudios que han anali-zado la evolución de estos enfermosa medio y largo plazo, lo que confir-man que la AIJ no puede seguir con-siderándose benigna, ya que en laevolución después de 15 ó 20 añosde enfermedad sigue siendo activaen alrededor del 40% de los pacien-tes afectados, al igual que produceun grado de discapacidad que obligaa precisar ayuda para desarrollar lasactividades cotidianas en alrededordel 30% de los mismos.

TRATAMIENTOS PRECOCES

Este pronóstico sombrío de la AIJ,asociado a un tratamiento conserva-dor, ha favorecido que en la actuali-dad la mayoría de los reumatólogospediátricos introduzcan de formaprecoz terapias más eficaces en losprimeros estadios de la enfermedad,antes de que se desarrollen lesionesirreversibles del cartílago articular. Sitenemos en cuenta este planteamien-to, nuestro objetivo -continúa la doc-tora Calvo- es conseguir que nuestrosniños con AIJ puedan llevar el mismo

tipo de vida que los demás niños, conuna integración social completa,tanto familiar, como la escolarizacióny una actividad física, y evitar que elpaciente acabe en una silla de ruedaso necesitando prótesis articular.Antes de detallar el tratamiento far-macológico hay unos aspectosimportantes también a considerar enel niño con AIJ, como son:1 ■ La prevención de la afecciónocular en los subtipos de AIJ conmayor riesgo de uveitis (oligoarticulary poliarticular ANA positivos), cuyarevisión con lámpara de hendiduradebe realizarse cada 3 meses durantelos primeros 5 años.2 ■ La valoración sistemáticadel crecimiento y de la densidadmineral ósea.3 ■ La adecuación del calen-dario vacunal del paciente. Comoen todo paciente inmunodeprimido,deben evitarse las vacunas con gér-menes (virus) vivos atenuados. Hayque tener en cuenta que la enferme-dad debe estar en remisión, ya quesiempre corremos el riesgo de unanueva reactivación de la enfermedad.

4 ■ La valoración continuadade la actividad de la enfermedad.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Y

TRASPLANTE

El tratamiento farmacológico de laAIJ, si tenemos en cuenta el plantea-miento considerado, se inicia con eldiagnóstico precoz de la enfermedady la aplicación de un tratamientoinmediato.

El metotrexato (MTX), comomodificador de la enfermedad, es elfármaco de elección en la AIJ. Ya en992, EE.UU. y Rusia demostraron enun estudio colaborativo, prospectivo,controlado, aleatoriazado y dobleciego, que el tratamiento con dosisbajas (10mg/ m2/semana) reducíasignificativamente el número de arti-culaciones afectas. Se manejarondosis de efectividad entre 10-14mghasta 15-20mg/m2/semana. Los efec-tos secundarios más comunes a estasdosis son las molestias abdominales,nauseas y/o vómitos, coincidentes enel día de la administración, caída delcabello y aumento de las transamina-sas, aunque esta última es bastante

LLos síndromes de dolor músculo-esquelético(DME) son frecuentes en la infancia y adoles-cencia y representan una patología comúnen la práctica clínica diaria. En Atención Prima-

ria afectan a un 5-20% de los niños entre 4-14 años(se desconoce la frecuencia en menores de 3 años),predominando los procesos mecánico-ortopédicosbenignos, según comenta la doctora Maria Luz Gamir,del Servicio de Reumatología del Hospital Ramón yCajal.

Estos mismos procesos en Atención Especializada(Unidades de Referencia o Consultas Monográficas deReumatología Pediátrica) se deben sobre todo a unaenfermedad inflamatoria-autoinmune, enfermedadinfecciosa, reactiva, o tumoral; también puededeberse a enfermedades genéticas y/o displasias, yen menor grado pero con frecuencia creciente seobservan “síndromes no orgánicos de dolor difuso “.

Las causas de DME en la infancia y adolescenciason múltiples, y aunque en la mayoría de las veces espatología benigna, debe realizarse un amplio diagnós-tico diferencial. Es necesario conocer las peculiarida-des propias del DME en la edad pediátrica, realizar laevaluación correcta de los procesos que cursan coneste dolor en función de la edad del paciente, evitandopruebas complementarias e ingresos hospitalariosinnecesarios. En ocasiones serán necesarias pruebasde Rx, ecogragría y otras técnicas de imagen durante elperiodo de desarrollo y maduración del esqueleto.Según la doctora Gamir, es necesario conocer lascaracterísticas del dolor músculo-esquelético en estaedad, el inicio, dónde se localiza, si es inflamatorio omecánico, su evolución, su repercusión en las activi-dades escolares y deportivas, si está influenciado porcambios emocionales, o hay antecedentes de trauma-tismos, infecciones., o si presenta fiebre

Hasta un 20% de los niños presenta dolor músculo-esquelético

21Congreso / Artritis Idiopática JuvenilLOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2005

excepcional en la edad pediátrica.Hay que hacer mención al recienteestudio del PRINTO (Pediatric Rheu-matology Internacional Trial Organi-zation) que comparó dosis medias deMTX (15-20mg/m2/semana) condosis altas (30-40mg/m2/semana),llegando a la conclusión de que la efi-cacia del MTX se estabiliza a unadosis de 15 mg/m2/semana y quesólo aumenta el riesgo de efectossecundarios incrementando la dosis.Así en nuestra práctica diaria la dosisinicial es de 10mg/ m2/seman por víaoral, y si la respuesta es pobre, serecomienda subir a 15 mg/m2/sema-na y utilizar la vía subcutánea, aun-que en ciertos casos individualizadosiniciamos a 15mg/m2/semana ydirectamente la vía subcutánea.

La leflunamida es un nuevo fár-maco, inmunomodulador, cuya efi-cacia se ha comprobado en múltiplesestudios en adultos afectos de artritisreumatoide, y en edades pediátricasdisponemos de resultados muyrecientemente publicados en un estu-dio controlado y randomizado,donde se compara la lefflunamidafrente a MTX en pacientes con AIJ,observándose resultados de eficaciapara el MTX del 89% respecto a leflu-namida del 68%, aunque los efectossecundarios fueron mayores para elMTX.Los antiinflamatorios no esteroideos(AINE), los corticoides orales a dosisbajas o los corticoides intraarticularesson utilizados, como tratamiento derescate, hasta que el fármaco de

fondo, de acción más lenta, inicie suefecto, para conseguir la mejoríarápida de los síntomas, el dolor, larigidez articular y la inflamación,pero a corto plazo, ya que no evitanla progresión de la enfermedad. Engeneral son bien tolerados. Esto con-trasta con las publicaciones más con-servadoras, que siguen defendiendola utilización de AINE durante untiempo prolongado antes de la instau-ración de un fármaco inductor deremisión.

Sobre el uso de inhibidores espe-cíficos de la ciclooxigenasa 2 (COX-2) en la AIJ, no existen trabajos pediá-tricos, aunque están pendientes losresultados preliminares de un estu-dio randomizado y controlado deCelecoxib frente a Naproxeno en laAIJ, finalizado en el año actual.

Hay que hacer referencia a que laaspirina no se utiliza en la AIJ debidoa su mayor toxicidad y que no se hademostrado mayor efectividad queotros AINES.

Los corticoides intrarticulares sonuna alternativa terapéutica eficaz ycon menos efectos colaterales en las

En una exploración física puede observarse la acti-tud postural, la asimetría de las articulaciones, el“flexo” de rodillas y cadera.Los dolores de cadera, espalda y pie son los más fre-cuentes y los que necesitan una vigilancia mayor porquepueden ser síntomas de enfermedades importantes.

El dolor de cadera en la mayoría de los casos sueleser benigno, pero también puede ser un síntoma desinovitis transitoria, artritis séptica, enfermedad dePerthes, epifisiolisis, artritis inflamatoria o espondilo-artritis juvenil, algunas de ellas graves si no tienen untratamiento en su fase inicial.

El origen del dolor de espalda puede ser múltiple, enla mayoría de las ocasiones por malos hábitos de postu-ra, por causa mecánica (traumatismo, fractura vertebral,sobreuso, hernia discal), debido al desarrollo (enferme-dad de Scheuermann, espondilolisis /espondilolistesis),un motivo infeccioso (espondilodiscitis, absceso epidu-

ral, sacroileitis), inflamatorio (espondiloartropatía);tumoral (tumores óseos, intrarraquídeos) o por otras cau-sas desconocidas.

El dolor de pie, suele ser debido a pie plano, sobretodo en los primeros dos años, piel valgo, o pie cavo(hereditario, asociado a ataxia de Friedreich, mielome-ningocele, enfermedad de Charcot..).

SIGNOS DE ALARMA

A continuación se incluye un listado de los signos dealarma del dolor músculo-esquelético en niños:■ Edad inferior a 3 años.■ Patrón doloroso Inflamatorio o tumoral■ Impotencia o alteración funcional.■ Síntomas diarios persistentes.■ Le acompañan otros síntomas (inflamación).■ Posible antecedente epidemiológico.■ Sospecha de “amplificación del dolor”.

Los dolores de cadera, espalda y pie son los más frecuentes

El tratamiento farmacológico de la AIJ, sitenemos en cuenta el planteamiento

considerado, se inicia con el diagnósticoprecoz de la enfermedad y la aplicación de

un tratamiento inmediato

22Congreso / Artritis Idiopática Juvenil

LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2005

formas oligoarticulares y también enlas poliarticualres y sistémicas.

El tratamiento con agentes bioló-gicos, considerados como tratamien-tos experimentales según el esquematerapéutico con la pirámide de trata-miento hace una década, es hoy unarealidad. Están indicados principal-mente en aquellos pacientes con for-mas poliarticulares activas que no

responden al MTX o que no lo toleranbien. El Etanercept es el más utilizadoen la edad pediátrica, ya que es el fár-maco aprobado hasta el momentopor la Agencia Europea de Evalua-ción de Medicamentos y por la Foodand Drug Administration (FDA). Elprimer estudio en pacientes pediátri-cos fue realizado por Lowel y publi-cado en el año 2000 y la continua-ción a 2 años en el año 2003. A los 7meses el 74% cumplían criterios demejoría, y a los 2 años de tratamientolos criterios de mejoría según la ACR30 pediátrica fueron aproximada-mente del 80%. Se observaron 2infecciones graves, una varicela quecursó con meningitis aséptica y unasepsis complicada. Dos estudiosrecientemente publicados, por otrosautores, confirman los mismos resul-tados en seguimientos a cuatro años.

Al igual que la asociación de Eta-nercept con fármacos modificadoresde la enfermedad, principalmente elMTX, en aquellos casos de AIJ poliar-ticular con mayor agresividad, hansido bien tolerados y con mayor efec-tividad respecto al Etanercept solo. Enlas formas sistémicas el efecto es máspobre, como lo evidencian los resul-tados de varios estudios abiertos, enlos que se produjeron exacerbacio-nes en algunos pacientes.

El Infliximab es el segundo agentebiológico, que ha demostrado su efi-cacia en un extenso estudio en adul-tos. En la edad pediátrica están pen-diente los resultados del estudio mul-ticéntrico europeo, llevado a cabopor PRINTO, en cuyos resultados pre-liminares a las 14 y 52 semanas detratamiento la respuesta clínica a laACR 30 pediátrica esta en el 68%

para la primera fase y el 68% paraInfliximab a 3mg/Kg + MTX, y del78% para Infliximab a 6mg/Kg +MTX, en la segunda fase. Las reaccio-nes infusionales fueron mayores en elgrupo de pacientes tratados a dosismenores, al igual que el desarrollo deanticuerpos frente a Infliximab,como ocurre en el adulto.

Respecto al Adalimumab, terceragente anti-TNF, se ha iniciadorecientemente estudio multicéntri-co, doble ciego en pacientes conAIJ de curso poliarticular, realizadopor PRINTO, cuyos resultados pre-limares demuestran un respuestaclínica en pacientes con AIJ poliar-ticular refractarios al tratamientocon MTX; según la ACR 30 pediátri-ca, a las 16 semana de tratamientola respuesta clínica fue del 80% degrupo tratado Adalimumab y MTX,respecto al grupo sin MTX que fuedel 69%. En cuanto a los efectoscolaterales, principalmente fueronreacciones locales a la medicaciónsubcutánea.

CORTICODEPENDENCIA

A DOSIS ALTAS

Es importante hacer mención algrupo de las formas sistémicas conevolución poliarticular que presentancorticodependencia a dosis altas, a

pesar de asociar tratamiento con aza-tioprina, ciclofosfamida, ciclosporinao bien tacrolimus con o sin MTX yque a pesar de ello persisten con acti-vidad de la enfermedad con gravedeterioro articular y persistencia de laactividad sistémica. Son para estegrupo una gran esperanza los resulta-dos de Anakinra ( anti-IL-1ra) que seestán obteniendo aunque en peque-ños grupos de pacientes, con mejoríaimportante a corto plazo; así en losprimeros 15 días mejora la actividadsistémica, con normalidad analítica,entre 2-3 meses de tratamiento, per-mitiendo el descenso de corticoides,presentando como efectos secunda-rios las reacciones locales a la admi-nistración subcutánea diaria. Tam-bién están pendientes los resultadosde un estudio multicéntrico abiertoen niños con AIJ poliarticular, enEE.UU, en que a las 12 semanas el61% respondió de acuerdo a los cri-terios de mejoría de la AIJ.

La terapia con anti-IL-6 se limita aseries pequeñas de pacientes con AR.Está pendiente el inicio de un ensayoclínico multicéntrico europeo con elPRINTO, respecto a la efectividad dela Interleukina 6 en el tratamiento dela AIJ forma sistémica.

Respecto a la terapia génica noexiste ninguna experiencia enpacientes pediátricos con AIJ.

El transplante de médula ósea hasido aplicado a 29 pacientes pediátri-cos con enfermedad persistentemen-te activa y sin respuesta terapéutica.Seguidos de 2 a 36 meses después deltrasplante, 16 presentan remisión, 6remisión parcial, 1 sin respuesta y 4(14%) fallecidos.

Para concluir, esperamos quecon el diagnóstico precoz de estaenfermedad y la existencia de unmayor consenso en cuanto a crite-rios de clasificación, criterios demejoría y de remisión, junto con laaplicación más precoz de trata-mientos más individualizados y unmayor conocimiento y realidad enla utilización de las nuevas terapiasbiológicas, cambien en un futuromuy corto los resultados pronósti-cos de actividad de esta entidad.

En una exploraciónpuede observarse laactitud postural, laasimetría, el “flexo”de rodillas y cadera

23Congreso / TranscriptómicaLOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2005

AAl igual que en otraspatologías, en lasenfermedades reu-máticas están impli-cados diversos tiposcelulares que parti-

cipan en mayor o menor grado enel desarrollo de la enfermedad. Losmicroarrays de DNA nos están per-mitiendo analizar al detalle la acti-vidad genética de estas células, loque nos puede proporcionar evi-dencias importantes de cuáles sonlos mecanismos moleculares altera-dos en el individuo”, según explica

a continuación la doctora Sara Mar-sall, de la Unidad de Reumatologíadel hospital Vall d’Hebrón de Bar-celona.

Por ejemplo, recientemente seha podido determinar la presenciade subgrupos de enfermos conartritis reumatoide sobre la base dela identificación de grupos degenes que se expresan de formadiferente en las células de la mem-brana sinovial de las articulaciones.

La clasificación molecular dela artritis reumatoide nos va apermitir el desarrollo depruebas diagnósticas másprecisas y su aplicación enfases más iniciales de laenfermedad. Así mismo, laidentificación de nuevosmecanismos molecularesimplicados en la enferme-dad nos permitirá el desa-rrollo y la indicación detratamientos individuali-zados.

El cuerpo humano, es

un sistema biológicoaltamente comple-jo, constituido pordiversos tejidoscada uno de elloscon una elevadaespecializaciónestructural y funcional. Cada uno deestos tejidos esta formado por distin-tos tipos celulares algunos de elloscon actividades muy específicas,como los conos de la retina o las

células productoras de insuli-na del páncreas. El correcto funcio-namiento celular depende de meca-nismos moleculares perfectamenteafinados de los que actualmente soloconocemos una parte muy pequeña.

La clasificación molecular de la artritis reumatoide permitirádiagnósticos más precisos y precoces

La“transcriptómica”

nos ayudará a entender lasenfermedades reumáticas

“

Se ha podido determinar la presencia de subgrupos de enfermos con

artritis reumatoide sobre la base de la identificación de grupos de genes

24Congreso / Transcriptómica

LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2005

Este desconocimiento es la prin-cipal limitación para determinarqué disfunción/es va/n a ser respon-sable/s de una anomalía celular yen consecuencia de una determina-da patología. Sinembargo, las bases deeste orden de altogrado, son paradójica-mente simples: lainformación que con-tienen nuestros genes(DNA) se transcribe(copia) a otra molécu-la mensajera (mRNA)que sale fuera delnúcleo celular paraser traducida (inter-pretada) en una pro-teína, que es la quefinalmente desarrolla-rá la actividad celularapropiada.

TRANSCRIPTÓMICA

Hasta hace menos deuna década las herra-mientas disponiblesen el laboratorio raravez permitían estudiarmás de un gen/RNA/proteína a la vez. Sinembargo, los rápidosavances tecnológicosde finales del siglo XX han logradouna capacidad de análisis biológi-co sin precedentes. De formabreve, hoy podemos analizar enuna sola muestra miles degenes/RNAs/proteínas de formasimultánea. En particular, la capaci-dad de miniaturización de losrobots junto con el desarrollo de latecnología de imagen han permiti-do el desarrollo de la transcriptómi-ca, que puede ser definida como elestudio del conjunto de mRNAsque hay en un tejido determinadoen un momento determinado (eltranscriptoma).

Los microarrays o chips de DNAson el principal exponente de estatecnología y se basan en el princi-pio de complementariedad de lascadenas de ácidos nucleicos des-crita por Watson y Crick en 1953.

En un soporte de sílice se depositanen áreas del tamaño de micróme-tros (1 millonésima de metro)secuencias conocidas de DNA, loque permite la representación de

miles de genes en un solo chip.Cada uno de los mRNAs de lamuestra a estudio, que habremosmarcado previamente con molécu-las fluorescentes, se hibridará deforma específica a su secuenciacomplementaria. De este modo, laintensidad de la fluorescenciadetectada mediante un escáner seráuna medida indirecta de la canti-dad de mRNA de cada uno de losgenes.

LA ACTIVIDAD GENÉTICA AL

COMPLETO Y DE FORMA

SIMULTÁNEA

Las enfermedades más prevalentesen la población no tienen un mode-lo de herencia definido aunquemultitud de estudios confirman laimportancia de un componentegenético. Enfermedades como la

hipertensión, la obesidad, el cáncero las enfermedades articularesinflamatorias crónicas ( artritis reu-matoide, espondilitis anquilosante)se engloban bajo el concepto de

enfermedad compleja. Cada individuo de la

población tiene un sus-trato genético que le con-fiere una susceptibilidada padecer determinadasenfermedades en presen-cia de unos factoresambientales desencade-nantes. Este sustratogenético estaría formadopor múltiples genes,cada uno de ellos apor-tando tan sólo un efectodébil. Es principalmentepor este motivo, el efectodébil, que la mayoría deherramientas de análisistradicionales han sidoincapaces de identificar-los. Sin embargo, lareciente aparición demétodos de análisismasivo está aportandoun nuevo enfoque para elestudio de la etiología deestas enfermedades.

Por primera vez, tene-mos la capacidad de estu-

diar la actividad genética al com-pleto y de forma simultánea. Estavisión sistémica no tiene preceden-te en el estudio de las enfermeda-des humanas. Es como si hubiéra-mos pasado de intentar entender elfuncionamiento de un automóvilpieza por pieza a analizarlo en sufuncionamiento en conjunto.

En el siglo XXI, la investigaciónbiomédica será una de las áreas deconocimiento más importantes. Laverdadera recompensa al desarro-llo de las nuevas tecnologías deanálisis masivo, como los microa-rrays de DNA, será la capacidad derealizar un mejor diagnóstico, trata-miento y prevención de las enfer-medades. Tenemos en nuestrasmanos la posibilidad de conseguirestos objetivos de formas impensa-bles tan sólo hace unos años.

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29Bibliografía Comentada LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2005

DR. JOSÉ CARLOS ROSAS GÓMEZ DE SALAZAR Secc. Reumatología. H. Marina Baixa. Villajoyosa. Alicante

DR. JOSÉ IVORRA CORTÉS Y NAGORE FERNÁNDEZ LLANIO Sección Reumatología. H. U. Dr. Peset DE Valencia

DR JOSÉ LUIS FERNÁNDEZ SUEIRO Servicio de Reumatología. H. U. Juan Canalejo

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BibliografíaComentada

■ Escleroderma

■ Osteoporosis

■ Síndrome del Tunel Carpiano

ESCLERODERMA

Escleroderma: factorespredictivos

MORTALIDAD EN ESCLERODERMA:METAANÁLISIS INTERNACIONAL. Ioannidis J, Vlachoyiannopulos P,Haidich A, et al. Am J Med2005;118:2-10.

La esclerosis sistémica (ES) es unaenfermedad que está asociada a unaconsiderable morbilidad. Diversosestudios han intentado evaluar lasupervivencia y los factores predicti-vos que confieren un mal pronósticoen la enfermedad. Sin embargo, debi-do a su baja frecuencia, los resultadosse basan en series pequeñas y portanto podrían no ser representativosdel pronóstico de la enfermedad engeneral. Algunos estudios pilotosestán evaluando el uso de intervencio-nes terapéuticas de “alto riesgo”, yasea mediante inmunosupresión agresi-va o trasplantes de médula ósea. Porestos motivos la toxicidad potencial deestas intervenciones tiene que ser pon-derada teniendo en cuenta la mortali-dad asociada con la enfermedad.

En este trabajo se presentan losdatos de un metaanálisis internacionalque intenta analizar de forma estanda-rizada las tasas de mortalidad en la ESen diversas cohortes. Además intentaevaluar y validar aquellos factores pre-dictivos que influyen en la mortalidadde la enfermedad. Se analizaron loscasos nuevos diagnosticados en diver-sos centros de los Estados Unidos,Europa y Japón, que tenían una evolu-ción inferior a los 6 meses desde sudiagnóstico, recogiendo informaciónacerca de la afectación cutánea, visce-ral y diversos auto-anticuerpos.

Los resultados se basan sobre untotal de 1.645 casos, con un segui-miento de 11.521 personas/año y unamortalidad de 578 pacientes.

Se observó que en todas las cohor-tes la tasa de mortalidad estandarizadafue mayor que en la población general,existiendo una gran heterogeneidadentre las diversas cohortes. Después derealizar un ajuste por edad sexo o añode inclusión en el estudio, la presenciade anticuerpos anti-topoisomerasa I, laafectación cardiaca, renal y pulmonarde forma independiente incrementanel riesgo de mortalidad en la ES.

Sin embargo, no aumentaba lamortalidad; la presencia de anticuer-pos anti-centrómero, anti-U3RNP y laafectación esofágica no afectaban lasupervivencia. La presencia de afecta-ción cutánea limitada, la negatividadpara los anticuerpos anti-topoisome-rasa I y la ausencia de afectación car-diaca, renal o pulmonar durante almenos 3 años después de la inclusiónen el estudio.

Este trabajo confirma los datosexistentes acerca de la gravedad dela ES. Estos pacientes tienen unmayor riesgo de muerte al comparar-los con la población general. Aunqueel estudio presenta limitacionesobvias debido una cierta heteroge-neidad en las diversas cohortes estu-diadas, pone de relieve la necesidadde realizar estudios internacionalesde colaboración en aquellas enfer-medades poco frecuentes y poten-cialmente graves. Solo mediante estacolaboración será posible conocer lahistoria natural de la enfermedad yevaluar los factores predictivos deriesgo.

Dr. José Luis Fernández Sueiro

30Bibliografía Comentada

LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2005

OSTEOPOROSIS

El beneficio de la PTH 1-34recombinante persiste después definalizar el tratamiento

REDUCCIÓN DEL RIESGO DE FRACTURA VERTEBRAL DESPUÉS

DE LA RETIRADA DE LA TERIPARATIDA EN MUJERES CON OSTE-OPOROSIS POSTMENOPÁUSICA. R Lindsay, WH Scheele, R Neer, et al. Arch Intern Med2004;164:2024-2030.

El estudio trata de evaluar la seguridad y la incidencia denuevas fracturas al retirar el tratamiento con teriparatida(PTH), en 1.292 de los pacientes del estudio de prevenciónde fracturas realizado (FPT) que habían seguido con estetratamiento durante 18 meses previos. El ensayo FPT setrataba de un estudio randomizado y controlado con place-bo en mujeres postmenospáusicas con osteoporosis y almenos una fractura vertebral.

Durante los 18 meses de observación, tras la retirada dePTH, las pacientes siguieron las pautas de práctica clínicasegún criterio de sus médicos habituales. De hecho, el 47%de las pacientes utilizaron fármacos antiresortivos (conmayor frecuencia bisfosfonatos), en mayor proporción laspacientes del grupo placebo en el ensayo previo FPT (p =0.04). Se demostró una disminución en el riesgo de nuevasfracturas vertebrales asociado al tratamiento previo conPTH; tanto a dosis de 20 ug (41%, p = 0.04) como de 40ug (45%, p = 0.001), respecto a placebo. La reducciónabsoluta para ambas dosis fue del 13%. Análisis post-comercialización, sugieren que el tratamiento con PTHreduce de forma substancial el riesgo elevado de fracturaen las pacientes con fractura previa.

Los autores concluyen que el tratamiento con teripara-tida disminuye el riesgo de fractura al menos 18 meses des-pués de haber retirado el tratamiento.

Sin olvidar que se trata de un estudio observacional, elartículo intenta dar respuesta a preguntas interesantes:¿qué ocurre en los pacientes que han seguido tratamientocon PTH durante los 18 meses posteriores a su finaliza-ción?, ¿se debe iniciar tratamiento antiresortivo al termi-nar el tratamiento con PTH?, ¿con cuál fármaco?.

Por un lado, los datos señalan que el tratamiento dismi-nuye el número de fracturas vertebrales, especialmente lasmoderadas o graves (entre el 57% y el 71%, según la dosisde PTH), y además disminuye el dolor lumbar. El númerode pacientes necesario de tratar (NNT) para evitar unafractura vertebral es de 8.

Sin embargo, entre el grupo de pacientes que iniciantratamiento con bisfosfonatos durante este período obser-vacional, a pesar que se observa aumento de la masa ósea,no se obtiene diferencias significativas en la reducción de

fracturas vertebrales respecto a los que no los tomaron almenos durante 12 meses. Ante este hecho inesperado, lospropios autores sugieren la necesidad de realizar estudiosrandomizados que evalúen la secuencia terapéutica ade-cuada en los pacientes que han utilizado PTH.

Dr José Rosas

Osteoporosis y corticoides

FRACTURAS VERTEBRALES Y DENSIDAD MINERAL ÓSEA EN

MUJERES QUE RECIBEN ALTAS DOSIS DE GLUCOCORTICOIDES

PARA EL TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES AUTOINMUNES.Kumagai S, Kawano S, Inokuma S, et al. J Rheumatol2005;32:863-869.

Los glucocorticoides son todavía uno de los principales tra-tamientos en el manejo de diversas enfermedades autoin-munes, precisándose en ocasiones altas dosis para el con-trol de la sintomatología. Uno de los efectos secundariosmás importantes del tratamiento esteroideo es la pérdidade densidad mineral ósea (DMO) con el consiguiente ries-go de fracturas óseas. Diversos estudios epidemiológicoshan relacionado el riesgo de fractura con las dosis diariasde corticoides o con las dosis acumuladas de los mismos.En la actualidad existe cierta controversia entre la relaciónque existe con los valores de DMO y el desarrollo de frac-turas en los pacientes que reciben esta terapia. Se piensaque otros factores no relacionados exclusivamente con laDMO son también importantes para el desarrollo de frac-turas en estos pacientes.

Este estudio transversal multicéntrico fue realizado en160 mujeres japonesas, pre y postmenopáusicas, en trata-

31Bibliografía ComentadaLOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2005

miento con esteroides por diversas enfermedades autoin-munes sin incluir la artritis reumatoide. En todos lospacientes se realizaron mediciones de DMO medianteDEXA y se evaluaron las fracturas vertebrales a lo largo deltiempo. Se analizaron factores como índice de masa corpo-ral, edad de menopausia, presencia de hipertensión arte-rial, cifras de colesterol total y presencia de diabetes.

En el grupo de mujeres premenopáusicas, aquellas quepresentaron fracturas tenían unos niveles más bajos deDMO, comparando con las que no tuvieron esta complica-ción. Sin embargo, en el grupo de mujeres postmenopáusi-cas no existieron diferencias significativas en ambos grupos.

Analizando el grupo que presentó las fracturas comocomplicación, 7 de 16 mujeres premenopáusicas presenta-ban una DMO normal, mientras que solo 1 de 19 en elgrupo postmenopáusicas la DMO era normal. Las diferen-cias en las dosis de corticoides no variaron en los gruposcon o sin fractura. El punto de corte de la DMO que confi-rió un riesgo de fractura vertebral fue 0.843 y 0.787 g/cm2

para las mujeres pre y postmenopáusicas respectivamente. Cuando se analizaron los valores totales de colesterol

antes del inicio de la terapia corticoide, se observó queaquellas mujeres que tenían unos valores > 280 mg/dl,presentaban una DMO más baja y mayor riesgo de frac-tura vertebral.

En este estudio se observa que el punto de corte de losvalores de la DMO que confieren un riesgo para el desarro-llo de fracturas es mayor en mujeres pre que en postmeno-páusicas. Incluso con valores normales de DMO, el riesgode fractura está presente, estableciéndose una correlaciónentre hiperlipidemia, fractura vertebral y baja DMO. Estosresultados sugieren la necesidad de establecer un nuevoenfoque terapéutico en los pacientes tratados con esteroi-des: no sólo habrá que establecer terapia preventiva convalores más altos de DMO en mujeres premenopáusicas(las que presentan fracturas tienen valores de DMO nor-males), sino que habrá que desarrollar nuevos métodosque estimen la fragilidad ósea.

Dr. José Luis Fernández Sueiro

Radiografía de tórax: un método útilpara detectar fracturas osteoporóticas

DETECCIÓN CASUAL DE FRACTURAS VERTEBRALES EN LAS

RADIOGRAFÍAS DE TÓRAX SOLICITADAS EN UN SERVICIO DE

URGENCIAS. PREVALENCIA, DETECCIÓN Y TRATAMIENTO DE

LA OSTEOPOROSIS EN UNA COHORTE DE PACIENTES ANCIA-NOS.Majumdar SR, Jen H, Siminonski KG et al. Ach InternMed 2005; 165: 905-909.

Las fracturas vertebrales son muy frecuentes y su presenciaindica un alto riesgo de sufrir nuevas fracturas. Por estemotivo su presencia constituye una indicación para iniciarel tratamiento farmacológico de la osteoporosis. Sinembargo, un alto porcentaje de las mismas pasan desaper-cibidas. Los autores pretenden valorar la utilidad de laradiografía de tórax en la detección de fracturas vertebra-les. Como objetivo secundario se investiga si los pacientesa los que se detectan fracturas vertebrales llevaban trata-mientos previos para su osteoporosis.

Para ello se estudia una cohorte de 500 pacientes,mayores de 60 años y seleccionados de forma aleatoria, delos 5083 a los que se había realizado un radiografía detórax en urgencias del hospital universitario de Edmonton(Alberta.Canadá). Las radiografías fueron evaluadas porradiólogos independientes.

La edad media de los pacientes era de 75,2 años y el47% eran mujeres. La prevalencia de fracturas moderadaso graves fue del 16%, de las cuales el 40% no aparecíanreflejadas en los informes de la radiografía de urgencias.Sólo el 25 % de los pacientes con fracturas vertebralestenían entre sus antecedentes el diagnóstico o recibían tra-tamiento para la osteoporosis.

El presente trabajo realizado durante el año 2001, sigueponiendo de manifiesto que la osteoporosis es poco diag-nosticada y poco tratada. La escasez de densitómetros hasupuesto una dificultad importante para el diagnóstico dela osteoporosis y la prevención de fracturas. Sin embargo,este estudio muestra cómo pacientes de alto riesgo, porejemplo los mayores de 60 años con osteoporosis estable-cida, es decir con fracturas que aparecen en una radiogra-fía, no son diagnosticados. Probablemente este hechomejoraría si los profesionales médicos de ciertas especiali-dades, como radiólogos, médicos de urgencias o médicosde atención primaria, estuvieran más mentalizados acercade la importancia que puede tener el tratamiento de lospacientes con osteoporosis establecida para prevenir nue-vas fracturas tanto vertebrales como de cadera, y disminuirde esta manera la morbimortalidad de esta enfermedadque por su prevalencia constituye un auténtico problemade salud en las envejecidas sociedades occidentales.

Dr. José Ivorra

32Bibliografía Comentada

LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2005

SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO

Infiltración local del túnel carpianofrente a cirugía

CIRUGÍA FRENTE A INFILTRACIÓN LOCAL CON CORTICOIDES

EN EL SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO. ENSAYO CLÍNICO A

1 AÑO, PROSPECTIVO, RANDOMIZADO, ABIERTO Y CONTRO-LADO. D Ly-Pen, JL Andréu, G de Blas, A Sánchez-Olaso, IMillán. Artritis Rheum 2005;52:612-619.

El síndrome del túnel carpiano (STC) es una neuropatíapor atrapamiento o compresión en la muñeca del nerviomediano, que afecta al 2.7% de la población general. Sibien no hay un consenso general, en el manejo terapéuticoinicial muchos de los pacientes mejoran con infiltraciónlocal de corticoides e inmovilización nocturna de la muñe-ca. Con frecuencia la cirugía se suele aconsejar en lospacientes con afectación grave y/o fracaso del tratamientoconservador.

El grupo de autores españoles de este trabajo tienen el

acierto de comparar de forma randomizada el efectodurante 1 año de la infiltración local con corticoides (20mg de acetónido de parametasona, en 1 ml) frente a la ciru-gía en pacientes diagnosticados de STC de al menos 3meses de evolución. La variable principal fue el porcentajede pacientes que alcanzaron al menos un 20% de mejoríaen las parestesias nocturnas con dichos tratamientos,mediante escala visual análoga (EVA).

De las 163 muñecas estudiadas, a los 3 meses el 90,4%de las que fueron tratadas mediante infiltración alcanzaronde forma significativa al menos el 20% de mejoría frente al75% en el grupo de cirugía (p = 0.001). A los 6 y 12 mesesno encontraron diferencias entre ambos grupos respecto adicha mejoría (6 meses: 85.5% vs 76.3%, p = 0.16. 12meses: 70% vs 75%, p = 0.48).

Los autores concluyen que, al menos inicialmente, lainfiltración local es superior en la mejoría de los síntomasdel STC frente a la cirugía. Si bien, al año el resultado entreambos tratamientos es similar.

Algunos datos de la lectura del artículo nos pareceninteresantes de resaltar para la práctica clínica. Todos lospacientes fueron remitidos desde Atención Primaria (eneste caso por el mismo médico) con la sospecha de STC,habiendo recibido fármacos antiinflamatorios e inmovili-

33Bibliografía ComentadaLOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2005

zación nocturna de la muñeca. La evolución media de lossíntomas en ambos grupos terapéuticos fue de 30 semanas.En el grupo de infiltración, a los 14 días se evaluaba denuevo y si persistían síntomas en alguna medida (EVA > 0),se realizaba una segunda infiltración. Esta fue necesaria enel 83% de los pacientes. Es probable que este dato puedaser la clave para la obtención de los buenos resultados eneste grupo de tratamiento.

Dado que el STC se ha relacionado con actividadesmanuales repetitivas o de sobrecarga, echamos de menos ladescripción de la actividad laboral y/o doméstica de lospacientes estudiados.

Con los datos de este estudio, se puede afirmar quemerece la pena intentar una o dos infiltraciones locales concorticoides, incluso en menos de 1 mes, en los pacientescon STC, antes de valorar la indicación de cirugía.

Dr. José Rosas

La infiltración con corticoides, útil enel tratamiento del STC leve

ESTUDIO PROSPECTIVO PARA VALORAR LA EFICACIA A LARGO

PLAZO DE LA INFILTRACIÓN CON ACETATO DE METILPREDNI-SOLONA EN EL TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DEL TÚNEL DEL

CARPO LEVE. V. Agarwal, R. Singh, A. Sachdev, Wiclaff, S. Shekhar, andD. Goel. Rheumatology 2005 44: 647-650

Las infiltraciones con corticoides se utilizan con frecuenciaen el tratamiento del túnel del carpo, sin embargo su efica-cia a largo plazo no parece clara debido a la frecuente apa-rición de recidivas. Los autores del presente trabajo pre-tenden evaluar la eficacia de este tratamiento en pacientescon síndrome del túnel carpiano leve.

Para ello se seleccionaron cuarenta y ocho pacientes(67 manos) diagnosticados de síndrome del túnel delcarpo leve. El síndrome del túnel del carpo leve se definiócomo aquel que produce síntomas intermitentes, sin atro-fia muscular ni pérdida de fuerza, y sin déficit sensitivo. Seexcluyó a los pacientes con atrofia muscular en eminenciatenar, debilidad muscular o actividad eléctrica espontánea,también los que tuvieran síndrome del túnel del carpo aso-ciado a enfermedades reumatológicas, a radiculopatía cer-vical o a neuropatías periféricas, y a los que ya hubieranrecibido una infiltración previa o cirugía, así como a losque tuvieran otras enfermedades asociadas como diabetesmellitus, hipotiroidismo. Tampoco se incluyeron pacientesembarazadas. Se realizó una infiltración con 40 mg de ace-tato de metilprednisolona y se les evaluó antes de la inyec-ción a los tres y a los doce meses.

A los 3 meses de la infiltración con corticoides habíanmejorado el 93.7% de los pacientes tanto en su sintomato-logía como en los parámetros neurofisiológicos (latencia

distal motora y latencias sensoriales). A los 12 meses el81% mantenían la mejoría. La recurrencia de los síntomasse observó en 8 de 48 pacientes, en un intervalo de tiempoentre 7 y 15 meses. De estos pacientes, a 4 se les realizóuna segunda infiltración, no presentando ninguna mejoríados de ellos, y una mejoría solamente temporal los otrosdos. Los 4 pacientes terminaron recibiendo tratamientoquirúrgico.

No se observaron efectos adversos mayores en lospacientes tratados con la inyección local de esteroides.Hipopigmentación cutánea leve se observó en el lugar de lainyección en 4 de las manos.

Los autores concluyen que la infiltración con corticoi-des consigue una mejoría duradera tanto en los síntomascomo en los parámetros de conducción nerviosa.

El síndrome del túnel del carpo (STC), es la neuropatíapor atrapamiento más frecuente del nervio mediano. Eltratamiento definitivo de la misma es quirúrgico en elmomento actual; sin embargo la cirugía conlleva un coste

elevado, y una dificultad en la accesibilidad. Las terapiasalternativas no quirúrgicas no han podido demostrar efica-cia a largo plazo. Diversos estudios han demostrado que lainfiltración local de esteroides mejora los síntomas en másdel 75% de los pacientes. Sin embargo, se observa que lasinyecciones locales de esteroides presentan una mayor pre-valencia de recaídas que la cirugía. Estas diferencias entrelos tratamientos se hacen más marcadas cuando se trata deun STC severo.

El presente estudio muestra que cuando se seleccionanlos pacientes con un síndrome del túnel del carpo leve, lainfiltración con corticoides es eficaz a largo plazo en unalto porcentaje de pacientes. Este estudio adolece de notener un grupo control con el que comparar los resultados,si bien, el porcentaje de pacientes que mejora es claramen-te superior al 25% que se presenta en la historia natural dela enfermedad.

Dra. Nagore Fernández-Llanio

36Los pacientes preguntan / Consultorio

LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2005

Metrotexato yembarazo: mejorplanearlo

Tengo 29 años y desdehace 3 sufro artritis reuma-toide. La enfermedadcomenzó después de miúltimo parto. Desde enton-ces tomo cada semanametotrexato y ácido fólico.Ahora que me encuentrobastante bien me estoyplanteando tener otro hijo.Mi reumatólogo me diceque esta enfermedad nosuele empeorar durante elembarazo y que lo frecuen-te es lo que me ocurrió amí, que aparece o empeoradespués del embarazo.

Mi pregunta es: ¿cuántotiempo debo estar sin tomarmetotrexato antes de que-darme embarazada, para nocorrer riesgos?.

MC Ramos (Benidorm)

El metotrexato es el fárma-co principal en el manejo dediversas enfermedades cró-nicas que producen artritis,especialmente la artritisreumatoide. Sin embargosabemos que puede provo-car malformaciones congé-nitas importantes, por serun fármaco teratogénico.Toda mujer en edad fértilen tratamiento con este fár-maco debe evitar el emba-razo y utilizar métodos

anticonceptivos adecuados. La situación que ustedcomenta es la ideal enpacientes con artritis reu-matoide u otras artritis cró-nicas que desean un emba-razo: su enfermedad estábajo control y esto facilitaplanear el embarazo y el tra-tamiento a seguir.Respecto a su pregunta, seaconseja retirar el fármacoal menos durante un cicloovulatorio, con el inicio deuna menstruación. No haydatos de que el metotrexatointerfiera en la fertilidad dela mujer.Finalmente, si bien es cier-to, como le ha comentadosu reumatólogo, que confrecuencia muchas de laspacientes con artritis reu-matoide durante el embara-zo mejoran de la enferme-dad, por supuesto no sedebe descuidar el controlde la misma de forma ade-cuada. Tras el parto sepuede reiniciar el metotre-xato, teniendo en cuentaque también está contrain-dicado su uso durante lalactancia.

Dr. José Rosas

Metotrexato yfertilidad en elvarónSoy un varón de 35 años.Desde hace 5 años tomometotrexato todas las sema-

nas porque tengo artritisreumatoide. Tenemos unhijo de 6 años sano. Comoactualmente me encuentrobien, nos estamos plantean-do tener otro hijo. Se quetomando yo esta medica-ción no debemos tener unembarazo y tendría que reti-rar antes la medicación. Como no queremos correrriesgos: ¿me afecta este tra-tamiento para poder tenerun hijo?, ¿durante cuántotiempo ha de pararse paraevitar posibles problemasen el niño?. Por último,mientras que no tomometotrexato un tiempo,¿qué tratamiento deboseguir?.

T. Nuño (Alicante)

Efectivamente, en el casodel varón las cosas difieren.Respecto a su primera pre-gunta sobre si el metotrexa-to puede afectar a la fertili-dad, la respuesta es que estefármaco podría provocaruna disminución en elnúmero de espermatozoi-des (oligospermia), aunqueésta sería en todo caso tran-sitoria, recuperándose alretirar el propio fármaco. Respecto a la segunda pre-gunta, en el varón se acon-seja retirar el fármaco almenos 3 meses antes deplanear el embarazo. Esprobable que tenga queestar en relación con la

influencia en la fertilidad.Sobre el tratamiento aseguir durante el tiempoque no toma metotrexato,se podrían seguir variasestrategias, a decidir por sureumatólogo. Uno de losproblemas es que a priorino se conoce el tiempo queva a requerir estar sin meto-trexato, al menos 4-5meses. Durante este tiem-po, sin otra alternativa tera-péutica, es muy probableque la propia artritis reuma-toide pueda activarse. Unade las opciones podría seriniciar, previo a la retiradade metotrexato, otro fárma-co que no afecta a la fertili-dad, como la hidroxicloro-quina. Si fuera necesario,pueden realizarse infiltra-ciones en articulacionesinflamadas e incluso aso-ciarse una pauta controladade corticoides por vía oral oen inyecciones intramuscu-lares.

Dr. José Rosas

Contracturasmusculares ymasoterapia

Soy una mujer de 35 años yfrecuentemente tengo con-tracturas musculares cer-vicales, trabajo comoadministrativa y me paso 8horas al día sentada traba-jando con el ordenador y

DR. JOSÉ CARLOS ROSAS GÓMEZ DE SALAZAR SECC. REUMATOLOGÍA. H. MARINA BAIXA. VILLAJOYOSA. ALICANTE

DRES. JOSÉ IVORRA Y ROSA HORTAL SECCIÓN REUMATOLOGÍA. HOSPITAL UNIVERSITARIO DR. PESET DE VALENCIA

DR. JOSÉ LUIS FERNÁNDEZ SUEIRO Servicio de Reumatología. Hospital Universitario Juan Canalejo

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37Los pacientes preguntan / ConsultorioLOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2005

siento cómo se me “carga”el cuello al final de día. Mimédico de cabecera me hahecho radiografías decolumna cervical que sonnormales, y me ha dichoque es un problema mus-cular únicamente. Noquiero estar tomando con-tinuamente relajantesmusculares ni antinflama-torios. Me han aconsejadomasajes pero tengo miedoa que me perjudiquen,¿qué opina usted?

J Lledó Torrent (Valencia)

La masoterapia (masaje)convencional no sueletener ningún perjuicio yademás es algo agradableque puede ayudarle. Lallamada manipulación eslo que quizá haya oído quepuede perjudicarle si no lohacen manos expertas deun profesional fisiotera-peuta. Sin embargo, enningún caso el masaje es lasolución definitiva a suproblema. Esta pasa enprimer lugar por unabuena higiene postural ensu trabajo, como es sentar-se adecuadamente apoyan-do bien toda la espalda enel respaldo de la silla, colo-car el monitor del ordena-dor centrado y a la alturade la vista evitando asíposturas forzadas mante-nidas, etc. En segundolugar, y lo más importante,hay que trabajar activa-mente la musculatura cer-vical de manera constante,esto es realizar ejerciciosdomiciliarios diarios delcuello, primero de estira-miento (flexión, exten-

sión, lateralizaciones einclinaciones) y posterior-mente, cuando ha mejora-do el dolor, ejercicios con-trarresistidos o de fortale-cimiento (los mismos peroofreciendo un poco deresistencia). También seríamuy beneficioso practicarnatación de espalda ocroll, menos aconsejable labraza, al menos 2 días a lasemana. Por otra parte, sino existen contraindica-ciones (ulcus activo, insu-ficiencia renal o hepáticaentre otros), los antinfla-matorios asociados a losrelajantes muscularesestán indicados inclusodurante tiempo prolonga-do si es preciso y le alivia-rán el dolor. Por tanto, losmasajes, si bien no le van aperjudicar, no son la pana-cea, y con ellos obtendráun alivio transitorio perosi no cuida la higiene pos-tural y fortalece la muscu-latura, reaparecerá la con-tractura.

Dra. Rosa Hortal

¿Porqué se pide laprueba de latuberculina a lospacientes conartritis?

Recientemente mi maridoha sido diagnosticado deartritis reumatoide. Le hanpedido varias pruebas,pero quedé muy sorpren-dida ya que entre ellas sumédico solicitó una parasaber si había tenido latuberculosis. Estoy preo-cupada porque no entien-

do qué relación puedetener la tuberculosis con laartritis. ¿Podemos algunosmiembros de la familiatener esa enfermedad?.

Ángeles M. (A Coruña)

Cuando se hace el diag-nóstico de la artritis reu-matoide o cualquier otraenfermedad reumática delas que consideramosinflamatorias, ya sea unaespondilitis anquilosanteuna artritis psoriásica, unlupus, etc, se recomiendarealizar la prueba de latuberculina, llamada PPDo Mantoux. Si esta pruebaes positiva, tan sólo nosindica que la persona haestado en contacto con elbacilo de la tuberculosis,pero no necesariamenteque tenga la enfermedad ymucho menos que hayacontagiado a alguien. A las personas que tienenla prueba de Mantouxpositiva, se realiza, ade-más, un radiografía detórax para conocer si haysecuelas o la presencia deenfermedad. En la mayoríade las personas normales

que han tenido contacto, elsistema inmune normalcontrola al germen e impi-de que se desarrolle lainfección. Sin embargo, enpacientes con enfermeda-des crónicas como la artri-tis reumatoide, es posibleque a lo largo de la evolu-ción sea necesario utilizardeterminados medicamen-tos llamados inmunosu-presores, para controlar laenfermedad. Estos medica-mentos, de alguna manerapueden disminuir la capa-cidad del sistema inmuneen estos pacientes y enaquellos que sean Man-toux positivo sabemos quese puede provocar el desa-rrollo de la tuberculosis ypor ello, en estos casos serealiza un tratamiento pre-ventivo para evitar que enel futuro se pueda desarro-llar la tuberculosis comoinfección. De esta maneralos riesgos derivados deluso de determinados medi-camentos en el tratamientode la artritis desaparecen. Con respecto a sus pregun-tas, podemos concluir queno se ha demostrado nin-guna relación entre latuberculosis y la artritis

38Los pacientes preguntan / Consultorio

LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2005

reumatoide. En el caso deque su marido fuese positi-vo para la prueba de latuberculina, no implicaríaque usted y otros miem-bros de su familia lo fuesentambién. En todo casopodrían realizarla, consul-tando con su médico decabecera.

Dr. J. L. FernándezSueiro

¿Tengo que hacermenos ejerciciodespués de habermecolocado unaprótesis de rodilla?

Tengo 65 años y me hancolocado hace 6 meses unaprótesis de rodilla porquetenía artrosis. Aunque mitraumatólogo me ha dichoque haga una vida normal,tengo entendido que cuan-do más fuerce la rodilla esmás fácil que la prótesis sedesgaste y tengan que cam-biármela. Yo tengo costum-bre de pasear todos los díasmás de una hora, y la ver-dad es que lo soporto muybien, no siento ningunamolestia. Además soy unapersona muy activa y hagotodas las cosas de la casa.¿Qué debo hacer?

Paquita Rincón. Elche(Alicante)

No se conoce con exactitudcómo influye el nivel deejercicio o actividad en laduración de las prótesis derodilla. Algún estudioreciente parece indicar quela duración de las prótesis esla misma con independen-

cia del ejercicio que se reali-ce. Por ello y porque el obje-tivo de las prótesis es conse-guir la mejor capacidad fun-cional posible, se aconsejarealizar una vida normal,incluso a ser posible algúntipo de ejercicio moderadocomo es el pasear, bicicletaestática o nadar. Todo ellomejora la potencia de losmúsculos y mantiene unaforma física general adecua-da que repercute de formapositiva en otros aspectosde la salud.

José Ivorra Cortés

¿Qué nuevostratamientos haypara laosteoporosis?

Tengo 73 años y desde hace5 años he sido diagnostica-da de osteoporosis.Para tratar estaenfermedad estoytomando un medi-camento una vez ala semana acompa-ñado de pastillasque llevan calcio yvitamina D. Algu-nas de mis amigas,que también tienenosteoporosis, mehan comentado queexiste un trata-miento inyectableque es mucho máscómodo de realizar.¿ Podría explicarme algoacerca de este nuevo trata-miento?.

A. R. Betanzos (A Coruña)

En primer lugar, por lo queusted nos comenta, el tra-

tamiento que está reci-biendo para la osteoporo-sis consiste en un bifosfo-nato semanal acompañadode calcio y vitamina D.Pues bien, este tratamien-to es adecuado para laosteoporosis que ustedpadece y sigue la pautahabitual que se recomien-da en la actualidad. Sinembargo, desconocemos siha presentado algún factorde riesgo para la osteopo-rosis o alguna fractura enalgún hueso.Con respecto a lo queusted pregunta acerca delos inyectables, es ciertoque en la actualidad existeun tratamiento que se rea-liza mediante inyeccionesdiarias subcutáneas, alre-dedor de 18 meses. Elmedicamento es un frag-mento humano recombi-nante de la hormona para-tiroidea (rhPTH), que

durante un tiempo (alre-dedor de 18 meses) pro-voca aumento de la masaósea. Sin embargo, la uti-lización de este trata-miento se suele reservarpara casos concretos enlos pacientes que presen-tan osteoporosis. En general, si existe una

adecuada respuesta al tra-tamiento que usted estárealizando, si no presentaningún tipo de intoleran-cia o, si durante el trata-miento, no presenta nin-gún tipo de fracturasóseas, no estaría indicadoel que reciba esta tipo detratamiento.

Un aspecto a tener encuenta podría ser si a pesardel tratamiento cuando sehace una densitometría decontrol el tratamiento queesta recibiendo no funcio-na o usted presenta unamasa ósea muy baja.Existe otro tipo de terapiamuy atractiva, que consisteen una inyección anual, sinembargo este tratamientoestá pendiente de comercia-lización.En su caso, dado que nocomenta que haya presen-tado efectos secundarios,etc, parece que el trata-

miento que usted está reci-biendo es adecuado y nocreemos que precise reali-zar ningún tipo de modifi-cación en el mismo. Entodo caso, ante duda, leaconsejamos que lo comen-te con su médico.

Dr. J. L. Fernández Sueiro

39LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2005

Noticias

■ LR.- Dr. José Ivorra.

E n un reciente artículo de Pin-cus et al, que aparece en elnúmero de abril de la revista

Artrhtitis and Rheumatism (2005;52: 1009-1019), se compara eldaño articular, la discapacidad, ylos resultados analíticos depacientes con artritis reumatoidetratados según la pauta habitualentre los años 1984-1986 y otrogrupo de pacientes de similarescaracterísticas tratados con el tra-tamiento habitual entre los años1999-2001.

Los autores detectan que lospacientes estudiados en el año2000 tenían menor daño radioló-gico, menor discapacidad, reac-tantes de fase aguda en nivelesmás bajos e índices de actividadde la enfermedad menores que el

grupo de pacientes de los años 80.La principal diferencia la encon-traron en el mayor uso de fármacosmodificadores de la enfermedad(87% de los pacientes en el año2000, frente al 34 % en el año1985) y sobre todo al mayor uso demetotrexato ( 76% frente al 10%respectivamente).

Vemos cómo la década de losnoventa podría considerarse comola década del metotrexato. Laamplia utilización de este fármacosupuso un gran avance en el trata-miento de la artritis reumatoide.Entre sus características diferen-ciales respecto a los fármacosanteriores destacan su rapidez deacción (entre uno y dos meses lospacientes encontraban mejoría),pero sobre todo su buena toleran-cia que hace que los pacientes

puedan permanecer durante largotiempo beneficiándose de su efec-to. Los tratamientos anteriores,fundamentalmente las sales de oroy la D penicilamina, tenían un ini-cio más lento de su efecto terapéu-tico, y aunque eran eficaces,pocos pacientes se beneficiabande ellos por su alta tasa de abando-no por los efectos secundarios.

Es de esperar que durante ladécada del 2000, la década de losbiológicos, los pacientes con artritisreumatoide mejoren más en su cali-dad de vida. Falta por conocer si superfil de seguridad y precio permiti-rá que los nuevos fármacos biológi-cos se utilicen durante mucho tiem-po en los pacientes con artritis reu-matoide. Este aspecto es el quemarcará el cambio del pronóstico alargo plazo de la enfermedad.

■ LR.- Dr. José Rosas.

E Los pacientes con enferme-dad pulmonar obstructiva cró-nica (EPOC) con frecuencia

presentan osteoporosis (OP). Laprevalencia de OP varía, según lasseries, entre el 30% y 60% de lospacientes.

Algunos estudios demuestranque el 30% de los pacientes conEPOC pueden presentar fracturasvertebrales.

Recientemente el grupo de

reumatología del Hospital deSabadell ha publicado un estudioen 150 varones con EPOC, en elque analizan la prevalencia deOP y la utilidad de la densitome-tría ósea de falange (AccuDEXA)como prueba de cribado para ladetección de OP (E. Casado, et al.Reumatol Clin 2005;1:7).

En todos los pacientes se com-paró el resultado de la densitome-tría ósea de falange con la densi-tometría ósea lumbar y de cadera

con técnica DEXA, consideradascomo patrón oro para el diagnós-tico de OP.

Los autores demuestran OP, pordensitometría lumbar o cadera, enel 34% de los pacientes. El estudioconfirma que la toma de corticoi-des y la gravedad de la EPOC secorrelaciona con la presencia deOP (p = 0.005 y p = 0.02, respecti-vamente).

La correlación entre la densito-metría de falange y la lumbar ycadera fue buena (r: 0.6). El mejorpunto de corte para el diagnósticode OP con la densitometría defalange fue para un índice de T de –0.8 DE (sensibilidad: 85%, especifi-cidad: 63%, valor predictivo positi-vo: 56%, valor predictivo negativo:89%).

Con este índice de T en AccuDE-XA, se hubieran evitado el 44% de

Un adecuado tratamiento de los pacientescon AR mejora su calidad de vida

Más del 30% de lospacientes con EPOC tienen

osteoporosisA

CTUALIDAD

REUM

ATOLÓ

GICA

(sigue en pág. 40)

40Noticias

LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2005

las densitometrías de columna lum-bar o cadera.

Los resultados de este estudioseñalan que la evaluación para des-cartar osteoporosis en los pacientescon EPOC debería ser obligada, porsu elevada prevalencia. Por otraparte, el uso de la densitometríaperiférica de forma correcta, puedeser una prueba de interés comoprueba de cribado inicial. Esta tienela ventaja de ser una prueba másaccesible, rápida, barata y ademásportátil.

Artículo origen: E.Casado,M.Larrosa,E. Naval, et al. Osteoporosis en elvarón con enfermedad pulmonar obs-tructiva crónica.Utilidad de la densito-metría de falange (AccuDEXA) comométodo de cribado diagnóstico. Reu-matol Clin 2005;1:7-11.

En agosto de 2006,

Congreso de la PANLARen Lima

El XIV Congreso de la Liga Pana-mericana de Asociaciones de Reu-matología (PANLAR) tendrá lugardel 19 al 23 de agosto de 2006 enLima, coincidiendo con el sexagé-simo primer aniversario de la orga-nización y el vigésimo quinto de laSociedad Peruana de Reumatolo-gía. En el contexto del programatendrá lugar un simposio de laEULAR con intervención de líde-res de opinión europeos. En elcomité organizador internacionalfigura el español Ricard Cervera.El temario abarca todo el amplioespectro de las enfermedades reu-máticas y aborda también curiosi-dades científico-históricas comolas “Enfermedades reumáticas enla América Precolombina”.

■ LR.- Dr. José Ivorra.

U no de los principales pro-blemas en el abordaje dela osteoporosis estriba en

la ausencia de criterios uniformespara seleccionar a los pacientes alos que se les va a realizar una den-sitometría. En un estudio que apa-rece en el primer número de larevista Reumatología Clínica (Reu-matol Clin 2005; 1:12-9) se anali-za la prevalencia de la indicaciónde densitometría en pacientesremitidos para estudio de osteopo-rosis a las consultas de reumatolo-gía. La indicación se evalúamediante tres conjuntos de crite-rios para detectar pacientes conalto riesgo de osteoporosis elabo-rados por la Organización Mun-dial de la Salud (OMS), la Agenciade Evaluación de Tecnología Médi-

ca de Cataluña (AETM), y el Comi-té Internacional de Guías Clínicasen Osteoporosis (CIGCO).

En primer lugar se observa unagran discrepancia entre los resulta-dos, según se apliquen unos criteriosu otros. Los de la AETM son más res-trictivos, pero de cualquier forma enel 45% de los pacientes estaría indi-cada la realización de una densito-metría. Si se aplican los criterios dela OMS, el 77% de los pacientes pre-cisarían densitometría. Con los crite-rios de la CIGCO esta cifra se situaríaen torno al 62%.Otro aspecto intere-sante es el de que estos criterios tie-nen una utilidad diferente según laedad de las pacientes.

En definitiva la respuesta a lapregunta: “¿A quién realizar unadensitometría?”, no es sencilla nidefinitiva.

ACTUALID

ADR

EUMATO

LÓG

ICA

Discrepancia en los criteriospara solicitar densitometrías

■ LR.- Dr. José Rosas.

E l dolor de hombro provocacon frecuencia dolor e inca-pacidad en la población

general. La incidencia generalalcanza a 11 de cada 1000 perso-nas cada año, de las que la patolo-gía del manguito de los rotadoreses la causa en 4 de cada 1000 per-sonas. El manejo terapéutico gene-ral se basa en tratamiento conser-vador con fármacos antiinflamato-rios, infiltraciones locales con cor-ticoides y fisioterapia. En los casosresistentes se valora la cirugía.

Recientemente se ha publicado

un estudio danés (Haahr JP, et al.Ann Rheum Dis 2005;64:760), ran-domizado y controlado, en 90pacientes con dolor en hombro porpatología de pinzamiento subacro-mial (impingement). Después de 1año de seguimiento, no encontra-ron diferencias al comparar el trata-miento con fisioterapia frente acirugía con descompresión porartroscopia, analizado medianteescalas de dolor y de función (Indi-ce de Constant). Quedan preguntaspara responder. Sin duda en laactualidad no se puede dar unaindicación terapéutica unitaria.

Buenos resultados de lafisioterapia en la tendinitis

de hombro

(viene de pág. anterior)

41NoticiasLOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2005

E Durante el Congreso anual dela Liga Europea contra lasenfermedades reumáticas

(EULAR), celebrado recientementeen Viena, los especialistas en reu-matología han tenido ocasión deasistir a la presentación de los resul-tados del estudio TEMPO (Trial ofEtanercept and Methotrexate withRadiographic Patient Outcomes).Después de tres años de seguimien-to del estudio TEMPO, “el 51% delos pacientes con artritis reumatoi-de que recibieron Enbrel‚ másmetotrexato recuperaron su funcio-nalidad normal, definida por elíndice de funcionalidad HAQ(Health Assessement Questionnai-re) £ 0,5” explica el doctor JesúsTornero, presidente de la SociedadEspañola de Reumatología (SER) yuno de los investigadores españolesdel estudio TEMPO. Además, el40,3% de los pacientes que recibie-ron este tratamiento combinadopresentaron remisión de los sínto-mas clínicos, analizado mediante lapuntuación DAS (Disease ActivityScore) < 1,6; y un 49,4% presenta-ron una mejoría del 70% según loscriterios de respuesta ACR (Ameri-can College of Rheumatology,ACR70), después de 3 años de trata-miento.

Estos resultados aportan aúnmás evidencia científica sobre lasignificativa eficacia de Enbrel‚ paratratar la artritis reumatoide, ya que,en palabras del doctor Tornero, “losresultados sobre el daño estructuralque ofrece el estudio TEMPO toda-vía no han sido ofrecidos por nin-guna otra terapia biológica combi-

nada con metotrexato, aunque lassituaciones clínicas que se hanestudiado con otros agentes bioló-gicos son diferentes”.

El estudio TEMPO, aleatorizadoy doble ciego, ha sido diseñadopara determinar la eficacia (clínica,radiológica y funcional), así como,la seguridad del tratamiento conEnbrel‚, metotrexato o la asociaciónde ambos en las lesiones articulares

de 682 pacientes con artritis reuma-toide (rango de evolución de laenfermedad: 6 meses – 20 años), en92 centros de Europa y Australia. Eneste estudio participan siete centroshospitalarios españoles.

POSIBLE REPARACIÓN

DE LAS LESIONES

En opinión del presidente de la SER,“el estudio TEMPO supone un avan-ce en el conocimiento de las terapiasbiológicas, porque es el primero en

el que se demuestra que una terapiacombinada, consistente en Etaner-cept más metotrexato, consigueobjetivos de respuesta clínica muyaltos y, lo que es más importante,apuntar la posibilidad de que sepudieran reparar las lesiones estruc-turales a nivel de grupo de pacientesy, por supuesto, eso tiene una reper-cusión clarísima en la mejora de lacapacidad funcional y de la calidadde vida de los pacientes”.

La combinación de Enbrel‚ másmetotrexato mejora la respuesta clí-nica de los dos fármacos por sepa-rado, debido a una sinergia de losmecanismos de acción de ambossobre dianas terapeúticas que secomplementan, sin que esta mejorase base en cambios de comporta-miento inmunogénico o cambiosen la farmacocinética del fármaco.“En la asociación de Etanercept conmetotrexato, el metotrexato no alte-ra ni la baja inmunogenicidad (queya de por sí presenta Enbrel‚) nimodifica las características farma-cocinéticas de esta terapia biológi-ca”, matiza el doctor Tornero.

El estudio TEMPO ha demostra-do que la asociación de Enbrel‚ másmetotrexato consigue las mejorestasas de respuesta en inducir ladesaparición de los signos y sínto-mas de la artritis reumatoide, inhi-bir la progresión del daño estructu-ral y mejorar la discapacidad func-tional que provoca esta enferme-dad. Junto a los excelentes resulta-dos clínicos, hay que destacar queel tratamiento con Enbrel‚, enmonoterapia o asociado a metotre-xato, fue muy bien tolerado.

Después de 3 años de tratamiento con Enbrel más metotrexato

El 51% de los pacientes con ARrecuperaron la funcionalidad

Enbrel‚ (Etanercept)más metotrexato

demostró en el estudioTEMPO la posibilidad

de reparar las lesionesarticulares,

repercutiendoclarísimamente en la

mejora de la capacidadfuncional y de la

calidad de vida de lospacientes

42Decálogo / Reumáticos en viaje

LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2005

LLas vacaciones son un tiem-po de relajación y de dejaratrás el estrés de la vida dia-ria. Es muy agradable cono-

cer sitios nuevos donde disfrutarcon nuestros amigos y familiares.Sin embargo, para un enfermo reu-mático, el viaje que ello suponepuede representar una gran inco-modidad y, en ocasiones, un autén-tico calvario. No obstante, siguien-do algunas sencillas normas, estospacientes pueden disfrutar de viajesy vacaciones, de la misma formaque aquellos que no tienen dichasenfermedades. La Sociedad Espa-ñola de Reumatología, constituidapor los expertos españoles en en-

fermedades del aparato locomotor,publica estas normas a modo de de-cálogo con el deseo de que seanútiles a los pacientes que sufren dereumatismo.

■ 1· Que el reumatismo no le impida viajarCualquier persona con un proble-ma reumático puede sentirse ate-morizada ante la perspectiva deun viaje, con todos los inconve-nientes que representa. Llevar ma-letas, caminar mucho tiempo, uti-lizar transportes incómodos…sonaspectos nada fáciles, que puedenretraernos de viajar. Sin embargo,con un mínimo de organización,

el reumatismo no ha de ser un im-pedimento para disfrutar de unasnecesarias vacaciones.

■ 2· Sea realistaAdapte su viaje a sus limitacio-nes. Puede que para usted no sealo más aconsejable un viaje porlas montañas del Nepal que so-brecargará sus articulaciones en-fermas, pero existen otras muchasposibilidades que pueden hacerledisfrutar. Lleve su propio ritmo;no tiene por qué cumplir la pro-gramación de actividades de lasagencias o de los hoteles, que es-tán pensadas para personas queno tienen enfermedades.

Decálogo para reumáticos

En ViajeLas enfermedades reumáticas son las enfermedades del aparato locomotor, es decir del sistema orgánico que, constituido por huesos, músculos y articulaciones, nos permiteel movimiento. Las enfermedades reumáticas como la artrosis, la lumbalgia, la artritis,las tendinitis o la osteoporosis, producen dolor y dificultan los movimientos ydesplazamientos de las personas que las padecen.

43Decálogo / Reumáticos en viajeLOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2005

■ 3· Programe todoslos detallesPlanifique su viaje al máximo posi-ble. No deje las cosas a la improvi-sación. Cualquier dificultad supon-drá para usted un sobreesfuerzo yun gasto de energía. Haga las reser-vas en hoteles y compañías de via-je, y tenga todos los billetes que ne-cesite con varias semanas de ante-lación. Si va a viajar en coche, noprograme hacer cada día un núme-ro excesivo de kilómetros; es mejorrepartir el total del viaje en etapasmás cortas. Después del viaje hagaun día completo de descanso.

■ 4· Explique su enfermedad en la compañía o agencia de viajesEsto puede permitirle conseguir losasientos más espaciosos, como losde la salida de emergencia en elavión. En el aeropuerto acuda almostrador de la compañía a fin deconseguir servicios especiales,como una silla de ruedas o un vehí-culo de transporte. Contrate hotelesque tengan habitaciones y serviciosespeciales, si tiene una incapacidadsevera o necesita silla de ruedas.

■ 5· Procure conseguir viajes directosEvite los traslados excesivos, conconexiones apretadas o esperasmuy prolongadas. Evite también losdías y las horas "punta". Todo elloson factores que pueden incremen-

tar su grado de fatiga. Si viaja en co-che, haga paradas con frecuenciapara descansar.

■ 6· Lleve en un bolso demano todas las cosas fundamenta-les. Junto con sus documentos y bi-lletes de viaje, ponga también susmedicamentos, algún alimento li-gero como fruta o yogourt que pue-

de necesitar para tomar la medica-ción, y una pequeña almohada ocollarete cervical para poder echaralgún sueño durante el viaje. Llevetambién un informe actualizado so-bre su enfermedad y su tratamiento,por si tiene que acudir a otro médi-co. No olvide su cartilla del SistemaNacional de Salud. Si viaja al ex-tranjero, obtenga un seguro que cu-bra razonablemente las emergen-cias que pueda necesitar.

■ 7· No transporte excesivoequipaje Procure utilizar maletas

con ruedas, que son más fáciles demover. Dentro de su maleta organi-ce el espacio cuidadosamente. Siviaja en avión, procure asegurarsede que no lleva tijeras, cortauñas,navajas... que le obligarán a perdertiempo, y a un sobreesfuerzo, al pa-sar por los detectores de metales.

■ 8· Haga los ejercicios quele han recomendado contra laenfermedad, antes del viaje y du-rante las paradas. Ello le evitará larigidez y el dolor que puede causar-le la inmovilidad. Si un viaje enavión o en tren es largo, es conve-niente levantarse cada hora y cami-nar durante 5 minutos. En los viajesen autobús, flexione y estire sus ar-ticulaciones, y asegúrese de que sehacen las suficientes pausas.

■ 9· Lleve vestidos amplios ycalzado cómodo Esto facilitaráun movimiento más fácil y suave desus articulaciones. El zapato ha de serancho, con una pequeña cuña en eltalón. No son aconsejables ni los ta-cones elevados, ni los zapatos planos.

■ 10· Consulte con su médicopreviamente Infórmese de si su en-fermedad reumática tiene alguna li-mitación especial. El sol y la playasuelen ser favorables en determina-das enfermedades como la psoriasiso la osteoporosis, pero pueden perju-dicar otras como el lupus. Conozca sinecesita alguna dieta, o puede comerlibremente en su punto de destino.

Una enfermedadreumática no debe

impedir viajar,siempre que se

adopte una seriede precauciones

lógicas eindispensables

44Humanidades / El mal de la rosa

LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2005

PROF. DR. ANTONIO CASTILLO-OJUGASPRESIDENTE DE HONOR DE LA SER, ANTIGUO JEFE DE SERVICIO DE REUMATOLOGÍA DEL

HOSPITAL 12 DE OCTUBRE DE MADRID Y PROFESOR EMÉRITO DE REUMATOLOGÍA DE LA

UNIVERSIDAD COMPLUTENSE

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E“Aunque los síntomas de estaenfermedad sean diversos ysuficientemente terribles, noobstante, su nombre vulgar

proviene tan sólo de uno de ellosque consiste en una espantosa cos-tra que, si recién salida no produceen la parte afecta más que rojez yaspereza, a la larga degenera enforma de costra muy seca, escabrosay negruzca...” Así comienza la des-cripción del “mal de la rosa” el Dr.Gaspar Casal (1680-1757) en su“Historia natural y Médica del Princi-pado de Asturias”, publicada póstu-mamente en 1762.

Como se observa en el grabado,“es condición tan precisa que sehalle adherido a los metacarpos ymetatarsos de manos y pies” y tam-bién en la parte anteroinferior delcuello, en forma de “collar”. Sonzonas del cuerpo expuestas al sol ylos pies también lo eran porqueaquellas pobres gentes que lo pade-cían, iban con frecuencia descalzos.

Además de estos síntomas dérmi-cos, Gaspar Casal hace mención alos digestivos con diarreas y acidezde estómago y los neurológicos queterminaban en demencia casi siem-pre mortal. Observó la enfermedadentre personas míseras que se ali-mentaban precariamente a base demaíz, pan cocido no horneado, cas-tañas, berzas, nabos y prácticamen-te nunca carne, pocos huevos y quea la escasa leche que ingerían le qui-taban la nata para venderla.

Llamaba la atención a nuestroinvestigador que aunque habíamuchísimos rústicos en el principa-do que se alimentaban precaria-

mente, sólo encontró la enfermedaden algunos valles del interior y no enla costa, señalando un hecho impor-tantísimo para su tratamiento y fueque “el cambio de los alimentos porotros de sustancias más grasas hasido muy útil para la disminución deeste mal”. Como dato concluyenterefiere el caso de una mujer en esta-do demencial, muy grave, que securó totalmente con una dieta demantequilla “que tomaba casi hastasaciarse”. Todos sus casos mejora-ron con una alimentación proteica

además de propinarles las purgas yotras medidas terapéuticas propiasde la época.

Gaspar Casal hace una descrip-ción magnífica de la pelagra, que sig-nificaba “piel áspera”, enfermedad yaconocida en otros países, como Italia,donde a finales del XVIII fueron publi-cadas por Gaetano Strombio un grannúmero de “Observaciones hechasen el Real Nosocomio de Pelagrosos”de Nápoles y avanzando en el tiempodiré que en el siglo pasado y princi-pios de éste padecieron la enferme-

En 1937 se comprobó que el ácidonicotínico o nicotinamida, perteneciente

al complejo vitamínico B, era factor preventivo de la pelagra

El mal de la rosa:Una avitaminosis histórica

Foto 1 · Dorso de mano con las costras típicas de la pelagra

45Humanidades / El mal de la rosaLOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2005

dad miles de habitantes del sur norte-americano. De tal manera que en1914 Joseph Golberger pudo demos-trar que los niños pelagrosos de unorfelinato de Missisippi se curarontodos dándoles una dieta racional y,por el contrario, apareció la pelagraen un grupo de voluntarios de unpenal tras varios meses de privaciónproteica. Poco después, en 1917, sedescubrió que la “lengua negra delperro”, enfermedad equivalente a lapelagra humana, se curaba con leva-dura de cerveza, llamándose a su

componente activo, factor P.P. (pre-ventivo de la Pelagra) que veinte añosdespués se comprobó era el ácidonicotínico o nicotinamida, pertene-ciente al complejo vitamínico B.

Algunos de los datos aportadospor Casal tienen fácil respuesta, masotros no. Los enfermos se curabanrápidamente al mejorar su paupérri-ma dieta porque el factor PP es unavitamina que procede del triptófano,aminoácido esencial muy abundanteen alimentos como la carne, huevosy leche completa. Sesenta mg. de

triptófano originan 1 mg. de ácidonicotínico, por lo que pronto se llegaa la dosis curativa y es sencillo man-tener una dosis preventiva. Mas ¿porqué Casal asegura haber encontradola enfermedad sólo entre aldeanos delos concejos de Regueras, Llanera,Corvera y Carreño y no en otros? y¿por qué Marañón en su famoso viajea la Hurdes en 1922 asegura nohaber visto “ningún caso de pelagrani beri-beri” entre aquellas gentespaupérrimas que a veces se quejabande terrible dolor de estómago, “dolorde hambre” por irritación de jugosgástricos en la mucosa? Tal vez en elcomplejo mecanismo vitamínicoexistan alteraciones genéticas delmetabolismo del triptófano -que, porcierto, requiere la colaboración de lavitamina B6 (piridoxina)-, que predis-pongan a este padecimiento pelagro-so. También se ha discutido la posiblerelación con otro padecimientometabólico, la porfiria, e incluso sehabla de una porfiria pelagrosa.

Afortunadamente en nuestromedio ya no se ven casos del “malde la rosa” tan manifiestos como losobservados por Casal, pero sí algu-nos estados pelagroides en enfermoscon graves padecimientos intestina-les que dificultan la absorción detriptófano, alimentación artificial yotros síndromes carenciales como elque puede conducir a la anorexia.

Fue también gran mérito deCasal descartar el origen infecciosode la enfermedad y, sobre todo,seguramente influido por el PadreFeijoo, eliminar todo tratamientosupersticioso pues la cura del “malde la rosa” por ensalmos y conjurosestá transcrita muchas veces en loslegajos de la Inquisición al ser muyfrecuentemente tratado por brujas yhechiceras.

Los síntomas de la pelagra no eran sólodérmicos, sino digestivos y neurológicos

que terminaban en demencia casi siempre mortal

Foto 2 · “Localizaciones cutáneas del mal de la rosa” en la obra del Dr . Gaspar Casal “Historia Natural y Médica del Principado deAsturias”, publicada en 1762: B- “Collar de Casal”. C-Metacarpos (dorso de manos). D-Metatarsos (dorso de píes).

46INTERNET

LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2005

ERNESTO PLAZASOCIÓLOGO

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Reum@tismos

ORTHOPAEDICS & SPORTS MEDICINE - UNIVERSITY

OF WASHINGTON

http://www.orthop.washington.edu

Sitio de medicina ortopédica y deportiva perteneciente a la Univer-sidad de Washington que trata sobre la artritis en varios de sus con-tenidos. Destacan su amplio conjunto de artículos para el conoci-miento del paciente, informaciones para médicos profesionales yrecursos multimedia: fotos y videos de ejercicios, técnicas quirúrgi-cas y descripciones anatómicas.

EN DETALLE SOBRE LA ARTRITIS

(Click en Arthritis, dentro del desplegable “Patient Information”)

Este espacio de la Web está centrado totalmente en esta enferme-dad. Artículos elaborados por los médicos facultativos de la Uni-versidad donde se detalla cómo puede el paciente manejar sudolencia, qué medicamentos hay en la actualidad, cúales son losdiferentes tipos de artritis, etc.

ESPONDILITIS.INFO

http://www.espondilitis.info

Web dedicada integramente a la espondilitis anquilosante. Profundizasobre la enfermedad, su diagnóstico, afecciones, tratamientos y ejerci-cios . Algunas noticias y artículos de investigación amplian el conteni-do informativo. Por otro lado, en la sección “médicos” los profesiona-les responden a cuestiones sobre reumatología, enfermería, rehabilita-ción y psicología. Se puede participar en encuestas y opinar sobre tera-pias, medicamentos y entidades relacionadas con la espondilitis.

EN DETALLE EJERCICIOS

(Dentro del apartado “Espondilitis”)

Serie de ejercicios recomendados para hacer a diario. Se hace hincapié enla posición de la espalda y aumentar el radio de acción de ciertas articula-ciones, especialmente los hombros y la cadera. Es importante conservar losmúsculos fuertes y aprender a estirarlos.

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GLOBAL es la valoración global de la Web comentada, teniendo en cuenta los siguientes aspectos: CONTENIDO Utilidad de la información

47INTERNETLOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2005

LLIGA REUMATOLÓGICA CATALANA

http://www.lligareumatologica.org/

Web en catalán y castellano de la Lliga Reumatológica Catalana, asocia-ción que ofrece al paciente información de cómo tratar su enfermedad,recursos sociales y laborales, ayuda y asesoramiento profesional, gruposde ayuda mutua y grupos terapéuticos, actividades lúdicas y de rehabilita-ción, espacios de sensibilización y de reivindicación, publicación de unarevista y calendario de ciclos de conferencias.

EN DETALLE INFORMACIÓN PARA PACIENTES

(Click en “Información para pacientes”)

Distribuidos en un abecedario, el visitante puede consultar de la A a la Zartículos que amplien su conocimiento acerca de las enfermedades reu-máticas y algunos de los tratamientos existentes.

ABOUT ARTHRITIS

http://arthritis.about.com/

Miniweb sobre artritis perteneciente a About.com, un portal en len-gua inglesa que aporta consejos, prácticas y soluciones para pro-blemas de salud y otros temas cotidianos.Dejando a un lado sus secciones comerciales, hay apartados quecontienen información interesante. En “Essentials” se describe fun-damentalmente la enfermedad y sus síntomas, y en “Articles &Resources” se accede a variados artículos de utilidad. La Web dis-pone tambien de un Foro que, eso sí, requiere registro.

ARTÍCULOS Y RECURSOS SOBRE ARTRITIS

(Click en “Articles & Resources”)

Al hacer click sobre la sección salta un desplegable paraseleccionar los diferentes temas: tipos de artritis, dolor, ciru-gía, síntomas y diagnósticos, medicamentos, tratamientos,dieta y prevención, cuidados médicos, etc.

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USABILIDAD Facilidad de manejo, estructura y compatibilidad con navegadores RAPIDEZ Velocidad de carga DISEÑO Atractivo visual, calidad y eficacia del diseño