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Fait clinique

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Une fievre boutonneuse mediterraneennechez un nourrisson de 2 mois

A 2-month-old baby with Mediterranean spotted fever

P. Meslin*, M.-C. Renoux, C. Manin, P. Wendremaire, D. Rosselini, A. Tambat,C. Tiprez, M. AkhdarDisponible en ligne sur

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Recu le :29 septembre 2013Accepte le :18 avril 2014Disponible en ligne13 juin 2014

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Service de pediatrie, centre hospitalier de Perpignan, 20, avenue du Languedoc, 66046Perpignan cedex 9, France

ScienceDirectwww.sciencedirect.com

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SummaryIntroduction. Mediterranean spotted fever is an endemic rickett-

siosis in southern France. We report here the case of a 2-month-old

baby who developed rickettsiosis after a tick bite.

Clinical fact. A 2-month-old baby was hospitalized in the pediatric

ward for fever with maculopapular rash extending to the palms and

plantar surfaces and an eschar after a tick bite. Rickettsiosis serology

examined after 48 h of fever was negative, but Rickettsia (spotted

group) PCR taken from the lesion at the bite site was positive. A

1-week treatment with clarithromycin was started. Fever and rash

disappeared 3 days after treatment initiation.

Discussion. Mediterranean spotted fever is endemic in southern

France. It is, therefore, important to consider this diagnosis and

search for tick bite signs or an eschar when a patient presents with

fever and maculopapular rash. The treatment of choice consists in

doxycycline or macrolides.

Conclusion. Around the Mediterranean sea in particular, Mediter-

ranean spotted fever should be considered as a possible cause of

febrile disease with rash, to allow for a specific antibiotic treatment

as fast as possible and to avoid dangerous complications, even though

few cases have been reported below the age of 3 months.

� 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

ResumeIntroduction. La fievre boutonneuse mediterraneenne est une ric-

kettsiose endemique du Sud de la France. Nous rapportons le cas

d’un nourrisson de 2 mois hospitalise pour une rickettsiose suite a

une piqure de tique.

Observation. Un nourrisson de 2 mois avait ete hospitalise pour

une fievre, associee a une eruption maculo-papuleuse atteignant les

paumes et les plantes associee a une escarre suite a une piqure de

tique. La serologie des rickettsioses realisee 48 h apres le debut de la

fievre etait negative, mais la reaction par polymerisation en chaıne

(PCR) vis-a-vis des rickettsies du groupe boutonneux realisee sur un

prelevement de l’escarre d’inoculation etait positive. L’apyrexie et la

disparition de l’eruption cutanee etaient obtenues apres 3 jours de

traitement par clarithromycine prolonge pendant 7 jours.

Discussion. Malgre le peu de cas rapportes avant l’age de 3 mois, il

faut savoir penser a la fievre boutonneuse mediterraneenne et

rechercher une piqure de tique, avec son escarre d’inoculation, chez

un nourrisson qui presente de la fievre et une eruption maculo-

papuleuse. Le traitement de reference est la doxycycline ou les

macrolides.

� 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

1. IntroductionLes rickettsies sont des bacteries intracellulaires strictes trans-mises par des tiques, et l’une d’entre elles, Rickettsia conorii,est presente dans l’ensemble du pourtour mediterraneen,ainsi qu’au Kenya et en Afrique du Sud, avec une nettepredominance estivale en Europe (mai a octobre). Elle est a

* Auteur correspondant.e-mail : paulinemeslin@gmail.com (P. Meslin).

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http://dx.doi.org/10.1016/j.arcped.2014.04.022 Archives de Pediatrie 2014;21:772-7750929-693X/� 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

l’origine de la fievre boutonneuse mediterraneenne (FBM),zoonose transmise par la tique brune du chien (son reservoir).Sa prevalence est de 48/100 000 habitants dans le Sud de laFrance, a tout age. Le diagnostic peut etre fait de faconindirecte par serologie, ou directe par reaction par polymeri-sation en chaıne (PCR) sur l’escarre d’inoculation au Centrenational de reference des rickettsioses a Marseille. Nousrapportons ici le cas d’un nourrisson atteint de FBM.

Fievre boutonneuse mediterraneenne

2. Observation

Il s’agissait d’un nourrisson de 2 mois ne a terme, sansantecedent, qui s’etait presente au service d’accueil desurgences pediatriques du centre hospitalier de Perpignanpour une fievre ayant commence le jour-meme, associee aune eruption cutanee avec atteinte palmo-plantaire. Cetenfant ne presentait pas de facteur de risque d’infectionmaterno-fœtale, il n’y avait pas de notion de contage, il n’yavait pas de signe fonctionnel et l’etat general etait conserve.Il n’etait pas encore vaccine. A l’examen clinique la tempe-rature etait a 39,5 8C, il n’y avait pas de trouble hemodyna-mique, l’enfant presentait une hypotonie axiale, la fontanelleanterieure etait normo-tendue, et il n’y avait pas de foyerinfectieux. L’eruption cutanee etait erythemateuse, maculo-papuleuse, non confluente, non prurigineuse, touchait levisage, les membres et le tronc. Elle s’etendait aux paumeset aux plantes, ce qui n’etait pas en faveur d’une infectionvirale classique. Le bilan biologique montrait des leucocytes a9,3 G/L, dont 46 % de polynucleaires neutrophiles et 45 % delymphocytes. La concentration d’hemoglobine etait a 11,1 g/dL.La proteine C-reactive (CRP) plasmatique etait a 11,1 mg/L, laprocalcitonine (PCT) a 0,17 ng/mL. L’ionogramme sanguin nemontrait pas d’anomalie majeure. Le bilan hepatique mon-trait des phosphatases alcalines elevees a 615 UI/L (N < 449),les transaminases, la gamma-glutamyl-transpeptidase (GGT)et la bilirubine etaient normales. La radiographie pulmonaireetait normale, l’examen cytobacteriologique des urines(ECBU) ne montrait pas de leucocyturie mais 106 UFC (uniteformant colonies) d’Escherichia coli/mL a la culture. L’echo-graphie renale etait normale. L’analyse du liquide cephalo-rachidien (LCR) realisee devant l’hypotonie axiale montrait :7 elements blancs/mL, une glycorachie et une proteinorachienormales. L’examen direct etait negatif, les cultures egale-ment, ainsi que la PCR pour les enterovirus. Les serologies levirus d’Epstein-Barr et le cytomegalovirus montraient desimmunoglobulines G (IgG) elevees, d’origine maternelle, etles serologies pour le parvovirus B19 et HHV6 (Human HerpesVirus type 6) etaient negatives. L’examen virologique desselles etait negatif. Le traitement initialement administredevant une fievre avec la presence de germes a l’ECBU sansautre point d’appel avait ete de la ceftriaxone (50 mg/kg/j)associee a de l’amikacine (15 mg/kg/j) et du paracetamol.Vingt-quatre heures apres l’admission, la mere rapportaitqu’une tique avait pique son enfant dans le jardin, au niveaudu crane, une semaine auparavant. Effectivement, une croutenoiratre de 0,5 cm de diametre etait presente dans la regionparietale gauche. Les hypotheses diagnostiques devant cettepiqure de tique etaient la FBM, endemique du pourtourmediterraneen, et la maladie de Lyme, bien que l’eruptioncutanee ne fut pas typique et l’epidemiologie peu en faveurde cette derniere. Les serologies pour R. conorii, typhi et felis,et pour les borrelioses se sont averees negatives, de meme

que la PCR pour Borrelia burgdorferi dans le LCR. Trente-sixheures apres l’admission, la fievre persistait a 40 8C et l’erup-tion cutanee n’avait pas evolue. Un nouveau bilan biologiquemontrait des leucocytes a 8,7 G/L, dont 51 % de polynucleairesneutrophiles, et 46 % de lymphocytes, et une hemoglobine a10,1 g/dL. Le syndrome inflammatoire s’etait majore puisquela CRP etait a 117 mg/L et la PCT a 1,44 ng/mL. La croutenoiratre etant typique d’une escarre d’inoculation, une biop-sie a ete realisee et envoyee au Centre national de reference(CNR) des rickettsioses a Marseille et une antibiotherapie parclarithromycine (15 mg/kg/j per os) a ete associee a la cef-triaxone. Apres 48 h de ce traitement, la temperature avaitdiminue a 38 8C et l’eruption cutanee s’etait attenuee. La PCRpour les rickettsioses du groupe boutonneux realisee au CNRsur l’escarre d’inoculation etait positive. Le controle de laserologie a 2 semaines montrait une augmentation des Igtotales pour R. conorii. La sortie etait possible au 7e jour, apresla disparition complete de la fievre et de l’eruption cutanee,avec un traitement par clarithromycine d’une duree totale de7 jours, et un traitement par cefixime pendant 5 jours pour lasuspicion d’infection urinaire.

3. Discussion

La FBM est transmise par la tique du chien dont la piqure estindolore et passe en general inapercue. Le risque de trans-mission est quasiment nul dans les 12 premieres heures apresla piqure par la tique qui doit rester en place plus de 12 a24 heures pour injecter sa salive dans laquelle se trouve labacterie. L’incubation est de 6 a 7 jours, comme dans notreobservation. La dissemination se fait par voie hematogene,apres proliferation au niveau l’inoculation, provoquant unevascularite et une ischemie tissulaire locales dont l’escarred’inoculation (tache noire situee au niveau de la piqure detique s’il y a transmission de rickettsiose, d’environ 0,5 a 2 cmde diametre, entouree d’un halo erythemateux) est l’expres-sion clinique. Les atteintes systemiques (cutanee principale-ment, cerebrale, hepatique, splenique, retinienne en cas decomplication) sont secondaires a cette vascularite.Dans plusieurs etudes en France, Espagne, Italie, Algerie etIsrael, la fievre etait quasi constante dans la FBM (97 a 100 %selon les etudes), l’exantheme egalement (94,5 a 100 %),etendu au niveau palmo-plantaire et pouvant s’associer ades taches purpuriques. L’escarre d’inoculation etait presentedans 63 a 87 % des cas, le plus frequemment en situationcephalique chez l’enfant. Dans une etude tunisienne, la triadeclassique fievre, exantheme, tache noire a ete observee dans55 % des cas. L’hepato-splenomegalie est plus frequente chezl’enfant [1]. La presentation clinique peut etre evocatrice d’uneinfection virale (fievre, splenomegalie, eruption maculo-papu-leuse), surtout que des cas familiaux peuvent etre observes.Une etude israelienne a relate le cas d’une petite epidemiefamiliale de rickettsiose mais le mode de contamination

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P. Meslin et al. Archives de Pediatrie 2014;21:772-775

Tableau ITraitement antibiotique de la fievre boutonneuse mediterraneenne [6].Type de patients Traitement Grade de la

recommandationa

et niveau de preuveb

Adultes Doxycycline 200 mg : 2 prises a 12 h d’intervalle AIDoxycycline 200 mg par jour en une ou 2 prisespendant 2 a 5 jours

AIII

Josamycine : 2 g 3 fois par jour pendant 5 jours AIIEnfants Doxycycline 2,2 mg/kg toutes les 12 heures pendant 5 jours AIII

Clarithromycine 15 mg/kg/j en 2 prises pendant 7 jours AIAzithromycine 10 mg/kg/j pendant 3 jours AIIIJosamycine 100 mg/kg/j en 2 prises pendant 5 jours AIII

Femmes enceintes Josamycine 100 mg/kg/j en 2 prises pendant 5 jours AIIIa Grade recommandation : grade A : preuve scientifique etablie.b Les niveaux de preuve : I : demontre par au moins une etude randomisee et controlee bien menee ; II : un essai clinique non randomise ou etude de cohorte ou etudes cas-temoins ; III :accord professionnel base sur l’experience clinique, des etudes descriptives ou des rapports d’experts.

n’avait pas ete interhumain, les enfants ayant ete en contactavec le meme chien [2]. L’evolution est souvent spontanementfavorable, cependant des complications peuvent survenir.Une etude marocaine a rapporte le cas d’un garcon de 14 moishospitalise pour une meningo-encephalite a rickettsie, aveccomme sequelles des troubles de la vision et une epilepsiepersistante malgre un traitement antibiotique adapte maisretarde, associe a un traitement par corticoıdes [3]. Les compli-cations sont de l’ordre de 6 a 7 %, elles sont plus rares chez lesenfants et sont prevenues par une administration precoce desantibiotiques. Les elements biologiques en faveur du diag-nostic sont une thrombopenie (35 % des cas), une elevationdes phosphatases alcalines (75 % des cas), une elevation del’aspartate aminotransferase (ASAT) (39 % des cas) et unehyponatremie (25 % des cas).La serologie (immunofluorescence indirecte) permet le diag-nostic tardif de rickettsiose (les IgM deviennent positives16 jours apres le debut des symptomes et les IgG 22 joursapres) mais ne permet pas de determiner quelle rickettsie esten cause du fait de son manque de specificite. Le seuil est de1/64 pour les IgM, ou une multiplication par 4 des anticorpsentre 2 prelevements a 2 semaines d’intervalle. Le diagnosticprecoce repose sur la biopsie de l’escarre d’inoculation, pouramplification genique par PCR. Celle-ci peut aussi etre faite apartir de sang ou sur la tique prelevee sur le patient si elle estencore presente, ce qui arrive frequemment du fait de soncaractere indolore.Le traitement antibiotique de reference de la FBM est ladoxycycline ou les macrolides (tableau I). La doxycyclinen’est generalement pas utilisee chez l’enfant de moins de8 ans ni chez la femme enceinte du fait de ses effets secon-daires principaux : la dyschromie dentaire et l’hypoplasie del’email. Cependant, il a ete etabli qu’une utilisation courte ettres rare de cet antibiotique (5 jours) n’entraıne pas ces effetsindesirables chez l’enfant. Elle peut donc etre utilisee danscette indication [4]. Malgre tout, les macrolides sont unealternative tres interessante chez les enfants. Une etude

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barcelonaise controlee randomisee n’a pas montre de supe-riorite de la doxycyline en 2 prises sur la josamycine pendant5 jours. Cependant, la puissance de cette etude etait faible(32 enfants seulement) [5]. Une etude italienne plus recente,egalement controlee et randomisee, n’a pas montre de diffe-rence entre l’azithromycine en une prise par jour pendant3 jours et la clarithromycine en 2 prises par jour pendant7 jours. L’azithromycine est interessante pour l’observance[6]. Il est recommande d’instaurer un traitement des lasuspicion clinique de rickettsiose (fievre apres une piqurede tique ou escarre d’inoculation, eruption s’etendant auxpaumes et aux plantes) car meme si elles sont rares, lesformes graves existent et elles sont prevenues par une admi-nistration precoce d’antibiotique.Peu d’articles ont rapporte des cas de FBM chez des nourris-sons de moins de 3 mois. En France, nous n’avons trouve qu’unseul article relatant un cas de FBM chez un nouveau-ne de20 jours, avec des signes d’encephalite [7] et dans une cohortesicilienne de 415 patients, le plus jeune patient etait age de1 mois pour un age median de l’infection de 6 ans [8].

4. Conclusion

La FBM est presente dans le Sud de la France, rare chez lenourrisson mais la triade clinique doit la faire evoquer, letraitement etant simple et court, et permettant d’eviter descomplications severes.

Declaration d’interets

Les auteurs declarent ne pas avoir de conflits d’interets enrelation avec cet article.

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Fievre boutonneuse mediterraneenne

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