Unbekannte HeldInnen: Anästhesie und Intensivmedizin

bei Herztransplantation

Dr. Angela Rajek

Abteiluung für Herz-Thorax-Gefäßchirurgische Anästhesie und

Intensivmedizin, Wien

Anästhesie: Definition

Anästhesie = ein Zustand der Empfindungslosigkeit hervorgerufen durch Narkose Narkose = “Pharmakologisch herbeigeführtes, reversibles Koma”

Mit Funktionshemmung des zentralen Nervensystems (ZNS) mit Bewusstseinsverlust (Schlaf) Ausschaltung des Schmerzempfindens (Analgesie) und Lähmung der Willkür-Muskulatur

Anästhesiologie = Anästhesieverfahren (Allgemein-, Regionalanästhesie) Vor - und Nachbehandlung Aufrechterhaltung der vitalen Funktionen während operativer und

diagnostischer Eingriffe intensivmedizinische, -notfallmedizinische, und schmerztherapeutische

Massnahmen

Anästhesie = ein Zustand der Empfindungslosigkeit hervorgerufen durch Narkose Narkose = “Pharmakologisch herbeigeführtes, reversibles Koma”

Mit Funktionshemmung des zentralen Nervensystems (ZNS) mit Bewusstseinsverlust (Schlaf) Ausschaltung des Schmerzempfindens (Analgesie) und Lähmung der Willkür-Muskulatur

Anästhesiologie = Anästhesieverfahren (Allgemein-, Regionalanästhesie) Vor - und Nachbehandlung Aufrechterhaltung der vitalen Funktionen während operativer und

diagnostischer Eingriffe intensivmedizinische, -notfallmedizinische, und schmerztherapeutische

Massnahmen

Vergleich PilotIn und AnästhesistIn

• Start und Landung sind kritische Situationen

– Verschiedene Strecken – Training auf einen Flugzeugtypen– genaue Kontrollen vor dem Flug

• Autopilot während des Fluges– Sturm, Gewitter, Vogelflug, techn.

Defekte

• Start und Landung sind kritische Situationen

– Verschiedene Strecken – Training auf einen Flugzeugtypen– genaue Kontrollen vor dem Flug

• Autopilot während des Fluges– Sturm, Gewitter, Vogelflug, techn.

Defekte

• Ein - und Ausleitung der Narkose– Verschieden Herzoperationen– jeder Mensch ist anders– trotz Voruntersuchungen

• Turbulenzen– Eingriff, die Operation, Abgehen

von der HLM, Sternumverschluss, Transport des Patienten usw.

• Ein - und Ausleitung der Narkose– Verschieden Herzoperationen– jeder Mensch ist anders– trotz Voruntersuchungen

• Turbulenzen– Eingriff, die Operation, Abgehen

von der HLM, Sternumverschluss, Transport des Patienten usw.

Anästhesiologische Herausforderungen bei der HTX

ZeitmanagmentZeitmanagment

PatientPatient

SpenderherzSpenderherz

Postoperative

ICU

Postoperative

ICU

Abgehen von der HLM

Abgehen von der HLM

TeamTeamErfahrungErfahrungWissenWissen

EngagementEngagementInfrastrukturInfrastruktur

Akutoperation Nüchternheit, Blutkonserven, keine Prämedikation des Patienten

Ischämiezeit für das neue Herz so kurz als möglich halten!

OP-Planung Enger Kontakt mit dem Entnahmeteam

Akutoperation Nüchternheit, Blutkonserven, keine Prämedikation des Patienten

Ischämiezeit für das neue Herz so kurz als möglich halten!

OP-Planung Enger Kontakt mit dem Entnahmeteam

Zeitmanagement

Medikamente bei terminaler Herzinsuffizienz ACE Hemmer, ATII Antagonisten, TASS, Marcoumar

Vasodilatation, BlutungVasodilatation, Blutung

Voroperationen CABG, Klappenoperationen... ICD oder CRT VAD (BIVAD, LVAD)

Erhöhte BlutungsneigungErhöhte Blutungsneigung

Pulmonale Hypertonie (sekundärer Lungenhochdruck) Vasodynamische Testung präoperativ vor HTX Listung

RechtsherzversagenRechtsherzversagen

Medikamente bei terminaler Herzinsuffizienz ACE Hemmer, ATII Antagonisten, TASS, Marcoumar

Vasodilatation, BlutungVasodilatation, Blutung

Voroperationen CABG, Klappenoperationen... ICD oder CRT VAD (BIVAD, LVAD)

Erhöhte BlutungsneigungErhöhte Blutungsneigung

Pulmonale Hypertonie (sekundärer Lungenhochdruck) Vasodynamische Testung präoperativ vor HTX Listung

RechtsherzversagenRechtsherzversagen

PatientIn

Pulmonale Hypertonie Selektive pulmonale Vasodilatation (iNO, PGE)

Hämodynamische Stabilisierung Medikamentöse Herzunterstützung (positive Inotropie) Blutdruck (Vasopressoren) Mechanische Kreislaufunterstützung (ECMO)

Gerinnungsmanagement Nach Thrombelastographie (TEG)

Blutprodukte,Thrombozytenkonzentrate, Gerinnungsfaktoren, Fibrinogen bis Faktor VII

Pulmonale Hypertonie Selektive pulmonale Vasodilatation (iNO, PGE)

Hämodynamische Stabilisierung Medikamentöse Herzunterstützung (positive Inotropie) Blutdruck (Vasopressoren) Mechanische Kreislaufunterstützung (ECMO)

Gerinnungsmanagement Nach Thrombelastographie (TEG)

Blutprodukte,Thrombozytenkonzentrate, Gerinnungsfaktoren, Fibrinogen bis Faktor VII

Abgehen von der Herz-Lungenmaschine

Rechtsherzversagen Pulmonale Vasodilatation Katecholamintherapie Volumenmanagement Herzfrequenz ECMO, VAD

“Fast Track Anästhesie”

Rasche Extubation (innerhalb von 6 Stunden postoperativ) Umstellung des Anästhesieregimes (kurzwirksame Medikamente) Wenn möglich keine Sedierung postoperativ

Rechtsherzversagen Pulmonale Vasodilatation Katecholamintherapie Volumenmanagement Herzfrequenz ECMO, VAD

“Fast Track Anästhesie”

Rasche Extubation (innerhalb von 6 Stunden postoperativ) Umstellung des Anästhesieregimes (kurzwirksame Medikamente) Wenn möglich keine Sedierung postoperativ

Postoperative Intensivmedizinische Betreuung

Herzinsuffizienztherapie

Vasodilatoren 1991 V-HEFT I: erste Mortalitätsstudie in HI

Vasodilatoren verlängern das Überleben 1987 CONSENSUS: ACE Hemmer in der HI 1990 SOLVD: ACE Hemmer bestätigt

ß-Blocker, AT II Antagonisten 1999 CIBIS, MERIT: ß Blocker in der HI AT II Antagonisten

Device und chirurg. Herzinsuffizienztherapie CRT-Therapie VAD CABG, Klappenoperationen

Neue Medikamente Levosimendan (positiv inotrop, Vasodilatation, Antiischämisch) Neseritide (BNP)

2009 TIME CHF: Biomarker (BNP) guided HF therapy Gene-therapy

Vasodilatoren 1991 V-HEFT I: erste Mortalitätsstudie in HI

Vasodilatoren verlängern das Überleben 1987 CONSENSUS: ACE Hemmer in der HI 1990 SOLVD: ACE Hemmer bestätigt

ß-Blocker, AT II Antagonisten 1999 CIBIS, MERIT: ß Blocker in der HI AT II Antagonisten

Device und chirurg. Herzinsuffizienztherapie CRT-Therapie VAD CABG, Klappenoperationen

Neue Medikamente Levosimendan (positiv inotrop, Vasodilatation, Antiischämisch) Neseritide (BNP)

2009 TIME CHF: Biomarker (BNP) guided HF therapy Gene-therapy

Medikamentöse Therapie 1994/95 vs. 2008

1994/1995 2008

Patientenzahl 26 15

ACE Hemmer 26 (100%) 10 (67%)

ßBlocker 2 (8%) 13 (87%)

AT II Antagonisten 0 (0%) 7 (47%)

CA Channel blocker 2 (8%) 0 (0%)

Diuretika (Lasix) 24 (92%) 12 (80%)

Spironolacton 7 (27%) 7 (47%)

Digitalis 23 (88%) 6 (40%)

Nitrate 17 (65%) 1 (7%)

1994/95 vs. 2008

1994/1995 2008

Patientenzahl 70 47

Alter 55 ± 10 50 ± 15

Männer/Frauen 59 / 11 (16%) 36 / 11 (23%)

Dil CMP 34 (49%) 19 (40%)

Isch CMP 34 (49%) 21 (45%)

Andere Diagnosen 2 (2%) 7 (15%)

VAD 0 (0%) 11 (23%)

Ecmo postoperativ 0 (0%) 8 (17%)

Wood Units 2,7 3,2

30 d Überleben 65 (93%) 46 (98%)

Optimierte Herzinsuffizientherapie Neue Medikamente Device Therapie Biomarker guided Therapie Gen Therapie

Weniger Organe Längere Wartezeit Fixierter Lungenhochdruck - neue Therapie (LVAD)

Präoperative Evaluierung durch RHK Vasodynamische Testung

Optimiertes Intraoperatives Management Herzunterstützung, Blutgerinnung

Postoperative Therapie Betreuung der Patienten im eigenen Bereich Wissen, Erfahrung, v.a. ECMO

Optimierte Herzinsuffizientherapie Neue Medikamente Device Therapie Biomarker guided Therapie Gen Therapie

Weniger Organe Längere Wartezeit Fixierter Lungenhochdruck - neue Therapie (LVAD)

Präoperative Evaluierung durch RHK Vasodynamische Testung

Optimiertes Intraoperatives Management Herzunterstützung, Blutgerinnung

Postoperative Therapie Betreuung der Patienten im eigenen Bereich Wissen, Erfahrung, v.a. ECMO

Zusammenfassung