Service de M6decine dc 1’HBpital GGn6ral Sahlgren de Goteborg (Sugtle). (MBdecin en chef: Dr. G. Sodcrbergh.)

Un cas de cuchexie pigirrontuire. Par

SVEN M. ELDH.

A l’H8pital G6nEral Sahlgren nous avons rhemment observ6 un cas de cachexie pigmentaire ou d’h8mochromatose et , comme cette affection cst comparativement rare, une relation u n peu dBtaill8e pourrait ne pas Btre dkpourvue d’int8r8t. Avant de faire im retour en arriere sur l’kvolution dc nos connaissances dam cette maladie, je vais, le plus br ihement possible, donner l’observation de netre malade.

Annmnise. E. A., 58 ans, inspecteur dans une brasserie. Antkrieure- ment il a toujours d t d bien portant. Abstraction faite dc ce que le piirc itait diabktique, on nc trouve rien d’intkressant clans son h6rkditC. Au dire de son entourage, il a toujours absorb4 beaucoup d’alcool, surtout de la biBre. En ces derniers mois, avant son admission B l’hC- pital, il se sentait fatigud, avait perdu Yappetit et niaigrissait. Pas de soif exagkrde. Deux seinaines avant son hospitalisation, on constate du sucre dans l’urine (environ 1 yo). A deux reprises il a eu de la diarr- h6e pendant quelques jours, mais le reste du temps, n’a souffert d’au- cun trouble digestif. I1 a remarquP pourtant que son ventre est devenu tendu. Depuis une semaine il a un peu de fiiivre, aux environs de 38”. Apriis la constatation de sa glycosurie il a suivi un regime (il ne mangeait notamnient que deux tranches de pain par jour).

Etat actuel lc 7 avril 1928. Le nialade, d’aspect cachectique, parait sitrieusement atteint. Les t6guments sont d’une piileur grisgtre. (Ed&- me des menibres infkrieurs. Aucun sympt6me de coma diabbtiquc. Coeur: forte tachycardie e t arythmie. Au niveau du sternum on en- tend un souffle de nature incertaine. Pression sanguine: 2001120. Poumons: la tonalit6 de la percussion est un peu brBve B la base gau- che; par ailleurs rien de siirement pathologique. Le ventre, gros et ten- du, mesure 118 cm. de pC.rim&tre. Sympt6nies Bvidents d’ascite. Le foie e t la rate sont absolument inabordables au palper. Pupilles: la gauche est irrhguli6re; toutes deux reagissent normalement. Les rd- flexes abdominaux sont normaux. RQflexes du tendov rotulien et du

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tendon d'Achille norniaux. Fond des yeux: rien de pathologique. Tirime: rbaction de Heller (albumine) ndgative, d'dlmdn (sucre) posi- tive, de Gerhardt (acdtone) positive. Faeces: reaction de Weher (hb- morragies occultes) ndgative. Sang: hkmoglobine, 76 94 (Auten- riethj. Globules rouges: 4 miilions. Globules blancs: 12,000. Sucre: 0 . 2 4 yo. Rbaction de Fahraus (vitesse de prdcipitation des globules sanguins): 41 nim. en une heure. Rdactions do Wassermann pour le sang et de Sachs-Georgii ndgatives. h l'admission, la tempbrature est de 38.6" et le pods de 120. En

raison de l'6tat sdrieux du patient, on institue un traitement ii la digitale, au caniphre et 8 la cafdine; on administre en mBnie temps de la diurdtine. Le regime didtdtique comprend des ldgumes verts, un oeuf et du beurre. D'autre part, lc patient reqoit, le premier jour, 2 + 2 unitds Leo d'insuline, puis les jours suivants, 4 + 4. A jeiln, 10 sucre du sang se maintient aux environs de 0.20 yo, Malgr6 tout, l'6tat du nialade s'aggrave progressivenient et, une semaine a p d s son ad- niission, il succombc.

Azote restant: 29 mg. yo.

Autopsie (Dr. Forselius).

Homnie solidement constitud. Pigmentation cutanbe peut-6tre 1d- gkrenient augnient6e, notitmment B la face et au niveau de l'ardole des niainelons. Ventre tendu. Menibres infdrieurs un peu gonflds. Coeur un peu hypertrophid; dilatation de toutes ses cavit6s. Les valvules sont unies. Myocarde brun, un peu tachet6 par lc tissu conjonctif. Les deux pounions niontrent un lbger oedBme dans les parties postdri- cures. Le tissu en est partout indurk. Dans le ventre 10 litres environ d'un liquide fluide, lig6rement laiteux, de densit6 un peu plus grande clans les flancs et dans le petit bassin. La sdreuse, qui a partout la Llancheur de la porcclaine, est nianifesternent dpaissie; F& et 18 elle est un peu villeuse et, dans les flancs, elle est parsem6e de stries hdniorra- giqucs. L'estomac et l'intestin n'offrent pas de lCsions apparentes. L;t rate, un peu plus volumineuse qu'h l'dtat normal, est rnolle, rid& et notablement scl0rosde; la coupe est rouge brun et le stronia conjonc- tif est dpaissi. Le foie (fig. 1) est hypertrophi6; il pkse 1,900 g.; la aurface, d'un brun fauve sombre, est parsernee de petites nodositds dont la coloration ne diffbre point de celle du reste de l'organe. La consistance en est dure, coriace. Au couteau il donne une sensation dc duretd nodulaire; la coupe, d'un brun fond , prksente des nodules rnanifestes, e t des tractus conjonctifs de limites diffuses. Le pancreas p6se 200 g.; les limites de l'organc par rapport aux tissus environ- nants sont trBs ind6cises; le parenchyme, d'un brun fauve, est parsemd d'abondantes trainees conjonctives; la consistence est aussi coriace que celle du cuir; la constitution lobulaire s'est partiellement efacke. Les reins, de volume normal, son durs; la substance corticale ressort nettenient; la capsule est un peu adhdrente. Lea glandes salivaires offrent une teinte rubigineuse et une duretd considkrable. Les gang- lions lymphatiques eux-m&mes ont pris par place une teinte brunittre. Pas de modifications apparentes du c8tB des testicules.

UX CAS DE CACHEXIE PIGMENTAIRE. 4 19

Apr& traitenient des organes par le sulfure d‘ammoniuni, suivant la niBthode de Quincke, le foie et le pancrkas surtout prennent une coloration d‘un bleu noir intense, ce qui suppose la precipitation d’un sulfure de fer (fig. 2).

Examen histologique (Ur. Eldh). L’examen histologique du foie (fig. 3 et 4) montre des particularit&

intitressantes. En plus des images caractkrisant la cirrhose hkpatique usuelle, on observe de fortes accumulations pigmentaires qui, sur les coupes non colorkes, se prksentent comme des plaquettes d‘une teinte rubigineuse. ColorPes suivant la mdthode de Perl, elles donnent une &action bleu de Prusse manifeste; toutefois, B cette occasion, une partie seulenwnt du pigment prend une teinte verdltre, ce qui est dd probablement B ce que le pigment n’a pas absorb6 en entier le colorant. Dans le foie le pigment se montre tantat sous forme de fines granulations dans les cellules hkpatiques elles-memes, tantat sous forme de granula- tions plus grossiitres dans les cellules du rdticulum et le long des vaisse- aux. I1 est vraisemblable que le dernier genre de pigment provient des cellules hkpatiques e t que, par suite de l’insuffisance du systBme r6ticulo-endothdlia1, il est rest6 sur place sans avoir k t6 l’objet d’au- cun travail de transformation.

Dans les autres organes Bgalement, tels que le pancrkas, la rate, les reins, les glandes salivaires e t la peau de l’arkole du mamelon, on trouve, B l’examen histologique, une quantitit plus ou moins abondante de pigment ayant le nit5me aspect et la in6nie nature que celui du foie.

Chez notre patient, le diagnostic clinique ne p u t h e port6 avec certitude; c’est d u reste le cas habitue1 en pareille occurrence, notamment quand des nltkrations cutanees bien apparentes font d6faut. Mais, si l’on en juge par l’examen anatomo-pathologi- que e t histologique, on a certainement le droib de consitlkrer le fait que nous venom de relater comme imputable h cette affection, d u reste assez rare, qu’on nomme la cachexie pigmentaire (cirrhose pigmentaire ou hernochromatow).

E n dehors du fait publie par Siiderbergh en 19?2 (voir plus loin), e t qu’on peut ranger dans la categorie en cause avec une extrgme vraisemblance, on n’a pas publie dans notre pays, au- tan t que je sache, d’observations de cachexie pigmentaire Une courte revie de nos connaissances et de nos idees actuelles sur cette question peut donc ne pas &re d6nuBe d’int4rGt.

Aprhs que Trousseau, le premier, eu t att ire l’attention sclr la maladie, Hanot e t Chauffard en donnhent , en 1882, une descrip- tion clinique rigoureuse. Cdmme signes caractkristiques de I’af- fection ils indiquaient la triade symptomatique suivante:

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1) diabhte; 2) cirrhose hkpatique; 3) pigmentation bronz6e de la peau.

Dans la suite, les auteurs franqais ont donnE ii la maladie le nom de cirrhose hypertrophique pigmentaire, de cliabkte bronzB ou, comme Dieulafoy l’a proposb, de cachexie pigmentaire.

Reclrlinghausen observa que la pigmentation de la peau e t des diff6rents organes provenait de deux pigments: l’hEmosidErine, B base de fer, et l‘hemofuscine; en cons6quence il proposa le nom d’hEmochromatose.

C’est sous ces divers noms que la maladie a E t E dEcrite et le nombre des faits connus s’Elkve ir 129 (d’aprhs Althausen et Kerr. Endocrinology, oct. 1927). La maladie se montre surtout chez des hommes; on connait 5 cas seulement se rapportant R des femmes. Elle ne parait gukre atteindre que des sujets dEjh ca- chectisks: canckreux, tubcrculeux et alcooliques.

Chez de pareils malades une destruction exagErEe des globules rouges 011 plus exactement - ainsi que l’a fait valoir Eppinger, puisqu’on n’observe aucun indice d’hirmolyse exagEr6e - une inhibition de la destruction normale de 1’hEmoglobine peut aboutir A une accumulation de pigment. En raison de l’insuffisance du systhme r6ticnlo-endothklia1, dont le r61e est de travailler It la transformation de l’hbmoglobine, celle-ci en reste aux stades intermkdiaires, ceux de la teneur ferreuse, et le travail de trans- formation ne peut se parachever.

Des Etudes de Mallory, Parker et Nye, en 1921, il ressort que l’h6mofuscinc est le premier pigment ii se d6poser dans le foie e t les autres organes; elle se modifie ensuite peu i~ peu e t se, trans- forme en hEmosidErine. Toutefois, d’apr ks les memes auteurs, dans le tissu fibroblastique et les muscles lisses, l’hkmofuscine ne se transformerait qu’avec une extreme lenteur en hEmosi- dErine.

Par voie experimentale Auscher et Lapicque, en 1897, Mallory, Parker e t Nye, en 1921 - pour ne citer qu’eux - ont pu provo- quer une cirrhose pigmentaire.

A l’oeil nu, lors de l’examen anatomo-pathologique, on trouve un foie plus ou moins hypertrophih, plus ou moins cirrhos6. Mais il se distingue It plusieurs Bgards du type habitue1 de Laennec. Une de ses caracthistiques la plus frappante est sa teinte brun rouge qu’on a comparEe It celle de la rouille. A sa surface, le foie est plus ou moins noduleux; il est de consistance fortement in-

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durbe, en sorte qu’il crie sous le scalpel. Cette mtime couleur rubigineuse qui le distingue se retrouve dans la plupait des autres organes.

Au microscope, de nitime que dans le type cirrhotique habituel, le tissu hepatique pr6sente tout B la fois une destruction e t une rbgbn6ration des cellules. Les cellules nboformees sont disseminbes autour des anciennes cellules pigmentees, mais se montrent habituellement sous forme d’ilots atteignant jusqu’h 1 mm. de diambtre. Les cellules neoformbes ne contiennent tout d’abord pas de pigment, mais peu peu apparaissent des granulations d’hkmofuscine, lesqnelles se colorent fortement avec les couleurs basiques d’aniline. En cours d’evolution elles perdent leur ap- titude B se colorer, pour donner ensuite la reaction du fer. Les alterations du pancreas sont absolument de mtime nature que celles du foie e t peuvent &re l’occasion d‘un diabbte sucre (Mal- lory).

Au point de vue clinique, la maladie se prksente sous trois types differents resultant des combinaisons suivantes:

1) diabbte, cirrhose hepatique et pigmentations cutanbes; 2) cirrhose hepatique et pigmentations cutankes; 3) diabbte et cirrhose hepatique.

Etant donne que la pigmentation cutanhe peut manquer ou bien Btre extr8mement insignifiante, la maladie n’est en pareil cas presque jamais diagnostiqube pendant la vie. I1 est donc possible que la maladie, au moins le dernier type, soit plus com- mune qu’on ne l’a cru jusqu’ici. C’est ainsi que, d’aprbs Mills, sur 17 cas 2 seulement furent diagnostiques pendant la vie.

En outre du bronzage habituellement dbcrit, la peau peut prendre parfois une nuance mblanique, comme dans la maladie d’Addison, par suite d’une accumulation particulibrement abondante de pigment dans les capsules surrbnales. Or (d’aprbs M. Loeper, Ravier e t Lesure) Achard et d’autres observateurs ont montrb que, dans le diabbte bronze typique, il existe le plus souvent une augmentation de la mblanine dam 1’6piderme; ce serait cette substance, et non l’hBmosid&ine, qui constituerait le facteur le plus important de l’apparition des modifications cutanees. Dans la composition de la mblanine entre une substance form6e d’un sulfure d’acide aminique. M. Loeper e t d’autres ont constate dans le diabhte bronze Line augmentation de la teneur de 1’6pi- derme en soufre; aussi pensent-ils que le soufre est l’indice de la

442 s v m M. ELDII.

m6lanine, comme le fer l’est de 1’hEmosidQrine (de soufre est le test de la melanine, comme le fer l’est de la rubiginen).

11 est difficile de dire si la pigmentation cutanEe typique est commune dans la maladie. Czrtains auteurs admettent qu’elle se produirait seulement dans 50

Les symptcimes de diab8te semblent en gitneral concorder avec ceux du diab8te sucrE vulgaire. C’est ainsi, par exemple, que clans les cas rigoureusement 6tudi6s d’iilbhausen et Kerr, on trouve, en outre de la glycosurie, un taux BlevE tlu sucre du sang, unr courbe typique dans 1’6preuve de la glycosurie alimentaire et deu corpuscules de &tone dans l’urine. Ce sont les symptBmes du tliabhte, quarid ils sont prQcoces, qui amenent le patient 8. con- sulter le m6decin et qui peuvent dominer entierement le tableau clinique. Dam la pitriode anterieure 8. l’emploi dc l’insuline, il n’Etait pas rare que Ic coma diabktique entrainst la mort dn patient.

Le sympti‘me le plus constant dn tableau clinique parait 8tr(. la cirrhose hepatiquc. D’ordinaire elk Evolue d’une mani8rc latente e t ne donne pas lieu i, une compression cle la zone porte c t B ses conskquences (ascite etc. . . .), phEnom8nes pourtant si raractdristiques des cirrhoses hdpatiques en g6n6ral. Au point tie vile des capacit6s fonctionnelles du foie on a, semble-t-il, Ic droit de penser que, d’une manifbe gdnkrale, elles ne sont pas affectees B un clegrE bjen ElevE. Dans les cas d’illthausen e t Kerr oh l’on put recours B toute une sBrk d’6preuves fonctionnelles chromodiagriostiques on obtint les valeurs comprises entre lrs limites normales, ce qui concorde avec les observations faites dans la cirrhose hepatique usuelle oh il existe une transformation histologique plutBt qu’une veritable atrophie du parencliym e hEpatique. Toutefois, dans un ti avail sup le chromodiagnostic- en t sn t qu’bpreuve fonctionnelle du foie, Tillgren et ses colla- borateurs mentionnent un cas, celui d’une femme de 66 ans, o h l’on avait port6 le diagnostic de diabhte bronzd (cirrhose splEno- m6galique) et oh l’on trouva un affaiblissement fonctionnel con- sidBrable avec une valeur de bromure de sulfalEine dgale & 60 ”/.

En 1922, G. 8oderbergh n publi6 une observation qui rappelle beancoup le tableau clinique de la cachexie pigmentaire ou de l’h6mochromatose. Scderbergh l’a interprEt6e comme mne sorte de cachexie pigmentaire avec opacitE primitive en ceinture de la cornite e t avec troubles nerveux ressemblant la sclErose en pla- ques, appartenant au groupe de la pseudosclErose - Wilson)).

tles cas environ.

UN CAS D1.: CACIIEXIE PIGMEhTAIRE. 423

I1 s’agissait d’un homme de 35 ans qui, depuis cinq ans, ktait in- comniodk par un affaiblissement de la vue et prksentait dans la sclhrotique et la cornke des deux yeux des taches jauniitres ap- paremment graisseuses e t rappelant les pin7uecuZa. I1 existait de plus des modifications cutanhes faisant songer 2 i la mklanoder- mie, des troubles nerveiix spkciaux et finalement une asthBnie gBn6rale. L’examen clinique clu patient montrai t une hyper- trophie de la rate, unc diminution dc la matitk hhpatique et de la lhvulosurie aprks l’administration de 100 g. de lkvulose.

Ainsi donc il cxiste dans le cas de Soderbergh des sympt8mes qui, dans leure traits essentiels, concordent avec le tableau clini- que de la cachexie pigmcntaire. Mais on y trouve Cgalement des symptGmes qiii nous reportent au syndrome de la pseudosclhrose - Wilson.

Or, pour ce qui est des althrations hkpatiques dans la pseudo- sclCrose, il est extrsmement intkressant de voir que les mBmes sympt8mes passant pour caractkristiques de la cachexie pigmen- taire se retrouvent presque identiquement dans le cas maintenant classique de Fleischer, B savoir (en outre cle certains sympt8mes neurologiques): le tliabBte, la cirrhose hkpatique et la disskmina- tion d’un pigment brun par le corps entier. En ce qui concerne ce dernier signe, Pleischer trouva tanttit un pigment B trks fines granulations et qui ne donnait pas la r6action du fer, tant6t un pigment B granulations plus grossikres et qui contenait du fer; il considhrait le premier comme extr6mement caractkristique. Toutefois, en dkpit d’ktudes chimiques rigoureuses, il ne parvint pas B en Btablir la nature intime. Mais, en se rappelant les recher- ches de Mallory et de ses collaborateurs, on se demande involon- tairement si, dans le cay de Pleischer, il ne s’agissait pas kgale- ment de l’hkmofuscine, laquelle ne contient pas de fer.

De m&me, B ce point de vue, l’observation cl’Orzechowski e t Sklodowski niCrite d’6tre signalke. En effet, dans un cas de pseudosclhrose ils trouverent de la dkgknkrescence pigmentaire dans le putamen. Le pigment situk dans les grandes cellules du putamrn Btait ou bien amorphe oil bien sous forme cle cristaux; il etait dkpourvu de rkactions caractkristiques et se distinguait de tous les pigments connus. I1 existait en outre une cirrhosc hCpatique associke B de la sclkrose de la rate, clu pancreas e t des reins.

Par ce qui pr@c&de nous voyons donc que plusieurs sympt6mes qui paraissent caractkriser la cachexie pigmentaire, l’hBmo-

424 SVEN M. ELDII.

chromatose ou la cirrhose pigmentaire peuvent bgalernent se ren- contrer sous une forme plus ou moins prononc6e dans les com- plexus symptomatiques qu’on rapporte au groupe de la pseudo- scl6rose; c’est 1& une particularit6 qui, jusqu’ici, ne semble pas avoir Bt6 suffisamment prise en consid6ration. Mais pareille conatatation ne permet pas de concevoir plus ais6ment la nature intime de ces maladies, nature qui, B beaucoup d’bgards, est en- core fort obscure.

En tout cas, il est des plus vraisemblables que, dans la cachexie ’ pigmentaire, il s’agit d’un trouble profond du m6tabolisme organi-

que e t que les d6p8ts de pigment n’en sont qu’une manifestation particulihrc.

Indications bibliographiques.

1. G. l h i l a f o y , Manuel de pathologie interne, Paris 1911. 2 . illthausen and Kerr, Endocrinology, sept.-oct. 1927 (indications bi- Idiographiqucs). 3. P. B. Mallory, Arch. of intern. nied. n:o 3, 1926. 4. Eppinger und P. Walzel, Dia,gnost. und therapeut. Irrtunier, Heft 16, Leipzig 1926. 5 . G. Sdderbergh, Acta nied. scand. vol. LVI, fasc. V 1922. 6. M. Loeper, J. Ravier et A. Lesure, Bull. e t M6m. de la SOC. M6dicale dcs H6pitaux do Paris, n:o 26, 1928. 7. Tillgren, Hj. Casserinan och I€. Blornstroni, Chroniodiagnostiken vid lever- funktionsprovning (Le chromodiagnostic dans 1’6preuve fonctionnelle du foie). Hygiea, vol. 88, fasc. 6, 1926. 8. B. Fleischer, Deutsche Zeitschr. f . Nervenheilkunde. Vol. 44, fasc. 3, 1912. 9. Orzechowski ct Sklodowski, Polska gazcta leltarska, n:o 43, 1927.

Fig. 1.

Fig. 2.

Eldh: Un cas cle cachexie pigmentaire.

Pig. 3.

Fig. 4.

Eldli : Un CBS de cwliesie pigmeiitaire.