UN ASTHME OU DES ASTHMES UN ASTHME OU DES ASTHMES

UN SYNDROME….UN SYNDROME….

Dr Gérard LamarqueDr Gérard Lamarque

Ghpso Creil Ghpso Creil

17 avril 201217 avril 2012

Prévalence a doublé en 10 ans, surtout chez Prévalence a doublé en 10 ans, surtout chez les enfants : 10%les enfants : 10%

Rhinite 10-15%, Dermatite atopique 10%, Allergie aliment. 3-10%Rhinite 10-15%, Dermatite atopique 10%, Allergie aliment. 3-10%

ENCORE 2000MORTS PAR ANENCORE 2000MORTS PAR AN

TABAC : irritant et cofacteur de sensib.TABAC : irritant et cofacteur de sensib.POLLUTION : iPOLLUTION : idem

40% des rhinites évoluent vers un asthme40% des rhinites évoluent vers un asthme 70% des asthmatiques ont une rhinite70% des asthmatiques ont une rhinite 1/3 des enfants ont/ont eu de l’asthme1/3 des enfants ont/ont eu de l’asthme 3/10 des asthmatiques sont des enfants3/10 des asthmatiques sont des enfants Un asthme sur deux disparait a 7 ansUn asthme sur deux disparait a 7 ans A 11 ans les ¾ des enfants qui avaieny de l A 11 ans les ¾ des enfants qui avaieny de l

asthme a 7 ans n en ont plusasthme a 7 ans n en ont plus L hypereactivite bronchique peut L hypereactivite bronchique peut

disparaitredisparaitre

Maladie inflammatoire chronique Maladie inflammatoire chronique dans laquelle de nombreuses dans laquelle de nombreuses cellules et éléments cellulaire cellules et éléments cellulaire jouent un rôle*jouent un rôle*

Syndrome obstructif reversible Syndrome obstructif reversible totalement ou partiellementtotalement ou partiellement

L’inflammation chronique cause une L’inflammation chronique cause une augmentation de l’HyperReactivite des augmentation de l’HyperReactivite des voies aériennes conduisant à des épisodes voies aériennes conduisant à des épisodes de dyspnée, sifflements, oppression de dyspnée, sifflements, oppression thoracique et toux réversibles thoracique et toux réversibles spontanément ou sous tttspontanément ou sous ttt

QUESTIONS Comment affirmer formellement le diag ? Comment qualifier les états frontières ? Qu’est ce qui fait siffler ?

DIAGNOSTIC CLINIQUEProdromesCrise : dyspnée souvent nocturne, expiratoire,

sifflante (imposant svt position assise), distension thoracique, sibilants audibles, plsrs mn à plsrs heures, cédant spontanément ou sous béta 2 stimulants

Phase catarrhale : baisse dyspnée, toux et expectoration visqueuse perlée (dit de Laënnec !)

Mesure du DEP

Crise d’asthme simple : pas de critères de gravité, pas de dyspnée intercritique

Plsrs crises dans la même journée : attaque d’asthme

Crises incessantes : asthme aigu grave Dyspnée intercritique : Asthme à dyspnée

continue Asthme instable

La présence d’un seul critère suffit à placer le sujet dans la catégorie correspondante

SévéritéCaractéristiques cliniques avant traitement

Symptômes Symptômes nocturnes DEP ou VEMS

Stade 4Persistant sévère

Stade 3Persistant modéré

Stade 2Persistant léger

Stade 1Intermittent

ContinusActivité physique limitéeExacerbations fréquentes

QuotidiensUtilisation quotidienne de 2-mimétique CDAActivités affectées

1 fois/semaine mais <1 /jourActivités affectées

Fréquents

> 2 fois par mois

2 fois par mois

60 % de la théoriqueVariabilité > 30 %

De 60 % à 80 % de la théoriqu > 30 % de variabilite du DEP

80 % de la théoriqueVariabilité : 20-30 %

80 % de la théoriqueVariabilité < 20 %

> 1 fois par semaine

< 1 fois par semaineAsymptomatique et DEP normal entre les exacerbations

Global Initiative for Asthma, 2007Sévérité de l’asthme

Asthme intermittent sévère :Asthme intermittent sévère :

enfants : exacerbations fréquentes et viro-induitesenfants : exacerbations fréquentes et viro-induites

SANS SYMPTOMES INTERCRITIQUESSANS SYMPTOMES INTERCRITIQUES

Mesure objective de l’obstruction bronchique Mesure objective de l’obstruction bronchique

(VEMS/CVL)(VEMS/CVL) Connaître les meilleures performances Connaître les meilleures performances

possibles du patientpossibles du patient Mauvaise perception des patients qui Mauvaise perception des patients qui

surévaluent ou sous-évaluent leur handicapsurévaluent ou sous-évaluent leur handicap

Terrain atopique : 80%Terrain atopique : 80% Asthme allergique : 69.5%Asthme allergique : 69.5% Asthme intrinsèque (virus, aspirine…) ou Asthme intrinsèque (virus, aspirine…) ou

plutôt idiopathiqueplutôt idiopathique

Inflammation permanenteHyper réactivité bronchique

Inflammation permanenteHyper réactivité bronchique

ANTI INFLAMMATOIRESANTI INFLAMMATOIRESANTI INFLAMMATOIRESANTI INFLAMMATOIRES

Obstruction :- variable dans le temps- réversible

Obstruction :- variable dans le temps- réversible

ß2 MIMÉTIQUESß2 MIMÉTIQUESß2 MIMÉTIQUESß2 MIMÉTIQUES

Agir sur les 2 composantes de l’asthme

L’initialisation du traitement

Le renouvellement de traitement

La crise

Les objectifs de la prise en charge ne doivent Les objectifs de la prise en charge ne doivent pas être minimalistes, il faut :pas être minimalistes, il faut :

obtenir et maintenir le contrôle des symptômesobtenir et maintenir le contrôle des symptômes minimiser le besoin en minimiser le besoin en 2-agonistes de courte durée d’action2-agonistes de courte durée d’action prévenir les exacerbationsprévenir les exacerbations limiter les visites en urgence et les hospitalisationslimiter les visites en urgence et les hospitalisations maintenir une activité normale y compris pour les exercices maintenir une activité normale y compris pour les exercices

physiquesphysiques maintenir une fonction respiratoire aussi proche que possible maintenir une fonction respiratoire aussi proche que possible

de la normalede la normale traiter au prix d’un minimum d’effets secondairestraiter au prix d’un minimum d’effets secondaires

Global Initiative for Asthma 2007

• Tabagisme passif• Habitat

• Animaux domestiques• Profession

• Infirmière• Antécédents : rhinite, rhinosinusite…• Médicaments

• AINS beta blocants• Collyres• Traitement d’une HTA

• Reflux gastro-œsophagien• Infections virales• Recrudescence prémenstruelle ?

les anti-inflammatoires par voie inhalée (corticostéroïdes inhalés)

les broncho-dilatateurs de longue durée d’action par voie inhalée (bêta2agonistes d’action prolongée inhalés)

les antagonistes des récepteurs aux leucotriènes par voie orale

Les associations corticoides inhales +B2LA

Avantages– Augmentent la distance spray-bouche et diminue la

taille des particules (MMAD = 3 microns) => moins de dépôts oro-pharyngés plus de dépôts dans les voies aériennes sous glottiques

donc moins d’effets secondaires locaux plus d’efficacité

– Contourne le problème de la coordination grâce à une valve

InconvénientsInconvénients– Dépôt de particules dans la chambre, mais il s’agit de particules

de gros diamètre appelées à s’impacter

– Encombrement et coût supplémentaire

– Entretien, apprentissage

DifférencesDifférences– Taille, volume, forme, prixTaille, volume, forme, prix– Charge électrostatique (moindre si métallique)Charge électrostatique (moindre si métallique)– Pas de différence majeure entre les différentes Pas de différence majeure entre les différentes

chambre en terme d’efficacité, mais incompatibilité chambre en terme d’efficacité, mais incompatibilité initialeinitiale

En pratiqueEn pratique– Respirer calmement dans la chambreRespirer calmement dans la chambre– Déclencher le spray (1 à 5 bouffées)Déclencher le spray (1 à 5 bouffées)– S’assurer de la bonne mobilisation des valves (à S’assurer de la bonne mobilisation des valves (à

changer tous les 6 mois…)changer tous les 6 mois…)– Ne pas mélanger les produits en même temps : perte Ne pas mélanger les produits en même temps : perte

de produit , turbulence accrue dans la chambrede produit , turbulence accrue dans la chambre– Laver la chambre 1 fois/sem (Palmolive*, pas de Laver la chambre 1 fois/sem (Palmolive*, pas de

savon, pas de frottement contre la paroi en savon, pas de frottement contre la paroi en plastique)plastique)

Qu’est-ce que l’équivalent béclométasone ?Qu’est-ce que l’équivalent béclométasone ?

Permet de s’assurer d’une efficacité clinique similairePermet de s’assurer d’une efficacité clinique similaire

250 µg de béclométasone suspension 250 µg de béclométasone suspension = 200 µg de budésonide= 200 µg de budésonide= 125 µg de fluticasone= 125 µg de fluticasone= 100 µg de béclométasone en extra fines particules= 100 µg de béclométasone en extra fines particules

Barnes, 1998 ; Busse, 1999 ; Davies, 1993 ; Worth, 2000 ; Fairfax, 2000

Les associations corticoides inhales + B2LASeretide symbicort innovair

Interrogatoire : crises ? difficultés ?Interrogatoire : crises ? difficultés ? Vérifier l’observance : (Consultation « dans Vérifier l’observance : (Consultation « dans

les délais », ß2 « dans la poche », Manque les délais », ß2 « dans la poche », Manque des médicaments ?, Crises ?des médicaments ?, Crises ?

Vérifier le maniement des formes inhaléesVérifier le maniement des formes inhalées Examen cliniqueExamen clinique Renouvellement traitement : Renouvellement traitement :

recherche de « la plus petite dose recherche de « la plus petite dose efficace »/paliers de 3 moisefficace »/paliers de 3 mois

Paramètres Contrôle optimal Contrôle acceptableSymptômes diurnes Aucun < 4 jours / semaine

Symptômes nocturnes Aucun < 1 nuit / semaine

Activité physique Normale Normale

Exacerbations Aucune Légères, peu fréquentes

Absentéisme professionnel ou scolaire

Aucun Aucun

Utilisation de 2-agonistes à courte durée d’action

Jamais < 4 doses / semaine

VEMS ou DEP > 80 % de la théorique > 85 % du maximum personnel (idéalement 90 %)

Variation du DEP < 15 % de variation diurne

Le contrôle de l’asthme s’évalue Le contrôle de l’asthme s’évalue sur les 1 à 4 dernières semainessur les 1 à 4 dernières semaines

CMAJ 1999 ; 161 Suppl. 11

Corticotherapie inhalee + beta2 en cas de Corticotherapie inhalee + beta2 en cas de crisecrise

Ajouter si mauvais controle Ajouter si mauvais controle singulairsingulair Beta 2 LABeta 2 LA Doubler la dose de corticoides inhalesDoubler la dose de corticoides inhales

Symbicort a la demande dans les asthmes peu Symbicort a la demande dans les asthmes peu severesseveres

Theophyllines omalizumab (xolair)Theophyllines omalizumab (xolair)

Evaluer la gravitéEvaluer la gravité. toux, essoufflement, sibilants, oppression thoracique, tirage sous-sternal, difficultés à parler. DEP < 80% de la meilleure valeur personnelle ou des valeurs prédites. ATCD de crises graves

TraitementTraitement–ß2 inhalés, avec chambre d’inhalation si besoin : 3bff x3 en 6 minß2 inhalés, avec chambre d’inhalation si besoin : 3bff x3 en 6 min–Aerosols beta2 stimulants + ipatropiumAerosols beta2 stimulants + ipatropium–Si pas de réponse suffisanteSi pas de réponse suffisante

ß2 scß2 sc Corticoides (1 à 2 mg/kg)Corticoides (1 à 2 mg/kg)

–SURVEILLANCE sur 3heuresSURVEILLANCE sur 3heures–HOSPITALISATION devant non réponse ou réaggravationHOSPITALISATION devant non réponse ou réaggravation

Importance interetdepistage

Traitement comorbiditesexacerbations

Spirométrie miniaturisée

PiKo-6®

Vems/Vems6

Spirométrie miniaturiséeSpirométrie miniaturiséePiKo-6PiKo-6®®

Porter le PiKo à la bouche en le tenant latéralement (prendre garde à ne pas obstruer la grille d’aération) et en écartant le bras du corps.

Souffler à fond le plus fort possible et le plus longtemps possibleEfr si vems/cv inf a 70%

« Mode d’emploi »

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Po

urc

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tag

e d

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ati

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ts c

on

cern

és

GOLD I GOLD II GOLD III GOLD IV

STADES DE SEVERITE- GOLD 2007Etude BILAN chez le pneumologue

Vems % >80% 50 a 80% 30 a 50% >30%

Comorbidites idités associées à la BPCO

0%

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60%

70%

Po

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ts c

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cern

és

GOLD I GOLD II GOLD III GOLD IV

STADES DE SEVERITE- GOLD 2007Etude BILAN chez le pneumologue

STADE1 CANCER 40%DES CAUSES DE DECESA TOUS LES STADES 20 A 40 % DE DECES DUS A UNE PATHOLOGIE CARDIO VASCULAIRESTADES 3 ET 4 MORTALITE RESPIRATOIRE 50 A 60 %

Prévalence d’un trouble ventilatoire obstructif de 19 % à 33% chez les patients

avec une maladie cardiovasculaireméconnu chez 60% à 87% des patients

Soriano JB,Chest, septembre 2009

Dans les 5 jours après une exacerbation de BPCO, le risque de présenter un IDM est majoré de

2,27 (1.1-1.47; p=0,03)(1 IDM /2.513 exacerbations)Donaldson GC. Chest décembre 2009

Gottlieb et al N Engl J Med 1998; 339: 489-497

Intérêt thérapeutique de la prise Prise en charge des co-morbidités : prescription de betablocants

Réduction de mortalité de 40% en post-infarctus

• >200 000 patients

suivis en post-IDM.

• Sous prescription

des bêta-bloquants BPCO

PAS DE CONTRE-INDICATION AUX ΒBLOQUANTSChoisir un β1 sélectif

SI DÉGRADATION DE LA FONCTION RESPIRATOIRE ET EXACERBATIONS FRÉQUENTES :

Arrêt du traitement ou β1 sélectif

BPCO HOSPITALISÉ POUR EXACERBATION : garder le βBloquant ?

RECHERCHER LA BPCO CHEZ L’INSUFFISANT CARDIAQUE

Valeur pronostique de l’état nutritionneldenutrition

Degré de sévérité (tous : VEMS/CV < 0,7)

Éviction du (des) facteur(s) de risque; vaccination antigrippale

+ Bronchodilatateur à courte durée d’action à la demande

+ Bronchodilatateur à longue durée d’action + Bronchodilatateur à longue durée d’action + réhabilitation+ réhabilitation

+ + Corticoïdes inhalés associés Corticoïdes inhalés associés aux bronchodilatateurs à longue durée aux bronchodilatateurs à longue durée

d’actiond’action si exacerbations répétéessi exacerbations répétées*

± OLDSi insuffisance respiratoire Envisager les traitements

chirurgicaux• Seuil de VEMS en dessous duquel une association CSI + 2 LA peut être envisagée si exacerbations répétées : 50 % à 60 % selon l’association fixe utilisée

SEVRAGE TABAGIQUESEVRAGE TABAGIQUE « L’arrêt du tabac est l’objectif prioritaire, quel que soit

le stade de la maladie : c’est la seule mesure susceptible d’interrompre la progression de l’obstruction bronchique et de retarder l’insuffisance respiratoire. »*

BRONCHODILATERBRONCHODILATER « La bronchodilatation est la pierre angulaire de la

prise en charge symptomatique des patients atteints de BPCO. »**

ACTIVITÉ PHYSIQUEACTIVITÉ PHYSIQUE « Tous les patients bénéficiant de programmes

d’entraînement améliorent à la fois leur tolérance à l’exercice et les symptômes de dyspnée, de fatigue. »**

47

* HAS. Fiche Bon Usage du Médicament. Quelle place pour les bronchodilatateurs de longue action dans le traitement de la BPCO ? Mise à jour mai 2009.** GOLD. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Updated 2009.

Programme multi discplinaire en externe ou en sejour specialise

Effort avec un entrainement en fonction epreuve d effort surville par test de marche

Kine nutrition psychologue

Activites ludiques et sportives

Exercice de 20 minute par jour ou au moins 3 fois par semane

Au seuil ventilatoire Cardiofrequencemetr

e Sous o2 si

desaturation marche a un rythme

soutenu RESPICARD

Courbe de dissociation de l'hémoglobine (courbe de Barcroft).