Ūminis širdies nepakankamumas klinikiniai sindromai
DESCRIPTION
Ūminis širdies nepakankamumas klinikiniai sindromai. R ezid.Tarek Handous Dr. G. Bakšytė Dr. A. Macas Kardiologijos Klinika KMUK Kaunas 2009.12.14. JAV daugiau kaip 1 mln pacientų kasmet diagnozuojamas pirminis širdies nepakankamumas; - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
![Page 1: Ūminis širdies nepakankamumas klinikiniai sindromai](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061407/568144ee550346895db1bf77/html5/thumbnails/1.jpg)
Rezid.Tarek Handous Dr. G. Bakšytė
Dr. A. MacasKardiologijos Klinika
KMUKKaunas
2009.12.14
![Page 2: Ūminis širdies nepakankamumas klinikiniai sindromai](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061407/568144ee550346895db1bf77/html5/thumbnails/2.jpg)
JAV daugiau kaip 1 mln pacientų kasmet diagnozuojamas pirminis širdies nepakankamumas;
ŠN diagnozės nustatoma, išrašymo iš stacionaro metu, 3 kartus dažniau per paskutiniuosius 30 metų;
Mirtingumas po stacionaro 10-20 % ir rehospitalizacija 20-30% per 3-6 mėn.
![Page 3: Ūminis širdies nepakankamumas klinikiniai sindromai](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061407/568144ee550346895db1bf77/html5/thumbnails/3.jpg)
Nepaisant taikomų diagnostikos ir gydymo priemonių ligonių, sergančių ūminiu širdies nepakankamumu, prognozė yra bloga. Po 60 dienų mirštamumas sudaro 9,6%, o bendras pakartotino stacionarizavimo ir mirštamumo dažnis - 35,2%.
Mirštamumas tarp ligonių, sergančių ūminiu miokardo infarktu, komplikuotu sunkiu širdies nepakankamumu, siekia 30% per 12 mėnesių.
Tuo tarpu ligoniams, kuriems nustatyta plaučių edema, intrahospitalinis mirštamumas sudaro 12%, o per pirmuosius metus mirštamumas - 40%
![Page 4: Ūminis širdies nepakankamumas klinikiniai sindromai](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061407/568144ee550346895db1bf77/html5/thumbnails/4.jpg)
Ūminis širdies nepakankamumas – būklė, pasireiškianti staigiu požymių ir simptomų, sąlygotų sutrikusios širdies funkcijos, išsivystymu.
Ūminis širdies nepakankamumas gali išsivystyti tiek ligoniams, sergantiems širdies ligomis, tiek ir buvusiems sveikiems žmonėms.
Todėl ūminis širdies nepakankamaumas gali pasireikšti kaip pirminė širdies veiklos sutrikimo išraiška (de novo) arba kaip paūmėjęs lėtinis širdies nepakankamumas.
![Page 5: Ūminis širdies nepakankamumas klinikiniai sindromai](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061407/568144ee550346895db1bf77/html5/thumbnails/5.jpg)
Širdies nepakankamumui įvardinti pasiūlyta daug apibrėžimų, tačiau jų gausa sąlygoja nemažą painiavą.
Iki šiol klinikinėje praktikoje susiduriama su aktualia problema - kaip vadovaujantis vieningais kriterijais nustatyti širdies nepakankamumą bei kaip klasifikuoti jo išraiškas.
![Page 6: Ūminis širdies nepakankamumas klinikiniai sindromai](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061407/568144ee550346895db1bf77/html5/thumbnails/6.jpg)
Priori SG (chairperson). Guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure. The task force on acute
heart failure of the European society of cardiology. Eur Heart J 2005;
doi:10.1093/eurheartj/ehi117.
Arba:
Acute heart failure syndromes. Gheorghiade M, Pang PS.J Am Coll Cardiol. 2009 Feb 17;53(7):557-73.
![Page 7: Ūminis širdies nepakankamumas klinikiniai sindromai](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061407/568144ee550346895db1bf77/html5/thumbnails/7.jpg)
Klasifikacija (ESC):
Ūminis dekompensuotas širdies nepakankamumas (išsivystęs de novo arba esant ūminei lėtinio širdies nepakankamumo dekompensacijai);
Hipertenzinis ūminis širdies nepakankamumas;Plaučių edema;Kardiogeninis šokas;Didelio minutinio tūrio širdies nepakankamumas;Dešinio skilvelio nepakankamumas.
![Page 8: Ūminis širdies nepakankamumas klinikiniai sindromai](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061407/568144ee550346895db1bf77/html5/thumbnails/8.jpg)
Klasifikacija
![Page 9: Ūminis širdies nepakankamumas klinikiniai sindromai](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061407/568144ee550346895db1bf77/html5/thumbnails/9.jpg)
ŪŠNS Naujai atsirandantys arba greitai
progresuojantys ŠN požymiai ir simptomai, kurie reikalauja skubaus gydymo.
Plaučių edema ir periferine stazė rasta pacientams su normalia ir sumažėjusia IF (dėl ↑ KS prisipildymo spaudimo ). Priežastys (IŠL,arterinė hipertenzija,vožtuvų patologijos, IFN, PV, CD, anemija, medikamentai –NVNU, glitazoni).
![Page 10: Ūminis širdies nepakankamumas klinikiniai sindromai](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061407/568144ee550346895db1bf77/html5/thumbnails/10.jpg)
Pacientų charakteristika :• Daugiausia pacientai su ŪŠNS, jiems yra LŠN
paūmėjimas . 15- 20% diagnozuoti pirmą kartą;• Vidutinis amžius yra 75 metai;• Daugiau kaip 50 % moterys;• Dusulys , periferinė edema ir v.jugularis
paryškėjimas yra pagrindiniai simptomai ir požymiai (atvežus pacientą į ligoninę);
• Atvykus : AKS ↑-25% , AKS↓ < 10%, 80% vartoję diuretikų, 40%-AKFI, 10%-ARB, 50%-BAB, 20-30 % -digoksino;
• 60% serga IŠL, 70%-AH, 40%-CD, 30%-PV, 20-30% vidutiniu – sunkiu IFN.
![Page 11: Ūminis širdies nepakankamumas klinikiniai sindromai](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061407/568144ee550346895db1bf77/html5/thumbnails/11.jpg)
Indikacijos hospitalizacijai:
↑ skysčio kaupimasis (ŠN paryškėjimas : v.jugularis išryškėjimas, stazė, periferinė edema, ↑ kūno masė);
Nekontroluojama arterinė hipertenzija;IŠL;Aritmija;LOPL paūmėjimas (be ar su pneumonia).
![Page 12: Ūminis širdies nepakankamumas klinikiniai sindromai](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061407/568144ee550346895db1bf77/html5/thumbnails/12.jpg)
Rezultatai: Hospitalizacija 4-6 dienos;
Mirtingumas ligonineje 2-4% ( ir iki 20 % tarp pacientų su IFN)
Mirtingumas po stacionaro per 60-90 dienų 5 - 15 %;
Rehospitalizacija 30 %.
![Page 13: Ūminis širdies nepakankamumas klinikiniai sindromai](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061407/568144ee550346895db1bf77/html5/thumbnails/13.jpg)
Patofiziologija :A. Stazė : ↑ KS diastolinis spaudimas, kuris sukelia
plaučių ir sisteminę stazę . -Plaučių stazė → plaučių edema -Sistminė stazė → v.jugularis išryškėjimą su ar be
periferinės edemos, ↑ kūno svoris.Faktoriai, kurie įtakoja plaučių edemos prograsavimo
greitį: -hipertenzija (ypač kai yra diastolinė disfunkcija); -sunkus endotelinis pažeidimas; -IFN;
-medikamentai (NVNU, glitazon ir 1-osios kartos KKB);Didelis KS diastolinis spaudimas sukelia: . ŠN progresavimą ir aktyvuoja neurohormoninę
sistemą; . Remodeliuoja KS ir provokuoja MVN.
![Page 14: Ūminis širdies nepakankamumas klinikiniai sindromai](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061407/568144ee550346895db1bf77/html5/thumbnails/14.jpg)
B. Miokardo pažeidimas: ↑ troponinas dėl : -MI, kuris vystosi dėl hemodinamikos sutrikimų
ar ilgalaikės neurohormoninės aktyvacijos ar/ir inotropinės stimuliacijos, kurie didina deguonies poreikį miokarde ir mažina VA perfuziją.
C. IFN (provokuoja natrio ir skysčio susilaikymą organizme)
dažniausiai inkstų pažeidimai būna sergant CD, hipertenzija ir ateroskleroze.
20-30% pacientų stebima IFN pablogėjimas stacionarizuojant. Pablogėjimas atsiranda dėl neurohormoninės stimulacijos ir hemodinamikos sutrikimo (↓ IF, aukštas veninis spaudimas).
Hemodinaminis ir neurohormoninis sutrikimas, kuris sukelia IFN, vadinamas Vazomotorine nefropatija .
![Page 15: Ūminis širdies nepakankamumas klinikiniai sindromai](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061407/568144ee550346895db1bf77/html5/thumbnails/15.jpg)
D. Vaistai : - Intraveniniai kilpiniai diuretikai yra pirmo
pasirinkimo vaistas ŠN gydymui. Šie vaistai gali sukelti :
- Elektrolitų disbalansą; - Neurohormoninę aktivaciją; - IFN pablogėjimą; N.B. Didelė diuretikų dozė – nurodo blogą prognozę. -Dobutaminas, milrinonas ir levosimendenas:
pagerina hemodinamiką, bet sukelia tachikardiją, didina kontraktiliškumą ir deguonies poreikį, hipotenziją ir mažina VA perfuziją .
![Page 16: Ūminis širdies nepakankamumas klinikiniai sindromai](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061407/568144ee550346895db1bf77/html5/thumbnails/16.jpg)
![Page 17: Ūminis širdies nepakankamumas klinikiniai sindromai](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061407/568144ee550346895db1bf77/html5/thumbnails/17.jpg)
AKS Kuo didesnis AKS tuo mažesnis mirtingumas ligonineje ir po stacionaro
VAL Didelio laipsnio VA stenozė rodo blogą prognozę
↑ Troponinas 3 kartus didėja mirtingumo rizika ligoninėje , 2 kartus po stacionaro , 3 kartus didėja rehospitalizacijos dažnis
Skilvelio disinchronija Prailgėja QRS pacientams su maža IF → bloga prognozė
IFN 2-3 kartus didėja mirtingumo rizika lgoninėje ir po stacionaro
Hiponatremija < 135 mmol/l mirtingumo rizika po stacionaro ↑ 2-3 kartus
IF Mirtingumo rizika yra lygi tarp pacientų su normalia ir maža IF
Išlieka ŠN po stacionaro ↑ MR
BNP/NT-pro BNP ↑ MR
Fizinis pajėgumas (6 minučių testas)
Geras rezultatas nurodo žemą mirtingumą
![Page 18: Ūminis širdies nepakankamumas klinikiniai sindromai](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061407/568144ee550346895db1bf77/html5/thumbnails/18.jpg)
Geresnė prognozė naudojant:
BAB;Aldosterono antagonistus;AKFI.
![Page 19: Ūminis širdies nepakankamumas klinikiniai sindromai](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061407/568144ee550346895db1bf77/html5/thumbnails/19.jpg)
Taktika stacionareProblema Diagnostika
Stazė Kūno svoris, edema
Hipertenzija AKS matavimas
KS funkcija ir MR 2D echo
Kontrakcijos sutrikimai (aneurizma)
2D echo
Miokardo ischemia VEM, 2D su dobutaminu, miokardo scintigrafija , MRI
VAL širdies kateterizacija ir angiografija
Skilvelio dissinchronizacija (platus QRS)
EKG
![Page 20: Ūminis širdies nepakankamumas klinikiniai sindromai](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061407/568144ee550346895db1bf77/html5/thumbnails/20.jpg)
Gydymas: KS disfunkcija
Stazė
VAL PV Hipertenzija
AKFI arba ARB ↓ Na Antiagregantai
Dažnio kontrolė:-digoksinas-BAB
AKFI / ARB
BAB Diuretikai Statinai Orfarinas BAB
Aldosterono antagonistai
Ultrafiltracija
Revaskuliarizacija
Ritmo kontrolė Diuretikai
Intrakardinis defibriliatorius (IKD)
Vazopresinoantagonistai
MAZE procedūra
Resinchronizacija +/- IKD
Adenosino antagonistai
Hidralazinas /ISDN
Digoksinas
Širdies operacija vož. korekcija
![Page 21: Ūminis širdies nepakankamumas klinikiniai sindromai](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061407/568144ee550346895db1bf77/html5/thumbnails/21.jpg)
Pradinis ŪŠNS gydymas (A)1. Grėsmingų būklių gydymas/paciento
stabilizavimas . Gyvybės išsaugojimas ir diagnostika turi būti
atliekama kartu (vienmomentinė);2. Nustatyti diagnozę: anamnezė, objektyvi
apžiūra (v.jugularis išryškėjimas, S3, edema), simptomai (dusulys), tyrimai ( BNP), krūtinės RO.
![Page 22: Ūminis širdies nepakankamumas klinikiniai sindromai](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061407/568144ee550346895db1bf77/html5/thumbnails/22.jpg)
Pradinis ŪŠNS gydymas (B)3. Įvertinti būklę ir pradėti gydymą (ŠSD, AKS,
v.jugularis, plaučių edema, EKG, inkstų f-ja, troponinas, BNP, saturacija, VAL anamnezė);
4.Nustatyti priežastis ir provokojančius faktorius pvz; išemija, hipertenzija, aritmija, ūmus vožtuvų nesandarumas, pablogėjusi inkstų f-ja, bloga CD kontrolė, infekcija.
![Page 23: Ūminis širdies nepakankamumas klinikiniai sindromai](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061407/568144ee550346895db1bf77/html5/thumbnails/23.jpg)
Pradinis ŪŠNS gydymas (C)4. Šalinti simptomus : skirti diuretikus su arba
be vazopresoriais, morfinas gali būti naudojamas prie plaučių edemos.
5. Saugoti miokardo ir inkstų f-jas: vengti hipotenzijos ir tachikardijos ypač pacientams su VAL. Inotropai kontraindikuotini, jeigu yra maža IF su organų hipoperfuzija.
![Page 24: Ūminis širdies nepakankamumas klinikiniai sindromai](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061407/568144ee550346895db1bf77/html5/thumbnails/24.jpg)
Stacionare:• Mažinti ŠN simptomus;• Siekti normovolemijos ;• Sekti inkstų f-ją ir širdies f-ją;• Sekti dinamiką BNP/NT pro BNP;• Vertinti KS prisipildymo spaudimą;• Matuoti centrinį veninį spaudimą;• Gydant ŠN ir negerėjant paciento būklei tirti
dėl trombembolinių komplikacijų arba miokardo išemijos.
![Page 25: Ūminis širdies nepakankamumas klinikiniai sindromai](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061407/568144ee550346895db1bf77/html5/thumbnails/25.jpg)
Prieš išvykstant iš stacionaro : • Mažinti ŠN simptomus ;• Gydyti ir mažinti provokuojančius faktorius;• Siekti normovolemijos ir skirti peroralinius
diuretikus;• Taikyti ŠN gydymo gaires;• Rekomendacijos pacientui po stacionaro:
mokymas, svorio korekcija, dieta, medikamentai ir glaudus kontaktas gydytojas – pacientas;
• 6-minučių testas.
![Page 26: Ūminis širdies nepakankamumas klinikiniai sindromai](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061407/568144ee550346895db1bf77/html5/thumbnails/26.jpg)
Po stacionaro (per kelias savaites) :
Daliai pacientų, kurie mirė arba pakartotinai stacionarizuoti per 60-90 dienų, yra būdingi:
- Ryškėjantys ŠN simptomai; -↑ BNP;
-blogėjanti inkstų f-ja.
![Page 27: Ūminis širdies nepakankamumas klinikiniai sindromai](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061407/568144ee550346895db1bf77/html5/thumbnails/27.jpg)
Gydymas :1- Vengti skysčių:kilpiniai diuretikai išlieka pagrindiniu
vaistu, kuris mažina simptomus; Galima kombinuoti gydymą kilpiniais
diuretikais su tiazidais.Vengti hipoveolemijos: atsargi skysčių
infuzija → gerina diuretikų veikimą;- Ultrafiltracija;- Vazopressin antagonistai (Tolvatan);- Adenozino antagonistai.
![Page 28: Ūminis širdies nepakankamumas klinikiniai sindromai](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061407/568144ee550346895db1bf77/html5/thumbnails/28.jpg)
2-Prieškrūvį ir pokrūvį mažinantys vaistai : - Nitroglicerinas;
- Nitroprusidas ; - Nesiritidas;
- AKFI (į veną); - Relaxinas; - Ulartidas.
3 - Inotropai (dobutaminas, milrinonas, levosimendanas);
4 – Digoksinas;5 - Širdies miozino aktyvatoriai (adenozino
trifosfatas);
6 - Deguonis ir morfinas.
![Page 29: Ūminis širdies nepakankamumas klinikiniai sindromai](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061407/568144ee550346895db1bf77/html5/thumbnails/29.jpg)
Literatūra- Journal of the Americam College of
Cardiology (2009.vol.53 ,page 557-573)
- www.esc.org
![Page 30: Ūminis širdies nepakankamumas klinikiniai sindromai](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061407/568144ee550346895db1bf77/html5/thumbnails/30.jpg)
AČIŪ UŽ DĖMESĮ