Autor za korespondenciju: Milica Stojadinović, Centar za radi-ologiju i MR, Klinički centar Srbije, Pasterova 2, 11000 Beograd, Telefon: +381668302865, E-mail: stmilica.stojadinovic@gmail.com

Corresponding author: Milica Stojadinović, Center of radiology and MR, Clinical center of Serbia, Pasterova 2, 11000 Belgrade, Telephone: +381668302865, E-mail: stmilica.stojadinovic@gmail.com

Sažetak

Ultrazvuk pluća (lung ultrasound – LUS) dugo godina je bio potcenjen kao dijagnostička metoda. Rebra, pluć-ni parenhim ispunjen vazduhom i sternum su strukture koje odbijaju ultrazvučne talase. Međutim, mnogi pa-tološki procesi unutar zida grudnog koša, pleure i pluć-nog parenhima dovode do značajnih promena strukture tkiva, čime se menja akustična transmisija i dozvoljava sonografska evaluacija. Kroz deset osnovnih ultrazvučnih znakova mogu se izdiferencirati glavni patološki supstrati plućnog parenhima: pleuralni izlivi, alveolarni sindrom / konsolidacija, intersticijalni sindrom i pneumotoraks. Osnovni znaci su: znak „slepog miša” („the bat sign”), A linije, znak „kretanja” pluća („lung sliding”), znak kvadra (quad sign), znak sinusoida, znak hepatizacije (tissue-like sign), shred sign, B linije (znak rakete), znak stratosfere (seashore sign) i „lung point”. LUS se vrši linearnom, ali i konveksnom i sektorskom sondom, u B i M modu, kroz 12 polja, prema topografskim linijama. Ehosonografija pluća kao dijagnostička metoda pokazuje značajnu senzitivnost i specifičnost u poređenju sa MDCT pregledom, kao zlat-nim standardom.

Ključne reči: ultrazvuk pluća; patološki supstrati; osnovni znaci

Abstract

Lung ultrasound – LUS has been underestimated for a long time as a diagnostic method. Ribs, pulmonary pa-renchyma filled with air and sternum are structures that reject ultrasonic waves. However, many pathological pro-cesses inside the chest wall, pleura, and pulmonary paren-chyma result in significant changes in tissue structure, re-sulting in the change of acoustic transmissivity and allow sonographic evaluation. The main pathological substrates of the lung parenchyma (pleural effusions, alveolar syn-drome / consolidation, intestinal syndrome and pneumot-horax) can be differentiated through ten axial ultrasound signs. The basic signs are: „bat sign”, A lines, „lung sli-ding”, quad sign, sinusoid sign, tissue-like sign, shred sign, B lines (a sign of the rocket), the sign of the stratosphere (seashore sign) and the „lung point”. LUS is performed using linear, convex and sector probe, in B and M mode, through 12 fields to topographic lines. Lung ultrasound as a diagnostic method shows significant sensitivity and specificity in comparison with the MDCT examination as a gold standard.

Key words: lung ultrasound; pathological substrates; basic signs

doi:10.5937/sjait1806149SISSN 2466-488X (Online)

Revijalni članak Review article

ULTRAZVUK PLUĆA – PRVI DEO

Milica Stojadinović1, Aleksandar Filipović1, Miloš Zakošek1, Dušan Bulatović1, Dragan Mašulović1,2

1Centar za radiologiju i MR, Klinički centar Srbije, Beograd, Srbija 2Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu, Srbija

LUNG ULTRASOUND – PART ONE

Milica Stojadinović1, Aleksandar Filipović1, Miloš Zakošek1, Dušan Bulatović1, Dragan Mašulović1,2

1Center for Radiology and MR, Clinical Center of Serbia, Belgrade, Serbia 2Medical Faculty, University of Belgrade, Serbia

Uvod

Ultrazvuk pluća (lung ultrasound – LUS) godi-nama je potcenjivan kao dijagnostička meto-da. Rebra, plućni parenhim ispunjen vazduhom i sternum su strukture koje odbijaju ultrazvučne ta-lase1. Interesantno je da su udžbenici, uključujući i Harisonov „Princip interne medicine”, LUS oma-lovažavali kao dijagnostičku metodu, jer su „pluća glavna prepreka za primenu ultrazvuka na nivou grudnog koša”2. Ovo shvatanje je bilo aktuelno do devedesetih godina prošlog veka, kada je, pre

svega, napredak u oblasti intenzivne nege (ICU) učinio da LUS dobije zasluženi značaj3. Ehosono-grafski pregled pluća, u cilju dijagnostike pneumo-toraksa, postaje i standardni deo proširenog ultra-zvučnog protokola za traumu (Extended Focused Assessment by Sonograpy for Trauma – E-FAST)4.

Prema zakonima fizike, ehosonografska evalua-cija grudnog koša je ograničena zbog velikih razli-ka u akustičnoj impendansi bliskih tkiva. Pristup dubljim strukturama je otežan zbog artefakata, kao što su: apsorpcija, refleksija, „ring-down” artefakt, fenomen ogledala i akustična senka. Međutim, mnogi patološki procesi unutar zida grudnog koša,

150 SJAIT 2018/1-2

pleure i pućnog parenhima rezultiraju u značajnim promenama strukture tkiva. Inflamacija, traumat-ski ili neoplastični proces često dovode do prome-na akustične transmisije i dozvoljavaju sonograf-sku evaluaciju. LUS kao neinvazivna, „real-time” metoda predstavlja moćnu komplementaranu di-jagnostičku proceduru, sa prednostima kao što su: ušteda vremena, ekonomska isplativost, prisupač-nost, bezbedonst, jer metoda nema komplikacije i nema zračenje1.

Značajno je i to da ultrazvuk može da se pri-meni „pored bolesničkog kreveta” („bedside met-hod”), što podrazumeva da se pacijent ne pomera i ne transportuje do skenera. Kod veoma teških pacijenata u intezivnim negama, pre svega sa dija-gnozom akutne respiratorne insuficijencije, ultra-zvuk pruža visoku dijagnostičku tačnost. LUS „po-

red kreveta bolesnika” je uveden kao deo redovnog medicinskog treninga u ICU3,5. Italijanska studija Perisa i saradnika je pokazala da je primena LUS „pored kreveta pacijenta” smanjila ukupan broj radiografija pluća i srca za 26%, a primenu CT-a grudnog koša za 47% u ICU6.

Francuz Daniel A. Lichtenstein je jedan od naj-značajnih lekara koji je doprineo razvoju upotrebe ultrazvuka u dijagnostici plućnih poremećaja. On je sa svojim kolegama kreirao i „Bedside lung ul-trasound in emergency protocol” (BLUE), kao vo-dič za dijagnozu akutne respiratorne insuficijenci-je7. Prema Lichtensteinu, sedam bazičnih principa dozvoljavaju standardizaciju LUS-a kao metode:

1. Jednostavan, 2D aparat je najpogodniji za ul-trazvučni pregled grudnog koša.

2. Grudni koš je površina gde su voda i vazduh u bliskom kontaktu.

3. Pluća su najvoluminozniji organ ljudskog

tela.4. Svi znaci nastaju na pleuralnoj liniji.5. Statički znaci su većinom zasnovani na anali-

zi artefakata.6. Pluća su vitalan organ, pa je veliki broj znako-

va dinamičke prirode.7. Skoro svi akutni poremećaji u grudnom košu

dolaze u kontakt sa njegovom površinom. Iako zvuči paradoksalno, ova činjenica obja-šnjava mogućnost primene ultrazvuka8.

Kroz deset osnovnih ultrazvučnih znakova mo-žemo da izdiferenciramo glavne patološke supstra-te u plućima: pleuralni izliv, alveolarni sindrom / konsolidaciju, intersticijalni sindrom i pneumuto-raks2. Ehosonografija kao metoda pokazuje zavid-nu senzitivnost i specifičnost u detekciji poreme-ćaja u plućima u poređenju sa CT-om, kao zlatnim standardom (Tabela 1)2.

Karakteristike ultrazvučnog pregleda grudnog koša

Prilikom ultrazvučnog pregleda zida grudnog koša i periferije plućnog parenhima se koristi viso-kofrekventna, linearna sonda (5–17 MHz), koja je najbolja i za pregled kretanja pluća. Multifrekvent-na sonda je od praktičnog značaja. Za evaluaciju pluća interkostalnim, subkostalnim i parasternal-nim pristupom je najprikladnija konveksna sonda (3,5–5MHz) ili sektorska sonda sa optimalnom penetracijom. U slučaju suženih interkostalnih prostora, sektorska sonda može biti pogodnija za evaluaciju pleure i perifernih plućnih lezija1. Upo-trebom bilo koje vrste sonde, pregled se radi u B i M modu, zavisno od indikacije.

U plućima vazduh i tečnost koegzistiraju. Vazduh širi, a tečnost kolabira plućni parenhim. LUS zahte-va precizan odnos pozicije tela prema sili zemljine teže i površine na koju se postavlja ultrazvučna son-

Tabela 1: Osobine ultrazvuka u poređenju sa MDCT pregledom kao zlatnim standardom2

Patološki supstrat Senzitivnost (%) Specifičnost (%)Pleuralni izliv 94 97Alveolarna konsolidacija 90 98Intersticijalni sindrom 93 93Kompletan pneumotoraks 100 95

Parcijalni pneumotoraks 79 100

151

da2. Pacijent u toku pregleda može biti u stojećem, ležećem ili sedećem položaju. Sonda se postavlja longitudinalno, normalno na pružanje rebara, sa markerom okrenutim ka glavi pacijenta ili transver-zalno i koso, u međurebarni prostor, sa markerom okrenutim ka desnoj polovini tela (Slika 1)1.

Prednjom i zadnjom aksilarnom linijom uz sternum i kičmeni stub, grudni koš je podeljen na vertikalna polja. Transverzalno, povlačenjem linije kroz sredinu grudnog koša, deli se i na poprečna polja. Tako da se ukupno pregleda 12 polja u grud-nom košu, koja anatomski odgovaraju plućnim lo-busima (Slika 2).

ULTRAZVUK PLUĆA – PRVI DEO

Slika 1: Prikaz stava tela i položaja sonde pri ultrazvučnom pregledu grudnog koša: a) ležeći stav paci-jenta, sonda je postavljena transverzalno; b) stojeći stav pacijenta, sonda je u kosom položaju; c), d) stojeći stav pacijenta, longitudinalni položaj sonde

Slika 2: Šematski prikaz podele grudnog koša topografskim linijama (A) na 12 polja koja anatomski odgovaraju plućnim lobusima (B)

152 SJAIT 2018/1-2

Zavisno od patološkog supstrata, određena po-lja će biti primarna, i to: pneumotoraks anterior-no, pleuralni izlivi bočno/lateralno, a konsolidacija posteriorno, tj. zavisno od auskultatornog nalaza, dok je za analizu intersticijalnog sindroma neop-hodan pregled i kalkulacija u svim poljima3,7.

Pregled se vrši od vrha ka bazama pluća. Plućni vrhovi se pregledaju suprasternalnim, supra i infra-klavikularnim pristupom, dok se brahijalni pleksus

i potključni krvni sudovi pregledaju aksilarnim pri-stupom. Pluća se identifikuju respiratornim pokreti-ma visceralne pleure, taj znak se naziva lung-sliding.

Dijafragma se pojavljuje kao hipoehogena (mi-šićna) struktura, debljine 1–2 mm, sa svetlijom centralnom eho linijom koja se kreće sa inspiriju-mom. Suprotno od uobičajene pretpostavke, dija-fragma nije svetla linija koja se kreće sa respraci-jama; svetla linija predstavlja refleksiju (akustična impendansa) između dobro aerisanog parenhima pluća i okolnih tkiva (jetra, slezina). Ehosonograf-ski pregled dijafragme se generalno izvodi korišće-njem transhepatičnog i transspleničnog prozora. Znakom „zavese” može da se otkrije kostofrenični ugao, kada dobro aerisano plućno tkivo zaklanja sonografski prozor za preglede dubljih tkiva, za vreme dubokog inspirijuma1.

Osnovni ultrazvučni znaci kod pregleda pluća

Osnovni ultrazvučni znaci kod pregleda pluća su: znak „slepog miša” („bat sign”), A linije, znak „kretanja” pluća („lung sliding”), znak kvadra (quad sign), znak sinusoida, znak hepatizacije (tissue-like sign), shred sign, B linije (znak rakete), znak strato-sfere (seashore sign) i „lung point” znak2,8.

Znak „slepog miša”(„bat sign”)

Normalan parenhim pluća ne može ultrazvučno da se vizualizuje, jer sadrži veliku količinu vazduha koji odbija ultrazvučne talase, ali se uočava pleura. Pleura se vidi kao hiperehogena linija između dva rebra, koja se ehosonografski prikazuju kao dve akustične senke sa posteriornim slabljenjem (crne) u vidu krila slepog miša (Slika 3). Lineranom son-dom frekvencije do 5 MHz ne može se razlikovati visceralna od parijetalne pleure2.

„Lung sliding” znak Između visceralne i parijetalne pleure se na-

lazi virtuelni prostor pleuralne šupljine sa neko-liko mililitara serozne tečnosti, koja omogućava nesmetano međusobno kretanje dva lista pleure, tj. kretanje visceralne preko parijetalne pleure, u skladu sa respiracijama i srčanom radnjom. To kretanje se ultrazvučno uočava kao znak „klizanja” pluća („lung sliding” znak) na B modu (Video 1), a kao znak „morske obale” („seashore sign”, „beach sign”) na M modu (Slika 4)2.

Video 1: Prikaz kretanja pleure

Slika 3: Znak „slepog miša”

153

Slika 4: Znak „morske obale” na M modu

A linijeA linije predstavljaju normalan ultrazvučni na-

laz na plućima. To su horizontalni reverberacijski artefakti koji nastaju od odbijenih ultrazvučnih ta-lasa, jer se pleura ponaša kao spekularni reflektor. A linije se vide kao hiperehogene linije paralelene sa pleurom i na istom međusobnom odstojanju (Slika 5).

Slika 5: A linije (crvene strelice)

B linijeB linije su artefakti po tipu repa komete, a pred-

stavljaju vertikalne reverberacijske artefakte. Vide se kao hiperehogeniji, jasno ograničeni odjeci, u vidu lasera/rakete („lung rockets sign”), koji su normalni na A linije. B linije se protežu od pleure i kreću se zajedno sa pleurom (Slika 6)2,8.

Slika 6: B linije

B linije su patološki znak, ako ih ima 3 ili više u jednom međurebarnom prostoru. Ako je samo jedna, ona može biti i znak male incizure. Dve B linije su nedovoljne da bi se povezale sa inter-sticijalnim sindromom i još uvek nemaju veze sa određenim patološkim supstratom2. Ovi artefakti su rezultat brojnih, minimalnih, akustičnih konta-kata malih struktura bogatih vodom i vazduha u alveolama. To se dešava u slučaju zadebljanja inter-lobularnih septi, usled povećanja vode u plućima ekstvaskularno9. Interlobularne septe su strukture vezivnog tkiva koje ograničavaju lobuluse, čija je veličina 7 mm. Svaki lobulus se sastoji iz više aci-nusa, veličine 3 mm (Slika 7).

Slika 7: Šematski prikaza lobulusa sa interlobular-nim septama i podele na acinuse

ULTRAZVUK PLUĆA – PRVI DEO

154 SJAIT 2018/1-2

U slučaju zadebljanja interlobularnih septi, što se dešava kod intesticijalnog edema, B linije se LUS-om verifikuju na 7 mm u jednom međurebar-nom prostoru, kada se govori o intersticijalnom sindromu. Kada su alveole ispunjene, B linije se vizualizuju na 3 mm, što predstavlja ultrazvučni prikaz alevolarnog edema, tj. alevolarnog sindro-ma (Slika 8,9)10.

Detekcija pleuralnog izliva primenom ultrazvuka

Ako se između dva lista pleure nalazi veća koli-čina tečnosti, reč je o pleuralnom izlivu. Ultrazvuk ima senzitivnost za detekciju pleuralnog izliva od 93% i specifičnost 96%11. Smatra se da je tačniji u diferencijaciji konsolidacije od pleuralnog izliva, u odnosu na radiografski prikaz12. Da bi se pleu-ralni izliv verifikovao na PA radiografiji, neophod-no je 175 ml do 500 ml tečnosti, a na profilnom snimku 75 ml. Radiografskim snimkom u lateral-nom dekubitu sa horizontalnim zracima može da se detektuje i količina od 5 ml pleuralnog izliva12.

Međutim, često je nemoguće da pacijent zauzme ovaj položaj, na primer kritično oboleli pacijenti u intezivnoj nezi ili traumatizovani u hitnim stanji-ma. Kompjuterizovana tomografija (CT) predsta-vlja zlatni standard za detekciju pleuralnih izliva, ali je u pitanju pregled sa većom dozom zračenja, skupljom mašinom i zahteva transport kritično obolelog pacijenta. Ultrazvuk je, kao neinvazivna,

brza, portabilna i ekonomski dostupnija metoda, izbor za detekciju i praćenje pleuralnih izliva11,13.

Ultrasonografski može da se detektuje čak ma-nje od 5 ml slobodne tečnosti, odnosno najmanja anehogena zona debljine od 3 mm između parie-talne i visceralne pleure i/ili promena debljine sloja tečnosti između ekspirijuma i inspirijuma koje su u skladu sa promenom pozicije tela. 13,14,15. Tačna kvantifikacija volumena pleuralnog izliva ostaje nerešiv problem. Neki autori predlažu kvantifi-kaciju volumena merenjem interpleuralnog pro-stora na bazi pluća, kada je pacijent u supinaciji. Interpleuralni prostor na bazi pluća se definiše kao distanca između pluća i posteriornog zida grud-nog koša, i ako je ona veća od 50 mm, pleuralni

Slika 8: Histopatološki nalaz normalnih pluća (a); histopatološki nalaz edema pluća sa zadebljanim in-terlobularnim septama i ispunjenim alveolama (b)

Slika 9: B linije na 7 mm u jednom međurebarnom prostoru – intersticijalni sindrom (a); B linije na 3 mm u jednom međurebarnom prostoru – alveolarni sindrom (b)

155

izliv je veći od 500 ml15. Mnoge studije se slažu da je kvantifikacija izliva ultrazvukom manjeg od 500 ml i većeg od 1000 ml nedovoljno precizna16. Remerand i saradnici u svom istraživanju su pore-dili merenje volumena izliva ultrazvučno, količinu tečnosti nakon drenaže i volumen izliva na CT-u. Zaključili su da se tačnost kvantifikacije volumena pleuralnog izliva povećava multimodalnim pri-stupom. To podrazumeva merenja dužine izliva u paravertebralnom prostoru i merenja površine poprečnog preseka u sredini dužine. Dodatno se predlaže gradiranje, u smislu male, srednje i velike količine pleuralnog izliva17. Balik i saradnici pre-dlažu kvantifikaciju izliva izraženu u ml, koja se dobija kada se maksimalna distanca između pari-

jetalne i visceralne pleure na bazi pluća, izmerena u mm, pomnoži sa 20 (V (ml) = 20 x Sep (mm)). Ovo merenje se odnosi na merenje izliva kada je pacijent u ležećem položaju, u supinacij, i meri se gore navedena distanca, u lateralnim plućnim po-ljima, u projekciji KF sinusa. Formula može da se primeni samo ako je maksimalna distanca između parijetalne i visceralne pleure veća od 10 mm18.

U ranom stadijumu, ako je osoba u stojećem položaja, tečnost se prvo nakuplja u infrapulmo-nalnom prostoru, pod uslovom da je pleuralni pro-stor slobodan od adhezija i plućni parenhim zdrav. Tako se stvara subpulmonalni pleuralni izliv. Ge-naralno, svi se slažu da je gravitacija, tj. sila zemlji-ne teže, glavni faktor koji određuje mesto akumu-lacije slobodne tečnosti u pleuralnom prostoru. Pojedini autori jednako važnim ističu i elastičnost pluća, postojanje bazalne atelektaze i tenzioni pri-tisak površina. Istovremeno, sa infrapulmonalnom akumulacijom, pleuralni izliv se pojavljuje i u ko-

stofreničnim sinusima, i može da se vidi na radi-ografiji kao medijalno pomeranje kostofreničnog sinusa, koji prati nejasna kontura dijafragme13.

Znak kvadraTečnost se obično nalazi u kostofreničnom si-

nusu, kao najnižoj tački, i tada se ehosonografski uočava anehogena zona između dijafragme, tj. jetre i slezine, pluća i torakalnog zida. Međutim, tečnost može da bude lokalizovana, učaurena, i na bilo kom drugom mestu kada se traži znak kvadra (quad sign), odnosno anehogena do hipoehogena zona između linije pleure, senke rebara i linije plu-ća (Slika 10)2.

„Znak kičme”Potrebno je da pacijent bude u supinaciji, u le-

žećem ili sedećem položaju. Koristi se obično kon-veksna sonda, u cilju postizanja veće dubine. Ako pacijent nema izliv u kostofreničnom sinusu, aeri-sani deo pluća neće dozvoliti vizualizaciju kičme iznad dijafragme, i to se naziva negativan „znak kičme”. A ako postoji izliv, tečni fluid dozvoljava prodor ultrazvučnih talasa i uočava se kičma iznad dijafragme, i to je pozitivan „znak kičme” (spine sign)2. (Slika 11, Slika 12, Slika 13, Slika 14) Ultra-zvukom ne može da se diferncira vrsta fluida, ali fibrin i ugrušci mogu da se uoče kao hiperehogeni odjeci gušćeg sedimenta19.

Slika 10: Znak kvadra

ULTRAZVUK PLUĆA – PRVI DEO

156 SJAIT 2018/1-2

Znak sinusoida

U slučaju malih izliva, inflacija pluća za vreme inspiracije stvara regularno kretanje parenhima prema torakalnom zidu, pa se to uočava kao tipi-čan znak sinusoida na M modu (Slika 15)19,20.

Znak sinusoida ne dozvoljava potpunu dija-gnozu pleuralnog izliva, ali uz znak kvadrata mo-gućnost postavljanja dijagnoze je značajnija. Znak sinusoida je ujedno i indikacija za mogućnost iz-vođenja punkcije malom iglom20.

Slika 11: Negativan „znak kičme” Slika 12: Pozitivan „znak kičme”, mali izliv

Slika 13: Pozitivan znak „kičme”, srednji izliv Slika 14: Pozitivan „znak kičme”, veliki izliv

Slika 15: Znak sinusoida

157

Znak hepatizacije

Ako su alveole ispunjene sadržajem, kao što je to slučaj kod pneumonija, govorimo o alveolar-nom sindromu, tj. konsolidaciji. Radiografija pluća i srca za dijagnostiku pneumonija ima senzitivnost 75–85%, a specifičnost 67%, dok ehosonografija ima senzitivnost 89–97%, a specifičnost 95–99%12. Prilikom ultrazvučnog pregleda, koristi se konvek-sna sonda i pregledaju se sva polja sa akcentom na mesto gde postoji pozitivan auskultatorni nalaz. Traže se karakteristični znaci: B linije, znak kon-solidacije i negativni bronhogram. Na ultrazvuku, zbog ispunjenih alveola i povećanog volumena, plućni parenhim se prikazuje kao heteroehogen i poprima izgled parenhimatoznog organa, kao što su jetra i slezina, pa se to naziva znak hepatizacije (tissue like sign)21,22. (Slika 16)

Slika 16: Znak hepatizacije

U tom slučaju su ostali vazdužni putevi prošire-ni, ispunjenju vazduhom, tj. nastaje slika negativ-nog bronhograma. Na UZ se prikazuju kao hipe-rehogeni odjeci sa akustičnom senkom koju pravi gas, prateći anatomsku arborizaciju vazdušnih pu-teva (Slika 17). Zbog poremećaja strukture pluć-nog parenhima, usled širenja patološkog procesa, gubi se prava linija pluća, što se naziva shred sign (Slika 18, Video 2).

Slika 17: Znak negativnog bronhograma

Slika 18. Shred sign

ULTRAZVUK PLUĆA – PRVI DEO

158 SJAIT 2018/1-2

Video 2: Dinamički prikaz anehogene zone ple-uralnog izliva uz konsolidaciju plućnog parenhima, koja se uočava kao heteroe-hogena zona sa belim akustičnim senka-ma negativnog bronhograma

Literatura

1. Dietrich CF, Mathis G, Cui XW, Ignee A, Hocke M, Hirche TO. Ultrasound of the pleurae and lungs. Ultrasound Med Biol 2015; 41(2):351–365.

2. Lichtenstein DA. Introduction to lung ultrasound. Whole body ultrasonography in the Critically ill. Springer--Verlag Berlin Heidelberg, 2010.

3. Neto FLD, de Andrade JMS, Raupp ACT, da Silva To-wnsend R, Beltrami FG, H. Brisson H, et al. Diagnostic ac-curacy of the bedside lung ultrasound in emergency protocol for the diagnosis of acute respiratory failure in spontaneously breathing patients. J Bras Pneumol 2015; 41(1):58–64.

4. Podlesnik A, Privsek M, Nikolic S, Arva V, Petrovcic R, Banovic T, et al. PACE: POCUS Assisted Clinical Examinati-on – A Modular Curriculum for teaching Point-off-Care Ul-trasound to Undergraduate Med. Students. pace@medicinec.si, first edition, september, 2016.

5. Chavez MA, Shams N, Ellington LE, Naithani N, Gil-man RH, Steinhoff MC, et al. Lung ultrasound for the dia-gnosis of pneumonia in aduts: a systematic review and meta--analysis. Respiratory Research 2014; 15:50.

6. Peris A, Tutino L, Zagli G, Batacchi S, Cianchi G, Spi-na R, et al. The use of point-of-care bedside lung ultrasound significantly reduces the number of radiographs and compu-ted tomography scans in critically ill patients. Anesth Analg 2010; 111(3):687–92.

7. Lichtenstein DA, Mezière GA. Relevance of lung ultra-sound in the diagnosis of acute respiratory failure: the BLUE protocol. Chest 2008; 134(1):117–25.

8. Lichtenstein DA. Lung ultrasound in the critically ill. Annals of Intensive Care 2014, 4:1.

9. Cardinale L, Priola AM, Moretti F, Volpicelli G. Effec-tiveness of chest radiography, lung ultrasound and thoracic computed tomography in the diagnosis of congestive heart failure. World J Radiol 2014; 6(6):230–237.

10. Bouhemad B, Zhang M, Lu Q, Rouby JJ. Clinical revi-ew: Bedside lung ultrasound in critical care practice. Critical Care 2007, 11:205.

11. Gimbergi A, Shiquecka DS, Atallah AN, Ajzen S, Ia-red W. Diagnostic accuaracy of sonography for pleural effu-sion systematic review. Sao Paulo Med J 2010; 128(2):90–5.

12. Volpicelli G,  Elbarbary M,  Blaivas M,  Lichtenstein DA, Mathis G, Kirkpatrick AW, et al. International evidence--based recommendations for point-of-care lung ultrasound. Intensive Care Med 2012; 38:577–591.

13. Kocijančič I. Imaging of small amounts of pleural fluid. Part one – small pleural effusions. Radiol Oncol 2005; 39(4):237–42.

14. Kocijančić I, Kocijančić K, Cufer T. Imaging of pleura fluid in healty individuals. Clin Radiol 2004; 59(9):826–9.

15. Kocijančić I. Imaging of small amounts of pleural flu-id. Part two – physiologic pleural fluid. Radiol Oncol 2006; 40(1):1–5.

16. Bouhemad B, Zhang M, Lu Q, Rouby JJ. Clinical revi-ew: Bedside lung ultrasound in critical care practice. Critical Care 2007; 11:205.

17. Remérand F, Dellamonica J, Mao Z, Ferrari F, Bou-hemad B, Jianxin Y, et al. Multiplane ultrasound approach to quantify pleural effuson at the bedside. Intensive Care Med 2010; 36:656–664.

18. Balik M. Ultrasound estimation of volume of pleural fluid in mechanically ventilated patients. Intensive Care Med 2006; 32:318–321.

19. Point of care ultrasound. Lung ultrasound. Toronto General Hospital Department of Anesthesia Preoperative Interactive Education.http://pie.med.utoronto.ca/POCUS/POCUS content/lungUS.

20. Lichtenstein D, Hulot JS, Rabiller A, Tostivint I, Me-zière G. Feasibility and safety of ultrasound-aided thora-centesis in mechanically ventilated patients. Intensive Care Med 1999; 25(9):955–8.

21. Kreuter M, Marhis G. Emergency ultrasound of the chest. Respiration 2014; 87:89–97.

22. Currie M, Currie S. Indroduction to bedside ultraso-und: Lung. Jefferson Northeast-POCUS.http://www.mulflur-sound.com/intro-to-lung-ultrasound.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Chavez MA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24758612https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Shams N%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24758612https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ellington LE%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24758612https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Naithani N%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24758612https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Gilman RH%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24758612https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Gilman RH%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24758612https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Steinhoff MC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24758612https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Volpicelli G%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22392031https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Elbarbary M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22392031https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Blaivas M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22392031https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Lichtenstein DA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22392031https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Lichtenstein DA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22392031https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Mathis G%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22392031https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kirkpatrick AW%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22392031https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15351248https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Rem%C3%A9rand F%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20140421https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Dellamonica J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20140421https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Mao Z%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20140421https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ferrari F%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20140421https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Bouhemad B%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20140421https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Bouhemad B%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20140421https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Jianxin Y%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20140421https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Lichtenstein D%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=10501751https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Hulot JS%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=10501751https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Rabiller A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=10501751https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Tostivint I%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=10501751https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Mezi%C3%A8re G%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=10501751https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Mezi%C3%A8re G%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=10501751https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10501751https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10501751

_Hlk527802786_Hlk527595589_GoBackULTRAZVUK PLUĆA – PRVI DEOMilica Stojadinović1, Aleksandar Filipović1, Miloš Zakošek1, Dušan Bulatović1, Dragan Mašulović1,2