ultrasonoclinabdodig

5/21/2018 Ultrasonoclinabdodig

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{ }Jean-Christophe Letard 1,

Denis Sautereau 2,Jean-Marc Canard 3,

Laurent Palazzo 4

Franois Cessot 2

Bertrand Napolon 5

Christian Boustire 6

Ultrasonographie cliniqueabdominale et digestive

(1) Polyclinique de Poitiers, les Hospitalires

42, rue Saint-Simplicien F-86000 Poitiers

(2) Service dHpatogastroentrologie

Hpital Universitaire Dupuytren

2, avenue Martin-Luther-King F-87042 Limoges Cedex

(3) 96, boulevard du Montparnasse F-75014 Paris

(4) 30, rue dAstorg F-75008 Paris

(5) 35, rue Bataille F-69008 Lyon

(6) Les Santonniers 2, Bt. A 6, alle Robert-Govi F-13400 Aubagne

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> Sommaire

PRFACE

INTRODUCTION

LE FOIEA Anatomie du foie 00

B Les hpatopathies non-cirrhotiques 00

C La cirrhose et lhypertension portale (HTP) 00

D Les tumeurs bnignes du foie 00

E Les lsions kystiques du foie 00

F Les tumeurs malignes secondaires du foie 00

G Les tumeurs malignes primitives du foie 00

H Le Doppler hpatique 00

LES COLLECTIONS LIQUIDIENNES

A Les collections liquidiennes intra-hpatiques 00

B Les collections liquidiennes juxta-hpatiques 00

C Les autres images intra-hpatiques 00

LES VOIES BILIAIRES

A Anatomie de larbre biliaire 00

B Pathologie bnigne des voies biliaires 00

C Les cholcystites 00

D Les tumeurs bnignes de la vsicule biliaire 00


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E La lithiase de la voie biliaire principale 00

F Les tumeurs malignes des voies biliaires 00

G Conduite tenir devant une augmentation de la gamma GT 00

H Causes des ictres cholestatiques 00

I Piges chographiques dans lanalyse de larbre biliaire 00

LE PANCRAS

A Anatomie des vaisseaux de la partie suprieure de labdomenet du pancras 00

B Les pancratites 00

C Les tumeurs kystiques pancratiques 00

D Le cancer du pancras 00

E chographie interventionnelle pancratique 00

LA RATE

A La splnomgalie 00

B Hmatome sous-capsulaire et kystes splniques 00

LES REINS

A Les calculs rnaux et lhydronphrose 00

B Les kystes rnaux 00

C La pylo-nphrite aigu 00

D Les tumeurs bnignes et malignes du rein 00

E Les tumeurs malignes de la prostate et de la vessie 00

LE TUBE DIGESTIF

Gnralits 00

Sommaire


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LA RGION PIGASTRIQUE

A Mthode dexamen de la rgion pigastrique 00

B Les tumeurs gastriques 00

C Les ulcres 00

D La stnose du pylore 00

E Les gastrites 00

LA RGION ILO-CCALE

A Mthode dexamen de la rgion ilo-ccale 00

B Le syndrome appendiculaire 00

C Ladnolymphite msentrique 00

D Les ilites terminales 00

E Les tumeurs malignes appendiculaires 00

LE CLON ET LINTESTIN GRLE

A Les tumeurs coliques et les polypes 00

B Les colites 00

C Les diverticuloses sigmodiennes 00

D Locclusion intestinale 00

E Les carcinoses pritonales 00

LES AUTRES MASSES ABDOMINALES

LES DOULEURS ABDOMINALES RCURRENTESDE LENFANT

LES MINI-SONDES DENDOSONOGRAPHIE

Sommaire


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Cet ouvrage a t ralis sous lgide de la commission Techniques

dImagerie de la SFED

Le principe de lchographie rside dans la rflexion dun faisceau dultrasons sur les interfaces des diffrents

organes. Le message ultrasonique vibratoire rflchi est ensuite transform en un message lectrique qui permet

la construction dune image en noir et blanc. Les lments de faible masse (parenchymes, liquides) sont gris

noirs et les structures plus solides (os, calcifications, parois) naviguent dans lchelle des blancs. En cas dobs-

tacle trs solide, les ultrasons sont en quasi-totalit rflchis crant en arrire de lobstacle, un vide chographique

appel cne dombre . A loppos, si le faisceau dultrasons traverse une structure liquide, lacclration des

ultrasons se manifeste sous la forme dune augmentation de la brillance ( renforcement postrieur ).

ALN ditions ISBN : 2-914703-13-9127, rue St Dizier 54000 Nancy EAN : 9782914703130

En application de la loi du 11 mars 1957 (art. 41) et du Code de la proprit intellectuelle du 1erjuillet 1992, toutereproduction partielle ou totale usage collectif de la prsente publication est strictement interdite sans lautorisation expressede lditeur.Il est rappel cet gard que lusage abusif et collectif de la photocopie met en danger lquilibre conomique des circuitsdu livre.

ALN d i t i o n s


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Linterprtation de limagerie mdicale est souvent considre comme oprateur-dpendant . Eneffet, limagerie doit sintgrer dans une dmarche, la fois diagnostique et thrapeutique quifait appel la connaissance pralable indispensable des donnes pidmiologiques, cliniques, tiolo-giques, anatomiques des pathologies recherches.

Limagerie chographique nchappe pas cette rgle avec, en plus, des facteurs limitant lis lcho-gncit du patient. Lvolution technologique dans ce domaine, avec les sondes multi-frquences, leformatage prcis du faisceau US, lmission composite, les larges bandes passantes, le codage num-rique et diverses filtrations, a permis de rduire le nombre de patients non-analysables.

Cet ouvrage dont le matre duvre est le DrJean-Christophe Letard, rpond tout fait ce que lonpourrait dnommer limagerie intgre . On retrouve au sein de cet ouvrage des donnes cliniques,anatomiques, tiologiques de diffrentes pathologies. Limagerie chographique est intgre dans uncadre de hirarchisation et de complmentarit des autres explorations complmentaires. Des orien-tations thrapeutiques sont proposes par les auteurs afin daider le clinicien.

Ce travail a fait appel lexpertise de plusieurs auteurs dans leur domaine dexcellence pour rpondreau mieux aux proccupations des cliniciens.

On ne peut que fliciter, lauteur davoir su, avec prcision mais sans exhaustivit, placer limageriechographique au cur des explorations digestives et, par la mme, prouver son rle indispensable.

Les hpato-gastroentrologues doivent sintresser lchographie, lenseigner et participer lvolu-tion technologique de cette discipline. Larrive des produits de contraste va probablement donner unrenouveau lchographie en rduisant le nombre dexamens non-contributifs et en modifiant la priseen charge. Soyons prsents dans lchographie du futur !

Pr Denis Sautereau

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{Prface


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PRINCIPE DE LCHOGRAPHIE

Lchographie est la technique dinvestigation qui est programme en premire intention lorsque lonsuspecte une pathologie abdominale, car les sondes en temps rel permettent une exploration dyna-

mique, rapide et non-invasive. Son intrt, dans ltude de la pathologie abdominale et digestive, estincontestable. Cependant, les informations fournies par lchographie abdominale napparaissent pastoujours suffisantes aux chographistes et constituent, trop frquemment, un prambule la ralisa-tion dautres examens.

Le principe de lchographie rside dans la rflexion dun faisceau dultrasons sur les interfaces desdiffrents organes. Le message ultrasonique vibratoire rflchi est ensuite transform en un messagelectrique qui permet la construction dune image en noir et blanc. Les lments de faible masse(parenchymes, liquides) sont gris noirs, et les structures plus solides (os, calcifications, parois) navi-guent dans lchelle des blancs. En cas dobstacle trs solide, les ultrasons sont rflchis en quasi-tota-lit, crant en arrire de lobstacle un vide chographique appel cne dombre . A loppos, si lefaisceau dultrasons traverse une structure liquide, lacclration des ultrasons se manifeste sous la

forme dune augmentation de la brillance ( renforcement postrieur ).

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{Introduction

PRINCIPE DE LCHOGRAPHIE

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{Le parenchyme hpatique normal est constitu de traves dhpatocytes spars par les cellulesendothliales de lespace vasculaire. Ces traves sont disposes en rayons et confluent vers la veinecentro-lobulaire, elles sont aussi disposes de faon sphrique avec, entre chaque lobule, les espacesportes dans lesquels cheminent les branches de lartre hpatique, de la veine porte et les canauxbiliaires. Les cellules endothliales forment les sinusodes hpatiques qui sont une frontire vasculaire

entre le foie et les autres organes. Lanalyse du foie seffectue en inspiration profonde, sa face antro-suprieure est lisse et convexe, divise en deux par le ligament falciforme qui fixe la glande hpatiqueau diaphragme et la paroi en avant (image hyperchogne arrondie sur une coupe transversalehaute). Le bord hpatique libre contient le ligament rond tendu entre la branche porte gauche et lom-bilic. Ce ligament rond est situ la face infrieure du foie sur les coupes rcurrentes basses, sous laforme dune structure linaire chogne. La face postrieure est verticale, elle adhre la paroi pos-trieure par le ligament coronaire et latralement par les ligaments triangulaires. Le foie est entourdune capsule qui apparat sous forme dun liser hyperchogne rgulier et dpaisseur constante(capsule de Glisson et pritoine). Il est compos dchos homognes rgulirement rpartis, au milieudesquels apparaissent les structures vasculaires et ligamentaires. Sa tonalit est uniforme, de la surface la profondeur, sans modification de lchelle des gris et du gain en profondeur. Le dbit sanguinhpatique reprsente 25 % du dbit cardiaque (800 mL/mn 250), dont 80 % dans la veine porte et20 % dans lartre hpatique. Le tronc porte est bien individualis au niveau du hile par des coupesobliques 45, son diamtre varie de 8 15 mm et ses parois sont soulignes par un liser hyper-chogne. Les branches de division portale sont tudies en coupes sous-costales rcurrentes ou inter-costales. La voie biliaire principale est une structure canalaire rflchissante de 4 6 mm de diamtre,situe en avant du tronc porte quelle croise sa partie basse. Lartre hpatique chemine aux ctsde la voie biliaire (intrt du Doppler). Les veines sus-hpatiques, facilement reconnaissables en rai-son de labsence de paroi propre, sont postrieures et visualises par des coupes rcurrentes, obliqueset sous-costales. Leur calibre est habituellement de 5 mm 2 cm de leur abouchement cave. Lana-lyse du foie comprend ltude de la flche hpatique qui se mesure cliniquement par la percussion etla palpation. gauche : elle ne doit pas dpasser 10 11 cm, droite : la mesure est effectue auniveau de la ligne mdioclaviculaire (12 13 cm), le foie droit ne dbordant pas sous le ple infrieur

du rein droit. La mesure de langle marginal infrieur doit tre infrieur 45 au niveau du lobegauche et infrieur 75 au niveau du foie droit, cela permet de diffrencier une hpatomgalie duneptose ou verticalisation hpatique.

G n r a l i t s

Le foie

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Anatomie du fo ie

>> A Anatomie du foie

1. Segmentation hpatique.

Lobe gauche est constitu des segments II + III.

Le segment IV (lobe carr) est situ entre le lobe gauche et le foie droit.

Le foie droit est constitu des segments V et VIII (antrieur droit) et de segments VI et VII (post-rieur droit).

Le segment I (lobe caud) est vascularis par diverses branches de la veine porte et de la veine caveinfrieure. Il augmente de taille en cas de syndrome de Budd-Chiari, son drainage se fait par plusieurscanaux hpatiques. Il est situ entre : en avant, la bifurcation portale et le sillon veineux dArantius ;en arrire, la capsule postrieure du foie.

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Tronc porte et veine msenterique suprieure : aspect normal

Pdicule hpatique : aspect normal

Anatomie du fo ie

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Les hpatopathies non-c irrhot iques

>La statose est un motif de consultation frquent pour augmentation de la gamma GT et des trans-aminases avec un foie hyperchogne. Elle traduit un dsquilibre entre la synthse hpatocytaire destriglycrides partir dacides gras et leur scrtion hors des hpatocytes sous la forme des triglyc-rides. La statose est le plus souvent macro-vacuolaire, asymptomatique (alcoolisme, obsit, court-circuit intestino-jjunal, nutrition parentrale, malnutrition, diabte, cushing, dysthyrodie). La causela plus frquente est la prsence dune dyslipidmie. La statose micro-vsiculaire a une symptoma-tologie bruyante (douleurs, vomissements), son volution est parfois fatale. Il sagit dun dysfonction-nement mitochondrial aigu (statose aigu gravidique, infection virale, mdicaments hpato-toxiques,syndrome de Reye, statose spongiocytaire du virus de lhpatite virale delta). Lorsquelle est prsente,la statose hpatique micro-vsiculaire est rversible (hyperchognicit diffuse sans attnuation deschos en profondeur), elle prcde la fibrose hpatique irrversible (htrognicit avec attnuationdes chos en profondeur). Le diagnostic de statose est ais dans les formes diffuses mais, dans cer-tains cas, latteinte peut tre focale sous la forme de nodules hyperchognes ou de plages htrognesaux contours irrguliers nentranant pas de compression vasculaire. Parfois, il peut exister quelqueslots de parenchyme hpatique sain dans un foie globalement brillant donnant laspect de noduleshypochognes. La statose hpatique, par lhpatomgalie quelle entrane parfois, peut tre sympto-matique (hpatalgies). Il sagit alors dune sensation de pesanteur ou de lourdeur sous-costale droitequi peut tre gnante et constituer un motif de consultation.

B Les hpatopathies non-cirrhotiques

1. Statose hpatique macro-vacuolaire en histologie.1


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2,3. Statoses hpatiques diffuses (hyperchognicit sans attnuation des chos en profondeur).4. Statose hpatique diffuse au scanner (diffrence entre la densit du parenchyme splnique et hpatique).5,6,7. Statoses hpatiques focalises hyperchognes.

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8,9. Statose hpatique focalise hyperchogne avant (8) et aprs injection au scanner (9).10,11. Statose hpatique focalise en IRM. Temps T1 (10), T2 (11).

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Lhpatite aigu entrane une augmentation franche des transaminases, les causes sont le plus sou-vent virales mais peuvent tre dautres origines (bactriennes, parasitaires, vasculaires, immunologiques,

mdicamenteuses ou toxiques). A lchographie, il peut exister une hpatomgalie dchostructurehomogne sans attnuation des chos en profondeur, la vsicule biliaire a parfois, une paroi paissieet une splnomgalie peut tre observe. Un aspect de ponctuation diffuse lie une infiltration pri-portale chogne, est parfois not. La prsence dune note dhpatite alcoolique aigu peut tre vo-que par la prsence dun pseudo parallel channel sign (hypertrophie des artrioles hpatiques).

Les hpatopathies chroniques le plus frquemment rencontres sont :

infectieuses : hpatite B et C ou delta, toxoplasmose, brucellose, tuberculose, schistosomiase, chi-nococcose ;


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hrditaires et mtaboliques : hmochromatose, maladie de Wilson, dficit en alpha1-antitryp-sine, pliose, maladie de stockage du glycogne, galactosmie ;

autres : sarcodose, maladie du greffon contre lhte, tyrosinmie congnitale, diabte, intolranceau fructose, courts-circuits jjunaux, fibrose congnitale, MICI, maladie de Gaucher, syndrome deFanconi ;

mdicamenteuses ou toxiques : mthyl dopa, mthotrexate, isoniazide, malate de perhexiline,arsenicaux, alcalode pyrrolizidine, contraceptifs oraux

Lhpatite virale B (HVB) est engendre par un virus ADN qui a la particularit de sintgrer augnome de son hte, ce qui accrot le risque de dgnrescence ultrieure. Il se propage par voie san-guine ou sexuelle, et entrane dans 10 % des cas une aigue suivie dune hpatite chronique (cytolysepersistante au-del de six mois). Une hpatite chronique persistante est dfinie en histologie par uneinfiltration lympho-plasmocytaire entre les espaces portes, et une hpatite chronique agressive lorsquelinfiltration dborde la lame bordante pour envahir les espaces portes entranant une ncrose. Le dia-gnostic biologique seffectue par :

la dtection dune protine de surface et de ses anticorps (Ag Hbs/Ac Hbs), ou de capside (Ag

Hbc/Ac Hbc) ; une recherche de lAg He (Ac Hbe) ; de lADN polymrase ou de lADN. Le traitement de lHVBest bien codifi et repose sur linterfron alpha (6 mois) qui ngative le plus souvent lAg Hbe.

Hpatite aigu gurie :

Ag Hbs ; Ac Hbs + ; Ac Hbc + ; Ag Hbe ; Ac Hbe + ; ADN

Patient vaccin :

Ag Hbs ; Ac Hbs + ; Ac Hbc ; Ag Hbe ; Ac Hbe ; ADN


12. Pseudo parallel channel sign (hypertrophie des artrioles hpa-tiques) en cas de pancratite aigu alcoolique.12


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Porteur sain :

Ag Hbs + ; Ac Hbs ; Ac Hbc ; Ag Hb e ; Ac Hbe ; ADN

Hpatite chronique persistante :

Ag Hbs + ; Ac Hbs ; Ac Hbc + ; Ag Hbe ; Ac Hbe + ; ADN

Hpatite chronique agressive :

Ag Hbs + ; Ac Hbs ; Ac Hbc + ; Ag Hbe ; Ac Hbe ; ADN +

Lhpatite virale C (HVC) est due un virus ARN constitu de 3 protines denveloppe (E) et de4 protines non-structurales (NS). Le diagnostic seffectue sur la recherche danticorps dirigs contreles protines E ou NS ou par la dtection par PCR (polymerase chain reaction) de lARN viral cir-culant. La contamination seffectue dans la plupart des cas par voie hmatogne, rarement par voiesexuelle. Il existe souvent une asthnie avec une augmentation modre et fluctuante des transami-nases. Lvolution seffectue vers la chronicit dans 60 70 % des cas et vers lapparition dune cir-rhose dans 20 30 % des cas avec un risque de carcinome hpatocellulaire (CHC) dans 10 15 %des cas. Le traitement repose sur linterfron alpha (associ la ribavirine) et les protocoles thra-peutiques sont encore en voie dvaluation. On note 50 % de bons rpondeurs avec, larrt du trai-tement, 50 70 % de reprise histologique et 50 % de rponses persistantes 6 mois. En labsence decirrhose, la surveillance chographique doit tre annuelle.


CLASSIFICATION HISTOLOGIQUE DE LHVC (SYSTME MTAVIR)Activit Fibrose

A0 : sans activit F0 : sans fibrose portale

A1 : minime F1 : avec fibrose portale sans septas

A2 : modre F2 : avec fibrose portale et quelques septas

A3 : svre F3 : avec fibrose portale sans cirrhose

F4 : avec fibrose portale et cirrhose

13. Infiltration lymphocytaire dans lespace porte en histologie (HVC)13


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Dans les hpatites chroniques ou granulomateuses (brucellose, toxoplasmose, sarcodose), le foiepeut tre augment de taille avec attnuation des chos en profondeur et prsence de micro-calcifica-tions, un aspect htrogne pouvant tre not.


14. Hpatite granulomateuse calcifie.

Lobstruction des veines sus-hpatiques nest pas rare et doit conduire la recherche de sa cause.Les principales raisons, dans les pays occidentaux, sont les syndromes mylo-prolifratifs vidents ou

occultes. En chographie, il peut tre not une dysmorphie hpatique (atrophie dun lobe et hypertro-phie dun autre, notamment du segment I), un aspect htrogne du foie en carte de gographie, asso-ci des signes dhypertension portale. Les veines sus-hpatiques peuvent tre grles et sinueuses, voireabsentes, et la veine cave infrieure comprime par lhypertrophie du segment I. Lobstruction duneveine sus-hpatique par du matriel endoluminal ou sa dilatation en amont dune stnose tant plus rare.

LES PRINCIPALES CAUSES DES OBSTRUCTIONS DES VEINES SUS-HPATIQUES

Mcaniques

Kyste hydatique, abcs amibien, CHC, mtastases, hmatomes...Les hpatopathies

Primitives

Maladie de Vaquez,

Thrombocytmie essentielle,

Splnomgalie mylode,

Syndrome mylo-prolifratif occulte ou latent,

Hmoglobinurie paroxystique nocturne,

Atteinte vasculaire idiopathique,

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Syndrme hyperosinophilique,

Rectocolite hmorragique,

Maladie cliaque,

Dficit en anti-thrombine III, protine C ou S,

Maladie de Behet.

La pliose hpatique est rare et souvent associe une maladie chronique ou noplasique ainsi quune prise dandrognes. Des cavits sanguines hpatiques se constituent, elles sont limites par deshpatocytes. Lchographie ne met pas en vidence les lsions de petite taille mais le foie peut, danscertains cas, tre htrogne avec des zones chognes et hypochognes.

Lhmochromatose na pas de caractristique chographique particulire en labsence dHTP. Auscanner, on retrouve une augmentation de la densit hpatique avec, linjection, une augmentationdu gradient de la diffrence entre le parenchyme hpatique et splnique de 20 UH. Une statose fr-quemment associe peut contribuer minimiser les densits. En IRM, le foie est hypointense en T1et trs hyperintense en T2.

Le foie cardiaque cre une hpatomgalie par stase sanguine, elle est homogne et douloureuse. Alexamen clinique, il existe un reflux hpato-jugulaire, des dmes des membres infrieurs et, parfois,un panchement pritonal. Les veines sus-hpatiques sont dilates et mesures plus de 10 mm 2 cm de la convergence. Il nexiste pas de diminution de leur diamtre lexpiration. Des signes tra-duisant laugmentation de la pression veineuse sont prsents : dilatation de la veine cave infrieure qui

est turgescente avec disparition de sa cintique respiratoire, dilatation de loreillette droite et ventuel-lement panchements pri-cardiaque et pleural, image anchogne liquidienne sus-diaphragmatique.


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15,16. Insuffisance cardiaque avec dilatation des veines sus-hpatiques en coupe transversale (3) ou intercostale (4).


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Le foie et la grossesse : la grossesse entrane des modifications physiologiques de certains tests hpa-tiques : lactivit srique des phosphatases alcalines slve au troisime trimestre du fait du passagedans la circulation maternelle dune isoenzyme hpatique ; la bilirubine et lalbuminmie diminuentau cours de la grossesse ; les transaminases et le taux de prothrombine doivent tre stable. La vidangevsiculaire est ralentie chez la femme enceinte, un sludge vsiculaire tant prsent dans 30 % des cas.La cause la plus frquente dictre chez la femme enceinte est lhpatite virale. Son volution est clas-sique, le prurit frquent et il existe un risque daccouchement prmatur ou de mort in utero du ftuslorsquelle apparat dans le troisime trimestre.

Lhypermisme gravidique (premier trimestre, 0,3 1 % des grossesses) entrane des vomissements, unecholestase centro-lobulaire pure ; il nexiste pas dinsuffisance hpato-cellulaire, le pronostic est bon.

Les phosphatases alcalines et la gamma GT sont normales, les transaminases de 20 30 fois la nor-male, la bilirubine totale 5 fois la normale dans 10 % des cas, il nexiste pas dhypertension art-rielle ni de protinurie. Le traitement consiste arrter les vomissements avec ventuel apportnutritionnel intra-veineux, la gurison apparat en 15 jours.

La cholestase gravidique est la seconde cause dictre chez la femme enceinte (troisime trimestre). Elledpend de facteurs gntiques et il existe 50 70 % de risques de rcidives lors de grossesses ult-rieures. Une suspicion dhypersensibilit aux strognes est voque. Un prurit est prsent dans 20 %des cas ainsi que des vomissements. Les phosphatases alcalines sont augmentes, la Gamma GT nor-male, les transaminases de 3 7 fois la normale, la bilirubine totale augmente. Il nexiste pas din-suffisance hpato-cellulaire, ni de protinurie. Lhistologie retrouve une cholestase centro-lobulairepure, labsence dinflammation ou de ncrose. Le pronostic est favorable pour la mre en 15 jours, ilexiste un risque de mort in utero pour le ftus multipli par 4 et de prmaturit dans 66 % des cas.Le traitement consiste en labsorption de cholesterolamine afin dattnuer le prurit et la surveillancedu taux de prothrombine afin dviter une hmorragie de la dlivrance par hypovitaminose K. Unegrossesse future nest pas contre-indique, la contraception par stro-progestatifs doit cependant tredconseille.

La statose aigu gravidique est rare et grave (troisime trimestre, 1/13 000 femmes enceintes). Elleapparat dans la moiti des cas de faon brutale chez les primipares, et associe des nauses, des vomis-sements une augmentation des phosphatases alcalines, de la gamma GT, de la bilirubine, les trans-aminases tant de 5 10 fois la normale. Il existe une insuffisance hpato-cellulaire avec chute du tauxde prothrombine et du facteur V et une hypertension artrielle, une hyperuricmie, une augmentation

de lammonimie artrielle. Lchographie retrouve un foie hyperchogne dans son ensemble, lhis-tologie une statose micro-vsiculaire spongiocytaire. Le traitement consiste pratiquer une IVG, lestroubles de lhmostase ne devant pas la retarder. La statose aigu gravidique peut apparatre aprslaccouchement, il nexiste pas de prdisposition familiale, ni de risque particulier de rcidive lors degrossesses ultrieures.

Les lsions vasculaires lies lhypertension artrielle gravidique (troisime trimestre) apparaissent dans 8 %des grossesses et peuvent saccompagner de lsions hpatiques par dpt de bilirubine. Les phospha-tases alcalines sont augmentes, la gamma GT est normale ainsi que les transaminases. Il existe une



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CIVD, une hypertension artrielle, une protinurie, une augmentation de la cratinmie et de luric-mie. Lammonimie artrielle est normale. Lhistologie retrouve une ncrose hpatocytaire en foyer,pri-portale avec plages hmorragiques priphriques. Lvolution seffectue par confluence entranantdes hmatomes intra-hpatiques ave risques de ruptures hmorragiques intra-pritonales. Lchogra-phie peut mettre en vidence les hmatomes (plages hypochognes), voire un infarctus hpatique. Letraitement repose sur un remplissage vasculaire, un traitement hypotenseur, le traitement de la CIVDet une protection crbrale. LIVG peut tre discute selon la gravit du tableau clinique.



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La cirrhose hpatique est une maladie grave qui est, le plus souvent, secondaire une intoxicationalcoolique chronique, une infestation virale (HVB, HVC), une atteinte auto-immune (CBP) ou unesurcharge en fer. La maladie de Wilson (surcharge en cuivre) ou le dficit en alpha1 anti-trypsine tantplus rare. Elle peut se dcompenser sur le mode de lhypertension portale entranant des ruptures vari-queuses hmorragiques et une ascite, ou sur le mode encphalopathique. La dgnrescence est lacomplication prvisible la plus tardive. Il existe frquemment une hpatomgalie htrogne auxcontours irrguliers avec artrialisation hpatique, associe des signes dhypertension portale. Le foiepouvant tre de taille normale (virus de lhpatite C) ou atrophique (segment mdian du lobe droit).Le nodule de rgnration fait partie du processus de la cirrhose mais il grossit parfois de faon anor-male entranant une image chographique variable. Son volution se fait vers la dysplasie et le carci-nome hpato-cellulaire, ces nodules sont habituellement iso ou hypointenses aux temps T1 et T2(surcharge en fer) de lIRM. La dtection dune intensit en T2 sont des arguments en faveur dunedysplasie ou dune dgnrescence. Le carcinome hpatocellulaire est dhtrognicit variable et nestpas toujours facile dtecter sur un foie htrogne dautant que la dgnrescence est multifocaledans 30 % des cas. La ponction biopsie hpatique choguide permet le diagnostic de cirrhose et denodules de dysplasie ou de carcinomes hpatocellulaires de petite taille.

La c irrhose et l hypertens ion portale (HTP)

> C La cirrhose et lhypertension portale (HTP)

1. Nodules hpatiques avec bandes de fibrose portale en histologie.

CLASSIFICATION PRONOSTIQUE DE LA CIRRHOSE (DE CHILD-PUGH)

Il sagit dun indice de gravit de la cirrhose. Chaque critre est quantifi de 1 3 points en fonctionde sa svrit. Le score de chaque malade est tabli en additionnant les points obtenus pour les 5 cri-tres retenus et les patients sont rpartis en 3 classes :

A : de 5 6 points ;

B : de 7 9 points ;

C : de 10 15 points.

La mortalit opratoire lie linsuffisance hpatocytaire passe de 29 % pour la classe A 38 % pourla classe B et 88 % pour la classe C.

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2,3. Surface hpatique irrgulire en cas de cirrhose.4. Parenchyme hpatique htrogne avec attnuation des chos en profondeur en cas de cirrhose.5. Macronodule hpatique de rgnration en cas de cirrhose.6,7. Ascite de minime (espace de Morrisson) et moyenne abondance en cas de cirrhose.

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Lhypertension portale (HTP) est dfinie par un gradient de pression entre la veine cave et la veineporte (VP), suprieur 5 mm Hg ou si la pression portale dpasse 10 mm Hg. Elle est la consquencedun bloc supra (Budd-Chiari), intra (cirrhose) ou sous-hpatique (schistosomiase). Au cours de la cir-rhose, les rsistances vasculaires augmentent par atteinte des sinusodes en rapport avec des modifica-tions architecturales et, dans une certaine mesure, sous leffet de la contraction des myofibroblastes. Celaentrane une augmentation de la rsistance lcoulement du flux portal, une diminution du dbit por-tal proportionnelle aux anastomoses porto-caves, lesquelles peuvent prendre en charge prs de 90 % dela circulation porte. Il existe une vasodilatation systmique et splanchnique (rle du monoxyde dazote),une augmentation du volume plasmatique, une rtention hydrosode et une augmentation de dbit car-diaque. LHTP cre une circulation collatrale avec dveloppement de varices sogastriques, ou rectales.Il peut apparatre une gastropathie congestive, des ectasies vasculaires antrales, un dme de la paroi delintestin grle avec dilatation des vaisseaux dans les msos. LHTP entrane lapparition dune circula-tion collatrale dans 80 90 % des cas, les veines ayant un aspect hypochogne sinueux ou arrondi encoupe. La veine para-ombilicale qui accompagne le ligament rond pour rejoindre les plexus veineux pri-ombilicaux se repermabilise, cest la seule drivation en aval du tronc porte. Dans lHTP, on note uneperte de la cintique respiratoire de la VP (se 80 %, sp 100 %), les flux devenant monophasiques ensignal Doppler. La VPse dilate (> 15 mm) dans un premier temps puis son calibre diminue. Le flux

portal devient hpatopte en inspiration, hpatofuge en expiration puis sinverse de faon permanente.Linversion du flux portal serait lie la prsence dune encphalopathie hpatique, danomalies pari-tales gastriques et la rupture des varices sophagiennes. La thrombose portale est frquente en casdHTP, elle se caractrise par la prsence de matriel chogne dans le tronc porte (hypochogne encas de caillot frais). Elle peut tre plus ou moins complte et doit faire suspecter la prsence dun hpato-carcinome (doppler couleur, ventuelle ponction choguide du thrombus). Lors de thrombose portale,un cavernome portal peut apparatre : il est le plus souvent extra-hpatique (ligament hpatoduodnal)mais parfois intrahpatique. Les varices du hile hpatique ou de la vsicule biliaire seraient alors plus fr-quentes. Une thrombose portale peut exister en cas de cirrhose (ascite brutale, fivre, ictre) mais aussidtats dhypercoagulation, de syndromes myloprolifratifs, dinfections, de collagnoses ou de prisesmdicamenteuses. Dans lHTP, la veine coronaire stomachique alimente les varices sophagiennes et lesveines pri-sophagiennes. Elle nat, le plus souvent, de la face latrale de la VP. Elle est anormale sison diamtre est suprieur 7 mm, et son flux est le plus souvent hpatofuge. Le diamtre de cette veineest proportionnel la taille des varices sophagiennes et il est corrl au risque de rupture hmorragique.La veine splnique est le sige danastomoses avec la veine rnale gauche (50 % des cas) ou les vaisseauxcourts de lestomac qui alimentent les varices fundiques. Chez le cirrhotique, la paroi gastrique est pais-sie (> 5 mm) et dstructure dans la moiti des cas. On peut dtecter des vaisseaux pri-gastriques auniveau du fundus ou de la grosse tubrosit, confirms par le Doppler et, dans certains cas, des veinesperforantes cardiales ou fundiques. Ces perforantes semblent lies au gradient de pression porte, lataille des varices so-gastriques et leurs ruptures hmorragiques. La prsence dune splnomgalie dis-


Classe 1 Classe 2 Classe 3 Total

Encphalopathie absente fugace, lgre coma

Ascite absente lame modre

Bilirubine (micromole/L) < 26 26 51 > 51

Albumine (gramme/L) > 35 28 35 < 28

Taux de prothrombine (%) > 65 40 65 < 40


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crtement htrogne est classique au cours de lHTP. Il en est de mme de lascite qui est transsonore(espace de Morrison). La vsicule biliaire a des parois frquemment paissies (ascite, hypoalbuminmie),et la lithiase vsiculaire est frquente (hmolyse). Des varices rectales sont prsentes dans 20 % des cas decirrhoses, elles sont associes, selon leur taille, des anomalies paritales en chographie endo-rectale(lment veineux hypochogne dans la paroi). Dans lHTP, des formations veineuses, lintrieur desmsos, peuvent tre mises en vidence. Le Doppler puls apporte des lments intressants dans la com-prhension de la physiopathologie de lHTP et dans lanalyse de leffet des diffrentes drogues testes.Le Doppler couleur est prconis dans le suivi des shunts chirurgicaux ou des TIPS. La thrapeutiquedurgence de lHTP a beaucoup volu depuis une dizaine dannes grce la vasopressine ou ses ana-logues (glypressine, terlipressine) et la somatostatine et son analogue action prolonge (octrotide).Les sclroses de varices sophagiennes tendent tre remplaces par les ligatures lastiques. En ce quiconcerne les TIPS, leur taux dobstruction un an est de 30 % et de 60 % deux ans. Ils sont indi-qus en cas dhmorragie, dascite ou dhydrothorax rcidivants.


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8,9. Cirrhoses atrophiquesavec ascite.

10. HTP avec cavernome portal. 11. Hypertension portale et gastropathie congestive.


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12,13,14. Gastropathie hypertensive avec paroi gastrique dstruc-ture (12), vaisseaux prigastriques (13) et varices perfo-rantes (14) en cas dHTP.

15. Veines prigastriques pntrantes en choendoscopie. 16. Hypertension portale : varices pri-choldociennes.

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20,21. Entropathie hypertensive en cas dHTP.

17,18,19. Thromboses portales en cas dHTP(hyperchognes).


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22. Shunts artrioveineux en cas de cirrhosedans la sous-muqueuse rectale (chographie endorectale)

23. Prsence de vaisseaux pri-rectaux en cas de(chographie endorectale).

24. Tips intra-hpatiques.

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1,2,3,4,5. Angiomes hpatiques (hyperchognes).

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Les tumeurs bn ignes du fo ie

D Les tumeurs bnignes du foie>


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Les angiomes capillaires sont les tumeurs bnignes les plus frquentes du foie avec une frquencede 2 % dans les sries chographiques. Il nexiste aucune manifestation clinique ou biologique et ilssont, le plus souvent, de dcouverte fortuite. Microscopiquement, on trouve des espaces vasculairesbords par les cellules endothliales spares par des bandes fibreuses, des thromboses et des calcifi-cations. Seul, langiome de plus de 4 cm de diamtre (20 %) peut se rvler par des phnomnes dou-loureux ou, plus rarement, un hmopritoine. Leur localisation est prfrentiellement sous-capsulaireou au contact dune veine sus-hpatique. La forme hyperchogne est de loin la plus frquente,notamment pour les angiomes de diamtre infrieur 3 cm. Laspect chographique typique est trsvocateur : image hyperchogne, homogne, bien limite, aux contours arrondis ou lobuls, avec ren-forcement postrieur et image en miroir de lautre ct du diaphragme. Les formes caverneuses, ht-

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6,7,8,9. Angiomes hpatiques hyperchognesavec images en miroir.


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rognes correspondent des angiomes gants suprieurs 5 cm. Il sagit de formes volutives de lan-giome capillaire avec des zones anchognes, parfois des limites irrgulires. Au microscope, seule lapriphrie prsente des lsions vasculaires spcifiques. Le centre est en gnral compos de vasteszones de fibrose ou dinvolutions kystiques. En gnral, langiome nentrane pas deffet de masse maisil peut saillir en dehors du foie ou donner une empreinte sur une veine sus-hpatique. Cest une lsionstable dans la majorit des cas mais larrt des contraceptifs oraux est prconis. Lorsque langiomemesure moins de 3 cm et quil est typique, une surveillance simple est prconise avec contrle cho-graphique 6 mois ou 1 an ; si langiome est atypique, un scanner ou, au mieux une IRM, est ra-lis. En cas de doute diagnostique, il peut tre ponctionn sauf en rgion sous-capsulaire. Letraitement chirurgical nest envisag quen cas de formes compressives ou hmorragiques. Devant un


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10,11,12. Remplissage massif et persistant dun angiome hpa-

tique simple en IRM. Temps T1 (10), T2 (11), injection degadolinium (12).


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risque de rupture hmorragique, une embolisation ou une radiothrapie fibrosante est parfois possible.Scanner : hypodense avec linjection une hyper-vascularisation prcoce et homogne pour lesangiomes capillaires ou en peloton de la priphrie diffusant vers le centre en 3 60 mn pour lesangiomes caverneux. Stase sanguine avec opacification centrale sur les clichs tardifs. IRM : hypo-intense en T1, hyperintense en T2 variant avec la taille de langiome. En forte pondration T2,lhyperintensit de langiome est plus marques que pour les autres lsions hpatiques. Rehaussement linjection de la priphrie vers le centre et hyperintensit centrale persistante avec un aspect iso-dense tardif (diagnostic de certitude dans 90 % des cas). Lexistence de plages de fibrose au centrede langiome caverneux peut tre lorigine dun hyposignal en T2 mimant parfois une hyperplasienodulaire focale.


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15 13,14,15. Angiomes hpatiques caverneux htrognes.


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16,17,18,19,20. Angiomes hpatiquescaverneux iso ou hypochognes.

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Ladnome hpatique est une lsion rare qui prdomine chez la femme et dont la frquence aug-

mente par la prise des contraceptifs oraux. Une masse abdominale peut parfois tre palpe et il nestpas rare que la biologie rvle une augmentation de la gamma GT, des phosphatases alcalines, de lavitesse de sdimentation ou des globules blancs. Il sagit dune masse dhpatocytes bien diffrencis etregroups de faon intense et dense, il ny a pas de branches vasculaires portale ou sus-hpatique, nide connexion avec les canaux biliaires. Ladnome est pourvu dune riche vascularisation artrielle et


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21,22. Angiomes hpatiques caverneux au scanner (21) et en IRM (22) aprs injection (remplissage priphrique en motte).

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23,24,25. Adnomes hpatiques iso ou hyperchognes.


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26,27. Adnomes hpatiques htrognes.

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28. Remplissage fugace dun adnomehpatique en TDM aprs injection

29. Faible intensit de ladnome hpatiqueen IRM au temps T2 (7)


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ses principales complications sont le risque de rupture hmorragique et la dgnrescence. Il est plusfrquent chez les femmes surtout entre 15 et 45 ans. Ses aspects chographiques ne sont pas caract-ristiques. Il sagit dun nodule unique, dans la plupart des cas, avec de rares formes multinodulaires.Ladnome est habituellement arrondi avec des contours rguliers et bien limits. Parfois, on note unliser hypochogne en priphrie de la tumeur (capsule, fibreuse). Il est souvent lgrement hypo-chogne, parfois lgrement hyperchogne ou isochogne. Dans les formes htrognes, il existe desremaniements hmorragiques et ncrotiques. Le diagnostic dadnome peut tre tay par le scannerou lIRM mais seule, lhistologie permet de le confirmer. Il ne faut cependant pas mconnatre le risquehmorragique de la cytoponction en cas dadnome. Lhistologie montre une perte du caractre aci-naire et une diminution du nombre de canaux biliaires. Le traitement rside en lexrse chirurgicale,les stro-progestatifs doivent tre arrts. Chez les patients fragiles, une surveillance chographique

annuelle est de rgle en cas dabstention chirurgicale. Scanner : hypodense (statose) ou isodense avec linjection, une hyper-vascularisation nette et fugace, sauf dans les zones centrales hmorragiques. Ilest isodense au temps tardif portal, le produit diffusant cependant dans les zones ncrotiques ou hmor-ragiques. IRM : iso ou hyperintense en T1 parfois htrogne (saignement ou dgnrescence), faible-ment hyperintense en T2 ou isointense (typique dans 59 % des cas). Rehaussement linjection souventhtrogne avec rehaussement parfois tardif de la capsule (typique dans 59 % des cas).

Lhyperplasie nodulaire et focale (HNF) est une lsion moins rare que ladnome et, le plus souvent,fminine. Son histoire naturelle est mal connue, mais le pronostic favorable. LHNF est un remaniementnodulaire du parenchyme hpatique sans fibrose autre que le pdicule fibro-vasculaire central. Elle esthabituellement asymptomatique mais peut se manifester, rarement, par des douleurs abdominales, unehypertension portale ou une cholestase (augmentation de la gamma GT et des phosphatases alcalines).

LHNF se prsente sous la forme dune tumeur unique dans 80 % des cas, arrondie ou ovalaire, dcho-structure discrtement hyper ou hypochogne. Elle est parfois isochogne avec une dformation descontours du foie et refoulement des structures vasculaires. La ncrose centrale, ou lhmorragie, est excep-tionnelle, ce qui diffre des gros adnomes htrognes. On peut observer une fine ligne hyperchognecentrale (cicatrice fibreuse toile) avec une augmentation du calibre de lartre hpatique et un signaldoppler de type artriel. Elle nvolue pas vers la malignit mais, compte tenu du lien de lHNF avec laprise de contraceptifs oraux, larrt des stro-progestatifs est prfrable. Le diagnostic peut souvent treaffin par scanner ou IRM mais, dans certains cas, lhistologie est ncessaire. Laspect histologique res-semble une cirrhose mais la lsion est localise, les nodules sont composs dhpatocytes normaux, par-fois atrophis proximit des dilatations sinusodes. Dans les septas fibreux cheminent des vaisseaux degrosse taille ; la priphrie des nodules, on note une prolifration des canaux biliaires et on peut obser-ver une augmentation des graisses ou du glycogne. La scintigraphie avec un collode muqueux marquau techntium 99 peut tre une aide au diagnostic dHNF. La surveillance doit tre chographique et untraitement chirurgical nest envisag quen cas de complications. Scanner : souvent isodense et parfoishypo ou hyperdense avec linjection une hyper-vascularisation centrale rapide, homogne et modre(fugace) la phase artrielle suivie dune hypodensit localise, centrale la phase portale. Laspect de lalsion pouvant tre hyperdense du fait de la diffusion du produit de contraste dans la composantefibreuse. IRM : iso ou hypointense en T1 (cicatrice centrale hypointense), iso ou hyperintense en T2(cicatrice centrale hyperintense). Rehaussement linjection hyperintense homogne parfois hypointensesur les clichs tardifs (cicatrice hyperintense sur les clichs tardifs) (typique dans 14 43 % des cas).



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30,31,32,33. Hyperplasie nodulaire focale iso ou hypochogne avec signal artriel dans la lsion (32,33).


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34,35. Hyperplasie nodulaire focale iso ou hypochogne (34) avec signal artriel dans la lsion (35).

36,37. Hyperplasie nodulaire focale au scanner inject et en IRM au temps T2 (cicatrice centrale fibreuse et vasculaire toile).

La ponction cho-guide est souvent massive, elle peut ventuellement tre pratique en ambulatoire,mais il est prfrable de contrler la survenue dun hmatome intra-hpatique 12 ou 24 heures. Elle seralise chez un sujet jeun ayant une coagulation normale, des plaquettes normales, dans un contexte destricte asepsie cutane. La sonde est enveloppe dans un sac strile, de la vaseline strile est rpandue surla peau du patient, et une aiguille fine de 19 22 gauges est utilise lors dtudes cytologiques. Laspi-ration tant effectue laide dune seringue, un talement et une fixation sur lame sont raliss pour lacytologie. Le matriel aspir est projet sur une lame de verre (une partie est fixe, lautre sche), unpistolet peut amliorer la dpression. De plus grosses aiguilles permettent la pratique dune tude histo-logique. Les contre-indications de la ponction cho-guide sont : lascite, les lsions sous-capsulaires(risques hmorragiques), les troubles de la coagulation, langiome superficiel, la proximit de vaisseaux,une dilatation des voies biliaires intrahpatiques (cholpritoine), le kyste hydatique.


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Les ls ions kyst iques du fo ie

E Les lsions kystiques du foie>

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1,2,3,4,5. Kystes biliaires simples.

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Les kystes biliaires simples sont les lsions kystiques du foie les plus frquentes. Ils prdominentchez la femme, et leur prvalence augmente en fonction de lge. Ils sont retrouvs chez 3 % despatients subissant une chographie abdominale et sont dfinis par leur caractre non-communicant, etla prsence dun pithlium actif de type biliaire. Ils sont gnralement asymptomatiques et nentra-

nent des douleurs que lorsque leur taille est suprieure 8 cm ou lorsquils sont compliqus dun sai-gnement intra-kystique. Ils nvoluent dfavorablement que rarement. Leur aspect chographique esttypique dune image transsonore liquidienne (arrondie ou ovalaire, anchogne, renforcement post-rieur, dlimite de faon rgulire par une paroi fine sans cloison interne, ni calcification). Cet aspectest trs caractristique mais il faut le distinguer des tumeurs ncroses, des lsions trs hypochognes(lymphome) et du kyste hydatique jeune. Lhmorragie intra-kystique donne des chos intra-lsion-nels mobiles. Les autres critres cliniques ou biologiques sont normaux, une ponction vise dia-gnostique ou thrapeutique nest indique quen cas de kyste atypique ou compliqu (infection,hmorragie, compression, rupture). Scanner : hypodensit rgulire sans prise de contraste linjec-tion. IRM : hypointense en T1, hyperintense en T2 sans rehaussement linjection. Les kystesbiliaires hpatiques simples peuvent tre multiples avec un aspect chographique habituel ou un aspect


6. Polykystose hpatique (hypochogne).7,8. Polykystose hpatique hyperintense en IRM (T2).6

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multinodulaire (hypochogne). Les kystes multiples sont aussi non-communicants et associs uneatteinte rnale : la multikystose hpato-rnale qui peut poser le problme dpisodes de surinfection oudune insuffisance hpatique ; la polykystose hpato-rnale gntiquement transmise dont le pronosticest au rein. La maladie de Caroli correspond une ectasie des voies biliaires intra-hpatiques quil

faut distinguer de la polykystose hpato-rnale, les kystes hpatiques sont communicants. Les kystes revtement cili sont rares. Ils sigent plus frquemment dans le segment IV sans capsule.

Les tumeurs pseudo-kystiques : le cystadnome du foie est une tumeur kystique rare, en gnral,unique et volumineuse. Sa prvalence est estime entre 1/10 000 et 1/100 000 (8 femmes pour2 hommes). Lchographie met en vidence une masse anchogne de grande taille, daspect liquidienavec renforcement postrieur et prsence dchos internes correspondant des logettes intra-kystiqueschognes avec, dans certains cas, des vgtations hyperchognes dveloppes partir de ces cloisons(les mucines et le CA 19.9 intra-kystique sont frquemment augments). Le scanner confirme lanature kystique de la lsion et montre un rehaussement aprs injection de la paroi des septas ou desstructures tissulaires. La ponction ramne un liquide mucineux, le traitement est chirurgical, la tota-lit de la lsion devant tre enleve en raison du risque de rcidive et de dgnrescence. Les hamar-

tomes msenchymateux peuvent se prsenter sous une forme kystique chez lenfant, les cloisons sontfrquentes. Les adnomes hmorragiques ou les kystes hydatiques, certaines tumeurs primitives hpatiques(carcinome hpato-cellulaire, lymphomes) et les mtastases de cancers pithliaux peuvent avoir unaspect pseudo-kystique. Les mtastases des tumeurs ovariennes ont la rputation de donner, le plussouvent, un aspect kystique.


PRINCIPALES TUMEURS ET PSEUDO-TUMEURS, PSEUDO-KYSTIQUES DU FOIE

Mtastases (ovaire, carcinode, sarcome,liomyosarcome, angiosarcome, voiesarodigestives suprieures, rein).

Lymphome. Adnome hmorragique. Hmangioblastome. Hmatome ancien.

Bilome ancien. Cystadnome. Tratome.

Pseudo-kyste pancratique. Endomtriose. Hamartome juvnile. Abcs.

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9. Cystadnome hpatique (cloisons). 10. Maladie de Rendu-Osler hpatique.


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Les mtastases hpatiques sont les plus frquentes des tumeurs malignes du foie. On peut noterune saillie localise et convexe des contours hpatiques (signe de la bosse). Ce signe trouve son int-rt dans les mtastases isochognes. Les mtastases hpatiques entranent louverture des angles mar-ginaux (signe de la marge). Elles retentissent sur les structures vasculaires ou canalaires avoisinantes(compression ou refoulement). En cas de mtastases, les modifications de lchostructure hpatiquesont : nodules hyperchognes dans 60 % des cas, multiples donnant une image en tempte deneige ; nodules hypochognes dans 20 % des cas, multiples donnant une image en passoire ;nodules en cocarde centre hypochogne et priphrie hyperchogne parfois entours dune cou-ronne externe hypochogne cre par refoulement du parenchyme hpatique sain ; nodules isocho-gnes ; masse htrogne associant des zones hyper et hypochognes ; plages liquidiennesanchognes de ncrose contours irrguliers ; images en nappe infiltrative ou plages chognes en carte de gographie . Le nombre de nodules est variable et lassociation de nodules de diffrenteschostructures est frquente. Scanner : nodules hypodenses sauf si calcifis, saignement ou sur unfoie statosique avec linjection une hyper-vascularisation priphrique la phase artrielle et por-tale. IRM : hypointense en T1, hyperintense en T2 modr. Rehaussement priphrique linjection.Le centre ncrotico-fibrineux se rehausse tardivement et la priphrie peut prendre laspect dun halohypointense. Les mtastases des cancers colo-rectaux sont hyperchognes dans plus de 60 % des casavec parfois des calcifications centrales. La chirurgie, en cas de mtastase unique dorigine colique,doit tre propose aux patients en association avec une chimiothrapie. Les mtastases du cancer dusein non-trait, sont hypochognes et multiples dans plus de 80 % des cas, elles peuvent galementtre hyperchognes ou se modifier sous leffet dune chimiothrapie. Les mtastases des tumeurs

Les tumeurs mal ignes secondaires du fo ie

> F Les tumeurs malignes secondaires du foie

1 2

1. Mtastase hpatique isochogne de petite taille,signe de la bosse

2. Mtastase hpatique uniqueisochogne.


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carcinodes sont associes la prsence de flushs vasomoteurs et sont de mauvais pronostic. Elles ontune tendance particulire la ncrose, un aspect de pseudo-polykystose peut tre observ. Les mta-stases des tumeurs endocrines (grle, pancras, estomac, rectum, thyrode) sont le plus souventhyperchognes. Elles peuvent poser des problmes diagnostiques avec les hmangiomes dont ellesmiment laspect chographique, scintigraphique et mme, parfois, IRM.


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3,4. Mtastases hpatiques ncrotiques.

5,6. Mtastases hpatiques multiples. 6. Mtastases hpatiques diffuses hypochognes.


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8. Mtastases hpatiques multiples compressives avec dilatationdes voies biliaires intra-hpatiques.

9. Mtastase hpatique calcifie dorigine colique.

11. Mtastases hpatiques dun cancer digestif en histologie.

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7. Mtastases dun cancer gastrique TDM (ncrotiques) hypo-intense.

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10. Mtastase hpatique kystique dorigine ovarienne.

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Les carcinomes hpato-cellulaires (CHC) sont de prsentation clinique et biologique polymorphe,ils apparaissent le plus souvent sur cirrhose alcoolique et HVB/HVC. Cest la tumeur maligne primi-tive la plus frquente du foie, et la dgnrescence est souvent multifocale. Le pronostic est catastro-phique et ils reprsentent 3 % des cancers en Europe. Sur un foie de cirrhose, peuvent apparatre desnodules hyperplasiques ayant une tendance la dgnrescence (multifocale). Le dpistage est impor-tant afin de permettre un diagnostic prcoce notamment de CHC unique de petite taille sans throm-bose portale. Laspect chographique est trs variable, on distingue deux formes : nodulaire uniqueou multiple (les plus frquentes), diffuse infiltrante (8 31 % des cas, plages dchostructure htro-gne avec parfois hpatomgalie globalement htrogne). Les formes nodulaires comportent : desnodules hyperchognes (les plus frquents), des nodules hypochognes (CHC infrieur 3 cm). Il

Les tumeurs mal ignes pr im it ives du fo ie

G Les tumeurs malignes primitives du foie>

1. Infiltration de cellules hpatiques carcinomateuses en histologie.

2,3,4. Hpatocarcinomes sur cirrhoses hypochognes.

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est possible de trouver galement des nodules en cocarde et des nodules mixtes (associant des zoneshypo et hyperchognes) ou ncross. Les volumineuses tumeurs ont frquemment une chostructuremixte, htrogne, prdominance hyperchogne. Le diagnostic repose sur la clinique, la biologie(cholestase, hypoglycmie, polyglobulie, alpha-fto-protines) et lhistologie cho ou scanno-guidelorsque le TP est suprieur 25 % et les plaquettes 50 000/mm3. Il existe des cellules hpatocytairesgantes, irrgulires, avec inclusions intra-cytoplasmiques PAS ngatif, hyalines et trs acidophiles.Limmuno-histochimie permet, dans certains cas, la dtection de lantigne Hbs. Le traitement cura-


5,6,7. Hpatocarcinomes chognes.

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tif repose sur la chirurgie (CHC unique et de petite taille) avec une mortalit opratoire de 10 60 %,une survie 3 ans de 20 50 % et 5 ans de 11 30 %. La chimiothrapie nest, pour linstant, pasefficace et la radiothrapie a t abandonne. Il peut tre ralis une embolisation artrielle ou unechimio-embolisation lipiodole. Lalcoolisation choguide des CHC uniques consiste linjection,

dans la tumeur, dalcool absolu 95 strile de volume variable (20 mL) en plusieurs sances ou bienen une seule sance sous anesthsie (gros volume). Aprs alcoolisation, lchographie montre unelsion devenant hypochogne puis, secondairement, hyperchogne par fibrose. Les CHC sous-cap-sulaires sont une contre-indication de lalcoolisation. Il existe des formes de CHC volution rapide(aneuplodes) et des formes volution plus lente (diplodes). Scanner : tumeur de densit variable(fistules artrio-veineuses) pouvant tre hypodense en cas de thrombose artrielle. A linjection, unepseudo-capsule peut tre visualise au temps artriel avec une opacification prcoce de laxe porte par


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128,9,10,11,12. Hpatocarcinomes htrognes.


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les fistules artrio-veineuses. Le scanner lipiodol fixe prfrentiellement les cellules hpatiques carci-nomateuses (contrle 15/21 jours). IRM : hypo, iso ou hyperintense en T1, hyperintense (graisse)ou htrogne en T2. Rehaussement priphrique linjection (pseudocapsule).

CLASSIFICATION PRONOSTIQUE DES HPATOCARCINOMES (OKUDA)

Elle permet de dfinir 3 stades avec une mdiane de survie chez les patients non-traits :

Stade I : 0 point, survie de 8 mois ;

Stade II : 1 2 points, survie de 2 3 mois ;

Stade III : 3 4 points, survie de quelques semaines.


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CRITRES SCORE = TOTAL

Taille de la tumeur< 50 % du foie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0> 50 % du foie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

Asciteabsente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0prsente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

Albumine> 30 g/l . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0< 30 g/l . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

Bilirubine< 50 micromoles/l . . . . . . . . . . . . . . . . . 0> 50 micromoles/l . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

Les lymphomes entranent une hpatomgalie non-spcifique. Lchostructure peut tre normale oudes altrations franches peuvent tre observes (nodules hypochognes le plus souvent multiples). Lessignes associs sont la prsence dune splnomgalie et dadnopathies hypochognes. Ces dernierstant, le plus souvent, le mode de rvlation de la maladie.

13. Atteinte hpatique en cas de leucmie lymphode chronique.


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50

Les tumeurs malignes primitives hpatiques rares : langiosarcome est une tumeur vasculaireiatrogne ou professionnelle de mauvais pronostic (chlorure de vinyl). Il se compose de plages hmor-ragiques. Laspect chographique est non-spcifique, cest une tumeur de grande taille, htrogne.Au scanner, il sagit dune masse hypodense avec des zones hmorragiques, la prise de contraste estintense, priphrique et tardive, pseudo-angiomateuse. Lhmangio-endothliome pithliode est rare etse rencontre lge adulte. Laspect chographique est non-spcifique et, au scanner, il existe desnodules hypodenses confluents avec rehaussement priphrique linjection. Il existe cependant descalcifications diffuses en mottes dans 1/3 des cas. Le cystadno-carcinome a une chostructure liqui-dienne (kyste) dont les parois sont paissies avec des nodules muraux, des cloisons compltes ouincompltes et un contenu parfois chogne. Lhpatoblastome est la tumeur primitive du foie la plusfrquente chez lenfant. Il sagit dune masse unique bien circonscrite ou multifocale dans 20 % descas. Elle est de nature solide, daspect lobul lorsquil existe des bandes de fibrose, les calcificationssont frquentes. Le scanner retrouve un aspect hypodense, se rehaussant linjection. Lalpha-fto-protine est le plus souvent leve.



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51

GNRALITS

Le flux artriel hpatique normal est caractris par un flux diastolique permanent et intense. Le fluxportal subit une modulation respiratoire et cardiaque. Le flux veineux sus-hpatique est normalementtriphasique, il est constitu de deux dflexions positives lies aux diastoles auriculaires puis ventricu-laires et dune dflexion ngative correspondant la systole auriculaire. Lchographie Doppler cou-leur permet une analyse en temps rel des vaisseaux hpatiques en fonction du sens et de la vitesse depropagation des lments mobiles intra-vasculaires. Par convention, un flux est cod en rouge lors-quil se rapproche de la sonde, en bleu lorsquil sen loigne. Schmatiquement, lintensit du signaldoppler reflte la vlocit sanguine et langle de tir. Ce dernier doit tre infrieur 60 afin de mini-miser les erreurs et amliorer le rapport signal/bruit. Lorsque la sonde est perpendiculaire au vaisseautudi, il nexiste pas de signal Doppler et donc pas de remplissage couleur. La dispersion des vitessesse traduit par lapparition de teintes jaunes ou turquoise. Limagerie Doppler couleur a, pour intrt,dapprcier rapidement et semi quantitativement les flux vasculaires, elle facilite le dpistage desthromboses et des stnoses et permet un reprage des flux anormaux. Son intrt dans ltude desmasses intra-hpatiques a fait lobjet de nombreux travaux et les rsultats ne sont pas univoques. Leslsions intrahpatiques de moins de 2 cm sont difficilement analysables en doppler couleur. Linjec-tion intraveineuse de Levovist (micro-particules de galactose) ou la perfusion de C02 comme agentde contraste, permet une meilleure analyse des lsions intra-hpatiques, sans effet secondaire.

Le Doppler hpat ique

> H Le Doppler hpatique

ligne de base - 0

ligne de base - 0

ligne de base - 0

Flux veineux dans le tronc porte, tir oblique vers le bas, le patient en dcubitus latral gauche. Le flux est au-dessus de la ligne de base,il est normalement hpatopte, rouge par convention en Doppler couleur.

Flux veineux dans le tronc porte, tir oblique vers le bas, le patient en dcubitus latral gauche. Le flux est au-dessus de la ligne de base,il est normalement hpatofuge, bleu par convention en Doppler couleur.

Trac triphasique dans les veines sus-hpatiques.


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DONNES DU DOPPLER DANS LANALYSE DES VAISSEAUX HPATIQUES

Dans ltude des masses intra-hpatiques, le doppler permet lanalyse des flux vasculaires intra et pri-tumoraux. Les flux non-pulsatiles (constants) sont dorigine veineuse, et les flux pulsatiles artriels.Labsence de flux oriente vers un angiome, la prsence dun flux pulsatile correspond un indice demalignit ou une hyperplasie nodulaire focale. Une vitesse systolique suprieure 0,5 m/sec est unindice de malignit. Si elle est infrieure 0,1 m/sec, il sagit dun indice de bnignit. Une vitessesystolique nulle voque un angiome. On note pour les CHC (flux artriels dans la tumeur et pri-tumoraux et vitesses systoliques > 0,5 m/sec), les adnomes hpatiques (flux veineux dans la tumeuret veines avec artres pri-tumorales), les hyperplasies nodulaires focales (flaque hyper-vasculaire cen-trale avec flux artriel centrifuge) et les mtastases (flux veineux pri-tumoral, mais parfois vasculari-

sation artrielle et veineuse intra et pri-tumorale).


1,2. Doppler de la veine porte (flux hpatopte).Lorsque le tir cho est dirig vers le bas, le signalDoppler est au-dessus de la ligne de base (1),il est alors rouge en Doppler couleur (2).

1

2


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53

DOPPLER DES MASSES HPATIQUES (CARTOGRAPHIE)

Analyse des flux vasculaires intra et pri-tumoraux

Absence de flux => hmangiome ;

Prsence dun flux pulsatile => indice de malignit ou HNF.

Cartographie vasculaire (pattern) et flux

Flux constants (non-pulsatiles) :

flux veineux intra-tumoraux (spot pattern) => angiome, adnome, parfois CHC,

veines pri-tumorales refoules (deturn pattern) => mtastase ;

Flux pulsatiles (artriels) :

flux artriels dans la tumeur (vessels within the tumor) => CHC, HNF,

artres pritumorales (basket pattern) => CHC, adnome.

Valeur du pic systolique

une vitesse systolique > 0,5 m/sec => indice de malignit ;


3 4

5


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54

< 0,1 m/sec => plutt bnin mais une vitesse systolique < 0,5 m/sec ne permet pas de conclure ;

vitesse systolique nulle => hmangiome.

DOPPLER DES MASSES HPATIQUES (TUDE ANALYTIQUE)

Hmangiome

Absence de flux dtectable, vitesse systolique nulle mais parfois flux veineux intra-tumoral.

CHC

Flux artriels dans la tumeur et pri-tumoraux, vitesse systolique > 0,5 m/sec.

Adnome hpatique

Flux veineux dans la tumeur et veines + artres pri-tumorales.

HNF

Flaque hyper-vasculaire centrale avec flux artriel centrifuge (ladnome est veineux). La diffrenceentre HNF et CHC, pas toujours facile car dans lHNF, lartre centrale peut se thromboser (faux -)et dans le CHC, on retrouve frquemment un flux artriel central. De plus, HNF peut dgnrer.

Mtastase

Flux veineux pri-tumoral mais parfois vascularisation artrielle et veineuse intra et pri-tumorale.


6,7,8,9. Cirrhose avec flux portal hpatofuge (tir bleu vers le bas) (6), dmodulation du trac triphasique des VSH (7), artriolisationhpatique (8) et repermabilisation de la veine ombilicale (9).

6 7

8 9


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{A Les collections liquidiennes intra-hpatiquesLe kyste hydatique (Echinococcus granulosus) est la parasitose hpatique la plus frquente enEurope ; il sige de faon privilgie dans la rgion sous-phrnique et doit tre voqu en cas de cal-cifications hpatiques arciformes. Le diagnostic seffectue de faon srologique par immuno-lectro-

phorse (arc V spcifique). On distingue 5 types chographiques, en fonction de la maturation du

Les collections liquidiennes

55

>

2 3

4 5 6

1

1,2,3,4,5,6. Kystes hydatiques, type I (1), type II (2), type III (3, 4), types IV/V (5, 6)


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kyste : type 1 (kyste jeune, anchogne avec renforcement postrieur, paroi rgulire, aspect voisin dukyste biliaire avec paroi souvent plus paisse et parfois des calcifications paritales) ; type 2 (dcolle-

ment de la membrane germinative, image liquidienne avec une membrane interne) ; type 3 (vsiculesfilles donnant un aspect en rosette avec des lsions bi-cloisonnes et des septations internes) ; type4 (chostructure solide, hyperchogne ou mixte, trs voisine de celle des lsions tumorales, la pr-sence de calcifications de la paroi est un bon lment dorientation) ; type 5(masse solide paroi enti-rement calcifie caractrise par une zone convexe hyperchogne avec un cne dombre postrieurdonnant une image en coquille duf ). Le traitement est chirurgical (vider avec prcaution avecstrilisation leau oxygne 10 % ou solution hypertonique 20 %).

LEchinococcose alvolaire (Echinococcus multilocularis) entrane souvent des plages de ncrose res-ponsables de lapparition de formations kystiques. Il y a toujours des lsions parenchymateuses asso-cies bordant les collections ncrotiques qui donnent des images chographiques en tempte de neige (calcifications parses donnant des foyers chognes). Les lsions ont un caractre trs infiltrant avec

une dilatation segmentaire frquente des voies biliaires intra-hpatiques et des atteintes veineuses.Laspect chographique typique est rencontr dans 3/4 des cas. Il sagit dun processus expansif intra-hpatique dallure mtastatique, dchostructure htrogne prdominance hyperchogne. Ses

Les collect ions l iqu id iennes intra-hpat iques

7 7. Kyste hydatique calcifi type V.

8. Echinococcose alvolaire (infiltration diffuse htrogne)8


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57

contours sont irrguliers, mal dfinis, daspect nodulaire ou infiltratif. Le tissu fibro-parasitaire esthyperchogne en raison de nombreuses interfaces. Les plages de ncrose sont de contours irrguliers,plus ou moins confluentes, centrales et transsonores, les calcifications se prsentent sous forme damasnodulaires avec cnes dombres postrieurs, ou sous forme de semis de micro-calcifications se tradui-

sant par une absorption rapide des ultrasons. Le traitement mdical par imidazols est considr commerelativement intressant. La ponction des kystes hydatiques est classiquement contre-indique car elle posele problme du choc anaphylactique et de la dissmination secondaire. Pour les kystes hydatiques, detype I - II - III, la ponction peut, dans certains cas, tre ralise, le contenu du kyste devant tre absorben totalit et une solution de formol ou de srum physiologique hypertonique est ensuite r-injectepuis laisse en place pendant 20 30 mn avant la r-aspiration complte. Certains auteurs ont proposun traitement par benzimidazols avant la ponction des kystes hydatiques afin de diminuer les risquesde dissmination. Les patients doivent galement recevoir une prparation anti-allergique. La sur-veillance chographique des kystes hydatiques ponctionns montre une modification de leur aspect avecapparition initiale dun ddoublement de la membrane germinative puis secondairement dun aspectpseudo-tumoral. Une disparition complte du kyste est observe dans 25 % des cas.

Les abcs pyognes sont des lsions uniques dans 85 90 % des cas et multiples dans les 10 15 %des cas. Ils sont dcouverts et localiss avec une sensibilit de 90 % par lchographie. Les abcs pyognes sigent surtout au niveau du lobe droit et leur chostructure dpend du stade volutif. A unstade prcoce, labcs non collect est une lsion dchostructure semi-solide plus chogne que le foienormal tendant devenir htrogne, ses limites sont imprcises. Les abcs collects crent une imageronde ou ovalaire de type liquidien, anchogne ou hypochogne avec parfois une couronne hyper-chogne priphrique. La prsence dchos lintrieur de la lsion peut correspondre des dbrisncrotiques ou des bulles de gaz. Le renforcement postrieur nest pas toujours franc, les parois sontinitialement irrgulires puis elles deviennent rgulires. Labcs pyogne au scanner est hypodenseen T1 avec, lors de la prise de contraste, une couronne priphrique dense : centre htrogne. EnIRM : il est hypointense en T1 et hyperintense en T2. Linjection de gadolinium retrouve une prise

de contraste priphrique. Labcs amibien typique est rond ou ovalaire, trs hypochogne avec ren-forcement postrieur. Il nexiste pas dcho de paroi et on note un passage brutal du foie normal lalsion. Une ponction cho-guide peut tre pratique titre diagnostique ou thrapeutique.


9,10. Abcs hpatiques bactriens (9) et aprs ponction (10).

9 10


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58

Les hmatomes intra-hpatiques se dveloppent dans le foie, ils sont transsonores lorsque le sangest frais (anchogne). Lapparition de caillots introduit des lments chognes. Lhmatome intra-parenchymateux donne une image de collection intra-tissulaire avec chognicit variable en fonctionde lanciennet. Il est grossirement arrondi avec des limites, en gnral, irrgulires et bordes de

zones de tissus contus.


11. Abcs hpatique amibien (trs hypochogne) (11) et kyste hpatique amibien (12).

11 12

13,14,15,16. Hmatomes intra-hpatiques.

13 14 15 16


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59

Les collections sous-capsulaires se dveloppent entre le parenchyme hpatique quelles refoulentet la capsule de Glisson. Elles se caractrisent par une bande transsonore de type liquidien, priph-rique, le long dune des faces du foie. La cause la plus frquente est lapparition dun hmatome sous-capsulaire qui donne une empreinte sur le parenchyme hpatique avec configuration en verre demontre ou en goutte , concavit interne. Elles conservent le mme aspect et la mme situationjuxta-hpatique lors des mouvements respiratoires et des changements de position, ce qui les diff-rencie des collections extracapsulaires juxta-hpatiques. Il peut galement sagir dabcs, de collectionsbiliaires ou migratrices dorigine pancratique.


17 18

17. Hmatome hpatiquesous-capsulaire.

18. Hmatomes hpatiques intraet sous-capsulaires.


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60

Les collections sous-phrniques sont assez frquentes, notamment dans les suites de la chirurgiedigestive, elles sont habituellement externes ou au niveau du ligament falciforme. Elles se caractri-sent par une image liquidienne interpose entre le foie et le diaphragme, ne dprimant pas la surfacehpatique. La prsence dun panchement pleural ractionnel est trs frquente.

Les collect ions l iqu id iennes juxta-hpat iques

B Les collections liquidiennes juxta-hpatiques>

1,2. Hmatomes sous-phrniques.

3. Abcs sous-phrniquepostchirurgie colique.

4. Epanchement autourdu ligament suspenseur.

1 2

43


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61

Lpanchement pleural droit se visualise sur les coupes rcurrentes obliques, sous la forme duncroissant liquidien en arrire du foie (panchement dans le cul-de-sac postrieur). Sur les coupes ver-ticales, cet panchement se situe au-dessus du diaphragme.

Les panchements pritonaux et lascite moulent lorgane sans le dplacer. Ce sont des images

liquidiennes transsonores, mobiles aux changements de position. Les petits panchements pri-hpa-tiques sont situs dans les rcessus pritonaux pri-hpatiques (rcessus inter-hpato-rnal ou espacede Morrison). La prsence dchos dans lpanchement traduit un liquide purulent ou hmorragique.


5

65,6. Epanchements pleuraux.

7

8

7,8. Ascite.


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9. Ascite hmorragique (hyperchogne).

10,11. Ascite et panchement pleural droit.

12. Ascite et panchementpleural gauche.

9

10

11

12


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Le coussinet graisseux du hile (frquent, image ovalaire, hypochogne en avant de la convergencebiliaire), ne ncessite pas dautres investigations.

La statose nodulaire (hyperchogne) ou diffuse (des lots de foie sain hypochogne peuvent exis-ter).

Le lobe caud (I) ltat normal peut tre un peu moins chogne que le reste du foie. Sa taillepeut augmenter dans les cirrhoses ou les anomalies des veines sus-hpatiques.

Le lobe carr (IV) peut prendre un aspect hypochogne lors de statose ou hyperchogne dans lesfoies sains.

Les autres images i n tra -hpat i ques

> C Les autres images intra-hpatiques

1

2

3

1. Pseudo-image de calcul par cho de paroi de la vsicule biliaire.

2,3. Calcifications du ligament rond.


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Le ligament rond peut tre mis en vidence sous la forme dun nodule hyperchogne avec, parfois,cne dombre en coupe transversale ou hypochogne en coupe longitudinale. En cas de cirrhose, laveine ombilicale se repermabilise et lextrmit distale du ligament rond se continue avec le ligamentfalciforme.

Les au t re s i mag es i n tr a- h pa ti ques

4,5. Coussinets graisseux du hile (hypochognes), bnins.

8. Pneumopathie.

6,7. Anastomoses choldoco-jjunalesavec anses borgnes dilates.

4 5

8

6 7


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{Les voies biliaires intra-hpatiques sont difficilement visibles si elles ne sont pas dilates. Leur dila-tation cre une image hypochogne en patte de crabe ou d araigne . La convergence hilairese trouve en avant de la division portale sur les coupes sous-costales (transversales ou rcurrentes) eten cas de dilatation, on observe le signe du canon de fusil hilaire. La voie biliaire principale est ana-lyse par des coupes obliques ou inter-costales. Cest une structure canalaire situe en avant des vais-

seaux portes. Son diamtre est de 4 7 mm. En cas de dilatation, on observe le signe de canon defusil pdiculaire. Il faut se mfier des aspects trompeurs en canon de fusil (projection de linfun-dibulum vsiculaire ou du canal cystique, trajet de lartre hpatique). Pour tudier la vsicule biliaire,le patient doit tre jeun, en dcubitus dorsal ou latral gauche et effectuer des inspirations profondes.La vsicule biliaire se situe dans le prolongement de la division portale. Son aspect est allong, piri-forme ou ovalaire en coupe longitudinale et circulaire en coupe transversale. Sa taille varie de 8 12 cm, son diamtre est en moyenne de 3,5 cm, son volume de 200 mL. Elle peut tre bilobe, excep-tionnellement duplique. La paroi vsiculaire est rgulire, dune paisseur de 4 mm. Son contenuliquidien est trans-sonore et en cas de stase vsiculaire, il devient rflchissant.

Les voies biliaires

65

G n r a l i t s


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66

Anatomie de l arbre b il ia ire

A Anatomie de larbre biliaire>

1. Arbre biliaire intra-hpatique2. Arbre biliaire extra-hpatique.3. Abouchement du canal cystique dans la voie biliaire principale.4,5. Variation de la jonction bilio-pancratique.

1

2

3

4 5


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67


6,7,8. Vsicule biliaire normale avec cloisonsde lobulation normales.

7

6

8

10

9,10. Voie biliaire principale normale.

9


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68


12

1413

11

11,12,13,14. Aspects anatomiquesde larbre biliaire, du canal cystique

et du sphincter infrieur du choldoque.


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69


15,16,17,18,19. Taille de lInfundibulumtype 0/1/2/3/4 (vers). Infundibulums 0(plan), 1 (lgrement saillant),2 (saillant), 3 (orifice visible), 4 (orificeinvisible).

Infundibulum 015 16 17

18 19 Infundibulum 4Infundibulum 3

Infundibulum 2Infundibulum 1

Les variantes anatomiques de larbre biliaire existent dans plus de la moiti des cas, et elles prdomi-nent au niveau de la plaque hilaire, la distribution intra-hpatique tant assez constante. Cest le glis-sement des perons qui explique ces anomalies. Les plus frquentes sont : le glissement vers le bas delperon du secteur antrieur (segment V et VIII) et postrieur (segments VI et VII) qui donne unaspect de tri-furcation ou dimplantation indpendante du secteur antrieur ou postrieur ; le glisse-ment vers le bas de la convergence hilaire associ, ou pas, des anomalies dabouchement du canalcystique ; un secteur hpatique qui se draine dans la vsicule ou le canal cystique ; un canal cystiquedimplantation basse ou sur le bord latral gauche du choldoque. La vsicule peut tre plicature, biou multilobe, la duplication vsiculaire vraie est rare.


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70


20. Glissement de la convergence hilaire vers le bas. 21,22. Implantation basse du canal cystique.

23. Implantation gauche du canal cystique. 24. Implantation du canal cystique sur la branche gauche du hile.

25. Implantation du canalcystique sur la branche droite

du hile.

26. Implantation du canalcystique sur un canal hpatique

aberrant drainantles segments VI et VII.

26

2423

2221

25

20


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71


27 28

29 30

31 32

27,28. Segments hpatiques se drainant dans la voie biliaire par un canal hpatique

aberrant (risque de fuite biliaire post-cholcystectomie).

29,30. Duplications vsiculaires.

31,32. Duplications cystiques.


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72


38. Dystrophie kystique paroi duodnale.

33,34,35,36. Kystes congnitaux du choldoque.

37. Oddite sclreuse. Canal commun long > 1cm.

38

37

3635

34

33


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73

Larobilie traduit la prsence dair dans les VBIH. Elle se caractrise par des cnes dombre inter-hpatiques parfois trs francs, mobiles au changement de position. Lorigine est une anastomose bilio-digestive, une fistule ou une sphinctrotomie.

Patholog ie bn igne des vo ies b il ia ires

> B Pathologie bnigne des voies biliaires

1 2 1,2. Arobilie.

3,4. Arobilie aprs sphinctrotomie endoscopique.

3 4


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74


5. Image en queue de comte en cas dhpatopathie chroniqueauto-immune.5

Les calcifications intra-hpatiques peuvent tre dues certaines hpatites granulomateuses ou descalculs enclavs dans les VBIH.

6,7. Lithiases intra-hpatiques : (6) asymptomatique ; (7) lithiase intra-hpatique gauche avec arobilie suite une sphinctrotomieendoscopique.

6 7

La Cholangite sclrosante est une maladie inflammatoire, primitive ou secondaire de larbre biliaire.Elle est souvent associe dautres maladies dordre dysimmunitaire (Ac : ANCA, FAN). Il fautrechercher une maladie inflammatoire de lintestin et surveiller les patients car le risque de cholan-giocarcinome est de 7 8 %. Il existe des dilatations canalaires tages, parfois kystiques lorsque lesstnoses sont serres, on note galement un paississement de la paroi du choldoque.

Principales causes des cholangites

Virales (SIDA ++ avec papillomes intra-canalaires, CMV, rubole).

Bactriennes (salmonelle, vibrion cholrique, mycobacterium tuberculosis, bacilles gram ngatifs).

Mycosiques (candida albicans, crytococcus neoformans, trichosporon, blastomyces).

Parasitaires (chlonorchis sinensis, fasciola hepatica, cryptosporidiose).

Auto-immunes (cholangite sclrosante).

Limage en queue de comte (images hyperchognes non-mobiles, faites de plusieurs traitsparallles entre eux) est assez souvent associe lexistence dune maladie des voies biliaires.


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75


8

9 10

8,9,10. Cholangite sclrosante avec paississementchogne des parois du choldoque et aspectcholangiographique.


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76


11. Carrefour bilio-pancratique : aspect inflammatoire de largion oddienne.

11


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Les calculs de la vsicule sont frquents, le plus souvent cholestroliques. La cholcystectomie estindique uniquement lorsquil existe des symptmes (colique hpatique) ou une complication (migra-tion, angiocholite, pancratite, cholcystite). La cholcystectomie peut se discuter en cas de dcou-verte fortuite dune micro-lithiase dont on connat le risque lev de migration et donc de pancratiteaigu. La migration des petits calculs se fait volontiers si le cystique a un calibre suprieur 3 mm.

Les cholcyst ites

> C Les cholcystites

5

6 7

4,5,6,7. Calcul unique vsicule.

4

1,2,3. Calculs multiples vsiculaires.

1 2 3


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78

Les cholcyst ites

8,9. Calculs enclavs.

8 9

10,11,12. Microcalculs vsiculaires.

10

12

11


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79

Les cholcyst ites

13,14,15. Sludges vsiculaires.

16. Sludge vsiculaire polypode.

13 14

15

16


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80

La vsicule porcelaine (0,06 0,8 % des cholcystectomies) prdomine chez la femme (X 5), il existeune lithiase vsiculaire associe dans 60 95 % des cas. Elle est associe dans 25 % des cas uncancer vsiculaire et dans 9 % un cancer extra-biliaire.

Les cholcyst ites

17. Vsicule porcelaine.

17

Les cholcystites aigus entranent une douleur lective au passage de la sonde dans laire vsicu-laire. La paroi vsiculaire, normalement infrieure ou gale 4 mm, dpasse alors 6 mm dpaisseur.Le contenu vsiculaire est le plus souvent lithiasique (image hyperchogne, mobile, avec un cnedombre). Le diagnostic de cholcystite lithiasique est plus difficile si la bile est paisse, en cas de mini-lithiases ou si la lithiase est enclave dans linfundibulum. En cas dhydro oupyo-cholcyste, la vsiculeest distendue et son contenu paissi (sludge), un obstacle au niveau de linfundibulum est alors fr-quent (intrt des coupes intercostales). Dans les formes gangrneuses, on observe un ddoublement dela paroi vsiculaire avec une abcdation paritale (zone hypochogne avec paroi trs paisse).

1918

18,19,20,21. Cholcystites aigus lithiasiques avec ddoublement de paroi.


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81

Les cholcyst ites

20 21

22

24

23

22,23. Hydrocholcyste (contenu transsonore).

24. Pyocholcyste (contenu htrogne).


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82

Les cholcystites alithiasiques sont rares (5 %). Les causes sont traumatiques, post-chirurgicales,infectieuses (typhode), inflammatoires (collagnoses) ou mdicamenteuses (thiazidiques). Les signeschographiques sont semblables ceux des cholcystites lithiasiques, lexception de la lithiase. Il sagitdune trs bonne indication de lchoendoscopie car la majeure partie de ces cholcystites alithiasiques

est en rapport avec un calcul enclav dans linfundibulum ou le cystique mconnu lchographie.

Les cholcyst ites

25

26

25,26. Cholcystites alithiasiques.

Les cholcystites chroniques sont souvent associes une vsicule sclro-atrophique sur lithiase. Lediagnostic diffrentiel avec certains calculo-cancers de la vsicule est parfois impossible.

27

29

28

27,28,29. Cholcystites chroniques : sclro-atrophique (27), avecfistule dans le duodnum (28) et gangrneuse (29).


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Cholcystite dmateuse : grosse vsicule aux parois dmaties et hyper-vascularises avec un contenuaseptique. Cholcystite purulente (empyme) : infiltration massive paritale par des polynuclaires neu-trophiles, et contenu trouble

ultrasonoclinabdodig

Documents

tumeurs bnignes

tumeurs coliques

tumeurs gastriques

tumeurs malignes secondaires

tumeurs kystiques pancratiques

rgion ilo

d locclusion intestinale

larbre biliaire