ULOGA MONITORINGA U IZBORU VREMENA I NAČINA

LEČENJA BOLESNIKA SA AKUTNIM OŠTEĆENJEM BUBREGA

U JEDINICI INTENZIVNE TERAPIJE

Sanja Maričić Prijić

Klinika za anesteziju i intenzivnu terapiju

Klinički centar Vojvodine

Akutno bubrežno oštećenje u JIT

• Učestalost ABO u JIT 36 - 66 %

• 4- 8 % - terapija zamene bubrežne funkcije( TZBF)-RRT-

renal replacement therapy

• 90-dnevni mortalitet 45-74%

ABO u JIT-u- klinički izazov !

• ABO sa hemodinamskom nestabilnošću( dehidratacija,

hipotenzija, nakon opsežnih hirurških zahvata)

• ABO sa sepsom, septičnim šokom, ARDS-om, MODS-om

• ABO u opekotinama i rabdomiolizi

+ komorbiditeti...

Intenzivisti...

...Optimizacija bilansa tečnosti…

Krajnji cilj

...Očuvanje tkivne perfuzije i tkivne oksigenacije!

Procena volumnog statusa

• Fizikalni pregled( inspekcija, palpacija-edemi, auskultacija-plućni edem, izlivi)

• Računanje dnevnog i kumulativnog bilansa tečnosti

• Računanje preopterećenja tečnostima

%=(total in-total out)/TM na prijemu x100

> 10 % mortalitet !

Procena volumnog statusa

• RTG grudnog koša,

• Laboratoriski nalazi(BNP)

• UZ pluća- artefakti ( “comet tail sign”,

B-line- dobar klinički pokazatelj

ekstravaskularne tečnosti u plućima-

extravascular lung water -EVLW)

• UZ srca (VCI dijametar: 1,5-2,5 mm)

Procena volumnog statusa-statičke hemodinamske varijable-

• Srednji arterijski pritisak-MAP

• Vrednost pulsa-HR

• Centralni venski pritisak-CVP

• Plućni arterijski okluzivni

pritisak-PAOP

• Diureza

Procena volumnog statusaVrednost centralnog venskog pritiska( CVP)

- Položaj bolesnika

- Funkcija komora srca

- Mehanička ventilacija ( uz PEEP)

- Komplijansa pluća

- Intratorakalni pritisak

- Intraabdominalni pritisak

- Vazodilatatori, vazopresori

CVP

Trend

Volumen krvi

Ne procenjuje odgovor na terapiju tečnostima ( fluid

responsiveness) !

2001.

● Prekretnica u resuscitaciji tečnostima u septičnom

šoku

● Zasnovana na minimalno invazivnom

hemodinamskom monitoringu

Procena volumnog statusa-dinamičke hemodinamske varijable-

• Frank-Starling-ova kriva ( preload SV)

• Pokazatelji odgovora na terapiju tečnostima( fluid responsiveness)

SV

preload

Minimalno invazivni monitoring

• Invazivno merenje arterijskog krvnog pritiska

(vizuelna evaluacija pulsnog talasa, GAAK)

• Merenje centralnog venskog pritiska

( CVP, ScvO2)

• Analiza oblika pulsnog arterijskog talasa

( PPV- pulse pressure variation,

SVV- stroke volume variation)

Analiza pulsnog arterijskog talasa

• Praćenje udarnog volumena analizom varijacija pulsnog arterijskog talasa

• Prvenstveno za bolesnike na mehaničkoj ventilaciji pluća

• Oblik krive arterijskog pritiska zavisi od: cardiac output-a,

karakteristika arterijskog stabla, mesta gde se meri pritisak

CO = SV x HR

• Udarni volumen (SV) se izračunava iz površine

koja se nalazi ispod arterijske krive

Analiza pulsnog arterijskog talasa

Mehanička ventilacija

Flo trac VIGILLEO SISTEM

Ppppppppppppp

Omogućava kontinuirano praćenje:

• CO( cardiac output), CI( cardiac index),

• SV/ SVI( stoke volume/ SV index),

• SVV( stroke volume variation) CILJ: SVV<13 %

• SVR( systemic vascular resistance), SVRI( SVR index)

I izračunavanje: DO2( oxygen delivery)

DO2=CaO2xCOx10 CaO2=(1.38xHgbxSaO2)+(0.0031xPaO2)

Transezofagealni dopler monitoring- CARDIO Q

• Zasnovan na Doppler – ovom efektu:

registrovanje promena talasne frekvenije

ultrazvuka u zavisnosti od brzine kretanja

krvi kroz descedentnu aortu

• Vrednosti CO dobro koleriraju sa

vrednostima dobijenim termodilucionom

metodom pomoću Swan-Ganz katetera

• Povećanje SV>10 % nakon bolusa tečnosti

od 200 ml znaci da je bolesnik fluid

responder i da mu je potrebno još tečnosti

Furosemid stres test

• Novi dinamički funkcionalni test za procenu

tubularne funkcije

• Diferencijacija bolesnika kod kojih bi ABO moglo

preći u teški oblik- AKIN 3

• Kod bolesnika sa inicijalnim oštećenjem bubrežne

funkcije daje se 1-1,5 mg/kg furosemida i prati se

diureza naredna 2 sata

• Prognoza loša ako je satna diureza <200 ml

Terapija ABO

Suportivna:

1. Lečenje infuzionim rastvorima-kristaloidni r.

2. Diuretska terapija

3. Ekstrakorporalna terapija

zamene bubrežne funkcije-TZBF

PREPORUKE:

1. Kristaloidni rastvori

2. IRRT ili CRRT kod bolesnika sa sepsom i ABI

3. CRRT kod hemodinamski nestabilnih

NE PREPORUČUJE SE:

• RRT kod bolesnika sa sepsom i AKI samo zbog povišene vrednosti sCr ili oligurije

bez ostalih indikacija za dijalizu

Vreme započinjanja TZBF

Rano započinjanje smanjuje mortalitet!

ELAIN studija; FINAKI studija...

KASNO

RANO

Indikacije za RRT

KONVENCIONALNE:

• Visoke vrednosti azotnih materija u krvi

• Oligurija, anurija

• Refrakterna acidoza, hiperkalijemija

• Volemija ≥10% (Ostermann M at al. Renal replacement therapy in critically ill patients with

acute kidney injury-when to start. Nephrol Dial Transplant. 2012; 0:1-7.)

+ komorbiditeti( stanje kardiovaskularnog i respiratornog sistema)

Indikacije za RRT

BUDUĆNOST:

• biomarkeri tubularne funkcije

(NGAL, L-FABP), i

glomerularne filtracije ( sCys C)

• CRRT u sepsi ( klirens

medijatora inflamacije,

adsorpcija endotoksina)

Indikacije za RRT

+Procena rizika

Furosemid

stres test

Biomarkeri

Izbor modalieta lečenja

• Individualne potrebe bolesnika, šta

želi da se ukloni ( voda, mali

molekuli, elektroliti, proteini

srednje, velike molekularne

mase)?

dijaliza ili filtracija

• Hemodinamska stabilnost

bolesnika ( stabilni ili nestabilni )?

IHD ili CRRT(CVVHDF,SCUF)/

/SLEDD

Izbor modalieta lečenja

• Dostupnost resursa?( materijalni, ljudski…)

• Znanje i iskustvo lekara kliničara

( nefrologa, intenzivista)

Individualni pristup - personalizovana

medicina!

• Svaki bolesnik je priča za sebe...

• Samo individualnim pristupom bolesniku, uz trud, iskustvo, stalno

teoretsko i praktično usavršavanje, kao i timski rad nefrologa i

intenzivista postižu se najbolji rezultati lečenja...

Hvala na pažnji!

knowledge...analyis...solutions...objectives... teamwork...