UlizaLO.1 Memahami dan menjelaskan tentang anatomi makroskopis dan

mikroskopis persendian dan fungsi alat gerak

Secara makroskopis :Sendi siku (ekstremitas atas):

Articulatio CubitiMerupakan Art. yang terdiri dari 3 sendi, yaitu :- Art. Humero-ulnaris dan Art. Humero-radialis

Tulang: Antara incisura trochlearis ulna dan trochlea humeri, dan antara fovea articularis caput radii dan capitulum humeri.

Jenis sendi :Ginglymus dengan bersumbu satu.Penguat sendi:Capsula articularis, Ligamentum colaterale ulnare, Ligamentum

collaterale radiale.Gerak sendi : Fleksi : Semua otot yang menyilang didepan sumbu gerak, M.

biceps brachii, M.brachialis (murni sebagai oto fleksor pada articulatio cubiti), M. pronator teres, M.brachioradialis M.flexor capi radialis, M. Flexor capi

ulnaris, M.palmaris longus, dan M. flexor digitorum superfacialis.Otot yang paling kuat bekerja sebagai fleksor adalah : M.brachioradialis,

kemudian diikuti M.biceps barachii caput longum, M.brachialis dan paling kecil adalah M.pronator teres.

Otot-otot fleksor bekerja maksimal pada articulation cubiti pada sudaut antara 90 1-110 1.

Ekstensi : Semua otot yang menyilang dibelakang sumbu gerak, M.triceps brachii, M. extensor carpi radialis longus dan brevis, M. extensor digiti minimi,

M. extensor carpi ulnaris, M. supinator dan M. anconeus.

- Art. Radio-ulnaris proximalisTulang :Incisura radialis ulna dan caput radii.

Jenis sendi:Pivot atau trochoidea bersumbu satu yaitu sumbu vertical yang berjalan dari caput radii sampai procesuss styloideus ulnae.

Penguat sendi:Ligamentum anulare radii yang melekat pada ujung incisura radialis dan Ligamentum quadratum diantara collum radii dan incisura radialis

ulna.Gerak sendi: Supinasi: M.biceps brachii, oto-otot ekstensor ibu jari.

Pronasi:M.pronator teres, M.pronator quadrates.Art. radio-ulnaris media

Tulang: Corpus radius dan corpus ulnaeJenis sendi: Syndesmosis (membrana interossea antebrachii dan chorda

obliqua).Gerak sendi: Sedikit.

Sendi metatarsophalangea (ekstremitas bawah) :Art. metatarsopholangeales

Tulang: Ossa metatarsi dan ossa phalangealesJenis sendi: Condyloidea/ellipsoidea

Gerak sendi: Fleksi, ekstensi,abduksi, dan adduksiPenguat sendi: Ligamenta collateralia, Ligamenta plantaria, dan Ligamentum

metatarsale transversum profundum.

Secara mikroskopis :Synarthrosis

Sendi yang memungkinkan sedikit sekali atau sama sekali tidak ada gerakan.Dibagi menjadi 3, yaitu :

Sinostosis Sendi yang menyatukan tulang-tulang dengan jaringan tulang dan tidak ada

gerakan. Pada orang yang lebih tua, jenis synarthrosis ini menyatukan tulang-tulang tengkorak, sedangkan pada anak-anak dan dewasa muda, tulang-tulang

ini disatukan oleh jaringan ikat padat.Sinkondrosis

Sendi dimana tulang-tulang disatukan oleh tulang rawan hialin. Contoh salah satunya adalah lempeng epifisis pda tulang yang sedang tumbuh. Pada orang

dewasa,sinkondrosis menyatukan iga pertama pada sternum.Sindesmosis

Sendi yang meyatukan tulang-tulang oleh sebuah ligamen interoseus yang terdiri atas jaringan ikat padat, misalnya simfisis pubis.

DiarthrosisSendi yang umumnya memungkinkan gerakan bebas tulang. Terdapat tulang

rawan sendi yang melapisi kedua ujung tulang,tulang rawn berupa tulang rawan hyaline tanpa perikondrium.Terdapat kapsul sendi yang menghubungkan kedua

ujung tulang dan diperkuat oleh ligamentum.Synovial

Pada permukaan dalam sendi terdapat susunan sel-sel synovial (synoviocyte), membran synovial, villi synovial.

Didalam ruang sendi terdapat cairan synovial yang berfungsi sebagai pelumas dan shock absorber.

Cairan synovial -> diasilat plasma darah + A.HYLURONATMembran Synovial -> Kaya akan pembuluh darah, kadang-kadang terjadi

perdarahan ke dalam sendi (hemathron).

LO.2 Memahami dan Menjelaskan metabolisme sekresi asam uratHasil akhir katabolisme purin pada manusia adalah asam

Urat 99% asam urat manusia didapat dari substrat oleh nukleosida purin fosforilase (komponen penting pada

purin salvage pathway).

Guanin&hipoxantin guanase xantin oksidase asam uratXantin oksidase:

- sangat aktif pada hati, usus halus, ginjal- menghambat pembentukan asam urat

- pegang peranan penting pada keadaan hiperurikemia dan gout

Pada orang normal (dalam jumlah kecil): asam urat (berasaldari metabolisme asam nukleat oleh flora bakteri dalam usus) diabsorbsi dan

langsung diekskresi.Pada golongan primata rendah: terdapat enzim urikase yang merubah asam urat

menjadi allantoin yang sangat mudah larut dalam air.Pada amfibi, burung dan reptil tidak mempunyai urikase sehingga mereka

mengekskresikannya dalam bentuk asam urat dan guanine

18-20 % dari asam urat yang hilang tidak diekskresi dalam urine akan dipecah jadi CO2 dan amonia diekskresi dalam empedu untuk masuk dalam usus dan

dipecah oleh flora usus.Pada manusia pemecahan asam urat menjadi CO2 + NH3 tidak tergantung dari

flora ususNa urat pada manusia akan difiltrasi oleh glomerulus dan direabsorbsi dan

sebagian disekresikan pada tubulus proximal loop dari Henle dan direabsorbsi lagi oleh tubulus distalis.

Total ekskresi asam urat manusia dalam 24 jam = 400-600mgAspirin (dosis tinggi): menghambat ekskresi dan reabsorbsi asam urat

KELAINAN METABOLISME PURIN1. Hiperurikemia dan GOUT

- Bentuk asam urat tergantung dari pH sekitarnya, pH pada keadaan fisiologis didapatkan hanya asam urat dan garam monosodium dari urat.

- pH < 5,75 terutama terdapat dalam bentuk asam uratpH = 5,75 jumlah asam urat = Na urat

pH > 5,75 terutama terdapat dalam bentuk Na urat- Miseible urate pool dari tubuh dapat digambarkan dari

kadar Na urat dalam serum

- Hiperurikemia: bila kadarnya melebihi jumlah kelarutan Na urat dalam serum, serum jenuh dengan urat dan Kristal.

Na urat akan mengendap- Kelarutan Na urat dalam serum pada 37°C adalah 7 mg/dl- Endapan Na urat dapat bertumpuk di dalam atau sekitar

sendi- Tophi: tumpukan asam urat pada sendi

- Penumpukan kristal Na urat pada jaringan meliputifagositosis dari kristal oleh lekosit polimorfonulear pada

sendi dan dapat menyebabkan reaksi peradangan akut(acute gouty arthritis)

- Keradangan yang kronis pada sendi karena penumpukantophi dapat menyebabkan kerusakan pada sendi

- Dalam air kelarutan asam urat adalah 1/17 dari Na urat- pH urine orang normal < 5,75 (pK asam urat), bentuk utama urat pada urine adalah asam urat (sangat tidak larut dalam air), setelah proses di tubuli distalis

dan collecting ducts dalam ginjal- Pengendapan asam urat dapat dicegah dengan membuat

urine jadi alkalis sehingga asam urat yang terjadi lebih mudah larut- Kristal Na urat berbentuk jarum

- Keadaan hiperurikemia dapat dibagi 2:1. Ekskresi urat yang terganggu gangguan pada ginjal menyebabkan

peningkatan serum urat walaupun produksinya normal.

2. Ekskresi yang berlebihan dari asam urat karena overproduksi:

a. sekunder karena penyakit lain, misal:keganasan, psoriasis

b. gangguan enzim:

PP ribose P sintetase nukleotida purindefisiensi HGPRT PP ribose P sintesa de novo

nukleotida purindefisiensi glukosa 6P-ase katabolisme purin

pembentukan asam uratc. sebab yang tidak diketahui

LO.3 Memahami dan Menjelaskan Gambaran Radiologis Athritis

Penemuan pada fase awal gout dimulai pada jaringan lunak. Penemuan yang khas adalah pembengkakan yang tidak simetris disekitar sendi yang terkena.

Penemuan lain yang dapat terjadi pada fase awal gout adalah edema pada jaringan lunak disekitar sendi. Pada penderita yang mengalami episode gout yang multiple pada sendi yang sama, terdapat gambaran area berkabut yang

opak yang dapat dilihat pada pemeriksaan radiologi film datar.

Fase lanjut dari gout, terjadi perubahan awal pada tulang. Pada umumnya, perubahan awal pada area sendi metatarsophalangeal. Purubahan awal pada umumnya terjadi di luar sendi atau pada daerah juxta artikularis. Pada fase

lanjut ini biasanya ditemukan gambaran lesi luar, yang kemudian bisa menjadi sklerotik karena peningkatan ukurannya.

Pada fase akhir gout, ditemukan tanda topus pada banyak persendian tulang. Terjadinya perubahan lain pada gambaran radiografi film datar pada stadium

akhir adalah jarak persendian yang menyempit yang sangat menyakitkan. Tanda deformitas juga dapat terjadi karena efek dari penyakit pada fase akhir. Kalsifikasi pada jaringan lunak ditemukan juga pada fase akhir gout.

LO.4 Memahami dan Menjelaskan penatalaksanaanDiagnosis

Dengan ditemukannya Kristal urat dalam tofi merupakan diagnosis spesifik untuk gout.Akan tetapi tidak semua pasien mempunyai tofi, sehingga tes

diagnostik ini kurang efektif. Oleh karena itu kombinasi penemuan dibawah ini dipakai untuk menegakkan diagnostik:

1. Riwayat inflamasi klasik atritis monoartikuler khusus pada sendi MTP-12. Diikuti oleh stadium interkritik dimana bebas symptom

3. Resolusi sinovitis yang cepat dengan pengobatan kolkisin. 4. Hiperurisemia.

Penatalaksanaan artritis gout: Meredakan radang sendi (dengan obat-obatan dan istirahat sendi yang

terkena). Pengaturan asam urat tubuh (dengan pengaturan diet dan obat-obatan).

Tujuan utama pengobatan artritis gout adalah: Mengobati serangan akut secara baik dan benar Mencegah serangan ulangan artritis gout akut

Mencegah kelainan sendi yang berat akibat penimbunan kristal urat Mencegah komplikasi yang dapat terjadi akibat peningkatan asam urat pada

jantung, ginjal dan pembuluh darah.

Mencegah pembentukan batu pada saluran kemih.

Makin cepat seseorang mendapat pengobatan sejak serangan akut, makin cepat pula penyembuhannya.

Pengobatan dapat diberikan obat anti inflamasi nonsteroid (antirematik) dan obat penurun kadar asam urat (obat yang mempercepat/meningkatkan

pengeluaran asam urat lewat kemih (probenecid) atau obat yang menurunkan produksi asam urat (allopurinol)).

Pengaturan dietSelain jeroan, makanan kaya protein dan lemak merupakan sumber purin.

Padahal walau tinggi kolesterol dan purin, makanan tersebut sangat berguna bagi tubuh, terutama bagi anak-anak pada usia pertumbuhan. Kolesterol penting bagi prekusor vitamin D, bahan pembentuk otak, jaringan saraf, hormon steroid,

garam-garaman empendu dan membran sel.Orang yang kesehatannya baik hendaknya tidak makan berlebihan. Sedangkan bagi yang telah menderita gangguan asam urat, sebaiknya membatasi diri terhadap hal-hal yang bisa memperburuk keadaan. Misalnya, membatasi makanan tinggi purin dan

memilih yang rendah purin.

Makanan yang sebaiknya dihindari adalah makanan yang banyak mengandung purin tinggi. Penggolongan makanan berdasarkan kandungan purin:

Golongan A: Makanan yang mengandung purin tinggi (150-800 mg/100 gram makanan) adalah hati, ginjal, otak, jantung, paru, lain-lain jeroan, udang,

remis, kerang, sardin, herring, ekstrak daging (abon, dendeng), ragi (tape), alkohol serta makanan dalam kaleng.

Golongan B: Makanan yang mengandung purin sedang (50-150 mg/100 gram makanan) adalah ikan yang tidak termasuk golongan A, daging sapi, kerang-kerangan, kacang-kacangan kering, kembang kol, bayam, asparagus, buncis,

jamur, daun singkong, daun pepaya, kangkung.

Golongan C: Makanan yang mengandung purin lebih ringan (0-50 mg/100 gram makanan) adalah keju, susu, telur, sayuran lain, buah-buahan.

Pengaturan diet sebaiknya segera dilakukan bila kadar asam urat melebihi 7 mg/dl dengan tidak mengonsumsi bahan makanan golongan A dan membatasi

diri untuk mengonsmsi bahan makanan golongan B. Juga membatasi diri mengonsumsi lemak serta disarankan untuk banyak minum air putih. Apabila

dengan pengaturan diet masih terdapat gejala-gejala peninggian asam urat darah, sebaiknya hubungi dokter untuk pemeriksaan lebih lanjut.

Hal yang juga perlu diperhatikan, jangan bekerja terlalu berat, cepat tanggap dan rutin memeriksakan diri ke dokter. Karena sekali menderita, biasanya

gangguan asam urat akan terus berlanjut.

Pemberian obat :Pengobatan arthritis gout akut bertujuan menghilangkan keluhan nyeri sendi

dan peradangan antara lain :1. Kolkisin

Pemberian kolkisin dosis standar untuk arthritis gout akut secara oral 3-4 kali, 0,5-0,6 mg per hari dengan dosis maksimal 6 mg.

2. Obat Anti Inflamasi Non Steroid (OAINS)Pemberian obat ini dapat dilakukan, namun dosis yang digunakan tergantung

jenis OAINS yang digunakan. Disamping efek anti inflamasi obat ini juga mempunyai efek analgetik. Jenis OAINS yang banyak dipakai adalah

Indometasin dengan dosis 150-200 mg/hari selama 2-3 hari dan dilanjutkan 75-100mg/hari sampai minggu berikutnya atau sampai nyeri dan peradangannya

berkurang.

3. Kortikosteroid dan ACTHDiberikan apabila kolkisin dan OAINS tidak efektif atau merupakan

kontraindikasi. Pemakaian kortikosteroid pada gout dapat diberikan oral dan parenteral. Indikasi pemberian pada arthritis gout akut yang mengenai banyak

sendi (poliartikular). Pada stadium interkritik dan menahun, tujuan pengobatan adaah untuk

menurunkan kadar asam urat, sampai kadar rendah, guna mencegah kekambuhan. Penurunan kadar asam urat dilakukan dengan pemberian diet rendah purin dan pemakaian obat alpurinol bersama dengan obat urikosurik

yang lain.

LO.5 Memahami Golongan Obat Urikosurik

Obat urikosurik, bekerja menghambat reabsorpsi tubulus terhadap asam urat yang telah difiltrasi dan mengurangi penyimpanannya, mencegah pembentukan

tofi yang baru dan mengurangi ukuran yang telah terbentuk. Bila diberikan bersama kolkisin dapat mengurangi frekuensi serangan. Indikasinya adalah

peningkatan frekuensi serangan atau keparahannya. Tidak efektif untuk pasien dengan insufisiensi ginjal. Jangan diberikan pada pasien dengan riwayat batu

asam urat. Jaga agar pengeluaran urin pasien dapat mencapai 2 liter/hari untuk mencegah pengendapan. Bila perlu ditambahkan obat alkalinisasi agar pH di

atas 6. Pilihan obatnya adalah :

- Probenezid, dosis awal 0,5 g/hari ditingkatkan secara bertahap menjadi 1-2 g/hari. Obat ini berkompetisi menghambat reabsorpsi urat oleh ginjal. Efek

samping yang mungkin terjadi di antaranya mual, muntah, dan reaksi hipersensitif. Obat ini menghambat ekskresi penicilin, indometasin, dapson, dan

asetazolamid.

- Sulfinpirason, dosis awal 100 mg/hari, peningkatan bertahap menjadi 200-400 mg/hari. Dapat pula mengurangi agregasi dan memperpenjang masa hidup

trombosit. Efek samping mual, muntah, dan dapat timbul ulkus peptik.

- Bensbromaron, merupakan kelompok obat terbaru. Obat ini menghambat penyerapan kembali asam urat pada bagian proksimal tubulus renalis. Memiliki

masa kerja yang panjang sehingga cukup diberikan satu kali sehari.

- Azopropazon, juga memiliki efek antiinflamasi.