uit de praktijk geboeid, maar dan anders€¦ · uit de praktijk geboeid, maar dan anders een...
TRANSCRIPT
UIT DE PRAKTIJK
Geboeid, maar dan andersEen egodocument
WOUT MEYBOOM
Meyboom WA. Geboeid, maar dan anders.Een egodocument. Huisarts Wet 1997;40(2): 63-6.
Samenvatting In dit egodocument wordt beschrevenhoeeenhuisartsde opeenvolging vanzijn eigen depressie, hartinfarct, kolieken enicterus bij steeninklemming, cholecystitis enmaagbloeding ervoer. De auteur bleek - achteraf gezien- de lijdensdruk bij een depressiete hebbenonderschat. Hij pleit ervoor om depressiesruimhartig te diagnosticeren en behandelen.
Dr. WA Meyboom, huisarts. Hoofdvaart 9,7701 JE Dedemsvaart.
HUISARTS EN WETENSCHAP 1997; 40(2)
Depressie
In de periode waarin ik mijn proefschriftvoorbereidde (1985-1991), ben ik toenemend depressief geraakt. Voor een belangrijk deel had dat te maken met mijn persoon en persoonlijkheidsstructuur: ambiti eus en perfectionistisch. Een moeizamecombinatie. Voor een dee! had het te maken met omgevingsfactoren. Ik wil daarniet te diep op ingaan. WeI vraag ik mij afof de structuur en sfeer van onze wetenschappelijke huisartseninstituten geschiktzijn om het beste bij creatief denkendepraktiserende huisart sen omhoog te halen.Met name het dienstverband en de daaruitvoortvloeiende hierarchische verhoudingen, aanwezigheidseisen en prestatiedwang lijken daarbij een belemmerende rolte spelen .
De verschijnselen van de deprcssie hebik als verschrikkelijk beleefd. Het vroegeontwaken om 4 a5 uur 's morgen s, vaakmet een schok door een beangstigendegedachte. De golven angst, gepaard gaande met overmatig transpireren: soms driemaal schoon nachtgoed in een nacht.Dwanggedachten waartegen je weerloosbent, doordat het verweer van overdag bezigheid, andere gedachteninhouden, rationelc redeneringen - niet werkt. De concentratiestoornissen en de mocheid overdag door het niet uitrusten 's nachts. Devergrote kans op missers en de vermindering van productiviteit daardoor, die weerhet voedsel leverden voor beangstigendegedachten 's morgens vroeg .
De behandeling met amitriptyline, eersteen beetje stiekem op eigen houtje, later inoverleg met mijn huisarts, hielp weI iets.Toch werkte het meer als terugdringen vande verschijnselen dan genezend. Door dedepressie kon ik zelfs niet genieten van dezo zwaar bevochten promotie. Ook washet niet over na de promotie, integendeel.
In mei 1993 stelde ik me onder behandeling van een psychiater. Via een bevriendehuisarts yond ik er een buiten mijn eigenregio . Gaandeweg, met psychotherapie enmedicatie - aanvankelijk paroxetine (Seroxat), later moclobemide (Aurorix) ging het in 1994 en begin 1995 beter, zij
het dat ik het steeds een broos evenwichtbleef vinden . De psychotherapie richttezich op het idee van moeten presteren ende overbelasting die daaruit was voortgekomen . Het willen voldoen aan de hogeNHG -idealen bleek daar niet vrecmd aan,maar er waren uiteraard ook wortels inmijnjeugd.
Hartinfarct
In juni 1995 kreeg ik een hartinfarct. Dathet in de vakantie ontstond, verbaasde mijniets . Als workaholic heb ik vakantie altijdal een belastende periode gevonden. Ookmijn psychiater verbaasde het niet. De relatie tussen depressie en hartinfarct lOU
bekend zijn . Inderdaad yond ik een recentonderzoek waarin dat verband werd aangetoond.'
Ik heb onder mijn infarct niet eens zoerg geleden, bijna in tegendeel. Angstigben ik al evenmin geweest. Door mijnsuicidale fasen had ik een eventueel overlijden door een infarct zelfs kunnen aanvaarden als een zekere bevrijding. Danhoefde ik het niet zelf te doen ... (Dat hetdaar niet van gekomen is, zit hem merkwaardigerwijs(?) vooral in voor depressies zo kenmerkende initiatiefverlies.)
Het duurde een uur of drie en diversepufjes nitrospray, voor ik de diagnose angina pectoris echt stelde . Dat kwam ook,doordat ik twee dagen tevoren nog zonderlast met mijn vrouw om het hardst hadgefietst over de Zuid-Limburgse heuvels.De belangrijkste reden was echter dat ikopzag tegen de hele toestand van ambulance, ziekenhuis en dergelijke. De dienstdoende collega huisarts had echter veelminder tijd nodig voor de diagnose. De ritmet de ambulance had ik terecht gevreesd:ik kreeg ademhalingsproblemen van hetplatliggen en de kleine ruimte. Dankzij hetsnelle dotteren - ik was nog geen kwartierin het ziekenhuis of ik lag al op de catheterisatietafel - trad uiteindelijk weinig beschadiging op.
De rust die ik kreeg in de post -infarctperiode van ruim twee maanden was weldadig . Het kosttc me moeite in septemberweer te beginnen. Niet zozeer door deangina pectoris, die zich in augustus weer
63
meldde, maar omdat de verlammende depressieve stemming voor een deeI nogsteeds een rol speelde en geleidelijk aanzelfs erger werd.
In november werd ik opnieuw gedotterd. In diezelfde maand stelde ik me opnieuw onder behandeling van de psychiater. Initiatiefverlies, slaapstoornissen eneen lamlendige moeheid maakten mij hetleven veeI moeilijker dan de myocardischemie. De psychiater stelde vast datmijn teleurstelling nu ook mijn lichaambetrof.
Misschien had ik nadien langer ziek moeten blijven , maar een week na het dotterendeed ik opnieuw spreekuur. Nou ja, eigen1ijkwerkte ik bijna niet: drie ochtenden inde week, en het ging matig. Halverwegede middag pas klaar en ik amateurde inmijn eigen praktijk . Mijn maat en mijnwaarneemster wisten beter wat er gaandewas. De depressie werd dieper.
Drie weken na het dotteren opnieuw eenfietsproef. Ik was van plan te horen dat hetweer goed was en dat ik opnieuw kon gaanfietsen en zwemmen. Maar er bleken tochnog repolarisatiestoornissen op het inspannings-ECG te zien. Dat was de dreundie ik er echt niet bij kon hebben. Toen iktoch ging fietsen, die middag, zat ik tegrienen tegen de wind in.
De psychiater had al eens gesuggereerddat ik misschien over moest stappen opeen SSRI. Het kwam wei vaker voor datmoclobemide op den duur zijn werkzaamheid verloor. In eerste instantie dachten weaan paroxetine (Seroxat), maar het werdfluvoxamine (Fevarin) in verband met depotentiestoomissen dieik eerder bij paroxetine had gehad.
Ik was bang voor de overschakelingsperiode. Angst speelde altijd al een grote rolbij mijn depressie . De mogelijkheid datdie depressie nog dieper zou worden, endat daardoor ook mijn angst zou toenemen, boezemde me op zichzelf weer angstin: een vicieuze cirkel van het zuiverstewater.
We hadden nog een week vakantie te good,dus plande ik de overgang in die periode.Dat bleek veer te kort . Ik heb op de laatste
64
UIT DE PRAKTIJK
donderdagmorgen van hetjaar nog spreekuur gedaan en visites gereden, maar moesttussendoor steeds uitrusten en soms sliepik dan ook even in...
En dat bleef zoo Ik begreep een grootdeer van wat er gebeurde niet. Wat ik deed,ging allemaal goed, maar ik was er niet bijmet mijn hoofd; het was een soort automatische piloot. Vooral autorijden werdgriezelig . Ik yond dat iedereen erg hardreed en de wegen waren eigenlijk te smalom tegenliggers te kunnen passeren. Mijnvrouw regelde een waarnemer voor de eerste twee weken van hetjaar. De psychiaterdacht dat deze derealisatieverschijnselenwerden veroorzaakt door de overgan vanmoclobemide op fluvoxamine .
Op een dag moest ik naar de thalliumscintigrafie . Ik werd om 9 uur verwacht,maar daar kwam ik pas achter toen het al10 uur was. Desondanks regelde ik heeladequaat dat het die dag toch nog kongebeuren. Het ging goed, beter dan verwacht: 180 Watt en geen centje pijn . Daardoor(?) ging het met mij ook weer watbeter. Ik bleef aileen zo moe en misselijk .
Galblaas en maag
Op een avond, toen ik aIleen thuis was,kreeg ik een heftige pijn in epigastrio enachter het sternum. Ik was overtuigd vaneen nieuw infarct, maar reed zelf met deauto naar het ziekenhuis omdat de ambulance me destijds zo slecht was bevallen .Weer lag ik binnen de kortste keren op decatheteri satietafel. Wie schetst mijn verbazing toen er niets met mijn coronairen aande hand bleek? Ik voelde me een aanstelleren droste uit het ziekenhuis.
Toen dit zich vier weken later herhaalde, zei de dienstdoende collega-huisartsdat het misschien oak mijn galblaas konzijn. Het deed er pijn genoeg voor, maarkom nou, misschien was ik wei flatulent,maar van de rest van de 'female, fatty,forty, fertile ' paste er niet een bij mij. Pastoen ik de dag daarop geel werd, kreeg ikhet gevoel dat hij weleens gelijk kon hebben. Onder andere uit de bezinking van 85mm vier op te maken dat er ook sprake wasvan cholecystitis. Het leek er op dat mijnstemming sterk verbeterde , nu de oorzaak
van mijn malaise een somatische bleek tezijn.
Bij de ERCP viel het meest op, dat ikniet op mijn rug, maar voorover op mijnbuik moest liggen; dat leek allerminst 10gisch. Ik zal het mijn patienten die eenERCP moeten ondergaan, melden in detoekomst. Halverwege moet ik wat wakker geworden zijn. Met mijn rechterhandkon ik een dikke buis in mijn mond betasten en ik hoorde de bevriende internistzeggen : 'Dat moet je niet doen, Wout!'Daarna weet ik niets meer.
's Avonds had ik opnieuw een koliek,waarschijnlijk door de lichte blooding, diebij de papillotomie was opgetreden. InmiddeIs was ik weer genoeg bij de pinkenom op te merken dat de dosering van dedoor de dienstdoende arts-assistent voorgeschreven pethidine veel te laag was: 25in plaats van 100 mg. Nadejuiste hoeveelheid sliep ik goed.
Onverwacht moest ik nog langer in hetziekenhuis blijven door de opgetredenpancreasprikkel ing. Dat was vervelend inverband met de waarneming, maar veererger was de absolute carentie. Op denduur zag ik in de beddesprei de contourenvan een suikerbrood.
Gezien mijn geringe leeftijd van 56 jaar(!)meende de internist dat het beter was, datde galblaas er werd uitgehaald. Dus moestik eind mei, zes weken na de ERCP, opnieuw de praktijk uit. Gelukkig bleek hetlaparoscopisch te kunnen, zodat althansvan buiten geen grote handtekening van dechirurg - een jaargenoot - te zien is. Bovendien zou de recuperatie veel snellerzijn.
Wellicht zou dat zo geweest zijn, maareen infect van het inwendige wondbed door de tevoren bestaande cholecystitiswas de extirpatie ook moeilijk verlopen bracht me al snel weer terug in het ziekenhuis. En ik kan toch al zo slecht tegen hetwelbekende verlies van autonomie datzo'n instituut met zich mee brengt.
Een val van het Hb van 7,4 naar 5,2 in eenweek - ik was inmiddels weer thuis - moetwelhaast op een maagbloeding berusten.Ik dacht dat het braaksel zo rood was van
HUISARTS EN WETENSCHAP 1997; 40(2)
de tomatensau s bij de spaghetti , maarvroeg me op dat moment al even af of hetgeen bloed was. Toch was de internist hetniet eens met het staken van de acetosal:de indicatie na een dotterprocedure is solide . Dus slik ik er nu ook Losee bij .
Beschouwing
Het lijkt er op dat al die somatische verwikkelingen een goede invloed op mijnstemming hebben gehad. Of is het de fluvoxamine? Hoe het ook moge zijn, voorhet opklaren van de depressie zou ik al dienarigheid best overhebben. En dat brengtme op de moraal van dit verhaal.
In minder dan een jaar tijd had ik eenhele serie somatische problemen. Die problemen heb ik meer ervaren als een bruikbaar alibi voor mijn psychische moeilijkheden dan andersom. Ik was bijna blij metelke kwaal die aan het licht kwam. Voormijn depressie durf ik bijna niet uit tekomen, maar met een zeker wei behagenmaak ik melding van mijn fors gestegenBSE.
Toch ervaar ik dat als onjuist. Het lijdenbij mijn depressie was vele malen ergerdan bij al mijn somatische kwalen, dietoch niet gering waren. Bovendien kan jesomatiek als het ware buiten jezelf plaatsen . Een depressie staat veel dichter bijhetgeen je als je 'eigen zelf' ervaart. Aishuisarts heb ik mij nooit gerealiseerd datde lijdensdruk bij depressies zo groot was.
De mogelijkheden om depressies te behandelen zij n de laatste jaren toegenomen.Door mijn tweedelijnsbehandeling is denadruk op de middelen van de tweedegeneratie komen te liggen. Die hoef ik alshui sarts niet steeds voor te schrijven,'maar wei ben ik van plan om scherper opdepressies te gaan letten - ze zouden immers te weinig gesignaleerd en behandeldworden' - en ze ruimhartig te behandelen.Patienten willen weleens vragen wat jezou beslissen, wanneer je zelf hun ziekteof probleem had. Ik voel me daar nooit erggemakkelijk bij, omdat me daarmee teveel zeggenschap wordt toegeschoven.Meestal antwoord ik dat ik blij ben nietaile aandoeningen van mijn patienten tehoeven doormaken. Toch ervaar ik wei
HUISARTS EN WETENSCHAP 1997; 40(2)
UIT DE PRAKTIJK
een nauwere relatie met patienten die aan doeningen hebben die ik zelf heb gehad.Je krijgt als het ware meer recht van spreken, en ook meen ik een beter oog tehebben gekregen voor klachten en problemen die ik anders wellicht niet als zo typerend zou hebben gezien. Overigensstammen dit soort inzichten in feite uit nietmeer dan een n= l-studie, met aile beperkingen van dien.
Lens heeft in zijn proefschrift het ziektegedrag van huisartsen geanalyseerd." Hetmerendeel van de ondervraagde huisartsen had zelf geen hui sart s, stelde het zoeken van hulp lang uit, raadpleegde eerdereen specialist dan een huisarts en brak eenbehandeling vaak voortijdig af.
Sommige van die gedragingen zij n ookin mijn ziektegeschiedenis te herkennen,andere juist niet. De eerlijkheid gebiedtme te zeggen dat ik zijn proefschrift kende, en dat heeft mijn gedrag zeker beinvloed. Ik heb bijvoorbeeld wei een huisarts , en ook al heel lang. Toch is die relatieniet zonder problemen. Zo blijken specialisten en het laboratorium hun brieven enuitslagen nogal eens direct naar mij tezenden, en eerlijk gezegd heb ik daar ookweinig bezwaar tegen aangetekend. Deextra schakel via mijn huisarts lijkt meestal aileen een omweg. Belangrijker is echter dat er ten opzichte van een collega uitde groep een zekere gene bestaat. Nietvoo r niets ben ik eerst stiekem zelf metamitriptyline begonnen.
Ook in ander opzicht ga ik niet geheelvrijuit. Wanneer ik na de eerste koliekrustig in het ziekenhuis was gebleven, waswaarschijnlijk eerder aan het licht gekomen dat het probleem in mijn galwegenzat. Zo had ik mij een nieuwe koliekaanvalvan acht uur en een icterus kunnen besparen o
Bijna steeds heb ik via de tussenkomstvan een hui sarts een specialist geraadpleegd, zij het dat de verwijzing naar depsychiater niet via mijn eigen huisarts isverlopen. Die ene keer dat ik dacht eeninfarct te hebben terwijl dat niet zo bleekte zijn, heb ik echter bewust geen hui sartsgeraadpleegd omdat ik niet in de ziekenauto wilde .
Men kan zich afvragen in hoeverre mijnziekten en met name mijn depressie invloed hebben gehad op de kwaliteit vanmijn functioneren als huisarts. Die vraagis niet gemakkelijk te beantwoorden. Subjectief heb ik niet de indruk meer verkeerde beslissingen te hebben genomen ofmeer gemist te hebben tijdens mijn depressic dan daarvoor. Wellicht was de communicatie met mijn patienten stroever, maartot meer conflic ten lijkt dat niet te hebbengeleid. Wei ben ik misschien de laat stejaren minder geneigd de strijd met de patient aan te gaan of meer risico te lopen.
Uit een overzichtsstudie van egodocumenten door chronisch zieken blijkt dathet schrijven de auteurs helpt de ziekte teverwerken. Sommige schrijvers publiceren hun egodocument om hun aandoeningen de beleving daarvan onder de aandachtvan anderen, buitenstaanders, te brengen.Voor hulpverleners kan het lezen van egodocumenten van invloed zijn op hun wijzevan hulpverlenen. Daarom en ter verkleining van de afstand tussen zieke en buitenstaanders dient volgens de auteur van 'Lijden tussen de regel s' het schrij ven en hettoegankelijk maken van egodocumentente worden bevorderd. I
Tijdens mijn ziekten heb ik aantekeninggehouden van hetgeen mij overkwam. Debovenstaande aanbeveling bracht mij ertoe dit artikel te schrijven. De beperktewetenschappelijke waarde vormde daarbijslechts een geringe belemmering; ik bevind mij in goed gezelschap.? Yoor eendeel ging het mij ook om het doorbrekenvan gene. Ondanks aile discussies over degelijkwaardigheid van aandoeningen opsomatisch en psychisch gebied, merk ik bijmijzelf veel meer schroom om over mijndepressie te spreken dan over mijn hartinfarct of icterus. De invaliditeit en de kan sop mortaliteit zijn echter bij een depressiezeker niet minder dan bij meer somatischgetinte aandoeningen, inclusief het hartinfarct.
Veruit de belangrijkste drijfveer voormijzelf was echter het aandacht vragenvoor de lijdensdruk van depressies . Het isvreselijk om zo geboeid te zijn.
65
UIT DE PRAKTIJ K INGEZONDEN
DankbetuigingMet dank aan Dr . J. de Haan en P. Wattel voorhet lezen en becommentarieren van eerdereversies van dit manuscript.
LiteratuurI Oderwald AK. Lijden tussen de regels . Zo e
termeer: Nationale Commissie ChronischZieken, 1994 .
2 Huygen FlA. Hartinfarct: ervaringen als patient. Huisarts Wet 1987; 30(Supplll): 15.
3 Barefoot lC , Schroll M . Symptoms of depression, acute myocardial infarction, andtotal mortality in a community sample. Circulation 1996; 93: 1976-80.
4 Van Marwijk HWl, Grundmeijer HGLM,Brueren MM, et al. NHG-Standaard Depressie . Huisarts Wet 1994 ; 37 : 482-90.
5 Ormel J, Van den Brink W, Van der MeerK, et al. Prevalentie, signalering en be loopvan depressie in de huisartspraktijk. NedTijdschr Geneeskd 1994 ; 138: 123-6.
6 Lens P. Zieke dokters. Utrecht: Bunge,1~4. •
NOTA BENEVragen moet je ofwei als een chirurg die eenontleedmes hanteert, ofwei als een moeder diehaar hand op de zere buik van haar kind legt.(G. Konrad, in: 'de Bezoeker ')Stelling bij : Boink 18M. Effect van nascholingin consultvoering bij ervaren huisartsen [Dissertatie] . Amsterdam: Vrije Universiteit, 1996 .
Bij hartfalen is dagelijks wegen en registrerenvan het lichaamsgewicht door de patient zelfeen belangrijk hulpmiddel om de optimale diureticadosis te bepalen.Stelling bij : Walma EP. Diuretic therapy : current role and effects of withdrawal [Dissertatie] . Rotterdam: Erasmus Universiteit Rotterdam, 1996.
Er bestaat op dit moment geen betrouwbare enalgemeen aanvaarde methode om het voorkomen van alledaagse gezondheidsklachten temeten.Stelling bij : Kooiker SE. Illness in everydaylife . Ahealth diary study ofcommon symptomsand their consequences [Dissertatie] . Groningen : Rijksuniversiteit Groningen, 1996.
66
Enuresis nocturna 1
Sedert de publicatie in 1994 wordt het Richtsnoer Enuresis Noctumal-' door steeds meerartsen gebruikt. In de NHG-Standaard EnuresisNoctuma'' zijn veel van mijn opmerkingen verwerkt, maar aan enkele punten is uiteindelijkgeen aandacht besteed. Daardoor verschilt deStandaard op een aantal punten van het Richtsnoer. Zo wordt gesteld dat bij het ouder wor den vrijwel alle kinderen zindelijk worden, enwordt een terughoudend beleid geadviseerd.Intussen plassen 85.000 volwassenen nog regelmatig in bed ." Bovendien willen kinderennet als hun vriendjes droog slapen. Zindelijkheid is een belangrijke mijlpaal in hun ontwikkeling. Voor de begeleiding van kinderen dienog in bed plassen, bevat het Richtsnoer eengestructureerde anamneselijst en een behandelingsplan. De NHG-standaard gaat hieraanvoorbij en biedt geen beter altematief; geadviseerd wordt een methode te kiezen die de huisarts aanspreekt.
Daamaast wordt vermeld dat medicamenteuze behandeling een uiterst bescheiden plaatsinneemt. De auteurs gaan hierbij voorbij aaneffectiviteit, belang en betekenis van medicamenteuze therapie in bijzondere situaties(schoolkamp, vakantie en logeerpartijen), bijallochtonen (bij wie de plaswekker vaak niethelpt) en bij hardnekkig bedplassen (combinatie plaswekker en geneesmiddelen is dan eengoed alternatief) ." Ook wordt in de standaardbij medicamenteuze therapie nog steeds imipramine vermeld. In de Engelstalige versie vanhet Richtsnoer hebben wij imipramine obsoleetverklaard vanwege de ernstige gevolgen en ookomdat een goed altematief beschikbaar is : desmopressine. Voorts zou het elegant zijn geweest als was vermeld dat de praktische adviezen die bij de diverse behandelingen wordengenoemd, voor een groot deel zijn overgenomen uit de folder en/of handleiding EnuresisNocturna."
R.A. HirasingTNO Preventie en Gezondheid, Leiden
Hirasing RA. Richtsnoer Enuresis nocturna. NedTijdschrGeneeskd 1994; 138: 1360-6.
2 Schulpen TWl, Hirasing RA, De long TPVM, etal. Going dutch in nocturnal enuresis. Acta Paediatr 1996; 85: 199-203.
3 Van Dijk PA, Boomsma LJ, Ubbink JTh, et al.NHG-StandaardEnuresisNocturna.Huisarts Wet1996; 39: 459-70.
4 Hirasing RA. Bedplassen bij volwassenen. Eenepidemiologischonderzoek in samenwerkingmethet NIPO. Leiden: TNO, 1996.
5 Bradbury MG,Meadow SR. Combined treatmentwith enuresis alarm and desmopressine for nocturnal enuresis, Acta Paediatr 1995; 84: 1014-8.
6 HirasingRA,Bolk-BenninkL. Enuresis nocturna.Handleiding voorde begeleidingvan kinderendiein bed plassen. HoutenfDiegem: Bohn StafleuVan Loghum, 1995.
Enuresis nocturna 2
De NHG-Standaard Enuresis Nocturna' is eenprettig leesbaar stuk en de literatuur is met zorgdoorgenomen . Op enkele punten verdient destandaard echter bijstelling.
In de praktijk is het gebruik van desrnopressine zowel bij huisartsen als bij specialisten kinderartsen, (kinder)urologen - uitgebreiderdan de standaard suggereert. Zo wordt desmopressine terecht voorgeschreven bij logeerpartijen c.q. school/vakantiekampen, ter voorkoming van sociaal isolement. Ten tweede is aangetoond, dat bij hardnekkige bedplassers (>4nachten per week) een combinatietherapie vanplaswekkeren de smopressine sneller kan resulteren in droog-zijn dan een plaswekker alleen,en dat het succespercentage 6 maanden na heteinde van de therapie ongeveer 75 procent bedraagr.l -' Het psychologisch effect van het sneller droog zijn (binnen de eerste week van debehandeling) mag niet worden onderschat bijkinderen die reeds lang tobben met het bedplasprobleem. Hun zelfvertrouwen wordt hierdoorgunstig beinvloed.
Tevens wil ik de auteurs wijzen op een aantaltekstuele onjuistheden:- p. 460 regel 39: 'ectopische urethra' moet
zijn : 'ectopische ureter' ;- noot 19: 'vesico-urethrale reflux ' moet zijn :
' vesico-ureterale reflux' ;- in de samenvatting is de orale dosering des
mopressine foutief aangegeven: 'desmopres sine 20 meg neusspray of 0.1 mg oraal'moet zijn : 'desmopressine 20 meg neusspray of 0.2 mg oraal' .
Dr. R.N. Sukhai, kinderartsZuiderziekenhuis, Rotterdam
Sukhai RN, Mol J, Harris AS. Combined therapyof enuresis alarm and Desmopressine in the treatmentofthe nocturnalenuresis. Eur1Pediatr 1989;148: 465-7 .
2 Bradburg MG, Meadow SR. Combined treatmentwith enuresis alarm and Desmopressine for nocturnal enuresis. Acta Paediatr 1995; 84: 1014-8.
HUISARTS EN WETENSCHAP 1997; 40(2)
Naschrift
De reacties van Hirasing en Sukhai illustrerenhet verschil in aanpak tussen enerzijds huisartsen anderzijds jeugdart s en kinderarts. Hirasingstelt dat de aanpak volgens het richtsnoer eenbeter effect zou hebben dan de aanpak volgensde standaard. De standaard zou terughoudendzijn en dat is niet gerechtvaardigd, gezien hetfeit dat nog 85.000 volwassenen in bed plassen.
Het is een kwestie van smaak of de standaardnu werkelijk zo terughoudend is. Zeker is datde standaard een stapsgewijze, geleidelijkeaanpak bepleit, passend bij kind en ouders, enmet nadruk op het gunstige spontane beloop.Een aantal van 85.000 bedplassende volwassenen lijkt onwaarschijnlijk veel, als je je realiseert dat 99 procent van de bedplassende kinderen uiteindelijk, en zelfs vaak zonder therapie, zindelijk wordt. In het licht van de grotespontane genezingskans is een agressieve aanpak niet zinvol en wellicht zelfs schadelijk. Hetis dan ook niet aangetoond dat met een agressievere aanpak bedplassen op volwassen leeftijd voorkomen kan worden.
Bewust is in de standaard afgezien van eengestructureerde lijst met aan te kruisen items eneen dwingend voorgeschreven volgorde in deaanpak. Een keurslijf is een onderschatting vande pathofysiologische kennis van de huisarts enzou de invoering van de standaard maar bemoeilijken. De huisarts kan met een aantalanamnesevragen voldoende onderscheid maken tussen gewone enuresis en pathologie.
Het is goed huisartsgeneeskundi g handelenom in overleg met de patient - hier dus kind enouders - te kiezen voor een passende aanpak.Wat het beste past, zal van geval tot geva lverschillen en de huisarts kan heel goed eenvoorstel doen uit de verschillende beschrevenmogelijkh eden.
Dat bij enuresis in de praktijk vaak desmopressine voorgeschreven wordt , kan geen redenzijn medicamenteuze therapie een grotereplaats in de standaard te geven. Dat pillen geen(gedrags)problemen oplossen, is uit de ervari ngen met benzodiazepinen maar al te bekend.Aileen van gedragstherapie is een blijvendgocd effect aangetoond. De resultaten van medicamenteuzc therapie zijn, met name op langere termijn , slecht.
Door het ontbreken van vergelijkend onderzoek tussen desmopressine en imipramine isgeen voorkeur uit te spreken op grond vanwerkzaamheid. Het is met name de accidenteleoverdosering die bij imipramin e problemengeeft, en overdosering is even zeer een gevaarbij desmopressine. Overigens zijn ook van des-
HUISARTS EN WETENSCHAP 1997 ; 40 (2)
INGEZONDEN
mopressine ernstige bijwerkingen beschreven.' Het is een misverstand, in de hand gewerkt door de reclame en niet gebaseerd oponderzoe k, te menen dat medicamenteuze therapie wei helpt bij logeren of schoolkamp, dusbij incidentele toediening. De statistische effectiviteit van desmopressine betekent aileen dater minder natte nachten tijdens een voortgezette gebruiksperiode optreden, zonder enige garantie op effect bij het incidentele uitstapje. Hetkind loopt dus de kans om ook van voortgezetdesmopre ssine gebruik niet geheel droog teworden. De gesignaleerde tekstuele fouten zullen we bij een volgende druk corrigeren.
De combinatietherapie plaswekker en desmopressine is na rijp beraad door de werkgroepgeschrapt. Er is maar een onderzoe k beschikbaar inzake combinatietherapie, en dat is teweinig om op te kunnen varen. Bovendien zijner naar de mening van de werkgrocp voldoendegedrags therapeutische mogelijkheden zondertoevoegen van medicamenten om enuresis adequaat te behandelen en het uiteindelijke effectvan de combinatietherapie lijkt maar weinigbeter dan dat van de plaswekker aileen.
Uiteraard zal in de tweede lijn een wat andere aanpak van het probleem nodig zijn dan inde eerste lijn . De standaard leidt tenslotte, naarwij verwachten, tot een effectievere behandeling in de eerste lijn en een gerichter verwijsbeleid.
J.R. van der LaanS. ThomasP.A. van Dijk
Anoniem. Desmopressine (MinrinR) toch ernstige bijwerkingen mogelijk. Gebu 1994; 28: 94-5 .
Rode oog 1
In de NHG-Standaard Het Rode Oog wordt bijde medicamenteuze behandeling van bacterieleconjunctivitis ' rekening houdend met wat bekend is over werkzaamheid, resistentie-ontwikkeling, bijwerkingen en gebruiksgernak' devoorkeur gegeven aan chlooramfenicol, gevolgd door tetracycline. Ais 'derde keuze' mogen vervolgens polymyxine B-trimethoprim enfusidinezuur (oogge l) worden gebruikt. Mijnsinziens doet deze keuze tekort aan onder anderefusidinezuur. Fusidinezuur is minstens eveneffectief als chlooramfenicol en wordt in hetalgemee n wat beter verdragen.i' Vergelijkingen met tetracycline ontbreken, voor zover mijbekend . Chlooramfenic ol kent het risico opbloedbeeldafwijkingen.! De kans hierop lijkt
klein, maar is te reduceren door middelen diedit risico niet kennen, te gebru iken.
De resistentie van stafylokokken voor fusidinezuur, ondanks veelvuldig gebruik, in Nederland zeer laag. De resistentie voor chlooramfenicol is echter aanmerkelijk (ongeveer 19procent); de resistentie voor tetracycline lijktmee te vallen.?
De houdbaarheid van tetracyclin e vormt inde praktijk een groot probleem. De beperktehoudb aarheid buiten de koelkast (3 dagen)noopt vaak tot een herhaling srecept en dus totdubbele afieveringskosten. Bij bewaren in dekoelkast is de toedien ing voor veel patientenonaangenaam, en praktisch onuit voerbaar voorambulante patienten. Op het gebied van toedieningsgemak verdient fusidinezuur oogge l devoorkeur. Het middels is gemakkelijker toe tedienen dan een oogza lf en het zicht wordt nietlangdu rig vertrocbeld. Door de veel minderfrequente dosering is 2 dd fusidinezuur prettiger voor de patienten dan oogdruppels. Mededoor deze eigenschappen had fusidinezuur een(gedee lde) eerste-keuzepositie in de NHGstandaard verdiend, conform de positie in hetKompas. Fusidinezuur is sinds enige jaren hetmeest voorgeschreven oogantibioticum.?
R.S. van Cocvorden, huisarts
Blom GH. Cleveringa JP. Louisse AC. et al.NHG-Standaard Het Rode Oog. Huisarts Wet1996; 39: 225-38.
2 Van Bijsterveld OP, EI Bawati Y. Sobhi FS. Nassar MW. Fusidic acid in infection s of the externaleye. Infection (Miinchen) 1987; 15: 16-9.
3 Hvidberg J. Fusidic acid in acute conjunctivitis.Single-blind. randomized com parison of fusidicacid and chloramphenicol viscous eye drops. ActaOphthalmol1 987; 65: 43-7.
4 Sinclair NM. Leigh DA. A comparison of fusidicacid viscous eye drops and chloramphenicol eyeointment in acute conjunctivitis. CUIT Ther Res1988; 44(3): 468-74.
5 Doona M. Walsh JB. Use of chloramphenicol astopical eye medication: time to cry halt? BMJ1995;310: 1217-8.
6 Van Leeuwen WJ. Schot CS, Rost JA, et al.Surveillance van meticilline resistente Staphylococcus aureus in Nederland in 1992 tot 1994.Bilthoven: RiVM. 1995.
7 Medische Index Nederland, IV 1995. vol. 2: 239.Den Haag: Instituut Medische Statistiek, 1996.
Rode oog 2
In de NHG-Standaard Het Rode Oog !mis ik bijde medicamenteuze behandeling fucithalmicals eerste of minstens tweede keuze : de oogge l
67
die slechts twee keer per dag behoeft te wordentoegediend, geen wazig zien na toedieninggeeft, een prima therapeutische breedte heeft(goed werkzaam tegen de voomaa mste verwekkers, stafylokokken en streptokokken) enverder vrijwel geen resistent ie-ontwikkelingvertoont. In noot 38 worden deze voordelenvermeld, zonder dat daaraan een conclu siewordt verbonden ten aanzien van de eerstckeuze.
F.SJ. Terhaar sive Droste
Blom GH. Cleveringa JP, Louisse AC, et al.NHG-Standaard Het Rode Oog. Huisarts Wet1996; 39: 225-38 .
Naschrift
De kritiek op de aanbeve lingen ten aanzie n vanhet gebruik van antibiotica bij vermoe delijkcbacteriele conjunctivi tis wordt mogelijk medeveroorzaakt door het feit dat aan het eind vande onderbouwende noot (noot 38) de regelswaarin onze overwegingen zij n samengeva t,zijn weggevallen. De weggevallen tekst luidtaldus:
'Rekening houdend met wat bekend is overwerkzaamheid, resistentie -ontwikkeling, bijwerkingen, houdb aarheid en gebruiksge makgeniet chlooramfenicol licht de voorkeur mettetracycline als goede tweede keus. Overigensbestaan tegen het gebruik van fusid inezuur ofpolym yxine B/trimethoprim geen overwege nde bezwaren, behoudens hun in verge lijkingmet de twee eerst genoemde middelen hogeprijs.'
Uit de laatste zin blijkt dat aan de voorkeurdie in dc standaard wordt gegeven chloora mfenicol en tetracycline niet al te veel gewichtmoet worden toegekend, en dat deze vooma melijk herust op financielc overwegingcn. Afgezie n daarvan speelde de overweging een roldat fusidinezuur niet werkt tegen gramnegat ieve stavcn en beperkt werkzaam is bij Haemophilus influenzae, een verwek ker die frequentvoorkomt bij kinderen. Of deze ongevoeligheidbij een self- limiting disease als bacterie le conjun ctivitis werke lijk bezwaarlijk is, vall niet opte makcn uit de literatuur, maar dat geldt ookten aanzien van de resistenti e van stafylokokken tegen chlooramfenicol. Terzijde zij opgemerkt dat in hetzelfde RiVM-rapport wordtgesteld dat de resistentie van stafylokokkentegen fusidinezuur aan het toenemen is.
In de standaard wordt gesteld dat bloedbeeldafwijk ingen blijkens recente literatuur al-
68
INGEZONDEN
leen lijken te ontstaan na langdurig gebruik vanchloorarnfenicol.l' dit wordt onderschreven inhet Farmacotherapeutisch kompas. De beperkte houdbaarheid van tetracycline is in de eersteplaats een probleem van de leveranciers enbetreft in mindere mate de oogza lf. Het groteregebruiksgemak van fusidinezuur achten wijvan ondergeschikt belang, daar het in de regelom slechts enkele dagen gaat.
Overigens zijn de voorkeuren in de standaard slechts na veel discussie tot stand gekomen en kunnen wij er begrip voor opbrengendat anderen in deze complexe materie een andere afweging zullen kunnen maken.
G.H. BlomJ.P. CleveringaTj. WiersmaS. Thomas
Fernandez de Sevilla T. Alegre J, Vallespi T. etal. Adult pure red cell aplasia following topicalocular chloramphenicol [Letter] . Br J Ophthalmol1990; 74: 640 .
2 Fraunfe lder FT. Morgan RL. Yunis AA. Blooddyscrasias and topical ophthalmic chloramphenicol [Letter]. Am J Ophthalmol 1993; 115: 812-3.
3 Besamusca FWM. Bastiaensen LAK. Lokaalchlooramfenicolgebruik in het oog en het optreden van bloeddyscrasieen [Verenigingsverslag].Ned Tijdschr Geneesk d 1986; 130: 2 153.
Verstandelijk gehandicapten
Ontwikkelingcn in de zorg voor verstande lijkgchandicapten - ontmanteling van de categorale zorg met deconcentratie van woo nvormen,de mogelijkheden voor thuiszorg en ambulantebegeleiding betaald uit een persoonsgebondenbudget - zullen maken dat huisartsen in detoekomst frequenter contact zullen hebben metvcrstandelijk gehandicapten. Het is verheugend te constateren dat deze ontwikkeling binnen de huisartsgeneeskunde wordt gevo lgd, endat er aanzetten worden gegeven om de beroepsgroep voor te bereiden op deze populatie. 'Voor de huisarts is er in ieder geva l een belangrijke rol weggelegd in de ondersteuning van hetgezin en de coordinatie van de medische zorg,Gelet op het feit dat de gemiddelde huisartsslechts enkele verstandelijk gehandicapten onder zijn hoede heeft, zullen zijn kennis en erva ring ten aanzien van deze doelgroep echter inhet algemeen ger ing zijn. Medische zorg voorverstandelijk gehandicapten heeft enkcle specifieke kenmerken : het vaak ontbreken van een(adequate) anamnese, een afwijkende manier
van presentatie van klachten en aandoeningen,een aan de etiologie van de verstandelijk handicap gerelateerde afwijkende epidemiologie,met een sterk verhoogde frequentie van neurologische, orthopedische en psychiatri sche afwijkingen en auditieve en visuele stoomissen.
Schade stell de vraag tot wie de verstandelijkgehandicapten zich voor de medi sche zorgmoet wenden. Als antwoord op die vraag lOU
ik willen zeggen: tot de arts voor verstandel ijkgehandicapten. Kenni s en ervaring in de medische zorg voor verstandelijk gehandicaptenwas van oudsher vooral aanwezig in de groteintramurale woo nvoorzieningen voor vers tandelijk gehandicapten. Deze expertise dient bijde ontmanteling van deze instituten niet verloren te gaan. De Nederlandse Vereniging vanArtsen werkzaam in de Zorg voor verstandelijkgehandicapten (NVAZ) ijve rt al enige jarenvoor verderc professionalisering van artsen indeze zorg. Door middel van een eigen opleiding, regionale netwerkvorming, ontwikkelingvan richtlijnen en protocollen en stimuleringvan wetenschappelijk onderzoe k wordt gestreefd naar erkenning van het vakgebied alsspecia lisme 'arts voor verstandelijk gehandicapten' (AVG). De vereniging gehandicaptenzorg Nederland (VGN), de ouderverenigingenen de KNMG steunen de NVAZ in dit streven.De AVG kan de huisarts ondersteunen bij knelpunten in de medischc zorg voor verstandelijkgehandicapten, bijvoorbeeld door advisering inde medicamenteuze begeleiding van gedrags problematiek of door het verrichten van periodiek geneeskundig onderzoek ter vaststellingvan het aan de etiologie gerelateerde risicoprofie!.
Terecht stelt Schade dat het tempo van ontmanteling van de categorale zorg nog nietwordt geeve naard door het tempo waarmee eendecentraal client-geo rienteerd hulpverleningscircuit wordt opgebouwd. Oat geldt met nameop het gebied van de medische zorg, hoewel erwei enkele initiatieven tot het opzetten van eenregionaal dienstencentrum zijn. Tot die tijdkunnen huisartsen zeker met hun vragen terechtbij artsen voor verstandelijk gehandicapten ineen naburigc intramurale instelling voor verstandelijk-gehandicaptenzorg.
Het is jamm er dat Schade zich laat verleidentot enige genera lisaties als: ze kunnen zich zelfvaak moeilijk vermaken, een hezoek aan eenziekenhuis vraagt om een langdu rige voorbereiding, zodat een bezoek aan huis te prefererenvalt en het noemen van de agressieve en impulsieve afweer reacties. Dergelijke uitsprakenzijn onnodig stigmatiserend. Verstandelijk gehandicapten kennen, net zo goed als normaal
HUISARTS EN WETENSCHAP 1997; 40(2)
begaafden, een breed gevarieerd gedragsrepertoire waarbij bovengenoemde aspecten ongetwijfeld vaak voorkornen , maar enige nuancering doet beter recht aan de individualiteit vandeze medeburgers.
Namens het bestuur van de NVAZ,mw. M.M . Meijer,arts voor verstandelijk gehandicapten
Schade E. En dan is er nog de huisarts... Dehuisarts als gezinsarts voor verstandelijk gehandicapten. Huisarts en Wetenschap 1996; 39: 513-6 .
Naschrift
In mijn klinische les staan de centrale verzorgers van een persoon met een verstandelijkehandicap centraal, niet de problematiek van deverstandelijk gehandicapte zelf. Was dit laatstehet geval geweest , dan lOU het artikel een geheel andere opzet en inhoud hebben gehad.
Met Meijer ben ik het eens dat het in ons landeindelijk eens moet komen tot een officieleerkenning van artsen voor verstandelijk gehandicapten (AVO), met de daarbij behorende vervolgopleiding en registratie . De problematiekvan mensen met een verstandelijke handicap iszo specifiek , dat hier een plaats voor is. Als dathet geval is, dient er helderheid te komen overde positie van de AVO in ons gezondheidszorg-
HUISARTS EN WETENSCHAP 1997; 40(2)
INGEZONDEN
systeem. Het is niet duidelijk wat mevrouwMeijer daarbij precies voor ogen staat. Enerzijds pleit zij voor een directe eerstelijnsfunctievoor de arts voor verstandelijk gehandicapten,anderzijds voor een ondersteuning voor dehuisarts . Ik denk dat de gespecialiseerde kennisvan de AVO vooral geconcentreerd moet blijyen binnen de netwerken van zorgvoorzieningen van mensen met een verstandelijke handicap . Vanuit die positie kan de AVOeen consultatieve functie hebben voor de artsen die deeerstelijnstaken voor mensen met een verstandelijke handicap uitvoeren. Dit zullen huisartsen zijn, maar zeker ook artsen bij de jeugdgezondheidsdienst en bedrijfsartsen. Ook specialisten in ziekenhuizen en verpleeghuizen kunnen een beroep doen op hun specifieke deskundigheid . De AVO kan eventueel medebehandelaar zijn.
Voor een directe eerstelijnsfunctie, zeals inde ingezonden briefwordt bepleit, lOU de AVOlaagdrempelig en direct toegankelijk moetenzijn, dichtbij de patienten. Juist in het strevennaar een toenemende verzelfstandiging vanmensen met een verstandelijke handicap en ineen normalisatie in wonen, werken en vrijetijdsbesteding moet het niet zo zijn dat zij bijproblemen of hulpvragen in eerste instantienaar een andere arts moeten dan de overigeleden van een gezin of medebewoners. De deconcentratie van het wonen en het daarvanscheiden van de zorg en de toenemende indivi-
dualisering brengen nu juist de huisarts weer inhet zicht.
In mijn laatste alinea zet ik uiteen dat ditspecifieke medische kennis en vaardighedenvan de huisarts vraagt, die moeten worden ontwikkeld in complementariteit met de - dan naarik hoop inmiddels erkende - arts voor verstandelijk gehandicapten. Een duidelijke taakafbakening met een afgestemde taakuitvoeringmoet het doel zijn. Teneinde dat te bereiken ishet aan te raden dat een deel van de vervolgopleiding voor artsen voor verstandelijk gehandicapten nauw aansluit bij die van de huisartsen.
De opmerkingen waarop Meijer reageert inde laatste alinea van haar ingezonden briefdienden als illustratie voor de problemen die decentrale verzorgers van mensen met een verstandelijke handicap kunnen ervaren . Van generalisatie is nergens sprake en zeker niet vanstigmatisering. Mijns inziens pleitte de toonzetting van het artikel daar ook tegen. Juist deerkenning van de individualiteit van deze medeburgers en een krachtige steun voor verzelfstandiging en normalisatie binnen de grenzenvan de mogelijkheden, zowel individueel alsvan de maatschappij , waren de achterliggendegedachten van de beschouwing. Dat is ook dereden waarom ik pleit voor een normale participatie binnen de eerstelijns gezondheidszorg.
E. Schade
69