Ürolitiazis - tÜrk Ürolojİ derneĞİ · 14.2.3 ortofosfat 14.2.4 magnezyum 14.2.5 allopurinol...

© European Association of Urology 2006

ÜrolitiazisK›lavuzlar›

H.-G. Tiselius, D. Ackermann, P. Alken, C. Buck,P. Conort, M. Gallucci, T. Knoll

European Association of Urology

‹Ç‹NDEK‹LER1. Ön bilgi

1.1 Kaynaklar

2. S›n›fland›rma2.1 Tafl oluflturanlar›n kategorileri2.2 Tafl oluflumu için spesifik risk faktörleri2.3 Kaynaklar

3. Tan› prosedürleri3.1 Tan› amaçl› görüntüleme

3.1.1 Kontrast maddeye karfl› alerji3.1.2 Metformin3.1.3 Azalm›fl böbrek ifllevi

Azalm›fl böbrek ifllevi geliflimi için risk faktörleri‹yot dozu

3.1.4 Tedavi edilmemifl hipertiroidizm3.1.5 Kaynaklar

3.2 Tafl bilefliminin analizi3.2.1 Kaynaklar

3.3 Biyokimyasal araflt›rmalar3.3.1 Akut evrede analiz çal›flmas›3.3.2 Tafl oluflumu için risk faktörleri aramay› amaçlayan idrar tahlili3.3.3 Analiz çal›flmas›na iliflkin yorumlar3.3.4 Kaynaklar

4. Tafl yükü4.1 Kaynaklar

5. Renal kolik bulunan hastalar›n tedavisi5.1 A¤r›n›n rahatlat›lmas›

5.1.1 Nonsteroid anti-inflamatuvar ilaçlar (NSA‹‹’ler) ile tedavi5.1.2 Yinelenen renal kolik episodlar›n›n önlenmesi5.1.3 Diklofenak›n böbrek ifllevi üstündeki etkisi

5.2 Kaynaklar

6. Tafllar›n aktif olarak ç›kar›lmas› için endikasyonlar 6.1 Kaynaklar

7. Böbrekteki tafllar›n aktif olarak ç›kar›lmas›7.1 Tafl ç›karma için ekstrakorporeal flok dalgas› ile litotripsi (ESWL)

7.1.2 Büyük böbrek tafllar›n›n ç›kar›lmas› için ESWL7.1.2.1 Tafl kütlesinin yeri7.1.2.2 Tafl yükü7.1.2.3 Tafl›n bileflimi ve sertli¤i7.1.2.4 Kaynaklar

7.2 Böbrek tafllar›n›n perkütanöz yolla ç›kar›lmas›7.2.1 Komplikasyonlar7.2.2 Kaynaklar

7.3 Geyik boynuzu (staghorn) tafl tedavisinin çeflitli yönleri ve tafl yükünün önemi7.3.1 ESWL7.3.2 Perkütanöz nefrolitotomi (PNL)7.3.3 ESWL ve PNL7.3.4 Böbrek tafllar›n›n ç›kar›lmas›nda ESWL’ye karfl› perkütanöz cerrahi7.3.5 Kaynaklar

2 GÜNCEL HAZ‹RAN 2005

SAYFA56

6667

8888999

101011121212131516

1919

191919202020

2121

2222232324242530303031313131323233

3

7.4 Böbrek tafllar›n›n ç›kar›lmas› için aç›k cerrahi7.4.1 Aç›k cerrahi için endikasyonlar7.4.2 Ameliyat prosedürleri7.4.3 Kaynaklar

7.5 Kemolitik olanaklar7.5.1 ‹nfeksiyon tafllar›7.5.2 Bruflit (kalsiyum fosfat dihitrat) tafllar›7.5.3 Sistin tafllar›7.5.4 Ürik asit tafllar›7.5.5 Kalsiyum oksalat ve amonyum ürat tafllar›7.5.6 Kaynaklar

7.6 Böbrek tafllar›n›n ç›kar›lmas› için öneriler

8. Üreterdeki tafllar›n aktif olarak ç›kar›lmas›8.1 Üretral tafllar›n ç›kar›lmas› için ESWL

8.1.1 Kaynaklar8.2 Tafllar›n retrograd manipülasyonu

8.2.1 Stent takma8.2.2 Kaynaklar

8.3 Üretral tafllar›n ç›kar›lmas› için üreteroskopi8.3.1 Standart endoskopik teknik8.3.2 Anestezi8.3.3 Farkl› cihazlara iliflkin de¤erlendirme

8.3.3.1 Üreteroskoplar8.3.3.2 Parçalama cihazlar›8.3.3.3 Basketler 8.3.3.4 Dilatasyon ve stent takma8.3.3.5 Klinik sonuçlar8.3.3.6 Komplikasyonlar8.3.3.7 Yorum

8.3.4 Kaynaklar8.4 Tafllar›n ç›kar›lmas› için ESWL mi, yoksa URS mi kullan›lmal›?

8.4.1 Kaynaklar 8.5 Her boydaki üretral tafllar›n aktif olarak ç›kar›lmas› için öneriler

9. Tafllar›n ç›kar›lmas›yla ilgili genel öneriler ve ihtiyati önlemler9.1 ‹nfeksiyonlar9.2 Kanama9.3 Gebelik9.4 Ritim düzenleyici9.5 Sert tafllar9.6 Radyolusent tafllar9.7 Kaynaklar

10. Tam ya da k›smi geyik boynuzu (staghorn) tafllar

11. Özel problemlerle bafla ç›k›lmas›11.1 Kaynaklar

12. Rezidüel fragmanlar 12.1 Kaynaklar

13. Steinstrasse 13.1 Kaynaklar

14. Kalsiyum tafl› hastal›¤›nda önleyici tedavi14.1 Genel öneriler

14.1.1 Kaynaklar

GÜNCEL HAZ‹RAN 2005

3333343535353535363637

383839424242434344444444454545454546494950

5252535353535353

54

5555

5859

6161

61616263

14.2 Yinelenen kalsiyum tafl oluflumunun önlenmesinde farmakolojik ajanlar14.2.1 Tiazidler ve tiazid benzeri ajanlar14.2.2 Alkalin sitrat14.2.3 Ortofosfat 14.2.4 Magnezyum14.2.5 Allopurinol14.2.6 Selüloz fosfat14.2.7 Piridoksin14.2.8 Öneriler14.2.9 Kaynaklar

14.3 Ürik asit tafl› hastal›¤›n›n farmakolojik tedavisi14.3.1 Kaynaklar

14.4 Sistin tafl› hastal›¤›n›n farmakolojik tedavisi14.4.1 Kaynaklar

14.5 ‹nfeksiyon tafl› hastal›¤›n›n farmakolojik tedavisi14.5.1 Kaynaklar

15. TEfiEKKÜR

16. MET‹NDE KULLANILAN KISALTMALAR

17. EKLERE1 Tafl çaplar›n›n bilinmesi durumunda tafl yüzeyinin yaklafl›k alan›E2 Tafllar›n endoskopik olarak parçalanmas› için cihazlarE3 Kaynaklar


646465656666666667727374747475

75

76

77777878

5

1. ÖN B‹LG‹Ürolitiazis (üriner sistem tafl hastal›¤›) bulunan kifliler, gündelik üroloji prati¤inin önemli bir k›sm›n› oluflturur. Buhastal›kla klinik olarak en iyi biçimde bafla ç›k›lmas› için, tan› ifllemleri, akut tafl koli¤inin ak›lc› tedavisi ve tafl ç›kar-man›n modern ilkeleri konusunda bilgi sahibi olunmas› gerekir. Yinelenmeyi önlemeye yönelik uygun önlemlerisa¤lam bir temele oturtmak için, tafl oluflumuyla ilgili etiyolojik faktörler ve bir metabolik risk de¤erlendirmesininnas›l yürütülece¤i konusunda temel bir anlay›fl kazan›lmas› da gerekir.

Geçen birkaç on y›ll›k dönemde, dikkat çekici teknik baflar›lara, tafl oluflumuyla ilgili mekanizmalar›n dahaiyi kavranmas›na ve tafl hastal›¤›n›n çeflitli yönlerinin farmakolojik tedavisinde kaydedilen ilerlemelere ba¤lanabilecek de¤ifliklikler, ürolitiazis hastalar›n tedavisiyle ilgili alan›n tümüne damgas›n› vurmufltur. Afla¤›da verilen k›lavuzlar ve öneriler, modern literatürde sunulmufl olan sonuçlar› temel almaktad›r. Terapötik ilkelerinbaz›lar›, randomize ya da kontrollü çal›flmalardan elde edilen kan›tlar›n sonucu olmakla birlikte, baz› ifadeler deönemli klinik deneyimlere dayanmaktad›r. Avrupa Üroloji Birli¤i (EAU) K›lavuzlar Ofisi’nin koydu¤u ilkelere göre,çeflitli önerilerin ya da ifadelerin bilimsel temeli, uygun durumlarda, kan›t düzeyine ve öneri derecesine göres›n›fland›r›lm›flt›r.

Kan›t düzeyi (KD) ve öneri derecesi (ÖD) ile ilgili ölçütler, s›ras›yla afla¤›da Tablo 1’de ve Tablo 2’degörülmektedir (1). Bu k›lavuzlar›n içerdi¤i tablolarda ve önerilerde, KD ve ÖD k›saltmalar› kullan›lm›flt›r.

Çeflitli öneriler, konuyla en yak›ndan ilgili yay›nlar› temel alan yorumlarlar desteklenmifltir. Bununla birlikte, literatürün tümünü kapsama girifliminde bulunulmam›flt›r, çünkü böyle bir giriflim bizim yapt›¤›m›z çal›flman›nolanaklar›n› aflard›.

Önerileri formüle ediyorken, öncelikle t›bbi yönler üstünde odakland›k, çünkü konuyla iliflkili ekonomiksorunlar›n tart›fl›lmas›–sa¤l›k hizmeti sektöründeki finansal sistemler aras›nda var olan çeflitlilikten ve genifl co¤rafifarkl›l›ktan dolay›–bir Avrupa k›lavuz belgesinin kapsam›n› aflabilirdi. Yararlan›labilecek tedavi ve teknik olanaklar›nco¤rafi farkl›l›klar gösterdi¤inin bilincindeyiz, ama bizin niyetimiz, invazivlik derecesinin ve komplikasyon riskinindüflük olmas› aç›s›ndan hasta için en uygun görünen alternatiflere ›fl›k tutmak olmufltur. Bu, baflka yöntem-lerin uygulanabilir olmad›¤› anlam›na gelmez. Bununla birlikte, belirli bir tedavi flekli önerilmedi¤i zaman, bu özelolarak belirtilmifltir.

Metin içinde yer alan birçok tablo, farkl› tafl durumlar›nda ve tafl bileflimlerinde tafllar›n ç›kar›lmas› için enuygun yöntemlere genel bir bak›fl sunuyor (Tablo 15, 16, 18, 19, 20, 22, 24 ve 26). Prosedürlere tahsis edilenrakamlar (1, 2, 3, 4, 5), var›lan uzlaflmaya uygun olarak verilmifltir. ‹ki prosedürün eflit derecede yararl› oldu¤udüflünülüyorsa, ikisine de ayn› rakam verilmifltir. ‹lk alternatifin rakam› her zaman 1’dir.

Ürolitiazis K›lavuzlar›’n›n burada yay›nlanan flimdiki bas›m›, daha önce yay›nlad›¤›m›z belgenin (2,3) güncellenmifl fleklidir.


Tablo 1:Kan›t düzeyi (KD)

Düzey Kan›t tipi

1a Randomize çal›flmalar›n meta-analizlerinden elde edilmifl kan›tlar1b En az bir randomize çal›flmadan elde edilmifl kan›tlar2a Randomizasyon yap›lmaks›z›n iyi tasarlanarak yürütülen en az bir kontrollü çal›flmadan elde

edilmifl kan›tlar2b ‹yi tasarlanm›fl, baflka tipte en az bir yar›-deneysel çal›flmadan elde edilmifl kan›tlar3 Karfl›laflt›rmal› çal›flmalar, ba¤›nt› çal›flmalar› ve olgu raporlar› gibi, iyi tasarlanm›fl deneysel

olmayan çal›flmalardan elde edilmifl kan›tlar4 Uzmanlar kurulu raporlar›ndan veya görüfllerinden ya da sayg› duyulan otoritelerin klinik

deneyimlerinden elde edilmifl kan›tlar

Tablo 2: Öneri derecesi (ÖD)

Derece Önerilerin özelli¤iA Spesifik önerileri irdeleyen ve en az bir tane randomize çal›flmay› kapsayan kaliteli ve tutarl›

klinik çal›flmalar› temel alan önerilerB Randomize klinik çal›flmalar olmaks›z›n, iyi yürütülmüfl klinik çal›flmalar› temel alan önerilerC Do¤rudan do¤ruya iliflkili olan kaliteli klinik çal›flmalar bulunmamas›na karfl›n yap›lm›fl öneriler

1.1 KAYNAKLAR1. US Department of Health and Human Services. Public Health Service, Agency for Health Care Policy

and Research, 1992, pp 115-127.http://www.ahcpr.gov/

2. Tiselius HG, Ackermann D, Alken P, Buck C, Conort P, Gallucci M. Guidelines on urolithiasis.In: EAU guidelines. Edition presented at the 16th EAU Congress, Geneva, Switzerland 2001(ISBN 90-806179-3-9).http://www.uroweb.org/files/uploaded_files/urolithiasis.pdf

3. Tiselius HG, Ackermann D, Alken P, Buck C, Conort P, Gallucci M.Guidelines on urolithiasis. Eur Urol 2001;40:362-371.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=11713390

2. SINIFLANDIRMA2.1 Tafl oluflturanlar›n kategorileriTafl oluflturan hastalar› farkl› kategoriler olarak alt gruplara ay›ran bir sistem Tablo 3’te görülmektedir. Bu farkl›kategoriler, metabolik de¤erlendirme ve t›bbi tedavi gereksinimi konusunda kararlar veriliyorken yarar sa¤lamaktad›r (1,2,3)

Tan›m KategoriKALS‹YUM ‹nfeksiyon tafl› INFOLMAYAN Ürik asit/amonyum ürat/sodyum ürat tafl› URTAfiLAR Sistin tafl› ST

Rezidüel tafl ya da fragman olmaks›z›n ilk defa tafl oluflturan T0KALS‹YUM Rezidüel tafl ya da fragman ile birlikte ilk defa tafl oluflturan TrezTAfiLARI Rezidüel tafl ya da fragman olmaks›z›n ve hafif hastal›kla rekürren tafl oluflturan Rh0

Rezidüel tafl ya da fragman ile birlikte ve hafif hastal›kla rekürren tafl oluflturan Rh-rezRezidüel tafl ya da fragman olsun veya olmas›n, fliddetli hastal›kl› ya da baflka türlü Rfltan›mlanm›fl kategoriye bak›lmaks›z›n spesifik risk faktörlerine sahip rekürren tafl oluflturan (Tablo 4)

2.2 Tafl oluflumu için spesifik risk faktörleriTafl oluflumu için spesifik risk faktörleri Tablo 4’te s›ralanm›flt›r.


Tablo 3:Tafl oluflturanlar›n kategorileri

7

2.3 KAYNAKLAR1. Tiselius HG. Etiology and investigation of stone disease. Curriculum in Urology. Eur Urol 1998;33:1-7.2. Tiselius HG. Epidemiology and medical management of stone disease. BJU Int 2003;91:758-767.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=12709088

3. Tiselius HG, Ackermann D, Alken P, Buck C, Conort P, Gallucci M. Guidelines on urolithiasis. Eur Urol2001;40:362-371.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=11713390


Tablo 4: Rekürren (yinelenen) tafl oluflumu için risk faktörleri

• Yaflam›n erken döneminde, yani 25 yafl›n alt›nda hastal›k bafllang›c›

• Bruflit (kalsiyum hidrojen fosfat; CaHPO4.2H2O) içeren tafllar

• Tafl oluflumuna iliflkin belirgin aile öyküsü

• Yaln›zca tek böbre¤in ifllev görmesi (tek böbrek, tafl oluflumu riskinin artmas› anlam›na gelmez, ama bu hastalar, tafl yinelenmesini önleme tedbirleri için özellikle düflünülmelidirler)

• Tafl oluflumuyla iliflkili hastal›klar� Hiperparatiroidizm (HPT)� Renal tübüler asidoz (RTA) (k›smi/tam)� Sistinüri� Primer hiperoksalüri� Jejunoileal baypas� Crohn hastal›¤›� Ba¤›rsak rezeksiyonu� Kötü emilim durumlar›� Sarkoidoz� Hipertiroidizm

• Tafl oluflumuyla iliflkili ilaçlar� Kalsiyum takviyeleri� D vitamini takviyeleri� Asetazolamid� Askorbik asitin büyük dozlar› (>4 g/gün) � Sulfonamidler� Triamteren� ‹ndanavir

• Tafl oluflumuyla iliflkili anatomik anormallikler� Tübüler ektazi (medüller sünger böbrek)� Pelvo-üretral bileflke obstrüksiyonu� Kaliseal divertikül, kaliseal kist� Üretral daralma� Veziko-üretral reflü� At nal› böbrek� Üreterosel

3. TANI PROSEDÜRLER‹3.1 Tan› amaçl› görüntülemeTafl hastal›¤›, çok s›k olarak, akut bir tafl koli¤i episodu olarak ortaya ç›kar. Böbrek tafl› koli¤i olan hastalarda karak-teristik bel a¤r›s›, kusma ve hafif atefl vard›r, tafl hastal›¤› öyküsü de bulunabilir. Klinik tan›, uygun bir görüntülemeifllemiyle desteklenmelidir. Bu ifllem, konservatif bir yaklafl›m›n mant›kl› olup olmad›¤›na ya da baflka bir tedavinindüflünülmesinin gerekip gerekmedi¤ine hemen karar verilmesine yard›mc› olacakt›r. Atefl ya da tek böbrek bulunanhastalarda ve tafl tan›s› flüpheli oldu¤u zaman, görüntüleme yap›lmas› zorunludur.

‹drar yolu tafllar›yla ilgili semptomlar› olan bütün hastalar›n tan›sal incelenmesi, güvenilir bir görüntülemetekni¤inin uygulanmas›n› gerektirir (Tablo 5). Akut böbrek koli¤i durumunda, ekskretuvar ürografi (intravenöz piyelografi, ‹VP) tekni¤i bir alt›n standart olarak kabul edilmektedir. Son y›llarda, h›zl› ve kontrasts›z bir alternatifolarak, kontrasts›z helikal bilgisayarl› tomografi (BT) muayeneleri uygulamaya sokulmufltur (1,2,3). Randomizeprospektif çal›flmalarda, akut bö¤ür a¤r›s› bulunan hastalar için bu yöntemin spesifikli¤inin ve duyarl›l›¤›n›n ürografiyle sa¤lanana benzedi¤i saptanm›flt›r (4,5-9). Seçilmifl olgularda, BT ile kontrast infüzyonu birlefltirilerek,böbrek ifllevine iliflkin ek bilgiler elde edilebilir. BT’nin bir büyük avantaj›, düz filmlerde radyolusent ürik asit ve ksan-tin tafllar›n›n gösterilmesini sa¤lamas›d›r. BT’nin bir baflka avantaj› da alternatif tan›lar tespit edebilmesidir (7,10).Bununla birlikte, kontrasts›z görüntüleme tekni¤inin avantaj›, BT araflt›rmas› s›ras›nda hastaya verilen daha yüksekradyasyon dozu dikkate al›narak dengelenmelidir (3,5,11).

Akut bö¤ür a¤r›s› bulunan hastalar› de¤erlendirmek için alternatif ve yayg›n olarak kullan›lan bir yöntem,ultrasonografi (US) ile kombine olarak böbreklerin, üreterlerin ve mesanenin düz filminin (BÜM) çekilmesidir.Hastalar›n büyük bir k›sm›nda üretral tafl teflhisi koymak için bu iki yöntemin yeterli oldu¤unu gösteren çok büyükbir deneyim birikimi vard›r.

Seçilmifl olgularda gerçeklefltirilen özel muayeneler aras›nda piyelografi, antegrad piyelografi ve sintigrafi vard›r.

Damar içine kontrast madde uygulanmas› ço¤unlukla radyologlar› ilgilendiren bir konu olmas›na karfl›n,kontrast madde, flok dalgas›yla litotripsi s›ras›nda tafllar›n yerini belirlemeye yönelik bir yard›mc› prosedür olarak aras›ra kullan›l›r. Birçok ürolog, tafl problemleri bulunan hastalar›n tan› amaçl› radyolojik incelemesini yürütme sorumlu-lu¤unu da üstlenir. Bu nedenle, kontrast madde kullan›m›yla iliflkili riskler ve gerekli ihtiyati önlemler hakk›nda temelbir anlay›fla sahip olunmas› gerekir.

3.1.1 Kontrast maddeye karfl› alerjiAlerjik reaksiyonlar gösterdikleri bildirilmifl olan hastalara (Tablo 7) ya da böyle bir riskle karfl› karfl›ya olanlara kontrast madde uygulanmas›na gereksinim duyuldu¤unda, afla¤›daki ihtiyati önlemlerin al›nmas› gerekir (12,13): • Her zaman moleküler a¤›rl›¤› düflük, iyonik olmayan bir kontrast madde kullan›n.• Kontrast maddeyi injekte etmeden önceki 12 saat ile 2 saat aras› zaman diliminde bir kortikosteroid

(örne¤in, prednizolon 30 mg) verin.• Bu ilaç, kontrast›n uygulanmas›ndan 1 saat önce adale içine bir antihistaminik ajan›n (örne¤in, klemastin

2 mg) injekte edilmesiyle birlefltirilerek uygulanabilir.

3.1.2 MetforminMetformin (tip 2 diyabet tedavisinde kullan›lan bir ilaç) kullan›m›, kontrast›n indükledi¤i anüri durumunda laktik asi-doza yol açabilir (14-16). Bu, dimetilbiguanid tutulumunun neden oldu¤u al›fl›lmad›k bir komplikasyondur. Ne yaz›kki, laktik asidoz yüksek oranda ölümle iliflkilidir ve metformin alan hastalarda, özellikle de böbrek ifllevi azalm›fl (yani,serum kreatinin düzeyi >130 µmol/L) olan hastalarda, kontrast madde kullan›l›yorken çok dikkatli olunmas› gerekir.

Avrupa Ürogenital Radyoloji Derne¤i’nin önerilerine (12,13) göre, metformin ile tedavi edilen diyabetlihastalar›n hepsinde serum kreatinin düzeyi ölçülmelidir.• Metformin ile tedavi edilen normal serum kreatinin düzeyine sahip hastalarda kontrast madde kullan›labilir,

8

Muayene ÖD ve/veya KD Kaynaklar YorumBÜM + US B/2a 6 3.1Ekskretuvar ürografi Standart 3.1Kontrasts›z helikal BT A/1 1-10 3.1ÖD = öneri derecesi; KD = kan›t düzeyi; BT = bilgisayarl› tomografi; BÜM = böbrekler, üreterler ve mesaneürografisi; US = ultrasonografi.

Tablo 5: Akut bö¤ür a¤r›l› hastalar›n tan› amaçl› tetkikinde görüntüleme yöntemleri


9

≥

ama radyolojik muayene an›ndan bafllayarak 48 saat geçinceye ve serum kreatinin düzeyi normal kal›ncaya kadar metformin al›m› durdurulmal›d›r.

• Böbrek ifllevi azalm›fl hastalarda, metformin al›m› durdurulmal› ve kontrast madde kullan›m›, en son metformin al›m›n›n üstünden 48 saat geçinceye kadar ertelenmelidir. Serum kreatinin düzeyinin muayene öncesi düzeyde kalmas› kofluluyla, muayeneden 48 saat sonra metformin ile tedaviye yeniden sbafllanabilir.

• Böbrek iflleviyle ilgili hiç bilginin olmad›¤› bir durumda, alternatif görüntüleme tekniklerinin kullan›lmas› gerekir.

• Metformin tedavisi alan bir hastaya, böbrek iflleviyle ilgili bilgi olmadan ya da böbrek ifllevinin azalm›fl olmas›na karfl›n kontrast maddenin verildi¤i bir durumda, metformin kullan›m› derhal durdurulmal› ve 24 saat boyunca diürezin ≥100 mL/saat olmas›n› sa¤lamak için hasta hidrate edilmelidir. Serum kreatinin, laktik asit ve kan pH’si izlenmelidir. Laktik asidoz semptomlar› aras›nda kusma, uyuklama, epigastrik a¤r›, ifltahs›zl›k, hiperpne, letarji, diyare ve susama vard›r. Araflt›rma bulgular›, kan pH’sinin <7,25 ve laktik asit konsantrasyonunun >5 mmol/L olmas›d›r (14,16).

3.1.2 Azalm›fl böbrek ifllevi‹ntravenöz yolla kontrast madde uygulanmas›, renal perfüzyonun azalmas›na yol açabilir ve tübüler hücrelerüstünde toksik etkiler yapabilir. Glomerüler afferent arteriyollerin vazokonstrüksiyonuna, glomerüler filtrasyon h›z›n›n (GFH’nin) azalmas›na ve renal vasküler direncin artmas›na neden olur. Kontrast maddenin nedenoldu¤u nefrotoksisite, ajan›n intravasküler yolla uygulanmas›n› izleyen 3 günlük sürede alternatif bir aç›klamaolmad›¤› halde serum kreatinin düzeylerinin %25 ya da 44 µmo/L artt›¤›n›n gösterilmesiyle teflhis edilir.

Azalm›fl böbrek ifllevi geliflimi için risk faktörleri‹ntravenöz kontrast madde kullan›lmadan önce, afla¤›daki risk faktörlerine dikkat edilmelidir:• Serum kreatininde artma• Dehidrasyon • 70’ten büyük yafl• Diyabet• Konjestif kalp yetmezli¤i• Nonsteroid anti-inflamatuvar ilaçlar (NSA‹‹’ler) ve aminoglikozidler gibi nefrotoksik ilaçlarla efl zamanl›

tedavi (aminoglikozid kullan›m› en az 24 saat süreyle durdurulmal›d›r).

Multipl miyelom bulunan hastalar ya alternatif bir yöntemle ya da yeterli hidrasyon sa¤land›ktan sonramuayenede edilmelidir.

Kontrast madde injeksiyonlar›n›, 48 saat (bak. K›s›m 3.1.2) ila 72 saatten k›sa aral›klarla tekrarlamaktankaç›nmak gerekir.

‹yot dozuAzalm›fl böbrek ifllevi, serum kreatinin düzeyinin ≥140 µmol/L ya da GFH’nin 70 mL/dakika olmas› anlam›na gelir.

GFH’si 80-120 mL/dakika aral›¤›nda bulunan bir hasta için, uygulanan iyot dozu 89-90 gram› geçmemelidir. GFH 50-80 mL/dakika aras› bir düzeye geriledi¤i zaman, iyot dozu da, mL/dakika/1,73 m2 vücutyüzey alan› olarak ifade edilen GFH’yle ayn› miktarda s›n›rlanmal›d›r (12,13). GFH’nin ve vücut yüzey alan›n›nhesaplanmas› için yararl› formüller Tablo 6’da s›ralanm›flt›r (17).

Plazma/serum kreatinin düzeyi >140 µmol/L’yi (1,6 mg/100 mL’yi) aflan hastalarda, kontrast madde kullan›m›öncesinde ve sonras›nda hidrasyon uygulanmas›, nefropatiyi önlemek için yararl› olabilir. Kontrast maddeninneden oldu¤u böbrek yetersizli¤ini önlemek için, kontrast injeksiyonundan önceki gün günde iki defa 600 mg N-asetilsistein uygulanmas› önerilmektedir (18).


Erkekler: GFH = (140 – yafl) x kg/(0,82 x serum kreatinin)Kad›nlar: GFH = 0,85 x (140 – yafl) x kg/(0,82 x serum kreatinin)20 yafl›ndan küçük hastalar için afla¤›daki formüller kullan›lmal›d›r:

Kreatinin klirensi = (42,5 x boy(cm)/serum kreatinin) x (kg/70)0,07

GFH = kreatinin klirensi x 1,73 m2

Vücut yüzey alan› = kg0,425 x boy(cm)0,725 x 0,007184

Tablo 6: Glomerüler filtrasyon h›z›n›n (GFH) ve vücut yüzey alan›n›n hesaplanmas› için formüller (17)

3.1.4 Tedavi edilmemifl hipertiroidizmHipertiroidizm flüphesi bulunan hastalar için, kontrast madde kullan›m› öncesinde TSH (tiroid stimülan hormon)düzeyi de¤erlendirilmelidir. Bu hastalar uygun flekilde tedavi edilmedikçe, kontrast madde verilmemelidir.

3.1.5 KAYNAKLAR1. Smith RC, Rosenfield AT, Choe KA, Essenmacher KR, Verga M, Glickman MG, Lange RC. Acute flank

pain: Comparison of non-contrast-enhanced CT and intravenous urography. Radiol 1995;194:789-794.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=7862980

2. Smith RC, Verga M, McCarthy S, Rosenfield AT. Diagnosis of acute flank pain: value of unenhancedhelical CT. Am J Roentgenol 1996;166:97-101.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=8571915

3. Kobayashi T, Nishizawa K, Watanabe J, Ogura K. Clinical characteristics of ureteral calculi detected bynon-enhanced computerized tomography after unclear results of plain radiography andultrasonography. J Urol 2003;170:799-802.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=12913701

4. Sudah M, Vanninen RL, Partanen K, Kainulainen S, Malinen A, Heino A, Ala-Opas M. Patients withacute flank pain: comparison of MR urography with unenhanced helical CT. Radiol 2002;223:98-105.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=11930053

5. Homer JA, Davies-Payne DL, Peddinti BS. Randomized prospective comparison of non-contrastenhanced helical computed tomography and intravenous urography in the diagnosis of acute uretericcolic. Aus Radiol 2001;45:285-290.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=11531750

6. Shokeir AA, Abdulmaaboud M. Prospective comparison of non-enhanced helical computerizedtomography and Doppler ultrasonography for the diagnosis of renal colic. J Urol 2001;165:1082-1084.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=11257642

7. Gray Sears CL, Ward JF, Sears ST, Puckett MF, Kane CJ, Amling CL. Prospective comparison ofcomputerized tomography and excretory urography in the initial evaluation of asymptomaticmicrohematuria. J Urol 2002;168:2457-2460.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=12441939

8. Miller OF, Rineer SK, Reichard SR, Buckley RG, Donovan MS, Graham IR, Goff WB, Kane CJ.Prospective comparison of unenhanced computed tomography and intravenous urogram in theevaluation of acute flank pain. Urology 1998;52:982-987.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=9836541

9. Dalrymple NC, Verga M, Anderson KR, Bove P, Covey AM, Rosenfield AT, Smith RC. The value ofunenhanced helical computerized tomography in the management of acute flank pain. J Urol1998;159:735-740http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=9474137

10. Mindelzun RE, Jeffrey RB. Unenhanced helical CT evaluating acute abdominal pain: a little more cost,


KD Seçilmifl Yorumkaynaklar

Kontrast maddeye alerjisi olan hastalar - 12,13 3.1.1Serum ya da plazma kreatinin düzeyi >150 µmol/L oldu¤unda 4 13 3.1.1Metformin tedavisi almakta olan hastalar 3 13-16 3.1.2Miyelomatoz bulunan hastalar 3 13 3.1.3KD = kan›t düzeyi

Tablo 7: Ekskretuvar ürografiyle ilgili dikkat edilecek noktalar

Afla¤›daki koflullarda kontrast maddeverilmemeli ya da bundan kaç›n›lmal›d›r

11

a lot more information. Radiol 1997;205:43-45.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=9314959

11. Shinokara K. Editorial: Choosing imaging modality in 2003. J Urol 2003;170:803.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=12913702

12. Morcos SK, Thomsen HS, Webb JA; Contrast Media Safety Committee of the European Society ofUrogenital Radiolology. Prevention of generalized reactions to contrast media: a consensus report andguidelines. Eur Radiol 2001;11:1720-1728.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=11511894

13. Thomsen HS, Morcos SK. Contrast media and the kidney: European Society of Urogenital Radiology(ESUR) guidelines. Br J Radiol 2003;76:513-518.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=12893691

14. Nawaz S, Cleveland T, Gaines PA, Chan P. Clinical risk associated with contrast angiography inmetformine treated patients: a clinical review. Clin Radiol 1998;53:342-344.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=9630271

15. McCartney MM, Gilbert FJ, Murchinson LE, Pearson D, McHardy K, Murray AD. Metformin andcontrast media - a dangerous combination? Clin Radiol 1999;54: 29-33.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=9915507

16. Thompson NW, Thompson TJ, Love MH, Young MR. Drugs and intravenous contrast media. BJU Int2000;85:219-221.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt Abstract&list_uids=10671870

17. Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron1976;16:31-41.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=1244564

18. Tepel M, Van der Giet M, Schwarzfeld C, Laufer U, Liermann D, Zidek W. Prevention of radiographiccontrast-agent-induced reductions in renal function by acetylcysteine. N Eng J Med 2000;343:180-184.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=10900277

3.2 Tafl bilefliminin analiziKendili¤inden düflen, cerrahi giriflimle ç›kar›lan ya da parçaland›ktan sonra fragman olarak idrarla at›lan tafllar,bileflimlerinin belirlenmesi için tafl analizine tabi tutulmal›d›r (1-5). Tercih edilen analiz ifllemleri, X ›fl›n› kristalografisi ve infrared spektroskopidir. Bütün hastalarda en az›ndan bir kez tafl analizi yap›lm›fl olmal›d›r. T›bbitedavi, beslenme al›flkanl›klar›, çevre ya da hastal›k nedeniyle idrar›n bilefliminde herhangi bir de¤ifliklik oldu¤u vetafl bileflimini etkilemifl olabilece¤i tahmin edildi¤i zaman analizin yinelenmesi endikedir.

Tafl(lar) ya da tafl materyali elde edilmemiflse, tafl bileflimine iliflkin yarg›lar afla¤›daki gözlemleredayand›r›labilir:• Kalitatif sistin testi (örne¤in, sodyum nitroprussid testi, Brand testi [6] ya da baflka herhangi

bir sistin testi).• Bakteriüri/idrar kültürü (kültürün pozitif ç›kmas› halinde, üreaz üreten mikroorganizmalar aray›n).• ‹drar tortusunun mikroskobik muayenesinde struvit ya da sistin kristallerinin gözlenmesi.• Serum ürat (ürik asit ya da ürat tafl› olas›l›¤›n›n da bulundu¤u durumlarda)• ‹drar pH de¤eri (ürik asit tafl› bulunan hastalarda düflük, infeksiyon tafl› bulunan hastalarda ise yüksektir).• Tafl›n radyografik karakteristikleri.

Tafl materyalinin uygun kantitatif ya da yar›-niceliksel analizi, ana bileflenle ya da bileflenlerle ilgili bir yarg›yaulafl›lmas›na olanak sa¤lar.


12

‹nfeksiyonla iliflkili olmayan afla¤›daki kalsiyum tafllar›, radyo-opak tafllar olarak adland›r›l›r:• Kalsiyum oksalat

º Kalsiyum oksalat monohidratº Kalsiyum oksalat dihidrat

• Kalsiyum fosfatº Hidroksiapatitº Karbonat apatitº Oktakalsiyum fosfatº Bruflit (CaHPO4·2H2O)º Vitlokit.

‹nfeksiyonla iliflkili olmayan afla¤›daki tafllar›, ürik asit/ürat tafllar› olarak adland›r›l›r:• Ürik asit• Amonyum ürat• Sodyum ürat.

‹nfeksiyon tafllar› afla¤›daki tipik bileflenlere sahiptir:• Magnezyum amonyum fosfat• Karbonat apatit.

Daha seyrek saptanan tafl bileflenleri aras›nda 2,8-dihidroksiadenin, ksantin ve çeflitli ilaç metabolitleri(örne¤in, sulfonamid, indinavir) vard›r. ‹nfeksiyonla iliflkili olan kalsiyum tafllar›, ürik asit/ürat tafllar› ve sistin tafllar›,“infeksiyonlu tafllar” olarak adland›r›l›r.

3.2.1 KAYNAKLAR1. Asper R. Stone analysis. Urol Res 1990;18(Suppl):9-12.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2291252&dopt=Abstract

2. Herring LC. Observations on the analysis of ten thousand urinary calculi. J Urol 1962;88 545-562.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=13954078&dopt=Abstract

3. Daudon M, Jungers P. Clinical value of crystalluria and quantitative morphoconstitutional analysis ofurinary calculi. Nephron Physiol. 2004;98:31-36.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=15499212

4. Otnes B. Crystalline composition of urinary stones in Norwegian patients. Scand J Urol Nephrol1983;17:85-92.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=6867630&dopt=Abstract

5. Leusmann DB, Blaschke R, Schwandt W. Results of 5,035 stone analyses: a contribution toepidemiology of urinary stone disease. Scand J Urol Nephrol 1990;24:205-210.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2237297&dopt=Abstract

6. Brand E, Harris MH, Biloon S. Cystinuria: Excretion of cystine complex which decomposes in the urinewith the liberation of cystine. J Clin Chem 1980;86:315.

3.3 Biyokimyasal araflt›rmalar

3.3.1 Akut evrede analiz çal›flmas›Akut bir tafl episodu yaflayan hastalarda yap›lacak rutin laboratuvar araflt›rmalar› flunlar› kapsamal›d›r:• K›rm›z› hücre (alyuvar) varl›¤›n›n gösterilmesi için idrar sediment/dipstik testi• Beyaz hücreler (akyuvarlar) ve bakteriler (nitrit)• Yaklafl›k pH düzeyi• Böbrek ifllevinin bir ölçüsü olarak serum kreatinin analiz edilmeldir.

Ateflli olgularda, C-reaktif protein de¤erlendirilmeli, beyaz kan hücresi say›m› ve idrar kültürü yap›lmal›d›r.Kusma durumlar›nda, serum sodyum ve serum potasyum düzeyleri ölçülmelidir. Metabolik risk faktörleri

aramak üzere gelecekte kan analizlerinin tekrarlanmas›ndan kaç›nmak için, bu noktada serum kalsiyum ve serumürat düzeylerinin de de¤erlendirilmesi yararl› olabilir.


13

3.3.2 Tafl oluflumu için risk faktörleri aramay› amaçlayan idrar tahliliTafl oluflumuyla ilgili metabolik risk faktörlerini saptamak için, tafl oluflturanlar›n farkl› kategorilerine yönelik bir analizprogram› Tablo 9’da görülmektedir.

Her bir analiz dizisi için iki idrar örne¤inin al›nmas› önerilir. Gerekti¤inde, idrar toplama ifllemleri tekrarlan›r(1-3). Birçok alternatif toplama seçene¤i uygulanabilir, bunlar›n birkaç örne¤i Tablo 8’de s›ralanm›flt›r.

Hidroklorik asidin (HCl) varl›¤›, kalsiyum oksalat ve kalsiyum fosfat›n depolama s›ras›nda kab›n içine çökelmesiniönler. HCl, askorbat›n oksitlenerek oksalata dönüflmesine de karfl› koyar. Asidifiye edilmifl örneklerde ürik asit çökelirve e¤er ürat at›l›m›yla ilgileniliyorsa, alkalinizasyon yoluyla çözülmesi gerekir. Ürat, sodyum azid ile toplanm›fl örneklerde analiz edilebilir. ‹drar örne¤inin HCL olmaks›z›n al›nmas›, pH ölçümü için zorunludur. Bu bak›mdan,sodyum azid ile toplanm›fl örnekler kullan›labilir. ‹drar örne¤inin al›nmas›ndan hemen sonra pH’nin ölçüldü¤ü bir gece idrar› örne¤i yararl› olur, çünkü e¤er idrar bekletilirse pH düzeyi de¤iflime u¤rayabilir.

Komplikasyonsuz tafl hastal›¤› bulunan bir kifli, ya ilk tafl episodundan sonra tafltan kurtulmufl birisidir ya da taflepisodlar› aras›nda uzun aralar›n bulundu¤u hafif rekürren hastal›k öyküsü olan birisidir (T0, Rh0 kategorileri; Tablo 3).Böyle hastalar için önerilen tafl, kan (serum, plazma) ve idrar tahlilleri Tablo 10’da görülmektedir.


Seçenek 1 24 saatte iki örnek alma 1. Örnek, 6 mol/L’lik 30 mL hidroklorik asit içeren bir flifleye toplan›r2. Örnek, 0.3 mol/L’lik 30 mL sodyum azid içeren bir flifleye toplan›r

Seçenek 2 24 saatte iki örnek alma Örnek, 6 mol/L’lik 30 mL hidroklorik asit içeren bir flifleye toplan›r

Seçenek 3 16 saatte bir idrar örne¤i 1. Örnek, 6 mol/L’lik 20 mL hidroklorik asit içeren bir ve 8 saatte bir idrar örne¤i flifleye 06:00 ve 22:00 saatleri aras›nda toplan›r

2. Örnek, 0.3 mol/L’lik 10 mL sodyum azid içeren bir flifleye 22:00 ve 06:00 saatleri aras›nda toplan›r

Seçenek 4 Spot idrar örne¤i ‹drardaki her de¤iflkenin at›lmas› kreatinin düzeyiyle ilgilidir

Tablo 8: ‹drar örne¤i toplama seçenekleri

Kategori Kan tahlili ‹drar tahlili Önleme(serum/plazma) Takip

INF Kreatinin Kültür, pH EvetUR Kreatinin, Ürat Ürat, pH EvetCY Kreatinin Sistin, pH EvetT0 Evet (Tablo 10’a bak›n) S›n›rl› idrar tahlili Hay›r

(yaln›zca açken spot idrar örne¤i)Trez Evet (Tablo 11’e bak›n) Evet (Tablo 11’e bak›n) EvetRho Evet (Tablo 10’a bak›n) S›n›rl› idrar tahlili Hay›r

(yaln›zca açken spot idrar örne¤i)R

h-rezEvet (Tablo 11’e bak›n) Evet (Tablo 11’e bak›n) Evet

Rs

Evet (Tablo 11’e bak›n) Evet (Tablo 11’e bak›n) Evet

Tablo 9: Tafl hastal›¤› bulunan hastalar için analiz program›

Komplike olmufl tafl hastal›¤› bulunan bir kifli, böbreklerinde rezidüel fragmanlar veya tafllar olsunolmas›n ya da spesifik risk faktörleri tafl›s›n tafl›mas›n, s›k rekürrens öyküsüne sahiptir. Rezidüel fragmanlar›n bulundu¤u, ilk kez tafl oluflturanlar da bu kategoride düflünülebilir (kategoriler: Rs, Trez, Rh-rez; Tablo 3). Bu hastalariçin önerilen tafl, kan ve idrar tahlilleri Tablo 11’de görülmektedir (4-12). ‹drar örne¤i alma ifllemi, tafl›nç›kar›lmas›ndan sonra ya da bir t›kanma episodundan sonra en az 4 hafta geçinceye kadar ertelenmeli ve infeksiyon ya da hematüri varken asla yap›lmamal›d›r. Gerekli olan özel testler Tablo12’de görülmektedir (13-18).


Tafl analizi Kan analizi ‹drar analiziHer hastada bir tafl analiz edilmelidir Kalsiyum Aç karn›na sabah spot idrar örne¤i,

Albümin1 dipstik testinde flunlara bak›l›r:Kreatinin • pHÜrat2 • Lökositler/bakteriler3

• Sistin testi4

1 Ya albümin ba¤lanmas›na atfedilebilecek kalsiyum konsantrasyonu farklar›n› düzeltmek için kalsiyum+albümin analizi ya da iyonlaflm›fl (serbest) kalsiyumun do¤rudan analizi.

2 ‹ste¤e ba¤l› analiz, ürik asit/ürat tafl› hastal›¤›ndan flüpheleniliyorsa faydal›.3 Bakteriüri durumunda idrar kültürü.4 E¤er sistinüri baflka yollarla d›fllanamazsa ya da d›fllanmam›flsa, sistin testi

1 Ya albümin ba¤lanmas›na atfedilebilecek kalsiyum konsantrasyonu farklar›n› düzeltmek için kalsiyum+albümin analizi ya da iyonlaflm›fl (serbest) kalsiyumun do¤rudan analizi.

2 ‹ste¤e ba¤l› analiz.3 Normal at›l›mla ilgili verilerin mevcut olmas› kofluluyla, 24 saatlik idrar, 16 saatlik + 8 saatlik idrar ya da

herhangi bir örnek toplama dönemi seçilebilir (4-7) . Kreatininle ilgili de¤iflkenler konusunda spot idrarörne¤i kullan›labilir (7).

4 Magnezyum ve fosfat analizi, AP(CaOx) indeksi ve AP(CaP) indeksi gibi kalsiyum oksalat (CaOx) vekalsiyum fosfat (CaP) ile süpersatürasyon tahminlerini hesaplamak için gereklidir (8-12).

5 Üre, fosfat, sodyum ve potasyum ölçümleri, hastan›n beslenme al›flkanl›klar›n› de¤erlendirmek için kullan›l›r.6 Ürik asit asitli çözeltilerde çökeldi¤i için, ürat analizinin asidifiye edilmemifl bir örnekte ya da ürik asidi

çözmek için yap›lan alkalinizasyondan sonra yap›lmal›d›r. Asitli koruyucu içeren bir flifleye 16 saatlikidrar örne¤i topland›¤› zaman, 24 saatlik dönemin geriye kalan 8 saati, ürat analizi için sodyum azidliidrar örne¤i toplamak için kullan›labilir.

Tablo 10: Komplikasyonsuz tafl hastal›¤› bulunan hastalarda risk faktörlerinin analizi için gerekli kan ve idrar araflt›rmalar›

Tafl analizi Kan analizi ‹drar analiziHer hastada bir tafl analiz edilmelidir Kalsiyum Açken sabah spot idrar örne¤i:

Albümin1 Dipstik testinde flunlara bak›l›r:Kreatinin pHÜrat2 Lökositler/bakteriler3

Sistin testi4

Belirlenmifl bir zaman döneminde toplanan idrar örnekleri:KalsiyumOksalat SitratÜrat6

Magnezyum2,4

Fosfat2,4,5

Üre2,5

Sodyum2,5

Potasyum2,5

KreatininVolüm

Tablo 11: Komplike olmufl tafl hastal›¤› bulunan hastalarda yap›lmas› gereken analizler

15

3.3.3 Analiz çal›flmas›na iliflkin yorumlarSerum ya da plazma kalsiyum analizinin amac›, hiperparatiroidizm (HPT) bulunan ya da hiperkalsemiyle iliflkilibaflka durumlar› bulunan hastalar› tespit etmektir. Kalsiyum konsantrasyonunun yüksek (>2,60 mmol/L) olmas›durumunda, tekrar kalsiyum analizleri yap›larak ve paratiroid hormonu düzeyi de¤erlendirilerek HPT tan›s› kesinlefltirilmeli ya da d›fllanmal›d›r (19-24).

Tafl analizi yap›lmam›fl olan hastalarda, serum ürat düzeyinin yüksek olmas›yla birlikte radyolusent taflvarl›¤›, ürik asit tafl› flüphesini destekler. Bu bak›mdan, ürik asit tafl›n›n, düz bir filmde (BÜM’de) ço¤unluklagörülememesine karfl›n, BT muayenesiyle aç›k olarak görülebildi¤ini vurgulamak gerekir.

‹drarda pH düzeyini ölçmek için, sabah aç karn›na al›nan idrar örne¤i (veya sabah spot idrar örne¤i) kullan›lmal›d›r (25). Sabah aç karn›na al›nan idrarda pH düzeyinin 5,8’den yüksek olmas›, tam olmayan (inkomplet) ya da tam (komplet) renal tübüler asidoz (RTA) flüphesi uyand›r›r (26). Sabah al›nan ayn› açl›k ya daspot idrar örne¤inde, uygun bir testle bakteriüri ve sistinüri d›fllanabilir ya da do¤rulanabilir (27).

Analiz program›na serum potasyum de¤erlendirmesinin eklenmesinin amac›, flüphelenilen RTA tan›s›için daha fazla destek elde etmektir. Tiazidler ile tedavi edilen hastalardaki terapötik baflar›s›zl›klar›n bir nedeni,hipokalemik hipositratüri olabilir.

‹ki idrar örne¤inin toplanmas›n› isteyen öneri, böyle bir yaklafl›m›n idrar anormalliklerini saptamaolas›l›¤›n› art›raca¤› yolundaki gözlemleri temel almaktad›r. Örne¤in topland›¤› dönemle ilgili normal de¤erlerdizisinin mevcut olmas› kofluluyla, 24 saat, 16 saat, 17 saat, 12 saat, 4 saat gibi çeflitli örnek toplama dönemleri,hatta spot idrar örnekleri bu amaçla kullan›l›r (4-7).

Kalsiyum, oksalat, sitrat ve fosfat analizi için kullan›lacak idrar örne¤inin, tercihen HCL kullan›larak asidifiye edilmesi gerekti¤i vurgulanmal›d›r. Bu asidifikasyonun nedenleri flunlard›r:• Toplama dönemi s›ras›nda ve sonras›nda kalsiyum, oksalat ve fosfat› çözelti halinde tutmak.• Bakteri geliflmesini ve bununla iliflkili olarak idrar›n bilefliminin de¤iflmesini önlemek.• Askorbat›n oksalata in vitro oksidasyonunu önlemek.

Asidifiye edilmifl örnekte flu idrar de¤iflkenleri analiz edilebilir: Kalsiyum, oksalat, sitrat, magnezyum, fosfat, üre,sodyum, klorür ve potasyum.

Kreatinin konsantrasyonu hafifçe etkilenebilmesine karfl›n, kreatininle ilgili de¤iflkenler kullan›laca¤›zaman ya da toplama iflleminin eksiksiz oldu¤una karar verilmesi için, ayn› örnekte kreatinin de de¤erlendirilmelidir. Ürat, asidifiye edilmifl idrarda ürik asit oluflturur ve alkaliyle tam olarak çözünmesisa¤land›ktan sonra ya da asidifiye edilmemifl bir idrar örne¤inde analiz edilmelidir.

Opsiyonel üre, fosfat ve sodyum analizleri, terapötik öneme sahip diyet faktörlerinin yans›t›lmas›nayard›mc› olur. Protein al›m›, üre at›l›m› (Uüre, mmol/L) ve litre cinsinden idrar hacmi (V) temel al›narak afla¤›daki gibihesaplanabilir (30):

24 saatlik dönemde protein al›m› (gram) = (Uüre x 18) + 13

Kalsiyum oksalat›n iyon aktivitesi sonuçlar›na (AP[CaOx] indeksi) ve kalsiyum fosfat›n iyon aktivitesisonuçlar›na (AP[CaP] indeksi) iliflkin tahminler afla¤›daki gibi hesaplanabilir (31-37):

AP[CaOx] indeksi = 1,9 x Ca0.84 x Ox x Cit-0.22 x Mg-0.12 x V-1.03

Bu formülde, idrar hacmi (V) litre cinsinden ifade edilir ve idrar de¤iflkenleri (Ca, kalsiyum; Ox, oksalat;Cit, sitrat; Mg, magnezyum) örnek toplama döneminde at›lan mmol cinsinden ifade edilir. Buradaki 1,9 çarpan›,24 saatlik bir döneme özgüdür. Bu çarpan, 16 saatlik idrar örne¤i için 2,3’tür. Di¤er toplama dönemleri için,okuyucunun 5 numaral› kayna¤a baflvurmas› gerekir.

AP[CaOx] indeksi, yaklafl›k olarak, 108 x APCaOx’a denk düfler (burada APCaOx kalsiyum oksalat›n iyonaktivitesi sonucudur). 24 saatlik bir idrar örne¤inin AP[CaP] indeksi afla¤›daki flekilde hesaplan›r:

AP[CaP] indeksi = 2,7 x 10-3 x Ca1.07 x P0.70 x (pH – 4,5)6.8 x Cit-0.20 x V-1.31

AP[CaP] indeksi, yaklafl›k olarak, 1015 x APCaP’ye denk düfler (burada APCaP kalsiyum fosfat›n iyonaktivitesi sonucudur). Di¤er toplama dönemlerine iliflkin çarpanlar, 5 numaral› kaynakta bulunmaktad›r.

‹drar›n bileflimindeki anormallikler ile kalsiyum tafl› oluflumunun derecesi aras›nda iliflki bulundu¤u gösterilmifltir (38-44). Belirtilmesi gerekir ki, tek tek anormal idrar de¤iflkenleri tafl oluflumu riskinin göstergesi olabilmesine karfl›n, afl›r› doyumu ve tafl›n kristalleflmesini sa¤layan fley, idrar›n çeflitli bileflenlerinin eflgüdümlü eylemidir.

Kalsiyum tafl hastal›¤› bulunan hastalarda yap›lan ek analiz çal›flmalar› Tablo 12’de özetlenmifltir.Kalsiyum yükleme testi yap›lmas› ara s›ra yararl› olabilir, ama bu test bugün klinikte s›k kullan›lmamaktad›r (13).


3.3.4 KAYNAKLAR1. Hobarth K, Hofbauer J, Szabo N. Value of repeated analysis of 24-hour urine in recurrent calcium

urolithiasis. Urology 1994;44:20-25.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8042263&dopt=Abstract&itool=iconabstr

2. Hess B, Hasler-Strub U, Ackermann D, Jaeger PH. Metabolic evaluation of patients with recurrentidiopathic calcium nephrolithiasis. Nephrol dial transplant 1997;12:1362-1368.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9249770&dopt=Abstract&itool=iconfft

3. Bek-Jensen H, Tiselius HG. Repeated urine analysis in patients with calcium stone disease. Eur Urol1998;33:323-332.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9555561&dopt=Abstract&itool=iconabstr

4. Berg C, Larsson L, Tiselius HG. The composition of four-hour urine samples from patients withcalcium oxalate stone disease. Br J Urol 1987;60:301-306.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=3690199&dopt=Abstract&itool=iconabstr

5. Tiselius HG. Solution chemistry of supersaturation. In: Kidney stones: medical and surgicalmanagement. Coe FL, Favus MJ, Pak CYC, Parks HG, Preminger GM (eds). Lippincott-RavenPublishers, Philadelphia:1996, pp 33-64.

6. Bek-Jensen H, Tiselius HG. Evaluation of urine composition and calcium salt crystallization propertiesin standardized 12-h night urine from normal subjects and calcium stone formers. Urol Res 1997;25:365-372.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9373919&dopt=Abstract&itool=iconabstr

7. Strohmaier WL, Hoelz K-J, Bichler KH. Spot urine samples for the metabolic evaluation of urolithiasispatients. Eur Urol 1997;32:294-300.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9358216&dopt=Abstract&itool=iconabstr

8. Tiselius HG. An improved method for the routine biochemical evaluation of patients with recurrentcalcium oxalate stone disease. Clin Chim Acta 1982;122:409-418.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=7105424&dopt=Abstract&itool=iconabstr


pH profili (13)24 saatlik dönemde tekrarlanan pH ölçümleri

Hemen pH ka¤›d›yla ya da cam elektrodla pH ölçümü için s›k örnekler al›nmal›d›r.‹ki saatte bir ya da uygun olan baflka bir zaman aral›¤›yla örnek al›n›r.

Asit yükleme (14-18)Bu test, hastada tam ya da k›smi asidifikasyon defekti bulunup bulunmad›¤›n› göstermek için kan örneklemesiyle birlikte uygulan›r:

08.00 Kahvalt› + NH4Cl tabletleri (0,1 g/kg vücut a¤›rl›¤›), 150 ml iç09.00 ‹drar örne¤i al ve pH ölçümü yap, 150 mL iç10.00 ‹drar örne¤i al ve pH ölçümü yap, 150 mL iç11.00 ‹drar örne¤i al ve pH ölçümü yap, 150 mL iç12.00 ‹drar örne¤i al ve pH ölçümü yap, 150 mL iç13.00 ‹drar örne¤i al ve pH ölçümü yap, ö¤le yeme¤iYorum: 5.4 veya daha düflük pH, RTA olmad›¤›n› gösterir.

Kandaki bulgular Tam RTA K›smi RTApH Düflük NormalBikarbonat Düflük NormalPotasyum Düflük NormalKlorür Yüksek NormalNH4Cl = amonyum klorür; RTA = renal tübüler asidoz.

Tablo 12: Kalsiyum tafl hastal›¤› bulunan hastalarda yap›lan ek analiz çal›flmalar›

17

9. Tiselius HG. A simplified estimate of the ion-activity product of calcium phosphate in urine. Eur Urol1984;10:191-195.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=6547093&dopt=Abstract&itool=iconabstr

10. Tiselius HG. Aspects on estimation of risk of calcium oxalate crystallization in urine. Urol Int 1991;47:255-259.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=1781112&dopt=Abstract&itool=iconabstr

11. Tiselius HG. Risk formulas in calcium oxalate urolithiasis. World J Urol 1997;15:176-185.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9228725&dopt=Abstract&itool=iconabstr

12. Tiselius HG. Metabolic evaluation of patients with urolithiasis. Urol Int 1997;59:131-141.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9428428&dopt=Abstract&itool=iconnoabstr

13. Hesse A, Tiselius HG. Jahnen A (eds). In: Urinary stones - diagnosis, treatment and prevention ofrecurrence. Karger: New York, 1996, pp 52.

14. Backman U, Danielson BG, Johansson G, Ljunghall S, Wikström B. Incidence and clinical importanceof renal tubular defects in recurrent renal stone formers. Nephron 1980;25:96-101.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=6243755&dopt=Abstract&itool=iconabstr

15. Knispel HH, Fitzner R, Kaiser M, Butz M. Acute acid load in recurrent oxalate stone formers. Urol Int1988;43:93-96.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=3388639&dopt=Abstract&itool=iconabstr

16. Nutahara K, Higashihara E, Ishiii Y, Niijima T. Renal hypercalciuria and acidification defect in kidneystone patients. J Urol 1989;141:813-818.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2926870&dopt=Abstract&itool=iconabstr

17. Osther PJ, Hansen AB, Rohl HF. Screening renal stone formers for distal renal tubular acidosis. Br JUrol 1989;63:581-583.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2752250&dopt=Abstract

18. Buckalew VM Jr. Nephrolithiasis in renal tubular acidosis. J Urol 1989;141:731-737.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2645431&dopt=Abstract

19. Halabe A, Sutton RA. Primary hyperparathyroidism and idiopathic hypercalciuria. Miner ElectrolyteMetab 1987;13:235-241.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=3306315&dopt=Abstract

20. Fuss M, Pepersack T, Corvilain J, Vandewalle JC, Van Geertruyden J, Simon J, Kinnaert P. Infrequencyof primary hyperparathyroidism in renal stone formers. Br J Urol 1988;62:4-6.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=3408867&dopt=Abstract

21. Broadus AE. Primary hyperparathyroidism. J Urol 1989;141:723-730.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2918615&dopt=Abstract

22. Thomas WC Jr. Urinary calculi in hypercalcemic states. Endocrinol Metab Clin North Am 1990;19:839-849.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2081514&dopt=Abstract

23. Rose GA. Primary hyperparathyroidism. In: Renal tract stone. Wickham JEA, Buck AC (eds). ChurchillLivingstone: Edinburgh,1990, pp 401-413.

24. Alvarez-Arroyo MV, Traba ML, Rapado A, de la Piedra C. Role of citric acid in primaryhyperparathyroidism with renal lithiasis. Urol Res 1992;20:88-90.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=1736494&dopt=Abstract

25. Elliot JS, Sharp RF, Lewis L. Urinary pH. J Urol 1959; 81:339-343.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=13631832&


dopt=Abstract26. Chafe L, Gault MH. First morning urine pH in the diagnosis on renal tubular acidosis with

nephrolithiasis. Clin Nephrol 1994;41:159-162.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8187359&dopt=Abstract

27. Brand E, Harris MM, Bildon S. Cystinuria: excretion of a cystine complex which decomposes in theurine with the liberation of free cystine. J Biol Chem 1930;86:315.

28. Brown JM, Chalmers AH, Coxley DM, McWhinney BC. Enteric hyperoxaluria and urolithiasis. N EnglJ Med 1986;32:2073-2074 and 1986;315:970-971.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=3762602&dopt=Abstract

29. Wandzilak TR, D’Andre SD, Davis PA, Williams HE. Effect of high dose vitamin C on urinary oxalatelevels. J Urol 1994;151:834-837.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8126804&dopt=Abstract

30. Mitch WE, Walser M. Nutritional therapy of the uremic patient. In: The kidney. 3rd ed. Brenner BM,Rector FC Jr (eds). Saunders: Philadelphia, 1986, Vol II, pp 1759-1790.

31. Eisenberger F, Bub P, Schmidt A. The fate of residual fragments after extracorporeal shock wavelithotripsy. J Endourol 1992;6:217-218.

32. Liedl B, Jocham D, Schuster C, Lunz C. Long-term results in ESWL-treated urinary stone patients.Abstract. Urol Res 1988;16:256.

33. Cicerello E, Merlo F, Gambaro G, Maccatrozzo L, Fandella A, Baggio B, Anselmo G. Effect of alkalinecitrate therapy on clearance of residual renal stone fragments after extracorporeal shock wavelithotripsy in sterile calcium and infection nephrolithiasis patients. J Urol 1994;151:5-9.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8254832&dopt=Abstract

34. Fine JK, Pak YC, Preminger GM. Effect of medical management and residual fragments on recurrentstone formation following shock wave lithotripsy. J Urol 1995;153:27-32.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=7966783&dopt=Abstract

35. Streem SB, Yost A, Mascha E. Clinical implications of clinically insignificant stone fragments afterextracorporeal shock wave lithotripsy. J Urol 1996;155:1186-1190.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8632527&dopt=Abstract

36. Zanetti G, Seveso M, Montanari E, Guarneri A, Del Nero A, Nespoli R, Trinchieri A. Renal stonefragments following shock wave lithotripsy. J Urol 1997;158:352-355.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9224301&dopt=Abstract

37. Pacik D, Hanak T, Kumstat P, Turjanica M, Jelinek P, Kladensky J. Effectiveness of ESWL for lowerpolecaliceal nephrolithiasis: evaluation of 452 cases. J Endourol 1997;11:305-307.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9355942&dopt=Abstract

38. Tiselius HG. Factors influencing the course of calcium oxalate stone disease. Eur Urol 1999;36:363-370.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=10516443&query_hl=1

39. Robertson WG. A risk factor model of stone formation. Front Biosci 2003;8:1330-1338.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=12957848&query_hl=3

40. Strauss AL, Coe FL, Deutsch L, Parks JH. Factors that predict the relapse of calcium nephrolithiasisduring treatment. A prospective study. Am J Med 1982;72:17-24.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=7058820&query_hl=5

41. Hsu TH, Streem SB. Metabolic abnormalities in patients with caliceal diverticular calculi. J Urol 1998;160:1640-1642.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=9783922&query_hl=7

42. Daudon M, Hennequin C, Boujelben G, Lacour B, Jungers P. Serial crystalluria determination and therisk of recurrence in calcium stone formers. Kidney Int 2005;67:1934-1943.


19

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=15840041&query_hl=10

43. Tiselius HG, Bek-Jensen H, Fornander AM, Nilsson MA. Crystallization properties in urine fromcalcium oxalate stone formers. J Urol 1995;154:940-946.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=7637098&query_hl=12

44. Raj GV, Auge BK, Assimos D, Preminger GM. Metabolic abnormalities associated with renal calculi inpatients with horseshoe kidneys. J Endourol 2004;18:157-161.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=15072623&query_hl=15

4. TAfi YÜKÜKonkrementin (tafl yükünün) büyüklü¤ü farkl› flekillerde ifade edilebilir. Literatürde büyüklü¤ü ifade etmek için en s›kkullan›lan yol, en büyük çapa göre, yani tafl›n düz filmde ölçülen uzunlu¤una göre s›n›fland›rmad›r. Tafl›n uzunlu¤u(U) ve geniflli¤i (G) bilinince, tafllar›n ço¤u için tafl yüzey alan›na (YA) iliflkin uygun bir tahmin yap›labilir (1).

YA = U x G x π x 0,25

Tafl yüzey alan›n›n h›zl› tahmini için, lütfen Tablo 1A’ya bak›n (Ek).

Tafl yüzey alan›, bilgisayarl› sistemler ve BT taramalar› kullan›larak da ölçülebilir, ama bunlar her zamankolay prosedürler de¤ildir. Yüzey alan› bilinince, afla¤›daki formülle tafl›n hacmi hesaplanabilir (2):

Hacim = 0,6 x YA1.27

Bu k›lavuz belgede önerilerde bulunuyorken, tafl yüzey alan›n›n yan› s›ra, en büyük tafl çap›n› da temel ald›k.

4.1 KAYNAKLAR1. Tiselius HG, Andersson A. Stone burden in an average Swedish population of stone formers requiring

active stone removal: how can the stone size be estimated in the clinical routine? Eur Urol 2003;3:275-281.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=12600431

2. Ackermann D, Griffith DP, Dunthorn M, Newman RC, Finlayson B. Calculation of stone volume andurinary stone staging with computer assistance. J Endourol 1989;3:355-359.

5. RENAL KOL‹K BULUNAN HASTALARIN TEDAV‹S‹5.1 A¤r›n›n rahatlat›lmas›Akut bir tafl episodu geçirmekte olan hastalarda a¤r›n›n rahatlat›lmas› ço¤unlukla en ivedi terapötik ad›md›r.A¤r›n›n rahatlat›lmas›, çeflitli yollarla afla¤›daki ajanlar›n uygulanmas›n› içerir: • Diklofenak sodyum (KD: 1b)• ‹ndometasin• ‹buprofen• Hidromorfon hidroklorür + atropin sülfat• Metamizol• Pentazosin• Tramadol.

5.1.1 Nonsteroid anti-inflamatuvar ilaçlar (NSA‹‹’ler) ile tedaviDiklofenak ile spazmofen (bir narkotik analzejik) aras›nda karfl›laflt›rma yapan çift kör bir çal›flma (1), diklofenak›netkinli¤inin daha iyi ve yan etkilerinin daha az oldu¤unu göstermifltir. Baflka bir çift kör plasebo kontrollü çal›flmadadiklofenak›n etkinli¤i aç›k seçik olarak gösterilmifltir (2).

Randomize, çift kör, karfl›laflt›rmal› bir çal›flmada diklofenak ile ketoprofen karfl›laflt›r›ld›¤›nda, bu iki ilaçaras›nda hiçbir fark kaydedilmemifltir (3). Dahas›, renal kolik bulunan hastalara NSA‹‹ tedavisi verildi¤i zamandirenç indeksi azalm›flt›r (4).


E¤er olanak varsa diklofenak ile bafllanmas› (Tablo 13) ve a¤r›n›n devam etmesi halinde alternatif bir ilaca geçilmesi önerilir. Eflzamanl› olarak atropin uygulanmad›kça, hidromorfon ve di¤er opiatlar›n kullan›m›ndankaç›n›lmal›d›r, çünkü aksi halde kusma riski artar.

Yorum: Fransa’da, ketoprofen, renal kolik tedavisi için onaylanm›fl tek ilaçt›r. Kontrendikasyon (gebelik) ya da nonsteroidal anti-inflamatuvar ilaçlara alerji olmas› durumunda, yan etkiler dikkate al›narak, morfin klorhidrat (titre edilmifl halde) endikedir.

5.1.2 Yinelenen renal kolik episodlar›n›n önlenmesiÇift kör, plasebo kontrollü bir çal›flmada, tafl sanc›s›na ba¤l› yinelenen a¤r› episodlar›n›n, ilk 7 gün boyunca gündeüç defa 50 mg diklofenak ile tedavi edilen hastalarda anlaml› ölçüde daha az oldu¤u gösterilmifltir. Bu etki,tedavinin ilk 4 gününde en belirgin olmufltur (5). Bu nedenle, kendili¤inden düflmesi beklenen üretral tafllar›n bulun-du¤u hastalar için, 3-10 günlük bir süreyle günde iki defa uygulanan 50 mg’lik diklofenak supozituvar ya da tablet-leri, inflamatuvar süreci ve yinelenen a¤r› riskini azaltmakta yararl› olabilir. Hastan›n, analiz amac›yla konkrementelde etmek için idrar›n› süzgeçten geçirmesi istenmelidir. Tafl›n düfltü¤ü ve böbrek ifllevinin normalleflti¤i, uygunyöntemler kullan›larak do¤rulanmal›d›r. T›bbi yollarla a¤r›da rahatlama sa¤lanamad›¤› zaman, stent tak›larak veyaperkütanöz nefrostomiyle drenaj yap›lmal› ya da tafl ç›karma ifllemi uygulanmal›d›r.

5.1.3 Diklofenak›n böbrek ifllevi üstündeki etkisiBöbrek ifllevinin zaten azalm›fl oldu¤u hastalarda diklofenak bu ifllevi etkileyebilecek olmas›na karfl›n, normalflekilde ifllev gören böbrekler için durum böyle de¤ildir (6).

5.2 KAYNAKLAR1. Laerum E, Ommundsen OE, Gronseth JE, Christiansen A, Fagertun HE. Oral diclofenac in the

prophylactic treatment of recurrent renal colic. A double-blind comparison with placebo. Eur Urol1995;28:108-111.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=8529732

2. Lundstam SO, Leissner KH, Wåhlander LA, Kral JG. Prostaglandin-synthetase inhibition of diclofenacsodium in the treatment of renal colic: comparison with use of a narcotic analgesic. Lancet 1982;1096-1097.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=6122892

3. Lundstam SO, Wåhlander LA, Kral LG. Treatment of ureteral colic by prostaglandin-synthetaseinhibition with diclofenac sodium. Curr Ther Res 1980;28:355-358.

4. Walden M, Lahtinen J, Elvander E. Analgesic effect and tolerance of ketoprofen and diclofenac inacute ureteral colic. Scand J Urol Nephrol 1993;27:323-325.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=8290910

5. Cohen E, Hafner R, Rotenberg Z, Fadilla M, Garty M. Comparison of ketorolac and diclofenac in thetreatment of renal colic. Eur J Clin Pharmacol 1998;54:455-458.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9776434&dopt=Abstract

6. Shokeir AA, Abdulmaaboud M, Farage Y, Mutabagani H. Resistive index in renal colic: the effect ofnonsteroidal anti-inflammatory drugs. BJU Int 1999;84:249-251.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=10468715


KD/ÖD Seçilmifl kaynaklar YorumTedaviye bir NSA‹‹ ile bafllanmal›d›r 1b/A 1-4 5.1.1Diklofenak, böbrek ifllevi azalm›fl olan hastalarda GFH’yi etkiler, ama böbrek ifllevi normal olan 2a 6 5.1.3hastalarda etkilemezBir üretral kolik episodundan sonra a¤r›n›n yinelenmesine karfl› koyma yöntemi olarak 1b/A 5 5.1.2diklofenak sodyum önerilirKD = kan›t düzeyi; ÖD =öneri derecesi; GFH = glomerüler filtrasyon h›z›; NSA‹‹ = nonsteroid anti-inflamatuvar ilaç.

Tablo 13. Renal kolik bulunan hastalar›n tedavisiyle ilgili öneriler ve düflünceler

21

6. TAfiLARIN AKT‹F OLARAK ÇIKARILMASI ‹Ç‹N END‹KASYONLAR

Muayeneye ilk geliflte tafl›n büyüklü¤ü, yeri ve flekli, tafl› ç›karma karar›n› etkileyen faktörlerdir (Tablo 14).Kendili¤inden düflme olas›l›¤› da de¤erlendirilmelidir. Çap› ≤4 mm olan tafllar›n bulundu¤u hastalar›n %80’indetafl›n kendili¤inden düflmesi beklenebilir. Çap› 7 mm ya da daha büyük tafllar söz konusu oldu¤unda,kendili¤inden düflme olas›l›¤› çok zay›ft›r (1-4).

Üretral tafllar›n genel düflme oran› flöyledir:• Proksimal üretral tafllar: %25.• Orta üretral tafllar: %45.• Distal üretral tafllar: %70.

Buna uygun olarak, çap› 7 mm’yi aflan tafllar için tafl ç›karma ifllemi endikedir. Böbreklerdeki asempto-matik tafllar›n eninde sonunda klinik problemlere yol açt›¤›n› bu alanda yap›lan çal›flmalar göstermektedir (5).

Bir kalikste yerleflmifl küçük (<6-7 mm) tafllar›n oldukça büyük a¤r› ya da rahats›zl›k verebilece¤i dedikkate al›nmal›d›r (6-12). Böyle tafllar, mümkün oldu¤unca az invaziv olan bir teknikle ç›kar›lmal›d›r. Dar olan birkaliks boynunun geniflletilmesi gerekebilir.

6.1 KAYNAKLAR1. Sandegard E. Prognosis of stone in the ureter. Acta Chir Scand 1956;(Suppl 219):1-67.


2. Morse RM, Resnick MI. Ureteral calculi: natural history and treatment in an era of advancedtechnology. J Urol 1991;145:263-265.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=1988715&dopt=Abstract

3. Ibrahim AI, Shelty SD, Awad RM, Patel KP. Prognostic factors in the conservative treatment of uretericstones. Br J Urol 1991;67:358-361.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2032074&dopt=Abstract

4. Miller OF, Kane CJ. Time to stone passage for observed ureteral calculi: a guide for patient education.J Urol 1999;162:688-691.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=10458343&dopt=Abstract

5. Andersson L, Sylven M. Small renal caliceal calculi as a cause of pain. J Urol 1983;130:752-753.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=6887409

6. Psihramis KE, Dretler SP. Extracorporeal shock wave lithotripsy of caliceal diverticula calculi. J Urol1987;138:707-711.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=3116280

7. Coury TA, Sonda LP, Lingeman JE, Kahnoski RJ. Treatment of painful caliceal stones. Urology1988;32:119-123.


Öneri KD/ÖD Seçilmifl kaynaklarÇap› ≥7 mm olan tafllar için aktif tafl ç›karma ifllemi düflünülmelidir, 2a/B 1-5çünkü bu boydaki tafllar›n kendili¤inden düflme olas›l›¤› zay›ft›rA¤r›da yeterli rahatlama elde edilemedi¤i zaman 4/BTafl obstrüksiyonu infeksiyonla iliflkili oldu¤u zaman 4/B Piyonefroz ya da ürosepsis riski söz konusu oldu¤u zaman* 4/BT›kanm›fl tek böbrek söz konusu oldu¤u zaman* 4/BBilateral obstrüksiyon oldu¤u zaman* 4/B* PN kateteri kullan›larak ya da bir stentle tafl baypas edilerek idrar diversiyonu yap›lmas›, bu hastalarda en azgerekli olan ifllemlerdir. KD = kan›t düzeyi; ÖD =öneri derecesi.

Tablo 14. Aktif tafl ç›karma ifllemi için endikasyonlar


8. Lee MH, Lee YH, Chen MT, Huang JK, Chang LS. Management of painful caliceal stones byextracorporeal shock wave lithotripsy. Eur Urol 1990;18:211-214.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=2261935

9. Hübner W, Porpaczy P. Treatment of caliceal calculi. Br J Urol 1990;66:9-11.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=2393803

10. Streem SB, Yost A. Treatment of caliceal diverticular calculi with extracorporeal shock wave lithotripsy:patient selection and extended followup. J Urol 1992;148:1043-1046.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=1507327

11. Brandt B, Ostri P, Lange P, Kvist Kristensen J. Painful caliceal calculi. The treatment of smallnonobstructing caliceal calculi in patients with symptoms. Scand J Urol Nephrol 1993;27:75-76.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=8493473

7. BÖBREKTEK‹ TAfiLARIN AKT‹F OLARAK ÇIKARILMASI

7.1 Tafl ç›karma için ekstrakorporeal flok dalgas› ile litotripsi (ESWL)ESWL teknolojisinin dünya çap›nda yayg›nlaflmas›ndan 20 y›l sonra, tafl k›rma cihazlar›n›n (litotriptör) gelifltirilmesinin yan› s›ra, tedavi endikasyonlar›n›n ve ilkelerinin de¤iflim geçirmesi de komplikasyonlar›n tipini veoran›n› de¤ifltirmifltir. Modern tafl k›rma cihazlar› daha küçüktür ve olgular›n çok büyük bir ço¤unlu¤unda, yaln›zcaESWL tedavisi uygulanmas›na olanak sa¤lamakla kalmay›p, ESWL tedavisiyle iliflkili tüm tan›sal ve yard›mc›prosedürlerin uygulanmas›na da olanak sa¤layan üroradyolojik araçlar›n bir parças›d›r. Bütün bu faktörler,piyasaya ilk ç›kan tafl k›rma cihazlar›yla ayn› ya da onlardan üstün bir etkinli¤i daha düflük bir maliyetle ve dahabüyük bir maharetle sa¤lamaktad›r. fiok dalgas›yla tafl k›rma teknolojisi kullan›ma sunuldu¤u zaman, tafl ç›karmayla ilgili endikasyonlar bile de¤iflime u¤ram›flt›r. Günümüzde, ESWL tedavisinin kontrendikasyonlar›,hamilelikle, ciddi iskelet malformasyonlar›yla, ciddi obeziteyle, aort ve/veya böbrek arteri anevrizmalar›yla s›n›rl›d›r(1,2). Ayr›ca, kontrol alt›na al›nmam›fl kan koagülasyonu ya da kontrol alt›na al›nmam›fl böbrek yolu infeksiyonubulunan hastalara da ESWL uygulanmamal›d›r. Bununla birlikte, hastan›n ritim düzenleyici kullan›yor olmas› birkontrendikasyon de¤ildir.

Kazan›lm›fl olan deneyimlerin aç›kça gösterdi¤ine göre, ESWL’nin baflar› oran›, konkrementinbüyüklü¤üyle (hacmiyle) do¤rudan do¤ruya ilgilidir ve tafl yükünün artmas›, yeniden tedavi oran›n›n artmas›ylailiflkilidir. Buradan yola ç›k›larak, büyük tafllar›n perkütanöz yaklafl›mla daha iyi tedavi edildi¤i karar›na var›lm›flt›r(afla¤›ya bak›n). Tafl›n büyüklü¤üne ek olarak, böbrek içindeki konumu ve kimyasal bileflimi de tedavininsonuçlar›n› belirleyen etkenlerdir. Çok say›da araflt›rmac› son y›llarda bu sorunu ele al›p ifllemifltir (3-12).

Genel olarak, ESWL’nin parçalay›c› gücü çok iyidir ve büyük tafllara uygulanan ESWL tedavisiyle ilgiliendifleler, en baflta, rezidüel fragmanlar›n yayg›n olarak görülmesiyle ve seanslar›n yinelenmesine ihtiyaç duyulmas›yla ilgilidir. Son de¤inilen faktör, sonraki kuflaklara ait litotriptörler ile daha büyük önem kazanm›flt›r,çünkü bunlar›n fokal hacimleri, örne¤in Dornier HM3-litotriptör cihaz›na oranla daha küçüktür. Tedavinin yinelenmesi gerekli oldu¤u zaman, böbrek dokusunun zarar görmesinden ve kanama komplikasyonlar›ndankaç›nmak için, flok dalgalar›n›n say›s›n›n ve gücünün k›s›tlanmas› tavsiye edilir (afla¤›ya bak›n).

ESWL seanslar›n›n say›s›n›n (kullan›lan litotriptöre ba¤l› olarak) üç ila beflten fazla olmamas› tavsiyeedilir, aksi halde daha ak›lc› bir seçenek olarak perkütanöz litotripsi düflünülebilir. ‹nfeksiyonlu tafllar ya da bakteriüri söz konusu oldu¤unda, ESWL tedavisinden önce antibiyotik terapisi uygulanmal› ve tedaviden sonra daen az 4 gün sürdürülmelidir. ESWL seanslar›n›n hangi s›kl›kla tekrarlanabilece¤i konusunda aç›k seçik olarakyerleflmifl bir kural yoktur. Bununla birlikte, iki ard›fl›k seans aras›ndaki sürenin, piezoelektrik donan›mla yap›lantedavilere oranla, elektrohidrolik ve elektromanyetik litotripsi için daha uzun olmas› gerekti¤ini varsaymakmant›kl›d›r. Ayr›ca, böbrekteki tafllar› hedef alan tedavilerde hasar riski en belirgindir ve üreterdeki tafllar içintedavi seanslar› aras›ndaki sürelerin daha k›sa olmas› ço¤unlukla kabul edilebilir. Klinik deneyimler bu görüflüdesteklemektedir.

Bununla birlikte, aradaki sürenin kullan›lan enerji düzeyine ve verilen flok dalgalar›n›n say›s›na göre belirlenmesi gerekti¤i akla yatk›nd›r. Günümüzde say›s›z litotriptörün kullan›ld›¤› göz önüne al›n›nca, bu bak›mdan


23

genel bir öneride bulunmak olanaks›zd›r. Bununla birlikte, böbrek dokusundaki kontüzyonlar›n iyileflmesi içingereken sürenin yaklafl›k 2 hafta aral›¤›nda oldu¤unu (13) belirtmek yararl› olabilir ve buna uygun olarak, böbrek-teki tafllar için iki ard›fl›k ESWL seans› aras›nda 10-14 günlük bir sürenin geçmesinin beklenmesi ak›ll›ca olabilir.

Her bir seansta verilebilecek flok dalgalar›n›n maksimum say›s› konusunda görüfl birli¤i yoktur. Yine busay› da kullan›lan litotriptörün tipine ve flok dalgas› gücüne ba¤l›d›r.

ESWL tedavisinin sonucunu etkileyebilecek bir faktör, anatomik anormalliklerin varl›¤›d›r. Renal toplay›c›sistemdeki malformasyonlar, idrar›n at›lma mekanizmas›n›n de¤iflime u¤ramas›ndan ve böylece tafl parçalar›n›ndüflme sürecinin bozulmas›ndan dolay›, tafl oluflumunun nedeni olabilir. Bu hastalarda yard›mc› prosedürlereduyulan gereksinim yüksektir; bu konudaki bir çal›flma, 3. ayda yap›lan takipte hastalar›n yaln›zca %50’sinintafltan ar›nm›fl oldu¤unu göstermifltir (14). At nal› böbrek olgusunda tafl insidans› yaklafl›k %20’dir. Baflar› oran›,en baflta, kullan›lan litotriptöre ba¤l›d›r ve %53 ile %60 aras›nda de¤iflir. Bir tedavi serisinde, yard›mc› prosedürlerin insidans› %24 olarak ve yeniden tedavi oran› %27 olarak bildirilmifltir (15).

Baz› yazarlar, perkütanöz cerrahinin bu hastalar için tercih edilecek tedavi oldu¤unu ileri sürmektedirler(16,17), ama bu tekni¤in morbidite ve komplikasyon oran›n›n daha yüksek oldu¤u dikkate al›n›nca, perkütanözlitotripsi ancak önceki ESWL tedavisi baflar›s›z oldu¤u zaman önerilebilir. ESWL’nin medüller sünger böbrek(tübüler ektazi) ve nefrokalsinozis bulunan hastalar için de yararl› oldu¤unu gösteren baz› raporlar vard›r (18,19).Ektopik böbreklerde ESWL’nin etkinli¤i normal böbreklerdekine benzer ve iyi tolere edilir, herhangi bir özel yanetkisi de yoktur (20). Böbrek tafllar› için ESWL tedavisi verilen 35,100 hastan›n oluflturdu¤u bir serideki 32,255olguda yeterli parçalanma kaydedilmifltir, bu da %92’lik bir orana denk düflmektedir. Bu hastalar›n tafltan kurtulma oran› %70 olmufl, %10.5’ine tekrar tedavi uygulanm›flt›r (21-52).

7.1.2 Büyük böbrek tafllar›n›n ç›kar›lmas› için ESWLBüyük böbrek tafllar› için ESWL uygulanmas› ço¤u kez problemlere neden olur. S›kl›kla görülen komplikasyonlara¤r›, hidronefroz, atefl ve ara s›ra, özellikle yetersiz parçalanma durumunda tafl partiküllerinin düflürülmesiyle ilgiligüçlüklerden kaynaklanan ürosepsistir (53-58).

Büyük böbrek tafllar›ndan dolay› ESWL’den sonra oluflan obstrüktif ve infektif komplikasyonlar, çift Jstent kullan›larak azalt›l›r. Çap› 20 mm ya da daha büyük olan tafllar için, stentin ESWL’den önce tak›lmas›savunulmaktad›r (54,55). ‹drar stentlerin içinden ve çevresinden akarken, tafl partikülleri stentlerden kolayl›klageçebilir. Bu, üretral kas›lman›n kaybolmas›yla, obstrüksiyonu ço¤unlukla önler. Cerahatli ya da mukus içerenmateryali drene etmekte stentler bazen etkili olmaz, bu da obstrüktif piyelonefrit riski do¤urur. Ateflin birkaç gün-den uzun sürmesi durumunda, ultrasonografiyle herhangi bir dilatasyon ortaya ç›kar›lamad›¤› zaman bile, PN tüpütak›lmas› gerekir. Afla¤›daki etkenler, tedavinin baflar›s› bak›m›ndan belirleyici öneme sahiptir:• Tafl kütlesinin yeri (pelvik ya da kaliseal).• Toplam tafl yükü.• Kontralateral böbre¤in durumu: di¤er tarafta nefrektomi ya da ifllevsiz böbrek.• Tafl›n bileflimi ve sertli¤i (53).

7.1.2.1 Tafl kütlesinin yeriAlt kaliseal tafllar›n baflar›l› flekilde temizlenme oran›n›n, böbre¤in baflka yerlerinde bulunan tafllara göre dahadüflük oldu¤u kabul edilmektedir. Üst kutup tafllar›n›n daha h›zl› temizlendi¤i gözlenmifltir.

Neredeyse ESWL’nin kullan›ma sunulmas›nda bu yana, alt kaliksteki tafllarla bafla ç›kman›n en iyi yolukonusunda sürekli tart›flmalar olmaktad›r. Bu önemli bir sorundur, çünkü böbrek tafllar›n›n büyük k›sm› böbre¤inbu bölgesinde bulunur. Dahas›, iyi bilindi¤i gibi, artakalan parçalar›n ço¤u alt kaliseal sistemde bar›n›r. Böyleparçalar ya böbre¤in bu bölümünde ilk baflta bulunan tafllardan ya da baflka bölgelerdeki tafllardan kaynaklan›r.Tafllar›n niçin öncelikli olarak alt kutup kalikslerinde geliflti¤i hala bilinmemektedir, ama fragmanlar›n bu konumdabirikmesi çok büyük bir olas›l›kla yerçekiminin bir sonucudur.

ESWL tedavisi uygulanan hastalar›n %35’ine varan k›sm›nda, alt kalikslerin parçalanm›fl tafl materyalinden yetersiz flekilde temizlendi¤i gözlemlenmifltir. Fragmanlar›n yetersiz flekilde temizlenmesine biraç›klama getirmek ve alt kaliks anatomisine iliflkin geometrik gözlemlerle ESWL tedavilerinin sonucunu öncedenkestirmek için giriflimlerde bulunulmufltur.

Baz› yazarlar, infundibulopelvik aç› ölçümleri yapman›n yan› s›ra, infundibulumun uzunlu¤unu vegeniflli¤ini de ölçerek, infundibulum aç›s›n›n dar olmas›n›n (59-63), infundibulumun uzun olmas›n›n (59,63) ve/veyainfundibulumun dar olmas›n›n (59-61,63), fragman klirensini olumsuz etkiledi¤i yarg›s›na ulaflm›fllard›r. Bununlabirlikte, baflka çal›flmalarda böyle bir iliflkinin varl›¤› gösterilmemifltir (64-69) ve hatta bir raporda yazarlar,infundibulopelvik aç› 70O’den dar de¤il, daha genifl oldu¤u zaman fragmanlar›n daha iyi temizlendi¤inibelirtmifllerdir (68). Geometrik bir aç›klaman›n yoklu¤unda, tafllar›n büyüklü¤ünün en önemli belirleyici faktöroldu¤u saptanm›flt›r (64,66,67,69). Bu yarg›, ESWL ile PNL’yi karfl›laflt›ran randomize prospektif bir çal›flman›n (66)


ve bir multivaryat analizinin (64) gözlemlerine dayand›r›lm›flt›r. Büyük önem tafl›d›¤› çok kesin olan bir baflka faktör, kaliks fizyolojisinin daha az anlafl›lm›fl olmas›d›r (63,69).

Baz› yazarlar, özellikle tafllar›n büyüklü¤ü artt›kça, PNL’yle daha iyi tafltan ar›nma oranlar› elde edilebildi¤ini göstermifllerdir. Hiç kuflku yok ki, PNL’yle iliflkili morbiditenin ve farks›zl›¤›n göz önünde bulundurul-mas› gerekir. Hiç de¤ilse en büyük çap› 20 mm (yüzey alan› ~ 300 mm2) olan tafllar için önerilen tedavi yöntemi, fragman klirensinin daha az olmas›na karfl›n, ESWL’dir. Bir çal›flmada (69) daha önceki perkütanöz prosedürünfragman klirensi için negatif bir belirleyici olarak görüldü¤ünü belirtmek anlaml› olabilir.

Dar bir aç›, uzun bir kaliks boynu ya da dar bir kaliks hiç kuflku yok ki fragmanlar›n at›lmas›n›güçlefltirmesine karfl›n, elde edilen bulgular çeliflkilidir ve ESWL’nin sonucunu önceden kestirmek için bude¤iflkenlerin kullan›labilece¤ini gösteren hiçbir kuvvetli kan›t yoktur.

7.1.2.2 Tafl yüküTafllar›n böbrekten ç›kar›lmas›yla iliflkili problemler tafl›n hacmine koflut olarak artmas›na karfl›n, kritik tafl büyüklü¤üyle ilgili aç›k seçik bir eflik de¤er yoktur. Günümüzde yazarlar›n ço¤u, en fazla 20 mm’lik tafl çap›n›ESWL için pratik üst s›n›r olarak görmektedir, ama baz› merkezlerde daha büyük tafllar da ESWL’yle baflar›l›flekilde tedavi edilmektedir.

Tafl çap› 200 mm’den (yüzey alan› 300 mm2’den) küçük olan tafllar›n oldu¤u hastalarda rezidüel frag-manlar bulundu¤u için ve çok büyük tafllar yaln›zca tek ESWL seans›yla baflar›l› flekilde parçalanabildi¤i için,tafllar›n böbrekten nas›l uzaklaflt›r›laca¤› konusunda spesifik k›lavuz ilkeler belirlemek zordur. Bu belgede ESWLiçin önerilen üst büyüklük s›n›r› 200 mm’dir (yüzey alan› 300 mm2). Daha büyük tafllar söz konusu olunca, PNLkullan›larak problem daha ak›lc› bir biçimde çözüme kavuflturulabilir. Bununla birlikte, art›lar›n ve eksilerin aç›kçabelirlenmesi kofluluyla, ESWL bunlarda da hala bir tedavi seçene¤i olarak düflünülebilir.

Öyle görünüyor ki, 40 x 30 mm’lik (940 mm2’lik) bir alan, tek bafl›na ESWL için bir üst s›n›r oluflturabilir.Yüzey alan› bundan daha küçük olan tafllarla ilgili olarak, ESWL monoterapisi (yaln›zca stent) ile 3 ay sonra%86’l›k bir baflar› (tafltan ar›nma ya da kendili¤inden at›labilecek rezidüel materyal) oran› elde edildi¤i bildirilmifltir.Daha büyük tafllarda ESWL monoterapisiyle 3 ay sonra elde edilen baflar› oran› yaln›zca %43 olmufltur.

Alan› 40 x 30 mm’den büyük tafllar›n tedavisinde, PNL ve ESWL (sandviç yöntemi) bir seçenek olarakortaya ç›km›flt›r; baflar› oran› %71-96 aras›ndad›r, kabul edilebilir bir morbidite ve komplikasyon profiline sahiptir.PNL’den sonra ESWL uygulanmas›, ESWL’den sonra PNL uygulanmas›na oranla daha etkili gibi görünmektedir.Aç›k tafl cerrahisi için endikasyon son derecede nadirdir, çünkü bu yaklafl›m invazivtir (55,56). Bununla birlikte,kombine tedavinin ya da tek bafl›na PNL’nin komplikasyonlara yol açma riskinin ESWL monoterapisiyle iliflkili riskten daha yüksek oldu¤u belirtilmelidir. Tek böbrek durumunda, tafl›n alan› 40 x 30 mm’den büyük olsa bile,ilkönce ESWL monoterapisinin denenmesi uygun olabilir (57).

7.1.2.3 Tafl›n bileflimi ve sertli¤iKalsiyum ya da struvit içeren büyük tafllara uygulanan ESWL monoterapisi, tafl›n uzaklaflt›r›lmas› ve komplikasyonlar aç›s›ndan makul sonuçlar sa¤lar (58). ‹drar yolu tafllar› için ESWL’yle tedavi edilen tüm hastalar›nyaklafl›k %1’inde sistin tafllar› vard›r. Sistin tafllar›n›n toplam %76’s›n›n maksimum çap› 25 mm’den büyüktür(oysa tüm tafl hastalar›n›n yaln›zca %29’unda bu büyüklükte tafllar vard›r). Büyük sistin tafllar› bulunan hastalar,di¤er tafl hastalar›yla karfl›laflt›r›ld›klar›nda, tatmin edici sonuçlara ulaflmak için yaklafl›k %66 daha fazla ESWLseans›na ve flok dalgalar›na ihtiyaç gösterirler (70). ESWL monoterapisi, yaln›zca, 1 cm’den küçük pelvik tafllar›nbulundu¤u hastalarda tatmin edici sonuçlar sa¤lam›flt›r.

Çoklu ESWL seanslar›n›n yerine, PNL, muhtemelen ESWL’yle kombine edilerek, sistin tafl› bulunanbütün di¤er hastalar için etkili bir tedavi fleklidir (70,71). Sistin tafllar›n›n morfolojik olarak düzgün ve kaba olmaküzere iki tipinin bulundu¤unu belirtmek önemlidir. Düzgün olanlara oranla, kaba olanlar flok dalgalar›ndan çokdaha kolay etkilenir (72). Tafl›n bileflimi, ufalan›p da¤›lmas›nda ve daha sonra fragmanlar›n at›lmas›nda önemli biretken olabilir. Ürik asitten ve kalsiyum oksalat dihidrattan oluflan tafllar›n fragmantasyon katsay›s›, kalsiyumoksalat monohidrattan ve sistinden oluflmufl tafllara oranla daha iyidir. Bu iki grup taflla ilgili baflar› oranlar›n›n,s›ras›yla, %38-81 ve %60-63 oldu¤u gösterilmifltir (8). Çap› 15 mm’den küçük sistin tafllar› söz konusuoldu¤unda, yaklafl›k %71’lik bir tafltan ar›nma oran› bildirilmifltir, tafl çap› 20 mm’yi aflt›¤› zaman bu rakam %40’adüflmektedir (9). Dolay›s›yla, çap› 15 mm’den büyük sistin tafllar› söz konusu oldu¤unda, monoterapi fleklindeESWL bugün önerilmemektedir.


25GÜNCEL HAZ‹RAN 2005

7.1.2.4 KAYNAKLAR1. Loughlin KR. Management of urologic problems during pregnancy. Urology 1994;44:159-169.


2. Ignatoff JM, Nelson JB. Use of extracorporeal shock wave lithotripsy in a solitary kidney with renalartery aneurysm. J Urol 1993;149:359-360.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8426419&dopt=Abstract

3. Di Silverio F, Gallucci M, Alpi G. Staghorn calculi of the kidney: classification and therapy. Br J Urol1990;65:449-452.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2354308&dopt=Abstract

4. Lam HS, Lingeman JE, Barron M, Newman DM, Mosbaugh PG, Steele RE, Knapp PM, Scott JW,Nyhuis A, Woods JR. Staghorn calculi: analysis of treatment results between initial percutaneousnephrostolithotomy and extracorporeal shock wave lithotripsy monotherapy with reference to surfacearea. J Urol 1992;147:1219-1225.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=1569653&dopt=Abstract

5. Lingeman JE, Newmann D, Mertz JH, Mosbaugh PG, Steele RE, Kahnoski RJ, Coury TA, Woods JR.Extracorporeal shock wave lithotripsy: the Methodist Hospital of Indiana experience. J Urol 1986;135:1134-1137.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=3520015&dopt=Abstract

6. Politis G, Griffith DP. ESWL: stone free efficacy based upon stone size and location. World J Urol1987;5:225-228.

7. Lingeman JE, Coury TA, Newman DM, Kahnoski RJ, Mertz JH, Mosbaugh PG, Steele RE, Woods JR.Comparison of results and morbidity of percutaneous nephrostolithotomy and extracorporeal shockwave lithotripsy. J Urol 1987;138:485-490.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=3625845&dopt=Abstract

8. Mays N, Challah S, Patel S, Palfrey E, Creeser R, Vadera P, Burney P. Clinical comparison ofextracorporeal shock wave lithotripsy and percutaneous nephrolithotomy in treating renal calculi.Br J Urol 1988;297:253-258.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=3416143&dopt=Abstract

9. Graff J, Diederichs W, Schulze H. Long term follow-up in 1,003 extracorporeal shock wave lithotripsypatients. J Urol 1988;140:479-483.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=3411655&dopt=Abstract

10. Hochey NM, Lingeman JE, Hutchinson CL. Relative efficacy of extracorporeal shock wave lithotripsyand percutaneous nephrolithotomy in the management of cystine calculi. J Endourol 1989;3:273-275.

11. Lingeman JE. Relative roles of extracorporeal shock wave lithotripsy and percutaneousnephrolithotomy. In: Shock wave lithotripsy 2: urinary and biliary lithotripsy, Vol 1. Lingeman JE,Newman DM (eds). Plenum Press: New York, 1989, pp 303-308.

12. Gallucci M, Alpi G, Cassanelli A et al. Six-year follow-up in patients treated with PCNL and ESWL forstaghorn stones. J Endourol 1993;7(Suppl 1):S105.

13. Villanyi KK, Szekely JG, Farkas LM, Javor E, Pusztai C. Short term changes in renal function afterextracorporeal shock wave lithotripsy in children. J Urol 2001;166:222-224.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=11435873

14. Locke DR, Newman RC, Steinbock GS, Finlayson B. Extracorporeal shock-wave lithotripsy inhorseshoe kidneys. Urology 1990;31:407-411.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2336770&dopt=Abstract

15. Kunzel KH, Sclocker H, Janetschek G. Arterial blood supply of horseshoe kidneys with specialreference to percutaneous lithotripsy. Urol 1989;27:240-245.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=3176212&dopt=Abstract

16. Jones DJ, Wickham JE, Kellett MJ. Percutaneous nephrolithotomy for calculi in horseshoe kidneys.


J Urol 1991;145:481-483.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=1997693&dopt=Abstract

17. Holmes SA, Eardley I, Corry DA, Nockler I, Withfield HN. The use of extracorporeal shock wavelithotripsy for medullary sponge kidneys. Br J Urol 1992;70:352-354.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=1450839&dopt=Abstract

18. Vandeursen H, Baert L. Prophylactic role of extracorporeal shock wave lithotripsy in the managementof nephrocalcinosis. Br J Urol 1993;71:392-395.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8499980&dopt=Abstract

19. Montanari E, Guarneri A, Zanetti G, Nespoli R, Trinchieri A. ESWL in patients with renal transplant.In: Urolithiasis 1996. Pak CYC, Resnick MI, Preminger GM (eds). Millett the Printer: Dallas, 1996,pp 372-374.

20. Bierkens AF, Hendriks AJ, Lemmens WA, Debruyne FM. Extracorporeal shock wave lithotripsy forlarge renal calculi: the role of ureteral stents. A randomized trial. J Urol. 1991;145:699-702.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2005681&dopt=Abstract

21. Tan YM, Yip SK, Chong TW, Wong MY, Cheng C, Foo KT. Clinical experience and results of ESWLtreatment for 3,093 urinary calculi with the Storz Modulith SL 20 lithotripter at the Singapore GeneralHospital. Scand J Urol Nephrol 2002;36:363-367.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=12487741

22. Lalak NJ, Moussa SA, Smith G, Tolley DA. The Dornier Compact Delta lithotripter: the first 500 renalcalculi. J Endourol 2002;16:3-7.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=11890447

23. Kupeli B, Biri H, Sinik Z, Karaca K, Tuncayegin A, Karaoglan U, Bozkirli I. Extracorporeal shock wavelithotripsy for lower caliceal calculi. Eur Urol 1998;34:203-206.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=9732193

24. Coz F, Orvieto M, Bustos M, Lyng R, Stein C, Hinrichs A, San Francisco I. Extracorporeal shockwavelithotripsy of 2000 urinary calculi with the Modulith SL-20: success and failure according to size andlocation of stones. J Endourol 2000;14:239-246.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=10795612

25. Fialkov JM, Hedican SP, Fallon B. Reassessing the efficacy of the Dornier MFL-5000 lithotriptor. J Urol2000;164:640-643.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=10953115

26. Fuselier HA, Prats L, Fontenot C, Gauthier A Jr. Comparison of mobile lithotripters at one institution:Healthtronics Lithotron, Dornier MFL-5000 and Dornier Doli. J Endourol 1999;13:539-542.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=10597121

27. Cass AS. Comparison of first-generation (Dornier HM3) and second-generation (Medstone STS)lithotripters: treatment results with 145 renal and ureteral calculi in children. J Endourol 1996;10:493-499.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=8972780

28. Newman DM, Coury T, Lingeman JE, Mertz JH, Mosbaugh PG, Steele RE, Knapp PM. Extracorporealshock wave lithotripsy experience in children. J Urol 1986;136:238.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=3723671

29. Kramolowsky EV, Willoughby BL, Loening SA. Extracorporeal shock wave lithotripsy in children. J Urol1987;137:939-941.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=3573189

30. Kroovand RL, Harrison LH, McCullough DL. Extracorporeal shock wave lithotripsy in childhood. J Urol1987;138:1106-1108.



31. Sigman M, Laudone VP, Jenkins AD, Howards SS, Riehle R Jr, Keating MA, Walker RD. Initialexperience with extracorporeal shock wave lithotripsy in children. J Urol 1987;138:839.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=3656542

32. Mininberg DT, Steckler R, Riehle RA Jr. Extracorporeal shock-wave lithotripsy for children. Am J DisChild 1988;142:279-282.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=3344713

33. Moosaad A, El-Salamouni T. Results of extracorporeal shock wave lithotripsy in young children. In:Shock wave lithotripsy 2: Urinary 1989;243. Lingeman JE, Newman DM (eds). New York: PlenumPress.

34. Nijman RJM, Ackaert K, Scholtmeijer RJ, Lock TW, Schroder FH. Long-term results of extracorporealshock wave lithotripsy in children. J Urol 1989;142:609-611.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=2746787

35. Frick J, Kohle R, Kunit G. Experience with extracorporeal shock wave lithotripsy in children. Eur Urol1988;14:181-183.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=3383928&dopt=Abstract

36. Bohle A, Knipper A, Thomas S. Extracorporeal shock wave lithotripsy in paediatric patients. Scan JUrol Nephrol 1989;23:137-140.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=2756359

37. Marberger M, Turk C, Steinkogler I. Piezoelectric extracorporeal shock wave lithotripsy in children.J Urol 1989;142:349-352.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=2746751

38. Thornhill JA, Moran K, Mooney EE, Sheehan S, Smith JM, Fitzpatrick JM. Extracorporeal shockwavelithotripsy monotherapy for paediatric urinary tract calculi. Br J Urol 1990;65:638-640.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2372678&dopt=Abstract

39. Mishriki SF, Wills MI, Mukherjee A, Frank JD, Feneley RCL. Extracorporeal shock wave lithotripsy forrenal calculi in children. Br J Urol 1992;69:303-305.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=1568104

40. Abara E, Merguerian PA, McLorie GA, Psirahmis KE, Jewett MAS, Churchill BM. Lithostarextracorporeal shock wave lithotripsy in children. J Urol 1990;144:489-491.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2374227&dopt=Abstract

41. Vandeursen H, Devos P, Baert L. Electromagnetic extracorporeal shock wave lithotripsy in children.J Urol 1991;145:1229-1231.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2033698&dopt=Abstract

42. Alkibay T, Tokucoglu H, Karaoglan U, Karabas O, Bozkirli L, Hasanoglu E. Clinical experience withLithostar Plus in children. J Endourol 1992;6:407-409.

43. Myers DA, Mobley TB, Jenkins JM, Grine WB, Jordan WR. Pediatric low energy lithotripsy with theLithostar. J Urol 1995;153:453-457.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=7815618

44. Lin CM. Extracorporeal shock wave lithotripsy in children: experience with the multifunctionallithotripter MFL 5000. Zhonghua 1992;33:357-362.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=1296446

45. Zanetti G, Montanari E, Guarneri A, Seveso M, Trinchieri A, Rovera F, Austoni E, Pisani E.Extracorporeal shock wave lithotripsy with MPL9000 for the treatment of urinary stones in paediatricpatients. Arch Ital Urol 1993;55:671-673.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=8312950


46. Elsobky E, Sheir KZ, Madbouly K, Mokhtar AA. Extracorporeal shock wave lithotripsy in children:experience with two second-generation lithotripters. BJU Int 2000;86:851-856.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=11069413

47. Drach GW, Dreatler S, Fair W, Finlayson B, Gillenwater J, Griffith D, Lingeman J, Newman D. Report ofthe United States cooperative study of extracorporeal shock wave lithotripsy. J Urol 1986;135:1127-1133.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=3520014

48. Lingeman JE, Coury TA, Newman DM, Kahnoski RJ, Mertz JH, Mosbaugh PG, Steele RE, Woods JR.Comparison of results and morbidity of percutaneous nephrostolithotomy and extracorporeal shockwave lithotripsy. J Urol 1987;138:485-490.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=3625845&dopt=Abstract

49. Rigatti P, Francesco F, Montorsi F, Consonni P, Guazzoni G, Di Girolamo V. Extracorporeal lithotripsyand combined surgical procedures in the treatment of renoureteral stone disease: our experience with2,995 patients. World J Surg 1989;13:765-775.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2623887&dopt=Abstract

50. Portis AJ, Yan Y, Pattaras JG, Andreoni C, Moore R, Clayman RV. Matched pair analysis of shock wavelithotripsy effectiveness for comparison of lithotriptors. J Urol 2003;169:58-62.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=12478102

51. Graber SF, Danuser HJ, Hochreiter WW, Studer UE. A prospective randomized trial comparing 2lithotriptors for stone disintegrations and induced renal trauma. J Urol 2003;169:54-57.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=12478101

52. Mobley B, Myers DA, Grine WB, Jenkins JM, Jordan WR. Low energy lithotripsy with the Lithostar:treatment results of 19,962 renal and ureteral calculi. J Urol 1993;149:1419-1424.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=8501779

53. Grasso M, Loisides P, Beaghler M, Bagley D. The cause of primary endoscopic management of upperurinary tract calculi: I. A critical review of 121 extracorporeal shock-wave lithotripsy failures. Urology1995;45:363-371.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=7879329

54. Murray M, Chandoke P, Berman CJ, Sankey NE. Outcome of extracorporeal lithotripsy monotherapyfor large renal calculi: effect of stone and collecting system surface areas and cost-effectiveness oftreatment. J Endourol 1995;9:9-13.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=7780436&dopt=Abstract

55. Ackermann D, Claus R, Zehntner CH, Schreiber K. Extracorporeal shock wave lithotripsy for largerenal stones. To what size is extracorporeal shock wave lithotripsy alone feasible? Eur Urol1988;15:5-8.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=3215235&dopt=Abstract

56. Burns T, Stein J, Tauber R. Extracorporeal piezoelectric shock wave lithotripsy as mono- and multipletherapy of large renal calculi including staghorn stones in unanaesthetized patients under semiambulantconditions. Br J Urol 1995;75:435-440.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=7788251&dopt=Abstract&itool=iconabstr

57. Baltaci S, Köhle R, Kunit G, Joos H, Frick J. Long-term follow-up after extracorporeal shock wavelithotripsy of large kidney stones. Eur Urol 1992;22:106-111.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=1478223&dopt=Abstract

58. Michaels E, Fowler J. ESWL monotherapy for large volume renal calculi: efficacy and morbidity.Urology 1989;34:96-99.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2669309&dopt=Abstract

59. Elbanasy AM, Shalhav AL, Hoenig DM, Elashry OM, Smith DS, McDougall EM, Clayman RV. Lower


caliceal stone clearance after shock wave lithotripsy or ureteroscopy: The impact of lower poleradiographic anatomy. J Urol 1998;159:676-682.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=9474124

60. Keeley FX Jr, Moussa SA, Smith G, Tolley DA. Clearance of lower-pole stones following shock wavelithotripsy: Effect of the infundibulopelvic angle. Eur Urol 1999;36:371-375.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=10516444

61. Gupta NP, Sing DV, Hemal AK, Mandal S. Infundibulopelvic anatomy and clearance of interior calicealcalculi with shock wave lithotripsy. J Urol 2000;163:24-27.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=10604306

62. Sampaio FJ, D’Anunciacao AL, Silva EC. Comparative follow-up of patients with acute and obtuseinfundibulum-pelvic angle submitted to extracorporeal shock wave lithotripsy for lower caliceal stones:preliminary report and proposed study design. J Endourol 1997;11:157-161.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=9181441

63. Poulakis V, Dahm P, Witzsch U, de Vries R, Remplik J, Becht E. Prediction of lower pole stoneclearance after shock wave lithotripsy using an artificial neural network. J Urol 2003;169:1250-1256.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=12629337

64. Srivastava A, Zaman W, Singh V, Mandhani A, Kumar A, Sing U. Efficacy of extracorporeal shock wavelithotripsy for solitary lower caliceal stone: a statistical model. BJU Int 2004;93:364-368.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=14764139

65. Ather MH, Abid F, Akhtar S, Khawaja K. Stone clearance in lower pole nephrolithiasis after extracorporeal shock wave lithotripsy - the controversy continues. BMC Urol 2003;3:1-8.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=12546707

66. Albala DM, Assimos DG, Clayman RV, Denstedt JD, Grasso M, Gutierrez-Aceves J, Khan RI, LeveilleeRJ, Lingeman JE, Macaluso JN Jr, Munch LC, Nakada SY, Newman RC, Pearle MS, Preminger GM,Teichman J, Woods JR. Lower pole I: A prospective randomized trial of extracorporeal shock wavelithotripsy and percutaneous nephrolithotomy for lower pole nephrolithiasis - initial results. J Urol2001;166:2072-2080.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=11696709

67. Sorensen CM, Chandoke PS. Is lower pole caliceal anatomy predictive of extracorporeal shock wavelithotripsy success for primary lower pole kidney stones? J Urol 2002;168:377-2382.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=12441921

68. Sistla BW, Devasia A, Ganavaj I, Chacko NK, Kekre NS, Gopalarishnan G. Radiographic anatomicalfactors do not predict clearance of lower caliceal calculus by SWL. J Endourol 2004;18(S1):Abstract

53. Proceedings 22nd World Congress on Endourology and SWL, India, 2004.69. Talic RF, El Faqih SR. Extracorporeal shock wave lithotripsy for lower pole nephrolithiasis: efficacy and

variables that influence treatment outcome. Urol 1998;51:544-547.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=9586604

70. Katz G, Lencovsky Z, Pode D, Shapiro A, Caine M. Place of extracorporeal shock-wave lithotripsy(ESWL) in the management of cystine calculi. Urology 1990;36:124-128.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2385879&dopt=Abstract

71. Cranidis A, Karayannis AA, Delakas DS, Livadas CE, Anezinis PE. Cystine stones: the efficacy ofpercutaneous and shock wave lithotripsy. Urol Int 1996;56:180-183.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8860740&dopt=Abstract

72. Bhatta KM, Prien EL Jr, Dretler SP. Cystine calculi-rough and smooth: a new clinical distinction. J Urol1989;142:937-940.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=2795746


7.2 Böbrek tafllar›n›n perkütanöz yolla ç›kar›lmas›‹lke olarak, böbrek tafllar›n›n ço¤unlu¤u perkütanöz cerrahiyle ç›kar›labilir. Bununla birlikte, e¤er ESWL olana¤›varsa, PNL için endikasyonlar, ESWL’den sonra daha olumsuz bir sonucun beklendi¤i olgularla s›n›rl› tutulmal›d›r.PNL asgari düzeyde invaziv olmas›na karfl›n, yine de bir cerrahi prosedürdür ve dolay›s›yla, komplikasyonlardankaç›nmak için hastan›n anatomisini dikkatli bir biçimde göz önünde bulundurmak gerekir.

Eriflimi planlamak için, prosedür öncesinde BÜM ve intravenöz ürografi ya da üro-BT taramas› yap›l›r. Bugörüntüler, tafllar›n ESWL’ye yetersiz flekilde cevap verip vermeyece¤i (sözgelimi, sistinden, kalsiyum oksalattan,kalsiyum monohidrattan, bruflitten oluflan tafllar gibi) ya da parçalar›n dökülmesinin imkans›z olup olmad›¤› (büyüktafllar, kaliseal divertiküller) konusunda da baz› göstergeler sa¤layacakt›r. En uygun eriflim yerini ve tafl›n böbrekteki konumunu (ventral, dorsal) belirlemek, böbre¤e komflu organlar›n (dalak, karaci¤er, kal›n barsak, plevrave akci¤erler gibi) planlanan perkütanöz güzergah içinde kalmamas›n› sa¤lamak için, prosedür öncesinde böbrekve çevre yap›lar›n sonografisinin al›nmas› önerilir (1,2).

Toplay›c› sistemi dilate etmek ve opaklaflt›rmak için ilk olarak bir balon üretral kateterin yerlefltirilmesi,perkütanöz ponksiyonu kolaylaflt›rabilir. Dahas›, böyle bir kateter, fragmanlar›n üreter içine düflmesini önleyecektir.Ponksiyon, kombine ultrason ve röntgen kontrolü alt›nda ya da biplanar fluoroskopi alt›nda gerçeklefltirilebilir.Ultrason kullan›m›, komflu organlar›n kolayl›kla saptanmas›na olanak sa¤lar ve böylelikle, bitiflik organlar›n zarargörmesi riskini azalt›r. Anatomik anormalliklerin bulundu¤u seçilmifl olgularda, BT k›lavuzlu¤unda böbrek eriflimi birseçenek olabilir (3).

En s›k kullan›lan eriflim yeri, alt kutbun dorsal kaliksidir. En az travmatik eriflimde, deri üstündeki eriflimyeri hedeflenen kaliksin uzun ekseninin uzant›s›nda bulunur ve ponksiyon papilladan geçer. Bu bölgede majördamar yoktur ve yaln›zca asgari ölçüde kanama olur. Ayn› zamanda da buras› en güvenli eriflim noktas›d›r, çünküpelvise uzanan kanal olarak infundibulumu kullan›r.

Amplatz sistemi, balon dilatatörler ya da metal dilatatörler kullan›larak yolun dilate edilmesi olanakl›d›r.Yap›lacak seçim, deneyimle, bulunabilirlikle ve maliyetle ilgilidir. Standart nefroskoplar›n gövde kalibreleri 24-30 Faras›nda olmakla birlikte, “mini-perk” denilen cihazlar›n boyutlar› daha küçük olup 12-20 F aras›ndad›r. Bu küçükkalibreli cihazlar›n, kanama ya da renal travma gibi yol dilatasyonuyla ilgili komplikasyonlara yol açma oran› dahadüflük olabilir. Bununla birlikte, tedavi süresi tafl›n büyüklü¤üne ba¤l› olarak uzar, bu yöntemin yaln›zca çap› 20mm’den küçük tafllar için önerilmesini nedeni iflte budur (4). Eriflkinlerde “mini-perk”in de¤eri belirlenmemifl olmakla birlikte, çocuklarda perkütanöz tafl ç›karma için tercih edilen yöntem budur (5-7).

Tafllar, do¤rudan do¤ruya ç›kar›labilece¤i gibi, ultrason, elektrohidrolik, lazer ya da hidropnömatik sondalarla parçaland›ktan sonra da ç›kar›labilir. Rezidüel fragmanlar›n say›s›n› azaltmak için, küçük fragmanlar›nemme ya da ekstraksiyon yap›larak sürekli uzaklaflt›r›lmas› tercih edilir. Prosedürün tamamlanmas›ndan sonra,yolun tamponlanmas›n› ve toplay›c› sisteme eriflimi sa¤lamak için en iyi seçim, yerinde kalan (self retaining) birbalon nefrostomi tüpüdür. Bununla birlikte, seçilmifl hastalarda, tüpsüz perkütanöz nefrolitotomi güvenli bir alternatif olabilir (7).

7.2.1 KomplikasyonlarMajör komplikasyonlar, komflu organlarda oluflan lezyonlard›r. Ultrason k›lavuzlu¤unda ponksiyonla bunun önünegeçilebilir. Yukar›da anlat›ld›¤› gibi, anatomik olarak yönlendirilen eriflimle, genelde kanamadan kaç›n›labilir. Sepsisve “transüretral rezeksiyon sendromu”, manipülasyon s›ras›nda toplay›c› sistem içinde yüksek bas›nç varken yetersiz bir tekni¤in kullan›ld›¤›n› gösterir. Sürekli ak›m cihazlar› ya da Amplatz k›l›f› kullan›larak bu problemlerdenkaç›n›labilir (1,8). Prosedür s›ras›nda oluflan majör kanama, operasyonun sonland›r›lmas›n›, bir nefrostomi tüpününyerlefltirilmesini ve daha sonraki bir tarihte sekonder giriflim yap›lmas›n› gerektirir. Olgular›n ço¤unda, nefrostomitüpü birkaç saat yerlefltirildi¤inde venöz kanama durur. Bir arterin hasar görmesi, persistan, klinik olarak anlaml›kanamayla sonuçlan›r ve anjiyografik süperselektif embolizasyonla bu kanaman›n üstesinden gelinebilir.

Aç›k cerrahide oldu¤u gibi, perkütanöz prosedürlerin farkl› zorluk dereceleri vard›r. ‹lk ponksiyon, dilatasyon ve enstrümantasyon için sadece s›n›rl› bir alan b›rakan anatomik durumlar, sözgelimi divertiküllerdekitafllar ya da hedef kaliksi tamamen dolduran tafllar, zor bir prosedürü gerekli k›lar. Böyle durumlarda, prosedürünsadece deneyimli cerrahlar taraf›ndan gerçeklefltirilmesi gerekir.

7.2.2 KAYNAKLAR1. Kim SC, Kuo RL, Lingeman JE. Percutaneus nephrolithotomy: an update. Curr Opin Urol 2003;

13:235-41.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=12692448

2. Ramakumar S, Seguea JW. Renal calculi. Percutaneous management. Urol Clin North Am 2000;27:617-22.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=11098760


3. Matlaga BR, Shah OD, Zagoria RJ, Dyer RB, Streem SB, Assimos DG. Computerized tomographyguided access for percutaneous nephrolithotomy. J Urol 2003;170:45-7.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=12796641

4. Lahme S, Bichler KH, Strohmaier WL, Gotz T. Minimally invasive PCNL in patients with renal pelvicand caliceal stones. Eur Urol 2001;40:619-24.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=11805407

5. Jackman SV, Hedican SP, Peters CA, Docimo SG. Percutaneous nephrolithotomy in infants andpreschool age children: experience with a new technique. Urology 1998;52:697-701.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=9763096

6. Desai M, Ridhorkar V, Patel S, Bapat S, Desai M. Pediatric percutaneous nephrolithotomy: assessingimpact of technical innovations on safety and efficacy. J Endourol 1999;13:359-64.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=10446796

7. Feng MI, Tamaddon K, Mikhail A, Kaptein JS, Bellman GC. Prospective randomized study of varioustechniques of percutaneous nephrolithotomy. Urology 2001;58:345-50.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=11549477

8. Troxel SA, Low RK. Renal intrapelvic pressure during percutaneous neprolithotomy and its correlationwith the development of postoperative fever. J Urol 2002;168:1348-51.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=12352390

7.3 Geyik boynuzu tafl tedavisinin çeflitli yönleri ve tafl yükünün önemiGeyik boynuzu (staghorn) tafllar, büyüklük, bileflim ve toplay›c› sistem içindeki da¤›l›m yönünden oldu¤u kadar,böbrek anatomisi ve ifllevi üzerindeki sekonder etkileri yönünden de önemli farkl›l›klar gösterir. Tek ya da kombineprosedürlerin baflar› ve komplikasyon oranlar›n›n belirlenmesine olanak sa¤layan, genel kabul görmüfl birs›n›fland›rma sistemi yoktur. Dolay›s›yla, bütün teknikler—ESWL, PNL, cerrahi ve k›smi ya da tam nefrektomi—tedavi stratejisi kapsam›nda yer al›r (1). E¤er global böbrek ifllevi azalm›flsa ya da bilateral tafl hastal›¤› varsa, ifllevgören nefronlar› korumak için her türlü çaba gösterilmelidir.

7.3.1 ESWLTafl görüntüsünün kontrastla dolu normal bir toplay›c› sistemi yans›tt›¤›, yani toplay›c› sistemde hiçbir dilatasyonun bulunmad›¤› ve tafl hacminin küçük oldu¤u olgularda, çift J stent ile kombine olarak aflamal› ESWLkullan›labilir (2).

7.3.2 Perkütanöz nefrolitotomi (PNL)Hacmi daha büyük olan, geniflleyerek toplay›c› sistemi t›kayan, tafl hacminin büyük k›sm›n›n renal pelvis ve hedefkaliks içinde bulundu¤u tafllar için perkütanöz nefrolitotomi (PNL) kullan›labilir. Bunlar, büyük, merkezi olarak konumlanm›fl bir tafl hacmine sahip tafllard›r. ‹ki ya da daha fazla perkütanöz eriflim kullan›ld›¤›nda ayn› kurallarizlenmelidir (3). Multi-tract PNL morbiditeyi yaln›zca orta derecede art›rmas›na karfl›n, fleksibl nefroskoplar›n kullan›lmas›, çoklu eriflim ihtiyac›n› azaltabilir (4).

7.3.3 ESWL ve PNLKombine bir prosedür, tek olarak her bir ad›m›n bafll› bafl›na baflar›l› olaca¤› flekilde planlanmal›d›r. Kalikslerdet›kanma bulunmaks›z›n, eriflim kaliksinde ve renal pelviste büyük bir merkezi tafl hacmine, orta ve üst kalisealgrupta da bir ya da iki küçük uzant›ya sahip olan staghorn tafllar, kombine prosedür için iyi endikasyonlard›r.Toplay›c› sistemde t›kanmayla birlikte, kalikslerin içine do¤ru büyük hacimli uzant›lar› olan tafllar bu yaklafl›m içinuygun de¤ildir.

7.3.4 Böbrek tafllar›n›n ç›kar›lmas›nda ESWL’ye perkütanöz cerrahiPNL ve ESWL, birbiriyle yar›flan prosedürler olmaktan çok, birbirini tamamlayan prosedürlerdir. ‹lke olarak, PNLendikasyonu, ESWL uygulama olana¤›n›n bulunmad›¤› “kolay vakalar” denilen vakalar› da kapsayacak biçimdegeniflletilebilir. Obstrüksiyon ve dilatasyon olmaks›z›n, renal pelviste ya da üst ve orta kaliseal grupta bulunan,çap› ≥2 cm olan tafllar, genellikle ESWL için ideal endikasyonlar olarak kabul edilir.

Tafl fragmanlar›n›n alt kutup kalikslerinden temizlenme oran› çal›flmalar aras›nda farkl›l›k gösterir, amagenellikle yetersiz kabul edilir, genel olarak tafltan ar›nma oranlar› %37 ile %67 aras›ndad›r (K›s›m 7.1.2.1’e bak›n),


oysa perkütanöz prosedürler %97’ye varan tafltan ar›nma oranlar›yla sonuçlan›r (4-11). Bundan dolay›, özellikle altkaliksi t›kanm›fl olan hastalar için ya da tafl yükü oldukça büyük oldu¤u (yani tafl çap› 20 mm’yi aflt›¤› ya da taflyüzey alan› 300 mm2’den genifl oldu¤u) zaman perkütanöz yaklafl›m tercih edilebilir. Alt kutbun 10-20 mm (75-300mm2) ölçülerindeki tafllardan temizlenmesi sorunu pek çok çal›flmada ele al›nm›fl ve alt kaliksin uzamsalanatomisinin analizini temel alarak sonucu öngörme giriflimlerinde bulunulmufltur. ‹nfundibulopelvik aç›y› vekaliksin uzunlu¤u ile geniflli¤ini ölçmenin yararl›l›l›¤› konusunda flimdilik bir görüfl birli¤i yoktur (yukar›daki K›s›m7.1.2.1’e [Tafl kütlesinin yeri] bak›n) ve alt kalikslerdeki tafllara yönelik en iyi tedavi flekli hala tart›flmal›d›r. Bununlabirlikte, ilk baflta sa¤lad›¤› tafltan ar›nma oran› daha yüksek olmas›na karfl›n, PNL’nin ESWL’ye oranla daha ciddikomplikasyonlarla iliflkili oldu¤u belirtilebilir.

7.3.5 KAYNAKLAR1. Segura JW, Preminger GM, Assimos DG, Dretler SP, Kahn RI, Lingeman JE, Macaluso JN Jr,

McCullough DL. Neprolithiasis Clinical Guidelines Panel summary report on the management ofstaghorn calculi. The American Urological Association Nephrolithiasis Clinical Guidelines Panel. J Urol1994;151:1648-51.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8189589&dopt=Abstract

2. Lam HS, Lingeman JE, Russo R, Chua GT. Stone surface area determination techniques: a unifyingconcept of staghorn stone burden assessment. J Urol 1992;148:1026-29.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=1507322&dopt=Abstract

3. Lam HS, Lingeman JE, Mosbaugh PG, Steele RE, Knapp PM, Scott JW, Newman DM. Evolution of thetechnique of combination therapy for staghorn calculi: a decreasing role for extracorporeal shockwave lithotripsy. J Urol 1992;148:1058-62.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=1507330&dopt=Abstract

4. Lahme S, Bichler KH, Strohmaier WL, Gotz T. Minimally invasive PCNL in patients with renal pelvicand caliceal stones. Eur Urol 2001;40:619-24.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=11805407

5. Jackman SV, Hedican SP, Peters CA, Docimo SG. Percutaneous nephrolithotomy in infants andpreschool age children: experience with a new technique. Urology 1998;52:697-701.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=9763096

6. Desai M, Ridhorkar V, Patel S, Bapat S, Desai M. Pediatric percutaneous nephrolithotomy: assessingimpact of technical innovations on safety and efficacy. J Endourol 1999;13:359-64.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=10446796

7. Alabala DM, Assimos DG, Clayman RV, Denstedt JD, Grasso M, Gutierrez-Aceves J, Kahn RI, LeveilleeRJ, Lingeman JE, Macaluso JN Jr, Munch LC, Nakada SY, Newman RC, Pearle MS, Preminger GM,Teichman J, Woods JR. Lower pole I: a prospective randomized trial of extracorporeal shock wavelithotripsy and percutaneous nephrostolithotomy for lower pole nephrolithiasis - initial results. J Urol2001;166:2072-80.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=11696709

8. Riedler I, Trummer H, Hebel P, Hubmer G. Outcome and safety of extracorporeal shock wavelithotripsy as first-line therapy of lower pole nephrolithiasis. Urol Int 2003;71:350-354.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=14646431

9. Srivastava A, Zaman W, Singh V, Mandhani A, Kumar A, Singh U. Efficacy of extracorporeal shockwave lithotripsy for solitary lower caliceal stone: a statistical model. BJU Int 2004;93:364-368.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=14764139

10. Poulakis V, Dahm P, Witzsch U, de Vries R, Remplik J, Becht E. Prediction of lower pole stoneclearance after shock wave lithotripsy using an artificial neural network. J Urol 2003;169:1250-1256.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=12629337

11. Ather MH, Abid F, Akhtar S, Khawaja K. Stone clearance in lower pole nephrolithiasis after extracorporeal shock wave lithotripsy - the controversy continues. BMC Urol 2003;3:1.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=12546707


7.4 Böbrek tafllar›n›n ç›kar›lmas› için aç›k cerrahiGeçen 15-20 y›lda ESWL’de ve endo-ürolojik cerrahide (üreteroskopi [URS] ve PNL’de) kaydedilen ilerlemelerle,aç›k tafl cerrahisinin endikasyonlar› belirgin biçimde azalm›flt›r. Böbrek yolu tafllar›n›n cerrahi tedavisinde gereklidonan›ma, uzmanl›¤a ve deneyime sahip olan merkezler, olgular›n %1 ila %5,4’ünde aç›k cerrahiye gereksinimduyuldu¤unu bildiriyorlar (1-5). Baz› koflullarda tafllar›n aç›k cerrahi giriflimle ç›kar›lmas›na gerek oldu¤u bugünkabul edilmektedir. Bu olgular›n ço¤u genellikle zor tafllarla ilgili durumlar› içerece¤i için, ürologlar›n aç›k renal veüretral cerrahi teknikleri konusundaki yetkinliklerini, becerilerini ve uzmanl›klar›n› sürdürüp gelifltirmeleri önemlidir.Bununla birlikte, cerrahi yolla tafllar›n üstesinden gelinmesi için flimdi çeflitli tedavi modaliteleri mevcut oldu¤unagöre, belirli bir olguda aç›k operasyonun ne zaman uygun oldu¤u ya da olmad›¤› konusunda baz› tart›flmalar›nyaflanmas› kaç›n›lmaz olacakt›r. Dolay›s›yla, deneyimlerden ve daha az invaziv alternatif yaklafl›mlar›n tekniks›n›rl›l›klar›ndan yola ç›k›larak ulafl›lan görüfl uzlaflmas› temelinde ancak aç›k cerrahiye iliflkin genel ilkelerin önerilmesi olanakl›d›r.

Her ne zaman majör tafl hacmi periferik olarak kalikslerde yerleflmifl olsa, özellikle de e¤er bu kaliksler,tafl›n ç›kar›lmas›n› tamamlamak için birkaç defa perkütanöz eriflim ve birkaç defa, muhtemelen baflar›s›z, flok dalgas› seans› gerektirecek biçimde t›kanm›flsa, bir aç›k cerrahi prosedürü tercih edilmelidir. Bugün birçokhastanede aç›k tafl cerrahisi alan›ndaki deneyimlerin s›n›rl› olmas› nedeniyle, hastalar›n, uzat›lm›fl piyelokalikotomi(6), anatrofik nefrolitotomi (7-10), multipl radyal nefrotomi (11,12) ve hipotermi alt›nda böbrek cerrahisitekniklerinin nas›l uygulanaca¤› konusunda ürologlar›n hala bilgi sahibi olduklar› merkezlere sevk edilmeleri sal›kverilebilir. Bu alanda kaydedilen en son ilerleme, böbrek ifllevi kayb›na yol açmaks›z›n küçük multipl radyalnefrotomilerle büyük geyik boynuzu tafllar›n ç›kar›lmas›na olanak sa¤lamak için tafllara ya da dilate olmufl kalik-slere yak›n böbrek parankimas›nda damars›z alanlar› saptamay› amaçlayan intra-operatif B-mod taramave Doppler sonografinin (13,14) kullan›ma sunulmufl olmas›d›r

7.4.1 Aç›k cerrahi için endikasyonlarTafllar› gidermeyi amaçlayan aç›k cerrahi için endikasyonlar aras›nda flunlar vard›r:• Karmafl›k tafl yükü.• ESWL ve/veya PNL tedavisinin ya da üretroskopik prosedürün baflar›s›z olmas›.• Böbrek içinde anatomik anormallikler: infundibular stenoz, kaliseal divertikülde (özellikle bir anterior

kalikste) tafl, üreteropelvik bileflkenin t›kanmas›, daralma.• Morbid obezite.• ‹skeletsel deformite kontraktürleri ve kalçalar ile bacaklar›n sabit deformiteleri.• Komorbid t›bbi hastal›k.• Eflzamanl› aç›k cerrahi.• ‹fllevsel olmayan alt kutup (k›smi nefrektomi), ifllevsel olmayan böbrek (nefrektomi).• Asgari düzeyde invaziv prosedürlerin baflar›s›z olmas›ndan sonra hastan›n kendi seçimi-muhtemelen

birden fazla PNL prosedürü yerine tek prosedürün tercih edilmesi.• Üstteki ba¤›rsa¤›n hasar görmesi riskinin söz konusu olabilece¤i, nakledilmifl bir böbrekteki tafl.• Perkütanöz yaklafl›m›n ve ESWL’nin zor ya da imkans›z olabilece¤i ektopik böbrekteki tafl.• Dev böbrek tafl› için sistolitotomi.• Cerrahi eriflimin kolay olmas› ve yaln›zca bir tek anestezi iflleminin gerekmesi nedeniyle, çocuklardaki

büyük tafl yükü.

7.4.2 Ameliyat prosedürleriUygulanabilecek ameliyat prosedürleri aras›nda flunlar vard›r:• Basit ve uzat›lm›fl piyelolitotomi.• Piyelonefrolitotomi.• Anatrofik nefrolitotomi• Üreterolitotomi • Radyal nefrolitotomi• Piyeloplasti• K›smi nefrektomi ve nefrektomi.• Üreterin reimplantasyonuyla tafl›n ç›kar›lmas›—üreteroneosistotomi.

Tafltan ar›nma oranlar› bak›m›ndan, aç›k cerrahinin daha az invaziv olan terapiye göre sahip oldu¤u üstünlükoldukça büyük tarihsel deneyimleri temel almaktad›r, ama (henüz) bu konuda yap›lm›fl bir karfl›laflt›rmal› çal›flmabulunmamaktad›r (KD: 4).

Yak›n tarihli bir raporda aç›k cerrahi uygulanmas› için gösterilen nedenler flöyleydi: Olgular›n %55’indekarmafl›k tafl yükü, %29’unda invaziv derecesi daha düflük olan cerrahinin baflar›s›zl›¤›, %24’ünde anatomik anormallikler, %10’unda morbid obezite ve %7’sinde komorbid t›bbi hastal›klar (5). Baflka bir rapor, böbrek tafllar›


için yap›lan 799 tedavide 25 aç›k cerrahi prosedüre de¤inirken, bir retrospektif çal›flmada (15) olgular›n %31’indeendoskopik eriflimi s›n›rlayan anormal anatomiyle iliflkili büyük tafl yükü, %24’ünde efl zamanl› cerrahi ifllemler ve%17’sinde de daha önceki endo-ürolojik prosedürlerin baflar›s›zl›¤› aç›k cerrahi nedeni olarak gösterilmifltir.Singapur’da gerçeklefltirilen 2,651 tafl prosedüründe aç›k cerrahi gereksinimi %2 olarak kaydedilmifltir (16).

Özellikle ventral kaliseal divertikülde yerleflmifl tafllar için laparoskopik cerrahi de bir seçenektir (17).

7.4.3 KAYNAKLAR1. Assimos DG, Boyce WH, Harrison LH, McCullough DL, Kroonvand RL. The role of open surgery since

extracorporeal shock wave lithotripsy. J Urol 1989;142:263-267.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2746742&dopt=Abstract

2. Segura JW. Current surgical approaches to nephrolithiasis. Endocrinol Metab Clin North Am 1990;19:912-925.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2081519&dopt=Abstract

3. Kane MT, Cohen AS, Smith ER, Lewis C, Reidy C. Commission on Dietetic Registration DieteticsPractice Audit. J Am Diet Assoc 1996;1292-1301.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8948396&dopt=Abstract

4. Bichler KH, Lahme S, Strohmaier WL. Indications for open stone removal of urinary calculi. Urol Int1997;59:102-108.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9392057&dopt=Abstract

5. Paik ML, Wainstein MA, Spirnak P, Hample N, Resnick MI. Current indications for open stone surgeryin the treatment of renal and ureteral calculi. J Urol 1998;159:374-37.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=9649242

6. Gil-Vernet J. New surgical concepts in removing renal calculi. Urol Int 1965; 20:255-288.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=5863978&dopt=Abstract

7. Boyce WH, Smith MJV. Anatrophic nephrotomy and plastic calyrhaphy. Trans Am Assoc GenitourinarySurg 1967;59:18-24.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=6064524&dopt=Abstract

8. Harrison LH. Anatrophic nephrolithotomy: Update 1978. In: AUA courses in urology. Bonney WW,Weems WL, Donohue JP (eds). Williams and Wilkins: Baltimore, 1978, Vol 1, pp 1-23.

9. Boyce WH. Letter to the editor. J Urol 1980;123:604.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=7365912&dopt=Abstract

10. Resnick MI, Pounds DM, Boyce WH. Surgical anatomy of the human kidney and its application.Urology 1981;17:367-369.

11. Wickham JE, Coe N, Ward JP. One hundred cases of nephrolithotomy under hyporthermia. Euro Urol1975;1:71-74.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=4436892&dopt=Abstract&itool=iconnoabstr

12. Sleight MW, Gower RL, Wickham JEA. Intrarenal access. Urology 1980;15:475-477.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=7052711&dopt=Abstract

13. Thu?roff JW, Frohneberg D, Riedmiller R, Alken P, Hutschenreiter G, Thu?roff S, Hohenfellner R.Localization of segmental arteries in renal surgery by Doppler sonography. J Urol 1982;127:863-866.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=7086985&dopt=Abstract

14. Alken P, Thu?roff JW, Riedmiller H, Hohenfellner R. Doppler sonography and B-mode ultrasoundscanning in renal stone surgery. Urology 1984;23:455-460.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=6719663&dopt=Abstract

15. Kane CJ, Bolton DM,Stoller ML. Current indications for open stone surgery in an endourologicalcentre. Urology 1995;45:218-221.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=7855969

16. Sy FY, Wong MYC, Foo KT. Current indications for open stone surgery in Singapore. Ann Acad Med


Singapore 1999;28:241-244.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=10497675

17. Brunet P, Meria P, Mahe P, Danjou P. Laparoscopically-assisted percutaneous nephrolithotomy for thetreatment of anterior calyceal diverticula. BJU Int. 2000;86:1088-1089.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=11119107

7.5 Kemolitik olanaklarTafllar›n ya da tafl parçac›klar›n›n kemolitik olarak eritilmesi, tafl parçac›klar›n›n ya da rezidüel fragmanlar›n tameliminasyonu için ESWL, PNL, URS ya da aç›k cerrahiye yard›mc› olan faydal› bir yöntemdir. Kemoliz ileESWL’nin kombine olarak uygulanmas›, özellikle, k›smi ya da tam olarak infekte olmufl geyik boynuzu tafllar›nbulundu¤u seçilmifl hastalar için invazivlik derecesi düflük bir seçenektir. Oral kemolitik tedavi de ürik asittafllar›n›n giderilmesi için çok cazip bir terapötik alternatiftir. Bu k›s›m, kemolitik tedavi seçeneklerinin bir özetiniyapmaktad›r.

Perkütanöz kemoliz için hastada en az iki tane nefrostomi kateteri bulunmal›d›r. Bu, bir yandan kemolitiks›v›n›n mesaneye drene olmas›n› önlerken ve böbrek içi bas›nc›n yükselmesi riskini azalt›rken, bir yandan da renaltoplay›c› sistemin irrigasyonuna olanak sa¤lar. Büyük bir tafl yükünün bulunmas› durumunda, üreter, prosedürs›ras›nda bir double J stent ile korunmal›d›r (1,2).

7.5.1 ‹nfeksiyon tafllar›Magnezyum amonyum fosfat ve karbonat apatitten oluflan tafllar, pH düzeyi 3,5-4 aras›ndaki bir asit solüsyonuolan %10’luk hemiasidrin solüsyonu içinde çözünebilir. Baflka bir yararl› ajan da Suby solüsyonudur. Uygunantibiyotik tedavisi esnas›nda, kemolitik solüsyonun bir nefrostomi kateterinden içeri ak›p di¤erinden d›flar›ç›kmas› sa¤lan›r. ESWL,Tafl›n ya da tafl kal›nt›lar›n›n yüzey alan›n› artt›r›r. Çözünme için gerekli olan zaman taflyüküne ba¤l›d›r, ama bir komplet geyik boynuzu tafl›n ESWL’yle birlikte kemoliz kullan›larak çözünmesi için birkaçhafta gerekecektir. Bu terapötik yaklafl›m›n en büyük avantaj›, anestezi uygulanmadan gerçeklefltirilebilmesi vedolay›s›yla, yüksek riskli hastalar için ya da anesteziden veya baflka cerrahi prosedürlerden kaç›n›lmas› gerekendi¤er hastalar için bir seçenek olabilmesidir (3-13). Hemiasidrin ve Suby G solüsyonlar›n›n, hipermagnezemidendolay› ciddi bir mortalite (kalp durmas›) riski tafl›d›¤›n› belirtilmelidir. Bu tedavi flekli, ancak, cerrahiden sonraböbrek yolunun iyileflmifl oldu¤unu gösteren sa¤lam kan›tlar oldu¤u zaman uygulanmal› ve asla hemen ameliyatsonras› aflamada verilmemelidir.

7.5.2 Bruflit (kalsiyum fosfat dihitrat) tafllar›Bruflit de yukar›da K›s›m 7.5.1’de de¤inilen asit çözeltileri içinde erir. Bu seçenek, di¤er tafl giderme prosedürlerinden sonra rezidüel bruflit fragmanlar› kalm›fl olan hastalarda düflünülmelidir. Bruflit tafllar›n›nyinelenme oran›n›n çok yüksek oldu¤u dikkate al›n›nca, bu özellikle ilgi çekici bir tedavi yaklafl›m›d›r.

7.5.3 Sistin tafllar›Sistin, alkali ortamlarda çözünebilir. Bu amaçla 0,3 ya da 0,6 mol/L’lik trihidroksimetil aminometan (THAM)solüsyonu kullan›labilir. Bu solüsyonlar›n pH’si 8,9-9,0 aral›¤›ndad›r. Baflka bir seçenek de asetilsisteindir. Bu ikisolüsyon kombinasyon olarak da kullan›labilir. Perkütanöz kemoliz, di¤er tafl giderme teknikleriyle kombinasyonhalinde tafllar›n tam olarak temizlenmesi için yararl› bir yöntemdir. (14-18).

7.5.4 Ürik asit tafllar›Ürik asit tafl› oluflumunun belirleyicisi olan etkenler, yüksek bir ürat konsantrasyonu ve düflük (asidik) bir pHdüzeyidir. THAM solüsyonlar›yla perkütanöz çözünme gerçeklefltirilebilir. Bununla birlikte, oral kemoliz en cazipalternatiftir. Bu yöntem, allopurinol kullan›larak, s›v› al›m› artt›r›larak ve pH düzeyi alkaliye yükseltilerek ürat kon-santrasyonunun düflürülmesini içerir (19-21).

7.5.5 Kalsiyum oksalat ve amonyum ürat tafllar›Kalsiyum oksalattan ya da amonyum ürattan oluflan tafllar›n eritilmesi için fizyolojik olarak yarar sa¤layan hiçbirkemolitik ajan flimdilik yoktur (22). Bir infeksiyon tafl›nda kalsiyum oksalat›n varl›¤›, tafl›n hemiasidrin içindeçözünebilirli¤ini belirgin biçimde azalt›r (6).


7.5.6 KAYNAKLAR1. Tiselius HG, Hellgren E, Andersson A, Borrud-Ohlsson A, Eriksson L. Minimally invasive treatment of

infection staghorn stones with shock wave lithotripsy and chemolysis. Scand J Urol Neprol 1999;33:286-290.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=10572989&dopt=Abstract

2. Fahlenkamp C, Brien G, Bick C, Suckow B, De Temple R, Otting U, Schöpke W. [LokaleChemolitholyse von Harnsteinen] Zeitschrift fur Klinische Medizin 1989;44:913-916. [German]

3. Sheldon CA, Smith AD. Chemolysis of calculi. Urol Clin North Am 1982;9:121-130.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=7080280&dopt=Abstract

4. Griffith DP. Ureteral calculi. In: State of the art extracorporeal shock wave lithotripsy. Kandel B,Harrison LH, McCullough DL (eds). Plenum Press: New York, 1987, pp 281-310.

5. Lingeman JE. Staghorn calculi. In: State of the art extracorporeal shock wave lithotripsy. Kandel B,Harrison LH, McCullough DL (eds). Plenum Press: New York, 1987, pp 311-353.

6. Wall I, Tiselius HG, Larsson L. Hemiacidrin - a useful component in the treatment of infection renalstones. Eur Urol 1988;15:26-30.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=3215233&dopt=Abstract

7. Rodman JSA, Reckler JM, Israel AR. Hemiacidrin irrigations to dissolve stone remnants afternephrolithotomy. Urology 1981;18:127-130.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=7269011&dopt=Abstract

8. Weirich W, Haas H, Alken P. [Perkutane Chemolyse von Struvit-Steinen bei Nierenbecken-undKelchhalsobstruktion] Akt Urol 1982;13:256-258. [German]

9. Klein RS, Cattolica EV, Rankin KN. Hemiacidrin renal irrigation: Complications and successfulmanagement. J Urol 1982;128:241-242.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=7109081&dopt=Abstract

10. Dretler SP, Pfister RC. Primary dissolution therapy of struvite calculi. J Urol 1984;131:861-863.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=6708214&dopt=Abstract

11. Fam B, Rossier AB, Yalla S, Berg S. The role of hemiacidrin in the management of renal stones inspinal cord injury patients. J Urol 1976;116:696-698.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=1003633&dopt=Abstract

12. Burns JR, Joseph DB. Combination therapy for a partial staghorn calculus in an infant. J Endourol1993;7:469-471.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8124339&dopt=Abstract

13. Levy DA, Resnick MI. Management of urinary stones in the patient with spinal cord injury. Urol ClinNorth Am 1993;20:435-442.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8351769&dopt=Abstract

14. Kachel TA, Vijan SR, Dretler SP. Endourological experience with cystine calculi and a treatmentalgorithm. J Urol 1991;145:25-28.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=1984093&dopt=Abstract

15. Tseng CH, Talwalkar YB, Tank ES, Hatch T, Alexander SR. Dissolution of cystine calculi bypelvocaliceal irrigation with tromethamine-E. J Urol 1982;128:1281-1284.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=7154186&dopt=Abstract

16. Weirich W, Ackermann D, Riedmiller H, Alken P. [Auflösung von Cystin-Steinen mit N-Acetylcysteinnach perkutaner Nephrostomie] Akt Urol 1981;12:224-226. [German]

17. Smith AD, Lange PH, Miller RP, Reinke DB. Dissolution of cystine calculi by irrigation withacetylcysteine through percutaneous nephrostomy. Urology 1979;8:422-423.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=433056&dopt=Abstract

18. Schmeller NT, Kersting H, Schu?ller J, Chaussy C, Schmiedt E. Combination of chemolysis and shockwave lithotripsy in the treatment of cystine renal calculi. J Urol 1984;131:434-438.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=6699980&dopt=


Abstract19. Sharma SK, Indudhara R. Chemodissolution of urinary uric acid stones by alkali therapy. Urol Int

1992;48:81-86.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=1317980&dopt=Abstract

20. Rodman JS, Williams JJ, Peterson CM. Dissolution of uric acid calculi. J Urol 1984;131:1039-1044.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=6726897&dopt=Abstract

21. Lee YH, Chang LS, Chem MT, Huang JK. Local chemolysis of obstructive uric acid stones with 0,1 MTHAM and 0,02% chlorhexidine. Urol Int 1993;51:147-151.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8249225&dopt=Abstract&itool=iconabstr

22. Oosterlinck W, Verbeeck R, Cuvelier C, Vergauwe D. Rationale for local toxicity of calcium chelators.Urol Res 1992;20:19-21.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=1736482&dopt=Abstract

7.6 Böbrek tafllar›n›n ç›kar›lmas› için önerilerBöbrekten tafllar›n ç›kar›lmas› için en uygun yöntemle ilgili öneriler birçok önemli düflünceyi temel al›r. Mevcutolan seçenekler ESWL, PNL, fleksibl URS, video-endoskopik retroperitoneal cerrahi ve aç›k cerrahidir. Bütün buyöntemlerin uygulanmas› olanakl›d›r, ama verili herhangi bir tafl durumu için, invazivlik derecesi ve morbiditesidüflük olan bir yöntemin seçilmesi mant›kl›d›r.

‹nvaziflik derecesi düflük olan yöntemler konusunda 20 y›l› aflk›n süredir kazan›lan deneyimlerin aç›kçagösterdi¤ine göre, aç›k cerrahi ancak ola¤and›fl› olgularda ve anatomik rekonstrüksiyona ihtiyaç gösterenhastalarda gereklidir. Video-endoskopik retroperitoneal cerrahi, baz› rekonstrüktif cerrahi tiplerinde avantajl›olmas›na karfl›n, böbrekten tafllar›n ç›kar›lmas› için standart bir prosedür olarak uygulamada bir yere sahipde¤ildir.

Küçük (çap› en fazla 20 mm’ye ya da yüzey alan› 300 mm2’ye kadar olan) tafllar için, ESWL standartprosedür olarak yerleflmifltir, çünkü invaziv de¤ildir, düflük bir komplikasyon oran›na sahiptir, bölgesel ya da genelanestezi yap›lmas›n› gerektirmez. Daha büyük tafllar da ESWL’yle baflar›l› flekilde tedavi edilebilmesine karfl›n,tafl›n daha h›zl› elimine edilmesi için perkütanöz tafl ç›karma ifllemi tercih edilebilir. Bununla birlikte, tafllar›nkaliseal sistemden perkütanöz teknikle tam olarak temizlenmesi için oldukça büyük uzmanl›¤›n ve deneyimingerekli oldu¤u vurgulanmal›d›r.

Büyük böbrek tafllar› söz konusu olunca, büyük böbrek tafllar›n›n ESWL’yle mi, yoksa PNL’yle mi en iyiflekilde tedavi edilebilece¤i konusundaki tart›flma sürmektedir. ESWL’nin eksik yönleri, s›kl›kla tedavinin tekrarlanmas›n› gerektirmesi ve rezidüel fragmanlar›n göreceli olarak yayg›n olmas›d›r. Bununla birlikte, perkütanöz cerrahi k›l› k›rk yaran bir teknikle gerçeklefltirilmedikçe, bu hastalarda rezidüel tafl parçac›klar›n›n kalabilece¤ini belirtmek önemlidir.

Rezidüel fragmanlar yeni tafllara dönüflebilmesine karfl›n, baz› raporlarda bu riskin makul ölçüde düflükoldu¤u gösterilmifltir. Rezidüel fragmanlar›n bulundu¤u hastalar için bir takip program› zorunlu görünmektedir,ama böyle bir rutin uygulama, tafl hastal›¤› olan kiflilerin ay›rt edici özelli¤i olan yeni tafl oluflumu yönündekiyap›sal e¤ilimden dolay› da gereklidir.

En belirgin yinelenme riskiyle iliflkili olan rezidüel infeksiyon tafl› fragmanlar› perkütanöz kemoliz ile elimine edilebilir. Böyle bir ad›m, sistin tafllar›n›n tedavisinde de yard›mc› bir prosedür olarak kullan›labilir.

Ürik asit tafllar› söz konusu olunca, oral kemoliz, tafl parçalama için ilk seçilen tedavidir. Bununla birlikte, tafl›n parçalanmas›n›n ard›ndan artan bir erime h›z› elde edilebilir ve büyük ürik asit tafllar›n›nuzaklaflt›r›lmas› için bu tedavi flekli düflünülebilir.

Belirli çaplardaki oval tafl ç›k›nt›lar›na karfl›l›k gelen yaklafl›k yüzey alan› tahminleri Ek A’da verilmifltir.Tafl büyüklü¤üne ve tipine göre yap›lan tedavi önerilerine genel bir bak›fl Tablo 15 ve 16’da

görülmektedir.


8. ÜRETERDEK‹ TAfiLARIN AKT‹F OLARAK ÇIKARILMASI

8.1 Üretral tafllar›n ç›kar›lmas› için ESWLÜreterdeki tafllar›n parçalanmas› için ESWL kullan›m›na ilk bafllarda kuflkuyla bak›lmas›n›n ard›ndan, bu teknikgenifl bir kullan›m alan›na kavuflmufltur ve kazan›lan oldukça zengin deneyimler, üreterdeki tafllar›n ç›kar›lmas› içinESWL’nin çok kullan›fll› oldu¤unu ortaya koymaktad›r. Olgular›n ço¤unda, bölgesel ya da genel anestezi uygulanmaks›z›n ve çok düflük bir komplikasyon ve yan etki oran›yla, üretral tafllar› ESWL kullanarak gidermeninmümkün oldu¤u aç›k seçik olarak gösterilmifltir. Bununla birlikte, üretral tafllar›n genellikle daha yüksek flok dalgas› enerjisi ve daha fazla say›da flok dalgas› gerektirdi¤i varsay›lmaktad›r. Komplike olmufl olgularda ESWL veinvazivlik derecesi düflük olan yard›mc› prosedürler (örne¤in, stent ya da üretral kateter tak›lmas›) birlefltirilerekdaha iyi sonuçlar›n al›nmas› sa¤lanabilmektedir. Literatürde, de¤iflken baflar› oranlar› bildiren pek çok rapor bulunmaktad›r. Bu tutarl›l›ktan yoksunluk, aç›kça, kullan›lan litotriptör tipiyle, tafl›n büyüklü¤ü ve bileflimiyle, flok

Tafl›n tipi Prosedür KD ÖDRadyo-opak tafllar 1. ESWL 1b A

2. PNL 1b A‹nfeksiyon tafllar› ve infeksiyonlu tafllar Obstrüksiyonun bulunmamas› ve 2a B

semptomatik infeksiyonun yeterli flekilde tedavi edilmifl olmas› kofluluyla, bu tafllar da di¤er tafllar gibi tedavi edilebilir.

Ürik asit/ürat tafllar› 1. Oral kemoliz 2a B2. Stent + ESWL + oral kemoliz 2a B

Sistin tafllar› 1. ESWL 2a B2. PNL 2a B3. Aç›k ya da video-endoskopik

retroperitoneal cerrahiKD = kan›t düzeyi; ÖD = öneri derecesi; ESWL = ekstrakorporeal flok dalgas›yla litotripsi, piezolitotripsi de dahil;PNL = perkütanöz nefrolitotomi.* Var›lan uzlaflmaya göre prosedürlere rakamlar (1, 2, 3) tahsis edilmifltir. ‹ki prosedür ayn› ölçüde yararl›görüldü¤ü zaman, bunlara ayn› rakam verilmifltir. ‹lk alternatif her zaman 1 rakam›yla ifade edilmifltir.

Tablo 15: Çap› ≤20 mm (yüzey alan› ≤300 mm2) olan böbrek tafllar›n›n aktif olarak ç›kar›lmas› için öneriler*

Radyo-opak tafllar

‹nfeksiyon tafllar› ve infeksiyonlu tafllar

Ürik asit/ürat tafllar›

Sistin tafllar›

KD = kan›t düzeyi; ÖD = öneri derecesi; ESWL = ekstrakorporeal flok dalgas›yla litotripsi, piezolitotripsi dedahil; PNL = perkütanöz nefrolitotomi.* Var›lan uzlaflmaya göre prosedürlere rakamlar (1, 2, 3) tahsis edilmifltir. ‹ki prosedür ayn› ölçüde yararl›görüldü¤ü zaman, bunlara ayn› rakam verilmifltir. ‹lk alternatif her zaman 1 rakam›yla ifade edilmifltir.

1. PNL 2. ESWL, stentle birlikte ya da stent olmadan3. PNL + ESWLObstrüksiyonun bulunmamas› ve semptomatikinfeksiyonun yeterli flekilde tedavi edilmifl olmas›kofluluyla, bu tafllar da di¤er tafllar gibi tedaviedilebilir.1. Oral kemoliz2. Stent + ESWL + oral kemoliz1. PNL 2. PNL + ESWL3. PNL + esnek nefroskopi 4. Aç›k ya da video endoskopik retroperitoneal

cerrahi

1b2a2a2a

2a2a2a2a2a

BBBB

BBBBB

Tafl›n tipi Prosedür KD ÖD

Tablo 16: Çap› >20 mm (yüzey alan› >300 mm2) olan böbrek tafllar›n›n aktif olarak ç›kar›lmas› için öneriler*


dalgas›n›n darbe derecesiyle ve tekrarlanan seanslar›n boyutunun ne ölçüde kabul edilebilir oldu¤uyla iliflkilidir.Bir baflka önemli ve belki de ihmal edilen faktör, operatörün deneyimi ve mesle¤ine ba¤l›l›¤›d›r.

Üreterdeki tafllar, bir kateter ya da stent kullan›larak ya da kullan›lmadan, tafl kateterle düflürülerek yada tafl›n alt›na bir kateter yerlefltirilerek in situ tedavi edilebilir. Tafl›n böbre¤e retrodrad manipülasyonu (”geri it vepatlat” prosedürü) takip edilerek de tafl tedavisi tamamlanabilir. Günümüzde üretral tafllar›n büyük ço¤unlu¤u,yard›mc› prosedürlere baflvurulmaks›z›n ve yaln›zca analjezikler ve sedasyon kullan›larak baflar›l› flekilde in situtedavi edilmektedir.

Üretral tafllar›n bulundu¤u yaklafl›k 20.000 hastan›n %81’inin tafltan ar›nmas› (tafls›zl›k) sa¤lanm›flt›r (1-40). Bu hastalarda yeniden tedavi oran› %12 olmufltur. Hastalar›n %17’sinde yard›mc› prosedürler ve%26’s›nda bölgesel ya da genel anestezi kullan›lm›flt›r. Birleflik Devletler’de üretral tafllar için ESWL tedavisininuyguland›¤› 18.825 hastay› kapsayan bir raporda, hastalar›n %84’ü tafltan ar›nm›flt›r. Bu son bahsedilen hastaserisinde yeniden tedavi oran› %11 olmufltur (41).

Üreterin farkl› düzeylerindeki tafllar farkl› zorluk dereceleri gösterir. Birçok raporda ortaya konuldu¤u gibi,proksimal, orta ve distal üreterdeki tafllara uygulanan ESWL tedavisinin sonuçlar› Tablo 17’de özetlenmektedir.

8.1.1 KAYNAKLAR1. Peschel R, Janetschek G, Bartsch G. Extracorporeal shock wave lithotripsy versus ureteroscopy for

distal ureteral calculi: a prospective randomized study. J Urol 1999;162:1909-1912.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=10569535

2. Pardalidis NP, Kosmaoglou EV, Kapotis CG. Endoscopy vs. extracorporeal shock wave lithotripsy inthe treatment of distal ureteral stones: ten years’ experience. J Endourol 1999;13:161-164.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=10360494

3. Pearle MS, Nadler R, Bercowsky E, Chen C, Dunn M, Figenshau S, Hoenig DM, McDoughall EM, MutzJ, Nakada SY, Shalhav AL, Sundaram C, Wolf JS, Clayman RV. Prospective randomized trialcomparing shock wave lithotripsy and ureteroscopy for management of distal ureteral calculi. J Urol2001;166:1255-1260.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=11547053

4. Virgili C, Mearini E, Micali S, Miano R, Vespasiani G, Porena M. Extracorporeal piezoelectricshockwave lithotripsy of ureteral stones: are second-generation lithotripters obsolete? J Endourol1999;13:543-547.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=10597122

5. Ather MH, Paryani J, Memon A, Sulaiman MN. A 10-year experience of managing ureteric calculi:changing trends towards endourological intervention - is there a role for open surgery? BJU Int2001;88:173-177.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=11488723

6. Bendhack ML, Grimm MC, Ackermann R, Vögeli T. Primary treatment of ureteral stones by newmultiline lithotripter. J Endourol 1999;13:339-342.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=10446792

7. Ather MH, Memon A. Therapeutic efficacy of Dornier MPL 9000 for prevesical calculi as judged byefficiency quotient. J Endourol 2000;14:551-553.

Üreterde tafl›n düzeyi Hasta say›s› Tafltan ar›nma Yard›mc› Anestezi Yeniden % (aral›k) prosedürler % (%) ESWL %

Proksimal (30 rapor)

Orta (24 rapor)

Distal (38 rapor)

8,825

429

6,896

77.4 (63-100)80.3(60-98)77.9(59-100)

13.0

4.3

12.9

11.3

4.3

11.1

10.0

8.2

9.4

Tablo 17: ESWL’yle tedavi edilen üretral tafllara iliflkin literatür sonuçlar›



8. Tan YM, Yip SK, Chong TW, Wong MYC, Cheng C, Foo KT. Clinical experience and results of ESWLtreatment for 3,039 urinary calculi with the Storz Modulith SL 20 lithotripter at the Singapore GeneralHospital. Scand J Urol 2002;36:363-367.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=12487741

9. Lalak NJ, Moussa SA, Smith G, Tolley DA. The Dornier Compact Delta lithotripter; the first 150 ureteralcalculi. J Urol 2002;16:645-648.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=12490016

10. Gnanapragasam VJ, Ramsden PDR, Murthy LSN, Thomas DJ. Primary in situ extracorporeal shockwave lithotripsy in the management of ureteric calculi: results with a third-generation lithotripter. BJUInt 1999;84:770-774.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=10532969

11. Hochreiter WW, Danuser H, Perrig M, Studer UE. Extracorporeal shock wave lithotripsy for distalureteral calculi: what a powerful machine can achieve. J Urol 2003;169:878-880.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=12576804

12. Coz F, Orvieto M, Bustos M, Lyng R, Stein C, Hinrichs A, San Francisco I. Extracorporeal shockwavelithotripsy of 2000 urinary calculi with the Modulith SL-20: Success and failure according to size andlocation of stones. J Endourol 2000;14:239-246.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=10795612

13. Biri H, Ku?peli B, Isen K, Sinik Z, Karaoglan Ü, Bozkirli I. Treatment of lower ureteral stones:extracorporeal shockwave lithotripsy or intracorporeal lithotripsy? J Endourol 1999;13:77-81.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=10213099

14. Turk TMT, Jenkins AD. A comparison of ureteroscopy to in situ extracorporeal shock wave lithotripsyfor the treatment of distal ureteral calculi. J Urol 1999;161:45-47.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=10037364

15. Park H, Park M, Park T. Two-year experience with ureteral stones: Extracorporeal shockwavelithotripsy v ureteroscopic manipulation. J Endourol 1998;12:501-504.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=9895251

16. Cass AS. Comparison of first-generation (Dornier HM3) and second-generation (Medstone STS)lithotripters: treatment results with 145 renal and ureteral calculi in children. J Endourol 1996;10:493-499.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=8972780

17. Newman DM, Coury T, Lingeman JE, Mertz JH, Mosbaugh PG, Steele RE, Knapp PM. Extracorporealshock wave lithotripsy experience in children. J Urol 1996;136:238240.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=3723671

18. Frick J, Kohle R, Kunit G. Experience with extracorporeal shock wave lithotripsy in children. Eur Urol1988;14:181-183.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=3383928

19. Myers DA, Mobley TB, Jenkins JM, Grine WB, Jordan WR. Paediatric low energy lithotripsy with theLithostar. J Urol 1995;153:453.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=7815618

20. Lin CM. Extracorporeal shock wave lithotripsy in children: experience with the multifunctionallithotripter MFL 5000. Zhonghua 1992;33:357-362.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=1296446

21. Lingeman JE, Shirrell WL, Newman DM, Mosbaugh PG, Steele RE, Woods JR. Management of upperureteral calculi with extracorporeal shock wave lithotripsy. J Urol 1987;138:720-723.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=


365651822. Cass AS. Comparison of first generation (Dornier HM3) and second generation (Medstone STS)

lithotripter: treatment results with 13,864 renal and ureteral calculi. J Urol 1995;153: 588-592.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=7861488

23. Cass AS. Extracorporeal shock wave lithotripsy for ureteral calculi. J Urol 1992;147:1495-1498.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=1593673

24. Erturk E, Herrman E, Cockett ATK. Extracorporeal shock wave lithotripsy for distal ureteral stones.J Urol 1993;149:1425-1426.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=8501780

25. Feria G, Mendoza A, Gabilonda F, Kasep J, Sanchez C. In situ treatment of ureteral calculi withextracorporeal shock-wave lithotripsy using electromagnetic generator. Abstract 239. J Urol1990;143:248A.

26. Rodrigues Netto Jr N, Lemos GC, Claro JF. In situ extracorporeal shock wave lithotripsy for ureteralcalculi. J Urol 1990;144:253-254.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=2374188

27. Holden D, Rao PN. Ureteral stones: the results of primary in situ extracorporeal shock wave lithotripsy.J Urol 1989;142:37-39.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=2733105

28. D’Hallewin, Baert L. Extracorporeal shock wave lithotripsy in situ treatment for ureteral stones.J Lithotr Stone Dis 1991;3:45-47.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=10149148

29. Strohmaier WL, Schubert G, Rosenkranz, Weigl A. Comparison of extracorporeal shock wavelithotripsy and ureteroscopy in the treatment of ureteral calculi: A prospective study. Eur Urol1999;36:376-379.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=10516445

30. Lam JS, Greene TD, Gupta M. Treatment of proximal ureteral calculi: Holmium: YAG laserureterolithotripsy versus extracorporeal shock wave lithotripsy. J Urol 2002;167:1972-1976.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=11956420

31. Küpeli B, Biri H, Isen K, Onaran M, Alkibay T, Karaogan Ü, Bozkirli I. Treatment of ureteral stones:comparison of extracorporeal shock wave lithotripsy and endourologic alternatives. Eur Urol 1998;34:474-479.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=9831788

32. Bierkens AF, Hendrikx AJ, De La Rosette JJ, Stultiens GN, Beerlage HP, Arends AJ, Debruyne FM.Treatment of mid- and lower-ureteric calculi: extracorporeal shock wave lithotripsy vs. ureteroscopy.A comparison of costs, morbidity and effectiveness. Br J Urol 1998;81:31-35.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=9467473

33. Joshi HB, Obadeyi OO, Rao PN. A comparative analysis of nephrostomy, JJ stent and urgent in situextracorporeal shock wave lithotripsy for obstructing ureteric stones. BJU Int 1999;84:264-269.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=10468719

34. Portis AJ, Yan Y, Pattaras JG, Andreoni C, Moore R, Clayman RV. Matched pair analysis of shock wave lithotripsy effectiveness for comparison of lithotripters. J Urol 2003;169:58-62.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=12478102

35. Nakada SY, Pearle MS, Soble JJ, Gardner SM, McClennan BL, Clayman RV. Extracorporeal shockwave lithotripsy of middle ureteral stones: are ureteral stents necessary? Urology 1995;46:649-652.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=7495114&dopt=Abstract

36. Pace KT, Weir MJ, Taroq N, Honey RJ. Low success rate of repeat shock wave lithotripsy for ureteralstones after failed initial treatment. J Urol 2000;164:1905-1907.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=


1106187737. Ghobish A. In situ extracorporeal shock wave lithotripsy of middle and lower ureteral stones:

A boosted, stentless ventral technique. Eur Urol 1998;34:93-98.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=9693242

38. Jermini FR, Danuser H, Mattei A, Burkhard FC, Studer UE. Non-invasive anaesthesia, analgesia andradiation-free extracorporeal shock wave lithotripsy for stones in the most distal ureter; experiencewith 165 patients. J Urol 2002;168:446-449.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=12131285

39. Mobley TB, Myers DA, Grine WB, Jenkins JM, Jordan WR. Low energy lithotripsy with the Lithostar:treatment results with 19,962 renal and ureteral calculi. J Urol 1993;149:1419-1424.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=8501779

40. Thomas R, Macaluso JN, Vandenberg T, Salvatore FT. An innovative approach to management oflower third ureteral calculi. J Urol 1993;149:1427-1430.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=8501781

41. Mobley TB, Myers DA, Jenkins JM, Grine WB, Jordan WR. Effects of stents on lithotripsy of ureteralcalculi: treatment results with 18,825 calculi using the Lithostar lithotripter. J Urol 1994;152:66-67.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=8201687&query_hl=19

8.2 Tafllar›n retrograd manipülasyonuÜretral tafllar›n yeterince parçalanmamas›yla ilgili problemlerden kaç›nmak için “geri itme” tekni¤i kullan›lm›flt›r. Insitu tedaviden sonra sa¤lanan %62-%97 aras› tafltan ar›nma oranlar›yla (1-10) karfl›laflt›r›ld›¤›nda, retrogradmanipülasyon, %73-%100 aras› tafltan ar›nma oranlar› sa¤lam›flt›r (5,7,9,11). Bununla birlikte, tafl›n böbre¤eyukar› itilmesiyle iliflkili baflar› oran›n›n oldukça büyük de¤iflkenlik gösterdi¤ini ve büyük ya da s›k›laflm›fl tafllar›manipüle etmenin son derecede zor ya da olanaks›z olabilece¤ini vurgulamak gerekir.

8.2.1 Stent takmaTafl›n etraf›nda geniflleyen bir s›v› odas›n›n tafl›d›¤› de¤er, tafl› baypas eden ya da tafl›n hemen alt›na yerlefltirilenbir üretral kateter kullan›lmas›na dayanak oluflturan gerekçedir. Bu prosedürle birazc›k daha iyi sonuçlar bildirilmifl olmas›na karfl›n, yeniden tedavi oran› genellikle anlaml› olarak azalmam›flt›r (3,8-14). Bununla birlikte,büyük ve s›k›laflm›fl tafllar tedavi ediliyorken üretral kateter kullanmak bir dereceye kadar yard›mc› olabilir, ama lit-eratürde bu varsay›mla ilgili kesin kan›t bulmak zordur. Stent tak›lmas›n›n bir baflka nedeni, küçük ve daha azradyo-opak tafllar›n yerinin saptanmas›n› kolaylaflt›rman›n yan› s›ra, radyolusent tafllar› saptamak için toplay›c› sistemi kontrast maddeyle doldurmak da olabilir.

8.2.2 KAYNAKLAR1. Nakada SY, Pearle MS, Soble JJ, Gardner SM, McClennan BL, Clayman RV. Extracorporeal shock

wave lithotripsy of middle ureteral stones: are ureteral stents necessary? Urology 1995;46:649-652.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=7495114&dopt=Abstract

2. Simon J, Vanden Bosshe M, Schulmann CC. Shock wave treatment of ureteric stones in situ withsecond generation lithotriptor. Eur Urol 1990;17:200-202.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=2351188&query_hl=6

3. Mobley TB, Myers DA, Jenkins JM, Grine WB, Jordan WR. Effects of stents on lithotripsy of ureteralcalculi: treatment results with 18,825 calculi using the Lithostar lithotriptor. J Urol 1994;152:53-56.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8201687&dopt=Abstract

4. Kirkali Z, Esen A, Celebi I, Gu?ler C. Are obstructing ureteral stones more difficult to treat withextracorporeal electromagnetic shock wave lithotripsy? J Endourol 1993;7:277-279.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8252017&dopt=Abstract

5. Hendriks AJM, Bierkens AF, Oosterhof GON, Debruyne FMJ. Treatment of proximal and midureteralcalculi: a randomized trial of in situ and push back extracorporeal lithotripsy. J Endourol 1990;4:353-359.


6. Rassweiler J, Henkel TO, Joyce AD, Köhrmann KU, Manning M, Alken P. Extracorporeal shock wavelithotripsy of ureteric stones with the Modulith SL 20. Br J Urol 1992;70:594-599.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=1486384&dopt=Abstract

7. Danuser H, Ackermann DK, Marth DC, Studer UE, Zingg E. Extracorporeal shock wave lithotripsy insitu or after push up for upper ureteral calculi: a prospective randomized trial. J Urol 1993;150: 824-826.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8345592&dopt=Abstract

8. Tiselius HG. Anaesthesia-free in situ extracorporeal shock wave lithotripsy of ureteral stones. J Urol1991;146:8-12.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2056608&dopt=Abstract

9. Hofbauer J, Tuerk C, Höbarth K, Hasun R, Marberger M. ESWL in situ or ureteroscopy for uretericstones? World J Urol 1993;11:54-58.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8490668&dopt=Abstract

10. Cass AS. Do upper ureteral stones need to be manipulated (pushed back) into the kidneys beforeextracorporeal shock wave lithotripsy? J Urol 1992;147:349-251.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=1732591&dopt=Abstract

11. Lingeman JE, Shirrell WL, Newman D, Mosbaugh PG, Steele RE, Woods JR. Management of upperureteral calculi with extracorporeal shock wave lithotripsy. J Urol 1987;138:720-723.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=3656518&dopt=Abstract

12. Watson RB, James AN. Extracorporeal shock wave lithotripsy for ureteric calculi with the Dornier MFL5000 lithotriptor at a multi-user centre. Br J Urol 1993;72:683-687.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8281394&dopt=Abstract&itool=iconabstr

13. Cass AS. Nonstent or noncatheter extracorporeal shock-wave lithotripsy for ureteral stones. Urology1993;43:178-181.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8116112&dopt=Abstract

14. Harada M, Inaba Y, Okamoto M. Treatment of ureteral stones by extracorporeal shock wave lithotripsy:with ureteral catheter or in situ? J Endourol 1994;8:9-11.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=7514472&dopt=Abstract

8.3 Üretral tafllar›n ç›kar›lmas› için üreteroskopi (URS)Geçen 20 y›l›k sürede URS, üretral tafllar›n tedavi edilmesini dramatik bir biçimde de¤ifltirmifltir. Günümüzde,URS dünyan›n her yan›ndaki pek çok üroloji merkezinde yayg›n olarak kullan›lmaktad›r. Bununla birlikte,ESWL’yle karfl›laflt›r›ld›¤›nda, invaziv bir tekniktir ve çap› 1 mm ya da daha büyük olan üretral tafllar için tercihedilecek tedavi flekli hala tart›flmal›d›r.

Yeni üreteroskoplar (semi-rijit ve fleksibl) ve litotripsi cihazlar› son zamanlarda kullan›ma sunulmufltur.

8.3.1 Standart endoskopik teknikTemel endoskopik teknik uzun y›llar içinde iyice standardize olmufltur (1,2). ‹drar›n steril olmas›n› sa¤lamak için,prosedürden önce antibiyotik profilaksisi uygulanmal›d›r. Tafl›n yerini do¤rulamak için, ifllem öncesinde idrar yolunun düz filmi çekilir. Operasyon odas›nda fluoroskopik ekipman bulunmal›d›r.

Hasta, genel spinal anestezi ya da intravenöz sedasyon alt›ndayken, litotomi pozisyonuna getirilir.Prosedür, rijit ya da fleksibl sistoskopiyle bafllar. Endoskopik ve fluoroskopik kontrol alt›nda bir k›lavuz telyerlefltirilir ve dreyplere sabitlenir. ‹ntramural üretral dilatasyon rutin olarak endike de¤ildir, ama üreteroskobunboyutuna ve üreterin geniflli¤ine ba¤l›d›r. Üst idrar yoluna retrograd eriflim, ço¤unlukla, video k›lavuzlu¤unda birrijit üreteroskopla (9,5-11 F), bir semi-rijit üreteroskopla (6,0-8,5 F) sa¤lan›r. Ya ucu e¤ilip bükülebilen ikinci bir0,0035 inçlik güvenlik k›lavuz teli boyunca ya da 10-13 F bir k›l›f içine bir fleksibl üreteroskop sokulur.

Endoskopik litotripsi, tafl› k›r›p toz haline getirmek ya da çap› 2 mm ya da daha küçük olan fragmanlaraparçalamak için farkl› cihazlar›n kullan›lmas›n› temel al›r. Tafl, ultrasonik litotripsiyle, elektrohidrolik litotripsiyle,lazer litotripsiyle ya da balistik (pnömatik) litotripsiyle parçalara ayr›labilir. Çap› 5 mm ya da daha küçük olan fragmanlar›n ve küçük tafllar›n bir basket ya da grasper (yakalay›c›) ile toplanmas› en iyi yoldur (3,4).


‹yi bir do¤rudan görüfl sa¤lamak için, bir pistonlu fl›r›nga ya da ak›fl kontrol ünitesi yard›m›yla irrigasyongereklidir. Büyük fragmanlar ya da tafl›n kendisi renal pelvise veya kalikslere yukar› kaçabilir ya da üreterduvar›nda perforasyon meydana gelebilir. Güvenlik k›lavuz teli, perforasyon halinde yalanc› geçit riskini azalt›r.

Prosedürün sonunda stent tak›lmas› iste¤e ba¤l›d›r ve tart›flmal› bir konudur (2). Tafltan ya daüreteroskoptan dolay› üretral mukozada hasar oluflmas›na ba¤l›d›r. ‹ntramural üreter dilatasyonu ve lazer kullan›m› için, ço¤unlukla, fluoroskobik k›lavuzluk alt›nda tek/çift domuz kuyru¤u (pigtail) stent tak›lmas› gerekir.Stent genellikle yaklafl›k olarak 1 hafta yerinde kalacakt›r. Operasyon süresi genellikle 10 ile 60 dakika aras›ndad›r,ama fleksibl URS’de epeyce daha uzun olabilir. Tafl s›k›laflm›flsa, en iyi yaklafl›m, URS’den birkaç gün önce birüretral stentin tak›lmas›d›r (2). Hastalar, 2-12 hafta sonra, düz abdominal filmle, ultrasonografiyle ya da intravenöz ürografiyle takip edilmelidirler (2,5)

8.3.2 AnesteziÜreteroskoplar›n ve tafl ç›karma enstrümanlar›n›n daha da gelifltirilmesi, üreteroskopi prosedürlerinin genelanesteziye benzer bir baflar› oran›yla (%88-%97) sedasyon analjezi alt›nda gerçeklefltirilmesine olanak sa¤lamaktad›r. Bu teknik, kad›nlardaki distal üreter tafllar›n›n giderilmesinde özellikle yararl›d›r (2,6,7).

8.3.3 Farkl› cihazlara iliflkin de¤erlendirme 8.3.3.1 ÜreteroskoplarSemi-rijit ve ince üreteroskoplar bulunmaktad›r. Cihaz›n minyatürlefltirilmesi, olgular›n %50’sinden ço¤undaintramural üreterin dilate edilmesinden (beraberindeki komplikasyonlarla birlikte) kaç›n›lmas›n› sa¤lar (8-10). Cihazçap›n›n küçük (6,0-7,5 F) olmas›, üreteroskobun proksimal üretere daha kolay ilerlemesine olanak verir.

Fleksibl üreteroskoplar›n (7,0-7,5 F) kullan›m› de¤erlendirilmifltir (1,2,11-15). Bunlar, olgular›n %75’indenço¤unda intramural üreterin dilate edilmesine gerek kalmaks›z›n üreterin üst k›sm›na ve böbrek toplay›c› sistemineeriflim için uygundur. Mesaneye dönme e¤iliminden dolay›, fleksibl üreteroskobun alt üreterde kullan›m› önerilmez(1,3). Yak›n zamanda gelifltirilen, sapmaya karfl› güçlendirilmifl (yar›-)fleksibl üreterorenoskoplar (Storz),üreteroskopik cerrahide özel avantajlar sa¤lamaktad›r (36-39).

8.3.3.2 Parçalama cihazlar›Lazer litotripsi, tafl›n sertli¤i ne olursa olsun, üretral tafllar›n tedavisi için güvenilir bir yöntemdir (16). Fleksibl URSyap›l›yorken uygulanabilecek tek yöntem budur (12,17,18). Üretral tafllar için 365 µm holmiyum:itriyum alüminyumgarnet (Ho:YAG) lazer lifi en iyi seçimdir, çünkü tafla eriflmek için sapman›n minimum olmas› gerekir. 200 µm fiberdaha pahal›d›r, ama maksimal uç sapmas›n› en az olumsuz etkileyen tek fiberdir ve bu nedenle, böbrek içi tafllar›nparçalanmas› için önerilir (12,19). Nd:YAG çift frekansl› lazer, Ho:YAG sisteminden daha düflük bir verimlili¤e sahip-tir ve bu nedenle, çok sert tafllar ya da sistin tafllar› için uygun de¤ildir, ama tafl bileflimlerinin ço¤u için yeterinceetkili bir seçenek sa¤lar. Bu cihaz mükemmel bir maliyet-performans oran› sunar (40).

‹deal enerji ve frekans ayarlar›, 1.0 J ve 5-10 Hz’den düflüktür. Özenle kullan›ld›¤› zaman, bu lazer üretralmukozaya zarar vermez (16,18,20). Lazer litotripsi için 7 dakika ile 45 dakika aras› bir operasyon süresi kabuledilebilir bir süredir (18).

Pulsed dye lazer kullan›larak yap›lan lazer litotripsi, Ho:YAG lazer kullan›larak elde edilen sonuçlara ben-zer sonuçlar göstermifltir (21). Distal üreter tafllar› için Ho:YAG litotripsisiyle sa¤lanan tafltan ar›nma oranlar›, elek-trohidrolik litotripsiyle sa¤lanandan daha iyi görünmektedir (%97’ye karfl›l›k %87) (5). Bununla birlikte, çap› 15 mmya da daha büyük olan üretral tafllar için, lazer litotripsi, elektrohidrolik teknikten daha uzun bir operasyon süresigerektirecektir (5), ama doku hasar› riskinin daha büyük olmas›ndan dolay›, elektrohidrolik cihazlar standart birprosedür olarak kullan›lmamal›d›r.

Semi-rijit bir üreteroskopta 2,4 F probun kullan›ld›¤› balistik (pnömatik ya da elektropnömatik) litotriptörler mükemmel fragmantasyon oranlar› (%90-96) sa¤lar. Bu tip cihaz›n bafll›ca avantajlar›, yat›r›mmaliyetinin düflük, kullan›m›n›n ise basit ve güvenli olmas›d›r. Bu tip cihaz›n maliyet-etkinlik oran›, lazerlitotripsininkinden üç kat daha olumludur (9,14,22-24). Bununla birlikte, tafllar›n orta ya da proksimal üreterdenrenal pelvise göçmesi balistik litotripsi için s›n›rlay›c› bir faktör olabilir (25).

8.3.3.3 Basketler Küçük üretral tafllar›n bir basketle üreteroskopik olarak ç›kar›lmas›, morbidite oran› litotripsiden daha düflük olannispeten h›zl› bir ifllemdir (3,4). Basket tekni¤i ilk önce küçük distal üretral tafllar için denenmelidir. Endoskopik tafltoplama basketlerinin çeflitli yeni tasar›mlar› mevcuttur. Nitinol uçsuz basket, daha fazla esnekli¤e sahip olmas›nedeniyle, yass› tel basketten daha etkilidir (4,13,23). Uçsuz nitinol basket travmaya ol açmaz ve kaliksler içindemükemmel kontrol olana¤› sa¤lar. Lazer ya da elektrohidrolik litotripsi, basketin tellerini koparabilir (16). Küçüküretral tafllar ya da fragmanlar, basketten daha iyi kontrol edilebilen forsepsle h›zl› ve güvenli bir biçimdeç›kar›labilir.


8.3.3.4 Dilatasyon ve stent takmaStandart dilatasyon ve stent takma tekni¤ini modifiye etmek amac›yla son y›llarda baz› giriflimlerdebulunulmufltur. Özellikle üretere birkaç kez yeniden girilmesi gerekti¤i zaman, örne¤in büyük bir tafl yükününbulundu¤u bir durumda (41) ve üst idrar yolunun içindeki bas›nc› düflük tutmak arzu edilir bir fley oldu¤u zaman,bir eriflim k›l›f›n›n kullan›lmas› URS’yi kolaylaflt›rabilir. Uygun boyuttaki bir eriflim k›l›f› bir k›lavuz teliyle yerlefltirilebilir. Bununla birlikte, prosedürlerin ço¤u, eriflim k›l›f› kullan›lmadan yürütülebilmektedir (42).

‹nce üreteroskoplar›n kullan›lmas›, dilatasyon gereklili¤inin azalmas›yla (%0-40), operasyon süresinink›salmas›yla ve post-operatif üretral stent tak›lmas› ihtiyac›n›n azalmas›yla sonuçlanm›flt›r. KomplikasyonsuzURS’den sonra rutin olarak stent yerlefltirilmesi gereksiz olabilir. Hastan›n hissetti¤i rahats›zl›k hafiftir ve oral analjeziklerle tatmin edici biçimde kontrol alt›na al›nabilir (21,26).

8.3.3.5 Klinik sonuçlarAmerikan Üroloji Birli¤i’nin Üretral Klinik K›lavuzlar Kurulu, 1966-1996 y›llar› aras›nda bu konuyla ilgili olarakyay›nlanm›fl çal›flmalar›n bir meta-analizini yapm›flt›r. Kurul üyeleri, A¤ustos 1997’de k›lavuzlarla ilgili bir raporhaz›rlam›fllard›r ve bu rapor Journal of Urology’de yay›nlanm›flt›r (27). Veriler proksimal ve distal üretral tafllarolarak grupland›r›ld›¤› zaman, genel tafls›zl›k oranlar›, s›ras›yla, %72 ve %90 olarak bulunmufltur. Çap› ≤10 mmolan üretral tafllar söz konusu olunca, proksimal ve distal tafllarla ilgili tafls›zl›k oranlar›n›n, s›ras›yla, %56 ve %89oldu¤u saptanm›flt›r.

Geçen 3 y›lda yay›nlanan literatürün analizi, tafls›zl›k oranlar›nda bir iyileflme oldu¤unu göstermektedir.Semi-rijit ve/veya fleksibl üreteroskoplar, distal üretral tafllar için %90-100 aras› ve proksimal üreterdeki tafllariçin yaln›zca %74’lük tafls›zl›k oranlar› sa¤lamaktad›r. Bu son bulgu, 1997’den önce incelenmifl olan bulgulardan epeyce daha iyidir (25,28,29). Çocuklarda ve obez hastalarda benzer sonuçlar gözlemlenmifltir(11,30). Hastalar›n toplam olarak %95’i, yaln›zca tek bir endoskopik prosedürle baflar›l› flekilde tedavi edilmifltir.En iyi sonuçlar, özellikle proksimal üreterde, Ho:YAG lazer litotripsiyle bildirilmifltir (5). Bu son sözü edilenteknik, sözgelimi obez hastalarda ya da tafllar›n›n görülebilirli¤i daha az olanlarda, ESWL’ye iyi bir seçenek olabilir (9,11).

8.3.3.6 KomplikasyonlarProksimal ve distal üreterler için, s›ras›yla, %11 ve %9’luk anlaml› akut komplikasyon oranlar› bildirilmifltir (27).Uzun dönemde bildirilen tek komplikasyon üretral darl›kt›r ve tahmini oran› %1’dir.

Komplikasyon oran› ile kullan›lan ekipman ve/veya ürologlar›n uzmanl›¤› aras›nda kuvvetli bir iliflki vard›r(31,32). Yak›n tarihli literatürde bildirilen genel komplikasyon oranlar› %5 ila %9 aras›ndad›r ve anlaml› komplikasyonlar›n oran› %1’dir (3,8-10,12,20,29,32-35).

Üretral avulsiyon, majör akut komplikasyon olma niteli¤ini korumaktad›r (9,33). Avülsiyon olgular›nda tercih edilen yöntemler, otolog transplantasyon ya da üretro-ileoplastidir (33).

Tafl›n bulundu¤u yerde üreterin perforasyon, darl›kla ilgili birincil risk faktörüdür. Prosedür esnas›ndagörülen perforasyonlar›n ço¤u, yaklafl›k 2 hafta süreyle stent tak›larak baflar›l› biçimde tedavi edilir (8).

8.3.3.7 YorumÜreteroskoplar›n tasar›m›nda, yard›mc› gereçlerde ve URS tekni¤inde kaydedilen ilerlemeler, üretral tafllar›nç›kar›lmas›yla ilgili baflar› oranlar›n› anlaml› olarak artt›rm›fl ve morbiditeyi azaltm›flt›r (3). Bunun anlam› fludur:Deneyimli ellerde, hem proksimal üretral tafllar›n hem de distal üretral tafllar›n tedavisi için, özellikle tafl›n çap› ≤10mm oldu¤u zaman, yeni kuflak üreteroskoplar›n kullan›labilir. Dolay›s›yla, bu pozisyonlardaki tafllar için hem ESWLhem de URS, kabul gören tedavi seçenekleri olarak düflünülebilir.

Üreteroskopik tedavinin maliyet-etkinlik profili de¤erlendirilmemifltir. Endoskopik sterilizasyon için getirilen yeni koflullar, operasyon süresinde ve komplikasyon oran›nda buna paralel bir azalma olsa bile,prosedürlerin maliyetini çarp›c› bir biçimde artt›rabilir.

8.3.4 KAYNAKLAR1. Grasso M, Conlin M, Bagley D. Retrograde ureteropyeloscopic treatment of 2 cm or greater upper

urinary tract and minor staghorn calculi. J Urol 1998;160:346-351.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9679874&dopt=

Abstract

2. Elashry OM, Elbahnasy AM, Rao GS, Nakada SY, Clayman RV. Flexible ureteroscopy: Washington

University experience with the 9.3F and 7.5F flexible ureteroscopes. J Urol 1997;157:2074-2080.


Abstract

3. Harmon WJ, Sershon PD, Blute ML, Patterson DE, Segura JW. Ureteroscopy: current practice and

long-term complications. J Urol 1997;157:28-32.



Abstract

4. Netto NR Jr, de Almeida Claro J, Esteves SC, Andrade EFM. Ureteroscopic stone removal in the distal

ureter. Why change? J Urol 1997;157:2081-2083.


Abstract

5. Teichman JM, Rao RD, Rogenes VJ, Harris JM. Ureteroscopic management of ureteral calculi:

electrohydraulic versus holmium:YAG lithotripsy. J Urol 1997;158:1358-1361.


Abstract

6. Hosking DH, Bard RJ. Ureteroscopy with intravenous sedation for treatment of distal ureteral calculi: a

safe and effective alternative to shock wave lithotripsy. J Urol 1996;156:899-902.


Abstract

7. Yalcinkaya F, Topaloglu H, Ozmen E, Unal S. Is general anaesthesia necessary for URS in women? Int

Urol Nephrol 1996;28:153-156.


Abstract

8. Ferraro RF, Abraham VE, Cohen TD, Preminger GM. A new generation of semirigid fiberoptic

ureteroscopes. J Endourol 1999;13:35-40.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=10102126&dopt

=Abstract

9. Puppo P, Ricciotti G, Bozzo W, Introini C. Primary endoscopic treatment of ureteric calculi. A review of

378 cases. Eur Urol 1999;36:48-52.


=Abstract

10. Yip KH, Lee CW, Tam PC. Holmium laser lithotripsy for ureteral calculi: an outpatient procedure.

J Endourol 1998;12:241-246.


Abstract

11. Nguyen TA, Belis JA. Endoscopic management of urolithiasis in the morbidly obese patient.

J Endourol 1998;12:33-35.


Abstract

12. Tawfiek ER, Bagley DH. Management of upper urinary tract calculi with ureteroscopic techniques.

Urology 1999;53:25-23.


Abstract

13. Honey RJ. Assessment of a new tipless nitinol stone basket and comparison with an existing flat-wire

basket. J Endourol 1998;12:529-523.


Abstract

14. Gould DL. Retrograde flexible ureterorenoscopic holmium-YAG laser lithotripsy: the new gold

standard. Tech Urol 1998;4:22-24.


Abstract

15. Mugiya S, Ohhira T, Un-No T, Takayama T, Suzuki K, Fujita K. Endoscopic management of upper

urinary tract disease using a 200-microm holmium laser fiber: initial experience in Japan. Urology

1999;53:60-64.


Abstract

16. Yiu MK, Liu PL, Yiu TF, Chan AYT. Clinical experience with holmium:YAG laser lithotripsy of ureteral

calculi. Lasers Surg Med 1996;19:103-106.


Abstract

17. Razvi HA, Denstedt JD, Chun SS, Sales JL. Intracorporeal lithotripsy with the holmium:YAG laser.


J Urol 1996;156:912-914.


Abstract

18. Scarpa RM, De Lisa A, Porru D, Usai E. Holmium:YAG laser ureterolithotripsy. Eur Urol 1999;35:

233-238.


=Abstract

19. Kuo RL, Aslan P, Zhong P, Preminger GM. Impact of holmium laser settings and fiber diameter on

stone fragmentation and endoscope deflection. J Endourol 1998;12:523-527.


Abstract

20. Gould DL. Holmium:YAG laser and its use in the treatment of urolithiasis: our first 160 cases.

J Endourol 1998;12:23-26.


Abstract

21. Bierkens AF, Hendrikx AJM, De La Rosette JJ, Stultiens GN, Beerlage HP, Arends AJ, Debruyne FM.

Treatment of mid- and lower ureteric calculi: extracorporeal shock-wave lithotripsy vs. laser

ureteroscopy. A comparison of costs, morbidity and effectiveness. Br J Urol 1998;81:31-35.


Abstract

22. Montserrat Orri V, Torrent Quer N, Ordis Dalmau M, Alvarez JL, Valiente Amarilla CR. [Treatment of

ureteral lithiasis with lithoclast: analysis of our experience.] Arch Esp Urol 1996;49:751-754. [Spanish]


Abstract

23. El Gabry EA, Bagley DH. Retrieval capabilities of different stone basket designs in vitro. J Endourol

1999;13:305-307.


=Abstract

24. Tan PK, Tan SM, Consigliere D. Ureteroscopic lithoclast lithotripsy: a cost-effective option. J Endourol

1998;12:341-344.


Abstract

25. Knispel HH, Klan R, Heicappell R, Miller K. Pneumatic lithotripsy applied through deflected working

channel of miniureteroscope: results in 143 patients. J Endourol 1998;12:513-515.


Abstract

26. Hosking DH, McColm SE, Smith WF. Is stenting following ureteroscopy for removal of distal ureteral

calculi necessary? J Urol 1999;161:48-50.


=Abstract

27. Segura JW, Preminger GM, Assimos DG, Dretler SP, Kahn RI, Lingeman JE, Macluso JN Jr. Ureteral

stones clinical guidelines panel summary report on the management of ureteral calculi. J Urol

1997;158:1915-1921.


Abstract

28. Osti AH, Hofmockel G, Frohmu?ller H. Ureteroscopic treatment of ureteral stones: only an auxiliary

measure of extracorporeal shockwave lithotripsy or a primary therapeutic option? Urol Int 1997;

59:177-181.


Abstract

29. Du Fosse W, Billiet I, Mattelaer J. Ureteroscopic treatment of ureteric lithiasis. Analysis of 354 URS

procedures in a community hospital. Acta Urol Belg 1998;66:33-40.


Abstract

30. Al Busaidy SS, Prem AR, Medhat M. Paediatric ureteroscopy for ureteric calculi: a 4 year experience.

Br J Urol 1997;80:797-801.



Abstract

31. Leblanc B, Paquin JM, Valiquette L, Perreault JP, Faucher R, Mauffette F, Bernard F. Ureteroscopy

versus in situ extracorporeal shockwave lithotripsy in the treatment of calculi of the distal ureter. Prog

Urol 1996;6:535-538.


Abstract

32. Delepaul B, Lang H, Abram F, Saussine C, Jacqmin D. [Ureteroscopy for ureteral calculi. 379 cases.]

Prog Urol 1997;7:600-603. [French]


Abstract

33. Martin X, Ndoye A, Konan PG, Feitosa Tajra LC, Gelet A, Dawahra M, Dubernard JM. Hazards of

lumbar ureteroscopy: apropos of 4 cases of avulsion of the ureter. Prog Urol 1998;8:358-362.


Abstract

34. Turk TM, Jenkins AD. A comparison of ureteroscopy to in situ extracorporeal shock wave lithotripsy

for the treatment of distal ureteral calculi. J Urol 1999;161:45-47.


=Abstract

35. Roberts WW, Cadeddu JA, Micali S, Kavoussi LR, Moore RG. Ureteral stricture formation after removal

of impacted calculi. J Urol 1998;159:723-726.


Abstract

36. Chiu KY, Cai Y, Marcovich R, Smith AD, Lee BR. Are new-generation flexible ureteroscopes better than

their predecessors? BJU Int. 2004;93:115-119.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=

14678381

37. Ankem MK, Lowry PS, Slovick RW, Munoz del Rio A, Nakada SY. Clinical utility of dual active

deflection flexible ureteroscope during upper tract ureteropyeloscopy. Urology 2004;64:430-434.


15351558

38. User HM, Hua V, Blunt LW, Wambi C, Gonzalez CM, Nadler RB. Performance and durability of leading

flexible ureteroscopes. J Endourol 2004;18:735-738.


15659893

39. Pasqui F, Dubosq F, Tchala K, Tlingui M, Gattegno B, Thibault P, Traxer O. Impact on active scope

deflection and irrigation flow of all endoscopic working tools during flexible ureteroscopy. Eur Urol

2004;45:58-64.


14667517

40. Delveccio FC, Auge BK, Brizuela RM, Weizer AZ, Zong P, Preminger GM. In vitro analysis of stone

fragmentation ability of the FREDDY laser. J Endourol 2003;17:177-179.


12803991

41. Vanlangendonck R, Landman J. Ureteral access strategies: pro-access sheath. Urol Clin North Am

2004:31;71-81.


15040403

42. Abrahams HM, Stoller ML. The argument against the routine use of ureteral access sheaths. Urol Clin

North Am 2004;31:83-87.


15040404


8.4 Tafllar›n ç›kar›lmas› için ESWL mi, yoksa URS mi kullan›lmal›? Bu, üzerinde ortak bir görüflün bulunmad›¤› gerçekten tart›flmal› bir konudur. Her iki prosedürle ilgili olarak lehteve aleyhte tezler ortaya at›lm›flt›r. ESWL’de yeniden tedavi ihtiyac› URS’ye göre kesinlikle daha yüksek olmas›nakarfl›n, ESWL’nin avantajlar›, invaziv olmamas› ve bölgesel ya da genel anestezi gerektirmemesidir. Yard›mc›prosedürlerin ilave edilmesi halinde bile, ESWL, invazivlik derecesi düflük ve nazik bir prosedür olarak görülebilir.

Öte yandan URS, çal›flmalar›n ço¤unda anestezi uygulanarak gerçeklefltirilmifl olan tek ad›ml› birprosedür olarak görülmektedir. Literatürde, URS ile ESWL’yi karfl›laflt›ran baz› çal›flmalar bulunabilir, ama bunlar›nço¤u distal üreterdeki tafllar üstünde odaklanm›flt›r (1-10). Bu çal›flmalar yukar›da de¤inilmifl olan fleyleri ortayakoymas›na karfl›n, baz› gruplar, daha düflük invazivlik derecesini dikkate alarak ESWL’nin tercih edilebilece¤ikarar›na varm›fllard›r.

Fleksibl üreteroskoplara ve etkili lazer cihazlar›na eriflim olana¤›, orta ve distal üreterdeki tafllar›nüreteroskopik olarak tedavi edilmesini daha cazip hale getirmifl olmas›na karfl›n, tekrarlanan üreteroskopikprosedürlere üreterin nas›l tepki verdi¤i konusunda pek az bilgi bulunmaktad›r. Dahas›, anestezi ihtiyac›ndade¤ifliklik yoktur.

‹lk HM3 cihaz›na göre aç›kça daha etkisiz olan litotriptörlerin üretilmesinin ve pazarlanmas›n›n, ESWL’yekarfl› ürologlar›n daha olumsuz bir tav›r tak›nmalar›na katk›da bulunmufl oldu¤u varsay›labilir. Bununla birlikte, üretral tafllar› HM3 cihaz› kadar, hatta ondan daha etkili flekilde parçalama kapasitesine sahip litotriptörlersayesinde, son y›llarda dikkate de¤er bir ilerleme gözlenmektedir.

Üretral tafllar›n büyüklü¤ü de ESWL için s›n›rlay›c› bir faktör olarak görülmektedir, ama tafllar›n URS’yleparçalanmas›nda da rezidüel fragmanlar›n elimine edilmesi gereklidir.

Sonuç olarak, bu prosedürlerin birine ya da di¤erine öncelik vermek zor hatta olanaks›zd›r. Belirli birhasta için hangi yöntemin en uygun olaca¤›n› en iyi belirleyen etkenler, belki de, ürologun deneyimi, yeterli ekipmana eriflim olana¤› ve spesifik koflullard›r.

8.4.1 KAYNAKLAR1. Peschel R, Janetschek G, Bartsch G. Extracorporeal shock wave lithotripsy versus ureteroscopy for

distal ureteral calculi: a prospective randomized study. J Urol 1999;162:1909-1912.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=10569535

2. Pearle MS, Nadler R, Bercowsky E, Chen C, Dunn M, Figenshau S, Hoenig DM, McDougall EM, MutzJ, Nakada SY, Shalhav AL, Sundaram C, Wolf JS, Clayman RV. Prospective randomized trialcomparing shock wave lithotripsy and ureteroscopy for management of distal ureteral calculi. J Urol2001;16:1255-1260.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=11547053

3. Biri H, Ku?peli B, Isen K, Sinik Z, Karaoglan Ü, Bozkirli I. Treatment of lower ureteral stones:extracorporeal shockwave lithotripsy or intracorporeal lithotripsy? J Endourol 1999;13:77-81.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=10213099

4. Pardalidis NP, Kosmaoglou EV, Kapotis CG. Endoscopy vs extracorporeal shock wave lithotripsy in thetreatment of distal ureteral stones: ten years’ experience. J Endourol 1999;13:161-164.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=10360494

5. Turk TMT, Jenkins AD. A comparison of ureteroscopy to in situ extracorporeal shock wave lithotripsyfor the treatment of distal ureteral calculi. J Urol 1999;161:45-47.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=10037364

6. Park H, Park M, Park T. Two-year experience with ureteral stones: extracorporeal shockwavelithotripsy v ureteroscopic manipulation. J Endourol 1998;12:501-504.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=9895251

7. Strohmaier WL, Schubert G, Rosenkranz T, Weigl A. Comparison of extracorporeal shock wavelithotripsy and ureteroscopy in the treatment of ureteral calculi: a prospective study. Eur Urol1999;36:376-379.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=10516445

8. Lam JS, Greene TD, Gupta M. Treatment of proximal ureteral calculi: Holmium:YAG laserureterolithotripsy versus extracorporeal shock wave lithotripsy. J Urol 2002;167:1972-1976.



9. Küpeli B, Biri H, Isen K, Onaran M, Alkibay T, Karaogan Ü, Bozkirli I. Treatment of ureteral stones:comparison of extracorporeal shock wave lithotripsy and endourologic alternatives. Eur Urol1998;34:474-479.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=9831788

10. Wu CF, Shee JJ, Lin WY, Lin CL, Chen CS. Comparison between extracorporeal shock wave lithotripsyand semirigid ureterorenoscope with Holmium-YAG laser lithotripsy for treating large proximal ureteralstones. J Urol 2004;172:1899-1902.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=15540749

8.5 Her boydaki üretral tafllar›n aktif olarak ç›kar›lmas› için öneriler Asgari derecede invaziv tekniklerin baflar›s›z olmas› durumunda, tafl› ç›karmak için aç›k bir cerrahi prosedürgerekli olabilir. Video-endoskopik retroperitoneal cerrahi, aç›k cerrahinin asgari derecede invaziv birseçenektir. ESWL ve URS ile ilgili kontrendikasyonlar›n söz konusu oldu¤u durumlarda, örne¤in bir üretralstriktürün proksimalinde tafl›n bulundu¤u hastalarda, bu teknikler de uygulanm›flt›r.

Üretral tafllar›n, özellikle de alt üreterde yerleflmifl tafllar›n ç›kar›lmas› için en iyi yöntemin ESWL mi,yoksa URS mi oldu¤u konusunda uzlaflmazl›k vard›r. Bu iki prosedürün ikisinin de avantajlar› ve dezavantajlar› vard›r, ama ESWL ço¤unlulukla anestezi yap›lmadan uygulanabilir ve düflük bir morbiditeyesahiptir. ESWL’yle tedavi edilen hastalar›n önemlice bir k›sm›nda yeniden tedavi gerekmesine karfl›n, bizimgörüflümüze göre, distal üretral tafllar›n ç›kar›lmas›nda bu yöntemler eflit derecede yararl› kabul edilmektedir.

Amonyum ürat ya da sodyum ürat bileflimli tafllar›n de¤il, yaln›zca ürik asit tafllar›n›n oral kemolitiktedaviyle eritilebildi¤ini belirtmek gerekir. Radyodansitesi düflük olan tafllar söz konusu olunca, bir üretralkateter ya da çift J-stent kullan›larak lokasyon kolaylaflt›r›labilir. ‹nfeksiyon tafllar›n›n, ürik asit tafllar›n›n, sistintafllar›n›n ve saf kalsiyum fosfat tafllar›n›n bulundu¤u seçilmifl olgularda, tafl fragmanlar›n›n temizlenme h›z›n›art›rmak için perkütanöz kemolitik irrigasyon kullan›labilir. Kemolitik tedavi yukar›da ana çizgileriyleanlat›lm›flt›r (K›s›m 7.5’e bak›n).



Radyo-opak tafllar



Sistin tafllar›

KD = kan›t düzeyi; ÖD = öneri derecesi; ESWL = ekstrakorporeal flok dalgas›yla litotripsi, piezolitotripsi dedahil; PNL = perkütanöz nefrolitotomi, litotripsiyle birlikte ya da litotripsi olmadan; URS = üreteroskopi.Proksimal üretral tafllar›n ESWL’yle s›rtüstü pozisyonda m›, yoksa yüzükoyun pozisyonda m› tedaviedilmesinin gerekti¤i, kullan›lan litotriptörün tipine ve geometrik özelliklerine göre belirlenir.* Var›lan uzlaflmaya göre prosedürler için rakamlar (1, 2, 3,4) belirlenmifltir. ‹ki prosedür ayn› ölçüde yararl›görüldü¤ü zaman, bunlara ayn› rakam verilmifltir. ‹lk seçenek her zaman 1 rakam›yla ifade edilmifltir.

1. ESWL in situ2. Tafl›n retrograd manipülasyonunu

(“yukar› itme”) takiben ESWL3. URS + kontakt disintegrasyon:

semi-rijit ya da fleksibl URS4. Antegrad yönde PNL + URSObstrüksiyonun bulunmamas› ve semptomatik infeksiyonun yeterli flekildetedavi edilmifl olmas› kofluluyla, bu tafllarda di¤er tafllar gibi tedavi edilebilir.1. Stent + oral kemoliz2. ESWL in situ (i.v. ya da retrograd

kontrastla) + oral kemoliz3. URS + kontakt disintegrasyon:

semi-rijit ya da fleksibl URS4. Antegrad yönde perkütanöz URS1. ESWL in situ2. Tafl›n retrograd manipülasyonunu

(“yukar› itme”) takiben ESWL3. URS + kontakt disintegrasyon:

semi-rijit ya da fleksibl URS4. Antegrad yönde PNL + URS0

1a

1a

2b

2a

AB

A

B

B

Tablo 18: Proksimal üreterdeki tafllar›n (her boydaki) aktif olarak ç›kar›lmas› için ilkeler


Radyo-opak tafllar



1. ESWL in situ, yüzükoyun pozisyona

1. URS + kontakt disintegrasyon:semi-rijit ya da fleksibl URS

2. Üretral kateter ya da intravenöz kontrast + ESWL

2. Retrograd manipülasyon (“yukar› itme”) ileüretral kateter + ESWL

3. Perkütanöz antegrad URSObstrüksiyonun bulunmamas› vesemptomatik infeksiyonun yeterli flekildetedavi edilmifl olmas› kofluluyla, bu tafllar dadi¤er tafllar gibi tedavi edilebilir.1. ESWL in situ, yüzükoyun pozisyona

1. URS + kontakt disintegrasyon:semi-rijit ya da fleksibl URS

2. Üretral kateter ya da intravenöz kontrast +ESWL

2. Retrograd manipülasyon (“yukar› itme”) ileüretral kateter + ESWL

2. Stent + oral kemoliz3. Perkütanöz antegrad URS

semi-rijit ya da fleksibl URS

2a2a

2a

2a2a

BB

B

BB

Tablo 19: Orta üreterdeki tafllar›n (her boydaki) aktif olarak ç›kar›lmas› için ilkeler


9. TAfiLARIN ÇIKARILMASIYLA ‹LG‹L‹ GENELÖNER‹LER VE ‹HT‹YAT‹ ÖNLEMLER9.1 ‹nfeksiyonlarTafl ç›karma prosedürünün planland›¤› bütün hastalarda bakteriüri testi yap›lmal›d›r. Komplike olmayan vakalardadipstik ile tarama yap›lmas› yeterli olabilir. Di¤erlerinde ise idrar kültürü gereklidir.

Klinik olarak anlaml› infeksiyonun ve obstrüksiyonun bulundu¤u olgularda, tafllar› ç›karmak için aktifgiriflimden önce, birkaç gün boyunca stent ya da nefrostomi ile drenaj ifllemi yap›lmal›d›r.

Sistin tafllar› 1. ESWL in situ, yüzükoyun pozisyona

1. Litotripsiyle birlikte URS:semi-rijit ya da fleksibl üreteoskopi

2. Üretral kateter + ESWL2. Retrograd manipülasyon (“yukar› itme”)

ile üretral kateter + ESWL3. Perkütanöz antegrad URS

2a2a

BB

KD = kan›t düzeyi; ÖD = öneri derecesi; ESWL = ekstrakorporeal flok dalgas›yla litotripsi, piezolitotripsi dedahil; URS = üreteroskopi.a fiok dalgas› kayna¤› hastan›n alt›nda olan litotriptörler için.* Var›lan uzlaflmaya göre prosedürler için rakamlar (1, 2, 3) belirlenmifltir. ‹ki prosedür ayn› ölçüde yararl›görüldü¤ü zaman, bunlara ayn› rakam verilmifltir. ‹lk seçenek her zaman 1 rakam›yla ifade edilmifltir.

KD = kan›t düzeyi; ÖD = öneri derecesi; ESWL = ekstrakorporeal flok dalgas›yla litotripsi, piezolitotripsi dedahil; PN = perkütanöz nefrostomi; URS = üreteroskopi; US = ultrason. Distal üretral tafllar›n ESWL’yles›rtüstü pozisyonda m›, yoksa yüzükoyun pozisyonda m› tedavi edilmesinin gerekti¤i, kullan›lan litotriptörüntipine ve geometrik özelliklerine göre belirlenir.* Var›lan uzlaflmaya göre prosedürler için rakamlar (1, 2, 3) belirlenmifltir. ‹ki prosedür ayn› ölçüde yararl›görüldü¤ü zaman, bunlara ayn› rakam verilmifltir. ‹lk seçenek her zaman 1 rakam›yla ifade edilmifltir.


Radyo-opak tafllar



Sistin tafllar›

1. ESWL in situ 1. URS + kontakt disintegrasyon:

- rijit URS + US, lazer ya da balistik/pnömatik disintegrasyon - semi -rijit URS

2. Üretral kateter + ESWLObstrüksiyonun bulunmamas› ve semptomatikinfeksiyonun yeterli flekilde tedavi edilmifl olmas›kofluluyla, bu tafllar da di¤er tafllar gibi tedaviedilebilir.1. ESWL in situ (i.v. kontrast madde)1. URS + kontakt disintegrasyon2. Üretral kateter (+ kontrast madde) + ESWL3. PN + antegrad kontrast + ESWL in situ1. ESWL in situ1. URS + kontakt disintegrasyon

- rijit URS + US, lazer ya da elektrohidrolik disintegrasyon - semi-rijit URS

2. Üretral kateter + ESWL

1b1b

1b

33

33

AA

A

BB

BB

Tablo 20: Distal üreterdeki tafllar›n (her boydaki) aktif olarak ç›kar›lmas› için ilkeler


9.2 KanamaKanama bozukluklar› ve antikoagülan tedavi dikkate al›nmal›d›r. Bu hastalar, tafl ç›karma ifllemi s›ras›nda uygunterapötik önlemlerin al›nmas› için bir dahiliyeciye sevk edilmelidir. Koagülasyon bozukluklar› bulunan hastalar içinflu tedaviler kontrendikedir: Ekstrakorporeal flok dalgas›yla litotripsi (ESWL), litotripsi ile ya da litotripsi olmadanperkütanöz nefrolitotomi (PNL), üreteroskopi (URS) ve aç›k cerrahi.

9.3 GebelikGebe kad›nlarda ESWL, PNL ve URS kontrendikedir. Uzman ellerde, URS, üretral tafllar› ç›karmak için gebeliks›ras›nda baflar›yla kullan›lm›flt›r, ama bu prosedürün komplikasyonlar›yla bafla ç›kman›n zor olabilece¤ini vurgulamak gerekir. Böyle kad›nlarda tercih edilen tedavi, ya bir perkütanöz nefrostomi kateteriyle ya bir double J-stentle ya da bir üretral kateterle drenajd›r (1-7).

9.4 Ritim düzenleyiciRitim düzenleyici kullanan hastalara ESWL tedavisi uygulanabilece¤i kural› geçerli olmas›na karfl›n, ESWL tedavisine giriflilmeden önce hastan›n kardiyologuna dan›fl›lmas› tavsiye edilir.

9.5 Sert tafllarBruflitten ya da kalsiyum oksalat monohidratan oluflan tafllar›n ay›rt edici özelli¤i, son derecede sert olmalar›d›r.Bu durum, böyle tafllar›n, özellikle de büyükseler, perkütanöz yolla ç›kar›lmalar› lehine bir e¤ilim yaratabilir. Bruflittafl fragmanlar›na yönelik kemolitik tedavi olas›l›¤›, bu tip tafllarda görülen yüksek yinelenme oran› göz önüneal›n›nca, dikkate de¤er bir olas›l›kt›r.

Sistin tafllar›n›n iki tipi vard›r – ESWL’ye iyi cevap verenler ve zay›f cevap verenler (8). ESWL’ye dirençlibüyük tafllar söz konusu olunca, tafl›n etkili biçimde ç›kar›lmas› ve böylelikle, böbrek dokusuna afl›r› flok dalgas›uygulamaktan kaç›n›lmas› için en iyi seçenek, PNL’dir.

9.6 Radyolusent tafllarUltrason uygulanarak ya da intravenöz veya retrograd kontrast madde kullan›larak ürik asit konkrementlerinin yeribelirlenebilir. Sodyum ürat ya da amonyum ürat tafllar›n›n de¤il, yaln›zca ürik asit tafllar›n›n kemolitik tedaviyleeritilebildi¤ini belirtmek gerekir.

9.7 KAYNAKLAR1. O’Regan S, Laberge I, Homsy Y. Urolithiasis in pregnancy. Eur Urol 1984;10:40-42.


2. Kroovand RL. Stones in pregnancy and in children. J Urol 1992;148:1076-1078.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=1507336

3. Marberger M, Hofbauer J. Problems and complications in stone disease. Curr Opin Urol 1994;4:234-238.

4. Carringer M, Swartz R, Johansson JE. Management of ureteric calculi during pregnancy byureteroscopy and laser lithotripsy. Br J Urol 1996;77:17-20.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=8653305

ÖD Yorum

‹drar kültürünün pozitif ç›kmas›, dipstik testinin pozitif olmas› ya da infeksiyöz birunsurdan flüphelenilmesi halinde, tafl ç›karma iflleminden önce antibiyotik tedavisi yap›lmal›d›r.Tafl ç›karma ifllemi için planlanan tarihten 10 gün önce, salisilat tedavisi durdurulmal›d›rESWL ve PKNL gebe kad›nlarda kontrendikedirRitim düzenleyici kullanan hastalara ESWL uygulanmas› mümkündürÖD = öneri derecesi; ESWL = ekstrakorporeal flok dalgas›yla litotripsi; PKNL = perkütanöz nefrolitotripsi.

B

BCC

9.1

9.29.39.4

Tablo 21: Dikkate al›nacak özel hususlar


5. Scarpa RM, De Lisa A, Usai E. Diagnosis and treatment of ureteral calculi during pregnancy with rigidureteroscopes. J Urol 1996;155:875-877.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=8583596

6. Parulkar BG, Hopkins TB, Wollin MR, Howard PJ Jr., Lal A. Renal colic during pregnancy: a case forconservative treatment. J Urol 1998; 159:365-368.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=9649240

7. Lingeman JE, Coury TA, Newman DM, Kahnoski RJ, Mertz JH, Mosbaugh PG, Steele RE, Woods JR.Comparison of results and morbidity of percutaneous nephrostolithotomy and extracorporeal shockwave lithotripsy. J Urol 1987;138:485-490.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=3625845

8. Bhatta KM, Prien EL Jr, Dretler SP. Cystine calculi: two types. In: Shock Wave Lithotripsy 2. LingemanJE, Newman DM (eds). Plenum Press: New York, 1989, pp 55-59.

10. TAM YA DA KISM‹ GEY‹K BOYNUZU (STAGHORN) TAfiLAR

Geyik boynuzu (staghorn) tafl, merkezi bir gövdesi ve en az bir tane kaliseal dal› olan tafl olarak tan›mlan›r.Parsiyel geyik boynuzu tafl, toplay›c› sistemin yaln›zca bir k›sm›n› doldurdu¤u halde, tam geyik boynuzu tafl,bütün kaliksleri ve renal pelvisi doldurur. Geyik boynuzu tafllar›n her iki tipinin tedavisi Tablo 22’de ayr›nt›l› olarakverilmifltir.

Küçük geyik boynuzu tafllar›n bulundu¤u, sistemi dilate olmam›fl hastalarda, stentle birlikte tekrarlananESWL seanslar› makul bir tedavi seçene¤i olabilir. Böbre¤in ifllev görmemesi durumunda nefrektomi düflünülmelidir.


Radyo-opak tafllar



Sistin tafllar›

1. PNL 2. PNL + ESWL3. ESWL + PNL4. Aç›k cerrahi1. Antibiyotikler + PNL 2. Antibiyotikler + PNL + ESWL3. Antibiyotikler + ESWL + PNL4. Antibiyotikler + ESWL + lokal kemoliz5. Antibiyotikler + aç›k cerrahi1. PNL2. PNL + ESWL 2. PNL/ESWL + lokal kemoliz3. ESWL + PNL1. PNL2. PNL + ESWL 3. ESWL + PNL

1b1b 1b

standart1b1b1b2a

standart1b1b1b1b2a2a2a

AAA

AAAB

AAABBBB

Tablo 22: Tam ya da k›smi geyik boynuzu tafllar›n aktif olarak ç›kar›lmas›*

KD = kan›t düzeyi; ÖD = öneri derecesi; ESWL = ekstrakorporeal flok dalgas›yla litotripsi, piezolitotripsi dedahil; PNL = perkütanöz cerrahi.* Var›lan uzlaflmaya göre prosedürler için rakamlar (1, 2, 3,4,5) belirlenmifltir. ‹ki prosedür ayn› ölçüde yararl›görüldü¤ü zaman, bunlara ayn› rakam verilmifltir. ‹lk seçenek her zaman 1 rakam›yla ifade edilmifltir.


11. ÖZEL PROBLEMLERLE BAfiA ÇIKILMASIKaliseal divertikül tafllar›, ESWL, PNL (e¤er olanakl›ysa) ya da retrograd URS kullan›larak tedavi edilir. Divertikültafllar›n›n ç›kar›lmas› için opsiyonel bir yöntem, video-endoskopik retroperitoneal cerrahidir. Video-endoskopikcerrahi prensipleri baflka kaynaklarda ana çizgileriyle anlat›lm›flt›r (1-5). Divertikül ile renal toplay›c› sistemaras›ndaki ba¤lant›n›n dar olmas› durumunda, iyi parçalanm›fl tafl materyali orijinal konumunda kalacakt›r.Yaln›zca tafl›n parçalanmas›n›n bir sonucu olarak, bu hastalar semptomatik olmayabilirler.

At nal› böbrek, yukar›da sunulan tafl tedavisi ilkelerine uygun olarak tedavi edilebilir (6). Bununla birlikte,böbre¤in anterior pozisyonuna göre, ESWL tedavisinin s›kl›kla hasta yüzükoyun durumdayken (yani, flok dalgas›girifli kar›n taraf›ndan olacak flekilde) uygulanmas› gerekti¤i vurgulanmal›d›r.

Nakledilmifl böbreklerdeki tafllar›n ç›kar›lmas› için önerilen prosedürler ESWL ve PNL’dir. Pelvik böbrekiçin, ESWL ya da video-endoskopik laparoskopik cerrahi önerilir. ESWL, PNL ya da aç›k cerrahi, obez hastalariçin var olan seçeneklerdir.

Bir kontinent rezervuarda oluflan tafllar, de¤iflik ve ço¤u kez zor bir problem oluflturur (7-14). Bu prob-lemle bafla ç›k›lmas› konusunda genel yönergeler vermek olanaks›zd›r. Her tafl problemi bireysel olarak eleal›nmal› ve tedavi edilmelidir.

Üreteropelvik bileflkesinde t›kanma olan hastalardaki tafllar, ç›k›fl anormalli¤inin ya perkütanözendopiyelotomi (15-35) ya da aç›k rekonstrüktif cerrahi uygulanarak düzeltilmesiyle ayn› anda ç›kar›labilir. Ho:YAGlazer endopiyelotomiyle yap›lan transüretral endopiyelotomi, böyle bir anormalli¤i düzeltmek için kullan›lan birbaflka seçenektir. Tafllar›n pelvo-üretral insizyon içine düflmesinin önlenebilmesi kofluluyla, bir Acucise balonkateterle insizyon yap›lmas› da düflünülebilir (36-39).

11.1 KAYNAKLAR1. Raboy A, Ferzli GS, Loffreda R, Albert PS. Laparoscopic ureterolithotomy. Urology 1992;39:223-225.


2. Gaur DD. Retroperitoneal endoscopic ureterolithotomy: our experience in 12 patients. J Endourol1993;7:501-503.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8124346&dopt=Abstract

3. Gaur DD. Retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy. World J Urol 1993;11:175-177.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8401638&dopt=Abstract

4. Gaur DD, Agarwal DK, Purohit KC, Darshane AS. Retroperitoneal laparoscopic pyelolithotomy. J Urol1994;151:927-929.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8126827&dopt=Abstract

5. Escovar Diaz P, Rey Pacheco M, Lopez Escalante JR, Rodriguez Cordero M, la Riva Rodriguez F,Gonzalez Zerpa RD, Garcia JL, Cuervo R. [Ureterolitotomia laparoscopia.] Arch Esp Urol 1993;46:633-637. [Spanish]http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8239742&dopt=Abstract

6. Locke DR, Newman RC, Steinbock GS, Finlayson B. Extracorporeal shock wave lithotripsy inhorseshoe kidney. Urology 1990;35:407-411.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2336770&dopt=Abstract

7. Chen KK, Chang LS, Chen MT, Lee YH. Electrohydraulic lithotripsy for stones in Kock pouch. Eur Urol1989;16:110-113.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2714327&dopt=Abstract

8. Weinerth JL, Webster GD. Experience with management of stones formed within Kock pouchcontinent urinary diversions. J Endourol 1990;4:149-154.

9. Khatri VP, Walden T, Pollack MS. Multiple large calculi in a continent urinary reservoir: a case report.JζUrol 1992;148:1129-1130.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=1507351&dopt=Abstract


10. Chin JL, Denstedt JD. Massive calculi formation in Indiana continent urinary reservoir: pathogenesisand management problems. J Stone Dis 1992:4:323-327.

11. Terai A, Arai Y, Kawakita M, Okada Y, Yoshida O. Effect of urinary intestinal diversion on urinary riskfactors for urolithiasis. J Urol 1995;153:37-41.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=7966785&dopt=Abstract

12. Cohen TD, Streem SB, Lammert G. Longterm incidence and risks for recurrent stones followingcontemporary management of upper tract calculi in patients with a urinary diversion. J Urol 1996;155:62-65.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=7490899&dopt=Abstract

13. Terai A, Ueda T, Kakehi Y, Terachi T, Arai Y, Okada Y, Yoshida O. Urinary calculi as a late complicationof the Indiana continent urinary diversion: comparison with the Kock pouch procedure. J Urol1996;155:66-68.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=7490900&dopt=Abstract

14. Assimos DG. Editorial. Nephrolithiasis in patients with urinary diversion. J Urol 1996;155:69-70.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=7490901&dopt=Abstract

15. Ramsay JW, Miller RA, Kellett MJ, Blackford HN, Wickham JE, Whitfield HN. Percutaneous pyelolysis:indications, complications and results. Br J Urol 1984;56:586-588.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=6534471&dopt=Abstract

16. Brannen GE, Bush WH, Lewis GP. Endopyelotomy for primary repair of ureteropelvic junctionobstruction. J Urol 1988;139:29-32.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=3336099&dopt=Abstract

17. Payne SR, Coptcoat MJ, Kellett MJ, Wickham JE. Effective intubation for percutaneous pyelolysis. EurUrol 1988,14:477-481.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=3181229&dopt=Abstract

18. Baba S, Masuda T, Yoshimura K, Ohkuma K, Ido K, Sugiura K, Tazaki H. Percutaneous transperitonealendopyelotomy and ureteroplasty in pelvic kidney associated with ureteral calculus. J Endourol1990;4:253-258.

19. Kuenkel M, Korth K. Endopyelotomy: long term follow-up of 143 patients. J Endourol 1990;4:109-116.20. Gelet A, Martin X, Dessouki T. Ureteropelvic invagination: reliable technique of endopyelotomy. J

Endourol 1991;5:223-224.21. Cassis AN, Brannen GE, Bush WH, Correa RJ, Chambers M. Endopyelotomy: review of results and

complications. J Urol 1991;146:1492-1495.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=1942325&dopt=Abstract

22. Motola JA, Badlani GH, Smith AD. Results of 212 consecutive endopyelotomies: an 8-year followup.J Urol 1993;149:453-456.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8437245&dopt=Abstract

23. Klahr S, Chandhoke P, Clayman RV. Review: obstructive uropathy - renal effects and endosurgicalrelief. J Endourol 1993;7:395-398.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8298622&dopt=Abstract

24. Motola JA, Fried R, Badlani GH, Smith AD. Failed endopyelotomy: implications for future surgery onthe ureteropelvic junction. J Urol 1993;150:821-823.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8345591&dopt=Abstract

25. Gerber GS, Lyon ES. Endopyelotomy: patient selection, results and complications. Urology 1994;43:2-10.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8284881&dopt=Abstract

26. Nakamura K, Baba S, Tazaki H. Endopylotomy in horseshoe kidneys. J Endourol 1994;8:203-206.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=7951285&dopt=Abstract


27. Bagley DH, Liu JB, Goldberg BB, Grasso M. Endopyelotomy: importance of crossing vesselsdemonstrated by endoluminal ultrasonography. J Endourol 1995;9:465-467.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8775076&dopt=Abstract

28. Danuser H, Ackermann DK, Böhlen D, Studer UE. Endopyelotomy for primary ureteropelvic junctionobstruction: risk factors determine the success rate. J Urol 1998;159:56-61.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9400436&dopt=Abstract

29. Van Cangh PJ. Editorial. Endopyelotomy - a panacea for ureteropelvic junction obstruction? J Urol1998;159:66.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9400438&dopt=Abstract

30. Gallucci M, Alpi G, Ricciuti GP, Cassanelli A, Persechino F, Di Silverio F. Retrograde cold-knifeendopyelotomy in secondary stenosis of the ureteropelvic junction. J Endourol 1991;5:49-50.

31. Chowdhury SD, Kenogbon J. Rigid ureteroscopic endopyelotomy without external drainage.J Endourol 1992;6:357-360.

32. Chandhoke PS, Clayman RV, Stone AM, McDougall EM, Buelna T, Hilal N, Chang M, Stegwell MJ.Endopyelotomy and endoureterotomy with the acucise ureteral cutting balloon device: preliminaryexperience. J Endourol 1993;7;45-51.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8481721&dopt=Abstract

33. McClinton S, Steyn JH, Hussey JK. Retrograde balloon dilatation for pelviureteric junctionobstruction. Br J Urol 1993;71:152-155.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8461946&dopt=Abstract

34. Gerber GS, Lyon ES. Endopyelotomy: patient selection, results and complications. Urology 1994;43:2-10.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8284881&dopt=Abstract

35. Bolton DM, Bogaert GA, Mevorach RA, Kogan BA, Stoller ML. Pediatric ureteropelvic junctionobstruction treated with retrograde endopyelotomy. Urology 1994; 44:609-613.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=7941208&dopt=Abstract

36. Gelet A, Combe M, Ramackers JM, Ben Rais N, Martin X, Dawahra M, Marechal JM, Dubernard JM.Endopyelotomy with the Acucise cutting balloon device. Early clinical experience. Eur Urol 1997;31:389-393.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9187895&dopt=Abstract

37. Faerber GJ, Richardson TD, Farah N, Ohl DA. Retrograde treatment of ureteropelvic junctionobstruction using the ureteral cutting balloon catheter. Urol 1997;157:454-458.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8996330&dopt=Abstract

38. Conlin MJ, Bagley DH. Ureteroscopic endopyelotomy at a single setting. J Urol 1998;159:727-731.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9474135&dopt=Abstract

39. Nakada SY, Wolf JS Jr., Brink JA, Quillen SP, Nadler RB, Gaines MV, Clayman RV. Retrospectiveanalysis of the effect of crossing vessels on successful retrograde endopyelotomy outcomes usingspiral computerized tomography angiography. J Urol 1998;159:62-65.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9400437&dopt=Abstract


12. REZ‹DÜEL FRAGMANLARRezidüel fragmanlar (artakalan parçalar) ESWL’den sonra s›kl›kla görülür; bunlar, büyük tafllar›n parçalanmas›n›nard›ndan en s›k olarak alt kalikste bulunur. Ne var ki, her boydaki tafl için ESWL uygulanmas›ndan sonra da rezidüelfragmanlar meydana gelebilir.

Farkl› görüntüleme tekniklerinin duyarl›l›klar› de¤iflik derecelerdedir. Nitekim, bir BT ya da topo¤rafikmuayene küçük parçalar› standart bir filmden (DÜS) daha iyi ortaya ç›kar›r. BT taramas›, baflka türlü radyolusentolan ürik asit konkrementlerini gösterme olana¤›na da sahiptir. Bu nedenle, rezidüel fragmanlara iliflkin raporlar,hangi görüntüleme tekni¤inin kullan›ld›¤›na ba¤l› olarak, bir kurumdan di¤erine de¤ifliklik gösterir. Bununla birlikte,yaln›zca BT taramas›nda görülebilen minicik parçac›klar› saptayabilmenin klinik de¤erini ortaya koyan hiçbir veri literatürde yoktur. Ayr›ca, BT taramalar›n› her yerde yapma olana¤› yoktur.

Bizim önerimiz fludur: Bir tafl ç›karma prosedürünün sonuçlar› yüksek kaliteli bir DÜS filminin bulgular›n›temel al›r ve BT tetkiki yaln›zca ürik asit tafllar› için gereklidir.

En büyü¤ünün çap› 4 mm olan tafl kal›nt›lar›, rezidüel fragman olarak adland›r›lmal›d›r. Çap› 5 mm ya dadaha büyük olan kal›nt›lar ise rezidüel tafl olarak adland›r›lmal›d›r.

Böbrekteki asemptomatik tafl kal›nt›lar›n›n oluflturdu¤u klinik problem, böyle niduslardan yeni tafllar›ngeliflmesi riskiyle ba¤lant›l›d›r. Rezidüel fragmanlar›n bulundu¤u hastalar düzenli flekilde takip edilerek hastal›klar›n›nseyri izlenmelidir. Biyokimyasal risk faktörlerinin ve uygun tafl önleme tedbirlerinin tespit edilmesi, rezidüel fragman-lar›n ya da tafllar›n oldu¤u hastalarda özellikle gerekli olabilir. Semptomatik hastalarda, obstrüksiyon olas›l›¤›n›d›fllamak ve e¤er varsa, bu problemi tedavi etmek önemlidir. Di¤er durumlarda, semptomlar› ortadan kald›rmayayönelik gerekli terapötik ad›mlar at›lmal›d›r. Tafl›n düflme olas›l›¤›n›n bulunmad›¤› asemptomatik hastalarda, ilgili tafldurumuna göre tedavi uygulanmal›d›r.

‹nfeksiyon tafllar› için tedavi uyguland›ktan sonra rezidüel fragmanlar›n bulundu¤u hastalarda yinelenmeriski iyi bilinmektedir. Elli üç hastan›n 2,2 y›l sürdürülen takibinde, tafl fragmanlar›n›n bulundu¤u hastalar›n %78’itedaviden 3 ay sonra taflta ilerleme göstermifltir. Buna karfl›l›k düflen tafls›zl›k oran› %20 olmufltur (1).

Kalsiyum tafllar› için, “klinik olarak önemsiz rezidüel fragmanlar” (KÖRF) terimi kullan›ma sunulmufltur.KÖRF’nin rölü bir süre tart›flma ve endifle konusu olmufltur (2-13). Rezidüel fragmanlar›n oldu¤u hastalardahastal›¤›n uzun dönemdeki seyrine iliflkin çal›flmalar›n ço¤u 1 ila 6 y›l aras› dönemlerle s›n›rl›d›r. En uzun takip dönemini, Yu ve çal›flma ark.,’› bildirmifllerdir (14). Hastalar›n %26’s›nda, 6.3 y›l sonra tafl büyümesi ve %15’indeyineleyici tafl oluflumu gözlenmifltir. Ortalama takip süresi 3,4 y›l olmak üzere, 7 ila 96 ay aras› bir takip s›ras›ndarezidüel fragmanlar›n büyüklü¤ü hastalar›n %37’sinde artm›flt›r. Hastalar›n %22’sinde yeni bir tafl ç›karmaprosedürü gerçeklefltirilmifltir (15). Rezidüel fragmanlar›n oldu¤u 104 hastaya iliflkin verilere göre, ortalama 1,2 y›ll›k bir takip süresinde hastalar›n %40’›n›n hastal›¤› azalma göstermifl ya da de¤iflmeden kalm›fl,%5’inin hastal›¤› ise ilerleme göstermifltir (16); takibin ikinci y›l› doldu¤unda hastalar›n %9,3’ünde daha ileri giriflimihtiyac› ortaya ç›km›flt›r. Rezidüel fragmanlar›n çap› <4 mm olan hastalar›n 4 y›ll›k bir dönemi kapsayan takibinde,%37’sinde belirgin bir boyut art›fl› olmufl ve %12’sinde yeniden tedavi ihtiyac› do¤mufltur (17).

Tafltan ar›nm›fl hasta oran›n›n abart›l›yor oldu¤u varsay›m›ndan dolay›, ESWL tedavisi uygulanm›fl hastalarda dikkate al›nmas› gereken bir baflka yön de yeni tafl oluflumudur. Nitekim, tafl yinelenmelerinin 1 y›l sonra%8.4, 1.6 y›l sonra %6.2, 3.3 y›l sonra %9.7, 3.5 y›l sonra %20 ve 3.6 y›l sonra %7 oldu¤u bildirilmifltir (18).Japonya’da yay›nlanan bir rapora göre, 1, 3 ve 5 y›l sonra yinelenme oranlar›, s›ras›yla, %6.7, %28.0 ve %41.8olmufltur (19). Kalsiyum tafllar›n›n bulundu¤u ‹sveçli bir hasta grubunda, ESWL’yi izleyen ilk 4 y›lda yinelenen tafloluflumu riski %20 olarak kaydedilmifltir. ‹nfeksiyon tafllar›n›n bulundu¤u hastalar›n %25’i 2 y›l sonra yeni tafllaroluflturmufltur. En büyük risk, yüksek bir kalsiyum fosfat içeri¤ine sahip tafllar›n bulundu¤u hastalarda gözlenmifltir (20).

Alt kaliseal sisteminde tafllar ya da fragmanlar bulunan ve o bölgesi art›k ifllev görmeyen böbrekler sözkonusu olunca, alt kutup rezeksiyonu, düflünülebilecek seçenek bir tedavi fleklidir (21).Üst ve orta kalikslerde taflsöz konusu olunca, kontakt disentegrasyon ile URS bir baflka tedavi seçene¤idir. Magnezyum amonyum fosfat,karbonat apatit, ürik asit, sistin ve bruflit bileflimli tafl fragmanlar› için seçenek bir tedavi, perkütanöz kemolizdir.

Steinstrasse olarak bilinen (K›s›m 13’e bak›n), tafllar›n birikerek üreteri t›kamas›yla ilgili problemlerdenkaç›nmak için, en büyük çap› 20 mm (300 mm2) olan tafllar söz konusu olunca ESWL’den önce çift J-stent uygulan-mas› sal›k verilir (22-34). Rezidüel fragmanlar›n tedavisiyle ilgili öneriler Tablo 23’te özetlenmektedir.

Semptomatik fragmanlar

Tafl ç›kar›l›rTafl ç›kar›l›r

Rezidüel fragmanlar,Tafllar (en büyük çap)

< 4-5 mms> 6-7 mm

Asemptomatik fragmanlar

Makul takipTafl›n ç›kar›lmas› için uygunyöntem düflünülür

Tablo 23: Rezidüel fragmanlar›n tedavisiyle ilgili öneriler


12.1 KAYNAKLAR1. Beck EM, Riehle RA Jr. The fate of residual fragments after extracorporeal shock wave lithotripsy

monotherapy of infection stones. J Urol 1991;145:6-9.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=1984100

2. Eisenberger F, Bub P, Schmidt A. The fate of residual fragments after extracorporeal shock wavelithotripsy. J Endourol 1992;6:217-218.

3. Liedl B, Jocham D, Schuster C, Lunz C. Long-term results in ESWL-treated urinary stone patients.Abstract. Urol Res 1988;16:256.

4. Cicerello E, Merlo F, Gambaro G, Maccatrozzo L, Fandella A, Baggio B, Anselmo G. Effect of alkalinecitrate therapy on clearance of residual renal stone fragments after extracorporeal shock wavelithotripsy in sterile calcium and infection nephrolithiasis patients. J Urol 1994;151:5-9.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8254832&dopt=Abstract

5. Fine JK, Pak YC, Preminger GM. Effect of medical management and residual fragments on recurrentstone formation following shock wave lithotripsy. J Urol 1995;153:27-33.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=7966783&dopt=Abstract

6. Streem SB, Yost A, Mascha E. Clinical implications of clinically insignificant stone fragments afterextracorporeal shock wave lithotripsy. J Urol 1996;155:1186-1190.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8632527&dopt=Abstract

7. Zanetti G, Seveso M, Montanari E, Guarneri A, Del Nero A, Nespoli R, Trinchieri A. Renal stonefragments following shock wave lithotripsy. J Urol 1997;158:352-355.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9224301&dopt=Abstract

8. Pacik D, Hanak T, Kumstat P, Turjanica M, Jelinek P, Kladensky J. Effectiveness of SWL for lower-polecaliceal nephrolithiasis: evaluation of 452 cases. J Endourol 1997;11:305-307.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9355942&dopt=Abstract

9. Segura JW. The definition of success. Arch Esp Urol 1991;44:1023-1024.10. Krings F, Tuerk C, Steinkogler I, Marberger M. Extracorporeal shock wave lithotripsy retreatment

(“stir-up”) promotes discharge of persistent caliceal stone fragments after primary extracorporealshock wave lithotripsy. J Urol 1992;148:1040-1041.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=1507326&dopt=Abstract

11. Yu CC, Lee YH, Huang JK, Chen MT, Chen KK, Lin AT, Chang LS. Long-term stone regrowth andrecurrence rates after extracorporeal shock wave lithotripsy. Br J Urol 1993;72:688-691.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8281395&dopt=Abstract

12. Carlson KJ, Dretler SP, Roth RA, Hatziandreu E, Gladstone K, Mulley AG Jr. Extracorporeal shockwave lithotripsy and percutaneous nephrostolithotomy for urinary calculi: comparison of immediateand long-term effects. J Stone Dis 1993;5:8-18.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=10148257&dopt=Abstract

13. Sabnis RB, Naik K, Patel SH, Desai MR, Bapat SD. Extracorporeal shock wave lithotripsy for lowercalyceal stones: can clearance be predicted? Br J Urol 1997;80:853-857.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9439396&dopt=Abstract

14. Yu CC, Lee YH, Huang JK, Chen MT, Chen KK, Lin AT, Chang LS. Long-term stone regrowth andrecurrence rates after extracorporeal shock wave lithotripsy. Br J Urol 1993;72:688-691.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8281395

15. Candau C, Saussine C, Lang H, Roy C, Faure F, Jacqmin D. Natural history of residual renal stonefragments after ESWL. Eur Urol 2000; 37:18-22.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=10671779

16. Tiselius HG. Comprehensive metabolic evaluation of stone formers is cost effective. In: Urolithiasis2000. Editors: AL Rodgers, BE Hibbert, B Hess, SR Khan, GM Preminger. Cape Town: University ofCape Town; pp 349-355.

17. Chen RN, Streem SB. Extracorporeal shock wave lithotripsy for lower pole calculi: long-term

radiographic and clinical outcome. J Urol 1996;156:1572-1575.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=8863540

18. Lahme S, Wilbert DM, Schneider M, Bichler KH. Fate of clinically insignificant residual fragment (CIRF)after ESWL. Urolithiasis 2000;748-749.

19. Kamihira O, Ono Y, Katoh N, Yamada S, Mizutani K, Ohshima S. Long-term stone recurrence rate afterextracorporeal shock wave lithotripsy. J Urol 1996;156:1267-1271.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=8808851

20. Tiselius HG. Recurrent stone formation in patients treated with extracorporal shock wave lithotripsy. JStone Dis 1992;4:152-157.

21. Rose MB, Follows OJ. Partial nephrectomy for stone disease. Br J Urol 1977;49:605-610.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=597695&dopt=Abstract&itool=iconabstr

22. Miller K, Bachor R, Hautmann R. Percutaneous nephrolithotomy and extracorporeal shock wavelithotripsy versus ureteral stent and ESWL for the treatment of large renal calculi and staghorn calculi -a prospective randomized study: preliminary results. J Endourol 1988;2:131-135.

23. Recker F, Konstantinidis K, Jaeger P, Knönagel H, Alund G, Hauri D. [The staghorn calculus:anatrophic nephrolithotomy versus percutaneous litholapxy and extracorporeal shockwave therapyversus extracorporeal shockwave lithotripsy monotherapy. A report of over 6 years’ experience]Urologe A 1989;28:152-157. [German]http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2741262&dopt=Abstract

24. Chen AS, Saltzman B. Stent use with extracorporeal shock wave lithotripsy. J Endourol 1993;7:155-162.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8518830&dopt=Abstract

25. Marberger M, Hofbauer J. Problems and complications in stone disease. Curr Opin Urol 1994;4:234-238.

26. Lennon GM, Thornhill JA, Grainger R, McDermott TE, Butler MR. Double pigtail ureteric stent versuspercutaneous nephrostomy: effects on stone transit and ureteric motility. Eur Urol 1997;31:24-29.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9032530&dopt=Abstract

27. Ackermann D, Claus R, Zehntner C, Scheiber K. Extracorporeal shock wave lithotripsy for large renalstones. To what size is extracorporeal shock wave lithotripsy alone feasible? Eur Urol 1988;15:5-8.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=3215235&dopt=Abstract

28. Cohen ES, Schmidt JD. Extracorporeal shock wave lithotripsy for stones in solitary kidney. Urology1990;36:52-54.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2368232&dopt=Abstract

29. Shabsigh R, Gleeson MJ, Griffith DP. The benefits of stenting on a more-or-less routine basis prior toextracorporeal shock wave lithotripsy. Urol Clin North Am 1988;15:493-497.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=3407040&dopt=Abstract

30. Saltzman B. Ureteral stents. Indications, variations and complications. Urol Clin North Am1988;15:481-491.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=3043868&dopt=Abstract

31. Constantinides C, Recker F, Jaeger P, Hauri D. Extracorporeal shock wave lithotripsy as monotherapyof staghorn renal calculi. 3 years of experience. J Urol 1989;142:1415-1418.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2585613&dopt=Abstract

32. Anderson PAM, Norman RW, Awad SA. Extracorporeal shock wave lithotripsy experience with largerenal calculi. J Endourol 1989;3:31-36.

33. Pode D, Shapiro A, Verstandig A, Pfau A. Use of internal polyethylene ureteral stents in extracorporealshock wave lithotripsy of staghorn calculi. Eur Urol 1987;13:174-175.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=3609094&dopt=Abstract

34. Sulaiman MN, Buchholz NP, Clark PB. The role of ureteral stent placement in the prevention of


61

steinstrasse. J Endourol 1999;13:151-155.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=10360492&dopt=Abstract

13. STE‹NSTRASSESteinstrasse ya da üreterde tafl caddesi, makul bir zaman içinde düflmeyen ve idrar›n geçifline engel olan kumbirikimidir (1). Büyük böbrek tafllar› için ESWL uygulanmadan önce çift J-stentlerin serbestçe kullan›lmas›yla, bukomplikasyonun s›kl›¤› azalm›flt›r. ‹nfeksiyon belirtisi bulunan bütün hastalara antibiyotik verilmesi ve mümkünolan en k›sa zamandan yeterli drenaj sa¤lanmas› gerekir. Bir PN kateterin tak›lmas› ço¤unlukla fragmanlar›ndüflmesiyle sonuçlan›r (2). Distal olarak yerleflmifl fragmanlar söz konusu olunca, bafltaki fragman› kontakt disintegrasyon ile ç›karmak için URS faydal› olabilir. Tedaviyle ilgili öneriler Tablo 24’te özetlenmifltir.

13.1 KAYNAKLAR1. Tolley DA. Consensus of lithotriptor terminology. World J Urol 1993;11:37-42.


2. Griffith DP. Ureteral calculi. In: State of the Art Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy. Kandel LB,Harrison LH, McCullough DL (eds). Futura Publishing Co, Mt Kisco, New York 1987, pp. 281-310.

14. KALS‹YUM TAfiI HASTALI⁄INDA ÖNLEY‹C‹ TEDAV‹

14.1 Genel önerilerKalsiyum tafl› hastal›¤› bulunan kiflilerde önleyici tedaviye koruyucu önlemlerle bafllanmal›d›r. Farmakolojik tedavi,ancak koruyucu rejim baflar›s›z olursa uygulanmal›d›r. Hastalar bol s›v› almaya teflvik edilmelidir (1). Tafl bileflimine olursa olsun, bu tavsiye geçerlidir. Normal bir eriflkin için, 24 saatlik idrar hacmi 2.000 mL’yi geçmelidir, amaafl›r› doyum düzeyi, gerekli olan idrar dilüsyonu derecesinin bir k›lavuz olarak kullan›lmal›d›r. S›v› al›m› 24 saatliksüreye eflit olarak da¤›t›lmal›d›r ve ola¤and›fl› s›v› kayb›n›n meydana geldi¤i durumlara özel bir dikkat gösterilmelidir.

Diyet “sa¤duyuyu yans›tan” türden olmal›d›r – bütün g›da gruplar›n›n katk›da bulundu¤u, ama herhangibir çeflidin afl›r›ya kaçmad›¤› dengeli bir karma diyet uygulanmal›d›r (2). Lifin yararl› etkilerinden dolay›, meyve vesebze tüketimi teflvik edilmelidir (3). Bununla birlikte, oksalat içeri¤i zengin olan meyvelerden ve sebzelerdenkaç›n›lmal›d›r. Sözgelimi, bu¤day kepe¤inin oksalat içeri¤i yüksektir ve oksalat yüklemesinden kaç›nmak içinoksalattan zengin ürünlerin afl›r› al›m› s›n›rlanmal› ya da böyle ürünlerden uzak durulmal›d›r. Bu, oksalat at›l›m›n›nyüksek oldu¤u gösterilmifl olan hastalarda özellikle önemlidir. Afla¤›daki ürünlerin oksalat içeri¤i yüksektir (4):


Tafl›n konumu T›kanmam›fl T›kanm›fl ve/veya semptomatik

Proksimal üreter

Orta üreter

Distal üreter

1. ESWL

1. ESWL

1. ESWL2. URS

Tablo 24: Steinstrasse tedavisiyle ilgili öneriler*

1. PN PN3. Stent4. ESWL ESWL1. PN PN2. Stent3. ESWL ESWL1. PN PN2. ESWL3. URS

ESWL = ekstrakorporeal flok dalgas› ile litotripsi, ayr›ca piezolitotripsiyi içerir; PN = perkütanöz nefrektomi;URS = üreteroskopi*Rakamlar (1, 2, 3, 4) konsensüse göre prosedürlere atanm›flt›r, ‹ki prosedür eflit derecede uygun bulun-duysa ayn› rakam verilmifltir. ‹lk alternatif her zaman 1’dir.

• Ravent 530 mg oksalat/100 g.• Ispanak 570 mg oksalat/100 g.• Kakao 625 mg oksalat/100 g.• Çay yapra¤› 375-1450 mg oksalat/100 g.• Kabuklu yemifller 200-600 mg oksalat/100 g.

Tafl oluflumu riskini artt›rmaks›z›n, günde 4 grama kadar C vitamini dozlar› al›nabilir (5-7). Hayvansalprotein afl›r› miktarda tüketilmemelidir (8-14) ve günlük hayvansal protein al›m›n›n yaklafl›k 150 gramlas›n›rland›r›lmas› önerilir. Kalsiyum al›m›n›n k›s›tlanmas› tavsiyesi için kuvvetli nedenler olmad›kça, böyle birk›s›tlama yap›lmamal›d›r. Günlük asgari kalsiyum gereksinimi 800 mg’dir ve genel öneri günlük 1000 mg’dir.Yemeklerle birlikte ilave kalsiyum al›nmas›n› gerektiren enterik hiperoksalüri olgular› d›fl›nda, kalsiyum takviyeleriönerilmez.

Hiperürikozoürik kalsiyum oksalat tafl hastal›¤› bulunan kiflilerin (15-20) yan› s›ra, ürik asit tafl hastal›¤›bulunanlarda da ürat içeri¤i özellikle zengin olan g›dalar›n al›m› k›s›tlanmal›d›r. Günlük ürat al›m› 500 mg’yiaflmamal›d›r. Ürattan zengin g›dalar›n örnekleri flunlard›r (21):• Dana timüsü 900 mg ürat/100 g.• Karaci¤er 260-360 mg ürat/100 g.• Böbrek 210-255 mg ürat/100 g.• Kümes hayvan› derisi 300 mg ürat/100 g.• Derisiyle birlikte ringa, sardalya, hamsi, çaça 260-500 mg ürat/100 g.

14.1.1 KAYNAKLAR1. Borghi L, Meschi T, Schianchi T, Briganti A, Guerra A, Allegri F, Novarini A. Urine volume stone risk

factor and preventive measure. Nephron 1999;81(suppl):31-37.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9873212&dopt=Abstract

2. Hess B, Mauron H, Ackermann D, Jaeger P. Effects of a ‘common sense diet’ on urinary compositionand supersaturation in patients with idiopathic calcium urolithiasis. Eur Urol 1999;36:136-143.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=10420035&dopt=Abstract

3. Ebisuno S, Morimoto S, Yasukawa S, Ohkawa T. Results of long-term rice bran treatment on stonerecurrence in hypercalciuric patients. Br J Urol 1991;67:237-40.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=1902388&dopt=Abstract

4. Hesse A, Tiselius HG, Jahnen A. In: Urinary stones - Diagnosis, treatment and prevention ofrecurrence. Karger: New York, 1996, pp. 62.

5. Wandzilak TR, D’Andre SD, Davis PA, Williams HE. Effect of high dose vitamin C on urinary oxalatelevels. J Urol 1994;151:834-837.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8126804&dopt=Abstract

6. Sutton RA, Walker VR. Enteric and mild hyperoxaluria. Miner Electrolyte Metab 1994;20:352-360.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=7783697&dopt=Abstract

7. Auer BL, Auer D, Rodger AL. The effects of ascorbic acid ingestion on the biochemical and physicochemical risk factors associated with calcium oxalate kidney stone formation. Clin Chem Lab Med1998;36:143-147.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9589801&dopt=Abstract

8. Robertson WG. Diet and calcium stones. Miner Electrolyte Metab 1987;13:228-234.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=3306314&dopt=Abstract

9. Yendt ER. Commentary: Renal calculi - twenty years later. J Lithotripsy Stone Dis 1990;2:164-172.10. Iguchi M, Umekawa T, Ishikawa Y, Katayama Y, Kodama M, Takada M, Katoh Y, Kataoka K, Kohri K,

Kurita T. Dietary intake and habits of Japanese renal stone patients. J Urol 1990;143:1093-1095.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2342165&dopt=Abstract

11. Kok DJ, Iestra JA, Doorenbos CM, Papapoulos SE. The effects of dietary excesses in animal protein


63

and sodium on the composition and the crystallization kinetics of calcium oxalate monohydrate inurines of healthy men. J Clin Endocrinol Metab 1990;71:861-867.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2401715&dopt=Abstract

12. Goldfarb S. The role of diet in the pathogenesis and therapy of nephrolithiasis. Endocrinol Metab ClinNorth Am 1990;19:805-820.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2081512&dopt=Abstract

13. Hughes J, Norman RW. Diet and calcium stones. Can Med Assoc J 1992;146:137-143.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=1310430&dopt=Abstract

14. Holmes RP, Goodman HO, Hart LJ, Assimos DG. Relationship of protein intake to urinary oxalate andglycolate excretion. Kidney Int 1993;44:366-372.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8377380&dopt=Abstract

15. Coe FL. Hyperuricosuric calcium oxalate nephrolithiasis. Kidney Int 1983;24:392-403.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=7424690&dopt=Abstract

16. Pak CY, Holt K, Britton F, Peterson R, Crowther C, Ward D. Assessment of pathogenetic roles of uricacid, monopotassium urate, monoammonium urate and monosodium urate in hyperuricosuric calciumoxalate nephrolithiasis. Miner Electrolyte Metab 1980;4:130-136.

17. Hofbauer J, Zechner O. Impact of allopurinol treatment on the prevention of hyperuricosuric calciumoxalate lithiasis. Eur Urol 1988;15:227-229.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=3215256&dopt=Abstract

18. Sarig S. The hyperuricosuric calcium oxalate stone former. Miner Electrolyte Metab 1987;13:251-256.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=3306317&dopt=Abstract

19. Zechner O. Hyperuricosuric calcium oxalate lithiasis. In: Renal tract stone. Wickham JEA, Buck AC(eds). Churchill Livingstone: Edinburgh, 1990, pp. 285-293.

20. Ettinger B. Hyperuricosuric calcium stone disease. In: Kidney stones: medical and surgicalmanagement. Coe FL, Favus MJ, Pak CYC, Parks JH, Preminger GM (eds). Lippincott-RavenPublishers: Philadelphia, 1996, pp. 851-858.

21. Hesse A, Tiselius HG, Jahnen A (eds). In: Urinary stones - diagnosis, treatment and prevention ofrecurrence. Karger: New York, 1996; pp. 88.

14.2 Yinelenen kalsiyum tafl› oluflumunun önlenmesinde farmakolojik ajanlar‹çecek ve yiyecek al›flkanl›klar›na iliflkin tavsiyelerle idrar bileflimindeki anormallikleri düzeltmek ve patolojikkristalleflme risk faktörlerini ortadan kald›rmak için her zaman giriflimlerde bulunulmas› yönünde genel bir görüflvard›r. Ancak böyle bir uygulama baflar›s›zl›kla sonuçland›¤› zaman, içecek ve yiyecekle ilgili önerilere ek olarakfarmakolojik bir yaklafl›m düflünülmelidir. Bu bak›mdan, en uygun tedavi fleklinin seçilmesi esast›r. ‹deal farmakolojik ajan, kalsiyum tafl› oluflumunu durdurmal›, yan etkilerden ar›nm›fl olmal› ve kolay kullan›labilmelidir.Tedaviye makul ölçüde iyi bir uyum gösterilmesini sa¤lamak için bütün bu yönler son derecede önemlidir.

Bu k›lavuz belgede verilen öneriler, bu alanda yay›nlanm›fl olan çal›flmalar› temel almaktad›r. AvrupaÜrolitiazis Araflt›rma Grubu, 1996’da Almanya’n›n Mannheim kentinde düzenlenen bir Konsensüs Konferans›’ndaliteratür sonuçlar›n› genifl flekilde gözden geçirmifl ve yorumlam›flt›r; yukar›da de¤inilen önerilerin temelini buçal›flma oluflturmaktad›r (1). Konsensüs Konferans›’nda al›nan kararlar ayr› olarak yay›nlanm›flt›r (2,3,4). Ürolitiazisk›lavuz belgesinin bu bas›m›nda, randomize çal›flmalardan sa¤lanan verilere özellikle a¤›rl›k verilerek, yak›n tarihliçal›flmalar›n sa¤lad›¤› bilgiler ilave edilmifltir.

Çeflitli ajanlarla ilgili önerilerimizi yaparken, hem bunlar›n seçici olmayan bir biçimde kullan›ld›klar›durumlar› (Tablo 25) hem de spesifik bir idrar anormalli¤i için verildikleri durumlar› (Tablo 26) esas ald›k. Bu ikinciyaklafl›m›n teorik olarak en cazip yaklafl›m oldu¤una inan›yoruz, ama böyle bir görüfl üstünde mutlak uzlaflmasa¤lanm›fl olmad›¤›n› vurgulamak gerekir (5,6).

Kalsiyum tafl› oluflumunun yinelendi¤i hastalarda en yayg›n olarak kullan›lan farmakolojik ajanlar, tiazidler, ortofosfat, magnezyum, selüloz fosfat, sodyum selüloz fosfat, allopurinol ve baz› durumlarda, pridoksinve oksabsorbdur. Bu tedavi flekillerinin bilimsel temeli afla¤›da k›saca özetlenmektedir.

14.2.1 Tiazidler ve tiazid benzeri ajanlar


Kalsiyum tafl› hastal›¤› bulunan kiflilerde yinelenmeyi önlemek için hidroklorotiazid, bendroflumetiazid, triklorotiazid ve indapamid kullan›lmaktad›r. Tiazid tedavisinin amac›, hiperkalsiürik hastalarda kalsiyum at›l›m›n›azaltmakt›r, ama normokalsiürili hastalarda da kalsiyum azalmas› görülmektedir (7). Tiazidlerin hipokalsiürik etkinli¤ine arac›l›k eden mekanizman›n, nefronun gerek proksimal gerekse distal k›s›mlar›nda kalsiyum geri emiliminin artmas› oldu¤u düflünülmektedir (7,8). Dahas›, tiazidlerin, muhtemelen barsaktan kalsiyum emilimininazalmas› yoluyla, oksalat at›l›m›n› azaltabildikleri ileri sürülmüfltür (9-11). Bununla birlikte, idrardaki oksalatta tiazidtaraf›ndan indüklenen bir azalma, klinik çal›flmalarda tutarl› olarak saptanm›fl bir bulgu de¤ildir.

Tafl önleme yöntemi olarak tiazidlerle kazan›lan klinik deneyim 30 y›ldan fazlad›r. Yendt’in 1970’teyay›nlad›¤› ilk rapordan (12) sonra çok say›da rapor yay›nlanm›flt›r ve bunlar› ço¤u, yinelenmenin önlenmesindekiolumlu etkiyi desteklemektedir.

Tiazid tedavisinin klinik etkisi, randomize olarak yap›lan 10 çal›flmada de¤erlendirilmifltir, bu çal›flmalar›n4’ü plasebo verilen hastalar› da kapsamaktad›r. K›sa dönemli plasebo kontrollü 2 çal›flmada (13,14) tiazidlerinolumlu bir etkisi do¤rulanamam›fl olmas›na karfl›n, 3 y›l süreyle takip yap›lan 3 çal›flmada yinelenme oran›n›nanlaml› olarak azald›¤› kaydedilmifltir (15-18). Ayr›ca 2,3 y›l ve 4,3 y›l tiazidlerle tedavi edilen 3 hasta grubunda dakoruyucu bir yaklafl›mla tedavi edilen hastalara oranla benzer bir bulgu elde edilmifltir (19-21). Yineleyici tafloluflturanlara aral›kl› olarak tiazid verildi¤i zaman tafl oluflumu oran›nda anlaml› bir azalman›n meydana geldi¤i degözlenmifltir (22).

Tedavi uygulanan hastalar›n herhangi bir farmakolojik ajan verilmeyen hastalarla karfl›laflt›r›ld›klar› birçokbaflka çal›flmada da yinelenme oran›n›n azald›¤› gözlenmifltir (23-26). Birkaç baflka çal›flmadan elde edilen bulgular daha az ikna edicidir (27,28).

Aktif tedavinin plasebodan ya da hiç tedavi uygulanmamas›ndan anlaml› olarak daha iyi sonuçlar (p<0,02)ortaya koydu¤u randomize çal›flmalar›n bir meta-analizi de tiazid tedavisinin olumlu etkisini desteklemektedir (29).

Tiazid tedavisinin en önemli olumsuzlu¤u, yan etkilerin meydana gelmesidir. Erektil disfonksiyonun yan›s›ra, normokalsemik HPT’nin ortaya ç›kmas›, diyabet ve gut geliflmesi de tolerans›n düflük ve b›rakma oran›n›nyüksek olmas›na katk›da bulunan etkenlerdir. Tedaviye uyum ço¤unlukla yaln›zca %50-70 aral›¤›ndad›r.

Tiazid tedavisinin yaln›zca hiperkalsiürili hastalar için mi saklanmas› gerekti¤i, yoksa bu anormalli¤inbulunmad›¤› hastalarda kullan›lmas›n›n da gerekip gerekmedi¤i, çeflitli çal›flmalara dayan›larak kesin biçimde kararaba¤lanamaz. fiu kadar›n› söylemek yeterlidir: Randomize çal›flmalardan 3’ünde (19-21) hiperkalsiürili hastalar seçilmifltir ve bu çal›flmalar›n 3’ü de tiazidlerin anlaml› derecede olumlu etkiye sahip oldu¤unu göstermifltir.

Hiçbir seçimin yap›lmad›¤› di¤er 7 randomize çal›flman›n 5’inde anlaml› bir etki bildirilmifltir. Seçilmemifltafl oluflturanlar grubunda da s›kl›kla hiperkalsiüri meydana gelmesinden dolay›, bu bak›mdan bir öneride bulunman›n güçlü bir bilimsel temeli yoktur. Bununla birlikte, bizim görüflümüze göre, bir tiazidin ya da tiazid benzeri ajan›n tercih edilmesi için majör endikasyon hiperkalsiüri olmal›d›r. Kalsiyum at›l›m›n›n yüksek olmad›¤›durumlarda, baflka tedavi flekilleri ilk seçilecek seçenekler olarak daha uygun olabilir. Farmakolojik tedavi uygulanmas›n›n düflünüldü¤ü bütün durumlarda oldu¤u gibi, ilac›n olumlu ve olumsuz etkileri aras›nda bir kararavar›lmas› gerekir.

14.2.2 Alkalin sitratAlkalin sitrat ile tedavi, hipositratürili hastalarda üriner sitrat› artt›rma yöntemi olarak s›kl›kla kullan›l›r. Düflük sitratat›l›m›, kalsiyum tafl hastal›¤› bulunan kiflilerde s›k rastlanan bir bulgudur. Kalsiyumun rolü önemlidir, çünkü sitratkalsiyumla flelat oluflturur ve böylece, hem kalsiyum oksalat›n hem de kalsiyum fosfat›n iyon aktivitesi sonuçlar›n›azalt›r. Dahas› sitrat, bu kristallerin büyümesini ve bir araya gelmesini inhibe eder (30). Bir alkalin tuzun verilmesi,pH düzeyinin yükselmesini ve sitrat at›l›m›n›n artmas›n› sa¤lar. Alkalin sitrat ile tedavi s›ras›nda rezidüel fragmanlar›n temizlenmesine iliflkin olumlu raporlar da vard›r (afla¤›ya bak›n).

Genel ilke sitrat preparatlar› vermek olmas›na karfl›n, sitrat at›l›m›ndaki art›fl› etkileyen en önemli faktör,tübüler hücrelerin alkalinizasyonudur; verilen sitrat›n yaln›zca küçük bir k›sm› idrarla at›l›r.

Yinelenen kalsiyum tafl› oluflumunu önlemek için kullan›lan alkalilefltirici ajanlar, sodyum potasyum sitrat,potasyum sitrat, sodyum sitrat, potasyum magnezyum sitrat, potasyum bikarbonat ve sodyum bikarbonatt›r.Alkalin sitrat, 4 randomize çal›flmada kullan›lm›flt›r. Potasyum sitrat, 2 çal›flmada (31,32), sodyum potasyum 1çal›flmada (33) ve sodyum magnezyum sitrat 1 çal›flmada (34) kullan›lm›flt›r. Potasyum sitrat kullan›lan 2çal›flmada yinelenme oran›n›n anlaml› olarak azald›¤› kaydedilmifltir. Tedavi uygulanmayan bir gruplakarfl›laflt›r›ld›¤›nda, potasyum magnezyum sitratla da olumlu bir etki bildirilirken, sodyum potasyum sitratla hiçbiretki gözlenmemifltir.

Alkalin sitratla ilgili di¤er randomize olmayan çal›flmalar de¤iflken sonuçlar ortaya koymufltur. Bununlabirlikte, genel izlenim, potasyum sitrat›n (31,32,35-40) yinelenmeyi önleme potansiyelinin sodyum potasyum sitrattan (2,33,41,42) daha fazla oldu¤u yolundad›r. Bu gözlemi, potasyum sitrat›n ve sodyum sitrat›n idrar bileflimiüzerindeki farkl› etkileri de desteklemektedir (43).

Potasyum magnezyum sitrat yinelenen tafl olumunu önlemede etkili gibi görünmesine karfl›n, bu ajan›n


65

bulunabilirli¤i henüz yayg›n de¤ildir. Bu preparat›n potasyum sitrattan üstün olup olmad›¤›n› göstermek için baflkaçal›flmalar›n yap›lmas›na gerek vard›r.

Alkalin sitrat preparatlar›n›n hipositratürili hastalar›n için mi saklanmas›, yoksa seçici olmayan bir biçimdemi kullan›lmas› gerekti¤i, herhangi bir çal›flmada uygun flekilde de¤erlendirilmemifltir. Literatür verilerinikarfl›laflt›rmaya yönelik bir çal›flma, seçici tedavi yönünde bir e¤ilimin oldu¤unu ortaya koymaktad›r (44).Randomize çal›flmalar›n bir meta-analizinde, tedavinin sonucunu yeterli bir flekilde analiz etmek mümkünolmam›flt›r (29).

fiok dalgas›yla tafl k›rma sonras›nda tafllar›n temizlenmesini artt›rman›n bir yolu olarak alkalin sitrat›nyararl›l›¤› baz› gruplar taraf›ndan araflt›r›lm›flt›r ve yak›n zamanda Avrupa’da yürütülen çokmerkezli bir çal›flmayakonu olmufltur (henüz kesin analizler bitmemifltir). Buna göre, potasyum sitrat›n (40,46) yan› s›ra, sodyum potasyum sitrat›n (45) da tafl fragmanlar›n›n temizlenmesini artt›rd›¤› gösterilmifltir.Yan etkilerin s›kl›¤› oldukça yüksektir ve alkalin sitrat tedavisine uyumun yaklafl›k %50’den daha iyi olmad›¤› gösterilmifltir.

Kalsiyum oksalat ve kalsiyum fosfat kristalleflmesi ile tafl oluflumu üstündeki birçok etkisinden dolay›,alkalin sitrat tedavisi yinelenen tafllar› önlemeye yönelik tedavi olarak tavsiye edilebilir.

Önerilen ajan potasyum sitratt›r. Bu tedavi fleklinin sitrat at›l›m› düflük olan hastalara en fazla yarar sa¤lamaolas›l›¤› bulunmas›na karfl›n, flimdiye kadar literatürde bu varsay›m› destekleyen somut bir kan›t yay›mlanmam›flt›rve daha fazla çal›flma yap›lmas›na gerek vard›r. Artan pH’nin sonucu olarak kalsiyum fosfat tafllar›n›n oluflmas›riski teoriktir, ama literatürde bu problemle ilgili hiçbir rapor yoktur.

14.2.3 Ortofosfat Yinelenen kalsiyum oksalat tafl oluflunun görüldü¤ü hastalara ortofosfat verilmesinin teorik gerekçesi, kalsiyumat›l›m›n› azaltmak ve pirofosfat at›l›m›n› art›rmakt›r. Pirofosfat, hem kalsiyum oksalat hem de kalsiyum fosfat kristallerinin büyümesini inhibe eder. Kalsiyum emiliminin düflmesi ve kemik rezorpsiyonunun azalmas› ile iliflkiliolarak 1,25(OH)2- D vitamini oluflmas›n›n, üriner kalsiyumun etkisine arac›l›k yapt›¤› varsay›lmaktad›r. Ortofosfat(nötr) verilmesinin üriner sitrat› da artt›rd›¤› bildirilmifltir. Literatürde, ortofosfat›n tafl oluflumu üstündeki etkisini elealan yaln›zca birkaç çal›flma vard›r. Üç y›ll›k bir dönemde verilen potasyum asit fosfat ile ilgili randomize, plasebokontrollü bir çal›flmada, tafl oluflumu ortofosfatla tedavi edilen grupta artm›flt›r (47).

Fosfatla yap›lan 3 y›ll›k tedavi s›ras›nda tafl oluflumu oran› da iki randomize çal›flmada incelenmifltir(16,17). Bu çal›flmalar›n ikisinde de hasta say›s› azd›r ve tedavi uygulanan hastalar ile uygulanmayanlar aras›ndaistatistiksel olarak anlaml› bir fark saptanmam›flt›r. Daha yetersiz kontrol uygulanan baz› çal›flmalarda (48,49), fosfat tedavisinin güvenilir bir etkisini teyit etmek de mümkün olmam›flt›r. Bununla birlikte, baflka çal›flmalarda(50,51) tafl oluflumu oran›n›n azald›¤› görülmüfltür. Literatür bulgular› üstünde yap›lan de¤erlendirmelerde,kalsiyum tafl› oluflumunu önlemekte fosfat›n etkili oldu¤unu gösteren bir bilimsel kan›t yoktur (29,52).

Hastalar›n tedaviye uyumunun iyi oldu¤u bildirilmesine karfl›n, ishal, kar›n kramplar›, bulant› ve kusmagibi yan etkiler s›k görülür. Dahas›, PTH (paratiroid hormonu) üzerindeki olas› bir etkinin de dikkate al›nmas›gerekir. Yavafl sal›nan potasyum fosfat›n yan etki örüntüsünü olumlu flekilde etkilemesi mümkündür (53). Fosfatuygulamas›n›n kalsiyum fosfat tafl oluflumu üstündeki etkisi ayd›nlat›lmam›flt›r.

Sonuç olarak, ortofosfat›n kalsiyum oksalat tafl oluflumunu anlaml› olarak azaltt›¤›na iliflkin yaln›zca çokzay›f kan›tlar vard›r. Bu tedavi flekli absorbtif hiperkalsiürili hastalar için muhtemel bir seçenek olabilmesine karfl›n,flimdiye kadar elde edilen kan›tlar, kullan›m›n› önermek için yetersizdir.

14.2.4 MagnezyumMagnezyum at›l›m›n›n artmas›, kalsiyum oksalat›n iyon aktivitesi sonuçlar›n› azaltabilir ve kalsiyum fosfat kristallerinin büyümesini inhibe edebilir. Sitrat at›l›m›n›n art›¤›na iliflkin gözlemler de vard›r (54). Magnezyum, çeflitlikalsiyum fosfat kristal evreleri aras›ndaki dönüflüm için de önemli kabul edilir. Dolay›s›yla, idrarda magnezyumkonsantrasyonunun yüksek olmas›n›n, bruflit oluflumu riskini azaltt›¤› düflünülmektedir. Magnezyum oksit, magnezyum hidroksit, magnezyum hidroksit, potasyum magnezyum sitrat ve magnezyum aspartat kullan›lmaktad›r. Potasyum magnezyum sitrat›n etkisi, alkalin sitratla ilgili K›s›m 14.2.2 alt›nda anlat›lmaktad›r veburada daha fazla ele al›nmayacakt›r.

Magnezyumun klinik etkileri konusunda yap›lm›fl iki randomize çal›flma vard›r; bunlar›n birisinde magnezyum hidroksit tedavisi, plasebo kontrol grubuyla (55) ve di¤erinde magnezyum oksit, tedavi uygulanmayan kontrollerle (16) karfl›laflt›r›lm›flt›r. S›ras›yla, dört ve üç y›ll›k takip dönemlerine ra¤men, buçal›flmalar›n hiçbirisi, tafl oluflumu üstünde istatistiksel olarak anlaml› bir etki ortaya koymam›flt›r.

Magnezyum kullan›m›n›n daha önce bildirilmifl olan (56,57) olumlu etkileri, yak›n tarihli kontrollüçal›flmalarla do¤rulanmam›flt›r (52,29). Dolay›s›yla, kalsiyum tafl›n› önlemede monoterapi olarak magnezyumutavsiye etmek için kan›tlar yetersizdir.


14.2.5 AllopurinolKalsiyum oksalat tafllar›n›n oluflumunu önlemek için allopurinol tedavisi, hiperürikozüri ile kalsiyum oksalat tafl›oluflumu aras›nda bir iliflki bulundu¤u gösterildikten sonra uygulanmaya bafllanm›flt›r (58). Tuzla çökeltme (salting-out) etkisindeki azalma, kalsiyum oksalat çökelmesi destekleyicileri olarak ürik asit ya da ürat kristaliriskinin azalmas›, koloidal ürat ile makromoleküler inhibitörler aras›ndaki kompleks oluflum ve/veya muhtemelenoksalat at›l›m›n›n azalmas›, allopurinolun kalsiyum oksalat tafl› oluflumu üzerindeki etkisine arac›l›k ediyor olabilir.Allopurinolun, sahip oldu¤u antioksidatif özelliklerle kristalizasyonu etkileyebilece¤ine de de¤inilmesi gerekir.

Allopurinol, hem hiperürikozüri bulunan hem de bulunmayan hastalar› tedavi etmek için klinik olarak kullan›lm›flt›r. Allopurinol ile tedavi edilen, hiperürikozürili, kalsiyum oksalat tafl› oluflturan hastalar›n kat›ld›¤› plasebo kontrollü bir çal›flmada, allopurinol verilen hastalar›n %75’i, plasebo grubundakilerin ise %40’› yinelenentafl oluflumundan ba¤›fl›k kalm›flt›r. Bu etki istatistiksel olarak anlaml›d›r. Hiperürikozüri nedeniyle seçilmeyenhastalar›n kat›ld›¤› baflka üç randomize çal›flmada (16,17,59), allopurinol ve plasebo tedavisi alanlar ile hiç tedavialmayanlar karfl›laflt›r›lm›flt›r. Bu çal›flmalar›n hiçbirinde, tedavi edilen hastalar ile tedavi edilmeyen hastalararas›nda anlaml› bir fark saptanmam›flt›r.

Günlük 300 mg allopurinol ile tedavi edilen, seçilmemifl, kalsiyum oksalat tafl› oluflturanlar›n uzundönem takibinde, tafl oluflumuyla ilgili hiçbir etki saptanmam›flt›r (60). ‹sveç’te yap›lan baflka bir çal›flmada dabenzer bir sonuç kaydedilmifltir (61). Bu sonuçlar, hiperürikozüri için tedavi edilen hastalardaki sonuçlarlakarfl›tl›k içindedir (62,63).

Allopurinole gösterilen tolerans ço¤unlukla iyidir, ama yüksek dozlarla ciddi yan etkiler bildirilmifltir.Uyum konusunda bir bilgi yoktur. Sonuçlar›n gösterdi¤ine göre, allopurinol, hiperürikozürik kalsiyum oksalat tafl›oluflumu bulunan hastalar› tedavi etmekte yararl› olabilir, ama baflka biyokimyasal anormalliklerin bulundu¤uhastalar›n tedavisi için önerilemez.

14.2.6 Selüloz fosfatSelüloz fosfat ve sodyum selüloz fosfat, absorbtif hiperkalsiürili hastalarda kalsiyum emilimini azaltmak içinkullan›lmaktad›r. Ne yaz›k ki, bu karmafl›k oluflum hiperoksalüri ile sonuçlanabilir. Magnezyum ba¤lanmas›, hipomagnezüriye neden olur ve di¤er iyonlar da bu tedavi fleklinden olumsuz etkilenebilir. Literatürdeki dokuzçal›flman›n hiçbiri randomize de¤ildir (64-71). Genel sonuçlar, hastalar›n %40’›nda yeni tafllar›n olufltu¤unu göstermektedir.

Selüloz fosfat ve sodyum selüloz fosfat, yeniden tafl oluflumuna karfl› profilaktik tedavi olarak önerilemez.

14.2.7 PiridoksinPiridoksin (B6 vitamini) kullan›m›, teorik olarak, endojen oksalat üretimini olumlu flekilde etkileyebilir. Böyle bir etki,piridoksal fosfat›n aktivitesinden dolay› glioksilat transaminasyonunun artmas›yla aç›klanabilir.

Piridoksin, idyopatik hiperoksalürili hastalar›n yan› s›ra, primer hiperoksalürili hastalar›n (72) tedavisindede ortofosfatla birlikte baflar›l› biçimde kullan›lmaktad›r (73,74). fiu anda, idyopatik kalsiyum oksalat tafl hastal›¤›bulunan kiflilerde piridoksin kullan›m›n› destekleyen hiçbir kontrollü çal›flma yoktur.

Primer hiperoksalürinin ender ve fliddetli olmas›ndan dolay›, piridoksinin etkinli¤i konusunda hiçbir randomize çal›flma yap›lmam›flt›r. Bununla birlikte, çeflitli raporlar, Tip 1 hiperoksalürili hastalar›n bir k›sm›n›n yüksek piridoksin dozlar›na olumlu yan›t verdiklerini do¤rulamaktad›r. Etkili baflka bir tedavi fleklininolmamas›ndan dolay›, Tip 1 hiperoksalürili hastalarda oksalat at›l›m›n› azaltmak için piridoksin tedavisi kesinlikledenenmeye de¤er.

14.2.8 Önerilerfiu tedavi flekillerinden uzak durulmas› önerilir: Monoterapi olarak magnezyum oksit ve magnezyum hidroksit.Bununla birlikte, magnezyum tuzlar›, tiazidler ile kombinasyon halinde yararl› olabilir (74). Kalsiyum tafl› hastal›¤›bulunan kiflilerde yeniden tafl oluflumunun önlenmesinde selüloz fosfat›n ve sodyum selüloz fosfat›n yeri yoktur.Sentetik ya da yar›-sentetik glikozaminoglikanlar›n (GAG) (örne¤in, sodyum pentosan polisülfat›n) da yeri yoktur.

‹dyopatik kalsiyum tafl› hastal›¤›n›n yinelenmesinin önlenmesi için seçici bir tedavinin seçici olmayan birtedaviden daha iyi oldu¤u konusunda mutlak görüfl birli¤i yoktur. Bununla birlikte, literatürdeki verilerin analizi,bireysel biyokimyasal anormallikleri hedef alan tedavinin lehine hafif bir fark›n oldu¤unu düflündürmektedir (6).Seçici tedavi yaklafl›m› için öneriler Tablo 25’te verilmektedir.


67

14.2.9 KAYNAKLAR1. Tiselius HG, Ackermann D, Alken P, Buck C, Conort P, Gallucci M. Guidelines on urolithiasis. In: EAU

guidelines. Edition presented at the 16th EAU Congress, Geneva, Switzerland 2001 (ISBN 90-806179-3-9).http://www.uroweb.org/files/uploaded_files/urolithiasis.pdf

2. Tiselius HG. Epidemiology and medical management of stone disease. BJU Int 2003;91:758-767.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=12709088

3. Tiselius HG, Ackermann D, Alken P, Buck C, Conort P, Gallucci M; Working Party on Lithiasis, European Association of Urology. Guidelines on urolithiasis. (Abbreviated version) Eur Urol 2001;40:362-371.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=11713390

4. Tiselius HG and Advisory Board of European Urolithiasis Research and EAU Health Care OfficeWorking Party for Lithiasis. Possibilities for preventing recurrent calcium stone formation: principles for


Farmakolojik ajan KD ÖD Seçme kaynaklar Yorum

1a1b1b332b-

AAA*--

B**Önerilmez

14.2.114.2.214.2.514.2.314.2.414.2.714.2.6

Tiazidler/tiazid benzeri ajanlarAlkalin sitratAllopurinol OrtofosfatMagnezyumPiridoksinSelüloz fosfatSodyum selüloz fosfat

Tablo 25: Yineleyen kalsiyum tafl hastal›¤› bulunan kiflilere yönelik çeflitli farmakolojik tedavi flekillerinin kan›t düzeyi ve öneri derecesi

7-292,30-46

16,17,58-6316,17,29,47-53

16,29,54-5772-7364-71

* yaln›zca hiperürikozürili hastalar için; ** yaln›zca hiperoksalürili hastalar için.KD = kan›t düzeyi; ÖD = öneri derecesi.

Tedavi Tedavi gruplar›

1) Hiperkalsiüri2) Bruflit tafl oluflumu3) Di¤er anormallikler1) Hipositratüri1) RTA2) Enterik hiperoksalüri3) Düflük inhibe edici aktivite2

4) Di¤er anormallikler1) Hiperürikozüri1) Tip 1 primer hiperoksalüri2) Hafif hiperoksalüri1) Enterik hiperoksalüri1) Hiperkalsiüri

Tiazidler1

Tiazidler + magnezyum1

Alkalin sitrat

Allopurinol Piridoksin

Kalsiyum takviyeleriOrtofosfat3

Tablo 26: ‹drar›n›n bilefliminde anormalliklerin oldu¤u bilinen kalsiyum tafl› oluflturanlar için seçici tedavi önerileri*

1 Hipokalemiden ve hipokalemik intraselüler asidozun neden oldu¤u hipersitratüriden kaç›nmak için potasyum takviyeleri gereklidir.

2 Kristal büyümesinin ya da kristal agregasyonunun de¤erlendirilmifl olmas› durumunda.3 Ortofosfat ilk basamak seçenek de¤ildir, ama tiazidleri tolere edemeyen hiperkalsiürili hastalarda

kullan›labilir.* Var›lan uzlaflmaya göre prosedürler için rakamlar (1, 2, 3,4) belirlenmifltir. ‹ki prosedür ayn› ölçüde yararl›görüldü¤ü zaman, bunlara ayn› rakam verilmifltir. ‹lk seçenek her zaman 1 rakam›yla ifade edilmifltir.

the metabolic evaluation of patients with calcium stone disease. BJU International 2001;88:158-168.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=11446874

5. Pak CYC. Comprehensive evaluation is not cost-effective for the work-up of calcium stone formers. In:Urolithiasis 2000. AL Rodgers, BE Hibbert, B Hess, SR Khan, GM Preminger (eds). Cape Town:University of Cape Town, pp 356-359.

6. Tiselius HG. Comprehensive metabolic evaluation of stone formers is cost effective. In: Urolithiasis2000. AL Rodgers, BE Hibbert, B Hess, SR Khan, GM Preminger (eds). Cape Town: University of CapeTown, pp 349-355.

7. Yendt ER. Commentary: Renal calculi twenty years later. Journal of lithotripsy and stone disease1990;2:164-172.

8. Constanzo LS, Windhager EE. Calcium and sodium transport by the distal convoluted tubule of therat. Am J Physiol 1978;235:F492-506.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=727266

9. Cohanim M, Yendt ER. Reduction of urinary oxalate during long-term thiazide therapy in patients withcalcium urolithiasis. Invest Urol 1980;18:170-173.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=7410033

10. Ehrig U, Harrison JE, Wilson DR. Effect of long term thiazide therapy on intestinal calcium absorptionin patients with recurrent renal calculi. Metabolism 1974; 23:139-149.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=4810806

11. Zerwekh JE, Pak CY. Selective effects of thiazide therapy on serum 1 alpha, 25-dihydroxyvitamin Dand intestinal calcium absorption in renal and absorptive hypercalciuras. Metabolism 1980;29:13-17.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=7351872

12. Yendt ER. Renal calculi. Canadian Medical Association Journal 1970;102:479-489.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=5438766

13. Wolf H, Brocks P, Dahl C. Do thiazides prevent recurrent idiopathic renal calcium oxalate stones? ProcEur Dial Transplant Assoc. 1983;20:477-480.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=6361755&dopt=Abstract

14. Scholz D, Schwille PO, Sigel A. Double-blind study with thiazide in recurrent calcium lithiasis. J Urol1982;128:903-907.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=7176047&dopt=Abstract

15. Laerum E, Larsen S. Thiazide prophylaxis of urolithiasis. A double-blind study in general practice. ActaMed Scand. 1984;215(4):383-389.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=6375276&dopt=Abstract

16. Wilson DR, Strauss AL, Manuel MA. Comparison of medical treatments for the prevention of recurrentcalcium nephrolithiasis. Urol Res 1984;12:39-40.

17. Robertson WG, Peacock M, Selby PL, Williams RE, Clark P, Chisholm GD, Hargreaves TB, Rose MB,Wilkinson H. A multicentre trial to evaluate three treatments for recurrent idiopathic calcium stonedisease - a preliminary report. In: Urolithiasis and related clinical research. Schwille PO, Smith LH,Robertson WG, Vahlensieck W (eds). Plenum Press: New York 1985, pp. 545-548.

18. Ettinger B, Citron JT, Livermore B, Dolman LI. Chlorthalidone reduces calcium oxalate calculousrecurrences but magnesium hydroxide does not. J Urol 1988;139:679-684.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=3280829&dopt=Abstract &itool=iconabstr

19. Ohkawa M, Tokunaga S, Nakashima T, Orito M, Hisazumi H. Thiazide treatment for calcium urolithiasisin patients with idiopathic hypercalciuria. Br J Urol 1992;69:571-576.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=1638340&dopt=Abstract

20. Borghi L, Meschi T, Guerra A, Novarini A. Randomized prospective study of a nonthiazide diuretic,indapamide, in preventing calcium stones recurrences. J Cardiovasc Pharmacol 1993;22(Suppl 6):S78-86.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=7508066&dopt=


69

Abstract21. Ahlstrand C, Sandwall K, Tiselius HG. Prophylactic treatment of calcium stone formers with

hydrochlorothiazide and magnesium. In: Renal stones - aspects on their formation, removal andprevention. Proceedings of the Sixth European Symposium on Urolithiasis 1995. HG Tiselius (ed).Akademitryck AB, Edsbruk 1996, pp 195-197.

22. Ala-Opas M, Elomaa I, Porkka L, Alfthan O. Unprocessed bran and intermittent thiazide therapy inprevention of recurrent urinary calcium stones. Scand J Urol Nephrol 1987;21:311-314.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2832935&dopt=Abstract

23. Coe FL, Kavalach AG. Hypercalciuria and hyperuricosuria in patients with calcium nephrolithiasis. NewEng J Med 1974;291:1344-1350.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=4610395

24. Birkenhäger JC, Juttman JR, Lockefeer JHM. Do thiazides prevent recurrent idiopathic renal calciumstones? Lancet 1981;578-589.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=6116016

25. Ljunghall S, Backman U, Danielson BG, Fellström B, Johannson G, Wikström B. Long-term treatmentwith bendroflumethiazide for prevention of renal stones: clinical experiences. In: Urolithiasis clinicaland basic research. Plenum Press: New York 1981, pp. 241-244.

26. Ahlstrand C, Tiselius HG, Larsson L, Hellgren E. Clinical experience with long-termbendroflumethiazide treatment in calcium oxalate stone formers. Br J Urol 1984;56:255-262.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=6399984

27. Marangella M, Vitale C, Bagnis C, Bruno M, Ramello A. Idiopathic calcium nephrolithiasis. Nephron1999;81 Suppl 1:38-44.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=9873213

28. Pak CY, Peters P, Hurt G, Kadesky M, Fine M, Reisman D, Splann F Carmela C, Freeman A, Britton F,Sakhaee K, Breslau NA. Is selective therapy of recurrent nephrolithiasis possible? Am J Med1981;71:615-622.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=7282750

29. Pearle MS, Roehrborn CG, Pak CY. Meta-analysis of randomized trials for medical prevention ofcalcium oxalate nephrolithiasis. J Endourol 1999;13:679-685.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=10608521

30. Tiselius HG, Berg C, Fornander AM, Nilsson MA. Effects of citrate on the different phases of calciumoxalate crystallisation. Scanning Microsc 1993;7:381-389.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=8316807

31. Barcelo B, Wuhl O, Servitge E, Rousaud A, Pak CY. Randomized double-blind study of potassiumcitrate in idiopathic hypocitraturic calcium nephrolithiasis. J Urol 1993;150:1761-1764.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8230497&dopt=Abstract

32. Tuncel A, Biri H, Küpeli B, Tan Ö, Sen I. Efficiency of long-term potassium citrate treatment in patientswith idiopathic calcium oxalate stone disease. In: Urolithiasis (Proceedings of the 2nd EurolithiasisSociety Meeting). Sarica K, Kyagci F, Erbagci A and Inal Y (eds). ReTa offset publishing,Gaziantep,Turkey, 2003, p 273.

33. Hofbauer J, Höbarth K, Szabo N, Marberger M. Alkali citrate prophylaxis in idiopathic recurrentcalcium oxalate urolithiasis - a prospective randomized study. Br J Urol 1994;73:362-365.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8199822&dopt=Abstract

34. Ettinger B, Pak CY, Citron JT, Thomas C, Adams-Huet B, Vangessel A. Potassium-magnesium citrateis an effective prophylaxis against recurrent calcium oxalate nephrolithiasis. J Urol 1997;158:2069-2073.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9366314&dopt=Abstract

35. Lee YH, Huang WC, Tsai JY, Huang JK. The efficacy of potassium citrate based medical prophylaxisfor preventing upper urinary tract calculi: a midterm follow-up study. J Urol 1999;161:1453-1457.



36. Pak CY, Fuller C. Idiopathic hypocitraturic calcium-oxalate nephrolithiasis successfully treated withpotassium citrate. Ann Int Med 1986;104:33-37.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=3940503

37. Pak CY, Peterson R. Successful treatment of hyperuricosuric calcium oxalate nephrolithiasis withpotassium citrate. Arch Intern Med 1986;146:863-867.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=3963975

38. Preminger GM, Harvey JA, Pak CY. Comparative efficacy of “specific” potassium citrate therapyversus conservative management in nephrolithiasis of mild to moderate severity. J Urol 1985;134:658-661.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=3897582

39. Whalley NA, Meyers AM, Martins M, Margolius LP. Long-term effects of potassium citrate therapy onthe formation of new stones in groups of recurrent stone formers with hypocitraturia. Br J Urol1996;78:10-14.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=8795392

40. Soygur T, Akbay A, Kupeli S. Effect of potassium citrate therapy on stone recurrence and residualfragments after shockwave lithotripsy in lower caliceal calcium oxalate urolithiasis: a randomizedcontrolled trial. J Endourol 2002;16:149-152.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=12028622

41. Berg C, Larsson L, Tiselius HG. The effects of a single evening dose of alkaline citrate on urinecomposition and calcium stone formation. J Urol 1992;148:979-985.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=1507355

42. Jendle-Bengten C, Tiselius HG. Long-term follow-up of stone formers treated with a low dose ofsodium potassium citrate. Scand J Urol Nephrol 2000;34:36-41.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=10757268

43. Sakhaee K, Nicar M, Hill K, Pak CY. Contrasting effects of potassium citrate and sodium citratetherapies on urinary chemistries and crystallization of stone-forming salts. Kidney Int 1983;24:348-352.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=6645208

44. Tiselius HG. Stone incidence and prevention. Braz J Urol 2000;26:452-462.45. Cicerello E, Merlo F, Gambaro G, Maccatrozzo L, Fandella A, Baggio B, Anselmo G. Effect of alkaline

citrate therapy on clearance of residual renal stone fragments after extracorporeal shock wavelithotripsy in sterile calcium and infection nephrolithiasis patients. J Urol 1994;151:5-9.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=8254832

46. Fine JK, Pak CY, Preminger GM. Effect of medical management and residual fragments on recurrentstone formation following shock wave lithotripsy. J Urol 1995;153:27-33.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=7966783

47. Ettinger B. Recurrent nephrolithiasis: natural history and effect of phosphate therapy. A double-blindcontrolled study. Am J Med 1976;61:200-206.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=782240&dopt=Abstract

48. Palmqvist E, Tiselius HG. Phosphate treatment of patients with renal calcium stone disease. Urol Int1988;43:24-28.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=3376359

49. Tiselius HG, Sandvall K. How are urine composition and stone disease affected by therapeuticmeasures at an outpatient stone clinic? Eur Urol 1990;17:206-212.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=2351189


71

50. Smith LH, Werness PG, VanDenBerg CJ, Wilson DM. Orthophosphate treatment in calciumurolithiasis. Scand J Urol Nephrol 1980; suppl 53:253-263.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=6938002

51. Backman U, Danielson BG, Ljunghall S. In: Njursten - etiologi, utredning, behandling. Ferrosan,Malmö, Sweden, 1983; pp 169-173. [Swedish]

52. Churchill DN. Medical treatment to prevent recurrent calcium urolithiasis. A guide to critical appraisal.Miner Electrolyte Metab 1987;13:294-304.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=3627054

53. Breslau NA, Heller HJ, Reza-Albarran AA, Pak CY. Physiological effects of a slow release potassiumphosphate for absorptive hypercalciuria: a randomized double-blind trial. J Urol 1998; 160:664-668.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=9720517

54. Schwartz BF, Bruce J, Leslie S, Stoller ML. Rethinking the role of urinary magnesium in calciumurolithiasis. J Endourol 2001;15:233-235.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=11339386

55. Ettinger B, Citron JT, Livermore B, Dolman LI. Chlorthalidone reduces calcium oxalate calculousrecurrence but magnesium hydroxide does not. J Urol 1988;139:679-684.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=3280829&dopt=Abstract &itool=iconabstr

56. Johansson G, Backman U, Danielson BG, Fellström B, Ljunghall S, Wikström B. Effects of magnesiumhydroxide in renal stone disease. J Am Coll Nutr 1982;1:179-185.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=6764473

57. Prien EL Sr, Gershoff SF. Magnesium oxide - pyridoxine therapy for recurrent calcium oxalate calculi.J Urol 1974;112:509-512.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=4414543

58. Favus MJ, Coe FL. The effects of allopurinol treatment on stone formation in hyperuricosuric calciumoxalate stone-formers. Scand J Urol Nephrol 1980;53:265-271.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=6938003

59. Miano L, Petta S, Galatioto GP, Gullucci M. A placebo controlled double-blind study of allopurinol insevere recurrent idiopathic renal lithiasis. In: Urolithiasis and related clinical research. New York,Plenum Press 1985, pp. 521-524.

60. Tiselius HG, Larsson L, Hellgren E. Clinical results of allopurinol treatment in prevention of calciumoxalate stone formation. J Urol 1986;136(1):50-53.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=3712614

61. Fellström B, Backman U, Danielson BG, Holmgren K, Johannson G, Lindsjo M, Ljunghall S, WikströmB. Allopurinol treatment of renal calcium stone disease. Br J Urol 1985;57:375-379.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=4027505&dopt=Abstract

62. Coe FL, Raisen L. Allopurinol treatment of uric-acid disorders in calcium-stone formers. Lancet 1973;1:129-131.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=4118468&dopt=Abstract

63. Coe FL. Uric acid and calcium oxalate nephrolithiasis. Kidney Int 1983;24:392-403.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=6645213&dopt=Abstract

64. Hallson PC, Rose GA. A new urinary test for ‘stone activity’. Br J Urol 1978;50:442-448.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=753493&dopt=Abstract

65. Hautmann R, Hering FJ, Lutzeyer W. Calcium oxalate stone disease: effects and side effects ofcellulose phosphate and succinate in long-term treatment of absorptive hypercalciuria andhyperoxaluria. J Urol 1978;120:712-715.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=731812&dopt=Abstract


66. Pak CY. Clinical pharmacology of sodium cellulose phosphate. J Clin Pharmacol 1979;19:451-457.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=489764&dopt=Abstract

67. Backman U, Danielson BG, Johansson G, Ljunghall S, Wikström B. Treatment of recurrent calciumstone formation with cellulose phosphate. J Urol 1980;123:9-13.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=7351731&dopt=Abstract

68. Pak CY. A cautious use of sodium cellulose phosphate in the management of calcium nephrolithiasis.Invest Urol 1981;19:187-190.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=7298289&dopt=Abstract

69. Knebel L, Tscöpe W, Ritz E. A one day cellulose phosphate test discriminates non-absorptive fromabsorptive hypercalciuria. In: Urolithiasis and related clinical research. Schwille PO, Smith LH,Robertson WG, Vahlensieck W (eds). Plenum Press: New York, 1985, pp. 303-306.

70. Marickar YM, Rose GA. Relationship of stone growth and urinary biochemistry in long-term follow-upof stone patients with idiopathic hypercalciuria. Br J Urol 1985;57:613-617.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=4084717&dopt=Abstract

71. Burke JR, Cowley DM, Mottram BM, Buckner P. Cellulose phosphate and chlorothiazide in childhoodidiopathic hypercalciuria. Austr N Z J Med 1986;16:43-47.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=3458445&dopt=Abstract

72. Milliner DS, Eickholt JT, Bergstralh EJ, Wilson DM, Smith LH. Results of long-term treatment withorthophosphate and pyridoxine in patients with primary hyperoxaluria. N Eng J Med 1994;331:1553-1558.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=7969325

73. Mitwalli A, Ayiomamitis A, Grass L, Oreopoulos DG. Control of hyperoxaluria with large doses ofpyridoxine in patients with kidney stones. Int Urol Nephrol 1988;20:353-359.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=3170105

74. Ahlstrand C, Sandvall K, Tiselius HG. Prophylactic treatment of calcium stone formers withhydrochlorothiazide and magnesium. In: Renal stones - aspects on their formation, removal andprevention. Proceedings of the Sixth European Symposium on Urolithiasis. Tiselius HG (ed). UniversityHospital: Linköping, 1995, pp. 195-197.

14.3 Ürik asit tafl hastal›¤›n›n farmakolojik tedavisiÜrik asit tafllar›n›n önlenmesine ya da giderilmesine yönelik ilkelerin hepsi, üç risk faktörünün birini ya da tümünüortadan kald›rmay› amaçlar: Düflük idrar pH’si, yüksek ürat at›l›m› ve düflük idrar hacmi (1-4). ‹drar pH’si 6,5’tenyüksek bir düzeye ç›kar›lmal›d›r ve genel öneri 6,5-7,2 aral›¤›nda bir pH de¤eri elde etmektir (1,2,4). Yirmi dörtsaatlik idrar hacmi en az›ndan 2,0-2,5 litre olmal› (1-4) ve 24 saatlik ürat at›l›m› 4 mmol’ün alt›nda kalmal›d›r (5).

Bugünlerde geçerli genel öneri, idrar›n alkalinizasyonu için potasyum sitrat kullan›lmas›d›r. Potasyumalkalinin klinik etkisinin, sodyum alkalininkinden üstün oldu¤u gösterilmifltir (5). Potasyum ürat›n çözünürlü¤ü,sodyum ürat›nkinden daha fazlad›r (6,7) ve potasyum, kalsiyum at›l›m›n› artt›rmaz. Ürik asit tafl› hastal›¤› bulunankiflilerin farmakolojik tedavisi Tablo 27’de özetlenmektedir.


73

14.3.1 KAYNAKLAR1. Rodman JS, Sosa E, Lopez ML. Diagnosis and treatment of uric acid calculi. In: Kidney stones.

medical and surgical management. Coe FL, Favus MJ, Pak CYC, Parks JH and Preminger GM (eds).Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, 1996, pp 973-989.

2. Low RK, Stoller ML. Uric acid-related nephrolithiasis. Urol Clin North Am 1997;24:135-148.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=9048857

3. Shekarriz B, Stoller ML. Uric acid nephrolithiasis: current concepts and controversies. J Urol2002;168:1307-1314.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=12352383

4. Hesse A, Tiselius HG, Jahnen A. Uric acid stones. In: Urinary stones diagnosis, treatment andprevention of recurrence. Karger, Basel, 2002, pp 73-91.

5. Pak CY, Sakhaee K, Fuller C. Successful management of uric acid nephrolithiasis with potassiumcitrate. Kidney Int. 1986; 30:422-428.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=3784284

6. Pak CY, Waters O, Arnold L, Holt K, Cox C, Barolla D. Mechanism for calcium urolithiasis amongpatients with hyperuricosuria: supersaturation of urine with respect to monosodium urate. J Clin Invest1977;59:426-431http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=14173

7. Wilcox WR, Khalaf A, Weinberger A, Kippen I, Klinenberg JR. Solubility of uric acid and monosodiumurate. Med Biol Eng 1972;10:522-531.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=5074854


Amaç Terapötik önlemler ÖD Kaynaklar

B

B

B

B

B

B

1-4

3-5

1

1

1-4

1-4

Önleme

Ürik asit tafllar›n›n t›bbiolarak eritilmesi

‹drar dilüsyonuYüksek s›v› al›m›; 2,000 mL’yi aflan 24saatlik idrar hacmi AlkalinizasyonPotasyum sitrat 3-7 mmol x 2-3Sodyum potasyum sitrat 9 mmol x 2-3Serum ya da idrar ürat düzeyleri yüksek hastalardaAllopurinol 300 mg x 1‹drar dilüsyonuYüksek s›v› al›m›; 2,000 mL’yi aflan 24saatlik idrar hacmi AlkalinizasyonPotasyum sitrat 6-10 mmol x 2-3Sodyum potasyum sitrat 9-18 mmol x 2-3Mutlaka ürat at›l›m›n› azalt›nAllopurinol 300 mg x 1

Tablo 27: Ürik asit tafl› hastal›¤›n›n farmakolojik tedavisi

ÖD = öneri derecesi.

14.4 Sistin tafl› hastal›¤›n›n farmakolojik tedavisiSistin tafl› hastal›¤› bulunan kiflilerin farmakolojik tedavisi Tablo 28’de özetlenmektedir.

14.4.1 KAYNAKLAR1. Chow GK, Streem SB. Contemporary urological intervention for cystinuric patients: immediate and

long-term impact and implications. J Urol 1998;160:341-344.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=9679873

2. Akakura K, Egoshi K, Ueda T, Nozumi K, Kotake T, Masai M, Ito H. The long-term outcome ofcystinuria in Japan. Urol Int 1998;61:86-89.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=9873246

3. Barbey F, Joly D, Rieu P, Méjean A, Daudon M, Jungers P. Medical treatment of cystinuria: criticalreappraisal of long-term results. J Urol 2000;163:1419-1423.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=10751848

4. Freed SZ. The alternating use of an alkalizing salt and acetazolamide in the management of cystineand uric acid stones. J Urol 1975;113:96-99.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=1113405

14.5 ‹nfeksiyon tafl› hastal›¤›n›n farmakolojik tedavisi‹nfeksiyon tafl› hastal›¤› olan kiflilerin farmakolojik tedavisi Tablo 29’da özetlenmektedir. Magnezyum amonyum fosfattan ve karbonat apatitten oluflan, üreaz üreticisi mikroorganizmalar›n neden oldu¤u tafllar infeksiyon tafllar›olarak tan›mlan›r.


Terapötik önlemler ÖD Kaynak

B

B

B

1-3

1-3

1-7

‹drar dilüsyonu24 saatlik idrar hacminin 3.000 mL’yi aflmas›n› sa¤layacak biçimdeyüksek s›v› al›m› önerilmelidir. Bu amaca ulaflmak için, al›m›n en az150 mL/saat olmas› gerekirAlkalinizasyon24 saatlik sistin at›l›m› 3 mmol’den az olan hastalar için:pH düzeyinin >7,5 olmas›n› sa¤lamak için 2-3 defa 3-10 mmol potasyum sitrat verilmelidir.Sistin ile kompleks oluflumu24 saatlik sistin at›l›m› 3 mmol’den fazla olan hastalar için:Tiopronin (α-ümerkapto-propionil glisin) (250-2.000 mg/gün) ya daCaptopril (75-150 mg)

Tablo 28: Sistin tafl› hastal›¤›n›n farmakolojik tedavisi


Terapötik önlemler ÖD Kaynak

BB

B

B

1

2

3

4,5

Tafl›n ç›kar›lmas›Tafl materyalinin mümkün oldu¤u kadar tam olarak cerrahi ifllemle ç›kar›lmas›Antibiyotik tedavisiK›sa dönem antibiyotik kürüK›sa dönem antibiyotik kürüAsidifikasyonAmonyum klorür 1 g x 2-3)

Metionin 500 mg x 2-3Üreaz inhibisyonuA¤›r infeksiyonlar›n bulundu¤u çok seçilmifl olgularda asetohidroksamik asit(Lithostat) ile tedavi uygulanmas› bir terapötik seçenek olabilir

Tablo 29: ‹nfeksiyon tafl› hastal›¤›n›n farmakolojik tedavisi


75

14.5.1 KAYNAKLAR1. Wilson DM. Clinical and laboratory approaches for evaluation of nephrolithiasis. J Urol 1989;

141:770-774.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=2918617

2. Wong HY, Riedl CR, Griffith DP. Medical management and prevention of struvite stones. In: Kidneystones: medical and surgical management. Coe FL, Favus MJ, Pak CYC, Parks JH, PremingerGM (eds). Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia 1996, pp. 941-950.

3. Jarrar K, Boedeker RH, Weidner W. Struvite stones: long term follow-up under metaphylaxis.Ann Urol (Paris) 1996;30:112-117.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=8766146&query_hl=21

4. Griffith DP, Gleeson MJ, Lee H, Longuet R, Deman E, Earle N. Randomized double-blind trial ofLithostat (acetohydroxamic acid) in the palliative treatment of infection induced urinary calculi. Eur Urol1991;20:243-247.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=1726639&query_hl=23

5. Williams JJ, Rodman JS, Peterson CM. A randomized double blind study of acetohydroxamic acid instruvite nephrolithiasis. N Eng J Med 1984;311:760-764.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=6472365&query_hl=25

15. TEfiEKKÜRAvrupa Ürolitiazis Araflt›rmalar› Dan›flma Kurulunun üyeleri, metabolik de¤erlendirme ve önleyici tedavi ile ilgilik›s›mlara katk›da bulundular. Bu üyeler afla¤›daki kiflilerden oluflmaktad›r:W. Achilles, D. Ackermann, P. Alken, J.M. Baumann, K.H. Bichler, R. Caudarella, M. Daudon, B. Dussol, B. Hess,A. Hesse, Ph. Jaeger, D.J. Kok, B.D. Leusmann, P.N. Rao (Baflkan Yard›mc›s›), K. Sarica, P.O. Schwille, W.L.Strohmaier, H.-G. Tiselius (Baflkan).


16. MET‹NDE KULLANILAN KISALTMALARBu liste, en yayg›n kullan›lan k›saltmalar›n tümünü kapsamamaktad›r.

APCaOx kalsiyum oksalat›n iyon aktivitesi sonucu APCaP kalsiyum fosfat›n iyon aktivitesi sonucu AP(CaOx) indeksi yaklafl›k APCaOx tahmini AP(CaP) indeksi yaklafl›k APCaP tahminiBT bilgisayarl› tomografiDÜS böbreklerin, üreterlerin ve mesanenin düz abdominal filmiCa kalsiyumCaHPO42H2O kalsiyum hidrojen fosfatCaOx kalsiyum oksalatCaP kalsiyum fosfatCit sitratCRF C-reaktif proteinEHL elektrohidrolik litotripsiESWL flok dalgas› ile litotripsiG (tafl›n) geniflli¤iGAG glikozaminoglikanGFH glomerüler filtrasyon h›z›HCl hidroklorik asitHo:YAG holmiyum:itriyum alüminyum garnetHPT hiperparatiroidizmINF infeksiyon tafl›IVP intravenöz piyelografiKD kan›t düzeyiKÖRF klinik olarak önemsiz rezidüel fragmanlarMg magnezyumNd:YAG çift frekansl› lazerNH4Cl amonyum klorürNSA‹‹ nonsteroidal anti-inflamatuvar ilaçOx oksalatÖD öneri derecesi PKNL perkütanöz nefrolitotripsiPN perkütanöz nefrostomiPNL litotripsi ile birlikte ya da litotripsi olmadan perkütanöz nefrolitotomiPTH paratiroid hormonuRho rezidüel tafl(lar) ya da tafl fragmanlar› olmaks›z›n ve hafif hastal›kla birlikte

rekürren tafl oluflturanRh-res rezidüel tafl(lar) ya da tafl fragmanlar› ile birlikte ve hafif hastal›kla birlikte

rekürren tafl oluflturanRrez rezidüel tafl(lar) ya da fragmanlar olsun veya olmas›n, fliddetli hastal›kl› ya da

baflka türlü tan›mlanm›fl kategoriye bak›lmaks›z›n spesifik risk faktörlerine sahip rekürren tafl oluflturan

RTA renal tübüler asidozST sistin tafl›To rezidüel tafl ya da tafl fragmanlar› olmaks›z›n ilk defa tafl oluflturanTrez rezidüel tafl ya da tafl fragmanlar›yla birlikte ilk defa tafl oluflturanTHAM trihidroksimetil aminometanTSH tiroid stimülan hormonU (tafl›n) uzunlu¤uUR ürik asit/sodyum ürat/amonyum ürat tafl›URS üreteroskopiUS ultrasonografiV idrar hacmiYA tafl yüzey alan›


77

17. EKLERE1. Tafl›n çaplar› bilindi¤inde yaklafl›k tafl yüzey alan›DÜS’deki uzunluk ve genifllik temel al›narak, tafl›n yüzey alan›na (mm2) iliflkin yaklafl›k bir tahminde bulunulabilir.25 mm’ye kadar olan tafl›n çaplar›n›n herhangi bir kombinasyonu için hesaplanan yüzey alan› Tablo E1’degörülmektedir.

E2. Tafllar›n endoskopik olarak parçalanmas› için cihazlar


Uzu

nluk

mm

Gen

ifllik

mm

ELEKTROH‹DROL‹K L‹TOTR‹PS‹ (EHL)• ‹lke: Elektrik ak›m› probun ucunda bir parlama üretir; sonuçta oluflan ›s› bir kavitasyon kabarc›¤›

oluflturarak küresel bir flok dalgas›na yol açar.• EHL, her türden kimyasal bileflime sahip tafllar› parçalayabilir.• Yöneltilmemifl ›s› iletimi s›kl›kla doku hasar› riski yarat›r; EHL’nin art›k standart bir prosedür olarak

kullan›lmamas›n›n aç›klamas› da budur.• Semi-rijit ya da fleksibl skoplarda kullan›lmak üzere farkl› boylarda fleksibl elektrohidrolik problar

bulunmaktad›r.

PNÖMAT‹K L‹TOTR‹PS‹ • 2.4 F problarla pnömatik ya da balistik litotripsi, semi-rijit URS’de s›kl›kla kullan›l›r; parçalama oranlar›

%90’n›n üstündedir.• Bu sistemlerin avantajlar›, güvenli kullan›m ve mükemmel maliyet-etkinlik profilidir (1).• Uygulama sonucunda fragmanlar›n idrar yolunun daha proksimal k›s›mlar›na do¤ru hareketlendirilmesi

tafltan ar›nma oran›n› azaltabilir (1). Tafl basketlerin ya da “tafl koni” gibi özel toplama araçlar›n›n yerlefltirilmesi bu fragman kayb›n› önleyebilir (1).

• Fleksibl problar bulunmaktad›r, ama bunlar potansiyel olarak skobun maksimum uç defleksiyonunu olumsuz etkileyebilir (2).

ULTRASON L‹TOTR‹PS‹ • ‹lke: Ultrason temelli litotripsi problar›, sesten h›zl› dalgalar (23,000-27,000 Hz) oluflturan yüksek frekansl›

osilasyon üretir. Ultrason, probun ucuna iletilir ve temas an›nda tafllar› parçalayan bir titreflime yol açar.• Kombine ultrason/pnömatik problar bulunmaktad›r ve semi-rijit URS ve PNL için kullan›labilir (3,4).

LAZER TEMELL‹ L‹TOTR‹PS‹ • Neodimyum:itriyum-alüminyum garnet (Nd:YAG) ve holmiyum:YAG (Ho:YAG) lazer, ço¤unlukla,

intrakorporeal lazer litotripsi için kullan›l›r.• Her iki lazer için de çeflitli lifler bulunmaktad›r, 365 µm lif tipik olarak semi-rijit skoplarda, 220 µm lif ise

fleksibl skoplarda kullan›l›r (2).• Litotripsi için Nd:YAG:çift frekansl› lazerler (FREDDY, 532 ve 1064 nm) kullan›l›r.• Kalsiyum oksalat-monohidrat tafllar› gibi sert tafllarda verimlili¤i düflüktür.• Sistin tafllar› Nd:YAG lazerle parçalanamaz.• Nd:YAG lazerin Ho:YAG lazere oranla düflük maliyetli olmas›, bu lazeri ilgi çekici bir seçenek yapmaktad›r.• Ho:YAG: Bu tip lazer (2100 nm) her türden kimyasal bileflime sahip tafllar› parçalayabilir.• Fleksibl URS’yle tafl tedavisi için günümüzde tercih edilen yöntemdir (5).• Nd:YAG lazerle karfl›laflt›r›ld›¤›nda, 0.5 mm’den az olan düflük doku penetrasyonu, termal hasar

oluflumunun azalmas›n› sa¤lar.• Tafl göçü riski balistik problara oranla daha azd›r.• Lazer probu tafl yüzeyiyle temas halinde olmal›d›r.• Üreterin ya da pelvis duvar›n›n delinmesi olas›l›¤› vard›r. Bununla birlikte, darl›klar›n insidans›nda art›fl

oldu¤u gösterilmemifltir (6).

E3. KAYNAKLAR1. Tan PK, Tan SM, Consigliere D. Ureteroscopic lithoclast lithotripsy: a cost-effective option.

J Endourol 1998;12:341-344.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=9726400

2. Michel MS, Knoll T, Ptaschnyk T, Kohrmann KU, Alken P. Flexible ureterorenoscopy for the treatmentof lower pole calyx stones: influence of different lithotripsy probes and stone extraction tools on scopedeflection and irrigation flow. Eur Uro 2002;41:312-316.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=12180234

3. Kuo RL, Paterson RF, Siqueira TM Jr, Evan AP, McAteer JA, Williams JC Jr, Lingeman JE. In vitroassessment of lithoclast ultra intracorporeal lithotripter. J Endourol 2004;18:153-156.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=15072622

4. Auge BK, Lallas CD, Pietrow PK, Zhong P, Preminger GM. In vitro comparison of standard ultrasoundand pneumatic lithotrites with a new combination intracorporeal lithotripsy device. Urology


79

2002;60:28-32.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=12100916

5. Sofer M, Watterson JD, Wollin TA, Nott L, Razvi H, Denstedt JD. Holmium:YAG laser lithotripsy forupper urinary tract calculi in 598 patients. J Urol 2002;167:31-34.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=11743269

6. Teichman JM, Rao RD, Rogenes VJ, Harris JM. Ureteroscopic management of ureteral calculi:electrohydraulic versus holmium:YAG lithotripsy. J Urol 1997;158:1357-1361.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=9302119


Ürolitiazis - tÜrk Ürolojİ derneĞİ · 14.2.3 ortofosfat 14.2.4 magnezyum 14.2.5 allopurinol...

Documents