ÜrĠner sĠstem hastaliklari ve hemġĠrelĠk bakimi · miksiyon refleksi otonom medulla spinalis...

1

HEMġĠRELĠK

BAKIM

YÖNETĠMĠ

HAFTA

14

ÜRĠNER SĠSTEM HASTALIKLARI

VE HEMġĠRELĠK BAKIMI

HEDEFLER

Bu bölüm tamamladığınızda;

1- Böbreklerin başlıca görevlerini söyleyebilecek

2- İdrar oluşumu, depolanması ve boşaltılmasının nasıl

gerçekleştiğini tanımlayabilecek

3- Üriner sistem hastalıklarında risk faktörlerini ve sağlık

öyküsü alırken nelere dikkat edeceğini bilmeli ve fizik

değerlendirmeyi yapabilecek

4- Üriner sistem hastalıklarında kullanılan tanı yöntemlerini ve

amaçlarını açıklayabilecek

5- Sistit’in etkenleri, nedenleri, klinik belirtileri, tedavi ve

hemşirelik yönetimini açıklayabilecek

6- Piyelonefrit’in etkenleri, nedenleri, klinik belirtileri, tedavi

ve hemşirelik yönetimini açıklayabilecek

7- Glomerulonefrit’in immunolojik mekanizmasını

tanımlayabilmeli, akut ve kronik glomerulonefrit’in

nedenleri, klinik belirtileri, tedavi ve hemşirelik yönetimini

açıklayabilecek

8- Nefrotik sendromun nedenleri, klinik belirtileri, tedavi ve

hemşirelik yönetimini açıklayabilecek

9- Akut böbrek yetmezliği evreleri, nedenleri, klinik belirtileri

ve hemşirelik yönetimini tanımlayabilecek

10- Kronik böbrek yetmezliği evreleri, nedenleri, klinik

belirtileri ve hemşirelik yönetimini tanımlayabilecek

11- Diyaliz tedavisi yöntemlerini, endikasyonlarını,

kontrendikasyonlarını, komplikasyonlarını ve hemşirelik

yönetimini tanımlayabileceksinizsiniz.

ÜRİNER SİSTEM HASTALIKLARI VE HEMŞİRELİK BAKIMI

Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi

2

ĠÇĠNDEKĠLER

1- Üriner sistem fizyolojisi

2- Üriner sistem değerlendirmesi

3- Üriner sistem hastalıklarında tanı yöntemleri

4- Üriner sistem hastalıkları ve hemşirelik yönetimi

- Sistit

- Piyelonefrit

- Glomerulonefrit

- Nefrotik sendrom

5- Böbrek yetmezliği

- Akut böbrek yetmezliği

- Kronik böbrek yetmezliği

6- Diyaliz

- Hemodiyaliz

- Periton diyalizi



3

GĠRĠġ

Üriner sistem işlevleri, özellikle böbrekler metabolik artıkların atılması, sıvı-elektrolit ve

asit baz dengesinin sağlanması, kan basıncı kontrolü gibi yaşamsal fonksiyonlara sahiptir. Bu

nedenle üriner sistem hastalıklarında tüm sistem fonksiyonları etkilenir. Hemşire üriner sitem

hastalıklarında korunmada, hastalıkların tedavi-yönetiminde ve komplikasyonların

önlenmesinde önemli sorumluklara sahiptir.

ÜRĠNER SĠSTEM FĠZYOLOJĠSĠ

Üriner sistem normal vücut dengesinin sürdürülmesinde önemli rol oynar. Üriner

sitemin temel işlevsel ünitesi olan böbreklerin baĢlıca görevleri;

1- İdrar oluşumu

2- Artık ürünlerin dışarıya atılması

3- Elektrolit dengesinin sürdürülmesi

4- Asit-baz dengesinin sürdürülmesi

5- Su dengesinin düzenlenmesi

6- Kan basıncının düzenlenmesi

7- Kırmızı kan hücrelerinin yapımı

8- Aktif D vitaminin sentez edilmesi

9- Hormonların salgılanması

10- Böbrek klirensidir.

1- İdrar oluşumu: Nefronlarda idrar oluşumu glomerüler filitrasyon, tübüler geri emilim ve

tübüler sekresyon olmak üzere üç aşamada gerçekleşir.

a-Glomerüler filtrasyon: Yarı geçirgen zar yapısında, glomerüller filtrasyonu

sağlayan yapılardır. Her bir böbrekten dakikada yaklaşık 1200 ml kan geçer ve 24 saatlik

sürede bu geçen kanın yaklaşık 180 lt 'si glomerüllerden süzülür, %99'u geri emilime uğrar.

Geriye kalan miktar idrar olarak dışarıya atılır. Glomerüllerden belirli bir zaman diliminde

süzülen miktar glomerül filitrasyon hızı (GFR) olarak tanımlanır. Normal glomerül filtrasyon

hızı (GFR) vücut yüzeyi, yaş, diyet ve fizyolojik koşullara bağlı olarak değişir. GFR bayanlar

için 100 ml/dk, erkekler için 120 ml/dk değerindedir. Gebelik GFR' de artmaya neden olur.



4

b-Tübüler geri emilim ve tübüler sekresyon: Geri emilim ve sekresyon işlevleri

tübüller ve toplayıcı kanallarda oluşur. Glomerül fılitrasyonunda açıklanan 24 saatte

glomerüllerden geçen 180 lt kanın tübüler kapillerlerden geri emilime uğrayan %99'luk kısmı

tübüler geri emilimi oluşturur. Proksimal tübüllerde su ve glukoz, fosfat, potasyum, sodyum

gibi elektrolitler ve aminoasidlerin %80'ni geri emilime uğrar.

2- Artık ürünlerin dışarıya atılması: Böbreklerin önemli işlevlerinden birisi de metabolizma

sonucu oluşan artık ürünleri vücuttan atmaktır. İdrar yoluyla atılan en önemli artık ürün

protein metabolizması sonucu açığa çıkan üredir. Günde yaklaşık 25-30 gr üre oluşur ve bu

yolla atılır. İdrar yoluyla atılan diğer önemli artık ürünler ise kreatinin, fosfat ve sülfattır.

Pürin" metabolizması sonucu oluşan ürik asit de idrar yoluyla vücuttan atılır. İlaç

metabolizması sonucu ortaya çıkan artık ürünlerin atılmasında da böbrekler birincil organ

olarak görev yaparlar.

3- Elektrolit dengesinin sürdürülmesi: Böbrekler normal işlevlerini sürdürdüğünde her gün

alman miktara eşit oranda elektroliti vücuttan atarlar. İdrar yoluyla atılan başlıca elektrolitler

sodyum ve potasyumdur. İdrar oluşumu sırasında vücuttaki su ve sodyumun %99'dan fazlası

glomerüllerden geri emilir. Sodyumun geri emilimini izleyerek ozmotik basıncı dengede

tutmak için su dengesi korunur. Günlük alınan potasyumun %90'ı böbrekler tarafından

atılarak normal potasyum dengesi sürdürülür.

4- Asit-baz dengesinin sürdürülmesi: Protein metabolizması yada yıkımı sonucu özellikle

fosforik asit ve sülfürik asit gibi asitler açığa çıkar. Ayrıca günlük alınan diyetle belirli

miktarda asit alımı olmaktadır. Fosforik asit ve sülfürik asit karbondioksit gibi uçucu

özellikte değildir ve solunum yoluyla arılamaz. Fosforik asit ve sülfürik asit böbrekler

yoluyla atılır. Böbrek işlevleri normal olan bir birey 70 m Eq/gün asit atılımını sağlar.

Böbrekler bu işlevi idrar pH'ı 4.5'e ulaşıncaya kadar sürdürürler.

5- Su dengesinin düzenlenmesi: Böbreklerin önemli işlevlerinden biri de su dengesinin

sürdürülmesidir. Fazla miktarda sıvı alımı konsantrasyonu düşük nitelikte fazla miktarda

idrar atılımına, az sıvı alımı konsantrasyonu fazla olan daha az miktarda idrar atılımına neden

olur. Normal bir birey günde 1-2 lt sıvı aldığında bunun 400-500 ml' ini idrar olarak çıkarır.

Geri kalan miktar deri, feçes ve akciğerlerden solunum yoluyla atılır.



5

6- Kan basıncının düzenlenmesi: Kan basıncının düzenlenmesi böbreklerin önemli

işlevlerindendir. Böbreklerin özelleşmiş damarları olan vasa recta olarak adlandırılan

damarlar kan basıncının sürekli olarak izlenmesi ve düzenlenmesinde rol alır. Kan basıncı

düştüğünde afferent ve efferent arteriyollerin yakınında bulunan özelleşmiş jukstaglomerüler

hücrelerden ve distal tüpten renin salgılanır. Renin anjiyotensinojen aracılığıyla karaciğerde

anjiyotensin I'e ve daha sonra akciğerlerde bulunan bir konverting enzim aracılığıyla

anjiyotensin II'ye dönüşür. Anjiyotensin II güçlü bir vazokonstrüktördür. Vazokonstrüksüyon

kan basıncının artmasına neden olur. Anjiyotensin II hipofizi uyararak sürrenal korteksden

aldesteron salgılanmasını sağlar. Aldesteron salgılanması serum ozmolalitesini arttırarak kan

basıncının yükselmesine neden olur. Anjiyotensin II daha sonra anjiyotensin III'e dönüşür.

Anjiyotensin III daha güçlü bir etkiyle aldesteron salınımını arttırır. Vasa recta kan basıncı

artışını algıladığında renin salgılanmasını durdurur.

7- Kırmızı kan hücrelerinin yapımı: Böbrek kan akımında azalma nedeniyle oksijen basıncı

düştüğünde böbrekler eritropoetin salgılamaya başlar. Eritropetin kemik iliğinde eritrositlerin

yapımını uyararak hemoglobin yapımını arttırır.

8- Aktif D vitaminin sentez edilmesi: Böbrekler 1.25 dehidroksikolekalsiferol aracılığıyla D

vitamininin aktif duruma getirilerek kalsiyum dengesinin sürdürülmesinde önemli işleve

sahiptir.

9- Hormonların salgılanması: Böbrekler böbrek kan akımının sürdürülmesinde önemli rolü

olan prostaglandin E(PGE) ve prostasiklin (PGI) salgılanmasında da işlev görürler.

10- Böbrek klirensi: Böbrek klirensi böbreklerin plazmadaki solütleri temizleyebilme

yeteneğidir. Klirens birçok etmene bağlıdır. Bunlar; glomerül filtrasyon hızı, tübülüslerden

geri emilim miktarı, tübüllere salınan madde miktarı gibi etmenlerdir. Böbreklerin

temizlediği tüm maddelerin miktarı ölçülebilir, ancak kreatinin klirensinin ölçülmesi

önemlidir. Kreatinin iskelet kaslarının metabolizması sonucu açığa çıkar ve böbrekler yoluyla

atılır. Kas metabolizması sonucu açığa çıkan kreatinin glomerüllerden filtre edilerek çok az

değişiklikle tübüllere geçer ve idrarla atılır. Bu nedenle kreatinin klirensi GFH' ını

değerlendirmede en iyi ölçümdür.

İDRAR DEPOLANMASI: Mesane idrarın toplanması işlevini görür. Mesanenin dolması ve

boşalması sempatik ve parasempatik sinir siteminin kontrolü altındadır. Mesane dolduğunda



6

mesane duvarındaki düz kaslarda bulunan reseptörler ile uyarılar oluşur ve bu uyarılar

beyinde miksiyon merkezine giderek miksiyon gereksinimini iletir ve uygun koşullarda

miksiyon gerçekleşir. Mesanede 100-150 ml idrar biriktiğinde ilk mesane doluluğu duyusu

algılanır. Erişkin bir bireyde yaklaşık 200-350 ml idrar biriktiğinde doluluk duyusu merkezi

sinir sitemine ulaşır. Mesanede idrar miktarı 350 ml yada daha fazla olduğunda güçlü bir

miksiyon duyusu oluşur. Bu mesanenin "fonksiyonel kapasitesi" olarak tanımlanır.

İDRAR BOŞALTIMI (MİKSİYON): Miksiyon işlevi 24 saat süresince yaklaşık sekiz kez

olur. Miksiyon işlevi sempatik ve parasempatik sinir sistemi işlevleri ile gerçekleşir. Bu işlev

iki aşamada gerçekleşir:

1- İdrar kesesi duvarındaki gerilim eşik düzeyine çıkıncaya kadar, yavaş yavaş dolar

ve ikinci aşamayı başlatır.

2- İdrar kesesinin miksiyon refleksi-sinirsel refleks oluşur, bu gerçekleşmez ise en

azından bilinçli idrar çıkarma isteğinin doğmasına neden olur.

Miksiyon refleksi otonom medulla spinalis refleksi olmasına rağmen, serebral korteks

yada beyin sapındaki merkezler tarafından inhibe edilebilir yada kolaylaştırılabilir.

Erkeklerde 45 yaşından sonra prostat bezinin hipertrofisi vb. nedenlerle meydana gelen

tıkanıklıklar mesane dolma basıncını arttırarak miksiyon işlevinin daha yavaş ve uzun süreli

olmasına neden olur. Kaza, yaralanma gibi spinal kordu etkileyen durumlarda beyinle spinal

kord arasındaki iletim yolu bozulduğunda mesanenin refleks kontraksiyonları sürdürülebilir

ancak istemli kontrol kaybolabilir. Bu durumda mesane duvarındaki kasların kasılması

mesanenin tam boşalması için genellikle yetersiz kalır ve miksiyondan sonra mesanede bir

miktar idrar kalır (rezidüel idrar). Normalde rezidüel idrar miktarı orta yaşlı erişkinlerde 50

ml ve yaşlılarda 50-100 ml'den azdır. Kronik idrar retansiyonu yaşlı kadın ve erkeklerde daha

yaygındır.

ÜRĠNER SĠSTEM DEĞERLENDĠRMESĠ

Böbrek ya da idrar yolları problemi olan hastan durumunun değerlendirilmesi, hastanın

sağlık öyküsü ve fiziksel değerlendirmeyi kapsar. İdrar yolları ve böbrek hastasından sağlık

öyküsü almak bireylerde rahatsızlık ve utanma nedeniyle güç olabilir. Bu nedenle hemşirenin

iyi iletişim becerisine sahip olması gerekir.



7

Sağlık öyküsü alırken hemşire risk faktörlerini değerlendirmelidir: Vajinal yolla çok doğum

yapmış kadınlarda idrar inkontinansı, yaşlı kadınlarda, diyabetik nefropati, multiple skleroz

yada parkinson hastalığı gibi sinir sistemi hastalığı olanlarda mesanenin tam olarak

boşalamamasına bağlı idrar göllenmesi üriner sistem enfeksiyonu gelişmesi açısından risk

oluşturabileceği için önemlidir. SLE, lupus nefriti, yaşlı erkek hastalarda prostat hipertrofisi

idrar yolu enfeksiyonu ve böbrek yetmezliği riski nedeniyle öykü almada gözden

kaçırılmaması gereken faktörlerdir.

Bu nedenle hemşire sağlık öyküsü alırken aşağıdaki soruların yanıtlarını araştırmalıdır:

Hasta hangi sağlık sorunu nedeni ile yardım istiyor mu?, problem nasıl başlamış,

yaşam kalitesini nasıl etkiliyor?, ağrısı var mı, varsa idrar yapma ile ilk ağrının yeri, süresi

ve özelliği nedir?, üriner sistem enfeksiyonunun öyküsü nasıl bir tedavi uygulandığı ya da

hasta ne süre yattığı?, ateşi ya da titremesi var mı?, daha önce tanı ya da tedavi amacıyla

kateter uygulanmış mı?, idrar yapmada bozukluk var mı?, dizüri var mı? idrar yapmanın

başında mı, sonunda mı?, idrar yaparken ve bitiminde ağrı var mı?, idrar inkontinansı

varmı? (stres inkontinansı, sıkışma inkontinansı, fonksiyonel inkontinansı, overflow

inkontinansı gibi), idrarda hematüri, renk ve miktarında değişiklik var mı?, noktüri var mı?

varsa ne zaman başladı?, böbrek taşı var mı? yeri?, kadın hastalarda, doğum sayısı,

forseps kullanılıp kullanılmadığı, vaginal enfeksiyon ve akıntı oluşmuş mu? kontraseptiv

kullanmış mı?, genital bölgede lezyon ya da cinsel ilişki ile geçen hastalık öyküsü şimdi ya

da geçmişte varmı?, sigara, alkol ya da başka alışkanlıkları var mı?, böbrek problemi ile ilgili

herhangi bir ilaç tedavisi alıyor mu?,

Bu soruların yanıtı alınırken hastanın psikolojik durumu hakkında gözlem yapılır.

Örneğin anksiyete düzeyi, beden bilincinin etkilenip etkilenmediği, sosyal desteği, eğitim

düzeyi gibi.

FĠZĠKSEL DEĞERLENDĠRME

Böbrek hastalıkları bütün bedeni etkilediğinden tepeden tırnağa kadar, özellikle üriner

sisteme ağırlık verilerek değerlendirilmesi yapılır. Yaşam bulguları değerlendirilir; bu

kapsamda; hasta otururken ve yatar durumda iken her iki koldan kan basıncı ölçülür, kalp hızı



8

ve periferik nabız hızı, solunum hızı ve ritmi, yardımcı solunum kaslarının kullanılıp

kullanılmadığı, beden ısısı ve kilosu değerlendirilir. Periferik ve apikal nabızdaki

düzensizlikler elektrolit-sıvı dengesizliğinin göstergesi olabilir. Hasta yoğun bakım ünitesinde

ise hemodinamik parametrelerin (örneğin; venöz basınç, kardiyak out put gibi) izlenmesi

gerekebilir. Kan basıncında, 10 mmHg'dan daha fazla düşme ve beraberinde pozisyon

değişikliği ile birlikte nabızda artma olursa, postural (ortosta-tik) hipotansiyonu akla getirir.

Böbreklerin boyut ve biçimini değerlendirmek için direkt palpasyon yapılır. Hasta pupine

pozisyonuna getirilir. Her iki böbrekte hastanın sağ tarafında durularak palpe edilir. Sağ böbrek

palpe edilirken sol el hastanın böğrünün altına yerleştirilir ve böbrek öne doğru yükseltilir. Sağ

el ile ise anterior abdominal duvar üzerinde, midklavikular çizgide ve kotsal sınırın alt

kenarında olacak şekilde yerleştirilir. Hasta derin bir nefes alırken aynı anda sağ el ile kotsal

sınırın alt kenarından, yukarıya ve içe doğru basınç uygulanır. Hasta nefes alırken diyafragma

aşağıya doğru itileceğinden böbreğin alt ucuda aşağıya doğru yer değiştirir ve sağ böbrek

özellikle zayıf kişilerde kolaylıkla hissedilebilir. Eğer böbrek palpe edilebiliyorsa şekli,

büyüklüğü, hassasiyeti, şişlik olup olmadığı kontrol edilir. Böbrek normalde sert, katı ve düz

olarak ele gelir. Daha sonra karşıya uzanarak sol böbrekte palpe edilir. Böbreklerin

hassasiyetini belirlemede ise yumruk perküsyon uygulanır. Mesane suprapubik alanda palpe

edilir. Ancak palpe edilebilmesi için mesanenin dolu olması gerekir. Eğer mesane gerginse

perküsyon uygulanarak mesanenin büyüklüğü belirlenebilir.

Erkek hastalarda prostat hipertrofisinin değerlendirilmesi için rektal muayene, kadın

hastalarda üretra divertikülü, üretrosel, sistosel, enterosel, rektosel ve serviks tümörü

değerlendirmesi için genital muayene yapılması, öksürme, valsalva manevrası sonrası idrar

kaçırma olup olmadığının değerlendirmesi önemli veriler sağlar.



9

TANI YÖNTEMLERĠ

1- Ġdrar incelemeleri

Ġdrarın Mikroskopik Ġncelemesi

Glikoz Normal koşullarda negatiftir.

Eritrosit Santrifüj edilmiş idrar örneğinde her büyütme alanında 3-4 kadar görülmesi

normal kabul edilir. Kadınlarda mensturasyon döneminde görülebilir.

Lökosit Bir mikroskopik alanda erkekte 1-2 kadında ise üretra vajene yakın

olduğundan 3-4 tane görülür.

Silendir Normal idrarda negatiftir

Epitel Her mikroskopik alanda 1-2 tane görülür.

Kristal Bekletilmiş idrarda ürat kristali görülebilir.

İdrar incelemesinde sabah idrarının alınması tercih edilir. Alınan idrar örneğinin 1 saat içinde

laboratuvarda incelenmesi sağlanır, idrar örneği almadan önce feçes ve kadınlarda

mensturasyona bağlı kanamanın neden olabileceği peri anal kirliliğin giderilmesi için

perianal bölgenin temizliği sağlanmalıdır.

Ġdrar kültürü: Üriner sistem enfeksiyonu kuşkusu olduğunda etken olan mikroorganizmayı

saptamak amacıyla yapılır. Perianal bölgenin temizliği yapıldıktan sonra hastaya ilk idrarı

dışarıya yapması, daha sonra kısa bir süre idrar yapmayı durdurup, daha sonra kendisine

verilen steril kabın içersine idrarını yapması söylenir.

Konsantrasyon testi: İdrarın özgül ağırlığının değerlendirilmesidir. Normal değer: 1010-

1025 tir. Hastaya uygulanacak konsantrasyon testine göre sıvı kısıtlaması yapıldıktan sonra

önerilen biçimde idrar örneği alınarak laboratuara ulaştırılması sağlanır.

Dilüsyon testi: Dilüsyon testi fazla su alınmasıyla idrar dansitesinin düşmesi esasına dayanır.

Bu test günün herhangi bir saatinde yapılır. Hasta mesanesini tamamen boşaltır. Yarım saat

içinde 1200 mi. su içirilir (kolay içebilmesi için meyve suyu ile karıştırılır). Üç saat süre ile

her saat başı idrar alınır. Normalde, alınan idrarlardan herhangi birinde dansite 1003'ün

altında olmamalıdır. Verilen suyun yarıdan çoğunun üç saat içinde çıkarılması beklenir. Hasta

bu miktar idrarı çıkaramadığında böbreğin dilüsyon kapasitesinin kaybolduğu düşülür.



10

Kreatinin klirensi: 24 saatlik idrar toplanır. Sabah ilk çıkarılan idrar döküldükten sonra 24

saat boyunca yapılan tüm idrar biriktirilir. Vücudun kas ve protein yıkım ürünlerinin

böbreklerin GFH' na bağlı olarak temizlenebilme yeteneğinin değerlendirilmesi amacıyla

incelenmesidir. Normal değer: 85-135 ml/dak.

Rezidüel idrar testi: İdrar yaptıktan sonra mesanede kalan idrar miktarının belirlenmesi için

yapılır. Hasta idrarını yaptıktan sonra kateterle rezidüel idrar alınır.

Böbrek fonksiyon testleri: Böbrek fonksiyon testleri böbrek hastalığının ciddiyetini ve

hastalığın klinik durumundaki gelişmeleri değerlendirmek için yapılır.

• Renal kan akımı ölçülmesi

• Glomerül filtrasyon miktarı (GFH) tayini

• Tubülar fonksiyonların belirlenmesi (Reabsorbsiyon ve sekresyon)

• Renal Plazma Akımı Ölçülmesi

2- Kan incelemeleri: BUN (5-25 mg/dL), kreatinin (Erkekte: 0.6-1.5 mg/dL Kadında: 0.6-

1.1 mg/dL), BUN/kreatinin oranı (10/1), ürik asit (Erkekte: 2.1-8.5 mg/dL Kadında: 2.0-6.6

mg/dL), sodyum (135-145mEq/L), potasyum (3.5-5.0mEq/L), kalsiyum (9-10.5mg/dL),

fosfat (1.8-2.6mEq/L), bikarbonat (24-30 mEq/L), klor (100-110mEq/L) ve protein (6-

8.5gr/dL) incelemeleri yapılır.

3- Radyolojik incelemeler:

a-Direk radyografik incelemeler

b-Ġntravenöz piyelografi (IVP): İntravenöz kontrast madde uygulamasının ardından belirli

aralıklarla yatarak direkt karın grafisi çekilerek yapılan IVP, böbreklerin boyutları, şekli,

anomalileri, fonksiyonu, obstrüksiyon, hidronefroz, taş ve kitle konusunda bilgi sağlar.

c- Retrograd piyelografi: Sistoskopi sırasında kontrast maddenin doğrudan üreterlere

enjeksiyonu ile gerçekleştirilir. Bu yöntem özellikle intravenöz piyelografide görüntüye

girmeyen böbrekte, üreter ya da renal pelvisteki tıkayıcı lezyonların tanımlanmasında

yararlıdır. Kontrast madde verildikten sonra seri filmler çekilir. Film çekimleri yaklaşık bir

saat sürer.

d- Renal anjiyografi (Renal arteriografi): Renal anjiyografi femoral arterden kateter ile

girilerek opak maddenin verilmesi ile böbrek damarlarının görüntülenmesidir. Renal



11

arteriografi böbrek arteri daralmasından ya da trombozundan kuşkulanılmış hastaların değer-

lendirilmesinde ve böbrekte kitle olanlarda özellikle yararlıdır ve böbrek

transplantasyonundan önce de yapılmaktadır.

4- Radyoizotop incelemeler:

Böbrek sintigrafisi: IV yolla verilen radyoopak maddenin böbrek damarlarına ulaşması ve

böbrek dokusunda tutulumunu izleyerek böbrek perfüzyonu ve böbrek işlevleri

değerlendirilmesi amacıyla yapılır Böbreklerde radyoaktif maddenin tutulumuna göre

böbreklerin biçimi, tümör, kist, abse gibi yapıların saptanmasına yardımcı olur.

5- Endoskopik incelemeler:

Sistoskopi: Ucunda optik gözü bulunan ışıklı bir sistoskop aracılığıyla üreterden mesaneye

girilerek taş, tümör, ülser ve hematüriye neden olan patolojilerin görüntülenmesi, idrar

örneği, biyopsi materyali alınması gibi tanı amaçlı olarak yada taş, tümör ve yabancı

maddelerin çıkarılması, radyoizotop yerleştirilmesi, üreterlerin genişletilmesi gibi tedavi

amacıyla uygulanır

6- Ürodinamik incelemeler:

BoĢaltma sistoüretrografisi: Fuloroskopi altında mesanenin idrar tutma kapasitesi ve alt

üriner bölgenin incelenmesi amacıyla yapılır.

7- Ġnvaziv giriĢimler: Böbrek biyopsisi

ÜRĠNER SĠTEM HASTALIKLARI VE HEMġĠRELĠK YÖNETĠMĠ

SĠSTĠT

Mesane duvarının enflamasyonu olup en sık görülen üriner sistem enfeksiyonudur.

Kadın üretrasının daha kısa olması ve üretranın rektuma yakın olması nedeniyle kadınlarda

erkeklerden daha sık görülür. Yüksek risk taşıyan diğer gruplar; yaşlı erkekler ve çocuklar

(özellikler kız çocukları) dır. Etkeni sıklıkla Escerichia Coli (%90) dir.

Sistite yatkınlığı artıran faktörler arasında; prostat hipertrofisi, mesane taşı, gebelik, mesane

kateterizasyonu, nörojenik mesane ve konjenital anomaliler sayılabilir. Sabun, deodorant vb.

maddelerin lokal reaksiyonu da hazırlayıcı etken olabilir.



12

Belirtileri

Sık ve ağrılı idrar, suprapubik ağrı, dizüri ve kokulu idrardır. Bu lokal bulguların

yanında ateş, üşüme, halsizlik, iştahsızlık ve bilişsel yeteneklerde azalma gibi spesifik

olmayan sistemik bulgularda görülebilir.

Tedavi

Medikal tedavide amaç; neden olan patojenlerin eradike edilmesi, morbiditenin

azaltılması ve tekrarlayıcı enfeksiyonların önlenmesidir. 5-10 gün süreyle antimikrobiyal

tedavi uygulanır. Antibiyogram yapılarak uygun antibiyotik seçilir. Oral antibiyotik

kullanımı tek - yüksek dozda verilir. Oral antibiyotik 3 gün kullanılır. Bol sıvı alması önerilir.

İdrar kültürü tekrarlanır (tedavi sonlandıktan sonra 10-14. Gün).

HEMġĠRELĠK YÖNETĠMĠ

Amaç; Dizürinin geçirilmesi, üst idrar yolu komplikasyonlarının olmaması ve

tekrarlayan atakların yaşanmamasıdır.

HemĢirelik Tanıları

- Enfeksiyona bağlı üriner eliminasyonda değişme

- Tekrarlamaya yönelik önlemler konusunda bilgisizliğe bağlı tekrar enfeksiyon riski

- İdrar yolları mukozasında inflamasyona bağlı ağrı

- Enfeksiyona bağlı hipertermi

Hasta Eğitimi

Yüksek riskli kişilere mesaneyi tümüyle boşaltması, idrar ve dışkı çıkardıktan sonra

perine bölgesini önden arkaya doğru silmesi ve hergün yeterli sıvı alması, reçete edilen

antibiyotikleri sonuna kadar kullanması, idrar rengi ve kıvamındaki her türlü değişikliği

izlemesi, idrar kültürü yaptırmasının önemi, yeterli sıvı alımının önemi (kafein, alkol,

turunçgillerin suları, çikolata ve fazla baharatlı gıdalar mesaneyi irrite edeceğinden

alınmamalıdır) anlatılmalıdır. Üriner bölgeye sıcak su torbası/ped uygulanması yada ılık duş

alma hastanın rahatlamasını sağlar. Cinsel ilişki öncesi ve sonrası mesanenin boşaltılmasının

önemi, semptomlar kaybolsa bile ilaçları düzenli kullanmasının önemi anlatılmalıdır.



13

PĠYELONEFRĠT

Piyelonefrit renal pelvis ve böbrek parankiminin akut ya da kronik inflamatuvar

sürecidir. İnflamatuvar sürece genellikle barsaklarda normal olarak bulunan bakterilerin

invazyonu neden olur (örn. Escherichia coli). Bunun yanı sıra Proteus, Klebsiella, Stafilokok

ve Streptokok etiyolojide rol oynayan diğer patojenlerdir. Piyelonefrit sistitten yukarıya doğru

ilerlemekle, önce renal medullada sonra da kortekste yayılarak gelişebilir. Bundan sonra

enfekte olan kısım fibrozis ve skar oluşumuyla iyileşir. Enfeksiyonun kan yoluyla yayılımı

nadirdir. Hastaların çoğunluğunu 15-40 yaş grubu kadınlar oluşturmaktadır.

Tekrarlayan akut piyelonefrit atakları, mesane tümörleri, prostat hiperplazisi, idrar yolu

taşları, vezikoüretral reflü ve nörojenik mesane gibi önceden var olan faktörlerle birleştiğinde

kronik piyelonefrite yol açabilir. Kronik piyelonefrit genellikle uzun süreli idrar yolu

enfeksiyonunun alevlenmeler ve reenfeksiyonlarla kronik inflamasyon ve skar oluşumuna yol

açmasının sonucudur.

Belirtileri

Akut piyelonefritte alt üriner sistem enfeksiyonlarındaki belirti ve bulgulara ek olarak

ateş, titreme, sıkıntı, yan ağrısı, baş ağrısı, kusma, kilo kaybı, etkilenen tarafta kostavertebral

hassasiyet, kas ağrısı, gibi bulgular vardır. Laboratuvar bulgusu olarak kanda lökositoz,

idrarda bol lökosit ve bakteri kümeleri saptanır. İdrar bulanık ve kötü kokuludur. Akut

bulgular özel tedavi uygulanmasa bile genellikle birkaç gün içinde azalır, ancak bakteriyüri ya

da piyüri devam edebilir. Kronik piyelonefrit tekrarlayan akut piyelonefrit atakları ile gelişir

ve kronik böbrek yetmezliğine ilerleyebilir.

Tedavi

Şiddetli bulantı kusmaya bağlı dehidratasyon ve sepsis belirtileri olmayan hastalar

genellikle evlerinde tedavi edilirler. Hastanın bol sıvı alması ve yatak istirahati sağlanır.

Uygun antibiyotik tedavisi (örn; trimetoprim-sulfometoksazol, siprofloksasin), ateş ve ağrı

kontrolü için antipretik ve analjezik tedavi uygulanır. Kronik piyelonefrit’ te hipertansiyonu

kontrol altına almak için antihipertansifler ve tuzsuz diyet verilir.



14


Amaç: Ağrının giderilmesi, normal vücut sıcaklığının sağlanması, belirtilerin

tekrarlamaması ve komplikasyonların ortaya çıkmamasıdır.


- İnflamasyon ve doku travmasına sekonder dizüri, sık idrar ihtiyacı, idrara zor

yetişme ve mesane spazmlarına bağlı ağrı

- Üriner enfeksiyon nedeniyle idrar boşaltım alışkanlığında bozulma

- Hastalığın prognozuna ilişkin bilgi yetersizliğine bağlı anksiyete

- Hastalık, tedavi ve korunmaya ilişkin bilgi yetersizliği

Hasta Eğitimi

Hastaya ilaçlarına reçete edildiği şekilde devam etmesi gereği, tedavinin doğru

sürdürülmesi için idrar kültürü ve enfeksiyonun tekrarlaması izleminin önemi ya da

alevlenmesiyle ilgili bulgu ve belirtiler öğretilmelidir. Antibiyotik tedavisine ek olarak hasta

günde en az sekiz bardak sıvı almaya teşvik edilmelidir. Yüksek miktarda sıvı alımı, enfeksiyon

tedavi edildikten sonra bile sürdürülmelidir. Sık alevlenmeleri ya da reenfeksiyonları olan

hastaya uzun süreli, düşük doz antibiyotik verilebilir. Hastanın tedaviye uyumunu artırmak için

tedavinin nedenini anlaması önem taşır. Perineal bakım konusunda eğitim yapılmalıdır.

Perineal bölgeyi tahriş edebilecek parfümlü ürünler kullanmaması, oturarak ya da küvette

banyo yerine ayakta duş biçiminde banyo yapması konusunda uyarılmalıdır. Sık sık idrar

yaparak mesanede idrar birikiminin önlenmesinin önemi konusunda uyarılmalıdır.

İyileşmeye yardımcı olabilecek yatak istirahatının önemini vurgulanmalıdır.

GLOMERULONEFRĠT

Glomerülonefrit immünolojik olaylar sonucunda renal glomerüllerin iki taraflı

enflamasyonudur. Glomerüllerde antijen, antikor ve kompleman birikimi sonucu doku hasarı ve

enflamasyon olur. Böbreğin glomerullerinde başlar, tübüler, intertisyel ve vasküler değişiklikler

yapar, proteinüri, hematüri, oligüri ve hipertansiyon bulguları ile seyreder.



15

Akut glomerülonefrit (AGN): Bakteriyel kökenli AGN genellikle 2 yaşın üzerindeki

çocuklarda sıklıkla görülen bir hastalıktır. Ancak viral kökenli AGN her yaşta görülebilir.

AGN'li hastaların %1-2'sinde son dönem böbrek yetersizliği gelişebilmeliktedir.

Etiyolojide rol oynayan en önemli etken A grubu Beta hemolitik streptekoklardır. Bu

etkene bağlı farenjit, tonsillit gibi üst solunum yolu enfeksiyonu, impetigo gibi deri

enfeksiyonu geçirilmesinden yaklaşık 1-3 hafta sonra hastalığa ilişkin bulgular gelişir. Viral

kökenli üst solunum yolu enfeksiyonları, kabakulak, su çiçeği, Epstein-Barr, Hepatit B, HIV

gibi enfeksiyon etkenleri de etiyolojide rol oynayabilen diğer etkenlerdir. Bazı olgularda

dışarıdan ilaçlar yada serumlarla vücuda giren antijenler, bazı olgularda da bireyin kendi

böbrek dokusu antijen olarak rol oynamakta ve enflamasyon sürecini başlatmaktadır.

Belirtiler

İlk bulgusu mikroskobik yada makroskobik olarak görülebilen hematüridir. İdrar

bulanıktır. Yaygın vücut ödemi, hipertansiyon, oligüri, hematüri ve proteinüri

(glomerülonefropatinin şiddetine göre değişir) vardır, Glomerüler filtrasyonun azalması

sonucunda sıvı tutulumu olur. Ödem başlangıçta gözlerde, ilerledikçe assit ya da bacaklarda

periferik ödem gibi tüm vücuda yayılabilir. Hücre dışı sıvının miktarında artma sonucu

hipertansiyon gelişebilir. Bazı hastalarda anemi de gelişebilir. Daha ciddi olgularda baş ağrısı,

halsizlik, karın ve yan ağrısı bulguları olabilir. Zaman zaman bazı hastalarda hiçbir belirti olmaz

ve sorun rutin idrar tetkikinde belirlenir.

Tedavi

Tedavide belirtilerin giderilmesi üzerinde odaklanılır. Çünkü glomerullerde ve bazal

membrandaki değişiklikleri düzeltecek özel bir tedavi yöntemi yoktur. Glomerüler

inflamasyon (proteinüri, hematüri) bulguları ve hipertansiyon düzelinceye kadar istirahat

önerilir. Ödem, sodyum ve sıvı alımını kısıtlanarak ve diüretik uygulanarak tedavi edilir.

Şiddetli hipertansiyon antihipertansif ilaçlarla tedavi edilir. Azotlu atıklarda artış belirtisi varsa

(örn. BUN yükselmesi) diyetle protein alımı kısıtlanabilir. Yalnızca streptokoksik

enfeksiyon hala devam ediyorsa antibiyotik verilmelidir. Kortikosteroidlerin ve sitotoksik

ilaçların bir yararı gösterilememiştir.



16

HEMġĠELĠK YÖNETĠMĠ


- Böbrek işlevlerinin kalıcı olarak bozulması olasılığı nedeniyle korku

- Böbrek işlevlerinin bozulmasına bağlı sıvı volüm artışı

- Beden algısında değişmeye bağlı sosyal aktivitelerden kaçınma

- Hastalık sürecine bağlı beslenme alışkanlığında değişiklik beden gereksiniminden

az/fazla beslenme

HemĢirelik GiriĢimleri

Boğaz enfeksiyonlarının ve deri lezyonlarının erken tanı ve tedavisi teşvik

edilmelidir. Kültürde streptokok bulunursa, uygun antibiyotikle tedavi (genellikle

penisilin) edilmelidir. Streptokoksik deri enfeksiyonlarının yayılımını engellemek için

kişisel temizlik önemli bir faktördür. Hastaya kalıcı böbrek hasarını önlemede ilaç

tedavisi, yatak istirahatı ve diyetin önemini anlatılmalıdır. Hastaya sıvı ve diyet

kısıtlamalarına uyma konusunda yardım edilmelidir. Hasta taburcu edilmeden önce

beslenme, sıvı ve aktivite kısıtlamaları ve aldığı-çıkardığı sıvı izlemi konularında hasta

ve yakınlarına eğitim verilmelidir. Hasta ve yakınlarına hekime başvurmaları geren

durumları içeren bir liste verilmelidir.

KRONĠK GLOMERULONEFRĠT

Kronik glomerülonefrit son dönem glomerüler inflamatuvar hastalığı yansıtan bir

sendromdur. Kronik glomerülonefrit akut glomerülonefritin sık aralıklarla tekrarlaması,

hipertansif nefroskleroz, hiperlipidemi, kronik tübülointerstisyel hasar yada hemodinamik

nedenli glomerüler skleroz sonucu gelişir.

Kronik glomerülonefritte proteinüri, hematüri ve böbrek işlevlerinin azalması sonucu

yavaş gelişen üremik sendrom vardır. Kronik glomerülonefrit sinsi bir şekilde ilerleme

göstererek birkaç yıldan 30 yıla dek olan süre içinde böbrek yetmezliğine gider.



17

Belirtiler

Kronik glomerülonefritte birçok klinik belirti ve bulgu vardır. Bir çok hastada uzun

yıllar hiçbir bulgu olmadan hastalık kronik bulgularıyla ortaya çıkabilir. DM, SLE gibi

hastalıklar çoğunlukla böbrek işlevleriyle ilgili bozulmayı maskeleyerek hastalığın erken

dönmede tanınmasını engelleyebilirler. Rutin bir inceleme sırasında hipertansiyon yada BUN

ve serum kreatinin düzeyinde yükselme, rutin göz incelemesinde göz damarlarında

değişiklikler, retinada kanamalar saptanmasıyla ortaya çıkabilir.

Hastalığın ilk göstergesi birdenbire ciddi burun kanaması, inme ya da nöbetdir. Birçok

hasta geceleri ayaklarında hafif şişme olduğunu söyler. Hastalar kilo kaybı, huzursuzluk ve

noktüriden yakınır. Hastada üremi belirtileri görülür. Periorbital ve periferal ödem görülür.

Kan basıncı normal ya da çok yüksektir. Potasyum atılımının azalması, asidoz, katabolizma,

ilaçlarla ve gıdalar ile potasyum alımının artması sonucu hiperkalemi gelişir. Böbreklerin asit

sekresyonunun azalması ve bikarbonat eksiğini tamamlama yeteneğini yitirmesi sonucu

metabolik asidoz gelişir.

Kronik glomerülonefrit ilerledikçe böbrek yetersizliği ve kronik böbrek yetmezliği gelişir.

Tedavi

Tedavi destekleyici ve belirtilere yöneliktir. Hipertansiyon ve idrar yolu enfeksiyonları

mutlaka tedavi edilmelidir. Protein ve fosfat kısıtlaması böbrek yetmezliğinin ilerlemesini

yavaşlatabilir.


Hasta yatak istirahatına alınarak sıvı elektrolit değişiklikleri, böbrek işlevleriyle ilgili

değişikler izlenir. Sıvı-elektrolit, kardiyolojik yada nörolojik değişiklikler hekime bildirilir.

Hemşire hasta ve aileye emosyonel destek sağlayarak, merak ettikleri konularda soru

sorabilmeleri için uygun ortam ve destek sağlamalı ve gerekli bilgiyi vermelidir. Hastalığın

ileri evrelerinde diyaliz uygulanan hastalarda hemşirelik yönetimi ve evde bakımın

sürdürülmesine ilişkin uygulama ve eğitimler yapılır.



18

NEFROTĠK SENDROM

Nefrotik sendrom glomerül membran geçirgenliğinin arttığı bir klinik durum olup, idrarla

bol miktarda protein atılması söz konusudur. Her yaşta görülebilir ancak vakaların çoğu (%75)

18 yaşın altındadır. Proteinüri, yaygın ödem, hiperlipidemi, hiperkolesterolemi ve idrar

sedimentinde oval yağ cisimciklerinin bulunması ile karakteristik klinik bir tablodur.

Nefrotik sendroma primer glomerüler hastalıklar (glomerülonefrit), enfeksiyonlar

(hepatit, streptokok gibi), neoplazmlar (Hodgkin hastalığı gibi), alerjenler (arı sokması, ilaçlar

gibi) ve birden çok sistemin hastalıkları (diyabetes mellitus gibi) neden olabilir.

Belirtiler

Nefrotik sendromun başlıca belirtisi yaygın ödemdir. Genellikle yumuşak ve basmakla

gode bırakır. Gerek hümoral gerekse hücresel immün yanıtlar nefrotik sendromda

değişikliğe uğrar. Bunun sonucunda enfeksiyon, morbidite ve mortalitenin temel nedeni haline

gelir. Proteinüri, hipoalbuminemi ve hiperlipidemi (azalan serum proteinlerinin neden olduğu

plazma onkotik basınçta azalma karaciğerde lipoprotein sentezini uyarır, bu da

hiperlipidemiye yol açar) görülür. İdrar miktarı ve böbrek fonksiyonları normal ya da çok

bozulmuştur. Hastada iştah kaybı, yorgunluk, baş ağrısı ve huzursuzluk sık görülen belirti-

lerdir. Kadın hastalarda mensturasyon sorunları oldukça yaygındır.

Tedavi

Tedavide amaç genellikle ödemi gidermek ve temel hastalığı geçirmek ya da kontrol

altına almaktır. Ödemin tedavisinde anjiyotensin dönüştürücü enzim (ACE) inhibitörlerinin

dikkatli kullanımı, steroid içermeyen antiinflamatuvar ilaçlar, düşük sodyum (günde 2-3 gr) ve

düşük - orta derecede proteinli diyet (0.5-0.6 gr/kg/gün) verilir. Nefrotik sendrom tedavisinde

kullanılan diğer ilaçlar, antineoplastik ajanlar (clylophoshamide-Cytoxan), immünosüpresif

ajanlar (azothioprine-Imuran)ve tekrarlamaların görüldüğü hastalarda kortikosteroidlerdir.

Hiperlipideminin tedavisi genellikle başarısız olur. Ancak kolestipol ve lovastatin gibi lipid

düşürücü ajanlarla tedavi serum kolesterol düzeylerinde bir miktar düşmeye neden olabilir.

Ağır olguların tedavisinde kortikosteroidler ve siklofosfamid kullanılabilir. Prednizon

membranöz glomerülonefrit, proliferatif glomerülonefrit ve lupus nefriti olan bazı kişilere etkili

olmuştur.



19



- Ödem nedeniyle deri bütünlüğünde bozulma riski

- İştahsızlık, ve uygulanan diyetle ilgili beslenmede değişiklik/beden gereksiniminden

az

beslenme

- İmmün sistem baskılanmasına bağlı enfeksiyon riski

- Yorgunluk ve güçsüzlüğe bağlı aktivite intoleransı

- Diyet ve tedavilerin yaşam biçiminde değişikliğe neden olmasına bağlı bireysel baş

etmede

yetersizlik


Hastayı her gün tartarak, aldığı ve çıkardığı sıvı miktarını eksiksiz kaydederek ve karın

çevresi ya da ekstremite boyutunu ölçerek ödemi her gün değerlendirmek gereklidir. Ödemli

derinin dikkatli temizlenmesi gerekir. Travmadan kaçınılmalı ve diüretik tedavisinin etkililiği

izlenmelidir. Hastanın idrarla aşırı protein kaybı nedeniyle yetersiz beslenmeye maruz kalması

mümkündür. Hastanın yeterli miktarda protein alması gerekir. Sodyumu düşük olan, bir diyeti

sürdürmek ise kolay değildir. Hastaya tuzsuz diyeti kolaylaştırıcı ipuçlarını öğretmek gerekir.

Hastalar enfeksiyona yatkın olduğu için, bilinen enfeksiyonlara maruz bırakmamak için

önlem alınmalıdır. Günlük aktiviteler hastanın tolere edebileceği ve yorgunluğa neden

olmayacak biçimde düzenlenir. Sağlıklı ve uygun baş etme yöntemleri konusunda hastaya

destek sağlanır.

BÖBREK YETMEZLĠĞĠ

Böbreklerin metabolik artıkları atma ve sıvı-elektrolit dengesini devam ettirme

fonksiyonlarını yerine getirememesidir. Akut ve kronik olarak ikiye ayrılmaktadır.



20

AKUT BÖBREK YETMEZLĠĞĠ

Akut böbrek yetmezliği (ABY) böbrek fonksiyonlarının saatler veya birkaç gün

içerisindeki bozulmanın yol açtığı üre ve kreatinin gibi nitrojen artık ürünlerinin birikmesi

olarak tanımlanmaktadır. Değişik gerekçelerle hastaneye yatan hastaların ortalama %2-5’

inde, kardiyopulmoner cerrahi uygulanan hastaların %4-15’ inde, yoğun bakım ünitelerindeki

hastaların ise %30’ unda ABY gelişebilmektedir. Hastanede oluşan ABY nedenlerinden en

önemlileri, hipovolemi, hipotansiyon, aminoglikozit, radyokantrast ilaç kullanımı, major

cerrahi operasyonlar olarak sayılabilir.

ABY’ nin evreleri

1- Oligürik evre

2- Poliürik evre

3- İyileşme evresi

Oligürik evre: Bu dönem birkaç saat içinde sonlanabileceği gibi aylar sürebilir.

Ortalama 10-14 gündür. Oligüri iskemiye bağlı bir nedenle oluştuğunda 24 saat içinde,

nefrotoksik ajana bağlı olarak geliştiğinde ise başlangıcı 1 haftadan daha uzun sürebilir.

Poliürik evre: Bu dönemde günlük idrar miktarı 400 ml’ nin üzerine çıkar, 5-10 lt ye

ulaşabilir. Serum kreatinin ve BUN düzeyleri poliürik dönemin başlangıcında artmaya devam

edebilir. Poliürik dönemde çeşitli komplikasyonlar gelişebilir. Bu evre 1-3 hafta devam eder.

ĠyileĢme evresi: Serum kreatinin ve BUN düzeylerinde azalma ile birlikte iyileşme

dönemi başlar. ABY den sonra böbrekte düzelme ilk 1-2 hafta içinde başlar ve 12 ay boyunca

devam eder.

Nedenleri

Akut böbrek yetmezliği patogenezine göre prerenal, intrarenal (ya da renal parankim) ve

postrenal nedenler şeklinde sınıflanır.

Prerenal nedenler böbrek kan akımını azaltan ve glomerüler perfüzyon ve filtrasyonda

azalmaya yol açan böbrek dışı nedenlerdir. Preranal nedenler akut böbrek yetmezliğinin en sık

görülen nedenleri olup, tüm olguların % 70 kadarını teşkil ederler. En sık görülme nedenleri;

hipovolemi, kardiyak out-putta azalma ve periferik damar direncinin azalmasıdır.

İntrarenal nedenler, böbrek dokusunda doğrudan hasar sonucu nefronların işlev

görememesine yol açan durumlardır. Akut glomerülonefrit ve akut piyelonefrit gibi birincil



21

böbrek hastalıkları akut böbrek yetmezliğine neden olabilir. Daha sıklıkla olaya yol açan

hasar iskemi, nefrotoksinler (örn. antibiyotikler) ya da nekrotik kas hücrelerinden çıkan

miyoglobin'in neden olduğu akut tübüler nekrozdur (ATN).

Postrenal nedenler idrar akımının mekanik bir şekilde engellenmesini içerir. İdrar akımı

bloke olunca böbrek pelvislerine baskı yapar ve sonuçta böbrek yetmezliği gelişir. En sık

görülme nedenleri; prostat kanseri, benign prostat hiperplazisi (BPH), taşlar, travma ve

tümörlerdir. Bu nedenler, kalıcı hasar gelişmeden saptanabilirse tedavi edilebilir.

Belirtiler

Oligürik evrede genellikle glomerüler filtrasyon hızında (GFH) azalması sonucu

oliguri olur. Oliguri genellikle neden olan olaydan sonraki 1-7 gün içinde gelişir. Oligurik

evre uzadıkça prognoz da kötüye gider. Sıvı volümü aşırı artar, boyun venleri kabarır, nabız

dolgunlaşır, ödem ve hipertansiyon gelişebilir. Aşırı sıvı yüklenmesi konjestif kalp

yetmezliği, akciğer ödemi ve perikardiyal-plevral effüzyonlara neden olabilir. Böbrekler

hidrojenin atılması için gerekli olan amonyak üretemez hale gelince metabolik asidoz gelişir.

Hastada karbondioksit atımını artırmak için Kussmaul solunumu gelişebilir. Serum potasyum

düzeyleri yükselir. BUN ve kreatinin düzeyleri yükselir, oliguriyle birlikte azotemi gelişir.

Poliürik evre idrar çıktısının kademeli olarak 1 -3 L/güne çıkmasıyla başlar, ancak 3-5

L/gün yada üstüne çıkabilir. Bu evrede böbrekler, atıkları boşaltma becerisini tekrar

kazanmıştır, ancak idrarı konsantre edemez. Üremi hala şiddetli olabilir. Bu evrenin sonlarına

doğru hastanın asit-baz, elektrolit ve atık madde parametreleri normalleşmeye başlar. Büyük

miktarda sıvı ve elektrolit kaybı nedeniyle hastanın hiponatremi, hipokalemi ve dehidratasyon

için izlenmesi gerekir.

ĠyileĢme evresinde böbrek işlevleri düzelmeye başlar. GFR artar, BUN ve serum

kreatinin düzeylerinde azalma başlar ve normal değerlere yaklaşır.

ABY'li hastalarda mortalite hızı %30-60'dır. ABY de en sık görülen ölüm nedeni

enfeksiyondur.

Tedavi

Mortalitesi oldukça yüksek olan ABY’ de tedavide ilk amaç hastalığın önlenmesi

olmalıdır. ABY’ nin önemli bir bölümü hastanede geliştiği için risk altındaki hastalarda

potansiyel böbrek yetmezliği nedenleri saptanıp hızla elimine edilmelidir. Tedavi hastanın



22

belirtilerinin kontrol altına alınması ve komplikasyonların önlenmesine yönelik

düzenlenmelidir. Bunun içinde;

1- Hipovoleminin düzeltilmesi ve yeterli böbrek perfüzyonu için kardiyak çıktının korunması,

diyalize erken başlanması ve sık uygulanması

2- Oligürik evrede sıvı alımının kontrolü

3- K düzeyinin düşürülmesi

4- Karbonhidrat ve yağ kaynakları sağlayarak vücudun protein katabolizmasını azaltmak

üzere beslenme tedavisinin başlatılması bulunur.


Hemşirelik Tanıları

-Sodyum ve su retansiyonuna bağlı sıvı volüm artışı

-İştahsızlık, diyetteki sınırlamalar ve katabolizmanın artmasına bağlı beslenme

alışkanlığında bozulma/beden gereksiniminden az beslenme

-İnvaziv girişimler, üremik toksinler ve immün yanıtın bozulmasına bağlı enfeksiyon riski

-Üremik toksinler, sıvı-elektrolit, asit-baz dengesizliğine bağlı duyusal-algısal

değişiklikler

-Üremik toksinlerin merkezi sinir sistemini etkilemesine bağlı düşünce sürecinde

değişiklik

-Damar girişim yolları yada periton diyaliz kateterine bağlı deri bütünlüğünde bozulma

-Anemi ve üremik toksinlere bağlı yorgunluk

-Hastalık süreci, tedavi rejimi ve prognozun belirsizliğine bağlı anksiyete

-Böbrek işlevlerinin bozulmasına bağlı olası böbrek yetersizliği

-Böbreklerden atılımın bozulmasına bağlı olası hiperkalemi

-Elektrolit dengesizliğine bağlı olası kalpte ritim bozuklukları

-Hidrojen iyonlarının atılımının bozulmasına bağlı olası metabolik asidoz

-Sıvı retansiyonuna bağlı olası pulmoner ödem

-Sağlık durumunda değişikliğe bağlı baş etmede yetersizlik



23

Hemşirelik girişimleri; Sıvı-elektrolit dengesinin sürdürülmesi, metabolizma hızının

azaltılması, akciğer işlevlerinin sürdürülmesi, enfeksiyonun önlenmesi, deri bakımı ve destek

sağlamaya yönelik planlanmalı ve uygulanmalıdır.

KRONĠK BÖBREK YETMEZLĠĞĠ (KBY)

KBY glomeruler filtrasyon değerinde azalmanın sonucu böbreğin sıvı-solüt dengesini

ayarlama ve metabolik-endokrin fonksiyonlarında kronik ve ilerleyici bozulma hali olarak

tanımlanabilir. KBY medikal yönünün yanı sıra hastaların sosyal, ekonomik ve psikolojik

durumlarını da etkilemektedir. Glomerüler filtrasyon değeri 20-25 ml/dk olunca üremik

semptomlar başlar. Son dönem böbrek yetmezliği ortaya çıktığında hastalar diyaliz, renal

transplantasyon gibi renal replasman tedavilerine ihtiyaç duyarlar.

Nedenleri

DM, Hipertansiyon, primer glomerulonefrit, böbreğin, kistik, herediter, konjenital

hastalıkları, intertisyel nefrit/piyelonefrit, vaskülit, renal arter darlığı, malignensi,

nefrolitiyazis, AIDS nefropatisi, amiloidozdur.

KBY’ nin Evreleri

1- Böbrek rezervinin azalması: GFR normalin altına indiğinde meydana gelir. Bu

evrede BUN ve serum kreatinin düzeyleri normaldir. Klinik belirtiler yoktur.

2- Böbrek yetersizliği: GFR 50 nin altına düştüğünde meydana gelir. Azotemi, anemi

ve hipertansiyon görülür.

3- Böbrek yetmezliği: GFR’ nin % 20-25’ in altına düştüğünde meydana gelir. Ödem

metabolik asidoz ve hiperkalsemi gelişir.

4- Son dönem böbrek yetmezliği (ESRD): GFR % 5 in altına düştüğünde meydana

gelir.

Belirtileri

Hastaların kilinik semptom ve bulguları böbrek yetmeliğinin derecesi ve gelişme hızı ile

yakından ilişkilidir. KBY vücuttaki tüm organ ve sistemleri etkilemektedir.

Üriner sistem: Poliüri, noktüri, idrarın özgül ağırlığının 1010'da sabitlenmesinin ardından

böbrek yetmezliği ilerledikçe oligüri ve anüri gelişir.



24

Metabolik bozukluklar: Yükselmiş BUN ve kreatinin düzeyleri ile orta düzeyde

hiperglisemi ve hiperlipidemiye neden olan insülin direnci görülebilir.

Elektolit ve asit-baz dengesizlikleri: Hiperkalemi, hipokalemi, hipermagnezemi,

hiperfosfatemi sodyum retansiyonu ve metabolik asidoz bulunur.

Hematolojik sistem: Anemi, kanama eğilimleri ve enfeksiyon gelişir.

Cilt: Kaşıntı, gecikmiş yara iyileşmesi, solukluk, tırnak atrofisi, hiperpigmntasyon, üremik

döküntü, nekroz görülür.

Genitoüriner sistem: Kadınlarda amenore, erkeklere testis atrofisi, sperm sayısında azalma,

sperm hareketliliğinde azalma, impotans her iki cinste infertilite, libido azalması ve cinsel

işlevlerde bozulma görülür

Diğer sistemik bulgular arasında; hipertansiyon, periferik ödem, akciğer ödemi, ishal,

bulantı ve kusma, kabızlık, periferik nöropati, osteomalasi, hiperparatiroidi, hipotiroidi,

üremik ağız kokusu, karpal tunel sendromu ve kişilik değişiklikleri de bulunabilir.

Tedavi

İdame diyalize başlanmadan önce konservatif tedavi yapılır. Komplikasyonların

önlenmesi yada geciktirilmesi için antiasid, antihipertansif, eritropoetin, demir preperatları,

fosfat bağlayıcı ajanlar ve kalsiyum bileşikleri ile tedavi uygulanır. Protein alımının

düzenlenmesi, sıvı ve sodyum dengesinin sürdürülmesi ve potasyum kısıtlamaları

beslenmede dikkat edilmesi gereken konulardır. Yeterli kalori ve vitamin desteği sağlanması

da önemlidir. Diyette sıvı kısıtlaması yapılır. Bir gün önce çıkardığı sıvı + 500ml ilavesiyle

alacağı sıvı hesaplanır. Hasta günlük yaşam aktivitelerine katılım için cesaretlendirilmelidir.

Konservatif yöntemlerle böbrek işlevlerinin sürdürülmesi sağlanamayan hastalarda diyaliz ve

transplantasyon tedavisi uygulanması gerekebilir.



- Böbreğin sıvıları atamaması, aşırı sıvı alımı ve yükselmiş plazm Na düzeylerine bağlı

sıvı hacminde artma

- Böbrek işlevlerinin kaybedilmesine bağlı yas (keder) beklentisi

- Kalsiyum emilimi ve fosfat atılımının değişmesi ve vitamin D metabolizmasının

değişmesine bağlı kemiklerde kırılma riski



25

- Yağ ve ter bezlerinin aktivitesinde değişme, kalsiyum-fosfat çökeltilerinin birikimi,

kapiller frajilite, aşırı sıvı ve nöropatiye bağlı deri bütünlüğünün bozulması

- Üreminin üreme ve endokrin sistemleri üzerinde olumsuz etkisi ve böbrek yetmezliği

tedavisinin psikososyal etkisine bağlı cinsel işlev bozukluğu


Hasta her gün tartılmalı, kan basıncı ölçmeyi öğrenmeli ve ödem, hiperkalemi ve

diğer elektrolit dengesizliklerinin bulgu ve belirtilerini tanıyabilmelidir. Hasta ve ailesi,

diyete kesinlikle uyulması gerektiğinin önemini anlamalıdır. Diyetisyen ve hemşire aileyle sık

sık bir araya gelerek diyet planlanmasına yardımcı olmalıdır. Hastaya ilaçlar, dozlar ve sık

görülen yan etkileri çok iyi anlatılmalıdır. Hastanın, hastalığın tedavisinde esas rolü üstlenmek

üzere motive edilmelidir. Hasta konservatif tedavi alırken, gelecekte gerekli olabilecek

tedavileri konusunda karar verilmelidir. Hasta ve ailesine diyaliz ve transplantasyon hakkında

gerekli bilgiler verilmelidir.

DĠYALĠZ

Son dönem böbrek hastaları için tedavi seçenekleri renal transplantasyon, periton

diyalizi ya da hemodiyaliz olup, bu hastaların büyük çoğunluğu hemodiyalize bağımlı olarak

hayatlarını sürdürmektedir.

Diyaliz tedavisi hemodiyaliz ve periton diyalizi olmak üzere iki şekilde uygulanır.

Diyaliz yarı geçirgen bir membran aracılığıyla hastanın kanı ve uygun diyaliz solüsyonu

arasında sıvı-solüt değişimini temel alan bir tedavi şeklidir. Sıvı-solüt hareketi genellikle

hastanın kanından diyalizata doğrudur ve bu diyalizatın uzaklaştırılması ile hastada mevcut

olan sıvı-solüt dengesizliği normal değere yaklaştırılır. Sıvı-solüt değişiminin osmoz,

difüzyon ve ultrafiltrasyon olmak üzere iki temel prensibi vardır.

Ozmoz: Sıvıların yarı geçirgen bir zardan düşük konsantrasyondan, yüksek konsantrasyona

geçmesidir.

Difüzyon: Solütlerin yarı geçirgen zardan yüksek konsantrasyondan düşük konsantrasyona

doğru geçmesidir.



26

Ultrafiltrasyon: Uygulanan basınç nedeniyle membranın bir yanından diğer yanına sıvı

transferidir.

Kronik diyaliz tedavisine başlamak için en objektif parametre glomeruler filtrasyon değeridir.

Glomeruler filtrasyon değerinin ölçülmesinde pratikte en sık kullanılan yöntem kreatinin

klirensidir. Kreatinin klirensi 0,1-0,15 ml/dk/kg düzeyine inince diyaliz tedavisine

başlanmalıdır. Pratik olarak kreatinin klirensi 10 ml/dak’nın altına inince (Diabetiklerde15

ml/dak) kreatinin12 mg/dl ve BUN 100mg/dl’yi aşınca kronik diyaliz tedavisine başlanır.

HEMODĠYALĠZ (HD)

Hastadan alınan kanın bir membran aracılığıyla bir makine yardımı ile sıvı ve solüt

içeriğinin yeniden düzenlenmesidir. İşlemin gerçekleşmesi için yeterli kan akımı sağlanmalı

(erişkinde genellikle yaklaşık dk da 200-600 ml) ve bir membran ile makine kullanılmalıdır.

HD geri dönüşü olmayan böbrek yetersizliği olan hastalarda transplantasyon için

uygun böbrek bulununcaya kadar yaşam boyu belirli aralıklarla uygulanan bir tedavi

yöntemidir. HD uygulama sıklığı ve süresi; hastanın kalan böbrek fonksiyonlarına, kullanılan

diyalizerin çeşidine, kan akım hızına, diyetle aldığı protein miktarına ve diğer bazı faktörlere

göre değişmekle birlikte genel uygulama süresi haftada 3 kez 3-4 saattir.

Hemodiyaliz uygulanması için;

- Yeterli kan akımını sağlayan bir damar yolu

- Diyaliz membranını içeren diyalizör

- Diyalizat sıvısı

- Diyaliz cihazı gereklidir.

Hemodiyaliz için gerekli venöz ulaĢım yolları

Cerrahi olarak oluşturulan arteriyo-venöz (AV) şantlar ile ya da diyaliz kateterleri ile

sağlanmaktadır. En ideal kalıcı hemodiyaliz yolu, cerrahi olarak üst ekstremitede oluşturulan

AV fistüllerdir. Eğer bu mümkün olmuyorsa, ikinci tercih yine cerrahi olarak oluşturulan AV

greftlerdir. Şantlar (AV fistül ya da greft), daha uzun kullanım ömürleri ve kateterlere göre

daha az komplikasyon oranları ile hemodiyaliz için en güvenilir yollardır.

Arteriyovenöz (AV) fistül: Daha uzun süreli HD işlemleri için kalıcı olarak bir arterle ven

arasında cilt altında yapılan anastomoz işlemidir. Arteriyovenöz fistül için en sık kullanılan



27

ve en çok tercih edilen bölge el bileği seviyesinde radiyal arter ile sefalik ven arasındadır.

Yeni açılan bir AV fistülün kullanımdan önce en az bir ay, idealde ise üç-dört ay

olgunlaşması için beklenmesi gerekmektedir. Fistülün olgunlaşmasını kolaylaştırmak için

hastaya elinde lastik top sıkma vb. güçlendirici egzersizler yapması konusunda uyarı yapılır.

Arteriyovenöz (AV) greft: Damar yapısında bozukluğu olan hastalarda (örm damar

harabiyeti gelişen diyabetli hastalar) arteriyovenöz fistül açılamadığı durumlarda uygulan bir

yöntemdir. Bu amaçla genellikle yapay politetrafluoroethylen kateterler kullanılmaktadır.

Greftlerin açık kalma süresi genellikle 3.yılda %30 iken arteriyovenöz fistülde bu oran %70

civarındadır. Greftlerde enfeksiyon riski %5-20 civarındadır. Bu nedenle greftler diğer

yöntemlerin uygun olmadığı durumlar dışında fazla tercih edilmez.

Kateterler: Genel olarak, daha kalıcı olan cerrahi fistüllerin kullanımı mümkün olana kadar

hemodiyaliz için, ulaşım yolu sağlamak için kullanılırlar. Kateterler cerrahi fistül açılana

kadar ya da açılmış olan fistül olgunlaşana kadar geçen sürede hemodiyaliz ihtiyacı olan

hastalar ve cerrahi fistül açılmasının mümkün olmadığı hemodiyaliz hastalarında

kullanılırlar. Ayrıca kısa süre içinde renal transplantasyon planlanan veya periton diyalizi

başlatılmasını bekleyen hastalara da diyaliz kateterleri takılmaktadır.

Kol yada bacağında fistül açılan hastaların problemlerini en aza indirebilmek için şunlar

yapılmalıdır:

Pıhtılaşmayı önlemek için sıcak pansuman yapılır, antikuagülanlar verilir,

Enfeksiyonu önlemek için bölge, antiseptik bir solüsyonla temizlenir ve steril gazlı

bezle kapatılır,

Kanamaya önlemek için travmalardan korunur,

Fistülün olduğu bölgeden kan basıncı ölçülmez,

Hastaya fistülün olduğu kol ile ağır kaldırmaması söylenir,

Fistülün üzerini sıkan saat, giysi kolu vb. olmaması gerektiği söylenir,

Bölgedeki derinin esnekliğini korumak için yumuşatıcı kremler sürülmesi gerektiği

söylenir,

Fistül ayakta ise uzun süre ayakta durmamasının gereği anlatılmalıdır.

HD işlemine başlamadan önce hastanın kilosu, ayakta ve oturur pozisyonda kan

basıncı, beden ısısı, nabız ve solunum hızı kontrolü yapılarak kayıt edilir. İki diyaliz arasında



28

1.5 kg'dan fazla kilo artışı olmamalıdır. Fistül temizliği yapıldıktan sonra iki ayrı fistül iğnesi

arter ve vene takılarak hasta makineye alınır. Hemodiyaliz işlemi sırasında hasta anormal

fizyolojik değişiklikler yönünden izlenir. Kan sızıntısı, hava embolisi, diyalizerde pıhtılaşma,

diyalizatta değişiklikler ve şant’ta bir problem var mı izlenir. Makine alarm sistemi

çalıştığında alarmın nereden geldiğine bakıp alarm kapatılmalı ve HD işlemine devam

edilmelidir. HD işlemi kan akımı kesilerek sonlandırılır. İlk önce arter iğnesi, daha sonra ven

iğnesi çıkarılır. Setler çıkarılır yerine yenisi takılır ve makine otomatik yıkamaya alınır. HD

işlemi sonrası hastanın TA ölçülür. Kilosu ölçülüp gözlem formuna kaydedilir.

Hemodiyaliz endikasyonları

1- Akut Böbrek yetmezliği (Periton diyalizi uygulanamayan ABY, ağır elektrolit

bozukluğu ve sıvı yüklenmesi gösteren ABY de üremik toksisitenin önlenmesinde,

ABY de profilaksi amacıyla)

2- Kronik böbrek yetmezliği (Cerrahi girişim yapılacak hafif KBY li hastalarda,

konservatif sağaltım yöntemleri ile düzeltilemeyen refrakter ödem, metabolik asidoz-

alkaloz, hiper-hipokalsemi, hiper-hiponatremi, hiperkalemi tablolarında)

3- Son dönem böbrek yetmezliği

- Akut intoksikasyonlar (İlaçlara bağlı zehirlenmeler, laktik asidoz tabloları)

Hemodiyaliz kontrendikasyonları

1- İleri derecede yaşlı hastalar

2- Kötü gidişli hastalıklara bağlı nefropatiler

3- Kötü prognozlu ağır organik hastalık tabloları

4- HD için sosyal, tıbbi ve kültürel özellikleri taşımayanlar

Hemodiyaliz komplikasyonları

1- Şant’a bağlı komplikasyonlar: (Tromboz, enfeksiyon)

2- Akut (erken) komplikasyonlar: (Diyaliz disequilibrium sendrom, hipotansiyon,

hiperkalemi, hiperkalsemi, hipermagnesemi, ateş ve titreme, hava embolisi,

kanamalar, kas krampları, kaşıntı, priapism)

3- Kronik (geç) komplikasyonlar: (Hipertansiyon, kardiyak kompliksayonlar, nörolojik,

psikolojik, serebral problemler)

4- Kemik ve eklem bozuklukları (Kalsiyum ve fosfor metabolizması değişiklikleri)



29

5- Hematolojik değişiklikler (anemi, kanama, enfeksiyon)

6- Hepatik değişiklikler (akut, kronik hepatit)

Hemodiyaliz tedavisi uygulanan hasta eğitimi şu konuları içermelidir;

Böbrek yetersizliği ve organizmaya etkileri, böbrek yetersizliğinin nedenleri ve

hemodiyaliz tedavisinin gerekliliği, hemodiyalizin temel ilkelerinin tanımlanması,

hemodiyaliz tedavisi sırasında görülebilecek yaygın sorunlar, önlenmesi ve yönetimi,

önerilen ilaç tedavisi, kullanma yöntemi, olası yan etkileri, hangi durumda hekime baş

vuracağı, diyaliz uygulanan ve uygulanmayan günlerde ilaç tedavisinin nasıl uygulanacağı,

diyet ve sıvı kısıtlaması, nedenleri, kısıtlamaya uyulmaması durumunda yaşanabilecek

sorunlar, sıklıkla yapılan laboratuvar değerlendirmeleri, sonuçları ve uygulanma yöntemleri,

sıvı yüklenmesini belirlemek ve önlemek için yöntemler, kuru ağırlık kavramı ve kilo

kontrolünün nasıl yapılacağı, damar girişim yolunun bakımı, yeterliliğinin nasıl kontrol

edileceği, enfeksiyon belirti ve bulgularının neler olduğu, komplikasyonların nasıl

önleneceği, kaşıntı, nöropati ve böbrek yetersizliğine bağlı gelişebilecek diğer

komplikasyonların belirlenmesi, yönetimi ve önlenmesi için stratejiler, anksiyeteyi azaltma

ve bağımsızlığı sürdürme yöntemleri, diyaliz tedavisi için mali olanaklar ve destek

kaynaklarının neler olduğunun belirlenmesidir.

PERĠTON DĠYALĠZĠ

PD hastanın periton boşluğuna belirli aralıklarla diyaliz sıvısı verip toksik ve

metabolik ürünlerin bu sıvıya geçip elektrolit dengesinin sağlanması için bir süre beklettikten

sonra geri alınması yöntemidir.

Hastanın karnına yerleştirilen bir kateter aracılığıyla periton boşluğuna verilen steril

diyaliz sıvısından difüzyon ve ozmoz ilkelerine göre üre ve kreatinin gibi artık ürünleri

yüksek konsantrsayonda bulunduğu peritoneal kandan düşük konsantrasyonda bulunduğu

periton boşluğuna doğru yan geçirgen periton zarından geçerek temizlenmesi ilkesine

dayanır.

Periton diyalizi iki şekilde uygulanır:

1- SAPD (sürekli ayaktan periton diyalizi)

2- APD (Aletli periton diyalizi)



30

1- SAPD (SÜREKLĠ AYAKTAN PERĠTON DĠYALĠZĠ)

Haftanın 7 günü 24 saat gerçekleştirilen bir sürekli diyaliz yöntemidir. Diyaliz işlemi

hasta tarafından günde 4-5 kez yapılır. Tekniği basittir ve belirli aralıklarla tekrarlanan

değişim işlemlerinden oluşur. Bu değişim işlemi birbirini izleyen basamaklarından oluşur:

Ġnfüzyon: Hastanın vücut yapısına göre karın içine çocuklarda 100-1000 ml, yetişkinlerde

2000-2500 ml özel diyaliz solüsyonu verilir. Diyalizat periton boşluğuna hızlı olarak 10 dk

içinde verilir.

Bekletme: Diyalizatın, kan ile solüsyon arasında üre dengelenmesine izin verecek bir süre

peritonda bekletilmesidir. Bu süre 4-6 saattir.

Drenaj: Bekletme süresinin sonunda karın içindeki diyalizatın boşaltılmasıdır. İşlem

yaklaşık 30 dk sürer.

Diyalizatın 100ml’ sinde 15 gr dektroz bulunur. Genellikle potasyum içermezler.

Hastanın durumuna göre diyalizat sıvısı içerisine potasyum eklenebilir. Fibrin birikimini ve

kateterde oluşabilecek pıhtıyı önlemek için diyalizata az miktarda heparin eklenmelidir.

Diyalizat sıvısının sıcaklığı 37-38 oC olmalıdır.

Diyalizatın periton boşluğuna verilmesi ve alınması peritona yerleştirilen kateterler

yoluyla olmaktadır. Kateter periton boşluğuna yerleşecek uç kısmında, diyaliz sıvısının içe ve

dışa akışını sağlayacak küçük delikler vardır. Kateterlerin üzerinde, 1-2 adet keçe bant

bulunur. Bu keçeler vücutta bulunan bağ dokusu tarafından örülerek kateterin yerinden

çıkmasını engeller.

Katater çıkış yerinin bel çizgisinin üstünde veya altında olması gerekmektedir. Kateter

genellikle göbeğin 3-5 cm altından ve orta hat üzerinde göbek ile simfizis pubis arasına

yerleştirilir. Kateter çıkış yeri bir skar dokusu üzerinde olmamalı ve cilt yağ kıvrımlarının

arasına denk gelmemelidir. Yağ kıvrım ve yayılımı oturma pozisyonunda saptanmalıdır.

Kateter çıkıĢ yerinde infeksiyon geliĢimini önlemek açısından, kateter yerleĢtirildikten

sonra bakım önemlidir:

- Kataterin takılmasından sonra çıkış yeri ve operasyon bölgesi steril pansuman materyali

ile örtülmeli ve aşırı kanama olmadıkça 7 gün boyunca değiştirilmemelidir.

- Bu dönemde doku büyümesini sağlamak için çıkış yerinde dönme hareketini engellemek

amacıyla kateter, flaster ile iyice tespit edilmelidir.



31

- Katater takıldıktan 1 hafta sonra katater çıkış yerinin pansumanı her gün yada gün aşırı

yapılmalıdır.

- Pansuman sırasında enfeksiyon belirtileri olan kızarıklık, ağrı, şişlik, akıntı, ve sıvı

sızması gibi problemler göz ardı edilmemelidir.

- İyi bir kateter çıkış yeri için kateterin vücut dışında kalan kısmının hareketliliği

engellenmelidir.

- Kateter çıkış yeri tam iyileştikten sonra hasta banyolarını açıkta yapabilir. Banyo duş

şeklinde yapılmalıdır.

- Banyodan sonra çıkış yeri temizlenerek steril kuru spançla örtülmelidir.

- Kateter çıkış yerinin iyileşmesi için diyaliz 1-3 hafta ertelenir. Bu arada hastaya HD

uygulanır.

- Kateter yerleştirildikten sonra peritoneal kavite sıvı berraklaşana kadar heparinli diyaliz

sıvısı ile yıkanmalıdır.

- Eğer diyalize hemen başlanması gerekiyorsa genellikle düşük volümler ile hasta yatar

pozisyonda diyaliz yapılmalıdır. SAPD başlanana kadar 1000 cc diyaliz solüsyonu ile

haftada 1 veya 2 defa kateterin açıklığı kontrol edilmelidir.

Periton diyaliz endikasyonları

- Akut/Kronik böbrek yetmezliği

- Akciğer ödemi ve kalp yetmezliği

- Metabolik asidoz ve elektrolit bozuklukları

- İntoksikasyonlar

Periton Diyalizi Kontrendikasyonları

- Abdomen duvarı ve derisinde enfeksiyon

- Yakın dönemde geçirilmiş karın ameliyatları

- İleus

- Abdominal ve pelvik malign lezyonlar

- Kolostomi

- Kronik barsak hastalıkları

- Hidrotoraks

- Kanama diyatezi



32

- Herniler (Diyafragmatik, inguinal)

- Bireyin isteksizliği yada uyum güçlüğü

- Gebelik (3. Trimester)

- Aktif depresyon, mental gerilik ve demans sorunu olan hastalar

Periton diyalizinin komplikasyonları

- Peritonit

- Perforasyon

- Ağrı

- Kanama

- Kanül kenarından sızıntı

- Obstrüksiyon

2- APD (ALETLĠ PERĠTON DĠYALĠZĠ)

Evde makine aracılığıyla uygulanan periton diyaliz işlemine APD denir. Hasta

yatmadan önce set ve solüsyon torbalarını periton diyalizi makinesine yerleştirir ve makineyi

programlar. Kişi uyurken gece boyunca makine karın boşluğuna diyaliz sıvısı verir, bekletir

ve boşaltır.

SAPD tedavisi uygulanan hasta eğitimi şu konuları içermelidir;

Böbreğin işlevlerinin neler olduğu, böbrek yetersizliği ile ilgili temel bilgiler, PD

uygulamasının temel ilkeleri, kateter ve çıkış yerinin kontrolü ve bakımı, yaşam bulgularının

ve kilo izleminin nasıl yapılacağı, sıvı dengesinin izlemi ve yönetimi, aseptik tekniğin temel

ilkeleri, aseptik teknikle SAPD değişim işleminin nasıl yapılacağı, PD' nin komplikasyonları,

önlenmesi, bulguları ve yönetimi, diyaliz solüsyonuna ilaç ilave etme işleminin nasıl

yapılacağı, steril diyaliz solüsyonun nasıl temin edileceği, yaptırılması gereken rutin

laboratuvar incelemeler ve sonuçların s nasıl değerlendirileceği, diyet kısıtlamaları,

kullanacağı ilaçlar, kullanım amacı, dozu, etkileri, olası yan etkileri, saklama yöntemleri ve

hekimle ne zaman iletişime geçmesi gerektiği, diyaliz gereçlerinin temini, saklanması ve

uygulamaların nasıl kaydedileceği, bakımın ve tedavinin sürekliliği için nasıl plan yapılacağı,

acil durumlarda yapılması gerekenlerdir.



33

ÖZET

Hemşire üriner sistem problemi olan hastanın durumunu değerlendirmeli ve sağlık

öyküsü almalıdır. Bu hastalıklar tüm vücut fonksiyonlarını etkilediği için tepeden tırnağa

kadar iyi bir fiziksel değerlendirme yapabilmelidir. Üriner sistem hastalıklarının tanısı için

idrar, kan muayeneleri, böbrek fonksiyon testleri, radyolojik çalışmalar ve biyopsi gibi çeşitli

incelemeler yapılmaktadır. Hemşire bu tanı testleri ve yapılma amacını bilmeli ve testler

yapılırken gerekli hemşirelik girişimlerinde bulunmalıdır.

Üriner sistem enfeksiyonlarından korunma, hastalıkların tedavi ve bakımında uygun

hemşirelik girişimleri yapılarak beklenen hasta sonuçlarına ulaşılıp ulaşılmadığı

değerlendirilmelidir. Sistit’ ten korunmada doğru perine temizliğinin önemi,

glomerulonefritten korunmada üst solunum yolları ve deri enfeksiyonlarının zamanında

tanınması uygun tedavisinin yapılması önemlidir. Kronik böbrek yetmezliği için yüsek risk

grubundaki bireylere yapılacak tarama testleri ile hastalığın erken evrede saptanması ve

ilerlemesinin engellenmesi için toplumun sağlıklı yaşam değişiklikleri yönünde eğitilmesi

gereklidir.

Üriner sistem hastalıklarında bakımın hedefleri iyi tanımlanmalı ve beklenen

sonuçlara ulaşabilmek için uygun girişimler yapılmalıdır.



34

DEĞERLENDĠRME SORULARI

1- Hangisi böbreklerin görevlerindendir?

a) Artık ürünlerin dışarıya atılması

b) Asit-baz dengesinin sürdürülmesi

c) Kan basıncının düzenlenmesi

d) Aktif D vitaminin sentez edilmesi

e) Hepsi

2- Hangisi üriner sistemle ilgili problemi olan hastanın fiziksel değerlendirmesi yapılırken

incelenecek kriterlerden değildir?

a) Kan basıncını değerlendirmek

b) Solunum hızı ve ritmini değerlendirmek

c) Böbreklerin boyut ve biçimini değerlendirmek

d) Kadınlarda valsalva manevrası sonrası idrar kaçırma olup olmadığının değerlendirmek

e) Hastalığa psikolojik uyumunu değerlendirmek

3- Hangisi femoral arterden kateter ile girilerek opak maddenin verilmesi ile böbrek

damarlarının görüntülenmesi işlemidir?

a) İntravenöz piyelografi

b) Retrograd piyelografi

c) Renal anjiyografi

d) Böbrek sintigrafisi

e) Sistoskopi

4- Hangisi mesane duvarının enflamasyonudur?

a) Sistit

b) Piyelonefrit

c) Üretrosel

d) Sistosel



35

e) Enterosel

5- Hangisi akut glomerulonefrit (AGN) için yanlıştır?

a) Bakteriyel kökenli AGN genellikle yaşlılarda daha sık görülür.

b) En önemli etkeni A grubu Beta hemolitik streptekoklardır.

c) Kabakulak, suçiçeği, hepatit b gibi enfeksiyonlar sonucunda da oluşabilir.

d) Yaygın vücut ödemi görülür.

e) Tedavide belirtilerin giderilmesi üzerinde odaklanılır.

CEVAP ANAHTARI

1. E

2. E

3. C

4. A

5. A



36

Kaynaklar

1- Durmaz Akyol A. Üriner sistem hastalıklarında bakım. Nefroloji, diyaliz ve

transplantasyon hemşireleri derneği yayınları No: 4, İzmir 2005

2- Akpolat T, Utaş C. Hemodiyaliz hemşiresi el kitabı. Güzel Sanatlar matbabası A.Ş.

İstanbul 2001

3- Görgülü S. Hemşireler için fiziksel muayene yöntemleri. Ankara 2004

4- Akdemir N. İç hastalıkları ve hemşirelik bakımı. Ankara 2005.

5- Karadakovan A, Eti Aslan F. Dahili ve cerrahi hastalıklarda bakım. Nobel kitabevi

Adana 2010

6- Akbayrak N, Erkal S, Ançel G, Albayrak A. Hemşirelik Bakım Planları (Dahiliye –

Cerrahi ve psikososyal boyut) Alter yayıncılık Ankara 2007

7- Akbayrak N, Hatipoğlu S, Şenel N. İç ve Cerrahi hastalıkların bakımında Klinik

Rehber. Damla matbaacılık Ankara 2007

8- Durna Z. İç hastalıkları Hemşireliği Uygulama Rehberi. Cinius yayınları 2009

ÖNERĠLEN KAYNAKLAR

1- Hemodiyaliz hemşireliği uygulamaları, Nefroloji, diyaliz ve transplantasyon

hemşireliği derneği yayınları, İstanbul 2002

2- Ateş K. Kronik böbrek hastalığını önlenmek için ne yapmalıyız?. 12. Ulusal iç

hastalıklar kongresi konuşma metinleri kitabı

3- Alp E. İdrar yolu enfeksiyonları.

http://tip.erciyes.edu.tr/Ders_Notlari/Dahili_Tip/Klinik_Mikrobiyoloji/Emine_Alp/%C

4%B0drar%20yolu%20%C4%B0nfeksiyonlar%C4%B1%20emine%20alp.PDF

http://tip.erciyes.edu.tr/Ders_Notlari/Dahili_Tip/Klinik_Mikrobiyoloji/Emine_Alp/%C4%B0drar%20yolu%20%C4%B0nfeksiyonlar%C4%B1%20emine%20alp.PDF

http://tip.erciyes.edu.tr/Ders_Notlari/Dahili_Tip/Klinik_Mikrobiyoloji/Emine_Alp/%C4%B0drar%20yolu%20%C4%B0nfeksiyonlar%C4%B1%20emine%20alp.PDF

ÜrĠner sĠstem hastaliklari ve hemġĠrelĠk bakimi · miksiyon refleksi otonom medulla spinalis...

Documents