Ueber die Rolle des Geschlechts in der htiologie der Appendizitis.

von

Prof. Dr. WOLD. BACKMAN. Was:i.

In einem Vortrag, gehalten zum nordischen Kongress fur innere Medizin im Sommer 1921 in Helsingfors, beruhrte PROF. R. EHRSTROM die intressante Frage von der ,pathogenetischen Bedeutung der Geschlechtskaraktere)). Besonders die Appendizitis hetreffend, erwahnte der Vortragende die grossere Disposition des mannlichen Geschlechtes fur diese Krankheit, im Vergleich zuin weiblichen, und zwar ware das Verhaltniss der Geschlechter hier gleich 3: 2 -.

Meiner Ansicht nach gestattet jedoch das vorliegende Tat- sachenmaterial nicht n i t Sicherheit eine solche Schlussfolgerung, wenigstens iiicht unter allen Umstanden. Eine kurze Erorterung dieser Frage scheint mir daher nicht ohne Intresse zu sein.

Auf Grund einer Menge Krankenhausstatistiken gewinnt es wohl den Anschein, als ware das mannliche Geschlecht mehr fur Appendizitis veranlagt, als das weibliche. Zur Verdeutlichung mogen einige Daten angefuhrt werden.

Nach GUTTSTADT’S Zusammenstellung von allen in preussischen Krankenhausern wahrend der Jahre 1903-1904 aufgenommeneii Appendizitisfallen, im Ganzen 19,205 Falle, fielen 56 % auf Manner und 44 yo auf Frauen. Nach der Rundfrage von 1907 fur Gross- Berlin, welches Material von ALBU und ROTTER bearbeitet wurde, war die Prozentzahl fur Manner 54,5, fur Frauen 45,5. Man hatte ein moglichst vollstandiges Bild des Vorkommens der Appendizitis

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aufgestellt und die Fragebogen waren daher nicht nur den Kran- kenhausern, sondern auch allen in Berlin praktizierenden h t e n zugesandt worden. Antworten wurden von allen Krankenhausern mit Ausnahme von zweien erhalten, aber leider nur von 8 % der Arzte. Nach Abzug der Fehldiagnosen verblieben 3,016 Fiille. Nach ziemlich plausiblen Wahrscheinlichkeitskalkulen, kommt dann der eine der Referenten (ALBU) zu dem Ergebniss, dass diese Summe doch nur die Hiilfte aller wahrend dieses Jahres vorge- kommenen Appendizitisfalle darstellt. Von GIERTZ’S 533 Fiillen eitriger Peritonitis entfielen 60 yo auf Manner und 40 % auf Frauen, und KROGIUS fand unter 853 Fiillen rnit akuten Symptomen im chirurgischen Krankenhause in Helsingfors, 59,2 % Manner und 40,s yo Frauen. Speziell fur diffuse Peritonitis giebt der letzt- genannte eine Prozentzahl von 61 % Manner und 39 % Frauen an. SONNENBURG erwahnt, dass Gangrane relativ selten bei Frauen vorkame.

Eine Ursache der geringeren Disposition der Frauen fur Appen- dizitis wurde darin gesucht, dass die Blutversorgung des Appendix bei Frauen reichlicher ware als bei Mannern, da bei den ersteren die Blutzufuhr nicht nur durch die Arteria appendicularis allein, sondern auch durch Arterienaste, welche das Ligamentum ovarico- appendicularis durchlaufen, versorgt wird.

Die Gewebe des Appendix besassen demnach bei Frauen wahr- scheinlich eine grossere vitale Energie, wie ja auch die Wirkungen der Trombenbildung in Appendixgefassen hier leichter ausge- glichen werden. Nach ALBU-ROTTER’S Statistik ware auch der Todesprozent fur Frauen 1 1/2. geringer als fur Manner, was darauf hinweisen wiirde, dass die Krankheit im Allgemeinen bei Frauen leichter verliefe.

Doch herrscht unter den verschiedenen Autoren keine Einig- keit in Betreff der grhseren Disposition des mannlichen Ge- schlechtes fur Appendizitis. So ist KARRENSTEIN der Meinung, dass es keinen Unterschied fur die Geschlechter gebe. Er giebt wohl zu, dass nach den Krankenhausstatistiken das mannliche Geschlecht zahlreicher vertreten ist, doch glaubt er, dass das Resultat wesent- lich darauf beruhe, wie die Statistik aufgestellt ware. KARREN- STEIN weist darauf hin, dass es notwendig sei in Betracht zu ziehen, in welchem Verhiiltniss beide Geschlechter iiberhaupt in den resp. 30 - Ada Yed. Seandinav. Vol. LVI.

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Krankenhausern vertreten waren, und also anzugeben wie viele Appendizitiden auf 1,000 Manner und wie viele auf 1,000 Frauen kamen. Eine solche Berechnung hat er fur die Charit6 in Berlin und fur die Krankenhauser in Hamburg angestellt. An ersterer Stelle fand er die Manner unbedeutend uberwiegend, in Hamburg war das Verhiiltniss ein entgegengesetztes, also kann keines der Geschlechter fur mehr disponiert angesehen werden.

Es fehlen auch nicht Angaben iiber die grossere Disposition der Frauen. So war von 200 in LANZ’S Klinik wegen akuter Appen- dizitis operierten Fiille, die Mehrzahl Frauen, (MENDES DE LEON zitiert nach SPRENGEL) und wird die Ursache hierfur darin gesucht, dass Entzundungsprozesse leicht vom weiblichen Genitale auf den Appendix ubertragen werden konnten. BELL, der auch die grossere Disposition bei Frauen fur Appendizitis zugiebt, glaubt dass dieses der Anwendung des Korsettes und der geringeren Korperbewegung der Frauen zugeschrieben werden rnusse.

Um meinerseits einen Beitrag zu der Frage von der Bedeutung des Geschlechts in dieser Hinsicht zu geben, habe ich die im Malm- schen Krankenhause in Jakobstad in den Jahren 1909-1915 operierten Appendizitisfalle zusammengestellt; im Ganzen 804 F a e . Der grosste Teil derselben, oder 791 Faille hatten ihren Wohnort in einem begrenzten Gebiet des mittleren Osterbotten, aus welchem iiberhaupt die meisten Patienten des Krankenhauses stammten. Dieses Gebiet umfasst die Stadte Gamlakarleby, Jakobstad und Nykarleby mit den umliegenden 26 Kirchsplelen, was ein Areal von circa 9,000 kma ausmacht und dessen Bevol- kerung ungefahr 104,000 Personen betragt, von denen circa 11,500 auf die genannten Stadte entfallen. Ausserdem waren wah- rend der 7 Jahre, welche meine Untersuchung umfasst, in verschie- denen Krankenhausern in Gamlakarleby, Nykarleby, Wasa und Helsingfors, 142 Appendektomieen ausgefurhrt worden an Perso- nen, welche aus dem Gebiete stammten, das meine Unter- suchung betrifft. Die Gesammtzahl aus dem erwahnten Bezirk in dieser Zeit operierten Appendizitisfdle steigt also im Ganzen auf 933, davon 274 destruktive und 659 katarrhalische Appendizi- tenfail. Es scheint mir, dass ein auf diese Art erhaltenes Material mehr geeignet ware solche Detailfragen, wie die Bedeutung des Geschlechtes (auch des Alters) fiir die Entstehung einer Appen-

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dizitis zu beantworten, als ein Krankenhausmaterial, wo die Patienten aus weitentlegenden Gegenden zusammenkommen. Denn man kann sich wohl denken, dass auch hier, wie bei vielen anderen Krankheiten, die Indikation fur eine weite Reise fur einen Mann des Volkes anders bedingt wird, als fur eine Frau des Volkes.

Auch scheinen mir die meisten Statistiken in anderer Hinsicht nicht vollstandig befriedigend zu sein, namlich darin, dass die destruktive und katarrhalische Form der Appendizitis nicht genugend auseinandergehalten werden, denn man kann sich schon A priori denken, dass diese beiden Formen sich verschieden ver- halten werden.

Unter Beachtung des Angefuhrten zeigt die vorstehende Tabelle die Verteilung meines Materials auf die resp. Geschlechter.

t Summe Manner Frauen I Form der Appendizitis 1 der Fdle I Anzahl in % I Anzalll in %

Append. catarrhalis . * * I . 659 274 I 2: I ;;:: 1 E I 2: 1 Append. destruktiva

Summe I 933 1 335 1 35,9 1 593 1 64,l

Wir sehen also, dass bei der destruktiver Form die Manner wohl etwas mehr beteiligt sind als die Frauen, aber der Unter- schied ist ja ganz unbedeutend, (zwar etwas grosser, wenn wir den Umstand beachten, dass die weibliche Bevolkerung circa 4-5 yo grosser ist als die mannliche). Meine Zahlen scheinen also die Ansicht zu stutzen, dass bei der destruktiver Form eine deutliche Einwirkung des Geschlechtes nicht festgestellt werden kann, wdhrend bei der katarrhalischen Form ein entschiedenes Ueber- gewicht f iir das weibliche Geschlecht statt hat.

Bevor ich auf die Frage von den moglichen Ursachen des Ueberwiegens der katarrhalischen Appendizitisform bei Frauen eingehe, muss erst folgende Frage beantwortet werden:

Haben wir es ausschliesslich mit wirklichen Appendizitiden zu tun gehabt oder in wie grossem Prozentsatz lagen s. g. Pseudo- appendizitiden (ALBU) vor, wo die eigentliche Ursache der Krank- heit in myozitischen, oder neuralgischen Veranderungen besteht, oder auch nur in der Einbildung des Kranken zu suchen ist? Zu -

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diesem Zwecke habe ich sammtliche Operationsberichte aller katarrhalischen Appendizitisfiille durchgesehen, und die Faille nach der Anamnese und der makroskopischen Beschaffenheit des Appen- dix in zwei Gruppen geteilt.

Zur Gruppe I gehoren alle die Fiille, wo neben typischer Anam- nese, deutliche makroskopisch nachweisbare, anatomische Veran- derungen im Appendix vorgefunden wurden. Zur Gruppe I1 wurden die Fdle gezahlt in welchen die Veranderungen unbedeu- tend oder undeutlich waren. Hierher gehoren 65 Fiille, 7 Manner und 58 Frauen. Wiirde man nun annehmen, dass alle zu dieser Gruppe I1 gehorenden Falle keine wirklichen Appendizitisfalle gewesen sind, so wiirde das Verhdtniss der beiden Geschlechter etwas ausgeglichen werden: auf 187 Manner, kamen 407 Frauen. Tatsachlich wiirde ich selbst jedoch nicht zogern, die grosse Mehr- zahl der zur zweiten Gruppe gerechneten Fiille, als wirkliche Appen- dizitiden anzusehen, wenn auch vielleicht der eine oder andere Fall eine Pseudoappendizitis gewesen sein mochte.

Jedenfalls sprachen doch meine Zahlen dafiir, dass das weib- liche Geschlecht in bedeutend hoherem Grade fiir katarrhalische Appen- dizitis disponirt ist als das miinnliche.

Welches ware nun die Ursache dieses Ueberwiegens des weib- lichen Geschlechtes?

Bekanntlich sind die Unterleibsorgane der Frau empfindlich und zu katarrhalischen Prozessen disponirt. Man konnte sich wohl denken, dass der Appendix z. B. von der Menstruation beein- flusst werden konnte.

Eine mehr oder weniger sitzende Lebensweise, wie sie vorzugs- weise bei FabriksarbeiteFinnen oder Naherinnen vorkommt, kann kronische Obstipation verursachen. Dieser letzteren darf ihrer- seits nicht jede Bedeutung in der Atiologie der Appendizitis abge- sprochen werden, da die Tatsache bekannt ist, dass in einem grossen Teil der Appendizitisfiille eine kronische Obstipation nachgewiesen werden kann. In meinem Material der katarrhali- schen Appendizitis kam diese Erscheinung bei 24 % der Manner und 50% der Frauen vor. Die Ursache dieser Abhangigkeit hat man versucht dadurch zu erklaren, dass durch die Fscalstagna- tion im Coecum eine Massenentwickelung von Bakterien bedingt und dadurch das Entstehen einer Appendizitis begunstigt wird. (ALBu).

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In einem Vortrag zum nordischen Kongress fur innere Medizin in Kopenhagen 1900, erwahnte SCHAUMAN die Moglichkeit einer Abhangigkeit zwischen einer allgemeinen Neurose und der Appen- dizitis. Er betrachtet dabei einerseits die Neurose, andererseits die Appendizitis, nicht im direktem Verhdtniss von Ursache und Wirkung, aber doch in genetischer I-Iinsicht soweit zusammen- gehorig, als sie auf einer gleichartigen und gemeinsamen Basis erwachsen - einer bei einem und demselben Individuum vor- kommenden, wohl meist angeborenen Anomalie in den resp. Organsystemen.

Ich habe vor kurzem in einem Aufsatz in der nzeitschrift f . klin. Medizino mein Material aus diesem Gesichtspunkt gepruft, und glaube die Schlussfolgerung ziehen zu konnen, dass der kon- stitutionelle Moment in der Atiologie der Appendizitis nicht ohne Bedeutung ist.

Wenn wir nun ein solches Abhangigkeitsverhaltniss zugeben, so liegt die Erklarung fur das Ueberwiegen des weiblichen Ge- schlechtes bei der katarrhalischen Appendizitis auf der Hand.

Wissen wir doch dass die Asthenika eine vie1 haufigere Erschei- nung ist als der Astheniker, und daher mussen wir also auch haufiger bei Frauen einen gunstigen Boden fur die Entwickelung einer katarrhalischen Appendizitis vorfinden.

Wie kann aber der Unterschied, welcher, nach meinem Mate- rial zu urteilen, zwischen der destruktiven und katarrhalischen Form der Appendizitis besteht, erklart werden? Und in welchem Verhaltniss stehen uberhaupt diese beiden Formen zu ei- nander?

Die Mehrzahl der Autoren (SONNENBURG, KROGIUS, BAUER etc.) heben hervor, dass der schwere akute Anfall sich in der Regel in einem Appendix entwickelt, welcher schon vorher der Sitz von Entzundungsprozessen gewesen ist. So konnte KROGIUS nachweisen, dass in 75 yo seines Materials an destruktiver Appen- dizitis, entweder schon aus der Anamnese hervorging, dass der Appendix vorher angegriffen war, oder aber wurden wiihrend der Operation Anzeichen gefunden (Fakalsteine, Stenosen), welche bewiesen, dass der Wurmfortsatz fruher alteriert gewesen. BAUER wiederum fand unter seinen Fallen in 48 % friihere Appendizitis- anfille, wahrend in 12 % Symptome unbestimmter Natur vor-

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kamen. Von meinen Fallen destruktiver Appendizitis waren 64,s % vorher- angegriffen.

Fur die Mehrzahl der destruktiven Appendizitisfalle mussen wir also annehmen, dass der Fortsatz schon fruher krank gewesen war. In einem Teil dieser Falle mussen wohl ulzerose Prozesse stattgefunden haben (Stenosen), aber in der Mehrzahl miissen wir wohl erst eine katarrhalische Form voraussetzen (Fakalsteine).

Wenn wir annehmen konnten, dass sammtliche destruktive Appendizitiden sich auf katarrhalischer Basis entwickelten, - welches ja doch, wie wir gesehen haben, nicht der Fall ist, - so konnten wir sagen, dass in meinem Material von 335 anfangs katar- rhalischer Appendizitis bei Mannern ein destruktiver Prozess in 141 Fallen sich entwickelte = 42,l %, wahrend bei 598 Frauen dieses nur in 133 Fallen stattfand = 22,2 %. Wenn auch in dieser Hinsicht tatsachlich der Unterschied zwischen den Geschlechtern nicht so gross ist, wie die obengenannten Zahlen anzugeben schei- nen, bin ich doch zu der Schlussfolgerung geneigt, dass eine kafar- rhalische Appendizifis beim Manne sich leichter zur destrukfiven Form enfwickelt, als bei der Frau.

Die Erklarung liegt auf der Hand. - Wie schon oben liervor- gehoben wurde, erhalt der Appendix der Frauen seine Blutgefasse von zwei Seiten, wahrend der Wurmfortsatz des Mannes sich nur mit einer Quelle begnugen muss, dass also gangranose Prozesse im letzteren Falle leichter zu Stande kommen konnen, scheint zweifellos der Fall zu sein.