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UE9 agents infectieux
mercredi 30 avril 2014 de 13h30 à 15h30
Ronéotypeur : Aurélie DOUAU
Ronéolectrice : Mathilde Gibier
ED9 : Diagnostic Microbiologique des méningites et méningoencéphalites
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Sommaire
I) Pré-‐requis 1) Définitions 2) Physiopathologie 3) Epidémiologie 4) Base du traitement 5) Prévention
II) Cas 1 : méningite Bactérienne 1) Présentation du cas 2) Prélèvements et examen complémentaires 3) Ponction lombaire
a) Analyse du LCR b) Mise en évidence de la bactérie responsable avant culture c) Culture
4) Bactéries responsables de ménigites a) Nesseria menigitidis b) Autres bactéries
III) Cas 2 : Méningite Virale 1) Présentation du cas 2) Prélèvements 3) Entérovirus 4) Confirmation diagnostique 5) Epidémiologie des méningites virales 6) Conclusion : orientation étiologique devant une ménigite
IV) Cas 3 Méningo-‐encéphalite 1) Présentation du cas 2) Epidemiologie des encéphalites infectieuses 3) Recherche à effectuer en cas d’encéphalite
V) Ce qu’il faut retenir
VI) Fiches synoptiques microorganismes
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I) Pré-‐requis 1) Définitions
Méningite (infectieuse) : Infection par un micro-‐organisme du liquide céphalorachidien (LCR) qui se situe dans l’espace sous-‐arachnoïdien des méninges. Elle est caractérisée par un syndrome méningé
(raideur méningée, céphalées, photophobie et vomissements) auquel se surajoute de la fièvre. Elle peut être grave ou bénigne.
Encéphalite (infectieuse):L’encéphalite touche le système nerveux central lui-‐même, contrairement à la méningite, elle est toujours grave. Il s’agit d’une Infection de l’encéphale caractérisée par des
troubles des fonctions supérieures et/ou signes de localisation neurologique avec fièvre qui dépendent de la zone de l’encéphale qui est atteinte.
Dans certains cas l’infection touche à la fois les méninges et l’encéphale et l’on parle alors de méningoencéphalite.
2) Physiopathologie : Comment le microorganisme parvient-‐il jusqu’à l’espace sous-‐arachnoïdien ou l’encéphale ?
Le plus souvent le microorganisme traverse une première barrière (oro-‐pharyngée ou digestive) et passe dans le sang (bactériémie ou virémie). Ils subissent alors un double tri : seuls certains
pathogène atteignent l’encéphale et les méninges :
-‐ Ceux qui résistent au système immunitaire dans le sang -‐ Ceux qui ont la capacité de franchir deux barrières : la barrière hémato-‐méningée pour
donner une méningite ou la barrière hémato-‐encéphalique pour donner une
méningoencéphalite.
Il est donc possible de retrouver le microorganisme dans le LCR mais aussi dans le sang.
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Cas particuliers :
Plus rarement, il existe un foyer primitif (otite, pneumopathie…) où le microorganisme peut
également être retrouvé.
Exceptionnellement le microorganisme pénètre directement dans le LCR sans passer par le sang ( pas de bactériémie) mais en raison d’une malformation, d’une brèche méningée au niveau du pharynx (congénitale ou acquise post traumatique ) mais aussi du crâne( par exemple un AVP entrainant une
fêlure de la boite crânienne), ou d’une fistule sacro-‐lombaire. Dans ces cas les microorganismes peuvent être atypiques (normalement non pathogènes).
Exemple : Un vaccin HIb a été développé contre haemophilus influenza b (capsulé) qui était le premier germe responsable de méningites de l’enfant mais qui n’est plus observé en France grâce à
la vaccination. Cependant en cas de brèche de la boite crânienne, on observe des méningites de l’enfant à heamophlius mais d’un autre sérotype sans capsule qui normalement ne peut atteindre les méninges et il n’existe donc pas de vaccin contre.
3) Epidémiologie
Les germes en cause dans les infections du SNC les plus fréquents sont les Bactéries++(1000 à 1500/an)et les virus++(>1000/an), tandis que les parasites et champignons ( par exemple cryptococcus) sont retrouvés exceptionnellement ( en particulier chez les immunodéprimés)
L’étiologie varie drastiquement en fonction de l’âge, du statut immunitaire (déficits, statut vaccinal..),
de l’environnement (voyage, contage, niveau socio-‐économique..) du patient.
La gravité varie selon l’étiologie : ainsi les méningites à entérovirus sont presque toujours bénignes, les méningites bactériennes: sont graves, avec 10 à 30 % de mortalité, des séquelles neurologiques rapides surtout en cas de retard au traitement (il faut donc donner des ATB Bactéricides à forte dose
car il existe une « immunodépression physiologique » dans le LCR, rendant le système immunitaire peut efficace face aux infections) ; les Méningo-‐encéphalites herpétiques sont graves et un retard au diagnostic aboutit à 100% Décès.
4) Base du traitement
Il s’agit d’une Urgence thérapeutique et donc une urgence diagnostique qui est supposée sur la clinique et affinée par la biologie du LCR à acheminer rapidement au labo.
Il faut utiliser une forte posologie en IV de médicaments ( la concentration en per os serait trop faible), on parle de « dose méningée » qui correspond au double de la dose prescrite dans le Vidal en
raison du passage de la barrière méningée. De plus, il est important de noter que la barrière hémato-‐méningée est relativement imperméable à de nombreux anti-‐infectieux.
Pour les bactéries : Le LCR est «physiologiquement immunodéprimé», il faut donc utiliser des ATB bactéricides.
Pour les virus : on utilise des antiviraux par IV tels que l’acyclovir et le ganciclovir.
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5) Prévention
Prévention primaire : la Vaccination a pour but d’éviter la survenue éventuelle de la méningite au
cours de la vie Pour certaines bactéries : vaccination HIb pour haemophilus influenzae b, ou pour des méningocoques ou encore le prévenar pour les pneumocoques les plus résistants et les plus virulents).Pour certains virus (essentiellement liés au voyage) : Encéphalite japonaise, encéphalite à
tique, fièvre jaune mais aussi ROR (rubéole, rougeole, oreillons)
Prévention secondaire : elle est mise en place principalement pour le méningocoque+++: Isolement, antibioprophylaxie, vaccination.
Il est important de mettre en place des mesures prophylactiques vis-‐à-‐vis de l’entourage d’un
patient atteint de méningocoque qui est fortement épidémiogène : en effet le risque de contamination est 500 fois plus élevé chez les sujets avec un cas dans l’entourage. Il existe deux recommandations : de l’antibioprophylaxie pour réduire le risque de portage oro-‐pharyngé et donc
d’infection via de la rifampicine per os ; mais aussi de la vaccination uniquement pour certains sérotypes de méningocoques.
On peut aussi utiliser de l’Acyclovir pour la prévention de l’herpes néonatal chez la mère et le nouveau-‐né
Déclaration obligatoire: Pour certaines bactéries : méningocoque, listeria
II) Cas 1 : Méningite bactérienne 1) Présentation du cas
Un homme de 23 ans, 60 kg, sans antécédent particulier, a présenté au retour d’un séjour dans le sud de la France comme moniteur de colonie de vacances une fièvre à 38°C, traitée en ville par paracétamol. Trois jours plus tard, il est admis aux urgences de l’hôpital pour une fièvre à 39°C, des
céphalées intenses et des vomissements. A l’examen clinique, il existe une raideur méningée et des macules violacées au niveau des dos des pieds ne disparaissant pas à la vitro-‐pression.
Macules violacées traduisent un purpura qui est une extravasation de sang ne s’effaçant pas à la
vitropression. Dans les tâches purpuriques, il est possible de retrouver des bactéries.
2) Prélèvements et examen complémentaires
Ponction lombaire: pour le recueil du LCR au niveau de L3/L4 ou L4/L5 avec Asepsie++ et si possible avant toute ATB
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Hémoculture : elle est utile : notamment en cas de contre-‐indication ou échec de la PL. Mais surtout
car le germe présent dans les méninges et aussi souvent présent dans le sang et si le germe pousse mal dans le LCR ou que le patient a pris des ATB, la culture sera faussée. Dans les hémocultures on observe une dilution et absorption des ATB : la bactérie peut donc se développer à nouveau.
Glycémie, C Réactive Protéine (CRP)
Enfin, il est possible de faire une biopsie cutanée.
a) Analyse du LCR • L’aspect du LCR peut d’emblée conforter le diagnostic :
La méningite à liquide clair évoque un virus ou certaines bactéries : listeria ou méningite
tuberculeuse
La méningite purulente évoque des bactéries mais cela est non absolu
Lors d’une ponction lombaire traumatique : les vaisseaux sont percés et le LCR est contaminé par le sang.
• Le LCR est adressé en urgence ( le germe étant fragile, peut être détruit s’il reste trop longtemps à température ambiante ou au réfrigérateur à +4°) au laboratoire pour analyse
microbiologique, cytologique et biochimique ;
• Systématiquement sont réalisés :
Numération des hématies et leucocytes( à l’aide d’un quadrillage, si le nombre de leucocytes est supérieur à la normale, il s’agit d’une réaction inflammatoire et le diagnostic de méningite est posé)
Formule leucocytaire, si leucocytes sont augmentés , en fonction du type qui prédomine on peut orienter l’étiologie.
Coloration de Gram
Dosage des protéines Dosage du glucose (glycorachie qui est un guide pour le diagnostic de méningite
bactérienne.
• Ces résultats sont obtenus en <1/2h
• Enfin le LCR est systématiquement ensemencé sur milieu riche (gélose au sang hémolysé :
« gélose chocolat ») pour cultiver les bactéries les plus fréquentes.
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Le LCR recueilli a un aspect trouble.
Les résultats de l’analyse du LCR sont les suivants Hématies: 10/mm3 ( si les hématies sont trop nombreuses cela traduit une
contamination du LCR par du sang)
Leucocytes: 2000/mm3( la normale est inférieure à 5/mm3 PNN: 90% il s’agit probablement d’une méningite bactérienne (si c’est viral, les
lymphocytes domineraient)
Lymphocytes: 5% Monocytes/Macrophages: 5% Examen au Gram: absence de germe : ATTENTION, l’absence de germe n’exclut pas
la méningite, la bactérie est non visible car il n’y a pas assez de germes dans le LCR ( 1 fois sur 2 les méningocoques notamment sont non visibles)
Protéinorachie: 2 g/L (Nle < 0.1g/L)
Glycorachie: 1 mmol/L ( la glycorachie soit être obligatoirement interprétée en fonction de la glycémie, il faut donc toujours penser à demander une glycémie et parallèle du prélèvement du LCR !!!), une hypoglycorachie c’est une glycorachie
inférieure à 50% de la glycémie. Glycémie: 4.5 mmol/L CRP: 130 mg/L (Nle <10 mg/L)
Connaître les valeurs normales du LCR ATTENTION les valeurs sont en mm3 et non en μL
comme dans l’ECBU
Hématies: 0/mm3
Leucocytes: <5/mm3 (sauf nouveau-‐né il peut y en avoir jusqu’à 30 sans être pathogène)
Examen au Gram: absence de germe
Protéinorachie: <0.3 g/L (sauf n-‐né)
Glycorachie: > 50% de la Glycémie
La pleïocytose (augmentation du nombre de leucocytes) et la protéinorachie élevées confirment le diagnostic de méningite. Les autres paramètres du LCR ( glycorachie, CRP et formule leucocytaire) orientent vers l’étiologie.
Ici origine bactérienne probable+++
Deux critères majeurs (mais pas absolus !)La prédominance des PNN+++ (prédominance de lympho
est en faveur d’une infection virale) et L’hypoglycorachie +++ (la glycorachie est normale au cours des infections virales, petit moyen mnémotechnique : « les bactéries mangent du sucre »)
Peuvent également orienter : Le nombre élevé de leucocytes (souvent plus faible dans les méningites virales), la protéinorachie très élevée (plus modeste dans les infections virales),la CRP élevée
(normale ou peu élevée dans les méningites virales)
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b) Examen direct
L’absence de germe à l’examen direct n’élimine pas l’origine bactérienne (surtout si le patient a pris des ATB): 10 à 30% des méningites bactériennes ont un examen direct négatif.
A contrario s’il est positif il affirme le diagnostic de méningite bactérienne et permet alors de suspecter fortement l’espèce en cause.
L’étiologie dépend de l’âge : chez l’adulte et l’enfant les bactéries proviennent essentiellement de la
flore oro-‐pharyngée et chez le nouveau-‐né du tube digestif.
Neisseria méningitidis (qui est un commensal de la flore oro-‐pharyngé devenu pathogène par sa capsule)
Ex : Streptococcus agalactiae
Il s’agit d’un bacille Gram+ acquis par l’alimentation. Il entraine des méningites dans 2 cas : aux âges extrêmes de la vie ( transmission materno-‐fœtale et personne âgée) et chez le sujet immunodéprimé.
c) Mise en évidence de la bactérie responsable avant le résultat de la culture
On peut pratiquer :
Recherche d’antigènes solubles sur le LCR : les antigènes solubles sont des fragments de bactérie (le
+ souvent la capsule) qui circulent dans le sang et que l’on peut détecter avec des anticorps. Par exemple : antigènes capsulaires du pneumocoque, du méningocoque, du strepto. B, de E. coli). Cependant la Sensibilité est médiocre ( un résultat négatif n’exclut pas le diagnostic) sauf pour le
pneumocoque (via la méthode Binax Now®)
Recherche d’ADN bactérien par PCR c’est possible en théorie pour toutes les bactéries, mais uniquement dans certains laboratoires . Il existe un intérêt dans les infections à méningocoque surtout si décapitée par ATB+++ pour la mise en place rapide des mesures préventives+++.
Au moindre doute, et ce même si les antigènes solubles sont négatifs et la PCR n’est pas réalisée
dans le laboratoire : il faut mettre en place une Hospitalisation et Antibiothérapie intra-‐veineuse
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bactéricide à forte dose active sur méningocoque et pneumocoque.On utilise une céphalosporine de
3e génération : le céfotaxime à forte dose (car peu de médicament passe dans le LCR) : en effet certains germes comme le pneumocoque ont développé une modification de la PLP entrainant une sensibilité diminuée à la pénicilline mais pour les céphalosporines de 3e génération.
d) Culture
Le lendemain, la culture met en évidence de nombreuses colonies :
A la coloration Gram on observe des cocci gram – diplocoques, puis on identifie les colonies (ici il s’agit de Nesseria meningitidis), ensuite on met en place une antibioprophylaxie à rifampicine de l’entourage, puis il faut savoir si la vaccination est possible :
Il faut connaître le sérogroupe capsulaire du méningocoque grâce aux antisérums contre 5 sérogroupes principaux :le plus fréquent en France est actuellement le B mais il n’existe pas de vaccin recommandé (un vaccin existe mais non recommandé), cependant il existe bien un vaccin recommandé pour le C (qui est le 2 e plus fréquent), le W135 (3e plus fréquent), le A (rare en France mais très présent en Afrique) et le Y.
3) Traitement : Résumé
Il faut Poursuivre le traitement antibiotique et faire un antibiogramme (sensibilité aux béta-‐
lactamines et à la rifampicine).
Puis il faut mettre en place une Antibioprophylaxie des sujets contacts, (principalement l’entourage) par rifampicine per os, 2 jours. Attention, la rifampicine entraine des sécrétions ouge-‐orange
notamment dans les larmes : il faut remplacer les lentilles de contact par des lunettes, deplus il existe de nombreuses interactions médicamenteuses.
Et Vaccination de l’entourage (ici vaccin conjugué anti-‐méningo C). Les vaccins disponibles actuellement sont : Anti-‐méningo A, C, Y, W135; pas contre le méningo B (le + fqt).
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Déclaration obligatoire. Intérêt majeur ici pour la vaccination des enfants de la colonie.
4) Bactéries responsables de méningites
Neisseria Meningitidis
Fiche synoptique à connaître+++ (cf VI)
Points clés+++
Transmission : Elle est Inter-‐humaine directe exclusive par gouttelettes oro-‐ pharyngées (porteurs sains possibles), les bactéries meurent dès qu’elles quittent la flore oro-‐pharyngée.
L’infection est Hautement virulente, responsable de méningite et de purpura fulminans (bactériémie
avec purpura extensif + choc), il s’agit d’une URGENCE THERAPEUTIQUE MAJEURE : nécéssité d’injection (IM ou IV) de ceftriaxone car il y a une évolution fulgurante en quelques heures voir minutes vers le décès, il s’agit de la seule exception à la règle où l’on peut donner des ATB sans avoir
fait le prélèvement au préalable.
Résistance acquise: on observe une modification des PLP (jusqu’à 30%) ainsi il y a une Sensibilité diminuée aux pénicillines mais sensibilité intacte aux Céphalosporines 3ème Génération.
Prévention:
Précaution de type Gouttelettes pendant les premières 24h de traitement (isolement respiratoire)
Antibioprophylaxie chez les sujets contacts (famille++) et vaccination selon le sérogroupe+++
Déclaration obligatoire des infections invasives auprès de l’ARS
Prévention population générale vaccin méningococcique C à partir de 12 mois
Autres bactéries responsables de méningites :
En fonction de l’âge : Pendant la Période néonatale on retrouve :Streptocoque du groupe B++ et Escherichia coli ++ et plus rarement Listeria monocytogenes. Puis Vers 1 an : on retrouve : du Pneumocoque ++ et méningocoque+, il faut noter la quasi disparition de Haemophilus influenzae b
grâce au vaccin. Ensuite Adolescents, adultes jeunes :Méningocoque ++ et pneumocoque +. Puis Adultes : Pneumocoque +++ (plus rarement méningocoque et chez les personnes âgées, possibilité de L. monocytogenes et Streptocoque B).Enfin : A tout âge : il faut penser à M. tuberculosis (rare
mais grave ++). A évoquer en fonction du contexte (cf ED tuberculose) et des caractéristiques du LCR (cf infra).
Pneumocoque (cf fiche synoptique VI, ED 2 et 3)
Il y a un point clé dans les méningites: la détermination de la CMI des béta-‐lactamines est cruciale pour adapter le traitement (notamment à l’aide des E tests).
Listeria monocytogenes (cf fiche synoptique VI)
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C’est un pathogène opportuniste responsable de méningites ou méningoencéphalites chez les
individus immunodéprimés, âgés… et dans le cadre des infections materno-‐fœtales: passage de la barrière placentaire après bactériémie maternelle: accouchement prématuré. Il possède une origine alimentaire ++ et nécessite une prévention chez la femme enceinte.Il est Sensible aux pénicillines
mais résistance naturelle aux céphalosporines +++ (problème de l’antibiothérapie probabiliste des méningites++).
C’est une maladie à déclaration obligatoire (avec le méningocoque).
Avec la tuberculose : ils ont une formule leucocytaire avec prédominance des Lymphocytes (et non des polynucléaires).
GERMES DE LA MENINGITE DU NOUVEAU-‐NE :
Streptocoque du groupe B (cf fiche synoptique VI)
C’est le 1er germe responsable de méningites et bactériémies du nouveau-‐né (mais aussi du patient
âgé). Son Acquisition est per partum (portage vaginal 10 à 20%) responsable d’ infection précoce (<72h) ou à distance de l’accouchement: infection tardive.
Il y a une prévention possible des infections précoces par antibioprophylaxie au cours de l’accouchement après recherche du portage
Escherichia coli (cf fiche synoptique VI) :
C’est le 2ème germe responsable de méningites et bactériémies du n-‐né (infection précoce et infection tardive). Il n’existe pas de prévention.
III) Cas clinique 2 : Méningite Virale 1) Présentation du cas :
Un jeune garçon de 14 ans a présenté au 2ème jour de ses grandes vacances une fièvre à 38°C, accompagnée de céphalées intenses et de vomissements. A l’examen clinique il existe
une raideur méningée et des macules disparaissant à la vitro-‐pression au niveau des pieds et des mains.
Vous posez le diagnostic de méningite quels examens prescrivez-‐ vous?
2) Prélèvements
On réalise : une Ponction lombaire, des Hémocultures et on détermine la glycémie et la CRP.
Le LCR recueilli a un aspect clair.Les résultats de l’analyse du LCR sont les suivants
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Hématies: 1/mm3
Leucocytes: 200/mm3
PNN: 10%
Lymphocytes: 85%
Monocytes/Macrophages: 5%
Examen au Gram: absence de germe
Protéinorachie: 0.4 g/L
Glycorachie: 3 mmol/L (Glycémie: 5 mmol/L)
CRP: 30 mg/L (Nle <10 mg/L)
La pleïocytose et la protéinorachie élevées confirment le diagnostic de méningite.Ici l’origine virale
est probable+++, en effet, on retrouve deux critères majeurs (mais pas absolus) :la prédominance des lymphocytes+++ et la glycorachie normale .Peuvent également orienter : le nombre peu élevé de leucocytes, la protéinorachie peu élevée et la CRP peu élevée.Le virus le plus probable est un
entérovirus.
3) Entérovirus
Ils sont Responsables de 80 % à 95 % des cas des méningites virales . Ils appartiennent à la famille des Picornavirus, petits virus à ARN nus(sans enveloppe donc ils sont résistants dans le milieu extérieur et
transmis très facilement).Il s’agit d’ épidémies de printemps-‐été .
Le réservoir est humain, la transmission féco-‐orale,l’ incubation est courte. Il est possible d’observer une multiplication dans les gg lymphoïdes du pharynx et de l’intestin (plaque de peyers) puis une Virémie et enfin une atteinte des organes cibles dont les méninges (échovirus 3 et 6), la peau
entrainant une éruption , le syndrome pied-‐main-‐bouche (coxackievirus), mais aussi le Cœur : myocardite (nouveau-‐né) et les Muscles.Le sujet est longtemps infectant puisque l’excrétion dans les selles peut durer jusqu’à 6 semaines.
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4) Confirmation du diagnostic
On réalise une recherche spécifique des entérovirus : un RT-‐PCR sur région conservée de tous les
entérovirus (échovirus, coxsackievirus et entérovirus), la Spécificité est d’environ 100% et la sensibilité de ~90%. C’est réalisé sur le LCR pour les méningites mais aussi sur la gorge ou encore les
selles. On peut aussi faire un RT-‐PCR sur LCR automatisée en urgence ,disponible en 2h.
RT-‐PCR automatisé
Intérêt du diagnostic : Le pronostic des infections à EV (virus entérocoque) est excellent (exceptionnel cas mortels
chez le nouveau-‐né) Le diagnostic positif permet de donc de faire sortir rapidement le patient et d’arrêter rapidement (voire de ne pas mettre) une antibiothérapie.
Il a aussi un intérêt majeur dans les méningites décapitées (antibiothérapie donnée avant la PL)
NB le diagnostic de méningite virale bénigne peut être porté sur un faisceau d’arguments clinique et microbiologique (sans PCR) par les cliniciens expérimentés.
5) Epidémiologie des méningites virales
Entérovirus+++
Herpes simplex : A différencier de l’encéphalite (pronostic). Il se développe souvent suite à une primo-‐infection génitale HSV2. Il peut entrainer des méningites récidivantes (méningite de Mollaret).
Le diagnostic est confirmé par PCR. Le traitement usuel est l’ Acyclovir.
VIH : 10% des cas de primo-‐infections. Il conduit à des méningites ou méningo-‐encéphalites (autre manifestation neuro: paralysie faciale)
Rougeole
Oreillons
Chorioméningite lymphocytaire
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Arbovirus
CMV
Adénovirus
Autres…
6) Conclusion : étiologique devant une méningite
IV) CAS 3 : Méningo-‐Encéphalite 1) Présentation du cas
Une femme de 45 ans est amenée par son mari aux urgences parce qu’elle tient des propos incohérents depuis 48 heures. Elle s’était plainte à plusieurs reprises de maux de tête inhabituels et
avait vomi à 2 reprises au cours de la journée. Aux urgences, la patiente est somnolente, confuse et allongée sur le brancard en chien de fusil. Fièvre à 39°C.
Vous suspectez une méningoencéphalite méningo = syndrome méningé et encéphalite = présence de signes neurologiques
Vous décidez d’effectuer une ponction lombaire dont les résultats sont les suivants :Liquide clair
450 hématies et 70 leucocytes /mm3 dont 89% de lymphocytes et 2% de PNN
Glycorachie : 3,3 mmol/l, Glycémie : 5 mmol/L, protéinorachie : 0,8 g/l
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Examen direct : négatif.
On observe une infection virale car la glycorachie est normale, le liquide clair, les lymphocytes
augmentés. La principale étiologie est l’herpès virus.
2) Epidémiologie des encéphalites infectieuses
Identification d’un agent infectieux pour 131 patients (52% des cas; pas de germes identifiés pour les autres)
Viral : 2/3 des cas : HSV (42%),VZV (15%,) Plus rares: CMV, EBV, TBE, Enterovirus…
Bactérien : 1/3 des cas : M. tuberculosis (15%), L. monocytogenes (8%) Plus rares : Mycoplasma
pneumonie….
Fongique : n=1 (1%)
a) Encéphalite herpétique
C’est la 1ère cause d’encéphalite aiguë en France (surtout HSV1), l’incidence est de 1/200 000 à 1/ 500 000.Il est important d’y penser devant toute encéphalite à liquide clair à tout âge car elle est spontanément mortelle (encéphalite nécrosante) dans 100% des cas et il existe une possibilité de
traitement efficace: Acyclovir (pendant 3 semaines puis nécessité de 2 PCR négatives pour l’arrêter)
C’est une URGENCE THERAPEUTIQUE, toute encéphalite est dite herpétique jusqu’à preuve du contraire et est mise sous acyclovir sans attendre le résultat virologique
Diagnostic: PCR HSV sur LCR (si la PCR est négative, mettre sous traitement et répéter l’examen, en effet dans 10% des cas la PCR est négative) , PCR sur le sang si PL impossible.
b) Autres Encéphalites virales rares
Encéphalites liées aux arbovirus (notion de piqure et voyage en zone
endémique) :(Arbovirus=Arthropod-‐Borne Virus) : Moustique, Tique, Phlébotome. Le réservoir est parmi les vertébrés (mammifère ou oiseau). L’ Homme est quant à lui un hôte accidentel , on parle d’impasse
Flavivirus: dengue, fièvre jaune…
Alphavirus: Chikungunya, Virus West-‐Nile, Virus de l’encéphalite européenne à tiques (Europe), Virus
de l’encéphalite japonaise
Encéphalite rabique (notion de morsure et voyage en zone endémique)
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Diagnostic dans des laboratoires spécialisés (CNR) : Culture, PCR, Sérologie
c) Encéphalites aiguës des immunodéprimés* (ne pas retenir)
Déficit humoral :méningites et encéphalites chroniques à entérovirus
Déficit cellulaire
Chez l’enfant ID : encéphalite aiguë lors des primo-‐infections: CMV, EBV, rougeole, VZV
VZV: au cours du zona ou quelques semaines ou mois après l’éruption. HHV-‐6: chez les patients greffés (moelle osseuse, organe) JC virus : LEMP à polyomavirus
*= Domaine spécialisé, pour information
d) Encéphalites subaiguës et chroniques*(ne pas retenir)
Virus persistants dans le SNC…
LESS ou PESS (Panencéphalite subaiguë sclérosante post-‐rougeole): rougeole
LEMP (leucoencéphalopathie multifocale progressive): JC/BK virus Myélite à HTLV1 (transmission sexuelle et par le lait maternel)
*= Domaine spécialisé, pour information
e) Encéphalites post-‐infectieuses
Epidémiologie tous les virus sont attrapés au cours d’une primo-‐infection
virus de l’enfant: rougeole, rubéole, oreillons : incidence diminuée grâce au ROR; varicelle, EBV
virus respiratoire: grippe
Physiopathologie On observe une atteinte de la substance blanche +++ ou grise, il s’agit d’un mécanisme « auto-‐immun » contre le SNC (le virus n’est pas délétère mais c’est la réaction
immunitaire qui est aberrante).
Diagnostic rétrospectif : Il faut réaliser un Interrogatoire pour rechercher tous les ATCD pathologiques au cours des jours et des semaines précédant l’installation du tableau encéphalitique.Puis il faut prélever le LCR , déterminer la formule lymphocytaire. Le virus est absent
car les acides nucléiques sont indétectables. De plus les IFN alpha sont négatifs. I faut donc réaliser une sérologie qui permet de mettre en évidence une séroconversion ( sur 2 sérums : avant et après le tableau encéphalitique).
3) Recherche à effectuer en cas d’encéphalite
Un premier niveau de recherche étiologique repose sur la fréquence ou l’urgence thérapeutique : on réalise : un examen bactériologique standard du LCR ; une sérologie VIH rapide ; PCR LCR HSV 1 et 2 (en cas de négativité de la première PCR et d’une forte suspicion d’encéphalite à HSV, une recherche
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HSV1/2 doit être réalisée sur une nouvelle PL) ;PCR LCR VZV, PCR Entérovirus ; PCR LCR Mycoplasma
pneumoniae (complétée par PCR dans oro-‐pharynx et des sérologies à J0 et J15)
Un deuxième niveau de recherche si le premier est négatif (réaliser une deuxième Ponction lombaire) : on réalise alors : unePCR: CMV, EBV, adenovirus, HHV6, Chlamydia sp, Borrelia, Coxiella, Bartonella, Listeria ; une Recherche BK : culture , (+/-‐ PCR))
Un troisième niveau: avis spécialisé
NB: Ces priorités de recherche peuvent changer en fonction de l’anamnèse et du tableau clinique+++
, en effet il s’agit d’un diagnostic clinico-‐biologique (exemple: voyage récent, tableau évocateur de tuberculose….).
V) Ce qu’il faut retenir
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VI) Fiches synoptiques microorganismes ( à connaître)
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VII) Exemples de questions données pendant le td de l’année dernière
Quels sont les virus responsables d’encéphalites virales ?
• A/ Rougeole • B/ Rotavirus
• C/ Herpes Simplex • D/ Varicelle Zona • E/ HIV
Réponse: ACDE (rotavirus responsable de la gastro chez l’ enfant)
Parmi les propositions suivantes concernant les encéphalites à herpes simplex virus,
laquelle est fausse ?
• A/ Le diagnostic repose sur la mise en évidence du virus dans le LCR par PCR.
• B/ L’isolement de l’herpes à partir des selles peut être informatif. • C/ C’est la cause la plus fréquente des méningoencéphalites virales • D/ Elle peut être due à herpes type I ou II.
• E/ L’acyclovir est actif sur les herpes simplex.
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Réponse: B(on analyse les selles pour l’ entérovirus)
• Parmi les propositions suivantes laquelle est vraie ? Le diagnostic virologique d’une
méningoencéphalite virale repose principalement sur
• A/ La mise en évidence d’Anticorps spécifiques dans le sérum
• B/La mise en évidence d’Anticorps spécifiques dans le LCR • C/La mise en évidence d’interféron gamma dans le LCR • D/La mise en évidence du génome du virus par une technique de PCR en temps réel
• E/La mise en évidence du génome du virus par une technique de Western-‐Blot
Réponse: D
–Pourquoi est-‐il important de déterminer le sérogroupe d’un méningocoque isolé au cours d’une infection invasive ?
Réponse: Pour la prophylaxie: le sérogroupe B n’est pas dans le vaccin
–Indiquer la ou les méningite(s) qui font l’objet d’une déclaration obligatoire ?
• A/ Méningite à Listeria monocytogenes • B/ Méningite à Streptococcus pneumoniae
• C/ Méningite à Neisseria meningitidis • D/ Méningite à Streptococcus agalactiae (Streptocoque du groupeB) • E/ Méningite à Escherichia coli
Réponse: AC
–Citer les différents paramètres biologiques et microbiologiques systématiquement analysés
dans un LCR et indiquer pour chacun d’eux leur tendance en cas de méningite bactérienne.
Réponse
: Cf tableau III) 6)
–Quelle est la bactérie majeure responsable de méningo-‐encéphalite qui nécessite des milieux spécifiques pour croître?
Réponse: TUBERCULOSE
–Quelles sont les colorations de Gram et la morphologie des bactéries suivantes?
• Listeria monocytogenes ( bacille gram positif) • Streptococcus pneumoniae
• Neisseria meningitidis (cocci gram négatif) • Streptococcus agalactiae • Escherichia coli
Le prof a sauté la réponse .....
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–Quel(s) germe(s) responsable(s) de méningite est ou sont naturellement résistant(s) aux
céphalosporines de 3ème génération ?
• A/ Listeria monocytogenes • B/ Streptococcus pneumoniae • C/ Neisseria meningitidis
• D/ Streptococcus agalactiae • E/ Escherichia coli
Réponse A