_P. 2

diretor: josé alberto soaresdistribuição gratuita

Congresso www.justnews.pt

Publicações

Versatilidade e capacidadede adaptação do internista

Presidente da sPMi com confiança no futuro da especialidade

MedicinaInternaliVe

O acidente vascular cerebral em 2015

Maria Teresa Cardoso

PÁG. 17

Entrevista a Armando Carvalho“A organização hospitalar deve

aproveitar bem a MI”PÁGS. 6/7

Quando prescrever a vitamina D?António Marinho

PÁG. 8

Que respostas para o doente

crónico? - A perspetiva

do hospitalJoão Sá

PÁG. 14

A diabetes no séc. XXI: novas terapêuticas

na DMT2Rui Duarte

PÁG. 12

A MI na Comunidade dos Países de Língua

Portuguesa

PÁGS. 10/11

Luís Campos e Manuel Teixeira

Veríssimo receberam ontem

Fernando Leal da Costa no

mais participado Congresso de MI

de sempre

29 de maio

2.ª EDIÇÃO31 de maio30 de maio

Núcleo de Estudos de Geriatria da Sociedade Portuguesa de

Medicina Interna

MI

SOCIEDADE PORTUGUESA DE MEDICINA INTERNA

PARA LER AMANHÃ

Rui Victorino em entrevista

Pub

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230 de maio 2015

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330 de maio 2015

O que se disse no debate da manhã do dia de ontem

Manuel Pizarro, internista e ex-secretário de Estado da Saúde

A defesa da autonomia da gestão hospitalar e da revalorização da MI.

José Manuel Silva, bastonário da OM

A convicção de que o modelo hospitalar está exausto e que o da Medicina Interna também. Salvador de Mello, presidente da José de Mello Saúde

A referência ao papel decisivo do internista na gestão do hospital e na gestão do sistema de Saúde

António Ferreira, presidente do CA do H. S. João

A certeza de que o SNS não pode ser construído “a régua e esquadro”.

Adalberto Campos Fernandes, presidente do SAMS

A necessidade de um choque de gestão e de competitividade entre público e privado.

(Na foto, com Luís Campos e a moderadora Marina Caldas)

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internistasamigos

Conterrâneos

À conversa

Luís Campos com Salvador de Mello

O momento especial

da cerimónia de abertura

a orchestrutopica, dirigida

pelo maestro Cesário Costa, acompanhou ao vivo o filme

do realizador… luís Campos.

430 de maio 2015

Num mundo em constante evolução, a espe-cialidade quer afirmar-se como a base de funciona-mento dos hospitais. A palavra Elos, que é a imagem e o lema do Congresso, evoca a posição nuclear dos internistas, sublinhou Luís Campos na cerimónia de abertura de um evento que ultrapassou todas as ex-pectativas, em termos de participação.

“Isto é uma demonstração da vitalidade da Medicina Interna e é, ao mesmo tempo, o resulta-do da dedicação de muitos pioneiros, alguns aqui presentes, que, ao longo dos anos, têm trabalhado em prol da afirmação da nossa especialidade. É o resultado da capacidade, da competência e da abnegação de todos os internistas”, afirmou o pre-sidente do Congresso.

Explicou que a escolha do tema “Os Elos da Medicina Interna” evoca justamente a posição nu-clear que os internistas têm nos hospitais, enquanto especialidade que coordena e articula a intervenção das outras. “Evoca ainda as outras profissões que integram as equipas multidisciplinares dos nossos serviços e que são tão importantes para que os nos-sos doentes se sintam bem tratados”, disse.

Não só são importantes para alicerçar a clínica hospitalar como para fortalecer o próprio sistema de Saúde, argumentou, por seu lado, Manuel Tei-xeira Veríssimo, presidente da SPMI. Na sua opi-nião, a especialidade tem sabido vencer as adver-sidades e minimizar os constrangimentos do SNS e não deve ver nas subespecialidades um risco de enfraquecimento.

Especialidade rejuvenescida e com uma visão holística

“A versatilidade e a capacidade de adaptação do internista faz com que tenha futuro. É uma es-

pecialidade rejuvenescida e com uma visão holís-tica”, garantiu.

Sem negar a existência de carências na Saúde, Fernando Leal da Costa, secretário de Estado da Saúde, apelou aos médicos para que “não alinhem na desvalorização dos indicadores de Saúde” e prometeu mudanças que incentivem a investiga-ção e a ciência. Revelou que o apoio já faz parte da Estratégia Nacional para a Qualidade em Saúde, criando financiamento direto para os programas de investigação.

Na cerimónia de abertura do Congresso, es-tiveram ainda presentes o bastonário da OM e o presidente da CM de Loulé, concelho que acolhe o evento.

lema do Congresso evoca posição nuclear dos internistas

Luís CaMpOs subLInhOu sIgnIfICaDO Da paLaVra ELOs na CErIMónIa DE abErtura

The history of health care has been rooted lar-gely in the image of the noble and committed physi-cian – an individual whose professional oath requires dedication to service, science, and personal commit-ment. Few of us would wish to give up this image of the committed professional. Its consequence is to focus on resources: the supply of physicians and of the workplaces that support them.

But today that is not enough. Health care has be-come a highly complex enterprise, with many interde-pendent components and roles. A patient with chronic illness or an acute emergency may well interact with dozens of clinicians in numerous locations. The advan-ces of modern medical science have brought with them new challenges in coordination, specialization, and risks to patients. In addition, epidemiology teaches us that the causes of illness (such as obesity, lack of phy-sical activity, substance abuse, and poverty) lie largely outside the reach of technological health care.

The heroic physician – even the very best heroic physician – cannot possibly, alone, assure the best of individual care or public health.

The solution is to focus on quality in all of its dimensions and on the systems of care and health seeking that must be improved to meet society’s ne-eds. The Institute for Healthcare Improvement (IHI) has articulated those needs as the “Triple Aim” – (1) better care for individuals, (2) better health for popu-lations, and (3) lower per capita costs of health care.

The quality of individual care includes six dimen-sions: safety (no harm from care), effectiveness (adhe-rence to science), patient-centeredness (to honor the values and resources of each individual), timeliness (to reduce unwanted delays), efficiency (to reduce waste), and equity (to reduce disparities in health according to race, ethnicity, wealth, etc.). The quality of health of the public includes the continual reduction of avoidable deaths and morbidity, as well as to increase wellbeing. And the focus on cost reduction aims to reduce all acti-vities and expenditures that do not add value –that do not reduce human suffering.

Pursuing the Triple Aim requires changes in pro-cesses, institutions, habits, and organizations. A great deal is already known about what those changes look like: team-based care, better use of modern informa-tion technology, a shift of care from hospitals to home and communities, new roles, and more. The recent re-port from the Gulbenkian Foundation – The Future for Health in Portugal – sets out a broad vision for such a new system and what it can accomplish. The central question for health care professionals is whether they can embrace and help lead that redesign, which will be necessary if quality is to become the center of change.

Donald M. berwickPresident emeritus and senior fellow, Institute for Healthcare Improvement (EUA)

the quality of care in the center of change

“Ninguém muda nada sozinho.

A mudança implica trabalho

de equipa.” Em resumo, foi

esta a mensagem que Donald

Berwick deixou na conferência

de abertura.

A Medicina como um desporto de equipa

530 de maio 2015

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630 de maio 2015

Just News ( JN) – Participa neste Congresso como orador numa mesa--redonda sobre hepatite C. Qual é o re-trato nacional, em termos de doença e das terapêuticas, em comparação com outros países?

Armando Carvalho AC – Estima-se que em Portugal a prevalência do anti--VHC seja de cerca de 1%, embora estu-dos epidemiológicos recentes mostrem valores mais baixos. Num inquérito do INFARMED aos hospitais, foram referidos cerca de 13 mil doentes com indicação te-rapêutica e, desde que a comparticipação dos novos fármacos foi autorizada (início de 2015), já foram feitos mais de 3600 pe-didos de tratamento.

JN – A possibilidade de cura é ele-vada?

AC – O VHC pode ser erradicado pelo tratamento, passando-se de menos de 10% no início dos anos 90, tratando com interferão em monoterapia, para até mais de 95% com as terapêuticas atuais, sem in-terferão. Nos doentes com hepatite ligeira podemos falar em cura, mas nos doentes com cirrose, além da erradicação viral ser mais difícil, o risco de descompensação e de carcinoma hepatocelular persiste, ape-sar de ser menor.

JN – Como é que se transmite? Há uma associação a grupos de risco, mas não é assim tão linear…

AC – A transmissão do VHC faz-se por via parenteral e, por isso, está associada a comportamentos que impliquem uso de objetos cortantes ou perfurantes e, em menor escala, a relações sexuais de risco. Atualmente, a maioria dos novos casos de infeção pelo VHC está associada ao consu-mo de drogas por via endovenosa e daí a

associação. No entanto, em muitos casos, não se consegue apurar nenhuma via de transmissão.

JN – Até que ponto a ausência de um plano nacional de rastreio e o re-ceio de discriminação afetam a preven-ção da hepatite?

AC – Há muito que se defende um plano nacional para as hepatites. A ques-tão está a ser discutida na Direção-Geral da Saúde. Atendendo à prevalência, será mais eficiente um rastreio dirigido a quem tenha fatores de risco conhecidos e/ou apresente alterações das provas hepáticas. A discriminação não faz sentido e deve ser combatida, mostrando que os doentes são curáveis, têm os mesmos direitos de qual-quer outra pessoa e não são contagiosos no contexto social ou laboral.

JN – Como é que acompanhou a recente polémica em torno do sofos-buvir para a hepatite C? É um medi-camente caro, mas a longo prazo não acaba por fica mais barato ao Estado se evitar um transplante?

AC – O sofosbuvir não é o único medicamento eficaz na hepatite C, embo-ra seja um fármaco essencial na maioria dos esquemas terapêuticos. O tratamento exige sempre uma associação de medica-mentos e todas são custo-efetivas, isto é, o que se gasta vai ser compensado nos anos de vida com qualidade ganhos pelos doentes e pode haver economia futura, pelo menor número de complicações e de transplantes.

JN – Há outros medicamentos em teste que garantem a mesma eficácia?

AC – Atualmente, estão aprovados pela EMA, para além do peginterferão e

da ribavirina, vários antivirais de ação direta: inibidores da protease (bocepre-vir, telaprevir, simeprevir, paritaprevir), da polimerase (sofosbuvir, dasabuvir) e da NS5a (daclatasvir, ombitasvir, ledipas-vir). Os esquemas mais recomendados são a combinação ledipasvir/sofosbuvir e as associações de paritaprvir/ritonavir/ombitasvir + dasabuvir, de sofosbuvir + simeprevir e de sofosbuvir + daclatasvir. Há ainda outros fármacos em ensaio, pelo que brevemente haverá mais opções, com tratamento para todos os genótipos e para os doentes mais difíceis de tratar (infeta-dos pelo genótipo 3, cirróticos, grupos especiais).

JN – Como é que avalia o tratamen-to das hepatites em Portugal?

AC – Na hepatite C, até há quatro anos, dispúnhamos apenas da associação peginterferão e ribavirina, curando cerca de 50% dos doentes tratados. O atraso

na comparticipação dos novos fármacos colocou-nos atrás de muitos outros paí-ses, mas neste momento, com o acordo para o sofosbuvir/ledipasvir, passámos a poder tratar todos os doentes. Com as outras alternativas possíveis poderíamos ter uma terapêutica ainda mais individu-alizada. Na hepatite B dispomos dos me-lhores fármacos (peginferão, entecavir, tenofovir), sem encargos para o doente. Conseguimos controlar o VHB e evitar a progressão da doença em quase todos os doentes tratados, embora ainda não seja possível a erradicação viral.

JN – Tem havido muita investiga-ção nesta área em Portugal?

AC – Há investigação clínica e epide-miológica, com publicações nacionais e internacionais de boa qualidade, e estão a decorrer estudos epidemiológicos de âmbito nacional para determinar a pre-valência das infeções pelos VHB e VHC.

Continuamos a não ser capazes, salvo ra-ras exceções, de realizar grandes estudos multicêntricos de âmbito nacional.

JN – Tem sido muito sublinhada a ideia de que a Medicina Interna deve ser uma especialidade integradora. O Congresso destaca, este ano, a palavra “Elos”. Mas como é que se alcança este objetivo?

AC – A Medicina Interna é, inques-tionavelmente, uma especialidade in-tegradora, essencial aos doentes. A sua abrangência permite que os internistas estejam disponíveis para todas as ati-vidades em que são competentes, mas não podem, nem devem, estar disponí-veis para tudo! A organização hospitalar deve aproveitar bem a Medicina Interna, tornando-a a especialidade nuclear, o que pode conseguir-se com uma estru-tura departamental, onde os internistas assumam integralmente os doentes e os

arManDO CarVaLhO, prEsIDEntE DO COLégIO Da EspECIaLIDaDE DE MEDICIna IntErna Da OrDEM DOs MéDICOs:

“a organização hospitalar deve aproveitar bem a Medicina interna, tornando-a a especialidade nuclear”Apostar na formação da especialidade, conferindo-lhe maior equilíbrio e abrangência, é uma das prioridades apontadas pelo presidente do Colégio da Especialidade de MI da OM e diretor do Serviço de Medicina Interna A do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra. “O internista atual deve abarcar um conjunto de conhecimentos e aptidões que lhe permitam entender o doente na sua globalidade”, sustenta Armando Carvalho. Quanto mais hiperespecializados são os médicos maior é a necessidade de haver alguém capaz de fazer a síntese.

730 de maio 2015

outros especialistas atuem estritamen-te na sua esfera de ação e nos meios complementares de diagnóstico. Mas o essencial é o espírito de colaboração en-tre todos e a qualidade dos internistas, o que pressupõe uma formação global sólida e uma maior atratividade da Me-dicina Interna para os jovens médicos.

JN – A Medicina Interna, por ser tão polivalente, ainda é vista como uma especialidade subalternizada?

AC – Para quem conhece os hospi-tais e a ação dos diversos especialistas, a Medicina Interna não é vista como subal-terna, mas sim como uma especialidade essencial. Isso nem sempre é recompen-sado, valorizando-se melhor algumas ati-vidades técnicas, ou mais espetaculares, em detrimento da observação e orienta-ção adequada dos doentes. A polivalência da Medicina Interna é a sua mais-valia e o doente só terá a ganhar se for observado

inicialmente por um internista, em vez de recorrer de imediato ao especialista que julgue ser mais adequado ao problema que supõe ter.

JN – Muitos internistas têm defen-dido uma maior aposta na formação e na especialização. Concorda?

AC – Hoje, não é possível um in-ternista à imagem do passado, congre-gando quase todo o conhecimento ne-cessário à prática clínica. Por outro lado, a hiperespecialização conduziu a um perfil de médico mais limitado, restrito a uma pequena parte do doente. Assim, ressurgiu a necessidade de alguém que faça a síntese, que complete o puzzle: o internista.

O internista atual deve abarcar um conjunto de conhecimentos e aptidões que lhe permitam entender o doente na sua globalidade e assumir o estudo e o tratamento da maioria dos casos, ao mes-mo tempo que conhece as suas limitações e sabe quando recorrer a outros especia-listas. Este perfil é compatível com com-petências específicas numa ou mais áreas, especialmente não coincidentes com as especialidades de órgão, de acordo com o gosto pessoal, com as necessidades lo-cais, ou com imperativos da investigação científica.

Esta visão está de acordo com a nossa realidade, onde os serviços de Medicina Interna têm áreas preferenciais, traduzi-das em consultas temáticas, em investiga-ção científica, em atividade pedagógica, que constituem uma mais-valia da Medici-na Interna portuguesa, que se afirma em diversas áreas: doenças autoimunes sisté-micas, geriatria, nutrição clínica, hepato-logia, diabetologia, hipertensão arterial, aterosclerose e dislipidemias, doenças metabólicas, doenças raras, etc.

JN – Ganhou recentemente as eleições para a Direção do Colégio da Especialidade de Medicina Interna. De entre os objetivos a que se propôs, quais são os prioritários?

AC – A Direção a que presido preten-de estar ao serviço de todos os internis-tas, contribuindo para a dignificação e a qualidade da especialidade. Queremos conhecer as potencialidades e dificul-dades dos serviços de Medicina Interna. Pretendemos propor a certificação de competências, quer individuais, quer dos serviços, sempre que isso traga vantagens para a Medicina Interna. A formação será uma prioridade, pelo que iremos rever o programa, buscando maior equilíbrio e abrangência e a metodologia de avaliação do Internato, no sentido de promover a justiça e a equidade.

JN – Como é que consegue conci-liar a atividade clínica, com o ensino e a investigação?

AC – O meu trajeto profissional tem constado de um paralelismo entre a car-reira hospitalar e a carreira universitária, de tal modo que, para mim, uma não faria sentido sem a outra. Isto representa mui-to trabalho, muito tempo e reduz outras atividades porventura financeiramente mais atrativas. Há vários internistas com um trajeto semelhante, traduzido, por exemplo, em mais de 30 doutorados, vários com um papel determinante no ensino universitário. Além desses, muitos outros conciliam estas atividades, porque a formação médica foi sempre vista como essencial na Medicina Interna. Todos os programas de formação de especialidades médicas exigem um estágio de seis a 12 meses de Medicina Interna!

JN – Por que escolheu esta espe-cialidade? Era importante ter esta vi-são e prática mais abrangente da Me-dicina?

AC – Escolhi Medicina Interna em 1982, numa altura em que estavam em crescendo outras especialidades. Pela classificação que obtive, tinha liberdade para escolher qualquer outra. Optei por uma prática médica global, pela capacida-de de compreender o todo e, com isso, entender melhor cada parte. Nunca me satisfaria exercer numa área muito limita-da, perdendo a noção de conjunto, que é o mais interessante.

Dentro da Medicina Interna, senti depois necessidade de ter áreas de inte-resse, onde adquirisse maior profundi-dade de conhecimentos e investigasse, atingindo o nível de qualquer outro es-pecialista que também a isso se dedicas-se. Em Coimbra, víamos muitos doentes hepáticos e quase ninguém se dedicava à Hepatologia, mas o Prof. Armando Porto, mestre de muitos internistas, tinha por essa área um carinho especial. Assim nasceu o meu interesse pelos doentes hepáticos, sem nunca deixar de exercer a Medicina Interna geral e, paralelamente, outras áreas (por exemplo, fiz consulta de Reumatologia durante sete anos).

Hoje, sinto-me realizado, porque, continuando a ser um internista gene-ralista, consegui atingir também reco-nhecimento como hepatologista. Este é um percurso que muitos outros fazem, com diferentes competências, que em nada compromete a integridade da Me-dicina Interna, e contribui muito para o seu prestígio interpares. Cada um pode escolher a sua via, com uma única condi-ção: só permanecerá internista quem não abandonar a Medicina Interna geral!

arManDO CarVaLhO, prEsIDEntE DO COLégIO Da EspECIaLIDaDE DE MEDICIna IntErna Da OrDEM DOs MéDICOs:

“a organização hospitalar deve aproveitar bem a Medicina interna, tornando-a a especialidade nuclear”

Vítor Paixão Dias Diretor do Serviço de Mi do CHVNG/e “a Mi é uma especialidade charneira, que permite o contacto com as restantes. os internistas estão no centro e conseguem gerir o doente na sua globalidade. os elos são essenciais, porque a partilha de conhecimento é inevitável numa visão holística do doente.”

Ana Manalochiinternista, CH do Barlavento Algarvio

“os elos fazem toda a diferença, porque no dia-a-dia focamo-nos no doente e

esquecemo-nos que devemos comunicar mais com todas as restantes especialidades.”

Teresa Faria internista, CH do Funchal “Neste momento são de extrema importância, porque cada vez se fala mais do caráter holístico da Mi. é importante contar com os elos para se ter uma Medicina de qualidade.”

Vanessa Vieirainternista, Hospital de Santo espírito da ilha Terceira

“temos cada vez mais de trabalhar uns com os outros. aprendemos com os mais velhos e com os mais novos. Não é preciso ter-se vergonha em aprender uns com os outros,

em pedir uma opinião. os elos são cruciais e, felizmente, nota-se que a partilha já começa a

ser uma prática mais corrente.”

Maria João Regadas internista, Hospital de Braga“os elos são fundamentais, porque sozinhos não podemos fazer nada. é preciso aprender mais uns com os outros e adquirir experiência em determinados campos, para se ter uma visão mais globalizada dos problemas do doente. ainda não é fácil pôr em prática esta ideia dos elos, embora já se vejam mudanças nesse sentido.”

Manuel Pizarro internista e ex-secretário de estado da Saúde “os elos são absolutamente essenciais.

os internistas são o cimento de uma organização hospitalar e sem esta

especialidade a entidade hospitalar não se afirma na sua plenitude. esperemos que os internistas tornem isso bem claro tanto no

sistema de saúde como junto da sociedade.”

Barros Velosoex-presidente da SPMi“a Medicina interna está com uma enorme vitalidade e fico muito contente por isso, porque sempre lutei por esta especialidade. os elos são fundamentais para os internistas. Felizmente já não vivemos como há uns anos, quando a Medicina interna não era reconhecida pelo sistema de saúde.”

Que comentário faz ao lema do Congresso, “Os elos da Medicina Interna”?

OPiNiÃO

830 de maio 2015

O Núcleo de Internos de Medicina Interna conta já com 9 anos de existência e com o contributo de muitos internistas especiais! Nascido da necessidade de uma estrutura que representasse os internos de Medicina Interna dentro da SPMI, fomen-tando a sua cooperação e troca de experi-ências, o NIMI tem desenvolvido diversos projetos em conjunto com internos de diferentes hospitais do país e com a SPMI.

As atividades do NIMI têm-se focado sobretudo na promoção de uma forma-ção de qualidade em Medicina Interna, organizando, em parceria com os demais núcleos de estudo da SPMI, cursos de atu-

alização nas mais diversas áreas do saber, promovendo a discussão de casos clínicos e o treino do raciocínio clínico, como nos ginásios clínicos do nosso Encontro Nacio-nal (que se realiza anualmente, em junho), ou criando um espaço para a discussão de assuntos com interesse para todos os inter-nos, como na Tarde do Jovem Internista, no Congresso Nacional de Medicina Inter-na. A SPMI sempre acarinhou os internos de forma especial e também no Congresso foi criada uma tarde dedicada ao NIMI.

A Tarde do Jovem Internista conta já com 5 edições, dedicadas a temas trans-versais à formação dos internistas, como

o currículo em Medicina Interna ou a formação de formadores/orientadores. Na sexta edição damos destaque aos internis-tas out of the box, relembrando que um médico é muito mais do que o seu ofício. Contaremos com a participação de jovens internistas que se dedicam de formas dis-tintas à ciência, em paralelo com a prática médica, e também internistas que se de-dicam a áreas artísticas, como o Teatro, a Fotografia ou a Música. Revelaremos tam-bém os resultados do nosso pequeno in-quérito sobre as atividades extra-internato dos nossos jovens internistas!

A Tarde do Jovem Internista é, por ex-

celência, um espaço de partilha de conhe-cimentos e experiências com internos de diferentes pontos do país, em que temos a oportunidade de crescer em conjunto. Aquilo que pretendemos é inspirar todos os jovens internistas (incluindo nós pró-prios!) a não desistirem dos seus sonhos para além da Medicina, mesmo quando esses encontram alguns obstáculos no caminho. Ser médico é muito mais do que saber de Medicina, é conhecer o ser humano em todas as suas dimensões – e, para isso, precisamos nós próprios de cul-tivar as nossas várias dimensões.

Contamos com a presença de todos!

A investigação na área da vitamina D é das mais aliciantes da última década, sen-do produzidos mais de uma centena de artigos por ano.

A vitamina D tem dois metabolitos -- a vitamina D2, que pode ser absorvida pela dieta em pequenas quantidades, e a vitamina D3, produzida após a pele ser exposta à radiação UV, síntese que se vai reduzindo com a idade. Estas vitaminas, principalmente a D3, são transportadas para o fígado. Esta vitamina D3 sofre uma primeira hidroxilação no fígado e, final-

mente, é metabolizada na hormona biolo-gicamente ativa, a 1,25-dihidroxivitamina D3 a nível renal.

Antes, pensava-se que o rim era o único órgão que podia fazer a segunda hidroxilação, porém, algumas células do sistema imune também, nomeadamente os macrófagos. Assim, doenças como a sarcoidose podem originar hipercalce-mia, devido a uma atividade macrofágica aumentada.

A relação entre a vitamina D e a doen-ça óssea metabólica é visível ao longo da vida. Esta vitamina poderá ser importante para prevenir na criança a osteomalácia e, eventualmente, menos exacerbações vi-rais, já no adulto, a síndrome metabólica, algumas doenças autoimunes, nomeada-mente, a esclerose múltipla e o lúpus eri-tematoso sistémico, e, por fim, no idoso, a osteoporose e as quedas.

Como hormona pleiotrópica, sabe-se que também tem uma enorme importân-cia na modulação do sistema imune inato e adaptativo. Por exemplo, no início do século XX, a terapêutica da tuberculose era efetuada com altas doses de óleo de fígado de bacalhau e outros derivados que originam a vitamina D. Atualmente, tem sido usada cada vez mais como imu-

nomodelador, para evitar agudizações de doenças sistémicas.

Para o metabolismo fosfocálcico serão necessárias 1000 UI/dia, mas para haver efeito no sistema imune aponta-se para um mínimo de 2000 UI/dia, no entanto, não se sabe qual a dose “imunomodela-dora” eficaz. Quanto à epidemiologia da carência de vitamina D, em Espanha, no maior estudo epidemiológico realiza-do na Europa, com 2260 participantes, numa média de idades entre os 20 e os 83 anos, determinou-se que o valor médio de 25(OH)D era de 22,46 ng/ml, ou seja, abaixo do ideal.

Numa publicação que juntou dois estudos americanos – Barger-Lux et al. e Binkley et al. – mostrou-se que os níveis de 25 (OH)D estão entre 20-30 ng/ml numa exposição solar de 11 h/dia. Nos níveis recomendados, os valores ótimos desta vitamina são 30 ng/ml, determinando-se insuficiência entre os 10-25 ng/ml e na de-ficiência grave os inferiores a 10 ng/ml.

Relativamente à importância da vi-tamina D no risco cardiovascular, um estudo de Wang et al. (2012) mostrou que o risco cardiovascular diminui e que poderá ser dose dependente em relação aos níveis de vitamina D. A prevalência de

fatores de risco como a hipertensão, a hi-perlipidemia e a diabetes é maior quando os níveis de vitamina D são menores, no entanto, deve-se ter em atenção que os fa-tores de risco são comuns, por exemplo, o sedentarismo.

Em relação às doenças autoimunes, destacam-se vários motivos responsáveis pela deficiência em vitamina D, nomeada-mente, a baixa exposição solar, a doença renal crónica, a polimedicação e a má ab-sorção. Em termos da atuação nas células do sistema imunitário, sabemos que dimi-nui a maturação das células dendríticas, ou seja, diminui a apresentação de antigé-nios, diminui as citoquinas Th1 e aumen-ta as células T reguladoras. Atua assim ao nível da imunidade inata e adaptativa.

Quanto à vitamina D e a mortalidade global, numa revisão da Cochrane, em que foram analisados 159 ensaios clínicos ale-atorizados, 94 não reportaram mortalida-de. Concluíram que a vitamina D3 parecia reduzir a mortalidade nos doentes idosos, tanto nos autónomos como nos institucio-nalizados versus os outros metabolitos – vitamina D2, alfacalcidol e calcitriol --, que não mostraram alterações significativas.

No que respeita à vitamina D e à doen-ça óssea metabólica, há recomendações a

ter em conta para o diagnóstico do défice de vitamina D e para a suplementação. O diagnóstico é clínico na maioria dos casos e com base na probabilidade pré-teste. De acordo com as orientações da Endocrine Society de 2011, o rastreio do défice de vitamina D apenas deve ser feito em in-divíduos em risco. Assim, devem ser ras-treados os idosos, os institucionalizados, as grávidas e as mulheres pós-menopausa.

Um estudo de custo-benefício da Canadian Agency for Drugs and Techno-logies in Health, publicado em janeiro 2015, que fez uma meta-análise de vários estudos, conclui não só que o doseamen-to da vitamina D poderá ter utilidade em alguns indivíduos que poderão vir a be-neficiar de suplementação, mas também que não há evidência direta na eficácia do teste da vitamina D nos outcomes em saúde, ou seja, de uma forma geral, não é necessário dosear a vitamina D para a administrar.

andreia Vilas boas Coordenadora do NIMI da SPMI

antónio MarinhoHospital de Santo António, Centro Hospitalar do Porto

NiMi@CNMi

Quando prescrever a vitamina d?

sábado, 30sala NePtuNo

10h00 - 10h30

930 de maio 2015

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1030 de maio 2015

a MI na COMunIDaDE DOs paísEs DE Língua pOrtuguEsa

Medicina interna é resposta para falhas na saúdeem angola, Moçambique e Cabo VerdeA falta de médicos, os problemas socioeconómicos e, por vezes, as grandes distâncias entre a capital e as zonas mais rurais exigem uma aposta maior na Medicina Interna. Esta é a visão dos internistas que representam, neste Congresso, Angola, Moçambique e Cabo Verde. Três países que veem na Medicina Interna a esperança para que a saúde possa ser um direito de todos. Este foi o tema de uma mesa-redonda realizada ontem à tarde.

A palavra crescimento é a mais mar-cante quando se olha para a realidade da Medicina Interna em Angola, Moçambique e Cabo Verde. Apesar de o número de es-pecialistas estar a aumentar nos últimos anos, continua a luta para que esta área holística seja mais reconhecida pelos seus pares e pela própria população. Um ponto importante realçado pelos representantes de cada um daqueles países que se deslo-caram a Vilamoura é precisamente a neces-sidade de investir na Medicina Interna, que consegue dar respostas nos mais variados contextos socioeconómicos e sanitários destas nações africanas.

Independentemente das diferentes condicionantes e realidades de cada país, Lina Antunes (Angola), Hélder Lopes (Mo-çambique) e José António Sousa Santos (Cabo Verde) estão de acordo em que a especialidade de internista é “apaixonante e essencial” para resolver os vários proble-mas que as populações enfrentam em ter-mos de saúde.

O internista angolano tem um papel de relevo nos hospitais municipais

Lina Antunes, internista no Hospital Américo Boavida, Luanda, começa por explicar que, “nos hospitais municipais, o internista tem um papel fundamental que deriva do seu perfil como especialista global e assume a coordenação da assis-

tência médica, colaborando com outros três especialistas previstos no quadro or-gânico, que são o pediatra, o obstetra e o cirurgião geral.”

O internista tem ainda o papel de garantir a organização e a supervisão dos processos e procedimentos e a análise críti-ca dos resultados. Lina Antunes realça que é “o verdadeiro garante da qualidade do atendimento ao doente adulto agudo, ao lado do cirurgião geral”.

Nos hospitais municipais, os especia-listas em Medicina Interna dão ainda apoio na área do ambulatório, com “um papel duplo, assumindo a gestão de uma inter-face entre os especialistas do hospital pro-

vincial e o médico ou enfermeiro do centro de saúde”.

Lina Antunes explica porquê: “O objetivo é, em primeiro lugar, o acompa-nhamento integral do doente crónico es-tabilizado, mas não menos importante é também o de manter a retro informação dos doentes já triados pelo médico gene-ralista e/ou enfermeiro, responsáveis pela assistência primária nos centros de saúde, retro informação que deve ter uma forma

didática no âmbito da formação contínua dos profissionais de saúde. Por outro lado, estabelece também com os colegas especia-listas dos hospitais provinciais e nacionais esta mesma retro informação, cada vez que

necessitam de esclarecer algum pormenor na investigação integral da doença.”

A nível dos hospitais provinciais e nacio-nais, o internista contribui, com o seu tra-balho no ambulatório, para “a redução do peso e das necessidades do internamento, no contexto atual em que a Medicina é cada vez mais uma ciência de prevenção, deven-do resolver os problemas de forma precoce e menos invasiva, não deixando de ser, ao mesmo tempo, o mais integrada possível”.

Para Lina Antunes, o internista é, “sem dúvida, o profissional médico do hospi-tal que dedica mais tempo de entrevista ao seu doente.” Nesse caso, é essencial

“procurar estabelecer, desde o início, uma grande aproximação social e psicológica, que permita uma boa comunicação com o doente e os seus familiares, de modo a ob-ter a confiança e a abertura suficientes para aceder a todos os detalhes essenciais que possam ajudar a compreender a doença”.

Deve ter, assim, “a arte da interpretação semiológica da anamnese e do exame físico e deve dominar a fisiopatologia, sendo ca-paz de elaborar o diagnóstico diferencial”.

A médica angolana diz que se trata de uma especialidade desafiante: “É um exercício desafiador desenhar um plano de investigação da doença, voltar a ponderar

O número de internistas tem aumen-tado nos últimos anos em Moçambique, sendo mesmo a especialidade com maior número de profissionais. Fruto da sua visão holística, estes especialistas conse-guem, mais facilmente, dar resposta às principais patologias que afetam os mo-çambicanos. São estas a infeção por VIH/SIDA e as respetivas doenças oportunistas (tuberculose pulmonar e síndrome de Kaposi, entre outras), malária, patolo-gias não infeciosas (acidente vascular cerebral, enfarte agudo do miocárdio e diabetes, entre outras) e maus hábitos de

saúde (sedentarismo, alimentação pouco saudável), que conduzem a patologias não registadas anteriormente e que são negligenciadas, segundo Hélder Lopes, internista no Hospital Central de Maputo e diretor do Programa Nacional de Medi-cina Interna em Moçambique.

O internista tem assim a capacidade de dar uma resposta integral aos vários problemas que podem sobrepor-se. Num país onde imperam grandes distâncias e onde existem grandes diferenças entre as zonas mais cosmopolitas e as rurais, a Medicina Interna faz a diferença. “Em

Moçambique, todos os alunos que se preparam para exercer Medicina têm, obrigatoriamente, um período de forma-ção nos hospitais periféricos, ou seja, nas áreas mais rurais”, refere Hélder Lopes.

Não é uma tarefa fácil. Está-se a falar de um país com cerca de 22 milhões de habitantes, distribuídos por 11 provín-cias. Com apenas três hospitais centrais, os médicos têm de se dividir e contrariar os números preocupantes que revelam que apenas 47% da população tem aces-so a água potável e que a taxa de mortali-dade se situa nos 15/1000.

Os problemas não se ficam por aqui: “Os internistas e todos os restantes espe-cialistas deparam-se diariamente com a falta de reagentes e de outros materiais laboratoriais para a realização de pesqui-sa, escasseiam ainda meios complemen-tares de diagnóstico, medicamentos e outros recursos. O número de médicos, enfermeiros e auxiliares é outra dor de cabeça.“

O maior número de internistas encontra-se em Maputo, sendo as pro-víncias do Norte as que têm mais espe-cialistas.

Moçambique: um país de elevada mortalidade que investe na Mi

hélder Lopes

Os representantes da CpLp com Luís Campos e os moderadores antónio rodrigues Dias e filipe basto

Lina antunes

1130 de maio 2015

Medicina interna é resposta para falhas na saúdeem angola, Moçambique e Cabo Verde

as hipóteses de diagnóstico cada vez que se tem acesso a novos resultados dos exames de diagnóstico e ponderar a terapêutica em função destes resultados e da resposta do organismo do doente.”

E continua:” Todos os pacientes são únicos. Cada um de nós responde de al-guma forma particular à doença ou ao tra-tamento, resultando este facto num outro grande desafio para o internista e contri-buindo para uma das grandes armas que classifica o bom profissional: a experiência.”

As maiores preocupações do presente e do futuro estão na adesão à Medicina Interna por parte dos mais novos. Maria Lina Antunes

considera que a falta de conhecimento do perfil do internista e a falta de valorização do seu papel a nível dos cuidados diferenciados tem tornado cada vez mais difícil aliciar os jovens licenciados em Medicina. “Atualmen-te, ficam facilmente ofuscados pelo fascínio das chamadas novas técnicas de diagnóstico e terapêutica de tecnologia mais elaborada, procurando outras opções dentro das diver-sas especialidades hospitalares.”

Mas não deixa de lutar pela Medicina Interna que, no seu entender, tanto pode fazer pelo país. “Em Angola, tal como na maioria dos países em desenvolvimento, os recursos humanos são escassos e pouco

diferenciados na globalidade. Há particular-mente um número insuficiente de médicos no país, mesmo com o recurso à contrata-ção de profissionais estrangeiros.”

Uma situação que costuma ser colma-tada pelo enfermeiro que presta assistência e, inclusive, faz prescrição e ato médico, funções que exerce por inerência da ne-cessidade real de resolver os problemas de saúde de âmbito primário, apesar de não ter legalidade jurídica.

Independentemente dos obstáculos, vai-se continuar a lutar pela Medicina Inter-na porque é uma “profissão apaixonante e essencial” para a população.

A decisão de escolher esta ou aquela especialidade está, por vezes, intimamente ligada às experiências médicas anteriormente vividas, cujo fator é bastante importante na tomada dessa decisão. Acabamos por optar por aquela que mais nos motiva e que mais prazer intelectual nos proporciona e que, na prática, se traduz numa maior realização pessoal, pois, julgamos ser a mais útil para as realidades dos cuida-dos de saúde da sociedade que iremos servir.

Após a minha licenciatura em Me-dicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa, em 1984, e o Internato Geral, em 1986, regressei para trabalhar em Cabo Verde. Du-rante nove meses, exerci a minha ati-vidade médica no Hospital Central Dr. Baptista de Sousa e, posteriormente, fui transferido para a ilha do Sal (ilha do Aeroporto Internacional Amílcar Cabral), na qualidade de delegado de saúde. Viria a ficar nessa ilha a traba-lhar durante um período de seis anos, sendo, praticamente, o único médico a servir a população.

A experiência vivida despertou-me a necessidade de encarar o Homem nas suas vertentes biológica, psicoló-gica e social, em interação com o seu meio ambiente. A opção pela Medicina Interna é por ter julgado e continuar a julgar que é a especialidade médica que, de forma mais completa e inter-ligada, avalia o Homem e aquela que, dentro das especialidades, seria a aposta mais inteligente, no meu enten-der, para servir o meu País.

Após o internato de especialidade realizado no Serviço de Medicina do Hospital de S. Francisco Xavier, diri-gido, na data, pelo Professor Doutor Armando Sales Luís e tendo sido o meu tutor o Dr. Luís Barreto Campos, regressei a Cabo Verde em 1998. Na altura, percebi que a Medicina Interna era desconhecida do grande público e subvalorizada pela classe médica, o que me levou a escrever um artigo para a revista da Ordem dos Médicos de Cabo Verde, cujo título foi A Forma-ção e o Futuro da Medicina Interna em Cabo Verde.

Na época, além de um colega mais velho que é de Cardiologia/Medicina Interna, fui o primeiro internista a che-gar a Cabo Verde. Neste momento, o País dispõe de cerca de 19 médicos de Medicina Interna, que chegaram nos últimos três a cinco anos, sendo nove especializados em Portugal. Atualmen-te, está em formação uma Associação de Médicos de Medicina Interna e a Ordem dos Médicos também tem vin-do a esboçar a criação de colégios de especialidades, pois, só assim é possí-vel estabelecer regras sérias e rigor na atribuição do grau de especialista.

Cabo Verde é um país insular e economicamente débil, mas com uma esperança de vida que tem vindo a au-mentar progressivamente e, concomi-tantemente, acompanhada de grande acréscimo de doenças crónicas. Assim, somos de parecer que a qualidade e a sustentabilidade do Sistema de Saúde passa pela formação de especialistas de Medicina Interna e de Medicina Ge-ral e Familiar.

José antónio sousa santosInternista no Hospital Batista de Sousa, Mindelo, Cabo Verde

a Medicina interna começou a partir do sonho de… um único médico

CabO VErDE

A opção pela Medicina Interna é por ter julgado e continuar a julgar que seria a aposta mais inteligente para servir o meu País.

Os representantes da CpLp com Luís Campos e os moderadores antónio rodrigues Dias e filipe basto

1230 de maio 2015

Neste século XXI, a diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) tem sido uma das doenças crónicas mais estudadas devido à sua ele-vada prevalência e às suas complicações clínicas. A DMT2 é uma situação clínica muito heterogénea e cujas causas são múltiplas. Do antigo binómio: insulinor-resistência (de causa predominantemente ambiental e associada aos estilos de vida) e insulinodeficiência (de causa predomi-nantemente genética) passou-se para o octeto sinistro em que estão envolvidos vários sistemas fisiopatológicos na DMT2 (incluindo o aparelho intestinal, o rim e o cérebro, por exemplo). O aprofundar do conhecimento da genética humana tem e continuará a ter um papel fundamental no esclarecimento da etiopatogenia da DMT2 e, muito possivelmente, no desen-volvimento de novas terapêuticas.

Assim, não é de estranhar que se tenha desenvolvido e consensualizado o conceito da individualização terapêutica que consti-tui a base das atuais recomendações para o tratamento da hiperglicemia na DMT2 adaptadas para Portugal pela SPD e que se encontram em fase avançada de atualização.

O que podemos ou devemos espe-rar das novas terapêuticas é um assunto aberto e em discussão. Não há dúvida que o armamento terapêutico antidiabético disponível não tem sido suficiente para evitar muitas das complicações da doença e existem lacunas, por exemplo, na neces-sidade de reduzir os eventos e a mortali-dade cardiovascular e na modificação da história natural da doença.

Recentemente, foram introduzidas duas novas classes terapêuticas no nosso país. Os análogos do GLP-1 ou, melhor

dito, os agonistas dos recetores do GLP-1 (AR-GLP1), injetáveis diária ou sema-nalmente, e os inibidores do SGLT-2, em toma oral diária, ambos com um papel na individualização terapêutica da diabe-tes. As suas ações, indicações e restrições devem ser conhecidas. Como principais vantagens, têm em comum a ausência de hipoglicemias, um efeito benéfico no peso e uma eficácia muito aceitável.

Como desvantagens, têm em comum o elevado preço para os sistemas de saú-de. Podem, ainda, existir algumas restri-ções em alguns grupos de doentes, nome-adamente nos idosos e nos doentes com compromisso renal. Existem possíveis efeitos secundários (digestivos no caso dos AR-GLP1 e geniturinários, no caso dos inibidores SGLT-2). Em ambos os casos, podem-se associar à insulinoterapia.

No caso dos AR-GLP-1, podem, inclu-sive, ser associados à insulina basal num estádio anterior à intensificação da tera-pêutica insulínica.

O futuro não para e nunca como agora se estudou tanto o desenvolvi-mento de novos fármacos e alvos tera-pêuticos para a DMT2. Para breve estão previstas novas formas de terapêuticas no eixo das incretinas, no glicagina, no-vas insulinas e novas associações, por exemplo.

O futuro está aí.

Na forma em que as oportunidades o permitem, temos repetidamente subli-nhado a magna importância da Medicina Interna na diabetes, desde logo porque o diabético está reconhecidamente colo-cado na centralidade do sistema exigido

para a sua assistência e, como por muito conhecimento que se tenha das “doen-ças” (em especial nas crónicas) se impõe a particularidade individual da pessoa delas portadoras, tal facto se identifica com o principio do exercício da MI que tem por principal objeto “a pessoa, no seu todo”.

Por outro lado, a diabetes é uma enti-dade com características de prevalência e de fisiopatologia plurifatorial e multissis-témica que abrange sempre o indivíduo no global, não se restringindo à alteração estrutural ou funcional de um órgão ou de uma substância, e que também tem importantes relações com múltiplas outras patologias e comorbilidades, que obrigam também à profícua intercomunicação das diversas especialidades médicas, impondo quase sempre a solicitação do internista, que se posiciona como importante inter-locutor e, por regra, também colocado no centro do processo clínico das pessoas hos-pitalizadas. Realce ainda para o relevante

papel da sua ação no projetar dos cuidados assistenciais no ambulatório, para além das “Instituições”, não se confinando a sua im-portância ao “dentro de portas”. Conjunto de razões que a identificam com o exercí-cio da Medicina Interna.

A diabetes configura, portanto, o pa-radigma curricular da própria Medicina In-terna e que a sua boa prática obriga a um bom domínio de conhecimentos sobre dia-betes mellitus (DM) em especial a de tipo 2 (DMT2), desde o conceito ao difícil diagnós-tico, ao controverso tratamento e ao muitas vezes imprevisível prognóstico clínico.

O NEDM (Núcleo de Estudos da Dia-betes Mellitus), o mais antigo núcleo de estudos da SPMI, pretende continuar a contribuir para a vitalidade da sociedade científica de que faz parte, promovendo e realizando um conjunto de atividades que visam os objetivos propostos e consigna-dos no plano de atividades apresentado em reunião anual, sendo que a de 2015 irá

acontecer na cidade da Viseu, a 9 e 10 de outubro, e ainda também contribuir para manter desperto o interesse dos “internis-tas” e “futuros internistas” pela atualização nesta área da atividade e do saber, com or-ganização de “cursos pós-graduação”.

Nesta altura, fazem ainda parte dos nossos planos a promoção de importan-tes ações que divulguem o nosso logótipo e incentivem o interesse a novos sócios para se envolverem na dinâmica deste “núcleo” e que enunciamos:

-- Por formas variadas e diferentes, cul-tivar o bom relacionamento com outras en-tidades, como seja a indústria farmacêutica, as associações de doentes, as coletividades e figuras representativas da sociedade civil (visando a colaboração em ações de massa no combate à literacia em saúde)

-- Reunião temática e extraordinária (a próxima) – Vila Real, “Diabetes e Fígado”

-- Reunião Nacional (anual) 2015 – Viseu

-- Diamedint – a pormenorizar na reu-nião do XXI-CNMI

-- Disponibilizar prémios e bolsas a promover e distinguir iniciativas e traba-lhos realizados neste âmbito

-- Desenvolver ações conjuntas com outros núcleos da SPMI e com outras sociedades científicas nacionais e estran-geiras

-- Promover e participar em iniciativas de formação pós-graduada e na elabora-ção de consensos e de recomendações, úteis na prática clínica

-- Como parte integrante da SPMI, cola-borar ativamente nas suas iniciativas, como é exemplo o que acontece no CNMI.

Queremos, por todas as formas, realçar e divulgar a importância da Medicina Inter-na para inverter as tendências estatísticas re-ferentes à diabetes em Portugal e no mundo e dar o nosso contributo para o ambicioso objetivo estabelecido plano estratégico da IDF (International Diabetes Federation).

rui Duarte Médico internista. Consultor de Diabetologia na APDP (Associação Protetora de Diabéticos de Portugal). Vice-presidente da SPD (Sociedade Portuguesa de Diabetologia)

Álvaro CoelhoCoordenador do NEDM – Núcleo de Estudos da Diabetes Mellitus da SPMI

a diabetes no século XXi: novas terapêuticas na dMt2

diabetes e Medicina interna:uma parceria natural e obrigatória

sábado, 30sala FéNiX ii

09h00 - 10h30

1330 de maio 2015

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1430 de maio 2015

Em Portugal, a maioria da população é atendida no SNS e encontra-se inscrita num médico de família (MF) -- 82% dos cidadãos têm já hoje um MF. No SNS, a maioria das doenças crónicas é gerida pelos MF, com alguma frequência reque-rendo a colaboração de outros especia-listas.

O problema das doenças crónicas, da compressão da morbilidade e da multi-morbilidade requer uma resposta coorde-nada por parte de todos os profissionais do SNS e de todos os recursos envolvidos nos cuidados a este tipo de doentes. Nes-te contexto, a Medicina Geral e Familiar (MGF) é a especialidade à qual cabe o papel de ligação e de orquestração de cuidados.

A aliança entre a MGF e os cuida-dos hospitalares, a Medicina Interna, a saúde mental, os farmacêuticos, a assis-tência social potencia a continuidade e a personalização dos cuidados. O uso do processo clínico eletrónico, centrado na história clínica ao longo da vida de cada doente, usado já massivamente em MGF, e as tecnologias de informação e comuni-cação entre os hospitais e os CSP permite desenvolver estratégias de relação entre profissionais e pacientes que possibili-tam melhores cuidados.

Os MF já fazem muito no controlo das doenças crónicas e nos cuidados aos doentes com doenças crónicas (plano escrito global e integrado contendo as necessidades do doente, os seus pro-blemas de saúde e as suas condições de vida sociais mais relevantes; definição de objetivos negociados com os doentes e cuidadores da gestão desses problemas e das ações que devem ser realizadas; trata-mentos e serviços de que o paciente/cui-

dadores necessitam; ajustamentos desses tratamentos e serviços; compromisso de revisão dos planos em data específica; identificação do melhor momento para referenciação).

Contudo, ainda existe uma fatia de doentes, no extremo da pirâmide de Kai-ser (15%), de elevada complexidade ou risco, com várias doenças crónicas em simultâneo e de diferente natureza, que requer um outro nível de atenção e de cuidados. Para estes doentes, é preciso dispor de um modelo de gestão de caso e não de um modelo de gestão integrada de doença. Sendo para isso necessário ca-pacitar doentes e cuidadores, melhorar a coordenação e cooperação já existente en-tre diferentes serviços, tendo à disposição um interlocutor de referência identificado que deveria ser um internista, dispor de uma linha aberta de internamento hospi-talar, dispor de medidas de risco e de car-ga de doença que permitam estratificar os doentes complexos e de maior risco e de profissionais de enfermagem, nos cuida-dos de saúde primários, que possam gerir estes casos.

No quotidiano clínico, os profissio-nais de saúde e as instituições acolhem portadores de doença crónica. Mas nem sempre existe consciência do conceito e da sua tradução operacional.

Esclareça-se então que a doença cró-nica se instala habitualmente de modo lento, que se manifesta durante muito tempo, que pode agravar-se contínua ou intermitentemente, que é frequen-temente controlável, mas raramente tem cura. Não está definido um limiar, mas algumas autoridades aceitam que as manifestações crónicas são as que se mantêm por um período mínimo de três meses.

Porque a população mundial e a lon-gevidade aumentam (entre 1990 e 2013, a EMV, na altura do nascimento, elevou--se de 64 para 71 anos), a prevalência de doença crónica tem conhecido um incremento significativo, particularmente nos países mais desenvolvidos. A título de exemplo, e utilizando números divul-gados pela PORDATA, o índice de enve-lhecimento português sofreu um câmbio dramático entre 1960 e 2011 (respetiva-mente, 27,3 e 127,8).

Muitas doenças crónicas produzem incapacidades várias, o que representa mais um fator de pressão sobre os siste-mas de saúde e de segurança social.

Algumas das mais conhecidas doen-ças crónicas:

• Hipertensão arterial• Hiperlipidemia • Insuficiência cardíaca congestiva• Doença das artérias coronárias• Doença cerebrovascular • Arritmias cardíacas• Diabetes mellitus

• Obesidade• Doença pulmonar obstrutiva

crónica (DPOC)• Asma brônquica• Neoplasias• Doença depressiva major• Demência• Abuso de substâncias • Insuficiência renal crónica• Infeção VIH• Osteoporose • Osteoartrite• Dor lombar baixa

Muitos doentes são portadores de duas ou mais doenças crónicas, situa-ção caracterizada na literatura como condição ou doença crónica múltipla. Este facto vem acrescentar complexida-de ao seu seguimento e à sua terapêu-tica.

Sempre que possível, há que atuar preventivamente, controlando os fatores de risco para a instalação de morbilida-de crónica (tabaco, álcool, sedentaris-mo, obesidade, substância ilícitas). Esta missão não é exclusiva dos médicos que exercem em proximidade, no ambu-latório extra-hospitalar. Nas consultas de Medicina Interna e nas de especiali-dades de órgãos e sistemas, o combate aos indutores de doença crónica é uma prioridade.

O doente crónico deve ser preferen-cialmente seguido em ambiente extra--hospitalar. Neste particular, a interven-ção dos médicos de família é crucial. Mas a extensão temporal da doença tem feito surgir uma nova figura assistencial na área da enfermagem: a Advanced Practice Nurse, personagem que faz a gestão próxima dos problemas que a do-ença duradoura gera. E, eventualmente, cobre o espaço deixado por situações de falta de acessibilidade a consultas médi-cas.

Outro paradigma nascente é a da Nurse Navigator, surgida nos EUA e na área da doença oncológica, tendo como missão o acompanhamento de doentes ao longo de todo um espetro de ques-tões, intervenções técnicas e institui-ções.

Mas não está vedado ao clínico hospi-talar o seguimento em consulta externa, ou hospital de dia, do paciente em croni-cidade estável.

Porém, o papel do internista e do especialista sediados em instituições hospitalares é o do diagnóstico e trata-mento das agudizações das entidades

crónicas, das suas complicações e de todos os cenários que impliquem com-plexidade e orientação pluridisciplinar. Trata-se de uma intervenção intensa so-bre uma percentagem menor da popula-ção enferma.

Qualquer modelo de gestão hospi-talar de doença crónica está na depen-dência dos seguintes fatores: a história natural da doença (pré-clínica, estável, exacerbada, terminal); a equipa assis-tencial; o local escolhido para cuidados (domicílio, consulta, hospital de dia, ur-gência, enfermaria, cuidados intermédios e intensivos); e as modalidades no diag-nóstico e na terapêutica.

A DPOC é um dos exemplos mais estudados, estendendo-se da fase ante clínica (genética, fatores de risco) até à paliativa (com ou sem invasão terapêu-tica), sendo reconhecidos os problemas que as exacerbações frequentes induzem. A equipa responsável pela assistência é extensa e variada. Para além dos médicos, não cirurgiões e cirurgiões torácicos, o acompanhamento por um enfermeiro conhecedor da patologia, um fisiotera-peuta, um nutricionista e um psicólogo é fundamental.

Sendo a DPOC uma entidade mano-brável por longo tempo no ambulatório, a insuficiência cardíaca congestiva, pela sua dinâmica instável, pela sofisticação de alguns exames complementares, pela complexidade crescente da terapêutica farmacológica, pela necessidade de apli-cação de dispositivos (pacemaker, CDI, ressincronizador) e pelas indicações cirúrgicas frequentes, é uma entidade essencialmente hospitalar, em consulta, no hospital de dia, na enfermaria, nos cuidados intermédios e intensivos e nas salas de hemodinâmica ou de arritmolo-gia.

A intervenção é multidisciplinar, mas a presença de doenças associadas (diabe-tes mellitus, anemia, insuficiência renal, hipertensão arterial, obesidade ou ca-quexia, perturbação depressiva) obriga a uma forte intervenção do especialista em Medicina Interna.

A intervenção do hospital na assis-tência ao doente crónico é deste modo fundamental nos cenários de instabi-lidade clínica e de complexidade no internamento e no ambulatório, pro-curando devolver aos centros de saúde, seus médicos e enfermeiros pacientes compensados e capazes de uma vida familiar, social e profissional de boa qualidade.

Isabel santosProfessora associada da FCM-UNL. Coordenadora do Internato de MGF

João sáMedicina Interna, Medicina Intensiva, Hospital da Luz, Lisboa

a perspetiva dos CsP

Que resPostas Para o doeNte CróNiCo?

sábado, 30sala FéNiX iii

11h00 - 12h30

O problema das doenças crónicas, da compressão da morbilidade e da multimorbilidade requer uma resposta coordenada por parte de todos os profissionais do SNS e de todos os recursos envolvidos nos cuidados a este tipo de doentes.

a perspetiva do hospital

1530 de maio 2015

Com a evolução da terapêutica antirre-troviral combinada, é possível, atualmente, a supressão virológica mantida nos indi-víduos que aderem ao tratamento, com a consequente reconstituição imunitária.

Infelizmente, o acesso ao diagnóstico e tratamento da infeção ainda não existe para uma maioria dos indivíduos infetados em países em vias de desenvolvimento.

Conseguir cumprir os objetivos da UNAIDS (United Nations AIDS Program) de 2014, que são conhecidos por 90/90/90 – 90% das pessoas infetadas com diagnós-tico, 90% dessas sob tratamento e 90% das que acedem à terapêutica virologicamen-te suprimidas --, pode fazer interromper a cadeia de transmissão nas comunidades e a evolução da epidemia.

A infeção pelo VIH tornou-se, em pou-co mais de 30 anos, numa doença crónica e, hoje em dia, discutem-se fundamental-mente aspetos relacionados com a pre-venção e o tratamento das patologias as-sociadas ao envelhecimento, nos doentes infetados. Como noutras doenças crónicas, os sistemas de saúde vão ter de se adaptar a esta nova realidade e organizar unidades de tratamento multidisciplinares, acessí-veis e integradas na comunidade.

Questões que ainda se colocam são relacionadas com a eventual toxicidade a longo prazo da medicação, a dificuldade da adesão e, acima de tudo, da persistên-cia em terapêutica.

Os custos elevados da terapêutica antirretroviral e a necessidade de tratar cada vez mais pessoas infetadas, não só pelo benefício para a saúde do indivíduo como para reduzir o risco de transmissão na sociedade, torna-se num peso econó-mico difícil de suportar pelos sistemas de saúde.

É essencial acabar também com a atitude de preconceito e estigmatização das pessoas portadoras de VIH, membros ativos da sociedade que podem e devem ser tratados como qualquer outro. Isto é o passo necessário para evitar o receio do acesso aos cuidados de saúde como possível divulgação do estado de seropo-sitividade.

Mais recentemente começou a falar--se na cura do VIH e múltiplas linhas de investigação exploram a possibilidade de encontrar estratégias que permitam elimi-

nar seletivamente as populações celulares infetadas pelo vírus.

O envolvimento da comunidade científica, dos grupos de doentes e de

entidades com recursos financeiros é fundamental para o desenvolvimento da cura da infeção por VIH e o controlo da pandemia da SIDA.

o futuro da infeção pelo ViH

teresa branco Assistente hospitalar graduada de MI do Hospital Fernando da Fonseca. Membro da Direção da Associação Portuguesa para o Estudo Clínico da SIDA (APECS)

sábado, 30sala FéNiX ii

16h30 - 17h00

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1630 de maio 2015

O acidente vascular cerebral (AVC) constitui uma causa de elevada morbi-lidade e mortalidade, sendo a primeira causa de morte e de incapacidade per-manente em Portugal. Abrange indivídu-os com diferentes graus de incapacidade e diversidade de doenças associadas e como doença crónica e incapacitante afeta invariavelmente o funcionamento do doente em diversas dimensões da sua vida.

Está associado a um declínio da quali-dade de vida, representando um fator de stress contínuo tanto para o doente como para a família/cuidador, exigindo assim uma continuidade de cuidados.

A organização de cuidados em unida-des de AVC e o fornecimento de reabili-tação especializada demonstraram uma

redução da dependência e incapacidade nestes doentes. Os sistemas de resposta para a continuidade de cuidados no AVC podem ser definidos como uma rede de prestadores organizados para fornecerem unidades adequadas em todas as fases do seguimento do doente com AVC.

Requer respostas regionais, incluindo todas as instituições relevantes, médicos de família e cuidados domiciliários traba-lhando em conjunto para fornecer cuida-dos multidisciplinares, com protocolos e transferência organizada de doentes.

A reabilitação deve ser contínua e para além do hospital, devendo existir serviços de apoio no seio da comunida-

de. A continuação de cuidados no AVC é multidisciplinar, envolvendo área médica, enfermagem, fisioterapia, neurorreabilita-ção, terapia ocupacional, terapia da fala e assistente social, sendo que as famílias/cuidadores e o doente estão no centro das atenções. A necessidade de novas linhas orientadoras que melhorem a eficácia dos cuidados prestados deve ser considerada.

A infeção hospitalar é um problema preocupante, quer na Europa como nos EUA. Portugal apresenta uma taxa de prevalência de infeção hospitalar de 10% (10 em cada 100 doentes), superior à da União Europeia (6%). Há, pois, uma tarefa essencial a levar a cabo no presente e no futuro: diminuir o risco de infeção hospi-

talar e, mais globalmente, a relacionada com os cuidados de saúde.

A pensar neste flagelo, em fevereiro de 2013, procedeu-se à fusão do Progra-ma Nacional de Controlo da Infeção com o Programa Nacional de Prevenção das Resistências aos Antimicrobianos. Passou, então, a vigorar o Programa Nacional de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência a Antimicrobianos (PPCIRA), que consta dos nove programas prioritá-rios da DGS e do Estado português.

A elevada prevalência de infeção hos-pitalar é também sinal de que se vive mais anos e, como tal, tratamos cada vez pessoas mais idosas, com multipatologias e que se recorre crescentemente a tratamentos imu-nossupressores, como a quimioterapia e a radioterapia, e a transplantes. Foi possível transformar muitas doenças, há pouco, ra-pidamente fatais em doenças crónicas, mas com isso aumentou a percentagem de indi-víduos com fragilidade do sistema imunoló-gico. Mas há, claramente, infeção hospitalar evitável e urge anular toda a infeção evitável.

O controlo e a diminuição do risco de infeção hospitalar – admita-se que nunca

poderemos eliminar totalmente este pro-blema – só é possível se se atuar a nível nacional, mas também local.

Com o PPCIRA passou a haver uma estratégia nacional integrada que orienta os profissionais de saúde perante este fla-gelo. Este programa assenta em três veto-res/intervenções fundamentais.

O primeiro é a Campanha Nacional de Precauções Básicas de Controlo de Infeção. Foi pedido a hospitais, CSP e UCCI que rea-lizassem um diagnóstico da situação, nesta matéria, na sua instituição, até ao final de 2014. Desta forma, podem ser desenhadas medidas que respeitam as normas nacio-nais publicadas ou revistas nos últimos dois anos, mas que sejam adaptáveis de forma a adequarem às necessidades locais.

É determinante que se reforce o res-peito pela adequada higiene das mãos, o uso correto das luvas e a limpeza das su-perfícies frequentemente manuseadas. É, igualmente, fundamental que, logo na ad-missão do doente, se realize avaliação do risco de ser portador de microrganismos resistentes, de forma a definir políticas de isolamento adequadas.

O segundo vetor é aquilo que se cha-ma o programa de apoio à prescrição an-tibiótica. Infelizmente, vive-se uma época em que é crescente a resistência a antibi-óticos, sendo o consumo de antibióticos promotor da emergência ou seleção desta resistência. O objetivo deste vetor é a im-plementação local, em cada instituição, de equipas de peritos que forneçam argu-mentação, pedagogia e aconselhamento, à cabeceira do doente, na área da prescrição de antibióticos. A mensagem subjacente a esta atividade é a de que prescrição antibi-ótica adequada é aquela que melhor faz o balanço entre as capacidades de curar a in-feção e de causar o menor dano colateral, nomeadamente em termos de indução de resistência aos antibióticos.

O terceiro vetor assenta no reforço da vigilância epidemiológica, tão necessária para medir a incidência e a prevalência da infeção hospitalar e dos microrganismos com resistência aos antibióticos, assim como para monitorizar o consumo de an-tibióticos.

Há, assim, uma enorme mobilização, de todos os profissionais de saúde relativa-mente a esta matéria e os últimos dois anos trouxeram alguns resultados positivos, nomeadamente, redução da taxa de Sta-phylococcus aureus resistentes à meticilina (MRSA), redução da taxa de Pseudomonas aeruginosa resistentes a carbapenemes, redução das bacteremias nosocomiais por Staphylococcus aureus e por MRSA, redução da prescrição de quinolonas e, no último anos, redução da prescrição de carbapenemes.

Luísa rebochoResponsável da Unidade de AVC do HESE-EPE

José artur paivaMédico no CH de São João, Porto. Docente da FMUP. Coordenador do PPCIRA da Direção-Geral da Saúde

a continuidade dos cuidados no aVC

a estratégia nacional para o controlo da infeção hospitalar

sábado, 30sala FéNiX ii

14h30 - 16h00

sábado, 30sala FéNiX i

11h00 - 12h30

A reabilitação deve ser contínua e para além do hospital, devendo existir serviços de apoio no seio da comunidade.

A infeção hospitalar é um problema preocupante.

1730 de maio 2015

Novos resultados preconizam mu-danças no tratamento do AVC agudo. A reorganização da rede de cuidados para

o AVC estará implícita. Estas são as princi-pais mensagens que o NEDVC quer deixar, através da mesa-redonda sobre “O acidente vascular cerebral em 2015”.

O AVC continua a ser uma doença de-vastadora, com um índice elevado de inca-pacidade funcional e morte. O tratamento trombolítico intravenoso é o único eficaz para o AVC isquémico agudo, superior ao tratamento conservador. No entanto, o AVC isquémico por oclusão de grandes vasos (ACI distal e ACM proximal) não res-ponde à trombólise intravenosa, tem uma elevada mortalidade (60 a 80% aos 90 dias) e má recuperação funcional.

Ao longo dos últimos anos, foram sendo publicados múltiplos ensaios com resultados inconclusivos ou negativos re-lativamente à trombectomia endovascular.

Finalmente, este ano, foram publica-

dos no New England J Medicine 5 ensaios multicêntricos (MR CLEAN, EXTEND-IA, ESCAPE, SWIFT PRIME, REVASCAT) que, em consonância, demonstram a eficácia da trombectomia na oclusão de grandes vasos, com excelentes taxas de reperfusão, com recuperação neurológica precoce e melhoria do “outcome” funcional aos 90 dias. Isto traduz-se num “número neces-sário a tratar” para obter benefício com a trombectomia de 3 a 7 doentes. Esta evolu-ção nos resultados tem a ver com a seleção de doentes, com as técnicas avançadas de imagem utilizadas, com o dispositivo usa-do e com os tempos de trombectomia até às 6 horas.

Todos estes avanços serão abordados na mesa-redonda organizada pelo NEDVC.

A trombectomia é agora o tratamento de primeira linha para o AVC grave com

oclusão proximal de grandes vasos até às 6 h após os primeiros sintomas.

Estes resultados irão ter, de forma ine-vitável, repercussões na abordagem do AVC na fase aguda, implicando uma reorganiza-ção da rede de cuidados para o AVC, com centros de intervenção bem planeados. Uma elevada consciência da importância dos tempos e da necessidade de uma maior eficiência em todas as etapas é indispensável para a obtenção de melhores resultados.

Muito se tem investido no tratamento da fase aguda.

A diminuição da mortalidade por AVC é um facto, mas temos de ter presente que a incapacidade após o AVC pode ser con-siderada um prognóstico pior do que a própria morte.

Aumentar a atenção aos sobreviventes do AVC, em particular à capacidade fun-

cional e à cognição, reforçar a atenção no período crítico de recuperação após o AVC é um objetivo importante e será foco de apresentação nesta mesa-redonda.

Não esquecer os últimos dados pu-blicados sobre a relação entre o status socioeconómico e o “outcome” funcional, principalmente na mulher, no idoso e nos doentes com múltiplas comorbilidades.

E com a perspetiva de debate em temas tão aliciantes, desafio os colegas a estarem presentes e a inscreverem-se no Núcleo de Es-tudos da Doença Vascular Cerebral da SPMI.

O acidente vascular cerebral (AVC) é a primeira causa de morte e incapacida-de permanente em Portugal. A nível eu-ropeu, está entre as primeiras causas de morbimortalidade.

As recomendações sobejamente co-nhecidas da organização europeia (ESO) e americana (AHA/ASA) são claras nas orien-tações para controlo dos fatores de risco

e indicam as opções na terapêutica anti-trombótica na prevenção primária, assim como indicações precisas na prevenção secundária para evitar recorrências.

Em 2006, a Organização Mundial de Saúde (OMS) estabeleceu metas na pre-venção do AVC: redução dos fatores de risco, especialmente hipertensão arterial (HTA) e tabagismo, a todos os doentes que sofreram AVC, instituição de medidas de prevenção adequadas e redução da mortalidade por AVC em 20%, até 2015.

Os dilemas da prevenção primária e secundária no AVC será um dos temas a abordar na mesa-redonda sobre AVC.

A idade é um dos fatores de risco mais importante, não modificável (85% dos do-entes com AVC têm idade > 65 anos e em doentes com idade > 80 anos a incidên-cia é de 20%/ano), pelo que teremos de intervir nos outros fatores modificáveis que aumentam o risco de AVC em cerca de quatro vezes, como a HTA, a diabetes mellitus, a dislipidemia, o tabagismo, a obesidade, a fibrilhação auricular, o con-

sumo exagerado de álcool e o sedentaris-mo.

O dilema da prevenção primária pas-sa por não se fazer o diagnóstico dos fato-res de risco e mesmo, quando identifica-dos, estes não são sujeitos a um controlo eficaz.

Existem estudos que demonstram que, quando do primeiro AVC, só em metade dos doentes tinham sido identifi-cados fatores de risco pré-existentes. Por outro lado, há estudos que mostram, rela-tivamente à HTA, que, apesar de diagnós-tico atempado, grande parte dos doentes não estava controlada e outra parte tinha descontinuado a terapêutica.

Na prevenção secundária, os dilemas poderão relacionar-se com a adesão à te-rapêutica, que habitualmente é elevada, por existir motivação pós-evento, mas esta adesão vai diminuindo ao longo do tempo, sendo que após dois anos é de cerca de 50%.

A prevenção ineficaz das recorrên-cias deve-se à não identificação da causa etiológica por insuficiente abordagem diagnóstica, nomeadamente: exclusão de doença carotídea (por não realização de exames de imagem), identificação de fibri-lhação auricular paroxística e, no jovem, estudo mais alargado para excluir causas raras.

Pela dimensão do problema que esta doença acarreta, é urgente que pense-mos em estratégias inovadoras, de modo a conseguir que estas “falhas” na preven-ção do AVC possam ser minoradas. Os objetivos são a identificação precoce e o adequado controlo da HTA, diabetes mellitus, dislipidemia, fibrilhação auri-cular, a par da modificação do estilo de vida, evitando o tabaco, o álcool, o se-dentarismo e o consumo excessivo de sal.

Desta forma, estaremos a dar um importante passo para a redução dos eventos vasculares no geral e, em par-ticular, do AVC e a contribuir para a re-dução da mortalidade associada a esta doença.

Maria teresa CardosoCoordenadora do Núcleo de Estudos da Doença Vascular Cerebral da SPMI

fátima grenho Hospital São Francisco Xavier, CHLO

o acidente vascular cerebral em 2015

dilemas da prevenção primária e secundária no aVC

sábado, 30sala FéNiX i

11h00 - 12h30

sábado, 30sala FéNiX i

11h00 - 12h30

A prevenção ineficaz das recorrências deve-se à não identificação da causa etiológica por insuficiente abordagem diagnóstica.

1830 de maio 2015

Paulo Telles de Freitas, presidente do Instituto Marquês de Valle Flôr e autor da conferência intitulada “Será a cooperação uma oportunidade para a Medicina Inter-na?”, assinala que o facto de ser especialista em Medicina Interna representa uma mais--valia em termos de planeamento e organi-zação de sistemas e programas de saúde. No momento de preparar projetos desen-volvidos pelo Instituto Marquês de Valle Flôr, prioritariamente no espaço da Co-munidade de Países de Língua Portuguesa (CPLP), “a minha especialidade ajuda-me a ter uma visão estratégica e global dos siste-mas de saúde, que provavelmente não teria com uma especialidade mais restrita”.

Por outro lado, “a experiência que co-lho do terreno também é muito diferente”.

Isto é, “acabo por contactar com todas as patologias e adotar estratégias mais abran-gentes para tratar a doença”. Eventualmen-te, isso implica “uma capacidade diferente de olhar para o problema e resolvê-lo”.

Outra das suas responsabilidades diz respeito à formação de profissionais de saúde no espaço da CPLP. “Em grande par-te destes países praticamente não existem especialistas, pelo que temos de treinar os nossos colegas de Medicina Geral e Fami-liar e procurar que identifiquem os doen-tes que requerem uma consulta de especia-lidade antes do envio para as missões”.

O seu trabalho no Instituto Marquês de Valle Flôr levou-o a países como Cabo Ver-de, Moçambique, Angola, Guiné Bissau, São Tomé e Príncipe e Timor. “Os nossos proje-

tos são tão díspares como a reabilitação da Faculdade de Medicina em Moçambique ou a reabilitação completa de sistemas de saú-de”. Tarefas extremamente complexas e tam-bém muito desafiantes, assinala Paulo Telles de Freitas. É o caso da linha de investigação relacionada com a telemedicina desenvolvi-da pelo Instituto Marquês de Valle Flôr, “em que a tecnologia complementa a dificuldade de acesso aos médicos” em Angola, Cabo Verde e São Tomé e Príncipe.

Recentemente, o instituto desenvolveu o TELEYE, uma solução pioneira que integra um conjunto de equipamentos para a reali-zação de exames oftalmológicos completos à distância, em tempo real e também em di-ferido. Esta inovação tecnológica foi desen-volvida no âmbito do “Projeto de prevenção

e tratamento de doenças oftalmológicas” em São Tomé e Príncipe (iSEE), país onde não existem oftalmologistas.

O programa é cofinanciado pela Co-operação Portuguesa, com o apoio da Direção-Geral da Saúde e da Fundação Calouste Gulbenkian. De acordo com o responsável do Instituto Marquês de Val-le Flôr, “trata-se de uma inovação a nível mundial, candidata ao prémio da Funda-ção Champalimaud 2015”.

As the population ages, more people are living with multiple, often long-term, medical conditions (i.e., multimorbidity). Although evidence based guidelines have contributed to improved care by provi-ding clear standards against which care can be assessed, they are almost all focu-sed on single diseases, and rarely account for comorbidities.

Applying evidence-based guidelines to the treatment of elderly patients with multimorbidity may result in polyphar-macy, overtreatment and overcomplex regimens of daily rules and regulations, which make daily life difficult for an el-derly person, and can reduce the quality of life.

Polypharmacy, defined as the chro-nic co-prescription of several drugs, is often the consequence of the appli-

cation of disease-specific guidelines, and increases the risk of adverse drug reactions, especially from drug-drug in-teractions.

Elderly patients are particularly vul-nerable. Advancing age is accompanied by physiological changes in the phar-macokinetics and pharmacodynamics of several drugs which might increase the risk of drug-drug interactions. In addition, older people are still under--represented in guidelines and in the studies on which these guidelines are based, as ecxlusion by comorbidity is high in clinical trials.

Multimorbidity introduces clinical uncertainty.

In the practice of Geriatric Medicine, geriatricians assess the physical, psycholo-gical and social status, as well as the func-

tional capacities, nutritional status and medication regimen of the patient. The goals of treatment, but also the interac-tion between recommendations, the bur-den of the treatment regimen to patient and caregivers, patient preferences, life expectancy, and quality of life are taken into account.

Because in old age, there is an accu-mulation of diseases and risk factors, the so-called ‘’cumulative complexity’’, goal--oriented care of elderly patients requires specific skills, clinical judgement based on the assessment of a patient’s needs, time to deal with more than one problem at a time, and coordination of care, in order to arrive at a treatment plan developed in conjunction with the patient.

Geriatric units can offer this type of care, and have been shown to be effective.

These units should work closely with the other departments in the hospital; they can offer consultations and advice, and training in geriatric medicine to all phy-sicians in the hospital; and they can su-pport all hospital departments that need the medical opinion of the geriatric unit’s team.

This approach, rather than the appli-cation of ever more sophisticated guide-lines, will help hospitals to offer the best care and lead to the best path for the el-derly patient. tischa JM van der Cammen

Associate professor of Geriatric Medicine [emeritus]. Department of Internal Medicine, Section of Geriatric Medicine, Erasmus University Medical Center, Rotterdamt.vandercammen@erasmusmc.nl

Cooperação implica a procuraincessante de soluções inovadoras

is evidence-based medicine the best path for the elderly patient?

sábado, 30sala FéNiX ii

17h00 - 17h30

sábado, 30sala FéNiX iii

17h00 - 17h30paulo telles de freitas

thE ChaLLEngE Of COMOrbIDItIEs

1930 de maio 2015

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2030 de maio 2015

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