u osoby starej - cmkp.edu.pl · obowiązujące standardy postępowania choroba niedokrwienna serca...
TRANSCRIPT
Funkcja wątroby i nerek
u osoby starej
Wpływ na metabolizm leków
Zespół Kliniczno-Badawczy Epigenetyki Człowieka, Instytut Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej PAN
Dr n. med. Alina Kuryłowicz
Obowiązujące Standardy Postępowania
Choroba niedokrwienna serca
(beta bloker, ASA, statyna + ACE-i, klopidogrel)
Niewydolność serca
(+ diuretyk, ant.aldosteronu, digoxyna, AATR)
Nadciśnienie tętnicze
(+ Ca bloker, alfa bloker)
AF
(lek antyarytmiczny, antykoagulant)
Cukrzyca typu 2
(+pochodna sulfonylomocznika, metformina)
POCHP
AO/ TIA
BPH
Niedoczynność tarczycy
Depresja
Choroba zwyrodnieniowa stawów
zwiększenie ryzyka objawów ubocznych
obniżenie sprawności ruchowej
wzrost kosztów leczenia
wzrost ryzyka hospitalizacji
wzrost chorobowości i śmiertelności
wzrost liczby osób przyjmowanych
do domów opieki
Skutki polipragmazji u osób starszych
Rynek farmaceutyczny
osoby powyżej 65 rż stanowią blisko 20% populacji
ale są odbiorcami aż 45% wszystkich przepisywanych
leków
średnio 1 osoba powyżej 65 rż otrzymuje rocznie
21 opakowań leków
osoby powyżej 65 rż czterokrotnie częściej są
hospitalizowane z powodu działań niepożądanych
leków
Leki przepisywane osobom > 65 rż
kardiologiczne i diabetologiczne
przeciwzapalne i przeciwbólowe
przeczyszczające
uspokajające i nasenne
przeciwdepresyjne
Zmiany przemian leków w wieku podeszłym
Farmakokinetyka – czynniki wpływające
na ilość leku docierającą do receptora
(wchłanianie, dystrybucja, metabolizm,
wydalanie)
Farmakodynamika – wpływ leku na
receptory
Przemiany leków u osoby starszej
wchłanianie
dystrybucja
metabolizm w wątrobie
wydalanie przez nerki
zmiany farmakodynamiczne
Wchłanianie leków przez osobę starszą (1)
zmniejszone
↓ powierzchni błony śluzowej
↓ przepływu krwi
↓ liczby komórek błony śluzowej
↓ wydzielania
zwiększone pH soku żołądkowego
↓ perystaltyka i ↑ opróżnianie żołądka
Wchłanianie leków przez osobę starszą (2)
wchłanianie większości leków to proces biernej
dyfuzji, który nie ulega zmianie z wiekiem
zmniejszenie liczby komórek absorpcyjnych i
zmniejszenie wydajności mechanizmów czynnego
transportu ma znaczenie dla niewielu leków
np. dla preparatów Ca, Fe, wit B1 i B6
Dystrybucja leków w organizmie osoby starszej – zmiany składu ciała
↑ zawartości tkanki tłuszczowej
(19% - 36% u ♂ i 30 – 48% u ♀)
↓ beztłuszczowej masy ciała
(19% u ♂ i 12% u ♀)
↓ zawartości wody
(nawet o 17% między 20 a 80 rż)
↓ objętości płynów zewnątrzkomórkowych
(o 40% między 20 a 65 rż)
↓ objętości osocza (o 8% między 20 a 80 rż)
Dystrybucja leków w organizmie osoby starszej – zmiany przepływów
rzut serca zmniejsza się o 1% rocznie po 30 rż
przepływy mózgowe zmniejszają się o 0.35-0.5%
rocznie po 25 rż
przepływy wieńcowe zmniejszają się o 0.5% po 25 rż
Dystrybucja leków w organizmie osoby starszej – białka wiążące
↑ stężenia α-1 kwaśnej glikoproteiny
(w stanach zapalnych, chorobach
nowotworowych) wiążącej leki o charakterze
zasadowym
↓ stężenia albumin wiążących leki o
charakterze kwaśnym
Dystrybucja leków w organizmie osoby starszej - podsumowanie
↑ objętości dystrybucji dla leków rozpuszczalnych w
tłuszczach (↑czasu półtrwania leków psychotropowych np. BDA,
haloperidolu, amiodaronu)
↓ objętości dystrybucji dla leków rozpuszczalnych w wodzie
(↑ stężenia w osoczu np. wielu antybiotyków, morfiny, niektórych AB)
↑ stężenia wolnej frakcji leków wiązanych przez albuminy
(np. naproksenu, fenytoiny, amiodaronu, warfaryny, digoksyny)
↓ stężenia wolnej frakcji leków wiązanych przez α-1
kwaśną glikoproteinę (lidokainy, beta-blokerów, TLPD)
Przemiany leków u osoby starszej
zmiany w składzie ciała
dystrybucja
metabolizm w wątrobie
wydalanie przez nerki
zmiany farmakodynamiczne
Metabolizm leków w wątrobie u osób starszych
Morfologia wątroby u osoby starszej
do 65 rż objętość wątroby maleje o 17-28%
do 70 rż masa wątroby maleje o ok. 25%
35% zmniejszenie przepływu krwi
pojawia się niewielkie zwłóknienie
w okolicy torebki i w śródmiąższu
nie upośledzające funkcji
hepatocyty powiększają się,
↓ liczby mitochondriów,
↑ liczby lizosomów i ciałek gęstych
Funkcja wątroby u osoby starszej
↓ poziom bilirubiny, ale pozostaje w granicach normy
↓ syntezy białek
↓ oksydacji, redukcji i hydrolizy
(najprawdopodobniej wskutek zmniejszenia masy wątroby)
reakcje koniugacji pozostają bez zmian
regeneracja opóźniona:
- ↓ odpowiedź na czynniki wzrostowe
- ↑ podatność na działanie leków i toksyn
Funkcja wątroby u osoby starszej
wątroba osoby starej ma obniżoną zdolność do kompensowania „strat” wywołanych przez działanie czynników toksycznych, zakaźnych i immunologicznych
przebieg chorób wątroby (zwłaszcza infekcyjnych) jest cięższy, a rokowanie gorsze, niż u osoby młodej
typowe objawy choroby wątroby u osoby starszej: zmęczenie, nudności, jadłowstręt i utrata masy ciała
Przemiany leków w wątrobie u osoby starszej
↓ wydajności reakcji I fazy (oksydacji, redukcji)
= II faza (sprzęganie)
↑ biodostępności leków których metabolizm zależy
od przepływu przez wątrobę oraz liczby hepatocytów
(propranolol), ale efekt pierwszego przejścia jest
osobniczo zmienny
Kliniczne znaczenie tych mechanizmów jest trudne do oszacowania
Leki których metabolizm w wątrobie ulega upośledzeniu z wiekiem
Grupa Leki
Neurologiczne Diazepam
Lewodopa
Nortryptylina
Imipramina
Fenytoina
Kardiologiczne Amlodypina
Enalapril
Lidokaina
Nifedypina
Propranolol
Werapamil
Przeciwbólowe Morfina
Antyastmatyczne Teofilina
Antybiotyki Erytromycyna
Przemiany leków u osoby starszej
zmiany w składzie ciała
dystrybucja
metabolizm w wątrobie
wydalanie przez nerki
zmiany farmakodynamiczne
Wydalanie leków przez nerki u osób starszych
Morfologia nerek u osoby starszej
↓ masy nerki z 250-270g w 20rż do 180-200 g w 70 rż
zanika głównie kora nerki
kłębuszki nerkowe ulegają szkliwieniu
lub zwłóknieniu
kanaliki nerkowe zapadają się,
ulegają atrofii, pojawiają się uchyłki,
a tkanka śródmiąższowa zwiększa objętość i włóknieje
wewnętrzna warstwa tętniczek nerkowych
ulega pogrubieniu wskutek gromadzenia złogów białkowych
Morfologia nerek u osoby starszej
młoda nerka
G – normalne kłębuszkiT – tkanka śródmiąższowa
A – tętniczki
g – stwardnienie kłębuszkówt – atrofia kanalików nerkowychi zwłóknienie śródmiąższowea – szkliwienie tętniczek
stara nerka
Współczynnik przewlekłego uszkodzenia:
0 10
Funkcja nerek u osoby starszej (1)
od 20rż przepływy nerkowe ↓ o 1%/rok
od 40rż GFR ↓ o 0.5%/rok
zmniejsza się zdolność do zagęszczania i zakwaszania
moczu
obserwuje się zwiększoną skłonność do zaburzeń
wodno-elektrolitowych, zwłaszcza do odwodnienia
upośledzenie wchłaniania zwrotnego sodu,
zmniejszenie wydalania potasu - zwiększa się ryzyko
hiponatremii i hiperkalemii
Funkcja nerek u osoby starszej (2)
gospodarka wapniowo-fosforanowa:
- stężenia aktywnej witaminy D
- stężenia PTH (utrata fosforanów)
zmiany hormonalne:
- stężenia PTH
- stężenia witaminy D
- aktywności układu RAA
- stężenia peptydów natriuretycznych (ale i wzrost
oporności na ich działanie)
- = EPO
Ocena funkcji nerek u osoby starszej (1)
wzór Cocrofta i Gaulta
[140-wiek] x mc [kg] x F*
72 x [kreatynina mg%]
* F=0.85 ♀ i 1 ♂
[kreatynina] = 0.99 mg%
♀ 70 kg, 29 lat – 90 ml/min♀ 53 kg, 80 lat – 38 ml/min
GFR =
Ocena funkcji nerek u osoby starszej (2)
wzór Baraskaya
50
[kreatynina mg/dl]GFR =
u 1/3 osób starszych nie dochodzi do upośledzenia funkcji nerek ocenianej
klirensem kreatyniny lub GFR
+ 89 - wiek
Leki których nerkowa eliminacja ulega upośledzeniu z wiekiem
Grupa Leki
Neurologiczne Lit
Amantadyna
Oksazepam
Kardiologiczne ACEi
Digoksyna
Furosemid
Prokainamid
Klonidyna
Metyldopa
Przeciwcukrzycowe Chlorpropamid
Ostra dysfunkcja nerek u osoby starszej
3 x częściej po 70rż
Przednerkowa – głównie hipowolemiczna
Pozanerkowa – kamica +nowotwory:
- narządu rodnego
- pęcherza moczowego
- gruczołu krokowego
Nerkowa
- niezapalna (niedokrwienna, wtórna do niewydolności serca,
polekowa)
- zapalna (choroby układowe, śródmiąższowe zap. nerek)
PChN u osoby starszej
Cukrzycowa choroba nerek – 25-50%
Nadciśnieniowa choroba nerek – 15-30%
Nefropatia niedokrwienna – 15-20%
Kłębuszkowe choroby nerek – 8-12%
Cewkowo-sródmiąższowe choroby nerek
(zapalne i niezapalne) – 10-20%
inne, np. amyloidoza – 10-20%
ZUM u osoby starszej
10% mężczyzn i 20% kobiet po 65rż.
przyczyny:
- upośledzenie opróżniania pęcherza
- zmiany w gruczole krokowym
- zmniejszenie wydzielania estrogenów
- dysfunkcja układu odpornościowego
nietypowe objawy np. nietrzymanie moczu
zalecenia:
- nie leczyć bezobjawowej bakteriurii
- szukać przyczyn
- dłuższe leczenie (10-14 dni), nawroty (6-12 m-cy)
Funkcja nerek u osoby starszej podsumowanie
z wiekiem ulega pogorszeniu, ale zwykle wystarcza do
usuwania produktów przemiany materii i utrzymania
prawidłowej ilości wody w organizmie.
zmniejsza się za to zdolność do kompensowania skutków
działania czynników fizjologicznych i patologicznych
ostra niewydolność nerek występuje częściej u osób
starych, niż u młodych. Rokowanie jest dobre,
dlatego nie wolno odstąpić od leczenia ze względu na wiek
pacjenta!
przewlekła niewydolność nerek jest znacznie częstsza
u osób starych, niż u młodych
Przemiany leków u osoby starszej
zmiany w składzie ciała
dystrybucja
metabolizm w wątrobie
wydalanie przez nerki
zmiany farmakodynamiczne
Zmiany farmakodynamiczne
zmiany w odpowiedzi narządów docelowych na leki
- powinowactwo do receptorów
- zmiana liczby receptorów
np.
↑ działania sedacyjnego BDA, leków antycholinergicznych
↓ hipotensyjnego wpływu beta-blokerów
informacje o swoistym wpływie leku na osoby starsze
zazwyczaj pojawiają się dopiero po wprowadzeniu leku na
rynek
Cele terapeutyczne u osób starszych
Uwzględniając zmniejszone zdolności adaptacyjne organizmu,
każde postępowanie terapeutyczne powinno być wolniejsze i
ostrożniejsze.
Cele farmakoterapii u osób starszych obejmują:
poprawę jakości życia
przywrócenie i utrzymanie jakości zdrowia wydłużenie życia eliminację bólu i cierpienia utrzymanie sprawności czynnościowej i opóźnienie powstania inwalidztwa zapobieganie wtórnym powikłaniom
nieodpowiednia ocena kliniczna
błędy w ocenie dotychczas stosowanych leków
brak monitorowania
polipragmazja (60%)
leczenie niedostateczne (55%)
nieuwzględnienie zmiany we wchłanianiu, dystrybucji,
metabolizmie, wydalaniu i farmakodynamice związanych z
wiekiem (30%)
Przyczyny błędów w leczeniu osób starszych
antybiotyki w przypadku infekcji wirusowych
BDA w przypadku bezsenności spowodowanej
depresją
diuretyki w przypadku obrzęków nie spowodowanych
przewodnieniem
L-dopa w drżeniu niespowodowanym chorobą
Parkinsona
leki psychotropowe na TIA
Popełniane błędy
Działania niepożądane
liczba działań niepożądanych opisywana u
osób starszych jest 2x wyższa niż w
przypadku osób <40rż
4x częściej są przyczyną hospitalizacji
osoby starsze otrzymują więcej leków
wzrost śmiertelności
Działania niepożądane – zaburzenia postawy/upadki
diuretyki
leki hipotensyjne
leki uspokajające
leki nasenne
leki psychotropowe
Działania niepożądane – zaburzenia funkcji poznawczych
leki uspokajające
leki nasenne
leki psychotropowe
ośrodkowe sympatykolityki (klonidyna)
diuretyki
Działania niepożądane – hipotonia ortostatyczna
leki hipotensyjne
diuretyki
nitraty
leki przeciwparkinsonowskie
leki antydepresyjne
leki antypsychotyczne
Działania niepożądane – kontrola zwieraczy
Mocz Stolec
Diuretyki
Alfa-spazmolityki
Ca blokery
Leki antyhistaminowe
Leki przeciwdepresyjne
Leki przeciwpsychotyczne
Leki uspokajające
Leki nasenne
Narkotyczne leki
przeciwbólowe
Leki przeczyszczające
Preparaty żelaza
Digoksyna
Orlistat
Działania niepożądane – stan odżywienia
diuretyki (hydrochlorotiazyd)
preparaty potasu
NLPZ
TLPD
neuroleptyki
leki antyhistaminowe
Zasady przepisywania leków osobom starszym (1)
Prosić o przyniesienie wszystkich przyjmowanych leków
Pytać o:
- uczulenia, objawy uboczne
- stosowanie leków bez recepty
- wizyty u innych lekarzy
Unikać pochopnego przepisywania leków, zwłaszcza zanim
choroba będzie zdiagnozowana i gdy objawy są słabo
nasilonych.
Brać pod uwagę interakcje lek-lek i lek-choroba
podawać lek najkrócej, jak to tylko możliwe
oceniać przydatność leku podczas każdej wizyty
pilnie obserwować pacjenta
zaczynać leczenie od niskich dawek
wydawać zalecenia na piśmie
ostrożnie stosować nowości rynkowe
Zasady przepisywania leków osobom starszym (2)
Dziękuję za uwagę!