Oyl Katinka Tuisku, Erityispoliklinikat

Akuutti- ja konsultaatiolinja, HYKS Psykiatria

Työkyky- ja kuntoutusarvio

mielenterveyshäiriöissä

20.1.2017 Työterveyslaitos

2

• Työn vaatimukset: Työelämän rakenne –tietotyö,

palveluammatit - korostaa työn henkisiä vaatimuksia.

• Matala keskimääräinen sairastumisikä: Ahdistushäiriöt

kouluiässä, skitsofrenia nuoruusiässä, mielialahäiriöt nuorella

aikuisiällä. Alkavat varhaisemmin kuin esim. Tule-sairaudet.

• Tavallisten mielenterveyshäiriöiden määrä ja laatu:

Elinaikaisesiintyvyys 46%. Mielialahäiriöiden uusiutuvuus,

yhteisesiintyvyys, kielteiset käsitykset itsestä.

• Psykoosisairauksien vaikeat pitkäaikaistoimintakykyvajeet:

kognitiiviset puutokset, sosiaalinen syrjäytyminen, stigma.

Miksi psykiatriset sairaudet

uhkaavat työkykyä?

3

• Elinaikaisesiintyvyys ahdistush.29%, mielialah. 21%,

impulssikontr.h. 25%, päihdehäiriöissä 15% (Kessler ym 2005)

• Depression esiintyvyys 6.5%, elinaikaisesiintyvyys 18%.

• Kielteiset ajatusmallit ja välttämiskäyttäytyminen vaikeuttavat

osatyökykyisenä työssä jatkamista.

• Pelko- ja välttämiskäyttäytyminen (Oyflaten ym 2008) vrt.

kroon.kivussa (Denison ym. 2004, Leeuw ym 2007)

• Pitkä sairauspoissaolo-> syrjäytymiskehitys (Hultin ym. 2012)

Tavalliset mielenterveyshäiriöt

4

• Skitsofrenia- ja autismispektrin häiriöissä varhainen alku,

kehitykselliset piirteet, työuralta syrjäytyminen, pysyvistä

kognitiivisista puutoksista johtuen vaikeus kouluttautua ja

työllistyä.

• Stigma, syrjintä työelämässä, sopivien työpaikkojen puute.

• Skitsofeniapotilaiden eläköityminen lisääntynyt 30 vuodessa

40–68% -> 86–94% (Jääskeläinen ym. 2010)

Vakavat mielenterveyshäiriöt

5

• Väestön poikkileikkaustutkimus Kanadassa Whodas 2.0

• N = 23 757

• Väestökeskiarvo 14.2

• Skitsofrenia 23.1

• Depressio, elinaikais-dg 14.4

• Depressio, ajankohtais-dg 23.6

Toimintakyky mielenterveyshäiriöissäSjönnesen ym. 2016

6

Työkyvyn arvioon kuluu

toimintakykyarvio www.toimia.fi

Toimintakyky:

• suhteessa työnvaatimuksiin ->Työkyvyn tasapainomalli

• potilaan arjessa selviytymisen kannalta tärkein mittari

• vaikuttaa elämänlaatuun, yhteiskuntaan osallistumiseen

• määrittää kuntoutustarpeen

• keskeinen hoito- ja kuntoutusvasteen mittari ja

terveydenhuollon toiminnan vaikuttavuusmittari

• vaikuttaa kansantalouteen (palveluntarve,

työkyvyttömyysetuudet ja työn tuottavuus)

6

1. Sairauden syntymekanismiin ja sairaudelle

altistavaan rakenteeseen kuuluvat

2. Sairauden välittömät oireet

3. Sairauden välilliset oireet ja haitalliset

selviytymisyritykset

4. Sairaanrooliin liittyvät

Toimintakyvyn puutokset

mielenterveyshäiriöissä

(Duodecim 2012; 128:2251-9 )

1. Sairauden syntymekanismi ja sairaudelle altistava rakenne

- masennukselle altistavat luonteen piirteet ja HPA-akselin säätelyn häiriö

2. Sairauden välittömät oireet

-alavireisyys, ahdistuneisuus, aloitekyvyttömyys, hidastuneisuus/kiihtymys,

keskittymisvaikeudet, väsymys, masentuneet ajatukset

3. Sairauden välilliset oireet ja haitalliset selviytymisyritykset

-välttämiskäyttäytyminen ja vetäytyminen sosiaalisista suhteista, keskeisistä

tehtävistä ja hyvinvointia ylläpitävästä toiminnasta (epäonnistumisen ja

virheiden pelko, palkitsevuuden väheneminen)

-haitalliset reaktiot ja tulkinnat : itsesyyttely oireista ja toiminnanvajeista

-oireiden väärä hoito: väsymykseen liika nukkuminen, unettomuuteen alkoholi

-kompensaatioyritys: hidastuneen työsuorituksen venyminen ylityöksi

4. Sairaanrooliin liittyvät

-kielteinen sairaanrooli: työhönpaluun pelko, psykososiaalisen tuen

menetyksen pelko, pystyvyydentunteen ja toimivien roolien menetys

Toimintakyvyn puutokset

-esimerkkinä masennus

1. Sairauden syntymekanismi ja sairaudelle altistava rakenne

-kehityksellinen toiminnanohjauksen, tarkkaavuuden kohdentamisen vaikeus,

vireyden säätelyn häiriö, impulssikontrollin ongelmat

2. Sairauden välittömät oireet

-keskittymisvaikeus, tarkkaavuuden herpaantuminen, toiminnan tehottomuus

tai hajautuminen, motorinen levottomuus, impulsiivinen käytös, oppimisen

vaikeudet

3. Sairauden välilliset oireet ja haitalliset selviytymisyritykset

-välttämiskäyttäytyminen: vetäytyminen opinnoista ja tarkkuutta vaativasta

ponnistelusta, rutiinitehtävien lykkääminen, motivaation menetys

-haitalliset reaktiot: huonoudentunteet, kielteinen käsitys itsestä oppijana

-oireiden haitallinen itselääkintä laittomin psykostimulantein

-kompensaatioyritys: toissijainen aktiviteetti vireyden ylläpitämiseksi,

onnistumiskokemusten ja itsetunnon hakeminen riskialttiista toiminnasta

4. Sairaanrooliin liittyvät

-uratoiveista luopuminen, alisuoriutumiseen tottuminen, keinottoman tai

antisosiaalisen roolimallin vakiintuminen yhteisössä

Toimintakyvyn puutokset

-esimerkkinä ADD/ADHD

1. Sairauden syntymekanismiin ja sairaudelle altistavaan

rakenteeseen kuuluvat –pysyviä tai pitkäaikaisia ->

Ammatinvalinnanohjaus, työhönvalmennus, psykoterapiat,

neuropsykologinen kuntoutus

2. Sairauden välittömät oireet ->yleensä hoito lievittää

päivissä, viikoissa, tai kuukausissa

3. Sairauden välilliset oireet ja haitalliset

selviytymisyritykset

-huomioitta voivat vakiintua haitallisiksi käyttäytymismalleiksi. ->

Tunnistaminen, ohjaus tarkoituksenmukaisempiin

selviytymiskeinoihin, KBT, vertaisryhmät, asteittainen altistus

4. Sairaanrooliin liittyvät –selittämätön sitkeä toimintakyvyn

vaje joka jää oireista riippumatta -> Autonomiaa kunnioittava ja

voimavaroja vahvistava hoitosuhde, kannusteet, palkitsevuus?

Toimintakyvyn puutosten huomioiminen

/ 11

Toimintakykyarviointimittareita

• SDS (Sheehan disability scale)

• potilas täyttää itse, jana-asteikko 0-10, käänteinen 0=ei vajetta,

• alueet: 1. työ 2. sosiaalinen elämä 3. perhe ja kotityöt

• Toimia-tietokantaan 2017

• Sofas (Social and Occupational Assessment of Functioning)

• hoitotaho täyttää, numero-asteikko 0-100

• alueet: 1. Työ/opiskelu 2. Harrasteet 3. Perhe ja ystävyyssuhteet 4. Itsestä huolehtiminen 5. Yleisarvio

• Facultaksen suositus, B-lausunnot. Terveysportti. DSM-IV.

• WHODAS-2 (World Health Organization Disability Assessment Schedule 2.0) ICF

• Haastattelu, itsearvio, ja läheisen arvio, tarkastelujakso 30pv

• alueet: 1. Ymmärtäminen ja kommunikointi, 2. Liikkuminen, 3. Itsestä huolehtiminen, 4. Ihmissuhteet, 5. Arjen toiminnot, 6. Yhteisöllinen osallistuminen

• Validoitu toimintakyvyn arvioon ja seurantaan kroonisissa psykiatrisissa ja somaattisissa sairauksissa, taustalla ICF

ICF luokitus https://www.thl.fi/fi/web/toimintakyky/icf-luokitus Heidi Anttila, THL, Toimia 2013

• ICD dg luokituksen rinnakkaisluokitus, WHO

• ICD kuvaa sairauksia tai terveydentiloja, ja ICF kuvaa miten sairauden ja

vamman vaikutukset näkyvät yksilön elämässä

12

13

Arvio työ-

kyvystä

Toiminta-

kyky

Työn

vaatimukset

Työkyvyn tasapainomalli

Mäkitalo & Palonen 1994, Ilmarinen 1988, Rohmert & Rutenfranz 1983

14

Arvio työ-

kyvystä

Mihin

riittää?

Jatkumo

0-100%

Kuntoutus-

tarve

Paluun tuki

Objektiivinen

ja

monipuolinen

toimintakyky-

arvio

Saatavilla

olevan työn

vaatimukset,

muokkaus-

mahdollisuudet

Työkyvyn tasapainomallin soveltaminen

15

TYÖN-

TEKIJÄ

Toimin-

takyky

Työssä

jaksaminen

TYÖ

Kuormit-

tavuus

ORGANI

SAATIO

Työolot

Ammatill

valmiu-

det

Työn hallinta

Työpro-

sessi

Työroolit

ja

välineet

Yleiset

työ- ja

sos.

valmiudet

Osallisuus Sosiaali-

nen tuki

Arvot ja

ilmapiiri

Moniulotteinen työkykymalliJärvikoski ym 2001, Ilmarinen ym.2006

TyökykytaloIlmarinen 2003,

Työterveyslaitos

16

Työkyvynkolmiomalli(Duodecim 2012; 128:2251-9 )

ToimintakykyTyökyky

Työssä käyminen

Yksilön voimavarat ja arvot

Terveydentila, oireet

Työympäristö vaatimukset palkitsevuus

Motivaatio, työrooli, TyötyytyväisyysTaidot, yhteensopivuus

17

Työnjako

• Työsuhteessa olevien työkykykannanotot ensisijaisesti työterveyshuollosta, avuksi psykiatrin konsultaatiovastaus tai verkostoyhteistyö. Sv-laki 2012

• Psykiatrin työkykykannanotto voi olla ensisijainen esim. vaikeissa intensiivistä psykiatrista hoitoa vaativissa psykoottisissa tiloissa

• Psykiatrinen tiimi arvioi psyykkistä toimintakykyä, työterveyslääkäri työkykyä, vakuutuslääkäri etuisuusperusteita

Psykiatrin työkykyarvio

Vaikeimmat mt-häiriöt

Työttömät

Työterveyshuollon työkykyarvio

Lievemmät ja alkuvaiheen häiriöt

Työperäinen oireilu

Yhteistyö

Konsultaatiot: väliarvio ->

< -konsultaatiopyyntö

Verkostotapaamiset

Puh.neuvottelut

18

Milloin konsultoidaan psykiatria?

• Epäselvyys psyk. diagnooseista ja psyk. häiriöiden

vaikutuksesta toimintakykyyn

• Ei hoitovastetta tavallisissa mielenterveyshäiriössä tai

psyykkinen stressinsietokyky jää epäselväksi, vaikka

työterveyspsykologi on tutkinut

• Epäily vakavasta mielenterveyshäiriöstä, työkyky- ja kuntoutus

arviot vakavissa mielenterveyshäiriöissä

• Lääkinnällisen kuntoutustarpeen arvio –psykoterapia-arviot

edellyttävät psykiatrin B-lausuntoa

• Neuropsykologin tutkimukset osana kuntoutuarviota perustuen

psykiatrin tai neurologin konsultaatioon

• Ammatillisen kuntoutuksen oikea-aikaisuus? Amm. kunt

suunnittelu verkostoyhteistyössä pitkäaik. ja vakavissa mt

häiriöissä

19/ 19

Sairauspoissaolo mt-häiriöissä

Hyötyjä

• Akuuttitilanteessa stressitason madaltaminen ja mahdollisuus sitoutua intensiiviseen hoitoon

• Kielteisten tulkintojen ja johtopäätösten välttäminen

• Turvallisuusriskien minimoiminen: tarkkaavaisuuden, vireyden, keskittymisen ja muistamisen ongelmat, itsekontrollin, harkintakyvyn ja päätöksenteon puutteet, itsetuhoisuus

• Ammattiroolin, verkostojen ja yhteistyösuhteiden säilyttäminen

Haittoja

• Passivoituminen, elämänhallinnan ja vrk-rytmin menetys

• Sosiaalisen ympäristön tuen menetys

• Vetäytyminen, välttämiskäyttäytymisen laajeneminen

• Työhönpaluun kynnyksen nousu poissaolon pitkittyessä

• Työpaikkaongelmia pakeneminen ratkaisuyritysten sijaan

20

Ajoitus –milloin takaisin työhön?

Yhteistyössä potilaan ja verkoston kanssa pohdittava kysymys:

Mitä muutoksia pitäisi tapahtua

• 1. Hoitotasapainossa, oireissa

• 2. Arjessa, terveyskäyttäytymisessä

• 3. Motivaatiossa

• 4. -> Toimintakyvyssä

• 5. Työoloissa

• 6. Työn tms. vaatimuksissa

ennen työhönpaluuta?

21

Työhönpaluuennus-

tetta heikentää

Aineisto Lähde

Ikä > 50v

Ei TTH koordinaatiota

Meta-analyysi Cornelius ym. 2011

Matala koulutus

Pitkäaikais-dg

Kuntatyöntekijä-

kohortti

Virtanen ym. 2011

Ei työtä, poissa>6kk

Huono pystyvyyden-

tunne

Psyk.pkl kohortti

TTH kohortti

Työttömät

Heikinheimo ym.2014

Lagerveld ym. 2010

Kerätär 2016

Pitkä s-poissaolo

Työstressi

Ruotsi, kohortti

Terveys 2000

Hultin ym. 2012

Ahola ym. 2011

Komorbiditeetti

Vaikeammat oireet,

pidempi kesto

Terveys 2000

Depressiokohortti

Depressiokohortti

Ahola ym. 2011

VDS julkaisuja

VDS julkaisuja

22

Mitä arvioidaan?

Diagnoosit, oireiden vaikeusaste ja yhteys toimintakykyyn

Toimintakyky nyt ja aiemmin, paras saavutettu

Työhistoria, työssä selviytyminen nyt ja aiemmin, työolot

Suhde työhön, motivaatio, työn merkitys, kokemukset työstä

Voimavarat, selviytymiskeinot, terveyskäyttäytyminen

Työhönpaluuvalmiusarvio (Terveysportti, Työhönpaluun tuki)

Valmius palata työhön

Miltä tuntuu nyt? Miten valmis olet palaamaan työhön? (ympyröi)

0.....1.....2.....3.....4.....5....6....7.....8.....9.....10

en lainkaan valmis täysin valmis

• Mikä estää tai haittaa nyt eniten työhönpaluuta?

• 1.

• 2.

• 3.

• Mikä voisi parhaiten edistää työhönpaluuta?

• 1.

• 2.

• 3.

• Mt-kuntoutuja tarvitsee enemmän apua omien voimavarojensa

ja mahdollisuuksiensa tunnistamiseen kuin muut kuntoutujat

• Asiakkaan kuuleminen ja osallistaminen

• Omat tavoitteet, asteittainen eteneminen, turvallisuus

• Omien kysymysten merkitys työkyvyn arvioinnissa (Kivistö

2003): http://www.terveysportti.fi/dtk/tyt/ttl00013

• Viiveet kuntoutuksessa heikentävät motivaatiota, liian nopeat,

valmistelemattomat muutokset taas tuovat uhkaa

• MT-kuntoutus alkaa useammin liian myöhään kuin liian aikaisin,

varsinkin ammatillinen kuntoutus (Tuulio-Henriksson ym. 2015,

Gould ym. 2008 ja 2012, Saari 2013).

Asiakasnäkökulma keskeinen

24

25/ 25

Työkykyarvioon kuuluu kuntoutusarvio

-kuntoutusmuotoja MT -kuntoutujille

Ammatillinen

• Työkokeilu –käytetyin mt kuntoutujilla (Tyel,TE, työp.)

• Kiila -16 ja Työllistymistä edistävä ammatillinen kuntoutus -17 (Kela)

• Uudelleen koulutus, Koulutuskokeilu, Tuettu koulutus (Kela, TE, oppilaitos)

• Tuetut työllistymispalvelut, palkkatuki (TE)

• Työhönvalmennus (TE, 3s, Tyel) Työpajatoiminta (TE, kunta,3s)

Lääkinnällinen

• Psykoterapiakuntoutus, neuropsykologinen kuntoutus (Kela, Terv.huolto)

• Oirehallinta ja sairauskohtainen valmennus (Terveydenhuolto, III sektori)

• Vaativa lääkinnällinen kuntoutus, Kuntoutuskurssit (Kela)

Sosiaalinen kuntoutus

• Päihdekuntoutus, kotikuntoutus, perhekuntoutus, asumiskuntoutus,

toiminnallinen syrjäytymisen ehkäisy, taitovalmennus, työpajat (kunta, sos/

terveydenhuolto, kolmas sektori, TE) Kuntouttava työtoiminta (TE/TYP, Sos)

26

• Työn merkitys: Elämänlaadun, osallistumisen, identiteetin,

merkityksen tunteen, itsestä toteuttamisen, arvostuksen ja

talouden kannalta (Uppal 2006, Black 2008, Waddell ym. 2008).

• Näyttöä työn mielenterveysvaikutuksista: Työttömyys lisää

oireita, työllistyminen vähentää niitä (Van der Noord ym 2014, TEM

2008,OECD 2008, Paul & Moser 2009, Butterworth 2011).

• Kustannukset yhteiskunnalle –keskeisesti toimintakyvyn

menetyksestä (Thomas ja Morris 2003, Kessler 2012)

• Työkyvyn menetyksen vaikutukset perheeseen, työyhteisöön

Miksi psykiatristen potilaiden työkykyä

kannattaa tukea?

27

Ydinasiat

• Objektiiviset havainnot ja löydökset (status, lab, työssä ja

muualla suoriutuminen, erityistutkimukset)

• Subjektiivisen kokemuksen ja motivaatiotekijöiden tarkastelu,

potilaan osallistaminen, suhde työhön

• Konkreettiset ongelmat työssä ja ratkaisut niihin

• Työssä jatkamisen tukeminen, asteittainen työhönpaluu

• Jäljellä oleva työ ja toimintakyky (0-100%), voimavarat ja

kuntoutusmahdollisuudet

28

Toimintamalleja työkyky- ja

kuntoutusarvioon mt-häiriöissä

• Toimintakykyarviointisuositukset ja mittarit www.toimia.fi

• Käypähoito-suositukset (Dep, Bipo, PTSD, Unettomuus, SCH..)

• Työhönpaluun tuki-suositus (Terveysportti 2012)

• Mielenterveys, mielenterveyden häiriöt ja työ (Työperäiset

sairaudet, Terveysportti 2013)

• Toimintakyvyn arviointi mielialahäiriöissä (Facultas 2008)

• Toimintakyvyn mittausmenetelmät psykiatriassa (Terveysportti

2007)

• HYKS Psykiatrian Työkykystrategia 2015-6

• STM Osku-hankkeen työkalut 2016: Työkykykoordinaattori,

työkokeilu, palkkatuki, työolosuhteiden mukauttaminen ja –

järjestelytuki, osatyökykyisten etuudet

29

Työterveyshuoltoon erikoistuvat, tervetuloa

HYKS/HUS Psykiatriaan erikoistumisjaksolle!

HYKS Psykiatrian Työkykystrategia käytössä mm näissä

• 1.HUS Järvenpään, Mäntsälän ja Tuusulan psykiatrian poliklinikalla http://www.hus.fi/sairaanhoito/sairaalat/kellokosken-sairaala/poliklinikat/jmt-mielialapoliklinikka/Sivut/default.aspx

• 2.HYKS akuutti ja konsultaatiopsykiatrian poliklinikoilla Espoo, Vantaa http://www.hus.fi/sairaanhoito/sairaalat/jorvin-sairaala/psykiatria/Sivut/Matinkyl%C3%A4n-akuuttipsykiatrian-poliklinikka.aspx

• 3.HYKS Työkyvyntutkimuspoliklinikalla http://www.hus.fi/sairaanhoito/sairaalat/peijaksen-

sairaala/psykiatria/Sivut/Peijaksen-It%C3%A4inen-akuuttipoliklinikka-ja-p%C3%A4iv%C3%A4osasto.aspx

• Erikoistumispaikkatiedustelut:

• Hallinnon ylilääkäri Kari Raaska kari.raaska@hus.fi

• Akuutti ja konsultaatiopsykiatrian oyl Kristiina Golan kristiina.golan@hus.fi ja

Erityispoliklinikoiden oyl Katinka Tuisku katinka.tuisku@hus.fi

• HSA:n psykiatrian ylilääkäri Eila Sailas eila.sailas@hus.fi

19.1.201719.1.2017

30

Kiitos