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MHT01012020EOCSM

Visite MolinaMarketplace.com

2020

Contrato y Evidencia de Cobertura de Molina

Healthcare of Texas, Inc.

Plan Molina Marketplace

TEXAS

5605 MacArthur Blvd, Suite 400, Irving, TX

75038

ESTO (PÓLIZA, CERTIFICADO, CONTRATO DE SUSCRIPTOR O

EVIDENCIA DE COBERTURA) NO ES UN SUPLEMENTO DE

MEDICARE (PÓLIZA O CERTIFICADO).

Si usted es elegible para Medicare, revise la Guía sobre el seguro

médico para las personas con Medicare disponible en la compañía.

LA PÓLIZA DE SEGURO BAJO LA CUAL SE EMITE ESTE

CERTIFICADO NO ES UNA PÓLIZA DE SEGURO DE

INDEMNIZACIÓN DE TRABAJADORES. USTED DEBE CONSULTAR A

SU EMPLEADOR PARA DETERMINAR SI SU EMPLEADOR ES

SUSCRIPTOR DEL SISTEMA DE INDEMNIZACIÓN DE

TRABAJADORES.

2025.

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1 (888) 560-2025.

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)888* 1560-2025 .

Chino 如果您，或是您正在協助的對象，有關斺 Molina Marketplace方面的問題，您有權利免費以您的母語得到幫助和訊息。洽詢一位翻譯員，請撥電話 1 (888) 560-2025。

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Gujarati જ ત\ીે અથbk ત\ે જેીે \દદ ક_ી _હ્યk hb એbી કઈ વ્]ક્તતીે Molina Marketplace વbcે પ્રશ્ન h], ત વbીk કઈ ખર્ચૈ ત\k_ી [kdk\kાં \દદ અીે \kહhતી \ેabbkી ત\ીે અવિકk_ છે. દુ[kવd]k ekથે bkત ક_bk \kટે, 1 (888) 560-2025 ુ_ કૉ` ક_.

Hindi यदि आूके , या आूके द्वारा सहायता ककए जा रहे ककसि व्यक्तत के Molina Marketplace के बारे में प्रवॎु

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Ruso Если у вас или лица, которому вы помогаете, имеются вопросы по поводу Molina

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Tagalo Kung ikaw, o ang iyong tinutulungan, ay may mga katanungan tungkol sa Molina Marketplace, may karapatan ka na makakuha ng tulong at impormasyon sa iyong wika ng walang gastos. Upang makausap ang isang tagasalin, tumawag sa 1 (888) 560-2025.

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De

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To obtain information or make a complaint:

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1-800-735-2989 TTY

You may also write to Molina at:

Member Complaints & Appeals

P.O. Box 165089

Irving, TX 75038

You may contact the Texas Department of Insurance to obtain information on companies, coverages, rights or complaints at:

1-800-252-3439

You may write the Texas Department of Insurance:

P.O. Box 149104 Austin, TX 78714-9104 Fax: (512) 490-1007

Web: www.tdi.texas.gov E-mail: [email protected]

PREMIUM OR CLAIM DISPUTES: Should you have a dispute concerning your premium or about a claim, you should contact the company first. If the dispute is not resolved, you may contact the Texas

partment of Insurance.

ATTACH THIS NOTICE TO YOUR POLICY: This notice is for information only and does not become a part or condition of the attached document.

AVISO IMPORTANTE

Para obtener información o para presentar una queja:

Usted puede llamar al número de teléfono gratuito de Molina para obtener información o para presentar una queja al:

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1-800-735-2989 TTY

Usted también puede escribir a Molina:

Member Complaints & Appeals

P.O. Box 165089

Irving, TX 75038

Usted puede comunicarse con el Departamento de Seguros de Texas para obtener información sobre las compañías, coberturas, derechos o quejas al:

1-800-252-3439

Usted puede escribir al Departamento de Seguros de Texas a:

P.O. Box 149104 Austin, TX 78714-9104 Fax: (512) 490-1007

Sitio web: www.tdi.texas.gov Envíe por correo postal:

[email protected]

DISPUTAS POR PRIMAS DE SEGUROS O RECLAMACIONES: Si tiene una disputa relacionada con su prima de seguro o con una reclamación, usted debe comunicarse con la compañía primero. Si la disputa no es resuelta, usted puede comunicarse con el Departamento de Seguros de Texas.

ADJUNTE ESTE AVISO A SU PÓLIZA: este aviso es solamente para propósitos de informativos y no se convierte en parte o en condición del documento adjunto.

http://www.tdi.texas.gov/

mailto:[email protected]




TABLA DE CONTENIDOS

CONTRATO...............................................................................................................................................10

BIENVENIDO ............................................................................................................................................10

INTRODUCCIÓN 11 .......................................................................................................................................

SU PRIVACIDAD........................................................................................................................................12

AVISO SOBRE LAS NORMAS DE PRIVACIDAD DE MOLINA HEALTHCARE OF TEXAS, INC. ..........................

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13

¿Cuáles son sus derechos de información médica? 15

¿Qué puede hacer si no se han protegido sus derechos? 16

¿Cuáles son las obligaciones de Molina? 16

Este aviso está sujeto a modificaciones. 16

DEFINICIONES 18

ELEGIBILIDAD E INSCRIPCIÓN 22

¿Cuándo comenzará mi membresía en Molina? 22

¿Quién es elegible? 23

TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DEL MIEMBRO 26

¿Qué hago primero? 26

ACCESO A LA ATENCIÓN...........................................................................................................................

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27

¿Cómo puedo obtener servicios médicos a través de Molina Healthcare? 27

¿Qué es un proveedor de atención primaria? 32

Elección de su médico (elección del médico y los proveedores) 32

¿Cómo elijo un proveedor de atención primaria (PCP)? 33

¿Qué pasa si no elijo un proveedor de atención primaria? 33

CAMBIAR DE MÉDICO 33

¿Qué pasa si deseo cambiar a mi proveedor de atención primaria? 33

¿Puede mi proveedor de atención primaria solicitar que cambie a otro proveedor de atención primaria? 33

¿Cómo cambio mi proveedor de atención primaria? ................................................................................

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¿Qué pasa si mi médico u hospital ya no está con Molina? 34

Continuidad de la atención 34

¿Qué pasa si no hay un proveedor participante que proporcione un servicio cubierto? 36

Línea de Asesoramiento de Enfermería las 24 horas 36

AUTORIZACIÓN PREVIA 37

¿Qué es una autorización previa? 37


Aprobaciones permanentes .......................................................................................................................

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Segundas opiniones 40

SERVICIOS DE EMERGENCIA Y SERVICIOS DE ATENCIÓN URGENTE 40

¿Qué es una emergencia? 40

¿Cómo puedo obtener servicios de emergencia? 41

¿Está lejos del área de servicio de Molina Healthcare y necesita servicios de emergencia? 41

¿Qué pasa si necesito atención después del horario de atención o servicios de atención urgente? 41

ADMINISTRACIÓN DE CASOS COMPLEJOS 42

¿Qué pasa si tengo un problema de salud difícil? 42

EMBARAZO ..............................................................................................................................................

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43

¿Qué pasa si estoy embarazada? 43

ACCESO A LA ATENCIÓN PARA LOS MIEMBROS CON DISCAPACIDADES 43

Ley de Estadounidenses con Discapacidades 43

Acceso Físico 43

Acceso para sordos o personas con problemas de audición 43

Acceso para personas con baja visión o que son ciegas 44

Quejas de acceso a discapacidad 44

SERVICIOS CUBIERTOS 44

COSTO COMPARTIDO (DINERO QUE TENDRÁ QUE PAGAR PARA OBTENER SERVICIOS CUBIERTOS) 44

Máximo anual de gastos de bolsillo 45

Copago 45

Reglas generales aplicables a los costos compartidos 45

Recepción de una factura 46

Cómo satisface su cobertura la Ley de Atención Médica Asequible 46

Hacer que su cobertura sea más asequible 47

¿Qué cubre mi plan? 47

SERVICIOS PROFESIONALES PARA PACIENTES AMBULATORIOS 47

Atención y servicios preventivos................................................................................................................

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47

Servicios preventivos y la Ley de Atención Médica Asequible 47

Servicios preventivos para niños y adolescentes 48

Servicios preventivos para adultos y ancianos 49

Servicios de recuperación de las habilidades 52

Servicios de rehabilitación 52

SERVICIOS AMBULATORIOS DE SALUD MENTAL/CONDUCTUAL 52

SERVICIOS DEL TRASTORNO DEL ESPECTRO DE AUTISMO 53

SERVICIOS DE TRASTORNO DE ABUSO DE SUSTANCIAS/DEPENDENCIA DE QUÍMICOS PARA PACIENTES


AMBULATORIOS ......................................................................................................................................

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53

SERVICIOS DENTALES Y DE ORTODONCIA 54

Servicios dentales para radioterapia 54

Anestesia dental 54

Servicios dentales y de ortodoncia para el paladar hendido 55

Cobertura para ciertas fórmulas elementales basadas en aminoácidos 57

Fenilcetonuria u otras enfermedades hereditarias 57

SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA AMBULATORIA EN HOSPITAL/CENTRO 58

Cirugía ambulatoria 58

Procedimientos ambulatorios (excepto cirugía) 58

Servicios especializados de escaneo ..........................................................................................................

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58

Servicios de radiología (radiografías) 58

Quimioterapia y otros medicamentos administrados por el proveedor 58

Pruebas de laboratorio 59

Salud mental/conductual 59

Programas de tratamiento psiquiátrico intensivo para pacientes ambulatorios 59

SERVICIOS HOSPITALARIOS PARA PACIENTES INTERNADOS 59

Servicios médicos/quirúrgicos 60

Cuidado de maternidad 61

DESINTOXICACIÓN PARA PACIENTES INTERNADOS POR ABUSO DE SUSTANCIAS/DEPENDENCIA DE QUÍMICOS 62

Centro de enfermería especializada 62

Cuidado paliativo 62

Ensayos clínicos aprobados 63

CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA 65

Servicios de trasplantes 65

COBERTURA PARA MEDICAMENTOS CON RECETA 66

Formulario de medicamentos de Molina Healthcare (Lista de medicamentos) ........................................

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67

Analgésicos opioides recetados para el dolor crónico 70

Acceso a medicamentos que no están cubiertos 70

Medicamentos y suplementos de venta libre 72

Costo compartido para medicamentos y medicamentos con receta 72

Medicamentos para dejar de fumar 72

Disponibilidad de pedidos por correo de medicamentos con receta del formulario 72

Suministros para diabéticos 73

Límite de suministro diario 73


SERVICIOS AUXILIARES.............................................................................................................................

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73

Equipo médico duradero 73

Dispositivos protésicos y ortopédicos 74

Dispositivos implantados internamente 74

Dispositivos externos 74

Atención médica a domicilio 75

SERVICIOS DE TRANSPORTE 76

Transporte médico de emergencia 76

Transporte médico que no sea de emergencia 76

SERVICIOS AUDITIVOS 76

OTROS SERVICIOS 76

Servicios de diálisis 76

Servicios de control de la diabetes 77

Servicios médicos de telemedicina y servicios de telesalud 78

EXCLUSIONES 79

¿Qué se excluye de la cobertura bajo mi plan? 79

Ciertos exámenes y servicios 79

Servicios cosméticos 79

Cuidado de custodia 79

Servicios dentales y de ortodoncia 80

Dietista 80

Suministros desechables 80

Medicamentos para la disfunción eréctil 80

Servicios experimentales o de investigación 80

Tratamiento para la pérdida o el crecimiento del cabello 80

Servicios de infertilidad 80

Cuidados intermedios 81

Artículos y servicios que no son artículos y servicios de atención médica ................................................

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81

Artículos y servicios para corregir defectos refractivos del ojo 81

Terapia de masaje y tratamientos alternativos 81

Servicios de no emergencia obtenidos en una sala de emergencias 81

Nutrición oral 81

Artículos y servicios de cuidado rutinario de los pies 82

Servicios no aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) Federal 82

Servicios prestados por personas sin licencia 82

Servicios relacionados con un servicio no cubierto 82


Sustitución..................................................................................................................................................

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83

Gastos de viaje y alojamiento 83

Servicios prestados fuera de los Estados Unidos (o del área de servicio) 83

Responsabilidad de terceros 83

INDEMNIZACIÓN DE TRABAJADORES 83

RENOVACIÓN Y TERMINACIÓN 85

¿Cómo se renueva mi cobertura de Molina Healthcare? 85

Cambios en las primas, copagos y servicios cubiertos: 85

¿Cuándo terminará mi membresía en Molina? 85

PAGO DE PRIMAS Y TERMINACIÓN POR FALTA DE PAGO 87

SUS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES 88

SUS DERECHOS 88

SUS RESPONSABILIDADES 89

SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA DE MOLINA 90

Molina Healthcare siempre está mejorando los servicios 90

Privacidad de su atención médica 90

Nueva tecnología 90

¿Qué tengo que pagar? 90

¿Qué pasa si he pagado una factura o receta médica? 91

¿Cómo paga Molina Healthcare mi atención? 92

Efecto sobre los beneficios de este plan 97

Cumplimiento de las leyes federales y estatales relativas a la información confidencial 97

Facilidad de pago 97

SERVICIOS DE INTÉRPRETE 98

QUEJAS Y APELACIONES 98

PROGRAMAS DE BIENESTAR 106

PROGRAMAS EDUCATIVOS SOBRE SALUD 107

GESTIÓN DE LA SALUD 107

GUÍA DE REFERENCIA RÁPIDA DE SU ATENCIÓN MÉDICA 112


CONTRATO

Este Contrato y evidencia de cobertura individual (también llamado “EOC” o “Contrato”) de

Molina Healthcare of Texas, Inc. son emitidos por Molina Healthcare of Texas, Inc.

(“Molina Healthcare ,” “Molina”, “nosotros”, o “nuestros”), para el suscriptor o miembro

cuyas tarjetas de identificación se emiten con este Contrato. En consideración de las

declaraciones hechas en cualquier solicitud requerida y el pago oportuno de primas, Molina

se compromete a proporcionar los servicios cubiertos como se describe en este Contrato.

Este Contrato, las cláusulas particulares adicionales, las enmiendas a este Contrato, el Programa de

beneficios aplicable para este producto y cualquier solicitud presentada a Molina o al Marketplace

para obtener cobertura bajo este Contrato, incluida la hoja de tarifas aplicable para este producto,

se incorporan en este Contrato por referencia y constituyen el contrato legalmente vinculante entre

Molina y el suscriptor. Cualquier cambio a este Contrato debe ser aprobado por un funcionario de

Molina Healthcare y adjuntado a este Contrato, y ningún agente tiene la autoridad de cambiar el

Contrato o renunciar a cualquiera de sus disposiciones.

BIENVENIDO

¡Bienvenido a Molina Healthcare!

Aquí en Molina, lo ayudaremos a satisfacer sus necesidades médicas. Si usted es miembro de

Molina, esta EOC le dice qué servicios puede obtener.

Molina Healthcare es una Organización de Mantenimiento de la Salud con licencia en Texas.

Le podemos ayudar a comprender este Contrato. Si tiene alguna pregunta sobre algo en este

Contrato, llámenos. Puede llamar si quiere saber más sobre Molina. Puede obtener esta

información en otro idioma, letra grande, Braille o audio. También puede llamarnos o escribirnos

aquí:

Molina Healthcare of Texas, Inc.

Customer Support Center

5605 N MacArthur Blvd. Suite 1200

Irving, TX 75038

1 (888) 560-2025

www.MolinaMarketplace.com

Si usted es sordo o tiene problemas de audición, puede comunicarse con nosotros a través de

nuestra línea TTY, gratuita, al 1 (800) 735-2989 o llamando al 711 para el servicio de

telecomunicaciones.

http://www.molinamarketplace.com/


INTRODUCCIÓN

Gracias por elegir a Molina Healthcare como su plan de salud.

Este documento se llama su “Contrato y evidencia de cobertura individual de Molina Healthcare

of Texas, Inc.” (su “Contrato” o “EOC”). La EOC le dice cómo puede obtener servicios a través

de Molina. Establece los términos y las condiciones de cobertura de este producto. Le informa

cuáles son sus derechos y responsabilidades como miembro de Molina. Le explica cómo

contactar a Molina. Lea cuidadosamente toda la EOC. Guárdelo en un lugar seguro donde pueda

llegar rápidamente. Hay secciones para necesidades especiales de atención médica.

Tiene 10 días para examinar este Contrato. Devuélvalo a nosotros si usted no está satisfecho por

alguna razón. Le reembolsaremos las primas que le hayan sido pagadas cuando devuelva el

Contrato. El Contrato se considerará nulo desde el principio. Si Molina Healthcare ha prestado

alguno de los servicios cubiertos o pagado reclamaciones durante los 10 días, usted será

responsable de pagar a Molina Healthcare por los servicios o reclamaciones.

Molina Healthcare está a su servicio.

Si tiene preguntas o inquietudes, llame a Molina. Nuestro personal servicial y amable estará

encantado de ayudarlo. Podemos ayudarlo:

• Pedir un intérprete

• Comprobar el estado de una autorización

• Elegir un proveedor de atención primaria

• Sacar turno

• Hacer un pago

También podemos escucharlo y responder cualquier pregunta o queja sobre el producto de

Molina que haya adquirido.

Llámenos al número de teléfono gratuito 1 (888) 560-2025 de 8:00 a. m. a 6:00 p. m., hora del

Centro. Estamos aquí de lunes a viernes. Si usted es sordo o tiene problemas de audición, puede

comunicarse con nuestra línea TTY dedicada y gratuita al 1 (800) 735-2989. También puede

marcar el 711 para el Servicio de telecomunicaciones.

Si se muda de la dirección que tenía cuando se inscribió en Molina o si cambia de número de

teléfono, comuníquese con [el Marketplace] al [1 (800) 318-2596]


SU PRIVACIDAD

Su privacidad es importante para nosotros. Respetamos y protegemos su privacidad. Molina

Healthcare usa y comparte su información para brindarle a usted beneficios de salud Molina Healthcare

desea mantenerlo informado sobre cómo se usa y se comparte su información.

Su información médica protegida

PHI significa información médica protegida. PHI es información médica que incluye su

nombre, número de miembro u otros identificadores y es usada o compartida por Molina

Healthcare.

¿Por qué Molina Healthcare usa o comparte la PHI de nuestros miembros?

• Para proveerle tratamiento

• Para pagar la atención médica que recibe

• Para revisar la calidad de la atención médica que recibe

• Para informarle sobre sus opciones de atención médica

• Para administrar nuestro plan de salud

• Para utilizar o compartir la PHI para otros fines, conforme lo requerido o permitido por la ley.

¿Cuándo necesita Molina Healthcare su autorización (aprobación) por escrito para usar o

compartir su PHI?

Molina Healthcare necesita su aprobación por escrito para usar o compartir su PHI para cualquier

uso que no se haya especificado anteriormente.

¿Cuáles son sus derechos de privacidad?

• Revisar su PHI

• Obtener una copia de su PHI

• Enmendar su PHI

• Poder pedirnos que no usemos ni compartamos su PHI de ciertas maneras

• Obtener una lista de personas o lugares con quienes hemos compartido su PHI.

¿Cómo protege Molina Healthcare su PHI?

Molina Healthcare utiliza varios métodos para proteger la PHI a través de nuestro plan de salud. Esto

incluye PHI en forma escrita, oral o en computadoras. A continuación, se presentan algunas maneras en

las que Molina Healthcare protege su PHI:

• Molina Healthcare cuenta con políticas y reglas para proteger la PHI.

• Molina Healthcare limita quién puede ver la PHI. Solo el personal de Molina Healthcare que

necesite conocer la PHI puede usarla.

• Se capacita al personal de Molina Healthcare para proteger y asegurar la PHI.

• El personal de Molina Healthcare debe aceptar de manera escrita seguir las reglas y políticas

que protegen y aseguran la PHI.

• Molina Healthcare asegura la PHI en nuestras computadoras. La PHI en nuestras computadoras

se mantiene en privado mediante el uso de firewalls y contraseñas.

Lo mencionado anteriormente es solo un resumen. Nuestro Aviso sobre las normas de privacidad

incluye más información sobre cómo utilizamos y compartimos la PHI de nuestros miembros.

Nuestro Aviso sobre las normas de privacidad se encuentra en la siguiente sección de esta EOC. Está

en nuestra página web en www.MolinaMarketplace.com. También puede obtener una copia de

nuestro Aviso sobre las normas de privacidad llamando a nuestro centro de atención al cliente. El

número de teléfono es 1-888-560-2025.

http://www.molinahealthcare.com/


AVISO SOBRE LAS NORMAS DE PRIVACIDAD DE MOLINA

HEALTHCARE OF TEXAS, INC. ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE USAR Y DIVULGAR INFORMACIÓN MÉDICA

SOBRE USTED Y CÓMO PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. LÉALO

CUIDADOSAMENTE.

Molina Healthcare of Texas, Inc. (“Molina Healthcare”, “Molina”, “nosotros”, o “nuestro”) usa y

comparte información médica protegida sobre usted para brindarle sus beneficios de salud. Usamos y

compartimos su información para realizar tratamientos, pagos y funciones de atención médica. Además,

usamos y compartimos su información por otras razones, según lo que permite y exige la ley. Tenemos el

deber de mantener su información médica en privado y seguir los términos de este aviso. La fecha de

vigencia de este aviso es el 1.º de enero de 2014.

PHI significa información médica protegida. PHI significa información médica que incluye su

nombre, número de miembro u otros identificadores y es usada o compartida por Molina Healthcare.

¿Por qué Molina Healthcare utiliza o comparte su PHI?

Usamos o compartimos su PHI para brindarle beneficios de atención médica. Su PHI se usa o

comparte para tratamientos, pagos y funciones de atención médica.

Para tratamientos

Molina Healthcare puede usar o compartir su PHI para darle o facilitar su atención médica. Esto

incluye remisiones entre sus médicos u otros proveedores de atención médica. Por ejemplo, podemos

compartir información sobre su afección con un médico especialista. Esto ayuda a que el médico

especialista converse acerca del tratamiento con su médico.

Para pagos

Molina Healthcare puede utilizar o compartir su PHI para tomar decisiones con respecto a pagos. Esto

puede incluir quejas, autorizaciones para tratamientos y decisiones sobre necesidades médicas. Es posible

que en la factura aparezca su nombre, afección, tratamiento y suministros utilizados. Por ejemplo,

podemos informarle a un médico que usted cuenta con nuestros beneficios. Asimismo, le informaríamos

al médico la cantidad del cobro que nosotros pagaríamos.

Para funciones de atención médica

Molina Healthcare puede usar o compartir PHI sobre usted para implementar nuestro plan de salud. Por

ejemplo, podemos usar la información de su reclamo para informarle a usted acerca de un programa de

salud que pudiera ayudarle. También podemos usar o compartir su PHI para resolver problemas de los

miembros. Su PHI también se puede utilizar para asegurar que se paguen los reclamos correctamente.

Las funciones de atención médica implican diversas necesidades de actividades diarias. Esto incluye, pero

no se limita a lo siguiente:

• Mejorar la calidad.

• Realizar acciones en programas de salud para ayudar a miembros con ciertas afecciones (como

asma).

• Realización o facilitación de revisiones médicas.

• Servicios legales, incluido el fraude o la detección de abuso y programas de enjuiciamiento.

• Acciones que nos permiten cumplir con la ley.


• Satisfacer las necesidades de los miembros, entre las que se incluyen la solución de reclamos y

quejas. Compartiremos su PHI con otras compañías (³asociados comerciales´) que llevan a cabo diferentes tipos de actividades para nuestro plan de salud. Es posible que también usemos su PHI para recordarle sus citas. Podemos usar su PHI para darle información sobre otro tratamiento u otros servicios y beneficios relacionados con su salud.

¿Cuándo puede Molina Healthcare usar o compartir su PHI sin obtener una autorización

(aprobación) por escrito de su parte?

La ley permite o requiere que Molina Healthcare use y comparta su PHI para varios otros

propósitos. Esto incluye lo siguiente:

Requisitos legales

Utilizaremos o compartiremos información sobre usted según lo requiera la ley. Compartiremos su PHI

cuando así lo requiera el Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados

Unidos (HHS). Esto puede incluir un proceso judicial, otra revisión legal, o cuando se requiera para el

cumplimiento de la ley.

Salud pública

Su PHI se puede usar o compartir para actividades de salud pública. Esto puede incluir ayudar a las

agencias de salud pública a prevenir o controlar enfermedades.

Supervisión de la atención médica

Su PHI puede ser utilizada o compartida con agencias gubernamentales. Estas pueden requerir su PHI para

realizar auditorías.

Investigación

Su PHI se puede usar o compartir para actividades de salud pública.

Cumplimiento de la ley

Su PHI puede usarse o compartirse con la policía con el fin de ayudar a encontrar a un sospechoso, a un testigo o a una persona perdida.

Salud y seguridad

Se puede compartir su PHI para prevenir una amenaza grave a la salud o la seguridad pública.

Funciones gubernamentales

Se puede compartir su PHI con el gobierno para funciones especiales. Un ejemplo puede ser la protección

del presidente.

Víctimas de abuso, abandono o violencia doméstica

Su PHI se puede compartir con las autoridades legales si creemos que una persona es víctima de abuso o negligencia.

Indemnización al trabajador

Su PHI se puede utilizar o compartir para obedecer leyes de Indemnización de trabajadores.

Divulgación con otros fines

Su PHI puede compartirse con médicos forenses o directores de funerarias para ayudarlos a cumplir con su trabajo.

¿Cuándo necesita Molina Healthcare su autorización (aprobación) por escrito para usar o compartir


su PHI?

Molina Healthcare necesita su aprobación por escrito para usar o compartir su PHI para cualquier propósito

que no se haya especificado en esta notificación. Molina necesita su autorización antes de que divulguemos

su PHI para lo siguiente: (1) la mayoría de los usos y divulgaciones de notas de psicoterapia; (2) usos y

divulgaciones para propósitos de marketing; y (3) usos y divulgaciones que involucren la venta de PHI.

Usted puede cancelar una autorización por escrito que usted nos haya dado. Su cancelación no aplicará a las

acciones que ya hayamos tomado como resultado de la autorización que nos dio.

¿Cuáles son sus derechos de información médica?

Usted tiene derecho a lo siguiente:

• Solicitar restricciones de los usos o divulgaciones de PHI. (Compartir su PHI)

Puede pedirnos que no compartamos su PHI para realizar tratamientos, pagos o funciones de atención

médica. Puede pedir que no compartamos su PHI con familiares, amigos u otras personas designadas

por usted que participen de su atención médica. No obstante, no estamos obligados a aceptar su

solicitud. Deberá presentar una solicitud por escrito. Puede usar el formulario de Molina Healthcare

para hacer la solicitud.

• Solicitar comunicaciones confidenciales de PHI

Usted puede pedirle a Molina Healthcare que le entregue su PHI de una determinada forma y en un

determinado lugar para mantenerlo confidencial. Cumpliremos con solicitudes razonables, si usted nos

informa de qué manera la divulgación de la totalidad o parte de su PHI podría poner en riesgo su vida.

Deberá presentar una solicitud por escrito. Puede usar el formulario de Molina Healthcare para hacer la

solicitud.

• Revisar y copiar su PHI

Usted tiene derecho a evaluar y obtener una copia de su PHI que esté en nuestro poder. Esta puede

incluir registros utilizados para realizar cobertura, quejas y otras decisiones como miembro de Molina

Healthcare. Deberá presentar una solicitud por escrito. Puede usar el formulario de Molina para hacer

la solicitud. Podemos cobrarle un precio razonable para copiar y enviarle estos registros por correo.

En ciertos casos, podemos denegar su solicitud.

Nota importante: No tenemos copias completas de sus registros médicos. Si usted desea revisar,

obtener una copia o modificar su historia clínica, comuníquese con su médico o clínica.

• Enmendar su PHI

Usted puede solicitar enmiendas (modificaciones) a su PHI. Esto incluye solamente aquellos registros

que nosotros conservamos sobre usted como miembro. Deberá presentar una solicitud por escrito. Puede

usar el formulario de Molina Healthcare para hacer la solicitud. Puede presentar una carta de desacuerdo

si rechazamos su solicitud.

• Recibir un informe sobre la divulgación de su PHI (difusión de su PHI)

Puede solicitar que le brindemos una lista de determinadas partes con las que hayamos compartido su

PHI durante los seis años anteriores a la fecha de su solicitud. La lista no incluirá la PHI compartida de

la siguiente manera:

• • Para tratamientos, pagos o funciones de atención médica.

• A personas sobre su propia PHI.

• Compartida con su autorización;

• Incidentes de uso o divulgación que son de lo contrario permitidos o requeridos bajo las leyes

aplicables.

• PHI divulgada en interés de la seguridad nacional o para el propósito de inteligencia.

• O como parte de un conjunto de datos limitados, conforme a las leyes aplicables.

Le cobraremos una tarifa razonable por cada lista si usted la solicita más de una vez en un periodo de 12


meses. Deberá presentar una solicitud por escrito. Puede usar el formulario de Molina Healthcare para hacer la solicitud. Usted puede realizar cualquiera de las solicitudes antes mencionadas u obtener una copia impresa de este aviso. Llame a nuestro centro de atención al cliente al 1-888-560-2025.

¿Qué puede hacer si no se han protegido sus derechos? Si cree que se han violado sus derechos de privacidad, usted puede presentar una queja ante Molina Healthcare y el Departamento de Salud y Servicios Humanos. No tomaremos ninguna medida en su contra por presentar una queja. Esto no afectará su atención médica ni sus beneficios en ninguna medida.

Puede realizar una queja de las siguientes maneras:

Molina Healthcare of Texas Attn: Member Complaints & Appeals P.O. Box 165089

Irving, TX 75038

Puede presentar una queja a la Secretaría del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los

Estados Unidos a la siguiente dirección: Office for Civil Rights

U.S. Department of Health & Human Services 1301 Young Street, Suite 1169 Dallas, TX 75202

¿Cuáles son las obligaciones de Molina? Molina Healthcare debe hacer lo siguiente:

• Mantener su PHI en privado.

• Proporcionarle información por escrito, tal como el presente aviso sobre nuestras obligaciones y

normas de privacidad en relación con su PHI.

• Proporcionarle un aviso en caso de incumplimiento de su información médica protegida (PHI)

no protegida.

• Abstenerse de usar o divulgar su información genética para propósitos de suscripciones.

• Cumplir con los términos de este aviso.

Este aviso está sujeto a modificaciones.

Molina Healthcare se reserva el derecho a cambiar en cualquier momento sus normas de

información y las condiciones de este Aviso. Si lo hacemos, las nuevas condiciones y normas se

aplicarán a toda la PHI que esté en nuestro poder. Si realizamos cualquier modificación importante,

Molina publicará el aviso revisado en nuestra página web y enviará el aviso revisado, o bien enviará

información acerca del cambio importante y de cómo obtener el Aviso revisado en la siguiente

correspondencia anual dirigida a nuestros miembros cubiertos en ese momento por Molina.

Información de contacto

Si tiene alguna pregunta, póngase en contacto con la siguiente oficina:

Customer Support Center 5605 N MacArthur Blvd. Suite 400

Irving, TX 75038

Teléfono: 1-888-560-2025


AYUDA PARA MIEMBROS DE MOLINA HEALTHCARE QUE NO HABLAN INGLÉS

Servicios de intérprete

Como miembro de Molina Healthcare, usted tiene acceso a servicios de intérprete. Usted tiene acceso las

24 horas del día, los siete (7) días de la semana.

No necesita que un menor, amigo o miembro de la familia actúe como intérprete. Quizás quiera decir

cosas en privado. Usar un intérprete puede ser lo mejor para usted. Llame a nuestro Centro de Atención

al Cliente de manera gratuita al 1(888) 560-2025.

¿Cómo usa usted los servicios de intérprete?

• Para el consultorio de su médico o las visitas a la clínica

• Laboratorios, clínicas u otras oficinas de servicios médicos

• La farmacia donde obtiene su medicamento

• La sala de emergencias de un hospital

La oficina o la farmacia pueden tener una persona en su personal que hable su idioma. Si no lo hacen,

llamarán al Centro de Atención al Cliente para coordinar los servicios de intérprete por teléfono. Usted

podrá discutir y obtener la información que necesita usando el intérprete telefónico.

Llámenos si tiene alguna pregunta.

Número gratuito del Centro de Atención al Cliente: 1 (888) 560-2025

Si usted es sordo o tiene problemas de audición, puede comunicarse con nosotros a través de nuestra

línea TTY dedicada. El número de teléfono es 1 (800) 735-2989. También puede marcar el 711 para el

Servicio de retransmisión nacional.

Usted puede obtener ayuda para entender esta información en su idioma. Llame a Atención al Cliente de

Molina Healthcare al 1(888) 560-2025.


DEFINICIONES

Algunas de las palabras utilizadas en esta EOC no tienen su significado habitual. Los planes de salud

usan estas palabras de una manera especial. Cuando utilizamos una palabra con un significado especial

en solo una sección de esta EOC, explicamos lo que significa en esa sección. Las palabras con un

significado especial utilizadas en cualquier sección de esta EOC se explican en esta sección de

“Definiciones”.

"Ley de Atención Asequible" es la Ley de Protección al Paciente y de Atención Asequible de 2010,

modificada por la Ley de Reconciliación de la Educación y Cuidado de la Salud de 2010, junto con las

regulaciones federales de implementación de esta ley y las directivas normativas vinculantes promulgadas

por los entes reguladores federales.

³Máximo anual de gastos de su bolsillo´ (también conocido como ³OOPM”) es la cantidad máxima de

costos compartidos que usted tendrá para pagar por servicios cubiertos en un año calendario. El monto de

OOPM se especificará en su Programa de beneficios. Los costos compartidos incluyen los pagos que usted

realiza para cualquier copago.

Los montos que paga por servicios que no son servicios cubiertos bajo este Contrato no contarán para

el OOPM.

El Programa de beneficios puede incluir un monto OOPM por cada individuo inscrito bajo este Contrato y

un monto OOPM por separado para toda la familia cuando hay dos o más miembros inscritos. Cuando dos

o más miembros están inscritos en virtud de este Contrato:

(i) se alcanzará el OOPM individual, con respecto al suscriptor o a un dependiente en particular,

cuando esa persona alcanza el monto de OOPM individual; o

(ii) el OOPM familiar se alcanzará cuando los costos compartidos de su familia se sumen hasta el

monto OOPM familiar.

Una vez que el costo total compartido para el suscriptor o un dependiente en particular se sume hasta

llegar al monto OOPM individual, pagaremos el 100% de los cargos por los servicios cubiertos para ese

individuo por el resto del año calendario. Una vez que el costo compartido para dos o más miembros de su

familia se sumen hasta llegar al monto OOPM familiar, pagaremos el 100% de los cargos por servicios

cubiertos por el resto del año calendario para usted y cada miembro de su familia.

“Beneficios y cobertura” (también conocido como “servicios cubiertos”) significa los servicios de

atención médica que usted tiene derecho a recibir de Molina bajo este Contrato.

³Cobertura solo para niños´ significa cobertura bajo esta EOC que es obtenida por un adulto

responsable para proporcionar cobertura de beneficios solo a un niño menor de 21 años.

“Copago” es un porcentaje de los cargos por servicios cubiertos, o un monto específico de dólares, que

usted debe pagar cuando recibe servicios cubiertos. El monto del copago se calcula como un porcentaje de

las tarifas que Molina Healthcare ha negociado con el proveedor participante Los copagos se detallan en

la Guía de Cobertura y de Beneficios de Molina Healthcare of Texas, Inc. Algunos servicios cubiertos no

tienen copago.

“Costos compartidos” es el copago que debe pagar por los servicios cubiertos bajo este Contrato. El

monto de costos compartidos que se le pedirá que pague por cada tipo de servicio cubierto se indica en el

Programa de beneficios de Molina Healthcare of Texas, Inc.


“Dependiente” significa un miembro que cumple con los requisitos de elegibilidad como dependiente,

como se describe en esta EOC.

“Formulario de medicamentos” es la lista de medicamentos aprobados de Molina Healthcare que los

médicos pueden pedir para usted.

“Equipo médico duradero” o “DME ” es un equipo médico que sirve para fines médicos repetidos y sirve

para uso repetido. Generalmente, DME no será de utilidad para usted si no está enfermo o lesionado y no

incluye accesorios principalmente para su comodidad o conveniencia. Los ejemplos incluyen los siguientes,

entre otros: equipo de oxígeno, glucómetros, monitores de apnea, máquinas nebulizadoras, bombas de

insulina, sillas de ruedas y muletas.

“Emergencia” o “Condición médica de emergencia´ significa el inicio repentino de lo que

razonablemente parece ser una condición médica que se manifiesta por síntomas de suficiente gravedad.

Incluyendo dolor severo que la ausencia de atención médica puede esperarse razonablemente que una

persona común razonable preste atención a la salud de la persona, a un deterioro grave de las funciones

corporales, a una disfunción grave de cualquier órgano o parte corporal, o a la desfiguración de la

persona; o en el caso de una mujer embarazada, a un riesgo grave para la salud del feto.

“Servicios de emergencia” los servicios de atenciòn médica que se prestan en un hospital de

emergencia, en un centro de atención médica de emergencia independiente o en un centro de

emergencia comparable para evaluar y estabilizar las condiciones médicas de un inicio y gravedad

recientes, incluido el dolor grave, eso conduciría a una persona laica prudente que posea un

conocimiento promedio de la medicina y la salud para creer que la condición, enfermedad, o lesión

del individuo es de tal naturaleza que el fracaso de conseguir atención médica inmediata podría:

• poner la salud del individuo en grave peligro;

• provocar graves daños en las funciones corporales;

• provocar una falla grave de cualquier órgano o parte del cuerpo;

• provocar una desfiguración seria; o

• para una mujer embarazada, provocar un grave peligro para la salud del feto.

“Beneficios de salud esenciales” o “EHB” significa un conjunto estandarizado de beneficios de salud

esenciales ofrecidos por Molina a usted o a sus dependientes, tal como se define en la Ley de Atención

Médica Asequible. Los beneficios de salud esenciales cubren al menos las siguientes 10 categorías de

beneficios:

• Atención para pacientes ambulatorios

• Servicios de emergencia

• Hospitalización

• Atención de maternidad y recién nacidos

• servicios para trastornos de abuso

• de sustancias y salud mental. Esto incluye el tratamiento de salud conductual

• Medicamentos con receta

• Servicios y dispositivos de rehabilitación y recuperación de las habilidades

• Servicios de laboratorio

• Servicios preventivos y de bienestar

• Control de enfermedades crónicas

• Servicios pediátricos, que incluyen cuidado dental* y cuidado de la visión para miembros

menores de 19 años


*Los servicios dentales pediátricos no están cubiertos bajo esta EOC. Estos servicios dentales se

pueden prestar por separado a través de un plan dental independiente certificado por el

Marketplace.

“Experimental o de investigación” significa cualquier servicio médico que incluya tratamiento,

procedimientos, equipo, medicamentos, instalaciones, y dispositivos no aceptados como tratamiento

médico estándar de la condición que se está tratando o cualquiera de tales artículos que requieren la

aprobación federal u otra agencia gubernamental no concedido en el momento en que se proporcionan los

servicios, incluyendo, en el caso de un medicamento, en la dosis que se debe utilizar para el paciente.

Tratamiento médico estándar

se han demostrado en la literatura revisada por pares que han establecido científicamente el valor

médico para curar o aliviar la condición que se está tratando; son apropiados para el hospital u otro

proveedor en el que se realizaron/realizarán; y el proveedor participante ha tenido la capacitación y

experiencia apropiadas para proporcionar el tratamiento o procedimiento.

El personal médico de Molina Healthcare determinará si cualquier tratamiento, procedimiento,

instalación, equipo, medicamento, dispositivo o suministro es experimental o de investigación dentro de

esta definición, y considerará las directrices y prácticas de Medicare, Medicad u otros programas

financiados por el gobierno para hacer su determinación. Aunque un médico puede haber recetado el

tratamiento, y los servicios o suministros pueden haber sido proporcionados como el tratamiento de

último recurso, Molina Healthcare todavía puede determinar que tales servicios o suministros son

experimentales o de investigación dentro de esta definición. El tratamiento proporcionado como parte de

un estudio clínico o de investigación es experimental o de investigación.

“FDA” quiere decir la Administraciòn de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos.

“Marketplace” significa una agencia gubernamental o entidad sin fines de lucro que cumple con los

estándares aplicables de la Ley de Atención Médica Asequible y ayuda a los residentes del Estado de

Texas a comprar cobertura de planes de salud calificados de compañías de seguros o planes de salud como

Molina Healthcare. El Marketplace se puede administrar como un Marketplace basado en el estado, como

un Marketplace facilitado federalmente o como un Marketplace asociado. A los efectos del presente

Contrato, el término se refiere al Marketplace que opera en el Estado de Texas, sin embargo, puede

constituirse y administrarse.

“Médicamente necesario´ o “necesidad médica” significa que los servicios de atenciòn médica

determinados por un proveedor, en consulta con Molina Healthcare, deben ser clínicamente apropiados o

clínicamente significativos, en términos de tipo, frecuencia, evento, sitio, de acuerdo con cualquier

principio y práctica generalmente aceptados aplicables de buena atención médica o guías de práctica

desarrolladas por el gobierno federal, las sociedades médicas nacionales o profesionales, juntas y

asociaciones, o cualquier protocolo clínico o guía de práctica médica aplicable desarrollados por Molina

Healthcare, que sean coherentes con tales guías federales, nacionales y de las buenas prácticas para el

diagnóstico o cuidado directo y tratamiento de un comportamiento físico, o condiciones de salud mental,

enfermedad, lesión o afección.

“Miembro” (también denominado “usted” o “su”) significa un individuo que es elegible y está inscrito

conforme a este Contrato, y por quien hemos recibido las primas aplicables. El término incluye un

dependiente y un suscriptor, a menos que el suscriptor no solicite cobertura en su propio nombre, sino que

es un adulto responsable (el padre o tutor legal) que solicita cobertura solo para niños en virtud de este

Contrato en nombre de un niño menor que, al comienzo del año del plan, no ha alcanzado la edad de 21

años, en cuyo caso el suscriptor será responsable de abonar los pagos de la prima y del costo compartido

para el miembro y se desempeñará como el representante legal del miembro bajo este producto pero no


será miembro. A lo largo de esta EOC, “usted” y “su” pueden ser utilizados para referirse a un miembro o

suscriptor, según lo requiera el contexto.

“Molina Healthcare of Texas, Inc. (también denominado ³Molina Healthcare´ o ³Molina´ o ³nosotros´

o ³nuestro´ o ³nos´)” se refiere a la corporaciòn con licencia en el Estado de Texas como Compañía de

Seguros Médicos y que tiene un contrato con el Marketplace.

“El Contrato y Evidencia de Cobertura Individual de Molina Healthcare of Texas, Inc.” (también

denominado “Contrato” o “EOC”) significa este documento, que tiene informaciòn sobre sus beneficios.

“Proveedor no participante” se refiere a aquellos médicos, hospitales y otros proveedores que no han

firmado contratos para proporcionar servicios cubiertos a los miembros.

“Otro profesional” se refiere a los proveedores participantes que proporcionan servicios cubiertos a los

miembros dentro del alcance de su licencia, pero no son Médicos de atención primaria o médicos

especialistas.

“Proveedor participante” hace referencia a aquellos proveedores, incluidos hospitales y médicos, que

han firmado contratos con Molina para proporcionar servicios cubiertos a los miembros a través de este

producto ofrecido y vendido a través del Marketplace.

“Primas” significa cargos periòdicos de membresía pagados por o en nombre de cada miembro. Las

primas se suman a los costos compartidos.

“Médico de atención primaria” (también denominado “profesional de atención primaria” y “médico

personal”) que ha identificado su designaciòn profesional principal como un “PCP” y es el médico que se

ocupa de sus necesidades de atención médica. Su médico de atención primaria tiene su historial médico. Su

médico de atención primaria se asegura de obtener los servicios de atención médica necesarios. Un médico de

atención primaria puede derivarlo a un médico especialista para otros servicios. Un médico de atención

primaria incluye los siguientes tipos de médicos, entre otros:

• Médico de familia o de medicina general que normalmente puede ver a toda la familia.

• Médico de medicina interna, que por lo general solo ve a adultos y niños de 14 años o más.

• Pediatra, que atiende a niños desde recién nacidos hasta los 18 o 21 años.

• Obstetra y ginecólogo.

“Proveedor de atención primaria” o “PCP” significa:

• médico de atención primaria, o

• una asociación de práctica individual (IPA) o un grupo de médicos con licencia que

proporciona servicios de atención primaria a través del Médico de atención primaria, o

• y otro profesional que, dentro del alcance de su licencia, esté autorizado a proporcionar

servicios de atención primaria.

³Autorizaciòn previa´ significa la determinación previa de Molina de la necesidad médica de los

servicios cubiertos antes de que se presten servicios. La autorización previa no es una garantía de pago

por servicios. El pago se realiza sobre la base de lo siguiente:

• limitaciones de los beneficios

• exclusiones

• elegibilidad de los miembros en el momento en que se ofrecen los servicios

• y otras normas aplicables durante la revisión de la reclamación.


“Referencia” significa el proceso por el cual el Médico de atenciòn primaria del miembro le ordena

buscar y obtener servicios cubiertos de otros proveedores.

“Área de servicio” se refiere al área geográfica de Texas donde Molina Healthcare ha sido autorizado por

el Departamento de Seguros de Texas para comercializar productos individuales vendidos a través del

Marketplace, inscribir a los miembros que obtienen cobertura a través del Marketplace y proporcionar

beneficios a través de planes de salud individuales aprobados que se venden a través del Marketplace.

“Médico especialista” significa cualquier médico con licencia, certificado por la junta directiva o

elegible para la junta directiva que practique una especialidad, y que haya firmado un contrato y que

haya identificado su designación profesional principal para nosotros como diferente de un “PCP”, para

entregar los servicios cubiertos a los miembros.

“Cónyuge” significa el marido o esposa legal del suscriptor. A efectos de esta EOC, el término

“cónyuge” incluye al cònyuge de derecho común del suscriptor si el suscriptor y el cónyuge son una

pareja que cumple con todos los requisitos de la ley de Texas y son cónyuges de derecho común

registrados en Texas, o la pareja doméstica del suscriptor en una asociación doméstica registrada con el

Secretario del Condado de Texas.

“Suscriptor” significa:

• Una persona que es residente de Texas cumple con los requisitos de elegibilidad de

este Contrato, está inscrita y aceptada por Molina como suscriptor y ha mantenido su

membresía con Molina de acuerdo con los términos de este Contrato; o

• Un adulto responsable (el padre, la madre o el tutor legal) que solicite la cobertura solo para

niños bajo este Contrato en nombre de un niño menor de 21 años de edad, en cuyo caso el

suscriptor será responsable de hacer los pagos de la prima y los costos compartidos por el

miembro, y actuará como representante legal del miembro conforme a este Contrato.

A lo largo de este Contrato, “usted” y “su” pueden ser utilizados para referirse a un miembro o suscriptor,

según lo requiera el contexto.

³Servicios de Telesalud´ significa: un servicio de salud, que no sea un servicio médico de

telemedicina, prestado por un profesional de la salud con licencia, certificado o que tenga derecho a la

práctica en este estado y que actúe dentro del alcance de la licencia, certificación o licencia del

profesional de la salud, o el derecho a un paciente en un lugar físico diferente al profesional de la salud

que utiliza las telecomunicaciones o la tecnología de la información.

³Servicios de Telemedicina´ significa: un servicio de atención médica prestado por un médico con

licencia en este estado, o un profesional de la salud que actúe bajo la delegación y supervisión de un

médico con licencia en este estado, y actuar dentro del alcance de la licencia del médico o del profesional

de la salud para un paciente en un lugar físico diferente al médico o profesional de la salud que utiliza las

telecomunicaciones o la tecnología de la información.

³Servicios de atenciòn urgente´ significa los servicios de atención de salud necesarios para prevenir el

grave deterioro de la salud por una enfermedad o lesión médica imprevista.

ELEGIBILIDAD E INSCRIPCIÓN ¿Cuándo comenzará mi membresía en Molina? Su cobertura comienza en la fecha de vigencia. La fecha de vigencia es la fecha en la que usted cumple

con todos los requisitos de inscripción y pago anticipado de la prima. Es la fecha en la que usted es


aceptado por el Marketplace o Molina.

Para la cobertura durante el plan del año 2020, el periodo inicial de inscripción abierta comienza el 1.º de

noviembre de 2019 y termina el 15 de diciembre de 2019. Su fecha de vigencia para la cobertura durante 2020

dependerá de cuándo usted presentó la solicitud:

• Si usted presentó la solicitud el 15 de diciembre de 2019 o antes, la fecha de vigencia de su

cobertura es el 1.º de enero de 2020.

• Las solicitudes presentadas después del 15 de diciembre de 2019 están sujetas a los requisitos y

verificación del Periodo de inscripción especial.

Si no se inscribe durante un periodo de inscripción abierta, puede inscribirse durante un periodo de

inscripción especial. Usted debe ser elegible bajo los procedimientos especiales de inscripción

establecidos por el Marketplace o Molina y su razón de elegibilidad debe ser verificada con

documentación que sea aceptable para el Marketplace o Molina. En tal caso, la fecha de vigencia de la

cobertura será determinada por el Marketplace. El Marketplace o Molina proveerán periodos de

inscripción mensuales especiales para los indígenas de Estados Unidos o nativos de Alaska.

La fecha de vigencia para la cobertura de nuevos dependientes se describe a continuación en la sección

titulada “Adiciòn de nuevos dependientes”.

¿Quién es elegible?

Para inscribirse y continuar con la inscripción, debe cumplir con todos los requisitos de elegibilidad. Estos

son fijados por el Marketplace. Visite el sitio web del Marketplace en [healthcare.gov] para estos requisitos.

Molina requiere que el suscriptor viva, resida o trabaje en el servicio para ser inscrito en el producto. Usted

será 100% responsable del pago a proveedores no participantes y los pagos no se aplicarán al máximo de

Gastos de Bolsillo con la excepción de los siguientes servicios:


• Servicios médicamente necesarios autorizados previamente

• Si los servicios cubiertos médicamente necesarios no están disponibles a través de médicos o

proveedores dentro de la red, Molina lo hará a petición de un médico o proveedor dentro de la red:

a. permitir la remisión a un médico o proveedor que no sea de la red; Reembolsar completamente al

médico o proveedor que no sea de la red a la tarifa habitual y habitual o a una tarifa acordada.

Antes de negar una solicitud de remisión a un médico o proveedor que no sea de la red, una organización de

mantenimiento de la salud debe proveer una revisión conducida por un especialista del mismo tipo o similar

de especialidad que el médico o proveedor a quien se solicita la remisión.

Para la cobertura solo para niños, el miembro debe tener menos de 21 años de edad, y el suscriptor debe

ser un adulto responsable (padre o tutor legal) que solicite en nombre del niño. Molina requiere que los

miembros vivan en el área de servicio de Molina para esta EOC. Si ha perdido su elegibilidad, es posible

que no pueda volver a inscribirse. Esto se describe en la secciòn titulada “¿Cuándo finalizará mi

membresía en Molina? (Resumen de beneficios y cobertura)”.

Cobertura solo para niños: se pueden agregar niños adicionales a la cobertura solo para niños siempre

que cada niño sea menor de 21 años al principio del año del plan, y si un niño es menor de edad, que un

adulto responsable (padre o tutor legal) solicite la cobertura solo para niños en nombre del niño menor.

Dependientes: los suscriptores que se inscriban durante el periodo de inscripción abierta establecido por

el Marketplace también pueden solicitar la inscripción de dependientes elegibles. Esto es establecido por

el Marketplace. Los dependientes deben cumplir con los requisitos de elegibilidad. Los dependientes

http://healthcare.gov


deben vivir en nuestra área de servicio para este producto con la excepción de cualquier niño

dependiente, a menos que sea requerido por las regulaciones estatales o federales. Los siguientes tipos de

miembros de la familia se consideran dependientes:

• Cónyuge

• Hijos: los hijos del suscriptor o los hijos de su cónyuge (incluidos los hijos e hijastro

adoptados legalmente) y cualquier hijo para el que el suscriptor deba proporcionar apoyo

médico mediante una orden de apoyo médico. Cada niño es elegible para solicitar la

inscripción como dependiente hasta los 26 años (la edad límite).

• Los nietos del suscriptor califican como dependientes del suscriptor solo si el nieto está

soltero, es menor de 25 años y dependiente del suscriptor a efectos del impuesto federal sobre

la renta en el momento en que se hace la solicitud de cobertura. Una vez que se haya inscrito a

la cobertura para un nieto del suscriptor, esta no será rescindida solamente porque el nieto ya

no es dependiente del suscriptor a efectos del impuesto federal sobre la renta.

Límite de edad para niños con discapacidades: los niños que alcanzan la edad de 26 años son elegibles

para continuar la inscripción como dependiente de la cobertura, excepto en la cobertura solo para niños, si

se aplica cada una de las siguientes condiciones:

El niño es incapaz de tener un empleo autosostenible debido al retraso mental o la discapacidad

física. El niño depende principalmente del suscriptor para el apoyo y la manutención.

Un niño discapacitado puede permanecer cubierto por Molina como dependiente. Esto se aplica siempre y

cuando permanezca discapacitado. El niño debe inicialmente cumplir y seguir cumpliendo con los criterios

de elegibilidad descritos anteriormente.

Adición de nuevos dependientes: para inscribir a un dependiente que primero se convierte en elegible para

inscribirse después de que usted se inscriba como suscriptor (como un nuevo cónyuge, un hijo recién nacido o

un hijo recién adoptado, niño para crianza temporal o un hijo solo dependiente), debe ponerse en contacto con

el Marketplace y presentar cualquier solicitud, formularios e información solicitada para el dependiente. Las

solicitudes para inscribir a un nuevo dependiente deben ser enviadas al Marketplace dentro de los 60 días a

partir de la fecha en que el dependiente se convirtió en elegible para inscribirse en Molina Healthcare.

Cónyuge: puede agregar un cónyuge siempre y cuando presente la solicitud durante el periodo de

inscripción abierta.

Puede presentar una solicitud antes de los 60 días después de cualquier evento que se indica a continuación:

• El cónyuge pierde la “cobertura mínima esencial” a través de:

o

Programas patrocinados por el gobierno.

o Planes patrocinados por el empleador.

o Planes de mercado individuales. o Cualquier otra cobertura designada como “cobertura esencial mínima” en

cumplimiento de la Ley de Atención Médica Asequible.

• La fecha de su matrimonio, registro de matrimonio de derecho común, o la fecha en que se

presenta una Declaración de Asociación Doméstica ante el Secretario del Condado de

Texas.

• El cónyuge, que antes no era ciudadano, nacional o individuo legalmente presente, obtiene

esa condición.

• El cónyuge se traslada permanentemente al área de servicios.

Niños menores de 26 años: puede agregar un dependiente menor de 26 años, incluido un hijastro, excepto

en la cobertura solo para hijos. Usted debe solicitarlo durante el periodo de inscripción abierta o durante un


periodo no superior a 60 días después de cualquier evento que se indica a continuación:

• El niño pierde “cobertura mínima esencial” a través de programas patrocinados por el gobierno, planes patrocinados por el empleador, planes de mercado individual o cualquier

otra cobertura designada como “cobertura mínima esencial”, según lo determine la Ley de

Atención Asequible.

• El niño se convierte en dependiente a través del matrimonio, el nacimiento, la colocación en

cuidado de crianza, la adopción, la colocación para adopción, la manutención de los hijos u

otra orden judicial (un niño cubierto por una orden judicial y que vive fuera del área de

servicio recibirá los mismos beneficios).

• El niño, que antes no era ciudadano, nacional o individuo legalmente presente, obtiene esa

condición.

Niño recién nacido: la cobertura para un recién nacido es desde el momento del nacimiento. Sin

embargo, si usted no inscribe al recién nacido dentro de los 60 días, el recién nacido está cubierto por

solo 31 días (incluida la fecha de nacimiento).

Tenga en cuenta: las reclamaciones de recién nacidos para los servicios cubiertos elegibles se procesarán

como parte de las reclamaciones de la madre y cualquier monto máximo anual de gastos de bolsillo satisfecho

mediante el procesamiento de las reclamaciones de un recién nacido de ese tipo se acumulará como parte del

máximo anual de gastos de bolsillo de la madre. Sin embargo, Si se recibe un expediente de inscripción para

el recién nacido durante los primeros 31 días, el recién nacido se añadirá como dependiente a partir de la

fecha de nacimiento, y cualquier reclamación incurrida por el recién nacido se procesará como parte de las

reclamaciones del recién nacido, Y cualquier monto máximo anual de gastos de bolsillo satisfecho a través del

procesamiento de estas reclamaciones se acumulará como parte del máximo anual de gastos de bolsillo del

recién nacido (es decir, no bajo el máximo anual de gastos de bolsillo de la madre inscripta).

Niño adoptado: si usted adopta a un niño o le dan un niño en adopción, entonces el niño es elegible para la

cobertura bajo este Contrato. El niño puede ser agregado a este Contrato durante el periodo de inscripción

abierta, dentro de los 60 días siguientes a la adopción del niño o dentro de los 60 días posteriores a la fecha

en que el niño se ha convertido en sujeto de una demanda de adopción o colocación para adopción o

cuando se obtuvo el derecho legal de controlar la atención médica del niño, lo que ocurra antes. La

cobertura del niño será efectiva en la fecha en que el niño se haya convertido en el sujeto de una demanda

para adopción o colocación para adopción o según lo determine de otra manera el mercado, de acuerdo con

las leyes estatales y federales aplicables. la fecha en que el niño se ha convertido en el sujeto de una

demanda para adopción o colocación para adopción o cuando se obtuvo el derecho legal de controlar la

atención médica del niño, lo que ocurra antes.

Niño para crianza temporal: un niño recién adoptado o un niño colocado con usted o su cónyuge para

adopción está cubierto a partir de la fecha que sea anterior:

• La fecha de la colocación en el cuidado de crianza.

• La fecha en que usted o su cónyuge obtienen el derecho legal de controlar la atención médica del

niño.

Si usted no inscribe el niño adoptado o el niño colocado con usted o su cónyuge dentro de 60 días, el niño

está cubierto por solo 31 días. Esto incluye la fecha de adopción o colocación para adopción o cuando se

obtuvo el derecho legal de controlar la atención médica del niño, lo que sea antes. A efectos de este

requisito, el “derecho legal a controlar la atenciòn médica” significa que usted o su cónyuge tienen:


• Un documento escrito firmado. Esto puede ser:

o un informe de liberación menor de las instalaciones de salud

o un formulario de autorización médica, o

o un formulario de renuncia, u

• Otra evidencia que muestra que usted o su cónyuge obtienen el derecho legal de controlar la

atención médica del niño.

Se requerirá prueba de la fecha de nacimiento del niño o evento que califica.

Interrupción de beneficios y cobertura del dependiente: los beneficios y la cobertura para su

dependiente serán interrumpidos:

• Al finalizar el año calendario en que el niño dependiente cumple los 26 años, a menos que el

niño esté incapacitado y cumpla con los criterios especificados. Consulte la sección titulada

“límite de edad para niños discapacitados o minusválidos”.

• La fecha en que el cónyuge dependiente presenta una sentencia de divorcio definitiva,

anulación, disolución del matrimonio del suscriptor.

• La fecha en la que la pareja doméstica dependiente entra en la terminación de la asociación

doméstica del suscriptor.

• Fin del año calendario en el que el miembro de solo para niños ya no es elegible.

Si usted ya no es elegible para este producto, le enviaremos una carta que le permitirá saber por lo menos

10 días antes de la fecha de entrada en vigencia en la que perderá la elegibilidad. En ese momento, usted

puede apelar la decisión.

TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DEL MIEMBRO Usted obtiene una tarjeta de identificación de miembro (tarjeta de identificación) de Molina Healthcare.

Emitiremos una tarjeta de identificación dentro de 10 días hábiles después de que haga su primer pago. Lleve

su tarjeta de identificación consigo en todo momento. Debe mostrar su tarjeta de identificación cada vez que

reciba atención médica. Si pierde su tarjeta de identificación, puede obtener una tarjeta de identificación

temporal en MyMolina.com, y puede solicitar una nueva tarjeta de identificación en MyMolina.com o

llamando a Molina Healthcare al número gratuito 1 (888) 560-2025. Estaremos encantados de enviarle una

nueva tarjeta de identificación.

Si tiene preguntas sobre cómo se pueden obtener los servicios de atención médica, puede llamar gratis al

Centro de Atención al Cliente de Molina Healthcare al 1 (888) 560-2025.

¿Qué hago primero? Mire su tarjeta de identificación de miembro de Molina. Compruebe que su nombre y fecha de

nacimiento sean correctos. Su tarjeta de identificación le dirá el nombre de su médico. Esta persona se

llama su proveedor

de atención primaria o PCP. Este es su médico principal. Su tarjeta de identificación contiene la siguiente

información:

• Su nombre (miembro)

• Su número de identificación de miembro (número de identificación)

• Su fecha de nacimiento (date of birth, DOB)

• Línea de Asesoramiento de Enfermería las 24 horas de Molina Healthcare al número gratuito

[1 (888) 275-8750].

• El número gratuito de la Línea de Asesoramiento de Enfermería para los miembros de habla

http://MyMolina.com

http://MyMolina.com


española

• Número gratuito para preguntas relacionadas con la prescripción CVS Caremark Pharmacy

Help Desk: 1 (800) 364-6331

• Número gratuito para salas de emergencia para notificar a Molina Healthcare las entradas de

emergencia para las emergencias de nuestros miembros (24 h): cuando una emergencia médica

puede llevar a una discapacidad o muerte, llame al 911 inmediatamente o vaya a la sala de

emergencias más cercana. No se requiere autorización previa para la atención de emergencia.

• Si tiene preguntas sobre cómo se pueden obtener los servicios de atención médica, puede

llamar gratis al Centro de Atención al Cliente de Molina Healthcare al 1-888-560-2025.

Su tarjeta de identificación es utilizada por proveedores de atención médica como su Médico de atención

primaria, farmacéutico, hospital y otros proveedores de atención médica para determinar su elegibilidad

para servicios a través de Molina Healthcare. Al acceder a la atención, es posible que se le pida que

presente su tarjeta de identificación antes de que se proporcionen los servicios.

ACCESO A LA ATENCIÓN ¿Cómo puedo obtener servicios médicos a través de Molina Healthcare? (Elección de médicos y proveedores; instalaciones) LEA LA SIGUIENTE INFORMACIÓN PARA QUE SEPA DE QUIÉN O QUÉ GRUPO DE SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA DE LOS PROVEEDORES PUEDEN SER OBTENIDOS.

Salvo por las siguientes excepciones, usted debe recibir los servicios cubiertos de los proveedores participantes; de lo contrario, los servicios no están cubiertos, usted será 100% responsable del pago a proveedores no participante, y los pagos no se aplicarán a su máximo anual de gastos de bolsillo. • Servicios de emergencia

• Servicios médicamente necesarios autorizados previamente

• Si los servicios cubiertos médicamente necesarios no están disponibles a través de médicos

o proveedores dentro de la red, Molina lo hará a petición de un médico o proveedor dentro

de la red:

a. permitir la remisión a un médico o proveedor que no sea de la red;

b. rembolsar completamente al médico o proveedor que no sea de la red a la tarifa habitual y

habitual o a una tarifa acordada.

Antes de negar una solicitud de remisión a un médico o proveedor que no sea de la red, una organización

de mantenimiento de la salud debe proveer una revisión conducida por un especialista del mismo tipo o

similar de especialidad que el médico o proveedor a quien se solicita la remisión.

Molina Healthcare, un plan de la organización de mantenimiento de la salud (HMO), no proporciona

beneficios para los servicios que usted recibe de los proveedores fuera de la red, con excepciones

específicas como se describe en su evidencia de cobertura y a continuación.

Usted tiene derecho a una red adecuada de médicos y proveedores en la red (conocidos como médicos y

proveedores de la red). Si usted cree que la red no es adecuada, puede presentar una queja ante el

Departamento de Seguros de Texas en: www.tdi.texas.gov/consumer/complfrm.html.

Si Molina aprueba una remisión para servicios fuera de la red porque no hay un médico o proveedor de

la red disponible, o si usted ha recibido atención de emergencia fuera de la red, Molina debe, en la

mayoría de los casos, resolver la factura del médico o proveedor fuera de la red para que solo tenga que

pagar cualquier monto de copago aplicable en la red.

http://www.tdi.texas.gov/consumer/complfrm.html


Puede obtener un directorio actual de médicos y proveedores de la red en el siguiente sitio web: Molinahealthcare.com o llamando al 1-888-560-2025 para obtener ayuda en la búsqueda de médicos y proveedores disponibles de la red. Si usted confió en la información materialmente inexacta del directorio, usted puede tener derecho a que se pague una reclamación a un médico o proveedor fuera de la red como si fuera de un médico o proveedor de la red, si presenta una copia de la información de directorio inadecuada a la HMO, fechada no más de 30 días antes de que usted reciba el servicio.

Su Directorio de Proveedores incluye una lista de los proveedores de atención primaria y hospitales

participantes que están disponibles para usted como miembro de Molina Healthcare. Puede visitar el sitio

web de Molina en MolinaMarketplace.com para ver nuestra lista en línea de los proveedores

participantes. Puede llamar a nuestro Centro de Atención al cliente para solicitar una copia en papel. Si

usted cree que la red no es adecuada, puede presentar una queja ante el Departamento de Seguros de

Texas en: www.tdi.texas.gov/consumer/complfrm.html

La primera persona que usted debe llamar para cualquier atención médica es su proveedor de atención primaria.

Si necesita servicios de hospital o similares, debe ir a un centro de atención médica que sea un proveedor participante. Para más información sobre qué centros están con Molina o dónde están ubicados, llame a Molina al número gratuito 1 (888) 560-2025. Usted puede recibir servicios de emergencia en cualquier sala de emergencias, dondequiera que se encuentre.

En general, usted debe recibir los servicios cubiertos de los proveedores participantes; de lo contrario, los

servicios no están cubiertos, usted será 100% responsable del pago al proveedor no participante y los

pagos no se aplicarán a su máximo anual de gastos de bolsillo. Sin embargo, puede recibir servicios de un

proveedor no participante:

1. para los servicios de emergencia de acuerdo con la sección del Contrato titulada “Servicios

de emergencia y servicios de atención urgente”, y

2. Para las excepciones descritas en la secciòn de este Contrato titulada “¿Qué pasa si no hay un proveedor participante para proporcionar un servicio cubierto?”

Servicios de telesalud y telemedicina

Usted puede obtener los servicios cubiertos que se proporcionan a través de Telesalud, excepto según se

estipule específicamente en este Contrato. El contacto en persona entre usted y el médico no es requerido para

estos servicios, y el tipo de establecimiento donde estos servicios son proporcionados no es limitado. Los

servicios de telesalud y telemedicina se prestarán en la misma medida que los servicios cubiertos se presten al

servicio o procedimiento en persona. Para obtener más información, consulte los servicios de telesalud y

telemedicina en la sección de definiciones. Las siguientes disposiciones adicionales que se aplican al uso de

los servicios de telesalud y telemedicina:

• Los servicios deben obtenerse de un proveedor participante

• Los servicios están destinados a ser utilizados cuando se necesita atención en el momento para

asuntos médicos que no sean de emergencia

• Los servicios son un método de acceso a los servicios cubiertos, y no un beneficio separado

• Los servicios no están permitidos cuando el miembro y el proveedor participante están en la

misma ubicación física

• Los servicios no incluyen solo mensajes de texto, fax o correo electrónico

• El costo compartido del miembro se muestra en su Programa de beneficios


http://www.tdi.texas.gov/consumer/complfrm.html

http://Molinahealthcare.com


Los servicios cubiertos proporcionados a través de la tecnología Store y Forward deben incluir

una visita en persona a la oficina para determinar el diagnóstico o el tratamiento. Consulte la

secciòn “Definiciones” para obtener una explicaciòn.

Aquí hay una tabla para ayudarlo a saber a dónde ir para los servicios médicos. Los servicios que puede

necesitar aparecen en los casilleros de la izquierda. Para encontrar el servicio que necesita, mire justo a

la derecha del casillero y encontrará a dónde ir.

SIEMPRE CONSULTE PRIMERO A SU PROVEEDOR DE ATENCIÓN PRIMARIA.

SIN EMBARGO, NO SE REQUIEREN REMISIONESPARA QUE USTED TENGA

ACCESO A ESPECIALISTAS U OTRO PROFESIONAL MÉDICO. Tipo de ayuda que necesita: A dónde ir. A quién llamar.

Servicios de emergencia Llame al 911 o acuda a la sala de emergencias del

hospital más cercano. Incluso si se encuentra fuera de la

red o del área de servicio de Molina Healthcare, llame al

911 o vaya a la sala de emergencias más cercana para

recibir atención de emergencia.

opinión.


SIEMPRE CONSULTE PRIMERO A SU PROVEEDOR DE ATENCIÓN PRIMARIA.

SIN EMBARGO, NO SE REQUIEREN REMISIONESPARA QUE USTED TENGA

ACCESO A ESPECIALISTAS U OTRO PROFESIONAL MÉDICO. Tipo de ayuda que necesita: A dónde ir. A quién llamar.

Servicios de atención médica urgente Llame a su PCP o a la línea de consejos de enfermeras de

Molina Healthcare las 24 horas al número gratuito 1 (888) 275

8750. Para español llame al 1 (866) 648-3537 para obtener

instrucciones.

Un examen físico, una visita

preventiva o inmunizaciones

Vaya a su PCP

Tratamiento para una enfermedad o

lesión que no sea una emergencia

Vaya a su PCP

Servicios de planificación

familiar, como: pruebas de

embarazo

Esterilización con control de la

natalidad

Vaya a cualquier proveedor participante de su elección. No

necesita una autorización previa para obtener estos servicios.

Pruebas y tratamiento de

enfermedades de transmisión

sexual (ETS)

Vaya a cualquier proveedor participante de su elección. No

necesita una autorización previa para obtener estos servicios.

Para ver a un

obstetra/ginecólogo (médico

de la mujer).

Las mujeres pueden acudir a cualquier proveedor participante

de obstetricia/ginecología sin una remisión o autorización

previa. Consulte a su médico o llame al Centro de Atención al

cliente de Molina Healthcare si no conoce a un

ginecólogo/obstetra.

Para la evaluación de la salud mental

o el abuso de sustancias

Vaya a un proveedor de salud mental o abuso de sustancias que

participe en la salud mental. Usted no necesita una remisión o

autorización previa para obtener una evaluación de salud mental o

abuso de sustancias.

Para terapia de salud mental o abuso

de sustancias

Para la terapia de salud mental o de abuso de sustancias, usted

no necesita una remisión o autorización previa de su

proveedor participante.

Para consultar a un médico

especialista (por ejemplo, un

médico especialista en cáncer o

un médico del corazón)

Vaya primero a su PCP. Si necesita servicios de emergencia,

consulte la sección Servicios de emergencia para obtener más

información.

Para someterse a cirugía Vaya primero a su PCP. Si necesita servicios de emergencia,

consulte la sección Servicios de emergencia para obtener más

información.

Para obtener una segunda opinión Consulte el Directorio de Proveedores de Molina. Visite

nuestro sitio web en www.MolinaMarketplace.com para

encontrar un proveedor participante para una segunda

Para ir al hospital Vaya primero a su PCP. Si necesita servicios de emergencia,

obtenga ayuda como se indica en Servicios de Emergencia.



Atención después del horario de atención

También puede llamar a la Línea de consejos de enfermeras de

Molina Healthcare de manera gratuita al 1 (888) 275-8750. Para

español llame al 1 (866) 648-3537. Usted también tiene el

derecho a servicios de intérprete sin costo alguno para ayudarle

a recibir atención después del horario de atención. Llame gratis

al 1(888) 560-2025. Si usted es sordo o tiene problemas de

audición, puede contactarnos marcando el [7-1-1] para el

Servicio de Retransmisión de Telecomunicaciones.


¿Qué es un proveedor de atención primaria? Un proveedor de atención primaria (o PCP) se ocupa de sus necesidades de atención médica. Un PCP lo

conoce bien. Llame a su PCP cuando esté enfermo y no sepa qué hacer. No tiene que ir a la sala de

emergencias a menos que crea que tiene una condición de emergencia.

Usted puede pensar que no debe ver a su PCP hasta que esté enfermo. Eso no es cierto.

Conozca a su PCP incluso cuando esté bien. Vaya para hacerse chequeos anuales para permanecer sano.

Vaya a su PCP para ver los chequeos, pruebas y resultados de pruebas, vacunas y cuándo está enfermo.

Acudir a su PCP para realizarse chequeos permite descubrir problemas temprano. Si necesita atención

especial, su PCP lo ayudará a obtenerla. Su PCP y usted trabajan juntos para que se mantenga saludable.

Si desea saber más sobre su PCP u otros médicos de Molina Healthcare, llámenos. El número gratuito del

Centro de Atención al Cliente de Molina es 1 (888) 560-2025.

Elección de su médico (elección del médico y los proveedores) Para que su atención médica esté cubierta bajo este producto, Sus servicios de atención médica deben ser

prestados por los proveedores participantes de Molina Healthcare. Esto incluye médicos, hospitales, médicos

especialistas o clínicas médicas o de atención urgente. La excepción son los servicios de emergencia o un

proveedor fuera de la red previamente autorizado por Molina Healthcare. Para obtener más información,

consulte la sección de este Contrato titulada “Servicios de emergencia y servicios de atenciòn urgente”. Si los

servicios cubiertos médicamente necesarios no están disponibles a través de un proveedor participante, según

autorización previa, Molina Healthcare permitirá una remisión a un proveedor no participante, a petición de

su proveedor participante y dentro del tiempo apropiado a las circunstancias relacionadas con la prestación de

los servicios y la condición del miembro, pero en ningún caso excederá cinco días hábiles después de recibir

la documentación razonablemente solicitada. Molina rembolsará completamente al proveedor no participante

a la tarifa habitual y habitual o a una tarifa acordada. Cualquier solicitud de este tipo será revisada por un

médico especialista de la misma especialidad que el proveedor al que se le solicita una remisión.

Nuestro Directorio de Proveedores lo ayudará a comenzar a tomar decisiones sobre su atención médica.

Usted encontrará una lista de médicos y hospitales que están disponibles bajo el plan de salud de Molina

Healthcare. También aprenderá algunos consejos útiles sobre cómo utilizar los servicios y beneficios de

Molina Healthcare. Visite el sitio web de Molina en www.MolinaMarketplace.com para ver nuestra lista en

línea de proveedores participantes, o llame gratis a Molina Healthcare al 1 (888) 560-2025 para recibir una

copia impresa. Un mapa que muestra el área de servicio de Molina Healthcare también está disponible en la

parte posterior de este EOC y en nuestro sitio web.

Puede encontrar lo siguiente en el Directorio de Proveedores de Molina:

• Nombres.

• Direcciones.

• Números telefónicos.

• Idiomas.

• Disponibilidad de las sedes de servicios.

• Calificaciones profesionales (por ejemplo, certificación de la junta).

• También puede averiguar si un proveedor participante está tomando nuevos pacientes. Esto

incluye médicos, hospitales, médicos especialistas o clínicas médicas.

• También puede averiguar si un proveedor participante, incluidos médicos, hospitales,

médicos especializados o clínicas médicas, está aceptando nuevos pacientes en su

Directorio de Proveedores.

•



Nota: Algunos hospitales y proveedores pueden no proporcionar algunos de los servicios que pueden

estar cubiertos bajo esta EOC que usted o su miembro de la familia pueden necesitar. Esto incluye la

planificación familiar, anticoncepción, incluida la anticoncepción de emergencia, la esterilización

(incluida la ligadura de trompas en el momento del trabajo de parto y el parto). Debe obtener más

información antes de inscribirse. Llame a su médico o clínica, o llame gratis al Centro de Atención al

Cliente al 1 (888) 560-2025 para asegurarse de que puede obtener los servicios de atención médica

que necesita.

¿Cómo elijo un proveedor de atención primaria (PCP)? Es fácil elegir un proveedor de atención primaria (o PCP). Simplemente use nuestro Directorio de

Proveedores para seleccionar de una lista de médicos. Es posible que usted quiera elegir un doctor que vea

a toda su familia o puede querer elegir un doctor para usted y otro para los miembros de su familia. Si

usted tiene una enfermedad crónica, incapacitante o potencialmente mortal, puede pedir a Molina

Healthcare que le permita establecer a un médico especialista en atención no primaria como su PCP.

Comuníquese con nuestro Centro de Atención al Cliente llamando al número gratuito 1 (888) 560-2025

para obtener el formulario que debe enviar a Molina Healthcare. Molina Healthcare aprobará o denegará

su solicitud dentro de los 30 días siguientes a la recepción de la solicitud por escrito. Si se deniega la

solicitud, puede apelar a través del proceso de reclamación y apelación de Molina Healthcare.

Su PCP lo conoce bien y se ocupa de todas sus necesidades médicas. Elija un PCP tan pronto como pueda.

Es importante que elija un PCP con el que se sienta cómodo. Si usted es mujer, usted puede, pero no está

obligada a, elegir a un obstetra/ginecólogo (médico de la mujer) para ser su PCP, y usted puede elegir a un

pediatra para que sea el PCP de sus niños.

Llame y programe su primera visita para conocer a su PCP. Si necesita ayuda para hacer una cita, llame

gratis a Molina Healthcare al 1 (888) 560-2025. Molina Healthcare también puede ayudarlo a encontrar un

PCP. Díganos qué es importante para usted en la elección de un PCP. Nos complacerá ayudarlo. Llame al

Centro de Atención al cliente si desea más información sobre su médico.

¿Qué pasa si no elijo un proveedor de atención primaria? Molina le pide que seleccione un proveedor de atención primaria dentro de los 30 días siguientes a su ingreso a Molina. Sin embargo, si no elige un PCP, nosotros elegimos uno para usted.

CAMBIAR DE MÉDICO ¿Qué pasa si deseo cambiar a mi proveedor de atención primaria? Usted puede cambiar a su PCP en cualquier momento. Todos los cambios que realice entrarán en vigencia el siguiente día hábil después del aviso a Molina. Antes de solicitar un cambio de PCP, si es posible, primero visite A su nuevo PCP. Conozca a su PCP antes de hacer el cambio. Tener una buena relación con su PCP es importante para su atención médica. Llame al Centro de Atención al Cliente si desea más información sobre su PCP de Molina.

¿Puede mi proveedor de atención primaria solicitar que cambie a otro proveedor de atención

primaria? Su proveedor de atención primaria puede solicitar que se le cambie a un PCP diferente por cualquiera de

las siguientes razones:

• No está siguiendo instrucciones médicas (comportamiento no conforme).

• Se comporta de forma ofensiva, amenazante o violenta.

• Se quebró la relación médico-paciente.


¿Cómo cambio mi proveedor de atención primaria? Llame al número gratuito de Molina Healthcare 1 (888) 560-2025. Estamos aquí de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 6:00 p. m. Hora central. Puede visitar el sitio web de Molina en

www.MolinaMarketplace.com para ver nuestra lista en línea de los médicos. Déjenos ayudarlo a hacer el

cambio.

A veces, es posible que no pueda obtener el PCP que desea. Esto puede suceder por los siguientes motivos:

• El PCP ya no es un proveedor participante con Molina Healthcare.

• El PCP ya tiene todos los pacientes de los que puede ocuparse en este momento.

¿Qué pasa si mi médico u hospital ya no está con Molina? Si su médico (PCP o médico especialista) o un hospital ya no están en Molina Healthcare, le enviaremos

una carta comunicándoselo. La carta le dirá cómo le afecta el cambio. Si su PCP ya no está con Molina

Healthcare, puede elegir otro médico. Nuestro personal del Centro de Atención al cliente de Molina

Healthcare puede ayudarlo a elegir.

Si usted es asignado a un PCP u hospital que está terminando un contrato con Molina Healthcare,

entonces Molina Healthcare le proporcionará un aviso por escrito informándole de la terminación del

contrato entre Molina Healthcare y el PCP o el hospital de atención aguda.

Continuidad de la atención Si usted está recibiendo un curso de tratamiento activo para servicios cubiertos de un proveedor participante cuya participación con Molina está terminando sin causa, usted puede tener el derecho de continuar recibiendo servicios cubiertos de ese proveedor hasta que el curso de tratamiento activo esté completo o hasta el día 90 posterior a la fecha de entrada en vigencia de la terminación, lo que sea más corto. Su médico también debe aceptar no cobrarle por cualquier monto que no hubiera sido responsable de pagar si el proveedor hubiera permanecido en la red de Molina Healthcare. El proveedor participante en el tratamiento debe solicitar que se le permita continuar el tratamiento bajo su cuidado.

A los efectos de esta secciòn de “Continuidad de la atenciòn”, los siguientes términos en mayúsculas

tienen los significados que se describen a continuación:

Un “curso de tratamiento activo” es:

1) un curso continuo de tratamiento para una condición potencialmente mortal; 2) un curso de tratamiento continuo para una condición aguda grave; 3) un curso continuo de tratamiento para una circunstancia especial; 4) la semana 24 del embarazo, a través del periodo del postparto y un control de seguimiento

dentro del periodo de seis semanas después del parto; o

5) un curso de tratamiento continuo para una condición de salud para la cual un médico tratante o un

proveedor de atención médica atestigua que la interrupción de la atención por ese médico o

proveedor de atención médica empeoraría la condición o interferiría con los resultados

anticipados.

Una “condición potencialmente mortal” es:

• una enfermedad o condición con una alta probabilidad de muerte a menos que se interrumpa el

curso de la enfermedad o condición.

Una “condición aguda grave” es

• enfermedad o afección que requiere cuidados complejos continuos que la persona cubierta



está recibiendo actualmente, por ejemplo, quimioterapia, visitas postoperatorias o

radioterapia.

Una "circunstancia especial" es

• una condición con respecto a la cual un médico o proveedor de tratamiento cree razonablemente

que la interrupción de la atención por parte de ese médico o proveedor podría causar daño a un

inscrito que es un paciente. Ejemplos de un inscrito que tiene una circunstancia especial incluyen

un inscrito con una discapacidad, una condición grave, una enfermedad que amenaza la vida o

que ha pasado la semana 24 de embarazo.

La continuidad de la atención terminará cuando se cumpla la primera de las siguientes condiciones:

• tras una transición exitosa de la atención a un proveedor participante;

• al finalizar el curso del tratamiento antes del 90.° día de continuidad de la atención;

• al finalizar hasta nueve meses después de la fecha de entrada en vigencia de la terminación, si le

diagnosticaron una enfermedad terminal, en el momento de la participación de su proveedor con

Molina termina;

• al finalizar el 90.° día de continuidad de la atención;

• si la atención no es médicamente necesaria;

• si no reúne los requisitos para la cobertura.

Si tiene una disputa sobre la necesidad de un tratamiento continuo por parte de un médico o proveedor, puede seguir el proceso de quejas en la secciòn “Quejas y Apelaciones”.

Transición de la atención

Si usted es nuevo en Molina, podemos permitirle seguir recibiendo servicios cubiertos para un curso

de tratamiento continuo con un proveedor no participante hasta que coordinemos la transición de la

atención a un proveedor participante, bajo las siguientes condiciones:

1. Molina solo extenderá la cobertura de servicios cubiertos a proveedores no participantes cuando se

determine que es médicamente necesario, a través de nuestro proceso de revisión de autorización

previa. Puede ponerse en contacto con Molina para iniciar la revisión de autorización previa.

2. Molina proporciona servicios cubiertos en o después de su fecha efectiva de cobertura con

Molina, no antes. Una aseguradora previa (si no hubo interrupción en la cobertura antes de

inscribirse en Molina) puede ser responsable de la cobertura hasta que su cobertura sea efectiva

con Molina.

3. Después de su fecha efectiva con Molina, podemos coordinar la provisión de servicios cubiertos

con cualquier proveedor no participante (médico u hospital) a su nombre para la transición de

registros médicos, administración de casos y coordinación de transferencias a un proveedor

participante de Molina.

Para pacientes internados:

• Con su ayuda, Molina puede comunicarse con cualquier aseguradora anterior (si

corresponde) para determinar la responsabilidad de su aseguradora anterior por el pago de

los servicios hospitalarios de pacientes internados a través del alta de cualquier admisión

de pacientes internados. Si no hay una transición de la provisión de cuidado a través de su

aseguradora anterior o no tenía cobertura a través de una aseguradora en el momento de la

admisión, Molina asumiría la responsabilidad de los servicios cubiertos en la fecha


efectiva de su cobertura con Molina, no antes.

¿Qué pasa si no hay un proveedor participante que proporcione un servicio cubierto? En el caso de que los servicios cubiertos médicamente necesarios no estén razonablemente disponibles a

través de los proveedores participantes, usted puede solicitar una revisión con autorización previa para

determinar si la obtención de servicios cubiertos de un proveedor no participante estaría garantizada por

la revisión de Necesidad médica para la afección médica específicamente solicitada.

Si los servicios cubiertos no están razonablemente disponibles por parte de los proveedores participantes,

Molina evaluará la necesidad médica de tales servicios solicitados por su PCP, especialista u otro

profesional, y si está garantizado proporcionará acceso a proveedores no participantes como servicios

cubiertos para la afección médica específicamente solicitada. Molina pagará completamente al proveedor

No participante a la tarifa habitual y habitual o a una tarifa acordada. Usted solo será responsable del monto

de copago que se muestra en la Lista de Beneficios.

Además, en caso de que Molina se vuelva insolvente o descontinúe las operaciones, los proveedores

participantes seguirán prestando servicios cubiertos en determinadas circunstancias. Consulte la sección

Continuidad de la atención de este documento para obtener más información.

Si usted recibe una factura, aparte de la de su costo compartido, como se muestra en la Lista de

beneficios, de su proveedor (factura de saldo), debe comunicarse con el departamento de Servicios para

Miembros de Molina en el número de teléfono de su tarjeta de identificación

Línea de Asesoramiento de Enfermería las 24 horas Si usted tiene preguntas o preocupaciones acerca de su salud o la de su familia, llame a nuestra

línea de consejos de enfermeras las 24 horas al 1 (888) 275-8750. Para español llame al 1 (866) 648

3537. Si usted es sordo o tiene problemas de audición, puede acceder al servicio de Asesoramiento

de Enfermería con el Servicio de telecomunicaciones. Llame al 711. Personal de Enfermeras

registrado la Línea de Asesoramiento de Enfermería. Los miembros pueden llamar las 24 horas del

día, los 365 días del año.

El consultorio de su médico debe darle una cita para las visitas enumeradas en este periodo de tiempo:

Tipo De Cita

Para PCP

Cuándo debe conseguir la cita

Atención urgente para los servicios

cubiertos

Dentro de las 24 horas siguientes a la solicitud

Citas de atención urgente para servicios

cubiertos que no requieren autorización

previa

Dentro de las 24 horas siguientes a la solicitud de cita

Atención de rutina o no urgente Dentro de las 3 semanas siguientes a la solicitud de

cita para atención médica; dentro de las dos

semanas posteriores a la solicitud de cita para

atención de salud conductual

Atención no urgente con alguien que

no sea un médico proveedor de


Dentro de las dos semanas siguientes a la solicitud de cita

Tipo de cita Para Médicos Especialistas

Cuando debe conseguir la cita


Atención urgente para los servicios

cubiertos

Dentro de las 24 horas siguientes a la solicitud

Atención de rutina o no urgente Dentro de las 3 semanas siguientes a la solicitud de

cita para atención médica; dentro de las dos

semanas posteriores a la solicitud de cita para


AUTORIZACIÓN PREVIA ¿Qué es una autorización previa?

Una autorización previa es una aprobación de Molina que confirma que un servicio de atención médica

solicitado, un plan de tratamiento, un medicamento con receta o un artículo de equipo médico duradero

ha sido determinado como médicamente necesario y está cubierto por su plan. Una autorización previa no

es una garantía del pago de la reclamación. El Director médico de Molina y su médico trabajan juntos

para determinar la necesidad médica de los servicios cubiertos antes de otorgarle la atención o el servicio.

(Esto a veces se denomina “autorizaciòn previa”).

No necesita una autorización previa para obtener los siguientes servicios:

• Ciertos estudios del sueño (en el hogar)


• Servicios de planificación familiar

• Atención hospitalaria (solo notificación)

• Pruebas y asesoramiento sobre el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH)

• Los siguientes servicios ambulatorios de salud mental:

o Evaluación y tratamiento de salud mental individual y en grupo

o Evaluación de los trastornos mentales

o Servicios ambulatorios para fines de la terapia con medicamentos

o Programas ambulatorios intensivos (Intensive Outpatient Programs, IOP)

• Procedimientos basados en el consultorio

• Embarazo y parto (solo notificación; no se requiere autorización previa; por favor,

notifique a Molina antes de que se presten los servicios)

• Servicios para enfermedades de transmisión sexual

• Los siguientes servicios ambulatorios de abuso de sustancias:

o Asesoramiento individual y grupal sobre el abuso de sustancias

o Tratamiento médico para síntomas de abstinencia

o Evaluación y tratamiento individual del abuso de sustancias

o Tratamiento grupal contra el abuso de sustancias

o Servicios ambulatorios para fines de la terapia con medicamentos

o Programas ambulatorios intensivos (Intensive Outpatient Programs, IOP)

• Servicios de atención urgente de un proveedor participante

Debe obtener autorización previa para los siguientes servicios, excepto los servicios de

emergencia o los servicios de atención urgente de un proveedor participante:

• Ingreso en un hospital o centro de atención ambulatoria para atención dental

• Todos los ingresos de pacientes internados (excepto los cuidados paliativos)

• Servicios en un Centro de Cirugía Ambulatoria (Ambulatory Surgery Center, ASC)


• Ciertos procedimientos experimentales y de investigación (las denegaciones de los

procedimientos experimentales y de investigación están sujetas a revisión por parte de una

organización de revisión independiente [IRO])

• Ciertos servicios de rehabilitación

• Ciertos medicamentos farmacéuticos especializados (orales e inyectables)

• Procedimientos cosméticos, plásticos y reconstructivos (en cualquier entorno)

• Órtesis personalizadas, prótesis personalizadas, férulas y soportes. Algunos ejemplos son:

o Cualquier tipo de silla de ruedas

o Dispositivo auditivo implantado

o Ciclomotor

o Zapatos o soportes para zapatos

o Aparatos especiales

• Cantidades de medicamentos que superan el límite de suministro diario

• Equipo médico duradero

• Terapia genética (la mayoría de la terapia genética no está cubierta. Molina cubre servicios

limitados de terapia genética de acuerdo con nuestras políticas médicas, sujetos a autorización

previa).

• Procedimientos experimentales o de investigación

• Terapia de infusión en el hogar, después de 7 visitas para pacientes ambulatorios y en el hogar

• Terapia hiperbárica

• Imágenes y pruebas especiales. Ejemplos:

o TC (tomografía computarizada)

o IRM (Imágenes por Resonancia Magnética)

o MRA (Angiograma de Resonancia Magnética)

o Exploración por TEP (tomografía por emisión de positrones)

• Medicamentos inyectables y medicamentos no incluidos en el Formulario de medicamentos de

Molina

• Atención de seguimiento para visión deficiente

• Asesoramiento y pruebas genéticas médicamente necesarias

• Servicios de salud mental

o Tratamiento durante el día

o Terapia electroconvulsiva (Electroconvulsive Therapy, ECT)

o Servicios de salud mental para pacientes internados

o Pruebas neuropsicológicas y psicológicas

o Hospitalización parcial

o Tratamiento de salud conductual para el PDD/autismo

• Servicios de atención urgente fuera de la red

• Servicios hospitalarios ambulatorios

• Cuidados y procedimientos para el manejo del dolor, excepto inyecciones de punto reflexógenos

• Servicios de rehabilitación de radioterapia y radiocirugía

• Servicios prestados por un proveedor no participante

• Estudios de sueño (excepto estudios de sueño a domicilio)

• Servicios contra el abuso de substancias

o Servicios para pacientes hospitalizados

o Tratamiento durante el día

o Servicios de desintoxicación

o Hospitalización parcial

• Cirugía u otros procedimientos para corregir la infertilidad diagnosticada. Esto está sujeto a

“exclusiones” de la cobertura.


• Evaluación de trasplantes y servicios relacionados, incluidos órganos sólidos y médula ósea (el

trasplante de córnea no requiere autorización previa)

• Transporte (ambulancia aérea que no es de emergencia)

• Códigos médicos no indicados y misceláneos o cualquier otro servicio indicado como que

necesita autorización previa en esta EOC.

Molina Healthcare podría denegar una solicitud de autorización previa. Usted puede apelar esa decisión

como se describe a continuación. Si usted y su proveedor deciden proceder con el servicio que se le ha

negado, usted puede tener que pagar el costo de esos servicios.

Las decisiones de autorización previa y las notificaciones de medicamentos que no figuran en el

Formulario de medicamentos de Molina se proporcionarán como se describe en la sección de este

Contrato titulada “acceso a medicamentos que no están cubiertos”.

Las aprobaciones se dan según la necesidad médica. Estamos aquí para ayudarlo, si tiene preguntas sobre

cómo se aprueba un determinado servicio, llámenos. El número es 1 (888) 560-2025 Si usted es sordo o

tiene problemas de audición, llame a nuestra línea TTY. Ese número es gratuito al 1 (800) 735-2989 o

llame al 711 para el Servicio de telecomunicaciones.

Estaremos encantados de enviarle una explicación general de cómo se toman ciertas decisiones de

autorización previa. También puede visitarnos en Molinamarketplace.com para obtener información sobre

nuestra autorización previa.

Puede llamar a Molina Healthcare al 1 (888) 560-2025 para solicitar autorización previa. Las solicitudes de

autorización previa de rutina se procesarán en un plazo de tres días calendario a partir de la recepción de toda

la información razonablemente necesaria y solicitada por Molina Healthcare para tomar la determinación.

Las condiciones médicas que pueden causar una amenaza seria a su salud y sus solicitudes cuando el

miembro es un paciente internado se procesan en 24 horas. Esto es 24 horas a partir de que recibimos la

información que necesitamos y pedimos. Necesitamos esta información para tomar la decisión. Negaremos

una autorización previa si no recibimos la información que pedimos. El tiempo requerido puede ser más corto

bajo la sección 2719 de la Ley Federal de Servicios de Salud Pública y las reglas y regulaciones

subsiguientes. En el caso de una solicitud de autorización previa de tratamiento posterior a la estabilización o

de una solicitud de autorización previa que implique una condición potencialmente mortal, Molina procesará

la solicitud dentro del tiempo apropiado a las circunstancias y a la condición del afiliado, hasta una hora, pero

en ningún caso la aprobación o la denegación deberán exceder una hora a partir de la fecha de la solicitud.

Si una solicitud de servicio no es médicamente necesaria, puede ser negada. Si no es un servicio

cubierto, puede ser negado. Usted recibirá una carta informándole por qué fue negada. Usted o su

médico pueden apelar la decisión. La carta le indicará cómo hacerlo. Estas instrucciones se encuentran

en la secciòn “QUEJAS Y APELACIONES”.

Aprobaciones permanentes Usted puede tener una condición o enfermedad que requiera atención médica especial durante un largo

periodo de tiempo. Es posible que necesite una aprobación permanente.

Su condición o enfermedad puede ser potencialmente mortal. Puede empeorar. Podría causar discapacidad.

Si esto es verdad, usted puede necesitar una aprobación permanente a un médico especialista. Usted puede

necesitar uno para un centro de atención especial. Tienen la experiencia para tratar su condición.

Para obtener una aprobación permanente, llame a su médico de atención primaria. Su médico de atención

http://Molinamarketplace.com


primaria trabajará con los médicos y médicos especialistas de Molina para asegurarse de que su plan de

tratamiento satisfaga sus necesidades médicas. Si tiene problemas para obtener una aprobación

permanente, llámenos. Es una línea gratuita, 1 (888) 560-2025. Para personas sordas o con problemas de

audición, llamen a nuestra línea TTY dedicada. Llamen gratis al 1 (800) 735-2989 o marque 711 para el

servicio de telecomunicaciones.

Molina revisará una autorización previa existente recibida 60 días antes de la expiración de la autorización

previa existente y emitirá una determinación indicando si el servicio médico o de atención médica está

preautorizado.

Si cree que no se han satisfecho sus necesidades, consulte el proceso de quejas de Molina Estas

instrucciones están en la secciòn “QUEJAS Y APELACIONES” que comienza el

Segundas opiniones Usted o su PCP tal vez quieran que un segundo médico revise su condición. Esto puede ser un PCP o un

médico especialista. Este médico examina su historial médico. El médico puede verlo en su consulta. Este

nuevo médico puede sugerir un plan de atención. Esto se llama una segunda opinión. Consulte su

Directorio de Proveedores en nuestro sitio web. Puede encontrar un proveedor para obtener una segunda

opinión. El sitio web es www.MolinaMarketplace.com y haga clic en Buscar un proveedor.

He aquí algunas razones por las que puede obtener una segunda opinión:

• Sus síntomas son complejos o confusos.

• Su médico no está seguro de que el diagnóstico sea el correcto.

• Ha seguido el plan de atención del médico y su salud no ha mejorado.

• No está seguro de necesitar cirugía.

• Usted no está de acuerdo con lo que su médico piensa que es su problema.

• No está de acuerdo con el plan de atención de su médico.

• Su médico no ha respondido a sus preocupaciones sobre su diagnóstico o plan de atención.

• Puede haber otras razones. Llámenos si tiene preguntas o inquietudes.

SERVICIOS DE EMERGENCIA Y SERVICIOS DE ATENCIÓN URGENTE ¿Qué es una emergencia? Los servicios de emergencia son servicios necesarios para evaluar, estabilizar o tratar una condición médica de emergencia. Una condición de emergencia incluye:

• Una afección médica con síntomas agudos y severos. Esto incluye dolor severo.

• Una condición psiquiátrica con síntomas agudos y severos.

• Mano de obra activa.

• Para una mujer embarazada, debe estar incluido lo que puede provocar un grave peligro para la

salud del feto.

Si no se recibe atención médica de inmediato, una emergencia podría resultar en:

• Poner la salud del paciente en grave peligro.

• Grave daño en las funciones corporales.

• Provocar una falla grave de cualquier órgano o parte del cuerpo.

• Desfiguración para la persona.

Los servicios de emergencia también incluyen la terapia con medicamentos anticonceptivos de

http://www.molinahealthcare.com/marketplace


emergencia, esto no incluye abortivos, y todos los demás servicios de atención de emergencia o atención

Urgente requeridos por la ley estatal o federal que incluye:

• un examen médico de detección u otra evaluación requerida por la ley estatal o federal necesaria

para determinar si existe una condición médica de emergencia serán proporcionados a los

afiliados cubiertos en un hospital de emergencia o en un centro comparable;

• se proporcionará la atención de emergencia necesaria a los afiliados cubiertos, incluido el

tratamiento y la estabilización de una condición médica de emergencia; y los servicios originados

en una instalación de emergencia hospitalaria, una instalación de atención médica de emergencia

independiente o una instalación de emergencia comparable después del tratamiento o

estabilización de una condición médica de emergencia se proporcionarán a los afiliados cubiertos,

según lo aprobado por la organización de mantenimiento de la salud.

Los servicios prestados dentro de una sala de emergencia que no cumplan con la definición de servicios de emergencia se consideran de no emergencia y no estarán cubiertos.

¿Cómo puedo obtener servicios de emergencia? Los servicios de emergencia están disponibles las 24 horas del día, los siete días de la semana para los miembros de Molina. Si cree que tiene una emergencia:

• Llame al 911 de inmediato.

• Vaya al hospital más cercano o a la sala de emergencias.

Cuando vaya a servicios de emergencia, lleve su tarjeta de identificación de socio de Molina con usted.

Si no está seguro de si necesita atención de emergencia, pero necesita ayuda médica, llame a su PCP. O

llame a nuestra línea gratuita de Asesoramiento de Enfermería las 24 horas.

• Inglés: 1 (888) 275-8750

• Español: 1 (866) 648-3537

La línea de consejos de enfermeras está compuesta por enfermeras registradas (registered nurses,

RN). Puede llamar a la Línea de Asesoramiento de Enfermería las 24 horas del día, los 365 días del

año. Si usted es sordo o tiene problemas de audición, use el servicio de telecomunicaciones llamando

al 711.

No vaya a una sala de emergencias del hospital si su condición no es una emergencia.

¿Está lejos del área de servicio de Molina Healthcare y necesita servicios de emergencia? Vaya a la sala de emergencias más cercana para recibir atención. Póngase en contacto con Molina en

un plazo de 24 horas o tan pronto como pueda. Llame al número de teléfono gratuito

1 (888) 560-2025. Si usted es sordo o tiene problemas de audición, llámenos gratis a la línea gratuita

de TTY al 1 (800) 735-2989 o llame al 711 para el servicio de telecomunicaciones. Cuando se

encuentra lejos del área de servicio de Molina, solo están cubiertos los servicios de emergencia.

¿Qué pasa si necesito atención después del horario de atención o servicios de atención urgente? Los servicios de atención urgente están disponibles en los proveedores participantes cuando usted está

dentro del área de servicio de Molina. Los servicios de atención urgente son los servicios de atención de

salud necesarios para prevenir el grave deterioro de la salud por una enfermedad o lesión médica

imprevista.


Si usted se enferma después de horas o necesita servicios de atención urgente llame a su PCP o a la Línea

de Asesoramiento de Enfermería de 24 horas de Molina. Es una línea gratuita:

• Inglés: 1 (888) 275-8750

• Español: 1 (866) 648-3537

Nuestras enfermeras pueden ayudarlo en cualquier momento del día o de la noche. Le ayudarán a decidir

qué hacer. Pueden ayudarlo a decidir a dónde ir para atenderse.

Si usted está dentro del área de servicio de Molina, puede preguntar a su PCP qué centro de atención

médica urgente debe usar. Es mejor averiguar el nombre del centro de atención urgente con anticipación.

Pida a su médico el nombre del centro de atención urgente y el nombre del hospital que usted debe usar.

Si se encuentra fuera del área de servicio de Molina, puede ir a la sala de emergencias más cercana.

Los servicios de atención urgente están sujetos al costo compartido en el Programa de beneficios. Tenga

en cuenta que debe obtener servicios de un proveedor participante.

Usted tiene derecho a servicios de intérprete sin costo alguno. Para ayudar a obtener atención después

del horario de atención, llame gratis al 1 (888) 560-2025.

Servicios de emergencia prestados por un proveedor no participante

Los servicios de emergencia para el tratamiento de una condición médica de emergencia están sujetos a

costos compartidos. Esto es cierto ya sea de proveedores participantes o proveedores no participantes.

Consulte costos compartidos para servicios de emergencia en el Programa de Beneficios.

Molina aprobará o denegará la cobertura de la atención posterior a la estabilización solicitada por un

médico o proveedor de tratamiento dentro del tiempo apropiado a las circunstancias relacionadas con la

prestación de los servicios y la condición del paciente, pero no deberá superar una hora desde el

momento de la solicitud.

Importante: salvo que la ley estatal exija lo contrario, cuando los servicios de emergencia se reciban de

proveedores no participantes para el tratamiento de una afección médica de emergencia, Molina

calculará nuestro pago como el mayor de los siguientes:

1) la tarifa usual y habitual de Molina para tales servicios, o

2) una tarifa acordada para tales servicios.

Usted solo será responsable del copago u otros montos de gastos de bolsillo que habría pagado si la

red de proveedores de Molina incluyera médicos o proveedores de la red de proveedores de los cuales

usted podría haber obtenido estos servicios. Por favor vea el Programa de beneficios para su copago y

montos de gastos de bolsillo para servicios específicos.

ADMINISTRACIÓN DE CASOS COMPLEJOS ¿Qué pasa si tengo un problema de salud difícil? Vivir con problemas de salud puede ser difícil. Molina tiene un programa que puede ayudar. El complejo programa de gestión de casos es para los miembros con problemas de salud difíciles. Es para aquellos que necesitan ayuda adicional con sus necesidades de atención médica.

El programa le permite hablar con una enfermera sobre sus problemas de salud. La enfermera puede ayudarle a aprender sobre esos problemas. La enfermera puede enseñarle cómo manejarlos. La enfermera


también puede trabajar con su familia o cuidador para asegurarse de que obtenga el cuidado que necesita. La enfermera también trabaja con su médico. Hay varias maneras de ser remitido para este programa. También hay ciertos requisitos que debe cumplir. Este programa es voluntario. Puede optar por retirarse de un programa en cualquier momento.

Si desea obtener información sobre este programa, llame a la línea gratuita del Centro de Atención al Cliente. El número es 1(888) 560-2025. Si usted es sordo o tiene problemas de audición, puede llamar a nuestra línea TTY, gratuita al 1 (800) 735-2989 o marcar al 711 para el servicio de telecomunicaciones.

EMBARAZO

¿Qué pasa si estoy embarazada? Si usted está embarazada, o piensa que está embarazada o tan pronto como usted sepa que está embarazada, llame a un proveedor participante para una cita para comenzar su atención prenatal. La atención prenatal temprana es muy importante para la salud, su bienestar y el de su bebé.

Usted puede elegir cualquiera de las siguientes opciones para su atención prenatal:

• Obstetras-ginecólogos licenciados (OB/GYN)

• Enfermera profesional certificada (entrenada en salud de la mujer)

Usted puede hacer una cita de atención prenatal sin antes ver a su PCP. Para recibir beneficios, usted

debe elegir un obstetra/ginecólogo o profesional de enfermería certificado que sea un proveedor

participante.

Si necesita ayuda para elegir un ginecólogo/obstetra, llámenos. Si tiene alguna pregunta, llame gratis a

Molina al 1 (888) 560-2025, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 6:00 p. m., hora del Centro. Nos

complacerá ayudarle. Molina ofrece un programa especial llamado Motherhood Matters. Este programa

proporciona información importante acerca de la dieta, el ejercicio y otros temas relacionados con su

embarazo. Para obtener más información, llame al programa embarazo Motherhood Matters. El número

de teléfono es 1 (877) 665-4628. Estamos aquí de lunes a viernes, de 10:30 a. m. a 7:30 p. m. (Hora

Central).

ACCESO A LA ATENCIÓN PARA LOS MIEMBROS CON

DISCAPACIDADES

Ley de Estadounidenses con Discapacidades La Ley de estadounidenses con discapacidades (Americans with Disabilities Act, ADA) prohíbe la

discriminación por discapacidad. La ADA solicita que Molina y sus contratistas hagan ajustes

razonables para los pacientes con discapacidades.

Acceso Físico Molina Healthcare ha hecho todo lo posible para asegurar que nuestras oficinas y las oficinas de los

médicos de Molina sean accesibles a las personas con discapacidad. Si usted no puede localizar a un

médico que satisfaga sus necesidades, llame a Molina Healthcare al número gratuito 1 (888) 560-2025 o

llame a nuestra línea TTY gratuita al 1 (800) 735-2989 y un representante del Centro de Atención al

Cliente le ayudará a encontrar a otro médico.

Acceso para sordos o personas con problemas de audición Infórmenos si necesita un intérprete de lenguaje de signos en el momento de hacer su cita. Molina


Healthcare solicita por lo menos 72 horas de anticipación para coordinar los servicios con un intérprete

calificado. Llame al Centro de Atención al Cliente de Molina Healthcare a través de nuestro número

TTY gratuito al 1 (800) 735-2989, o marque 711 para usar el Servicio Nacional de Relevo.

Acceso para personas con baja visión o que son ciegas Esta EOC y otros materiales importantes del plan estarán disponibles en los siguientes formatos accesibles para personas con visión deficiente o ciegas: También están disponibles en letra grande y disco de ordenador ampliado, y esta EOC también está disponible en formato de audio. Para formatos accesibles o para ayuda directa en la lectura de la EOC y otros materiales, llame gratis a Molina Healthcare al 1 (888) 560-2025. Los miembros que necesitan información en un formato accesible (letra grande, audio y Braille) pueden solicitarla desde el Centro de Atención al Cliente de Molina Healthcare.

Quejas de acceso a discapacidad Si usted cree que Molina o sus médicos no han respondido a sus necesidades de acceso a la discapacidad, puede presentar una queja.

SERVICIOS CUBIERTOS

Molina cubre los servicios descritos en la siguiente secciòn titulada “¿Qué cubre mi plan?” a

continuación. Estos servicios están sujetos a las exclusiones, limitaciones y reducciones establecidas en

esta EOC, solo si se cumplen todas las condiciones siguientes:

• Usted es miembro en la fecha en que recibe los servicios cubiertos

• A excepción de la atención y los servicios preventivos, los servicios cubiertos son médicamente

necesarios

• Los servicios se enumeran como servicios cubiertos en esta EOC.

• Usted recibe los servicios cubiertos de los proveedores participantes dentro de nuestra área de

servicio para este producto ofrecido a través del Marketplace, excepto cuando se indique

específicamente lo contrario en esta EOC. Por ejemplo, en el caso de una emergencia, usted

puede recibir servicios cubiertos de proveedores externos.

Los únicos servicios que Molina Healthcare cubre en virtud de esta EOC son los descritos en la

presente, sujetos a cualquier exclusión, limitación y reducción descrita en esta EOC.

COSTO COMPARTIDO (DINERO QUE TENDRÁ QUE PAGAR PARA OBTENER

SERVICIOS CUBIERTOS) Los costos compartidos son el copago o porcentaje de costos compartidos que debe pagar por los servicios

cubiertos bajo este Contrato. El monto de costos compartidos que se le pedirá que pague por cada tipo de

servicio cubierto se indica en el Programa de beneficios de Molina Healthcare of Texas, Inc.

Usted debe pagar el costo compartido por los servicios cubiertos, excepto por los servicios preventivos

incluidos en los beneficios esenciales de salud. La Ley de Atención Médica Asequible exige servicios

preventivos. Estos serán prestados por proveedores participantes. El costo compartido de los servicios

cubiertos está incluido en la Programa de beneficios de Molina Healthcare of Texas, Inc. Los costos

compartidos para los beneficios esenciales de salud pueden reducirse o eliminarse para ciertos miembros

elegibles. Esto está determinado por las reglas del Marketplace.

Debe revisar el PROGRAMA DE BENEFICIOS DE MOLINA HEALTHCARE OF WASHINGTON, INC. con cuidado. Usted necesita entender cuál será su costo compartido.


Máximo anual de gastos de bolsillo También conocido como ³OOPM´, es el monto máximo de costos compartidos que tendrá que pagar por

los servicios cubiertos en un año del plan. El monto de OOPM se especificará en su Programa de

beneficios. La participación en los costos incluye los pagos que usted hace hacia cualquier copago. Los

montos que usted paga por servicios que no son servicios cubiertos bajo este Contrato no contarán para el

OOPM.

El Programa de beneficios puede incluir un monto OOPM por cada individuo inscrito bajo este Contrato y

un monto OOPM por separado para toda la familia cuando hay dos o más miembros inscritos. Cuando dos

o más miembros están inscritos en virtud de este Contrato:

1) se alcanzará el OOPM individual, con respecto al suscriptor o a un dependiente en particular,

cuando esa persona alcanza el monto de OOPM individual; o

2) el OOPM familiar se alcanzará cuando los costos compartidos de su familia se sumen hasta el

monto OOPM familiar.

Una vez que el costo total compartido para el suscriptor o un dependiente en particular se sume hasta

llegar al monto OOPM individual, pagaremos el 100% de los cargos por los servicios cubiertos para ese

individuo por el resto del año del plan. Una vez que el costo compartido para dos o más miembros en su

familia se suma al monto de OOPM de la familia, pagaremos el 100% de los cargos por servicios

cubiertos por el resto del año del plan para usted y cada miembro de su familia.

Copago El copago es un porcentaje de los cargos por servicios cubiertos, o un monto específico de dólares, que

usted debe pagar cuando recibe servicios cubiertos. El monto del copago se calcula como un porcentaje de

las tasas que Molina ha acordado con el proveedor participante, o un monto específico de dólares. Los

copagos se detallan en el Programa de beneficios de Molina Healthcare of Texas, Inc. Algunos servicios

cubiertos no tienen copago.

Reglas generales aplicables a los costos compartidos Todos los servicios cubiertos tienen un costo compartido a menos que se indique específicamente o hasta

que alcance el máximo anual de gastos de bolsillo. Consulte el Programa de Beneficios de Molina

Healthcare of Texas, Inc. Usted podrá determinar el monto de costo compartido que usted tendrá que

pagar por cada tipo de servicio cubierto que se enumera.

Usted es responsable del costo compartido vigente en la fecha en que reciba los servicios cubiertos,

excepto en los siguientes casos:

• Si usted está recibiendo servicios cubiertos de hospital o centro de enfermería especializada en

la fecha efectiva de esta EOC, usted paga el costo compartido vigente en su fecha de

admisión. Usted pagará este costo compartido hasta que usted sea dado de alta. Los servicios

deben estar cubiertos bajo su evidencia de cobertura previa del plan de salud. Usted también

debe de no haber tenido ninguna interrupción en la cobertura. Sin embargo, si los servicios no

están cubiertos bajo su plan de salud anterior evidencia de cobertura usted paga el costo

compartido en efecto en la fecha en que usted recibe los servicios cubiertos. Además, si ha

habido una interrupción en la cobertura, usted paga el costo compartido vigente en la fecha en

que recibe los servicios cubiertos.

• Para los artículos pedidos por adelantado, usted paga el costo compartido vigente en la fecha

del pedido. Molina no cubrirá el artículo a menos que todavía tenga cobertura para él en la

fecha en que lo reciba. Es posible que se le exija pagar el costo compartido cuando se ordene

el artículo. En el caso de los medicamentos con receta para pacientes ambulatorios, la fecha


del pedido es la fecha en que la farmacia procesa el pedido. Deben recibir toda la información

que necesitan para llenar la receta antes de procesar la orden.

Recepción de una factura En la mayoría de los casos, los proveedores participantes le pedirán que haga un pago del costo

compartido en el momento de registrarse. Este pago solo puede cubrir una parte del costo total

compartido para los servicios cubiertos que usted recibe. El proveedor participante le facturará por

cualquier costo adicional que se deba compartir.

El proveedor participante no está autorizado a facturarle por los servicios cubiertos que reciba, excepto por

los montos costos compartidos adeudados en virtud de este Contrato. Sin embargo, usted es responsable de

pagar los cargos por cualquier servicio o tratamiento de atención médica que sean:

• servicios no cubiertos bajo este Contrato, o

• proporcionados por un proveedor no participante, excepto que Molina cubrirá los servicios de un

proveedor no participante:

1. para los servicios de emergencia de acuerdo con la sección del Contrato titulada

“Servicios de emergencia y servicios de atención urgente”, y

2. para las excepciones descritas en la secciòn de este Contrato titulada “¿Qué pasa si no hay

un proveedor participante para proporcionar un servicio cubierto?”.

Si usted recibe una factura, aparte de la de su costo compartido, como se muestra en la Lista de beneficios,

de su proveedor (factura de saldo), debe comunicarse con el departamento de Servicios para Miembros de

Molina en el número de teléfono de su tarjeta de identificación.

Si Molina le autoriza a recibir servicios de un proveedor no participante, usted solo será responsable de su

costo compartido, como se muestra en el Programa de Beneficios. Si usted recibe una factura, aparte de la

de su costo compartido de un proveedor no participante, de servicios que Molina le autorizó que reciba,

debe comunicarse con el departamento de Servicios para Miembros de Molina en el número de teléfono

de su tarjeta de identificación.

Cómo satisface su cobertura la Ley de Atención Médica Asequible Sus servicios cubiertos incluyen beneficios de salud esenciales tal como lo requiera la Ley de Atención

Médica Asequible. Si su producto incluye una cobertura que no es de EHB, esos servicios cubiertos

también se establecerán en esta EOC.

Su cobertura de EHB incluye al menos las 10 categorías de beneficios identificadas en la definición. No

puede quedar excluido de la cobertura en ninguna de las 10 categorías de EHB. Sin embargo, usted no será

elegible para servicios pediátricos que son servicios cubiertos en virtud de este Contrato si usted es mayor

de 19 años. Esto incluye servicios pediátricos dentales, que se prestan por separado a través del

Marketplace, y servicios pediátricos de visión.

La Ley de atención Médica Asequible establece ciertas reglas para los beneficios esenciales de salud.

Estas reglas le dicen a Molina cómo administrar ciertos beneficios y costos compartidos conforme a esta

EOC. Por ejemplo, en virtud de la Ley de Atención Médica Asequible, a Molina no se le permite fijar

límites de por vida o límites anuales sobre el valor en dólares de los beneficios de salud esenciales

previstos en esta EOC. Cuando los servicios preventivos de EHB son proporcionados por un proveedor

participante, usted no tendrá que pagar ningún monto de costo compartido. Además, Molina debe

asegurarse de que el costo compartido, que usted paga por todos los beneficios de salud esenciales, no

exceda un límite anual que se determina bajo la Ley de atención Médica Asequible. A los efectos de este

límite anual de EHB, la distribución de costos se refiere a cualquier costo, que un miembro debe pagar por

recibir beneficios esenciales de salud. Dichos costos compartidos incluyen copagos o cargos similares,

pero excluye las primas, y su gasto para servicios no cubiertos.


Hacer que su cobertura sea más asequible Los suscriptores que califiquen pueden recibir ayuda para hacer que el producto que están comprando bajo

este Contrato sea más asequible. Si usted no lo ha hecho ya, comuníquese con Marketplace para

determinar si usted es elegible para créditos de impuestos. Los créditos de impuestos pueden reducir sus

primas o su responsabilidad de costos compartidos hacia los beneficios de Salud Esenciales. Marketplace

también tendrá información acerca de cualquier límite anual sobre el costo compartido hacia sus beneficios

esenciales de salud. El Marketplace puede ayudarle a determinar si usted es un indio que califica que tiene

responsabilidades limitadas o sin costo compartido para beneficios esenciales de salud. Molina trabajará

con el Marketplace para ayudarlo.

Molina no determina ni proporciona créditos fiscales de la Ley de Atención Médica Asequible.

¿Qué cubre mi plan? Esta sección le dice qué servicios médicos cubre Molina; estos se llaman sus servicios cubiertos. A excepción de la atención y los servicios preventivos, para que un servicio esté cubierto debe ser médicamente necesario.

Usted tiene el derecho de apelar si un servicio es denegado. Estas instrucciones se encuentran en la

secciòn “QUEJAS Y APELACIONES”.

Su atención no debe ser experimental o de investigación. Sin embargo, usted puede pedir ser parte de la

atención experimental o de investigación. Consulte la sección Servicios experimentales o de investigación

para obtener información. Molina también puede cubrir los costos médicos de rutina para los miembros en

ensayos clínicos aprobados.

Ciertos servicios médicos descritos en esta sección estarán cubiertos por Molina solo si usted obtiene

autorización previa antes de buscar tratamiento para tales servicios. Para obtener más información sobre

autorización previa y una lista completa de los servicios cubiertos, que requieren autorización previa,

consulte “¿Qué es una autorización previa?” La autorización previa no se aplica al tratamiento de las

Condiciones de emergencia o a los servicios de atención urgente de un proveedor participante.

SERVICIOS PROFESIONALES PARA PACIENTES AMBULATORIOS Atención y servicios preventivos

Servicios preventivos y la Ley de Atención Médica Asequible En virtud de la Ley de Atención Médica Asequible y como parte de sus beneficios de Salud

Esenciales, Molina cubrirá los siguientes servicios preventivos recomendados por el gobierno.

Consulte con su PCP para determinar si un servicio específico es preventivo o de diagnóstico. Usted

no paga ningún costo compartido por:

• Los artículos o servicios basados en evidencias que tienen, vigente, una calificaciòn de “A” o “B” en las recomendaciones actuales del Grupo de tareas de servicios preventivos de los Estados

Unidos (United States Preventive Services Task Force, USPSTF) con respecto a la persona

interesada.

• Las inmunizaciones para uso rutinario en niños, adolescentes y adultos que tienen en efecto una

recomendación del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (Advisory Committee on

Immunization Practices, ACIP) de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades

(Centers for Disease Control and Prevention, CDC) con respecto a la persona interesada.


• Con respecto a los lactantes, los niños y los adolescentes, esa atención preventiva informada de

la evidencia y los exámenes de detección previstos en las directrices integrales apoyadas por la

Administración de Recursos y Servicios de Salud (Health Resources and Services

Administration, HRSA).

• Con respecto a las mujeres, esos cuidados preventivos y exámenes de detección informados de la

evidencia previstos en directrices integrales apoyadas por la HRSA, en la medida en que no estén

ya incluidos en ciertas recomendaciones del USPSTF.

• Exámenes de atención prenatal programados y primer examen de consulta de seguimiento

posparto.

Todos los servicios de atención preventiva deben ser proporcionados por un proveedor participante

para ser cubiertos bajo este Contrato. Los miembros son responsables del 100% de los cargos por

servicios proporcionados por un proveedor no participante a menos que sea un servicio médicamente

necesario con autorización previa o servicios de emergencia.

A medida que sean publicadas las nuevas recomendaciones y directrices para la atención preventiva por

las fuentes del gobierno identificadas anteriormente, serán cubiertas por este Contrato. La cobertura

comenzará durante los años del producto que comiencen un año después de la fecha en que se emita la

recomendación o directriz o en la fecha que requiera la Ley de Atención Médica Asequible. El año del

producto se basa en el año calendario.

Si una recomendación o directriz gubernamental existente o nueva no especifica la frecuencia, el

método, el tratamiento o el establecimiento para la prestación de un servicio preventivo, entonces

Molina puede imponer límites razonables de cobertura a dicha atención preventiva. Los límites de

cobertura serán consistentes con la Ley de Atención Médica Asequible y la legislación aplicable de

Texas. Estas limitaciones de cobertura también son aplicables a los beneficios de atención preventiva

que se enumeran a continuación. Para ayudarlo a entender y acceder a sus beneficios, los servicios

preventivos para adultos y niños cubiertos por esta EOC se enumeran a continuación.

Servicios preventivos para niños y adolescentes Los siguientes servicios de atención preventiva están cubiertos y recomendados para niños y

adolescentes (hasta los 18 años). Usted no pagará el costo compartido si los servicios son

proporcionados por un proveedor participante. Los miembros son responsables del 100% de los

cargos por servicios proporcionados por un proveedor no participante, a menos que sea un servicio

médicamente necesario con autorización previa o servicios de emergencia.

• Administración de una prueba de detección para recién nacidos

• Evaluación del consumo de alcohol y drogas para adolescentes

• Todos los servicios perinatales integrales están cubiertos. Esto incluye la atención perinatal y

posparto, la educación sanitaria, la evaluación de la nutrición y los servicios psicológicos.

• Exámenes de detección del autismo para niños de 18 y 24 meses

• Examen básico de la visión (no refractivo)

• Evaluación de la salud conductual para niños

• Evaluación de la salud conductual para todos los adolescentes sexualmente activos que están

en mayor riesgo de infecciones de transmisión sexual

• Detección de displasia cervical: mujeres sexualmente activas

• Completar el historial de salud

• Detección de depresión: adolescentes

• Detección de dislipidemia en niños con alto riesgo de trastorno lipídico (Dislipidemia) en

niños con alto riesgo de trastorno lipídico

• Los servicios de detección temprana y periódica, diagnóstico y tratamiento (Early and


Periodic Screening, Diagnostic, and Treatment, EPSDT), incluidos los previstos en las

directrices integrales apoyadas por la Administración Federal de Recursos y Servicios de

Salud, están cubiertos para los miembros menores de 21 años. Estos incluyen aquellos con

necesidades especiales de atención médica.

• Aplicación de fluoruro por un PCP

• Medicación profiláctica para gonorrea: recién nacidos

• Exámenes de detección de la audición (que incluyen pruebas de detección de la audición

desde el nacimiento hasta la fecha en que el niño tiene 30 días de edad, consulte la sección

“Servicios de audiciòn” para obtener beneficios adicionales donde puede aplicarse la

participación en los costos)

• Gestión de la salud

• Análisis de hematocrito o hemoglobina

• Detección de hemoglobinopatías: recién nacidos

• Detección del VIH: adolescentes con mayor riesgo

• Detección de hipotiroidismo: recién nacidos

• Inmunizaciones*

• Suplemento de hierro en niños cuando son prescriptos por un proveedor participante

• Pruebas de nivel de plomo en sangre (los padres o tutores legales de los miembros de seis

meses a 72 meses tienen derecho a recibir orientación preventiva oral o escrita sobre la

exposición al plomo de su PCP. Esto incluye cómo los niños pueden ser dañados por la

exposición al plomo, especialmente la pintura a base de plomo. Cuando su PCP hace una

prueba de detección de plomo en sangre, es muy importante hacer un seguimiento y obtener

los resultados del análisis de sangre. Para más información póngase en contacto con su PCP).

• Reunirse con el padre, tutor o menor emancipado para hablar del significado de un examen

• Prueba de detección de recién nacidos, incluido el costo de un kit de prueba

• Evaluación de la salud nutricional

• Detección de la obesidad y asesoramiento: niños

• Evaluación de riesgos de salud oral de niños pequeños (de 0 a 10 años) (límite de 1 visita por

periodo de 6 meses)

• Detección de la fenilcetonuria (Phenylketonuria, PKU): recién nacidos

• Examen físico que incluye la evaluación del crecimiento

• Detección del rasgo de células falciformes, cuando sea apropiado

• Detección de tuberculosis (TB)

• Cuidado del bebé/niño

*Si usted lleva a su hijo a su departamento de salud local o la escuela le ha dado a su hijo vacunas,

asegúrese de dar una copia del registro actualizado de vacunas (tarjeta de vacunación) al PCP de su hijo.

Servicios preventivos para adultos y ancianos Los siguientes servicios de atención preventiva para pacientes ambulatorios están cubiertos y

recomendados para todos los adultos, incluidos los ancianos. Usted no pagará ningún costo compartido

si recibe servicios de un proveedor participante.

Los miembros son responsables del 100% de los cargos por servicios proporcionados por un

proveedor no participante, a menos que sea un servicio médicamente necesario con autorización

previa o servicios de emergencia.

• Examen de detección de aneurisma de la aorta abdominal: (para ex fumadores varones de 65 a 75

años)

• Exámenes y asesoría para el alcoholismo

• Detección de anemia: mujeres


• Aspirina para prevenir enfermedades cardiovasculares (cuando lo prescriba un proveedor

participante)

• Mamografías anuales de dosis baja, incluida la tomosíntesis mamaria para mujeres mayores de

35 años de edad, que deben realizarse en las instalaciones de obtención de imágenes aprobadas

designadas. El límite de edad no se aplica a las pruebas de diagnóstico. Los exámenes de

diagnóstico tienen por objeto determinar la presencia o ausencia de enfermedad.

• Detección de bacteriuria: mujeres embarazadas

• Evaluación de la salud conductual para todos los adolescentes sexualmente activos que están en

mayor riesgo de infecciones de transmisión sexual

• Comprobación de la tensión arterial

• Exámenes de detección de BRCA, asesoramiento sobre medicamentos preventivos para el cáncer

de mama

• Cáncer de mama y asesoramiento sobre quimioprevención para mujeres de alto riesgo

• Examen de mamas para mujeres (según su edad)

• Apoyo a la lactancia materna, suministros, asesoramiento

• Examen de sangre CA 125 para la detección del cáncer de ovario en mujeres de 18 años o más

• Detección de infección por clamidia: mujeres

• Control del colesterol

• Detección de cáncer colorrectal (según su edad o mayor riesgo médico)

• Detección citológica (papanicolau) en un hospital o laboratorio certificado por la presencia de

cáncer cervical

• Detección de depresión: adultos

• Examen de detección de depresión: depresión posparto en mujeres

• Educación sobre la diabetes y capacitación en autogestión proporcionada por una orden escrita

de un médico u otro profesional de la salud por un profesional de la salud certificado, registrado

o autorizado (esto se limita a: Visitas médicamente Necesarias al diagnóstico de la diabetes;

visitas después del diagnóstico de un médico que representan un cambio significativo en los

síntomas o condición del miembro que garantiza cambios en el autocontrol del miembro; visitas

cuando la capacitación de reeducación o actualización es prescrita por un médico con autoridad

de prescripción; y terapia médica de nutrición relacionada con el manejo de la diabetes).

• Asesoramiento dietético: adultos con mayor riesgo de enfermedad crónica

• Evaluación dietética y asesoramiento nutricional

• Servicios de planificación familiar (incluidos los medicamentos y dispositivos anticonceptivos

con receta aprobados por la FDA)

• Suplementos de ácido fólico

• Detección y asesoramiento sobre gonorrea: todas las mujeres en alto riesgo

• Exámenes preventivos de audición

• Manejo de la salud y manejo de enfermedades crónicas

• Asesoramiento sobre dieta saludable

• Detección de hepatitis B: mujeres embarazadas

• Detección de hepatitis C para adultos

• Detección de la presión arterial alta (hipertensión)

• Detección del virus del papiloma humano (VPH) (como mínimo una vez cada tres años para

mujeres de 30 años o más).

• Inmunizaciones

• Historial clínico y examen físico

• Detección y asesoramiento de la obesidad: adultos


• Ofrecer o referir a adultos que tienen sobrepeso u obesidad y tienen factores de riesgo

adicionales de enfermedades cardiovasculares (ECV) a intervenciones intensivas de

asesoramiento conductual para promover una dieta saludable y actividad física para la

prevención de ECV.

• Una mamografía de dosis baja anual para la presencia de cáncer de mama oculto en personas de

35 años o más. El límite de edad no se aplica a las pruebas de diagnóstico. Los exámenes de

diagnóstico tienen por objeto determinar la presencia o ausencia de enfermedad.

• Detección de osteoporosis

• Examen de antígeno prostático específico

• Detección de incompatibilidad de Rh: primera visita de embarazo

• Detección de incompatibilidad de Rh: de 24 a 28 semanas de gestación

• Exámenes de atención prenatal programados y primera consulta y examen de seguimiento pos

parto

• Detección y asesoramiento para la violencia interpersonal y doméstica: mujeres

• Detección de diabetes gestacional

• Detección de la infección por el virus de la hepatitis B en personas con alto riesgo de infección y

mujeres embarazadas

• Detección y asesoramiento sobre enfermedades de transmisión sexual (ETS) y el virus de la

Inmunodeficiencia Humana (VIH)

• Detección y asesoramiento de sífilis: todos los adultos en alto riesgo

• Asesoramiento e intervenciones sobre el consumo de tabaco

• Detección de tuberculosis (TB)

• Visitas de las mujeres sanas (al menos una visita de rutina anual y visitas de seguimiento si se

diagnostica una afección).

La atención preventiva para adultos y personas mayores incluye una evaluación del riesgo de salud al menos una vez cada tres años y, para las mujeres, un examen anual.

Servicios del médico

Cubrimos los siguientes servicios médicos ambulatorios:

• Audiología y pruebas de audición

• Consultas de control y cuidado de niños

• Diagnóstico y tratamientos médicamente indicados para las condiciones físicas que causan

infertilidad (el beneficio solo cubre pruebas, diagnósticos y procedimientos correctivos,

sujetos a las exclusiones en la secciòn “Exclusiones”).

• Inyecciones, pruebas de alergia y tratamientos

• Visitas a la oficina (incluidas las visitas prenatales y postnatales)

• Servicios de osteoporosis (incluido tratamiento y manejo apropiado cuando se determina que

dicho servicio es médicamente necesario por el PCP del miembro, en consulta con Molina)

• Atención de maternidad ambulatoria (incluidas complicaciones del embarazo y médicamente

necesarias en el hogar)

• Atenciòn ambulatoria a recién nacidos como se describe en “Cobertura de recién nacidos y

niños adoptados” bajo la secciòn “¿Qué cubre mi plan?”

• Atención médica y de otro profesional dentro o fuera del hospital

• Prevención, diagnóstico y tratamiento de enfermedades o lesiones

• Exámenes de rutina y atención prenatal proporcionados por un ginecólogo/obstetra a las

mujeres miembros. Usted puede seleccionar un ginecólogo/obstetra como su PCP.

• Exámenes de salud pediátricos y de adultos de rutina


• Consultas con un médico especialista (por ejemplo, un cardiólogo o un médico especialista en

cáncer)

• Visitas de telemedicina

• La visita debe ser médicamente necesaria

• Debe estar asociada con una visita al consultorio

• Los correos electrónicos (e-mail) de un profesional/proveedor o las consultas por

teléfono para los cuales se cobra un cargo al paciente no están cubiertos

• Transporte al consultorio médico

Servicios de recuperación de las habilidades Cubrimos los servicios y dispositivos de recuperación de las habilidades médicamente necesarios que son

servicios y dispositivos de atención médica que ayudan a una persona a mantener, aprender o mejorar sus

habilidades y funcionamiento para la vida diaria. Ejemplos incluyen terapia para un niño que no camina o

habla a la edad esperada. Estos servicios pueden incluir fisioterapia y terapia ocupacional, patología del

habla y del lenguaje, beneficios de habilitación para el autismo y otros servicios para personas con

discapacidades en una variedad de entornos de pacientes hospitalizados y/o ambulatorios. El beneficio de

Habilitación para el Autismo está excluido de las 35 visitas por límite del año del plan.

Servicios de rehabilitación Cubrimos los servicios de rehabilitación médicamente necesarios. Estos servicios ayudan a los miembros

lesionados o discapacitados a reanudar las actividades de la vida diaria. Esto se refiere a servicios como la

terapia física, la terapia del habla y la terapia ocupacional. Esto ocurriría en el entorno correcto para el nivel

de discapacidad o lesión.

Los servicios de rehabilitación médicamente necesarios cubiertos no serán denegados, limitados o

terminados si la terapia o el servicio cumple o excede las metas de su tratamiento. Los servicios

de un quiropráctico deben estar relacionados con la rehabilitación ambulatoria, la terapia ocupacional

y la terapia física.

SERVICIOS AMBULATORIOS DE SALUD MENTAL/CONDUCTUAL Cubrimos los siguientes servicios ambulatorios de salud mental en los mismos términos y condiciones que

los gastos de beneficios médicos o quirúrgicos para cualquier otra enfermedad física cuando son prestados

por proveedores participantes que son médicos u otros profesionales que actúan dentro del alcance de su

licencia y están calificados para tratar la enfermedad mental:

• Evaluación y tratamiento de salud mental individual, familiar y en grupo

• Pruebas psicológicas cuando sea necesario para evaluar un trastorno mental (definido a

continuación)

• Servicios ambulatorios con el propósito de supervisar la terapia con medicamentos

Cubrimos los servicios de salud mental o conductual ambulatoria, lo que incluye los servicios para el

tratamiento de la disforia de género, solo cuando los servicios son para el diagnóstico o tratamiento de los

trastornos mentales. Un “trastorno mental” se identifica en la publicaciòn más reciente del Manual de

Diagnóstico y Estadística de Trastornos Mentales (Diagnostic and Statistical Manual of Mental

Disorders, DSM). El “trastorno mental” resulta en angustia o deterioro clínicamente significativo del

funcionamiento mental, emocional o conductual. No cubrimos los servicios para afecciones que el DSM

identifica como algo distinto de un “trastorno mental”.

Los “trastornos mentales” incluyen las siguientes afecciones:

Enfermedad mental grave de una persona de cualquier edad. “Enfermedad mental grave” se refiere a las

siguientes enfermedades psiquiátricas definidas por la Asociación Psiquiátrica Americana en el Manual


de Diagnóstico y Estadística (DSM):

• trastornos bipolares (hipomaníacos, maníacos, depresivos y mixtos);

• depresión en la infancia y la adolescencia;

• trastornos depresivos mayores (episodio único o recurrente);

• trastornos obsesivos-compulsivos;

• trastornos paranoicos y otros trastornos psicóticos;

• trastornos esquizoafectivos (bipolares o depresivos); y

• esquizofrenia.

Molina cubre las pruebas de detección, diagnóstico y tratamiento del trastorno del espectro autista solo

como se estipula en este Contrato bajo 1) “Atenciòn preventiva para niños y adolescentes” en la sección

“Servicios preventivos y la Ley de Atenciòn Médica Asequible” anterior, y 2) “Trastorno del espectro

autista” en la secciòn “Servicios pediátricos” a continuaciòn.

SERVICIOS DEL TRASTORNO DEL ESPECTRO DE AUTISMO Cubrimos el tratamiento y los servicios a los miembros a los que se les diagnostica un trastorno del espectro autista desde la fecha del diagnóstico. La cobertura se proporciona bajo esta sección al miembro para todos los servicios generalmente reconocidos prescritos en relación con el trastorno del espectro autista por el médico de atención primaria del miembro en el plan de tratamiento recomendado por ese médico. Un individuo que proporciona tratamiento debe ser:

(1) un profesional de la salud;

(a) que está autorizado, certificado o registrado por una agencia apropiada del estado;

(b) cuya credencial profesional es reconocida y aceptada por una agencia apropiada de los

Estados Unidos; o

(c) que está certificado como proveedor bajo el sistema de salud militar TRICARE;

(2) una persona que actúa bajo la supervisión de un profesional de la salud calificado

Los servicios cubiertos incluyen, entre otros:

• análisis de comportamiento aplicado según lo definido en las regulaciones de seguros de Texas;

• capacitación en comportamiento y manejo del comportamiento;

• servicios de evaluación y diagnóstico;

• medicamentos o suplementos nutricionales utilizados para tratar los síntomas del trastorno del

espectro autista;

• terapia ocupacional;

• terapia física;

• exámenes a los 18 meses y 24 meses de edad; o

• terapia del habla.

Los servicios deben ser prestados por un proveedor participante u otro profesional que esté autorizado,

certificado o registrado por una agencia apropiada de Texas. Sus credenciales profesionales deben ser

reconocidas y aceptadas por una agencia apropiada de los Estados Unidos, o certificadas como proveedor

bajo el sistema de salud militar TRICARE. Todos los servicios cubiertos están sujetos a los requisitos de

costos compartidos para los servicios profesionales para pacientes ambulatorios.

Todas las disposiciones de este Contrato se aplicarán incluyendo, pero no limitándose a, términos

definidos, limitaciones y exclusiones, autorización previa y cualquier beneficio máximo aplicable.

SERVICIOS DE TRASTORNO DE ABUSO DE

SUSTANCIAS/DEPENDENCIA DE QUÍMICOS PARA PACIENTES


AMBULATORIOS Cubrimos la siguiente atención ambulatoria para el tratamiento del abuso de sustancias/dependencia de químicos:

• Programas de tratamiento diario

• Tratamiento grupal contra el abuso de sustancias

• Asesoramiento individual y grupal sobre el abuso de sustancias

• Evaluación y tratamiento individual del abuso de sustancias

• Programas ambulatorios intensivos

• Tratamiento médico para síntomas de abstinencia

Cubrimos el abuso de sustancias/dependencia química bajo esta EOC en los mismos términos y

condiciones que los gastos de beneficios médicos o quirúrgicos para cualquier otra enfermedad física.

No cubrimos los servicios para el alcoholismo, el abuso de drogas o la adicción a las drogas excepto

como se describe de otra manera en este Contrato.

SERVICIOS DENTALES Y DE ORTODONCIA No cubrimos la mayoría de los servicios dentales y de ortodoncia. Cubrimos algunos servicios dentales y

de ortodoncia para miembros según se describe en esta secciòn de “Servicios dentales y de ortodoncia”.

Servicios dentales para radioterapia Cubrimos la evaluación dental, las radiografías, el tratamiento con flúor y las extracciones necesarias para

preparar la mandíbula para la radioterapia de cáncer y otras enfermedades neoplásicas en la cabeza o el

cuello. Usted debe recibir servicios de un médico proveedor participante.

Trauma dental

Cubrimos los servicios proporcionados para corregir el daño a los dientes naturales sanos, sin restaurar y

tejidos de apoyo. Estos servicios corregirán los daños causados exclusivamente por lesiones externas y

violentas accidentales. Las lesiones como resultado de morder o masticar no se considerarán lesiones

accidentales. Esto incluye la corrección de un defecto congénito y la cirugía oral que se define como

procedimientos quirúrgicos maxilofaciales limitados a:

• escisión de neoplasias no dentales, incluidos tumores y quistes benignos y todas las lesiones y

crecimientos malignos y premalignos;

• incisión y drenaje del absceso facial;

• procedimientos quirúrgicos que involucran glándulas y conductos salivales y procedimientos no

dentales de los senos paranasales accesorios; y

• reducción de la dislocación, escisión e inyección de la articulación temporomandibular, salvo

que se excluya en el marco del plan; y

• eliminación de dientes impactados en el hueso completos.

Anestesia dental Para los procedimientos dentales, cubrimos la anestesia general y los servicios del centro del proveedor participante asociados con la anestesia. Se deben cumplir todas las siguientes condiciones:

• Tiene una discapacidad del desarrollo, su salud está comprometida o su condición de desarrollo

hace que la anestesia sea médicamente necesaria.

• Su estado clínico o condición médica subyacente requiere que el procedimiento dental se realice

en un hospital o centro de cirugía ambulatoria.


• El procedimiento dental normalmente no requiere anestesia general.

No cubrimos ningún otro servicio relacionado con el procedimiento dental, como los servicios del dentista.

Servicios dentales y de ortodoncia para el paladar hendido Cubrimos algunas extracciones dentales, procedimientos dentales necesarios para preparar la boca para una extracción y servicios de ortodoncia. Deben cumplir todos los requisitos siguientes:

• los servicios son parte básica integral de una cirugía reconstructiva para el paladar hendido;

• un proveedor participante proporciona los servicios; o

• Molina autoriza a un proveedor no participante que es un dentista u ortodoncista a proveer los

servicios.

SERVICIOS DENTALES PEDIÁTRICOS

Los servicios dentales pediátricos se pueden proporcionar por separado a través de un plan dental independiente certificado por el Marketplace. Los servicios dentales pediátricos no están cubiertos bajo este producto.

SERVICIOS DE VISIÓN

Cubrimos los siguientes servicios para la vista para todos los miembros:

• Exámenes del ojo para diabéticos (exámenes retinianos dilatados)

• Servicios para el tratamiento médico y quirúrgico de lesiones o enfermedades que afectan el ojo

Los beneficios no están disponibles por cargos relacionados con exámenes de visión refractiva rutinarios o con la compra o ajuste de anteojos o lentes de contacto, excepto como se describe en la secciòn titulada “Servicios pediátricos de visiòn”.

SERVICIOS PEDIÁTRICOS DE VISIÓN

Cubrimos los siguientes servicios de visión para los miembros menores de 19 años:

• Exámenes de visión de rutina y exámenes de los ojos cada año calendario.

• Anteojos con receta: marcos y lentes, limitados a un par de anteojos con receta una vez cada

12 meses.

• Los marcos cubiertos incluyen una selección limitada de marcos cubiertos. Los proveedores

participantes mostrarán la selección limitada de los marcos disponibles en este producto. Los

marcos que no se encuentran dentro de la selección limitada de marcos bajo este producto no

están cubiertos.

• Lentes con receta: incluyen visión única, línea bifocal, línea trifocal, lentes lenticulares y

lentes de policarbonato. Las lentes incluyen revestimiento resistente a rayones y protección

contra rayos UV.

• Lentes de gafas de sol con receta #3 grises y de gran tamaño, de pintura degradada y de moda.

• Lentes de contacto con receta: limitado a un par cada 12 meses, en lugar de lentes y marcos

con receta; incluye evaluación, ajuste y atención de seguimiento. También cubierto si es

médicamente necesario, en lugar de lentes y marcos con receta, para el tratamiento de:

o Aniridia

o Aniseiconía

o Anisometropía

o Afaquia


o Trastornos de la córnea

o Astigmatismo irregular

o Queratocono

o Miopía patológica

o Trastornos postraumáticos

• Los dispositivos ópticos para visión deficiente están cubiertos e incluyen servicios,

entrenamiento e instrucción para visión deficiente para maximizar la visión utilizable restante.

La atención de seguimiento está cubierta cuando los servicios son médicamente necesarios y

se obtiene autorización previa.

• Con autorización previa, la cobertura incluye:

o una evaluación integral de visión deficiente cada 5 años;

o gafas, lupas y telescopios de alta potencia médicamente necesarios; y

o atención de seguimiento: cuatro visitas en cualquier periodo de cinco años.

La cirugía correctiva con láser no está cubierta.

Consulte el plan de prestaciones de Molina Healthcare of Texas, Inc. para obtener información sobre limitaciones y costo compartido.

TRATAMIENTO DE LA LESIÓN CEREBRAL ADQUIRIDA

Cubrimos el tratamiento para los servicios médicamente necesarios para una Lesión cerebral adquirida en

la misma base que el tratamiento para otras condiciones físicas. Se cubren las terapias cognitivas de

rehabilitación y comunicación, la terapia neurocognitiva y rehabilitación, las pruebas y el tratamiento

neuroconductuales, neuropsicológicos, neurofisiológicos y neuropsicológicos; la terapia de

neurretroalimentación, la remediación, la transición post aguda y los servicios de integración comunitaria,

incluidos los servicios de tratamiento ambulatorio diario, o cualquier otro servicio de tratamiento post

agudo. Dichos servicios deben ser necesarios como resultado de y relacionados con una Lesión cerebral

adquirida. El tratamiento para una Lesión cerebral adquirida se puede proporcionar en un hospital, un

hospital de rehabilitación aguda o post-aguda, un centro de vida asistida o cualquier otro centro en el que

se pueda proporcionar tratamiento o terapias apropiadas. Los servicios cubiertos incluyen gastos

razonables para la reevaluación periódica de la atención de un miembro que ha incurrido en una Lesión

cerebral adquirida, no ha respondido al tratamiento y se vuelve receptivo al tratamiento en una fecha

posterior. Las metas de tratamiento pueden incluir el mantenimiento de la función o la prevención o la

desaceleración del deterioro.

PLANIFICACIÓN FAMILIAR

Cubrimos los servicios de planificación familiar para ayudar a determinar la cantidad de hijos y el tiempo

de espera entre los embarazos. Estos servicios incluyen todos los métodos anticonceptivos aprobados por

la FDA. Como miembro, usted elige a un médico que se encuentra cerca suyo para recibir los servicios

que usted necesita. Nuestros médicos de atención primaria, incluidos médicos especialistas en

obstetricia/ginecología, están disponibles para servicios de planificación familiar. Usted puede hacer esto

sin tener que obtener autorización previa de Molina. (Molina paga al médico o a la clínica por los

servicios de planificación familiar que usted recibe). Los servicios de planificación familiar incluyen los

siguientes;

• Administración, inserción y extracción de dispositivos anticonceptivos, como dispositivos

intrauterinos (DIU).

• Diagnóstico y tratamientos de enfermedades de transmisión sexual (ETS) si se indican

médicamente.


• Suministros anticonceptivos de emergencia provistos por un farmacéutico asociado o

por un proveedor no asociado, en el caso de una emergencia.

• Atención de seguimiento por cualquier problema que tenga al usar métodos anticonceptivos provistos por los proveedores de planificación familiar.

• Manejo de la salud y asesoramiento para ayudarlo a tomar decisiones informadas.

• Manejo de la salud y asesoramiento para ayudarlo a entender los métodos de control de la

natalidad.

• Pruebas de laboratorio si se indican médicamente como parte de decidir qué métodos

anticonceptivos puede ser que desee utilizar.

• Antecedentes limitados y examen físico.

• Pruebas de embarazo y asesoramiento.

• Suministros, dispositivos, píldoras anticonceptivas recetadas, incluido Depo-Provera.

• Exámenes de detección, pruebas y asesoramiento de personas en riesgo de VIH, y remisiones

para el tratamiento.

• Servicios de esterilización voluntaria, incluidas ligaduras de trompas (para mujeres) y

vasectomías (para hombres).

Cobertura para ciertas fórmulas elementales basadas en aminoácidos Cubrimos fórmulas elementales basadas en aminoácidos médicamente necesarias. Esto es independientemente del sistema de entrega de fórmulas. Se deben utilizar para el diagnóstico y tratamiento de:

1) alergias relacionadas o no con la inmunoglobulina E para múltiples proteínas de alimentos; 2) síndrome de enterocolitis inducido por proteínas alimentarias graves; 3) trastornos eosinofílicos, como lo demuestran los resultados de una biopsia; y 4) deterioro de la absorción de nutrientes causado por trastornos que afectan la superficie de absorción, la

longitud funcional y la motilidad del tracto gastrointestinal.

La cobertura incluye los servicios médicamente necesarios relacionados con la administración de la fórmula. Está sujeto a la orden escrita de un proveedor participante. Debe ser para el tratamiento de un miembro a quien se le diagnostica una de las condiciones mencionadas anteriormente. La cobertura de las fórmulas y los productos alimenticios especiales se proporciona sobre la misma base que cualquier otro medicamento con receta bajo este plan.

Fenilcetonuria u otras enfermedades hereditarias Cubrimos las pruebas y el tratamiento de la fenilcetonuria (PKU). También cubrimos otros errores innatos del metabolismo que involucran aminoácidos. Esto incluye fórmulas y productos alimenticios especiales que forman parte de una dieta prescrita por un proveedor participante y administrada por un profesional de la salud con licencia. El tratamiento de la fenilcetonuria u otras enfermedades hereditarias será en la misma medida en que el plan proporcione cobertura para medicamentos que están disponibles solo bajo las órdenes de un médico. El profesional de la salud consultará con un médico que se especialice en el tratamiento de la enfermedad metabólica. La dieta debe ser considerada médicamente necesaria para prevenir el desarrollo de discapacidades físicas o mentales serias o para promover el desarrollo o función normal.

A efectos de esta sección, se aplican las siguientes definiciones: La “Fòrmula” es un producto entérico para su uso en el hogar que es prescrito por un proveedor participante.

“Producto alimentario especial” es un producto alimenticio que es prescrito por un proveedor participante para el tratamiento de la PKU. También se puede prescribir para otros errores innatos del


metabolismo. Se utiliza en lugar de productos alimenticios normales, como los alimentos de la tienda

de comestibles. No incluye un alimento que sea naturalmente bajo en proteína.

Otras fórmulas especializadas y suplementos nutricionales no están cubiertos. (Se aplicará el costo

compartido de medicamentos con receta).

SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA AMBULATORIA EN

HOSPITAL/CENTRO Cirugía ambulatoria Cubrimos los servicios de cirugía ambulatoria proporcionados por los proveedores participantes. Los

servicios se deben prestar en un centro de cirugía ambulatoria o ambulatoria o en un quirófano de hospital.

Se pueden aplicar costos compartidos por separado para servicios profesionales y servicios en centros de

atención médica.

Procedimientos ambulatorios (excepto cirugía) Cubrimos algunos procedimientos ambulatorios aparte de la cirugía proporcionada por los proveedores

participantes. Un miembro autorizado del personal debe estar obligado a vigilar Sus signos vitales

mientras recupera la sensación después de recibir medicamentos para reducir la sensación o minimizar el

malestar. Estos procedimientos incluyen procedimientos endoscópicos médicamente necesarios. También

incluyen la administración de inyecciones y terapia de infusión. Los costos compartidos: por separado

pueden aplicarse a los servicios profesionales y servicios del centro de atención médica para todos los

procedimientos ambulatorios.

Servicios especializados de escaneo Cubrimos los servicios de exploración especializados médicamente necesarios. Entre ellos se incluyen la

exploración por TC, la exploración por TEP, la obtención de imágenes cardíacas y la resonancia

magnética por parte de los proveedores participantes.

Si usted es diabético o está en riesgo de desarrollar una enfermedad cardíaca coronaria, según una

puntuación derivada del algoritmo de predicción coronaria del estudio cardíaco de Framingham, es decir,

intermedia o superior, Molina cubre las pruebas de detección no invasiva de la ateroesclerosis y la

estructura y función anormales de las arterias cada cinco años, realizadas por un laboratorio certificado por

una organización nacional reconocida por el comisionado por regla general para los fines de esta sección:

• tomografía computarizada (TC) que mide la calcificación de la arteria coronaria; o

• ultrasonografía que mide el espesor y la placa media de la íntima carótida.

Se pueden aplicar costos compartidos por separado para servicios profesionales y servicios en centros de

atención médica. Se requiere autorización previa. Molina le ayudará a seleccionar un centro apropiado.

Servicios de radiología (radiografías) Cubrimos los servicios de rayos X y radiológicos médicamente necesarios, además de los servicios de

exploración especializados, cuando los proveedores participantes los suministran. Se pueden aplicar costos

compartidos por separado para servicios profesionales y servicios en centros de atención médica. Usted

debe recibir estos servicios de los proveedores participantes. Si de lo contrario, los servicios no están

cubiertos, usted será el 100% responsable del pago a proveedores no participantes, y los pagos no se

aplicarán al máximo anual de gastos de bolsillo, a menos de que sea un servicio con autorización previa

médicamente necesario o servicios de emergencia.

Quimioterapia y otros medicamentos administrados por el proveedor Cubrimos la quimioterapia cuando la prestan proveedores participantes y es médicamente


necesaria. La quimioterapia y otros medicamentos, ya sea administrados en el consultorio de

un médico, en un entorno ambulatorio o en un entorno de hospitalización, están sujetos a los

costos compartidos de las instalaciones para pacientes ambulatorios o para pacientes

hospitalizados.

Cubrimos la radioterapia para el tratamiento de la enfermedad por radiografías, radioterapia o

isótopos radioactivos. Incluye tratamiento (teleterapia, braquiterapias y radiación intraoperatoria,

fotón o fuentes de partículas de alta energía); materiales y suministros utilizados en la terapia;

planificación del tratamiento.

Pruebas de laboratorio Cubrimos los siguientes servicios cuando los proveen los proveedores participantes y son

médicamente necesarios; estos servicios están sujetos a los costos compartidos:

• Detección de alfa-fetoproteína (AFP)

• Sangre y plasma

• Pruebas de laboratorio

• Otras pruebas médicamente necesarias, como los electrocardiogramas (EKG) y los electroencefalogramas (EEG)

• Diagnóstico prenatal de trastornos genéticos del feto mediante procedimientos diagnósticos en

casos de embarazo de alto riesgo

Usted debe recibir estos servicios de los proveedores participantes. Si de lo contrario, los servicios no están

cubiertos, usted será el 100% responsable del pago a proveedores no participantes, y los pagos no se

aplicarán al máximo anual de gastos de bolsillo; los servicios de emergencia o el servicio previamente

autorizado médicamente necesario no están sujetos a este requisito.

Salud mental/conductual

Programas de tratamiento psiquiátrico intensivo para pacientes ambulatorios Cubrimos los siguientes programas de tratamiento psiquiátrico intensivo ambulatorio en un centro de

proveedores participantes:

• Observación psiquiátrica de una crisis psiquiátrica aguda

• Atención ambulatoria intensiva a corto plazo en hospitales (hospitalización parcial)

• Tratamiento multidisciplinario de corto plazo en un programa de tratamiento

psiquiátrico ambulatorio intensivo

• El tratamiento a corto plazo en un programa residencial de crisis en centros de tratamiento

psiquiátrico autorizados; la vigilancia de (24) horas al día debe ser proporcionada por el

personal clínico para estabilizar una crisis psiquiátrica aguda.

SERVICIOS HOSPITALARIOS PARA PACIENTES INTERNADOS

Usted debe tener una autorización previa para obtener servicios hospitalarios, excepto en el caso de un

servicio de emergencia. Si usted recibe servicios en un hospital de un proveedor no participante o es

ingresado en un hospital de un proveedor no participante para servicios de emergencia, su estadía en el

hospital estará cubierta hasta que se haya estabilizado lo suficiente como para transferirse a un centro de

proveedores participantes y siempre que su cobertura con nosotros no haya terminado. Molina trabajará

con usted y su médico para proporcionar transporte a una instalación de proveedores participantes. Si su

cobertura con nosotros termina durante una estadía en el hospital, los servicios que usted recibe después de

su fecha de terminación no son servicios cubiertos.


Después de la estabilización y después de la provisión de transporte a una instalación de proveedor

participante, los servicios proporcionados en una instalación de proveedor fuera de área o no participante

no son servicios cubiertos, así que usted será 100% responsable de los pagos a proveedores no

participantes, y los pagos no se aplicarán al máximo anual de gastos de bolsillo, a menos que se autoricen

previamente o sean servicios de emergencia.

Servicios médicos/quirúrgicos Cubrimos los siguientes servicios para pacientes hospitalizados en un hospital proveedor participante. Estos servicios son generalmente y habitualmente proporcionados por hospitales generales de cuidados intensivos dentro de nuestro área de servicio:

• Anestesia

• Productos biológicos, líquidos y quimioterapia

• Medicamentos y productos biológicos recetados de acuerdo con nuestras directrices para el

Formulario de medicamentos (para medicamentos con receta cuando usted es liberado del

hospital, consulte “Medicamentos con receta y medicamentos” en la secciòn “¿Qué cubre mi

plan?”)

• Equipo médico duradero y suministros médicos

• Atención general y especializada de enfermería

• Imágenes, laboratorio y procedimientos especiales, incluida MRI, TC y PET

• Terapia de inhalación

• Mastectomías (extirpación de la mama) y disecciones de los ganglios linfáticos (no menos de

48 horas de atención hospitalaria después de una mastectomía y 24 horas de atención

hospitalaria después de una disección de los ganglios linfáticos para el tratamiento del cáncer

de mama)

• Servicios relacionados con la mastectomía, lo que incluye los servicios cubiertos bajo la

secciòn “Cirugía Reconstructiva” y bajo la secciòn “Dispositivos protésicos y ortopédicos”

• Servicios sociales médicos y planificación del alta

• Comidas y dietas especiales cuando sean médicamente necesarias

• Quirófano y habitación de recuperación

• Servicios de oxígeno

• Fisioterapia, terapia ocupacional y del habla (incluido el tratamiento en un programa de rehabilitación organizado y multidisciplinario)

• Enfermería privada cuando sea médicamente necesario

• Materiales radiactivos utilizados con fines terapéuticos

• Terapia respiratoria

• Habitación y pensión, incluida una habitación privada si es médicamente necesario

• Servicios de médicos proveedores participantes; incluye consultas y tratamiento por

médicos especialistas

• Atención especializada y unidades de atención crítica

• Sangre y plasma, incluyendo el costo de sangre, plasma sanguíneo, expansores de

plasma sanguíneo y administración de sangre completa y plasma sanguíneo

• Atención privada de enfermería cuando sea médicamente necesario

Quimioterapia y otros medicamentos administrados por el proveedor

Cubrimos la quimioterapia cuando la prestan proveedores participantes y es médicamente necesaria. La

quimioterapia y otros medicamentos, ya sea administrados en el consultorio de un médico, en un entorno

ambulatorio o en un entorno de hospitalización, están sujetos a los costos compartidos de las instalaciones

para pacientes ambulatorios o para pacientes hospitalizados.


Cubrimos la radioterapia para el tratamiento de la enfermedad por radiografías, radioterapia o

isótopos radioactivos. Incluye tratamiento (teleterapia, braquiterapias y radiación intraoperatoria,

fotón o fuentes de partículas de alta energía); materiales y suministros utilizados en la terapia;

planificación del tratamiento.

Cuidado de maternidad Molina cubre la atención médica, quirúrgica y hospitalaria durante el embarazo. Esto incluye la atención prenatal, intraparto y perinatal, después del parto para el parto normal, el aborto espontáneo (pérdida) y las complicaciones del embarazo.

Cubrimos los siguientes servicios de maternidad y atención al recién nacido relacionados con el trabajo de

parto y el parto:

• Atención hospitalaria para pacientes hospitalizados y cuidado del centro de parto,

incluyendo el cuidado de una comadrona certificada, durante 48 horas después de un parto

vaginal normal. También incluye atención durante 96 horas después de un parto por cesárea

(sección C). Las hospitalizaciones más largas requieren que usted o su proveedor notifique a

Molina. Consulte “Atenciòn de maternidad” en la secciòn “Servicios hospitalarios para

pacientes internados” de Molina Healthcare of Texas, Inc. del Programa de beneficios para

los costos compartidos que se aplicarán a estos servicios.

• Si su médico, después de hablar con usted, decide darle de alta a usted y a su recién nacido

antes del periodo de 48 o 96 horas, Molina cubrirá los servicios posteriores al alta y los

servicios de laboratorio. Cualquier decisión de acortar el periodo de atención de pacientes

hospitalizados para la madre o el recién nacido debe ser tomada por el proveedor participante

que asiste. Debe basarse en la necesidad médica y en consulta con la madre. Si se acorta el

periodo de hospitalización, la oportunidad de la atención postparto se determinará de acuerdo

con las normas médicas reconocidas para esa atención. El cuidado en el hogar incluye la

educación de los padres, la asistencia y el entrenamiento en el seno y la lactancia materna, y la

administración de cualquier prueba clínica apropiada. (Los costos compartidos de la atención

preventiva o de la atención primaria se aplicarán a los servicios posteriores al alta, según

corresponda) (las pruebas de laboratorio se aplicarán a los servicios de laboratorio).

• Si usted es una mujer embarazada de alto riesgo médico a punto de dar a luz un bebé,

cubrimos el transporte, incluido el transporte aéreo, al centro de atención médica

apropiado más cercano cuando sea necesario para proteger la vida del bebé o la madre.

Salud mental/conductual

Hospitalización psiquiátrica para pacientes internados

Cubrimos la hospitalización psiquiátrica para pacientes internados en un hospital de un proveedor

participante en los mismos términos y condiciones que los gastos de beneficios médicos o quirúrgicos para

cualquier otra enfermedad física. La cobertura incluye habitación y pensión, medicamentos y servicios de

los médicos proveedores participantes. También cubre otros proveedores participantes que son

profesionales de atención médica con licencia que actúan dentro del alcance de su licencia. Cubrimos los

servicios de salud mental o conductual para pacientes internados, incluidos los servicios para el

tratamiento de la disforia de género, solo cuando los servicios son para el diagnóstico o tratamiento de los

trastornos mentales. Un “trastorno mental” es una condiciòn de salud mental identificada como un

“trastorno mental” en la publicaciòn más reciente del Manual de Diagnóstico y Estadística de Trastornos

Mentales (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM). El “trastorno mental” resulta en

angustia o deterioro clínicamente significativo del funcionamiento mental, emocional o conductual.

Los “trastornos mentales” incluyen las siguientes afecciones:


• Enfermedad mental grave de una persona de cualquier edad. “Enfermedad mental grave”

significa los siguientes trastornos mentales: esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo,

trastorno bipolar (enfermedad maníaco depresiva), trastornos depresivos mayores, trastorno

de pánico, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno del espectro autista (ASD), anorexia

nerviosa o bulimia nerviosa.

Molina cubre las pruebas de detección, diagnóstico y tratamiento del trastorno del espectro autista solo como se estipula en este Contrato bajo 1) “atenciòn preventiva para niños y adolescentes” en la secciòn “Servicios preventivos y la Ley de Atenciòn Médica Asequible” anterior, y 2) “Trastorno del espectro autista” en la secciòn “Servicios pediátricos” anterior.

DESINTOXICACIÓN PARA PACIENTES INTERNADOS POR ABUSO DE SUSTANCIAS/DEPENDENCIA DE QUÍMICOS Cubrimos la hospitalización en un hospital proveedor participante solo para la desintoxicación y el tratamiento médico de síntomas de abstinencia. Estas incluyen:

• Servicios de recuperación de dependencia, educación y asesoramiento

• Medicamentos

• Servicios médicos del proveedor participante

• Habitación y pensión

Cubrimos el abuso de sustancias/dependencia química bajo esta EOC en los mismos términos y condiciones

que los gastos de beneficios médicos o quirúrgicos para cualquier otra enfermedad física.

SERVICIOS DE RECUPERACIÓN RESIDENCIAL DE TRANSICIÓN POR ABUSO DE

SUSTANCIAS/DEPENDENCIA DE QUÍMICOS

Cubrimos el tratamiento para el abuso de sustancias en un centro de recuperación residencial de transición no médico aprobado por escrito por parte de Molina Healthcare. Estos centros proporcionan servicios de asesoramiento y apoyo en un entorno estructurado.

Cubrimos el abuso de sustancias/dependencia química bajo esta EOC en los mismos términos y condiciones que los gastos de beneficios médicos o quirúrgicos para cualquier otra enfermedad física.

Centro de enfermería especializada Cubrimos los servicios de las instalaciones de enfermería especializada (skilled nursing facility, SNF) cuando son médicamente necesarios. Entre los servicios de SNF cubiertos, se incluyen los siguientes:

• Inyecciones

• Medicamentos

• Servicios médicos y de enfermería

• Habitación y pensión

Debe tener autorización previa para estos servicios antes de que comience el servicio. Usted seguirá recibiendo atención médica sin interrupción.

El beneficio de SNF se limita a 60 días por año del plan.

Cuidado paliativo

Si usted está enfermo terminal, cubrimos estos servicios de atención médica para pacientes terminales:


• Servicios de asesoramiento para usted y su familia

• Desarrollo de un plan de cuidado para usted

• Servicios de dietistas

• Asistencia de salud en el hogar y servicios de ama de casa para la atención ambulatoria

• Servicios de cuidados paliativos

• Medicamentos

• Servicios sociales médicos

• Suministros y dispositivos médicos

• Atención de enfermería

• Control del dolor

• Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla fisioterapia, terapia ocupacional y terapia

del habla-lenguaje cuando se provee con el propósito de control de síntomas, o para permitir

que el paciente mantenga actividades de vida diaria y habilidades funcionales básicas

• Servicios del médico


• Cuidados paliativos por hasta siete días por ocurrencia. Los cuidados paliativos son la

atención de corto plazo para pacientes hospitalizados que se proporcionan para dar alivio a la

persona que lo cuida.

• Una sala semi privada en un centro de atención médica para pacientes terminales

• Atención de corto plazo para pacientes internados

• Manejo de síntomas

El beneficio del centro de atención médica para pacientes terminales es para las personas a las que se les

diagnostica una enfermedad terminal. Usted puede elegir el cuidado del centro de atención médica para

pacientes terminales en lugar de los servicios tradicionales cubiertos por el plan. Póngase en contacto con

Molina para más información. Usted debe recibir autorización previa para todos los servicios de cuidado

para pacientes terminales hospitalizados.

Ensayos clínicos aprobados Cubrimos los costos rutinarios de atención al paciente para los miembros que califican que participan en

ensayos clínicos aprobados para el cáncer u otra enfermedad o condición potencialmente mortal.

Para calificar para tal cobertura usted debe:

• Estar inscrito en este producto.

• Tener un diagnóstico de cáncer u otra enfermedad o afección potencialmente mortal.

• Ser aceptado en un ensayo clínico aprobado (como se define a continuación).

• Ser referido por un médico de Molina que es un proveedor participante

• Haber recibido autorización previa o aprobación de Molina.

o Dicha autorización o aprobación previa será coherente con las normas de la Ley de

atención Médica Asequible

Un ensayo clínico aprobado significa un ensayo clínico de fase I, fase II, fase III o fase IV que se realiza en

relación con la prevención, detección o tratamiento del cáncer u otra enfermedad o condición potencialmente

mortal y que una de las tres declaraciones siguientes es verdadera:

(1) El estudio está aprobado o financiado por uno o más de los siguientes:

• Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Médica,


• Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades del Departamento de Salud y

Servicios Humanos de los Estados Unidos;

• Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid;

• el Departamento de Energía;

• Los Institutos Nacionales de Salud;

• La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos;

• El Departamento de Defensa de los Estados Unidos;

• El Departamento de Asuntos de los Veteranos de los Estados Unidos;

• una junta de revisión institucional de una institución en el estado de Texas que tiene un acuerdo

con la Oficina de Protección de los Seres Humanos que participan en Investigación del

Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos;

• cooperativa 1 grupo o centro de cualquiera de (i) los Institutos Nacionales de Salud, (ii) los

Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, (iii) la Agencia para la Investigación y

Calidad de la Atención Médica, (IV) los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid, o el

Departamento de Defensa o el Departamento de Asuntos de los Veteranos; o

• una entidad de investigación no gubernamental calificada identificada en las pautas publicadas

por los Institutos Nacionales de Salud para las subvenciones de apoyo a los centros.

(2) El estudio o la investigación se lleva a cabo bajo una nueva aplicación de medicamentos en investigación

revisada por la Administración de Alimentos y Medicamentos.

(3) El estudio o investigación es un ensayo de medicamentos que está exento de tener tal aplicación de

nuevos medicamentos en investigación.

Todas las aprobaciones y requisitos de autorización que se aplican a la atención de rutina para los miembros que no están en un ensayo clínico aprobado también se aplican a la atención de rutina para los miembros en ensayos clínicos aprobados. Póngase en contacto con Molina o su PCP para obtener más información.

Si usted califica, Molina no puede negar su participación en un ensayo clínico aprobado. Molina no puede

negar, limitar o poner condiciones en su cobertura de los costos rutinarios del paciente. Estos costos están

asociados con su participación en un ensayo clínico aprobado para el cual usted califica. No se le negará ni

excluirá de ningún servicio cubierto de esta EOC por su condición de salud o participación en un ensayo

clínico. Se cubrirá el costo de los medicamentos utilizados en el manejo clínico directo del miembro. No

se cubrirán si el ensayo clínico aprobado es para la investigación de ese medicamento. Tampoco estarán

cubiertos por medicamentos que normalmente se suministran de forma gratuita a los miembros en el

ensayo clínico.

En el caso de los servicios cubiertos relacionados con un ensayo clínico aprobado, el costo compartido se aplicará igual que si el servicio no estuviera específicamente relacionado con un ensayo clínico aprobado. En otras palabras, usted pagará el costo compartido que usted pagaría si los servicios no estuvieran relacionados con un ensayo clínico. Por ejemplo, en el caso de la atención hospitalaria, usted pagaría el costo compartido que figura en el apartado “Servicios hospitalarios para pacientes internados” del Programa de beneficios de Molina Healthcare of Texas, Inc.

Molina no tiene la obligación de cubrir ciertos artículos y servicios que no son costos rutinarios para el paciente, según lo determina la Ley de Atención Médica Asequible, incluso cuando usted incurre en estos costos mientras está en un ensayo clínico aprobado. Los costos excluidos de la cobertura de su producto incluyen:


• el artículo, dispositivo o servicio de investigación clínica en sí;

• artículos y servicios exclusivamente para fines de recopilación y análisis de datos y no para

el manejo clínico directo del paciente, y

• cualquier servicio que no se ajuste al estándar de atención establecido para el diagnóstico del

paciente.

CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA Cubrimos los siguientes servicios de cirugía reconstructiva:

• Cirugía reconstructiva para corregir o reparar estructuras anormales del cuerpo. Estas

estructuras anormales pueden ser causadas por defectos congénitos, anomalías del desarrollo,

trauma, infección, tumores o enfermedad. Si un médico proveedor participante decide que es

necesario mejorar la función o crear una apariencia normal, en la medida de lo posible, los

servicios serán cubiertos.

• Después de la extracción médicamente necesaria de la totalidad o parte de una mama,

Molina cubre la reconstrucción de la mama. Molina también cubrirá la cirugía y

reconstrucción de la otra mama para producir una apariencia simétrica. Molina cubre el

tratamiento de complicaciones físicas, lo que incluye linfedemas.

• Para un niño menor de 18 años, Molina cubre cirugía reconstructiva para anomalías

craneofaciales. Dicha cobertura incluye cirugía para mejorar la función o para intentar crear

una apariencia normal de una estructura anormal causada por defectos congénitos,

deformidades del desarrollo, trauma, tumores, infecciones o enfermedades.

Para los servicios cubiertos relacionados con la cirugía reconstructiva, usted pagará el costo compartido

que usted pagaría si los servicios cubiertos no estuvieran relacionados con la cirugía reconstructiva. Por

ejemplo, en el caso de la atención hospitalaria, usted pagaría el costo compartido que figura en el

apartado “Servicios hospitalarios para pacientes internados” del Programa de beneficios de Molina

Healthcare of Texas, Inc.

Exclusiones de cirugía reconstructiva

Los siguientes servicios de cirugía reconstructiva no están cubiertos:

• Cirugía que, a juicio de un médico proveedor participante especializado en

cirugía reconstructiva, ofrece solo una mejora mínima en la apariencia.

• Cirugía que se realiza para alterar o reformar las estructuras normales del cuerpo con

el fin de mejorar la apariencia.

Servicios de trasplantes Cubrimos trasplantes de órganos, tejidos o médula ósea en las instalaciones participantes. Molina debe autorizar los servicios para el cuidado de una instalación de trasplante, como se describe en la sección “Acceso a atenciòn médica”, en “¿Qué es una autorización previa?”

Después de la autorización previa a una instalación de trasplante, se aplica lo siguiente:

• Si el médico o el centro de atención médica autorizado determina que usted no cumple

con los respectivos criterios para un trasplante, Molina solo cubrirá los servicios que

usted reciba antes de que se haga esa determinación.

• Molina no es responsable de encontrar, suministrar o asegurar la disponibilidad de un

donante de órganos, tejidos o médula ósea.

• De acuerdo con nuestras directrices para servicios para donantes de trasplante vivos, Molina

proporciona ciertos servicios relacionados con donaciones para un donante. Molina


proporcionará servicios relacionados con donaciones a un donante o a un individuo

identificado como donante potencial, independientemente de si el donante es o no miembro.

Estos servicios deben estar directamente relacionados con un trasplante cubierto para usted.

Esto puede incluir servicios para la recolección del órgano, tejido o médula ósea y para el

tratamiento de complicaciones. Nuestras directrices para los servicios de donantes están

disponibles llamando a nuestro Centro de Atención al Cliente al número gratuito

1 (888) 560-2025.

Para los servicios de trasplante cubiertos, incluidos los servicios relacionados con donaciones, usted pagará el costo compartido que usted pagaría si los servicios cubiertos no estuvieran relacionados con los servicios de trasplante. Por ejemplo, en el caso de la atención hospitalaria, usted pagaría el costo compartido que figura en el apartado “Servicios hospitalarios para pacientes internados” del Programa de beneficios de Molina Healthcare of Texas, Inc. Los servicios de viaje limitados relacionados con el trasplante estarán cubiertos bajo autorización previa. Las directrices para los servicios de viaje relacionados con el trasplante están disponibles llamando a nuestro Centro de Atención al Cliente al número gratuito 1 (888) 560-2025.

Molina proporciona o paga por servicios relacionados con donaciones para donantes reales o potenciales (sean o no miembros) de acuerdo con nuestras directrices para servicios de donantes sin costo alguno.

COBERTURA PARA MEDICAMENTOS CON RECETA Cubrimos los medicamentos y fármacos con receta cuando:

• Son ordenados por un proveedor participante que lo trata y el medicamento con receta está

incluido en el Formulario de medicamentos de Molina o ha sido aprobado por el Departamento

de Farmacia de Molina.

• Son ordenados o suministrados mientras usted está en una sala de emergencias o en un hospital.

• Se dan mientras usted está en un centro de enfermería especializada y son pedidos por un

proveedor participante en relación con un servicio cubierto.

• El medicamento con receta es recetado por un proveedor participante que es un médico de

planificación familiar u otro proveedor cuyos servicios no requieren aprobación.

El medicamento o fármaco de venta con receta debe ser adquirido a través de una farmacia que se encuentra

en la red de farmacias de Molina.

También, sujeto a los costos compartidos aplicables, y según lo prescrito por un proveedor participante:

• Cubrimos los medicamentos administrados por vía oral contra el cáncer que se usan para matar o

frenar el crecimiento de células cancerosas en la misma base que los medicamentos para el

cáncer inyectados o por vía intravenosa.

• Cubrimos la vacuna contra el virus del papiloma humano para las mujeres miembros que tienen

entre nueve y catorce años de edad.

Cubrimos los medicamentos y fármacos con receta en una farmacia minorista contratada por el plan a menos que un medicamento con receta esté sujeto a una distribución restringida por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos o requiera un manejo especial, coordinación de proveedores o educación para el paciente que no puede ser proporcionada por una farmacia minorista.

Todas las farmacias contratadas de Molina cuentan con procesos para permitirle recoger todas sus

reposiciones de recetas en la farmacia en un solo día conveniente cada mes. Si se le proporciona menos de

una reposición completa como resultado de este proceso, solo se le cobrará la cantidad de medicamento que


reciba.

El sistema farmacéutico de Molina le permitirá obtener reposiciones para gotas para los ojos para tratar

enfermedades y afecciones oculares crónicas a intervalos de 21 días, 43 días y 63 días.

Tenga en cuenta que el costo compartido para cualquier medicamento de marca con receta con un

equivalente genérico obtenido por usted a través del uso de una tarjeta de descuento o un cupón

proporcionado por un fabricante de medicamentos con receta, o cualquier otra forma de asistencia de terceros

de costos compartidos, no se aplicará al máximo anual de gastos de bolsillo en virtud de su plan.

Cubrimos:

• Nivel 1: medicamentos genéricos preferidos

• Nivel 2: medicamentos de marca preferidos

• Nivel 3: medicamentos genéricos y de marca no preferidos

• Nivel 4: medicamentos especializados genéricos y de marca

• Nivel 5: medicamentos preventivos

Cubrimos los medicamentos cuando están en el Formulario de medicamentos. Cubrimos estos tipos de

medicamentos cuando se obtienen a través de las farmacias proveedoras participantes de Molina dentro del

estado de Texas. Los medicamentos que no están en el Formulario solo pueden estar cubiertos como se

indica en la secciòn “Acceso a medicamentos que no están cubiertos” a continuaciòn.

Los medicamentos con receta están cubiertos fuera del estado de Texas (fuera del área) solo para servicios de

emergencia o servicios de atención urgente.

Si tiene problemas para presentar una receta en la farmacia, llame al Centro de Atención al cliente de Molina

al número gratuito 1 (888) 560-2025 para obtener ayuda. Si usted es sordo o tiene problemas de audición,

comuníquese con nosotros usando el servicio de Telecomunicaciones llamando al 711.

Si necesita un intérprete para comunicarse con la farmacia acerca de cómo obtener su medicamento, llame a

Molina Healthcare al número gratuito 1 (888) 560-2025. Puede ver una lista de farmacias en el sitio web de

Molina Healthcare, www.MolinaMarketplace.com.

Formulario de medicamentos de Molina Healthcare (Lista de medicamentos) Molina Healthcare tiene una lista de medicamentos que cubriremos. La lista se conoce como Formulario

de medicamentos. Los medicamentos de la lista son elegidos por un grupo de médicos y farmacéuticos de

Molina Healthcare y de la comunidad médica.

El grupo se reúne cada 3 meses para hablar sobre los medicamentos que están en el Formulario de

medicamentos. Revisan los nuevos medicamentos y los cambios en la atención de salud, para encontrar los

medicamentos más eficaces para diferentes condiciones. Los medicamentos se añaden o eliminan del

Formulario de medicamentos en función de los cambios en la práctica médica y la tecnología médica.

También se pueden añadir al Formulario de medicamentos cuando los nuevos medicamentos entran en el

mercado.

Algunas de las razones por las que su medicamento puede no ser aprobado son:

• Se propusieron medicamentos menos eficaces identificados por el programa de Implementación

del Estudio de Eficacia de Medicamentos (Drug Efficacy Study Implementation, DESI)

• Medicamentos de venta libre que no están en el formulario

http://www.MolinaMarketplace.com


• Medicamentos no aprobados o autorizados por la FDA para su uso en Estados Unidos

Los medicamentos genéricos del formulario son aquellos que figuran en el Formulario de medicamentos de

Molina que tienen los mismos ingredientes que los medicamentos de marca. Para ser aprobado por la FDA

(gobierno), un medicamento genérico debe tener el mismo ingrediente activo, concentración y dosis

(formulación) que el medicamento de marca. Las compañías que fabrican medicamentos genéricos deben

demostrar a la FDA que el medicamento funciona igual de bien y es tan seguro como el medicamento de

marca.

Los medicamentos de marca del formulario son medicamentos con receta o medicamentos que han sido

registrados bajo una marca o nombre comercial por su fabricante y que se anuncian y venden bajo ese

nombre, y se indican como una marca en la base de datos nacional de terceros que utilizan Molina y nuestro

administrador de beneficios de farmacia.

Usted recibirá avisos anuales sobre los cambios en los medicamentos con receta a más tardar 60 días antes de

la renovación.

Molina no elimina medicamentos del Formulario de medicamentos durante el año del plan. Si se suspenden

los medicamentos, Molina le notificará 30 días antes de la discontinuidad de un medicamento con receta

concurrente o infusión intravenosa.

Puede consultar nuestro Formulario de medicamentos en nuestro sitio web de Molina Healthcare. La

dirección es www.MolinaMarketplace.com. Usted puede llamar a Molina Healthcare y preguntar sobre un

medicamento. Llame gratis al 1 (888) 560-2025. Estamos aquí de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 6:00 p. m.

Hora Central. Si es sordo o tiene problemas de audición, llame a nuestra línea de TTY: Es una línea gratuita,

1 (800) 735-2989. Puede marcar el 711 para el servicio de retransmisión de telecomunicaciones.

También puede pedirnos que le enviemos por correo postal una copia del Formulario de medicamentos. Un

medicamento incluido en el Formulario de medicamentos no garantiza que su médico lo recete para usted.

Costo compartido para medicamentos y medicamentos con receta

El costo compartido para medicinas y medicamentos con receta se encuentra en el Programa de beneficios.

La participación en los costos se aplica a todos los medicamentos y medicamentos con receta por un

proveedor participante en forma ambulatoria. La excepción es cuando tal terapia de la droga es un

medicamento con receta de cuidado preventivo del EHB administrado o prescrito por un proveedor

participante. En este caso, el medicamento con receta para el cuidado preventivo de la EHB no está sujeto a

la Distribución de costos. El monto que usted paga es el menor del costo compartido que se muestra en el

Programa de beneficios o el monto que Molina ha negociado. La tarifa negociada de Molina es la cantidad

habitual y habitual o la tasa acordada.

Terapia escalonada y consideraciones para medicamentos que requieren una autorización

previa Nuestro Director de farmacia y/o nuestro Director médico revisarán los criterios médicos generales y

trabajarán en conjunto con su proveedor que realiza la receta. Al revisar su solicitud se pueden tener en

cuenta los siguientes parámetros:

• diagnóstico y afecciones médicas concurrentes relevantes,

• edad y sexo,

• alergias,

• razones clínicas para seleccionar el medicamento,

http://www.MolinaMarketplace.com


• si la afección que se está tratando es coherente con las indicaciones aprobadas por la FDA y/o

cumple los criterios aprobados para un uso seguro,

• el resultado esperado de la terapia y los métodos a ser utilizados para medir el resultado,

• duración prevista de la terapia,

• experiencia previa con este medicamento, si existe,

• terapia farmacológica previa, respuestas a los medicamentos y efectos adversos,

• terapia farmacológica concurrente,

• historial de cumplimiento,

• la familiaridad de quien extiende sus recetas con el medicamento,

• rentabilidad del medicamento en los costos generales de la atención sanitaria, y

• si ha intentado o no un suministro adecuado de medicamentos del formulario y ha fracasado.

No se aplica a los medicamentos con receta asociados con el tratamiento del cáncer avanzado y metastásico

en estadio cuatro ni a las afecciones asociadas.

Nivel 1: medicamentos genéricos preferidos

Los medicamentos del formulario en este nivel incluyen los medicamentos genéricos preferidos. Los

medicamentos especiales no están incluidos en este nivel.

Los medicamentos genéricos preferidos son aquellos que, debido a la eficacia clínica y a las diferencias de

costos, se designan como “Nivel 1” en el Formulario de medicamentos de Molina.

Nivel 2: medicamentos de marca preferidos

Los medicamentos del formulario de este nivel incluyen los medicamentos de marca preferidos. Los

medicamentos especiales no están incluidos en este nivel.

Los medicamentos de marca preferidos son aquellos que debido a la eficacia clínica y a las diferencias de

costos, se designan como “Nivel 2” en el Formulario de medicamentos de Molina.

Nivel 3: medicamentos genéricos y de marca no preferidos

Los medicamentos del formulario de este nivel incluyen medicamentos genéricos y de marca no preferidos.

Los medicamentos especiales no están incluidos en este nivel. Los medicamentos genéricos y de marca no

preferidos son aquellos que figuran en el Formulario de medicamentos de Molina y que se designan como

“Nivel 3” debido a una menor eficacia clínica y diferencias de costos. En general, hay alternativas

terapéuticas preferidas y, a menudo, menos costosas en un nivel inferior.

Nivel 4: medicamentos especializados genéricos y de marca

Los medicamentos del formulario de este nivel incluyen tanto medicamentos de marca como genéricos, incluidos biosimilares. Los medicamentos especializados son medicamentos de leyenda con receta en el formulario de medicamentos de Molina Healthcare que:

• solo están aprobados para tratar poblaciones de pacientes, indicaciones o condiciones limitadas,

incluidas, entre otras, inyecciones de hormona de crecimiento y medicamentos para el

tratamiento de la infertilidad; o

• normalmente se inyectan, infunden o requieren un control minucioso por parte de un médico o de

una persona clínicamente capacitada; o

• tienen disponibilidad limitada, requisitos de provisión, manejo y entrega especiales o requieren

apoyo adicional al paciente, cualquiera o todos los cuales hacen que el medicamento sea difícil

de obtener a través de farmacias tradicionales; o

• un biosimilar, un producto biológico que es muy similar y no tiene diferencias clínicamente

significativas con respecto a un producto de referencia aprobado por la FDA.


Molina puede solicitar que los medicamentos especializados se obtengan de una farmacia o centro

especializado del proveedor participante para su cobertura. Nuestra farmacia especializada se coordinará con

usted o su médico para proporcionar entrega a su domicilio o al consultorio de su proveedor.

Cubrimos los medicamentos administrados por vía oral contra el cáncer que se usan para matar o frenar el

crecimiento de células cancerosas en la misma base que los medicamentos para el cáncer inyectados o por

vía intravenosa. El costo compartido máximo para un medicamento administrado oralmente contra el cáncer

es por un suministro de hasta 30 días. Consulte su Programa de beneficios para el costo compartido aplicable

para un medicamento contra el cáncer administrado por vía oral.

Nivel 5: medicamentos preventivos Los medicamentos preventivos del Formulario son medicamentos enumerados en el Formulario de medicamentos de Molina que se utilizan con fines preventivos, incluidos todos los métodos o dispositivos anticonceptivos para mujeres aprobados por la FDA, o si se les está recetando principalmente (1) para prevenir el inicio sintomático de una condición en una persona que ha desarrollado factores de riesgo para una enfermedad que aún no se ha vuelto clínicamente aparente o (2) para prevenir una enfermedad o afección que se ha recuperado del paciente. Un medicamento no se considera preventivo si se receta para tratar una enfermedad, lesión o condición existente y sintomática. Los medicamentos preventivos del formulario pueden incluir medicamentos genéricos o de marca.

Analgésicos opioides recetados para el dolor crónico Si se le recetan analgésicos opioides para el dolor crónico, es posible que deba obtener una autorización previa antes de recibir analgésicos opioides para el dolor crónico, excepto en las siguientes circunstancias:

• analgésicos opioides recetados a un miembro que sea un paciente de hospicio en un programa de cuidados paliativos;

• analgésicos opioides recetados a un miembro al que se le ha diagnosticado una afección terminal, pero no es un paciente de hospicio en un programa de cuidados paliativos; o

• analgésicos opioides recetados a un miembro que está siendo tratado activamente para el cáncer.

Acceso a medicamentos que no están cubiertos Molina tiene un proceso que le permite solicitar y obtener acceso a medicamentos clínicamente apropiados

que no están cubiertos por su producto.

Molina Healthcare puede cubrir medicamentos específicos que no están en el formulario cuando el

profesional que extiende sus recetas documenta su historial médico y certifica que la alternativa del

Formulario de medicamentos ha sido ineficaz en el tratamiento de la enfermedad o condición del miembro,

o las causas alternativas del Formulario de medicamentos o que el profesional que extiende sus recetas

puede causar una reacción dañina o adversa en el miembro.

Si su médico prescribe un medicamento que no figura en el Formulario de medicamentos, su médico debe

presentar una solicitud de autorización previa al departamento de Farmacia de Molina Healthcare.

• Si usted no obtiene una autorización previa de Molina, le enviaremos una carta a usted y a su

médico indicando por qué se le negó el medicamento. Usted puede comprar el medicamento al

costo total cobrado por la farmacia.

• Si usted obtiene una autorización previa de Molina, nos comunicaremos con su médico. Usted

puede comprar el medicamento al costo compartido para el Nivel 3 para medicamentos no

especializados o el Nivel 4 para medicamentos especializados.

Para sustituir un medicamento genérico con fórmula por un medicamento de marca sin fórmula, puede


comprar el medicamento de marca al siguiente costo compartido:

• el costo compartido para el nivel 3 para medicamentos no especializados o el nivel 4 para

medicamentos especializados, más

• la diferencia en el costo entre el medicamento genérico del formulario y el medicamento de

marca.

Si usted está tomando un medicamento que ya no está en nuestro Formulario de medicamentos, su médico

puede pedirnos la cobertura enviándonos una solicitud de autorización previa para el medicamento.

El medicamento debe ser seguro y efectivo para su condición médica. Su médico debe escribir su receta para

la cantidad usual de medicamento para usted.

Existen dos tipos de solicitudes de medicamentos clínicamente apropiados que no están cubiertos por el

producto:

• Solicitud de excepción acelerada para circunstancias urgentes que puedan poner en serio peligro

la vida, la salud o la capacidad para recuperar la función máxima, o para someterse a tratamiento

actual utilizando medicamentos de fórmula no farmacológicos.

• Solicitud de excepción estándar.

Las solicitudes de excepción de la terapia escalonada se consideran como una Solicitud de apelación

acelerada y se aplican los plazos descritos a continuación.

Usted o su proveedor participante recibirán una notificación de nuestra decisión a más tardar:

• 24 horas después de recibir la Solicitud de excepción acelerada

• 72 horas después de recibir la Solicitud de excepción estándar

Si se deniega la solicitud inicial, usted o su proveedor participante pueden solicitar una revisión de IRO.

Usted y/o su proveedor participante recibirán una notificación de la decisión de la Organización de Revisión

Independiente (Independent Review Organization, IRO) a más tardar:

• 24 horas después de recibir la Solicitud de excepción acelerada

• 72 horas después de recibir la Solicitud de excepción estándar

Molina cubrirá el uso fuera de la etiqueta de un medicamento para tratarlo por una enfermedad cubierta,

crónica, discapacitante o potencialmente mortal si el medicamento (1) ha sido aprobado por la FDA para al

menos una indicación, y (2) es reconocido como un medicamento eficaz para el tratamiento de la indicación

en cualquier compendio de referencia de medicamentos estándar o cualquier literatura médica revisada

sustancialmente aceptada por pares. El uso de medicamentos fuera de la etiqueta debe ser médicamente

necesario para tratar su condición cubierta, y debe ser autorizado previamente. No negaremos la cobertura del

uso de medicamentos sin etiqueta únicamente sobre la base de que el medicamento no está en el Formulario

de medicamentos.

Protocolo de terapia escalonada y Solicitud de excepción

Si la solicitud inicial no es denegada antes de 72 horas después de recibir su y/o la solicitud de su proveedor

participante, la solicitud se considera concedida.

Si su proveedor participante cree razonablemente que la denegación de la solicitud hace probable la muerte o

un daño grave para usted, la solicitud se considera concedida, si no negamos la solicitud antes de 24 horas

después de la recepción de la solicitud. Su proveedor participante debe hacernos saber que su proveedor


participante cree razonablemente que la negación de la solicitud hace probable la muerte o un daño grave

para usted.

Prorrateo y sincronización

Molina proporciona prorrateo de medicamentos con receta para un suministro parcial de un medicamento con

receta si:

• la farmacia o el médico o proveedor de atención médica del afiliado notifica al plan de beneficios de

salud que:

• la cantidad dispensada es para sincronizar las fechas en que la farmacia dispensa los medicamentos

con receta del afiliado; y

• la sincronización de las fechas es lo mejor para el afiliado; y

• el afiliado acepta la sincronización.

El prorrateo descrito se basará en el número de días de suministro del medicamento realmente dispensado.

Medicamentos y suplementos de venta libre Los medicamentos y suplementos de venta libre que las leyes estatales y federales requieren que estén

cubiertos para la atención preventiva están disponibles sin cargo cuando los prescribe un proveedor

participante.

• Ácido fólico para mujeres que planifican o pueden quedar embarazadas

• Vitamina D para adultos que viven en la comunidad de 65 años o más para promover la fuerza

ósea

• Suplementos de hierro para niños de 6 a 12 meses de edad con mayor riesgo de anemia por

deficiencia de hierro

• Aspirina para adultos para la prevención de enfermedades cardiovasculares

• Aspirina para la prevención de la preeclampsia

Costo compartido para medicamentos y medicamentos con receta

Medicamentos para dejar de fumar Cubrimos los medicamentos para ayudarlo a dejar de fumar. Usted no tendrá ningún costo compartido para

los medicamentos para dejar de fumar. También puede obtener más información sobre sus opciones para

dejar de fumar llamando al Departamento de Educación para la Salud de Molina Healthcare al

1 (866) 472-9483, de lunes a viernes. Su PCP lo ayuda a decidir qué medicamento para dejar de fumar es el

mejor para usted. Usted puede conseguir hasta un suministro de tres meses de medicamentos para dejar de

fumar.

Disponibilidad de pedidos por correo de medicamentos con receta del formulario Molina le ofrece una opción de farmacia de pedido por correo en los Niveles 1, 2, 3 y 5. Estos medicamentos

con receta se pueden enviar por correo dentro de los 10 días siguientes a la solicitud de pedido y aprobación.

El costo compartido para un suministro de hasta 90 días aplicado a dos veces su copago apropiado basado en

su nivel de medicamento por un mes.

Puede solicitar el servicio de pedidos por correo de las siguientes maneras:

• Puede realizar su pedido en línea. Visite www.MolinaMarketplace.com y seleccione la opción de

pedido por correo. Luego, siga las indicaciones.

• Puede llamar al número gratuito de FastStart® al 1 (-800)-875-0867. Proporcione su número de

miembro de Molina Marketplace (que se encuentra en su tarjeta de identificación), su(s)

nombre(s) de receta, el nombre y número de teléfono de su médico y su dirección de correo.



• Puede enviar por correo un formulario de solicitud de pedido por correo. Visite

www.MolinaMarketplace.com y seleccione la opción de formulario de pedido por correo.

Complete y envíe el formulario por correo a la dirección del formulario junto con su pago. Usted

puede darle al consultorio de su médico el número gratuito de FastStart® 1 (-800)-378-5697 y

pedirle a su médico que llame, envíe un fax o prescriba su receta electrónicamente. Para acelerar

el proceso, su médico necesitará su número de miembro de Molina Marketplace (que se

encuentra en su tarjeta de identificación), su fecha de nacimiento y su dirección de correo.

Medicamentos administrados por vía oral contra el cáncer

Cubrimos medicamentos administrados por vía oral contra el cáncer y médicamente necesarios que se

utilizan para matar o frenar el crecimiento de células cancerosas. Los montos de costo compartido de los

medicamentos especializados administrados por vía oral e inyectables se aplican a los medicamentos

administrados por vía oral contra el cáncer que figuran en el Formulario de medicamentos de Molina

Healthcare.

Suministros para diabéticos Los suministros de diabetes, como jeringas de insulina, lancetas y dispositivos de punción de lancetas,

monitores de glucosa en sangre, kits de emergencia de glucagón, tiras reactivas para glucosa en sangre, tiras

reactivas para orina, tiras reactivas de pruebas de lectura visual, análogos de insulina, agentes orales

recetados y no recetados para controlar los niveles de azúcar en la sangre, y ayudas de inyección son

suministros cubiertos. Lo que incluye equipos y suministros para diabéticos nuevos o mejorados, incluyendo

insulina mejorada u otro medicamento con receta aprobado por la Administración de Alimentos y

medicamentos de los Estados Unidos. También están cubiertos los sistemas de administración de insulina

mediante lapiceros seleccionados.

Límite de suministro diario El proveedor participante que realiza la receta determina la cantidad de medicamento, suministro o

suplemento que se va a recetar. A los efectos de los límites de cobertura de suministro diario, el proveedor

participante determina la cantidad de un artículo que constituye un suministro de 30 días médicamente

necesario para usted. Tras el pago del costo compartido especificado en esta secciòn de “Cobertura de

medicamentos con receta”, usted recibirá el suministro recetado hasta un suministro de 30 días en un periodo

de 30 días. Las cantidades que exceden el límite de suministro diario no están cubiertas a menos que se

obtenga autorización previa.

SERVICIOS AUXILIARES Equipo médico duradero Si necesita equipos médicos duraderos (Durable Medical Equipment, DME), Molina Healthcare alquilará

o comprará el equipo para usted. Se requiere autorización previa (aprobación) de Molina Healthcare para DME. El DME debe ser proporcionado a través de un proveedor contratado con Molina Healthcare. Cubrimos reparaciones razonables, mantenimiento, entrega y suministros relacionados con el DME. Usted puede ser responsable de las reparaciones del DME si se deben a un mal uso o a una pérdida.

Los DME cubiertos incluyen, entre otros:

• Monitores de apnea

• Suministros de colostomía (limitados a bolsas, placas faciales, cinturones, catéteres de

irrigación y barreras cutáneas)

• Nebulizadores, máscaras faciales, tubos, medidores de flujo máximo y suministros relacionados

• Oxígeno y equipo de oxígeno

• Dispositivos espaciadores para inhaladores de dosis medida



Además, cubrimos los siguientes DME y suministros para el tratamiento de la diabetes, cuando sea

médicamente necesario:

• Monitores de glucosa en sangre diseñados para ayudar a los miembros con visión deficiente o

ciegos

• Bombas de insulina y todos los suministros necesarios relacionados

• Dispositivos podológicos para prevenir o tratar problemas de pie relacionados con la diabetes

• Ayudas visuales, excluidos los lentes, para ayudar a quienes tienen una visión deficiente

con la dosificación apropiada de insulina

Dispositivos protésicos y ortopédicos No cubrimos la mayoría de los dispositivos protésicos y ortopédicos, pero los beneficios cubiertos se

proporcionarán de una manera que se considere apropiada en consulta con su médico tratante o podiatra y

protésico o ortoptista, según sea corresponda, y usted. Cubrimos los dispositivos implantados

internamente y los dispositivos externos como se describe en esta secciòn “Dispositivos protésicos y

ortopédicos”. Cuando cubrimos un dispositivo protésico y ortòtico, la cobertura incluye el ajuste y ajuste

del dispositivo, la reparación o sustitución del dispositivo (a menos que se deba a una pérdida o mal uso),

y servicios para determinar si necesita un dispositivo protésico u ortótico. Si cubrimos un dispositivo de

repuesto, usted paga el costo compartido que correspondería por la obtención de ese dispositivo como se

especifica a continuación.

Dispositivos implantados internamente Cubrimos dispositivos protésicos y ortopédicos, como marcapasos, lentes intraoculares, implantes

cocleares, dispositivos auditivos integrados Osseo, y articulaciones de la cadera, si estos dispositivos se

implantan durante una cirugía que de otra manera está cubierta por nosotros y si se cumplen todos los

siguientes requisitos:

• El dispositivo es de uso general, diseñado para uso repetido y se utiliza principalmente y

habitualmente con fines médicos

• El dispositivo es el estándar que satisface adecuadamente sus necesidades médicas

• Recibe el dispositivo del proveedor o proveedor que Molina Healthcare seleccione

Esta cobertura también incluye, para un implante coclear, un procesador de habla externo y un

controlador con el reemplazo de los componentes necesarios cada tres años. Además, se cubrirá un

implante coclear para cada oído, con reemplazo interno, según sea médicamente o audiológicamente

necesario.

Para dispositivos implantados internamente, consulte las secciones “servicios hospitalarios para

pacientes internamente” o “servicios hospitalarios/instalaciones ambulatorios” (según corresponda) del

Programa de beneficios de Molina Healthcare of Texas, Inc. para ver el costo compartido aplicable a

estos dispositivos.

Dispositivos externos Cubrimos los siguientes dispositivos protésicos y ortopédicos externos:

• Las prendas de comprensión para quemaduras y vendajes y prendas de lindefema

• Fórmula enteral para los miembros que requieren alimentación por sonda de acuerdo con las

directrices de Medicare

• Dispositivos podológicos (incluido el calzado) para prevenir o tratar las complicaciones

relacionadas con la diabetes cuando se prescriben por un proveedor participante que es un

podólogo

• Dispositivos protésicos y accesorios de instalación para restaurar un método de expresión


después de la extracción de la totalidad o parte de la laringe (esta cobertura no incluye

máquinas productoras de voz electrónica que no son dispositivos protésicos)

• Prótesis necesarias después de una mastectomía médicamente necesaria, incluidas

prótesis hechas a medida cuando son médicamente necesarias y hasta tres brassieres

cada 12 meses cuando se requiere llevar una prótesis.

• Prótesis para reemplazar toda o parte de una parte del órgano facial externo que ha sido

removido o afectado como resultado de una enfermedad, lesión o defecto congénito

• Prótesis utilizadas para reemplazar una parte faltante (como una mano, un brazo o una

pierna) que se necesita para aliviar o corregir enfermedades, lesiones o defectos

congénitos, incluyendo aparatos ortopédicos (no aparatos de ortodoncia), limitados a

equipos médicamente apropiados y sujetos a autorización previa. La reparación o

reemplazo de dichas prótesis es un servicio cubierto solo cuando Sea médicamente

necesario y esté sujeto a autorización previa.

Se deben cumplir todos los siguientes requisitos para que los dispositivos estén cubiertos:

• El dispositivo es de uso general, diseñado para uso repetido y se utiliza principalmente y

habitualmente con fines médicos

• El dispositivo es el estándar que satisface adecuadamente sus necesidades médicas

• Usted recibe el dispositivo del proveedor o proveedor que Molina Healthcare seleccione. Para

dispositivos externos, se aplicará el costo compartido de equipos médicos duraderos.

Atención médica a domicilio Cubrimos estos servicios de atención médica en el hogar, es decir, los servicios de salud proporcionados a

tiempo parcial e intermitentes a una persona confinada a su hogar debido a una enfermedad física, cuando

dichos servicios son médicamente necesarios y aprobados por Molina Healthcare:

• Servicios de atención médica domiciliaria

• Servicios de asistencia médica domiciliaria

• Servicios sociales médicos

• Suministros médicos

• Aparatos médicos médicamente necesarios

• Visitas de enfermeras

• Servicios de enfermería especializada a tiempo parcial

• Fisioterapia, terapia ocupacional o terapia del habla


Los siguientes servicios de atención médica en el hogar están cubiertos por su producto:

• hasta dos horas por visita de una enfermera, un trabajador social médico, un terapeuta físico,

ocupacional o del habla; y

• una visita es considerada de cuatro horas por visita por un asistente de salud en el hogar o

representante de una agencia de salud en el hogar;

• 60 visitas por año del plan (contando todas las visitas de salud en el hogar).

Consulte la secciòn “Exclusiones” de esta EOC para obtener una descripciòn de las limitaciones de

beneficios y las excepciones aplicables.


SERVICIOS DE TRANSPORTE Transporte médico de emergencia Cubrimos el transporte médico de emergencia en un vehículo de servicios médicos de emergencia (ambulancia terrestre y aérea) autorizado bajo el Código de Salud y Seguridad Capítulo 773 (relativo con servicios médicos de emergencia), o los servicios de transporte de ambulancia proporcionados a través del sistema de respuesta de emergencia “911” cuando sea médicamente necesario. Estos servicios se consideran atención de emergencia si se proporcionan como parte de la evaluación y estabilización de las condiciones médicas de un inicio y gravedad recientes, incluido el dolor intenso, que conduciría a una persona común poseer un conocimiento promedio de la medicina y la salud para creer que la naturaleza de la condición, la enfermedad o la lesión del individuo es tal que la falta de atención inmediata a través del transporte de emergencia podría poner la salud de la persona en grave peligro, lo que resultaría en un grave deterioro de las funciones corporales, una disfunción grave de un órgano o parte corporal, una desfiguración grave, o para una mujer embarazada, un serio peligro para la salud del feto. Estos servicios están cubiertos solo cuando otros tipos de transporte pondrían su salud o seguridad en riesgo. Los servicios de transporte médico de emergencia cubiertos se proveerán al costo compartido identificado dentro del Programa de beneficios.

Transporte médico que no sea de emergencia Cubrimos el transporte terrestre no rutinario y no de emergencia necesario desde el punto de vista médico,

cuando Molina determina que dicho transporte es necesario dentro de nuestra área de servicio para trasladarlo

de una instalación médica a otra. Ejemplos de esto son de un hospital a otro, de un hospital a un centro de

enfermería especializada u hospicio. El transporte médico que no sea de emergencia es proporcionado por un

vehículo equipado con silla de ruedas, camioneta/camioneta o ambulancia que no sea de emergencia (soporte

vital avanzado y soporte vital básico). Cuando se necesite transporte médico que no sea de emergencia,

Molina se encargará de que uno de nuestros proveedores participantes proporcione el transporte. Tenga en

cuenta que este no es un servicio para el cual usted puede remitirse usted mismo y que cualquier servicio no

arreglado por Molina no será cubierto.

SERVICIOS AUDITIVOS

Cubrimos audífonos que se limitan a un audífono por cada oído cada tres años, incluidos los servicios de

ajuste y suministro. Además, la cobertura también incluye el suministro de moldes de oído según sea

necesario para mantener un ajuste óptimo de los audífonos; tratamientos relacionados, incluida la habilitación

y rehabilitación necesarias para obtener beneficios educativos. También cubrimos dispositivos implantados

internamente, como se describe en la secciòn “Dispositivos protésicos y ortopédicos”). Consulte su Programa

de beneficios para obtener información sobre el monto del copago.

Cubrimos lo siguiente:

• Exámenes de audición de rutina que son servicios de atención preventiva: sin cargo

o Lo que incluye una prueba de detección para la pérdida de audición desde el

nacimiento hasta la fecha en que el niño tenga 30 días de edad, según lo dispuesto en

el Capítulo 47, Código de Salud y Seguridad.

Atención de seguimiento de diagnóstico necesaria relacionada con la prueba de detección desde el nacimiento hasta la fecha en que el niño tiene 24 meses de edad: se aplica el costo compartido

OTROS SERVICIOS Servicios de diálisis Cubrimos los servicios de diálisis aguda y crónica si se cumplen todos los siguientes requisitos:


• Los servicios se proporcionan dentro de nuestra área de servicio.

• Usted cumple con todos los criterios médicos desarrollados por Molina Healthcare.

• Un médico del proveedor participante proporciona una remisión por escrito para el cuidado en

el centro.

Servicios de control de la diabetes Cubrimos los gastos por el tratamiento nutricional, educativo y psicosocial del miembro calificado. Tales

servicios de control de la diabetes/entrenamiento de autocontrol de la diabetes para el cual un médico u

otro proveedor participante ha escrito una orden al miembro o al encargado del miembro están limitados

a lo siguiente cuando son presentados por o bajo la dirección de un médico participante.

Instrucción inicial y de seguimiento relativa a:

(1) la causa física y el proceso de la diabetes;

(2) nutrición, ejercicio, medicamentos, control de los valores de laboratorio y la interacción de éstos en el autocontrol efectivo de la diabetes;

(3) prevención y tratamiento de problemas especiales de salud para el paciente diabético;

(4) ajuste a las modificaciones del estilo de vida; y

(5) participación de la familia en el cuidado y tratamiento del paciente diabético. Se

incluirá a la familia en ciertas sesiones de instrucción para el paciente.

El entrenamiento de autocontrol de la diabetes para el miembro calificado incluye el desarrollo de un plan

de control individualizado. Esto se crea para que el miembro calificado y la familia entiendan el cuidado

y el control de la diabetes. Esto incluye asesoramiento nutricional y el uso adecuado de equipos y

suministros para la diabetes.

En virtud de este plan, se ha diagnosticado a un miembro calificado con: (a) diabetes dependiente de insulina o no dependiente de insulina; (b) niveles elevados de glucosa en la sangre inducidos por el embarazo; (c) otra afección médica asociada con niveles elevados de glucosa en la sangre.

SERVICIOS CUBIERTOS PROPORCIONADOS MIENTRAS VIAJA FUERA DEL ÁREA DE

SERVICIO (INCLUYENDO FUERA DE LOS ESTADOS UNIDOS)

Sus servicios cubiertos incluyen servicios de emergencia mientras viaja fuera del área de servicio, incluido

el viaje que le lleva fuera de los Estados Unidos. Si necesita servicios de emergencia mientras viaja fuera

de los Estados Unidos, use el número de teléfono de emergencia de ese país o territorio o vaya a la sala de

emergencia más cercana.

Si usted recibe servicios de atención médica mientras viaja fuera de los Estados Unidos o dentro del área

de servicios, se le pedirá que pague los cargos del proveedor no participante en el momento en que

obtenga dichos servicios. Usted puede enviar una reclamación de reembolso a Molina Healthcare por los

cargos que usted pagó por los servicios cubiertos que le proporcionó el proveedor no participante. Los

miembros son responsables de asegurar que las quejas y/o los registros de tales servicios se traduzcan

apropiadamente y que el tipo de cambio monetario se identifique claramente al presentar quejas por los

servicios recibidos fuera de los Estados Unidos. También se pueden requerir registros médicos de

tratamiento/servicios para el reembolso apropiado de Molina.

Las solicitudes de reembolso de los servicios cubiertos se deben enviar de la siguiente manera:


Molina Healthcare PO Box 22719

Long Beach, CA 90801

Las solicitudes de reembolso de los servicios cubiertos mientras viaja fuera de los Estados Unidos deben

ser verificadas por Molina Healthcare antes de que se pueda realizar el pago. Molina reembolsará la tarifa

habitual o razonable acordada con el proveedor de servicios de emergencia en los que se haya incurrido

durante el viaje fuera del área de servicio, de acuerdo con las leyes estatales y federales aplicables.

Como estos servicios son realizados por un proveedor no participante, solo se le reembolsará la tarifa

habitual y usual o la tarifa acordada con el proveedor, que puede ser inferior a la cantidad que le cobró el

proveedor no participante. Usted no tendrá derecho a reembolso por cargos por servicios de atención

médica o tratamiento que están excluidos de esta EOC, específicamente aquellos identificados en los

“Servicios prestados fuera de los Estados Unidos (o área de servicio)” en la secciòn “Exclusiones” de esta

EOC.

Consulte la sección ¿Cómo paga Molina Healthcare por mi atención? de esta EOC para obtener

detalles adicionales sobre cómo procesa Molina Healthcare las reclamaciones de los miembros.

Servicios médicos de telemedicina y servicios de telesalud Cubrimos los servicios médicos de telemedicina y los servicios de telesalud como cualquier otro

servicio profesional cubierto y comparable para pacientes ambulatorios cuando se proporciona por

proveedores participantes y cuando una consulta cara a cara no es factible. Se aplica el copago

correspondiente.


EXCLUSIONES ¿Qué se excluye de la cobertura bajo mi plan? Esta secciòn de “exclusiones” enumera los artículos y servicios específicos excluidos de la cobertura bajo

esta EOC. Estas exclusiones se aplican a todos los servicios que, de otro modo, estarían cubiertos por esta

EOC, independientemente de si los servicios están dentro del alcance de la licencia o el certificado de un

proveedor. Las exclusiones adicionales que se aplican solo a un beneficio en particular se enumeran en la

descripciòn de ese beneficio en la secciòn “¿Qué cubre mi plan?”.

Acupuntura

Los servicios de acupuntura o suministros no están cubiertos.

Inseminación artificial y concepción por medios artificiales

Todos los servicios relacionados con la inseminación artificial y la concepción por medios artificiales, tales como: trasplantes de óvulos, transferencia intratubárica de gametos (gamete intrafallopian transfer, GIFT), semen y óvulos (y servicios relacionados con su adquisición y almacenamiento), fertilización in vitro (FIV) y transferencia intratubárica de cigotos (zygote intrafallopian transfer, ZIFT).

Cirugía bariátrica

La cirugía bariátrica no está cubierta. Esto incluye, entre otros a Roux-en-y (RNY), cirugía de baipás

gástrico laparoscópico u otra cirugía de baipás gástrico (procedimientos quirúrgicos que reducen la

capacidad del estómago y desvían los alimentos parcialmente digeridos del duodeno al yeyuno, la sección

del intestino delgado que se extiende desde el duodeno), o gastroplastia, (procedimientos quirúrgicos que

disminuyen el tamaño del estómago), o procedimientos de banda gástrica. Las complicaciones

relacionadas directamente con la cirugía bariátrica que resulta en una hospitalización o una hospitalización

prolongada para la cirugía bariátrica, según determine Molina, no están cubiertas. Esta exclusión se aplica

cuando la cirugía bariátrica no era un servicio cubierto bajo este plan o cualquier plan anterior de Molina,

y se aplica si la cirugía se realizó mientras el miembro estaba cubierto por un plan anterior

asegurador/autofinanciado antes de la cobertura bajo este Contrato. Directamente relacionados significa

que la estancia en el hospital o la estancia prolongada en el hospital ocurrió como resultado directo del

procedimiento bariátrico y no habría tenido lugar en ausencia del procedimiento bariátrico. Esta exclusión

no se aplica a afecciones que incluyen, entre otras: infarto de miocardio; náuseas/vómitos excesivos;

neumonía; y exacerbación de las afecciones médicas comórbidas durante el procedimiento o en el plazo

postoperatorio inmediato.

Ciertos exámenes y servicios Exámenes físicos y otros servicios 1) requeridos para obtener o mantener empleo o participación en programas de empleados, 2) requeridos para seguro o licencia, o 3) en orden judicial o requeridos para libertad condicional o libertad condicional. Esta exclusión no se aplica si un médico del proveedor participante determina que los servicios son médicamente necesarios.

Servicios cosméticos Servicios que están destinados principalmente a cambiar o mantener su apariencia, excepto que esta exclusión no se aplica a ninguno de los siguientes:

• Servicios cubiertos bajo “Cirugía Reconstructiva” en la secciòn “¿Qué cubre mi plan?”. • Los siguientes dispositivos cubiertos bajo “Dispositivos protésicos y ortopédicos” en la secciòn “¿Qué cubre mi plan?”: implantes testiculares implantados como parte de una cirugía

reconstructiva cubierta, prótesis mamarias necesarias después de una mastectomía y prótesis

para reemplazar toda o parte de una parte externa del cuerpo facial.

Cuidado de custodia


Asistencia con actividades de la vida diaria (por ejemplo: caminar, entrar y salir de la cama,

bañarse, vestirse, alimentarse, aseo personal y tomar medicamentos).

Esta exclusión no se aplica a la asistencia en actividades de la vida diaria que se proporciona como

parte de hospicio cubierto, centro de enfermería especializada o atención hospitalaria para

pacientes internados.

Servicios dentales y de ortodoncia Servicios dentales y de ortodoncia como radiografías, aparatos, implantes, servicios prestados por

dentistas u ortodoncistas, servicios dentales después de una lesión accidental en los dientes y

servicios dentales como resultado de tratamientos médicos como cirugía en el hueso de la mandíbula

y tratamiento con radiación.

Esta exclusiòn no se aplica a los servicios cubiertos bajo “Servicios dentales y de ortodoncia” en la

secciòn “¿Qué cubre mi plan?”.

Dietista El servicio de un dietista no es un beneficio cubierto. Esta exclusión no se aplica a los servicios bajo cuidados paliativos ni a los servicios cubiertos descritos en la secciòn titulada “Fenilcetonuria (PKU) y otros errores innatos del metabolismo o servicios de diabetes”.

Suministros desechables Suministros desechables para uso doméstico, como vendas, gasa, cinta, antisépticos, apegos, vendas tipo as y pañales, debajo de las almohadillas y otros suministros para la incontinencia.

Esta exclusión no se aplica a los suministros desechables que se enumeran en la secciòn “¿Qué cubre mi plan?”.

Medicamentos para la disfunción eréctil Cobertura de los medicamentos para la disfunción eréctil a menos que así lo exija la ley estatal.

Servicios experimentales o de investigación Cualquier servicio médico, incluidos procedimientos, medicamentos, instalaciones y dispositivos que Molina Healthcare ha determinado, no se ha demostrado como seguro o eficaz en comparación con los servicios médicos convencionales.

Esta exclusión no se aplica a ninguno de los siguientes:

• Servicios cubiertos bajo “Ensayos clínicos aprobados” en la secciòn “¿Qué cubre mi plan?”.

Consulte la secciòn “Organizaciòn Independiente de Revisiòn” (IRO, Independent Review Organization)

para obtener información sobre las revisiones de la Organización Independiente de Revisión relacionadas

con solicitudes denegadas de servicios experimentales o de investigación.

Terapia genética

Molina no cubre la terapia genética.

Tratamiento para la pérdida o el crecimiento del cabello No cubrimos artículos y servicios para la promoción, prevención u otro tratamiento de la pérdida de

cabello o el crecimiento del cabello.

Servicios de infertilidad


Los servicios relacionados con el tratamiento de la infertilidad no están cubiertos. Esta exclusión no

se aplica a los servicios cubiertos para el diagnóstico de infertilidad.

Cuidados intermedios La atención en un centro de cuidados intermedios con licencia. Esta exclusión no se aplica a los servicios

cubiertos bajo “Equipo médico duradero”, “Atenciòn médica en el hogar” y “Cuidado paliativo” en la


Artículos y servicios que no son artículos y servicios de atención médica Molina Healthcare no cubre servicios que no son servicios de atención médica. Ejemplos de estos tipos

de servicios son:

• Entrenamiento académico o tutoría para habilidades como gramática, matemáticas y manejo del

tiempo

• Terapia acuática y otras terapias del agua

• Pruebas educativas

• Artículos y servicios que aumentan el conocimiento o las habilidades académicas

• Cursos de crecimiento profesional

• Servicios de enseñanza y apoyo para desarrollar habilidades de planificación como la

planificación de actividades diarias y la planificación de proyectos o tareas

• Servicios de enseñanza y apoyo para aumentar la inteligencia

• Enseñar arte, danza, montar a caballo, música, tocar instrumentos o nadar

• Enseñanza de modales y cordura

• Habilidades de enseñanza para empleo o propósitos vocacionales

• Enseñar a leer, si usted tiene o no dislexia

• Capacitación para un trabajo específico o asesoramiento laboral

• Formación profesional o enseñanza de habilidades profesionales

Artículos y servicios para corregir defectos refractivos del ojo Artículos y servicios (como cirugía de los ojos o lentes de contacto para remodelar el ojo) para corregir defectos refractivos del ojo como miopía, hiperopía o astigmatismo, excepto aquellos servicios cubiertos enumerados en “servicios pediátricos de visiòn” en la secciòn “¿Qué cubre mi plan?”.

Terapia de masaje y tratamientos alternativos No cubrimos tratamientos alternativos incluyendo, entre otros, terapia de masaje, aromaterapia, o hipnoterapia.

Servicios de no emergencia obtenidos en una sala de emergencias Los servicios proporcionados dentro de una sala de emergencia por un proveedor participante o no participante, que no cumplan la definición de servicios de emergencia, no están cubiertos.

Nutrición oral Nutrición oral ambulatoria, como suplementos dietéticos o nutricionales, fórmulas especializadas, suplementos, suplementos herbarios, ayudas para la pérdida de peso, fórmulas y alimentos.

Esta exclusión no se aplica a ninguno de los siguientes:

• Fórmulas y productos alimenticios especiales cuando se prescriben para el tratamiento de la

fenilcetonuria u otros errores innatos del metabolismo que involucran aminoácidos, de

conformidad con la secciòn “Fenilcetonuria (PKU)” de la presente EOC.


Interrupción del embarazo

Los abortos electivos no están cubiertos. Solo están cubiertos los abortos debidos a una emergencia médica

tal como se define en la sección 171.002 del Código de Salud y Seguridad de Texas.

Cuidado residencial

Atención en un centro donde usted se queda toda la noche, excepto que esta exclusión no se aplica

cuando la estadía de noche es parte de la atención cubierta en un hospital, un centro de enfermería

especializada, atención de relevo para pacientes hospitalizados cubiertos en la secciòn “Cuidados

paliativos”, un centro con licencia que proporciona servicios residenciales de crisis cubiertos bajo la

secciòn “Servicios de recuperación psiquiátrica de uso intensivo de sustancias” en la secciòn “Servicios

de salud mental”, o en un centro con licencia que proporciona servicios de recuperaciòn residencial de

transiciòn cubiertos en la secciòn “Servicios de salud mental y trastornos por consumo de sustancias”.

Artículos y servicios de cuidado rutinario de los pies Los artículos y servicios de cuidado rutinario de los que no son médicamente necesarios no están

cubiertos, excepto para las personas diagnosticadas con diabetes.

Servicios no aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) Federal Los medicamentos, suplementos, pruebas, vacunas, dispositivos, materiales radioactivos y cualquier otro

servicio que por ley requiera la aprobación federal de la FDA para ser vendido en los EE. UU. pero no

están aprobados por la FDA. Esta exclusión se aplica a los servicios prestados en cualquier lugar,

incluso fuera de los EE. UU.

Esta exclusiòn no se aplica a los servicios cubiertos bajo “Ensayos clínicos aprobados” en la


Consulte la secciòn “Negaciòn de Terapias Experimentales/de Investigación de la Organización

Independiente de Revisiòn (IRO)” para obtener informaciòn sobre las revisiones de la Organizaciòn

Independiente de Revisión relacionadas con solicitudes denegadas de servicios experimentales o de

investigación.

La Revisión de la utilización (RU) y la Revisión de la Organización independiente (IRO) se aplican a las

determinaciones y negaciones de beneficios adversos para los servicios de atención médica basados tanto en

la necesidad médica como en la investigación o experimentación.

Servicios prestados por personas sin licencia No cubrimos los servicios prestados por personas que no requieren licencias o certificados por el estado

para proporcionar servicios de atención médica, salvo que se disponga lo contrario en esta póliza.

Servicios relacionados con un servicio no cubierto Cuando no se cubre un servicio, se excluyen todos los servicios relacionados con el servicio no cubierto;

excepto los servicios, Molina Healthcare cubriría de otra manera el tratamiento de las complicaciones del

servicio no cubierto. Molina cubre todos los servicios médicos básicos necesarios para las complicaciones

de un servicio no cubierto. Por ejemplo, si usted tiene una cirugía bariátrica no cubierta o una cirugía

cosmética, Molina Healthcare no cubriría los servicios que usted recibe en preparación para la cirugía o

para la atención de seguimiento. Si más tarde sufre una complicación como una infección grave, esta

exclusión no se aplicaría y Molina Healthcare cubriría cualquier servicio que de otra manera cubriría

como médicamente necesario para tratar esa complicación.


Disfunción sexual

El tratamiento de la disfunción sexual, independientemente de la causa, incluidos, entre otros, los

dispositivos, implantes, procedimientos quirúrgicos y medicamentos no están cubiertos a menos que

así lo requiera la ley estatal.

Sustitución Los servicios para cualquier persona en relación con un contrato de sustitución, excepto los servicios

cubiertos de otra manera proporcionados a un miembro que es un sustituto. Un acuerdo de sustitución es

uno en el que una mujer (sustituta) se compromete a quedar embarazada y a entregar al bebé a otra

persona o personas que tengan la intención de criar al niño.

Gastos de viaje y alojamiento La mayoría de los gastos de viaje y alojamiento no están cubiertos. Molina Healthcare puede pagar ciertos

gastos que Molina Healthcare preautoriza de acuerdo con las directrices de viaje y alojamiento de Molina.

Las directrices de viaje y alojamiento de Molina Healthcare están disponibles en nuestro Centro de

Atención al Cliente llamando al número gratuito 1 (888) 560-2025. Puede llamar a nuestro TTY dedicado

para sordos o personas con problemas de audición gratis al 1 (800) 735-2989. Puede marcar el 711 para el

servicio de retransmisión de telecomunicaciones.

Servicios prestados fuera de los Estados Unidos (o del área de servicio) Los servicios y suministros prestados a un miembro fuera de los Estados Unidos si el miembro viajó con

el fin de recibir servicios médicos, suministros o medicamentos no están cubiertos. Además, los servicios

de atención de rutina, la atención preventiva, la atención primaria, la atención especializada y los

servicios de hospitalización no están cubiertos cuando se suministran fuera de los Estados Unidos o en

cualquier otro lugar fuera del área de cobertura.

Cuando la muerte ocurre fuera de los Estados Unidos, no se cubre la evacuación médica ni la

repatriación de los restos.

Responsabilidad de terceros Usted acepta que, si se proporcionan servicios cubiertos para tratar una lesión o enfermedad causada por

el hecho ilícito u omisión de otra persona o tercero, si usted es íntegramente resarcido por todos los

demás daños resultantes del hecho ilícito u omisión antes de que Molina Healthcare tenga derecho a

reembolso, entonces usted deberá:

• reembolsar a Molina Healthcare el costo razonable de los servicios pagados por Molina Healthcare en la medida permitida por la ley de Texas inmediatamente después del cobro por daños, ya sea por acción o derecho, acuerdo o de otra manera; y

• cooperar plenamente con la efectividad por parte de Molina Healthcare de sus derechos de gravamen

por el valor razonable de los servicios prestados por Molina Healthcare en la medida permitida en la

legislación de Texas. El gravamen de Molina Healthcare puede presentarse ante la persona cuyo acto

causó las lesiones, su agente o el tribunal.

Molina Healthcare tendrá derecho al pago, reembolso y subrogación (recuperar los beneficios pagados

cuando otro seguro proporciona cobertura) en recuperaciones de terceros y usted cooperará para ayudar

completa y completamente a proteger los derechos de Molina Healthcare, lo que incluye la notificación

rápida de un caso que implique una posible recuperación de un tercero.

INDEMNIZACIÓN DE TRABAJADORES

Molina Healthcare no proporcionará beneficios bajo este Contrato que dupliquen los beneficios a los que


usted tiene derecho bajo ninguna ley de indemnización de trabajadores aplicable. Usted es responsable de

realizar cualquier acción necesaria para obtener el pago bajo las leyes de indemnización de trabajadores

cuando el pago bajo el sistema de indemnización de trabajadores puede ser razonablemente esperado. La

falta de una acción apropiada y oportuna impedirá que Molina Healthcare tenga la responsabilidad de

proporcionar beneficios en la medida en que el pago podría haberse esperado razonablemente en virtud de

las leyes de indemnización de los trabajadores. Si surge una disputa entre usted y la compañía de

indemnización de los trabajadores, en cuanto a su capacidad para cobrar conforme a las leyes de

indemnización de los trabajadores, Molina Healthcare proveerá los beneficios descritos en este Contrato

hasta la resolución de la disputa.

Si Molina Healthcare proporciona beneficios que duplican los beneficios a los que usted tiene derecho

bajo la ley de indemnización de los trabajadores, Molina Healthcare tendrá derecho a reembolso por el

costo razonable de tales beneficios.


RENOVACIÓN Y TERMINACIÓN ¿Cómo se renueva mi cobertura de Molina Healthcare? La cobertura se renovará el primer día de cada mes tras la recepción por parte de Molina Healthcare de cualquier prima prepaga adeudada. Usted debe seguir los procedimientos requeridos por el Marketplace para determinar nuevamente su elegibilidad para la inscripción cada año durante el periodo anual de inscripción abierta del Marketplace.

Cambios en las primas, copagos y servicios cubiertos: Cualquier cambio en este Contrato, incluidos, entre otros, cambios en las primas, servicios cubiertos, copagos y monto máximo anual de gastos de bolsillo, será efectivo 60 días después del aviso enviado a la dirección de registro del suscriptor con Molina. El Marketplace determina su elegibilidad y el crédito fiscal de prima anticipado. Estos cambios no se pueden realizar con más frecuencia que una vez por año del plan.

Lo anterior no aplica en las siguientes circunstancias:

• Molina no determina ni proporciona créditos fiscales de la Ley de Atención Médica Asequible, por

lo que Molina no proporciona un aviso de 60 días para cambios en el pago anticipado del crédito

fiscal de prima.

¿Cuándo terminará mi membresía en Molina? (Terminación de los servicios cubiertos) La fecha de finalización de su cobertura es el primer día en que no está cubierto por Molina Healthcare (por ejemplo, si su fecha de finalización es el 1.º de julio de 2020, su último minuto de cobertura fue a las 11:59 p. m. del 30 de junio de 2020). Si su cobertura termina por cualquier razón, usted debe pagar todas las cantidades pagaderas y adeudadas en relación con su cobertura con Molina, incluidas las primas, por el periodo anterior a su fecha de terminación.

Excepto en el caso de fraude o engaño en el uso de servicios o instalaciones, Molina Healthcare le

devolverá, dentro de los 30 días calendario, el importe de las primas pagadas a Molina Healthcare, que

corresponde a cualquier periodo no vencido para el cual se hubiera recibido el pago junto con las

cantidades adeudadas en reclamaciones, si las hubiera, menos cualquier cantidad adeudada a Molina

Healthcare.

Su membresía con Molina Healthcare terminará si usted:

• Cancelar su cobertura en 10 días: tiene 10 días para examinar esta EOC. Usted puede cancelar

su cobertura dentro de los 10 días siguientes a la firma de este Contrato y Molina Healthcare le

reembolsará su prima. Si algún miembro recibe los servicios cubiertos durante este periodo de

examen de 10 días, el suscriptor debe pagar el costo total de esos servicios cubiertos si su prima

se ha devuelto.

• Ya no cumple los requisitos de elegibilidad: ya no cumple los requisitos de edad u otros

requisitos de elegibilidad para la cobertura bajo este producto, tal como exige Molina Healthcare

o Marketplace. Ya no vive, reside o trabaja en el área de servicio de Molina Healthcare para este

producto. Marketplace le enviará un aviso de cualquier determinación de elegibilidad.

o Para la pérdida de elegibilidad no relacionada con la edad, la cobertura terminará a las 11:59 p. m. el último día del mes siguiente al mes en el que se le envíe cualquiera de estos avisos, a menos que usted solicite una fecha efectiva de terminación anterior.

o Para un niño dependiente que alcance la edad límite de 26 años, la cobertura bajo este Contrato, para un niño dependiente, terminará a las 11:59 p. m. del último día del año calendario en el cual el niño dependiente alcance la edad límite de 26 años, a menos que el niño esté incapacitado y cumpla con los criterios especificados.


Consulte la secciòn titulada “Límite de edad para niños (niños con discapacidades)”.

Para un miembro con cobertura de solo para niño que alcance la edad límite, la

cobertura de solo para niño del miembro en virtud de este Contrato, terminará a las

11:59 p. m. el último día del año calendario en el que el miembro alcance la edad

límite de 21 años. Cuando la cobertura solo para niños bajo este Contrato termina

porque el miembro ha alcanzado la edad de 21 años, el miembro será elegible para

inscribirse en otros productos ofrecidos por Molina a través del Marketplace.

• Solicitar cancelación de la inscripción: si usted decide terminar su membresía y desafiliarse de

Molina Healthcare debe notificar a Marketplace o a Molina. Su membresía terminará a las 11:59

p. m. el 14.° día siguiente a la fecha de su solicitud o una fecha posterior si usted lo solicita.

Molina Healthcare puede, a su discreción, dar cabida a una solicitud para terminar su membresía

en menos de 14 días naturales.

• Cambiar los planes de salud de Marketplace: usted decide cambiarse de Molina Healthcare a

otro plan de salud que se ofrece a través de Marketplace si usted cancela oportunamente su

cobertura bajo esta EOC dentro de 10 días calendario desde su fecha efectiva de cobertura si

usted no está satisfecho con Molina Healthcare, o

o durante un periodo anual de inscripción abierta u otro periodo especial de inscripción para el cual se le ha determinado elegible de acuerdo con los procedimientos especiales de inscripción del Marketplace, o

o cuando usted busca inscribir a un nuevo dependiente. Su membresía terminará a las

11:59 p. m. del día anterior a la fecha efectiva de cobertura a través de su nuevo plan

de salud.

• Fraude o error de representación: usted comete cualquier acto o práctica que constituya

fraude, o por cualquier tergiversación intencional de hechos materiales bajo los términos de su

cobertura con Molina Healthcare. Se le enviará un aviso de terminación 15 días antes de la

cancelación de la cobertura por fraude o tergiversación. Algunos ejemplos incluyen:

o Hacer una tergiversación de un hecho material en la solicitud de inscripción. Molina no utilizará una declaración en la solicitud de inscripción para anular, cancelar o no renovar su cobertura o reducir sus beneficios a menos que (1) la declaración esté en una solicitud por escrito firmada por el suscriptor y (2) se o se haya proporcionado una copia firmada de la solicitud al suscriptor o al representante personal del suscriptor.

o Falsificar la información de elegibilidad.

o Presentar una receta o una orden del médico inválida. o Mal uso de una tarjeta de identificación de miembro de Molina Healthcare

(o permitir que otra persona la utilice).

Después de sus primeros 24 meses de cobertura, Molina Healthcare no puede terminar su cobertura

debido a cualquier omisión, tergiversación o imprecisión intencional en su formulario de solicitud.

Si Molina Healthcare termina su membresía por causa, es posible que no se le permita

inscribirse con nosotros en el futuro. También podemos denunciar el fraude penal y otros actos

ilegales a las autoridades competentes para su enjuiciamiento.

• Interrupción: si Molina Healthcare deja de proporcionar u organizar la prestación de beneficios

de salud para servicios de atención médica nuevos o existentes en el mercado individual, en cuyo

caso Molina Healthcare le proporcionará un aviso por escrito al menos 180 días antes de la fecha

en que se suspenderá la cobertura.

• Retirada del producto: Molina retira su producto del mercado, en cuyo caso Molina Healthcare

le proporcionará un aviso por escrito con al menos 90 días de antelación a la fecha en que se

suspenderá la cobertura. Molina ofrecerá a cada miembro con una emisión garantizada cualquier

otra cobertura individual de atención básica de salud ofrecida por Molina en el área de servicios.


• Falta de pago de primas: si usted no paga las primas requeridas antes de la fecha de

vencimiento, Molina Healthcare puede terminar su cobertura como se describe más adelante.

Su cobertura bajo ciertos servicios cubiertos terminará si su elegibilidad para tales beneficios termina. Si

solo ciertos servicios cubiertos terminan porque un miembro alcanza una edad determinada, la cobertura

de esos beneficios bajo esta EOC terminará a las 11:59 p. m. el último día del año calendario en que el

miembro ha alcanzado la edad límite, sin afectar la cobertura de ese miembro bajo el resto de esta EOC.

PAGO DE PRIMAS Y TERMINACIÓN POR FALTA DE PAGO

Avisos de prima/terminación por falta de pago de primas

Sus obligaciones de pago de prima son las siguientes:

El pago de su prima para el próximo mes de cobertura se debe realizar, a más tardar, el primer de ese

mes. Esta es la “fecha de vencimiento”. Molina Healthcare le enviará una factura por adelantado de la

fecha de vencimiento para el próximo mes de cobertura. Si Molina Healthcare no recibe el pago

completo de la prima adeudada en o antes de la fecha de vencimiento, Molina enviará un aviso de no

recibo del pago de la prima y cancelaciòn de la cobertura (el “Aviso de Retraso”) a la dirección de

registro del suscriptor. Este Aviso de retraso incluirá, entre otras informaciones, lo siguiente:

• Una declaración de que Molina Healthcare no ha recibido el pago completo de la prima y de que

rescindiremos este Contrato por falta de pago si no recibimos las primas requeridas antes del

vencimiento del periodo de gracia como se describe en el Aviso de Retraso.

• El importe de las primas adeudadas.

• La fecha y hora específicas en que la membresía y cualquier dependiente inscrito del suscriptor

terminarán si no recibimos las primas requeridas.

Si usted ha recibido un Aviso de retraso de que su cobertura está siendo rescindida o no renovada debido a

la falta de pago de su prima, Molina Healthcare le dará:

• Periodo de gracia de 30 días para efectuar el pago completo de la prima adeudada si usted no

recibe el pago anticipado del crédito fiscal de la prima. Molina pagará por los servicios cubiertos

recibidos durante el periodo de gracia. Usted será responsable de cualquier prima no pagada

adeudada a Molina Healthcare por el periodo de gracia; o

• Periodo de gracia de tres meses para efectuar el pago completo de la prima adeudada si usted

recibe el pago anticipado del crédito fiscal de la prima. Molina mantendrá el pago de los

servicios cubiertos recibidos después del primer mes del periodo de gracia hasta que recibamos

las primas morosas. Si no recibimos las primas al final del periodo de gracia de tres meses, usted

será responsable del pago de los servicios cubiertos recibidos durante el segundo y tercer meses.

Durante el periodo de gracia aplicable, usted puede evitar la terminación o no renovación de este Contrato

al efectuar el pago completo de la prima que adeuda a Molina Healthcare. Si usted no efectúa el pago

completo de la prima al final del periodo de gracia, este Contrato terminará. Si usted recibe el pago

anticipado del crédito fiscal de la prima, todavía será responsable de cualquier prima no pagada que deba a

Molina Healthcare por el periodo de gracia.

La terminación o no renovación de este Contrato por falta de pago será efectiva a partir de las 11:59 p. m.:

• el último día del mes antes del comienzo del periodo de gracia si usted no recibe el pago

anticipado del crédito del impuesto de prima; o,


• el último día del primer mes del periodo de gracia si usted recibe el pago anticipado del crédito

del impuesto de prima.

Restablecimiento después de la terminación

• Si lo permite el Marketplace, permitiremos el restablecimiento de su Contrato (sin una

interrupción en la cobertura) siempre que el restablecimiento sea una corrección de una acción

errónea de terminación o cancelación.

Reinscripción después de la terminación por falta de pago

Si su contrato es rescindido por falta de pago de prima y desea volver a inscribirse en Molina (durante el

periodo de inscripción abierta o matrícula especial) en el siguiente año del plan, podemos requerir que

usted pague cualquier pago de prima vencido, más el pago de prima de su primer mes en su totalidad, antes

de que aceptemos su inscripción con nosotros.

Aviso de Terminación: al finalizar este Contrato, Molina Healthcare enviará por correo un Aviso de

terminación a la dirección de registro del suscriptor que especifica la fecha y hora en que finalizó la

membresía.

Si usted afirma que hemos terminado el derecho del miembro a recibir servicios cubiertos debido al

estado de salud del miembro o a los requisitos para los servicios de atención médica, puede solicitar una

revisión o apelar nuestra decisiòn. Consulte la secciòn de esta EOC titulada “Quejas y Apelaciones”.

SUS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES

¿Cuáles son mis derechos y responsabilidades como miembro de Molina Healthcare? Los siguientes

derechos y responsabilidades también se encuentran en el sitio web de Molina Healthcare:

www.molinahealthcare.com.

SUS DERECHOS Usted tiene derecho a lo siguiente:

• Será tratado con respeto y reconocimiento de su dignidad por todos los que trabajan con Molina

Healthcare.

• Obtener información sobre Molina Healthcare, nuestros proveedores, nuestros médicos, nuestros

servicios y los derechos y responsabilidades de los miembros.

• Elegir a su médico “principal” de la lista de proveedores participantes de Molina Healthcare.

(Este médico se llama su médico de atención primaria o médico personal).

• Estar informado sobre su salud. Si usted tiene una enfermedad, usted tiene el derecho de

escuchar sobre todas las opciones de tratamiento sin importar el costo o la cobertura de

beneficios. Usted tiene el derecho de que le respondan todas sus preguntas sobre su salud.

• Ayudar a tomar decisiones acerca de su atención médica usted tiene el derecho de negarse a

recibir tratamientos médicos.

• Tiene derecho a la privacidad. Mantenemos sus registros médicos en confidencialidad.*

• Consultar su expediente médico. Usted también tiene el derecho de obtener una copia y corregir

su expediente médico donde se permita legalmente.*

• Quejarse de Molina Healthcare o su atención. Puede llamar, enviar un fax, enviar un correo

electrónico o escribir al Centro de Atención al Cliente de Molina Healthcare.

• Apelar las decisiones de Molina Healthcare. Usted tiene el derecho de que alguien hable por

usted durante su queja.



• Cancelar la inscripción de Molina Healthcare (abandonar el producto de Molina Healthcare).

• Pedir una segunda opinión sobre su condición de salud.

• Pedir a alguien fuera de Molina Healthcare que busque terapias experimentales o de

investigación.

• Decidir por adelantado cómo quiere que lo cuiden en caso de que tenga una enfermedad o lesión

potencialmente mortal.

• Obtener servicios de intérprete las 24 horas sin costo alguno para ayudarle a hablar con su

médico o con nosotros si prefiere hablar un idioma que no sea el inglés.

• Obtener información sobre Molina Healthcare, sus proveedores o su salud en el idioma que

prefiera.

• Pedir y conseguir materiales en otros formatos como letra de mayor tamaño, audio y Braille a

solicitud y de manera oportuna y apropiada para el formato que se solicita y de acuerdo con las

leyes estatales aplicables.

• Recibir instrucciones sobre cómo puede ver en línea o solicitar una copia de las políticas y

procedimientos clínicos y administrativos no propietarios de Molina Healthcare.

• Obtener una copia de la lista de medicamentos aprobados (Formulario de medicamentos) de

Molina a solicitud.

• Presentar una queja si no recibe medicamentos médicamente necesarios después de una visita de

emergencia en uno de los hospitales contratados por Molina Healthcare.

• No ser tratado mal por Molina Healthcare o sus médicos por ejercer cualquiera de estos

derechos.

• El derecho a hacer recomendaciones con respecto a las políticas sobre los derechos y

responsabilidades del miembro de Molina Healthcare

• Estar libre de controles o aislamiento utilizados para presionar, castigar o buscar venganza.

• Presentar una queja o reclamo si cree que sus necesidades lingüísticas no fueron satisfechas por

Molina Healthcare.

*Sujeto a las leyes estatales y federales

SUS RESPONSABILIDADES Usted tiene la responsabilidad de:

• Conocer y hacer preguntas sobre sus beneficios de salud. Si tiene alguna pregunta sobre sus

beneficios, llame gratis al 1 (888) 560-2025.

• Darle a su médico, proveedor o a Molina Healthcare la información necesaria para que necesitan

para cuidar de usted.

• Ser activo en las decisiones sobre su atención médica.

• Seguir sus planes de cuidado acordados con su(s) médico(s).

• Construir y mantener una fuerte relación paciente-médico. Cooperar con su médico y su

personal. Cumplir con las citas y llegar a tiempo. Si va a llegar tarde o no puede llegar a su cita,

llame al consultorio de su médico.

• Entregar su tarjeta de identificación de Molina Healthcare cuando reciba atención médica. No

entregar su tarjeta de identificación a otros. Informar a Molina Healthcare sobre cualquier fraude

o infracción.

• Entender sus problemas de salud y participar en el desarrollo de metas de tratamiento

mutuamente acordadas, como usted pueda.

Sea activo en su atención médica

Planifique por adelantado

• Programe sus citas a una buena adecuada para usted


• Pida su cita en un momento en el que el consultorio esté menos ocupado si le preocupa esperar

demasiado tiempo

• Mantenga una lista de preguntas que desee hacer a su médico

• Reponga su receta antes de que se quede sin medicamentos

Aproveche al máximo las visitas al médico

• Haga preguntas a su médico

• Pregunte sobre los posibles efectos secundarios de cualquier medicamento con receta

• Dígale a su médico si usted bebe té o consume hierbas. También, dígale a su médico sobre

cualquier vitamina o medicamentos de venta libre que esté tomando.

Visite a su médico cuando está enfermo

• Trate de brindarle a su médico tanta información como pueda.

• ¿Empeora o los síntomas o se mantienen más o menos iguales?

• ¿Ha tomado algo?

Si desea obtener más información, llame gratis al Centro de Atención al Cliente de Molina Healthcare al 1

(888) 560-2025. Estamos aquí de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 6:00 p. m. Hora del pacífico.

SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA DE MOLINA Molina Healthcare siempre está mejorando los servicios Molina Healthcare hace todo lo posible por mejorar la calidad de los servicios de atención médica que se

le ofrecen. El proceso formal de Molina para que esto suceda es el “Proceso de mejora de la calidad”.

Molina Healthcare hace muchos estudios a lo largo del año. Si encontramos áreas de mejora, tomamos medidas que resultarán en una atención y un servicio de mayor calidad.

Si desea saber más sobre lo que estamos haciendo para mejorar, llame gratis a Molina Healthcare al 1 (888) 560-2025 para obtener más información.

Privacidad de su atención médica Su privacidad es importante para nosotros. Respetamos y protegemos su privacidad. Lea nuestro Aviso sobre las normas de privacidad, al principio de esta EOC.

Nueva tecnología Molina Healthcare siempre está buscando maneras de cuidar mejor a nuestros miembros. Tenemos un proceso para encontrar nuevas tecnologías médicas, medicamentos y dispositivos para posibles beneficios adicionales.

Nuestros directores médicos encuentran nuevos procedimientos médicos, tratamientos, medicamentos y dispositivos cuando están disponibles. Presentan información de investigación al Comité de gestión de la utilización. Estos médicos revisan la tecnología. Luego sugieren si se puede añadir como un nuevo tratamiento para los miembros de Molina Healthcare.

Para obtener más información sobre la nueva tecnología, llame al Centro de Atención al Cliente de Molina Healthcare.

¿Qué tengo que pagar? Consulte el Programa de beneficios de Molina Healthcare of Texas, Inc. al principio de esta EOC para conocer sus responsabilidades de costo compartido para los servicios cubiertos.


Tenga en cuenta que usted puede ser responsable de pagar el precio total de los servicios médicos cuando:

• Usted pide y recibe servicios médicos que no están cubiertos, como cirugía cosmética.

• Usted pide y recibe servicios de atención médica de un médico u hospital que no sea un

proveedor participante con Molina Healthcare sin obtener la aprobación de su PCP o Molina

Healthcare. Las excepciones son en el caso de los servicios de emergencia o cuando los médicos

o proveedores de la red no disponen de atención médica necesaria.

Si Molina Healthcare no paga a un proveedor contratado de Molina (también conocido como proveedor participante) por darle servicios cubiertos, usted no es responsable de pagar al proveedor por cualquier cantidad adeudada por nosotros. Esto no es válido para los proveedores no participantes que no están contratados con Molina Healthcare. Los beneficios por los servicios proporcionados a su hijo menor dependiente pueden ser pagados a un tercero si:

• El tercero es nombrado en una orden judicial como el tutor posesorio o de manejo del niño; y

• Molina Healthcare no ha pagado todavía ninguna parte de la reclamación.

Para que los beneficios sean pagaderos a un tutor posesorio o de manejo del niño, el tutor posesorio o de manejo del niño debe presentar a Molina Healthcare, con un formulario de reclamación, prueba de pago de los gastos y una copia certificada de la orden judicial que nombra a esa persona al conservador administrador o poseedor. Molina puede deducir de sus pagos de beneficios cualquier cantidad que deba el beneficiario del pago. El pago a usted o a su proveedor, o la deducción por parte de Molina Healthcare de los pagos de beneficios de las cantidades adeudadas a Molina Healthcare, se considerará en satisfacción de sus obligaciones con usted bajo el plan. Usted recibirá una explicación de los beneficios para que sepa lo que se ha pagado. Todos los beneficios pagados bajo esta EOC en nombre de un niño dependiente cubierto por el cual los beneficios de asistencia financiera y médica están siendo proporcionados por la Comisión de salud y servicios Humanos de Texas se pagarán a dicho departamento cuando el padre que compró la EOC personal tenga posesión o acceso al niño conforme a una orden judicial, o no tenga derecho al acceso o posesión del niño y es requerido por el tribunal para pagar la manutención de los hijos. Molina Healthcare debe recibir en su oficina de Texas, notificación por escrito adjunta a la reclamación cuando se presente la reclamación por primera vez, y la notificación debe declarar que todos los beneficios pagados de conformidad con esta sección deben ser pagados directamente a la Comisión de salud y servicios humanos de Texas.

¿Qué pasa si he pagado una factura o receta médica? (Disposiciones de reembolso) Si bien la mayoría de las quejas por pago de servicios cubiertos se enviarán directamente por sus proveedores participantes, usted puede incurrir en cargos por servicios cubiertos y los puede enviar como solicitud a Molina Healthcare. Por ejemplo, es posible que haya recibido servicios de emergencia de un proveedor no participante.

Con la excepción de cualquier monto de costo compartido requerido (como un copago), si usted ha pagado por un servicio cubierto o una receta médica que fue aprobado o no requiere aprobación, Molina Healthcare le devolverá el dinero. Usted necesitará enviarnos por correo o fax una copia de la factura del médico, hospital o farmacia y una copia de su recibo. Si la factura es por un medicamento con receta, usted tendrá que incluir una copia de la etiqueta de la receta. Envíe esta información al Centro de Atención al Cliente de Molina Healthcare. La dirección se encuentra en la página de Bienvenida de esta EOC.

Usted debe darnos aviso de una queja dentro de los 20 días siguientes a la fecha del servicio, a menos que no sea razonablemente posible hacerlo. El no dar aviso dentro de este tiempo no invalidará o reducirá


cualquier queja si usted demuestra que no fue razonablemente posible dar el aviso, y que el aviso fue dado

tan pronto como fue razonablemente posible. Dentro de los 15 días siguientes a la recepción de la

notificación de queja, acusaremos recibo de la queja, iniciaremos nuestra investigación de la queja y le

solicitaremos cualquier artículo adicional, declaración y formulario que razonablemente consideremos

necesarios. Se deben enviar todas las quejas correctamente en un plazo de 90 días a partir de la fecha en

que reciba los servicios o suministros. Las quejas no recibidas y presentadas a Molina Healthcare en un

plazo de doce (12) meses a partir de esa fecha no se tendrán en cuenta para el pago de las prestaciones,

salvo en ausencia de capacidad legal.

Si la factura es por un medicamento con receta, usted necesitará incluir una copia de la etiqueta del

medicamento con receta. Envíe esta información por correo al departamento de Quejas de Molina

Healthcare:

Molina Healthcare

PO Box 22719

Long Beach, CA 90801

Después de recibir su solicitud de reembolso, le responderemos en un plazo de 30 días. Si su reclamación es

aceptada, le enviaremos un cheque por correo. Si su reclamación es denegada, le enviaremos una carta que le

dirá por qué. Si usted no está de acuerdo con esto, puede apelar llamando a la línea gratuita de Molina

Healthcare al:

Molina Healthcare of Texas

Attn: Member Complaints & Appeals

P.O. Box 165089

Irving, TX 75038

Después de recibir su queja, le notificaremos por escrito la aceptación o el rechazo de la queja en un plazo de

15 días hábiles después de que recibamos toda la información que necesitamos para procesar la queja. Si

necesitamos tiempo adicional, le notificaremos las razones por las que necesitamos más tiempo, y

aceptaremos o rechazaremos la reclamación en un plazo de 45 días. Si se acepta su queja, le enviaremos por

correo un cheque en un plazo de 5 días hábiles después de que le hayamos notificado. Si usted no está de

acuerdo con nuestra decisión, puede apelar nuestra decisión como se explica en la sección de Quejas y

Apelaciones de esta EOC.

¿Cómo paga Molina Healthcare mi atención? Molina Healthcare contrata con proveedores de muchas maneras. Algunos proveedores participantes de

Molina Healthcare reciben un monto fijo por cada mes que usted está bajo su cuidado, ya sea que vea al

proveedor o no. También hay algunos proveedores a los que se les paga una tarifa por servicio. Esto

significa que se les paga por cada procedimiento que realizan. Algunos proveedores se les pueden ofrecer

incentivos para dar atención preventiva de calidad. Molina Healthcare no ofrece incentivos financieros

para las decisiones de gestión de utilización que podrían dar lugar a denegaciones de remisión o

subutilización. Para más información sobre cómo se paga a los proveedores, por favor llame gratis al

Centro de Atención al Cliente de Molina Healthcare al 1 (888) 560-2025. Estamos aquí de lunes a viernes,

de 8:00 a. m. a 6:00 p. m. Hora central. También puede llamar al consultorio de su proveedor o al grupo

médico de su proveedor para obtener esta información.

COORDINACIÓN DE LOS BENEFICIOS DE ESTE CONTRATO CON OTROS BENEFICIOS

La disposiciòn de Coordinaciòn de beneficios (Coordination of Benefits, “COB”) se aplica cuando una

persona tiene cobertura de atención médica bajo más de un plan. El plan se define a continuación.


Las reglas de determinación de orden de beneficios rigen el orden en que cada plan pagará una queja por

beneficios. El plan que paga primero se llama el “plan primario”. El plan primario debe pagar beneficios

de acuerdo con sus términos de EOC, sin considerar la posibilidad de que otro plan pueda cubrir algunos

gastos. El plan que paga después del plan primario es el plan secundario. El plan secundario puede

reducir los beneficios que paga para que los pagos de todos los planes no superen el 100% del gasto total

permitido.

DEFINICIONES

(a) Un “plan” es cualquiera de los siguientes que proporciona beneficios o servicios para atenciòn

o tratamiento médico o dental. Si se utilizan contratos separados para proporcionar cobertura

coordinada a los miembros de un grupo, los contratos separados se consideran partes del mismo plan y

no hay COB entre esos contratos separados.

(1) El plan incluye: pólizas de seguro de salud y accidentes de grupo, contra todo riesgo o de

franquicia, excluyendo la cobertura de protección de ingresos por discapacidad; evidencia de cobertura de

organización de mantenimiento de salud individual y grupal; pólizas de seguro de salud y accidentes

individuales; planes de beneficios de proveedores preferidos individuales y grupales y planes de

beneficios de proveedores exclusivos; contratos de seguro grupal, contratos de seguro individual y

contratos del suscriptor que pagan o reembolsan el costo de la atención dental; componentes de atención

médica de contratos de atención a largo plazo individuales y grupales; cobertura de beneficios limitada

que no se emite para complementar las pólizas individuales o grupales vigentes; disposiciones no

aseguradas de cobertura de grupo o tipo grupal; la cobertura de beneficios médicos en los contratos de

seguro de automóvil; y Medicare u otros beneficios gubernamentales, según lo permitido por ley.

(2) El plan no incluye: cobertura de protección de ingresos por discapacidad; el Fondo del Seguro de

Salud de Texas; cobertura de seguro de compensación para trabajadores; cobertura de indemnización por

confinamiento en el hospital u otra cobertura de indemnización fija; cobertura de enfermedad especificada;

cobertura de beneficios suplementarios; cobertura limitada a accidentes; cobertura de accidentes

especificada; coberturas de accidentes escolares que cubren a los estudiantes solo por accidentes,

incluyendo lesiones atléticas, ya sea en una base de “24 horas” o “hacia y desde la escuela”; beneficios

proporcionados en contratos de seguro de cuidado a largo plazo para servicios no médicos, por ejemplo,

atención personal, cuidado de día para adultos, servicios para el hogar, asistencia con actividades de vida

diaria, cuidado de relevo y cuidado de custodia o para contratos que pagan un beneficio diario fijo sin tener

en cuenta los gastos incurridos o la recepción de servicios; pólizas de seguro suplementario de Medicare;

un plan estatal bajo Medicaid; un plan gubernamental que, por ley, proporciona beneficios que superan los

de cualquier plan de seguro privado; u otro plan no gubernamental; o una póliza individual de seguro de

salud y accidente que está diseñada para integrarse completamente con otras pólizas.

Cada contrato de cobertura bajo (a)(1) o (a)(2) es un plan separado. Si un plan tiene dos partes y las

reglas de COB se aplican solo a una de las dos, cada una de las partes se trata como un plan separado.

(b) “Este plan” significa, en una disposiciòn del COB, la parte del contrato que proporciona los

beneficios de atención médica a los que se aplica la disposición del COB y que puede reducirse debido a

los beneficios de otros planes. Cualquier otra parte del contrato que proporciona beneficios de atención

médica está separada de este plan. Un contrato puede aplicar una disposición de COB a ciertos

beneficios, tales como beneficios dentales, en coordinación solo con beneficios similares, y puede aplicar

otra disposición de COB separada para coordinar otros beneficios.

Las reglas de determinación de beneficios determinan si este plan es un plan primario o un plan

secundario cuando la persona tiene cobertura de atención médica bajo más de un plan. Cuando este plan

es primario, determina el pago de sus beneficios antes que los de cualquier otro plan sin considerar los


beneficios de ningún otro plan. Cuando este plan es secundario, determina sus beneficios después de los

de otro plan y puede reducir los beneficios que paga para que todos los beneficios del plan igualen el

100% del gasto total permitido.

(c) “Gasto permitido” es un gasto en atenciòn médica, que incluye copagos, que está cubierto al menos

en parte por cualquier plan que cubra a la persona. Cuando un plan proporciona beneficios en forma de

servicios, el valor razonable en efectivo de cada servicio se considerará un gasto permitido y un beneficio

pagado. Un gasto que no está cubierto por ningún plan que cubra a la persona no es un gasto permitido.

Además, cualquier gasto que un proveedor de atención de salud o médico por ley o de conformidad con

un acuerdo contractual esté prohibido de cobrar a una persona cubierta no es un gasto permitido.

Los siguientes son ejemplos de gastos que no son gastos permitidos:

(1) La diferencia entre el costo de una sala de hospital semiprivado y una sala de hospital privado no

es un gasto permitido, a menos que uno de los planes proporcione cobertura para los gastos de habitación

de hospital privado.

(2) Si una persona está cubierta por dos o más planes que no tienen honorarios negociados y

registran sus pagos de beneficios en función de las tasas habituales y razonables, cantidades

permitidas o metodología de reembolso del programa de valor relativo u otro método de reembolso

metodología, cualquier cantidad que exceda la cantidad de reembolso más alta para un beneficio

específico no es un gasto permisible.

(3) Si una persona está cubierta por dos o más planes que ofrecen beneficios o servicios sobre la

base de las tarifas negociadas, un monto que exceda el más alto de las tasas negociadas no es un

gasto permitido.

(4) Si una persona está cubierta por un plan que no tiene tarifas negociadas y que calcula sus

beneficios o servicios en función de las tasas habituales y razonables, los Montos permitidos, la

metodología de reembolso del programa de valor relativo u otra metodología de reembolso similar, y otro

plan que proporciona sus beneficios o servicios sobre la base de las tasas negociadas, el contrato de pago

del plan primario debe ser el gasto permitido para todos los planes. Sin embargo, si el proveedor de

atención médica o médico ha contratado con el plan secundario para proporcionar el beneficio o el servicio por una tarifa negociada específica o un monto de pago que sea diferente del acuerdo de pago del plan

primario y si el contrato del proveedor lo permite, la tarifa negociada o el pago serán los gastos permitidos

que el plan secundario utilice para determinar sus beneficios.

(5) El monto de cualquier reducción de beneficios por parte del plan primario porque una persona

cubierta no ha cumplido con las disposiciones del plan no es un gasto permitido. Ejemplos de este tipo de

disposiciones del plan incluyen segundas opiniones quirúrgicas, autorización previa de admisiones y

contratos de proveedores de atención de salud y médicos preferidos.

(d) La “cantidad permitida” es la cantidad de un cargo facturado que una compañía determina que

está cubierta por los servicios proporcionados por un médico o proveedor de atención médica no

preferido. La Cantidad permitida incluye tanto el pago de la compañía como cualquier cantidad de

copago aplicable por la cual el asegurado es responsable.

(e) “Plan de panel cerrado” es un plan que proporciona beneficios de atención médica a las personas cubiertas principalmente en forma de servicios a través de un panel de proveedores de atención médica y médicos que han contratado con o son empleados por el plan, y que excluye la cobertura de servicios

proporcionados por otros proveedores de atención médica y médicos, excepto en casos de emergencia o

remisión por un miembro del panel.


(f)

“Padre con custodia” es el padre con el derecho de designar la residencia primaria de un niño por

una orden judicial bajo el Código de Familia de Texas u otra ley aplicable, o en ausencia de una orden

judicial, es el padre con quien el niño reside más de la mitad del año calendario, excluyendo cualquier

visita temporal.

REGLAS DE DETERMINACIÓN DE ORDEN DE BENEFICIOS

Cuando una persona está cubierta por dos o más planes, las reglas para determinar el orden de pago de

beneficios son las siguientes:

(a)El plan primario paga o proporciona sus beneficios de acuerdo con sus términos de cobertura y sin

tener en cuenta los beneficios de cualquier otro plan.

(b)Salvo lo dispuesto en (c), un plan que no contenga una disposición de COB que sea coherente con esta

EOC es siempre primario, a menos que las disposiciones de ambos planes indiquen que el plan de

cumplimiento es primario.

(c) Cobertura que se obtiene en virtud de la membresía en un grupo que está diseñado para complementar

una parte de un paquete básico de beneficios y que proporciona que esta cobertura adicional debe ser

excedente a cualquier otra parte del plan provista por el titular del contrato. Ejemplos de estos tipos de

situaciones son las principales coberturas médicas que se superponen sobre los beneficios hospitalarios y

quirúrgicos del plan base, y las coberturas de tipo de seguro que se suscriben en relación con un plan de

panel cerrado para proporcionar beneficios fuera de la red.

(d) Un plan puede considerar los beneficios pagados o proporcionados por otro plan para calcular el pago

de sus beneficios solo cuando es secundario a ese otro plan.

(e) Si el plan primario es un plan de panel cerrado y el plan secundario no lo es, el plan secundario debe

pagar o proporcionar beneficios como si fuera el plan primario cuando una persona cubierta utiliza un

médico o proveedor de atención médica no contratado, excepto por servicios de emergencia o remisiones

autorizadas que son pagadas o proporcionadas por el plan primario.

(f) Cuando los contratos múltiples que ofrecen cobertura coordinada se tratan como un plan único

bajo este subcapítulo, esta sección se aplica solo al plan en su conjunto, y la coordinación entre los

contratos componentes se rige por los términos de los contratos. Si más de una compañía paga o

proporciona beneficios bajo el plan, la compañía designada como primaria dentro del plan debe ser

responsable del cumplimiento del plan con este subcapítulo.

(g) Si una persona está cubierta por más de un plan secundario, las reglas de determinación del orden de

beneficios de este subcapítulo deciden el orden en que se determinan los beneficios de los planes

secundarios en relación con los demás.

Cada plan secundario debe tener en cuenta los beneficios del plan o planes primarios y los beneficios

de cualquier otro plan que, bajo las reglas de este contrato, tenga sus beneficios determinados antes

que los de ese plan secundario.

(h) Cada plan determina su orden de beneficios según la primera de las siguientes reglas que se aplica:

(1) No dependiente o dependiente. El plan que cubre a la persona que no sea un dependiente, por ejemplo,

como empleado, miembro, asegurado, suscriptor o jubilado es el plan primario y el plan que cubre a la

persona como dependiente es el plan secundario. Sin embargo, si la persona es un beneficiario de

Medicare y, como resultado de la ley federal, Medicare es secundario al plan que cubre a la persona como


dependiente y primario al plan que cubre a la persona como diferente a un dependiente, entonces el orden

de los beneficios entre los dos planes se invierte para que el plan que cubre a la persona como empleado,

miembro, asegurado, suscriptor o jubilado es el plan secundario y el otro plan es el plan primario. Un

ejemplo incluye a un empleado retirado.

(2) Niño dependiente cubierto bajo más de un plan. A menos que haya una orden judicial que indique lo

contrario, los planes que cubren a un niño dependiente deben determinar la orden de los beneficios

utilizando las siguientes reglas aplicables.

(A) Para un hijo dependiente cuyos padres están casados o viven juntos, independientemente de si se han

casado o no:

(i) El plan del padre cuyo cumpleaños cae antes en el año calendario es el plan primario; o

(ii) Si ambos padres tienen el mismo cumpleaños, el plan que ha cubierto al padre durante más

tiempo es el plan primario.

(a) Para un hijo dependiente cuyos padres están divorciados, separados o no

viven juntos, independientemente de si se han casado o no:

(i) Si una orden judicial establece que uno de los padres es responsable de los

gastos de atención médica del niño dependiente o de la cobertura de atención

médica y el plan de ese padre tiene conocimiento real de esos términos, ese plan es

el primario. Esta regla se aplica a los años del plan que comiencen después de que

el plan reciba aviso del decreto judicial.

(ii) si una orden judicial establece que ambos padres son responsables de los

gastos de atención médica del niño dependiente o de la cobertura de atención

médica, las disposiciones de (2)(A) deben determinar el orden de los

beneficios.

(iii) si una orden judicial establece que los padres tienen custodia conjunta sin

especificar que un padre tiene la responsabilidad de los gastos de atención médica

o la cobertura de atención médica del niño dependiente, las disposiciones de

(h)(2)(A) deben determinar el orden de los beneficios.

(iv) si no existe una orden judicial que asigne la responsabilidad por los gastos

de atención médica del niño dependiente o la cobertura de atención médica, el

orden de los beneficios para el niño es el siguiente: (I)el plan que cubre al padre con custodia;

(II) el plan que cubre al cónyuge del padre con custodia;

(III) el plan que cubre al padre sin custodia; y luego

(IV) el plan que cubre al cónyuge del padre sin custodia.

(C) En el caso de un niño dependiente cubierto por más de un plan de personas que no son padres del

niño, las disposiciones de (h)(2)(A) o (h)(2)(a) deben determinar el orden de los beneficios como si esas

personas fueran padres del niño.

(D) Para un niño dependiente que tiene cobertura bajo los planes de uno o ambos padres y tiene su

propia cobertura como dependiente bajo un plan del cónyuge, se aplica (h)(5).

(E) En el caso de que la cobertura del niño dependiente bajo el plan del cónyuge haya comenzado en la

misma fecha que la cobertura del niño dependiente bajo los planes de uno o ambos padres, el orden de los

beneficios debe ser determinado aplicando la regla de cumpleaños en (h)(2)(A) al padre del niño

dependiente y al cónyuge del dependiente.

(3) Empleado activo, jubilado o despedido. El plan que cubre a una persona como empleado activo, es

decir, un empleado que no está despedido ni jubilado, es el plan principal. El plan que cubre a esa misma

persona como un empleado retirado o despedido es el plan secundario. Lo mismo sucedería si una persona


es dependiente de un empleado activo y esa misma persona es dependiente de un empleado retirado o

despedido. Si el plan que cubre a la misma persona que un empleado retirado o despedido o como

dependiente de un empleado retirado o despedido no tiene esta regla y, como resultado, los planes no

coinciden en el orden de los beneficios, esta regla no se aplica. Esta regla no se aplica si (h)(1) puede

determinar el orden de los beneficios.

(4) COBRA o continuación de cobertura estatal. Si una persona cuya cobertura se proporciona conforme a

COBRA o bajo un derecho de continuación proporcionado por la ley estatal u otra ley federal está cubierta

bajo otro plan, el plan que cubre a la persona como empleado, miembro, suscriptor o jubilado o que cubre

a la persona como dependiente de un empleado, miembro, suscriptor o jubilado es el plan primario y la

COBRA o estado u otra cobertura de continuación federal es el plan secundario. Si el otro plan no tiene

esta regla, y como resultado, los planes no están de acuerdo en el orden de los beneficios, esta regla no

aplica. Esta regla no se aplica si (h)(1) puede determinar el orden de los beneficios.

(5) Mayor o menor duración de cobertura. El plan que ha cubierto a la persona como empleado, miembro,

asegurado, suscriptor o jubilado por más tiempo es el plan primario y el plan que cubrió a la persona el

periodo más corto de tiempo es el plan secundario.

(6) Si las reglas anteriores no determinan el orden de los beneficios, los gastos permitidos se

compartirán por igual entre los planes que cumplan con la definición del plan. Además, este plan no

pagará más de lo que habría pagado si hubiera sido el plan primario.

Efecto sobre los beneficios de este plan (a) Cuando este plan es secundario, puede reducir sus beneficios para que los beneficios totales pagados o

proporcionados por todos los planes no sean más que los gastos totales permitidos. Al determinar la

cantidad a pagar por cualquier reclamación, el plan secundario calculará los beneficios que habría pagado

en ausencia de otra cobertura de atención médica y aplicará esa cantidad calculada a cualquier gasto

permitido bajo su plan que no sea pagado por el plan primario. El plan secundario puede entonces reducir

el monto de su pago de modo que, cuando se combina con el monto pagado por el plan primario, los

beneficios totales pagados o proporcionados por todos los planes para la reclamación equivalgan al 100%

del gasto total permitido para esa reclamación. Además, el plan secundario debe acreditar a su plan

cualquier monto que hubiera acreditado a su deducible en ausencia de otra cobertura de atención médica.

(b) Si una persona cubierta está inscrita en dos o más planes de panel cerrado y si, por cualquier razón,

incluida la prestación de servicios por un proveedor que no sea de panel, los beneficios no son pagaderos

por un plan de panel cerrado, COB no se aplicará entre ese plan y otros planes de panel cerrado.

Cumplimiento de las leyes federales y estatales relativas a la información confidencial Se necesitan ciertos datos sobre la cobertura y los servicios de atención médica para aplicar estas reglas de

COB y determinar los beneficios pagaderos bajo este plan y otros planes. Molina Healthcare cumplirá con

la ley federal y estatal relativa a la información confidencial con el propósito de aplicar estas reglas y

determinar los beneficios pagaderos bajo este plan y otros planes que cubran a la persona que reclama

beneficios. Cada persona que reclame beneficios bajo este plan debe dar a Molina Healthcare cualquier

dato que necesite para aplicar esas reglas y determinar los beneficios pagaderos.

Facilidad de pago Un pago realizado bajo otro plan puede incluir un monto que debería haber sido pagado bajo este plan. Si

lo hace, Molina Healthcare puede pagar ese monto a la organización que hizo ese pago. Ese monto se

tratará entonces como si fuera un beneficio pagado bajo este plan. Molina Healthcare no tendrá que volver

a pagar ese monto. El término “pago realizado” incluye proporcionar beneficios en forma de servicios, en

cuyo caso “pago realizado” significa el valor razonable en efectivo de los beneficios proporcionados en

forma de servicios.

Derecho de recuperación


Si el importe de los pagos realizados por [la organización responsable de la administración de COB] es

más de lo que debería haber pagado en virtud de esta disposición de COB, podría recuperar el exceso de

una o más de las personas que paga o de las que había pagado, o de cualquier otra persona u organización

que pueda ser responsable de los beneficios o servicios proporcionados por el miembro. El “monto de los

pagos realizados” incluye el valor razonable en efectivo de cualquier beneficio proporcionado en forma

de servicios.

Disputas de coordinación

Si usted cree que no hemos pagado una reclamación correctamente, primero debe intentar resolver el

problema poniéndose en contacto con nosotros. Siga los pasos descritos en la secciòn “Quejas”, a

continuación. Si todavía no está satisfecho, puede llamar al Departamento de Seguros de Texas para

obtener instrucciones sobre cómo presentar una queja de consumidor. Llame al 1- 800-252-3439, o visite

el sitio web del Departamento de Seguros de Texas en www.tdi.texas.gov

.

SERVICIOS DE INTÉRPRETE

¿Habla un idioma que no sea el inglés?

Muchas personas no hablan inglés o no se sienten cómodas hablando inglés. Informe al consultorio de su

médico o llame a Molina Healthcare si prefiere hablar un idioma que no sea el inglés. Molina Healthcare

puede ayudarlo a encontrar un médico que hable su idioma o que le ayude un intérprete.

Molina Healthcare ofrece servicios telefónicos de intérprete para ayudarlo con:

• Hacer una cita

• Hablar con su médico o enfermera

• Obtener atención médica de emergencia de manera oportuna

• Presentar una queja o reclamo

• Obtener servicios de gestión de la salud

• Cómo obtener información del farmacéutico sobre cómo tomar su medicamento

(medicamentos)

Si necesita un intérprete informe a su médico o a cualquier persona que trabaje en su consultorio.

También puede solicitar cualquiera de los documentos que Molina Healthcare le envíe en su idioma

preferido por escrito. Los miembros que necesitan información en un idioma distinto del inglés o en un

formato accesible (es decir, Braille, letra grande, audio) puede llamar al Centro de Atención al Cliente de

Molina Healthcare al 1 (888) 560-2025.

Servicios culturales y lingüísticos

Molina Healthcare puede ayudarlo a hablar con su médico sobre Sus necesidades culturales. Podemos

ayudarle a encontrar médicos que entiendan su trasfondo cultural, servicios de apoyo social y ayuda con

las necesidades del idioma. Llame al Centro de Atención al Cliente de Molina Healthcare al

1 (888) 560-2025.

QUEJAS Y APELACIONES

AVISO DE NÚMERO ESPECIAL DE QUEJAS GRATUITO.

PARA PRESENTAR UNA QUEJA SOBRE UN HOSPITAL PSIQUIÁTRICO PRIVADO, UN

CENTRO DE TRATAMIENTO DE DEPENDENCIA QUÍMICA O SERVICIOS

PSIQUIÁTRICOS O DE DEPENDENCIA QUÍMICA EN UN HOSPITAL GENERAL, LLAME A:



1-800-832-9623. SU QUEJA SE REMITIRÁ A LA AGENCIA ESTATAL QUE REGULA EL

HOSPITAL O EL CENTRO DE TRATAMIENTO DE DEPENDENCIA QUÍMICA

Procedimiento de quejas y apelación de miembros

El procedimiento de quejas y apelaciones de Molina Healthcare es supervisado por nuestra Unidad de

Quejas y Apelaciones. Su objetivo es resolver las cuestiones y preocupaciones de los miembros. Le

proporcionaremos una copia escrita de nuestro proceso de quejas y apelaciones a petición. Nunca

tomaremos represalias contra un miembro de ninguna manera por presentar una queja o apelación. A los

efectos de esta secciòn, cualquier referencia a “usted”, “su” o “miembro” también se refiere a un

representante o proveedor de atención médica designado por usted para actuar en su nombre, a menos que

se indique lo contrario.

¿Qué es una queja?

Una queja es cualquier insatisfacción que usted tenga con Molina o con cualquier proveedor participante

que no esté relacionada con la negación de servicios de salud. Por ejemplo, usted puede estar insatisfecho

con las horas de disponibilidad de su médico. Las cuestiones relativas a la denegación de los servicios de

atención médica son Apelaciones y deben presentarse ante Molina o el Departamento de Seguros de Texas

de la manera descrita en la sección Apelaciones internas a continuación.

¿Qué pasa si tengo una queja?

Si tiene un problema con cualquiera de los servicios de Molina Healthcare, queremos ayudarlo a

solucionarlo. Puede llamar a cualquiera de los siguientes números gratuitos para obtener ayuda:

▪ Llame al número gratuito de Molina Healthcare al 1 (-866)-449-6849. Estamos aquí de lunes a

viernes, de 8:00 a. m. a 6:00 p. m. Hora central. Los miembros sordos o con problemas de audición

pueden llamar a nuestro número gratuito de TTY al 1 (800) 735-2989. También puede comunicarse

con nosotros llamando al Servicio de Retransmisión Nacional al 711.

▪ Usted también puede enviarnos su problema o queja por escrito o por correo o presentando su queja

en línea en nuestro sitio web. Nuestra dirección es: Molina Healthcare of Texas Attn: Member Complaints & Appeals P.O. Box 165089 Irving, TX 75038

Molina Healthcare reconoce el hecho de que puede no siempre estar satisfecho con la atención y los

servicios prestados por nuestros médicos, hospitales y otros proveedores contratados. Queremos saber

sobre sus problemas y quejas. Usted puede presentar una queja (también llamado reclamo) en persona, por

escrito o por teléfono como se describe arriba. Molina Healthcare también proporcionará servicios de

idiomas orales que incluyen responder preguntas en cualquier idioma aplicable que no sea el inglés y

proporcionar asistencia para presentar quejas y apelaciones (incluida la revisión externa) en cualquier

idioma aplicable que no sea el inglés. Puede solicitar que cualquier aviso de Molina Healthcare se

proporcione en cualquier idioma aplicable que no sea inglés. Con respecto a cualquier condado de Texas

al que se envía un aviso, un idioma que no sea el inglés es un idioma aplicable no inglés aplicable si el

diez por ciento (10%) o más de la población que reside en el condado está alfabetizado solo en el mismo

idioma no inglés que lo determina el Departamento de Salud y Servicios Humanos (Health and Human

Services, HHS).

Quejas: le enviaremos una carta acusándole recibo de su reclamación dentro de los 5 días siguientes a la

recepción de la queja. Los reclamos serán resueltos dentro de treinta (30) días calendario a partir de la

recepción de la queja. Una queja o reclamo relacionado con el desacuerdo o la insatisfacción con una

determinación adversa constituye una apelación de esa determinación adversa. Las apelaciones de

determinaciones adversas se resolverán como se indica a continuación.


Apelación de resolución de quejas: si usted no está satisfecho con la resolución de su queja, puede apelar

esa resolución por escrito. Usted puede solicitar presentarse en persona ante un panel de apelación de la

queja o dirigir una apelación por escrito al panel de apelación de la queja. Si usted apela la resolución de

una queja, le enviaremos una carta de confirmación a usted a más tardar el quinto día hábil después de

recibir su solicitud por escrito de apelación. Completaremos el proceso de apelaciones a más tardar el día

calendario 30 después de la fecha en que se reciba la solicitud por escrito de apelación.

Si usted apela su resolución de queja, nombraremos a los miembros a un panel de apelación de queja

para que nos asesoren sobre la resolución de una decisión impugnada apelada. El panel de apelación de

quejas estará compuesto por un número igual de miembros del personal de Molina, médicos u otros

proveedores, y afiliados. Un miembro de un panel de apelación de quejas puede no haber estado

previamente involucrado en la decisión en disputa. Los médicos u otros proveedores en un panel de

apelación de quejas tendrán experiencia en el área de atención que está en disputa y deben ser

independientes de cualquier médico o proveedor que haya hecho cualquier determinación previa. Si la

atención especial está en disputa, el panel de apelación de quejas incluirá a una persona que es un médico

especialista en el campo de la atención a la que se relaciona la apelación. Los miembros inscritos de un

panel de apelación de quejas no serán empleados de Molina

Determinaciones adversas

Una ³determinación adversa´ significa una determinación por parte de Molina Healthcare de que los

servicios de atención médica proporcionados o propuestos para ser proporcionados a un miembro no son

médicamente necesarios o experimentales ni de investigaciòn. El término “determinación adversa” no

incluye la denegación de los servicios de salud debido a que no se ha solicitado una revisión prospectiva o

concurrente de la utilización. La rescisión de la cobertura también es una determinación adversa. Una

rescisión no incluye la terminación de la cobertura por razones relacionadas con el no pago de la prima.

Determinación adversa

Molina notificará una determinación adversa de la siguiente manera:

(1) con respecto a un paciente hospitalizado en el momento de la determinación adversa, en el

plazo de un día laboral mediante transmisión telefónica o electrónica al proveedor de registros, seguido

de una carta en un plazo de tres días laborales en la que se notifica al paciente y al proveedor de

registros de la determinación adversa;

(2) con respecto a un paciente que no es hospitalizado en el momento de la determinación

adversa, dentro de tres días hábiles por escrito al proveedor de registros y al paciente; o

(3) dentro del tiempo apropiado a las circunstancias relativas a la prestación de los servicios al

paciente y a la condición del paciente, siempre y cuando se deniegue la atención post-estabilización

posterior al tratamiento de emergencia, como lo solicite un médico tratante u otro proveedor de atención

médica, el agente deberá proporcionar la notificación al médico tratante u otro proveedor de atención

médica a más tardar una hora después de la hora de la solicitud.

El aviso de una determinación adversa incluirá:

(1) las principales razones de la determinación adversa;

(2) la base clínica para la determinación adversa;


(3) una descripción o la fuente de los criterios de selección utilizados como directrices para la

determinación adversa;

(4) la especialidad profesional del médico u otro proveedor de atención médica que hizo la

determinación adversa;

(5) una descripción del procedimiento para el sistema de quejas de URA, según lo dispuesto

en el apartado §19.1705 de este título (relativo a las normas Generales de Revisión de la

Utilización);

(6) una descripción del proceso de apelación de URA, según lo dispuesto en el apartado

§19.1711 de este título (relativo a los Procedimientos escritos para la apelación de la

determinación adversa);

(7) una copia de la solicitud de revisión mediante un formulario IRO, disponible en

www.tdi.texas.gov/forms;

(8) aviso del proceso de revisión independiente con instrucciones que:

(A) la solicitud de una revisión por un formulario IRO debe ser completada por el

afiliado, un individuo que actúe en nombre del afiliado o el proveedor de registro del

afiliado y ser devuelto a la compañía aseguradora o URA que hizo la determinación

adversa para comenzar el proceso de revisión independiente; y

(B) la divulgación de información médica a IRO, que se incluye como parte de la

solicitud de revisión independiente para una revisión por un formulario de IRO, debe

ser firmada por el afiliado o el tutor legal del afiliado; y

(9) una descripción del derecho del afiliado a una revisión inmediata por parte de un IRO y de los procedimientos para obtener esa revisión para un afiliado que:

(A) tiene una condición que amenaza la vida,

(B) está solicitando medicamentos con receta o infusiones intravenosas.

Si la negación implica una condición que amenaza la vida, el aviso también incluirá una descripción de

su derecho a una revisión inmediata por una organización de revisión independiente y de los

procedimientos para obtener esa revisión.

En el caso de una determinación adversa que resulte de una revisión retrospectiva, Molina proporcionará un

aviso por escrito al miembro, dentro de los 30 días siguientes a la recepción de la queja. Las revisiones

retrospectivas pueden tardar hasta 15 días más.

Usted puede solicitar una apelación de una determinación adversa.

PROCEDIMIENTOS DE APELACIÓN PARA DETERMINACIONES ADVERSAS (INCLUYENDO APELACIONES CLÍNICAS ACELERADAS)

Apelaciones clínicas aceleradas

Si su situación cumple con la definición de una apelación clínica acelerada, usted puede tener derecho a una apelación de manera acelerada. Una "apelación clínica acelerada" es una apelación de carácter clínicamente urgente relacionada con los servicios de atención médica, incluyendo, pero no limitado a, autorización previa para el tratamiento, denegación de atención de emergencia o hospitalización

http://www.tdi.texas.gov/forms;


concurrente o continua. Antes de que se finalice o se reduzca la autorización de beneficios para un curso de tratamiento continuo o una hospitalización simultánea o continua, Molina Healthcare le proporcionará un aviso y una oportunidad de apelar. Para el curso de tratamiento en curso, la cobertura continuará durante el proceso de apelación. El procedimiento incluirá una revisión por parte de un proveedor de atención médica que no ha revisado previamente el caso y es de la misma especialidad o una especialidad similar a la del proveedor de atención médica que normalmente manejaría la condición bajo apelación.

Molina Healthcare tomará una decisión sobre la apelación dentro de las 24 horas siguientes a la recepción de la información solicitada, pero a más tardar 72 horas después de que Molina Healthcare haya recibido la apelación.

Apelaciones aceleradas de medicamentos recetados e infusión intravenosa

Molina investigará y resolverá las apelaciones relativas a medicamentos con receta e infusiones

intravenosas para las que el miembro reciba beneficios en el plazo de un día hábil a partir de la fecha en

que se reciba toda la información necesaria para completar la apelación. Un proveedor de atención médica

revisará dichas apelaciones quien:

(1) no haya revisado previamente el caso; y

(2) es de la misma especialidad o similar que el proveedor de atención médica que normalmente

manejaría la afección médica o dental, el procedimiento o el tratamiento bajo revisión en la

apelación.

Cómo apelar una determinación adversa

Una apelación de una determinación adversa puede ser presentada por usted o una persona autorizada para actuar en su nombre, o su proveedor de atención médica. Su designación de un representante debe ser por escrito, ya que es necesario proteger contra la revelación de información sobre usted, excepto a su representante autorizado. Para obtener un Formulario de representante autorizado, usted o su representante pueden llamar a Molina Healthcare al 1 (888) 560-2025. Molina Healthcare revisará su decisión de acuerdo con el siguiente procedimiento:

• Dentro de los 180 días siguientes a que usted reciba aviso de una determinación adversa, usted puede

llamar o escribir a Molina Healthcare para solicitar una apelación. Tendremos que conocer las

razones por las que no están de acuerdo con la determinación adversa. Envíe su solicitud a:

Para la revisión de las quejas de pago o reembolso:

Molina Healthcare of Texas, Inc. 5605 N MacArthur Blvd. Suite 400

Irving, TX 75038

Para solicitudes de apelación de servicios, incluida la autorización previa: Molina Healthcare of Texas

Attn: Member Complaints & Appeals

P.O. Box 165089 Irving, TX 75038

También tomaremos solicitudes telefónicas para una apelación. Dentro de los 5 días hábiles siguientes a

la fecha en que recibimos su apelación, le enviaremos una carta en la que se reconoce la fecha de

recepción, los procedimientos a seguir en la apelación y una lista de documentos que debe presentar

para su revisión. Cuando recibimos una apelación de forma oral, le enviaremos un formulario de

apelación breve. En apoyo de su apelación, usted tiene la opción de presentarnos evidencia y testimonio.

Usted y su representante autorizado pueden pedir que revisen su expediente y cualquier documento


relevante y pueden presentar cuestiones escritas, comentarios e información médica adicional dentro de los 180 días después de que usted reciba notificación de una determinación adversa o en cualquier momento durante el proceso de apelación. Un médico tomará la decisión de apelación.

Molina Healthcare le proporcionará a usted o a su representante autorizado cualquier evidencia o fundamento nuevo o adicional y cualquier otra información y documentos utilizados en la revisión de su apelación sin tener en cuenta si dicha información se consideró en la determinación inicial.

No nos basaremos en la determinación adversa inicial. Cualquier evidencia o fundamento nuevo o

adicional será proporcionado a usted o a su representante autorizado lo suficientemente antes de la fecha

en que se tome una decisión final sobre la apelación como para darle la oportunidad de responder.

Si tiene alguna pregunta sobre los procedimientos de apelación, escríbanos a la dirección anterior o llámenos al 1-866- 449-6849. Este proceso de apelación no le prohíbe emprender acciones civiles disponibles bajo la ley.

Momento de las determinaciones de apelación

Molina Healthcare determinará la apelación tan pronto como sea posible, pero en ningún caso más de 30 días después de que hayamos recibido la apelación.

Notificación de determinación de apelación

Molina Healthcare notificará a la parte que presenta la apelación, a usted y a cualquier proveedor de atención médica que haya recomendado los servicios involucrados en la apelación, mediante un aviso por escrito de la determinación.

El aviso por escrito incluirá:

• la base clínica para la determinación;

• una declaración de las razones médicas, dentales o contractuales específicas para la resolución;

• una descripción de o la fuente de los criterios de evaluación utilizados para la determinación;

• aviso del derecho de la parte apelante a buscar revisión de la determinación adversa por parte de

una IRO bajo

• §19.1717 de este título (relativa a la revisión independiente de las determinaciones adversas);

• una referencia a las disposiciones del plan de prestaciones en las que se basa la determinación, o

a la base contractual, administrativa o de protocolo para la determinación;

• la especialidad del médico u otro proveedor de atención médica que toma la determinación;

• en ciertas situaciones, puede haber una declaración en idiomas distintos del inglés de que la

notificación por escrito de las denegaciones de quejas y cierta otra información de beneficios

disponible (bajo petición) en dichos idiomas distintos del inglés y cómo acceder a los servicios

lingüísticos de Molina Healthcare. Si la decisión es una negación, la especialidad del médico u

otro proveedor de atención médica que hace la negación; y

• una explicación del proceso de revisión externa de Molina Healthcare a una Organización de

Revisión independiente (y cómo iniciar una revisión externa de la determinación).

Sus derechos de revisión externa se describen a continuación en la sección Apelación a una Organización de Revisión independiente (IRO) que aparece a continuación.

APELACIÓN A UNA ORGANIZACIÓN DE REVISIÓN INDEPENDIENTE (IRO)

Usted puede solicitar una apelación a una Organización de Revisión Independiente (Independent Review

Organization, “IRO”) de la negaciòn de una apelaciòn de una determinaciòn adversa hecha por Molina

Healthcare.


Este procedimiento no forma parte del proceso de queja y se aplica solo a apelaciones de determinaciones adversas. Además, en circunstancias potencialmente mortales o que requieren atención urgente, usted tiene derecho a una apelación inmediata a una IRO y no está obligado a cumplir con la apelación de Molina Healthcare de un proceso de determinación adversa.

Cualquier parte cuya apelación de una determinación adversa sea negada por Molina Healthcare puede solicitar la revisión de la decisión por parte de un IRO. En el momento en que se deniegue la apelación, le proporcionaremos a usted, a su representante designado, o al proveedor de registros, información sobre cómo apelar la denegación, incluyendo cualquier formulario aprobado, que usted, su representante designado, o su proveedor de registros debe completar. En situaciones de emergencia o potencialmente mortales, usted, su representante designado o su proveedor de registros pueden ponerse en contacto con Molina Healthcare por teléfono para solicitar la revisión y proporcionar la información requerida. Para todas las otras situaciones, usted o su representante designado deben solicitar la revisión de IRO por escrito a Molina Healthcare para comenzar el proceso de revisión independiente.

• Molina Healthcare presentará registros médicos, nombres de proveedores y cualquier

documentación pertinente a la decisión de la IRO en un plazo de 3 días hábiles a partir de la

recepción de su solicitud para una revisión de la IRO.

• Molina Healthcare cumplirá con la decisión de la IRO.

• Molina Healthcare pagará por la revisión independiente.

A petición y sin cargo, usted o su designado pueden tener acceso razonable a, y copias de, todos los documentos, registros y otra información relevante a la reclamación o apelación, incluyendo:

• la información usada para tomar la decisión;

• la información presentada, considerada o generada en el curso de la toma de decisiones, se basó

o no en tomar la decisión;

• descripciones del proceso administrativo y las salvaguardias utilizadas para tomar la decisión;

• registros de cualquier revisión independiente realizada por Molina Healthcare;

• juicios médicos, incluyendo si un servicio en particular es experimental o de investigación o no

es médicamente necesario o apropiado; y

• asesoramiento y consulta de expertos obtenidos por Molina Healthcare en relación con la queja

denegada, independientemente de que se confiara o no en el asesoramiento para tomar la

decisión.

El proceso de apelación no le prohíbe buscar otros remedios apropiados, incluyendo: medidas cautelares; un

juicio declaratorio u otro alivio disponible bajo la ley, si el requisito de agotar el proceso de apelación y

revisión pone su salud en serio peligro.

OTROS

DISPOSICIONES DIVERSAS

CONTINUIDAD DE LA COBERTURA DEBIDO A CAMBIOS EN EL ESTADO CIVIL

Si usted pierde la cobertura debido a un cambio en el estado civil, Molina le emitirá una nueva EOC que sea efectiva antes del cambio en el estado civil. La nueva EOC se emitirá sin evidencia de asegurabilidad de acuerdo con la Ley Estatal y tendrá la misma fecha efectiva que la EOC bajo la cual la cobertura fue otorgada antes del cambio en el estado civil.

Actos más allá del control de Molina Healthcare

Si las circunstancias más allá del control razonable de Molina Healthcare, incluido cualquier desastre importante, epidemia, destrucción total o parcial de instalaciones, guerra, disturbios o insurrección civil, resultan en la indisponibilidad de cualquier instalación, personal o proveedores participantes, entonces


Molina Healthcare y los proveedores participantes proveerán o intentarán proveer servicios cubiertos en la

medida de lo posible, según su mejor criterio, dentro de la limitación de tales instalaciones y personal y

proveedores participantes. Ni Molina Healthcare ni ningún proveedor participante tendrá ninguna

responsabilidad u obligación por demora o falta de prestación de servicios cubiertos si tal retraso o fracaso

es el resultado de cualquiera de las circunstancias descritas anteriormente.

Renuncia

El incumplimiento por parte de Molina Healthcare de cualquier disposición de este Contrato no se

interpretará como una renuncia a esa disposición o a cualquier otra disposición de este Contrato, ni

perjudicará el derecho de Molina a exigirle el cumplimiento de cualquier disposición de este Contrato.

No Discriminación

Molina Healthcare no discrimina en contratar personal o proveer atención médica basada en una

condición de salud preexistente, color, credo, edad, origen nacional, identificación de grupo étnico,

religión, discapacidad, incapacidad, orientación sexual o sexo e identidad de género. Si usted piensa que

no ha sido tratado de manera justa, llame al Centro de Atención al Cliente al número gratuito

1 (888) 560-2025.

Donación de órganos o tejidos

Usted puede convertirse en un donante de órganos o tejidos. Los avances médicos en la tecnología de

trasplante de órganos han ayudado a muchos pacientes. Sin embargo, el número de órganos disponibles

es mucho menor que el número de pacientes que necesitan un trasplante de órganos. Usted puede elegir

ser un donante de órganos o tejidos al elegir esa opción cuando renueve su licencia de conducir o al

recoger un formulario en la oficina más cercana del Departamento de Seguridad Pública, o puede ingresar

a www.donatelifeTexas.org para registrarse.

Contrato vinculante para los miembros

Al elegir la cobertura o aceptar los beneficios bajo este Contrato, todos los miembros legalmente capaces de contratar, y los representantes legales de todos los miembros incapaces de contratar, están de acuerdo con todas las disposiciones de este Contrato.

Cesión Usted no puede asignar este Contrato ni ninguno de los derechos, intereses, reclamos por dinero debido, beneficios, reclamos u obligaciones que se establecen en el presente documento sin el consentimiento previo por escrito de Molina (que el consentimiento puede ser rechazado a discreción de Molina).

Ley aplicable

Salvo en la medida en que prevalezca ley federal, este Contrato se regirá de acuerdo con la ley de Texas y

cualquier disposición que se requiera para estar en este Contrato por ley estatal o federal será vinculante

para Molina Healthcare y los miembros, esté o no establecido en este Contrato.

Nulidad

Si alguna disposición de este Contrato no se mantiene de conformidad con las leyes aplicables en un

procedimiento judicial, dicha disposición no se considerará inválida, sino que se interpretará y aplicará

como si estuviera en pleno cumplimiento del Código de seguros Capítulo 1271 y otras leyes aplicables, y

el resto de este Contrato seguirá siendo operativo y en plena vigencia y efecto.

Avisos

Cualquier aviso requerido por Molina Healthcare bajo este Contrato será enviado a la dirección más reciente

que tenemos para el suscriptor. El suscriptor es responsable de reportar cualquier cambio de dirección

comunicándose con [el Marketplace] al [1 (800) 318-2596].

http://www.donatelifetexas.org/


PROGRAMAS DE BIENESTAR

Su contrato incluye el acceso a un programa de actividades de salud. El objetivo del programa es alentarlo a completar las actividades de salud que apoyen su salud general. El programa es voluntario y está disponible sin costo adicional para usted. Las actividades de salud que lo incentivamos a completar se describen a continuación. Para obtener más información, comuníquese con el número de teléfono de Servicios para Miembros de su tarjeta de identificación.

Actividades anuales de salud

Le recomendamos que complete cualquiera de las actividades anuales de salud que se indican a continuación, durante el año calendario. Al terminar, Molina puede trabajar con usted para apoyar su bienestar general.

Examen de bienestar anual

• Le ofrece la oportunidad de obtener un examen físico completo anual a través de su proveedor de

atención primaria, o un examen de evaluación de salud en el hogar facilitado a través de Molina

Beneficio del Programa Para participar y completar la actividad anual de salud, usted recibirá una tarjeta de regalo de beneficios

del programa. El beneficio máximo del programa es una tarjeta de regalo, por año calendario. Usted

recibirá la tarjeta de regalo del programa de beneficios por correo en la dirección postal que está en

archivo con Molina:

Actividades anuales de salud Beneficio anual del programa

Complete un examen de

bienestar anual

Reciba una tarjeta de regalo de $50


PROGRAMAS EDUCATIVOS SOBRE SALUD

Las herramientas y servicios descritos aquí son un apoyo educativo para nuestros miembros. Podemos

cambiarlos en cualquier momento según sea necesario para satisfacer las necesidades de nuestros miembros

GESTIÓN DE LA SALUD

Molina Healthcare ofrece programas para ayudarle a usted y a su familia a manejar una enfermedad diagnosticada. Nuestros programas incluyen:

• Control del asma

• Control de la depresión

• Control de la diabetes

• Presión arterial alta (hipertensión)

• Tratamiento de las enfermedades cardiovasculares (ECV)

• Control de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

• Control de la depresión

Puede inscribirse en cualquiera de los programas anteriores llamando al Departamento de Gestión de Salud

de Molina Healthcare al 1(866) 891-2320 de lunes a viernes de 5:00 a. m. a 9:00 p. m. (Hora de la

montaña).

.

Boletines de noticias

Los boletines de noticias se publican en el sitio web de www.MolinaHealthcare.com por lo menos 2 veces al

año. Los artículos son sobre temas que los miembros como usted preguntan. Los consejos pueden ayudarlo a

usted y a su familia a mantenerse saludables.

Materiales educativos sobre la salud

Nuestros materiales fáciles de leer son sobre nutrición, guías de servicios preventivos, manejo del estrés,

ejercicio, manejo del colesterol, asma, diabetes, y otros temas. Para obtener estos materiales, consulte a su

médico o visite nuestro sitio web en: MolinaMarketplace.com/MPHealthEducation



AVISO

AUNQUE LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA PUEDEN SER O

HAN SIDO PROPORCIONADOS A USTED EN UN CENTRO DE

ATENCIÓN MÉDICA, MIEMBRO DE LA RED DE PROVEEDORES

UTILIZADA POR SU PLAN DE BENEFICIOS DE SALUD, OTROS

SERVICIOS PROFESIONALES PUEDEN SER O SE HAN

PROPORCIONADO EN O A TRAVÉS DE LA INSTALACIÓN POR

MÉDICOS Y OTROS PROFESIONALES DE LA SALUD QUE NO SON

MIEMBROS DE ESA RED. USTED PUEDE SER RESPONSABLE DEL

PAGO DE TODOS O PARTE DE LOS HONORARIOS POR ESOS

SERVICIOS PROFESIONALES QUE NO SE PAGAN O ESTÁN

CUBIERTOS POR SU PLAN DE BENEFICIOS DE SALUD.

SI USTED RECIBE UNA FACTURA, APARTE DE SU COSTO

COMPARTIDO, COMO SE MUESTRA EN EL PROGRAMA DE

BENEFICIOS, DE SU PROVEEDOR (FACTURA DE SALDO), DEBE

COMUNICARSE CON EL DEPARTAMENTO DE SERVICIOS PARA

MIEMBROS DE MOLINA EN EL NÚMERO DE TELÉFONO DE SU

TARJETA DE IDENTIFICACIÓN


AVISO DE CIERTOS BENEFICIOS OBLIGATORIOS

Esta notificación es para informarle de cierta cobertura y/o beneficios proporcionados en su plan de salud asegurado por Molina Healthcare of Texas, Inc. La legislación exige que le enviemos este aviso. Si tiene preguntas sobre este aviso, llame a Molina Healthcare al 1-888-560-2065.

Mastectomía o disección de ganglios linfáticos

Estancia mínima de hospitalización: si debido al tratamiento del cáncer de mama, cualquier

persona cubierta por este plan tiene una mastectomía o una disección de ganglios linfáticos, este

plan proporcionará cobertura para la atención de pacientes hospitalizados por un mínimo de:

a. 48 horas después de una mastectomía; y.

b. 24 horas después de una disección de ganglios linfáticos.

El número mínimo de horas de hospitalización no es necesario si la persona cubierta que recibe

el tratamiento y el médico de cabecera determinan que es apropiado un periodo más corto de

atención de pacientes hospitalizados.

Prohibiciones: no podemos:

(a) negar la elegibilidad de ninguna persona cubierta o la elegibilidad continua o no renovar este

plan únicamente para evitar proporcionar las horas mínimas de hospitalización;

(b) proporcionar pagos o rebajas para alentar a cualquier persona cubierta a aceptar menos de las

horas mínimas de hospitalización;

(c) reducir o limitar la cantidad pagada al médico de cabecera, o penalizar de otra manera al

médico por haber requerido que una persona cubierta recibiera las horas mínimas de

hospitalización; o

(d) proporcionar incentivos financieros u otros al médico que lo atiende para alentar al médico a

proporcionar atención que sea menos de las horas mínimas.

Cobertura y/o beneficios para la cirugía reconstructiva después de la mastectomía

Se proporciona cobertura y/o beneficios a cada persona cubierta para cirugía reconstructiva

después de la mastectomía, incluyendo:

a. todas las etapas de la reconstrucción de la mama en la que se ha realizado la mastectomía;

b. cirugía y reconstrucción de la otra mama para lograr una apariencia simétrica; y

c. prótesis y tratamiento de complicaciones físicas, incluyendo linfedemas, en todas las

etapas de la mastectomía.

Se deben proporcionar la cobertura y/o los beneficios de una manera determinada a ser

apropiada en consulta con la persona cubierta y el médico que asiste.

Las cantidades de copago serán las mismas que las que se aplican a otros gastos de hospitalización

o gastos médicos-quirúrgicos con cobertura similar, como se muestra en el Programa de cobertura.

Prohibiciones: no podemos:

(a) ofrecer a la persona cubierta un incentivo financiero para renunciar a la reconstrucción

mamaria o renunciar a la cobertura y/o beneficios que se muestran anteriormente;

(b) condicionar, limitar o negar la elegibilidad de cualquier persona cubierta o la elegibilidad

continua para inscribirse en el plan o no renovar este plan exclusivamente para evitar

proporcionar la cobertura y/o los beneficios mostrados anteriormente; o

(c) reducir o limitar la cantidad pagada al médico o proveedor, ni penalizar de otra manera,

o proporcionar un incentivo financiero para inducir al médico o proveedor a proporcionar

atención a una persona cubierta de una manera incompatible con la cobertura y/o


beneficios mostrados anteriormente.

Exámenes para la detección del cáncer de próstata

Se proporcionan beneficios para cada hombre cubierto para un examen de diagnóstico anual

reconocido por el médico para la detección del cáncer de próstata. Los beneficios incluyen:

a. Un examen físico para la detección del cáncer de próstata; y

b. Un examen de antígeno prostático específico para cada hombre cubierto que:

(1) tenga por lo menos 50 años de edad; o

(2) al menos 40 años de edad con antecedentes familiares de cáncer de próstata u

otro factor de riesgo de cáncer de próstata.

Internación como paciente internado después del nacimiento de un niño

Por cada persona cubierta para los beneficios de maternidad/parto, proveeremos cuidado de

pacientes hospitalizados para la madre y su hijo recién nacido en un centro de atención médica

por un mínimo de:

a. 48 horas después de un parto vaginal sin complicaciones; y

b. 96 horas después de un parto sin complicaciones por cesárea

Este beneficio no requiere que una mujer cubierta que sea elegible para recibir prestaciones de

maternidad/parto tenga que:

a. dar a luz en un hospital u otro centro de atención médica; o

b. permanecer en un hospital u otro centro de atención médica por el número mínimo de horas después del nacimiento del niño.

Si una madre cubierta o su hijo recién nacido es dado de alta antes de que hayan vencido las 48

o 96 horas, proveeremos cobertura para el cuidado post parto. El cuidado pos parto incluye la

educación de los padres, la asistencia y la capacitación en lactancia materna y alimentación con

biberón y la realización de pruebas clínicas necesarias y aprobadas. La atención la proporciona

un médico, una enfermera registrada u otro proveedor de atención médica con licencia

apropiada, y la madre tendrá la opción de recibir la atención en su casa, la oficina del proveedor

de atención médica o un centro de atención médica.

Prohibiciones:

No podemos:

(a) modificar los términos de esta cobertura sobre la base de cualquier persona cubierta que solicite menos de la cobertura mínima requerida; (b) ofrecer a la madre incentivos financieros u otra compensación por la exención del número mínimo de horas requerido; (c) negarnos a aceptar la recomendación de un médico por un periodo específico de atención

hospitalaria realizada en consulta con la madre si el periodo recomendado por el médico no

excede las directrices para la atención prenatal desarrolladas por asociaciones profesionales de

obstetras y ginecólogos o pediatras reconocidos a nivel nacional;

(d) reducir los pagos o reembolsos por debajo de la tasa habitual y razonable; o

(e) penalizar a un médico para recomendar la atención de la madre o del recién nacido.

Cobertura de pruebas para la detección del virus del papiloma humano, el cáncer de ovario y

el cáncer de cuello uterino

Por cada mujer inscrita en el plan que tiene 18 años o más, los gastos se cubren para un examen

diagnóstico anual reconocido médicamente para la detección temprana del cáncer ovárico y el


cáncer cervical. La cobertura requerida bajo esta sección incluye como mínimo una prueba de

sangre de CA 125; y una prueba de Papanicolaou convencional o una prueba de detección

usando métodos citológicos preparados en líquido. La Administración de Alimentos y

Medicamentos de los Estados Unidos debe aprobar el método, solo o en combinación con un

examen aprobado por la Administración de Alimentos y medicamentos de los Estados Unidos

para la detección del virus del papiloma humano.

AVISO DE COBERTURA POR LESIÓN CEREBRAL ADQUIRIDA

La cobertura de su plan de beneficios de salud para una lesión cerebral adquirida incluye los

siguientes servicios:

• Terapia de rehabilitación cognitiva

• Terapia de comunicación cognitiva

• Terapia neurocognitiva y rehabilitación

• Pruebas y tratamiento neuroconductuales, neurofisiológicos, neuropsicológicos y

psicofisiológicos

• Terapia y remediación de la neurretroalimentación

• Servicios de transición post aguda y servicios de reintegración comunitaria, incluyendo

servicios de tratamiento ambulatorio de día u otros servicios de tratamiento de atención

post aguda

• Gastos razonables relacionados con la reevaluación periódica de la atención de una

persona cubierta por el plan que ha sufrido una lesión cerebral adquirida, no ha

respondido al tratamiento y se vuelve sensible al tratamiento en una fecha posterior,

momento en que los servicios de rehabilitación cognitiva serían un beneficio cubierto.

El hecho de que una lesión cerebral adquirida no resulte en hospitalización o tratamiento de

atención aguda no afecta el derecho del miembro o suscriptor a recibir los tratamientos o

servicios anteriores que sean proporcionales a su condición. Se pueden proporcionar

tratamientos o servicios post-agudos legalmente, incluyendo hospitales de rehabilitación aguda

o post aguda e instalaciones de vida asistida reguladas por el Código de Salud y Seguridad.

Servicios Humanos de los

Estados Unidos


GUÍA DE REFERENCIA RÁPIDA DE SU ATENCIÓN MÉDICA

Departamento/programa Tipo de ayuda necesaria Número para

llamar/información de contacto

Departamento del centro

de atención al cliente de

Molina Healthcare

Si tiene un problema con cualquiera de los

servicios de Molina Healthcare, queremos

ayudarlo a solucionarlo. Puede llamar a

nuestro Centro de Atención al Cliente para

obtener ayuda o para presentar una queja o

reclamo de lunes a viernes de 8:00 a. m. a

5:00 p. m. Hora de la montaña. En caso de

duda, llámenos primero.

Número gratuito del centro de

atención al cliente

1 (888) 560-2025

Línea TTY para sordos o con problemas

de audición: 1 (800) 735-2989 o marque

711 para el servicio de

telecomunicaciones

Manejo de la salud Para solicitar información sobre bienestar,

incluyendo, entre otros, nutrición, abandono

del hábito de fumar, control del peso,

manejo del estrés, seguridad infantil, asma y

diabetes.

Para solicitar cualquier información sobre

programas para afecciones como asma,

diabetes, hipertensión arterial, enfermedad

cardiovascular (ECV) o enfermedad

pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

1 (866) 472-9483

entre las 5:00 a. m. y las 9:00 p. m.

(CDT)

de lunes a viernes

Línea de Asesoramiento de Enfermería las 24 horas del día, los 7 días de

la semana

Si tiene preguntas o preocupaciones sobre

su salud o la de su familia. La línea de

consejos de enfermeras está conformada

por enfermeras registradas.

1 (888) 275-8750 para español:

1 (866)648-3537

Secretaría de la Oficina de

Derechos Civiles del

Departamento de Salud y

Si usted cree que no hemos protegido su

privacidad y desea quejarse, puede llamar

para presentar una queja (o reclamo).

(Teléfono de voz (800) 368-1019 FAX (214) 767-0432

TDD (800) 537-7697

Medicare Medicare es un seguro médico ofrecido por

el gobierno federal a la mayoría de las

personas mayores de 65 años. Medicare

ayuda a pagar por la atención médica, pero

no cubre todos los gastos médicos.

1 (800) MEDICARE

TTY para sordos o con

problemas de audición:

1 (877) 486-2048 www.medicare.gov

Departamento de Seguros de Texas

El Departamento de Seguros de Texas es

responsable de reglamentar los planes de

servicios de salud. Si usted tiene una queja

contra Molina Healthcare, primero debe

llamar a Molina Healthcare sin costo al 1

888-560- 2025, y usar el proceso de quejas de

Molina Healthcare antes de comunicarse con

este departamento.

1-800-252-3439

Sitio web: http:// www.tdi.texas.gov

Correo electrónico:

[email protected]

http://www.medicare.gov/

https://www.tdi.texas.gov/consumer/health-complaints.html




Mapa del área de servicio de Molina Healthcare of Texas, Inc. Condados de Cameron, Collin, Dallas, El Paso, Harris, Hidalgo, Jefferson, Starr y

Webb.

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