Tvungen helsehjelp etter pasient-

og brukerrettighetsloven kapittel

4A

Pasrl. kap 4A,: helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen mv.

4A-1: ”Formålet med reglene i dette kapittelet er å yte nødvendig helsehjelp for å hindre vesentlig helseskade samt å forebygge og begrense bruk av tvang.

Helsehjelpen skal tilrettelegges med respekt for den enkeltes fysiske og psykiske integritet, og så langt som mulig være i

overensstemmelse med pasientens selvbestemmelsesrett.”

Hensynet bak bestemmelsen:

Pasienter uten samtykkekompetanse har ikke alltid fått den hjelp de etter en faglig vurdering har hatt behov for.

Styrking av rettssikkerheten til en gruppe mennesker som ikke ser konsekvensene av ikke å motta hjelp.

4A-2, Virkeområde:

Gjelder personer over 16 år uten samtykkekompetanse som

motsetter seg helsehjelpen, jfr. kap. 4

Uavhengig av diagnose

Virkeområdet er knyttet til den hjelp som blir gitt, og ikke hvor hjelpen blir gitt.

- Kommer til anvendelse på helsehjelp som ytes av helsepersonell.

- Unntaket fra hovedregelen er innleggelse og tilbakeholdelse, som er begrenset til å gjelde i helseinstitusjon. (spesialiserte helseinstitusjoner(medregnet sykehus) og sykehjem)

Grense for tvang

• alminnelige oppfordringer og håndledelse eller andre milde fysiske påvirkninger blir ikke ansett som tvang

- overtale pasienten

- muntlig veiledning

- forklaringer

- motivering o.l.

- Andre fysiske påvirkninger kan ha samme formål som verbale anmodninger. Ledelse med hånden er antakelig den mest brukte typen av fysiske påvirkninger. Vanlig ledelse med hånden regnes ikke som tvang.

Pasienter med psykiske lidelser kan gis helsehjelp etter bestemmelsene i kapittel 4A.

Forutsetter at pasienten er under tvungent psykisk helsevern og ikke frivillig psykisk helsevern. Psykisk helsevernloven forutsetter at pasienten uten eget samtykke kan gis helsehjelp i form av pleie og omsorg (stell, daglig hygiene og

næringsinntak) slik at han eller hun ikke utsettes for helsefare, jf. Psykisk helsevernloven § 1-2.

Gjelder også dersom pasienten er innlagt i annen institusjon enn den som er godkjent for tvungent vern. (mulighet som kan benyttes når pasienten har en somatisk lidelse som det ikke kan gis forsvarlig helsehjelp for i en psykiatrisk institusjon)

Vilkår for å yte helsehjelp når pasienten motsetter seg

• Helsepersonell må respektere motstand fra

samtykkekompetent pasient, jf. Pasient- og

brukerrettighetsloven § 4-1 «samtykke».

• Å avgjøre om pasienten motsetter seg helsehjelpen, blir i

mange tilfelle et spørsmål om å tolke reaksjonene til

pasienten.

- Forutsetter god kjennskap til vedkommende.

- Utgangspunktet for kapittel 4 A er at pasienter i størst

mulig grad skal få den helsehjelpen som de antas å ville ha

takket ja til dersom de hadde hatt samtykkekompetanse.

Motstand forts.

- Motstand kan komme til uttrykk verbalt eller fysisk.

- Evner pasienten å vise motstand? Skjønn

- Forventet motstand

I den samlede vurderingen av om det skal ytes tvungen

helsehjelp, skal det også legges vekt på graden av

motstand.

• Dersom pasienten ikke synes å forstå konsekvensene av

å nekte helsehjelpen, må helsepersonellet reflektere

over følgende:

- Hvilke tiltak kan være aktuelle å sette i verk for om mulig

å overvinne motstanden ?

- Er helsehjelpen av en slik karakter at det kan bli

nødvendig å anvende pasientrettighetsloven kapittel 4A?

- Må pasientens samtykkekompetanse vurderes ?

Hvilke former for helsehjelp omfattes av kap 4A?

Helsehjelp som er forebyggende, diagnostisk, behandlende, helsebevarende, rehabiliterende formål eller pleie- og omsorgs formål, jfr. Pasient- og brukerrettighetsloven § 1-3, bokstav c.

Forutsetter at vilkårene i § 4A-3 er oppfylt.

Vilkår § 4A-3

Kumulative vilkår: - Krav om at tillitskapende tiltak må ha vært forsøkt, før tiltak

iverksettes.

- Unntak: dersom det ikke er åpenbart formålsløst, jfr. første ledd.

- Vesentlig helseskade, jfr. bokstav a.

- Helsehjelpen anses nødvendig, jfr. bokstav b.

- Tiltakene står i forhold til helsehjelpen, jfr. bokstav c.

- Helhetsvurderingen, jfr. tredje ledd.

Tillitskapende tiltak

Formålet er å forebygge og avgrense bruk av tvang. (Se også pasbrl. § 1-1)

En side av faglig forsvarlighetskravet, jfr. helsepersonelloven § 4.

Forutsetter at tjenesteyter vet hva det er i situasjonen som gjør pasienten utrygg, noe som ikke alltid fremstår som åpenbart.

Forutsetter faglig kompetanse.

• Begrepet tillitskapende tiltak ble bevisst valgt av lovgiver for å understreke tillitsforholdet mellom pasient og helsepersonell

• Tilrettelegge helsehjelpen ut fra den enkelte pasients behov

• Omfatter alle handlinger som gjøres for at pasienten skal oppleve situasjonen som trygg og støttende

• Hva er tilstrekkelig – individuelle hensyn – det skal mer til enn et forsøk for å oppfylle kravet

6. BESKRIVELSE AV TILLITSKAPENDE TILTAK SOM HAR VÆRT FORSØKT

FOR Å GJENNOMFØRE HELSEHJELPEN UTEN TVANG Jf. § 4 A-3 første ledd

Samtykkekompetanse

• Pasientrettighetsloven § 4-3, 2. ledd:

«Samtykkekompetansen kan bortfalle helt eller delvis, dersom pasienten på grunn av fysiske eller psykiske forstyrrelser, senil demens eller psykisk utviklingshemming åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter.»

• Evnen til å uttrykke valg

• Evnen til å forstå relevant informasjon

• Evnen til å anerkjenne informasjonen i sin egen situasjon, i forhold til egen lidelse og konsekvenser av ulike behandlingsalternativ

• Evnen til å resonnere på bakgrunn av informasjonen

2. AVGJØRELSE OM AT PASIENTEN MANGLER SAMTYKKEKOMPETANSE Jf. § 4 A-2 første ledd, jf. § 4-3 fjerde ledd

begrunnelse

avgjørelse fattet av dato

• Pasientens kompetanse skal vurderes mot konkret helsehjelp – individuell vurdering

Hva må være på plass?

• Informasjon om helsehjelp gis i tråd med pasientens forutsetninger

• Opplæring – veiledning – kunnskap om regelverk/vilkår

• Journal – relevante og nødvendige opplysninger dokumenteres

• Rutiner for vurdering og avgjørelse av samtykkekompetanse

• Skriftlige avgjørelser

• Pasient/pårørende informeres og gis rett til å klage

Spm. til diskusjon

Pasientens motstand kan skyldes andre forhold, men vedkommende greier ikke å kommunisere dette.

Hvor lenge skal tillitskapende tiltak forsøkes?

Hjemmetjeneste kontra institusjon

Hva ligger i vilkåret ”åpenbart formålsløst?”

Vilkår fortsetter

”Opprettholder pasienten sin motstand, eller vet helsepersonellet at vedkommende med stor sannsynlighet vil opprettholde sin motstand kan det treffes vedtak om helsehjelp med tvang dersom:

a) En unnlatelse av å gi helsehjelp kan føre til vesentlig helseskade for pasienten, og

b) helsehjelpen anses nødvendig, og

c) tiltakene står i forhold til behovet for helsehjelpen.”

5. VILKÅR Jf. § 4 A-3 andre ledd bokstav a

Unnlatelse av å gi helsehjelp kan føre til vesentlig

helseskade

Begrunnelse:

Jf. § 4 A-3 andre ledd, bokstav b

Helsehjelpen anses nødvendig Begrunnelse: Jf. § 4 A-3 andre ledd, bokstav c

Gjennomføringstiltaket står i forhold til helsehjelpen Begrunnelse: Jf. § 4 A-3 tredje ledd

Helhetsvurdering:

Vesentlig helseskade, bokstav a.

Skade av et betydelig omfang

strengt krav, omfatter både fysisk og psykisk skade

helseskade av betydelig omfang, andre alvorlige konsekvenser. Omfatter ikke helseplager

ingen adgang til å yte helsehjelp pga. fare for skade på andre

omfatter situasjoner som ikke er så alvorlige at øyeblikkelig hjelp må gis, jfr. helsepersonelloven § 7.

omfatter f.eks. rene omsorgstiltak, undersøkelser, tiltak med

forebyggende effekt, smertefulle tilstander

Personer som ikke er inkontinente eller ikke har visse andre fysiske sykdommer eller skader, vil sjelden ta skade av ikke å vaske og stelle seg. Det vil vanligvis heller ikke være slik at manglede hårklipp eller barbering fører til vesentlig helseskade.

Nødvendighetskravet, bokstav b.

Ordlyden er sammenfallende med hotjl. § 2-1 og pasbrl. § 2-1 om retten til nødvendig helsehjelp.

Må vurderes ut i fra faglig forsvarlig vurdering av tjenestemottakers helsetilstand, jfr. hlspl. § 4.

Minstekrav om at den eneste måten å oppnå formålet ved tiltaket på er ved bruk av tvang.

Forholdsmessighetskravet, bokstav c.

De positive effektene av tiltaket må oppveie de negative konsekvensene ved å bruke tvang.

Grad av motstand må vurderes

Om det kan forventes at pasienten i nær fremtid vil få sin samtykkekompetanse tilbake, må også vurderes.

Forts.

Avveiing av motstridende hensyn:

Selvbestemmelsesretten opp i mot det som objektivt vurderes som behov for helsehjelp.

Et minstekrav i forholdsmessighetsvurderingen at tiltaket står i forhold til behovet for helsehjelp.

Avveiing mellom de interesser som skal vernes gjennom tiltaket og de som ofres.

§ 4A-3 Helhetsvurderingen, tredje ledd.

Selv om øvrige vilkår ellers er oppfylt kan det bare gis helsehjelp med tvang dersom det etter en samlet vurdering fremstår som den klart beste løsningen for pasienten, jfr. tredje ledd, første setning.

I vurderingen må man legge vekt på graden av motstand.

Helhetsvurderingen forts.

Hvordan vurderes grad av motstand?

Handlingsuttrykk

Viljesuttrykk

Pasientens personlighet

Tolkingsmomentet

Grad av kompetanse

Gradering av motstand kan være svært vanskelig å vurdere av andre!

Også her må det vurderes hvorvidt det kan forventes at pasienten får sin samtykkekompetanse tilbake i nær fremtid.

§ 4 A-4. Gjennomføring av helsehjelpen

8. BESKRIVELSE AV TVANGSTILTAKET SOM SKAL BENYTTES Jf. § 4 A-4

Kryss av Frekvens Nærmere beskrivelse av tiltaket

a. Innleggelse i helseinstitusjon

b. Tilbakeholdelse i helseinstitusjon

c. Bevegelseshindrende tiltak

d. Bruk av reseptbelagte legemidler

e. Inngrep i kroppen

f. Varslingssystemer

g. Annet

• http://www.helsedirektoratet.no/lover-regler/pasient-og-

brukerrettighetsloven-kapittel-

4a/Documents/vedtaksskjema-pasient-og-

brukerrettighetsloven-kapittel-4a.doc

Kontrollsystemet

Vedtak treffes av det helsepersonell som er ”ansvarlig for helsehjelpen”, jfr. § 4A-5 første ledd.

- Forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4 – hvem er kvalifisert, må være i stand til å vurdere alle konsekvenser av tiltaket

- Administrativ funksjon – kan ikke fatte vedtak

Ved alvorlig inngrep skal vedtak treffes i samråd med annet kvalifisert helsepersonell, jfr. annet ledd.

• Alvorlig inngrep

- Inngrep i kroppen, bruk av reseptbelagte legemidler, graden av motstand

- Innleggelse, tilbakeholdelse, bevegelseshindrende tiltak

- Alternativene er ikke uttømmende - retningsgivende

Kontrollsystemet forts.

Underretning om vedtaket sendes pasienten og dennes nærmeste pårørende, jfr. § 4A-6 første ledd. Det skal opplyses om klageadgangen.

Kopi av underretningen skal sendes Fylkesmannen i fylket, jfr. tredje ledd.

Vedtaket kan påklages til Fylkesmannen i fylket av pasienten eller nærmeste pårørende, jfr. § 4A-7 første ledd.

Klagefristen er tre uker, jfr. siste ledd.

Saksgang

Innsending av vedtak til Fylkesmannen i fylket innebærer ikke

en forhåndsgodkjenning av vedtakene.

Fylkesmannen i fylket skal ha en aktiv rolle og tidlig ta stilling til om et

innkommet vedtak skal overprøves.

Dersom Fylkesmannen i fylket finner at vedtaket oppfyller alle lovens

krav tas vedtaket til etterretning. Helsehjelpen gis/fortsetter i tråd med

vedtaket. Etter tre måneder og vedtak ikke er påklaget, gjennomføres

en etterkontroll/overprøving av vedtaket.

Dersom vi evt. finner brudd på saksbehandlingsreglene vurderer vi om disse manglene har betydning for om tvangsbruken er rettsstridig eller ikke. Dersom ikke – ber vi om at manglene rettes opp eller korrigeres av virksomheten. Eks. kopi til pårørende mangler.

Vedtak hvor det er brudd på de materielle vilkårene i § 4 A-3:

• Grundigere undersøkelse. Brudd på disse vilkårene kan bety at tvangsbruken er ulovlig, og føre til at vedtaket skal overprøves/oppheves eller endres.