TUTORIAL UROLOGI

Orchidectomy

dr. Perwira Widianto

0906646643

Pembimbing : Prof. Dr. Rainy Umbas SpU(K)

Departemen Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas IndonesiaSeptember 2011

1

PendahuluanOrchidectomy merupakan prosedur pengangkatan testis baik salah satu

maupun kedua belah testis. Prosedur ini telah lama dikenal, meski sekarang

hanya dilakukan berdasar indikasi medis

KELAINAN YANG MEMERLUKAN TINDAKAN ORCHIDECTOMY

Keganasan Testis

Malignancy pada testis merupakan kasus yang jarang dimana insiden dari

penyakit ini 9 kasus per 100.000 pria dalam satu tahun (United States). 90-95%

tumor testis primer merupakan germ cell tumor (seminoma dan non seminoma).

Kanker testis merupakan neoplasma yang paling dapat disembuhkan

dibandingkan kanker lainnya. Mortalitas pasien menjadi turun akibat peningkatan

pada tehnik diagnosis yang efektif, peningkatan pada tumor marker, kemoterapi

yang efektif serta modifikasi dari tehnik operasi

Etiologi dari tumor testis tidak diketahui, tetapi cryptochidism

mempunyai peranan yang kuat dalam terbentuknya tumor testis. Resiko relatif

terjadinya keganansan pada testis lebih tinggi pada intra-abdominal testis

dibandingkan dengan inguinal testis. Selain dari crytochidism, pemberian

estrogen pada saat hamil meningkatkan resiko tumor testis pada fetus. Keganasan

testis sedikit lebih sering terjadi pada testis kanan dibandingkan dengan testis

kiri, ini sejalan dengan banyaknya cryptochidism pada testis kanan dibandinkan

testis kiri

Staging Tumor Testis

Definition of TNM

Primary Tumor (T)

pTX Primary tumor cannot be assessed (if no radical

orchiectomy has been performed, TX is used)

2

pT0 No evidence of primary tumor (e.g., histologic scar in

testis)

pTis Intratubular germ cell neoplasia (carcinoma in situ)

pT1 Tumor limited to the testis and epididymis and no

vascular/lymphatic invasion

T2 Tumor limited to the testis and epididymis with

vascular/lymphatic invasion or tumor extending through

the tunica albuginea with involvement of tunica vaginalis

pT3 Tumor invades the spermatic cord with or without

vascular/lymphatic invasion

pT4 Tumor invades the scrotum with or without

vascular/lymphatic invasion

Regional Lymph Nodes (N)

Clinical

NX Regional lymph nodes cannot be assessed

N0 No regional lymph node metastasis

N1 Lymph node mass 2 cm or less in greatest dimension or

multiple lymph node masses, none more than 2 cm in

greatest dimension

N2 Lymph node mass, more than 2 cm but not more than 5

cm in greatest dimension, or multiple lymph node masses,

any one mass greater than 2 cm but not more than 5 cm in

greatest dimension

N3 Lymph node mass more than 5 cm in greatest dimension

Pathologic

pN0 No evidence of tumor in lymph nodes

3

pN1 Lymph node mass, 2 cm or less in greatest dimension and

≤6 nodes positive, none >2 cm in greatest dimension

pN2 Lymph node mass, more than 2 cm but not more than 5

cm in greatest dimension; more than 5 nodes positive,

none >5 cm; evidence of extranodal extension of tumor

pN3 Lymph node mass more than 5 cm in greatest dimension

Distant Metastases (M)

M0 No evidence of distant metastases

M1 Nonregional nodal or pulmonary metastases

M2 Nonpulmonary visceral masses

Serum Tumor Markers (S)

  LDH hCG (mIU/mL) AFP (ng/mL)

S0 ≤N ≤N ≤N

S1 <1.5 × N <5,000 <1,000

S2 1.5–10 × N 5,000–50,000 1,000–10,000

S3 >10 × N >50,000 >10,000

Data from Vogelzang NJ, Scardino PT, Shipley WU, Coffey DS (eds): Geni-

tourinary Oncology. Philadelphia, Lippincott, Williams & Wilkins, 1999

2.1.3. Penemuan klinis

Keluhan pasien tersering keganasan testis adalah adanya pembesaran

testis tanpa disertai nyeri, ini yang menyebabkan adanya keterlambatan dalam

diagnosis. Sekitar 10% pasien datang dengan keluhan yang berhubungan dengaan

gejala metastases seperti nyeri tulang belakang, sesak, mual, muntah, nyeri tulang

dan pembengkakan pada ekstrimitas bawah.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya pembesaran testis yang difuse,

massa padat dan tidak nyeri saat di palpasi. Pada palpasi abdomen dapat

4

ditemukan adanya massa retroperitoneal. Pemeriksaan KGB pada clavicula, dan

inguinal harus diperiksa

Pemeriksaan tumor marker yang dilakukan adalah AFP, b-HCG, dan

LDH. Alpha-fetoprotein terdapat pada non seminoma germ cell tumor tetapi tidak

pernah ditemukan pada seminoma. B-HCG seharusnya tidak ditemukan dalam

jumlah yang besar pada pria dewasa, tumor marker ini akan meninggi pada

pasien dengan non seminoma germ cell tumor walaupun dapat meninggi pada

pasien dengan seminoma. LDH meningkat berkolerasi dengan tumor burden pada

non seminoma germ cell tumor dan dapat pula meningkat pada seminoma.

Tumor primer pada testis dapat dengan cepat dan akurat ditemukan

dengan USG scrotum, pemeriksaan ini dapat menentukan apakan massa berasal

dari intra-testicular atau dari epidydimis. Pemeriksaan untuk bagian dada (paru)

dan abdomen (retroperitoneum) digunakan untuk mengevaluasi adanya

metastases.

Klasifikasi Tumor Testis

Dari seluruh kasus tumor testis, hampir 90-95% diantaranya adalah Germ Cell

Tumor (GCT) berupa Seminoma atau Non Seminoma, dan sisanya adalah Non

Germ Cell Tumor (NGCT). Tahun 1998 WHO membuat klasifikasi tumor testis

sebagai berikut, yaitu :

1. Germ Cell Tumors

a. Precursor lesions : intratubular malignant germ cell (carcinoma in

situ)

b. Seminoma

c. Spermatocytic seminoma

d. Embryonal carcinoma

e. Yolk sac tumor

f. Polyembrioma

g. Trophoblastic tumors : Choriocarcinoma, Placental site

trophoblastic tumors

h. Teratoma.

i. Mixed forms.

2. Sex Cord/Gonadal Stromal Tumors

5

a. Pure forms : Leydig's cell tumors, Sertoli's cell tumors.

b. Granulosa cell tumors

c. Tumors of Thecoma or Fibroma Group

d. Incomplete differentiated sex cord/gonadal stromal tumors

e. Mixed forms

3. Tumors Containing Both Germ cell and Sex Cord/Gonadal

4. Stromal Elements

a. Gonadoblastoma

b. Mixed germ cell sex cord/gonadal stromal tumors, unclassified

5. Miscellaneous Tumors

a. Carcinoid Tumors

b. Tumors of Ovarian Epithelial Cells

6. Lymphoid and Hematopoietic Tumors

a. Lymphoma

b. Plasmacytoma

c. Leukemia

7. Tumors of Collecting Ducts and Rete

a. Adenoma

b. Carcinoma

8. Tumor of the Tunica, Epydidimis, Spermatic Cord, Supporting Structure

and Appendices

a. Adenomatoid Tumor

b. Mesothelioma : Benign and Malignant

c. Adenoma

d. Carcinoma

e. Melanotic neurodectal

f. Desmoplastic Small Round Cell Tumor

9. Soft Tissue Tumors

10. Unclassified Tumors

11. Secondary Tumors

12. Tumor-like Lesions

a. Nodules of immature tubules

6

b. Testicular Lesions of Androgenital Syndrome

c. Testicular Lesions of Androgen-insensitivity Syndrome

d. Nodular Precocious Maturation

e. Specific or Non Specific Orchitis

f. Granulomatous Orchitis

g. Malakoplakia

h. Adrenal Cortical Rest

i. Fibromatous Peritonitis

j. Funiculitis

k. Residue of Meconium Peritonitis

l. Sperm Granuloma

m. Vasitis Nodosa

n. Sclerosing Lipogranuloma

o. Gonadal Splenic Fusion

p. Mesonephric Remnants

q. Endometriosis

r. Epidermal Cyst

s. Cystic Dysplasia

t. Mesolithial Cyst

u. other

Sertoli's sel tumor

Paling sering pada pasien <usia 40 tahun. Bervariasi dalam ukuran dari 1

sampai 20 cm.Metastasis untuk kedua kelenjar getah bening retroperitoneal dan

usus dapat terjadi Orchidectomy radikal inguinalis adalah tindakan utama dan

dapat menyembuhkan 80% sampai 90% dari pasien.

Campuran Germ Cell dan Tumor stroma

Gonadoblastoma (kurang dari 0,5% dari tumor testis). Berhubunganan dengan

gonad dysgenetic: baik streak gonad atau testis. 80% dari pasien perempuan

biasanya dengan amenore primer dan kadang-kadang dengan massa perut bagian

bawah.. Pengobatan orchiectomy inguinalis radikal dan orchiectomy kontralateral

7

Sertoli's Cell Tumors: Androblastoma, Gonadal Stromal Tumor, Sertoli's Cell–

Mesenchymal Tumor

Tanda-tanda dan gejala adalah massa testis dengan atau tanpa rasa sakit dan

kadang dengan ginekomastia.Bisa terjadi pada semua kelompok umur. Sekitar

sepertiga dari pasien memiliki ginekomastia.

Radikal orchiectomy adalah prosedur awal pilihan dan, tentu saja, kuratif dalam

90% kasus yang jinak. Pada sebagian kecil pasien ditemukan metastasis, pada

limfe retroperitoneal.

Trauma testis

Testis relatif terlindungi oleh skrotum, refleks kremaster dan tunika albugenia.

Adanya trauma tumpul dapat menimbulkan ruptur dari tunika labugenia,

kontusio, hematoma dan torsio testis. 75% trauma testis terjadi karena trauma

tumpul

Pasien bias mengeluh adanya nyeri skrotal dan mual. Dapat juga terlihat

hematom.

Pemeriksaan USG dapat membantu melihat adanya inhomogenitas parenkim

testis dan disrupsi tunika albugenia.

Tujuan eksplorasi bedah adaah untuk penyelamatan testis, pencegahan infeksi,

pengendalian perdarahan, dan pemulihan berkurang. Insisi skrotum lebih baik

dalam banyak kasus. 15% trauma testis membutuhkan tindakan orchidectomy

Mesothelioma

mesothelioma Paratesticular lebih sering terjadi pada orang tua tetapi mungkin

ditemui dalam setiap kelompok usia, termasuk anak-anak. Biasanya, tumor

terlihat sebagai massa, perusahaan skrotum tanpa rasa sakit dan terjadi hidrokel.

Cystadenoma

Cystadenoma epididimis sesuai dengan hiperplasia epitel jinak. Sherrick

menggambarkan kasus pertama pada tahun 1956, dan sekitar 20 kasus telah

menjadi subyek laporan berikutnya. Sekitar sepertiga dari kasus bilateral dan

dapat dilihat sebagai bagian dari penyakit von Hippel-Lindau. Tumor terjadi

8

paling sering pada dewasa muda dan menghasilkan baik ketidaknyamanan lokal

minimal atau tanpa gejala.

Pada beberapa kasus, terutama pada usia lanjut, pasien sering dilakukan

orchidectomy

Kriptorkismus

Grasso dan rekan (1991) menilai kesuburan 91 pasien dengan kriptorkismus

unilateral yang menjalani orchiopexy postpubertal dan menemukan bahwa 83,5%

dari pasien azoospermic atau oligospermic, dengan atau tanpa asthenospermia.

Studi lain menyimpulkan bahwa pada laki-laki postpubertal dengan

kriptorkismus unilateral, mempunyai risiko keganasan, karena sebagian besar

testis tersebut tidak dapat berkontribusi untuk kesuburan (hanya 1 dalam 52

spesimen orchiectomy menunjukkan spermatogenesis normal), dan karena risiko

untuk torsio testis

Funiculoepididymitis.

Kebanyakan gejala kasus funiculoepididymitis filaria muncul sebelum dasawarsa

keempat pasien. Serangan dapat diisolasi, dengan remisi, atau mungkin berulang

dan progresif. Nyeri menjalar ke testis dan simulasi kolik saluran kemih dapat

menyertai gejala-gejala sistemik.

Penyakit ini sering mensimulasikan keganasan dan banyak pasien akhirnya

menjalani operasi, termasuk orchidectomy. Bahkan di funiculitis filaria parah,

funiculus biasanya utuh dan paten. Kemandulan akibat filariasis jarang terjadi,

seperti orchitis

ParatesticularRhabdomyosarcoma.

Di antara tumor genitourinari primer, 7% sampai 10% berlokasi di daerah

paratesticular. Usia terbanyak adalah antara 1 dan 5 tahun. Paratesticular RMS

muncul di bagian distal funiculus spermaticus dan dapat menyerang testis atau

jaringan sekitarnya. Hal ini umumnya terdeteksi lebih awal dari tumor

genitourinari lainnya. Paratesticular RMS sering dimanifestasikan sebagai massa

unilateral atau tanpa rasa sakit.

9

Terdapat pembengkakan skrotum yang biasanya berbeda dari testis.

Radikal orchiectomy inguinal direkomendasikan untuk pengobatan awal.

Jika tumor tersebut diangkat melalui prosedur trans-skrotum sebelumnya, risiko

untuk kekambuhan lokal dan penyebaran kelenjar getah bening nonregional

meningkat

Fournier'sgangrene

Fournier gangren adalah bentuk necrotizing fasciitis terjadi pada alat kelamin.

Dikenal juga sebagai gangren skrotum idiopatik, skrotum gangren streptokokus,

phlegmon perineum, dan gangren fulminan spontan skrotum. Seperti yang

dilaporkan oleh Baurienne pada tahun 1764, dan oleh Fournier pada tahun 1883,

penyakit ini ditandai dengan timbulnya gangren genital secara cepat. Saat ini

penyakit ini dapat ditemui pada berbagai usia.

Infeksi paling sering muncul dari kulit, saluran kencing, atau daerah dubur.

Hubungan antara obstruksi uretra yang berhubungan dengan penyempitan dan

ekstravasasi dan instrumentasi telah didokumentasikan dengan baik. Faktor

predisposisi mencakup diabetes mellitus, trauma lokal, paraphimosis,

ekstravasasi periurethral atau urine, infeksi perirectal atau perianal, dan operasi

seperti sunat atau herniorrhaphy.

Debridemen yang dilakukan dengan segera sangat penting. Jaringan nekrotik

dibuang sampai pada jaringan normal. Luka selanjutnya dirawat terbuka.

Orchiectomy hampir tidak pernah diperlukan, karena testis memiliki

vaskularisasi yang berbeda dengan vaskularisasi fascia dan skrotum.

TEKNIK ORCHIDECTOMY

Terdapat beberapa macam orchidectomy yaitu:

-Simple orchidectomy

-Inguinal orchidectomy

Simple Orchidectomy

Prosedur ini meliputi pengangkatan dari salah satu atau kedua testis, prosedur ini

biasanya dilakukan dari pendekatan anterior trans-scrotal. Tindakan ini dilakukan

pada kelainan skrotum dan sebagai terapi ablasi hormon pada kanker prostat

10

Kelainan pada skrotum yang diindikasikan untuk tindakan ini adalah trauma pada

testis yang memerlukan sebagian atau seluruh jaringan yang tidak vital, testicular

nekrosis akibat dari torsio testis, dan epididimo-orchitis berat yang tidak sembuh

dengan antibiotik.

Simpel orchidectomy dapat dilakukan dalam anastesi lokal, regional maupun

anestesi umum.

Simple orchidectomy dibagi berdasarkan pendekatan yang digunakan

1. Scrotal approach

2. Supra-pubic approach

3. Subcapsular orchidectomy

4. Sub-epididymal orchidectomy

1. Scrotal approach

Sebelum tindakan dilakukan, terlebih dahulu dilakukan pencukuran daerah pubis

dan skrotal.kemudian daerah operasi dilakukan prosedur a dan

antisepsis.langkah-langkah berikutnya adalah :

1. 1.insisi pada raphe skrotum, sehingga dapat dilakukan approach

pada kedua testis.

2. spermatic cord dibebaskan secara tumpul. vas deferens diligasi

secara terpisah dari struktur vaskular. Dilakukan double ligasi pada

struktur vaskular dengan vicryl 0

3. 3.tunika vaginalis dan lapisan dartos dijahit, kemudian kulit

dijahit.

2. Supra pubic approach

Tindakan ini dilakukan bila akan memasang protese testis dan atau menghindari

insisi pada skrotal.

Urutan tindakannya adalah :

1. Insisi transversal 2-3 cm diatas simpisis pubis menembus

kutis hingga fascia rectus

2. Identifikasi dari spermatic cord, dibebaskan dari jaringan

sekitar, kemudian spermatic cord di preservasi.

11

3. Kemudian testis dikeluarkan dengan cara scrotum

didorong kea rah cranial dan dilakukan traksi pada spermatic cord.

Vas deferens dan spermatic cord dipisahkan

4. Fascia scarpa kemudian dijahit dan kulit dijahit.

3. Sub-capsular orchidectomy

Pendekatan ini dilakukan bila pasien menginginkan secara kosmetik masih terasa

adanya testis setelah orchidectomy tanpa penggunaan dari prosthesis.

Tindakannya adalah :

1. Operasi dilakukan dari scrotum bagian anterior, setelah

testis dikeluarkan, tunica albuginea dilakukan insisi

2. Isi parenkim dikeluarkan, perlekatan dibebaskan dan

dilakukan kauterisasi pada dasar dari dinding testis untuk

menghancurkan sisa-sisa parenkim

3. Tunica albuginea direapproksimasi dengan vicryl 3-0,

kemudian luka operasi ditutup

4. Sub-epididymal orchidectomy

tindakan ini dilakukan bila diinginkan hasil yang lebih baik secara kosmetik.

Tindakannnya adalah :

1. Operasi dilakukan dari scrotum bagian anterior, setelah

testis dikeluarkan dilakukan vasectomy

2. Testis di diseksi dari epididimis diikuti ligasi dari

pembuluh darah kecil yang memperdarahi testis

3. Spermatic cord dan epididimis dikembalikan ke scrotum

dan luka operasi ditutup.

Komplikasi dari simple orchidectomy

-Infeksi

Infeksi yang terjadi dapat ditanggulangi dengan insisi dan drainage abses,

kemudian diteruskan degan perawatn luka yang baik.

-Hematoma.

12

Adanya hematom dapat mejadi suatu masalah. Hematom tersebut tetap tidak

dapat menjadi suatu tamponade, karena sifat skrotum yang dapat berdistensi.

Pemasangn drain dapat berguna untuk mengalirkan rembesan darah yang terjadi.

Pemasangan drain tidak efektif bila perdarahan terjadi antara kulit dan tunika

dartos

Inguinal Orchidectomy

Pada saat pasien telah terdiagnosis tumor testis maka, inguinal orchidectomy

dengan ligasi tinggi merupakan langkah awal dari terapi. Inguinal orchidectomy

dilakukan karena :

1. Penyebaran KGB

Penyebaran tumor testis, kecuali choriocarcinoma, adalah melalui kelenjar

getah bening. Terdapat 4 sampai 8 pembuluh limfe yang berjalan bersama

pembuluh spermatic melalui internal ring kemudian masuk kedalam

retroperitoneum. Dengan digunakannya pendekatan inguinal dan ligasi tinggi

maka penyebaran sel tumor ke retroperitoneum diharapkan dapat dicegah

2. Scrotal violation

Terdapat perubahan drainase kelenjar limfe setelah dilakukan

orchidectomy dengan dengan pendekatan inguinal dan scrotal yang dapat terjadi

bila adanya kontaminasi ke dinding scrotum. Scrotal violation ini lebih sering

terjadi pada pendekatan yang tidak optimal pada penanganan tumor testis seperti

scrotal orchidectomy, trans-scrotal biopsy dan juga fine needle aspiration biopsy

Pasien dengan scrotal orchidectomy mempunyai factor resiko 4 kali lebih

tinggi untuk terjadinya local recurrence dibandingkan dengan inguinal

orchidectomy

Urutan tindakan pada inguinal orchidectomy, yaitu :

-Pasien dalam posisi supine

-Dilakukan insisi oblique sepanjang 5-7 cm pada region inguinal mengikuti garis

Langerhans sekitar 2 cm diatas tuberkulum pubicum (insisi dapat diperluas

sampai scrotum bagian atas agak mudah mengeluarkan tumor yang besar)

13

-Fascia Campers dan Scarpa di insisi sampai level aponeurosis external obligue

yang kemudian di insisi sampai ke level internal ring

-Identifikasi nervus ilioinguinal kemudian dibebaskan dari spermatic cord dan di

preservasi

-Spermatic cord kemudian di pisahkan dari jaringan sekitarnya kemudian di klem

dengan menggunakan non-crushing klem pada level internal ring

-Testis kemudian dikeluarkan, kemudian double klem pada spermatic cord pada

level internal ring, dilakukan transeksi pada spermatic cord, kemudian bersama

dengan testis dikeluarkan

-Punctum dari spermatic cord dijahit dan diikat dengan meninggalkan satu atau 2

benang yang panjang untuk kepentingan identifikasi punctum bila akan dilakukan

diseksi KGB retroperitoneal

-External oblique apneurosis diahit, Scarpa fascia kemudian diahit begitu juga

dengan kulit.

Komplikasi inguinal orchidectomy

Komplikasi yang sering terjadi adalah perdarahan intra-scrotum post-operasi,

retroperitoneal hematoma

14

Daftar Pustaka

1. Wein AJ,Kavoussi LR,Novick AC,Partin AW,Peters AC.editors.

Campbell’s Urology. 9th ed. Philadelphia: Saunders elsevier. 2007.

2. Sam DG, Glenn JF.editors. Glenn’s Urologic Surgery. 5th ed. Lippincott Williams & Wilkins publishers. 1998

15