tutorial 2.ppt
TRANSCRIPT
-
Tutorial
MyelopatiKEPANITERAAN KLINIK BAGIAN SARAF
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIANJUR
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2010
Pembimbing : dr. Susanto, SpS
*
-
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.S
Jenis kelamin: Laki-laki
TTL: Sukoarjo, 31 Desember 1967
Umur: 33 tahun
Alamat : Cianjur
Pendidikan terakhir: SD
Status: Belum menikah
Agama : Islam
Tanggal Masuk : 26 Maret 2010
Tanggal Pemerikasaan : 26 Maret 2010
*
-
ANAMNESIS ( Auto anamnesis )
Keluhan Utama :
Lumpuh pada kedua tungkai sejak 1 bulan yang lalu.
Keluhan Tambahan :
Rasa baal pada tungkai
Luka terbuka dan basah pada lipat paha dan bokong
Tidak dapat BAB, BAK, dan flatus
*
-
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RSUD Cianjur dengan keluhan lumpuh kedua tungkai sejak 1 bulan yang lalu. Keluhan didahului oleh rasa lemah pada kedua tungkai sejak 2 bulan SMRS. Pasien harus menyeret kakinya untuk berjalan dan sendal yang dipakai sering terlepas dari kakinya. Keluhan lemah ini di rasakan makin lama makin memberat sehingga timbul keluhan lumpuh. Keluhan kesemutan dan baal pada kedua tungkai di rasakan sejak 3 bulan SMRS.
*
- Untuk menghilangkan keluhan lemah dan rasa baalnya ini pasien
pergi berobat ke mantri, oleh mantri di berikan suntikan penghilang
nyeri pada bokongnya, namun setelah di berikan obat tidak ada
perbaikan, malah bertambah buruk. Sebelum kaki lumpuh pasien merasa
pinggangnya nyeri 2 bulan SMRS, namun tidak ada nyeri menjalar
sampai tungkai.Pasien tidak dapat BAK selama 10 hari SMRS, belum
BAB dan flatus sejak 1 minggu.
*
- Keluhan juga di sertai dengan timbulnya luka terbuka dan basah
pada daerah bokong, kedua daerah lipatan lutut 3 minggu SMRS, di
sertai dengan demam
*
- Riwayat Penyakit dahuluRiwayat penyakit kencing manis dan
hipertensi disangkal.Tidak ada riwayat trauma.Riwayat
KeluargaRiwayat keluarga yang memiliki penyakit jantung, hipertensi
ataupun kencing manis tidak diketahui.
*
- Riwayat PengobatanPasien mengaku sudah berobat kemantri untuk
keluhan ini tetapi tidak ada perbaikan.Riwayat PsikososialPasien
mengaku tidak pernah merokok ataupun mengkonsumsi alkohol.
*
-
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit sedangKesadaran: ComposmentisTanda Vital- Nadi : 82 x/menit, reguler, kuat, pulsus defisit (-)
- Pernapasan : 20 x/menit, reguler
- Suhu : 37 0C
- TD : 90/ 60 mmHg
*
- Mata : anemis (-/-), ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+)Hidung
: Deviasi septum (-), Sekret (-/-)Telinga : Normotia, Sekret
(-/-)MulutMulut simetrisMukosa bibir kering (+), sianosis (-),
Lidah : deviasi (-), tremor (-), atrofi (-)Leher Tidak terlihat
pembesaran KGB.
*
- Torax :Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris.Retraksi
intercostal (-/-).Penggunaan otot-otot bantu pernapasan (-)Palpasi
:Nyeri tekan (-/-) , tidak teraba massaVokal fremitus
dextra-sinistra sama.Iktus cordis teraba di ICS V linea
midklavikularis kiri. Perkusi :Sonor seluruh lapang paruAuskultasi
:Paru: Vesikuler + / +, ronkhi -/- , wheezing -/- Jantung: murmur
(-), gallop (-)
*
-
Abdomen
Inspeksi
Supel
Palpasi
Nyeri tekan: Tidak ada
Hepar: Tidak teraba
Splen: Tidak teraba
Ballotement: - / -
Perkusi : Timpani
Auskultasi: Bising usus (+) N
*
- Ekstremitas : Edema - -
- -
Akral hangat + ++ +
Sianosis - -- -
RCT > 2 s
*
-
STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran: Compos mentisKuantitatif (GCS): E4V5M6Rangsang meningealKaku kuduk (-)Lasaque > 700Kerniq> 1300Burdzinski I(-)Burdzinski II(-)Burdzinski III(-)Patric (-)Kontra patric(-)Manuver Valsavah (-)*
*
-
PEMERIKSAAN NERVUS CRANIALIS
Nervus I (Olfaktorius)DextraSinistra Daya pembauNNNervus II (Optikus)DextraSinistra Daya penglihatanNN Pengenalan warnaNN Medan penglihatanSulit dinilaiSulit dinilai Reflec cahaya++*
*
- Nervus III (Okulomotorius)DextraSinistra Ptosis-- Gerak mata ke
: medial++++++ atas bawah Ukuran pupil3mm3mm Bentuk
pupilisokorIsokor Refleks cahaya konsensuil++ Refleks
akomodatiftdltdl Strabismus divergennegatifnegatif
Diplopianegatifnegatif
*
*
- Nervus IV (Trokhlearis)DextraSinistra Gerak mata ke medial
bawah++ Strasbismus konvergenNegatifNegatif Diplopia--Nervus VI
(Abdusen)DextraSinistra Gerak mata ke lateral++ Strasbismus
konvergennegatifnegatif Diplopia--
*
*
- Nervus V (Trigeminus)DextraSinistra Menggigit++ Membuka mulut++
Sensibilitas muka : Atas++ Tengah++ Bawah++ Refleks korneaTidak
dilakukanTidak dilakukan Refleks bersinTidak dilakukanTidak
dilakukan
*
*
- N. VII ( Fasialis )DextraSinitraMengangkat dahiMeringisMenutup
mataMengembungkan pipi+Sudut nasolabialis (+)sempurna++Sudut
nasolabialis (+)sempurna+LakrimasiDaya kecap 2/3 antReflex
glabellaTidak dilakukan Tidak dilakukanTidak dilakukan
*
*
*
*
- Nervus VIII (akustikus)DextraSinistra mendengar suara
berbisik++ mendengar detik arloji++ tes RinneTidak dilakukanTidak
dilakukan tes WeberTidak dilakukanTidak dilakukan tes
SchwabachTidak dilakukanTidak dilakukanNervus IX
(Glosofaringeus)DextraSinistra arkus faringsTidak deviasiTidak
deviasi daya kecap lidah 1/3 belakangTidak dilakukanTidak dilakukan
reflek muntah++
*
*
- Nervus X (Vagus)DextraSinistra Arkus faringsTidak deviasiTidak
deviasi Nadiregulerreguler Bersuara+ (normal)+ (normal)
Menelan++Nervus XI (Aksesorius)DextraSinistra Memalingkan kepala++
Sikap bahu++ Mengangkat bahu++
*
*
- Nervus XII (Hipoglosus)DextraSinistra sikap lidahTidak ada
deviasi artikulasiTidak terganggu tremor lidah-- menjulurkan
lidah++ atrofi otot lidah-- fasikulasi lidah--
*
*
-
MOTORIK
KekuatanKlonus Bentuk otot 500
- -
- -
- -
- -
*
*
*
-
SENSORIK
Anestesi
*
- REFLEX FISIOLOGIReflex Biceps: +/+Reflex Trisep : +/+Reflex
Ulnaris: +/+ReflexRadialis : +/+Reflex Patella: -/-Reflex Achilles:
-/-Reflex Glabella : tdlReflex Abdomen : -Reflex anal : tdl
*
*
- Refleks Patologik DextraSinistraBabinski--Chaddocck-
-Oppenheim--Gordon--Schaeffer--Gonda--Rossolimo--Mendel-Bechterew--
*
*
-
GERAKAN TAMBAHAN
Tremor:negatifAtetose:negatifMioklonik:negatifKhorea:negatifBalismus:negatif*
*
-
FUNGSI VEGETATIF
Miksi Anuri: Positif sejak 15 hariDefekasi: belum BAB sejak 7 hari yang lalu*
-
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
PemeriksaanHasilSatuanNormalHematologiHb11.6gr%14,7-17,5Leukosit9.900/ mm35000-10000Hematokrit35%40-54Trombosit190Ribu/mm3200-400PemeriksaanHasilSatuanNormalLipid ProfileCholestrol total56mgr%< 200 Trigliserid49mgr%< 200*
- PemeriksaanHasil SatuanNormalGula darah Sewaktu131mg/dl-Renal
Profile Ureum56.6mgr%10-40 Kreatinin2.1mgr%0,5-1,5Elektrolit
Natrium136.1meq/l136-145 Kalium 3.7meq/l3,5-5,0
Klorida155.5meq/l96-103Liver Profile SGOT34u/l< 38 SGPT30u/l<
41
*
-
RADIOLOGI
*
- Ekpertise :
Allignment dari vetebra thorakal kurang kifosis
Terdapat spur di daerah Vetebro Th 9
*
-
RESUME PASIEN
Pasien datang ke RSUD Cianjur dengan keluhan lumpuh kedua tungkai sejak 1 bulan yang lalu. Keluhan didahului oleh rasa lemah pada kedua tungkai sejak 2 bulan SMRS. Pasien harus menyeret kakinya untuk berjalan dan sendal yang dipakai sering terlepas dari kakinya. Keluhan lemah ini di rasakan makin lama makin memberat sehingga timbul keluhan lumpuh. Keluhan kesemutan dan baal pada kedua tungkai di rasakan sejak 3 bulan SMRS*
- Untuk menghilangkan keluhan lemah dan rasa baalnya ini pasien
pergi berobat ke mantri, oleh mantri di berikan suntikan penghilang
nyeri pada bokongnya, namun setelah di berikan obat tidak ada
perbaikan, malah bertambah buruk. Sebelum kaki lumpuh pasien merasa
pinggangnya nyeri, tidak ada nyeri menjalar sampai tungkai
sebelumnya. Pasien tidak dapat BAK selama 10 hari, belum BAB dan
flatus sejak 1 minggu.Keluhan juga di sertai dengan timbulnya luka
terbuka dan basah pada daerah bokong, kedua daerah lipatan lutut 3
minggu SMRS, di sertai dengan demam
*
-
Pemeriksaan fisik :
Status neurologis :
Kekuatan otot pada ekstremitas tungkai bilateral (0)
Sensibilitan : terdapat anastesi di kedua tungkai setinggi Th 8
Reflek fisiologis : KPR -/- , APR -/-, Reflek abdomen -
Reflek patologis : Babinzsky -/- , chadok -/-
Gangguan fungsi vegetatif berupa anuri, tidak dapat defekasi dan flatus (-)
*
-
Status Lokalis
Hasil foto rontgen vetebro thorako-lumbal didapatkan :
Allignment dari vetebra thorakal kurang kifosis
Terdapat spur di daerah Vetebro Th9
Ulkus dekubitus
*
-
Diagnosa
Diagnosis Klinis: Myelopati Thorakalis Transversal completeDiagnosis Etiologik: ???Diagnosis Lokalis: Setinggi Medula spinalis Thorakal 8, lesi Thorakal 7Diagnosis Faktor Resiko: -Disertai Ulkus dekubitus*
-
PENATALAKSANAAN
Terapi CairanInfus RL 30 tts/mnt
Terapi FarmakologisDulcolax suppCefotaxim iv 2 x 1 grTerapi RehabilitasiTerapi Non-FarmakologiPemasangan kateterDebridement ulkus dekubitus*
-
PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia ad bonamQuo ad functionam : Ad malamQuo ad sanantionam: ad malam*
-
PEMBAHASAN
Pasien didiagnosis klinis : Myelopati Thorakalis Transversal complete karena dari anamnesis :
Tn.S mengalami defisit neurologi berupa paraplegi pada tungkai, gangguan sensorik berupa anastesi , dan gangguan fungsi vegetatif tidak dapat BAK, BAB, dan flatus.
*
-
Berdasarkan pemeriksaan fisik
Status neurologis :
Kekuatan otot pada ekstremitas tungkai bilateral (0)
Sensibilitas : terdapat anestesi di kedua tungkai setinggi Th 8
Reflek fisiologis : KPR -/- , APR -/-
Reflek patologis : Babinzsky -/- , chadok -/-
Gangguan fungsi vegetatif berupa anuri, tidak dapat defekasi dan flatus (-)
*
- Diagnosis Etiologik: pada pasien ini belum di ketahui, anjuran
pemeriksaan MRIDiagnosis Lokalis: Setinggi Medula spinalis
Thorakalis 8, lesi Th 7, pada pemeriksaan fisik di dapatkan
gangguan sensorik setinggi antara umbilikus dengan prosesus
xipoideus berdasarkan dermatom.
*
-
TINJAUAN PUSTAKA
*
-
DEFINISI
Myelopathy adalah istilah yang berarti bahwa ada gangguan dengan saraf medula spinalis.Ini biasanya merupakan tahap berikutnya penyakit vertebra, dan sering pertama terdeteksi sebagai kesulitan berjalan karena kelemahan umum.*
- System Nurick myelopathy grade dari 0-5, dengan 5 menjadi yang
paling berat.perubahan karakteristik terjadi pada masing- masing
tingkatan sebagai berikut: Grade 0: signs and symptoms of root
involvement but without evidence of spinal cord disease. Grade 1:
signs of spinal cord disease but no difficulty in walking.Grade 2:
slight difficulty in walking but does not prevent full-time
employment. Grade 3: severe difficulty in walking that requires
assistance and prevents full-time employment and avocation. Grade
4: ability to walk only with assistance or with the aid of a frame.
Grade 5: chairbound or bedridden.
*
- Mielopati juga dikategorikan menggunakan skala klasifikasi
Frankel untuk menentukan kerusakan medula spinalis: Grade A:
complete motor and sensory involvement. Grade B: complete motor
involvement, some sensory sparing including sacral sparing. Grade
C: functionally useless motor sparing.Grade D: functional motor
sparing. Grade E: no neurologic involvement.
*
-
Klasifikasi
Cedera medula spinalis dapat dibagi menjadi komplet dan tidak komplet berdasarkan ada/tidaknya fungsi yang dipertahankan di bawah lesi*
-
Tabel 1. Tabulasi perbandingan klinik lesi komplet dan inkomplet
KarakteristikLesi KompletLesi InkompletMotorikHilang di bawah lesiSering (+)sensorik (nyeri, suhu) Hilang di bawah lesiSering (+)Propioseptik (joint position, vibrasi) Hilang di bawah lesiSering (+)Sacral sparingnegatifpositifRo. vertebraSering fraktur, listesis Sering normal MRI (Ramon, 1997, data 55 pasien cedera medula spinalis; 28 komplet, 27 inkomplet)Hemoragi (54%), Kompresi (25%), Kontusi (11%) Edema (62%), Kontusi (26%), normal (15%)*
-
Tabel 3. Rekomendasi AISA untuk pemeriksaan neurologi lokal
Pemeriksaan neurologi
Otot (asal inervasi) FungsiM. deltoideus dan biceps brachii (C5) Abduksi bahu dan fleksi sikuM. extensor carpi radialis longus dan brevis C6) Ekstensi pergelangan tanganM. flexor carpi radialis (C7) Fleksi pergelangan tanganM. flexor digitorum superfisialis dan profunda (C8) Fleksi jari-jari tanganM. interosseus palmaris (T1) Abduksi jari-jari tanganM. illiopsoas (L2) Fleksi panggulM. quadricep femoris (L3) Ekstensi lutut M. tibialis anterior (L4)Dorsofleksi kaki M. extensor hallucis longus (L5) Ekstensi ibu jari kakiM. gastrocnemius-soleus (S1) Plantarfleksi kaki*
-
Sensoris protopatik
Dermatom*
-
Terdapat 5 sindrom utama cedera medula spinalis inkomplet menurut American Spinal Cord Injury Association
Karakteristik Klinik Central Cord SyndromeAnterior Cord SyndromeBrown Sequard SyndromePosterior Cord SyndromeKejadian SeringJarangJarangSangat jarangBiomekanikaHiperekstensiHiperfleksi Penetrasi HiperekstensiMotorik Gangguan bervariasi ; jarang paralisis kompletSering paralisis komplet (ggn tractus desenden); biasanya bilateralKelemahan anggota gerak ipsilateral lesi; ggn traktus desenden (+)Gangguan bervariasi, ggn tractus descenden ringanProtopatik Gangguan bervariasi tidak khas Sering hilang total (ggn tractus ascenden); bilateralSering hilang total (ggn tractus ascenden) kontralateralGangguan bervariasi biasanya ringan PropioseptikJarang sekali terganggu Biasanya utuh Hilang total ipsilateral; ggn tractus ascendentergangguPerbaikan Sering nyata dan cepat; khas kelemahan tangan dan jari menetapPaling buruk diantara lainnyaFungsi buruk, namun independensi paling Baik NA
Tabel 2. Komparasi Karakteristik Klinik Sindrom Cedera Medula Spinali*
-
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium darah Pemeriksaan radiologis.Dianjurkan melakukan pemeriksaan posisi standar (anteroposterior, lateral) untuk vertebra servikal, dan posisi ap dan lateral untuk vertebra thorakal dan lumbal. Pada kasus-kasus yang tidak menunjukkan kelainan radiologis, pemeriksaan lanjutan dengan ct scan dan MRI sangat dianjurkan. Magnetic resonance imaging merupakan alat diagnostik yang paling baik untuk mendeteksi lesi di medula spinalis akibat cedera/trauma*
-
TATALAKSANA
Terapi pada cedera medula spinalis terutama ditujukan untuk meningkatkan dan mempertahankan fungsi sensoris dan motoris. Pasien dengan cedera medula spinalis komplet hanya memiliki peluang 5% untuk kembali normal. Lesi medula spinalis komplet yang tidak menunjukkan perbaikan dalam 72 jam pertama, cenderung menetap dan prognosisnya buruk. Cedera medula spinalis tidak komplet cenderung memiliki prognosis yang lebih baik. Apabila fungsi sensoris di bawah lesi masih ada, maka kemungkinan untuk kembali berjalan adalah lebih dari 50%Metilprednisolon merupakan terapi yang paling umum digunakan untuk cedera medula spinalis traumatika dan direkomendasikan oleh National Institute of Health di Amerika serikat.*
- Namun demikian penggunaannya sebagai terapi utama cedera medula
spinalis traumatika masih dikritisi banyak pihak dan belum
digunakan sebagai standar terapiKajian oleh Braken dalam Cochrane
Library menunjukkan bahwa metilprednisolon dosis tinggi merupakan
satu-satunya terapi farmakologik yang terbukti efektif pada uji
klinik tahap 3 sehingga dianjurkan untuk digunakan sebagai terapi
cedera medula spinalis traumatika. Tindakan rehabilitasi medik
merupakan kunci utama dalam penanganan pasien cedera medula
spinalis. Fisioterapi, terapi okupasi, dan bladder training pada
pasien ini dikerjakan seawal mungkin. Tujuan utama fisioterapi
adalah untuk mempertahankan ROM (Range of Movement) dan kemampuan
mobilitas, dengan memperkuat fungsi otot-otot yang ada.
*
- Terapi okupasional terutama ditujukan untuk memperkuat dan
memperbaiki fungsi ekstremitas atas, mempertahankan kemampuan
aktivitas hidup sehari-hari/ activities of daily living
(ADL).Penelitian prospektif selama 3 tahun menunjukkan bahwa suatu
program rehabilitasi yang terpadu (hidroterapi, elektroterapi,
psikoterapi, penatalaksanaan gangguan kandung kemih dan saluran
cerna) meningkatkan secara signifikan nilai status fungsional pada
penderita cedera medula spinalis
*
-
Prognosis
Sebuah penelitian prospektif selama 27 tahun menunjukkan bahwa rata-rata harapan hidup pasien cedera medula spinalis lebih rendah dibanding populasi normal. Penurunan rata-rata lama harapan hidup sesuai dengan beratnya cedera. Penyebab kematian utama adalah komplikasi disabilitas neurologik yaitu : pneumonia, septikemia, dan gagal ginjalPenelitian Muslumanoglu dkk terhadap 55 pasien cedera medula spinalis traumatik (37 pasien dengan lesi inkomplet) selama 12 bulan menunjukkan bahwa pasien dengan cedera medula spinalis inkomplet akan mendapatkan perbaikan motorik, sensorik, dan fungsional yang bermakna dalam 12 bulan pertama.*
-
KESIMPULAN
Dari anamnesis, pemeriksan fisik dan hasil pemeriksaan penunjang yang didapatkan dan dari tinjauan pustaka yang kami dapatkan maka dapat disimpulkan bahwa
pasien Tn.S mengalami
Myelopati Thorakalis Transversal complete Setinggi Medula spinalis Thorakal 8, lesi Thorakal 7
*
-
TERIMA
KASIH
Mohon maaf bila terdapat banyak kesalahan
Mohon kritik dan saran nya
*
-
Anatomi Pembuluh Darah Otak
Pembuluh darah utama:
A. karotis komunis ka & kiA. karotis eksternaA. karotis internaA. vertebralis ka & kiA. karotis interna
2/3 anterior serebrum + subkorteksA. vertebrobasilar
1/3 posterior serebrum + sebagian serebelum + batang otak*
-
Circulus Willisi
Dibentuk a. karotis interna dan a. vertebrobasilarCabang utamaA. serebri anteriorA. serebri mediaA. serebri posteriorArteri serebri anterior
Lobus frontalisStroke kelumpuhan tungkai bawah kontralateral lesiBila keduanya rusak mutisme akinetik*
-
Arteri serebri media
Cabang terbesar a. karotis internaLobus frontalis -
Patogenesis
*