tumores biliopancreáticos

7/23/2019 Tumores biliopancreticos

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455ADENOCARCINOMA DE PNCREAS

IntroduccinEl adenocarcinoma de pncreas (CP) es el tumor ms frecuente que asienta en esta

glndula. A pesar de los avances de la medicina actual, su pronstico sigue siendo sombro

debido principalmente al diagnstico tardo, que hace que slo entre el 10 y el 25% de

estos tumores sean subsidiarios de tratamiento quirrgico y que la tasa de supervivencia a

los 5 aos sea inferior al 10%. Segn un estudio realizado en 2008, su coeficiente muerte/

incidencia se acerca al 0,98, y se considera la cuarta causa de muerte relacionada con el

cncer y la segunda de cncer digestivo.

Manifestaciones clnicasEl carcter inespecfico de muchos de los sntomas del CP es la causa de su diagnstico

tardo y, por tanto, de su mal pronstico.

El dolor abdominal en epigastrio, que tpicamente se irradia en cinturn o hacia la espal-

da y mejora en sedestacin con el tronco hacia delante, es el sntoma ms prevalente. Con

frecuencia inicialmente no se trata de un dolor muy intenso, por lo que pueden transcurrir

semanas o meses antes de que se realicen exploraciones diagnsticas.

La prdida de peso es otro sntoma frecuente, especialmente en los tumores de cuerpo y

cola de pncreas, que pueden deberse en parte a la presencia de malabsorcin subclnica.

La ictericia es el sntoma ms frecuente de los tumores situados en la cabeza del pn-

creas, y se debe a la obstruccin del coldoco a su paso por dicha zona. Tpicamente setrata de una ictericia indolora, lo que ayuda a diferenciarla clnicamente de la ictericia por

coledocolitiasis.

Finalmente, un 15-20% de pacientes comienza con una diabetes mellitus y hasta un 80%

llega a desarrollarla a lo largo de la enfermedad. En ocasiones, el antecedente de una o

varias pancreatitis debe poner sobre la pista del diagnstico.

Diagnstico

Marcadores tumorales

El CA 19.9 es el mejor marcador de CP (sensibilidad y especificidad alrededor del 80%),

aunque no sirve para el diagnstico precoz. Este marcador es til para el seguimiento de

los pacientes puesto que se eleva cuando existe recidiva. Sin embargo, el CA 19.9 puede

Tumores biliopancreticosA. Gins Gibert y J. Maurel Santasusana

Seccin

IV

38


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IV. Vas biliares y pncreas

hallarse falsamente elevado en pacientes con ictericia obstructiva o colangitis. La mutacin

del gen K-rases una anomala gentica presente en ms del 70% de pacientes con CP.

Aunque puede determinarse a partir de puncin-aspiracin, en jugo duodenal o pancre-

tico, heces, e incluso en sangre perifrica, no suele practicarse rutinariamente en estos

pacientes.

Tcnicas de imagen

El diagnstico de CP se hace por tcnicas de imagen. Clsicamente, la ecografa abdomi-

nal no permita ver el pncreas por la interposicin del gas del tubo digestivo, pero los apa-

ratos actuales son capaces de visualizar la glndula pancretica, al menos parcialmente,

en muchos casos. As, la sensibilidad y especificidad de esta tcnica para el diagnstico es

del 76 y el 75% respectivamente. Algunos signos indirectos explorados tpicamente median-

te ecografa, como la dilatacin de la va biliar y/o del conducto de Wirsung en tumores de

cabeza de pncreas, pueden establecer la sospecha diagnstica. Por su inocuidad y bajo

coste, suele ser la primera tcnica que se realiza ante los sntomas que presentan estos

pacientes.

La tomografa computarizada helicoidal (TCH) es la tcnica ms utilizada en el diagnstico y

estadificacin del CP. La sensibilidad publicada en diferentes series oscila entre el 76 y el 98%.

La tomografa computarizada multicorte (TCMC), supone una mejora sustancial en la calidad

de la imagen y ofrece mltiples ventajas en el estudio de la patologa pancretica, aunque su

sensibilidad disminuye significativamente cuando se analizan tumores menores de 2 cm.

La ultrasonografa endoscpica (USE) proporciona una imagen de alta resolucin por

la proximidad del transductor a la glndula pancretica, por lo que permite detectar lesio-

nes de muy pequeo tamao (hasta de 2-3 mm). Esta tcnica ha demostrado un alto

valor predictivo negativo, de forma que si no detecta masa en el pncreas el diagnsticoqueda prcticamente descartado. De todas formas, la ventaja ms importante de la USE

es la posibilidad de realizar puncin-aspiracin con aguja fina (USE-PAAF) guiada en tiem-

po real, es decir, visualizando la aguja por ecografa durante todo el procedimiento.Tanto

la sensibilidad como la especificidad de esta tcnica para esta indicacin son muy altas

(> 95%). No obstante, existen algunas limitaciones como el hecho de no estar disponible

en todos los centros; su carcter discretamente invasivo que requiere sedacin y monitori-

zacin del paciente; el elevado coste y el ser dependiente del operador. Las complicaciones

son infrecuentes (1-2%) pero potencialmente graves, como la perforacin duodenal y la

pancreatitisaguda.

En la actualidad hay consenso en el hecho de que la colangiografa retrgrada endosc-pica (CPRE) slo se debe efectuar con intencin teraputica (colocacin de prtesis) en

estos pacientes.

Confirmacin citolgica

En la actualidad la confirmacin citolgica de CP es indispensable en todos los casos de

tumor irresecable (en los que, por tanto, la pieza quirrgica no estar disponible) antes

de iniciar cualquier tratamiento con radioterapia (RT) o quimioterapia (QT). Cuando se trata de

un tumor resecable, la necesidad de disponer de confirmacin citolgica antes de la ciruga

es un tema controvertido. La presencia de lesiones focales del pncreas, subsidiarias detratamiento mdico (linfoma, metstasis, pancreatitis autoinmune) y con aspecto morfolgico

similar al CP, es una razn indiscutible a favor de la confirmacin citolgica rutinaria en las

lesiones focales del pncreas antes de efectuar cualquier tratamiento quirrgico. La eleccin


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Tumores biliopancreticos

de una u otra tcnica depende de la disponibilidad y experiencia de cada centro. De todas

formas, en la actualidad la tcnica ms rentable y segura para el paciente es la USE-PAAF.

Diagnstico de extensin

Al igual que en todas las neoplasias digestivas, el estudio de extensin a distancia (bsi-

camente para metstasis hepticas) suele llevarse a cabo mediante TCH. La deteccin de

carcinomatosis peritoneal contina siendo una limitacin importante para la estadificacin

tumoral que no ha mejorado significativamente con la TCH. Hasta un 5-7% de los pacientes

con tumores potencialmente resecables mediante tomografa computarizada (TC) presentan

invasin peritoneal en la ciruga. En estos casos, la laparoscopia contina siendo crucial

para el diagnstico de extensin aunque no se aconseja su realizacin de forma rutinaria.

El estudio de extensin locorregional es crucial en el CP, puesto que determina si el tumor

es o no resecable, y la ciruga es el nico tratamiento potencialmente curativo de esta enfer-

medad. El problema ms importante en el momento actual es que no hay consenso acerca

de los criterios radiolgicos de invasin vascular por TC. Algunos autores consideran que el

contacto entre el vaso y el tumor > 50% es sinnimo de infiltracin vascular; mientras que si

el contacto es inferior, puede haber o no infiltracin pero no debe contraindicarse la ciruga.

Otros autores consideran que los criterios anteriores sobrestiman la infiltracin vascular

arterial y proponen otros, como la presencia de irregularidades en la pared de la arteria o

la disminucin focal de su calibre en el rea en contacto con el tumor. Estudios recientes

demuestran que la TCMC es superior a la TCH en la evaluacin de la resecabilidad tumoral,

con unos valores de sensibilidad y especificidad del 90-100% y el 94-99%, respectivamente;

un valor predictivo positivo para resecabilidad tumoral del 91-98% y un valor predictivo nega-

tivo para detectar la invasin vascular del 99%. Esta mayor precisin se debe a la mayor

resolucin espacial y temporal de la TCMC respecto a la TCH, y a la capacidad de realizarreconstrucciones multiplanares de alta calidad que, valoradas conjuntamente con las imge-

nes axiales, permiten una mayor precisin tanto para detectar metstasis a distancia como

para evaluar la presencia de invasin vascular y determinar la extensin de la infiltracin. La

TCMC se considera actualmente la tcnica de eleccin para la estadificacin del CP.

En cuanto a la rentabilidad de la USE en el diagnstico de invasin vascular, en un meta-

nlisis reciente de 29 estudios prospectivos con invasin vascular confirmada por ciruga

o angiografa que incluyen a 1.308 pacientes, la sensibilidad de la USE fue del 73% y la

especificidad de 90%; lo que indica que la USE es mejor para excluir invasin vascular que

para identificarla. En consecuencia, su rentabilidad en esta indicacin es ms baja de lo

que se haba sugerido en estudios previos. En la actualidad, la combinacin de TCH y USEparece ser la mejor estrategia para la estadificacin local del tumor.

En cuanto a la resonancia magntica (RM), se recomienda en los casos en que no pue-

de llevarse a cabo la TCMC con contraste yodado o en situaciones en que la TCMC y/o la

USE ofrecen resultados no concluyentes: como en la caracterizacin de lesiones focales

hepticas. La tomografa por emisin de positrones no ha demostrado utilidad aadida en

la estadificacin de este tumor.

La figura 38-1 muestra el algoritmo de diagnstico y diagnstico de extensin que resu-

me lo anteriormente expuesto.

Grupos de riesgo y prevencinSe han descrito factores de riesgo ambiental y gentico, siendo estos ltimos los ms

importantes. Entre los factores ambientales que predisponen al CP cabe mencionar la edad


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Figura 38-1. Algoritmo de diagnstico y diagnstico de extensin del cncer de pncreas (CP). TCMC:

tomografa computarizada multicorte; USE: ultrasonografa endoscpica; PAAF: puncin-aspiracin con agu-ja fina; RM: resonancia magntica nuclear.Reproduccin autorizada por Elsevier (Navarro et al, 2010. Recomendaciones para el diagnstico, estadifi-cacin y tratamiento del cncer de pncreas. Parte I. Med Clin (Barc). 2010;134:643-55).

(A) Continuar estudio: En pacientes con diagnsticos concluyentes de CP por TCMC, USE o RM con sospecha de metstasispero sin confirmacin histolgica debe decidirse un plan diagnstico basado en posibilidades teraputicas razonables.(B) En estos casos el estudio deber dirigirse a identificar causas de masa pancretica atpica (p. ej: pancreatitis crnica,pancreatitis autoinmune, linfoma, metstasis de otras neoplasias, etc.). La exploracin ms rentable y segura en estaindicacin es la USE-PAAF.(C) Control del paciente: No existe una pauta definida para realizar un seguimiento ante un paciente que ha entrado enun proceso de estudio por sospecha de CP pero en el que las pruebas de imagen no han podido confirmar la sospechadiagnstica. Una actitud razonable sera repetir la TCMC en el plazo de 2 meses.

Sospecha clnica y/o ecogrficade cncer de pncreas

TCMC

Diagnsticoinequvoco de CP?

Lesin dudosao no evidencia

de lesin

S No

USE (PAAF)

Diagnsticoconcluyente?

RM

Diagnsticoconcluyente?

Considerardiagnsticos

distintos al de CPpara la toma dedecisiones (B)

Estadificacin

Metstasis?

Puncin demetstasiso de masapancretica

CPresecable?

Masaatpica?

Histologaconfirma

CP?

CPlocalmenteavanzado

CPlocalizado

CPmetastsico

Continuarestudio (A)

Ir afig. 38.2

S

SS

S

SS

No

No

No

No

No

Control delpaciente (C)

No


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avanzada, el sexo masculino, la raza negra, la ascendencia juda y el hbito tabquico.

Algunos sndromes hereditarios reconocidos se asocian a CP. Estos sndromes incluyen la

pancreatitis hereditaria, el cncer de mama hereditario (genes BRCA1y BRCA2), un subgru-

po de pacientes con sndrome del melanoma familiar atpico con molas mltiples y mutacin

germinal p16 y la poliposis de Peutz-Jeghers. Por otra parte, se sabe que aproximadamente

el 10% de los pacientes con CP tienen uno o ms familiares de primer o segundo grado

que han padecido esta enfermedad. Los estudios en familias con esta predisposicin, en

las que se haban dado mltiples casos de la enfermedad, han identificado de manera

uniforme una transmisin autosmica dominante. Se considera que el riesgo es moderado

(5-10 veces) cuando hay 2 familiares de primer grado afectados, mientras que se considera

alto (> 10 veces) cuando existen 3 o ms familiares de primero, segundo o tercer grado

afectados. En este ltimo grupo se aconseja efectuar cribado de cncer precoz o lesiones

precursoras. Aunque no hay evidencia definitiva, la tcnica que parece ms eficaz para el

cribado es la USE y debera iniciarse entre los 45 y 50 aos o 15 aos antes de la edad del

familiar afectado ms joven, con periodicidad no bien establecida.

Tratamiento (fig. 38-2)

El tratamiento del CP est claramente diferenciado segn el estadio en que se encuentre

la enfermedad, ya sea un tumor resecable, localmente avanzado o metastsico.

Tumor resecable

Slo un 10-20% de los pacientes con tumor localizado en la cabeza pancretica tienen

enfermedad resecable. La base del tratamiento del CP localizado es la ciruga. La supervi-

vencia a los 5 aos es de entre el 15 y el 20%.Actualmente, debido a las continuas mejoras en la tcnicas quirrgicas y en los cuidados

perioperatorios, las resecciones pancreticas son procedimientos seguros que presentan

una mortalidad baja (< 5%) y una morbilidad aceptable (30-40%). Existe una estrecha corre-

lacin entre el volumen de pacientes (por centro y por cirujano) y los resultados de la ciruga,

tanto en trminos de morbimortalidad postoperatoria como de supervivencia a largo plazo.

Por tanto, para conseguir unos estndares de calidad, parece claro que es necesario llevar

a cabo dichos procedimientos en centros de referencia. El tratamiento estndar actual del

CP localizado en la cabeza es la duodenopancreatectoma ceflica (DPC) que consiste en la

reseccin de la cabeza pancretica y el duodeno junto con una gastrectoma distal, colecis-

tectoma, reseccin de la va biliar principal hasta por encima del cstico, yeyuno proximal yreseccin en bloque de los ganglios regionales. Por otro lado, la duodenopancreatectomia

total (DPT) implica adems la exresis de todo el pncreas, con o sin esplenectoma, y de

los ganglios regionales de la arteria esplnica y del hilio esplnico. La DPT debe conside-

rarse slo en casos de sospecha preoperatoria de multicentricidad del cncer; cuando el

margen de reseccin pancretica en el transcurso de una DPC es positivo; cuando el tumor

est localizado en el cuello del pncreas, y en casos de pncreas muy friable (difcilmente

manejable y con altas posibilidades de fistula pancretica) o de pncreas atrfico con dia-

betes ya establecida.

La linfadenectoma estndar incluye los ganglios pancreatoduodenales anteriores y poste-

riores, pilricos, de la va biliar, y los suprapancreticos e infrapancreticos (N1) y debe serel procedimiento de eleccin como tratamiento quirrgico del CP. Actualmente en centros

especializados en ciruga pancretica la reseccin vascular venosa, con o sin utilizacin de

injertos, no aade una mayor morbilidad, ni mortalidad, ni se asocia a una peor superviven-


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Figura 38-2. Diagrama del algoritmo de tratamiento del cncer de pncreas. QT: quimioterapia; RT: radio-terapia.Reproduccin autorizada por Elsevier (Navarro et al, 2010. Recomendaciones para el diagnstico, estadifi-cacin y tratamiento del cncer de pncreas. Parte I. Med Clin (Barc). 2010;134:692-702).

(A) PS (performance status)es un parmetro que se obtiene mediante la valoracin clnica para determinar la calidadde vida del paciente.La puntuacin se establece de 0 a 5 segn la siguiente valoracin:

- PS 0: asintomtico (completamente activo).- PS 1: sintomtico (pero con capacidad completa para trabajar y realizar actividades rutinarias no extenuantes).- PS 2: sintomtico, < 50% del da en cama (deambula y puede cuidarse pero no puede trabajar).- PS 3: sintomtico, > 50% del da en cama (es capaz de cuidarse pero est > 50% del tiempo en la cama o en una silla).- PS 4: totalmente confinado en la cama o en una silla (no se puede cuidar por s solo).- PS 5: muerte.

Tumor localmente avanzado(TNM III) 15-20%

Cirugaresectiva

+QT adyuvante

Tratamiento desoporte

(supervivencia< 2 meses)

PS < 2?(A)

Tumorborderline?

(< 5%)

QT-RTneoadyuvante

Tumor irresecable(10-15%)

Tumorresecable?

QT o QT + RT

QT

S

No

QT

PS < 2?(A)

Paciente con cncer de pncreas confirmado

Estadificacin TNM

TNM I y II?(tumor local)

15-20%

TNM IV?(metstasis)

50-60%

No No

S S

No

No

S

S

NoS


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cia. De hecho, en los centros de alto volumen de pancreatectomas, la reseccin vascular

es necesaria hasta en el 20% de las DPC. Para ello es imprescindible una adecuada selec-

cin de pacientes basada fundamentalmente en las imgenes de calidad de la TC.

La tasa de recidiva posquirrgica es muy alta y puede llegar al 80% a los 5 aos. El

80% de las recidivas acontece en los primeros 2 aos tras la reseccin quirrgica. La QT

adyuvante en CP, con 5-fluorouracilo (5-FU)/leucovorina y con gemcitabina, han demostrado

un beneficio significativo frente a control. Para mejorar los resultados de la ciruga se han

propuesto tambin nuevas estrategias entre las que figura el tratamiento neoadyuvante

con QT-RT. No se dispone de los resultados de ningn ensayo aleatorizado que haya com-

parado la administracin de tratamiento neoadyuvante frente a la ciruga seguida o no de

tratamiento adyuvante.

Tumor localmente avanzado

El 10-15% de los pacientes con CP son diagnosticados en estadio localmente avanzado,

definido por la invasin del eje celaco o una infiltracin mayor de 180 de la arteria mesen-

trica superior (AMS). La supervivencia mediana de estos pacientes es de 10-12 meses. El

tratamiento estndar son las combinaciones de gemcitabina o 5-FU con RT concomitante.

Menos del 5% de los pacientes son posteriormente candidatos a ciruga de rescate. Dado

el pobre pronstico de estos pacientes y los resultados modestos con los tratamientos

disponibles, es recomendable su inclusin en ensayos clnicos de nuevas estrategias de

tratamiento.

Recientemente se ha identificado un subgrupo de pacientes dentro de los CP considera-

dos clsicamente como irresecables, denominados borderlineo en el lmite de la reseccin.

Este subgrupo supone menos del 5% de todos los CP. Se trata de pacientes en los que el

tumor engloba un segmento corto de la arteria heptica sin que se extienda al tronco cela-co; contacta con la AMS afectando a menos de 180 de la circunferencia, u ocluye el tronco

venoso mesentericoportal, siendo posible la realizacin de una derivacin o injerto vascu-

lar. Aunque la experiencia es muy limitada, los escasos estudios efectuados recomiendan

llevar a cabo tratamiento neoadyuvante con QT-RT, ya que ha permitido realizar resecciones

R0 en el 35-40% de los casos.

Enfermedad metastsica

El 70-75% de los pacientes presentan enfermedad metastsica en el momento del diag-

nstico. En estos casos es fundamental recoger en la anamnesis de los pacientes losrequerimientos analgsicos y evaluar el dolor mediante escalas analgicas. Tambin se

debe conocer si se ha producido prdida de peso y diferenciar a los pacientes que presen-

tan una prdida de peso superior o inferior al 10%.

La capacidad funcional del sujeto o performance status(PS) de la Eastern Cooperati-

ve Oncology Group (PS 0 frente a PS 1 y PS 2) y el estadio (localmente avanzado fren-

te a metastsico) son los 2 factores que influyen en la supervivencia de los pacientes.

Burris et al publicaron un estudio que permiti establecer gemcitabina como el tratamiento

estndar en el CP metastsico. El 23% de los pacientes tratados con gemcitabina alcan-

zaron un beneficio clnico, mientras que en el grupo tratado con 5-FU fueron slo el 4,8%

(p = 0,002). La mediana de tiempo hasta la progresin, y la supervivencia global fueronestadsticamente superiores en el grupo tratado con gemcitabina (9 semanas frente a

4 semanas, p = 0,0002; y 5,65 meses frente a 4,41 meses, p = 0,002). Ambos tratamien-

tos fueron bien tolerados.


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En los ltimos aos se han evaluado mltiples pautas de combinacin de gemcitabina

con frmacos citotxicos. Sin embargo, ninguna pauta de tratamiento con frmacos asocia-

dos a gemcitabina con derivados del platino, 5-FU, capecitabina, pemetrexed, o inhibidores

de topoisomerasa, ha demostrado eficacia en CP frente a gemcitabina en monoterapia. El

avance en el conocimiento de las alteraciones moleculares ha permitido desarrollar ml-

tiples agentes dirigidos a vas moleculares alteradas en CP. Hasta la fecha los frmacos

testados, inhibidores del sistema renina-angiotensina (tifartinib), inhibidores del factor de

crecimiento epidrmico (EGFR) (cetuximab) e inhibidores del factor de crecimiento endote-

lial vascular (bevacizumab y axitinib) no han incrementado la supervivencia de forma signi-

ficativa. El nico frmaco aprobado por la FDA es erlotinib (inhibidor de la tirosincinasa del

EGFR). La supervivencia mediana fue de 6,2 meses con erlotinib y gemcitabina frente a

5,9 meses con gemcitabina (hazard ratio:0,82 (intervalo de confianza del 95%: 0,69-

0,99).

Entre un 15 y un 20% de pacientes con tumores localmente avanzados o metastsicos

son candidatos nicamente a tratamiento de soporte por deterioro del estado general (PS

> 2) o edad avanzada y criterios de fragilidad, con una mediana de supervivencia inferior a

2 meses. Estas medidas de soporte deben realizarse tambin en los pacientes candidatos

a tratamiento activo con QT. El CP se asocia con frecuencia a intenso dolor que requiere

el uso de diferentes tipos de analgsicos: paracetamol, AINE y opiceos. En ocasiones, el

control del dolor no es satisfactorio, ya sea por efecto insuficiente, intolerancia o presencia

de efectos secundarios provocados por dichos frmacos. En estos casos, la neurlisis del

plexo celaco y la esplacnicectoma transtorcica pueden plantearse como alternativas.

En general, el seguimiento de los pacientes se lleva a cabo mediante TC y CA 19.9.

El tratamiento de la ictericia y sus complicaciones, tanto en tumores irresecables como

en resecables cuando la ciruga se demora, es la colocacin de una prtesis biliar por CPRE

o por va transheptica.

TUMORES DEL RBOL BILIAR

En esta denominacin se incluyen el carcinoma de las vas biliares o colangiocarcinoma

(que si asienta en la bifurcacin de los 2 conductos hepticos, se denomina tumor de

Klatskin), el carcinoma de vescula biliar y el ampuloma (o tumor de la papila de Vater).

Las manifestaciones clnicas de estos tumores son similares (ictericia, dolor abdominal,

prdida de peso), as como las tcnicas de imagen que se emplean para su diagnstico y

estadificacin: ecografa abdominal, TC, ecoendoscopia, colangio-RM. Al igual que en el CP,el papel de la CPRE es nicamente teraputico.

El tratamiento de eleccin de estos tumores es siempre quirrgico aunque por desgracia,

en los tumores del hilio heptico y en los de vescula biliar avanzados, la invasin del lecho

heptico es frecuente y el tumor irresecable, lo que les confiere un pronstico muy malo.

Los ampulomas, tienen mejor pronstico puesto que suelen detectarse en fases ms

precoces debido a que su localizacin suele provocar ictericia temprana. El tratamiento es

la DPC aunque en algunos casos muy bien seleccionados (tumores pequeos, no infiltran-

tes) la ampulectoma endoscpica puede ser curativa.


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Resumen de las recomendaciones teraputicas con nivel de evidencia cientfica(EC) y grado de recomendacin (GR)

Recomendaciones teraputicas EC GR

Diagnstico

La tomografa computarizada multicorte es la tcnica diagnstica inicial 2b B

de eleccin en pacientes con sospecha clnica y/o ecogrfica

del adenocarcinoma de pncreas

La tomografa computarizada multicorte es la tcnica de primera eleccin 3 B

para su estadificacin

La ultrasonografa endoscpica es la tcnica con mayor valor predictivo 2a B

negativo para la deteccin del cncer de pncreas. Permite, adems,

la obtencin de material para el diagnstico anatomopatolgico

La ultrasonografa endoscpica es una tcnica til en la estadificacin local 2b B

del cncer de pncreas. Su especificidad para definir la invasin vascular es alta

La combinacin de tomografa computarizada helicoidal y ultrasonografa 2b B

endoscpica parece ser la mejor estrategia para la estadificacin local

del tumor

La resonancia magntica se recomienda en casos en los que no puede 2b B

realizarse tomografa computarizada multicorte con contraste yodado

o en casos en los que la tomografa computarizada multicorte y/o

la ultrasonografa endoscpica ofrecen resultados no concluyentes

La tomografa por emisin de positrones no ha demostrado utilidad aadida 3 B

en la estadificacin del adenocarcinoma de pncreas

Confirmacin citolgica

La confirmacin citohistolgica es requerida en todo paciente con 1C A

enfermedad no operable o irresecable en el que se plantee tratamiento activo

En pacientes con masa pancretica resecable debe plantearse 4 C

la confirmacin anatomopatolgica cuando la clnica, la analtica

y/o las pruebas de imagen sean atpicas para cncer de pncreas con el fin

de descartar otras patologas

Para obtener muestras para el diagnstico la tcnica de eleccin 3

es la puncin-aspiracin con aguja fina de la lesin pancretica

Grupos de riesgo y prevencin

Existen grupos de riesgo bien identificados que pueden desarrollar cncer 1a A

de pncreas

Los grupos en los que se aconseja el cribado para identificar cncer 3 B

de pncreas en fase precoz son aquellos con riesgo de desarrollo

de neoplasia > 10 veces, en los cuales existe una base gentica

El inicio del cribado debe indicarse a los 45 aos o 15 aos antes 4 C

de la edad del caso ms joven aparecido en la familia

La tcnica ms apropiada es la ultrasonografa endoscpica realizada 5 Dcada 1-3 aos


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BIBLIOGRAFA RECOMENDADABirkmeyer J, Stukel T, Siewers A, Goodney P, Wennberg D, Lucas L. Surgeon volume and operative mor-

tality in the United States. N Engl J Med. 2003;349:2117-27.Burris HA 3rd, Moore MJ, Andersen J, et al. Improvements in survival and clinical benefit with gemcitab-

ine as first-line therapy for patients with advanced pancreas cancer: a randomized trial.J Clin Oncol.1997;15:2403-13.

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Navarro S, Vaquero E, Maurel J, et al; en representacin del Grupo Espaol de Consenso en Cncerde Pncreas, Club Espaol Biliopancretico (CEBP), Grupo Espaol Multidisciplinar de CncerDigestivo (GEMCAD), Sociedad Espaola de Diagnstico por Imagen del Abdomen (SEDIA), SociedadEspaola de Endoscopia Digestiva (SEED) y la Sociedad Espaola de Anatoma Patolgica (SEAP).Recomendaciones para el diagnstico, estadificacin y tratamiento del cncer de pncreas (Parte

I). Conferencia de Consenso. Med Clin (Barc).2010;134:643-55.Navarro S, Vaquero E, Maurel J, et al; en representacin del Grupo Espaol de Consenso en Cncer

de Pncreas, Club Espaol Biliopancretico (CEBP), Grupo Espaol Multidisciplinar de CncerDigestivo (GEMCAD), Sociedad Espaola de Diagnstico por Imagen del Abdomen (SEDIA), Sociedad

Tratamiento

La evaluacin y la ciruga con intencin curativa de los pacientes con cncer 3 B

de pncreas se debera llevar a cabo en centros especializados de referencia

con un mnimo de 20 casos/ao

Las 2 operaciones que se realizan habitualmente son la 1a Aduodenopancreatectoma ceflica clsica y la duodenopancreatectoma

ceflica con preservacin pilrica. No existe superioridad de una respecto

a la otra ni en trminos oncolgicos ni desde el punto de vista funcional

La linfadenectoma estndar asociada a la duodenopancreatectoma 1a A

ceflica con o sin preservacin pilrica, debe ser la tcnica de eleccin

para el tratamiento del cncer de pncreas, ya que la linfadenectoma

extendida no ofrece beneficio en la supervivencia y puede aumentar

la morbilidad quirrgica

La infiltracin o la oclusin del tronco venoso mesentericoportal no supone 3 B

una contraindicacin para la reseccin con intencin curativa del cncer

de pncreas, ya que los resultados postoperatorios y la supervivencia son

similares a los casos sin afectacin vascular venosa. Sin embargo,

la infiltracin arterial del tronco celaco o de la arteria mesentrica superior

s se considera un criterio de irresecabilidad del tumor

Se recomienda administrar quimioterapia adyuvante en el cncer de pncreas 1a A

La quimioterapia-radioterapia puede ser una alternativa teraputica como 2a B

tratamiento adyuvante, especialmente en resecciones R1

En el cncer de pncreas resecable no se puede recomendar actualmente 2b B

la administracin de tratamiento neoadyuvante fuera de ensayos clnicos

El uso de poliquimioterapia no mejora la supervivencia de los pacientes 1a Afrente a gemcitabina


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PUNTOS DE INCERTIDUMBRE

Es necesario evaluar nuevas estrategias teraputicas en pacientes quirrgicos, como

el tratamiento neoadyuvante con quimiorradioterapia.

En enfermedad metastsica, debera plantearse la seleccin de pacientes en funcin

de los biomarcadores y la adecuacin del tratamiento citosttico a ellos.


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tumores biliopancreáticos

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