¿TUMOR DE COLON? ... NO ...APENDICITIS RETROCECAL

Augusto Vera Calderón*,Jorge Orrego Peche**, SimónYriberry Ureña***, AlejandroYabar****.

RESUMEN

La apendicitis es reconocida como una de las causasmás comunes de abdomen agudo. Una buenaanamnesis y un buen examen físico es casi diagnósticocuando el cuadro se presenta en forma tipica. Los casosatípico s pueden estar relacionados a la edad, lalocalización, o la presencia de condiciones asociadastales como el embarazo o el estado de inmunidad; yson realmente difíciles de diagnosticar.

Se presenta el caso de una paciente mujer de 28años de edad, que ingresa con un cuadro de dolorabdominal a predominio de epigastrio con irradiación aHCD y flanco derecho, a q",i~!'I se le realizo un estudiocolonoscópico dond.eseevidendp.......

u.

na lesi.ón de aspecto:: w

tumoral. é '\ ,4~rjj

SUMMARY

Apendicitis is recognized asa cOmmon cause ofacute abdomen. An adequate interrogatory and physicalexamination is almost diagnostic injt:ypical presentation.Atypic presentation are related toage, localization andpresence of associated conditions as pregnancy orinmune disorders, and sometimes ar~A~ifficulf"t()M,diagnose.,~ .'

We present a case of a ~8 years female withabdominal pain, with presentation mainly in right upperquadrant. Examinations p;erformed including acolonoscopic examination showed a tU~jj~ral cecallession. .

REPORTE DEL CASO

CASO CLÍNICO

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Se presenta el caso de una mujer .~~28 años, soltera;con antecedentes de gastritiserosiva éñtratamiento conomeprazol 20mg 1 tab. al dF¡;¡.Ingresa'álservido;;déYemergencia con un tiempo de enfermedad de 5 dFas,caracterizado por dolor abdominal detipo cólico en regiónde epigastrio, persistente, irradiado a hipÓcondrioderechoy región lumbar derecha, deposiciones diarreicas s/m s/sque se autolimitan en un dFa.Se automedica con Plidancompuesto con lo que cedFa parcialmente el dolor. Elúltimo dFa se agrega sensación de alza térmica nocuantificada y naúsea por lo que acude al hospital.

Examen físico se encuentra un pacientehemodinámicamente estable, leve palidez de piel ymucosas, el abdomen era blando depresible doloroso a lapalpación profunda en flanco derecho, RHA presentes ydisminuFdosen frecuencia. PPL derecha positiva.

* Médico residente del departamento de aparato digestivo. HNERM

* * Médico residente del departamento de cirugía. HNERM

* * * Médico asistente del departamento de aparato digestivo. HNERM

* * * * Médico asistente del departamento de anatomia patológica. HNERM

Exámenes auxiliares demostraron: L: 13,200 Ab:O%S:80% Hb:12.8 g/di Hto:37% VCM:86 HCM:29Plaq:365,000 CEA:0.73 ,los perfiles hepático, bioquFmico,de coagulación y electrolitos fueron normales.

Estudios por imágenes revelaron: Rx de Abdomen:presencia de imagen ovalada de densidad mixta que seproyecta en la región del flanco derecho, que en la lateralimpresiona retroperitoneal de aproximadamente 15mm.Ecografia. Abdominal: imagen refringente de evaluación

dlJdosé3 proyect~d~!7Dla unión del flanco e HCD,moderaqa dist~nsión dé éisasintestinales, evaluar patologFaapendiclJl¡;¡p¡Jretrocecal. TAC A.bdominal: imagen de

,densidad calcica proyectada en e).~jego, el cual muestrap.é3redesengrosadas de aspecto inijamatorio, no liquidolibre en cavidad. Rx de colon a doble contraste: muestrasólÓ;;endos proyecciones leve estenosis con irregularidadde liÍ.jmucosay signos de extravasa(:ióndel contrasteque ~Jecta el segmento distal del colon ascendente conrelacipn a probable neoplasia maligna,

~~dios Endoscópicos

. ColonoscopFa: se progresa .rasta región cecalobservándose a nivel de la unión,'del tercio proximal ytercio medio de colon ascend~nte lesión tumoralproliferativa, ulcerada e infiltrativa, que toma la mitad dela luz, dura a la toma de biqpsia, resto de la mucosaobservada de aspecto norll)<il.

El resultado de la biqpsia: se observa fondo de ulceracon tejido de granul¡;¡ciOny en un fragmento compromisod~Jibrosis, inflamación crónica y trombosis vascular queestálc)(:éilizadaen la submucosa. Colitis crónica con edemay congestlÓn"e otros fragmentos de biopsia remitida.

Se realiza un undo estudio colonoscópico y nueva

~!.9psia9n!~,Jé3~.9~p!7l:hade neoplasia maligna de colon,.pero los reportes endoscópicos y de biopsia son similares;por lo cual se decide en junta médica realizar laparotomFaexploradora.

Reporte Operatorio

Apéndice retrocecal, retroperitoneal de aproxima-damente 13 cm de longitud, aplastronado con múltiplesadherencias a vesfeula, hFgado y epiplon, hacia paredposterior, ganglios retroperitoneales normales, hFgadonormal, se identifica ganglio calcificado en asas delgadas.

La anatomFapatológica de la pieza quirúrgica informa:apéndice cecal con solución de continuidad en terciodistal, reacción inflamatoria crónica seudotumoral quecompromete tercio distal y tejido graso periapendicular,además reacción granulomatoide con células gigantes tipocuerpo extraño, coprolito intraluminal impactado.

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Enfermedades del Aparato Digestivo Volumen 5 -Número 2 ABRIL -JUNIO 2002

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I~IIIIIIIIIJIIIIIIII~IIIiI111~IIIIIIII~ IIIIIII! ; B01-1.7S86

Fotografías 1 Y 2. Se observa en el tercio distal, reacción inflamatoria crónica seudotumoral que compromete téjidograso peri apendicular. Además coprolito intraluminal impactado.

DISCUSIÓN

Las apendicitis de presentación atípica nos puedenofrecer una variedad de síntomas y signos que hacendifícil su diagnóstic(), Y'está va~i.edadtambién se puedereflejar en los exárjíenes de labófatorio&y por imágenes,lo cual nos puede) desorientar haC!fi\ ot~as patologías,inclusive dando cuadros syb oclosivos oiseudotumorales.

En la apendicitis retrocecal, el~p~ndice permaneceresguardado de la pared abdominal¡ianterior por el ciegoyel ileon subyacente (1), no lIeganqoa estar en contactocon el peritoneo parietal anterior, variando la localizacióne intensidad del dolor, la frecuencia del apéndice r~tro~ecqlen loscasos de apendicitis llega has@~L6??/o enalgUnosreportes(2). ,M..

El mecanismo fisiopatológiqlde la apendicitis es laobstrucción del lumen apendicqlar ya sea por hiperplasia

folicular linfoidea iniciada o e~acerbada pO~J',!nfeccionesbacterianas, virales o parasitarias; o por la0pregencia defibrosis, coprolitos o tumores. Despuéside las 2f1;.horasde iniciado los síntomas, mushos paci~Mntes(aproxim9da-mente el 90%), tiene sólo infiamación~y a veces necrósis¡

pero no perforación. Pero se. han repQ:r1:adoque hastaun 65% de pacientes con ape~dicitis perforada tuvieronsíntomaspor un periodomayorláde48 horas*(3);" Y'

La radiografía de abdomen generalmente no es deayuda, pero algunos de los signos que están asociados aapendicitis aguda son: la presencia de un coprolito en elcuadrante inferior derecho, ileo localizado en el cuadranteinferior derecho, perdida de la sombra del psoas derecho,aire o deformidad en la región ceca!.

La ultrasonografia ha sido usada exitosamente en eldiagnóstico de apendicitis aguda (4), y los hallazgosconsisten en la presencia de una estructura tubular que

no se c()mpriméfácHmeñtei~n la base de un ceco conparedes\e[lgrósadas (> 2mm), distensión del lumen

'kapendicular> 6mm y liquido libré~n la cavidad (5). Pero*debemos tener en cuenta que éste examen es muysUpjetivo y operador dependiente, dgnde importa muchola é*periencia del radiólogo.

EtJ cuanto a la tomografía, la eyaluación es de dosformas: mediante TAC abdominal convencional en dondeobs~rvaremos: pared engrosada ~,: 2mm, coprolitos,flen;ibnes, abscesos, engrosamientq concéntrico de lapared inflamada del apéndice, liquido libre. Lasensibilidady especificidad de este método es dél 95 a 98% y del 83a 93% respectivamente (6). O m~diante TAC abdominalcon contraste por vía rectal en la/cual se describe hastaun 98% de exactitud (7).

BIBUOGRAFÍA

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