Cuprins 1. Introducere ................................................................................................................................... 2

2. Cuprins ......................................................................................................................................... 3

2.1. Tulburarile nevrotice la copil .................................................................................................... 3

2.2. Boala ticurilor ........................................................................................................................... 4

2.2. Ticurile simple........................................................................................................................... 5

2.2.1. Diagnostic diferential ......................................................................................................... 6

2.2.2. Evolutie .............................................................................................................................. 6

2.2.3. Tratament ........................................................................................................................... 7

2.2.4. Studiu de caz ...................................................................................................................... 7

2.3. Balbismul .................................................................................................................................. 8

3. Concluzii ........................................................................................................................................ 10

Bibliografie ........................................................................................ Error! Bookmark not defined.

2

1.Introducere Tulburarile nevrotice sunt determinate de situatii psihotraumatizante ce nu pot fi rezolvate prin

mobilizarea mijloacelor psihologice de compensare ale individului (la copil, bagatelizeaza situatia,

se identifica cu un personaj care ar putea sa o rezolve, refuza sa se integreze in ea, etc.).

Factorul psihotraumatizant poate avea intensitate mica sau medie, dar durata lunga de actiune in

nevroze; poate avea intensitate mare, catastrofala, instalare brusca, determinand schimbarea

stereotipului de viata (decesul cuiva apropiat, incendiu, cutremur, etc.) in reactii psihogene; sau poate

fi un conflict cu specificitate individuala, pe care individul il poarta cu el, rusinandu-se, asteptand

dureros remarcile negative ale celor din anturaj, in tulburarea prevalenta de personalitate.

Pe langa factorul determinant (conflict), la producerea suferintei pot contribui o serie de factori

favorizanti (educatie neadecvata, efort fizic si intelectual exagerat, subalimentatia, insomnia,

suferinte somatice, sau perinatale sechelare ale sistemului nervos), sau predispozanti (dezechilibre

neurovegetative, introversia, timiditatea, anxietatea constitutionala, alte predispozitii organice

locale).

3

2.Cuprins

2.1. Tulburarile nevrotice la copil

Tulburrile nevrotice sunt suferine psihice uoare, apropiate de starea de normalitate, complet reversibile sub

tratament. Bolnavul este contient de tulburarea sa, exist o relaie comprehensibil ntre viaa anterioar a

individului, conflict i manifestrile actuale; nu apar tulburri calitative n comportament (doar retragere), n

personalitate sau contien; nu exist tulburri de reflectivitate psihic (halucinaii, delire), nici suferine

organice determinante (tulburrile viscero-vegetative sunt expresia unei dereglri cortico-diencefalice).

La copil, la vrste mici, imaturitatea psihic nu-i permite trirea real a psihotraumei, limbajul este mai puin

dezvoltat, iar starea de suferin devine mai puin exprimat; copilul nu se plnge de boal, ci de atitudinea

celor din jur la noua sa condiie de sntate. (V. Ghiran, 1998).

Simptomatologia tulburrilor nevrotice la vrste mici este mai puin conturat, adesea se manifest

monosimptomatic, neputndu-se face o corelaie ntre forma clinic i personalitatea premorbid, care este

insuficient structurat.

La cei mai mari se constat nesiguran, sentiment de ineficien, anxietate, comportament defensiv i evitant

(manifestat prin dependen, dominan, lips de ataament); cea mai mare parte a energiei este orientat spre

evitare, prea puin rmne disponibil pentru ntreinerea relaiilor interpersonale. Indivizii nevrotici percep de

multe ori lumea ca fiind ostil i amenintoare, simindu-se incapabili s fac fa pericolelor, ameninrilor

interioare i exterioare.

Disfuncionalitatea proceselor cognitive duce la perceperea unor eecuri minore ca fiind catastrofale i orice

situaie ca potenial amenintoare. n nevoia cutrii securiti personale bolnavii se pot lega de alte persoane

ntr-o manier dependent, submisiv, avnd nevoie excesiv de afeciune, atenie, aprobare. Bolile i

spitalizarea sporesc, de regul, dependena.

Tulburrile nevrotice sunt condiionate de o combinaie de factori interrelaionali (psihologici, biologici,

socioculturali i de sistem).

Tulburri nevrotice la copil sunt considerate, la vrste mici, simplele dereglri ale regimului zilnic de viaa

(insomnie, anorexie simpl, nelinite, refuzul jocului), dac apar monosimptomatic, ca expresie a unei stri de

conflictualitate din mediu i se remit odat cu aceasta.

Deprinderile nevrotice, att de frecvent ntlnite la copii (dar i la aduli), sunt expresia tensiunii intrapsihice

negative de care individul ncearc n manier incontient s se elibereze prin declanare de durere

(tricotilomania, bruxismul, mucarea buzelor, a limbii), sau prin declanare de plcere (sugerea policelui,

legnatul, ipsaia).

Tulburrile nevrotice propriu-zise sunt variabile n funcie de vrsta la care se instaleaz. La precolar

predomin forme mai puin elaborate (spasmul hohotului de plns, crizele de furie, pavorul nocturn,

automatismul ambulator nocturn, crizele funcionale histeriforme). La colarul mic predomin tulburrile de

4

somatizare, boala ticurilor, balbismul, enurezisul, encoprezisul, manifestrile anxioase. La puber i adolescent

tulburrile nevrotice se suprapun, n mare msur peste cele ntlnite la adult. n clasificarea actual (ICD 10),

pornindu-se de la polimorfismul simptomatic al tulburrilor nevrotice la copil, sunt incluse, pentru vrsta de

dezvoltare "Tulburri emoionale i de conduit" (capitolul "Tulburri afective"- depresia copilului i

adolescentului).

Ipsaia apare la copilul neglijat cu vrsta de 1-3 ani. Cel mai frecvent la adormire, dar i n condiii de

plictiseal, apar manifestri critice neepileptice caracterizate prin ncruciarea membrelor, ncordare general,

tulburri vegetative intense, pn la paroxism, agitaie, plns dac se deranjeaz copilul n momentele

respective. Se impun totdeauna investigaii suplimentare pentru excluderea epilepsiei (ca i n spasmul

hohotului de plns), sau al unui factor iritativ local (electroencefalograma, examen coproparazitologic,

ginecologic, urocultur). Tratamentul vizeaz corectarea mediului n care triete copilul, cu stimulare

corespunztoare, distragerea ateniei prin joc, eventual administrarea unor doze mici de Tioridazin sau

Diazepam.

Spasmul hohotului de plns mbrac tot aspectul unor manifestri critice cu hipotonie, privire plafonat,

cianoz, declanate numai atunci cnd copilul plnge.

Tulburri nevrotice monosimptomatice n copilrie. O parte din aceste tulburri au fost expuse n capitolul

tulburrilor de somn: pavorul nocturn, enurezisul, encoprezisul, automatismul ambulator nocturn.

2.2. Boala ticurilor

Boala ticurilor afecteaz un procentaj de 5-7 la sut din populaia infantil, fiind de dou ori mai frecvent la

biei dect la fete. Vrsta cea mai afectat este cea cuprins ntre 4 -7 ani i ntre 13 -15 ani, corespunztoare

solicitrilor maxime colare, adaptative, suprapunndu-se peste perioadele de dezechilibru fiziologic. Cea mai

frecvent localizare vizeaz extremitatea superioar a corpului.

Ticurile sunt descrcri motorii rapide, recurente, neadecvate situaiei, irezistibile (dar care pot fi controlate

voluntar scurte perioade de timp), neritmice, implicnd grupe musculare circumscrise, sau produciuni verbale,

cu debut brusc i fr un scop aparent, care dispar n somn. Se accentueaz la emoii, atunci cnd se atrage

atenia asupra lor, sau cnd copilul se concentreaz n direcia unei activiti (televizor, joc de ah).

Localizarea este variabil; clipitul este cel mai frecvent, momentul declanator fiind, de regul, o conjunctivit

pentru ca, ulterior, aceast micare de aprare s se transforme ntr-o modalitate de descrcare a strii de

tensiune negative.

Ticuri motorii mai frecvent ntlnite, n afar de clipit, sunt micrile de afirmaie i negaie la nivelul

extremitii cefalice, ridicarea umerilor, micri de pronaie-supinaie la nivelul minilor, grimase faciale.

Ticurile vocale au intensitate variabil, de la tuse, hrial, tragerea nasului, oftat, dresul vocii, murmuratul,

inspiratul sau expiratul forat de aer pe nas, strigte, emisie de sunete, pn la repetarea unor cuvinte obscene

(coprolalie), repetarea propriilor sunete sau cuvinte (paralalia), repetarea ultimului cuvnt sau sunet rostit de o

5

alt persoan (ecolalia).

Alte ticuri includ ecokinezia, ecopraxia (imitarea micrilor unor persoane din anturaj).

Ticurile constituie o form de nevroz monosimptomatic a colarului mic.

Factorul declanator l constituie o stare de conflictualitate actual (colar, familial), dar apare, de regul la

copii cu structuri de personalitate cu note anancaste (ndoieli, nesiguran, tendin spre ruminaii, nclinat spre

ideaie, nonactivare, introversie), n istoria crora exist, adesea, suferine perinatale, prematuritate, icter

neonatal prelungit cu afectarea nucleilor bazali i disfuncie n sistemul extrapiramidal.

n unele situaii mecanismul de producere al ticurilor este recunoscut a fi cel de imitaie a unor gesturi sau

micri; tulburrile astfel fixate nu mai pot fi cu uurin ndeprtate n ciuda pedepselor prinilor, ironiilor

colegilor i dorinei copilului. n acest fel, la nceput simple deprinderi, ticurile s-au transformat n tulburare

nevrotic la apariia anxietii i a tririi traumatizante a defectului.

Alte consideraii etiologice vizeaz un determinism genetic al bolii, fiind vorba de un mecanism poligenic care

implic genele neurotransmitorilor (dopamina, serotonina, .a.), transmise de la ambii prini. Studii de

genetic efectuate de americani au observat dezechilibrul linkage-ului ntre alelele locusului receptor al

dopaminei D4 i sindromul Tourette, cu ajutorul testului transmisie-dezechilibrare (TDT).

Se discut n patogeneza ticurilor i stressul matern din timpul naterii, traumatismul obstetrical, influene

hormonale. Whhitaken A. H., Feldman, J. (1997) au efectuat un studiu pe copii cu greutate mic la natere,

reevaluai clinic la vrsta de 6 ani i au gsit o corelaie ntre anomaliile neonatale detectate prin ecografie

cranian i problemele psihiatrice ulterioare ale acestor copii. Cercetrile lui Ziemann (1997) susin ipoteza c

originea bolii Tourette ar fi o afectare primar subcortical, prin dezinhibarea semnalelor aferente scoarei, sau

prin distrugerea direct a inhibiiei la nivelul cortexului motor (sau ambele posibiliti).

Severitatea ticurilor a fost legat, de unii autori (British Journal of Psychiatry, 1995) de hipoperfuzia caudatului

stng, a cortexului cingulat i a regiunii temporale mediale stngi.

Alte corelaii etiologice se refer la faptul c adolescenii i copiii cu boala ticurilor au titluri ale anticorpilor

antineuronali (anti-putamen, metoda ELISA) semnificativ crescute fa de cei fr ticuri, dar relaia cu

caracteristicile clinice i markerii infeciei streptococice rmne echivoc.

Exist o form organic a bolii ticurilor (n care componenta organic este doar un factor adjuvant), o form

psihogen pur i o form mixt, n care, pe lng componenta muscular (de contracie), se asociaz i o

patologie de anxietate generalizat, frica de a se repeta (centrare obsesiv pe fenomen cu imposibilitatea de a

controla), i fenomene de epuizare.

2.2. Ticurile simple

Ticurile simple sunt localizate la un singur grup muscular, iar cele complexe, cuprind mai multe grupuri

musculare.

Sistemul de clasificare ICD-10, recunoate urmtoarele entiti:

- tulburarea tranzitorie a ticului (durata sub 12 luni, apariie n jurul vrstei de 5 ani),

6

- tulburarea cronic a ticului motor sau vocal (durat peste un an),

- tulburarea combinat a ticului de tip vocal i motor multiplu-sindromul Gilles de la Tourette (ticuri motorii

multiple i unul sau mai multe ticuri vocale, pn la fraze obscene, ecopraxie gestual i copropraxie, cu

agravare n adolescen i persisten n viaa adult.

2.2.1. Diagnostic diferential

Diagnosticul diferenial al ticurilor se impune cu spasmele musculare determinate de un proces iritativ la

nivelul sistemului nervos periferic (nevrite, radiculite), care sunt localizate la un anumit grup muscular, cu

respectarea unor legi anatomice, fiind strict legate de procesul inflamator; ele nu pot fi produse sau reprimate

voluntar. Stereotipiile din schizofrenie se difereniaz de ticuri prin caracterul lor metapsihic, absurd, lipsit de

sens, fiind adesea mai complexe. Ticurile sunt diferite i fa de stereotipiile copiilor cu retard psihic, prin

contextul clinic general i absena, la acetia din urm, a elementului psihotraumatizant. Micrile coreice

presupun o atingere inflamatorie a sistemului nervos central; ele nu pot fi controlate voluntar, se menin i n

somn i apar n cadrul clinic general de coree (emoional, vascular); micrile coreice apar pe un fond de

hipotonie, au un caracter mai amplu i mai grotesc. Micrile atetozice sunt lente, vermiculare, localizate distal,

fr posibilitatea controlului voluntar. Activitile obsesiv- compulsive se aseamn cu tipuri ale ticurilor, dar

difer prin scopul lor precis, de exemplu atingerea unor obiecte. Micarile distonice sunt micri de torsiune

mai lente, combinate cu stri prelungite de tensiune muscular. Micarile mioclonice sunt contracii musculare

simple care pot afecta poriuni musculare, dar nu sinergic. Micarile hemibalistice sunt micri unilaterale ale

membrelor, intermitente, grosiere, de mare amplitudine. Spasmul hemifacial consta n contracii unilaterale,

repetitive, neregulate ale muchilor faciali.

2.2.2. Evolutie

Evolutiv, ticurile au adesea amploare sczut, sunt pasagere i foarte mobile, disprnd lungi perioade de timp,

schimbndu-i topografia. Pot deveni ns intense, polimorfe, complexndu-se. Muli dintre adulii cu sindrom

obsesiv-compulsiv au n antecedentele lor, n copilrie, boala ticurilor. Sindromul Tourette este o tulburare

cronic, incapacitant. n cazurile severe, ticurile pot interfera cu activitile cotidiene ca scrisul i cititul.

Ticurile apar, adesea, ca forme izolate, dar se pot asocia cu fenomene obsesionale, hipocondriace, sau cu

tulburri specifice de dezvoltare. Apare adesea disconfortul n situaii sociale, ruinea, jena, dispoziia

depresiv. Exist o controvers n legtur cu faptul ca debutul este precipitat sau nu de expunerea la

fenotiazine, traumatisme craniene, sau administrarea de stimulente ale sistemului nervos central. Se estimeaz

faptul c n o treime din cazurile de tulburare Gilles de la Tourette, severitatea ticurilor crete prin administrarea

de stimulente ale sistemului nervos central, care poate fi un fenomen legat de doz. Activitatea social, colar

i profesional poate fi deteriorat din cauza rejectrii de catre ceilali, sau a anxietii de a prezenta defectul

7

n situaii sociale.

La modul general vorbind, evoluia bolii ticurilor are debut n copilrie, exacerbare prepubertar, atenuare

postpubertar, stabilizarea simptomelor la adult.

Ticurile sunt model de patologie neuropsihiatric, cu manifestri pe termen lung, uneori toata via;

simptomele i semnele se schimba n cursul maturizrii, incluznd obsesii, compulsii, dificulti atenionale,

probleme psihologice, trsturi clinice care reflecte interaciunea dintre factorii genetici i cei de mediu.

2.2.3. Tratament

Tratamentul se face, n primul rnd prin psihoterapie comportamental i de relaxare, fizio, kinetoterapie,

gimnastic.

Nu se atrage niciodat copilului atenia asupra defectului.

Nu sunt indicate alimentele excitante deoarece cresc anxietatea (Cola, ciocolata, cacao), nici activitile care

cer concentrare atenional (televizor, ah, calculator).

Se recomand, n schimb, plimbri n aer liber, activiti sportive, mai ales sport de echip. Tratamentul este

individualizat, pornind de la gradul deficitului funcional, asocierea ticurilor, comorbiditii, capacitile

interne i externe de ajutor i de gradul de copiere a unor comportamente.

El nu intete doar ticul ca simptom, ci i bolile asociate, fr a pierde din vedere istoria natural a bolii,

capacitile adaptative ale copilului, relaii interpersonale, controlul impulsurilor, suportul social i familial.

2.2.4. Studiu de caz

Observaia clinic nr. 5 F. S. (Stefan), sex masculin, de 10 ani, s-a internat pentru descrcri motorii polimorfe

cu caracter de ticuri, avnd aspect de afirmaie-negaie la nivelul extremitii cefalice, palpebrale, ritualuri

legate de mers, manifestri de tip tuse, hiperpnee, strigat, coprolalie.

Debutul bolii s-a situat n jurul vrstei de 4 ani, i cu tot efortul terapeutic s-au complexat.

Biatul provine dintr-o familie de prini tineri, sntoi, avnd nc 8 frai (mai mici i mai mari). Este al

patrulea copil, din a patra sarcin, cu evoluie patologic (disgravidie precoce i tardiv, iminen de avort),

nscut la termen, cu greutate la natere de 4200 de grame, scor Apgar 7, icter neonatal intens i prelungit

necesitnd fototerapie i tratament cu Fenobarbital.

Din cauza problemelor de sntate ale micuului, ngrijirea acestuia n secia de nou-nscui s-a prelungit trei

sptmni. A fost alimentat natural 8 luni.

Dezvoltarea neuropsihic a fost ntrziat (a stat n ezut la 10 luni, a umblat la 2 luni, a vorbit dup 2,6 ani).

A suferit mai multe infecii streptococice, fractur la antebraul drept, hepatita viral acuta.

Normele educative n familie au fost totdeauna rigide, prini penticostali, cu efort de a impune copiilor norme

8

de la care nu se pot abate. tefan este descris de mama ca un copil fricos, extrem de ataat de ea, instabil,

plngcios, intolerant la frustrri.

La ncercarea de ncadrare n colectivitatea de precolari a devenit evidenta anxietatea de separare a biatului

(nu suporta desprirea de familie, fugea de la grdinia acas).A fost btut i obligat sa se integreze, moment

n care au debutat ticurile., crend noi neajunsuri deoarece prinii se ruinau sa mearg cu el la adunare i ii

atrag mereu atenia.

Ticurile s-au complexat atingnd intensitatea sindromului Gilles de la Tourette la intrarea n coal. Atunci a

fost pentru prima oara internat n secia noastr. Sub terapie neuroleptic, antidepresiv, anxiolitic, la

scoaterea din mediu, ticurile au cedat.

Reintrarea n familie a adus dup sine persiflrile frailor, moment n care a nceput s scuipe i s njure (tic

complex), din aceasta cauz intrnd n conflict cu profesorii i cu prinii, de aici noi pedepse care ntrein ntr-

un cerc vicios boala copilului.

Examenul clinic general evideniaz obezitate, infantilism genital; examenul neurologic - microsechele

encefalopatice; examenul psihic, psihologic, observaia pe secie - intelect liminar, personalitate cu note de

instabilitate i anxietate constituional, ticuri cronice complexe de intensitate Gilles de la Tourette, depresie

cu ideaie autolitic i de inutilitate.

Evoluia cazului este nefavorabil din cauza vulnerabilitii neurologice, organice, evoluiei cronice, depresiei,

imposibilitatea aplicrii pedagogiei difereniate (n ciuda indicaiilor de specialitate), dar mai ales, din cauza

faptului c este rejectat de familie.

2.3. Balbismul

Balbismul (blbiala) este o tulburarea funcional motorie bazat pe dissinergia musculaturii care particip la

actul vorbirii si al respiraiei.

Frecvena tulburrii este n populaia infantil de 0,5 5%, ma frecvent la biei.

n etiopatogenia acestei tulburri, pe lng factorul psihotraumatizant, sunt recunoscui o serie de:

- factori favorizani: suferina perinatal, incompatibilitate Rh, prematuritate, diebilitate n sistemul

extrapiramidal, epuizare, boli somatice)

- factori predispozani (debilitate motorie fonatorie, trsturi de personalitate pe model anxios, obsesiv,

anancast).

Pacientul se oprete blocat n faa cuvntului (balbism tonic), repet scadat primele silabe (balbism clonic),

depind cu greu anumite cuvinte.

Cea mai frecvent form de balbism este cea tonico clonic (mixt). Tulburarea de vorbire se accentueaz

atunci cnd copilul vorbete n public, cnd i se atrage atenia asupra defectului, cnd lumina este puternic,

cnd vorbete cu necunoscui, la emoii. ns este mai puin intens cnd copilul vorbete cu persoane

cunoscute, ntr-o atmosfer familial, linitit, n semintuneric. Dispare cnd cnt sau recit o poezie pe care

o tie foarte bine.

n plus fa de tulburarea de vorbire, apare i tulburarea de respiraie evident numai n timpul elocuiunii. Se

9

adaug tulburarea de tonalitate, cu pronunarea exploziv a cuvintelor. Apar micri ample, gesturi largi de

compensare a deficitului de exprimare (sincinezii), ncrctura vegetativ intens (transpiraii, eritem).

Embolalia este adesea prezenta, embolul verbal fiind utilizat pentru anticiparea unor cuvinte mai greu de

exprimat, de exemplu: "asa", "pai da", "deci". In timp, se instaleaza logofobia, teama de a repeta, de a nu face

fata exprimarii, evitarea raspunsului verbal, sau raspunsuri scurte, laconice, cu multe cuvinte parazite.

Copilul devine tot mai fragil emotional, se retrage, evita contactul interpersonal, devine iritabil. Scade

randamentul general si se instaleaza un sindrom neurastenic (cefalee, insomnie, fatigabilitate). Evita colectivul,

orientandu-se spre sah, lectura.

Tratamentul vizeaza corectarea modelului de viata, evitarea stresului, oboselii; corectarea mediului

inconjurator (nu se apreciaza copilul balbic prin ascultare in fata clasei, ci numai in scris); psihoterapie de

relaxare; tratament medicamentos cu decontracturante, anxiolitice si sedative, antidepresive.

10

3. Concluzii Ca i n cazul adulilor, i la copii este indicat terapia psihologic alturi de terapia medicamentoas.

Pentru rezultate este necesar colaborarea copilului alturi de familie, al crei suport este de necontestat. O

terapie fr implicarea pozitiv a familiei este sortit eecului. De asemenea, grdinia sau coala trebuie s

contribuie activ n cazul copiilor cu tulburri nevrotice.

Intervenia psihoterapeutic, practicat de medici psihiatri sau de psihologi cu o calificare corespunztoare,

este ghidat de mecanismele presupuse a fi implicate n starea de sntate i boal. n funcie de aceste

mecanisme se deosebesc mai multe orientri psihoterapeutice:

- abordarea psihodinamic (psihanalitic: Sigmund Freud, Carl Gustav Jung, Alfred Adler, Erich Fromm etc.)

- abordarea cognitiv-comportamental (Albert Ellis; Desensibilizare sistematic: Joseph Wolpe)

- abordarea umanist-configuraional (Carl Rogers, Frederick S. Perls)

n cadrul acestor orientri exist diverse coli, fiecare cu particulariti teoretice i procedurale specifice.

Psihoterapia poate fi "individual", "n grup", n care pacientul este inserat ntr-un grup terapeutic, i "de grup",

n care obiectul interveniei l constituie grupul social de care aparine pacientul, de ex. cuplu, familie etc.

n unele cazuri, interveniile psihoterapeutice pot fi ntregite cu tratamente psihofarmacologice, n scopul

maximalizrii eficacitii celor dou procedee reunite.